Et15cap06 by Josem Maita

C A P Í T U L O

Lesiones blancas: leucoplasia Concepto

Citología exfoliativa

Reseña histórica

Leucoplasia como lesión precancerosc

Epidemiología

Signos de degeneración neoplásica

Etiología

Diagnóstico

Clínica

Marcadores moleculares del potencial

Aspectos histopatológicos

maligno

Ultraestructura

° Tratamiento

CONCEPTO

c o n u n riesgo s i g n i f i c a t i v a m e n t e m a y o r de presen-

P r

n ó S t Í C O

tar cáncer. Estos conceptos s i r v i e r o n d e base p a r a La alteración de la c o l o r a c i ó n ( d i s c r o m í a ) de las mucosas (bucal, b r o n q u i a l , c é r v i x

uterina,

q u e e n 1977 se r e c o n o c i e r a n la leucoplasia y la e r i t r o p l a s i a c o m o lesiones precancerosas.

etcétera) se d e n o m i n a l e u c o p l a s i a c u a n d o r e ú n e

E n 1978, l a O M S d e f i n i ó la l e u c o p l a s i a c o m o

las dos características d e ser l o c a l i z a d a ( c i r c u n s -

« u n a m a n c h a o placa b l a n q u e c i n a q u e n o p u e d e

crita) y a d q u i r i r color b l a n q u e c i n o .

ser

Etimológicamente s i g n i f i c a c r e c i m i e n t o o p r o -

caracterizada

como

clínica n i

n i n g u n a otra entidad

histológicamente conocida».

Pos-

liferación blanca, s e g ú n f u e p r o p u e s t o o r i g i n a r i a -

t e r i o r m e n t e , e n el s e m i n a r i o i n t e r n a c i o n a l que

mente por S c h w i m m e r e n 1877. E l d i c c i o n a r i o

t u v o l u g a r e n M a l m ó e n 1983, se d e c i d e e v i t a r el

terminológico de Ciencias

define

u s o d e l t é r m i n o l e u c o p l a s i a c u a n d o exista u n fac-

como toda afección i n f l a m a t o r i a c r ó n i c a d e las

t o r e t i o l ó g i c o c o n o c i d o a e x c e p c i ó n d e l tabaco.

mucosas, especialmente de la boca, c a r a c t e r i z a d a

D e esta m a n e r a , q u e d a n e x c l u i d a s d e la d e n o m i -

por la producción d e placas b l a n c a s adherentes

n a c i ó n d e l e u c o p l a s i a las m a n c h a s blancas p r o -

que a veces se f i s u r a n . Es c o m ú n e n f u m a d o r e s y

d u c i d a s p o r irritación o fricción m e c á n i c a , tales

Médicas

se considera p r e m a l i g n a . En 1967 se estableció u n C e n t r o de Patología Oral en el R o y a l D e n t a l C o l l e g e d e C o p e n h a g u e ,

c o m o las lesiones p r o d u c i d a s p o r m o r d i s q u e o , restauraciones o p r ó t e s i s m a l ajustadas. E n e l S i m p o s i u m de U p p s a l a d e 1994, la l e u -

en colaboración c o n la O M S y centros d e otros paí-

coplasia se d e f i n i ó c o m o u n a l e s i ó n

ses. En 1972 este g r u p o de trabajo definió lesión

n a n t e m e n t e b l a n c a de l a m u c o s a oral que no

precancerosa c o m o u n t e j i d o d e m o r f o l o g í a altera-

puede

ser

caracterizada

predomi-

como ninguna

otra

da más propenso a cancerizarse q u e el t e j i d o e q u i -

l e s i ó n d e f i n i b l e , a ñ a d i e n d o q u e a l g u n a s leuco-

valente de apariencia n o r m a l , y estado precance-

plasias se p u e d e n t r a n s f o r m a r e n cáncer. Este

roso como u n proceso g e n e r a l i z a d o q u e se asocia

c o n g r e s o s i r v i ó p a r a i d e n t i f i c a r y aclarar las d i f i -

• CAPÍTULO 6

F i g . 6 - 1 . Leucoplasia

F i g . 6-2. Leucoplasia tipo queratótico

en la región

F i g . 6-3. Leucoplasia

retrocomisural.

retrocomisural,

F i g . 6-4. Extensa

homogénea

leucoplasia

retrocomisural

de la mucosa yugal.

en su parte anterior y maculoso en la

posterior.

l e u c o p l a s i a . T a m p o c o es necesario adjuntar el d a t o c l á s i c o d e q u e «la lesión n o puede ser

cultades e n la i n t e r p r e t a c i ó n o a p l i c a c i ó n d e las d e f i n i c i o n e s a n t e r i o r e s , o b t e n i e n d o las s i g u i e n t e s conclusiones:

removida». - Se e x c l u y e n de la clasificación varias lesiones blancas asociadas a l tabaco c o m o son el pala-

- E l c o n c e p t o d e «lesión p r e d o m i n a n t e m e n t e

d a r d e l f u m a d o r , la queratosis de los fumado-

blanca» sustituye al término «parche o placa

res d e cigarros d e m o d o i n v e r t i d o (chutta, can-

blanca», para evitar confusiones con entida-

dela p'adentro)

des c o m o e l l e u c o e d e m a o l a p r e l e u c o p l a s i a .

tabaco e n el f o n d o d e l v e s t í b u l o

y las lesiones p o r depósito de («snuf»).

- L a l e u c o p l a s i a p u e d e ser d i a g n o s t i c a d a de forma provisional o definitiva. El diagnóstico p r o v i s i o n a l se establece e n u n p r i m e r n i v e l c l í n i c o , m i e n t r a s q u e la o b t e n c i ó n d e l d i a g n ó s t i c o d e f i n i t i v o r e q u i e r e la r e t i r a d a de

RESEÑA HISTÓRICA

los p o s i b l e s factores e t i o l ó g i c o s y si la l e s i ó n persiste, el e s t u d i o h i s t o l ó g i c o d e la lesión. - E l t i e m p o r e q u e r i d o p a r a l a d e s a p a r i c i ó n de

E n la d e s c r i p c i ó n clásica d e S c h w i m m e r se i n t e r p r e t a c o m o «leucoplakia

bucalis»

t o m a d o del

la l e s i ó n tras la r e t i r a d a d e los p o s i b l e s a g e n -

g r i e g o «leuco»,

tes e t i o l ó g i c o s p u e d e v a r i a r d e semanas a

i g u a l a p l a c a , es decir, a u n a p l a c a blanquecina en

meses. S i n e m b a r g o , si a las 2-4 semanas n o

la m u c o s a b u c a l .

se o b s e r v a n s i g n o s d e r e g r e s i ó n , se p r o c e d e rá a l a t o m a d e b i o p s i a .

i g u a l a b l a n c o , y «plak,

plakos»,

Se p o d r í a p r e s e n t a r c o m o u n a f o r m a simple, p l a c a b l a n c o - g r i s á c e a , i r r e g u l a r , d e superficie

- Se m a n t i e n e el c r i t e r i o d e ausencia d e t a m a -

p l a n a , e l e v a d a y a veces r u g o s a , r o d e a d a por una

ñ o m í n i m o d e l e s i ó n p a r a el d i a g n ó s t i c o de

m u c o s a b u c a l d e aspecto n o r m a l ; otras veces se

LESIONES BLANCAS: LEUCOPLASIA • 9 7

Fig. 6-5. Leucoplasia de la región gingival

F i g . 6-7. Aspecto

inferior.

macroscópico

tado de leucoplasia

Fig. 6-6. Leucoplasia de la región

de otro caso más

limi-

gingival.

presenta como u n a m e m b r a n a m u c o s a d e s c o l o r i da, blanquecina c o n líneas rojas d e m u c o s a sana que podrían presentar s i g n o s d e esclerosis. E n 1939 la escuela francesa caracterizaba a la lesión como una formación d e placas b l a n c a s d e b i d a s a l espesamiento de la capa e p i t e l i a l p o r h i p e r q u e r a -

F i g . 6-8. Afectación

tosis. Se la consideró p o r u n o s c o m o u n a e n t i d a d

amplia

del

borde

lateral

lingual

por

leucoplasia.

y por otros c o m o u n s í n d r o m e . L a sífilis era u n a de las causas i n v o c a d a s

prioritariamente. En

1949, Bernier p r o p u s o r e s t r i n g i r el u s o d e l t é r m i -

h i s t o l ó g i c o s . D e a c u e r d o c o n las alteraciones d e l e s p i n o c i t o n o r m a l estas lesiones serían:

no leucoplasia p a r a aquellas lesiones q u e m i c r o s cópicamente p r e s e n t a r a n d i s q u e r a t o s i s , l o q u e

1. Hiperplasia simple.

llevaba implícito el c o n c e p t o d e p r e m a l i g n i d a d .

2. H i p e r p l a s i a c o n queratosis y paraqueratosis.

El término «disqueratosis» h a b í a s i d o u t i l i z a -

3. H i p e r p l a s i a c o n d i s q u e r a t o s i s .

do primitivamente p o r D a r i e r p a r a d e s i g n a r u n a

4. C a r c i n o m a p r e i n v a s o r .

«queratización patológica p r e c o z y aislada

5. C a r c i n o m a i n v a s o r .

dertas células m a l p h i g i a n a s » . E l s e n t i d o q u e le dio Darier fue el de u n a serie d e a t i p i a s celulares, tales como h i p e r c r o m a t i s m o n u c l e a r ,

mitosis

E n 1963,

Pindborg propuso una

definición

p u r a m e n t e c l í n i c a s i n c o r r e l a c i ó n h i s t o l ó g i c a . La

anormales y pérdida d e p o l a r i d a d celular, c o n

OMS

alteración de las relaciones n o r m a l e s n ú c l e o - c i t o -

como «una placa blanca que no puede despren-

(1967), s i g u i e n d o a P i n d b o r g , la d e f i n e

plasmáticas. K o l l a r y cois, p r o p u s i e r o n , s i g u i e n d o

derse p o r el r a s p a d o y q u e n o es p o s i b l e calificar-

a Friedell en las lesiones cancerizables d e l c u e l l o

la c o m o n i n g u n a o t r a e n f e r m e d a d

uterino, una terminología basada e n los h a l l a z g o s

A x e l l y cois. (1986), a ñ o s m á s t a r d e , a ñ a d e n a esta

conocida».

• CAPÍTULO 6

definición el c o n c e p t o d e q u e n o se asocia a agen-

2. L e u c o p l a s i a u l c e r a d a

te físico o q u í m i c o a l g u n o , a e x c e p c i ó n d e l tabaco. Renstrup, e n 1963, d e d a q u e clínicamente la l e u -

E n la q u e la z o n a afectada es de color más

coplasia se p u e d e d e f i n i r c o m o «placa blanca» sobre

r o s a d o , p u d i e n d o tener zonas amarillentas debi-

la mucosa b u c a l que n o p u e d e ser r e m o v i d a p o r el

d o a la formación de fibrina.

«raspado». Teniendo en cuenta s u t a m a ñ o , P i n d b o r g dice que el diámetro es de 5 o m á s rrdlímetros. U n

3. L e u c o p l a s i a m o t e a d a

tamaño inferior sería u n a preleucoplasia. L e h n e r y Shear, e n 1968, d e s c r i b i e r o n la l e u c o p l a s i a c o m o u n a lesión p r e m a l i g n a , h a b i t u a l m e n -

Es a q u e l l a q u e p r e s e n t a n o d u l o s o manchas b l a n c a s sobre u n a s u p e r f i c i e eritematosa.

te i n d o l o r a , q u e aparece e n c u a l q u i e r p a r t e d e la

L a leucoplasia es p u e s , u n t é r m i n o clínico ines-

m u c o s a b u c a l , e n personas d e m e d i a n a e d a d o

pecífico e n c u a n t o a s u p r e s e n t a c i ó n y sustrato his-

ancianos,

tológico, y a q u e e n u n a m i s m a lesión pueden coe-

más frecuentemente

e n la l e n g u a

mucosa y u g a l , caracterizada p o r manchas b l a n -

x i s t i r áreas d e e p i t e l i o n o displásico, áreas de dis-

cas de d i f e r e n t e espesor, q u e se e l e v a n sobre la

plasia e p i t e l i a l y áreas d e c a r c i n o m a i n situ sepa-

mucosa periférica, presentando una textura áspe-

r a d o s p o r zonas d e transición. Esta situación obli-

ra y q u e a veces, e n casos a v a n z a d o s , p r e s e n t a n

ga a e x a m i n a r la t o t a l i d a d quirúrgica de escisión.

u l c e r a c i ó n a d q u i r i e n d o la a p a r i e n c i a d e m a n c h a s d e l g a d a s c o n f o r m a s b l a n c a s y secas.

Etimológicamente, pues, el término clínico de leucoplasia se refiere a u n «parche o mancha blanca»

Sugar y Banoczy, e n 1969, c o i n c i d i e r o n c o n los

y q u e se h a reconocido d u r a n t e m u c h o tiempo como

conceptos d e P i n d b o r g e n s u d e f i n i c i ó n d e l tér-

u n a i m p o r t a n t e lesión de la mucosa asociada de

m i n o d e l e u c o p l a s i a c o m o u n a placa b l a n c a q u e

manera frecuente c o n transformaciones malignas.

n o p u e d e d e s p r e n d e r s e p o r el r a s p a d o y q u e n o puede

clasificarse

como

otra

enfermedad.

