androloji-2013-52

ANDROLOJİ BÜLTENİ TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ YAYIN ORGANIDIR Türk Androloji Derneği Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul Tel: 0212 288 50 99 Faks: 0212 288 50 98 E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: www.androloji.org.tr

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ ADINA SAHİBİ Prof. Dr. Selahittin Çayan

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. İrfan Orhan

SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Prof. Dr. Bar›ş Altay

YÖNETMEN YARDIMCILARI Doç. Dr. Cüneyt Adayener Doç. Dr. Memduh Ayd›n

YÖNETİM KURULU

Mart 2013

Selahittin Çayan Mustafa F. Usta Sefa Resim Ramazan Aşcı Önder Yaman Bilal Gümüş Murad Başar

(Başkan) (Genel Sekreter) (Sayman) (Üye) (Üye) (Üye) (Üye)

Yay›n Türü: Yerel Süreli

3 Ayda Bir Yay›nlan›r

Say› 52

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU

Prof. Dr. İrfan ORHAN

F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ

SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ

Prof. Dr. Bar›ş ALTAY

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir

YÖNETMEN YARDIMCILARI

Doç. Dr. Cüneyt ADAYENER Doç. Dr. Memduh AYDIN

Özel Hekimler Cerrahi Tıp Merkezi, İstanbul Taksim Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

BİLİMSEL KURUL ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Prof. Dr. Ramazan AŞCI

Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Samsun

Prof. Dr. Ali ATAN

Ankara Numune Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi 3. Üroloji Kliniği, Ankara

Doç. Dr. Önder CANGÜVEN

Dr. Lütfi K›rdar Kartal Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Murat ÇAKAN

SB Ankara D›şkap› Y›ld›r›m Beyaz›t Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Melih ÇULHA

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmit

Prof. Dr. Oğuz EKMEKÇİOĞLU

Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Kayseri

Doç. Dr. Fikret ERDEMİR

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Haluk EROL

Adnan Menderes Üniversitesİ T›p Fakültesİ Ürolojİ AD, Androloji Bilim Dal› Başkan›, Ayd›n

Prof. Dr. Bilal GÜMÜŞ

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Manisa

Prof. Dr. Ateş KADIOĞLU

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD / Androloji BD, İstanbul

Doç. Dr. Muammer KENDİRCİ

İstanbul Cerrahi Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Hakan KILIÇARSLAN

Uludağ Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Bursa

Prof. Dr. Ahmet METİN

A.İ.B.Ü. İzzet Baysal T›p Fakültesİ Üroloji AD, Ankara

Doç. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Bülent SEMERCİ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Doç. Dr. Altuğ TUNCEL

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi 3. Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Tahir TURAN

Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Denizli

Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA

Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›, Antalya

Prof. Dr. M. Önder YAMAN

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

II

Prof. Dr. Bar›ş ALTAY

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Prof. Dr. İ. Atilla ARIDOĞAN

Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Adana

Prof. Dr. Kaan AYDOS

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD ve K›s›rl›k Araşt›rma ve Uygulama Merkezi, Ankara

Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN

Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Mersin

Doç. Dr. Sad›k GÖRÜR

Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Hatay

Doç. Dr. Engin KANDIRALI

S.B. Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Ayhan KARABULUT

Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kırşehir

Prof. Dr. A. Kenan KARADEMİR

Gata Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. İrfan ORHAN

F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ

Prof. Dr. İsa ÖZBEY

Atatürk Üniversitesi Aziziye Araşt›rma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum

Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEMİR

Zeynep Kamil Kad›n - Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Sefa RESİM

Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kahramanmaraş

Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dal›, Ankara

Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA

İstanbul Üniversitesi Deneysel T›p Araşt›rma Enstitüsü Genetik AD, İstanbul

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN

Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji AD, İstanbul

Doç. Dr. Sezgin GÜVEL

Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji AD, Adana

Yrd. Doç. Dr. Esat KORGALI

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sivas

Yrd. Doç. Dr. Kaan ÖZDEDELI

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Edirne

Prof. Dr. Ercan YENİ

Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Şanl›urfa

Kad›n - Erkek Cinsel Sağl›ğ› ve Erkek İnfertilitesi Hemşire Çal›şma Grubu

Yrd. Doç. Dr. Dilek AYGİN

Sakarya Üniversitesi Sağl›k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya

Prof. Dr. Sevim BUZLU

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ

Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul

Yrd. Dr. Leyla KÜÇÜK

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Rukiye PINAR BÖLÜKTAŞ

Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Hicran YILDIZ

Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa

TÜRK CUMHURİYETLERİNDE ANDROLOJİ Uzm. Dr. İlham AHMEDOV

Bakixanov.23 Azerbaycan Tiib Universiteteti Baku-370022, Azerbaycan

Uzm. Dr. Firdovsi MEMMEDOV

Azerbaycan Merkezi Klinik Hastanesi Üroloji Kliniği, Azerbaycan

Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV

Taşkent Diploma Sonras› Eğitim Enstitüsü - Taşkent Üroloji Merkezi, Özbekistan

Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV

State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief Of Andrology Department, Özbekistan

Uzm. Dr. Erol UÇANER

Lefkoşa Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Kıbrıs

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ Prof. Dr. M. Murad BAŞAR

Memorial Şişli Hastanesi Üroloji - Androloji Kliniği, İstanbul

Yay›nc›

Cumhuriyet Cad. 48/3B

Tel. : (0212) 240 28 20

Bask›

Yerküre Tan›t›m ve

Pegasus Evi, Elmadağ

Faks: (0212) 241 68 20

Ömür Matbaacılık A. Ş.

Yay›nc›l›k Hizmetleri A.Ş.

Taksim 34367 İstanbul

www.yerkure.com.tr

Beysan Sanayi Sitesi Birlik Cad. No: 20 Haramidere, Beylikdüzü 34524 İstanbul Tel : (0212) 422 76 00 pbx Faks : (0212) 422 46 00

∞ Bu yay›nda ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence) uluslararas› standartlar›na uygun olarak asitsiz kâğ›t kullan›lm›şt›r.

This publication is printed on acid-free paper that meets the international standart ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence).

III

YAZIM KURALLARI 1. And­ro­lo­ji Bül­te­ni, Türk And­ro­lo­ji Der­ne­ği’nin res­mi ya­y›n or­ga­n› olup, üç ay­da bir ya­y›n­la­n›r.

2. Bül­te­nin ama­c›, er­kek ve ka­d›n cin­sel sağ­l›­ğ›, er­kek in­fer­til­te­sin­de sü­rek­li bil­gi ak›­ş›­n› sağ­la­mak­t›r. Bül­ten­de kong­re ve kon­fe­rans bil­di­ri özet­le­ri, li­te­ra­tür özet­le­ri ve der­le­me­ler ya­y›n­la­n›r. Der­le­me­ler 4 say­fa­y›, li­te­ra­tür özet­le­ri 1 say­fa­y› aş­ma­ya­cak şe­kil­de ha­z›r­lan­ma­l›­d›r.

3. Ya­y›n için ya­z› gön­de­ren ya­zar­lar, ya­z›­la­r›n çe­vi­ri içe­ri­ğin­den so­rum­lu­dur­lar.

4. Bül­te­ne gön­de­ri­len ya­z›­lar, an­lam ve ya­z›m ku­ral­la­r› yö­nün­den in­ce­le­ne­cek­tir. Ya­y›n ku­ru­lu ya­z›­lar­da dü­zen­le­me­ler ya­pa­bi­le­cek­tir.

5. Bül­te­ne gön­de­ri­le­cek gün­cel ma­ka­le özet­le­ri­nin ak›­c› bir çe­vi­ri ile Türk Dil Ku­ru­mu Türk­çe söz­lü­ğü ve ya­z›m ku­ral­la­r›­ na uy­gun ola­rak ya­z›l­ma­s› ge­rek­li­dir. Ya­z›­lar­da bi­lim­sel içe­ri­ği boz­ma­ya­cak şe­kil­de k›­salt­ma­lar ve dü­zelt­me­ler yap­ma hak­k› ya­y›n ku­ru­lu­na ait­tir.

6. Ya­z›­da kul­la­n›­lan tab­lo­lar nu­ma­ra­lan­d›­r›l­ma­l›, baş­l›k içer­me­li, tab­lo al­t›n­da ge­rek­li aç›k­la­ma ya­p›l­ma­l›, ya­z› için­de­ki yer­le­ri be­lir­til­me­li­dir.

7. Sa­de­ce stan­dart k›­salt­ma­lar kul­la­n›l­ma­l›­d›r. Baş­l›k­ta k›­salt­ma kul­la­n›l­ma­ma­l›­d›r. K›­salt­ma stan­dart bir öl­çüm bi­ri­mi­ne ait de­ğil­se, me­tin­de ilk kul­la­n›l­d›­ğ› ye­rin önün­de k›­salt­ma­n›n ait ol­du­ğu tam te­rim bu­lun­ma­l›­d›r.

8. Der­le­me­ler­de kay­nak­lar, me­tin­de ge­çiş s›­ra­s›­na gö­re nu­ma­ra­lan­d›­r›l­ma­l›­d›r ve NLM nin ‘In­dex Me­di­cus’ta kul­lan­d›­ğ› for­mat esas al›­na­rak ha­z›r­lan­m›ş aşa­ğ›­da­ki ör­nek stil­ler kul­la­n›l­ma­l›­d›r.

1. Der­gi­ler: 1) Ya­za­r›n so­ya­d› ve isim­le­ri­nin baş harf­le­ri (nok­ta); 2) Ya­z›­n›n baş­l›­ğ› (ilk harf d›­ş›n­da ta­ma­men kü­çük harf­le) (nok­ta); 3) Der­gi­nin ad› ve­ya In­dex Me­di­cu­sa’a gö­re k›­sal­t›l­m›ş şek­li; 4) Ya­y›n­lan­d›­ğ› y›l (nok­ta­l› vir­gül); Cilt nu­ma­ra­s› (ara­bik) (iki nok­ta üst üs­te ve boş­luk); İlk say­fa (ti­re) son say­fa (nok­ta). Ör­nek: Le­vi­ne LA, Est­ra­da CR, Storm DW, Mat­kov TG. Pey­ro­nie di­se­ase in yo­un­ger men: cha­rac­te­ris­tics and tre­at­ment re­sults.; J And­rol. 2003 JanFeb;24(1):27-32.

2. Ki­tap­lar: 1) Ya­za­r›n ad› (nok­ta); 2) Ki­ta­b›n ad› (nok­ta); 3) (Var­sa) ka­ç›n­c› bas­k› ol­du­ğu (nok­ta); 4) Ya­y›n­lan­d›­ğ› şe­hir (Bir­kaç ta­ney­se yal­n›z­ca il­ki) (vir­gül); 5) Ya­y›­ne­vi (vir­gül); 6) Ya­y›n­lan­d›­ğ› y›l (nok­ta­l› vir­gül ve boş­luk); 7) İlk say­fa (ti­re) son say­fa (nok­ta). Ör­nek: Cul­ley Car­son, Ro­ger Kirby, Ir­win Golds­te­in.; Text­bo­ok of Erec­ti­le Dysfunc­ti­on Ox­fort, Isis Me­di­cal Me­dia, 1999; 133-140.

3. Kong­re bil­di­le­ri: 1) Ya­za­r›n so­ya­d› ve isim­le­ri­nin baş harf­le­ri (nok­ta); 2) Ya­z›­n›n baş­l›­ğ› (ilk harf d›­ş›n­da ta­ma­men kü­çük harf­le) (nok­ta); (3) Ya­y›n­lan­d›­ğ› bi­lim­sel kon­fe­rans; 4) Ya­y›n­lan­d›­ğ› y›l (nok­ta­l› vir­gül); Cilt nu­ma­ra­s› (iki nok­ta üst üs­te ve boş­luk); İlk say­fa (ti­re) son say­fa (nok­ta). Ör­nek: Cul­ley Car­son. Ame­ri­can cont­ributions to the treat­ment of erec­tile dysfunc­tion. IS­SIR 2002 / Mont­real 26th Sep­tem­ber 2002;145

9. Gün­cel makale özet­lerin­de makale baş­l›ğ›n›n al­t›na orijinal literatürün yazar›, yay›n­lan­d›ğ› der­gi y›l› ve der­gideki say­fa numaras›; makale sonuna ise özet­leyenin ad› - soyad›, çal›ş­t›ğ› kurum belir­til­melidir. Orjinal literatürün kaynak format›, Medline ile birebir olmal›d›r.

10. Editöre mek­tup­lar, kay­nak­lar­la bir­lik­te 1 say­fay› aş­mayacak şekil­de yaz›l­mal›d›r.

11. Yaz›lar Word for Win­dows for­mat›n­da, e-mail olarak and­roloji@and­roloji.org.tr ad­resine gön­deril­melidir.

IV

S U N U Ş

Değerli Meslektaşlarım,

Bir sivil meslek örgütü olan Türk Androloji Derneği eğitim, bilim ve teknoloji politika­ ları yanında, mensubu olan dernek üyelerinin ve tüm sağlık çalışanlarının özlük hakları ve mesleki sorunlarının çözümünde de her platformda gayret göstermektedir. Bu amaçla özellikle Türk Tabipler Birliği ve diğer sivil toplum örgütlerinin çeşitli faaliyetleri, demok­ ratik bir ortamda, koordineli bir şekilde çalışılmaktadır. Bu vesile ile derneğimiz, her yıl coşku ile kutladığımız 14 Mart Tıp Bayramı’nda da pek çok faaliyete katılmıştır. Öncellikle vurgulamak gerekir ki, hekimlik mesleğini, parça başı iş yapan tekstil işi boyutunda değerlendirecek performansa dayalı uygulamalar, sadece bir meslek değil bir sanatın da icrası anlamındaki tababet mesleğini itibarsızlaştıracaktır. Ancak hekimlik sanatına karşı yapılan bu gibi uygulamalar, zamanla hekimlik sanatının icrasındaki en önemli materyal olan insanın da hak ettiği değerden, tekstil işindeki materyal değerine düşmesine neden olacaktır. Dolayısıyla hekimlik mesleğine verilen değer, özde insana verilen değere eş değerdir. Gerek ülkemiz gerekse dünyadaki sosyal ve teknolojik geliş­ melerin insan odaklı olması, insan ve hekimlik mesleğinin hak ettiği değeri kazanması­ na sağlayacaktır. Derneğimizin bu bağlamdaki bütün faaliyetlere gerekli duyarlılığı her zaman göstereceğini bildirir, Tıp Bayramınızı kutlarım.

Türk Androloji Derneği olarak Bodrum’da 29 Mayıs-1 Haziran 2013’te yapacağımız 10. Ulusal Androloji Kongresine tüm meslektaş ve üyelerimizin katılması bizi daha güçlü kılacaktır.

Saygılarımla…

Prof. Dr. Selahittin Çayan Türk Androloji Derneği Başkanı

V

İÇİNDEKİLER Bölüm Editörleri............................................................................................................................................................................................................................................. II Yaz›m Kurallar›............................................................................................................................................................................................................................................... IV Sunuş ................................................................................................................................................................................................................................................................. V ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme Antidepresanların cinsel fonksiyonlara etkisi Uzm. Dr. Alper Kafkaslı, Doç. Dr. Önder Cangüven ..............................................................................................................................................................................1 Günlük (kronik) ve gerektikçe (on-demand) fosfodiesteraz tip-5 inhibitörü kullanımı Uzm. Dr. Serdar Toksöz, Dr. Yalçın Kızılkan, Prof. Dr. Levent Peşkircioğlu ..................................................................................................................................7 Tartışmalı olgu: BPH/AÜSS ve cinsel işlev bozukluğuna yaklaşım Prof. Dr. Ramazan Aşcı................................................................................................................................................................................................................................ 12 Güncel Makale Özeti Erektil disfonksiyonda PDE5 tedavisini bırakma: Devam etmeme nedenlerinin kalitatif analizi ve belirleyiciler Çeviri: Doç. Dr. Cüneyt Adayener, Dr. Ercan Malkoç......................................................................................................................................................................... 16 Derleme Fosfodiesteraz tip-5 inhibitörlerinin alt üriner sistem yakınmaları üzerine olan etkilerine bakış değişti mi?

Yrd. Doç. Dr. Müslüm Ahmet Tunçkıran, Yrd. Doç Dr. Mustafa Burak Hoşcan........................................................................................................................ 17 Prematür ejakülasyonda yenilikler Dr. Mehmet Remzi Erdem, Op. Dr. Muzafffer Akçay, Doç. Dr. Abdullah Armağan................................................................................................................. 21 Kronik orkalji: etiyolojiye göre en iyi tedavi hangisidir?

Dr. Uğur Balcı, Doç. Dr. Cengiz Girgin.................................................................................................................................................................................................... 25 Güncel Makale Özeti Tip 2 diyabeti olan erkeklerde erektil disfonksiyon riski ve şiddetini artıran ıslak tip aşırı aktif mesanenin varlığı Çeviri: Dr. Serdar Kalemci, Prof. Dr. Bülent Semerci.......................................................................................................................................................................... 30 Testosteron tedavisi prostat için faydalı mıdır? uzun süreli tedavi esnasında güvenilirlik çalışması Çeviri: Dr. Ersin Köseoğlu, Doç. Dr. Altuğ Tuncel, Prof. Dr. Ali Atan............................................................................................................................................ 32 ERKEK ÜREME SAĞLIĞI Derleme Spermatogonyal kök hücreler Nilay Kuşçu, Doç. Dr. Çiler Çelik-Özenci................................................................................................................................................................................................. 33 Güncel Makale Özeti Kontamine edilmiş prepubertal primat testis hücre süspansiyonunda spermatogonianın kanser hücrelerinden ayrıştırılması Çeviri: Dr. Hamit Harbelioğlu, Doç. Dr. Sadık Görür.......................................................................................................................................................................... 37 Derleme Metabolik sendromun erkek fertilitesi üzerine etkileri Dr. Alper Ötünçtemur, Dr. Süleyman Sami Çakır, Dr. Murat Dursun, Doç. Dr. Emin Özbek................................................................................................. 39 TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI . ................................................................................................................................................................................46 KONGRE TAKVİMİ ......................................................................................................................................................................................................................47

VI

İÇİNDEKİLER Güncel Makale Özeti Düşük testosteron östradiol oranlı infertil erkeklerin tedavisinde aromataz inhibitörlerinin kullanımıyla seminal parametreler ve hormon profilindekideğişiklikler Çeviri: Dr. Erkan Efe, Prof. Dr. Sefa Resim............................................................................................................................................................................................. 48 İdiopatik infertilitede indirgenmiş koenzim Q (ubikinol) kullanılmasının erkekte semen parametreleri üzerine etkilerini inceleyen çift kör, plasebo kontrollü, randomize çalışma Çeviri: Arş. Gör. Dr.Özcan Arabacı, Yrd. Doç. Dr. Kaan Özdedeli................................................................................................................................................... 50 Genç üniversite öğrencilerinde diyette alınan antioksidan besinler ile sperm kalitesi arasındaki ilişki Çeviri: Arş. Gör. Dr. Ahmet Güzel, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Umul..................................................................................................................................................... 52 Mikro-diseksiyon ile sperm kazanım (m-TESE) çağında non-obstrüktif azoospermili erkeklere izole testis biyopsisi gerekli midir? Çeviri: Dr. Kasım Ergün, Prof. Dr. Barış Altay....................................................................................................................................................................................... 54 Modifiye doğal IVF-ICSI siklusunda ejakülat spermlerine karşı cerrahi sperm eldesi Çeviri: Prof. Dr. M. Murad Başar............................................................................................................................................................................................................... 56

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Derleme Kadın ve erkek genital anatomisindeki benzerlikler Doç. Dr. Sezgin Güvel .................................................................................................................................................................................................................................. 57 Güncel Makale Özeti Fertilite tedavisi gören kadınlarda disparoni ve cinsel işlev bozukluğu Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Mehmet Gülüm........................................................................................................................................................................................................ 62 Primiparlarda elektif sezeryan ve normal vaginal doğum sonrası cinsel fonksiyon Çeviri: Araş. Gör. Uzm. Merve Kadıoğlu, Doç. Dr. Nevin H. Şahin................................................................................................................................................. 63 Derleme Fiziksel engelli kadınlarda cinsellik ve cinsel sağlık Arş. Gör. MSc. Halime Esra Kal, Doç. Dr. Nevin Hotun Şahin......................................................................................................................................................... 65 İnfertilite tedavisinde tamamlayıcı/alternatif tıp uygulamaları Arş. Gör. Burcu Avcıbay, Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji................................................................................................................................................................... 71

VII

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Antidepresanların cinsel fonksiyonlara etkisi

Uzm. Dr. Alper Kafkaslı, Doç. Dr. Önder Cangüven Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği

Cinsellik bireyin fiziksel, psikolojik ve sosyal yaşamının önemli bir parçasıdır. Cinsel aktivite yalnızca neslin deva­ mı için yapılan biyolojik bir olay değil, kişilerarası duygu­ ların iletişimine yarayan ve zevk veren temel bir işlevdir.

Cinsel fonksiyonda yaşanan olumsuzluklar bireyin ruh sağlığının yanısıra, sosyal ilişkilerini de oldukça olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Cinsel fonksiyonun istek, uya­ rılma, orgazm ve çözülme olmak üzere iç içe girmiş dört evresi vardır. Cinsel fonksiyon bozukluğu (CFB) bu basa­ maklardaki aksamalardan kaynaklanmaktadır. İstek evresi­ nin özelliği cinsel etkinlikle ilgili fantezilerin bulunması ve cinsel ilişkiye girme isteği olmasıdır. Uyarılma erkekte peniste büyüme ve sertleşmeyi içermektedir. Ayrıca bu bedensel değişikliklere öznel haz duygusu da eşlik eder.

Orgazm evresi ise cinsel gerilimin boşalması ve perineal kasların ve üreme kaslarının ritmik kasılması ile birlikte cinsel hazzın doruğa ulaşmasından oluşmaktadır. Erkekte semenin dışarı atılması ile karakterize boşalmaya orgazm eşlik eder.

CFB’na yol açan faktörler genellikle metabolik hastalık­ lar, psikojenik nedenler, cerrahi girişimler, infeksiyonlar ve ilaç kullanımı olarak bilinmektedir (1). Literatürde anti­ hipertansifler, alfa blokerler ve antidepresan ilaçlar gibi pek çok ilacın erkek cinsel fonksiyonlarını etkilediği bildi­ rilmiştir (2,3). Psikiyatride kullanılan ilaç grupları içerisinde antidepresanlar ve antipsikotikler en sık cinsel yan etki oluşturan ilaçlardır (3). Psikiyatrik tedavi görmekte olan bir hastada cinsel bir sorunla karşılaşıldığında bunun ilaç­ tan mı, yoksa psikiyatrik hastalığın kendisinden mi kay­ naklandığını anlamak genellikle güç olabilmekte ve klinis­ yenleri zorlayabilmektedir. Psikiyatrik ilaç tedavilerine bağlı gelişen CFB’ları tedavi uyumsuzluğunun ve yaşam kalitesindeki bozulmanın önemli ancak pek konuşulma­ yan nedenlerindendir. Hastalar yaşadıkları problemi sor­ madan anlatmaktan çekinirler. Bu nedenle tedaviye başla­ madan önce kişinin cinsel fonksiyonlarının değerlendiril­

mesi gerekmektedir. Eğer böyle bir başlangıç değerlen­ dirmesi yok ise, CFB nedenini ayırt etmek bazen imkansız olabilir. Ayrıca bu değerlendirmenin ayrıntılı yapılabilmesi için cinsel fonksiyon fazlarının tek tek sorulması gerekir. İlaç yan etkisi olarak ortaya çıkan CFB’nun birçok önemli sonucu vardır. Bunlar yaşam kalitesinin bozulması, ilaç uyumunun bozulması, altta yatan psikiyatrik bozukluğun kötüleşmesi, tedavi terklerinin olması ve kalıcı CFB’na dönüşmesidir (4,5).

Antidepresanlar birçok psikiyatrik bozukluğun tedavi­ sinde yaygın şekilde kullanılan ilaç grubudur. Libido azal­ ması, orgazm inhibisyonu, erektil fonksiyon bozuklukları ve priapismus gibi cinsel yan etkiler antidepresan tedavi sürecinin tedaviye uyumu olumsuz etkileyen istenmeyen etkilerindendir (6). Serotoninin libido, ejakülasyon ve orgazm fonksiyonları üzerine inhibe edici etki göstererek CFB gelişiminde önemli bir rol oynadığı ortaya konulmuş ve bu etkinin serotoninin merkezi sinir sisteminde dopa­ min düzeyini düşürerek gerçekleştirdiği ileri sürülmüştür (1). Farklı antidepresanların cinsel fonksiyon kaybı oluştur­ ma sıklıkları ile ilgili verilerin karşılaştırılmaları sınırlı olsa da, selektif serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSGİ) bu yan etkileri oluşturmaya daha yatkın olduğu düşünülmek­ tedir. Cinsel yan etki tipine özgün olmayan çalışmalarda trisiklik antidepresan kullanan hastaların %5-10’unda cin­ sel fonksiyon kaybı gözlenirken, bu oran SSGİ’lerde %1030 arasındadır (6,7,8). Bu derlemenin amacı günümüzde sıkça kullanılan antidepresan ilaçların etki mekanizmalarını hatırlayarak, olası yan etkilere karşı tedavi alternatiflerini incelemek ve hastaların yaşam kalitelerini bozmadan anti­ depresan ilaç tedavisine uyumunu kolaylaştırmaktır.

Antidepresanlar ile ilişkili cinsel fonksiyon bozuklukları ve etki mekanizmaları

Antidepresanlara bağlı CFB tanısı karmaşık bir konu 1

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI olup, depresyondaki hastalarda CFB’nun çeşitli nedenleri vardır. Depresyonun kendisi, eşlik eden tıbbi hastalıklar, antidepresanlar, depresyon tedavisinde kullanılan bitki özlü karışımlarda dahil diğer ilaçlar ve kötüye kullanılan uyuşturucu maddeler bu nedenlerdendir. İlaçların etkisini diğerlerinden ayırmak kolay değildir. Bu nedenle tedaviye başlamadan önce kişinin CFB’nun olup olmadığının değer­ lendirilmesine ihtiyaç vardır. Eğer böyle bir başlangıç değerlendirmesi yok ise CFB’nun nedenini ayırmak imkan­ sız olabilir. Ayrıca bu değerlendirmenin ayrıntılı yapılması, cinsel fonksiyonun tüm fazlarının tek tek sorulması önem­ lidir. Antidepresan tedavi öncesi hastanın cinsel fonksi­ yonlarını tam anlamıyla değerlendirmek hastanın tedaviye devamını, uyumunu kolaylaştıracaktır. Tedavi esnasında ilaca bağlı karşılaşılacak durumların ön görüldüğünü ve geçici olduğu hasta ile paylaşılmalıdır. Bunun için tedavi öncesi cinsel fonksiyonları detaylı değerlendirmek ve ilaç kullanımına bağlı cinsel fonksiyon bozukluklarının özellik­ lerini bilmek gerekmektedir (Tablo 1). Çünkü hastalar dep­ resyonları iyileştiğinde cinsel sorunları hakkında endişe duymaya başlamaktadır. Tedavi öncesi yapılan detaylı değerlendirme bu aşamada sorunların çözülebilmesinin yanı sıra tedaviye devam konusunda da hastaya ve heki­ me avantaj sağlayacaktır. Depresyonlu hastada libido azal­ ması ya da yokluğuna sıklıkla rastlanmaktadır. Cinsel haya­ tındaki sorunları ilk başta hastalığın devam etmesine, ileri yaşa ve partneri ile olan ilişki sorunlarına bağlayabilirler.

Hastalar cinsel sorunlarını tedavi eden hekimle paylaşmak­ tan çekinebilirler. Bu özellikle hasta ve doktor farklı cinsi­ yetten veya farklı kültürel kökenden ise olur. Cinsel fonksi­ yondaki bozulma tam ya da kısmi olabilir ve hasta bu tür­ den yakınmalarını hekimine söylemekten çekinebilir. Cin­ sel yan etkilerin ortaya çıkması tedavinin başlangıcından sonraki ilk birkaç günde olmakla birlikte, hastanın dikkatini daha geç çekmesi olasıdır.

Tablo 1: İlaç kullanımına bağlı cinsel fonksiyon bozukluğunun karakteristik özellikleri • • • • •

İlaç tedavisi öncesinde cinsel fonksiyon bozukluğu yoktur İlacın başlanması ya da doz arttırılması ile ortaya çıkar Bilinen başka bir fiziksel hastalıkla daha iyi açıklanamaz Yaygın olarak tüm cinsel aktivitelerde ortaya çıkar İlaç kesildikten sonra düzelir

SSGİ’leri ve diğer antidepresanlar günümüzde çok sayıda psikiyatrik durumda, özellikle de anksiyete bozuk­ luklarında önerilmektedir. Bu hastaların tedavi öncesi 2

Derleme

cinsel sorunları olmayabilir ve onlar cinsel yan etkileri majör depresyon tanılı hastalardan daha erken fark edebi­ lirler (9). Depresyonun kendisi CFB ile doğrudan ilişkilidir (10,11). Depresyonda CFB’nun prevalansı farklı çalışma tasarımları, kültürel farklılıklar ve cinsel fonksiyonların değerlendirilmesindeki güçlükler nedeniyle değişmekte­ dir. Son dönemdeki gözden geçirmeler majör depresyon­ da CFB prevalansının %35 - 50 arasında değiştiğini (12), ancak %70’e kadar da yükselebileceğini göstermiştir (13).

Montejo ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, hastala­ rınn %36’sında antidepresanlara bağlı CFB’larının tedavi­ nin kabul edilemez bir yan etkisi olduğunu düşündüklerini ve bu nedenle tedaviye devam edilmediğini saptamışlar­ dır (14).

Antidepresanların neden olduğu CFB tipleri; cinsel istekte genellikle azalma, sertleşme bozukluğu, priapizm, lubrikasyonda değişiklik, boşalma/orgazmda gecikme, ağrılı boşalma, kısmi veya tam anorgazmi ve penil anes­ tezidir (Tablo 2). Bazı antidepresanlar diğerlerinden daha az oranda CFB’na neden olurlar. Bupropion, mirtazapin, moklobemid, nefazodon, reboksetin ve tianeptin bu gruptandır.

Tablo 2: Antidepresanlara bağlı gelişen Cinsel Yan Etkiler Cinse Döngü Fazı

Cinsel Yan Etki

Cinsel istek Uyarılma

Cinsel istek azalması Erektil fonksiyon bozukluğu Lubrikasyonda azalma Vajinal kuruluğa bağlı ağrılı ilişki Orgazm olamama Spontan orgazm Orgazm sıklığında azalma Orgazma ulaşmada güçlük Retrograd ejekülasyon Haz almadan orgazm

Orgazm bozukluğu, 5-HT2 aktivasyonu ile oluşan dopamin ve noradrenalin seviyelerindeki düşme ile bağ­ lantılı görünmektedir. Bu değişiklikler sempatik ve para­ sempatik sistemdeki değişimle sonuçlanmaktadır ki, bun­ lar orgazm ve boşalmanın düzenlenmesinde önemli bir role sahiptir (15,16). Tüm bu olası açıklamalar mirtazapin ve nefazodon gibi 5-HT2 antagonizması olan ilaçların CFB açısından plasebodan farklı olmadığı bilgisi ile uyumludur.

Antidepresanların CYE’ye neden olma mekanizmaları Tablo 3’de özetlenmiştir.

Bupropionun prodopaminerjik etkisi cinsel davranış üzerinde olumlu yöndedir. Moklobemid antikolinerjik

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 3: Antidepresanların CYE ye neden olma mekanizmaları Trisiklik antidepresanların cinsel fonksiyon üzerindeki olumsuz etkileri

MAO inhibitörlerinin Cinsel fonksiyon üzerindeki olumsuz etkileri

SSGİ’lerin cinsel fonksiyon üzerindeki olumsuz etkileri

Beta-Adrenerjik aktivitede azalma Kolinerjik aktivitede azalma Histaminerjik etkide azalma Prolaktinde artış

Oksitosinde azalma Serotoninde artış

Beta Adrenerjık aktivitede azalma Kolinerjık aktivitede azalma Serotoninde artış

Serotoninde artış • Mezolimbik 5-HT2 res. ile Dopaminde azalma Cinsel istek kaybı • M.Spinalis 5-HT2 res.ile Dopamin ve NA de azalma Orgazm ve ejekulasyon kaybı NO sentetaz İnh.sonucu NO de azalma Ereksiyon ve lubrikasyon kaybı

Prolaktinde artış Opioidlerde artış Kortizolde artış

etkisinin olmaması nedeni ile CFB’na neden olmayabilir.

Paroksetinin diğer SSGİ’lerinden daha fazla cinsel yan etkiye yol açtığına ve fluvoksaminin bazı olumlu avantaj­ ları olduğuna dair bazı bulgular vardır (17). En serotonerjik trisiklik antidepresan olan klomipraminin hastaların %90’ında anorgazmi veya belirgin orgazm gecikmesine neden olduğu bildirilmiştir (18). Geriye dönüşlü MAOİ olan moklobemid ile (%24), SSGİ ile karşılaştırıldığında (%62) belirgin olarak daha az cinsel yan etki insidansı bil­ dirilmiştir (19). Altı binden fazla birinci basamak hastasını kapsayan bir çalışmada yeni antidepresanlar ile ilişkili CFB’ların genel popülasyonda oranının %37 olduğu ve antidepresanlar arasında bu oranın %22 ile %43 arasında değiştiği bulunmuştur (20). Antidepresanlar arasında bupropiyona göre paroksetin, venlafaksin, sertralin, fluok­ setin ve sitalopram ile CFB belirgin olarak daha yüksek oranda bulunmuştur (Tablo 4).

Bupropion, noradrenalin ve dopamin gerialım inhibitö­ rüdür. Serotonerjik transmisyon üzerine ve muskarinik, histaminerjik, dopaminerjik veya adrenerjik reseptörler üzerine önemli bir etkisi yoktur (9). Bir çalışmada bupropi­ onun sertralin veya fluoksetine göre belirgin olarak daha az cinsel yan etkiye neden olduğu gösterilmiştir.

SSGİ’lerinin en önemli etkisi orgazm bozukluğu üzerinedir ve tedavinin erken döneminde (1-2. hafta) ortaya çıkmak­ tadır (21). Orgazm bozuklukları bupropion ve plaseboya

göre SSGİ’lerinde (%37) üç kat fazla bulunmuştur (21).

Uyarılma bozuklukları bupropion ve plaseboya göre SSGİ’lerinde (%11) iki kat fazla görülmüştür. Cinsel istek bozuklukları ise SSGİ’lerinde bupropion ve plaseboya göre 1,5 kat daha fazla görülmüştür (22). Tedavi öncesi ve teda­ vi sonrası cinsel fonksiyonlar ölçülmeden yapılan plasebo kontrollü klinik çalışmalardan toplanan veriler, bupropion ile CFB’nun nadir olduğunu bildirmiştir. Bu bulgular, çiftkör randomize yapılan çalışmaların verileri ile uyumlu bulunmuştur (22,23,24,25). Bu çalışmaların plasebo kont­ rollü olanlarında bupropion ile CFB insidansının ise genel olarak plasebodan farklı olmadığını göstermiştir. Her bir çalışmada bupropion ile düşük sıklıkta cinsel istek bozuk­ luğu, düşük sıklıkta cinsel fonksiyonda memnuniyetsizlik ve plaseboya göre daha fazla sıklıkta cinsel uyarılma bozukluğu bildirilmiştir. Diğer iki çalışmada bupropion essitalopram (23) ve paroksetin (24) ile karşılaştırılmıştır.

Orgazm bozukluğu essitalopramda daha yüksek (%30) bulunmuştur. Bupropionu venlafaksin ile karşılaştıran bir çalışmada; bupropionun hem kadın hem erkeklerde, belir­ gin olarak daha iyi cinsel tolerabilite profiline sahip olduğu bulunmuştur (25). İyi tasarlanmış bu çalışmalara göre bup­ ropion, cinsel yan etki bakımından plaseboya benzer olup; sertralin, fluoksetin, essitalopram, paroksetin ve venlafak­ sine göre belirgin olarak daha iyidir (9).

Reboksetin, seçici bir noradrenalin geri alım inhibitörü­

Tablo 4: Antidepresanların CYE oluşturma riski bakımından sınıflandırılması Yüksek Risk

Orta derecede yüksek risk

Orta derecede risk

Düşük risk

Çok düşük risk veya risk yok

SSGİ Klomipramin Venlafaksin

MAO (Maklobemid hariç)

Trisiklik antidepresanlar

Mirtazapin Mianserin

Bupropion Trazodon Tianeptin

3

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI dür ve 5-HT veya dopamin geri alımı üzerinde etkisi yok­ tur; MAO’yu inhibe etmez ve adrenerjik, kolinerjik, hista­ minerjik, dopaminerjik, serotonerjik (5-HT2’yi de kapsa­ yan) ve muskarinik reseptörlere düşük afiniteye sahiptir.

Serotonerjik sistem üzerine neredeyse hiç etkisi olmayan nadir antidepresanlardan biridir. Literatürde şu ana kadar, reboksetin tedavisi ile CFB bağlantısını araştıran üç çalış­ ma yayınlanmıştır. Hem kadın hem de erkeklerde tüm cinsel fonksiyon alanlarında reboksetin fluoksetinden belirgin olarak üstün ve plaseboya benzer bulunmuştur (26). Bununla birlikte erkek hastalarda fluoksetin ve plase­ bonun reboksetin üzerindeki üstünlüğü ile ilgili belirgin farklar bulunmuştur. Reboksetin, sitalopram ile karşılaştı­ rıldığı uzun süreli bir çalışmada, özellikle de çalışmanın ileri döneminde cinsel fonksiyonlarda belirgin düzelme ile ilişkili bulunmuştur. Orgazm bozukluğu sitalopram ile en yaygın bildirilmiş yan etkidir. Yukarıda bahsi geçen kısa ve uzun süreli çalışmalarda reboksetinin SSGİ’lerine göre cinsel fonksiyonları daha az etkilediği gösterilmiştir.

Reboksetini diğer daha yeni antidepresanlarla karşılaştıran çalışma yoktur (9). Mirtazapin, ilk noradrenerjik ve spesi­ fik serotonerjik antidepresandır (NaSSA). Bu ilaç 5-HT2 ve

Derleme

5-HT3 reseptörlerini bloke ederek, santral noradrenerjik ve 5-HT1 nörotransmisyonunu arttırmaktadır. Mirtazapini SSGİ’ler ile birincil olarak cinsel yan etkileri değerlendire­ rek, karşılaştıran çift kör çalışma yoktur. İkincil olarak cin­ sel yan etkileri değerlendiren, üç randomize, kontrollü etkinlik çalımasında mirtazapin SSGİ’leri ile karşılaştırıl­ mıştır (27,28). Bu konuda ayrıca bir çalışma daha yayın­ lanmıştır (29). Behnke ve arkadaşları mirtazapinle sertralin arasında, cinsel fonksiyonlar açısından, belirgin fark bula­ mamışlardır ancak bazı bulgular mirtazapinin daha avan­ tajlı olduğunu göstermiştir (27). Mirtazapini paroksetinle karşılaştıran bir çalışmada 24 haftalık tedaviden sonra, her iki grupta cinsel fonksiyonlarda olumlu bir düzelme sap­ tanmıştır (30). Versiani ve arkadaşları, 8 haftalık bir çalış­ mada mirtazapin ile fluoksetin arasında cinsel fonksiyonlar açısından fark bulamamışlardır (28).

Antidepresanlara bağlı cinsel yan etkileri azaltma taktikleri Antidepresanlara bağlı cinsel yan etkileri azaltma taktik­ leri arasında SSGİ’leri ile oluşan CFB’larının tedavisinde

Tablo 5: Antidepresanlara bağlı CYE ler ile baş etme stratejileri (35,36,37,38) 1. Spontan iyileşme veya uyum için beklemek: Etkisi genellikle kısıtlı olduğundan nadiren kullanılan bir yaklaşımdır. Uzun bir bekleme sürecine gereksinim olduğu için hastalar tarafından da tolere edilmesi güçtür. Cinsel aktivite sıklığı az olan hastalarda tercih edilebilir.

2. Minimal etkin doza düşmek: Riskli bir yöntemdir. Sıklıkla CFB’nun azaldığı doz, depresyon veya kaygının tekrar ortaya çıktığı doz ola­ bilmektedir. Seçilmiş olgularda yakın klinik gözlem altında olan olgularda denenebilir.

3. Cinsel aktiviteye göre ilaç dozunu planlamak: Antidepresanı cinsel aktiviteden hemen sonra almak. Bu yöntem kısa yarı ömürlü bazı antidepresanlarda bazen işe yarar.

4. İlaç tatili vermek: Antidepresanların kullanımına birkaç gün ara verilir. Tekrar kullanmaya başlanmadan önce cinsel aktivite önerilir. Kısa yarılanma ömürlü ilaçlarda etkili olabilecek bir yoldur. Hastanın ilaca uyumunu bozabileceği ve çekilme belirtilerine neden olabileceği için pek tercih edilmemektedir.

5. Antidot eklemek: En fazla bildirilen tedavi stratejisi olmakla birlikte yeterince etkili olamaması nedeni ile son yıllarda kullanımı çok azalmıştır 6. Daha az CFB yapan bir antidepresana geçmek: En başarılı ve önerilen yaklaşım budur. Bupropion, mirtazapin, moklobemid, reboksetin ve tianeptin görece az ya da hemen hiç cinsel yan etki yapmayan antidepresanlar olarak ilk akla gelenlerdir.

Tablo 6: Antidepresanlara bağlı CYE durumunda kullanılabilecek antidotlar (5,16) Antidot

Etki düzeneği

Doz

Etki

Yohimbin Siproheptadin Amantadin Bupropion Dekstroamfetamin Metilfenidat Buspiron Sildenafil Neostigmin Betanekol

α 2 antagonist 5-HT antagonist Dopamin agonist Dopamin agonist Dopamin agonist Dopamin agonist 5-HT1a parsiyel agonist NO agonist Kolinerjik agonist Kolinerjik agonist

5.4-10.8 mg/gün 4-8 mg/gün 100-400 mg/gün 75-150 mg/gün 5-40 mg/gün 5-40 mg/gün 15-45 mg/gün 50-100 mg/gün 50-200 mg/gün 10-50 mg (bir kez)

libido uyarılma ve orgazm orgazm orgazm libido uyarılma ve orgazm libido uyarılma ve orgazm libido ve orgazm libido uyarılma ve orgazm uyarılma uyarılma

4

Derleme

siproheptadin (antihistaminik/antiserotonerjik etkili) gibi başka ilaçların eklenmesi bunu sağlayabilir (31,32). Örne­ ğin bir adrenoreseptör blokeri olan yohimbinin, fluoksetin ile beraber verilmesi bu mekanizmayı desteklemektedir (32,34). Aynı şekilde dopamin agonisti olan amantadinin de faydalı olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır (35).

Bir diğer önemli taktik olarak ise, antidepresan ilaçları cinsel ilişkiden sonra kullanmaktır. Buna benzer başka bir örnek ise, cinsel aktiviteden iki saat önce siproheptadin almanın boşalma bozukluğu üzerine olumlu yönde etkili olmasıdır (35). İlaç dozunu azaltmak ise diğer ilaçlarda olduğu gibi bazı hastalarda faydalı olabilir (36). Fluoksetin kullanan has­ talarda bupropiona geçmenin ise faydalı olduğunu bildiren çalışmalar da bulunmaktadır (37,38). Antidepresanlara bağlı CYE’lerle baş etme stratejileri Tablo 5’de bu durumda kullanılacak antidotlar ise Tablo 6’da özetlenmiştir.

SONUÇ Bu derleme kapsamında incelenen veriler göz önüne alındığında aşağıdaki sonuçlara ulaşılmaktadır.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI a) Antidepresan tedavi alan hastalarda CFB mutlaka sor­ gulanması, izlenmesi ve tedavi edilmesi gereken bir yan etkidir. b) SSGİ’leri, trisiklik antidepresanlar, seçici olmayan MAO inhibitörleri ve serotonin/noradrenalin geri alım inhibitörlerinin CFB yapma ihtimalinin daha yüksek olduğu görülmektedir. c) CFB hem depresyonun bir belirtisi ve hem de pek çok antidepresanın yan etkisidir. Antidepresan ilaçlara bağlı CFB hasta tarafından tedaviyi sonlandırmanın ana nedenlerinden olduğundan depresyonun yinelemesi ve alevlenmesi için risk etmeni olarak kabul edilmeli­ dir. Klinisyen en uygun antidepresan ilaca başlamaya karar vermeden önce depresif hastadaki cinsel fonksi­ yon durumunu ayrıntılı olarak ele almalıdır. Yaş, ilişki durumu ve depresyon dışındaki tıbbi hastalıklar değer­ lendirilmelidir. d) Depresyon tedavisi alan ve CFB olarak yalnızca orgaz­ mın geciktiği durumlarda cinsel uyarılmanın artırılma­ sına yönelik tekniklerle ilgili olarak çiftlerin eğitilmesi önemlidir.

Kaynaklar: 1. Başar M. Emisyon, ejakülasyon ve orgazm ilişkisi. Erkek ve kadın cinsel sağlığı. 1. baskı, İstanbul, 2004: 493-513 2. Özdiler E, Aydos K. Editör: Anafarta K: Temel Üroloji. İstanbul, 1998: 977-994 3. Lane RM. A critical review of selective serotonin reuptake inhibitör related sexual dysfunction; incidence, possible aetiology and implications for management. J Psychopharmacol 1997; 11: 72-82 4. Bonierbale M, Lançon C, Tignol J. The ELIXIR study: evaluation of sexual dysfunction in 4557 depressed patients in France. Curr Med Res Opin.

2003; 19(Suppl 2):114-24.

5. Gitlin M. Sexual dysfunction with psychotropic drugs. Expert Opin Pharmacother 2003; 4(Suppl 12):2259-69.

6. Kuloğlu M, Atmaca M, Geçici Ö, Kılıç N, Tezcan E. Antidepresan ilaçların cinsel işlev üzerine etkileri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2000; 10: 97-102 7. Hsu J H, Shen W. Male sexual side effects associated with antidepressants: a descriptive clinical study of 32 patients. Int J Psychiatry Med 1995; 25: 191-201 8. Lane RM. A critical review of selective serotonin reuptake inhibitör related sexual dysfunction; incidence, possible aetiology and implications for management. J Psychopharmacol 1997; 11: 72-82 9. Schweitzer I, Maguire K, Ng C. Sexual side-effects of contemporary antidepressants.review. Australian and New Zealand J Psych 2009; 43:795-808.

10. Angst J. Sexual problems in healthy and depressed persons. Int Clin Pharmacol. 1998;13:S1-S4.

11. Hayes RD, Dennerstein L, Bennett CM, et al. What is the “true” prevalence of female sexual dysfunctions and does the way we assess these conditions have an impact ? J Sex Med. 2008;5: 777- 787.

12. Segraves RT. Sexual dysfunction associated with antidepressant therapy. Urol Clin North Am 2007; 34(Suppl 4):575-9 13. Werneke U, Northey S, Bhugra D. Antidepressants and sexual dysfunction. Acta Psychiatr Scand 2006; 114(Suppl 6):384-97.

14. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA et al. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Supp 13):10-21.

15. Rosen RC, Marin H . Prevalence of antidepressant-associated erectile dysfunction. J Clin Psychiatry, 2003; 64 (Suppl 10):5-10.

16. Zajecka J , Strategies for the treatment of antidepressantrelated sexual dysfunction. J Clin Psychiatry,2001; 62 (Suppl 3):35-43.

17. Westenburg HGM, Sandner C. Tolerability and safety of fluvoxamine and other antidepressants. Int J Clin Pract 2006; 60:482-91 18. Brill M (2004) Antidepressants and sexuel dysfunction. Fertil Steril, 2:35-40.

19. Philipp M, Tiler JWG, Baier D et al. Comparison of moclobemide with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) on sexual function in depressed adults. Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10:305-14.

