Et15cap04 by Josem Maita

CAPÍTULO 4

Lesiones elementales de la mucosa bucal: concepto, clasificación y características Concepto de lesión elemental • Lesión primaria • Lesión secundaria

Lesiones elementales primarias • De consistencia sólida - Mácula-enantema - Pápula-nódulo - Goma-tubérculo - Hiperqueratosis - Displasia epitelial - Tumor-vegetación • De contenido líquido - Espongiosis-leucoedema - Balonización-flicténula

CONCEPTO D E LESIÓN ELEMENTAL Se denomina lesión al conjunto de alteraciones morfofuncionales que en una localización circunscrita se producen en las estructuras de los organismos vivos como consecuencia de la enfermedad. Las formas de lesiones más simples son denominadas elementales, pero frecuentemente se asocian entre sí, constituyendo alteraciones más complejas. En las lesiones hay u n daño estructural seguido por alteraciones funcionales cuyas repercusiones dependen de la localización topográfica. Las lesiones más graves producen la muerte de la zona afectada (necrosis). Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y en la cavidad oral pueden presentarse, por consiguiente, lesio-

- Vesícula-ampolla - Pústula-quiste

Lesiones elementales secundarias • Desprendimiento - Escama-escara - Costra-absceso • Soluciones de Continuidad - Erosión-fisura - Úlcera • Reparación anormal - Cicatrización-hipertrófica - Queloide-esclerosis - Seudomembrana-costra

nes que se producen por enfermedad bucal p r i mitiva o dependen de enfermedades sistémicas, en las que algunas de sus manifestaciones lesiónales se hacen patentes en la boca. Debe tenerse presente que las lesiones sólo pueden producirse en organismos vivos; en los cadáveres ya no se presentan reacciones inflamatorias, edema, alteraciones del crecimiento, etc. N o deben confundirse lesiones con artefactos posvitales o fenómenos de degradación enzimática. Las lesiones son consecuencia de los procesos morbosos que tienen unas causas concretas cuyo conocimiento corresponde a la etiología general. Lesión primaria es la que depende y está causada directamente por alguno de los agentes etiológicos responsables de la enfermedad.

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Lesión secundaria se produce en el curso evolutivo de lesiones primarias de las que depende. Las lesiones secundarias podrían a su vez ser causa de otras terciarias, y así sucesivamente, pero con fines prácticos sólo se distinguen las lesiones causadas por los agentes etiológicos directamente y las que dependen de aquellas de las cuales son subsidiarias. U n ejemplo clásico para entender la diferencia es el de u n barco a motor al que se le produce una deformación en el eje de la hélice (eso sería la «lesión primaria»), el movimiento rotatorio descompensado (perturbación funcional) provoca daños en el motor (lesión secundaria) y manteniéndose la situación se presentan averías múltiples que pueden acabar produciendo incluso vías de agua en las juntas de eje y casco, roturas del eje (necrosis) y hundimiento (muerte somática). El tamaño de las lesiones es m u y variable. La exploración clínica localiza y muchas veces identifica las que son visibles macroscópicamente porque alcanzan u n tamaño próximo a 1 m m y naturalmente son más fácilmente detectables las que tienen mayores dimensiones. La microscopía óptica y electrónica demuestran lesiones cada vez más pequeñas, con el microscopio electrónico de transmisión puede llegarse a u n poder de resolución de 2 Á y mediante difracción con rayos X pueden identificarse alteraciones estructurales a nivel molecular. El bioquímico en el campo concreto de la «patología molecular» aporta su esfuerzo a la identificación y caracterización de lesiones dependientes de alteraciones de átomos en las moléculas de las estructuras tisulares. A efectos expositivos seguiremos la siguiente clasificación de las lesiones elementales:

LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS

- Hiperqueratosis - Displasia epitelial - Tumor - Vegetación

B) De contenido líquido - Espongiosis - Leucoedema - Balonización - Flicténula - Vesícula o flictena - Ampolla - Pústula - Quiste

LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS

Desprendimiento -

Escama Escara Costra Absceso

B) Soluciones de continuidad por pérdida de sustancia - Erosión - Fisura - Ulcera

