6 lever- en pancreaschirurgie
Complexe minimaal invasieve lever -en
S
inds zijn start op 1 september 2013 in het team abdominale heelkunde van het Jessa Ziekenhuis legt dr. Gregory Sergeant
zich in de eerste plaats toe op lever-, pancreas- en galwegenchirurgie. Het gaat hierbij vaak om operaties bij patiënten met uitzaaiingen naar de lever (levermetastasen). “Een dergelijke ingreep verhoogt de overlevingskans aanzienlijk”, aldus dr. Sergeant. “Nieuw voor Jessa is dat we bijna de helft van deze leveroperaties laparoscopisch (minimaal invasief) uitvoeren. Dit heeft grote voordelen voor de patiënten zoals minder complicaties, minder pijn en een sneller herstel met de mogelijkheid om sneller postoperatieve chemotherapie op te starten.” Het Jessa Ziekenhuis is het enige ziekenhuis in Limburg dat deze complexe laparoscopische leverchirurgie aanbiedt.
DR. gregory sergeant:
operaties bij patienten met levermetastasen verhogen de overlevingskans aanzienlijk.
Betere overlevingskansen
Verdubbeling leverresecties
Ongeveer 60% van de patiënten met
Uit een recente studie in het Verenigd
een dikdarmtumor ontwikkelt ooit
Koninkrijk (ref. Jones R et al. BJS 2012)
uitzaaiingen naar de lever. Studies
blijkt dat 63% van patiënten met lever-
hebben aangetoond dat het volledig ope-
metastasen van dikdarmtumoren, die met
ratief verwijderen van levermetastasen
palliatieve chemotherapie werden behan-
een belangrijk overlevingsvoordeel ople-
deld, volgens leverchirurgen nog in aan-
vert voor de patiënt. Dr. Sergeant: “Een
merking komen voor leverresectie. Een
leveroperatie in combinatie met moderne
groot deel patiënten met levermetasta-
chemotherapie ‘op maat van de patiënt’,
sen wordt dus nooit doorverwezen naar
kan leiden tot een vijfjaarsoverleving van
een leverchirurg om te beoordelen of de
40% tot 50%. De gemiddelde overleving
metastasen verwijderbaar zijn. Hierdoor
bij niet operabele leveruitzaaiingen is
dalen hun overlevingskansen. “Binnen
slechts 18 à 24 maanden. Wanneer we de
Jessa werken we in een multidisciplinair
uitzaaiingen kunnen wegnemen neemt
team met gastro-enterologen, oncologen,
dit gemiddelde toe tot bijna 45 maanden.”
radiologen, anesthesisten, verpleegkun-
50-60%
63%
van de patiënten met een dikdarmtumor ontwikkelt uiteindelijk levermetastasen.
van de patiënten met enkel levermetastasen werden volgens een studie in het Verenigd Koninkrijk nooit doorverwezen naar een leverchirurg hoewel hun metastasen verwijderbaar werden geacht.
7 lever- en pancreaschirurgie
pancreaschirurgie nu ook in Limburg digen en abdominaal chirurgen intensief samen om de overlevingskansen van de patiënt te vergroten. Daarnaast is er ook een goede samenwerking met het SintFranciskusziekenhuis in Heusden-Zolder en starten we in mei officieel met een samenwerking met het AZ Vesalius in Tongeren. Voor elke diagnose van levermetastasen bekijken we samen welke de beste strategie is en of een leverresectie mogelijk is.” Deze alerte houding bij alle betrokken artsen, in combinatie met de expertise van dr. Sergeant, heeft ervoor gezorgd dat het aantal leveringrepen in het Jessa Ziekenhuis het laatste half jaar verdubbeld is. “We doen nu zo’n 50 leverresecties per jaar en behoren daarmee tot een van de grootste perifere centra in België.”
Gezond levervolume Maar wie komt in aanmerking voor een leverresectie? Dr. Sergeant: “Vroeger was dit vooral afhankelijk van de karakteristieken van de levermetastasen
Binnen Jessa werken gastro-enterologen, oncologen,
zoals aantal, grootte, aanwezigheid van
radiologen en abdominaal chirurgen intensief samen
andere uitzaaiingen… De laatste jaren is
om de overlevingskansen van de patient
echter duidelijk geworden dat patiënten voordeel hebben met een leveroperatie
met levermetastasen te verhogen.
voor zover we tenminste 25% tot 30% gezond levervolume kunnen behouden. Indien dat niet het geval is, kunnen we soms wel nog de groei van de gezonde leversegmenten vooraf stimuleren door een embolisatie van de vena porta van de zieke leverhelft.
