familia3 by johansp19

Problemas

necesidades

psicoeducativas asociadas al entorno familiar [3.1] ¿Cómo estudiar este tema? [3.2] Principales necesidades psicoeducativas especiales en el entorno familiar [3.3] Orientación e intervención en el entorno familiar

TEMA

[3.4] Referencias bibliográficas

TEMA 3 – Esquema

NEE transitorias

» T. de ansiedad por separación en la infancia. » Maltrato infantil. » Embarazo adolescente. » Consumo de sustancias psicoeducativas.

NEE permanentes

» T. desintegrativo de la infancia. » T. de la conducta. » T. negativista desafiante. » T. de la conducta limitado al entorno familiar. » T. de la conducta insociable. » T. de la conducta sociable.

» Mejora de la calidad de vida de las familias. » Comunicación fluida y bidireccional. » Neutralidad, comprensión y empatía. » Derivación a otros servicios. » Atención específica para cada etapa evolutiva.

Orientación e intervención

Necesidades psicoeducativas especiales en el entorno familiar

Familia, educación y centro educativo

Esquema

Familia, educación y centro educativo

Ideas clave 3.1. ¿Cómo estudiar este tema? Para estudiar esta lección, lee atentamente las Ideas clave que se presentan a continuación. Ya hemos hablado de las necesidades psicoeducativas que nos podemos encontrar en el ámbito escolar. Obviamente, su presencia no es estanca, afectando también a las familias de los niños que las presentan. De igual manera, las NEE que desarrollaremos en este tema también tienen influencia en el ámbito académico, pero la afectación principal se da en el ámbito familiar. A lo largo de las próximas páginas continuaremos con la diferenciación entre NEE permanentes y NEE transitorias: NEE permanentes: » Trastorno desintegrativo de la infancia. » Trastorno de la conducta. » Trastorno negativista desafiante. » Trastorno de la conducta limitado al contexto familiar. » Trastorno de la conducta insociable. » Trastorno de la conducta sociable. NEE transitorias: » Trastorno de ansiedad por separación. » Maltrato infantil (violencia intrafamiliar). » Embarazo adolescente. » Abuso de sustancias estupefacientes. En la segunda parte del tema ahondaremos en cómo abordar estas NEE desde el ámbito familiar, haciendo hincapié en la necesidad de promover una comunicación fluida y provechosa entre las familias, centros educativos y personal sanitario implicado. Parte de estas NEE pueden darse también en adultos, pero nos centraremos

TEMA 3 – Ideas clave

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en la población infantil y juvenil por tratarse de los grupos de población en edad escolar.

3.2. Principales necesidades psicoeducativas especiales en el entorno familiar A continuación, vamos a desarrollar las principales NEE asociadas al ámbito familiar. Consideramos que afectan, fundamentalmente, a la relación de los niños con sus familias, ya que se trata de trastornos que no necesariamente van parejos a un bajo rendimiento escolar debido a retrasos cognitivos, déficits sensoriales o problemas de aprendizaje. Sin embargo, la presencia de los síndromes expuestos a continuación puede derivar, como factor secundario, en un deterioro del rendimiento académico del niño. También es importante destacar que trastornos como los TEA (Trastornos del Espectro Autista) o el síndrome de Rett, cuya afectación principal se suele incluir dentro del ámbito académico, afectan de forma innegable a la dinámica familiar, sobre todo en aquellos casos en los que los TEA llevan consigo problemas graves de comunicación o con conductas agresivas. Comenzaremos con el repaso a las principales NEE permanentes: Necesidades educativas permanentes

Trastorno desintegrativo de la infancia

NEE Permanentes

Trastorno negativista desafiante Trastorno de la conducta limitado al contexto familiar

Trastorno de la conducta

Trastorno de la conducta insociable

Trastorno de la conducta sociable

Figura 1. NEE Permanentes.

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» Trastorno desintegrativo de la infancia El trastorno desintegrativo de la infancia está considerado como un TEA. Su aparición es tardía, ya que los síntomas comienzan a manifestarse a partir de los dos años de edad. Una vez aparecen, el trastorno cursa con retraso en las habilidades comunicativas, sociales y psicomotrices. La aparición es repentina y supone la pérdida de las habilidades ya adquiridas, quedando el niño gravemente incapacitado. Las causas de este trastorno aún no están totalmente identificadas, aunque se considera que pueden estar implicados procesos convulsivos, esclerosis tuberosa o, ante situaciones preclínicas, desencadenantes ambientales como el nacimiento de un hermano o situaciones estresantes para el menor. Aunque está clasificado dentro de los TEA, presenta diferencias importantes respecto tanto al autismo, como al síndrome de Rett. En relación al autismo, en el trastorno desintegrativo infantil el desarrollo es normal hasta la aparición de la sintomatología. La principal diferencia con el síndrome de Rett es el inicio mucho más temprano de este. Los criterios de diagnóstico para el trastorno desintegrativo de la infancia citados en el CIE-10 (2016) son los siguientes: » Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros dos años posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto. » Pérdida

clínicamente

significativa

habilidades

previamente

adquiridas (antes de los diez años de edad) en, por los menos, dos de las siguientes áreas: o Lenguaje expresivo o receptivo. o Habilidades sociales o comportamiento adaptativo. o Control intestinal o vesical. o Juego. o Habilidades motoras.

