Ortopediskt Magasin 1-2014

Ortopediskt Nummer 1 / 2014 Grundad 1979

KVINNOVĂ…LDET Vilket ansvar tar vi som ortopeder?

Kommunikation under operation

AAOS plus och minus SkĂĽne under ett ortopedtekniskt paraply Ortopediskt Magasin 1/2014 1

DeRoyal XTW

POWERED BY THE BOA

®

CLOSURE SYSTEM 1130100 DeRoyal® XTW powered by The Boa® closure system DeRoyal har utvecklat en unik halskrage med enkel höjdjustering framtagen av Boa® Technology. Höjden finjusteras snabbt och enkelt med Boa®-disken. För att förebygga att patienten själv, medvetet eller av misstag, ändrar på inställningen finns en kompletterande låsring. Kragens form och det formpressade fodret ger god tryckavlastning mot kroppen utan att göra avkall på stabilitet. Ett extra foder ingår. Storlek: OneSize INDIKATIONER Cervikal instabilitet eller trauma, spinal stenos, spondylos, degenerativa sjukdomar, whiplash eller diskbråck.

Kragens höjd justeras lätt med det smarta BOA®-systemet.

Mediroyal Nordic AB Box 7052, 192 07 Sollentuna. Sweden Besöksadress: Staffans väg 6B. Sollentuna Tel 08 506 766 00 Fax: 08 506 766 90 www.mediroyal.se info@mediroyal.se facebook.com/Mediroyalnordic 2 Ortopediskt Magasin 1/2014

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2013 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post mlilja@ossur.com Verksamhetschef Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com Överläkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost ola.rolfson@vgregion.se

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se.

Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Kvinnovåldet borde engagera fler ortop eder.

innehåll ledaren Beteenden inom kirurgi

5

läkare utan gränser Rapport från krigets Pakistan

34

pompes hörna Jämförelser 6

sof-hörnan Styrelsen 2014 på bild

38

kvinnovåldet Vad kan ortopeden göra?

8

epiphysen Hur ge kniven vidare?

40

dålig kommunikation Om tystnad vid operationsbordet

12

aktiv ortopedteknik Nu med monopol i Skåne

42

radiusfrakturer hos barn Rätt behandling minskar komplikationerna 16

årets avhandling x 2 Om femurfrakturer och höfter

48

fest och föreläsningar AAOS höll möte i New Orleans

18

meniskresektion Smärta inget kriterium

50

hip society Nu under svensk ledning

26

olyckan födde kreativiteten Spinalis och Claes Hultling

52

rörelseanalys Ger behandlare nya insikter

28

folkfinansiering Nytt grepp för forskningen?

54

dimmigt årsmöte Fotkirurgerna möttes i Sollefteå

30

när kirurgenfår bestämma Patienten jag inte skulle ha opererat

56

fri surf och fria bussar Så blir det under Ortopediveckan

32

vinspalten Berusande ryskt

58

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Mikael Törneman, tel 073-22 93 222, epost mikael@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning.

Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 1 2014.

ISSN 0349-733X

3 Ortopediskt Magasin 1/2014

Medarbetare i detta nr: Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Magnus Karlsson, magnus.karlsson@med.lu.se Anders Wykman, anders.wykman@skane.se Börje Ohlsson, borje@ ortopedisktmagasin.se Cecilia Rogmark, cecilia.rogmark@skane.se Anna Berglund, anna.berglund@ nck.uu.se Åsa Witkowski, asa.witkowski@nck.uu.se Annika Larsson Katarina Göransson Jakob Örtegren, jacob.ortegren@regionhalland.se Gösta Ullmark, gosta.ullmark@lg.se Astrid Mellblom Hanna McShane Carl Viktor Hellberg Anders Roman, anders.roman@ltblekinge.se Anna Hjort Berggrén, anna. berggren@ltdalarna.se Marie Leksell, marie.leksell@karolinska.se Jörg Schilcher, jorg.schilcher@lio. se Stergios Lazarinis, stergios.lazarinis@akademiska.se Lars Adolfsson, lars.adolfsson@lio.se Karin Bernhoff, karin.bernhoff@akademiska.se Jesper Ohlsson Richard Wallensten, richard.wallensten@ karolinska.se

Ortopediskt Magasin 1/2014 3

Quality for life I över nio decennier har vi haft en mission om att hjälpa människor att återställa och förbättra sin rörlighet och självständighet. Vår långtgående tradition av noggrant kvalitetsarbete, avancerad teknik och innovativt tänkande är också något som återspeglas i de produkter och tjänster vi idag tillhandahåller till över 40 marknader världen över.

Vi ser fram emot att fortsätta utvecklas tillsammans med brukare, ortopedingenjörer och -tekniker, anhöriga, brukarorganisationer och alla andra som är en del av vår vardag. Oavsett om det handlar om proteser, ortoser, sitthjälpmedel eller fotriktiga skor vill vi fortsätta att erbjuda unika, skräddarsydda lösningar som leder till en ökad livskvalitet.

Både idag och imorgon.

www.ottobock.se · info@ottobock.se · T +46 11 280600

4 Ortopediskt Magasin 1/2014

Beteenden och aforismer inom kirurgi

I

en omvärldsspaning fastnade jag nyligen för två intressanta artiklar i British Journal of Surgerys ”Centennial Collection”.

Beteenden inom kirurgi

Surgical behaviour är den korta rubriken på en tankeväckande uppsats av S Galandiuk. Våra beteenden förändras när den kliniska arenan ändras med arbetstidslagstiftning, en bruten könsdominans inom läkarkåren och en EU anpassad rörlig arbetsmarknad. Anpassningen går trögt: Framtiden kommer alltid för fort och i fel ordning.

Vi emulerar och har alla bra och mindre bra egenskaper. Gammaldags specialistutbildning med ett renodlat icke målbaserat lärlingssystem kännetecknades av åratals observation av äldre kollegor. Det präglar beteende och etik. Dagens målbeskrivning och vällovliga projekt som t ex ”Ge kniven vidare” strävar efter systematisering och standardisering. Men klinisk kunskap har ett bäst-före-datum. Den mänskliga naturen är dock konstant.

Därför måste goda beteenden formas och tränas precis på samma sätt som tekniska operationsfärdigheter.

Störande beteenden ”disruptive behaviour”, hotar patientsäkerheten. Dr Galandiuk listar störande moment som förnedrande språkbruk och beteenden, rasistiska, etniska och sexistiska skämt, okontrollerad ilska, obalanserade utbrott, fysiskt våld, vanan att kasta operationsinstrument som inte passar runt omkring sig, personliga påhopp och uttalanden som underminerar kollegors eller patienters förtroende för den egna arbetsplatsen eller andra vårdgivare.

Sådant är centralt inom högsäkerhetsorganisationer som t e x kärnkrafts- och offshore- och flygindustrin. Här har sjukvården mycket att lära.

Aformismer inom kirurgi I Surgical Aphorisms beskriver B Campbell den kliniska kulturens väv, på gott och ont. Exempelvis ”God put the pancreas at the back of the abdomen because he did not want surgeons messing with it” och ”Statistics will prove anything, even the truth”. Han fångar också essensen av personurvalet till kirurgiska specialiteter. ”De flesta läkarstudenter är attraherade av kirurgiska specialiteter… De känner dock ännu inte till saker som varje mogen kirurg hanterar; jagande ångest, besvikelse, bävan inför ansvarstagande och självförebråelse”. Strategier för att hantera detta borde också ingå i målbeskrivningar och program för utvecklandet av teknisk skicklighet.

Behandlingar som kirurger anser vara rutinåtgärder skall inte användas tanklöst. Citatet ”Varje kirurg bör testa en nasogastrisk sond under 24 timmar” är en påminnelse om detta.

Förändring kräver en egen strategi Vissa aforismer får dock förpassas till medicinhistorien. ”Never let the skin stand between you and a diagnosis” och ”The human body is the only machine for which there are no spare parts” är obsoleta. Särskilt inom ortopedin.

Förändring är det enda permanenta. För den som inte tycker om hur ortopedi och sjukvård praktiseras idag finns bara en sak att göra: vänta en stund, allt kommer att förändras. Om vi inte har en egen strategi så kommer vi att vara en del av någon annans.

Li Felländer-Tsai

Ortopediskt Magasin 4/2013 5

HÖR s e p m

Po

NA

Öppna och slutna jämförelser

Öppna jämförelser (ÖJ) är förvisso bättre än slutna jämförelser eller inga jämförelser alls.

Som verksamhetschef blev Pompe varse vilken oerhörd betydelse sjukhusledning och politiker oavsett färgschattering - fäste vid de färger som användes för att rangordna landstingen: röd, gul, grön. På vuxendagis (landstingshuset) var det ett liv och ett kiv utan dess like när de olika specialiteternas kulörer jämfördes: men lyckligtvis var det så många olika jämförelser (n=175) att alltid hittade man något som var bra.

Om någon chef blev pressad på sina röda siffror kunde hon alltid visa på de stora spridningarna i utfallsparametrarna och hävda att egentligen var det ju ingen statistiskt säkerställd skillnad mellan landstingen i Fjollträsk och Östmanland, och vi i Västra Svealand har som alla vet sjukare patienter, långa avstånd och dåliga vägar. Men faktum kvarstår: everybody loves a winner! Så ladda ner ÖJ anno 2013 från SKL! Den sjunde utgåvan är en intressant ehuru något förvirrande lektyr. Vad som är frapperande är dock att patienterna verkar vara ganska nöjda med den vård man får. Pompe vågar sig inte in på regionala karaktärsjämförelser mellan olika landsdelar, men på sina håll verkar sjukvård betraktas som en rättighet, på andra ställen mer som en ynnest. Politikerna lägger förvånansvärt stor vikt vid tillgänglighet - en valvinnande kioskvältare - men det är ju en elastisk variabel som lätt kan masseras. Det är ju lika lönsamt att ha

6 Ortopediskt Magasin 1/2014

snuvakuter för unga friska människor, som dålig affär att behandla gamla och sjuka. I det forna Sovjet skrev man ofta ut patienterna innan de dog för att minska sjukhusets mortalitet. ÖJ är ju inte vetenskap; de är som den politiskt korrekta termen lyder, ”signalsystem för verksamhetsutveckling”. Det är ett paradigmskifte där man för första gången sneglar på resultat och inte bara en salig blandning av resultatmått och procedurmått, dvs hur många som får en viss behandling.

Om man ser till de ortopediska måtten finns det några ofullkomligheter. Operation inom 24 timmar vid höftfraktur är inte evidensbaserat det går ju inte att göra randomiserade kontrollerade studier. Oväntade händelser vid ledprotes ökar ju om man har en aktiv policy att tidigt reoperera vid misstänkt protesinfektion, men det ger en ökad protesöverlevnad decennier senare.

Policyn för osteoporosbehandling varierar förvånansvärt mycket mellan landstingen, liksom polyfarmacin och olämpliga läkemedel till äldre.

Kardiologi och onkologi har döden som är en pålitligt dikotom parameter. Inom ortopedin är det oftare frågan om hur ont man ska ha. Som bekant har även ineffektiv kirurgi en kraftig placeboeffekt, och anpassning och regression mot medeltalet gör ju smärtkirurgi svårvärderad på makronivå (Pompe trodde att dysbasi snarare än bensmärta var indikationen för dekompression vid spinalstenos). Som John Charnely visade i ett Lancet-pek från 1950 är indikationen det mest avgörande för resultatet vid diskbråckski-

rurgi och, som Sir John senare fann, också för höftprotes.

Behandlingsresultaten kokar ofta ner till om patienten är nöjd eller inte, och här har ortopedin nosat i framkanten med patient-rapporterade utfallsmått. Föregångare är Höftprotesregistret, som nyligen fick en klapp på höften i den ansedda tidskriften The Economist. Under senare år har man laborerat med ”EQ1”, dvs ”är du nöjd med operationen?” Det är ju inte någon kvotskala, dvs 0,6 är inte dubbelt så mycket som 0,3. Men som VAS kan den användas om man vet begränsningarna, och säger säkerligen mycket mer än röntgen.

I registrens barndom vågade man inte föra fram den viktigaste faktorn, kirurgen. Man ansåg, nog med rätta, att det skulle göra det omöjligt att få registren att lyfta. Nu, många år senare, är kanske tiden mogen att glutta även i den kolumnen i databasen. Även om professionen stretar mot, kommer nog ägarna, riskkapitalisterna på Cayman Islands, kräva att resultaten kommer på bordet på individnivå.

Vad som gör redovisningen i ÖJ mindre intressant är att data är gamla. Varför skulle man inte kunna ha veckovisa eller månatliga redovisningar av exempelvis sårläkningsstörningar med statistisk processtyrning? Tekniken finns.

Infektionsregistrering har en välgörande infektionshämmande effekt per se. Men man frågar sig vilken substans det finns i de grova måt�ten på sjukhusinfektioner som presenteras? De geria­triska patienter som vi har på våra avdelningar har ju nästan alla urinvägsinfektion.

Redan Florence Nightingale visste att utan spaning, ingen aning. Varför inte använda ICDkoder och åtgärdskoder för en grov klassifikation av postoperativa komplikationer? ICD måste ju enligt lagar och förordningar registreras, och är underlaget för ekonomisk ersättning.

Oavsett vilka styrsystem vi får, anpassar vi dem till vår ekonomiska fördel. Dumma vore vi annars. Men nog måste det vara bättre att premiera bra robusta medicinska resultat snarare än vinstmaximering för varje liten enskild avdelning eller mottagning? Därför behövs ÖJ. Vågar vi vässa våra verktyg?

För övrigt anser Pompe att de ortopediska registren bör saneras och öppnas för jämförelser, typ.

En nyhet för dig som vill säkra ditt beslut!

Nu lanserar vi SteriStay – den nya generationen sterilbord SteriStay är ett unikt sterilbord som med ultraren luft säkrar sterildukningen av dina instrument och utrustning, både under uppdukning och hela operationstiden.

SteriStay är lika smidigt att använda som ditt nuvarande instrumentbord!

– säkra ditt beslut

n smitta e r u b t f ur du n om lu Se filme nssalen - och h : g io i operat in sterilduknin d skyddar

t* • v i t k e f f E

Tystg

Flexib • e d n åe 3

/m <5 cfu

elt

luft*

* Sterilbordet SteriStay skapar en

www.steristay.se

ultraren luftmiljö kring dina sterildukade instrument som motsvarar de nya kraven på mikrobiologisk renhet i operationssalen (SIS-TS 39:2012)

Toul Meditech AB • Tunbytorpsgatan 31 • 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 • info@toulmeditech.com • www.steristay.se

Ortopediskt Magasin 1/2014 7

Våld mot kvinnor:

Tar ortopedin sitt ansvar?

Våld mot kvinnor i nära relationer är ett omfattande och allvarligt folkhälsoproblem. Var sjunde kvinna har som vuxen utsatts för fysiskt våld eller hot om fysiskt våld från en aktuell eller tidigare partner. I sin mest extrema form leder våldet till att i genomsnitt 17 kvinnor årligen dödas i Sverige av en man som hon har eller haft en relation till. I en multinationell studie på nästan 2500 kvinnliga ortopedpatienter hade en av sex patienter varit utsatta för våld från en partner under det senaste året.

V

arje år söker ett antal kvinnor till akut- och ortopedmottagningar runt om i landet med skador, som exempelvis frakturer, direkt orsakade av våld från en partner. Besöken på akut- eller ortopedmottagningen kan vara de enda kontakterna kvinnan har med hälso- och sjukvården.

Ortopeder får därmed en möjlighet och har ett ansvar att hitta de kvinnor som utsätts för våld, så att kvinnan kan få ett korrekt medicinskt omhändertagande och stöd för att påbörja en förändring av sin livssituation. En fråga kan rädda liv.

Huvud- och nackskador vanligast Att leva i en relation med hot, förtryck och systematiskt våld ger svåra konsekvenser för den fysiska och psykiska hälsan, både på kort och lång sikt. De omedelbara konsekvenserna av våldet är i första hand akuta fysiska skador, och om de är så allvarliga att kvinnan behöver söka sjukvård är det inte ovanligt att hon träffar en ortoped. Studier på kvinnor som vänt sig till sjukvården med skador orsakade av våld från en partner visar att de vanligaste direkta fysiska skadorna är huvud- och nackskador, exempelvis skador på näsa och kindben, följt av muskuloskeletala skador som frakturer och sträckningar.

8 Ortopediskt Magasin 1/2014

Av Anna Berglund och Åsa Witkowski Kvinnor som utsätts för våld får inte bara yttre, fysiska skador. Det psykiska våldet, som hot, trakasserier och systematiskt förtryck, ger också allvarliga effekter. Studier visar att kvinnor som lever med våld i hemmet i högre grad än andra drabbas av mag- och tarmbesvär, kroniska smärttillstånd, ångest och depression.

Symtomen är ofta långvariga och svårförklarliga, och kvinnan kan upprepade gånger söka akutmottagning med oklara symtom. Socialstyrelsen har sammanställt statistik som visar att det är rimligt att anta att Försäkringskassan varje år handlägger cirka 11 000 fall av sjukskrivning, rehabilitering och förtidspension kopplat till våld mot kvinnor. Trots att den höga förekomsten av våld mot kvinnor är väl belagd är det få kvinnor som blir tillfrågade om våldsutsatthet vid besök hos hälso- och sjukvården.

Skuld- och skamkänslor Det är på förhand omöjligt att se vilka kvinnor som har utsatts för våld från en partner, och få kvinnor berättar spontant att de är utsatta för våld. Det är ofta skuld- och skamfyllt, och kvinnan kan vara rädd för vad som ska hända om våldet uppdagas. Genom att ställa frågan till alla kvinnliga patienter visar hälso- och sjukvården att våldsutsatthet är ett hälsoproblem, att samhället inte accepterar att någon

utsätts för våld och förtryck och att det finns kompetens och beredskap inom hälso- och sjukvården att hjälpa patienten. Ingen särskild grupp eller individ behöver heller känna sig utpekad.

Stöd för att fråga om våld rutinmässigt Vikten av att man inom ortopedin identifierar våldsutsatta kvinnor har uppmärksammats av nationella ortopediska organisationer, såväl som i studier. Bland annat föreslår American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) i sina riktlinjer att personal inom ortopedin rutinmässigt bör fråga om erfarenheter av våld och dokumentera svaren. Nationellt centrum för kvinnofrid vid Uppsala universitet har på regeringens uppdrag utrett förutsättningarna för att ställa frågan om våld inom hälso- och sjukvården, vilket redovisas i antologin ”Att ställa frågan om våldsutsatthet som en del av anamnesen”. Samtliga medverkande läkare och experter är överens om att det finns stöd för att rutinmässigt ställa frågan om våldsutsatthet till kvinnliga patienter inom hälso- och sjukvården.

Läkarens bemötande avgörande Ett gott bemötande är avgörande för att kvinnan ska våga berätta. Läkaren bör fråga aktivt

Ortopediskt Magasin 1/2014 9

VARNINGSTECKEN Var extra uppmärksam när: Uppgiven orsak till skadan inte stämmer överens med skadans utseende Kvinnan gjort tidigare akuta sjukvårdsbesök med oklar skadebild Kvinnan har sökt upprepade gånger för diffusa åkommor Kvinnan har väntat länge med att söka vård Partnern är överbeskyddande, kontrollerande eller vägrar lämna patienten ensam

Bemötande Ge möjlighet att tala i enrum utan eventuell medföljande partner

Framhåll att frågor om våld är rutin inom vården Fråga rakt på sak om kvinnan blivit knuffad, slagen, sparkad etc.

Använd en auktoriserad tolk vid behov

Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) NCK vid Uppsala universitet och Akademiska sjukhuset är ett nationellt kunskaps- och resurscentrum för frågor om mäns våld mot kvinnor, våld i samkönade relationer och hedersrelaterat våld och förtryck, och arbetar på uppdrag av regeringen. På NCK:s webbaserade kunskapsbank finns rapporter och ämnesguider rörande områdena, tillsammans med lästips, information om forskare och en söktjänst. (www.nck.uu.se) NCK driver Kvinnofridslinjen 020-50 50 50, en nationell stödtelefon för kvinnor som utsatts för hot, våld och sexuella övergrepp. Även yrkesverksamma samt vänner och anhöriga till utsatta kan ringa. Stödtelefonen är öppen dygnet runt, året runt.

kunskap om våld i nära relationer för att kunna hantera svaret, och veta var de ska hänvisa den våldsutsatta.

Komplicerat lämna en våldsrelation Det är en lång och komplicerad process att lämna en relation där våld förekommer, och även om patienten inte berättar något första gången frågan ställs så kan den göra att patienten tänker över sin situation.

I förlängningen kan det leda till att kvinnan berättar vid ett senare tillfälle, eller söker hjälp hos någon annan verksamhet.

Flera svenska studier visar att majoriteten av de kvinnliga patienterna inte har något emot att få frågan om våld inom hälso- och sjukvården, oavsett om de var utsatta eller inte. Det krävs ett långsiktigt arbete för att stoppa våldet mot kvinnor. Att ställa frågan om våldsutsatthet är en viktig början.

Undvik att blanda in egna värderingar Förmedla att det finns hjälp att få

efter orsaken till skadorna, på ett konkret, empatiskt och inkännande sätt. Fördomar och missuppfattningar om vem som är utsatt eller om hur våldet ser ut försvårar för kvinnan att berätta.

