CAPÍTULO
15
Patología lingual y del suelo de La boca PATOLOGÍA L I N G U A L Aspectos morfofuncionales Semiología lingual • Depapilación lingual • Lengua vellosa • Lengua saburral • Lengua geográfica • Lengua escrotal • Glosodinia esencial • Alteraciones de la motilidad y del gusto • Varicosidades linguales • Indentación lingual
Malformaciones congénitas • Afectaciones del tamaño, forma y movilidac • Síndrome de Pierre Robin • Bocio lingual y quistes tiroglosos • Glositis rómbica
Enfermedades distróficas y degenerativas • Amiloidosis • Hemiatrofia lingual
Enfermedades inflamatorias • • • • • •
Glositis inespecíficas Granuloma piógeno Glositis específicas Traumatismos linguales Glositis en enfermedades sistémicas Otras lesiones linguales inflamatorias
Neoplasias benignas Neoplasias malignas
PATOLOGÍA DEL SUELO DE L A BOCA Aspectos morfofuncionales Enfermedades inflamatorias • • • • •
Flemones y abscesos Inflamaciones y quistes salivales Enfermedades vesiculoampollosas Enfermedades mucocutáneas Lesiones blancas
Neoplasias benignas Neoplasias malignas
PATOLOGÍA
LINGUAL
ASPECTOS M O R F O F U N C I O N A L E S La lengua es una estructura compleja y musculomucosa alojada en la cavidad bucal. Se trata de una masa muscular d i v i d i d a en dos partes, una móvil (lengua propiamente dicha), y otra fija que es la base o raíz lingual. Esta última parte
está formada por los músculos hiogloso y geniogloso en su origen. La parte móvil está formada por una región bucal y otra faríngea o base de la lengua. En la bucal hay dos caras, la superior o dorsal y la inferior o ventral con los bordes laterales. La superficie dorsal está tapizada por una mucosa provista de u n epitelio pavimentoso poliestratificado no queratinizado (fig. 15-1), que presenta como diferenciaciones las papilas l i n -
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¡1 Fig. 15-1. Mwcosa lingual dorsal. Epitelio pavimentoso grueso y corion fibroso denso bien vascularizado. (Tr. Masson XL2,5).
Fig. 15-3. Glositis inespecífica con depapilación.
tice de la V lingual y junto a eUa se sitúa el foramen caecum (agujero ciego) correspondiente a un resto de la invaginación de donde se deriva la glándula tiroides. La parte superior de esta invaginación es el conducto tirogloso o lingual que se reabsorbe. La superficie ventral presenta una mucosa cuyo epitelio es más fino que en la superficie dorsal, desprovista de papüas y conteniendo en el corion algunas glándulas salivares accesorias (fig. 15-2). Descansa en la región sublingual, encima del milohioideo. En la línea media se encuentra el frenillo lingual y a cada lado del mismo se visualizan las venas raninas y la carúncula del conducto de Wharton (de la glándula submaxilar). En la base de la lengua se encuentran los folículos que corresponden a la amígdala lingual. Los linfáticos de la lengua desembocan desde su parte anterior en los submentonianos y desde su parte posterior en los submaxilares. La mucosa que tapiza este órgano corresponde al tipo de mucosa especializada, ya descrita en el capítulo 1.
Fig. 15-2. Mucosa lingual ventral. Presenta algunas glándulas salivales intrínsecas en el corion. (Tr. Masson X125).
guales (filiformes y fungiformes) dispuestas desde la punta de la lengua hasta la V lingual en su límite posterior. Ésta tiene u n vértice posterior y sus dos ramas divergentes enmarcan u n ángulo que mira hacia adelante y están formadas por una serie de papilas caliciformes en número aproximado de 8 a 10. La más voluminosa de ellas es la que corresponde a la situada en el vér-
SEMIOLOGÍA LINGUAL Depapilaciones linguales Son glositis, circunscritas y localizadas debidas a una deficiencia en hierro y del complejo B que se caracterizan por una atrofia del revestimiento del epitelio lingual. Desaparecen las papilas filiformes y los fungiformes y en el estadio de regeneración vuelven a aparecer. Suelen ser frecuentes en los diferentes cuadros de ane-
PATOLOGÍA LINGUAL Y DEL SUELO DE BOCA •
Fig. 15-4. Candidiasis lingual y depapilación
interior.
Fig. 15-6. Lengua negra por
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antibióticos.
Fig. 15-7. Lengua negra vellosa. pronto posible, pues la depapilación es u n signo de intolerancia a la droga utilizada. Fig. 15-5. Lengua seca depapilada. El paciente sufre un síndrome de Sjógren.
Lengua vellosa mias. A veces se encuentran en pacientes afectos de un estreñimiento crónico, diabetes, hepáticos, gotosos, litiasis, artríticos, etc. Hay depapilaciones limitadas que se presentan en el período secundario de la sífilis, candidiasis, glositis de Chevallier, glositis de Móeller, glositis inespecíficas (fig. 15-3). Hay cuadros más o menos difusos de depapilación que se presentan en la anemia perniciosa hipocrómica, síndrome de Plummer-Vinson, falta de vitamina C, de riboflavina, en la pelagra, síndrome de Sjógren, etc. (figs. 15-4 y 15-5). La utilización prolongada de antibióticos puede originar la «lengua dolorosa antibiótica» cuya depapilación es bastante extensa y abarca casi toda la superficie dorsal de la lengua. El tratamiento debe conducir a la supresión del antibiótico responsable o a su sustitución lo más
La primera descripción de esta alteración fue realizada por Bayer en 1835. Aparece en la superficie dorsal de la lengua una hipertrofia de las papüas filiformes debida a la Hperqueratirúzaáón, dando el aspecto de pelos. Es más frecuente en el sexo masculino y la mala higiene puede ser u n factor predisponente, así como las diferentes medicaciones con antibióticos, corticoides, quirnioterápicos, etc. La localización de la lesión se hace desde la V lingual hacia delante y la coloración varía: negra, blanca, verdosa, rojiza, etc. (figs. 15-6 y 15-7). Entre las papilas hipertrofiadas se encuentran colonias de gérmenes que al amparo de esta situación proliferan y se desarrollan como son bacteroides, Actinomyces, Streptococcus, Staphilococcus y en especial la Candida albicans. Los factores involucrados en este tipo de lengua son antibióticos, corticoides, quimioterápi-
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eos, tabaco, alcohol, mala higiene bucal, infusiones como té, café, modificaciones del p H del medio bucal, deficiencia en vitamina A y C, agentes oxidantes, diabetes, enfermedades que cursan con hipertermia, etc. La pigmentación de las papilas se debe al p i g mento férrico y a los derivados de la acción microbiana. El tratamiento se basa en la eliminación de todas aquellas posibilidades de liberación de pigmentos, supresión de medicamentos, tabaco, higiene correcta, cepillado de las vellosidades con u n cepillo de dientes con ácido salicílico al 10 % o podofilino al 15 % en partes iguales de acetona y alcohol, tratamiento de las deficiencias vitamínicas concominantes, etc.
