CAPITULO 9
Lesiones con pérdida tisular: úlceras Conceptos y tipos de úlceras
Úlceras bucales en las neoplasias malignas
Clasificación etiológica de las úlceras
Otras úlceras bucales
Úlceras traumáticas
Diagnóstico diferencial de las úlceras bucales
Úlceras bucales en enfermedades infecciosas específicas
CONCEPTOS Y T I P O S D E Ú L C E R A S
v e s í c u l a b i l i a r ( ú l c e r a s p o r d e c ú b i t o d e los c o l e l i tos), v e j i g a u r i n a r i a , y c o m o e j e m p l o f i n a l , e n la
Las úlceras s o n lesiones e l e m e n t a l e s
secunda-
rias con pérdida d e sustancia d e b i d a s a d e s t r u c -
c ó r n e a a la basal d e B o w m a n y l a m i n i l l a s estromales
adyacentes.
ción y d e s p r e n d i m i e n t o tisular e n u n a c a v i d a d o
L a d i s t i n c i ó n e n t r e ulceraciones, si el curso
en la superficie d e u n ó r g a n o . L a d i s t i n c i ó n c o n
e v o l u t i v o es a g u d o o s u b a g u d o y ú l c e r a s , si la
las erosiones se realiza a t e n d i e n d o a la p r o f u n d i -
e v o l u c i ó n es c r ó n i c a , n o t i e n e t r a s u n t o h i s t o p a t o -
dad de afectación tisular. E n la c a v i d a d b u c a l se
l ó g i c o p o r q u e t a n t o la p r o f u n d i d a d d e la p é r d i d a
consideran úlceras a las p é r d i d a s d e
sustancia
que afectan a l e p i t e l i o d e r e v e s t i m i e n t o , su m e m brana basal y al c o r i o n subyacente. L a p é r d i d a d e
d e sustancia c o m o el t i p o d e i n f i l t r a d o i n f l a m a t o r i o p e r i l e s i o n a l s o n semejantes. L a ú l c e r a p u e d e ser f a g e d é n i c a , esto es, u n a
sustancia en las erosiones afecta s o l a m e n t e a l e p i -
ú l c e r a c o n u n proceso d e necrosis extenso
telio respetando la m e m b r a n a basal. D a d a la alta
a v a n z a y d e s t r u y e . Es d e c u r s o r á p i d o y aparece
que
capacidad regenerativa d e l e p i t e l i o y q u e n o h a y
c o m o c o m p l i c a c i ó n d e t u m o r e s , chancros, etc. Si
lesión del tejido c o n e c t i v o , la c u r a c i ó n d e las ero-
la ú l c e r a a v a n z a e n s u p e r f i c i e , c i c a t r i z a n d o p o r
siones consigue u n a r e s t i t u c i ó n a la n o r m a l i d a d
u n l a d o y e v o l u c i o n a n d o p o r el o t r o , t e n e m o s la
anatómica, n o q u e d a n d o c i c a t r i z . E n t r a m o s i n f e -
ú l c e r a s e r p i g i n o s a , y si se d e s a r r o l l a e n p r o f u n -
riores del t u b o d i g e s t i v o , d o n d e existe u n a s u b -
d i d a d t e n e m o s la ú l c e r a terebrante.
úlcera
La grieta o f i s u r a es u n a p é r d i d a d e sustancia
cuando hay a f e c t a c i ó n d e l e p i t e l i o d e r e v e s t i -
mucosa i n d i v i d u a l i z a d a ,
se
considera
l i n e a l . Se p r o d u c e g e n e r a l m e n t e a n i v e l de los
miento, la l á m i n a p r o p i a ( c o r i o n ) y la m u s c u l a r
p l i e g u e s c u t á n e o s m u c o s o s c o m o s o n las c o m i s u -
de la mucosa. Es d e c i r , l a p é r d i d a d e sustancia
ras labiales. Es necesario, e n l a s u p e r f i c i e d o r s a l
afecta a las tres capas d e la m u c o s a a l c a n z a n d o la
de la l e n g u a , d i f e r e n c i a r l a d e l s u r c o , y a q u e éste
submucosa. Si la p é r d i d a d e sustancia es
n o es u n a s o l u c i ó n d e c o n t i n u i d a d , p u e s está
más
superficial la l e s i ó n es u n a e r o s i ó n . E n otras loca-
r e c u b i e r t a d e m u c o s a sana.
lizaciones a n a t ó m i c a s p a r a la tipificación c o m o
L a p e r f o r a c i ó n es u n a p é r d i d a d e sustancia en
úlcera se requiere p é r d i d a t i s u l a r q u e afecte a l
f o r m a o v a l a d a q u e abarca todas las capas d e u n a
epitelio y c o r i o n s u b y a c e n t e
zona
en cérvix uterina,
topográfica, estableciendo
comunicación
210
• CAPÍTULO 9
entre d o s c a v i d a d e s vecinas. E j e m p l o d e esto l o
m i s m o . Las ú l c e r a s acaecidas e n la radioterapia
t e n e m o s e n la p e r f o r a c i ó n d e l p a l a d a r ( g o m a s i f i -
p u e d e n a c o m p a ñ a r s e d e x e r o s t o m í a y caries m #
lítico, m a l p e r f o r a n t e b u c a l ) e n la q u e se estable-
tiples,
ce u n a c o m u n i c a c i ó n entre la c a v i d a d b u c a l y la
sia y sobreinfectarse m u c h a s veces con Candik
nasal.
s o n d o l o r o s a s y suelen cursar con disgeal
albicans.