20. Clayton AH, Pradko JF, Croft HA et al. Prevalence of sexual dysfunction among newer antidepressants. J Clin Psychiatry 2002; 63(Suppl 4):35766.

21. Coleman CC, King BR, Bolden-Watson C et al. A placebo-controlled comparison of the effects on sexual functioning of bupropion sustained release and fluoxetine. Clin Ther 2001; 23:1040-58.

22. Thase ME, Haight BR, Richard N et al. Remission rates following antidepressant therapy with bupropion or selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of original data from 7 randomised controlled trials. J Clin Psychiatry 2005; 66:874-981.

23. Clayton AH, Croft HA, Horrigan JP et al. Bupropion extended release compared with escitalopram: effects on sexual functioning and antidepressant efficacy in 2 randomised, double-blind, placebocontrolled studies. J Clin Psychiatry 2006; 67:736-46 24. Kennedy SH, Fulton KA, Bagby RM et al. Sexual function during bupropion or paroxetine treatment of major depressive disorder. Can J Psychiatry 2006; 52:234-42.

5

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI 25. Thase ME, Clayton AH, Haigh et al. Adouble-blind comparison between bupropion XL and venlafaxine XR. J Clin Pssychopharmacol 2006; 26:482-8.

26. Clayton AH, Zajecka J, Ferguson JM et al. Lack of sexual dysfunction with the selective noradrenaline reuptake inhibitor reboxetine during treatment for major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol 2003; 18:151-6.

27. Behnke K, Sogaard J, Martin S et al. Mirtazepine orally disintegrating tablet versus sertraline: a prospective onset of action study. J Clin Psychopharmacol 2003; 23:358-64.

28. Versiani M, Moreno R, Ramakers-van Moorsel CJA et al. Comparison of the effects of mirtazepine and fluoxetine in severely depressed patients.

CNS Drugs 2005; 19:137-46.

29. Siaz-Ruiz J, Montes JM, Ibanez A et al. Assessment of sexual functioning in depressed patients treated with mirtazepine: a naturalistic 6-month study. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2005; 30. Wade A, Crawford GM, Angus M et al. A randomised, double-blind, 24-week study comparing the efficacy and tolerability of mirtazepine and paroxetine in depressed patients in primary care. Int Clin Psychopharmacol 2003; 18:133-41.

6

Derleme

31. Decastro RM. Reversal of MAOI-induced anorgasmia with cyproheptadine (letter). Am J Psychiatr. 1985; 142:783 32. Segraves RT. Treatment of prematüre ejaculation with lorazepam(letter).

Am J Psychiatr 1987; 144:1240.

33. Hollander E, McCarley A. Yohimbine treatment of sexual side effects induced by serotonin reuptake blockers. J Clin Psychiatr 1992; 53:207-9.

34. Pollack MH, Hammerness P. Adjunctive yohimbine for treatment of refractory depression. Biol Psychiatr 1993; 33:220-1.

35. Balogh S, Hendricks SE, Kang J. Treatment of fluoxetine-induced anorgasmia with amantadine (letter). J Clin Psychiatr 1992; 53:212-3.

36. Segraves RT. Sexual side effects of Prozac and other SSRIs. Menninger Letter 1994; 2(Suppl 5):7.

37. Jefferson JW. Psychotropic medications with their effects on sexual function (letter). J Clin Psychiatr 1995; 56(Suppl 1):536-7.

38. Walker PW, Cole JO, Gardner EA et al. Improvements in fluoxetineassociated sexual dysfunction in patients switced to bupropion. J Clin Psychiatr 1993; 54:458-65.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Günlük (kronik) ve gerektikçe (on-demand) fosfodiesteraz tip-5 inhibitörü kullanımı

Uzm. Dr. Serdar Toksöz1, Dr. Yalçın Kızılkan2, Prof. Dr. Levent Peşkircioğlu2 1 Birecik Devlet Hastanesi Üroloji Bölümü, 2Başkent Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı

Erektil disfonksiyon (ED), memnun edici seksüel per­ formansa izin verecek yeterli ereksiyonu sağlama ve devam ettirmedeki kalıcı yetersizlik olarak tanımlanmıştır.

ED benign bir hastalık olmasına rağmen, bu durum fizik­ sel ve psikososyal sağlıkla ilişkili olup, hem etkilenen hem de onların partner ve ailelerinin yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Kardiyovasküler hastalıklar, obezite, sigara, hiperkolestorelemi ve metobolik sendrom ED için başlıca risk faktörleridir. Günümüze kadar elde edilen epidemiyolojik veriler, dünya genelinde yüksek bir ED prevalans ve insidansını ortaya koymuştur. Son dönemdeki epidemiyolojik çalışmalar erkeklerin %5-20’sinin ciddi ED’u olduğunu göstermektedir.

Amerika‘da ED insidansı her 1000 erkek için yılda 26 yeni vaka olarak bildirilmiştir (1). Ülkemizde ise ED sıklığı %69 (hafif %33.2, orta %27.5, şiddetli %8.5) olarak saptanmış olup yaşla beraber hem sıklığının hem de şiddetinin arttı­ ğı tespit edilmiştir (2). Özellikle yaşlılarda olmak üzere diyabet (DM), hiper­ tansiyon (HT), koroner arter hastalığı (KAH) ve depresyon gibi birden fazla faktör ED’a neden olabilir. Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörlerinin (PDE-5İ) ortaya çıkması ED tedavisini dramatik bir şekilde değiştirmiştir. Oral PDE-5İ’leri ED’nun birinci basamak tedavi seçenekleri arasında önemli yer tutmaktadır (3). Avrupa Üroloji Derneği (EAU) kılavuzun­ da günlük PDE-5İ’lerinin ED tedavisinde kullanımının kanıt düzeyi 1b, öneri derecesi ise A seviyesindedir (4).

Oral ve topikal kullanılan ilaçların noninvazif olmaları, hematom ve fibrozis riskinin olmaması önemli bir avantaj­ dır. Nitrik oksit (NO), kavernozal düz kas hücrelerinde sik­ lik guanozin monofosfatın (cGMP) oluşumunu sağlayan guanilat siklazı aktive ederek arteriollerde dilatasyon ve kavernozal düz kaslarda gevşemeye neden olarak ereksi­ yonu sağlar. cGMP’yi hidrolize eden PDE-5’in inhibisyonu düz kas relaksasyonu, vazodilatasyon ve penil ereksiyona yol açan arteriyel kan akımında artış ile sonuçlanır (5).

Ülkemizde 4 farklı PDE-5İ kullanılmaktadır. İlk olarak 1998 yılında sildenafil, 2003 yılında vardenafil ve tadalafil ve son olarak udenafil 2011 yılında piyasaya girmiştir.

Avanafil, lodenafil, mirodenafil ve SLx-2101 yeni nesil PDE-5İ olarak bazı ülkelerde piyasaya sürülmüş veya çalış­ maları devam etmektedir (6).

PDE-5 inhibitörlerinin ilk dönemlerdeki gerektikçe (on-demand) kullanımlarının yanı sıra son zamanlarda gün­ lük (kronik) kullanımları da mevcuttur. Gerektikçe PDE-5İ kullanımı semptomatik olarak ereksiyon sağlamak amacıyla kullanılırken, günlük kullanımın aynı zamanda histolojik olarak kavernozal doku düz kaslarında artma ve fibroziste azalmaya neden olarak kür sağladığı bildirilmiştir. Erektil disfonsiyonun tedavisinde zorluk çekilen bazı durumlarda (DM, radikal prostatektomi sonrası, ciddi vasküler ve nöro­ lojik hastalıklarda) günlük kullanım gündeme gelmektedir (7). Radikal prostatektomi sonrası ED oluşumunda erken dönemde nöropaksinin, daha sonra ise apoptozisin indük­ lenmesi, oksijenizasyonun azalması ve buna bağlı olarak artan TGF-β1 nedeni ile korporal fibrozis gelişiminin etkili olduğu bildirilmiştir. RRP sonrası ED’da kronik PDE-5İ kulla­ nımının korporal sinüzoidlerde apopitoz gelişmesini önle­ diği, düz kas oranını koruduğu ve hastalık stresine bağlı olarak ortaya çıkan kollajen birikimini azalttığı gösterilmiştir (8). Günlük kullanım ile düzenli ereksiyon ve kan akımı artı­ şı sağlanarak fibrozis gelişimine neden olan fizyopatolojik mekanizmaların engelleneceği düşünülmektedir (9).

PDE-5İ’leri başta ED tedavisinde kullanılmakla birlikte alt üriner sistem semptomları (AÜSS), HT, pulmoner hiper­ tansiyon (PHT), peyroni hastalığı, prematür ejakülasyon, irtifa hastalığı, priapizm, reynoud fenomeni ve DM gibi hastalıkların tedavisinde de kullanılmaktadır (Tablo 1) (10).

Günlük ve gerektikçe kullanımı söz konusu olan 4 çeşit PDE-5İ bulunmaktadır. Son dönemlerde günlük kullanı­ mın popüleritesi artmakta ve gerektikçe kullanıma göre ek avantajlar sağladığı bildirilmektedir (Tablo 2).

7

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1: Günlük PDE-5İ’lerinin ürolojik ve üroloji dışı kullanım alanları ED

Gerektikçe kullanımda başarısızlık Tedavisi zor grupta olmak (DM, post-RRP)

BPH/AÜSS

Semptomatik iyileşme sağlaması IPSS’de düşme AÜSS’nı azaltmada alfa blokerlere katkı sağlar

Priapizm

Tekrarlayan atakları engeller

Prematür ejakülasyon

Cinsel fonksiyonlarda gelişme İntravajinal ejakulasyon zamanında gecikme SSRİ’leri ile daha etkili olabilir

Peyroni

Plak veya fibroziste gerileme

PHT

Klinik kullanım için onay almıştır, tedavide etkililiği gösterilmiştir Fonksiyonel PHT parametlerinde, hemodinamide, egzersiz kapasitesinde gelişme

HT

Vazodilatasyon yapmaları, tek ajan veya kombine kullanılabilmeleri

DM

Mikroalbuminüride azalma, Tip-2 DM morbiditesinde azalma

Reynoud fenomeni

Sıcaklığa duyarlı dijital vazospazmda azalma yapması Atak sayısında ve etki süresinde azalma sağlaması

İrtifa hastalığı

Yüksek irtifaya bağlı pulmoner ödemin tedavisi ve önlenmesi

SSRİ: Selektif serotonin gerialım inhibitörleri, IPSS: Uluslararası prostat semptom skoru PHT: Pulmoner hipertansiyon, RRP: Retropubik radikal prostatektomi Kaynak 7’ten uyarlanmıştır.

Tablo 2: Günlük ve gerektikçe PDE-5İ kullanımı ile ilgili çalışmalar Çalışma

İlaç

Yöntem

Bulgular

(12) Sildenafil 50 ve 100 mg/gün

RRP sırasında ve 6 ay sonra korpus kavernozum biyopsisi ile kontrol

Düz kas miktarında artma ve fibroziste azalma

(14)

Sildenafil 100 mg/gün

ED’lu hastalar ortalama 12 ay izlem sonrası penil dopler USG ile kontrol

Kavernozal arterde tepe sistolik hızda %10.5’ lik artış

(15)

1.grup: sildenafil 50 mg/gün, 2.grup: sildenafil 50-100 mg gerektikçe

12 ay tedavi sonrası 13. ayda ereksiyonu devam ettirme oranları

13. ayda ereksiyon oranları 1. grupta %90 (29/32) 2. grupta %12 (4/33)

(16)

Sildenafil (25mg/gün) ve Alfuzosin (10mg/gün)

ED’u ve AÜSS’u olan hasta grubu IIEF ve IPSS ile izlenme

Tekli tedavilere göre kombinasyon tedavisinde, IIEF ve IPSS’da daha iyi sonuç

(18)

Vardenafil 5, 10 ve 20 mg/gün verilen üç grup

ED’lu hasta grubu IIEF-5’in 3.ve 4. sorularıyla takip

Doz miktarı arttıkça başarı oranında artma

(19)

Vardenafil 20 mg/gün

ED’da gerektikçe vardenafil kullanıp başarısız olan hasta grubu izlemi

Gerektikçe alınan tedaviye göre %18.2 ‘lik ek bir başarı

(20)

Vardenafil 10 mg günlük ve gerektikçe kullanan iki grup

Hafif ve orta derece ED’u olan hasta grubu (izlem 12-24 hafta)

Gruplar arasında anlamlı fark yok

(24)

1.grup: Tadalafil 5 mg/gün 2.grup:Tadalafil 20 mg gerektikçe 3.grup: Sildenafil 100 mg gerektikçe

ED’lu hasta grupları IIEF ile karşılaştırma

IIEF skorlarında gruplar arasında anlamı fark yok

(27)

1.grup: Tadalafil 10 mg/gün 2.grup: Tadalafil 20 mg gerektikçe

ED’lu hasta grupları IIEF ile karşılaştırma

Sırasıyla IIEF’te 11.9 ve 8.3’lük bir artış

(28)

Udenafil 25,50 ve 75 mg/gün verilen üç grup

12 haftalık ED tedavisi sonrası hastalar IIEF ile takip

75 mg/gün; şiddetli ED’da, 50 mg/gün orta derecede ED’da daha etkin

(ED:Erektil disfonksiyon, AÜSS: Alt üriner sistem semptomları, IIEF: uluslararası erektil fonksiyon indeksi, IPSS: Uluslar arası prostat semptom skoru)

8

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

SİLDENAFİL Sildenafil ilk keşfedilen PDE-5İ’dür. Oral yoldan alın­ dıktan sonraki 30-60 dakika içinde vajinal penetrasyon için yeterli rijidite ile ereksiyonu sağlar. Emiliminin uza­ masına bağlı olarak ağır yağlı yemekten sonra etkililiği azalır. 25, 50 ve 100 mg dozlarda uygulanır. Önerilen başlangıç dozu 50 mg olup hastanın yanıtı ve istenmeyen etkilere göre bu doz ayarlanmalıdır. Etkisi 12 saate kadar devam edebilir (11).

Radikal prostatektomi sonrası günlük sildenafil tedavi­ si verilen ED’lu 40 hastanın 6 ay sonra yapılan korpus kavernozum biyopsisinde düz kas miktarında artma ve fibroziste azalma saptanmıştır (12). El-Sakka ve arkadaşla­ rı PDE-5İ’nün radikal prostatektomi sonrası fibrozisi azal­ tarak ereksiyonu koruduğunu bildirmişlerdir (13).

Sighinolfi ve arkadaşları kronik PDE5-İ kullanımının penil hemodinami üzerine etkisini, penil renkli dopler USG ile değerlendirdikleri çalışmalarında 20 ay boyunca günlük sildenafil kullanımı ile kavernozal arterde tepe sis­ tolik hızda %10.5’lik bir artış olduğunu göstermişlerdir (14).

Sommer ve arkadaşları tarafından randomize kontrol­ lü prospektif yapılan sildenafilin günlük ve gerektikçe kullanımını karşılaştıran çalışmada birinci gruba günlük 50 mg sildenafil, ikinci gruba gerektikçe 50 veya 100 mg sildenafil verilmiş, üçüncü grup ise tedavisiz izlenmiştir.

Tedavi sonunda hastalar uluslararası erektil fonksiyon indeksi-erektil fonksiyon (IIEF-EF) skoruyla değerlendiril­ miştir. Çalışmaya IIEF-EF skoru <26 olan 112 erkek hasta dahil edilmiştir. On iki aylık izlem sonunda günlük silde­ nafil grubundaki 48 hastanın 32’sinde (%66.7) normal sınırlarda IIEF-EF skoru elde edilirken, bu sayı gerektikçe kullanan grupta 49’da 33 (%67.3) ve tedavi almayan grupta 18’de 1 (%5,6) olarak saptanmıştır. Tedavi kesil­ dikten 4 hafta sonra günlük tedavi alan 32 hastanın 29’unda normal sınırlarda IIEF-EF skoru devam ederken, bu sayı gerektikçe sildenafil kullanan grupta 33’te 4 ola­ rak bulunmuştur (15). Tedavi kesildikten sonra ED’lu has­ talar; günlük kullanımın oluşturduğu küratif etkiyle, gerektikçe kullanıma göre yüksek oranda ereksiyonu devam ettirmişlerdir. Bu sonuç penil rehabilitasyon ama­ cıyla günlük tedavinin öncelikle tercih edilebileceğini destekleyen bir bulgudur. Ülkemizde yapılan bir çalışmada günlük sildenafil

(25mg/gün), alfuzosin (10mg/gün) ve kombinasyon tedavisi (sildenafil + alfuzosin) çalışmasında 12 haftalık izlem sonunda bütün gruplarda IIEF’da artma ve AÜSS’da düzelme sağlandığı bildirilmiştir. Bunun yanı sıra kombi­ nasyon tedavisinin sadece sildenafil veya sadece alfuzo­ sin verilen gruplara göre IIEF’da artma ve AÜSS’da düzel­ me yönünden daha iyi sonuç verdiği tespit edilmiştir (16).

VARDENAFİL Uygulamadan 30 dakika sonra etkin olan ve etkililiği ağır yağlı yemekle azalan bir ilaçtır. 5, 10 ve 20 mg doz­ larda uygulanır. Önerilen başlangıç dozu 10 mg olup, hastanın tedaviye yanıtı ve yan etkilere göre doz ayarlan­ malıdır (17).

Günlük vardanafil kullanımının değerlendirildiği Avru­ pa ve Amerika merkezli geniş katılımlı (1400 hasta) çalış­ mada üç farklı gruba 5, 10 ve 20 mg dozlarında günlük vardenafil verilmiştir. İzlem sonunda olguların koitus öncesinde ve koitus sırasında sağlanan ereksiyonun sür­ dürebilme başarısı karşılaştırılmış ve doz miktarı arttıkça başarı oranının anlamlı olarak arttığı saptanmıştır (18).

ED tedavisinde gerektikçe vardenafil kullanıp başarısız olan hasta grubuna günlük 20 mg vardenafil verilmiş ve gerektikçe alınan tedaviye göre %18.2‘lik ek bir başarı elde edilmiştir (19).

Başka bir plasebo kontrollü, reandomize çift kör çalış­ mada hafif ve orta derece ED’u olan erkeklerde (izlem 12-24 hafta) günlük ve gerektikçe 10 mg vardenafil kul­ lanımının sonuçları arasında anlamlı fark olmadığı bildiril­ miştir (20). Aversa ve arkadaşları günlük 10 mg ve gerektikçe 20 mg kullanan hastalardan oluşan çalışma grupları arasında IIEF skorlarında anlamlı farklılık tespit etmemişlerdir (21). PDE5-İ kullanımının hipoperfüzyona bağlı iskemi, nekroz ve fibrozisi azalttığı bilinmektedir.

Günlük vardenafil kullanımının iki taraflı sinir koruyucu radikal prostatektomi sonrası gelişen inkontinans oranını azalttığı Gacci ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir (22). Üriner inkontinans sık görülen bir ürolojik komplikasyon olup hastanın hayat kalitesini düşürmekte ve yüksek maddi kayba neden olmaktadır. Bu nedenle inkontinans radikal prostatektomi sonrası günlük PDE5-İ kullanımı ile ilgili çalışmalarda üzerinde durulması gereken bir konu­ dur.

9

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

TADALAFİL

UDENAFİL

Tadalafil alındıktan 30 dakika sonra etki göstermeye başlar, maksimum etki yaklaşık 2 saat içinde beklenir, etkisi 36 saate kadar uzayabilir. Önerilen başlangıç dozu 10 mg olup hasta yanıtına ve istenmeyen etkilere göre 10 ve 20 mg dozlarda uygulanabilir. Tadalafil günlük ola­ rak 2.5-5 mg dozlarda kullanımına yönelik onay almıştır (4).

Günlük ve gerektikçe PDE5-İ kullanımını değerlendi­ ren randomize kontrollü çalışmada günlük 5 mg tadalafil kullanan hasta grubu, gerektikçe 20 mg tadalafil ve gerek­ tikçe 100 mg sildenafil kullanan gruplarla karşılaştırılmış­ tır. Günlük ve gerektikçe tadalafil kullanan hasta grubu­ nun, gerektikçe sildenafil kullananlara göre cinsel özgü­ ven, ilişki süresi ve spontan ereksiyonda daha fazla geliş­ me kaydettikleri izlenmiştir. Cinsel özgüven konusunda, günlük ve gerektikçe tadalafil kullanalar arasında anlamlı fark saptanmamış. Tedaviden memnuniyet ve IIEF skorla­ rında gruplar arasında anlamlı fark tespit edilmemiştir (23).

Rubio-Aurioles ve arkadaşlarının tadalafilin günlük 5 ve 10 mg dozlarda ED’da etkinliğini karşılaştırdığı plase­ bo kontrollü randomize klinik çalışmada 268 kişi 12 hafta boyunca izlenmiştir. Plasobo, 5 mg ve 10 mg’lık tedavile­ rin IIEF-EF skorunda yaptığı değişiklik sırasıyla 0.9, 9.7 ve 9.4 olarak rapor edilmiştir. Günlük 5 ve 10 mg tadalafil kullanımı arasında etkinlik ve yan etki oranları arasında anlamlı fark bulunmamıştır (24). Egerdie ve arkadaşları 2.5 ve 5 mg günlük tadalafil kullanımını karşılaştırdıkları çalışmalarında ED ve AÜSS’nın tedavisinde 5 mg’ın daha etkili olduğunu bildirmişlerdir (25).

Erektil disfonksiyon yakınması olan multipl skleroz (MS) olgularında tadalafil (10 mg/gün ve 20 mg/gün) 4 hafta süre ile uygulanmış ve IIEF-5 sonuçlarında anlamlı artış izlenmiştir. Sadece iki hasta yan etkiler nedeni ile çalışmayı terk ederken; izlenilen yan etkiler hafif-orta derecede olmuştur (26).

Günlük (10 mg) ve gerektikçe (20 mg) tadalafil verilen ED’lu hastalarda IIEF skorlarında sırasıyla 8.3 ve 11.9’luk bir artış saptanmış ve bu artışın günlük kullanımda anlam­ lı derecede yüksek olduğu rapor edilmiştir. Günlük ve gerektikçe tadalafil tedavisinin iyi tolere edildiği, en sık görülen yan etkilerin baş ağrısı, yüzde kızarıklık ve hazım­ sızlık olduğu bildirilmiştir (27).

İlk kez Kore’de kullanıma girmiş olup 2011 yılında ülkemizde de ruhsat almıştır. Yaklaşık 1 saatte maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşmaktadır. Etki süresi 24 saatten fazladır. Önerilen doz 100 mg’dır. On iki haftalık günlük udenafil kullanımının 50 ve 75 mg dozlarda plase­ boya anlamlı üstün olduğu IIEF skorlarında gösterilmiş, ancak günlük 25 mg ile plasebo arasında anlamlı fark olmadığı saptanmıştır. Yine aynı çalışmada 75 mg’lık gün­ lük udenafilin daha çok şiddetli ED’u olan gruplarda, 50 mg’lık günlük udenafilin ise orta derecede ED’u ve hiper­ tansif hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir. Günlük 50 ve 75 mg’lık dozlarda en sık görülen yan etki yüzde kızarık­ lık olmuştur (28).

Udenafil‘in yan etki ve güvenilirliğini araştıran bir çalış­ mada, gerektikçe tek ve çoklu doz udenafilin yan etki durumu değerlendirilmiştir. Tek ve çoklu dozda yan etki­ lerin tamamını hafif yan etkiler oluştururken, çalışmada doz arttırılmasına paralel olarak çoklu doz verilenlerde yan etkilerin ağırlaştığı saptanmıştır. En sık görülen yan etki baş ağrısı olarak bildirilmiştir (29).

Günlük udenafil tedavisinin diyabetik sıçanlarda kaver­ nozal basıncı arttırarak endotel hasarını önlediği gösteril­ miştir (30).

Günlük ve gerektikçe kullanım arasında tüm PDE5İ’leri göz önüne alındığında yan etki çeşitleri ve oranları arasında belirgin bir farklılık yoktur. Udenafildeki yan etki­ ler diğer PDE5-İ’leri ile benzerdir. En sık görülen yan etki yüzde kızarıklık ve baş ağrısıdır. Sildenafil, tadalafil ve var­ denafilden farklı olarak udenafilin yan etkileri arasında miyalji ve görme sorunları bildirilmemiştir. Günlük kulla­ nılan udenafilin gerektikçe alınandan daha az yan etkiye neden olduğu tespit edilmiştir (29,31).

Yeni nesil PDE5-İ’inden avanafil, lodenafil, mirodenafil ve SLx-2101 olarak bazı ülkelerde gerektikçe kullanımı olmasına karşın günlük kullanımı henüz bildirilmemiştir.

Günlük PDE5-İ kullanımı, ED tedavisinde klinik pratikte yerini almış olup kullanım alanları zamanla artmaktadır.

Tadalafil günlük kullanım için onay alan ilk PDE5-İ olup, sil­ denafilin günlük kullanımının avantajlarını ortaya koyan çok sayıda çalışma göze çarpmaktadır. Günlük PDE5-İ kul­ lanımın en önemli dezavantajı ise yüksek maliyetidir. Mali­ yet engelinin aşılması durumunda günlük kullanımın hızla artacağı düşünülmektedir. Sağlıklı ereksiyon elde etmenin

10

Derleme

yanında penil rehabilitasyonun sağlanması amaçlanan DM, nörolojik hastalıklar ve radikal prostatektomiye bağlı ED’da PDE5-İ’lerinin günlük kullanılması önerilmektedir. Yaşlan­ maya bağlı gelişen ED’nun önlenmesi için proflaktik olarak kullanılabileceği fikri de öne sürülmüştür. Güncel, deney­

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI sel ve klinik çalışmalar genel olarak PDE5-İ’lerin günlük kullanımı desteklemesinin yanında hangi hasta grubuna ne kadar süre ve dozda verileceği konusu tüm ilaçlarda net­ leşmemiştir. Uzun dönem tedavi sonuçlarını gösteren ran­ domize kontrollü çalışmalar yeterli değildir.

Kaynaklar: 1. Lue TF. Penil ereksiyon fizyolojisi, erektil disfonksiyon ve priapizmin patofizyolojisi. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (ed). Campbell Üroloji 8. baskı 2005; 2: 1591-1613.

2. Akkus E, Kadıoglu A, Esen A, Doran Ş, Ergen A et al. Prevelance and correlates of erectile dysfunction in Turkey: A Population Based Study.

Eur Urol. 2002; 41: 125-133.

3. Hellstrom WJ, Kendirci M. Type 5 phosphodiesterase inhibitors: curing erectile dysfunction. Eur Urol. 2006; 49(6):942-5.

4. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D, Hatzimouratidis K, Montorsi F. et al. EAU Guidelines on erectile dysfunction: an update. Eur Urol. 2006; 49(5):806-15. (Text update March 2009).

5. Washington SL, Shindel AW. A once-daily dose of tadalafil for erectile dysfunction: compliance and efficacy. Drug Des Devel Ther. 2010; 4: 159-71.

6. Akkoç A, Metin A. Erektil disfonksiyon tedavisinde yeni nesil fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri. Androloji Bülteni 2011; 44: 4-7.

7. Montorsi F, Salonia A, Briganti A, Barbieri L, Zanni G et al. Vardenafil for the treatment of erectile dysfunction: A critical review of the literature based on personal clinical experience. Eur Urol. 2005; 47(5):612-21.

8. Hatzimouratidis K, Burnett AL, Hatzichristou D, McCullough AR, Montorsi F, Mulhall JP: Phosphodiesterase type 5 inhibitors in postprostatectomy erectile dysfunction: a critical analysis of the basic science rationale and clinical application. Eur Urol. 2009, 55;334-47.

9. Gori T, Sicuro S, Dragoni S, Donati G, Forconi S, Parker JD: Sildenafil prevents endothelial dysfunction induced by ischemia and reperfusion opening of adenosine triphosphatesensitive potassium channels: a human in vivo study. Circulation. 2005; 111;742-6.

10. Bella AJ, Deyoung LX, Al-Numi M, Brock GB. Daily administration of phosphodiesterase type 5 inhibitors for urological and nonurological indications. Eur Urol. 2007; 52(4):990-1005.

11. Lee M. Focus on phosphodiesterase inhibitors for the treatment of erectile dysfunction in older men. Clin Ther. 2011; 33(11):1590-608.

12. Schwartz EJ, Wong P, Graydon RJ. Sildenafil preserves intracorporeal smooth muscle after radical prostatectomy. J Urol 2004; 171: 771-4.

13. El-Sakka AI. Alleviation of post-radical prostatectomy cavernosal fibrosis: future directions and potential utility for PDE5 inhibitors.

Expert Opin Investig Drugs. 2011; 20(10):1305-9.

14. Sighinolfi MC, Mofferdin A, De Stefani S et al. Changes in peak systolic velocity induced by chronic therapy with phosphodiesterase type-5 inhibitor. Andrologia 2006; 38: 84-6.

15. Sommer F, Klotz T, Engelmann U. Improved spontaneous erectile function in men with mild-to-moderate arteriogenic erectile dysfunction treated with a nightly dose of sildenafil for one year: a randomized trial. Asian J Androl. 2007; 9(1):134-41.

16. Kaplan A, Gonzales RR, Te AE. Combination of alfuzosin and sildenafil superior to monotherapy in treating lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction; Eur Urol. 2007; 51(6):1717-1723.

17. Corona G, Mondaini N, Ungar A, Razzoli E, Rossi A, Fusco F. Phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors in erectile dysfunction: the proper drug for the proper patient. J Sex Med. 2011; 8(12):3418-32.

18. Ahn GJ, Sohn YS, Kang KK, Ahn BO, Kwon JW, Kang SK et al. The effect of PDE5 inhibition on the erectile function in streptozotocin_ induced diabetic rats. Int J Impot Res, 2005; 17: 134-141.

19. Hatzimouratidis K, Moysidis K, Bekos A, Tsimtsiou Z, Ioannidis E, Hatzichristou D. Treatment strategy for ‘nonresponders’ to tadalafil and vardenafil: a real-life study. Eur Urol 2006; 50: 126-33.

20. Zumbé J, Porst H, Sommer F, Grohmann W, Beneke M. Comparable efficacy of once-daily versus on-demand vardenafil in men with mildto-moderate erectile Dysfunction: findings of the RESTORE Study. Eur Urol. 2008; 54(1):204-10.

21. Aversa A, Letizia C, Francomano D, Bruzziches R, Natali M, Lenzi A. A spontaneous, double-blind, double-dummy cross-over study on the effects of daily vardenafil on arterial stiffness in patients with vasculogenic erectile dysfunction. Int J Cardiol. 2011; doi:10.1016/j. ijcard.2011.04.003.

22. Gacci M, Carini M, Simonato A, Imbimbo C, Gontero P, Briganti A, De Cobelli O, Factors predicting continence recovery 1 month after radical prostatectomy: results of a multicenter survey. Int J Urol. 2011; 18(10):700-8.

23. Porst H, Giuliano F, Glina S, Ralph D, Casabe AR et al. Evaluation of the efficacy and safety of once-a-day dosing of tadalafil 5mg and 10 mg in the treatment of erectile dysfunction: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2006; 50(2):351-9.

24. Rubio-Aurioles E, Porst H, Kim ED, Montorsi F, Hackett G, Morales AM et al. A randomized open-label trial with a crossover comparison of sexual self-confidence and other treatment outcomes following tadalafil once a day vs. tadalafil or sildenafil on-demand in men with erectile dysfunction. J Sex Med. 2012 Mar 16. doi: 10.1111/j.1743-6109.2012.

02667.

25. Egerdie RB, Auerbach S, Roehrborn CG, Costa P, Garza MS, Esler AL, Wong DG, Secrest RJ. Tadalafil 2.5 or 5 mg administered once daily for 12 weeks in men with both erectile dysfunction and signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia: results of a randomized, placebo-controlled, double-blind study. J Sex Med. 2012; 9(1):271-81.

26. Lombardi G, Macchiarella A, Del Popolo G: Efficacy and safety of tadalafil for erectile dysfunction in patients with multiple sclerosis. J Sex Med. 2010; 7(6):2192-200.

27. McMahon C. Comparison of efficacy, safety, and tolerability of on-demand tadalafil and daily dosed tadalafil for the treatment of erectile dysfunction. J Sex Med. 2005; 2(3):415-25.

28. Zhao C, Kim SW, Yang DY, Kim JJ, Park NC, Efficacy and safety of once-daily dosing of udenafil in the treatment of erectile dysfunction: Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2011; 60(2):380-7.

29. Kim BH, Lim HS, Chung JY et al. Safety, tolerability and pharmacokinetics of udenafil, a novel PDE-5 inhibitor, in healthy young Korean subjects.

Br J Clin Pharmacol 2008; 65: 848-54.

30. Ahn GJ, Chung HK, Lee CH, Kang KK, Ahn BO. Increased expression of the nitric oxide synthase gene and protein in corpus cavernosum by repeated dosing of udenafil in a rat model of chemical diabetogenesis.

Asian J Androl 2009; 11(4): 435-42.

31. Mirone V, Fusco F, Rossi A, Sicuteri R, Montorsi F. Tadalafil and vardenafil vs sildenafil: a review of patient-preference studies. BJU Int. 2009; 103:1212-7.

11

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tartışmalı olgu: BPH/AÜSS ve cinsel işlev bozukluğuna yaklaşım

Prof. Dr. Ramazan Aşcı On dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı

OLGU Geceleri sık idrar çıkma (3 kez), idrar kalibresinde azalma ve idrarı tam boşaltamama yakınmaları olan 63 yaşındaki erkek olgunun incelemelerinde PSA değeri 1.4 ng/ml, serum kreatinin değeri 0.9 mg/dL, idrar sedimenti 1-2 lökosit ve 1-2 eritrosit şeklinde rapor ediliyor. Maksimum idrar akım hızı 8 ml/sn, ultrasonografi ile işeme sonrası 80 ml rezidüel idrar ve prostat hacmi 45cc olarak ölçülüyor. Üst üriner sistem olağan olarak bildiriliyor.

Bu veriler ışığında hasta ile ilgili öğrenmek istedikleriniz nelerdir?

Alt üriner sistem semptomları (AÜSS) nedeniyle ilk kez başvuran olgularda öykü, semptomların ve şiddetinin Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) ile belirlenme­ si, parmakla rektal incelemeyi (PRM) içeren fizik muayene, idrar tetkiki, serum PSA ölçümü ve işeme sıklık hacim çizelgesinin oluşturulması yeterlidir (1). Şüpheli PRM, hematüri, anormal PSA, ağrı, enfeksiyon, idrar retansiyo­ nu ve nörolojik hastalığı olanlarda detaylı inceleme gerek­ lidir.

Detaylı inceleme yakınmalara yönelik öykünün derin­ leştirilmesi, valide edilmiş semptom sorgulama formları (IPSS) ile AÜSS’nin derecesinin belirlenmesi, fizik bakı, idrar tetkiki, kan incelemeleri, böbrek, mesane ve prosta­ tın ultrasonografi ile incelenmesi, idrar akım hızı, ultraso­ nografi ile artık idrar volümün belirlenmesi ve noktüri veya idrar sıklığı olanlarda mesane günlüğü ile yapılır (2).

Nokturnal poliüri (gece boyunca çıkartılan idrar miktarının 24 saatlik idrar miktarının %33’ünden fazla olması) sade­ ce mesane günlüğü ile tanınabilir.

Bu olguda öncelikle IPSS’in belirlenmesi ve tıbbi öykü­ nün (yakınmaların süresi, diyabet, nörolojik hastalık, kalp yetmezliği ve cinsel işlev bozukluğu gibi komorbid 12

durumların) derinleştirilmesi ile genital (testis volümleri) ve PRM’yi içeren fizik bakının yapılması uygun olacaktır.

Sorgulama formlarını günlük pratiğinizde sıkça kullanıyor musunuz?

Evet. AÜSS nedeniyle başvuran tüm olgularda depola­ ma, boşaltma ve işeme sonrası semptomların varlığını ve şiddetini belirlemek için IPSS formunun doldurulması önerilmektedir (1,2). Sekiz soruyu içeren IPSS anketinde sekizinci soru işeme semptomlarının yaşam kalitesine etkisini belirlemeye yöneliktir.

IPSS’in 0-7 arasında olması hafif, 8-19 arasında olması orta ve 20-35 arasında olması şiddetli AÜSS’yi gösterir.

Sorulardan 1, 3, 5 ve 6 depolama semptomlarını gösterir­ ken; 2, 4 ve 7 boşaltma semptomlarını göstermektedir. İyi hekimlik uygulamaları için AÜSS’nin ve AÜSS tedavisi­ nin yol açtığı cinsel işlev bozukluklarının saptanması ve hasta ile paylaşılması gerekmektedir.

Günümüzde AÜSS nedeniyle araştırılan ve tedavi planlanan hastaların cinsel işlevleri uluslararası erektil fonksiyon anketi (IIEF) formu, IIEF’in ilk beş ve 15. sorusu­ nu kapsayan IIEF-EF (1-5,15) formu veya beş soruluk erkeklerde cinsel sağlık araştırma anketi (SHIM) ile belirle­ nebilir. Toplam IIEF-EF (1-5) skoru 1-7 şiddetli, 8-11 orta, 12-16 orta-hafif ve 17-21 hafif dereceli ED’yi bildirirken, 22-25 normal kabul edilir. Ejakulator işlevi saptamak için Erkek Cinsel Sağlık Anketi’nin dört soruluk formu kullanı­ labilir. Bu formların tümü Türk Androloji Derneği tarafın­ dan Türkçe valide edilmiştir.

Sorgulama formları ile semptomların şiddetinin belir­ lenmesi, tedavi seçiminde ve tedavinin izlenmesinde (progresyonun tanımlanmasında), tedaviye bağlı ortaya çıkacak yan etkilerin belirlenmesinde yol göstericidir.

Hastanın ereksiyon kalitesinde de yaklaşık 6 aydır belirgin azalma olduğu yönünde şikayetleri mevcut. Bu

Derleme

açıdan değerlendirmenizde ne gibi farklılıklar olabilir?

Epidemiyolojik araştırmalar, yaş ve komorbiditelerden bağımsız olarak BPH/AÜSS ve ED birlikteliğini göster­ mektedir. AÜSS ve ED’nin patofizyolojisi ortaktır ve Mul­ tinational Survey of the Aging Male (MSAM-7)’e göre şiddetli AÜSS varlığı cinsel işlev bozukluğu için bağımsız risk faktörüdür (3). Azalmış NO/cGMP uyarımı, artmış RhoA-ROCK uyarımı, otonomik hiperaktivite ve pelvik ateroskleroz mesane, prostat, üretra ve kavernozal doku seviyesinde endotelyal, nöral ve muskuler değişiklikler oluşturarak AÜSS/BPH ve ED’ye yol açmaktadır (4,5) ED nedeniyle araştırılan hastalarda BPH/AÜSS ve BPH/ AÜSS nedeniyle araştırılan hastalarda ED araştırılmalıdır.

BPH/AÜSS’li olgularda cinsel işlev bozukluğu saptanır ise BPH/AÜSS için tedavi seçimi ve tedavinin yan etkileri hasta ile tartışılmalıdır. Yaşlanma ile paralel görülme sıklı­ ğı artan testosteron eksikliği sendromu da hem AÜSS hem de cinsel işlev bozukluğu nedeni olabilir. Bu hasta özelinde sabah kanında serum testosteron düzeyinin bilinmesi yararlı olacaktır.

Hastanın Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 32 olarak hesaplanıyor. Hem AÜSS hem de ED açısından sizce klinik önemi nedir?

Obezitenin cinsel işlev bozukluğu (CİB) için bağımsız bir risk faktörü olduğunu söylemek zordur. Ancak obezi­ te, erkek CİB’i için her biri bağımsız birer risk faktörü olan dislipidemi, hipertansiyon, diyabet, depresyon gibi vas­ küler risk faktörleri için bağımsız risk faktörüdür. Epidemi­ yolojik çalışmalar, obezitenin süresi ve şiddeti ile doğru orantılı olarak cinsel işlev bozukluğu sıklığının arttığını göstermektedir. Obezite ve BPH/AÜSS arasında da pozi­ tif korelasyon vardır. Yeni yayımlanan 19 çalışmayı kapsa­ yan bir meta analizde VKİ ile BPH/AÜSS arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (OR=1.27) (6). Bel çevresi ölçü­ mü ile kolayca tanınabilen ve metabolik sendromun diğer komponentleri ile birlikte obezite, pelvik disfonksiyon ris­ kini artırmaktadır (7). Visseral obezite endotelyal disfonk­ siyon, hipogonadizm, diyabet (insülin direnci) ve metabo­ lik sendrom, hipertansiyon ve obstrüktif uyku apne send­ romu nedeni olarak pelvik disfonksiyona (ED, EjD ve AÜSS) yol açmaktadır (8).

Dolayısı ile bu olguda VKİ’nin yüksekliği ED ve BPH/ AÜSS için bir risk faktörü olabilir. AÜSS ve ED’si olan olguların tedavisinde öncelikle kilo verme ve fiziksel akti­

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI viteyi artırma gibi yaşam biçimi değişikliklerini önermek gerekmektedir.

AÜSS ile başvuran hastalarda erektil disfonksiyon daha mı sık gözleniyor?

Yaşlanma ile BPH/AÜSS ve CİB’nin görülme sıklıkları artmaktadır. Ayrıca AÜSS sıklığı ED’si olan erkeklerde ED’si olmayanlara göre daha yüksek bulunmuştur (OR:2.11) (9). Elli yaş üstü 12000’den fazla erkeği kapsa­ yan bir epidemiyolojik araştırmada (MSAM-7) AÜSS, ED ve EjD görülme oranları sırasıyla %90, %49 ve %46 olarak saptanmıştır (3). ED ve EjD sıklığı ve şiddeti, yaş ve AÜSS şiddetine bağlı olarak artmış bulunmuştur (3). Bu birlikte­ lik komorbidite ve sigara gibi diğer faktörlerden bağımsız­ dır. Ek olarak bu çalışmada AÜSS, diyabet, kalp hastalığı ve hipertansiyondan daha kuvvetli bir cinsel işlev bozuk­ luğu belirteci olarak saptanmıştır (3).

BPH/AÜSS ve ED birlikteliğini gösteren epidemiyolo­ jik çalışmaları kapsayan bir meta analizde genel erkek nüfusun %13-29’unda orta ve şiddetli AÜSS ve %8-35’inde orta ve şiddetli ED saptanabilmektedir (10). IPSS ve IIEF’in kullanıldığı epidemiyolojik araştırmalarda AÜSS için araş­ tırılan erkeklerin %71-80’inde AÜSS ve ED birlikteliği sap­ tanmaktadır. AÜSS şiddeti artıkça şiddetli ED görülme sıklığı artmaktadır. Dolayısı ile AÜSS’i olan tüm erkekler­ de ED araştırılmalıdır. Sadece AÜSS’nin neden olduğu ED, AÜSS’nin uygun tedavisi ile düzelebilmektedir.

Bu grup hastalarda alfa-bloker ilaçlar başlarken sizce ejakülayon hacmini etkileyenler dezavantaj olabilir mi?

Tüm dünyada BPH/AÜSS tedavisinde alfa1A-adreno­ septör (α1A-AR) blokerlerinden doksazosin, terazosin, tamsulosin, alfuzosin ve silodosin yaygın olarak kullanıl­ maktadır. Bu ilaçların farklılıkları üroselektivite ve yan etki profillerindeki farklılıktan kaynaklanmaktadır. Özellikle selektif α1A-AR blokerleri ejakulasyonun emisyon fazında görevli organlarda (epididim, duktus deferens, ejakulator kanallar, seminal kese, prostat) yay­ gın olarak bulunan α1A-AR’leri bloke ederek ejakulasyo­ nun ilk fazını etkileyebilir (11). Bazı alfa blokerler santral sinir sistemindeki seratonin ve/veya dopamin reseptörle­ rine bağlanarak ejakulasyonun kontrolünü sağlayan uya­ rımları bloke etmektedir (12,13).

Selektif α1A-AR blokerlerinden tamsulosin ve silodo­ 13

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI sin doz ve kullanma sürelerine bağlı olarak sırasıyla hasta­ ların %18 ve %28’inde ejakulat volümünde azalma ve anejakulasyon gibi EjD oluşturmaktadır (14,15). Silodosin (8 mg) ve tamsulosinin (0.4 mg) karşılaştırıldığı bir çalış­ mada sırasıyla olguların %14 ve %2’sinde azalmış ejaku­ lasyon veya orgazm sırasında anejakulasyon rapor edil­ miştir (16). Buna karşılık doksazosin, terazosin ve alfuzo­ sin gibi non-selektif α1A-AR blokerinin EjD yan etkisi %1.5’in altındadır (17). Selektif α1A-AR blokerlerinin ED yan etkileri saptanmazken, non-selektif alfa blokerlerden terazosin ve doksazosinin vasküler etkilerinden dolayı düşük oranlarda da olsa ED yan etkileri vardır. Klinik pra­ tikteki gözlemler de selektif α1A-AR blokerlerinin EjD yan etkilerinin yüksekliğini doğrulamaktadır.

Alfa blokerler ve EjD ilişkisini araştıran birçok çalışma yayımlanmıştır. Bir çalışmada göreceli küçük prostat volü­ mü, daha yüksek maksimal idrar akış hızı, düşük artık idrar volümü ve ejakulasyon işlevi çok iyi olan hafif AÜSS’li olgu­ larda tamsulosin tedavisinden sonra EjD olasılığının daha fazla olduğu rapor edilmiştir (18). Randomize, çift kör, pla­ sebo kontrollü silodosin çalışmalarını kapsayan bir meta analiz, EjD’nin AÜSS’de çok önemli düzelme sağlanan olgularda görüldüğünü göstermektedir (19). Ayrıca silodo­ sin tedavisi sırasında ejakulat miktarında azalma veya ane­ jakulasyon görülen olgularda semptomatik ve ürodinamik düzelmenin daha fazla olduğu rapor edilmiştir (20).

Tüm bu verilerden ejakulasyon işlevi normal, prostat volümü küçük, IPSS’i hafif-orta olgular ile semptomları şiddetli ve tedaviden önemli oranda yarar gören olgular­ da selektif alfa1A-AR blokerlerinin EjD yapma olasılığının yüksek olduğu sonucu çıkartılabilir. Dolayısı ile hastalar bu konuda bilgilendirilmelidir. Cinsel aktif, ED ve ejakulasyon sorunu olmayan küçük prostatlı AÜSS’li 65 yaş altı olgu­ larda non-selektif α1A-AR blokerlerinin seçimi daha uygun olabilir.

Tedavide alfa-bloker ajanlarla PDE5İ içeren ilaçları birlikte kullanırken nelere dikkat ediyorsunuz?

AÜSS/BPH tedavisinde alfa blokerler ile fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü (PDE5İ) ilaçların kombinasyonu önerilme­ mektedir. Süreğen alfa bloker tedavisi alan ve kan basıncı stabil olgularda ED nedeniyle PDE5İ tedavisi verilecek ise PDE5İ ilaçların dozu etkili en düşük doz şeklinde olmalıdır (1,2).

Alfa bloker tedavisi alan ve kan basıncı stabil olgulara 14

Derleme

sildenafil 25 mg dozda başlanır. Alfa bloker ile sildenafil dozları arasında en az dört saatlik süre olmalıdır.

Tadalafil, doksazosin alan olgularda günlük 5 mg doz­ da verilebilir. Alfuzosin, tamsulosin ve silodosin ile düşük dozda birlikte verilebilir ve doz artırılabilir.

Vardenafil 5 mg ile başlanmalı, tamsulosin ve alfuzosin alanlarda herhangi bir zamanda verilebilir.

Alfa bloker ile PDE5İ’lerinin alınma zamanları arasında en az dört saatlik bir zaman diliminin bırakılması iki grup ilacın sinerjik vazodilatör etkisini azaltır (1,2).

