Et15cap07 by Josem Maita

CAPÍTULO 7

Liquen bucal y otras lesiones blancas Concepto e historia

• Papilomatosis oral

florida

• Fibrosis submucosa

Epidemiología

• Leucoedema

Etiopatogenia

• Perlas d e E p s t e i n

Clínica

• Queratosis friccional

• Mucosa mordisqueada

Formas clínicas

• L í n e a alba • Lesiones blancas r e l a c i o n a d a s c o n

Histopatología

obturación de amalgama

Liquen y cáncer

• Gránulos de Fordyce

Tratamiento

• Mucositis p o r radiación

Otras lesiones blancas

• Psoriasis

• Quemaduras químicas

• L u p u s eritematoso

• Queratosis h e r e d i t a r i a

• Sífilis s e c u n d a r i a

• Disqueratosis f o l i c u l a r o e n f e r m e d a d d e

• Verruga vulgar

Darier-White

• Eritroplasia de Q u e y r a t

• Paquioniquia c o n g é n i t a o s í n d r o m e de

• Xeroderma pigmentoso

Jadassohn L e w a n d o w s k y

• Queilitis

• Disqueratosis i n t r a e p i t e l i a l b e n i g n a

• M e l a n o s i s c i r c u n s c r i t a precancerosa d e

• Disqueratosis c o n g é n i t a

Dubreuilh

• Poroqueratoris de M i b e l l i R e s p i g h i • Síndromes de h i p e r q u e r a t o s i s p a l m o p l a n t a

• H i p e r p l a s i a epitelial focal

• Moniliasis

CONCEPTO E H I S T O R I A

c o n f u s a . H e b r a , e n 1862, c o n c i b e el g r u p o liquen constituido

La palabra l i q u e n , d e o r i g e n l a t i n o , se u t i l i z a para designar ciertas afecciones c u t á n e a s

que

producían f o r m a s semejantes a r a m a s , hojas d e plantas

extrañas

dibujos

Scrofusorum

lesiones

de carácter p a p u l o s o .

enfermedades

pápulas.

( r u b e r c u l i d e l i q u e n o i d e ) y el " l i c h e n

Es e n 1869 c u a n d o E r a s m u s W i l s o n p r e s e n t ó una

d e t a l l a d a d e s c r i p c i ó n d e esta e n t i d a d l l a -

m á n d o l a l i q u e n p l a n u s , Lichen

Hasta 1862, la l i t e r a t u r a m é d i c a h a u s a d o el

con

r u b e r " , c u a d r o clínico diferente d e l actual liquen.

característicos.

Hipócrates y Celso las d e s c r i b í a n c o m o

por

D e n t r o d e este g r u p o i n c l u í a a l p r i n c i p i o e l Lichen

planus,

superpo-

n i e n d o este c o n c e p t o a l u t i l i z a d o p o r V o n H e b r a

término liquen (versión l a t i n i z a d a d e l t é r m i n o lei-

c o m o lichen

chen que sólo utilizará W i l s o n e n s u p r i m e r a des-

n o m b r e d e liquen ruber plano. E n 1885, T h i b i e r g e

cripción de la e n f e r m e d a d ) d e m a n e r a

f u e el p r i m e r o q u e o r d e n ó y s i s t e m a t i z ó esta e n t i -

bastante

Ruber

exudativus.

D e a q u í n a c i ó el

124

• CAPÍTULO 7

d a d , y d i e z a ñ o s m á s t a r d e A u d r y s e ñ a l a l a exis-

lesión e n p i e l s i e m p r e q u e o b s e r v e m o s u n liquen

tencia d e l i q ú e n e s b u c a l e s s i n lesiones c u t á n e a s .

en la cavidad bucal.

K a p o s i d e s c r i b i ó los l i q ú e n e s a m p o l l a r e s y p e n f i -

A c t u a l m e n t e y desde hace y a v a r i o s años, se

g o i d e s . L a escuela a l e m a n a h a b l a d e l i q u e n r o j o

conoce m u c h o sobre la c l í n i c a , epidemiología e

plano.

h i s t o p a t o l o g í a d e l l i q u e n p l a n o , p e r o los conod-

W i c k h a m , m é d i c o f r a n c é s , e s c r i b i ó e n 1895 u n artículo

sobre

u n signo

patognomónico

del

m i e n t o s respecto a s u e t i o l o g í a están prácticam e n t e i g u a l q u e c u a n d o se d e s c r i b i ó p o r primera

« l i q u e n d e W i l s o n » . D e s c r i b i ó las l í n e a s d e l g a d a s

v e z l a e n f e r m e d a d . Se h a n i n v o l u c r a d o numero-

b l a n c o g r i s á c e a s q u e p o d í a n verse sobre las p á p u -

sas t e o r í a s p a r a e x p l i c a r las causas del liquen

las c u t á n e a s d e d i c h o p a d e c i m i e n t o . Es i n t e r e s a n -

plano, pero n i n g u n a ha

te m e n c i o n a r q u e e n n i n g u n a p a r t e d e l a r t í c u l o

d e m o s t r a d a . L a i n v e s t i g a c i ó n e n los últimos años

s e ñ a l ó e l aspecto clínico de las lesiones bucales y

v a e n c a m i n a d a hacia los h a l l a z g o s con las técni-

a través d e l t i e m p o se a p l i c ó e l t é r m i n o «estría de

cas d e i n m u n o f l u o r e s c e n c i a .

sido

suficientemente

W i c k h a m » a las lesiones bucales. E n 1905, P o o r d e s c r i b i ó la p o s i b i l i d a d d e p r e s e n t a c i ó n d e b u l l a s y v e s í c u l a s e n las

lesiones

orales y las clasificó c o m o a m p o l l a s s u b e p i t e l i a les. E n 1906, D u b r e u i l h h i z o l a p r i m e r a d e s c r i p -

EPIDEMIOLOGÍA

ción d e t a l l a d a d e las c a r a c t e r í s t i c a s h i s t o l ó g i c a s del liquen plano oral, v i e n d o que eran compara-

E l l i q u e n p l a n o representa p o c o m á s del 1 %

bles a los d e la p i e l . H i z o é n f a s i s e n e l i n f i l t r a d o

de t o d o s los p r o b l e m a s d e r m a t o l ó g i c o s y el 5 %

l i n f o c i t a r i o d e l c o r i o n c o m o p r i n c i p a l característi-

de los e s t o m a t o l ó g i c o s . H a y autores que citan

ca d e la l e s i ó n y a d e m á s h i z o h i n c a p i é e n la nece-

u n a s c i f r a s hasta d e u n 2 % d e incidencia en la

s i d a d d e efectuar

p o b l a c i ó n g e n e r a l . L a s e c c i ó n p a r a el estudio de

liquen podían mucosa

para

b i o p s i a a los e n f e r m o s

d i a g n o s t i c a r estas l e s i o n e s ,

aparecer bajo oral.

distintas formas en

Posteriormente,

(1915) p r e s e n t ó

casos d e

Graham

de que

las m u c o s a s

d e l p r i m e r O r a l M e d i c i n e Word

W o r k s h o p e n 1988, c o n s i d e r a el l i q u e n como la

Little

e n f e r m e d a d n o infecciosa m á s frecuente de la

manifestaciones

mucosa oral.

c u e r o c a b e l l u d o , m o m e n t o a p a r t i r d e l c u a l se

Es m á s f r e c u e n t e e n l a e d a d a d u l t a , con cierta

e m p i e z a a c o n s i d e r a r q u e l a e n f e r m e d a d afecta a

p r e f e r e n c i a p o r e l sexo f e m e n i n o . Es rara en los

p i e l y mucosas. S a f r o n n , e n 1940, p u b l i c ó los p r i -

j ó v e n e s y adolescentes y e x c e p c i o n a l e n los niños.

m e r o s casos d e l i q u e n p l a n o f a m i l i a r , y e n 1966

Es casi e x c l u s i v a d e la r a z a b l a n c a y m u y rara en

C r a m h a b l a d e l l i q u e n p l a n o d e los pies.

la n e g r a . E n n u e s t r a e x p e r i e n c i a es m u y frecuen-

S i n e m b a r g o , e n e l s i g l o XX n o se h a a v a n z a d o

te o b s e r v a r l a e n m u j e r e s e n la e d a d de la meno-

casi n a d a e n e l c o n o c i m i e n t o d e la n a t u r a l e z a

p a u s i a . E n u n a n á l i s i s r e t r o s p e c t i v o realizado por

b á s i c a de esta e n t i d a d .

M y e r s y cois (2002) d e u n t o t a l de 8.884 biopsias

Desde s i e m p r e se h a d i c h o q u e e l l i q u e n es

realizadas

la F a c u l t a d d e Odontología de

una e n f e r m e d a d de la p i e l , que en cierto porcen-

M i n e s o t a d u r a n t e los a ñ o s 1966,

taje d e casos afecta a las m u c o s a s . H o y d í a se des-

1996, e n c o n t r a r o n q u e 248 (2,81 % ) correspondían

c r i b e n cada v e z m á s lesiones l i m i t a d a s a la m u c o -

a l i q u e n p l a n o o r a l o lesiones l i q u e n o i d e s , con

sa b u c a l s i n u n a a s o c i a c i ó n c o n lesiones d e r m a t o -

una

lógicas. M u c h o s pacientes

dibujos

C o m o d a t o c u r i o s o los d a t o s r e f l e j a n u n a dismi-

liquenianos yugales y linguales durante años sin

n u c i ó n e n l a e d a d d e p r e s e n t a c i ó n d e las lesiones

a p a r i c i ó n d e lesiones e n l a p i e l . C e r n e a e n 1970

e n e l caso d e los h o m b r e s (51,8 a ñ o s ) , frente a un

d i j o q u e «el l i q u e n es a l a v e z c u t á n e o y b u c a l

a u m e n t o e n la e d a d d e las m u j e r e s (57,2 años).

l l e v a n sus

cinco veces sobre d i e z , c u t á n e o p u r o tres veces

proporción

1976, 1986 y

mujeres/hombres

1,7/1.

A r n d t (1971) i n f o r m ó q u e e l l i q u e n plano se

cada d i e z y b u c a l p u r o d o s veces cada d i e z » . H o y

presenta

día cada v e z e s t a m o s v i e n d o m á s l o c a l i z a c i o n e s

e n t r e e l 0,14 y e l 0,78 % y e n l a p o b l a c i ó n dental

bucales p u r a s s i n asociaciones d e r m a t o l ó g i c a s .

e n u n a tasa d e 0,5 % .

N o obstante, es preciso s u b r a y a r l a

e n la p o b l a c i ó n g e n e r a l e n una tasa

necesidad

Las lesiones orales p u e d e n preceder o apare-

i m p o r t a n t e de explorar la aparición de cualquier

cer a l m i s m o t i e m p o c o n las lesiones dérmicas.

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS •

En algunos pacientes,

sin embargo,

única

manifestación de la e n f e r m e d a d p u e d e ser

125

ETIOPATOGENIA

lesión oral. Pindborg (1965 y 1966) s e ñ a l ó u n a p r e v a -

Factores e t i o l ó g i c o s d i v e r s o s h a n s i d o i n v o l u -

lencia entre e l 0,02 y 0,22 % e n t r e s p o b l a c i o -

c r a d o s e n esta e n f e r m e d a d . E n t r e ellos cabe des-

nes de la I n d i a , c a d a u n a d e e l l a s c o n 10.000

tacar l o s m i c r o o r g a n i s m o s a n a e r o b i o s , v i r u s , sífi-

habitantes, y Z a c h a r i a h

lis, i n f e c c i ó n f o c a l , t u b e r c u l o s i s , ciertos m e d i c a -

0,40 % en u n a p o b l a c i ó n s i m i l a r d e 5.000 p e r -

m e n t o s , f a t i g a , t e n s i ó n n e r v i o s a e i n f l u e n c i a alér-

sonas. M e h t a (1971) d i o u n a p r e v a l e n c i a d e 0,3

gica. H a y v a r i o s a u t o r e s q u e h a n s e ñ a l a d o la res-

% entre 50.915 i n d i o s d e 15 a ñ o s d e e d a d o

p u e s t a a n o r m a l d e estos e n f e r m o s a l a a d m i n i s -

mayores. Sin e m b a r g o , P i n d b o r g ( 1 9 7 2 ) e n c o n -

t r a c i ó n d e g l u c o s a ( G r i n s p a n , Jolly, L o w e ) . O t r o s

tré el 1,5 % e n u n a i n v e s t i g a c i ó n p u e r t a

a u t o r e s p o r e l c o n t r a r i o , n o la h a n e n c o n t r a d o

(1966) e n c o n t r ó

puerta entre 7.639 p e r s o n a s Kerala en el s u r

del distrito

India.

Axell

a de

(Silverman, Christensen).

(1976)

encontró el 1,9 % e n t r e a d u l t o s s e l e c c i o n a d o s al azar. Los d a t o s d e p r e v a l e n c i a para la p o b l a c i ó n a m e r i c a n a (Buoquot, 1986). E n

son

estimados del

población

0,44%

hindú

enfermedad a p a r e c í a e n t r e e l 0,16 y e l 1,19

1. Factores predisponentes: factores hereditarios

L a existencia d e l i q u e n p l a n o e n v a r i o s m i e m -

de la p o b l a c i ó n ( C h a t t o p a d h a y , 1988,

Pind-

b r o s d e u n a m i s m a f a m i l i a i n d u c e a p e n s a r e n la

borg, 1972). E n E s p a ñ a l o s d a t o s e s t á n

entre

un 0,2 y u n 2 % . ( t a b l a 7.1).

existencia d e cierta base h e r e d i t a r i a . L o s a n t í g e n o s H L A s o n p r o t e í n a s celulares

que forman

parte d e l sistema m a y o r de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d MHC

d e l c r o m o s o m a 6. E n las r e g i o n e s A , B, y C se

T a b l a 7.1.

Incidencia de liquen plano en la población general

l o c a l i z a n los a n t í g e n o s d e clase I q u e se e n c u e n t r a n e n t o d a s las c é l u l a s n u c l e a d a s y e n p l a q u e -

AUTOR

AÑO

I N C I D E N C I A (%)

Hellier

1940

Metha

1966-69

0,3

Zachariah

1966

0,4

Arndt

1971

0,4

Pindborg

1972

0,2-1,9

Bascones

1985

Scully

1985

0,9-1,2

Silverman

1985

Bouquot

1986

0,1

Axell

1987

Vincent

1987

0,5-2

Chattopadhay

1988

0,16

Salem

1989

1,7

1989

Axell

1990

Borghelli

1990

0,29

Voute

1993

0,7-2,2

Torresani

1994

0,5-1,5

Jahanbani

2003

0,5

Modificado por Blanco Carrión Ed. Avances. Madrid,

2000.

plano

a n t í g e n o s d e clase I I , q u e se d i v i d e n a s u v e z en e n los l i n f o c i t o s T a c t i v a d o s , m o n o c i t o s , m a c r ó f a gos, c é l u l a s d e m e l a n o m a y c é l u l a s d e n d r í t i c a s . L o w e , G u d w o r t h y W o o d r o w (1976) h a l l a en u n 54 % d e los casos u n a r e l a c i ó n entre el antígeno plano

H L A p o s i t i v o y e l d e s a r r o l l o de

liquen

c o m p a r a d o c o n u n 29,7 % e n el g r u p o de

p o b l a c i ó n c o n t r o l . P a r e c e r í a c o m o si e n la r e g i ó n c r o m o s ó m i c a H L A h u b i e r a u n locus con u n gen de penetración variable que a u m e n t a la susceptib i l i d a d a l l i q u e n p l a n o . Se ha i n f o r m a d o d e la a s o c i a c i ó n e n t r e el l i q u e n p l a n o y ciertos a n t í g e nos de h i s t o c o m p a t i b i l i d a d ( H L A - A 3 ,

HLAB7,

H L A - A 2 8 , H L A - D R 1 , D Q W 1 ) . También Lacy en 1983, a p u n t a b a l a p o s i b i l i d a d d e u n a cierta p r e -

3,8

A. Liquen

tas, m i e n t r a s q u e e n l a r e g i ó n D se l o c a l i z a n los DP, D Z , D Q y D R . Estos ú l t i m o s e s t á n presentes

0,2-2

Bagán

y se l o c a l i z a n e n las r e g i o n e s A , B, C y D

disposición,

probablemente

tipo

genético,

p a r a d e s a r r o l l a r la e n f e r m e d a d . F a r t h i n g y cois. (1989) c o m p a r a r o n e l n ú m e r o d e C D 1 , H L A - D R , HLA-DP y HLA-DQ

p o s i t i v o s e n lesiones de

liquen plano oral y mucosa normal. A l final del oral.

e s t u d i o se s u g i e r e q u e las c é l u l a s d e L a n g e r h a n s j u e g a n u n p a p e l a c t i v o i n m u n o l ó g i c a m e n t e e n el

126

• CAPÍTULO 7

d e s a r r o l l o d e las lesiones; C h o u (1989) t a m b i é n

(1968), e n 56 p a c i e n t e s

c o n f i r m a b a estos trabajos e s t u d i a n d o la e x p r e -

e n f e r m o s c o n l i q u e n p l a n o , d e m o s t r ó una histo-

d e u n e s t u d i o de 115

sión d e los a n t í g e n o s H L A - D q , H L A - D R p o r las

r i a d e e s t r é s y alteraciones e m o t i v a s y mentales.

c é l u l a s d e L a n g e r h a n s . L i n y S u n (1990) e n c o n -

H a m p f (1987) e n 56 p a c i e n t e s e n c o n t r ó el 21,4 %

t r a r o n asociaciones d e los a n t í g e n o s d e h i s t o c o m -

c o n d e s ó r d e n e s m e n t a l e s l i g e r o s , el 25 % severos

p a t i b i l i d a d A 3 , B7 y A 2 8 . P o r t e r y cois. (1993)

y e l 5,4 % m o d e r a d o s . G a r c í a - P o l a (2000) en un

a f i r m a r o n q u e l a presencia d e H L A - B w 5 7 p o d r í a

e s t u d i o p r o s p e c t i v o r e a l i z a d o e n O v i e d o con 40

predisponer a sufrir liquen plano.

pacientes afectos d e l i q u e n p l a n o o r a l en los que a p l i c a n e l test d e M a x H a m i l t o n encuentran una r e l a c i ó n s i g n i f i c a t i v a e n t r e la a n s i e d a d y el padec i m i e n t o d e l i q u e n p l a n o o r a l , así c o m o éntrela

2. Factores desencadenantes

a n s i e d a d y la f o r m a clínica d e la lesión, corresp o n d i e n d o los m a y o r e s v a l o r e s a las formas abóf i c o - e r o s i v a s . K o r a y y cois. (2003) t r a t a r o n de rea-

A . Factores p s i c o l ó g i c o s

l i z a r u n a m e d i c i ó n f i s i o l ó g i c a de la ansiedad, L a f o r m a y c a n t i d a d e n q u e los e s t í m u l o s

m e d i a n t e la c u a n t i f i c a c i ó n d e los niveles de corti-

e m o c i o n a l e s p u e d e n afectar a c a d a sujeto es a l g o

sol e n s a l i v a , c o m p a r á n d o l a c o n u n a medición

difícil d e m e d i r , y a q u e e l s i g n i f i c a d o p s i c o l ó g i c o

p s i c o l ó g i c a m e d i a n t e e l test d e Spielberger enut

de la c a v i d a d o r a l e s t á f r e c u e n t e m e n t e

g r u p o d e 400

subes-

sujetos c o n l i q u e n plano oral.

t i m a d o y q u i z á s p o r ser e l p r i m e r ó r g a n o d e r e l a -

E n c o n t r a r o n m a y o r e s v a l o r e s d e ansiedad (fisio-

c i ó n e n e l d e s a r r o l l o d e l ser h u m a n o , t e n g a u n a

l ó g i c a y p s i c o l ó g i c a ) e n los sujetos con liquen

especial

plano oral

i m p o r t a n c i a d e n t r o de

medicina

f r e n t e a los c o n t r o l e s , aunque no

psicosomática. La l i t e r a t u r a científica de los últi-

d e m o s t r a r o n u n a c o r r e l a c i ó n entre los niveles de

m o s a ñ o s está l l e n a d e referencias q u e s e ñ a l a n

c o r t i s o l e n s a l i v a y e l g r a d o d e ansiedad. Soto

c ó m o los e s t í m u l o s psicosociales o p s i c o b i o l ó g i -

A r a y a y cois. (2004, C h ü e ) , e n u n e s t u d i o sobre9

cos

nerviosos

pacientes c o n l i q u e n p l a n o o r a l en los que apli-

v e g e t a t i v o y d e r e l a c i ó n y e l sistema n e u r o e n d o -

c a r o n e l test d e e x p e r i e n c i a reciente y el cuestio-

crino.

n a r i o d e l H o s p i t a l A n x i e t y a n d Depression Scale

p u e d e n i n f l u i r e n los sistemas

E l l i q u e n p l a n o es u n a e n t i d a d q u e p o d r í a

(HAD)

d e l d o c t o r S n a i t h e n c o n t r a r o n que el

e n c u a d r a r s e d e n t r o d e l a d e r m a t o l o g í a psicoso-

e s t r é s y l a a n s i e d a d se p r e s e n t a n c o m o mórbidos

m á t i c a y la n e u r o i n m u n o l o g í a c u t á n e a . L o s f a c t o -

e n la m a y o r í a d e los pacientes, c o n diferendas

res p s i c o s o m á t i c o s s o n q u i z á los q u e j u e g a n u n

significativas

p a p e l m á s i m p o r t a n t e e n l a e t i o l o g í a d e esta

mientras

e n f e r m e d a d . Se h a d e m o s t r a d o q u e suele apare-

d e p r e s i ó n e s t á n p o r d e b a j o d e los niveles límites.

que

importantes con los

resultados

los

controles,

o b t e n i d o s para

cer e n sujetos h i p e r s e n s i b l e s , i r r i t a b l e s y n e r v i o -

E l s u s t r a t o p a t o g é n i c o e n t r e el estrés y el

sos, y sus estados se a g r a v a n ante l a p r e s e n c i a d e

l i q u e n p l a n o se h a f u n d a m e n t a d o e n experimen-

u n d e s e q u i l i b r i o m a r i t a l o l a b o r a l . D e s d e las p r i -

taciones

meras

Erasmus

a n i m a l d e e x p e r i m e n t a c i ó n r e s p o n d e ante una

W i l s o n e n 1869 se m e n c i o n a l a p a r t i c i p a c i ó n d e

s i t u a c i ó n d e e s t r é s c o n u n a d i s m i n u c i ó n de sus

descripciones

realizadas

por

p r e v i a s d e s a r r o l l a d a s e n animales. El

v a r i o s factores r e l a c i o n a d o s c o n l a e s t a b i l i d a d

células mononucleares,

e m o c i o n a l y l a m o d u l a c i ó n d e la p e r s o n a l i d a d ,

n i v e l d e l b a z o y e n sangre. Si e l estrés se hace cró-

tales c o m o h i s t e r i a , a n s i e d a d o d e p r e s i ó n , e n s u

n i c o , los n i v e l e s d e l i n f o c i t o s v a r í a n , reduciéndo-

patogénesis. En nuestra

se la r e l a c i ó n d e c é l u l a s T C D 4 + / C D 8 + , y eleván-

experiencia

siempre

hemos observado u n a situación conflictiva en el

especialmente

las T, a

dose e l n i v e l d e c é l u l a s Táller.

t r a s f o n d o d e estas lesiones. Es i m p o r t a n t e s e ñ a l a r la n e c e s i d a d d e r e e q u i l i b r a r l a esfera p s i c o s o m á tica p a r a p o d e r r e a l i z a r u n t r a t a m i e n t o c o r r e c t o .

