CAPITULO 8
Lesiones vesiculoampollosas Concepto y semiología Lesiones flictenulares y vesiculares • Herpes - Características generales de los virus - Clasificación del virus del herpes humano A) Virus del herpes simple: a. Mecanismo de acción b. Formas clínicas c. Tratamiento B) Virus del herpes zoster: a. Características clínicas b. Formas clínicas - Zona trigeminal - Zona del facial - Zona del lingual - Zona del glosofaríngeo, neumogástrico c. Complicaciones d. Tratamiento C) Varicela • Herpangina • Enfermedad mano-pie-boca
CONCEPTO Y S E M I O L O G Í A
Las vesículas y ampollas son lesiones de la mucosa bucal, primitivas, elevadas y con u n contenido líquido que evolucionan cíclicamente desde la fase vesiculoampollosa hasta la de la rotura de su techo, con formación de una erosión o úlcera, que puede cubrirse posteriormente con una seudomembrana. Clínicamente se pueden distinguir las lesiones vesiculares de las ampollas por su tamaño y
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Erupción variceliforme de Kaposi Enfermedad de Pospischill Fayter Viruela Fiebre aftosa Aftas
Lesiones ampollosas • • • • • • • • • • • • • • • •
Características generales Diagnóstico Tipos de ampollas Clasificación de las patologías ampollosas Pénfigos Dermatitis herpetiforme de Duhring Brocq Penfigoides Epidermolisis ampollar Toxidermias Eritema exudativo multiforme Síndrome de Stevens Jonson Síndrome de Lyell Síndrome de Reiter Liquen erosivo o hulloso Gingivitis descamativa crónica Lupus eritematoso
gravedad, aunque de manera pedagógica y para mayor claridad expositiva las estudiaremos juntas. Las vesículas morfológicamente son lesiones elementales, elevadas, de tamaño mediano (no exceden de 3 a 4 m m de diámetro), con u n contenido líquido, claro, que se localizan en el epitelio y que generalmente no dejan cicatriz, a excepción de la periadenitis mucosa necrótica recidivante de Sutton. Suelen comenzar por una fase eritematosa, que al elevarse y formarse el contenido líquido llegan a la fase vesiculosa que evoluciona
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Fig. 8-4. Herpes lingual. Fig. 8-2. Herpes labial. a la ulcerosa en u n plazo aproximado de 7 a 10 días. A veces estas lesiones tienen tendencia a disponerse en una agrupación de vesículas de tamaño m u y pequeño (menor de 3 m m ) en forma de ramillete o racimo de uvas y en ese caso cabe hablar de lesión flictenular para diferenciarla de la lesión vesiculosa de u n tamaño superior. Son típicas de este grupo las lesiones herpéticas y las de la varicela, tanto en la piel como en la mucosa bucal (figs. 8-1 y 8-2). Las ampollas son lesiones también elevadas, circunscritas, de u n tamaño superior a las anteriores (mayores de 5 m m de diámetro) (fig. 8-3), lo que ya es u n signo semiológico importante para realizar u n correcto diagnóstico diferencial. El contenido es seroso o a veces de tipo hemorrágico, su base es redondeada e irregular y su localización dentro del epitelio (intraepitelial) o debajo del mismo (subepitelial) es u n carácter anatomopatológico importante para el diagnóstico diferencial y para sentar u n correcto pronóstico, ya que las que tienen una localización intra-
epitelial son de u n carácter más grave que las otras. Grinspan dice que la distinción entre vesícula y ampolla no siempre es fácil. Se dice que la ampolla tiene una sola cavidad (unilocular), lo que significa que al punzar con u n alfiler una ampolla, se deberá vaciar todo su contenido y en cambio la vesícula vaciará parte de él. En la práctica diaria es m u y difícil observar enteras tanto las vesículas como las ampollas y máxime en la cavidad bucal, pues los traumatismos, movimientos masticadores y roce continuo rompen el techo de las mismas (fig. 8-4). Tampoco el tamaño nos hace diferenciar uno de otro proceso, ya que los límites no siempre son precisos y definidos. Por otro lado, es frecuente que lo que semiológicamente se observa en la cavidad bucal es la erosión y el análisis retrospectivo de la misma no siempre es suficiente para diferenciar una vesícula o una ampolla. Por todo ello parece más lógico estudiar estas lesiones dentro de u n cuadro de lesiones vesiculoampollosas. Así pues, y para una correcta exposición esquemática de estas lesiones, las dividiremos en
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS • 1 6 3
ser superior a los 3 m m en las flictenulares y de 5 m m en las vesiculares. Los elementos comienzan en una base eritematosa (mácula-pápula) que a las 24 horas se transforman en flicténulas (vesículas pequeñas) y que durante 2 o 3 días permanecen con estas características hasta que el techo se rompe y llega a la lesión ulcerosa, donde han confluido varias de estas lesiones que estaban agrupadas en ramillete (Brocq). Pertenece a este grupo: Fig. 8-5. Herpes trigeminal. 1) lesiones flictenulares y vesiculosas, y 2) lesiones ampollosas. Características generales de las vesículas 1. Son lesiones elementales primitivas, elevadas y pequeñas (no exceden de los 3-4 m m de diámetro), de contenido claro y resolutivas, es decir, no dejan cicatriz, excepto la enfermedad de Surtan. 2. Suelen aparecer en grupos, en forma de ramilletes sobre una mucosa eritematosa, acompañada de un halo perilesional. 3. En algún momento de su evolución confluyen dando una úlcera policíclica. Son multiloculares, por lo que al pincharlas no se vacían totalmente de contenido. 4. Su duración en la boca es corta y debido a la maceración y a la actividad masticatoria, deglutoria y fonatoria, se rompe el techo, teniendo como consecuencia la presencia de una úlcera. 5. Si la vesícula se produce en la piel o en la mucosa labial evoluciona la úlcera a costra con descamación y reparación resolutiva (fig. 8-5). 6. Pueden acompañarse de infección sobreañadida con adenopatías submaxilares y afectación del estado general (Grinspan).
LESIONES F L I C T E N U L A R E S Y VESICULOSAS Patomorfológicamente, en líneas generales son las que tienen u n tamaño menor y clínicamente un pronóstico mejor. Su diámetro no suele
Herpes Esta lesión se debe a u n virus específico, del grupo de los virus de la ectodermosis neurótropa, filtrante y ulrrafiltiante. Características generales de los virus Los virus en general constan de u n núcleo de ácido nucleico denominado genoma y rodeados de una cubierta proteica o cápside. Algunos externamente presentan una cubierta lipoproteica: - El genoma consta de A R N o A D N a diferencia de otras formas celulares que contienen ambos. - La cápside protege al genoma de los factores ambientales adversos y está compuesta por unidades estructurales llamadas capsómeros que son moléculas proteicas sintetizadas según el código del ácido nucleico. - L a membrana lipoproteica se adquiere durante los últimos estadios de la maduración. Carecen de cualquiera de las actividades enzimáticas habituales de las células y son, por tanto, parásitos intiacelulares. Las tres unidades que forman el virión (ver esquema 8-1) del VHS son: a) Cubierta externa formada por proteínas, glucoproteínas y fosfolípidos. b) Parte intermedia o cápside con u n diámetro de 100 m m y configuración del poliedro a base de cadenas de polipéptidos arracima-dos que son los capsómeros. c) En la parte central con u n diámetro de 75 m m . está el A D N .
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electrostáticas a través de receptores celulares específicos para determinados tipos de virus. 2 . Penetración activa o reabsorción pasiva al interior de la célula. 3 . Desaparición temporal del virus debido a la división en sus componentes estructurales con replicación del ácido nucleico y síntesis de las proteínas. 4 . Maduración intracelular del virus, lo que produce la unión de las nucleocápsides con la membrana interna del núcleo de la célula huésped. 5 . Liberación de nuevo virus desde las células bien por destrucción de las mismas o por excreción activa (esquema 8-2). a
a
a
a
Esquema 8-1. Características tura vírica.
generales de la estruc-
La infección de la célula por el virus se realiza mediante ciclos que duran varias horas y que constan de las siguientes fases: I . Absorción del virus por parte de la célula merced a la acción de fuerzas fisicoquímicas o a
La formación de anticuerpos depende de la antigenicidad del virus y de la reactividad del sistema reticuloendotelial. Por lo general, suele producirse inmunidad después de la infección clínica o subclínica. Los virus pueden ser clasificados en dos grandes grupos: A. Virus A D N 1. Herpes humano: • Virus del herpes tipo 1 (herpes labial, gingivoestomatitis herpética aguda). • Virus del herpes tipo 2.
Citoplasma del huésped Membrana celular del huésped
h moltura
Cápside
AON Nuelcocápside viral
Núcleo del huésped
Esquema 8-2. Mecanismo de entrada en la célula huésped, reduplicación y liberación
vírica.
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS •
• Varicela zoster (varicela y herpes zoster). • Virus de EpsteinBarr (mononucleosis i n fecciosa). • Citomegalovirus. • Virus del herpes humano tipo 6 (VHH-6). • Virus del herpes humano tipo 7 (VHH-7). • Virus del herpes humano tipo 8 (VHH-8). 2. Poxvirus: viruela. 3. Papovavirus: virus de las verrugas. B. Virus A R N 1. Paramyxovirus: virus del sarampión, parotiditis. 2. Picornavirus: • Enterovirus Cocsackie (herpargina, meningitis aséptica) y virus Echo. • Virus de la glosopeda. • Togavirus: virus de la rubéola. • Rhabdovirus: virus de la estomatitis vesicular. El grupo de los herpes virus comprende una serie de virus cuyas características las podemos resumir en: 1) Son virus A D N . 2) Están contenidos en una cápside rodeada por una bicapa lipídica y mucoproteica. 3) Tienen replicación intracelular. 4) Originan corpúsculos de inclusión intracelular y células gigantes in vivo e in vitro. 5) Son inoculables en la córnea del ojo. 6) Se cultivan sobre células de estirpe epitelial y sobre membrana corioalantoidea de pollo. 7) Dan lugar a la aparición de anticuerpos. 8) Son dermotrópicos y a veces neurotrópicos. Clasificación del virus del herpes humano La familia del virus del herpes humano está formada actualmente por ocho miembros: virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1), virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), virus varicela-zoster (WZ), virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), virus del herpes humano tipo 6 (VHH-6), virus del herpes humano tipo 7 ( V H H 7) y virus del herpes humano tipo 8 (VHH-8). A) Virus del herpes simple (VHS) 1. VHS (tipo 1) • Gingivoestomatitis herpética aguda. • Eccema herpético.
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• Queratoconjuntivitis. • Meningoencefalitis. • Herpes labial. 2. V H S (tipo 2) • Herpes genital • Herpes neonatal 3. V H S (tipo 1 y 2) • Herpes traumático. • Panadizo herpético. • Rinitis herpética aguda. • Meningitis aséptica leve. • Cáncer de cérvix. B) Virus varicela zoster • Varicela. • Herpes zoster. C) Citomegalovirus • Infección de inclusiones citomegálicas. • Infecciones adquiridas. • Mononucleosis • Infecciones oportunistas. D ) Virus de EpsteinBarr • Mononucleosis infecciosa. • Linfoma de Burkitt. • Síndrome de GuillainBarré. • Parálisis de Bell. • Meningoencefalitis. • Mielitis transversa. A) Virus del herpes simple
(VHS)
El herpes simple es el agente etiológico más frecuente en el hombre a excepción de las infecciones víricas de localización en el aparato respiratorio. Pertenece a la familia de los herpes viridae. Todos ellos tienen u n cuerpo de unos 100 n m de l o n g i t u d aproximadamente, con la particularidad de formar cuerpos de inclusión intracitoplasmática, produciendo degeneración globulosa de las células epiteliales que están infectadas. Es típica la prueba de Paul, caracterizada por la inoculación en la córnea de conejo produciendo a las 24-48 horas una queratitis dentrítica. Contiene u n A D N incluido en una nucleocápside romboédrica de muchas caras formada por fragmentos cilindricos de proteínas y recubierto por una envuelta lipídica y mucoproteica.
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Posee dos subtipos: el tipo 1 , que suele afectar a la cavidad oral, y el 2, que afecta más frecuentemente al área genital. Se caracteriza por ser u n virus neurótropo y dermótropo liberándose con facilidad de las células en que prolifera. Es u n virus termolábil que se inactiva por calentamiento a 50-52 °C durante 30 minutos. En estado desecado es más resistente, pues soporta el calentamiento a 90° durante este mismo tiempo. Es sensible a la acción del éter, fenol y formol. Espontáneamente el virus sólo es patógeno para el hombre, ocasionándole los cuadros de herpes labial, genital, primoinfección herpética, etc. Experimentalmente el animal más sensible es el conejo en el que la inoculación puede realizarse por vía corneal, cutánea, intracerebral o intratesticular. El virus se encuentra en el contenido de las vesículas que aparecen durante el curso de la enfermedad. La mayoría de los adultos poseen anticuerpos contra estos virus debido a su difusión y a que permanecen latentes en la saliva de los individuos sanos. Mecanismo de acción La infección de la célula por el virus se realiza por ciclos divididos en varias fases: absorción del virus por la célula, penetración activa del virus al interior de la célula, desaparición temporal del virus debido a la división en sus componentes estructurales, maduración intracelular de este virus y liberación de nuevos virus desde la célula. La entrada de los virus generalmente se realiza por la vía respiratoria o digestiva y a continuación üega a los ganglios linfáticos regionales a través de los vasos y por diseminación hematógena llega al sistema reticuloendotelial. De esta manera a través de una viremia primaria (en sangre) y otra secundaria (ganglios linfáticos) llega a los distintos órganos de la economía. Después de la exposición primaria al VHS, aparecen anticuerpos humorales debido posiblemente a los polipéptidos de la cápsula del virus. Aparentemente el complemento actúa favoreciendo la inmunoagregación del virus. Fraser y cois, identificaron depósitos de I g A en las lesiones precoces de la mucosa bucal. Según algunas hipótesis, los agregados de I g A pueden activar el complemento a través de la vía alternativa. Los virus dependen de células de tejidos para su cultivo y son exclusivamente parásitos intiacelulares. La patogenia está determinada por la
afinidad del virus para el tipo celular seleccionado, el nivel de resistencia celular y la virulencia del agente. El resultado es una reacción secundaria que puede variar desde la necrosis celular a la estimulación de la proliferación celular. Posteriormente a la penetración en la piel o en las mucosas, los VHS se replican en las células parabasales provocando una lisis celular que se va a acompañar de una respuesta inflamatoria local. En la piel la lesión característica consiste en una vesícula cuyo techo es la capa córnea y su base un tejido edematoso con células gigantes multinucleadas que presentan inclusiones eosinófilas intranucleares con desaparición de los nucléolos (cuerpos de inclusión de Lipschutz). El VHS después difunde a los ganglios sensitivos, donde establece u n estado latente en el que el virus no puede ser detectado. Con la reactivación aparecen nuevamente partículas víricas infecciosas que van a progresar a lo largo de los axones nerviosos hacia el epitelio donde se producen de nuevo lesiones o se eliminan virus infecciosos sin sintomatología. Es decir, en la patogenia de la infección por el virus tenemos u n período de latencia y otro de reactivación. Se desconocen las circunstancias y los mecanismos que mantienen ambos períodos, aunque la base de ambos está en relación con la respuesta inmunitaria. En condiciones naturales las recidivas se asocian a estímulos inespecíficos como episodios febrües, traumatismos, alteraciones hormonales, emociones, radiación ultravioleta, etc. Formas clínicas Dentro de los cuadros de las lesiones herpéticas, cabe destacar la primoinfección herpética. Suele presentarse en niños entre los 7 meses y 4 años de edad (fig. 8-6), y algunas veces en adolescentes y en adultos jóvenes, siendo rara en niños menores de 6 meses y en adultos mayores de 40 años, aunque Gándara y cois. (2002) describieron u n caso de gingivoestomatitis herpética primaria en una paciente de 65 años de edad. A veces no se manifiesta clínicamente y sólo es posible detectar la aparición en la sangre de anticuerpos específicos (se encuentra en el 90 % de los sujetos de más de 15 años). En el 1 % de los casos puede manifestarse en el recién nacido por una meningoencefalitis y una septicemia mortal y en el niño por una gingivoestomatitis herpética, cuya evolución en este último caso suele ser benigna.
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS •
Fig. 8-6. Primoinfección
herpética.