D i s t i n g u i e r o n tres t i p o s clínicos:

Desgraciadamente,

existe m u c h a

confusión

c o n el t é r m i n o d e l e u c o p l a s i a , y a que ha sido e m p l e a d o c o m o u n t é r m i n o h i s t o l ó g i c o para indicar u n a v a r i e d a d d e las lesiones orales con quera-

Tipo 1. Mucosa

queratinizada

(leucoplasia

tirúzación. A l g u n a s lesiones s o n procesos de reacc i ó n b e n i g n a y otros e n c a m b i o s o n reconocidos

simple). T i p o 2. P r o l i f e r a c i ó n

verrugosa

(leucoplasia

h i s t o l ó g i c a m e n t e c o m o c a m b i o s neoplásicos en el e p i t e l i o . D e a q u í q u e sea i m p o r t a n t e establecer los

verrugosa). T i p o 3. Lesiones blancas u l c e r a d a s ( l e u c o p l a -

c r i t e r i o s h i s t o l ó g i c o s y clínicos d e las leucoplasias p r e m a l i g n a s a l i g u a l q u e s u i n c i d e n c i a y su posi-

sia erosiva)

ble t r a n s f o r m a c i ó n m a l i g n a . Los autores no están E n 1970 o p t ó p o r u n a d e f i n i c i ó n c l í n i c o p a t o l ó g i c a d e s c r i b i e n d o la l e u c o p l a s i a

como

una

lesión d e c o l o r b l a n c o o p a c o , d e b i d a a u n a q u e ratinización verdadera, con tendencia proliferativ a , r e e m p l a z a n d o la p a r a q u e r a t i n i z a c i ó n fisiológica

( q u e es t r a s l ú c i d a ) d e la m u c o s a

bucal.

H i s t o l ó g i c a m e n t e se trata de u n a q u e r a t o s i s c o n infiltraciones linfoplasmocitarias del corion. E n 1971 la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e la S a l u d s e ñ a l ó tres tipos clínicos p a r a la l e u c o p l a s i a :

d e a c u e r d o referente a l porcentaje d e esta transformación

m a l i g n a , p e r o e n l í n e a s generales

p o d r í a m o s s e ñ a l a r q u e v a r í a e n t r e el 4 y el 10 %. R e s u m i e n d o t o d a s estas d e f i n i c i o n e s podríam o s s e ñ a l a r q u e la l e u c o p l a s i a es u n a placa de: 1. Etiología múltiple. 2. C o l o r a c i ó n b l a n q u e c i n a , d e l g a d a o gruesa, lisa o r u g o s a , l o c a l i z a c i ó n o d i f u s a , única o m ú l t i p l e , í n t e g r a o f r a g m e n t a d a , fuertem e n t e a d h e r i d a , r e v e r s i b l e o irreversible, a s i n t o m á t i c a , i n s i d i o s a y crónica.

1. Leucoplasia homogénea

Es u n a d e f i n i c i ó n c o n d e m a s i a d a s antítesis, p e r o n o s parece i m p o r t a n t e ya que i n d i c a las d i s t i n t a s manifestaciones que

C a r a c t e r i z a d a p o r la p r e s e n c i a d e placas s o l i tarias o m ú l t i p l e s d e t a m a ñ o v a r i a b l e y b o r d e s irregulares. Pueden amarillentas.

presentar

áreas

grisáceas

p u e d e tener esta p l a c a b l a n c a . 3. H i s t o l ó g i c a m e n t e

presenta

hiperplasia y

q u e r a t i n i z a c i ó n a n o r m a l d e l epitelio con i n f i l t r a c i ó n l i n f o p l a s m o c i t a r i a d e l corion.

LESIONES BLANCAS: LEUCOPLASIA • 4. Es susceptible de m a l i g n i z a c i ó n e n a l g u n o s casos.

O r i g i n a l m e n t e , S c h w i m m e r , e n 1877, consideró a la leucoplasia c o m o u n a lesión d e observación

Es la lesión precancerosa m á s f r e c u e n t e e n l a

rara, y a q u e e n c o n t r ó v e i n t e casos e n u n e s t u d i o

cavidad bucal, p e r o la presencia d e u n a l e u c o p l a -

de 5.000 e n f e r m o s d e p i e l a l o l a r g o d e n u e v e años.

sia no i m p l i c a o b l i g a t o r i a m e n t e la t r a n s f o r m a -

E n A r g e n t i n a , B o r g h e l l i y cois, d i e r o n u n a p r e v a -

áón maligna. E n r e a l i d a d c o n s t i t u y e u n s i g n o

lencia d e leucoplasia p r o m e d i o d e 2,8 % p a r a eda-

polietiológico, es decir, u n m o d o d e reaccionar d e

des q u e oscilaban entre 24 y 70 a ñ o s . M e t h a , en

la mucosa oral, específico d e l t e j i d o , p e r o inespe-

1969, e n l a I n d i a , o b t u v o u n p r o m e d i o d e p r e v a -

cífico en cuanto a l e s t í m u l o , m á s q u e u n a v e r d a -

lencia d e 0,7 % e n u n g r u p o d e 3.458 varones de

dera enüdad n o s o l ó g i c a .

edades entre 15 y 24 años. P i n d b o r g realizó una revisión e n 1971 sobre 14 estudios epidemiológicos desde 1952 a 1969, o b t e n i e n d o u n a prevalencia de leucoplasia c u y o s valores oscilan entre 0,2 y 8,1 %. E s t u d i o s e p i d e m i o l ó g i c o s m á s recientes, reali-

EPIDEMIOLOGÍA

z a d o s e n t r e 1985 y 2002, q u e d a n r e c o g i d o s e n la t a b l a 6 - 1 . E l r a n g o d e p r e v a l e n c i a s oscila entre el

Los estudios epidemiológicos p e r m i t e n establecer

0,6 y el 3,1 % , a e x c e p c i ó n d e l 6,8 % d e la s u b p o -

la prevalencia, incidencia y tasa de transformación

blación

argentina. Otros autores

como

Petti,

maligna de la leucoplasia, así como su distribución

a p u n t a n r a n g o s d e p r e v a l e n c i a e n t r e el 0,5 % y el

entre las diferentes poblaciones, edades y sexos. Sin

3,46 % a l a n a l i z a r

embargo, debido a la falta de estandarización entre los

m á s d e 1.000 i n d i v i d u o s . E l e s t u d i o d e S c h e p m a n

estudios bien diseñados en

estudios publicados, los datos difieren ampliamente

a p l i c a los c o n c e p t o s d e d i a g n ó s t i c o d e l s i m p o -

entre los distintos autores, dificultando la obtención de

s i u m de Uppsala, obteniendo u n a prevalencia del

datos globales precisos de las estimaciones anteriores.

0,6 % e n el d i a g n ó s t i c o p r o v i s i o n a l , y u n d i a g -

Tabla 6.1.

Estudios epidemiológicos sobre leucoplasias bucales* AUTORES

Mani y cois. Bouquot y cois. H o g e w i n d y cois. Salonen y cois. Banoczy y cois. Ikeda y cois. Ikeda y cois. Schepman y cois. Schepman y cois. Reichartycols. Femopase y cois. Femopase y cois. Zain y cois. Sankaranarayanan y cois. Bokor-Bratis y cois. Kovac-Kovacic y cois. Reichart y cois. (35-44 a ñ o s ) Reichart y cois. (65-74 a ñ o s ) Lin y cois. (35-44 a ñ o s ) Lin y cois. (35-44 a ñ o s ) * Tomado de Scheifele, 2003

AÑO

1985 1986 1988 1990 1991 1991 1995 1996 1996 1996 1997 1997 1997 2000 2000 2000 2000 2000 2001 2001

PAÍS

Arabia Saudí USA P a í s e s Bajos Suecia Hungría Japón Camboya P a í s e s Bajos P a í s e s Bajos Alemania Argentina (Córdoba) A r g e n t i n a (Buenos A i r e s ) Malasia India Yugoslavia Eslovenia Alemania Alemania China China

TAMAÑO MUESTRAL

PREVALENCIA (%)

674

23.616 1.000

2,9

920 7.820 3.131 1.319 1.000 1.000 1.000 4.183 4.838 11.707

1/4 1,9 1,3 2,5 IT 0,6 0,2 0,9 6,8 2,8 1,0

49.179 2.385 555 655 1.367 1.573

2,3 2,2

1.515

1,1

3,1 1,6 1,0 0,5

100

• CAPÍTULO 6

F i g . 6-10. Leucoplasia

;

en la lengua.

F i g . 6-11. Paciente, gran fumador, que presenta leucoplasia de la mucosa del suelo F i g . 6-9. Leucoplasia

en el borde lateral y

bucal.

superficie L a e d a d es u n f a c t o r i m p o r t a n t e , y a que la leu-

dorsal de la lengua.

coplasia c o m i e n z a a d i a g n o s t i c a r s e aproximadan ó s t i c o d e f i n i t i v o d e l 0,2 % e n u n m i s m o g r u p o

m e n t e d e s d e los 20 a ñ o s y es a p a r t i r de la cuarta

d e 1.000 pacientes.

d é c a d a d e la v i d a c u a n d o se d a n la mayoría de

La incidencia anual estimada de leucoplasia

los casos. E n los v a r o n e s afecta p r i n c i p a l m e n t e a

se a p r o x i m a a los 14 casos p o r 100.000 h a b i t a n t e s .

edades c o m p r e n d i d a s e n t r e l o s 40 y los 60 años,

L a tasa g l o b a l d e t r a n s f o r m a c i ó n m a l i g n a oscila

m i e n t r a s q u e e n la m u j e r es m á s prevalente en

entre el 0,7 % y el 2,9 % , a u n q u e v a r í a a m p l i a -

t o r n o a los 60-70 a ñ o s d e e d a d . G r i n s p a n , en un

m e n t e entre los d i s t i n t o s autores, d e s d e p o r c e n t a -

e s t u d i o d e 225 casos, e n c u e n t r a las incidencias

jes t a n bajos c o m o el 0,3 % d e G u p t a h a s t a e l 3 6 %

q u e se p r e s e n t a n e n la t a b l a 6.2.

s e g ú n S i l v e r m a n c u a n d o existe d i s p l a s i a m o d e r a d a o severa.

E n c u a n t o a l sexo, la d i s t r i b u c i ó n d e la leucop l a s i a v a r í a s e g ú n la z o n a g e o g r á f i c a . E n general se o b s e r v a p r e d o m i n i o m a s c u l i n o e n los países en d e s a r r o l l o , m i e n t r a s q u e e n los p a í s e s industriali-

T a b l a 6.2. EDAD

CASOS

z a d o s t i e n d e a i g u a l a r s e , a u n q u e c o n ventaja a f a v o r d e l sexo m a s c u l i n o . M e h t a y M o n g i n i , sobre 259 casos d e l e u c o p l a s i a b u c a l e n la I n d i a , demos-

H a s t a 19 a ñ o s

de 20 a 29 a ñ o s

t r a r o n u n p r e d o m i n i o e n los v a r o n e s de 74,1 %

d e 30 a 39 a ñ o s

f r e n t e a 25,9 % e n las m u j e r e s . E n Suecia, el hom-

d e 40 a 49 a ñ o s

b r e , m u j e r d i s m i n u y ó d e 5:1 e n 1976 a 2,5:1 en

d e 50 a 59 a ñ o s

1990. E n E E U U el a c t u a l es d e 3,14:1.

d e 60 a 69 a ñ o s

E n 2003, H a s h i b e y cois, e x a m i n a r o n la aso-

de m á s d e 69 a ñ o s

c i a c i ó n e n t r e e l estatus s o c i o e c o n ó m i c o , los esti-

LESIONES BLANCAS: LEUCOPLASIA •

101

Fig. 6-13. Caso anterior al cabo de un mes de la supre-

F i g . 6-15. Leucoplasia

sión del tabaco.

paciente del caso anterior después

los de v i d a y la p r e v a l e n c i a d e las lesiones p r e -

r o n q u e e l 44,4 % t e n í a n u n o o m á s h á b i t o s de

del suelo de la boca en el mismo de un año sin fumar.

malignas en la I n d i a . O b t u v i e r o n r e s u l t a d o s p r o -

m a s t i c a r o f u m a r y l a p r o p o r c i ó n d e leucoplasia

tectores para los i n d i v i d u o s c o n e l e v a d o

nivel

p r o m e d i o f u e d e 2,84 % . E n las p o b l a c i o n e s a n d i -

socioeconómico y m a y o r n i v e l c u l t u r a l , p o s i b l e -

nas, sobre t o d o entre los i n d í g e n a s , está m u y

mente debido a l acceso a la a t e n c i ó n s a n i t a r i a ,

d i f u n d i d o el h á b i t o d e l c o q u e o , q u e consiste en

mayor consumo de f r u t a s y v e r d u r a s y estilos de

f o r m a r u n b o l o d e hojas d e coca, cenizas alcalinas

vida más saludables.

d e a l g u n a s p l a n t a s y ciertos a d i t i v o s c o m o p u r é

La posible i n f l u e n c i a d e l tabaco e n la g é n e s i s

de m a n z a n a s , g i n e b r a , a l c o h o l , b i c a r b o n a t o , etc.

y evolución de estas lesiones h a s i d o m o t i v o de

Este b o l o c o l o c a d o e n el s u r c o v e s t i b u l a r a la a l t u -

especial interés p a r a los e p i d e m i ó l o g o s . E n 1969,

r a d e los p r e m o l a r e s y m o l a r e s o m a s t i c a d o y

Mehta, P i n d b o r g , G u p t a y D a f t a r y p u b l i c a r o n u n

c h u p a d o d u r a n t e u n cierto

estudio epidemiológico b a s a d o e n la

a u m e n t o d e la p r e v a l e n c i a d e l e u c o p l a s i a .

revisión

casa por casa e n 50.915 p o b l a d o r e s r u r a l e s d e la India. Los g r u p o s se seleccionaron sobre la base

tiempo

origina u n

H a m n e r y V i l l e g a s e s t u d i a r o n e n 1969 la m u c o sa b u c a l d e los i n d i o s a i m a r á y quechuas

de los hábitos d e l m a s c a d o y d e l u s o d e l tabaco.

