Et15cap12

C A P Í T U L O

12

Cáncer de la mucosa bucal Cáncer oral: concepto, taxonomía e incidencia Carcinomas orales preinvasivos Carcinoma verrucoso y papilomatosis oral florida Carcinoma epidermoide Carcinoma basocelular Otros tumores malignos de estirpe epitelial: linfoepitelioma, carcinoma de células transicionales, carcinoma fusocelular, carcinoma mucoepidermoide y adenocarcinoma

Fibrohistiocitoma maligno Liposarcoma Sarcoma alveolar de partes blandas Tumores malignos de estirpe muscular Neurofibrosarcoma Melanoma Trastornos linfoproliferativos de curso maligno Tumores vasculares: angiosarcoma, linfagiosarcoma y enfermedad de Kaposi

Fibrosarcoma

Tumores metastásicos

CÁNCER O R A L : C O N C E P T O ,

a l c o h o l s o n d o s d e los agentes i m p l i c a d o s e n

TAXONOMÍA E I N C I D E N C I A

estas agresiones a l A D N nuclear, a f e c t á n d o s e los protooncogenes

reguladores

del

crecimiento

nuclear, los p r o t o o n c o g e n e s i n h i b i d o r e s d e l creciLa palabra galénica cáncer se u t i l i z a e n las p o s -

m i e n t o ( a n t i o n c o g e n e s ) y los genes r e g u l a d o r e s

trimerías d e l siglo XX p a r a referirse a las n e o p l a -

de la a p o p t o s i s ( m u e r t e c e l u l a r r e g u l a d o r a n u m é -

sias cuyo c o m p o r t a m i e n t o b i o l ó g i c o es m a l i g n o .

rica d e las p o b l a c i o n e s celulares e n los p a r é n q u i -

El concepto de neoplasia m a l i g n a n o se h a m o d i -

mas

ficado en los últimos a ñ o s , p u e s se refiere a las

A u n q u e el o r d e n y n ú m e r o p r e c i s o de eventos

lábiles y e p i t e l i o s , entre ellos, el b u c a l ) .

características de h i s t o r i a n a t u r a l d e l proceso y a

t o d a v í a es d e s c o n o c i d o ,

las consecuencias que la e n f e r m e d a d tiene sobre

experimentos

u n a reciente serie de

la función, el órgano y la v i d a d e l p a c i e n t e . C o m o

(1999) y p o r H a n a h a n y W e i n b e r g (2000) d e m o s -

indicamos al referirnos a las neoplasias b e n i g n a s ,

t r a r o n q u e p a r a el d e s a r r o l l o d e l c á n c e r se necesi-

desarrollados

por H a h n y

cois.

la clásica definición de Sir R u p e r t W i l l i s d e b e r á

ta q u e se c u m p l a n 6 pasos: 1) A d q u i s i c i ó n de p r o -

sustituirse en los albores d e l tercer m i l e n i o p o r

l i f e r a c i ó n a u t ó n o m a , 2) I n h i b i c i ó n de s e ñ a l e s de

una definición causal c o n base e n el d a ñ o g e n é t i -

c r e c i m i e n t o i n h i b i t o r i a s , 3) E v a s i ó n de la m u e r t e

co que se p r o d u c e e n las c é l u l a s q u e p r e s e n t a n

celular

programada,

4)

Inmortalización.

5)

transformación n e o p l á s i c a p o r e x p r e s i ó n f e n o t í -

Adquisición de u n a fuente de nutrientes sanguí-

pica oncogénica. Los e s t u d i o s de c a r c i n o g é n e s i s

neos ( a n g i o g é n e s i s ) . 6) A d q u i s i c i ó n d e la h a b i l i -

demuestran que esta t r a n s f o r m a c i ó n es r e s u l t a d o

d a d d e i n v a d i r t e j i d o s adyacentes.

de agresiones concatenadas y sucesivas. E n el

L o s d i s t i n t o s pasos o p e l d a ñ o s q u e l l e v a n a la

cáncer oral está d e m o s t r a d o q u e el tabaco y el

t r a n s f o r m a c i ó n n e o p l á s i c a n o se suceden i n e l u d i -

254

• CAPÍTULO 12

b l e m e n t e c o m o e n e l «efecto d o m i n ó » ( c a y e n d o

indeseables h á b i t o s t a b á q u i c o s y alcohólicos se

la p r i m e r a f i c h a d e l a serie, caen t o d a s las d e m á s

refleja e s t a d í s t i c a m e n t e en u n incremento de la

hasta la ú l t i m a ) . E n la m u c o s a b u c a l se sabe q u e

i n c i d e n c i a d e estos c a r c i n o m a s en las mujeres

las lesiones cancerizables t i e n e n e n s u h i s t o r i a

jóvenes.

natural u n período e v o l u t i v o de unos dos años,

Los autores c o n s u l t a d o s consideran que la

t r a s c u r r i d o s los cuales cabe esperar el s u r g i m i e n -

p a t o g e n i a d e u n c a r c i n o m a de la cavidad oral

to de t r a n s f o r m a c i ó n m a l i g n a . L a

d e p e n d e d e la i n c i d e n c i a d e los factores de riesgo

prevención

cobra p o r c o n s i g u i e n t e u n v a l o r e x t r a o r d i n a r i o .

L o s c á n c e r e s e n l a m u c o s a b u c a l p u e d e n ser

c o n o c i d o s sobre la base d e u n a predisposidón g e n é t i c a . E l c o n s u m o d e tabaco y alcohol consti-

Sola-

t u y e el f a c t o r d e riesgo m á s c o m ú n en los países

m e n t e los p r i m i t i v o s p u e d e n considerarse c á n c e -

occidentales, y e n el sudeste asiático hay que aña-

res d e la m u c o s a b u c a l e n t a n t o q u e los m e t á s t a -

d i r e l c o n s u m o d e la n u e z d e betel que incremen-

sicos tienen u n o r i g e n d i f e r e n t e y c o l o n i z a n e n s u

ta n o t a b l e m e n t e la i n c i d e n c i a y la proporción de

p r o g r e s i ó n la m u c o s a b u c a l .

casos. O t r o s factores q u e se relacionan repetida-

primarios y metastásicos o secundarios.

L a p r e c i s i ó n t a x o n ó m i c a es necesaria c o n fines

m e n t e c o n la s u p e r v i v e n c i a s o n el sexo, la edad,

estadísticos p a r a establecer p r o t o c o l o s t e r a p é u t i -

la l o c a l i z a c i ó n , la a f e c t a c i ó n r e g i o n a l , el estadiaje

cos, d i f e r e n c i a c i ó n p r o n o s t i c a y p a r a la correcta

y el g r a d o de d i f e r e n c i a c i ó n . Resaltamos por

filiación e n los registros d e t u m o r e s . L o s t u m o r e s

t a n t o la i m p o r t a n c i a q u e tiene el suprimir en les

malignos derivados del epitelio pavimentoso

e n f e r m o s esos t ó x i c o s , m o t i v a r l o s para que mejo-

b u c a l d e b e n d e n o m i n a r s e c a r c i n o m a s escamosos

r e n s u h i g i e n e b u c a l y p r o c u r a r establecer un

o e p i d e r m o i d e s y a p r o x i m a d a m e n t e el 95 % de

d i a g n ó s t i c o p r e c o z y t r a t a m i e n t o idóneo de las

los c á n c e r e s b u c a l e s c o r r e s p o n d e n a este tipo h i s -

lesiones cancerizables y d e los carcinomas prein-

t o p a t o l ó g i c o . E n o r d e n decreciente de f r e c u e n c i a

vasivos.

se e n c u e n t r a n los a d e n o c a r c i n o m a s

originados

de las g l á n d u l a s salivales accesorias, d e los q u e nos o c u p a r e m o s c o n j u n t a m e n t e c o n los t u m o r e s d e las g l á n d u l a s salivales p r i n c i p a l e s , los l i n f o e -

Clínica y diagnóstico del cáncer oral

piteliomas, melanomas y otros carcinomas como

L a e v a l u a c i ó n clínica d e u n paciente sospe-

los basocelulares o los d e c é l u l a s t r a n s i c i o n a l e s .

choso de c á n c e r d e la c a v i d a d o r a l incluye una

Todos los t i p o s de sarcomas s o n d e p r e s e n t a c i ó n

c u i d a d o s a h i s t o r i a y u n e x a m e n físico. El estudio

e s p o r á d i c a y r e a l m e n t e rarezas e n la

p o r i m á g e n e s p u e d e a y u d a r a l diagnóstico de

mucosa

bucal.

e x t e n s i ó n y a la p l a n i f i c a c i ó n d e l tratamiento; sin

D e l t o t a l d e m u e r t e s causadas p o r c á n c e r s o n imputables al carcinoma e p i d e r m o i d e b u c a l de

e m b a r g o , las i m á g e n e s n o r e e m p l a z a n al examen físico c u i d a d o s o .

u n 2 a u n 4 % d e los v a r o n e s y u n 1 % d e las m u j e -

E n r e l a c i ó n c o n los signos y síntomas iniciales

res. L a s u p e r v i v e n c i a a los 5 a ñ o s d u r a n t e las

d e l c a r c i n o m a i n t r a o r a l , el m o t i v o de consulta

pasadas 5 d é c a d a s h a p e r m a n e c i d o i n v a r i a b l e .

m á s f r e c u e n t e e n n u e s t r a m u e s t r a fue la «úlcera»,

A p r o x i m a d a m e n t e e l 47 % d e los pacientes c o n

s e g u i d o p o r « t u m o r » y d e s p u é s «dolor», pero lo

c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e la c a v i d a d o r a l y d e la

f u n d a m e n t a l es q u e casi t o d o s los tumores de

f a r i n g e , y el 44 % d e los pacientes c o n c a r c i n o m a

cabeza y c u e l l o s o n v i s i b l e s p o r exploración

e p i d e r m o i d e d e la l a r i n g e , m u e r e n 5 a ñ o s des-

d i r e c t a , s o s p e c h á n d o s e i n m e d i a t a m e n t e la natu-

p u é s d e l d i a g n ó s t i c o (Geisler y cois., 2001). L a

raleza d e la l e s i ó n s i n precisar g r a n experiencia

fluctuación

estadística d e p e n d e d e la v a r i a b i l i -

clínica. L a b i o p s i a , i m p r e s c i n d i b l e para confirmar

d a d r e g i o n a l , m á s alta e n la I n d i a , e i n c l u s o c o n -

el d i a g n ó s t i c o h i s t o p a t o l ó g i c o , se puede realizar

s i d e r a n d o u n m i s m o estado, e n d i s t i n t a s zonas.

casi s i e m p r e b a j o anestesia l o c a l .

En España, con u n incremento progresivo que

C u e s t i o n e s e s p e c í f i c a s e n cuanto al uso del

alcanza e l 3,32 % d e las m u e r t e s p o r c á n c e r , se

tabaco y el a l c o h o l , d o l o r , p é r d i d a de peso, disfa-

encuentran

g i a , o d i n o f a g i a , o t a l g i a , h e m o p t i s i s , afonía, tris-

las

tasas

más

altas

G u i p ú z c o a , Las P a l m a s , P o n t e v e d r a ,

en

Cádiz,

Santander,

Sevilla y V i z c a y a , s e g ú n Serra M a j e m y

m u s , etc., d e b e n f i g u r a r e n la h i s t o r i a clínica del

cois.

p a c i e n t e , a d e m á s d e los s i g n o s y síntomas típicos

(1993). L a a d o p c i ó n p o r e l sexo f e m e n i n o d e los

d e la c a v i d a d o r a l , tales c o m o sangrado, anodon-

CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL • cias, prótesis m a l a d a p t a d a s , s i a l o r r e a , h i p o e s t e sias e hiperestesias.

255

u n e s t u d i o q u e c o m p a r a b a la t o m o g r a f í a c o m p u t e r i z a d a c o n l a p l a c a d e t ó r a x d e r u t i n a , la sensi-

Es necesario c o n s i d e r a r el s i g n i f i c a d o d e las

b i l i d a d d e la r a d i o g r a f í a d e t ó r a x c o m p a r a d a c o n

discapacidades y c o m o r b i l i d a d e s e n e l p l a n t e a -

la t o m o g r a f í a c o m p u t a r i z a d a era s o l a m e n t e d e l

miento de la estrategia t e r a p é u t i c a p a r a estos

21 % , a u n q u e l a e s p e c i f i c i d a d era d e l 99

pacientes. La d u r a c i ó n d e los s í n t o m a s y la r a p i -

( H o u g h t o n y cois., 1998). E l v a l o r p r e d i c t i v o p o s i -

dez de crecimiento p u e d e n i n d i c a r la a g r e s i v i d a d

tivo

del tumor. L a hiperestesia p u e d e i n d i c a r la afec-

v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o era

tación p e r i n e u r a l , m i e n t r a s q u e la o t a l g i a i n d i c a

e m b a r g o , el e l e v a d o coste d e l e s c á n e r d e tórax

afectación d e l n e r v i o l i n g u a l o d e n t a r i o i n f e r i o r .

c o m o p r u e b a r u t i n a r i a es p r o h i b i t i v a m e n t e caro.

