Obesidad Metabólica Pre Diabetes by Jose Carrion

OBESIDAD METABOLICA Pre Diabetes

Endocrin贸logo Jos茅 Carri贸n Rojas

Especialista en Metabolismo

Obesidad Metabólica Enfermedad Metabólica Aterogénica Resistencia a la Insulina y Pre Diabetes: Historia Natural, Definición Epidemiologia, Diagnostico Intervención Temprana: Guía y medidas Intervención No y Si Farmacológicas

PRE DIABETES

CAUSAL

Enfermedad Metabólica plurisindrómica  Fase pre-clínica y clínica  Denominador Común es un binomio cuyos miembros son Resistencia a la Insulina + Disfunción Endotelial  Interactúan factores de Causalidad(la Obesidad), Exposición y riesgo  Resultante: la Ateroesclerosis  Evento final: la trombosis 

EMA

3 Sx RI+DE



 

Rabinowitz, David,Kenneth L.Zierler and Samuel R. As per Jr. (1,961) Muscle metabolism in obesity evidence for adaptive hiperinsulinism. V congreso panamericano de Endocrinología. Lima, 15 al 21 de Octubre 1,961.Abstractos. Biguanidas…… Takeshi Fujita and associates. Reduction of Insulin Resistance in Obese and/or Diabetic Animals by 5-[4-(1Methylcyclohexylmetthoxy)benzyl]-thiazolidine-2,4-dione(ADD3878,U-63,287, Ciglitazone), a New Antidiabetic Agent. Diabetes. vol.32, september 1983.

Es una respuesta biol贸gica reducida a la insulina . Esto puede ser el resultado de la sensibilidad celular reducida o disminuci贸n de la respuesta a la insulina.

ď&#x192;&#x2019; Estado

de Resistencia a la Insulina con Hiperinsulinismo y Disglicemia (hipoglicemia e hiperglicemia) causado por la Obesidad MetabĂłlica.

Glicemias 



Intolerancia a la Glucosa en el ayuno(IFG) Intolerancia a la Glucosa(IGT) Normal

Ayunas PPrandial HbA1c mg/dl 2 horas % 100-125 5.76 a 6.4

140-199 <100

<140

<5.76

El dx de pre-diabetes es hecho por hallazgo positivo de IFG o IGT o ambos, y el resultado del test podria ser confirmado otro dia. 

Estadíos de la alteración de la Insulina-Glucosa I II III Variable Insulinemia SIGO Glicemia PostP, SGO Insulina/glicemia ayuno HbA1c µ albuminuria Circunferencia (CC) ~€ RI

HI TDG DM  n  n n  n n ó^  n n ó^   cintura

ď&#x192;&#x2019;

Hiperinsulinismo (INSULINOTOXICIDAD) debido a: down regulation de receptores de insulina, reemplazo de los transportadores de Glucosa de alto km normal por los de bajo km y alta tasa de transportador con bajo nivel de glucosa en plasma

Tolerancia disminuida a la Glucosa » HIPERGLICEMIA POSTPRANDIAL por: DEFECTOS EN LA ACCION DE LA INSULINA & Antilipolítica & Antigluconeogénesis & Producción hepática de glucosa & Disminución en la utilización de glucosa 



Insulinotoxicidad: Interferencia con la actividad y función de las células endoteliales



Glucotoxicidad postprandial



Lipotoxicidad: Hiperlipidemia postprandial concomitante



Promoción de hipercoagulabilidad transitoria



Generación de estrés oxidativo

CIUDAD

LIMA

CUSCO

PUCALLPA PIURA

ITG

2.8

2.6

2.4

3.1

1.6

1.8

5.0

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA-HGAI

Carga Familiar, Obesidad Abdominal e HTA Variables/Grupos A B C Macrosom铆a Fetal 1/16 10/62 11/148 Ant.Familiares 18/49 475/116 120/269 Obesidad Abdominal 27/48 45/114 154/265 Obesidad Global 37/49 95/118 183/267 Hipertensi贸n Arterial 14/44 32/115 36/264

Totales 22/226 183/434 226/427 315/434 82/423

% 9,77 42,2 52,9 72,6 19,4

Pre - Diabetes y Variables/Grupos A B Hiperinsulinismo 1 / 1 2 / 2 Hiperinsuli+TDG 3 / 4 0 / 2 Tolerancia Disminuida2 / Glucosa 43 1 / 102 Diabetes 2 0 / 43 2 / 13