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» Anormalidades en, por lo menos, dos de las siguientes áreas: o Alteración cualitativa de la interacción social (alteración de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional). o Alteraciones cualitativas de la comunicación (retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado). o Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que no se incluyen estereotipias motoras y manierismos. » El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia. » Trastorno negativista desafiante El trastorno negativista desafiante (también llamado trastorno de negativismo desafiante) es un trastorno conductual que provoca una importante disfunción en la vida personal del niño, interfiriendo tanto a nivel escolar como familiar y comunitario. Es importante destacar que, aunque la sintomatología puede ser similar, el trastorno negativista desafiante es una entidad independiente del trastorno de la conducta, siendo imprescindible realizar un diagnóstico diferencial entre ambos síndromes. En el CIE-10 se denomina «trastorno opositor desafiante» y se describe así: «Trastorno de la conducta que ocurre habitualmente en niños pequeños, que se caracteriza principalmente por un comportamiento notablemente desafiante, desobediente y perjudicial, y que no incluye acciones delictivas ni las formas extremas de comportamiento agresivo o asocial. […] el trastorno debe cumplir los criterios de F91 (trastorno de la conducta) y no es suficiente para el diagnóstico un comportamiento incluso profundamente travieso o pícaro. Esta categoría debe ser utilizada con precaución, especialmente para niños mayores, dado que el trastorno de la conducta clínicamente significativo se acompaña habitualmente de comportamientos asociales o agresivos, que van más allá de una actitud meramente desafiante, desobediente o perjudicial.» El trastorno negativista desafiante aparece muy frecuentemente asociado al TDAH, siendo muchas veces la causa primaria por la cual las familias acuden a consulta. Es decir, lo llamativo de los síntomas que conforman el trastorno negativista desafiante enmascara, en ocasiones, la presencia de otros trastornos asociados.

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Los criterios diagnósticos descritos en el DSM-V son los siguientes: Un patrón de enfado, irritabilidad, discusiones, actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción, por lo menos, con un individuo que no sea un hermano. » Enfado-irritabilidad. o A menudo pierde la calma. o A menudo está susceptible o se molesta con facilidad. o A menudo está enfadado y resentido. » Discusiones-actitud desafiante. o Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes. o A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas. o A menudo molesta a los demás deliberadamente. o A menudo culpa a los demás por sus errores o por su mal comportamiento. » Vengativo. o Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses. o Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes. o Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo. Nota: se debe considerar la persistencia y la frecuencia de esos comportamientos para distinguir los que se consideran dentro de los límites normales de los sintomáticos. En niños de menos de cinco años, el comportamiento debe aparecer casi todos los días durante un período de seis meses por lo menos, a menos que se observe otra cosa. En niños de cinco años o más, el comportamiento debe aparecer, por lo menos, una vez por

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semana durante al menos seis meses, a menos que se observe otra cosa. Si bien estos criterios de frecuencia se consideran el grado mínimo orientativo para definir los síntomas, también se deben tener en cuenta otros factores, por ejemplo, si la frecuencia y la intensidad de los comportamientos rebasan los límites de lo normal para el grado de desarrollo del individuo, su sexo y su cultura. » Trastorno de la conducta

Trastorno de la conducta insociable

Trastorno de la conducta limitado al contexto familiar

Trastorno de la conducta sociable

Figura 2. Trastornos de la conducta.

Nos encontramos ante una entidad que puede ser un trastorno por sí mismo (como se recoge en el DSM-V) o un conjunto de trastornos con una sintomatología general conjunta, pero que poseen características definitorias individuales (como se recoge en el CIE-10). Si lo consideramos un trastorno con entidad propia, los síntomas diagnósticos serían los siguientes (DSM-V, 2013): » Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respeten los derechos básicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad. Lo que se manifiesta por la presencia, en los doce últimos doce meses, de, por lo menos, tres de los quince criterios siguientes en cualquiera de las categorías siguientes, existiendo por lo menos uno en los últimos seis meses: o Agresión a personas y animales. • A menudo acosa, amenaza o intimida a otros. • A menudo inicia peleas. • Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros (un bastón, un ladrillo, una botella rota, un cuchillo, un arma). • Ha ejercido la crueldad física contra personas. • Ha ejercido la crueldad física contra animales. • Ha robado enfrentándose a la víctima (atraco, robo de un monedero, extorsión, atraco a mano armada). • Ha violado sexualmente a alguien.

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o Destrucción de la propiedad. • Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves. • Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien (pero no por medio del fuego). o Engaño o robo. • Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien. • A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar obligaciones (engañar a otros). • Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima (hurto en una tienda sin violencia ni invasión, falsificación). o Incumplimiento grave de normas. • A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de los padres, empezando antes de los trece años. • Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con sus padres o en un hogar de acogida, por lo menos dos veces o una vez, si estuvo ausente durante un tiempo prolongado. • A menudo falla en la escuela, empezando antes de los trece años. » El

trastorno

del

comportamiento

provoca

malestar

clínicamente

significativo en las áreas social, académica o laboral. » Si la edad del individuo es de dieciséis años o más, no se cumplen los criterios de trastorno de la personalidad antisocial. Especificar si: o 312.81 (F91.1). Tipo de inicio infantil: Los individuos muestran por lo menos un síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los diez años. o 312.82 (F91.2). Tipo de inicio adolescente: Los individuos no muestran ningún síntoma característico del trastorno de conducta antes de cumplir los diez años.

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o 312.89 (F91.9). Tipo de inicio no especificado: Se cumplen los criterios del trastorno de conducta, pero no existe suficiente información disponible para determinar si la aparición del primer síntoma fue anterior a los diez años de edad. Tomando como referencia el CIE-10 (2016), nos encontramos un conjunto de: «Trastornos caracterizados por un patrón repetitivo y persistente de conducta asocial, agresiva o desafiante. Es necesario que este comportamiento alcance niveles importantes de violación de la conducta socialmente esperada para la edad del paciente, razón por la cual debe ser más grave que la travesura infantil corriente o la rebeldía de la adolescencia, y suponer un patrón perdurable de comportamiento (de seis meses o más). Los rasgos de trastorno conductual pueden ser también sintomáticos de otras afecciones psiquiátricas, en cuyo caso debe ser preferido el diagnóstico subyacente. Entre los ejemplos sobre los cuales se fundamenta el diagnóstico se cuentan niveles excesivos de pelea y de fanfarronería, crueldad hacia las demás personas y hacia los animales, destrucción grave de la propiedad, conducta incendiaria, robo, mentira repetitiva, falta a la escuela y fuga del hogar, y rabietas y desobediencia extraordinariamente frecuentes y graves. Cualquiera de estas conductas, si es marcada, es suficiente para el diagnóstico, pero no lo son las acciones asociales aisladas. Se excluye explícitamente la asociación con: • • • • •

Trastornos emocionales. Trastornos hipercinéticos. Esquizofrenia. Trastornos del humor (afectivos). Trastornos generalizados del desarrollo».