B o l i v i a , c o m p r o b a n d o q u e e l 71,8 % e r a n p o r t a d o -

La prevalencia varió entre el 0,2 y e l 4,9 % . L o s

res d e lesiones blancas d e la m u c o s a b u c a l a t r i b u i -

hábitos como el f u m a r c o n u n a p i p a d e a r c i l l a

bles a l coqueo. Parecidas observaciones r e a l i z a r o n

(Hookli) o con el c i g a r r i l l o i n v e r t i d o , estaban aso-

B o r g h e l l i y cois, e n habitantes, d o n d e le p r e v a l e n -

ciados con leucoplasias d e la m u c o s a l a b i a l y

cia f u e d e l 61,3% e n el g r u p o d e coqueras.

paladar respectivamente. P i n d b o r g y cois., e n u n

R e c i e n t e m e n t e , Scheifele (2003) e n c e n t r ó u n a

estudio de 10.000 i n d i v i d u o s e n B o m b a y , s e ñ a l a -

d i s m i n u c i ó n e n la p r e v a l e n c i a d e la leucoplasia

102

• CAPÍTULO 6

F i g . 6-18. Infiltración microabsceso

de micropústulas, Kogoj»,

epitelial por neutrófilos

(flecha) en una leucoplasia.

con un

La presencia

similar al denominado «fenómeno de

es muy sugestivo

de candidiasis.

(HE X200).

Tabaco Es el f a c t o r i r r i t a t i v o l o c a l m á s i m p o r t a n t e en la p r o d u c c i ó n d e l e u c o p l a s i a s ; d e a h í que ciertos autores d e n o m i n e n a esta l e s i ó n placa blanca de los f u m a d o r e s ( f i g . 6 - 1 1 ) . Destaca p o r su influencia e n la p r e v a l e n c i a , y a q u e la leucoplasia asociada a l h á b i t o t a b á q u i c o es e n t r e 4 y 6 veces más f r e c u e n t e q u e la l e u c o p l a s i a i d i o p á t i c a . F i g . 6-17.

Leucoplasia

zonas blanquecinas

retrocomisural.

alternar

eritematosas.

L o s p a í s e s y r e g i o n e s d o n d e m á s se consume tabaco t a m b i é n p r e s e n t a n u n a m a y o r incidencia d e esta l e s i ó n . I n f l u y e n o s o l a m e n t e el hábito del

o r a l e n N o r t e a m é t r i c a (0,42 %) y p o s t u l a b a q u e

tabaco e n sí, s i n o t a m b i é n la c a n t i d a d y la cali-

su descenso p o d r í a deberse a la eficacia d e las

d a d d e l m i s m o , la f o r m a d e f u m a r , la duración y

c a m p a ñ a s e d u c a t i v a s c o n t r a el tabaco.

la p r e d i s p o s i c i ó n d e l t e r r e n o . Estadísticamente se h a d e m o s t r a d o q u e el h á b i t o d e f u m a r en pipa o p u r o s y e l m a n t e n e r m a y o r t i e m p o el h u m o en la boca p r o d u c e n l e u c o p l a s i a s c o n m a y o r frec u e n c i a . E n los f u m a d o r e s d e c i g a r r i l l o s , la loca-

ETIOLOGÍA

l i z a c i ó n típica es la r e t r o c o m i s u r a l y suele ser b i l a t e r a l y d e f o r m a a s i m é t r i c a . L a localización

con

e n e l s u e l o d e la boca es m á s f r e c u e n t e entre los

desencadenamiento

q u e r e t i e n e n el h u m o d e b a j o d e la lengua sin

h a n descrito m u l t i t u d

importancia etiológica en el

d e factores

y d e s a r r o l l o d e esta e n t i d a d . Se t r a t a d e u n a

expelerlo.

lesión g e n e r a d a c o m o consecuencia d e u n a res-

C i e r t o s a b o r í g e n e s e n la I n d i a tienen la cos-

p u e s t a d e l e p i t e l i o d e la m u c o s a o r a l ante d i f e -

t u m b r e d e m e z c l a r tabaco c o n la hoja de una

rentes agresiones e x ó g e n a s , a u n q u e es necesario

p l a n t a c o n o c i d a c o n el n o m b r e d e betel o nuez de

q u e exista u n a p r e d i s p o s i c i ó n c o n s t i t u c i o n a l p a r a

greca, a l q u e s u e l e n a ñ a d i r cal (mezcla de cásca-

q u e los factores locales d e s e n c a d e n e n

ras o c u b i e r t a s d e m a r i s c o s ) . Este b o l o es masti-

la a p a r i -

c i ó n d e la placa b l a n q u e c i n a .

c a d o c o n s t a n t e m e n t e a u n q u e e n ciertos interva-

Actualmente, según u n criterio etiopatogéni-

los l o c o l o c a n e n e l v e s t í b u l o d u r a n t e horas e

co, p o d e m o s d i s t i n g u i r d o s t i p o s de leucoplasias:

i n c l u s o l l e g a n a d o r m i r c o n él. P i n d b o r g , en la

- Leucoplasias idiopáticas.

I n d i a , h a l l ó u n 3,28 % d e l e u c o p l a s i a s en los

- L e u c o p l a s i a s asociadas a l tabaco.

f u m a d o r e s , y si t e n í a n el h á b i t o d e f u m a r o

LESIONES BLANCAS: LEUCOPLASIA •

F i g . 6-20. Leucoplasia queratósica

F i g . 6-21. Leucoplasia Fig. 6-19. Caso anterior teñido según McManus,

demostrándose

múltiples. PAS positivas superficiales. (PAS

por el método la existencia

en los estratos

queratósica

en la región

103

gingival.

yugal.

pas,

de hijas

ca es d e b i d a a l efecto térmico, alcanzando tempera-

epiteliales

turas de hasta 120°. E l m e c a n i s m o químico se debe

X125).

a la p r o d u c c i ó n de irritantes volátiles c o m o consecuencia de la c o m b u s t i ó n , tales c o m o h i d r o c a r b u -

masticar betel c o n s t a t ó u n a i n c i d e n c i a d e 9,9 % . Baric en u n e s t u d i o e p i d e m i o l ó g i c o sobre 925 pacientes sanos, e n c o n t r ó u n a i n f l u e n c i a e s t a d í s -

ros, antrazeno, b e n z o p i r e n o , etc. E l efecto mecánico es de carácter i r r i t a t i v o d e b i d o a la colocación repetida d e l c i g a r r i l l o o p i p a e n la m i s m a zona.

ticamente s i g n i f i c a t i v a entre el tabaco y la l e u c o plasia del 22,8 % e n el g r u p o d e f u m a d o r e s . Rosenfeel y C a l l a w a y (1963) e s t u d i a r o n 300

Otros factores

historias clínicas de c á n c e r b u c a l , d e las cuales 175 pertenecían a m u j e r e s

habitantes

del sur

Hábito alcohólico

Estados U n i d o s que tenían la c o s t u m b r e de u t i l i zar el tabaco en p o l v o (rape) c o l o c a d o e n el surco vestibular. K h a n o l k a r , e n u n a r e v i s i ó n d e m i l

E l p o s i b l e efecto e t i o p a t o g é n i c o d e l a l c o h o l en

1.000 casos de cáncer b u c a l e n B o m b a y , d i c e q u e el

la l e u c o p l a s i a es u n t e m a m u y c o n t r o v e r t i d o . La

betel de p o r sí n o o r i g i n a cáncer, s i n o c u a n d o se

a c c i ó n d e l e t a n o l y las n i t r o s a m i n a s r a d i c a e n su

mezcla con tabaco c o m o g e n e r a l m e n t e o c u r r e . L a

efecto i r r i t a n t e y s u p o s i b l e s i n e r g i a c o n el consu-

localización típica de este h á b i t o se p r o d u c e e n la

m o de tabaco.

mucosa y u g a l , labios, l e n g u a y suelo d e la boca. El mecanismo de acción d e l tabaco es, p o r u n

Factores i n f e c c i o s o s

lado indirecto, d e b i d o a su i n f l u e n c i a e n la vascularización y en la m i c r o b i o t a oral, y directo p o r sus efectos físicos, químicos y mecánicos. Su acción físi-

Candida

albicans.

Las relaciones entre leuco-

p l a s i a e infecciones p o r Candida albicans n o están

104

• CAPÍTULO 6

F i g . 6-24. Afectación una leucoplasia

F i g . 6-23. Leucoplasia

queratósica

de la mucosa labial extema por

verrucosa.

gingival. F i g . 6-25. Mucosa tipo

labial externa

con leucoplasia de

verrucoso.

c l a r a m e n t e establecidas. L a d e t e c c i ó n de h i f a s d e Candida

e n las capas q u e r a t i n i z a d a s d e lesiones

leucoplásicas d e l epitelio oral, especialmente en

observaciones p o d í a n tener d o s interpretaciones,

la z o n a r e t r o c o m i s u r a l , e v i d e n c i a n u n a p o s i b l e

o b i e n la c a n d i d a s i s estaba a g r e g a d a a la leuco-

implicación, a u n q u e numerosos autores a p u n t a n

p l a s i a y era r e s p o n s a b l e d e las diferencias en el

que se t r a t a s o l a m e n t e

c u a d r o c l í n i c o y de ciertas alteraciones celulares o

de u n a

sobreinfección

secundaria. La

la Candida

mayor

proporción

los

casos

sería la responsable p r i m i t i v a de esta

f o r m a especialmente

agresiva

leucoplasia.

c o r r e s p o n d e n c o n leucoplasias n o d u l a r e s o e r i -

R e n s t r u p , e n 1970, sobre 235 casos de leucoplasia

troleucoplasias, caracterizadas

mayor

m o t e a d a , h a l l a r o n s e u d o m i c e l i o s d e candida en el

grado de displasia y peor pronóstico d e b i d o a

23 % y l o g r a r o n c o n n i s t a t i n a el paso al tipo

que se asocian a m a y o r e s tasas d e m a l i g n i d a d . L a

c o m ú n h o m o g é n e o d e l e u c o p l a s i a y una regre-

por un

s i ó n e n los c a m b i o s b á s a l e s d e la a c t i v i d a d mitó-

también ha

tica. E x i s t e n lesiones r e t r o c o m i s u r a l e s q u e con los

presencia d e o t r o s g é n e r o s c o m o C. tropicalis, Pintolopesii,

C. krusei y C. guilliermondi

caracteres clínicos e h i s t o l ó g i c o s d e la leucoplasia

s i d o descrita. L a d e m o s t r a c i ó n d e la presencia d e

Candida

c u r a r o n c o n n i s t a t i n a y o t r o s q u e s i e n d o inicial-

albicans se realiza c o n el m e d i o d e c u l t i v o d e agar

mente

g l u c o s a d o d e S a b o u r a u d , d o n d e se p r o d u c e la

secundaria.

moniliasis terminaron

leucoplasia

presencia a l cabo d e 24-28 h o r a s d e c o l o n i a s b l a n -

E n 1958 D e g o s y cois, d e s c u b r i e r o n u n a forma

cas y cremosas q u e g e n e r a n u n c a r a c t e r í s t i c o o l o r

de c a n d i d i a s i s h i p e r p l á s i c a c r ó n i c a verrugosa,

a cereza p o r la f e r m e n t a c i ó n d e los a z ú c a r e s .

p a p i l o m a t o s a e h i p e r q u e r a t ó s i c a q u e sirvió de

Jepsen y W i n t h e r f u e r o n p i o n e r o s e n detectar la presencia d e h o n g o s e n las l e u c o p l a s i a s .

Sus

base a C e r n e a p a r a t r a z a r el c u a d r o clínico de « c a n d i d a s i s a focos m ú l t i p l e s » . D e n t r o de este

LESIONES BLANCAS: LEUCOPLASIA •

Fig. 6-26. Leucoplasia región

verrucosa localizada

retrocomisural.

F i g . 6-28. Aspecto diagnóstico

clínico

hiperplasia

epitelial

(HE

Fig. 6-27. Leucoplasia

verrucosa

microscópico

de biopsia tomada con

de leucoplasia

que corresponde

con acantosis

paraqueratosis.

X125).

en la lengua F i g . 6-29. Hiperplasia

cuadro clínico, las lesiones r e t r o c o m i s u r a l e s descritas p o r Cernea e n 1965

105

coincidían

epitelial

los estratos superficiales.

(HE

con degeneración

X125).

bastante

con el aspecto clínico d e l a l e u c o p l a s i a m o t e a d a de Pindborg (placa e r i t e m a t o s a , e r o s i v a , salpica-

E n u n e s t u d i o r e a l i z a d o p o r R e n s t r u p e n 1970,

da de p u n t o s b l a n d o s q u e r a t ó s i c o s e n m a p a ) .

d e 235 l e u c o p l a s i a s o b s e r v ó u n 23 % e n la p r e -

Esta lesión, c o n la e v o l u c i ó n , se p a r e c í a a la p a p i -

sencia d e candida.

lomatosis o r a l florida d e R o c k y Fisher. P o r o t r o

d e r í a n e n u n 61 % a leucoplasias m o t e a d a s y en

lado, se h a n v i s t o s i g n o s d e c a n d i d i a s i s coexis-

u n 37 % a l e u c o p l a s i a s h o m o g é n e a s .

tentes con el c a r c i n o m a v e r r u g o s o d e l a c a v i d a d bucal.