Fig. 8-8. Primoinfección
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herpética en la mucosa labial.
necesarias pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico de sospecha. A la hora de hacer el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta otros cuadros que pueden simular u n primoinfección herpética:
Fig. 8-7. Primoinfección herpética en la lengua. La localización en otras mucosas (faringe, laringe, lengua, etc.) suele ser frecuente (fig. 8-7). Existen una serie de signos y síntomas prodrómicos que preceden a las manifestaciones de la enfermedad: fiebre alta, cefaleas, irritabilidad, artralgias, eritema faríngeo, malestar general y adenopatías locorregionales. A los 3-5 días aparece una gingivitis con encías rojas, tumefactas, hemorrágicas y odinofagia. Después del segundo o tercer día aparecen múltiples vesículas en labios, lengua, mucosa yugal, paladar y faringe, de contenido amarillento altamente contagioso. La flicténula es efímera y su techo epitelial o epidérmico (en el caso de la piel) se reduce a una película fina de aspecto seudomembranoso rodeada de u n halo eritematoso (fig. 8-8). Se rompen fácilmente por la acción de la saliva, masticación, movimientos de labios y mejülas dejando erosiones dolorosas que curan espontáneamente sin secuelas en u n período de 8 a 10 días. La presión hace salir una serosidad transparente (Leloir). Normalmente el diagnóstico de la gingivoestomatitis herpética primaria es clínico, no siendo
-Estomatitis aftosa recidivante, donde es determinante la ausencia de afectación sistémica y las características de las úlceras con bordes regulares. - Enfermedad mano-pie-boca, donde existen lesiones en la palma de manos y pies. - Herpangina, que se caracteriza fundamentalmente por la aparición de pequeñas vesículas y úlceras limitadas al paladar blando y orofaringe. - Eritema multiforme y síndrome de StevensJohnson, donde es típica la existencia de un factor desencadenante. El herpes recidivante es la más frecuente de las formas de infección herpética y afecta casi con seguridad al 50 % de la población adulta, estando u n 80 % de los adultos infectados con VHS-1. A veces es m u y molesto, pues las recidivas son frecuentes e incapacitan en cierto modo al paciente o le dan u n aspecto poco estético, ya que aparecen en la zona perioral o perinasal. El período prodrómico dura 24-48 horas y se caracteriza por una sensación de quemadura intensa. A las pocas horas de iniciarse la sintomatología subjetiva, aparece una mácula eritematosa ligeramente sobreelevada, sobre la que aparecen unas vesículas redondeadas de 1 a 3 m m formando u n racimo. Las vesículas pueden confluir y originar pequeñas ampollas. El contenido puede transformarse en u n líquido lechoso y posterior-
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mente purulento. La localización suele ser la mucosa labial externa del labio junto a las comisuras labiales. Secundario a la lesión se observa clínicamente u n hinchazón del labio (macroquelia) y pueden aparecer adenopatías regionales. Después de la infección primaria, los viriones del VHS viajan a través de los axones de los nervios sensoriales para permanecer latentes en el ganglio de Gasser. En esta situación el V H S no se integra en el A D N de las células del huésped, sino que permanece acantonado hasta que es estimulado por una serie de influencias externas o internas que desencadenan una bajada en las defensas inmunológicas. Esto hace que el virus que está acantonado intracelularmente ataque y produzca estas lesiones. Entre las causas que en la anamnesis relatan los pacientes caben destacar las extracciones dentales, pulpitis, infecciones como una afección gripal, neumonía, emociones, fenómenos psíquicos y en la mujer de causa cícüca en los días de la menstruación, no se sabe si debido a u n desequilibrio hormonal, inmunológico o ambos. Factores desencadenantes aparte de los señalados son la fiebre, luz solar, traumatismos e infecciones del tracto gastrointestinal. Los factores psicosomáticos son importantes y en este sentido u n conflicto familiar o laboral pueden desencadenar el proceso. La inmunidad es relativa, ya que hay recidivas de los cuadros clínicos, y la presencia de anticuerpos varía entre el 50 % y 90 % de los adultos. Debido a que el profesional en su exploración clínica no suele ver la lesión flictenular, vesicular o ampollosa, el diagnóstico se hará restrospectivamente basándose en la semiología de la anamnesis del paciente. Se basa en las alteraciones del estado general, presencia de vesículas, multiplicidad de las lesiones y diseminación por toda la boca, adenopatías y el dolor. En la cavidad bucal, la rotura de las vesículas da aspecto policíclico. El diagnóstico diferencial con cuadros como las aftas vulgares, herpangina, aftoide de Pospischill Feyter, Behc,et, etc., es fácil. El cultivo del líquido vesicular pone de manifiesto la presencia de virus del herpes simple. Histológicamente se demuestra una degeneración balonizante o globosa (separación acantolítica de las células espinosas con tumefacción celular y cariólisis). A veces se pueden observar los corpúsculos vírales de Lipschutz. En el corion se presenta u n infiltrado linfomonocitario perivas-
cular. A veces se encuentran células gigantes multinucleadas, en especial con la citología, detalle que sirve para distinguirlo de las aftas vulgares. El diagnóstico desde el punto de vista histopatológico podemos confirmarlo realizando un citodiagnóstico de Tzanck. Consiste en estudiar al microscopio óptico tras la tinción, el raspado de la base de las lesiones, observando células epiteliales gigantes multinucleadas que contienen cuerpos de inclusión intranucleares eosinófilosy fenómenos de degeneración balonizante. Estas alteraciones celulares no se distinguen de las producidas para el herpes zoster. Otros exámenes más específicos para comprobar la existencia del virus del herpes simple incluyen el aislamiento y cultivo del virus, visualización del virus por microscopía electrónica, la detección de antígenos virales mediante técnicas de inmunofluorescencia, peroxidasas o ELISA, la reacción en cadena de la polimerasa o la determinación de anticuerpos contra el virus del herpes simple, fundamental para diferenciar la primoinfección de la infección secundaria. El herpes simple generalizado del recién nacido se conoce también como sepsis herpética del recién nacido. Suele afectar más a los prematuros que a los nacidos a término, probablemente por el déficit de anticuerpos o trastornos inmunitarios. Se caracteriza por afectación visceral y del sistema nervioso central. El herpes simple de inoculación, del que se ha descrito algún caso entre odontólogos, estomatólogos y enfermeras, no suele ser muy frecuente. Se debe al paso del virus desde la saliva del paciente al profesional a través de alguna efracción en la piel. Los cortes y heridas en dedos y manos amenazan la susceptibilidad a la infección herpética. Debido a que sólo se afecta el epitelio, la lesión cura sin cicatriz y en el caso de que ésta se presente se debe a infecciones sobreañadidas. La prevención de esta transmisión utilizando guantes es la mejor medida que se puede adoptar. El herpes simple recidivante asociado a otros procesos: • Herpes simple y embarazo En este período puede ser frecuente la aparición de lesiones de tipo herpético. • Herpes s i m p l e deprimidos
en
pacientes
inmuno-
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS •
Con el aumento de los trasplantes y en consecuencia de la aplicación de drogas inmu-nosupresoras, la aparición de las infecciones herpéticas es cada vez más frecuente. Cohén y cois, describen ocho pacientes afectados con linfomas, leucemias, fallo renal, trasplante renal, con tratamiento de altas dosis de corticoides, etc., en que la aparición del virus del herpes simple fue de evolución crónica y agresiva. Banet detectó que el 40 % de los pacientes estudiados con leucemia presentaron infección por VHS. Por otro lado, en otros procesos en los que existe una baja respuesta inmunológica, como en el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) la presencia de la infección herpética en una variante agresiva y extensa suele ser frecuente. • Herpes simple recidivante y eritema polimorfo El eritema polimorfo es una dermatosis que puede tener una etiología conocida (medicamentos) o desconocida y donde se ha visto una alta incidencia de asociación con la herpética. • Herpes simple y cáncer Süverman considera al VHS como posible agente etiológico del cáncer bucal. Sin embargo, se ha visto que el virus puede ser carcinogenético bajo algunas condiciones, por ejemplo la exposición de luz ultravioleta les capacita para transformar las células del hámster. Otros autores indican que el tabaco y el VHS pueden actuar sinódicamente y desarrollar carcinoma bucal o lesiones precancerosas. Aunque hoy en día no existen pruebas taxativas, en este sentido parece que sería correcto dejar una puerta abierta a la duda científica. Tratamiento A pesar de que el herpes labial se resuelve espontáneamente en 7-14 días, la sensación de malestar y la existencia de una lesión estéticamente desagradable hace que los pacientes demanden tratamiento. Éste está especialmente indicado cuando hay recurrencias frecuentes o si el paciente se encuentra inmunocomprometido. A lo largo de los años se han probado múltiples medicaciones con el f i n de aliviar los síntomas y acortar la duración de las lesiones.
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Idoxuridina al 15 % en dimetil sulfóxido, interferón, aciclovir y penciclovir han demostrado poseer u n beneficio clínico en su acción contra el virus. El aciclovir al 5 % en crema ha sido el tratamiento estándar durante largo tiempo, a pesar de que la evidencia de eficacia en los casos de recurrencia es equívoca debido a su escasa penetración. El penciclovir es u n nuevo derivado sintético acíclico de la guanina para uso tópico y con el mismo espectro antiviral que el aciclovir, pero con mayor biodisponibilidad (77 % frente al 10¬ 20 % del aciclovir). Su mecanismo de acción, al igual que el del aciclovir, se basa en la inhibición de la replicación del A D N viral. Se ha demostrado que aplicado al 1 % en la fase prodrómica reduce el tiempo de curación y la duración del dolor, y que, a diferencia del aciclovir, es efectivo incluso si se aplica una vez que la infección ya está establecida. En los casos de pacientes inmunocomprometidos es necesario el tratamiento por vía sistémica: aciclovir intravenoso o vía oral: 200 mg/5 veces al día.
B) Herpes zoster o zona La mayor parte de los autores están de acuerdo en que este virus tiene u n gran parecido hasta inclusive desde el punto de vista antigénico con el de la varicela, constituyendo variedades del mismo agente. Es u n virus neurodermatotropo, con u n tamaño que varía entre 100 y 150 n m . Se visualiza como cuerpos de inclusión Feulgen positivos que luego se convierten en Feulgen negativos. Los virólogos opinan que es una manifestación neurotrópica recidivante de u n virus variceloso reactivado. Parecería como que el virus estuviera en las células ganglionares y que atacara cuando las defensas inmunológicas disminuyeran a causa de u n traumatismo local, estrés, neoplasias, afección gripal, neumonía, etc. En la región maxilofacial tiene preferencia por los nervios craneales que poseen u n ganglio de naturaleza cerebroespinal: trigémino, auditivo, glosofaríngeo, neumogástrico, intermediario de Wrisberg y facial (figs. 8-9 y 8-10). En la economía general tiene preferencia por u n nervio intercostal.
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La clínica se puede resumir de la siguiente manera: 1. Erupción flictenular o vesiculosa con las características ya señaladas. 2. Alteraciones sensitivas: los dolores son tan intensos que se expresan por los pacientes como dolor urente que se presenta siguiendo al trayecto del nervio en todo su recorrido anatómico. A l principio hay hiperestesia y luego hipoestesia o anestesia. Fig. 8-9. Herpes zoster afectando territorio de distribución de la segunda rama del trigémino.
Fig. 8-10. Herpes zoster afectando territorio de distribución de la primera rama del trigémino. Características
3. Alteraciones motoras: las manifestaciones vesiculares y neurálgicas se acompañan a veces de parálisis, especialmente faciales (en la zona ótica) y trastornos gustativos (amargor, hipogeusia incluso ageusia), parálisis del velo (zona del glosofaríngeo), parálisis de la laringe y de la faringe. 4. Alteraciones vegetativas del tipo de enrojecimiento, congestión, etc. El dolor es una característica dominante en el 61 % de los enfermos. En el 65 % de los casos la localización es en la zona torácica o intercostal. Están limitadas estrictamente al segmento cutáneo inervado por el ganglio afectado. En el 30 % de los casos se afecta el trigémino, en especial en su rama oftálmica, produciéndose las lesiones en el tercio superior de la cara, desde el ojo al vértex craneal, con límite neto en la línea media de la frente, afectando al párpado que se edematiza. Las ramas segunda y tercera están menos involucradas.
clínicas Formas clínicas
La vesícula en general es de pequeño v o l u men, su contenido es fluido al principio, turbio después y a veces hemorrágico. La formación de esta vesícula se realiza por edema intercelular y necrobiosis celular. La desecación de la vesícula da lugar a la formación de una costra. En la boca se recubre de una falsa membrana blancuzca, en el resto del organismo esta costra da lugar a una cicatrización. El período de incubación es de cuatro a veinte días y la lesión se manifiesta con una fase prodrómica de tipo neurálgico. A los 3 o 4 días se forman grupos de vesículas en el territorio del nervio afectado y así se presentan los cuadros clínicos del zoster oftálmico y zoster ótico (síndrome de Ramsay H u n t ) . La incidencia es mayor en el sexo masculino que en el femenino, principalmente a partir de los 45-50 años.
a- Zona trigeminal La lesión vesiculosa se puede localizar sobre las tres ramas principales del V par o sobre una de ellas en particular (oftálmica, maxilar superior o maxilar inferior). En la zona de la primera rama puede afectarse de forma total o parcial (zona lagrimal, nasal o frontal). Se acompaña de anestesia corneal y trastornos pupilares que pueden Uegar a la ceguera parcial e incluso total. En la zona de la segunda rama (maxilar superior) la erupción vesiculosa puede ser cutánea o mucosa y en este último caso invade el paladar, velo del paladar, cara interna de las mejillas, etc., siguiendo la distribución topográfica de esta rama trigeminal. A veces la erupción puede ser bilateral.
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d- Zona del glosofaríngeo y neumogástrico Son las formas clínicas más raras y se acompaña de disfagia en sujetos por lo general de edad avanzada. Puede haber disfagia si se afecta la faringe. Las vesículas se extienden por los trayectos de estos nervios, epiglotis, aritenoides, repliegues, etc., produciendo una parálisis laríngea. Así pues, conociendo los trayectos de distribución nerviosa podemos saber exactamente la localización de la erupción vesiculosa y las alteraciones que van a producir. Complicaciones
Fig. 8 11. Herpes zoster con afectación del lingual. En la zona de la tercera rama (maxilar inferior) puede afectar a toda ella o a alguna de sus ramas (lingual, auriculotemporal, etc.). b- Zona del facial Constituye el llamado síndrome del ganglio geniculado o síndrome de Ramsay H u n t . Los dolores son intensos y se irradian a la mastoides. La erupción se localiza en el conducto auditivo y en la concha. Se acompaña de trastornos del gusto correspondientes a la distribución de la cuerda del tímpano. La parálisis facial suele ser la regla. c- Zona del lingual Se localiza en las regiones del cuerpo de la lengua, así como en el pilar anterior del velo. Debido a la localización unilateral tan selectiva en todo el trayecto de distribución del nervio l i n gual, se altera la masticación y la fonación (figs. $41 y 8-4).
La parálisis zosteriana se debe a la extensión del virus al asta anterior y a las raíces anteriores. La meningoencefalitis se debe a una infección de las meninges y estructuras cercanas por el virus procedente de los ganglios dorsales. La neuralgia posherpética es la complicación más frecuente, pudiendo quedar una ligera disminución de la sensibilidad, pero lo más frecuente (10 a 44 % de los casos) es que quede una neuralgia tanto más frecuente cuanto mayor sea el paciente que puede llegar a persistir más de u n mes en el 80 % de los casos. Entre el 25 y 40 % de los enfermos de más de 60 años de edad padecen neuralgia persistente con u n dolor punzante o quemante que no desaparece pero puede llegar a sufrir exacerbaciones y de forma parecida a la neuralgia esencial del trigémino, cualquier estím u l o sensorial que incida sobre el enfermo puede llegar a desencadenar u n dolor lancinante. Tratamiento El tratamiento suele ser difícil en ciertos casos. Se han utilizado las vitaminas B B y B , la vacuna herpética del instituto Pasteur, el VirexenR al 2 % en pincelaciones, A n t i z o n a en Spray, Nerpemide® en inyección i . m . 1/diaria hasta que remitan los síntomas, gammaglobulina para aumentar las defensas, aunque este último preparado creemos que debe reservarse para casos m u y especiales, fracción antitóxica, M o r r i t h , Rasave que interfiere la replicación vírica por actuar sobre el A D N . La desinfección local es importante. Se ha utilizado también la vacuna antiestafilocócica (cada 2 o 3 días 1 ce), la urotropina, etc. Los dolores se calmarán con analgésicos v
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potentes (acetilsalicílico, nolotil, etcétera). Si las vesículas no están abiertas se pincharán con u n galvanocauterio y luego se pincelan con tintura de yodo, tintura de acónito 5 g y cloroformo 1 g. Se pueden utilizar buches de cápsulas de tetraciclinas disueltas en agua destilada 3 o 4 veces al día. Algunos autores utilizan la vidarabina (adenosina arabinósido), amantadina y rimantadina, ribavirina, citarabina (citosina arabonósido) y el I D U (iodouracil de oxidorribósido, 5 iodo 2 deoxiuridina) que interfiere la síntesis del A D N en el virus. El aciclovir (acicloguanosina 9-2 hicroxietoximetil) es activo por vía oral y no se une a proteínas plasmáticas n i tisulares. Es u n inhibidor de la polimerasa del VHS. Es efectivo contra el VHS tipo 1 y 2, el virus de la varicela zoster y el citomegalovirus. La administración oral o intravenosa de aciclovir ha demostrado ser más efectiva que la aplicación tópica. Ésta es útil en las lesiones de herpes labial recidivante en que, aplicada en el momento en que se nota la sensación de hormigueo prurito, puede acortar el período evolutivo.
pequeño y separadas entre sí, acompañándose de manifestaciones en la piel. La afectación del paladar blando y duro es frecuente. La curación es la regla, generalmente sin complicaciones. Es constante la aparición de brotes de nuevas lesiones pudiendo encontrar lesiones distintas en diferentes estadios de evolución. Si se afecta el cuero cabelludo y las mucosas pueden presentar u n enantema con pequeñas erosiones. Sobre el eritema aparecen pápulas que rápidamente se constituyen en vesículas de 3 a 4 cm de contenido claro y rodeadas de u n halo eritematoso, algunas de ellas se umbilican por el centro, se desecan o se pustulizan recubriéndose de costras. Esta erupción se inicia por la cara, tronco y raíz de las extremidades. Se han descrito diferentes formas clínicas de acuerdo con la morfología de las lesiones o su distribución o intensidad: confluente, ampollosa, hemorrágica, necrótica, sin exantema, etc. El diagnóstico se hará basándose en el cuadro clínico, su epidemiología y el hallazgo de los corpúsculos de inclusión o del virus en las lesiones.
