OM 02/2008

Ortopediskt Redaktion Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening, och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2007 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Halmstad och Tylösand i rampljuset. Läs mer på sid.

36. FOTO: Börje Ohlsson (även omslaget).

Ansvarig utgivare: Professor Olle Svensson, Ortopedkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-13 74 55, e-post olle.svensson@orthop.umu.se

Redaktion: Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Länssjukhuset, 301 85 Halmstad, tel 035-13 12 59, e-post anders.wykman@lthalland.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ohlsson-reklam.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76, e-post m.lilja@ossur.com Specialistläkare Karin Andersson, Visby lasarett, 621 84 Visby, tel 0498-26 81 75, fax 0498-26 81 89, epost karin.andersson02@hsf.gotland.se

Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ohlsson-reklam.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi.se.

Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Annonspriser: Omslag sista sida Omslag, insida Helsida Halvsida Mindre annonser

16 800:– 15 200:– 13 800:– 11 000:– 35:-/sp.mm.

Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast två veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Ytterligare information/frågor/prisuppgifter för andra önskemål (t ex istoppsblad) samt bokning av annonser: Eva Evedius, Tel 0411-197 69, 070 646 81 43 eva.evedius@telia.com Upplaga: 2.000 ex.

Tryck: Centraltryckeriet, Ystad, 2008. Nr 2.

innehåll ledaren Att fela är mänskligt

5

ortopedveckan Halmstad bjuder upp

36

nollvision Utopi eller verklighet?

6

kurser SK och liknande

40

patientsäkerhet Stor konferens i Paris

8

dyr kongress?

SOF-hörnan

42

ortopediska nätverksgrupper Att arbeta med förbättringar

11

ny målbeskrivning Epiphysen

44

höftluxationer Förbättringsarbete

13

succé för Ortopedteknik 2008 SOIF-krönikan

45

lund satsar På säkerhet

16

minor i Irak Svensk hjälp

46

15 piloter dog En läxa för flygvapnet

18

egen databas På Ryhov har människan ersatt maskinen 50

rutiner Bra - om vi följer dem

22

reserapport Artroskopi i Chicago

54

dystert facit Var femte vårdskada är ortopedisk

26

aaop Ingenjörsmöte i USA

56

kvalitetssystem Säkerhet och ortopedteknik

30

world spine forum Bota ryggvärk med piller

58

ce-märkning 10 års erfarenhet

34

vinspalten Som handlar om - whisky

62

Medarbetare i detta nr: Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se, Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se, Annette Sjöborg, annette.sjoborg@sodersjukhuset.se, Anna Lena Brantberg, anna.lena.brantberg@sodersjukhuset.se, Afshin Amouzandeh, afshin.amouzandeh@lvn.se, Eskild Pedersen, eskild.pedersen@lvn.se, Lennart Bengtson, lennart.bengtson@lvn.se, Pelle Gustafson, pelle.gustafson@ort.lu.se, Per Svedmark, per.svedmark@karolinska.se, Göran Magyar, goran.magyar@lthalland.se, Karin Andersson, karin.andersson02@hsf.gotland.se, Göran Andersson, Yvonne Meyer, Anders Wykman, anders.wykman@lthalland.se, Kristina Åkesson, kristina.akesson@skane.se, Gunilla Göthe, sofkansli@ortopedi.se, Anna Telléus, annate@ltkalmar.se, Anna Ernius, Sanna Neselius, sanna.neselius@vgregion.se, Kajsa Rennerfelt, kajsa.rennerefelt@vgregion.se, Fredrik Bergljung, Gunilla Ström, Bengt Sturesson, bengt.sturesson@skane.se, Richard Wallensten, richard.wallensten@karolinska.se

Att fela är mänskligt men inte att fortsätta

S

om framgår av flera av artiklarna i OM:s temanummer lämnar dagens sjukvård en hel del i övrigt att önska vad gäller kvalitetskontroll och patientsäkerhet. Men tittar man bakåt i tiden har det aldrig varit bra. Eller har det?

En sak har förmodligen blivit något sämre, nämligen det personliga ansvaret för patienten. Det var vanligt på det forna 1900-talet att överläkarna lusläste alla journaler, och jag kommer fortfarande ihåg kommentaren till en av mina operationsberättelser - där det inte var någon hejd på anatomiska anomalier, besvärliga blödningar, dåliga instrument och belysning, premenstruella operationssköterskor och inkompetenta anestesiologer. Med en diminutiv men mycket elegant och sirlig blyertspiktur hade chefen skrivit i journalen: Jaså?

Man fick ständig återkoppling, mer eller mindre konstruktiv kritik, och vid sällsynta tillfällen kanske till och med litet beröm. Samtliga fall diskuterades på operationskonferenser, och alla röntgenbilder skärskådades in plenum. Det illustrerar att kvalitetsarbete i mångt och mycket bygger på ett förhållningssätt, och att det i sin tur bygger på ansvarsskyldighet. När man tycker att det är en rationalisering att ta bort återbesök, röntgenkontroller, och t.o.m. preoperativa bedömningar är det föga framsynt. Det skulle aldrig falla kommersiella företag in att rationalisera bort kvalitetsarbete och produktkontroll; det skulle bli dyrt, mycket dyrt. Men det har man gjort inom sjukvården.

Kvalitet sparar pengar

Kvalitet och säkerhet kommer att betala sig mångfalt, även om man bara räknar kronor och ören.

En av de första som insåg nödvändigheten av att använda statistiska metoder i sjukvården var Florence Nightengale. Hon har många efterföljare i de kvalitetsregister som så framgångsrikt förbättrat vården, där inte minst de ortopediska registren varit snöplogar. Har du förresten uppdaterat dig om nuläget för ortopedregistren? Besök NOK:s hemsida. Bland övriga register som förändrat praxis kan nämnas bråckregistret, gynopregistret och reumaregistret som kraftfullt understött användningen av de nya reumaläkemedlen, vilket bland annat visat sig i ett minskat antal protesoperationer på reumatiker i våra register. Registren har tidigare inte haft någon vettig finansiering, utan drivits delvis som hobbyverksamhet av ett fåtal entusiaster. Det är synd och skam, för de enda som kan utföra arbetet är professionerna. Ett annat problem med alla dessa register - snart 100 st – är att det inte funnits någon vilja att integrera registren och att integrera dem med journalerna.

Varför? Prestige, revir och rankuner, men också vissa legala aspekter. Men den nya patientjournallagen ger ökade möjligheter till smarta lösningar.

En rationell och integrerad datafångst med vassa analysverktyg skulle på kort sikt betyda mycket mer för den praktiska sjukvården än proteomics, epigenetik, genetik, molekylärbiologi och PEToch högthesla-maskiner tillsammans, och det till en bråkdel av kostnaderna. Och på längre sikt är högkvalitativa patientregister en förutsättning för att man ska kunna göra något med de underbara fynd som molekylärgenetiken utlovar. Socialstyrelsen och HSAN tillsyn spelar också viktiga normerande roller, genom Lex Maria och andra anmälningar. Man kan inte komma ifrån att det behövs externa granskare utanför professionen, speciellt när man kommer in på juridiska överväganden.

Projekt för att minska protesinfektionerna Ett annat utmärkt verktyg, som fortfarande utnyttjas för lite i det praktiska arbetet, är Patientförsäkringen. På individuell nivå säkerställer PSR att doktorn får återkoppling på sina misstag. PSR återrapporterar också komplikationer per sjukhus. Men återigen, eftersom anmälda skador och komplikationer ändå är tämligen sällsynta, så mycket skulle vara vunnet på att aggregera PSR-data på nationell nivå och att samköra med våra kvalitetsregister. Veritabla guldgruvor för kliniska forskare.

SOF ska tillsammans med Infektionsläkarföreningen och PSR dra i gång ett projekt för att minska antalet protesinfektioner, vilket ska bli mycket spännande. Liksom i VRISS och liknande projekt kommer förmodligen den initiala effekten bli fler anmälda infektioner, helt enkelt eftersom man uppmärksammar problemen, men målet för projektet är att minska det reella antalet infektioner. Vi kommer även att ordna kurser för verksamhetschefer och kvalitetsansvariga, mer information om det kommer på SOF:s hemsida. SOF kommer också att samla en arbetsgrupp för kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor, med konstituerande möte vid ortopediveckan i Halmstad. Vill du delta i arbetet, kontakta Susanna Söderström, susanna.soderstrom@lg.se, eller undertecknad!

OLLE SVENSSON

n! e d r vå a kr Sä

Nollvision - utopi eller verklighet?

Alla vill väl och ingen begår medicinska misstag med flit. Men sjukvården är komplex och en typisk högriskindustri. Effektiviseringen får inte gå ut över patientsäkerheten.

tt fela är mänskligt. Därför startar frågan om patientsäkerhet med självrannsakan. En lysande utgångspunkt är boken ”Complications - a surgeons notes on an imperfect science”, författad av Atul Gawande, kirurg på Brigham and Womens hospital vid Harvard University i Boston och tidigare särskild rådgivare i sjukvårdsfrågor åt USA´s dåvarande president Bill Clinton (3). Förbättringspotentialen ligger i att bejaka detta faktum och att acceptera att förbättringsarbetet måste ta sin ansats i samma grund som inom andra liknande verksamheter som flygindustrin, kärnkraftsindustrin och off-shoreindustrin.

Förbättringar i patientsäkerhetsarbete är inget man uppnår genom att förpassa frågan till stabsfunktionen och en vårdutvecklingsansvarig utan måste ske i linjen (5), med tydligt ansvar från organisationens högst ansvariga och med tydlig koppling till ersättningssystemet. Om man verkligen menar allvar.

A

off-shoreindustrin riskerar hudratals människor att dö vid ett haveri. I sjukvården drabbas oftast en patient åt gången.

Produktion, effektivitet och kvalitet I en nyligen publicerad ledare i Ortopediskt Magasin påpekas helt riktigt att pengar inte luktar (6). En effektiv produktion är givetvis ytterst viktig för att ta tillvara sjukvårdens resurser på bästa sätt. Men vi får inte tappa bort patientsäkerhetsfrågorna i ambitionen att effektivisera sjukvårdsproduktionen. Det är viktigt att vi fokuserar på op-

Evolution i högriskindustrier Modern säkerhetsforskning visar tydligt att det skett en evolution under 1900-2000 talet avseende orsaken till misstag i högriskindustrier (Figur 1). Under det tidiga 1900talet var rena tekniska brister orsaken till många katastrofer. Förbättringar på detta område skedde dock och nästa förbättringsområde var systemförbättringar. Under den senare delen av 1900-talet och 2000-talet är dock mänskligt beteende och den mänskliga faktorn den stora utmaningen.

Rhona Flin, professor i industriell psykologi vid University of Aberdeen har tydligt åskådliggjort detta (Figur 1). En tydlig skillnad mellan andra högriskindustrier och sjukvård är antalet drabbade vid en incident. Inom kommersiellt flyg, kärnkraftindustri och

6 Ortopediskt Magasin 2/2008

Figur 1. Förbättringar i teknik samt system gör att den vanligaste orsaken till haverier i högriskindustrier numera utgörs av den mänskliga faktorn.

timal behandling och korrekt utförda åtgärder på korrekt indikation (1). Här finns en klar förbättringspotential inom stora delar av medicinen. Ett klassiskt exempel är att incidensen av elektiva hysterektomier och tonsillektomier är positivt korrelerade till prevalensen av gynekologer och öronläkare inom regionen (9). I boken Medical Harm diskuterar författaren balansgången mellan skada mot patienten visavi skada mot professionen (9). Effektivisering av produktionsuppdraget måste ske på ett klokt sätt

så att vi inte får ett system där den som får en hammare plötsligt ser hela världen som bestående av spikar. Patientsäkerhetsarbetet gränsar här naturligt till prioritering av begränsade sjukvårdsresurser.

Hur vanliga är medicinska misstag?

Nyare data från USA visar att prevalensen av medicinska misstag är 3% (10). Studien baserades på en undersökning av 41 miljoner vårdtillfällen mellan år 2004 och 2006.

Av totalt 270 000 dödsfall hänförda till medicinska misstag bedömdes 238 000 som möjliga att förebygga (10). Kostnaden för medicinska misstag under 3 år fastställdes till 8.8 miljarder dollar (10). Listan på olika misstag är lång och inkluderar allt från rena tekniska fel till icke-tekniska fel som hänför till bristande teamwork och kommunikation. Helt klart finns en förbättringspotential.

James Reason har studerat hur fel i högriskverksamheter uppstår. Ett haveri inträffar inte som en blixt från en klar himmel – ett haveri utvecklas successivt (7).

Inom övrig högriskindustri pliktar professionen oftast med sina egna liv. Den mediala bevakningen är dessutom kolossal.

Katastrofbilder från flygolyckor och uppspelningar från den s k svarta lådan av piloternas sista ord i livet etsar sig fast. Man glömmer inte heller dramatiska eldscenarier från brinnande oljeplattformar (t ex Piper Alpha). I sjukvården kan, vilket högre makter förbjude, de inblandade vara på golfbanan några timmar efter att ett medicinskt haveri inträffat. Möjligen blir det en notis i nyheterna om att en läkare felat. Att det skedde trots de bästa avsikter och en total avsaknad av ett human-factorsperspektiv i systemet framgår oftast inte. Dessa olika

Referenser

Figur 2. Ett stort antal validerade simulatorer finns nu på marknaden för olika typer av minimalinvasiva (bildstyrda) ingrepp. Det senaste är en ny avancerad simulator för träning av knäledsartroskopi (Foto Li Felländer-Tsai).

Figur 3. Systematisk teamträning, s k Crew resourse management (CRM) tränas med fördel med en avancerad patientsimulator med inbyggda fysiologier. Simulatorn kopplas till riktiga monitorer, narkosapparat samt övervakningssystem (Foto Staffan Larsson).

förutsättningar skapar naturligtvis skilda mentala modeller, motivation och förutsättningar för hur säkerhetsarbetet skall utformas.

Från utopi till verklighet - en systematisk ansats För att minska antalet medicinska misstag behöver ett antal konkreta åtgärder realiseras. Frågan är komplex och sträcker sig från en så basal fråga som attitydförändringar och beteenden avseende handhygien (läs gärna kapitlet ”On washing hands” i boken ”Better – a surgeons notes on performance”) (2) till en ny mental modell som bejakar att sjukvården är en högriskindustri med krav på ett human-factors perspektiv, precis som övriga högriskindustrier. Ersättningssystemet behöver kompletteras med en viktad faktor avseende patientsäkerhet. Sjukvården behöver evidensbaserad feed-back avseende medicinska misstag. Mortality and Morbidity Rounds, med fokus på oväntade misslyckanden behöver införas på ett systematiskt sätt så att medicinska misstag diskuteras i ljuset av både indikationer och outcome ur ett kortsiktigt och långsiktigt perspektiv (2). Patientsäkerhetsarbetet behöver förflyttas från stabspersoner till linjepersoner (5) så att detta arbete belyses med samma frenesi som budget i balans, arbetsmiljö, miljöcerifiering, effektivitet, beställningsvolymer och patientnöjdhet. I USA har medicinska misstag kartlagts vid tusentals sjukvårdsinrättningar (både offentliga och privata). På basen av strukturerade utvärderingar har en ”best practise benchmark” genomförts med en systematisk genomgång av patientsäkerhetsarbetet och medicinska misstag. Sjukhusen har rankats och de 15% av sjukhusen med best resultat har erhållit utmärkelsen ”Distinguised hospital award for patient safety” (10). Nya träningsmodeller med fokus på utvärdering av mätbara tekniska och icketekniska färdigheter måste adresseras i lika stor omfattning som kunskaper. Detta kan med fördel ske i avancerade simulatorer integrerade i ett curricu-

Culture eats strategy for breakfast

1. Bosk C. Forgive and Remember. Managing medical failure. 1981, The University of Chicago Press, Chicago. ISBN 0-22606680-0 2. Gawande A. Better, A surgeons notes on performance. 2007, Picador, New York.

ISBN 0-312-42765-4 3. Gawande A. Complications, A surgeons notes on an imperfect science. 2002, Picador, New York. ISBN 0-312-42170-2 4. Moorthy K et al Ann Surg Ann Surg.

2006 Jul;244(1):139-47.

5. Offenbartl K. Patientsäkerhetsfrågor hör hemma på verkstadsgolvet. Läkartidningen 2008 Volym 105 Nr 15.

6. Ortopediskt Magasin, Ledare, Nr 1, 2008 7. Reason J. Human Error. 2002, Cambridge University Press, Cambridge. ISBN 0-521-31419-4 8. Seymour N et al. Ann Surg. 2002 Oct;236(4):458-63; discussion 463-4.

9. Sharpe V. Medical Harm. 1998, Cambridge University Press, Cambridge. ISBN 0-521-57133-2 10. The Fifth Annual Health Grades Patient Safety in American Hospital http://www.healthgrades.com/media/dms /pdf/PatientSafetyInAmericanHospitalsStudy2008.pdf 11. Wallin CJ et al Med Educ. 2007 Feb;41(2):173-80.

12. Yule S et al World Journal of Surgery. 2008 Apr;32(4):548-56.

lum precis som i samtliga högriskindustrier. Avancerade simulatorer är verktyg där både tekniska färdigheter (Figur 2) (4,8) och systematiskt teamarbete, s k crew resource management (CRM) (Figur 3) (4,11,12) kan tränas upp till fördefinierade kriterienivåer (4,8,11,12). Utövaren får evidensbaserad feed-back på den egna prestationen så att inlärningskurvan kan följas. På så vis höjs basnivån och medvetenheten kring ens egna begränsningar. För mer information se www.simulatorcentrum.se “Culture eats strategy for breakfast” (Halligan). Att säkerställa en kultur och ett system där patientsäkerhet integreras i debatten om effektiv produktion kostar dessutom pengar. I den kommersiella flygindustrin, har säkerhetsarbetet bakats in i biljettpriset. Detta trots avsaknaden av prospektiva randomiserade studier som visar att det sparar pengar.

Vi är ännu inte där inom sjukvården.

Men det borde vi vara. Människor har ju bara ett liv.

LI FELLÄNDER-TSAI är professor och överläkare i ortopedi, Karolinska Institutet och Karolinska Universitetssjukhuset

Foto Staffan Larsson.

Ortopediskt Magasin 2/2008 7

! en d r å av r k Sä

Patientsäkerhet också

i Paris Årets patientsäkerhetskonferens hölls i Le Palais des Congrès de Paris och var den största patientsäkerhetskonferensen hittills med 2200 deltagare från 60 länder. Programmet täckte många aktuella ämnen för kvalité och säkerhet i hälso- sjukvård och 354 posters visades. Postervinnare blev Thomas Isaksson från Piteå Älvdalens sjukhus med postern “How to reduce infection rate in primary hip and knee Postervinnare blev Thomas Isaksson från sjukreplacement surgery”. husPiteåmedÄlvdalens postern “How to reduce infection rate in primary hip and knee replacement surgery”.

V

i var två kvalitetsutecklare från verksamhetsområde Ortopedi, Södersjukhuset som hade förmånen att ta del av tankar och idéer om förbättringsarbete för kvalité och patientsäkerhet presenterat av föreläsare från hela världen. Vi presenterade även en poster om våra tvärprofessionella nätverksgrupper som ingår i det förbättringsarbete som bedrivs hos oss.

Det var intressant att se och höra om allt arbete som pågår för att öka kvalitén och patientsäkerheten i världen. Vi fick även bekräftelse på att vi har kommit ganska långt i Sverige när det gäller dessa områden. Mest slående var att vi verkar arbeta mer tvärprofessionellt än många andra länder, men vi har även mycket som kan vidareutvecklas.

Lean som arbetsmodell och patienten i fokus var ämnen som gick som en röd tråd genom hela konferensen. Patientnära vård

8 Ortopediskt Magasin 2/2008

och Nolan-modellen lyftes fram som goda exempel för att lyckas i kvalitetsarbetet. Engagerade chefer som förstår vikten av att kontinuerligt mäta och utvärdera utfört arbete och ge möjlighet för engagemang och reflektion hos anställda är av stor betydelse.

Andra viktiga aktiviteter som lyftes fram var att stödja anställda som vill arbeta med förbättringsarbete och erbjuda förutsättningar för dem att sprida bra tankar och idéer. Det är inte förbättringsarbete i stort som är det viktiga utan det är de små förbättringarna i det dagliga arbetet som leder till ständig utveckling. Göran Henriks och Mats Bojestig från Qulturum i Jönköping hade ett uppskattat morgonseminarium där de delgav oss hur de arbetar med kvalité- och patientsäkerhetsfrågor. Även detta mycket Leaninspirerat.

Carol Haraden från USA gav oss frågan:” How much and by when?” Alla verksam-

heter bör kontinuerligt ställa sig denna fråga för att poängtera vikten av tydliga och tidsbegränsade mål.

Kulturell förändring Verksamheter bör arbeta utifrån målsättningen att alla delar i en verksamhetsprocess ska vara värdeskapande. I verksamheter där man har gjort en processkartläggning och tittat på alla delar i olika processer har man kunnat identifiera upp till 30% icke värdeskapande delar. För att lyckas med förbättringsarbete är det viktigt att arbetet inte förblir ett förbättringsprojekt utan en kulturell förändring måste ske hos alla anställda.

