HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN – EsSalud
SERVICIO ENDOCRINOLOGIA
UNIDAD DE METABOLISMO AREA PREVENTIVO
DETECCION DE ENFERMEDAD METABOLICA ATEROGENICA Y SUS FACTORES DE RIESGO EN TRABAJADORES DEL HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I.
2000
I.- TITULO : DETECCION DE ENFERMEDAD METABOLICA ATEROGENICA Y SUS FACTORES DE RIESGO EN TRABAJADORES DEL HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I. II.- AUTORES: Autores : José Carrión Rojas y Elsi Aliaga Abanto Coautores: María Isabel de las Casas, Freddy Valdivia FD, Marcos Hidalgo Seminario, Bernardo Millones Santa Gadea, Wilson Gallardo Rojas, Laura Luna Victorio y Augusto Dextre. Colaboradores médicos residentes de la especialidad de endocrinologia y metabolismo: Carmen Benites, Frederick Massuco, Alexis Arias, Oscar Orbieto, Carlos Zea , Dario Bardales y el personal del equipo multidisciplinario del servicio de Endocrinología. III.-
INTRODUCCION
A.- El problema: La presencia de la enfermedad metabólica aterogénica en nuestros trabajadores hospitalarios, importa por su morbimortalidad ya que la disfunción del endotelio provoca el vasoespasmo y/o trombogénesis vascular cerebral, coronario y periférico; siendo un problema de salud pública por la isquemia y/o infartos cerebral, coronario o en arterias de miembros inferiores. B.- Justificación del estudio: La evidencia epidemiológica, coloca en primer lugar a la obesidad en la lista de factores de riesgo cardiovasculares, seguidos por hiperlipemia, tolerancia disminuida a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. La obesidad es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardíaca coronaria (ECC) y la resistencia a la insulina ha sido implicada en el mecanismo esencial, causante de un incremento en el riesgo coronario en pacientes obesos. El servicio de endocrinología a validado una metodología para la determinación del grupo de alto riesgo innovando en esta área, logrando disminuir costos al racionalizar la utilización de recursos laboratoriales, recursos humanos, mejorando metódos diagnósticos, y poder establecer programas de intervención primaria y secundaria que impactarán la reducción de la prevalencia e incidencia de la enfermedad metabólica . C.- Revisión de la literatura: Muchos estudios epidemiológicos han encontrado la relación entre incremento de peso y mortalidad por ECC; y que la obesidad central es importante en la determinación del riesgo de salud, ya que los individuos que la aquejan están en gran riesgo de desarrollar ECC, hiperlipemia, tolerancia disminuida a la glucosa, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, que los individuos con obesidad corporal global. En el servicio de endocrinología se viene desarrollando jornadas de detección de la EMA desde 1,983 a nivel de campañas dentro del hospital y también extramuros en diversos distritos de Lima Metropolitana, Cusco(1,983 y 1,984), Piura(1,985), Pucallpa(1986), Arequipa(1,994). Y es a partir de 1,988 que se desarrolla en trabajadores de instituciones: D'onofrio, Frecuencia Latina, Hoteles Sheraton y Los Delfines, Congreso de la República, Asociación de la PNP, Corte Suprema de Justicia. Los autores buscando perfeccionar cada vez los procesos en 1,997 validan metodología para la detección de EMA en trabajadores de instituciones y presentan dichas experiencias en el VIII Congreso de ALAD Cartagena de Indias Colombia, en el Congreso Bolivariano de Endocrinología desarrollado en Lima y Congresos Nacionales de Obesidad y Endocrinología . Siendo los hallazgos inferidos a 1,700 trabajadores con Obesidad Abdominal = 680(40 %), Dislipidemias = 456(67%)/680, Hipertensión Arterial = 409(24%) y Alteraciones de la Glucosa =119(7%) (año 1,997) Trabajos nacionales como el ganador del premio Roussel 1.997.