Optimal dozda PDE5İ tedavisi alan olgularda ise alfa blokerler etkili en düşük dozda başlanmalıdır (1,2).

Son olarak sürekli düşük doz PDE5İ içeren tedavi rejimleri, AÜSS tedavisinde alfa-blokerlerin alternatifi olabilir mi?

Sistematik veri analizleri alfa blokerler, 5 alfa redüktaz inhibitörleri (5ARİ) ve PDE5İ ilaçların BPH/AÜSS’de önem­ li düzelme oluşturduğunu göstermektedir. AÜSS’de alfa blokerler ile %30-45 oranında düzelme sağlanırken, idrar akım hızında da alfa blokerler (%15-30 oranında) ve 5ARİ ile önemli artışlar sağlanmaktadır (2). 5ARİ’leri, BPH’ye bağlı cerrahi riskini %48-57 oranında ve akut idrar retan­ siyonu riskini %55-57 oranında azaltmaktadır (17).

PDE5 izoenzimleri mesane, prostat ve üretra ile bu organların vasküler yapılarında yüksek oranda eksprese edilmektedir. PDE5İ’leri NO/cGMP uyarı yolağını aktive ederek mesane, prostat ve alt üriner sistem arter düz kas­ larında gevşemeye yol açar (21). Ayrıca detrüsör aşırı aktivitesi ve aşırı aktif mesane nedeni olan mesane ve prostat iskemisini düzeltmektedir (22). PDE5İ’leri fareler­ de radyasyon ve aşırı şişirilmiş mesanelerde Ad ve C-fibrillerinin mekanosensitif afferent aktivitesini inhibe etmektedir (23).

Plasebo ve/veya alfa bloker kontrollü 12 adet klinik çalışmanın meta analizinde PDE5İ’lerinin plaseboya göre total IPSS skorunda alfa blokerlerinkine benzer önemli düzelme sağladığı gösterilmiştir (24). Plasebo ile karşılaş­ tırıldığında PDE5İ’lerin ürodinamik parametrelerde oluş­ turduğu değişim ve idrar akım hızında sağladığı artış ista­ tistiksel olarak önemsizdir (25,26).

Bir ilacın BPH/AÜSS tedavisindeki etkinliği IPSS sko­ runda üç puandan fazla bir düşüş sağlaması ile değerlen­ dirildiğinden, 12 haftalık tedavide IPSS’de 4.8-6.3 puan düşme sağlayan günlük tek doz tadalafilin AÜSS tedavi­

Derleme

sinde etkin ve etkili olduğu açıktır. Klinik çalışmalar uzun etkili tadalafilin diğer BPH/AÜSS tedavilerinde görülen cinsel yan etkilere yol açmadan, hatta ED’yi düzelterek depolama ve işeme semptomlarının her ikisini de düzelt­ tiğini göstermektedir (24,26). Dolayısı ile FDA sadece BPH/AÜSS’i ve BPH/AÜSS ile birlikte ED’si olan olguların tedavisinde günlük tek doz tadalafilin kullanılmasına ayrı ayrı onay vermiştir. EMEA ise BPH/AÜSS ile birlikte ED’si olan olguların tedavisinde günlük tek doz tadalafilin uygunluğunu onaylamıştır.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI BPH üzerine uluslararası konsültasyon (ICBPH) BPH tedavisi için bir ilaçta olması gereken özellikleri kısa süre­ de semptomları düzeltmeli, uzun dönemde etkinliği sür­ meli ve hastalığın progresyonunu önlemeli ve hastanın yaşam kalitesini korumalı şeklinde özetlemiştir. Buna göre PDE5İ’leri kısa dönemde AÜSS’de düzelme sağladığı için sorunuzun yanıtı evettir. Ancak BPH/AÜSS tedavisinde PDE5İ’lerin uzun dönemde idrar retansiyonu, cerrahiye gereksinim, prostat boyutu gibi parametreleri nasıl etkile­ yeceği henüz bilinmiyor.

Kaynaklar: 1. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2011; 185:1793-803.

2. M. Oelke, A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Emberton, et al. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.

Benign Prostatic Obstruction (BPO). Uroweb 2013. available at: http:// www.uroweb.org/gls/pdf/12_male_luts_lr%20may%209th%202012. pdf erişim Şubat 15, 2013.

3. Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003; 44:637-49.

4. Gacci M, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, et al. Critical analysis of the relationship between sexual dysfunctions and lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2011; 60:809-25.

5. McVary K. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology. BJU Int 2006; 97 (Suppl 2):23-45.

6. Wang S, Mao Q, Lin Y, Wu J, Wang X, Zheng X, Xie L. Body mass index and risk of BPH: a meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis 2012; 15:265-72.

7. Lee RK, Chung D, Chughtai B, Te AE, Kaplan SA. Central obesity as measured by waist circumference is predictive of severity of lower urinary tract symptoms. BJU Int 2012; 110:540-5.

8. Asci R. Obezitenin cinsel sağlığa etkisi. Çevrenin Erkek Cinsel ve Üreme Sağlığına Etkisi ve Korunma Yolları. Türk Androloji Derneği Yayını Editörler: Çayan S, Ayyıldız A, Yaman Ö, Orhan İ, Aşcı R, et al. pp229238, 2010 (ISBN 978-975-277-336-3) 9. Braun MH, Sommer F, Haupt G, Mathers MJ, Reifenrath B, Engelmann UH. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: co-morbidity or typical “Aging Male” symptoms? Results of the “Cologne Male Survey”.

Eur Urol 2003; 44:588-94.

10. Seftel AD, de la Rosette J, Birt J, Porter V, Zarotsky V, Viktrup L. Coexisting lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: a systematic review of epidemiological data. Int J Clin Pract 2013; 67:32-45.

11. Giuliano F. Impact of medical treatments for benign prostatic hyperplasia on sexual function. BJU Int 2006; 97 (Suppl. 2): 34–8.

12. Hellstrom WJG, Giuliano F, Rosen RC. Ejaculatory dysfunction and its association with lower urinary tract symptoms of benign prostatic hyperplasia and BPH treatment. Urology 2009; 74: 15–21.

13. Mirone V, Sessa A, Giuliano F, Berges R, Kirby M, Moncada I. Current benign prostatic hyperplasia treatment: impact on sexual function and management of related sexual adverse events. Int J Clin Pract 2011; 65:1005-13.

14. Wilt TJ, MacDonald R, Rutks I. Tamsulosin for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD002081.

15. Marks LS, Gittelman MC, Hill LA, Volinn W, Hoel G. Rapid efficacy of the highly selective alpha1A-adrenoceptor antagonist silodosin in men with signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia: pooled results of 2 phase 3 studies. J Urol 2009; 181: 2634–40.

16. Osman NI, Chapple CR, Cruz F, Desgrandchamps F, Llorente C, Montorsi F. Silodosin : a new subtype selective alpha-1 antagonist for the treatment of lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia. Expert Opin Pharmacother 2012;13:2085-96 17. AUA Practice Guidelines Committee. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). American Urological Association Education and Research; 2006: 1–54. http://www.auanet.org/content/ guidelines-and-quality-care/clinical- guidelines/main-reports/bphmanagement/chapt_1_appendix.pdf (erişim Şubat 2013).

18. Song SH, Son H, Kim KT, Kim SW, Moon du G, Moon KH, et al. Effect of tamsulosin on ejaculatory function in BPH/LUTS. Asian J Androl 2011; 13:846-50.

19. Homma Y, Kawabe K, Takeda M, Yoshida M. Ejaculation disorder is associated with increased efficacy of silodosin for benign prostatic hyperplasia. Urology 2010; 76: 1446–50.

20. Roehrborn CG, Kaplan SA, Lepor H, Volinn W. Symptomatic and urodynamic responses in patients with reduced or no seminal emission during silodosin treatment for LUTS and BPH. Prostate Cancer Prostatic Dis 2011; 14:143-148.

21. Giuliano F, Uckert S, Maggi M, Birder L, Kissel J, Viktrup L. The mechanism of action of phosphodiesterase type 5 inhibitors in the treatment of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2013; 63:506-16.

22. Nomiya M, Burmeister DM, Sawada N, Campeau L, Zarifpour M, Keys T, et al. Prophylactic effect of tadalafil on bladder function in a rat model of chronic bladder ischemia. J Urol 2013; 189:754-61.

23. Minagawa T, Aizawa N, Igawa Y, Wyndaele JJ. Inhibitory effects of phosphodiesterase 5 inhibitor, tadalafil, on mechanosensitive bladder afferent nerve activities of the rat, and on acrolein-induced hyperactivity of these nerves. BJU Int 2012;110:E259-66.

24. Gacci M, Corona G, Salvi M, Vignozzi L, McVary KT, Kaplan SA, et al. A systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination with α-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2012; 61:994-1003.

25. Dmochowski R, Roehrborn C, Klise S, Xu L, Kaminetsky J, Kraus S. Urodynamic effects of once daily tadalafil in men with lower urinary tract symptoms secondary to clinical benign prostatic hyperplasia: a randomized, placebo controlled 12-week clinical trial. J Urol 2013; 189(1 Suppl):S135-40.

26. Giuliano F, Oelke M, Jungwirth A, Hatzimouratidis K, et al. Tadalafil Once Daily Improves Ejaculatory Function, Erectile Function, and Sexual Satisfaction in Men with Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia and Erectile Dysfunction: Results from a Randomized, Placebo- and Tamsulosin-Controlled, 12-Week DoubleBlind Study. J Sex Med. 2013 Jan 24. doi: 10.1111/jsm.12039.

15

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Erektil disfonksiyonda PDE5 tedavisini bırakma: Devam etmeme nedenlerinin kalitatif analizi ve belirleyiciler Carvalheira A.A., Pereira N.M., Maroco J., Forjaz V. J Sex Med 2012;9:2361-2369

İlk Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü (PDE5i) sildenafilin kullanıma başlanması erkek cinsel sağlığının tedavisinde bir devrim yaratmış ve erektil disfonksiyonun (ED) gideril­ mesinde tüm dünyada ilk basamak tedavi olarak yerini almıştır. Ancak PDE5i tedavisini bırakma oranları %14 ile %57 arasında değişmektedir. Bırakma nedenleri arasında ilaca bağlı yan etkiler, ilacın pahalı olması, hastaya bağlı sebepler (komorbiditeler, ileri yaş, ilaca bağımlı ereksiyon istememe, spontan cinselliğin sağlanamaması) ve partne­ re bağlı nedenler sıralanabilir.

Bırakma nedenlerinin analiz edilmesi ve belirleyicileri­ nin ortaya konulabilmesi amacıyla ED tanısı ile PDE5i tedavisi almış 327 erkek ile telefon görüşmesi yapılmış ve kantitatif ve kalitatif maddeler içeren standart bir sorgula­ ma formunu doldurmaları istenmiştir. Katılım oranı %71.8 dir. Hastaların 160’ı (%48.9) tedaviyi bıraktıklarını ifade etmişlerdir. Bırakma oranları, diyabetlilerde %73, iyatroje­ nik ED lilerde %65 ve venöz yetmezlikli olgularda %38.7 dir. Hastaların %55.1’inin ilk 3 ayda, %26.9’unun 4-12 ay arasında ve %18’inin ise 12 ay sonrasında tedaviyi bırak­ tıkları tespit edilmiştir.

Tedaviyi bırakanlar, yaş, etiyoloji, yan etkiler, tedaviye partnerin katılımı ve partnerin cinsel aktivite seviyesi açı­ sından değerlendirildiklerinde, genç olanların yaşlılara göre, partnerleri tedaviye katılmayanların katılanlara göre, yan etki rapor etmeyenlerin edenlere göre ve ED etiyolo­ jisi iyatrojenik, diyabetik ve arteriyojenik olanlar venöz yetmezlikli olanlara göre daha fazla tedaviyi bırakma oranlarına sahip oldukları görülmüştür. Tedaviyi bırakma nedenlerinin kantitatif olarak incelendiği 11 maddelik sor­ gulama formuna göre, olguların %38’i PDE5 tedavisini etkin bulmadıkları için, %22.3’ü ereksiyon işlevleri geri geldiği için ve %15.7’si ise kardiyovasküler yan etkilerden çekindikleri için tedaviyi bıraktıklarını rapor etmişlerdir.

16

Tedaviyi bırakma nedenlerinin kalitatif olarak incelen­ diği bölümde ise en sık olarak PDE5i lerini etkin bulma­ dıkları için (olguların %36’sı) bırakanların dışında, anksi­ yetenin de dahil olduğu psikolojik faktörler, negatif düşünceler, korkular ve endişeler de %17.5 oranında hastanın tedaviyi bırakma sebebi olarak belirtilmiştir.

Hastaların %14.4’ü ereksiyonları geri geldiği için, %10’u yan etkiler nedeniyle, %9.3’ü kişiye veya partnere özel nedenlerle ve %8.7’si ise olası kardiyovasküler yan etki endişesiyle ilacı bıraktıklarını ifade etmişlerdir. İlacı yük­ sek ücreti nedeniyle bırakanların oranı ise beklenildiği gibi yüksek olmamış %6.6 oranında kalmıştır. İlginç olanı ise bu nedenle bırakanların %64.4’ü ilacın ücretsiz karşı­ lanması durumunda dahi ilaca geri başlamayacaklarını ifade etmişlerdir. Araştırıcılar, hastaların %5.8’inin (19 hasta) doktorun reçetesine rağmen ilaca hiç başlamadık­ larını rapor etmişlerdir. Çalışmanın sonucuna göre yüksek tedaviyi bırakma oranlarının düşürülebilmesi için doktorun ilacı reçete ederken, hastasının beklentilerini iyi analiz edebilmesi, tedavi amacını iyi belirleyebilmesi, hastadaki ilaç ile ilgili mevcut endişelerin giderilebilmesi için ayrıntılı olarak bil­ gilendirilmesi gerektiği ifade edilmiştir. Çalışmanın eksik yönlerinden birinin hastaların özel bir cinsel sağlık merke­ zine giden yüksek sosyoekonomik seviyeye sahip kişiler olması nedeniyle ED’si olan tüm erkekleri temsil etmek­ ten uzak olduklarıdır. Tedaviyi bırakma nedenlerinin için­ de ilacın pahalılığının düşük oranda olması bu şekilde açıklanabilir. Çeviri: Doç. Dr. Cüneyt Adayener1, Dr. Ercan Malkoç2 1 Özel Hekimler Cerrahi Tıp Merkezi 2 Çorlu Asker Hastanesi Üroloji Kliniği

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Fosfodiesteraz tip-5 inhibitörlerinin alt üriner sistem yakınmaları üzerine olan etkilerine bakış değişti mi?

Yrd. Doç. Dr. Müslüm Ahmet Tunçkıran, Yrd. Doç Dr. Mustafa Burak Hoşcan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Alanya Uygulama ve Araştırma Merkezi Üroloji Kliniği

Erkeklerde alt üriner sistem semptomları (AÜSS)’nın en önemli nedenlerinden bir tanesi benign prostat hiperp­ lazisi (BPH)’dir. Bu yakınmaların en temel sebepleri pros­ tata ait dinamik ve statik komponentler ile mesanedeki değişikliklerdir. Prostata ait dinamik komponent, prostatın stromasında bulunan düz kas tonusunun artışı, statik komponent ise hacim olarak büyümüş olan prostatın prostatik üretraya yapmış olduğu mekanik basıdır. Prosta­ tın dinamik ve statik komponentlerine bağlı olarak mesa­ nede meydana gelen bazı değişiklikler de AÜSS’nın olu­ şumunda rol almaktadır.

Fosfodiesteraz inhibitörleri, erektil disfonksiyonun oral tedavisinde sıkça kullanılan ve bu konuda etkinlikleri ispatlanmış ilaçlardır. Doksanlı yıllarda kullanıma girme­ siyle erektil disfonksiyonun tedavisinde ‘oral tedaviler’ başlığı altında yeni bir çığır açmıştır. İki binli yılların başla­ rından itibaren AÜSS ile cinsel fonksiyon bozuklukları ara­ sındaki ilişkiler araştırma konusu olmaya başlamıştır. Bu dönemde Sairam ve ark. 3 ay sildenafil kullanan, orta ve şiddetli semptomları bulunan hastaların semptom skorla­ rının iyileştiğini göstermişlerdir (1).

Nitrik oksit, korpus kavernozum ve mesanede düz kas gevşemesinden sorumlu olan bir mediatördür. Sildenafil, vardenafil, tadalafil ve udenafil gibi fosfodiesteraz tip-5 (PDE5) enzim inhibitörleri düz kas dokusunda nitrik oksit konsantrasyonunu artırarak hem penil ereksiyonu sağla­ makta hem de mesane boynunda gevşemeye yol açarak mesanenin boşalmasını kolaylaştırmaktadır (2). PDE-5 inhibitörlerinin, AÜSS’nı hangi yolla etkilediği kesinliğe kavuşmamıştır. Ancak, yapılan araştırmalarda, PDE5 inhi­ bisyonunun in vitro olarak insan mesane boynunda (2) ve prostatik düz kaslarında (3,4) relaksasyona yol açtığı, ayrı­ ca hayvan (5) ve insan (6,7) çalışmalarında, mesane boy­ nunda relaksasyon ve mesane aşırı aktivitesinde azalmaya yol açtığı gösterilmiştir.

Son yıllarda ED ve AÜSS’nın yaşlı erkeklerde rastlantı­

sal olarak birlikte görülen hastalıklar olmadıkları ve birbir­ lerini etkileyen iki ilişkili hastalık oldukları ve tedavilerinin ortak bir tedavi modalitesiyle sağlanabileceği fikri ağırlık kazanmıştır (8,9). Bu konuda yapılan çalışmalarda; alfa bloker kullanan hastalarda, gerektiği zaman sildenafil kul­ lanımından çok, düşük dozlu (25 mg) günlük kombine sil­ denafil kullanımını destekleyecek şekilde seyretmiştir (10). Tadalafilin kullanımının artışı ve günlük 5 mg. Tada­ lafilin kullanıma girişi hem tedavi için hem de bu konuda yapılan çalışmalar için bir devrim olmuştur ve son 2-3 yıl­ dır PDE5 inhibitörlerinin alt üriner sistem yakınmalarına etkisi araştırılırken, ağırlıklı olarak bu molekülden faydala­ nılmaya başlanmıştır (11,12).

2012’de neler oldu? İki bin onbirde başlamak üzere 2012 yılında yapılan çalışmalarda dikkat çeken noktalar PDE5 inhibitörlerinin alt üriner sistem yakınmalarının sadece obstruktif paterni­ ne değil aynı zamanda restriktif paternine de etkisi oldu­ ğu yönünde güncellenmesidir. Ayrıca 2012’de bildirilen çalışmaların ağırlık noktasını PDE5 inhibitörlerinin mesane relaksasyonuna katkısı ve alt üriner sistem yakınmaları üzerine olan etkisi için bilinen cGMP yolağına alternatif değişik yolakların gösterilmesi oluşturmuştur (8, 12-16). Ückert ve ark. PDE inhibitörlerinin alt üriner sistem yakınmalarının tedavisinde tek başına ve alfa blokerlerle kombine tedavide başarı sağladığını belirtmişlerdir (16).

Bununla beraber, PDE inhibitörlerinin tek başlarına Qmax’ta plaseboya göre anlamlı artış sağlamadığı belirtil­ miştir. Çalışmalarında PDE inhibitörlerinin mesane relak­ sasyonu açısından ümit verici sonuçlar verdiğinden dola­ yı, gelecekte, BPH ile birlikte aşırı aktif mesane semptom­ ları bulunan hastaların tedavi alternatifi olabileceğini de savunmuşlardır. Bu çalışmanın bir diğer dikkat çeken nok­ tası PDE inhibitörlerinin etkisinin NO/cGMP’mi yoksa 17

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI cAMP yolağı üzerinden mi olduğu konusunun hala tartışı­ labilir olduğunu vurgulamasıdır.

Fusco ve ark. 2012 yılında yayınladıkları çalışmalarında sildenafilin insan mesanesi üzerine olan etkisiyle ilgili yeni bir yolağın tarifini yapmışlardır (15). Belirtilen çalışmada, fosfodiesterazın endojen inhibitörü olan, düz kas gevşetici etkisi de yeni tanımlanan bir transmitter olan hidrojen sül­ fitten bahsedilmiştir. Hidrojen sülfitin, L-sisteinden cystat­ hionine- β-synthase (CBS) ve cystathionine-γ- lyase (CSE) aktivasyonuyla üretildiği beklirtilmiştir. Çalışmada, insan mesane dokusu kullanılmıştır. Mesane dokuları, açık pros­ tatektomi yapılan hastaların mesane kubbesinden tam kat olarak alınmıştır. Alınan dokular değişik konsantrasyonlar­ daki sildenafil çözeltilerinin içinde bekletildikten sonra hid­ rojen sülfit ölçümleri yapılmıştır. Western blot yöntemiyle yapılan incelemeler sonucunda hem cystathionine- β-synthase (CBS) hem de cystathionine-γ- lyase (CSE) insan dokusunda üretilmektedir. Bunun yanı sıra çalışma göstermiştir ki sildenafil, hidrojen sülfitin mesane doku­ sunda artışına yol açarak relaksasyona yol açmaktadır. Bu sonuçlar göstermiştir ki L-sistein/hidrojen sülfit yolağının kontrol altına alınmasıyla alt üriner sistem yakınmalarının tedavisinde alternatif bir tedavi hedefi oluşturulabilir.

Angulo ve ark. yaptıkları çalışmada, insan periferal prostat dokuları, internal prostat dokuları ve mesane boy­ nu dokularından örnekler alarak tadalafilin tek başına ve tamsulosinle kombine edilerek kullanımının, nitrik oksit/ siklik guanozin monofosfat (cGMP) aracılığıyla oluşan prostat ve mesane doku relaksasyonu üzerine etkisini incelemişlerdir (12). Sonuç olarak, tadalafilin, cGMP artışı­ na yol açarak prostatik releksasyonu artırdığını belirtmiş­ lerdir. Buna ek olarak, tadalafilin tamsulosinle kombinas­ yonunun periferal prostatta ve mesane boynunda oluşan nörojenik kontraksiyonların da azalmasına yol açtığını vur­ gulamışlardır.

Gacci ve ark. 2012 yılında 12 randomize kontrollü çalışmayı kapsayan sistematik derleme ve meta analizde dikkat çeken sonuçlar tespit etmişlerdir (14). En ilgi çekici sonuçlardan biri, PDE5 inhibitörlerinin α-adrenerjik blo­ kerlerle kombinasyonunun, α-adrenerjik blokerlerin tek başına kullanılmasına kıyasla maksimum akım hızını anlamlı olarak yükselttiği, buna karşılık PDE5 inhibitörleri­ nin tek başına kullanımının plaseboya kıyasla maksimum akım hızında artışa neden olmamasıdır. Pratikte sebepsonuç ilişkisi tam olarak kurulamasa da, PDE5 inhibitörle­ 18

Derleme

rinin α-adrenerjik blokerlerden farklı olarak prostatik obs­ truksiyonu rahatlatmasının yanında, mesane düz kas tonusunu da azaltması birbirini nötralize eden durumlar olduğundan, tek başına PDE5 inhibitörlerinin kullanımının maksimum akım hızında dikkat çeken artışa neden olma­ ması ve alfa bloker ile kombine kullanımına göre maksi­ mum akım hızlarının daha düşük olması açısından açıkla­ yıcı bir neden olabilir.

Bilindiği gibi tek başına α-bloker tedavisinde IPSS (International Prostate Symptom Score)’deki düzelme, başlangıçtaki IPSS seviyesine bağlıdır (17,18). Bu sistema­ tik derlemede göze çarpan ayrıntı ise, PDE5 inhibitörü kullanımının ardından IPSS seviyesindeki iyileşmenin, yaşa (daha gençlerde) ve vücut kitle indeksine (daha zayıflarda) bağlı olmasıdır. Yapılan derlemede bunun açık­ laması olarak hayvan modellerinde gösterilen, mesanede­ ki PDE5 ekspresyonunun androjen bağımlı olması veril­ miştir (19). Yaşlanma ve obezite testosteronda azalmanın sebepleri olduğundan böyle bir teori de kabul görebilir.

Her türlü kombine ilaç tedavisinde olduğu gibi alfa bloker tedavi ve PDE5 inhibitörlerinin kombine edildiği veya yalnız kullanıldığı tedavilerde de yan etkiler akla gel­ mektedir. Gacci ve ark.’nın yaptığı meta analizde plase­ boyla karşılaştırıldığında yalnız kullanılan PDE5 inhibitörle­ riyle ilgili yan etkiler daha fazladır (%16) (14). Fakat görü­ len bu yan etkiler hafif orta derecelidir ve meta analizin sonuçlarına göre 2000’den fazla hasta içerisinde bu yan etkiden dolayı sadece birkaç hasta tedaviyi devam ettir­ memiştir. Alfa blokerlerin tek başına kullanılmasıyla kom­ bine tedavi karşılaştırıldığında yan etki insidansının benzer olduğu görülmüş ve alfa blokerlere PDE5 inhibitörü eklen­ mesinin AÜSS olan erkekler tarafından çok iyi tolere edil­ diği sonucuna varılmıştır. Yan etkilerle ilgili benzer sonuç­ lar Egerdie ve ark. tarafından yapılan çalışmayla da des­ teklenmiştir (8). Bu da tedavi güvenliği ve tolerabilitesi açısından anlamlıdır.

PDE5 inhibitörleriyle alfa blokerlerin AÜSS için kombi­ ne kullanımı ilaç etkileşimi konusunu da gündeme getir­ mektedir. Boztosun ve ark.’nın yaptığı bir derlemede, PDE5 inhibitörü kullanan hastalarda ki bu hastalar koroner kalp hastalıkları ve hipertansiyon gibi ek hastalıklara da sahiptirler; Amiodarone, losartan, verapamil, diltiazem, digitoksin, atorvastatin, simvastatin ve nifedipine gibi ilaçların PDE5 inhibitörlerinin klirensini uzattıkları akılda tutulmalı ve mutlaka sorgulanmalıdır (20). Aynı derleme­

Derleme

de alfa alt grup selektif olmayan alfa blokerlerle kombine edildiğinde PDE5 inhibitörlerinin mutlaka düşük dozları­ nın tercih edilmesi de önerilmiştir.

Görülmektedir ki, PDE5 inhibitörleri AÜS üzerine etki­ lidir. Özellikle kombine tedavilerde kullanıma girmesi, hastaların semptom skorlarında ve maksimum idrar akım hızlarında anlamlı iyileşmelere sebep olmaktadır. Mesane düz kas tonusunu azaltması ilk bakışta idrar akım hızını artırma etkisini nötralize edebilir izlenimi verse de bu özelliği BPH’e bağlı oluşan mesane aşırı aktivitesini kont­ rol altına almada işe yarayabilir. Yukarıda da bahsedilen bazı çalışmalarda PDE5 inhibitörlerinin özellikle seçilmiş hasta gruplarında etkinliği de görülmüştür. Klinisyenin tedavi kararını verirken hastanın yaşı, beden-kitle indeksi, semptom derecesi, ek patolojisi ve özellikle de cinsel hayatını göz önünde bulundurması tedaviyi daha da etkin kılabilir. Özellikle alt üriner sistem yakınmaları ve cinsel fonksi­ yon bozukluğunun beraber bulunabilen ve birbirlerinden etkilenen hastalıklar olduğu uzun zamandır araştırmacılar tarafından bilinen ve araştırılan bir konudur. Bunun üzeri­ ne PDE5 inhibitörlerinin düşük doz ve günlük kullanımla mevcut BPH tedavisine eklenmesi bu grup hastaların tedavisine önemli katkılar sağladığı görülmüştür. PDE5

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI inhibitörlerinin düşük doz günlük kullanımı, gerektiğinde alıma göre yan etkileri de sınırlı tutmaktadır. Çalışmalara cinsel fonksiyon indekslerinin eklenmesi, kombine tedavi etkinliğinin gözlenmesine katkıda bulunacaktır.

PDE5 inhibitörlerinin mesanede düz kaslarına yaptığı relaksasyon aşırı aktif mesane tedavisinde tek başına veya kombine kullanımını gündeme getirmektedir. Amerikan İlaç ve Gıda Güvenliği Dairesi (FDA), tadalafil için AÜSS tedavisinde 5 mg/gün dozunda kullanımı için 2011 yılın­ da onay vermiştir. Avrupa Üroloji Birliği (EAU) Kılavuzun­ da, fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri’nin orta şiddetli dere­ cede AÜSS olan hastalarda kullanılması kanıt derecesi 1:b olarak önerilmektedir (21). Bu şekilde kullanıma girmesi ve kılavuzlarda önerilmesiyle, PDE5 inhibitörlerinin AÜSS için kullanımıyla ilgili çalışmalarda dikkate değer artış ola­ caktır.

Bilindiği gibi PDE5 inhibitörlerinin kadın cinsel fonksi­ yon bozuklukları üzerine etkisi tartışmalıdır (22-25).

Küçük serilerde ve kısa süreli çalışmalar vardır. İlerideki çalışmalara, günlük düşük doz düzenli PDE5 inhibitörü kullanımının kadın cinsel fonksiyonlarına etkisi, aşırı aktif mesane tedavisinde kullanımı, spinal kord yaralanması olan kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluğu tedavisi gibi konular hedef teşkil edebilir.

Kaynaklar: 1. Sairam K, Kulinskaya E, McNicholas TA, et al. Sildenafil influences lower urinary tract symptoms. BJU Int. 2002 Dec; 90(9): 836-9.

2. Kaplan AS, Gonzales RR. Phosphodiesterase type 5 inhibitors for the treatment of male urinary tract symptoms; Reviews in Urology, 2007; 9 (2): 73-77.

3. Bittencourt JA, Tano T, Gajar SA, et al. Relaxant effect of sildenafil on the human isolated bladder neck. Urology. 2009; 73: 427-30.

4. Uckert S, Sormes M, Kedia G, et al. Effects of phosphodiestrase inhibitors on tension induced by norepinephrine and accumulation of cyclic nucleotides in isolated human prostatic tissue. Urology 2008; 71: 526-30 5. Palea S, Rekik M, Rischmann P, et al. Tadalafil exerts an additive effect on alfuzosin-induced relaxation in pre-conracted human isolated prostatic adenoma. Urology. 2008; 7: 170.

6. Beamon CR, Mazar C, Salkini MW, et al. The effect of sildenafil citrate on bladder outlet obstruction: a mouse model. BJU Int. 2009; 104: 25256.

7. Gacci M, Del PG, Macchiarella A, et al. Vardenafil improves urodynamic parameters in men with spinal cord injury: results from a single dose, pilot study. J Urol. 2007; 178: 2040-43.

8. Egerdie RB, Auerbach S, Roehrborn CG, et al. Tadalafil 2.5 or 5 mg administered once daily for 12 weeks in men with both erectile dysfunction and signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia: results of a randomized, placebo controlled, double-blind study. J. Sex. Med. 2011; doi.10.1111/j.1743-6109.2011.02504.x 9. Speakman M.J. PDE5 Inhibitors in the Treatment of LUTS. Curr Pharma Design, 2012; 15 (30): 3502-3505.

10. Kaplan SA, Gonzalez R, Te AE. Combination of alfuzosin and sildenafil is superior yo monotherapy in treating lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. European Urology, 2007, 51:1717-1723.

11. Porst H, McVary KT, Montorsi F, et al. Effects of once-daily tadalafil on erectile function in men with erectile dysfunction and signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia. European Urology, 2009; 56:727-736.

12. Angulo J, Cuevas P, Fernandez A, et al. Tadalafil enhances the inhibitory effects of tamsulosin on neurogenic contractions of human prostate and bladder neck. J Sex Med, 2012 doi:10.1111/j.17436109.2012.02821.x 13. Gur S, Kadowitz PJ, Serefoglu EC, et al. PDE5 Inhibitor treatment options for urologic and non-urologic indications:2012 update. Curr. Pharm Des, 2012 Jun 29 (Epub) PMID:22747425.

14. Gacci M, Corona G, Salvi M, et al. A systematic review and metaanalysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination with α-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. European Urology, 2012;61:994-1003.

15. Fusco F, Villa Bianca RE, Mitidieri E, et al. Sildenafil effect on the human bladder involves the L-csteine/hydrogen sulfide pathway. A novel mechanism of action of phosphodiesterase type 5 inhibitors. European Urology, 2012, doi:10.1016/j.eururo.2012.07.025.

16. Ückert S, Oelke M. Phosphodiesterase (PDE) inhibitors in the treatment of lower urinary tract dysfunction. Br. J. Clin Pharmacol; 72(2):197-204.

17. Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, et al. Prospective European Doxazosin and Combination Therapy Study Investigators. Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT) trial, Urology, 2003; 61:119-26.

18. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al. Combat Study Group. The influence of baseline parameters on changes in International Prostate Symptom Score with dutasteride, tamsulosin and combination therapy among men with symptomatic benign prostatic hyperplasia and an enlarged prostate: 2-year data from the CombAT study. Eur Urol 2009: 55:461-71.

19

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI 19. Schults KF, Altman DG,Moher D, CONSORT Group, CONSORT 2010 statement: updated guidelines for reporting paralel group randomized trials.BMC Med,2010; 8-18 20. Boztosun B, Olcay A, Değertekin M. Cinsel aktivite ve kardiyovasküler risk. Anadolu Kardiyol Derg.2007;7:423-6.

21. 21.Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, et al. Guidelines on the management of male lower urinary tract symptoms (LUTS) incl. Benign prostatic obstruction (BPO). EAU Guidelines 2012, European Association of Urology 2012 http://www. uroweb.org/gls/pdf/

20

Derleme

22. Shields KM, Hrometz SL. Use of sildenafil for female sexual dysfunction.

Ann Pharmacother, 2006; 40 (5): 931-4.

23. Foster R, Mears A, Goldmeier D. A literature review and case reports series on the use of phosphodiesterase inhibitors in the treatment of female sexual dysfunction. Int J STD AIDS, 2009; 20(3): 152-7.

24. Schoen C, Bachmann G. Sildenafil citrate for female sexual arousal disorder: a future possibility? Nat Rev Urol, 2009; 6(4): 216-22.

25. Chivers ML, Rosen RC. Phosphodiesterase type 5 inhibitors and female sexual response: faulty protocols or paradigms? J Sex Med, 2010; 7(2): 858-72.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Prematür ejakülasyonda yenilikler

Dr. Mehmet Remzi Erdem, Op. Dr. Muzafffer Akçay, Doç. Dr. Abdullah Armağan Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı

Cinsel aktif erkek bireyin cinsel anlamda sağlıklı sayıla­ bilmesi için, Dünya Sağlık Örgütü’nün genel sağlık tanı­ mındaki ‘fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan iyilik hali’ duru­ munu cinsel fonksiyonlarıyla ilişkili olarak da sürdürmesi gerekmektedir. Cinsellikle ilgili bireylerin ‘utanma-aşağı­ lanma’ ve ‘özgüven kaybı-yetersizlik’ algıları hastalıkların yeterince aydınlatılamamasındaki ve hastaların da buna bağlı eşlik eden psikolojik problemlerinin çözümlenme­ sindeki en büyük engeldir.

Bu derlemede, cinsel aktif erkek bireylerde, tüm yaş grupları ele alındığında, en sık karşılaşılan cinsel işlev bozukluğu olan prematür ejakülasyonun, literatür ışığında güncel tanı ve tedavilerini paylaşacağız.

Tanımlamadaki güncellemeler Prematür ejakülasyon sık karşılaşılan ve sıkça tanımla­ masında güncellemeler olan, erkek cinsel fonksiyon

bozukluğudur. İlk kez 1887 yılında Gross tarafından tanımlanmış ve ilk kez 1917’de Abraham tarafından pre­ koks ismi konulmuştur (1-4). Daha sonraları Shapiro tara­ fından tanımlama genişletilmiş ve sonrasında Godpodi­ noff primer ve sekonder (edinsel) PE’den bahsetmiştir (5).

Masters ve Johnson’un (1970) tanımladıkları PE için, ilişki sırasında ejakülasyonu yeterli süre kontrol edememek ve ilişki girişimlerinin en az %50’sinde partneri tatmin ede­ memek kriterleri belirlenmiştir (5). Sonraki yıllarda bu kri­ terlerde değişikliklere gidilmiş, son olarak 2008 yılında ISSM tarafından PE kriterleri belirlenmiştir (6). Buna göre, ilişki sırasında bir dakika içerisinde ejakülasyonun olması, ejakülasyonu geciktirememe, tüm vajinal penetrasyonla­ rın neredeyse tümünde PE olması ve buna bağlı olumsuz­ lukların gelişmesi (cinsel yakınlaşmadan kaçınma, stres, hayal kırıklığı) PE için tanı kriterleri olarak belirlenmiştir.

Waldinger (2008) tarafından yapılan PE alt tipleri sınıf­ laması ise, yaşam boyu (primer), edinsel (sekonder),

Tablo 1: PE tanımlamasında yıllara göre gelişmeler Organizasyon

Yayın

Yıl

Tanım

Masters &Johnson

Human Sexual Inadequacy

1970

• İlişki sırasında ej. yeterli süre kontrol edememek • İlişki girişimlerinin en az %50’sinde partneri tatmin edememek

APA

DMS-IV-TR

2000

• Persistan veya tekrarlayan ej.

• Minimal cinsel uyarı • Penetrasyon öncesi, esnası veya hemen sonrası • Kişi istemeden önce

EAU

Website

2001

• Vajinal penetrasyondan önce yeterli süre ej kontrol edememe

AUA

J Urol

2004

• İstenenden önce ej olması • Penetresyondan önce veya hemen sonra • Partnerlerin biri veya her ikisinde stres oluşturan

WHO

ICD-10

2004

• Ej geciktirememek • Yeterli sevişmeye rağmen • İlişkiye başlamadan önce veya hemen sonra

ISSM

J Sex Med

2008

• Bir dakika içinde ej olması • Ej geciktirememe • Tüm vajinal penetrasyonların neredeyse tümünde • Olumsuz sonuçlar (cinsel yakınlaşmadan kaçınma, stres, hayal kırıklığı)

21

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI doğal değişken ve prematür benzeri PE şeklindedir (7).

Tarihsel süreç içerisinde PE tanısı ile ilgili gelişmeler Tablo 1 de özetlenmiştir.

Primer PE, ilk cinsel ilişki ile başlayıp, yaşam boyu devam etmektedir. Yaşlanma ile birlikte intravajinal ejakü­ lasyon zamanında (İVEZ) kısalma da görülebilmektedir.

Neredeyse her ilişkide ve neredeyse tüm cinsel partner­ lerle birlikte gözlenen bu durum, çoğunlukla bir dakika içerisinde ve bazen vajene penetre olmadan ön sevişme esnasında bile ejakülasyon gerçekleşebilmektedir. Yaşam boyu PE olarak da tanımlanan bu grup için aşağıda bahse­ dilecek olan psikoterapi ve medikal tedavi birlikte gerek­ lidir.

Sekonder PE’da ise normal sürede ejakülasyon yaşa­ yan bireylerde yaşamın bir döneminde ejakülasyonun erken olması durumudur. En sık organik veya psikojenik (prostatit, hipertroidi, psikolojik hastalıklar) sebeplere bağlı olarak gelişmektedir. Çok sık görülmemekle bera­ ber, tedavisinde altta yatan sebebin ortadan kaldırılması­ na ek olarak, medikal tedavi ve psikoterapiye ihtiyaç duyulabilir.

Doğal Değişken PE, her zaman olmayan düzensiz eja­ külasyon epizodlarıyla karakterizedir ve belli durum ve partnerlerde daha sık karşılaşılır. Cinsel performans deği­ şikliği olarak kabul edilen bu durum patolojik olarak kabul edilmemekte ve oldukça sık karşılaşılmaktadır. Bu durum­ da psikoterapinin daha faydalı olduğu bildirilmiştir.

Prematür benzeri ejakülasyon bozukluğu olgularında PE yoktur, fakat sübjektif olarak kişiler erken boşaldıklarını düşünmektedirler. Ortalama İVEZ 3-6 dakikadır. Kişi eja­ külasyonu kontrol edemeyeceğinin kaygısını taşımakta­ dır. Sıkça karşılaşılan bu durumda doğal değişken PE gibi, patolojik bir durumla ilişkisi yoktur. Prematür benzeri eja­ külasyon bozukluğunda da medikal tedaviden ziyade psi­ koterapi faydalı olmaktadır.

Tedavi PE’de tedavinin planlanabilmesi için hastanın cinsel öykü ve fizik muayene ile ayrıntılı biçimde değerlendiril­ mesi gereklidir. Prematür benzeri ejakülasyon bozukluğu gibi olguların bu sayede gereksiz tedavi alması engellen­ miş olur. Bu hastalardan öykü alma sırasında İVEZ süresi, PE’nin süresi ve sıklığı, PE’nin tüm veya bazı partnerlerle olma sıklığı, PE’a neden olan uyarının derecesi ve ön 22

Derleme

sevişme, mastürbasyon ve cinsel birleşmeyi içeren cinsel aktivitenin içeriği ve sıklığı mutlaka sorgulanmalıdır. Bu bilgiler ışığında tedavi planlanmalıdır.

Davranış tedavileri Davranışsal tedavilere başla-dur yöntemi ile başlanır ve sonrasında sık-bırak yöntemi eklenir (8). Başla-dur sıra­ sında, hasta eşi tarafından ejakülasyona sıkışana kadar uyarılır ve ejakülasyon olmadan durdurulur. Sık-bırak işle­ minde ise cinsel partner tarafından uyarıldıktan sonra eja­ külasyon için sıkışma gerçekleştiğinde penis sıkılıp ejakü­ lasyon önlenir (9). Her iki işlem orgazm öncesi üç kez tek­ rarlanarak ejakülasyonu kontrol edilebilmenin öğrenilebi­ leceği öne sürülmektedir. Ayrıca cinsel ilişki öncesi mas­ türbasyon yaparak penisin desensitizasyonu sağlanarak ejakülasyon süresinin uzatılabileceği düşünülmektedir. Bu yöntem genç erkeklerde olumlu sonuçlar verirken yaşlı hastalarda ikinci ereksiyon sağlamada güçlük, özgüven kaybı ve sekonder impotans nedeniyle önerilmemektedir.

Davranış tedavilerinin kısa dönem başarılarına rağmen uzun dönem başarı sağlayamadığı gösterilmiştir (8-16).

Medikal tedaviler Medikal tedavileri de topikal ve oral ajanlar olarak iki gruba ayırabiliriz. Topikal ajanlar glans penis duyarlılığını azaltarak ejakülasyon duyusunu azaltmadan ejakülasyon zamanını geciktirdikleri birçok klinik çalışma ile gösteril­ miştir. Bunlardan en sık kullanılanı Lidokain ve prilokain içeren krem ve aerosol şeklinde kullanımı olan topikal ajanlardır. Krem, cinsel ilişkiden yarım saat önce penise sürülür, prezervatif takılır ve ilişkiden önce krem temizle­ nir. Bu kremlerin yarım saatten fazla uygulanması erektil disfonksiyona neden olabilir. Yapılan çalışmalarda kontrol grubuna göre PE’li grupta belirgin iyileşme sağlanmıştır (17-18).

Aerosol formu ise maksimum erime yeteneği olan bir form olan ötektik şeklinde bir karışımın içersinde bulun­ maktadır (TEMPE: Topical Eutectic Mixture for Premature Ejaculation). Ejakülasyon süresinde belirgin uzama sağla­ maktadır (19).

Ayrıca Kore’de üretilen Severance Secret (SS) kremin­ de İVEZ üzerinde belirgin olumlu etkisi tespit edilmiştir.

Doğal dokuz ürünün karışımı ile elde edilen bu ürün ilişki­

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

den 1 saat önce penise uygulanır. Bu kremin dezavantajı ise kötü kokusu ve krem sürüldükten sonra peniste oluşan orta dereceli yanma ve ağrı hissidir (20).

Sistemik etkili ilaçların ise en önemli kısmını selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRİ) oluşturmaktadır.

Bunun yanında alfa blokörler ve fosfodiesteraz tip 5 inhi­ bitörleri (PDE5 İ) de PE tedavisinde kullanılmaktadır.

Ejakülasyon fizyolojisinde serotonin reseptörlerinin önemli rol oynaması, bu reseptörlere etkili ilaçların ejakü­ lasyon üzerine de etkili olabileceğini düşündürmüştür.

5-HT1B ve 5-HT2C reseptörleri uyarıldığında IVEZ uzar­ ken, 5-HT1A reseptörü uyarıldığında bu süre kısalmakta­ dır. Randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarının metaanalizi, SSRİ’ların İVEZ üzerinde 2-13 kat artış sağladığını göstermektedir.

SSRİ’ların cinsel işlev bozukluğu ve gastrointestinal sistem üzerine olan yan etkileri nedeniyle sürekli kullanıl­ maları yerine ihtiyaç halinde kullanılması konusunda çalış­ malar yapılmıştır. Klomipramin ile yapılan bir çalışmada düzenli kullanımlardaki başarı elde edilemese de ihtiyaç halinde alımında İVEZ’i uzattığı tesbit edilmiştir (21). İhtiyaç halinde kullanımın hasta uyumu ve yan etkiler­ den korunma açısından sağladığı avantajlar, çabuk etkili ve kısa yarılanma süresi olan Dapoksetin’in popülaritesini arttırmıştır. Bu ilaç beyinde aksonal terminalde geri alımı engelleyerek sinapslardaki serotonin düzeyini arttırmakta ve ayrıca dapoksetin, hızla emilerek ekstarselüler seroto­ nin düzeyinde ani artışa sebep olmaktadır. Dapoksetin’e bağlı sinaptik aralıktaki serotonin fazlası otoreseptörlerin kompanze edebileceği kapasiteyi aşmaktadır.

Oral alındığında yaklaşık 1 saat içerisinde maksimum plazma konsantrasyonuna ulaşan Dapoksetin’in yarılanma süresi 30 dakikadır. Bu sayede sadece ihtiyaç halinde kul­ lanılabilmektedir. PDE5İ ve alkol ile etkileşimi olmayan dapoksetin İVEZ’i de anlamlı olarak artırmaktadır. Her ne kadar ihtiyaç halinde kullanım daha pratik görünse de yan etkiler nedeniyle ilaç bırakma oranı düzenli alınanlarınki ile aynı bulunmuş ve etkinlik açısından da ihtiyaç halinde alınanlar, günlük kullanımlar kadar başarılı olmamıştır (22,23).

PDE5İ ise iki ejakülasyon arasındaki refraktör periyodu

kısaltmasına rağmen İVEZ’i SSRİ’lar kadar değiştirmemek­ tedir (24-26).

Tramadol serotonin ve noradrenalin geri alımını inhibe edici özelliğinden dolayı ejakülasyonu geciktirebilmekte­ dir. Özellikle hafif ve orta dereceli PE’de başarılı olduğu gösterilmiştir. Dapoksetin gibi ihtiyaç halinde kullanımı da başarılı sonuçlar vermiştir (27-29).

Dapoksetine’e bağlı en sık karşılaşılan yan etkiler gast­ rointestinal sistem üzerine olan etkilerdir. Bulantı, ishal ve baş ağrısı başlıca görülen yan etkileridir ve diğer SSRİ’lardan farkı ise, intihar eğilimi oluşturmamasıdır.

Cerrahi tedaviler PE tedavisinde Avrupa ve Amerika cerrahi yaklaşımı yetersiz veri nedeniyle uygulamazken, Çin’den bu konu ile ilgili birkaç çalışma dorsal penil sinirlerin selektif rezek­ siyonunun uzun dönem takiplerde başarı sağladığını öne sürmektedir. Rezeke edilmenin yanında taktil uyarıyı alan sinirleri duyarsızlaştırmak için hyalüronik asit enjeksiyonu da yapılmaktadır (30).

Akupunktur Akupunktur, günlük SSRİ kullanımına göre daha az etkili olmasına rağmen, plaseboya belirgin üstünlüğü, yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bu yeni yöntemin etkinliğinin tesbiti için uzun dönem sonuçları ve geniş katılımlı kohort çalışmaları gerekmektedir (31-33).