L a c a v i d a d se refiere a u n a p é r d i d a d e s u s t a n -
Las d e b i d a s a causas químicas pueden
presentarse tras caustificaciones
con ácidos ©
cia g r a n d e q u e alcanza los m a x i l a r e s , p e r o n o
álcalis f u e r t e s q u e c o n t a c t a n c o n la mucosa bu¿l
llega a c o m u n i c a r la b o c a c o n el seno m a x i l a r y
p o r ingesta, y a t r o g e n i a y terapéuticas improce-
fosas nasales. U n e j e m p l o d e este caso sería el
dentes q u e r e a l i z a el p r o p i o paciente. En el cas»
granuloma eosinófilo del hueso sin comunica-
de la ú l c e r a p a l a t i n a p o s a n e s t é s i c a a la acción ce
ción c o n la boca.
c o m p r e s i ó n l o c a l i s q u e m i z a n t e se puede
añ¡4
Estos aspectos m a c r o s c ó p i c o s d e b e n ser c o n s i -
u n efecto i n d e s e a b l e d e reducción del flujo vas-
d e r a d o s e n la e x p l o r a c i ó n d e l p a c i e n t e o b s e r v á n -
c u l a r si el a n e s t é s i c o u t i l i z a d o contiene también
dose c u i d a d o s a m e n t e la f o r m a , c o l o r y consisten-
sustancias v a s o c o n s t r i c t o r a s . E n intoxicaáona¡|
cia d e l área u l c e r a d a . Las ú l c e r a s p r e s e n t a n u n
s o b r e d o s i f i c a c i ó n d e m e d i c a m e n t o s pueden pf¿-
f o n d o q u e p u e d e ser n e c r ó t i c o , costra, t e j i d o de
d u c i r s e ulceraciones
g r a n u l a c i ó n , p e r i o s t i o , h u e s o d e s v i t a l i z a d o , etc.
éstas las d e b i d a s a q u i m i o t e r a p i a (metotrexat%
bucales. Resaltamos entre
Las paredes p u e d e n ser « c o r t a d a s a p i c o » , exca-
m e r c a p t o r u r i n a s ) , q u e suceden al disminuir la
vadas, anfractuosas, p r o l i f e r a n t e s c o n c r e c i m i e n -
c a p a c i d a d p r o l i f e r a t i v a , d e los estratos básales
to de t e j i d o s ( t u m o r a l e s , n e o a n g i o g é n e s i s ) d e l
d e l e p i t e l i o , c o n l o c u a l n o se garantiza una ade-
f o n d o d e la úlcera e n f o r m a d e seta. L a c o l o r a c i ó n
c u a d a s u s t i t u c i ó n d e las capas superficiales adel-
p u e d e ser t a m b i é n m u y v a r i a b l e , r o j i z a , a m a r i -
g a z á n d o s e e l espesor y provocándose su é*
l l e n t a , b l a n q u e c i n a , n e g r u z c a , etc. A la p a l p a c i ó n
p r e n d i m i e n t o p o r el roce.
la z o n a u l c e r a d a p u e d e ser b l a n d a o presentar
Las causas i n m u n o p a t o l ó g i c a s están en la
induración. En su región anatómica deben bus-
base d e m u c h a s d e las enfermedades vesiculo-
carse n o d u l o s y g a n g l i o s l i n f á t i c o s q u e p u d i e r a n
a m p o l l a s q u e y a h e m o s considerado y en las f e
estar afectados. Estos aspectos c l í n i c o - p a t o l ó g i -
tras r o t u r a d e las v e s í c u l a s y ampollas se produ-
cos s o n i m p o r t a n t e s p a r a p e r g e ñ a r la p o s i b l e
cen erosiones y ú l c e r a s . E n la atopia y las rea*»-
relación causa-efecto d e otras p r u e b a s y e s t u d i o s
nes a l é r g i c a s generales la producción de comple-
subsiguientes c u y a p r o c e d e n c i a se establece en
jos a n t i g e n o r r e a g í n i c o s (IgE) p u e d e n producirse
c o n s i d e r a c i ó n d e t o d o s estos aspectos s e m i o l ó g i -
e s t o m a t i t i s ulcerosas. Entre las alergias por c®n-
cos y datos d e la h i s t o r i a clínica.