A continuación, se detallan en profundidad los trastornos conductuales asociados al trastorno de conducta y que, tal como se especifica en el CIE-10, pueden ser considerados como subtipos del mismo. » Trastorno de la conducta limitado al contexto familiar. Clasificado dentro de los trastornos disociales (patrones conductuales que agreden de forma significativa los derechos de los demás y las normas sociales básicas estipuladas para su edad). Sin embargo, el ámbito de aparición en este caso se encuentra de forma exclusiva en el ámbito familiar, no presentando graves disfunciones en el resto de contextos relacionales. El CIE-10 considera que el trastorno de la conducta limitado al contexto familiar es un:

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«Trastorno de la conducta que implica un comportamiento asocial o agresivo (y no un mero comportamiento opositor, desafiante o perjudicial), que se halla total, o casi totalmente, limitado al hogar y a las interacciones con miembros de la familia nuclear o del ambiente doméstico inmediato. Para considerarlo como tal se requiere que cumpla con los criterios generales de F91 (trastorno de la conducta). La perturbación de las relaciones entre padres e hijos, aunque sea grave, no constituye base suficiente para este diagnóstico». » Trastorno de la conducta insociable. Este trastorno también perteneciente a la categoría de «trastornos de la conducta» formulada en el CIE-10. Es un trastorno «caracterizado por una combinación de comportamientos asociales o agresivos (que cumple con todos los criterios de F91 trastorno de la conducta-) y que no implica un mero comportamiento opositor, desafiante o perjudicial, con un deterioro generalizado y significativo de las relaciones del paciente con los demás niños. También se lo conoce como trastorno agresivo insociable y trastorno de la conducta de tipo solitario agresivo». En este trastorno, los patrones comportamentales disfuncionales son generalizados, es decir, pueden presentarse en cualquiera de los ámbitos de socialización del niño, lo que lo diferencia del trastorno de la conducta, limitado al contexto familiar. Además, y a diferencia del trastorno de la conducta sociable (que veremos más adelante), el niño pone en marcha estas conductas en solitario, sin integrarse en grupos o pandillas. » Trastorno de la conducta sociable. De nuevo nos encontramos con un trastorno de la conducta en la clasificación del CIE-10, que en este caso es definido como: «Trastorno de la conducta que implica un comportamiento asocial o agresivo persistente (que cumple con todos los criterios de F91 -trastorno de la conducta-) y que no implica un mero comportamiento opositor, desafiante o perjudicial. Se presenta en personas que generalmente se hallan bien integradas al grupo de sus pares. Es un trastorno relacionado con la ausencia escolar, delincuencia en grupo, delitos en el contexto de la pertenencia a una pandilla, robo en compañía de otros. También conocido como trastorno de la conducta, de tipo grupal».

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Necesidades educativas transitorias

Trastorno de ansiedad de separación en la niñez Maltrato infantil

NEE Transitorias

Embarazo adolescente Abuso de sustancias estupefacientes Figura 3. NEE Transitorias.

A continuación, detallaremos las principales necesidades educativas transitorias cuya afectación principal se da en el entorno familiar. Algunas de ellas son de carácter psicológico (el trastorno de ansiedad por separación, por ejemplo), mientras que en otras, el niño es el receptor de la conducta disfuncional, sin que sea él quien en un principio pone en marcha las conductas no adaptativas (por ejemplo, niños víctimas de maltrato infantil). » Trastorno de ansiedad de separación en la niñez El trastorno de ansiedad de separación en la niñez es uno de los trastornos que constituyen los llamados «trastornos emocionales de comienzo específico en la niñez». Es definido en el CIE-10 (2016) como: «A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las siguientes circunstancias: o Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas. o Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o a que estas sufran un posible daño. o Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vinculada importante (extraviarse o ser secuestrado). o Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación. o Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares.

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o Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa. o Pesadillas repetidas con temática de separación. o Quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación. B. La duración del trastorno es de por lo menos cuatro semanas. C. El inicio se produce antes de los dieciocho años. D. La alteración no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsicótico, y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un trastorno de angustia con agorafobia». Se considera que el trastorno es de inicio temprano si tiene lugar antes de los seis años de edad. Es fundamental diferenciar el trastorno de ansiedad de separación en la niñez de la ansiedad por separación, proceso absolutamente normal que presentan la mayoría delos niños cuando se les separa de sus figuras de apego (lloros cuando sus padres se van de la habitación). En el caso de la ansiedad por separación, el niño aún no ha desarrollado los mecanismos cognitivos que le permiten comprender que una ausencia es temporal y no permanente, considerando cualquier ausencia como permanente. Esta consideración es la que desata la respuesta ansiógena, respuesta que desaparece ante la reaparición de la figura de apego. La ansiedad por separación es una delas respuestas que con mayor frecuencia aparecen en etapas tales como la incorporación al sistema escolar, siendo motivo frecuente de consulta por parte de los padres. Por su parte, en el trastorno de ansiedad por separación, la respuesta ansiógena se produce aún en presencia de la figura de apego, ya podríamos definirla como «un temor patológico al abandono». Se trataría de una respuesta excesiva y no modulada, con una persistencia en el tiempo mayor que la esperable (mantenimiento de una respuesta ansiógena excesiva ante la obligación de asistir a la escuela, a pesar de asistir de forma regular desde hace meses).

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» Maltrato infantil (violencia intrafamiliar)

Maltrato físico Negligencia

Maltrato infantil Abuso sexual Maltrato psicológico

Figura 4. Tipos de maltrato infantil.