Estas leucoplasias c o r r e s p o n -

V i r u s d e l p a p i l o m a h u m a n o ( V P H ) . Los v i r u s c o n m a y o r frecuencia i m p l i c a d o s e n la l e u c o p l a -

Existe u n a l o c a l i z a c i ó n típica r e t r o c o m i s u r a l

sia o r a l s o n los s u b t i p o s 16 y 18 d e l V P H , consi-

que adopta u n a d i s p o s i c i ó n t r i a n g u l a r d e base

d e r a d o s d e a l t o riesgo d e b i d o a s u f u e r t e asocia-

anterior ( f i g . 6-17). A l c o m i e n z o es u n a p l a c a e r i -

ción c o n el c a r c i n o m a d e cérvix u t e r i n a . Su p r e -

tematosa que p u e d e erosionarse

cuyo

sencia e n las lesiones l e u c o p l á s i c a s oscüa entre el

fondo rojizo se observa u n a q u e r a t o s i s f o r m a d a

20 % y el 30 % , a u n q u e varía a m p l i a m e n t e s e g ú n

por pequeños p u n t o s c o n f l u y e n t e s q u e d a n u n

los d i s t i n t o s autores. L o s V P H 16 y 18 están rela-

y sobre

aspecto característico. Esta i m a g e n f u e e s t u d i a d a

c i o n a d o s c o n lesiones orales precancerosas c o m o

por P i n d b o r g y recibió e l n o m b r e d e l e u c o p l a s i a

las leucoplasias, especialmente d e t i p o displásico,

moteada. Este autor, j u n t o c o n Jepsen, c o n s t a t ó la

y c o n el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . Su p o t e n c i a l

frecuencia de la i n f e c c i ó n c a n d i d i á s i c a e n estas

m a l i g n o se f u n d a m e n t a e n s u c a p a c i d a d d e i n t e -

lesiones y el t r a t a m i e n t o a n r i f ú n g i c o c a m b i a r í a

g r a c i ó n e n el A D N c e l u l a r y e n la interacción de

favorablemente s u aspecto y s u c u r s o c l í n i c o .

p r o t e í n a s víricas (E6 y E7) c o n p r o t e í n a s celulares

106

• CAPÍTULO 6 s i d o c o n s i d e r a d a c o m o u n f a c t o r desencadenante d e la l e u c o p l a s i a o r a l , y a q u e l a existencia de glositis t e r c i a r i a sifilítica y l e u c o p l a s i a

entre los

f u m a d o r e s es f r e c u e n t e . A p r i n c i p i o s d e l s i g l o x x se decía que sífilis m á s t a b a c o i g u a l a l e u c o p l a s i a . F o u r n i e r , e n 1900, y a h a b l a b a d e esta a s o c i a c i ó n d e sífilis y leucop l a s i a , m i e n t r a s q u e P i n d b o r g , p o r el contrario, e n 1958, h a l l ó s ó l o u n a a s o c i a c i ó n d e l 3,4 % entre ambas entidades. N o o b s t a n t e , c u a n d o el d i a g n ó s t i c o diferencial n o e s t é c l a r o y los i n d i c i o s epidemiológicos o d a t o s d e la h i s t o r i a clínica a p u n t e n hacia u n posib l e c u a d r o sifilítico, se d e b e r á r e a l i z a r la seroloH

gía p e r t i n e n t e . Factores n u t r i c i o n a l e s H i p o v i t a m i n o s i s . L a carencia d e v i t a m i n a A p r o v o c a q u e los e p i t e l i o s n o r m a l e s cornificados se h i p e r q u e r a t i n i c e n , l o c u a l h a s u g e r i d o que esta deficiencia vitamínica esté relacionada

2r V

con el

d e s a r r o l l o d e l e u c o p l a s i a . S w i f t , e n 1936, d i o a la

»•

h i p o v i t a m i n o s i s A asociada c o n a c l o r h i d r i n a una g r a n i m p o r t a n c i a , m i e n t r a s q u e Z e g a r e l l i , en 1959, p r e s e n t ó pacientes q u e m e j o r a r o n c o n dosis de

F i g . 6-30. Leucoplasia

por queratinización

En la zona epitelial media hay granulaciones ratohialina

y en la superficie

bles estratos

celulares

desprenderse.

(Tr. Masson

se conservan

parcialmente

anormal.

600.0000 a 900.000 u n i d a d e s d i a r i a s d e v i t a m i n a A

d u r a n t e u n p e r í o d o d e seis a d i e c i o c h o semanas.

que-

innumera-

cornificados

sin

X160).

A n e m i a . El síndrome de Plummer-Vinson o de K e l l y P a t t e r s o n B r o w n se presenta en mujeres en la é p o c a p r e m e n o p á u s i c a ,

caracterizándose

p o r d i s f a g i a , c o i l o n i q u i a ( u ñ a e n cuchara), aner e g u l a d o r a s d e l c r e c i m i e n t o y d e la p r o l i f e r a c i ó n

m i a f e r r o p é n i c a h i p o c r o m á t i c a e hiperproteine-

celular (p53 y p R b ) , p r o v o c a n d o s u i n a c t i v a c i ó n y

m i a . E n la b o c a se o b s e r v a q u e i l i t i s angular, atro-

f a v o r e c i e n d o las m u t a c i o n e s g e n é t i c a s .

f i a p a p i l a r l i n g u a l y l e u c o p l a s i a . L a anemia per-

L a p r i m e r a d e s c r i p c i ó n d e u n a p o s i b l e asocia-

niciosa t a m b i é n p r e d i s p o n e a la leucoplasia y al

ción etiológica e n t r e la l e u c o p l a s i a y u n v i r u s se

cáncer, d e a q u í la i m p o r t a n c i a e n la investigación

debe a F e j e r s k o w (1977), q u e p u b l i c a u n trabajo

d e estos estados.

de d o s casos c r ó n i c o s d e l e u c o p l a s i a c o n p r e sencia e n s u e p i t e l i o de c é l u l a s v a c u o l i z a d a s y

Colutorios bucales

gigantes m u l t i n u c l e a r e s . L o n i n g , e n 1982, c o m u n i c ó la presencia d e a n t í g e n o s e s p e c í f i c o s d e l grupo

los

papilomavirus, y

más

m e d i a n t e t é c n i c a s d e h i b r i d a c i ó n in situ

tarde, detectó

Se h a d e s c r i t o u n a u m e n t o e n la incidencia de leucoplasias

c o n los c o l u t o r i o s c u y o principio

a c t i v o d e r i v a d e la Sanguinarina

canadensis y con

la presencia d e secuencias d e A D N d e p a p i l o m a -

a q u e l l o s q u e p r e s e n t a n c o n c e n t r a c i o n e s elevadas

v i r u s en 4 de 5 leucoplasias h o m o g é n e a s .

de e t a n o l e n s u c o m p o s i c i ó n .

Los

p a p i l o m a v i r u s e n c o n t r a d o s f u e r o n d e los tipos 2, 6 , 1 1 y 16, c o n s i d e r a n d o t i p o s d e a l t o r i e s g o e n la

Otros

c a r c i n o g é n e s i s b u c a l a los t i p o s 16 y 18. Sífilis. A u n q u e a c t u a l m e n t e s u v i n c u l a c i ó n

O t r o s p o s i b l e s c o n d i c i o n a n t e s etiopatogéni-

t a m b i é n es c o n t r o v e r t i d a , t r a d i c i o n a l m e n t e h a

cos s o n l o s f a c t o r e s h o r m o n a l e s , i n m u n o l ó g i -

LESIONES BLANCAS: LEUCOPLASIA • eos, exceso de t e m p e r a t u r a e n los a l i m e n t o s ,

T a b l a 6.3.

etcétera. LOCALIZACIÓN

TIPO COMÚN

TIPO MOTEADO

Comisura

Mucosa bucal

Labio inferior

Lengua

Proceso a l v e o l a r

leucoplasia en la m u c o s a o r a l es m u y v a r i a b l e , l o

Paladar

cual ha p r o p i c i a d o la a p a r i c i ó n d e n u m e r o s a s cla-

TOTAL

CLÍNICA La apariencia m a c r o s c ó p i c a q u e m u e s t r a la

sificaciones clínicas y u n c i e r t o g r a d o d e c o n f u sión. En la inspección clínica, las

leucoplasias

107

C a w s o n y L e h n e r h a b l a n d e u n tipo especial,

varían desde u n a s i m p l e placa b l a n q u e c i n a sobre

la Candida

una base de tejido d e a p a r i e n c i a n o r m a l , hasta

d e r a n q u e existen tres g r a d o s d e

l e u c o p l á s i c a . Sugar y B a n o c z y consileucoplasia:

una placa engrosada c o n aspecto i n d u r a d o , q u e

g r a d o I , m a n c h a con ligera elevación: grado I I ,

puede ser v e r r u g o s a o estar f i s u r a d a o i n c l u s i v e

verrugosa, y grado I I I , ulcerada. MacCarthy y

intercalarse c o n áreas eritematosas. A la p a l p a -

S h k l a r las c l a s i f i c a n e n l o c a l i z a d a s y d i f u s a s y a la

ción la lesión p u e d e ser suave y lisa o b i e n p r e -

v e z e n tres g r a d o s : i n i c i a l , m o d e r a d o y severo.

sentar una textura g r a n u l a r , r u g o s a , n o d u l a r o

Renstrup habla de leucoplasia con hiperparaque-

indurada. A d e m á s , p u e d e n d e s a r r o l l a r s e

ratosis

y con hiperortoqueratosis. Hashimoto

manera aislada o b i e n d e f o r m a d i f u s a c o n m ú l t i -

habla de leucoplasia benigna y m a l i g n a . Cooke

ples lesiones.

h a b l a d e a g u d a , d e s a r r o l l a d a e n m u c o s a sana y

Jepsen y W i n t h e r , e n 1965, c l a s i f i c a r o n n l a l e u -

c r ó n i c a q u e se i n s t a l a e n u n a m u c o s a atrófica.

coplasia en tipo c o m ú n y tipo m o t e a d o , y s e ñ a l a -

Estas clasificaciones n o las e n c o n t r a m o s a p r o -

ren las localizaciones q u e se e x p r e s a n e n la tabla

p i a d a s , d a d o q u e n o d e f i n e n la p l a c a b l a n q u e c i n a

6.3.

n i h a c e n u n a c o n n o t a c i ó n n i u n a clasificación En 1963, P i n d b o r g d e s c r i b i ó u n t i p o esencial,

d e s d e el p u n t o d e v i s t a c l í n i c o n i h i s t o l ó g i c o . E n

caracterizado p o r la presencia d e placas blancas

c a m b i o , la c l a s i f i c a c i ó n d e G r i n s p a n n o s señala la

sobre u n f o n d o d i s q u e r a t ó s i c o y l o l l a m ó spekled

d i s t i n t a q u e r a t i n i z a c i ó n q u e t i e n e n los diferentes

leucoplakia. Este a u t o r c l a s i f i c ó estas

grados de leucoplasias.

lesiones

como leucoplasias m o t e a d a s (maculosas y h o m o géneas).

L y n c h las clasifica en h o m o g é n e a s , nodulares y verrugosas. Las p r i m e r a s son manchas o placas

En 1977, G r i n s p a n d i v i d i ó las lesiones l e u c o -

b i e n d e f i n i d a s , las n o d u l a r e s presentan e n la super-

plásicas en maculosas, q u e r a t ó s i c a s y v e r r u g o s a s .

ficie áreas blancas alternadas c o n zonas atróficas o

Definió la leucoplasia m a c u l o s a ( g r a d o I) c o m o

erosivas y las verrugosas tienen aspecto de coliflor

una mancha b l a n c o a z u l a d a h o m o g é n e a , l i g e r a -

c o n proyecciones d a c t i l i f o r m e s . Esta clasificación

mente queratinizada, n o d e l i m i t a d a y r o d e a d a de

es bastante correcta d e n t r o d e l c u a d r o clínico que

un rodete rojo de S c h w i m m e r ; n o p r e s e n t a i n d u -

p o d e m o s encontrar. El ú n i c o p r o b l e m a planteado

ración, aunque cursa c o n l i g e r a p é r d i d a d e

será la diferenciación d e u n a leucoplasia v e r r u g o s a

flexi-

bilidad epitelial ( f i g . 6-38). L a l e u c o p l a s i a q u e r a -

d e l c a r c i n o m a v e r r u g o s o de A c k e r m a n o de la

tósica (grado I I ) presenta u n a c o r n i f i c a c i ó n m á s

papÜomatosis o r a l f l o r i d a , a u n q u e aqueUa podría

intensa desde el p u n t o d e v i s t a clínico e h i s t o l ó -

ser la etapa p r e v i a d e estas entidades.

gico, ya que el g r a d o d e q u e r a t i n i z a c i ó n mayor. La placa blanca

A c t u a l m e n t e , la clasificación m á s destacada

es p e r l a d a , i n d u r a d a ,

es la d e s c r i t a p o r A x e l l y cois, en 1994, la c u a l des-

áspera y rugosa. Existe u n a l i g e r a e l e v a c i ó n sobre

c r i b e las s i g u i e n t e s v a r i a n t e s :

la superficie mucosa (figs. 6-20 a 6-23). E n la l e u coplasia v e r r u g o s a ( g r a d o I I I ) , la s u p e r f i c i e es

• L e u c o p l a s i a h o m o g é n e a . Se trata de u n a

irregular y está e l e v a d a . Es v e g e t a n t e y á s p e r a ,

lesión p r e d o m i n a n t e m e n t e b l a n c a , d e p o c o

pudiendo estar f i s u r a d a o r e s q u e b r a j a d a

espesor, consistencia f i r m e y s u p e r f i c i e lisa

24 a 6-27).

