Trabajo final de graduación by jessica cortes

POLIESTUDIOS

TRABAJO FINAL PARA OPTAR AL TÍTULO DE EXPERTA ENPSICO ONCOLOGÍA

TUTORA: Psic. Clí. María Fernanda Arce Barre: Trabajo en el Mineduc en uno de sus Distritos, Coordinadora de Apoyo Dece Distrital, Coordinadora del Departamento de UDAI.

Especializada:       

Trastornos de la Niñez y Adolescencia Experticia en TDAH Dificultades de Aprendizaje Trastornos Emocionales y Conductuales Especializada en Psico-Oncología Psicoterapia en Drogodependencias y Adicciones ESTUDIANTE: Psic. Clí. Jessica Cortez L.

ASPIRANTE AL TÍTULO DE EXPERTA EN PSICO ONCOLOGÍA TEMA:

INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICAS EN ONCOLOGIA 1

Contenido CAPITULO I ...................................................................................................................................................... 5 INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA ........................................................................................................................ 5 VARIABLES PSICOSOCIALES: EL PAPEL DEL DISTRESS PSICOLÓGICO, LA ANSIEDAD, LA DEPRESIÓN, EL APOYO SOCIAL Y LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO ............................................................................................. 6 a) Distress psicológico ................................................................................................................................ 7 b) Ansiedad y depresión 7 c) Apoyo social ............................................................................................................................................. 7 d) Estrategias de afrontamiento ................................................................................................................ 7 MODELOS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN DOLOR ONCOLÓGICO............................................................. 8 Modelos Psico-educativos .......................................................................................................................... 8 Modelo cognitivo-conductual...................................................................................................................... 8 Psicoterapia de Apoyo ................................................................................................................................ 8 LA ESPIRITUALIDAD ............................................................................................................................................ 9 SUFRIMIENTO ESPIRITUAL ................................................................................................................................ 10 La comunicación de la enfermedad al paciente .................................................................................... 10 A la familia .................................................................................................................................................. 11 Atención a los problemas más frecuentes ............................................................................................. 12 Últimos momentos ..................................................................................................................................... 12 INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR CON PACIENTE Y FAMILIA ........................................................................ 13 Muerte y duelo ............................................................................................................................................ 14 TIPOS DE DUELO ............................................................................................................................................... 15 Duelo agudo - duelo temprano ................................................................................................................ 15 Duelo temprano – duelo intermedio ........................................................................................................ 15 Duelo intermedio – duelo tardío .............................................................................................................. 16 Duelo tardío – duelo latente ..................................................................................................................... 16 EL DUELO DE DIFÍCIL ELABORACIÓN................................................................................................................. 17 Duelo de riesgo.FASES DE INTERVENCIÓN EN EL DUELO ........................................................................................................... 17 • Asegurar un buen cuidado médico ....................................................................................................... 18 • Favorecer la comunicación .................................................................................................................... 18 • Animar a la familia ................................................................................................................................... 18 • Identificar las necesidades, dificultades, preocupaciones ................................................................ 19 • Evaluar los recursos de la familia y potenciarlos ................................................................................ 19 • Proporcionar información a la familia ................................................................................................... 19 DESCRIPCIÓN DE CASO CLÍNICO .................................................................................................. 21 REUNIÓN INTRODUCTORIA .................................................................................................................... 22 ASPECTOS A TRABAJAR CON LA PACIENTE ...................................................................................... 24 SESIÓN (1) ................................................................................................................................................. 24 Reestructuración cognitiva ....................................................................................................................... 24 Distracción .................................................................................................................................................. 24 SESIÓN (2) ..................................................................................................................................................... 24 Depresión .................................................................................................................................................... 24 Terapia psicodinámica (exteriorización) ................................................................................................. 24 SESIÓN (3) ..................................................................................................................................................... 26 El Counselling (relacionarse mejor) ........................................................................................................ 26 Técnicas de relajación .............................................................................................................................. 26 Exposición a situaciones de evitación social: ........................................................................................ 26 2

SESIÓN (4) ..................................................................................................................................................... 26 ÁREAS A TRABAJAR CON LA FAMILIA .................................................................................................. 26 Técnicas de relajación: ............................................................................................................................. 26 Psicoeducación: ......................................................................................................................................... 27 SESIÓN (5) ..................................................................................................................................................... 27 Reestructuración cognitiva: ...................................................................................................................... 27 Tareas a casa:............................................................................................................................................ 27 SESIÓN (6) ..................................................................................................................................................... 27 ÁREA A TRABAJAR CON EL ESPOSO .................................................................................................... 27 La Terapia Psicológica Adyuvante (TPA) .............................................................................................. 27 SESIÓN (8) ..................................................................................................................................................... 28 Tareas a casa:............................................................................................................................................ 28 SESIÓN (9) ..................................................................................................................................................... 28 SESIÓN (10) ................................................................................................................................................... 28 SESIÓN (11) ................................................................................................................................................... 28 RESUMEN Y CONCLUSIONES ................................................................................................................. 29 GLOSARIO ..................................................................................................................................................... 30 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................................. 33

Editorial

Esta revista va dirigida para profesionales en el área de la salud mental, que estén vinculados con la intervención a pacientes oncológicos y profesiones a fines. Basada en diversos documentos de apoyo que han sido de mucha ayuda a pacientes diagnosticados con enfermedades terminales, y ha servido de orientación para el manejo de las diferentes circunstancias que se pueden presentar a lo largo del tratamiento de intervención, no solo para el paciente en sí, sino para las personas que sirven de apoyo y mantienen una vinculación emocional con el mismo. El trabajo de diferentes autores como Magdalena Trenado, en su intervención tanto individual como en el proceso familiar, Huertas y Domínguez con su aporte en el proceso de atención psicológica en el programa de atención y cuidados en oncología del instituto nacional de cancerología, también el importante aporte en el proceso de duelo de Ortega y López, son significativas intervenciones y orientaciones que nos brindan en el tratamiento efectivo de pacientes. Agradeciendo a los autores antes mencionados, ya que sin ellos hubiese sido imposible tal revista.