Fármacos

A l g u n o s autores c o n s i d e r a n l a a n s i e d a d c o m o u n factor p r e c i p i t a n t e o d e s e n c a d e n a n t e d e l a l e s i ó n ,

Se h a a s o c i a d o e l c o n t a c t o , i n h a l a c i ó n o inges-

m i e n t r a s q u e p a r a o t r o s e l estrés a g u d i z a r í a o c r o -

t i ó n d e d i v e r s o s p r o d u c t o s q u í m i c o s con la apari-

nificaría las d i f e r e n t e s f o r m a s clínicas. A n d r e a s e n

c i ó n d e l i q u e n p l a n o . Esta s i t u a c i ó n , en la que

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS •

existe una r e l a c i ó n

causa-efecto

de los pacientes c o n l i q u e n p l a n o o r a l m e d i c a d o s

denomina reacción l i q u e n o i d e . E l t é r m i n o l e s i o -

consume al menos u n fármaco i n h i b i d o r del cito-

nes de contacto se reserva p a r a a q u e l l a s lesiones

c r o m o P450, f r e n t e a u n 1 % d e los controles.

de liquen p l a n o o r a l q u e a p a r e c e n e x c l u s i v a m e n -

I n c l u s o P o l l o c k y cois. (1999) e n c o n t r a r o n q u e el

te en relación c o n m a t e r i a l e s d e r e s t a u r a c i ó n d e n -

e m p l e o d e la t e r a p i a s u s t i t u t i v a d e e s t r ó g e n o s e n

tal. Se han descrito t a m b i é n reacciones q u e ase-

m u j e r e s p o s m e n o p a ú s i c a s r e d u c e la a c t i v i d a d d e l

mejan a u n l i q u e n p l a n o o r a l e n l a e n f e r m e d a d

c i t o c r o m o 1 A 2 . S i n e m b a r g o , el p e r í o d o de l a t e n -

injerto contra h u é s p e d . P o r ú l t i m o , se conoce

cia de u n a lesión i n d u c i d a p o r f á r m a c o s varía

con el nombre de l i q u e n p l a n o

conocida

127

idiopático

aquel en el que n o existen causas c o n o c i d a s . Ciertos m e d i c a m e n t o s c o m o las sales d e o r o , arsénico, antipalúdicos d e s í n t e s i s , e s t r e p t o m i c i na, f e n i l b u t a z o n a , c l o r o t i a c i d a ,

desde u n o s d í a s hasta v a r i o s a ñ o s , y a d e m á s las lesiones p u e d e n p e r s i s t i r i n c l u s o v a r i o s a ñ o s desp u é s d e l cese d e l f á r m a c o , l o q u e d i f i c u l t a a ú n m á s l a i d e n t i f i c a c i ó n d e l factor e t i o l ó g i c o .

tetraciclinas,

antiinflamatorios n o esteroideos, etc., c u a n d o s o n utilizados d u r a n t e l a r g o t i e m p o p u e d e n p r o d u c i r

C. M a t e r i a l e s o d o n t o l ó g i c o s

lesiones cutáneas y m u c o s a s p a r e c i d a s c l í n i c a e histológicamente a las d e l l i q u e n p l a n o .

O t r o caso de r e a c c i ó n l i q u e n o i d e se presenta c o n los m e t a l e s

de restauración

odontológica.

Los diferentes fármacos que p o d r í a n i n f l u i r son:

S e g ú n a l g u n o s a u t o r e s , los p a c i e n t e s c o n l i q u e n

1. A n t i m i c r o b i a n o s ( d a p s o n a , PAS, e s t r e p t o -

p l a n o t e n d r í a n m a y o r s e n s i b i l i d a d a este t i p o de

micina, tetraciclina, p e n i c i l i n a ) .

m e t a l e s q u e la p o b l a c i ó n g e n e r a l , sobre t o d o en

2. A n t i p a r a s i t a r i o s ( C l o r o q u i n a , h i d r o x i c l o r o quina, q u i n e u r i n a )

l o q u e se r e f i e r e a l m e r c u r i o . T a m b i é n se

o b s e r v a d o q u e los m e t a l e s s u f r e n m á s c o r r o s i ó n

3. A n t i h i p e r t e n s i v o s ( c l o r o t i a z i d a , h i d r o c l o -

e n bocas afectas d e l i q u e n , e n especial e n s u

rotiazida, m e t i l d o p a , c a p t o p r i l , p r o p r a n o -

f o r m a e r o s i v a , respecto a s u g r u p o d e c o n t r o l . Se

lol, e x p r e n o l o l , l a b e t o l o l , f u r o s e m i d a , es-

p r o p u s o el término «lesiones blancas inducidas

pironolactona).

p o r e l e c t r o g a l v a n i s m o » p a r a lesiones c o m o l e u c o p l a s i a s y l i q u e n c o n esta p o s i b l e e t i o l o g í a . E n e l

4. Annarhíticos (sales d e o r o ) . (AINES)

caso d e l a r e s i n a c o m p u e s t a el m e c a n i s m o sería

benoxaprofeno,

d e t i p o a l é r g i c o . E v e r s o l e (1984) n o p u d o d e m o s -

fluribiprofeno,

t r a r u n a r e l a c i ó n causa-efecto e n t r e ciertos m a t e -

5. A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos (ácido

acetilsalicílico,

diflunisal,

feclofenaco,

r i a l e s d e u s o e n o d o n t o l o g í a r e s t a u r a d o r a y esta

indometazina, naproxeno). 6. H i p o g l u c e m i a n t e s ( s u l f o n i l u r e a s ) . 7. F á r m a c o s

psicotropos

e n f e r m e d a d , t a l y c o m o a p u n t a r o n o t r o s autores.

(carbamacepina,

levomepromacina, loracepam,

metopro-

macina).

T a m b i é n se h a n d e s c r i t o e r u p c i o n e s l i q u e n o i des

en piel y mucosa

oral p o r el manejo

reveladores fotográficos cromógenos derivados de la p a r a f e n i l d i a m i n a ( G r a c i a n s k y ) .

El mecanismo e t i o p a t o g é n i c o d e las reacciones liquenoides es d e s c o n o c i d o . U n a h i p ó t e s i s s u g i e re la existencia de u n a a d u l t e r a c i ó n d e las m o l é culas celulares p o r p a r t e d e los agentes i r r i t a n t e s , lo que precipitaría u n a respuesta i n m u n e f r e n t e a

3. Factores inmunológicos La

etiología

que

más

en boga

está en

los neoantígenos d a n d o l u g a r a la a p a r i c i ó n d e

m o m e n t o a c t u a l es l a a u t o i n m u n e d e b i d o a la

lesiones. O t r a teoría presenta u n a p a t o g é n e s i s f a r -

presencia d e u n d e n s o i n f i l t r a d o d e l i n f o c i t o s T

macológica de estas lesiones d e b i d o a la e x i s t e n -

e n e l c o r i o n y e n la z o n a b a s a l d e la lesión. Estos

da de citocromos ausentes, n o f u n c i o n a l e s o i n h i -

linfocitos actuarían

bidos que i m p e d i r í a n la d e g r a d a c i ó n d e l p r i n c i -

básales d e l h u é s p e d , p r e v i a m e n t e alteradas p o r

pio farmacológico, s u p o n i e n d o u n a u m e n t o d e s u

u n agente desconocido,

concentración e n p l a s m a o r i g i n a n d o reacciones

reconocerlas c o m o n o r m a l e s las d e s t r u i r í a n p o r

adversas al m i s m o . E n u n e s t u d i o r e a l i z a d o p o r

u n mecanismo

Kragelund y cois. (2003) se e n c o n t r ó q u e e l 15 %

L o s m o n o c i t o s a c t i v a d o s l i b e r a n e n z i m a s lisosó-

c o n t r a las

propias

de manera

células

que al no

de hipersensibilidad retardada.

128

• CAPÍTULO 7

m i c a s q u e v a n a Usar las c é l u l a s e p i t e l i a l e s y

p l a n o y 12 p a c i e n t e s c o n l e u c o p l a s i a . Los resulta-

e n d o t e l i a l e s (se p r o d u c i r í a u n a v a s c u l i t i s y n e c r o -

d o s d e m o s t r a r o n u n a p r e p o n d e r a n c i a de infiltra-

sis) y v a n a d e g r a d a r t a m b i é n l a m e m b r a n a b a s a l

d o d e c é l u l a s T t a n t o e n e l l i q u e n c o m o en la leu-

con a u m e n t o de su p e r m e a b i l i d a d . Por t o d o ello

coplasia.

se presenta u n a e x u d a c i ó n d e f i b r i n ó g e n o c o n

ambas entidades de 1/2

I g G y C3 d e b i d o a la r e a c c i ó n p o l i c l o n a l i n e s p e c í -

C o n c l u y ó q u e e l i n f i l t r a d o d e c é l u l a s T no es váli-

También

encontró

u n a relación en

T h e l p e r / T supresor.

fica y s e c u n d a r i a a u n a respuesta i n m u n e c e l u l a r

d o p a r a d i f e r e n c i a r e l l i q u e n p l a n o de otras que-

p r i m a r i a . Esto se a p o y a en e l h e c h o clínico d e la

ratosis.

a p a r i c i ó n d e esta e n t i d a d j u n t o c o n procesos de

G á n d a r a y cois. (2001), e n u n e s t u d i o realiza-

t i p o a u t o i n m u n e c o m o la miastenia gravis, colitis

d o sobre 52 p a c i e n t e s c o n l i q u e n p l a n o oral y 54

ulcerosa, l u p u s e r i t e m a t o s o , etc.

controles, encontraron que

los pacientes con

Los m e l a n o c i t o s e s t á n t a m b i é n afectados y

l i q u e n p l a n o o r a l q u e p o s e e n alteraciones psico¬

probablemente son destruidos p o r el m i s m o p r o -

l ó g i c a s existe u n i n c r e m e n t o e n l a proporción de

ceso q u e afecta a las c é l u l a s b á s a l e s d e l e p i t e l i o .

linfocitos

Los melanocitos

CD45RO+),

responden indirectamente a

CD4+

memoria

( l i n f o c i t o s CD4+

lo que podría

e x p l i c a r s e por un

a l g u n a s h o r m o n a s relacionadas c o n el estrés y

i m p a c t o d e las alteraciones p s i c o l ó g i c a s en el sis-

ésta p o d r í a ser la e x p l i c a c i ó n de la a g r a v a c i ó n de

t e m a n e u r o e n d o c i n o q u e alteraría las poblacio-

estas lesiones e n é p o c a s de n e r v i o s i s m o y tensión.

nes l i n f o c i t a r i a s .

S h o u s h a (1977) e n c o n t r ó d e p ó s i t o s i n t r a e p i t e -

Zhou

y cois.

(2002) r e a l i z a r o n u n estudio

liales y p e r i e p i t e l i a l e s e n t o d o s los casos e s t u d i a -

i n m u n o h i s t o q u í m i c o d e 12 b i o p s i a s de lesiones

dos. T a m b i é n e n c o n t r ó I g A e n e l 66 % d e los casos

d e l i q u e n p l a n o o r a l y las c o m p a r a r o n con las de

v i s t o s . P o r e l l o s u h i p ó t e s i s es q u e e l l i q u e n p l a n o

14 sujetos sanos. D e s t a c a r o n q u e los linfocitos

c o m i e n z a a l n i v e l d e l a capa d e c é l u l a s b á s a l e s y

C D 8 + se e n c u e n t r a n a u m e n t a d o s a n i v e l de la

la m e m b r a n a basal p o r la p r o d u c c i ó n d e s u s t a n -

l á m i n a p r o p i a e n las z o n a s d o n d e existe conti-

cias a n t i g é n i c a s . G r i f f i t h (1974), s i n e m b a r g o , a f i r -

n u i d a d d e l a m e m b r a n a basal f r e n t e a u n aumen-

m a b a q u e las t é c n i c a s i n m u n o l ó g i c a s n o s o n de

to e n s u c o n c e n t r a c i ó n y e n la d e los mastocitos

a y u d a e n e l l i q u e n p l a n o y q u e la I g M e I g A e s t á n

en la c a p a b a s a l d e l e p i t e l i o e n las zonas donde la

aumentadas

m e m b r a n a b a s a l se e n c u e n t r a i n t e r r u m p i d a .

e n a l g u n o s pacientes

pero no

t o d o s y q u e s ó l o seis d e l a serie d e 21 pacientes

Villarroel

cois.

(2002)

d e s c r i b i e r o n una

estudiados presentaban acúmulos subepiteliales

m a y o r e x p r e s i ó n d e las m o l é c u l a s de adhesión

de I g G , I g M o C 3 .

L F A - 1 ( i n t e g r i n a l e u c o c i t a r i a asociada a la fundón

B a g á n (1988) p r e s e n t ó u n e s t u d i o d e i n m u n o -

d e l a n t í g e n o - 1 f u n d a m e n t a l p a r a la adhesión de

de l i q u e n plano.

los l e u c o c i t o s a l e n d o t e l i o ) , I C A M - 1 (molécula de

Los r e s u l t a d o s i n d i c a r o n p o s i t i v i d a d d e l f i b r i n ó -

a d h e s i ó n i n t e r c e l u l a r - 1 , q u e se expresa en células

g e n o e n la m e m b r a n a b a s a l d e l 85 % y d e n t r o d e l

e n d o t e l i a l e s , m o n o c i t o s y l i n f o c i t o s ) y VCAM-1

fluorescencia

e n 20 p a c i e n t e s

c o r i o n s u p e r f i c i a l d e l 65%. Por e l c o n t r a r i o , l a I g G

( m o l é c u l a d e a d h e s i ó n vascular, que juega un

e I g M se a c u m u l a n m á s e n e l c o r i o n p a p i l a r (35 y

p a p e l i m p o r t a n t e e n la a d h e s i ó n d e l leucocito a la

30 % r e s p e c t i v a m e n t e ) q u e e n la m e m b r a n a basal

p a r e d v a s c u l a r ) e n las b i o p s i a s de sujetos con

(20 y 30 % r e s p e c t i v a m e n t e ) . E l c o m p l e m e n t o f u e

l i q u e n p l a n o o r a l f r e n t e a los controles.

n e g a t i v o e n t o d o s l o s casos.

E n r e s u m e n , s e g ú n esta t e o r í a , las lesiones de

Sallay y cois. (1989) d e s c r i b i e r o n c o m p l e j o s

l i q u e n p l a n o o r a l se p r o d u c i r í a n c o m o conse-

i n m u n e s c i r c u l a n t e s e n el l i q u e n p l a n o y a ñ a d i e -

cuencia d e u n a respuesta

r o n el hecho de que la diabetes y la hipertensión

a n t í g e n o e n d ó g e n o o e x ó g e n o l o c a ü z a d o en los

i n m u n e frente a un

p u d i e r a n c o n t r i b u i r , a t r a v é s d e sus s í n t o m a s vas-

q u e r a t i n o c i t o s d e la capa b a s a l . L a respuesta se

culares, a las lesiones d e l i q u e n p l a n o . E l p o s i b l e

i n i c i a c o m o consecuencia d e la activación de las

o r i g e n a u t o i n m u n e d e l l i q u e n se d i s c u t e , a u n q u e

c é l u l a s d e L a n g e r h a n s q u e s o n capaces de pre-

la s u p o s i c i ó n d e q u e e l l i q u e n sea u n a p a r t e d e u n

sentar d i c h o s a n t í g e n o s a l o s l i n f o c i t o s CD4+ que

t r a s t o r n o a u t o i n m u n e g e n e r a l i z a d o n o se h a v e r i -

m i g r a n hasta la l a m i n a p r o p i a de la mucosa oral

f i c a d o hasta e l p r e s e n t e .

gracias a l a a c t i v a c i ó n d e las m o l é c u l a s de adhecon

s i ó n ( L F A - 1 , I C A M - 1 , V C A M - 1 ) . Los queratinori-

lesiones u l c e r a d a s e n l a m u c o s a b u c a l p o r l i q u e n

tos v a n a r e s p o n d e r c o n l a l i b e r a c i ó n de citocinas

Robertson

(1993) e s t u d i ó

13 pacientes

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS»

Fig. 7-1. Liquen plano reticular

en la mucosa

yugal

F i g . 7-2. Liquen

plano reticular

en la región

129

yugal.

que, junto con los l i n f o c i t o s C D 4 + y las m o l é c u -

m e l l i t u s ; s u g i r i e n d o q u e e l c o m p o r t a m i e n t o clíni-

las de adhesión, e s t i m u l a r á n

co d e las lesiones orales d e l i q u e n s e g u í a el curso

a los l i n f o c i t o s

CD8+ para ejercer s u p a p e l c i t o t ó x i c o .

c l í n i c o de la diabetes m e l l i t u s . E l clásico síndro-

En segundo lugar, d i c h o s q u e r a t i n o c i t o s altera-

m e d e G r i n s p a n h a s i d o d e s c r i t o c o m o la tríada

dos van a suponer u n a señal d e a c t i v a c i ó n p a r a los

f o r m a d a p o r l i q u e n , diabetes e h i p e r t e n s i ó n . Los

mastocitos, que p u e d e n d e g r a n u l a r s e de f o r m a

e s t u d i o s q u e a s u m e n esta a s o c i a c i ó n se b a s a n e n

directa o indirecta al actuar c o m o células presenta-

la m a y o r i n c i d e n c i a d e diabetes e n pacientes c o n

doras de antígenos «no p r o f e s i o n a l e s » capaces de

l i q u e n e n la p o b l a c i ó n

activar a los linfocitos T, que a s u v e z a c t i v a r á n a

inmunológicos observados en ambas enfermeda-

general y en

cambios

más mastocitos para que se d e g r a n u l e n . E n c u a l -

des. T a m b i é n se h a s u g e r i d o q u e los pacientes

quiera de los dos casos, la d e g r a n u l a c i ó n c o n l l e v a

c o n l i q u e n p l a n o o r a l a s o c i a d o a diabetes p r e s e n -

no sólo la liberación de quinasas, s i n o t a m b i é n de

t a n f o r m a s c l í n i c a s m á s agresivas (atrófico-erosi-

atocinas, entre ellas la T N F - a (factor de necrosis

vas) y l o c a l i z a c i o n e s orales p r e f e r e n t e s .

