I.-
TITULO: INTERVENCION PRIMARIA EN DIABETES MELLITUS: DETECCION TEMPRANA, SUS FACTORES DE RIESGO E INTERVENCION NO FARMACOLOGICA Y FARMACOLOGICA EN TRABAJADORES.
II.-
AUTOR: Autor: José Carrión Rojas Colaboradores médicos endocrinólogos : Elsi Aliaga Abanto, María Isabel de las Casas, , Marcos Hidalgo Seminario, Bernardo Millones Santa Gadea, Wilson Gallardo Rojas, Laura Luna Victorio y Augusto Dextre. Colaboradores médicos residentes de la especialidad de endocrinologia y metabolismo: Carmen Benites, Frederick Massuco, Alexis Arias, Oscar Orbieto, Carlos Zea , Dario Bardales y el personal del equipo multidisciplinario del servicio de Endocrinología. III.-
INTRODUCCION
A.- El problema: La enfermedad metabólica aterogénica , o sus síndromes , importa por su morbimortalidad ya que la resistencia a la insulina y disfunción del endotelio provoca el vasoespasmo y/o trombogénesis vascular cerebral, coronario y periférico; siendo un problema de salud pública por la isquemia y/o infartos cerebral, coronario o en arterias de miembros inferiores. B.- Justificación del estudio: La evidencia epidemiológica, coloca en primer lugar a la obesidad en la lista de factores de riesgo cardiovasculares, seguidos por hiperlipemia, tolerancia disminuida a la glucosa-hiperinsulinemia-diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial todos ellos sindromes componentes de la Enfermedad Metabólica Aterogénica (EMA). La obesidad es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardíaca coronaria (ECC) y la resistencia a la insulina ha sido implicada en el mecanismo esencial, causante de un incremento en el riesgo coronario en pacientes obesos; así como en hiperinsulinismo que lleva a la tolerancia disminuida a la Glucosa y finalmente a la diabetes mellitus. La detección en trabajadores de la enfermedad metabólica aterogénica , o sus sindromes a través de la Obesidad con métodos validados para poder establecer programas de intervención primaria y secundaria que impactarán la reducción de la prevalencia e incidencia de la enfermedad metabólica aterogenica: Tolerancia Disminuida a la Glucosa - Diabetes Mellitus C.- Revisión de la literatura: Muchos estudios epidemiológicos han encontrado la relación entre incremento de peso y mortalidad por ECC; y que la obesidad central es importante en la determinación del riesgo de salud, ya que los individuos que la aquejan están en gran riesgo de desarrollar ECC, hiperlipemia, tolerancia disminuida a la glucosa, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, que los individuos con obesidad corporal global. El autor buscando perfeccionar cada vez los procesos en 1,997 validan metodologia para la detección de EMA en trabajadores de instituciones y presentan dichas experiencias en el VIII Congreso de ALAD Cartagena de Indias Colombia, en el Congreso Bolivariano de Endocrinologia desarrollado en Lima y Congresos Nacionales de Obesidad y Endocrinología . Siendo los hallazgos inferidos a 1,700 trabajadores con Obesidad Abdominal = 680(40 %), Dislipidemias = 456(67%)/680, Hipertensión Arterial = 409(24%) y Alteraciones de la Glucosa =119(7%). En 1,993 en una empresa con 303 trabajadores se encontró con Obesidad = (IMC > 26 k/m²) con un total de 127 (46. 69 %) sujetos, Dislipidemias = 119 (41.61%) sujetos, Hipertensión Arterial =63 (23.16%) sujetos (H.T.A). y Alteraciones de la Glucosa = glicemia >110 mg/dl 07/256 (2.73 %); Trabajos nacionales como el ganador del premio Roussel 1.997.