Autora: Jessica

Cortez López

CAPITULO I INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Dada la complejidad de la enfermedad oncológica se hace imprescindible su abordaje desde el enfoque biopsicosocial. Hay que tener en cuenta la multiplicidad de situaciones clínicas, en términos médico-psicológicos, a las que se deben adecuar las técnicas psicoterapéuticas, coincidiendo todas ellas en que “el hombre enfermo no quiere estar enfermo y sufre los síntomas de la enfermedad” (Gómez, Neira, García, de Cos, Mur de Viu, 2004).

Las intervenciones psicológicas que se realizan a lo largo de la enfermedad son múltiples y su objetivo fundamental es que el paciente mantenga una buena calidad de vida a lo largo de todo el proceso (Monedo y Alonso, 2003).

La intervención sobre los factores psicosociales puede darse en distintos contextos (Cruzado, Olivares, Fernández, 1993), según el momento de la enfermedad y las necesidades del paciente: – Apoyo en el proceso de adaptación en las distintas fases de la enfermedad. – Preparación para la intervención quirúrgica: algunos resultados muestran una mejor recuperación posquirúrgica en pacientes que han recibido previamente intervenciones psicológicas para reducir su ansiedad y sus temores (Mingote, Denia y Alonso, 1997). – Adaptación a los cambios en la imagen corporal provocados por los tratamientos. – Afrontamiento del trasplante de médula: es una situación muy estresante física y emocionalmente, es importante preparar al paciente para su tolerancia. – Reducir la ansiedad, depresión y reacciones emocionales desadaptativas. – Promover un sentido de control personal y una participación activa en todo el proceso. – Proporcionar información al paciente o ayudarle a buscarla. – Facilitar una adecuada comunicación con la familia y el equipo asistencial.

– Manejo de la llamada “situación paradójica” que puede presentarse cuando se comienzan los tratamientos (el paciente que se encontraba bien, suele sentirse peor tras comenzar el tratamiento), o cuando estos finalizan (se sienten inseguros, ya que mientras que lo estaban recibiendo sentían que estaban controlando la enfermedad y cuando finalizan aparece la preocupación por una posible recidiva). – Facilitar el proceso de adaptación a la “normalidad”. – Ayudar al paciente a expresar y manejar sus miedos, revisar sus valores, el sentido de su vida y aprender a controlar el sufrimiento. Poder pensar y hablar acerca de la vida y de la muerte. El tratamiento psicológico siempre implica una relación interpersonal entre el terapeuta y el paciente. Existen distintas técnicas, habitualmente relacionadas con los modelos teóricos que las soportan. Cada una de ellas se caracteriza por tener un esquema conceptual y un procedimiento que la distingue y diferencia de las otras. A continuación señalamos alguna de las técnicas que nos han sido de más utilidad para nuestra práctica clínica. (Fernández y Flores, 2011).

VARIABLES PSICOSOCIALES: EL PAPEL DEL DISTRESS PSICOLÓGICO, LA ANSIEDAD, LA DEPRESIÓN, EL APOYO SOCIAL Y LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO Tal y como evidenciaron Zaza y Baine en su estudio de revisión, existe una relación entre las variables psicosociales y el dolor en el paciente oncoló- gico. Concretamente, se centraron en el análisis de estudios sobre distress psicológico,

apoyo

social

afrontamiento,

extrayendo

las

siguientes

conclusiones: 1) La literatura científica revisada muestra la existencia de una fuerte asociación entre el dolor y el distress psicológico, de modo que altos niveles de distress se relacionan con elevados niveles de dolor, hallándose diferencias significativas entre pacientes oncológicos con y sin dolor a este respecto; 2) Del mismo modo, la literatura científica también muestra una relación entre apoyo social y dolor; 3) En relación al afrontamiento, no se extraen resultados concluyentes.

a) Distress psicológico El dolor en el paciente oncológico es considerado, como exponen Lancee et al, una de las variables que explica mayor porcentaje de varianza de modo individual respecto al distress psicológico. Diversos estudios de investigación, hallan asociaciones significativas entre ansiedad y depresión y dolor en pacientes oncológicos, al igual que ocurre con patologías no oncológicas, siendo la hostilidad y la somatización, así como el miedo al futuro, el miedo a la progresión o al mal control del síntoma, otras de las variables que frecuentemente se han hallado relacionadas con el distress psicológico de este tipo de pacientes. b) Ansiedad y depresión Tras la valoración de un grupo de pacientes diagnosticados con cáncer de próstata, Heim y Oei, hallaron diferencias significativas tanto en ansiedad como en depresión al comparar a los pacientes que manifestaban dolor con los que no lo hacían. En esta línea de investigación, Glajchen et a también obtienen diferencias significativas al comparar grupos de pacientes con y sin dolor, siendo más elevadas las puntuaciones en depresión, confusión y en el estado de ánimo general en el grupo de pacientes afectados de dolor. Del mismo modo, Miaskowski y Dibble, al comparar una muestra de pacientes oncológicos con y sin dolor, hallaron diferencias significativas, manifestando el grupo con dolor mayores puntuaciones en depresión e irascibilidad, así como una peor percepción de bienestar psicosocial. c) Apoyo social En general, elevados niveles de dolor se asocian con una disminución del funcionamiento social, con una pérdida de apoyo social, lo cual puede estar mediatizado por la percepción de estrés diario, pudiendo considerarse el dolor como un estresor vital relevante que se relaciona con el apoyo social percibido. d) Estrategias de afrontamiento Basándonos en la teoría cognitiva de la emoción de Folkman y Lazarus , tanto la cualidad como la intensidad de una emoción depende de la propia valoración que el individuo realice, actuando el afrontamiento como mediador de la emoción. La valoración cognitiva consiste en un proceso de evaluación que determina por qué y hasta qué punto una relación determinada, o una serie de 7

relaciones, entre el sujeto y el entorno resultan estresantes, siendo este concepto crucial en este enfoque, puesto que en última instancia, no existen eventos estresantes universales, salvo que el individuo los valore como tales.