Ofta förringar kvinnan det våld som hon utsatts för, och försvarar förövaren. Att utsätta någon för våld är ett brott, vilket innebär att dokumentationen av skadorna är av stor betydelse.

En förutsättning för ett professionellt omhändertagande är ett väl genomarbetat lokalt vårdprogram med tydliga rutiner för hur patienter som är utsatta för våld ska handläggas.

Personalen behöver ha en viss grundläggande

10 Ortopediskt Magasin 1/2014

Anna Berglund

leg läk, med dr, enhetschef, NCK

Åsa Witkowski

verksamhetschef för den kliniska verksamheten, NCK

Referenser 1. Lundgren E. et al (2001) Slagen dam.

Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – En omfångsundersökning Umeå: Brottsoffermyndigheten 2. Sprague et al. (2013) Prevalence of abuse and intimate partner violence surgical evaluation (PRAISE) in orthopaedic fracture clinics: a multinational prevalence study. The Lancet Vol 382 3. Bhandari M. et al. (2006) Musculoskeletal Manifestations of Physical Abuse After Intimate Partner Violence Journal of Trauma. Dec 61(6). Danielsson E & Heimer G. (1998) Våld mot kvinnor, rättsintyg och skadepanorama Uppsala: Uppsala universitet 4. Glenngård AH, Steen Karlsson K, Berglund A. (2010) Ekonomiska konsekvenser av mäns våld mot kvinnor: En kunskapsöversikt samt en kostnadsberäkning utifrån tre typfall Tillgänglig via http:// www.ihe.se/vald-mot-kvinnor.aspx 5. Della Rocca G J. et al. (2013) Orthopaedic Surgeons Knowledge and Misconceptions in the Identification of Intimate Partner Violence Against Women. Clinical Orthopaedics and Related Research 2013 Apr;471(4). Sprague S et al (2013) Intimate partner violence and Muskuloskeletal injury: bridging the knowledge gap in Orthopaedic fracture clinics BMC Musculoskeletal Disorders 2013, 14:23 6. Nationellt centrum för kvinnofrid (2010) Uppsala: Uppsala universitet

Stor medvetenhet om barnmisshandel:

Ta kvinnor med samma allvar!

En bra patientkontakt kan rädda liv visar studien PRAISE.

Ä

ven inom ortopedin kan vi göra insatser för att motverka våldet, och hjälpa dem som drabbas. McMastersuniversitetet i Hamilton, Kanada, har genomfört studien PRAISE (prevalence of abuse and intimate partner violence surgical evaluation) som publicerades i Lancet i somras. Det är en internationell multicenterstudie som omfattar 2344 patienter på tolv kliniker i fem länder, däribland Danmark. Var sjätte kvinna som sökte vård på en ortopedklinik hade varit utsatt för misshandel det senaste året. För en av femtio var den direkta orsaken till besöket på ortopeden att hon utsatts för det som på engelska kallas Intimate partner

Av Cecilia Rogmark violence (IPV). Forskargruppen har också utfört en systematisk granskning av forskningen inom området, vilken visade på samma resultat. Eftersom muskuloskeletal skada är den näst vanligaste skadetypen efter IPV, kommer ortopeden – säkert oftare än vi anar – i kontakt med misshandlade individer. Sannolikt kan också den patient-läkarkontakt, som i bästa fall etableras vid frakturbehandling, göra det lättare att leda in samtalet på bakomliggande orsaker, jämfört med ett hastigt omhändertagande på akuten vid mindre skador.

Två av tre kvinnor i studien tyckte också att det var lämpligt att ortopeden frågade om IPV när en kvinna sökte för en skada. På ortoped-

mottagningen har vi alltså möjlighet att identifiera de kvinnor som löper risk att drabbas av ytterligare våld som i värsta fall kan ha dödlig utgång.

Man kan jämföra med den medvetenhet som finns kring misstänkt barnmisshandel, och ha ett liknande förhållningssätt inför vuxna patienter. Läs artikeln: http://press.thelancet.com/PRAISE.pdf

Cecilia Rogmark

överläkare, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

www.confedent.fi/nof2014/

Ortopediskt Magasin 1/2014 11

“Tysta” operationer ger dåligt resultat:

Dålig kommunikation kostar liv och lidande Vikten av god kommunikation är känd, men hur ser det ut i verkligheten? En amerikansk studie beskriver att mellan hälften till två tredjedelar av allvarliga komplikationer i sjukvården inträffar i kirurgisk vård. Mer än hälften av dessa tros vara möjliga att förebygga.

A

Av Annika Larsson och Katarina Göransson v 146 granskade patientfall resulterade 33% i permanenta skador för patienten och i 13% avled pa-

12 Ortopediskt Magasin 1/2014

tienten. Över två tredjedelar av rapporterade skador skedde i den intraoperativa fasen och nästan hälften av alla fall berodde på haveri i

kommunikationen i operationsteamet. Dessa och andra liknande siffror fick oss att vilja studera hur kommunikationen mellan med-

arbetare i operationsteamet påverkar patientsäkerheten.

Ansvaret för patientsäkerheten finns reglerad i Hälso- och sjukvårdslagens 2:a § (SFS, 1982:763). Där befästs att sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god och säker vård. Effektiv kommunikation och samarbete är en förutsättning för att kunna leverera en vård som är trygg och säker för patienten. Ett dilemma i dagens vård är operationsteam av många olika yrkesgrupper med ibland otydliga och överlappande arbetsuppgifter och ansvarsområden, som utgör en stor utmaning för kommunikationen. Anestesisjuksköterskor och operationssjuksköterskor utgör viktiga medlemmar i operationsteamet och färdigheter inom kommunikation och samarbete över yrkesgränserna är viktiga.

Metod Inom ramen för specialistprogrammet till anestesi- respektive operationssjuksköterska vid Lunds Universitet genomfördes en magisteruppsats på ämnet kommunikation. Syftet var att undersöka hur operationsteam upplevde den interdisciplinära kommunikationen och hur denna kommunikation påverkade samarbetet på operationssalen. Studien genomfördes som en kvalitativ intervjustudie med operatörer, anestesisjuksköterskor och operationssjuksköterskor med totalt 12 deltagare.

Resultat Intervjuerna resulterade i olika kategorier och författarna valde att dela in materialet under 5 huvudrubriker: organisatoriska faktorer, välfungerande verbal kommunikation, välfungerande icke-verbal kommunikation, bristfällig verbal kommunikation samt bristfällig ickeverbal kommunikation.

Viktiga faktorer som påverkade kommunikationen på en organisatorisk nivå var hur operationsteamen organiserdes, det vill säga hur mycket arbetsro det fanns för att ges en möjlighet att arbeta ihop sig som ett lag där medarbetarna känner varandra. Till den organisatoriska nivån hörde också rutiner och riktlinjer som styr det praktiska arbetet, med WHO:s checklista som absolut viktigast. En annan betydelsefull punkt gällde ledarskap och att organisationen var strukturerad så att det fanns ett stöd för medarbetarna som ingav trygghet och möjligheter till god, öppen kommunikation.

Under intervjuerna framkom att personliga egenskaper och relationer har en stor inverkan på stämningen i operationssalen och att denna stämning i sin tur kan påverka både samarbetet och den kommunikationen positivt. Hur denna kommunikation ser ut påverkar det praktiska arbetet och kan i en förlängning även påverka patienten positivt.

Verbal kommunikation kan också vara en

källa till irritation, missförstånd och risker för patientsäkerheten. Stress nämndes som den enskilt största faran för att den verbala kommunikationen ska bli fel. Arbetet i operationssalen kan också påverkas negativt av enskilda personer och hur kollegor beter sig mot varandra.

Ordlös kommunikation Förutom det som sägs i operationssalen sker mycket kommunikation ordlöst. Informanterna använde ord som underförstått, tillit och kroppsspråk för att beskriva den positiva ickeverbala kommunikationen.

Nackdelar med den icke-verbala kommunikationen beskrevs som att medlemmar i teamet tänker saker för sig själv, som inte uppfattas av de andra och att det skapas en irriterad stämning när underförstådda tankar inte genomförs.

I stressade situationer tenderar stämningen att bli mer fokuserad på arbetet i operations-

Ortopediskt Magasin 1/2014 13

såret med minskad medvetenhet om vilka ickeverbala signaler som sänds ut. Den ickeverbala kommunikationen begränsas av omständigheter i miljön på operationssalen. Munskydd gör att det är svårt att uppfatta mimik och ansiktsrörelser eller att höra vad medarbetarna säger.

Likaså är det begränsat hur mycket kroppsspråk som kan användas.

I diskussionen lyfts frågor såsom om dagens arbetssituation och tempo gör det omöjligt att skapa samspelta operationsteam, som känner varandra och har möjlighet att utarbeta rutiner. För ett optimalt samspel krävs medvetenhet och respekt för de olika yrkesgrupperna i teamet.

Trots att studien visade på en skiljelinje mellan anestesi- och operationssidan betonade alla deltagarna att varje medlem är lika viktig och att ingen operation är möjlig om någon saknas. Stress rapporterades ha en klart negativ inverkan på kommunikationen i operationsteamet, och ledde också till flest misstag.

Författarnas slutsats tyder på att inarbetade team med ett strukturerat arbetssätt som WHO:s checklista ger en bättre kommunikation och därmed en säkrare patientvård, speciellt i påfrestande och akuta situationer.

Annika Larsson

fil.mag i omvårdnad, anestesisjuksköterska, Skånes Universitetssjukhus Malmö

Katarina Göransson

fil.mag i omvårdnad, operationssjukskö­ terska, Skånes Universitetssjukhus Lund

Karin Linder handledare

Rolf Pettersson illustrationer

Referenser: Gawande A.A., Zinner M.J., Studdert D.M,. & Brennan T.A. (2003). Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery. 133 (6): 614-621 Leonard M., Graham S., & Bonacum D. (2004). The human factor: the critical importance ofeffective teamwork and communication in providing safe care. Qual Saf Health Care, 13: 85-90 SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen.

Stockholm: Riksdagen Sharp L. (2012). Effektivare kommunikation för säkrare vård. Lund: Studentlitteratur AB Länk till uppsatsen: http://www.lu.se/lup/ publication/3806621

14 Ortopediskt Magasin 1/2014

Din knäortosspecialist Vi har marknadens bredaste sortiment av knäortoser – för alla indikationer och patienter POST OP

ARTROS

ACL & MCL

PATELLOFEMORAL

Kontakt din produktspecialist för att boka ett möte

Therese Stenlund Leg. sjukgymnast 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro, Jämtland (tillf.)

Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Norrbotten (Tillf.)

Claes Esplund Rickard Hanzek Key Account Manager Leg. ortopedingenjör 0709-22 79 77 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (tillf.)

by Ortopediskt Magasin 1/2014 15

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel +46 40 39 40 00 | E-post info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se

Distala radiusfrakturer hos barn:

Rätt behandling minskar antalet onödiga operationer Ortopeder inom någon form av akutortopedisk verksamhet handlägger till vardags ett stort antal handledsfrakturer hos barn. Trots denna vanliga och till synes okomplicerade skada är diskussionerna på röntgenronden många. Utrymmet för godtycklighet är ofta mycket stort. För i slutändan blir det väl bra hur man än gör? Eller?

V

arje år drabbas knappt 40 000 barn i Sverige av en fraktur. I vart fjärde fall engagerar frakturen distala radius, ofta genom fall mot sträckt handled. Skadan är relativt ovanlig hos yngre barn och incidensen kulminerar i de tidiga tonåren med en klar övervikt för pojkar.

Av 10 000 frakturer utgör en tredjedel stabila frakturer, dvs torusfrakturer och inkompletta greenstickfrakturer. Instabila frakturer utgörs av kompletta greenstickfrakturer, kompletta frakturer samt fysära skador. Att förstå egenskaperna hos och skillnaderna mellan olika frakturtyper är grundläggande och givetvis en förutsättning för att kunna ge rätt handläggning, undvika onödiga resurskrävande återbesök och identifiera de frakturer som innebär en potentiell risk för tilltagande felställning under gipstiden.

Av Jakob Örtegren

Behövs reposition? Varför?

Hög reoperationsfrekvens I Sverige leder var femte fraktur till någon form av åtgärd i narkos. I de allra flesta fall innebär detta en sluten reposition och gipsning. I 300-400 fall per år krävs på grund av redislokation under gipstiden, ytterliggare en sövning för reposition. Detta innebär en tidig reoperationsfrekvens på 15-20%. En siffra som i många andra sammanhang skulle betraktas som hisnande!

Remodelleringen är avgörande Remodellering under tillväxten är ett välstuderat fenomen. Mycket av den kunskap som

16 Ortopediskt Magasin 1/2014

Cast Index är kvoten av X och Y (CI = X/Y).

finns bygger på erfarenhet snarare än vetenskap och det är inte alltid lätt att förutsäga vad som kommer att ske under den fortsatta tillväxten.

Fysär remodellering som sker genom assymmetrisk fysär tillväxt är den form som har

Teknik för att uppnå ett lågt Cast Index. Använd kalkgips. Forma under hela härdningstiden.

störst korrigerande potential, i synnerhet om felställningen ligger i ledens rörelseplan och är belägen nära fysen.

Den distala radiusfrakturen uppfyller dessa kriterier och remodelleringspotentialen är därför hög.

Studier visar att den avgörande remodelleringen i distala radius sker inom de två första åren efter skadan. Man kan då förvänta en korrektion av vinkelfelställningen med knappt en grad per månad. Därefter varierar remodelleringen påtagligt mellan individer, men större korrektion finns att förvänta om barnet har många år kvar att växa.

Hos barn under 10 år kan man tryggt invänta en 30-gradig korrektion under den kvarvarande tillväxten. I enstaka fall där den initiala behandlingen misslyckats har man kunnat se korrektion av upp till 50-gradiga felställningar över en femårsperiod. Ad-latusfelställningar är mycket godartade och behöver principiellt inte tas hänsyn till, om de inte innebär en dislokationsrisk avseende vinkelfelställningen.

Fr. v. torusfraktur, inkomplett greenstickfraktur, komplett greenstickfraktur, fysfraktur, komplett fraktur. De två t.v. är stabila.

sig vara onödigt. Det finns starkt vetenskapligt stöd för att frakturer i distala tredjedelen av radius inte redislocerar i större omfattning vid låg gips oavsett frakturens karaktär eller förekomst av associerad ulnafraktur. Däremot ger hög gips fler inneliggande vårddygn, fler gipsbyten och mer uttalad stelhet i armbågen.

Tabell 1. Parametrar som i fallande skala korrelerar till risk för dislokation efter reposition.

Rotationsfelställningar utgör inget kliniskt problem.

Använd rätt medel för att öka stabiliteten Instabila frakturer som reponerats löper varierande risk att redislocera under gipstiden.

Vissa faktorer påverkar risken för detta mer än andra. Flera internationella studier under senare år har haft för avsikt att kartlägga dessa faktorer. I Tab 1 listas de faktorer som starkast har kunnat kopplas till ökad risk, i fallande skala. Stor primär dislokationsgrad, förekomst av associerad ulnafraktur och hög ålder är parametrar som stärker indikationen att använda perkutan fixation med stift genom radiala styloiden.

Gipsets roll Gipsmaterial och utformning av gips såväl på akutmottagningen som på operationssalen väljs ofta mycket godtyckligt vid dessa skador.

Kanske i första hand i tron att dessa faktorer inte gör någon större skillnad. Men hur är det egentligen?

Låg gips räcker

Rätt gips undviker onödiga operationer!

I sökandet på objektiva och användbara mått på gipsets utformning har Cast Index (CI) utmärkt sig i positiv bemärkelse. CI utgör kvoten av den inre tvärsnittsdiametern på gipsen i sidoplan och frontalplan, i nivå med frakturen.

Mätningarna görs enkelt på ordinära standardprojektioner. I enkla ordalag innebär ett högt CI en rund gips, ett lågt CI det motsatta.

Det finns starka vetenskapliga belägg för att påstå att ett CI under 0,8 reducerar risken för redislokation i gips efter reposition från 20 till 5%. Applicerar man dessa siffror på den svenska populationen skulle det innebära att man med god gipsteknik undviker ett par hundra sövningar av barn varje år på grund av mins-

kad förekomst av förnyat behov av reposition!

Kalkgips ger bättre form För att åstadkomma ett lågt Cast Index krävs ett gipsmaterial som går att forma. Min övertygelse är att kalkgips är överlägset glasfiber för detta ändamål. Glasfiber har en tendens att ”svikta tillbaka”och risken för ett högt CI är klart högre för detta material än för kalkgips. Vid risk för omfattande svullnad kan det cirkulerade kalkgipset sågas upp peroperativt.

Sammanfattning Det är i första hand av yttersta vikt att förstå och definiera den aktuella frakturens egenskaper. Fatta ditt beslut om behov av reposition mot bakgrund av kunskap om remodellering och våga lita på det. Vid reposition, fokusera på att uppnå en platt gips och använd därför i första hand kalkgips. Vid uttalad instabilitet använd stift. Hög gips ökar inte stabiliteten.

Testa din egen gipsteknik genom att mäta uppnått CI på röntgenbilderna! Under 0,8 är godkänt. Lycka till!

Jakob Örtegren

specialistläkare, Barnortopediska sektionen, Ortopedkliniken, Skånes Universitetssjukhus

Forskningsmetodik för forskare och ST-läkare Karolinska Institutet 20 - 24/10 - 2014

- Forskarutbildningskurs 1507 KI, 1.5 Hp - Lämplig också för ST-läkare i ortopedi som kurs för delmål 19 - Kursen behandlar metoder som används i klinisk forskning om rörelseorganen, deras styrkor och svagheter.

- Statistik översikt, epidemiologi, kliniska scorer mm.

- Kursledare Prof. Lars Weidenhielm och Prof. Per Wretenberg - Kontakt och information annika.kling-osterlund@karolinska.se

Historiskt sett har man på många sjukhus gipsat distala radiusfrakturer med hög gips, ovan armbågen, med intentionen att minska tensionen i musculus brachioradialis och därigenom minska risken för redislokation. Detta har visat

Ortopediskt Magasin 1/2014 17

AAOS i och blu ”Come on

with me everybody take a trip wn to New o d i p ip ss si is M e th n Dow ging on a h n a h le ck su ey n o h a h Wit there all the g in m o lo b is e v lo l el W sissip is M a is le el b n er th u Every so wn to Ne o d i p ip ss si is M e th n Dow

s hyllning ti d oo lw E h oc ke Ja a n er Bröd sammanfattad filmen ”Blues Brothers” m vetenskapli so al ci so l vä så å p ar g nin e i Louisiana. försommarväder landad strongs födelse rm A is ou L h oc s en zz ja esstäder. öj n ta en in m ro p t es m s USA

M

Av Björn Rosengren, Fredrik Nyquist, Maria Cöster och Magnus Karlsson

ardi Gras, som i år genomfördes veckan före AAOS-mötet (American Academy of Orthopedic Surgeons), är landets största karneval. Området i ”French Quarters”, med för USA typisk äldre sydstatsarkitektur,

18 Ortopediskt Magasin 1/2014

visade tydliga spår efter denna fest då Bourbon Street med angränsade gator fortfarande var fyllda med masker, plakat, girlanger och dixieband. Nu fylldes i stället kvarteren av AAOSdeltagare på jakt efter jazz, blues och cajunmat.

New Orleans är den största staden i delsta-

ten Louisiana, belägen vid Mississippifloden, tio mil uppströms från dess mynning i Mexikanska golfen. Staden ligger delvis under såväl havsytans som Mississippiflodens nivå och skyddas därför från översvämning av stora vallar (levéer) åt alla håll samt kraftiga pumpar.

jazzens d a t s s n e s ue

w Orleans,

honeysuckle vine

e time

ppi queen

Evidensbaserad medicin

ew Orleans”

ill New Orleans i kultde väl våra förväntig samvaro när vi i Staden är känd som eort och som en av Med detta räckte inte när orkanen Katrina år 2005 angrep staden med full kraft. De skyddsvallar som byggts mot Lake Pontchartrain förstördes när stormfloden tog i, något som medförde att staden dränktes. Mer än tusen människor omkom och en stor del av befolkningen blev av med sina bostäder. Många av de familjer som evakuerades har fortfarande inte vågat eller haft möjlighet att flytta tillbaka. Vid en folkräkning strax före orkanen var stadens befolkning ca 485 000 (med förorter ca 1.3

lerna. Här är den amerikanska ortopeden och Jesus jämspelta när det gäller förmågan att bota sjuka! Och den höga svansföringen fortsatte. ”In his hands” blev på mötet till ”In my hands”.

Utan dokumenterat stöd i litteraturen framfördes detta för att vi inte skulle ifrågasätta den amerikanska ortopedens kompetens och kirurgiska skicklighet. Det visades svåra fall där presentatören rapsodiskt beskrev hur han gjorde med avslutning att ”och så löstes alla problem”, detta utan att vi som åhörare fick information om besluten baserades på personligt tyckande eller data. Detta gällde även vanliga åkommor.

Ett symposium som diskuterade osteosyntes eller plastik vid höftfraktur hamnade i stället i en diskussion om man skulle använda cement eller ej med argument som ”jag använder aldrig cement eftersom jag för 20 år sedan såg en patient som fick lungemboli”.