C ) Reparación anormal -

Cicatrización hipertrófica Queloide Esclerosis Seudomembrana Costra

A ) De consistencia sólida MÁCULA ( M A N C H A ) - Mácula - Enantema - Pápula - Nodulo -Goma - Tubérculo

Así se denomina, tanto en piel como en mucosa, a lesiones circunscritas caracterizadas por un cambio de coloración bien perceptible con relación a las zonas adyacentes con las que se mantiene el mismo nivel, sin producirse cambios de

LESIONES ELEMENTALES DE LA MUCOSA BUCAL: CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS •

Fig. 4-1. Mácula o mancha por resto de amalgama.

Fig. 4-2. Enantema de origen protésico.

relieve n i consistencia apreciables al tacto. Las máculas pueden depender de múltiples causas, tales como vasculares, hemáticas, melánicas o pigmentaciones exógenas. Las máculas cuyo origen es una congestión vascular desaparecen momentáneamente por vitropresión. Las de origen pigmentario o melánico se deben a una excesiva producción de melanina, como son las pecas o efélides o en su defecto las manchas acrómicas del vitíligo. Las debidas a depósitos de pigmentos extraños o sustancias colorantes son los tatuajes, restos de amalgama, etc. (fig. 4-1).

mayor, conviene clasificarla como nodulo. Habitualmente son de pequeño tamaño y de evolución fugaz. N o deja cicatriz al desaparecer. Es perfectamente palpable, a diferencia de la mácula, con lo que se permite juzgar variable. Las pápulas a veces aparecen aisladas y otras confluyendo en forma de placas de dimensiones variables. A veces estas placas crecen desmesuradamente y su superficie se hace más o menos vellosa, hablándose entonces de lesiones vegetantes o pápulas vegetantes.

NODULO ENANTEMA Es u n término que procede del griego y significa «floración interna» en oposición a exantema o «floración externa». Se aplica a las placas mucosas con cambio de coloración que acompañan a las enfermedades exantemáticas infantiles. Las manchas de Kóplik que en el sarampión preceden a la erupción cutánea, son visibles en la mucosa yugal, en la proximidad a la desembocadura del conducto de Stenon, a la altura del segundo molar superior y su identificación establece el diagnóstico en fase temprana. Los enantemas también pueden ser debidos a prótesis que irritan excesivamente la mucosa (fig. 4-2).

Es una lesión sólida, circunscrita, de consistencia compacta, prominente de forma redondeada u ovalada que invade planos profundos. La diferencia fundamental con la pápula, además de su tamaño mayor de 5 m m , es su evolución lenta y que deja una cicatriz aun cuando generalmente no se ulcere. Su etiología es m u y variada, pudiendo depender de procesos inflamatorios, depósitos de sustancias distróficas, patología del colágeno y otras. Son de curso agudo, subagudo o crónico, siendo en su formación similar a los tubérculos, aunque éstos suelen ser más profundos.

GOMA PÁPULA

Es una elevación circunscrita de consistencia compacta y tamaño que puede variar entre el de una cabeza de alfiler y u n guisante, suele limitarse a 5 m m el diámetro máximo; si la lesión es aún

Es la lesión característica de la sífilis terciaria que a nivel de la mucosa bucal asienta en planos profundos del corion y topográficamente es más frecuente en la mucosa palatina, donde afecta también a los planos óseos subyacentes y en su

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evolución puede llegar a producir perforación y comunicación con las fosas nasales. Los gomas tienen u n período de crudeza en el cual la lesión aumenta de tamaño y puede aproximarse a la superficie subyacente (piel, mucosas digestivas, árbol traqueobronquial, etc.); en el período de reblandecimiento se produce la necrosis gomatosa extensa, que puede palparse con una consistencia semejante a caucho (de ahí el nombre de «goma»), la ulceración se provoca al eliminarse el material necrótico hacia la superficie y finalmente se produce la reparación, que se realiza siempre mediante cicatrización con relleno de la zona ulcerada por colágena densa.