D.- Marco teórico. Obesidad y efectos indirectos en el sistema cardiovascular. La obesidad central está asociada con cambios en el perfil de lipoproteinas plasmáticas que predisponen a enfermedad vascular cerebral (EVC). Obesidad y anormalidad de lípidos . Estudios caso control de factores de riesgo para infarto al miocardio temprano, han indicado un fenotipo lipídico específico como portador de altísimo riesgo. Este fenotipo de lipoproteina tienen un fuerte componente genético, sin embargo su expresión fenotípica es variable. Obesidad y pre-diabetes: Obesidad central e hiperinsulinismo. Distribución del adipocito( obesidad visceral) secreción de insulina e hiperinsulinismo. Obesidad central desarrolla a través de la resistencia a la insulina a la Tolerancia disminuida a la Glucosa . E.- Objetivos Objetivos generales Detectar tempranamente la enfermedad metabólica aterogénica o sus componentes predominantes. En el grupo en riesgo, como consecuencia establecer pautas para programas mediatos de intervención, ya sea en prevención primaria como en secundaria. Objetivos específicos: Determinar dentro del grupo en riesgo el subgrupo que esté en mayor riesgo de Enfermedad Metabólica Aterogénica. IV.- HIPOTESIS. Primera fase: Demostrar que la enfermedad metabólica aterogénica está presente en nuestra población trabajadora y Segunda fase: que sus sindromes Tolerancia Disminuida a la Glucosa-Diabetes Mellitus pueden ser prevenibles con medidas de intervención no farmacológica y farmacológica. V.- METODOLOGIA: A.- Tipo de estudio: Primera fase:Transversal descriptivo Nivel de investigación: Clínico – laboratorial Segunda fase: Prospectivo, longitudinal de intervención en una cohorte de pacientes Nivel de investigación: Clínico – laboratorial -farmacologico B.- Area. El estudio se llevará a cabo en el ámbito hospitalario incluyendo servicio asistenciales y divisiones administrativas. Población: Trabajadores administrativos y asistenciales del Hospital Nacional G. Almenara C.- Población y muestra. Primera fase: La población de trabajadores del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen consta de 3,221 personas supuestamente sana a la que en su totalidad 100% se someterá a la evaluación clínica-antropométrica con la que se determinará, de la población elegible, la muestra ó grupo en riesgo de EM es decir los sujetos que entran a la investigación. Segunda fase: la cohorte de pacientes estará conformada por aquellos que tienen prediabetes D.- Criterios de selección: Criterios de inclusión: Ser trabajador del hospital nombrado o contratado Edad => 20 años Tener antecedentes familiares de EM Tener circunferencia cintura mujeres =>80 cm varones >90 cm
Criterios de exclusión :Ser adolescente, gestante Tener EMA sintomática o un sindrome predominante, previamente establecido y en tratamiento E.- Variables Obesidad Abdominal Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hiperinsulinismo Tolerancia disminuida a la glucosa Diabetes Hipertensión Arterial F.- Definición de términos: Enfermedad metabólica aterogénica, la que agrupa los síndromes: obesidad, hiperinsulinismo-tolerancia disminuida a la glucosa- diabetes mellitus 2, dislipidemia e hipertensión arterial. Obesidad central, también denominada androide, troncal, visceral u obesidad corporal del segmento superior según la circunferencia cintura en mujer =>80 cm y en varones >90 cm Grupo en riesgo de EMA: Tolerancia Disminuida a la Glucosa - Diabetes; aquel sujeto que tiene circunferencia cintura en mujer =>80 cm y en varones >90 cm y es portador de factores de riesgo o factores de exposición Grupo en Riesgo Alto(RA) de EMA: Tolerancia Disminuida a la Glucosa - Diabetes; aquel sujeto que tiene circunferencia cintura en mujer =>86 cm y en varones =>100 cm y portador de dos o mas factores de riesgo o exposición Factores de riesgo se refiere a la presencia de cada uno de los síndromes de la EMA y factor de exposición a la predominancia de uno de los mismos. Hipercolesterolemia si niveles de colesterolemia >200 mg/dl Hipertrigliceridemia si niveles de trigliceridemia >160 mg/dl Hiperinsulinismo: Insulinemia Postcarga de 75 gramos de glucosa anhidra >2DS por encima del valor superior ( 30 uUI/ml ) del rango referencial del laboratorio del hospital Tolerancia Disminuida a la Glucosa si glicemia capilar postprandial 2 horas >130 mg o glicemia plasmática >140 mg/dl Pre-diabetes nivel I : caracterizado por hiperinsulinismo, glicemia posprandial y ayuno, HbA1c dentro de limites normales Pre-diabetes nivel II : caracterizado por hiperinsulinismo, glicemia posprandial elevada , HbA1c dentro de limites normales o elevada, glicemia en ayunas normal. Diabetes Mellitus si glicemia capilar postprandial 2 horas >190 mg /dl o glicemia plasmática >200 mg/dl Hipertensión según grados del V comité AHA