Det är inte så vi skall använda den evidensbaserade medicinen. Tiden som användes för värdering av icke operativ behandling var också rudimentär. För det som gällde på mötet och utställningen var kirurgi, kirurgi och åter kirurgi!

miljoner), året efter orkanen Katrina drygt 230 000. Flera stora företag som tidigare hade sitt huvudkontor i innerstaden har också flyttat till andra städer i USA efter Katrina, då man befarar att katastrofen kan upprepas, något som har slagit hårt mot regionen.

Det vetenskapliga startade med att vi i kongresshallen möttes av konstnären Ronadró verk. Ronadró collection (www.ronadro.com) innefattar medicinska skulpturer, där nu 7300 verk har avyttrats i 75 olika länder. Med konstverket ”In his hands” definierade han spelreg-

Det fanns bra symposier som diskuterade hur vi skall implementera forskningsresultat i den kliniska vardagen. Deltagarna var då överens om att vi bör sträva mot att basera våra beslut på den högsta tillgängliga evidensen, prospektiva randomiserade studier (RCT). ”In my hands” kan betyda att man har erfarenhet av en patient, ”multiple cases” att man behandlat två patienter och ”in case after case after case” att man har sett tre fall. Det bör dock nämnas att det inte alltid går att få fram resultat i RCTs. Detta gäller vid bl.a. extremt ovanliga sjukdomar eller vid åkommor som kräver enorma patientmaterial med lång uppföljningstid. Vid sådana frågeställningar kanske prospektiva observationsstudier är den studiedesign man får tillgripa eller i vissa fall t.o.m. acceptera att vi får luta oss mot ”expert opinions”.

Bra evidensbaserat symposium Ett symposium som föredömligt lagt upp sitt budskap baserat på den högsta graden av evidens var det som handlade om hur vi skall resonera när vi står framför en frakturpatient.

Hur skall vi förebygga framtida frakturer? Kan vi minska antalet fallolyckor? Detta symposium fick oss att inse att ett sådant strukturerat

Ortopediskt Magasin 1/2014 19

Malmö-Lund ortopederna Björn Rosengren, Fredrik Nyquist och Mehrsa Kherad på väg hem från en lång dag på kongressen.

arbete leder till färre fall, väl visat i välgjorda RCTs. Den mest effektiva interventionen innefattar balans- och styrketräning. Tar man bort riskfaktorer för fall i hemmet reduceras också antalet fall och åldringar som bor och vistas i område med is och snö bör använda halkskydd till skorna – då minskar också antalet fall. Andra fallreducerande interventioner är reduktion av psykofarmaka och multi-farmaci, vitamin D-tillskott till äldre individer med låga serumvärden, kataraktkirurgi för första synnedsatta ögat, pacemaker till de med carotid sinus hypersensitivity och såväl generell som individuell multifaktoriell intervention (man bör notera att samtliga kombinationsinterventioner som hade gynnsam effekt innehöll fysisk träning som en komponent). . Slutsatsen blev att vi som ortopeder kan minska antalet fall om vi arbetar strukturerat.

Mycket av detta arbete skall inte vi som ortopeder genomföra, men som en av de viktigare vårdgivarna i samarbetet kring den fallbenäg-

20 Ortopediskt Magasin 1/2014

na patienten bör vi ha kännedom och stödja arbetslagets fallförebyggande arbete.

sen kanske det nu är dags att skapa preoperativa bantningsenheter.

Det växande obesitasproblemet

Nya tankar inom axelortopedin

Flera symposier tog också upp det kanske största hotet mot västvärldens hälsa - den galopperande fetmaepidemin. Hur skall sjukvåden adressera detta problem? Vilken roll skall vi ortopeder ta i det förebyggande och behandlande arbetet? Skall vi kräva viktnedgång före kirurgi?

I dag vet vi att risken för komplikationer efter kirurgiska ingrepp är dramatiskt ökade hos feta. Kan vi acceptera det? Och detta gäller även bland barn. En studie som presenterades visade att överviktiga barn inte bara har fler suprakondylära humerusfrakturer än förväntat utan dessutom markant högre komplikationsfrekvens när dessa frakturer opererades än när det sker hos normalviktiga barn.

Efter rökavvänjningsenheterna på sjukhu-

Inom axelortopedin diskuterades nyttan av att sy partiella icke-traumatiska muffrupturer hos individer över 50 år, detta då asymptomatiska rupturer är mycket vanliga i denna åldersgrupp. Det presenterades MR-studier på mötet som indikerade att 20-50% av alla individer över 50 år har en sådan skada. Men, varför får endast en liten andel av denna grupp kliniska symtom? Eller är det så att det är andra faktorer än rupturen som ger upphov till smärtan och svagheten? Är cuffskadan bara ett bifynd?

Det finns alltså samma problematik inom axelkirurgin som inom meniskkirurgin, där degenerativa tillstånd som är asymptomatiska identifieras med en MR-undersökning men där det sen är tveksamt om kirurgi har någon gynnsam effekt på kort eller lång sikt. När man

Imaging 3 in 1

High-Definition Camera High Output LED Light Source Image Management System

Images and videos are instantly transmitted to an iPad to create post-op reports for patient education.

SynergyHD3 Autoclavable HD Camera and New Sheathless Arthroscope

Scan for more information!

Kontakta oss fĂśr en demonstration!

Tel.: 08 - 556 744 40 I info@arthrex.se Š 2014, Arthrex GmbH. All rights reserved.

Ortopediskt Magasin 1/2014 21

ception som skulle kunna öka risken för framtida skador.

lyssnade på dessa symposier blev det tydligt att indikationerna för cuffkirurgi bör stramas upp i denna åldersgrupp.

Underbensfrakturer hos äldre Nya tankar inom knäortopedin Flera symposier diskuterade det multiinstabila knäet. Nu finns data som stödjer en tidig stabiliserande operation (inom 2 veckor) där resultaten är klart bättre om MCL/LCL/PLC ligamentskador inte bara rekonstrueras utan även kompletteras med en förstärkningsplastik i det akuta skedet. I mer kroniska fall med multiinstabilitet är balanseringen av knäet vital för att uppnå ett bra slutresultat, något som gör det aktuellt med korrigerande osteotomier vid varus-, valgus- eller recurvatum- felställning .

När det gäller behandlingen av degenerativa tillstånd i knäleden har balansering också lyfts fram som en ledstjärna i behandlingsstrategin.

I USA har man tidigare varit avvaktande till korrigerande osteotomier, men denna inställning har nu svängt. Kanske är orsaken att vi fortfarande inte har hittat någon riktigt bra behandlingsmetod för broskskador vare sig medialt, lateralt eller femuropatellärt i knäleden.

Slutsatsen vid flera symposier blev att valgiserande och variserande osteotomier idag anses nödvändiga för att uppnå ett bra och gynnsamt slutresultat. Data pekade även på att det kortsiktiga resultatet vid degenerativa broskförändringar i ett varusknä är bättre efter en valgiserande tibiaosteotomi än vid en variserande femurosteotomi vid degeneration i den laterala ledkammaren i ett valgusknä.

Bäst resultat redovisades hos icke-rökande yngre patienter utan diabetes där man inte gjorde någon kraftig överkorrektion. Målet är att åstadkomma korrektion till neutralplanet eller ett par graders överkorrektion. Man kan i denna diskussion dra paralleller till strategin vid meniskskador i knäleden där Dr Jakobs presenterade bättre inläkning och färre re-rupturer efter sutur av mediala menisken med en varusställning understigande 4 grader i knäleden.

Dessa fynd medförde att flera i panelen rekommenderade en samtidig valgiserande tibiaosteotomi om man skall suturera en medial menisk i ett knä med en varusställning överstigande 5 grader. Här känns det dock som vi bör avvakta mer data innan vi ändrar vår nuvarande behandlingsstrategi.

Debatten om artroskopins vara eller inte vara hos medelålders individer med degene-

22 Ortopediskt Magasin 1/2014

En rapport från Edinburgh värderade komplikationer efter diafysära tibiafrakturer där 1509 patienter hade följts i 22 år. Gruppen visade här tydliga siffror på frakturens farlighet. Bland de äldre kvinnliga patienterna var mortaliteten lika hög som efter en höftfraktur.

Kanske ska vi ha dessa data i bakhuvudet när vi i dag prioriterar att operera höftfrakturer inom 24 timmar som ett mått på vår effektivitet. Uppfyller vi dessa effektivitetsmått tilldelas vi mer pengar, men detta gagnar ju inte den gamla damen! Med en studie som detta undrar man än en gång om New public management (NPM) med sina effektivitetsmått verkligen är något som vi doktorer kan ställa upp på.

Med konstverket ”In his hands” visade konstnären Ronadró att den amerikanska ortopeden och Jesus bör anses som jämspelta när det gäller förmågan att bota sjuka.

rativ knäsjukdom fortsatte. Vid ett symposium presenterades en meta-analysis som värderade värdet av artroskopi och fysikalisk terapi eller enbart fysikalisk terapi som behandling av degenerativ meniskruptur. Slutsatsen blev att det inte finns någon signifikant skillnad i smärtupplevande eller funktionellt resultat vare sig 2-3 månader eller 12-24 månader efter interventionen inleddes.

Som ofta följdes dessa data av en lång diskussion om inklusionskriterier och casemix och att slutsatserna kan diskuteras då studierna inte innefattar de patienter som knäkirurgerna oftast ser på sin mottagning Hamstringsrupturer En fråga som diskuterades i ett symposium var proximala hamstringsrupturer. Inom idrottsmedicinska kretsar har man länge diskuterat huruvida dessa rupturer skall opereras eller ej.

Litteraturen stödjer idag en operativ behandling hos aktiva individer där man på MR-undersökning ser att senorna retraherats mer än två centimeter. Om senorna ej återfästes kan individen annars få en bestående kraftnedsättning på lårets baksida, i vissa material upp till 50%, samt dessutom en försämrad proprio-

Platta eller spik vid underbensfrakturer?

Ytterligare ett symposium diskuterade behandlingen av tibiafrakturer. I en metaanalys omfattade 8 studier med totalt 455 patienter (4 RCT, 4 retrospektiva) undersöktes om platta eller intramedullär spik var att föredra vid meta-diafysära underbensfrakturer med eller utan ledengagemang. I data som redovisades fann inga skillnader i läkningsfrekvens, sårinfektioner eller andra komplikationer. Däremot uppvisade frakturerna som behandlats med plattor bättre anatomiskt slutresultat. Rekommendationerna blev därför att företrädesvis använda platta vid denna frakturtyp.

Nya tankar inom fotortopedin Under fotsymposierna tog man bl.a. upp problemet med fotledsinstabilitet som inte blir bra av konservativ behandling och vad man då bör göra. I några föredrag nämndes att man gjort extensor brevis muskeltransferering, en dynamisk transferering, antingen som komplement till Broströmplastik eller vid revisionskirurgi.

1-årsresultaten var här goda och många av patienterna hade återgått till tidigare sportaktivitet.

Denna transferering verkar tilltalande och många föreläsare föreslog därför att man skall pröva denna metod innan man går vidare med fria sentranplantat. De föredrag inom sessionen som handlade om rekonstruktioner var

Triss i Malmö-Lund-ortopeder - Maria Cöster, Susanne Hansson och Ilka Kamrad som alla höll föredrag på mötet.

alla överens om att man skall göra anatomiska rekonstruktioner för att få bästa resultat, antingen med kvarvarande ligament eller fritt transplantat som semitendinosus. Precis som inom knä-kirurgin var (varus/valgusfelställning) i såväl fot som fotled något som man tydligare tog fasta på. Den vanligaste kombinationen är varus-felställning och instabilitet och felställningen bör enligt föredragshållarna i många fall åtgärdas kirurgiskt i samband med den övriga kirurgin.

Andra åkommor som sammankopplades med varusfelställning var peroneussenskada, metatarsale V-fraktur, osteokondritis dissecans på talus samt insufficiensfraktur i mediala malleolen. Även vid dessa åkommor diskuterade man vikten av att åtgärda en eventuell

felställning samtidigt som primäråkomman adresserades.

Patient Reported Outcome Measure (PROM) PROM var något som gavs stort utrymme vid årets möte. I en session presenterades 3-4 nyskapade fotspecifika värderingsinstrument.

Den score som i USA verkar vara mest i ropet är CAT, en datastyrd evaluering med en rad olika frågor där dataprogrammet leder dig vidare mot nya frågor beroende på hur du svarat på föregående fråga. Det gamla klassiska AOFAS-instrumentet är däremot på väg ut, då detta också kräver en klinisk undersökning. I Europa har man i stället försökt nyskapa enkla

traditionella PROM. Maria Cöster, Spenshults reumatikersjukhus, presenterade två studier där man hade validerat formuläret Self-Reported Foot and Ankle Score (SEFAS). SEFAS befanns då, trots att den gick mycket snabbare att fylla i än de scorer den jämfördes med, ge bättre utvärderingsresultat. Det planerade svenska fotregistret RIKSFOT har nu kommit så långt att man på styrgruppens kliniker kommer att pröva denna i skarpt läge på patienter för att sen lansera registret nationellt om pilotinsamlingen faller väl ut.

Flera svenska ortopeder höll föredrag Ytterligare ett antal svenska kollegor gjorde reklam för svensk ortopedi. Susanne Hansson,

Ortopediskt Magasin 1/2014 23

Ernest N. Morial Convention Center vid Mississippifloden härbärgerade årets AAOS-möte.

Malmö-Lund, beskrev i sitt föredrag att äldre med höftfraktur ofta får en lägre funktionsnivå än före frakturen men att de trots detta är ganska nöjda.

Ilka Kamrad, Malmö-Lund, redovisade i sitt föredrag att individer som opererats med en ankelprotes och sen tvingats till en revision, är lika nöjda oavsett om de reopereras med artodes eller med en ny protes.. Då hälften av alla som opererats med en ny protes i framtiden kommer att tvingas till ytterligare protesrevisioner, blev slutsatsen att rekommendera artrodes vid revisionskirurgi.

Lennart Hovelius, Gävle, berättade i sitt föredrag, där han hade följt 36 patienter opererade med Bristow-Latarjet reparation i 33-35 år, att utvecklingen av artropati i skulderleden följer naturalförloppet efter skulderinstabilitet och att graden av den postoperativa reducerade utåtrotation inte påverkar denna utveckling.

24 Ortopediskt Magasin 1/2014

Richard Nordenvall, Stockholm, visade i sitt föredrag att man i det svenska korsbandsregistret inte fann några tecken på att tidig korbandsrekonstruktion skulle minska risken för framtida artros. Med registerdata visade också Olle Månsson, Uddevalla, hur det gick hos ungdomar som rekonstruerats för en främre korsbandsskada.

Fakta från höftregistret Från höftregistret visade Maziar Mohaddes, Göteborg, att trabekulär metallcup är ett säkert alternativ vid cuprevisioner i höften och Volker Otter, Umeå, att om det finns förankringshål i cupen skall dessa inte lämnas tomma för då ökar risken för acetabulär osteolys.

Slutligen deltog flera kollegor i olika fakulteter. Ami Hommel, Malmö-Lund berättade om de svenska erfarenheterna med snabbspår på akuten för höftfrakturpatienter, Juri Kar-

tus, Uddevalla, gav synpunkter på det svenska korsbandsregistret och Anders Eklund, Stockholm, berättade om användandet av omvänd skulderprotes vid akuta proximala humerusfrakturer.

Denna goda vetenskapliga utdelning gör att det blir lätt för den svenska ortopedikåren att motivera sig att sända föredrag till nästa AAOS årsmöte 24-28 mars 2015 i Las Vegas.

Björn Rosengen

bitr överläkare, Skånes Universitetssjukhus, Malmö-Lund

Fredrik Nyquist

överläkare, Skånes Universitetssjukhus, Malmö-Lund

Maria Cöster

överläkare, Spenshults reumatikersjukhus

Magnus Karlsson

professor, Skånes Universitetssjukhus, Malmö-Lund

Med patient och brukare i fokus Aktiv Ortopedteknik driver ortopedtekniska center på 16 orter över hela Sverige och utgör en del av Ottobock Scandinavia Group. Utifrån våra unika samarbeten med medicinsk personal, patienter, anhöriga, brukarorganisationer och leverantörer är vår ambition att kunna erbjuda marknadens bästa möjliga helhetslösning för våra brukare.

Vi vill skapa förutsättningar för ett aktivt liv.

Eskilstuna Falun Gävle Helsingborg Karlstad Katrineholm Kristianstad Lund Malmö Nyköping Stockholm Uppsala Västerås Ängelholm Östersund

Ortopediskt Magasin 1/2014 25

Gösta Ullmark utanför Den förbjudna staden.

Hip Society leds av svensk European Hip Society (EHS) hade sitt första möte på Kreta 1994. Föreningen har sedan dess ordnat kongresser vartannat år i olika intressanta städer och länder runt om i Europa, senast i Milano 2012.

E

n allmän trend inom ortopedi är subspecialisering. Det innebär att både subspecialist-tidskrifter och subspecialistföreningar får allt större betydelse. Både EHS och vår tidskrift Hip International känner av, och utvecklas med den trenden. Alla fält inom höftortopedi som frakturer, proteser, höftartroskopi, barnortopedi, icke kirurgisk behandling och infektioner avhandlas inom EHS och på våra kongresser. En sak som tidigt slog mig är att föredragen på EHS-kongresserna handlar om de allra senaste rönen. Även diskussionerna är intressanta och av hög kvalitet eftersom åhörarna ofta är experter.

För några år sedan efterträdde jag Lennart

26 Ortopediskt Magasin 1/2014

Av Gösta Ullmark

Sanzén som svensk nationell representant i föreningen, och sedan 2012 är jag som förste svensk också president i föreningen. Ny svensk nationell representant är Arkan Sayed-Noor Sundsvall. Som medlem i vår vetenskapliga kommitté sitter Johan Kärrholm, Göteborg.

Presidentskapet innebär att man först sitter 2 år i styrelsen som ”president elect”, därefter 2 år som president och slutligen ytterligare 2 år som ”past president”. Presidentarbetet innebär en liten stund var dag av mailande och planerande. Styrelsesammanträden via Skype eller fysiska möten hålls c:a 4 gånger per år, dessutom ett par arbetsmöten inom EFORT på huvudkontoret i Schweiz, samt 8-10 resor till möten och kongresser per år. Tillsammans

med EFORT arbetar vi med ett intensifierat och samordnat ortopediskt utbildningsprogram i Europa.

Presidentskapet innebär att jag 9-11 oktober ordnar föreningens kongress i Sverige för första gången. Det blir på Waterfront kongresscenter bredvid Stockholm centralstation.

Ni är alla, även icke-EHS-medlemmar varmt välkomna att delta och att sända abstracts till kongressen (www.ehs2014.org). Några av symposierna kommer att handla om: ”Ny teknologi-vad fungerar?”, ”Idrottsaktivitet och höftplastik”, ”Internationella höft-registerresultat”, ”Metoder och resultat av olika höftfrakturbehandlingar” och mycket mer. Inom det sociala programmet blir invigningspartyt i

stadshusets Gyllene sal och kongressmiddagen i Wasa-muséet. Även om föreningens vetenskapliga kommitté och vår Italienska kongressbyrå gjort stordåd tidigare, förstod jag att presidentskapet skulle kräva tid och arbete av mig för att arrangera Stockholmskongressen. Att det dessutom skulle innebära så stort engagemang inför EFORT-kongresserna, och även innebära resor till flera nationella europeiska ortopedmöten, har jag succesivt blivit varse.

Inom EFORT-kongresserna har föreningen ett ökande engagemang där vi arrangerar egna symposier och även börjat arrangera en europeisk variant av ”Current concepts”. Vi har också tagit initiativ till ett utbildningssamarbete med ryska höftföreningen. I slutet av mars blir första resultatet en rysk proteskurs i Nizhni Novogorod som ligger 80 mil söder om Moskva, därefter ett gemensamt symposium om ”Correction osteotomies of the hip” under London-EFORT-mötet.

Av någon anledning hamnade jag på två av mina resor för Hip Society mitt i världens oroshärdar. Under EFORT-kongressen i Istanbul i fjol sommar låg mitt hotell bland barrikader och demonstranter strax bredvid det torg som var centrum för upproret. Jag promenerade ner till torget varje kväll och konstaterade att när polisen inte var där förekom inget våld utan snarare karnevalstämning. Strax före jul var jag på det årliga egyptiska ortopedmötet i Kairo. Där hade militären röjt undan barrikaderna och ersatt dem med egna pansarbilar. I november representerade jag EHS under det mycket stora kinesiska ortopedmötet i Beijing.

Där tågade jag och andra internationella representanter in i procession på en röd matta och presenterades under stor pompa och ståt.

Som engagerad i EHS vill jag rekommendera var och en att bli medlem. Man söker medlemskap via vår hemsida (www.europeanhip-society.org). Medlemskapet är gratis för medlemmar under 35 år, för övriga kostar det 100 Euro per år. För detta går man bl.a. billigare på våra kongresser och man får 6 nummer av Hip International per år (www.hip-int. com). Dessutom får man tillgång till fördelar från vår hemsida, bl.a. videoinspelningar inklusive powerpointbilder från alla föredrag på föreningens senaste kongress. Användbart t.ex. som internundervisning på kliniken.