Lengua saburral Es u n proceso caracterizado por una excesiva descamación epitelial con leucocitos, microorganismos, restos de alimentos, etc., que como revestimiento normal de la superficie dorsal de la lengua se halla aumentado (figs. 15-8 y 15-9). En este caso no se encuentra hipertrofia de las papilas filiformes de la lengua. Existen momentos del día
Fig. 15-9. Lengua saburral.
en los que esta capa está aumentada de espesor, como, por ejemplo, al levantarse por las mañanas, debido a que durante el sueño la produedón de saliva es menor y también que los movimientos de deglución disminuyen en el sueño con le que el arrastre mecánico es menor. La saburra lingual está aumentada en personas que tiene alimentación por sonda cuando está disminuida la producción de saliva (deshidratación, enfermedades febriles, intervenciones quirúrgicas, uremia, peritonitis, etc.) La clínica se caracteriza por la aparición de una capa de mayor o menor espesor, de coloración blanquecina parda o amarillenta, distribuida por toda la superficie dorsal de la lengua y que se acompaña de mal sabor y halitosis. El tratamiento será el de la causa productora y una buena higiene bucal.
Lengua geográfica
Fig. 15-8. Lengua saburral.
Se conoce también con los nombres de glositis exfoliativa y marginada, descamación en zonas, ptirksis lingual, glositis areata migrans, etc. (fig. 15-10 y 15-11). Fue descrita por primera vez por Rayer con el nombre de ptiriasis lingual Turpin y Caratzali señalan una incidencia del 4 %. Comienza en la infancia y a veces en la pubertad, siendo más frecuente en el sexo femenino. La clínica se caracteriza porque a nivel del dorso de la lengua aparecen una serie de círculos, manchas, anillos o circinaciones que de forma irregular y aleatoria van conformando una serie de dibujos que dan el aspecto de mapa geográfico y que cambia con los días. En el centro de este anillo se puede observar una zona eritematosa
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sentan ya que no se han descrito transformaciones malignas de este proceso.
Lengua escrotal Se conoce también con los nombres de lengua plegada, fisurada, cerebriforme, plisada, etc. (figs. 15¬ 12 y 15-13). Puede ser congénita, aunque algunos aparecen con el desarrollo. Su incidencia es entre el 1 - 6% de las personas. Algunos autores no citan prevalencia en cuanto al sexo, mientras que otros dan prioridad al sexo masculino. La clínica se caracteriza porque la superficie dorsal de la lengua aparece surcada por una serie de fisuras que le dan u n aspecto cerebriforme. Estos surcos pueden variar y dependiendo de su profundidad estarán las manifestaciones más o menos dolorosas por el acúmulo de los alimentos en su interior. Generalmente estos surcos se originan de u n rafe medio, adoptando una disposición radiada, a manera de nervios de una hoja. Los surcos separan lóbulos o circunvoluciones. La asocia-
Fig. 15-11. Lengua geográfica. con una gran depapilación, especialmente de las papilas filiformes. El borde blanquecino tiene una anchura aproximadamente de 1 a 2 m m . El proceso es asintomático y los pacientes sólo refieren una cierta sensación de ardor y quemazón en la región depapilada. La lengua geográfica se asocia en u n 50 % a la lengua escrotal. La etiopatogenia es dudosa, pues frente a los que opinan u n origen malformativo se puede achacar el cambio evolutivo de u n día para otro sin causa que lo justifique. Otros autores hablan de una asociación familiar. H a y autores que han descrito casos de lengua escrotal. Otros autores hablan de una etiología inflamatoria y han descrito casos en pacientes con psoriasis. El tratamiento es bastante desalentador. Se deberá suprimir el tabaco, alcohol, irritantes y dar complejo de vitamina B. Se debe tranquilizar al paciente sobre la cancerof obia que algunos pre-
Fig. 15-12. Lengua escrotal (cortesía de la doctora Cerero).
Fig. 15-13. Lengua escrotal y seca.
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ción con la lengua geográfica es m u y frecuente, así como a ciertas macroglosias sindrómicas (síndrome de Melkersso-Rosenthal, síndrome de Fanconi, etc.). El tratamiento es la supresión de los alimentos picantes y ácidos, corticoides con antibióticos en pomadas, violeta de genciana al 1 % y lavados o buches con agua oxigenada al 3 %.
bucal es la anquiloglosia (fijación de la lengua). H aumento de movilidad se encuentra en el hipertiroidismo, neurosis, alcoholismo, Parkinson, etc. El sentido del gusto puede estar disminuido {hipogeusia) en la lengua saburral; la desaparición (ageusia) en el síndrome del ganglio geniculado y el aumento (hipergeusia) en el embarazo (primatrimestre) y quemosis. La disgeusia o parageusia en las psicosis, arteriosclerosis, neurosis, etc.
Glosodinia esencial Se conoce también con el nombre de síndrome doloroso de la lengua, glosopirosis, glosodinia idiopática, síndrome de boca ardiente, síndrome de ardor bucal, etc. Fue descrita por Vernevil en 1889. Es u n proceso que hace que estos pacientes acudan a la consulta frecuentemente y no es extraño que vayan de profesional en profesional solicitando u n tratamiento efectivo a sus manifestaciones. Generalmente se trata de mujeres en la edad posterior a la menopausia (sesenta años) portadoras de tensión familiar o laboral. Su estado depresivo y ansioso hace que vengan con la sospecha de presentar u n cáncer en la cavidad bucal (al mismo tiempo relatan en la historia clínica u n amigo, vecino o familiar que ha fallecido por cáncer de boca). La clínica es m u y variada y los enfermos se quejan más que de dolor, de una sensación dolorosa o de quemazón en los bordes de la lengua principalmente, a veces a la altura de las papilas foliadas. Basta u n ligero movimiento de la lengua para desencadenar esta sensación dolorosa. Generalmente afirman en la historia clínica que comen perfectamente y que duermen también bien. El examen de la lengua es normal. Es necesario hacer u n diagnóstico claro y certero del proceso, descartando una glosodinia sintomática por cualquier proceso. El tratamiento esencial es la psicoterapia y los ansiolíticos junto con antidepresivos. En nuestra experiencia el concurso de u n psicoterapeuta es básico y definitorio para estos pacientes.