La violencia intrafamiliar, detonante del maltrato infantil, es definida como «la violencia ejercida en el terreno de la convivencia familiar o asimilada, por parte de uno de los miembros contra otros, contra alguno de los demás o contra todos ellos» (Mora, 2008). Tal como indica este autor, esta violencia puede incluir actos violentos, uso inapropiado de la fuerza física, acoso, actos de intimidación... con la característica definitoria de que se producen dentro del ámbito familiar y quien los realiza es uno de los miembros de la familia, siendo el receptor otro miembro del núcleo familiar. El maltrato infantil sería una de las consecuencias de la violencia intrafamiliar, aunque estilos de crianza como el negligente (ya estudiado) pueden, en sus formas más extremas, ser considerados también como maltrato infantil, al descuidar los cuidados básicos físicos y psicológicos que requiere todo niño para crecer en un ambiente adecuado. No existe una definición consensuada del maltrato infantil, de tal manera que no se encuentran criterios diagnósticos específicos ni en el DSM-V ni en el CIE-10. Entre las diversas definiciones propuestas podemos destacar la de Asociación Profesional Americana sobre el Abuso Infantil (1995), quen define al maltrato infantil como «un patrón repetido o un incidente extremo de rechazo, aterrorizar, aislamiento, explotación, corrupción, ignorar o negligencia hacia la salud mental, médica, educativa del niño. Tales conductas transmiten al niño el mensaje de ser inútil, defectuoso, no querido, estar en peligro o solo valioso en la medida en que satisface las necesidades de otro».

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Se ha postulado la existencia de cuatro tipos de maltrato infantil (Arrubarrena, 2011): » Maltrato físico: Conductas no accidentales que ponen en riesgo la integridad física del menor. » Negligencia: Descuido temporal o permanente de las necesidades físicas y psicológicas del menor. » Abuso sexual: Relación marcada por la desigualdad y la asimetría en edad y roles de poder entre un menor y un adulto, siendo usado el menor como objeto sexual por parte del adulto. » Maltrato psicológico: El niño sufre por parte de los adultos humillaciones, descalificaciones, discriminaciones... que inciden de forma negativa en su autoestima, autoconcepto e integridad moral. Dentro del maltrato psicológico se ha formulado la existencia de varios subtipos (Asociación Americana Profesional sobre el Abuso Infantil, 1995): o Rechazo o degradación hostil, formas verbales o no verbales que degradan al niño. o Aterrorizar o amenazar al niño con ser abandonado, sufrir un daño físico... o Aislar al niño, impidiendo que se relacione adecuadamente. o Explotación o corrupción del menor mediante la realización de conductas inapropiadas para su rango de edad. o Ausencia de respuestas emocionales ante el niño. o Cuidados negligentes en materia de salud médica, psicológica o escolar. » Embarazo adolescente Siguiendo los criterios fijados por la Organización Mundial de la salud, se considera embarazo adolescente todo embarazo en el cual la edad materna está comprendida entre los diez y los diecinueve años. Debido a la inmadurez fisiólogica característica de estas edades (sobre todo, de las más tempranas), se consideran embarazos de riesgo, siendo la segunda causa de muerte a nivel mundial en mujeres de entre quince y diecinueve años. La mayor parte de los embarazos adolescentes son no deseados y ocurren en países y entornos desfavorecidos.

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Además de los riesgos para la madre, se ha comprobado que los niños nacidos en estas circunstancias tienen un riesgo considerablemente mayor (50 % superior) de morir de forma prematura que los nacidos de madres con una edad superior. Las principales consecuencias a nivel sociocultural están relacionadas con el alto índice de abandono escolar que presentan las madres adolescentes. Este abandono condiciona sus probabilidades futuras de alcanzar un puesto de trabajo bien remunerado y de proporcionar a sus hijos los cuidados esenciales. Las intervenciones propuestas tanto a nivel mundial por parte de organismos, como la OMS, como a nivel nacional y local, intentan abordar la problemática desde diversos frentes: » Reducción (en aquellos países en los que sea la norma) de los matrimonios antes de los dieciocho años. » Aumento de la educación sexual y reproductiva para evitar los embarazos prematuros. » Aumento del uso de anticonceptivos. » Disminución delas relaciones sexuales forzadas. » Disminución del número de abortos. » Incrementar el uso de servicios especializados de atención prenatal, en el parto y posnatal por parte de las adolescentes. » Abuso de sustancias estupefacientes

Uso nociv o Síndrome de dependencia

Abuso de sustancias estupefacientes Síndrome de abstinencia Trastorno psicótico

Figura 5. Tipos de trastornos asociados al abuso de sustancias estupefacientes.

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El CIE-10 (2016) clasifica el abuso de sustancias estupefacientes con base en los efectos físicos y psicológicos derivados del consumo, definiendo el abuso como: «Estado posterior a la administración de una sustancia psicoactiva, que da lugar a perturbaciones en el nivel de conciencia, en lo cognitivo, en la percepción, en la afectividad o en el comportamiento, o en otras funciones y respuestas psicofisiológicas. Las perturbaciones se relacionan directamente con los efectos farmacológicos agudos de la sustancia y se resuelven con el tiempo, con recuperación completa, excepto en los casos en los que hayan surgido daños tisulares u otras complicaciones como traumatismos, aspiración del vómito, delirio, coma, convulsiones y otras complicaciones médicas. La naturaleza de estas complicaciones depende del tipo farmacológico de la sustancia utilizada y de la forma de administración. Se incluye aquí la embriaguez aguda en el alcoholismo, embriaguez SAI, intoxicación patológica, “mal viaje” (drogas) y trance y posesión en la intoxicación por sustancia psicoactiva». Se distingue entre: » Uso nocivo: Patrón que causa daño físico o mental. » Síndrome de dependencia: Sintomatología física, conductual y cognitiva que aparece tras el consumo repetido de la sustancia. » Síndrome de abstinencia: Sintomatología de gravedad e intensidad variable que aparece tras el cese del consumo. » Trastorno psicótico: Estado psicótico que se presenta durante el consumo o posteriormente a este. En nuestra sociedad existe una percepción sesgada de los riesgos derivados del consumo de alcohol y tabaco en comparación a otras sustancias psicoactivas. Tradicionalmente, el consumo de ambas sustancias ha gozado de una gran aceptación social, minimizando la percepción de riesgo derivado de su consumo tanto a nivel médico, como social. Las pautas de consumo, con un alto componente social han favorecido esa percepción disminuida de los riesgos. Por el contrario, otras sustancias estupefacientes sí son percibidas por la sociedad como peligrosas o al menos, mucho menos recomendables que el alcohol y el tabaco. Así, el consumo de cannabis, aunque normalizado en amplios sectores de la sociedad, aún goza de cierto carácter marginal, mientras que otras sustancias como la heroína son rechazadas por la práctica totalidad de los estratos sociales. En relación al consumo de sustancias en niños y jóvenes, una de las mayores preocupaciones actualmente es la disminución de la edad de inicio en el consumo, fijándose esta en edades tan tempranas como los doce años en el caso del TEMA 3 – Ideas clave