MODELOS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN DOLOR ONCOLÓGICO Modelos Psico-educativos Estos modelos, que como se expone a continuación han mostrado su eficacia en la intervención con pacientes oncológicos con dolor, se basan en el aumento del conocimiento mediante la información acerca del dolor, la medicación, sus mecanismos da acción, etc. con el objetivo de que los pacientes mejoren el control de su dolor. Modelo cognitivo-conductual Estos modelos se focalizan fundamentalmente en el alivio de los síntomas a través de la corrección de pensamientos negativos y/o actitudes negativas, para lo cual se hace uso de diversas técnicas. En general, los estudios apoyan la intervención a partir de estos modelos para el tratamiento del dolor por encima de los modelos psico-educativos, siendo la relajación una de las técnicas más empleadas. Psicoterapia de Apoyo Mediante este tipo de terapia, que puede desarrollarse de modo individual o en sesiones de grupo, se pretende que el paciente consiga alcanzar una integración de la experiencia vivida con la enfermedad y su sintomatología, para lo cual se favorece la expresión emocional. ( Monsalve, 2006).

LA ESPIRITUALIDAD Se refiere a la experiencia básica de las personas en relación con su visión del mundo, un sistema de valores y un sentido de lo último; no es sinónimo de religión y no debe confundirse; sin embargo a las personas que definen su espiritualidad dentro de una determinada religión, se les debe facilitar su participación en actividades religiosas y darles acceso a los consejos espirituales de su fe; casi todas las religiones tienen ritos que tienen como objetivo ayudar a los pacientes moribundos; estos ritos proporcionan alivio y ayuda a los pacientes y familia. Un factor importante a considerar es que casi nunca un paciente hablará de su sufrimiento espiritual si antes no están resueltos sus problemas físicos, emocionales y sociales, porque es previo que tenga estas molestias resueltas. El apoyo de los profesionales no impide el sufrimiento ni la angustia pero ayuda a aliviarlos.

· Ante todo hay que escuchar, ya que proporciona consuelo y apoyo directo. · Manifestar respeto pleno hacia el derecho del paciente a tener sus propios valores y creencias.

-Estar disponible, reflejar empatía, explorar emociones, enfatizar lo positivo, sugerir al paciente que los conflictos pueden compartirse con la familia.

-No es apropiado ofrecer consejo o emitir opiniones, es más oportuno un silencio con atención y cuando se realice ha de ser con prudencia y evitando los tópicos.

El recordar el pasado puede contribuir a dar un nuevo sentido al presente, el interesarse por su vida pasada y recalcar lo positivo y el hecho de rememorar como pudo resolver otras dificultades puede aumentar su autoconfianza. Los profesionales sanitarios tenemos algunas dificultades en esta atención: a veces tenemos formación en “enfermedad” y no en las personas que la padecen, el 9

dolor que causa ver el sufrimiento de los demás, juicios de valor sobre lo que está experimentando el enfermo; debemos intentar abandonar todo ello y recibir formación sobre la atención espiritual igual que sobre otros aspectos de los cuidados paliativos. SUFRIMIENTO ESPIRITUAL “Estado en el que una persona experimenta una alteración del principio vital que satura todo el ser de la persona e integra y trasciende la naturaleza biológica y psicosocial del ser humano”. En el final de la vida el sufrimiento espiritual es un aspecto esencial que requiere ser atendido. Las necesidades espirituales se refieren a aquellos aspectos que suponen una cierta trascendencia humana y la interpretación que cada persona da a la vida y a la muerte; estas necesidades no resueltas pueden crear un sufrimiento espiritual. La asistencia espiritual forma parte de la atención integral del enfermo terminal; es ayudarles a vivir los últimos días conforme a su propia espiritualidad, que ellos mismos deben descubrir. Se puede ayudar a los pacientes a través de la exploración de los temores específicos; un temor muy común es considerar la enfermedad como un castigo; se suelen dar sentimientos de culpa y arrepentimiento por errores pasados, también vergüenza por la pérdida de control y dependencia de otros.

El sufrimiento a menudo hace que los pacientes sean más receptivos a los aspectos espirituales. La comunicación de la enfermedad al paciente El momento de comunicar a una persona un diagnóstico fatal es una difícil situación. No hay una forma única de hacerlo, y el profesional debe tener siempre presente los derechos del enfermo y respetarlos, y saber individualizar en cada caso.

Siempre hay que tener en cuenta si la persona quiere más información, qué es lo que quiere saber y si está preparada para recibirla. Se debe investigar mediante preguntas abiertas, todo lo que ya sabe, (incluido informaciones de 10

otros profesionales), lo que piensa, o lo que le está preocupando en esos momentos.

Preparar previamente la situación; procurar estar en un ambiente agradable, sin interrupciones; utilizar un lenguaje sencillo, con palabras neutras que no tengan una connotación negativa; utilizar la comunicación no verbal para transmitir afectividad; verificar que entiende lo que se está diciendo, aguardar en silencio respetando el tiempo necesario para que reflexione; contestar las preguntas y ofrecer disponibilidad para todas las futuras dudas que van a ir surgiendo. Hay que valorar el equilibrio psicológico del paciente y es útil para ello investigar reacciones previas ante situaciones difíciles. Puede que la información provoque un choque emocional; algunos factores de riesgo son: pacientes con depresiones severas o enfermedades mentales graves; dolor muy intenso; drogadicción; ancianos socialmente aislados; personas que rechazan los contactos sociales. En estos casos hay que ser muy prudentes y valorar que repercusión puede tener la información administrada. En cualquier caso la comunicación de la verdad debe darse de forma paulatina y continuada, respetando el ritmo individual. Hay que mantener siempre en el enfermo una esperanza realista, por ejemplo esperanza de disminuir los dolores, de ser bien cuidado, etc.