Varices linguales En la superficie ventral de la lengua es frecuente la presencia de varices en personas de edad avanzada y con presencia de varicosidades en otras áreas del cuerpo. También se presentan en cardiópatas. Clínicamente se caracteriza por la presencia de trayectos venosos que van desde la punta de la lengua hacia atrás cerca de los bordes laterales. A veces coexisten con trayectos venosos abundantes en el suelo de la boca. Las molestias que provocan casi nunca obligan a la extirpación quirúrgica.
Indentación lingual Es el término descriptivo que se aplica a la impresión o huella de los dientes sobre los bordes laterales de la lengua. Se produce en las macroglosias de cualquier etiología, por ejemplo en las amiloidosis primarias heredofamiliares o en el edema lingual. A u n siendo la lengua de tamaño normal, pueden producirse estas huellas o impresiones dentales como consecuencia de «tic nervioso», cuya patogénesis es sencillamente una atrofia por compresión lingual sobre los bordes dentales convexos de mayor prominencia sobre los cuales se protruye la lengua compulsivamente.
M A L F O R M A C I O N E S CONGÉNITAS Alteraciones de la motilidad y gusto La motilidad de la lengua se encuentra alterada en sentido de disminución en casos de paresias, parálisis, esclerodermias, hemangiomas y cualquier otro tipo de tumores que imposibilitan el correcto movimiento. Uno de los signos típicos del cáncer
Alteraciones del tamaño, forma y movilidad La disminución de tamaño de la lengua con el nombre de microglosia y su desaparición como aglosia que son malformaciones de presentación
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tiroides, ya que de lo contrario la extirpación llevaría a u n estado de hipofunción tiroidea. Es necesario también hacer u n diagnóstico diferencial con el quiste tirogloso, que puede presentarse a lo largo del trayecto desde el agujero ciego lingual hasta el área cricoidea, y por tanto en la base de la lengua.
Glositis rómbica Fig. 15-14. Anquiloglosia. muy rara. El aumento de tamaño se conoce con el nombre de macroglosia y es más frecuente. Hay diferentes causas que ocasionan más aumento de tamaño de la lengua: La anquiloglosia se debe a u n acortamiento del frenillo lingual, con lo que la m o v i l i d a d de la lengua es escasa. A veces forma parte del síndrome orodigitofacial (fig. 15-14). La lengua bífida se presenta cuando existe una falta de soldadura de los dos tubérculos laterales en la línea media y puede ser parcial o total. El problema que origina es que en el fondo del surco penetran los restos alimenticios y microorganismos y pueden fermentar e irritar esta zona, con lo que las molestias en la masticación son intensas.
Se conoce también con el nombre de glositis romboidea mediana o losángica. Fue descrita por Brocq en 1914. Se presenta generalmente en la edad adulta en el sexo masculino. La clínica se caracteriza por la aparición en la región posterior del dorso de la lengua, en la línea media y por delante de la V lingual de una placa vegetante, mamelonada y de una coloración rojiza intensa o rosada. El límite es indefinido y se confunde con el tejido normal periférico
Síndrome de Pierre Robin La lengua en el síndrome de Pierre Robin puede irse hacia atrás (glosotopsis) y llevar a una abstracción de la comunicación laringofaríngea (ditos laryngis) por retroversión de la epiglotis, lo que nos obliga a u n tratamiento urgente.
Bocio lingual y quistes tiroglosos En casos raros en que permanece tejido tiroideo ectópicamente a nivel del agujero ciego, se presenta esta malformación que se manifiesta como un nodulo, recubierto por una superficie lisa y que a veces puede provocar disfagia. La excisión quirúrgica debe llevar aparejada previamente u n estudio de la capacidad tiroidea de este tejido, viendo si en la situación normal existe glándula
Fig. 15-16. Lengua losángica media.
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tubérculo impar que no ha sido cubierto en el desarrollo embriológico por los tubérculos laterales. Otros autores afirman u n origen névico, malformativo o inflamatorio. En nuestra opinión se trata de u n proceso disembrioplásico sobre el que la acción mecánica de masticación y deglución provoca la lesión en la que pueden surgir después otras complicaciones o incidentalmente observarse nevus pigmentados. La histología demuestra paraqueratosis, infiltrados de tipo linfocitario en el corion y fibrosis. Hay vasos sanguíneos y linfáticos dilatados (fig. 15-18).
Fig. 15-17. Lengua losángica media.
(figs. 15-15 a 15-17). A veces su apariencia simula un carcinoma o una moniliasis, cuadro con los que hay que hacer u n diagnóstico diferencial claro. La etiología permanece oscura, habiéndolo achacado algunos autores a la persistencia del
El tratamiento no es necesario hacerlo, a no ser que haya una sobreinfección con Candida y en este caso se utiliza violeta de genciana al 1 % o nistasina.
E N F E R M E D A D E S DISTRÓFICAS Amiloidosis lingual En la lengua pueden producirse depósitos de material amiloide tanto en las formas de amiloidosis secundarias como en las primarias y ocasionalmente en las formas localizadas como nodulos amiloides aislados. Sobre todo en las formas primarias de amiloidosis se puede producir agrandamiento marcado de la lengua (macroglosia) que disminuye su movilidad interfiriendo con la deglución y el lenguaje hablado. Macroscópicamente la lengua puede presentar u n aumento de volumen homogéneo y difuso como es habitual en las formas de amiloidosis heredofamiliares o masas tuberosas que pueden adoptar una disposición simétrica (figs. 15-19 y 15-20). Estos depósitos focalizados no deben confundirse con neoplasias cuyo crecimiento anárquico no es simétrico. Además los depósitos amiloides, tanto en las formas localizadas como las sistémicas, tienen u n característico aspecto céreo o «atocinado» (degeneración lardácea, de «krdum», tocino en latín), adoptando las lesiones un aspecto u n tanto translúcido.
Fig. 15-18. Histopatología de lengua losángica media con infiltrado inflamatorio crónico de tipo difuso con hiperplasia epitelial sin queratinización. (HE X312).