Flera föreläsare som pratade om uppstart av Lean tryckte på vikten av att i tidigt skede identifiera en verksamhets flöden och fokusera på de delar som är värdeskapande för

össur är oa knäortoser

Smärtlindring utan läkemedel Nu är det fullt möjligt att ordinera smärtlindring utan läkemedel för patienter med knäsmärta orsakad av artros eller broskskador. Med hjälp av Unloader® One får användaren avlastning och därmed den smärtlindring som behövs för att återgå till vardagen på bästa möjliga sätt.

Unloader® One Unloader® One är den senaste ortosen i Unloader®-konceptet.

Ortosens design och konstruktion är baserad på utfall från kliniska studier och tester, feedback från användare samt studier som givit oss insikt och förståelse för vad smärta och orörlighet orsakad av osteoartrit innebär. Unloader® One används för att avlasta de mediala eller laterala ledytorna, och för att minimera rotation är ortosen försedd med ett silikonlager mot huden.

Vid frågor, kontakta Össur Nordic 018-18 22 00, www.ossur.com

Össur är ett internationellt företag på den ortopediska marknaden. Vi lägger en stor del av vår omsättning på forskning och utveckling och har för närvarande 211 registrerade patent.

Vår mission är att utveckla och tillhandahålla lösningar inom ortopedi som förbättrar människors liv. ”Life Without Limitations”, vårt motto och ledstjärna.

ORTOPEDISKT MAGASIN 1/08

Annette och Anna Lena framför ortopedens poster.

patienten och verksamheten.

Arbetet med händelseanalyser lyftes fram som ett gott exempel i patientsäkerhetsarbetet. Händelseanalyser upplevs av många som resurskrävande och i England har man gjort en variant där man samlar på sig ett antal liknande händelser och gör en gemensam analys.

10 Ortopediskt Magasin 2/2008

Ewa Idvall, docent på Lindköpings universitet presenterade en studie av en finsk forskargrupp som tagit fram ett instrument, The Individualised Care Instrument (ICS), för att mäta hur individanpassad vården är.

Instrumentet är testat på ortopediska patienter (n=425).

Rosa Sunol, Spanien och Cule Cucic från Nederländerna ledde ett seminarium om Kvalitetsstrategier i Europa.

Under detta seminarium blev det tydligt att vi kommit långt i vårt kvalitetsarbete i Norden och att vi har mycket att dela med oss av!

Nästa internationella pati-

entsäkerhetskonferens blir i Berlin 2009. Vi hoppas få se fler presentationer från svensk ortopedi där!

ANNETTE SJÖBORG OCH ANNA LENA BRANTBERG är kvalitetsutvecklare på Ortopeden på Södersjukhuset, Stockholm

Sä kr av ård en !

Fig. 1.

Ortopediska nätverksgrupper - att arbeta med förbättringar Verksamhetsområde Ortopedi på Södersjukhuset har under många år arbetat med förbättringsarbete inom olika områden som lett till ökad kvalité och förbättrad patientsäkerhet. Verksamheten har åtta nätverksgrupper och grupperna står för en struktur och ett arbetssätt som är väl förankrat hos alla anställda. ätverksgrupperna är tvärprofessionella och arbetar utifrån genombrottsmetoden. För att säkerställa en hög ortopedisk kompetens arbetar ombuden i nätverksgrupperna med förankring av kompetenskort specifikt framtaget för varje område. Nätverksgruppernas arbete presenteras lättillgängligt på sjukhu-

N

sets intranät. Verksamhetens kvalitetsutvecklare samordnar arbetet i grupperna.

När ett problem identifieras diskuterar ombuden problemet i sin grupp och beslutar om vidare åtgärder. Problemområden kan komma från ombuden själva, kollegor, chefer eller ledningsgrupp.

Grupperna börjar ofta med

en kartläggning av nuläge via t.ex. enkätundersökning, journalgranskning, observationsstudie eller punktprevalensstudie. Utifrån kartläggningens resultat beslutas om man skall arbeta vidare med problemet. Förslag på förbättringar görs och testas i liten skala under en begränsad period. Nya mätningar görs för att se om någon för-

bättring skett. För att förbättringsförslag skall kunna implementeras i hela verksamheten måste förslagen godkännas av verksamhetens chefer. Mätningar fortsätter ofta efter implementering för att se om förbättringen är stadigvarande.

Exempel på några problemområden som nätverksgrupperna har arbetat med är följ-

Ortopediskt Magasin 2/2008 11

Fig. 2.

samhet till basala hygienrutiner, trycksår och nutrition.

För att lyckas med önskade förändringar och skapa delaktighet krävs ett engagemang hos ledning och en verksamhetskultur där idéer uppmuntras. Nätverksombuden fungerar som ambassadörer för tillvaratagande av idéer från kollegor och arbetar med att sprida kunskap om hur arbetssätt kan förbättras. Ombuden ansvarar även för att utföra mätningar och sprida information om granskningsresultat.

Förändringsarbete skall ha förankring hos ledningen. Idéer och förslag skall tas till vara och uppmuntras.

Förändringar behöver inte vara storslagna och kostsamma. Mindre förändringar ger ofta snabba resultat och ett högt engagemang.

Det underlättar om man har någon som kan samordna förändringsarbetet.

För att Herr Anund skapa engagemang själv. och delaktighet är det viktigt att mäta ofta och återkoppla.

Skapa en verksamhetskultur där personalens idéer välkomnas och tas till vara.

Lyft fram bra exempel så personalen får känna stolthet över det arbete de åstadkommit. Sprid goda exempel i verksamheten och lär av varandra.

Nyligen presenterades arbetet i nätverksgrupperna på den internationella patientsäkerhetskonferensen i Paris. Se separat artikel!

ANNETTE SJÖBORG är kvalitetsutvecklare på Ortopeden på Södersjukhuset, Stockholm

12 Ortopediskt Magasin 2/2008

Fig. 3 (ovan).

Fig. 4 (t.h.).

Sä kr av ård en !

Haverikommissionen, fr. v. Lennart Bengtson, Afshin Amouzandeh och Eskild Pedersen.

Förbättringsarbete och höftluxationer Hösten 2006 när höftregistret för första gången öppet redovisade enskilda klinikers omoperationer inom två år visade det sig att ortopedkliniken i Sundsvall hade högsta antalet omoperationer inom två år på grund av luxationer. Dessa siffror förvånade oss, framförallt med tanke på att vi ligger bra till nationellt gällande 10-årsöverlevnad.

Vi startade en ”haverikommision” för att kartlägga bakomliggande orsaker till dessa siffror och komma med förslag till förbättring.

D

et första vi gjorde var att ta fram journalerna på de 19 luxationer som det handlade om och gick noggrant igenom journalerna. Ett fall kunde exkluderas då det rörde sig om en luxation efter en höftrevision.

Därnäst granskades höftröntgenbilderna

pre- och postoperativt. Vi kunde konstatera att fem av dessa patienter hade fått ocementerade cupar som inte satt i adekvat läge. Detta innebär en överrepresentation av ocementerade cupar i materialet. Tre fall handlade om proteskirurgi efter höftfraktur. I fem fall förelåg cementerade cup-

par med otillfredsställande läge och dessutom några av dem i kombination med kragförsedd 60 mm hals. Ett par proteser hade otillfredsställande offset eller för kort halslängd vad man kunde avläsa av röntgenbilderna postoperativt. I övrigt hittade vi endast ett fall där man inte kunde förklara

Ortopediskt Magasin 2/2008 13

Erfarenhet ingen garanti för felfrihet

Bild 1.

Bild 2.

Bild 3.

tesen, utan man valde då öppen reposition). Det fanns en patient med spasticitet, där man varit medveten om den ökade risken men ändå på grund av patientens stora lidande bestämde sig för operation. Denna patient luxerade enbart en gång, men även denna gång gick det inte att slutet reponera utan man fick göra en öppen reposition. Den fjärde patienten led av senil demens vilket uppdagades först postoperativt.

Felen jämnt fördelade

Bild 4 .

tidig luxation med vare sig malposition eller patientrelaterade orsaker.

Vi genomgick sedan patientkriterierna och kunde notera fyra patienter i gruppen som hade relativa kontraindikationer för operation, varav en av patienterna led av Parkinson, andra patienten led av en psykisk ohälsa (vilket gjorde att hon efter sin luxation aldrig sökte vård utan kom in veckor efter och då fanns det ingen chans att slutet reponera pro-

14 Ortopediskt Magasin 2/2008

Efter genomgång av röntgenmaterialet samt patientrelaterade orsaker tittade vi dessutom på kirurgrelaterade orsaker. Vi hade trott att vi skulle upptäcka att primäroperationen var gjord av mindre vana kollegor, men så var inte fallet utan dessa 18 fall var jämnt fördelade mellan äldre och yngre kollegor.

Vad har vi gjort vid omoperationer?

I två fall där sluten reposition hade misslyckats hade man enbart gjort en öppen reposition.

I sju fall hade man satt en klack på cupen med eller utan byte av halslängd. I åtta fall hade man gjort cuprevision direkt och i ett fall hade man bytt enbart halslängd.

Efter att ha gått igenom dessa 18 fall beslöt vi om följande handlingsalgoritm vid höftprotesluxation: Sluten reposition som första åtgärd. Eventuellt i utvalda fall antiluxationsbandage.

Fördjupad information till patienten och om patienten trots dessa åtgärder luxerar tre gånger skall ställningstagande till en omoperation tas.

Vi granskade följsamheten till dessa riktlinjer och upptäckte att i åtta fall hade vi opererat patienterna redan efter en luxation (två av fallen där sluten reposition hade misslyckats). I två fall hade vi omopererat patienterna redan efter två luxationer.

bytts med tvåseansteknik med gott resultat.

Slutsatser Frågor som vi diskuterade i vår läkargrupp var följande: Skall man operera redan efter en luxation när komponentlägena ej är tillfredsställande?

Varför är cuplägen så varierande?

Upplägg?

Vet våra patienter och per-

Hur har det gått för patienterna?

12 av dessa patienter har det gått bra för, de har inte i senare fas haft några problem med sina höftproteser. Det intressanta i sammanhanget är att bland dessa 12 fanns nio av de patienter som vi hade opererat redan efter en eller två luxationer (enda undantaget var patienten med psykisk ohälsa som tyvärr fortsatte luxera då det var svårt att få henne att samarbeta). Tre av patienterna har fortsatt att luxera och tre har blivit infekterade varav två har slutat med Girdlestone och en har

Bild 5.

BARNORTOSSEMINARIUM Detta heldagsseminarium vänder sig till alla i teamet som arbetar med barn inom omrüdet neuromuskulära sjukdomar; ortopedingenjÜrer, sjukgymnaster och läkare.

Dagen bjuder pü tvü intressanta fÜreläsningar.

KiddieGAIT - Ny AFO fÜr Barn SWASH - Kliniska erfarenheter Barbara och Brett Boutin, Orthotic Specialists, Arizona, USA. Dessa tvü engagerade ortopedingenjÜrer med münga ürs klinisk och teknisk erfarenhet fÜreläser om KiddieGAIT, en ny AFO-ortos fÜr barn med diagnoser som CP, MMC och andra muskelsjukdomar. Barbara och Brett delar ocksü med sig av sina erfarenheter av SWASHŽortosen, som hjälpt tusentals barn runt om i världen med CP och andra neuromuskulära sjukdomar.

Bild 6.

Eftertanke gav resultat sonal hur man kan minimera risken fĂśr luxationer?

Kan vi fÜrbättra operationsteknik och komponenternas egenskaper fÜr att minimera riskerna?

Vidtagna ütgärder Efter att ha diskuterat dessa aspekter kom vi fram till fÜljande slutsatser om ütgärd: Tidigare pü kliniken har patienten lagts upp innan operatÜren har sÜkts till operationssal. Nu müste operatÜren vara med vid eller godkänna upplägget innan patienten sterilkläs. Vi har nu Ükat caputstorlek frün 28 till 32 mm.

Alla har syr nu tillbaka korta utütrotatorerna samt kapsel via borrhül i trochanter major. De fall som lämpar sig fÜr ocementerade proteser fÜrsÜker vid se till att vüra erfarna hÜftkirurger opererar. Vi diskuterar mer kritiskt komponentlägen pü rÜntgenronderna. Vi har dessutom haft genomgüng av

patientinformationsmaterial med avdelningspersonalen fÜr att de i sin tur skall kunna vägleda patienterna bättre efter operation, samtidigt som vi har bestämt oss fÜr en mer noggrann analys av varje enskild luxation efter sluten reposition fÜr att kunna fÜrebygga flera luxationer. Vi har dessutom diskuterat att patienter med relativa kontraindikationer helst bÜr opereras av mer erfarna kirurger, och vi har dessutom fÜreslagit att vänta till tre luxationer innan vi omopererar.

Preoperativ mallning och planering har blivit allt vanligare pĂĽ kliniker och vi har alla genomgĂĽtt en utbildning i detta.

2HPN=ĹƒAT !UJ=IEOG GKJPN=GPQN>AD=J@HEJC Anders Martinsen, OrtopedingenjĂśr pĂĽ Team OrtopedPAGJEG BĂŒNAHÂźOAN KI 2HPN=ĹƒATĢ APP JUPP NAD=>EHEPANEJCO koncept fĂśr behandling av kontrakturer orsakade av spasticitet och inaktivitet.

Plats: Lundqvist & Lindqvist Klara Strand Konferens, Klarabergsviadukten 90, Stockholm. www.lundqvist-lindqvist.se Tid: 23 september 2008 kl. 09.00 - 16.30 Kostnad: 300:-. Kaffe och lunch ingĂĽr.

Anmälan: Ring in din anmälan till: 042 - 25 27 00 eller skicka via e-post: inger.gustafsson@camp.se Senast den 15 augusti behÜver vi din anmälan.

gt i l t r ä Hj en m m o k väl irera

n insp

- till e

g!

de da

ännan

ch sp nde o

Resultat FÜrbättringsarbetet startades november 2006 och fram till dagens datum (april 2008) har vi opererat 174 hÜftproteser. Vi har haft tre luxationer som har reponerats slutet och som inte luxerat flera günger och vi har inte behÜvt omoperera nügon patient i den gruppen pü grund av luxationer.

AFSHIN AMOUZANDEH ESKILD PEDERSEN LENNART BENGTSON är läkare pü Ortopediska kliniken, Länssjukhuset Sundsvall-HärnÜsand

www.camp.se Ortopediskt Magasin 2/2008 15

n! e d r vå a kr Sä

Lund satsar på säkerhet - men flyget är säkrare...

Det har beräknats att en av tio patienter antingen skadas eller löper risk att allvarligt skadas under vård. Om motsvarande siffror gällde för trafikflyget, skulle 13 passagerare antingen skadas eller löpa risk att allvarligt skadas under en vanlig flygning från Sturup till Stockholm.

Sannolikt skulle ingen av OM:s läsare frivilligt flyga med det bolaget.

V

ärldens största biltillverkare kräver av sig själv, och av sina underleverantörer, att antalet defekter skall ligga på tre per miljon möjligheter. Ingen av oss skulle köpa en bil från en tillverkare som accepterade 100 000 defekter per miljon möjligheter.

Det finns inga skäl att sjukvården skall ha lägre ambitioner när det gäller säkerhet än det civila trafikflyget eller tillverkningsindustrin, särskilt inte som våra fel kan få avsevärda konsekvenser!

Patientsäkerhetsarbete är ett försummat område inom svensk sjukvård. Det har kommit att förknippas med tråkighet, och förväxlas alltför ofta

Säkrare hos flygkaptenen än hos doktorn?

med rena klagomål i form av avvikelserapporter. Det har traditionellt inriktats mot att finna enskilda syndabockar, och att bestraffa dessa, trots att det länge varit känt att de allra flesta fel är systemfel. Detta innebär att systemet är sådant att fel är ”inbyggda i systemet”, men utlöses av enskilda individer vid enskilda tillfällen.

Det ligger i allas, och särskilt våra patienters, intresse att vi kommer till rätta med problemen. Ortopediska kliniken i Lund påbörjar under 2008 ett arbete, vilket syftar till att vi skall bli ledande i Sverige på patientsäkerhet. Konkret syftar detta till att införa en säkerhetskultur, att få vetskap var, när och hur fel uppkommer så att dessa kan förhindras, samt att vi skall nå en säkerhetsnivå i klass med trafikflygets.

Konkreta initiativ Det övergripande målet är att införa en säkerhetskultur. Klinikledningen försöker därför inte dölja, utan erkänner öppet att fel begås, och att dessa ofta är av systemkaraktär. Ett aktivt arbete skall pågå för att snabba på hanteringen av avvikelserapporter och andra patientsäkerhetsärenden. Vi skall följa och öppet redovisa siffror från LÖF och andra instanser. Kliniken har börjat arbeta för att standardisera vårdprocesser.

Personalomsättningen skall

16 Ortopediskt Magasin 2/2008

genom aktivt arbete minskas till lägsta önskade nivå. Kliniken inför successivt Lean Healthcare och Performance Management. I dessa ingår kontinuerlig mätning och redovisning av vissa mått på kvalitet samt defekter. Resultaten skall redovisas enligt särskilda rutiner.

Ett patientsäkerhetsråd har bildats. Detta råd består av två läkare, en sjuksköterska samt en sekreterare. Alla medlemmar är

Lund ska bli ledande i Sverige när det gäller patientsäkerhet utbildade i händelseanalys. Rådet sköter mycket av det praktiska arbetet runt patientsäkerheten. Klinikens hemsida skall innehålla en sektion för patientsäkerhet. Här skall redovisas pågående arbete, uppnådda resultat, samt patientsäkerhetsrådets arbete och bedömningar.

Hemsidan skall uppdateras regelbundet. Regelbundna och för

alla anställda öppna möten på temat patientsäkerhet införs våren 2008. Minst 1 av dessa möten skall vara en regelbunden komplikationskonferens.

Alla sjuksköterskor och undersköterskor på vårdavdelningarna skall under våren 2008 utbildas i MEWS- och ALERTkonceptet. Därefter skall läkare och nyanställda utbildas successivt.

Efterlevnaden till ”Rätt klädd – rena händer” kontrolleras på varje enhet genom kontroller minst 1 gång per kvartal. Resultaten redovisas öppet, och målet är ständigt bättre resultat.

Bedömning av fallrisk ingår i alla omvårdnadssamtal vid inläggning. Stratify-modellen används. Trycksårsregistring enligt modifierad Nortonskala görs på alla inlagda patienter.

Behandlingsriktlinjer (bland Erik Severin. annat preoperativ utredning, antibiotikaprofylax, trombosprofylax, seponering av läkemedel inför operation, blodbeställning) finns och uppdateras minst årligen. En standardiserad vårdplan för patienter opererade med revision av höftplastik tas under våren 2008 i bruk.

Kliniken ska aktivt rapportera till alla tillämpliga nationella och vissa internationella kvalitetsregister. Kliniken skall följa de riktlinjer för remisshantering som gäller i region Skåne.

Kliniken har 2007 infört läkemedelsmodul i Melior. Klinikens läkemedelsråd samt styr-

Pelle Gustafson, verksamhetschef på Ortopeden

gruppen för läkemedelsmodulen skall aktivt arbeta för att identifiera och rätta till de problem som uppkommer i samband med läkemedelshantering.

Antalet externa patienter skall minskas så mycket som möjligt, och externa patienter skall på sikt inte få förekomma. De patienter som vårdas som externa skall i första hand vara de som

i Lund.

inte kräver specifik ortopedisk vård, eller som väntar på annan lägre vårdnivå.

När WHO:s initiativ till checklistor i samband med operation är klart, skall detta införas. Svensk Ortopedisk Förening stöder detta initiativ.

Varje månad skall 1 slumpmässigt utvald patientjournal granskas i sin helhet ur ett sä-

kerhetsperspektiv.

Sammanfattning Ortopediska kliniken i Lund har nu påbörjat ett arbete, vars mål är att vi skall vara ledande i Sverige på patientsäkerhet. Detta arbete kommer att ta sig flera uttryck, men har som gemensam nämnare att skapa en säker-

hetskultur. De kanske viktigaste komponenterna är att identifiera de systemfel som ligger dolda, att öka användningen av checklistor, och att öka standardiseringen i våra rutiner.

PELLE GUSTAFSON är verksamhetschef på Ortopeden, Universitetssjukhuset i Lund

Ortopediskt Magasin 2/2008 17

! en d r vå a kr Sä

När 15 piloter om året dog lärde sig flygvapnet läxan Att inte våga berätta om sina små misstag eller om små missöden som inträffar, leder förr eller senare till stora katastrofer, menar Per Svedmark, och jämför med flygets inställning till olyckor och rapportering om dem på 60-talet och den säkerhetskultur som finns inom flygvapnet i dag.

Per är själv utbildad jaktpilot, och anser att det är hög tid att sjukvården tar efter.

ögriskverksamheter som flyg, kärnkraftindustri och offshoreverksamhet har i många år arbetet aktivt med att utveckla en säkerhetskultur där säkerhet är en central angelägenhet för alla. I dessa organisationer präglas allt arbete av en medveten riskanalys, den skapar medarbetare som öppet diskuterar och rapporterar misstag.

Genom att verka proaktivt skapas barriärer för att förhindra ogynnsamma förlopp.

Sjukvård är i dag en högriskverksamhet, men någon generellt god säkerhetskultur finns enligt min uppfattning inte i

H

ba på den nödvändiga omställningen inom sjukvården till en säkerhetskultur.

För att lyckas med en sådan omställning behövs ett tydligt ledarskap. Jag har en bakgrund som jaktpilot i flygvapnet som då (nu vet jag inte) skulle kunna vara en god förebild om hur vi skulle kunna hantera misstag.

