ISNN 1018-7839
REVISTA DEL , CUERPO MEDICO
HOSPITAL GlULLERMO ALMENARA IRIGOYEN
CONTENIDO EDITORIAL
TEMAS ORIGINALES
Evaluación de la actividad anticonvulsivante y toxicidad aguda
del extracto acuoso en cocimiento de mansoa alliacea (ajos
sacha) en ratones.
Neumonía adquirida en la comunidad en adultos en el Hospital
Nacional Guillermo Almenara en el año 2010.
TEMAS DE REVISiÓN
Resistencia a la insulina y diabetes mellitus.
Resistencia bacteriana, Guillermo Almenara.
~-Iactamasas
y Situación en el Hospital
CASO CLíNICO
Adenoma folicular en tiroides lingual: presentación de un caso y
revisión de la literatura.
ÉTICA
El error en la práctica pediátrica.
CULTURAL
El canto de las chirocas .
REGLAMENTO DE PUBLICACiÓN
Vol. XXVI N° 1 Julio - Setiembre 2011
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REVISTA DEL CUERPO MÉDICO
HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN Órgano Oficial del Cuerpo Médico del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen
CUERPO MÉDICO
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GUI LLERMO ALMENARA
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ED1\1UNDO LLANCARI LUCAS
Oficial del
Médico dell-1r.'C:r'\lt<:>1 Guillermo Almenara
. Nacional Guillermo Almenara nn",,,-,,-',U'" la IJU'U~l',",a\"
La Revista del
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el intercambio con entidades similares en el de la en salud. La Revista del tiene un en esta revista. no compromete la oplman UU.ULCClUL'"
de la revista.
Revista del cuerpo médico 26 (1) 2011
ISSN 1018-7839
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EDITORIAL
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Resistencia a la insulina y diabetes mellitus Insulin resistance and diabetes mellitus José Carrión Rojas* RESUMEN Se presenta la historia natural de la enfermedad metabólica aterogenica y la resistencia a la insulina involucrada en la diabetes mellitus y los indicadores clínicos y bioquímicos. Palabras clave: resistencia insulina, glucosa, diabetes, SUMMARY Presents the natural history of the atherogenic metabolic disease and insulin resistance in diabetes mellitus involved and the clinical and biochemical indicators. Key words: insulin resistance, glucose, diabetes RESISTENCIA A LA INSULINA Y ENFERMEDAD METABÓLICA ATEROGÉNICA (EMA) En primer término recordaremos la historia natural de la Enfermedad Metabólica Aterogenica (EMA.), tal como podemos apreciar en la Grafica 1, con presencia en su inicio de un común denominador conformado por un binomio dado por la resistencia a la insulina y la disfunción endotelial fenómenos primarios en el desarrollo de la EMA: obesidad, diabetes mellitus, dislipidemias e hipertensión arterial. La disfunción endotelial responsable, principalmente, en el proceso Ateroesclerótico que se manifiesta en la Intolerancia a la glucosa, dislipidemias e hipertensión arterial. La resistencia a la insulina involucrada mayormente con: obesidad, diabetes mellitus. En el caso de los trastornos de la glucosa se encuentra presente en los estadíos de la pre-diabetes ( I y II) y diabetes; precede por años a la intolerancia a la glucosa y al inicio de la diabetes.
Grafica 1. Historia natural de la Enfermedad Metabólica Aterogenica *Medico endocrinologo Unidad metabolismo del hospital Nacional Guillermo Almenara I.
DEFINICIÓN . La resistencia insulinica es una respuesta biologica reducida a la insulina. Esto puede ser el resultado de la sensibilidad celular reducida o disminucion de la respuesta a la insulina.
MECANISMO MOLECULAR DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA (RI) 3
SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO: EL ADIPOCITO( ) El mecanismo molecular de la resistencia a la insulina (RI) se comprende mejor gracias al reconocimiento del adipocito como sistema endocrino-metabólico u órgano secretor de hormonas Ej. la leptina, alfa factor de necrosis tumoral (TNF-α), inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) sintetizado, además, por celúla endotelial, músculo liso vascular; angiotensina II (AII), adipokinas: la adipsina, proteina estimulante de acilación (ASP) y el AdipoQ. De los cuales estan mayormente relacionados con la Resistencia a la Insulina el TNF-α, PAI-1 y la AII (macroangiopatías, hipertensión arterial) Grafica 2.
Grafica 2. SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO: EL ADIPOCITO RECEPTORES EN EL ADIPOCITO son: los Adrenoreceptores Beta 3 (ß3), en el tejido adiposo pardo; Colinoreceptores, y el receptor nuclear que activa la proliferación peroxisoma gamma (PPAR-τ ) relacionado con la diferenciación del adipocito e importa porque al estimular su actividad, 3 farmacológicamente, disminuyen la resistencia a la insulina( ) La resistencia a la insulina se da por una disminución del número de receptores o por alteraciones al nivel del receptor o post receptor: La acción anormal de la insulina obedece a la actividad reducida de la porción autocatalítica del receptor y/o de segundos mensajeros que vinculan la actividad del receptor con sistemas intracelulares específicos tanto enzimáticos como de transportadores.