tumoral-a). E l i n c r e m e n t o de los valores de T N F -

Posteriormente distintas investigaciones h a n

a supone u n i n c r e m e n t o en l a e x p r e s i ó n de q u i -

e n c o n t r a d o u n a m p l i o r a n g o de v a l o r e s d e g l u c o -

miocinas en las células i n f l a m a t o r i a s y d e m o l é c u -

sa p l a s m á t i c a e n p a c i e n t e s c o n l i q u e n p l a n o o r a l

las de adhesión cerca de los vasos s a n g u í n e o s q u e

n o p u d i e n d o d e m o s t r a r s e la a s o c i a c i ó n p r o p u e s -

permiten la migración de los l i n f o c i t o s a la z o n a de

ta p o r G r i n s p a n . S e g ú n a l g u n o s a u t o r e s este clá-

la lesión. Por o t r o l a d o , d i c h o T N F - a , j u n t o c o n la

sico s í n d r o m e n o sería m á s q u e u n a

quimasa liberada t a m b i é n p o r los m a s t o c i t o s , es

l i q u e n o i d e al uso de antidiabéticos y antihiper-

capaz de activar t a n t o la M M P - 9 secretada p o r los

tensivos.

linfocitos T como la e s t r o m e l i s i n a . U n a y o t r a son

reacción

E n j u n i o d e 1997 e l C o m i t é d e E x p e r t o s de la

capaces de degradar la m e m b r a n a basal, l o q u e

Asociación

explicaría la existencia de zonas de d i s c o n t i n u i d a d

p r o p u s o l a a d o p c i ó n d e n u e v o s c r i t e r i o s d e selec-

A m e r i c a n a de

Diabetes

(ADA-97)

en la misma y la presencia d e l i n f o c i t o s C D 8 + e n

c i ó n y d i a g n ó s t i c o d e la diabetes m e l l i t u s . Las

la capa basal d e l epitelio q u e h a n m i g r a d o a t r a v é s

p r i n c i p a l e s m o d i f i c a c i o n e s se r e f i e r e n a la p r o -

de esas d i s c o n t i n u i d a d e s , y q u e v a n a ser los res-

p u e s t a d e c a m b i o de los n o m b r e s , a l estableci-

ponsables de la apoptosis d e los q u e r a t i n o c i t o s de

m i e n t o de n u e v o s c r i t e r i o s d i a g n ó s t i c o s , c o m o el

las capas básales d e l e p i t e l i o .

descenso d e l p u n t o d e c o r t e p a r a e l d i a g n ó s t i c o m e d i a n t e g l u c o s a b a s a l e n p l a s m a v e n o s o y a la introducción

una

nueva

categoría

clínica

( m e t a b o l i s m o a l t e r a d o d e la g l u c o s a ) . A l e m p l e a r

4. Otros elementos relacionados

estos c r i t e r i o s ( A D A - 9 7 ) p a r a establecer la p r e sencia d e

4.1. Diabetes

diabetes

m e l l i t u s e n pacientes

con

l i q u e n p l a n o o r a l , R o m e r o y cois. (2002) destacaEn 1963, D a v i d G r i n s p a n m o s t r ó l a f r e c u e n t e asociación entre el l i q u e n p l a n o y la

diabetes

r o n q u e e l 27,4 % d e los casos c o n l i q u e n p l a n o o r a l se e n c u e n t r a n asociados a l p a d e c i m i e n t o de

130

• CAPÍTULO 7

F i g . 7-3. Liquen

plano reticular

en la región

yugal.

F i g . 7-4. Otro ejemplo análogo lar en la región

de liquen plano reticu-

yugal.

diabetes m e l l i t u s t i p o 2, m i e n t r a s q u e u n 11 % de los casos p r e s e n t a n m e t a b o l i s m o a l t e r a d o d e g l u -

c o n l i q u e n p l a n o o r a l se e n c u e n t r e n también

cosa. Las l o c a l i z a c i o n e s

infectados p o r V H C .

orales

más

frecuente-

m e n t e afectadas e n estos pacientes s o n l a m u c o s a

E n c u a n t o a l a existencia d e u n a base etiopa-

y u g a l , l a l e n g u a , los l a b i o s y e l p a l a d a r . S i n

t o g é n i c a c o m ú n p a r a a m b a s e n t i d a d e s , hay que

e m b a r g o , n o p u e d e n establecer d i f e r e n c i a s s i g n i -

destacar los e s t u d i o s d e A r r i e t a y cois. (2000) y

f i c a t i v a s e n t r e pacientes c o n l i q u e n p l a n o o r a l

N a g a o y cois. (2000) e n los q u e se detecta la pre-

asociado a diabetes m e l l i t u s y n o a s o c i a d o

sencia d e A R N d e V H C e n b i o p s i a s de mucosa

res-

pecto a la f o r m a clínica, l a e x t e n s i ó n l e s i o n a l o e l

o r a l d e pacientes

n ú m e r o d e l o c a l i z a c i o n e s . L a a d o p c i ó n d e estos

V H C - n e g a t i v o s . E l A R N d e V H C se detectó en la

nuevos

criterios supone

del

m u c o s a o r a l d e l o s pacientes c o n V H C indepen-

diabetes

d i e n t e m e n t e d e q u e é s t o s t u v i e r a n o n o liquen, lo

mellitus «no diagnosticada» a una «diagnostica-

q u e i m p l i c a q u e e l V H C p o r sí m i s m o n o es capaz

da», lo que supone u n incremento en la prevalen-

d e i n d u c i r e l d e s a r r o l l o d e lesiones de liquen

número de personas

incremento

V H C - p o s i t i v o s , pero no en

que pasarán de

cia d e diabetes e n los pacientes c o n l i q u e n p l a n o

p l a n o o r a l , y, p o r t a n t o , los factores d e l huésped

oral.

j u g a r í a n u n p a p e l f u n d a m e n t a l e n l a patogénesis d e las lesiones d e l i q u e n p l a n o o r a l asociadas a VHC. E l t i p o d e lesiones orales d e l i q u e n plano aso-

4.2. A l t e r a c i o n e s h e p á t i c a s

ciadas a V H C v a r í a entre los autores; así, para E n 1991, M o k n i y cois, d e s c r i b i e r o n p o r p r i -

C a r o z o y cois. (1999), l a m a y o r p a r t e de las lesio-

m e r a v e z la presencia s i m u l t á n e a d e l v i r u s d e l a

nes s o n e r o s i v a s , m i e n t r a s q u e M i g n o n a y cois.

hepatitis

(VHC) y

liquen

plano

oral.

A c t u a l m e n t e los d a t o s d e p r e v a l e n c i a p a r a esta a s o c i a c i ó n v a r í a n e n t r e e l 3,8 y e l 65 % . L o s e s t u -

(2000) d e s c r i b i e r o n q u e l a f o r m a m á s frecuente es la r e t i c u l a r . L a existencia

d e esta a s o c i a c i ó n implica la

dios inmunológicos reflejan que en aquellos paí-

n e c e s i d a d d e r e a l i z a r screening

ses c o n u n a alta p r e v a l e n c i a d e V H C , tales c o m o

V H C e n t o d o s a q u e l l o s pacientes c o n lesiones de

el s u r d e E u r o p a , J a p ó n y

liquen plano oral.

B r a s i l , existe u n a alta

p a r a infección por

c o r r e l a c i ó n entre a m b a s p a t o l o g í a s (12-62 % ) . E n cambio, en otros lugares c o m o en G r a n Bretaña, F r a n c i a , P a í s e s Bajos, N e p a l y N i g e r i a , n o

4.3. Factores b i o q u í m i c o s - e n z i m á t i c o s

e n c u e n t r a . P o r ú l t i m o , los e s t u d i o s r e a l i z a d o s e n Alemania

reflejan

resultados

contradictorios

D e c h a u m e y P a y e n (1969) h a l l a r o n lesiones

s e g ú n los a u t o r e s . Estas v a r i a c i o n e s g e o g r á f i c a s

d e l s i m p á t i c o p e r i v a s c u l a r e n e l c o r i o n profundo

se e x p l i c a n p o r e l h e c h o d e q u e e n a q u e l l o s p a í -

d e estos e n f e r m o s , l o c u a l p u e d e constituir la

ses c o n u n a alta p r e v a l e n c i a d e V H C se i n c r e -

g é n e s i s d e las lesiones d e l l i q u e n , e n especial de

m e n t a l a p r o b a b i l i d a d d e q u e a q u e l l o s pacientes

las f o r m a s a m p o l l a r e s y erosivas.

Pambuccian

LIQUEN BUCAI ^ OTRAS I ESIONKSBI ANUAS •

Fig. 7-5. Liquen en la mucosa

F i g . 7-6.

yugal.

forma

Característica

presentación

131

de liquen

reticular.

halló una reducción de g l u c ó g e n o y d e l a s u c c i n o de hidrogenasa en e l e p i t e l i o , así c o m o d e s p o l i -

n ó s t i c o i n i c i a l se e f e c t ú a e n la c a v i d a d o r a l , la p r e -

merización de los m u c o p o l i s a c á r i d o s , l o q u e c o n -

sencia d e lesiones c u t á n e a s asociadas suele ser d e l

diciona la escasa t e n d e n c i a d e l l i q u e n a c i c a t r i z a r

20 a l 30 % , l o q u e i n d i c a q u e u n e l e v a d o n ú m e r o

en la boca. Shklar (1965) c o m p r o b ó u n m a y o r

de casos p r e s e n t a a f e c t a c i ó n e x c l u s i v a d e l a m u c o -

aumento de la a c t i v i d a d d e l a d e h i d r o g e n a s a lác-

sa o r a l . P a r a C e r n e a h a b r í a lesiones bucales e n

tica en el l i q u e n p l a n o e n c o m p a r a c i ó n c o n o t r o

t o t a l e n e l 70 % d e los e n f e r m o s d e l i q u e n p l a n o .

tipo de inflamaciones. Esta a l t e r a c i ó n es m a y o r en el área de la capa basal.

una

afección

de evolución

crónica,

c o m i e n z o i n s i d i o s o y curso p r o g r e s i v o que evo-

Blanco y cois. (2000) a n a l i z a r o n las a l t e r a c i o -

l u c i o n a c o n r e m i s i o n e s y exacerbaciones,

nes bioquímicas de 52 pacientes c o n l i q u e n p l a n o ©ral c o m p a r á n d o l a s

e s t r é s , y q u e e n t é r m i n o s generales tiene t e n d e n -

c o n las d e 54

controles.

Encontraron que t o d o s los v a l o r e s se h a l l a n d e n tro de los rangos de n o r m a l i d a d , a u n q u e

con

coincidir con episodios

que

suelen

de angustia

cia a la s i m e t r í a . La clásica descripción d e l l i q u e n c o m p r e n d e

valores más elevados d e glucosa e n e l caso d e los

p u n t o s , líneas y rayas de color blanco que d i b u -

hombres frente a valores m á s e l e v a d o s d e H D L en

j a n en c o n j u n t o u n a r e d o retículo d e n d r i t i f o r m e

las mujeres. Tanto u n o s c o m o o t r o s p r e s e n t a n u n

q u e se h a l l e g a d o a c o m p a r a r c o n las hojas d e l

nivel m e d i o de colesterol e n sangre

h e l é c h o , encaje y m o s a i c o y q u e r e c i b e n el n o m -

periférica

mayor que el d e l g r u p o c o n t r o l . E l p r o c e s o sisté-

b r e d e e s t r í a s de W i c k h a m (figs. 7-1 a 7-8).

mico más asociado c o n los casos d e l i q u e n p l a n o

E l l i q u e n p l a n o oral p u e d e a d o p t a r d i v e r s a s

oral es la hipertensión a r t e r i a l (17 % ) , s e g u i d a de

f o r m a s c l í n i c a s , p u d i e n d o c o e x i s t i r t o d a s ellas e n

problemas degenerativos a r t i c u l a r e s (15 % ) , las

u n m i s m o p a c i e n t e . E l p l e o m o r f i s m o es la p r i n c i -

hepatopatías (15 % ) y la diabetes (9 % ) , a u n q u e

pal característica.

sin poder asociar e s t a d í s t i c a m e n t e la presencia d e liquen plano con a l g ú n proceso s i s t é m i c o .

P u e d e asentar e n c u a l q u i e r z o n a de la mucosa b u c a l , s i e n d o l a m á s h a b i t u a l la m u c o s a y u g a l (tercio p o s t e r i o r ) , s i g u i é n d o l e e n o r d e n d e frecuencia la l e n g u a , los l a b i o s y l a e n c í a . Es r a r o encontrar lesiones e n el p a l a d a r y s u e l o d e boca. E n el d o r s o l i n g u a l e l l i q u e n p u e d e a t r o f i a r las p a p i l a s en

CLÍNICA

f o r m a d e á r e a s b l a n c o lechosas y lisas. C o o k e e n 50 casos d e l i q u e n b u c a l , h a l l ó las siguientes localiza-

El l i q u e n p l a n o es u n a e n f e r m e d a d m u c o c u -

ciones: 47 e n m u c o s a y u g a l , 18 e n l e n g u a , 8 en

tánea, y como t a l se p u e d e m a n i f e s t a r e n l a p i e l ,

encía, 6 en paladar d u r o , 4 en paladar blando, 5 en

cuero cabelludo, u ñ a s y m u c o s a s . E n los casos d e

los l a b i o s y 2 e n e l s u e l o d e la boca.

afectación d e r m a t o l ó g i c a se p u e d e establecer q u e

G r i n s p a n señala la v a r i e d a d d e l üquen h i p e r -

aproximadamente e n e l 20-25 % e x i s t i r á n lesiones

queratósico o córneo y h a b l a d e q u e estas formas

en la mucosa b u c a l . E n c a m b i o , c u a n d o

s o n leucoplasias secundarias a l l i q u e n . Esto hace

el d i a g -

132

• CAPÍTULO 7

F i g . 7-7. Liquen afectando una extensa zona de mucosa

F i g . 7-8. Liquen

vegetante en el paladar.

yugal.

que a veces p u e d a n c o n f u n d i r s e ambas entidades

F l u i x á y cois. (2000) se e n c o n t r a r o n alteraciones

morfológicas. N o s o t r o s h e m o s observado hace poco

e n l a c a n t i d a d d e s a l i v a t o t a l e n 100 pacientes

tiempo

u n caso que fue diagnosticado hace diez

d i a g n o s t i c a d o s d e l i q u e n p l a n o o r a l , lo que hace

años c o m o üquen b u c a l y h o y día, c u a n d o v i n o a

pensar q u e e n estos e n f e r m o s n o existe una alte-

nuestro servicio, la i m a g e n característica era de u n a

r a c i ó n s i m u l t á n e a d e las g l á n d u l a s salivales, ya

leucoplasia t a n t o clínica c o m o histológicamente.

q u e se t r a t a d e u n proceso i n m u n o l ó g i c o a nivel

V a n d e r M e i j y cois. (2002) r e a l i z a r o n u n e s t u -

local.

d i o para evaluar la v a r i a b i l i d a d en el diagnóstico

E l ü q u e n p l a n o p u e d e afectar a otras mucosas

clínico d e l l i q u e n p l a n o o r a l , c o n la c o l a b o r a c i ó n

c o m o las d e e s ó f a g o , c o n j u n t i v a , n a r i z , laringe, estó-

de c u a t r o c l í n i c o s de tres u n i v e r s i d a d e s d i f e r e n -

m a g o , ano, v u l v a y pene. Las lesiones son semejan-

tes a los q u e a p o r t a r o n 60 casos c l í n i c o s ( l i q u e n

tes a las d e la m u c o s a o r a l . Se h a descrito u n síndro-

plano oral frente a leucoplasia

m e v u l v o - v a g i n a l - g i n g i v a l caracterizado por erosio-

frente a otra

lesión). E n c u e n t r a r o n que el acuerdo interobser-

nes y descamaciones e n v u l v a , v a g i n a y encías.

v a d o r es m o d e r a d o - s u s t a n c i a l , y e l i n t r a o b s e r v a -

C l í n i c a m e n t e n o existe p a r e c i d o entre las mani-

d o r oscila e n t r e s u s t a n c i a l - b u e n o . Esto i m p l i c a la

festaciones c u t á n e a s y las mucosas. Las lesiones

existencia d e s u b j e t i v i d a d e n l a i n t e r p r e t a c i ó n clí-

e n l a p i e l se c a r a c t e r i z a n p o r l a presencia de pápu-

n i c a d e las lesiones d e ü q u e n p l a n o o r a l a l s e g u i r

las a p l a n a d a s , p o ü g o n a l e s , entre 2-4 m m de diá-

los c r i t e r i o s establecidos

p o r la O M S . P o r e l l o

m e t r o , y q u e aparecen d e f o r m a aislada o bien

r e s u l t a i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r o t r a s característi-

t i e n d e n a a g r u p a r s e f o r m a n d o placas b i e n diferen-

cas clínicas d e la l e s i ó n tales c o m o s u l o c a l i z a -

ciadas d e la p i e l q u e las r o d e a . Se localizan espe-

c i ó n , s i m e t r í a o b i l a t e r a l i d a d antes d e establecer

c i a l m e n t e e n la cara a n t e r i o r d e m u ñ e c a s y ante

u n d i a g n ó s t i c o c l í n i c o , s i n basarse s ó l o e n s u

b r a z o s , región s a c r o l u m b a r , i n f r a m a m a r i a , ingle,

morfología.

axilas, p i e r n a s y c u e ü o . L a distribución de las

Se ha s u g e r i d o q u e , p o r su c a r á c t e r i n m u n o l ó -

m a n c h a s a d o p t a a l g u n a s veces la f o r m a circular o

gico, e n e l l i q u e n p l a n o o r a l p u d i e r a e x i s t i r t a m -

anular, d e j a n d o casi s i e m p r e u n centro erosionado.

b i é n u n a a f e c t a c i ó n d e las g l á n d u l a s

saüvales

L a s p á p u l a s s o n p e q u e ñ a s d e l t a m a ñ o de una

mayores manifestándose en f o r m a de u n a d i s m i -

cabeza d e a l f i l e r , a veces d e p r i m i d a s en el centro

n u c i ó n d e la s e c r e c i ó n s a l i v a l . Se sabe q u e las

v a r i a c i o n e s e n la s e c r e c i ó n s a ü v a l p u e d e n p r o d u -

v a r i a r hasta u n r o j o v i o l á c e o . P r o d u c e n intenso

cir alteraciones e n l a m u c o s a e p i t e ü a l o r a l a l f a l t a r

p r u r i t o y n o tienen u n a e v o l u c i ó n larga como las

s u efecto p r o t e c t o r , a n t i b a c t e r i a n o y a n t i m i c ó t i c o ,

lesiones orales.

o r i g i n á n d o s e lesiones atróficas sobre la m i s m a .

c o m o secuela p i g m e n t a c i o n e s m e l á n i c a s .

Esto hace s u p o n e r q u e a q u e l l o s pacientes

u m b i l i c a d a s , d e u n c o l o r r o s a d o que puede

A l d e s a p a r e c e r p u e d e n dejar

con

A n d r e a s e n h a l l ó lesiones c u t á n e a s en el 44 %,

lesiones a t r ó f i c o - e r o s i v a s m á s extensas, p o r la

S h k l a r y M c C a r t h y e n m á s d e l 50 % , G r i n s p a n en

m a y o r agresividad de su üquen plano, tendrían

m e n o s d e l 25 % y B o r g h e l l i e n e l 15 % .

u n a m a y o r a f e c t a c i ó n d e las g l á n d u l a s s a ü v a l e s .

L a a f e c t a c i ó n d e las u ñ a s n o es m u y frecuente,

Sin embargo, en u n estudio realizado p o r R a m ó n

y h a b i t u a l m e n t e se p r e s e n t a s ó l o e n alguna de las

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS •

Fig. 7-9. Liquen erosivo en la mucosa

gingival.

F i g . 7-10. Liquen

erosivo en la región

133

gingival.

manos y / o de los pies. Se p r o d u c e u n engrasa-

A d e m á s , l a f o r m a a m p o l l a r es m u y f u g a z e n la

miento de la tabla u n g u e a l , surcos l o n g i t u d i n a l e s

c a v i d a d o r a l . D e s d e e l p u n t o d e v i s t a d e l prácti-

y fragilidad d e l b o r d e l i b r e , q u e p u e d e l l e v a r a su

co g e n e r a l se p o d í a n clasificar e n l i q u e n b l a n c o o

pérdida y posterior a t r o f i a . A este t i p o d e u ñ a s se

reticular y rojo o erosivo/atrófico.

les ha d e n o m i n a d o « u ñ a s e n p a p e l d e f u m a r » .