20-30%
40-50%
4
Met
van de patiënten met levermetastasen komt in aanmerking voor leverresectie.
dat is de overlevingskans van patiënten vijf jaar na curatieve resectie van levermetastasen in combinatie met moderne chemotherapie.
(2-7) dagen is in het Jessa Ziekenhuis de gemiddelde ligduur bij laparoscopische leverresecties. Bij klassieke open leveroperaties is dat 8 (4-35) dagen.
50 leverresecties en 20 pancreasresecties per jaar behoort het Jessa Ziekenhuis tot een van de grootste niet-universitaire centra in België.
8 lever- en pancreaschirurgie
Indien we 4 tot 6 weken na de embolisatie
langs dat patiënten in ziekenhuizen met
voldoende gezond leverweefsel hebben,
ervaring, opmerkelijk meer kans hebben
kan er alsnog een leverresectie gebeuren.
om bij pancreaskanker de operatie te
Daarnaast kunnen patiënten met initieel
overleven en van de ziekte te genezen.
levermetastasen die chirurgisch niet vol-
Er gaan al langer stemmen op om de
ledig te verwijderen zijn, bij een goede
ingreep enkel te laten plaatsvinden in
respons op chemotherapie in sommige
centra die meer dan 10 ingrepen per jaar
gevallen toch nog geopereerd worden. Op
doen. “Met zo’n 20 pancreasingrepen
die manier ‘winnen’ we patiënten die hier-
op jaarbasis voldoen we zeker aan dit
door betere overlevingskansen krijgen. In
criterium en zitten we bij de grootste
totaal komt 25 tot 30% van de patiënten
niet-universitaire ziekenhuizen”, stelt
met levermetastasen in aanmerking voor
dr. Sergeant. “Bovendien willen we ons
een resectie.”
centrum nog verder uitbouwen. Al is niet alleen het aantal operaties belangrijk. Ook bijkomende chirurgische bekwaming
Huisarts als belangrijke partner
in pancreaschirurgie, het ter beschik-
“Ook de huisarts is een belangrijke partner
king hebben van moderne apparatuur
in de behandeling van levermetastasen,”
en een sterk multidisciplinair team voor
benadrukt dr. Sergeant. “Op vlak van
patiënten met pancreaskanker of andere
screening is hij of zij de ideale persoon
peri-ampullaire tumoren zijn belangrijke
om patiënten aan te sporen zich regel-
factoren die bepalend zijn voor het suc-
matig te laten controleren. Maar ook naar
ces van de behandeling.”
opvolging van patiënten voor of na het verwijderen van levermetastasen, onder meer via bloedafnames, is de huisarts
Laparoscopische chirurgie biedt
een essentiële schakel in de behandeling.
voordelen
Verder weten we dat patiënten waarbij
Uit studies blijkt dat minimaal invasieve
levermetastasen ontdekt zijn, vaak raad
leverchirurgie minstens dezelfde over-
vragen bij hun huisarts. Mensen denken
levingskansen biedt als open chirurgie.
bij een levertumor of -metastasen dat ze
Bovendien leveren laparoscopische
onmiddellijk ten dode zijn opgeschreven.
leverresecties een aantal belangrijke
Dat klopt dus niet!”
voordelen op zoals minder pijn, minder kans op complicaties en een sneller herstel (zie pag. 9). “Omdat we deze voor-
Voldoende pancreasingrepen volgens
delen ook effectief in de praktijk ervaren,
kenniscentrum
stellen we de meeste patiënten voor om
Het Federaal Kenniscentrum stelde on-
hun ingreep laparoscopisch te starten en
Mensen denken dat ze onmiddellijk ten dode opgeschreven zijn bij diagnose van een levertumor of –metastasen. Dat klopt niet!