tacto es i m p o r t a n t e la l l a m a d a estomatitis venenata e n la q u e se p r o d u c e n úlceras extensas. A g e n t e s b i o l ó g i c o s , tales como virus, rielftsia, bacterias, h o n g o s , etc., son también capaces de p r o d u c i r ulceraciones
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE
bucales como coitte-
cuencia d e e n f e r m e d a d e s sistémicas, infeccHIties
LAS ÚLCERAS
locales o c o m p l i c a n d o otros procesos de causas d i f e r e n t e s . E n los estados de desnutrición e % « -
A l e n c o n t r a r lesiones ulcerosas es necesario
v i t a m i n o s i s , e n especial e n el escorbuto, poref ñ-
hacer u n esfuerzo p a r a i n t e g r a r t o d o s los aspec-
cit d e v i t a m i n a C , p u e d e n s u r g i r graves itera-
tos s e m i o l ó g i c o s y l l e g a r a u n d i a g n ó s t i c o teleo-
ciones b u c a l e s y s o b r e i n f e c c i ó n .
lógico s i e m p r e q u e sea p o s i b l e . E n la c a v i d a d
t a m b i é n la g i n g i v i t i s ulcerosa necrosante aguda
Recordemos
b u c a l s o n i m p o r t a n t e s , p o r s u alta f r e c u e n c i a , las
( G U N A ) y el g r a v e proceso, habitualmente kál,
causas físicas d e t i p o m é c a n i c o , responsables d e
conocido
las ú l c e r a s t r a u m á t i c a s , p o r d i a p n e u s i a y q u e i l o -
m u c h o m a y o r d e l a q u e se suponía, presente en
fágicas. L a q u e i l o f a g i a se p r o d u c e sobre t o d o e n
países
como
de bajo
noma,
con
una prevakria
n i v e l e c o n ó m i c o , afectando a
deficientes m e n t a l e s y n i ñ o s q u e p u e d e n m o r d e r -
e n f e r m o s d e s n u t r i d o s en los que causa grandes
se i n t e n s a m e n t e los l a b i o s tras la anestesia l o c a l .
lesiones b u c o f a c i a l e s
Lesiones f á c i l m e n t e e v i t a b l e s si p r e v i a m e n t e se le
r e a c c i ó n i n f l a m a t o r i a y sobreinfección
a d v i e r t e a l p a c i e n t e o p e r s o n a responsable
p o r gérmenes múltiples.
del
necrotizantes con escasa
musta
LESIONES C O N PÉRDIDA TISULAR: ÚLCERAS •
211
Las neoplasias bucales p r i m i t i v a s y las m e t á s tasis que asientan e n la b o c a f r e c u e n t e m e n t e se ulceran. E l r e c o n o c i m i e n t o
de la
naturaleza
tumoral m a l i g n a d e estas ú l c e r a s es p r i m o r d i a l perlas implicaciones p r o n o s t i c a s y p a r a clasificar las úlceras bucales e n m a l i g n a s , c u a n d o s o n d e b i das a cáncer, y b e n i g n a s las q u e t i e n e n e t i o l o g í a s distintas. Por ú l t i m o , l a s e n e s c e n c i a
es p o r sí
misma causa de i n v o l u c i ó n t i s u l a r y favorece la génesis de las lesiones ulcerosas. Úlceras malignas
Úlceras benignas
Profundas
Poco p r o f u n d a s
No dolorosas
D o l o r o s a s desde
al principio
el p r i n c i p i o
Bordes
Bordes poco
evertidos
elevados
Dureza e infiltración
Consistencia
ala palpación
elástica
Fondo sucio
Fondo limpio
Evolución
Evolución
larga y crónica
1-2 semanas
Etiología
R e l a c i ó n causa-
no clara
efecto (raíz,
F i g . 9 - 1 . Úlcera por decúbito
F i g . 9-2. Úlcera
traumática
de
prótesis.
por
turbina.
gancho, prótesis)
ÚLCERAS T R A U M Á T I C A La úlcera t r a u m á t i c a es fácil d e d i a g n o s t i c a r cuando existe u n a causa e t i o l ó g i c a e n s u v e c i n dad (borde de u n a p r ó t e s i s , resto r a d i c u l a r , g a n cho de prótesis, etc.). Se conoce t a m b i é n c o m o
Fig. 9-3. Úlcera traumática
del borde lateral de la lengua.
úlcera p o r decúbito. L a causa m e c á n i c a p r o d u c tora de esta lesión d e b e ser e l i m i n a d a , y s i e n u n plazo máximo de d o s semanas la ú l c e r a n o desa-
-Laceraciones
parece, estaremos o b l i g a d o s a r e a l i z a r u n a b i o p -
superficial).
sia para despistar u n c a r c i n o m a
espinocelular.
(pérdida de sustancia
muy
- E x c o r i a c i o n e s (ulceraciones p u n t i f o r m e s ) .
Grinspan i n f o r m ó q u e e n u n a serie d e 617 carcinomas encontró q u e 136 se o r i g i n a r o n sobre ú l c e ras traumáticas.