G.- Procedimientos Primera fase: Se aplicará el fluxograma (ver anexo # 1) validado para estos casos : Sujeto supuestamente sano se le somete a las mediciones antropométricas con las que se le asigna al grupo en Riesgo de EMA, se interroga según encuesta determinándose los factores de riesgo y/o exposición, con ambos se determina los Grupos riesgo bajo, riesgo moderado y riesgo alto, al segundo grupo se le somete a determinación de glicemia capilar postprandial 2 horas del desayuno, a último grupo se le somete a la determinación del perfil lipídico: Colesterol total, LDL Colesterol, HDL Colesterol y Triglicéridos; al Test de Tolerancia a la Glucosa Oral con 75 gramos de glucosa y determinación de Insulinemia a los 0´ y 120´ . Segunda fase: la cohorte de Pre-Diabetes conformada por 76 sujetos (aproximadamente el 14 % del grupo en Riesgo Alto) al que se aplicará medidas de intervención no farmacologicas (grupo control): Regimen alimentario de 20 Kcalorias por Kilo de peso corporal ideal , y se controlaran los parametros clinicos y laboratoriales a los dos meses.. Se divide en 2 grupos Pre-Diabetes A y B, de 38 sujetos cada uno, a los que se aplicará medidas de intervención farmacológicas con medicamentos que controlen la hiperglicemia postprandial Ej. Inhibidores de la alfa glucosidasa 100 mg tid vs nateglinida 120 mg tid dados aleatoriamente y a doble ciego por dos meses alternando de manera cruzada los 2 últimos meses, midiendose parametros clínicos y laboratoriales. Aternativa con farmacos que mejoran la sensibilidad a la insulina Ej: biguanidas vs. glitazonas H.- Instrumentos de recolección de datos: Encuesta (ver anexo # 2 ) I.- Análisis estadísticos: Se utilizará como base de datos Fox Pro 2.6 y EpiInfo 6.04 y las pruebas paramétricas de los mismos. Para el procesamiento de datos de la segunda fase la t student. J.- Recursos Humanos: Los médicos asistentes de endocrinologia tomarán las medidas de circunferencia cintura y determinarán las tres categorias del Grupo en Riesgo, los médicos residentes de endocrinología desarrollaran la encuesta, la enfermera se encargará de tallar, pesar y control de la presión arterial , el personal de laboratorio del servicio de Endocrinología determinará la glicemia capilar ( a los 3 grupos) con glucómetros de fotocolorimetría y proveerá la carga glucosada y toma de las muestras de glicemia 0´30´60´90´120´ y la de insulinemia 0´ y 120´ a realizar por métodos enzimáticos y quimioinmunoluminicensia IMX respectivamente, que se procesarán en laboratorio central por el personal del mismo. K.- Cronograma de las actividades a realizar : Diciembre 00 Marzo-Abril 2001 Diseño del proyecto X Recolección de datos X Análisis de Datos Informe final Publicación
Mayo-Agosto Setiembre 2001 2001
Octubre 2001
X X X X
L.- Factores éticos: El trabajador tendrá la oportunidad de saber si es portador de la EMA o uno de sindromes y será beneficiado con los programas de intervención primaria o secundaria que se estableceran en la segunda parte (prospectiva) del estudio. El procedimiento invasivo a someterse es la toma de muestra de sange capilar en el dedo índice mano izquierda con lanceta descartable previa antisepcia , y la toma de muestra de sangre venosa con ligadura y venopunción con tubo de ensayo al vacio según tecnica habitual. M.- Presupuesto: Ver anexo #3
N.- Bibliografia (primera fase) 1. Carrión RJ Valor de la circunferencia de cintura y su rol en identificación de factores de riesgo y detección temprana de enfermedad metabólica .Libro de resumenes VIII Congreso Peruano de Endocrinología Lima 16 al 20 de mayo 2000. 2. Carrión RJ Identificación de factores de riesgo y deteccion temprana de enfermedad metabolica en poblacion trabajadora suceptible Revista de la Asociacion Latinoamericana de Diabetes volumen VI Nº2 3. Carrión RJ Patologia endocrino-metabolica en poblacion de altura : Cusco Artículo original expuesto en Marzo 1995, devuelto para su modificación . Entregado Mayo 1997. Aprobado para su publicación en Noviembre 1,997. Publicación pendiente. Revista Acta Andina. Instituto de Investigaciones de la Altura, Universidad Peruana Cayetano Heredia 4. Lean Michael Clinical handbook of weith management. Reino Unido, 1998. 5. Lean MEJ, Han TS, Seidell JC Impairment of healt and quality of life in people with large waist circumference. The Lancet saturday 21 March 1,998. Vol. 351 No 9106 pages 853-856. 6. Voigt K, Schatz H, Obesity: The Threat Ahead, Changing our Approach to its Management . Exp Clin Endocrinol Diabetes. Vol. 106 (Suppl. 2) 1,998. 7. Obesity: The challenge -new approaches for the new millennium . Satellite symposium of the 8th Eurpean Congress of Obesity . Dublin, June 1,997. 8. Seclén S S . Prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercoles terolemia y obesidad, como factores de riesgo coronario y cerebro vascular en población de la costa, sierra y selva del Perú. Premio Roussel 1,997. 9. Obesity: the case for medical intervention . Meeting 17-18 Noviembre 1994 at Tylney Hall, Rotherwick, UK.
