Ortopediskt Magasin Nr 4 2015

Ortopediskt Magasin nr 4 2015

ÂŽ

Hall Powered Instruments System

Ortopediskt Nummer 4 / 2015 Grundad 1979

A flexible, adaptive system of proven dependability and performance history for small bone, large bone, trauma, and sports medicine procedures.

Dependable Power LARGE BONE SMALL BONE SPECIALTY

RECIPROCATING SAW

SAW

ATTACHMENT

M-CLASS ÂŽ BLADES

Â? *VU4LK *VYWVYH[PVU 4

1 2 3

BUR

GUARD

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D S-436 32 Askim, Sweden Tel +46 (0)31 337 90 30 Fax +46 (0)31 337 90 31 www.ConMed.com

Idiopatisk SKOLIOS

Gott Nytt 2016!

Sex ĂĽr fĂśr ST i Norge

DEROYAL OA SINGLE UPRIGHT KNEE EFFEKTIV ORTOS SOM VÄGER LITE. Unilateralt designad knäortos med snabbspännen och Siligrip för enkel och säker applicering.

Kompetens inom revisionsbehandling COPAL® G+C: Guldstandarden för revisionsbehandling och på högriskpatienter COPAL® G+V: För septisk revisionsbehandling vid påvisade MRSA/MRSE*

C

COPAL® spacem: Specialcement för framställning av spacers

ZZZ KHUDHXV PHGLFDO FRP

AL ® OP

Mediroyal Nordic AB Tel +46 8 506 766 00 Fax: +46 8 506 766 90 www.mediroyal.se info@mediroyal.se facebook.com/Mediroyalnordic

0HWLFLOOLQUHVLVWHQW 6WDSK\ORFRFFXV DUHXV 0HWLFLOOLQUHVLVWHQW 6WDSK\ORFRFFXV HSLGHUPLGLV

Ortopediskt Redaktion Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2013 vecka 13, 23, 40 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Temat är frakturregis tret för årets sista numm er av OM.

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion: Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post mlilja@ossur.com Verksamhetschef Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com Specialistläkare Erik Lind, tel 08-550 241 25, fax 08-550 245 39, epost erik.lind@sodertaljesjukhus.se

Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan.

Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se.

Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Annonspriser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Börje Ohlsson, tel 0708-626 176, epost borje@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning.

Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck: Billes, Göteborg. Nr. 4 2015.

ISSN 0349-733X

3 Ortopediskt Magasin 4/2015

innehåll ledaren Organisation och arbetsuppgifter

5

sofhörnan Om nya OM

32

pompes hörna Pompe tar en rökpaus

6

epiphysen Långt till ST i Norge

34

tema frakturregistret En introduktion

8

idiopatisk skolios Om ärftlighet med mera

36

betydelsen av registret Därför behövs vi

11

skolios Korsettbehandling

40

så byggde vi IT är basen

12

ny redaktör Byte på OM

42

kvalitetsregister Arbetsamt men nyttigt för alla

14

torskrygg eller köttfärssås Landslagsläkaren berättar

44

lättillgängliga data Viktigt för motivationen

18

nof i linköping En presentation

45

forskning Viktigt registerområde

20

ur acta Redaktionens val

46

registrering En del av undervisningen

24

acta-artikeln En kommentar

50

frakturfrukost Matnyttigt

25

årets avhandling Vilka skador ger olika snitt?

52

patienterna tycker En viktig rapportering

26

ostrix Behövs för alla

54

vi som gjorde det Alla medarbetare

28

årets avhandling Om konstgjorda diskar

56

soifspalten Med julrim

30

vinspalten Vad ska man dricka ur?

58

Medarbetare i detta nr: Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Michael Möller, Carl Ekholm, Göran Garellick, Martin Leandersson, David Wennergren, Carl Bergdahl, Filip Nilsson, Karin Pettersson, samtliga @vgregion.se Isak Haapaniemi, isak.haapaniemi@centri.se Erik Lind, eriklainen@gmail.com Christian Carrwik, Anna Grauers, Paul Gerdhem, Håkan Jonsson, Helena Saraste, M Hoffsten, Karin Bernhoff, karin.bernhoff@gmail.com Johan von Scheer, johan.scheer@lio.se Lars Adolfsson, lars.adolfsson@lio.se Louise Klevbo, Sara Kallin, Viktor Lindgren, Martin Skeppholm, Richard Wallensten, richard.wallensten@karolinska.se Yasmin Hailer, yasmin.hailer@akademiska.se Peter Ström, peter.strom@akademiska.se

Ortopediskt Magasin 4/2015 3

5HFODLP \RXU GHWHUPLQDWLRQ C-LegŽ 4 protesknäled Med C-Leg für du en protes du kan lita pü med HQ R¸YHUWUŒʲDG RFK PDUNQDGVOHGDQGH NYDOLWHW 8SSWŒFN I¸UGHODUQD PHG HQ YDWWHQW§OLJ SURWHV PHG Q\ KDQWHULQJ HQ SUDNWLVN DSS RFK HWW EDWWHUL VRP K§OOHU L ʴHUD GDJDU

www.ottobock.se | info@ottobock.se | T +46 11 280600

4 Ortopediskt Magasin 4/2015

Organisation och läkares arbetsuppgifter

F

å blivande läkare inser nog när de gör sitt yrkesval att deras framtida yrke kommer att omfatta dokumentation, dubbeldokumentation, trippeldokumentation och anpassning till återkommande omorganisation av verksamheten.

Dokumentation och vårdadministration har blivit mer komplex och trängs med övriga väsentliga arbetsuppgifter som en ung ST-läkare måste ägna sig åt under specialistutbildningen. Digitaliseringen i sjukvården medför många möjligheter, men den kan även bli en tidstjuv för praktiskt patientarbete som är en viktig del för att utveckla professionalism och det vi brukar kalla klinisk blick. Utan dessa färdigheter kan inte kirurgisk färdighet och omdöme utvecklas optimalt. Digitaliseringen väcker också nya etiska och juridiska frågeställningar som vi inte har distinkta svar på utan som många gånger hamnar i en gråzon.

Läkarsekreteraryrket har utvecklats till Medicinsk sekreterare och den gamla läkarsekreterarrollen är borta. Samtidigt sitter många läkare och ägnar avsevärd tid åt vårdadministration samtidigt som det ena sparbetinget efter det andra rullar in. Teknikutvecklingen har medfört fantastiska möjligheter. Men den medför också nya kostnader som måste täckas av rationaliseringar och nya arbetssätt anpassade till teknikutvecklingen. Vi måste visa att vi inom sjukvården själva kan ta itu med dessa problem och inte oförblommerat avhända oss dessa uppgifter till en ökande konsultsektor. Ökad administration får inte ske på bekostnad av patientnära läkararbete.

För att lösa de finansiella kriserna tvingas sjukvården till återkommande omorganisationer. Vissa är bra medan andra är dåliga. Jobbrotation kan också uppstå. Ett aktuellt exempel är när en patient med en främre axelluxation tvingas vänta 7 timmar på en akutmottagning som tar emot ortopediska patienter men där det saknas ortopedisk kompetens på plats. Jag har stor respekt för den akutmedicinska specialiteten. Men det finns risk för att de ortopediska patienterna nedprioriteras till förmån för andra patienter som bättre harmonierar med akutspecialitetens kärnkompetens som ju i de flesta fall inte ligger inom ämnet ortopedi. Då hotas patientsäkerheten. Det är en delikat balansgång att optimera resurserna på akutmottagningen så att ortopediska patienter får ett kvalificerat ortopediskt omhändertagande utan att det elektiva arbetet hotas.

Darwinismen gäller i högsta grad i tider av omorganisation av sjukvården. Det inte de starkaste eller de mest begåvade som kommer att överleva, utan de med bäst anpassningsförmåga.

Eller som Winston Churchill uttryckte sig: Framgång är att gå från ett misslyckande till ett annat med oförminskad entusiasm.

I Journal of the Royal Society of Medicine publicerade Andrew D Oxman och medförfattare en tänkvärd uppsats 2005 med den gäckande rubriken ”A surrealistic mega-analysis of redisorganization theories”. Författarna gör en klockren analys av omorganisationer. Dessa utgör i sig ett karriärspår. Och konsultbranschen lockar många unga begåvade läkare. Det är fantastiskt med alla möjligheter som läkaryrket erbjuder. Kommer konsultbranschenen på sikt bli mer attraktiv för våra mest drivna kollegor än läkar- och sjukvårdsarbetet?

Jag avslutar denna ledare med att framföra Svensk Ortopedisk Förenings och mitt personliga varma tack och stora uppskattning till Börje Ohlsson, redaktör för Ortopediskt Magasin för allt hängivet, entusiastiskt och kreativt arbete till fromma för alla SOF-medlemmar. Tack Börje för allt gott samarbete. Det har varit mycket spännande läsning och ett nöje att samarbeta. OM går från 2016 vidare i ny form med Erik Lind, facklig sekreterare som huvudredaktör.

Låt oss inte glömma Sören Kierkegaards bevingade ord: ”Livet kan bara förstås baklänges men måste levas framlänges”.

LI FELLÄNDER-TSAI Ordförande

Ortopediskt Magasin 4/2015 5

NA

HÖR s e p Pom

Pompe tar en rökpaus

S

om klinikchef trålade Pompe operationsdatabaserna. I oktober 2008 strök Richard en fotledsartrodes opdagens morgon. ”Men snälle docent Löfvenberg, varför?” ”Men hon l o v a d e ju sluta röka!” ”Tror du på jultomten också?”

Det gjorde nu inte Richard. Då bestämde Pompe att från och med nu skulle rökning strängeligen förbjudas inför operationer på vår klinik. På studs. Basta!

Richard, en föreningsmänniska, sa att det funkar nog inte så: vi måste bilda arbetsgrupper och referensgrupper, dricka kaffe, skriva protokoll och informera gånger flera.

Sagt och gjort.

En enorm entusiasm flammade upp hos alla på kliniken, och på rökavvänjningsenheten, som tidigare inte hade haft så mycket att göra. Det var intressant att notera att vissa kollegor fick ett nyvaknat intresse för evidensbaserad medicin. Lyckligtvis var perioperativ rökpaus ovanligt väldokumenterat: prospektiva randomiserade studier hade visat att rökpaus halverar komplikationerna. Arbetsgruppen kom fram till att

6 Ortopediskt Magasin 4/2015

vi skulle poängtera patientsäkerhet - inte moralism. Vi sket i snuset, som förmodligen inte är nyttigt, men inte heller på långa vägar lika farligt som ciggisar. Men det främsta skälet var att ortopeder älskar snus.

Projektet skulle vara nedskjutet innan det lämnat startbanan. Det skulle bli kravaller på Vasaplan.

Inget aprilskämt April 2009 - dock ej 1/4 - hade vi presskonferens. Journalisterna spetsade lyckligtvis till budskapet: INGEN OPERATION FÖR UMEÅ-RÖKARE. Det var nyhetstorka den dan. The shit hit the fan. Det slogs upp nationellt, inte bara lokalt. Sound and fury, för att citera Macbeth. TV-soffor och debattprogram.

Socialstyrelsen var inte negativ, utan direkt fientlig. Politikerna kacklade: det är en oförytterlig mänsklig rättighet att få röka ihjäl sig. (Kanske, men obra efter en operation). Patienterna, däremot, var förtjusta över att de själva kunde påverka risken att få blodpropp, sjukhussjuka och kallbrand efter operationen.

Det var avgörande att SOF engagerade sig. Många entusiastiska människor - ingen nämnd och ingen glömd - tände på röken och brann för projektet. Den framsynta Patientförsäkringen gav resurser, projektledning och vi hyrde in reklamfolk. Facebook, kvitter och twitter.

De tunga elefanterna började nu så sakteliga dansa: Socialstyrelsen gjorde en Usväng: nu var det plötsligt oetiskt att inte rökpausa; SKL också en piruett och tog in röken i sina riktlinjer.

Hos de övriga kirurgiska specialiteterna var mottagandet minst sagt blandat: kärlkirurger och plastikkirurger var extatiska; allmänkirurger och gynekologer ljumma.

Märkligt nog var öronläkare och thoraxkirurger negativa. Tandläkarna hittade många miljoner goda skäl att inte rökpausa.

Det kom nu pek som visade att rökstopp funkar lika bra även vid akuta operationer.

Det är hypoxin som är den största perioperativa boven, inte de tusentals andra skadliga ämnen som man inhalerar; som vid en intraarteriell injektion förs nikotinet inom någon sekund direkt till hjärnstammens lustcentrum.

Droppen urholkar… i februari 2013, efter 4 år, samlade Svenska Läkaresällskapet alla kirurgiska specialiteter i till ett uttalande om rökning och operationer.

SOF hade tur, men som Napoleon sade om sina marskalkar att han inte brydde sig om de var bra - bara de hade tur. En avgörande faktor var att tiden var mogen, Zeitgeist. Några år tidigare skulle rökpausen ha fallit platt till marken.

För övrigt anser Pompe att tiden är mogen att slå ihop de ortopediska registren.

LabralTape & PushLock TM

ÂŽ

$ QHZ EURDGHU NQRWOHVV ODEUDO Âż[DWLRQ ZLWK 1 greater tissue cut-through resistance than suture

Knot migration can damage the articular surface and might lead to knot loosening 2

Ĺś Ten cadavers with suture anchor Bankart repairs VKRZHG DOO NQRWV GLVSODFHG RYHU PP DIWHU SDVVLYH pendulum motion

Ĺś Some knots shifted direction towards the glenoid and loosened or became untied

New Short PushLock 2.9 mm x 12.5 mm

New LabralTape

“I use LabralTape with short 2.9 mm PushLocks for my knotless instability repairs. The wide, low profile suture design of LabralTape helps create a secure labral repair. This overall knotless construct eliminates the potential for knot impingement and articular cartilage damage in my patients.� – James Bradley, M.D. 1 2

Data on file Sae Hoon Kim, M.D., Ph.D., Ronald B. Crater, M.D., D.P.T., and Alan R. Hargens, Ph.D., Movement-Induced Knot Migration after Anterior Stabilization in the Shoulder. Arthroscopy 2013

Kontakta oss fĂśr en demonstration!

Tel: 08 – 556 744 40 eller order@arthrex.se

http://qr.arthrex.de/1E4W

Š Arthrex GmbH, 2015. All rights reserved. AD2-0059-EN-SE_A

Ortopediskt Magasin 4/2015 7

Det svenska frakturregistret – från idé till verklighet I januari 2011 registrerades de första frakturerna i Svenska Frakturregistret. En idé och vision hade blivit verklighet.

Knappt fem år senare är över 100 000 frakturer inkluderade i Frakturregistret. Ortopeder i Sverige har visat att det är möjligt att brett samla in relevant information om frakturbehandling som den bedrivs på kliniker runt om i landet.

Av Michael Möller rakturbehandling utgör en av de mest resurskrävande delarna av den ortopediska verksamheten.

Kirurgisk frakturbehandling är kostsamt och ett av de vanligaste ingrepp som utförs inom svensk sjukvård. Diagnosgruppen placeras högt oavsett vilket mått på resursåtgång som används; öppenvårdsbesök, akutbesök eller vårddygn på sjukhus. Trots detta faktum, eller kanske just därför, har det saknats ett kvalitetsregister för resultatutvärdering.

F

2010 byggdes grunden Redan i mitten av 1990-talet utvecklades prototyper av frakturregister. Tiden verkar dock inte ha varit mogen för brett införande och initiativen avstannade utan att ha nått ut i skarp drift. Ett tiotal år senare diskuterades möjligheten igen och en tydlig plan skapades. Informationsteknologin hade utvecklats dramatiskt och nya förutsättningar fanns för att skapa ett webbaserat register. Under 2009 skapades Registercentrum Västra Götaland efter ett initia-

8 Ortopediskt Magasin 4/2015

tiv från två stora och välkända kvalitetsregister; Nationella Diabetesregistret och Svenska Höftprotesregistret. Ungefär samtidigt uppmärksammades vid en internationell jämförelse det stora potentiella värdet och särarten hos de svenska nationella kvalitetsregistren. I detta skede fick vi som initiativtagare till Svenska Frakturregistret möjlighet att omsätta våra detaljerade planer i en konkret registerlösning.

Under ett intensivt år 2010 byggdes hela plattformen och strukturen som skulle bli Frakturregistrets grund. Många olika kompetenser och professioner arbetade tillsammans snabbt fram lösningar som direkt omsattes i ett praktiskt användbart register. Vid årsskiftet 2010-2011 övergick Frakturregistret i skarp drift.

Långsiktig plan Frakturregistret har därefter kommit att fortlöpande utvecklas och utvidgas utifrån en långsiktig plan. Den nationella kvalitetsregistersatsningen och den regionala välviljan har

erbjudit finansieringsmöjlighet. Projektledning, systemutveckling, statistik, juridik och ekonomi m.m. är alla väsentliga delar som också måste till för att skapa ett fungerande kvalitetsregister.

Först i världen Ingen annanstans i världen finns ett nationellt kvalitetsregister för frakturer. Det finns förvisso regionala register, register för en kroppsdel eller frakturtyp och officiella hälsoregister.

Frakturregistrets särart och unika position består av ambitionen att med hög täckningsgrad nationellt registrera samtliga frakturtyper oavsett om dessa behandlas kirurgiskt eller inte.

Att förstå den fraktur man ser framför sig på skärmens röntgenbild är grunden för att kunna klassificera skadan och därmed se likheter med andra frakturer. Detta är en naturlig del i det professionella uppdraget som ortoped; att kunna bedöma en skada och föreslå behandling. I frakturregistret är det ortopedjouren och operatören som registrerar skada, fraktur

Gällivare

Start planeras höst/vintern 2015-16

Sunderby sjukhus

Skellefteå Lycksele

Umeå

Start planeras höst/vintern 2015-16

Östersund

Örnsköldsvik Sollefteå ©CG

Sundsvall

Registrerar i SFR Registrerar inte i SFR ännu

Hudiksvall

Start planeras hösten 2015

Bollnäs Mora Gävle

Falun Torsby

Arvika

Norrtälje Uppsala Enköping Västerås Lindesberg Danderyd Karlstad Karlskoga Karolinska/Solna Astrid Lindgrens Barnsjukhus Södersjukhuset Eskilstuna St Göran Örebro Södertälje Nyköping Motala

Lidköping

Uddevalla

Skövde

Kungälv Göteborg

Drottning Silvias Barnsjukhus SU Handkirurgen SU

Alingsås

Göteborg Mölndal

Linköping

Jönköping

Västervik Eksjö

Borås

Varberg

Norrköping

Visby

Värnamo

Halmstad

Helsingborg

Ljungby

Växjö Kalmar

Hässleholm Karlskrona/Karlshamn

Kristianstad

Lund Malmö

Ystad

Ortopediskt Magasin 4/2015 9

och dess behandling. Genom att alla läkare som behandlar frakturer på en klinik blir delaktiga som registrerare och som användare av utdata blir Frakturregistret en professionell angelägenhet.

Vi som skapare av registret tror på dess stora potential att ge ny värdefull information. Önskvärt är naturligtvis att alla frakturbehandlande kliniker i landet deltar och solidariskt delar på arbetet med datainsamling.

Eftersom registret skapats och drivs inom den ortopediska professionen finns inga maktmedel att tillgå. Deltagande bygger på frivillighet och utgår från en önskan att få tillgång till instrument för förbättringar som flertalet torde vilja ha.

Utmaning att analysera alla data Eftersom det inte finns någon motsvarighet till det Svenska Frakturregistret kan man förmoda att det är många andra som ryggat inför om-

10 Ortopediskt Magasin 4/2015

fattningen och komplexiteten i ett projekt som detta. Nu har vi visat att ett frakturregister är möjligt att skapa och driva. Det återstår en bit till vi nått fullständig nationell uppslutning.

Den stora utmaningen blir att analysera den omfattande datamängd som genereras och omsätta tolkningar till konkreta förbättringar av svensk frakturbehandling.

Makalös utveckling Vi är många ortopeder som under senare decennier fått vara delaktiga i en makalös utveckling vad gäller kirurgisk frakturbehandling.

Samtidigt som den åldrade befolkningen ökat har de osteoporosrelaterade frakturerna ökat snabbt i antal. Utvecklingen av allt bättre implantat med anatomisk passform och vinkelstabil fixation eller protesersättning av skadad led har lett till en allt högre andel kirurgisk behandling även av osteoporosfrakturer hos äldre.

Det är lätt för oss som operatörer att i det enskilda fallet se att åtgärden skapat stort värde för patienten. Det har inte varit alls lika lätt att finna kraftfulla vetenskapliga belägg för att behandlingsvalen varit de rätta.

Kirurgisk behandling bättre?

Framför allt har det varit svårt att visa att kirurgisk behandling av många vanliga frakturtyper, t ex i överarm och handled, skulle vara överlägsen icke-kirurgisk behandling.

Vår förhoppning är att vi gemensamt ska kunna medverka till att hitta svar på dessa frågor kring behandlingsnytta vid olika frakturtyper. Det ska ske genom en bred insamling av data över frakturbehandling runt om i Sverige.

MICHAEL MÖLLER registerhållare Svenska Frakturregistret, överläkare, med dr, Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/ Mölndal

Därför behöver vi ett frakturregister De tidiga ortopediska registren för höft- och knäplastiker, har varit framgångsrika. Dessa har gett upphov till betydande kunskapsutveckling och lett till kvalitetsförhöjning. Det är uppenbart att något liknande skulle behövas inom frakturortopedin. Den information som finns lagrad i befintliga officiella hälsodataregister t ex Patientregistret på Socialstyrelsen är ofullständig och många gånger av oklar kvalitet. Journalsystemen innehåller viss ytterligare information men är svårbearbetade.