Sonuç Erkek cinsel işlev bozuklukları içerisinde en sık karşıla­ şılan PE’nin tanısı günümüzde daha net kriterlerle belir­ lenmiştir. PE’nin tedavisindeki yenilikler bu hastalarda, gelecekte daha az müdahale ile daha başarılı sonuçlar alı­ nacağına dair ümitlerimizi güçlendirmektedir. Şu an için PE tedavisinde günlük SSRİ kullanımı altın standarttır.

Bunun yanında topikal kremler, cerrahi prosedürler ve akupunktur ise ümit vadeden fakat henüz SSRİ’ların başa­ rısına ulaşamamış gelişmelerdir.

23

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Kaynaklar: 1. Spector IP, Carey MP: Incidence and prevalance of the sexual dysfunctions: a critical rewiew of empirical litareture. Arch Sex Behav, 19:389, 1990.

2. Read S, King M, Watson J: Sexual dysfunction in primary medical care: prevalence, characteristics and detection by the general practitioner. J Public Health Med 19:387, 1997.

3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, 4 th ed.

Washington D.C.: American Psychiatric Association, 1994.

4. Masters WH, Johnson VE: Human Sexual Inadequacy. Boston; Little, Brown &Co., 1970.

5. Campbell-Walsh Urology, Tenth International Edition, Philedelphia, Saunder and imprint of Elsevier Inc. 2012.

6. McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, Porst H, Dean J, Sharlip ID, Adaikan PG, Becher E, Broderick GA, Buvat J, Dabees K, Giraldi A, Giuliano F, Hellstrom WJ, Incrocci L, Laan E, Meuleman E, Perelman MA, Rosen RC, Rowland DL, Segraves R: An evidence-based definition of lifelong premature ejaculation: report of the International Society for Sexual Medicine (ISSM) ad hoc committee for the definition of premature ejaculation. J Sex Med, 5(7):1590-606, 2008.

7. McMahon CG, Althof S, Waldinger MD, Porst H, Dean J, Sharlip I, Adaikan PG, Becher E, Broderick GA, Buvat J, Dabees K, Giraldi A, Giuliano F, Hellstrom WJ, Incrocci L, Laan E, Meuleman E, Perelman MA, Rosen R, Rowland D, Segraves R: An evidence-based definition of lifelong premature ejaculation: report of the International Society for Sexual Medicine Ad Hoc Committee for the Definition of Premature Ejaculation. International Society for Sexual Medicine Ad Hoc Committee for Definition of Premature Ejaculation. BJU Int, 102(3):338-50, 2008.

8. Semans J: Premature ejaculation. South Med J 1956; 49:352. Wincze J, Carey MP: Sexual Dysfunction: A Guide for Assessment and Treatment, New York, Guilford, 1991.

9. Kaplan H: The Evaluation of Sexual Disorders: The Urologic Evaluation of Ejaculatory Disorders, New York, Brunner/Mazel, 1983.

10. Heiman J: Empirically validated treatment for sexual dysfunction. Ann Rev Sex Res 1997; 8:148-194.

11. Hawton K: Integration of treatments for male erectile dysfunction.

Lancet 1998; 351:7-8.

12. Verhulst J, Heiman J: A systems perspective on sexual desire. In: Lieblum, S, Rosen R, ed. Sexual Desire Disorders, New York: Guilford; 1988 13. Masters W, Johnson VE: Human Sexual Inadequacy, Boston, Little, Brown, 1970.

14. Grenier G, Byers ES: Rapid ejaculation: A review of conceptual, etiological, and treatment issues. Arch Sex Behav 1995; 24:447-472.

15. Madakasira S, St. Lawrence J: Premature ejaculation: Assessment and treatment. Bailliere’s Clin Psychiatry 1997; 3:91.

16. Metz ME, Pryor JL, Nesvacil LJ, et al: Premature ejaculation: A psychophysiological review. J Sex Marital Ther 1997; 23:3.

17. Berkovitch M, Keresteci AG, Koren G: Efficacy of prilocaine-lidocaine cream in the treatment of early ejaculation. J Urol 1995; 154:13601361.

24

18. Atikeler MK, Gecit I, Senol FA: Optimum usage of prilocaine-lidocaine cream in early ejaculation. Andrologia 2002; 34:356-359.

19. Dinsmore WW, Hackett G, Goldmeier D, Waldinger M, Dean J, Wright P, Callander M, Wylie K, Novak C, Keywood C, Heath P, Wyllie M: Topical eutectic mixture for premature ejaculation (TEMPE): a novel aerosol-delivery form of lidocaine-prilocaine for treating premature ejaculation.. BJU Int, 2007; 99:369-75.

20. Xin ZC, Choi YD, Lee SH, et al: Efficacy of a topical agent SS-cream in the treatment of early ejaculation: Preliminary clinical studies. Yonsei Med J 1997; 38:91-95.

21. Waldinger MD, Zwinderman AH, Olivier B, On-demand treatment of premature ejaculation with clomipramine and paroxetine: a randomized, double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment. Eur Urol, 2004; 46(4):510-5.

22. Dresser MJ, Desai D, Gidwani S, Seftel AD, Modi NB, Dapoxetine, a novel treatment for premature ejaculation, does not have pharmacokinetic interactions with phosphodiesterase-5 inhibitors. Int J Impot Res. 2006;18(1):104-10.

23. Andersson KE, Mulhall JP, Wyllie MG, Pharmacokinetic and pharmacodynamic features of dapoxetine, a novel drug for ‘on-demand’ treatment of premature ejaculation, BJU Int. 2006; 97(2):311-5.

24. Salonia A, Maga T, Colombo R, et al: A prospective study comparing paroxetine alone versus paroxetine plus sildenafil in patients with premature ejaculation. J Urol 2002; 168:2486-2489.

25. Chen J, Mabjeesh NJ, Matzkin H, et al: Efficacy of sildenafil as adjuvant therapy to selective serotonin reuptake inhibitor in alleviating premature ejaculation. Urology 2003; 61:197-200.

26. Atan A, Basar MM, Tuncel A, et al: Comparison of the efficacies of sildenafilonly, sildenafil plus topical EMLA® cream, and topical EMLA®-cream-only treatments in premature ejaculation. Urology 2006; 67: 388-391.

27. Kaynar M, Kilic O, Yurdakul T: On-demand tramadol hydrochloride use in premature ejaculation treatment. Urology, 79(1):145-9, 2012.

28. Fenner A: Sexual dysfunction: Tramadol is an effective therapy for mild to severe premature ejaculation. Nat Rev Urol, 10;8(10):529, 2011.

29. Giuliano FA: Tramadol for the treatment of premature ejaculation.. Eur Urol, 61(4):744-5, 2012.

30. Shi WG, Wang XJ, Liang XQ, Liu ZQ, Huang MJ, Li SQ, Ren SQ, Cao L, Meng X, Wang Z, Chen RS: Selective resection of the branches of the two dorsal penile nerves for primary premature ejaculation. Zhonghua Nan Ke Xue, 14(5):436-8, 2008.

31. Chen ZX: Control study on acupuncture and medication for treatment of primary simple premature ejaculation. Zhongguo Zhen Jiu 29(1):135, 2009.

32. Sunay D, Sunay M, Aydoğmuş Y, Bağbancı S, Arslan H, Karabulut A, Emir L: Acupuncture versus paroxetine for the treatment of premature ejaculation: a randomized, placebo-controlled clinical trial.. Eur Urol.

May;59(5):765-71 2011 33. Waldinger MD: Contribution of acupuncture to Western medical knowledge of premature ejaculation: an intriguing new development.

Eur Urol. May;59(5):772-4. 2011.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Kronik orkalji: etiyolojiye göre en iyi tedavi hangisidir?

Dr. Uğur Balcı, Doç. Dr. Cengiz Girgin Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Sürekli veya değişken zamanlarda ortaya çıkan, tek veya çift taraflı olabilen, bireyin günlük aktivitesini kısıtla­ yan ve 3 aydan uzun süren testiküler ağrı orkalji olarak tanımlanır (1). Bu tabloda en büyük sorun, ağrının karakte­ rinin ve lokalizasyonunun hasta tarafından tam olarak ifade edilememesidir. Bu nedenle bazı araştırmacılar ağrıyı loka­ lize etmek amacıyla çeşitli terimler geliştirmişlerdir. Hei­ denreich testiküler ağrı için testalji terimini kullanırken, Shafik skrotumda lokalize ağrıyı skrotalji olarak tanımla­ mıştır (2,3). Avrupa Üroloji Kılavuzlarına göre testiküler ağrı sendromu genital ağrı sendromu altında sınıflandırıl­ maktadır. Testiküler ağrı sendromu, fizik muayenede tes­ tiste lokalize edilen, üriner sistem disfonksiyonu ya da cin­ sel fonksiyon bozukluğu semptomlarının eşlik ettiği, tek­ rarlayan ataklar şeklinde gelen veya ısrarcı-sürekli tarzda bir ağrıdır. Bu olgularda kanıtlanmış bir enfeksiyon veya lokal patoloji mevcut değildir (4). Bu grup nedeni bilinme­ yen kronik orkalji olgularını oluşturmakta ve sayıları azım­ sanmayacak kadar yüksek bir oran teşkil etmektedir. Biz bu derlemede etiyolojiye göre kronik orkalji olgularındaki tedavi seçeneklerini gözden geçirmeyi hedefledik.

Testislerin intrauterin hayatta batın içinde gelişmesi ve daha sonra aşağıya inişi nedeniyle anatomik açıdan, sinir innervasyonu ve damarsal yapıları batın içi organlarla ilişki­ lidir. Sinirler aortik ve renal pleksuslardan kaynaklanırlar ve damarlar boyunca aşağıya ilerlerler (5). Her iki testis ve epi­ didimler presakral ganglionlardan gelen (testisler T10–T12, epididimler T12–L1) ve testiküler arterlerin hemen üzerin­ de seyreden sempatik sinirler ve visseral duyu lifleri tarafın­ dan innerve edilirler. Memeliler üzerinde yapılan bazı çalış­ malarda, duktus defferens çevresinde, sakral parasempatik­ lerden gelen sinirler ve pelvik pleksustan gelen afferent ve efferent sinirlerin innervasyonu da gösterilmiştir (6).

Skrotumun duyusal innervasyonu ise farklı sinirlerden olmaktadır. Genitofemoral sinirin genital dalı ve ilioingui­ nal sinir anterior skrotal duvarın duyusunu taşırken, pos­

terior skrotal duvarın duyusu pudental sinirin (S1-S3) peri­ neal dalı aracılığı ile superfisial perineal sinirin skrotal dalı tarafından taşınır. Posterior femoral kutaneous sinirin peri­ neal dalları (S2-S3) ise skrotumun alt yüzeyinin duyusal innervasyonundan sorumludur (6).

Parekattil ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; kronik orkalji olgularında spermatik kord sinirlerinde daha yüksek sayıda Wallerian dejenerasyonu gösteren lifler tespit edil­ miş, yine aynı çalışmada bu olguların vaz deferens, internal spermatik arter, kremaster lifleri ve spermatik kord fasyası çevresinde artmış sinir yoğunluğu gösterilmiştir (7).

Etiyoloji Kronik orkaljinin etiyolojisi incelenecek olursa skrotum ve eklerine ait patolojilerden skrotum dışı patolojilere, ürolojik olmayan problemlerden psikolojik nedenlere uza­ Tablo 1: Kronik Orkaljinin Etyolojisi Testis

Epididim

Spermatik kord

Skrotum duvarı Üretra

Üriner sistem

Extraskrotal

Psikojenik Bilinmeyen

Travma Tümor Orşit/Epididimo-orşit Torsiyon Atrofi Skar Epididimit Kist Sperm granülomu Spermatosel Vazektomi Varikosel Fıtık İatrojenik AV fistül Nöropati Hidrosel BPH Prostatit (akut ve kronik) Üretra darlığı Taş Enfeksiyon Radikülit İrritable kolon sendromu Stres İdiyopatik

25

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI nan geniş bir hastalıklar yelpazesi ile karşılaşılmaktadır.

Kronik orkaljinin olası etiyolojik nedenleri Tablo 1’de gös­ terilmiştir (5).

Tanı Kronik orkaljinin tanı ve tedavisinde amaç etiyolojik nedeni ortaya koymak ve uygun tedavi planını çıkarmak olmalıdır. Çoğu zaman etiyolojik bir sebep net olarak orta­ ya konamaz ve bu durum idiyopatik orkalji ya da testiküler ağrı sendromu olarak adlandırılır. Bu tablonun %25-50 gibi yüksek oranlarda karşımıza çıktığı düşünülürse, tanı için son derece dikkatli, ayrıntılı ve sistematik davranılması gerekliliği açıktır. Çünkü hiçbir neden ortaya konulamadığı takdirde hastaların psikiyatri ve ağrı polikliniklerine de konsülte edilerek multidisipliner bir tedavi programına alınması gerekmektedir (5,8). Tüm hastalıklarda olduğu gibi kronik orkalji de öncelikli olarak ayrıntılı bir öykü alın­ ması şarttır. Ayrıntılı öyküde ağrının karakteristikleri net bir şekilde sorgulanmalıdır. Ağrının yeri, tarafı, şiddeti, süresi, tipi, yayılımı, ağrıyı başlatan ve sonlandıran aktiviteler (dokunma, oturma, ağır kaldırma, cinsel ilişki, iç giyimde seçilen çamaşır çeşidi) mutlaka öğrenilmelidir. Ağrının dışında tabloya eşlik eden hastalıklar da öyküye dahil edil­ melidir. Keza diyabetes mellitus, nöropati, radikülit, irri­ table kolon gibi durumlar doğrudan ağrı sebebidirler. Aynı şekilde inguinal herni tamiri, vazektomi, varikoselektomi ve hidroselektomi gibi geçirilmiş ameliyatlar orkalji nedeni olabileceğinden mutlaka kaydedilmelidir. Ayrıntılı anam­ nezi takiben yapılacak fizik muayenede orşit, epididimit, testis tümörü, intermitant torsiyon, hidrosel, epididim kis­ ti, varikosel, inguinal herni araştırılmalı, prostatit, benign prostat hiperplazisi (BPH) gibi patolojileri tespit etmek için de parmakla rektal muayene mutlaka yapılmalıdır. Labora­ tuar inceleme olarak tam idrar tahlili, idrar ve ejakülat kül­ türleri rutin olarak istenmeli, üroflowmetri ve sistoüretros­ kopi ile olası prostat ve üretral patolojilerin ayırımına gidil­ melidir. Ancak orşit, epididimit ve prostatit olgularında çoğunlukla kültürlerin negatif çıktığı ve kronik prostatit olgularının yaklaşık %10’unda bakteriyel enfeksiyonun ortaya konulabildiği düşünülerek şüpheli olgularda Mea­ res-Stamey dört kap testi ve pre ve postmasaj idrar bakısı da laboratuar testlerine dahil edilmelidir (5,9).

Görüntüleme yöntemlerinden başta skrotal ultraso­ nografi (USG) olmak üzere, abdominal ultrasonografi, 26

Derleme

transrektal ultrasonografi (TRUS), intravenöz piyelografi (İVP), işeme sistoüretrografisi, batın bilgisayarlı tomogra­ fisi (BT), ve skrotal manyetik rezonans inceleme (MRİ) orkaljinin tanısında ve ayırıcı tanısında başvurulan yön­ temlerdir. Kronik testiküler ağrıda en sık uygulanan, özel­ likle testisler ve inguinal bölgenin aydınlatılmasında son derece güvenilir bir görüntüleme aracı olan skrotal USG ilk başvurulan görüntüleme yöntemidir. Literatürdeki bir çalışmada hiçbir klinik bulgusu olmayan ve iki haftadan uzun süren orkalji olgularında, skrotal USG ile %40’a yakın oranda testiküler lezyon tespit edilmiştir. Yine aynı çalış­ mada USG’nin özgüllüğü %70, duyarlılığı ise %90 olarak bildirilmektedir (10). Abdominal USG ve BT ile batın içi patolojiler, üriner sistem taşları, mesane patolojileri araş­ tırılır. TRUS prostatit olgularında çok kullanışlı olmamakla birlikte, prostat taşları, vezikül kistleri ve bazı doğumsal anomalilerin ortaya konmasında değerli bilgiler vermek­ tedir (5). Skrotal MRİ günümüzde skrotumun görüntülen­ mesinde oldukça sık kullanılmakta olup, özellikle USG ile tespit edilemeyen kitlelerin yakalanmasına ve skrotumda­ ki testiküler veya ekstra-testiküler kitlelerin yapısal özellik­ lerinin ortaya konmasına imkan sağlamaktadır (11). Kro­ nik orkaljide 20cc %0.25 bupivacaine’nin (adrenalinsiz) pubik tübertikül seviyesinde korda enjeksiyonu ile tanısal amaçlı spermatik kord bloğu da yapılabilir. Bu teknikte izotonik enjeksiyonu ile kontrol de önerilmektedir (12).

Tedavi Kronik orkaljinin tedavisi planlanmadan önce ayrıntılı bir öyküyü takiben yapılacak olan laboratuar ve görüntü­ leme yöntemleri ile altta yatan neden belirlenmeli ve tedavi şeması buna göre çizilmelidir. Kumar ve arkadaşla­ rının önerdiği tedavi algoritmi Tablo 2’de verilmiştir (5).

Orşit, epididimit veya prostatit tespit edilen olgularda bahsi geçen dokulara yüksek penetrasyonları nedeniyle doksisiklin ve florokinolon kombinasyon tedavisi ilk seçe­ nek olarak denenmelidir (12). BPH ya da mesane çıkım obstrüksiyonu düşünülen vakalarda α-adrenerjik reseptör blokerlerinden olan tamsulosin, doksazosin, alfuzosin gibi ajanlar kullanılmalıdır.

Hidrosel, varikosel, epididim kisti, intermitant torsiyon ve ingunal herni gibi patolojilerde öncelikle cerrahi uygu­ lanmalıdır. Aynı şekilde vazektomi sonrası ortaya çıkan kronik orkalji vakalarında ilk seçenek cerrahi olmalıdır.

Derleme

Tablo 2: Kronik orkaljide tedavi algoritmi

Ancak etiyolojiye yönelik cerrahi tedavi ile de her zaman ağrının ortadan kalkmayabileceği bilinmelidir.

Kronik orkaljide etiyolojiye yönelik cerrahi tedaviler­ den epididimektomide genel başarı oranı %70 ve hasta memnuniyeti %90 olarak bildirilirken (13), en yüksek başarı oranları %74 ile vazektomi sonrası gelişen orkalji tedavisi için verilmektedir (14,15). Padmore ve arkadaşla­ rının çalışmasında ise hasta memnuniyeti %43 olarak bil­ dirilirken, bu oranın tabloya epididim kistinin de eşlik etti­ ği olgularda %92‘lere çıktığı görülmektedir (16). Bazı semptomatik epididim kistlerinde artmış interleukin 6, interleukin 8 ve tumor necrosis factor alpha seviyeleri tes­ pit edilmiş ve bu pro-inflamatuar sitokinlerin ağrı sebebi olabileceği düşünülerek, kistlerin aspirasyonu veya eksiz­ yonu ile skrotal ağrının düzelebileceğini gösteren çalış­ malar literatüre eklenmiştir (17). Vazektomi sonrası %1552 oranında orkalji gelişebilmektedir. Ağrı hemen başla­ yabileceği gibi 7 yıl sonra dahi ortaya çıkabilmekte ancak olguların sadece %10 kadarı tedavi için doktora başvur­ maktadır (17,18). Sınırlı serilerde vazektominin geri düzel­ tilmesiyle %69-84 tam ağrı kontrolü bildirilmektedir (1920). Werthman ve arkadaşlarının 2010 yılında sundukları

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI 45 olguluk geniş bir seride, 10 yıllık izlem sonucunda %75 tam, %10 kısmi ağrı kontrolü (>%30) sağlanırken, %10 başarısızlık bildirilmiştir (21). Kronik orkaljinin etyo­ lojisine dönük bir başka cerrahi prosedür olan varikoselek­ tomi ile ilgili literatürde çeşitli çalışmalar mevcuttur. Yük­ sek dereceli varikosellerde cerrahi tedavi etkili ağrı sağal­ tımı sağlayabilir. Cerrahi ile arterler üzerinde seyreden sempatik liflerin hasarı sonucu ağrının azaldığı düşünül­ mektedir (22,23). Chawla ve arkadaşlarının çalışmasında, orkalji ve palpe edilebilir varikoselin birlikte olduğu olgu­ lara mikroskopik varikoselektomi operasyonu uygulanmış ve %50 tam ağrısızlık, %90 oranında ise ağrıda düzelme bildirilmiştir (24). Retraktil testislerde kremaster adalesi­ nin mikroskobik rezeksiyonu ve orşiopeksi yapılabilir. Kre­ master refleksi hiperaktif olan ve tipik anamnez bulguları taşıyan genç olgularda da, orkalji nedeni olarak intermi­ tant torsiyon düşünülerek orşiopeksi yapılabilir (25).

Herhangi bir neden saptanamayan kronik orkaljinin tedavisini, cerrahi dışı seçenekler, minimal invaziv yön­ temler ve cerrahi müdahaleler olmak üzere üç başlıkta incelemek mümkündür (Tablo 3) (17). İlk basamak tedavisi olarak nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAİ) ve bunların antibiyotik ile kombinasyonları verilmektedir. Herhangi bir enfeksiyon ajanı gösterileme­ miş olgularda bile antibiyotik ve NSAİ kombinasyonunu faydalı olabilmektedir. Trisiklik antidepresanlar ve alfa adrenerjik reseptör blokerleri de nedeni belirlenememiş kronik orkalji tedavisinde kullanılmaktadırlar. Şiddetli ağrı durumlarında daha güçlü analjezikler kullanılabilir ve üro­ log, psikolog ve algoloji uzmanından oluşan bir ekip tara­ fından ağrının sağaltımı yapılabilir (5). Endorfinler ve enkefalinler periferal sinir ile spinal kord arasındaki kapının kapanmasından sorumlu temel transmitterlerdir. Transku­ tanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) ile spinal kord dorsal boynuzunda bu transmitterlerin salınımı artırılarak ağrı tedavisi yapılır. Literatürde etyolojisi bilinmeyen kro­ nik orkalji olgularının tedavisinde TENS ile başarılı sonuç­ lar bildiren çalışmalar mevcuttur (26). Kronik orkalji teda­ visinde pulse radyofrekans denervasyon yöntemi kullanı­ larak 5 olgu, 6 testiküler ünit üzerinde yapılan bir çalışma­ da, Başal ve arkadaşları vakaları ortalama 20 ay izlemişler ve hiçbir komplikasyon bildirmemişlerdir. Bu çalışmada işlem öncesi VAS skoru ortalaması 9 iken, işlem sonrası 1 olarak bulunmuştur (27).

Minimal invaziv girişimler içerisinde ağrı olan tarafta 27

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 3: Kronik orkaljide tedavi seçenekleri Cerrahi dışı tedaviler • Antibiyotikler ve NSAI İlaçlar • Alfa adrenerjik reseptör blokerleri • Trisiklik antidepresanlar, gabapentin, karbamazepin • Allopurinol • TENS • Pulse radyofrekans uygulamaları Minimal invaziv tedaviler • Ağrıya sebep olabilecek kistik lezyondan ince iğne aspirasyonu veya enükleasyon • Spermatik korda lokal anestetik ve/veya metilprednizolon infiltrasyonu • TRUS eşliğinde pelvik pleksusa lokal anestetik infiltrasyonu • Antibiyotik ve metilprednizolon intraprostatik enjeksiyonu Cerrahi müdahaleler • Spermatik kord denervasyonu • Vazektomi sonrası ağrılarda vazovazostomi veya vazoepididimostomi • Epididimektomi • Orşiektomi

bu ağrıya sebep olabilecek bir kistik lezyondan ince iğne aspirasyonu veya enükleasyon ile, ağrının önemli medya­ törlerinden olan ve kistik lezyonlarda artmış seviyelerde tespit edilen interleukin 6, interleukin 8 ve tumor necro­ sis factor alpha düzeyleri düşürülerek orkaljiyi tedavi etmek mümkün olabilmektedir (17). Bir başka yöntem olan spermatik kord bloklarında lokal anestetik maddeler ve metilprednizolon kombinasyonu ile iyi sonuçlar alındı­ ğı bilinmektedir. Yamamoto ve arkadaşları %1 lidokain + 1 ml metilprednizolon ile spermatik kord bloğu ve 5 ml bupivakain + metilprednizolon ile TRUS eşliğinde bilate­ ral pelvik pleksus infiltrasyonu yaptıkları hastalarda iyi cevap aldıklarını bildirmişlerdir (28). Eğer bu uygulamalar etkili olursa tekrarlanabilirler. Prostat içine doğrudan anti­ biyotik ve metilprednizolon enjeksiyonları da kronik orkalji tedavisinde uygulanan minimal invaziv seçenek­ lerdendir (17).

Medikal ve minimal invaziv tedaviler başarısız olduğu durumlarda üçüncü basamak tedavisi olarak cerrahi müda­ halelere başvurulmaktadır. Spermatik kordun denervas­ yonu bu amaçla gerçekleştirilen operasyonlardandır. Bu konuda ilk çalışma 1978 yılında Devine ve arkadaşları tarafından yapılmış ve 2 olguda başarılı sonuçlar bildiril­ miştir (29). Daha sonra bu ameliyatlar operasyon mikros­ kopu kullanılarak testiküler mikrocerrahi denervasyon ola­ rak gerçekleştirilmiştir. Heidenreich A ve arkadaşları 35 vakalık serilerinde hastaları ortalama 31.5 ay izlemişler ve 35 hastanın 34’ünde (%96) tam yanıt bildirmişlerdir. Bu seride hiçbir hastada komplikasyon görülmemiş ve post operatif testiküler atrofi ya da hidrosel gelişmemiştir (30).

28

Strom ve Levine spermatik korda mikrocerrahi denervas­ yon uyguladıkları 95 testiküler üniteden oluşan 79 hasta­ lık serilerinde %71 tam başarı, %17 kısmi başarı bildirir­ ken, %12 başarısızlık oranı vermişlerdir. Ortalama 20 aylık (1-120) izlem süresince hiçbir olguda ağrıda artış olmamış ancak ağrının ortadan kalkması üç aya kadar uzayabilmiş­ tir. Yazarlar komplikasyon olarak 2 testis atrofisi, 2 yara yeri enfeksiyonu, 2 hidrosel ve 1 olguda hematom bildir­ mişlerdir (31). Ancak bu yöntemin uygulanacağı hastalar­ da mutlaka tanısal spermatik kord bloğu yapılarak cevap kontrol edilmelidir (12). Vazektomi sonrası gelişen ağrılar­ da vazovazostomi veya epididimovazostomi operasyon­ ları ve epididimektomi de kronik orkalji de uygulanan cer­ rahi müdahaleler arasında sayılabilir. Medikal tedavilerin, minimal invaziv girişimlerin ve mikroskopik spermatik kord denervasyonunun başarısız olduğu durumlarda son seçenek olarak orşiektomiye başvurulmaktadır. Kronik orkaljide orşiektomi ile %75 başarı oranları verilmektedir (32). Costabile ve arkadaşlarının çalışmasında orşiektomi sonrasında hastaların %80’inde ağrının devam ettiği bildi­ rilmiştir (33). Bu nedenle operasyon öncesinde tüm has­ talar fantom orkalji veya kontralateral ağrı olasılığı nede­ niyle mutlaka ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmelidir. Orşi­ ektomi yönteminin incelendiği bir çalışmada inguinal orşi­ ektomi ile %73 başarı oranı bildirilirken, skrotal orşiekto­ mide bu oran %55 olarak verilmiştir (32).

Sonuç olarak kronik orkaljide %25-50 gibi yüksek oranlarda etiyolojik faktör tespit edilemese de, etiyolojik nedenin bulunabildiği hastalarda bu etkenin belirlenmesi ve ortadan kaldırılması büyük önem arz etmektedir.

Derleme

Bunun için de hastanın öyküsünün ayrıntılı bir şekilde alın­ ması ve titizlikle irdelenmesi gerekmektedir. Nedeni bilin­ meyen orkalji olgularında da kademeli bir tedavi planla­

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI ması yapılmalıdır. Tedavi için adım adım gidilmesi ve has­ tanın da bilgilendirilerek tedavi sürecine bizzat katılımının sağlanması başarıya ulaşmayı kolaylaştıracaktır.

Kaynaklar: 1. Davis BE, Noble MJ, Weigel JW, Foret JD, Mebust WK. Analysis and management of chronic testicular pain. J Urol 1990; 143: 936–939.

2. Heidenreich A, Olbert P, Engelmann UH. Management of chronic testalgia by microsurgical testicular denervation. Eur Urol 2001; 41: 392–397.

3. Shafik A, Levine LA, Matkov TG. Microsurgical denervation of the spermatic cord as primary surgical treatment of chronic orchialgia. J Urol 2001; 165: 1927-1929.

4. Engeler D (chairman), Baranowski AP, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, Oliveira P, van Ophoven A, Williams AC. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain, 2012.

5. Kumar P, Mehta V, Nargund VH. Clinical management of chronic testicular pain. Urol Int 2010; 84(2):125-131.

6. Rauchenwald M, Steers WD, Desjardins C. Efferent Innervation of the rat testis. Biol Reprod 1995; 52: 1136–1143.

7. Parekattil SJ, Priola KB, Adalah HN, Cohen MS, Allan RW. Trifecta of pain: anatomic basis for denervation of the spermatic cord for chronic orchialgia. J Urol 2010; 183(Suppl): 730–731.

8. Tunç L, Bozkırlı İ. Kronik orkalji tanı ve tedavisi. Androloji Bülteni 2006; 26: 217-220.

9. Naber KG. Management of bacterial prostatitis: what’s new? BJU Int 2008; 101(suppl 3): 7–10.

10. Lau MWM, Taylor PM, Payne SR. The indications for scrotal ultrasound.

Br J Radiol 1999; 72: 833–837.

11. Cramer BM, Schlegel EA, Thueroff JW. MR imaging in the differential diagnosis of scrotal and testicular disease. Radiographics 1991; 11: 9–21.

12. Levine L. Chronic orchialgia: evaluation and discussion of treatment options. Ther Adv Urol 2010; 2(5-6): 209–214.

13. Siu W, Ohl DA, Shuster TG. Long-term follow-up after epididymectomy for chronic epididymal pain. Urology 2007 Aug;70(2):333-335.

14. Hori S, Sengupta A, Shukla CJ, Ingall E, McLoughlin J. Long-term outcome of epididymectomy for the management of chronic epididymal pain. J Urol 2009;182(4):1407-1412.

15. West AF, Leung HY, Powell PH. Epididymectomy is an effective treatment for scrotal pain after vasectomy. BJU Int 2000; 85(9): 10971099.

16. Padmore DE, Norman RW, Millard OH. Analyses of indications for and outcomes of epididymectomy. J Urol 1996;156(1):95–96.

17. Granitsiotisa P, Kirkb D. ChronicTesticular Pain: An Overview. European Urology 2004; 45:430–436.

18. Christiansen CG, Sandlow JI. Testicular pain following vasectomy: a review of postvasectomy pain syndrome. J Androl 2003, 24: 293–297.

19. Myers SA, Mershon CE, Fuchs EF. Vasectomy reversal for treatment of the post-vasectomy pain syndrome. J Urol 1997;157(2): 518-520.

20. Nangia AK, Myles JL, Thomas AJ JR. Vasectomy reversal for the postvasectomy pain syndrome: a clinical and histological evaluation. J Urol 2000 164(6): 1939-1942.

21. Werthman P. Vasectomy reversal for post-vasectomy pain syndrome: a ten-year experience. J Urol 2010; 183(Suppl): 752.

22. Peterson AC, Lance RS, Ruiz HE. Outcomes of varicocele ligation done for pain. J Urol 1998;159(5): 1565-1567.

23. Yaman O, Ozdiler E, Anafarta K, Gogus O. Effect of microsurgical subinguinal varicocele ligation to treat pain. Urology 2000; 55: 107108.

24. Chawla A, Kulkarni G, Kamal K, Zini A. Microsurgical varicocelectomy for recurrent or persistent varicoceles associated with orchalgia.

Urology 2005 ;66 (5):1072-1074.

25. Kavoussi PK, Costabile RA. Surgery of the Scrotum and Seminal Vesicles.

Campbell-Walsh Urology. 2012, 1011-1012.

26. Macrae B. Pain—new thoughts on an old problem. Urology News 2000;4(5): 6–8.

27. Basal S, Ergin A, Yildirim I, Goktas S, Atim A, Sizlan A, et al. A novel treatment of chronic orchialgia. J Androl 2012;33(1): 22-26.

28. Yamamoto M, Hibi H, Katsuno S, Miyake K. Management of chronic orchialgia of unknown etiology. Int. J Urol 1995; 2(1): 47–49.

29. Devine CJ Jr, Schellhammer PF. The use of microsurgical denervation of the spermatic cord for orchialgia. Trans Amer Ass Genitourin Surg 1978; 70: 149-151.

30. Heidenreich A, Olbert P, Engelmann UH. Management of chronic testalgia by microsurgical testicular denervation. Eur Urol 2002, 41(4):392-397.

31. Strom KH, Levine LA. Microsurgical denervation of the spermatic cord for chronic orchialgia: long-term results from a single center. J Urol 2008;180(3): 949-953.

32. Davis BE, Noble MJ, Weigel JW, Foret JD, Mebust WK. Analysis and management of chronic testicular pain. J Urol 1990; 143: 936-939.

33. Costabile RA, Hahn M, McLeod DG. Chronic orchalgia in the pain prone patient: the clinical perspective. J Urol 1991; 146: 1571-1574.

29

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Tip 2 diyabeti olan erkeklerde erektil disfonksiyon riski ve şiddetini artıran ıslak tip aşırı aktif mesanenin varlığı

Liu RT, Chung MS, Chuang YC, Lee JJ, Lee WC, Chang HW, Yang KD, Chancellor MB The Journal Of Sexual Medicine 2012 Jul;9(7):1913-1922

Diyabet, kronik metabolik hastalık olup tüm dünyada gittikçe görülme sıklığı artan bir sağlık sorundur. Diyabet sıklıkla çeşitli komorbiditelerle birlikte görülüp hayat kali­ tesi üzerine ciddi etki yapar. Erişkin populasyonda Kuzey Amerika Bölgesinde diyabetin sıklığı %7.9 bulunmuş.

Tayvan’da ise göre 20 yaş üzeri erişkinlerde tip 2 diyabe­ tin sıklığı %6.8 bulunmuştur.

Aşırı aktif mesane (AAM), inkontinansın eşlik edip ya da etmediği aniden idrara çıkma ihtiyacı, idrara çıkma sık­ lığında artış ve noktüri ile karakterize bir sendrom olup diyabetik hastalarda sıklıkla görülür ve sosyal hayatlarına ciddi etki eder. Diyabetik erkeklerde erektil disfonksiyon (ED) görülme sıklığı %35-90 arasında değişmektedir.

Diyabetli olmayanlarla kıyaslandığında diyabetli erkekler­ de ED 3 kat daha sık görülmektedir. AAM ve ED diabetik erkeklerde sık görülen bir durum olmasına rağmen ikisinin birlikte görülme sıklığı ile ilgili veriler azdır. Bu çalışmada 22-86 yaş arası tip 2 diyabeti olan erkek hastlarda AAM ve ED prevelansı, AAM risk için faktörleri, ED’nin AAM üze­ rine etkisi araştırılması amaçlanmıştır.

Mayıs-Kasım 2008 tarihleri arasında polikliniğe başvu­ rup en az bir yıldır diyabet nedeni ile takipte olan 666 has­ ta çalışmaya alınmış. Hastalardan AAM semptom skorla­ ması (OABSS) ve erkekler için cinsel sağlık envanteri (SHIM) anketlerini bir sonraki vizitlerine kadar doldurma­ ları istenmiş. Hastalara fosfodiesteraz kullanımı ile ilgili soru sorulmamış ve testosteron tedavsi alan hastalar çalış­ ma dışı bırakılmıştır. 453 hasta anketleri tamamlayıp geri dönüş yapmıştır. Erektil disfonksiyon derecesi SHIM skor­ larına göre 25-22 arası hiç, 21-17 arası hafif, 16-12 arası ılımlı orta, 11-8 arası orta, 7-1 arası ağır olarak sınıflandırıl­ mıştır. AAM sınıflaması OABSS skoru 0-2 arası hiç, 3-5 orta, 6-11 orta, >12 ağır olarak sınıflndırılırken haftada bir veya birden fazla inkontinansı olanlar ıslak tip AAM olarak alt sınıfa ayrılmıştır.

Her hastadan ayrıntılı kişisel hastalıkları ile sigara ve 30

alkol geçmişini içeren ayrıntılı anamnez alınmış. Bu anam­ nezde hastanın yaşı, kaç yıllık diyabet hastası olduğu, mik­ ro ve makrovasküler komplikasyonları, diyabet kontrolü ile kullandığı ilaçlar sorulmuş ve ayrıca total testosteron seviyesi, hsCRP, kolestrol, HbA1c,serum kreatinin, hemog­ ram gibi kan değerleri ve vücut kitle indeksleri ölçümü yapılmış ve sonuçlar istatistiksel olarak analiz edilmiştir.

453 hastanın %15.2 ‘si kuru ve %10.2’si ıslak olmak üzere %25.4’ünde AAM ve yine %28.3’ü ağır olmak üze­ re %81.9 hastada ED saptanmıştır. Hastaların %40.4’ü ılımlı orta, %53.5 orta ve %6.1’i ağır AAM olarak saptan­ mıştır. OABSS skoru ile SHIM skorunun ters orantılı oldu­ ğu görülmüştür.

AAM olan hastalar olmayan hastalar ile karşılaştırıldı­ ğında daha düşük SHIM skoruna sahip oldukları, daha yüksek oranda ağır ED’ye sahip oldukları, daha yaşlı olduk­ ları, daha düşük serum testosteron ve albumin düzeyleri olduğu saptanmış. Bu iki grup arasında diğer paramatreler ve semptomlar açısından anlamlı fark saptanmamıştır.

Islak tip AAM’ye sahip hastaların AAM’ye sahip olma­ yan hastalar ile karşılaştırıldığında daha yaşlı oldukları, SHIM skorları anlamlı olarak düşük olduğu, daha fazla oranda ağır ED’ye sahip oldukları, daha uzun süredir diya­ bet hastası oldukları ve daha az alkol tükettikleri görül­ müştür. Diğer parametreler ve semptomlar açısından bu iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Çok değiş­ kenli regresyon modeli ile analiz sonrası ağır ED, düşük SHIM skoru ve düşük serum albümin düzeyi ıslak AAM için risk faktörü olduğu belirtilmiştir.

ED’si olan hastalarda daha yüksek oranda AAM semp­ tomları olduğu ve bu semptomlardan en fazla ani sıkışı­ mayla beraber olan inkontinansın ED’ye olumsuz etki etti­ ği görülmüş ve bu sonucun ıslak AAM grubundaki hasta­ ların yaşlı ve daha uzun süreli diyabet hastası olmasına bağlanmıştır. Aynı zamanda bu gruptaki hastaların sürekli altlarını ıslatmalarından dolayı duydukları utanç ve sosyal

Güncel Makale Özeti

durumun ED’ye yol açabileceği yorumu yapılmıştır. ED ve AAM olmayan %15.1 oranındaki diyabetli hastanın duru­ mu araştırılığında, bu hastaların daha genç ve daha kısa süreli diyabetik oldukları, kan basınçlarının daha düşük ve serum albumin seviyelerinin daha yüksek olduğu saptan­ mıştır.

Sonuç olarak AAM ve ED tanısı ve tedavisi diyabetik hastalar için önemlidir. Ağır ED sıklıkla ıslak veya kuru

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI AAM’ye eşlik etmektedir ve aynı zamanda ıslak AAM var­ lığı ED riski ve şiddetini artırmakta olduğundan hastanın yaşam kalitesi açısından tedavisi ayrı bir önem taşımakta­ dır. Çeviri: Dr. Serdar Kalemci, Prof. Dr. Bülent Semerci Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji, Ana Bilim Dalı

31

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Testosteron tedavisi prostat için faydalı mıdır? uzun süreli tedavi esnasında güvenilirlik çalışması

Feneley MR, Carruthers M J Sex Med 9:2138-2149, 2012

Testosteron tedavisini sınırlandıran ana unsur tanı konulmamış prostat kanseri (PK) olan hastalarda hastalığın ilerlemesine ya da ilerleyen yaş ile birlikte PK oluşumuna yol açtığı yönündeki inanıştır.

Testosteron yetmezliği semptomları (libido ve enerji kay­ bı, erektil disfonksiyon, sabah ereksiyonlarının kaybı, gece ter­ lemesi, eklem ağrısı, depresyon, sinirlilik) ile başvuran 1771 erkekten 1365’inde testosteron yetmezlik sendromu (TYS) saptandı. Yaş ortalaması 54.2 yıl olan bu gruba 3 ay ile 20 yıl arasında değişen sürede testosteron implant (TI), oral testos­ teron undecanoate (TU), mesterolon (ME) ve testosteron jel (TJ) gibi testosteronun değişik tedavi formları uygulandı.

Tüm hormonal testler (total testosteron, seks hormonu bağlayıcı globulin, düzeltilmiş serbest testosteron, östra­ diol, luteinleştirici hormon ve folikül stimüle edici hor­ mon), biyokimyasal testler ve hematolojik testler ilk kont­ rolde ve 6 aylık kontrollerde ölçüldü. Primer testosteron yetmezliği saptanan, inmemiş testis öyküsü, Klinefelter sendrom tanısı, bilateral orşiektomi öyküsü, prostat veya meme kanseri tanısı olan, parmak ile rektal muayene (PRM) bulgusu normal olmayan veya prostat spesifik anti­ jen (PSA) değeri >4 ng/ml ölçülen ve primer depresyon tanısı konulan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

Testosteron tedavisi uygulanan 1365 erkekten 165’inde başlangıçta ya da sonraki kontrollerinde yükselmiş serum PSA düzeyi (PSA > 4 ng/ml) saptandı. Başlangıçta yüksek serum PSA düzeyi olan 57 erkeğin 4’ünde (%7) takiplerde PK saptanırken, tedavinin başlangıcından sonra yapılan kontrollerinde yüksek serum PSA düzeyi saptanan 108 erkeğin 9’unda (%8.3) PK saptandı. Çalışma süresince yaş­ ları 57 ile 78 arasında değişen, serum PSA düzeyinde belir­ gin yükselme görülen, 1 ila 12 yıl arası testosteron tedavi­ si almış 14 erkekte PK saptandı. Hastaların 12’si klinik evre 1c ve Gleason skoru<4 iken; 2’si serum PSA düzeyi ve Gle­ ason derecesine göre yüksek riskli idi. Testosteron replas­ man tedavisi alan erkeklerde saptanan PK oranı, 65-69 yaş 32

arası PK görülme riskinin oldukça altında saptandı. Tanı esnasında 6 erkek TU, 4 erkek TI, 2 erkek ME ve 2 erkek TJ kullanmakta idi. PK gelişim riski açısından testosteron formları arasında farklılık saptanmadı.

Düşük serum testosteron düzeyinin agresif PK ve cer­ rahi sonrası pozitif sınır riskleriyle ilişkisi gösterilmiştir.

Testosteron replasman tedavisi ile PK gelişiminin ilişkili olmadığı gösterilmiş, yüksek serum testosteron düzeyinin PK’ne karşı koruyucu olduğu anlaşılmıştır. Testosteron replasman tedavisi uygulanan tüm hastalarda serbest PSA (fPSA) düzeyinin yükseldiği, f/t PSA oranının arttığı ya da sabit kaldığı gözlendi. Düşük f/t PSA oranının PK açısından yüksek prediktif değere sahip olduğu bilinmektedir. Bila­ teral testis yokluğu olanlara uygulanan yaşam boyu testos­ teron replasman tedavisi sonucu serum PSA düzeylerinde anlamlı değişiklik olmadığı saptanmıştır.

Testosteron yetmezliğinde görülen metabolik ve yapı­ sal bozukluklardan dolayı ortaya çıkan erektil disfonksiyo­ nunun testosteron tedavisi ile düzeltilebildiği bilinmekte­ dir. Ayrıca metabolik sendromda görülen vücut kas kitlesi kaybının, yağ oranı artışının, C-reaktif protein düzeyinde artmanın testosteron replasmanı ile düzeltilebilir olduğu gösterilmiştir. Erektil disfonksiyon tedavisinde kullanılan ve testosteron ile miktarı artan nitrik oksit (NO)’in düz kas gevşemesini sağlayarak alt üriner sistem yakınmalarında azalma sağladığı bilinmektedir.

Sonuç olarak testosteron replasman tedavisinin, PK açısından yakın takip yapıldığında alt üriner sistem yakın­ malarında ve cinsel fonksiyonlarda düzelme sağlayan güvenilir bir tedavi olduğu düşünülmektedir. Çeviri: Dr. Ersin Köseoğlu, Doç. Dr. Altuğ Tuncel, Prof. Dr. Ali Atan Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

> Spermatogonyal kök hücreler Nilay Kuşçu, Doç. Dr. Çiler Çelik-Özenci Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı

Erkek üreme sistemi; sperm üreten ve androjen salgı­ layan testislerden, spermin dışarıya taşınmasından sorum­ lu olan dış kanallar sisteminden (epididimis, vaz deferens, ejekülatuar kanal ve erkek üretrasının bir parçası), salgıla­ rıyla semeni oluşturan ve ejeküle sperme besin sağlayan yardımcı bezlerden (seminal vezikül, prostat bezi ve bul­ boüretral bezler) ve çiftleşme organı olan penisten oluş­ maktadır (Abraham L. Kierszenbaum 2006).

Testislerde, mediastunumdan içeriye doğru uzanan fibröz septumlar dokuyu lopçuklara böler ve her bir lopçuk bir ile dört seminifer tübülü içerir. Seminifer tübüller soma­ tik Sertoli hücreleri ve spermatogenik hücreler olmak üze­ re iki belirgin hücre popülasyonunu içerir.

Sertoli hücrelerinin aralarında yaptığı sıkı bağlantılar kan-testis bariyerini oluşturur. Kan-testis bariyeri, semini­ fer tübülü bazal ve adlüminal kompartman olmak üzere iki kısıma ayırır. Bazal kompartman, Sertoli hücreleri sıkı bağ­ lantıları ve bazal lamina arasındaki bölümdür ve burada mitoz bölünmeler geçiren spermatogenik hücreler bulun­ maktadır. Spermatogenik hücreler, mayozun profaz evre­ sine girdiklerinde Sertoli hücrelerinin geçici süreyle açılan sıkı bağlantıları arasından adlüminal kompartmana geçer­ ler. Bölünmeler ilerledikçe spermatogenik hücreler de lümene doğru ilerlerler ve en sonunda olgun spermatozoa olarak lümene salınırlar (Shosei Yoshida 2010).

Seminifer tübüller içerisindeki spermatogenik hücreler spermatogenez olarak adlandırılan süreçte bölünürler, farklılaşırlar ve sperm üretirler. Bu süreç üç faz içerir: 1. Spermatogonyumların primer ve sekonder spermato­ sitleri oluşturmak üzere mitotik bölünmeleri 2. Somatik kromozom sayısının yarıya düşürülmesini sağ­ layan spermatositlerin iki mayoz bölünme göstermesi ve bu süreç ile spermatidlerin üretilmesi 3. Spermatidlerin yapısal olarak sperme dönüştükleri sper­ miyogenez Canlılarda kök hücreler tarafından desteklenen pek çok

kendini yenileme sistemi vardır. Spermatogenez süreci de bunlardan bir tanesidir ve spermatogenez sürecinin sürek­ liliği, spermatogonyal kök hücre sistemiyle sağlanmakta­ dır.