TUBERCULO Es una inflamación crónica granulomatosa específicamente desencadenada por los bacilos de Koch. Antes de que se produzca la necrosis caseosa central se denominan folículos de Kóster (fig. 4-3) y

cuando ésta se presenta reciben el nombre de tubérculos de Laénnec (fig. 4-4). Su tamaño es m u y pequeño, pero al confluir y extenderse alcanzan diámetros milimétricos y cuando constituyen nodulos de mayores dimensiones suelen calificarse como «tuberculomas». Evolucionan lentamente y pueden dejar cicatriz.

H I P E R Q U E R A T O SIS Nos ocuparemos en este epígrafe, además de las hiperqueratosis, de otras lesiones elementales que solamente son identificables mediante el uso de microscopio óptico, como la disqueratosis y la paraqueratosis. En primer lugar, la hiperqueratosis, que es el exagerado aumento del contenido en queratina y del número de células queratinizadas. Las callosidades cutáneas comunes son hiperqueratosis adaptativas de origen mecánico (roce). En la mucosa bucal la presencia de hiperqueratosis se evidencia por el aumento de espesor y cambio de coloración (zona más blanquecina) (fig 4-5). El origen de este tipo de lesión es variable y puede depender de u n proceso irritativo crónico de tipo inflamatorio, mecánico o de una alteración de la queratinación normal (ortoqueratosis) de causa neoplásica (figs. 4-6 y 4-7).

Fig. 4-3. Característico folículo de Kóster o granulóme tubérculo sin caseosis central. (HE X125).

La queratinación normal con la producción de granulos de queratohialina, queratinosomas o cuerpos de Odland se desarrolla, como ya hemos expuesto, con la maduración y diferenciación progresiva de las células epiteliales pavimentosas al llegar a los estratos más superficiales. La disqueratosis, término propuesto por Darier en 1990, es una queratinación anormal y prematura, de forma que células aisladas o grupos de ellas se

Fig. 4-4. Tubérculo de Laénnec o granuloma tuberculoso con necrosis caseosa central. (HE X125).

Fig. 4-5. Leucoplasia en la región labial.

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Fig. 4-8. Paraqueratosis. Con presencia de un «clavo» de paraqueratina en epitelio bucal (HE X312). entre las otras no queratinizadas. La disqueratosis es indicativa de trastorno severo en la regularidad y desarrollo del epitelio, presentándose en muchos estados preneoplásicos, y de forma habitual en los carcinomas epidermoides. En la mucosa bucal es normal la paraqueratosis, tenida como lesión elemental cutánea. Consiste en queratinación celular sin producirse concomitantemente la cariolisis, por lo que en los estratos superficiales se visualizan células con su citoplasma cargado de queratina y conservando el núcleo, que, no obstante, suele estar deformado o incluso fragmentado (fig. 4-8). El término de acantosis se utiliza para referirse al aumento de grosor de los epitelios pavimentosos dependiendo del aumento del número de células (hiperplasia). Si además hay exceso de queratinación, ya hemos visto que la lesión se denomina hiperqueratosis.

D I S P L A S I A EPITELIAL

Fig. 4-7. Lesión leucoplásica que presentó hiperqueratosis, granulosis, acantosis y papilomatosis. (HE X160). queratinizan intensamente en estratos próximos a la zona basal. El autor citado describió estas células individualmente queratinizadas como cuerpos redondos en «ojo de pescado». Son las células en las que el acúmulo masivo de queratohialina las convierte en esférulas eosinófilas, que resaltan

Es u n trastorno en la maduración y ordenamiento estratificado del epitelio que se acompaña de moderadas atipias citológicas. Se conserva la polarización, pero se pierde el alineamiento en estratos sucesivos, metafóricamente es como si hubiera habido u n «temblor» con desordenamiento de las células. El proceso es reversible y si desaparece la causa (irritación crónica, inflamación, infecciones vírales) se produce una reorganización y desaparecen las atiplas. La displasia epitelial está presente en los epitelios adyacentes a lugares donde ha surgido u n cáncer y cuando las biopsias que se toman son pequeñas y corresponden a la proximidad de u n tumor pueden

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0** Fig. 4-9. Displasia epitelial con pérdida del alineamiento de los estratos celulares, atiplas severas y algunas mitosis. Situación tisular límite con carcinoma «in situ» o intraepitelial. (Tr: de Masson X400).