(figs. 6¬

o a r r u g a d a q u e en ocasiones presenta surcos

108

• CAPÍTULO 6

F i g . 6-31. Hiperqueratosis inespecífica.

(HE

con

inflamación

crónica

F i g . 6-32. Hiperplasia ción),

X125).

con inflamación

te. Leucoplasia p o c o p r o f u n d o s . Es l a f o r m a clínica m á s f r e -

mantenida

hiperqueratósica crónica

que se debió

(epidermiza-

en el corion subyacena prótesis

durante mucho tiempo. (HE

mal adaptada X125).

cuente. G e n e r a l m e n t e p r e s e n t a bajo riesgo de malignización

t e m a t o s o . Se l o c a l i z a n p r i n c i p a l m e n t e en

• L e u c o p l a s i a no h o m o g é n e a . Es u n a lesión

la z o n a r e t r o c o m i s u r a l y e n ocasiones pue-

predominantemente blanca, aunque puede

d e n detectarse h o n g o s e n la lesión.

i n t e r c a l a r zonas r o j i z a s ( e r i t r o l e u c o p l a s i a ) .

- L e u c o p l a s i a exofítica. E n ocasiones tam-

Destaca p o r s u s u p e r f i c i e i r r e g u l a r , la c u a l

b i é n se d e n o m i n a leucoplasia verrucosa.

p u e d e ser n o d u l a r , exofítica o v e r r u c o s a .

C u r s a c o n m ú l t i p l e s proyecciones irregula-

Presenta m a y o r riesgo d e d e s a r r o l l a r d i s p l a -

res

sia y t r a n s f o r m a c i ó n m a l i g n a . E l c a l i f i c a t i v o

v e r r u c o s a p r o l i f e r a t i v a es u n a variante de

aspecto a f i l a d o . La

leucoplasia

d e n o h o m o g é n e o p u e d e aplicarse t a n t o a l

crecimiento

c o l o r c o m o a la t e x t u r a d e la lesión.

c o m i e n z a c o m o u n a s i m p l e hiperqueratosis

- E r i t r o l e u c o p l a s i a . D e s i g n a a las lesiones

y l e n t a m e n t e v a a d q u i r i e n d o aspecto papi-

b l a n q u e c i n a s d e la m u c o s a o r a l q u e alter-

l o m a t o s o e i r r e g u l a r , d e s a r r o l l a n d o áreas

n a n á r e a s rojizas o u l c e r a d a s y q u e n o

displásicas d e g r a d o v a r i a b l e y finalmente

lento

irreversible

que

p u e d e ser d e f i n i b l e c o m o n i n g u n a o t r a

sufre t r a n s f o r m a c i ó n m a l i g n a . Su diagnós-

entidad conocida.

tico se hace s i e m p r e de f o r m a retrospectiva.

- Leucoplasia nodular. Está compuesta p o r excrecencias r e d o n d e a d a s

nodulares

Las

formas homogéneas

generalmente

y el h a l l a z g o suele ser

son

sobre u n a m u c o s a d e aspecto n o r m a l o

asintomáticas

casual,

b i e n s e p a r a d o s p o r estrías p r o f u n d a s d e

m i e n t r a s q u e los s u b t i p o s n o h o m o g é n e o s pue-

c o l o r r o j o i n t e n s o y u n e p i t e l i o atrófico e r i -

d e n c u r s a r c o n s i n t o m a t o l o g í a inespecífica como

LESIONES BLANCAS: LEUCOPLASIA •

109

escozor, malestar, t i r a n t e z o r u g o s i d a d e n la z o n a .

y u n e p i t e l i o atrófico. E n este c u a d r o el riesgo de

Dado que las manifestaciones n o s o n intensas, es

m a l i g n i z a c i ó n es c u a t r o o c i n c o veces m a y o r que

frecuente que el paciente n o a c u d a a l a c o n s u l t a

el d e la l e u c o p l a s i a h o m o g é n e a . L a d i s p l a s i a e p i -

hasta que la lesión está a v a n z a d a . B a g a n y cois,

t e l i a l p u e d e l l e g a r a presentarse e n el 50 % de los

han observado q u e sólo el 25 % d e los pacientes

casos.

acuden a la consulta d e n t r o d e l p r i m e r a ñ o e n que perciben la lesión.

Candida-leucoplásica L a p r e s e n c i a d e l g é n e r o Candida

Localización

e n las lesio-

nes l e u c o p l á s i c a s aparece g e n e r a l m e n t e e n v a r o La ubicación de las lesiones t a m b i é n d i f i e r e ostensiblemente entre los d i s t i n t o s autores. E n la

nes

m a y o r e s d e 50 a ñ o s , c o n localización p r e f e -

rente e n z o n a r e t r o c o m i s u r a l , p a l a d a r y d o r s o l i n -

mayor parte de los casos se a p u n t a a q u e las áreas

g u a l . A p a r e c e c o n m a y o r frecuencia e n pacientes

topográficas m á s f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a s s o n

p o r t a d o r e s de p r ó t e s i s , c o n m a l a h i g i e n e y f u m a -

la región r e t r o c o m i s u r a l y la m u c o s a y u g a l .

Por

dores, f a v o r e c i e n d o la s o b r e i n f e c c i ó n d e l e p i t e l i o

el contrario, otros autores e n c u e n t r a n la m á x i m a

p o r Candida.

Se asocia c o n m a y o r frecuencia a las

frecuencia en el b e r m e l l ó n l a b i a l , s e g u i d o d e la

leucoplasias

mucosa y u g a l y la encía. D e f o r m a m e n o s fre-

p r e s e n t a m a y o r t e n d e n c i a a la d i s p l a s i a , p o r lo

nodulares e

histopatológicamente

cuente se localiza e n el r e b o r d e a l v e o l a r , p a l a d a r ,

q u e se r e l a c i o n a c o n m a y o r e s tasas de t r a n s f o r -

labio inferior y suelo d e la boca (tabla 6.4).

mación maligna.

El riesgo de m a l i g n i z a c i ó n es d i f e r e n t e s e g ú n la localización. E n el suelo de la boca el 10 % d e las lesiones corresponde a leucoplasias h o m o g é -

Leucoplasia vellosa

neas y u n 50 % son lesiones d i s p l á s i c a s o n e o p l á Sicas. E n la región r e t r o m o l a r estas alteraciones sólo se presentan e n el 10 % de los casos.

L a l e s i ó n descrita c o m o l e u c o p l a s i a d e s a r r o l l a d a e n pacientes

vellosa

inmunocomprometi-

La leucoplasia m o t e a d a o n o d u l a r se caracte-

dos, p r i n c i p a l m e n t e V I H - p o s i t i v o s , ha i n t r o d u c i -

riza por la presencia de p e q u e ñ o s n o d u l o s sepa-

d o una complicación terminológica que induce a

rados por estrías p r o f u n d a s de c o l o r r o j o i n t e n s o

c o n f u s i ó n . D e b i d o a q u e se t r a t a d e u n a lesión d i a g n o s t i c a b l e n o se p u e d e clasificar c o m o leucop l a s i a , y p o r l o t a n t o la d e n o m i n a c i ó n de leucop l a s i a v e l l o s a resulta d e s a f o r t u n a d a .

T a b l a 6.4.

Localización de leucoplasia en l a mucosa bucal

Este t i p o de l e s i ó n f u e d e s c r i t o p o r G r e e n s p a n en 1984 e n el b o r d e l a t e r a l d e la l e n g u a e n p a c i e n tes c o n V I H . C l í n i c a m e n t e se caracteriza p o r u n a

LOCALIZACIÓN

NÚMERO

Mucosa y u g a l

1.230

Región r e t r o c o m i s u r a l

864

Paladar

522

Reborde alveolar

245

Labios

240

Lengua

207

Encías

Suelo de la boca

Región r e t r o m o l a r

Generalizadas

Amígdalas

TOTAL: * (Según

3.446 Gripspan).

superficie rugosa o pilosa de color blanquecino e n las regiones laterales d e la l e n g u a y m u c o s a bucal. Histológicamente

caracteriza

por

una

h i p e r p l a s i a e p i t e l i a l c o n p a r a q u e r a t o s i s q u e presenta p r o y e c c i o n e s e n f o r m a d e p e l o de q u e r a t i n a con una vacuolización

y balonización

carac-

terística d e las c é l u l a s q u e f r e c u e n t e m e n t e t i e n e n n ú c l e o s p i c n ó t i c o s (coilocitos). Es característica la presencia d e u n a l t o n i v e l r e p l i c a t i v o d e l v i r u s Epstein-Barr. El diagnóstico

importante,

ya que

los

pacientes c o n l e u c o p l a s i a v e l l o s a t i e n e n u n 60 % de p o s i b i l i d a d e s d e d e s a r r o l l a r S I D A . L a h i s t o r i a clínica d e ser u n a p e r s o n a perteneciente a u n

110

• CAPÍTULO 6

F i g . 6-33. Leucoplasia

reticular

del suelo de la boca.

F i g . 6-35. Leucoplasia

mucosa

yugal.

Fig. 6-34. Aspecto

microscópico

del caso anterior.

pérdida de la regularidad en la estratificación. va la maduración

Hay

del suelo de la boca.

Se conser-

desde la base hacia la superficie,

hay atiplas celulares y algunas mitosis. (HE

F i g . 6-36. Leucoplasia

pero

X125).

• Leucoplasia sin displasia. • Leucoplasia con displasia. - D i s p l a s i a leve. L o s c a m b i o s

displásicos

son m í n i m o s y q u e d a n c o n f i n a d o s al terg r u p o de alto riesgo con manifestaciones de candidiasis, herpes,

ulceraciones

y ganglios

datos d e f i n i t i v o s . L a c o n f i r m a c i ó n v i e n e

son

cio i n f e r i o r d e l e p i t e l i o . - D i s p l a s i a m o d e r a d a . L o s c a m b i o s displási-

dada

cos a b a r c a n los 2/3 i n f e r i o r e s d e l epitelio.

p o r el e x a m e n h e m a t o l ó g i c o c o n l i n f o p e n i a e

- D i s p l a s i a severa. E q u i v a l e a l carcinoma in

i n v e r s i ó n d e la r e l a c i ó n d e l cociente T 4 / T 8 .

situ. L o s c a m b i o s d i s p l á s i c o s o c u p a n más d e 2/3, p e r o n o t o d a la t o t a l i d a d d e l epitelio.

A S P E C T O S HISTOPATOLÓGICOS

E n las lesiones s i n d i s p l a s i a el e p i t e l i o está bien estructurado, presentando

acantosis con

h i p e r / o r t o o p a r a q u e r a t o s i s y u n l i g e r o infiltrado G e n e r a l m e n t e se acepta q u e las leucoplasias

c r ó n i c o s u b e p i t e l i a l . Por el c o n t r a r i o , el término

q u e p r e s e n t a n d i s p l a s i a c o n l l e v a n u n m a y o r ries-

d e d i s p l a s i a hace referencia a l c r e c i m i e n t o desor-

g o d e t r a n s f o r m a c i ó n m a l i g n a , a u n q u e e n ocasio-

d e n a d o d e l e p i t e l i o , c a r a c t e r i z a d o p o r el trastor-

nes las lesiones d i s p l á s i c a s p e r m a n e c e n estables

n o e n la d i f e r e n c i a c i ó n celular, relaciones interce-

y o c a s i o n a l m e n t e los c a r c i n o m a s a s i e n t a n sobre

l u l a r e s y e n la u n i ó n e p i t e l i o - c o r i ó n i c a . Se trata

leucoplasias s i n d i s p l a s i a o i n c l u s i v e sobre m u c o -

d e u n a a l t e r a c i ó n e n la a r q u i t e c t u r a y madura-

sa a p a r e n t e m e n t e sana.

c i ó n d e l e p i t e l i o , a u n q u e s i n l l e g a r a afectar a la

D e n t r o de los d i f e r e n t e s c u a d r o s h i s t o l ó g i c o s podemos diferenciar:

t o t a l i d a d d e las capas. E n s í m i l g e o l ó g i c o , la disp l a s i a se asemeja a los estratos c u a n d o existen

LESIONES BLANCAS: LEUCOPLASIA • 1 1 1

Fig. 6-37. Paladar del

fumador.

Fig. 6-38. Leucoplasia

gingival.

Fig. 6-39. Leucoplasia traumática

Fig. 6-40. Leucoplasia

en el reborde gingival.

palatina.

fallas y c o r r i m i e n t o s de tierras. A s p e c t o s m a c r o s -

A l g u n o s a u t o r e s c o n s i d e r a n q u e el i n c r e m e n -

cópicos y m i c r o s c ó p i c o s p u e d e n o b s e r v a r s e en

to e n el n ú m e r o de l i n f o c i t o s subepiteliales, célu-

las figuras 6-33 y 6-34.

las p l a s m á t i c a s , c é l u l a s d e L a n g e r h a n s y células i n t r a e p i t e l i a l e s o la p r e s e n c i a d e Candida s o n i n d i cadores a d i c i o n a l e s . E n la candida-leucoplásica se

Alteraciones epiteliales significativas

o b s e r v a n las h i f a s d e Candida i n v a d i e n d o la capa

de displasia

p a r a q u e r a t ó s i c a s u p e r f i c i a l d e l e p i t e l i o , las cuales se t i ñ e n c o n t i n c i ó n d e PAS.

- Pérdida de p o l a r i d a d d e las c é l u l a s b á s a l e s . -Presencia de m á s d e u n a capa d e c é l u l a s básales c o n aspecto b a s a l o i d e .