Les síntomas s i s t é m i c o s i n c l u y e n a n o r e x i a , p é r -

E n n u e s t r o m e d i o , l o m á s n o r m a l es q u e la e x p l o -

dida de peso, d e b i l i d a d y f a t i g a , sobre t o d o p a r a

r a c i ó n d e r u t i n a sea la p l a c a d e t ó r a x , y si ésta

tumores avanzados.

r e v e l a a l g u n a l e s i ó n sospechosa, entonces se rea-

El examen de la c a v i d a d o r a l c o m i e n z a c o n

%.

d e la r a d i o g r a f í a d e t ó r a x era d e l 75 % , y el d e l 86

%.

Sin

l i z a u n escáner.

una supervisión c o m p l e t a d e los d i e n t e s , t o d a s

Las lesiones d e la c a v i d a d o r a l s o n a m e n u d o

las prótesis r e m o v i b l e s d e b e n ser e x t r a í d a s antes

biopsiables en régimen a m b u l a t o r i o . U n método

del examen. Se debe e x p l o r a r c u i d a d o s a m e n t e la

p a r a o b t e n e r el d i a g n ó s t i c o d e u n t e j i d o inaccesi-

movilidad de la l e n g u a t a n t o e n p r o t r u s i ó n c o m o

b l e es m e d i a n t e la v i s u a l i z a c i ó n d i r e c t a d e la

lateralmente. E l p a l a d a r debe ser e x a m i n a d o y u n

masa y t o m a n d o una muestra mediante pinzas

breve toque c o n el d e p r e s o r debe p r o v o c a r u n a

de b i o p s i a . Si la m a s a es s u b m u c o s a p o d r í a estar

simétrica elevación d e l p a l a d a r b l a n d o . C u a l -

i n d i c a d a la b i o p s i a p o r a s p i r a c i ó n c o n aguja f i n a .

quier evidencia d e ú l c e r a , s a n g r a d o , l e u c o p l a s i a

E n r a r a s ocasiones, c u a n d o el t u m o r p r i m a r i o es

o pobre higiene d e n t a l debe ser a n o t a d a y d o c u -

p r o f u n d o y n o p u e d e ser a p r e c i a d o desde la

mentada. La m e d i d a d e la a b e r t u r a b u c a l d e b e

s u p e r f i c i e , la e c o g r a f í a o la P A A F g u i a d a p o r

ser valorada p o r q u e el t r i s m u s a m e n u d o i n d i c a

t o m o g r a f í a c o m p u t a r i z a d a p u e d e n ser útiles. Las

afectación d e l m ú s c u l o p t e r i g o i d e o , e s p e c i a l m e n -

a d e n o p a t í a s d e l c u e l l o s o n m á s frecuentes y fácil-

te en lesiones d e l t r í g o n o r e t r o m o l a r . Para d e t e r -

m e n t e d i a g n o s t i c a d a s m e d i a n t e la P A A F , algunas

minar la extensión l o c a l y r e g i o n a l d e l t u m o r , la

veces v a l i é n d o s e d e e c o g r a f í a p a r a la g u í a . La

palpación s i m p l e y b i m a n u a l d e la l e s i ó n y el

b i o p s i a t a n t o d e l t u m o r p r i m a r i o c o m o d e los

resto de la c a v i d a d o r a l a p o r t a n d a t o s v a l i o s o s .

g a n g l i o s l i n f á t i c o s d e l c u e l l o n o es

La palpación

Ocasionalmente,

d e l c u e l l o es

un

componente

el d i a g n ó s t i c o

necesaria.

de u n tejido

imprescindible p a r a el estadiaje d e l c á n c e r d e la

p u e d e ser o b t e n i d o m á s f á c i l m e n t e a p a r t i r d e los

cavidad o r a l p o r q u e r e v e l a la l o c a l i z a c i ó n

y

n o d u l o s l i n f á t i c o s d e l c u e l l o q u e desde e l t u m o r

extensión de las a d e n o p a t í a s . L a a u s c u l t a c i ó n d e

p r i m a r i o d e la c a v i d a d o r a l , p a r t i c u l a r m e n t e en

los pulmones, el c o r a z ó n y d e las arterias caróti-

pacientes q u e t i e n e n u n severo t r i s m u s o a q u e l l o s

das es esencial p a r a i d e n t i f i c a r otras e n f e r m e d a -

q u e t i e n e n g r a n d e s lesiones s u b m u c o s a s .

des comunes i n t e r c u r r e n t e s c o m o la e n f e r m e d a d pulmonar o b s t r u c t i v a c r ó n i c a , c a r d í a c a y enfermedades cerebrovasculares. E x a m i n a r e l t r o n c o , el abdomen y las e x t r e m i d a d e s p u e d e r e v e l a r estigmas de otras e n f e r m e d a d e s s i s t é m i c a s (tales

CARCINOMAS ORALES

como disfunción h e p á t i c a , e n f e r m e d a d e s a u t o i n -

PREINVASIVOS

munes, enfermedades vasculares y e l a b u s o d e l alcohol y el tabaco).

E n s u e v o l u c i ó n b i o l ó g i c a los c a r c i n o m a s tie-

El diagnóstico p o r i m a g e n d e l t ó r a x p a r a v a l o -

n e n u n a fase i n i c i a l p r e i n v a s i v a , m o m e n t o e n que

rar metástasis o la a p a r i c i ó n d e c á n c e r s e g u n d o

se los c o n s i d e r a c a r c i n o m a s i n t r a e p i t e l i a l e s o car-

primario t a m b i é n f o r m a p a r t e de la s i s t e m á t i c a

c i n o m a s in situ. L a e n f e r m e d a d q u e a p r i n c i p i o s

de la valoración d e l c á n c e r d e l a c a v i d a d o r a l . L a

de este s i g l o d e s c r i b i ó B o w e n e n la p i e l es u n car-

placa de tórax h a s i d o c o n s i d e r a d a c o m o u n a d e -

c i n o m a e s p i n o c e l u l a r d e la e p i d e r m i s q u e a ú n n o

cuado método de e x c l u i r m e t á s t a s i s p u l m o n a r e s

h a i n v a d i d o la d e r m i s . L a p a p u l o s i s b o w e n o i d e

o cánceres s e g u n d o s p r i m a r i o s . S i n e m b a r g o , e n

se r e f i e r e a placas m ú l t i p l e s d e la r e g i ó n a n o g e n i -

256

• CAPÍTULO 12

t a l q u e s o n c a r c i n o m a s in situ y q u e e n m u c h o s d e

Las excrecencias m ú l t i p l e s o m u y extensas Je

ellos se ha d e m o s t r a d o p o r las t é c n i c a s d e h i b r i -

t i p o e n c o l i f l o r c o n s t i t u y e n t e s d e l cuadro denorf

d a c i ó n la presencia d e l v i r u s d e l p a p i l o m a . L a

n a d o « p a p i l o m a t o s i s o r a l florida» que fueron con¬

e n f e r m e d a d de B o w e n c u t á n e a t a m b i é n se ha

sideradas b e n i g n a s t i e n e n , s i n embargo, una evo-

r e l a c i o n a d o c o n el a r s e n i s m o c r ó n i c o .

lución d e s f a v o r a b l e , i n v a s i v a y semejante al cai#

La e r i t r o p l a s i a d e Q u e y r a t es t a m b i é n u n car-

n o m a v e r r u c o s o , s i e n d o o p i n a b l e el que se trate

c i n o m a in situ q u e i n i c i a l m e n t e se d e s c r i b i ó en el

de la m i s m a e n t i d a d o n o . Microscópicamentew

g l a n d e , p r e p u c i o y v u l v a , d e s p u é s se aplicó t a m -

i n d i s t i n g u i b l e s . A m b o s t i p o s de lesiones

bién a los c a r c i n o m a s i n t r a e p i t e l i a l e s de la m u c o -

i n f r e c u e n t e s y afectan m á s a varones en la segrafr

m

sa o r a l . M i c r o c ó s p i c a m e n t e todas estas e n f e r m e -

da m i t a d de la v i d a . L a p a p i l o m a t o s i s oral florid*

dades s o n i n d i s t i n g u i b l e s ; se t r a t a d e t r a n s f o r m a -

p u e d e presentarse e n j ó v e n e s afectos de cromos^

ciones m a l i g n a s d e l e p i t e l i o q u e aparece afectado

mopatías.

e n su t o t a l i d a d , de «arriba a abajo» c o n m a n i f i e s -

E l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l debe establecerse

ta anaplasia celular, p é r d i d a d e la p o l a r i z a c i ó n ,

c o n los p a p i l o m a s , q u e s o n de menor tamaño v

disqueratosis, a u m e n t o del r i t m o mitótico

n o p r e s e n t a n i n v a s i ó n d e l pedículo; la hiperpla,

con

presencia de m i t o s i s e n las capas superficiales d e l

sia s e u d o e p i t e l i o m a t o s a e n la que se confina»

epitelio y mitosis anormales en su configuración.

s i e m p r e la i n t e g r i d a d de la m e m b r a n a basal y á

La i n f l a m a c i ó n d e l c o r i o n s u b y a c e n t e es v a r i a b l e ,

q u e r a t o a c a n t o m a q u e presenta su característto

p u d i e n d o ser intensa y p r á c t i c a m e n t e inexistente.

a r q u i t e c t u r a c r a t e r i f o r m e c o n ocupación centeít

L a m e m b r a n a basal está i n d e m n e s i e n d o necesa-

por queratina y buena

rio u n estudio exhaustivo para asegurarlo.

c o r i o n y el e p i t e l i o p a p i l o m a t o s o e hiperplásk»

El

d i a g n ó s t i c o de e r i t r o p l a s i a de Q u e y r a t se u t i l i z a

delimitación entre el

q u e t a m p o c o i n f i l t r a el c o n e c t i v o adyacente.

e n la c a v i d a d b u c a l c u a n d o la l e s i ó n c a r c i n o m a t o -

E l t r a t a m i e n t o es q u i r ú r g i c o . La extirpadéi

sa es rojiza y el d e e n f e r m e d a d d e B o w e n c u a n d o

p u e d e hacerse m e d i a n t e electrocoagulaciónocai

es u n a lesión b l a n c a h i p e r q u e r a t ó s i c a , p e r o estas

láser d e C 0 . L o s t r a t a m i e n t o s tópicos y la qut

d i s t i n c i o n e s m a c r o s c ó p i c a s n o tienen m u c h o f u n -

m i o t e r a p i a s o n i n e f e c t i v o s . La radioterapia estí

d a m e n t o y son bastantes subjetivas. M o r f o l ó g i c a -

p r o s c r i t a , p u e s n o resuelve el p r o b l e m a y s e t a ,

m e n t e a m b o s procesos s o n c a r c i n o m a s , p e r o l o

d e s c r i t o v a r i o s casos d e exacerbación con camW

r e a l m e n t e i m p o r t a n t e es q u e n o h a n p e r f o r a d o la

d e c o n d u c t a b i o l ó g i c a d e estos procesos que tes,

m e m b r a n a basal, y p u e s t o q u e en los e p i t e l i o s d e

la i r r a d i a c i ó n se c o m p o r t a r o n m á s agresivamente

c u b i e r t a o r e v e s t i m i e n t o n o h a y vasos linfáticos n i

y metastatizaron.

h e m á t i c o s , la d i s e m i n a c i ó n m e t a s t á s i c a

no

2

ha

t e n i d o l u g a r , p o r l o q u e si los límites q u i r ú r g i c o s laterales n o están i n f i l t r a d o s p u e d e asegurarse que la lesión h a s i d o e x t i r p a d a e n s u t o t a l i d a d y resuelto el proceso satisfactoriamente.