Av Carl Ekholm och Michael Möller Patientregistret (PAR) saknas uppgifter om skadad sida och närmare beskrivning av frakturtyp utöver lokalisation enligt ICD10. Enkla och komplexa frakturer kan inte särskiljas och man kan då inte härleda eller förstå implantat- och metodval eller uppkomst av komplikationer. Det är också omöjligt att få en sammanhängande bild av alla de ingrepp som en viss fraktur kan komma att ge upphov till. Detta blir särskilt tydligt vid ingrepp som kan komma att utföras långt senare, t.ex. korrigerande kirurgi eller artroplastik. Några lokala och regionala frakturregister har kunnat presentera epidemiologiska data över frakturförekomst men inte över behandlingsval eller behandlingsresultat.

Målet med Svenska Frakturregistret har varit att skapa ett komplett register för samtliga frakturtyper, oavsett lokalisation, uppkomstmekanism, patientålder eller behandlingsmetod. Vi önskade också att registret skulle innehålla mer fullständig och pålitlig information än t.ex. PAR. Samtidigt hade vi försökt att minimera mängden ingående variabler för att minska resursåtgången.

För att registrering ska äga rum i praktiken måste själva registreringsförfarandet vara så enkelt och så lite tidskrävande som möjligt och med liten risk att göra fel. Det har också varit viktigt att ge registrerande enheter omedelbar tillgång till inmatade data, dels för nyttan, dels

I

för att förstärka känslan av delaktighet.

Det blir uppenbart att ett register med denna typ av data kommer att kunna besvara en rad frågor av epidemiologisk karaktär. Antal frakturer av en viss typ, skadeorsaker, åldersvariationer, regionala skillnader, skillnader över tid etc. kan analyseras. Man kan också belysa metod- och implantatval och deras korrelation till frakturtyp, patientålder, skillnader mellan olika kliniker och trender över tid. Särskilt viktigt är det att med ett frakturregister kunna fånga de funktionella resultaten av skadan och behandlingen genom de formulär som sänds till varje patient.

Stora forskningsmöjligheter Forskningsmöjligheterna torde vara uppenbara. Med den enorma datamängd som nu blir tillgänglig kommer det att krävas många engagerade forskare för att hantera alla de frågeställningar som kan besvaras.

Det är också önskvärt att ett nationellt register ska kunna leverera relevanta indikatorer i form av process- eller resultatmått. Dessa ska kunna användas för att förbättra den kliniska verksamheten. I exempelvis Svenska Höftprotesregistret utgörs dessa indikatorer av protesens tioårsöverlevnad, Eq5D-vinst efter ett år och reoperationsfrekvens inom två år. Frakturregistret är fortfarande i en relativt tidig fas

och det är därför svårt att ännu definiera vilka mått som kan användas i fraktursammanhang.

Det är klart att Höftprotesregistrets indikatorer inte kan användas rakt av. Protesöverlevnad är sällan relevant. Eq5D måste tolkas på ett annat sätt eftersom i princip alla patienter kommer att försämras som en konsekvens av sin fraktur. Frekvensen reoperationer måste ställas mot typ av reoperation och också mot uppnått kliniskt resultat. Frakturindikatorer är också svårare att fastställa eftersom det föreligger en enorm variation i frakturernas utseende och allvarlighetsgrad, något som dock nu för första gången registreras. Enbart för de fyra stora rörbenen registrerar vi idag över 150 olika frakturtyper.

Behandlingsrekommendationer, med hänsyn taget till frakturernas allvarlighetsgrad, bör kunna tas fram. Detta har aldrig tidigare kunnat göras utifrån frakturregisterdata.

Vilka kliniker som synes ha bäst resultat kan också åskådliggöras.

CARL EKHOLM överläkare, docent, ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/ Mölndal

MICHAEL MÖLLER registerhållare Svenska Frakturregistret, överläkare, med dr, ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/ Mölndal

Ortopediskt Magasin 4/2015 11

Hur vi byggde Frakturregistret Registreringsprocessen i ett frakturregister skulle vara så enkel, säker och snabb som möjlig. Därför behövdes en IT-baserad lösning där frakturerna definierades med utgångspunkt från pictogram. Vi ritade tidigt en karta över den tänkta registerstrukturen vilken vi med små modifikationer sedan har hållit oss till.

Av Carl Ekholm och Michael Möller registreringsprocessen guidas användaren på så sätt att misstag försvåras.

Det ska t.ex. inte vara möjligt att registrera en femurmärgspik som behandling vid en tibiafraktur. Pictogrammen presenteras som höger eller vänster då den som registrerar har en minnesbild av den röntgenbild som visats av frakturen. Utifrån erfarenheter från andra kvalitetsregister visste vi också att det är essentiellt att hålla antalet registrerade parametrar till ett minimum för att inte datakvaliteten skall sjunka.

Därför registreras i SFR följande variabler:

I

Patient-ID Skadedatum (och för femurfrakturer dessutom tidpunkt för röntgenundersökning) Skadeorsak (med V/W-koder) Vid fraktur utan skadeorsak anges istället patologisk fraktur, stressfraktur eller spontanfraktur Skadetyp (hög eller lågenergiskada) Fraktur/-er med lokalisation (med ICD10koder) och sida markerat på skelettbild Frakturklassifikation (i allmänhet enligt AO i grupperna A1-C3), inklusive förekomst av implantat eller protes med särskild klassifikation av protesnära fraktur Öppen eller sluten fraktur anges, med klassifikation enligt Gustilo-Anderson Behandlingsdatum (och för femurfrakturer tidpunkt för knivstart Behandlingstyp (kirurgi, icke-kirurgi, pla-

12 Ortopediskt Magasin 4/2015

nerat följdingrepp etc.)

Behandlingskod enligt KVÅ, delvis kompletterad med mer särskiljande indelning avseende implantattyp Resultatmått i form av reoperationer utgående från en viss fraktur vid ett visst skadetillfälle och med orsak och behandlingskod Behandlingsresultat mätt med patientrapporterat utfall Operatörskategori anges även liksom ett flertal administrativa variabler för att kunna följa patientens väg genom sjukvården

tioner finns dock andra mer inarbetade system och ibland är AO/OTA-systemet svåranvänt.

Vi har då valt andra kända system och anpassat dem till det presentationsformat som givits av AO. Bäckenringsskador är speciellt svåra att klassificera då dessa kan bestå av ett stort antal delkomponenter som utmynnar i en viss grad eller typ av instabilitet. Registreringssystemet är här till god hjälp för den som inte är förtrogen med bäckenringskadorna.

Vi hade förmånen att få vårt projekt sjösatt via Registercentrum Västra Götaland där detta register blev först ut på den nya plattform som skapats. I plattformen fanns möjlighet till inloggning via SITHS-kort vilket senare blev ett generellt krav på inloggning i kvalitetsregister.

Ytterligare modifikationer sker kontinuerligt, inte minst efter förslag från användarna.

Sålunda registreras idag också Gustilo-Andersongrad för öppna skador, typ av protesnära fraktur enligt det nya UCS-systemet, patologiska-, stress- eller atypiska frakturer. I en handmodul registreras carpala frakturer och fingerfrakturer. Genom samarbete med andra delföreningar har Frakturregistret under 2015 utökats med nya delar. I en ryggmodul registreras kotfrakturer, traumatiska och osteoporotiska. Den registrering som tidigare gjordes i Svenska Ryggregistret (Swespine) ska nu göras i frakturregistret. Denna klassifikation följer inte det typiska AO/OTA-mönstret eftersom det i en skada kan finnas multipla kotfrakturer som involverar två intilliggande anatomiska delar av ryggen.

I en barnmodul registreras frakturer på de långa rörbenen. Som barnfraktur räknas den

Globalt använd klassifikation Under en testperiod på Sahlgrenska Universitetssjukhuset registrerades tibia- och humerusfrakturer. 2012 kunde registret användas för alla de långa rörbenen och implementerades först på kliniker i Västra Götaland. Efterhand har fler delar färdigställts. För att klassificera frakturer valdes AO/OTA-klassifikationen eftersom den är väl beprövad och i stort sett heltäckande. Den är dessutom globalt använd vilket kan underlätta vid framtida jämförelser med andra länder. För vissa frakturlokalisa-

Modifikationer sker kontinuerligt

Boston Scoliosis Night Brace fraktur där intilliggande fys inte är sluten. För alla individer mellan 10 och 20 år får man vid registrering välja om frakturen ska räknas som barn- eller vuxenfraktur beroende på om fyserna i den aktuella skelettdelen är slutna eller inte. Vid registrering som barnfraktur används AO:s barnklassifikation med vissa modifieringar.

Skapandet av Frakturregistret och dess uppbyggnad är även beskriven i ”The Swedish Fracture Register – 103 000 fractured registered”, är publicerad i BMC Musculoskeletal disorders, 2015

Boston scoliosis Night Brace är en måttbeställd korsett avsedd att användas på natten.

Korsetten finns att beställa i två utförande – Helt färdigställd eller som halvfabrikat.

Måttbeställd

Enkel att anpassa

CARL EKHOLM överläkare, docent, ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/ Mölndal

MICHAEL MÖLLER

Finns i flera färger och mönster

registerhållare Svenska Frakturregistret, överläkare, med dr, ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/ Mölndal

Permanent eller avtagbar polstring Vill ni veta mer? Kontakta kundsupport 042-25 27 01 kundsupport@camp.se www.camp.se

www.camp.se

Ortopediskt Magasin 4/2015 13

Kvalitetsregister - arbetsamt men till nytta för alla!

D

et började 1975. På initiativ av professor Göran Bauer och Svensk Ortopedisk Förening startades Svenska Knäprotesregistret detta år i Lund. Fyra år senare började

14 Ortopediskt Magasin 4/2015

Av Göran Garellick Svenska Höftprotesregistret sin verksamhet i Göteborg. Dessa två äldsta och implantatrelaterade register har under många år stått som ”role models” för registerutvecklingen både i Sverige och internationellt.

Det dröjde ett decennium innan initiativ togs till fler svenska register: Swedvasc 1987 (Nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi) och RIKSHÖFT 1988 (Nationellt kvalitetsregister för höftfrakturpatienter och deras behandling). Registeraktiviteten

1*

1*

Ovanstående tabell visar de nämnda 14 ortopediska registren. I denna grupp ingår HAKIR (handkirurgi), CPUP (barn med cp-fokuserat på rörelseapparatens behandling) och BOA (icke-kirurgisk behandling av artros i knä, höft och händer). *Dessa två register är uppgraderade vad gäller certifieringsnivå 1*. Dessa två register är uppgraderade vad gäller certifieringsnivå den 14 december 2015.

dominerades således, till en början, av ortopedin. Så här långt fanns inget intresse från beslutsfattare inom sjukvården, men 1993 bildade representanter från Landstingsförbundet och Socialstyrelsen tillsammans med två registerhållare och en representant från Svenska Läkaresällskapet det som något år senare döptes till Beslutsgruppen för Nationella Kvalitetsregister. Gruppen diskuterade hur fler register skulle kunna skapas och finansieras, och principerna för dagens decentraliserade registersystem utformades. Därefter ökade antalet Nationella Kvalitetsregister snabbt och idag finns det 107 register.

Den nuvarande satsningen Den stora förändringen i ”modern” tid för registren började i augusti 2009 med Boston Consulting Groups rapport: ”Value guided healthcare…”, som påvisade den unika svenska potentialen för klinisk forskning via de Nationella Kvalitetsregistren. Denna rapport följdes av en utredning via Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting som publicerades i oktober 2010: ”Översyn av de Nationella Kvalitetsregistren – Guldgruvan i

hälso- och sjukvården”. Dessa två, för registren, synnerligen positiva rapporter ledde fram till att staten (Socialdepartementet) och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i september 2011 tecknade en överenskommelse om utveckling och finansiering av Nationella Kvalitetsregister.

verksamheten för första gången blivit i stort sett fullfinansierade. De fleråriga avtalen har också lett till bättre framtidsplanering och ett ”lugn” i den fortsätta registerutvecklingen. För de nyare registren på lägre certifieringsnivåer är fortfarande finansieringen problematisk och anslagen enbart ettåriga.

Överenskommelsen finansieras av staten och landstingen och gäller för 2012–2016. Totalt omfattade satsningen 1 540 miljoner kronor, som är en hisnande stor summa pengar.

Dock utgör summan endast 0,7 ‰ av den estimerade totalkostnaden för svensk sjukvård under den aktuella perioden. Man bör i detta sammanhang också vara medveten om att sjukvårdshuvudmännen i allmänhet inte skapat några strukturerade uppföljningssystem för att mäta resultat och patientnytta av sjukvårdens åtgärder, något som har varit de Nationella Kvalitetsregistrens mål alltsedan 70-talets mitt då de första registren startade sin verksamhet.

Satsningen har, framför allt för de etablerade registren (nivå 1 - se nedan), inneburit att

Certifieringsnivåer När satsningen startade 2012 införde SKL ett certifieringssystem för registren (för detaljer se www.kvalitetsregister.se). Registren delas numera upp i fyra kategorier: Registerkandidat (K) och nivå 1-3, där 1 avser högsta nivån.

För att nå nivå 1 måste registren leva upp till cirka 30 olika kriterier. För närvarande klassas 10 register (10/107) på denna nivå – tyvärr når endast ett av 14 ortopediska register nivå 1. Fler av de äldre ortopediska registren borde kunna nå nivå 1, vilket är viktigt då certifieringsnivån till stor del styr möjligheterna att nå fullfinansiering samt att erhålla flerårsavtal. SKL fattade den 14 dec 2015, beslut om att uppgradera SWESPINE och CPUP till nivå 1 (1), och De svenska Nationella Kvalitetsregistren har tre huvuduppdrag:

Ortopediskt Magasin 4/2015 15

databaser får bara användas till de två första uppdragen. All beforskning av registren kräver etikansökan och sekretessbedömning och anonymisering av data.

Klinisk forskning De stora registerdatabaserna har en stor och relativt outnyttjad forskningspotential.

Sammanslagningsdatabaser (via personnummer) med officiella databaser såsom Socialstyrelsens Hälsodataregister, Försäkringskassan, Statistiska Centralbyrån (SCB) och regionala patientadministrativa system har och kan resultera i världsunika databaser avseende observationella studier inom området. All registerbaserad forskning kräver etikgodkännande och sekretessbedömning, Hela regelverket kring registerforskningen kan läsas på kvalitetsregister.se/registerarbete/forskning.

Bilden visar hur antalet publicerade svenska registerartiklar (i ”peer-reviewed” tidskrifter) ökat från 2009 till och med 2014 (Källa: Myndigheten för Vårdanalys)

1. verksamhetsanalys med öppen redovisning på enhetsnivå 2. kontinuerligt kliniskt förbättringsarbete.

3. klinisk forskning Dock har de implantatrelaterade registren ett fjärde och nog så viktigt uppdrag:

16 Ortopediskt Magasin 4/2015

implantatkontroll (”post market surveillance”).

Detta fjärde uppdrag är inte beskrivet i SKLs uppdragsbeskrivningar men är paradoxalt nog det uppdrag som är mest uppmärksammat i det internationella perspektivet. Observera att klinisk forskning bara är ett av uppdragen – kritiker av registerverksamhet framför med viss regelbundenhet att man inte vill bidra med data till forskningsdatabaser. Registrens

Inom forskning och evidensbaserad medicin anses den randomiserade studien (RCT) som forskningens gyllene standard. Dock har vi inte möjlighet att genomföra denna typ av studier inom alla områden – kanske framför allt inte inom de kirurgiska disciplinerna. I randomiseringsprocessen ingår inte kirurgens roll – dennes erfarenhet och kompetens.

Så kallade ”single surgeon”- material har sällan möjlighet att nå statistisk ”power”. En rikstäckande prospektiv observationell studie (registerstudie) har egenskaper som man inte kan nå med en RCT. Stora material ger framför allt möjligheter att med stor statistisk kraft analysera ovanliga komplikationer, diagnoser och tekniker. En annan stor fördel är att man kan nå generaliserbara resultat – ett resultat nått inom hela professionen. Andra påtagliga fördelar är längre uppföljningstider och lägre kostnad för de observationella studierna. Det råder dock inget motsatsförhållande mellan de två studiedesignerna. En RCT är i huvudsak designad för att studera effekten av en behandling medan en observationell studie´s styrka framför allt ligger i analysen av ”adverse effects” av en behandling Framtiden Ovanstående avtal löper ut vid årsskiftet 2016/17, det vill säga att vi i skrivande stund inte vet vad som kommer att hända inom ett år och detta har, i sin tur, lett till en viss oro inför framtiden. Det pågår nu ett nationellt arbete med målsättning att övertyga nuvarande politiska ledning att fortsätta satsningen och av avgörande betydelse blir att registren kan visa upp en succesiv förbättring av det kliniska utfallet och patientnyttan av registrens arbete.

Göran Garellick

professor, registerhållare Svenska Höftprotesregistret, styrgruppsmedlem i Svenska Frakturregistret

Specialist/Överläkare till Ortopediska Kliniken Falun Då en av våra överläkare slutar söker vi en Specialist/Överläkarnivå till vårt Protesteam. Vi arbetar aktivt med utveckling och förbättring, och vi söker Dig som vill vara delaktig i denna process på vår klinik. Med full verksamhet gör vi närmare 800 höft- och knäplastiker årligen och kvalitetsmässigt ligger vi bra till.

Vi erbjuder Dig en stimulerande och en särdeles god arbetsmiljö på en av Sveriges trevligaste ortopedkliniker.

Ortopediska kliniken Falun består av två vårdavdelningar, en mottagning och en förinskrivnings/ slussenhet. På avdelning 17 vårdas patienter med akuta skador och på avdelning 18 vårdas patienter som inkommer för planerade operationer.

Arbetsuppgifter: Sedvanliga uppgifter med mottagning/operation mm och jourtjänstgöring på Din kompetensnivå. Vi satsar för framtiden och driver en högkvalitativ verksamhet, -hör gärna av Dig så berättar vi mer.

Vi söker Dig som är specialist inom Ortopedi och att Du behärskar svenska i såväl tal som skrift är ett krav.

Avklarad specialistexamen i SOF:s regi är meriterande.

Anställningsform: Tillsvidareanställning Omfattning: Heltid 100% Tillträde efter överenskommelse Ansök senast: 2016-01-30 Välkommen att söka genom att kontakta mig per mail: roger.skogman@ltdalarna.se Kontaktperson: Roger Skogman Verksamhetschef 023-49 24 18 Facklig företrädare: Per Henrik Engberg Läkarföreningen 023-49 20 00 perhenrik.engberg@ltdalarna.se

Ortopediskt Magasin 4/2015 17

Lättillgängliga utdata viktigt för motivationen Det kan vara lärorikt och väsentligt att registrera frakturer och bli bättre på att klassificera och bedöma operationsindikation. Om inte användarna kan få god återkoppling kring det som registrerats på kliniken blir dock värdet begränsat. Varje nationellt kvalitetsregister har en skyldighet att ge sina användare god tillgång till utdata. Därför har Frakturregistret tidigt lagt ut data enkelt sökbara i realtid för alla användare.

Av Michael Möller oich Martin Leandersson

T

vå typer av utdata är tillgängliga i Frakturregistret. För den egna kliniken kan den inloggade användaren filtrera på variabler som tidsintervall, ålder, kön, skadetyp, frakturtyp, behandlingsval m.m. och enkelt få fram personnummerlistor på dem som matchar kriterierna. En sådan utsökning kan användas för kvalitetskontroll och hjälp till förbättringsarbete avseende mindre vanliga frakturtyper som patologiska frakturer, protesnära frakturer eller ovanliga skador, t ex talusfrakturer.

Samma utsökningsfunktion används för validering av klinikens egen insats i Frakturregistret. Man kan lätt finna exempelvis frakturer där behandling saknas eller patienter som besvarat sin enkät vid start och som ska få en ny efter ett år.

Behandlingsval vid distal radiusfraktur (S52.5).

Enkla knapptryck visar klinikens egna data Än mer intressant kanske utsökningen av utdata i aggregerad form är. Här kan man se klinikens data i form av antal, andelar, trender över tid etc. och jämföra sig med annan klinik eller med Frakturregistret som helhet. Sedan flera år finns ett tiotal moduler där data är sökbara i realtid (Se bilder).

De flesta variabler i Frakturregistret kan på så vis filtreras och kombineras. Med ett knapptryck visas i diagramform data från den egna kliniken, en annan klinik och Frakturregistret som helhet. Med nästa knapptryck sparas dia-

18 Ortopediskt Magasin 4/2015

Vem opererar de distala radiusfrakturerna?

SMFA-värden vid dag 0 och efter 1 år för distala tibiafrakturer av typ C1 (n=50).

SMFA-värden vid dag 0 och efter 1 år för laterala malleolfrakturer (n=1324).

EQ5D-värden vid dag 0 och efter 1 år för laterala malleolfrakturer (n=1323).

grammen ner på den egna datorn om så önskas.

Intressanta processmått Andel som opereras på respektive klinik och vilken kategori läkare som behandlar kan vara intressanta processmått. Detta kan gälla såväl frakturtyper där vi är säkra på vad ett bästa

behandlingsval bör vara som frakturtyper där konsensus saknas (Se bilder).

Resultatmått som reoperationsfrekvens och patientrapporterat utfall är även dessa sökbara. De redovisade resultaten måste självfallet tolkas med försiktighet utifrån validiteten av data, t ex svarsfrekvens respektive registreringsgrad. En frakturöversikt sammanfattar de viktigaste måtten för varje frakturtyp och är sökbar i realtid. Samma typ av översikt publiceras även i årsrapporterna för tiden fram till senaste årsskifte.

Den som vill forska på data ur Frakturregistret måste först ha etiskt tillstånd. Sedan kan man ansöka hos registerhållaren om att få ut data. Om en klinik vill använda sina data för kvalitetsarbete lokalt kan detta göras, men om man avser publicera sina data rekommenderas att etiskt tillstånd söks.

MICHAEL MÖLLER registerhållare Svenska Frakturregistret, överläkare, med dr, ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/ Mölndal

MARTIN LEANDERSSON systemutvecklare, Registercentrum Västra Götaland

Ortopediskt Magasin 4/2015 19

Forskning i Svenska Frakturregistret Framtida forskning på data ur Frakturregistret kan bli omfattande.