A la familia La familia juega un papel fundamental y debe estar correctamente informada sobre la enfermedad y su evolución. Es muy común informar del diagnóstico y pronóstico de una enfermedad fatal antes a la familia que al propio paciente, incluso cuando éste da muestras de querer ser informado plenamente. Esto está en contraposición con lo que ocurre con otras enfermedades en las que se mantiene la confidencialidad y no se informa a otras personas a no ser que el paciente lo desee. El momento de conocer el diagnóstico supone un gran impacto emocional; habrá que buscar un ambiente apropiado y tratar de saber lo que ya conocen, lo que intuyen y lo que quieren saber, para de forma sencilla 11

decirles la verdad de forma progresiva. La manera de informar a la familia será distinta de la del paciente, así como los contenidos; la información deberá ser reiterada varias veces, ocurre frecuentemente que no entienden o no pueden entender lo que se les dice y muchas veces tienen miedo de una información que no tienen con quien compartir. En ocasiones tratan de evitar a toda costa que el paciente sepa la evolución de su enfermedad, lo que impide compartir sentimientos, miedos y dudas y hace que éste se sienta cada vez más aislado. Se debe evitar que la familia y los profesionales demos mensajes discordantes; cuando insisten en que ocultemos la información al enfermo, debemos tratar de convencerles que es mucho mejor la sinceridad y trataremos de fomentar una comunicación veraz entre ambos. Atención a los problemas más frecuentes Los pacientes con enfermedad terminal presentan multitud de problemas. El grupo de síntomas más frecuente lo constituye el llamado síndrome general: astenia, anorexia y pérdida de peso que está presente en el 90% de los pacientes. El siguiente es el dolor que afecta al 80% de los enfermos. Debemos plantearnos

objetivos

realistas

corto

plazo

modificándolos

paulatinamente según se modifiquen las necesidades de los pacientes. Algunos síntomas van a ser muy difíciles de controlar (debilidad, anorexia…) y de lo que se tratará es de conseguir que el enfermo se adapta a ellos lo mejor posible. Últimos momentos La agonía es el estado que precede a la muerte, es la fase más dura de todo el proceso de la enfermedad y cuando tanto el paciente como la familia requerirán mayor atención. Debemos tratar que suceda de la manera más tranquila posible y con el menor sufrimiento. Los objetivos en esta fase son: · Respetar la voluntad del enfermo y sus intereses. 

Mantener la calidad de vida, por medio del control de síntomas y del soporte afectivo.



Utilizar la medicación necesaria para aliviar los sufrimientos del moribundo, incluso con riesgo de abreviar sus días, sin pretender la muerte.



Asumir la muerte como una realidad inevitable.



Propiciar la despedida.



Implicar a la familia en el cuidado, compañía y expresión de sentimientos.



Ofrecer soporte y disponibilidad.

Se deben evitar los cambios posturales y procurar la mayor comodidad proporcionando los cuidados de confort precisos como higiene, posición de la cama y almohadas, refrescarle, humedecer la boca. Se suspenderán los fármacos no imprescindibles, conviene no prescindir de los opioides si los estaba tomando, la vía SC será la de elección en la mayoría de los casos, aunque a veces pueden continuar con la vía oral. No se debe realizar sueroterapia ni sondajes. El tratamiento de los síntomas, se irá adaptando a la nueva situación (estertores, agitación,…). INTERVENCIÓN INTERDISCIPLINAR CON PACIENTE Y FAMILIA Los objetivos globales de la intervención conjunta, a lo largo de todo el proceso, fueron los siguientes: – Proporcionar el cuidado médico y psicológico como parte de un todo integrado. -

Intentar satisfacer las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales de la paciente y su familia. ((Arévalo, 2003)

Muerte y duelo La biografía de toda persona, hombre o mujer, joven o maduro está sembrada de una sucesión de pérdidas y separaciones que le recuerdan consciente o inconscientemente la precariedad y provisionalidad de todo vínculo y de toda realidad. Y, de entre todas las pérdidas y separaciones que podríamos enumerar, la que indudablemente es más temida, tanto si concierne a uno mismo como a alguien cercano, es la de la muerte física. La muerte en nuestro ámbito cultural es una realidad en gran manera tabú, negada o confinada en las paredes del hospital o del tanatorio. Y, sin embargo, no deja de ser una realidad casi excesivamente familiar por la frecuencia y evidencia con la que se presenta en nuestro entorno o salta como noticia en los medios de comunicación. Toda pérdida significativa entraña la necesidad de un duelo. No obstante, en la mayoría de los casos, el duelo por una muerte es diferente del duelo por otro tipo de pérdidas porque... •... la intensidad de los sentimientos, en el caso de una muerte, son más intensos y más duraderos en el tiempo. La intensidad del duelo no viene siempre condicionada por la naturaleza de lo que se ha perdido sino por el valor que cada uno tenía atribuido al objeto perdido. •... el carácter definitivo e irreversible de la pérdida, en el caso de la muerte, es total. En otros casos cabe la posibilidad de recuperar aquello que se ha perdido. •... la muerte de un ser querido hace aflorar sentimientos y pensamientos sobre la propia muerte.