C A R C I N O M A EPIDERMOIDE L o s c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s bucales constit u y e n e n t r e u n 2 y u n 3 % d e las neoplasias m a l i f

CARCINOMA VERRUGOSO Y

ñas

de

la e c o n o m í a ,

alcanzando

en algunas;

PAPILOMATOSIS O R A L F L O R I D A

Se presenta h a b i t u a l m e n t e en la segunda mitaá

c o m u n i d a d e s i n c i d e n c i a s m u c h o más elevadas. d e la v i d a c o n u n a m a y o r afectación del sex«

C o n el n o m b r e d e c a r c i n o m a v e r r u c o s o d e la

m a s c u l i n o e n p r o p o r c i ó n d e 4 a 1. En la cavidad

c a v i d a d b u c a l A c k e r m a n d e s c r i b i ó e n 1948. u n a

b u c a l s u p o n e , d e lejos, la neoplasia maligna más

neoplasia e p i d e r m o i d e , m u y b i e n diferenciada

f r e c u e n t e . A p r o x i m a d a m e n t e el 90 % de los e n -

c o n escasas a t í p i a s , c r e c i m i e n t o l e n t o e i n v a s i ó n

ceres b u c a l e s s o n c a r c i n o m a s epidermoides. Las

local pero m í n i m a capacidad de metastatización.

localizaciones

C a r c i n o m a s v e r r u c o s o s se h a n d e s c r i t o d e s p u é s

estos c a r c i n o m a s s o n , s e g ú n Chomette y Auriol

e n otras m ú l t i p l e s localizaciones: l a r i n g e , p i e l ,

las s i g u i e n t e s : l a b i o i n f e r i o r c o n u n 30 a 35 % de

cérvix u t e r i n a , v u l v a y v a g i n a .

los casos, e n el l a b i o s u p e r i o r es m u y poco fre-

estomatológicas

preferentes de

CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL • 2 5 7

Fig. 12-1. Carcinoma epidermoide

en el labio.

F i g . 12-4. Carcinoma epidermoide afectando

también

en la mucosa

a la encía y con sobreinfección

yugal, por

Actinomyces.

F i g . 12-5. Carcinoma epidermoide val

Fig. 12-3. Carcinoma epidermoide

cunte; lengua, c o n m

en la mucosa

inferior.

en la mejilla.

u n 25 a 30 % ; s u e l o d e l a b o c a

u n 15 a 20 % ; e n c í a s d e l 8 a l 10 % ; v e s t í b u l o ,

un 10 % y v e l o p a l a t i n o d e 6 a 8 % d e l o s casos fgs. 12-1 a 12-7).

F i g . 12-6. Carcinoma epidermoide

en la lengua.

gingi-

258

• CAPÍTULO 12

F i g . 12-7. Carcinoma

epidermoide

F i g . 12-8. Carcinoma

epidermoide

ulcerado (mismo caso de la fig.

en la

bien

9-13)

lengua.

diferenciado,

(Tr. de

Masson

X125).

F i g . 12-9. Aspecto bien diferenciado

microscópico

(Tr. Masson

de Ca. epidermoik X160).

Los carcinomas e p i d e r m o i d e s son neoplasias malignas con diferenciación m a l p i g h i a n a . A t e n d i e n d o a l g r a d o d e d i f e r e n c i a c i ó n se c l a s i f i c a n c o m o b i e n d i f e r e n c i a d o s si tienen g l o b o s c ó r n e o s , moderadamente

diferenciados cuando

tienen

actividad queratoblástica pero n o f o r m a n globos c ó r n e o s , y m a l d i f e r e n c i a d o s si n o tienen a c t i v i d a d q u e r a t o b l á s t i c a p e r o s o n p a t e n t e s las u n i o nes

desmosómicas que en microscopía

óptica

semejan espinas o c r e m a l l e r a s i n t e r c e l u l a r e s (figs.

12-8 a 12-11). L a i n m u n o h i s t o q u í m i c a d e m u e s t r a

F i g . 12-10. Detalle de un globo córneo correspondien-

la presencia d e c i t o q u e r a t i n a s d e a l t o peso m o l e -

te a un Ca. epidermoide

c u l a r ( f i g . 12-12). T o n o f i l a m e n t o s y d e s m o s o m a s

X312).

bien diferenciado.

(Tr. Masmn

s o n t a m b i é n e v i d e n c i a b l e s c o n m i c r o s c o p i o electrónico que supone una estimable a y u d a para r e a l i z a r e l d i a g n ó s t i c o e n las n e o p l a s i a s p e o r d i f e -

p o r c u a n t o i n d i c a n l a c a p a c i d a d multiplicativa

renciadas. L a c i t o f o t o m e t r í a d e flujo t i e n e v a l o r

d e la p o b l a c i ó n c e l u l a r t u m o r a l , y segundo, en el

e n el e s t u d i o d e estos c a r c i n o m a s a efectos de

h i s t o g r a m a , la a m p l i t u d d e la b a n d a de células

e m i s i ó n d e j u i c i o d i a g n ó s t i c o . C o m o m á s útiles a

a n e u p l o i d e s p o r ser s i g n i f i c a t i v a s de las aberra-

este respecto se c o n s i d e r a n , s e g ú n M o n a s e b i a n

ciones y m o n s t r u o s i d a d e s nucleares, ligadas a un

(1993), p r i m e r o , el n ú m e r o d e c é l u l a s e n fase S,

peor pronóstico.

CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL •

Fig. 12-11. Globos córneos

y actividad

queratoblástica

de un Ca epidermoide bien diferenciado.

La

manifiesta una

verdosa.

fluorescencia

amarillo

queratina

F i g . 12-13. Carcinoma

epidermoide

en la región

259

retro-

molar.

(N.

Acridina X125).

p e d a l t u m o r (patrón d e i n v a s i ó n , estadio de i n v a sión e infiltración l i n f o p l a s m o c i t a r i a ) .

M e d i a n t e h i b r i d a c i ó n in situ se h a n e n c o n t r a d o e n los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s v i r u s A D N , e n c o n c r e t o e l g e n o t i p o 16 d e l v i r u s d e l p a p i l o m a humano.

M i c r o s c ó p i c a m e n t e se p r e s e n t a n c o m o lesiones b l a n q u e c i n a s , i n d u r a d a s y c o n c r e c i m i e n t o e x o f í t i c o o e n f o r m a u l c e r o i n f i l t r a t i v a . E l estadiaje c l i n i c o p a t o l ó g i c o se r e a l i z a s i g u i e n d o la c l a s i f i c a c i ó n T N M p r o p u e s t a p o r la A m e r i c a n Joint C o m m i t t e e o n C á n c e r . E l t u m o r (T) se e v a l ú a de

Fig. 12-12. Carcinoma

epidermoide

moderadamente

diferenciado en la mucosa labial externa. de las células neoplásicas ritoqueratina

Positividad

para citoqueratina.

(Pap.

X200).

1 a 4, s i e n d o el T I m e n o r d e 2 c m , el T 2 m a y o r de 2 y m e n o r d e 4 c m , el T 3 m a y o r d e 4 c m y e l T4, t u m o r masivo con

infiltración p r o f u n d a .

m e t á s t a s i s l i n f o g a n g l i o n a r e s ( N ) se e v a l ú a n d e 0 a 3. E n NO n o h a y m e t á s t a s i s , e n N I se d e m u e s t r a afectación h o m o l a t e r a l de u n gánglio

Conjugando s i m u l t á n e a m e n t e

Las

factores

pro-

nósticos microscópicos y m a c r o s c ó p i c o s , M i l i a n ,

linfático

c o n p e q u e ñ o t a m a ñ o ( f i g . 12-13).

S u p o n e N 2 la existencia h o m o l a t e r a l de u n

Bagán y Vera (1993), e n c o n t r a r o n c o m o m á s s i g n i -

g a n g l i o linfático c o n p e q u e ñ o t a m a ñ o . S u p o n e

ficativos en la correlación c l í n i c o - p a t o l ó g i c a c o n el

N 2 la existencia h o m o l a t e r a l d e v a r i o s n o d u l o s o

pronóstico, el t a m a ñ o d e l t u m o r , el n ú m e r o d e

u n o s ó l o si es g r a n d e ( m a y o r d e 3 c m s . d e d i á m e -

mitosis y la infiltración e s t r o m a l y p e r i t u m o r a l

tro), y N 3 cuando h a y metástasis linfogangliona-

por eosinófilos, a m a y o r c a n t i d a d d e e o s i n ó f i l o s ,

res m ú l t i p l e s o y a se d e m u e s t r a a f e c t a c i ó n c o n -

mejor evolución. E l g r a d o h i s t o l ó g i c o d e m a l i g n i -

tralateral. Las

dad es una v a r i a b l e q u e i n f l u y e s i g n i f i c a t i v a m e n -

e s t r u c t u r a s d i s t i n t a s d e g a n g l i o s linfáticos ( M ) se

te en la supervivencia d e los pacientes c o n c á n c e r

r e s e ñ a n c o m o «0» c u a n d o n o hay, «1» si están

oral. El p r o c e d i m i e n t o p a r a e v a l u a r esta caracte-

presentes, y « X » c u a n d o n o se p u e d e asegurar

rística sigue las r e c o m e n d a c i o n e s d a d a s

n i n g u n o d e los d o s a n t e r i o r e s supuestos.

por

metástasis en otros órganos

o

Anneroth y cois. (1986). B á s i c a m e n t e e l g r a d o h i s -

El f i n f u n d a m e n t a l d e l estadiaje es, u n a vez

tológico se calcula c o n u n a m e d i a a r i t m é t i c a de

c o n o c i d o el p r o n ó s t i c o , e l e g i r e l t r a t a m i e n t o q u e

seis parámetros: tres q u e m i d e n la p o b l a c i ó n de

m e j o r i n f l u y a sobre e l c u r s o n a t u r a l d e la enfer-

células tumorales ( g r a d o d e q u e r a t i n i z a c i ó n , p o l i -

m e d a d . L a c l a s i f i c a c i ó n T N M n o c o n t e m p l a la

morfismo nuclear y n ú m e r o d e m i t o s i s ) y o t r o s

l o c a l i z a c i ó n d e l t u m o r p r i m a r i o , factor q u e j u n t o

tres parámetros q u e m i d e n la respuesta d e l h u é s -

a l t a m a ñ o d e la l e s i ó n y a l g r a d o d e afectación

260

• CAPÍTULO 12

g a n g l i o n a r t i e n e n u n a i n f l u e n c i a d e c i s i v a e n el

e x é r e s i s t e ó r i c a m e n t e c o m p l e t a le seguiría

p r o n ó s t i c o y s o n d e t e r m i n a n t e s p a r a e n f o c a r el

curación

tratamiento.

i n s i s t i r e n q u e la a s p i r a c i ó n d e l c i r u j a n o es que#

prácticamente

definitiva.

un*

Debemos

L a mayoría de los investigadores c o i n c i d e n

d e s a r r o l l o d e los o t r o s p ü a r e s terapéuticos, má*

e n a f i r m a r q u e la c l a s i f i c a c i ó n T N M d e b e r í a ser

c o n s e r v a d o r e s , p e r m i t a n r e d u c i r la agresividal

m o d i f i c a d a p a r a c o n t e m p l a r la l o c a l i z a c i ó n a n a -

q u i r ú r g i c a , p e r o m i e n t r a s t a n t o h a y que acepto»

tómica. La A m e r i c a n Joint C o m m i t t e e o n Cáncer

la r e a l i d a d c i r c u n d a n t e , y es f u n d a m e n t a l

(AJCC) n o diferencia entre lesiones d e l m i s m o

e v a l u a c i ó n o b j e t i v a d e los r e s u l t a d o s de cada dis-

tamaño pero con distinta localización. Además,

c i p l i n a a ñ a d i e n d o q u e l a c i r u g í a es comparativa*

otros autores

m e n t e m u y e f e c t i v a p e r o p u e d e ser mejorable.1

propugnan incluir

información

uní

h i s t o p a t o l ó g i c a e n la c l a s i f i c a c i ó n . L a e x p e r i e n -

a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a y d e la calidad <|

cia c l í n i c a y la i n v e s t i g a c i ó n

nos

v i d a d e los pacientes e n r e l a c i ó n c o n épocas anfe*

d e m u e s t r a n q u e a d e m á s d e l o s c r i t e r i o s d e la

r i o r e s es m u y s i g n i f i c a t i v o ; este incremento se

c l a s i f i c a c i ó n T N M , la l o c a l i z a c i ó n d e l t u m o r y

debe s i n d u d a a l d e s a r r o l l o d e las tres estrategias

su h i s t o l o g í a s o n factores d e v i t a l i m p o r t a n c i a

t e r a p é u t i c a s u t i l i z a d a s e n el c á n c e r de cabeza y

p a r a establecer el p r o n ó s t i c o y el t r a t a m i e n t o

c u e l l o , y e n l o referente a la m e j o r a en la calidad

estadística

adecuado.

de v i d a se debe s i n d u d a a l e n o r m e desarrollo ch-

E n u n i n t e n t o de c o r r e g i r las deficiencias de la clasificación T N M se h a p r o p u e s t o la clasificación S T N M P p a r a c a r c i n o m a s

ías t é c n i c a s d e r e c o n s t r u c c i ó n (Vila y cois., 199S& E l p r o t o c o l o g e n e r a l m e n t e aceptado para la

intraorales, que

i n d i c a c i ó n q u i r ú r g i c a consiste básicamente e n l *

considera d o s n u e v a s v a r i a b l e s ; S o l o c a l i z a c i ó n

e x c i s i ó n d e l p r i m a r i o p o r m á r g e n e s de seguridad

(site), y P o h i s t o p a t o l o g í a (pathology).

e n t u m o r e s T I c o n r e c o n s t r u c c i ó n en casos de

Esta c l a s i f i -

cación t a m b i é n i n t r o d u c e u n a n u e v a c a t e g o r í a

repercusión

p a r a N , q u e se a p l i c a

a a q u e l l o s casos clínicos

g a n g l i o n a r r e g i o n a l f a c u l t a t i v a e n el supuesto}

q u e p r e s e n t a n u n n o d u l o p a l p a b l e p e r o e n los

d e N > 0, o b i e n , d i s e c c i ó n e l e c t i v a en NO cuan-

que persiste la d u d a d e si r e p r e s e n t a n u n a e x t e n -

d o T > 1 . D i s e c c i ó n b ü a t e r a l electiva cuando d

sión d e la e n f e r m e d a d m a l i g n a . L a c a t a l o g a c i ó n

i p s ü a t e r a l es p o s i t i v o e n lesiones q u e se acercan i

se realiza a s i g n a n d o pesos r e l a t i v o s p a r a cada

la línea m e d i a y e n casi t o d a s las de la lengua,

categoría.