Med 8 000 anställda, 1 100 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av Sveriges största universitets- och forskningssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige.

www.akademiska.se

Gösta Ullmark

överläkare, Gävle sjukhus, Gävle

Ortopediskt Magasin 1/2014 27

Instrumentell rörelseanalys ger behandlare nya insikter Begreppet Instrumentell rörelseanalys har förekommit sedan 80-talet. Den tekniska utvecklingen har drivits framåt tack vare den allt växande data- animationsindustrin och tillämpas nu på allvar inom sjukvården. Men vad innebär egentligen 3D-gånganalys? Och hur fungerar det i praktiken?

V

Av Astrid Mellblom och Hanna McShane ett referensmaterial vilket kvantifierar och tydliggör eventuella avvikelser.

älkända undersökningsmetoder som slätröntgen och MR används när det handlar om problem från rörelse- och stödjeorganen. Dessa undersökningar är statiska och utförs ofta obelastat. Många besvär relaterade till dessa områden blir tydliga först under funktionell belastning t.ex. gång. Tredimensionell rörelseanalys är därför ett viktigt komplement till våra mer frekvent använda undersökningsmetoder.

Det senaste decenniet har tillgången till Rörelselaboratorium med 3D-analysutrustning blivit allt vanligare på de stora sjukhusen runt om i Norden. Metoden har blivit alltmer uppmärksammad och välanvänd både inom klinik och inom forskning över hela världen.

Hur används resultatet?

Utrustning och mätteknik På SUS i Lund genomförs rörelseanalys i labbmiljö. En 10 m lång gångbana är utrustad med sex VICON-kameror (MX40) som sänder ut infrarött ljus. Detta reflekteras från markörer (9 mm) som fästs på anatomiska landmärken på patienten enligt ett internationellt standardiserat markörprotokoll. När patienten går registreras markörernas position i rummet och i förhållande till varandra med en frekvens av 100 Hz. Med hjälp av systemets mjukvara och en biomekanisk modell, ger 3D-data därmed kontinuerlig information om kroppens kinematik. Man får således ut ledvinklar under gång i sagittalplan, frontalplan och transversalplan. 3D-data ger också tid- och rums-parametrar såsom bl.a. gånghastighet, steglängd och stödfastid. Dessa är av stor betydelse, bl.a. vid bedömning av asymmetrier och hälta.

Utöver detta finns även en kraftplatta ned-

28 Ortopediskt Magasin 1/2014

sänkt i golvet (AMTI OR6-5) som ger kinetikdata. Vid stegträff registreras golvreaktionskraftens storlek, riktning och angreppspunkt.

Genom detta beräknas de moment som verkar över lederna, samt var i gångcykeln muskelgrupperna arbetar koncentriskt respektive excentriskt (power). Gångbanan är också utrustad med videokameror i sagittalplan och frontalplan, men dessa används endast för kompletterande visuellt åskådliggörande. Patientmätningen inkluderar markörpåsättning, datainsamling och rörelsestatus. Personen ombeds att gå över gångbanan ett antal gånger varefter ett urval av gångcykler sker som sedan analyseras.

Efter datainsamlingen påbörjas bearbetning och analys. Patientdata ställs då i relation till

Analysen syftar till att identifiera gångavvikelser samt att ta reda på vilka avvikelser som är primära respektive sekundära. Dessutom identifieras vilka strukturer som bidrar till hältan eller felbelastningen och i vilken grad de egentligen bidrar. På detta sätt kan resultatet användas som beslutsunderlag inför val av behandlingsåtgärd eller som utvärdering av specifik behandling, t.ex. operation, sjukgymnastik, spasticitetssänkande behandling eller hjälpmedelsförsörjning. Analysen används även som uppföljning av progredierande sjukdomar eller som hjälp inför tillverkning och utformning av ortoser och proteser etc. Metoden och resultatet används både kliniskt på individnivå och på gruppnivå inom forskning. I båda fallen bidrar rörelseanalys till att stärka evidens för vilka behandlingar som är ändamålsenliga.

Remissvaret Rapporten levereras oftast i form av en CD skiva. Denna innehåller en strukturerad sammanfattning i text samt länkar till de viktigaste fynden i form av video, kinematik- och kinetik-grafer, mått på tid- och rums-parametrar, visualiseringar av skelett och kraftvektorer samt statusfynd.

Rapporten riktar sig vanligen till läkare, sjukgymnaster och ortopedingenjörer.

Instrumentell rörelseanalys av det ovan beskrivna slaget har funnits i Sverige i ca 20 år.

Under årens lopp har metoden fått kritik för

Svalkar på sommaren Värmer på vintern

Kinematik och kinetik i tre plan visas i form av grafer. X-axeln anger procent av en gångcykel.

Det vertikala strecket visar när stödfas går över i svingfas. Röd och grön kurva visar vänster respektive höger sida. Grafen visar knäflexionens vinkel under gångcykeln. Under stödfas ses en kraftig hyperextension på vänster sida.

Reflekterande markörer placeras på anatomiska landmärken enligt ett internationellt standardiserat markörprotokoll.

niska sammanhang är väldigt viktiga faktorer.

Behandlaren måste dock vara medveten om vilka begränsningar som finns med 2D-analys och när man inte kan lita på det man tror sig se. Man kan med fördel titta på enklare gångavvikelser i sagittalplanet eller frontalplanet, där man endast är i behov av att uppskatta ledvinklar. 2D-analys är däremot inte tillräcklig om patienten har gångavvikelser eller felställningar i transversalplanet eller i flera plan samtidigt.

Om man vill ha mått på ledvinklar och belastningsmönster för att jämföra med en frisk population eller pre-post intervention behöver också 3D-analys väljas.

Alla sjukhus kan remittera

Animering som visar ett flekterande knämoment hos en patient med crouch. Kraftpilen passerar bakom knäleden.

att vara svårtolkad och ge oöverskådlig information. De senaste åren har dock gånganalysvärlden fokuserat mycket på att göra de kliniska 3D-analysrapporterna enklare att läsa, även för de som inte är vana vid den här typen av dokumentation. Detta har förbättrat rapporteringen av gånganalysdata avsevärt och förhoppningen är att detta kommer att gagna och förenkla för remittenter.

Utöver 3D-analys som är en omfattande och grundlig biomekanisk analys, kan man i vissa fall istället använda 2D-analys med videokamera. Detta är en enkel och billig metod som går relativt fort att utföra – något som i kli-

I samband med upphandling av den ortopedtekniska verksamheten i Skåne har framtiden för Rörelselaboratoriet vid Skånes Universitetssjukhus varit aningen oviss. Nu har dock det positiva beslutet tagits att Rörelselaboratoriet skall fortsätta att drivas på den ortopedtekniska avdelningen i Lund. Alla sjukhus och vårdinrättningar har således möjlighet att remittera patienter till Rörelselaboratoriet. Vi ser fram emot många spännande patientmätningar och forskningsprojekt!

4

01

2 ril

s pp

Ap

Slä

Alpha SmartTemp liner innehåller värmereglerande teknologi som håller stumpens hudtemperatur på en behaglig nivå. Det blir varken för kallt eller för varmt.

Genom att reglera värmen fördröjs uppkomsten av svett.

Kliniska studier har visat på en betydligt ökad komfort i proteshylsan och minskad hudirritation orsakat av svett.

Passar alla aktivitetsnivåer.

Astrid Mellblom leg sjukgymnast

Hanna McShane

leg ortopedingenjör Rörelselaboratoriet, Aktiv Ortopedteknik,Skånes Universitetssjukhus i Lund

info@nordicortopedica.se +46 (0)18 34 92 91

Ortopediskt Magasin 1/2014 29

Riksfoten på dimmigt möte Fotkirurgerna har hållit årsmöte i ett dimmigt Sollefteå med många intressanta föreläsare, bl.a. professor Bill Ribbans från England.

Å

rsmöte i Sollefteå. Det lät exotiskt för en före detta skåning, numera bleking. Att ta sig dit från en annan avkrok, Karlskrona, visade sig inte helt enkelt. Nåväl, det var väl värt mödan. Hotell Hallstaberget, beläget mitt i skidbacken, visade sig vara ett ypperligt ställe att ha fotkirurgiskt årsmöte på.

Våra lokala värdar Hans-Olof Larsson och Anna Mellberg Henriksson hade lyckats få ihop ett mycket intressant program och inte mindre än upp emot 70 fotintresserade kolleger och över 20 utställare mötte upp.

Mötet inleddes av Anders Henricsson som gav oss senaste nytt från Swedankleregistret

30 Ortopediskt Magasin 1/2014

Av Anders Roman och även utdelade vissa förmaningar om att sköta rapporteringen bättre. Därefter informerade Fredrik Montgomery oss hur arbetet med det nya kvalitetsregistret benämnt Riksfoten trampar vidare. Mer om detta finns att läsa i förra numret av Fotkirurgisk tidskrift.

Professor Bill Ribbans från England gav oss sedan en spännande genomgång av anatomi och sjukdomar relaterade till peroneussenorna. Här ett litet axplock: Peroneus longussenan har tre känsliga ställen där blodcirkulationen är sämre och skador lättare uppstår.

1. Vid laterala malleolspetsen.

2. Där den korsar peroneus brevis.

3. Där den dyker in under cuboideum.

Ruptur av peroneus brevis är dock vanligast och sitter vanligen bakom laterala malleolen.

En tredjedel av patienterna har samtidig ankelinstabilitet. Ofta har brevis en lågt sittande muskelbuk som bör exstirperas. Om mer än 50% ruptur rekommenderas tenodes till longussenan.

Peroneus quartus är en anomal sena som vanligen sitter posteriort om longus och brevis och fäster i calcaneus. Den kan ge upphov till smärta p.g.a. trängsel och eventuellt även vara del i orsak till ruptur av brevis bakom laterala malleolen. Kan ibland misstolkas som ruptur av brevis. Bör exstirperas vid operation.

NYHET! Smärta vid proximala metatarsale 5 kan bero på en icke fusionerad apofys i tuberositas. Denna kan då exstirperas och brevissenan återsys med ankare.

Fleck sign förekommer tydligen inte bara i samband med Lisfrancs skada utan kan också vara ett tecken på subluxerande peroneussenor och ses på konventionell röntgen som en liten skålla vid laterala malleolen.

Mera om senor runt foten Maria Cöster fortsatte sedan på temat senor runt foten. Här fick vi lära oss att ruptur av longus ibland också kan sitta vid trochlea peronealis (peroneal tubercle). Om så är fallet bör trochlean exstirperas.

Tänk på att såväl peroneustendinopati som akillesinsertalgi inte sällan är förenat med bakfotsdeformitet som då också kan behöva åtgärdas.

Kongenital plattfot kan ibland tämligen plötsligt få ökad felställning och smärta. Kan bero på ruptur av springligament och/eller TP-sena. Behandlas som förvärvad plattfot.

Annelie Brorson, sjukgymnast från Göteborg, höll sedan ett intressant föredrag om rehabilitering av senor. Vid akillestendinopati behövs träning med ökande belastad excentrisk träning i 4-6 månader.

Patienter med akillesinsertalgi kan tränas friska i många fall.

De ska aldrig träna excentrisk träning i trappa d v s aldrig med foten i negativ vinkel. Akut TP-insufficiens hos yngre kan ofta behandlas med träning + inlägg. Detsamma gäller många fall av peroneustendinopati.

CS Post-OP postoperativ knäortos Vår nya CS-Post Op är fullmatad med möjligheter!

Längden på ortosen kan justeras både uppe och nere, oberoende av varann, kan låsas helt.

Rörelseomfånget ställs in med fjäderbelastade knappar.

Snabbspännen för i- och urhakning gör ortosen smidig att ta på och av.

Speciella ”låsflikar” gör att banden fixeras mot skenorna och bibehåller sin position.

Champagneprovning och middag Torsdagen avslutades med ett par intressanta falldiskussioner och därefter årsmötet. På kvällen hann man med ett uppfriskande besök på hotellets SPA-anläggning innan det var dags för champagneprovning och en utsökt middag i trevligt sällskap.

På fredagsmorgonen fick vi av röntgenläkare Ylva Aurell från Västra Götaland en nyttig genomgång av olika undersökningar och specialprojektioner som röntgen kan bistå med vid diagnostik av fotens sjukdomar.

Lars-Erik Lindahl gav oss sedan en intressant inblick i scopi av fotens senskidor och hur man kan använda detta i framför allt diagnostiskt syfte.

Mentometerknapparna förefaller ha kommit för att stanna och användes flitigt under de bägge dagarna.

Efter ytterligare ett par intressanta fallbeskrivningar avslutades detta synnerligen lyckade möte.

Det enda smolket i bägaren var vädret. Den omtalade utsikten från hotellet över skidbacke och Sollefteå fick vi p.g.a. dimman bara se på bild.

Tack alla för två mycket trevliga mötesdagar. Vi ses i Hässleholm nästa år!

Kontakta oss för mer information: Kundsupport 042 - 25 27 01 kundsupport@camp.se, www.camp.se

Anders Roman

överläkare, Ortopedklinken, Blekingesjukhuset, Karlshamn/ Karlskrona

Ortopediskt Magasin 1/2014 31

Ortopediveckan 2014:

Helsingborg bjuder på fri surf och gratisbussar Ortopediveckan är Svensk Ortopedisk Förenings årligen återkommande årsmöte, en föreningsangelägenhet som anordnas av SOF:s styrelse med hjälp av olika kliniker runt om i landet i landet. I år är det Ortopedkliniken i Helsingborg som planerar och genomför Ortopediveckan 2014 på SOF:s uppdrag.

Av Anders Wykman och Niclas Ramberg

D

et som från början var enbart årsmöten har idag formats till möten som varar i dagarna fem och innehåller Ortopedexamen, instruktionskurser, symposier, föredrag och en omfattande utställning med många inslag av utbildningskaraktär. Varje årsmöte brukar innehålla ett 60-tal vetenskapliga presentationer och ett 10-tal symposier och föreläsningar av inbjudna experter. Genom denna kombination av redovisning av forskning inom svensk ortopedi, tillsammans med sammanställningar av kunskapsfronten, försöker SOF att kombinera vetenskap med utbildning.

70-årsjubileum Det är i år 70 år sedan föreningen bildades.

Under början av 1940-talet var den svenska ortopedin delad i tre delar, Sophus von Rosen kallade dem ”Treoenigheten”: • Vanförevården på de fyra anstalterna i Helsingborg, Stockholm, Göteborg och Härnösand.

• Den kirurgiska tuberkulosvården vid kustsanatorierna i Vejbystrand (utanför Ängelholm), Apelviken (vid Varberg), Styrsö (utanför Göteborg) och Solhems sjukhus i Borås.

• De ortopediska lasarettsavdelningarna i Lund, Malmö och på S:t Görans sjukhus i Stockholm.

På initiativ av von Rosen samlades 18 ortopeder på Svenska Läkarsällskapet i Stockholm den 25 november 1944 och bildade Svenska

32 Ortopediskt Magasin 1/2014

Ortopedförbundet. År 1949 bytte man namn till Svenska Ortopedföreningen. Några år senare, 1953, var det åter dags för namnbyte, nu till Svensk Ortopedisk Förening – det namn som än idag gäller. Året därefter, 1954, blev föreningen en sektion inom Svenska Läkarsällskapet.

Ortopediveckan 2014 Helsingborg När nu vår förening för sjuttionde gången arrangerar det ortopediska årsmötet är det Helsingborg som fått äran att stå för det lokala arrangemanget. Det har hänt en gång tidigare, nämligen 1987, då klinikchefen och sedermera ordföranden i SOF, Björn M Persson, stod vid rodret. Mötet som lockade knappt 200 deltagare, började med sociala aktiviteter på söndagen 31 maj och avslutades på tisdagen den 2 juni.

40 företag var representerade på utställningen som hölls i Konserthusets foajé. Föredrag och symposier hölls i konsertsalen och i Sandrews biografsalong som ligger vägg i vägg.

När vi den 25 augusti slår upp dörrarna för Ortopediveckan 2014 under temat ”Framtidens ortopedi”, välkomnar vi ca 1 500 deltagare och ca 90 företag! Utställning, instruktionskurser, föredrag, symposier och delföreningars liksom andra personalkategoriers möten sker på nybyggda Helsingborg Arena, centralt i staden http://www.hbgarena.se/ Helsingborg når man smidigt med flyg från Arlanda eller Bromma, med tåg eller på landsväg. Vi har också reserverat gästplatser i ham-

nen för de som tar båten.

Vad händer under veckan?

Ortopedexamen äger rum måndagen 25 augusti på Ortopedmottagningen, Helsingborgs lasarett. De som klarat examen bjuds på en festlig supé samma kväll på Sofieros slott. De som inte deltar i examen, kan utnyttja dagen till fritidsaktiviteter som t ex golf, segling, cykelturer, Danmarksbesök eller bara vila sig på playan.

Tisdagsförmiddagen erbjuder instruktionskurser, inte bara inom ortopedi utan också inom gastronomi. Vid lunchtid öppnas mötet för de traditionella föreläsningarna och symposierna varefter vi rundar av med vernissage för konstutställningen ArtOrt, mingel i utställningen och invigning på Dunkers Kulturhus till ackompanjemang av vår musikaliska stolthet HSO, Helsingborgs symfoniorkester. Där har också Ortopedmilen sitt mål och där kommer våra tillseglande delegater ha sina båtar förtöjda.

På onsdag följer flera föreläsningar och symposier bl a med etikprofessorn Göran Hermerén. Onsdagen är också Epiphysens dag och en ”knädag”. Framtidens proteser, framtidens fortbildning och framtidens patientsäkerhet kommer också att debatteras. Under kvällen går bussarna till Sundspärlan där vi bjuder på Skånskt Gille och Gunnel Carling Band.

Föreningen som 70-åring uppmärksammas på torsdagen, liksom de seniora ortopederna,

fotlederna, infektionerna, barnen och axlarna mm. Då hålls också SOF:s årsmöte med bl a pris- och stipendieutdelningar. Kvällen innehåller en klassisk ”Tura”, dvs en färjetripp till Helsingör tur och retur med efterföljande pubkväll.

Den sista mötesdagen startar med ett symposium med några ärrade ortopeder som delger oss sina erfarenheter under titeln ”Den patienten skulle jag aldrig ha opererat!” Mitt på dagen överlämnas flaggan till 2015 års mötesgeneral, Hanne Hedin, Falun.

För dem som har tid och lust att förlänga mötet med ett veckoslut, erbjuds förmånliga villkor på några av stadens hotell.

Tidsplan • 15 mars öppnade deltagaranmälan på hemsidan, www.ortopediveckan.se.

•v15 mars – 15 maj, anmälan av sammanfattningar av föredrag/poster (abstracts) på hemsidan. Besked om acceptans av föredrag senast 1 juni.

• 31 juli öppnas Mötesappen. För deltagaranmälan och övrig information se SOF:s hemsida, www.ortopedi.se eller direkt på www. ortopediveckan.se. Deltagaravgift normalpris t.o.m. 15 juni, högre pris t.o.m. 20 augusti, dyrt därefter.

Helsingborgs historia sträcker sig tillbaka

till vikingatiden. År 1070 omnämns staden av den tyske biskopen Adam av Bremen: ”Det finns en kort överfart vid det baltiska havet vid Helsingborg, på vilket ställe Själland kan ses från Skåne, ett vanligt tillhåll för vikingar.”

Helsingborgs plats där Öresund är som smalast har gett staden en strategisk position under lång tid. På medeltiden var staden och dess slott ett av Nordens mäktigaste fästen och därmed inblandat i mycket av den tidens maktspel. Under århundradena har Helsingborg varit skådeplats för flera politiska konflikter och stridigheter. De ständiga krigen har också gått hårt åt staden och dess bebyggelse. Sedan 1700-talet har dock staden levt en relativt fredlig tillvaro och på 1800-talet lyckades Helsingborg återhämta sig ordentligt genom att bli en av Sveriges snabbast växande städer som en viktig hamn- och industristad Både Sofiero slott och Fredriksdal museer bjuder in dig till njutning av vackra parkträdgårdar. Norra hamnen erbjuder en strandpromenad och vit sandstrand för sol och bad. Det arkitektoniskt kända kulturhuset Dunkers håller ansedda utställningar året om. http://www. helsingborg.se

Kullagatan, Ramlösa brunnspark och Sankta Maria kyrka. Har du barn med dig är Tropikariet värt ett besök. http://www.helsingborg.se/Besokare/gora/ kartor-och-broshyrer/ Här kan du bland annat söka på ort, område eller adress. I vänstermenyn kan du välja olika lager på kartan, som visar eller döljer sådant som byggnader, vägar, lekplatser, kollektivtrafik med mera. Du kan också se flygfoto över staden.

Res gratis med lokalbuss Vid Helsingborg Arena är det ont om parkeringsplatser.

Med Ortopediveckans namnbricka reser du fritt med de gröna lokalbussarna. Se busskarta och tidtabell via Helsingborgskartan. Flera av hotellen erbjuder lånecyklar. Cykeluthyrning finns på Travelshop vid Knutpunkten centralt i stan.

Du kan surfa gratis i stora delar av Helsingborg. Det finns åtta platser med fria nätverk.