S h k l a r hace u n a c l a s i f i c a c i ó n c l í n i c a d e p e n -

Algunos pacientes t i e n e n a f e c t a c i ó n d e l cuero cabelludo d o n d e aparece u n a p r o g r e s i v a

d i e n d o de cuatro tipos básicos de cambios tisula-

des-

res: d e s a r r o U o d e lesiones blancas, d e s a r r o l l o d e

trucdón d e l folículo, d e j a n d o u n a a t r o f i a c i c a t r i -

vesículas o buhas, desarrollo de áreas de ulcera-

cial irreversible, q u e se conoce c o n e l n o m b r e d e

ción o erosión y atrofia d e l tejido. Burket s i m p l i -

síndrome de G r a h a m - L i t t l e .

fica los c u a d r o s e n v a r i e d a d e r o s i v a y n o erosiva. S ü v e r m a n clasifica las f o r m a s clínicas en reticular, atrófica y erosiva. L a r e t i c u l a r f o r m a d a p o r líneas o estrías b l a n q u e c i n a s (estrías de W i c k h a m ) , la atrófica p r o v o c a d a p o r u n a d e l g a z a m i e n t o d e l

FORMAS CLÍNICAS

e p i t e l i o , t r a n s p a r e n t a n d o los vasos d e l c o r i o n s u b y a c e n t e y d e u n c o l o r r o j o i n t e n s o y la erosiva

Las formas clínicas d e l l i q u e n s o n v a r i a d a s e n función d e l d i b u j o q u e p r e s e n t a n .

Existe

c o n la presencia

de soluciones de c o n t i n u i d a d

p o c o p r o f u n d a s p e r o extensas a veces y dolorosas

grupo de formas típicas e n el c u a l cabe s e ñ a l a r

s i e m p r e . S o n a veces la consecuencia d e u n a etapa

una imagen r e t i c u l a r d e m a l l a f i n a d e d e l i c a d o

a n t e r i o r d e t i p o atrófico e n la q u e e l e p i t e l i o se

encaje, dendrítica, p u n t i l l a d a e n f o r m a d e p á p u -

d e s p r e n d e p r o v o c a n d o la e r o s i ó n .

las blancas de 1 m m de d i á m e t r o , a n u l a r e n

E l l i q u e n p l a n o r e t i c u l a r es el m á s t í p i c o , y se

forma de d i b u j o s de a n i l l o s o arcos, y e n placas

conoce c o n e l n o m b r e d e « l i q u e n b l a n c o » (figs.

con aspecto l e u c o p l a s i f o r m e b o r d e a d o s o n o p o r

7-29 y 7-30). P u e d e aparecer e n c u a l q u i e r l o c a l i -

lesiones lineales reticulares o p u n t i l l a d a s .

z a c i ó n , p e r o es m á s f r e c u e n t e en el tercio poste-

A lo largo de la h i s t o r i a se h a n p r o p u e s t o m u l -

r i o r d e la m u c o s a y u g a l , s e g u i d o d e l a l e n g u a ,

titud de clasificaciones. U n a d e las p r i m e r a s y

e n c í a , m u c o s a l a b i a l y p a l a d a r . T a m b i é n se p u e d e

que gozó de m a y o r p o p u l a r i d a d

v e r e n la p e r i f e r i a d e las lesiones rojas. A p a r e c e

Andreasen, en la q u e se d i s t i n g u e n seis f o r m a s

generalmente c o m o u n c o n j u n t o de líneas b l a n -

fue

clínicas de l i q u e n : r e t i c u l a r , p a p u l a r , e n placas,

quecinas

atrófico, erosivo, a m p o l l a r . Es

W i c k h a m ) que

m u y completa,

pero realmente e l l i q u e n r e t i c u l a r , p a p u l a r y e n

ligeramente

elevadas

(estrías

se d i s t r i b u y e n e n f o r m a de retí-

c u l o . E l f o n d o d e esta r e d p u e d e estar f o r m a d o

placas f o r m a n u n c o n j u n t o d e lesiones b l a n c a s y

por mucosa totalmente n o r m a l o bien pueden

poco agresivas, q u e p r o d u c e n p o c a s i n t o m a t o l o -

presentarse

gía en el paciente, m i e n t r a s q u e la l e s i ó n h u l l o s a

n o se f o r m a n esos d i b u j o s y l a l e s i ó n aparece

y la erosiva p o d r í a n e n g l o b a r s e e n o t r o g r u p o

c o m o u n a p l a c a b l a n c a , e n c u y o caso p u e d e ser

único, ya que s o n fases d e l m i s m o

i n d i s t i n g u i b l e de una leucoplasia.

proceso.

zonas eritematosas.

A l g u n a s veces

134

• CAPÍTULO 7

F i g . 7-11. Liquen

erosivo en la región

gingival.

F i g . 7-13. Liquen

erosivo en la mucosa

yugal.

F i g . 7-12. Liquen

erosivo en la región

gingival.

F i g . 7-14. Liquen

erosivo en la mucosa

yugal.

Generalmente n o p r o d u c e sintomatología y se

cuyos b o r d e s están enrojecidos. Exponemos un

descubre e n u n e x a m e n r u t i n a r i o , a u n q u e h a y veces

a m p ü a presentación d e casos y debemos señalar la

que el paciente refiere u n a sensación d e r u g o s i d a d o

i m p o r t a n c i a q u e tienen las f o r m a s hullosas, bulloe-

i r r e g u l a r i d a d en la mucosa, e i n c l u s o u n a irritación.

rosivas o ulceradas q u e se observan en personas

El l i q u e n atrófico se caracteriza p o r u n adelga-

debilitadas p o r e n f e r m e d a d e s generales, prindpal-

z a m i e n t o d e l e p i t e l i o q u e , c l í n i c a m e n t e , se m a n i -

m e n t e la diabetes, hipertensión, anemia, tuber-

fiesta c o m o lesiones de c o l o r rojo. C u a n d o esta

culosis, h i p o v i t a m i n o s i s , alergia, etc. La ampolla es

f o r m a se circunscribe a la z o n a d e l a encía d e n t a d a ,

subepitelial c o m o c o n t r a p a r t i d a a las lesiones que

ésta aparece roja, Usa, b r i l l a n t e y se d e n o m i n a g i n -

se caracterizan p o r l a presencia de ampollas intrae-

givitis descamativa crónica ( G D C ) . Fue descrita

piteliales (pénfigo). (figs. 7-9 a 7-12 y 7-27 a 7-28).

por Thomes y Thomes en el siglo pasado, como

T a m b i é n se p u e d e n f o r m a r erosiones debido a que

«una m o d i f i c a c i ó n p a r t i c u l a r d e la i n f l a m a c i ó n cró-

el e p i t e l i o atrófico es m u y fino y frágil, y por tanto

nica d e las encías, e n l a c u a l e n l u g a r de engrosarse

p u e d e fragmentarse ante r n i m m o s traumatismos.

y m o s t r a r i r r e g u l a r i d a d e s e n la s u p e r f i c i e , parece

Se h a escrito u n a cierta relación d e l üquen erosivo

d i s m i n u i r d e t a m a ñ o y t o m a r u n aspecto m u y rojo,

de l a encía c o n la g i n g i v o s i s o c o n la gingivitis des-

liso y brillante». A f e c t a p r i n c i p a l m e n t e a mujeres

c a m a t i v a crónica ( G D C ) , c o n la c u a l tenemos que

p o s m e n o p á u s i c a s y aparece e n zonas d e n t a d a s de

realizar u n diagnóstico d i f e r e n c i a l . Gückman, en

la encía, p r e s e n t á n d o s e c o m o u n a encía roja, b r i -

1966, p r o p u s o q u e t o d o s los casos de G D C deben

llante y lisa c o n áreas d e d e s p r e n d i m i e n t o d e l e p i -

agruparse e n dos patrones: tipo p e n f i g o i d e y tipo

telio, s a n g r a d o a l a rnínima irritación y q u e p r o d u -

ü q u e n o i d e . E l ü q u e n e r o s i v o es difícü de diferenciar

ce s í n t o m a s v a r i a d o s c o m o d o l o r , q u e m a z ó n y

d e l p e n f i g o i d e b e n i g n o de las mucosas de Levero

escozor d e las zonas afectadas.

d e r m a t i t i s m u c o s i n e q u i a n t e de L o r t a t Jacob, aun-

E l l i q u e n erosivo se presenta clínicamente c o m o áreas d e tipo leucoplásico c o n erosiones adyacentes

que f a l t a n las lesiones

de la c o n j u n t i v a ocular

c a r a c t e r í s t i c a s d e este ú l t i m o .

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS •

Fig. 7-15. Liquen erosivo en la mucosa yugal de estrías

rodeadc

F i g . 7-18. Liquen

erosivo en la mucosa

135

yugal.

blanquecinas. 2000) r e f l e j a l a e x i s t e n c i a d e c a m b i o s f u n c i o n a les y t o p o g r á f i c o s e n e l p a t r ó n d e i n e r v a c i ó n , así c o m o e n l a e x p r e s i ó n d e n e u r o p é p t i d o s e n los casos d e l i q u e n p l a n o o r a l e n a n i m a l e s d e exper i m e n t a c i ó n , e n los q u e a p a r e c e u n i n c r e m e n t o en la inervación somática asociado a un a pérdida d e l a i n e r v a c i ó n s i m p á t i c a . E s t o p o d r í a e x p l i car

l a e x i s t e n c i a d e l d o l o r e s p o n t á n e o e n los

pacientes con l i q u e n p l a n o oral. Posteriormente, l a a p l i c a c i ó n d e estos d a t o s a u n e s t u d i o c o n h u m a n o s ( N i i s s a l o , 2003) p a r e c e i n d i c a r q u e l a Fig. 7-16. Liquen erosivo en la mucosa

mucosa

yugal.

oral inflamada del liquen plano oral

p u e d e t e n e r efectos d i f e r e n c i a l e s e n l a f u n c i ó n de los nociceptores de la m i s m a .

T a b l a 7.2.

Localización del liquen plano en 115 pacientes LOCALIZACIÓN

Borde labios

N°

superior inferior

Mucosa labial

yugal.

Tanto en la f o r m a a t r ó f i c a c o m o e n l a e r o s i v a se observan lesiones rojas y, p o r t a n t o , se

las

inferior

(inferior)

Encía lingual

(inferior)

Encía vestibular

(superior)

Encía palatina

(superior)

Paladar d u r o

localizar en e n c í a s , m u c o s a y u g a l y l e n g u a . Esta

Borde lateral e inferior

con los aUmentos á c i d o s o c o n especias. L a s i n tomatología p u e d e v a r i a r d e s d e u n l i g e r o escozor, q u e m a z ó n

o irritación,

dolor. U n e s t u d i o r e c i e n t e

hasta

auténtico

(Niissalo y

cois.,

39 9

Paladar b l a n d o D o r s o de la lengua

especial

114

Encía vestibular

engloba bajo e l t é r m i n o « l i q u e n r o j o » . Se s u e l e variedad clínica es m u y d o l o r o s a , e n

superior

Mucosa bucal Fig. 7-17. Liquen erosivo en la mucosa

de la lengua

8 44 40

S u e l o d e la boca Tomado de: Andreasen }. O.; Oral lichen planus. Surg, Oral Med, Oral Pathology, 25: 31,1968.

9 Oral

136

• CAPÍTULO 7

Fig. 7-19. Liquen erosivo en la superficie dorsal de la lengua.

F i g . 9-22. Liquen

F i g . 7-20. Liquen

F i g . 7-23. Un ejemplo clínico

erosivo de la

lengua.

erosivo de la

lengua.

de liquen erosivo de la

lengua.

F i g . 7-21. Liquen

erosivo de la

lengua. F i g . 7-24. Liquen

hipertrófico.

A veces las f o r m a s c l í n i c a s d e l i q u e n n o p r e sentan las c a r a c t e r í s t i c a s s e ñ a l a d a s y e n t o n c e s cabe h a b l a r d e formas a t í p i c a s . D e n t r o d e este g r u p o debemos señalar:

p a r t e c e n t r a l y u n a p e r i f e r i a ligeramente sobreelevada. - U n a intensa d e g e n e r a c i ó n hidrópica de la capa basal p u e d e p r o d u c i r u n despegamiento

- El l i q u e n zooniforme que sigue el trayecto de u n a r a m a d e l t r i g é m i n o (la tercera

e p i t e l i a l c o n f o r m a c i ó n d e a m p o l l a s (liquen

a m p o l l a r ) (figs 7-13 a 7-23). A l romperse las

especial) s e c u n d a r i o s a l a e r u p c i ó n d e l tercer

a m p o l l a s d e g r a n t a m a ñ o e l techo puede

molar y a intervenciones quirúrgicas.

c u b r i r t o t a l o p a r c i a l m e n t e el f o n d o de la

- E l l i q u e n a n u l a r semeja l a f o r m a d e u n a n i l l o p r e s e n t a n d o , a veces, u n a e r o s i ó n e n s u

lesión p r e s e n t a n d o

u n aspecto penfigoide

( l i q u e n p e n f i g o i d e ) . Existe cierta controver-

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS •

Fig. 7-25. Liquen hipertrófico

palatino.

Fig. 7-26. Liquen hipertrófico de la imagen 7-25 a mayor

137

palatino del mismo caso aumento.

sia sobre la naturaleza de esta f o r m a clínica,

F i g . 7-28. Gingivitis

descamativa

crónica.

porque para algunos autores se t r a t a de la aparición de lesiones a m p o l l o s a s de p e n f i g o i de en pacientes c o n l i q u e n p l a n o asociado. - L i q u e n e s c l e r o a t r ó f i c o : A veces e l evoluciona

hacia

las

cicatrices

d e c r i b i ó tres c u r i o s a s presentaciones,

la f o r m a

« i n v i s i b l e » , v a r i e d a d n e u r á l g i c a q u e se

expresa

liquen

c o m o u n a g l o s o d i n i a , l a x e r o s t ó m i c a y la p i g -

esclero-

m e n t a r i a . E n este ú l t i m o caso se v e n m a n c h a s de

atróficas en f o r m a d e b a n d a s .

c o l o r a z u l p i z a r r a c o n d i b u j o s l i q u e n i a n o s carac-

- Liquen vegetante: A veces e l f o n d o se v a elevando y semeja u n a v e g e t a c i ó n (figs. 7-24 y

terísticos. E l l i q u e n x e r o s t ó m i c o se p r e s e n t a sobre u n a m u c o s a d e aspecto seco.

7-25). - Liquen c ó r n e o q u e r a t ó s i c o : E n o t r o s casos se observa

queratosis

blanco

grisáceo

aspecto l e u c o p l a s i f o r m e . A pesar d e l aspecto clínico leucoplásico la h i s t o l o g í a r e v e l a u n a

HlSTOPATOLOGÍA

gran infiltración l i n f o p l a s m o c i t a r i a , d é r m i c a y vacuolización d e l a capa basal j u n t o c o n la hiperqueratosis.

E n c u a l q u i e r a d e sus f o r m a s c l í n i c a s b á s i c a mente

presenta

una

intensa

degeneración

- L i q u e n nigricans, de r a r a a p a r i c i ó n e n la

h i d r ó p i c a v a c u o l a r d e l c i t o p l a s m a d e las c é l u l a s

cavidad bucal. Se caracteriza p o r e x i s t i r p i g -

básales, u n denso i n f i l t r a d o celular difuso linfo-

mentación m e l á n i c a q u e e n m a s c a r a las l e s i o -

c i t a r i o q u e c o n t a c t a c o n la c a p a b a s a l y l a desa-

nes hiperqueratósicas.

p a r i c i ó n p o r sectores d e l a m e m b r a n a basal PAS p o s i t i v a . L o m á s c a r a c t e r í s t i c o , p u e s , se e n c u e n -

Es tan grande la clasificación d e las m a n i f e s -

t r a e n la z o n a l i m í t r o f e c o r i o n - e p i t e l i a l . Se acep-

taciones atípicas d e l l i q u e n q u e e n 1936 G o u g e r o t

ta q u e a l g u n a s d e las c é l u l a s e p i t e l i a l e s b á s a l e s

138

• CAPÍTULO 7

n e c r o t i z a d a s p a s a n a l o s estratos s u p e r f i c i a l e s

n u m e r o s o s , e s t á n s i t u a d o s e n l a z o n a d e l infiltra-

constituyendo

cuerpos

homogéneos,

PAS

hialinos,

positivos,

esferoidales, intensamente

m á s cercana a l e p i t e l i o y d e n t r o de éste a

m e n u d o e n c o n t a c t o c o n m a c r ó f a g o s . Por todo

fucsinófilos y Feulgen negativos, que frecuente-

e l l o , c o n c l u y e n q u e m i e n t r a s las c é l u l a s CD4 pue-

m e n t e se o b s e r v a n e n las b i o p s i a s d e l i q ú e n e s .

d e n estar i n v o l u c r a d a s e n ei proceso de síntesis

1976, W a l k e r ya a f i r m a b a q u e e l i n f i l t r a d o

de i n m u n o g l o b u l i n a s p o r las c é l u l a s B, las CD8 lo

estaba c o m p u e s t o p r i n c i p a l m e n t e p o r l i n f o c i t o s

e s t a r í a n , j u n t o c o n los m a c r ó f a g o s tisulares, en el

T. A c t u a l m e n t e y c o n las t é c n i c a s d e a n t i c u e r p o s

p r o c e s o p a t o g é n i c o l o c a l , e n r e l a c i ó n con las alte-

m o n o c l o n a l e s se h a n v i s t o los d i s t i n t o s t i p o s d e

r a c i o n e s d e l a z o n a b a s a l . S e g ú n P a n f i l i s , los lin-

l i n f o c i t o s T. L a m a y o r í a d e l o s a u t o r e s e s t á n d e

f o c i t o s C D 4 j u n t o c o n los m a c r ó f a g o s predomina-

acuerdo

rían e n e s t a d i o s precoces, m i e n t r a s q u e los CD8

que

los

linfocitos

cooperado-

r e s / i n d u c t o r e s ( C D 4 ) s o n los q u e p r e d o m i n a n y

lo h a r í a n e n los a v a n z a d o s .

la r e l a c i ó n e n t r e a m b o s s u b t i p o s C D 4 / C D 8 v a r í a de 2 , 1 / 1 a 2 , 5 / 1 . No

obstante,

Respecto a l p a p e l q u e los l i n f o c i t o s desempeñ a n e n e l l i q u e n p l a n o , se ha i n t e n t a d o compro-

en algunos estudios

parecen

observarse m á s c a n t i d a d d e C D 8 e n e l e p i t e l i o

b a r si s o n a c t i v o s o s o n e x p e c t a d o r e s inocentes d e l p r o c e s o p a t o g é n i c o d e esa e n f e r m e d a d .

respecto a C D 4 , sobre t o d o e n fases t e m p r a n a s y cerca d e

la u n i ó n

epitelio-coriónica, lo

Parece ser q u e los l i n f o c i t o s C D 4 activados

cual

s e g r e g a r í a n i n t e r l e u c i n a s q u e a c t i v a r í a n a su vez

p o d r í a ser causa d i r e c t a d e l a d e g e n e r a c i ó n d e los

a los C D 8 q u e e x p r e s a r í a n s u c i t o t o x i c i d a d contra

q u e r a t i n o c i t o s b á s a l e s , q u e sería s e g u i d o d e d e s -

los q u e r a t i n o c i t o s , u n a c i t o t o x i c i d a d que sería

pegamiento d e l epitelio y erosión.

r e f o r z a d a p o r l a p r e s e n c i a d e H L A - D R en la

C o n m i c r o s c o p í a e l e c t r ó n i c a se h a p o d i d o v e r

m e m b r a n a d e l o s m i s m o s q u e a s u vez podría ser

c ó m o los l i n f o c i t o s C D 4 se e n c u e n t r a n f r e c u e n t e -

d e b i d a a l e s t í m u l o q u e p r o v o c a e n ellos el inter-

mente agrupados en pequeños racimos, más pro-

f e r ó n , p o s i b l e m e n t e secretado t a m b i é n por los

f u n d o s e n la b a n d a d e i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o y

linfocitos CD4.

e n a l g u n o s casos e n c o n t a c t o c o n c é l u l a s p l a s m á -

Respecto a las c é l u l a s d e L a n g e r h a n s , las pri-

ticas, m i e n t r a s q u e los C D 8 , a u n s i e n d o m e n o s

m e r a s i n v e s t i g a c i o n e s q u e se h i c i e r o n sobre su

T a b l a 7.3

Propuesta de modificación de criterios clínicos e histopatológicos del liquen plano oral de la O M S C R I T E R I O S CLÍNICOS

- Presencia d e lesiones b i l a t e r a l e s m á s o m e n o s s i m é t r i c a s . - Patrón reticular. - Lesiones erosivas, a t r ó f i c a s , b u l l o s a s y t i p o p l a c a e n presencia de lesiones r e t i c u l a r e s e n c u a l q u i e r l u g a r d e l a m u c o s a o r a l . - E n e l resto d e los casos se u t i l i z a r á e l t é r m i n o : « c l í n i c a m e n t e compatible con»

CRITERIOS HISTOPATOLÓGICOS

- I n f i l t r a d o c e l u l a r e n b a n d a c o n f i n a d o a l a p o r c i ó n s u p e r f i c i a l d e l tejido conectivo, y f o r m a d o principalmente p o r linfocitos. - Degeneración hidrópica en la capa basal. - Ausencia de displasia epitelial. - Si las c a r a c t e r í s t i c a s n o s o n claras, se e m p l e a r á e l t é r m i n o «histológicamente compatible con».