El aciclovir puede reducir el contenido viral de las lesiones y evitar la aparición de vesículas secundarias acortando su evolución. Últimamente ha aparecido el famciclovir (Fam-vir®) con resultados m u y alentadores.
A l curar, desaparecen las lesiones cutáneas no dejando cicatrices salvo cuando ha existido impetiginización.
En síntesis, el tratamiento precoz de los pacientes en la fase de prurito o quemazón puede evitar la aparición de las manifestaciones mucocutáneas y en caso de que aparezcan acortar la evolución, reduciendo el período doloroso y el número de vesículas secundarias. Algunos autores afirman que está justificado en el caso de zoster graves y dolorosos en el anciano, el tratamiento con corticosteroides sistémicos (prednisolona a dosis entre 2 y 30 m g diarios). La aplicación de fricciones de loción de calamina para desecar las costras puede mejorar la sintomatología. C) Varicela Es una enfermedad aguda m u y contagiosa, generalmente inofensiva y que afecta por regla general a los niños. El período de incubación es de 14 a 21 días. El polimorfismo de las lesiones es la aparición de unas lesiones vesiculosas, de tamaño
Histopatología Histopatológicamente no son distinguibles las lesiones de la varicela, el herpes simple y el zoster. Las vesículas en los tres casos se inician intraepitelialmente haciéndose con posterioridad subepiteliales. La vesícula de la varicela se parece a la del herpes zoster, aunque en este último caso suelen ser varias las que se agrupan y confluyen y en el caso de la varicela suelen ser más solitarias. El examen citológico mediante frotis de Tzanck consiste en realizar u n extendido sobre u n portaobjetos del contenido de una vesícula y previa tinción con el método Giemsa pueden observarse células epiteliales acantolíticas, esferoides, algunas con multinucleación y la presencia de cuerpos de inclusión eosinófilos (partículas virales) de localización intranuclear. El tratamiento no debe ser tan intenso como en el caso anterior, ya que los dolores prácticamente no existen y sólo una pequeña elevación de la temperatura es la característica general. Si
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS •
no hay complicaciones sólo se dará aspirina. Los antibióticos y demás medidas generales son para los casos rarísimos en que éstas existen.
Herp angina Esta lesión vesiculosa fue descrita por Zahorsky en el año 1920, en niños de hasta 6-7 años de edad. El virus productor es el Coxackie (grupo A, tipos 7, 9 y 16; grupo B, tipos 1 , 2, 3, 4 y 5) y el Echo (tipos 9 y 17). El período de incubación es de dos a diez días, iniciándose la enfermedad con síntomas de fiebre alta, vómitos, cefaleas, dolor de extremidades, disfagia, conjuntivitis, etc. En la cavidad bucal se presentan las vesículas especialmente localizadas en el paladar blando, úvula y pilares. Se acompaña de adenopatías regionales y al romperse la vesícula la fiebre disminuye ostensiblemente. El diagnóstico clínico es fácil de realizar basándose en la presencia de la erupción vesiculosa en la región palatina y su evolución corta en el tiempo. Este proceso da inmunidad y el tratamiento es con buches de agua de manzanilla, anestésicos locales y en caso necesario tetraciclina. Generalmente no es necesario otro tipo de terapéutica. La diferencia con la gingivoestomatitis herpética es que en este último cuadro, las vesículas no alcanzan las amígdalas n i las regiones del velo.
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A veces la boca es la única localización. Cuando los elementos se localizan en la mucosa yugal se asemejan a las manchas del signo de Kóplik del sarampión. Histopatológicamente se observan las vesicopústulas con una degeneración reticular de las células espinosas, en u n sector circunscrito del epitelio de cubierta. El proceso deja i n m u n i d a d y no existen complicaciones. En general suelen ser procesos benignos, pero a veces suelen presentarse lesiones meningoencefalíticas y miocarditis que pueden llevar a la muerte en pacientes con inmunosupresión.
Erupción variceliforme de Kaposi Se conoce también con el nombre de eccema herpético y representa la infección de u n eccema p r i m i t i v o . Fue descrita por Kaposi en 1887. La afectación predominante es en los lactantes y niños de poca edad, que generalmente tienen pocas defensas. Clínicamente se caracteriza por una erupción de vesiculopústulas en una dermatitis generalmente atópica (hipersensibilidad heredada). Las vesículas se agrupan y confluyen rápidamente, con una depresión central. La enfermedad es mortal en el 20 % de los niños y en el 1 % de los adultos.
Enfermedad de Pospischill Feyter Enfermedad mano-pie-boca Afecta a piel y a mucosa y se debe a u n virus de tipo Coxsackie (tipo 16, grupo A ) . Se han visto ciertas epidemias en niños de Canadá, Estados Unidos e Inglaterra. Los niños generalmente son menores de 10 años. El período de incubación suele ser alrededor de una semana. Las vesículas suelen ser en número de veinte a treinta, localizadas especialmente en las palmas de las manos, plantas de los pies y superficies ventrales y laterales de los dedos de manos y pies. El comienzo es a partir de una pápula, que evoluciona a vesícula que se resuelve en el plazo de dos semanas. En la boca adoptan la imagen típica de las aftas, con u n predominio sobre la región labial. La temperatura no es elevada.
Se observa en lactantes y niños pequeños con malas condiciones generales (en el período posterior a una tos ferina, sarampión, escarlatina, etc.). La localización de la erupción es en la zona peribucal, bucofaríngea, punta de los dedos y genitales externos, siendo típicas y características para presentar u n diagnóstico. A l ulcerarse se forman costras y ulceraciones de carácter necrótico. Se acompaña de adenopatías dolorosas. Parece ser que el agente vírico es una variante del virus del herpes simple.
Viruela Estas lesiones están producidas por un poxvirus de 200-300 m m de diámetro que inducen la
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formación de cuerpos de inclusión (cuerpos de Guarnieri). Las vesicopústulas son características en la piel y mucosa. Existe una depresión central y finalmente pústulas umbilicadas. El exantema afecta inicialmente a la cara descendiendo centrífugamente hacia los hombros y extremidades. Las vesículas son de consistencia firme y al pincharlas con una aguja sólo se colapsan parcialmente ya que son multiloculares. La persona vacunada puede propagar la infección a otras partes de su cuerpo, utilizando sus dedos debido al rascado. De aquí la aparición de estas lesiones en los labios principalmente y en la lengua. La paravacuna se presenta en los ordeñados producida por la mastitis de vaca. La localización electiva es en manos, aunque se puede presentar también en labios y cara. Los últimos casos conocidos de viruela se produjeron en Somalia en 1977 y por u n accidente de laboratorio en el Reino Unido en 1978. La OMS ha declarado extinguida la enfermedad.
Fiebre aftosa Se conoce también como glosopeda o aftosis de las vacas. Se trata de u n proceso producido por u n picornavirus de 10 a 20 milimicras que es destruido rápidamente con la pasteurización y hervido de la leche. Se puede cultivar en la membrana corioalantoidea de embriones de pollo y transmitir por la leche, pastos, piel y lana de animales. N o se debe confundir este cuadro con la mal llamada estomatitis aftosa por Mac Carthy para referirse a las aftas crónicas recidivantes o a la gingivoestomatitis herpética. Tampoco se debe confundir con la enfermedad mano-pie-boca. Clínicamente después de u n período de incubación corto que dura de 2 a 3 días aparece el período de invasión con fiebre alta, decaimiento, cefaleas, dolor quemante en la cavidad bucal, manifestaciones de garganta e intestinales, etc. Es la piel el primer lugar donde se presenta una lesión que suele ser de tipo vesiculoso primario y a las 24-48 horas aparece la fiebre y la erupción secundaria. Las localizaciones más frecuentes son el talón y la planta de los pies. Alrededor de las uñas aparece una perionixis supurada (éste és u n detalle de importancia diagnóstica). Se afectan
Fig. 8-12. Lesión de aftas característica.
también las mucosas bucal, genital y conjuntiva! Son frecuentes la diarrea y las alteraciones de tipo gastrointestinal.
Aftas Afecta a individuos jóvenes y suele ser de evolución crónica y recidivante. Para Touraine, las aftas bucales son una de las manifestaciones de una enfermedad infecciosa general, la aftosis. El término afta deriva del griego aphtai, que significa quemadura. Se define como una pérdida de sustancia de la mucosa, aguda, dolorosa, inicialmente necrótica y recidivante. Períodos Básicamente la lesión es u n estado vesiculoulceroso sobre una base eritematosa (fig. 8-12). El fondo es amarillento (mantequilla fresca en expresión de la escuela francesa) y posteriormente varía a u n tono grisáceo. En él hay elementos inflamatorios y necróticos debido, en esencia, a una arteriolitis. Los períodos por los que pasa son los siguientes: a)
Vesiculoso
El tamaño de la vesícula oscila entre 2 y 5 mm generalmente. Semiológicamente se caracteriza por una elevación del epitelio que recubre un punto amarillento y que se rodea por un círculo rojizo (halo eritematoso) (fig. 8-13). A l cabo de dos o tres días se vuelve opaca. El epitelio se necrotiza en todo su espesor, desprendiéndose.
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS •
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Fig. 8-13. Aftas de mucosa labial en fase vesiculosa.
Fig. 8-15. Cicatrización residual tras extinción de las fases activas de aftas de Sutton.
b) Ulceroso
c)
Es el período evolutivo del anterior. El desgarro y la pérdida consecuente del techo epitelial da lugar a la presentación de la úlcera (fig. 8-14). El fondo de ésta lo forman detritus celulares y fibrina, un poco más en profundidad y en los márgenes hay infiltrado de leucocitos neutiófilos. En el corion adyacente se observa infiltración inflamatoria mixta (linfocitos, células plasmáticas y neutiófilos), así como fenómenos de vasculitis leucocitoclásica. La lesión va evolucionando hacia una proliferación fibroblástica en la base con neoangiogénesis ocasionándose tejido de granulación que irá rellenando el fondo de la ulceración. La mucosa que rodea a la vesícula se hunde cuando aparece la ulceración. Este período suele durar una semana y es m u y doloroso, y la sensación de quemazón es grande con el contacto de los alimentos. Puede haber linfadenitis regionales. En este período están dificultadas la masticación, deglución e incluso la fonación.
Este proceso inflamatorio ulcerativo concluye con la reparación local progresiva. La úlcera se limpia y después epiteliza, sin dejar cicatriz (a excepción de la periadenitis mucosa necrótica recidivante de Sutton) (fig 8-15).
Cicatrización
Epidemiología Las aftas son una de las afecciones más frecuentes en la cavidad bucal, afectando en su forma recidivante al 20 % de la población en general, aunque su prevalencia varía mucho dependiendo de la población estudiada. Se puede considerar que el 50 % de las mujeres y el 40 % de los hombres han tenido dos o más episodios ulcerosos. Se ha visto que aumentaba la frecuencia de aftas en menores de cinco años con una incidencia aproximada del 48 %. Parece ser más frecuente en Estados Unidos y en Canadá que en Europa, mientras que los índices más bajos se obtienen en Sudamérica. Afecta con menor frecuencia a sujetos de raza negra y a árabes. Algunos estudios sugieren que las clases socioeconómicas más altas poseen una prevalencia mayor de esta patología. Etiopatogenia
Fig. 8-14. Lesión de aftas en período ulceroso.
Su etiología es desconocida. Se han barajado los agentes víricos, el estrés, los conflictos emocionales, las afecciones gripales, los traumas, las alteraciones y los desequilibrios inmunológicos y hormonales (menstruación). Prácticamente la totalidad de la población ha pasado en algún momento de su vida por esta lesión.
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• CAPÍTULO 8
Factores psicológicos N o existe una relación clara entre ciertas situaciones psicológicas (estrés, tensión emocional) y la aparición de brotes de aftas, aunque la experiencia ha demostrado firmemente la asociación entre estos estados de ansiedad emocional y la presencia de cuadros de aftas. McCartan y cois. (1996) han demostrado una elevación de los niveles de cortisol en saliva y estados de ansiedad clínicos o subclínicos en los pacientes con aftas, por lo que consideran que el estrés puede precipitar la aparición de lesiones en determinados pacientes. Factores
inmunológicos
Existen evidencias de que los pacientes con aftas muestran signos de desequilibrio inmune, al menos a nivel local. Se ha sugerido que los desequilibrios en las subpoblaciones linfocitarias están involucradas en la patogenia de la enfermedad. Últimamente se estudia el aumento de los linfocitos T inductores en detrimento de los linfocitos T supresores y parece ser que en la fase preulcerosa hay u n incremento de los linfocitos CD4 (inductores) en proporción 2/1 frente a los CD8 (supresores). En el período ulceroso la relación CD4/CD8 se invierte, siendo de 1 a 10, y en la curación del proceso vuelve a invertirse este cociente en una proporción de 10/1. Los niveles de IgG e I g A están aumentados, así como los de I g D e IgE. Algunos autores afirman que estos pacientes presentan u n déficit en la producción de anticuerpos bacterianos de la cavidad oral. Lindemann (1985) demostró que la respuesta secretora de estos anticuerpos séricos (IgM e IgG) frente a productos solubles de S. mz'fis, S. mutans, S. salivaris y S. sanguis era parecida en pacientes con aftas recidivantes y grupos testigos. Otros autores hablan de una reactividad cruzada entre antígenos bacterianos y de la mucosa bucal, que desencadenaría una respuesta citológica por parte de los linfocitos. Schroeder habla de la importancia que tiene la vasculitis mediada por inmunocomplejos en la patogenia de la enfermedad. Se ha podido evidenciar la presencia de varias inmunoglobulinas y fracciones del complemento en los vasos y en el epitelio, no obstan-
te no se han podido demostrar en todos los casos. Investigaciones recientes se centran en el papel de las moléculas de adhesión celular y la matriz celular en la patogenia de esta enfermedad. Healy y cois. (1997, 1999) demostraron valores elevados de V C A M - 1 (molécula de adhesión a células vasculares-1), E-selectina e I C A M - 1 (molécula de adhesión intercelular) en pacientes con estomatitis aftosa recurrente. Proponen u n modelo en el cual los leucocitos son atraídos a las zonas de la lesión debido a u n aumento en la expresión de V C A M - 1 y Eselectina, induciendo u n cambio en el ligando para I C A M - 1 . Esto hace que aumente la actividad para I C A M - 1 en las células epiteliales, lo que facilita la migración transepitelial de leucocitos atraídos. Por otro lado, Natah y cois. (2000) demostraron u n incremento en los niveles de TNF-ct en los pacientes con aftas, y Brozovic y cois. (2002) una disminución de los niveles del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) en las fases iniciales de la forma rnajor de la estomatitis aftosa recurrente, que vuelven a sus niveles normales al activarse los mecanismos de defensa del huésped. Herencia Se ha observado que las aftas tienen tendencia a agruparse en determinadas líneas familiares. La posibilidad de tener aftas parece mayor si uno de los padres padece la enfermedad y mucho mayor si ambos progenitores están afectos. Asimismo, se ha descrito una alta concordancia entre gemelos. Sin embargo, parece existir una gran variabilidad en la susceptibilidad personal a padecer el proceso. En los últimos años se está estudiando la asociación de los antígenos de histocompatibilidad con la aftosis recidivante. Lehner demostró asociación para el H L A DR2 y otros autores para el H L A DR7. Sun y cois. (2001) han encontrado u n aumento en la prevalencia de HLAB12 en sujetos con aftas, y una asociación entre las enfermedad de Behcet y H L A - B 5 1 , por lo que concluyen que algunos haplotipos HLAD Q / D R pueden ser más importantes que los fenotipos individuales H L A - D R / D Q para el desarrollo de la enfermedad de Behcet de tipo mucocutáneo y para el paso de afta a enfermedad de Behcet.
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meses se embarazo parece ser que hay una importante disminución de estos brotes.