Nätet drivs i Helsingborgs stads regi.

Välkomna till Ortopediveckan 2014 i Helsingborg!

Kartor över kultur och stad

Anders Wykman

Historiskt betydelsefulla platser du kan besöka är Kärnans borg och torn, shoppingstråket

Niclas Ramberg

Mötesgeneral

Verksamhetschef

Ortopediskt Magasin 1/2014 33

Den bistra verkligheten i Pakistan i form av en uppmaning på sjukhusväggen.

Med Läkare Utan Gränser i Pakistan:

Intensivkurs i traumatologi Önskan att åka utomlands och arbeta som läkare under helt andra omständigheter än hemma har jag nog haft ända sedan studietiden. När jag varit specialist en tid tog jag kontakt med Läkare Utan Gränser och hörde mig för om möjligheterna att åka iväg och arbeta som kirurg.

S

Av Carl Viktor Hellberg

varet jag fick var kort och gott ”ansökan finns på nätet, skicka in den så får vi se”, och detta gjorde jag. Det var en hel del pappersarbete med ansökningshandlingar, CV och annat, och därefter blev jag kallad till intervju.

Intervjun tog två dagar och inkluderade bl.a. rollspel tillsammans med andra sökande. Det var mycket väl ordnat och intressant att delta. Rollspelet hade vissa likheter med de katastrofövningar som förekommer inom sjukvården, och det kändes trovärdigt trots att vi satt i ett konferensrum i ett vintrigt Stockholm. Efter lite otålig väntan

34 Ortopediskt Magasin 1/2014

och flera telefonsamtal till Läkare Utan Gränsers huvudkontor fick jag till slut frågan om jag ville åka till Hangu i Pakistan och arbeta på en traumaenhet. Naturligtvis ville jag det, och några månader senare åkte jag till Pakistan via en briefing i Paris. Jag flög till Pakistans huvudstad Islamabad och färdades sedan i minibuss till Hangu.

Hangu är en mindre stad i distriktet med samma namn. Distriktet Hangu har ca 300 000 invånare och ligger i provinsen Khyber Pashtunkwa i norra Pakistan. Befolkningen tillhör folkgruppen pashtuner och dessa utgör ca 25% av i Pakistans 180 miljoner invånare. Majo-

En operationssal i Hangu.

riteten i distriktet är sunnimuslimer men det finns även en betydande shiamuslimsk minoritet. Området som ligger nära den afghanska gränsen är oroligt och stridigheter mellan olika fraktioner förekommer ofta. I området finns även många afghanska flyktingar och dessa utgjorde en del av de sökande på sjukhuset.

Sjukhuset jag arbetade på hade en akutmottagning, en förlossningsenhet, samt en avdelning för diarrésjukdomar. Det fanns en operationssal och två kirurgiska vårdavdelningar med tio platser vardera - en för kvinnor och en för män. Alla sjuksköterskor på kirurgienheten var från Pakistan och pratade bra engelska. Patienterna talade emellertid sällan engelska och då fick personalen tolka.

Bostadssituationen Vi var åtta personer från olika delar av världen som var där samtidigt från Läkare utan gränser. Fyra läkare, en sjuksköterska, en barnmorska och två icke medicinskt utbildade. Vi bodde alla i ett fristående hus inne på sjukhusområdet ca 50 meter från operationssalen och avdelningarna. Huset var slitet men välfungerande. Det fanns internetuppkoppling (oftast) och luftkonditionering. God pakistansk mat serverades två gånger dagligen utom på söndagar då vi fixade maten själva. Färska nanbröd vid dörren dagligen var svårt att vänja sig av

vid när man kom hem. På grund av säkerhetsläget hade vi inte möjlighet att ta oss utanför sjukhusområdet, vilket gjorde att vi kände oss lite instängda ibland. Det underlättades dock av att de pakistanska kollegorna bjöd oss på middag några gånger, tyvärr fortfarande inne på sjukhusområdet. Stämningen mellan övrig personal och oss från Läkare utan gränser var mycket god, och det var ofta nära till skratt.

Arbetet Jag var där som enda kirurg tillsamman med en narkosläkare och vi skötte avdelningarna ihop. Överlämningen från min föregångare skedde i omklädningsrummet till operationsavdelningen så fort jag anlänt och jag gjorde den första traumalaparotomin innan jag varit framme en timme. Jag lämnade över till kirurgen efter mig på samma sätt - detta var helt enligt plan. Läkare Utan Gränser vill nämligen ha så få medarbetare i fält ute samtidigt, allt för säkerhetens skull.

Opererade gjorde vi sju dagar i veckan. Det mesta vi opererade var skottskador och annat krigsrelaterat trauma - detta innebar i praktiken till en stor del upprepade sårrevisioner. Vi gjorde också en del vanlig allmänkirurgi. Majoriteten av patienterna var inte sårade soldater utan vanliga människor som på ett eller annat sätt drabbats av oroligheterna i området. En

stor del var extremitetsskador och skulle här hemma klassas som ortopedi vilket ledde till en hel del improviserande och läsande i litteraturen om behandling av frakturer och amputationer.

Personalen på operationsavdelningen var helt fantastisk att arbeta med och alla operationssjuksköterskor turades om att instrumentera, assistera eller hjälpa till på narkossidan.

Dom hade alla goda kunskaper om kirurgi och kunde hantera material och utrustningen som fanns till hands. Det var aldrig genant eller konstigt om det var något jag inte var säker på, hur man skulle hantera t.ex. de ortopediska fallen, utan vi hjälptes åt så gott det gick och slog i böckerna.

De flesta skadade hade långt till sjukhuset, ibland flera timmar i en personbil eller på ett jeepflak och detta ledde ju en viss selektion.

Patienter med skador i buken eller thorax som levde när de väl kom in till sjukhuset gick oftast att operera med bra resultat.

Remiss till Peshawar Den närmsta stora staden är Peshawar och där finns flera sjukhus. Till dessa kunde man remittera patienter som inte kunde hanteras i Hangu. Där fick patienterna eller deras anhöriga bekosta sjukvården själva men i en del fall stod Läkare utan gränser för kostnaden.

Ortopediskt Magasin 1/2014 35

Kvinnor samlade utanför sjukhuset i väntan på sin tur. Nedan: Ett litet barn väntar på att farbror doktorn ska komma.

Kvaliteten på sjukvården där har jag svårt att bedöma, men enligt den information jag fick var den mycket varierande. Vi fick inga remis�svar därifrån men fick ibland höra hur det gick telefonledes.

Sjukhuset hade en förlossningsavdelning och där arbetade en barnmorska från Läkare Utan Gränser tillsammans med lokal personal.

Vi gjorde en del kejsarsnitt, vilket jag fick se till att lära mig innan jag åkte. Att utföra ett kejsarsnitt är en sak, att veta när man skall göra det är en annan. Beslut kring det senare fick jag hjälp med, dels av den erfarna barnmorskan och dels över telefon med en obstetriker från Läkare utan gränser som var stationerad i en annan stad i Pakistan.

Lärorikt för både människan och kirurgen Att åka till Pakistan med läkare utan gränser var en omtumlande upplevelse och jag har lärt mig oändligt mycket både som människa och kirurg. Kanske låter det banalt men min starkaste upplevelse från tiden i Pakistan är nog att likheten mellan människor från olika delar av världen är större än olikheterna.

Skillnader finns emellertid och den mest slående av dessa var beredskapen på olyckliga

36 Ortopediskt Magasin 1/2014

Författaren i Traditionell pakistansk dress.

händelser i livet - patienter och deras anhöriga hanterar olyckliga besked om deras hälsa på ett helt annat sätt än här hemma. Unga människor som får benen amputerade eller som vaknar från narkosen med en stomi på magen verkar kunna acceptera situationen bättre än här hos oss.

Jag kan personligen varmt rekommendera att arbeta för Läkare utan gränser, och jag är säker på att jag själv kommer att göra det igen.

Carl Viktor Hellberg Läkare Utan Gränser

erimed Barnskor Freja

Street

PelĂŠ

Skate

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50, Fax +46 (0)8 646 47 67

Ortopediskt Magasin 1/2014 37

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN

Styrelsen för SOF 2014

Svensk Ortopedisk Förenings styrelse på julmiddag hemma hos ordföranden. Fr v: Li Felländer-Tsai ordförande, Hanne Hedin ordförande i valberedningen, Lars Adolfsson vetenskaplig sekreterare fr om 2014, Lena Göthe kanslist, Birgitta Lagerqvist facklig sekreterare, Camilla Berg ordförande Epiphysen 2013, Hans Mallmin utbildningssekreterare, Anne Garland kvalitetsansvarig, Marie Leksell ordförande Epiphysen 2014, Åke Karlbom skattmästare, Ola Rolfson adjungerad till styrelsen och Webbredaktör, Magnus Karlsson vetenskaplig sekreterare 2013. På bilden saknas adjungerade styrelseledamöterna Anders Wykman och Karin Bernhoff, redaktörer för Ortopediskt Magasin.

Ny Bildgåta 1/14 Röntgenbilden till vänster visar några ryggkotor som tillhör en 82-årig för övrigt frisk kvinna som sökte akut efter ett fall inomhus. Hon sökte på grund av smärtor i övergången bröst-, ländrygg. Förutom komprimerade kotor L2-L4 av äldre datum, sågs en komprimerad L1-kota av färskt utseende. Ett år senare är kvinnan fri från ryggbesvär men av andra orsaker görs en ny CT av ryggen, bilden till höger. Man ser då att L1-kotan har återfått sin normala höjd. Hur kan detta förklaras?

Skicka ditt förslag till redaktionen senast 15 maj. Fem klockor lottas ut bland de som skickat in rätt svar.

Lösning Bildgåta 4/13

Bildgåtan i förra numret av Ortopediskt Magasin handlade om en s.k. eponym. För att påvisa en flexionskontraktur i en höftled gör man en kraftfull flexion på motsatta sidan. Därvid fjädrar den affekterade höften upp. Det kallas Thomas´ tecken efter Hugh Owen Thomas (1834-1891) vilken kallats den brittiske ortopedins fader. Han är även känd för sin Thomas´splint, en sträckbygel för fixation av femurfrakturer. OM tackar docenten Lennart Landin, Malmö, för gåtan.

Fem duktiga med rätta svar har lottats fram och belönas med varsin stilig armbandsklocka: Mattias Anderson, Ortopedkliniken, US Linköping, Martin Baier Ortopedkliniken Blekingesjukhuset, Karlshamn, Per Sandberg, Ortopedkliniken, Västerviks sjukhus, Jens Bathke Centralsjukhuset Karlstad, Ola Svejme, Ortop klin SUS Malmö.

Anders Wykman 38 Ortopediskt Magasin 1/2014

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Heraeus Medical AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Tomas Stolt tomas.stolt@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 8013 141 08 KUNGENS KURVA Kontakt: Patrik Westergård patrik.westergard@karlstorz.se www.karlstorz.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Jim Leatham jim.leatham@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

TOUL Meditech AB Tunbytorpsgatan 31 721 37 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhillinge@linvatec.com www.linvatec.com

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

DePuy Synthes ORTOTECH Korta Gatan 9 Kokbjerg 9 171 54 SOLNA DK-6000 KOLDING Kontakt: Stina Winqvist Kontakt: Karen Amdi info.se@synthes.com ka@ortotech.com www.synthes.com www.ortotech.com Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Nya medlemmar i SOF Martina Einås, Alingsås, Ludvig Aspelin, Falun, Nenad Andjelkov, Västerås, Christian Buttazzoni, Östersund, Fabian Burmeister, Umeå, Erik Carlsson, Umeå, Radoslaw Wojtowicz, Sollefteå, Anne Filipsson, Stockholm, Frida Hansson, Stockholm, Stephanie Böhm, Stockholm, Lina Krantz, Eksjö, Tobias Mann, Rochester, Yosef Tyson, Uppsala, Anneli Shams Karlsson, Västerås

Ortopediskt Magasin 1/2014 39

EPIPHYSEN

Hur kan vi Ge Kniven Vidare?

Syster- och brödraföreningarna i vårt sydvästra grannland insåg för några år sedan att den kirurgiska kunskapen inte längre lämnades vidare till oss ST-läkare på ett effektivt sätt. ST-läkare som saknade tillräcklig erfarenhet och pensionsavgångar gjorde att den kirurgiska kunskapen höll på att försvinna. Detta resulterade i kampanjen Giv Kniven Vidare – laer din kollege det du är bedst til!, som drevs framgångsrikt i Danmark av FYGO, ST-läkare inom obstretik och gynekologi (www.fygo.dk) under 2011.

I

Av Anna Hjort Berggrén och Marie Leksell

Sverige har åtstramningar ökat kraven och skapat en högre arbetsbelastning.

Det gamla lärlingssystemet, där vi ofta opererat parallellt med överläkare och haft tid att operera jourtid, har fått mindre plats i vår kliniska vardag.

Socialstyrelsen varnar i sin rapport Nationella Planeringsstödet -2013, för bristen på specialistläkare i framtiden. Det finns ett behov av att förbättra kunskapsöverföringen och satsa på ST-läkarnas utbildning även i Sverige.

OGU, Obstetriker och Gynekologer under Utbildning, uppmärksammade den danska kampanjen och tog den till Sverige 2012. En nationell kampanj med alla Sveriges kirurgiska underläkareföreningar drog igång 2013.

Kunskapsöverföring äldre-yngre Epiphysen tillfrågades om att delta i kampanjen för drygt ett år sedan. Målet är just att främja det kirurgiska lärandet, att skapa en dialog för att öka den kirurgiska kompetensen hos ST-läkare och nyblivna specialister på ett systematiskt sätt. Hur kan vi få igång undervisningen? Vi vill uppmärksamma kollegor runt om i Sverige om hur viktigt det är med just kunskapsöverföringen mellan äldre och yngre kollegor. Vi utlyste under SOF-veckan i Uppsala 2013 ett pris för bästa handledare. ST-läkare fick nominera och rösta på den handledare som utmärkt sig i och utanför operationssalen.

Rolf Hasserius, verksam som ryggkirurg i Malmö, blev den stolte vinnaren och vi fick

40 Ortopediskt Magasin 1/2014

sammanlagt in 45 röster. Till SOF 2014 hoppas vi på ännu fler nomineringar. Det finns redan nu möjlighet att nominera kandidater på Epiphysens hemsida, www.ortopedi.se.

Samtliga studierektorer i landet har blivit kontaktade via e-post och det finns en enkät för handledare och ST-underläkare att fylla i under vår länk på SOF:s hemsida. Vi hoppas att många tar sig tid att besvara enkäten så att vi kan följa utvecklingen och förhoppningsvis se en förbättring efter att vi drivit igenom kampanjen.

Handlar allt bara om pengar?

Går det verkligen att få till en förändring när allt bara handlar om pengar och att hinna med sin signeringslåda? Kampanjen har lagt fokus på tre områden, vad ST-läkaren kan göra, vad den handledande kollegan kan göra och vad organisationen kan göra.

I Falun diskuterade vi igenom problemet på ett läkarmöte med stöd av power point bilder från Ge Kniven Vidare. Många åsikter och tankar, som det alltid är, som slutade i ett möte mellan oss underläkare och schemaläggaren.

Ett problem som vi lyfte på mötet var att vi inte hann till akutoperationerna då vi måste ronda på avdelningen. Viljan att dela med sig fanns, men inte tiden. Efter en trevlig middag och diskussion samt med chefens goda vilja visade det sig att det gick att skapa en bättre schemalösning än den vi hade. Numera turas två överläkare och två underläkare om att ope-

rera respektive ronda varannan dag, vilket gör att man kan fokusera bara på akutoperation de dagar det står så på schemat.

Varje klinik måste analysera vad som är deras styrkor och svagheter. Hur kan vi bli bättre och göra utbildningssituationen för underläkarna bättre?

Under 2014 hoppas vi att ni på ortopedkliniker runt om i landet sätter av tid för att diskutera hur ni bäst lämnar över kniven respektive förbereder er för att ta emot den. Vi i Epiphysen bidrar gärna med våra erfarenheter och stöd om det behövs.

Det finns material att diskutera runt. Tveka inte att höra av er, det kan bara bli bättre!

Anna Hjort Berggrén

ledamot Epiphysen, Ortopedkliniken Falun

Marie Leksell

ordförande Epiphysen, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

NYHET!

Snabb och effektiv behandling med Det bästa och mest effektiva sättet att minska ödem och smärta är en kombination av kompression och kyla, vilket är visat i flera studier.

Med NovaCool får du just detta.

NovaCool har två delar – en gelkudde som fungerar som kylelement och en tryckmanschett. Gelkudden förvaras i kylen och appliceras därefter på den del av kroppen som

TM

ska behandlas. Ovanpå gelkudden placeras tryckmanschetten som pumpas upp tills önskad kompression uppnås. En reduceringsventil finns för enkel justering av trycket.

NovaCool är enkelt och effektivt oavsett var och när det skall användas Nova Cool finns till fot, vad, knä, lår, hand, armbåge, skuldra och rygg

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se info@jhinova.com Flötviksvägen 17, 165 72 Hässelby Ortopediskt Magasin 1/2014 41

Aktiv Ortopedteknik erövrar Skåne ”First we take Manhattan and then we take Berlin”, sjunger Leonard Cohen i sin berömda slagdänga. En passande illustration till Aktiv Ortopedtekniks erövring av Skåne. Först tog man Malmö och Ängelholm 1996 och den 1 september ifjol tog man över den ortopedtekniska servicen i resten av Skåne, det vill säga Helsingborg, Lund och Kristianstad/ Hässleholm.

Ulf Isacsson, gammal i gården, funderar på att pensionera sig.

Av Börje Ohlsson

G

eografiskt har man delat in regionen i sydväst, nordväst och öst.

I Helsingborg hade Skandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet AB (SOL) skött servicen sedan 1994 innan Aktiv Ortopedteknik Nordväst fick ansvaret.

Sedan dess har stora förändringar skett. Det har inte bara blivit ny huvudman för servicen, man har också utlokaliserat.

Helsingborgs lasarett står inför en genomgripande ombyggnad och behövde disponera SOL:s gamla lokaler för andra ändamål.

– Vi var tvungna att hitta ett ställe utanför lasarettsområdet och lyckades komma över den här fastigheten som tidigare varit tryckeri, säger Ralph Noack. Han är ortopedingenjör och VD för Aktiv Ortopedteknik Nordväst, som omfattar ortopedteknisk service i Helsingborg och i Ängelholm.

Den 13 januari kunde man på allvar ta emot

42 Ortopediskt Magasin 1/2014

patienter i de nya lokalerna på Berga företagsområde en bit utanför centrala Helsingborg. In till lasarettet tar det ungefär tio minuter med bil och några kilometer ut mot E6 och motorvägen ligger Väla köpcenter och IKEA. Ännu inte allt på plats Nu är det knappt en månad sedan man flyttade in och målarfärgsdoften hänger svagt kvar i väggarna. Men produktionen hos de 20-taler personerna som jobbar här är igång. Det kommer patienter indroppande som snällt tar på sig de blåa skoskydden och slår sig ned i väntrummet. Det är ljust och fräscht. Vita väggar, gråmålade dörrar som här och var bryts av partier i grönt och ljusblått. .

Hela lokalen är på 1000 kvadratmeter i två plan. På övervåningen har Ralph sitt kontorsrum och här finns också utrymmen för utbild-

ning och diverse sammankomster.

– Nu har vi också fått ett rejält lunchrum, där vi också kan ha större konferenser om vi inte får plats på ovanvåningen, säger Ralph.

Förutom att serva sjukvården har man också planer på att vända sig till privata företag och idrottsklubbar, som man hoppas kunna hjälp med inlägg, skor, enklare ortoser och skydd.

Om tryckarna återvände sin gamla arbetsplats idag hade de nog blivit rejält förvånade.

För inte mycket är sig likt från förr.

Den forna tryckerihallen har blivit en luftig arbetsplats för tjugotalet ortopedingenjörer, skotekniker och korsettsömmerskor. Tryckeriets kontor har blivit undersökningsrum för patienter. Bakom en frostad glasvägg döljer sig ett rum för gångträning, där just nu en patient håller på och tränar.

Ett av rummen är betydligt rymligare än de andra och är pedagogiskt inrett med speciella

Ralph Noack, VD och chef för Aktiv Ortopedteknik Nordväst.

Ljus och luft och milda fäger karaktäriserar mottagninslokalerna.

barnmöbler och leksaker av senaste modell.

– Här ska vi ta emot våra barnpatienter och då är det bra att ha extra utrymme. Föräldrarna är ju oftast med och det brukar även vara folk från barnteamet som behöver vara på plats.

Nya vindar Det är nya vindar som blåser och datorer och laserscannrar är på snabb inmarsch. När man förr tog mått och höll på med blöta gipsbindor håller laserscanning, datorer och s.k. 3D- fräsar på att ta över. Den nya tidens ortopedingenjör modellerar i datorn och trycker behändigt ut korrigerade kopior av ben, armar eller vad det handlar om, i skumplast från en 3D-fräs.

– Datorna blir allt viktigare i vårt jobb. I framtiden kommer man säkert att producera hela hjälpmedel med 3D-tekniken, säger Ralph.

Men Ralph berättar att man håller på att utbilda sig på den nya tekniken och till invigningen den 14 mars försäkrade han att allt ska vara på plats och i funktion..