La sub unidad beta del receptor de insulina tiene muchas funciones dominantes. Es esencial para la transducción de la señal mediada por receptor de insulina. La actividad de Tirosy na Kinasa es regulada a traves de auto fosforilación de los tres residuos de Tirosyna (TYR 1146,1150, y 1151) activando,y a traves de residuos de Serina y Treonina desactivando; y me diante defosforilación por fosfatasas específicas terminando con la señal. La defosforilación de la Tyrosina del receptor de Insulina atenua la actividad reguladora dominante de la subunidad BETA. La enzima transmembrana LAR de la superfamilia de la protein tyrosin fosfatasas importa por expresar la sensibilidad a la insulina en el músculo, hígado, y tejido adiposo. El mayor substrato de la tyrosin kinasa del receptor es p85 una proteina citoplasmática del substrato 1 del receptor insulina (IRS-1). Otra la 85-kD subunidad reguladora del fosfa tidylinositol (PI) 3-kinasa, son 2 necesarios para la translocación estimulada por insulina de los transportadores de glucosa( ) Grafica 3.
Grafica 3. MECANISMO MOLECULAR DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA(RI) RESISTENCIA A LA INSULINA Y TRANSPORTADORES DE GLUCOSA.El manejo de la glucosa por parte de los tejidos sensibles a la insulina es controlada por las tres mayores isoformas de transportadores de la glucosa designadas GLUT 1, GLUT 2 y GLUT 4, este último el más importante desde el punto de vista de acción aguda insulínica la que resulta de una translocación rápida del pool de GLUT4 hacia la membrana plasmática (Grafica 3). La insulina tambien regula la expresión del gene GLUT 4. El defecto en la señal mediada por insulina es la que causa falla en cada función del GLUT 4 como la translocación a la membrana plasmática y actividad intrínseca del transportador proteico, que es la más 2,3 importante( ).
RESISTENCIA A LA INSULINA (RI) Y DIABETES MELLITUS (E14._) En la DM 2 el páncreas es incapaz de mantener una producción adecuada de Insulina ante una demanda aumentada por disminución de la acción biológica de la hormona. Esta insensibilidad a la Insulina afecta en diferentes grados al metabolismo de la glucosa y lípidos, principalmente en los tejidos muscular, hepático y adiposo. Se da una resistencia a los efectos glucoreguladores de la Insulina . 15 Coexiste la insulino resistencia relacionada con Obesidad y la relacionada con hiperglicemia( ).
INDICADORES DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA: CLINICOS: • Obesidad visceral persistente, evidenciada en la relación con la resistencia insulílinica • Control metabólico inadecuado con hipoglicemiantes orales en dosis maximas • Incremento progresivo de requerimiento insulinico • Síndrome insulino resistencia (SIR) u otros síndromes de la enfermedad metabólica aterogenica (EMA) 15
BIOQUIMICOS( ): • Disminución de la utilización de la glucosa, mediada por Insulina, en el músculo y que resulta de una disminución en el transporte de glucosa estimulado por insulina y de reducción en la utilizacón no oxidativa de glucosa. Estudios con clamp euglicémico. • Test Tolerancia a la Glucosa Oral (T.T.G.O.): curva “plana”`, niveles inferiores al basal por Hiperrespuesta a la Insulina, o captación de glucosa aumentada por acción del hiperinsulinismo; • Hiperglicemia > 140 mg / dl antes de los 120` postcarga de glucosa por disminución progresiva de la captación de glucosa, • INSULINA >50 uUI/ml a los 120´ de TTGO (HIPERINSULINISMO) • Péptido C > 1.5 ng/ml • Incremento de la Hemoglobina Glicosilada • Hipertrigliceridemia, la disminución de la producción de lipoproteinlipasa ocurre y se reduce la (3,15) depuración de triglicéridos plasmáticos • Hipercolesterolemia con LDL colesterol elevados • HDL colesterol bajo • Insulinemia en ayunas (Obesos no Diabéticos) Una vez determinada la presencia y persistencia, mediante los indicadores clínicos-laboratoriales, de la resistencia a la insulina(RI) en diabetes; a continuación nos ocuparemos del manejo o atención de esta entidad de una manera integral, dado que mantendremos el enfoque fisiopatológico y del curso natural integrados con el estadiaje, en sus tres niveles (I,II y III) de la diabetes y la aplicación de la medicina 5 preventiva( ). ATENCION INTEGRAL: 5 PRE-DIABETES ESTADíOS I Y II( ) CONTROL DEL HIPERINSULINISMO (INSULINOTOXICIDAD)-RESISTENCIA INSULINICA (RI) debido a: downregulation de receptores de insulina, reemplazo de los transportadores de Glucosa de alto km 14 normal por los de bajo km y alta tasa de transportador con bajo nivel de glucosa en plasma( ). 15
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA, ( ) la que se caracteriza porque hay Hiperinsulinismo basal e RI, hiperglicemia postprandial; pero, la producción hepática de glucosa es normal. 15
» HIPERGLICEMIA POSTPRANDIAL( ) por defectos en la acción de la insulina • Antilipolítica • Antigluconeogénesis • Producción hepática de glucosa • Disminución en la utilización de glucosa
PREVENCION PRIMARIA INTERVENCION NO FARMACOLOGICA: • Educacion • Dieta hipocalórica: para bajar de peso, ya que la malnutrición con ganancia de peso en gente normal, causa hiperinsulinemia y resistencia del adipocito hiperplásico a la inhibición y efecto estimulante de la insulina en la lipólisis y la oxidación de la glucosa, respectivamente. La pérdida 2 brusca de 10 kg. disminuye significativamente la proteina PAI-1 y la Leptina en un 50 %( ). • Ejercicio programado, ya que el sedentarismo es causa de resistencia insulínica. Tres meses de practicar aeróbicos moderadamente producen la sobreexpresión de los niveles de GLUT4 en un 60 % en el músculo esquelético, aunque la mejora de la sensibilidad a la insulina es menos aparente, 2 evidenciándose al adoptar la dieta( ). INTERVENCION FARMACOLOGICA: Normoglicemiantes o antihiperglicemiantes: − Inhibidores de la α glucosidasa: Acarbosa, − Biguanida: Metformina o − Tiazolidinedionas: Troglitazona.