Factores alimentarios La leche de vaca, chocolate, quesos, crus-táceos, tomates, cítricos, uva, melón, etc., son alimentos que pueden desencadenar u n brote de aftas. Los aditivos de las comidas tipo ácido benzoico y cinamaldehído son considerados por Ogura y cels. (2001) como factores etiológicos de las aftas en pacientes sin deficiencias hematológicas que no responden al tratamiento con vitaminas B y B . x
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Algunos autores con u n régimen dietético y con eliminación de ciertos alimentos consiguieron mejoría de estos cuadros. Traumatismos En los pacientes con historia de aftas los traumatismos mínimos sobre la mucosa oral p r o d u cidos por alimentos, anestesia, manipulaciones en tratamientos dentales, el cepillado dental enérgico... pueden actuar como factores precipitantes provocando lesiones. Deficiencias vitamínicas Algunos autores han abogado por la deficiencia de vitaminas B B , B y B , ácido fótico, zinc, hierro, etc., en la presencia de estos cuadros. Sin embargo, hay que tratar este dato con cautela ya que los pacientes con aftas poseen niveles elevados de dolor y malestar, lo que les puede impedir la ingesta de comida y bebida, en cuyo caso los déficit serían la consecuencia y no la causa de esta patología (Ógura y cois., 2001). lr
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Tabaquismo La incidencia de aftas es menor en sujetos fumadores frente a los no fumadores, posiblemente debido a la hiperqueratinización que produce el tabaco, que actúa como defensa de la mucosa. Atkin y cois. (2002) demostraron que el número de cigarros consumidos en los sujetos con aftas es menor que en los controles. Factores endocrinos Los períodos en la mujer y las etapas premenstruales son épocas en que es más frecuente la aparición de estas lesiones. En los primeros
Factores víricos y bacterianos A lo largo del tiempo se ha sugerido que los microorganismos podrían estar involucrados en la patogenia de las aftas o, al menos, en la reactivación de sus brotes. Entre los posibles responsables se han involucrado a los virus, entre ellos al virus del herpes simple tipo 6 (Gho-dratnama, 1997) y al virus de Epstein Barr (Sun, 1998) como potenciales desencadenantes de una respuesta inmune local anormal, y a las bacterias (Helicobacter pylori), debido a la similitud histológica entre las úlceras gástricas y las úlceras orales añosas, aunque los resultados obtenidos son contradictorios. Histopatología Es una lesión histológicamente rápida, ya que su duración clínica suele ser de siete días. Por ello no aparecen las mismas características anatomopatológicas al estudiar una úlcera de poco tiempo de evolución que una en u n estadio de cicatrización avanzado. La úlcera aftosa aparece como una solución de continuidad en el epitelio mucoso con u n lecho ocupado difusamente por u n infiltrado basado en leucocitos, histiocitos, polimorfonucleares y células plasmáticas. El corion papilar presenta capilares con fenómenos de diapédesis neutrófila. A l principio el predominio es de linfocitos y posteriormente cambia a neutrófilos. En el período de cicatrización, el tejido de granulación contiene capilares inmaduros con células endoteliales y rodeados por tejido fibroso. Con el paso de los días el tejido de granulación sufre colagenización con disminución de la vascularización. El infiltrado inflamatorio en períodos precoces y preulcerativo es de tipo linfomonocitario, en el período ulceroso el predominio es de tipo neutiófilo y en los estadios finales, de células plasmáticas en pequeño número. La presencia de linfocitos T y B en lesiones con cierto tiempo de evolución pueden sugerir una activación antigénica. En la ultraestructura se observan las células del estado basal y espinoso que rodean la zona necrótica del afta, presentan cuerpos multivesi-
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• CAPÍTULO 8
Fig. 8-17. Evolución del caso anterior a las 72 horas.
Fig. 8-19. Aftas en la mucosa alveolar.
culares con u n diámetro de 3.000 Á y cerca de ellos se pueden observar vesículas micropicnóticas de 300 a 600 Á. Cuanto más cerca de la zona necrótica hay más alteraciones en las células. Las cisternas del retículo endoplásmico rugoso presentan u n material denso que puede estar limitado por membrana. Se observan signos de apoptosis como es el encogimiento del núcleo y del citoplasma.
das u ovaladas, perfectamente delimitadas y dolorosas. Se rodean de u n halo eritematoso y están recubiertas de una seudomembrana blanco-grisácea debido a la necrosis. Son poco profundas y varias al mismo tiempo con una duración aproximada de una semana (figs. 8-16 a 8¬ 19). La principal localización es la mucosa oral no queratinizada (mucosa labial o vestibular y el suelo de la boca). Las recurrencias de los brotes pueden variar mucho de u n paciente a otro, pero en general se espacian cada dos o tres meses. Según Grinspan, u n afta debe cumplir las siguientes características fundamentales:
Formas clínicas Las lesiones de aftas se caracterizan por la aparición, con carácter recurrente, de una o varias úlceras en la mucosa oral, que generalmente se asocian con dolor. Actualmente existe u n consenso en la literatura científica admitiendo la existencia de tres formas clínicas (forma menor, mayor y herpetiforme) basadas fundamentalmente en el tamaño de las lesiones. Las aftas menores son aproximadamente el 80 % y se presentan generalmente en la infancia y en la adolescencia. Aparecen como pequeñas úlceras bucales de 2-5 m m de diámetro, redon-
- Pérdida de sustancia que tiene como consecuencia una erosión o ulceración según sean superficiales o profundas. - Localización en la mucosa bucal o genital especialmente. -Aparición súbita sobreaguda. Inicialmente neuróticas. - Recidivante. - Dolor quemante.
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS •
Fig. 8-20. Aftas de gran tamaño.
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Fig. 8-21. Aftas simple gingival.
Como características secundarias, Grinspan señala: - Número: dos o tres generalmente. -Localización: en la mucosa labial, surcos, mucosa yugal y lengua. - Forma: generalmente oval. - Tamaño: no mayor de 0,5 cm. - Borde: algo indurado y con eritema. - Profundidad: erosiva o ligeramente ulcerada. - Fondo: necrótico, color amarillento. Repercusión ganglionar: mínima. - Repercusión sistémica: ausente. -Evolución: curación en siete días. Secuela: sin cicatriz. Las aftas mayores suelen ser entre el 8-12 % del total de aftas y generalmente en la época media de la vida. Se preceden por una sensación de tensión y picor en la mucosa. La forma es redondeada u ovalada, pero de u n tamaño mayor que las anteriores y con unos límites menos precisos (fig. 8-20). Suelen presentarse una o dos al mismo tiempo. La ulceración es más profunda y el fondo es l i m p i o y de color blanco amarillento. El dolor es más Intenso que en el cuadro anterior y el período de cicatrización dura más tiempo. Puede aparecer en los mismos lugares que las lesiones de la forma menor, pero tienen una especial predilección por la mucosa labial, el paladar blando e istmo de las fauces. La estomatitis aftosa herpetiforme aparece en la tercera edad y representa u n 5 % del total de las aftas. Son lesiones m u y pequeñas (1 m m de diámetro) pero en gran número. Tienen tendenda a unirse, formando úlceras más grandes. El
Fig. 8-22. Aftas simple de borde lateroanterior lingual.
Fig. 8-23. lesión bucal en una enferma con aftas de Newman. aspecto clínico es semejante a las lesiones producidas en infecciones por virus del herpes, de donde les viene el nombre. El período evolutivo suele ser de dos semanas. Afta crónico habitual o simple recidivante que es el descrito anteriormente. La gravedad es mínima y quizás imposibiliten en algún grado las funciones bucales típicas (masticación, fonación y deglución) (figs. 8-21 y 8-22).
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• CAPÍTULO 8
base autoinmune de la enfermedad al describirse la presencia de anticuerpos antimucosa oral en el suero de estos pacientes, de aquí su posible relación con las enfermedades de colágeno. Así pues, este proceso se computa como de base autoinmune, de aquí los tratamientos con inmunosupresores.
Fig. 8-24. Penfigoide en la mucosa bucal. Afta de Newman descrito por este autor en el año 1895 y caracterizado por la concomitancia de afta bucal y vulvar (fig. 8-23). Afta de Bednar o pterigoides caracterizado por la presencia de úlceras superficiales y bilaterales en la mucosa de la región palatina. Se presenta por lo general en recién nacidos debido a la presión del pezón contra el paladar. En el adulto se pueden deber al traumatismo producido por el espejo de exploración bucal. La curación es espontánea (fig. 8-24). Síndrome de Hulushi Behcet, descrito por este autor en 1937 con la tríada característica de aftas bucales, úlceras genitales y alteraciones oculares (iritis con hipopión). El carácter recidivante de este síndrome es u n hecho característico, así como la asociación con la presencia de nodulos hipodérmicos (lesiones parecidas al eritema nudoso) y fenómenos de tromboflebitis de venas superficiales de las extremidades. La afectación ocular se observa en cerca del 80 % de los pacientes, en cualquiera de sus variedades de queratitis, retinitis, conjuntivitis, uveítis recidivante con hipopión, siendo al principio unilateral y más tarde se afectan los dos ojos, originando la ceguera total en los casos más graves. Las lesiones genitales se presentan en el 65 % de los casos. En las mujeres las úlceras son frecuentes en la vulva y genitales externos. Este cuadro es estudiado por oftalmólogos, dermatólogos, internistas y odontólogos, ya que afecta a una amplia variedad de órganos. Se discute su posible etiología viral, hasta el punto de que se han aislado virus a partir de extractos de cerebro en sujetos con patología neurológica de la enfermedad. H o y día parece que estén de acuerdo los distintos autores en la
La incidencia es grande en el Próximo Oriente y Japón, pudiendo afectar a más de un miembro de la familia, con predominio en los varones en una proporción de cuatro a uno. La década de mayor prevalencia es entre la segunda y tercera, siendo la evolución lenta, crónica y progresiva, llegando en ocasiones a la pérdida de visión a los 3 o 4 años del comienzo del proceso. El diagnóstico es fácil en función de los criterios clínicos ya señalados, y deben estar presentes al menos dos de los tres signos. Desde el punto de vista del laboratorio, se presenta una elevación de la velocidad de sedimentación, proteína C positiva y presencia de anticuerpos antimucosa oral por técnicas de hemaglutinación. Por inmunofluorescencia se ha demostrado la precipitación en el estrato espinoso de las lesiones orales de complejos inmunes del tipo de IgG elgM. En base a esta etiología autoinmune, el tratamiento de elección hoy día son los corticoides a dosis de 1 m g / k g de peso y día de prednisona. Se han utilizado también los citostáticos como la ciclofosfamina, mercaptopurina, clorambucil y azatioprina. La utilización de corticoides por vía tópica en la cavidad bucal es útil: valerato de betametosona en crema, al que se puede añadir el Oradhesive, para evitar que con la saliva no se mantenga suficiente tiempo el corticoide. En las complicaciones venosas se utilizan los anticoagulantes, principalmente de tipo de la heparina calcica por vía subcutánea y los fibrinolíticos de síntesis como el estanozolol asociado a la fenformina. Las inyecciones en las lesiones vesiculosas de la cavidad bucal, de valerato de betametasona, pueden ser útiles, pues acortan el período de evolución de las mismas. Síndrome de Reiter Está formado por la tríada de uretritis, artritis y conjuntivitis, aparte de la presencia de aftas en
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS •
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Fig. 8-25. Lesiones bucales aftosas en un paciente con síndrome de Reiter. Pérdida del epitelio. Se observa el conectivo subyacente.
Fig. 8-27. Úlcera indurada de márgenes irregulares en el borde lateral de la lengua de una enfermedad de Sutton.
Fig. 8-26. Aftas de Sutton. Se observa el contenido de la vesiculoampolla.
Fig. 8-28. Aftas de Sutton después del tratamiento con inyecciones perilesionales de valerato de betametasona.
la cavidad bucal en u n 10 % de los casos. Se ha sugerido un origen alérgico, micoplásmico y vírico, aunque Steinmetz y Green han hablado de u n origen venéreo en u n estudio realizado por ellos en 15 pacientes de u n total de 16. El síndrome afecta principalmente a varones alrededor de los treinta años de edad, caracterizándose por la cronicidad y recidivas sistemáticas. Se habla también de una base genética. Se observa una mayor incidencia de artropatías de tipo psoriásico y de lesiones cutáneas (queratosis blenorrágica) con distribución simétrica en palmas de manos y pies). En la lengua aparecen lesiones parecidas a las de la lengua geográfica y en la cavidad bucal lesiones circinadas o pequeñas vesículas opacas distribuidas en todas las regiones de la misma. Periadenitis mucosa necrótica recidivante de Sutton, descrita por este autor en el año 1911 y caracterizada por la presencia de ulceraciones de tipo necrótico, de carácter recurrente, de tamaño
superior a las estudiadas anteriormente y que pueden afectar a cualquier región de la cavidad bucal e inclusive a la región faringolaríngea. Desde el punto de vista de la sinonimia este cuadro ha recibido los nombres de úlceras neurotróficas, estomatitis crónica neurótica, úlceras reumáticas, aftas mutilantes, etc. Todas ellas no ponen de manifiesto sino el carácter crónico, necrótico, recidivante y grave de estas lesiones. Sutton describió la existencia de u n infiltrado alrededor de las glándulas accesorias de la mucosa bucal, de aquí su nombre que es el que se utiliza en la actualidad. Touraine consideró este cuadro como una variante de su concepto de la gran aftosis. Saenz de la Calzada consideraba que tanto por la etimología como por la topografía de las lesiones se debería hablar de perisialoadenitis. Desde el punto de vista etiopatogénico, este cuadro es de causa desconocida, aunque se han barajado factores genéticos, hereditarios, vírales,
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• CAPÍTULO 8
infecciosos, inmunológicos, etc. Bethseda, en 1963 encontró una bacteria que denominó «L». Después Touraine achacó este cuadro a u n origen único y pensó que los virus penetraban a favor de una baja orgánica general o local. Se ha postulado también la asociación con gastroenteritis, síndrome de malabsorción y enfermedad de Crohn. Parece que la asociación con los fumadores es más alta que con los que no fuman. Lehner encontró aumento de I g A e IgG en sangre. Clínicamente esta entidad se caracteriza por la presencia de ulceraciones múltiples de carácter necrótico en labios, mejillas, lengua, paladar y pilares principalmente. Las encías se afectan excepcionalmente. Las úlceras son dolorosas, llegando incluso a producir disfagia y alteraciones de la masticación y fonación. El estado general no se suele afectar. La forma de las úlceras es redondeada u ovalada, teniendo como característica más importante que en el período de curación deja unas cicatrices retráctiles de tipo fibroso, cuyo estudio semiológico nos lleva a la conclusión de la gravedad de la úlcera que las ocasionó (figs. 8-25 a 8-28). La duración varía desde semanas a tres o cuatro meses y la cicatrización se realiza por granulación desde el fondo de la lesión. Se han descrito varios casos de afectación familiar, afectándose algo más las mujeres que los hombres. El primer estadio evolutivo se caracteriza por la presencia de unas pápulas o nodulos mucosos únicos o múltiples, ligeramente elevados, de color rojizo, que pueden llegar a tener hasta 3 o 4 cm de diámetro. En el segundo estadio se presentan las úlceras superficiales de bordes irregulares e indurados a partir de los nodulos ya descritos. A veces se recubren de u n exudado y seudomembrana g r i sácea y adherente. Hay episodios dolorosos que dificultan el normal desenvolvimiento de la cavidad bucal y halitosis intensa. El tercer estadio clínico se caracteriza por la curación de estas úlceras, dando lugar a las cicatrices retráctiles de tipo fibroso, característica importante en el diagnóstico, ya que pueden dar lugar a una limitación en la abertura bucal, deformidades labiales, depapilación y fisuración de la superficie lingual, etc. La duración generalmente ocupa u n tiempo de tres a cuatro meses, aunque en la exploración
bucal se ven lesiones en cualquiera de los períodos señalados. Desde el p u n t o de vista anatomopatológico el infiltrado inflamatorio y necrótico alrededor de las glándulas salivares accesorias de la mucosa bucal es u n hecho importante. La biopsia debe realizarse de una lesión nodular o ulcerosa reciente (Cernea). La basal estaría conservada. Alrededor de la ulceración se observa una densa reacción inflamatoria crónica de células redondas, linfocitos, plasmocitos, histiocitos e inclus» mastocitos y eosinófilos. En el corion hay edema y los capüares están congestionados. Por debajo de la úlcera se debe encontrar una glándula salivar accesoria, y en este sentido Cernea afirma que la reacción inflamatoria se localiza principalmente alrededor y en disposición pericanalicular. Carrión y Gabino González describen unas formaciones con aspecto de túbulos alargados o espiroideas de 200 a 400 Á de diámetro y 2.000 a 3000 Á de longitud, que tiene semejanza con los paramixovirus. Estos organoides intracitoplasmáticos son parecidos a los encontrados en la poliomelitis por Hashimoto, dermatomiositis por N o r t o n y Robinson y en el lupus eritematoso diseminado por Gay Prieto y Gabino González. Estos autores afirman que siguiendo los trabajos de Hashimoto todas estas estructuras son morfológicamente comparables al tipo I del virus de la parainfluenza, del grupo de los virus ARN. Hoy día no se ha llegado a una conclusión definitiva sobre el carácter único de estas lesiones. Si estudiamos anatomopatológicamente los diferentes estadios encontramos: • Estadio nodular de coloración rojiza, tendencia a la necrosis y ulceración de un epitelio superficial. • Estadio ulceroso que varía según el momento evolutivo del proceso desde 1 m m (redondeado) a 4-5 cm (contorno irregular). La úlcera muestra u n borde más o menos irregular, plano, elevado y con u n halo eritematoso periférico. El fondo está cubierto de una seudomembrana de coloración amarillo grisácea, adherida y no sangrante, • Estadio cicatricial en el que la úlcera repara mediante cicatriz de carácter fibroso y retráctil que a veces forma bridas transversales. Las alteraciones entre las lesiones ulcerosas y cicatriciales conducen a deformidades de la lengua, labios y mucosa yugal.