Fig. 4-10. Mucocele de glándula salivar en cara ventral de la lengua. No se debe confundir con neoplasia.

presentar solamente lesiones de este tipo. En la cavidad bucal las displasias epiteliales son frecuentes y las atiplas citológicas intensas, a pesar de tratarse solamente de cuadros morfológicos benignos, tal como puede ser la regeneración en el borde de una úlcera. En casos de este tipo puede haber también abundantes mitosis, lo cual debe ser tenido en cuenta para evitar confusiones diagnósticas. Las atiplas citológicas se refieren al tamaño y cromaticidad de los núcleos, la forma del citoplasma y su homogeneidad (fig. 4-9). En la coilocitosis descrita por Koss y Durfee en epitelio de cérvix uterina, tras infecciones (herpes virus), el citoplasma tiene u n aspecto ópticamente vacío, como si hubiera sido «lavado» y los núcleos son más gruesos, u n poco deformes y desplazados. El epitelio bucal también presenta degeneración coilocítica en infecciones por papovavirus y por virus del herpes. Los coilocitos son identificables en las biopsias y en las citologías por raspado o impronta.

VEGETACIÓN Es una lesión elevada sólida exofítica (crece hacia afuera) constituido por elementos con aspecto de coliflor. Su superficie es húmeda y la consistencia es blanda. Si la consistencia fuera firme y la superficie seca y queratinizada recibiría el nombre de verrugosidad.

ESPONGIOSIS Es una alteración producida por u n edema epitelial intercelular debido a la presencia de plasma trasudado o desde los capilares del corion que penetra en los intersticios intercelulares que dan al epitelio el aspecto de una esponja, lo que se conoce con el nombre de estado espongioide de Besnier (fig. 4-11).

LEUCOEDEMA TUMOR En sentido lato supone cualquier aumento de volumen, pero debe reservarse para los crecimientos de naturaleza neoplásica. A pesar de la sagacidad y experiencia clínica no es en muchos casos factible diferenciar macroscópicamente si la masa corresponde a una neoplasia benigna o maligna; en estas situaciones debe procederse antes de adoptar una actitud terapéutica o realizar una biopsia urgente (fig 4-10).

Es una imbibición acuosa intracelular y extracelular de las capas medias y superficiales de los espinocitos y que microscópicamente se traduce por una coloración blanco lechosa.

BALONIZACIÓN En este caso las células epiteliales se hinchan, sus núcleos se c o m p r i m e n y se forman verdaderos balones que acaban por estallar. Se

LESIONES ELEMENTALES DE LA MUCOSA BUCAL: CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS •

Fig. 4-12. Lesión vesículo-ampollosa recidivante.

en aftas crónico

. V . . .. Fig. 4-11. Intensa vacuolización intercelular e intracelular. Esta lesión fue diagnosticada como liquen plano.

Fig. 4-13. Aspecto microscópico de la zona margina del caso anterior. (HE X125).

forman vesículas más o menos grandes, es el caso del zona o de la varicela. Con grados menores de edema intracelular se puede asociar el fenómeno de acantólisis o desmólisis que se refiere a la rotura de los filamentos de unión y que es típico en el pénfigo en todas sus variedades, como fue demostrado por Civatte. Las células epidérmicas en las cuales han desaparecido los füamentos de unión, hinchadas y más redondeadas que normalmente, flotan en el contenido de la ampolla, lo cual permite realizar lo que se conoce con el nombre de citodiagnóstico de Tzanck.

uniéndose unas con otras. La lesión típica es el herpes labial.