El duelo comienza antes del fallecimiento y no podemos decir con exactitud cuando concluye. Elaborar el duelo es algo que lleva bastante tiempo y, para algunas personas, no concluye nunca. Para unos la identificación, la presencia o las visiones de la persona perdida continúan de por vida, para otros el dolor,

la rabia y la culpa dura muchos años... Aunque se elabore la pérdida eficazmente la cicatriz psicológica se va a mantener siempre. TIPOS DE DUELO Duelo agudo - duelo temprano Asumir la realidad de la pérdida Reconocimiento compartido de la realidad de la pérdida Esta tarea puede parecer evidente pero es, en realidad, el paso más difícil. Supone enfrentarnos, por un lado, con nuestra propia mortalidad y, por el otro, con el hecho de que el ser querido ya no está, se ha marchado y no va a volver. Llegar a asumir la pérdida supone tiempo y esfuerzo ya que es necesario una aceptación intelectual y, lo más difícil, emocional. Cuando alguien muere, incluso si la muerte es esperada, siempre hay cierta sensación de que no es verdad. La negación cobra una importancia enorme en este momento y puede adoptar distintas formas, negación de la realidad de la pérdida, negación del significado de la pérdida, negación de la irreversibilidad de la muerte. Duelo temprano – duelo intermedio Dar expresión a las emociones y al dolor Experiencia compartida de las emociones y del dolor. Es imposible perder a alguien a quien se ha estado profundamente vinculado sin experimentar cierto nivel de dolor. Es necesario conocer y trabajar éste dolor o se manifestará mediante síntomas u otras formas de conducta disfuncional (idealizando al fallecido, drogas, abuso de alcohol, psicofármacos…). Los miembros de la familia han de expresar, compartir y admitir una gama amplia de sentimientos que afloran, sean los que sean, y contenerlos en el ámbito familiar. Esto es muy difícil ya que implica que otra persona de mi misma familia puede tener diferentes sentimientos, o experimentar éstos con diferente intensidad. Aceptar a otro que esté en otra fase requiere una gran flexibilidad y tolerancia, implica comprender y aceptar mutuamente la expresión de sentimientos Complejos presentes en las relaciones familiares como ira, decepción, desamparo, alivio y culpa. 15

Duelo intermedio – duelo tardío Adaptarse a un medio en el que el fallecido está ausente Reorganización del sistema familiar Adaptarse a un nuevo medio significa cosas diferentes para personas diferentes dependiendo de cómo fuera la relación con el fallecido y de los distintos roles que desempeñaba. La realización de esta tarea lleva consigo muchos cambios a los que la persona y la familia superviviente debe enfrentarse, cambios en actividades cotidianas, en horarios, tal vez en el nivel económico pero, sobre todo, cambio en los roles que a partir de ahora deberán desempeñar. Tal vez se verá obligado a ocuparse de tareas que el fallecido realizaba y para las cuales desconoce si tiene facultades. Un aspecto fundamental del que dependerá en gran parte la reorganización del sistema familiar es el “momento del ciclo vital” en el que se encuentre la familia. Duelo tardío – duelo latente “Recolocar” emocionalmente al fallecido y continuar viviendo “Reintegración” en otras relaciones y metas e intereses en la vida. Olvidar recordando. Invertir la energía emotiva en otras personas y relaciones. Por supuesto, el trabajo en esta etapa no va orientado a olvidar al ser querido sino a encontrarle un sitio en la vida emocional del superviviente que no entorpezca su funcionamiento eficaz. Uno nunca pierde los recuerdos de una relación significativa. Con la muerte de una persona no se ha perdido definitivamente el objeto amado. Se puede recuperar de otra forma, sin la necesidad de su presencia o posesión física, mediante la incorporación psicológica de los aspectos buenos de la persona perdida, a través del recuerdo y del afecto. Es encontrar un sitio para esa persona dentro de la nueva realidad. Para ello es importante despedirse y dar la bienvenida de nuevo. Es el momento de abrir un hueco a los rituales que se mantendrán en el tiempo para incluir la ausencia (cumpleaños, Navidades…). A pesar de todo, nada vuelve a ser como antes, no se recobra la mente pre duelo, aunque sí parece llegarse con el tiempo a un duelo latente, más suave y menos doloroso, que se dispara en cualquier momento ante estímulos que recuerden…; este umbral de disparo 16

será muy particular de cada persona. La recuperación es a veces un mito inalcanzable, origen de ansiedades y frustraciones para las personas que no lo consiguen. EL DUELO DE DIFÍCIL ELABORACIÓN Duelo de riesgo.- toda pérdida “mayor” (hablamos de familiares o allegados significativos) supone un cambio en la vida del doliente, cuya magnitud dependerá del “valor” que el fallecido tenía para él. En cualquier caso ya nunca será lo mismo, la pérdida producirá cambios en la forma de pensar, sentir y comportarse del doliente, a veces tan radicales, que llegan a conformar una nueva personalidad. Este cambio puede ser positivo y contribuir al crecimiento personal o por el contrario ser una verdadera catástrofe, que condicionará una vida anclada en el pasado. Para unas personas, la muerte de un ser querido es algo devastador y paralizante, mientras que para otras, se transforma en una experiencia de crecimiento personal

Para que el duelo evolucione de un modo satisfactorio, los caminos que la persona puede recorrer son muy variados. Existe una amplia gama de reacciones de duelo “normales”, pero parece que siempre hay un reajuste –más o menos costoso, más o menos doloroso-, un tiempo de elaboración de la pérdida o de trabajo de duelo, para adaptarse a la nueva situación y restaurarse el “equilibrio”. Hay duelos que son inicialmente muy tormentosos, otros que requieren un tiempo para iniciarse; algunos que duran poco tiempo y otros que no parecen acabar nunca. (Trenado). FASES DE INTERVENCIÓN EN EL DUELO Algunas estrategias de intervención previas al fallecimiento para facilitar un buen duelo son:

• Asegurar un buen cuidado médico y emocional del paciente y proporcionar un adecuado control de los síntomas, para que el sufrimiento que conlleva la enfermedad sea lo más tolerable posible para el deudo y no se convierta tras el fallecimiento del enfermo en un motivo de rabia o ira que perturbe el proceso de duelo.