Dia be te s 2 C Totales 00 / 00 3 / 3 2 / 8 5 / 14 8 / 254 11 / 399 6/254 8/ 310

4.6 2.6

Basales 1,987 Factores de riesgo para CVD I Masa Corporal I Cintura Cadera PADiastolica(mmHg) Glicemia 2 horas TriglicĂŠridos ayuno Insulinemia ayuno Insulinemia 2 hr *p<0.05, **p<0.01

Normal (n=1029) 22.4 0.88 78.3 93.6 120 4.1 20.2

ESTADO 1,992 Desarrollan Diabetes (n=70) 24.3 ** 0.91 ** 82.0 * 113.4 ** 170** 6.5 ** 35.6 **

Glucosa a las 2 horas (mg/dL)

Glucemia en ayuno

< 140

< 110

1.00

140-199 Intolerancia a los carbohidratos en prueba de tolerancia a la glucosa 1.59

110-125 (IFG)

1.19

1.38

2.04

126-139 (DM)

1.60

1.59

2.27

140+ (DM)

1.41

1.66

2.38

DECODE study grooup. Lancet 1999;354:617-621.

Diabetes mellitus 200+ 2.00

Disminución de la utilización de Glucosa, mediada por insulina, en el músculo  Sobrecarga de Glucosa Oral(SGO) TTGO: “Curva plana”, niveles inferiores al basal, hipoglicemia a los 180’, hiperglicemia >140 mg/dl antes 120’  Glicemia Postprandial 120’:126 ª 199mg/dl  Insulinemia 120’ >25 uUI/ml  Sensibilidad de Insulina a la Glucosa Oral(SIGO) 

Disminución de la utilización de Glucosa, mediada por insulina, en el músculo  Sobrecarga de Glucosa Oral(SGO) TTGO: “Curva reducción en el transporte de glucosa estimulado por insulina y de reducción en la utilización no oxidativa de glucosa plana”, niveles inferiores al basal , hiperglicemia >140 mg/dl antes 120’  Glicemia Postprandial 120’:126 ª 199mg/dl  Insulinemia 120’ >25 uUI/ml  Sensibilidad de Insulina a la Glucosa Oral(SIGO) 

Disminución de la utilización de Glucosa, mediada por insulina, en el músculo  Sobrecarga de Glucosa Oral(SGO) TTGO: “Curva plana”, por Hiper respuesta a la Insulina, o captación de glucosa aumentada por acción del hiperinsulinismo niveles inferiores al basal , hiperglicemia >140 mg/dl antes 120’  Glicemia Postprandial 120’:126 ª 199mg/dl  Insulinemia 120’ >25 uUI/ml  Sensibilidad de Insulina a la Glucosa Oral(SIGO) 

Disminución de la utilización de Glucosa, mediada por insulina, en el músculo  Sobrecarga de Glucosa Oral(SGO) TTGO: “Curva plana”, por disminución progresiva de la niveles inferiores al basal , captación de glucosa hiperglicemia >140 mg/dl antes 120’  Glicemia Postprandial 120’:126 ª 199mg/dl  Insulinemia 120’ >25 uUI/ml  Sensibilidad de Insulina a la Glucosa Oral(SIGO) OGIS calculator.htm 

Circunferencia Cintura, SIGO-120Â´y Resistencia Insulina: Pre-Diabetes y DM n=54 SIGO120

Cir. Cin.

TDG

RI+DM

HOMA-IR

81.36

95.5

<2.10

78.89

99.5

2.10 a 2.7

134.87

96.7

2.8 a 4.2

125.1

107

4.3 a 5.2

154.28

97.9

5.3 a 8.2

0.00

8.3 a 9.5

174.97

105.3

>9.5

Total(%)

25(46.3)

15(27.8)

12(22.2)

Alta tecnología que nos facilita más las cosas e induce a:  Sedentarismo  Formas de vida que nos llevan a:  Mala alimentación  Menos ejercicio 



PROBLEMATIZACION: LA OBESIDAD METABOLICA ES UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA MUNDIAL Y NACIONAL.