9 lever- en pancreaschirurgie
indien nodig over te schakelen naar open
pische Whipple (resectie pancreaskop), een
hij een jaar naar het Swiss HPB Center in
chirurgie. Dit is soms nodig bijvoorbeeld
laparoscopische rechter hemihepatectomie
Zürich voor een ‘fellowship hepatopan-
als we merken dat we bij een grote tumor
en laparoscopische galwegexploraties voor
creatobiliary surgery and transplantation’
toch niet voldoende marge ten opzichte
galwegstenen. “Bij pancreaskopresecties
onder leiding van professor Clavien, een
van de tumor kunnen houden of de
zijn de voordelen van een minimaal inva-
wereldautoriteit in dit domein. Daarnaast
tumor toch te kort tegen de vena cava
sieve ingreep wel iets minder uitgespro-
bezocht hij enkele grote Amerikaanse
ligt. Sinds we gestart zijn met laparosco-
ken. Daar wordt de hospitalisatieduur
ziekenhuizen waaronder Johns Hopkins en
pische leverchirurgie in september 2013,
niet zozeer bepaald door de grootte van
Mayo Clinic en volgde een vervolmakings-
gebeurt ongeveer 40% van onze ingre-
het litteken, als door het optreden van
cursus in laparoscopische leverchirurgie
pen nu al laparoscopisch. Omwille van de
complicaties ten gevolge van lekkage van
in Southampton, Verenigd Koninkrijk.
talrijke voordelen en groeiende ervaring
pancreasvocht.”
“Een sterk doorgedreven opleiding is onmisbaar, maar een andere belangrijke
zal dit percentage vermoedelijk nog
factor is dat het Jessa Ziekenhuis bij mijn
toenemen. Patiënten, verpleegkundigen, anesthesisten en gastro-enterologen
Sterke expertise
aanstelling grote investeringen heeft
voelen of zien het verschil en dat werkt
Dr. Sergeant volgde zijn opleiding in alge-
gedaan. Hierdoor beschikken we werkelijk
stimulerend voor het hele team om onze
mene en abdominale chirurgie aan de KU-
over ‘state-of-the-art’ materiaal zoals een
inspanning verder te zetten.”
Leuven en behaalde er in 2011 de graad
ultramodern echografietoestel voor lever-
van doctor in de medische wetenschappen
chirurgie, recente laparoscopische torens,
met een doctoraatsonderzoek naar het be-
het eerste MTA microwave ablatietoestel
Limburgse primeurs
lang van circulerende tumorcellen bij pan-
in België, een CUSA dissectieapparaat om
Samen met het verpleegkundig team
creaskanker. Verder specialiseerde hij zich
leverweefsel te klieven, een choledocho-
voerde dr. Sergeant onlangs drie
in de lever-, pancreas- en galwegenchirur-
scoop,… Dit maakt het mogelijk om zeer
Limburgse primeurs uit op het vlak van
gie aan het UZLeuven onder leiding van
veilig maar ook maximaal leversparend te
laparoscopische resecties: een laparosco-
professor Topal en dr. Aerts. Daarna trok
werken.”
Voordelen van laparoscopische leverchirurgie
Eerste MTA microwave ablatietoestel in Belgie
- Kleinere incisies, dus minder pijn
naald in de tumor. Door stroom door de naald te jagen wordt
- Minder bloedverlies
de tumor gekookt zodat de kwaadaardige cellen sterven. Sinds
- Sneller herstel, dus kortere hospitalisatieduur
april 2014 heeft het Jessa Ziekenhuis een nieuwe generatie
- Minder kans op complicaties (longontsteking, wond-
microwave ablatie toestel. “Het gaat hier om een iets andere
infecties,…)
Bij tumorablaties plaatst de chirurg een speciaal ontworpen
technologie dan de klassieke radiofrequentie ablatie (RFA)”,
- Minder kans op sequellen zoals littekenbreuken
legt dr. Sergeant uit. “Het nieuwe toestel biedt diverse voor-
- Sneller starten met postoperatieve chemotherapie
delen ten opzichte van de klassieke RFA. Zo is het mogelijk om
indien nodig
grotere letsels te ableren in één sessie. Je kan bovendien ook
- Oncologisch evenwaardig aan open leverchirurgie
sneller ableren, waardoor de operatieduur verkort. We hoeven
- Goedkoper ondanks hogere materiaalkost
geen aardingsplaten te kleven op de bovenbenen. Daardoor is het mogelijk om tijdens een operatie onmiddellijk een ablatie uit te voeren als blijkt dat deze techniek toch meer aangewezen zou zijn dan resectie.”