D i s e c c i ó n r a d i c a l e n N 2 y r a d i c a l con funcional

Los esfuerzos p o r m e j o r a r los sistemas d e cla-

estética y / o

f u n c i o n a l . DisecdóS 1

contralateral en N 2 b .

sificación y estadiaje s o n c o n t i n u o s . S p i r o y cois.

V i l a y cois. (1998) d e s t a c a r o n la importancia

(1986) y U r i s t y cois. (1987) h a n d e m o s t r a d o q u e

de la c i r u g í a c e r v i c a l b i l a t e r a l c u a n d o nos encon-

el espesor r u m o r a l es u n i n d i c a d o r m á s f i a b l e q u e

t r a m o s a n t e casos d e l o c a l i z a c i ó n m e d i a l como el

el estadio T c o n v e n c i o n a l p a r a p r e d e c i r la e x t e n -

la l e n g u a . S e g ú n este m i s m o a u t o r , la reconstruc-

sión r e g i o n a l y la s u p e r v i v e n c i a . Esta o p i n i ó n es

ción d e los t e j i d o s e x t i r p a d o s quirúrgicamente

c o m p a r t i d a p o r G o n z á l e z - M o l e s y cois. (2002) e n

debe realizarse e n el m i s m o acto operatorio para

su artículo sobre la i m p o r t a n c i a d e la m e d i d a d e l

e v i t a r u n a s e g u n d a i n t e r v e n c i ó n y conseguir una

espesor t u m o r a l e n el p r o n ó s t i c o d e l c á n c e r de

rehabilitación

lengua.

temprana.

E l t r a t a m i e n t o , p r o n ó s t i c o y las e s t a d í s t i c a s de s o b r e v i v e n c i a se b a s a n e n el estadiaje

y reinserción

sociolaboral más

L a t e n d e n c i a a c t u a l p r o p o n e u n a mayor agí*

clínico

s i v i d a d q u i r ú r g i c a a n i v e l l o c a l y e n el cuello más

T N M . E l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es q u i r ú r g i c o

disecciones f u n c i o n a l e s electivas. Las recidiva!

c o n b u e n a s s o b r e v i v e n c i a s e n los estadios i n i c i a -

locales se p r e s e n t a n e n e l 21,9 % de los pacientes

les (sobre el 90 % a los c i n c o a ñ o s ) , p o r e l l o debe

operados

insistirse e n la n e c e s i d a d d e u n d i a g n ó s t i c o p r e -

m e n t e afectados, b i e n p o r el p r o p i o t u m o r o por

coz y la r e s p o n s a b i l i d a d q u e el o d o n t ó l o g o t i e n e

áreas d e d i s p l a s i a o c a r c i n o m a in situ, lo que

f r e n t e a la v i d a d e l p a c i e n t e . C o n s i d e r a n d o la

e m p e o r a d r a m á t i c a m e n t e e l p r o n ó s t i c o (Slootweg

parcela

y cois., 2002).

quirúrgica

como

u n pilar

terapéutico

con unos márgenes

histopatológica-.

a c e p t a d o p o r s u i n n e g a b l e eficacia a pesar d e sus

E n n u e s t r o s d í a s se h u y e , s i e m p r e que sea

indeseables efectos m u t i l a n t e s , a f a l t a d e o t r o s

p o s i b l e , d e las t é c n i c a s d e d i s e c c i ó n cervical más

m e d i o s m e n o s agresivos, se c o n s i d e r a q u e a u n a

radicales s u r g i d a s a p r i n c i p i o d e l siglo XX y han ,

CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL •

261

cobrado cada v e z m á s i m p o r t a n c i a las t é c n i c a s

d e e n f e r m e d a d , p e r o t a m b i é n la c o n c i e n c i a c i ó n

más conservadoras. L a c o n t r o v e r s i a i m p o r t a n t e

social sobre los factores d e r i e s g o , la i n t e r v e n c i ó n

reside en qué hacer c o n los pacientes q u e n o tie-

d e los m e d i o s y la c u l t u r a m é d i c a p u e d e n c o n t r i -

nen adenopatías d e m o s t r a b l e s , p u e s h a y a u t o r e s

b u i r a la d i s m i n u c i ó n d e casos n u e v o s y / o a l

que preconizan la r e a l i z a c i ó n s i s t e m á t i c a d e la

diagnóstico y t r a t a m i e n t o precoz.

disección cervical. N o e x i s t e n e s t u d i o s c o n r i g u -

El g r a d o histológico de diferenciación influye

rosidad estadística d o n d e se d e m u e s t r e q u e la

en la respuesta r a d i o t e r á p i c a y q u i m i o t e r á p i c a .

disección cervical electiva a u m e n t a la s u p e r v i -

Los

vencia de los pacientes c o n c u e l l o n e g a t i v o y s o n

r a d i o s e n s i b l e y q u i m i o s e n s i b l e s , m i e n t r a s q u e los

escasos los que d i c e n q u e si el s e g u i m i e n t o es

mejor diferenciados son r a d i o y quimiorresisten-

correcto n o h a y d i f e r e n c i a s e n la s u p e r v i v e n c i a

tes. A p l i c a n d o p r o t o c o l o s o n c o l ó g i c o s a d e c u a d o s

de pacientes con c u e l l o n e g a t i v o t r a t a d o s c o n

a l tipo t u m o r a l e n los estadios c l í n i c o p a t o l ó g i c o s

disección cervical g a n g l i o n a r e l e c t i v a y p a c i e n t e s

a v a n z a d o s la s o b r e v i v e n c i a m e d i a es m a l a , d e l

tratados c u a n d o se hace e v i d e n t e la m e t á s t a s i s

o r d e n d e l 20 % a los c i n c o a ñ o s .

cervical (Jiménez

y

c

o

i

S

v

1999). s i n

carcinomas

poco

diferenciados

son

más

embargo,

sería lamentable p e r d e r a l g ú n caso d e NO s i n s u disección electiva p o r el d e s a r r o l l o p o s t e r i o r de una metástasis cervical n o detectada c l í n i c a m e n te hasta estadios a v a n z a d o s .

C A R C I N O M A BASOCELULAR

Renedo y cois. (2001) a b o r d a r o n e l t e m a d e la detección y b i o p s i a d e l g a n g l i o c e n t i n e l a e n el

E l c a r c i n o m a b a s o c e l u l a r es i n f r e c u e n t e e n la

carcinoma de células escamosas d e cabeza y cue-

c a v i d a d b u c a l y s u l o c a l i z a c i ó n m á s h a b i t u a l es el

llo que actualmente está e n fase e x p e r i m e n t a l ,

l a b i o s u p e r i o r c u a n d o se presenta e n la encía

pero que podría s i g n i f i c a r e l avance m á s i m p o r -

debe d i f e r e n c i a r s e d e l a m e l o b l a s t o m a p e r i f é r i c o .

tante realizado en este ú l t i m o s i g l o e n el t r a t a -

Es u n a n e o p l a s i a d e la a n c i a n i d a d (excepto en la

miento de los carcinomas de cabeza y c u e l l o a l

f o r m a de síndrome névico basocelular

permitir identificar los pacientes q u e v e r d a d e r a -

c o n g é n i t o ) q u e c a r a c t e r í s t i c a m e n t e tiene u n creci-

mente precisan u n a disección g a n g l i o n a r e v i t a n -

m i e n t o i n v a s i v o , infiltrante y agresivo localmen-

do así las disecciones cervicales innecesarias y

te p e r o n o p r o d u c e masas e x o f í t i c a s , ú l c e r a s o

sustituyéndolas p o r u n a sencilla b i o p s i a .

ambas adyacentemente.

L a f o r m a ulcerosa d e l

carcinoma

se

La

cirugía

puede

complementarse

radioterapia, q u e es o b l i g a d a si se

con

sospecha

basocelular

denomina

que

es

«ulcus

r o d e n s » , es decir, ú l c e r a r o e d o r a p o r su c o m p o r -

que no se ha r e a l i z a d o u n a e x é r e s i s c o m p l e t a .

tamiento biológico

invasivo e infiltrante.

Las

La p o l i q u i m i o t e r a p i a se i n s t a u r a s e g ú n d i v e r -

células neoplásicas son pequeñas, hipercromáti-

sas pautas o n c o l ó g i c a s u t i l i z a n d o m e t o t r e x a t o ,

cas, b a s ó f i l a s , f o r m a n e m p a l i z a d a s e n la p e r i f e r i a

hidroxiurea, f l u o r o u r a c i l o y b l e o m i c i n a . E n los

de los c o r d o n e s o í n s u l a s t u m o r a l e s y p u e d e n

estadios avanzados (T3-4 y N 2 - 3 M I ) se a s o c i a n

d e g e n e r a r e n las zonas centrales d e las masas

todas las acciones t e r a p é u t i c a s , la c i r u g í a

tumorales a d q u i r i e n d o u n patrón multiquístico o

se

completa con r a d i o t e r a p i a e n d o s i s d e 4.500 a

a d e n o i d e o . T a m b i é n p u e d e n p r o d u c i r g l o b o s cór-

6.000 rads d u r a n t e c i n c o a d i e z s e m a n a s y q u i -

neos e n los q u e la q u e r a t i n i z a c i ó n c e l u l a r se p r o -

mioterapia.

El tratamiento de los t u m o r e s m a l i g n o s e n

d u c e b r u s c a m e n t e a d i f e r e n c i a d e los g l o b o s córneos v i s u a l i z a b l e s e n los c a r c i n o m a s e p i d e r m o i -

general constituye u n i m p o r t a n t e reto p a r a las

des q u e p r e s e n t a n u n a q u e r a t i n i z a c i ó n p r o g r e s i -

organizaciones sanitarias de t o d o el m u n d o . Los

v a p o r a c ú m u l o d e q u e r a t o h i a l i n a e n cantidades

recursos de que d i s p o n e m o s e n la a c t u a l i d a d s o n

crecientes e n las c é l u l a s c i r c u n d a n t e s d e l g l o b o

escasos, parciales y c o n graves i n c o n v e n i e n t e s ,

córneo.

por lo tanto se d e b e n a d m i n i s t r a r e s t r a t é g i c a -

Los carcinomas basocelulares d e b e n extirparse;

mente. La combinación d e cirugía, r a d i o t e r a p i a y

si se a b a n d o n a n a s u e v o l u c i ó n , p r o g r e s a n d u r a n -

quimioterapia en su a d e c u a d a i n d i c a c i ó n , suce-

te a ñ o s y ocasionan la m u e r t e p o r d i a b r o d o s i s de

sión y proporción p u e d e a p o r t a r u n g r a n n ú m e r o

a l g ú n vaso d e g r a n calibre, r e s u l t a n d o shock h i p o -

de curaciones o a l m e n o s l a r g o s p e r í o d o s l i b r e s

v o l é m i c o ; tras la afectación d e senos parasanales y

262

• CAPÍTULO 12

Kk

H¿ '

F i g . 12-14. Lesión

cutánea

socelular. Inicialmente maxilofacial (Masson

que

de un síndrome

se diagnostica

le trató

•

queratoquistes

Fontana para melanina

nevicoba-

por el

cirujano maxilares.