Histopatológicamente los depósitos amiloides son extracelulares, subepiteliales y perimisiales, con compresión y atrofia de las fibras musculares por el acumulo del material hialino amüoideo que característicamente se riñe con el rojo Congo adquiriendo una tonalidad rosada que por di-
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lares dependientes, generándose una atrofia por denervación y desuso. Las causas de sus ramas que provocan daño del hipogloso son múltiples, traumatismos con fractura de base de cráneo, hematomas, abscesos, quirúrgicas, infiltración por neoplasias malignas o sus metástasis.
E N F E R M E D A D E S INFLAMATORIAS Fig. 15-19. Amiloidosis lingual (cortesía del doctor Bermejo).
Glositis inespecíficas La afectación lingual en procesos inflamatorios recibe el término genérico de glositis. Cuando no se establece una clara relación causal se dice que son inespecíficas. Se caracterizan por la presencia de áreas eritematosas y brillantes, con depapilación y forma oval o redondeada con tamaño variable, a veces m u y extensas.
Granuloma piógeno Fig. 15-20. Amiloidosis lingual (cortesía del doctor Bermejo). croísmo bajo microscopía de polarización toma color verdoso. La tioflavina T es u n fluorocromo que se une específicamente al material amiloide y mediante observación con luz ultravioleta emite radiación en el espectro verde amarillento. Por el método PAP pueden demostrarse los distintos componentes del amiloide, la proteína A A (no relacionada con inmunoglobulinas), el componente A L (inmunoglobulina o amiloide de cadena ligera) y recientemente se ha desarrollado el anticuerpo frente a la sustancia P (S 1545 de la casa Sigma). El método del permanganato consiste en incubar los cortes, previamente a la t i n ción con rojo Congo, con permanganato potásico, la proteína asociada a amiloide ( A A ) pierde su afinidad por el rojo Congo y el amiloide de cadenas ligeras (AL) la conserva.
El granuloma piógeno puede presentarse también a nivel lingual. Es una reacción inflamatoria exagerada, en relación a la causa que la origina, predominando los fenómenos proliferativos de la reacción inflamatoria sobre los fenómenos alterativos y exudativos. Clínicamente es una lesión cir-
Hemiatrofia lingual La sección del nervio hipogloso o alguna de sus ramas provoca parálisis de los haces muscu-
Fig. 15-21. Granuloma piógeno.
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cunscrita, sobreelevada, con base más o menos amplia, superficie externa tuberosa con zonas rojizas y localizada más frecuentemente en la punta lingual o en los bordes (fig. 15-21). La neoangiogénesis propia del tejido de granulación se acompaña de infiltrados inflamatorios de tipo mixto (linfocitos, histiocitos, células plasmáticas, heparinocitos y abundantes neutrófilos). Frecuentemente se ulcera y la denudación de las yemas capilares es causa de hemorragias repetitivas. En las áreas ulceradas se acumulan detritus celulares, fibrina y piocitos (piógeno). El estímulo desencadenante de esta reacción hiperplásica fibroconectiva y vascular es la mayoría de las veces en la lengua una lesión inicial por mordedura.
Fig. 15-22. Primoinfección
herpética.
Glositis específicas Algunos virus, hongos y bacterias concretos pueden originar inflamaciones linguales que por sus particularidades clínicas y morfológicas l i n guales que carecen de características peculiares. En la lengua puede presentarse primoinfección herpética (fig. 15-22), cuya semiología es idéntica a las lesiones bucales herpéticas de otras localizaciones. La candidiasis o muget lingual se caracteriza por la presencia de placas blancas a manera de grumos de leche coagulada en la superficie dorsal de la lengua (figs. 15-24 a 15¬ 26). Es frecuente en el recién nacido y en los ancianos con bajas defensas o enfermedades sistémicas concomitantes (fig. 15-23). Otras dos micosis, raras en nuestro medio, pero endémicas en e l área ecuatorial, son la blastomicosis y la histoplasmosis, que producen úlceras y n o d u los. El diagnóstico diferencial se establece por cultivo micológico y mediante biopsia por la presencia de inflamación crónica granulomatosa característica. La sífilis puede manifestarse en el período primario como el chancro (úlcera en la punta de la lengua) y con adenopatías. En el período secundario se pueden presentar placas mucosas, a manera de pápulas erosionadas recubiertas por una membrana grisácea (fig. 15-27). En el período terciario son típicos los gomas sifilíticos que d a n a la superficie de la lengua u n aspecto abollonado, pudiendo llegar al cuadro conocido con el nombre de glositis esclerogomosa. N o obstante, en casos en que se presenta una leuco-
v Fig. 15-23. Glositis eritematosa.
Fig. 15-24. Glositis
candidiásica.
plasia que afecte a toda la superficie dorsal de la lengua se debe pensar en la sífilis. La evolución en estos casos a carcinoma espinocelular es frecuente. La tuberculosis es rara y puede presentarse como u n nodulo que se ulcera. También se puede presentar la úlcera tuberculosa secundaria, con bordes elevados y despegados y el fondo sanioso con u n exudado amarülento. El hallazgo del bacilo de Koch es definitivo para confirmar el diagnóstico (fig. 15-28).
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Fig. 15-25. Candidiasis lingual.
Fig. 15-28. Bacilos de Koch en el material caseoso de granulomas tuberculosos. (Ziehl Neelsen X312).
Fig. 15-26. Candidiasis lingual a mayor aumento. (Obsérvense las placas blancas en la superficie dorsal de la lengua).
Fig. 15-30. Lengua seca en el síndrome de Sjógren. Fig. 15-27. Glositis sifilítica. cuadro histopatológico se presentan granulomas abscesificados en sus zonas centrales. La lepra se caracteriza por la presencia de los nodulos o lepromas que se pueden ulcerar y dan un aspecto abollonado a la lengua. Se acompaña de parestesias y anestesias. La actinomicosis lingual suele presentarse en el curso de actinomicosis cervicofacial y la afección lingual se presenta con gran deformación, abollonaduras y fistulizaciones (fig. 15-29). En el
Sialoadenitis y mucoceles Las glándulas salivales menores o accesorias en la mucosa lingual pueden presentar lesiones inflamatorias focales (sialoadenitis localizada) y se afectan también en procesos sistémicos como
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el síndrome de Sjógren, en el que la lengua, globalmente aumentada de tamaño, presenta una mucosa atrófica, tiene u n aspecto seco (xerostomía) y depapilación (fig. 15-30). Los mucoceles linguales se presentan como nodulos lisos, de coloración rosa azulado, frecuentes en la punta por afectación de las glándulas de Bladin-Nuhn. Su contenido es material mucinoso mezclado con proteínas y detritus celulares. Su rotura desencadena en el corion reacción inflamatoria granulomatosa con presencia de abundantes histiocitos y células gigantes multinucleadas espumosas por la fagocitosis masiva del material mucinoso.