L a e r o s i ó n es u n a p é r d i d a d e sustancia superf i c i a l a veces c o m o consecuencia d e la e v o l u c i ó n
Los t r a u m a t i s m o s p u e d e n clasificarse e n :
de v e s í c u l a s , a m p o l l a s , p ú s t u l a s , etc. Las m á s fre-
- H e r i d a s (cortantes
cuentes s o n las q u e c o n t i n ú a n a l aftas y a l herpes.
desgarrantes). - Contusiones.
o lineales,
punzantes,
L a g i n g i v i t i s d e s c a m a t i v a c r ó n i c a se caracteriza p o r erosiones
gingivales. Siendo
los e p i t e l i o s
212
• CAPÍTULOS
F i g . 9-4. Úlcera
traumática
por resto
radicular.
F i g . 9-6. Fondo de úlcera subsiguiente debida a prótesis
celulares y más profundamente (HE
a una
mfA
mal ajustada. En lasuperficie detritus tejido de
gramMik
X160).
siste e l agente e t i o l ó g i c o , esta irritación eróme» p e r m a n e n t e p u e d e a c t u a r c o n u n efecto negafcs hacia el e p i t e l i o , p u d i e n d o ser el punto de partid a d e u n a l e s i ó n m a l i g n a c o m o el carcinoma e iP
dermoide. H i s t o p a t o l ó g i c a m e n t e se presenta en los lam e r o s estadios c o m o u n a pérdida de s u s * » F i g . 9-8. Ulceración
bucal en paciente
con sífilis
y
SIDA.
c u y o l e c h o l l e g a a l c o r i o n reticular y está b i e r t o p o r u n i n f i l t r a d o fibrinoleucocitario dense; C o n la e v o l u c i ó n se d e s a r r o l l a u n tejido d e f r f n u l a c i ó n c o n i n f i l t r a d o y a d e tipo plasmolinfV-
pavimentosos
estructuras con células de
tipo
lábil ( s o m e t i d a s a u n r e c a m b i o p e r m a n e n t e ) , la
t a r i o , p o l i n u c l e a r e s neutrófilos y fibrosis cicatricial ( f i g . 9-6).
r e p a r a c i ó n p u e d e realizarse c o n r e s t i t u c i ó n a la i n t e g r i d a d a n a t ó m i c a , l o q u e n o sucede e n las lesiones c u y a p é r d i d a d e sustancia afecta a c é l u las d e tipo estable c o m o las q u e c o n s t i t u y e n el tejido fibroconectivo. Las causas e t i o l ó g i c a s d e estos t r a u m a t i s m o s p u e d e n v a r i a r desde u n i n s t r u m e n t o q u i r ú r g i c o e n u n a m a n i o b r a o d o n t o l ó g i c a i n a d e c u a d a , hasta
ULCERAS BUCALES EN E N F E R M E D A D E S INFECCIOSAS ESPECÍFICAS
u n a m o r d e d u r a , lesiones p o r h u e s o s a l comer, etcétera (figs. 9-1 a 9-5). L a úlcera t r a u m á t i c a se l o c a l i z a casi s i e m p r e a
E n la l e p r a , e n s u f o r m a lepromatosa, pueáen p r o d u c i r s e g r a n d e s p é r d i d a s de sustancia,
rtif
n i v e l d e l b o r d e l a t e r a l d e la l e n g u a , e n s u tercio
t a n d o u l c e r a c i o n e s tenebrantes al evacuárse te
m e d i o . T a m b i é n es f r e c u e n t e v e r l a e n la p a r t e
l e p r o m a s hacia l a c a v i d a d b u c a l o la
p o s t e r i o r d e la m u c o s a y u g a l . E l f o n d o es b l a n c o
facial.
supute
g r i s á c e o , p o r n e c r o b i o s i s s u p e r f i c i a l d e los teji-
Las ú l c e r a s tuberculosas en la boca s o n t a »
dos. Es m u y d o l o r o s a y c o n la l o c a l i z a c i ó n e n el
b i é n raras. L a h i s t o r i a clínica d e l paciente, fc
b o r d e d e la l e n g u a se p r e s e n t a d o l o r i r r a d i a d o a l
bordes socavados,
oído. Su característica m á s i m p o r t a n t e es la e x i s t e n -
d e s p r e n d i d o s y los paite
a m a r i l l o s d e Trelat s o n d e f i n i t i v o s para el É * i n ó s t i c o . Este t i p o d e úlcera generalmente « f
cia d e u n a relación causa-efecto, y a q u e a l desa-
l o c a l i z a d o e n la p u n t a y b o r d e de lengua o en su
parecer la p r i m e r a c i c a t r i z a n r á p i d a m e n t e . Si p e r -
cara v e n t r a l , a u n q u e t a m b i é n puede aparecerá
LESIONES C O N PÉRDIDA TISULAR: ÚLCERAS •
213
T a b l a 9.2
Diagnóstico diferencial de las ulceraciones de la cavidad oral* ENTIDAD
HISTORIA
CLÍNICA
LOCALIZACIÓN
Estomatitis aftosa
Úlceras mucosas recurrentes
Ulceración mucosa c o n centro necrótico b l a n c o - a m a r i l l e n t o y bordes eritematosos. Pueden ser múltiples.
Superficies mucosas raramente paladar. N o afectan a las encías.