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS •
Diagnóstico El diagnóstico de la estomatitis aftosa recidivante esa bisado en la observación de las lesiones y en la historia clínica, donde se refleja la aparición de úlceras» intervalos más o menos regulares de tiempo. Las pruebas de laboratorio no aportan datos que ayuden al diagnóstico y el cuadro histopatológico es ^específico, por lo que la biopsia sólo estaría justificada para excluir otra enfermedad en el caso de que existieran dudas.
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Sin embargo, es importante establecer u n diagnóstico diferencial con otros procesos que puedan presentar erosiones o ulceraciones múltiples, tales como el herpes simple recidivante, el herpes zoster, la herpangina o la enfermedad mano-pie-boca (ver cuadro 8.1) Tratamiento Actualmente las aftas carecen de tratamiento específico. Se han ensayado una gran cantidad de
Cuadro 8.1.
Lesiones
flícteno-vesiculares
ENTIDAD
CLÍNICA
Primoinfeccción herpética
Fiebre inicial, adenopatías, edad infantil o juvenil. Lesiones fictenulares agrupadas en ramillete. Dolor. Alteración de la masticación, fonación y deglución. Bajas defensas. Generalmente en la mucosa labial externa, cerca de la comisura. Lesiones flictenulares en ramillete que confluyen hasta formar una vesícula de tamaño más grande. Base eritematosa. Etiología por afección gripal, bajas defensas, etc.
Herpes simple
Varicela
Síndrome febril de carácter agudo. Concomitancia con vesículas en piel. Buen estado general, período de evolución, aproximadamente, una semana.
Herpes zóster
Flicténulas sobre base eritematosa, con quemazón y sensación dolorosa siguiendo el trayecto de u n nervio sensitivo. Más frecuente en lingual y región intercostal. Lesiones vesiculares sobre eccema primitivo (atópico). Vesiculopústulas en la mucosa bucal y piel. Fiebre alta y alteración del estado general.
Variceliforme de Kapos Viruela-vacuna Herpangina
Fiebre elevada 24-48 horas. Lesiones vesiculosas en regiones del paladar blando y amígdalas preferentemente.
Enfermedad mano-piel-boca
Erupción maculopapular y después vesiculosa en manos y pies concomitantemente con la boca. Lactantes y niños pequeños. Malas condiciones (sarampión, higiene, etcétera). Localización peribucal, orofaríngea, puntas de los dedos y genitales externos. Lesión que aparece cada 15 días o u n mes de características típicas y solitaria. Dolorosas. Afta bucal y vulvar.
Aftoide de Pospischill-Feyter
Afta crónico recidivante Afta de Newman Afta de Bednar Síndrome de Behcet Síndrome de Reiter Periadenitis de Sutton
Localización típica en pilares o región palatina. Antecedente traumático (espejo bucal de exploración, pezón en lactantes). Aftas bucales. Úlceras genitales. Alteraciones oculares (iritis). Base autoinmune. Afectación familiar. Uretritis. Artritis. Conjutivitis. Aftas de características necróticas recidivantes y de duración de 2 a 3 meses. Dejan cicatriz al curar. M u y dolorosas.
terapias, pero lo máximo que se consigue es reducir los síntomas, y en algunos casos, inducir unos períodos de remisión más largos, pero sin resolver el problema subyacente. Por ello, el tratamiento empleado debe cumplir cuatro requisitos: - Manejo de las úlceras (favorecer la curación y reducir la duración). - Control del dolor (reducir la morbilidad y mejorar la función). - Manejo nutricional (asegurar la ingesta de alimentos). - Control de la enfermedad (prevenir la recurrencia o reducir la frecuencia).
o Celes tópicos, cremas y pomadas El principal tratamiento de las lesiones de aftas se basa en el empleo de antiinflamato¬ rios tópicos. El principal problema de éstos es establecer un medio efectivo del fárma¬ co, debido a que las sustancias aplicadas de forma tópica en las superficies mucosas tienden a ser eliminadas. Su eficacia se basa en la administración en la fase inicial de la lesión. Los corticoide tópicos más emplea¬ dos son la fluocinolona, la triamcinolona y el clobetasol. Otras sustancias aplicadas en forma de gel son: amlexanox 5 %, prostaglandina E2, interferón, doximicina-cianoacrilato e hidroxipropilcelulosa. o Enjuagues Son otra forma de proporcionar alivio sin¬ tomático a las úlceras menores. Se emplean el sucralfato, la dexametasona (0,5 mg/ml), la tetraciclina, el gluconato de clorhexidina, el triclosán, la hidrocortisona acuosa o la triamcinolona. o Tratamiento de los déficit nutricionales y hematológicos Los estados carenciales pueden ejercer una influencia adversa sobre el sistema inmune, lo que justifica el establecimiento de tera¬ pia. o Evitar los alimentos que produzcan reacciones alérgicas O Otros: cauterización química, electrocau-terización, láser, ultrasonidos, tratamiento del estrés.
O Tratamiento de la enfermedad sistémica subya¬ cente Las aftas orales pueden ser la primera manifestación de un desorden sistémico subyacente. Existen numerosos desórdenes sistémicos, tales como la enfermedad de Crohn, la enfermedad de Behc;et(manifestaciones mucocutáneas, articulares, neurológicas, urogenitales, vasculares, intestina¬ les y pulmonares), la neutropenia cíclicala neutropenia autoinmune, la anemia perni¬ ciosa, el lupus eritematoso sistémico, la infección por V I H , el síndrome FAPA(fiebre periódica, aftas, faringitis y adenitiscervical), el síndrome Magic (úlceras orales, genitales y policondritis), el síndrome de Sweet (dermatosis neutrofílica aguda febril) y la enfermedad celíaca (enteropatía por gluten), que cursan con aftas. En estos pacientes es necesario un tratamiento mul¬ tidisciplinar.
Debe émplearse en aquellos paciente cuyos síntomas no se ven aliviados por la primera línea de tratamiento o en aquellos en los que la gravedad de sus síntomas requiere de una forma de terapia más agresiva. Se emplea prednisona por vía sistémica a dosis de 1 mg/kg al día sola, o combinada con azatioprina (50 mg/ día). El uso de estos medica¬ mentos requiere de un cuidadoso seguimien¬ to de los pacientes debido a los importantes efectos adversos asociados, por lo que se recomienda la consulta con otros especialis¬ tas.
O Talidomida Es un inhibidor del factor de necrosis tumoral y ha demostrado ser un tratamien¬ to efectivo para los casos severos de aftas a pesar de sus potenciales efectos adversos. La terapia se inicia con dosis de 100-200 mg/ día, en función de la severidad de las lesiones y la tolerancia del paciente, hasta la remisión, momento en el que se bajarála dosis a 50-100 mg/día o 50 mg. en días alternos. Su acción parece ser por la inhibi-
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS •
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Formación de ampollas (Grinspan) Ampollas inrraepiteliales
Invasión microbiana Acantolisis
Penfigoides
+
Impétigo ampollar Pénfigos Enfermedad de During Penfigoide ampollar Penfigoide benigno Eritema polimorfo
Ampollas subepiteliales Ampollas
Mecánicas Físicas Químicas
Procesos ocasionalmente ampollares
Liquen plano Lupus eritematoso cónico
ción de la quimiotasis de los neutrófilos y la fagocitosis. ÜLevamisol (150mg/día). ü Otros inmunomoduladores y fármacos antiinflamatorios: colchicina, ciclosporina, pentoxifilina, azelatina y dapsona.
minutos cuatro veces al día. Con estos tratamientos se puede acortar el tiempo de evolución de estas lesiones y disminuir las manifestaciones dolorosas y necróticas de las úlceras. En el cuadro 8-1 se sintetizan los aspectos clínico-patológicos de las principales lesiones flictenovesiculares.
• Terapia coadyuvante La terapia de soporte para lesiones de aftas persistentes y dolorosas incluyen el empleo de analgésicos tópicos, suplememtos vitamínicos y proteínicos. Es importante insistir en la higiene oral diaria, pero evitando dentífricos o colutorios con agentes precipitantes de lesiones de aftas, tales como el sodio lauril sulfato. El tratamiento es relativamente difícil. Nosotros utilizamos las inyecciones de corticoides in situ (valerato de betametasona) dos o tres veces por semana durante u n período de dos a tres meses, con buenos resultados como puede observarse en la figura 8-28. Por vía tópica la erema de este corticoide en la cavidad bucal sobre la que se puede aplicar el Oradhesive es una buena técnica que acorta la evolución de las lesiones. Para aumentar las defensas se utilizan preparados a base de vitamina B , Lisozima®, EstimuloceT*. El antibiótico más útil es la aureomicina. Tanto por vía local como disolviendo una cápsula y haciendo enjuagues durante unos
LESIONES AMPOLLOSAS La ampolla es una lesión elevada, circunscrita y de u n tamaño mayor de 5 m m de diámetro (superior a la vesícula). Histológicamente puede localizarse a nivel intraepitelial o subepitelial. Su contenido puede variar entre fluido, viscoso o denso, siendo su naturaleza también diversa, ya que puede ser serosa, serofibrosa o bien de carácter hemorrágico o purulento. Su vida como lesión clínica es corta, ya que la humedad y los traumatismos rompen rápidamente su techo, dejando en su evolución posterior una erosión o una úlcera. Las ampollas se pueden formar por: • Despegamiento. • Acantolisis.
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El despegamiento se produce como consecuencia del desprendimiento provocado por la presión del líquido intratisular acumulado. En
función de la altura histológica en la que se produzca el cúmulo se distingue: 1. Ampolla subcórnea, de localización superficial. 2. Ampolla subepitelial, de localización más profunda. En el caso de la acantólisis la presión origina una rotura de las uniones intercelulares, por lo que la ampolla queda localizada a nivel intraepitelial en el estrato espinoso de Malpighio (ver gráfico).
1. Son lesiones primarias, elevadas y circunscritas, de más de 5 rnm. de diámetro, de contenido seroso o hemorrágico, base redondeada e irregular y de localización histológica a nivel intraepitelial o subepitelial. 2. Tienen una vida corta, dejando lesiones erosivas que pueden conservar restos del lecho ampollar. 3. Pueden ubicarse en cualquier localización, aunque su prevalencia es mayor en las mucosas yugales de forma bilateral. 4. Pueden ser pluriorificiales. 5. Hay afectación general y el paciente tiene imposibilitada la masticación, deglución y fonación. 6. Pueden aparecer adenopatías. 7. El contenido es seroso, aunque también puede ser hemorrágico o purulento (Grinspan).
Tras el examen clínico inicial se procede a la confirmación del diagnóstico con el análisis his¬ tológico y los exámenes complementarios que sean necesarios. Anatomopatológicamente la localización de la ampolla es importante, ya que las de tipo intraepitelial son de carácter más grave que las de tipo subepitelial. E l citodiagnóstico de Tzank es una prueba importante a valo¬ rar dentro del diagnóstico para sentar el concep¬ to de la presencia de acantólisis. En resumen, existen tres tipos de ampollas:
1. Subcórneas, en las que la capa córnease despeja del estrato malpighiano y entre ambosse localiza el contenido líquido. Representante de este grupo es el impétigo. En la mucosa bucalno se presenta, ya que no hay capa córnea. 2. Intraepiteliales, producidas por la dege¬ neración de los puentes intercelulares que unen las células del estrato malpighiano entre sí. Se producen lisis de las células, de aquí el nombre de ampollas acantolíticas. Representante de este grupo es el pénfigo (del griego akantha espinay lisis de las células espinosas o acantocitos). 3. Subepiteliales. Las típicas ampollas for¬ madas por despegamiento, pues la epidermisoel epitelio (en el caso de la mucosa) se desprenden y separan. Representantes de este grupo sonlos llamados penfigoides, liquen erosivo, epidermólisis ampollar, eritema exudativo multiforme, dermatitis ampollar de Duhring Brocq,etc.
1. Intraepiteliales - Acantólisis Pénfigo - Invasión Impétigo ampollar 2. Subepiteliales - Liquen plano erosivo. - Lupus eritematoso crónico. - Enfermedad de Duhring Brocq. - Penfigoide benigno de mucosas de Lever. - Eritema exudativo multiforme. - Epidermólisis ampollar (con algunas excep¬ ciones). - Ampollas mecánicas, químicas, físicas y metabólicas.
Clasificación ampollosas
de las patologías
Pénfigos (intraepiteliales) • Vulgar crónico. • Foliáceo. • Eritematoso. • Paraneoplásico. Ampollas subepiteliales • Enfermedad de Duhring Brocq. • Penfigoides. • Eritema exudativo multiforme. • Epidermólisis ampollar.
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS •
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-Ampollas secundarias • Causas mecánicas. • Causas químicas. • Causas físicas. • Causas metabólicas. • Causas tóxicas. • Causas infecciosas. • Causas alérgicas. - Lesiones ampollosas circunstancíale • Liquen erosivo. • Lupus eritematoso. Fig. 8-29. Pénfigo en la región labial.
Pénfigos Es una entidad de carácter grave, curso agresivo y evolución crónica que requiere tratamiento continuo y sistemático para evitar su evolución letal. El origen es desconocido, aunque aítualmente se acepta que la etiopatogenia es de naturaleza autoinmune, como consecuencia de la presencia de autoanticuerpos antiepiteliales. Histológicamente se caracteriza por la presencia de ampollas intraepidérmicas (en la piel) o intraepiteliales (en la mucosa). Se generan como consecuencia de la acción de autoanticuerpos circulantes contra proteínas presentes en los desmosomas, los cuales conforman la unión intercelular, provocando la pérdida de unión de las células entre sí (acantolisis) y generando la ampolla.
Fig. 8-30. Pénfigo en la región gingival.
Existen varias formas de pénfigos, en función de la evolución y del tipo de anticuerpo detectado (tabla 8.1): Tabla 8.1.
Clasificación de los pénfigos Pénfigo vulgar Pénfigo vegetante tipo N e w m a n Pénfigo vegetante tipo Hallopeau Pénfigo foliáceo Pénfigo eritematoso (Lever) Pénfigo paraneoplásico
Respecto a los aspectos inmunológicos, en 1964 Beutner y Jordon observaron anticuerpos circulantes contra la sustancia intercelular de los epitelios malpighianos estratificados de piel y mucosas en el suero de pacientes con pénfigo vulgar. Más tarde comprobaron que en realidad
Fig. 8-31. Pénfigo en la región gingival.
se trataba de autoanticuerpos, ya que reaccionaban contra la propia piel. Contribuyendo a este hallazgo, Tzanck encontró imágenes fluorescentes típicas, ya que la inmunofluorescencia demuestra la presencia de inmunoglobulinas en la sustancia intercelular de la epidermis. Lever encontró anticuerpos circulantes en casi el 100 % de los casos de pénfigo en actividad. Pénfigo vulgar. Es la forma más común y grave de las anteriormente expuestas. Se caracte-
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• CAPÍTULO 8
Fig. 8-32. Presencia de IgG en la sustancia intercelular del epitelio pavimentoso de la mucosa yugal en una enferma con pénfigo vulgar. (Inmf. ant IgG X312).
riza por la presencia de ampollas intraepiteliales suprabasales generadas como consecuencia de u n fenómeno de acantolisis. Tiene cierta preferencia por el sexo femenino y suele comenzar a partir de la cuarta década de la vida. Antes de la época de los corticoides la mortalidad era m u y elevada. La raza judía parece tener cierta preferencia, ya que es más frecuente en este grupo étnico. Más del 60 % de los casos se inician con lesiones en la cavidad bucal, siendo en ocasiones la única manifestación. Pueden transcurrir meses e incluso años hasta que aparecen las lesiones corporales, de ahí la enorme importancia que adquiere el odontólogo en el diagnóstico de esta entidad (figs. 8-29 a 8-31). Todas las mucosas pueden estar comprometidas (nasal, ocular, genital, anal), aunque son raros los comienzos por la mucosa genital y anal. A nivel oral, cursa con ampollas de pequeño a moderado tamaño, aunque sólo se visualizan intactas de forma excepcional, debido a que rompen rápidamente dejando erosiones m u y dolorosas. Estas erosiones residuales presentan fondo rojizo, bordes bien definidos y aparecen rodeadas de los restos epiteliales que constituían el techo de la ampolla. Las lesiones se localizan en las zonas sometidas a mayor traumatismo, como la mucosa yugal, la lengua, el paladar y el labio inferior. También puede asentar en la encía, presentándose en algunos casos como una gingivitis descamativa como única localización. Si no se instaura el tratamiento oportuno, las úlceras se van diseminando por toda la cavidad bucal. En estos casos avanzados, se acompaña de halitosis e incluso imposibilidad funcional para la deglución, masticación o
Fig. 8-33. Ampolla intraepitelial en el pénfigo vulgar. (HE X200).