Traumatismos linguales Se pueden presentar lesiones traumáticas de la lengua por golpes, ataques epilépticos, intervenciones quirúrgicas, etc. La gran vascularización de este órgano hace que las hemorragias sean profusas y sea necesario, urgentemente a veces, proceder a la sutura de la misma. Si se infectan estas heridas se pueden originar los abscesos linguales, caracterizándose porque la lengua pierde en parte su m o v i l i d a d y se edematiza, apareciendo una tumefacción de tamaño variable, fluctuante (fig. 15- 31), que nos va a obligar a la abertura quirúrgica rápidamente. Si la colección purulenta es más profunda, podemos encontrarnos con u n absceso profundo intralingual que va a imposibilitar las funciones bucales e inclusive pueden interferir la respiración. Los dolores son intensos y la temperatura
Fig. 15-32. Úlcera traumática en el borde lateral de la lengua. alta. Estamos obligados a u n tratamiento urgente de tipo quirúrgico y antibiótico. La enfermedad de Riga-Fede es una úlcera traumática en la punta de la lengua o en el frenillo, producida por los dientes que algunos lactantes presentan y que al succionar se hace más ostensible. Ulcera traumática Está localizada más frecuentemente en los bordes laterales y está ocasionada generalmente por u n borde cortante de una prótesis, u n gancho o u n resto radicular. La pérdida de sustancia adquiere una forma oval o redondeada, dolorosa y con bordes infiltrados y fondo recubierto de una membrana grisácea (fig. 15-32). La posibilidad de transformación carcinomatosa es alta, lo que nos debe obligar a la supresión de la causa productora de esta úlcera y a la revisión en un tiempo máximo de 15 días. Si en este momento persiste la úlcera, deberemos hacer biopsia.
Glositis en enfermedades sistémicas
Fig. 15-31. Absceso lingual.
Requieren una mención especial las afectaciones linguales que se presentan en distintas enfermedades hematológicas. En la anemia ferropénica la lengua tiene una coloración pálida, atrofia de las papilas, especialmente en la punta y los bordes laterales (fig. 15-33). La hipersensibilidad y la sensación urente es grande, sobre todo con las comidas picantes. En el síndrome de Plummer-Vinson o de Kelly-Patterson se encuentra una lengua depapilada asociada a disfagia, anemia ferropénica y
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Fig. 13-33. Lengua atrofica en anemia ferropénica.
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Fig. 15-35. Leucemia linfoblástica aguda (cortesía del doctor. Quiros y doctora Hurtado).
Fig. 13-34. Glositis en paciente con anemia aplástica. Fig. 15-36. Liquen erosivo. (Caso del doctor Bermejo). coiloniquia (uñas deformadas en cuchara o vidrio de reloj). Es más frecuente en las mujeres menopáusicas y lo consideramos con los estados precancerosos por la mayor posibilidad de surgimiento de carcinomas epidermoides en la mucosa bucofaríngea y esofágica, en especial en la zona poscricoidea. La anemia megaloblástica provoca lesiones linguales (glositis de Hunter) que característicamente cursan con gran depapilación, más acusada en los bordes, que aparecen enrojecidos y brillantes. Puede haber fisuras y grietas que hacen la masticación difícil. En la anemia aplástica puede presentar a nivel lingual ulceraciones de fondo necrótico o recubiertas por seudomembranas grisáceas poco adheridas (fig. 15-34). Las leucemias pueden ocasionar lesiones l i n guales variables, nodulos, infiltraciones difusas, ulceraciones, hemorragias intersticiales, etc. (fig. 15-35). En el grupo de enfermedades vesiculoampollosas se pueden producir lesiones linguales en el pénfigo, enfermedad de Duhring-Brocq, eritema
Fig. 15-37. Gran ampolla que surge sobre un liquen erosivo. polimorfo, enfermedad de Sutton, etc. Son lesiones de características análogas a las de otras localizaciones de la mucosa bucal. Las aftas son frecuentes en la punta de la lengua, en los bordes y el frenillo. E l liquen bucal puede tener una localización específica en la superficie dorsal o en los bordes laterales de la lengua (figs. 15-36 y 15-37) y puede aparecer como lesión única o asociada a otras en
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Fig. 15-38. Lupus eritematoso (Caso del doctor Bermejo).
Fig. 15-40. Papilitis foliada.
liquen erosivo es difícil en estos casos. La esclerodermia da a la lengua una especial rigidez que va a dificultar la fonación, masticación y deglución. La enfermedad de Kawasaki, también conocida como síndrome mucocutáneo ganglionar, es una vasculitis de presentación predominante en niños, endémica en Japón, que cursa con fiebre, linfadenitis y lesiones eritematosas y erosivas mucocutáneas. La lengua puede presentarse en estos niños intensamente eritematosa destacando por la congestión vascular las papilas fungiformes (fig. 15-39). Aunque la enfermedad es de causa desconocida se sospecha una base inmunopatológica por la existencia de complejos inmunes circulantes y activación de linfocitos T y B: las complicaciones trombóticas coronarias son temibles por la posibilidad de infarto miocárdico. El tratamiento recomendado es aspirina y gammaglobulina intravenosa.
Otras lesiones linguales inflamatorias Fig. 15-39. Lengua eritematosa con resalte de las papilas fungiformes en un niño con enfermedad de Kawasaki. (Cortesía del doctor Quiros).