Redan första veckan som flygaspirant på F5 Ljungbyhed introduceras man i säkerhetskul-

som händer i luften. Man kommer inte att straffas för något så länge det inte rör sig om uppenbar busflygning.

En viss skeptis infann sig hos oss nya elever, är detta ett sätt att gallra ”agnarna från vetet” dvs hur skulle man förhålla sig till det att ”erkänna” att man begått ett misstag?. Efter några veckor flygning med ”SK61” rapporterade en aspirant att han underskred lägsta flyghöjd på en övning (500 m). Förvåningen blev stor hos oss andra aspiranter när han i princip belönades för att ha rapporterat. Övningsupplägget förändrades för att förhindra att liknande misstag skulle ske i framtiden. Det var uppenbart att man befann sig i en säkerhetskultur.

Flyget 50-60 tal

Ingen lekstuga längre.

dag. Vi kan genom att ta del av andra säkerhetsorganisationers, t. ex. flyget, omställningar snab-

18 Ortopediskt Magasin 2/2008

turen. Flygchefen hade en lång föreläsning om hur viktigt det är för alla piloter att rapportera allt

Det har förstås inte alltid varit så. På 50-talet då svenska flygvapnet var ett av världens största till antalet flygplan (Tunnan J29) existerade inte en säkerhetskultur alls. Det repressiva

systemet gällde, med individfokus på vem som orsakade misstaget.

Den sk ”Bad Apple” teorin beskriver ett synsätt där man

När “BangOlle” spräckte skyltfönstren i Mönsterås gick det inte att mörka anser att opålitliga människor s.k. ”Bad Apples” stör ett komplext men säkert system p.g.a. ”icke korrekta” beteenden.

Eftersom systemet anses vara felfritt är det den enskilde individen som är grunden till misstagen, dvs individen har ett val att begå misstaget eller avstå från att begå det utan hänsyn till omkringliggande omständigheter.

Resultatet vid utredningar enligt

teorin leder fram till att en övervägande del av misstagen anses bero på den ”mänskliga faktorn”.

Genom att ”eliminera” (bestraffa) denna opålitliga medarbetare kommer misstaget inte att upprepas. Med detta synsätt avstår medarbetarna ofta från att rapportera avvikelser då det dels finns risk till bestraffning, men också att det betraktas av övriga som inkompetenta och/eller har dåligt omdöme (d.v.s. ett personligt misslyckande). I flygvapnet avstod piloterna från att rapportera några avvikelser. De få avvikelser som skrevs var ofta så uppenbara att det inte gick att ”mörka” t. ex. när ”Bang Olle” flög överljud över Mönsterås och orsakade

att alla skyltfönster i centrum sprack. Systemet var bekvämt då det var relativt billigt, inga större organisatoriska förändringar behövdes. Det var enkelt att förstå och man hittade näst-

an alltid en syndabock vilket var bekvämt för att på så viss inte behöva ta ansvar högre upp i organisationen.

Ingen rapporterade sina misstag, kunskapen spreds inom en liten sluten krets. Misstagen upprepades om och om igen på olika håll inom flyget. Ledningen fick inga rapporter om misstag och all var relativt nöjda.

Problemet var att det omkom ca 15 piloter/år i haverier. Totalt har flygvapnet havererat ca 1200 flygplan trots att det aldrig befunnit sig i krig!

bination. Orsaken till haveriet var alltså inte en felmanöver eller en oskicklig pilot.

Draken

Svårt ändra på machokulturen på förbanden - och på sjukhusen?

Förändringen kom i samband med att Draken J35 introducerades. Ett flertal liknande haverier under relativ kort följd inträffade. En haverikommersion tillsattes som hade till uppgift att djupanalysera haverierna. I samtliga fall fanns ett händelseförlopp där i sig obetydliga misstag gjorts i en olycklig kom-

Ingen pilot hade i slutskedet av händelseförloppet haft en chans att reda upp situationen oavsett flygskicklighet. Detta var den händelse som ändrade synen på hur haverier uppstår.

Det var uppenbart för flygvapenledningen att en större strukturell förändring var nöd-

vändig. En flygsäkerhetsavdelning centralt, lokala flygsäkerhetsenheter och flygsäkerhetsansvariga piloter på varje division var några av de organisatoriska förändringar som genomfördes. Det var inte lätt att förändra den machokultur som rådde ute på flottiljerna till en öppen och lärande miljö. Det krävdes ett tydligt och engagerat ledarskap för att få till stånd en sådan förändring. De yngre piloterna välkomnade förändringen medan de äldre hade svårare att acceptera det nya synsättet. Det

sägs att det tog nästan en generation innan den nya öppenheten fullt ut slagit igenom i flyget.

Det är inget svårt eller mystiskt som flyget gör. Om man kan acceptera att människor kan fela så accepterar man att misstag kan begås. Genom att sätta säkerheten i centrum och organisera sig därefter skapar man förutsättning för en säkerhetskultur.

Att eliminera systemfel och lära sig av andras misstag leder till en förbättrad effektivitet som kan vara den faktor som avgör om vi kan klara av den kommande kostnadsökningen av sjukvården i framtiden. Det har skett stora framsteg inom sjukvården det senaste åren mot en säkrare patientvård.

Det finns flera goda exempel där man på lokal nivå lyckats åstadkommit en förändring där öppenhet och lärande uppmuntras. Det finns många positiva signaler såväl på den politiska arenan som hos ledande företrädare inom vården att vi på väg mot en säkerhetskultur.

Jag hoppas att det inte behöver ta en genration innan vi är där.

I alla verksamheter som innefattar människor, mänskligt

Ortopediskt Magasin 2/2008 19

handlande och beslut finns alltid en risk att misstag begås och fel uppstår. Inom vissa verksamheter som t.ex. flyget, kärnkraftsindustrin och sjukvården blir konsekvenserna av misstagen ibland förödande. Eftersom jag har ett förflutet som jaktpilot i flygvapnet och där jobbat med flygsäkerhet, så var det naturligt att delta i klinikens nystartade arbete (1999) med avvikelserapportering för att dels höja patientsäkerheten och dels skapa en ny rapporteringskultur. Den ”gamla” s.k. Bad Apple Theory, var flygvapnets sätt att se på avvikelser fram till mitten av 60-talet och är det synsätt som präglar svensk sjukvård i dag. Det ”nya” systemfokuserade synsättet växte fram under senare delen av 60-talet i flygvapnet och vi försöker nu införa ett liknande system hos oss på ortopediska kliniken. För flygvapnet tog det ca 10 år innan det var fullt ut accepterat.

Opålitliga människan syndabock ”Bad Apple theory”(1) beskriver ett synsätt där man anser att opålitliga människor s.k. ”Bad Apples” stör ett komplext men säkert system p.g.a. ”icke korrekta” beteenden. Eftersom systemet anses vara felfritt är det den enskilde individen som är grunden till misstagen, dvs individen har ett val att begå misstaget eller avstå från att begå det utan hänsyn till omkringliggande omständigheter. Resultatet vid utredningar enligt teorin leder till att en övervägande del av misstagen anses beror på den ”mänskliga faktorn”. Genom att ”eliminera” (bestraffa) denna opålitliga medarbetare så kommer inte misstaget att upprepas.

Flygvapnets förändringsarbete började med att en haverikommission gjorde en djupare analys av alla haverier under en viss period. Den hade till uppgift att granska orsakerna och ev bakomliggande faktorer till haveriet. Det visade sig att flera i sig icke allvarliga händelser i en olycklig kombination hade föregått haveriet. Piloten hade i nästan alla haverier inte något val i slutet av händelseförloppet, d.v.s. piloten försökte alltid att göra sitt bästa i den rådande situationen. Insikten om att individen alltid försökte göra sitt bästa i en viss given situation gjorde att fokus flyttades från individen till systemet. Att fela blev mänskligt, Rutiner och olika system blev föremål för förändringar.

I dag finns det en databank om cirka 100 000 avvikelser skrivna i flygvapnet. Statistiskt har man kunnat visa en stark korrelation mellan vardagliga händelser s.k. ”strul” och allvarlig tillbud (Bild 1). Denna kunskap har lett till att man i dag försöker minska det s. k . vardagsstrulet genom förändringar i rutinerna och på så sätt minska allvarliga tillbud.

Genom ständig återkoppling till medarbetarna och uppföljningar av förändringar

20 Ortopediskt Magasin 2/2008

Målet är att strulet ska minska

vå om eventuell akut uppkomna avvikelser som behöver åtgärdas omgående. Vi återför dessutom alla avvikelser till dem som varit berörda av avvikelsen. Även vi har noterat att när frekvensen av strul ökar stiger de mer allvarliga händelserna med en viss tidsfördröjning. Vi finner därför att det viktigt att jobba proaktivt, att kunna förutse kommande avvikelser när vi nu befinner oss i förändringens tider.

Genomfört flera förändringar

så har vardagsstrulet inom flygvapnet sjunkit under åren. I början av 60 talet var det ca 15 haverier/år och i dag sker endast ett haveri vartannat år.

Det är numera självklart för alla piloter att rapportera avvikelser så fort något avviker från rutinerna. En öppen lärande miljö där misstag öppet diskuteras och rutiner förändras för att minska återupprepningar präglar i dag flygdivisionerna.

Stark och engagerande verksamhetschef krävs Vi på vår klinik försöker använda oss av de lärdomar man gjort inom flygvapnet. Vi försöker implementera en öppen kultur som tillåter rapportering och diskussioner om avvikelser. För att lyckas krävs en stark och engagerande verksamhetschef som tillåter det nya synsättet på misstag. Alla medarbetare kan rapportera sin avvikelse direkt i en webbapplikation där formuläret som fylls i är så enkelt att det inte tar många minuter. Enkelhet och lättåtkomlighet är viktiga inslag för att få alla att skriva avvikelser när de har uppstått. Det skrivs i dag c:a 300 rapporter/år på ortopediska kliniken, Karolinska, Solna. Alla rapporter riskklassificeras och bearbetas. En särskild matris för riskklassificering har utformas (bild 2) som gör att utredningen kan vikta avvikelsens allvarlighetsgrad och på det sättet hålla arbetsbelastningen, med att utreda orsaker, inom rimliga gränser. Vissa avvikelser kanske inte helt kan undvikas men innebär ändå en fortsatt uppföljning i antal. Även en avvikelse av låg allvarlighetsgrad blir med riskmatrisen hjälp uppgraderad till svårare grad p g a hur ofta problemet förekommer De mer allvarliga avvikelserna eller de återkommande avvikelser diskuteras och utreds i en tvärprofessionellt sammansatt avvikelsegrupp (Bild3). Gruppen ger sedan återföring till verksamheten, i vissa fall ges direkta förslag på åtgärder t ex. förändringar av rutiner och PM. En enklare återföring ges varje månad till samtliga medarbetarna.

Varje kvartal kommer en större sammanställning med analys och kommentarer till viktiga eller principiella avvikelser. Dessutom förs en kontinuerlig dialog på klinikni-

Vi har till dags dato kunnat genomdriva ett flertal förändringar på kliniken som vi tror höjer patientsäkerheten och förbättrar arbetsmiljö för samtliga medarbetare. Till exempel har vi anställt en specialist i allmän medicin, öppnat en ”Stepdown- enhet” (fysisk placering på vårdavdelningen) för postoperativ övervakning första dygnet. Vi har skapat rutiner över hur PM ska skrivas, revideras och presenteras för att vara åtkomlig för alla som vårdar ortopediska patienter.

Allt finns presenterat på intranätet och tillförsäkrar läkare och sjuksköterskor ett gott beslutsstöd i arbetet, även nattetid vilket minskar risken för skada i samband med vård och behandling. Flertal olika rutiner har setts över och förändrats. Vi försöker i möjligaste mån följa upp större förändringar c:a sex månader efter implementering för att se om strulet minskade.

För att lyckas med att förändra synsättet på misstag och få till stånd en öppen och lärande kultur krävs fullt stöd uppifrån. Avvikelserna får inte användas repressivt.

Framgångfaktorer är enkelhet, öppenhet, stringent analys med riskklassificering. Att engagera såväl läkare om sjuksystrar i arbetet och ge kontinuerlig feedback till verksamheten.

Vi måste förändra grundsynen inom sjukvården. Ett repressivt system med fokus på individen leder inte till ökad patientsäkerhet. Vi måste våga tala öppet om våra misstag, ansvariga inom sjukvården måste våga ta ansvar och stödja denna utveckling. I flygvapnet tog det tio år innan det nya systemet accepterades fullt ut, låt oss hoppas att det går snabbare i sjukvården. Vi har inte råd att inte lära oss av andras misstag.

PER SVEDMARK är läkare och f.d. pilot i flygvapnet, verksam vid ortopediska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm FOTNOT: Författaren vet inte hur utvecklingen varit sedan han lämnade kliniken.

Referenser 1. Sidney Dekker; The fieldguide to human error investigations, Bedford 2002, Uk Cransfield University Press

illgänglig t u

e

kt

rk

C O PA L

aren

®

d ir

Dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner.

N

COPAL®

f r å n t il l v e

a rnationell 54e inte g (NOF) n e d d vi örenin edical eraeus M isk Ortopedisk F Besök H r Nord r fö n e s s C ente Kongress I C o ngre

A te rd am R ni i A ms 0 11–13 ju 0 – 08.3 o 20 juni 07.3 2 1 Plats: N A ö te: Rum Frukos tm

Vad vore sjukvården utan sina piller?

COPAL® från Heraeus.

Revisionscement baserat på PALACOS®.

Den förstklassiga råmaterialskvaliteten, de goda bearbetningsegenskaperna och höga stabiliteten hos PALACOS® finns nu kombinerad med två antibiotika. Genom kombinationen av gentamycin och klindamycin har COPAL® en antibakteriell effekt på fler än 90 % av kliniskt relevanta organismer som kan orsaka septisk proteslossning.

COPAL® bencement finns bara hos Heraeus. Lita på erfarenheten hos tillverkaren av originalet PALACOS® bencement.

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.palacos.com

Ortopediskt Magasin 2/2008 21

! en d r å av r k Sä

Svenska rutiner är bra - om vi bara följer dem...

Patientsäkerhet eller ”säker vård” har alltmer hamnat i fokus under de sista åren, och kan sägas vara en av de viktigaste frågorna inför framtiden inom hälso- och sjukvården. Att vården är så säker så att undvikbara skador inte förekommer är något som vi alla betraktar som en självklarhet. Men hur ser det egentligen ut? vensk sjukvård ligger i topp och vår sjukvård tillhör en av de säkraste i världen, kanske någon säger.

Det är nog så även om det för närvarande inte finns någon svensk statistik som bekräftar detta påstående.

Förra året presenterades en jämförelse i rapporten ”EuroHealth consumer index” (Health Consumer Powerhouse, Euro Health Consumer Index 2007, publicerad 2007-10-01) som bekräftade att svensk vård håller hög kvalitet, det som drog ner betyget var brister i tillgängligheten där vi låg långt ner på listan.

S

Kanada bäst Socialstyrelsen genomförde under 2007 en mätning av frekvensen vårdskador på samma sätt som man gjort i flera andra länder. Rapporten kommer att publiceras under 2008 men finns ännu inte tillgänglig. Man kan på goda grunder anta att vi ligger i nivå med exempelvis våra danska grannar som vid tidigare mätning rapporterat att vårdskada i någon form sker i 9% av alla vårdkontakter, varav hälften bedömdes vara undvikbara.

Många kanske reagerar och tycker denna siffra är hög men den nivån och även högre har bekräftats i flera mätningar i andra länder, till exempel Stor-

22 Ortopediskt Magasin 2/2008

Vårt betyg dras ned av bristerna i tillgänglighet britannien 11,7%, Kanada 7,5%, Nya Zeeland 12,9% och i Japan 11% .

Svensk ortopedi har en ledande position vad gäller kvalitetsuppföljning eftersom man på ett mycket framsynt sätt tidigt och systematiskt samlat data om flera av våra behandlingar.

Givetvis har den kunskap som registren gett oss inneburit många förändringar och förbättringar inom ortopedisk vård och i förlängningen inte bara för de patientgrupper som rapporteras till registren. Säker vård skall också omfatta alla patienter inte bara de som har en diagnos eller får en behandling som registreras.

Alltför stora skillnader i Sverige Svensk ortopedi är mer enhetlig vad gäller gemensamma ru-

tiner i vården jämfört med i många andra länder. Men att ha gemensamma rutiner är en sak, och att se till att de följs är en annan.

I det sammanhanget vågar jag påstå att det finns stora skillnader i Sverige. På flera kliniker har man börjat mäta hur väl antagna rutinerna tilllämpas och upptäckt att det ibland fungerar sämre än man trott. Det är just detta som avgör om man har man har en säker, eller mindre säker vård.

Kontrollerade processer En modell för att strukturera vårdprocessen är att dela in den i följande typer av indikatorer: Strukturindikator: Besvaras med ”ja” eller nej” och tar ställning till om vårdprocessen är aktuell i sammanhanget. Exempelvis: Opererar vi armbågsproteser på vår klinik? Om svaret är ”ja” så omfattas processen av de två andra indikatorerna nedan.

Processindikator: En mätbar, påverkbar och i tiden ”snabb” delprocess som på goda grunder (helst evidensbaserat men inte nödvändigtvis) kan antas ha betydelse för vårdprocessens slutgiltiga kvalitet. Ett exempel är att ge antibiotikaprofylax, och ge den i rätt tid inför artroplastikoperation.

Kvalitetsindikator: Mäter slut-

resultatet kvalitet, vilken ofta inte är tillgänglig förrän sent i förloppet. Ett exempel är revisionsfrekvens efter artroplastik eller överlevnad efter cancerkirurgi. Många gånger ger denna indikator en ”historisk” bild och blir svår att omsätta i praktiskt förbättringsarbete eftersom behandlingstekniker, profylax, adjuvat behandling etc. hunnit ändras en hel del under uppföljningstiden.

För att öka säkerheten i vården ”här och nu” är många gånger processindikatorer betydligt lättare att använda eftersom de per definition skall va-

Det räcker med EN smutsig hand ra lätta att mäta, kunna ge ”snabb” information och kunna återkopplas till de som hanterar rutinerna kring den vårdprocess som är aktuell. Det innebär också att alla i teamet runt patienten måste vara delaktiga och förstår vikten av att följa de rutiner man bestämt.

Ett exempel är de vårdhygienregler som nästa alla sjukhus anammat innebärande regelmässig handspritstvätt, kortärmad arbetsdräkt vid patientnära arbete, inga klockor och ringar etc. Utgångspunkten för att en patient skall kunna drabbas av en vårdrelaterad infektion är EN smutsig hand. De betyder i förlängningen att ALLA måste följa rutinerna för att vården skall bli säker. Målet måste alltså vara 100 % följsamhet. Enda sättet att nå så nära 100% följsamhet som möjligt att regelbundet mäta följsamheten, analysera eventuella brister, vidta åtgärder, återkoppla till all personal och sedan mäta igen.

Jättekampanj räddade liv i USA IHI (Institute för Health Care Improvement) i Boston lanserade 2004 sin ”Save 100000 lives” kampanj som innehöll sex enkla program omfattande akut hjärtinfarkt, respiratorinducerad pneumoni, postoperativa infektioner, CVK infektioner och läkemedelsbiverkningar. Över 3000 av USA:s ca 5500 sjukhus deltog och i rapporten som publicerades hösten 2006 beräknade man att över 120000 människoliv räddats genom dessa enkla åtgärder! 2007 utökades kampanjen med ytterligare sex program, nu under parollen ”Protecting five million lives from harm”. För den intresserande kan man läsa mer på www.ihi.org.

Kampanj i två år Sveriges kommuner och landsting (SKL) presenterade hösten 2007 en patientsäkerhetskampanj som pågår under 2008 2009. Kampanjen innehåller sex program som utgår från IHI:s kampanjer men som anpassats till svenska förhållandena. Fokus ligger på vårdrelaterade infektioner (UVI, CVK, postoperativa infektioner) läkemedelsrelaterade problem, fallskador och trycksårsprofylax. Första mätningen sker nu i maj och gäller vårdrelaterade infektioner. Flera av dessa problemområden har Socialstyrelsen redan för flera år sedan pekat på och på många sjukhus pågår redan oli-

Ortopediskt Magasin 2/2008 23

ka förbättringsarbeten inom dessa områden. Ett problem är att det inte funnits någon tydlig nationell samordning vilket gör att möjligheten för jämförelser mellan olika kliniker och sjukhus varit svår. Fördelen med SKLs kampanj är just att man inför gemensamma modeller som möjliggör jämförelse mellan olika aktörer.

Säker vård Det är temat för årets SOF-möte här i Halmstad i september.

Inför mötet skickade vi ut en enkät till alla ortopedkliniker för att få aktuell information om pågående patientsäkerhetsarbete inom svensk ortopedi. Enkäten skickades ut till 79 ortopedkliniker varav 40 svarat vilket vi är mycket tacksamma för, väl medvetna om att enkäten innehöll relativt många frågor.

Några intressanta reflektioner är: Med få undantag har alla ortopedkliniker skriftliga rutiner för såväl antitrombos- som antibiotikaprofylax i samband med operation men 60% av klinikerna kontrollerar inte följsamheten till bestämda rutiner. Åtta av 40 kliniker registrerar inte systematiskt postoperativa infektioner 20 av 39 svarande klinker mäter inte systematiskt vårdrelaterade infektioner Många fler intressanta uppgifter kommer att presenteras på årsmötet i Halmstad. Tanken är att skapa en gemensam utgångspunkt för det arbete som vi inom svensk ortopedi måste göra tillsammans för att svensk ortopedi också skall bli den säkraste i världen. Vi skall självklart inte bara vara bäst när det gäller medicinsk kvalitet och kvalitetsuppföljning utan också vara den specialitet som ligger i frontlinjen vad gäller patientsäkerhet.