Fare Spermatogonyal Kök Hücreleri Günümüze kadar spermatogonyal kök hücreler ile ilgi­ li yapılmış olan çalışmalar esasen deney hayvanları üzerin­ de gerçekleştirilmiştir ve bu konuyla ilgili en çok bilgi fare modelleri üzerinden edinilmiştir.

Fare germ hücreleri, epiblasttan vitellus kesesine göç eden ve buradan da embriyonik 10.5-12.5’uncu günler arasında gelişmekte olan gonada ulaşan primordiyal germ hücrelerinden köken alırlar. Primordiyal germ hücreleri, fare erkek gonadlarında embriyonik 13.5’uncu günde gonosit olarak isimlendirilirler. Spermatogonyal kök hüc­ relerin kökeni de postnatal testisteki bu gonositlerdir.

Doğum sonrasında, gonositler seminifer tübül bazal membranına göç ederler ve spermatogonyal kök hücreye farklanırlar. Doğumdan sonraki 6. günde, gonositler tip A spermatogonyumlara farklanırlar ve 8. günde de tip B spermatogonyumlar oluşurlar (Bellvè et al. 1977). Sonuç olarak, tip A spermatogonyum ve tip B spermatogonyum olmak üzere iki temel spermatogonyum hücre tipi vardır.

Tip A spermatogonyumların geleceği 3 yol ile belirle­ nir (Şekil 1). (i) Mitoz bölünmeler ile çoğalarak kök hücre havuzunu korumak için tip A spermatogonyumları oluştu­ rur (kendini yeniler), (ii) farklılaşarak tip B spermatogon­ yumları oluşturur ki bunlar farklılaşarak spermatogenik serinin diğer hücrelerini oluştururlar, (iii) kontrollü hücre ölümü yani apoptoz gerçekleşir.

Seminifer tübüllerin bazal ve adlüminal kompartmanla­ rında gerçekleşen spermatogenez süreci ve bu süreçte oluşan spermatogenik seri hücreleri detaylı olarak şekil 2’de gösterilmiştir. Bu süreçte A single (tek), A paired 33

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Şekil 1: Tip A spermatogonyumun izleyebileceği yolları gösteren şematik çizim (http://tu-dresden.de). İlgili kaynaktan modifiye edilmiştir.

Şekil 2: Spermatogenez sürecini ve bu süreçte oluşan spermato­ genik seri hücrelerini detaylı olarak gösteren şematik çizim (Shosei Yoshida 2010). İlgili kaynaktan modifiye edilmiştir.

(çiftli) ve A aligned (sıralı) tipteki spermatogonyumlar fark­ lanmamış spermatogonyum olarak adlandırılırken, A1, A2, A3, A4, intermediate ve tip B spermatogonyumlar farklanmış spermatogonyum olarak adlandırılmaktadır.

Spermatogenez sürecinde önemli görevleri olan ve bu sürecin devamlılığını sağlayan spermatogonyal kök hücre­ lerin hangileri olduğu ile ilgili uzun yıllar boyunca pek çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalar sonucunda “A single modeli” ortaya atılmıştır (Huckins 1971, Oakberg 1971, Meistrich & Van Beek 1993). Bu modele göre, A tek sper­ matogonyumlar kök hücrelerdir ve sürekli olarak kendile­ rini yenileme yeteneğine sahiptirler. Bu sayede oluştur­ dukları kök hücre havuzu ile spermatogenezin devamlılı­ ğını sağlamaktadırlar. A tek (At) dışındaki A çiftli (Aç) ve A sıralı (As) gibi birbirlerine sitoplazmik köprülerle bağlan­ 34

Derleme

Şekil 3: A tekli modelini gösteren şematik çizim (Shosei Yoshida 2010). İlgili kaynaktan modifiye edilmiştir.

tılı olan spermatogonyumlar ise kök hücre potansiyelini kaybeden ve farklanmaya yönelen hücrelerdir (Şekil 3).

Ancak bazı araştırmacılara göre bu modelin bir eksiği var­ dır ki o da modelin morfolojik gözlemlere dayalı olarak kurulmuş olmasıdır. Bu nedenle, bu modeli destekleyici fonksiyonel değerlendirmelerin de yapılması gerektiği farklı araştırmacılar tarafından vurgulanmaktadır.

Farklanmamış spermatogonyum olarak adlandırılan At, Aç, As spermatogonyumlar tüm testiküler hücrelerin %1’inden az kısmını oluşturmaktadırlar ve yapılan deney­ sel çalışmalara göre kök hücre fonksiyonu göstermektedir­ ler (Shin ohara et al. 2000, Ohbo et al. 2003).

Bazı çalışmaların bulgularına göre; farklanmış sperma­ togonyum olarak adlandırılan A1’den tip B’ye kadar olan spermatogonyumların da, daha zayıf da olsa, kendilerini yenileme potansiyeli bulunmaktadır (Barroca et al. 2009).

Tüm bu bilgiler sonucunda araştırmacılar çeşitli sorula­ ra yanıt aramaktadırlar. Bu sorulardan bazıları söyledir: • Farklanmamış spermatogonyumlardan hangileri ger­ çek kök hücrelerdir?

• Kök hücre olarak görev yapan hücreler bunu nasıl başarmaktadırlar?

• Spermatogonyal kök hücre fonksiyonlarını kontrol eden mekanizmalar nelerdir?

• A tekli modeli önermesi gerçekten doğru mudur?

Araştırmacılar bu sorulara yanıt bulmak ve testis dokusun­ da az sayıda olan olan kök hücre popülasyonunu ayırt etmek için çalışmaktadırlar. Günümüzde, spermatogonyal kök hücre belirteci olarak kullanılabilecek moleküller üzerinde araştırma­

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

lar yapılmaktadır ve bunlardan bazıları tanımlanmıştır.

Bu moleküllerden; α6-integrin, β1-İntegrin, CD9, GFRA1, PLZF, POU5F1 (Oct-4), RET ve CD90 yalnızca spermatogonyal kök hücrelerde ifade edilirken, farklanmış spermatogonyumlarda (tip A1 – 4, intermediate, tip B) ifa­ de edilmemektedirler (Shinohara et al. 1999, Kanatsu – Shinohara et al. 2004b, Meng et al. 2000, Buaas et al.

2004, Ohbo et al. 2003, Naughton et al 2006, Kubota et al. 2003). Ayrıca Kit molekülü de, farklanmış olan sperma­ togonyal hücrelerde ifade edilen ayırt edici bir moleküldür (Yoshinaga et al. 1991).

Spermatogonyal kök hücreleri kontrol eden hücre içi (intrensek) faktörler ve hücre dışı (ekstrensek) faktörler Kök hücrelerin kendini yenileme ve farklanma gibi dav­ ranışları düzenli bir şekilde kontrol edilir. Bu sürece, hem hücrelerin kendi ifade ettikleri hücre içi faktörlerin hem de hücre dışı faktörlerin etkisi vardır.

Hücre İçi Faktörler

spermatogenik kök hücrelerin kendini yenilemelerini sağ­ lamaktadır. Aşırı ekspresyonu spermatogenik farklılaşmayı durdurur ve kök hücre benzeri olgun olmayan hücrelerin seminifer tübüllerde birikimine neden olur. Nanos2’nin eksikliği ise kök hücre havuzunun tükenmesine ve kaybına yol açar (Sada et al. 2009, Suzuki et al. 2009).

Hücre Dışı Faktörler Bilindiği gibi hücrelerin belirli bir nişi (özelleşmiş mik­ roçevresi) vardır ve bu nişlerinde onları etkileyen mekaniz­ malar aracılığıyla kimlik kazanmaktadırlar. Spermatogon­ yal kök hücrelerin de nişi vardır ve bu nişi oluşturan yapı­ lar; Sertoli hücreleri, bazal membran, myoid hücreler ve kan damarlarıdır (Şekil 4). Özellikle At /Aç /As spermato­ gonyumlar seminifer tübüllerdeki intersitisyel alanda bulu­ nan kan damarlarına yakın şekilde yerleşmiş olarak bulun­ maktadırlar. Bu spermatogonyumlar A1 spermatogonyu­ ma farklandıklarında buradan tübülün lümenine doğru göç ederler (Chiarini-Garcia et al. 2001, 2003; Yoshida et al.

2007b).

Özellikle son on yılda yapılan çalışmalar sonucunda spermatogonyal kök hücrelerin kaderini belirleyen pek çok gen ve bu süreçteki görevleri tanımlanmıştır (Payne & Braun 2006, Seydoux & Braun 2006). Bu moleküllerden hücre içinde ifade edildiği bilenen faktörler ve işlevleri detaylı olarak aşağıda belirtilmektedir.

PLZF (Promyelocytic Leukemia Zinc Finger) At /Aç /As spermatogonyum popülasyonundan ifade edilen bir transkripsiyon baskılayıcısıdır. Kök hücrelerin kendini yenileme sürecinin devamlılığını sağlar (Buaas et al. 2004, Costoya et al. 2004).

Şekil 4: Spermatogonyumların nişini gösteren şematik çizim (Shosei Yoshida 2010). İlgili kaynaktan modifiye edilmiştir.

BCL6B (B-cell CLL/Lymphoma 6 member B) BTB/POZ ailesinin üyesidir. Kök hücre devamlılığında önemli rolleri bulunur (Oatley et al. 2006).

Nanos2 Hayvan türleri arasında korunan bir moleküldür. Özel­ likle At ve Aç spermatogonyumlarda ifade edilmekte ve

Spermatogonyal kök hücrelerin nişlerinin hücresel ve moleküler mekanizması tam olarak bilinmemesine rağ­ men şüphesiz ki hücrelerden salgılanan faktörler, kök hüc­ re ve niş etkileşiminde önemli rol oynamaktadır. Bu mole­ küllerden spermatogonyal hücreler dışındaki diğer hücre­ lerden üretildiği bilinen faktörler ve işlevleri detaylı olarak aşağıda belirtilmektedir.

35

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

edilir ve Sertoli hücrelerinden ifade edilen GDNF molekülü spermatogonyal kök hücrelerde kendini yenileme ile ilgili genlerin aktivasyonunu, farklanma ile ilgili genlerin de baskılanmasını sağlamaktadır (Meng et al. 2000, Tokuda et al.2007, Hofmann 2008, Suzuki et al. 2009, Xin Wu et al. 2009) (Şekil 5).

CSF1 (Colony Stimulating Factor 1)

Şekil 5: Sertoli hücrelerinden ifade edilen GDNF molekülünün spermatogonyal kök hücreler üzerindeki etkisini gösteren şematik çizim (Xin Wu et al. 2009). İlgili kaynaktan modifiye edilmiştir.

GDNF (Glial cell line Derived Neurotrophic Factor) Bu molekül Sertoli hücreleri tarafından üretilir ve salınır (Tadokoro et al. 2002). Spermatogonyal kök hücrelerin kendini yenilemelerini sağlar. Sertoli hücreleri ve sperma­ togonyal kök hücreler arasında gerçekleşen iletişim şu şekildedir: GDNF reseptörleri olan Ret ve GFRα1 kök hüc­ re karakterinde olan spermatogonyumlar tarafından ifade

G-CSF (granülosit- koloni stimüle edici faktör) olarak da bilinmektedir. İntersitisyal ve myoid hücrelerde ifade edi­ lir. Spermatogonyumlarda kök hücre aktivitesini artırır (Kokkinaki et al. 2009, Oatley et al. 2009).

Anlatılan tüm bu bilgilere ek olarak cevap bulmayı bek­ leyen pek çok soru bulunmaktadır. Bunlardan bazıları söy­ ledir: • Tanımlanmış olan ve tanımlanamayan diğer faktörler hücre içi ve hücre dışı mekanizmalarda nasıl etki gös­ terirler?

• Bu faktörler kök hücrelerin aktivitelerini nasıl kontrol ederler?

• Bu faktörlerin kendi aralarındaki etkileşim nasıldır?

Kaynaklar: 1. Abraham L. Kierszenbaum.; Histoloji ve hücre biyolojisi: Patolojiye giriş.

Ankara, Palme yayıncılık, 2006; 530- 564.

2. Yoshida S. Stem cells in mammalian spermatogenesis. Dev Growth Differ. 2010 Apr;52(3):311-7.

3. Anthony R. Bellve, J. C. Cavıcchıa, Clarke F. Mılletfe, Deborah A. O’brıen, Y. M. Bhatnagar, Ve Martın Dym. Spermatogenic cells of the prepuberal mouse :Isolation and Morphological Characterization. J Cell Biol. 1977 Jul;74(1):68-85.

4. Wu X, Schmidt JA, Avarbock MR, Tobias JW, Carlson CA, Kolon TF, Ginsberg JP, Brinster RL. Prepubertal human spermatogonia and mouse gonocytes share conserved gene expression of germline stem cell regulatory molecules. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009 Dec 22;106(51):21672-7.

5. De Rooji DG, Mizrak SC. Deriving multipotent stem cells from mouse spermatogonial stem cells: a new tool for developmental and clinical research. Development. 2008 Jul; 135 (13):2207–13.

6. Huckins C. The spermatogonial stem cell population in adult rats.

I. Their morphology, proliferation and maturation. Anat Rec. 1971 Mar;169(3):533-57.

7. Ohbo K, Yoshida S, Ohmura M, Ohneda O, Ogawa T, Tsuchiya H, Kuwana T, Kehler J, Abe K, Schöler HR, Suda T. İdentification and characterization of stem cells in prepubertal spermatogenesis in mice small star, filled. Dev Biol. 2003 Jun 1;258(1):209-25.

8. Barroca V, Lassalle B, Coureuil M, Louis JP, Le Page F, Testart J, Allemand I, Riou L, Fouchet P. Mouse differentiating spermatogonia can generate germinal stem cells in vivo. Nat Cell Biol. 2009 Feb;11(2):190-6.

9. Hermann BP, Sukhwani M, Simorangkir DR, Chu T, Plant TM, Orwig KE. Molecular dissection of the male germ cell lineage identifies putative spermatogonial stem cells in rhesus macaques. Hum Reprod. 2009 Jul;24(7):1704-16.

10. Payne C, Braun RE. Glial cell line-derived neurotrophic factor maintains a POZ-itive influence on stem cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Jun 27;103(26):9751-2.

36

11. Buaas FW, Kirsh AL, Sharma M, McLean DJ, Morris JL, Griswold MD, de Rooij DG, Braun RE. Plzf is required in adult male germ cells for stem cell self-renewal. Nat Genet. 2004 Jun;36(6):647-52.

12. Costoya JA, Hobbs RM, Barna M, Cattoretti G, Manova K, Sukhwani M, Orwig KE, Wolgemuth DJ, Pandolfi PP. Essential role of Plzf in maintenance of spermatogonial stem cells. Nat Genet. 2004 Jun;36(6):653-9.

13. Oatley JM, Avarbock MR, Telaranta AI, Fearon DT, Brinster RL. Identifying genes important for spermatogonial stem cell self-renewal and survival. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Jun 20;103(25):9524-9.

14. Shen R, Xie T. NANOS: a germline stem cell’s Guardian Angel. J Mol Cell Biol. 2010 Apr;2(2):76-7.

15. Chiarini-Garcia H, Hornick JR, Griswold MD, Russell LD. Distribution of type A spermatogonia in the mouse is not random. Biol Reprod. 2001 Oct;65(4):1179-85.

16. Tadokoro Y, Yomogida K, Ohta H, Tohda A, Nishimune Y. Homeostatic regulation of germinal stem cell proliferation by the GDNF/FSH pathway. Mech Dev. 2002 Apr;113(1):29-39.

17. Meng X, Lindahl M, Hyvönen ME, Parvinen M, de Rooij DG, Hess MW, Raatikainen-Ahokas A, Sainio K, Rauvala H, Lakso M, Pichel JG, Westphal H, Saarma M,Sariola H. Regulation of cell fate decision of undifferentiated spermatogonia by GDNF. Science. 2000 Feb 25;287(5457):1489-93.

18. Kostereva N, Hofmann MC. Regulation of the spermatogonial stem cell niche. Reprod Domest Anim. 2008 Jul;43 Suppl 2:386-92.

19. Hofmann MC. Gdnf signaling pathways within the mammalian spermatogonial stem cell niche. Mol Cell Endocrinol. 2008 Jun 25;288(12):95-103.

20. Kokkinaki M, Lee TL, He Z, Jiang J, Golestaneh N, Hofmann MC, Chan WY, Dym M. The molecular signature of spermatogonial stem/progenitor cells in the 6-day-old mouse testis. Biol Reprod. 2009 Apr;80(4):707-17.

Güncel Makale Özeti

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Kontamine edilmiş prepubertal primat testis hücre süspansiyonunda spermatogonianın kanser hücrelerinden ayrıştırılması

Hermann B.P., Sukhwani M., Salati J., Sheng Y., Chu T., Orwig K.E. Human Reproduction, Vol.26, No.12 pp. 3222–3231, 2011.

Kanser veya başka hastalıkların tedavisinde uygulanan radyoterapi veya kemoterapi erkeklerde infertiliteye neden olabilmektedir. Sperm hücresi olan erkeklerde tedavi önce­ si elde edilen sperm hücrelerinin sperm bankalarında don­ durularak saklanması bu hastalara gelecekte IVF ve ICSI şansı tanımakta ve bu kişiler çocuk sahibi olabilmektedir.

Fakat henüz sperm hücresi üretemeyen prepubertal erkek çocukların fertilitesini koruyabilecek bir yöntem bulunma­ maktadır. Spermatogonial kök hücreleri (spermatogonial stem cells-SSCs) spermatogenezis sürecinde gelişerek olgun spermleri üreten hücrelerdir. Bu hücreler doğumdan ölüme kadar hangi yaşta olursa olsun bir testise transplan­ te edildiğinde spermatogenezisi tamamlayarak alıcıya fer­ tilite yeteneği kazandırma kapasitesine sahiptirler. Aynı zamanda SSCs ler dondurulup saklandıklarında ve tekrar çözülüp testise transplante edildiklerinde bu özelliklerini korumaktadırlar. Bu spermatogonial hücrelerin kanserli erkeklerde tedavi öncesinde testis biyopsisi ile elde edile­ rek dondurulup saklanması ve tedavi sonrasında bu erkek­ lerin testislerine otolog graft olarak tekrar ekilmesiyle ferti­ lite şansları korunabilmektedir. Ancak bu yaklaşım kanserli hücrenin tekrar inoküle edilmesini ve dolayısı ile hastalığın tekrarlama riskini de beraberinde getirmektedir. Jahnukani­ en ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, sadece 20 löse­ mik hücrenin rat testisine inokule edilmesi ile bile 21 gün­ de terminal lösemi oluşturduğunu ve ayrıca manyetik akti­ viteli ayrıştırma (magnetic activated cell sorting-MACS) işleminin malign hücre kontaminasyonunu önleyemediğini gösterdiler. Ancak Fujita ve arkadaşları lösemik farelerde floresan aktiviteli hücre ayrıştırma yönteminin (Flouresan activated cell sorting -FACS) testis hücre süspansyonların­ dan kanser hücrelerini ayırmada kullanılabileceğinin ilk kanıtlarını buldular. Bu işlemin sonucunda elde edilen hüc­ re süspansyonlarının farelere transplante edildiğinde hüc­ relerin yaşadığı ve donör kaynaklı spermatogenez yetene­ ğini kazandığını gösterdiler. Genel olarak MACS tabanlı

hücre ayrıştırma işleminin kanser hücrelerini ayrıştırmada yeterince etkili olmadığı bilinmektedir. Öte yandan araştır­ malar FACS tabanlı ayrıştırma işleminin daha iyi olduğu ve kanser hücrelerini daha iyi tespit edip elimine etmekte daha güvenilir olduğunu, ancak bütün vakarda sonuç ver­ mediği gösteriyordu.

Bu çalışmanın amacı kanserli prepubertal erkeklerden elde edilen SSCs’lerin daha sonra bu kanser hastalarına güvenle transplante edilebileceği bir yöntem bulmaktı.

FACS yönteminin kullanıldığı bu çalışmada kullanılan pre­ pubertal bir maymunun testis hücreleri transplante edildi­ ğinde yüksek oranda tümör oluşturabilen insan lösemik hücrelerine bağlı olan yeşil floresan proteini (green flou­ rescent protein-GFP) olan MOLT-4 ile kontamine edildi.

GFP ile etiketleme FACS ile malign hücrelerin ayırmasında hassas bir ölçüm yöntemi sağladı. Ayrıca heterojen testis süspansiyonundan kansersiz hücreleri ayırabilmek için spermatogoniumların hücre yüzey beliteci olan CD90 ve kanserli hücre yüzey belirteci olan CD45 pozitif/negatif kombinasyonu kullanıldı. Çalışmada prepubertal primat deneklerden elde edilen hücre süspansiyonları (SSCs) MOLT-4 (+) lenfoblastik hüc­ releri ile inoküle edilmiş daha sonra hücre yüzey belirteç­ leri olan CD90 (THY-1) ve CD45 e göre ayıklanmıştır. Bu çalışmada kanser hücrelerinin CD90-/CD45+ fraksiyonda oldukları ve transplantasyon sonrasında primatlarda tümör oluşturduğu görüldü. Ayıklanmış olan spermatogonium­ ların (CD90+/CD45-) tümör hücrelerinden ne kadar iyi temizlendiğini araştıran bir ön deneyde bunların %0.1 ora­ nında tümör hücreleri ile kontamine olduğunu ve bu tümör hücrelerinin kobay primatlarda tümör oluşturabileceğini göstermiştir. Tümör hücreleri ile kontaminasyonun kullanı­ lan yanlış ayıklama yöntemi nedeniyle meydana geldiği veya hücrelerin ayıklama sırasında küme oluşturduğu ve bu nedenle tümör hücrelerinin tam ayıklanamadığı düşü­ nülerek bundan sonraki dört farklı deneyde ön deneyden 37

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI farklı olarak tekli ayırt etme yöntemi [(singlet discriminati­ on (SD)] kullanıldı. Saflık kontrollerinde ise dört deneyin üçünde CD90+/DC45- olan hücrelerin tümör hücreleri ile kontamine olmadığı ve bunların primatlara transplantas­ yon sonrasında primatlarda tümör oluşturmadığı görüldü.

Bu çalışmanın sonucunda ise spermatogonia hücrelerinin tümör hücrelerinden ayrıştırılmasında FACS yönteminin kullanılabileceği ancak ayıklama sonrasında saflık kontrol­ lerinin yapılması gerektiği görüldü.

Bilimsel açıdan oldukça güzel dizayn edilmiş ve klinik pratikte oldukça önemli bir sorunu çözme adına çok değerli fikir veren bu çalışma, ürologların kanserli erkek hastalara olan yaklaşımında fertiliteyi koruma adına önem­

38

Güncel Makale Özeti

li ipuçları vermektedir. Günümüzde giderek artan daha erken yaştaki kanser olguları göz önüne alındığında erkek­ lerde fertilitenin devamının sağlanması daha da gerekli bir hale gelecektir. FACS yönteminin güvenilirliğinin arttırıl­ ması ve klinik pratikte kullanılabilmesi konusunda daha sağlam fikir sahibi olunması için farklı moleküler belirteçle­ rin kullanıldığı daha geniş kapsamlı deneysel çalışmalara ihtiyaç vardır görüşündeyiz. Çeviri: Dr. Hamit Harbelioğlu, Doç. Dr. Sadık Görür Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

> Metabolik sendromun erkek fertilitesi üzerine etkileri Dr. Alper Ötünçtemur, Dr. Süleyman Sami Çakır, Dr. Murat Dursun, Doç. Dr. Emin Özbek Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği

Metabolik sendrom (MetS); insülin direnciyle başlayan abdominal obezite, glukoz intoleransı veya diyabetes mellitus, dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı gibi sistemik bozuklukların birbirine eklendiği kompleks endokrin bozukluğudur. MetS; insülin direnci sendromu, sendrom X, polimetabolik sendrom, ölüm­ cül dörtlü ve uygarlık sendromu gibi farklı terimlerle de tanımlanmaktadır (1,2). Hareketsiz hayat tarzının benim­ senmesi ve beslenme alışkanlığında değişme gibi çevre­ sel etkenler yanında, kalıtımla gelen bazı özellikler de rol oynamaktadır (3). MetS prevalansı erişkinlerde ortalama %22 olarak bildirilmektedir. Prevalans yaş ile artmakta, 20-29 yaş grubunda %6.7, 60-69 yaş grubunda ise %43.5 oranında görülmektedir (4). MetS için farklı tanı kriterleri tanımlanmıştır, fakat literatürde yaygın olarak National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) MetS tanı kriterleri tercih edilmektedir (Tablo 1).

enfeksiyonlar, genetik sebepler, hormonal bozukluklar, diyabet, böbrek yetmezliği gibi metabolik hastalıklar, inmemiş testis gibi patolojiler de erkek infertilitesinin başlıca nedenleri arasında yer alır. Bunların yanı sıra bes­ lenme, çevresel kirliliğin artması, radyasyon, kimyasal maddelere maruz kalma, sigara tüketiminin artması alkol ve bağımlılık yapıcı maddelerin kullanımı gibi çevresel sebepler de son dönemde erkek infertilitesinin görülme sıklığını arttıran diğer nedenlerdendir (Şekil 1). Giderek artan oranda görülen sedanter hayat tarzı ve MetS para­ metreleri de erkek infertilitesini etiyolojisinde rol oyna­ maktadır. Bu nedenle MetS ile erkek infertilitesi arasındaki ilişki birçok çalışmada ele alınmıştır. Biz de bu derlemede; MetS ve parametrelerinin erkek fertilitesi üzerine etkilerini güncel yayınların eşliğinde değerlendirdik.

Tablo 1: NCEP ATP III Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri Bel Çevresi

Kadınlarda > 88 cm Erkeklerde > 102 cm

Trigliserit

>150 mg/dl

HDL (High–density lipoprotein)

Kadınlarda < 50 mg/dl Erkeklerde < 40 mg/dl

Kan Basıncı

≥130/85 mmHg veya 3 aydan önce tedavi edilmemiş hipertansiyon

Açlık Kan Şekeri

> 110 mg/dl

Bir yıl korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik gerçekleşmiyorsa çift subfertil sayılır ve bu oran toplumda %15 düzeylerindedir. Bunun %20-50 kadarında sebep erkek faktörüdür (5). Son yıllarda yapılan birçok çalışma erkek reprodüktif fonksiyonlarında belirgin bir azalmanın ve subfertil erkek populasyonunda bir artışın olduğunu göstermektedir (6,7). Erkek infertilitesi pek çok değişik nedene bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Geçirilmiş

Şekil 1: Metabolik sendromun fertilite üzerine etki mekanizmaları (80) Kısaltmalar: CRP; C reaktif protein, ROS; reaktif oksijen radikalleri, OH; serbest hidroksil, O2-;süperoksit anyon, H2O2; hidrojen peroksit, LPO; lipid peroksi­ dasyonu

A) Obezitenin Fertilite Üzerine Etkileri Obezite; Enerjiden zengin gıdaların alımındaki artış, yağ ve şeker oranlarının arttığı gıdaların tüketimi, fiziksel 39

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI aktivitenin azalması, sedanter yaşam ve hareketsizli­ ğin artmasıyla günümüzde gittikçe yaygınlaşan ve tüm dünyada halk sağlığını tehdit eden bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır. Obezite genellikle kilogram olarak vücut ağırlığının boy uzunluğunun karesine bölünmesi ile elde edilen rakamlara göre sınıflandırılır (Vücut Kitle İndeksi=VKI). VKI 18.5-24.9 kg/m2 arasında olanlar nor­ mal bireyleri oluştururken, 30-39.9 kg/m2 arasında olan­ lar aşırı kilolu ve 40 kg/m2 ya da üzerinde olanlar morbid obez olarak sınıflandırılmaktadır (8). 2009 yılında yapılan bir çalışmada Amerikalılarda obezite oranının %30, fazla kilolu oranının %66 olduğu rapor edilmiştir (9). Ülkemizde yapılan iki ayrı çalışmada erkeklerde obezite prevalansının sırasıyla %21.5 ve %21.1 olduğu gösterilmiştir (10,11).

Obezitenin son yıllarda infertilite ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir. Klinik çalışmalarla obezite ve infertilite ilişkisi özellikle son 5 yılda yoğun olarak incelenmeye baş­ lanmıştır. Yeni yapılan bir çalışmada kilo vermenin semen parametrelerinde ve seks hormon seviyelerinde düzel­ me ile birlikte olduğu gösterilmiştir(12). Danimarka’da Ramlau-Hensen ve ark.larının 47835 kadın olguyu ince­ ledikleri bir çalışmada erkek partnerleri aşırı kilolu olan kadınlarda çocuk olmama olasılığı normal ağırlıktaki erkek partneri olan bireylere göre 1.49 kat daha fazla saptan­ mıştır (13). Benzer şekilde Magnusdottir ve ark.larının çalışmalarında 72 çiftin incelenmesi sonrası VKİ’nin 30 kg/m2 ve üzerinde olmasının subfertilite riskini yaklaşık 3 kat arttırdığı saptanmıştır (14). Deneysel çalışmalarda, yüksek kolesterol ile beslenen sıçanlarda kontrol grubuna göre fertilite oranlarının azaldığını, sperm karakteristik­ lerinin ise bozulduğunu göstermişlerdir (15), başka bir çalışmada diet ile oluşturdukları obez fare modelinde sperm motilitesinin olumsuz olarak etkilendiği bildiril­ miştir (16). Aynı şekilde VKI ile sperm konsantrasyonu arasında da ters bir ilişki saptanmıştır (17). Bunların aksine sperm sayısı ve konsantrasyonu ile obezite arasında ilişki olmadığı bazı çalışmalarda gösterilmiştir (18-20). Obezite ile ilişkili olarak incelenen bir diğer semen parametresi sperm motilitesidir. Bir araştırmada obez fertil grup ve obez infertil grupta sperm motilitesi sırası ile %57.50 ve %13.25 olarak belirtilmektedir. Bu çalışmada sperm konsantrasyonuna ilave olarak VKİ ile sperm motilitesi arasında da negatif bir ilişki olduğu ortaya konulmuştur.

Fejes ve ark.ları ise bel çevresi oranlarının total motil sperm sayısı ve hızlı ileri hareket ile ilişkili olduğunu orta­ 40

Derleme

ya koymuşlardır (21-23). Buna karşın bazı çalışmalarda obezitenin sperm motilitesine etki etmediği belirtilmiştir (24).

Obezite erkek fertilitesi üzerine çeşitli mekanizmalarla etki etmektedir. Bilindiği üzere östradiol erkek inferti­ litesi üzerine olumsuz etki etmektedir. Etinil östradiol verilmesinin fertil erkeklerde sperm sayı ve motilitesini azalttığı gösterilmiştir (25). Östradiol (E2) normal ola­ rak Leydig hücrelerinden ve periferal aromatizasyon ile androjenlerin östrojenlere dönüştürülmesi ile elde edilir (26). Aromataz enzimi yağ dokusunda bulunmakta olup adipoz doku periferal aromatizasyonun yapıldığı temel yerdir (27). Aromataz enzimi testosteronun östradiol ve östrona dönüşümünü sağladığından obez bireylerde yağ dokusunda bu enzimin ekspresyonunun artmasına bağlı olarak androjenlerin östrojene dönüşümünün arttığı bil­ dirilmektedir (28). Obezite ile artmış östradiol seviyeleri arasındaki ilişki bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Ortalama yaşları 28.2 yıl olan 42 oligoospermik erkeğin VKİ’ne göre 25 kg/m2’in altında ve üstünde olarak ayrılıp ince­ lendiği bir çalışmada sperm konsantrasyonunun anlamlı olarak VKİ yüksek olanlarda azaldığı Testosteron(T)/E2 oranının ise östradiol lehine arttığı gösterilmiştir (21).

Pavlovich ve ark.larının çalışmalarında ise şiddetli erkek infertilitesi olanlarda serum T seviyelerinin azaldığı buna karşılık östradiol seviyelerinin artmış olduğu gösterilmiştir (29). 1970’li yıllardan beri obezitenin testosteron ve seks hormonu bağlayan globulin (SHBG) seviyelerinde azalma yaptığı belirtilmektedir (30-32). Chavarro ve ark.larının çalışmasında 183 hasta değerlendirilmiş olup subfertil populasyondan VKİ ile östradiolün pozitif, total T ve SHBG seviyeleri ile negatif korelasyon gösterdiği belirtilmiştir (24).

Obez olgularda çalışmalar FSH ve LH seviyelerin düşük ya da normal olabileceğini göstermiştir (30,31).

Hipotalamus ve hipofizde östrojen reseptörlerinin keşfe­ dilmesi östrojenin hipotalamus ve hipofiz üzerine negatif etki ederek testosteron seviyelerini azaltacağını düşün­ dürmüştür. Buna göre östrojenin hipotalamustaki GnRH salınımı ile hipofizdeki LH ve FSH’ın salınımını bloke ede­ ceği bildirilmiştir. Bu sonuçlar doğrultusunda bu grupta artmış infertilite riski gözükmektedir. Yağ dokusunun aşırı artması nedeni ile bazı hormonların ((leptin,adinopektin rezistin, adipokinler ) seviyesi artmakta ve bu durum obezite ile ilişkili mekanizmaların anormal çalışmasını

Derleme

sağlamaktadırlar. Bu yağ dokusu kaynaklı hormonlardan biri leptin olup bu hormonun hipotalamus ile ilişkili olmak üzere gıda alımı ve enerjinin harcanmasında temel rol aldığı oldukça iyi bilinmektedir (33,34). Bununla ilişkili olarak Zorn ve ark.ları leptin’in FSH ve LH’dan bağımsız olarak leydig hücreleri üzerinden T ve SHBG aracılığı ile testiküler fonksiyonu bozabileceğini belirtmiştir (35).

Başka bir çalışmada diyete bağlı olarak oluşturdukları obe­ zite modelinde erkek sıçanlarda motilite ve ileri hareketli spermlerde azalma olduğu serum leptin seviyelerinin 5 kat arttığı ve dişi ratlarda gebelik oranlarının anlamlı ola­ rak düştüğü saptanmıştır (16). Dolayısıyla bu çalışmalarda obezite ile ilişkili olarak artmış leptin düzeylerinin infertili­ tiye yol açabileceği gösterilmiştir. İnfertilitenin bazı sendromlarla (Prader Willi, Klinefelter v.s.) birlikte olması ve bu sendromlara obezitenin eşlik etmesi, bu ilişkinin genetik kökenli olabileceğini düşün­ dürmektedir (36). Yine ALMS1 genindeki bozukluğa bağlı olarak oluşan Alström sendromunda metabolik ve endok­ rinolojik bozukluklara bağlı olarak çocukluk döneminde başlayan obezite, metabolik sendrom ve infertilite bulun­ ması herediter etiyolojiyi desteklemektedir (37). Yeni yapılan bir çalışmada obez olanlarda VKI normal değerler arasında olan bireylere göre hareketli sperm sayısı ora­ nının daha az ve spermlerdeki DNA hasar oranının daha fazla olduğu gösterilmiştir (38). Yine yakın zamandaki deneysel bir çalışmada, obez farelere diet ve egzersiz uygulanması neticesinde sperm motilitesinde düzelme, DNA hasarı ve oksidatif stres elemanlarında azalma tespit edilmiştir (39).

Obez kişilerde skrotal yağ oranlarında belirgin artış olduğu gösterilmiştir (40). Obez olgularda hem skrotal yağın artması hem de bu olgularda sedanter yaşamın hakim olması skrotal ısıyı arttırmaktadır. Skrotal ısı artışı­ nın infertilite ile ilişkili olabileceği yapılan klinik ve deney­ sel çalışmalarda ortaya konulmuştur (41). İnhibin B’nin erkeklerde spermatogenezi göstermede en önemli belirteçlerden biri olduğu ve bu nedenle obez erkeklerde sperm kalitesini göstermede kullanılabileceği ileri sürülmüştür. Ayrıca, inhibin B sertoli hücrelerinin nor­ mal olup olmadığının göstergesi olarak da kabul edilebilir (19,42). Sertoli hücreleri de germ hücrelerini desteklediği için bunların olmayışı sperm sayısının azlığına yol açmak­ tadır. Maymunlarda inhibin B seviyelerinin sertoli hücre­ leri sayısı ile korele olduğu bu durumda obez kişilerde

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI inhibin B seviyelerinin düşmesinin normal bireylere göre azalmış sertoli hücre sayısını açıklayacağı bildirilmektedir (43).

Obezitenin DM’le ilişkili olduğu ve DM’ünde hipo­ gonadizm yaparak spermatogenezi etkilediği bilinmek­ tedir. Uyku apne sendromu obezlerin üçte ikisini genel toplumun ise %4’ünü etkilemektedir. Bu sendromda testosteron seviyesi azalmakta bu da spermatogenezi bozabilmektedir (44). Unutulmaması gereken bir noktada obezitenin erkek üreme sitemini erektil disfonksiyona neden olarak indirekt bir şekilde etkileyebileceğidir ki bu durum çok sayıda çalışmada gösterilmiştir.

Dislipideminin Fertilite Üzerine Etkileri Metabolik sendromun diğer bir parametresi olan dislipidemi, semen kalitesinde ve dolayısıyla fertilizas­ yonda etkilidir. 2000 yılında yapılan bir çalışmada 106 infertil erkek hastanın % 65’inde dislipidemi saptanmış.

Dislipidemi hipertrigliseridemi, hiperkolesterolemi veya her ikisinin birlikteliği olarak belirtilmiştir (45). Deneysel bir çalışmada yüksek kolesterollü diyet uygulanan grup­ ta fertilitede, testis boyutunda ve sperm karakterlerin­ de anlamlı olarak bozulma saptanmıştır(46).Yine aynı çalışmada yüksek kolesterollü diyet uygulanan gruba antioksidan tedavi ve statin tedavisi verilmiş ve fertilite indeksinin tedavi alan grupta anlamlı olarak düzeldiği tespit edilmiştir. Bu çalışmada sadece yüksek kolesterollü diyetin azalmış fertilite ile ilişkisi gösterilmemiş, ayrıca antioksidan tedavi ve lipid düzenleyici tedavinin fertilite üzerinde terapötik etkisi olduğu gösterilmiştir. Bu sonuç­ lar dislipideminin neden olduğu testislerdeki oksidatif stresin azalmış fertilitede etkili olduğunu düşündürmek­ tedir.

Bugüne kadar serum lipid seviyeleri ve semen para­ metreleri arasında kesin bir ilişki gösterilememiştir. Fakat yapılan bir çalışmada azospermik erkeklerde serum lipid seviyelerinin yüksek olduğu gösterilmiştir (47), ayrı­ ca tavşanlarla yapılan bir çalışmada hipertrigliseride­ minin akrozom reaksiyonu esnasında azalmış sperm kapasitasyonu ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir (48).

Hiperkolesterolemik hastalarda gösterilen epididimal dis­ fonksiyon, spermin epididimal maturasyonu sırasında bazı modifikasyonlara uğramasına ve biyokimyasal değişiklik­ lere bağlı olabilir. Bu da sperm motilitesinda azalmaya 41

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI ve morfolojide bozulmalara yol açmaktadır (49,50). Buna karşın yapılan bir çalışmada HDL ve LDL seviyelerinin anormal değerlerinde sperm parametrelerinde istatistik­ sel olarak anlamlı değişiklik gözlenmemiştir (51). Sonuç olarak dislipidemi saptanan hastalarda erkek infertilitesi yaygın olarak saptanmaktadır ve dislipidemiye yönelik tedaviler erkek infertilitesinde terapötik olarak olumlu etki gösterebilir.

Diyabetin Fertilite Üzerine Etkileri İnsülin direnci birçok araştırmacı tarafından metabolik sendromdaki patolojik sapmaların altta yatan sebebi ola­ rak kabul edilir. Diyabetli hastalarla yapılan çalışmalarda metabolik sendrom-infertilite paradigmasını doğrulayacak önemli ipuçları sağlanmıştır.

Literatür tarandığında diyabet ve hipogonadizim ara­ sındaki ilişkiyi inceleyen ve hipogonadizmin diyabet için risk faktörü olduğunu gösteren 3 epidemiyolojik çalışmayı da içeren birçok makalenin mevcut olduğu görülmekte­ dir. Haffnerand ve ark.ları kohort bir çalışmanın verilerini analiz etmişler ve düşük SHBG’ye sahip katılımcılar ara­ sında insülin bağımlı olmayan diyabetus mellitus(NIDDM) gelişme riskinin belirgin olarak yüksek olduğunu göster­ mişlerdir (52,53). Stellato ve ark.ları, Massachusetts Male Aging Study datalarından faydalanarak yaptıkları analizde, düşük seks hormon bağlayıcı globulin (SHBG) değerleri­ nin ve yanı sıra düşük serbest testosteron seviyelerinin NIDDM gelişmesinde öncül olduğunu bulmuşlardır(54).

Yine Oh ve ark.ları yaptıkları prospektif bir çalışmada benzer veriler rapor etmişlerdir. Bu üç çalışmada da hipogonadizmin sonradan gelişecek NIDDM ‘in habercisi olduğunu vurgulamış ancak altta yatan patofizyolojiyi tam olarak aydınlatamamıştır. İnsülin direnci hem hipogona­ dizm hem de NIDDM için ortak etiyoloji olabilir (55).

Diğer birçok çalışmada hipogonadizm oranının NIDDM tanısı almadan önceki erkekler arasında yüksek olduğu gözlemlenmiştir. Serum testosteron ve SHBG seviyeleri­ nin, NIDDM erkeklerde kontrol grubuna göre daha düşük olduğu tesbit edilmiştir (56). Andersson ve ark.ları da total testosterona ek olarak serbest testosteron seviye­ sini de değerlendirmiş ancak fark bulamamışlardır (57).

Chang ve ark. da yaşlı NIDDM erkeklerde düşük serum testosteron seviyeleri bildirmelerine rağmen, FSH ve LH seviyelerinde kontrol grubuna göre bir fark tesbit etme­ 42

Derleme

mişlerdir (58). Dhindsa ve ark. diyabet hastalarının takip edildiği bir merkezde hipogonadizm insidansının %33 olduğunu bildirmiştir (59). Pitteloud ve ark. artmış insülin direncinin düşük testiküler seviyedeki (Leydig hücreleri) testosteron sekresyonuyla ilişkili olduğunu rapor etmiştir (60). Yine yakın zamanda yapılan bir çalışmada diyabeti sperm parametrelerinde bozulma ve testosteron düşük­ lüğü ile birlikte değerlendirmişlerdir ve olası infertilite etkeni olarak tespit etmişlerdir (61). Bütün bu çalışmalar NIDDM ve hipogonadizm birlikteliğini göstermektedir, ancak NIDDM ve hipogonadizm arasındaki spesifik ilişki hala tam olarak aydınlatılamamıştır ve daha fazla çalışma yapılmalıdır.

Testosteronun, NIDDM ve hipogonadizm tanısı almış erkeklerde metabolik etkileri de değerlendirilmiştir.

Boyanov ve ark.larının yaptığı kontrollü-randomize çalış­ mada, NIDDM, obez ve androjen yetersizliği semptom­ ları olan orta yaş erkeklerin 3 ay boyunca testosteron ile tedavisinin ardından tüm parametrelerde istatistiksel olarak belirgin düzelme görülmüştür. Özellikle kan glukoz seviyesi ve HbA1c değerlerinde düşme androjen eksikliği semptomlarındaki düzelme ile birlikte izlenmiştir (62).

Benzer bir çalışmada Kapoor ve ark.ları 24 hipogonodal NIDDM erkek hastada 3 ay boyunca intramuskuler tes­ tosteron uygulanmasının glisemik kontrol, insulin direnci, total kolestrol ve viseral yağlanma üzerine yararlı etkilerini göstermişlerdir. Bu çalışmalar testosteronun diyabetik ve hipogonodal hastalarda çok sayıdaki metabolik bozukluk­ lar üzerindeki olası tedavi edici etkisini göstermektedir.

Böyle çalışmalar ilerleyen zamanlarda daha da önemli olacaktır, çünkü testosteron replasman tedavisi sperma­ togenezi baskılamaktadır ve gebelik elde etmeye çalışan hipogonadal erkeklerde kontrendikedir.

Ali ve ark.ları 314 nöropati ile birlikte olan diyabet hastasını değerlendirmişler ve bu hastaların nöropatisi olmayan diyabetik erkeklere ve kontrol grubuna göre yüksek sperm konsantrasyonu ve düşük sperm motili­ tesi olduğunu rapor etmişlerdir (63). Veriler diyabetin sperm disfonksiyonuna neden olabileceğini göstermekte­ dir (61,63).

Diyabet, erektil disfonksiyon(ED), seminal emisyonda yetersizlik ve retrograd ejekülasyon gibi erkek reprodüktif potansiyeline etki eden komplikasyonlara neden olur.

Diyabet hastalarında ED otonomik nöropati ve vasküler bozukluklardan kaynaklanır. Birçok epidemiyolojik çalış­

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

ma diyabet hastalarında artmış ED riskini göstermektedir (64-67). Başarısız emisyon ve retrograd ejekülasyonda otonomik nöropatiden kaynaklanır ve diyabet hastalarının %32’sinde çeşitli derecelerde ejakülatuar disfonksiyon mevcuttur (68). Sonuç olarak ejekülatuar bozukluklar diyabetik erkeklerde en sık infertilite sebebi olabilir (69).

Bu nedenle metabolik sendromla birlikte olan diyabetik hastaların klinik bulgular varlığında retrograd ejekülasyo­ nun ekartasyonu için postejakülatuar idrar analizi yapılma­ lıdır.

ğinin vasküler hasara neden olarak hipertansiyona neden olabileceği düşünülmüştür (75). Diğer çalışmalar androjen süpresyon tedavisi alan erkek hastaların aortik ve arteriyal damarlardaki sertliğin kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığın­ da arttığını göstermiştir (76). Testosteron düzeyleri üzeri­ ne antihipertansif ajanların etkisini inceleyen çalışmalarda ajanların testosteron üzerine herhangi bir etkisi görülme­ miştir (77-79). Hipertansiyon ve reprodüktif potansiyelde azalma arasında ilişki olduğuna dair veriler yeterli değildir ve bu konu üzerinde daha titiz çalışmalar yapılmalıdır.

Hipertansiyonun Fertilite Üzerine Etkileri

Sonuç

Hipertansiyon ATP III kriterlerine göre sistemik kan basıncının 130/85 mmHg’den fazla olması olarak tarif edilir ve kardiyovasküler hastalıklar için majör risk faktö­ rüdür. Hipertansiyon ED için köklü bir risk faktörüdür ve doğrudan erkek infertilitesi üzerine etkilidir. Son organ hasarı hipertansiyon hastalarında iyi dökümante edil­ miştir. Ancak hipertansiyonun testiküler hipertansiyona neden olup olmadığı net olarak bilinmemektedir. Birçok çalışma hipertansif erkeklerde kan basıncı ile serum tes­ tosteron seviyesi arasında belirgin bir ters ilişki olduğunu göstermiştir ki bu erkeklerde reprodüktif potansiyelde, serbest testosteronda ve SHBG’de düşüklüğe neden olabilir (70-74). Bu çalışmalarda gözlenen artmış kan basıncı ve düşmüş androjen seviyesi arasındaki ilişki net değildir ancak bazı araştırmacılara göre androjen eksikli­

Metabolik sendrom medikal ve epidemiyolojik açı­ dan önemli bir antitedir ve klinik açıdan önemi giderek artmaktadır. Metabolik sendrom hastalarında erkek infer­ tilitesi birçok sebebe bağlı olarak görülebilir. Geçmişten günümüze kadar gelen çalışmalar incelendiğinde infertili­ te ve metabolik sendrom arasında bağlantı olduğuna dair tatmin edici kanıtların olduğu görülmektedir (80). Obezite veya aşırı kilo hipogonadizme, artmış skrotal sıcaklığa, bozulmuş spermatogeneze, azalmış sperm konsantras­ yonuna ve motilitesine ve artmış sperm DNA hasarına neden olabilir. Benzer olarak diyabet/insülin direnci de aynı senaryoya katkıda bulunabilir. Dislipidemi ile birlikte testiküler dokularda artan oksidatid stres fertilite üzerine etkilidir. MetS ve fertilite arasındaki ilişkiyi daha iyi aydın­ latabilmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Kaynaklar: 1. Moloney F, Yeow TP, Mullen A, Nolan JJ, Roche HM. Conjugated linoleic acid supplementation, insulin sensitivity, and lipoprotein metabolism in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 2004;80: 887-95.