Fig.

12-16. Linfoepitelioma

microscópicamente (HE

del

de

llamado

mucosa «tipo

lingué,

Schmincteh

X400).

X125). m i e n t o agresivo c o n m a l i g n i d a d local de estos carc i n o m a s basocelulares

n o debe ser subestimado;

a l g u n o s casos a b a n d o n a d o s a s u evolución condu* y e r o n i n c l u s o c o n metástasis pulmonares.

O T R O S T U M O R E S M A L I G N O S DE ESTIRPE EPITELIAL: L I N F O E P I T E L I O M A , CARCINOMA DI Fig. 12-15. Mismo

carcinoma

melanosis, observación cia. (N. acridina

basocelular

bajo microscopía

de

con

hiper-

fluorescen-

X125).

CÉLULAS TRANSICIONALES, F U S O C E L U L A R , MUCOEPIDERMOIDE Y ADENOCARCINOMA

órbita, se i n f i l t r a e n c é f a l o y t a m b i é n p u e d e n p r o ducirse t r o m b o s i s d e los senos d e la d u r a m a d r e .

Todos ellos s o n t u m o r e s p o c o frecuentes en la

El s í n d r o m e nevico basocelular asocia carcino-

c a v i d a d b u c a l . L o s l i n f o e p i t e l i o m a s y carcinomas

mas basocelulares cutáneos múltiples (a veces cen-

d e células transicionales s o n m á s frecuentes en la

tenares de ellos) c o n queratoquistes maxilares y

f a r i n g e , p e r o t a m b i é n se presentan en la base de

otras m a l f o r m a c i o n e s vertebrales, costales, calcifi-

l e n g u a y pilares a m i g d a l i n o s . Shmincke describió

caciones d e la d u r a m a d r e , desviación de la h o z d e l

el l i n f o e p i t e l i o m a c o m o u n a f o r m a particular de

cerebro, retraso m e n t a l , h i p e r p l a s i a s y adenomas

c a r c i n o m a m a l d i f e r e n c i a d o q u e se asocia con una

sebáceos cutáneos y p o s i b l e s u r g i m i e n t o d e a m e l o -

infiltración p r o m i n e n t e d e l i n f o c i t o s (fig. 12-16).

blastomas e n los quistes maxilares. Este s í n d r o m e

E l q u e las células carcinomatosas se dispongan en

es de transmisión genética d e

autosómico

s á b a n a ( l i n f o e p i t e l i o m a t i p o Schmincke), en ínsu-

d o m i n a n t e c o n escasa penetración. L a t r a n s f o r m a -

las y cordones en el l i n f o e p i t e l i o m a tipo Regaud,o

ción epiteliomatosa de las lesiones c u t á n e a s e n las

falte el c o m p o n e n t e l i n f o i d e e n el carcinoma de

tipo

que h a y h i p e r m e l a n o s i s (figs. 12-14 y 12-15), p o r l o

células transicionales, es i r r e l e v a n t e a efectos pro-

que destacan p o r s u color p a r d o , o c u r r e e n a d u l t o s

n ó s t i c o s y terapéuticos. Estos tumores son muy

j ó v e n e s y debe precederse a la extirpación sistemá-

radiosensibles, p o r l o q u e la r a d i o t e r a p i a es eficai

tica d e todas las placas e n i n t e r v e n c i o n e s sucesivas

El c a r c i n o m a

fusocelular

es u n a variedad

si son m u c h a s , c o m e n z a n d o p o r las q u e m u e s t r e n

i n f r e c u e n t e de c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e mal dife-

cambios d e aspecto o c r e c i m i e n t o ; el c o m p o r t a -

r e n c i a d o ; p u e d e presentarse e n la mucosa de los

CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL •

263

labios, velo del p a l a d a r y m á s r a r a m e n t e en la l e n gua y otras localizaciones. Es i m p o r t a n t e a efectos de diagnóstico d i f e r e n c i a l h i s t o p a t o l ó g i c o

con

otros tumores de células f u s i f o r m e s , e n especial con los fibrosarcomas. Estos t u m o r e s t i e n e n u n pronóstico más o m i n o s o q u e o t r o s c a r c i n o m a s e p i dermoides en iguales estadios clinicopatológicos.

Los carcinomas m u c o e p i d e r m o i d e s adenocarcinomas

presentan

y

los

producción

de

mucinas, p o r l o c u a l s o n PAS p o s i t i v o s e n a l g u nas de sus células o e n m a t e r i a l secretado a l intersticio.

Se localizan p r e f e r e n t e m e n t e e n el v e l o d e l paladar, úvula y labios. Se acepta p a r a ellos u n origen histogenético e n g l á n d u l a s salivales intrín-

F i g . 12-17. Aspecto típica disposición E. x

microscópico

de fibrosarcoma

celular en «espina

de pescado».

con (H.

160).

secas de la mucosa b u c a l , p o r l o q u e de ellos nos ocuparemos con m á s e x t e n s i ó n a l t r a t a r d e las

res i n m u n o h i s t o q u í m i c o s específicos p a r a f i b r o -

neoplasias malignas de g l á n d u l a s salivales. E n la

sarcomas, la v i m e n t i n a es p o s i t i v a , p e r o es de

mucosa bucal se presentan c o m o masas de límites

p o c o v a l o r d a d o q u e este f i l a m e n t o i n t e r m e d i o es

imprecisos de extirpación c o m p l e t a difícil c u a n d o

m u y frecuente e n o t r o s t u m o r e s y p a r a él h a y ade-

asientan en el v e l o de p a l a d a r , p o r l o q u e la e x é -

m á s reacciones c r u z a d a s q u e i n v a l i d a n s u u t i l i z a -

resis quirúrgica debe i r s e g u i d a d e r a d i o t e r a p i a .

ción d i a g n ó s t i c a . U n d a t o m o r f o l ó g i c o a n i v e l m i c r o s c ó p i c o q u e si es d e interés procede d e l p a t r ó n d e c r e c i m i e n t o d e los f i b r o b l a s t o s , el l l a m a d o p a t r ó n e n « e s p i n a d e p e s c a d o » o «espina de a r e n q u e » {«heringbone»)

FlBROSARCOMA Los

fibrosarcomas

se d e f i n e n c o m o t u m o r e s

malignos de fibroblastos q u e n o p r e s e n t a n otras diferenciaciones y que s o n capaces d e r e c u r r i r y metastatizar. Son t u m o r e s d e la v i d a a d u l t a , i n f r e cuentes en la infancia, se d e s a r r o l l a n a p a r t i r d e l corion o del periostio y e n su c r e c i m i e n t o p r o n t o ulceran la mucosa. M a c r o s c ó p i c a m e n t e s o n t u m o -

( f i g . 12-17).

T a b l a 12-1.

Graduación de Coindre para sarcomas PARÁMETRO

PUNTUACIÓN

G R A D O DE DIFERENCIACIÓN M u y parecido a tejidos adultos

1

Estirpe celular claramente reconocible

2

trante y a veces parecen presentar c á p s u l a (seu-

Estirpe celular incierta

3

doencapsulación), es fácil q u e p r o d u z c a n n o d u l a -

NECROSIS

dones satélites fusocelulares, e n las f o r m a s m e j o r

N o necrosis

1

diferenciadas se observa a b u n d a n t e c o l á g e n a y

< 50 % necrosis

2

sustancia amorfa i n t e r c e l u l a r ; debe hacerse el

> 50 % necrosis

3

res duros, blanquecinos, c o n frecuencia c o n áreas de necrosis y hemorragias. Su c r e c i m i e n t o es i n f i l -

diagnóstico diferencial c o n f i b r o m a t o s i s agresivas y fibromas, en los fibrosarcomas

se

observan

mitosis frecuentes y algunas d e ellas a n o r m a l e s .

Los mal diferenciados s o n m á s h i p e r c e l u l a r e s y sus núcleos son f u s i f o r m e s de c r o m a t i n a laxa c o n

MITOSIS 0 9 p o r 10 c a m p o s d e g r a n a u m e n t o

1

10 19 p o r 10 c a m p o s d e g r a n a u m e n t o

2

+20 p o r 10 c a m p o s d e g r a n a u m e n t o

3

frecuentes mitosis. H a y v a r i e d a d e s d e c é l u l a s m á s

GRADO

esferoideas, p o r l o q u e el d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l

Grado I

TOTAL PUNTUACIÓN 2-3

de estas formas m a l diferenciadas de f i b r o s a r c o -

Grado II

4-5

mas puede ser c o m p l i c a d o . A ú n n o h a y m a r c a d o -

Grado I I I

6-9

264

• CAPÍTULO 12

E n c u a n t o a los p a r á m e t r o s u t i l i z a b l e s p a r a establecer e l g r a d o h i s t o l ó g i c o d e los

A efectos d e protocolización terapéutica y para

fibrosarco-

la e v a l u a c i ó n p r o n o s t i c a es m u y importante consi-

mas, se u t i l i z a n , c o m o e n los d e m á s sarcomas, los

d e r a r e l estadio clínico d e cada paciente en concre-

criterios d e C o i n d r e (1986) referentes a la d i f e r e n -

to. E l estadiaje clínico de los fibrosarcomas se esta-

ciación celular, existencia

ritmo

blece c o n los p a r á m e t r o s generales de aplicación a

mitótico. O b v i a m e n t e el f i b r o s a r c o m a d e g r a d o I I I

los sarcomas d e partes b l a n d a s que considera el

de C o i n d r e tiene el p e o r p r o n ó s t i c o . E n la t a b l a

g r a d o d e C o i n d r e c o n j u n t a m e n t e con la clasifica-

12-1 se e x p l i c i t a n los p a r á m e t r o s a e v a l u a r e n la

ción

g r a d a c i ó n d e los sarcomas d e a p l i c a c i ó n g e n e r a l .

C o m m i t t e o n Cáncer, t a l c o m o queda recogido en

Los

fibrosarcomas

de necrosis y

m e t a s t a t i z a n p o r vía h e m á -

T N M propuesta

por

la A m e r i c a n Joint

la tabla 12-2 t o m a d a d e E n z i n g e r y Weiss (1988).

tica y las p r i m e r a s m e t á s t a s i s se p r o d u c e n e n los

L a s o b r e v i v e n c i a m e d i a a l o s c i n c o años varía

p u l m o n e s y d e s p u é s e n las v é r t e b r a s y o t r o s h u e -

s e g ú n las series c o m u n i c a d a s : es d e l orden del

sos d e l c r á n e o .

60 % . A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d de los cases

Las metástasis vía linfática s o n raras, p o r e l l o n o es necesaria u n a l i m p i e z a g a n g l i o n a r r e g i o n a l

p r e s e n t a n r e c u r r e n c i a , c o n l o c u a l se aumenta el riesgo de metástasis.

excepto que se p a l p e n n o d u l o s afectados e n c u y o

E l t r a t a m i e n t o es quirúrgico para todos los

caso la linfadenectomía es o b l i g a d a . N o se h a n des-

casos d e fibrosarcomas: b i e n diferenciados, mal

crito casos c o n

múltiples, los s e g u n -

d i f e r e n c i a d o s , c o n antecedentes de irradiarión

dos t u m o r e s se c o n s i d e r a n metástasis e n p r i n c i p i o .

p r e v i a p o r o t r o t u m o r m a x i l o f a c i a l o los no rela-

fibrosarcomas

T a b l a 12-2:

Estadios clínicosde los sarcomas de partes blandas de la AJC: definición de estadio

ESTADIO

1

ESTADIO la ( G I T I N O M O ) : ESTADIO Ib ( G I T2 N O M O ) : ESTADIO

II

ESTADIO fia ( G i l T I N O M O ) : ESTADIO I l b ( G i l T2 N O M O ) : ESTADIO

Grado I : t u m o r m e n o r de 5 c m sin metástasis linfáticas ni orgánicas G r a d o I : t u m o r de 5 c m o m a y o r sin metástasis

G r a d o I I : t u m o r m e n o r de 5 c m sin metástasis linfáticas ni orgánicas G r a d o I I : t u m o r de 5 o más c m sin metástasis linfáticas ni orgánicas

III Grado I I I : t u m o r m e n o r de 5 c m s i n metástasis linfáticas ni orgá-

ESTADIO nía (Gilí T I N O MO):

nicas

ESTADIO Illb (GI-m T2 N O MO):

nicas

ESTADIO IIIc (GI - I I I T I 2 N I MO): ESTADIO

G r a d o I I I : t u m o r de 5 c m o m á s sin metástasis linfáticas n i orgáT u m o r de cualquier g r a d o o tamaño con metástasis linfáticas pero n o orgánicas

IV

ESTADIO IVa ( G I - I I I T 3 N O -1 M O ) :

T u m o r de cualquier grado o tamaño cuando invade hueso, grandes vasos o troncos nerviosos con o sin metástasis linfáticas pero no metástasis orgánicas

ESTADIO I V b ( G I I I I T I - 3 N O - 1 M I ) :

T u m o r con metástasis orgánica

CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL •

Fig. 12-18. Fibrohistiocitoma

maligno

tipo histológico mixofibrosarcomatoso.

infiltrante (HE

de

X200).