Tuberculosis
Generalmente + TB p u l m o n a r
Úlcera c o n centro p u r u l e n t o . Bordes ^ d e t e r m i n a d o s . Adenopatías+
L e n g u a , amígdalas, p a l adar b l a n d o .
Carcinoma
C o n s u m o de a l c o h o l y tabaco
Ulceración i n d u r a d a n o dolorosa, bordes f i r m e s y elevados. Pueden existir leucoplasias asociadas. Puede acompañarse de eritema, erosión o sangrado. La lengua puede estar fijada. Adenopatías+.
C u a l q u i e r a . M a y o r frecuencia en base de lengua, labio inferior, suelo de la boca.
Infecciones micóticas profundas
Procedencia de países c o n histoplasmosis e n d é m i c a
Úlceras de p r o f u n d i d a d v a r i a b l e , dolorosa. S í n t o m a s sistémicos.
Orofaringe. Mucosa b u c a l . L e n g u a , paladar.
Neutropenia
C o m i e n z o rápido; afectación sistemática importante
Ulceraciones destructivas c o n p é r d i d a de a r q u i t e c t u r a tisular; seud o m e m b r a n a s . Bordes e r i t e m atosos variables. Dolorosas.
C o m i e n z o en la encía, diseminación al resto de la mucosa; p u e d e afectar a la lengua.
'Modificado de Sonis S., Fazio R., Fang L.: Principies and practise oforal medicina. Philadelphia, W. 8. Saunders Company, 1994, pp. 442
las encías, paladar, l a b i o s y m u c o s a y u g a l . L a
d e las a u t o p s i a s p r a c t i c a d a s
forma es irregular, e l t a m a ñ o v a r i a b l e , la p r o f u n -
d o s p o r este proceso, l o q u e s u g i e r e u n a m a y o r
didad pequeña, la consistencia b l a n d a , n o suele
f r e c u e n c i a d e lesiones orales e n pacientes c o n
e n pacientes f a l l e c i -
estar adherida y la e v o l u c i ó n es l e n t a . A veces es
tuberculosis avanzada y que son raramente diag-
necesario hacer la b i o p s i a p a r a l l e g a r a u n d i a g -
nosticados.
nóstico d e f i n i t i v o .
L o s m e c a n i s m o s p a t o g é n i c o s d e la t u b e r c u -
El fondo sanioso, a l l i m p i a r l o , m u e s t r a u n o s
losis oral h a n sido m u y d i s c u t i d o s . El
corpúsculos a m a r i l l e n t o s y p u n t o s h e m o r r á g i c o s .
bacterium
Estos corpúsculos se d e n o m i n a n g r a n o s d e Trelat.
b u c a l p o r d i v e r s a s v í a s : a) i n o c u l a c i ó n d i r e c t a
La lesión es d o l o r o s a , sobre t o d o si se l o c a l i z a
d e s d e e l e x t e r i o r , s e r í a la t u b e r c u l o s i s p r i m a -
en los bordes laterales d e la l e n g u a y e n especial durante la m a s t i c a c i ó n
y fonación.
El
dolor
puede irradiarse a l o í d o .
tuberculosis
Myco-
ria, excepcional;
p u e d e l l e g a r a la c a v i d a d
b) i n o c u l a c i ó n
a través del
esputo en pacientes con una tuberculosis p u l m o n a r o s i s t é m i c a ; c) i n o c u l a c i ó n p o r d i s e m i -
de-
n a c i ó n h e m a t o g é n i c a o l i n f á t i c a , y d) p o r c o n t i -
muestra la d e s a p a r i c i ó n d e l e p i t e l i o , d e j a n d o u n
güidad a p a r t i r de estructuras vecinas (lupus
conectivo i n f i l t r a d o p o r a c ú m u l o s g r a n u l o m a t o -
vulgar
sos de folículos d e K ó s t e r e n c u y o i n t e r i o r se
e m b a r g o , las s e c r e c i o n e s m u c o s a s y s a l i v a r e s y
La histología d e la ú l c e r a t u b e r c u l o s a
cutáneo
o
afectación
faríngea).
Sin
encuentran células e p i t e l o i d e s c o n a l g u n a s c é l u -
el m o v i m i e n t o d e la l e n g u a p u e d e n s i g n i f i c a r
las gigantes m u l t i n u c l e a d a s d e L a n g h a n s , r o d e a -
u n a r e s i s t e n c i a a l a n i d a m i e n t o d e estos m i c r o -
das de una corona l i n f o c i t a r i a . E l c e n t r o d e l folí-
organismos. Cualquier erosión o pérdida
culo puede llegar a necrosarse p o r c a s e i f i c a c i ó n y
s u s t a n c i a p u e d e f a c i l i t a r , s i n e m b a r g o , s u desa-
de
en la periferia v e m o s u n a f i b r o s i s r e a c c i o n a l .
rrollo.
La incidencia v a r í a e n t r e u n 0,05 y 1,5 % d e los
Las ú l c e r a s sifilíticas s o n i n f r e c u e n t e s e n la
casos de t u b e r c u l o s i s y se e n c u e n t r a e n u n 20 %
b o c a . L a h i s t o r i a clínica d e l p a c i e n t e , j u n t o c o n la
214
• CAPÍTULO 9
Fig. 9-7. Chancro sifilítico (cortesía del profesorAguirre).