DIAGNÓSTICO FINAL

- N e c e s a r i a la existencia d e c r i t e r i o s c l í n i c o s e h i s t o l ó g i c o s .

Tomado de van der Meij EH, van der Waal I. Lack ofclinicopathologic correlation in the diagnosis oforal lichen planus based on the presentí}/ available diagnostic criteria and suggestions for modifications. } Oral Pathol Med 2003; 32: 507-512.

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS •

Fig. 7-29. Gingivitis

descamativa

crónica.

F i g . 7-30. Unión sérvese

presencia en las lesiones de l i q u e n p l a n o o r a l , demostraban que se e n c o n t r a b a n e n m a y o r c a n t i -

epitelio-coriónica

la vacuolización

«apolillado»

(HE

en el liquen.

Ob-

epiteliales

bása-

de las células

les y de la membrana

139

basal que adquiere

aspecto

liquen

X400).

dad que en la m u c o s a o r a l n o r m a l . A c t u a l m e n t e la mayoría de los autores e s t á n d e a c u e r d o e n

patogénesis.

afirmar que n o h a y n i n g u n a d i f e r e n c i a e n t r e la

p l a n o es u n a e n f e r m e d a d m e d i a d a p o r l i n f o c i t o s

Podría

sugerirse

que

mucosa n o r m a l y la m u c o s a c o n l i q u e n p l a n o ,

timodependientes

(Begezi, Deegan, H a y w a r d ) .

respecto a la c a n t i d a d d e estas c é l u l a s . Parece ser que t i e n e n u n a f u n c i ó n fagocítica, especialmente c u a n d o se a g r u p a n , c o n frecuencia, en contacto con l i n f o c i t o s C D 8 e n la i n f e r í a s e e p i telio-corion, d o n d e las células b á s a l e s d i a n a s o n

L I Q U E N Y CÁNCER

dañadas p o r las células citotóxicas. P r o b a b l e m e n t e estén también i n v o l u c r a d a s e n e l p r o c e s a m i e n t o del antígeno.

El liquen plano oral puede

constituir una

l e s i ó n p r e c a n c e r o s a o r a l p o r q u e p r e s e n t a altera-

Los mastocitos q u e se e n c u e n t r a n e n l a z o n a

ciones d e l a m u c o s a , q u e , c o n e l p a s o d e l

tiempo,

profunda d e l i n f i l t r a d o c o n t i e n e n g r á n u l o s y c o n

p u e d e presentar m a y o r p r o b a b i l i d a d y frecuen-

microscopía electrónica se o b s e r v a

cia d e a p a r i c i ó n d e u n c a r c i n o m a o r a l . S i n e m b a r -

que

tienen

cambios estructurales c o m p a t i b l e s c o n e l p r o c e s o

g o , p o r o t r o l a d o , e l l i q u e n p l a n o o r a l p u e d e ser

de degranulación. Esto sugiere q u e los m a s t o c i -

considerado c o m o u n estado precanceroso,

tos participan en el r e c l u t a m i e n t o d e l i n f o c i t o s e n

decir, u n e s t a d o g e n e r a l d e l o r g a n i s m o q u e p r e -

el infiltrado s u b m u c o s o . W a l s h y cois. (1989) r e f i -

d i s p o n g a o presente m a y o r frecuencia de inci-

rieron una cierta e x p r e s i ó n de a n t í g e n o s C D w 29

dencia de aparición de neoplasias.

y CD45 R en las células e p i t e l i a l e s d e l l i q u e n

La posible transformación maligna del liquen

plano oral que p o d r í a n tener i n f l u e n c i a s i n m u n o -

p l a n o o r a l es m a t e r i a d e c o n t r o v e r s i a entre los

rreguladoras.

d i f e r e n t e s autores. E l p r i m e r caso de a p a r i c i ó n de

Cuando la d e g e n e r a c i ó n h i d r ó p i c a a u m e n t a

u n c a r c i n o m a sobre m u c o s a o r a l c o n l i q u e n p l a n o

se produce u n d e s p l a z a m i e n t o d e l e p i t e l i o c o n

d a t a d e 1910 y f u e d e s c r i t o p o r H a l l o p e a u . Desde

formación de v e s í c u l a s y a m p o l l a s d e l o c a l i z a -

entonces se h a n p u b l i c a d o v a r i o s e s t u d i o s retros-

ción s u b e p i t e l i a l . L a r o t u r a d e las v e s í c u l a s y d e

p e c t i v o s y series d e casos, e n los q u e el p o r c e n t a -

las ampollas da l u g a r a la a p a r i c i ó n d e e r o s i o n e s

je d e t r a n s f o r m a c i ó n m a l i g n a d e l l i q u e n p l a n o

y ulceraciones. P u e d e e x i s t i r p a r a q u e r a t o s i s c o n

o r a l a l a ñ o , v a r í a e n t r e el 0,4 y 1,74 % ( V a n der

islotes de o r t o q u e r a t o s i s , a c a n t o s i s i s y a u m e n t o

M e i j y cois., 2003) ( v e r t a b l a 7.4).

del espesor de la capa g r a n u l o s a . E l i n f i l t r a d o

E n 115 casos A n d r e a s e n n o e n c o n t r ó n i n g ú n

celular d e l l i q u e n p l a n o s u g i e r e l a p r e s e n c i a d e

caso de m a l i g n i z a c i ó n ; G r i n s p a n , e n u n e s t u d i o

Linfocitos T ( t i m o d e p e n d i e n t e s ) m á s q u e l i n f o c i -

de 134 casos, e n c o n t r ó el 11,9 % y e n o t r o de 77

tos B ( b u r s o d e p e n d i e n t e s ) y este p o d r í a ser u n

casos el 15,27 % . Es i m p o r t a n t e señalar, s i n e m b a r -

paso i m p o r t a n t e h a c i a

g o , q u e los e s t u d i o s de G r i n s p a n estaban referí-

la c o m p r e n s i ó n

140

• CAPÍTULO 7

dos e x c l u s i v a m e n t e a la f o r m a s a t í p i c a s , e n espe-

p r e v i a a c a r c i n ó g e n o s y q u e e n a l g u n o s casos el

cial l a v a r i e d a d e r o s i v a . S h k l a r e n (1972) o b s e r v ó

c á n c e r o r a l a p a r e c í a n e n localizaciones alejadas

sobre 600 casos sólo tres m a l i g n i z a c i o n e s . Silver-

d e l l i q u e n p l a n o o r a l . Por e l l o , p r o p u s i e r o n el tér-

m a n , e n 570 pacientes c o n u n a e v o l u c i ó n e n t r e 5 y

m i n o « d i s p l a s i a l i q u e n o i d e » p a r a describir la

6 a ñ o s , v i o q u e el 39 % c u r a b a e s p o n t á n e a m e n t e y

lesión l i q u e n o i d e c o n d i s p l a s i a e p i t e l i a l , que cons-

el 25 % e s t u v o l i b r e de lesiones d u r a n t e el t r a t a -

tituiría

m i e n t o . E n 1993, B a r n a r d y cois, p u b l i c a r o n u n a

q u e sería l a q u e p o d r í a m a l i g n i z a r s e . Lovas y cois.

serie de 241

pacientes c o n l i q u e n

oral

(1989) c r e y e r o n q u e la r e a c c i ó n i n f l a m a t o r i a que

a ñ o s e n los

causa c o n f u s i ó n e n t r e e l l i q u e n p l a n o o r a l y la dis-

q u e se d e s a r r o l l a r o n 8 casos d e c a r c i n o m a d e c é l u -

p l a s i a l i q u e n o i d e p o d r í a estar ocasionada poruña

las escamosas. E n 1999 se p u b l i c ó u n m e t a a n á l i s i s

respuesta i n m u n e c o n t r a las c é l u l a s epiteliales

(Van d e r M e i j y cois.) e n el q u e se i n c l u y e r o n 28

displásicas

estudios con el objetivo de encontrar evidencia de

e m b a r g o , el c o n c e p t o d e d i s p l a s i a liquenoide se

transformación maligna del liquen p l a n o oral. E n

refiere a u n a e n t i d a d basada ú n i c a m e n t e en un

s e g u i d o s d u r a n t e u n p e r í o d o d e 10

plano

u n a e n t i d a d d i s t i n t a d e l l i q u e n plano y

las

lesiones

p r e m a l i g n a s . Sin

10 de ellos (34 % d e los 98 casos) e l p r o c e s o de

diagnóstico

malignización fue identificado.

h a l l a z g o s clínicos de la z o n a b i o p s i a d a , l o que la

K r u t c h o f f y Eisenberg

revisaron la l i t e r a t u r a

c o n v i e r t e e n u n a i n t e r p r e t a c i ó n d e m a s i a d o rígida.

publicada entre 1950-1976 y sólo aceptaron 15 (23 % ) de los 223 casos p u b l i c a d o s de

transformación

m i c r o b i o l ó g i c o , s i n considerar los

E n p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a o r a l de células escamosas o c o n d i s p l a s i a e p i t e l i a l se suelen

m a l i g n a de l i q u e n p l a n o o r a l . C o n s i d e r a r o n q u e

emplear marcadores

n o existían suficientes d a t o s p a r a establecer el

p é r d i d a alélica o p é r d i d a d e h e t e r o g e n i c i d a d que

d i a g n ó s t i c o i n i c i a l de l i q u e n , q u e las h i s t o r i a s clí-

se cree q u e o c u r r e e n los genes supresores de

nicas n o r e c o g í a n i n f o r m a c i ó n sobre la e x p o s i c i ó n

t u m o r e s . E n e l caso d e m a l i g n i z a c i ó n d e l liquen

g e n é t i c o s p a r a valorar la

T a b l a 7.4

Transformación epiteliomatosa del liquen plano AUTORES

AÑO

PAÍS

N ° LPO

PTM

SEGUIMIENTC

Shklar

1972

EEUU

600

0,5

Desconocido

Fulling

1973

Dinamarca

225

0,4

3,6

Kóvesi and Banoczy

1973

Hungría

274

0,4

Desconocido

S i l v e r m a n et a l .

1985

EEUU

570

1,2

5,6

M u r t i et a l

1986

India

702

0,4

5,1

H o l m s t r u p et a l

1988

Dinamarca

611

1,5

7,5

Salem

1989

Arabia Saudí

5,6

3,2

S i l v e r m a n et a l

1991

EEUU

214

2,3

7,5

Sigurgeirsson a n d Lindelóf

1991

Suecia

2071

0,4

9,9

V o ü t e et a l

1992

P a í s e s Bajos

113

2,7

7,8

B a r n a r d et a l

1993

G r a n Bretaña

241

3,3

Desconocido

M o n c a r z et a l

1993

Israel

280

2,1

Desconocido

G o r s k y et a l

1996

Israel

157

1,3

1,5

M a r k o p o u l o s et a l

1997

Grecia

326

1,3

4,8

Silverman and Bahl

1997

EEUU

3,2

6,1

L o M u z i o et a l

1998

Italia

263

4,9

5,7

R a j e n t h e r a n et a l

1999

G r a n Bretaña

832

0,8

11,0

M i g n o g n a et a l

2001

Italia

502

3,6

Desconocido

C h a i n a n i - W u et a l

2001

EEUU

229

1,7

Desconocido

Eisen

2002

EEUU

723

0,8

4,5

PTM:

Porcentaje

de transformación

maligna.

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS •

141

plano oral la pérdida d e h e t e r o g e n i c i d a d se p r o -

p o r l i q u e n p l a n o y la r e l a c i ó n q u e este hecho

duce en los cromosomas 3, 9 y 17. Z h a n g y cois.

p u e d e tener con el posible potencial p r e m a l i g n o

(2000) encontraron u n a m a y o r p é r d i d a d e h e t e r o -

d e l l i q u e n . J o n t e l l (1990) e x a m i n ó 20 pacientes de

genicidad en d i c h o s c r o m o s o m a s e n los casos d e

l i q u e n p l a n o encontrando una prevalencia

liquen plano o r a l c o n d i s p l a s i a , e n c o m p a r a c i ó n

H P V , a u n q u e su patogénesis n o ha sido d e t e r m i -

con los casos de l i q u e n p l a n o o r a l s i n d i s p l a s i a .

nada.

Estos datos c o n f i r m a r í a n la h i p ó t e s i s d e q u e la

P o r o t r o l a d o , los agentes i n m u n o m o d u l a d o -

displasia epitelial en e l l i q u e n p l a n o o r a l es u n

res tales c o m o los c o r t i c o i d e s t ó p i c o s o s i s t é m i -

indicador de riesgo de m a l i g n i z a c i ó n . Otro i n d i c a d o r t e m p r a n o d e

cos, a m p l i a m e n t e u t i l i z a d o s p a r a t r a t a r l a s i n t o -

transformación

maligna del l i q u e n p l a n o o r a l se basa

matología de los pacientes c o n l i q u e n p l a n o oral,

p u e d e n d e p r i m i r la i n m u n i d a d c e l u l a r local y

sobreexpresión d e la p r o t e í n a p53. L o s e s t u d i o s

con ello favorecer la progresión d e l desarrollo

de investigación

m a l i g n o de la lesión.

inmunohistoquímica

misma reflejan u n a u m e n t o e n s u e x p r e s i ó n e n

T e n i e n d o e n c u e n t a t o d o l o e x p u e s t o hasta el

los queratinocitos d e a q u e l l a s lesiones d e l i q u e n

m o m e n t o , r e s u l t a c l a r o q u e es necesario realizar

transformadas en c á n c e r o r a l e n

comparación

u n s e g u i m i e n t o e x h a u s t i v o de a q u e l l o s p a c i e n -

con aquellos casos q u e se m a n t i e n e n estables, l o

tes q u e p r e s e n t e n f o r m a s d e l i q u e n p l a n o o r a l

que indicaría u n m e c a n i s m o

d e d e s a r r o l l o de

cáncer oral asociado a m u t a c i ó n e n p 5 3 .

con

displasia, evaluando cualquier dato

que

p u e d a ser i n d i c a t i v o d e t r a n s f o r m a c i ó n , s i e n d o el

El antígeno K i - 6 7 , presente e n t o d a s las fases

m á s i m p o r t a n t e d e t o d o s ellos la p é r d i d a

del dclo celular ( G l , S, G 2 , M ) y a u s e n t e e n GO o

h o m o g e n e i d a d d e la lesión. E n estos casos, la fre-

estado de reposo se h a u t i l i z a d o c o m o m a r c a d o r

cuencia

de la cuantificación de la p r o l i f e r a c i ó n celular.

a d e m á s de realizar u n a nueva biopsia y u n a cui-

Los estudios q u e h a y s o n escasos, s i n e m b a r g o ,

dadosa historia clínica.

García-Pola encuentra q u e el í n d i c e d e

d e las r e v i s i o n e s d e b e

incrementarse,

mareaje

celular para la l e u c o p l a s i a es m a y o r q u e p a r a el liquen p l a n o o r a l , l o q u e

indicaría

diferente

patrón de proliferación e n t r e a m b a s e n t i d a d e s , y con ello diferente p o t e n c i a l d e m a l i g i n i z a c i ó n .

TRATAMIENTO

El problema a c t u a l es t r a t a r d e d i l u c i d a r si es la misma lesión de l i q u e n la q u e s u f r e u n a t r a n s -

L a n a t u r a l e z a a u t o i n m u n e y el carácter crónico

formación m a l i g n a c o m o e v o l u c i ó n a l a r g o p l a z o

del üquen p l a n o oral hacen que su tratamiento no

o si es la atrofia e p i t e l i a l q u e se p r o d u c e l a q u e

sea c u r a t i v o , y q u e sólo se a p ü q u e e n los p e r í o d o s

deja la mucosa o r a l m á s v u l n e r a b l e a los factores

d e a g u d i z a c i ó n p a r a c o n t r o l a r las lesiones.

carcinogenéticos. E n las lesiones d e l i q u e n p l a n o

E n p r i m e r l u g a r , es necesario i d e n t i f i c a r y

oral existe u n alto porcentaje d e r e c a m b i o c e l u l a r

c o n t r o l a r los factores i r r i t a n t e s tales c o m o e l café,

que puede i n c r e m e n t a r e l r i e s g o d e errores g e n é -

el a l c o h o l , e l tabaco, las especias, los focos sépti-

ricos. Si esta m u c o s a es e x p u e s t a a u n c a r c i n ó g e -

cos y los t r a u m a t i s m o s e n e l caso d e q u e existan.

no tal como el a l c o h o l o e l tabaco, p u e d e n o r i g i -

Es n e c e s a r i o t r a t a r las alteraciones p i c o s o m á t i c a s

narse cambios m o l e c u l a r e s q u e c o n d u z c a n a la

d e l p a c i e n t e , a s í c o m o sus e n f e r m e d a d e s

aparidón de displasia e p i t e l i a l y, c o n e l l a ,

a un

rales tales c o m o la diabetes, la h e p a t i t i s C o la

gene-

riesgo i n c r e m e n t a d o d e c á n c e r o r a l . S i n e m b a r g o ,

i n g e s t a d e f á r m a c o s q u e p u e d a n p r o d u c i r reac-

en los casos de t r a n s f o r m a c i ó n m a l i g n a q u e a p a -

ciones

recen reflejados e n la l i t e r a t u r a n o existe u n a aso-

m e j o r a r la h i g i e n e o r a l . Las lesiones bucales sue-

ciación con estos c a r c i n ó g e n o s ( a l c o h o l o tabaco),

l e n ser m á s resistentes

lo que sugiere que e l d e s a r r o l l o d e l a l e s i ó n c a n -

c u e n t e m e n t e r e c i d i v a n o se exacerban.

liquenoides. También

fundamental

q u e las de la p i e l y fre-

cerosa f o r m a p a r t e de l a e v o l u c i ó n n a t u r a l d e l

A c o n s e j a m o s n o t r a t a r los l i q ú e n e s a s i n t o m á -

liquen plano o r a l o q u e e s t á a s o c i a d a a factores

t i c o s y p o c o extensos q u e n o d a n n i n g u n a m a n i -

extrínsecos desconocidos.

f e s t a c i ó n n a d a m á s q u e e l d i b u j o característico.

Recientemente se i n v e s t i g a e l v i r u s d e l p a p i loma h u m a n o ( H P V ) e n la m u c o s a o r a l afectada

B a s t a r á r e a l i z a r las m e d i d a s p r e v e n t i v a s y las revisiones

sistemáticas

(2 veces a l a ñ o e n el

142

• CAPÍTULO 7

l i q u e n p l a n o r e t i c u l a r y 4 veces a l a ñ o e n e l l i q u e n

en e l 77,3 % d e los casos t r a t a d o s c o n e l corticoide

p l a n o e n placas, si n o h a y s í n t o m a s n u e v o s ) .

e n o r á b a s e f r e n t e a u n 21,4 % d e los tratados con la

L o s t r a t a m i e n t o s m á s difíciles d e r e a l i z a r s o n

s o l u c i ó n acuosa. T a m b i é n e n c u e n t r a n sobreinfec-

los de las f o r m a s erosivas y a m p o l l a r e s , las c u a -

ción p o r Candida

les se t r a t a n c o n c o r t i c o i d e s . L a p r i m e r a e l e c c i ó n

i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o , p o r l o q u e consideran nece-

es l a u t i l i z a c i ó n d e c o r t i c o i d e s t ó p i c o s ( v e r t a b l a

sario c o m b i n a r e l c o r t i c o i d e c o n u n antifúngico.