Fig. 12-20. Liposarcoma área de hemorragia

faríngeo.

intersticial,

las adiposas malignas.

En la zona y en la periferia,

(Tr. Masson

265

central, célu-

X160).

m i d a d e s , c o n s t i t u y e n d o u n a d e las f o r m a s m á s frecuentes d e sarcomas d e las p a r t e s b l a n d a s . E n la c a v i d a d b u c a l sus localizaciones m á s f r e c u e n tes s o n l a m u c o s a g i n g i v a l y e l s u e l o d e la boca.

Se h a n d e s c r i t o c i n c o v a r i e d a d e s

histológicas:

estoriforme pleomórfico; mixofibrosarcomatoso; t u m o r m a l i g n o de células gigantes

de

partes

b l a n d a s ; i n f l a m a t o r i o , y a n g i o m a t o i d e . Casos de t o d a s las f o r m a s h a n s i d o c o m u n i c a d o s afectand o a la m u c o s a b u c a l .

Fig. 12-19. Fibrohistiocitoma

maligno

en el que

se

observan células

de

histiocítico

y

neoclásicas

fibroblástico entremezcladas.

tipo

(Tr. Masson

X312).

Inmunohistoquímicamente, h i s t i o c i t a r i o presenta

el

componente

p o s i t i v i d a d p a r a la a l f a j

a n t i t r i p s i n a y la a l f a a n t i q u i m i o t r i p s i n a . L a d i s r

posición

estoriforme, en «fuegos

artificiales»,

donados con causas conocidas. E l c i r u j a n o debe

« r u e d a d e c a r r o » o p a t r ó n v o r t i c e l a r es m u y , y

prevenir las posibles recurrencias e x t i r p a n d o el

c u a n d o e s t á p r e s e n t e es u n a b u e n a a y u d a p a r a

tumor con márgenes a m p l i o s y a s e g u r a n d o la n o

establecer el d i a g n ó s t i c o . E l t u m o r es m u y i n f i l -

existencia de infiltración e n los límites quirúrgicos

trante y agresivo localmente pero con poca ten-

mediante las biopsias i n t r a o p e r a t o r i a s necesarias

dencia a metastatizar. El t r a t a m i e n t o recomenda-

para garantizar al m á x i m o la l i m p i e z a de los b o r -

ble,

des, aunque estos t u m o r e s s o n radiorresistentes y

p r e v i a m e n t e a la c i r u g í a r a d i c a l . U n 40 % d e los

no son quimiosensibles, a l g u n o s o n c ó l o g o s reco-

casos p r e s e n t a r e c i d i v a s , p o r l o q u e d e b e n asegu-

si el t u m o r es m u y g r a n d e , es r a d i o t e r a p i a

miendan radioterapia p o s o p e r a t o r i a y p o l i q u i m i o -

rarse los l í m i t e s q u i r ú r g i c o s c o n b i o p s i a s i n t r a o -

terapia cuando ya se p r o d u j e r o n metástasis.

peratorias.

FIBROHISTIOCITOMA M A L I G N O

LIPOSARCOMA

Esta neoplasia presenta u n a p o b l a c i ó n c e l u l a r

T u m o r m a l i g n o de adipoblastos con máxima

bimodal constituida p o r f i b r o b l a s t o s e h i s t i o c i t o s

i n c i d e n c i a e n la q u i n t a d é c a d a . Es r a r o en la c a v i -

malignos (figs. 12-18 y 12-19). Tiene u n a m a y o r

d a d b u c a l . D e b e d i s t i n g u i r s e d e los l i p o m a s i n f i l -

incidencia en la s e g u n d a m i t a d d e la v i d a y se

t r a n t e s q u e p u e d e n presentarse e n la l e n g u a . Los

localiza en el r e t i o p e r i t o n e o , m e d i a s t i n o y extre-

l i p o s a r c o m a s , las a t i p l a s celulares y las m i t o s i s

266

• CAPÍTULO 12

a n o r m a l e s s o n patentes. E n u n a serie d e 13 casos

l o q u e se asemeja el p a t r ó n seudoalveolar. Las

de l i p o s a r c o m a s d e t i p o m i x o i d e q u e h e m o s r e v i -

c é l u l a s s o n esferoideas, c o n c i t o p l a s m a eosinófile

sado, u n o d e ellos, c o n peso d e 30 g r afectaba a la

e n el q u e se observa m a t e r i a l PAS positivo, dias-

f a r i n g e , f u e p e r f e c t a m e n t e e x t i r p a d o y 13 a ñ o s

tasa resistente,

d e s p u é s el p a c i e n t e s e g u í a b i e n , s i n r e c i d i v a s n i

e s t r u c t u r a s c r i s t a l i n a s observadas con microsco.

m e t á s t a s i s ( f i g . 12-20).

p i ó e l e c t r ó n i c o . L o s n ú c l e o s son de cromato»,

p o s i b l e m e n t e precursor de las

laxa c o n n u c l é o l o s p r o m i n e n t e s .

L a t e r a p é u t i c a es q u i r ú r g i c a estableciéndose el d i a g n ó s t i c o tras el e s t u d i o histopatológico.

S A R C O M A A L V E O L A R D E PARTES BLANDAS D e s d e q u e C h r i s t o p h e r s o n y cois. (1952) desc r i b i e r o n este t u m o r , m u l t i t u d d e i n v e s t i g a d o r e s

T U M O R E S M A L I G N O S D E ESTIRPE MUSCULAR

h a n t r a t a d o d e aclarar s u h i s t o g é n e s i s , h a b i é n d o se p r o p u e s t o t e n t a t i v a m e n t e estirpes m u s c u l a r e s , nerviosa

(Schwannoma

Los leiomiosarcomas

s o n m u y raros en la

maligno), naturaleza

c a v i d a d b u c a l ; h a y s o l a m e n t e d o s casos comuni¬

liposarcoma, angioendotelioma, paraganglioma

cados d e este t i p o d e t u m o r e n la región oral. Lot

m a l i g n o y m á s r e c i e n t e m e n t e se p o s t u l ó q u e sería

r a b d o m i o s a r c o m a s d e tipo e m b r i o n a r i o se pie*

u n a f o r m a de a n g i o r r e t i n o m a m a l i g n o , p e r o n o

s e n t a n e n n i ñ o s , a l g u n a s veces e n la lengua y de

se ha c o n f i r m a d o n i n g u n a d e estas n a t u r a l e z a s ,

f o r m a c o n g é n i t a . C u a n d o h a c e n relieve como de

p o r l o q u e sigue s i e n d o u n t u m o r d e h i s t o g é n e s i s

r a c i m o d e u v a s b a j o la m u c o s a s o n denominados

i n c i e r t a . Su i n m u n o r r e a c t i v i d a d i n d i c a s i m i l i t u -

r a b d o m i o s a r c o m a s e m b r i o n a r i o s de tipo botrioi.

des c o n el r a b d o m i o s a r c o m a alveolar.

de. L a v a r i e d a d a l v e o l a r es m á s frecuente en ta

Su localización m á s frecuente es e n el m u s l o , p e r o d e u n 4 a u n 7 % ( s e g ú n d i s t i n t a s casuísticas) de sarcomas alveolares d e partes b l a n d a s se p r e sentan e n la l e n g u a . L o s e s t u d i o s g e n é t i c o s inmunohistoquímicos

e

son contradictorios. Los

adolescencia y la f o r m a d e rabdomiosarcoma p l e o m ó r f i c o a p a r t i r d e la c u a r t a década.

M i c r o s c ó p i c a m e n t e la f o r m a embrionaria suele ser m á s laxa; la alveolar presenta características oquedades

c o n células desprendidas hacia eses

p r i m e r o s a p u n t a n hacia u n o r i g e n n e u r ó g e n o y

espacios centrales, m u c h a s de ellas gigantes mulfr

los s e g u n d o s m i ó g e n o . E n los paneles d i a g n ó s t i -

nucleadas ( f i g . 12-21); la pleomórfica tiene gran

cos i n m u n o h i s t o q u í m i c o s s o n p o s i t i v o s los a n t i -

v a r i a b i l i d a d y se o b s e r v a n las llamadas células en

cuerpos p a r a E N E (enolasa n e u r o n a l e s p e c í f i c a ) ,

«renacuajo» o e n «raqueta».

antidesmina, mioglobina, H H F 3 5 y vimentina.

E s t u d i a n d o u n sarcoma a l v e o l a r d e partes b l a n das d e l o c a l i z a c i ó n p r i m a r i a e n la l e n g u a , C a r s o n y cois. (1993) e n c o n t r a r o n p o s i t i v i d a d e n las células t u m o r a l e s p a r a M y o D I , u n a n t í g e n o

que

marca diferenciación m u s c u l a r estriado incipiente. E l e s t u d i o u l t r a e s t r u c t u r a l es m u y d e m o s t r a t i v o a l encontrarse e n el c i t o p l a s m a de sus células estructuras cristalinas d e n a t u r a l e z a y s i g n i f i c a d o desconocido, pero morfológicamente demostrativas. T a m p o c o sabemos c u á l p u d i e r a ser la f o r m a b e n i g n a de este t u m o r , si es q u e existe.

M i c r o s c ó p i c a m e n t e esta n e o p l a s i a está c o n s t i t u i d a p o r n i d o s celulares c o n d i s p o s i c i ó n s e u d o -

F i g . 12-21. Rabdomiosarcoma

alveolar debida a delimitación p o r

cohesión

membrana

entre las células

alveolar. La pérdida de

produce su desprendimiento

basal. L a p o c a c o h e s i v i d a d d e las c é l u l a s hace

en las zonas centrales de la trama tumoral ocasionan-

q u e se p r o d u z c a n espacios v a c í o s centrales, c o n

do el patrón

de tipo alveolar. (PAS

X312).

CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL •

267

InmunoMstoquímicamente los r a b d o m i o s a r c o mas y leiomiosarcomas s o n p o s i t i v o s p a r a actina, miosina y desmina c o n la técnica d e peroxidasa antiperoxidasa; el r a b d o m i o s a r c o m a es

además

positivo para m i o g l o b i n a q u e resulta n e g a t i v a e n los leiomiosarcomas.

Los r a b d o m i o s a r c o m a s e m b r i o n a r i o s c o n s t i tuyen la f o r m a m á s f r e c u e n t e d e s a r c o m a d e p a r tes blandas b u c a l e n n i ñ o s . Las

localizaciones

preferentes son el p a l a d a r b l a n d o , l e n g u a , l a b i o s y senos maxilares.

El t r a t a m i e n t o es

quirúrgico, seguido

de

Fig. 12-22. Melanoma en la mucosa palatina y

gingival.

o aparecer de n u e v o c o m o t u m o r m a l i g n o d e

F i g . 12-23. Melanoma

con escasa producción

de pig-

troncos nerviosos periféricos c o n los cuales es

mento melánico.

X312).

telecobaltoterapia r a d i a n t e a d o s i s d e 5.000 a 6.000 rads e n c i n c o a siete s e m a n a s y q u i m i o t e rapia, r e c o m e n d á n d o s e v i n c r i s t i n a y a c t i n o m i cina D .

NEUROFIBROSARCOMA Las

neoplasias

malignas

de

células

de

Schwann en la c a v i d a d b u c a l son raras, p u e d e n surgir en u n paciente afecto d e n e u r o f i b r o m a t o s i s (HE

necesario establecer la r e l a c i ó n d e l t u m o r a efectos de asegurar el d i a g n ó s t i c o . Estos t u m o r e s s o n

d e e x t e n s i ó n s u p e r f i c i a l . A l e v o l u c i o n a r ambas

positivos para la proteína S-100 y la enolasa n e u -

f o r m a s d e s t r u y e n y u l c e r a n la m u c o s a y metas-

ronal específica.

t a t i z a n p r o n t o y e x t e n s a m e n t e p o r vía linfática.

demuestra

La

microscopía

diferenciación

hacia

electrónica células

de

Las c é l u l a s n e o p l á s i c a s p r o d u c e n c a n t i d a d e s

Schwann, tales c o m o la p r o d u c c i ó n d e m e m b r a -

v a r i a b l e s d e m e l a n i n a ( f i g . 12-23) q u e p u e d e ser

na basal y la f o r m a c i ó n d e m i e l i n a .

evidenciada con el método argéntico de MassonF o n t a n a ; c u a n d o n o se p r o d u c e n a d a d e m e l a n i n a , m e l a n o m a s a m e l a n ó t i c o s , la n a t u r a l e z a m e l a n o c í t i c a p u e d e e v i d e n c i a r s e p o r la r e a c c i ó n d e la D O P A ( d i h i d r o x i f e n i l a n i n a ) y la

MELANOMA

microscopía

electrónica que descubre granulaciones premelánicas i n t r a c i t o p l a s m á t i c a s .