2. Isomaa B. A major health hazard: The metabolic syndrome: Life Scien 2003;73: 2395-411.

3. Haffner S, Taegtmeyer H. Epidemic Obesity and the Metabolic Syndrome, Circulation 2003;108: 1541-1545.

4. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287(3): 356-359.

5. Sigman M, Jarow J. Male infertility. In: Walsh, ed. Campbell’s Urology.

8th ed. Philadelphia: Saunders; 2002; 1475-1531.

6. Carlsen E, Giwercman A, Keiding N, Skakkebaek NE. Evidence for decreasing quality of semen during the past 50 years.; BMJ. 1992;305: 609-613.

7. Auger M, Kunstmann JM, Czyglik F, Jouannet P. Decline in semen quality among fertile men in Paris during the past 20 years.; N Eng J Med. 1995;332: 281-285.

8. Arslan B, Kadıoğlu A. Obezite ve Üreme Sağlığı. Çevrenin erkek cinsel sağlığına etkisi ve korunma yolları. The effect of environment on male sexual health and preventation methods. Çayan S, Ayyıldız A. Editörler.

Güneş Tıp Kitabevi. 2010:221-227.

9. National cancer for health statistics national health and nutrition examination surbey fast stast. Obesity and overweight.

10. Hatemi H, Turan N, Arık N, Yumuk V. Türkiye obezite ve hipertansiyon taraması sonuçları. The results of obesity and hypertension sreening in Turkey. Endokrinolojide yönelişler. 2002;11: 1-15.

11. Onat A, Şensoy V, Erer V, Başar O, Ceyhan K, Onat A (editör). Türkiye’de erişkinlerde kalp hastalığı ve risk faktörleri çalışması. The study of hearth health and risk factors in adults in Turkey. Argos iletişim.

2001;103.

12. Linn Berger Håkonsen, Ane Marie Thulstrup, etc. Does weight loss improve semen quality and reproductive hormones? results from a cohort of severely obese men Reprod Health. 2011; 8: 24.

13. Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Nohr EA, Bonde JP, Sorensen TI, Olsen J. Subfecundity in overweight and obese couples. Hum Reprod.

2007;22:1634–1637.

14. Magnusdottir EV, Thorsteinsson T, Thorsteinsdottir S, Heimisdottir M, Olafsdottir K. Persis-tent organochlorines, sedentary occupation, obesity and human male subfertility. Hum Reprod. 2005;20:208-15.

15. Shalaby MA, el-Zorba HY, Kamel GM. Effect of alpha-tocopherol and simvastatin on male fertility in hypercholesterolemic rats. Pharmacol Res. 2004;50:137-42.37.

43

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI 16. Ghanayem BI, Bai R, Kissling GE, Travlos G, Hoffler U. Diet-induced obesity in male mice is associated with reduced fertility and potentiation of acrylamide-induced reproductive toxicity. Biol Reprod. 2010;82:96104.

17. Sermondade N, Faure C, Fezeu L, Lévy R, Czernichow S. Obesity and increased risk for oligozoospermia and azoospermia. Arch Intern Med. 2012 Mar 12;172(5):440-2.

18. Aggerholm AS, Thulstrup AM, Toft G, Ramlau-Hansen CH, Bonde JP. Is overweight a risk factor for reduced semen quality and altered serum sex hormone profile ? Fertil Steril. 2008;90:619-26.44.

19. Pauli EM, Legro RS, Demers LM, Kunselman AR, Dodson WC, Lee PA. Diminished paternity and gonadal function with increasing obesity in men. Fertil Steril. 2008;90:346-51.45.

20. Nicopoulou SC, Alexiou M, Michalakis K, Ilias I, Venaki E, Koukkou E, Mitios G, Billa E, Ad-amopoulos DA. Body mass index vis-à-vis total sperm count in attendees of a single andrology clinic. Fertil Steril.

2009;92:1016-7.

21. Fejes I, Koloszár S, Závaczki Z, Daru J, Szöllösi J, Pál A. Effect of body weight on testosterone/estradiol ratio in oligozoospermic patients.

Arch Androl. 2006;52:97-102.

22. Carla DB Fernandez, Fernanda F Bellentani, Glaura SA Fernandes, etc.

Diet-induced obesity in rats leads to a decrease in sperm motility Reprod Biol Endocrinol. 2011; 9: 32.

23. Mamdoh Eskandar, Manal Al-Asmari, Suresh Babu Chaduvula, etc.

Impact of Male Obesity on Semen Quality and Serum Sex Hormones Adv Urol. 2012; 2012.

24. Chavarro JE, Toth TL, Wright DL, Meeker JD, Hauser R. Body mass index in relation to semen quality, sperm DNA integrity, and serum reproductive hormone levels among men attending an infertility clinic.

Fertil Steril. 2010;1;93:2222-31.

25. Lübbert H, Leo-Rossberg I, Hammerstein J. Effects of ethinyl estradiol on semen quality and various hormonal parameters in a eugonadal male. Fertil Steril. 1992;58:603-8.

26. MacDonald PC, Madden JD, Brenner PF, Wilson JD, Siiteri PK. Origin of estrogen in normal men and in women with testicular feminization. J Clin Endocrinol Metab. 1979;49:905-16.60.

27. Bolt HM, Göbel P. Formation of estrogens from androgens by human subcutaneous adipose tissue in vitro. Horm Metab Res. 1972;4:3123.61.

28. Cohen PG. Aromatase, adiposity, aging and disease. The hypogonadalmetabolic-atherogen-ic-disease and aging connection. Med Hypotheses.2001;56:702-8.

29. Pavlovich CP, King P, Goldstein M, Schlegel PN. Evidence of a treatable endocrinopathy in infertile men. J Urol. 2001;165:837-41.

30. Amatruda JM, Harman SM, Pourmotabbed G, Lockwood DH. Depressed plasma testosterone and fractional binding of testosterone in obese males. J Clin Endocrinol Metab. 1978;47:268-71.69.

31. Glass AR, Swerdloff RS, Bray GA, Dahms WT, Atkinson RL. Low serum testosterone and sex-hormone-binding-globulin in massively obese men. J Clin Endocrinol Metab. 1977;45:1211-9.70.

32. Zumoff B, Strain GW, Miller LK, Rosner W, Senie R, Seres DS, Rosenfeld RS. Plasma free and non-sex-hormone-binding-globulin-bound testosterone are decreased in obese men in propor-tion to their degree of obesity. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71:929-31.

33. Trayhurn P, Beattie JH. Physiological role of adipose tissue: white adipose tissue as an endo-crine and secretory organ. Proc Nutr Soc. 2001;60:329-39.80.

34. Bhat GK, Sea TL, Olatinwo MO, Simorangkir D, Ford GD, Ford BD, Mann DR. Influence of a leptin deficiency on testicular morphology, germ cell apoptosis, and expression levels of apopto-sis-related genes in the mouse. J Androl. 2006;27:302-10.

35. Zorn B, Osredkar J, Meden-Vrtovec H, Majdic G. Leptin levels in infertile male patients are correlated with inhibin B, testosterone and SHBG but not with sperm characteristics. Int J An-drol. 2007;30:439-44.

36. Kamischke A, Baumgardt A, Horst J, Nieschlag E. Clinical and diagnostic features of patients with suspected Klinefelter syndrome. J Androl.

2003;24:41-8.55.

37. Pirgon O, Ataberk ME, Tanju IA. Metabolic syndrome features presenting in early childhood in alström syndrome: a case report. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2009;1:278-80.

38. Fariello RM, Pariz JR, Spaine DM, Cedenho AP, Bertolla RP, Fraietta R. Association between obesity and alteration of sperm DNA integrity and mitochondrial activity. BJU Int. 2012 Sep;110(6):863-7.

44

Derleme

39. Palmer NO, Bakos HW, Owens JA, Setchell BP, Lane M. Diet and exercise in an obese mouse fed a high-fat diet improve metabolic health and reverse perturbed sperm function. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2012 Apr 1;302(7):E768-80.

40. Shafik A, Olfat S. Lipectomy in the treatment of scrotal lipomatosis. Br J Urol. 1981;53:55-61.

41. Jung A, Strauss P, Lindner HJ, Schuppe HC. Influence of heating car seats on scrotal tem-perature. Fertil Steril. 2008;90:335-9.

42. Pierik FH, Burdorf A, de Jong FH, Weber RF. Inhibin B: a novel marker of spermatogenesis. Ann Med. 2003;35:12-20.

43. Bernard DJ, Woodruff TK, Plant TM. Cloning of a novel inhibin alpha cDNA from rhesus monkey testis. Reprod Biol Endocrinol. 2004;7;2:71.

44. Luboshitzky R, Lavie L, Shen-Orr Z, Herer P. Altered luteinizing hormone and testosterone secretion in middle-aged obese men with obstructive sleep apnea. Obes Res. 2005;13:780-6.

45. Ramirez-Torres MA, Carrera A, Zambrana M. High incidence of hyperestrogenemia and dyslipdemia in a group of infertile men. Ginecol Obstet Mex. 2000;68(1): 216-220.

46. Shalaby MA, el-Zorba HY, Kamel GM. Effect of alpha-tocopherol and simvastatin on male fertility in hypercholesterolemic rats. Pharmacol Res. 2004;50(2): 137-142.

47. Tania E. Saez Lancellotti, Paola V. Boarelli, Maria A. Monclus, Maria E. Cabrillana, Marisa A. Clementi, Leandro S. Espínola, Jose L. Cid Barría, Amanda E. Vincenti, Analia G. Santi, Miguel W. Fornés Hypercholesterolemia Impaired Sperm Functionality in Rabbits PLoS One. 2010; 5(10).

48. Pardon RS, Mas I, Boston P. Lipid and testicular function. Int Urol Nephrol 1989;21:515-519.

49. Diaz-Fontdevilla M, Bustos-Obregon E. Cholesterol and polyunsaturated acid enriched diet: Effects on kinetics of the acrosome reaction in rabbit spermatozoa. Mol Reprod 1993;35: 176-180.

50. Glander HJ, Schiller J, Süss R, Paasch U, Grunewald S, Arnhold J. Detorioration of spermatozoal plasma membrane is associated with an increase of sperm lysophosphatidylcholines. Andrologia 2002;34:360366.

51. Mohammad Ali Khalili PhD et al. Correlation between serum lipids profile with sperm parameters of infertile men with abnormal semen analysis. Iranian J of Rperod M. 2009;7(3): 123-127.

52. Haffner SM. The metabolic syndrome: inflammation, diabetes mellitus, and cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2006; 97(2A): 3A-11A. 53. Haffner SM, Shaten J, Stern MP, Smith GD, Kuller L. Low levels of sex hormone-binding globulin and testosterone predict the development of non-insulin-dependent diabetes mellitus in men. MRFIT Research Group. Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Epidemiol. 1996; 143(9): 889-897.

54. Stellato RK, Feldman HA, Hamdy O, Horton ES, McKinlay JB. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male aging study. Diabetes Care. 2000; 23(4): 490-494.

55. Oh JY, Barrett-Connor E, Wedick NM, Wingard DL. Endogenous sex hormones and the development of type 2 diabetes in older men and women: the Rancho Bernardo study. Diabetes Care. 2002; 25(1): 55-60.

56. Barrett-Connor E, Khaw KT, Yen SS. Endogenous sex hormone levels in older adult men with diabetes mellitus. Am J Epidemiol. 1990; 132(5): 895-901.

57. Andersson B, Mårin P, Lissner L, Vermeulen A, Björntorp P. Testosterone concentrations in women and men with NIDDM. Diabetes Care. 1994; 5(17): 405-411.

58. Chang TC, Tung CC, Hsiao YL. Hormonal changes in elderly men with noninsulin-dependent diabetes mellitus and the hormonal relationships to abdominal adiposity. Gerontology. 1994; 40(5): 260-267.

59. Dhindsa S, Prabhakar S, Sethi M, Bandyopadhyay A, Chaudhuri A, Dadonda P. Frequent occurrence of hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(11): 5462-5468.

60. Pitteloud N, Hardin M, Dwyer AA, Valassi E, Yialamas M, Elahi D, Hayes FJ. Increasing insulin resistance is associated with a decrease in Leydig cell testosterone secretion in men. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90(5): 2636-2641.

61. La Vignera S, Condorelli R, Vicari E, D’Agata R, Calogero AE. Diabetes mellitus and sperm parameters. J Androl. 2012 Mar-Apr;33(2):145-53.

62. Boyanov MA, Boneva Z, Christov VG. Testosterone supplementation in men with type 2 diabetes, visceral obesity and partial androgen deficiency. Aging Male. 2003; 6(1): 1-7.

Derleme

63. Ali ST, Shaikh RN, Siddiqi NA, Siddiqi PQ. Semen analysis in insulindependent/non-insulin-dependent diabetic men with/without neuropathy. Arch Androl. 1993; 30(1): 47-54.

64. Braun M, Wassmer G, Klotz T, Reifenrath B, Mathers M, Engelmann U. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the `Cologne Male Survey.’ Int J Impot Res. 2000; 12(6): 305-311.

65. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, Derby CA, Kleinman KP, McKinlay JB. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol.

2000; 163(2): 460-463.

66. Nicolosi A, Moreira ED Jr, Shirai M, Bin Mohd Tambi MI, Glasser DB. Epidemiology of erectile dysfunction in four countries: cross-national study of the prevalence and correlates of erectile dysfunction. Urology.

2003; 61(1): 201-206.

67. Isidro ML. Sexual dysfunction in men with type 2 diabetes. Postgrad Med J. 2012 Mar;88(1037):152-9.

68. Sexton WJ, Jarow JP. Effect of diabetes mellitus upon male reproductive function. Urology. 1997; 49(4): 508-513.

69. Shaban S, Seaman E, Lipschultz LI. Treatment of abnormalities of ejaculation. In: Lipschultz LI, Howards SS eds. Infertility in the Male. 3rd ed. St. Louis: Mosby Year Book, 1991: 423-438.

70. Khaw KT, Barrett-Connor E. Blood pressure and endogenous testosterone in men: an inverse relationship. J Hypertens. 1988; 6(4): 329-332.

71. Fogari R, Preti P, Derosa G, Marasi G, Zoppi A, Rinaldi A, Mugellini A. Effect of antihypertensive treatment with valsartan or atenolol on sexual activity and plasma testosterone in hypertensive men. Eur J Clin Pharmacol. 2002; 58(3): 177-180.

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI 72. Fogari R, Zoppi A, Preti P, Rinaldi A, Marasi G, Vanasia A, Mugellini A. Sexual activity and plasma testosterone levels in hypertensive males.

Am J Hypertens. 2002; 15(3): 217-221.

73. Phillips GB, Jing TY, Resnick LM, Barbagallo M, Laragh JH, Sealey JE. Sex hormones and hemostatic risk factors for coronary heart disease in men with hypertension. J Hypertens. 1993; 11(7): 699-702.

74. Hughes GS, Mathur RS, Margolius HS. Sex steroid hormones are altered in essential hypertension. J Hypertens. 1989; 7(3): 181-187.

75. Svartberg J, von Muhlen D, Schirmer H, Barrett-Connor E, Sundfjord J, Jorde R. Association of endogenous testosterone with blood pressure and left ventricular mass in men. The Tromso Study. Eur J Endocrinol.

2004; 150(1): 65-71.

76. Dockery F, Bulpitt CJ, Donaldson M, Fernandez S, Rajkumar C. The relationship between androgens and arterial stiffness in older men. J Am Geriatr Soc. 2003; 51(11): 1627-1632.

77. Suzuki H, Tominaga T, Kumagai H, Saruta T. Effects of first-line antihypertensive agents on sexual function and sex hormones. J Hypertens Suppl. 1988; 6(4): S649-S651.

78. Andersen P, Seljeflot I, Herzog A, Arnesen H, Hjermann I, Holme I. Effects of doxazosin and atenolol on atherothrombogenic risk profile in hypertensive middle-aged men. J Cardiovasc Pharmacol. 1998; 31(5): 677-683.

79. Koshida H, Takeda R, Miyamori I. Lisinopril decreases plasma free testosterone in male hypertensive patients and increases sex hormone binding globulin in female hypertensive patients. Hypertens Res. 1998; 21(4): 279-282.

80. Kasturi SS, Tannir J, Brannigan RE. The metabolic syndrome and male infertility. J Androl. 2008 May-Jun;29(3):251-9.

45

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 16.11.2012-28.02.2013 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihten sonra uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

Afsar B. Relationship between total testosterone, cognitive function, depressive behavior, and sleep quality in chronic kidney disease patients not on dialysis.Clin Exp Nephrol 2013;17:59-65.

Ak M, Balikci A, Haciomeroglu B, Zincir S, Cinar A, Congologlu E, Bozkurt A, Ozgen F, Ozsahin A. Quality of sexual life in men with obstructive sleep apnoea.J Health Psychol 2013;18:245-51.

Akman T, Binbay M, Tekinarslan E, Tepeler A, Akcay M, Ozgor F, Ugurlu M, Muslumanoglu A. Effects of bipolar and monopolar transurethral resection of the prostate on urinary and erectile function: a prospective randomized comparative study. BJU Int 2013;111:129-36.

Aksoy UM, Aksoy SG, Maner F, Gokalp P, Yanik M. Sexual dysfunction in obsessive compulsive disorder and panic disorder. Psychiatr Danub 2012;24:381-5.

Aktan G, Doğru-Abbasoğlu S, Küçükgergin C, Kadıoğlu A, Ozdemirler-Erata G, Koçak-Toker N. Mystery of idiopathic male infertility: is oxidative stress an actual risk? Fertil Steril 2012 Dec 17. doi:pii: S0015-0282(12)02457-0.10.1016/j.fertnstert.2012.11.045.

Arslanoglu A, Tuncel SA, Hamarat M. Polyorchidism: color Doppler ultrasonography and magnetic resonance imaging findings. Clin Imaging 2013;37:189-91.

Aydin MS, Senturk GE, Ercan F. Cryopreservation increases DNA fragmentation in spermatozoa of smokers. Acta Histochem 2012 Nov 17. doi:pii: S0065-1281(12)00138-9. 10.1016/j. acthis.2012.10.003. [Epub ahead of print] Aydogan U, Aydogdu A, Akbulut H, Sonmez A, Yuksel S, Basaran Y, Uzun O, Bolu E, Saglam K.Increased frequency of anxiety, depression, quality of life and sexual life in young hypogonadotropic hypogonadal males and impacts of testosterone replacement therapy on these conditions. Endocr J 2012;59:1099-105.

Bakır S, Penbegül N, Gün R, Yorgancilar E, Kiniş V, Ozbay M, Atar M, Güneş M. Relationship between hearing loss and sexual dysfunction. J Laryngol Otol 2012 Dec 20:1-6. [Epub ahead of print] Berker B, Şükür YE, Kahraman K, Atabekoğlu CS, Sönmezer M, Özmen B, Ateş C. Absence of rapid and linear progressive motile spermatozoa “grade a” in semen specimens: does it change intrauterine insemination outcomes? Urology 2012;80:1262-6.

Bilgic Celik D, Kizilkaya Beji N, Yalcin O. Turkish adaptation of the short form of the pelvic organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ-12): A validation and reliability study. Neurourol Urodyn 2013 Jan 28. doi: 10.1002/nau.22369. [Epub ahead of print] Bilici S. Response to the Letter to the Editor on Congenital Spigelian Hernia and Undescended Testis. Eur J Pediatr Surg 2013 Feb 26. [Epub ahead of print] No abstract available.

Bucak MN, Coyan K, Oztürk C, Güngör S, Omür AD. Methionine supplementation improves ram sperm parameters during liquid storage at 5°C. Cryobiology 2012;65:335-7.

Bulus H, Dogan M, Tas A, Agladıoglu K, Coskun A. The effects of Lichtenstein tension-free mesh hernia repair on testicular arterial perfusion and sexual functions. Wien Klin Wochenschr 2013 Jan 19. [Epub ahead of print] Burgu B, Aydogdu O, Huang R, Soygur T, Yaman O, Baker L. Pilot Feasibility Study of Transscrotal Near Infrared Spectroscopy in the Evaluation of Adult Acute Scrotum. J Urol 2013 Jan 29. doi:pii: S0022-5347(13)00175-4. 10.1016/j.juro.2013.01.080. [Epub ahead of print] Celik DB, Poyraz EÇ, Bingöl A, Idiman E, Ozakbaş S, Kaya D. Sexual dysfunction ın multiple sclerosis: gender differences. J Neurol Sci 2013;324:17-20.

Celik O, Hatipoglu E, Akhan SE, Uludag S, Kadioglu P. Acromegaly is associated with higher frequency of female sexual dysfunction: experience of a single center. Endocr J 2013 Feb 8. [Epub ahead of print] Celik O, Kadioglu P. Quality of Life in Female Patients with Acromegaly. J Endocrinol Invest 2012 Nov 26. [Epub ahead of print] Celik O, Kutlu O, Tekcan M, Celik-Ozenci C, T Koksal I. Role of TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) in the pathogenesis of varicocele-induced testicular dysfunction. Asian J Androl 2013;15:269-74.

Celik-Ozenci C, Tasatargil A, Tekcan M, Sati L, Gungor E, Isbir M, Usta MF, Akar ME, Erler F. Effect of abamectin exposure on semen parameters indicative of reduced sperm maturity: a study on farmworkers in Antalya (Turkey). Andrologia 2012;44:388-95.

Cort A, Ozdemir E, Timur M, Ozben T. Effects of N-acetyl-L-cysteine on bleomycin induced oxidative stress in malignant testicular germ cell tumors. Biochimie 2012;94:2734-9.

Durak Aras B, Aras I, Can C, Toprak C, Dikoglu E, Bademci G, Ozdemir M, Cilingir O, Artan S. Exploring the relationship between the severity of oligozoospermia and the frequencies of sperm chromosome aneuploidies. Andrologia 2012;44:416-22.

Erkanlı Şentürk G, Ersoy Canillioğlu Y, Umay C, Demiralp-Eksioglu E, Ercan F. Distribution of Zonula Occludens-1 and Occludin and alterations of testicular morphology after in utero radiation and postnatal hyperthermia in rats. Int J Exp Pathol 2012;93:438-49.

Gokce A, Demirtas A, Ozturk A, Sahin N, Ekmekcioglu O. Association of left varicocoele with height, body mass index and sperm counts in infertile men. Andrology 2013;1:116-9.

Gokce MI, Gülpınar O, Süer E, Mermerkaya M, Aydos K, Yaman O. Effect of performing varicocelectomy before intracytoplasmic sperm injection on clinical outcomes in non-azoosper­ mic males. Int Urol Nephrol 2013 Feb 8. [Epub ahead of print] Gul U, Turunc T, Haydardedeoglu B, Yaycioglu O, Kuzgunbay B, Ozkardes H. Sperm retrieval and live birth rates in presumed Sertoli-cell-only syndrome in testis biopsy: a single centre experience. Andrology 2013;1:47-51.

Gur S, Ozkan U, Onder H, Tekbas G, Oguzkurt L. The effect of endovascular revascularization of common iliac artery occlusions on erectile function. Cardiovasc Intervent Radiol 2013;36:84-9.

Gurbuz C, Canat L, Atis G, Guner B, Caskurlu T. The role of serum testosterone to prostate-specific antigen ratio as a predictor of prostate cancer risk. Kaohsiung J Med Sci 2012;28:64953.

Guven A, Ickin M, Uzun O, Bakar C, Gulec Balbay E, Balbay O. Erdosteine protects rat testis tissue from hypoxic injury by reducing apoptotic cell death. Andrologia 2012 Nov 16. doi: 10.1111/and.12041. [Epub ahead of print] Güdücü N, Görmüs U, Kutay SS, Kavak ZN, Telatar B. Endogenous Sex Hormones and Their Associations With Cardiovascular Risk Factors In Postmenopausal Women. J Endocrinol Invest 2013 Feb 27. [Epub ahead of print] Hamidi C, Batmaz I, Gümüş H, Penbegül N, Cetinçakmak MG, Tahtasız M, Bilici A, Nas K. The association between varicocele and ankylosing spondylitis via color duplex sonography.

Mod Rheumatol 2013 Feb 23. [Epub ahead of print] Ilhan T, Erdost H. Effects of capsaicin on testis ghrelin expression in mice. Biotech Histochem 2013;88:10-8.

Imamoğlu M, Bülbül SS, Kaklikkaya N, Sarihan H. Oxidative, inflammatory and immunologic status in children with undescended testes. Pediatr Int 2012;54:816-9.

Inci M, Akgul O, Baydilli N, Ekmekcioglu O, Ozgöçmen S. Increased femoral cartilage thickness in patients with klinefelter syndrome. Am J Mens Health 2013;7:54-7.

Inci M, Rifaioglu MM, Inci M, Celik M, Demir M, Ulutas T, Davarci M, Motor VK, Davran R, Gokce C. The Investigation of Total PSA, Free PSA, and Free/Total PSA Ratio in Patients With Liver Cirrhosis Patients According to Child-Pugh Score. Urology 2013;81:617-22.

Irez T, Usta TA, Zebitay G, Oral E, Senol H, Sahmay S. Evaluation of subgroups of the human sperm hypoosmotic swelling test in normozoospermic male cases with recurrent fertiliza­ tion failure: a prospective case-controlled study. Arch Gynecol Obstet 2012 Nov 18. [Epub ahead of print] Iris A, Aydogan Kirmizi D, Taner CE. Effects of infertility and infertility duration on female sexual functions. Arch Gynecol Obstet 2012 Nov 24. [Epub ahead of print] Irkilata HC, Kibar Y, Basal S, Kurt B, Gunal A, Alp BF, Oral E, Musabak U, Tahmaz L, Dayanc M. The impact of simple orchiectomy on semen quality and endocrine parameters in postpubertal cryptorchid men. Int Urol Nephrol 2012;44:1617-22.

Kalender S, Uzun FG, Demir F, Uzunhisarcıklı M, Aslanturk A. Mercuric chloride-induced testicular toxicity in rats and the protective role of sodium selenite and vitamin E. Food Chem Toxicol 2013;55C:456-462.

Koca TG, Koca N, Ersoy A. The comparison of the relationship between sociocultural-economic features and sexual dysfunction frequency in sexually active premenopausal female patients on renal replacement therapy. J Sex Med 2012;9:3171-9.

Oğuz F, Eltas A, Beytur A, Akdemir E, Uslu MÖ, Güneş A. Is there a relationship between chronic periodontitis and erectile dysfunction? J Sex Med 2013;10:838-43.

Ozcan O, Malkoc E, Cosar A, Ipcioglu OM, Gultepe M, Muftuoglu T, Hira S, Ates F. Prolidase enzyme activity in varicose venous walls related to sperm count in patients with varicocele.

Scand J Clin Lab Invest 2013;73:97-101.

Ozturk U, Sener NC, Nalbant I, Karabacak OR, Ulusoy MG, Imamoglu MA. The effect of metabolic syndrome upon the success of varicocelectomy. Scientific World Journal 2012;2012:985201. doi: 10.1100/2012/985201. Epub 2012 Dec 23.

Sati L, Huszar G. Methodology of aniline blue staining of chromatin and the assessment of the associated nuclear and cytoplasmic attributes in human sperm. Methods Mol Biol 2013;927:425-36.

Sozmen M, Kabak YB, Gulbahar MY, Gacar A, Karayigit MO, Guvenc T, Yarim M. Immunohistochemical Characterization of Peroxisome Proliferator-Activated Receptors in Canine Normal Testis and Testicular Tumours. J Comp Pathol 2012 Dec 5. doi:pii: S0021-9975(12)00166-1. 10.1016/j.jcpa.2012.09.010. [Epub ahead of print] Taşdemir U, Büyükleblebici S, Tuncer PB, Coşkun E, Ozgürtaş T, Aydın FN, Büyükleblebici O, Gürcan IS. Effects of various cryoprotectants on bull sperm quality, DNA integrity and oxidative stress parameters. Cryobiology 2013;66:38-42.

Yakut S, Cetin Z, Clark OA, Usta MF, Berker S, Luleci G.Exceptional complex chromosomal rearrangement and microdeletions at the 4q22.3q23 and 14q31.1q31.3 regions in a patient with azoospermia. Gene 2013;512:157-60.

Yanaral F, Yildirim ME. Testicular fusion in a patient with crossed testicular ectopia: a rare entity. Urol Int 2013;90(1):123-4.

Yüce A, Türk G, Ceribaşı S, Güvenç M, Ciftçi M, Sönmez M, Ozer Kaya S, Cay M, Aksakal M. Effectiveness of cinnamon (Cinnamomum zeylanicum) bark oil in the prevention of carbon tetrachloride-induced damages on the male reproductive system. Andrologia 2013 Feb 15. doi: 10.1111/and.12072. [Epub ahead of print]

46

KONGRE TAKVİMİ

3-6 Nisan 2013, New Orleans, ABD

Annual meeting of the American Association of Genitourinary Surgeons (AAGUS)

www.aagus.org/AAGUS_Meeting.htm

13-16 Nisan 2013, San Antonio, ABD

38th Annual Conference of the American Society of Andrology

http://andrologysociety.org/meetings/default.aspx

13-16 Nisan 2013, Melbourne, Avustralya

66th Annual Scientific Meeting of the Urological Society of Australia and New Zealand (USANZ)

www.usanz2013.com

19-21 Nisan 2013, Budapeşte, Macaristan

8. Avrasya Androloji Zİrvesi

www.androloji.org.tr

18-20 Nisan 2013, Dubai, BAE

The 5th Pan Arab Congress Of Sexual Health

www.passm.org/Dubai2013/Welcome.html

25-28 Nisan 2013, Sapporo, Japonya

101st Annual Meeting of the Japanese Urological Association

http://www2.convention.co.jp/101jua/en/index.html

4-8 Mayıs 2013, San Diego, ABD

Annual AUA Meeting 2013

www.aua2013.org/

22-25 Mayıs 2013, Kopenhag, Danimarka

First Global Conference On Contraception, Reproductive And Sexual Health

congress@escrh.eu www.escrh.eu/events/esc-events/2013

29 Mayıs-1 Haziran 2013, Bodrum, Türkiye

10. Ulusal Androloji Kongresi

www.androloji.org.tr

31 Mayıs-3 Haziran 2013, Kanazawa, Japonya

14th Biennial Meeting Of The Asia-Pacific Society For Sexual Medicine (APSSM)

Mail. koh@staff.kanazawa-u.ac.jp Web. www.apssm2013.com

20-23 Haziran 2013, Berlin, Almanya

International Symposium On Prostate, Androgens And Men’s Sexual Health

Email. berlin2013@issm.info Web. www.issmessm2013.org

7-10 Temmuz 2013, Londra, İngiltere

29th Annual Meeting of ESHRE

www.eshre2013.eu

7-13 Temmuz 2013, Salzburg, Avusturya

ESU – Weill Cornell Masterclass in General urology

esu@uroweb.org

47

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Düşük testosteron östradiol oranlı infertil erkeklerin tedavisinde aromataz inhibitörlerinin kullanımıyla seminal parametreler ve hormon profilindeki değişiklikler

Gregoriou O, Bakas P, Grigoriadis C, Creatsa M, Hassiakos D, Creatsas G. Fertil Steril. 2012 Jul;98(1):48-51

Aromataz; testis, over, adipoz doku ve beyinde bulu­ nan bir sitokrom p450 enzimidir. Testosteronun (T) östra­ diole (E2) ve androstenedionun östrona dönüşümünden sorumludur. Aromataz inhibitörleri, östrojen salgılayan dokularda aromataz enzimi ile etkileşerek T düzeylerinin korunması ile östrojen üretimini sınırlar. Aromataz inhibi­ törleri; endometriozisin endokrin tedavisi, uterin leomi­ yomlar, endometrium ve meme kanseri, bozulmuş sperm üretimi ve ovulasyon indüksiyonu için yaygın olarak kulla­ nılmaktadır. Son iki dekattaki çalışmalar, normal gonadot­ ropin seviyeli ve idiyopatik oligozoospermili erkeklerin aromataz inhibitörleri ile tedavisinin semen kalitesini düzelttiğini rapor etmektedir. Prospektif, randomize bu çalışmada, 2.5 mg letrozol ve 1 mg anastrazolun günlük kullanımının düşük T/E2oranı olan erkeklerin hormonal ve semen paramatreleri üzerine etkilerinin karşılaştırılması amaçlanmış. Letrozol; nonsteroidal, selektif, potent, üçün­ cü kuşak bir aromataz inhibitörüdür. Anastrazol; dördüncü kuşak aromataz inhibitörlerini temsil eden nonsteroidal bir ajandır. Çalışmaya, T/E2oranı (<10) düşük olan 29 infertil erkek dahil edilmiş. Hastalar iki gruba ayrılarak, A grubundaki 15 hastaya günlük 2.5 mg letrozol 6 hafta ve B grubundaki 14 hastaya günlük 1 mg anastrazol 6 hafta oral olarak veril­ miş. Bütün hastaların; sperm konsatrasyonları <10x106/ mL, T/E2 oranı <10 ve T düzeyleri <300 ng/dL imiş. Has­ taların gonadotropin seviyleri normal ve semen paramet­ relerindeki bozukluğu açıklayacak ek faktör yokmuş. Anor­ mal kromozom analizi ve Y kromozom mikrodelesyonu olanlar çalışmaya dahil edilmemiş. Semen analizleri baş­ langıçta ve 6. ayda yapılmış. Tedavi öncesi ve sonrası semen analizlerinin karşılaştırılmasında total fonksiyonel sperm fraksiyonu (TFSF) kullanılmış. Letrozol grubunda 15 hastanın 4’ ünde (%26.6), anastrazol grubunda 14 hasta­ nın 3’ünde (%21.4) semen parametrelerinde düzelme 48

görülmemiş. Letrozol tedavisi alan hastalardan birinde hafif karaciğer enzim yüksekliği, iki hastada halsizlik, bir hastada mide bulantısı ve iki hastada baş ağrısı olmuş.

Anastrazol grubunda ise iki hastada hafif karaciğer enzim yüksekliği, bir hastada diyare, iki hastada mide bulantısı ve bir hastada hafif baş ağrısı gözlenmiş. İki grupta da bu yan etkiler ilaç kesilmesini gerektirmemiştir.

Letrozol grubunun tedavi öncesi TFSF değerleri ile anastrazol grubu tedavi öncesi TFSF değerleri karşılaştırıl­ dığında (P=.62), tedavi sonrası letrozol grubu TFSF değer­ leri ile tedavi sonrası anastrazol TFSF değerlerinde olduğu gibi (P=.81) istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanma­ mış. Tedavi sonrası letrozol grubu ortalama TFSF değerin­ de %31.6 ve tedavi sonrası anastrozol grubu ortalama TFSF değerinde %21.1 artış saptanmış. Ciddi oligozoos­ permili erkeklerin çoğu düşük T/E2oranına sahip olabil­ mekte ve aromataz inhibitörü tedavisi bu değerleri norma­ le getirebilmekte ve semen kalitesini düzeltebilmektedir.

Bu çalışmadaki bulgular; normal gonadotropin düzeyli, ciddi oligozoospermili (<5x106/ml), düşük T/E2 oranlı (<10) düşük T (<300 ng/dL) düzeyi olan erkeklerin tedavi edilebilir endokrinopatiye sahip olduğunu düşündürmek­ tedir. Endokrin değerlendirme bazen T/E2 oranı hesaplan­ masını içermelidir. Oranın <10 olduğu tespit edilen hasta­ lar aromataz inhibitörlerinden fayda görebilir, T seviyeleri belki de semen parametrelerini iyileştirebilir. Letrozol ve anastrozolun seminal parametreleri iyileştirme oranları benzer ve yanıtsızlık oranları letrozol için %26.6 ve anast­ rozol için %21.4 imiş. T düzeyleri ve T/E2 oranları, grupla­ rın ikisinde de hastaların hepsinde düzelmiş. İki grupta da yan etkiler açısından önemli bir fark saptanmamış ve hafif yan etkiler iyi tolere edilmiş. Bu çalışmanın olası sınırları; her gruptaki hasta sayısının az olması ve IUI/IVF oranları ve gebelik sonuçlarıyla ilgili bilginin yer almamasıdır. Gebelik başarısı açısından semen parametrelerindeki düzelmenin

Güncel Makale Özeti

klinik farklılıkları hakkında bilgi verilebilirdi. Erkek infertili­ tesinin yönetiminde aromataz inhibitörlerinin rolünü açığa çıkarmak için daha ileri prospektif, randomize, plasebo kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır.

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI Çeviri: Dr. Erkan Efe, Prof. Dr. Sefa Resim Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı

49

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

>

Güncel Makale Özeti

İdiopatik infertilitede indirgenmiş koenzim Q (ubikinol) kullanılmasının erkekte semen parametreleri üzerine etkilerini inceleyen çift kör, plasebo kontrollü, randomize çalışma

Safarinejad M.R., Safarinejad S., Shafiei N., Safarinejad S. The Journal Of Urology Vol. 188, 2012;526-531

Erkeklerde infertilite üreme döneminde yaklaşık %8 oranında görülmektedir. İdiopatik erkek infertilitesinde tedavi ampiriktir. Oksidatif stres erkek infertilitesini etkile­ yen önemli faktörlerden biridir. Koenzim Q10 un indirgen­ miş (ubikinol CoQ10H2) ve okside (ubikinon)olmak üzere iki formu bulunmaktadır. Ubikinol (indirgenmiş Koenzim Q10) güçlü bir antioksidandır. Bu çalışmada ubikinolun eksojen alınmasının semen parametreleri üzerine etkisi araştırılmıştır. Çalışma çift kör, plasebo kontrollü olarak tasarlanmıştır. Çalışmaya 2010 Haziran – 2011 Ocak arası 25-44 yaşları arasında 2 yıldır primer infertilite nedeniyle takip edilen WHO kriterlerine göre semen kalitesi düşük (oligoasteno­ ozospermi) 264 erkek hasta alınmıştır. Hastaların eşleri fertildir. Spermiogram her ay, en az 2 kez bakılmıştır. İki testin ortalaması istatistiksel analiz için kullanılmıştır. Tüm hastalara fizik muayene yapılmış, laboratuar ve genetik testler yapılmıştır. Çalışma 4 haftalık izlem, 26 hafta tedavi ve 12 hafta tedavisiz izlem periyodlarını içermektedir. Dışlanma ve dahil edilme kriterlerine uymayan 36 hasta çalışmadan çıkarılmış ve 228 hasta randomize olarak ikiye ayrılmıştır.

Hastalardan 114 üne yemek sonrası günde bir kez 200mg ubikinol preperati ve diğer gruba da plasebo verilmiştir.

Hastaların yaş ortalaması ubikinol grubunda 31 ve plasebo grubunda 32 olarak bulundu. Yirmi altı haftalık tedavi peri­ yodu sonrası ortalama semen miktarında anlamlı değişik­ lik saptanmadı (p=0.1).

Sperm yoğunluğu ubikinol kullanılan grupta (28.7±4.6x106/ml) anlamlı olarak yüksek saptanırken, pla­ sebo kolunda (16.8±4.4x106/ml) olarak değerlendirildi (p=0,005). Ubikinol kolunda sperm yoğunluğu %62 hasta­ da artarken, %27 hastada değişmedi ve %11 hastada azal­ ma gösterdi. Ortalama sperm yoğunluğunda 8. hafta 50

sonunda (%15,2), 16. hafta (%43,7) ve 26 hafta sonra (%81,6) yapılan değerlendirmelerde artış izlendi.

Sperm motilitesi Ubikinol kullanan grupta (%35,8±%2,7) plasebo grubuna göre(%25,7±%2,1) anlamlı yüksek bulundu (P=0,008). Tedavi kolunda sperm motilitesi %57 oranında artarken %16 oranında azalma gösterdi. Sperm morfolojisi Ubikinol kullanan grupta (%17,6±%4,4), plase­ bo grubuna göre (%14,8±%4,1) anlamlı olarak yüksek bulundu (P=0,01). Tedavi kolunda sperm morfolojisi %52 oranında iyileşme gösterirken, %25 oranında değişme olmadı ve %23 oranında bozulma gösterdi.

Seminal plazma antioksidan seviyesi 26 haftalık peri­ yod sonrası değerlendimede seminal plazma CAT-like ve SOD-like aktivitelerde ubikinol verilen grupta (422 ve 54 U/ml), plasebo grubuna göre (311 ve 36,5 U/ml) anlamlı olarak artmış bulundu. Tedavi periyodu bitiminde CAT-like aktivitesi %35,7 ve SOT-like aktivitesi %51,1 artmış olarak değerlendirildi. Serum hormon seviyeleri değerlendirildi­ ğinde; serum testosteron seviyesinde anlamlı yükselme görülmedi. Buna karşılık LH seviyesinde %33,9 luk düşme ve FSH seviyesinde %37,7 oranında azalma istatistiksel anlamlı bulundu. Serum inhibin B anlamlı olarak %25,2 azaldı.

Ubikinol kullanımının kesilmesi ile semen parametrele­ ri geri dönmektedir. Oniki haftalık tedavisiz izlem süreci­ nin sonunda ubikinol ve plasebo kontrol grubunda sırası ile sperm konsantrasyonu 22,4x106/ml’e karşılık 16,2x106/ ml (p=0,009); sperm motilitesi %31,2’e karşılık %25,8 (p=0,04); ortalama sperm morfolojisi %15,2’e karşılık %14,4 (p=0,03) olarak bulundu. Serum FSH konsanstras­ yonu dereceli bir şekilde artarken bazal değere göre anlamlı olarak düşük bulundu (p=0,03). İlaçsız süreçte serum antioksidan kapasiteleri benzer bulundu. Önceki çalışmada CoQ10 kullanılmış sperm dansite,

Güncel Makale Özeti

motilite, morfolojisi sırası ile %30.7, %24.3, %33.3 bulun­ muştur. Bu çalışmada ubikinol kullanılmış, sonuçların sıra­ sı ile %81.6 (2.5 kat daha iyi), %31.7, %24.0 (daha kötü) değerleriyle genel olarak daha iyi bulunduğu izlenmekte­ dir. Çalışmada gebelik oranlarına bakılmamış olması ise

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI çalışmanın kısıtlayıcı faktörlerinden biridir. Çeviri: Arş. Gör. Dr.Özcan Arabacı, Yrd. Doç. Dr. Kaan Özdedeli Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı

51

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Genç üniversite öğrencilerinde diyette alınan antioksidan besinler ile sperm kalitesi arasındaki ilişki

Mínguez-Alarcón L, Mendiola J, López-Espín Jj, Sarabia-Cos L, Vivero-Salmerón G, Vioque J, et al.

Hum Reprod. 2012 Sep;27(9):2807-14

Son yıllarda yapılan çeşitli çalışmalarda sperm kalite­ sinde azalma olduğu bildirilmiştir. Bu durum, bazı Avrupa ülkelerindeki düşük sperm konsantrasyonuna sahip genç erkekler hakkındaki endişeyi gündeme getirmiştir. Sperm kalitesi, diyet faktörlerininde arasında bulunduğu birçok çevresel faktörden etkilenmektedir. Günümüze kadar diyet ve sperm kalitesi ile ilgili yapılan çalışmalarda kafein, et veya süt ürünleri, soya ve soya ürünleri, doymuş yağlar ile sperm kalitesinin azalması arasındaki ilişki ortaya kon­ muştur. Şimdiye kadar sperm kalitesi ile antioksidan besin alımı arasındaki ilişki ile ilgili iki gözlemsel çalışma yapıl­ mış ve iki çalışma da bu iki parametre arasında pozitif iliş­ ki olduğu hipotezini öne sürmüştür. Çalışmaya, İspanya’nın Murcia bölgesinde yaşayan 18-23 yaş arası 240 sağlıklı genç üniversite öğrencisi katıl­ mıştır. Çalışmaya dahil edilen 215 kişi; 31 Aralık 1987 tari­ hinden sonra İspanya’da doğmuş ve anketlerin tamamla­ nabilmesi için annelerine ulaşılabilir olması şeklinde belir­ lenmiştir. Katılımcıların, fizik muayenesinde vücut ağırlık­ ları, boyları, vücut kitle indeksi, testis boyutları ve eşlik eden varikosel ve skrotal anomali varlığı değerlendirilmiş­ tir. Takiben semen analizi ve yaşam tarzı beslenme sıklığı, sigara maruziyeti, psikolojik durumu ve yaşam kalitesi ile ilgili anket yapılmıştır.

Diyet değerlendirmesi için 106 gıda maddesi ve özel karotenoidleri içeren yarı-kantitatif gıda tüketim sıklığı anketi: FFQ (Food Frequency Questionnaire) kullanılmıştır.

Katılımcılara son bir yıl içindeki anketteki her bir besinden ne sıklıkla ve ortalama ne kadar tükettikleri sorulmuştur.

Puanlama için katılımcılar sorulara 9 farklı yanıt verebil­ mektedir. Bu yanıtlar ‘’hiç veya ayda birden az’’ ile ‘’gün­ de altı veya daha fazla’’ yanıtları arasında değişmektedir.

Sperm analizi için katılımcılardan en az 48 saatlik cinsel perhiz süresi istenmiştir. Bu süreye uymayan 30 katılımcı çalışmadan çıkarılmıştır. Cinsel perhiz süresini takiben katılımcılardan sperm numuneleri mastürbasyon ile klinik­ 52

te alınarak ve ejakülat volümü, semen yoğunluğunun 1 g/ ml olduğu varsayılarak numune ağırlığından hesaplanmış­ tır. Sperm örneği distile su içindeki 0,6 ml NaHCO3 ve 0,4% formaldehit solüsyonu ile seyreltilerek sperm kon­ santrasyonu hemositometre (Improved Neubauer; Hauser Scientific, Inc., Horsham, PA, USA) ile değerlendirilmiştir.

Sperm örnekleri 10 mikrolitrelik iyi karıştırılmış numuneler halinde 37°C’de 400’lük büyütmede incelenerek toplam sperm sayısı ve toplam hareketli sperm sayısı hesaplan­ mıştır. Sperm morfolojisinde Kruger kriterleri göz önünde bulundurulmuştur. İstatistiksel değerlendirme istatistiksel paket IBM SPSS 19.0 (IBM Corporation, Armonk, New York, USA) ile yapıl­ mıştır. Çalışmadaki populasyonun %99’u Kafkas kökenli olan ortalama yaşı 19.2, ortalama vücut kitle indeksi 24 olan katılımcılardan oluşmaktadır. Katılımcıların %32’si sigara, %9’u marihuana, %55 i alkol (yarısı haftada en az iki içki) kullanmaktadır. Ortalama cinsel perhiz süresi 79.3 saat ve ortalama sperm toplamdan analize kadar geçen süre 37 dakikadır. Ortalama sperm konsantrasyonu 52,1 milyon/ ml, ortalama hareketli sperm yüzdesi %56,5 ortalama nor­ mal morfolojideki sperm yüzdesi %10.3, ortalama testis volümleri sol testis için 20,7 ml sağ testis için 22 ml olarak tespit edilmiştir. Katılımcıların %15 inde sol testiste vari­ kosel tespit edilmiştir.

Antioksidan gıda maddelerinden C vitamini ve β-karoten ile semen volümü arasında, kriptoksantin ve β-karoten ile toplam hareketli sperm sayısı arasında ve son olarak C vitamini ve likopen ile toplam hareketli sperm sayısı arasında pozitif ilişki olduğu ortaya konmuştur. Diğer sperm paremetreleri ile gıda maddeleri ile alınan antioksi­ dan maddeler arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.

Sonuç olarak bu çalışmada genç sağlıklı erkeklerde gıda maddeleri ile alınan birkaç antioksidan madde (C vitamini, β-karoten, Kriptoksantin, likopen) ile toplam

Güncel Makale Özeti

hareketli sperm sayısı arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğu bildirilmiştir. Ayrıca yüksek miktarda C vitamini, β-karoten ve likopen alımı semen volümünü artırdığı bil­ dirilmiştir.