Att sedan resultatet av en noggrant kontrollerad och säker vårdprocess inte alltid blir det önskade för patienten - ja, det är ju en annan historia…

Väl mött i Halmstad!

GÖRAN MAGYAR Ortoped och chefläkare, Länssjukhuset, Halmstad

24 Ortopediskt Magasin 2/2008

Södersjukhusets frakturakademi Välkommen till en spännande och ny kursfom, som riktar sig till yngre specialister inom ortopedi med speciellt intresse för orto-trauma.

Akademin bedrivs i diskussionsform inkl workshops för ett begränsat antal kursdeltagare. Varje deltagare presenterar ett ämne med en förberedd föreläsning inom vuxen orto-trauma och hela gruppen deltar i diskussioner. Genomgångna svenska frakturkurser är en förutsättning för deltagande.

Målgrupp: Specialister i ortopedi med särskilt frakturintresse Kursplats: Södersjukhuset, Stockholm Tid: 24 – 27 november 2008 Antal kursplatser: 12. Först till kvarnprincipen gäller.

Kursavgift: 6000:- exkl. moms

Lärare: Överläkare Karl-Åke Jansson, Karolinska Solna, bitr. öl Hans Nåsell, Södersjukhuset, docent Hans Törnkvist, Södersjukhuset

Anmälan görs på www.sodersjukhuset.se/frakturakademi Sista anmälningsdag: 31 augusti 2008 Upplysningar: hans.tornqvist@sodersjukhuset.se, tel: 08-616 23 55 Kurssekreterare: solveig.nettelbladt@sodersjukhuset.se, tel: 08616 28 31

ORTOPEDISKT MAGASIN 1/08

25

n! e d r vå a kr Sä

Ortopedin står för var femte anmäld vårdskada i Sverige Vem har inte hittat en lapp från PSR (personskaderegleringen) i lådan och blivit sur över att patienten anmält en vårdskada? Yngre kolleger tror ibland att det handlar om HSAN och blir oroliga. Men ska vi bli sura och oroliga? Det är nog bra att det finns en försäkring. Vad gör LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag) och PSR? Hur fungerar det? Vad gör de för patientsäkerheten?

J

Jag träffade Jon Ahlberg, chefläkare på LÖF som höll i ett välbesökt seminarium på ortopediveckan i Umeå förra året. Vi kom överrens om att träffas för att prata om vad LÖF och PSR gör och vad vi kan ha för nytta av dem. Jon Ahlberg jobbar med alla typer av vårdskador och statistik främst kirurgi, ortopedi och gynekologi. Tyvärr har han mycket att göra med ortopedi.

Jag träffar Jon i LÖF:s och PSR:s moderna lokaler på Medborgarplatsen i Stockholm. (Samma hus som Södermalmshallarna). Lokalerna är rymliga och det är gott om folk. Det visar sig att LÖF, där Jon är chefläkare, är själva försäkringsbolaget och består av endast några få personer. VD, Jon, statistiker, en informatör och lite administrativ personal. Alla de andra som jag ser jobbar på PSR. PSR är ett av LÖF helägt dotterbolag som alltså sköter själva patientförsäkringen, alltså skaderegleringen med utbetalningar mm. PSR har ca 100 anställda.

Patientförsäkringen Patientförsäkringen är obligatorisk och fastställd genom lag sedan 1975. Ingen vårdgivare får agera utan försäkring i Sverige idag.

Om något går på tok ska patienten kunna få ersättning. Landstingen betalar i runda tal cirka 50 kronor per person, invånare och år i landstinget som premie, men har också en skuld till LÖF för beslutade framtida utbetalningar. Av den totala premien går mer än 820% tillbaka till de försäkrade, alltså patienterna, som skadats (resten går till skadereglering).

Vad ersätts?

Av det totala antalet anmälningar i vården

26 Ortopediskt Magasin 2/2008

Cancerpatienter är mer riskbenägna leder cirka 475% till ersättning. I, inom ortopedi ersätts cirka 56% av samtliga och 75% av de som genomgått ortopediska operationer. Patienter verkar mer benägna att anmäla skador för”benigna” åkommor, möjligen råder det höga förväntningar på resultatet av ortopedisk kirurgi och antalet anmälningar är stort. Inom cancerkirurgin

är patienterna mer riskbenägna och kanske lättare accepterar vissa komplikationer. Vid livräddande ingrepp finns ett begrepp som innebär att man skäligen får tåla vissa fel.

Det gör att t.ex. thoraxkirurgiska fall med sternumosteiter inte får ersättning i motsats till osteiter efter ren ortopedisk kirurgi.

Jag frågar vad som egentligen ersätts med försäkringen och Jon förklarar att det är som en vanlig försäkring, det gäller dock att bedöma om det är en vårdskada eller inte och om den hade kunnat undvikas. Av all ersättning som betalas ut står CP-skador för en fjärdedel av beloppet. De högre beloppen som betalas ut beräknas på förlorad arbetsinkomst. Pensionärer har således mindre ersättning att vänta.

I USA är beloppen betydligt högre, men där måste den enskilda individen betala exempelvis handikappanpassning av lägenhet, rullstolar, specialbyggd bil, anställa per-

ORTOPEDISKT MAGASIN 1/08

27

sonlig assistent m.m. I Sverige fixas detta genom kommunal försorg. Dessutom går mer än 80% av skadebeloppen till advokatkostnader och annan administration.

Självrisken är för närvarande 1000:- för patienten, men skall höjas till 2000:- och det gör att enstaka taxikvitton för extra mottagningsbesök vid exempelvis omgipsningar inte kommer att ge patienten någon ersättning.

Vem beslutar om ersättningen?

Handläggare på PSR handhar försäkringsärendet och de som jobbar där har oftast någon form av sjukvårdsbakgrund. Sedan finns till bolaget knutet en rad medicinska rådgivare som tillfrågas inom respektive specialitet.

Kopplingen till HSAN Man vill ha PSR och HSAN klart separerade, lämnar aldrig ärenden vidare till HSAN eller Socialstyrelsen. Detta för att patienten inte ska riskera att bli oinformerad om ersättningsmöjligheter p.g.a av vårdgivarens rädsla för påföljder. PSR och LÖF har inget tillsynsansvar alls, och registrerar heller inte namnen på den personal som varit inblandad.

LÖF registrerar bara patienternas anmälningar och analyserar dem. Statistiken blir värdefull i återkopplingen till den enskilde lokala vårdgivaren.

Varje år skickas en CD-skiva eller ett USB-minne till verksamhetschefen på respektive klinik. Där presenteras det egna sjukhusets statistik över anmälda skador och andelen som fått ersättning. Alla chefer får också koder för att kunna nå statistik på nätet, där kan man se även andra sjukhus. LÖF uppmanar klinikchefer att sprida dessa koder till sina medarbetare. Sidan är inte offentlig nu, men LÖF:s styrelse överväger att ändra på det..

Patientsäkerhetsarbete Statistiken över vårdorsakade skador är obehaglig läsning. De

28 Ortopediskt Magasin 2/2008

absolut senaste siffrorna från Socialstyrelsens vårdskadestudie säger att det rör sig om 105.000 vårdskador/år som kunde ha undvikits varav 10.000 leder till bestående men eller invaliditet och varit en bidragande orsak till död i 3.000 människor dör av skador, fall som kunde ha undvikits. Man räknar med att komplikationerna kostar 630.000 extra vårddygn per år, och det är 10% av det totala antalet vårddygn i vårt land.

LÖF har statistik från flera år på anmälda och utredda skador. Anmälningarna kommer från patienterna utan inblandning från vårdgivarna och registren är omfattande. Förutom återkopplingen till den lokala kliniken kan data analyseras för att hitta upprepade fel och risker.

Konkret exempel på riskreduktion Som konkret exempel på åtgärder till följd av statistiken tar Jon upp förlossningar och CP-skador. De största ersättningsbeloppen betalas ut inom obstetrik. Även om patienterna i antal inte är så många är det hela livstider som ska ersättas.

En arbetsgrupp kunde med statistiken som grund gå igenom journalerna för samtliga fall i

Stort intresse bland ortopeder för säkerhetsarbete Sverige och identifiera samma händelse i flera fall. Detta har lett till åtgärdsprogram, i form av självskattningsprogram, revisioner och internutbildningåtgärder. Det arbetet görs av Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi, Svenska Barn-

Liten ruta om Jon Ahlberg Jon Ahlberg blev legitimerad läkare 1971, specialist i allmänkirurgí 1976.

Disputerad1979.

Han har bl.a. jobbat på Serafimerlasarettet och Danderys sjukhus. Mellan år 1990 och 2003 var han klinikchef för kirurgkliniken på St. Görans sjukhus. Intresset för patientsäkerhetsfrågor väcktes på 90-talet då han var ordförande i sjukhusets kvalitetskommitté som redovisade utfall av medicinsk vård och skaderegistrering. På LÖF började det med 10 timmar i veckan för att nu ha vuxit till en heltid.

Kontakten med kliniken har han dock kvar genom återkommande vikariat i Halmstad.

Jons tips: Skaffa: LÖF:s och SKL:s DVD-filmer om fel i vården till kliniken ” Säker Vård” 4 st med stödjande PowerPointmaterial för 3000:-. De finns nu också i ett format lämpligt för intranät. Kan beställas via henrik.enocsson@skl.se.

Klipp från filmerna kan ses på http://www.skl.se/artikel.asp?A=48356&C=382 Läs boken:”To err is human”, 2000, National Academy Press Washington DC (ISBN 0-309-06837-1).

En aktuell svensk bok är: I rättvisans namn, Liber förlag 2007, med Synnöve Ödegård som redaktör.

Ta del av: skadestatistiken som varje år skickas till kliniken på CD-rom Besök föreläsningen av James Reason på ortopediveckan 2/9 kl 13.15-15.00 i Halmstad.

Läs gärna hans bok Managing the Risks of Organizational Accidents, Ashgate Publishing Ltd, UK. ISBN 184014-105-0. morskeförbundet och Neonatologsektionen inom Svenska Barnläkarföreningen med administrativt och ekonomiskt stöd från LÖF. Ortopedi planeras bli nästa specialitet för analys av arbetsgrupp. SOF-styrelsen är drivande och aktiv både i styrgrupp och arbetsgrupper till-

sammans med de nationella föreningarna för infektionsläkare, sjukgymnaster samt operations- och ortopedsjuksköterskor. Arbetet har just kommit igång och kommer att märkas på ortopedkliniker efter årsskiftet.

När jag frågar om ortopederna är ointresserade av sä-

Jon Ahlberg tycker inte att jämförelsen med flyget är helt adekvat.

kerhet visar det sig glädjande nog att intresset för patientsäkerhetsfrågor är rätt stort bland ortopeder i Sverige. Det borde det ju också vara eftersom 20 procent av alla anmälda skador i vården rör ortopedi, en tredjedel av dessa berör operationer i slutenvård.

Jon upplever en attitydförändring inom ortopedin i Sverige. År 2006 var intresset sådär, LÖF fick 45 minuter på ortopediveckan, medan man nu i Halmstad har säkerhet som tema och LÖF får dubbelt så mycket tid. I år har man bjudit in James Reason, engelsk professor i psykologi som föreläser på temat ”Varför gör vi fel? Vad händer i hjärnan?”

Jag frågar oroligt Jon om det syns i statistiken om det är mer unga nykläckta specialister som jag själv som står för de flesta operativa vårdskadorna. Han menar diplomatiskt att man gör ungefär lika många fel i början av sin karriär som i slutet. Han hänvisar till James Reason som säger att alla gör fel men av olika anledningar. Yngre felar av

ren brist på vana och kunskaper, medan äldre gör fel för att det är just rutin och de kanske börjar tänka på annat och tappar koncentration. Vi kommer alltid att göra fel, men vi måste ha system som gör att ingen skadas av felen.

Jämförelsen med flyget Fel inom flyg och kärnkraft drabbar många människor, flera hundra eller flera miljoner.

I vården drabbar felet oftast bara en person i taget, dessutom finns önskan hos piloten att komma ner helskinnad. Vården är dessutom nästan enbart hands on, medan arbetet i andra riskindustrier till stora delar består av att övervaka automatiserade processer. En pilot som genomför en atlantflygning är själv aktiv vid spakarna kanske bara i 30-45 minuter av en flera timmar lång flygning. En läkare eller sjuksköterska däremot är aktivt inblandad i varje delmoment, vare sig det rör sig om att genomföra en ope-

ration eller tillföra ett läkemedel. Att störningsmoment kan få ibland ödestigra konsekvenser är uppenbart.

Dock kan man lära sig från andra områden. Trick för ökad säkerhet har man t. ex. lärt sig från urananrikning. Man vet att långa och sega processer ökar risken för fel så det kan vara bra att dela upp exempelvis en operation i delmoment som genomförs som separata kapitel med en tydlig början och ett tydligt slut. Man vet att i slutet av en process ökar risken för fel. Även om han tycker det går lite trögt i Sverige verkar Jon Ahlberg ändå rätt nöjd och hoppfull. Det har hänt mycket de senaste åren. Kirurgens attityd förr var att lite svinn får man räkna med, man accepterade t. ex. en viss procent postoperativa infektioner och trodde att de var oundvikliga. Nu vet vi att vi kan minska komplikationer genom vårt agerade.

Man har bevisat detta i USA där man lyckades med kampanjen ”Save a 100000 lives”.

Man räddade livet på folk genom att helt enkelt använda sig av evidensbaserade rutiner.

Ekonomiskt stöd LÖF har ekonomiska medel för att bedriva övergripande patientsäkerhetsarbete. Bl. a. kan kliniken skicka in sin händelseanalys av en skada eller ett tillbud och erhålla ett stimulansbidrag på 10.000:-. Man initierar och finansierar undersökningar och studier, som exempelvis om förlossningsvården ovan.

Jon Ahlberg kommer gärna till klinikmöten för att berätta mer om skador och informera om patientsäkerhetsarbete.

Skicka en förfrågan till jon.ahlberg@patientforsakring.se.

För information om stimulansbidrag för händelseanalyser se: http://www.patientforsakring.se/patientsakerhet/analyser/stimulansbidrag.asp

KARIN ANDERSSON är specialistläkare på Visby lasarett

Ortopediskt Magasin 2/2008 29

n! e d r vå a kr Sä

Kvalitetssystem, säkerhet och ortopedteknik När artikelförfattaren började sin bana inom ortopedtekniken var den patientdokumentation som gjordes, lite tillspetsat, det man skrev ner på en pappershandduk i avgjutningsrummet. Det var visserligen för över tjugo år sedan, men vi pratar ändå inte om tiden för Hedenhös. Nu dokumenteras den ortopedtekniska vården på ett helt annat sätt; datajournaler börjar bli vardag och ”pappershandduken” existerar inte längre. en vad dokumenterar vi och vad måste vi dokumentera? Vilka regler gäller?

Det är givetvis omöjligt att skriva om kvalitetssäkring utan att komma in på de senaste

M

30 Ortopediskt Magasin 2/2008

årens stora händelse. 1 april 2006 ändrades LYHS och man kunde då bli legitimerad ortopedingenjörer. Detta var bekräftelsen på ortopedingenjörens självständiga kompetens inom hälso- och sjukvården. Det tydlig-

gjorde att ortopedingenjörens arbete ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Kraven för legitimering var, kan man tycka, kristallklara.

dokumentationskrav från lagstiftningen kring medicintekniska produkter.

Lagstiftning

20 procent av de som fått legitimation uppfyller inte kraven från Socialstyrelsen 1: Högskoleexamen, 2: äldre ortopedingenjörsutbildning eller 3: utbildning till bandagist vid forna Handikappinstitutet samt tio års yrkesverksamhet med inriktning på patientundersökningar.

Varför söker en skomakare legitimation?

Det visade sig att Socialstyrelsens enhet för behörighet och patientsäkerhet hade en oförmåga att hålla isär olika yrkeskategorier inom ortopedtekniken. Man har till dags dato utfärdat ett sjuttiotal legitimationer till ortopedtekniker, ortopedskotekniker och till andra som inte uppfyller behörighetskraven. Det innebär ca 20% av alla legitimerade!

Varför söker nu en ortopedtekniker eller skomakare legitimation? De flesta ”skyltar” faktiskt inte med sin legitimation utan har bara utnyttjat Socialstyrelsens okunnighet.

Eller avser man att visa upp en fasad till patienter och andra inom hälso- och sjukvården? Genom att inte visa att man är legitimerad när man utför arbete på hälso- och sjukvårdens område är det mycket troligt är man rättsligt på mycket hal is.

En intressant detalj är att det är en större andel av tekniker och skomakare från offentlig än från privat verksamhet som sökt legitimation.

Journalföring En uppenbar effekt av legitimationen var plikt att föra patientjournal. De allra flesta ortopedtekniska vårdgivare har därför inrättat system för att föra journalanteckningar.

Självklart består en patientjournal inte bara av daganteckningar vilket förtjänar att påpekas. Vi ska också se att det finns betydande

En lång rad lagar och föreskrifter omgärdar den ortopedtekniska vården och produktionen av specialanpassade produkter. En större förändring är att tre författningar om medicintekniska produkter har blivit en. Socialstyrelsens nya föreskrift (SOSFS 2008:1); ”Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården” är tydligare och är också harmoniserad med Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:12; ”Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården”.

I föreskrifterna slås det fast att en Vårdgivare ska inrätta ett ledningssystem för kvalitet. Detta ska förebygga vårdskador, identifiera vårdprocesser, utgå från mätbara mål och dokumenteras och följas upp.

Systemet ska vidare innehålla rutiner för ett systematiskt kvalitetsarbete som innefattar risk- och avvikelsehantering.

Utbildning och kompetens I kraven ingår att tillse att personalen har den kompetens som krävs. SOSFS 2008:1 förtydligar detta ytterligare genom att kräva att verksamhetschefen ska tillse att personalens utbildning är adekvat för att kun-

Felaktigheter med CE-märkta produkter ska rapporteras snarast till både tillverkaren och Läkemedelsverket na förskriva hjälpmedel och att skriva skriftliga anvisningar för specialanpassade produkter.

Vidare ska personalen ha kunskap om risker vid användning av medicintekniska produkter på patienter.

Hur resonerar vissa verksamhetschefer när tjänster som ortopedingenjörer tillsätts av personer utan formell utbildning?

SOSFS 2005:12 kräver att ledningssyste-

met har rutiner för att dokumentera och rapportera s.k. negativa händelser. Alla allvarliga negativa händelser och tillbud ska rapporteras.

Här ska man skilja på händelser vid undersökning, behandling eller behandling (Lex Maria) och händelser med medicintekniska produkter.

Rapportera allvarliga händelser En Lex Maria-anmälan ska göras till Socialstyrelsen vid händelser som medfört eller kunnat medföra allvarlig skada eller sjukdom. Exempel kan vara fallskador, utebliven eller fördröjd vård och behandling, brister i organisationen och liknande.

Det finns en särskild blankett för en anmälan.

För medicintekniska produkter är det Läkemedelsverket som har tillsynsansvar. Återigen är det SOSFS 2005:12 som ställer krav på rapportering. Händelser med produkter som medfört eller kunnat medföra dödsfall eller allvarligt försämrad hälsa ska rapporteras.

Nu ska dock rapporteringen göras till Läkemedelsverket samt till tillverkaren i förekommande fall.

Informera tillverkaren och Läkemedelsverket Den ortopedtekniska avdelningen är skyldig att rapportera negativa händelser med CE-märkta produkter till tillverkaren. Denne ska undersöka händelsen samt vidta nödvändiga korrigerande åtgärder. Tillverkaren bör även få möjlighet att undersöka den berörda produkten.

Rapportera ska ske så snart som möjligt.

OTA ska därför inte avvakta en eventuell utredning hos tillverkaren utan rapporteringen får gärna ske samtidigt till tillverkaren och till Läkemedelsverket.

Vid rapportering rekommenderas att använda Socialstyrelsens blankett som finns som bilaga i SOSFS 2008:1 Kvalitetsledningssystem Det är entydigt att alla ortopedtekniska avdelningar måste ha ett lämpligt kvalitetsledningssystem. Socialstyrelsen nämner ISO 9001 som ett exempel på en standard som kan uppfylla kraven. För en ortopedteknisk verksamhet är ISO 13485 också en lämplig standard då den dels harmoniserar med ISO 9001, dels specifikt är avsedd för medicintekniska produkter. Det ska dock påpekas att Socialstyrelsen inte ställer krav på certifiering.