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alcohol. Además, se ha observado un cambio en los patrones de consumo tradicionales, adoptándose cada vez más un patrón «nórdico» en oposición al consumo social habitual en nuestra sociedad. En el patrón nórdico, el consumidor ingiere grandes cantidades de alcohol en un breve período de tiempo, concentrándose el consumo en un día o dos a la semana. Sería el típico modelo de consumo asociado al ocio en fines de semana. La problemática derivada de estos patrones de consumo es variada, preocupando, especialmente, el aumento de los comas etílicos en jóvenes. Este modelo es el opuesto a la forma tradicional de consumo, en la que se ingieren pequeñas cantidades de alcohol de forma rutinaria (una copa de vino con la comida). Otra diferencia radica en el tipo de bebidas ingeridas: en el patrón nórdico se prefiere ingerir bebidas de alta graduación alcohólica, mientras que en el patrón «mediterráneo», las bebidas suelen ser de menor graduación (vodka en oposición a vino o cerveza, por ejemplo). Los estudios realizados en población juvenil han encontrado que las principales causas de consumo de sustancias psicoactivas están relacionadas con «motivaciones hedónicas, intentos de satisfacción de búsquedas propias e inducidas, afanes exploratorios, procesos de redefinición identitaria y necesidades de integración grupal en prácticas de ocio ritualizadas» (De la Villa, Rodríguez y Sirvent, 2006). El estado emocional del adolescente, su esfera psicosocial y sus actitudes también influyen de forma determinante en el inicio y mantenimiento del consumo, así como una tendencia a la sobreactivación del tiempo de ocio juvenil (Espada, Botvin, Griffin y Méndez, 2003; García y Carrasco, 2002). Autores como De la Villa, Rodríguez y Sirvent (2006) proponen que el consumo en jóvenes forma parte de un continuo del que formarían parte el joven, la sustancia y el contexto social. Solamente comprendiendo cada uno de los factores por separado y sus interrelaciones, se podrá comprender la problemática del consumo.

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Entre las causas que se indican como desencadenantes del primer consumo, así como del posterior mantenimiento destacarían: » Olvidar. » Evadir la rutina. » Consumo en el grupo de amigos. » Incitación al consumo. » Búsqueda de la desinhibición. » Para ligar. » Búsqueda de euforia fuerte. » Necesidad de sentirse más fuerte. » Curiosidad.

3.3. Orientación e intervención en el entorno familiar La orientación a las familias es uno de los puntos claves al abordar las NEE. Las dificultades en el acceso a la información acerca de los servicios disponibles en la comunidad o el desconocimiento acerca de los procedimientos burocráticos a cumplir para acceder a las ayudas existentes son solo dos de los inconvenientes con los que estas familias deben lidiar. De estas dificultades se deriva cierta sensación de abandono o de soledad a la hora de afrontar el cuidado del niño (o adulto) con NEE. En este último apartado, abordaremos los beneficios derivados de la intervención a nivel familiar, así como los pasos a seguir para realizar un proceso de orientación e intervención exitosos. El Fondo de población de las Naciones Unidas (UNFPA) considera que los niños con problemas

conductuales

trastornos

emocionales

pueden

resultar

muy

favorecidos cuando se realizan intervenciones a nivel familiar, dotando de estrategias de intervención y afrontamiento a sus padres. En un estudio realizado en el que se compararon dos grupos (uno control, sin intervención familiar, y otro experimental, en el que los padres recibieron formación) se observaron los siguientes resultados: » Disminución de la internalización de conductas (por ejemplo, disminución de los grados de ansiedad y depresión).

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» Disminución

externalización

conductas

(por

ejemplo,

incumplimiento terapéutico, agresividad o hiperactividad). » Mejora del funcionamiento del niño en el centro escolar (mejor adaptación, mejores calificaciones). » Mejora del funcionamiento del niño en la familia (menor agresividad, mejora de las relaciones paterno-filiales). » Mejora en la salud física. » Mayor respeto a los derechos humanos. » Mayor grado de satisfacción del paciente y de la familia. Además, también se ha demostrado que la intervención a nivel comunitario es igualmente valiosa, ya que se ha observado (en niños con NEE relacionadas con la discapacidad intelectual) que se obtienen mejoras en: » Rendimiento académico. » Funcionamiento en el ámbito familiar. » Disminución de los síntomas disruptivos. » Disminución de las conductas de riesgo. » Mejora de la salud física. » Aumento de la satisfacción del paciente y de sus familiares. » Disminución de los efectos adversos de los tratamientos (en aquellos casos en los que el niño lo recibe). La combinación de tratamiento farmacológico (en aquellos casos en los que sea procedente su administración) con las intervenciones a nivel familiar (y comunitario, si existiese esa posibilidad) supone una mejora significativa en la calidad de vida tanto del niño con NEE, como de sus familias. Se observa, tal como se ha descrito, un aumento del grado de integración y adaptación al entorno familiar, escolar y social, así como la disminución de las conductas disruptivas y de riesgo que se pueden derivar de las NEE. ¿Cómo llevar a cabo una intervención a nivel familiar? Antes de pasar a describir cómo planificar y poner en marcha un proceso de orientación e intervención familiar, es fundamental aclarar que estos procesos nunca deben estar basados en las opiniones personales o creencias del terapeuta. Una intervención debe, obligatoriamente, tomar como referencia las investigaciones previas