I ett tidigt skede har projekt startats för att i första hand validera datas kvalitet. Sju av dessa redovisades under årets ortopedivecka i Falun. I projektdatabasen på registrets hemsida kan användarna följa utvecklingen av respektive projekt. En första vetenskaplig publikation där Svenska Frakturregistrets uppbyggnad och syfte beskrivs är nyligen publicerad (Wennergren D, et al, BMC, 2015).

Här följer exempel på fyra forskningsprojekt genomförda av ST-läkare i syfte att validera data i Frakturregistret eller använda data för epidemiologisk beskrivning.

Av David Wennergren, Carl Bergdahl och Filip Nilsson

T

illförlitlighet i klassifikation av tibiafrakturer i Svenska Frakturregistret I Frakturregistret registreras och klassificeras varje fraktur av den läkare som diagnostiserar frakturen. För de flesta kroppsdelar klassificeras frakturerna enligt AO. Det har setts som en styrka att frakturerna klassificeras av ortopeder. Dock registreras stor del av frakturerna vid våra akutmottagningar av

20 Ortopediskt Magasin 4/2015

en stor grupp läkare med varierande erfarenhet av frakturklassifikation. Hur korrekt klassificeringen av frakturer i Frakturregistret är, är avgörande för hur tillförlitliga data i registret blir. Därför genomfördes en studie med syfte att undersöka hur korrekt klassificeringen av tibiafrakturer i Frakturregistret är. Efter denna studie gjordes en likadan studie på humerusfrakturer av Stina Stjernström, underläkare på Ortopedkliniken Sahlgrenska.

Efter poweranalys slumpades 114 fall av tibiafrakturer under två år fram ur Frakturregistret. Samma röntgenbilder som funnits tillgängliga när frakturerna registrerades visades för tre erfarna traumaortopeder. Dessa tre bedömare fick, individuellt och utan kännedom om kliniska uppgifter, klassificera varje fraktur vid två tillfällen med en månads mellanrum.

För de fall där bedömarna i expertpanelen inte klassificerade helt lika hölls en diskussion och

Kvinnliga ortopeders stiftelse ( BGS) utlyser rese/forskningsbidrag på 20 000 kr Bidraget kan sökas för yrkesmässig utveckling i form av resa för besök på annan klinik, deltagande i kurs/konferens eller forskningsarbete inom den ortopediska specialiteteten för att främja kvinnliga ortopeders fortbildning.

Ansökan inskickas till stiftelesen BGS sekreterare, Ebba Fridh per e-mail:ebba.fridh@vgregion.se.

Ansökan ska innehålla uppgifter om sökanden i form av ett kort CV (1 sida) och vad bidraget avses att användas till ( max 2 sidor).

Sökanden måste vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening.

Sista ansökningsdag är 1 februari 2016.

Redovisning av erhållna bidrag görs genom rese/forskningsrapport för publicering i OM. Stiftelsen BGS, Kvinnliga Ortopeder i Sverige.

EN BÅGE FÖR ATT STÄLLA ALLT RAKT Odyssey från College Park REVOLUTIONARY CURVED HYDRAULIC FOOT. The OdysseyK2 patented curved Marknadens lägsta hydraulic cylinder allows for one pivot hydralfot med point, resulting in a smoother sweep, NRO¿EHUEODG longer life and the lowest profile hydraulic foot to date.

erimed

erimed international Box 5028, 141 05 Huddinge Tel +46 8- 449 56 50, Fax +46 8- 646 47 67 info@erimed.se, www.erimed.se

Ortopediskt Magasin 4/2015 21

panelen nådde konsensus kring en klassifikation för varje fall. Den klassifikation som expertpanelen enades om betraktades som den korrekta klassifikationen, gold standard, för respektive fall. Den ursprungliga klassifikation som var registrerad i Frakturregistret jämfördes med gold standard och överensstämmelsen utvärderades, beräknat som kappavärde. Även inter- och intra-observerreliabilitet mellan de olika bedömarna beräknades.

Tillförlitlig klassifikation Jämförelsen mellan klassifikationen i Frakturregistret och gold standard var på samma nivå som i tidigare studier med kappa=0,56 för AOgrupp (fyrsiffrig AO-kod) och kappa=0,75 för AO-typ (tresiffrig AO-kod). Resultaten för överensstämmelse mellan olika bedömare (inter-observerreliabilitet) var kappa=0,53 för AO-grupp och kappa=0,74 för AO-typ. För samma bedömare vid två tillfällen (intra-observerreliabilitet) var kappa=0,62-0,64 för AOgrupp och kappa=0,74-0,79 för AO-typ. Även detta var på samma nivå som i tidigare studier.

Graden av överensstämmelse motsvarar ”moderate” respektive ”substantial agreement” enligt Landis och Kochs definition. Detta visar att klassificeringen av tibiafrakturer i Frakturregistret är lika tillförlitlig som i tidigare studier, trots att frakturerna i Frakturregistret klassificeras av en stor grupp ortopeder med stor variation i utbildningsnivå. Resultaten i hu-

22 Ortopediskt Magasin 4/2015

merusfrakturstudien visade överensstämmelse på ungefär samma nivå som i denna studie av tibiafrakturklassifikation.

Slutsats Även om tibiafrakturer bara är en liten del av Frakturregistret talar studiens resultat för att klassificeringen av frakturer i Frakturregistret är tillförlitlig. Detta indikerar att data är tillförlitliga och kan användas i vetenskapligt syfte.

David Wennergren

specialistläkare, doktorand, ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/Mölndal

Fotnot: För mer detaljerad beskrivning av studien hänvisas till nyligen publicerad artikel (Wennergren D, et al, Injury, 2015).

Humerusfrakturer i Göteborg under tre års tid - Epidemiologi och patoanatomiskt mönster baserat på data från Svenska Frakturregistret Humerusfrakturer är vanligt förekommande i befolkningen, men trots detta saknas basal epidemiologisk kunskap i hög grad. Med introduktionen av Frakturregistret kan patientkaraktäristika och patoanatomiskt frakturmönster studeras för olika typer av frakturer, liksom utfallet av olika behandlingar. Den här studien analyserade humerusfrakturer bland vuxna ur ett deskriptivt epidemiologiskt per-

spektiv. Patientdata inhämtades avseende alla humerusfrakturer som registrerats i Frakturregistret vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset under åren 2011- 2013 hos personer ≥16 år.

Frakturerna indelades i proximala, diafysära och distala och analyserades avseende ålder, kön, skadetidpunkt på året, skademekanism och frakturklassifikation enligt AO/OTA. 2011 fall noterade i registret Under studieperioden registrerades 2 011 humerusfrakturer i Frakturregistret varav 79 % proximala, 13% diafysära och 8% distala.

Medelåldern var 66,8 år (16-103) och kvinnor hade högre risk än män (kvinnligt/manligt ratio 2.4 : 1). Kvinnor var i genomsnitt äldre vid tidpunkten för fraktur (medelålder 70,1 år jämfört med 58,9 år för män). Incidensen för humerusfrakturer var 105 per 100 000 invånare och år och den ålderspecifika incidensen ökade gradvis från 50 år och uppåt, en ökning som var mer markant bland kvinnor. Det stora flertalet frakturer drabbade äldre (83% >50 år) till följd av ett fall i samma plan (79% enkelt/ospecificerat fall >50 år). För många av frakturtyperna noterades en tendens till ökad komplexitet med stigande ålder.

Slutsats Frakturregistret utgör ett nytt användbart verktyg för fortlöpande information kring

frakturepidemiologi och kommer att kunna användas för kartläggning av förändringar över tid.

Carl Bergdahl

specialistläkare, ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/Mölndal

Utvidgad täckningsgradsanalys vid registreringen av humerusfrakturer i Svenska Frakturregistret jämfört med patientregistret (PAR) I Frakturregistret har humerusfrakturer registrerats sedan start. Denna frakturtyp är vanligt förekommande och sköts i såväl öppen som sluten vård. Ett kvalitetsregisters värde är i mycket avhängigt om en hög täckningsgrad kan uppnås. I syfte att se hur hög täckningsgrad som uppnåtts på en enhet som registrerar i Frakturregistret direkt efter start genomfördes denna analys för validering av data. Målet har varit att finna orsaker till att registreringar missats och klargöra hur väl PAR fungerar för täckningsgradanalyser vid frakturbehandling.

Studien har fått etiskt prövningstillstånd och efter godkännande av Socialstyrelsen har

en personnummerbaserad studie kunnat genomföras. Från Frakturregistret levererades data till Socialstyrelsen om de personer som under 2011-2012 behandlats för humerusfraktur på Sahlgrenska Universitetssjukhuset och som registrerats i Frakturregistret. Från PAR mottogs en lista med personnummer för dem som enligt PAR, men inte Frakturregistret, behandlats för humerusfraktur under de aktuella åren 2011-2012. En journalgenomläsning genomfördes för att klargöra varför dessa frakturer i PAR inte var registrerade i Frakturregistret.

Resultaten visade att det fanns 1375 humerusfrakturer registrerade i Frakturregistret varav 51 saknades i PAR. I PAR fanns 1513 frakturer varav 189 saknades i Frakturregistret. Det var endast ca 35% av de patienter som fanns i PAR men inte i Frakturregistret som hade frakturer som skulle varit registrerade i Frakturregistret. Övriga 65% visade sig vara framför allt äldre skador, felkodade skador eller sådana som primärt omhändertagits på annan plats eller utomlands.

Majoriteten av verkligt missade registreringar var gjorda i primärjoursledet på klini-

ken. Vi fann en täckningsgrad på 88% under de första årens användande av Frakturregistret på kliniken.

Slutsats Vi har klarlagt att det är möjligt att redan efter kort tid uppnå hög täckningsgrad avseende registrering av humerusfrakturer. Då registreringsrutinen är densamma för alla typer av frakturer bedöms siffrorna för andra frakturtyper vara jämförbara.

PAR är i nuläget en otillförlitlig källa för täckningsgradsanalyser gällande frakturbehandling. Forskningsprojektet har utmynnat i en förfinad utsökningsalgoritm för att extrahera data ur PAR. Vår förhoppning är att täckningsgradanalyser i framtiden ska kunna göras mot PAR med denna nya algoritm och utan behov av personnummerbaserad journalläsning.

Filip Nilsson

ST-läkare, ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/Mölndal

Ortopediskt Magasin 4/2015 23

Så kan man använda registrets data i undervisning och forskning Ett av målen vid skapandet av Frakturregistret har varit att uppnå en hög delaktighet från samtliga användare. Då frakturerna registreras av ortopeder eller blivande ortopeder blir också registreringsprocessen en del av utbildningen och ger ökad kompetens. Genom att frakturregistrera kan kunskapen öka kring klassifikation av frakturen med dess morfologi, särdrag och prognostiska betydelse.

Av Michael Möller

V

id klassifikation av patologiska frakturer, öppna frakturer och protesnära frakturer tillförs ytterligare kunskap kring dessa speciella fraktursituationer. I registret finns bildmaterial, förklaringstexter och indelningar som hjälper till att skärpa diagnostiken även i den kliniska situationen.

Kunskapen om frakturklassifikation ökar genom själva användandet av klassifikationsbilder och texter i Frakturregistret. Diskussionerna kring behandling av en viss frakturtyp underlättas då flera talar samma språk. På samma vis som när man gått ATLS-utbildning underlättas diskussionerna nu kring frakturhandläggning av att vi har ett gemensamt språk. Den gemensamma referensramen blir det klassifikationssystem som används av flertalet på kliniken som arbetar i Frakturregistret.

Förbättrad vård för patienter med olika frakturer

Registerdata ska också användas till att förbättra vården för patientgruppen med en eller flera frakturer av olika slag. Genom att söka fram ovanligare frakturtyper kan en kohort patienter lätt identifieras. I ett nästa steg kan sedan klinikens handläggning av och resultat för dessa patienter granskas lokalt.

I en tid där värdet av given behandling diskuteras allt mer är Frakturregistrets från patienterna insamlade enkäter av potentiellt mycket stort värde. Utfallet lokalt kan jämfö-

24 Ortopediskt Magasin 4/2015

Svenska Frakturregistret

Årsrapport 2014

tur. Om kliniken registrerar i hög utsträckning i Frakturregistret samlas även dessa misstänkt osteoporosrelaterade frakturer och blir enkelt utsökbara. Ett knapptryck tar fram en personnummerlista ur Frakturregistret på den egna kliniken med patienter under en given tidsperiod. Inklusionskriterierna för denna utsökning är ålder 50 år eller äldre och fraktur på någon av följande skelettdelar: proximala humerus, höft, handled, kota eller bäcken.

Bra bas för kvalitetsarbete och forskningsprojekt för ST

ras med utfallet för samtliga registrerande enheter och andra enskilda enheter. Utfallet vid en frakturtyp kan också jämföras med utfallet vid en annan frakturtyp hos en definierad patientgrupp.

Osteoporosrelaterade frakturer Det har varit och är ett erkänt svårlöst problem att identifiera frakturpatienter med misstänkt osteoporosrelaterad fraktur. Enligt Socialstyrelsens tydliga riktlinjer och krav ska denna patientgrupp identifieras, erbjudas diagnostik och eventuell behandling. Syftet är att minska risken för en så kallad återfraktur dvs risken att få ytterligare en osteoporosrelaterad frak-

Registerdata kan med lätthet användas vid genomförandet av såväl kvalitetsarbete som forskningsprojekt under ST. Redan har ett stort antal projekt genomförts baserade på registerdata. Man kan särskilja arbete som syftar till att validera data och arbeten med registerdata för beskrivning och eventuellt jämförelser vid olika frakturtyper och givna behandlingar.

Under läkarutbildningen ska också ett forskningsarbete genomföras. Även detta i tid hårt avgränsade arbete lämpar sig väl för arbete med insamlade data kompletterat med journalgranskning. Ett flertal sådana projekt har genomförts eller pågår.

MICHAEL MÖLLER registerhållare Svenska Frakturregistret, överläkare, med dr, ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/ Mölndal

Frakturfrukost med utbildning för ST-läkare Det är en utmaning att finna tid för teoretisk frakturundervisning under en hårt belastad arbetsvecka. Av stort värde för utbildningen är att även ST-läkarna själva på ett enkelt sätt kan extrahera data och bidra med korta föreläsningar.

Av Sara Brandt Knutsson

P

å ortopedkliniken vid Mölndals sjukhus är frakturfrukost ett känt begrepp sedan många år. ST-läkarna träffas varje fredag morgon för en timmes utbildning i frakturkirurgi. Om STläkarna avstår röntgenronden skapas utrymme för undervisning varje fredag klockan 7.008.00 utan att verksamheten i övrigt tar skada.

Undervisningen sker i samarbete mellan en ST-läkare och en specialist i ortopedi, enligt ett i förväg uppgjort program. ST-läkaren och specialisten ansvarar gemensamt för förberedelser och framförande. Ämnen som tas upp är exempelvis biomekanik vid frakturer, principer för extern och intern fixation, men framförallt ligger fokus på olika frakturtyper och dess handläggning.

Frakturfrukost uppskattad utbildning ST-läkarna är ansvariga för ett cirka 20 minuter långt föredrag med fokus på epidemiologi eller för en presentation av några lämpliga fall

med röntgenbilder. De senaste åren har Frakturregistret varit till stor hjälp i detta arbete.

Via utdatafunktionen hämtas aktuell statistik, för såväl den enskilda kliniken som landets samtliga anslutna kliniker. Det går enkelt att ta fram diagram för antal, köns- och åldersfördelning och även behandlingsmetod, kategori av behandlande läkare etc. Med hjälp av Frakturregistret kan vi även söka ut patienter med en viss fraktur, för att sedan via journalsystemet hämta ut röntgenbilder.

Frakturfrukosten är ett uppskattat utbildningsmoment bland ST-läkarna. Med hjälp av Frakturregistret har det förberedande arbetet underlättats och det är enkelt att presentera relevanta data som ger en tydlig bild av hur vanlig en viss fraktur är på kliniken, samt hur de behandlas.

SARA BRANDT KNUTSSON ST-läkare, ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/Mölndal

Ortopediskt Magasin 4/2015 25

Omfattande insamling av patientrapporterat resultat Det är av största vikt att vi tar reda på vad de frakturdrabbade patienterna anser om resultatet av den behandling de fått. I Frakturregistret mäter vi PROM (Patient Reported Outcome Measures) sedan starten 2011. Aldrig tidigare har en så omfattande insamling av patientrapporterade uppgifter genomförts gällande frakturbehandling.

Av Michael Möller och Karin Pettersson

D

mation till Frakturregistrets databas. Enbart parade data analyseras och vi kan i sifferform få en uppfattning om hur väl återställd patienten blivit jämfört med funktionsnivån före skadan.

På Frakturregistrets hemsida för registrerade användare visas dessa parade data på gruppnivå för respektive enhet och för registret som helhet.

Vår förhoppning är att dessa data ska kunna ge oss information om behandlingsmetoder, frakturtyper och kliniker i framtiden. Vi kan redan nu se vilka frakturtyper som får stor på-

e två resultatmått som används i Frakturregistret är reoperationsfrekvens och patientrapporterat resultat (PROM). Det patientrapporterade resultatet består av enkätsvar vid skadetillfället och efter ett år. När kontaktsekreteraren på kliniken identifierat att en patient drabbats av en fraktur ska enkäter skickas hem till patienten per post. Två validerade och välkända enkäter används. Det korta hälsoekonomiskt inriktade EQ-5D består enbart av fem flervalsfrågor. Dessa frågor är allmänt hållna men fördelen med att använda EQ-5D är att jämförelsematerialet är mycket stort. Det används i många sammanhang, inte minst av andra svenska nationella kvalitetsregister.

En betydligt mer omfångsrik enkät används för att fånga besvär från rörelseapparaten specifikt. Där vägs information ihop avseende funktion i övre och nedre extremitet samt allmän hälsa. SMFA (Short Musculoskeletal Function Assessment) är utvecklat i USA och validerat för användning på svenska sedan länge.

Anhöriga eller vårdpersonal kan hjälpa till att fylla i enkäten Patienterna bör få enkäterna inom högst fyra veckor efter sin fraktur för att kunna uppskatta hur de mådde och fungerade veckan före skadan, så kallad recallteknik. Det är även möjligt för anhöriga eller vårdpersonal att hjälpa till med ifyllandet. Detta anges då på enkäten.

Efter ifyllandet postar patienten sin enkät i ett svarskuvert. Inscanning sker direkt

26 Ortopediskt Magasin 4/2015

Ungefärligen 500 enkätsvar kommer in till Frakturregistret och scannas varje vecka.

till Frakturregistrets server efter att kuverten sprättats upp på Registercentrum Västra Götaland i Göteborg.

Ny enkät ett år senare De patienter som besvarat enkäten får en liknande enkät ett år senare. De patienter som även besvarar ettårsenkäten genererar infor-

verkan på patientens funktionsnivå efter ett år

och vilka som enbart tycks ge låggradiga besvär.

Kurs om

Dyr administration

ORTOPEDISKA INFEKTIONER

Administrationen av formulären är kostsam och förhoppningen är att vi i framtiden ska

kunna växla över till en papperslös svarsmetod.

Svarsfrekvensen ligger kring 50%. De studier som genomförts visar i preliminära data att det inte är någon skillnad avseende resultat mellan dem som svarar på enkäterna och dem som avstår.

Det verkar dock vara en skillnad i så motto att yngre män är klart överrepresenterade bland icke-svararna. Om vi med upprepade studier kan visa att det inte är någon systematisk skillnad mellan dem som svarar och dem som inte svarar kan dessa data bli mycket värdefulla för utvärdering av behandlingsresultat.

Det omfattande arbetet med att tolka resultaten har enbart påbörjats. Utvecklingen av ett bättre och mer frakturregisterspecifikt instrument finns på planeringslistan. Tills det finns får vi använda det lämpligaste instrumentet av de tillgängliga.

Patientrapporterade resultat ännu inte statistiskt analyserade Här ses exempel på patientrapporterat resultat efter lateral malleolfraktur och pilonfraktur av c-typ. Det verkar som att instrumentet kan belägga sämre resultat efter svårare frakturtyp, men dessa data är ännu inte analyserade avseende statistisk signifikans.

I SMFA är noll bästa möjliga värde och 100 sämsta möjliga. Parade data (dag 0 och 1 år) visas för de sex olika delindex som SMFA består av. Eq-5D anges med indexvärde där högre värde är bättre.

Infektioner i skelett och leder är vanligen förekommande och de förorsakar stort lidande och höga kostnader. Det finns idag på många håll ett välfungerande samarbete mellan infektions- och ortopedkliniker. Samtidigt finns ett stort behov av fördjupad utbildning inom området, både för ortopeder och infektionsläkare. Många öppna frågor kring lämplig infektionsprofylax, en- eller två-seansbyte av infekterade proteser, bevarande av osteosyntesmaterial vid djup infektion etc diskuteras.

Uppsala Universitet och Ortopedkliniken Akademiska Sjukhuset arrangerar under våren 2016 en kurs om ortopediska infektioner med målgruppen ”seniora” ST-läkare och yngre specialister, verksamma inom ortopedi eller infektionsmedicin.

Kursen täcker en stor del av panoramat kring ortopediska infektioner: Biofilm & grundläggande principer Prevention av ortopediska infektioner Protesinfektioner Infektion efter traumakirurgi Hud and mjukdelsinfektioner – septisk artrit Diabetesfot Skelett- och ledinfektioner hos barn Workshops ”Knärevisioner och infektion” DePuy Synthes ”Benpackning i samband med infektion” LINK Sweden ”A new tool to diagnose Periprosthetic Joint Infections: Synovasure PJI” ZIMMER BIOMET Kursledare: Nils Hailer, docent, öl, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Stergios Lazarinis, med dr, öl, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Kontaktperson: Anneli Johansson e-post: anneli.johansson@akademiska.se

tfn: 018-6114467 Vi reserverar oss för mindre ändringar i programmet.

Michael Möller

registerhållare Svenska Frakturregistret, överläkare, med dr, ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg/ Mölndal

Karin Pettersson

registerkoordinator Svenska Frakturregistret

Ortopediskt Magasin 4/2015 27

Sara Brandt Knutsson.