F i g . 9-9. Úlcera borde lateral de la
1
por
carcinoma
espinocelular en c!
lengua.
1
• 1 ^\ F i g . 9-8. Ulceración
bucal en un paciente con sífilis
y F i g . 9-10. Úlcera por carcinoma
SIDA.
epidermoide.
aerología y la b i o p s i a , s o n f u n d a m e n t a l e s p a r a e l d i a g n ó s t i c o . Las ú l c e r a s e n la sífilis
primaria
(chancro) c u r s a n c o n u n a e v o l u c i ó n r á p i d a . Suele a c o m p a ñ a r s e d e a d e n o p a t í a s ( f i g . 9-7 y 9-8). L a ú l c e r a q u e deja u n g o m a sifilítico es u n a lesión localizada en el paladar o en el dorso l i n gual generalmente de límites irregulares, de color r o j o y c o n b o r d e s c o r t a d o s a p i c o , bastante p r o funda, indolora y de evolución rápida. G e n e r a l m e n t e , a las d o s semanas d e la a p a r i ción d e l c h a n c r o las p r u e b a s s e r o l ó g i c a s s o n p o s i tivas.
F i g . 9-11. Úlcera
por carcinoma
espinocelular en el
suelo de la boca.
ÚLCERAS BUCALES E N LAS NEOPLASIAS MALIGNAS
s i g n o d e a l g u n o d e estos procesos. Por ejemplo, e n las l e u c e m i a s m i e l o i d e s agudas puede observarse c o m o
p r i m e r a manifestación clínica un
e n g r a s a m i e n t o f o c a l e n la mucosa de la boca que T a n t o e n e l c á n c e r b u c a l p r i m a r i o c o m o e n las m e t á s t a s i s y e n las h e m o p a t í a s m a l i g n a s se p u e -
e v o l u c i o n a h a c i a l a u l c e r a c i ó n y es la bucorragia la causa d e c o n s u l t a .
d e n p r e s e n t a r ulceraciones b u c a l e s . D e h e c h o , la
Todas las n e o p l a s i a s m a l i g n a s bucales pueden
presencia d e u n a u l c e r a c i ó n b u c a l es e l p r i m e r
p r o d u c i r e n s u e v o l u c i ó n ulceración. Las más fre-
LESIONES C O N PÉRDIDA TISULAR: ÚLCERAS •
215
p r i n c i p i o y rápida después. E n su inicio no hay a d e n o p a t í a s y sí se p r e s e n t a n Los bordes
son
posteriormente.
e v e r t i d o s , salientes,
rojos
y
m a m e l o n a d o s ( f i g s . 9-9 a 9-11) c o n f o n d o d u r o y d o l o r o s o , s a n g r a n al m e n o r contacto. H a y que hacer u n a b i o p s i a p a r a r e a l i z a r u n d i a g n ó s t i c o certero (figs. 9-12 y 9-13).
4¿ fig. 9-12. Biopsia de un carcinoma rado en la zona de transición mentoso gingival
epidermoide
ulce-
entre el epitelio
y el inicio de la ulceración
pavi(Masson
Tr. X125).
C u a n d o la l e s i ó n es y a u l c e r o v e g e t a n t e , m u y i n d u r a d a y h e m o r r á g i c a , el d i a g n ó s t i c o es e v i d e n t e y c l a r o , p e r o d e m a s i a d o t a r d í o , e n especial si e x i s t e n a d e n o p a t í a s . El d i a g n ó s t i c o p r e c o z es m u y i m p o r t a n t e en este t i p o d e pacientes y p u e d e conseguirse u n a a p r o x i m a c i ó n bastante certera si se realiza una historia clínica minuciosa con exploración
TTSi—I
que
macroscópicos
una
valore también
d e las
adecuada
los
aspectos
úlceras observadas.
Es
i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r las d i s t i n t a s características q u e p r e s e n t a n las ú l c e r a s m a l i g n a s e n contrastes c o n las d e b i d a s a procesos b e n i g n o s (tabla 9-1).
O T R A S ÚLCERAS BUCALES D e n t r o d e este g r u p o t e n e m o s
las
úlceras
aftosas, q u e se p r e s e n t a n e n u n 20 % de la p o b l a ción. T i e n e n las c a r a c t e r í s t i c a s d e ser d o l o r o s a s y r e c i d i v a n t e s , ú n i c a s o m ú l t i p l e s y d e pocos milím e t r o s d e d i á m e t r o ( f i g s . 9-14 y 9-15). N o t i e n e n p r e f e r e n c i a p o r e d a d , sexo o r a z a . S i n e m b a r g o , e n K u w a i t se p r e s e n t ó c o m o m á s frecuente en p o b l a c i o n e s d e c i u d a d e s q u e e n las á r e a s r u r a l e s . L a e t i o l o g í a es d e s c o n o c i d a ,
pero
algunos
autores a f i r m a n encontrar una hipersensibilidad
Fig. 9-13. Carcinoma do, ulcerado, globos córneos.
epidermoide
de mucosa Mismo
lingual.
caso de la fig.
bien
alfa hemolítico,
tipo
diferencia-
Obsérvense 12-8.
al estreptococo
dos (Masson
Tr. X125). cuentemente observadas s o n l ó g i c a m e n t e , p o r s u mayor incidencia, las d e b i d a s a u n c a r c i n o m a o epitelioma espinocelular. L a e v o l u c i ó n es l e n t a a l
F i g . 9-14. Ulceración
en aftas crónico
recidivante.