fonación. La lesión cutánea característica es la presencia de una ampolla fláccida de contenido seroso, que rompe fácilmente dejando amplias áreas erosivas. Es positiva al signo de Nikolsy, el cual, al friccionar sobre la piel aparentemente intacta cercana a una ampolla, pueden aparecer nuevas ampollas, debido a una alteración preexistente de las uniones desmosómicas. En la piel se localiza de forma característica en el cuero cabelludo (fig. 8¬ 35), axila y región periumbilical. Las ampollas rotas se pueden sobreinfectar, provocando una pérdida considerable de agua, electrólitos y proteínas. Este desequilibrio electrolítico con la hipoproteinemia y anemia consiguiente, lleva a la muerte del paciente no tratado. En los casos graves hay fiebre, escalofríos, decaimiento general, astenia, pérdida de peso, gastritis, enterocolitis, úlceras gastroduodenales, insomnio, calambres, temblor y espasmos. Complicaciones del pénfigo son las alteraciones renales (del tipo de la nefritis) y pulmonares (bronconeumonía). El estudio microscópico del contenido de la ampolla revela la presencia de células acantolíticas, células inflamatorias crónicas inespecíficas y eosinófilos. La prueba de Tzanck es útil para observar la presencia de células acantolíticas flotando en el interior del estrato espinoso del epitelio (fig. 8-32). La inmunofluorescencia directa (IFD) es necesaria para la confirmación del diagnóstico. Permite apreciar el depósito de inmunoglobulinas tipo IgG sobre el epitelio, aunque en ocasiones también pueden aparecer I g M , IgA y C3. Para su realización, se obtiene una biopsia del paciente y se incuba con anticuerpos dirigidos contra inmunoglobulinas humanas marcadas con fluoresceína. Si éstos se fijan, podrán ser visuali-
LlíSIONliS VESICULOAMPOLLOSAS •
Fig. 8-34. Suelo de ampolla intraepitelial en el pénfigo observándose la denominada imagen en cementerio inglés. (HE X300).
zados mediante u n microscopio de inmunofluorescencia (ultravioleta). Ofrece la ventaja de ser una técnica altamente sensible al permanecer positiva durante u n largo período tras la desaparición clínica de las lesiones. La inmunofluorescencia indirecta (IFI) se u t i liza para obtener una comprensión más completa del curso de la enfermedad. Permite detectar autoanticuerpos contra la desmogleína en el suero sanguíneo, siendo positiva en el 80-90 % de los casos. El título de anticuerpos en suero presenta una correlación positiva con la actividad de la enfermedad. En la actualidad también existen métodos de ELISA para detectar los niveles de estos autoanticuerpos. Cuando histopatológicamente se puede estudiar una ampolla reciente y bien conservada se hace evidente que es intraepitelial (fig. 8-33) y que en el suelo de la ampolla quedan unidas a la membrana basal las células epiteliales del estrato germinativo (fig. 8-34), configurando una imagen morfológica que descriptivamente se ha denominado en cementerio inglés, por la disposición celular que recuerda a las lápidas sepulcrales verticalmente dispuestas sobre las tumbas en los cementerios anglicanos. Pénfigo vegetante. Es una variante de menor gravedad y poco frecuente del pénfigo vulgar que representa aproximadamente el 1-2 % de todas las formas de pénfigo. Se caracteriza por la presencia de masas o vegetaciones en forma de coliflor sobre las erosiones que suceden a la rotura de la ampolla. Es frecuente la afectación de la zona perioral y las comisuras labiales. La variedad tipo Newmann se caracteriza por la forma-
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Fig. 8-35. Ampolla en el cuero cabelludo (cortesía del Dr. A. Robledo Aguilar).
ción de lesiones ampollosas, principalmente en las zonas flexoras, y posteriormente evoluciona desarrollando lesiones de tipo vegetante o proliferativas. En el pénfigo vegetante tipo Hallopeau, las lesiones iniciales son pustulosas, de disposición arciforme, que progresan hacia erosiones y formación de vegetaciones. Tanto las manifestaciones histopatológicas como los hallazgos i n m u nopatológicos de ambas formas son semejantes a los del pénfigo vulgar. Pénfigo foliáceo. Es menos grave que el pénfigo vulgar y no suele manifestarse con lesiones en la cavidad bucal, siendo una entidad característicamente dermatológica. Se trata de una entidad crónica en la cual las ampollas se localizan en las capas espinosas superiores. El signo de Nikolsky es positivo como consecuencia del desprendimiento de las capas superficiales del epitelio o de la epidermis. En la mucosa bucal este signo se pone en evidencia de forma espontánea por la masticación o los traumatismos. Pénfigo eritematoso. Es la forma menos grave de todas y se conoce también con los nombres de seborreico o síndrome de Senear Usher. En esencia, se trata de una lesión eritematosa y seborreica localizada de forma característica en la cara simulando las lesiones del lupus eritematoso. Pénfigo paraneoplásico. Se trata de una enfermedad ampollar autoinmune recientemente descrita. Se desarrolla en el curso de una neoplasia interna, tanto benigna como maligna, en la cual se desarrollan autoanticuerpos dirigidos contra antígenos involucrados en la unión intercelular de piel y mucosas. Los tumores con los que ha sido asociado con mayor frecuencia son de origen hematopoyético y por orden de frecuencia son
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• CAPÍTULO 8
linfomas no hodgkinianos, leucemia, tumor de Castelman, timoma, macroglobulinernia y sarcomas. Se trata de u n desorden ampollar que combina las características del pénfigo vulgar, penfigoide y eritema multiforme, ya que cursa con ampollas tanto intraepiteliales como subepiteliales. Los autoanticuerpos detectan de forma errónea como antígenos a la desmoplaquina I y I I de 250 y 210 K D respectivamente de los desmosomas, así como la molécula BPAG1 de 230 K D de los hemidesmosomas. Las lesiones orales responden m u y mal al tratamiento. Presenta mal pronóstico. Otra variante de pénfigos es el pénfigo familiar de Hailey-Hailey, caracterizado, como su nombre indica, por la afectación familiar, así como por la presencia de brotes activos en la época estival. El estado general no suele estar afectado y no son frecuentes las manifestaciones orales. Diagnóstico
Pronóstico Antes de la era de los corticoides, estos cuadros eran generalmente mortales. Actualmente el pronóstico ha mejorado ostensiblemente en base a esta terapéutica. La muerte se debía al desequilibrio hidroelectrolítico y proteico, con complicaciones de tipo renal, pulmonar y septicémico.
Fig. 8-37. Pénfigo después de la inyección perilesional de corticoides (caso anterior).
Con la inmunofluorescencia directa se observa el depósito de IgG, I g M , C3 y fibrinógeno. En el 100 % de los casos se observa IgG y en el 40 % C3. Con la inmunofluorescencia indirecta los resultados encontrados son parecidos a la directa. Se ha comprobado que existe una cierta correlación entre el título de anticuerpos y el estadio clínico de la enfermedad. En ocasiones cuando la enfermedad está circunscrita a la cavidad oral es difícil encontrar anticuerpos circulantes. Esta circunstancia también sucede cuando el paciente se encuentra en fase inactiva por el tratamiento con corticoides.
Fig. 8-38. Pénfigo vulgar en tratamiento.
Fig. 8-36. Pénfigo en la mucosa yugal antes del tratamiento.
Fig. 8-39. Pénfigo en fase costrosa con reepitelización marginal en tratamiento.
Elodontólogo debe estar en estrecha conexión conel dermatólogo y el internista para realizar un tratamiento correcto de estos casos. Los corticoidessistémicos,como la prednisona, se instauran en un principio a dosis elevadas para posteriormentereducir la dosis de forma progresiva a medidaque se observen resultados positivos. Las dosisno se pueden estandarizar, debido a que dependende la gravedad del cuadro y del tipo de manifestacionesque se presentan. La inyección perilesionalde corticoides facilita la reepitelización y disminuye el componente inflamatorio asociado(figs. 8- 36 a 8 -39). Se han intentado otras terapias alternativas con inmunosupresores e inmunorreguladores, comoazatioprina y levamisol respectivamente, principalmentepara tratar de reducir los efectos secundariosasociados. El tratamiento local de las lesiones orales incluyecorticoides tópicos por su potente efecto antiinflamatoriocomo el acetónido de triamcinolonaal0,1%, propionato de clobetasol al 0,025 % Yfluocinolonaal 0,05 %. También son útiles las inyeccionesintralesionales o la crema de valerato de betametasona con Oradhesive, así como enjuaguespara los cuadros diseminados por la cavidadoral. Los anestésicos locales son buenos para aliviar las manifestaciones dolorosas Se deben instaurar pautas adecuadas de higiene oral,especialmenteen los casos de gingivitis descamativa.También es conveniente acompañar el tratamiento con apoyo sintomático mediante enjuagues de bicarbonato sódico, antiinflama¬ torios con capacidad analgésica y enjuagues con clorhexidinapara evitar la sobreinfección de las lesiones.
Dermatitis herpetiforme Brocq o polimorfa
de Duhring
por placas eritematosas. Puede haber otras mani¬ festaciones atípicas como son lesiones eczematoides, eritematoescamosas o liquenificadas, de aquí su denominación de lesión polimorfa. Las regiones donde más frecuentemente se presentan estas lesiones son las superficies extensoras de brazos, piernas, nalgas, pliegue interglúteo y cuero cabelludo. La localización de la ampolla es subepitelial o subepidérmica. Se trata de una enfermedad autoinmune aso¬ ciada a una enteropatía por sensibilidad al glu¬ ten. Se asocia con el alelo H L A - B 8 , aunque se desconoce con exactitud el papel de este poli¬ morfismo genético en el desarrollo de la enfer¬ medad. En 1943 Civattesentó las bases histológicas para diferenciar la enfermedad de Duhring Brocq del pénfigo y del eritema polimorfo ampollar. Las características de esta lesión son: 1. 2. 3. 4.
Polimorfismo de la erupción. Fenómenos dolorosos. Carácter recidivante, crónico y simétrico. Buen estado general en contraposición con el pénfigo.
En el tratamiento se utiliza principalmente la diaminodifenilsulfona o dapsona. En los casos que no responden, se puede utilizar sulfapiridina o sulfametoxipiridazina. También se han emplea¬ do otros fármacos como colchicina, cromoglicato de sodio, antihistamínicos y corticoides.
Constituyen un grupo de enfermedades mucocutáneas de carácter crónico, que evolucio¬ nan con la formación de ampollas subepiteliales. Cursan con diferentes grados de repercusión clí¬ nica en función de la agresividad del proceso.
dolorosa
Este cuadro fue descrito en 1884 por Duhring y posteriormente por Brocq en 1900. Se trata de una dermatosis polimorfa, poco frecuente y de base autoinmune. Es de carácter crónico y más frecuenteen la edad media de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad. Se caracteriza porla aparición de vesículas de pequeño tamaño en la piel intensamente pruriginosas rodeadas
También se conoce como penfigoide cicatricial, penfigoide benigno de las mucosas de Lever o dermatitis ampOllar mucosinequiante de Lortat Jacob. Fue descrito en un principio como xerosis conjuntival y hasta 1942 se denominó pénfigo ocular. Posteriormente, en 1953,adquirió la deno¬ minación de penfigoide benigno de las mucosas
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• CAPÍTULO 8
Fig. 8-40. Aspecto microscópico de la córnea normal, observándose el epitelio bien conservado, su membrana basa), membrana de Bowman y estroma. (Tr. Masson X200).
Fig. 8-42. Aspecto microscópico de una biopsia de k mucosa conjuntiva en un enfermo con penfigoide de Lever o penfigoide cicatricial, evolutivamente avanzado, en situación de simbléfaron (Tr. Masson X200).
Fig. 8-41. Córnea en un paciente con síndrome de Lortatt Jacob; obsérvese comparativamente con la imagen anterior, se ha producido la pérdida extensa del epitelio, su basal y membrana de Bowman. (Tr. Masson X200).
Fig. 8-43. Penfigoide cicatricial. Lesiones de la conjuntiva bulbar y tarsal.
(Lever). Se trata de una enfermedad ampollosa autoinmune subepitelial caracterizada por el depósito de IgG, I g A o C3 a nivel de la membrana basal. Afecta de forma predominante a las membranas mucosas y aparece con mayor frecuencia en mujeres a partir de la quinta década de la vida. Puede existir afectación oral, ocular, cutánea, genital, nasofaríngea, esofágica o laríngea, bien de f o r m a aislada o en combinación. Presenta tendencia a la curación con cicatrices residuales, lo cual puede derivar en casos graves en una obstrucción de las vías aéreas o en ceguera. La presencia de ampollas oculares da o r i gen a entropión en a p r o x i m a d a m e n t e el 30 % de los pacientes. Tras desprenderse el epitelio de los techos ampollares el c o r i o n subyacente
queda d e n u d a d o y desepitelizado con mínima inflamación crónica. El rozamiento contin u a d o de la c o n j u n t i v a tarsal y bulbar produce sinequias que p o s t e r i o r m e n t e provocan adherencias entre los párpados y el globo ocular (simbléfaron), d i s m i n u y e n d o la abertura p a l p e b r a l y afectando también al epitelio corneal (figs. 8-40 y 8-41). Esta situación puede acabar p r o d u c i e n d o ceguera de causa anterior. Las lesiones de la cavidad bucal (fig. 8-45) suelen preceder a las de piel y conjuntiva ocular. La afectación de la mucosa oral cursa con vesículas o ampollas que rápidamente se desgarran y se transforman en erosiones o úlceras. Con frecuencia se limitan exclusivamente a la encía, en forma de gingivitis descamativa crónica. También es frecuente la adherencia del labio inferior al reborde gingival, ocasionando al paciente sintomatología dolorosa (fig. 8-44). Las adherencias pueden
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS • ~T
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N_? Fig. 8-44. Penfigoide benigno de Lever, afectación gingival.
Fig. 8-45. Penfigoide cicatricial con mucosa yugal.
afectación de la
presentarse no sólo en el globo ocular (fig. 8-43) y en la boca, sino también en la región genital (vulva). Las manifestaciones cutáneas no aparecen generalmente asociadas. La evolución de las ampollas es m u y lenta, a diferencia de las del pénfigo que se desarrollan en uno o dos días. Debido a su naturaleza cicatricial va imponiéndose cada vez más el término de penfigoide cicatricial. El diagnóstico es clínico, histopatológico e inmunológico. El estudio con i n m u n o f l u o r e s cencia directa demuestra intensos depósitos de IgG a nivel del c o r i o n ( f i g . 8-47), aunque la inmunofluorescencia indirecta es negativa en la mayoría de los casos. E l análisis histopatológico de la biopsia de la c o n j u n t i v a demuestra la inexistencia de epitelio en su t o t a l i d a d , debido a la localización subepitelial de la ampolla (fig. 8-46). Las fibras colágenas quedan en superficie sueltas, con aspecto deshilacliado y alteraciones dege-nerativas ( f i g . 8¬ 42).
Fig. 8-46. Ampolla subepitelial incipiente en mucosa bucal afecta de penfigoide benigno. (HE X312).
Fig. 8-47. Acumulación de IgG en el contenido de una ampolla subepitelial en la mucosa bucal de un enfermo con penfigoide benigno. (Inmf. anti IgG X312).
Diagnóstico diferencial PÉNFIGO
DUHRING- BROCQ
- Signo de Nikolsky - Ampolla intraepidérmica o intraepitelial - Líquido claro
- Falso signo - Ampolla subepidérmica subepitelial
- Grave - Alteración estado general
- Contenido seroso con leucocitos y eosinófilos - Benigno -No
El tratamiento debe ser multidisplinario cuanto existan lesiones oculares, dérmicas o en otras localizaciones, combinando el tratamiento esteroideo por vía tópica y sistémica. El tratamiento local de las lesiones orales es similar al del manejo del pénfigo.
194
• CAPÍTULO 8
Penfigoide ampolloso Es una entidad principalmente dermatológica. Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra proteínas presentes en los hemidesmosomas, generando ampollas subepidérmicas. Es de carácter autolimitado y afecta principalmente a personas mayores de 60 años. Clínicamente, comienza con una erupción macular eritematosa e intensamente pruriginosa que tras u n período de tiempo variable (semanas o meses) evoluciona hacia la formación de ampollas. Tras la rotura de la ampolla, no se produce u n despegamiento de la epidermis en los bordes del área denudada y curan sin dejar cicatriz. Las lesiones pueden distribuirse de u n modo generalizado, afectando preferentemente a la parte inferior del abdomen, las ingles, las axilas y las superficies flexoras de los brazos y piernas, o bien localizadas, preferentemente, en los miembros inferiores. El signo de Nikolsky es negativo. En el 10-30 % de los casos coexisten lesiones orales, por lo general de forma leve, respetando el bermellón de los labios y nunca como primera manifestación de la enfermedad. Suele presentar u n buen pronóstico, respondiendo adecuadamente al tratamiento. En las lesiones localizadas será suficiente la aplicación de corticoides tópicos, y en las formas generalizadas será necesario la administración de corticoides por vía sistémica hasta la remisión de la enfermedad. El herpes gestationis se considera una variante del penfigoide ampolloso, con el que comparte características clínicas, histológicas e inmunopatológicas. Es una enfermedad ampollosa subepidérmica infrecuente, que se desarrolla en el tercer trimestre del embarazo o en el período posparto. Se trata de una enfermedad autolimitada que no suele recidivar en posteriores embarazos.