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI Çeviri: Arş. Gör. Dr. Ahmet Güzel, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Umul Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı

53

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Mikro-diseksiyon ile sperm kazanım (m-TESE) çağında non-obstrüktif azoospermili erkeklere izole testis biyopsisi gerekli midir?

Kalsi J, Thum MY, Muneer A, Abdullah H, Minhas S BJU Int 2012 Şubat 109(3) 418-24

Non-obstrüktif azoosperminin(NOA) yönetimi erkek partnerin hormonal ve genetik değerlendirmesi ile yapılır.

Ancak endokrin testler her zaman normal ve bozulmuş spermatogezi ayırt edemez ya da ICSI için matür sperm elde edilip edilemeyeceğini tahmin edemez. Bu nedenle İngiltere’de genellikle sperm elde etme işleminden önce histopatolojik olarak sperm üretimini doğrulamak için izo­ le tanısal testis biyopsisi yapılır.

2010 EAU klavuzunda sperm elde etme ihtimali ve histolojik tanı konulması için en iyi yöntem olarak testis biyopsisini önerilmektedir. Bununla birlikte hangi hastalara tanısal biyopsi yapılacağı ve biyopsinin izole biyopsi ola­ rak ya da eş zamanlı sperm elde edilmesi ile birlikte yapıl­ ması gerektiği belirtilmemektedir. Bugün için histopatolo­ jide her iki testiste aktif sperm üretimi görülmese de testis içinde sperm üretimi olabilecek küçük izole alanlar olabi­ leceği kabul edilmektedir ki bu da NOA’lı hastalarda izole tanısal biyopsinin sperm elde etme oranını tahmin etme­ deki rolünün sorgulanmasına neden olmaktadır.

Bu çalışmada tek merkezde 2005-2010 yılları arasında m-TESE yapılan NOA’lı 100 erkek çalışmaya alınmıştır.

Tüm hastalara hormonal analiz(serum FSH,testosteron ve LH düzeyleri) ve y-delesyonu,CF-gen analizi ve karyotipi içeren genetik analiz yapılmıştır.Başarı şansı çok düşük olduğu için AZF a ve b delesyonlu hastalar çalışmaya alın­ mamıştır.Tüm cerrahi prosedürler aynı cerrah tarafından gerçekleştirilmiş ve herhangi bir postoperatif komplikas­ yon belirtilmemiştir. Çalışmadaki 100 hasta histolojik olarak NOA tanısı almış ve Sertoli Cell Only (SCO),matürasyon duraklaması (MD) ve hipospermatogenezli olarak 3 alt gruba ayrılmış­ tır. Biyopsideki hiçbir tübülde germ hücesi bulunmuyorsa Sertoli cell only terimi, aynı biyopside Sertoli hücreleri içe­ ren tübüller dışındakilerde daha gelişmiş spermatidler bulunuyorsa hipospermatogenez terimi kullanılmıştır.

Matürasyon duraklaması, spermatogenezdeki belirli bir 54

duraklamayı tanımlamaktadır. Ortalama serum FSH düzey­ leri SCO, MD ve hipospermatogenezli gruplarda sırasıyla 21.3IU/L (2.8-75), 16.18IU/L (1.6-67) ve 14.17IU/L (0.842.3) saptanmıştır. Sperm elde edilme oranları sırasıyla %42.85, %26.6 ve %75.86 bulunmuştur. Sperm elde etme oranında bu üç grup arasında anlamlı fark vardır(p=0.001). Önceki çalışmalarla benzer olarak en düşük başarı oranı matürasyon duraklaması olan hastalar­ dadır. Toplamda m-TESE ile 50 hastada başarıyla sperma­ tozoa elde edilmiştir (%50). Sperm elde edilen grupta ortalama FSH düzeyi 17.7 IU/L, sperm elde edilemeyen grupta 19.81 IU/L olarak bulunmuş ve m-TESE’deki sperm elde etme başarısı ile FSH düzeyleri arasında ilişki saptan­ mamıştır. Daha önce başka merkezlerde başarısız TESA/ TESE ya da tanısal biyopsi olan 35 hastanın 20’sinde m-TESE ile sperm elde edilmiştir (%57.1). Yine bu grupta da FSH düzeyleri ile sperm kazanımı arasında ilişki bulun­ mamıştır.

Yapılan birçok çalışmada NOA’lı hastalarda m-TESE ile sperm kazanımı %60’a varan oranlarda bulunmuştur. Daha önce çoklu biyopsi geçiren ya da testiküler sperm aspiras­ yonu yapılan hastalarda TESE ile %33’e varan oranlarda sperm elde edilmiştir. Yakın zamanda konvansiyonel ve m-TESE’nin farklı histolojik tanılardaki sperm elde etme oranlarını karşılaştıran çalışmalarda hipospermatogenezli ve Sertoli cell only gruplarında iki yöntem arasında m-TESE lehine anlamlı fark olduğu görülmüştür. Birçok çalışmada elde edilen %40-60 arası sperm kazanım oranı ve düşük komplikasyon oranı ile m-TESE NOA’lı erkeklerin tedavi yönetiminde devrim yapmıştır. Bununla birlikte cerrahi sonrası ilk 6 ayda androjen düzeyleri düşmekte sonra tek­ rar artmaktadır.Birçok yazar postoperatif 6 ay hastaların hipogonadizm açısından takip edilmesini önermektedir.

NOA’lı tüm hastalarda sperm elde etme ve eş zaman­ lı olarak etyolojiyi belirleyecek histolojik kanıt sağlamada m-TESE’nin tekli bir yöntem olarak kullanımını önerebile­

Güncel Makale Özeti

cek yüksek sperm elde etme yüzdeleri mevcuttur. Ayrıca izole tanısal testis biyopsisi gibi invaziv girişimler sperm elde edilmeksizin inflamatuar değişiklikler, hematom, fib­ rozis ve testis devaskülarizasyonu gibi sonuçlar doğurabil­ mektedir. Hastalar, histopatolojide olgun sperm görülürse sperm elde etmek için gereksiz yere ikinci bir işleme maruz kalacaklardır.

Sonuç olarak, önceki histolojisine ya da başarısız cerra­ hi girişime bakılmaksızın m-TESE ile hastaların anlamlı bir bölümünde başarıyla sperm elde edileceği için NOA’lı erkeklerin tedavi planında izole testis biyopsisi gerekli

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI değildir. Başarılı sperm elde etme şansı ile FSH düzeyleri arasında ilişki bulunmamaktadır. Bu nedenle sperm elde etme başarısını tahmin etmede FSH düzeyi veya histoloji kullanılmamalıdır.Önceden diğer tekniklerle başarısız giri­ şimler geçirseler dahi NOA’lı bütün hastalarda sperm elde etme yöntemi olarak m-TESE öncelikli yöntem olarak kabul edilmelidir. Çeviri: Dr. Kasım Ergün, Prof. Dr. Barış Altay Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

55

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Modifiye doğal IVF-ICSI siklusunda ejakülat spermlerine karşı cerrahi sperm eldesi

Jamal W, Vélez MP, Zini A, Phillips S, Hemmings R, Kadoch IJ RBM Online, 2012 Jun 19.

Modifiye natural siklus IVF(mn-IVF) yıllardan beri çok fazla ilgi görmeyen bir tedavi alternatifi olmasına rağmen son yıl­ larda stimüle IVF siklusuna göre daha fazla ilgi çeker hale gel­ miştir. Modifiye natural siklus IVF’in avantajları minimal ilaç kullanımı ile ovariyel hiperstimülasyon sendromu gelişiminin olmaması, sedasyon veya lokal anestezi ihtiyacı olmadan kolay oosit elde edilebilmesi ve daha düşük maliyettir. Diğer taraftan, genellikle tek oosit eldesi olduğundan tek embriyo transferi ile çoklu doğum riski de önlenmiş olmaktadır.

Siklus başına gebelik oranı ve embriyo transfer oranı sırası ile %0-18 ve %0-50 oranındadır. Ancak, kümülatif gebelik oranı %43 ve %45 olarak belirtilmektedir. Diğer taraftan siklus iptal oranı GnRH antagonistlerinin kullanı­ mından sonra azalmıştır.

Modifiye natural siklus IVF tedaviye zayıf yanıt veren kadınlar, 37 yaş altı kadınlar ve düşük maliyet isteyen çift­ ler için alternatif bir yaklaşım olarak değerlendirilmektedir.

Literatürde mn-IVF sonuçları üzerine erkek faktör infertili­ tenin etkisini değerlendiren çalışmalar yönelik veriler sınır­ lıdır. Bu çalışmada, mn-IVF sonuçları üzerine erkek sperm elde etme tekniklerinin etkisi değerlendirilmiştir. Çalışma IVF ve ICSI uygulaması yapılan 37 yaş altı kadın­ larda gerçekleştirilmiştir. Değerlendirilen erkek kriteri olarak orta derecede erkek infertilitesi olgular seçilmiştir. Uygula­ ma günü yapılan semen analizinde sperm sayısı 1 milyon/ ml altında olan ciddi erkek faktör olgular ile sperm sayısı 5 milyon/ml üzeri olan hafif olgular çalışma dışı tutulmuştur.

Diğer taraftan idiyopatik infetilite, tubal faktör varlığı, düşük ovariyel rezerv, endometriozis, donör spermi kullanımı ve tekrarlayan gebelik kayıpları da çalışma dışı bırakılmıştır.

Modifiye natural siklus IVF uygulaması daha önce tanımlanan yöntemler ile yapılmıştır (Philips SJ et al 2007, Kadoch IJ et al 2008). Semen örneği oosit eldesinden hemen sonra steril olarak sağlanmıştır. Obstrüktif azoos­ permi olgularında PESA veya TESE ile sperm elde edilmiş­ tir. PESA uygulaması siklusdan önce yapılmış ve elde edi­ len spermler dondurularak saklanmıştır. TESE uygulaması ise oosit eldesinden 24-48 saat önce yapılmıştır.

ICSI-IVF uygulamasını takiben fertilizasyon 18. saatte 56

değerlendirilmiş ve embriyo transferi 2. günde yapılmıştır.

Biyokimyasal gebelik 15. günde, klinik gebelik ise 8. haf­ tada saptanmıştır.

Aralık 2003-Eylül 2011 arasında toplam 726 ilk mn-IVF siklus uygulaması yapılmıştır. Doksan iki olgu (%12) oosit eldesinden önce iptale dilmiş; geri kalanında oosit aspiras­ yonu yapılmış ve 553 siklusda en z bir oosit elde edilmiş­ tir. Oosit elde etme oranı %87,2’dir.

Hariç tutulma kriterleri dikkate alındıktan sonra verileri elde edilen ve ejakülat spermleri kullanılan 81 siklus, tes­ tis spermi kullanılan 44 siklus ile karşılaştırılmıştır (30 PESA, 14 TESE). Ejakülat spermi kullanılan tüm olgular orta derecede erkek faktörü olanlar; testis spermi kullanılan tüm olgular ise obstrüktif azoopsermi vakaları idi. İki grup arasında kadın yaşı, elde edilen oosit sayısı ve oosit matürasyonu açısından fark izlenmedi. Cerrahi olarak sperm elde edilen erkek yaşı ejakülat spermi kullananlara oranla daha yüksektir (41,5±8,3 vs 36,5±6,2, p=0.001).

Fertilizasyon ve klivaj oranları iki grup arasında farklı değildi. Embriyo transfer oranı cerrahi olarak sperm elde edi­ len grupta daha yüksekti (%65,9 vs %45,7, p=0.03). Tüm olgulara tek embriyo transferi uygulandı. Biyokimyasal ve klinik gebelik oranları gruplar arasında fark izlenmemiştir.

Klinik gebelik elde edilen grupta, transfer edilen emb­ riyo başına canlı gebelik oranı cerrahi ve ejakülat spermle­ ri kullanılan grupta sırası ile 5/31 (%16,1) ve 7/27 (%25,9) (p=0.04) olarak saptanmıştır.

Bu çalışma, modifiye natural siklus IVF sonuçları üzeri­ ne erkek faktör infertilitede sperm elde etme yöntemleri­ nin değerlendirildiği geniş çaplı bir değerlendirmedir.

Yapılan gözlemde, fertilizasyon hızı, kilivaj oranı ejakülat ve testis spermleri arasında farklı bulunmamış olsa da, ET oranı testiklüer sperm kullanılan grupta daha fazladır. Böy­ lece, obstrüktif azoopsermiye bağlı erkek faktör infertiltesi olan çiftlerde mn-IVF önerilen bir tedavi yaklaşımı olabilir. Çeviri: Prof. Dr. M. Murad Başar Memorial Şişli Hastanesi, Üroloji-Androloji Bölümü

Derleme

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Kadın ve erkek genital anatomisindeki benzerlikler

Doç. Dr. Sezgin Güvel Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Hastanesi, Üroloji Anabilim Dalı

Embriyoloji İlk bakışta birbirinden çok farklı gibi görünmekle birlik­ te kadın ve erkek cinsel anatomisinde pek çok benzerlik bulunmaktadır. Bu benzerliklerin temel kaynağını cinsel organların embriyolojik gelişimi oluşturmaktadır. Gonad­ lar embriyonik böbreğin yanında bir çıkıntı olarak gelişir.

Germ hücreleri 6–10. haftalarda, cinsel anatomideki farklı­ laşma ise 12. haftadan sonra meydana gelir. İnternal geni­ tal organlar kadınlarda Müler kanalından Fallop tüpleri, uterus ve proksimal vajina gelişirken erkekte gonadlardan salgılanan (Müllerian İnhibitör Faktör) MIF etkisi ile Müller kanalının gelişimi durmakta ve androjenlerin de etkisi ile epididimler, sperm kanalları ve vaz deferens meydana gelmektedir.

Eksternal genital organlar embriyojenik rudimentler­ den meydana gelmektedir. Müller ve Wolff kanalları birle­ şir ve tek bir kanal (cloaca) oluşturur. Cloaca embriyoda

Resim 1: Embriyolojik olarak kadın ve erkekte cinsel farklılaşma

genital tüberkül, genital katlantılar ve bir çift genital kabar­ tıyı içeren bir çıkıntıya neden olur. Genital tüberkülden kadınlarda klitoris gelişirken erkeklerde penis oluşmakta­ dır. Yine labioskrotal kabartı kadında labium majoru oluş­ tururken erkekte orta hatta birleşerek skrotumu meydana getirir. Labium minor cildinin hemen altında yer alan ves­ tibuler bulbuslar erkekte korpus spongiosumun homolo­ ğudur (Resim 1).

Kadın Cinsel Anatomisi Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu araştırılması ve kadın cinsel fonksiyon fizyolojisinin anlaşılabilmesi için kadın pelvik anatomisinin bilinmesi esastır. Kadın cinsel anato­ misi iki bölümde incelenir: 1) Eksternal genital organlar (Vulva) : Sınırları önde simfizis pubis, arkada anal sfinkter olan labiumlar ve klitoris ve vestübüler bulbusların oluştur­ duğu erektil dokular ve interlabial alanın oluşturduğu böl­ ge (Resim 2) 2) İnternal genital organlar (vajina, uterus, tuba uterina ve ovaryumlar) (Resim 3).

Resim 2: Kadın eksternal genital organları

57

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Resim 4: Kadında kiltoris ve vestübüler bulbuslar

Resim 3: Kadın internal genital organları

Vajina: Vajina, uterus ile dış genital organlar arasında bağlantı kuran, orta hatta silindirik şekilli bir organdır.

Doğum ve cinsel birleşme sırasında kolaylıkla dilate olup genişleyebilir. Ön tarafta pli şeklinde iki sensitive yapı (labia minor) vajenin önünü çevreler ve labia major olarak bilinen daha kalın katlantılar tarafından korunur. Labia minor vajinal ağız, üretra ağzı ve klitorisi içeren vestibül olarak adlandırılan bölgeyi kapatır. Labia minorun klitorisi örten parçası prepusyum veya klitoral başlık olarak adlan­ dırılır. Vajina duvarı 3 katmandan oluşur: 1) en içte aglan­ düler mukoz membran epiteli, 2) ortada vasküler yapıdan zengin muskuler tabaka ve 3) en dışta adventisyal destek dokusu. Ortada yer alan muskuler tabakada düz kas ve oldukça yaygın damar ağı vardır. En dış fibroz tabaka vaji­ naya yapısal destek sağlar. Vajinada özellikle 1/3 alt kısım­ da daha belirgin olan ve organın genişleyebilmesi için gerekli olan çok sayıda katlanı mevcuttur. Bu katlantılar cinsel birleşme sırasında sürtünmeye bağlı gerginliği artı­ rır. İmmünhistokimyasal çalışmalar vajinanın distal bölü­ münde proksimal bölüme göre sinir liflerinin çok daha faz­ la miktarda bulunduğunu göstermiştir (1). İnnervasyonu çok fazla olan bu bölge cinsel fonksiyonda önemli role sahiptir. Bu nedenle vajinal histerektomi ve mesane boy­ nu suspansiyon operasyonlarının potansiyel zararları oldu­ ğu bilinmelidir.

Klitoris: Klitoris erektil bir organdır ve penise benzer.

Klitoris üç bölümden oluşur; en dışta glans veya baş, orta­ da korpus veya gövde ve en içte kruralar (Resim 4). Glans 58

ve korpus 2-4 cm ve krura 9-11 cm uzunluğundadır. Kli­ toriste ortadan birbirine yapışık erektil yapılar (korpus kavernozum) vardır ve bilateral kruralar ile devam eder.

Glans klitoris labia minordan kaynaklanıyor gibi görünür.

Her korpus kavernozum, kollajen lifler ve vasküler düz kas trabekülleri ile çevrili laküner sinuzoidleri kaplayan kalın fibroz konnektif doku (tunika albuginea) ile çevrilidir. Tuni­ ka albuginea penisteki bilaminar yapının aksine unilaminar yapıdadır (2). Klitorisin iki ayrı krurası ischiopubik rami boyunca pubisin alt yüzeyinde bilateral perineuma doğru uzanır. Klitoral Dupleks ultrasonografi çalışmaları, cinsel stimülasyon boyunca klitoris uzunluk ve çapının arttığını ve kanlanmanın hemen hemen iki katına çıktığını göster­ mektedir (3,4).

Vestibüler bulbuslar: Vestibüler bulbuslar labia minor cildi altında vajinal orifisin kenarları boyunca uzanan 3 cm uzunluğunda bir çift yapıdır (Resim 4). Kadavra inceleme­ lerinde yaşlı postmenopozal kadınlar ile genç premeno­ pozal kadınlar arasında erektil doku boyutlarında önemli derecede farklılıklar olduğu görülmüştür.

Uterus: Uterin ve servikal glandlar cinsel uyarı boyun­ ca mukus sekrete ederek vajeni kayganlaştırır. Uterin ve pelvik cerrahi girişimlerin kadın genital yanıtı ve fonksiyo­ nu üzerine belirgin etkileri olabilir. İnnervasyonun mesane ve vajinaya çok yakın olması nedeni ile bu organların diseksiyonu potansiyel olarak kadın cinsel sağlığı üzerine negatif etkide bulunabilir. Histerektomi ve ooferektomi ile olan cerrahi menopozun da cinsel fonksiyonlar üzerine etkisi olmaktadır. Histerektomi overler alınmadan tek başı­ na bile cinsel fonksiyon bozukluğuna neden olabilir (5).

Semptomlar genellikle istek, uyarı ve genital duyarlılıkta

Derleme

azalma ve orgazmik disfonksiyon şeklindedir. Histerekto­ mi sonrası oluşan cinsel fonksiyon bozukluğunun anato­ mik ve fizyolojik nedeni çok açık değildir. Bu nedenle kadın nörovasküler anatomisinin anlaşılması oldukça önemlidir. Histerektomi sonrası damar ve sinir yaralanma­ ları ve ovarian östrojen ve androjenlerin kaybı sonucu cin­ sel fonksiyon bozuklukları meydana gelir. Uterusun çıkarıl­ ması ve uterin pedikülün ligasyonu, ovarian atrofi ve klito­ ral kavernozal düz kasta ve vajinal duvarda fibrozis ile sonuçlanabilir. Pelvik otonom ve servikal pleksusun ve otonom sinir liflerine eşlik eden uterosakral ve kardinal ligamentlerin bozulması genital uyarı ve orgazm güçlüğü­ ne neden olur.

Erkek Cinsel Anatomisi Penis: Penis; glans, şaft ve krura olmak üzere 3 bölüm­ dür. Peniste bir çift korpus kavernozum ve bir adet korpus spongiosum olmak üzere 3 erektil doku vardır (Resim 5).

Glans korpus spongiosumun genişlemiş ön bölümüdür.

Korpus kavernozumlar konnektif dokudan oluşan “Tunica albuginea” adı verilen bir kılıfla sarılıdır. Erkekte tunika albuginea bilaminar yapıdadır. Korpus kavernozumların kruraları perinede birbirinden ayrılarak ischiopubik rami boyunca pubisin alt yüzeyinden bilateral perineuma doğru uzanır. Kruralar m. ischiocavernosus lifleriyle sarılıdır. Kor­ pus spongiosum da erektil bir doku olmakla birlikte korpus kavernozumlara göre daha ince bir yapıdadır ve ortasın­ dan üretra geçer. Korpus spongiosum üzerinde tunika albuginea ince ve tek tabakadan oluşur. Glans bölümünde ise tunika albuginea yoktur. Arka bölümü m. bulbospongi­ osus ile kaplıdır. Kopus kavernosumlar içerisinde iç yüzey­

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI leri endotel ile örtülü, çevreleri düz kas ile sarılmış olan süngerimsi bir ağ yapısı (sinusoidler) vardır.

Testisler: Skrotum içinde yer alan bir çift organdır. Orta hattan geçen ve bağ dokusundan oluşmuş bir septum skrotumu iki keseye ayırır ve bu keseler içinde testisler bulunur. Testisler de tunika albuginea adı verilen bir fasya ile örtülüdür. T.albuginea testisin posterior yüzünden içeri doğru bir girinti oluşturur (rete testis) ve testis içine doğru fibroz septumlar oluşturarak testisi yaklaşık 250 lobüle ayı­ rır. Bu lobüller içerisinde seminifer tübüller bulunur. Semi­ nifer tübül içerisinde de germ hücreleri ve sertoli hücreleri bulunur. Testislerin başlıca iki fonksiyonu vardır: 1) sper­ matogenez (seminifer tübüllerin içinde oluşur) 2) semini­ fer tübüllerin arasındaki interstisyel dokunun içinde bulu­ nan Leydig hücreleri tarfından erkek hormonlarının (and­ rojenler) sekresyonu.

Epididim: Baş, gövde ve kuyruk olmak üzere 3 bölüm­ dür. Sperm depolanması, taşınması ve olgunlaşması için gerekli bir organdır.

Duktus deferens epididimden çıkarak skrotumdan inguinal kanala geçer. Buradan yukarı doğru çıkarak üreter alt bölümünü çarprazlar ve mesanenin arkasına geçerek veziküla seminalis kanalıyla birleşir ve ejakülatör kanal olu­ şur. Ejakülatör kanal 2 cm uzunluğundadır ve utrikulus prostatikusun iki yanına açılır. Duktus deferens spontan motiliteye sahiptir ve koit dışında da kasılmalarla sürekli sperm taşır. Cinsel uyarı ile motilite artar (6.7).

Veziküla seminalisler glandüler organlar olup mesa­ ne tabanının arkasında oblik olarak yer alırlar. Spermin yaşaması için gerekli alkalen bir sıvı salgılarlar.

Cowper glandları: Membranöz üretranın her iki yanın­ da yer alır. Kanalları bulböz üretraya açılır. Seminal sıvıya mukoid bir salgı katarlar Kadın ve erkek cinsel anatomisindeki benzerlikler ve farklılıklar:

Resim 5: Erkek genital organları

1. Penis-klitoris: Hem kadında hem erkekte bir çift korpus kavernozum bulunur ve suspansuar ligament ile simfizis pubise asılıdır. Korpus kavernozum içerisinde bir­ 59

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI birleri ile bağlantılı vasküler boşluklar (sinüzoidler veya laküner boşluklar) vardır ve bu boşluklar endotelyal hücre­ ler ve vasküler düz kas hücreleri ile çevrilidir. Korpus kavernozumlar, bir fibröz destek dokusu olan tunika albu­ ginea ile sarılmıştır. Tunika albuginea kollajen ve elastin içermektedir. Tunika albuginea erkeklerde içte sirküler dış­ ta longitudinal yapıdadır ve ereksiyon sırasında penisin kontrollü olarak ekspanse olmasını sağlar. Asıl desteği içteki sirküler tabaka sağlamaktadır. Ereksiyon sırasında sinüzoidlere doğru artan kan akımı ile korpus kaverno­ zumlarda genişleme olur. Bunun sonucu olarak önce tümesans meydana gelir. Daha sonraki aşamada ise sinü­ zoidlerden tunika albugineaya doğru artan basınçala sub­ tunikal venlerde kompresyon oluşur ve venöz dönüş aza­ larak rijid ereksiyon meydana gelir (Resim 6). Kadınlarda ise erkeklerden farklı olarak tunika albugineanın iç sirküler tabakası bulunmamaktadır. Bu da klitoriste tümesans oluş­ masına, buna karşın rijiditenin oluşmamasına yol açar.

Resim 6: Erkekte tunika albuginea ve korpus kavernozumlar

2. Vestibüler bulbuslar-korpus spongiosum: Vesti­ büler bulbuslar her ne kadar penisteki korpus spongiozu­ mun homoloğu olsa da, vasküler düz kastan oluşması ve üretradan ayrı olması gibi farklılıkları vardır. Cinsel uyarı boyunca dolgunluğu artar böylece labia minor gerginleşir ve hafifçe dışarı doğru döner. Böylece nemli olan iç yüzü de dışarı doğru dönerek penisin girişini kolaylaştırır.

Erkekte korpus spongiosum çevresinde de tunika albu­ ginea tek bir ince tabakadan oluşmaktadır. Korpus spongi­ osumun devamı olan glansta ise tunika albuginea yoktur.

Böylece ereksiyon sırasında korpus spongiosumda da kan 60

Derleme

akımı meydana gelmekte fakat basınç artışı korpus kaver­ nozumdakinin 1/3’ü kadar olmaktadır. Tam ereksiyon sıra­ sında ise derin dorsal ven ve sirkümfleks venlerdeki parsi­ yel kompresyon ile glansta tümesans meydana gelir. Rijit ereksiyon fazında iskiokavernoz ve bulbokavernozal kaslar spongiosum ve penil venlere kompresyon yaparak glans ve spongiosumda basınç artışına neden olur. Bulbospongi­ oz kaslar aynı zamanda ejakülasyonda da rol almaktadır. Bu kasların ritmik kontraksiyonları ile semen üretraya atılır (7).

3. Testis-Over: Kadın ve erkekteki üreme organlarıdır.

Testislerde sperm overlerde ise ovum üretilir. Bunun dışın­ da üreme için olduğu kadar cinsel fizyolojide önemli rolü olan seks hormonları (erkeklerde testosteron, kadınlarda estrojen ve progesteron) üretimi vardır.

4. Arteriyel dolaşım: Erkekte penisin kan akımı temel olarak hipogastrik arterin bir dalı olan internal pudental arterden gelmektedir. İnternal pudental arter common penil arter ve skrotal arter dallarını verir. Common penil arterden de bulboüretral, dorsal ve kavernozal arterler penise dağılır.

Kadında da klitoris internal pudental arterden çıkan common klitoral arterden kanlanmaktadır. Bu da dorsal ve kavernozal arter dallarını verir. Vajen ise uterin arter (üst bölüm), vajinal arter (orta bölüm) ve middle hemoroidal ve kavernozal arterlerden (üst bölüm) kanlanır.

5. İnnervasyon: Her iki cinste de pelvik ganglion hem hipogastrik (sempatik) hem de pelvik (parasempatik) sinir­ lerden innerve olmaktadır. Bu gangliondan çıkan post­ ganglionik lifler mesane, üretra, aksesuar seks bezleri, vajen, uterus, klitoris ve penis dahil olmak üzere tüm pel­ vik organları innerve ederler. Pelvik gangliondan çıkan en büyük sinir olan kavernöz sinir penis/klitorisin vazodilata­ tör innervasyonunu sağlar. Kavernöz sinir dişilerde daha küçük olmakla beraber sinirin şekil ve dağılımı her iki cins­ te de oldukça benzerdir. Erkeklerde prostat lateral lobu­ nun lateral kenarından geçtiği bilinmektedir. Hayvan çalış­ maları dişilerde serviks lateralinde yerleşimli olduğunu göstermektedir.

6. Pelvik taban kasları: Pelvik taban kemik pelvis için­ deki boşluğu kapatan dokular topluluğudur. Ayrıca abdo­ minal pelvik organları destekleyen ve idrar ve gaita konti­

Derleme

nansının devamlılığını sağlayan pelvik taban kasları gerek kadınlarda gerekse erkeklerde cinsel birleşmede de önem­ li rol oynamaktadır (8,9). Pelvik taban kas yapısı, özellikle levatör aninin oluşturduğu pelvik diafram, vajinal diafram ve pelvik membran, pelvik uyarı için oldukça önemlidir. İskiokavernoz, bulbokavernoz ve superfisyal transvers perineal kaslardan oluşan perineal membran, klitoris ve vestibuler bulbus ile çok yakından ilişkilidir ve cinsel yanıt­ ta rolü vardır. Volanter olarak kasıldığında bu kaslar hem kadın hem erkekte orgazmın şiddetini artırır. Levator ani kasının pubokoksigeus ve iliokoksigeusdan olulşan iki

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI farklı bölümü vardır. Bu kasların fonksiyonu pubik kemik­ ten anteriora doğru rektum, vajina ve üretrayı çekerek lümenleri kapalı tutmaktır. Kadınlarda vajinal penetrasyon veya spekulum ile muayene ile pelvik tabanın istemsiz kasılması vajinismus olarak değerlendirilir. Bu bozukluk cinsel birleşmeyi önler ve disparoni ve diğer cinsel ağrı bozukluklarına neden olur. Yaşlanma, menopoz, doğum gibi pelvik taban kaslarına ait çeşitli faktörler hipotoni ve gevşekliğe neden olarak vajinal hipoanestezi, koital anor­ gazmi, orgazm veya cinsel birleşme sırasında idrar kaçır­ ma gibi semptomlara neden olur (10).

Kaynaklar: 1. Song YB, Hwang K, Kim DJ, Han SH. Innervation of vagina: microdissection and immunohistochemical study.J Sex Marital Ther. 2009;35(2):144-53.

2. Toesca A, Stolfi VM, Cocchia D. Immunohistochemical study of the corpora cavernosa of the human clitoris. J Anat. 1996 Jun;188 (Pt 3):513-20.

3. Lavoisier P, Aloui R, Schmidt MH, Watrelot A.Clitoral blood flow increases following vaginal pressure stimulation. Arch Sex Behav. 1995 Feb;24(1):37-45.

4. Foldes P, Buisson O. The clitoral complex: a dynamic sonographic study.J Sex Med. 2009 May;6(5):1223-31.

5. Pauls RN.Impact of gynecological surgery on female sexual function. Int J Impot Res. 2010 Mar-Apr;22(2):105-14.

6. Chatterjee S, Laloraya M, Kumar GP.Regional variations in thiol distribution pattern and superoxide dismutase activity of the male reproductive tract of the rat modulate the transport of spermatozoa through the epididymis and vas deferens.Urol Int. 2001;66(2):100-4.

7. deGroat WC, Booth AM. Physiology of male sexual function. Ann Intern Med. 1980 Feb;92(2 Pt 2):329-31.

8. Lowenstein L, Bitzer J. Pelvic floor disorder and sexual function: how are we doing? J Sex Med. 2010 Sep;7(9):2909-12.

9. Mouritsen L Pathophysiology of sexual dysfunction as related to pelvic floor disorders. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 May;20 Suppl 1:S19-25.

10. Lara LA, Montenegro ML, Franco MM, Abreu DC, Rosa e Silva AC, Ferreira CH. Is the sexual satisfaction of postmenopausal women enhanced by physical exercise and pelvic floor muscle training? J Sex Med. 2012 Jan;9(1):218-23.

61

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Fertilite tedavisi gören kadınlarda disparoni ve cinsel işlev bozukluğu

Abby P. Furukawa, Phillip E. Patton, Paula Amato, Hong Li, ve Catherine M. Leclair.

Fertil Steril. 2012;98:1544-1548.

Kadının cinselliği; birey olarak kendini tanımlama bilin­ cinin önemli bir parçası olup psikolojik, hormonal, sosyal ve fiziksel olaylardan etkilenir. Cinsel işlev bozukluğu şaşırtıcı bir şekilde sıktır. Bin yedi yüz ’den fazla kadını kapsayan bir anket çalışmasında, katılımcıların %40’a varan oranında hayatlarında bazı zamanlarında cinsel işlev bozukluğundan şikâyetçi olmuşlardır. Kadın cinsel işlev bozukluğunu inceleyen çalışmalar son yirmi yılda giderek artmaktadır ve 2000 yılında bu bozukluk dört gruba kate­ gorize edilmiştir: cinsel istek, uyarılma, orgazm ve cinsel ağrı bozuklukları. Disparoni cinsel ağrı bozukluğunun bir türü olup penil-vajinal ilişki sırasında veya herhangi bir obje ile komplet veya kısmi vajinal girişlerle tekrarlayan veya kalıcı genital ağrı olarak tanımlanır. Etiyoloji, vulvo­ dinya (Vulvar vestibulit sendromu), pelvik taban kas ağrısı (vajinismus), interstisyel sistit ve endometriozis gibi tibbi durumları içeren oldukça geniş bir spektruma sahiptir. Dis­ paroni ile ilgili iyi bilinen birçok jinekolojik bozukluk vardır.

Duygusal, ilişkisel ve davranışsal faktörler de bu hastalığa katkıda bulunur. Ayrıca, mental bozukluklar (örneğin, dep­ resyon, anksiyete) ve evlilik ile ilgili sıkıntılar kadınlarda cinsel fonksiyon üzerine olumsuz etkisi bilinmektedir. Fer­ tilite tedavisi gören kadınlar içinde bulundukları durumu stresli ve külfetli olarak ifade etmektedirler. Muhtemelen bu ruh hali onlarda yüksek oranda görülen depresyon ve cinsel fonksiyon bozukluğuna katkı sağlamaktadır. Bu popülasyon, infertiliteyi “yaşamlarının en stresli deneyimi” olarak görmektedirler. Ve fertilite tedavisi görüp te çocu­ ğu olamayan kadınlarda, en az bir çocuğu olanlara göre 2 kat daha fazla intihar riski vardır.

Bu çalışmanın temel amacı infertil popülasyonda, aynı yaş aralığındaki kontrol gurubuna göre, disparonin preva­ lansı ve etkisini değerlendirmektir. İkinci amaç ise cinsel işlev bozukluğu ve depresyon için standart tarama araçla­

62

rını kullanarak infertilite ve kadın cinsel işlev arasındaki iliş­ kiyi incelemektir. İnfertilite kliniğine başvuran 75 infertil kadın ve yıllık kontroller için başvuran 210 kadın (kontrol gurubu) çalış­ maya alındı. Çalışmaya katılanların tamamının demografik özellikleri kaydedildi, Kadın Cinsel Fonksiyon İndeksi (FSFI), Hasta Sağlık Anketi-9 (PHQ-9) dolduruldu.

Disparoni (kontrol gurubunda %37,6 ve çalışma gru­ bunda %30.7) veya cinsel fonksiyon bozukluğu oranında (kontrol gurubunda % 31.9 ve çalışma grubunda %37.3) anlamlı farklılık yoktu. İnfertil kadınların kontrollere göre daha sık cinsel ilişki oranları vardı ve evlilik oranları daha fazlaydı. Depresyon bazal oranlarında, demografik karak­ terlerinde ve FSFI alan skorlarında farklılık yoktu.

Sonuç olarak; İnfertilite tedavisi gören kadınların dispa­ roni ve seksüel disfonksiyon açısından, aynı yaş aralığında­ ki sağlıklı kontrollere göre, benzer oranlara sahiptirler.

Bu çalışma literatüre 2 ayrı açıdan katkı sağlamaktadır: 1-İnfertilite tedavisi gören kadınların psikolojik anlamda büyük bir yük altında oldukları ve bununda kadınların cin­ sel fonksiyonları için bir risk olduğu kanaati konuyla ilgili önceki çalışmalarda rapor edilmişti. Nispeten küçük bir hasta gurubuyla (75 hasta) yapılan bir çalışma olsa da, yazarlar bu ortak kanaate katılmamaktadır. 2- Bu çalışma­ da infertil popülasyonda da, normal popülasyonda oldu­ ğu gibi, oldukça yüksek disparoni ve cinsel fonksiyon bozukluğunun olduğunu rapor edilmiştir. Bu sorunların profesyonel ekiplerce ele alınıp tedavi edilmesi, infertil hastaların çocuk sahibi olma çabalarına katkı sağlayabile­ cektir. Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Mehmet Gülüm Harran Üniversitesi, Üroloji Anabilim Dalı

Güncel Makale Özeti

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Primiparlarda elektif sezeryan ve normal vaginal doğum sonrası cinsel fonksiyon

Hosseini L, Iran-Pour E, Safarinejad MR. Urology Journal Vol. 9, No. 2, 2012 498/504

Kadınlarda cinsel disfonksiyon, orgazm olmada ya da zevk almadaki yetersizlik olarak tanımlanmaktadır. Kadın­ larda cinsel disfonksiyon prevalansı tam olarak saptanama­ masına rağmen bireylerin yaşamlarındaki fiziksel, ruhsal ve sosyal durumları etkilediği bilinmektir. Bu nedenle son zamanlarda cinsel sağlık üzerinde önemle durulmaktadır.

Bazı çalışmalar, cinsel sağlığın doğum şeklinden etkile­ nebildiğini göstermiştir. Klitoris, vulva ve perineyi sinir sis­ temine bağlayan pudental sinir, bebek başının basıncında veya müdahaleler nedeniyle vajinal doğum esnasında zarar görebilir. Üstelik vajinal prolapsus nedeniyle vajina­ da meydana gelen hipotoni, orgazm olma yeteneğinin azalmasına neden olabilir.

Vajinal doğumun cinsel fonksiyon üzerine olumsuz etkilerini gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalar, seksiyo sezaryen (CS) doğumun vajinal dayanıklılığı, nor­ mal cinsel fonksiyonu koruduğunu, pelvik taban ve pelvis içi organların anatomik ve fonksiyonel yapılanmasını sür­ dürdüğünü göstermiştir. Buna bağlı olarak, (CS) yüksek popülerlik kazanmış, kadınların, ebelerin ve obstetrisyen­ lerin sezaryene karşı tutumları değişmiştir. Son yıllara ait bir araştırmada obstetrisyenlerin %33’ünün kendileri ya da eşleri için planlanmış sezaryeni (PCS) seçtiği bulunmuştur.

Kadınların yaklaşık %80-%93’ü doğumdan sonraki ilk üç ayda cinsel aktivitesine yeniden başlamaktadır. Bu esnada, kadınların yaklaşık üçte ikisi vajinal kuruluk, ağrı, azalmış libido ve orgazm yoksunluğu gibi en az bir cinsel disfonksiyon yaşamaktadır. Birçok araştırmacı, disparoni, sırt ağrısı ve cinsel disfonksiyon gibi problemlerin normal vajinal doğum (NVD) esnasındaki pelvik taban kaslarının gevşemesi, perine laserasyonları ya da pudental sinir hasarı nedeniyle olduğuna inanmaktadır. Bazı çalışmalar, CS’dan sonra NVD’a göre daha az disparoni görüldüğü kaydetmiştir. Bu çalışmalarda, progesteron seviyesinin azalması, duygusal faktörler, emzirme ya da doğumdan sonra beden imajındaki değişiklikler nedeniyle doğumdan

altı ay sonra oluşabilen cinsel disfonksiyon bulguları sap­ tanmıştır. Dean ve arkadaşları, doğumdan altı yıl sonra cinsel doyum ve vajinal kas tonusunun, NVD yapan kadın­ larda CS yapanlara göre daha az olduğunu göstermiştir.

Diğer yandan, Baytur ve arkadaşları doğumdan sonraki altı aydan iki yıla kadar olan süre esnasında farklı doğum yapan kadınlar arasında cinsel fonksiyonda anlamlı hiçbir ilişki saptamamıştır. İki tür doğumun da cinsel fonksiyon üzerindeki uzun süreli etkileri hakkında sınırlı çalışma bulunmaktadır.

Bu çalışmada NVD ve PCS’dan sonra kadınlardaki cin­ sel fonksiyonu karşılaştırma amaçlanmaktır. Veriler normal vaginal doğum (n:114) ve PCS (n:99) ile sağlıklı, termde ve tek bebek doğuran kadınlardan kesitsel ve retrospektif olarak, gebelik öncesinde ve doğumdan 6 ay - 24 ay son­ ra Female Sexual Function İndex (FSFI) ve 14 sorudan olu­ şan sosyo-demografik form kullanarak toplanmıştır. Çalış­ maya alınan kadınlar 19-29 yaşları arasında, mediolateral epizyotomi ile tekbir NVD yapan ya da PCS ile çocuk sahi­ bi olan, geçmişte düşük ya da ölü doğumu olmayan, en az ilköğretim (5 yıl) mezunu ve kocası ile beraber yaşayan kadınlar çalışmaya alınmış bu kriterlerin dışında kalanlar (anomalili çocuk sahibi olanlar, erken doğum, geçirilmiş pelvik operasyonu, birden fazla evlilik geçmişi, infertilite öyküsü, beden kitle indeksi 30’dan büyük olanlar, cinsel fonksiyonu etkileyebilecek ilaç kullananlar, fiziksel/mental problemleri olanlar, kocasi ile ilişkilerinde sorun yaşayan­ lar, sigara/alkol tüketenler, son bir yıl içinde yakınlarını kaybedenler) çalışmadan hariç tutulmuştur. Çalışmaya alı­ nan kadınlar, gebelik öncesinde FSFI’a göre tüm alanlarda normal cinsel işleve sahip olanlar arasından seçilmiştir. İstatiksel analizi SPSS 17.0 programı ile yapılmıştır.

Yapılan analizler sonucunda, iki grup arasında cinsel istek, cinsel uyarılma, vajinal lubrikasyon, orgazma ulaşma yeteneği, cinsel doyum ve ağrı bozukluğu da dahil olmak üzere, doğum şeklinin cinsel işlevlere etkisi açısından 63

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ayrıca iki grubun genel cinsel fonksiyon skorları arasında da anlamlı bir fark sap­ tanmamıştır. NVD yapan kadınlar, doğumun cinsel fonksi­ yonları ve üreme yolu üzerinde olumsuz bir etkisinin olma­ dığını, 92 kadın (%80) ise vajinal gevşekliğe neden oldu­ ğunu bunlardan 17’si (%14.9) vaginal duvardaki gevşe­ menin cinsel fonksiyonu olumsuz yönde etkilediğine ina­ nıyordu. Ayrıca emzirme, genel FSFI skoru ve doğum şek­ li arasında anlamlı bir ilişki de tespit edilmemiştir.

Bu çalışmada cinsel fonksiyonlar doğumdan 2 yıl sonra değerlendirilmiştir. Daha erken dönemde yapılan çalışma­ larda (6 ay-1 yıl) emosyonel faktörler, emzirme sonucu progesteron düzeyinin düşük olması, beden imajı ve beden ağırlığında değişimler, partneri ile olan ilişkisinin sonucu olarak cinsel fonksiyonlarında azalma olabilmekte­ dir. Ayrıca kadınların NVD sonrasında ağrı, cinsel istek azlı­ ğı ve vajinal kuruluk nedeniyle hayal kırıklığı yaşadıkları, bu belirtilerin doğumdan itibaren ilk yıl içinde kaybolduğu raporlanmıştır.

64

Güncel Makale Özeti

NVD geçirmiş kadınlar vajinal kas tonüsünden mem­ nun değildiler ancak bunun cinsel doyum üzerindeki etkisi düşüktür. Çalışmada kas tonusunun ölçülmemesine karşın NVD ve PCS yapan kadınlar arasında orgazma ulaşma ara­ sında anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür. Sonuç olarak çalışmada NVD yapan kadınlar vajinal kas tonusünün zayıf­ lamasından memnun değildiler. Ancak FSFI göre istek, uyarılma, orgazm, ağrı, lubrikasyon, cinsel doyum ve genel cinsel fonksiyon skorlarında iki grup arasında anlam­ lı bir fark bulunamadı. Belirtilen nedenler doğrultusunda NVD’un doğumdan 2 yıl sonra cinsel fonksiyon üzerine çok az etkisinin olduğu söylenebilir ancak sadece cinsel fonksiyonu korumak için PCS’nın tavsiye edilmemesi gerekmektedir. Çeviri: Araş. Gör. Uzm. Merve Kadıoğlu, Doç. Dr. Nevin H. Şahin İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Fiziksel engelli kadınlarda cinsellik ve cinsel sağlık

Arş. Gör. MSc. Halime Esra Kal, Doç. Dr. Nevin Hotun Şahin İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı

Giriş “5378 Sayılı Özürlüler Kanunu”na göre özürlü ya da engelli; “doğuştan veya sonradan herhangi bir nedenle bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal ve sosyal yeteneklerini çeşitli derecelerde kaybetmiş, toplumsal yaşama uyum sağlama ve günlük gereksinimlerini karşılama güçlükleri olan, korunma, bakım, rehabilitasyon, danışmanlık ve des­ tek hizmetlerine ihtiyaç duyan kişi” olarak tanımlanmakta­ dır (1). Fiziksel engellilik ise yaşam fonksiyonlarını fazla etkilemeyen (ekstremite kaybı gibi) engellilik durumu ola­ rak tanımlanmaktadır (2). Türkiye’de engelli bireylerin, nüfusun %12,29’unu oluşturduğu ve engelli bireylerden 4 648 740’ının kadın olduğu bildirilmektedir (3).

Literatürde engellilik ve cinsellik konusunda bilgiler çok az ve sınırlı olmasına karşın, uzun süreli engellilik durumunun, kadınlarda doğuştan gelen cinsellik duygusu, cinsel fonksiyon ve bazen de fertiliteyi derinden etkileye­ bildiği bildirilmektedir (4-7). Wiegerink ve arkadaşlarının (8) yaptığı bir araştırmada; serebral palsi tanısı alan 20-24 yaş arasındaki 74 (46’sı erkek ve 28’i kadın) katılımcının %20’sinde anorgazmi, %80’inde seksle ilgili fiziksel sorun­ lar olduğu ve %45’inin cinsel birleşmeyi başlatmada duy­ gusal bastırımlar yaşandığı ve bu kişilerin %90’ınında reha­ bilitasyon sırasında cinselliğin hiç sorgulanmadığı saptan­ mıştır.

Engelli kadınların seksi olmadığı, cinsel sağlık ve üre­ me sağlığına gereksinimlerinin olmadığı inancı yaygındır.

Toplumlarda engellilerin cinselliği ile ilgili çeşit mitler mevcuttur. Bu mitler; engelli kadınlar aseksüel, bekar ve yalnızdır, yalnızca bağımsız işlevleri olan kadınlar cinsel ilişki kurmayı başarabilir, engelli kadınlar anne olamaz, engelli kadınların cinsel ilişkilerde minnetkar olması gere­ kir, engelli kadınlar farklıdır ve cinsellik için genç ve güzel olmak şarttır olarak sıralanabilir (5). Toplumun engelli bireylerin cinselliğine yönelik bakış açısından dolayı engel­

li kadınların cinsel refahı genellikle ihmal edilmektedir.

Halbuki engelli kadınların da engelli olmayan kadınlar gibi ilgi, sevgi ve cinsellik yaşama hakları (6), cinsel duyguları, arzuları, ihtiyaçları ve sorunları vardır (7).