FACTORES DE CAUSALIDAD, EXPOSICION Y/O RIESGO



ESTRATEGIA Estratificación del riesgo Determinar una Cohorte



POBLACION elegible supuestamente sana Intrahospitalaria pacientes, trabajadores Extrahospitalaria Instituciones Fabricas y Empresas Población en general



MUESTRA: muestreo estratificado



FACTOR CAUSAL Y EXPOSICION PARA ENFERMEDAD METABOLICA ATEROGENICA (EMA) – Pre Diabetes Mellitus 2 : OBESIDAD METABOLICA (VISCERAL)



ESTRATEGIA  

Estratificación del riesgo: Circunferencia de Cintura Determinar una Cohorte con el Grupo en Muy Alto o Altísimo Riesgo

Medida de la Circunferencia de Cintura  Ficha clínica (encuesta)  Fluxograma  Determinación de glicemia Post Prandial 

CIRCUNFERENCIA CINTURA Y RIESGO PRE-DIABETES SEGÚN GENERO Grado de Riesgo Alto

Muy Alto

Mujer Varón

>86 cm >100 cm

>80 cm >90 cm

¥<80 CI N < 90

CIRCUNFERENCIA CINTURA (CIN)

Educa ci ón Pe rsonalizada ^

¥ 80 a 86 Educación Grupal

CIN 90 A 100 sin FR

¥ >86

PE S O, TALL A, PA <

ENCUESTA DETERMINA FACTOR RIESGO

OBES IDAD CIN > 100 + FR

RA+

¥ 80 V 86 ¥

OBES IDAD CIN 90 a 100 RA + FR

GLICEMIA POSTPRANDIAL capilar GPPc &

TOLERANCI A DISMINUIDA GLUCOSA GPPc 126 a 199 mg/dl

PRESION ARTERIAL PAS, PAD

DIABETES 2 GPPc =>200

& = ó Glicemia Post Prandial plasmática JCR/OAA

DETERMINA GRADO DE H.T.A

v PERFIL LIPIDICO

DETERMINA GRADO RIESGO CORONARIO

SOBRECARGA GLUCOSA ORAL e/o INSULINEMIA

confirma TDG HIPERINSULINEMIA

determina

Determinación de glicemia capilar Post Prandial(2 horas post almuerzo)  Glicemia ayunas y/o Hemoglobina Glicosilada A1c (HbA1c)  Sensibilidad de Insulina a la Glucosa Oral(SIGO) OGIS calculator.htm 

1) Glicemia Post Prandial 2 horas después de almuerzo que es normal hasta 126 mg/dl Es decir >126 someter a SIGO 2) Glicemia en ayunas actualmente es normal hasta 99 mg/dl Es decir desde 100 a 126 mg/dl someter a SIGO 3) Glicemia Post Prandial y /o Glicemia en ayunas bajas mas diagnostico presuntivo de Síndrome de Ovario Poliquístico someter a SIGO

1).- SENSIBILIDAD DE INSULINA A GLUCOSA ORAL (SIGO):

Con glucosa anhidra 75 gramos o 100 gr si Peso >100Kg (a) Glicemias (5): 0´, 30´, 60´, 120´y 180´ (b) Insulinemias (2): 0´ y 120´

2).- ACIDO URICO SERICO 3).- PERFIL LIPIDICO 4).- T.S.H ultrasensible 5).- TGO, TGP, GGTP Nota: el examen SIGO es confirmatorio.

1) Glicemias no muy elevadas respecto a la basal ¨curva plana¨  2) Glicemia de los 180´ < a la basal 



Indican HIPERINSULINISMO



3) Glicemia de 30´ 60´ ó 120´>140 y Glicemia de los 180´ < a la basal



Indican HIPERINSULINISMO + DISGLICEMIA

1) INSULINEMIAS •

OGIS _ _ _ min-1. m-2

OGIS calculator.htm

•

Post SGO

120’ > 25

mUI/ml

•

En Ayunas

mUI/ml

Indican HIPERINSULINISMO

OGIS calculator time weight

glucose

insulin

kg min

height

cm 0

oral dose standard 75 g custom

OGTT duration

120 g

180

OGIS value

ď&#x192;&#x2019;

POBLACION elegible supuestamente sana Intrahospitalaria pacientes, trabajadores Extrahospitalaria Fabricas y Empresas Instituciones PoblaciĂłn en general