L a s i g n i f i c a c i ó n d e la d i s p l a s i a e p i t e l i a l e n la m u c o s a b u c a l t o d a v í a n o está

completamente

esclarecida. E x i s t e n m u c h a s e v i d e n c i a s q u e i n d i -

- A u m e n t o de la relación n ú c l e o / c i t o p l a s m a .

can q u e los c a m b i o s d e d i s p l a s i a s o n e n a l g u n o s

- Papilas en f o r m a d e gotas.

casos e v i d e n c i a s

- Estratificación e p i t e l i a l i r r e g u l a r .

d e s a r r o l l o p o s t e r i o r d e u n c a r c i n o m a y existen

- A u m e n t o del número de mitosis, con algunas atípicas. - Presencia de m i t o s i s e n l a m i t a d s u p e r i o r d e l epitelio.

microscópicas

precoces d e l

o t r o s casos e n los cuales la d i s p l a s i a p u e d e ser vista e n asociación con condiciones n o neoplásicas tales c o m o la u l c e r a c i ó n c r ó n i c a i n f l a m a t o r i a o las q u e m a d u r a s . E n ocasiones, los casos q u e i n i -

- Pleomorfismo celular.

c i a l m e n t e p r e s e n t a r o n d i s p l a s i a p u e d e n retroce-

- H i p e r c r o m a t i s m o nuclear.

der,

- Nucléolos a u m e n t a d o s .

h a b i t u a l . Las c a n d i d i a s i s y l i q u e n p l a n o t a m b i é n

- Reducción de la c o h e s i ó n celular.

s o n lesiones e n las cuales se p u e d e presentar la

- ( ^ e r a t i n i z a c i ó n d e c é l u l a s aisladas o e n g r u pos.

r e c u p e r a n d o así el e p i t e l i o s u e s t r u c t u r a

d i s p l a s i a , p o r l o q u e es i m p o r t a n t e realizar u n correcto diagnóstico diferencial.

112

• CAPÍTULO 6

F i g . 6-42. Leucoplasia La presencia

en el borde lateral de la lengua.

d e d i s p l a s i a está presente

F i g . 6-44. Leucoplasia

con

Candida.

p u e d e v a r i a r d e s d e u n a s i m p l e hiperqueratosis

a p r o x i m a d a m e n t e el 15-20 % d e las l e u c o p l a s i a s ,

e n u n e x t r e m o hasta u n c a r c i n o m a i n v a s i v o en el

s i e n d o m u c h o m á s p r e v a l e n t e e n las leucoplasias

otro.

n o h o m o g é n e a s (50 % ) respecto a las leucoplasias h o m o g é n e a s (1,32 % ) . Banoczy,

e n 500

W a l d r o n y Shafer (1975), e n 3.256 leucoplasias, e n c o n t r a r o n q u e el 12,2 % presentaban una

leucoplasia,

d i s p l a s i a l i g e r a y el 4,5 % u n a d i s p l a s i a severa.

encontró displasia e p i t e l i a l e n e l 24 % y e n el 9,6 %

pacientes

con

Bhaskar y C u t r i g h t s a f i r m a r o n q u e las biopsias

c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e . M e h t a , e n la I n d i a , e n

d e lesiones b l a n c a s c o m p a t i b l e s c o n la lesión clí-

723 leucoplasias o b s e r v ó u n a p r e v a l e n c i a d e d i s -

nica d e leucoplasia r e v e l a n el 1 % de carcinoma

plasias q u e v a r i a b a entre el 3 y el 14,2 % . L a d i s -

i n f i l t r a n t e , 2,5 a 3 % de carcinomas in situ, 10 a 15 %

plasia se v i o e n e l 8,4 % d e las leucoplasias h o m o -

de casos c o n atipias (disqueratosis) y 70 a 80 % de

g é n e a s y el 59,1 % d e las l e u c o p l a s i a s m o t e a d a s .

h i p e r q u e r a t o s i s b e n i g n a , s i n signos de intranqui-

B o r e l l o y cois, e n la I n t e r n a c i o n a l A s s o c i a t i o n for D e n t a l Research, p r e s e n t a n 50 casos d e l e u c o -

l i d a d en el epitelio. B o r g h e l l i , Barros y C e c c o t t i presentaron en

p l a s i a d e aspecto clínico d i f e r e n t e . L o s t i p o s de

1977 u n trabajo sobre los r e s u l t a d o s histológicos

lesiones f u n d a m e n t a l e s h i s t o l ó g i c a s h a l l a d a s f u e -

d e 50 casos d e l e u c o p l a s i a , diagnosticadas de

r o n : 16 c o n q u e r a t o s i s , 34 c o n h i p e r q u e r a t o s i s , 29

a c u e r d o c o n el c r i t e r i o clínico aconsejado por la

c o n p a r a q u e r a t o s i s , 33 c o n acantosis, 36 c o n i n f l a -

O M S y v i e r o n la existencia d e u n 6 % de carcino-

m a c i ó n , 10 c o n f i b r o s i s , 2 c o n h i p e r p l a s i a b a s a l y

m a s i n v a s o r e s , 2 % c a r c i n o m a s verrugosos y 8 %

4 con disqueratosis.

de a t i p l a s celulares.

W a l d r o n , d e s p u é s d e d e f i n i r la l e u c o p l a s i a

B a g á n (1993), e n u n e s t u d i o sobre 110 leuco-

c o m o u n a p l a c a sobre la m u c o s a , s i n i m p l i c a c i ó n

plasias, o b s e r v ó q u e los pacientes c o n displasia

p a t o l ó g i c a e s p e c í f i c a , reconoce la f a l t a d e c o r r e l a -

tenían u n a m e d i a d e 65,2 a ñ o s , m i e n t r a s que la de

ción clínico m i c r o s c ó p i c a , p u e s este d i a g n ó s t i c o

los q u e n o la t e n í a n era d e 53,1 a ñ o s . E l tipo clíni-

LESIONES BLANCAS: LEUCOPLASIA •

113

co moteado presentó m a y o r e s d i s p l a s i a s q u e las homogéneas. E n los casos e n q u e h a b í a d i s p l a s i a , el infiltrado i n f l a m a t o r i o era m u c h o m á s i n t e n s o y profuso que e n a q u e l l o s s i n c a m b i o s a t í p i c o s . Como conclusión f i n a l d e s u e s t u d i o , s e ñ a l ó q u e la asociación entre las f o r m a s clínicas m o t e a d a s , el infiltrado i n f l a m a t o r i o y la d i s p l a s i a e p i t e l i a l fue lo más relevante d e estas lesiones c o n a t i p l a s epiteliales.

F i g . 6-45. Leucoplasia

pilosa.

ULTRAESTRUCTURA e p i t e l i o y p a s a r í a n i n a d v e r t i d a s e n el análisis h i s Las lesiones benignas p r e s e n t a n células epiteliales con u n tamaño, m o r f o l o g í a y c o n t e n i d o s normales sin alteraciones i m p o r t a n t e s e n la l á m i -

tomorfológico. Recientemente

se ha p r o p u e s t o u n m o d e l o

c o m p u t a r i z a d o p a r a la r e a l i z a c i ó n d e citologías

na basal. A n i v e l de la capa espinosa h a y u n

e x f o l i a t i v a s c o n el o b j e t i v o de realizar

aumento de los desmosomas y u n e n s a n c h a m i e n -

poblacionales, siendo corroboradas por u n pató-

to de los espacios intercelulares, d u p l i c a c i ó n d e la

l o g o c u a n d o se d e t e c t a n displasias. O t r a p o s i b l e

screenings

membrana basal y m o d i f i c a c i o n e s d e la c r o m a t i n a .

a p l i c a c i ó n es la d e t e c c i ó n d e los c a m b i o s genéti-

En las leucoplasias c o n d i s p l a s i a n o existe u n a

cos m o l e c u l a r e s p r e v i a m e n t e a q u e p u e d a n ser

definición clara entre las d i s t i n t a s capas e p i t e l i a -

detectados a n i v e l h i s t o l ó g i c o o clínico.

les. Las células están alteradas c o n u n c i t o p l a s m a escaso en orgánulos, m i t o c o n d r i a s d e g e n e r a d a s y pocos tonofilamentos. H a y u n a p é r d i d a d e desmosomas, ensanchamiento d e los espacios i n t e r celulares y presencia d e l i n f o c i t o s , m a c r ó f a g o s y células de Langhans.

LEUCOPLASIA C O M O LESIÓN PRECANCEROSA

A nivel m á s p r o f u n d o h a y p é r d i d a e n la i n t e gridad de la m e m b r a n a basal, c o n u n m a r c a d o

L a presencia d e displasia e p i t e l i a l , especialmen-

infiltrado i n f l a m a t o r i o y f o r m a c i ó n d e vasos e n el

te si se correlaciona c o n leucoplasias n o h o m o g é -

corion subepitelial.

neas, parece ser el i n d i c a d o r m á s i m p o r t a n t e de m a l i g n i d a d . De f o r m a general se acepta que el riesgo de transformación neoplásica es cinco veces m a y o r p a r a las lesiones que presentan displasia.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA

T a m b i é n i n f l u y e la s e v e r i d a d d e la m i s m a , a u n q u e su e v a l u a c i ó n y g r a d a c i ó n es subjetiva y p o r lo t a n t o existen discrepancias entre patólogos.

A pesar de que la técnica gold standar p a r a la

Las

displasias

homogéneas

presentan

determinación histológica d e la l e u c o p l a s i a es la

p o t e n c i a l d e t r a n s f o r m a c i ó n m a l i g n a m u y bajo,

biopsia, la citología e x f o l i a t i v a está c o m e n z a n d o

a u n q u e éste a u m e n t a e n aquellas q u e tienen u n

a convertirse en u n a h e r r a m i e n t a útil p a r a v a l o -

g r o s o r m a y o r . Las e r i t r o l e u c o p l a s i a s s o n el s u b t i -

rar estas lesiones. Esta t é c n i c a , m u y u t i l i z a d a

p o n o h o m o g é n e o d e m a y o r riesgo, seguidas de

para la prevención d e l c á n c e r g e n i t a l f e m e n i n o ,

las lesiones exofíticas o verrucosas. Respecto a la

presenta la ventaja de ser m í n i m a m e n t e i n v a s i v a

l o c a l i z a c i ó n , las lesiones l o c a l i z a d a s e n el suelo de

y no requerir anestesia l o c a l . L a m u e s t r a se t o m a

la boca o e n la cara v e n t r a l y b o r d e s d e la l e n g u a

por raspado d e l e p i t e l i o , s i e n d o i m p o r t a n t e q u e

s o n las q u e m a l i g n i z a n c o n m a y o r frecuencia.

incluya el epitelio e n t o d o s u espesor, y a q u e las

G a r c í a Pola h a c o n f e c c i o n a d o 16 c r i t e r i o s clí-

displasias leves sólo abarcan el t e r c i o i n f e r i o r d e l

n i c o s c u y a p u n t u a c i ó n f u e m á x i m a e n 12 leuco-

114

• CAPÍTULO 6 + tabaco, t i e m p o d e e v o l u c i ó n , sintomatología clínica, l o c a l i z a c i ó n , f o r m a clínica de la lesión, t a m a ñ o , h i g i e n e o r a l , irritación m e c á n i c a , candidiasis, r e s p u e s t a a t r a t a m i e n t o s p r e v i o s , tinción de a z u l d e t o l u i d i n a y m i s c e l á n e a . E n este sentíd o la p u n t u a c i ó n s u p e r i o r a siete exige u n control de la l e s i ó n c o n la e s c i s i ó n quirúrgica si fuera p o s i b l e . Estos c r i t e r i o s n o s u s t i t u y e n el estudio h i s t o l ó g i c o d e la lesión, p e r o a y u d a n a comprend e r la e v o l u c i ó n y p o s i b l e t r a n s f o r m a c i ó n malign a (tabla 6-5).

SIGNOS DE DEGENERACIÓN N E O P L Á S I C A E N U N A LEUCOPLASIA Debe

sospecharse

que

hay

degeneración

m a l i g n a e n a q u e l l a s l e u c o p l a s i a s q u e presentan: 1 . I n d u r a c i ó n d e la p l a c a leucoplásica. 2. Infiltración d u r a e n s u base. 3. Persistencia de halo congestivo o de u n edema. 4. E x t e n s i ó n d e sus l í m i t e s . 5. F i s u r a c i ó n o u l c e r a c i ó n d e la m i s m a . F i g . 6-46. Leucoplasia ficie

6. C r e c i m i e n t o r á p i d o d e excrecencias en su

lingual que cubre toda la super-

s u p e r f i c i e d e t i p o v e r r u g o s o . Es una pro-

dorsal.

y e c c i ó n exofítica m á s acusada en la que la q u e r a t i n i z a c i ó n es m á s intensa.

plasias d e u n a serie d e 74 q u e s u f r i e r o n u n a

7. A p a r i c i ó n de d o l o r o d o l o r r e f e r i d o .

transformación m a l i g n a en u n período de 5 años.

8. P e q u e ñ a s h e m o r r a g i a s .

Estos c r i t e r i o s f u e r o n : sexo, e d a d , tabaco, a l c o h o l

9. T r i s m o s .

T a b l a 6.5.

Transformación maligna de leucoplasias bucaleí PAÍS

AÑO

PACIENTES (N°)

P. OBSERVACIÓN (AÑOS)

MODIFICACIÓN (%)

Einhorn

1967

Suecia

782

1 a 20

Pindborg

1968

Dinamarca

248

la9

4,4

Silverman

1960

USA

117

l a 11

Kramer

1969

Inglaterra

187

l a 16

4,8

Roed P.