Inom Aktiv–gruppen är det här egentligen inte något nytt. På OTA i Malmö har man jobbat så här i flera år. Att bedriva ortopedteknisk service utanför sjukhuset är inte optimalt, men det är mycket en logistikfråga hur man ska

upprätthålla kontakterna med patienter och personalen på ortopeden. Här har man tagit till ett annorlunda grepp.

Akutbil rycker ut – Vi kommer att ha en akutbil som kan rycka ut med kort varsel och vara på sjukhuset inom en kvart. Det är en ny form av närservice som vi tror på. Tanken är att den ska vara utrustad med färdiga paket, beroende på vad det handlar om, rygg, protes, arm, barn osv.

Patienter som ligger inne på avdelningarna kommer man att hjälpa på plats på sjukhuset.

–Just nu i mitten på februari har vi många patienter som ännu inte förstått den nya ordningen och av gammal vana går till lasarettet, så därför har vi också haft en extra mottagning där, säger Ralph.

En stor fördel med att ha serviceuppdraget för hela den nordvästra regionen är att man nu har möjlighet att styra patienterna dit man har bäst resurser.

– Alla nyamputerade patienter kommer vi att ta hand om i Ängelholm, där man har en bättre rehabilitering än i Helsingborg. När de är färdigrehabiliterade och kommer på återbesök får de som är ifrån staden komma till oss här på Berga.

När Aktiv Ortopedteknik vann upphand-

lingen över SOL, var det naturligt att man också tog över personalen, egentligen alla utom den gamla ledningen. Mikael Engström, ortopedingenjör och avdelningschef, började på SOL några månader efter att man startade sommaren 1994. Nu har han bytt arbetsgivare, men jobbet är detsamma. Han tycker det är väldigt spännande att arbeta i ett företag som har så stora resurser och där man har större möjligheter att utbyta kunskaper och erfarenheter med andra kollegor.

– Det här är ett jobb där man ständigt måste förkovra sig. Vi jobbar med olika fokusgrupper som sits, barn, fot m.m. som är väldigt stimulerande.

Ulf Isacson är gammal i gården. Han började i yrket för 40 år sedan och har jobbat både på LIC (när det fanns) och på SOL. Nu är han snart 65 och börjar tycka att det snart är dags att tacka för sig och gå i pension.

Arbetsmiljömässigt innebär de nya lokalerna ett stort lyft. Man har visserligen fått börja från början och bygga om det mesta, men så har man också fått lokalerna som man ville med avseende på utsug och ventilation. ¬ Även om ortopedtekniken blir allt renare, gipsrummet och alla gipsar som förr tog stor plats är snart ett minne blott, hanterar man fortfarande miljöskadliga plaster och kompositmaterial. Det är material som inte hör hemma på ett sjukhus, menar Ralph, och tycker att utvecklingen med externa ortopedtekniska enheter egentligen är ganska bra.

Vad tycker man då på ortopeden i Helsingborg om att den ortopedtekniska avdelning ligger utanför sjukhuset?

Håkan Dettmar, överläkare på ortopeden tycker inte att det är särskilt positivt. Det medför nackdelar både för ortopeder och för patienterna.

– Visserligen kommer de snabbt med sin jourbil när vi behöver hjälp. Men vi har tappat den värdefulla närkontakten där man kan peka och visa. För patienter har det också blivit krångligare. Förut var det bara att gå in till ortopedingenjören om man skulle ha hjälp med något som skulle rättas eller provas ut. Nu ska de själva transportera sig ut till Berga och det är naturligtvis mycket besvärligare. I vår kandidatutbildning ingick att deltagarna skulle besöka den ortopedtekniska avdelningen för att se hur det fungerar och bekanta sig med de olika hjälpmedlen. Den möjligheten är svårare nu.

Börje Ohlsson

redaktör Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin 1/2014 43

Pekka Öhrling med den senaste tekniken 3D-scanning för att tillverka en sits.

Öppen mottagning kortar väntetiderna 500 meter från sjukhuset och ortopedkliniken ligger nya Aktiv Ortopedteknik i Malmö, närmare bestämt på Fosievägen 2b.

Det enda som blir kvar i de gamla lokalerna på Skånes Universitetssjukhus i Malmö är närservice för inneliggande patienter.

Av Börje Ohlsson

A

lla övriga patienter och hela produktionen har flyttats till de nya lokalerna. Det ingick i upphandlingsvillkoren med regionledningen. Om det är optimalt att ligga utanför sjukhuset är för tidigt att säga, men krasst lokalmässigt så har det blivit ett lyft för både

44 Ortopediskt Magasin 1/2014

patienter och personalen. Granne med Friskis & Svettis och Beijer bygghandel har skickliga arkitekter förvandlat det som en gång var en dyster fabriksbyggnad till en luftig och ljus arbetsplats på cirka 1500 kvadratmeter som fyller alla miljöanspråk.

– Ja, det har varit en del trassel och beslut hit

och dit innan vi tursamt nog hittade den här lokalen så nära sjukhuset, säger Paul( Palle) McShane, avdelningschef.

– Men jämfört med hur vi hade det förut är det här rena himmelriket. Vårt nya ortopedtekniska center är byggt för 2000-talets krav och behov av modern teknologi. Man blir

En bit av den gamla tegelväggen har sparats.

Dekorativt!

glatt överraskad när man kliver över tröskeln och kommer in i något som påminner om en hotellobby. Luftigt och fräscht med bekväma sittmöbler i trendiga färger. Från det långsmala väntrummet leder dörrar in till de olika provrummen. Om det tidigare var trångt om saligheten är det nu precis tvärtom. Verkstadsdelen är stor och öppen med dagsljus som lyser upp genom de vinkelställda takfönstren. En tegelvägg från den gamla fabriksepoken har sparats som en spännande dekor och kontrast till de vita väggarna. Att det nu är 2000-talet och ny teknik som snabbt tågar in vittnar bland annat de många datorerna om.

– Ja, visst är vi inne i ett nytt teknikskede, men det startade nog redan i början på 2000-talet med de nya kolfibermaterialen, säger Tony Johansson.

Han och Per- Åke (Pekka) Öhrling håller på och tillverkar en formgjuten sits till en ung kille i rullstol med hjälp av den nya 3D-tekniken. Patienten får sitta i en plastsäck fylld med millimeterstora plastkulor. Vacuum kopplas på och man får en perfekt stenhård avgjutning. Så långt är det inga egentliga nyheter.

Scannar av sitsen – Det nya är att vi nu scannar av sitsen ungefär som när man sprutmålar. Vi slipper hålla på och forma med gipsbindor, säger Pekka medan han står framåtböjd och liksom ”målar” i luften. På dataskärmen bredvid visas en bild av sitsen.

Nu återstår bara några minuters efterarbete

Ortopedingenjören sköter numera en stor del av sitt arbete framför datorn.

för Pekka. Han justerar till formen och noterar några mått i förhållande till bestämda riktmärken på formen. Sedan är det klart.

– Filen mejlas sedan över till Aktivs centralverkstad i Norrköping som tillverkar den färdiga sitsen. En månad senare kan patienten komma tillbaka och få sin sits. Även den ortopedtekniska servicen på Universitetssjukhuset i Lund sköts numera av Aktiv Ortopedteknik sedan man tog över efter SOL(Skandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet AB) den 1 september ifjol. För Lunds del har det inneburit att det mesta av produktionen flyttats till Aktiv Ortopedteknik i Malmö.

Endast mottagningen av patienter och service till de inneliggande patienterna på sjukhuset är kvar och sköts som tidigare av det ortopedtekniska teamet i Lund.

Från regionledningen ville man ursprungligen att det bara skulle finnas en mindre enhet för närservice kvar på sjukhuset i Lund, och huvuddelen av verksamheten skulle skötas av enhet utanför sjukhusets väggar. Men så har det inte riktigt blivit.

– Vi vet faktiskt inte riktigt om vi ska få mind­re eller behålla de utrymmen vi har nu, säger Sven Olof Frank, som är chef för Aktiv Ortopedteknik i Lund.

– Det mesta av produktionen har flyttats till Malmö och även en del personal. Men hela patientmottagningen är kvar på samma plats som tidigare. Just nu servar vi alla patienter som tillhör Lund. Vi har också fått ansvaret för multihandikappade patienter från Orups reha-

biliteringssjukhus utanför Lund. Så riktigt hur det blir med våra lokaler vet jag inte. Personligen tror jag vi får vänta till efter höstens val, säger Sven Olof.

I Malmö har man årligen runt 25 000 patientbesök och i Lund något färre, cirka 20 000.

Cirka 70 procent av dem handlar om problem med fötter, skor eller inlägg.

En nyhet som man infört sedan man kommit in i de nya lokalerna är att man infört ”Öppen mottagning” för alla som fått ordination på inlägg och lättare ortoser.

– Folk behöver inte ringa och boka tid längre, det är bara att komma hit med ordinationen i handen och anmäla sig i receptionen, säger Palle.

– Väntetiden för att få hjälp ska inte behöva vara mer än en halvtimme.

– Däremot när det gäller tyngre hjälpmedel, diabetes- och barnpatienterna, ringer man och bokar tid som tidigare, säger Palle. Öppen mottagning har man även i Lund sedan tidigare.

Palle understryker att inget av de många specialistteam som ortopedingenjörer ingår i på sjukhuset påverkas av att man flyttat.

– Vi kommer naturligtvis att ha samma service som tidigare och finnas till hands när det behövs för att ta avgjutningar osv. För våra protespatienter som behöver träning så är vi med på Gåskolan både i Malmö och Lund.

Börje Ohlsson

redaktör Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin 1/2014 45

Med den nya tekniken gör man snabbt och enkelt skoinlägg.

Snabbt på fötter igen Ska man komma till ”ortopedtekniskan” på Centralsjukhuset i Kristianstad får man ta hissen ner i källaren vid ortopedmottagningen.

– Här är som i gamla dagar, inget dagsljus någonstans, säger Janne Johnsson, när han leende möter mig vid receptionsluckan. Han är chef för avdelningen och för hela Aktiv Ortopedteknik Skåne Öst.

Ö

st omfattar hela östra delen av Skåne upp till Perstorp och Hässleholm och hela Österlen.

– All produktion ligger här i Kristianstad medan protesträning och rehabilitering sker i Hässleholm. Där har man sedan många år en välorganiserade rehabverksamhet och patienterna har möjlighet att protesträna tisdagar och onsdagar, hur mycket och hur länge de vill, säger Janne.

46 Ortopediskt Magasin 1/2014

Av Börje Ohlsson – Mats Nenzelius härifrån är protesansvarig och är alltid på plats i Hässleholm och stöttar om någon behöver hjälp med sina proteser.

– Visserligen ligger vi i källarplanet men vi har ändå nära till ortopedmottagningen. Det är bara en våning upp med hissen. Inneliggande patienter som behöver ha hjälp tar vi hand om på avdelningarna eller så får de komma hit, antingen de ligger i sina sängar eller sitter i rullstol.

Flödet av patienter till den ortopedtekniska avdelningen är ganska jämnt fördelat från år till år, berättar Janne. Jag roade mig med att titta på statistik över hur det såg ut under september till och med december ifjol och då hade vi runt 3000 patientbesök på de fyra månaderna.

– Och det är nog en ganska bra bild av verkligheten här.

– Vi har mycket ryggpatienter som behö-

ver trepunktskorsetter. Vi har också en hel del frakturer och knäpatienter.

I likhet med andra ortopedtekniska avdelningar dominerar patienter med fotrelaterade problem. I de allra flesta fall handlar det om inlägg, cirka 4-5 000 par om året gör man här.

Vältalig ambassadör André Johannesson heter en ung ortopedingenjör som också utsetts till avdelningens ambassadör. Han är vältalig och kunnig. Men så har han också att brås på. Han är nämligen son till förre entreprenören, Anton Johannesson, Ortopedteknik AB, som tidigare drev den ortopedtekniska servicen i östra Skåne. Inte nog med det, Antons dotter, Julia, jobbar också här som ortopedtekniker.

André demonstrera hur den nya datatekniken med 3D-scanning tagit över det mesta av jobbet när man tillverkar inlägg. Modelleringen sker på dataskärmen och informationen förs sedan över på en datafil till en automatfräs som smidigt fräser ut ett inlägg.

– Tidigare höll vi på med gipsar, filade och skar när vi modellerade, men nu gör vi det enkelt i datorn, säger André och visar hur han gör en avlastning. Det tar inte många minuter.

Anton Johannesson var en av eldsjälarna bakom ett nytt sätt att ta hand om amputerade som gjorde att de snabbare kom på ”fötter” igen, den s.k. ”Kristianstadsmodellen”.

– Det handlar om en hel kedja av åtgärder, ett speciellt ”tänk”, säger André. Det börjar redan på operationsbordet hur amputationen görs och hur operatören lägger snittet till protesförsörjning och till rehabilitering.

– En avgörande pusselbit i kedjan handlar om att patienten efter amputationen får mjuka

Mats Nenzelius hjälper en patient.

kompressionshylsor i silikon för att hindra svullnad och minskar problem med sår och ödem.

Jag träffar ortopedingenjör Mats Nenzelius när han hjälper patienterna som tränar på Gåskolan i Hässleholm. Hit kommer alla som amputerats i Kristianstad för rehabilitering.

Det är onsdag och träningslokalen på arbetsterapin på Hässleholms sjukhus fylls av ivriga deltagare. Det är många som sitter i sina rullstolar. Men humöret är det inget fel på. Det hälsas glatt till höger och vänster. Det är tydligt att träningen är omtyckt.

Jag ser Mats på knä hos en patient som fått problem med sin protes.

– Det är alltid något om ska justeras. Är det något mer komplicerat bokar jag en tid på verkstaden i Kristianstad. Här har jag en patient som har en hylsa som klämmer på tibia-

Janne Johansson i centrum.

spetsen. Eventuellt kan det bli frågan om hylsbyte, tillägger han.

Med ”Kristianstadsmodellen” är patienterna som regel på benen och tränar med de speciella träningsproteserna (Femurett) redan efter en vecka. Den slutliga proteshylsan görs direkt på stumpen enligt en speciell teknik som man jobbat med i många år. Den s.k. totalkontakthylsan som man använder har naturlig pumpande kompression som också gagnar sårläkningen. Mats understryker fördelarna för patienterna att proteshylsan sätts direkt på stumpen. De behöver till exempel inte vänta och kanske komma tillbaka flera gånger.

– Vi har bara goda erfarenheter av det här sättet att ta hand om våra amputerade. Det blir färre transporter. Men framför allt har våra patienter mindre problem med sår och dåligt läkta stumpar, säger André. Cirka två timmar efter att vi startat tillverkningsprocessen är patienten som regel uppe och går.

I Malmö och Helsingborg har man utlokaliserat den ortopedtekniska verksamheten utan­ för sjukhuset. Några nya lokaler var det aldrig tal om i Kristianstad.

– Nej, nej säger Janne, det har aldrig varit tal om några nya lokaler här. Det var nyckelfärdigt när vi tillträdde. Vi har så vi klarar oss, däremot funderar vi på hur vi ska nå ut till alla privatkunder som vill ha speciella skor och inlägg.

Här på sjukhuset har vi ont om plats, men vi kanske kan lösa det med att hitta en lokal ”på stan”.

Finns bara en Anton För att få reda hur man från läkarhåll ser den nya ordningen, så ringde vi upp Gert-Uno Larsson, enhetschef på ortopeden i Kristianstad: – Rent allmänt har det fungerat bra. Det är ju i stort sett samma personal som tidigare.

Men man har förlorat ett ”ess”. Det finns bara en Anton och honom ersätter man inte så lätt.

Han representerade ett väldigt know-how som det tar tid att bygga upp. Han introducerade ju den modell för protesförsörjning som blivit så framgångsrik. Vi kan ju se att andra blivit inspirerade och infört liknande system. Tack vare den här modellen har vi lyckats få en hög andel patienter som fått proteser och dessutom förvånansvärt snabbt – i genomsnitt efter en och en halv månad.

Börje Ohlsson

redaktör Ortopediskt Magasin

Ortopediskt Magasin 1/2014 47

Guldchansen Årets bästa avhandling belönas!

Årets avhandling:

!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Bästa Ortoped iska Avhandlin g.

Vi delar ut ett resestipendium valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Atypiska femurfrakturer Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

Bisfosfonater har använts med framgång mot benskörhet i ett par decennier. Nu har man sett att behandlingen är förknippad med utmattningsbrott i femur – så kallade atypiska frakturer.

Av Jörg Schilcher

N

edbrytning och återuppbyggnad av ben är nödvändiga för att bibehålla ett starkt och friskt skelett.

Bisfosfonater bromsar nedbrytningen av benet och benmassan ökar mätbart efter några års behandling. Antalet benbrott kan i optimalfallet reduceras med hälften.

Nyligen har man kunnat visa ett samband mellan bisfosfonatbehandling och förekomsten av utmattningsbrott. Utan bisfosfonater drabbas elitidrottare eller militära rekryter av dessa brott. Hos idrottarna sitter brottet ofta i skenbenet, men hos patienter som har fått bisfosfonat drabbas lårbenet.

När vi började med forskningen om atypiska frakturer i Linköping 2008 fanns några enstaka fallbeskrivningar och fall-kontrollstudier i den internationella litteraturen. Risken för fraktur bland bisfosfonatanvändare var okänd, frakturens radiologiska utseende var otydligt definierad och patofysiologin oklar.

Epidemiologi

Med hjälp av de svenska sjukvårdsregistren och folkbokföringsregistret identifierade vi alla kvinnor som drabbades av ett brott i lårbensskaftet under 2008 och som var 55 år eller äldre. Bland dessa har vi tagit fram alla som har hämtat ut bisfosfonater via recept under de föregående åren. Vid en genomgång av alla röntgenbilder hittade vi 59 patienter med utmattningsbrott. Av dessa patienter hade 46 tagit bisfosfonat. Endast 13 patienter hade inte fått medicinen.

Vi kunde räkna fram att patienter som behandlats med bisfosfonat har en 46 gånger ökad risk att drabbas av utmattningsbrott i lårbenet jämfört med dem som inte har behandlats. Det är dock bara 5 av 10 000 behandlade patienter som drabbas av atypisk fraktur varje år. När vi jämförde patienterna med utmatt-

48 Ortopediskt Magasin 1/2014

ningsbrott med patienter med vanliga brott såg vi att de var något friskare och yngre än patienterna med övriga frakturer.

Med denna studie kunde vi beskriva sambandet mellan bisfosfonatbehandling och risken för atypisk fraktur i populationen för första gången. Den fick stor internationell uppmärksamhet och publicerades i New England Journal of Medicine.

Radiologi Vid en genomgång av röntgenbilderna fann vi att behandling med bisfosfonater var associerad med särskilda fynd. Frakturerna var oftast helt tvära och visade att läkning hade pågått i området där benet gått av. Dessa fynd är identiska med vad vi vanligen ser vid utmattningsbrott hos idrottare. Orsakerna till frakturerna är dock troligtvis olika. Idrottarna överbelastar sitt skelett vid dagliga träningspass, vilket leder till en försvagning. Varför patienter på bisfosfonatbehandling drabbas av utmattningsbrott är vi inte lika säkra på. Man har funderat på om bisfosfonatbehandlingen gör att nedbrytning av benet hämmas så kraftigt att det åldras snabbt, blir sprött, och därmed lättare går av.

Den minskade bennedbrytningen kan också hämma kroppens förmåga att läka mikrosprickor i benet. Dessa kan då växa och försvaga benet.

Histologi I mikroskopet kunde vi se att det finns en del gammalt ben nära brottlinjen men även att nytt ben har bildats i anslutning till den. Trots detta ser man inga tecken på läkning i själva sprickan. Avståndet mellan brottytorna är bara en tiondels millimeter, men sprickan går ändå igenom hela kortex.

Sprickans vidd är i samma storleksordning

• medlem i SO F •en stipendiet agare väljs ut av SOF:s styrel se bland de ka nd dater som un der kalenderår iet 2013 försvara t sin avhand ling och anmält den genom att skriv till tävlingen a en kort samm fattning i anOrtopediskt Magasin för publikation sen as nummer 2 (vå t i ren) 2014.

som benets deformering vid belastning. Ef• motsvarand e gäller för åre t tersom benet 20är14 elastiskt, kan det vara så att • res sprickan trycks ihop eller vidgas vid olika beestipendiet de las ut till de person som un n de r åretceller lastningar. Därför kan inga överleva i försvarat den av handling som bedöms komma sprickan ochny läka den. att medföra störst tta för ortoped i framtiden Många patienter sökerinvård för lårsmärtor Skicka senas t den 15 april 2014 in fraktur. innan sprickan en dislocerad avhandblivit ling, samm anfattning oc en kort förkla h rin g va En ökad medvetenhet om diagnosen rför just den kan göra bör bli den bä sta til att fler får behandling i tid,l: och färre behöver docent Anders Wykman, Or toped-också lära uppleva attklibenet Vi måste niken, går Helsiav. ngborgs las arett, 251 87 Helsi ngborg, oss att begränsa behandlingen med bisfosfoanders.wykm an@skane.se nater till dem som har störst nytta av den och låta behandlingen pågå så kort tid som möjligt.