GÖRAN ANDERSSON är leg. ortopedingenjör och VD, Code of Practice AB

Ortopediskt Magasin 2/2008 31

Hur skyddar du s책romr책de och i

32

AURUM 1/02

&O TUPS EFM BW BMMB QPTUPQFSBUJWB JOGFLUJPOFS LBO I¤SMFEBT UJMM PSFOB JOTUSVNFOU TPN LPOUBNJOFSBUT BW OFEGBMMBOEF MVGUCVS OB CBLUFSJFC¤SBOEF QBSUJLMBS &O OZMJHFO HFOPNG¶SE TUVEJF WJTBEF BUU NBO NFE FUU JO TUSVNFOUCPSE GS¥O 5PVM .FEJUFDI ƉDL H¥OHFS SFOBSF JOTUSV NFOU K¤NG¶SU NFE FUU LPOWFOUJPOFMMU JOTUSVNFOUCPSE .BO T¥H ¤WFO N¶KMJHIFUFO BUU GSJH¶SB FGUFSUSBLUBE BSCFUT ZUB J PQFSBUJPOTCPYFO UJMM G¶MKE BW BUU JOTUSVNFOUCPSEFU PDI EFTT TLZEEBOEF MBNJO¤SB Ɗ¶EF ¤S NPCJMU PDI E¤SNFE LBO QMBDFSBT

5PVM ¤S W¥SU JOTUSVNFOUCPSE NFE MBNJO¤SƊ¶EF G¶S FƈFLUJWU TLZEE BW JOTUSVNFOUFO VOEFS VQQEVLOJOH PDI IFMB PQFSBUJPOTUJEFO

VUBOG¶S PQFSBUJPOTCPYFOT PNS¥EF

instrument mot luftburen smitta? * TUVEJFO LPOTUBUFSBEFT BUU 5PVMT JOTUSVNFOUCPSE WBS FUU VU N¤SLU LPNQMFNFOU UJMM GBTUJOTUBMMFSBE MBNJO¤SƊ¶EFTVUSVTUOJOH PDI LBO CJESB UJMM ¶LBE FƈFLUJWJUFU ƊFYJCJMJUFU PDI T¤LFSIFU C¥EF WJE G¶SCFSFEFMTFS BW PDI VOEFS PQFSBUJPOFS

Så här fungerar det

5PVM ¤S W¥S UBLNPOUFSBEF FOIFU G¶S FƈFLUJWU TLZEE BW T¥SPNS¥EFU

5PVMT NPCJMB UFLOJL HFS FUU SJLUBU VMUSBSFOU MBNJO¤SU MVGUƊ¶EF TPN TLZEEBS PQFSBUJPOTT¥S PDI JOTUSVNFOU NPU OFEGBMMBOEF CBLUFSJFC¤SBOEF QBSUJLMBS 5PVM UFLOJLFOT ƊFYJCJMJUFU H¶S BUU EFO M¤NQBS TJH G¶S BMMB UZQFS BW LJSVSHJTLB JOHSFQQ PDI LS¤WFS JOHFO GBTU JOTUBMMBUJPO FMMFS BOQBTTOJOH BW CFƉOUMJH WFOUJMBUJPO J PQFSBUJPOTSVNNFU

www.toulmeditech.com

AURUM 1/02

5PVM ¤S W¥S NPCJMB FOIFU G¶S FƈFLUJWU TLZEE BW T¥SPNS¥EFU

5PVM .FEJUFDI "# á +POBTCPSHTW¤HFO á 7¤TUFS¥T á 5GO

33

! en d r å av r k Sä

10 år med

-märkning

För 10 år sedan blev direktivet om CE märkning av medicintekniska produkter tvingande. Under de tio år som gått har mycket hänt. Framför allt har man fått en generell acceptans av CE märkets värde och en förståelse för behovet av säkra produkter.

C

E-märkningen skall garantera att produkter som placeras på marknaden har optimal säkerhet för brukaren. Man säkerställer också att produkten tillverkats enligt senaste rön (state of the art) och att man följer de krav och standarder som gäller för produkten. Man ställer nytta mot risk.

Medicinteknisk produkt Enligt lagen om medicintekniska produkter (SFS 1993:584) är en medicinteknisk produkt en produkt som “...enligt tillverkarens uppgift skall användas, separat eller i kombination med annat, för att hos människor enbart eller i huvudsak påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom, påvisa, övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller ett funktionshinder, undersöka, ändra eller ersätta anatomin eller en fysiologisk process...”.

En sko, som säger sig underlätta sårläkning på fot vid diabetes är alltså en medicinteknisk produkt, medan en standardväckarklocka, där man tagit av glaset, för att underlätta för en blind person att ”känna” vad klockan är, inte är det.

Produkten skall klassificeras i klasser från I till III beroende på om produkten skall användas utanpå kroppen eller inne i kroppen, användning av yttre kraftkälla och för hur lång tid produkten används. Klass I har låg risk och Klass III innebär större risk för användaren. Graden av risk styr hur man kontrollerar att produkten uppfyller de krav som ställs i direktivet. De flesta ortopedtekniska produkter hamnar i klass I. I och med detta är det tillverkaren själv som kontrollerar och CE märker sin produkt. Det är tillverkaren som lämnar ”Deklaration om

Tack vare CE-märkningen är alla delar i det ortopedtekniska arbetet kompatibla.

34 Ortopediskt Magasin 2/2008

dukterna. Vid användning är det viktigt att man följer tillverkarens anvisningar, för att undvika onödiga risker.

För att ortopedingenjören skall kunna göra en bra riskbedömning måste tillverkaren ange hur och vad som kan kombineras.

Genom att använda CE märkta produkter korrekt kan ortopedingenjören slippa göra egen riskanalys och egen CE märkning med allt vad det innebär.

Hela kombinationen CE-märkt När man bygger en protes av CE-märkta komponenter, enligt tillverkarens instruktioner, så behöver man bara behandla hylsan som en specialtillverkad medicinteknisk produkt.

Om även hylsan är CE-märkt, så blir hela kombinationen CE-märkt och ortopedingenjören slipper helt och hållet att göra riskanalys och instruktioner.

Anmäl tillbud! Även om anpassning och applicering skett enligt instruktioner kan olycksfall eller tillbud ske. Det är viktigt att dessa rapporteras.

Det är bara genom att analysera tillbud som tillverkaren kan fortsätta att utveckla produkten för att minimera riskerna vid användning. Tillbuden ger viktig information till såväl ortopedingenjör som tillverkare om vad som bör ändras i produkt eller instruktioner för att undvika samma problem flera gånger.

Anmälan om negativ händelse eller tillbud skall göras till tillverkaren och till Läkemedelsverket.

Man skall naturligtvis även anmäla funktionsfel eller fel i instruktioner som kan påverka användarens hälsa. Det är viktigt att fastställa produktens identitet, att spara instruktioner och helst också ta hand om produkten.

Produkt, riskanalys och bruksanvisning är en enhet.

överensstämmelse”, dvs ansvarar för att produkten uppfyller gällande krav och förordningar och att onödiga risker har eliminerats.

Produkten, riskanalysen och bruksanvisningen är en enhet Produkten, riskanalysen och bruksanvisningen är en enhet. Riskbedömningen är en mycket viktig del av CE-märkningen.

Genom att göra en strukturerad riskbedömning kan man dels utvärdera nyttan mot risken och även genom produktanpassning, bruksanvisning eller annan åtgärd minimera möjligheten för felanvändning eller oönskad förslitning.

Efter att ha gjort en riskbedömning kan bruksanvisning utformas. Därför måste tillverkaren alltid godkänna bruksanvisning

som bipackas produkten. Alla bruksanvisningar måste kunna förstås av den som använder produkten. Den svenske ortopedingenjören förväntas bemästra engelska och därför kan en hanteringsinstruktion vara på engelska. Däremot kan vi inte förutsätta att den svenska brukaren klarar andra språk än svenska, så information som vänder sig till brukaren, måste vara på svenska.

Man skall dock komma ihåg att om riskanalysen inte kräver speciell instruktion så behövs ingen brukarinstruktion, dvs om man kan inte göra fel och risken för skada är obefintlig.

Kombination av CE-märkta produkter På den ortopedtekniska avdelningen används eller kombineras de CE märkta pro-

Gränssnitt Vad vi saknar är en standard för gränssnitt på komponenter. Detta skulle underlätta kombinationen av olika leverantörers produkter. Som exempel kan nämnas 30 mm protes-rör, där toleranserna kan variera.

För att underlätta för ortopedingenjören kan tillverkaren ange i vilken kombination, som produkten har testats, enligt den standard som gäller för bärande proteskomponenter.

Läkemedelsverket är tillsynsmyndighet vad gäller medicintekniska produkter. På deras hemsida finns tydlig och informativ beskrivning på hur man går till väga vid CE märkning av produkt.

YVONNE MEYER är ortopedteknisk konsult

Ortopediskt Magasin 2/2008 35

Halmstad bjuder upp till en

Hjärtligt välkomna till Ortopediveckan/SOF:s årsmöte första veckan i september!

Se programmet, tider, tips och Tylösand och mycket annat på www.ortopediveckan.se!

edan 1770 byggdes det första hospitalet i Halmstad. Det står fortfarande kvar. Sitter man på Stortorget vid fontänen Europa och Tjuren av Carl Milles ser man det i form av ett vackert gammalt korsvirkeshus vid ena sidan av torget. Där huserar nu en restaurang i de salar som för mer än trehundra år sedan hyste de kranke och lytta.

1915 invigdes Länssjukhuset på sin nuvarande plats vid sluttningen av Galgberget, mellan stadsdelen Kärleken och Kyrkogården.

R

36 Ortopediskt Magasin 2/2008

1976 anställdes den första ortopeden här.

Han arbetar fortfarande.

1993 hölls SOF:s 49:e årsmöte i Halmstad på Tylösand 17-19 maj. Extremt varma dagar, samba och sol, korsband och kotmetastaser.

2008 hålls SOF:s 64:e årsmöte, Ortopediveckan, mellan 1-5 september, åter i Halmstad, på Hotell Tylösand, som fortfarande står kvar, ett anrikt och tjusigt badVattenhålet Leifs Lounge ligger i de djupa källarvalven, eller åtminstone en trappa ned, på hotell Tylösand.

en vecka i ortopedins tecken

hotell med moderna konferensdelar. Kvalitet och säkerhet är årets tema. Mer än 70 anmälda föredrag, nästan 60 utställande företag, ett femtontal utländska gästföreläsare, en härlig miljö, god mat, 5 000 koppar kaffe, tre större kalas och ett antal frilufts- och konstnärliga aktiviteter hoppas jag bidrar till att locka många, många ortopediverksamma och medföljare till Tylösand vecka 36.

En del av hjärntrusten under förberedelser för Ortopediveckan.

Nytt för i år är att vi har en pressavdelning bestående av Börje Ohlsson och Kent Fall - både välbekanta för magasinets läsare. Dessa kommer att på plats svara för kontakterna med media, arrangera dagliga presskonferenser, intervjua, fotografera m.m.

Axplock ur programmet Måndag 1 september.

Golf, Vindsurfning, Ortopedexamen ca 15 nervösa

Ortopediskt Magasin 2/2008 37

ld Persson. mmissarie Arno Utställningsko

Tisdag 2 september.

Invigning, Instruktionskurser, varav en på privatsjukhuset Movement, Katastrofprofessorn James Reason från USA, verksamhetschefsmöte, Distriktsläkaren Nisse Simonsson, Östersund, Vernissage ArtOrt, Festkväll Tylöhus Onsdag 3 september.

Barnortopediprofessorn Carl Stanitski, USA, Ortopedmilen, Epiphysens årsmöte, Uppstartsmöte för en ny delförening för

38 Ortopediskt Magasin 2/2008

höft- och knäprotesintresserade, Tobak och ortopedi, Artroskopigurun Romain Seil från Luxemburg, Mingelkväll i tälten.

Torsdag 4 september SOF:s årsmöte, Baluns på Tylöhus, prisutdelningar, Hot Topics, Höftprotesprofessorn Miguel Cabanela, Mayo, USA, Seniora ortopedsällskapet, Privata ortopedsällskapet, Professor Jean Gardeniers, benpackare från Holland, Professor Joachim Wodtke, infektionsortoped, Hamburg.

Fredag 5 september Frank Linde, fotkirurgspecialist från Aarhus, Danmark, Armbågsfrakturer barn, 16 föredrag om protesluxationer, minisnitt, märgspikar, ytersättningar, korsband mm.

Varmt välkomna till en fantastisk och lärorik vecka i Halmstad och sommarvackra Tylösand!

ANDERS WYKMAN är mötesgeneral

Svarsblankett Smärta - en folksjukdom?

Clarion Hotel Sign, Stockholm, 16-17 maj 2008 l3

Ja tack

, jag önskar delta i det av MSD föreslagna arrangemanget och min huvudman har samtyckt till mitt deltagande och står för 100% av nödvändiga rese-, kost- och logikostnader. (Kost & logi 2.700:- exkl moms/person. Resekostnaden är individuell beroende på boendeort.)

Ja tack

, jag önskar delta i det föreslagna arrangemanget och min huvudman har samtyckt till såväl mitt deltagande som att MSD står för 50% av rese, kost- och logikostnaderna.

Nej tack, jag har tyvärr inte möjlighet att deltaga.

MSD står för hela kostnaden avseende det vetenskapliga programmet och föreläsarna.

Vidare information om eventuell resa och boende kommer med bekräftelsen.

Deltagare:

ADRESSKÄLLA: Hälso och Sjukvårdens Adressregister, HSAR. Tfn: 08-633 76 80 eller www.hsar.se

E-mail-adress:_________________________________________________________________________ Mobil: _______________________________________________________________________________

Huvudmannens/verksamhetschefens/närmaste chefs namnteckning och godkännande.

OBS! Obligatoriskt enligt avtalet mellan LIF och Landstingsförbundet.

Huvudmannens namn: _________________________________________________________________ Namnförtydligande: ____________________________________________________________________ Är min egen huvudman.

F

Observera att sista svarsdatum är 12 april 2008 och att din anmälan därefter är bindande.

Skicka/faxa svarsblanketten till MSD, Carina Bajer, fax nr 08-626 26 32.

FOTO: Studi o 2.

08-626 14 00

39

SK-kurser SK-kurs nr: 4:16: Ortopedisk medicin (extremitetsdelen).

Funktionsstörningar i perifera leder Datum: 10 – 13 november Ort: Alfta Rehab Center, Alfta Kursledning: Mats Hamberg, Specialist i ortopedi Kontakt: Maria Frykman E-post: maria.frykman@alftarehab.se Antal deltagare: 24 Kurs nr 20080087: Artroskopi och artroskopisk kirurgi Datum: 20 – 24 oktober 2008 Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm Kursledning: Med dr överläkare Magnus Lundberg, Prof Leif Ryd, Prof Li Tsai Kontakt: Kerstin Anden Larsson E-post: kerstin.anden-larsson@karolinska.se Antal deltagare: 20 Sista anmälningsdag: 29 september 2008

Anmälan: lars.weidenhilem@karolinska.se eller via Karolinska Institutets Hemsida Sista anmälningsdag: 20 juni 2008 Antal deltagare: 16 Godkänd forskarutbildningskurs vid KI, 1.5 p Kurs: Utbildning för blivande specialister i traumatologi (SK-kurs) Arrangeras som egenfinansierad SK-kurs efter önskemål från Svensk Kirurgisk Förening Datum: 24 - 28 november Ort: Katastrofmedicinskt Centrum, Linköping Kursledning: Tore Vikström Kontakt: Linda Johansson E-post: linda.a.johansson@lio.se

Kurs nr 20080037: Frakturkirurgi Datum: 10 – 13 november Ort: Akademiska Sjukhuset, Uppsala Kursledning: Ort.kliniken - Tomas Borg, tf överläkare, Per Berg, överläkare och Sune Larsson, professor Kontakt: Sonia Johansson E-post: sonia.johansson@akademiska.se Antal deltagare: 24 Sista anmälningsdag: 30 maj 2008

2008 SK-liknande och Övriga Kurs: Rörelseorganens tumörer samt amputationsteknik och proteser Datum: 6 – 9 oktober Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Kursledning: Med Dr Rikard Wedin, Ort.klin KU Solna Kontakt: Rikard Wedin E-post: rikard.wedin@karolinska.se Antal deltagare: 25 Kurs: Forskarutbildning Rörelseorganen - Klinisk utvärdering av funktion och behandling Datum: 13 -17 oktober Ort: Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Kursledning: Professor Lars Weidenhielm, Docent Per Wretenberg Ortopedkliniken, KU Solna Kontakt: Lars Weidenhiem E-post: lars.weidenhielm@karolinska.se

IPULS får ytterligare 8 miljoner kronor till SK-kursverksamheten

Socialdepartementet har beviljat IPULS 8 miljoner kronor extra till SK-kursverksamheten. Hur pengarna skall utnyttjas i detalj är under planering, men tillskottet gör det bland annat möjligt att dubblera de mest eftersökta kurserna. En övervägande del av medlen används för kurser 2009.

30 fler SK-kurser 2009 än 2008 6 st kurser riktade till ortopedi inför 2009

E-posta till so fkansli@orto pedi.se för in förande av k urs på denna sida!

Ortopediskt Magasin 2/2008 41

SOF-hörnan

SOFHÖRNAN

Längden viktigast i längden Vem kan vara författare till det första peket i PUBMED som berör längd och vikt vid symtomgivande osteoporos? Rätt svar är Bosse Nilsson, en av föregångsmännen inom osteoporosforskningen. Längd och vikt är ju robusta parametrar som ger mycket klinisk information för en rad olika sjukdomar, diabetes, hjärtsjukdomar et cetera.

Längd/viktkurvor är också grunden för barnhälsovården. Längd/vikt måste vara de mest kostnadseffektiva kliniska provtagningarna överhuvudtaget, långt viktigare i ett folkhälsoperspektiv än genotypningar och sofistikerade antikroppsanalyser. I det sammanhanget kan man nämna den WHO-kommitté som undersökte vilka åtgärder som bäst skulle förbättra diabetikernas hälsa. På överlägsen förstaplats kom den enkla åtgärden att vid varje besök i hälso- och sjukvården inspektera diabetikerns fötter och gav foträta råd och dåd - det kan alla professioner göra!

Nu har WHO:s algoritm för beräkning av den absoluta frakturrisken sjösatts. Primus motor var en annan malmöortoped, Olle Johnell. Verktyget har det sällsynt välklingande namnet FRAX. Gå man in på www.shef.ac.uk/FRAX/ får man visserligen inte reda på varför det heter just FRAX - förmodligen för att det ligger bra i munnen - men man kan beräkna sin egen 10års frakturrisk. Vågar du fraxa?

Rekvirera gärna fler broschyrer!

Privatenkäten - efterskörd Vi fick in ytterligare ett svar på vår enkät om privatvården efter publicering i förra numret - vi ber om ursäkt för att vi missade Carlanderska!

Våra frågor om primär höftledsartroplastik 1. Ungefär hur många primära höftproteser opereras per år hos er?

2. Hur lång är väntetiden hos er mellan beslut om operation och op?

3. Procentuellt hur stor del av patienterna kommer från: a) Privat betalning/ privat sjukförsäkring? b) Vårdgaranti c) Fritt vårdval d)Annat, -vad?

4. Sedan hur länge rapporterar ni till höftplastikregistret / höftprotesdispensären?

5. Hur väljer ni implantat?

6. Gäller vanlig konsumentköpslag som garanterar ny vara (ny operation, revision) eller pengarna tillbaka vid komplikation t. ex. lossning inom tre år?

7. Vad anser ni är den främsta faktorn som gör er mer kostnadseffektiva än landstingsdriven sjukvård?

Svar: 1. Ca 40- 50 arthroplastiker /år.

2. Ca 1 mån.

3. 100% av arthroplastikpatienterna kommer från privata försäkringar eller privat betalande patienter.

4. Vi har rapporterat till registren sedan registren startade.

5. Beroende på resultat från nationella register och litteraturdata. Vi använder inplantat med de bästa resultat, samma som används vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

6. Detta har aldrig varit aktuellt . Skulle ett inplantat vara defekt och orsaka omoperation är detta en garantiåtgärd. Komplikationer av biologiska orsaker ersätts ej.

7. Erfarna kirurger. Korta beslutsvägar. Optimerade vårdprogram. Tidig operationsstart och kostnadsmedveten personal.

Man har på basen av tillgänglig epidemiologisk evidens gjort nationella algoritmer för beräkningen av de absoluta frakturriskerna. Body Mass Index (BMI) är per se en nästan lika kraftig fraktur-prediktor som Bone Mass Density. Ländminskning är ännu inte med, men rent intuitivt förefaller ju längdminskning vara en mycket kraftig riskfaktor, eftersom multipla kotkompressioner är en särskilt hög riskfaktor för fler frakturer, mycket kraftigare än exempelvis radiusfraktur.

FRÅ, föreningen rörelseorganens årtionde, ska under hösten driva en kampanj för att man regelbundet ska mäta längd och vikt i hälso- och sjukvården. Kunde man dessutom föra in mätvärdena i datajournalernas kemlabsslista, ger det alla specialiteter omedelbar tillgång till vital klinisk information för flertalet av de stora folksjukdomarna. Se den broschyr som är bifogad OM. Du kan rekvirera fler från FRÅ.

Är du intresserad av proteskirurgi! Kom då till upptaktsmöte för en blivande förening för artroplastikkirurger, under ortopedveckan i Halmstad. Det finns delföreningar för de flesta områden men ingen förening för höft- och knäartroplastik. Frågor som en förening skulle kunna jobba med är utbildning, utbyte av kompetens, forskningssamarbete samt riktlinjer för artrosbehandling, antibiotika, trombosprofylax, osv.

Vi kommer att ha ett upptaktsmöte vid SOF-mötet i Halmstad.

Kolla det slutliga programmet för ortopedveckan i Halmstad, eller skriv ett mail till mig, för plats och tid. Är du intresserad men inte kan delta, kan du skriva.

OLLE SVENSSON

TORE DALÉN

42 Ortopediskt Magasin 2/2008

OLLE LANSINGER är docent och specialist ortopedisk kirurgi, Carlanderska sjukhuset, Göteborg

Förgrundsgestalt ur tiden En förgrundsgestalt och läromästare inom svensk ortopedi har gått ur tiden.