7.5), ya q u e c o n ellos los efectos

entre 1 y 24 meses después del

secundarios

E n los casos e n los q u e existe afectación de

serán m í n i m o s . E n los casos d e lesiones extensas

otras m u c o s a s a d e m á s d e l a o r a l , c u a n d o la vía

se e m p l e a r á n e n f o r m a d e s o l u c i ó n acuosa c o n

t ó p i c a n o h a s i d o e f e c t i v a y s i e m p r e y cuando no

buches (10 ce)

m a n t i e n e n e n l a boca

e x i s t a n c o n t r a i n d i c a c i o n e s , se i n d i c a r á el trata-

d u r a n t e 5 m i n u t o s s i n tragar. E n el caso d e lesio-

m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s s i s t é m i c o s . Se utiliza la

nes m á s l o c a l i z a d a s se a p l i c a u n a p e q u e ñ a c a n t i -

p r e d n i s o n a e n d o s i s d e 1-15,5 m g / k g de peso

d a d de pasta e n las z o n a s afectadas, e v i t a n d o

d i a r i a m e n t e , en u n a d o s i s ú n i c a a p r i m e r a hora

c u a l q u i e r ingesta e n l a h o r a s i g u i e n t e . A m b a s f o r -

de la m a ñ a n a , d u r a n t e 2-3 semanas. Posterior-

mas d e a p l i c a c i ó n se r e a l i z a r á n 3 veces a l d í a

m e n t e se r e t i r a p a u l a t i n a m e n t e c o n i g u a l dosis en

d u r a n t e u n p e r í o d o q u e v a r i a r á e n t r e 2 y 6 sema-

d í a s a l t e r n o s o d i s m i n u y e n d o la dosis.

que

nas r e d u c i é n d o s e la d o s i s hasta l l e g a r a l a fase d e

C a r b o n e y cois. (2003) r e a l i z a r o n u n estudio

mantenimiento con una aplicación diaria d u r a n -

l o n g i t u d i n a l p a r a c o m p a r a r la utilización de corti-

te 2-6 semanas. E l t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s

coides t ó p i c o s ( p r o p i o n a t o d e clobetasol al 0,05 %

p u e d e ocasionar la a p a r i c i ó n d e u n a sobreinfec-

e n o r á b a s e ) o s i s t é m i c o s ( p r e d n i s o n a 50 mg/día

c i ó n p o r Candida, p o r l o q u e p a r a e v i t a r l a se a ñ a -

d u r a n t e 60 d í a s s e g u i d o d e la a p l i c a c i ó n de pro-

dirá u n a n t i f ú n g i c o t ó p i c o a l p r e p a r a d o f a r m a -

p i o n a t o d e c l o b e t a s o l 0,05 % 1 v e z / d í a durante 6

céutico c o n c o r t i c o i d e ( N i s t a t i n a 100.000 U I / c c ) .

meses) e n el t r a t a m i e n t o d e lesiones atrófico-ero-

L o z a d a u t i l i z a p o r vía tópica f l u o c i n o l o n a a l

sivas d e l i q u e n p l a n o o r a l . N o e n c o n t r a r o n dife-

0,05 % . T h o n g s p r a s o m y cois. (2003) c o m p a r a n l a

rencias s i g n i f i c a t i v a s e n t r e la a p l i c a c i ó n d e l corti-

eficacia d e l a c e t ó n i d o de

c o i d e s i s t é m i c o j u n t o c o n e l t ó p i c o o la aplicación

b i e n e n s o l u c i ó n acuosa o e n o r á b a s e p a r a e l t r a -

e x c l u s i v a e n f o r m a t ó p i c a . S i n e m b a r g o , refirie-

t a m i e n t o de las lesiones c o n l i q u e n p l a n o o r a l .

r o n u n a m a y o r i n c i d e n c i a d e efectos secundarios

O b s e r v a n u n a c o m p l e t a r e m i s i ó n d e los s í n t o m a s

a la u t i l i z a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o s i s t é m i c o , por lo

fluocinolona

a l 0,1

T a b l a 7.5

Esquema de tratamiento de las diferentes formas clínicas del liquen plano oral LP reticular

N o requiere tratamiento.

L P en placa

Revisiones 4 v e c e s / a ñ o .

Revisiones 2 v e c e s / a ñ o . Si c a m b i a d e aspecto, c o n f i r m a r d i a g n ó s t i c o y e l i m i n a r quirúrgicamente. L P atrófico-erosivo

Corticoides tópicos: A c e t ó n i d o d e t r i a m c i n o l o n a 0,1-0,3 % Acetónido de

flucinolona:

0,05-0,1 % .

P r o p i o n a t o d e c l o b e t a s o l : 0,025-0,05 % .

Solución

acuosa u

orábase

- C o r t i c o i d e s s i s t é m i c o s : p r e d n i s o n a 1-1,5 m g / k g d e peso. - C o r t i c o i d e s i n t r a l e s i o n a l e s : p r e p a r a d o s d e p o t d e a c e t ó n i d o de t r i a m c i n o l o n a (30 m g ) o d e acetato d e b e t a m e t a s o n a (6 m g ) 1 v e z / s e m a n a d u r a n t e 2-4 semanas. Gingivitis

- C o r t i c o i d e s t ó p i c o s e n o r á b a s e m e d i a n t e u n a f é r u l a b l a n d a e n la que

descamativa crónica Modificado

se coloca el p r o d u c t o (15-30 m i n u t o s ) .

de: Cerero R, García-Pola

Mf. Tratamiento

del liquen plano oral. Med Oral

2004;9:124.

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS •

143

que concluyeron que e l p r o p i o n a t o d e c l o b e t a s o l

Fowler) que no da resultados demasiado benefi-

al 0,05 % en o r á b a s e es s u f i c i e n t e p a r a e l t r a t a -

ciosos.

miento de la m a y o r p a r t e d e los casos a t r ó f i c o -

Recientemente, algunos estudios h a n mostra-

erosivos de l i q u e n p l a n o o r a l , r e s e r v a n d o e l t r a -

tamiento sistémico a a q u e l l a m i n o r í a d e p a c i e n -

m i e n t o d e l l i q u e n p l a n o oral sintomático al redu-

el p a p e l d e l t a c r o l i m u s tópico en el trata-

tes con l i q u e n p l a n o o r a l e r o s i v o o a t r ó f i c o seve-

cir y c o n t r o l a r sus s í n t o m a s . E l t a c r o l i m u s es u n

ro donde el t r a t a m i e n t o t ó p i c o h a f r a c a s a d o o e n

p o t e n t e i n m u n o s u p r e s o r , p o r l o q u e n o p u e d e ser

los que existen lesiones e n otras z o n a s d e l o r g a -

e m p l e a d o de f o r m a generalizada en el tratamien-

nismo.

to d e t o d o s los casos d e l i q u e n p l a n o o r a l s i n t o -

En las lesiones m u y l o c a l i z a d a s

y resistentes

mático.

a otros tratamientos se a p l i c a r á n los c o r t i c o i d e s mediante i n y e c c i o n e s

perilesionales, una

H o d g s o n y cois. (2003) a p l i c a r o n t a c r o l i m u s

vez

t ó p i c o a l 0,1 % 2 veces a l día sobre lesiones de

por semana d u r a n t e d o s a c u a t r o s e m a n a s ( p r e -

l i q u e n p l a n o oral sintomáticas d u r a n t e u n perío-

parados depot de a c e t ó n i d o d e t r i a m c i n o l o n a o

d o d e t i e m p o d e e n t r e 2 y 39 meses e n u n g r u p o

de acetato de betametasona).

de 50 a d u l t o s . E n el 40 % d e los casos e n c o n t r a -

En los casos de g i n g i v i t i s d e s c a m a t i v a c r ó n i -

r o n u n a c o m p l e t a r e m i s i ó n d e las ú l c e r a s y ero-

ca puede resultar difícil a p l i c a r e l c o r t i c o i d e sobre

siones, e n e l 80 % u n a r e m i s i ó n p a r c i a l y e n el 6 %

toda la superficie de l a l e s i ó n ; a d e m á s , los m o v i -

n o o b s e r v a r o n n i n g ú n b e n e f i c i o c l í n i c o . E l efecto

mientos normales de la b o c a p u e d e n e l i m i n a r e l

a d v e r s o m á s f r e c u e n t e es la s e n s a c i ó n d e q u e m a -

fármaco de la z o n a , d i s m i n u y e n d o e l é x i t o d e l a

z ó n e n l a z o n a d e a p l i c a c i ó n (16 % ) y u n a altera-

terapia. Estos casos m e j o r a n m u c h o c o n l a a p l i c a -

ción d e l gusto transitoria. N o observaron cam-

ción tópica de c o r t i c o i d e s sobre u n a f é r u l a q u e se

b i o s h e p á t i c o s n i renales

mantiene 15-30 m i n u t o s e n l a b o c a d e s p u é s d e cada aplicación. E n u n e s t u d i o r e a l i z a d o p o r González Moles y cois. (2003) sobre 33 pacientes con lesiones gingivales extensas (22 casos d e p e n figoide y 11 casos de l i q u e n p l a n o o r a l ) se e m p l e a ron propionato de clobetasol a l 0,05 % j u n t o c o n 100.000 U I / c c de n i s t a t i n a e n o r á b a s e p a r a a p l i -

O T R A S LESIONES BLANCAS 1. Queratosis hereditaria

car sobre férulas d u r a n t e 5 m i n u t o s 3 veces a l día, reduciendo la dosis y a l t e r n a n d o los d í a s d e a p l i -

Es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n c o r r e c t o d i a g n ó s t i c o

cadón según i b a n r e m i t i e n d o los s í n t o m a s . A l

entre la leucoplasia y e l l i q u e n , c o m o

lesiones

finalizar el t r a t a m i e n t o (48 semanas) e n e l 100 %

de h i p e r q u e r a t o s i s , con o t r o t i p o de

lesiones

délos casos el d o l o r y la u l c e r a c i ó n h a b í a n desa-

caracterizadas

parecido, sin encontrarse n i n g ú n efecto a d v e r s o

E n t r e ellas

(48 semanas).

esponjoso

La utilización de a n f o t e r i c i n a B o l a g r i s e o fulvina ha d a d o p o b r e s

resultados

(Sehgal,

p o r la f o r m a c i ó n de q u e r a t i n a .

debemos

destacar el n e v o

de C a n n o n . Fue

blanco

d e s c r i t o p o r este

a u t o r e n e l a ñ o 1935 c o m o u n a e n t i d a d caracter i z a d a p o r la presencia de u n a lesión blanca en

Bagan, N a y l o r ) . Los r e t i n o i d e s t i e n e n u n efecto

antiqueratinizante y a n t i i n f l a m a t o r i o . L a c i c l o s -

m i s m a f a m i l i a . P u e d e n estar a f e c t a d a s d i s t i n t a s

porina A y la a z a t i o p r i n a se u t i l i z a n

m u c o s a s ( n a s a l , b u c a l , a n a l , g e n i t a l , etc.).

reciente-

mucosa

b u c a l en varias personas

una Se

mente como f á r m a c o s i n m u n o s u p r e s o r e s , p e r o

caracteriza p o r la aparición de u n a placa blanca

los diferentes autores n o s e ñ a l a n m e j o r e s r e s u l t a -

o p a l e s c e n t e q u e f o r m a m ú l t i p l e s p l i e g u e s y es

dos que con el t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l d e c o r t i -

a s i n t o m á t i c a . N o se h a d e s c r i t o n i n g ú n caso de

coides y ansiolíticos.

m a l i g n i z a c i ó n . Esta d i s p l a s i a p u e d e a p a r e c e r a l

La v i t a m i n a A d a b u e n o s r e s u l t a d o s e n g r a n -

n a c i m i e n t o o d u r a n t e l a i n f a n c i a . Suele a l c a n z a r

des dosis (200.000 a 400.000 u n i d a d e s d i a r i a s )

su m á x i m a e x p r e s i ó n en la p u b e r t a d y desde

durante varias semanas. Se h a n b a r a j a d o t a m b i é n

este m o m e n t o

gammaglobulinas, i s o n i a c i d a s , etc., c o n r e s u l t a -

( f i g s . 7-36).

dos m u y d u d o s o s . U n m e d i c a m e n t o

aparece

sin cambios

clínicos

utilizado

H i s t o l ó g i c a m e n t e se caracteriza p o r u n e p i t e -

durante m u c h o s a ñ o s es e l a r s é n i c o ( l i c o r d e

l i o m u y e n g r o s a d o c o n u n m a r c a d o f e n ó m e n o de

144

• CAPÍTULO 7

•

Fig.

• t «

7-31.

Obsérvese

F i g . 7-32. Aspecto histopatológico liales superficiales

•

en un liquen bucal observándose un

cuerpo hialino en la zona central (Ir. Masson

x 500).

I ^M'IWWHBIIIWI

—

üm'ón epitelio-coriónica

la vacuolización

de los estratos epite-

de las células

liquen. epiteliales

F i g . 7-33. Candidiasis en la región palatina.

oral aguda seudomembranosa Paciente portador de prótesis.

básales y de la membrana basal que adquiere un aspecto «apolillado»

(HE

X400).

t o r e t i o l ó g i c o sería u n a s e n s i b i l i d a d peculiar de estos pacientes

p a r a q u e r a t o s i s , acantosis

y espongiosis.

E n la

l á m i n a p r o p i a n o suele p r e s e n t a r alteraciones. E l d i a g n ó s t i c o d e certeza se establece si existe u n a h i s t o r i a f a m i l i a r p o s i t i v a y se

encuentran

a los r a y o s a c t í n i c o s , especial-

m e n t e a los u l t r a v i o l e t a . A m b o s sexos pueden estar afectados, a u n q u e existe cierta prevalencia m a y o r p o r e l sexo m a s c u l i n o . Esta entidad a veces p u e d e c o e x i s t i r c o n t r a s t o r n o s glandulares o retraso m e n t a l .

afectadas otras m u c o s a s . N o existe u n t r a t a m i e n t o c o n o c i d o . L a v i t a m i n a A y los c o r t i c o i d e s n o d a n b u e n o s r e s u l t a d o s .

Anatomopatológicamente

observa

una

acantosis c o n h i p e r q u e r a t o s i s asociada con cambios degenerativos

d e la queratinización. Son

características las l l a m a d a s f o r m a c i o n e s granula-

2. Disqueratosis folicular o enfermedad de Darier-White

res y la d i s q u e r a t o s i s descrita p o r D a r i e r que la s e ñ a l ó c o n e l n o m b r e d e d i s q u e r a t o s i s benigna. Se c a r a c t e r i z a n p o r e l a i s l a m i e n t o y segregación den-

Es c o n o c i d a desde 1889 c o m o la presencia de

t r o d e la capa m a l p i g h i a n a de ciertos espinocitos

p a p u l o c o s t r a s f o l i c u l a r e s q u e p u e d e n c o n f l u i r en

q u e c i e r r a n sus f i l a m e n t o s d e u n i ó n . Se queratini-

zonas v e r r u c o s a s d e b o r d e s m á s d e f i n i d o s e n

za i n d i v i d u a l m e n t e antes d e alcanzar la superficie

f o r m a simétrica. Está d e m o s t r a d o el

carácter

presentan

granulaciones

d e queratohialina.

f a m i l i a r y h e r e d i t a r i o . A l g u n o s c r e e n q u e se debe

D a r i e r las l l a m ó c é l u l a s c o n capa de granos o

a alguna deficiencia e n el m e t a b o l i s m o de la v i t a -

c u e r p o s r e d o n d o s . A l m i c r o s c o p i o aparecen como

m i n a A , o t r o s , p o r e l c o n t r a r i o , o p i n a n q u e e l fac-

u n ojo d e p á j a r o o u n ojo d e pescado. Este tipo de

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS •

Fig. 7-34. Leucoedema de mucosa yugal, con el característico aspecto de «velo

F i g . 7-36. Mucosa

145

mordisqueada.

traslúcido». Es c a r a c t e r í s t i c o e l aspecto d e las u ñ a s

manos y pies, que al poco t i e m p o d e l nacimiento se v u e l v e n d u r a s , e n g r o s a d a s y d e aspecto t u b u lar, e l e v á n d o s e respecto a l l e c h o u n g u e a l y r e l l e n á n d o s e e l h u e c o d e u n a sustancia c ó r n e a p a r d o a m a r i l l e n t a ( o n i c o g r i f o s i s ) . A d e m á s , suele a c o m pañarse de inflamación periungueal. La hiperq u e r a t o s i s p a l m o p l a n t a r e n e l 40-65 % d e los casos aparece e n los p r i m e r o s a ñ o s d e v i d a y se a c o m p a ñ a de la formación de p e q u e ñ a s pápulas c o n u n n ú c l e o c e n t r a l d e q u e r a t i n a e n los c o d o s y Fig. 7-35. Mucosa

rodillas.

mordisqueada.

Las lesiones orales t a m b i é n s o n m u y precoces p u d i e n d o ser g e n e r a l i z a d a s o l o c a l i z a d a s , sobre

disqueratosis debe separarse, t a n t o clínica c o m o

t o d o e n e l d o r s o l i n g u a l , q u e aparece e n g r o s a d o

anatomopatológicamente,

y de u n color blanquecino o grisáceo, y también

de la

disqueratosis

maligna que se observa e n ciertas l e u c o p l a s i a s , en

los b o r d e s laterales d e la l e n g u a . Es semejante a l

los epiteliomas «in

n e v o b l a n c o e s p o n j o s o y a la d i s q u e r a t o s i s i n t r a -

situ»,

en la eritoplasia

Queyrat, en la e n f e r m e d a d d e B o w e n , etc., y a q u e

epitelial benigna hereditaria.

esta disqueratosis n u n c a se m a l i g n i z a .

3. Paquioniquia congénita o síndrome de Jadassohn-Lewandowsky Se caracteriza p o r la presencia d e a n o m a l í a s

4. Disqueratosis intraepitelial benigna Se caracteriza p o r lesiones m u c o s a s c o n j u n t i vales y b u c a l e s . E n l a c a v i d a d b u c a l se p r e s e n t a n placas blanco-lechosas

y p l e g a d a s p a r e c i d a s al

digitoungueales, q u e r a t o s i s p a l m o p l a n t a r y l e u -

nevoblanco

coqueratosis de la m u c o s a b u c a l . F u e d e s c r i t o p o r

suele h a b e r u n a c i e r t a e x a c e r b a c i ó n y p u e d e lle-

Jadassohn y L e w a n d o w s k y e n e l a ñ o 1906.

gar a p r o d u c i r c e g u e r a t r a n s i t o r i a .

veces se añade a la tríada s e ñ a l a d a e l

esponjoso.

D u r a n t e la p r i m a v e r a

herpes

Ú n i c a m e n t e se caracteriza p o r lesiones m u c o -

bucal, alteraciones d e n t a r i a s d e t i p o caries r a m -

sas c o n j u n t i v a l e s y bucales. L a c o n j u n t i v i t i s es de

pantes precoces, d i s t r o f i a s e n la c ó r n e a y u n a v o z

t i p o b u l b a r y c o m i e n z a e l p r i m e r a ñ o de v i d a ,

ronca característica d e u n a l e u c o q u e r a t o s i s e n la

p u e d e s u f r i r exacerbaciones, sobre t o d o e n p r i -

laringe. Es necesario hacer u n d i a g n ó s t i c o d i f e -

m a v e r a , y e n ocasiones se h a n p r o d u c i d o casos

rendal con el s í n d r o m e d e P a p i l l o n - L e f é v r e q u e

de ceguera p o r vascularización corneal.

se caracteriza p o r u n a q u e r a t o s i s p a l m o p l a n t a r y unaparadontólisis p r e c o z .

Las lesiones bucales son placas blancas plegadas de

aspecto lechoso,

tacto

suave

146

• CAPÍTULO 7

F i g . 7-40. Liquen

reticular

en el borde lateral de la len-

gua. Hay que hacer un diagnóstico leucoplasia

pilosa del

diferencial con k

SIDA.

res s o n s i m i l a r e s . Se p r e s e n t a h i p e r p l a s i a , acantosis y d e g e n e r a c i ó n h i d r ó p i c a . E n las capas más s u p e r f i c i a l e s p u e d e h a b e r c é l u l a s disqueratósicas, d e c a r á c t e r h i a l i n o , g r a n d e s (células céreas) y r o d e a d a s p o r las c é l u l a s adyacentes f o r m a n d o un p a t r ó n t í p i c o d e « u n a c é l u l a d e n t r o de otra». No existen alteraciones en el c o n j u n t i v o . Solamente

puede

c o n f u n d i r s e con el nevo

b l a n c o esponjoso. L a s lesiones s o n autolimitantes y n o se m a l i g n i z a n , p o r l o q u e n o requiere trataF i g . 7-38. Liquen

erosivo y

m i e n t o , e x c e p t o e l e s p e c í f i c o de las lesiones ocu-

candidiasis.

lares s i se c o m p l i c a n .

esponjoso que afectan a la m u c o s a l a b i a l y v e s t i bular, bordes laterales de la l e n g u a , c o m i s u r a s , suelo de boca y paladar. N u n c a e n el dorso de la lengua. Aparecen nacimiento y

también

aumentan

poco

después

tamaño

hasta

5. Disqueratosis congénita (síndrome de Zinsser- Engman-Cole)

del

Es u n a a l t e r a c i ó n r a r a e n l a q u e parece haber

f o r m a s a u t o s ó m i c a s recesivas y otras ligadas al

pubertad. H i s t o l ó g i c a m e n t e las lesiones b u c a l e s y o c u l a -

sexo. Presenta lesiones d i s p l á s i c a s de la mucosa o r a l , p i g m e n t a c i ó n c u t á n e a , d i s t r o f i a s ungueales

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS •

147

y anemia aplásica. Las lesiones orales se caracte-

a u t o s ó m i c o d o m i n a n t e , y e n las m u e s t r a s d e las

rizan por la aparición d e lesiones

blanquecinas,

l e u c o p l a s i a s orales se a p r e c i a o r t o p a r a q u e r a t o s i s

sobre todo en la l e n g u a y p a l a d a r , q u e p u e d e n ser

c o n acantosis y u n m o d e r a d o i n f i l t r a d o i n f l a m a -

precedidas p o r e p i s o d i o s r e p e t i d o s d e f o r m a c i ó n

t o r i o d e tipo c r ó n i c o .