• Favorecer la comunicación Entre los futuros dolientes para que se ofrezcan apoyo mutuo y arreglen el mayor número de asuntos pendientes con el paciente. La tranquilidad de haberse despedido del ser querido con los temas que consideraban más importantes resueltos es vital para el superviviente. • Animar a la familia A organizarse y participar activamente en el cuidado y en la expresión de afecto hacia el paciente, dotando de significado y sentido su labor de cuidado y acompañamiento. De este modo se observa, por un lado, un beneficio directo e inmediato tanto en el propio paciente que recibe con satisfacción dicha ayuda y apoyo como en la familia que corre menos riesgo de claudicación emocional de algunos de sus miembros y, por otro lado, un beneficio tardío sobre la reacción del doliente tras el fallecimiento del paciente que experimenta el duelo con mayor serenidad debido a una menor carga de sentimientos de culpa.

• Promover, sin forzar o imponer, que se sigan ciertas actividades rituales tras el fallecimiento del ser querido (ver al fallecido, poder estar a solas para despedirse, realizar los cuidados post-mortem, acudir al funeral, etc.) porque con ellas se crea un espacio donde socialmente está permitido expresar de manera abierta el llanto y otras muestras de dolor y de despedida que facilitan la elaboración del duelo y la aceptación de la muerte. Permitir exponer las emociones negativas que hayan podido surgir a lo largo del proceso de la enfermedad con el personal sanitario, otras familiares, amigos, etc.

• Identificar las necesidades, dificultades, preocupaciones Y miedos de la familia para eliminarlos o suavizarlos mediante la información, aclarando dudas, reestructurando las distorsiones cognitivas, etc.

• Evaluar los recursos de la familia y potenciarlos Para aumentar la sensación de control sobre la situación.

• Proporcionar información a la familia Que facilite el afrontamiento de situaciones difíciles y prevenga posibles bloqueos. No obstante, no debemos olvidar que la pérdida es, en sí misma, dolorosa, por lo que la persona afligida necesita un tiempo y un proceso para volver al equilibrio normal. (Echaburu)

CAPITULO II INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICAS EN ONCOLOGIA

DESCRIPCIÓN DE CASO

CLÍNICO

Trataremos de una mujer Karen de 42 años, vive con su pareja hace 15 años, ellos viven en casa de la mamá de Karen, producto de esta unión tuvieron 2 hijas Lilian de 10 años, y Mishell de 3 añitos. Karen tiene tres hermanos, los cuales ve con frecuencia, pero la dinámica con una de sus hermanas no ha sido muy buena los últimos años, ya que por ciertas diferencia se han alejado, y al parecer existía mucho apego y emociones también. Esta situación ha sido un tanto compleja, ya que después de su diagnóstico de cáncer, han sobresalido muchos sentimientos, Karen ha tenido siempre una relación muy cercana con su madre, situación que al parecer al esposo muchas de las veces le incomodan.

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Su residencia se encuentra en el Cantón Machala, provincia del Oro.

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Procede del servicio de oncología de SOLCA, fue diagnosticada el 18enero-2017 con cáncer de mama izquierda, se ha realizado los siguientes procedimientos: Radioterapia, quimioterapia y hormonoterapia, cabe recalcar que se ha realizado la mastectomía radical en  una de sus mamas, lo que provoca un completo declive en su autoestima Además, los efectos fisiológicos de ciertos tratamientos (p. ej., cortico esteroides, altas dosis de quimioterapia) sobre el sistema  nervioso central directamente pueden producir ansiedad o depresión.

Por lo que se ha procedido a realizar diferentes sesiones empezando por una minuciosa entrevista de manera individual tanto con ella como con la familia, debido a que la situación ha generado mucho estrés, sentimientos de culpa, y desesperanza, irritabilidad, aclarando que son sentimientos totalmente normales en esta situación.

REUNIÓN INTRODUCTORIA

1.- Presentarse ante la paciente y familia Nombre, posición, orientación breve sobre la sesión de hoy. 2.- Pregunte a la familia ¿Qué es lo que más les preocupa de la paciente? 3.- Explicar, de forma general, el propósito del tratamiento. Proveer destrezas para manejar la depresión, estrés y ciertos sentimiento que desencadeno el diagnóstico de la paciente. 4.- Explique los aspectos de confidencialidad y de comunicación con los Padres. Se explicara, tanto a los familiares como a la paciente, que usted mantendrá la confidencialidad referente a toda la información que se comparta en las sesiones, se explica a los familiares que las sesiones de terapia son para la paciente y, que al final del tratamiento, habrá una reunión con ellos para ofrecerles retroalimentación sobre la participación de éste/a y ofrecer recomendaciones de ser necesario. Si durante el transcurso de la terapia la familia entienden que hay información que usted debe conocer (e.g., si los síntomas de depresión han empeorado, si ha expresado ideación suicida, si ha experimentado un evento de vida negativo y significativo), entonces deben comunicarse con usted por teléfono y/o llegar 5-10 minutos antes de la hora de la terapia y acercarse a usted para darle la información.

Paute el día y la hora de las sesiones de tratamiento.  

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Enfatice la importancia de la asistencia y puntualidad.

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Señale que es necesario que la familia se encuentren en el Centro al momento en que salga de la sesión.

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Indique que las citas sólo deben cancelarse en casos de emergencia y debe ser con 24 horas de anticipación.

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Explique que el tratamiento tiene componentes educativos y de desarrollo de destrezas, consiste de una secuencia lógica que se basa en sesiones semanales y se ve afectada por ausencias y/o tardanzas.

6.- Provea los teléfonos a los cuales se pueden comunicar. 