Professor Ulf Nilsonne avled den 14 maj 2008 efter en längre tids sjukdom. Han skulle ha fyllt 83 år i juni.Vi återkommer med en minnesartikel i nästa nummer av Ortopediskt Magasin.

Upptaktsmöte för ny förening

SOF-hörnan SOFHÖRNAN

maarr mm lem edle smed gsm tag reta före ra fö Vååra V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Dan Stocks dan.stocks@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Scandinavian Customized Prosthesis AS MTFS, Olav Kyrres gt 3 N-7489 Trondheim Kontakt: Gunnar Gjeldnes gunnar.gjeldnes@scp.no www.scp.no

Arthrex Sverige AB Turbinvägen 9 131 60 NACKA Kontakt: Jan Häggström jan.haggstrom@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical Nordic AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Rickard Witkowski rickard.witkowski@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Sven Caspersson sven.caspersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Artimplant AB Hulda Mellgrens gata 5 421 32 VÄSTRA FRÖLUNDA Kontakt: Roland Fredéus roland.fredeus@artimplant.com www.artimplant.se

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 218 127 24 SKÄRHOLMEN Kontakt: Pär Magnusson par.magnusson@karlstorz.se www.karlstorz.com

Stryker AB Box 50425 202 14 MALMÖ Kontakt: Jonas Båghammar jonas.baghammar@stryker.com www.stryker.com

AstraZeneca Sverige AB Byggnad 413 C 151 85 SÖDERTÄLJE Kontakt: Pernilla Svahn pernilla.svahn@astrazeneca.com www.astrazeneca.se

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Maria Sahlström sahlstrom.maria@synthes.com www.synthes.com

Biomet Cementing Technologies AB /Scandi Med Forskaregatan 1 275 37 SJÖBO Kontakt: Lars Ek lars.ek@biometeurope.com www.scandimed.se

Medical Vision AB Hästholmsvägen 32 131 30 NACKA Kontakt: Ewa Aspman info@medicalvision.org www.medicalvision.org

TOUL Meditech AB Jonasborgsvägen 26 723 41 VÄSTERÅS Kontakt: Ulf Hörnquist info@toul.se www.toul.se

Nordic Medical Supply Datavägen 10D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhi@nordicmedicalsupply.com www.nordicmedicalsupply.com

Zimmer Sweden AB Gamlestadsvägen 2-4, Byggnad 22 415 02 GÖTEBORG Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

Pfizer AB Vetenskapsvägen 10 191 90 SOLLENTUNA Kontakt: Görel Skogsmo gorel.skogsmo@pfizer.com www.pfizer.com

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Jessica Fasth jessica.fasth@boehringer-ingelheim.com www.boehringer-ingelheim.se De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA Kontakt: Mikael Tunedal mtunedal@jnjse.jnj.com www.depuy.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Nya medlemmar i SOF

Ann-Kristin Almberg, Capio, S:t Göran, Stockholm, Christian Anker-Hansen, Universitetssjukhuset, Lund, Martin Byström, Borås Lasarett, Borås, Johan Christiansson, Länssjukhuset, Kalmar, Akbar Emdadi, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping, Patrik Gustafsson, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå, Rutger Hammerby-Elinder, Ortopedicentrum US, Linköping, Rolf Hartmann, SÄS, Borås, Ola Hermansson, Centrallasarettet, Växjö, Hjörtur Hjartarson, Sjukhuset Hässleholm/Kristianstad, Fredrik Hägglund, SU/Mölndal, Göteborg, Soheil Jevanni, Hudiksvalls Sjukhus, Hudiksvall, Ilka Kamrad, USIL, Lund, Sophie Lantz, Västerviks Sjukhus, Västervik, Mårten Magnusson, Capio, S:t Göran, Stockholm, Jan Martinsson, Uddevalla Sjukhus, Uddevalla, Abdoulaye Mujawimana, Hudiksvalls Sjukhus, Hudiksvall, Hampus Mörner, Nyköpings Lasarett, Nyköping, Jörgen Ohlén, Mälarsjukhuset, Eskilstuna, Anna-Lena Raninen, Akademiska Sjukhuset, Uppsala, Yohan Robinson, Akademiska Sjukhuset, Uppsala, Claes Rydin, Västerviks Sjukhus, Västervik, Mikael Sansone, SU, Mölndal, Ferenc Schneider, Lindesbergs Lasarett, Lindesberg, Peter Steer, Danderyds Sjukhus, Danderyd, Henrik Ståhl, Kärnsjukhuset, Skövde, Gustav Trehn, Östersunds Sjukhus, Östersund

Ortopediskt Magasin 2/2008 43

Epiphysen

SOFHÖRNAN

En ny målbeskrivning Sedan våren 2006 har styrelsen i SOF arbetat med en ny målbeskrivning. Varför det kan man fråga sig? Bara två år tidigare hade vi en rykande färsk och genomarbetat målbeskrivning som svettats fram av styrelsen och med behjälplig assistans av bl a Epiphysen. Var det verkligen dags att redan riva upp allt och börja om på ny kula? en denna nya målbeskrivning bygger på ett regeringsbeslut angående ändringar i förordningen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Således något mycket större än bara ortopedi. Denna ändring förordnar vidareutbildning under minst fem år, tjänstgöring under handledning, deltagande i kompletterande utbildning samt att meriter från forskarutbildning får tillgodoräknas enligt närmare föreskrifter. Dessutom fattades det då också beslut om bas- och grenspecialiteter. För kompetens inom grenspecialitet krävs först specialistbevis i basspecialitet. Exempelvis, och egentligen det enda som praktiskt rör oss ortopeder, blev handkirurgi en grenspecialitet till ortopedi. Det finns nu 56 specialiteter, 31 bas (bl. a. ortopedi) och 23 gren (bl a handkirurgi) samt två tillägg.

M

Ny förordning, nya målbeskrivningar Förordningen trädde i kraft 2006-07-01, men läkare med legitimation (innan detta datum) har rätt att få sin specialistkompetens enligt de gamla reglerna om ansökan görs senast 2013-12-31.

Med tanke på denna förordning ville man också ha nya målbeskrivningar till specialisttjänstgöringen, och tanken var att skaffa en mer enhetlig målbeskrivning för samtliga specialiteter. Den nya målbeskrivningen skulle vara mål- och

44 Ortopediskt Magasin 2/2008

kompetensbaserad, stor vikt på avvägning mellan krav och realitet och kontroll/examination att målen uppfylls, det poängteras också vikten av kunskap om de nya kompetenskraven hos handledare och specialister.

För hjälp med de mer basspecifika målen vände man sig till specialistföreningarna. Och en majdag 2006 började vi inom styrelsen att diskutera detta.

Ramen för målbeskrivningen var utlagd, definition av kompetensområdet, kompetenskrav (medicinska, kommunikation, ledarskap samt medicinsk vetenskap och kvalitetsarbete) och slutligen delmål.

I delmålen skulle det finnas tolv medicinska, tre inom kommunikation, tre inom ledarskap och tre inom medicinsk vetenskap och kvalitetsarbete. Varje mål skulle ha definierat metoder för lärande och uppföljning.

Kompetensen är indelad i tre typer; kunskap, färdighet-handläggning samt färdighet-operativ. Delmålen är indelade i tre nivåer: 1. att självständigt kunna handlägga, 2. att ha god kännedom om och ha viss erfarenhet av handläggning samt kunna utföra under handläggning och 3. att ha närvarit eller ha teoretisk kunskap om. Och med detta har vi jobbat…

Ett arbete av denna dignitet tar tid, det är viktigt att det blir så heltäckande och korrekt som möjligt. Målen måste vara tillräckliga för att man när man uppnått dessa har den kompetens vi kräver av en ortoped i da-

gens och framtidens Sverige.

Många timmars arbete, många timmars läsande, många täta kontakter med Socialstyrelsen.

Slutversionen skickades in i våras och eventuella ändringar är endast semantiska och kommer att göras av Socialstyrelsen.

Handbok på hemsidan Dessutom har vi i styrelsen jobbat parallellt med en handbok som mer tydligt beskriver målen med exemplifiering och en beskrivning hur utbildningen ska planeras. Handboken ska finnas på hemsidan, ortopedi.se, och vara tänkt som det verkliga stödet i ST-utbildningen. Några frågor kvarstår fortfarande.

Exempelvis kvalitetsaspekten när det blir konkurrens om operationstillfällen, tidsaspekten (en mycket viktig poäng är att utbildningen är målbaserad inte tidsbaserad, men det där med fem års ST och sedan specialist sitter djupt rotat), hur blir det med sidoutbildningar inom exempelvis kärlkirurgi, plastikkirurgi, barn? Vad räcker för examination, hur vet vi att målen uppfyllts, vem kontrollerar?

Det kommer att ställa stora krav på våra handledare, vilket gör att det är viktigt med utbildning även av dem samt att tid avsätts för handledning. Allt för att gagna våra ST läkare så mycket som möjligt. Och ännu är det inte helt klart hur det blir med vår grenspecialitet, handkirurgin. Vi har haft ett nära samarbete med deras styrelse och målbeskrivningarna är in-

lämnade men ännu är inte alla praktiska detaljer lösta.

Hjälp, stöd och garanti Det tog två år men nu är den här, tänkt som en hjälp, ett stöd och garanti för att vi lär oss rätt och bra saker under vår utbildning och utbildar framtidens ortopeder till ett kunnande och en kompetens som gör att man även år 2020 tryggt ska gå till doktorn.

Hela målbeskrivningen med dess uppdelning och specifika delmål kommer att finnas på hemsidan så fort alla sista detaljer är lösta och godkända av Socialstyrelsen.

ANNA TELLÉUS är Epiphysens representant i SOF-styrelsen och nybliven specialist i Kalmar

ST-läkare och Academy-sugen?

BIOMET:s “The Dane Miller Award” ger 20 000 kr vardera till en manlig och en kvinnlig medlem av Epiphysen.

Stipendiet ska användas till resa och deltagande i AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons) Annual Meeting.

Information på www.ortopedi.se. Sista ansökningsdag 13 augusti och stipendiet delas ut under SOF:s årsmöte den 4 september i Halmstad.

Epiphysenstyrelsen

SOIF-krönikan SOFHÖRNAN

Succé för Ortopedteknik 2008

T

ack alla Ni härliga medlemmar, mötesdeltagare och utställare som gjorde Ortopedteknik 2008 till en så härlig konferens! Över 850 personer mötte upp i Göteborg och förgyllde arrangemanget, vilket gör Ortopedteknik 2008 till den största svenska ortopedtekniska konferensen någonsin.

Av de reaktioner som kommit till oss så förstår vi att program, utställning och underhållning varit uppskattade och det gläder oss enormt mycket eftersom det är många månaders arbete som ligger bakom arrangemanget. Det är fantastiskt roligt att de tre svenska föreningarna SOS, SOTF och SOIF gemensamt lyckades upprepa succén från 2005! Tack!

Drastiska metoder?

SOIF:s årsmöte var tämligen välbesökt. Liksom vid förra årsmötet kom legitimationsfrågan upp vid ett flertal tillfällen. Göran Andersson (CoP) sammanfattade läget och just nu kommer vi inte vidare med Socialstyrelsen utan att nya uppgifter kommer fram. Det finns dock ett antal mera drastiska metoder att ta till och styrelsen har fått i uppgift att utvärdera dessa och därefter agera. Vid årsmötet antogs också en stadgeändring som säger att den som i framtiden vill söka medlemskap måste ha såväl formell utbildning som legitimation. I och med att propositionen antogs av en andra årsstämma träder stadgeändringen i kraft omedelbart. Årsmötet utsåg också en ny hedersmedlem – Bertil Allard. I samband med SOIF:s 60-års jubileum åtog sig Bertil att skriva en bok om Ortopedteknikens historia. Det är en fin sammanställning och redogörelse över vårt yrke, speciella händelser och inte minst duktiga & driftiga människor. Bertil har alltid stått ortopedtekniken nära och detta engagemang och arbete vill vi gärna lyfta fram och tacka för lite extra.

Ny Bo vid klubban Vid årsmötet skiftade vi också Bo. Bosse Johansson lämnade över ordförandeklubban till Bosse Andersson. Bosse Johansson har under tio år varit drivande i SOIF och utvecklat föreningen på flera sätt, inte minst konferenserna och arrangemangen kring dem. Så nu tackar vi en Bosse och hälsar nästa varmt välkommen!

Vad händer nu då? Vi hoppas på många anmälningar till SOIF-golfen som i år avgörs på Ombergs golfbana. Tävlingen äger

En vy från SOIF 2008.

Stipendieregn

rum fredag den 5:e september och regerande SOIF-mästarinna är Christina Kjällström. Sista anmälningsdag är den 20 juni (deltagarantalet är begränsat till 50 spelare så det är först-till-kvarn som gäller). Anmälningsblankett finns på hemsidan.

Vidare pågår arbetet med den Nordiska ortopedteknik-konferensen för fullt. Efter sommaren kommer inbjudningar till Freepapers och posterpresentationer att gå ut och vi vill uppmana alla att fundera på vad just Du och Din avdelning/team kan bidra med! Det här är vår konferens och ett fantastiskt tillfälle att berätta om det som just Du arbetar med.

Slutligen vill vi passa på att önska er alla en riktigt skön sommar! Den här våren har börjat riktigt bra och vi håller tummarna för en varm och solig sommar här hemma.

Glad Sommar!

Vid stipendiekommitténs sammanträde beslutades om följande fördelning av 2008 års stipendier Otto Bocks resestipendium 2008 på 20.000 kr tilldelas Jörgen Ögren Skellefteå. Stipendiaten avser att inventera framtida behov av ortopedtekniska insatser i Kambodja: Survey over future Prosthetic and Orthotic needs in Cambodia.

Syftet med denna genomgång är att öka förståelsen av att utveckla samarbeten och utbyta erfarenheter inför den ortopedtekniska framtiden.

SOIF:s stipendium på 15.000 kr har tilldelats David F. Rusaw, Jönköping.

Syftet för David är att utveckla en mätmetod för att utvärdera hur olika typer av protesfötter påverkar patientens förmåga att hålla balansen.

SOIF

STEFAN STERNEMAR

styrelsen

Ortopediskt Magasin 2/2008 45

Svensk ortopedingenjör har hjälpt 500 minskadade i Irak Ortopedingenjör Christer Käll är pappa till Dahokprojektet där hittills 500 krigsskadade fått högteknologiska benproteser.

Ett lyckat projekt mycket tack vare en unik metod lämpad för ulandsförhållanden.

O

rtopedingenjör Christer Käll från Kärnsjukhuset i Skövde har startat ett rehabcenter i Dahok i norra Irak. Norra Irak och Kurdistan är ett av världens mintätaste områden. Väpnade konflikter har plågat området i decennier och landminor fortsätter att skörda offer. Så behovet av proteser är enormt. När projektet startade 2005 fanns 8 000 minoffer på väntelista.

Trots flera protescenter på plats kan de inte på långa vägar möta den stora efterfrågan. Det är brist på komponenter, råmaterial och utbildad personal.

Genial metod

När Christer Käll kom i kontakt med den högteknologiska benprotesen Icex insåg han hur väl den skulle lämpa sig att användas i u-länder.

-Det är ett dyrt men enkelt sätt. Protesen är väl lämpad för dessa förhållanden, man kan till och med bära med sig den ut till byarna och sätta på den på plats. Det enda som behövs är varmt vatten, säger Christer Käll.

Nyckeln in Men det behövdes mer, det fanns inga kontakter in i landet och därmed var det stopp.

Christer Käll fick nyckeln in när han träffade irakiern Alan Polis på sin mottagning på Kärnsjukhuset, där han var just för att få en benprotes.

Diskussioner om projektet

46 Ortopediskt Magasin 2/2008

Tusentals människor i norra Irak är lemlästade av minor. De flesta är män, men även kvinnor finns bland de drabbade. Det tar bara en timme att sättapå de högteknologiska proteserna. Förutom grundmaterialet är varmt vatten det enda som behövs.

kom igång och Alan Polis blev partner i projektet.

-Han har en bror kvar i Irak som kan röra sig bra på plats och som har kontakter. Det är det som gjort att det har fungerat, konstaterar Christer Käll.

En annan värdefull kontakt är en affärsattaché i Bagdad.

Christer Källs projekt kunde därmed realiserades genom biståndspengar från den isländska regeringen.

Storföretaget Össur på Island som tillverkar protesen stod för leverans av material.

Men det har ändå varit extremt svårt att ta sig in området.

Från början fick proteserna hämtas upp i Damaskus i Syrien och levereras vidare in i Irak med lastbilar. De minskadade fick sedan ta sig till centret i Dahok.

Teknikerna har också kunnat vandra ut med proteser till behövande.

Under projektets gång blev läget stabilare så att transporterna kunde gå direkt till Irak.

Uppföljning Christer Källs roll har varit att se till att proteserna kommit fram, ansvara för utbildning av

tekniker samt uppföljning och kontroll.

Han har varit i Irak en gång och i Syrien fem gånger.

-Glädjande nog har det fungerar riktigt bra. Vi har utbildat ingenjörer och tekniker som fortsätter sköta arbetet därnere.

De kontrolleras genom att de för loggbok.

Hjälper hela familjer Bakom varje amputerat ben finns en människa som utsatts för en traumatisk olycka. Men händelsen återverkar på hela familjen. De flesta lemlästade är

Christer Käll har Skaraborgs Ortopedservice på Kärnsjukhuset i Skövde. Han har genomfört projektet i samarbete med irakiern Alan Polis. Till höger en lokal myndighetsperson och Alan Polis bror.

Fakta Dahokprojektet * Isländska regeringen beslöt i mars 2005 att erbjuda humanitär hjälp i form av proteskomponenter och service motsvarande 1,5 miljoner US dollar. * Samarbetspartners: SOSAB International (dotterbolag till Skaraborgs Ortopedservice), det lokala protescentret PLCD, Prosthetic Limb Centre Dohuk samt Össur, globalt isländskt ortopediskt företag. * Mål: Förbättra den fysiska konditionen och välfärden för lokalbor med amputationer (under knäet) för att återintegrera dem i samhället. Därmed även underlätta för landets sköra hälso- och samhällsystem.

Fakta minor i Irak • Landminor täcker ett 727 km3 stort område.

• Kurdistanområdet tillhör världens mintätaste områden. 80 procent av befolkningen berörs av landminor.

unga vuxna och vuxna män som traditionellt är familjeförsörjare.

När de inte kan arbeta blir hela familjen stigmatiserad.

-Projektet har därför även hjälpt de minskadades kvinnor, barn och andra familjemedlemmar att återintegreras i samhället och få ett bättre liv, säger Christer Käll.

Stor del av medlen Hittills har man satt på cirka 500 proteser. Men inräknat materialet som redan är på plats kommer cirka 1 000 personer att ha fått proteser.

Jämfört med andra rehabiliteringsprojekt som jobbar med landmineoffer i världens konfliktområden har Dahokprojektet varit väldigt effektivt.

-Det är unikt att så stor del som 90 procent av pengarna går till brukaren, säger Christer Käll.

Nya rehabcenter

• Ungdomar och unga vuxna är mest drabbade men även barn och äldre.

• Av de som amputerat en kroppsdel har 83 procent krigsrelaterade orsaker.

Under ett av sina besök träffade Christer Käll hälsoministern i Kurdistan.

Ministern har planer på att starta ett rehabcenter i huvudstaden Erbil och pengar ska sö-

kas från Världsbanken.

-Det finns mycket pengar att söka för sådan verksamhet så vi är positiva till att det ska gå igenom, säger Christer Käll som arbetar fram underlag för ansökan.

-Starka argument är just att 90 procent av satsningen går till brukarna själva och att personal på plats utbildas att själva ta hand om verksamheten.

Stor efterfrågan Christer Käll har fått förfrågningar från irakiskt håll om att starta rehabcenter i Basra och Bagdad.

-Tyvärr är det otänkbart med tanke på hur läget är nu. Men vi har just startat kontor i Amman i Jordanien. Tanken är att använda samma tillvägagångsätt och utnyttja kontakten i Bagdad, säger han.

Han har även fått förfrågningar från Kirkut i norra Irak att leverera material till sjukhus.

-Kurdistan är oroligt nu så det återstår att se hur planerna blir.

På gång är projekt med att sälja helhetslösningar till sjukhus.

Ortopediskt Magasin 2/2008 47

Bildtext

-Nu bygger de sjukhus med rehabavdelningar och flera sjukhus har frågat oss, säger Christer Käll.

Stort genomslag Dahokprojektet har blivit känt bland professionella protestillverkare i hela Irak. Det har även introducerats till protesexperter i koalitionsstyrkorna och myndighetspersoner på Världsbanken som arbetar med nationsbyggande.

Christer Käll tycker att uppdraget har varit spännande och lärorikt.

-Man får en väldigt fin relation till människorna. Jag är glad att jag har fått möjlighet att realisera projektet. Det känns bra att kunna göra något för någon annan, säger han.

ANNA ERNIUS Bilder: Privat Christer Käll 1000 krigsdrabbade kommer attha fått en ny protes och därmed en chans till ett bättre liv. T.v. loggbok där alla fakta förs in.

48 Ortopediskt Magasin 2/2008

Källor: Christer Käll och Projekt Dohuk, rapport för Össur av Selma Radovac

erimed Barnskor

antivarus och normalskor

Wilma PelĂŠ

Ida Tiger

Nelli Spirit

www.erimed.se Tel +46(0)8 - 449 56 50

49

n! e d r vå a kr Sä

Han startade eget register utan data - för 30 år sedan!