áreas distintas, sobre todo en la mucosa yugal. Entre las leucoplasias, si son de gran extensión, debe sospecharse proceso luético y tener presente la posibilidad de cancerización. Entre las afectaciones linguales de las colagenosis citaremos al lupus eritematoso, que se caracteriza por la presentación de u n eritema intenso con zonas de hiperqueratosis y lesiones de üpo ampollar y erosivo de carácter necrótico (fig. 15-38). El diagnóstico diferencial con el
Consideraremos en este grupo procesos linguales con inflamación prominente cuya etiología no esta suficientemente aclarada. La papilitis foliada es una irritación de estas papüas en la zona posterior de los bordes laterales, que se presenta con más frecuencia en mujeres menopáusicas que refieren sensación urente y dolorimiento lingual (glosodinia). Suelen ser personas con alteraciones en la esfera emotiva que achacan estas manifestaciones a posible cáncer lingual. Es por ello necesario tranquilizarlas y prescribirles, si se considera necesario, u n ansiolítico. Las papilas pueden aparecer aumentadas de volumen, sobreelevadas y rojas (fig. 15-40). N o está indicada
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Fig. 15-41. Papiloma lingual.
Fig. 15-43. Fibroma lingual.
Fig. 15-42. Fibroma en la cara ventral de la lengua.
Fig. 15-44. Fibroma lingual. El epitelio de la mucosa es sobreelevado por la masa fibromatosa que «atrapa» una cresta epitelial en la que puede verse un globo córneo (Tr. Masson X125).
la biopsia de estas papilas, pues no presentan ninguna patología específica. Suelen encontrarse folículos y nodulos linfoides, infiltrados linfocitarios difusos, congestión focal e hiperemia. La Uamada glosistis de Michelson, también conocida como glositis papuloexulcerosa de Chevallier, es de presentación m u y rara. Según las descripciones se caracteriza p o r la presencia de pápulas blanconacaradas con contornos rojizos por congestión. La etiología parece ser viral. La glositis de Chevallier, o glositis triangular posterior, es más frecuente en el sexo masculino, y su mayor presentación es en la edad media de la vida. La lesión se localiza en la zona de la V lingual, por ello es necesario establecer el diagnóstico diferencial con la malformación congénita denominada glositis rómbica o lonsángica de Brocq. La lesión tiene forma triangular, con vértice anterior. Su superficie es mamelonada. Estos enfermos suelen tener patología gastrointestinal. La glositis evoluciona en brotes y su tratamiento es difícil. Si existe u n problema gastrointestinal asociado se tratará en primer lugar.
NEOPLASIAS BENIGNAS Dentro de este grupo podemos encontrarnos con: Papilomas, generalmente en la cara dorsal, pediculado o sésil y de color rosado o blanco, en forma de coliflor, de tamaño pequeño y recubiertos de una capa de queratina (fig. 15-41). Fibromas, que se presentan como masas de tamaño de una nuez o garbanzo (figs. 15-42 y 15¬ 43) y firmes, indoloras y recubiertas por una mucosa de características normales (fig. 15-44). Pueden recibir algún traumatismo en la masticación y ulcerarse. Lipomas, derivados del tejido adiposo. Se trata de una masa esférica u ovoidea, lisa, de color amarillento y al tacto blanda. El conectivo adiposo que lo forma queda delimitado de los tejidos adyacentes por una fina cápsula (fig. 15-45).
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Fig. 15-45. Lipoma circunscriti por una fina cápsula (HE X125).
Fig. 15-47. Linfangioma lingual.
Fig. 15-46. Hemangioma cavernoso lingual. Masson X125).
(Tr.
Los hemangiomas pueden alcanzar gran tamaño y afectar la masticación, deglución y fonación. El crecimiento es lento y el color es rojo azulado. A la presión palidecen. La superficie es granulosa. Histopatológicamente los superficiales, que asientan en, corion, son de tipo capilar, y los más profundos, que son los más frecuentes, corresponden al tipo cavernoso (fig. 15-46). La extirpación quirúrgica es difícil. Linfangioma. Formado por vasos linfáticos, es de color azulado. La superficie semeja una serie de nodulos arracimados. Puede adquirir gran tamaño (fig. 15-47 y 15-48). Histopatológicamente está constituido por vasos y espacios dilatados que contienen linfa (fig. 15-49). Miomas, derivados del tejido muscular liso o estriado. Su tamaño no suele ser grande. Los rabdomiomas son masas indoloras de color rosa pálido y sus células se parecen a las del músculo liso, siendo raro en la lengua. Tiene forma nodular, blanda, fluctuante y firme. El Neurofibroma. Se trata de pequeñas masas de superficie lisa en los más superficiales, mien-
Fig. 15-48. Linfangioma. (Cortesía del doctor Del Ñero). tras que los profundos son nodulos localizados y sin cápsula (fig. 15-50). Pueden presentarse aisladamente o en el curso de una neurofibromatosis múltiple de v o n Recklinghausen, aceptándose como criterio general que la presencia de cinco o más neurofibromas son necesarios para establecer el diagnóstico de neurofibromatosis, al cual también se puede llegar si hay u n solo neurofibroma plexiforme. El schwannoma se presenta como nodulos circunscritos de pequeño tamaño. El diagnóstico tanto en este tipo como en los anteriores suele ser histológico. Mioblastoma de células granulosas Es u n tumor benigno típico de la lengua. Fue descrito por Abrikossoff en 1926 como u n tumor
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E'-v"?----' Fig. 15-49. Trama histopatológica de linfangioma, instituido por vasos linfáticos y cavidades anfractuosas llenas de linfa. Hay en este caso una abundante infiltración intersticial por linfocitos. (HE X125).
Fig. 15-52. Carcinoma epidermoide. Adenomas pleomorfo y monomorfo Tienen su origen en las glándulas salivares y evolucionan como las de otras localizaciones. Su clínica es superponible a aquéllas. Fig. 15-50. Neurofibroma lingual. (Tr. Masson X125). asintomático, de pequeño tamaño en su origen, aunque puede alcanzar posteriormente u n gran volumen. La mucosa que lo recubre a la palpación demuestra una cierta dureza. La histopatología es característica, ya que la célula proliferante es granulosa, clara y de núcleo ovalado, con u n citoplasma finamente granuloso. Actualmente son consideradas de estirpe nerviosa, derivadas de células de Schwann precursoras, como demuestra la positividad de muchos de estos tumores a enolasa neural específica y a proteína S-100. La tercera parte de los mioblastomas de la boca se localizan en la lengua y su extirpación quirúrgica es fácil de realizar.
NEOPLASIAS MALIGNAS Como en otras localizaciones, el carcinoma espinocelular es el tumor maligno más frecuente. Su localización preferencia es el borde lateral (figs. 15-51 y 15-52) Clínicamente, en una primera fase es asintomático, por lo que no se suele diagnosticar, siendo en este caso definitivo el diagnóstico precoz para la supervivencia del paciente. Predomina en el sexo masculino, a la quinta y sexta década de la vida y en personas con antecedentes de grandes fumadores que ingieren alcohol y tienen mala higiene bucal.