D.- Marco teórico. Obesidad y efectos indirectos en el sistema cardiovascular. La obesidad central está asociada con cambios en el perfil de lipoproteínas plasmáticas que predisponen a enfermedad vascular cerebral (EVC). Obesidad y anormalidad de lípidos. Estudios caso control de factores de riesgo para infarto al miocardio temprano, han indicado un fenotipo lipídico específico como portador de altísimo riesgo. Este fenotipo de lipoproteína tienen un fuerte componente genético, sin embargo su expresión fenotípica es variable. E.- Objetivos Objetivos generales Detectar tempranamente la enfermedad metabólica aterogénica o sus componentes predominantes. En el grupo en riesgo, como consecuencia establecer pautas para programas mediatos de intervención, ya sea en prevención primaria como en secundaria. Objetivos específicos: Determinar dentro del grupo en riesgo el subgrupo que esté en mayor riesgo de Enfermedad Metabólica Aterogénica. IV.- HIPOTESIS. Demostrar que la enfermedad metabólica aterogénica está presente en nuestra población trabajadora. V.- METODOLOGIA: A.- Tipo de estudio: Transversal descriptivo Nivel de investigación: Clínico – laboratorial B.- Area. El estudio se llevará a cabo en el ámbito hospitalario incluyendo servicio sistenciales y divisiones administrativas. Población: Trabajadores administrativos y asistenciales del Hospital Nacional G. Almenara I. C.- Población y muestra. La población de trabajadores del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen consta de 3,221 personas supuestamente sana a la que en su totalidad 100% se someterá a la evaluación clínica-antropométrica con la que se determinará, de la población elegible, la muestra ó grupo en riesgo de EMA es decir los sujetos que entran a la investigación. D.- Criterios de selección: Criterios de inclusión: Ser trabajador del hospital nombrado o contratado Edad => 20 años Tener antecedentes familiares de EMA Tener circunferencia cintura mujeres =>80 cm varones >90 cm Criterios de exclusión : Ser adolescente, gestante Tener EMA sintomática o un síndrome predominante, previamente establecido y en tratamiento E.- Variables Obesidad Abdominal Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hiperinsulinismo Tolerancia disminuida a la glucosa Diabetes Hipertensión Arterial
F.- Definición de términos: Enfermedad metabólica aterogénica, la que agrupa los síndromes: obesidad, hiperinsulinismotolerancia disminuida a la glucosa-diabetes mellitus 2, dislipidemia e hipertensión arterial . Obesidad central, también denominada androide, troncal, visceral u obesidad corporal del segmento superior según la circunferencia cintura en mujer =>80 cm y en varones >90 cm Grupo en riesgo de EMA aquel sujeto que tiene circunferencia cintura en mujer =>80 cm y en varones >90 cm y es portador de factores de riesgo o factores de exposición Grupo en Riesgo Muy Alto(RA) de EMA aquel sujeto que tiene circunferencia cintura en mujer =>86 cm y en varones =>100 cm y portador de dos o mas factores de riesgo o exposición Factores de riesgo se refiere a la presencia de cada uno de los síndromes de la EMA y factor de exposición a la predominancia de uno o mas de los mismos. Hipercolesterolemia si niveles de colesterolemia >200 mg/dl Hipertrigliceridemia si niveles de trigliceridemia >150 mg/dl Hiperinsulinismo: Insulinemia Postcarga de 75 gramos de glucosa anhidra >2DS por encima del valor superior ( 30 ) del rango referencial del laboratorio del hospital Tolerancia Disminuida a la Glucosa si glicemia capilar postprandial 2 horas >120 mg o glicemia postprandial plasmática >126 mg/dl. glicemia plasmática postcarga >140 mg/dl Diabetes Mellitus si glicemia capilar postprandial 2 horas >190 mg /dl o glicemia plasmática >200 mg/dl Hipertensión según grados del V comité AHA G.- Procedimientos Se aplicará el fluxograma ( ver anexo # 1) validado para estos casos : Sujeto supuestamente sano se le somete a las mediciones antropométricas con las que se le asigna al grupo en Riesgo de EMA, se interroga según encuesta determinándose los factores de riesgo y/o exposición, con ambos se determina los Grupos riesgo bajo, riesgo alto y riesgo muy alto, al segundo grupo se le somete a determinación de glicemia capilar postprandial 2 horas del desayuno, a último grupo se le somete a la determinación del perfil lipídico: Colesterol total, LDL Colesterol, HDL Colesterol y Triglicéridos; al Test de Tolerancia a la Glucosa Oral con 75 gramos de glucosa y determinación de Insulinemia a los 0´ y 120´ . H.- Instrumentos de recolección de datos:
Encuesta (ver anexo # 2 )
I.- Análisis estadísticos: Se utilizará como base de datos Fox Pro 2.6 y EpiInfo 6.04 y las pruebas paramétricas de los mismos J.- Recursos Humanos: Los médicos asistentes de endocrinología tomarán las medidas de circunferencia cintura y determinarán las tres categorías del Grupo en Riesgo, los médicos residentes de endocrinología desarrollaran la encuesta, la enfermera se encargará de tallar, pesar y control de la presión arterial , el personal de laboratorio del servicio de Endocrinología determinará la glicemia capilar ( a los 3 grupos) con glucómetros de foto colorimetría y proveerá la carga glucosada y toma de las muestras de glicemia
0´30´60´90´120´ y la de insulinemia 0´ y 120´ a realizar por métodos enzimáticos y quimioinmunoluminicensia IMX respectivamente, que se procesarán en laboratorio central por el personal del mismo. K.- Cronograma de las actividades a realizar:
Diseño del proyecto Recolección de datos Análisis de Datos Informe final Publicación
Setiembre X
Octubre X
Noviembre
Diciembre
Enero 2001
X X X X
L.- Factores éticos: El trabajador tendrá la oportunidad de saber si es portador de la EMA o uno de síndromes y será beneficiado con los programas de intervención primaria o secundaria que se establecerán en la segunda parte (prospectiva) del estudio. El procedimiento invasivo a someterse es la toma de muestra de sange capilar en el dedo índice mano izquierda con lanceta descartable previa antisepsia, y la toma de muestra de sangre venosa con ligadura y venopunción con tubo de ensayo al vacío según técnica habitual. M.- Presupuesto: Ver anexo #3 N.- Bibliografía 1. Carrión RJ Valor de la circunferencia de cintura y su rol en identificación de factores de riesgo y detección temprana de enfermedad metabólica. Libro de resúmenes VIII Congreso Peruano de Endocrinología Lima 16 al 20 de mayo 2000 2. Carrión RJ Identificación de factores de riesgo y detección temprana de enfermedad metabólica en población trabajadora susceptible Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes volumen VI Nº2 3. Lean Michael Clinical handbook of weith management. Reino Unido, 1998. 4. Lean MEJ, Han TS, Seidell JC Impairment of healt and quality of life in people with large waist circumference. The Lancet saturday 21 March 1,998. Vol. 351 No 9106 pages 853-856. 5. Voigt K, Schatz H, Obesity: The Threat Ahead, Changing our Approach to its Management . Exp Clin Endocrinol Diabetes. Vol. 106 (Suppl. 2) 1,998. 6. Obesity: The challenge -new approaches for the new millennium . Satellite symposium of the 8th Eurpean Congress of Obesity . Dublin, June 1,997. 7. Seclén S S . Prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y obesidad, como factores de riesgo coronario y cerebro vascular en población de la costa, sierra y selva del Perú. Premio Roussel 1,997. 8. Obesity: the case for medical intervention . Meeting 17-18 Noviembre 1994 at Tylney Hall, Rotherwick, UK. M.
ANEXOS #1 Fluxograma #2 Ficha encuesta #3 Presupuesto
HOSPITAL NACIONAL G UILLERMO ALMENARA IRIGOYEN SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO UNIDADES DE METAB OLISMO Y DIABETES : Detecci ón de Obesi dad, Tol erancia Di sminui da a l a Glucosa Disl ipi demi a, Hipertensi ón Arteri al y Di abetes Mell itus en grupos de Riesgo Al tísimo+(RA+) y Alto (RA) según CIRCUNFERENCIA CINTURA (CIN) TRABAJADORES: RELACION SEGUN SEXO, E =>2 0 a
v ¥ <8 0 CI N < 9 0
CIRCUNFERENC IA CINTURA (CIN)
<
Educa ción Pers onalizada ^
¥ 80 a 8 6
CIN 90 A 100 s in FR
Educac ión < Grupal
v
¥ >86
PE S O, TALL A, PA <
ENCUESTA DETERMINA FACTOR RIESGO
^
>
OB ES IDAD CIN > 100 + FR
RA+ ¥ 80 V 86 ¥
OB ES IDAD CIN 90 a 100 RA + FR
vv
vv
GLICEMIA POSTPRANDIAL ca pi la r GPPc &
TOLERANCI A DISMINUIDA GLUCOSA GPPc 1 2 6 a 1 99 mg/dl
PRESION ARTERIAL PAS, PAD
DIABETES 2 GPPc =>20 0
& = ó Glicemia Post Prandial plasmática JCR/OAA
DETERMINA GRADO DE H.T.A
v
v PERFIL LIPIDICO
DETERMINA GRADO RIESGO CORONARIO
SOBRECARGA GLUCOSA ORAL e/o INSULINEMIA