Se originan en la c a v i d a d b u c a l u n 1,5 % de

Inmunohistoquímicamente

los

melanomas

todos los melanomas q u e afectan a l o r g a n i s m o .

s o n p o s i t i v o s p a r a la p r o t e í n a S-100 ( f i g . 12-24), la

Topográficamente se l o c a l i z a n e n la m u c o s a de

enolasa n e u r o n a l e s p e c í f i c a (la m a y o r p a r t e de

paladar d u r o ( f i g . 12-22), e n c í a s u p e r i o r , suelo

ellos) y c o n los a n t i c u e r p o s m o n o c l o n a l e s : H M B

bucal, lengua y m u c o s a y u g a l e n o r d e n decre-

45 ( e s p e c í f i c o d e m e l a n o m a s ) y M.16.079 c o n el

ciente de frecuencias. H a b i t u a l m e n t e n o existe

q u e r e s u l t a n p o s i t i v o s e l 50 % d e los casos.

antecedente de o t r o t u m o r p i g m e n t a r i o p r e v i o .

Macroscópicamente s o n t u m o r e s p a r d o s

E n los m e l a n o m a s orales se ha e n c o n t r a d o o

u n a b u e n a c o r r e l a c i ó n d e l í n d i c e K 1 6 7 y la exis-

negros que se p r e s e n t a n , a s e m e j a n z a d e l o s c u t á -

tencia d e m e t á s t a s i s l i n f á t i c a s y o r g á n i c a s y c o n

neos, como m e l a n o m a s

la s u p e r v i v e n c i a d e los p a c i e n t e s ( K o r a b i o w s k a ,

nodulares, con

creci-

miento vertical, y p e o r p r o n ó s t i c o , y m e l a n o m a s

1994).

268

• CAPÍTULO 12

F i g . 12-24. Melanoma sentan positividad

amelanótico

para proteína

cuyas células S-100.

(PAR

preS-100

X400).

La t e r a p é u t i c a es q u i r ú r g i c a , s i e n d o necesaria la l i n f a d e n e c t o m í a r e g i o n a l y las b i o p s i a s i n t r a o p e r a t o r i a s d e l o s l í m i t e s q u i r ú r g i c o s laterales y de p r o f u n d i d a d . L a q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a son i n o p e r a n t e s . E l p r o n ó s t i c o es i n f a u s t o . L a n e c e s i d a d d e l d i a g n ó s t i c o p r e c o z es p a t e n t e e n estos casos y la r e s p o n s a b i l i d a d a s u m i d a p o r el p r o f e s i o n a l s a n i t a r i o q u e realiza u n a e x p l o r a c i ó n de la m u c o s a b u c a l es e x t r a o r d i n a r i a , p u e s s u p o ne la d i f e r e n c i a e n t r e establecer u n d i a g n ó s t i c o precoz, actuar p r o n t a m e n t e e n consecuencia y salvar a l e n f e r m o o dejar s e g u i r s u e v o l u c i ó n a u n proceso

que con razón ha sido calificado

de

«muerte negra».

LINFOPROLIFERATIVOS DE CURSO MALIGNO trastornos linfoproliferativos

malignos

p u e d e n afectar la m u c o s a b u c a l e n s u e v o l u c i ó n , p e r o es i n f r e c u e n t e q u e d e b u t e n c l í n i c a m e n t e c o n lesiones común

bucales.

Esta

e n los e n f e r m o s

situación

parece

con SIDA.

más

Nosotros

(Llanes, Bascones y cois. 1994) h e m o s establecido el d i a g n ó s t i c o i n i c i a l d e proceso l i n f o p r o l i f e r a t i v o m a l i g n o en c i n c o pacientes q u e p r e s e n t a r o n c o m o p r i m e r a m a n i f e s t a c i ó n d e la e n f e r m e d a d u n a m a s a g i n g i v a l . E n c u a t r o d e ellos el e s t u d i o

macroscópico

del paciente cuya radiología anterior. Obsérvese restos necróticos

TRASTORNOS

Los

F i g . 12-26. Aspecto

de la lesión gingivá

se muestra en la imagen

el fondo irregular

blanquecinos

de la úlcera con

adheridos.

lil í ^

•

F i g . 12-27. Afectación no Hodgkin

de la mucosa bucal por linfom»

de alto grado de malignidad. Paciente dro-

gadicto por vía parenteral, en el Hospital

!

afecto de SIDA, ingresado

General Penitenciario.

(HE X125).

b i ó p s i c o d e m o s t r ó la existencia d e u n l i n f o m a n o

B g r a n d e y u n e n f e r m o c o n l i n f o m a t i p o Burkitt.

H o d g k i n d e a l t o g r a d o d e m a l i g n i d a d t i p o célula

Todos ellos e r a n d r o g a d i c t o s p o r vía parenteral.

CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL •

f\f. 12-28. Aspecto del corion de la biopsia preciándose

la infiltración

H$i¡kin de tipo linfoblástico.

difusa (HE

por

anterior,

linfoma

no

F i g . 12-29. Positividad matoso. (PAP

para HB2 del infiltrado

269

linfo-

X125).

X312).

M a c r o s c ó p i c a m e n t e estas lesiones s o n de c o n -

"las lesiones l i n f o m a t o s a s d e l c o r i o n

gingival

sistencia b l a n d a , d o l o r o s a s a la p r e s i ó n , u l c e r a -

imprecisos,

das, d e c o l o r a c i ó n g r i s á c e a o a m a r i l l e n t o s u c i o e n

Afectando las apófisis alveolares y p r o v o c a n d o

los f o n d o s d e las ú l c e r a s y r o j i z a s p o r h i p e r e m i a

A p l a z a m i e n t o s dentales ( f i g . 12-25).

e n l a m u c o s a a d y a c e n t e ( f i g . 12-26).

/eran radiológicamente

de límites

Fig. 12-30. Blastos linfoides de contorno ¿le$s Rtiillt).

hiperplásicos.

(M. electrónica.

liso con núcleos X3.800.

Estudio

ovales, moderada cantidad de cromatina

marginal

ultraestructural

C.

realizado

por

la Dra.

y

Martín

270

• CAPÍTULO 12

F i g . 12-31. Linfoma gingivovestibular

de Burkitt

afectando a la mucosc

superior.

F i g . 12-32. Linfoma patrón

en «cielo

pavimentoso El e s t u d i o m i c r o s c ó p i c o

demuestra

que

la

de

Burkitt

estrellado».

con

caracterísHci

Una placa del

epitét

de la mucosa con globos cómeos

qué»

atrapada entre las células

tumorales.

(HE X160).

m u c o s a b u c a l p r e s e n t a b a infiltración d e l c o r i o n p o r células r e d o n d a s , a n i s o c a r i ó t i c a s , h i p e r c r o -

m i s , p u e d e n o b s e r v a r s e los característicos micro-

m á t i c a s c o n t e n d e n c i a a la r e g r e s i ó n i s q u é m i c a

abscesos d e P a u t r i e r . E l s í n d r o m e de Sézary, en

necrótica q u e i n m u n o h i s t o q u í m i c a m e n t e p r e s e n -

q u e a d e m á s d e la a f e c t a c i ó n cutánea hay células

taban p o s i t i v i d a d para antígeno c o m ú n leucoci-

t u m o r a l e s e n s a n g r e , c é l u l a s d e Sézary, que con-

tario,

identificándose

ultraestructuralmente

t i e n e n g r a n u l a c i o n e s PAS p o s i t i v a s intracitoplas-

c o m o l i n f o b l a s t o s (figs. 12-27 a 12-30). L a m a y o r

m á t i c a s , se e n c u e n t r a n t a m b i é n lesiones mucosas

p a r t e d e los l i n f o m a s o b s e r v a d o s e n la m u c o s a

orales y los e n f e r m o s p r e s e n t a n inmunodefiden-

b u c a l s o n d e t i p o n o H o d g k i n . L a e n f e r m e d a d de

cia.

H o d g k i n es r a r a e n m u c o s a b u c a l .

Mención

merece

el

L a c i t o m e t r í a d e f l u j o es útil en el establecide

m i e n t o d e l d i a g n ó s t i c o , a l i g u a l que en otros pro-

B u r k i t t , d e b i d o a s u a l t a f r e c u e n c i a e n regiones

cesos o n c o l ó g i c o s e n los q u e la cuantificadótt

m a x i l o f a c i a l e s , p u d i e n d o presentarse t a m b i é n e n

o b j e t i v a d e l A D N s u p o n e n avances técnicos de

m u c o s a b u c a l . Sobre t o d o a n i v e l d e l a m u c o s a

r e p e r c u s i ó n i m p o r t a n t e a los q u e asistiremos en

l i n g u a l posterior, pilares amigdalares y velo pala-

el f u t u r o .

tino

especial

linfoma

( f i g . 12-31). Este l i n f o m a m a l i g n o d e a l t o

La enfermedad

d e S t e w a r t , o granuloma

g r a d o q u e D e n i s B u r k i t t d e s c r i b i ó tras r e p e t i d o s

m a l i g n o m e d i o f a c i a l , d e etiopatogenia y natura-

«safaris e p i d e m i o l ó g i c o s » p o r el Á f r i c a ecuato-

leza n o a c l a r a d a d e f i n i t i v a m e n t e , puede comen-

r i a l , es u n l i n f o m a d e c é l u l a s c e n t r o f o l i c u l a r e s

zar c o m o l e s i ó n p a l a t i n a u l c e r a d a y destructiva

( t i p o l i n f o c i t o s B) q u e

q u e se e x t i e n d e s i n r e s p o n d e r a la terapéutica

presentan

un

cuadro

microscópico característico descrito c o m o patrón

a f e c t a n d o m a x i l a r e s , t a b i q u e nasal, faringe, etc.,

e n «cielo e s t r e l l a d o » ( f i g . 12-32). L a p o s i t i v i d a d

hasta acabar c o n la v i d a d e l paciente (fig. 12- 31$

del a n t i g u o antígeno nuclear asociado al v i r u s de E p s t e i n - B a r r está s u g i r i e n d o q u e este v i r u s j u e g a u n papel etiopatogénico tanto en el l i n f o m a de B u r k i t t c o m o e n o t r o s t u m o r e s e n los q u e

se

d e m u e s t r a , c o m o el c a r c i n o m a i n d i f e r e n c i a d o d e parótida.

La m i c o s i s f u n g o i d e , l i n f o m a e p i d e r m o t r o p o de l i n f o c i t o s T, i n m u n o l ó g i c a m e n t e d e v a r i e d a d c o o p e r a d o r a la m a y o r p a r t e d e las veces, otras

T U M O R E S VASCULARES: ANGIOSARCOMA, LINFANGIOSARCOMA Y ENFERMEDAD D E KAPOS

s o n l i n f o c i t o s T supresores o silentes, p u e d e afectar t a m b i é n a la m u c o s a b u c a l , e n c u a l q u i e r a d e

A l g u n o s t u m o r e s vasculares c o m o el heman-

sus fases, p r e m i c ó t i c a , m i c ó t i c a o t u m o r a l . E n el

g i o e n d o t e l i o m a el h e m a g i o p e r i c i t o m a pueden

e p i t e l i o d e m u c o s a o r a l , a l i g u a l q u e e n la e p i d e r -

c o n s i d e r a r s e e n e l l í m i t e d e la m a l i g n i d a d y tena

CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL •

Fig. 12-33. Granuloma maligno centro/acial

271

(enferme-

dad de Stewart). Aspecto clínico

de un paciente

nosticado y tratado por el Prof.

Calatrava.

diag-

un curso difícilmente p r e d e c i b l e . H e m o s v i s t o tumores de ambos tipos q u e s i g u i e r o n u n c o m portamiento claramente b e n i g n o , p e r o d e b e alertar sobre su naturaleza m á s a g r e s i v a e l a u m e n t o

F i g . 12-34. Lesiones

en la mucosa gingival

de sarcoma de Kaposi vía parenteral

con

vestibular

en un enfermo drogadicto

por

SIDA.

l é l número de m i t o s i s y la presencia d e focos d e necrosis. Entonces estas neoplasias p u e d e n m e s tastatizar y seguir u n a e v o l u c i ó n m a l i g n a .

t u m o r a l n o se o b s e r v a s a n g r e , s i n o l i n f a .