FLICTÉNULA Es una elevación circunscrita de la epidermis o del epitelio bucal de una dimensión aproximada de punta de alfiler, que se presenta en u n número aproximado de 8 a 10 y que va confluyendo,

VESÍCULA ( F L I C T E N A ) Es una elevación circunscrita de la epidermis o del epitelio bucal, de dimensiones mayores, aproximadamente entre una cabeza de alfiler y u n guisante, llena de u n líquido seroso. A l principio el contenido es seroso y transparente, pero puede llegar a ser hemorrágico o enturbiarse progresivamente, transformándose la vesícula en una pústula. El techo de la vesícula puede romperse o persistir. En la cavidad bucal lo normal es que se rompa, debido a la maceración de los movimientos de las mejillas, lengua y la acción de los alimentos sobre la mucosa bucal. Una vez roto el techo existe una pérdida de sustancia, formándose una lesión de tipo ulceroso (figs. 4-12 y 4-13). La cavidad vesicular es originariamente multilocular.

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Fig. 4-14. Ampolla en la región labial.

Fig. 4-16. Ampolla subepitelial.

Fig. 4-15. Esquematizarían ampolla subcórnea.

Fig. 4-17. Ampolla intraepitelial.

de los tipos de ampollas:

AMPOLLA Es una elevación circunscrita de la epidermis o del epitelio de la cavidad b u c a l llena de u n líquido seroso de dimensiones mayores que las de la vesícula y produciendo u n pronóstico peor. El representante típico de la misma son los pénfigos, los eritemas exudativos multiformes y la enfermedad de Duhring-Brocq. Suelen estar acompañadas a veces de p r u r i to, tensión o escozor. El contenido, como el de la vesículas, se deseca y se concreta en una costra. El contenido a veces es seroso, otras p u r u lento y hemorrágico. La localización de la ampolla es importante desde el p u n t o de vista anatomopatológico. Las ampollas pueden ser subcórneas, como es el impétigo; subepidérmicas o subepiteliales, como son los eritemas exudativos m u l t i f o r m e s , la dermatitis de D u h r i n g Brocq, y pueden ser intraepidérmicas o intraepiteliales, como el pénfigo (figs. 4-14, 4-15, 4-16 y 4-17). Las ampollas se pueden formar por:

a) Despegamiento. b) Acantólisis. En el caso del despegamiento se produce un desprendimiento provocado por la presión del líquido y que según sea la altura histológica que se produzca tendremos: 1. Ampolla subcórnea de localización más superficial. 2. Ampolla subepitelial, más profunda. En el caso de la acantólisis la presión origina una rotura de las uniones intercelulares, por lo que la localización déla ampolla es a nivel intraepitelial, concretamente en el estrato espinoso de Malpighio. Desde el punto de vista histológico, las ampollas pueden ser: a) Subepiteliales o superficiales: por despegamiento de la capa córnea.

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Fig. 4-14. Ampolla en la región labial.

Fig. 4-16. Ampolla subepitelial.

Fig. 4-15. Esquematización ampolla subcórnea.

Fig. 4-17. Ampolla intraepitelial.

de los tipos de ampollas:

AMPOLLA Es una elevación circunscrita de la epidermis o del epitelio de la cavidad bucal, llena de u n líquido seroso de dimensiones mayores que las de la vesícula y produciendo u n pronóstico peor. El representante típico de la misma son los pénfigos, los eritemas exudativos multiformes y la enfermedad de Duhring-Brocq. Suelen estar acompañadas a veces de p r u r i to, tensión o escozor. El contenido, como el de la vesículas, se deseca y se concreta en una costra. El contenido a veces es seroso, otras p u r u lento y hemorrágico. La localización de la ampolla es i m p o r t a n t e desde el p u n t o de vista anatomopatológico. Las ampollas pueden ser subcórneas, como es el impétigo; subepidérmicas o subepiteliales, como son los eritemas exudativos m u l t i f o r m e s , la dermatitis de D u h r i n g Brocq, y pueden ser intraepidérmicas o intraepiteliales, como el pénfigo (figs. 4-14, 4-15, 4-16 y 4-17). Las ampollas se pueden formar por:

LESIONES ELEMENTALES DE LA MUCOSA BUCAL: CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS •

b) Subepiteliales o profundas: por despegamiento a nivel de la capa basal. c) Intraepiteliales: por rotura de los desmosomas, creándose una cavidad a nivel del estrato espinoso.