confirma TDG HIPERINSULINEMIA
dete rmina
ANEXO # 2: Ficha encuesta DETECCION DE ENFERMEDAD METABOLICA ATEROGENICA(EMA) Fecha : _ _ _ _ _ _ Encuesta # _ _ _ Ficha # _ _ _ _ _ Apellidos (de soltera) :__________________ Nombres: ______________ Carnet de asegurado # _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad : _ _ Genero: _ Domicilio Cod. Distrital _ _ Telefono:_ _ _ _ _ _ _ Profesión Ocupación Estado civil: S C O AN T E C E D E N T E S P E R S O N A L E S : Cintura máxima anterior Peso máximo anterior Talla informada Colesterol máximo Triglicéridos máximo Glicemia máxima Presión Arterial máxima Acido úrico máximo Peso al nacer Alcohol Tabaco
___ ___ _ __ ___ __ _ ___ ___ __ _ _ _ _ gr __ __
Hipersomnia Hemiplejia Angor pectoris Infarto cardiáco Claudicación marcha Hipoglicemia postprandial Presión Arterial Alta Gota Bocio hipotiroideo hipertiroideo eutiroideo Corticoides Diuréticos
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
SOLO PARA MUJERES He tenido _ _ hijos con mas de 4 Kg de peso al nacer . Máximo _ _ _ _ gr He tenido _ _ abortos He tenido _ _ hijos muertos He tenido _ _ hijos deformes He tenido _ _ embarazo con Diabetes Me cuido con anticonceptivos _ _ Uso Terapia Hormonal Reemplazo _ _(pildoras o inyecciones )
A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S: COLESTEROL ALTO (A) INFARTO CEREBRAL (B) INFARTO CARDIACO ANTES DE LOS 50 AÑOS DE EDAD (C) DIABETICOS (D) OBESOS (E) HIPERTENSOS (F) Abuelos maternos _ _ _ _ _ _ Madre ______ Tios maternos _ _ _ _ _ _ Hermanos ______
Abuelos paternos _ _ _ _ _ _ Padre ______ Tios paternos ______ Hijos __ ____
ALIMENTOS ANTES DE LA PRUEBA: Desayuno _ _ Almuerzo _ _ Hace: menos de 1 hora _ _ 1 hora __ 1 y media horas _ _ 2 horas __ Mas de 2 horas _ _ Ayuno de 12 ó 14 horas _ _
A N T R O P O M E T R I A Y S E M I O T E C N I A, L A B O R A T O R I O Circunferencia Cintura _ _ _ cm Talla 1._ _
mts
C. Cadera : _ _ _
ICC = _ _ _
Peso _ _ _ . _ _ Kg
Presión Arterial Sistólica = _ _ _ mmHg
IMC = _ _ _ Presión Arterial Diastólica = _ _ _mmHg
Fecha Hora Glicemia capilar mg/dl Post Prandial _ _ _ G.C ayuno _ _ _ Factores de Riesgo para Enfermedad Metabólica 1 Calificación de Riesgo: Bajo_ Moderado _
2
3 4 Alto _
5 Altísimo _
Fecha Hora Glicemias plasmáticas mg/dl 0'_ _ _ 30' _ _ _ 60' _ _ _
90' _ _ _
120' _ _ _
Insulinemia ng/ml 0' _ _ _ Fecha Hora
Perfil lipídico mg/dl Colesterol total _ _ _
120' _ _ _
HDL _ _
LDL _ _ _
TGC _ _ _
Cuestionario elaborado por _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Determinaciones laboratoriales procesadas por _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Diagnóstico Enfermedad Metabólica Ateroesclerótica : Obesidad Abdominal ( Pre - Diabetes: Hiperinsulinismo (HI) Resistencia a la Insulina (RI) más TDG Tolerancia Disminuida a la Glucosa (TDG) Dislipidemia HCOL( ) HTGC( ) MIXTA( ) Hipertensión Arterial (HTA) Grado _ _ Diabetes Mellitus
) ( ( ( ( ( (
) ) ) ) ) )
ANEXO 3: PRESUPUESTO Honorarios profesional médico como tiempo extraordinario hora 30 soles Médicos asistentes 3,221 evaluaciones 322 hs 9,967 Médicos residentes 515 encuestas 86 hs 2,580 Honorarios personal enfermería como tiempo extraordinario hora s/.20 Control peso, talla y presión arterial 515 86 hs 1,717 Honorarios laboratorio como tiempo extraordinario hora S/.15 Determinación glicemia capilar 515 43 hs 644 Tomas de muestras sangre venosa PL 345 28 hs 431 Tomas de muestras sangre venosa TTGO 100 100 hs 1,500 Honorarios asesores en consulta Recursos materiales y equipos Cinta métrica en wincha 12 unidades Balanza con tallimetro 2 unidades Tensiómetro-estetoscopio 2 unidades Colesterol 1,200 Triglicéridos 1,200 HDL 400 LDL 400 Glucómetros 04 unidades Tiras glucocintas 800 Insulinemia 200 Glicemia plasmática 500 Glucosa Anhidra 7 Alcohol uso clínico Algodón Lancetas descartables 800 Lanceteros 4 Tubo de ensayo al vacio s/a 500 Ficha encuesta 600
costo unidad 20 1600 80 1.21 1.22 0.49 1.78 280 2.15 18.0 0.065 10
0.20 35 0.350
160 140 175 0.150
GRAN TOTAL Referencia : trabajadores 3,221 Grupo en Riesgo Grupo Riesgo Alto Dislipidemias Hipertensión Arterial Alteraciones de la Glucosa
Total 240 3,200 160 1,452 1,464 196 712 1,120 1,720 3,600 32.5 70
90
31,370.5
773 515 345 227 73
(24%) (16%) (67%) (44%) (14%)