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Teléfonos

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Emergencias (celular terapeuta)

7.- Manejo de emergencias: Entregue y discuta la Hoja de Medidas de Seguridad. Explíqueles que se discute esta información con todos los integrantes de la familia con la que ella tiene más contacto como medida de seguridad. Investigaciones han encontrado una fuerte asociación entre depresión e ideas de muerte, pero no significa que todas con depresión presenten estas ideas. 8. Aclare dudas o preguntas. 9. En los integrantes de la familia, refuerce el interés demostrado en el bienestar psicológico de la paciente.

Aspectos psicológicos de la familia: los aspectos familiares son de mucha Importancia para poder trabajar con el paciente, ya que son ellos los que van a tener que aprender a lidiar con las diferentes situaciones que se presenten en esta etapa de sus vidas. Ya que particularmente en este existen ciertas alianzas e interacciones que no ayudan a trabajar de manera efectiva con la paciente.

Con la paciente se va a trabajar diferentes áreas, como son la depresión, baja autoestima, y de manera individual con el esposo, hermana con la que más existe contacto físico y emocional, madre de la paciente e hijos, todos ellos de manera individual, ya que cada uno ha procesado de manera diferente la situación.

ASPECTOS A TRABAJAR CON LA PACIENTE Es importante mencionar que el resumen de la entrevista inicial, se encuentra en el anterior apartado, por consiguiente procederemos a poner en práctica las técnicas que a continuación se detallan: SESIÓN (1) Reestructuración cognitiva Esta es una de las técnicas más utilizadas en el manejo de los pensamientos erróneos, que trata de sustituir pensamientos automáticos negativos por positivos, entre los pensamiento negativos pueden ser, sentimientos de culpa, también en su imagen corporal, como sentirse mal ante su esposo e hijos, etc. Distracción En la medida de lo posible debemos realizar un balance con respecto a su estado físico, y a sus limitaciones en cuanto a lo que puede o no realizar. En base a esto le preguntaremos a la paciente o familiares que tipo de hobbies la paciente realizaba antes de su diagnóstico, y de ser posible realizarlos.

SESIÓN (2) Depresión Terapia psicodinámica (exteriorización) Se trata de instrumentar una Terapia de Apoyo y Expresión (Kernberg, 1987) que facilite el compromiso con el paciente para trabajar por su cuidado y calidad de vida. A través de la escucha, la persona va expresando sus quejas, sufrimientos, frustraciones, miedos, que tienen que ver con lo más peculiar de él y con sus vivencias. No hay que callar la queja del paciente sino trabajar a partir de ella, y ofrecer un espacio para su expresión y elaboración. La queja del enfermo encubre una parte de su historia que lo posiciona de determinada manera frente al cáncer. Se facilita la apertura a un espacio discursivo diferente, a través de la palabra y la contención emocional, la historización de la enfermedad en la vida del paciente, la

exploración de sus fantasías, deseos, sueños, etc. Con el fin de fomentar un posicionamiento activo frente a lo real de la enfermedad.

SESIÓN (3)

El Counselling (relacionarse mejor) Según Barreto (2000), el counselling es un proceso mediante el que se puede ayudar al paciente a comunicarse y relacionarse mejor con los que le rodean, a entender sus problemas y la forma de afrontarlos, así como mejorar su actitud y motivación para que faciliten el cambio. Entre los componentes claves de este proceso destaca. Técnicas de relajación Su efectividad se ha identificado en el manejo dolor crónico, al reducir la intensidad del mismo, en la reducción y duración de síntomas como la náusea y el vómito, así como un manejo adecuado de la ansiedad asociada a disnea. (En la medida de lo posible utilizar esta técnica en cada sesión, pues por la tensión que vive al diario, ya sea por el malestar del tratamiento en sí de la enfermedad).

Exposición a situaciones de evitación social: El objetivo es incluir al plan de actividades situaciones que por su estado ha dejado de realizar, causando esta baja autoestima.

SESIÓN (4) ÁREAS A TRABAJAR CON LA FAMILIA Técnicas de relajación: Como bien sabemos el estado de ansiedad, desesperanza, frustración etc., son sentimientos que lo experimenta no solo la paciente sino también las personas que conviven con ella, como en este caso es la familia Estas intervenciones buscan que los pacientes y sus familiares experimenten sensaciones confortables e incompatibles con las respuestas de distrés emocional.

Psicoeducación: La psicoeducación, que consiste en una estrategia de enseñanza-aprendizaje para la salud que se basa en el aprendizaje experiencial sobre la enfermedad que se padece y las formas en que se pueden afrontar las consecuencias de tal padecimiento.

Los objetivos de la psi coeducación son: 1) que el paciente participe de manera activa en el proceso de tratamiento y en sus propios cuidados, 2) generar conciencia sobre la enfermedad y la importancia del tratamiento y 3) favorecer la reducción de malestar emocional ante procedimientos. La psicoeducación ha mostrado ser efectiva en el manejo del dolor como tratamiento adyuvante a los medicamentos, controlar el distrés asociado a la enfermedad e incrementar el bienestar y mejorar la calidad de vida.

SESIÓN (5)

Reestructuración cognitiva: la difícil situación por la que están atravesando genera en no solo la paciente sino también en su familia pensamientos automáticos negativos, que inciden de manera directa o indirectamente en la paciente, para ello se trabaja en los pensamientos y su origen, remplazándolos por pensamientos positivos, que ayuden a todos a generar un ambiente más acorde al propósito del tratamiento.

Tareas a casa: Esta parte de la terapia es de mucha importancia ya que cada miembro de la familia llevara un registro donde irán colocando las diferentes estrategias de afrontamiento cuando se presente determinada situación.