PÚSTULA Es una elevación circunscrita de la epidermis o del epitelio bucal llena de u n líquido purulento; unas veces es primitiva, como es el caso de algunas piodermitis, y otras se origina al transformarse en un líquido purulento el contenido de una vesícula. El tamaño de las pústulas puede ser diferente y variable, según las circunstancias. El fenómeno de Kogoj, característico en las inflamaciones de etiología micótica, consiste en microabscesificaciones múltiples intraepiteliales. Las pústulas espongiformes de Kogoj, junto con microabscesos de Munro, son patognomónicas de psoriasis. Microabscesos de Pautrier se observan en la micosis fungoide.

ESCAMA Son pérdidas epidérmicas secas y generalmente en láminas. Existe normalmente u n proceso de descamación fisiológico por el cual se desprenden aquellas capas celulares más superficiales en el estrato córneo, que han terminado su proceso de queratinación. Cuando se exagera esta descamación fisiológica se habla ya de u n proceso patológico que a veces puede llegar hasta la formación de verdaderas sábanas epidérmicas que se deprenden en u n proceso de exfoliación. Las escamas pueden ser grisáceas, blanquecinas, nacaradas y brillantes, como es el caso de la psoriasis (fig 4-18). ESCARA Son trozos más o menos extensos, de tejidos mortificados, que permanecen durante u n cierto tiempo adheridos al organismo para terminar con su ehminación. Las escaras pueden ser secas, como ocurre en los procesos de gangrenas secas o húmedas, cuando además de la mortificación necrotizante hay sobreinfección

QUISTE COSTRA Los quistes son masas esferoides de d i m e n siones variables que oscilan de unos pocos milímetros a varios centímetros. El contenido es líquido, de naturaleza diversa (mucinas, grasas, queratina, etc.), y la pared fibroconectiva puede tener revestimiento epitelial o carecer de él. Un quiste típico de la mucosa bucal es el quiste mucoso, formado a expensas de las glándulas salivares accesorias, principalmente en el labio. ¡

Fig. 4-18. Escamas en la región labial.

Son masas sólidas, de consistencia variable, formadas por la desecación de exudados, mezclados con detritus epidérmicos. El color de la costra depende del exudado que la forma, pudiendo ser meliféricas (exudado amarillo), purulentas (cuando el exudado es más oscuro y espeso), etc. (fig. 4-19, 4-20 y 4-21). Es m u y frecuente observarla secundaria a su herpes labial en el borde libre de los labios o bien en el período de separación de una ampolla.

Fig. 4-19. Desecación de exudados con formación costra en el labio superior.

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Fig. 4-20. Costra en el labio inferior en el período de reparación de una ampolla.

Fig. 4-22. Fisuras en el borde lingual. micas, infecciones, etc. El epitelio bucal tiene una gran capacidad regenerativa, por lo que la reparación suele ser pronta y con restitución a la integridad anatómica.

FISURA

Fig. 4-21. Lesiones costrosas en el período de curación de un eritema exudativo multiforme.

Son grietas lineales con separación de los bordes y afectación más profunda, infieren sobre el corion en las mucosas o la dermis en la piel. Su presentación más frecuente es en los límites de los orificios naturales (fig. 4-22).

ÚLCERA ABSCESO Es la inflamación purulenta en la que el pus se acumula masivamente en u n espacio que se labra en el seno tisular por necrosis y alcanza tamaños que lo hacen fácilmente visible macroscópicamente. La pared de la cavidad abscesificada se llama membrana piógena. Debe distinguirse del flemón, que es una inflamación supurada difusa y de los empiemas, en los que el material p u r u lento se acumula en cavidades prefiguradas (cavidades pleurales, perifonéales, senos maxilares, globo ocular, etc.). Se perciben como masas blandas y fluctuantes.