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Fig. 15-53. Papila filiforme con hiperqueratosis y desarrollo de carcinoma epidermoide que infiltra prácticamente todo su espesor. (Tr. Masson X200).
Fig. 15-54. Carcinoma epidermoide bien diferenciado conformación de varios globos córneos. (HE X200).
Se puede desarrollar sobre mucosa sana o bien sobre mucosa afectada de una lesión precancerosa (leucoplasia, liquen erosivo o úlcera traumática). Las metástasis son m u y frecuentes en los glanglios regionales. Los que se localizan en el tercio posterior provocan una infiltración profunda del tejido muscular y destrucción de los tejidos adyacentes (surco glosogingival, hueso, etc.), anquiloglosia, dolor intenso yfoetor ex oris. La palpación nos demuestra una lesión i n d u rada. Los que se localizan en la punta no p r o d u cen tanta fijación de la lengua. La forma clínica más frecuente es la ulcerada que puede evolucionar con u n carácter exofítico o infiltrativo. Los bordes son evertidos, duros, con u n exudado y recubiertos de membranas grisáceas. Microscópicamente están constituidos por cordones y placas celulares con grados variables de diferenciación epidermoide que infiltran el corion sub-
yacente (figs. 15-53 a 15-57). Los mejor diferenciados tienen gran actividad queratoblástica y forman globos córneos que pueden desencadenar en torno suyo una reacción inflamatoria crónica, granulomatosa a cuerpo extraño (fig. 15-56). La muerte se presenta por hemorragias profusas, complicaciones pulmonares, infecciones, obstrucción y caquexia. El carcinoma verrucoso de Ackerman se caracteriza por una formación de tipo papilomatoide grande y en su superficie u n proceso de queratinización (fig. 15-57). En la lengua también se presentan tumores malignos derivados de las glándulas salivares como el adenocarcinoma, derivados del tejido muscular rabdomiosarcoma. M u y raramente pueden observarse osteosarcomas extraesqueléticos, mesenquimoma maligno, etc., originados a partir de células mesenquimales indiferenciadas, m u y potenciales.
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Fi¿, 15-55. ínsula de células carcinomatosas mal diferenciadas, que infiltran el corion de la mucosa del suelo bucal. Su naturaleza epitelial se demuestra por la positividad citoplasmática para citoqueratinas de alto peso macular (1970). (Pap. Citoqueratina X160).
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•• Fig. 15-57. Carcinoma verrucoso de Ackerman: excelente diferenciación celular epidermoide con hiperqueratosis. (Tr. Masson X200).
Fif. 15-56. Carcinoma epidermoide lingual con gran actividad queratoblástica y formación de globos córneos La arteria y venas sublinguales irrigan esta región que hadesencadenado una reacción inflamatoriagranu- estando situadas en la cara interna de la glándula lomatosa, con células gigantes multinucleadas de cuer- sublingual y por debajo del conducto de Wharton. pt extraño al material queratínico (HE X200). El nervio lingual penetra en el compartimento sublingual en forma de superficial y recubierto PATOLOGÍA D E L S U E L O sólo por mucosa, de aquí que sea fácil lesionarlo en la extracción de cordales incluidos en posición LA D E B O C A m u y lingual. La mucosa que recubre el suelo de la boca corresASPECTOS M O R F O F U N C I O N A L E S ponde a la mucosa de revestimiento, de iguales características que la que recubre las mucosas yugales. El suelo de la boca está formado por el müohioideo, músculo ancho y hacia atrás por el hipogloso. El milohiodeo separa en dos compartimentos el suelo de la boca, el supramiolohioiE N F E R M E D A D E S INFLAMATORIAS deo y el inframilohioideo. La cara superior está cubierta por la glándula sublingual y la mucosa Flemones y abscesos bucal. Esta dividido en dos partes por el frenillo lingual y contiene la salida del conducto excretor En el suelo de la boca podemos encontrarnos de las glándulas submaxilar y sublingual (concon abscesos y flemones que suelen derivar de ductos de Wharton y de Rivinus). las raíces linguales de los molares inferiores.
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Flemón de suelo de la boca, también conocido con el nombre de angina de L u d w i g , fue en otro tiempo grave y era una complicación importante. H o y día con la utilización de los antibióticos y las medidas quirúrgicas ha perdido gravedad, aunque no obstante sigue siendo u n proceso potencialmente peligroso. El nombre de angina de L u d w i g está mal dado, ya que no se localiza a nivel de las amígdalas, sino del suelo de la boca, y porque fue Gensoul y no L u d w i g el que en 1830 hizo la p r i mera descripción de este proceso. Los abscesos apicales que se desarrollan en los molares inferiores, por la propagación submilohioidea, invaden estos espacios y provocan con gran frecuencia este tipo de flemón. Las manifestaciones generales son importantes, con fiebre alta, dolor, postración decaimiento, oliguria, desviación a la izquierda en la fórmula sanguínea, gran induración del suelo de la boca y trimus intenso. De no ponerse u n tratamiento urgente, la tumefacción se extiende a la región supramilohioidea y el cuadro se agrava más, pudiendo llegar a la asfixia o a las complicaciones broncopulmonares. Los tejidos están infiltrados con neutrófilos e histiocitos. El tratamiento es antibioterapia por vía intravenosa en incisiones múltiples para drenaje del proceso infeccioso.
Fig. 15-58. Salida del cálculo submaxilar.
Fig. 15-59. Cálculo submaxilar.
Herpes y varicela son otro tipo de procesos infecciosos que podemos encontrarnos en el suelo de la boca y que no difieren de otras localizaciones.
grafía nos ponen de manifiesto la imagen radioopaca correspondiente al cálculo. Sublingualitis es la infección de la glándula sublingual que puede ser única o acompañarse de la submaxilitis.