Filip Nilsson.

Olle Wolf.

Hans Peter Bögl.

Ingemar Olsson.

Carl Bergdahl.

Kiril Gromow.

Karin Pettersson.

Martin Leandersson.

Mats Andersson.

Göran Garellick.

David Wennergren.

Mikael Sundfeldt.

Michael Möller.

Carl Ekholm.

Per. Morberg.

Det är vi som presenterar Frakturregistret!

Vi är glada att Ortopediskt Magasin låter oss presentera Frakturregistret och dess många, många användningsområden. Av utrymmesskäl måste vi dela upp materialet på två nummer av OM. I nästa nummer kommer bland annat en rad intervjuer med kliniker som redan är anslutna, och kliniker som inte är det. För- och nackdelar redovisas. Vi berättar också om styrgruppen och dess fortsatta arbete med Frakturregistret.

28 Ortopediskt Magasin 4/2015

-XVW QX V|NHU YL SHUVRQDO WLOO HWW ÀHUWDO RUWHU |YHU KHOD 6YHULJH 9DUMH GDJ KMlOSHU YL WXVHQWDOV PlQQLVNRU |YHU KHOD YlUOGHQ DWW nWHUIn HOOHU EHKnOOD VLQ U|UOLJKHW RFK IULKHW 1lU GX EOLU HQ GHO DY 2WWRERFNIDPLOMHQ EOLU GX RFNVn HQ GHO DY HQ JOREDO RUJDQLVDWLRQ VRP VlWWHU NYDOLWHW RFK NXQGXSSOHYHOVH L I|UVWD UXPPHW *HQRP DWW OHGD RFK GULYD GHQ WHNQLVND XWYHFNOLQJHQ NDQ YL JH GLJ ElVWD WlQNEDUD I|UXWVlWWQLQJDU DWW KMlOSD DQGUD 8WH L YlUOGHQ HOOHU Sn QnJRW DY YnUD RUWRSHGWHNQLVND FHQWHU L 6YHULJH 6n RP GX YLOO J|UD QnJRW ULNWLJW EUD DY GLWW OLY RFK GLQ NDUULlU lU GX L ULNWLJW JRWW VlOOVNDS

/lV PHU Sn DNWLYRUWRSHGWHNQLN VH Ortopediskt Magasin 4/2015 29

Julrim till alla SOIF:are Nu när vi stür i juletider sü tycker jag att ett litet rim är pü sin plats. Som jag skrivit i tidigare krÜnikor sü stür vi som bransch infÜr era utmaningar och fÜr att vi skall kunna fortsätta att utvecklas som profession är vi tvungna att ha en välmüende bransch. Och fÜr detta krävs nu en sak; samarbete Üver gränserna inom branschen. Sü med detta vill jag Ünska er alla en riktigt God Jul och ett gott Nytt 2016 fÜr alla oss som individer och som bransch.

“

När mÜrkret nu har kommit och regnet Üser ner, vi sitter ned och väntar pü tomten och hans ren. Om det även kunnat snÜa sü marken vore vit, sü vägen vore farbar och inte hal av is.

Utmed vägen skall vi vandra hela vüran bransch, men vägen dit är oklar men valet ger en chans. Tillsammans bÜr vi üka mot mület i en trupp, fÜr enskilt kan vi darra och kraxa utav krupp. Vi müste bÜrja hÜras och visa att YL ÀQQV DWW YL NDQ J|UD YHUNDQ I|U EnGH PlQ RFK NYLQQV 'HW ÀQQV GRFN QX HQ PRWSDUW VRP YnUW OHYHEU|G YLOO WD och kan snart bÜrja säga att ni är ingenting att ha. Vi kan era saker och säkert mycket mer, sü ned i källaren med er och säg nu inget mer.

Nej, tillsammans skall vi hÜras och ropa ut vür rÜst, som ekar Üver landet likt Ülen släcker tÜrst. Men vägen dit skall vandras och enad bÜr vi gü, alle man ur huse fÜr enad bÜr vi stü.

Samverkan är ledordet som vi bÜr samlas kring, fÜr valet blir ju annars att springa runt i ring. Arbete i samverkan kan lÜsa müngen knut, och gÜra oss till branschen med ett vässat spjut.

Alternativt vi, Branschrüd, SOTF, SOS och SOIF, stü allena, likt tjuren mot matadoren i sin fäktningsarena. Nej, i detta fall für Ferdinand vila, vi vill mer likt musketÜrer ila. I samlad trupp mot framtid gü längs vägen ljus och vida, titta bara pü OTB som har ny fräsch hemsida.

Med gips och tricks pü hÜg nivü, en bransch med musNHW|UHU QX JnU YL XW RFK ÀJKWHQ WDU PRW YnUD VDERW|UHU Lüt dom fortsätta med sin bit, att knüda, tÜja och bota kondrit.

Sü God Jul och Gott Nytt År, sü laddar vi fÜr nästa ür.

LĂĽt 2016 bli det ĂĽr dĂĽ vi en enad Ortopedteknik fĂĽr, som bestĂĽr.

En fĂśr alla, alla fĂśr en!

Boston Scoliosis Night Brace Boston scoliosis Night Brace är en müttbeställd korsett avsedd att användas pü natten.

Korsetten finns att beställa i tvü utfÜrande – Helt färdigställd eller som halvfabrikat.

Müttbeställd

Enkel att anpassa Finns i flera färger och mÜnster

Permanent eller avtagbar polstring Vill ni veta mer? Kontakta kundsupport 042-25 27 01 kundsupport@camp.se www.camp.se

God Jul och Gott Nytt 2016!

ISAK HAAPANIEMI leg. ortopedingenjĂśr, Ordf. SOIF

30 Ortopediskt Magasin 4/2015

www.camp.se

STIFTELSEN SKOBRANSCHENS UTVECKLINGSFOND LedigfĂśrklarar forskningsanslag fĂśr: Vetenskaplig forskning angĂĽende skodons och annan skobeklädnads betydelse fĂśr folkhälsan, framfĂśrallt i frĂĽgan om pĂĽfrestningar pĂĽ fĂśtter, knän, ryggar och nackar. Â&#x2021; 'HQ DYNDVWQLQJ DY VWLIWHOVHQV PHGHO VRP lU GLVSRQLEHO I|U DQV|NDQ XSSJnU I|U nU WLOO FD NU Â&#x2021; $QV|NQLQJVEODQNHWWHU NDQ UHNYLUHUDV JHQRP $QQHOL -RKDQVVRQ 2UWRSHGNOLQLNHQ $NDGHPLVND VMXNKXVHW 8SSVDOD WHO ² DQQHOL MRKDQVVRQ#DNDGHPLVND VH Â&#x2021; <WWHUOLJDUH LQIRUPDWLRQ JHQRP SURIHVVRU 2OOH 1LOVVRQ WHO ² $QV|NDQ L H[HPSODU VND VHQDVW GHQ PDUV YDUD VWLIWHOVHQ WLOOKDQGD Sn DGUHVV 2OOH 1LOVVRQ ,QVW I|U NLUXUJLVND YHWHQVNDSHU Enheten fĂśr ortopedi $NDGHPLVND VMXNKXVHW 8336$/$

DET HANDLAR OM DIG Nu när räven raskar Üver isen fÜr lite hopp och lek, sü vore det ju trevligt att inte du gü bet. Men att dü hoppa runt pü stylta och inte vara med, det vore ju som att äta sylta JMRUG S§ HQ JDPPDO JHW 1HM PHG HQ ULNWLJ NROȴEHUULNWQLQJ RFK VXSHUVPDUW GHVLJQ V§ NDQ GX GLJ VQDUW EHȴQQD S§ 0RQW (OEHV EUDQWD NDP )¸U PHG PXOWLD[LHOO IXQNWLRQ RFK ULNWLJ ȾH[LELOLWHW sü kan du snart hoppa som en bergsget. Sü ett hürt paket med rÜda snÜren i form av en superfot, vore ju att säga att nu är lyckan gjord. Sü missa inte chansen att pü räven haka pü och hoppa runt och skutta som en AllPro.

Real Technology - Real People

Fillauer Europe AB I Kung Hans väg 2 I 192 68 Sollentuna I Sweden I +46 (0)8 505 332 00 I fillauer@fillauer.eu I www.fillauer.eu

Ortopediskt Magasin 4/2015 31

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN

Nya Ortopediskt Magasin - en utmaning inför framtidens krav Erik Lind är ny redaktör för Ortopediskt Magasin från och med nästa år. Här skissar han litet på tidningens innehåll och vilka utmaningar som möter oss.

N

ästa år innebär premiär för nya Ortopediskt Magasin. I mångt och mycket förblir tidskriften samma produkt men redaktionen knyts närmare SOF:s styrelse och områdesredaktörerna kommer hädanefter att motsvaras av respektive funktion i styrelsen. SOIF kvarstår så klart med sin representant. På detta vis hoppas vi att medlemmarna bättre kommer få nytta av det arbete som styrelsen arbetar med.

Lyckligtvis har vi på redaktionen fått det ovärderliga löftet att Karin Bernhoff kvarstår i redaktionen som omvärldsanalytisk redaktör.

Bildgåta 4/15 På bilden ses en fraktur i distala tibia som har ett egennamn bestående av två olika namn. Den ene av dessa franska kirurger var mycket intresserad av kirurgisk aseptik och handskanvändande samt genomförde en av de första fettransplantationerna!

Svar senast 15 februari 2016.

Utbildningsfrågan het potatis Som tillträdande redaktör vill jag gärna slå ett slag för omvärldsanalys. Till exempel utbildningsfrågan - en het potatis! För mig som nybliven specialist finns fortfarande en rad frågetecken hur vi som profession månar vårt behov av utbildning och då tänker jag inte bara på fortbildning utan både specialiseringstjänstgöring och grundutbildning. Håller ortopedi som diskret basämne på att marginaliseras?

Kommer det att heta rörelseorganens sjukdomar i framtiden?

I det begreppet ryms långt fler områden än de vi idag betraktar som kärnverksamhet inom ortopedi.

Utbildning, en självklar del av läkaryrket, är den något vi kan ta för givet eller är den något som håller på att kringskäras på grund av samverkansavtal med industrin? Är den helt beroende av ett fåtal eldsjälar? Är det avgörande var i landet du verkar? I dessa kvartalsstressiga NPM (New Public Management)-tider – är det rimligt att överföra hela ansvaret på verksamheten, som SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) tycks anse vara en rimlig lösning.

Varför är vi ett av tre länder i Europa som inte har något reglerat krav på kontinuerlig fortbildning?

Utbildning är temat för första numret och hav förtröstan, Pompe är kvar. Han brukar ha en lösning på de flesta problem...

32 Ortopediskt Magasin 4/2015

Svar Bildgåta 3/15 Radiologen som givit namn till tillståndet här till vänster föddes i slutet av 1800-talet och verkade huvudsakligen i Wien. Tillståndet tros bero på en cirkulationsstörning och är ofta posttraumatiskt betingat.

Rätt svar var Robert Kienböck, vilket bl.a. Johan Petersson på SweMac listat ut. Grattis!

ERIK LIND

SOFHÖRNAN ÖR

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Mats Reinholdz m.reinholdz@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com DePuy Synthes Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com Episurf Medical Stora Skuggans väg 11 115 42 STOCKHOLM Kontakt: Benjamin Negash benjamin.negash@episurf.com www.episurf.com

Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhillinge@linvatec.com www.linvatec.com

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Jim Leatham jim.leatham@smith-nephew.com www.smith-nephew.com Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Nya medlemmar i SOF Piotr Kasina, Stockholm, Martin Gustafsson, Norrköping, Robert Gustafsson, Jönköping, Emmanouil Bonatos, Sundsvall, Jesper Nordenskjöld, Kristianstad, Frida Andrén, Örnsköldsvik Ferdinand von Walden, Stockholm, Mathilde Baekkevold, Stockholm, Mohammed Hamzah I Abushal, Mölndal

Ortopediskt Magasin 4/2015 33

EPIPHYSEN

Solveig Eithun, Frøydis Moen Thune, Åshild Aarhus och Kristine Hofseth är ST-läkare i ortopedi på sjukhuset i Levanger. Som ST-läkare, eller LIS-lege som det heter i Norge, har man en operationslista med ett specificerat antal ingrepp man ska ha gjort som försteoperatör innan man kan bli specialist.

Minst 700 ingrepp som försteoperatör krävs för att bli godkänd.

Lång väg till ortopedspecialist i Norge Minst sex år som ST och en omfattande lista över ingrepp som ska göras innan man är godkänd.

Utbildningen av ”lege i spesialisering” (LIS) i ortopedi skiljer sig åt en hel del mellan Norge och Sverige.

Epiphysen bad vår norska vänförening Litos beskriva den norska ST-utbildningen.

P

recis som i Sverige är ortopedi ett populärt val och även i Norge är utbildningen på väg att reformeras för att bli mer lik den i övriga Europa. För tillfället är det sex års grundutbildning

34 Ortopediskt Magasin 4/2015

Av Tiril Melby Carlsson och 1,5 år turnustjänst (AT) som gäller innan det är dags att välja ST. ST-tjänstgöringen är minst sex år. Av dessa måste 1,5 år vara vi ett ”gruppe 1”-sjukhus, som är ett universitetssjukhus eller större sjuk-

hus med betydande forskning. ST-läkaren bestämmer själv när hen ska tillbringa de 1,5 åren vid storsjukhuset men de flesta väljer att göra det i slutet av utbildningen. Under ST-tiden ska läkaren utföra en lång rad ingrepp som

försteoperatör. Man ska exempelvis ha gjort 20 axelartroskopier, 50 knäartroskopier, 30 höftproteser, 15 knäproteser, opererat 80 höftfrakturer, fem amputationer och 10 externfixationer. Högst 20 procent avvikelse från kraven tillåts och antalet ingrepp ska vara minst 700.

Tanken med operationslistan är att säkra kirurgisk kompetens hos färdiga specialister. För ST-läkaren är det också att bra hjälpmedel för att få komma till på operation. Utan knivtid – inget specialistbevis.

Obligatoriska kurser Under ST-tiden är det också en rad kurser som ska klaras av. De flesta är veckokurser på olika platser i Norge och några med tillgång till skidåkning. Till exempel finns en frakturkurs i Voss, proteskurs i Röros och artroskopikurs i Hafjell. Andra kurser är på sjukhusen i de större städerna. Varje kurs avslutas med en obligatorisk examination. ST-läkaren söker själv kurserna och man brukar få ledigt för att gå två obligatoriska kurser per år.

Omkring var fjärde år får alla ortopedkliniker i Norge besök av en kommitté bestående av fem överläkare och en ST-läkare. De är utsedda av Norsk Ortopedisk Forening (NOF) och granskar ST-utbildningen. Därtill ska alla kliniker lämna en årlig rapport till norska motsvarigheten till Läkarförbundet och aktuella operationslistor och individuella utbildningsplaner för ST-läkarna ska bifogas. Specialitetskommittén går därefter igenom rapporterna och påpekar eventuella brister.

ST i ortopedi i Norge Tid till specialist: Minst sex år, i genomsnitt tar det åtta år.

Lön: Från 535 500 NOK per år, stiger till 618 500 NOK per år efter fyra år.

Jourer: Varierar mellan sjukhusen. Reglerna säger att man ska ha max 19 timmar sammanhängande jour och ej överskrida 60 arbetstimmar per vecka.

Obligatoriska kurser: Liknar kurserna i Sverige. Dock ingår även kurs i ortopediska infektioner samt mjukdelsskador och amputationsteknik.

Obligatoriska randningar: 1,5 år vid ”gruppe 1”-sjukhus (större sjukhus).

Operationslista: https://helsedirektoratet.no/godkjenning-og-autorisasjon/ spesialistgodkjenning/lege/ortopediskkirurgi

”Att göra ST i Norge var ett medvetet val” Intervju med Åshild Aarhus, LIS-läkare vid sjukhuset i Levanger, nordost om Trondheim.

Varför valde du ortopedi?

-Under tredje året som student hade jag praktik på ortopedavdelningen på sjukhuset i Haukeland. En dag fick jag assistera på en operation och ta bort lite metall. Det var nog den dagen jag insåg att jag ville bli ortoped.

-Under hela studietiden arbetade jag som undersköterska eller medicinstudent med licens på ortopedavdelningen vid Haukeland sjukhus. Därefter rörde jag mig gradvis norrut och nu är jag här i Levanger.

Vad är det bästa med arbetet som LISläkare i ortopedi?

-Inom ortopedin kan man ha många spännande arbetsdagar. Här i Levanger har vi både elektiv och akut kirurgi. Man kan operera, ha mottagning, jour och traumafall. Dessutom möter man olika patientgrupper i alla åldrar med många olika problem som leder till en varierad vardag.

Pappersarbetet värst Vad ogillar du mest med arbetet?

-De varierande arbetsuppgifterna medför också varierande pappersarbete. En del saker ska dubbel- och trippeldokumenteras. Jag skulle hellre lägga tiden på patientarbete.

Vad tycker du om den norska LIS-utbildningen?

-Jag studerade vid universitetet Charité i Berlin och har haft praktik i Spanien, Danmark, Island och Norge. Att göra specialist-

Åshild Aarhus.

utbildningen i Norge var ett medvetet val och på sjukhuset i Levanger känner jag mig väl omhändertagen. Man får tillräckligt med tid avsatt och får handledning och träning. LIS-kraven säkrar att vi får operera, får undervisning och får gå på kurs. Man får en gradvis progression och blir mer och mer självständig.

Vilken inriktning inom ortopedin har du tänkt dig?

-Nu har jag gjort tre år av specialistutbildningen och ännu inte bestämd mig helt.

Ju mer man lär sig, desto fler inriktningar blir spännande. Översättning och bearbetning:

Christian Carrwik

Ortopediskt Magasin 4/2015 35

Idiopatisk skolios

Ärftlighet, genetik och kirurgisk behandling Skolios är ett tillstånd där ryggen kröks i frontalplanet och roterar i axialplanet. En skolios kan utvecklas på grund av kotmissbildningar, neuromuskulära sjukdomar, tumörer, och olika syndrom, men även av okända orsaker, s.k. idiopatisk skolios. Skoliosen är strukturell, d.v.s. kotorna i kröken tillväxer asymmetriskt.

I

Av Anna Grauers, Paul Gerdhem och Håkan Jonsson

diopatisk skolios drabbar i övrigt friska pojkar och flickor under uppväxten, prevalensen är ungefär 3% (1-3). Oftast upptäcks skoliosen av föräldrar eller genom skolscreening. Kliniskt kan man i stående notera olikstående axlar, mer framträdande skulderblad på ena sidan och/eller midjevecksasymmetri, figur 1. Vid framåtböjning brukar en rotationspuckel framträda. Diagnosen ställs genom röntgen av ryggen. Den s.k. Cobbvinkeln skall vara 10 grader eller mer för att tillståndet skall klassas som en skolios, figur 2 (4).

Idiopatisk skolios uppträder i många former; den kan vara både höger- och vänsterkonvex och drabba både bröst- och ländrygg. Den varierar också i svårighetsgrad. De flesta individer får en mild krök som inte har någon större klinisk betydelse och inte kräver någon behandling. I takt med att de växer, framför allt i samband med tillväxtspurten, utvecklar ca 10 % en allt större skolios (2-3). De behandlingsalternativ som står till buds, korsett och operation, redogörs för i separata artiklar i detta nummer. Över 90% av de som får en behandlingskrävande skolios är flickor (5).

Stora obehandlade krökar kan leda till ryggbesvär och nedsatt lungfunktion (6). Ett av bekymren med idiopatisk skolios är att det på förhand är svårt att säga vem som kommer utveckla en behandlingskrävande krök. Därför följs ofta barn och ungdomar med idiopatisk skolios med upprepade läkarbesök och röntgenkontroller tills de har vuxit klart. Empiriskt

36 Ortopediskt Magasin 4/2015

Figur 1. Skiss av en person med högerkonvex skolios I bröstryggen. Till vänster: I stående. Till höger: Vid framåtböjning (Adams test). Notera rotationspuckeln som nu framträder tydligt.

Teckning: Elísabet Einarsdóttir och Tommy Sund.

har man funnit att låg debutålder, stor krök vid upptäckt, högerkonvex krök i bröstryggen och omoget (ej färdigvuxet) skelett ökar risken för att skoliosen kommer att öka (7, 8).

Patogenes Orsakerna till idiopatisk skolios är inte kända.

Det är rimligt att tänka sig att en existerande

Figur 2. Cobbvinkeln mäts mellan de två kotor som lutar mest i ändarna av kröken. Teckning: Elísabet Einarsdóttir. deformitet i ett växande skelett gör att kotorna belastas asymmetriskt och därmed tillväxer asymmetriskt. Men hur börjar det? Och varför ökar skoliosen hos vissa men inte hos andra?

Både biomekaniska, neurologiska, metabola och hormonella förändringar har rapporterats hos patienter med idiopatisk skolios. Huruvida dessa förändringar är ett resultat av skoliosen eller tvärtom är svårt att bevisa. Olika teorier om uppkomstmekanismen har föreslagits genom tiderna.

1959 upptäckte Marie Thillard att kycklingar som fått tallkottkörteln bortopererad utvecklade skolios (9). Detta upprepades senare hos råttor och melatoninbrist föreslogs vara orsaken till idiopatisk skolios (10,11). Dock visade det sig att patienter med idiopatisk skolios har normala melatoninnivåer (12) och att apor med bortopererad tallkottkörtel inte utvecklar skolios (13). Moreau et al. föreslog att en störning i melatonin-signaleringskaskaden kunde vara orsaken istället (14,15) Dickson et al. har beskrivit att kotorna är kilformade i sagitalplanet hos patienter med idiopatisk skolios och att detta orsakar en lordos istället för en kyfos i bröstryggen. Han har föreslagit att denna lordos (där ryggen nor-

malt är kyfotisk) gör att kotorna roterar och att skoliosen utvecklas sekundärt (16). Andra studier har visat att patienter med idiopatisk skolios har kortare ryggmärg i förhållande till ryggraden, har en ökad förekomst av nedhängande lillhjärnstonsiller (Chiari-missbildningar) och har kotkroppar som växer i otakt med de bakre kotelementen, allt jämfört med kontroller (17-19).