Epidermólisis ampollar La epidermólisis ampollar hereditaria es u n desorden mucocutáneo caracterizado por la aparición de ampollas y vesículas en respuesta a traumatismos cutaneomucosos leves. Fue descrita en primer lugar por Von Hebra (1870), aunque es posteriormente Kóebner quien denomina al proceso epidermólisis hullosa hereditaria. General-mente, la enfermedad comienza a manifestarse desde el
nacimiento o en la infancia, a excepción de las formas leves, que pueden aparecer en la edad adulta o incluso pasar inadvertidas. En función de su origen hereditario puede dividirse en cuatro tipos diferentes: Dominante simple. Cursa con la aparición de ampollas en sitios que reciben traumatismos (manos y pies). El pronóstico es bueno, ya que las lesiones evolucionan sin cicatriz y suele mejorar al llegar a la pubertad. Recesiva distrófica, en la que se pueden presentar lesiones dentarias. El cabello es escaso y las uñas se atrofian y caen. La cicatrización deja secuelas. La rotura de las ampollas lleva a la presencia de grandes erosiones dolorosas que se cubren con seudomembranas. La cicatrización de las mismas deja adherencias que pueden provocar reducción en la abertura bucal (microstomía) y disminución de la movilidad de la lengua. Las adherencias esofágicas pueden ser graves, dificultando la alimentación. También se acompaña de hipoplasia de esmalte o pérdida de sustancia. Dominante distrófica. Se inicia en la infancia o pubertad. Las ampollas dejan cicatrices. En la cavidad bucal se presentan el 15-20 % de los casos. Hereditaria letal. Aparece en el nacimiento, no llegando el paciente al primer año de vida por su gravedad y evolución. Se asocia con atrofia ósea generalizada. El diagnóstico diferencial se debe plantear con el pénfigo, dermatitis herpetiforme de Duhring-Brocq y los eritemas polimorfos. Actualmente es más utilizada la clasificación en función del plano histológico en el que asiente la lesión, distinguiendo: Epidermólisis ampollar simple. Cursa con ampollas intraepidérmicas, a nivel de las células básales, que se resuelven de forma favorable sin dejar cicatriz. Se desarrolla como consecuencia de una mutación genética en las queratinas 5 y 14, dando lugar a desmosomas defectuosos que debilitan la unión entre los queratinocitos. Generalmente se hereda bajo u n patrón dominante, aunque se han descrito algunos casos heredados de forma recesiva. Es la forma más frecuente y de mejor pronóstico, debido a que las lesiones evolucionan sin dejar secuelas. La afectación de la mucosa oral es ocasional, a excepción de la variante de Dowling-Meara o herpetiforme, caracterizada por la aparición de vesículas formando u n racimo en la mucosa oral, asemejando una afección herpética.
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS •
Epidermólisis ampollar de la unión o juntural. Se caracteriza por la formación de ampollas localizadas entre la lámina lúcida y la lámina densa de la membrana basal a consecuencia de mutaciones de carácter hereditario en los genes que codifican la lanúnina-5, sintetizando hemidesmosomas aberrantes. Cursa con lesiones cutáneas, erosiones periorificiales e hipoplasias de esmalte. La afectación de la mucosa oral es escasa, aunque cicatriza con atrofias en las zonas afectadas. Epidermólisis ampollar distrófica. Se trata de una variedad que cursa con ampollas localizadas entre la membrana basal y el corion subyacente, que evoluciona con cicatrices distróficas. Está vinculada a mutaciones que afectan al colágeno de tipo V I I , generando una formación anormal de las fibrillas de anclaje al tejido conectivo. Se puede transmitir bajo u n patrón hereditario dorninante o recesivo, aunque esta última forma es la que presenta mayores manifestaciones orales, tales como microstomía, anquiloglosia, quistes de millium y caries rampantes. La variante severa recesiva de Hallopeau-Siemens cursa con importantes lesiones cicatriciales cutáneas, sindactílias, afectación de uñas y dientes y amplia implicación mucosa.
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por Brocq en 1896. La pigmentación melánica localizada en piel o mucosa, limitada e indolora es muy significativa. Poco a poco se va oscureciendo esta placa, por combinarse u n componente eritematoso con lo que se edematiza y se hace pruriginosa. Supone aproximadamente el 100 % de las reacciones cutáneas a fármacos y existe u n ligero predorninio de los varones sobre las mujeres en proporción de 3 a 1. Otro cuadro dentro de las toxidermias es el síndrome de Lyell, dermatitis combustiforme o necrólisis epidérmica tóxica, descrito por este autor en 1956 y se caracteriza por necrosis epidérmica, que afecta generalmente a mucosas, con el antecedente de ingesta medicamentosa. Se trata de u n despegamiento subepidérmico que respeta la dermis y que puede llegar a ser tan lesivo que la evolución mortal es frecuente. Aparece u n exantema generalizado de aparición rápida con afectación de la mayor parte de la superficie de la piel y mucosas, con u n eritema oscuro sobre el que se forman extensas áreas de despegamiento epitelial.
El diagnóstico definitivo se obtiene mediante el análisis de las biopsias de las zonas afectas mediante técnicas de microscopía óptica e i n m u nofluorescencia.
Toxidermias Son las respuestas, tanto en la piel como en las mucosas, de tipo alérgico a medicamentos o ciertos alimentos. El antígeno puede penetrar en el organismo por vía digestiva, mucosa (conjuntival, bucal, nasal, genital y anal), inyecciones o a través de la piel. Entre los fármacos que pueden actuar como antígenos, cabe destacar halógenos como el bromo, yodo, pirazolonas, fenolftaleina, sulfamidas, hidantoínas, antibióticos como penicilina o tetraciclina, ansiotiticos como la clorpromacina, etc. N i clínica n i histológicamente es posible diferenciar la ampolla producida en estos cuadros de los que se presentan en los eritemas polimorfos. Una variante que hay que estudiar es el eritema fijo pigmentado, cuadro descrito por primera vez
Fig. 8-49. Eritema exudativo multiforme por analgésicos.
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• CAPITULO 8
Fig. 8-52. Caso anterior con la rotura de las ampollas.
Fig. 8-51. Exantema medicamentoso fijo en la lenguc (tetraciclinas).
Eritema exudativo multiforme (EEM) Este cuadro clínico es uno de los más frecuentes en nuestra patología, agrupando una serie de variantes, que tienen una misma base anatomoclínica (figs. 8-49 a 8-54). El nombre de eritema polimorfo fue dado por Kaposi a u n proceso que ya Hebra había bautizado con el nombre de eritema exudativo multifor-
Fig. 8-54. Exantema medicamentoso fijo en la lengua, (por antibióticos). me. En 1822, Alibert y Bazin llamaron la atención sobre u n cuadro de este tipo. Fuchs, en 1876, relató u n caso de conjuntivitis asociada con ampollas en la mucosa bucal. Civatte en, 1943, sentó las bases para diferenciar la dermatitis de Duhring Brocq, el eritema polimorfo ampollar y el pénfigo. Años más tarde Rendu, Fiessinser, Thévenard, Baader, Stevens y Johnson hicieron esru-
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS •
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Fig. 8-55. Exantema medicamentosofijopor analgésicos. Fig. 8-57. Exantema medicamentoso fijo por antibióticos.
Fig. 8-56. Exantema medicamentosofijopor analgésicos. dios que completaron el cuadro. El polimorfismo cutáneo y el monomorfismo mucoso son características de estos cuadros. Desde el punto de vista etiológico se han barajado ciertos medicamentos como la penicilina, antipirina, barbitúricos, sulfamidas, fenilbutazonas, piramidón, optalidón y analgésicos en general. Se han descrito casos en personas con bajas defensas inmunológicas, desequilibrios de tipo diabético o una simple afección gripal. Los desequilibrios emocionales, exposición al frío, sol, radioterapia, alcoholismo, etc., son referidos en la literatura al respecto. La relación con los agentes de tipo vírico sigue en discusión, y en este sentido, Strom, en 1967, hablaba del adenovirus tipo 7 demostrándose u n aumento del título de anticuerpos. Lyell encontró 13 casos de eritema polimorfo de los que en dos de ellos aisló el Mycoplasma pneumoniae del líquido ampollar (figs. 8-55 a 8-57). Clínica El período prodrómico o preeruptivo se caracteriza por una sintomatología que recuerda al
resfriado común, con malestar general, fiebre, cefaleas, astenia y artralgias. El período eruptivo se caracteriza por las manifestaciones cutáneas y mucosas. En la piel, el dorso y palma de la mano, codos, rodillas se encuentran afectados con la presencia de una pápula rojoviolácea que se va extendiendo por la periferia hasta unirse unos elementos y otros. El centro se transforma en una ampolla, después sucede una descamación que va dejando una pigmentación característica. Burket dice que del 85 al 95 % de los casos tienen manifestaciones en cavidad bucal. La legalización más frecuente es en los labios, lengua y mucosa yugal. La lesión típica es la ampolla, la cual desaparece rápidamente para dar lugar a la erosión o úlcera. Las lesiones pasan por las siguientes fases: mácula, pápula, ampolla, necrosis, úlcera, seudomembrana y curación. Es posible ver lesiones que coexisten en distintas fases evolutivas. La curación del epitelio se realiza sin dejar cicatriz. En la lengua se ven las indentaciones en sus bordes, lo que origina manifestaciones dolorosas. La dificultad en la masticación y fonación son importantes en los casos más extensos. En la mucosa faríngea las lesiones d i f i cultan la deglución, en la laringe la respiración, en la mucosa nasal hay rinitis, en la conjuntiva, conjuntivitis y en la genital hay también manifestaciones. Las manifestaciones generales son hepatoesplenomegalia, neumonías atípicas, bronquitis, nefritis, endocarditis, miocarditis, artritis, adenopatías, fiebre, astenia, postración, gran decaimiento general y adelgazamiento, ya que estos pacientes pasan varios días sin comer por el gran dolor que les produce el paso de alimentos a través del tracto digestivo.
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• CAPÍTULO 8
Tipos clínicos A l g u n o s autores h a b l a n d e l eritema p o l i m o r f o menor y mayor según sea la g r a v e d a d y extensión de las lesiones. En el p r i m e r caso las lesiones se circunscribirían a la p i e l , respetando las mucosas y en el segundo la respues-
ta sería general en t o d o el sistema mucoso. Se debe informar al paciente que presenta un cuadro autohmitado, aunque con frecuentes reddivas. Es importante identificar la causa desencadenante para poder tratarla. Si existen fármacos sospechosos, deberán suspenderse de forma indefinida
Cuadro 8.2.
Lesiones ampollosas ENTIDAD
CLÍNICA
Pénfigo
Lesiones ampollosas de fondo rojo sangrante, bordes netos dolorosos y con restos rotos del techo de la ampolla. La ampolla es acantolítica (intraepitelial). Líquido claro. Tipos clínicos: vulgar, vegetante, foliáceo, eritematoso y paraneoplásico.
Dermatitis de Duhring-Brocq
Lesiones cutáneas polimorfas, dolorosas y pruriginosas. Recidivante. Buen estado general. Las manifestaciones en la boca son raras. Ampollas por despegamiento (subepitelial). Líquido con leucocitos y eosinófilos. Pénfigo familiar de Hailey Hailey Carácter familiar, aparición en verano generalmente. Buen estado general. No hay lesiones en la boca. Penfigoide ampollar
Raras lesiones en la boca. En piel no pruriginosa. Ampolla por el despegamiento (subepitelial).
Epidermólisis ampollar
Lesiones con tendencia a sinequias. Tipos clínicos: dominante simple, distrófico dominante y recesivo, letal. El más frecuente es el distrófico. Toxidermia caracterizada por aparición repentina de ampollas en la piel y mucosas con desprendimiento y necrosis. Antecedente de ingestión de medicamento.
Síndrome de Lyell
Eritema exudativo multiforme
Evolución aguda con fiebre y aparición de ampoUas en la mucosa y semimucosa bucal. Curación con costras en regiones cercanas al labio. Antecedente de ingestión de medicamento.
Síndrome de Stevens-Johnson
Variante del anterior, pluriorificial, grave, alteración del estado general y lesiones viscerales. AmpoUas en la boca, conjuntiva, genitales. Artritis, metritis y episodios de disentería.
Síndrome de Reiter Liquen erosivo y ampollar
Lesiones erosivas sobre imágenes de liquen plano (ver capítulo correspondiente).
Gingivitis descamativa crónica
Descamación y erosión en la mucosa, preferentemente región gingival. Menopausia y generalmente sexo femenino (ver capítulo correspondiente).
Reacciones alérgicas
Vesículas y ampoUas de aparición repentina con el antecedente del alérgeno. Lesiones cutáneas (en alas de mariposa). Alteración visceral. Pronóstico malo.
Lupus eritematoso Acrodermatitis enteropática
Lesiones vesiculoampoUares en recién nacidos, en la boca, conjuntiva y extremidades. Infección por Candida albicans sobreañadida. Carácter famüiar generalmente (autosómicarecesiva). Defectos enzimáticos de tipo pancreático. Dolores abdominales y diarrea. Grasas en heces.
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS •
Síndrome de Stevens-Johnson Fue descrito por estos autores en 1922. Tradidonalmente ha sido considerado como una forma mayor del eritema multiforme, aunque hay autores que discrepan al respecto. Se caracteriza por alteraciones del estado general, hipertemia y lesiones oculares graves que pueden llevar a la ceguera parcial o total. Se acompaña de lesiones viscerales. Efiológicamente se desarrolla como consecuencia de una reacción de hipersensibilidad, principalmente a medicamentos como metamizol, dipirona, piroxicam, carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico, difenilhidantoína, penicilinas, tehaciclinas, quinolonas, etc. Las lesiones características son eritematosas y ampollares, diseminadas por todo el cuerpo asemejando quemaduras. Aparecen preferentemente en la piel, mucosas y zonas periorificiales. En casos graves, puede complicarse con septicemia por sobreinfección de las lesiones. El tratamiento es hospitalario, con riesgo de desarrollar u n shockhipovolémico. Rendu 1916, y Fiessinger 1917, describieron un cuadro de ectodermosis erosiva p l u r i o r i f i c i a l en que los elementos ampollosos se distribuían por mucosas conjuntiva, nasal, lingual, bucofaríngea, anal y genital. Posiblemente este cuadro se pueda superponer al de Stevens-Johnson sin lesiones graves n i oculares, compartiendo el resto de características clínicas.
Síndrome de Lyell También se denomina necrólisis epidérmica tóxica (NET). Representa una de las entidades dermatológicas de mayor gravedad, con una mortalidad del 50 %. Clínicamente, cursa con lesiones vesiculoampollosas que pueden adquirir una disposición en diana. Se distribuye de forma simétrica, afectando a palmas y plantas, mucosas, zonas periorifkiales, cara y tronco. Las áreas eritematosas son positivas al signo de Mkolsky. El cuadro dermatológico se acompaña de graves manifestaciones sistémicas, siendo frecuente la alteración electrolítica. El tratamiento, como en los otros grupos de lesiones ampollares, es a base de corticoides, antibióticos de amplio aspecto para evitar sobreinfecciones secundarias, lisozima, complejos vitamíni-
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cos B y C, pomadas de corticoides por vía tópica e inclusive si la lesión ampollar está localizada se pueden emplear inyecciones intralesionales de valerato de betametasona. Estos pacientes se tratan en unidades de cuidados intensivos o en centros de quemados
Síndrome de Reiter o de Fiessinger Leroy Fiessinger y Leroy en 1916 describieron u n síndrome eruptivo de localización conjuntiva!, uretral y articular asociado con disentería. Reiter, más tarde, completó el cuadro con nuevos casos. Esta entidad se caracteriza por la uretritis con secreción seromucosa, amicrobiana y rebelde al tratamiento, conjuntivitis generalmente sin importancia, artritis acompañado a veces de manifestaciones viscerales y de queratosis palmoplantar. Las mucosas también suelen estar afectadas. En el cuadro 8-2 se sintetizan los aspectos clínico-patológicos de las principales lesiones ampollosas.
Liquen erosivo o bulloso Suele afectar más al sexo femenino entre los 40 y 60 años de edad. Es frecuente encontrar u n desequilibrio neurovegetativo en la mayor parte de estos pacientes. Coexisten lesiones cutáneas (pápulas pequeñas de color rojo violáceo, que se agrupan en placas y que son pruriginosas) con lesiones bucales (las clásicas estrías descritas por Wickham con la presencia de vesículas y ampollas). En el período de la presencia de la ampolla se habla de liquen plano bulloso y cuando el techo se rompe se denomina liquen plano erosivo. La ampolla es subepitelial y puede permanecer durante mucho tiempo en la boca. A veces u n liquen plano reticular al recibir u n estímulo nervioso presenta una ampolla dolorosa que va a mantenerse en la boca hasta que la tensión nerviosa se equilibra. El tratamiento se realiza con ansiolíticos, corticoides en pomada (acetónido de triamcinolona en orobase) y por vía general. En casos rebeldes y localizados son útiles las inyecciones de valerato de betametasona (una o dos a la semana, durante 5 semanas) en forma perilesional.
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• CAPÍTULO 8
Fig. 8-60. Gingivitis descamativa crónica. ción de la encía Ubre y adherida, cuya etiología es desconocida, aunque podría deberse a alteraciones endocrinas (figs. 8-58 a 8-63). Estas lesiones pueden presentarse dentro de otros cuadros como son el penfigoide de las mucosas, pénfigo, liquen erosivo o gingivoestomatitis alérgicas. Etiopatogenia
Fig. 8-59. Gingivitis descamativa crónica.