L.
216
• CAPÍTULO 9
F i g . 9-15. Afta crónica
redicivante.
Otros autores h a b l a n de u n a d e n o v i r u s de localización i n t r a e p i t e l i a l . H a y factores p r e d i s p o nentes c o m o son el t r a u m a , el estrés, ciertos a l i -
F i g . 9-16. Úlcera lingual.
Púrpura
trombocitopéntica,
m e n t o s , factores h o r m o n a l e s o i n m u n o l ó g i c o s , etc. A veces estas ulceraciones s o n t a n c o n t i n u a s e
a v a n z a d o s d e l s í n d r o m e de inmunodeficiencia
intensas q u e los pacientes p r á c t i c a m e n t e e s t á n
a d q u i r i d a c o n m a r c a d a depleción linfocitaria, se
d o m i n a d o s p o r s u presencia y h a c e n q u e las f u n -
producen
ciones m a s t i c a d o r a s , la f o n a c i ó n y la d e g l u c i ó n se
a m p l i a s y p r o f u n d a s , c o n f o n d o grisáceo, suri.,
v e a n afectadas.
úlceras
bucales
que
pueden sei
d e l e z n a b l e , b o r d e s á t o n o s y c o n olor fétido. Se
Las aftosis c r ó n i c a s r e c i d i v a n t e s d e b e n d i f e -
c o m p l i c a n p o r s o b r e i n f e c c i ó n , provocando fle-
renciarse d e la e n f e r m e d a d de Behcet, p r o b a b l e -
m o n e s y abscesos si n o se t r a t a n adecuadamente.
mente producida por u n virus neurótiopo,
se
Son i n f r e c u e n t e s las ulceraciones bucales en el
asocia a uveítis a g u d a p u r u l e n t a y r e c i d i v a n t e
c u a d r o d e u n a ileítis o enteritis regional, enfer-
con h i p o p i ó n , a lesiones
y
m e d a d de C r o h n ; n o obstante, el dentista debe
genitales. U n a e n t i d a d r e l a c i o n a d a es el s í n d r o -
ulceradas
bucales
tener presente esta e v e n t u a l i d a d y reconocer el
me de Reiter, c o n m a r c a d o p r e d o m i n i o e n el sexo
c u a d r o c l í n i c o característico de fiebre, diarrea y
m a s c u l i n o , q u e a las ulceraciones bucales asocia
d o l o r a b d o m i n a l , c o n curso crónico presentando
a r t r i t i s y lesiones genitales c o m o b a l a n i t i s c i r c i -
p e r í o d o s d e e x a c e r b a c i ó n . Las úlceras caracterís-
n a d a . E n el s í n d r o m e de S t e v e n s - J o h n s o n ,
ticas
etiología
m u y diversa
(infecciones
de
p r e s e n t a n histopatológicamente una infla-
variables,
m a c i ó n c r ó n i c a c o n g r a n u l o m a s no caseificantes,
i n t o x i c a c i o n e s ) , se presenta u n c u a d r o d e n e u m o -
o b s e r v á n d o s e e n m á s de la m i t a d de los cas«s
n i t i s atípica c o n lesiones c o n j u n t i v a l e s y orales.
células gigantes multinucleadas.
Estas lesiones s o n i n f l a m a c i o n e s a g u d a s s u p u r a -
Las ú l c e r a s p a l a t i n a s p u e d e n ser debidas a
das q u e p r o d u c e n abscesificaciones q u e e n su
u n a s i a l o m e t a p l a s i a necrotizante, proceso tam-
e v o l u c i ó n p r o v o c a n necrosis c o n fístulas y u l c e -
b i é n r a r o , p r o b a b l e m e n t e d e b i d o a isquemia de
raciones. E l s í n d r o m e de S w e e t , o d e r m a t o s i s
g l á n d u l a s salivales accesorias que cursa con sus-
neutrofílica a g u d a f e b r i l , se caracteriza p o r u n a
t i t u c i ó n d e los e p i t e l i o s ductales normales de las
e l e v a c i ó n r e p e n t i n a d e la t e m p e r a t u r a , l e u c o c i t o -
glándulas
sis, r i g i d e z , e r u p c i o n e s
p o l i e s t r a t i f i c a d o , q u e p u e d e tener atipias y plan-
eritematosas
cutáneas
salivales
p o r epitelio pavimenta
que c o n t i e n e n densos i n f i l t r a d o s d e n e u t r ó f i l o s y
t e a n d o e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l con un carci-
úlceras orales r e c u r r e n t e s .