¿Cuántos sujetos con Obesidad Abdominal? Rpta. 52.9%  ¿Cuántos sujetos con Pre-Diabetes ? Rpta. 4.6%  ¿Cuántos sujetos con Hipercolesterolemia? Rpta. 38.7%  ¿Cuántos sujetos con Hipertensión Arterial? Rpta. 19.4% 

METAS  Disminución de tasa de conversión de sanos a enfermos pre clínicos  Disminución de tasa de conversión de enfermos pre-clínicos(Pre-Diabéticos) a enfermos clínicos(Diabéticos)  Reducir la incidencia(Casos Nuevos)  Reducir la prevalencia

TIPOS: Medidas de intervención NO farmacológicas MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA  Educación  Régimen alimentario  Ejercicio programado Medidas de intervención farmacológicas

Enfermedad Metabólica Aterogénica(EMA) N = 1,520 Año 2002

1103 1200

1000

662

800

600

Dislipidemia

400

200

202

Obesidad Abdominal

Pre Diabetes

Obesidad Abdominal

Dislipidemia

Síndromes



E78._



65 226 517 743 740



E79.0



E66.8



405

  

E14._ E16.8 R73.0

2,009   

Pre-Diabetes



% 3.25 11.25 25.73 36.98 36.83 3.33 20.16

Prevenci贸n de Diabetes M Tipo 2 con manejo Estilo de Vida: La Evidencia

Régimen alimentario  La disminución de 10 Kg. peso disminuye la Leptina y el PAI-1 en 50%. Mejora la sensibilidad a la acción de la insulina. Ejercicio  Aeróbicos por 3 meses producen sobrexpresión de los GLUT4 en 60% en músculo esquelético

• •

•

Componente Grasas total * Saturadas *Monoinsaturada *Polinsaturadas Carbohidratos Proteinas Colesterol

Dieta paso I <30% <10% 5 - 15% 10% 50 - 70% 10 - 20% <300 mg/d

Dieta paso II <25% <7% 5 - 15% 10% 50 - 70% 10 - 20% <200 mg/d

ALTO SUMINISTRO

BAJO SUMINISTRO



CHO complejos Almidones Resistentes: Legumbres y Cereales Verduras - Hortalizas Frutas con cascara

Carbohidratos simples Azucares Postres y Gaseosas Otros: Extractos Pastas/Fideos Granos refinados Granos tostados Panes Plátano Tubérculos 



Exceso de peso Kcal / dia = Peso ideal x 20 Kcal Normo peso Kcal / dia = Peso ideal x 30 Kcal Déficit Ponderal Kcal / día = Peso ideal x 40 Kcal

Peso ideal Mujeres Kg = Talla en cm - 105 Varones Kg = Talla en cm - 103

Dieta Peso Kcal/dĂa corporal

IMC Leptina Adiponectina kg/m2

Semanas

500

- 5-10 %

- 2.02.9

- 25%

6001000

- 7-12

- 46-58

0a+ + 42-65

ocho

Sensibilidad Mx Insulina inflam +

Westerink & Visseren Cardiovascular Diabetology 2011

Peso Meta u Objetivo Mujeres Kg = CC en cm - 80 Varones Kg = CC en cm - 90

<55 Índice glicémico BAJO  56 A 75 Índice glicémico medio  > 75 a 100 Índice glicémico Alto 

Carga Glicémica = IG * CHO por porción /100  <10 Carga Glicémica Baja  >20 Carga Glicémica Alta 

Forma Física  Combinaciones de alimento  Tiempo de Cocción Ej. menestras  Acidez  Compresión Física o molienda  Proteína/Grasa  Fibra Soluble 



Desayuno  Ensalada

de Frutas en rodajas sin pelar o Jugo de Frutas sin colar, sin azúcar con semillas de Gramíneas (No Extractos)  Avena sin Leche con Manzana o Membrillo o Mango o Durazno en rodajas sin pelar y NO colar. Piña pelada sin colar.  Pan Integral (opcional)  Agua

= 2 vasos

ď&#x192;&#x2019;

Almuerzo Ensalada de verduras con aceite vegetal crudo Menestra en Grano Entero Pescado Oscuro (a la plancha) Arroz integral(un pyrex pequeĂąo) Ensalada de Frutas trozadas sin Agua= 2 vasos

pelar

ď&#x192;&#x2019;

Cena Quinua o Kiwicha o Trigo o MaĂz en grano entero (No en Harinas, No tostados) Leche desgrasada o deslactosada Fruta sin pelar Agua= 2 vasos

Método Referencia Modificación estilo de vida The Finnish Study9 (primera-linea) • Baja de peso 5–7% DPP Trial6 • Ejercicio 150 min/sem

CLINICAL DIABETES • Volume 22, Number 2, 2004

Caminata tipo paseo de lunes a sábado además de su labor cotidiana:  Inicio de manejo del peso 30 minutos  Mantener el peso logrado 60 minutos  Prevenir reganancia de peso 90 min.