Eftersom risken att skoliosen ökar bl. a. beror på hur stor tillväxt en individ har kvar, har man studerat både tillväxt, bentäthet, och könshormoner. Flickor med idiopatisk skolios är längre (20-22) och har högre tillväxthastighet under puberteten jämfört med friska kontroller (23-25). Cheung et al. har visat att flickor med idiopatisk skolios har både lägre bentäthet och högre benomsättning än friska kontroller (21). Dessutom visade de att låg bentäthet i lårbenshalsen är associerad med högre risk för progress av kröken (26).

Gerdhem et al. har funnit att patienter med idiopatisk skolios har lägre serum-nivåer av cartilage oligomeric matrix protein (COMP) än kontroller (27). Man har tidigare visat att COMP är associerat med tillväxthastighet vid juvenil idiopatisk artrit (28). Förhöjda nivåer av tillväxthormon (GH) och ”insulin-like growth factor 1” (IGF-1) samt lägre nivåer av leptin har i en del studier associerats till skolios (29-31). Östrogennivåer har studerats extensivt utan enhetliga fynd (32). Ärftlighet och genetik Sedan länge har man vetat att ärftliga faktorer spelar roll för uppkomsten av idiopatisk skolios. En familj med skolios i fem generationer beskrevs redan 1934 (33). Flera studier har påvisat att individer som har släktingar med skolios löper större risk att själva utveckla skolios jämfört med normalbefolkningen (3436). Vi har själva visat att konkordansen av skolios (andelen par där bägge tvillingarna har skolios) hos enäggstvillingar är högre än hos tvåäggstvillingar, vilket anses peka på genetiska orsaker (37). Följaktligen har det gjorts många försök att hitta genetiska förändringar hos individer med idiopatisk skolios. Nedan redogörs för de i våra ögon viktigaste fynden.

Familjestudier Genom att studera DNA från en familj med idiopatisk skolios i flera generationer har man kunnat knyta ett område på kromosom 5 till skoliosen (38). När man sekvenserade DNAsträngen i detta område hittade man en mu-

tation i POC5, en gen som styr bildandet av ett centriol-protein (39). Zebrafiskar med denna mutation får en krokig ryggrad (39).

Moldovan et al. har också funnit andra sällsynta genvarianter/mutationer i samma gen i en grupp kanadensiska skoliospatienter (40).

Kandidatgener Inspirerade av de olika teorierna om patogenesen har man studerat enskilda gener i större patientmaterial, s.k. kandidatgensanalyser.

Ofta finns det flera naturligt förekommande kända varianter av en gen. Det kan skilja på ett enda baspar, en så kallad ”single nucleotide variant” (SNV). Resultatet kan bli att proteinet som genen kodar för fungerar annorlunda eller något sämre än vanligt. Genom att jämföra förekomsten av specifika varianter av en kandidatgen mellan patienter och friska kontroller, kan man studera om det finns en association till sjukdomen. Hos patienter med idiopatisk skolios har man studerat gener som kodar bl.a. för melatonin- och östrogenreceptorer, bindväv och protein involverade i benmetabolismen (41). Tyvärr har inte resultaten varit konklusiva (41- 46).

Genome-wide association studies (GWAS) Med moderna tekniker kan man testa associationer till kända SNV på miljontals ställen i genomet på en och samma gång. Då utgår man inte längre från en teori om patogenesen hos en sjukdom utan letar på måfå, både i proteinkodande sekvenser och icke-kodande DNA. Så kallade ”genome-wide association studies” (GWAS) har gjorts på några stora skolioskohorter från olika delar av världen och man har påvisat associationer till flera olika gener (47-51). Association till en SNV, i närheten av genen som kodar för ladybird homebox protein 1, LBX1, har bekräftats i flera olika kohorter av skoliospatienter (52-53) inklusive av oss själva i en svensk kohort (54). Funktionen av LBX1 är okänd. Ett kliniskt fall med skolios och myopati p.g.a. en mikroduplikation i den kromosomregion där LBX1-genen återfinns är beskrivet (55).

Exomsekvensering Ett annat sätt att hitta genetiska förändringar är att sekvensera själva DNA-kedjan och jämföra med ett referensgenom och/eller friska kontroller. Att sekvensera hela genomet är dock både kostsamt och genererar enorma mängder av data. Ett sätt att förenkla processen är att sekvensera bara de ca 1 % av genomet som agerar mall för proteiner, det s.k. exomet.

Ortopediskt Magasin 4/2015 37

Tanken är att en sjukdom som har en dramatisk fenotyp såsom skolios, borde ha påverkan på ett protein. Vi har exomsekvenserat 100 individer med idiopatisk skolios utan övertygande fynd (54). Baschal et al. fann genom exomsekvensering av en familj med idiopatisk skolios en mutation i ett extracellulärt matrixprotein. När de sedan sekvenserade denna gen i 100 oberoende skoliospatienter fann de 21 andra, potentiellt dysfunktionella varianter av samma gen (56). Buchan et al. har genom exomsekvensering av 91 patienter och 337 kontroller påvisat att varianter av Fibrillin 1 och 2 är associerade till idiopatisk skolios (57).

Mutationer i Fibrillin1 är kända för att orsaka Marfan´s syndrom, av vilka många får skolios.

Sammanfattning Resultatet av både våra och andras studier i området leder till insikten att idiopatisk skolios är en komplex genetisk sjukdom. I vissa familjer är den resultatet av en sällsynt mutation eller genvariant med dominant nedärvning och dramatisk effekt men hos de flesta är den sannolikt resultatet av en synergi av förekomsten av ett flertal vanliga genvarianter med mild riskökning för skolios i kombination med miljöfaktorer. Gemensamt för fynden av association till ett antal vanligt förekommande genetiska varianter är att var och en innebär en ganska modest riskökning för idiopatisk skolios med oddskvoter på omkring 1,2 till 1,4 jämfört med personer utan skolios. På vilket sätt dessa genetiska varianter bidrar till uppkomsten av skolios och om det finns en bakomliggande gemensam uppkomstmekanism återstår se. En förhoppning med fortsatt genetisk forskning inom skoliosområdet är, förutom bättre förståelse av etiologin, att också kunna förutspå risken för ökning av skoliosen och skapa möjligheter till en mer individualiserad behandling.

Kirurgisk behandling av skolioser, rygg­ deformiteter Konservativ behandling syftar till att vid tillväxtens slut ha en skoliosvinkel (enligt Cobb) på mindre än 45 till 50 grader. Med skolioser över 50 grader vid tillväxtens slut kan man förvänta sig en fortsatt ökning genom livet. I

38 Ortopediskt Magasin 4/2015

dessa fall kan kirurgi bli aktuell.

Skolioskirurgin har utvecklats från Harrington teknik vilket bestod av ett stag på skoliosens konkavsida med en hook (hake) i övre delen och en hook i nedre delen av skoliosen.

Korrektionen genomfördes genom en distraktion utefter staget. En idiopatisk skolios är en tredimensionell deformitet som består av den laterala deviationen(”skoliosen”), en lordos och en rotation av kotorna. De två senare delarna korrigeras inte av den Harringtons metod.

Cotrel och Dubousset presenterade på 80-talet en teknik med två stag Teknik enligt Suk och flera fästpunkter i ko- med pedikelskruvar torna. Staget på konkavsi- i varje kota möjliggör en dan böjdes som skoliosen kraftfull korrektion. och fästes i kotornas fästpunkter.

Genom att rotera staget (derotera) kunde man även påverka lordosen och rotationen.

Stabilare fästpunkter har utvecklas med pediklskruvtekniken. Dessa började användas som ett fundament i nedre delen av instrumenteringen och hookar i övre delens.k hybridteknik. I början av 2000-talet presenterade Suk en teknik som byggde på pedikelskruvar i skoliosens alla kotor. Det möjliggör en kraftfullare tre dimensionell korrektion av skoliosen genom att varje kota kan direkt påverkas, sk direct vertebral rotation.

Mängden implantat har ökat från 1 stag och två hookar till två stag och pedikelsskruvar i alla kotor och med det även kostnaderna.

Detta har gjort att man har börjat ifrågasätta om det behövs så många skruvar och begreppet densitet har introducerats, dvs antal insatta fästpunkter/antalet möjliga fästpunkter(två per kota). Ibland är skoliosen så stel att ovanstående teknik inte är tillräcklig. Beningrepp (osteotomier) kan då bli aktuella. Den enklaste formen är att gör multipla facettledsectomier (Smith-Pedersen osteotomier) som då kallas Ponti osteotomier. Kilosteotomier (PSO pedikel subtraktions osteotomier vilket innebär att man tar bort pediklarna och en kil av kotkroppen är en mera kraftfull teknik.

Vid ännu mer komplexa och rigida skolioser kan det bli aktuellt med att ta bort hela

Tillväxtsystem med fästpunkter i revben. I instrumentariet syns att förlängning genomförts och att det kan förlängas ytterligare.

kotor (VCR, vertebral column resection).

Alla typer av korrektion av skolioser innebär en risk för någon typ av neurologiskt bortfall med ökande risker med ökande komplexitet av det kirurgiska ingreppet. Vid skolioskirurgi användes peroperativt neurofysiologisk övervakning där motor evoked potentials(MEP) och somatosensory evoked potentials (SSEP) är basen. Med tilltagande möjligheter att korrigera skolioserna har även klassifikationssystemen förändrats. De bygger på röntgenbilder och dynamiska undersökningar för att bedöma storleken på krökarna och deras flexibilitet.

Tidigare klassifikationssytem har varit helt två dimensionella. Kraftfullare kirurgiska metoder har ställt krav på bättre klassifikationssystem.

Ett nytt system, Lenkes klassifikations system för idiopatiska skolioser har förutom tidigare två dimensionell bedömning av skoliosen även adderat skoliosens position i förhållande till lodlinjen och grad av kyfos, en slags semi 3 dimensionell bedömning.

Med nya radiologiska tekniker (EOS) som

ger 3 dimensionella bilder av ryggraden håller nya tredimensionella klassifikationssytem att utvecklats.

Early onset scoliosis Tidigt debuterande skolioser innebär en större risk för att patienten utvecklar stora deformiteter än sent debuterande skolioser. Dickson et al. föreslog att dela upp skolioser i EOS (early onset skoliosis) debuterande före 5 års ålder och Late onset skolioser (tonårskolioser, adolescent idiopatisk skolios). Begreppet EOS har vidgats till att gälla alla typer av tidigt debuterande skolioser. Problemet är att kunna korrigera deformiteten utan hämma tillväxten. Korsett och seriell gipsning har funnits att tillgå.

Under senare år har sk tillväxt vänliga kirurgiska tekniker (growth friendly) utvecklats. Growing rod innebär att man sätter in stag med fästpunkter i kotorna ovanför och nedanför skoliosen och distraherar sytemet med 6 månaders mellanrum. Tekniken började med ett stag på konkav sidan men nu användes dubbla stag. En skolios i torax minskar bröstkorgens volym och med tidig debut och snabb progress hämmas utvecklingen av lungorna. Detta kan ge en respiratorisk insufficiens och Campbell et al introducerade begreppet TISS och introducerade tekniken med VEPTR (Vertical expanable prostetic titanium rib). Den bygger på samma princip som growing rod med skillnaden att fästpunkterna är på revbenen. Den kräver också förlängningsoperationer halvårsvis. Förutom de planerade ingreppen har dessa tekniker en hög komplikationsfrekvens, fästpunkter släpper, infektioner. Dessutom minskar möjligheterna att förlänga med antalet gånger man förlänger, ”the law of diminishing return” För att minska planerade operationer har en teknik (growth guiding ) kallad Shilla utvecklats. Den bygger på att man försöker korrigera apex på skoliosen och har skruvar ovanför och nedanför som inte är låsta till staget utan kan glida utefter staget allteftersom barnet växer. Ett annat sätt att försöka lösa problemet är att använda magnetiska kontrollerade tillväxtstag (magnetic controlled growing rods).

Med en magnet utanför kroppen skruvas stagen upp och förlängs utan ytterligare kirurgi.

För torakala flexibla skolioser har en teknik utvecklats (growth modulation) där man använder tillväxten för att korrigera skoliosen (anterior vertebral body tethering). Kirurgin kan genomföras på unga med mycket tillväxt kvar och flexibla krökar. Den genomförs via torakoskopi varvid engagerade kotor förses med skruvar från konvexsidan och sammanbindes med ett band som fungerar som en fjättring under fortsatt tillväxt.

Anna Grauers

överläkare, med dr

Paul Gerdhem

överläkare, docent

Håkan Jonsson överläkare ,med dr

Referenser Från författarna på begäran.

Ortopediskt Magasin 4/2015 39

Adolescent idiopatisk skolios (AIS) - korrektion i Boston nattkorsett Kirurgisk korrektion och steloperation är den enda effektiva behandlingen för större ryggdeformiteter. Målet att behandla idiopatisk skolios hos barn och ungdomar med spinal ortos, korsett, är att hindra ytterligare progress av kröken tills avslutad längdtillväxt, varefter risken för ökning av måttliga krökar och därmed behov av kirurgisk behandling är ringa. Korsettbehandling har präglats av varierande behandlingsfilosofier och effekten har med goda grunder ifrågasatts (8). Översiktsartiklar har dock inkluderat varierande behandlingsprotokoll och för slutresultatet prognostiska variabler har inte varit klarlagda. Med strikta indikationer och tydlig effektkontroll har behandlingen med spinal ortos kunnat ändra naturalförloppet huvudsakligen vid användning som dygnet runt korsett (3, 6, 2, 9). Från ett annat perspektiv visade en norsk studie att behandlingsprotokollet med screening och korsettbehandling var överlägsen enbart observation i att signifikant minska antalet patienter som behövde behandlas kirurgiskt för sin skolios (1).

F

lera översiktsartiklar visar tveksam effekt av korsettbehandlingen, men det bör observeras att inklusionskriterier och basdata av studiepopulationer liksom korsettens korrigerande effekt i underliggande publikationer visade stor variation.

Korrektionen i korsett är en viktig prognostisk faktor för utfallet. En studie på heldygnskorsett visade att en uppnådd primärkorrektion på minst en halvering av krökens storlek, visade att patienterna två år efter avslutad tillväxt och vid minst 18 års ålder hade en mindre krök än i behandlingens början (7). Å andra sidan hade korsettbehandlade krökar

40 Ortopediskt Magasin 4/2015

Av Helena Saraste och M Hoffsten inte ökat under en uppföljningstid på 16 år (2).

En god primärkorrektion av kröken i korsett är en väsentlig faktor för långtidsresultatet av korsettbehandlingen.

För att göra behandlingen bekvämare för patienten har man velat minska användningstiden per dygn och introducerat korsetter enbart för nattbruk. Charleston överkorrigerande nattkorsett med lika behandlingsindikationer som de för en heldygnskorsett har funnits vara effektiv (5).

Vid användning med för vida indikationer – vid mycket liten deformitet – kan man skapa en iatrogen krök åt motsatt håll (4). För att minska överkorrektionens nackdelar har man

utvecklat andra typer av nattkorsett, bland annat Boston korsett för nattbruk.

Syftet var att analysera Boston nattkorsettens förmåga till primärkorrektion, och kartlägga eventuella problem vid introduktionen.

Patienter och metod Behandlingsindikationen var lika som i klinikens tidigare behandlingsprotokoll vid användandet av heldygnskorsett: adolesent idiopatisk skolios med Cobb-vinkel på 25 till 40(45) grader, verifierad pågående progress, och minst ett års prognostiserad kvarvarande tillväxt. Tillväxtprognosen grundades på kli-

Boston nattkorsett framifrån, bakifrån och från sidan.

Vilken är den primära kröken? Korrektionsfokus ska vara på den. Den sekundära följer med i korrektionen.

Utöver Cobb-vinkeln och rotationen är krökens lokalisation av vikt för planeringen av korsettens korrigerande krafter. Lumbosakral övergång bör beaktas.

Skoliosens storlek på röntgenbild ges oftast som ett enda vinkelvärde, Cobb-vinkel, som är vinkeln mellan övre neutralkotans övre ändplatta och nedre neutralkotans nedre ändplatta i det plan som avbildas på röntgenbilden. Trots den enkla definitionen finns stor variation i praktiken hur även en vanlig torakolumbal krök bedöms och beräknas.

På röntgenbilden före behandlingen har man mätt två vinklar som omfattar en halv krök.

På bilden i korsett har man inkluderat hela kröken och litet till. Detta förfarande försvårar resultatjämförelser. Rotationen anges sällan på röntgenutlåtanden eftersom pålitlig metod saknas. Men rotationen är en väsentlig del av denna tredimensionella deformitet och dess korrektion viktig för resultatet.

nisk undersökning, anamnestiska uppgifter

En hög torakal krök är inte påverkbar, men även torakala dubbelkrökar kan korrigeras med god planering.

inkluderande tillväxtkurva, och vid behov skelettådersbestämning enligt handskelettröntgen. Information om crista-apofysernas förbening användes om sådan fanns, men röntgen enkom för detta ändamål togs inte på grund av dess osäkra informationsvärde och olämpliga strålningsbelastning.

Röntgenundersökning togs med patienten i stående före behandlingsstarten och i liggande med korsetten på efter korsettinvänjningen. En konsekutiv serie av 92 barn 75 flickor och 17 pojkar) med idiopatisk skolios, som var övrigt friska och tidigare inte behandlade, 13,3 år i genomsnitt (8,2-17,4; utan ”outliers” 10,0-15,0 år) ingick i studien. Cobb-vinkeln var 32,2 (25-45) grader i genomsnitt före behandlingsstarten.

Resultat Enligt lokalisationen av kröken var fördelningen följande: 42 torakala, 26 torakolumbala, 17 lumbala och 7 primära dubbelkrökar. Enligt apex-kotan var fördelningen av torakala krökar följande: T7 i 3 fall, T8 i 24 fall, T9 i 15 fall.

Den genomsnittliga Cobb-vinkeln i korsett var 3.3 (0-34) grader. En patient hade 34 graders krök i korsett. De övrigas genomsnittliga Cobb-vinkel var 2.9 grader (0-25), om överkorrektion registrerades som 0 grader. Om överkorrektion (kröken blev åt motsatt håll) beaktades var hela gruppens genomsnittliga Cobb-vinkel i korsett 2.8 grader. Den genomsnittliga korrektionen i korsett var 90 %, och 89 % visade en krök på 10 % eller mindre i korsett. Således var korrektionen i korsett mycket god.

Tiden som patienterna hade korsetten på sig registrerades inte med med någon objektiv metod. Korsetten accepterades väl av användarna. Inga hudproblem registrerades. En del av patienterna hann bli färdigbehandlade under studietiden.

korrigera och inte att lagra den befintliga deformiteten. Utöver rätt medicinsk indikation och behandlingskontroll är det ortopedtekniska utförandet avgörande för resultat. Att kontrollera om en avsedd effekt uppnås är en förutsättning för all medicinsk behandling samt för efterföljande utfallsanalys och behandlingsjämförelser. Frågan i denna studie var vilken primärkorrektion man kunde uppnå med Boston nattkorsett. Enligt gruppens tidigare studie är en god primärkorrektion av skolioskröken i korsett en väsentlig faktor för behandlingsresultat.

Kan förebygga kirurgi långt upp i vuxenlivet Med hänsyn tagen till att korrektionen efter avslutad behandling kvarstod vid 16 års uppföljning (Danielsson 2007), kan en korsettbehandling förebygga behov av kirurgi under långt upp i det vuxna livet.

2013 visade Weinstein och medarbetare (9) en korrelation mellan ett gott behandlingsresultat och tiden i korsett per dygn vid användande av korsett avsedd för heldygnsbruk.

Andelen goda resultat ökade från 40 % vid en användningstid på sex eller färre timmar per dygn till ca 90 procent vid en användningstid på 12.9-17.6 timmar per dygn. Ännu längre användningstid gav endast en liten ytterligare förbättring.

Om en hög patientacceptans och mycket god primär korrektion i korsett räcker på lång sikt att kompensera för en kortare användningstid i nattkorsett, är ett föremål för framtida studier. Bästa resultat och patientacceptans nås om planering, mål och möjligheter kommuniceras mellan ortopedläkaren, ortopedingenjören och patienten.

Sammanfattning Boston nattkorsett visade hög patientacceptans och synnerligen god primärkorrektion.

Framtida studier är indicerade för att visa långtidsutfallet.

Helena Saraste M Hoffsten Referenser: Från författarna på begäran.

Diskussion Vid skoliosbehandling är korsettens avsikt att

Ortopediskt Magasin 4/2015 41

Vaktombyte på OM-skutan Vi har alla sett honom, med eller utan tofs. Mannen bakom OM. De pigga ögnen, de smarta frågorna, den energiska stilen. Börje är ingen vardaglig grå mus. Livet har varit en räcka tillfälligheter och OM har Börje levt med i 40 år. $Y .DULQ %HUQKRͿ

42 Ortopediskt Magasin 4/2015

dagarna i Uppsala. Annars har det roligaste varit att göra temanummer, och det har det blivit många av genom åren. Och redaktionsmötena med sin kreativa atmosfär”

Börje kommer från Borlänge men flyttade till Uppsala för att studera på 70-talet. Där läste han statskunskap, företagsekonomi, sociologi och pedagogik. Det hela avslutades med en fil kand och sedan bar det av ut i jobblivet. När han var klar med studierna fick han jobb på LIC (Landstingens Inköps Central) som allt-i -allo. Det blev inkörsporten till sjukvården och hjälpmedelsbranschen.

Vad ska du göra nu när du nu slutar göra OM? ” Jag har ju en fottidning (Fotkirurgisk Tidskrift) och så har jag ju min klock-och smycketidning, som jag äger tillsammans med en kollega.