áe ampollas y erosiones. A u n q u e c l í n i c a m e n t e

N o se v e n alteraciones d i s p l á s i c a s . A pesar de

las lesiones p u e d e n parecer i n o c e n t e s , c o n f r e -

s u a s o c i a c i ó n c o n e l c a r c i n o m a e s o f á g i c o n o pare-

cuencia la biopsia m u e s t r a g r a d o s d e d i s p l a s i a

ce q u e las lesiones b l a n c a s sean, e n sí m i s m a s ,

extremadamente

premalignas.

severa

relación

con

los

hallazgos clínicos y que tiene a l t o r i e s g o d e s u f r i r cambios carcinomatosos. La p i g m e n t a c i ó n

cutánea

tono

marrón-amarillento y suele afectar a la cara, cuello y tronco.

8. Moniliasis L a Candida albicans p u e d e p r o d u c i r e n las d i s -

La distrofia u n g u e a l p r o d u c e g e n e r a l m e n t e la

tintas mucosas bucal, esofágica, traqueal, anal,

pérdida de las u ñ a s d e m a n o s y pies a l l l e g a r a la

v a g i n a l , etc., l a a p a r i c i ó n d e u n a s m a n c h a s b l a n -

adolescencia.

q u e c i n a s a veces difíciles d e d i f e r e n c i a r d e las l e u -

También p u e d e a c o m p a ñ a r s e

coplasias. E x i s t e n d i s t i n t o s t i p o s c o m o las c a n d i -

alopecia total. Las alteraciones h e m a t o l ó g i c a s n o e s t á n s u f i -

diasis s e u d o m e m b r a n o s a

a g u d a y crónica y la

dentemente d o c u m e n t a d a s , p e r o parece q u e la

c a n d i d i a s i s a g u d a atrófica. Las placas a l d e s p r e n -

anemia aplásica p u e d e ser causa p r e m a t u r a d e

derse d e j a n u n a z o n a roja y s a n g r a n t e . Se presenta e n sujetos c o n bajas defensas, g e n e r a l m e n t e e n

fallecimiento.

r e c i é n n a c i d o s y ancianos. L a q u e i l i t i s a n g u l a r t a m b i é n se p u e d e caracterizar p o r la presencia de

6. Poroqueratosis de Mibelli-Respighi Es u n proceso r a r o q u e se h e r e d a d e u n m o d o

estas placas e n los á n g u l o s d e las c o m i s u r a s b u c a les. E l c u l t i v o d e l h o n g o es d e f i n i t i v o p a r a e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l j u n t o c o n la presencia de estas

autosómico d o m i n a n t e y q u e se caracteriza p o r la

placas b l a n q u e c i n a s

aparición de lesiones h i p e r q u e r a t ó s i c a s c i r c u n s -

c o n el r a s p a d o , a d i f e r e n c i a d e la l e u c o p l a s i a en

que pueden

desprenderse

critas de aspecto l i q u e n o i d e , c o n e l b o r d e e l e v a d o

q u e p o r s u d e f i n i c i ó n n o se d e s p r e n d e .

e irradiado hacia la p e r i f e r i a y e l c e n t r o d e p r i m i do y atrófico. Estas lesiones se a g r u p a n e n f o r m a de placas que p u e d e n tener v a r i o s c e n t í m e t r o s y aparecer en la mucosa b u c a l y en las e x t r e m i d a -

9. Papilomatosis oral florida

des. Histológicamente es c a r a c t e r í s t i c o e l h a l l a z -

E l 1960, R o c k y R i s h e r p r o p u s i e r o n este n o m -

go en las lesiones de u n a i n v a g i n a c i ó n l l e n a de

bre para d e f i n i r la aparición de u n revestimiento

queratina, u n a c o l u m n a p a r a q u e r a t ó s i c a

epitelial p l u r i e s t r a t i f i c a d o de carácter vegetante y

que

redbe el n o m b r e de l á m e l a c o r n o i d e .

capaz d e crecer e n s u p e r f i c i e , d e c o l o r b l a n c o , evolución insidiosa y con una gran agresividad l o c a l c o n t e n d e n c i a a la r e c i d i v a . E l aspecto d e c o l d e Bruselas d e esta l e s i ó n es d e f i n i t i v o p a r a s u

7. Síndromes de hiperqueratosis palmoplantar con leucoplasia

d i a g n ó s t i c o . Es c o n s i d e r a d a a c t u a l m e n t e (Rosai, 1995) c o m o e s t a d i o i n i c i a l d e l c a r c i n o m a v e r r u c o -

Bajo este epígrafe t i e n d e n a i n c l u i r s e e n la

so d e A c k e r m a n .

actualidad u n a m p l i o n ú m e r o d e procesos h e r e ditarios m u y h e t e r o g é n e o s y d e difícil clasificación, algunos de ellos m u y r a r o s y q u e e s t u d i a r los rebasaría el p r o p ó s i t o d e este

fibra.

Como p a r a d i g m a d e t o d o s e l l o s cabe m e n c i o -

10. Fibrosis oral submucosa Este c u a d r o d e s c r i t o e n 1952

por

Schwarts

nar el que Tydesley d e s c r i b i ó e n 1974, c o m o sín-

b a j o el n o m b r e d e a t r o f i a i d i o p á t i c a d e la mucosa

drome de leucoplasia o r a l asociada a h i p e r q u e r a -

b u c a l , consiste e n u n a r e a c c i ó n i n f l a m a t o r i a p a r a -

tosis p a l m o p l a n t a r y c a r c i n o m a

basal q u e m o t i v a u n a a t r o f i a y u n a c o r n i f i c a c i ó n

esofágico.

148

• CAPÍTULO 7

s e c u n d a r i a d e l e p i t e l i o q u e se t r a d u c e clínica-

n í t r i c o se e n c u e n t r a a u m e n t a d a en las lesiones

m e n t e p o r q u e l a m u c o s a se e m b l a n q u e c e , p a l i d e -

orales d e fibrosis s u b m u c o s a , l o q u e supone im

ce y se i n d u r a , c o n la a p a r i c i ó n d e b a n d a s f i b r o -

i n c r e m e n t o e n la p r o d u c c i ó n d e óxido nítrica

sas e n l a m u c o s a v e s t i b u l a r o l a b i a l l o q u e l l e v a a

q u e , e n contacto c o n los queratinocitos orales

una progresiva incapacidad de abertura bucal.

p u e d e c o n t r i b u i r a s u t r a n s f o r m a c i ó n maligna. Por

L o s pacientes s u e l e n d e s a r r o l l a r i n t o l e r a n c i a a los

ello, la e x p r e s i ó n de d i c h a e n z i m a puede ser un

alimentos picantes y algunos refieren sensación

útil p r e d i c t o r d e l d e s a r r o l l o d e lesiones malignas.

de q u e m a z ó n e n la mucosa, xerostomía, d e p a p i -

Recientemente

p r o p u e s t o u n nuevo

lación l i n g u a l , aparición de vesículas y úlceras en

m é t o d o d i a g n ó s t i c o p a r a esta p a t o l o g í a denomi-

la m u c o s a o r a l y d i s m i n u c i ó n d e la m o v i l i d a d

n a d o espectroscopia a u t o f l u o r e s c e n t e . Esta técni-

l i n g u a l . Presenta p r e d i l e c c i ó n p o r e l sexo f e m e n i -

ca h a s i d o u t i l i z a d a a n t e r i o r m e n t e para diferen-

n o , y es m á s f r e c u e n t e e n sujetos d e m e d i a n a

ciar e n t r e

edad.

v a r i o s ó r g a n o s , tales c o m o el p u l m ó n o el coloa

Es u n a e n f e r m e d a d e n d é m i c a e n l a I n d i a , sur de

China, Malasia, Vietnam, Camboya,

etc.

A l g u n o s la h a n c o n s i d e r a d o c o m o u n a c o l a g e n o -

t e j i d o s n e o p l á s i c o s y normales de

basa e n q u e

espectros d e

los t e j i d o s e m i t e n diferentes

fluorescencia

c u a n d o son excitados

c o n u n a l o n g i t u d d e o n d a d e t e r m i n a d a en fun-

patía p o r s u semejanza t a n t o clínica c o m o h i s t o -

ción de

lógica c o n la e s c l e r o d e r m i a . Parece ser q u e las

C h e n y cois. (2003) h a n e n c o n t r a d o que el espec-

e v i d e n c i a s e p i d e m i o l ó g i c a s d e m u e s t r a n la cos-

t r o d e la m u c o s a c o n f i b r o s i s o r a l submucosa

t u m b r e d e los p u e b l o s h i n d ú e s d e m a s t i c a r b e t e l ,

tiene u n m a y o r p i c o d e e m i s i ó n c u a n d o es excita-

que induciría a u n a deficiencia del complejo B y

d a c o n u n a l o n g i t u d d e o n d a d e 380 n m , y un

a u n a h i p o p r o t e i n e m i a . O t r a h i p ó t e s i s está

m e n o r p i c o d e e m i s i ó n p a r a u n a longitud de

sus

características

morfohistológicas.

f a v o r d e la n a t u r a l e z a a u t o i n m u n e d e esta p a t o -

o n d a d e 460 n m e n c o m p a r a c i ó n c o n los de la

l o g í a , d e b i d o a q u e se h a n e n c o n t r a d o v a l o r e s

mucosa

elevados d e a u t o a n t i c u e r p o s e n sujetos c o n f i b r o -

m é t o d o p u e d e ser b u e n o p a r a el diagnóstico a

sis o r a l s u b m u c o s a asociada a l c o n s u m o d e areca

t i e m p o r e a l d e l a f i b r o s i s o r a l submucosa.

mascada. Las c é l u l a s m u c o s a s d a ñ a d a s

n o r m a l . Por

e l l o , p r o p o n e n que este

como

consecuencia d e los i n g r e d i e n t e s c i t o t ó x i c o s p r e sentes e n l a areca se c o n v e r t i r í a n e n a u t o a n t í g e nos i n d u c i e n d o l a p r o d u c c i ó n d e a u t o a n t i c u e r -

11. Leucoedema

pos capaces d e d a ñ a r las p r o p i a s c é l u l a s ( C h i a n g

L a a p a r i c i ó n d e c i e r t a t o n a l i d a d blanquecina

y cois., 2003). O t r a t e o r í a p o s t u l a e l p o s i b l e p a p e l

c o m o u n v e l o t r a n s l ú c i d o y c i e r t o plegamiento es

d e la ciclo-oxigenasa-2 ( C O X - 2 ) e n s u p a t o g é n e -

l o q u e caracteriza esta l e s i ó n . Fue descrita por

sis, d e b i d o a q u e la a r e c o l i n a , u n a l c a l o i d e d e r i -

p r i m e r a v e z p o r S a n d s t e a d y L o w e en 1953 en el

v a d o d e la areca m a s c a d a , es capaz d e p r o d u c i r

56 % d e 646 pacientes d e u n a clínica para enfer-

i n f l a m a c i ó n e n la m u c o s a o r a l a t r a v é s de u n

m o s m e n t a l e s e n Tennessee (Estados Unidos). La

i n c r e m e n t o e n l a e x p r e s i ó n d e la C O X - 2 e n las

anatomía

c é l u l a s d e la m u c o s a

aumento

o r a l . Tsai y cois.

(2003)

patológica

caracteriza

por un

d e espesor d e l e p i t e l i o con edema

encontraron valores elevados de C O X - 2 en b i o p -

i n t r a c e l u l a r , s u p e r f i c i e i r r e g u l a r s i n queratini-

sias d e sujetos c o n f i b r o s i s o r a l s u b m u c o s a

z a c i ó n y p r o f u n d i d a d i r r e g u l a r d e los brotes epi-

c o m p a r a c i ó n c o n las d e sujetos sanos.

teliales i n t e r p a p i l a r e s . S u n a t u r a l e z a es benigna y

Se c o n s i d e r a c o m o l e s i ó n precancerosa. S e g ú n

P i n d b o r g h a d e m o s t r a d o u n a relación entre esta

fibro-

l e s i ó n y d i f e r e n t e s f o r m a s i r r i t a n t e s tales como el

sis s u b m u c o s a p r e s e n t a n alteraciones d i s p l á s i c a s

café, e l tabaco, etc. E l h á b i t o d e mascar hojas de

intraepiteliales. El mecanismo, pues, de su posi-

coca es i m p o r t a n t e y se presenta en tribus del

ble c a n c e r i z a c i ó n es d e b i d o a l a a t r o f i a d e l e p i t e -

A m a z o n a s c e n t r a l d e la r e g i ó n de los Andes,

l i o q u e se v o l v e r í a m u y sensible a l tabaco,

j u g a n d o u n i m p o r t a n t e p a p e l en la cultura del

P i n d b o r g y Sirsat, e l 7 % d e los e n f e r m o s d e

especial a las c o s t u m b r e s y a s e ñ a l a d a s d e f u m a r el tabaco de d i f e r e n t e s f o r m a s . E n u n e s t u d i o

i m p e r i o incaico. E l l e u c o e d e m a afecta a a m b o s sexos. N o exis-

d e s a r r o l l a d o p o r C h e n y cois. (2002) se e n c o n t r ó

te u n t r a t a m i e n t o c o n o c i d o y a l o s u m o l o que se

q u e l a i s o f o r m a i n d u c i b l e d e l a sintetasa d e ó x i d o

r e a l i z a es l a s u p r e s i ó n d e los i r r i t a n t e s .

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS •

, A veces es necesario hacer u n

diagnóstico

diferencial con la g l o s i t i s e x f o l i a t r i z m a r g i n a d a y la lengua saburral, q u e se p r e s e n t a trastornos gastrointestinales,

cuadros

149

o d e u n a r e s t a u r a c i ó n o e n la e n c í a p o r c e p i l l a d o excesivamente enérgico.

ciertos

C l í n i c a m e n t e estas lesiones blancas son i n d i s -

febriles,

t i n g u i b l e s d e otras h i p e r q u e r a t o s i s si se e x c e p t ú a

respiradores bucales, etc.

su r e l a c i ó n c o n u n a f u e n t e d e i r r i t a c i ó n , la c u a l , a l ser e l i m i n a d a , p r o d u c e u n a r e s o l u c i ó n r á p i d a d e las lesiones c o n f i r m a n d o d e este m o d o el d i a g -

12. Perlas de Epstein

nóstico. H i s t o l ó g i c a m e n t e existe h i p e r q u e r a t o s i s y c o n

Descritas p o r este a u t o r e n 1880 c o m o p á p u l a s áe color blanquecino, semejantes a g r a n o s arroz que aparecen en los r e b o r d e s

f r e c u e n c i a u n g r a d o v a r i a b l e d e acantosis,

con

u n a capa g r a n u l a r p r o m i n e n t e . E n el c o r i o n suele

alveolares

existir u n i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o de tipo crónico.

debido a la presencia d e islotes d e t e j i d o e p i t e l i a l . Sin asintomáticas y aparecen e n e l n a c i m i e n t o .

15. Línea alba 13. Mucosa mordisqueada

T a m b i é n se p u e d e c o n s i d e r a r c o m o u n a f o r m a p a r t i c u l a r d e q u e r a t o s i s f r i c c i o n a l . Es u n a línea

En condiciones de estrés y t e n s i ó n e m o c i o n a l

de color blanquecino o grisáceo, de u n trazo más

es posible ver en la m u c o s a y u g a l , a la a l t u r a d e

o m e n o s g r u e s o , q u e aparece e n la m u c o s a y u g a l

la línea de oclusión, la presencia d e placas b l a n -

a n i v e l d e l p l a n o d e o c l u s i ó n . E l aspecto b l a n q u e -

quecinas. Suele ser de f o r m a s i m é t r i c a y aparece

c i n o parece deberse a c i e r t o g r a d o de q u e r a t i n i -

ala altura de las dos l í n e a s de o c l u s i ó n e n e l l a d o

z a c i ó n d e l e p i t e l i o e n esa z o n a . La e x p e r i e n c i a clí-

derecho y en el i z q u i e r d o , a u n q u e s i e m p r e suele

n i c a parece d e m o s t r a r q u e es u n h a l l a z g o fre-

ser una de las mucosas y u g a l e s la m á s afectada

c u e n t e , p e r o r e a l m e n t e p o c o s trabajos se h a n o c u -

por la tendencia de este m i c r o t r a u m a t i s m o r e p e -

p a d o d e e s t u d i a r estas lesiones.

tido en esta región. A veces se a c o m p a ñ a de u n

Su m e c a n i s m o

d e a c c i ó n parece deberse a l

cierto dolor urente e n esta l e s i ó n q u e se exacerba

efecto d e s u c c i ó n d e la m u c o s a y u g a l ( y / o p o r la

al contacto con a l i m e n t o s y c o m i d a s acidas

presión del músculo buccinador según algunos

bebidas alcohólicas. Para s u correcta t e r a p é u t i c a

a u t o r e s ) c o n t r a las s u p e r f i c i e s v e s t i b u l a r e s d e los

es necesario s u p r i m i r los c o n f l i c t o s e m o c i o n a l e s

p r e m o l a r e s y m o l a r e s e i n t r o d u c i r l a d e n t r o de la

y tensiones que s u b y a c e n e n e l p a c i e n t e

línea de oclusión. C o n

moti-

vando esta lesión.

frecuencia

también

observan pequeñas prolongaciones blanquecinas p e r p e n d i c u l a r e s a la línea alba q u e c o r r e s p o n d e n a l a i m p r o n t a d e los espacios i n t e r p r o x i m a l e s .

14. Queratosis friccional Cuando c u a l q u i e r z o n a d e la m u c o s a

sufre

una acción traumática de m o d o c r ó n i c o , se p r o duce una lesión h i p e r q u e r a t ó s i c a d e c o l o r b l a n c o ,

16. Lesiones blancas relacionadas con obturación de amalgama

semejante a las callosidades q u e se p r o d u c e n e n

E n este a p a r t a d o se i n c l u y e n las lesiones que

la piel. La reacción de los t e j i d o s s u p o n e u n a

d u r a n t e m u c h o tiempo se d e n o m i n a r o n « l e s i o n e s

reacción protectora f r e n t e a u n a i r r i t a c i ó n

b l a n c a s p r o d u c i d a s p o r e l e c t r o g a l v a n i s m o » . Pero

poca intensidad m a n t e n i d a d u r a n t e l a r g o s p e r í o -

e n r e a l i d a d n u n c a se ha p o d i d o d e m o s t r a r q u e

dos de t i e m p o . Estas lesiones

aparecen

las

zonas de la mucosa q u e r e c i b e n t r a u m a t i s m o s

tales lesiones

se p r o d u z c a n p o r d i f e r e n c i a de

p o t e n c i a l e l é c t r i c o . Parece m u c h o m á s p r o b a b l e

como los labios, z o n a d e la m u c o s a y u g a l e n c o n -

q u e los c a m b i o s sean d e b i d o s a los p r o d u c t o s de

tacto con las superficies oclusales y las crestas

c o r r o s i ó n d e las o b t u r a c i o n e s d e a m a l g a m a

alveolares desdentadas

p l a t a o a l efecto d e la placa bacteriana a c u m u l a -

d u r a n t e la m a s t i c a c i ó n ,

así como t a m b i é n p o r e j e m p l o e n la

mucosa

d a sobre la s u p e r f i c i e c o r r o í d a d e la restauración.

yugal si existe u n b o r d e c o r t a n t e d e a l g ú n d i e n t e

T a m b i é n se h a s u g e r i d o q u e e n a l g u n a s ocasiones

150

• CAPÍTULO 7

F i g . 7-41. Quemadura

por agua

F i g . 7-42. Quemadura

hirviendo.

química

por medicamento.

tales lesiones s e r í a n r e a l m e n t e lesiones d e l i q u e n

m o s o r e l a t i v a m e n t e c l a r o c o n n ú c l e o s centrales

p l a n o y a q u e m u c h o s d e estos p a c i e n t e s

h i p e r c r o m á t i c o s . L a s g l á n d u l a s e s t á n b i e n forma-

tienen

s e n s i b i l i d a d a l m e r c u r i o q u e se d e s p r e n d e d e las obturaciones p o r mecanismos de corrosión.

das y s o n f u n c i o n a l e s . L o s g r á n u l o s s o n a s i n t o m á t i c o s y suelen des-

E l aspecto c a r a c t e r í s t i c o es e l d e u n a l e s i ó n

c u b r i r s e c a s u a l m e n t e d u r a n t e u n a exploración. El

blanca p e q u e ñ a , circunscrita, generalmente en la

p a p e l d e esta s e c r e c i ó n s e b á c e a , si es que tiene

m u c o s a y u g a l y s i t u a d a e n estrecha r e l a c i ó n c o n

a l g u n o ( p r o t e c c i ó n ) , es d e s c o n o c i d o . N o requiere

una obturación de amalgama de plata situada en

tratamiento.

la cara v e s t i b u l a r d e a l g ú n m o l a r . A l r e e m p l a z a r se la o b t u r a c i ó n p o r u n a de m a t e r i a l c o m p u e s t o la l e s i ó n desaparece a l p o c o

18. Quemaduras químicas

tiempo.