Bibliografia ( segunda fase) : 10. Hsueh W, Law RE, Saad M, Dy J, Feener E, King G: Insulin resistance and macrovascular disease. Current Opinion in Endocrinology and Diabetes 1996, 3:346-354. 11. Kolaczynski JW, Caro JF. Molecular mechanism of insulin resistance in human obesity. Current Opinion in Endocrinology and Diabetes 1996, 3:36-43. 12. Donahoo WT, Eckel RH. Adipocyte metabolism in obesity. Current Opinion in Endocrinology and Diabetes 1996, 3:501-507. 13. Mudaliar SR, Henry RR. Strategies for preventing type II diabetes. Postgraduate medicine 1997, 101(01):181-189. 14. Olivares JL, Perriello G, Ferolla P, Santeusanio F, Puchulu F, Brunetti P, Ruiz M. Optimización terapéutica en la Diabetes Mellitus no insulino-dependiente(DMNID) según sus diversos estadios fisiopatológicos-clínicos y epidemiológicos. Revista de la ALAD 1997, 5(2):69-78. 15. Holman RR, Jarret RJ, Harris MI, Chiasson JL, Melander A, Hope L.The impaired glucose tolerance challenge. IDF Bulletin 1996, 41(1):6-32. 16. Bonadonna RC, Del Prato S, Bonora E et al. Roles of glucose transport and glucose phosphorylation in muscle insulin resistance of NIDDM. Diabetes 1996, 45/7:915-25. 17. Basu A, Alzaid A, Dinneen S et al. Effects of a change in the pattern of insulin delivery on carbohydrate tolerance in diabetic and non diabetic humans in the presence of difering degrees of insulin resistance. Clin invest 1996; 97/10:2351-61 18. Schmidt MI, Watson RL, Duncan BB et al. Clustering of dyslipi demia, hyperuricemia, diabetes and hypertension and its asso ciation with fasting insulin and central and overall obesity in a general population. Metab Clin Exp 1996;45/6:699-706. 19. Hanefeld M, Temelkova-Kurktschiev. The postprandial state and the risk of atherosclerosis. Diabetic Medicine,1997;14:S6-S11 20. Haffner SM. Impaired Glucose Tolerance, Insulin Resistance and Cardiovascular Disease. Diabetic Medicine,1997;14:S12-S18. 21. Dinneen SF. The Postprandial State: Mechanisms of Glucose Into lerance. Diabetic Medicine,1997;14:S19-S24. 22. Yki_Jarvinen. Acute and Chronic Effects of Hyperglycaemia on Glucose Metabolism: Implications for the Development of New Therapies. Diabetic Medicine,1997;14:S32-S37. 23. Grant,P.J. Type 2 Diabetes Mellitus, Haemostatic Function and Insulin Resistance: Relationship to vascular risk andtherapeutic implications
ANEXOS #1 Fluxograma #2 Ficha encuesta #3 Presupuesto
ANEXO # 2: Ficha encuesta DETECCION DE ENFERMEDAD METABOLICA ATEROGENICA Fecha : _ _ _ _ _ _ Encuesta # _ _ _ Ficha # _ _ _ _ _ Apellidos (de soltera) :__________________ Nombres: ______________ Carnet de asegurado # _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad : _ _ Genero: _ Domicilio Cod. Distrital _ _ Telefono:_ _ _ _ _ _ _ Profesión Ocupación Estado civil: S C O AN T E C E D E N T E S P E R S O N A L E S : Cintura máxima anterior Peso máximo anterior Talla informada Colesterol máximo Triglicéridos máximo Glicemia máxima Presión Arterial máxima Acido úrico máximo Peso al nacer Alcohol Tabaco
___ ___ _ __ ___ __ _ ___ ___ __ _ _ _ _ gr __ __
Hipersomnia Hemiplejia Angor pectoris Infarto cardiáco Claudicación marcha Hipoglicemia postprandial Presión Arterial Alta Gota Bocio hipotiroideo hipertiroideo eutiroideo Corticoides Diuréticos
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