Gingivitis descamativa crónica Se trata de u n proceso localizado en la región gingival caracterizado por u n intenso enrojecimiento y descamación del epitelio de la encía adherida y libre (Nisengard). Fue descrito por Tomes y Tomes hace cerca de u n siglo. Ziskin y Zegarelli (1947) sugirieron que se debía a u n trastorno metabólico por deficiencia de estrógenos o por hipotiroidismo. Prinz (1932) utilizó la denominación de gingivitis crónica difusa. Actualmente se defiende que no se trata de una entidad nosológica, sino de una manifestación gingival de otro proceso como liquen plano, penfigoides, etc. Aparece con mayor frecuencia en el sexo femenino y alrededor de la menopausia. Las lesiones descamativas o erosivas gingivales pueden representar la expresión inicial de una enfermedad mucosa específica (liquen erosivo o pénfigo) con manifestaciones en otras regiones de la cavidad bucal o piel o bien localizarse exclusivamente en la encía, con lo que el diagnóstico puede ser m u y complejo. Otros autores, por el contrario, opinan que se trata de una enfermedad autónoma caracterizada por la descamación y desepiteliza-
Hasta 1953 la etiología era unánime y prácticamente se barajaba el desequilibrio endocrino como causa de esta afección, aunque este mismo año Glickman hablaba de otros diferentes orígenes para explicar la aparición de esta entidad. Actualmente la mayor parte de los autores opinan que se trata de u n proceso gingival inespecífico causado por uno o varios factores. La siguiente clasificación puede dar idea de la gran cantidad de cuadros que podrían explicar esta entidad (Glickman). 1. Dermatitis - Liquen plano. - Penfigoide benigno de las mucosas. - Pénfigo vulgar. 2. Alteraciones endocrinas - Déficit estrogénico en mujeres anexectomizadas o después de la menopausia. - Déficit de testosterona en el hombre. 3. Edad - Gingivitis atrófica senil. 4. Alteraciones metabólicas y nutricionales. 5. Respuesta anormal a la irritación. 6. Infecciones crónicas - Tuberculosis. - Meningitis crónica. - Histoplasmosis.
LESIONES VESICULOAMPOLLOSAS • 2 0 1
Fig. 8-61. Gingivitis descamativa crónica.
Fig. 8-63. Gingivitis descamativa crónica en paciente con liquen plano. rrupciones y separación de las células básales. Estas alteraciones de la lámina basal también se describieron en el penfigoide benigno de las mucosas. Clínica
Anatomía patológica
Las características clínicas de estos cuadros de gingivitis descamativa crónica son típicas y claras. La encía tiene u n color que varía desde el rosa pálido hasta el rojo intenso brillante, y al rozar levemente la región se desprende el epitelio quedando expuesto el conectivo subyacente hemorrágico (figs. 8-59-62). La ulceración es la consecuencia de la masticación. Se presenta dolor e inflamación. Existen períodos de remisión y exacerbación. Algunos pacientes presentan lesiones sobreañadidas en otras superficies mucosas (conjuntivitis, esófago, faringe, etc.).
El epitelio es atrófico, presentándose u n edema intracelular e intercelular. A veces se presenta un cierto grado de paraqueratosis y las ampollas son de localización subepitelial. Hay desaparición de la membrana basal, aumento de la vascularización y edema del corion. A nivel del microscopio electrónico da la impresión de que la membrana basal está en el suelo de la ampolla. Una característica típica de esta entidad es que se presenta una despolimerización de la sustanda fundamental a nivel de las zonas de inflamación y de formación de ampoUas, m u y degradada y fragmentada. Las alteraciones observadas en la microscopía electrónica se asemejan a las que se presentan en el liquen plano, tales como una multiplicación importante de la lámina basal, así como inte-
Glickman y Smulow dividen estos cuadros en: Forma leve. Caracterizada por u n eritema difuso de la encía marginal interdental e insertada. Poco dolorosa. Forma moderada. Es u n grado más avanzado. Se presenta formando placas de color rojo brillante y áreas grises que se localizan en la región gingival marginal e insertada. La resistencia normal se pierde y la zona se vuelve edematosa y blanda. El epitelio no se adhiere firmemente a los tejidos subyacentes y el roce con el dedo elimina el epitelio y deja al descubierto la superficie sangrante del tejido conectivo en la profundidad. Esta forma, frente a la anterior, se ve más frecuentemente en mujeres de la tercera y cuarta edad de la vida. La sensación de quemazón es grande y se presentan manifestaciones de sensibilidad con los cambios de temperatura. La inha-
Fig. 8-62. Gingivitis descamativa crónica. 7. Reacciones a drogas - Tóxicas. -Alérgicas (barbitúricos, antibióticos). 8. Idiopáticas.
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lación del aire es dolorosa y el spray de nuestra exploración también provoca dolor. Forma severa. Se caracteriza por ocupar una gran extensión, con áreas irregulares en la que la encía está denudada. A veces aparecen vesículas o ampollas que al romperse dejan salir u n líquido seroso y una superficie rojiza intensa. El dolor es mucho más intenso que en los otros tipos y prácticamente no pueden tomar alimentos. Toda la cavidad oral presenta una gran quemazón y sequedad. Dentro de la evolución de la enfermedad hay un cuadro que se presenta alrededor de la menopausia y otro independiente de ella. El primero de ellos se puede presentar con sus variantes eritematosa erosiva y ampollosa. El cuadro eritematoso se caracteriza por el intenso adelgazamiento de la mucosa que está pálida y atrófica. En la forma erosiva se presentan varias ampollas en la región gingival y mucosa vestibular. Su contenido es amarillo o hemorrágico. Estos cuadros se prolongan varios meses e incluso años y a veces requieren la extracción de dientes en la p r o x i m i dad de las lesiones. La cicatrización está retrasada, pero cuando se completa la mucosa es totalmente normal. El otro grupo de pacientes con evolución independiente de la menopausia puede presentarse con dos cuadros clínicos. El primero es el de tipo liquenoide que cursa con falta de queratización y atrofia epitelial y el segundo la forma hullosa o ampollosa en el que se presenta una neta separación entre el epitelio y el tejido conectivo. El infiltrado, localizado en el tejido conectivo, es de tipo inflamatorio crónico (linfoplasmocitario) (figs. 8 - 6 1 a 8 - 6 3 ) .
Diagnóstico El diagnóstico debe basarse en una historia clínica cuidadosa valorando la presencia de lesiones en otras mucosas (conjuntival, vaginal, urinaria). El examen de la cavidad bucal debe ser preciso, valorando la presencia de lesiones en la encía o en el sistema dermatológico, por lo que el diagnóstico en este caso se encaminará a u n liquen. La histología demuestra a nivel óptico una atrofia del epitelio con edema intracelular e intercelular, paraqueratosis y desaparición de la membrana basal. Las ampollas se presentan a nivel subepitelial. Hay aumento de la vascularización y edema. A nivel ultraestructural se observa que
las fibras colágenas se separan fácilmente y se produce una disminución de las fibras de anclaje. El conectivo subepitelial puede estar vacuolizado y desorganizado. La lámina basal en la región de la ampoUa está adherida a las células básales, al conectivo tisular o a ambos. Las ampoUas pueden contener fibrina, células rojas y restos celulares. Las células se ven en la lámina propia y en el epitelio antes de la formación ampollosa. Se piensa que los lisosomas de estas células producen una lisis de los materiales celulares e intracelulares. El infiltrado principalmente es de tipo crónico. Se presentan células plasmáticas, linfocitos, eosinófilos y macrófagos. Se pueden encontrar también mastocitos. Inmunofluorescencia Los cortes obtenidos por microtomo criostato de las biopsias de referencia son incubadas con anticuerpos fluoresceinados para la demostración de IgG, I g A , I g M y C 3 . Los hallazgos por inmunofluorescencia para el penfigoide benigno y el pénfigo son diagnósticos. Los hallazgos para el liquen plano parecen otros cuadros con el eritema multiforme, lupus eritematoso y dermatomiositis. Ocasionalmente la inmunofluorescencia revela depósitos de IgG y C 3 a nivel de la membrana basal. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial a veces es difícil de realizar. En especial hay que hacer el diagnóstico diferencial con el pénfigo, especialmente el vulgar crónico que es el más frecuente. Es necesario también diferenciar este cuadro con el pénfigo ampolloso, el cual se caracteriza por presentarla ampolla a nivel subepitelial y predilección de éstas a nivel de las superficies de flexión. El penfigoide benigno de las mucosas afecta a la boca y conjuntiva, p u d i e n d o llegar a la ceguera. El liquen plano es fácil de diferenciar, a excepción del liquen erosivo con locatización gingival, el cual presenta u n cuadro m u y parecido al de la gingivitis descamativa crónica. Tratamiento El tratamiento de la gingivitis descamativa crónica debe ser local con raspajes y alisados
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radiculares y sesiones de profilaxis repetidas. Es conveniente eliminar todos los irritantes locales. Son útiles los enjuagues con peróxido de hidrógeno al 3 % (diluyendo u n tercio de peróxido y dos tercios de agua tibia) dos veces al día. La disminución de la gingivitis marginal conlleva a una reducción de la inflamación y descamación de la encía insertada. Las pomadas de corticoides (triamcinolona al 0,1 %, fluocinolona al 0,05 %) son útiles y se puede añadir una base adhesiva para facilitar su mantenimiento en la cavidad bucal (Kenalog, Adcortyl). Si el tratamiento es duradero el resultado clínico suele ser satisfactorie, aunque las recidivas son frecuentes en este tipo de lesiones. El tratamiento general se realiza a base de vitamina A, complejo B, C y E. Los corticoides por vía parenteral y oral dan buenos resultados. Se utiliza prednisona en dosis de 30 a 40 m g y reducción gradual de 5 m g cada dos días manteniendo una dosis de 10 m g durante varias semanas, hasta que desaparezcan los síntomas y la clínica. En ocasiones puede ser necesaria la utilizadón de estrógenos o andrógenos (estradiol, testosterona, etc.) para estimular el crecimiento del epitelio gingival atiófico (fig. 8-63).
Lupus eritematoso El lupus eritematoso es una enfermedad inflamatoria del tejido conectivo desarrollada como consecuencia de alteraciones de causa desconocida en la homeostasis del sistema inmunitario. El depósito patológico de autoanticuerpos e i n m u nocomplejos provoca las lesiones tisulares. La gravedad del cuadro clínico dependerá de los órganos diana implicados, así como del grado de agresividad inflamatoria. Se trata de u n proceso crónico que evoluciona en brotes, con períodos alternativos de remisión y exacerbación. Cazerane, a mediados del siglo pasado, dio este nombre a la enfermedad debido a que las lesiones atróficas de la enfermedad daban el aspecto de «facies atacada por u n lobo». En las formas leves, la enfermedad puede permanecer limitada a las lesiones dermatológicas, y representa la forma localizada de la enfermedad. Por el contrario, la forma severa de este cuadro patológico, el lupus eritematoso sistémico (LES), puede afectar potencialmente a cualquier órgano
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o sistema de la economía, o bien adoptar u n carácter multisistémico La prevalencia de la enfermedad es variable, afectando a 40 de cada 100.000 habitantes en Norteamérica, Asia y norte de Europa, y con una mayor incidencia en la población hispana y afroamericana. El LES afecta en u n 90 % de los casos a mujeres en edad fértil, mientras que en las formas de presentación dermatológicas, la proporción hombre-mujer es de 1:2, preferentemente en edades comprendidas entre 25 y 45 años. El lupus eritematoso se desarrolla como consecuencia de la lesión tisular inducida por la alteración en la inmunorregulación subyacente. La hiperactividad policlonal de autoanticuerpos, principalmente IgG, contra antígenos autólogos, así como el depósito de inmunocomplejos, favorece la activación del complemento, la liberación de factores quimiotácticos y la infiltración de mediadores inflamatorios en las zonas diana. Lesiones en la cavidad oral Las manifestaciones en la cavidad oral son frecuentes tanto en el LES como en las formas discoides. Las lesiones se localizan preferentemente en la parte posterior de la mucosa yugal, paladar, área gingival y bermellón labial. Lesión intraoral discoide. Presenta u n área atrófica central eritematosa rodeada de estrías radiales blanquecinas. La lesión es de larga evolución, aunque la morfología de la misma varía en el tiempo, adoptando ligeros cambios de coloración, tamaño y localización. Lesión intraoral discoide atípica. Cursa con estrías crónicas blanquecinas sin área atrófica central. Lesiones intraorales no discoides. Generalmente acompañan al LES cutáneo subagudo y al LES en brotes de reactivación de la enfermedad. Se trata de lesiones autolimitadas y de carácter agudo que no presentan fenómenos de queratinización. Pueden presentarse en forma de áreas hiperémicas, úlceras de fondo sanioso y más raramente de forma ampollar. Si aparecen en el contexto de u n LED, puede significar una posible evolución a u n LES. Entre las diversas manifestaciones sistémicas que acompañan a la entidad se incluyen la artritis aguda, pleuritis, pericarditis, vasculitis, trombosis, endocarditis, neumonitis, glomerulonefri-
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tis proliferativa difusa, neuropatías, viscerome-
diferencia del liquen,
galia, etc.
cerca de los vasos. Serológicamente se presentan
se dispone profundo y
Histopatológicamente, Lever y A l i e n dan los
anticuerpos antinucleares positivos (ANA+) y
siguientes criterios para el diagnóstico en la piel
hematológicamente se puede presentar anemia,
que son m u y parecidos a los de las lesiones ora-
leucopenia y trombopenia.
les. Los criterios son:
El tratamiento del LES es pluridisplinar y de carácter sintomático y paliativo, ya que no existe
- Hiperortoqueratosis con tapones queratósicos.
tratamiento específico. Los tratamientos más frecuentemente utilizados, de forma aislada o en
- Atrofia de la red.
combinación, incluyen antiinflamatorios no este-
- Degeneración hidrópica de la capa basal.
roideos ( A I N E ) ,
- Infiltrado inflamatorio profundo.
prednisolona, m e t i l p r e d n i s o l o n a ) , e inmuno-
- Edema en lámina propia.
supresores (azatioprina, ciclofosfamida, meto-
- Depósitos yuxtaepiteliales PAS +.
trexato). También se deben adoptar medidas de
glucocorticoides (prednisona,
carácter general (higiene, reposo, evitar exposiLa presencia de al menos dos de estos criterios es esencial para el diagnóstico de la lesión oral. El infiltrado está compuesto de linfocitos T y B al 50 % , células plasmáticas e histiocitos, y a
ción solar) y sobre las lesiones orales se pueden emplear corticoides tópicos (crema de fluocinolona entre 0,025 y 0,2 % , crema de acetónido de triarricinolona al 0,1 % ) .
Bibliografía Ackerman A B . Histologic Diagnosis of inflamatory Skin Disease. London: Lea and Fabiger, 1978. AUen C M , Camisa C. Paraneoplastic pemphigus: a review of the literature. Oral Dis 2000, 6: 208. A m b l a r d P, Reymond JL, Beamy JC, Z a m b e l l i P. Pemphigus vulgaire et maladie de Kaposi. A propos d'ún nouveau cas. Dermatolog 1981; 163: 58. A t k i n PA, X u X, Thorhill M H . M i n o r recurrent aphthous stomatitis and smoking: an epidemiological study measuring plasma cotinice. Oral Dis 2002; 8: 173. Aufdemorte TB, Devillez RL, Parel SM. M o d i f i e d topical steroid therapy f o r the treatment of o r a l mucous membrane p e m p h i g o i d . Oral Surg 1985; 59: 256. Ayangco L, Rogers RS. Oral manifestations of erythema multiforme. Dermatol C l i n 2003, 21: 195. Bagan YV, Cotola M , G i l G. Epidermólisis ámpollar distrófica recesiva. Estudio de sus manifestaciones orales a propósito de 3 casos. Rev Europ O d o n toestomatol 1991; 5: 337. Bascones A . Eritema exudativo multiforme. A n a l Esp Odontoestomatol 1975; 1: 37. Bascones A , Bayona, Velázquez. Aspectos i n m u n o lógicos de las aftas. Rev Esp Esto 1977; 6: 397. Bazrafshani M R , Hajer A H , Ollier WER, Thornhill M H . Recurrent aphthous stomatitis a n d gene
polymorphisms for the inflammatory markers TNF-a, TNF-b a n d the v i t a m i n D receptor: no association detected. Oral Dis 2002; 8: 303. Bermejo Fenoll A , García Ballesta G , Bagan Sebastián J. Gingivitis descamativa. Consideracionesacerca de tres casos. Rev Esp Estomatol 1985; 3:181. Bermejo A . Lupus eritematoso. I I . Pronóstico, tratamiento, evolución y manejo estomatológico. Av Odontoestomatol 1991; 7: 541. Bermejo A . L u p u s eritematoso. I . Etiopatogenia. Patología y clínica con especial referencia ala mucosa bucal. A v Odontoestomatol 1991; 7: 525. Birek C, G r a n d h i R, M c N e i l K, Singer D , Ficarra G, Bowden G. Detection of Helicobacter pylori in oral pahthous ulcers. J Oral Pathol M e d 1999; 28:197. Blanco A , Gallas M M , Gándara JM, García A , Antunez J. Discoid lupus erythematosus w i t h chronic desquamative gingivitis. A case report and histopathological and immuofluorescent study. Med Oral 2000; 5: 231. Brice S, Cook D , Leahy M , H u f f C. Examination of the oral mucosa a n d peripheral b l o o d cells of pariente w i t h recurrent aphthous ulceration for human herpes virus D N A . Oral Surg O r a l M e d Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89:193-8. Brozovic S, Vucicevic V, Mravac M , Jukic S, Kleinheinz J, Lukac J. Salivary levéis of vascular endothelial