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existentes en el campo, debe tener un fundamento teórico al que tomar como referencia y punto de inicio. Una vez elegido el marco teórico de referencia, debemos aclarar otro aspecto fundamental: el objetivo final de estas intervenciones, junto a la asistencia del niño con NEE, es la mejora de la calidad de vida tanto del paciente, como de sus familiares. Para lograr este objetivo, es fundamental que el terapeuta sea capaz de crear un clima de confianza en el que exista una comunicación bidireccional fluida y equilibrada. La intervención debe ser un proceso interactivo, con evaluaciones a lo largo de la implementación. Estas evaluaciones permitirán conocer si existen avances en el proceso, así como el grado de satisfacción e implicación de los diferentes actores. En caso de encontrarse síntomas de alarma en alguno de estos puntos se realizarán los ajustes pertinentes, de tal manera que se alcancen los objetivos planteados al inicio del proceso de intervención. El esquema básico del proceso sería el siguiente:

Agentes implicados

Orientación e intervención

Evaluación

Comunicación Figura 5. Orientación e intervención familiar. Fuente: Elaboración propia a partir de Guía para la intervención familiar, Junta de Andalucía, 2011.

El agente que lleve a cabo la intervención debe planificar cuidadosamente las diversas etapas del proceso, evitando en la medida de lo posible la improvisación o, por el contrario, una excesiva rigidez derivada de un planteamiento muy estricto y poco dialogante. Como se ve en la figura anterior, el diálogo entre los agentes implicados (paciente, familia, terapeuta) es el método a través del cual se supervisa el avance de la intervención, bien a través de evaluaciones estandarizadas del proceso, bien a través de entrevistas en las que se analicen las actitudes presentes hacia la intervención.

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Como norma general, un proceso de orientación-intervención debe constar de los siguientes pasos:

Difusión de la existencia del servicio

Primer contacto y acogida

Anticipación de futuros cambios. Afianzar lo aprendido. Seguimiento. Planificación conjunta de pasos, apoyos y soluciones

Direcciones de necesidades

Figura 6: Proceso de orientación-intervención (I). Fuente: Elaboración propia a partir de la Guía para la intervención familiar, Junta de Andalucía, 2011.

Las características definitorias de cada uno de estos pasos se especifican en el siguiente gráfico:

Llegar a los posibles beneficiarios

Crear un clima de confianza

Anticipación de futuros cambios. Afianzar lo aprendido. Seguimiento. Valoración de la situación: apoyos, demandas…

Revisión y modificación del proceso

Figura 7: Proceso de orientación-intervención (II). Fuente: Elaboración propia a partir de la Guía para la intervención familiar, Junta de Andalucía, 2011.

Al iniciar un proceso de orientación-intervención, es normal que las familias presenten ciertas reticencias que el terapeuta debe conocer y afrontar. Estas reticencias se

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vertebran, fundamentalmente, en torno al diagnóstico del trastorno que presente el niño, al tipo de escolarización más adecuado y, finalmente, sobre el proceso de orientación-intervención en sí. No todas las NEE presentan el mismo grado de «estigma» ni todas las familias afrontan su presencia de igual manera. Algunas NEE pueden no ser especialmente disruptivas con la dinámica familiar, mientras que otras sí afectan gravemente a la dinámica relacional familiar (trastornos conductuales asociales o sociales, conducta disruptiva en el ámbito familiar, consumo de sustancias estupefacientes...). Ante la existencia de un diagnóstico problemático, es muy posible que las familias muestren actitudes hostiles o de desconfianza hacia el terapeuta, negándose a aceptar la realidad del diagnóstico recibido. Esta negativa a aceptar el diagnóstico puede llevar a la familia a exigir la realización de una nueva evaluación, con la esperanza de recibir un diagnóstico «más amable». Asimismo, pueden presentarse problemas derivados de las falsas expectativas depositadas en el proceso (tanto por exceso de optimismo, como por defecto, mostrando un pesimismo excesivo), problemas relacionales en la pareja, entre hermanos o entre padres e hijos... Con el inicio de la escolarización surgen otros interrogantes relacionados con la opción de escolarización elegida (¿es la más adecuada para el niño?), con los apoyos recibidos en el centro escolar, dudas sobre cómo poner en marcha las pautas recibidas en la orientación-intervención... Posteriormente, cuando el niño entra en la adolescencia, los problemas suelen estar relacionados con la preocupación de los padres acerca de su capacidad para relacionarse adecuadamente con sus iguales, para integrarse con éxito en nuevos ambientes escolares o una negativa a reconocer la necesidad de mayor autonomía que pueda presentar el adolescente. En todos estos casos, la actitud del terapeuta debe ser la misma: mantener una postura neutral y dialogante. Así, en relación a las quejas derivadas del diagnóstico, el terapeuta deberá: » Mostrar a las familias todas las posibilidades asistenciales existentes.