Las

a t i p i a s c a r i o c i t o p l a s m á t i c a s y las m i t o s i s s o n

El angiosarcoma e n la c a v i d a d b u c a l se p r e senta en ancianos c o m o masas v i o l á c e a s q u e se ulceran «infiltran» d i f u s a m e n t e , c o n l o q u e

frecuentes.

La e n f e r m e d a d de K a p o s i o sarcoma h e m o -

se

r r á g i c o i d i o p á t i c o m ú l t i p l e era u n proceso r a r o

dificulta su extirpación y m e t a s t a t i z a a visceras

q u e se o b s e r v a b a i n u s u a l m e n t e . C o n el a d v e n i -

ocasionando la m u e r t e . E l e s t u d i o h i s t o l ó g i c o

m i e n t o de los trasplantes que requirieron para su

revela la presencia de p r o l i f e r a c i o n e s celulares d e

t o l e r a n c i a d e p r e s i ó n i n m u n o l ó g i c a y a t r o g é n i c a y,

naturaleza a n g i o e n d o t e l i a l , f a c t o r V I I I p o s i t i v o ,

sobre t o d o , c o n el s u r g i m i e n t o p a n d é m i c o d e l

con marcadas atiplas y frecuentes m i t o s i s . E n el

síndrome

seno del t u m o r h a y m u c h o s espacios y h e n d i d u -

( S I D A ) , el s a r c o m a d e K a p o s i se h a h e c h o h a b i -

ras vasculares

t u a l . Se d i s c u t e s i e n los e n f e r m o s t r a s p l a n t a d o s

con hemorragias

intersticiales,

de

inmunodeficiencia

adquirida

pudiendo demostrarse p i g m e n t o s h e m o s i d e r í n i -

la e n f e r m e d a d d e K a p o s i n o tiene

cos (PERLS p o s i t i v o ) e n focos m ú l t i p l e s .

n a t u r a l e z a n e o p l á s i c a , s i n o r e a c t i v a , d e b i d o a las

verdadera

El l i n f a n g i o s a r c o m a t i e n e u n c o m p o r t a m i e n -

observaciones d e r e g r e s i ó n a l r e c u p e r a r e l enfer-

to» similar, se presenta c o n m e n o r f r e c u e n c i a e n

m o niveles adecuados de i n m u n i d a d . La forma

la cavidad b u c a l y s u l o c a l i z a c i ó n es a n i v e l s u b -

clásica d e K a p o s i c o m i e n z a c o m o masas m ú l t i -

cutáneo en e x t r e m i d a d e s c u y o d r e n a j e l i n f á t i c o

ples s u b c u t á n e a s e n e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s q u e

ha sido d i s m i n u i d o , c o m o o c u r r e e n los l i n f a -

se e x t i e n d e n a s c e n d e n t e m e n t e

giosarcomas

pacientes p o r a f e c t a c i ó n v i s c e r a l .

del brazo

en mujeres

sufrido una m a s t e c t o m í a c o n

que

han

falleciendo

los

linfadenectomía

E n l a m u c o s a b u c a l h e m o s v i s t o v a r i a s veces

axilar. Las células p r o l i f e r a n t e s d e l l i n f a n g i o s a r -

afectación p o r K a p o s i en enfermos de S I D A

coma son las e n d o t e l i a l e s d e l o s v a s o s l i n f á t i -

( f i g . 12-33). E n tres ocasiones la b i o p s i a estable-

cas, y en las h e n d i d u r a s v a s c u l a r e s d e l a m a s a

c i ó d i a g n ó s t i c o d e e n f e r m e d a d d e K a p o s i de

272

• CAPÍTULO 12

•

<0

g • i

F i g . 12-35. Sarcoma de Kaposi. indemne y proliferación

Epitelio

neoplásica

suprayacente

en el corion.

(HE

X160).

F i g . 12-36. Biopsia de la mucosa bucal de un paciente ingresado en el HGP en la que se diagnosticó sarcomt de Kaposi. Proliferación das surgidas

f o r m a i n i c i a l . E n estos casos el e p i t e l i o esta

de células fusiformes y redon-

de paredes vasculares

profilerantes. (HE

X322)

i n d e m n e ( f i g . 12-34), si h a y u l c e r a c i ó n debe desconfiarse y g a r a n t i z a r c o n u n e s t u d i o e x h a u s t i v o q u e n o se t r a t a d e u n a i n f l a m a c i ó n c o n h i p e r p l a sia y a t i p i a s , e n el c o r i o n se o b s e r v a u n a u m e n t o de las luces vasculares q u e s o n i r r e g u l a r e s y e s t á n rodeadas p o r células p r o l i f e r a n t e s , f u s i f o r m e s y r e d o n d e a d a s , a l g u n a s s u r g i e n d o d e las p r o p i a s paredes

vasculares

a

las

que

confieren

un

aspecto a n o r m a l q u e a s i m i l a capas s u p e r p u e s tas ( f i g . 12-35). H a y t a m b i é n a l g u n o s h i s t i o c i t o s , l i n f o c i t o s y otras c é l u l a s d e t i p o i n f l a m a t o r i o d i s persos. A l p r o g r e s a r la l e s i ó n c a m b i a p o r la p r o d u c c i ó n extensa d e h e m o r r a g i a s i n t e r s t i c i a l e s .

T U M O R E S METASTÁSICOS Las neoplasias m a l i g n a s d e la e c o n o m í a q u e producen metástasis en la c a v i d a d bucal son p o r c e n t u a l m e n t e pocas; m e n o s d e l 1 % d e las m e t á s tasis o c u r r e n e n la boca, y d e éstas la m a y o r í a se

F i g . 12-37. Metástasis Ewing

en la boca de un sarcoma de

en la tibia.

p r e s e n t a n e n la m é d u l a ó s e a d e los m a x i l a r e s . L a

ría d e los t u m o r e s q u e m e s t a s t a t i z a n en la boca.

m u c o s a b u c a l es afectada p o r c o n s i g u i e n t e p o r

H e m o s v i s t o t a m b i é n u n caso de metastatización

m e n o s de u n 0,1 % de las m e t á s t a s i s q u e los

e x t e r n a e n la m u c o s a b u c a l d e u n sarcoma de

t u m o r e s m a l i g n o s p r o d u c e n . C o n ser n u m é r i c a -

E w i n g d e o r i g e n t i b i a l ( f i g s . 12-36 y 12-37).

m e n t e pocas, la d i v e r s i d a d c o n q u e c o n c u r r e n se e x t i e n d e a t o d o s los c a m p o s

d e la o n c o l o g í a .

N a t u r a l m e n t e q u e los t u m o r e s m á s

frecuentes

Es i m p o r t a n t e tener presente que en ocasiones la b i o p s i a d e u n n o d u l o d e l e n g u a , mucosa yugal, g i n g i v a l , etc.,

demuestra

la presencia

de una

son t a m b i é n los q u e m á s veces se h a c e n presentes

m e t á s t a s i s y q u e es p o s i b l e establecer por medios

p o r sus m e t á s t a s i s e n la c a v i d a d b u c a l : p u l m ó n ,

h i s t o p a t o l ó g i c o s la localización exacta del tumor

m a m a , colon, estómago, próstata, riñon, y t i r o i -

o r i g i n a r i o . T u m o r e s i n f r e c u e n t e m e n t e diagnosti-

des s o n los ó r g a n o s d e d o n d e p r o c e d e n l a m a y o -

cados e n n o d u l o s m e t a s t á s i c o s de la mucosa bucal

CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL •

Fig. 12-38. Metástasis

de sarcoma de Ewing que

tra la mucosa labial y el músculo

orbicular.

infil-

F i g . 12-40. Metástasis

(HE

sicional de vejiga, grado III. (HE

gingival

de un carcinoma

273

tran-

X125).

xrni

Fig. 12-41. Detalle a mayor aumento de la Fig. 12-39. Metástasis

en la mucosa bucal de un hepa-

ttcmmoma observándose mento biliar. (HE

algunos

depósitos

de

pig-

gingival

del carcinoma de vejiga observándose

cada anisocariosis

(PAS

metástasis la mar-

X312).

X312).

E n los tres p r i m e r o s la p r i m e r a m a n i f e s t a c i ó n clín i c a d e l a e n f e r m e d a d f u e la l e s i ó n b u c a l . E l paciente c o n c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e b r o n c o p u l m o n a r ya había sido tratado quirúrgicamente y cabía la sospecha d e q u e la l e s i ó n g i n g i v a l que presentaba p u d i e r a ser m e t a s t á s i c a , c o m o así c o n firmó el e s t u d i o b i ó p s i c o .

De

las

metástasis

de

hepatocarcinomas,

a s e n t a b a u n a d e e l l a s e n e l c o r i o n g i n g i v a l y la o t r a e n la a m í g d a l a p a l a t i n a , s i e n d o la p r i m e r a descripción de metástasis tonsilar de hepatoFif. 12-42. Positividad

de algunas de las células

cinomatosas para gonadotropina

coriónica.

también una metafase anormal en el ángulo derecho. (PAR GC

car-

Obsérvese inferior

X500).

c a r c i n o m a ( L l a n e s , 1995). T a n t o e n l a m e t á s t a s i s g i n g i v a l c o m o e n la d e l a a m í g d a l a se o b s e r v a r o n a l g u n o s p e q u e ñ o s a c ú m u l o s de m a t e r i a l b i l i a r e n t r e las c é l u l a s p o l i g o n a l e s d e c i t o p l a s m a eosinófilo y núcleos centrales de cromatina laxa que r e c u e r d a n v a g a m e n t e

a

hepatocitos

que hemos tenido o p o r t u n i d a d d e e s t u d i a r f u e r o n

(fig.

dos hepatocarcinomas, u n c a r c i n o m a t r a n s i c i o n a l

positivo

12-38). I n m u - n o h i s t o q u í m i c a m e n t e

grado IV de Broders o r i g i n a r i o d e la v e j i g a u r i n a -

f o r m a d e p e q u e ñ a s b a n d a s l i n e a r e s e n los p o l o s

ria y u n carcinoma e p i d e r m o i d e b r o n c o p u l m o n a r .

apicales.

el antígeno

carcinoembrionario

fue en

274

• CAPÍTULO 12

La m e t á s t a s i s g i n g i v a l d e l c a r c i n o m a d e v e j i g a

m á s d e los c o r i o c a r c i n o m a s , c u a n d o el grado de

fue u n caso q u e n o s o t r o s e s t u d i a m o s y r e c t i f i c a -

anaplasia es a l t o . E l porcentaje de células positi-

m o s . Tema la p a r t i c u l a r i d a d d e ser u n paciente

vas p a r a g o n a d o t r o p i n a coriónica empieza a utili-

joven en el que el carcinoma transicional anaplá-

zarse c o m o p a r á m e t r o p r e d i c t i v o de evoludón

sico

(Cardesa y cois., 1993) (figs. 12-41 y 12-42).

evolucionó

rápidamente,

falleciendo

el

e n f e r m o . N o se realizó a u t o p s i a . E n la m a s a g i n -

E n la t i p i f i c a c i ó n h i s t o l ó g i c a de las metástasis

g i v a l q u e se b i o p s i ó se o b s e r v a b a n las c é l u l a s

de n e o p l a s i a s d e b a j o g r a d o de diferenciación,

m a l i g n a s i n f i l t r a n d o el c o r i o n d e f o r m a d i s p e r s a

a d e m á s d e las t i n c i o n e s especiales son de inesti-

( f i g . 12-39) o f o r m a n d o a c ú m u l o s i n s u l a r e s . Estas

m a b l e a y u d a los m é t o d o s inmunohistoquímicos,

células m a r c a d a m e n t e a t í p i c a s e r a n PAS n e g a t i -

e n especial el d e la p e r o x i d a s a antiperoxidasa

vas

( f i g . 12-40), e

inmunohistoquímicamente

(PAP) o el d e l a a v i d i n a b i o t i n a ( A B C ) , así coma

a l g u n a d e ellas era p o s i t i v a p a r a g o n a d o t r o p i n a

la m i c r o s c o p í a e l e c t r ó n i c a p a r a conseguir identi-

coriónica, l o c u a l es i n e s p e c í f i c o , p u e s p u e d e n

ficar e s t r u c t u r a s s i g n i f i c a t i v a s de una determina-

encontrarse e n d i v e r s o s t u m o r e s m a l i g n o s , ade-

d a e s t i r p e t i s u l a r ( f i g . 12-43).

CÁNCER DE LA MUCOSA ORAL •

275

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