La a s p i r i n a , e l á c i d o tricloroacético y el fenol

17. Gránulos de Fordyce

p u e d e n p r o d u c i r estas lesiones d e aspecto blanq u e c i n o e n la m u c o s a o r a l . Es frecuente encon-

Los g r á n u l o s d e F o r d y c e ( t a m b i é n l l a m a d o s

t r a r l a s e n ciertas p e r s o n a s q u e a l tener u n dolor

manchas o enfermedad de Fordyce) correspon-

e n l a r e g i ó n g i n g i v o d e n t a r i a se c o l o c a n una table-

d e n a g l á n d u l a s s e b á c e a s e c t ó p i c a s q u e aparecen

ta d e á c i d o a c e t i l s a l i c í l i c o c o n e l f i n de calmarlo.

p r e f e r e n t e m e n t e e n la m u c o s a y u g a l y e n e l b o r d e

A l cabo d e u n a s h o r a s aparece u n v e l o traslúcido

bermellón del labio superior, generalmente

b l a n q u e c i n o , d e b i d o a u n a q u e m a d u r a por este

una m o d o simétrico. Son m á s raros en la región

p r o d u c t o ( f i g s . 7-41 y 7-42).

r e t r o m o l a r , e n c í a s o l e n g u a . Son u n o s p e q u e ñ o s g r á n u l o s a m a r i l l e n t o s o b l a n q u e c i n o s , d e 1-2 m m de d i á m e t r o , b i e n d e f i n i d o s , l i g e r a m e n t e e l e v a d o s y q u e se s u e l e n d i s p o n e r e n g r u p o s a d o p t a n d o u n patrón confluyente.

19. Mucositis por radiación A p a r e c e a los 8 o 15 d í a s d e i n i c i a d a la aplica-

Diversos estudios m u e s t r a n que aparecen en

c i ó n d e r a d i o t e r a p i a e n los casos de tumores

el 70-80 % d e l a p o b l a c i ó n a d u l t a . E n l o s v a r o n e s

m a l i g n o s d e l a r e g i ó n m a x i l o f a c i a l . Se acompaña

la e x t e n s i ó n d e l c u a d r o es m á s a m p l i a y e l t a m a -

d e e n r o j e c i m i e n t o , a r d o r y s e n s a c i ó n urente en

ñ o m a y o r q u e e n las m u j e r e s . N o se e n c u e n t r a n

t o d a l a m u c o s a . E l a n t e c e d e n t e d e la radioterapia

e n l a i n f a n c i a , y parece q u e e l m a y o r n ú m e r o d e

es d e f i n i t i v o p a r a r e a l i z a r e l d i a g n ó s t i c o de esta

lesiones aparece entre los 20 y los 30 a ñ o s , y q u e

entidad.

a p a r t i r d e l a sexta d é c a d a a u m e n t a e l n ú m e r o de á r e a s afectadas. A l m i c r o s c o p i o m u e s t r a n e l aspecto típico de cualquier glándula sebácea, pero a diferencia de

20. Psoriasis

la p i e l n o se e n c u e n t r a n asociadas a f o l í c u l o s

L a p l a c a d e la m u c o s a b u c a l es blanca, pero

p i l o s o s . Las c é l u l a s p o s e e n u n c i t o p l a s m a e s p u -

e x i s t e n lesiones c u t á n e a s s o b r e a ñ a d i d a s , caracte-

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS •

151

rizadas por escamas nacaradas, secas y r o d e a d a s

d e l p a p i l o m a h u m a n o s u b t i p o s 1 , 2, 4, 7 y 57),

por una zona de coloración. E l roce y

rascado

q u e a veces p u e d e d a r u n a i m a g e n d e p l a c a b l a n -

descarna u n p o l v i l l o f u r f u r á c e o y debajo aparece

q u e c i n a . S u e l e n m e d i r e n t r e 2 y 5 m m de d i á m e -

un punteado h e m o r r á g i c o (rocío s a n g r i e n t o ) .

t r o y se s u e l e n l o c a l i z a r e n los l a b i o s , p a l a d a r duro

encías.

Frecuentemente

simultáneamente

lesiones

observan

extraorales

las

m a n o s d e sujetos j ó v e n e s , p o r l o q u e se piensa

21. Lupus eritematoso

q u e el v i r u s c o n t e n i d o e n la c é l u l a s epiteliales de

Es una e n f e r m e d a d a u t o i n m u n e e n l a q u e e l sujeto desarrolla a n t i c u e r p o s c o n t r a m u c h a s d e sus estructuras ( a n t i c u e r p o s a n t i n u c l e a r e s ,

las m a n o s p u e d e e x t e n d e r s e a l a m u c o s a o r a l p o r autoinoculación.

anti

N o o b s t a n t e , este d i a g n ó s t i c o es fácil d e r e a l i -

• N A , y células L E p o s i t i v a s ) . Se i n c l u y e d e n t r o

zar s i m p l e m e n t e c o n l a o b s e r v a c i ó n d e la lesión

de las enfermedades d e l c o l á g e n o . Su e t i o l o g í a es

clínica.

desconocida a u n q u e e s t á n i n v o l u c r a d o s factores genéticos, hormonales y alteraciones

inmunita-

rias. Se puede desencadenar p o r d e t e r m i n a d o s factores ambientales

como

son

exposición

A l g u n a s lesiones r e g r e s a n e s p o n t á n e a m e n t e , sin embargo aquellas que persisten deben

ser

extirpadas quirúrgicamente. Es

considerada

una

lesión

naturaleza

s«lar, virus o algunas sustancias q u í m i c a s y fár-

benigna, pero la asociación j u n t o con carcinóge-

macos.

n o s c o m o e l t a b a c o o e l a l c o h o l y otras i n f e c c i o -

Existen dos f o r m a s clínicas, q u e mente representan

la m i s m a

probable-

enfermedad,

lupus eritematoso d i s c o i d e ( L E D ) , q u e sería u n a

nes v i r a l e s p u e d e n p a r t i c i p a r j u n t o c o n e l v i r u s d e l p a p i l o m a h u m a n o en su proceso de transformación en u n cáncer oral.

forma local que sólo afecta a p i e l y m u c o s a s , y e l lupus eritematoso s i s t é m i c o (LES), q u e r e p r e s e n taría una f o r m a m u l t i c é n t r i c a e n l a q u e se afectarían otros órganos y se a c o m p a ñ a d e alteraciones hematológicas y serológicas.

Fue o r i g i n a r i a m e n t e d e s c r i t a p o r este a u t o r en

Histológicamente la s u p e r f i c i e es v e r r u g o s a y paraqueratinizada. E n e l t e j i d o c o n e c t i v o

24. Eritroplasia de Queyrat

1911

como

u n a l e s i ó n q u e se generaba

e n la

r e g i ó n g e n i t a l d e c i e r t o s pacientes p o r t a d o r e s de

característico la aparición de c é l u l a s e s p u m o s a s o

sífilis. M á s

xantomatosas, rellenas d e l í p i d o s , PAS p o s i t i v a s

vulva

y resistentes a la diastasa.

d e m o s t r a d o q u e l a sífilis n o tiene n i n g u n a rela-

Es una e n f e r m e d a d c r ó n i c a d e l a e d a d a d u l t a

t a r d e se

d e s c u b r i e r o n lesiones

y en la mucosa

b u c a l . H o y día se

c i ó n causal c o n l a e n f e r m e d a d . Las

en ha

alteraciones

más frecuente en e l sexo f e m e n i n o . Las p l a c a s e n

epiteliales son u n a displasia grave o carcinoma i n

ciertos casos p u e d e n ser b l a n q u e c i n a s . L a p r e s e n -

SZÍM.

cia de lesiones c u t á n e a s e n la r e g i ó n m a l a r e n

L o s e s t u d i o s d e W i l l i a m s o n y Shear h a n d a d o

forma de alas de m a r i p o s a , así c o m o las lesiones

las p a u t a s c l í n i c a s c a r a c t e r í s t i c a s d e esta lesión.

viscerales c o m p l e t a n e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l .

Shear las c l a s i f i c ó p r i m e r o e n f o r m a h o m o g é n e a , q u e se p r e s e n t a c o m o l e s i ó n d e u n c o l o r r o j o b r i l l a n t e d e g r a n e x t e n s i ó n q u e se e x t i e n d e p o r t o d a

22. Sífilis secundaria Las placas p u e d e n ser b l a n c a s p e r o l a h i s t o r i a

la m u c o s a b u c a l ; s e g u n d o , e n e r i t r o p l a s i a entrem e z c l a d a c o n p l a c a s l e u c o p l á s i c a s , e n l a c u a l las z o n a s e r i t e m a t o s a s a l t e r n a n c o n las zonas b l a n -

del paciente y la s e r o l o g í a s o n d e f i n i t i v a s p a r a

q u e c i n a s , y la tercera, e n lesiones b l a n c a s y rojas

realizar el diagnóstico d i f e r e n c i a l .

levemente

elevadas

superficie

nodular

contorno irregular o

finamente

m i n ú s c u l a s placas b l a n q u e c i n a s

23. Verruga vulgar

n o m b r e de leucoplasia

moteada

moteada,

con

q u e l l e v a n el o quizá

más

a p r o p i a d a m e n t e «eritroplasia moteada».

Se trata de u n a h i p e r p l a s i a p a p i l o m a t o s a d e la

E n u n e s t u d i o r e a l i z a d o p o r P i n d b o r g , u n 14 %

piel o de la mucosa b u c a l d e e t i o l o g í a v i r a l ( v i r u s

d e 35 lesiones, e n u n a serie d e 29 pacientes, p r e -

152

• CAPITULO 7

sentaban c a r c i n o m a i n v a s o r d e s d e e l p u n t o de

r a t i v a s p r o f u n d a s . E n las q u e i l i t i s glandulares

vista histológico, mientras que el 41 % revelaron

s i m p l e s ( d e P u e n t e - A c e v e d o ) l a l e s i ó n se local*

displasia epitelial. De aquí la e n o r m e i m p o r t a n -

za e n l a z o n a d e K l e i n , p e r o c o n frecuencia des-

cia q u e t i e n e e l d i a g n ó s t i c o d e esta e n t i d a d c o m o

b o r d á n d o l a . Se p r e s e n t a n b a j o l a f o r m a de unos

lesión n o s ó l o precancerosa s i n o cancerosa e n

p e q u e ñ o s p u n t o s r o s a d o s d e l t a m a ñ o de uní

ciertos casos.

c a b e z a d e a l f i l e r y a veces r o d e a d o s de u n h a l l leucoqueratósico. desembocadura

e x p r e s i ó n d e T o u r a i n e , s a l i e n d o u n a gota de

d e s c r i t o p o r K a p o s i e n 1870.

enfermedad

una

saliva viscosa.

transmite

L a q u e i l i t i s g l a n d u l a r s u p u r a d a superficial ( d e B a e l z - U n n a ) c o r r e s p o n d e a u n a infección de

lugar

las g l á n d u l a s s a l i v a r e s e c t ó p i c a s y se caracteri-

una

que

m e d i a n t e herencia a u t o s ó m i c a recesiva, d a n d o a

hereditaria

a l p u n t o de

q u e p o r e x p r e s i ó n r e c i b e e l n o m b r e de signo de

25. Xeroderma pigmentoso Fue

Corresponde

d e u n a g l á n d u l a heterotópica

fotosensibilidad

cutánea.

Clínicamente presenta pigmentaciones, cicatrices,

telangiectasias

alteraciones

za p o r la p r e s e n c i a

de u n l a b i o inflamado y

tipo

d o l o r o s o , c o n c o s t r a s h e m o r r á g i c a s adherentes,

e s c l e r o a t r ó f i c o e n l a p i e l , p a r e c i d a s a las r a d i o -

b a j o las c u a l e s e x i s t e u n a e r o s i ó n . E n los orifi-

d e r m i t i s . A veces se o b s e r v a e n a n i s m o y r e t r a s o

cios d e s a l i v a d e las g l á n d u l a s salivales meno-

m e n t a l a c e n t u a d o . Se p u e d e n a f e c t a r l o s l a b i o s

res h a y p u s , q u e sale c u a n d o se presiona el

y la c a v i d a d b u c a l , d a n d o l u g a r a l e s i o n e s c a r c i -

labio.

n o m a t o s a s . L a s l e s i o n e s se i n f e c t a n f á c i l m e n t e y

L a q u e i l i t i s g l a n d u l a r s u p u r a d a profunda

se p r o d u c e n p i o d e r m i t i s a veces d e t i p o v e g e -

( q u e i l i t i s a p o s t e m a t o s a d e V o l k m a n ) es el resul-

tante o s e u d o e p i t e l i o m a t o s o que dejan c i c a t r i -

t a n d o d e l a a f e c c i ó n p r o f u n d a d e u n a queilitis

ces

simple.

atrofias. Ocasionalmente

malignizaciones

producen

fotofobia

es c a r a c t e r í s t i c a y a veces se p u e d e

observar

entropión

carcinomatosas.

p a l p e b r a l . Existe

gran

atrofia

labio

está

i n f l a m a d o , doloroso,

turgente, con n o d u l o s que

a la presión dan

l u g a r a l a s a l i v a p u r u l e n t a . A veces se producen

f í s t u l a s y abscesos y s u e l e e x i s t i r d i f i c u l t a d para

t o d a s las m u c o s a s , e n e s p e c i a l l a b u c a l , n a s a l y

el h a b l a y l a a l i m e n t a c i ó n . T o u r a i n e estimó que

g e n i t a l . Es u n p r o c e s o c a n c e r i z a b l e , e n e l q u e

el 22 % d e estas l e s i o n e s t e r m i n a b a n e n su evo-

los c a r c i n o m a s s o n f r e c u e n t e s , a s í c o m o m e l a -

lución posterior en u n epitelioma.

nomas y sarcomas que p u e d e n s u r g i r en la evo-

Dentro

l u c i ó n d e l x e r o d e r m a p i g m e n t o s o j u n t o c o n la

encuentra

e x p o s i c i ó n r e i t e r a d a a l a l u z solar.

caracteriza

por una descamación

las

quelitis no

queilitis

g l a n d u l a r e s se

exfoliativa,

labio c o n fisuras frecuentes.

que

crónica del

A l g u n a s son de

e t i o l o g í a d e s c o n o c i d a , m i e n t r a s q u e otras son secundarias

26. Queilitis

a procesos mecánicos,

t ó x i c o s o c a r e n c i a l e s . Se

L a s q u e i l i t i s s o n p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s de

químicos,

caracteriza

p o r una

h i p e r q u e r a t o s i s d e l l a b i o c o n e x f o l i a c i ó n , que

los l a b i o s , a veces d e t i p o h i p e r p l á s i c o , l o c a l i z a -

deja

una

superficie

eritematosa

insensible.

das e n e l b o r d e l i b r e d e l l a b i o o z o n a K l e i n .

S u e l e a p a r e c e r e n m u j e r e s j ó v e n e s , parece que y

r e l a c i o n a d o c o n t r a s t o r n o s d e la personalidad.

A b u l a f i a , las p o d e m o s d i v i d i r e n g l a n d u l a r e s y

T i e n e d i f í c i l t r a t a m i e n t o b a s a d o e n l a aplicación

no glandulares. Las queilitis g l a n d u l a r e s

son

d e p o m a d a s c o n c o r t i c o i d e s . L a q u e i l i t i s abrasi-

e x p r e s i ó n d e u n a h i p e r p l a s i a d e las g l á n d u l a s

v a f u e d e s c r i t a p o r M a n g a n o t t i e n 1934 y se

Según

clasificación

Grinspan

heterotópicas. F u e r o n descritas p o r V o l k m a n en

trata

1870 y s o n r e l a t i v a m e n t e r a r a s . A f e c t a p r á c t i c a -

periódicamente

m e n t e casi s i e m p r e a a d u l t o s d e m e d i a n a e d a d

transformarse

u n e p i t e l i o m a . La

e n l a z o n a d e l l a b i o i n f e r i o r . Se c o n s i d e r a

a s o c i a d a a l p r u r i g o a c t í n i c o se caracteriza por

que

erosiones en

la m u c o s a tienen

descamación,

que curan

tendencia

las d i s t i n t a s f o r m a s c l í n i c a s s o n d i f e r e n t e s g r a -

inflamación,

d o s d e u n m i s m o p r o c e s o . P u e d e n ser g l a n d u -

m e n t a c i ó n y ú l c e r a s c u b i e r t a s p o r costras sero-

lares s i m p l e s , s u p u r a t i v a s s u p e r f i c i a l e s o s u p u -

hemáticas,

frecuentemente

fisuras,

queilitis hiperpig-

acompañadas

LIQUEN BUCAL Y OTRAS LESIONES BLANCAS •

prurito, h o r m i g u e o y d o l o r .

Histopa-tológica-

mente existe acantosis, e s p o n g i o s i s ,

infiltrado

inflamatorio l i n f o c i t a r i o d e n s o q u e a veces c o n tiene folículos l i n f o i d e s y e o s i n ó f i l o s . E n a l g u -

153

28. Hiperplasia epitelial focal (enfermedad de Heck) Este r a r o p r o c e s o f u e d e s c r i t o p o r H e c k e n

nos casos la q u e i l i t i s p u e d e ser la ú n i c a m a n i -

1965, q u e o b s e r v ó p e q u e ñ a s e l e v a c i o n e s

festación d e l p r u r i g o a c t í n i c o , f o t o d e r m a t o s i s

p l e s d e c a r á c t e r n o d u l a r e n la m u c o s a o r a l d e

¡diopática, de c u r s o c r ó n i c o , q u e c o m i e n z a

i n d i o s norteamericanos y de Brasil. Posterior-

observado

múlti-

la infancia y q u e t i e n d e a e x a c e r b a r s e tras l a

mente

exposición solar.

i n d i o s de países sudamericanos, en esquimales

otros grupos

d e C a n a d á y G r o e n l a n d i a , y e n m u c h o s casos aislados

en el resto

del m u n d o , excepto

A s i a . L a e t i o l o g í a es d e s c o n o c i d a ,

27. Melanosis circunscrita precancerosa de Dubreuilh

han

a p u n t a d o causas q u e v a n desde

vitamínicos hasta

Se conoce t a m b i é n c o n e l n o m b r e d e e f é l i d e s

factores

de irritación local.

cleares, p o r l o q u e ú l t i m a m e n t e

nica decidida que se

creer

clínicamente

que

p u d i e r a n estar

tiende a

relacionadas

con

v i r u s , s o b r e t o d o e l s u b t i p o 13 d e l v i r u s d e l

como nevus p i g m e n t a r i o . Se considera p r e m a l i g n a , p u e s t o q u e m á s d e l

p a p i l o m a h u m a n o , y a q u e sus a n t í g e n o s h a n

50 % de los casos e n u n e s t u d i o r e a l i z a d o p o r

aparecido

Wayte y H e l w i g de 85 casos se t r a n s f o r m a r o n e n

químicos.

melanoma m a l i g n o . D e b e m o s

déficit

T a m b i é n se h a n o b s e r v a d o i n c l u s i o n e s i n t r a n u -

melanóticas de H u t c h i n s o n . Es u n a l e s i ó n m e l á manifiesta

aunque

en algunos

estudios i n m u n o h i s t o -

s e ñ a l a r q u e este

C l í n i c a m e n t e se caracteriza p o r u n a s p e q u e -

melanoma tiene u n m e j o r p r o n ó s t i c o q u e e l o r i g i -

ñ a s lesiones r e d o n d e a d a s , g e n e r a l m e n t e m e n o r e s

nado sin antecedentes d e este t i p o .

de 5 m m , ligeramente elevadas

Suele aparecer e n i n d i v i d u o s m a y o r e s d e 58

superficie puede

tener

y sésiles.

e l c o l o r n o r m a l de

Su la

años. Para P i n d b o r g l a tercera p a r t e d e t o d o s los

m u c o s a o aparecer b l a n c a , v e r r u g o s a y q u e r a t ó t i -

melanomas se d e s a r r o l l a sobre u n l é n t i g o m a l i g -

ca. A p a r e c e n c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n e l l a b i o

na Está totalmente c o n t r a i n d i c a d a l a b i o p s i a

i n f e r i o r y e n l a l e n g u a . A l m i c r o s c o p i o se o b s e r v a

para su diagnóstico a n a t o m o p a t o l ó g i c o y se d e b e

acantosis

realizar siempre con exéresis t o t a l d e l a l e s i ó n .

m u e s t r a n g r a n d e s n ú c l e o s q u e s u f r e n u n a dege-

Clínicamente se t r a t a d e l a a p a r i c i ó n d e m a n -

neración que

paraqueratosis. recuerda

Algunas

a una mitosis

células (células

chas de aspecto m a r r ó n o n e g r o , c u y a l o c a l i z a c i ó n

m i t o s o i d e s ) . E n e l c o r i o n s u b y a c e n t e suele e x i s t i r

principal está en la p i e l . Se c o n s i d e r a u n a lesión

una inflamación crónica.

precancerosa. E n r e a l i d a d n o es u n a p l a c a b l a n c a

tiene

tratamiento

específico.

eftel sentido s e m i o l ó g i c o , p e r o se v i e n e a c l a s i f i -

m u c h o s casos se h a o b s e r v a d o

car entre las lesiones blancas y precancerosas.

d e s a p a r i c i ó n e s p o n t á n e a de las lesiones.

la r e g r e s i ó n o