1971

Dinamarca

331

4,3

3,6

Silverman

1976

India

4.762

0,13

(Gujarat) Banazy

1977

Hungría

670

1 a 30

Gupta

1984

India

410

l a 10

2,2

Silverman

1984

USA

257

l a 39

17,5

García Pola

1991

España

16,2

(Ernakulan) 74

LESIONES BLANCAS: LEUCOPLASIA • 1 1 5 T a b l , 16.6.

Diagnóstico diferencial* LESIÓN

CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICAS

Lesión por aspirina

Historia clínica de aplicación local de aspirina

Candidiasis seudomembranosa

Presencia de seudomembranas desprendibles

Queratosis friccional

Presencia de algún irritante mecánico

Leucoplasia vellosa

Localizado en los bordes laterales de la lengua. V I H

Lesiones electrogalvánicas

Relacionadas con restauraciones dentales próximas

Leucoedema

Lesión simétrica

Liquen plano

Estrías de Wickham. Necesario análisis histológico

Línea alba

Localizada a nivel del plano oclusal

Lupus eritematoso

Historia de lesiones dermatológicas. Histología

Morsicatio

Historia de mordisqueo de la mucosa yugal

Lesiones papüomatosas

Aspecto clínico. Histología

Sífilis

Aspecto clínico. Serología positiva de T. p a l l i d u m

Palatitis nicotínica

Paciente fumador

Carcinoma verrucoso

Histología

Nevus esponjoso blanco : '

Historia familiar

* Tomado de van der Waal, 2001 Laskaris señala q u e la presencia d e u n a s u p e r -

T a b l a 6.7.

ficie nodular, ulcerada o e r o s i v a , l a i n d u r a c i ó n

Clasificación L C P

periférica a la lesión y u n a l o c a l i z a c i ó n e n el suelo de la boca y lengua p u e d e n s u g e r i r u n a m a l i g n i zación potencial d e la l e u c o p l a s i a .

•

L = t a m a ñ o d e la lesión Ll: < 2 cm L 2 : 2-4 c m L3: > 4 c m L x : n o especificado

DIAGNÓSTICO • El diagnóstico p r o v i s i o n a l

C l : homogéneo

de u n a lesión

C2: n o h o m o g é n e o

blanca lo obtenemos c l í n i c a m e n t e c u a n d o observamos una lesión p r e d o m i n a n t e m e n t e q

C3: n o especificado

blanca

ue no puede ser d e f i n i d a c o m o o t r a e n t i d a d

conocida, v a l o r a n d o d e t e n i d a m e n t e e l d i a g n ó s t i -

•

P2: d i s p l a s i a l e v e

se obtiene tras la

P3: d i s p l a s i a m o d e r a d a

identificación y eliminación d e los posibles factores

P4: d i s p l a s i a severa

etiológicos, y en caso d e persistencia d e l a lesión o

P5: n o especificado

ausencia de signos d e regresión se p r o c e d e a l examen histológico para s u confirmación. E l i n t e r v a l o de tiempo para observar u n a p o s i b l e mejoría o desaparición de la lesión tras s u p r i m i r e l tabaco y/o los posibles irritantes m e c á n i c o s es d e 2-4 semanas, ya que sería p e l i g r o s o u n m a y o r

tiempo

de observación antes d e l a t o m a d e b i o p s i a . La toma de b i o p s i a se d e b e r e a l i z a r t a n t o e n leucoplasias h o m o g é n e a s c o m o n o h o m o g é n e a s .

P= c a r a c t e r í s t i c a s h i s t o p a t o l ó g i c a s P l : sin displasia

co diferencial (tabla 6.6). El diagnóstico definitivo

C = t i p o clínico d e lesión

E n f u n c i ó n d e la r e c o p i l a c i ó n d e datos d e la l e s i ó n se o b t i e n e n l o s s i g u i e n t e s estadios: •

Fase 1 : c u a l q u i e r L c o n C l , P l y P2.

•

Fase 2: c u a l q u i e r L c o n C 2 , P l y P2.

•

Fase 3: c u a l q u i e r L , c u a l q u i e r C y P3 oP4

116

• CAPÍTULO*

Puede ser útil la p r u e b a de a z u l de t o l u i d i n a p a r a

riesgo d e t r a n s f o r m a c i ó n m a l i g n a , aunque en

v a l o r a r la z o n a a b i o p s i a r en lesiones extensas,

d i c h o p r o c e d i m i e n t o e s t á i n h e r e n t e u n cierto

a u n q u e tiene sus l i m i t a c i o n e s . E n las leucoplasias

g r a d o d e s u b j e t i v i d a d , l o c u a l p r o v o c a una con-

n o h o m o g é n e a s se t o m a r á n p r e f e r e n t e m e n t e las

siderable

rozas rojas o i n d u r a d a s si están presentes.

discrepancia

entre

p a t ó l o g o s en el

d i a g n ó s t i c o h i s t o l ó g i c o . Por o t r o l a d o , la presen-

C o n el o b j e t i v o de e s t a n d a r i z a r el d i a g n ó s t i c o

cia d e d i s p l a s i a s o l a m e n t e i n d i c a u n riesgo esta-

de la lesión p a r a p o d e r u n i f i c a r los e s t u d i o s e p i -

d í s t i c a m e n t e m a y o r de t r a n s f o r m a c i ó n neoplá-

d e m i o l ó g i c o s y p r o t o c o l i z a r los t r a t a m i e n t o s se

sica, p e r o n o precisa i n d i v i d u a l m e n t e qué casos

p r o p u s o u n sistema d e clasificación y estadiaje de

p r o g r e s a r á n h a c i a c a r c i n o m a s . T a m b i é n es posi-

las lesiones c o n o c i d o c o m o L C P en f u n c i ó n d e l

ble,

t a m a ñ o de la lesión ( L ) , t i p o clínico (C) y caracte-

m a c i ó n n e o p l á s i c a d e lesiones s i n displasia e

rísticas p a t o l ó g i c a s (P). C o n el d i a g n ó s t i c o p r o v i -

i n c l u s i v e a p a r t i r de m u c o s a clínicamente nor-

s i o n a l se p u e d e n d e t e r m i n a r el t a m a ñ o ( L ) y el

mal.

t i p o clínico (C), m i e n t r a s q u e el e s t u d i o h i s t o p a -

a u n q u e e n m e n o r p r o p o r c i ó n , la transfor-

progresión

de las

lesiones benignas a

tológico d e t e r m i n a el d i a g n ó s t i c o d e f i n i t i v o (P)

m a l i g n a s es u n p r o c e s o i n i c i a l m e n t e genético,

en f u n c i ó n

q u e p o s t e r i o r m e n t e se hace e v i d e n t e a nivel

las

características

patológicas

(tabla 6.7) ( S c h e p m a n y V a n d e r W a a l , 1995).

c e l u l a r y en ú l t i m o t é r m i n o a n i v e l clínico. Las ú l t i m a s i n v e s t i g a c i o n e s e n m a r c a d o r e s moleculares o c a m b i o s g e n é t i c o s en lesiones potencialmente

MARCADORES MOLECULARES DEL POTENCIAL MALIGNO

detectar

malignas

sugieren

p o s i b i l i d a d de

las lesiones c o n v e r d a d e r o potendal

m a l i g n o , p a r a p o d e r p r e d e c i r individualmente el p r o n ó s t i c o d e cada l e s i ó n .

Se ha c o m p r o b a d o q u e la l e u c o p l a s i a o r a l es una lesión p r e c a n c e r o s a d e b i d o a q u e el c a r c i n o -

Marcadores moleculares

m a e p i d e r m o i d e aparece f r e c u e n t e m e n t e asociad o a lesiones l e u c o p l á s i c a s y t a m b i é n p o r q u e se

L o s m i c r o s a t é l i t e s s o n secuencias repetitivas

ha c o n s t a t a d o la t r a n s f o r m a c i ó n n e o p l á s i c a de

s i m p l e s d e A D N c o n s t i t u i d a s p o r unidades de

l e u c o p l a s i a s c o n el paso d e l t i e m p o . S i n e m b a r -

r e p e t i c i ó n d e u n a a c i n c o pares de bases distri-

go, s o l a m e n t e u n a p e q u e ñ a p r o p o r c i ó n p r o g r e -

b u i d a s p o r el g e n o m a c e l u l a r . Son marcadores

san hacia c a r c i n o m a s ,

ú t i l e s p a r a d e t e c t a r d e s e q u i l i b r i o alélico o pérdi-

p o r l o q u e el o b j e t i v o

p r i n c i p a l es la i d e n t i f i c a c i ó n de las lesiones c o n

da d e h e t e r o c i g o s i d a d . T a m b i é n h a n sido utili-

v e r d a d e r o p o t e n c i a l m a l i g n o . P o r este m o t i v o , el

z a d o s p a r a i d e n t i f i c a r la l o c a l i z a c i ó n del tumor

interés e n los c a m b i o s m o l e c u l a r e s d e las lesio-

p r i m a r i o en c a r c i n o m a s d e cabeza y cuello.

nes p r e m a l i g n a s está i n c r e m e n t a n d o p a u l a t i n a -

La p é r d i d a d e h e t e r o c i g o s i d a d es la pérdida

m e n t e e n los ú l t i m o s a ñ o s p a r a p o d e r p r e d e c i r

de u n a l e l o . Estas d e l e c i o n e s p e r m i t e n localizar

la e v o l u c i ó n d e las lesiones y p a r a i n t r o d u c i r

r e g i o n e s c r o m o s ó m i c a s c a n d i d a t a s para conte-

m a y o r o b j e t i v i d a d en el d i a g n ó s t i c o

n e r genes i m p l i c a d o s e n la o n c o g é n e s i s , particu-

T r a d i c i o n a l m e n t e , el h a l l a z g o h i s t o l ó g i c o de

l a r m e n t e genes s u p r e s o r e s t u m o r a l e s . Presenta

d i s p l a s i a ha s i d o c o r r e l a c i o n a d o c o n u n m a y o r

u n a alta i n c i d e n c i a e n l e u c o p l a s i a s que histopa-

T a b l a 6.8.

Modelo molecular de carcinogénesis* 3p Normal -* Hiperplasia

* Tomado de Epstein,

9p ->

2002

Leve

17p -»

Moderada

4q 8p,llq,13q Severa/Carcinoma in situ -» Carcinoma epidermoide Displasia •

LESIONES BLANCAS: LEUCOPLASI A • 1 1 7 tológicamente p r e s e n t a n p o t e n c i a l n e o p l á s i c o , y

ciones d e p 5 3 o c u r r e n t a r d í a m e n t e y p o r l o t a n t o

podrían tener u n p a p e l i m p o r t a n t e e n la p r o g r e -

es d e escaso v a l o r p a r a d e t e c t a r el p o t e n c i a l

sión maligna. E l riesgo d e p r o g r e s i ó n n e o p l á s i c a

m a l i g n o d e las lesiones precancerosas, a u n q u e

es bajo cuando n o se d e t e c t a n c a m b i o s g e n é t i -

algunos autores m u e s t r a n resultados contradic-

cos, intermedio si h a y p é r d i d a g e n é t i c a e n 3 p y

torios.

9p y elevado si se a ñ a d e p é r d i d a g e n é t i c a e n

E l a n t í g e n o K i - 6 7 es u n a p r o t e í n a n o h i s t ó n i -

brazos c r o m o s ó m i c o s a d i c i o n a l e s (4q, 8 p , l l q ,

ca e x p r e s a d a d u r a n t e las fases d e

13qo 17p). Las lesiones d e a l t o r i e s g o t i e n d e n a

c e l u l a r ( G l , S, G 2 y M ) , p o r l o q u e n o se detecta

la transformación m a l i g n a e n u n 50 % d e los

en células en reposo. Su presencia aumenta con

casos en u n p e r í o d o d e 5 a ñ o s , m i e n t r a s q u e las

e l g r a d o d e d i s p l a s i a e p i t e l i a l d e las lesiones l e u -

lesiones de bajo riesgo s o l a m e n t e d e l 2 % ( f i g 6¬

c o p l á s i c a s . K ó v e s i y cois, a p u n t a n q u e la e x p r e -

8).

s i ó n d e K I - 6 7 y e l ratio K i - 6 7 / a p o p t o s i s d e b e n Polisomía c r o m o s ó m i c a . A l g u n a s l e u c o p l a -

replicación

ser c o n s i d e r a d o s c o m o f a c t o r e s p r o n ó s t i c o s . E n

s u e s t u d i o d e t e c t a r o n q u e este ratio f u e m a y o r

ocasiones t a m b i é n las q u e p r e s e n t a n h i p e r p l a -

e n la l e u c o p l a s i a h o m o g é n e a , m á s d e l d o b l e e n

sia, están relacionadas c o n la p o l i s o m í a c r o m o -

la l e u c o p l a s i a n o d u l a r y el t r i p l e e n el g r u p o de

sómica, la cual está asociada c o n i n e s t a b i l i d a d

la e r i t r o p l a s i a , a u n q u e el t a m a ñ o m u e s t r a l era

genómica. La p o l i s o m í a d e l c r o m o s o m a

pequeño.

sias, especialmente las d i s p l á s i c a s a u n q u e

mayor en lesiones de a l t o r i e s g o .