Inflamaciones y quistes salivales
Lesiones reflejas
Podemos encontrarnos con procesos de inflamación del conducto de Wharton (sialodoquitis) de tipo primario o bien secundarios a u n proceso de sialolitiasis de este conducto (figs. 15-58 y 15¬ 59). A veces u n afta en la vecindad del ostium, que suelen ser frecuentes, pueden derivar a una patología infecciosa de este conducto. La disposición ductular favorece la retención de acúmulos de mucina que pueden iniciar la formación de cálculos, que infectados en forma secundaria originan también este tipo de patología. La presión del conducto hace fluir una gota de pus o de líquido fibrinopurulento. La hernia salival de Garel y el cólico salival de Morestin son la clínica típica de estos cuadros al empezar las comidas. La radiografía simple lateral y oclusal y la sialo-
Hay irritaciones del trigémino que pueden bloquear el ostium del conducto de Wharton y provocar una submaxilitis de origen reflejo. Ala exploración se ve el ostium enrojecido y tumefacto. Se puede llegar en casos intensos a palpar en el suelo de la boca u n cordón turgente. La infiltración de anestesia sin vasoconstrictor alrededor del simpático periarterial (facial o temporal superficial) elimina el trastorno simpático. En este grupo tenemos la ránula sublingual que puede presentarse desde el nacimiento. La clínica es característica, ya que se trata de una masa redondeada u ovoidea, de u n color azul violeta típico, fluctuante, con u n contenido mucoso que se localiza a u n lado del frenillo lingual y nunca en el centro (fig. 15-60). A la abertu-
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fresco para su estudio mediante técnicas de inmunopatología sobre tejido congelado. Recientemente se ha desarrollado el anticuerpo monoclonal C5b 9 que reconoce el complejo terminal del complemento en tejidos congelados y es útil para demostrar enfermedades inflamatorias de causa inmunitaria.
Enfermedades mucocutáneas (colagenosis) Fig. 15-60. Ránula. ra de la boca da la imagen de u n vientre de batracio (de ahí su denominación de ránula). La m o v i lidad de la lengua está interferida y se presentan alteraciones de la fonación y masticación. Si no se infecta es indolora, pero cuando sucede este extremo puede llegar a supurar. La membrana quística que la rodea es m u y fina y se puede romper fácilmente en la extirpación quirúrgica. Suele enviar prolongaciones a la glándula submaxilar y sublingual. El tratamiento es la extirpación quirúrgica procurando que la extirpación sea completa.
Podemos encontrarnos lesiones de lupus eritematoso discoide y esclerodermia con poca frecuencia, pero sus manifestaciones se superponen a otras localizaciones topográficas.
Lesiones blancas La leucoplasia del suelo de la boca suele ser frecuente y se presenta generalmente en fumadores, masticadores de betel o de nuez de areca y en personas que tienen la costumbre de mantener el alcohol en esta región degustándolo con intensidad. El liquen plano y el erosivo se pueden presentar también en esta región.
Quiste linfoepitelial Se debe a la ectopía de células de u n conducto salival en los glanglios linfáticos. Puede localizarse en la región ventral de la lengua o en el frenillo lingual. Se trata de u n nodulo de tamaño pequeño de una coloración amarillenta por su contenido en tejido linfoide. Está cubierto por epitelio escamoso estratificado o de tipo respiratorio. Su contenido a veces es de queratina y células linfoides. La extirpación quirúrgica es fácil de realizar.
Enfermedades vesiculoampollosas El pénfigo, penfigoides, eritemas polimorfos, enfermedad de Duhring-Brocq, aftas y enfermedad de Sutton se pueden localizar frecuentemente en esta región y su clínica y tratamiento no difieren del de otras localizaciones; en cuanto al diagnóstico la biopsia establece la naturaleza exacta del proceso. De acuerdo con el patólogo, este tipo de biopsias puede remitirse en
NEOPLASIAS BENIGNAS En esta región podemos tener todos los tumores ya estudiados anteriormente como los adenomas, papilomas, fibromas, angiomas, etc., que han sido estudiados con detalle en los diferentes capítulos. Los quistes dermoides son tumores quísticos teratomatosos, bien diferenciados y maduros que contienen grasa, queratina y tallos pilosos, su revestimiento intraluminal es epidermis con anexos pilosebáceos generalmente por encima del genihioideo y desplazan la lengua de su posición habitual. Dificultan, en casos de gran tamaño, la fonación, masticación y deglución. Si se localizan entre el milohioideo y genihioideo la exteriorización es submentoniana. Los laterales se extienden hacia la región submaxilar. Pueden adherirse a las apófisis gen (adgeni) o al hueso hioides (adhioideos). Histopatológicamente de-
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Fig. 15-61. Carcinoma epidermoide en el suelo de la boca. ben estudiarse las zonas parietales más gruesas en las que se ven emerger pelos, son las zonas prolíficas en las que se encuentran los folículos püosebáceos y glándulas sudoríparas como es característico de estos teratomas quísticos cuyo comportamiento historia natural evolutiva es benigna. La extirpación quirúrgica es la regla, bien por vía oral (por encima del milohioideo) o bien por vía extraoral (por debajo del milohioideo). Fig. 15-62. Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado, microinvasor en el corion. (Tr. Masson X125).
NEOPLASIAS MALIGNAS El carcinoma epidermoide es una vez más el tumor maligno más frecuente. Predomina más en hombres que en mujeres, hacia la quinta o sexta década de la vida (fig. 15-61). Puede derivarse de mucosa sana o afectada previamente de una lesión precancerosa. Clínicamente es una úlcera de bordes elevados, evertidos e indurados con u n crecimiento y desarrollo infiltrativo. Puede extenderse a la cara ventral de la lengua, mucosa lingual, hueso mandibular y glándulas salivares. Las metástasis son rápidas (submaxilares y cadena cervical profunda). Hay dolor, fijación de la lengua y mal olor. La úlcera se recubre de u n exudado o membrana grisácea de características necróticas. Histopatológicamente (fig. 15-62) presenta las mismas características que en otras localizaciones bucales, presentando los mejor diferencia-
dos abundantes globos córneos y en los peor diferenciados desmosomas y positividad para filamentos intermedios de citoqueratina. El adenocarcinoma es poco frecuente en esta localización, así como otros tipos de tumores malignos como rabdomiosarcomas, condrosarcomas, plasmocitomas, etc. Lo más importante en estos tipos de tumores es el diagnóstico precoz, ya que de él se va a derivar u n tratamiento quirúrgico más delimitado y una supervivencia mayor. El tratamiento es combinado entre la cirugía, radioterapia y quimioterapia. Como recomendación final debemos recordar que una úlcera del suelo de la boca o de otra localización en la cavidad bucal que no cure en quince días después de suprimir una posible causa (prótesis, gancho o resto radicular), es a priori un carcinoma epidermoide y nos debe obligar a la biopsia.