Av någon anledning har jag fått för mig att Jönköping är något slags dygdemönster för uppföljning och kvalitetsarbete. Det känns som om de är bäst i klassen på nåt sätt. I alla sammanhang där man talar om kvalitet dyker Ryhov upp som ett beundransvärt exempel. Man ställer sig frågan om de hinner med någon sjukvård eller om de bara processar, kartlägger och utvärderar. ag tar mig till Jönköping för att hälsa på och se vad de håller på med egentligen.

Jag har fått tips på två personer att prata med. Marie Bergeling, arbetsterapeut och processansvarig för kvalitetsarbete på ortopeden och docent Nils Oretorp, ortopedöverläkare som följer upp klinikens knäoperationer i ett eget knäplastikregister.

Sommaren har kommit till Jönköping, det är varmt och Vättern glittrar. Taxichauffören som kör mig till Länssjukhuset Ryhov vet ingenting om att hans sjukhus har rykte om sig att vara bäst i klassen på kvalitet. Han bröt benet för knappt 30 år sedan,

J

50 Ortopediskt Magasin 2/2008

Nils Oretorp.

Det händer stora saker i staden vid Vätterns strand...

blev gipsad och det läkte. Sedan dess har han inte haft några kontakter med vården.

Ja, nästan 30 år sedan, tänker jag, det finns väl ingen som jobbar där nu, som jobbade där för 30 år sedan. Men när jag träffar Nils Oretorp inser jag att det faktiskt kan ha varit han som behandlade taxichauffören. Han började i Jönköping 1979, men då hade han redan en karriär bakom sig. Född i Halland, student i Lund, disputerad och docent i Linköping (där han gjorde Sveriges första artroskopiska meniskoperationer) och sedan till Jönköping. Han behandlade sin första ortopedpatient 1964, (-åtta år innan min födelse…)

Jag kommer för att prata lite om uppföljning generellt och höra om han har några tips till kolleger i landet. Vad jag får ta del av är ett livsverk. Han har samlat varenda knäplastik som någonsin opererats på Ryhov i register. Varenda reoperation, revision, kontakt och uppföljning finns registrerad.

Han är engagerad och det blir jag med, vi missar lunchen och är helt uppslukade av hans arbete.

Eget register i alla år När Nils Oretorp 1979 kom till Ryhov från Linköping tog han med sig vanan att registrera artroskopiska ingrepp och följa upp resultaten. Man kan säga att han följt sina patienters artrosutveckling då han senare gick över mer till hårda knän. (Han poängterar dock att man som knädoktor bör ha alla behandlingsalternativ i sin arsenal,

från artroskopier till osteotomier och proteser.) Det var naturligt för honom att följa upp sina patienter och skapade därför ett eget register där han retroaktivt även inkluderade operationer från 1976, då den första knäprotesen sattes i Jönköping. Sedan dess har det blivit cirka 2600 operationer som alla registerats. Han har personligen lagt in och kontrollerat data i registret.

Jag undrar om han har haft hjälp, forskningstid, IT-stöd.

Han berättar att det varierat. Det rör sig ju om uppföljning och registrering så forskningstid har han inte haft. Mycket fritid har investerats och han har bitvis verkligen jobbat i motvind. Som exempel kan nämnas 90-

talet då han efter en hjärtinfarkt behövde viss arbetsanpassning och landstinget hellre valde att pensionera honom 25% än låta honom jobba 25% med registret och annat kvalitetsarbete.

Idag är situationen annorlunda, det blåser helt andra vindar. Nils är nu pensionerad men är anställd till 35% för att bl. a. jobba med registret. Det som drivit honom är en genuin nyfikenhet och ett brinnande engagemang. Att systematiskt kunna se hur det går, analysera vad som görs och att försöka förstå varför resultatet blir bra eller dåligt.

Vi kommer naturligt in på det nationella knäplastikregistret i Lund och jag frågar

Ortopediskt Magasin 2/2008 51

Mari Bergeling, arbetsterapeut och kvalitetsansvarig på ortopeden.

om det han håller på med inte är en dubbelregistrering. Om vi nu har ett register kan det väl inte behövas lokala likadana?

Nils svarar att registren kompletterar varandra på flera sätt.

Det nationella är bra för det blir så stort, men det har uppenbarligen förekommit brister.

Data passerar ett flertal händer, pappersark och tangentbord på vägen in i nationella registrets trygga hamn. Vid dessa omlastningar under resan kan de lätt komma bort, blandas och på annat sätt felregistreras. I lokala registret blir vägarna kortare, färre personer inblandade, felen lättare att spåra och verifiera. Datakvaliteten i båda registren tjänar faktiskt på att man stämmer av dem mot varandra.

Lokalt registreras före och efter plastiken också både subjektiva och objektivt mätbara funktionsparametrar, patientnöjdhet. Man kan analysera detaljer, man känner till lokala för-

52 Ortopediskt Magasin 2/2008

hållanden som kan påverka och man kan snabbare återföra resultaten till kliniken och vidta åtgärder medan klinikens resultat via nationella registret kommer fördröjda. Man kan också lätt djupdyka i mindre lyckade fall.

Välkomnar öppenheten Vi pratar öppna jämförelser och Nils välkomnar den ökade öppenheten i Sverige. Nu visar man resultat på sjukhusnivå men i hans register kan han t.o.m. korrelera resultat till operatör, men informationen är kodad och de är bara två personer som kan se informationen. Han håller med om att det är känsligt Det är svårt med den här typen av feed-back. Han har dock löst det rätt finurligt. Varje plastikoperatör får vid klinikmöte ett förseglat kuvert med sina egna siffror och motsvarande medeltal för kliniken. Det är sedan

fritt fram för var och en att be om en genomgång av sina fall.

Han har exempel på hur han via registrets röntgendata kunde påvisa för en viss operatör en operationsteknisk mindre lyckad detalj av betydelse för patienttillfredsställelsen efter sin plastik. Sedan operatören efter genomgången ändrat detaljen höjdes siffran för patientnöjdhet för hans del över klinikens medelvärde och bland de allra bästa -En öppen attityd till våra ofullkomligheter inom ortopediskt hantverk är svår men viktig, säger han, vi måste våga se våra brister utan att genast hamna i attack eller försvarsställning.

Nils Oretorps register har svällt med åren, det har också genomgått förändringar allteftersom datatekniken utvecklats och frågeställningar tillkommit. Från att ha registrerat röntgen och funktionstester registeras nu också patientnöjdhet sedan ett antal år.

Han demonstrerar sökfunktionen och vi söker lätt fram fyra patienter som kryssat att de är missnöjda med sin operation från 2003.

-Denna grupp är ju särskilt intressant, menar Nils som har ett särskilt intresse i att också analysera patienter som trots alla indikationer genomgått proteskirurgi utan radiologiskt uppenbar arthros. Han säger att detta trots allt förekommer och att man i nationella registret inte kan skilja ut den gruppen.

Enligt nationella registret har andelen patienter under 65 år

vid primäroperationen ökat (oförändrad andel i Jönköping!) och utfallet efter knäplastik hos de med tidig grad av arthros vet man alldeles för lite om idag för att kunna ge rätt råd inför operation. Vad han själv har för uppfattning - vill han inte berätta. Han blir plötsligt hemlighetsfull och upprepar bara att gruppen är intressant.

Imponerande databas Resultatdatabasen är imponerande och jag undrar om han tror att det är möjligt att göra en så omfattande registrering någon annanstans på någon annan klinik.

Vem skulle orka? Nils medger att det inte får bli för krångligt men att arbetet beror mycket på klinikens klimat och attityder till uppföljning.

-På universitetskliniker finns attityden naturligt men ju närmare skogen man kommer desto svårare blir det att få acceptans. Han tycker att Jönköpings attityd idag är bra, det finns stöd från kolleger, ledning och politiker.

När jag springer till nästa intervju (efter att ha knyckt en banan i kafferummet) har jag känslan av att jag just har träffat en av sjukvårdens kvalitetspionjärer, en envis, enträgen sanningssökare. I motvind och uppförsbacke har han stretat med sin registrering decennier innan resten av världen fattade galoppen. Jag är nöjd!

KARIN ANDERSSON är specialistläkare i Visby

O

L

Y

M

P

U

S

M

E

D

I

C

A

L

S

Y

S

T

E

M

S

Läkare på 55 svenska sjukhus tittar på HDTV under arbetstid.

Vill du också få en bättre helhetsbild? Använd Full HD 1080 och upplev fördelarna. Idag har 19 av 21 landsting tillgång till Exera II – en gemensam plattform för alla applikationer inom flexibel endoskopi och laparoskopi med stöd för Full HDTV. Över 100 enheter har levererats till 55 sjukhus i Sverige.

För dig som läkare innebär Full HD och bildteknik som NBI och PDD, att du ser mycket mer. Du kan lättare upptäcka förändringar, ta vävnadsprover

och utföra ingrepp. Risken för trötta ögon minimeras, samtidigt som tekniken ger dig nya möjligheter att förbättra diagnos- och behandlingsmetoder.

Ditt landsting får med HDTV från Olympus ökad kostnadseffektivitet, högre vårdkvalitet och grunden i ett helintegrerat system för operationssalar och endoskopirum. Dina patienter utsätts för mindre obehag och får säkrare diagnoser!

Vill du se mer redan idag, ring 08-735 34 00, maila till info@olympus.se eller besök www.olympus.se

AURUM 1/02

53 Box 1816 • 171 23 Solna • Tel 08 735 34 00 • Fax 08 735 34 10 • info@olympus.se • www.olympus.se

Robert Pedowitz, Kajsa, Sanna och Paul Fadale.

Artroskopi i Chicago En mycket bra kurs i artroskopi recenseras i den här artikeln. Och trots att kursorten är Chicago blev den inte dyrare än en vanlig svensk kurs i ämnet!

V

i vill tipsa om en mycket bra kurs.

Kursen heter ”Fundamentals in Arthroscopy - resident course” och organiseras tre ggr/år av AANA (Arthroscopy Association of North America). Vi deltog 24-27 januari 2008 och var de första representanterna från Sverige. Läs mer på www.aana.org Kursen hålls på AANA:s fina ortopediska träningscenter i Rosemont, Illinois, USA (vid Chicago) och håller hög klass. Här hålls årligen många artroskopikurser, från grundläggande till avancerade kurser.

Denna kurs är obligatorisk för ST-läkare i USA och Canada.

54 Ortopediskt Magasin 2/2008

Kursen löper över fyra dagar och kostar 500 dollar (eg. 1500 dollar, men ST-läkare får 1000 dollar rabatt). Flygbiljetterna kostade cirka 5000 kr. Således kostar kursen inte mer än att gå en artrokurs i Sverige och är dessutom mer givande.

Mark R. Hutchinson, Paul D. Fadale, Daniel D. Feldmann, Robert A. Pedowitz och Howard J. Sweeney var huvudinstruktörer.

Howard Sweeney är nästan 80 år och är den som grundat ”The orthopaedic Learning Center of AANA”.

Kajsa gör en subakromiell dekompression.

Grundaren Howard Sweeney och Sanna.

Första dagen introduceras med föreläsningar, men dag 2-4 är det fokus på praktiska övningar.

Det som gör kursen fantastisk är att eleverna själva får operera på humana kadaver. Två elever förfogar över ett kadaver och paret har hela tiden en erfaren lärare som observerar och undervisar. Således finns rikligt med kompetenta lärare att tillgå. Åtta timmar per dag läggs på operation.

Första övningsdagen artroskoperades ett knä. Vi fick lära oss att lägga rätt portaler, tränade på diagnostisk artroskopi, meniskresektion, menisksuturering och gjorde en korsbandsrekonstruktion av hamstringsgraft (en del valde patellarsenan). Avslutningsvis dissikerades knät.

De resterande två dagarna artroskoperades en axel. Vi övade på diagnostisk artroskopi av skuldran, glenohumerala leden och subakromiala rummet. Vi skulle lära oss att identifiera intra-artikulära strukturer,

patologi och anatomi. Därefter gjorde vi en artroskopisk subakromiell dekompression, reparerade en rotatorcuffskada och gjorde en främre stabilisering enligt Bankart med olika suturmaterial. Avslutningsvis gjordes en dissektion av axeln för att kartlägga anatomin och för att följa upp operationsresultatet. Ett tips är att plugga in både knäts och axelns anatomi ordentligt inför kursen.

Det amerikanska sättet att arbeta är något annorlunda jämfört med vårt. ST-läkarna i USA arbetar mellan 80-90 timmar i veckan och flera på kursen började sin arbetsdag kl. 05.00. Det tyckte således att den här kursen var avslappnande. Morgonen började kl. 07.00 med frukost och samtidig föreläsning. Klockan 08.00 gick vi till labbet och började operera. Sedan opererade vi utan paus fram till 12.00. Då var det lunch i föreläsningssalen och samtidig föreläsning, så att ingen tid skulle gå förlorad.

Klockan 13.00 återgick vi till labbet och operererade till 17.00-18.00, utan paus så klart. Under operationerna hade vi fri tillgång till olika fabrikat-material, eftersom representanter från de olika företagen fanns representerade i massor, så fort man vände på huvudet.

Nivån läggs individuellt utifrån den egna kompetensen. Några kursdeltagare som hade kommit längre i sin utbildning, gick vidare med att artroskopera armbåge och fotled. Vi hade enormt roligt och utvecklades mycket under dessa intensiva dagar där vi fick öva, öva och åter öva.

Kursen rekommenderas varmt till specialintresserade ST-läkare och specialister i början av sin artrokarriär.

SANNA NESELIUS OCH KAJSA RENNERFELT är ST-läkare på Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Ortopediskt Magasin 2/2008 55

Elegant konferensmiljö.

Annorlunda upplägg av möte för ortopedingenjörer i USA Den 34:e AAOP-kongressen i Orlando, USA bjöd på många intressanta upplevelser för våra svenska rapportörer, som bl. a. förvånades över den totala öppenheten mellan ingenjörerna.

R

apport från den 34:e American Academy of Orthotists and Prosthetists-konferensen, Orlando.

Den 27 februari inleddes den 34:e årliga American Academy of Orthotists and Prosthetists (AAOP) konferensen på The Caribe Royale Convention Center i Orlando, USA. Under de fyra dagar konferensen varade fanns ett 80-tal föreläsningar att välja mellan och därtill ett stort antal workshops arrangerade av olika leverantörer. I nära anslutning till kongresshall och föreläsningssalar fanns också en stor utställning som i vissa avseenden skiljde sig ganska mycket från de vi är vana att se här hemma. Men mera om den lite senare…

Konferensen öppnades av akademiens

56 Ortopediskt Magasin 2/2008

Anton Johannesson.

ordförande Wendy Beattie, ortopedingenjör, med bl. a. den goda nyheten att mer än en miljon dollar i bidrag ifrån U.S. Department of Education har fonderats för att fortsätta målet att understödja forskning och vidare utbildning inom ortopedteknik i USA. Just detta årliga ”Academymötet” ses som ett av de stora utbildningstillfällena för landets ortopedingenjörer,

som, för att få behålla sin legitimation måste ta ett visst antal utbildningspoäng.

Nästan 1600 personer, inkluderat ett rekordstort antal sponsorer och leverantörer, närvarade vid mötet som hölls på ett hotell mellan downtown Orlando och Disneyland, d.v.s. med bästa tänkbara läge.

Orlando kan beskrivas som en enda stor nöjespark, i detta inkluderas shopping, bergoch dalbanor, Kalle Anka och golf. Trots att det fanns mycket som lockade utanför var ett mycket omfattande och varierat program på Akademimötet väldigt attraktivt.

Den första konferensdagen var vikt åt leverantörernas workshops där innehåll och ämnesområden varierade stort. Vid sidan om presentationer av ortoser, proteser och

komponenter var det också möjligt att följa demonstrationer av olika skanningsystem och nya material. Sammanlagt 33 workshops gjorde att man enkelt kunde välja efter eget intresse.

Fin presentation av Anton från Kristianstad Först dag två började det formella programmet och först ut efter öppningsceremonin var Anton Johannesson från Kristianstad som presenterade sin forskning om “Vacuum-Formed Removable Rigid Dressing Compared with Conventional Rigid Dressing after Transtibial Amputation.”

Han konkluderar att det inte finns signifikant skillnad mellan de två teknikerna, läkning av TT-amputation och kompression sker i stort sett samma takt.

Det var en fin presentation som fick god respons, bl a då studien är en av de få inom ortopedteknik som är randomiserad. Anton var en av två forskare som belönats med Thranhardt utmärkelsen, dvs möjlighet till mer uppmärksamhet för sin föreläsning och fick därför möjlighet att presentera sitt arbete i kongresshallen, och även erhålla en blygsam prissumma.

Jason Wening, ortopedingenjör ifrån Chicago, presenterade en rewiew av ett flertal artiklar om effekten av AFO hos patienter med Stroke. Flera studier pekar mot att AFO har god effekt på gången och han sammanställde resultaten bland ett antal gångparametrar. Jason Wening frågade sig samtidigt hur vi skall värdera vad som är en förbättring för patienten? Är t ex velocitet ett bra parameter eller mått för att mäta om en AFO har gjort nytta för den enskilde?

Vidareutbildning krav för bibehållen legitimation Efter invigningen och de två Thranhardtföreläsningarna fortsatte programmet med en rad parallella föreläsningar. På papperet kan program och föreläsningar likna våra egna fortbildningskonferenser men våra amerikanska kollegor har ett något annorlunda system att följa. I och med att man som ortopedingenjör i USA måste genomgå ett antal utbildningar per år för att upprätthålla sin behörighet var föreläsningarna välbesökta.

Som svensk deltagare i en amerikansk konferens är det framför allt två saker som sticker ut och skiljer sig från våra egna konferenser. Den första handlar om den stora mängden av Free-papers och viljan att dela med sig av egna erfarenheter och lösningar.

Under dagarna i Orlando presenterades en mängd mindre arbeten och studier i allt från hjässa till fot och efter de flesta av dessa block ställdes en rad frågor. Här fanns en

En framtid med helt nya lösningar, gränssnitt och samarbetspartners

uppriktig vilja att dela med sig. Den andra punkten som var annorlunda var den omfattande raden av Business-föreläsningar.

Under rubriker som ”Leading & Team building”, ”Show me the money” och ”Who is controlling your company” föreläste en rad personer om hur man bäst driver ett företag och vilka utmaningar en mindre, privat verksamhet kan ställas inför.

Det var några stycken föreläsningar som stack ut från mängden och gav mersmak.

Under ett två timmar långt utbildningspass gick två rutinerade föreläsare igenom hur en fallstudie kan sättas upp och genomföras med enkla medel. Genomgången var tydlig och innan passet var över delades deltagarna upp i smågrupper med uppgiften att planera en fallstudie och sedan redovisa syftet med studien och hur den lämpligen genomförs.

Framtidens ortopedteknik En av de mest attraktiva föreläsningarna som drog mycket publik (ca 300 åhörare) var symposiet om framtidens ortopedteknik, eller som titeln antyder: “The Future of O&P: Will We Really Just Be Gnomes in the Basement?”

Fem personer med mycket olika bakgrunder reflekterade över vårt yrke och såg inte bara nya produkter och lösningar utan också helt nya gränssnitt och samarbetspartners.

Gemensamt spred föreläsarna en positiv framtidsbild men som alltid – den kommer inte gratis. Det gäller att arbeta proaktivt och inte minst att definiera vilken utveckling vi vill se så att inte andra yrkesgrupper kommer in och ”tar” våra uppgifter.

Symposiet presenterades av Gary Berke, ortopedingenjör; H. Kazerooni, ingenjör; Todd Kuiken, läkare; Michael Oros, orotpedingenjör; and Douglas G. Smith, läkare.

Föreläsarna diskuterade kring den sjukvårdsmarknad ortopedteknik befinner sig

på och dess konkurrenter. Vad det är som gör oss som ortopedingenjörer unika och hur är det med behovet ett yrke som är experter på att göra anpassningar till kroppen? ”Ortopedingenjörer är det överbyggande mellan teknologi och patientbehandling”, säger Oros.

Fantastiskt samarbete mellan tekniker och kirurger Dr Todd Kuiken visade ett exempel på ett fantastiskt samarbete mellan armprotesspecialister och kirurger för att öka en bilateralt skulderexatrtikulerad aktiva kontroll med myoelektroder. Överarmens nervändar flyttas till bl a bröstkorg för att åstadkomma kontroll av proteserna. Hur väl är vi utbildade för den teknologi som står framför oss och vad gör utbildningsinstanserna idag för att förbereda framtidens ingenjörer?

En diskussion som skulle kännas välkommen på hemmaplan.

Vi hörde också Jay A. Murray, som berättade om ett gripande livsöde och en otrolig livslust. Livslusten tillhörde en marinofficer som kom hem efter utlandstjänst i Irak med bara en fungerande arm. Den här presentationen kan inte sägas vara vetenskaplig men den behandlade en rad olika ortopedtekniska lösningar och det var ingen som lämnade salen oberörd!

Marknadsstånd Utställningen i AAOP:s regi såg lite annorlunda ut än de vi normalt ser vid skandinaviska konferenser. Merparten av utställarna visade sina produkter på vanliga bord viket gjorde att halva utställningsytan i praktiken såg ut som en lång rad marknadsstånd. Den här typen av bordspresentationer gjorde det enkelt att gå runt och känna och klämma på produkterna och det var lätt att ställa frågor direkt till utställaren på andra sidan bordet. Å andra sidan hände det mer än en gång att produkter och utställare blandades samman när det saknades markeringar mellan utställande företag. Utöver dessa bordspresentationer fanns en avdelning med större montrar där respektive utställare hade en betydligt större yta.