S i n d e c a n - 1 son u n a f a m i l i a de proteoglica-

Análisis de l a p l o i d í a d e l A D N . L a p l o i d í a

n o s q u e i n t e r a c c i o n a n c o n los c o m p o n e n t e s

es la duplicación m ú l t i p l e d e l A D N s i n p o s t e r i o r

la m a t r i z e x t r a c e l u l a r , c o d i f i c a n d o i n f o r m a c i ó n

división celular, q u e d a n d o las c o p i a s d e l m a t e -

e n t r e e l i n t e r i o r y el e x t e r i o r c e l u l a r . L a r e d u c -

rial genético c o n t e n i d a s e n e l n ú c l e o . Si el p o s t e -

c i ó n e n s u e x p r e s i ó n e s t á a s o c i a d a c o n la p r e -

rior reparto c r o m o s ó m i c o d u r a n t e la m i t o s i s n o

sencia d e c a m b i o s

es uniforme la s e g r e g a c i ó n g e n é t i c a s e r á dese-

K u r o k a w a y cois, e n c u e n t r a n q u e la h i p e r e x p r e -

quilibrada, situación c o n o c i d a c o m o a n e u p l o i -

s i ó n d e p 5 3 y K i - 6 7 j u n t o c o n la d i s m i n u c i ó n de

día, observada

s i n d e c a n - 1 e n la p a r t e i n f e r i o r d e l e p i t e l i o está

comúnmente

múltiplies

d i s p l á s i c o s e n el e p i t e l i o .

rumores. El m é t o d o p a r a v a l o r a r la p l o i d í a es la

a s o c i a d o c o n c a m b i o s d i s p l á s i c o s e n las leuco-

citometría de flujo y parece tener v a l o r p r o n ó s t i -

plasias.

co en las lesiones l e u c o p l á s i c a s . R e c i e n t e m e n t e ,

El marcador tisular A g N O R también podría

Sudbo y cois, o b s e r v a r o n l a e v o l u c i ó n d e 47 car-

ser i n d i c a t i v o d e l g r a d o d e m a l i g n i d a d d e las

cinomas desarrollados a p a r t i r d e 5 l e u c o p l a s i a s

lesiones p r e m a l i g n a s , a u n q u e al i g u a l que ocu-

diploides, 16 t e t r a p l o i d e s y 26 a n e u p l o i d e s . Las

r r e c o n o t r o s m a r c a d o r e s t a m b i é n s o n necesarios

recurrencias

los

m á s e s t u d i o s . Las A g N O R s o n r e g i o n e s o r g a n i -

pacientes a n e u p l o i d e s y s o l a m e n t e los p a c i e n t e s

z a d o r a s d e l n u c l é o l o a r g i r ó f i l a s q u e se v i s u a l i -

con este t i p o de a l t e r a c i ó n f a l l e c i e r o n d e c á n c e r

z a n c o m o p u n t o s n e g r o s d e n t r o d e l n ú c l e o al

eral.

t e ñ i r l o s t e j i d o s c o n p l a t a c o l o i d a l . Su i n c r e m e n -

p53.

fueron

más

frecuentes

E l gen s u p r e s o r d e t u m o r e s p 5 3 e s t á

localizado en el b r a z o c o r t o d e l c r o m o s o m a 17. Codifica u n a f o s f o p r o t e í n a

nuclear

to p a r e c e q u e p o d r í a ser u t i l i z a d o p a r a c u a n t i f i car e l g r a d o d e d i s p l a s i a e p i t e l i a l . L a u t i l i z a c i ó n d e los m a r c a d o r e s

tumorales

53Kd

también l l a m a d a p 5 3 q u e a c t ú a c o m o

factor

como análisis a d j u n t o al estudio histopatológico

regulador t r a n s c r i p c i o n a l . Su f u n c i ó n es la d e

f a c i l i t a r í a el p r o n ó s t i c o d e las lesiones y o r i e n t a -

detectar y reparar los d a ñ o s e n la secuencia d e

r í a a l m a n e j o a d e c u a d o d e las m i s m a s . T a m b i é n

nucleótidos d e l A D N y si e l d a ñ o es i r r e p a r a b l e

c o n t r i b u i r í a a d e f i n i r los m á r g e n e s resectivos d e

activa la apoptosis celular. S u p a p e l e n e l m a n -

las l e s i o n e s t u m o r a l e s e n a u s e n c i a d e e v i d e n c i a

tenimiento de la i n t e g r i d a d d e l g e n o m a es c r u -

histológica

neoplásica,

lo cual explicaría

las

cial debido a q u e la p é r d i d a d e la f u n c i ó n d e p 5 3

r e c u r r e n c i a s e n m á r g e n e s a p a r e n t e m e n t e sanos.

permite la s u p e r v i v e n c i a d e e l e m e n t o s celulares

S i n e m b a r g o , a c t u a l m e n t e s u u s o está o b s t a c u l i -

genéticamente d a ñ a d o s , l o c u a l c o n d u c e e v e n -

z a d o p o r la c o m p l e j i d a d d e las t é c n i c a s y s u

tualmente a la t r a n s f o r m a c i ó n c e l u l a r t u m o r a l .

a u s e n c i a d e i m p l a n t a c i ó n r u t i n a r i a e n los l a b o -

Los estudios sobre p 5 3 a p u n t a n a q u e las a l t e r a -

ratorios.

118

• CAPÍTULOS el p r o n ó s t i c o y h a n s i d o relegadas a estos efec-

PRONÓSTICO

tos. En Establecer el p r o n ó s t i c o d e las

t o d o s los casos, el c u r s o e v o l u t i v o de la

leucoplasias

lesión d e b e seguirse p e r i ó d i c a m e n t e para detec-

verdadera

tar c u a l q u i e r e m p e o r a m i e n t o d e la lesión o bien

requiere p r e v i a m e n t e averiguar la

n a t u r a l e z a d e la l e s i ó n clínica y p a r a e l l o la r e a l i -

r e c i d i v a s d e l e u c o p l a s i a s y a tratadas.

z a c i ó n d e u n a b i o p s i a c o n v e n c i o n a l es la t é c n i c a m á s útil y permite i n d i v i d u a l i z a r y o p t i m i z a r l a t e r a p é u t i c a de a p l i c a c i ó n . E n c u a n t o a la p r o p i a v i d a d e l paciente es p r i m o r d i a l e n las lesiones l e u c o p l á s i c a s c o n s i d e r a r la p o s i b i l i d a d d e m a l i g -

TRATAMIENTO

n i z a c i ó n y e l l o se basa e n la a p l i c a c i ó n y correcta i n t e r p r e t a c i ó n d e u n a serie d e p a r á m e t r o s q u e

A n t e el d i a g n ó s t i c o clínico d e u n a leucoplasia

i n c l u y e n la a d e c u a d a e x p l o r a c i ó n clínica c o n la

la p r i m e r a a c t i t u d t e r a p é u t i c a a a d o p t a r es la eli-

o b s e r v a c i ó n d e la f o r m a , consistencia,

regulari-

m i n a c i ó n de t o d o s los posibles factores etiológi-

d a d , u l c e r a c i ó n , t a m a ñ o , etc., d e la lesión y p o s i -

cos i m p l i c a d o s , c o m o los i r r i t a n t e s mecánicos,

ble existencia d e g a n g l i o s linfáticos

tabaco, a l c o h o l , C. albicans,

regionales

afectados.

déficit nutricionales,

a l i m e n t o s m u y calientes, etc. A continuación, tras

Los distintos parámetros pronósticos que h a n

u n i n t e r v a l o d e t i e m p o d e 2-4 semanas se reeva-

d e m o s t r a d o u t i l i d a d s o n el estadiaje e n las n e o -

luará a l p a c i e n t e p a r a o b s e r v a r u n a posible regre-

plasias ( T N M ) , e s p e c i a l m e n t e

e l t a m a ñ o d e la

sión p a r c i a l o t o t a l d e la lesión. Generalmente,

lesión, n ú m e r o d e m i t o s i s y p r e s e n c i a d e m i t o s i s

s ó l o c o n esta m e d i d a desaparecen entre el 50-60%

a n o r m a l e s , los e s t u d i o s d e p l o i d í a c o n c i t o f o t o -

de las l e u c o p l a s i a s e n pacientes fumadores en el

metría de

p l a z o d e 6-12 m e s e s .

flujo,

el infiltrado inflamatorio del

e s t r o m a y presencia o n o d e e o s i n ó f i l o s . L o s m a r -

P o r e l c o n t r a r i o , si n o se o b s e r v a ninguna

cadores t u m o r a l e s s o n d e u t i l i d a d p a r a el s e g u i -

m e j o r í a e n l a l e s i ó n se p r o c e d e r á a la toma de

m i e n t o e v o l u t i v o (persistencia, r e c i d i v a , c u r a -

b i o p s i a p a r a s u p o s t e r i o r e x a m e n histopatoló-

ción) e n las l e u c o p l a s i a s t u m o r a l e s . L a m i c r o s c o -

g i c o . E n e l caso d e l e s i o n e s p e q u e ñ a s se extir-

pía e l e c t r ó n i c a y la c i t o l o g í a e x f o l i a t i v a d e las

p a r á n e n s u t o t a l i d a d e n e l m i s m o acto quirúr-

lesiones t i e n e n u n m e n o r i n t e r é s p a r a establecer

g i c o , m i e n t r a s q u e e n las l e s i o n e s grandes la

T a b l a 6.9.

M a n e j o de la leucoplasia oral* Eliminación de los posibles factores causales (2-4 semanas de observación)

Buena respuesta

N o factores causales (diagnóstico clínico definitivo)

Mala respuesta

Lesión definida Tratamiento adecuado

Biopsia

Lesión no definible - Displasia - No displasia

-Tratamiento/observación - Seguimiento * Tomado de van der Waal,

1997

Lesión definible Tratamiento adecuado

LESIONES BLANCAS: LEUCOPLASIA • 1 1 9 muestra se t o m a r á de la z o n a c l í n i c a m á s s e v e -

t i v a m e n t e frecuentes e n las leucoplasias situadas

ra.

e n el s u e l o d e la boca. Sino existe displasia, g e n e r a l m e n t e se t i e n d e

E l l á s e r de C 0

se p u e d e u t i l i z a r c o n d i f e r e n -

a adoptar medidas c o n s e r v a d o r a s y a r e v i s a r la

tes p o t e n c i a s b i e n p a r a c o n s e g u i r la e s c i s i ó n d e la

lesión periódicamente cada 6 meses p o r si p r o -

lesión o b i e n p a r a u n a v a p o r i z a c i ó n m á s s u p e r f i -

gresara hacia displasia o c a r c i n o m a . Si p o r e l c o n -

cial. L a m o r b i l i d a d q u i r ú r g i c a es m e n o r gracias a

trario el análisis p a t o l ó g i c o m u e s t r a d i s p l a s i a ,

los b e n e f i c i o s d e l láser. L a e l e c t r o c o a g u l a c i ó n y

aunque ésta sea leve, se p r o c e d e r á a la e x t i r p a -

la c r i o c i r u g í a c u r s a n c o n i n t e n s o d o l o r p o s o p e r a -

ción completa de la lesión (tabla 6.9). O t r o s a u t o -

t o r i o y e d e m a , y n o p e r m i t e n e l p o s t e r i o r análisis

res como Bagán (1994) p r e f i e r e n v a p o r i z a r la

h i s t o l ó g i c o d e la lesión.

si n o existe d i s p l a s i a y s u

Respecto a l o s t r a t a m i e n t o s m é d i c o s , t a m b i é n

extirpación quirúrgica c o n v e n c i o n a l s i existe d i s -

lesión con láser C 0

e x i s t e n v a r i a s o p c i o n e s . Se d i s p o n e d e v a r i o s

plasia para su p o s t e r i o r análisis h i s t o p a t o l ó g i c o

q u i m i o t e r á p i c o s t ó p i c o s c o m o el s u l f a t o d e b l e o -

••r si en alguna zona se h u b i e s e d e s a r r o l l a d o

micina

fflrcinoma in situ.

d e m o s t r a d o d i s m i n u i r e l t a m a ñ o d e las lesiones

y la s o l u c i ó n

de p o d o f i l i n o que

han

i n c l u s o hasta s u d e s a p a r i c i ó n y c o n b a j o índice d e r e c u r r e n c i a s , a u n q u e s e r í a n necesarios m á s e s t u d i o s . C o m o t r a t a m i e n t o s s i s t é m i c o s se ha

Modalidades de tratamiento

e m p l e a d o la v i t a m i n a A e n d o s i s e l e v a d a s d i a -

Actualmente, n i n g u n a t é c n i c a q u i r ú r g i c a es

r i a s , a u n q u e s o n f r e c u e n t e s las r e c i d i v a s , y a l ser

capaz de evitar las r e c i d i v a s , q u e o s c i l a n entre

v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s s o n t ó x i c a s a d o s i s eleva-

el 15-20 %, por lo q u e s o n i m p r e s c i n d i b l e s las

das. O t r o s f á r m a c o s q u e h a n m o s t r a d o b e n e f i -

reevaluaciones p e r i ó d i c a s de l a l e s i ó n .

cios s o n e l á c i d o 13 c i s - r e t i n o i c o , el e t r e t i n a t o y la

La excisión q u i r ú r g i c a d e la lesión c o n m á r g e nes de seguridad es el t r a t a m i e n t o m á s e m p l e a d o

fernetidina. P o s i b l e m e n t e e n los p r ó x i m o s a ñ o s t r a t a m i e n -

en las leucoplasias c o n displasia. E n ocasiones es

tos c o m o la t e r a p i a f o t o d i n á m i c a , la i n m u n o t e r a -

necesario el empleo de i n j e r t o s c u t á n e o s o a u t o i n -

p i a y la t e r a p i a g é n i c a a b r a n n u e v o s c a m p o s de

jértos de mucosa c u l t i v a d a in vitro

t r a t a m i e n t o p a r a e l m a n e j o d e las

c u a n d o la

lesión es m u y extensa. Las r e c u r r e n c i a s s o n rela-

orales.

leucoplasias