DIABETES CONTROL DEL HIPERINSULINISMO (INSULINOTOXICIDAD)-RESISTENCIA INSULINICA Y... En un entorno de hiperglicemia la tasa máxima normal de transportadores de glucosa se ligan a expensas de incrementar la concentración de insulina: Hiperinsulinismo; en relación a receptores 14 disponibles o sobrantes (spare)( ). 15
LA GLUCOTOXICIDAD POR HIPERGLICEMIA POST PRANDIAL( ), es consecuencia en partes de la falta de supresión de la producción hepática de glucosa y de la falta de utilización de glucosa en el músculo: por un defecto en la síntesis de glucógeno muscular. 15
HIPERGLICEMIA EN AYUNAS ( ) por: -la pérdida del 75 % de la capacidad funcional de la célula Beta, -producción hepática de Glucosa aumentada más hiperglicemia nocturna , -la elevación resultante de ácidos grasos libres (NEFA) contribuye a estimular la gluconeogénesis hepática y la sobreproducción de glucosa. - Defectos en la secreción de la insulina * Pulsatibilidad de la secreción * Defectos en la primera fase * Disminución del sinergismo secretagogo de la glucosa * Cambios en la relación proinsulina/insulina PREVENCION SECUNDARIA O TRATAMIENTO • Educacion • Dieta • Ejercicio programado • Normoglicemiantes: Biguanida: Metformina o tiazolidinedionas: Troglitazona la que mejora la 3 sensibilidad a la insulina y es también un potente activador de PPAR-τ( ). • Normoglicemiantes mas hipoglicemiantes (Glimepiride) • Insulina mas normoglicemiantes o hipoglicemiantes • Hiperinsulinizacion. En base al concepto de receptores sobrantes (spar): una máxima acción insulínica (por Hiperinsulinismo endógeno) se logra con el mínimo de receptores ocupados, los no 14 ocupados (sobrantes) se activan con insulina exógena ( ). Insulinoterapia no excenta de efectos indeseables (incremento de peso corporal, hambre, retención de sodio y líquidos) y alto costo de la misma. Revisión de Tema elaborada por el Dr. José Carrión Rojas con motivo de conmemorarse en el mes de Noviembre 1997 los 14 años de la Clínica de Atención Integral en Diabetes (C.A.I.D) Servicio de Endocrinología-Hospital Nacional Guillermo Almenara I.
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CORRESPONDENCIA:
Jose Carrion Rojas gcarrionr@yahoo.com
RECIBIDO:
14-06-11
ACEPATDO:
23-08-11
COMITES
COORDlNADOB DEL COMITÉ 08 INTERNADO
Dr. Ricardo Illescas Mucha
COORDlN¡\OOR DEL cm,UTE DE RESIDENTADO
Dr. Roger Albornoz
COMITÉ DE PRE VISiÓN SOCI.<\L
Dra. Mónica Antaro COMITÉ DE PU BLl CACIO ~ES y BIBLIOT ECA
Dra. Isabel Gutiérrez Arce Dra. Ángela Castillo Vilela
CO!VllTI;; In: CONTINGI-:NCI A ¡-'[{ENTE ,\ I.!\ P/\N08ML\
m:
l NFLCENZr\ Mt INl
Dra. María Luisa Huamán Severino Dr. Luis Montenegro Saldaña
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COMITÉ: DE ))~~PORTES
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HOSPITALARIA DEL HKGAI
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COMIT É DE S EGU RI DAD
])J<:J.
MTO Mlt D]cO
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C():VllT~~ UE l~n:~'I'IGr\(,IOr-.' (REPR~SEl\TA~TE DEL Hl\GAJ)
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QF Inés I barra Mendo
Dr. Julio Guevara Guevara
CO:VUTÉ DE SEGURIDAD y SALUD EN EL TRABA-JO
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Ă&#x201C;leo del Dr. Miguel Segura.