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» Facilitar información objetiva desde el punto de vista médico y psicológico que les permita comprender adecuadamente el diagnóstico recibido. » Información objetiva sobre el pronóstico de evolución. » En caso de advertirse problemas relacionales familiares procedentes del diagnóstico, derivar a la familia al terapeuta adecuado. » Dotar de herramientas de afrontamiento y resolución de conflictos. En relación a las quejas surgidas durante la etapa de escolarización, el terapeuta deberá: » Informar a las familias de los procesos de cambio normales que son esperables durante esta etapa. » Informar sobre la probable evolución de su hijo, tomando en consideración su diagnóstico personalizado. » Informarles de los recursos a los que pueden acceder y que les ayudarán a rebajar el nivel de sobrecarga familiar derivado del cuidado del niño dependiente. Por último, al acercarse a la adolescencia sería conveniente que el terapeuta dotase a las familias de las estrategias necesarias para comprender los cambios que se avecinan. Además: » Se incidirá en la necesidad de crear pautas de tomas de decisiones consensuadas entre los padres y el familiar dependiente, con el fin de disminuir el nivel de conflicto. » Se educará a las familias en el desarrollo de habilidades sociales que les permitan afrontar situaciones que les preocupen especialmente en relación al adolescente (por ejemplo, gestión de horarios de salida, educación sexual...). » Se favorecerá el contacto con otras familias que estén en una situación similar. Todos estos consejos tienen, tal como indicamos al inicio del punto, un objetivo final muy claro: mejorar la calidad de vida de las familias con miembros dependientes a través de la orientación-intervención específica para la NEE del niño. Por lo tanto, la evaluación final deberá incluir una evaluación de la evolución del niño, pero también una evaluación del nivel de calidad de vida personal y familiar en las siguientes dimensiones: » Bienestar emocional.

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» Relaciones interpersonales. » Bienestar material. » Desarrollo personal. » Bienestar físico. » Autodeterminación. » Inclusión social. » Derechos.

3.4. Referencias bibliográficas American Professional Society on the Abuse of Children (1995). Psychosocial evaluation of suspected psychological maltreatment in children and adolescents. Practice guidelines. Chicago: APSAC. APA (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-V (5ª ed.). EE. UU.: American Psychiatric Association. Espada, J. P., Botvin, G. J., Griffin, K. W. y Méndez, X. (2003). Adolescencia: consumo de alcohol y otras drogas. Papeles del psicólogo, 23(84). García, J. M. A. y Carrasco, A. M. (2002). Consumo de alcohol y factores relacionados con el tiempo libre de los jóvenes. Revista de Psicología Social Aplicada, 12(1), 61-78. Mora, H. (2008). Manual de protección a víctimas de violencia de género (p. 90). Alicante: Editorial Club Universitario. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. (2016). eCIE10ES. Disponible en http://eciemaps.msssi.gob.es/ecieMaps/browser/index_10_mc.html

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Casos prácticos Lecciones magistrales Problemas y necesidades psicoeducativas asociadas al entorno familiar

Las familias no siempre conocen y comprenden las NEE que presentan sus hijos. Por esta razón, la intervención familiar en NEE es un campo de especial relevancia, ya que dota a las familias de las herramientas necesarias para afrontar de forma exitosa los retos que supone tener un hijo con estas características. En esta clase, desarrollaremos cómo realizar una intervención de este tipo en familias cuyos hijos han sido diagnosticados con alguno de los trastornos citados en los temas «Problemas y necesidades psicoeducativas asociadas al entorno escolar» y «Problemas y necesidades psicoeducativas asociadas al entorno familiar».

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Casos prácticos resueltos Intervención cognitivo-conductual en un caso de trastorno negativista desafiante en una adolescente Rizo, A. B. (enero, 2014). Intervención cognitivo-conductual en un caso de trastorno negativista desafiante en una adolescente. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes, 1(1), 89-100. En este artículo, se relata la intervención realizada en una adolescente, implicando en la intervención a su familia y centro escolar. Se expone el proceso de evaluación, intervención y evaluación final, así como las técnicas empleadas durante el proceso de tratamiento.

Accede al documento a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web: http://www.revistapcna.com/sites/default/files/14_10.pdf

TEMA 3 – Casos prácticos

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+ Información A fondo Factores relacionados con las actitudes juveniles hacia el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas De la Villa, M., Rodríguez, F. J. y Sirvent, C. (2006). Factores relacionados con las actitudes juveniles hacia el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas. Psicothema, 18(1), 52-58. Estudio de campo realizado para estudiar cómo perciben los adolescentes conductas de riesgo como el consumo de alcohol o cannabis.

Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web: http://www.psicothema.com/psicothema.asp?id=3175

Consumo de sustancias psicoactivas y contexto familiar y consumo de sustancias psicoactivas en niños entre 8 y 12 años. Resultados preliminares Grigoravicius et al. (2013). Consumo de sustancias psicoactivas y contexto familiar y consumo de sustancias psicoactivas en niños entre 8 y 12 años. Resultados preliminares. Anuario de investigaciones, XIX, 131-139. Descripción del contexto familiar subyacente al consumo detectado de sustancias psicoactivas en niños menores de doce años. Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web: http://www.scielo.org.ar/pdf/anuinv/v19n1/v19n1a13.pdf

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Efectos de una intervención de consejo anticonceptivo en adolescentes de barrios desfavorecidos con alta proporción de inmigrantes Nebot et al. (2016). Efectos de una intervención de consejo anticonceptivo en adolescentes de barrios con alta proporción de inmigrantes. Gaceta Sanitaria, 30(1), 43-46. Intervención tendente a la disminución del porcentaje de embarazos

adolescentes

deseados

contexto

desfavorecido con alto porcentaje de población inmigrante.

Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web: http://www.sciencedirect.com/science/journal/02139111/30/1

Procedimiento y criterios para la evaluación y la intervención con familias y menores en el ámbito de la protección infantil Arruabarrena, M. I. (2009). Procedimiento y criterios para la evaluación y la intervención con familias y menores en el ámbito de la protección infantil. Papeles del Psicólogo, 30(1), 13-23. Revisión sobre la actuación de los servicios sociales de diversos puntos del país ante casos de maltrato infantil.

Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web: http://www.papelesdelpsicologo.es/resumen?pii=1652 TEMA 3 – + Información

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Un caso de comportamiento disruptivo infantil: tratamiento conductual en el ámbito familiar Hernández, P. L. (2014). Un caso de comportamiento disruptivo infantil: tratamiento conductual en el ámbito familiar. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes, 1(2), 117-123. Descripción de la intervención realizada en el núcleo familiar para tratar un trastorno disruptivo infantil. Accede al artículo a través del aula virtual o desde la siguiente dirección web: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4741695

El chico a quien criaron como perro Perry, B. y Szalavitz, M (). El chico a quien criaron como perro. Madrid: Capitán Swing. Escrito por un psiquiatra infantil especializado en casos de malos tratos y abuso infantil, recoge casos que ha tratado personalmente en su consulta.

TEMA 3 – + Información

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¿A quién ama Gilbert Grape? Título original: What’s eating Gilbert Grape? Año: 1993. Duración: 118 minutos. País: Estados Unidos. Director: Lasse Hallström. Reparto: Johnny Depp, Juliette Lewis, Leonardo DiCaprio… Sinopsis: Película en la que, entre otros temas, se aborda la dinámica familiar cuando uno de sus miembros sufre una discapacidad intelectual. Accede al tráiler de la película a través del aula virtual o desde el siguiente enlace: https://www.youtube.com/watch?v=QvwV4GT-av8

Bibliografía Arruabarrena, M. I. (2011). Maltrato psicológico a los niños, niñas y adolescentes en la familia: definición y valoración de su gravedad. Psychosocial Intervention, 20(1), 2544. Bellis, M. A. y Hughes, K. (2003). Consumo recreativo de drogas y reducción de daños en la vida nocturna global. Adicciones, 15(Sup. 2), 289-309. Verdugo, M. Á. y Rodríguez, A. (s.f.). Guía F. Facilita la intervención y apoyo a familias de personas con discapacidad. Dirección General de Personas con Discapacidad de la Junta de Andalucía. Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/Guia_de_intervencion_y_apoyo_a _las_familias_de_personas_con_discapacidad.pdf

TEMA 3 – + Información

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Actividades Trabajo: Planteamiento de una intervención en el ámbito familiar y escolar para un niño con NEE Objetivos » Conocer los pasos a seguir para realizar una intervención psicoeducativa en los ámbitos familiar y escolar. » Mejora de la capacidad de planificación y reflexión de la estrategia de intervención más adecuada ante casos de NEE. Descripción de la actividad y pautas de elaboración » Selecciona, justificando la elección, una de las NEE vistas hasta ahora, vinculadas al entorno escolar o familiar. » Plantea la intervención a llevar a cabo tanto en el ámbito familiar, como en el escolar. En el caso de considerar que uno de los dos ámbitos de intervención debe tener un trato preferente, justifica esa circunstancia. » Indica, de forma esquemática, las consecuencias que sería esperable que se produjesen tras la realización de la intervención. Criterios de evaluación » Ajuste a la extensión indicada. » Ausencia de faltas de ortografía. » Adecuación del planteamiento a lo propuesto en la actividad. » Capacidad de reflexión, justificación y adecuación de la intervención planteada. Extensión máxima: 3 páginas, letra Georgia 11 e interlineado 1,5.

TEMA 3 – Actividades

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Test 1. Durante el proceso de orientación-intervención: A. Se realiza una valoración inicial para conocer las expectativas y demandas. B. La evaluación final es suficiente, ya que permite conocer la valoración de las familias. C. Ninguna de las dos opciones es correcta. 2. Los estudios realizados por la UNFPA muestran que la intervención a nivel comunitario en niños con discapacidad intelectual: A. Mejora el rendimiento escolar. B. No influye sobre el rendimiento escolar, pero sí sobre su adaptación al contexto social. C. No influye sobre el rendimiento escolar, pero sí disminuye los efectos adversos de la medicación. 3. En relación a la intervención en padres de niños con problemas conductuales, los estudios de la UNFPA concluyen que se observan mejorías en: A. La salud física del niño. B. Disminución del número de conductas externalizadas. C. Ambas opciones son correctas. 4. Entre las causas que los adolescentes indican como desencadenantes de su primer consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas podemos citar: A. Incitación al consumo. B. Búsqueda de desinhibición. C. A y B son correctas. 5. Las investigaciones realizadas por la OMS en diversos países muestran que: A. El embarazo a partir de los 15 años no muestra mayor riesgo que en edades más avanzadas. B. Presenta una probabilidad de fallecimiento materno de hasta el 50 % en comparación con madres de mayor edad. C. Los niños nacidos de madres adolescentes no muestran diferencias físicas significativas.

TEMA 3 – Test

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6. Según el CIE-10, el síndrome de abstinencia derivado del consumo de sustancias psicoactivas implica: A. Patrón de daño físico o mental. B. Sintomatología que aparece tras el consumo repetido. C. Sintomatología que aparece tras el cese del consumo. 7. En el proceso de orientación-intervención, la planificación: A. Es flexible, en base a los resultados obtenidos en las evaluaciones y entrevistas. B. Es inflexible, no puede sufrir modificaciones ya que estas invalidarían la evaluación inicial. C. Es flexible, pero solo en circunstancias excepcionales. 8. Cuando hablamos de abuso en niños, la negligencia se define como: A. Descuido temporal o permanente de las necesidades físicas y psicológicas del menor. B. Conductas no accidentales que ponen en riesgo la integridad física del menor. C. Relación marcada por la desigualdad y la asimetría en edad y roles de poder entre un menor y un adulto. 9. El trastorno de ansiedad por separación en la niñez se caracteriza por: A. Disminución de la sintomatología en presencia de la figura de apego. B. Presencia de la sintomatología aún en presencia de la figura de apego. C. Modulación adaptativa de la respuesta ansiógena en ausencia de la figura de apego. 10. El trastorno de conducta limitado al contexto familiar: A. Está clasificado dentro de los trastornos disociales. B. No se observan conductas disruptivas significativas en otros ámbitos sociales. C. Ambas opciones son correctas.

TEMA 3 – Test