SESIÓN (6)

ÁREA A TRABAJAR CON EL ESPOSO La Terapia Psicológica Adyuvante (TPA)

En esta técnica se motiva y se comunica la importancia de hablarse abiertamente, sus pensamientos y sentimientos, sin dejar nada por más insignificante que parezca de lado, manifestando al cónyuge la importancia del apoyo emocional en esta etapa, siendo el fin de esta terapia la compresión y apoyo mutuo. SESIÓN (7) Entrenamiento en comunicación asertiva: Empleo del Role-playing para entrenar en asertividad, basado en situaciones de su vida cotidiana. Técnica que utilizaremos para trabajar aquellas diferencias, esta situación la expondremos de manera grupal. En esta técnica se explicara a cada uno de los miembros el porqué de esta técnica y que se pretende lograr con ella.

SESIÓN (8) Tareas a casa: El registro que el esposo de la paciente llevara será de mucha importancia ya que el colocara en su registro las ideas que le perturben, ya sea por el inminente fallecimiento de su esposa, o por las generadas por el estrés al tener en el la responsabilidad de afrontar esta situación. SESIÓN (9) En esta parte de la terapia evaluaremos los avances en cuanto a la paciente, si se ha logrado o no el reemplazo de ciertos pensamientos negativos por otros positivos.

SESIÓN (10) Ahora es el tiempo de la familia y cada uno de sus integrantes, hablaremos con ellos que tal les ha parecido la terapia, y revisaremos las tareas enviadas a casa, es importante evaluar el estado emocional.

SESIÓN (11) Revisaremos las tareas enviadas en las sesiones anteriores, como le ha resultado la exteorización y las diferentes técnicas aplacadas en base a las diferentes situaciones que ha ido experimentando a lo largo del proceso oncológico de Karen.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

En esta última fase de la sesión, haremos una retroalimentación de todos los puntos tratados en las diferentes sesiones, y la importancia de seguir al pie de la letra las indicaciones, que tendrán como único fin una mejor dinámica entre los miembros de la familia. Esperando que se haya logrado dotar a la paciente y familia de estrategias de afrontamiento en la pérdida de control, desesperanza Se tratara especialmente con la paciente que dé así necesitarlo podrá contactarse con su profesional a cargo, y haberla dotado también de estrategias para cognitivos-comportamentales, para superar los sentimientos de desamparo, y sentimientos de control personal.

GLOSARIO

Síntomas psíquicos El término se mantiene en varias escuelas de psicología, perdiendo en general su valor metafísico: se convierte así en la designación de todos los procesos y fenómenos que hacen la mente humana como una unidad.

Autoconfianza Sentimiento basado en la fuerte conciencia del propio poder para afrontar las posibles dificultades

Profesionales sanitarios. Los profesionales sanitarios poseen conocimientos, habilidades y actitudes propias de la atención de salud, se organizan por medio de colegios profesionales oficialmente reconocidos por los poderes públicos y deben estar en posesión del correspondiente título oficial que habilite expresamente para ello, ya trabajen por cuenta propia o ajena.

Cuidados paliativos Posteriormente, la OMS ha ampliado la definición de cuidados paliativos: «Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana.

Naturaleza biológica La Medicina Biológica es el conjunto de terapias y enfoques clínicos, que busca que sea el propio organismo el que logre resolver sus problemas y trastornos.

Equilibrio psicológico Ser una persona equilibrado, desde el punto de vista psicológico, supone mantener una cierta estabilidad en lo que se refiere al humor, emociones y sentimientos, reaccionar psicológicamente con moderación ante los diversos estímulos externos, de una forma proporcionada, y mantener un cierto autocontrol de los impulsos y de la vida instintiva.

Pronóstico En su sentido más amplio, el término pronóstico refiere a aquel conocimiento anticipado de lo que sucederá en un futuro mediante ciertos indicios, señales, síntomas, intuiciones, estudio, historia previa, entre otros, que se suceden cumpliendo una función de anuncio.

Opioides Los opioides son medicamentos que alivian el dolor. Reducen la intensidad de las señales de dolor que llegan al cerebro y afectan las áreas del cerebro que controlan las emociones, lo que disminuye los efectos de un estímulo doloroso.

Estertores Ruidos anormales que, durante el acto respiratorio, produce el paso del aire al interior de los bronquios, bien a causa de los líquidos acumulados en estos conductos o en los alvéolos pulmonares, o bien por la presencia de una estrechez parcial de los conductos aéreos.

Tanatorio Casa funeraria, funeraria y velatorio (en Latinoamérica) es un establecimiento funerario habilitado para el velatorio de difuntos.

Riesgos de claudicación emocional Fluctuaciones, inestabilidades, transformaciones, que se expresan en ciertos niveles de desorganización de la familia Momentos críticos de la evolución.

Distorsiones cognitivas Son esquemas equivocados de interpretar los hechos que generan múltiples consecuencias negativas: alteraciones emocionales como consecuencia de la

Perjudicial creencia en los pensamientos negativos, conflictos en las relaciones con los demás donde es posible que las interpretaciones erróneas.

Mensajes discordantes Es un mensaje o señal diseñada para Los límites (liminal) normales de percepción.

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BIBLIOGRAFÍA

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FECHA DE EDICION:

FECHA DE CIERRE: 3/6/217

TEMÁTICA: INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICAS

EN ONCOLOGIA

3/6/2017

“La vida podrá dejar sus huellas en el camino, pero nosotros

SIEMPRE decidimos hacia dónde dirigir nuestros pasos..., Ánimo y

RECOMENDACIONES

Se recomienda que el equipo en conjunto, con los diferentes profesionales brinde siempre que la paciente o familiar lo requieran el apoyo y acompañamiento necesario.

Es importante que el profesional en psicooncologia siempre se encuentre actualizando en las diferentes técnicas y herramientas que estén debidamente estandarizadas, para así obtener un resultado favorable, en las diferentes intervenciones realizadas.

Se recomienda contar siempre con la opinión del médico oncólogo a cargo antes de intervenir con las diferentes terapias, ya que hay que tomar en cuenta el estado orgánico de el/la paciente, ya que este va a influir sobremanera en los resultados del mismo.