Och blir det ändå tid över så har jag mina odlingar. Odlar ekologiska grönsaker och så reser jag till Grekland och Patmos varje år sedan slutet på 70-talet. En resa till Toscana, Apulien brukar vi också kunna klämma in.”

Självlärd fotograf LIC styckades upp på 80-talet och den falang som Börje jobbade på hade med handikapphjälpmedel att göra. Dom expanderade kraftigt och Börje fick frågan om han kunde skapa en tidning för enheten. Vad gäller journalistik och fotografering är Börje till stor del självlärd, och här fick han nu en ny utmaning.

Ortopedtekniskt magasin blev resultatet.

1976 flyttade Börje till Skåne men drev fortfarande tidningen, dock ville man ha en tidning för hela branschen och på så sätt fick han kontakt med ortopedläkaren Björn M Persson. Nu när man fick kontakt med ortopedläkare fick tidningen större bredd på innehållet.

Efter några år ville företaget sälja av tidningen och Svensk Ortopedisk Förening fick då frågan om man ville köpa upp den. Eftersom ordförande Göran Bauer på den tiden visste att tidningen gick med förlust och firman bara ville bli av med den fick han köpa den för en krona.

Då bytte också tidningen namn och blev Ortopediskt Magasin.

Teknisk utveckling Det första numret av Ortopedtekniskt magasin satte Börje själv, med tryckbokstäver hemma vid köksbordet i lägenheten i Uppsala.

Tekniken har sedan dess skenat. Då i mitten av 70-talet gnuggades rubrikerna med gnuggbokstäver. Manus skickades in i pappersform och den första tekniska revolutionen var faxen.

Man slapp skicka papper fram och tillbaka.

Börje investerade i en fax för närmare 100.000 kronor.

Först när datorerna kom kunde han börja sätta hela tidningen själv.

På 80-talet minns Börje att färgtrycket kom.

Man kunde plötsligt sälja annonser i färg och detta var en av de teknikframgångar han minns bäst.

Flera tidningar Börje har haft flera tidningar. Den andra stora tidningen förutom Ortopediskt magasin är ”Tid och Smycken”. Den skapade Börje på

Att se allt betyder inte nödvändigtvis att skriva om allt...

80-talet. Den sprang ur företaget Stjärnurmakarna och det var förre chefen på LIC som anlitande honom för att skapa en bättre produkt än det som då fanns. ”Det var en rolig bransch”, berättar Börje. Genom åren har det handlat mycket om hjälpmedel och andra tidningar han har haft är Stomi-journalen, Inkontinens och Audio-Nytt som handlade om hörselhjälpmedel.

Alla tidningarna bygger på annonsinkomster. Det har inte alltid varit enkelt med annonsörer, särskilt inte på sistone. Kostnadsmedvetenheten drabbar alla branscher och när stora företag slås ihop sviktar annonsmarknaden. En del tidningar har helt enkelt inte burit sig ekonomiskt när firmorna ska spara.

Hur har han orkat?

Börje medger att han har någon manisk personlighetsstörning. Han har inte legat på latsidan. Som mest har han drivit fyra tidningar samtidigt. Men han bedyrar att det alltid varit roligt. ”Det är en väldigt kreativ process, varje nummer ska bli bättre än det förra”, säger han.

Vad har varit roligast under alla dessa år? ”Att ha varit med om ortopediveckorna har varit återseendets glädje. Det är vänner sedan 40 år som man träffar. Det märkte jag senast i Falun.

En upplevelse att minnas är när vi i i Jönköping och Göteborg lyckades få pressen att skriva om rökningens vådliga effekter på operationsresultatet. att inte tala om när hela Sverige skrev om mördarbakterierna under SOF-

Vilken ordförande har varit roligast att jobba med under dessa 40 år? ”Björn Persson, som jag startade OM tillsammans med förstås. Men ska jag välja en annan så är blir det Olle Svensson. Han var alltid engagerad i redaktionsarbetet, inspirerande och kom ofta med oväntade och kul artikeluppslag. Dessutom har han ett stort kontaktnätverk som vi utnyttjat skamlöst.”

Några speciella minnen från tidnngen? ”Varje nummer är ett projekt och en utmaning, där man lägger ner själ och hjärta för att göra det ännu bättre än det tidigare numret.

Att ha varit med om ortopediveckorna har varit lite av återseendets glädje. Det är vänner sedan 40 år som man träffar. Det märkte jag senast i Falun.

Vi har ju alltid varit frikostiga med bilder i OM. Det har varit tidningens profil och det har ju varit uppskattat av de flesta. ”Festivitasreportagen” har vi dock på senare tid tonat ner. För en journalist och fotograf är ju det lite tråkigt, men tidsandan är så och inget att göra åt. Och nu spelar det absolut ingen roll längre.

När blev du ihop med Anders Wykman? ”Det är 30 år sedan och han ser likadan ut fortfarande. Också där handlade om att kemin stämde och stämmer….”

Börje startade Ortopedisk Magasin ihop med Björn Persson. Men man kan säga att han gjort tidningen i 40 år.

Den har genomgått flera omdaningar, ökat i upplaga om omfattning, spridit kunskap och roat ortopeder och ortopedingenjörer/tekniker i decennier.

Det är en epok som nu går i graven.

KARIN BERNHOFF verksamhetschef, ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 4/2015 43

Torskrygg eller köttfärssås en fråga för lagläkaren Sidouppdrag som idrottsläkare är sällan lukrativt, men givande på andra sätt. Givetvis ska man ha ett brinnande intresse för den aktuella idrotten. Man får en unik möjlighet att följa idrotten från nära håll och kan bidra till lagets framgångar. Uppdraget är mångfacetterat, det är inte alltid de medicinska kunskaperna som efterfrågas i första hand. Ofta får man vara beredd på att vara allmän hjälpreda och problemlösare.

V

Av Peter Ström infektioner, vilket kom väl till pass under hockey-VM i Minsk, när en motståndartränare fick akut laryngit och kunde erbjudas Strepsils.

Sjukvårdsrummet blir en sambandscentral, då de flesta passerar här av någon anledning. Som alltid gäller tystnadsplikt och att spelarna känner förtroende för att upplåta sina besvär.

anligen arbetar jag vid Ortopedkliniken på Akademiska Sjukhuset. Några veckor per år byter jag ut frakturkirurgin mot att vara lagläkare för hockeylandslaget. Säsongen består av några över året spridda turneringar, och avslutas med hockey-VM i slutet på april.

Vi är tre doktorer (alla ortopeder), som delar på uppdraget. Huvuduppgiften är naturligtvis att bedöma och ta hand om skador. Många av de medicinska frågeställningarna är dock av allmänmedicinsk karaktär: halsont, hudutslag och liknande och här kommer ett väl tummat exemplar av Jourläkarboken till användning.

Medicinska beslut respekteras Vid skador som kan äventyra fortsatt spel är det viktigt att spelaren får vara delaktig i beslut och resonemang. Endast med spelarens tillåtelse tas diskussion med tränarna, om eventuell vila från spel. Aldrig har jag upplevt ett krav från tränarna att få en skadad spelare i spelbart skick och de medicinska besluten respekteras alltid. Vid större turneringar är det massmediala intresset för skadeläget stort, och framför allt eventuella skador hos vissa stjärnspelare.

Självklart måste spelaren ifråga även här ge tillåtelse innan uttalande ges.

Fiasko med stekt torsk En annan viktig uppgift är att ansvara för maten och se över de menyförslag som skickas ut i förväg. Efter ett fiasko, där jag inte insåg att stekt torsk inte uppskattas bland dagens spelare, brukar jag numera gå igenom menyerna hemma med mina barn för justeringar. Spagetti och köttfärssås är alltid uppskattat. Andra icke-medicinska, men viktiga uppdrag är att: räkna in spelarna i bussen, dela ut träningströjor, blanda sportdryck, ordna ispåsar, rekognosera en lagom löprunda för uppvärmning och se till att spellistan på Spotify är något varierad.

Fysioterapeuter och apotek Sjukvårdsteamet kompletteras med två fysioterapeuter och vi har alltid ett rum, i anslutning till omklädningsrummet, med massagebänkar

44 Ortopediskt Magasin 4/2015

Många skratt och ett trevligt gäng att jobba med

och sjukvårdsutrustning. Ett eget apotek, med preparat för alla upptänkliga åkommor, finns med. Mest åtgång är det på NSAID, vilket ibland skämtsamt kallas för hockeygodis. Vanligt är också lindrande preparat vid övre luftvägs-

Uppdraget i Tre Kronor är fantastiskt roligt, jag har fått uppleva många skratt och spännande idrottsögonblick och det är ett trevligt gäng att arbeta med. Jag rekommenderar alla som får möjlighet att vara idrottsläkare att ta chansen.

PETER STRÖM överläkare, ortopedkliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

NOF 2016:

Basic Science For the Clinician tema i Linköping Den 27-29 april 2016 är det Linköpings tur att vara värd för Nordic Orthopaedic Federations årliga möte. Det blir också en tvådagars instruktionskurs i knäproteskirurgi för hugade ST-läkare.

OF (Nordic Orthopedic Federation) kommer att ha sin kongress i Linköping 27-29 april 2016. Vi har valt ämnet ”Basic Science For the Clinician” dels för att det attraherar ortopeder på alla nivåer och från alla subspecialiteter och dels för att det fyller en lucka i den stora meny av möten som pågår året runt.

Mötet kommer att täcka de flesta basvetenskapliga aspekter som finns i vår kliniska vardag, alltifrån sen- och benläkning till implantatfixation och proteslossning. Vi tycker att det borde attrahera alla som sysslar med ortopedi i Sverige – på alla nivåer. Häromdagen hade jag själv en patient som efter en felläkt radiusfraktur gått igenom fem operationer och som nu har en oläkt radiusosteotomi, ingen

N

caput ulnae och väldigt mycket värk. Hur ska jag göra för att få det hela att läka och också åstadkomma en fungerande hand? Vi stöter ofta på problem som inte riktigt täcks in av vad som beskrivits av andra. Det är väl det som många av oss tycker om med vårt yrke; möjligheten att improvisera i gränslandet av givna ramar.

Linköping är en mittemellanstor universitetsstad . Allt under mötet är centralt beläget: Linköpings Konsert & Kongress, alla hotell, anständiga baraer och uteställen. Det är fullt med bra gym i staden, löparspår finns inte långt bort. Ingen kommer att missa Flygvapenmuseum – med den berömda DC 3:an – eftersom galamiddagen kommer att hållas där.

Givetvis blir det en brasa med mösspåtagning

och manskör – Linköping är en studentstad!

Vi har gjort ett möte som vi själva skulle vilja gå på. Därför hoppas jag att vi kommer att få se dig där i April 2016. Är Du ST-läkare finns det också en instruktionskurs i knäproteskirurgi som går måndag-tisdag innan själva kongressen börjar. Det finns dessutom en rejäl chans att utsöka ditt nätverk i andra NOF-anslutna länder: Finland, Norge, Island, Danmark, Nederländerna, Estland och Litauen. All information finns på hemsidan: nof2016. se.

PER ASPENBERG JOHAN VON SCHEER

2016 NORDIC ORTHOPAEDIC FEDERATION CONGRESS 27-29 APRIL, 2016, LINKÖPING

BASIC SCIENCE FOR THE CLINICIAN Anmäl dig till ditt livs uppdatering eller ditt livs ortopediska avspark

nof2016.se

-läkare T S r ö f s För-kur pril, 2016 25-26 a Ortopediskt Magasin 4/2015 45

Ur

ACTA

Which patients do not recover from shoulder impingement syndrome, either with operative treatment or with nonoperative treatment?

Shoulder impingement syndrome is common, but treatment is controversial. Arthroscopic acromioplasty is popular even though its efficacy is unknown. In this study, we analyzed stage-II shoulder impingement patients in subgroups to identify those who would benefit from the operation.

Av Saara Ketola, Janne Lehtinen, Timo Rousi, Maunu Nissinen, Heini Huhtala & Ilkka Arnala

I

n a previous randomized study, 140 patients were either treated with a supervised exercise program or with arthroscopic acromioplasty followed by a similar exercise program. The patients were followed up at 2 and 5 years after randomization. Self-reported pain was used as the primary outcome measure.

Results — Both treatment groups had less pain at 2 and 5 years, and this was similar in both groups. Duration of symptoms, marital status (single), long periods of sick leave, and lack of professional education appeared to increase the risk of persistent pain despite the treatment. Patients with impingement with radiological acromioclavicular (AC) joint degeneration also had more pain. The patients in the exercise group who later wanted operative treatment and had it did not get better after the operation.

Interpretation — The natural course probably plays a substantial role in the outcome.

Based on our findings, it is difficult to recommend arthroscopic acromioplasty for any specific subgroup. Regarding operative treatment, however, a concomitant AC joint resection might be recommended if there are signs of AC joint degeneration. Even more challenging for the development of a treatment algorithm is the finding that patients who do not recover after nonoperative treatment should not be operated either.

Background and purpose — Shoulder impingement syndrome

46 Ortopediskt Magasin 4/2015

is common, but treatment is controversial.

Arthroscopic acromioplasty is popular even though its efficacy is unknown. In this study, we analyzed stage-II shoulder impingement patients in subgroups to identify those who would benefit from the operation.

Patients and methods — In a previous randomized study, 140 patients were either treated with a supervised exercise program or with arthroscopic acromioplasty followed by a similar exercise program. The patients were followed up at 2 and 5 years after randomization. Selfreported pain was used as the primary outcome measure.

Results — Both treatment groups had less pain at 2 and 5 years, and this was similar in both groups. Duration of symptoms, marital status (single), long periods of sick leave, and lack of professional education appeared to increase the risk of persistent pain despite the treatment. Patients with impingement with radiological acromioclavicular (AC) joint degeneration also had more pain. The patients in the exercise group who later wanted operative treatment and had it did not get better after the operation.

Interpretation — The natural course probably plays a substantial role in the outcome.

Based on our findings, it is difficult to recommend arthroscopic acromioplasty for any specific subgroup. Regarding operative treatment, however, a concomitant AC joint resection might be recommended if there are signs of AC joint degeneration. Even more challenging

for the development of a treatment algorithm is the finding that patients who do not recover after nonoperative treatment should not be operated either.

Shoulder impingement syndrome has traditionally been divided into 3 progressive stages: (1) edema and hemorrhage (stage I), (2) fibrosis and tendinitis (stage II), and (3) tears of the rotator cuff, biceps ruptures, and bone changes (stage III) (Neer 1983). Nowadays, the term impingement syndrome is used to refer to a full range of rotator cuff abnormalities, being still a diagnosis based on physical examination (Papadonikolakis et al. 2011). Diercks et al. (2014) highlighted the need for a combination of clinical tests in the diagnosis, and suggested the use of an imaging test after prolonged symptoms (of more than 6 weeks) to rule out rotator cuff tears. Shoulder impingement is a common cause of shoulder pain (van der Windt et al. 1995, Urwin et al. 1998). Tendinopathy is considered to have a multifarious etiology: intrinsic mechanisms may be more important than extrinsic mechanisms (Factor and Dale 2014).

Both nonoperative treatment and operative treatment have been used to treat this syndrome (Coghlan et al. 2008, Dorrestijn et al. 2009, Kromer et al. 2009, Chaudhury et al.

2010). It has been shown that arthroscopic acromioplasty is not superior to a supervised exercise program (Ketola et al. 2009, 2013, Papadonikolakis et al. 2011, Diercks et al. 2014, Saltychev et al. 2015). However, arthroscopic

acromioplasty has been increasingly used during the last decade (Paloneva et al. 2015). Similar results have been obtained with open and arthroscopic acromioplasty (Davis et al. 2010).

It is unclear whether a specific subgroup of patients who would benefit from arthroscopic acromioplasty can be identified. In most studies, the inclusion criterion has simply been failure of nonoperative treatment (Brox et al.

1999, Henkus et al. 2009). We have already done a cost-effectiveness study that suggested that arthroscopic acromioplasty followed by a structural exercise program is less cost-effective than exercise treatment alone (Ketola et al. 2009), and this was confirmed by Saltychev et al. (2015). We have now analyzed the 140 impingement patients from our previous study (Ketola et al. 2009) in subgroups to find out whether there is a subgroup of patients who would really benefit from arthroscopic acromioplasty. Secondly, we wanted to determine whether there is a subgroup in which the procedure should be avoided.

Patients and methods The original study design was a controlled randomized trial. 140 patients (18–60 years old) were included in the study if history and clinical tests indicated impingement syndrome (52 men and 88 women, mean age 47 years).

All patients were collected from the KantaHäme Health Care District in Finland, which at the time of the inclusion had a population of 165,000. The study started in June 2001, and by the end of July 2004 we had recruited 140 patients—as planned from a power calculation. The dropout rate was 6 of 140 at 2 years and 31 of 140 at 5 years. It was therefore possible to analyze 134 of the 140 randomized patients at 2 years and 109 of the 140 at 5 years (Figure). MRI of the shoulder was performed before randomization, as a supplementary tool to exclude other shoulder pathologies such as full-thickness rotator cuff lesions. All the radiographs were evaluated by 2 independent radiologists and their consensus values were used in the analyses. For inclusion, the symptoms had to be resistant to previous attempts to treat them nonoperatively during the previous 3 months. None of the patients had had previous shoulder surgery. The inclusion and exclusion criteria and the precise study protocol are described in the report of the 2-year results (Ketola et al. 2009).

The 2 treatment groups were (1) arthroscopic acromioplasty followed by a supervised and structured exercise treatment

program (the combined treatment group), and (2) a similarly supervised and structured exercise treatment program alone without any surgery (the exercise treatment group). The only difference between treatments in these 2 study groups was the operation. For those patients who were randomized to the combined treatment group, an arthroscopic decompression was first performed. All the operations were performed under regional anesthesia by the same experienced orthopedic surgeon.

After the diagnostic part of the procedure, debridement and decompression were done by shaver and/or vaporizer. If the coracoacromial ligament felt tight or thick, it was released. Acromioplasty was then performed with a burr drill. After that, these patients were also given a similar schedule of physiotherapy and training sessions.

The main follow-up points were at 2 and 5 years after randomization. A physiotherapist, who was blind regarding which patients were in the treatment group, performed all the assessments (with the patients in T-shirts) and was not otherwise involved in the study, treatment, or rehabilitation.

Self-reported pain on a 0–10 visual analog scale (VAS) was used as the primary health outcome measure, and values at 2 and 5 years were also used in this ad hoc subgroup analysis. The proportion of pain-free patients was also used, with patients being considered free of pain if they reported pain at a level between 0 and 3 on VAS. Secondary outcome measures were disability, working ability, pain at night (VAS values), shoulder disability questionnaire (SDQ) score, and reported painful days during the 3 months preceding the follow-up visit. For baseline characteristics used in this subgroup analysis, see Supplementary data, Table 1.

Statistics Fisher’s exact test was used for the comparisons of proportions. Kruskal-Wallis test was used when VAS scales of the subgroups were compared. The association between patient characteristics and pain was tested using binary logistic regression analysis. Results are given as odds ratios (ORs) with 95% confidence intervals (CIs). Any p-value less than 0.05 was considered statistically significant. Statistical analyses were performed using IBM SPSS Statistics for Windows, version 19.0.

The study was approved by the ethics committee of the hospital district (Kanta-Häme Central Hospital; entry no. E9/2001, April 11,

2001).

The study has been registered at ClinicalTrials.gov, identifier NCT00349648.

Results At 2 and 5 years, both groups reached statistically significantly better values in the outcome measures compared to baseline, which were simlar between the groups. These outcomes were calculated using the intention-to-treat (ITT) principle. Those who fully followed their study assignment were also analyzed separately using the per-protocol (PP) principle.

Outcome was similar between the 2 treatment groups. However, the dissatisfied patients in the exercise group who eventually wanted and had an operation still had worse values after surgery than the others (Table 2).

Table 2. Results for the treatment groups at 5 years compared to those who were dissatisfied with conservative treatment and operated At 5 years 82/109 of the patients were painfree (self-reported pain less than 3 in the visual analog scale). Over 2 weeks long out of work periods due to shoulder reasons had occurred in 18/77 of the pain-free patients and in 12/27 of those patients who were painful at 5 years (p = 0.07). (Table 4, see Supplementary data).

The following factors had a statistically significant impact on pain (see Supplementary data, Tables 3 and 4).

Marital status. Living alone was associated with a higher risk of having pain at 2 years (OR = 3.3, CI: 1.4–7.8). When we divided the patients into those who experienced pain and those who were pain-free, those living alone appeared to have more pain at 2 years (p = 0.01) and at 5 years (p = 0.03).

Lack of professional education. At 2 years, the OR was 3.7 (CI: 1.2–11) for those with no education and 3.0 (CI: 0.93–9.5) for those who had gone through an occupational course.

Duration of symptoms prior to the randomization had a positive correlation with pain at 2 years, especially in those in the exercise group who later wanted an operation (p = 0.04). In the exercise group, 11/25 of the pain-free patients and 4/10 of the patients with pain had had symptoms over 1 year. In the combined treatment group, 12/25 of the pain-free patients and 9/13 of the patients with pain had had symptoms over 1 year. All of the 18 patients in the exercise group who wanted surgery had had symptoms over 1 year.

Long periods of sick leave was also associated with an increased risk of having pain.

If a patient had been out of work before the

Ortopediskt Magasin 4/2015 47

randomization—for more than 2 weeks—for shoulder-related reasons, the risk of having pain was high at 2 years (OR = 2.5, CI: 1.1–5.8) and at 5 years (OR = 3.8, CI: 1.4–11).

Satisfaction at work. 5/7 of patients with a quite low or very low level of satisfaction experienced pain at 2 years. At 2 years, 72/80 of the pain-free patients were quite satisfied or very satisfied but only 28/41 of those with pain were quite satisfied or very satisfied. Only 2/80 of the pain-free patients had a quite low or very low level of satisfaction, whereas 5/41 of the patients with pain had a quite low or very low level of satisfaction (overall p = 0.01).