Hábitos que deben ser fomentados  Una dieta sana y equilibrada (menos grasas, sal, azúcar refinado, alcohol y calorías; más fibras, fruta y verdura.  Actividad física regular (por ejemplo, ejercicios aeróbicos).  Una vida social sana y técnicas de relajación para combatir el estrés.  Dejar de fumar.  Pérdida de sobrepeso sostenida.

Nuevo lenguaje de comunicación educativa

• Comer saludable • Actividad física • Manejo del peso

vs. vs. vs.

Dieta Ejercicio Pérdida de peso

Intervención No Farmacológica  Educación  Régimen alimentario  Ejercicio programado Inter vención Farmacológica  Normoglicemiantes: sensibilizadores de insulina(glitazonas), Biguanida, Inhibidores alfa Glucosidasa, Glinidas, Analagos de GLP 1

Método  Metformina  Troglitazona  Acarbosa

Referencia DPP Trial6 TRIPOD Study12 STOP-NIDDM Trial13

CLINICAL DIABETES • Volume 22, Number 2, 2004

Regulaci贸n de Insulina y Glucosa en el d铆a Alimento

P r e

Obesidad Metab贸lica

D i a Hipoglicemia b e t e s Hiperinsulinismo

Resistencia a la Insulina

METFORMINA

Horas del d铆a

Variaci贸n de la Circunferencia Cintura seg煤n medida de intervenci贸n y g茅nero Femenino

cci-ccf

n=45

Masculino n=7

cci-ccf

Total -28

Dieta

-3

-1

D+MTF

-8

-4

MTF

-11

-1

-4 -12 -12 p: NS(0.18377166)

OR = 1.71 (0.80<OR<3.76) Porcentualmente con Dieta disminuye CIN Dieta mas MTF MTF

4/10 40.0% 12/28 42.9% 12/14 85.7 %

Estudio

Intervención

Tamaño Reducción Riesgo muestra para Diabetes

Estilo de vida Da Qing12 Dieta y/o ejercicio 577 32–39% FPDS13 Dieta y ejercicio 522 58% DPP14 Dieta y ejercicio 3,234 58% Medicación DPP14 Metformina 3,234 31% STOP-NIDDM15 Acarbosa 1,429 32% TRIPOD16 Troglitazona 236 56% XENDOS17 Orlistat 3,305 45% DPP18 Troglitazona 585 23% Hallazgos en prevención no glicémicos no esperados HOPE19 Ramipril 5,270 34% LIFE20 Losartan 7,998 25% WOSCOPS21 Pravastatina 5,974 30% HERS22 Estrogen/progesterone 2,029 35% CLINICAL DIABETES • Volume 22, Number 4, 2004

Estudio

Intervención

Intervención para prevención Glicémicos DREAM24 Rosiglitazona NAVIGATOR25 Nateglinida ACT-NOW26 Pioglitazona ORIGIN27 Insulina glargina Estudios de Prevención No Glicémicos DREAM24 Ramipril NAVIGATOR25 Valsartan 9,518 ORIGIN27 Ácidos Grasos Omega-3-

Tamaño muestra

Año de termino

5,269 9,518 600 10,000

2005 2007 2007 2008

5,269

2005 2007

10,000

CLINICAL DIABETES • Volume 22, Number 4, 2004

2008

Conferencia dada como un aporte o legado en el Mes Internacional del combatir la Diabetes Mellitus 2  Inter viniendo tempranamente desde la Pre Diabetes M2  Programa del Cuerpo Médico del Hospital Almenara Viernes Médico 28 Noviembre 2014  Por un Año Internacional del combatir la Obesidad Metabólica 

!!!Muchas Gracias ¡¡¡

gcarrionr@yahoo.com