Welcome- eller Get togetherparty går inte att jämföra med de svenska konferenserna, det finns i praktiken inte på AAOP. De har inte heller någon kongressmiddag eller band. Men för ett intressant professionellt program överträffar AAOP det mesta! 2009 års AAOP möte äger rum i Atlanta, 4-7 mars.

FREDRIK BERGLJUNG Skandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet

GUNILLA STRÖM CAMP Scandinavia

Ortopediskt Magasin 2/2008 57

Kinkaka-ju – det gyllene templet.

Bota ryggvärk med piller?

Rapport från World Forum for Spine Research Bemötandet av patienten, emotioner och påverkan på hjärnan är av största betydelse för resultat av behandlingen. En biopsychosocial smärta borde behandlas efter denna modell, men sådana redskap för behandling saknas. Ergonomiska arbetsställningar har ingen betydelse men tio studier visade på effekt av örtmedicin och tre RCT visar god effekt av spa-behandling vid kronisk ryggsmärta.

Se där några av de överraskande resultat som redovisades på forumet. ongressen varade från 24 till 26 januari. Uppbyggnaden multidisciplinär med bidrag från kliniska och experimental och biomedicinska forskare. Inom varje ämnesgrupp gavs först flera översiktsföredrag följt av föredrag inom samma område.

K

58 Ortopediskt Magasin 2/2008

Vid första dagens första session gjorde Max Aebi en elegant översikt av Etiologi till Diskdegeneration. Tidigare forskning (Frymoyer) lade stor vikt på yttre faktorer som vibrationsexposition och rökning som orsak till diskdegeneration. Nu vet vi från tvillingstudier att genetiken till

74% (!) kan förklara diskdegeneration(DDD). Samtidigt betonade han att DDD inte är detsamma som low back pain(LBP).

Dvs har man DDD kan man ha LBP, men man kan ha LBP utan att ha DDD. En viktig faktor för att utveckla diskdegeneration är nutritionen till disken.

Jill Urban från Oxford pekade på olika faktorer som påverkade nutritionen. Disken försörjs via kapillärer till anulus fibrosus (AF) som dock endast står för nutritionen av den yttersta delen av AF. Cellerna i den inre delen av AF och nucleus pulposus (NP) försörjs via kapillärer från kot-

Tänk om. Tänk Rheo.

Tänk om protesen var självlärande och alltid anpassade sig efter brukarens rörelsemönster.

RHEO KNEE® lär sig hur brukaren går, upptäcker och svarar omedelbart på förändringar t.ex. i gånghastighet, vid viktförändringar eller gång i utförslut. RHEO KNEE® är den enda självlärande och självjusterande protesknäleden. Den är enkel att hantera och ger brukarna helt nya upplevelser och hjälper dem att gå längre.

Tänk om. Tänk Rheo. för mer information, kontakta össur nordic – info@ossur.com eller besök vår hemsida www.ossur.com.

Ken Cheung, författaren, Rajasekaran Shanmuganathan, Olle Hägg, Keith Luk. T. h. Kjell Olmarker – världskändis i Japan.

kroppen som slutar i kärlloopar i ben-broskgränsen vid kotkroppens ändplatta. Nutritionen kan vid denna nivå störas av förkalkning i broskets membraner. Den kan också påverkas av arterioscleros i segmentkärl samt yttre påverkan i form av vibrationsexponering samt tobaksrökning. För diskcellerna och diskmatrix är det livsnödvändigt(!) att syre, glucos och aminosyror kan tillföras cellerna och restprodukter som laktat kan borttransporteras. Relativt stora mängder av laktat bildas under energiproduktionen i disken. Om inte borttransporten av laktat fungerar kan cellen snabbt nå kritiska nivåer av laktat. Diskcellerna kan då dö(!) inom loppet av dagar.

Aggrecan är den viktigaste proteoglykanen i diskens extracellulärmatrix med ansvar för diskens hydrering. Minskar hydreringen försämras diffusionen i cellen med risk för celldöd.

You-Qiang Song i gruppen kring Keith Luk och Ken Cheung i Hong Kong kunde i en studie där man jämförde MRI med DNAdata visa att när tre riskgener som styr nedbrytningen av aggrecan existerade samtidigt ökade diskdegenerationen(OR=2.11).

undersöker sambanden mellan genomets struktur och funktionerna eller egenskaperna hos hela organismer eller celler. Det är uppenbart att denna forskning kommer att bestå av att man analyserar hundra- eller tusentals genetiska sekvensvariationer mellan olika individer, sk. singel nukleotid polymorfismer (SNPs).Vissa SNP:s utgör anlag för multifaktoriella folksjukdomar.

Jag upplever att det vi ser idag är de första genombrott på en mycket lång och snårig väg för att hitta de SNP:s som är ansvariga för ryggsjukdomar. De flesta SNP:s utgör emellertid en normal variation mellan individer och kan inte vara uttryck för ryggsjukdom även om individer till slut drabbas av diskdegeneration men då får betraktas som ett normalt åldrande när cellerna har nått slutet på sin regenerationsförmåga.

Mekanismer vid diskdegeneration stude-

Genetiska anlag för diskdegeneration Från andra delar av samma material med sammanlagt 2000 MRI kunde Ken Cheung visa att patienter med ryggsmärta hade mer uttalad diskdegeneration än kontroller. 40% i patientgruppen hade diskdegeneration före 30 års ålder emedan 10% (av kontrollerna) inte hade någon diskdegeneration alls efter 60 års ålder. Han menade att yngre patienter med DDD representerade patienter med genetiska anlag för att utveckla LBP tidigt.

Det är uppenbart att vi idag står inför en ny era inom genomforskningen, där man

60 Ortopediskt Magasin 2/2008

vecklade diskdegeneration i alla diskar samtidigt. Ett mer realistiskt forskningsmedium är human cellodling och vävnads ingenjörskonst (tissue engineering).

Judith Hoyland från Manchester redogjorde för processerna vid diskdegeneration. Hon beskrev initial överproduktion av kollagen för att senare i degenerationen övergå i en reducerad produktion av både kollagen och proteoglycaner. Olika mediatorer för disknedbrytningen har identifierats, metalloproteinaser, för vilka olika funktioner identifierats. Cytokinerna TNFa och IL1 finns i ökad förekomst vid diskdegeneration, med en mer betydand effekt av IL-1 vid diskdegeneration och TNFa vid ichias. Åldrandet av cellen benämnes ”Senescence” eller Hayflick limit beskrivande det antal celldelningar som cellen klarar i ett odlingsmedium. Man har tidigare beskrivit att fibroblaster har 60 delningar och chondrocyter 35.

Diskcellerna uppnår emellertid senescence redan efter 20 delningar. Detta gäller hos patienter med diskbråck där man finner fler celler i senescence än vid andra ryggåkommor. I en miljö med 20% syrgas kan dock chondrocyter delas 60 ggr. Mycket återstår dock att utröna angående hur diskcellens senescence kan påverkas. Dagen avslutades med att Norbert Boos redovisade att diskens innervation endast sträckte sig till yttre AF samt att TNFa läckte ut i spinalkanalen vid disksprickor med ischias som följd.

Författaren uppdragen på scenen med 4 x Geisha.

Örtmedicin mot ryggsmärta ras i stor omfattning med djurmodeller.

Keith Ito pekade på att djurmodeller aldrig kunde efterlikna human diskdegeneration men vissa mekanismer kunde studeras. Han påpekade att nutritionen inte gick över ändplattan hos smådjur och hundar t ex ut-

Andra dagen började med översikt av ryggsmärta. Shinichi Kikushi gjorde en omfattande genomgång av studier där det påvisades att bemötande av patient, emotioner och påverkan på hjärnan är av största betydelse för resultat av behandling. Han pe-

kade på att en biopsychosocial smärta borde behandlas efter denna modell, men beklagade att han inte förfogade över några sådana redskap för behandling. Helton Defino gick igenom Evidence based Medicine i ryggbehandling. NSAIDs har evidens A både gällande akut och kronisk smärta. Ergonomiska arbetsställningar har ingen betydelse men 10 studier visade på effekt av örtmedicin och 3 RCT visar god effekt av spabehandling vid kronisk ryggsmärta.

Kjell Olmarker gav ett spännande föredrag

Föredrag om diskar med måttlig DDD inspirerade till livlig diskussion om sina experimentella studier. TNF-alfa är boven i diskbråcket. Flera olika kliniska studier pågår men inga resultat föreligger. I en studie hade han med en nål gjort hål på disken. Vid undersökning 1,2,4 veckor senare kunde han se en utveckling till ett diskbråck samt osteofyter. Kjell Olmarker tycker sig ha funnit en modell för ont i ryggen.

Zheng Zhao-min visade att en punktion av disk ledde till snabbare diskdegeneration samt att tillsammans med flera andra föredragshållare att application av NP på nervrot stimulerade till smärta indikerande effekten av TNFa och ”kemisk ischias” I avdelningen Diagnosis and diagnostic tools redovisade S Rajasekaran från Ganga Indien en studie angående hur man kunde analysera disknutrition med serie-MR. Man kunde tydligt se hur kontrastmediet transporterades från kota till disk. Diskar med måttlig DDD kunde också behandlas med Nimodepine med förbättring av disknutritionen som följd. Diskussionen efter detta föredrag var oerhört stimulerande.

John Antoniou och Ari Borthakur från Montreal visade i två föredrag på möjligheten att med kvantitativ MR på biomekaniska modeller kunna kvantifiera DDD. Natriuminnehåll korrelerar väl till aggreganer(GAG) i disken och detta kan påvisa mycket tidiga diskskador som kan vara en framtida indikation för behandling.

Kongressmiddagen dominerades av en fantastisk geishashow med geishor (färdigutbildade) och maikos (under utbildning) som dansade för kongressdeltagarna. Författaren blev som orädd voluntär uppdra-

gen på scenen av Ken Cheung för möjligheterna att ställa frågor till geishorna.

Sista dagen var temat motion preservation. Det kanske sämsta föredraget på kongressen hölls av Hwan-Moo Lee från Sydkorea. Rubriken var Fusion: Is it so bad? Han påstod att adjacent disc disease var en komplikation till fusion. Tyvärr var engelskan inte så god att frågor och svar vid diskussionen synkronicerade. Michael Janssen presenterade å andra sidan övertygande den stora FDA-studien på diskprotes med ProdiscL. Randomisering 2 till 1 med 212 patienter opererade med Prodisc-L och 80 med fusion.

I båda grupperna gick VAS från 8 till 4, ODI från 70 till 40 samt förelåg ingen skillnad i SF36 mellan grupperna. På övertygande(?) amerikanskt(!) vis konkluderade han att studien visade att diskprotes var lika bra som fusion. Vi fick veta att studien kostade 25 miljoner dollar. Emellertid berörde han inte med ett ord att delar av forskningsprotokollet inte är korrekt validerat vilket har givit upphov till ett sus i forskarvärlden. Vi får säkert höra mer om detta.

Desto större uppmärksamhet rönte studien om humantransplantation av diskar.

Keith Luk, professor i ortopedi i Hong Kong har tillsammans med DK Ruan i Beijing först gjort djurförsök på apor med disktransplantationer i halsryggen.

För tre år sedan gjorde man den första disktransplantationen på människa.

Sammanlagt 8 patienter redovisade i världens första(?!) serie på human disktransplantation.

Givare av disk var unga kvinnor efter trafikolycka. Disken var frusen till –196 grader före transplantationen. Transplantatet

liknande en normal disk. Man planerar nu en stor studie i Japan som vi väl får höra mer om tre år. Rocky S Tuan från Bethesda, USA höll ett oerhört spännande föredrag om applikation av nanomaterial och stamceller vid vävnadsingenjörskonst och regeneration. Med stamceller och lämpliga byggnadsställningar(!) kan vi snart bygga diskar.

Mesenchymala stamceller kan utvecklas till alla typer av celler i nanomaterialmiljövilket stamcellerna tydligen gillar har vi snart den ”biologiska konstgjorda disken”! Den avslutande sessionen om disk regeneration uppvisade flera spännande föredrag kring vävnadsbygge och stamcellsforskninng. Sakai redovisade stamcellstransplantation och behovet att finna regulationsmekanismerna i den degenerativa processen för att kunna stoppa den och bereda vägen för stamcellernas regenerationsförmåga. Kandel från Toronto beskrev hur man redan nu kan odla celler för ben och NP men AF är fortfarande en svår utmaning. Man har dock funnit att silkefibrer placerade som AF fibrer kan vara svaret på vävnadsbygget av disk. Ytterligare flera spännande föredrag avnjöts och det känns verkligen som många olika forskargrupper från flera håll i världen börjar närma sig lösningar på diskdegenerationens gåta liksom möjligheter att biologiskt reparera skadade diskar. Vid diskussionen fälldes en briljant kommentar av Jill Urban till chondrocytodlare och –transplantatörer: ”Är det rimligt att tro att transplanterade chondrocyter ska överleva i en miljö där redan existerande chondrocyter dött” – alltså man måste ägna sig åt förutsättningarna för cellöverlevnad intradiskalt.

Genterapin har fått ett ansikte

Sista måltiden före hemresan – Christer Hildingsson och Olle Hägg.

bestod av disk med tillhörande ändplatta.

7 män och en kvinna var opererade. 4 patienter med myelopati, 2 med paraplegi och 2 med radiculopati. Resultaten förvånade bra. Inga rejektioner av transplantaten förekom. I alla fall uppstod en lätt disksänkning.

Alla förbättrades men 1 fick recidiv att radiculopati och en utvecklade en spontanfusion. Efter detta beskrev Yoshihisa Kotani utvecklingen av en artificiell disk byggd i vävd polyetylenfiber och med egenskaper

Gen terapi och stamcellsforskning har för mig fått ett ansikte och jag tror att denna forskning har tagit stora steg framåt och snart kommer att ta jättekliv. Det kanske inte påverkar behandlingen av min generation men sannolikt mina barns och med säkerhet mina barnbarns. Jag hör min gamle ortopedprofessor Olov Lindahls ord i öronen: det vi gör idag trodde man inte var möjligt för 20 år sen och om 20 år kommer man att skratta åt det vi gör idag.

Ken Chung avslutade kongressen med en frågestund till moderatorerna angående deras önskemål av egen behandling av svår ryggvärk idag respektive om tio år. De flesta ville idag ha kognitiv beteendeterapi med ryggträning och om tio år en regenerationstablett!!

Jag har varit på en väldigt spännande kongress. Det kommer sannolikt inte att förändra min kirurgi men med säkerhet min analys och förståelse för ryggsjukdomen.

BENGT STURESSON är överläkare på Ängelholms sjukhus

Ortopediskt Magasin 2/2008 61

V

Att hitta nya kopplingar mellan ortopedi och vin kräver allt längre associationsbanor. När jag nu ville skriva om whisky och sökte på nätet efter en koppling var det segt. Ingen whisky står att finna med ett ortopediskt namn på Systembolaget Egendomligt med tanke på att drycker bland mina ortopediska kollegor är mycket populär...

I N S PA LT E N

Det handlar om whisky

Så småningom visade det dock sig att en välkänd bok på området ”The Whiskies of Scotland” skrev av en R.J.S. McDowall 1967 och sedan omarbetades till sin andra upplaga 1986 av författarens svärson William Waugh. Denne var professor i ortopedi i Nottingham och mycket god vän med sir John Charnley om vilken han skrivit en mycket läsvärd biografi, ”The Man and the hip” 1990. Den rekommenderas till alla intresserade av höftkirurgi. Se där hur man snabbt kommer från ortopedi till whisky!

Skotsk whiskys historia kan ledas tillbaka till klostren på 1400-talet där den användes både som medicin och som dryck.

Whisky är i princip bröd fast i flytande form. Den framställs av korn, vatten och jäst. Processen löper i sju steg: mältning, malning, bryggning, jäsning, destillation, lagring och buteljering. Kornet ska vara av högsta kvalitet vilket innebär högt sockerinnehåll. Det köps inte bara i Skottland utan från hela världen där kvalitet och pris är bäst. Vattnets kvalitet är viktig.

Det ska vara rent men ofta färgat av torven det passerar vilket ger en brunfärgning och smak.

Vattnet blandas med malt för att framställa mäsk, det kyler alkoholen efter destillering och späder den färdiga whiskyn till lämplig styrka. Jästen spelar en avgörande roll för att starta jäsningen och vilken jäst som används är ofta en väl bevarad hemlighet för varje destilleri.

Att göra whisky tar minst tre år och för att få kallas skotsk ska

62 Ortopediskt Magasin 2/2008

den stanna på skotsk jord i minst denna tid. Single malt lagras i regel 8 till 10 år. Vid mältningen fuktas kornet så att det börjar gro. Då förändras stärkelsen i kornets socker och blir så småningom sprit. Det gäller sedan att stoppa groddprocessen i rätt ögonblick, vanligen efter 8 till 21 dagar. Kornet torkas över eld från torv vilket ger smak åt många whiskysorter. Det mältade kornet mals och blandas med varmt vatten till mäsk och till mäsken sätts jäst varvid jäsningen startar och producerar alkohol och koldioxid från sockret. Det man då får är i princip ett öl med cirka 8% alkoholstyrka. Det är detta öl som sedan destilleras i s.k. stills, stora kopparapparater där alkoholen förångas vid 80° och vattnet vid 100° vilket gör det möjligt att skilja dem. Att dessa apparater är av koppar är viktigt liksom deras storlek och längden av rören inne i dem. Allt detta påverkar smaken på den framtida whiskyn. Skotsk whisky destilleras två gånger under det att irländsk destilleras tre gånger.

Destillatet lagras sedan på ekfat i minst tre år och det är under denna lagring som varje whisky får sin speciella smak och karaktär. Ekfaten är inte nya utan har först använts för lagring av amerikansk whiskey (bourbon), sherry, portvin, madeira eller mera sällan rödvin. Då ekfaten inte är lufttäta kommer en den av innehållet att dunsta bort under lagringen. Det rör sig om 1 till 2% per år och denna försvunna del kallas ”the angels’ share” eller på gaeliska ”Part nan angelen”.

Whisky mognar inte efter det att den tappats på flaska. Det innebär att den lagringstid som anges på flaska är definitiv och att spara innehållet ytterligare gör det inte bättre. Spriten har efter destillering en alkoholstyrka på 63 till 72% och sjunker sedan till mellan 50 och 62% under lagringen. Den kan sedan buteljeras direkt s.k. cask strength eller spädas med vatten till lägst 40%. Oftast blandas whisky från flera fat just före buteljering, men om den

buteljeras från bara ett fat kallas det ”single cask”.

Med single malt whisky menas skotsk whisky destillerad vid ett specifikt destilleri. Blended skotsk whisky är en blandning av single malts whiskies från ett eller flera destillerier. Även om blended whiskies står för 90% av försäljningen så har konsumtionen av single malt whiskies ökat betydligt de senaste 15 åren. Deras mer varierande smak har lett till import så att Systembolaget nu kan erbjuda 252 olika sorters skotsk whisky varav 187 är olika sorter och årgångar av single malts. De låter ibland sin cognacskännare Folke Andersson välja en single cask, flaskor buteljerade från ett enstaka fat på något destilleri och som sälj under beteckningen ”Part Nan Angelen” samt destilleri och ålder och är ett fynd när det då och då finns i butikerna. I en nyutkommen svensk bok av Henrik Aflodal (”Whisky – Top 100 Single Malts”) rankas Ardbeg, Glenfarclas och Longmorn i topp.

Från alla dem finns flera olika sorter på Systembolaget. Själv tycker jag om Aberlours a’bunadh, The Macallan 1851 Inspiration samt Springbank.

RICHARD WALLENSTEN

"MM JO POF 0QUJQBD ° FUU SFWPMVUJPOFSBOEF TjUU BUU CMBOEB CFODFNFOU

0QUJQBD ° FUU OZUU TMVUFU GzSQBLFUFSBU TZTUFN GzS CMBOEOJOH PDI VQQTBNMJOH BW CFODFNFOU VOEFS WBLVVN ° _HO>OB >O?BQPJFIGp .JOJNFSBE FYQPOFSJOH GzS NPOPNFSlOHPS *OHB HMBTBNQVMMFS TPN LBO SFTVMUFSB J HMBTTQMJUUFS FMMFS TLBEPS ° FAP?BPM>O>KAB 'jSSF LPNQPOFOUFS BUU IBOUFSB J CMBOEOJOHTQSPDFTTFO ° O>HQFPHQ L@E BKHBIQ >QQ >KS_KA> NFE WlS OZB 2VJDL *OKFDUJPO 5FDIOPMPHZ

° pD HS>IFQBQ L@E OBMOLAR@BO?>O> OBPRIQ>Q 6UWFDLMBU HFOPN NlOHB lST LMJOJTL FSGBSFOIFU BW DFNFOUCMBOEOJOHTTZTUFN PDI CFODFNFOU ,POUBLUB #JPNFU 0SUIPQBFEJDT JEBH FMMFS CFTzL XXX CJPNFU TF GzS BUU Gl ZUUFSMJHBSF JOGPSNBUJPO PN WlSU OZB PDI SFWPMVUJPOFSBOEF TjUU BUU CMBOEB CFODFNFOU

XXX CJPNFU TF AURUM 1/02

63