Requirements/challenges at work. In patients whose requirements/challenges at work were low or quite low, the fraction of painfree subjects was 21/24. Of those who had heavy committments at work, more than half had pain at 5 years. Of the pain-free patients at 5 years, 10/80 reported having heavy committments at work, whereas in patients with pain the corresponding proportion was 11/27 (overall p = 0.01).

Loads lifted per workday. The highest risk (> 4-fold risk) of having pain at 2 years was in those who lifted a moderate amount during a workday, compared to those who lifted lighter or heavier loads. Of the patients who were pain-free, those who lifted light loads constituted 20/64 of the total. Of the patients with pain, those who lifted light loads accounted for 7/37 of the total (overall p = 0.02).

AC joint degeneration. In the combined treatment group, 21/22 of the pain-free patients had no or only mild AC joint degeneration at 5 years. In those with pain, 3/4 had moderate or severe degeneration of the AC joint (overall p = 0.01).

Discussion Operative treatment is commonly used for shoulder impingement syndrome, even though its effectiveness has not been proven in the literature (Papadonikolakis et al 2011, Diercks et al 2014, Saltychev et al. 2015). The fact that the diagnosis is merely clinical also makes comparison of different studies difficult. In a recent review and meta-analysis, the evidence on effectiveness of operative or nonoperative treatment was found to be limited (Saltychev et al. 2015). This is in keeping with the Cochrane Collaboration report (Coghlan et al. 2008) and 2 previous reviews (Dorrestijn et al. 2009, Gebremariam et al. 2011).

Subgroup analyses are important if treatments with statistically similar outcomes show

48 Ortopediskt Magasin 4/2015

extensive heterogeneity of the treatment effect in individual patients (perhaps related to the diversity of the pathophysiology of the underlying disease). This may help to create more individualized indications and contraindications for the treatments of interest. Subgroup analyses must be predefined, carefully justified, and limited to a few clinically important questions (Rothwell 2005), because otherwise they could be misleading. We feel that the prospective nature of this carefully selected patient material justified a subgroup analysis.

In this study, we tried to determine whether the treatment works better in some subgroups than in others, acknowledging the risks of statistical problems and misinterpretations. In the subgroup analyses, we focused on differences from the average overall treatment effect and limited the questions to only a few clear and well-defined variables. Participation in intervention as intended, i.e. analysis according to the ITT principle or the PP principle, did not have any statistically significant effect on the results. Our study indicates that using self-reported pain (by VAS) or secondary outcome measures at 2 or 5 years for analysis, the effects of combined treatment did not differ significantly from the effects of treatment with supervised exercise alone. In this study we did not compare the overall effects of these 2 modes of treatment, but specifically analyzed the eventual additional value provided by the operation over and beyond the effect obtained using a structured and supervised exercise program alone (Ketola et al. 2009 and 2013).

Strengths and weaknesses The dropout rate was small; it was possible to analyze 134 of the 140 randomized patients at 2 years and 109 of them at 5 years. The selection bias was low at the actual entry to the study, because at baseline all suitable subjects were willing to participate in the study. However, it is possible that some patients living in the hospital catchment area with similar pain-related complaints did not come to the hospital outpatient department, thus creating potential bias. The groups were similar at baseline. All arthroscopic acromioplasties were performed by one experienced surgeon who was considered to have reached the top of the learning curve, which contributed to the uniform quality of the operative care. Control visits/follow-up examinations were done by an independent and blinded physiotherapist who did not otherwise participate in the study.

Due to multiple variables, the subgroup sizes

became small, which would increase the risk of type-II error. In addition, there have been no reports and there is no common consensus on how shoulder impingement syndrome evolves over a long time. There may always be some patients who recover spontaneously and some others who are not cured despite the treatment given.

The natural course of the treated disease The results at 2 and 5 years were similar between treatment groups and they seemed to continue to improve in a similar way in both groups after the first 2 years (to the 5-year follow-up). The effects of both procedures appeared to be long-lasting and to continue to improve over time (Ketola et al. 2013). Do these good results reflect the therapeutic intervention, or the natural long-term course of this syndrome?

The age limits for this study were 18 and 60 years. It has been shown that there are changes in acromial morphology with age. Both asymptomatic and symptomatic cuff tears increase with age (Yamamoto et al. 2010).

18 patients were not pleased with the results of the exercise treatment alone, and they were therefore operated later on. However, these patients did not do any better after the operation.

We believe that there was a similar group of patients in the combined group as well, who would not respond to surgery either. So it appears that almost one-third of all patients with this diagnosis do not respond to any sort of treatment. The remaining two-thirds will get better irrespective of the nature of the treatment. It might well be that the natural course of the shoulder impingement syndrome contributes substantially to the improvement of those patients who are “healed” after treatment, during the 5-year follow-up.

It appears that patients who do not get better with nonoperative treatment do not get better with operative treatment either, although this may also partly depend on the duration of the symptoms before initiation of the treatment.

This in any case challenges the previous guidelines of offering surgery to patients who “fail” with nonoperative treatment. Longer followup periods in patients with shoulder impingement syndrome are needed to learn more about the natural course of the disease.

Factors affecting the results of the treatment A longer duration of symptoms appeared to be predictive of worse results in both groups.

This probably reflects the possibility that im-

pingement heals spontaneously if the condition has lasted less than 1 year. In this study, after this checkpoint the number of nonresponders increased substantially. The same consideration probably explains the worse results in patients who had longer and more frequent periods of sick leave, which is in line with previous studies (Bot et al. 2005, Thomas et al. 2005, Reilingh et al. 2008).

There was a negative correlation between satisfaction at work and the perception of pain.

The more demanding the work was, according to the patientâ&#x20AC;&#x2122;s own assessment, the worse was the prognosis for recovery. Similarly, lack of a higher education was associated with poor treatment results. Patients living alone had more pain, which might be explained by the lack of disease-related support. There are similar reports involving other orthopedic conditions where psychological factors have affected the perception of pain (Wahlman et al. 2014).

Also, in shoulder complaints several psychological factors have been related to outcome (Bot et al. 2005). If the condition is refractory or the symptoms become bilateral, the overall prognosis is negatively affected. This is probably explained by the previously mentioned third of the patients who have a more difficult disease. This is the group that does not recover

from the initial symptoms, which appears to happen to most of the patients who are treated more than 1 year after the onset of symptoms.

Only 1 radiological feature was significantly associated with pain perception after the treatment. If the patients had AC osteoarthritis, they had more pain than patients with normal AC joint radiology. The incidence of arthroscopic acromioplasty has been increasing, but has probably now reached a plateau (Vitale et al. 2010, Yu et al. 2010). Based on this material, we cannot justify the performance of this procedure to any single subgroup of impingement patients. However, if the patient is to be operated, a concomitant AC resection is only recommended if there are signs of AC joint degeneration.

There are no simple criteria to predict the natural course of the disease in patients suffering from shoulder impingement syndrome.

This condition behaves somewhat differently from usual in some patient subgroups, which can be explained by the nature of the condition rather than the demographic properties of the patients. Regardless of the treatment chosen, most of the patients get better. If the patients do not recover by nonoperative means, it appears that they do not benefit from the operative treatment either.

Supplementary data Tables 1, 3, and 4, are available at Actaâ&#x20AC;&#x2122;s website (www.actaorthop.org), identification number 8071.

All the authors participated in the conception and conduction of the study, and contributed to the final manuscript. SK, TR, MN, and IA: (overall) planning of the study (TR especially the physiotherapy aspects, IA especially the operative aspects). SK: substantial intellectual contribution. SK and TR: seeking permission from the ethical committee. SK, TR, MN, and IA: seeking permission from the hospitals.

SK, JL, and MN, recruitment of the patients.

SK, JL, and IA: organization of the study. SK: collection and organization of the data. SK and HH: statistics. JL, TR, and IA: clinical analysis of the data. SK and JL: literature review. SK and JL: writing of the draft. SK, JL, TR, MN, HH, and IA: critical commenting on and improvement of the manuscript.

No competing interests declared.

The late Professor of medicine Y. T. Konttinen from Helsinki University Central Hospital is gratefully acknowledged for his contribution to this shoulder study.

Referenser: Se OM:s hemsida.

Ortopediskt Magasin 4/2015 49

Is surgery for the subacromial pain syndrome ever indicated?

In an issue of Acta Orthopaedica, a randomized study by Ketola et al. questions the value of surgery for the shoulder impingement syndrome.

Using self-reported pain as the primary outcome measure, the authors failed to find any difference between patients treated with arthroscopic acromioplasty and patients treated with physiotherapy at both 2-year and 5-year follow-up.

F

urthermore, patients who did not experience satisfactory relief of symptoms after nonoperative treatment did not do any better after surgery. These findings add to several recent publications (Diercks et al. 2014, Dong et al. 2015, Saltychev et al. 2015) that have not found any significant difference when comparing nonoperative and operative treatment of subacromial pain. Does this mean that surgical treatment with acromioplasty should be discouraged?

Several factors need to be considered to answer this question. First of all, the fact that no difference in outcome has been found between different methods does not mean that a difference does not exist. The failure to demonstrate a difference may be due to inclusion criteria that are too wide, studypopulations that are too small, or outcome measures that are inadequate. In considering that several studies have come to the same conclusion, it is, however, likely that if there is any difference, it would be small and perhaps not clinically relevant.

50 Ortopediskt Magasin 4/2015

Av Lars Adolfsson It should also be borne in mind that no difference between treatment outcomes does not necessarily mean that the result is equally good. It might just as easily be equally poor.

When reviewing the literature on treatment of subacromial shoulder pain, it appears that excellent and good outcomes can be expected in about 80% of patients following surgery or different training regimes. This means that a substantial proportion of subjects included do not have a satisfactory result. The reason for this cannot easily be pinpointed, but a future analysis of factors that are predictive of poor results might possibly shed some light on this.

What is known about the etiology of subacromial pain? It is commonly appreciated that the pain is caused by inflammation of the subacromial soft tissues, particularly the subacromial bursa. Several structural problems such as tendinosis or ruptures of the rotator cuffor biceps tendon, primary bursitis, and osteoarthritis of the acromioclavicular joint may all cause inflammation and pain in the subacromial space.

This mainly affects the middle-aged popula-

tion. Furthermore, pain originating from instability, internal impingement, labral avulsions, overuse, or capsular contracture has been described, more often in younger individuals.

The concept of subacromial impingement a described by Neer (1972, 1983) refers to pain during arm elevation and abduction, and is attributed to encroachment of the subacromial soft tissues between the acromial undersurface and the greater tuberosity. The proposed treatment of acromioplasty was designed to relieve this problem. Consequently, subacromial pain not primarily caused by a mechanical conflict will not necessarily be improved by an acromioplasty. The rationale of most programs of physiotherapy appears to be strengthening of the rotator cuff muscles, aiming at improving the ability of the cuff to F 48 Ortopediskt Magasin 4/2015 keep the humeral head centred on the glenoid fossa and thereby reducing superior translation of the humeral head and a consequential conflict with the acromion. A probably underestimated side effect of exercise treatment is the potentially positive influence of a dedicated physiotherapist and the possi-

bility of vocal treatment, tutoring the patient on coping strategies, over several training sessions.

Other treatment options such as NSAIDs, acupuncture, ultrasound, and injections of corticosteroids are probably frequently precribed for these patients but, apart from the good short-term effect of steroid injections, these methods have little, if any, scientific support.

What most of the treatments have in common is that they often address the symptoms rather than the underlying cause of the disorder. The etiology may vary between different patients although they present with similar clinical symptoms. If the efficacy of the different treatments is to be analyzed in detail, we either need to have more precise information on the etiology and pathomechanisms of the symptoms or substantially larger study populations that compensate for uncertain inclusion criteria. Patients who do not respond to either form of treatment are likely to be misdiagnosed or misunderstood - and although they present with symptoms suggesting a subacromial

origin, there may in fact be other causes of their discomfort. This again highlights he importance of understanding the pathomechanisms rather than focusing on the symptoms.

From this also follows that little is known about the natural course of the subacromial pain syndrome. It appears likely that mild problems may resolve spontaneously through rest and from activity modifications, and many patients probably acquire mechanisms to help them copementally or compensate physically.

Other problems may develop into long-standing and severe ones, such as rotator cuff failure and secondary osteoarthritis, but no factors that can reliably predict the long-term course have so far been identified.

Several reports have described generallygood results after nonoperative or operativetreatment of subacromial pain, suggesting that both treatment options are reasonably effective. When considering the poor scientific basisfor recommendation of surgery, it is surprising that the numbers of these procedures have increased dramatically since their introduction

(Yu et al. 2010). From a patient standpoint, it appears likely that if the 2 treatment options are equally effective, most would avoid the risks and discomfort associated with surgery if given the opportunity to choose. It is, however, somewhat surprising that these treatments are compared rather than being regarded as complementary. In contrast to the findings of Ketola et al., relatively good outcome after surgery has been described even after a failed nonoperative treatment (Hallgren et al. 2014).

Already in 1983, Neer was very clear aboutindications for surgery and adamantly recommended at least 1 year of nonoperative treatment before surgery was considered (Neer 1983). If these guidelines were to be respected, more patients could be adequately treated with physiotherapy - and surgery with acromioplasty would be reserved for those suffering from a true subacromial, mechanical conflict.

LARS ADOLFSSON Department of Orthopedics, Linköping University Hospital

Gott Nytt 2016! tillönskas alla läsare av Ortopediskt Magasin Redaktionen Ortopediskt Magasin 4/2015 51

Årets AVHAN DLIN G 2015

Vilka komplikationer ger olika snitt vid höftprotesop? sk Ortopedisk Förenings (SO F) styrel tat att utd l

h

Varje år opereras ca 16 000 patienter i Sverige med total höftledsplastik. Det är en av de mest framgångsrika kirurgiska interventionerna som förekommer eftersom den ger stor effekt på smärta och funktion vid sjukdomar i höftleden samtidigt som komplikationer är ovanliga. I denna avhandling studerades delvis det kirurgiska snittets inverkan på revisionsrisk och patientrapporterat utfall.

Av Viktor Lindgren

D

et kirurgiska snittet vid höftprotesoperation har sedan länge varit en debatterad fråga inom den ortopediska specialiteten. I Sverige har det laterala snittet (enl. Gammer el Hardinge) ökat i förekomst på bekostnad av det bakre snittet (enl. Moore) och fördelningen är nu 50/50. För att undersöka hur det kirurgiska snittet påverkar protesrelaterade komplikationer och hur det påverkar det patientrapporterade utfallet gjorde vi därför två studier med material från Svenska Höftprotesregistret (SHPR).

Olika risker med olika snitt Studie 1 är en kohortstudie som inkluderaderar patienter som opererats med en primär cementerad total höftledsprotes med de, för den tiden, 3 vanligast förekommande fabrikaten (Lubinus SPII, Exeter och Spectron EF Primary). Totalt innefattas 90 662 patienter primärt opererade 1992-2009. De två mest använda kirurgiska snitten till höftleden, bakre och lateralt snitt i sidoläge, jämfördes avseende risk för revision. Resultaten visar att ett bakre snitt associeras med ökad risk för revision av protesen på grund av luxation men med mindre risk för revision på grund av lossning jämfört med ett lateralt snitt för Lubinus och Spectronproteserna. Snittet påverkade dock inte risken för dessa utfall för Exeterprotesen och inte heller risken för revision pga infektion av någon av fabrikaten.

Studie 2 är en kohortstudie av patienter opererade med en total höftledsprotes på grund av artros och jämför snittets inverkan på patientrapporterat utfall. Totalt innefattades 42 233 patienter från SHPR opererade mellan 2002-

52 Ortopediskt Magasin 4/2015

2010 med ett års uppföljning och av dessa hade ca 5000 patienter dessutom sex års uppföljning. Resultaten visar att patienter opererade via ett bakre snitt i genomsnitt rapporterar ett något bättre utfall avseende höftrelaterad smärta (VAS), nöjdhetsgrad (VAS) och hälsorelaterad livskvalitet (mätt med EQ-5D) jämfört med ett lateralt snitt. Skillnaderna mellan grupperna var lika stora efter både 1 och 6 år.

Slutsatsen av dessa och tidigare gjorda studier är att snittet bör vara en faktor att ta i beaktande när man planerar en patient för höftprotesoperation på samma sätt som man väljer implantat.

PRISS Protesinfektion är den mest fruktade komplikationen efter höftprotesoperation eftersom den är svårbehandlad, kostsam och leder till stort lidande för patienten. För att minska förekomsten av protesinfektion startades 2008 ett projekt som kallas Protesrelaterade infektioner skall stoppas (PRISS). För att kunna utvärdera effekten av detta arbete behövde incidensen av djup protesinfektion i Sverige innan PRISS beskrivas.

Studie 3 är en deskriptiv studie som studerar incidensen av djup protesinfektion inom 2 år efter primär höftledsprotesoperation. Den innefattar 45 531 patienter med 49 419 höftledsproteser registrerade i SHPR. Dessa patienter matchades med Läkemedelsregistret avseende förskriven antibiotika efter operationen.

1 989 patienter hade haft minst 1 månads sammanhängande antibiotikabehandling inom 2 år efter operationen. Genom en granskning av dessa patienters journaler kunde incidensen

av djup protesinfektion bestämmas till 0,9% för hela tidsperioden på 3,5 år. Under tidsperioden kunde vi observera en svagt ökande trend i incidenstal. Cirka 90% av patienterna hade opererats om och de vanligast förekommande bakterierna var stafylokocker (aureus och KNS).

I Studie 4 jämfördes de identifierade omoperationerna i studien med SHPRs omoperationsdatabas. Resultatet visade att en tredjedel av patienterna som opererats om inte var registrerade för detta i SHPR. Av resultaten drog vi slutsatsen att man med enbart data från SHPR inte med säkerhet kan följa incidensförändringar när det gäller protesinfektioner.

Studie 5 är en fall-kontrollstudie som jämför olika faktorers inverkan på risken att drabbas av protesinfektion. Den innefattar de 194 patienter opererade med primär total höftprotes under 2008 som postoperativt drabbats av infektion. Dessa jämförs med 4 matchade kontroller per fall och visar att patientenfaktorer spelar större roll för infektionsrisken än operations- och omgivningsfaktorer. De faktorer som hade störst effekt på risken att drabbas av infektion var högt eller lågt BMI, ASA klass >3 och samsjuklighet mätt med Elixhauser-score.

Av resultaten kan man dra slutsatsen att det kan bli svårt att påverka incidensen för djup protesinfektion genom ett nationellt förbättringsarbete och att om det skall ge effekt bör man fokusera på högriskgrupper.

Avhandlingen Complications after total hip arthroplasty register-based studies on surgical approach and infections försvarades den 14 nov 2014 vid Karolinska Institutet.

VIKTOR LINDGREN

Prisade ortopeder topedi, Hässleholm-Kristianstad-Ystad, Skånevård Kryh samt Barnnefrologiverksamheten (njursjukdomar), verksamhetsområde barnmedicin, Skånes universitetssjukhus. Juryn tyckte att dessa båda verksamheter förtjänade att dela på priset.

– Det är glädjande att vara på plats idag och möta pristagarna. De levererar en sjukvård i absolut toppklass samtidigt som de driver ett ambitiöst forsknings- och utvecklingsarbete.

Det har en stor betydelse för omhändertagandet och behandlingsresultaten av patienterna, säger Anna-Lena Hogerud (S), ordförande i hälso- och sjukvårdsnämnden, som delade ut priset.

Region Skåne inrättade 2013 priset Skåne Centre of Excellence – in Health för att stödja och främja miljöer inom hälso- och sjukvården som på ett enastående sätt knyter samman klinisk verksamhet, forskning och utveckling.

Kvalitet för patientens bästa

Ortopedin tog priset Priset delas i år ut till verksamhetsområde or-

Så här ser det numera ut vid entrén.

Caroline Lindahl, verksamhetschef ortopedi om utmärkelsen: – Detta är ett erkännande till alla våra engagerade medarbetare i utvecklingen av ortopeden i Hässleholm-Kristianstad-Ystad och jag känner stor glädje och stolthet över priset. Vår verksamhet bygger på en stark drivkraft och teamanda att kontinuerligt utvecklas med fokus på kvalitet för patientens bästa.

erimed Ovanmaterial Ovanmaterial i skinn/mesh.

Fotbädd Den bekväma fotbädden går att höja 4 grader med en EVA-kil för ökad medial stabilitet.

Inlägg Det extra inlägget går att ta ut för att åstad komma större volymer för breda eller svullna fötter samt för dem som använder inlägg.

Absorptionselement Det insydda EVA-elementet verkar dämpande.

Mellansulans konstruktion: Kontrollplatta Kontrollplattan av plast ger sulan den nödvändiga styvheten och avlastar det 1:a mellanfotsbenet och stortån, utan att vara hindrande för rullningsrörelsen.

Xelero Xelero består av ett hårdare EVA-material än den under-liggande mellansulan. Detta och den konvext avrundade undersidan sörjer för en dynamisk rörelse framåt.

Fundament EVA-mellansulan understöder Xeleros effekt och för avrullningsdynamiken vidare genom det högt uppdragna tåpartiet.

Gel-dämpningselement Två gel-dämpningskuddar absorberar stötkrafterna.

Yttersula Tack vare sin halkfria gummiyttersula och den terränganpassade profilen har skon ett brett användningsfält.

www.erimed.se

order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50

Xelero_A5.indd 1

2015-12-07 14:23

Ortopediskt Magasin 4/2015 53

OSTRIX behövs!

Januari 2015 kallade OSTRIX till ett möte – men på grund av få anmälningar blev mötet inställt. OSTRIX styrelsen funderade sedan om föreningen fortfarande behövs och skickade ut en enkät till alla ST-studierektorerna. Vi var nyfikna att höra hur studierektorerna har det i landet, om de upplever att OSTRIX behövs och orsaken till varför de inte deltog i senaste mötet. Resultaten presenterades på OSTRIX mötet under Ortopediveckan i Falun.

Av Yasmin D Hailer

L

äget för ST-studierektorerna i landet varierar. En del har ett kontrakt med avsatt tid för uppdraget och möjlighet att delta i möten. Tyvärr har bara en studierektor den tiden som står i kontraktet även i verkligheten. Inte sällan tolkas schemaraden ”studierektoruppdrag” som ”tillgänglig som resurs”! Och resurser är ju alltid välkomna! Två studierektorer hade ingen avsatt tid överhuvudtaget!