n o m a e p i d e r m o i d e . E n la sialometaplasia necrono
t i z a n t e n o h a y m i t o s i s anormales n i se observa
t u m o r a l e s , c o m o e n las p ú r p u r a s t r o m b o c i t o p é -
i n f i l t r a c i ó n d e l c o r i o n adyacente. La ulceracién
En
algunas
enfermedades
hemáticas
nicas ( f i g . 9-16) y las l e u c o p e n i a s severas, espe-
se p r o d u c e t r a s la necrosis g l a n d u l a r y se sobre-
c i a l m e n t e e n casos d e a g r a n u l o c i t o s i s d e causas
a ñ a d e i n f l a m a c i ó n a g u d a a l cuadro morfológica
m ú l t i p l e s , e n la n e u t r o p e n i a cíclica y e n estadios
crónico.
LESIONES C O N PÉRDIDA TISULAR: ÚLCERAS •
DIAGNÓSTICO D I F E R E N C I A L D E LAS Ú L C E R A S B U C A L E S
217
n o . L a l e s i ó n p u e d e ser d e consistencia d u r a o blanda y por compresión
eliminarse
líquido
sanioso, p u s , e x u d a d o s a l i v a l , l í q u i d o seroso, etc. E l aspecto i r r e g u l a r , c o n f o n d o s u c i o , es f r e c u e n -
La actitud q u e debe tener el p r o f e s i o n a l ante
te e n ú l c e r a s m a l i g n a s c u a n d o
llevan varios
la presencia e n u n e n f e r m o d e ú l c e r a s bucales es
meses d e e v o l u c i ó n , p e r o n o e n p e r í o d o s m á s cor-
adarar la génesis d e l proceso y d e t e r m i n a r s u
tos, c o n l o q u e resulta difícü establecer el d i a g -
etiología. N o debe l i m i t a r s e a establecer u n d i a g -
n ó s t i c o d i f e r e n c i a l ( v e r tabla 9-2).
nóstico ex juvantibus zar en
la
s i n esforzarse e n p r o f u n d i -
naturaleza
exacta
del
A l i n t e r r o g a r a l p a c i e n t e sobre s u e n f e r m e d a d
proceso.
a c t u a l es m u y i m p o r t a n t e i n s i s t i r sobre la p o s i b l e
Inicialmente es necesario r e a l i z a r u n a a n a m n e s i s
presencia d e m o l e s t i a s oculares, genitales o ana-
detallada: e d a d , sexo, antecedentes
les y d o l o r e s a r t i c u l a r e s c o n el f i n d e e x c l u i r
personales
(neurosis, epilepsia) y f a m i l i a r e s , p r o f e s i ó n , cos-
c a r a c t e r í s t i c a s asociaciones s i n d r ó m i c a s ya c o n s i -
tumbres ( t a b a q u i s m o , a l c o h o l i s m o ,
deradas.
toxicoma-
nías) y lugar de o r i g e n , e x p l i c i t a n d o d ó n d e v i v i ó
E l p l a n t e a m i e n t o ante el paciente con úlcera
en los últimos a ñ o s , p a r a tener e n cuenta posibles
b u c a l s o l i t a r i a es a n á l o g o y d e b e n
enfermedades e n d é m i c a s e n su área d e r e s i d e n -
p r i n c i p a l m e n t e : ú l c e r a t r a u m á t i c a , lesión n e o p l á -
cia, como h i s t o p l a s m o s i s o l e p r a . La inspección c o n o b s e r v a c i ó n c u i d a d o s a de
considerarse
sica m a l i g n a ( c a r c i n o m a e p i d e r m i o d e sobre t o d o ) y micosis (especialmente histoplasmosis).
la localización de las lesiones debe e x c l u i r las
La decisión de realizar biopsia p u e d e t o m a r -
ulceraciones t r a u m á t i c a s , m o r d e d u r a s , fricción
se d e i n m e d i a t o p a r a c o n f i r m a r e l d i a g n ó s t i c o
con prótesis, diastemas, etc. Las c o l o r a c i o n e s g r i -
q u e se h a y a e s t a b l e c i d o ,
sácea y negruzca i n d i c a n u n p r e d o m i n i o d e fac-
tenemos
tores alterativos, la r o j i z a suele i n d i c a r u n a v a s o -
proceso m a l i g n o .
s i e n d o i n e l u d i b l e si
sospecha d e e n f e r m e d a d g r a v e o de
dilatación y c o n g e s t i ó n q u e p u e d e c o n f i r m a r s e
F i n a l m e n t e es i m p o r t a n t e t e n e r p r e s e n t e q u e
condiascopia ( v i t r o p r e s i ó n ) . L a p a l p a c i ó n a p o r t a
t o d a ú l c e r a q u e tras d o s s e m a n a s d e t r a t a m i e n -
datos m u y i m p o r t a n t e s y p u e d e ser d o l o r o s a o
to n o m e j o r e d e b e ser b i o p s i a d a .
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