EROSIÓN Las soluciones de continuidad superficiales que afectan sólo al epitelio se denominan erosiones. Dependen de traumatismos, agresiones quí-

Pérdida de sustancia provocada por causas múltiples, que afecta al epitelio y en profundidad al conectivo subyacente (figs. 4-23, 4-24 y 4-25). La ulceración es una pérdida de sustancia que compromete el vértice de las papilas del corion y pueden dejar cicatriz. Son de evolución aguda o subaguda, mientras que la úlcera es una pérdida de sustancia que profundiza más allá de la basal y es de evolución crónica. En este caso ya compromete también la base de las papilas. Es necesario desde el punto de vista semiológico estudiar una serie de características, como son el tamaño, que puede variar desde una cabeza de alfiler hasta el de la palma de la mano; la forma, que puede ser arriñonada, policíclica (herpes), etc. Los bordes, cortados a pico en la sífilis, excavados en la tuberculosis; el color rojo vivo ajamonado, que puede caracterizar ciertos procesos; el fondo, que puede ser liso, granuloso o

LESIONES ELEMENTALES DE LA MUCOSA BUCAL: CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS •

Fig. 4-23. Úlcera traumática en el borde de la lengua en la que debe hacerse un diagnóstico diferencial con un carcinoma escamoso.

Fig. 4-26. Úlcera fagedénica

lingual.

profundidad, provocándose grandes pérdidas de sustancia y mostrando poca tendencia a la curación y reparación (fig. 4-26).

CICATRIZ

Fig. 4-24. Úlcera en carcinoma escamoso.

Es la sustitución por tejido conjuntivo tras una destrucción tisular, debida a u n proceso ulceroso o inflamatorio. Sin pérdida de sustancia previa puede aparecer una cicatriz como resultado de u n proceso inflamatorio intenso. Generalmente las cicatrices tienen la forma y las dimensiones de la lesión p r i m i t i v a que reparan. Su coloración es variable, desde la rosada hasta la hiperpigmentada, su superficie lisa, atrófica, hipertrófica, con retracciones, y en condiciones patológicas puede presentarse la indeseable complicación queloidea. El queloide es una reparación anormal con

Fig. 4-25. Pérdida de sustancia en la cara dorsal de la lengua. recubierto de membranas; la base, que puede estar infiltrada y de consistencia firme en los epiteliomas y menos consistente en los procesos inflamatorios, etc. Por su evolución se conocen con el nombre de serpiginosas, que son las que se extienden superficialmente, reparándose en unas zonas; terebrantes, que se extienden en p r o f u n d i dad, y fadegénicas, que crecen en extensión y

Fig. 4-27. Cicatrices fibrosas en el período de cicatrización de la enfermedad de Sutton.

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cicatriz hipertrófica, hiperplásica y retráctil en sus extremos. Histológicamente las cicatrices de todo tipo están formadas por u n conectivo fibroso denso. En la cavidad bucal es frecuente que en los procesos reparativos que siguen a lesiones vesiculares, como es la enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa necrótica recidivante, suelen caracterizarse con cicatrices fibrosas retráctiles (fig. 4-27).

ESCLEROSIS Es u n proceso de reparación conjuntiva difusa con degeneración hialina y basófila de la colágena. En realidad sería una variante de la cicatriz de gran extensión y límites imprecisos. Desde el punto de vista semiológico la lesión secundaria es la consecuencia de una lesión primaria, y así una enfermedad de Sutton, por ejemplo, se inicia con una lesión primitiva de consistencia sólida (mácula) y se continúa con una de contenido líquido (vesícula). Esta lesión primitiva da lugar a una secundaria con solución de continuidad (ulcera) y acaba con una de tipo reparativo o hiperplásica (cicatriz). Vemos, pues, cómo hemos ido pasando insensiblemente de una lesión a

Fig. 4-28. Úlcera y seudomembrana en una GUN (gingivitis ulcerativa necrotizante).

otra, lo que es fácilmente demostrable realizando una correcta exploración semiológica.

SEUDOMEMBRANA Se trata de una formación de tejido friable gris amarillento sobre una erosión o úlcera. Su origen es la coagulación del plasma exudado, que queda atrapado en la red de fibrina, junto con restos epiteliales necróticos (fig 4-28).