Och vad gäller Ostrix-mötet i januari fick vi höra att vissa verksamhetschefer inte godkände ledighet eller ville inte stå för kostnader.

Att ha en bra ST-utbildning på sin klinik är en merit och främjar patientsäkerheten. Att skapa en bra ST-utbildning behöver tid och ett bra utbildningsklimat på kliniken som studierektorn kan ska med hjälp av verksamhetschefen.

årligen i Falun. En sådan kurs finns inte inom Lipus men är av stort värde för en ST i början av sin utbildning och skulle kunna anordnas nationellt.

Pedagogisk utbildning Bra kurser inom pedagogik är sällsynta men finns. Studierektor skulle behöva denna kunskap för att kunna ge den vidare till sina kollegor som handleder och utbildar ST-läkare.

Koncepten som ”teaching on the run” exempelvis ge handfasta tips hur man kan leverera en bra handledning trots tidspress och schemaluckor som ska fyllas. Det ska inte vara ”jobbigt” att lära ut, det ska vara kul för alla involverade.

Studierektorer behöver ett nätverk

Samordna utbildningsmaterial och kurser Den teoretiska utbildningen ska vara så lika som möjligt över landet oavsett om man gör sin ST på ett universitetssjukhus eller på ett länsdelssjukhus. Ostrix kan vara ett forum där man diskuterar och uppdaterar förslag till litteratur, intressanta utbildningsvideors och instruktionskurser. Oftast saknas det bra kurser för vissa delmål eller utbudet är för litet så att det är svårt att komma med i tidigt skede av sin ST-utbilding. Ostrix skulle kunna kartläga kursbehovet och anordna ”egna” kurser i smaband med intresserade kliniker och kollegor.

Ett exempel som skedde inom det regional studierektornätverk MOF (Mellansvensk Ortopedisk Förening) var kursen i Basal Ortopedisk Teknik (BOT-kursen) som anordnas

54 Ortopediskt Magasin 4/2015

Det finns många olika strukturer på ett sjukhus och ibland hittar man inte alltid lösningen själv. Att skapa ett forum där man kan utbyta sig sparar tid och förbättra kvalitén. Hur gör du? Fungera det? Har du testat det? Man behöver kanske inte göra alla fel själv men kan lära sig av andra. Frågor som objektiv utvärdering av ST-läkarens prestation, tolkning av socialstyrelsens krav om regelbunden feedback till ST-läkarna eller det vetenskapliga arbetet, krav eller möjligheter till randning är bara ett fåtal exempel.

Vi vill ha duktiga och kompetenta ortopeder i landet Detta får vi enbart genom en bra och strukturerad utbildning, genom stöd från verksam-

hetscheferna och genom ett bra samarbete bland studierektorerna som röstade unisont för att Ostrix ska fortsätta och definitiv behövs. Nästa möte kommer att äga rum 19-20 maj 2016 i Karlstad i samband med det regionala MOF-mötet. Vi ser fram emot att träffa alla studierektorer i landet!

Ostrix styrelse

YASMIN D HAILER (ordförande)

CECILIA RÖNNFJÄRD JONAS SUNDKVIST

DonJoy OA Bracing Quality of life for all Dokumenterad effekt hos patienter med knäartos Patienter med enkammarartros kan ofta inte utföra dagliga aktiviteter, arbete eller sport. Genom att använda knäortos med 3-punkts teknologin förflyttar man belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vilket ger smärtlindring.

Studier har visat effekten av knäortoser Vetenskapliga studier av enkammarartros visar att 70-80% av alla patiener uppnådde förflyttning av belastningen från det degenerativa området till den friska ledkammaren vid användning av en avlastande knäortos. Man har också funnit att det finns en 100% samband mellan kondylär separation och smärtlindring.

Adjustable OA Defiance

OA Adjuster III

OA Nano

OA Reaction

OA Lite

Kontakt din produktspecialist för att boka ett möte *The effectiveness of Self-Adjustable Custom and Off-the-Shelf Bracing in the Treatment of Varus Gonarthrosis – Draganich, Reider, Rimington, Piotrowski, Mallik, Nasson, J Bone Joint Surg Am. 88:2645-2652, December 2006.

Dimo Tzotzis Produktspecialist Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Gävleborg, Jämtland, Norrbotten

Rickard Hanzek Produktspecialist Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Vakant 040-39 40 00 Stockholm, Uppsala, Örebro

Claes Esplund Key Account Manager 0709-22 79 77

*In Vivo Three Dimensional Determination of the effectiveness of the Osteoarthritic Knee Brace: A Multiple Brace Analysis. Nadaud, Komistek, Mahfouz, Dennis and Anderle, J Bone Joint Surg Am. 87:114-119, 2005.

by Ortopediskt Magasin 4/2015 55

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040 39 40 00 | info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se

Årets AVHAN DLIN G 2015 sk Ortopedisk Förenings (SO F) styrel tat att utd l

h

The Value of Artificial Disc Replacement in Cervical Radiculopathy Martin Skeppholm på Spine Center, Löwenströmska sjukhuset, Stockholm disputerade den 13 juni 2014 på en avhandling med titeln The Value of Artificial Disc Replacement in Cervical Radiculopathy. Disputationen ägde rum på Löwenströmska sjukhuset, Stockholm.

D

iskproteser i både hals- och ländrygg har använts i manga år och flera randomiserade studier har gjorts. Alla dessa studier har jämfört diskprotes mot steloperation, vilket fortfarande är den vanligaste tekniken vid operation av degenerativ disksjukdom med cervikal radikulopati. Gemensamt för alla tidigare studier är att de bedrivits som s.k. IDE-studier för att få godkännande för produkten av FDA (Food and Drug Administation) I USA. Dessutom är alla dessa tidigare studier drivna och kontrollerade av företagen som säljer produkterna, vilket i sig kan ge en stor påverkan på hur data bearbetas och tolkas. Alla dessa studier har också visat på fördelar för diskproteser, både gällande komplikationer och patientrapporterade utfallsdata. Vår forskargrupp fick delvis finansiellt stöd av företaget som tillverkar den protes som användes. För att reglera inblandning från företaget skrevs före studiestart ett avtal som helt förhindrar företaget från att ta del av eller att analysera data. Detta är därför den första oberoende randomiserade studien som presenteras vilket redan har väckt en hel del intresse internationellt eftersom vi inte heller har kommit fram till samma resultat som tidigare studier. Vi fann inga skillnader mellan

56 Ortopediskt Magasin 4/2015

Av Martin Skeppholm diskprotes och steloperation i någon av utfallsvariablerna. Vi fann inte heller tydligt att diskproteser skulle minska frekvensen av de vanligaste komplikationerna till främre kirurgi i halsryggen.

Vi undersökte även stabilitet av diskproteserna med en relativt ny röntgenmetod som har högre noggrannhet än vad som har använts i de flesta tidigare studier. Vi fann att 8% av de undersökta proteserna var lösa och att dessa patienter behövde reopereras p.g.a. nya symtom. Sådana data har presenterats mycket sparsamt tidigare och i de flesta fall bara som ”case reports”. Denna studie med en del ”negativa” resultat har varit svår att publicera (av något oklar anledning) men har nu accepterats för publikation i The Journal of Neurosurgery.

Sammanfattningsvis är detta inte den första studien som presenterar resultat om konstgjorda diskar i halsryggen, men den är annorlunda i både design och resultat vilket vi tror är mycket viktigt som motvikt till alla de företagsdrivna studier som dominerar litteraturen.

Sammanfattning av avhandlingen Vid operation av cervikal radikulopati görs vanligen en dekompression av nervrötter och

en steloperation mellan de kotor där disken tagits bort. Operationen ger vanligen en lindring av smärta i både nacke och armar och risken för allvarliga komplikationer är liten.

En steloperation i ett eller flera segment kan ge en större belastning på de kvarvarande rörliga segmenten och därmed orsaka problem på intilliggande nivåer senare. Teorier kring detta gjorde att man utvecklade olika typer av implantat för att ersätta disken och samtidigt behålla rörligheten i segmentet som opereras, s.k. diskproteser. Globalt har användningen av cervikala diskproteser ökat de senaste åren samtidigt som det skett en utveckling av material och olika designer. Flera randomiserade studier som jämfört diskprotes mot fusion har publicerats, ofta med resultat som visat en viss fördel för diskprotes. Dessa studier har i de flesta fall gjorts av företagen som säljer proteserna och studierna har redovisat liten andel eller inga fall av komplikationer och reoperationer bland de patienter som opererats med diskproteser.

I denna studie inkluderades 153 patienter som randomiserades till operation med fusion eller diskprotes. Patienterna skulle ha haft radierande armsmärta minst tre månader före operation samt korrelerande MR-fynd på

hĂśgst tvĂĽ cervikala nivĂĽer. Fusionerna gjordes med cristabenstransplantat och främre stabiliserande platta och den andra gruppen ďŹ ck diskprotes (Discover ArtiďŹ cial Disc, DePuy Spine). FĂśretaget som tillverkar protesen sponsrade studien delvis, men ett skriftligt avtal som gjordes innan hindrade all inblandning frĂĽn fĂśretagets sida gällande studiedesign, inblick i data eller uppgifter om komplikationsfrekvens. Randomiseringen var ocksĂĽ, till skillnad frĂĽn mĂĽnga tidigare studier, blindad fĂśr bĂĽde patient och kirurg fram till det tillfälle dĂĽ rekonstruktion av kotpelaren skulle ske.

FĂśrdelen med detta upplägg var att inga patienter lämnade studien fĂśre operation och att kirurgen inte kunde pĂĽverka utfallet med olika operationsteknik. TvĂĽ patienter ďŹ ck dock uteslutas ur studien dĂĽ det peroperativt inte gick att behandla patienterna till den behandling de allokerats till.

Patienterna fÜljdes i tvü med Neck Disability Index som primär utfallsvariabel. EQ-5D och VAS arm och nacke var sekundära variabler.

FĂśrutom det ďŹ ck patienterna fĂśre operation skatta ĂĽngest och depression med HAD (Hospital Anxiety and Depression score) samt annan basal demograďŹ sk data som ocksĂĽ samlas in i Swespine, svenska ryggregistret. Ă&#x201E;ven komplikationer och reoperationer registrerades.

Den radiologiska delen av studien innefattar preoperativ MR samt slätrĂśntgen med ďŹ&#x201A;exion och extension. Direkt postoperativt gjordes CT pĂĽ alla patienter och efter ett ĂĽr ny slätrĂśntgen med provokation. Vid tvĂĽ ĂĽr gjordes ĂĽterigen CT samt slätrĂśntgen. En subgrupp av 28 patienter i diskprotesgruppen undersĂśktes dessutom med en CT-baserad provokation med mĂśjlighet till tredimensionell rĂśrelseanalys och hĂśg noggrannhet.

Vid tvĂĽ ĂĽr fanns komplett utfallsdata fĂśr 137 patienter (91%). BĂĽda grupperna fĂśrbättrades signiďŹ kant efter operation i alla utfallsvariabler. I vare sig en ITT eller PP analys kunde nĂĽgra statistiskt signiďŹ kanta skillnader pĂĽvisas mellan grupperna avseende nĂĽgon av utfallsvariablerna. Tolv patienter hade reopererats, tre i fusionsgruppen och nio i diskprotesgruppen. Orsakerna till reoperation varierade i bĂĽda grupper.

I den CT-baserade rĂśrelseanalysen, som hade längre uppfĂśljning än tvĂĽ ĂĽr, fann vi att de ďŹ&#x201A;esta proteser fortfarande var rĂśrliga. TvĂĽ protesnivĂĽer var helt ankylotiska utan rĂśrlighet och i tre fall fann vi en tydlig lossning av proteskomponenterna. Alla de tre patienterna har senare genomgĂĽtt reoperation där konvertering till fusion har gjorts.

En annan del i avhandling rĂśr de sväljproblem som mĂĽnga i den här patientgruppen upplever efter operation. Tidigare publicerade studier har visat att dysfagi är ett vanligt och ofta bestĂĽende besvär efter främre halsryggskirurgi. De studierna har dock inte gjorts med nĂĽgra validerade instrument varfĂśr de är svĂĽrvärderade. I samarbete med logopeder och Ă&#x2013;NH-läkare utvecklade vi och validerade ett frĂĽgeformulär avseende dysfagi som ocksĂĽ har använts pĂĽ denna kohort av patienter. Vi fann att ungefär 85% av patienterna upplevde besvärande dysfagi upp till fyra veckor efter operationen. Vid tre mĂĽnader hade besvären minskat markant och efter ett ĂĽr var inte de upplevda besvären värre än fĂśre operation. MĂśjligen hade diskprotesgruppen nĂĽgot mindre besvär vid längre tids uppfĂśljning men skillnaderna var smĂĽ och osäkert kliniskt signiďŹ kanta.

Om diskproteser pü längre sikt än tvü ür kan visa sig ha en fÜrdel när det gäller problem pü intilliggande disknivüer für framtiden utvisa. Data fÜr uppfÜljning vid fem ür är snart insamlade och kommer att presenteras längre fram.

Ă&#x2026;rets AVHANDLING 2015 Svensk Ortopedisk FĂśrenings (SOF) styrelse har beslutat att utdela stipendium till fĂśrfattaren av den bästa ortopediska avhandlingen under kalenderĂĽret 2015.

Stipendiebeloppet är maximalt 25.000 kr och avser deltagande i nationell eller internationell kongress.

Intentionen är att stipendiet skall utdelas även kommande ür. )|OMDQGH NULWHULHU JlOOHU I|U EHVOXW 6|NDQGH VNDOO YDUD PHGOHP L 62) 6WLSHQGLDWHQ YlOMV XW EODQG GH NDQGLGDWHU VRP XQGHU NDOHQGHUnUHW I|UVYDUDW VLQ DYKDQGOLQJ RFK DQV|NW RP VWLSHQGLHW JHQRP DWW VNULYD HQ NRUW VDPPDQIDWWQLQJ L 2UWRSHGLVNW 0DJDVLQ I|U SXEOLNDWLRQ VHQDVW L QXPPHU YnUHQ nUHW HIWHU DYKDQGOLQJHQ I|UVYDUDGHV 6WLSHQGLHW WLOOGHODV HQ SHUVRQ VRP XQGHU nUHW VNULYLW HQ DYKDQGOLQJ VRP EHG|PV PHGI|UD stÜrst nytta fÜr ortopedin.

6W\UHOVHQ I|U 62) XWVHU VWLSHQGLDWHQ %HVOXW NDQ LQWH |YHUNODJDV 6WLSHQGLDWHQ WLOONlQQDJHV L VDPEDQG PHG fĂśreningens ĂĽrsmĂśte.

6WLSHQGLHW lU SHUVRQOLJW

$QV|NDQ VNHU JHQRP DWW GX VNLFNDU LQ GLQ DYKDQGOLQJ VDPW HQ NRUW SRSXOlUYHWHQVNDSOLJ VDPPDQIDWWQLQJ VDPW HQ IDNWDUXWD PD[ WHFNHQ LQNO HY HQ YlVHQWOLJ WDEHOO HOOHU Ă&#x20AC;JXU I|U SXEOLNDWLRQ L 2UWRSHGLVNW 0DJDVLQ WLOO 62) V NDQVOL VRINDQVOL#RUWRSHGL VH eller Lena *|WKH 7XQD ,QGXVWULYlJ -lUQD WHOHIRQ

VHQDVW DSULO

MARTIN SKEPPHOLM

MAGNUS KARLSSON

consultant spine surgeon, Stockholm Spine Center, LĂśwenstrĂśmska sjukhuset

vetenskaplig sekreterare SOF

Ortopediskt Magasin 4/2015 57

V

IN-

SPALTEN

Vad ska man dricka ur?

Vinspalten granskar marknaden.

I

mina vinspalter sedan mer än tio år har det gemensamma varit ”ortopediska viner”. Sambandet har stundtals varit ganska långsökt. Något annat som är gemensamt för alla viner, inte bara de ortopediska, är glaset. För 2000 år sedan var det lerskålar men redan på vikingatiden, sena 1000-talet, fanns sådana av glas. Från 1600-talet och framåt har fina vinglas tillverkats. Formen på kupan varierar, rödvinsglas har i regel en vidare kupa som låter viner andas under det att vitvinsglas har mindre ytstorlek för viner för att behålla kylan längre. Kupan ska vara stor med mycket luft relativt vinmängden så att aromen kan utvecklas i glaset. Champagneglas har en mycket lite vinyta för att behålla bubblorna. Kanten är viktig. Den ska vara så tunn som möjligt och tvär för att hindra att vinet rinner ojämnt och medge jämnare kontakt med smaklökarna.

Enklare glas med rund eller ojämn kant anses mindre lämpligt.

Dagens vinglas tillverkas av glasmassa som kan betecknas som kristall eller ej. Kristallglas har en hög blyoxidhalt vilket ger ett mjukare glas med stor genomskinlighet som låter vinets färg komma till sin rätt men är å andra sidan skört och tungt. Andra glas har ersatt blyoxiden med borosilikat, zink, magnesium, titanium m.fl. Ett vinglas som inte kan slås sönder finns lanserat och består av ett hemligt material, Kwarz®.

Länge gjordes vinglasen bara för att se vackra ut och det var vanligt med både färg och dekoration på dem. Likaså hade man olika glas

58 Ortopediskt Magasin 4/2015

för olika viner för att skilja på glasen vid dukning och utan att det fanns någon tanke på att glaset kunde påverka vinet.

Detta ändrades dock då österrikiskt glasbruk, Riedel grundat 1756 lanserade vinglasserien Sommeliers. Claus J. Riedel, 9:e generationen av ägarfamiljen, hade på 1950-talet märkt att ett vins doft, smak, balans och avslut påverkades av glasets form. Olika former och storlekar provades och 1973 kunde man lansera ett antal olika glas där form och storlek var anpassade efter av vilken druva vinet var framställt. Det var handblåsta kristallglas och de anses fortfarande vara state-of-the art även om många andra tillverkare nu har samma koncept.

Idag styrs Riedel av den 11.e generationen och man har inte mindre än 14 olika glasserier för att tillfredsställa alla tänkbara alkoholdrycker samt till och med ett smakdesignat Coca-Cola-glas.

Riedels filosofi bygger på att druvspecifika glasformer påverkar intensiteten i vinets doft, känslan av vinet i munnen, upplevelse av och balans mellan vinets smaker samt längd och karaktär på eftersmaken. Man menar att glasets form påverkar hur vinet rinner in i munnen och hur det fördelas över tungan så att kontakten med smaklökarna sker på olika sätt och därmed hur smakupplevelsen blir. Tungan upplever ju sött, salt, surt och beskt på olika platser. Resultatet är över 25 olika glas för mer än hundra olika vintyper i deras olika serviser.

Endast den handblåsta Sommelier-serien till-

verkas i Kufstein i Österrike, övriga maskinblåsta i Bayern i Tyskland.

Det har naturligtvis ifrågasatts huruvida det verkligen är sant att glaset påverkar vinet. De flesta vinexperter anser det viktigt ur vilket glas ett vin serveras och det har också bekräftats i en del blindprovningar. Svårigheten ligger i att även om man dricker samma vin ur olika formade glas så påverkas man förutom av doft och smak även av åsynen av glaset och egna fördomar av hus vin ska drickas. I tester som innehållit pappmuggar och/eller plastglas har man kunnat döma ut dem men inte alltid kunnat särskilja olika glas fördelar. Att skilja andra och i regel billigare tillverkares som Spiegelau, Schott Zwiesel, Orrefors m.fl. glas från Riedels dyra har ofta inte gått.

För egen del kan jag inte säkert påstå att glasets utformning är avgörande för smakupplevelsen men samtidigt måste jag erkänna att riktiga vinglas förhöjer nöjet att dricka vin och det är trevligt att servera åtminstone ha en placeboeffekt och tycka att en Rioja smakar bäst ur ett Tempranillo-glas.

PS. Jag vill passa på att tacka Börje Ohlsson för mer än tio års gott samarbete med och i Ortopediskt Magasin. Det har varit både lättsamt och konstruktivt och dessutom många gånger välsmakande.

DS.

RICHARD WALLENSTEN

DEROYAL OA SINGLE UPRIGHT KNEE EFFEKTIV ORTOS SOM VÄGER LITE. Unilateralt designad knäortos med snabbspännen och Siligrip för enkel och säker applicering.

Kompetens inom revisionsbehandling COPAL® G+C: Guldstandarden för revisionsbehandling och på högriskpatienter COPAL® G+V: För septisk revisionsbehandling vid påvisade MRSA/MRSE*

C

COPAL® spacem: Specialcement för framställning av spacers

ZZZ KHUDHXV PHGLFDO FRP

AL ® OP

Mediroyal Nordic AB Tel +46 8 506 766 00 Fax: +46 8 506 766 90 www.mediroyal.se info@mediroyal.se facebook.com/Mediroyalnordic

0HWLFLOOLQUHVLVWHQW 6WDSK\ORFRFFXV DUHXV 0HWLFLOOLQUHVLVWHQW 6WDSK\ORFRFFXV HSLGHUPLGLV

Ortopediskt Magasin nr 4 2015

ÂŽ

Hall Powered Instruments System

Ortopediskt Nummer 4 / 2015 Grundad 1979

A flexible, adaptive system of proven dependability and performance history for small bone, large bone, trauma, and sports medicine procedures.

Dependable Power LARGE BONE SMALL BONE SPECIALTY

RECIPROCATING SAW

SAW

ATTACHMENT

M-CLASS Â&#x17D; BLADES

Â? *VU4LK *VYWVYH[PVU 4

1 2 3

BUR

GUARD

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D S-436 32 Askim, Sweden Tel +46 (0)31 337 90 30 Fax +46 (0)31 337 90 31 www.ConMed.com

Idiopatisk SKOLIOS

Gott Nytt 2016!

Sex ĂĽr fĂśr ST i Norge