Denna avhandling har bidragit till en väsentligt ökad förståelse av atypiska frakturer: en nyupptäckt läkemedelsbiverkan. Våra resultat från arbete 1 gjorde sambandet mellan bisfosfonatbehandling och atypisk fraktur obestridligt och fick stor internationell uppmärksamhet. Det var slutet på en långdragen vetenskaplig strid där läkemedelsindustrins förespråkare försökte mörklägga en potentiell läkemedelsbiverkan. I arbete 2 beskrev vi den radiologiska bilden av atypiska frakturer, vilket ledde till att internationellt gällande klassifikationskriterier omarbetades och förtydligades.

Bägge arbetena är publicerade i välrenommerade internationella tidskrifter och har på 2 år citerats 187 gånger enligt Scopus. Den histologiska beskrivningen av atypiska frakturer belönades på grund av sitt nyhetsvärde vid American Society of Bone and Mineral Research årsmöte 2013.

Avhandlingen försvarades den 29 november 2013 på Linköpings universitet.

Jörg Schilcher

specialistläkare, ortopedkliniken, universitetssjukhuset, Linköping

Guldchansen Årets bästa avhandling belönas!

Årets Avhandling:

!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Bästa Ortoped iska Avhandlin g.

Vi delar ut ett resestipendium valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Höftprotes “seklets operation” I Sverige utfördes 2011 över 16 000 primära höftproteser, och det framtida behovet av detta ingrepp förväntas stiga. Trots positiva resultat kvarstår problemet att höftproteser lossnar. På patienter under 65 år är detta lossningsproblem mera omfattande.

Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

F

örankringen av en höftprotes sker antingen med eller utan cement.

Den ocementerade höftprotesen måste uppnå primärstabilitet på annat sätt än den cementerade: Kraftöverföring och stabilitet i cementerade höftproteser uppnås genom cementmanteln, medan ocementerade höftproteser förlitar sig till absolut primärstabilitet genom press-fit. Till följd av beninväxt uppnås sedan sekundärstabilitet.

Insättning av ocementerad höftprotes har blivit vanligare, särskilt i gruppen yngre och aktiva patienter, delvis i tron att man därigenom förbättrar hållfastheten och möjligen för att underlätta framtida revisionskirurgi. Nya ocementerade protestyper med andra former eller med olika typer av ytbehandlig har utvecklats för att förbättra primärstabilitet och långsiktig protesöverlevnad. Bland olika ytbehandlingar utmärker sig beläggning av proteser med hydroxyapatit som ska gynna beninväxt och således förbättra sekundärstabiliteten.

Syftet med denna avhandling var att undersöka effekterna av form och ytbehandling på både primär-stabilitet och långsiktig protesöverlevnad av ocementerade höftproteser.

Denna avhandling består av två olika typer av studier: - Prospektiva kliniska kohortstudier (studier I och II).

I dessa studier undersöktes kliniska resultat, stabilitet och bentäthet kring en ocementerad cup och en ocementerad stam. Båda implantat har ytbehandlats med HA och deras form skiljer sig från konventionella cupar och stammar: TOP-cupen är en halvsfärisk cup med en rad gängor kring ekvatorn medan CFP-stammen är en kort, böjd stam där man till skillnad från sedvanliga stammar bevarar lårbenshalsen.

Hypotesen var att dessa implantat tack vare form och ytbehandling både uppvisar god pri-

Av Stergios Lazarinis märstabilitet och bevarar bensubstans i kringliggande ben. Proteskomponenternas primärstabilitet undersöktes med radiostereometri (RSA) och förändringar i bentätheten kring implantaten mättes med “dual X-ray absorptiometry” (DXA).

I studie I undersöktes CFP-stammen. Det kliniska resultatet var utmärkt och primärstabiliteten mätt med RSA var mycket god. Undersökning av protesnära bentäthet med DXA visade dock på en betydande förlust av protesnära bentäthet proximalt vilket tyder på att kraftinledningen sker distalt kring stammen.

Varken den ändrade formen eller HA-ytbehandlingen kunde således förhindra proximal periprostetisk benförlust.

I studie II undersöktes TOP-cupen. Dess primära stabilitet var god dock även kring detta implantat uppmättes en betydande minskning av bentätheten i proximala protesnära områden i bäckenbenet. Således kunde varken den specifika utformningen av denna cup eller ytbehandlingen med HA förhindra periprostetisk demineralisering.

- Registerstudier (studier III, IV och V).

I dessa studier har data erhållits från Svenska Höftprotesregistret. Hypotesen var att ytbeläggning av ocementerade höftproteser med HA påverkar överlevnaden av dessa implantat, både efter primär- och revisionsartroplastik.

I studie III analyserades registerdata på 8.043 primära cupar (Trilogy, Harris Galante och Romanus). Det visade sig att HA-beläggning inte ökar överlevnaden av cupar insatta vid primär höftproteskirurgi. Tvärtom, HAbeläggningen verkar till och med vara en riskfaktor för cuprevision, både på grund av aseptisk lossning och på grund av andra orsaker. Man fann också tydliga skillnader i protesöverlevnad bland olika cup-former. Cupens design är således också mycket viktig för den

• medlem i SO F •en stipendiet agare väljs ut av SOF:s styrel se bland de ka nd dater som un der kalenderår iet 2013 försvara t sin avhand ling och anmält den genom att skriv till tävlingen a en kort samm fattning i anOrtopediskt Magasin för publikation sen as nummer 2 (vå t i ren) 2014.

• motsvarand

e gäller för

året 2014 långsiktiga protesöverlevnanden.

• resanalyserades I studie IV registerdata på estipendiet de las ut till de person som un n der av åre t 4.772 höftprotesstammar typen Bimetric. försvarat den av handling som bedöms komma Det fanns ingen skillnad i protesöverlevnad att me dföra störst nytta för ortop edin i framtide n och utan när man jämförde stammar med Skicka senas t den 15 april HA-beläggning.

Dessa resultat stödjer 20 14 in inte den avhandling, sammanfattni ng och en kort förkla ringuppfattningen vedertagna bö ortopediska att bevarför just de r bli den bästa n till: läggning av höftproteser med HA förbättrar docent Anders Wykman, Or topedprotesöverlevnaden. kliniken, He lsingborgs las arett, 251 87 Helsi ngborg, Studie Van ärdeen registeranalys på 1.780 cuprers.wykman@s kane.se visioner. Studien visade att HA-beläggning av cupar insatta som revisionsimplantat inte förbättrar deras långtidsöverlevnad. Tvärtom ökade HA-beläggningen risken för linerbyten, möjligen på grund av slitage. Användande av en viss cuptyp (Harris-Galante) vid cuprevision ökade också risken för senare re-revision.

Sammanfattningsvis visar resultaten att HAbeläggning av ocementerade höftproteskomponenter inte förhindrar proximala periprostetiska benförluster. Vidare kan beläggning av cupar med HA öka risken för revision, både efter insättning som primär och revisionsprotes.

Slutligen bekräftar resultaten att formgivningen av både cup och stam påverkar både primärstabilitet och långsiktig protesöverlevnad.

Avhandlingen ”Form and Finish of Implants in Uncemented Hip Arthroplasty” försvarades vid Uppsala Universitet, Akademiska sjukhuset den 11 januari 2013.

Stergios Lazarinis

överläkare, Akademiska universitetssjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 1/2014 49

Artroskopisk meniskresektion p.g.a. smärta:

Onödigt enligt färsk studie En finsk multicenterstudie som nyligen publicerats i New England Journal of Medicine kunde inte påvisa någon skillnad mellan en sham-operation och en meniskresektion hos patienter med medial knäsmärta och en MR-verifierad meniskruptur men utan säker artros.

I

ett par tidigare kontrollerade studier har värdet av partiella meniskresektioner ifrågasatts och i den mest uppmärksammade av dessa gjordes en sham-operation med hudsnitt så som om en verklig operation genomförts. Dessa studier kunde inte påvisa någon vinst med en artroskopisk meniskresektion men omfat-

50 Ortopediskt Magasin 1/2014

Av Lars Adolfsson tade patienter med artros. I den nu publicerade studien blev 146 patienter, utan tydliga tecken till artros, peroperativt randomiserade.

Alla genomgick en operation med bedövning, främre incisioner och införande av artroskop, men endast 70 fick verkligen en meniskresektion utförd. Patienterna rekryterades från fem centra, var mellan 35 och 65 år, hade en MR-

verifierad medial meniskruptur, inget trauma och symptomduration längre än tre månader.

Man valde tre primärvariabler som huvudsakliga utfallsmått; knäsmärta efter ”exercise” (här förmodligen i betydelsen träning), subjektivt skattad mellan 0 och 10, Lysholms score samt Western Ontario Meniscal Evaluation Tool (WOMET) 12 månader efter operation.

10 frågor till Lars Adolfsson, SOF:s nye vetenskaplige sekreterare Sekundära variabler var dels de primära mätta även efter 2 och 6 månader, knäsmärta i vila 12 månader postoperativt, samt ett livskvalitetsmått enligt instrumentet 15D. Inga skillnader mellan grupperna kunde ses i bakgrundsdata och blindningen i studien föreföll adekvat.

Efter ett år var patienterna i bägge studiegrupperna markant förbättrade enligt de valda variablerna, men någon skillnad mellan grupperna kunde inte ses i något av utfallsmåtten. Inte heller sågs skillnader i komplikationer eller bland de 5% som behövde avbryta studien i förtid.

trauma medan upphakningar, låsningar och liknande inte är tydligt beskrivna. Med beaktande av alla begränsningar som föreligger i studier av detta slag kan man ändå konstatera att, med ledning av tre kontrollerade och relativt välgjorda studier som idag finns publicerade, finns det anledning att tillråda restriktivitet med mediala meniskresektioner hos medelålders patienter med eller utan artros.

Lars Adolfsson

adj. professor, Ortopedkliniken, US Linköping, vetenskaplig sekreterare SOF Referenser:

Fynden talar emot Författarna konkluderar att fynden talar emot att artroskopisk meniskresektion bör utföras hos patienter med medial knäsmärta och degenerativ meniskruptur, även i avsaknad av tydliga artrostecken.

Fynden adderar således ytterligare till de som ifrågasatt värdet av meniskresektioner hos medelålders. Även om det inte är möjligt att säkerställa att en skillnad i något avseende faktiskt inte existerar, så kan man nog konstatera att den i alla fall på gruppnivå inte kan vara speciellt stor när det gäller patienter med de förutsättningar som förelegat i studien.

Var restriktiv med meniskresektion!

Det bör betonas att de inkluderade patienternas besvär bestod av smärta inte relaterat till

1.Sihvonen R, Paavola M et al. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl J Med 369:2515-2524, 2013.

2.Moseley JB, O’Malley K,et al. A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee, N Engl J Med; 347:81-88, 2002.

3.Kirkley A. Birmingham TB, et al. A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. N Engl J Med; 359:1097-1107, 2008.

RÄTTELSE I 4/13 berättade vi att Lars Lidgren fått en kinesisk utmärkelse. Olyckligtvis blev bildtexten fel.

Den ska lyda: ”Lars Lidgren valdes tillsammans med Stuart Weinstein till hedersledamot i Chinese Orthopaedic Association i november 2013.”

1. Varifrån kommer du?

Född i Danderyd men uppvuxen i Örebro.

2. Var och när disputerade du?

Disputerade 1992 i Linköping.

3. Varför blev du ortoped?

Tycker om det hantverksmässiga i kirurgin och den fascinerande anatomin. Är även handkirurgspecialist.

4. Vilken del av ortopedin intresserar dig mest? Övre extremitetskirurgi.

5. Vad betyder det att bli vetenskaplig sekreterare?

För egen del: ett hedersuppdrag med en möjlighet att förstå och i viss mån påverka utvecklingen av SOF och Ortopediveckan.

6. Hur står det till litteraturkunskaperna, vilken är din favoritförfattare?

Beroende på humör: allt ifrån Frans G Bengtsson, Eyvind Johnsson och Anthony Burgess till Ian Rankin.

7. Senaste lästa skönlitterära bok?

Främlingen av Albert Camus.

8. Musikintresse – vad lyssnar du helst på?

Pop- och rock från och med 70-talet fram till nu.

9. Hobby?

Mest idrott av olika slag, golf, skidor, squash.

10. Dit reser jag helst?

Riksgränsen och Narvik under skidsäsongen.

Ortopediskt Magasin 1/2014 51

Claes Hultling. FOTO: Tomas Engblom.

Alla kan vara med och röra på sig. FOTO: Bengt Wanselius.

Spinalis - att få tillbaka livet I snöstormen, ihop med min fem veckor gamla assistent Kara tar jag bilen till Frösundavik i Solna för att träffa Claes Hultling, en av grundarna och VD för Stiftelsen Spinalis.

Av Karin Bernhoff

S

pinalis är en stiftelse som driver rehabiliteringskliniker i Botswana och Namibia. Kliniken i Frösundavik, som idag drivs av Praktikertjänst, är känd, ett pionjärprojekt, rosat och kopierat.

Jag vill veta hur det började och vad är det man egentligen gör?

Det hela började 1984. Claes jobbade då som narkosläkare på Karolinska sjukhuset. En sommardag dök han på en sten och drabbades av en halsryggsfraktur med påföljande förlamning. Han fann då att den rehabilitering han fick lämnade mycket att önska. Som 30-årig aktiv man förväntades han på arbetsterapin spela rävspel och bygga pärlplattor. Han valde att rensa fisk istället.

Idén föddes om en anpassad helhetsrehabilitering och tillsammans med vännen och kollegan neurologen Richard Levi grundade han Spinalis. Inspirerade efter att ha jobbat tillsammans i USA och Australien ville de två starta en modern klinik i Sverige. Det visade sig vara svårt. Från landstingen fanns inget intresse att

52 Ortopediskt Magasin 1/2014

satsa på en förbättrad rehabilitering för ryggmärgsskadade och inte förrän näringslivet gick in som sponsorer blev Spinalis verklighet. Stiftelsen drivs med hjälp av donationer och har idag forskning och behandlingsutveckling på agendan.

Vad förvandlar?

Jag frågar om det är ryggmärgsskadan i sig som förvandlar personen till en ”doer” eller om det är ”doers” som får ryggmärgsskador. Claes tror på det senare, det är aktiva människor som bryter nacken. De som sitter hemma med pärlplattorna från början – typ flegmatiska varianter av tjuren Ferdinand under korkeken – är svårare att mobilisera.

Min lilla assistent Kara gör sig påmind genom ett gny så vi pratar lite om barn. Claes var den förste ryggmärgsskadade person i Sverige som fick barn genom IVF. En del av Spinalisklinikens verksamhet handlar också om reproduktion och är förlagd till IVF-kliniken i

Huddinge. Claes egen son Emil är nu 20 år och pluggar filosofi. Filosofi är ett återkommande tema under vårt samtal. ”När man drabbas av en livskris, skilsmässa, ett barn som dör eller en ryggmärgskada, så förändras livet. En stor fråga är hur man hittar tillbaks till livsglädjen, meningen. I början fokuserade vi så mycket på somat, nu har vi förstått att det handlar så mycket om själen.” säger Claes.

Ryggmärgsskadade misstolkas ofta i vården för att ha en depression. ”Det är ingen depression, ”man är helt enkelt ledsen, man har sorg. Den botas inte med piller utan med tid och närvaro”, säger Claes. Man har nu börjat med kurser för vårdpersonal hur man bemöter människor i kris. ”Unga läkare och personal blir stressade av människor som gråter, man bokar en tid med kuratorn och går villrådig därifrån. Vården behöver lära sig att möta existentiella frågor, att vara nära och våga prata.”

Sen får ortopeder sig en sanning till livs.

Han berättar om sin svärmor som brutit höften. ”Den ortoped som opererade henne växlade inte ett enda ord med henne. Upprörande! Och ortopeder generellt skiter i rehabiliteringen.”

Jag skäms när jag tänker på alla stackars människor med höftfraktur som jag själv snickrat ihop och kanske inte träffat förrän de förvirrade hamnat på operationsbordet och vid närmare självrannsakan har jag nog inte pratat med dem alla efteråt heller….Och hur intresserad har jag ärligt talat varit av rehabilitering? Trott att mitt jobb varit slut i och med post-op röntgen? Skärpning!

Telefonen ringer oavbrutet. Samtalen tycks gälla allt möjligt, drift, andra intervjuer, resor, och dessutom frågor kring nyutgåvan av ortopediboken där Claes är medförfattare. Han är sannerligen eftersökt, kanske extra mycket eftersom han nyss kom hem från Val de Torance. ”Livet behöver syncoper, liksom musiken.” Förklarar han. Därför åker Claes skidor och seglar flera veckor om året. Jag beundrar i tysthet hans självbevarelsedrift och planeringsförmåga. Att mitt i ett brinnande engagemang se till att ta ledigt för just ”syncoperna”.

En titt på kliniken Det känns som jag skulle vilja veta mycket mer om Claes själv, men jag är också nyfiken på det han har skapat. Vi lämnar rummet för att se hur kliniken ser ut.

Jag har svårt att hänga med när han rattar rullstolen genom byggnaden som skiljer sig markant från alla vårdinrättningar jag någonsin besökt. Jag tänker att man bedriver nog bara dagrehabilitering här, men icke. Hit kommer man direkt från sjukhuset. Patientrummen påminner mer om ett fjällhotell med träpanel och stora fönster, personligt, mysigt och förvånansvärt enkelt. Bara badrummen är rejält tilltagna. Claes har själv stor del i hur lokalerna utformats. Det har inte alltid följt gängse byggnorm men det blev som han ville tillslut.

Målet har uppnåtts, funktion och hemtrevnad.

Verkstad för däcksbyte Claes inflytande finns i varje vrå av bygget.

Från de ellipsformade borden i fiket med bara ett bordsben till de halksäkra badrumsgolven i enkelrummen. Rävspelen lyser med sin frånvaro och istället finns kök, gym, höj- och sänkbar trottoarkant och en verkstad där man kan meka med motorcykeln eller byta däck på bilen. Årligen drabbas i Sverige ca 150 perso-

och kan inträffa plötsligt och kasta en person ur rullstolen. Dessutom kan kontrakturer uppstå. Främst används idag sjukgymnastik för att undvika kontrakturer, men ibland behövs kirurgi. Idag använder man också läkemedel såsom Baklofen för att minska spacticitet. En Baklofenpump kan kopplas intratekalt.

Som ortopeder kommer vi in i bilden när det gäller muskelbalansering genom sentranfereringar, osteotomier, tenotomier eller artrodeser.

Autonom reflexdystrofi

Spinalis har egen verkstad! Här byter Micke däck. FOTO: Bengt Wanselius.

ner av en ryggmärgsskada varav 80% är män.

Man skrivs ut hit innan man ska hem till sitt hem. Jag frågar om man inte har behov av att vara nära sina anhöriga och att man skulle vårdas bättre nära hemmet. Claes fnyser. ”Man behöver lära sig massor innan man kommer hem. Bara snåla landsting kan se att det vore bättre på hemortsjukhusets rehabiliteringsenhet bland människor över 65. Man kan ta med sig anhöriga till Spinalis. Hemma kan man vara resten av livet”.

Många specifika problem Man bedriver inte bara inneliggande vård utan har också en dagmottagning. Patienterna kommer från hela landet. Det kan handla om vad som helst från UVI till axelproblem. Eftersom antalet ryggmärgsskador totalt är förhållandevis få per år så är kunskapen hos gemene doktor rätt begränsad. Här får man en bedömning som tar hänsyn till de speciella förutsättningar som ryggmärgsskadade har.

Det finns många medicinska problem som är specifika för personer med SCI (spinal cord injury). Spasticitet kan drabba den som har en skada som klipper ryggmärgsignalerna upp till hjärnan men där reflexbågen är intakt på segmentnivå. Det kan vara en hjälp men också ett problem. (Vid skada på cauda equina uppstår aldrig spasticitet.) Eftersom muskelfunktionen vid spasticitet hålls igång bevaras muskelmassan istället för att förtvina. Det hjälper muskelpumpen så att det venösa återflödet fungerar bättre. Man kan dessutom ibland ”låsa” extremiteten så att man kan stå eller ta sig fram med en styltaktig gång. Nackdelarna är att spasticiteten är nyckfull, helt involuntär

Ett annat specifikt problem som är bra att känna till som ortoped är ett tillstånd som kal�las autonom reflexdystrofi. Detta kan drabba personer med skada ovan Th6. De sympatiska funktionerna fungerar inte normalt. Pulsen kan normalt inte stegras till mer än 110-115/ min. Svimning, flush, huvudvärk och illamående är symptom på reaktionen som kan utlösas av ex smärta (som personen inte känner), full blåsa eller tarm. Därför är det lika viktigt med anestesi hos ryggmärgsskadade som hos icke skadade.

Avslutas med längre resa Vistelsen på Spinaliskliniken är som en skola.

Att lära sig att hitta tillbaka till livet. Att fokusera på möjligheterna. Man lär sig att leva med sin skada, inte bara överleva.

Rehabiliteringsskolan avslutas med att åka på en längre resa. Två gånger om året anordnas resor till bland annat Florida, där utmaningarna är över det vanliga. Hela konceptet andas självförtroende, autonomi och en hel del jävlar anamma.