SOLO PARA MUJERES He tenido _ _ hijos con mas de 4 Kg de peso al nacer . Máximo _ _ _ _ gr He tenido _ _ abortos He tenido _ _ hijos muertos He tenido _ _ hijos deformes He tenido _ _ embarazo con Diabetes Me cuido con anticonceptivos _ _ Uso Terapia Hormonal Reemplazo _ _(pildoras o inyecciones )
A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S: COLESTEROL ALTO (A) INFARTO CEREBRAL (B) INFARTO CARDIACO ANTES DE LOS 50 AÑOS DE EDAD (C) DIABETICOS (D) HIPERTENSOS (E) OBESOS (F) Abuelos maternos _ _ _ _ _ _ Madre ______ Tios maternos _ _ _ _ _ _ Hermanos ______
Abuelos paternos _ _ _ _ _ _ Padre ______ Tios paternos ______ Hijos __ ____
ALIMENTOS ANTES DE LA PRUEBA: Desayuno _ _ Almuerzo _ _ Hace: menos de 1 hora _ _ 1 hora __ 1 y media horas _ _ 2 horas __ Mas de 2 horas _ _ Ayuno de 12 ó 14 horas _ _
A N T R O P O M E T R I A Y S E M I O T E C N I A, L A B O R A T O R I O Circunferencia Cintura _ _ _ cm Talla 1._ _
mts
C. Cadera : _ _ _
Peso _ _ _ . _ _ Kg
Presión Arterial Sistólica = _ _ _ mmHg
ICC = _ _ _ IMC = _ _ _
Presión Arterial Diastólica = _ _ _mmHg
Fecha Hora Glicemia capilar mg/dl Post Prandial _ _ _ G.C ayuno _ _ _ Factores de Riesgo para Enfermedad Metabólica 1 Calificación de Riesgo: Bajo_ Moderado _
2
3 4 Alto _
5 Altísimo _
Fecha Hora Glicemias plasmáticas mg/dl 0'_ _ _ 30' _ _ _ 60' _ _ _
90' _ _ _
Insulinemia ng/ml 0' _ _ _ Fecha Hora
Perfil lipídico mg/dl Colesterol total _ _ _
120' _ _ _
120' _ _ _
HDL _ _
LDL _ _ _
TGC _ _ _
Cuestionario elaborado por _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Determinaciones laboratoriales procesadas por _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Diagnóstico Enfermedad Metabólica Aterogénica : Obesidad Abdominal Pre - Diabetes: Hiperinsulinismo (HI) Resistencia a la Insulina (RI) más TDG Tolerancia Disminuida a la Glucosa (TDG) Dislipidemia HCOL( ) HTGC( ) MIXTA( ) Hipertensión Arterial (HTA) Grado _ _ Diabetes Mellitus
(
)
( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) )
ANEXO 3: PRESUPUESTO (PRIMERA FASE) Honorarios profesional médico como tiempo extraordinario hora 30 soles Médicos asistentes 3,221 evaluaciones 322 hs 9,967 Médicos residentes 515 encuestas 86 hs 2,580 Honorarios personal enfermería como tiempo extraordinario hora s/.20 Control peso, talla y presión arterial 515 86 hs 1,717 Honorarios laboratorio como tiempo extraordinario hora S/.15 Determinación glicemia capilar 515 43 hs 644 Tomas de muestras sangre venosa PL 345 28 hs 431 Tomas de muestras sangre venosa TTGO 100 100 hs 1,500 Honorarios asesores en consulta Recursos materiales y equipos Cinta métrica en wincha 12 unidades Balanza con tallimetro 2 unidades Tensiómetro-estetoscopio 2 unidades Colesterol 1,200 Triglicéridos 1,200 HDL 400 LDL 400 Glucómetros 04 unidades Tiras glucocintas 800 Insulinemia 200 Glicemia plasmática 500 Glucosa Anhidra 7 Alcohol uso clínico Algodón Lancetas descartables 800 Lanceteros 4 Tubo de ensayo al vacio s/a 500 Ficha encuesta 600
costo unidad 20 1600 80 1.21 1.22 0.49 1.78 280 2.15 18.0 0.065 10
0.20 35 0.350
160 140 175 0.150
GRAN TOTAL Referencia : trabajadores 3,221 Grupo en Riesgo Grupo Riesgo Alto Dislipidemias Hipertensión Arterial Alteraciones de la Glucosa
Total 240 3,200 160 1,452 1,464 196 712 1,120 1,720 3,600 32.5 70
90
31,370.5
773 515 345 227 73
(24%) (16%) (67%) (44%) (14%)