Jag inser att många med ryggmärgsskada ägnar sig åt betydligt mer våghalsiga actionsporter än jag, bergsklättring t.ex. (Jag kanske är mer åt pärlplatte-hållet ändå.)

Innan jag säger adjö får jag med mig några gåvor. ”Spinalishandboken”, ”Ett samtal om ryggmärgsskador” och ”Spinalis Handbook”.

För en ortoped ett helt års litteratur! Tack!

Många människor har Spinalis att tacka för ett fungerande liv, ett innehållsrikt, aktivt liv, med familj och barn. När jag försiktigt åker hem i snöstormen konstaterar jag att få människor har gjort så mycket bra av sin egen olycka som Claes Hultling.

Karin Bernhoff

redaktör OM, verksamhetschef vid Akademiska Universitetssjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 1/2014 53

Kickstarter.com - en av många sidor på nätet som sysslar med folkfinansiering.

Finansierad av folket Folkfinansiering på nätet – s.k. crowdfunding – är framtidens melodi om man får tro teknikbloggarna. Men kan det också vara forskningens framtid?

Av Jesper Ohlsson

D

e senaste åren har folkfinansieringssajter blivit allt mer populära, och det är lätt att förstå var entusiasmen kommer ifrån.

Konceptet är enkelt: låt allmänheten finansiera ditt projekt via tusentals små bidrag. Riskerna sprids ut och nya, vågade idéer får lov att bli verklighet.

De individuella bidragen ligger i regel runt ett par dollar, men om man ger mer kan man bli belönad på olika vis. För hundra dollar kan det handla om en t-shirt och ett tackbrev, eller chansen att hamna först på listan när det är dags att skicka ut den färdiga varan. Och för tusen dollar kan man få träffa personerna bakom projektet öga mot öga – flygbiljett inräk-

54 Ortopediskt Magasin 1/2014

nad. Stora bidrag innebär också ofta att man får ta del av de belöningar och förmåner som ryms i de lägre skikten. Om ett projekt inte når sin målbudget betalas pengarna tillbaka.

Vetenskapliga projekt Numera finns det en uppsjö olika sajter att välja mellan beroende på ämnets natur. ”IndieGoGo.com” inriktar sig främst på musik och film, medan ”Petridish.org” och ”Microryza. com” specialiserar sig på vetenskapliga projekt. ”Kickstarter.com” var inte den första folkfinansieringssajten, men det är den mest kända, och är också den bredaste när det gäller vilka projekt som läggs upp.

Hur mycket pengar som efterfrågas kan variera kraftigt. Det är tvivelsutan de stora projekten som får mest uppmärksamhet i media, och flera av dessa har också lyckats nå sin utsatta budget – och mer därtill.

Digitalklockan ”Pebble” var en tidig framgångssaga för Kickstarter, och nämns ofta som ett exempel på folkfinansieringens potential.

Målet för Pebble var 100 000 dollar, men efter 37 dagar hade Kickstarter fått in mer än 10 miljoner dollar från cirka 70 000 personer.

Superbillig armprotes Framgångarna med den här sortens teknikprylar hjälpte till att legitimera den organise-

rade folkfinansieringen, och öppnade upp för nya kreativa idéer. Christopher Chapell, en ingenjör från Storbritannien, har exempelvis designat en superbillig armprotes som tillverkas med hjälp av en 3D-printer. Protesen har ett enkelt utförande, och få funktioner, men tanken är att den skall fungera som en öppen plattform för andra användare, som kan förbättra armen med ny design och mjukvara.

Dialog mellan projektledare och finansiärer Och bland de riktigt högtflygande projekten finner man ”Ardusat” – en rymdsatellit som vem som helst kan logga in på, och göra experiment med. Budgeten för Ardusat låg på blygsamma 35 000 dollar, och nådde sitt mål med 106 000 dollar i backning. Både ”Ardusat” och Christopher Chapells protes visar prov på en viktig aspekt av folkfinansieringen, nämligen den dialog som ofta uppstår mellan ett projekt och dess publik. Många av de mest framgångsrika finansieringssajterna är de som uppmuntrar intressenter att höra av sig med sina synpunkter och idéer, vilket skapar ett aktivt engagemang.

Etablerade företag satsar också på folkfinansiering I takt med att folkfinansieringen blivit mer synlig har också dess roll blivit mer komplex.

Folkfinansiering var länge – och är nog fortfarande - starkt präglad av idén om den lilla aktören med stora drömmar. Men framgångarna med, exempelvis, ett projekt som Pebbleklockan har gjort att även etablerade företag och industripersoner börjat använda den här finansieringsformen.

I ett par fall – i huvudsak på Kickstarter har sajterna använts som en slags reklamkampanj för varor som redan finansierats på annat håll. Och de pengar som skulle gå till att förverkliga en idé visade sig i själva verket mest vara ett sätt att hålla inventariekoll. Är det här fel? Svårt att säga. Det finns ofta få regler som förbjuder den här sortens beteende, och så länge grundidén får bli verklighet spelar omständigheterna kanske inte så stor roll. Å andra sidan finns det en risk att ett par cyniskt skötta projekt kan få allmänheten att tappa intresset för hela den här sortens finansiering.

Målinriktad forskning En annan fråga är om folkfinansiering kan ha en negativ påverkan på hur forskning bedrivs.

Nu lanseras SPOQ!

Någon i Köpenhamn söker 51 000 dollar till ett projekt med en ny sorts stadscykel. Han eller hon har hittills fått in 51% av önskat kapital.

Folkfinansiering är väldigt resultatinriktad, och de mest framgångsrika projekten är också de som lovar innovation och smarta lösningar.

Forskning är också resultatinriktad, men resultaten är inte alltid dramatiska. Mycket av vetenskapen handlar om att röra sig långsamt och metodiskt på ett sätt som respekterar och tar hänsyn till komplexitet.

Hur trummar man upp allmänhetens intresse för frågor som kräver flera år att reda ut? Hur kommunicerar man att projekt utan dramatiska resultat också har ett viktigt vetenskapligt värde? Och hur gör man med frågor som är viktiga, men väldigt svåra för gemene man att ta till sig? Å andra sidan behöver valet inte stå mellan folkfinansiering eller ingenting. Kanske kan den här sortens finansiering istället fungera som en tredje väg mellan – och ett komplement till - statliga stöd och den privata sektorn. Forskning är starkt nedprioriterad i många länder, så kanske är det gott nog att det nu finns ett direkt sätt för privatpersoner att ge vetenskapen en liten skjuts framåt.

Vad är det? Svenskt Pediatriskt Ortopediskt Qvalitetsregister kommer att samla de fem viktigaste barnortopediska åkommorna i detta (av SKL godkända!) nationella kvalitetsregister.

Q står för Quality och namnet är därmed också gångbart vid internationella presentationer.

Diagnosgrupperna: Sent upptäckt höftledsluxation (DDH), Perthes sjukdom, höftfyseolys, medfödd klumpfot (Peva) och knäskador samlas därför nu under ett gemensamt register-paraply.

Rätt diagnos ger rätt behandling Det handlar om små patientgrupper som ändå tar en stor del av de barnortopediska resurserna i anspråk och kunskapsnivån nationellt behöver höjas. Utebliven eller försenad behandling leder ofta till komplikationer och resttillstånd med betydande funktionsnedsättning under hela det vuxna livet och där saknas barnpatientrelaterade mått (PROM).

Syftet med detta register är också att minimera tid från rätt diagnos till behandling, bibehålla hög nivå på screening och få bättre följsamhet till nationella riktlinjer.

Processen att utarbeta registret tog sin början i ett beslut på SBOF:s årsmöte 2012 och är därmed förankrat bland barnortopedkollegerna i landet. En styrgrupp är tillsatt och arbetar med den praktiska utformningen, och registret ansluts till RC-VGR (Registercentrum Västra Götaland)

Plats för idéer från ortopedin?

Pilotregistrering under hösten

Och även om de stora projekten får mest uppmärksamhet i media så finns det också många små och smala projekt som lagt ribban rätt, och blivit finansierade.

På de vetenskapligt inriktade Microryza och Petridish hittar man flera projekt som fått ihop sina pengar, trots ett förhållandevis lågt antal deltagare. Kanske finns här också plats för idéer från ortopedin?

En överskådlig lista över aktuella folkfinansieringssajter hittar man på: http:// en.wikipedia.org/wiki/Comparison_of_ crowd_funding_services

Arbetet har nu nått så långt att det i sommar kommer bli klart med variablerna för de första två diagnoserna. Pilotregistrering av dessa åkommor kommer att ske under hösten och förhoppningsvis blir det möjlighet till komplett start i början på nästa år, om samordningen av de olika delregistren och arbetet med plattformen löper på som vi hoppas.

Aina Danielsson registerhållare

Henrik Wallander Medlem i styrgruppen

Jesper Ohlsson

frilansjournalist, Malmö

Ortopediskt Magasin 1/2014 55

Den patienten skulle jag inte ha opererat:

När kirurgen inom dig får bestämma för mycket Ortopediskt Magasin inleder här en liten serie där erfarna ortopeder berättar om när kniven har gått före vad som egentligen hade varit patientens bästa. Först ut är Richard Wallensten.

V

i studerar medicin men lär oss läkekonst. Läkedelen av ordet kan vi skaffa oss genom inläsning av teoretiska kunskaper och för kirurger kan träning ge den tekniska färdigheten.

Konstdelen inom medicinen är den erfarenhet som ger oss möjlighet att ta hand om våra patienter på ett empatiskt och lyhört sätt och som leder oss tillsammans med patienten till bättring och i bästa fall bot. Konstdelen kan inte läsas in utan tillägnas genom karriärens framgångar och kanske framför allt genom dess misstag. När vi ser tillbaka på våra år som läkare minns vi nog alla en rad patienten som vi skulle ha handlagt på annat sätt än som skedde.

Jag var en skicklig kirurg Jag fick på remiss från en av sjukhusets pensionerade professorer en av dennes kvinnliga bekantskaper, en 81-årig dam, som sedan något år hade smärtor i höger höftregion och där en röntgenundersökning hade visat en lätt artros.

Hon var för övrigt frisk och var helt inställd på att få en ny höftled och därmed bli smärtfri och kunna fortsätta ett mycket aktivt liv. Jag fann inga andra förklaringar till hennes besvär än artrosen, och eftersom jag ansåg mig vara en skicklig kirurg tänkte jag skörda ännu en framgång. Att damen ifråga dessutom inte ville vänta de månader som vår dåvarande väntelista innebar utan gärna lär sig opereras privat av mig bidrog säkert till beslutet.

I februari 1999 satte jag in en Charnleyprotes utan komplikationer. Damen blev emellertid inte särskilt förbättrad utan beskrev fortfarande smärtor runt höften även om röntgenbilden postoperativt var invändningsfri.

56 Ortopediskt Magasin 1/2014

Det var naturligtvis mycket otillfredsställande och när en genomgång av rygg och knä inte visade något onormalt kände jag mig nödgad att explorera höften kirurgiskt. Så skedde i september 1999. Jag fann inget annat än en ärtstor cementbit som låg fritt i leden Cementbiten togs bort, men en vecka senare kom tecken på infektion. Försök att bota denna med antibiotikabehandling misslyckades och i mars 2000 syntes tecken på cuplossning på röntgenbilder.

I maj 2000 extraherades protesen. Efter sex veckors infektionsbehandling sattes en ny in i juni 2000.

Fortfarande ont i höften Min patient blev dock inte alls nöjd. Hon hade fortfarande ont i sin höft trots att inga tecken på infektion fanns. Smärtor kvarstod och hennes förhoppning om det aktiva livet grusades åter. Vi kämpade tillsammans på alla sätt för att försöka lindra besvären som fanns trots en till en början invändningsfri protes under flera år, men 2004 visade röntgen åter tecken på lossning. Damen var då inte i bästa skick varför jag och andra kollegor tvekade inför ett nytt ingrepp. Hösten 2007 hade hon dock så ont att hon önskade får bort protesen som då extraherades. Hon var då 89 år och fick tillbringa sina sista år i rullstol.

Vad kan man nu lära av detta? 1999 hade man inte övertygat oss om att artros i första hand ska behandlas med träning samtidigt som vi hade blivit mer och mer övertygade om att även långtidsresultaten av höftproteskirurgi var så goda att man kunde vara frikostig med opererandet. Den första lärdomen är alltså att inte operera förrän en riktig icke-operativ behandling är prövad. Vidare ska man se upp

med sin egen fåfänga och girighet. Vid den tiden var heller inte DT och MRI av sådan kvalitet att de kunde ge information av värde i en protesförsörjd led. De artefakter som protesen orsakade var för stora. Liksom oklara buksymptom och ischias med bortfallssymptom fortfarande på 1970-talet många gånger direkt föranledde operation för att ”titta och känna” så gjorde man likadant med smärta efter knäeller höftprotesoperation med felfri röntgenbild för att försöka påvisa lossning eller annat fel. Ofta fann man ingenting och som i detta fall riskerade man att orsaka en infektion med förödande konsekvenser.

Lärdom nummer två i mitt fall var att aldrig explorera smärta utan att man först påvisat någonting patologiskt som är möjligt att åtgärda kirurgiskt. Idag har vi ju en rad undersökningsmetoder som med hög träffsäkerhet avslöjar eventuella fel.

Att veta när man inte ska operera Den tredje lärdomen i detta fall var hur man kan behålla en god relation med en patient trots att bägge vet att det är läkarens bedömning och handlande som lett till misslyckandet.

Själv är jag övertygad om att full öppenhet om vad som hänt och varför man valt att göra som skett är det viktigaste samtidigt som man visar att man är beredd att ta råd och hjälp av andra om patienten så önskar.

Om och om igen bekräftas den gamla sanningen att det svåraste inom kirurgin är att veta när man inte ska operera.

Richard Wallensten

docent, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm

Guldchansen! Årets bästa avhandling belönas!

Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Bästa Ortopediska Avhandling.

Vi delar ut ett resestipendium till valfria internationella kongresser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera.

Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller: • medlem i SOF •en stipendietagare väljs ut av SOF:s styrelse bland de kandidater som under kalenderåret 2013 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2014.

• motsvarande gäller för året 2014 • resestipendiet delas ut till den person som under året försvarat den avhandling som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2014 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli den bästa till: docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wykman@skane.se

®

RHEO KNEE 3 FÖR PERFEKT BALANS OCH TRYGG GÅNG Med utvecklad teknik erbjuder RHEO KNEE 3 enkel inprovning, mer funktion och en perfekt balans mellan säkerhet och dynamik.

Grundinställningen kräver endast 30 steg, därefter utvecklar RHEO KNEE 3 inställningarna automatiskt för varje steg som tas. ®

RHEO KNEE 3 Balanserad gång efter 30 steg

www.ossur.se/rheoknee 018-18 22 00

Ortopediskt Magasin 1/2014 57

V

i n -­

spalten

Berusande ryskt Stalins champagne

M

Vinterolympiaden har just avnjutits under dryga två veckor och guld-, silver- och bronsmedaljer har erövrats av våra duktiga idrottsmän och -kvinnor. Samtidigt har Kiev och Ukraina stått i centrum för det politiska nyhetsflödet. Vad kanske inte alla känner till är att spelen ägde rum i vinodlingsområden med urgammal historia.

På Krimhalvön har man påträffat vinpressar och amforor som utvisar att vin odlades där redan 300 år f Kr. Sakta spreds sig odlingar från kusten inåt landet och på medeltiden fanns många kring klostren i mer centrala delar av landet. Vinodling förekom även runt Svarta, Azovska och Kaspiska haven i det som sedan först blev Sovjetunionen och sedan Ryssland, Armenien, Azerbajdzjan, Georgien, Moldavien och Ukraina. Efter Katarinas den stora 1783 införlivande av Krim med det ryska riket var det hennes guvernör greve Vorontsov som grundade en stor vingård nära Jalta 1820. Den som utvecklade vintillverkningen var prins Lev Golitsyn (1845 – 1915). Han hade studerat juridik och vintillverkning i Frankrike och anlade sin vingård Novy Svet på Krims sydkust 1878. Där grävdes långa tunnlar in i berget och under havsnivå för lagring av det mousserande vin med samma namn som vingården som på världsutställningen i Paris år 1900 vann ”Grand Prix de Champagne” över alla de kända franska konkurrenterna. Golitsyns viner serverade hos tsaren, bland annat vid Nicholaus IIs kröning 1896, och produktionen steg

58 Ortopediskt Magasin 1/2014

till 60000 flaskor/år men överlevde inte den ryska revolutionen 1917. Emellertid var Josef Stalin, som kom från det vinproducerande Georgien, förtjust i halvtorra och mousserande vin och lär ha ansett att varje Sovjetmedborgare skulle ha råd at dricka vin. Han stöttade från 1920 vinindustrin i södra Kaukasien att producera huvudsakligen söta och mousserande viner ”Sovjet Champagne”. Kvaliteten var dålig och ofta tillsattes både socker och alkohol för att göra viner mer drickbart. Efter Sovjetunionens fall privatiserades vingårdarna och idag finns 90% av den i Kaukasus inom fem huvudzoner. Den mest odlande druvan, Rkatsiteli, är vit men även andra vita som Chardonnay och Riesling samt röda som Cabernet Sauvignon, Merlot och Pinot Noir finns där.

På Systembolaget finns viner från två ryska producenter, Fanagoria och Myskhako. Fanagoria har sitt namn efter en forngrekisk stad mellan Svarta Havet och Azovska sjön och grundades 1957. Idag har det vuxit till 2500 odlade hektar i Krasnodarregionen. Deras vin, Cru Lermont efter den ryske poeten Michail Lermontov, lagras på franska ekfat och finns att beställa i tre former: Cabernet Sauvignon, Chardonnay och Saperavi. Det sistnämnda är ett rött vin på en georgisk druva. Alla 301 kr.

Myskhako grundades redan 1869 med endast 40 hektar men har idag vuxit till 600. De odlar en rad druvor men har dessutom fått fram en egen klon av röd druva ”Cabernet Myskhako”. Man gör både vita och röda viner samt mousserande ”champagne” på mus-

catdruvan och ett sött ”Ice wine”. Företagets viner har fått en rad priser inom Ryssland. I beställningssortimentet finns ett stort urval av deras röda och vita viner i prislägen från 276 kr till 1212 kr. Det senare är deras Grande Reserve viner. Företaget har även startat en ny vingård ”Villa Victoria” i västra delen av Krasnodar vars viner kallas ”Bell Tree”. I beställningssortimentet finns en låda med sex flaskor från Villa Victoria à 1806 kr. Den ger möjlighet att pröva sex olika viner fyra vita (Sauvignon Blanc/ Chardonnay, Sauvignon blanc, Pinot Gris, Chardonnay) och två röda (Pinot Noir, Merlot) vilket kan ge en exposé av vad landet kan prestera.

Jag har inte själv prövat dagens ryska viner.

Mina egna erfarenheter av dem grundas på erfarenheterna från min kursresa 1966 då medicinkursen på Serafimerlasarettet reste från Leningrad till Moskva med tåg där den enda drycken var för svartväxlade dollars inköpt rysk champagne från Krim. Den gav en rejäl berusning men knappast något minnesvärd smakupplevelse.

Richard Wallensten

NEW for ROTATOR CUFF

SHOULDER RESTORATION SYSTEM™

Why the Y-Knot RC is ®

BETTER than your anchor.

It’s the only self-punching all-suture anchor.

Our Y-Knot RC all-suture anchors eliminate the trade-offs of other fixation methods. If you use: ®

Metal Anchors

PEEK/Biocomposite

Other All-Suture Anchors

Compared to metal anchors, our small Y-Knot RC anchors require less bone removal. They are invisible in post-op X-rays and eliminate the possibility of hard loose bodies in the joint – while providing the same familiar self-punching technique.

For surgeons concerned with biocompatibility, the Y-Knot RC allsuture construct is an even less invasive material to introduce into bone. The simple, self-punching technique also eliminates the need to create and then find a pilot hole, making them easy to use.

The Y-Knot RC 2.8mm anchors are stronger – providing 58% greater pullout strength in soft cancellous bone than the JuggerKnot 2.9mm anchor.* As the only self-punching all-suture anchors on the market, they provide a simpler and more efficient technique.

Take the next step toward a more perfect fixation.

Contact your local Sales Representative or visit ConMed.com.

Linvatec Sweden AB . Datavägen 10D S-436 32 Askim Call +46 (0)31 337 90 30 . Fax +46 (0)31 337 90 31

NEW for INSTABILITY

Y-Knot Flex 1.3mm

Y-Knot Flex 1.8mm

SINGLE-LOADED ANCHOR

DOUBLE-LOADED ANCHOR

Advancing the Future of Minimally Invasive and Orthopaedic Surgery.

Together.

Ortopediskt Magasin 1/2014 59

Pending 510(k), not currently available for sale within the United States. * Data on File ©2014 ConMed Corporation. All rights reserved. M2014085

COPAL® – produktlinjen för all revisionsplastik Allt från samma leverantör: COPAL® G+V – revisionscement med gentamicin och vancomycin att användas vid konstaterad MRSA/MRSE infektion COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer) Heraeus Medical AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

60 Ortopediskt Magasin 1/2014

tm

oc

m

en

h van

® +V COPAL G

c o m yc

R e v i si o n s c e

Det självklara valet vid revision

in

NY

e d g e nt a mi

cin