Engelli bireyler toplumsal mitler ve tabular sonucunda cinsellik ve cinsel sağlık gereksinimlerinin karşılanması için hem hizmet alma hem de bilgiye ulaşmada birçok güçlük­ le karşı karşıya kalmaktadır (2). Bu bağlamda sağlık çalışan­ larının; engellilerin cinselliğine yönelik toplumsal mitleri göz önünde bulundurarak, engelli bireylerin cinsel sorunla­ rı ve cinsel sağlık gereksinimlerinin karşılanmasında etik ilkeleri göz önünde bulunduran bir yaklaşım sergilemesi ve bu bireylerin cinsellikle ilgili bilgi ve hizmetlere en iyi şekil­ de ulaşmasında rol alması gerekmektedir. Bu derlemenin amacı, fiziksel engelli kadınlarda cinsellik ve cinsel sağlık konusunu literatür doğrultusunda incelemektir.

Fiziksel Engelli Kadınlarda Cinsellik Fiziksel engelli kadınlarda cinsellik konusu; cinsel ben­ lik algısı, ilişkiler, cinsel istek, fiziksel sınırlılıklar ve cinsel yanıttaki değişiklikler olmak üzere beş başlık altında veril­ miştir.

Cinsel Benlik Algısı Toplumsal tutumlar ve engelli olmak kadınların cinsel benlik algısını etkilemektedir. Engelli kadınların toplum tarafından hastalıklı bireyler olarak görülmeleri cinsel ola­ rak kadınların kendilerine olan güven duygularında aşın­ malara yol açmaktadır. Kettl ve Zarefoss’un (9) yaptığı bir çalışmada, spinal kord yaralanması olan kadınların %50’sinin engelli olduktan sonra kendilerini daha az çekici buldukları ya da çekiciliklerini kaybettiklerini belirttikleri saptanmıştır. Bazı durumlarda kadınların genel fiziksel görüntülerinde belirgin bir şekilde değişiklik olmamasına 65

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI karşın çekicilik algısı değişmiştir. Bu durum kadınların çekicilik algısında fiziksel görüntünün ötesinde ruhsal fak­ törlerin de etkili olduğunu göstermektedir (7).

Engelli kadınlarda cinsel benlik algısını etkileyen diğer bir faktörün de cinsel istismar olduğu belirtilmektedir.

Engelli kadınlar, engelli olmayan kadınlara göre daha yay­ gın olarak cinsel tacize uğramakta ya da cinsel olarak istis­ mar edilmektedir. Bu durum özgüvenleri yetersiz olan engelli kadınlarda daha travmatik sonuçlara yol açabil­ mektedir (10).

Cinsellik konusunda tercihler yapmak için bağımsızlık bir ön koşuldur. Bağımsız olarak yaşamak için kaynaklara erişme şansı olan engelli kadınlar, kendi cinsel kimlik ve arzularını tanımlayabilir ve tam tatmin edici cinsel yaşama sahip olabilirler. Diğer taraftan, kurumlarda ya da ebe­ veynleri ve diğer aile üyeleri ile yaşayan engelli kadınlar cinselliklerini keşfetmekte/ ifade etmekte engellenebilir­ ler. Mahremiyetin korunamaması, engelli kadınların cin­ selliği hakkında önyargılar, homofobi, cinsellikle ilgili bilgi eksikliği, cinsel uyarılma cihazları, doğum kontrol araçları ya da güvenli-seks malzemelerine erişimin eksikliği engel­ li kadınların cinselliklerini ve cinsel kimliklerini ifade etme­ lerini sınırlandırmakta ve cinsel benlik algısını olumsuz ola­ rak etkilemektedir (7).

Engelli bireylerde olumlu cinsel benlik algısının sağlan­ ması önemlidir. Bu konuda sağlık çalışanlarının engelli kadınlarda olumlu cinsel benlik algısının geliştirilmesinde rehabilite edici rolü benimseyen bir tutum geliştirmesi gerekmektedir (5). İlişkiler Engelli kadınlar için yeni ilişkiler kurmak özellikle zor olabilir. Engelli kadınların yaşam koşulları, potansiyel part­ nerle tanışma fırsatlarını kısıtlayabilmektedir. Bazı engelli kadınlar kendi bakımına yardımcı olacak bir partner ister­ ken bazıları bağımsız olmayı tercih etmektedir (5). Birçok engelli kadın reddedilme endişesinden dolayı ilişki dene­ yimleyememektedir. Fiziksel engelli kadınların ilişkilerde yaşadıkları zorlukları özetleyecek olursak; toplumun fiziksel engellilere olan tutumu, aşırı koruyucu aile ve yalnız kala­ mama, bakım için başkalarına muhtaç olma, ev ve buluşma mekanlarının yetersizliği olarak sıralanabilir (11-15).

Engelli olsun veya olmasın kadınların cinsellik anlamın­ da ilişkileriyle ilgili veriler sınırlıdır (12-17). Crewe ve 66

Derleme

Krause’nin (17) yaptıkları longuditüdinal bir çalışmada, spinal kord yaralanması sonrasında yapılan evililiklerde kadınların genel ve cinsel anlamda daha mutlu oldukları saptanmıştır. Westgren ve Levi’nin (18) spinal kord yara­ lanmasından önce ve sonra cinsel deneyimi olan kadınlar­ la yaptığı bir çalışmada, yaralanma öncesi cinsel davranış­ ların yaralanma sonrası cinsel adaptasyonda önemli etkisi­ nin olduğu saptanmıştır. Bazı çalışmalarda fiziksel engelli bireylerin cinselliğini aktif olarak sürdürebildikleri belirtilir­ ken, bazı çalışmalarda ise fiziksel engelli bireylerin cinsel ilişkiyi kurmakta yaşadıkları birçok ortak sorun (özgüven eksikliği, olumsuz cinsel benlik algısı ve mahremiyet yeter­ sizliği gibi) gösterilmektedir (12, 14, 19-20). Fiziksel engelli kadınlarla ilgili yapılan bir çalışmada ise kadınların %50’sinin halen cinsel aktif olduğu ve %6’sının hiç cinsel ilişki yaşamadığı saptanmıştır (19). Basson (5), kuadriplejik bazı kadınların cinselliği, cinsel fantezilerini paylaşarak, partneri ile uzun süreli göz teması kurarak ya da cinsellikle ilgili konuşarak yaşadığını belirtmektedir. Sonuç olarak cinsel ilişkide yaşanan güçlük ve zorlukların, bireylerin iliş­ ki arama konusunda özgüvenlerini olumsuz etkilediği ve cinsel doyumu engelleyebildiği düşünülmektedir (21).

Cinsel İstek Engelli olsun veya olmasın kadınların cinsel isteklerinin az olduğu yönünde yaygın bir inanış söz konusudur. Cin­ sel istek kadınlarda çok kompleks bir süreçtir. Cinsel istek kadında fiziksel unsurlarla birlikte psikolojik unsurları da içermektedir. Yani kadının fiziksel sağlığı ne kadar iyi olur­ sa olsun psikolojik olarak iyi değilse cinsel isteği baskılan­ maktadır. Bundan dolayı engelli kadınlardaki cinsel istek­ sizliğin çok boyutlu olarak araştırılması gerekmektedir (22). Cinsel isteksizliğin düşük motivasyondan mı yoksa biyolojik baskılanmadan (beyin hasarından sonra engelli kadınların genellikle biyolojik olarak cinsel uyarılmaları baskılanmaktadır) mı kaynaklandığını saptamak için cinsel fanteziler, hayaller ve erotik bir uyaran sonucu cinsel uya­ rılmanın olup olmadığı sorgulanmalıdır. Engelli kadınlar­ daki motivasyon kaybının ve cinsel isteksizliğin nedenleri; fizyolojik cinsel yanıtın kesilmesi, partnerin cinsel becerisi­ nin yetersizliği, kontrasepsiyon hakkında endişeler, yanlış bilgiler ve mahremiyeti sağlamada yetersizlikler olarak sıralanabilir. Bazı ilaçlar özellikle de kodein, sakinleştiriciler ve bazı antidepresanlar engelli kadınlarda cinsel istekte

Derleme

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

azalmaya yol açabilmektedir (5). Bazen Parkinson tedavisi için kullanılan dopaminerjik ilaçlarla ilgili olarak cinsel istekte artış görülebilmektedir. Engelli kadınlarda cinsel isteği etkileyen diğer bir faktör de yorgunluktur. Yorgunlu­ ğa bağlı cinsel istekte azalmanın normal olduğu açıklan­ maktadır. Bu durum kadınların günün belli bir süresinde daha enerjik olmaları ve enerjinin azaldığı süreçle cinsel aktivite zamanlamasının çakışmasının sonucu olarak açık­ lanabilir (23).

Bu bağlamda engelli kadınların cinsel istek durumu sorgulanırken; geçmişte yaşanılan olumsuz cinsel deneyi­ minin varlığı, psikolojik yardım alma durumu, antidepre­ san kullanımı ve gerçek cinsel disfonksiyon durumunun olup olmadığının incelenmesi gerekmektedir. Engelli bireylerde cinsel isteğin azalmasını önlemek için, kullanı­ lan antidepresan ilaçların dikkatli seçilmesi gerekmektedir.

Libido azalmasının engellemek için genellikle SSRI (sero­ tonin geri alım inhibitörü) yerine nefazodone genellikle tercih edilmektedir. Bupropion son zamanlarda dopami­ nerjik etkisinden dolayı cinsel isteksizliği olan kadınlarda tercih edilmektedir (23).

artrite bağlı ağrıyı şiddetlendirebileceği belirtilmektedir.

Ağrı durumunda uzun süreli kullanılan narkotik ajanların algıyı inhibe edici özellikleri daha yaygındır (5).

Bazı engelli kadınlarda fekal ve üriner inkontinans durumu cinsel motivasyonu olumsuz anlamda etkilemek­ tedir. Engelli birey cinsel isteğini zihinsel olarak baskılasa bile istemsiz kasılmalara bağlı oluşan cinsel uyarılma daha çok acil miksiyon hissine yol açmaktadır. Bazı engelli kadınlarda özellikle orgazm sırasında inkontinans riski art­ maktadır (5).

Sonuç olarak fiziksel engel durumuna bağlı; okşama, kendi kendini uyarma veya basit fiziksel yakınlıklar gibi cinsel ilişkilerin değerli yönlerini yaşamak bile engelli kadınlar için zor hatta imkansız olabilmektedir (5). Örne­ ğin; spinal musküler atrofi ve diğer nöromusküler sorunu olan bireylerde fiziksel güçsüzlüğe bağlı, bireylerin orgazm olabilmek için masturbasyon yapabilecek ya da partnerin­ den yeterince zevk alabilecek güce sahip olamayabilecek­ leri belirtilmektedir (13, 20, 21).

Fiziksel Sınırlılıklar

Fiziksel engelli kadınlarda genel olarak görülen cinsel sorunlar; cinsel istek bozuklukları, uyarılma bozuklukları, orgazm bozuklukları, lubrikasyon sorunu, disparoni ve vajinusmus olarak sıralanabilmektedir (5, 22-28).

Fiziksel engelli kadınlarda en sık görülen sorunlardan ilki cinsel uyarılma bozuklukları ve orgazm sorunlarıdır.

Fiziksel uyarılma nörolojik olarak engelli kadınlarda bozu­ labilmektedir. Spinal kord yaralanması sonrası kadınlarda genellikle uyarılma ve orgazm bozuklukları görülmektedir (24). Klitoris ve vestibülün konjesyonunun azalması sonu­ cunda cinsel uyarılma ile daha az yoğunlukta cinsel haz yaşanmaktadır (5). Hulter’in (26) İsveç’te multiple skleroz­ lu kadınlar üzerinde yaptığı bir çalışmada; kadınların %40’ında orgazm kapasitesinde azalma olduğu saptan­ mıştır. Kettl ve Zarefoss’un (9) spinal kord yaralanması olan kadınlarla yaptığı araştırmada ise, kadınların yaklaşık %50’sinin hiç orgazm olamadığı ya da kısmen olabildikle­ ri saptanmıştır. Whipple ve arkadaşlarının (27) yaptığı araştırmanın sonucunda; spinal yaralanmanın ileri düzey­ de olduğu bazı kadınlarda genital his olamamasına rağ­ men nadir de olsa bu kadınların orgazm yaşadıkları sap­ tanmıştır. SSRI’ların %50-%70 oranında nörolojik bir hasta­ lık olmasa da orgazmı geciktirdiği saptanmıştır (23).

Kas güçsüzlükleri, spastisite, kas spazmları, titreme ve kontraktürler fiziksel hareketleri sınırladığı için engelli bireylerin cinsel isteğini, ilişkiden haz almalarını engelle­ mektedir. Fiziksel engele bağlı koitusun tam olarak ger­ çekleşemediği durumlarda cinsel motivasyonda ve cinsel istekte azalma olmaktadır (5). Serebral palsi ya da felçli kişilerde kontrol altına alınamayan istek dışı kas spazmla­ rının olmasının cinsel birleşmeyi engellediği bildirilmekte­ dir. Yine cinsel birleşme sırasında bu kişilerin nefes almak­ ta zorlanmaları, aşırı cinsel heyecan yüzünden kalp çarpın­ tısında artma ya da epilepsi nöbetinin başlaması gibi sorunlar cinsel ilişkiyi zorlaştıran durumlar arasında yer almaktadır (13).

Fiziksel engelli bireylerin kas-iskelet sistemindeki sorunlardan dolayı bazı duruş ve hareketleri yapamadıkla­ rı ve belli hareketlerde ağrı yaşadıkları bildirilmektedir (13). Çoğu engellilik durumu kronik ağrı ile ilişkilidir. Kro­ nik ağrı yaşayan bireylerin dikkati ağrı üzerinde yoğunlaş­ tığı için cinsel farkındalık, istek ve uyarılma durumları bilinç dışına itilmektedir. Cinsel uyarılma, orgazm ve fiziksel cin­ sel aktivitenin fizyolojik stresi arttırarak dispne, anjina ve

Cinsel Yanıttaki Değişiklikler

67

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Bunun dışında parkinson hastalarındaki tremor ve rijidite­ nin cinsel uyarılma ve orgazmı arttırabildiği belirtilmekte­ dir (22).

Fiziksel engelli kadınlarda görülen diğer bir sorun da lubrikasyon değişikliğidir. Sakral parasempatik uyarının refleks olarak vajen lubrikasyonunu ve torako-lomber sempatiklerin psikojenik lubrikasyonu sağladığı düşünül­ mektedir (25). Lubrikasyonun spinal kord yaralanması olan kadınlarda genellikle yeterli olduğu belirtilmektedir (5).

Taş ve arkadaşlarının (24) yaptığı bir çalışmada, konuskauda lezyonu olan kadınların %83.3’ünde psikojen lubri­ kasyon korunurken, refleks lubrikasyonun olmadığı ve bu hastalarda orgazm bozukluğu olduğu saptanmıştır.

Hulter’in (26) İsveç’teki ileri evrede multiple sklerozu olan kadınlarla ilgili yaptığı bir çalışmada, kadınların büyük bir kısmının premenopozal dönemde olduğu ve %36’sında lubrikasyonda azalma olduğu saptanmıştır.

Fiziksel engelli kadınlarda görülebilecek sorunlardan bir diğeri de disparonidir. Engelli ve engelli olmayan kadınlardaki disparoni nedenleri benzerdir. Disparoni genellikle vestibulitis, vajinitis, vulvitis, endometriozis, genital bölgeye uygulanan radyoterapiler ve lubrikasyon­ da yetersizlik sonucu gelişmektedir. Yetersiz lubrikasyon ve vajinal elastikiyet sorununa bağlı yaşanan disparoniyle ilişkili genital uyarılmanın sınırlı olduğu belirtilmektedir (5).

Fiziksel engelli kadınlarda görülebilecek cinsellikle ilgi­ li diğer bir sorun da vajinusmustur. Fiziksel engelli kadın­ larda vajinusmusun teorik anlamda kas spastitisine bağlı geliştiği düşünülebilir, fakat bu teoriyi açıklayan kesin bir kanıt yoktur. Vajinusmusun cinsel istismar yaşayan engelli kadınlarda daha yaygın olduğunu destekleyen çalışmalara literatürde rastlanmamıştır (28).

kazanmalarına yardımcı olmalıdır. Sağlık ekibinin üyeleri engelli kadınlara cinsellikle ilgili bilgi verdiklerinde ya da eğitim yaptıklarında sonucu mutlaka sorgulamalı, gerekir­ se sık aralıklarla eğitimin sonucunu değerlendirilmelidir (5). Nitekim Singh ve Sharma’nın (11) yaptığı araştırma sonucunda, spinal kord yaralanması olan kadınların %30’unun cinsel konuda bilgi aldığı halde cinsellikle ilgili sorunlarını gizlediği saptanmıştır.

Sağlık ekibi üyeleri engelli kadınların; fiziksel, zihinsel ve ruhsal açıdan kendi cinsel potansiyellerini keşfetmeleri­ ni cesaretlendirilmelidir. Ancak engelli kadınların cinsel potansiyelini keşfetmelerine yardımcı olurken, masturbas­ yon, öpüşme, okşama, cinsellikle ilgili konuşma ve dokun­ ma gibi cinsellikle ilgili tabu ve kültürel normlarının bilin­ mesi gerekmektedir. Engelli kadınlar cinselliği yaşama konusunda cesaretlendirilmelidir. Engelli kadınlara cinsel birliktelikte mutlaka genital ve penetratif birleşmenin olması ile cinsel istek ve tatminin bağdaştırılmaması gerektiği, bazen derin bir öpüşme, dokunmayı hissetmese bile görsel olarak cinsel tatminin olabileceği açıklanmalı­ dır. Engelli kadının cinsel partnerinde de manuel uyarıyı engelleyen bir engellilik durumu olduğu zaman kadın, partnerinin de hazır olduğu durumda kendi kendini uyar­ ma yöntemiyle eşiyle birlikte cinsel zevk alabilmektedir.

Engelli kadınların cinsel birleşmede farklı pozisyonları denemeleri, yalnızca koitusun gerçekleşmesine odaklan­ mamaları ve erotizme teşvik edilmeleri daha fazla cinsel zevk almalarını sağlayabilir (5).

Fiziksel engelli kadınlarda cinsel sorunlara yaklaşım; tıbbi tedavi, masturbasyon ve cinsel pozisyonlar olarak üç alt başlık halinde özetlenmiştir.

Fiziksel Engelli Kadınlarda Cinsel Sorunlara Yaklaşım

Vajinal lubrikasyon sorununa bağlı yaşanan cinsel sorunlar için daha az sistemik yan etkiye sahip topikal öst­ rojenler (özellikle de 12 haftanın üzerinde östrodiol salgı­ layan vajinal halkalar ya da topikal vajinal östrojen içeren kremler) önerilmektedir. Lubrikasyonla ilgili sorunlara yönelik diğer bir yaklaşım ise polimer yapıdaki polycar­ bophil kullanımıdır. Polycarbophil vajinal elastikiyet ve lubrikasyonu sağlamakta, ayrıca vajinal pH’ı dengelemek­ tedir (29-31).

Nörolojik hastalıklar orgazmı engelleyebilmektedir.

Engelli kadınlarda mental ve fiziksel uyarımın, orgazm

Fiziksel engelli kadınların cinsel sağlıklarının korunması ve cinsel sorunlarının çözümü multidisipliner bir yaklaşım­ la olabilir. Multidisipliner yaklaşımda psikolog, hekim ve hemşire işbirliği içinde çalışır ve engelli bireylerin yaşam kalitelerinin yükseltilmesi için en iyi sağlık bakımını sunar.

Sağlık çalışanları engellilik ve cinsellikle ilgili mitleri redde­ derek ve kültürel tabu ve normların farkında olarak engelli bireylerin cinsellikle ilgili sorunlarına çözüm yolları bulma­ lı, engelli bireylerin duygusal ve sosyal sağlıklarını yeniden 68

Tıbbi Tedavi

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

sorunlarını azalttığı belirtilmektedir. Bu durum spinotala­ mik ve primidal yolların birleştiği orgazmik yolun uyarıl­ ması ile kanıtlanmıştır. Deneyde gönüllü olan kadınların klitoral bölgesine soğuk uyaran verilmiş ve dış anal sfink­ ter temasla uyarılmış, sonuç olarak orgazmik yolun değiş­ mediği ve kadınların doğru mental ve fiziksel uyaranlarla tekrar orgazm olabilecekleri gösterilmiştir. Nörolojik bir hasarı olan kadınların orgazm yaşamaları için vibratör kul­ lanımları, genital alanda his kaybı olan kadınların ise geni­ tal olmayan alanların uyarılması önerilmektedir (5).

Masturbasyon Masturbasyon cinsel doyumda kadın ve erkekler için önemli bir eylemdir. Ancak masturbasyon yapmada engel­ li bireylerin bazı pratik problemleri olabilmektedir. Manuel uyarı ile masturbasyon en yaygın kullanılan bir yöntem olmasına karşın, el fonksiyonu bozulmuş ya da işlevselliği­ ni yitirmiş kişilerde manuel uyarı ile masturbasyon zorlaş­ makta ya da imkansız hale gelmektedir. Manuel uyarı ile masturbasyon yapılamadığı durumlarda vibratörler ile masturbasyon yapılabilmektedir. El fonksiyonu uygun olmayan erkeklerin de abdomeni ileri ve geriye doğru hareket ettirerek masturbasyon yapabilecekleri bildiril­ mektedir (32).

Masturbasyon için uygun yerleştirilen yastık ve min­ derler de sürtünme ve uygun basınç ile cinsel tatmin ve zevk sağlayabilmektedir. Masturbasyonda el tekniğinin kullanımı videolarla ya da modellerle gösterilerek anlatıl­ maktadır. Masturbasyonun öğrenilmesinden sonra fiziksel yardım gereksiniminin çok nadir olduğu belirtilmektedir.

Bazen engellilik durumundan dolayı kişiler masturbasyon için ellerini ya da yastık kullanma gibi diğer teknikleri uygulayamamaktadır. Böyle durumlarda engelli bireyler yardıma ihtiyaç duyabilir. Fakat bu konuda engelli birey ve yardımcı açısından etik ikilemler söz konusudur. Bu durumda engelli bireyin duygusal olarak incinmesine yol açabilir. İdeal olan bu tür uygulamalar için yasal ve etik çerçevenin belirlenmiş olmasıdır (32).

tercih edebilmektedir. Kadının üstte erkeğin altta olduğu gibi klasik cinsel birleşmenin dışındaki pozisyonlar kadın­ lar tarafından kabul görürken, erkekler tarafından kabul görmemektedir. Çiftler tercihlerine göre genital olarak penetratif olan ya da olmayan cinsel temasta, çiftlerin her birinin fiziksel ve duygusal olarak rahat ettikleri bir pozis­ yon tercih edilmelidir. Engelli olsun veya olmasın bireyler, gereksinimlerine göre hangi pozisyonu seçeceklerini zamanla keşfederler. Sonradan gelişen engellilik durumla­ rında çiftlerin önceki cinsel aktivitelerine dönmek için rehabilitasyon gereksinimleri karşılandıktan sonra, çiftlerin sağlıklı ve doyururcu cinsellik yaşayabileceği belirtilmek­ tedir. Burada duygusal faktörler de etkili olmaktadır (32).

Engelli bireylerde mobilite ve fonksiyon sorunları ya da ağrıdan dolayı bazı cinsel pozisyonlar sınırlıdır. Spastik ya da sarkık bacak durumu olan engellilerde yastıkla bacakla­ rın desteklenmesi çok önemlidir. Bacakların yastıkla des­ teklenmesi ile bireylerin cinsel ilişki pozisyonlarını koru­ maları kolaylaşmakta ve eklemler desteklenerek ağrıya karşı korunmaktadır. Kalça altına yastık yerleştirilmesi genital cinsel penetrasyonu kolaylaştırdığı ifade edilmek­ tedir. Cinsel ilişki sırasında inkontinans gelişebileceğinden dolayı su geçirmez yastıklar tercih edilmelidir (32).

Her zaman sevişmenin yatakta olmasının gerekmediği, özellikle bacakların aktif kullanılamadığı durumlarda des­ tekleyici bir sandalyede sevişmenin daha uygun olduğu belirtilmektedir. Kadının erkeğin kucağına oturduğu pozis­ yonda, genital cinsel birleşmenin daha rahat olacağı belir­ tilmektedir. Partnerin ata biner gibi kolçaksız bir sandalye­ de oturmasının da yararlı olduğu belirtilmektedir. Bu pozisyonların tekerlekli sandalye kullanıcıları için daha iyi olabileceği belirtilmektedir. Diğer bir pozisyon ise “kaşık pozisyonu” olarak adlandırılan pozisyondur. Kaşık pozis­ yonu, kadın önde erkek arkada birbirlerine yakın olacak şekilde ve kadının biraz daha öne doğru eğildiği, lateral pozisyonda cinsel birleşmenin sürdürülmesidir. Kaşık pozisyonu, kişilerin beden ergonemileri rahat olduğu için oldukça kullanışlı bir yöntemdir. Pozisyonlarda kişilerin engellilik durumları dışında yetenekleri de göz önünde bulundurulmalıdır (32).

Pozisyonlar Sonuç Sevişirken tüm çiftlerin bir pozisyon gereksinimi vardır.

Toplumsal değer yargılarından dolayı çiftler cinsel birleş­ mede “kadının altta erkeğin üstte” olduğu bir pozisyonu

Engelli kadınlarda cinsel gereksinim ve sorunlar göz ardı edilmekte, bir anlamda cinsellikleri yok sayılmaktadır.

69

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Engelli kadınlar bir taraftan sosyal yaşamdaki zorluklarla baş etmeye çalışırken diğer taraftan cinselliklerini baskıla­ maktadırlar. Cinsel gereksinimlerin baskılanmasında başta toplumsal cinsiyet rolü olmak üzere, toplumun engelli kadınlarla ilgili mitleri, sosyal yaşamdaki sınırlılıklar, aile yanında kalma ya da bakım gereksinimi gibi birçok faktör

Derleme

etkili olmaktadır. Bu bağlamda engelli kadınların cinsel sağlık ve sorunları konusunda daha çok araştırma yapıla­ rak, çözüm yolları aranmalıdır. Sağlık çalışanları olarak engelli kadınların cinselliği ve cinsel sorunları belirlenerek bakım hizmetleri sunulmalı ve yaşam kalitesi arttırılmalı­ dır.

Kaynaklar: 1. 5378 Sayılı Özürlüler Kanunu (2005). Erişim adresi:http://www.ozida. gov.tr/mevzuat/kanun.htm. Erişim tarihi: 10.10.2011.

2. World Health Organization (WHO). International classification of functioning, disability and health (2001). Erişim adresi: http://www. who.int/classifications/icf/en/. Erişim tarihi: 10.10.2011.

3. Türkiye Özürlüler Araştırması. İkinci baskı. Ankara, T.C.Devlet İstatistik Enstitüsü Matbaası, Eylül 2009.

4. Krotoski D, Nosek M, Turk M. Women with physical disabilities: achieving and maintaining health and well being. Baltimore, Paul H. Brookes Publishing, 1996; 482.

5. Basson R. Sexual health of women with disabilities. CMAJ. 1998; 159 (4): 359-362.

6. Law Students for Reproductive Justice Women with disabilities (2009).

Erişim: http://lsrj.org/documents/09_Women_with_Disabilities.pdf .

Erişim tarihi:04.08.2010.

7. Hershey L. Women with disabilities: health, reproduction, and sexuality.

Global Women’s Issues and Knowledge Dördüncü baskı. Routledge Press, 2000.

8. Wiegerink D, Roebroeck M, Bender J, et al. Sexuality of young adults with cerebral palsy: experienced limitation and needs. Sex Disabil. 2011; 29:128-199.

9. Kettl P, Zarefoss S. Female sexuality after spinal cord injury. Sex Disabil.

1991; 9(4): 287-295.

10. Elman RA. Confronting the sexual abuse of women with disabilities (2005). Erişim adresi:http://www.wwda.org.au/elman1.pdf. Erişim tarihi:04.08.2010.

11. Singh R, Sharma SC. Sexuality and women with spinal cord ınjury.

Sexuality and Disability. 2005; 23 (1): 21-33.

12. White MJ, Rintala DH, Hart KA, et al. Sexual activities, concerns and interests of women with spinal cord injury living in the community. Am J Phys Med Rehabil. 1993; 72: 372–378.

13. Glass C, Soni B. Toolbox: Sexual problems of disabled patients. West J Med. 1999; 171:107-109.

14. Wiegerink D, Roebroeck M, Donkervoort M, et al. Social and sexual relationships and young adults with cerebral palsy: a review. Clin Rehabil. 2006; 20:1023-1031.

15. Wiegerink D, Roebroeck M, Donkervoort M, et al. Transition Research Group South West Netherlands. Social, intimate and sexual relationships of adolescents with cerebral palsy compared with able-bodied agemates. J Rehabil Med. 2008; 40: 112-118.

16. Crew NM, Athelstan GT, Krumberger J. Spinal cord injury: a comparison of fluoxetine, paroxetine and sertraline. Clin Pharmacol Ther. 1979; 61(4): 476-487.

70

17. Crewe, NM, Krause JS. Marital relationships and spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 1988; 69: 435-438.

18. Westgren N, Levi R. Sexuality after injury; interviews with women after traumatic spinal cord injury. Sexuality and Disability. 1999;17 (4): 309319.

19. National Study of Women with Physical Disabilities: Sexual Functioning.

Obstet Gynaecol Can. 2009;18: 551-561.

20. Suris JC, Resnick MD, Cassuto N, et al. Sexual behavior of adolescents with chronic disease and disability. J Adolesc Health. 1996;19: 124-131.

21. Taleporos G, McCabe MP. Physical disability and sexual esteem. Sex Disabil. 2001;19: 131-148.

22. Modell J, Katholi C, Modell J. Comparative sexual side effects of bupropion, fluoxetine, paroxetine and sertraline. Clin Pharmacol Ther.

1997; 61 (4): 476-487.

23. Basson R. Sexuality and Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord.

1996; 2(4): 177-185.

24. Taş I, Yağız On A, Altay B ve ark. Spinal kord yaralanmalı hastalarda cinsel fonksiyon bozuklukları ve nörolojik düzey ile ilişkileri. Türk Fiz Tıp Rehab Derg. 2006; 52: 143-149.

25. Alıcı B. Spinal kord yaralanmalı erkek ve kadında cinsellik (2010). Erişim adresi: http://www.ftrdergisi.com/yazilar.asp?yaziid=112&sayiid=.

Erişim tarihi:05.07.2010.

26. Hulter B. Sexual function in women with advanced multiple sclerosis [abstract]. International Seminar of Women and Disability / Tel Aviv, Israel / Jan 20–251995.

27. Whipple B, Gerdes CA, Komisaruk BR. Sexual response to selfstimulation in women with complete spinal cord injury. J Sex Res. 1996; 33: 231-240.

28. Basson R. Lifelong vaginismus: a clinical study of 60 consecutive cases.

J Soc Obstet Gynaecol Can. 1996; 18: 551-561.

29. Daly E, Vessey MP, Hawkins MM, et al. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet. 1996; 348: 977-980.

30. Grodstein F, Stampfer M, Manson J, et al. Postmenopausal estrogen and progestin use and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med. 1996; 335(7): 453-461.

31. Jick H, Derby LE, Myers MW, et al. Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal oestrogens. Lancet. 1996; 348: 981-983.

32. Cooper E, Guillebaud J, Williams M. Sexuality and disability: a guide for everyday practice. Oxon: Radcliffe Medical Press Ltd., 1990; 20-24.

Derleme

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

İnfertilite tedavisinde tamamlayıcı/alternatif tıp uygulamaları

Arş. Gör. Burcu Avcıbay1, Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji2 Çukurova Üniversitesi Adana Sağlık Yüksekokulu, 2İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi

1

Giriş Günümüzde giderek yaygınlaşan tamamlayıcı /alterna­ tif tıp uygulamaları çeşitli sağlık sorunlarıyla baş edebil­ mek için çok uzun yıllardır kullanılmaktadır. Birbiriyle çok keskin sınırlarla ayrılamayan tamamlayıcı ve alternatif tıp kullanım pozisyonları ile farklı yerlere sahiptir. Geleneksel tıp ise tamamlayıcı/alternatif tıptan biraz daha farklıdır.

Bazı ülkelerde tamamlayıcı/alternatif tedaviler olarak kabul görmesine rağmen uygulanmaya geçirilmeleri sırasında birbirlerinden ayrılırlar. Bu bakımdan bu üç benzer yaklaşı­ mın tanımını bilmek tedavide kullanımında etkinliklerini değerlendirirken yol gösterici olacaktır.

Amerikan Ulusal Tamamlayıcı/Alternatif Tıp Merkezi (NCCAM) tanımıyla Tamamlayıcı/Alternatif Tıp; “klasik tıb­ bın tam olarak bir parçası olarak kabul edilmeyen, medikal ve sağlık bakım sistemleri, yöntemler ve ürünler gibi çeşit­ liliğe sahip bir grup uygulama” olarak ifade edilir.

Tamamlayıcı Tıp(complementary medicine), günümüz modern tıbbıyla birlikte, onun etkisini azaltmadan, hasta­ nın durumunu iyileştirmek üzere birlikte kullanılmasını kar­ şılayan bir anlama sahiptir. Alternatif Tıp (alternative medi­ cine) ise tamamlayıcı tıptan farklı olarak modern tıp uygu­ lamalarının yerine kullanılan, tercih edilen uygulamaları ifade etmektedir. CAM ve günümüz tıbbı arasındaki bu işbirliği türüne, tek elden organize edildiği ve tatbik edil­ diği zaman “Entegre Tıp” (Integrative Medicine) denir (1).

Geleneksel tıp, aynı zamanda “yerel tıp” (ethnomedicine) veya “halk tababeti/sağaltmacılığı” (folk medicine) olarak da anılmakta; sağlık ve hastalığa ilişkin bilgi ve uygulama­ ların kuşaktan kuşağa aktarılmasıyla oluşan, her aktarımıy­ la birlikte “yeniden üretilen” sözlü sağlık bilgisini nitele­ mektedir. Modern tıp ile geleneksel- tamamlayıcı - alter­ natif tıp uygulamalarını birbirinden ayıran en önemli fark kişiye yaklaşım şekilleridir. Modern tıp, sebep-sonuç ilişki­ sine bağlı nedensellik bağı içinde kesin/bilimsel bilgiyi gerektirirken, geleneksel tıpta mantıksal/bilimsel bağ yeri­ ne inançlar ve yaşantıya, tecrübeye bağlı bilgi ve uygula­ malar rol oynamaktadır (2).

Geleneksel tıp ve tamamlayıcı /alternatif tıp uygulama­

ları birbirinden ayrı olarak ele alınmaktadır. Çünkü tamam­ layıcı/alternatif tıp bazı ülkelerde her ne kadar geleneksel tıp olarak değerlendirilse de o kültürün parçası olmayan uygulamaları içermesi bakımından geleneksel tıbbın bir parçası değildir (3). Bu bakımdan Dünya Sağlık Örgütü, Geleneksel Tıp (Traditional Medicine) yani TM ile, Tamam­ layıcı ve Alternatif Tıbbı (CAM) birbirinden ayırmak için TM/CAM kısaltmasını kullanmaktadır. TM/CAM, dünyanın birçok değişik kültüründen kaynaklanan, çok geniş bir uygulama yelpazesine sahiptir. Standart tanımlara ulaş­ mak, uygulamaların detaylarına inmek amacıyla 1998 yılında NCCAM tarafından tamamlayıcı ve alternatif yön­ temler için sınıflandırma ve tanımlama rehberi geliştiril­ miştir (4). Bu sınıflandırmada; alternatif tıp sistemleri, zihin-beden uygulamaları, biyolojik temelli uygulamalar, manipülatif ve vücut temelli yöntemler ve enerji terapileri olmak üzere beş ana kategori bulunmaktadır. İnfertilite ve tamamlayıcı/alternatif tıp Ebeveynlik, anne baba olma arzusu hayatın bir evresin­ de gerçekleşmesi ümit edilen bir plandır. Toplumun en küçük birimi olan ailenin çocukla gerçek kelime anlamına kavuşacağı görüşü geleneksellikten çıkmış evrensel boyut kazanmış bir kavramdır.

Uluslararası düzeyde 25 ülkeden derlenen 172413 kadını kapsayan, infertilite sıklığını, tedavi ve bakım için potansiyel ihtiyaçları, talepleri konu alan bir metaanaliz bul­ gularına göre gelişmiş ülkelerde %3.5-16.7, az gelişmiş ülkelerde %6.9-9.3 Sahra altı Afrika bölgeleri gibi çok az gelişmiş ülkelerde sıklık %5- 25 olarak belirtilmiştir. Yaşam boyu infertilite sıklığı ise %6.6 -26.4 olarak belirtilmiştir (5). İnfertilite tedavisi gören çiftlerin yaklaşık %30-60’ı tamam­ layıcı/alternatif tıp yöntemlerine başvurmaktadır (6,7,8). İnfertilite problemi yaşayan kişilerin tamamlayıcı/alter­ natif tıp uygulamalarına yönelik yaklaşımları konusundaki çalışmalar sınırlıdır. İngiltere’de özel klinikten 157(120 kadın, 37 erkek) ve ulusal sağlık merkezinden 181 (124 kadın, 57 erkek) kişinin örnekleme alındığı çalışmanın bul­ gularına göre kadınların %63’ü, erkeklerin %25’i tamamla­ 71

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI yıcı/alternatif tıp uygulamalarına kayıtsız kalmadıklarını belirtmiştir. Bu kadınların %10’u infertilite tedavisinde kul­ landıkları CAM yönteminin yararlı olduğunu, %13’ü psiko­ lojik olarak rahatlayarak her şeyin mümkün olabileceği görüşüne kavuştuklarını, %22’si ise rahatlamalarına yardım­ cı olduğunu belirtmiştir. Çalışmanın ilgi çeken sonuçların­ dan biri olarak CAM tedavisi kullanan çiftlerin doktorları tarafından yönlendirildikleri ve doktorlarının bu konuda onlardan geri bildirim aldıklarını belirtmeleri olduğu belirtil­ miştir (5). Pakistan’ da yapılan bir diğer çalışmaya göre gelişmekte olan ülkelerde CAM uygulamalarına %70 ora­ nında eğilim olduğu ve bunun nedeninin kültürel inanış ve uygulamaların daha etkin, ulaşılabilir, ucuz olmasının yanı sıra aile ve çevre baskısının da önemli bir faktör olduğu belirtilmiştir. Amerika’da infertil çiftleri destekleme kurulu­ şuna üye 66 kadın, 60 erkek ile yapılan bir çalışmada katı­ lımcıların %86’tısının modern tıp yanı sıra CAM uygulama­ larından da yaralandıkları belirlenmiştir (10). Avustralya’da odak grup görüşmesi tekniğiyle yapılan, sekiz CAM uygu­ layıcısı ve yedi kadın içeren çalışmanın bulgularına göre kadınlar güçlü annelik dürtüsü, yardımcı üreme tekniklerin­ den sonuç alamamak, CAM uygulamaları konusunda olum­ lu tecrübeye sahip olmayı tamamlayıcı/alternatif uygulama­ larına yönelme sebepleri olarak belirtmişlerdir (4). İnfertilitede cam kullanımın teorik çerçevesi Biyopsikososyal teori, bütüncül tıp yaklaşımı ve kültü­ rel inanışlar infertilite konusunda bazı teoriler üretmeye yardımcı olmuştur. Buna karşın sosyal biliş teorisi benlik saygısını vurgulayarak farklı bir perspektif kazandırmıştır.

Kişinin CAM uygulamalarından yarar görmesini, infertilite­ de etkin baş etme yönetimlerinin kullanımına, inanışlarına, duygu durum kontrolüne, benlik saygısına ve öz yeterlilik durumuyla açıklamıştır. Kanada’lı psikolog Bandura tara­ fından 1977 yılında ortaya atılmış sosyal biliş teorisine göre; insan bireysel, çevresel ve davranışsal mekanizma­ larla dinamik olarak etkileşim halindedir. Bu bakımdan sağlığı yükseltmek için duygusal, bilişsel, motivasyonel süreçlerin geliştirilmesi, davranış değişikliği veya iş ya da yakın çevresinde baskı altında kaldığı insanlardan uzaklaş­ mak gibi düzenlemelere gidilmesi gerektiğini savunmak­ tadır. Benlik saygısı ise amaçlanan hedeflere ulaşmak konusunda gösterilecek çaba için gerekli temel faktör ola­ rak belirtilmektedir. Uygulamalar konusunda ne kadar beklentiye girilmesi gerektiği konusunda bile benlik saygı­ sının önemli bir yeri vardır. Tamamlayıcı/alternatif tıp uygulamalarının birçoğunda kişinin uygulamaya büyük oranda katılıyor olması ya da tamamen kendi kontrolünde 72

Derleme

bunları gerçekleştiriyor olması benlik saygısını yükselterek etkinliklerinin artmasına yardımcı olmaktadır (10).

Alternatif tıp sistemleri Geleneksel Çin Tıbbı: Geleneksel Çin Tıbbında, her şeyin birbirini tamamlayan bu iki karşıt kutuptan oluştuğu kabul edilir Bu bakımdan “Yin ve yang’ı arasındaki denge önemlidir. Bu iki evrensel enerji doğada olduğu kadar bedenlerimizde de sağlıklı olma durumunda dengeli bir şekilde yer almaktadır. Bu denge bozulduğunda tekrar onarmak için akupunktur ya da bitkilerle tedavinin etki olduğuna inanılmaktadır. Yaklaşık 3000 yıldır kullanılan yöntemler olduğu bilinmektedir. (9).

Akupunktur: Çin tıbbına göre jinekolojik sorunların kay­ nağı, böbrek yetmezliği, karaciğer kan hastalıkları, karaciğer yetmezliğidir. Akupunktur noktaları ile bu sorunların gide­ rilmesi yönünde çalışarak infertilite konusunda etkili olduk­ ları belirtilmektedir. Merkezi sinir sistemi, hipotalamus- hipofiz -overian aks ve pelvik organlar arasındaki bağlantı üzerine etki etmektedir. ß endorfin seviyesinde artış sağlar. ß endorfin seviyesindeki bu değişiklik GnRH salınımı ve menstruel siklusu etkiler. Akupunktur ayrıca gonodtropların ve over hormonlarının seviyeleri hem ovulatuar hem de anovulatuar dönemde etkileyebilmektedir. Over stimülas­ yonunda ovulasyonu tetikleyebilmektedir (4,10).

Altı kadın örnekleme almış küçük çalışma gruplu araş­ tırmada intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu ve ovarian hipersitimülasyon sırasında akupunktur tedavisi uygulan­ mıştır. Akupunktura FSH enjeksiyonu ile birlikte başlanmış ve haftada 2 kere uygulanmıştır. Hiçbir kadında akupunk­ turun uygulanmadığı dönemde gebelik görülmemiştir.

Estradiol seviyesi ve endometrium kalınlığı akupunktur uygulanan ve uygulanmayan zamanlar açısından değer­ lendirildiğinde anlamlı sonuçlara ulaşılmadığı görülmüştür (11). 2002-2008 yılları arasında yapılan 3 çalışmada yar­ dımcı üreme tekniklerinden IVF(in vitro fertilisation) ile bir­ likte uygulandıklarında oldukça olumlu sonuçlar alındığı belirtilmiştir (12,13,14). Akupunkturun, embriyo transferi gününde yapıldığında etkin olduğunu ve anlamlı sonuçlar gösterdiğini belirten sistematik derlemede, embriyo trans­ verinden birkaç gün sonra uygulanması durumunda etkin­ liğinin olmadığını belirtmiştir (15).

Sadece kadın infertilitesinde değil erkeklerde de uygu­ landığında etkili olabilmektedir. Kontrollü yapılan bir çalış­ mada 16 subfertil erkekten tedavi öncesi ve 1 ay sonrasın­ da alınan örneklerin değerlendirilmesinde fonksiyonel sperm sayısında, canlılık oranlarında artış ile ejekülat başı­

Derleme

na düşen spermatozoa-akrozom bütünlüğünde iyileşme­ nin anlamlı olduğu sonucuna varılmıştır (16).

Homeopati: Homeopati, bedenin kendi iyileşme gücü­ nü harekete geçiren bir yöntemidir. Yaklaşık 200 yıl kadar önce Almanya’da Dr. Samuel Hahnemann tarafından geliştirilerek dünyaya yayılan, bedenin kendini doğal ola­ rak iyileştirmesine yardım eden etkili bir bilimsel sistem­ dir. “Benzeri benzer ile tedavi”, yani “Similia similibus currentur”(benzer benzeri tedavi eder) homeopatinin temel yasasıdır. 300’den fazla ilaç türü vardır. Bunların yaklaşık 200’ü infertilite, 170’si ise düşük tedavisi için kul­ lanılmaktadır. Etkinliklerinin over sitimülasyonu gibi diğer yardımcı tedavilerle birleştiğin daha etkili olabileceği düşünülmektedir (10).

Zihin-beden uygulamaları Depresyon, anksiyete içeren psikolojik sorunların gebe­ liği etkilediğine inanılmaktadır. Zihinsel ve davranışsal terapiler, meditasyon, hipnoz, dua, hayal gibi teknikler kul­ lanılmaktadır. Hipnozun üreme sağlığına etkileri konusun­ da çok fazla kayıt yoktur. Hipotalamik amenore olan hasta­ larla yapılan bir çalışmada tek seans hipnoz ile %85 oranın­ da 12 hafta sonra menstruasyon deneyimlediklerini belirtil­ miştir. Hipnoz anı bir uyuma hali olmayıp, bilakis gevşemiş olan bedende bilincin açık olma halidir. Bu açıdan gevşe­ meye yardımcı olarak anksiyetenin fertilite üzerine yarattığı olumsuz etkiden uzaklaşılacağına inanılmaktadır (10).

Biyolojik temelli uygulamalar Bu uygulamalar içerisinde doğal maddelerin bulundu­ ğu vitamin, mineral ve yiyecekler üzerine temellenmiştir.

Kadınlarda kullanılan Viteks/Chestetree bitkisi ovulatuar bozuklukta kullanılan bir bitkidir. Çift körleme ile çalışılmış küçük bir grup ile yapılan araştırmada, beslenmeye ek ola­ rak Viteks ve yeşil çay, vitamin ve mineraller dahil edilmiş­ tir. Dört ay sonra tedavi grubundaki kişilerin luteal fazın uzadığı ve bu dönemdeki progesteron sevisinin arttığı gözlenmiştir. Karayılan otu (Black cohash), blue cohash, melek otu (dong quai), Çuha çiçeği yağı (evening promise oil), crampbark, ısırgan otu (netle leaves), false unicorn root, watergrass ve Sarı kantron (St. John’s Wort) kadınlar arasında fertilite ile ilgili konularda büyük oranda kullanıl­ maktadır (10). Fitoöstrojen olarak isimlendirilen ve endo­ jen östrojene benzer aktiviteler gösterebilen bitkisel kay­ naklı kimyasallar epidemiyolojik çalışmalarla önem kazan­ mıştır. Bu çalışmalar fitoöstrojence zengin diyetle besle­

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI nen toplumlarda postmenopozal kadınlarda östrojen yetersizliğine bağlı semptomların daha hafif yaşandığını göstermiştir (16,17,18,19). Fitoöstrojenlerin ve kaynakla­ rının alımı ile ilgili kaygıların olduğu bazı noktalar da var­ dır. Bunların başında bu bileşiklerin infertiliteye neden ola­ bileceği ve göğüs kanserini uyarabileceği düşünceleri gelir. Buna karşın tedavi sürecinde kullanımlarına bakıldı­ ğında IVF tedavisi alan kadında gebe kalma olasılığının kullanılan fitoestrojenle ilişki olduğu belirtilmiştir (10).

Randomize kontrollü olarak yapılan çalışmalarda luteal faz sorunlarında alınan C vitamini desteğinin progesteron ve gebe kalma oranını artırdığı yönünde görüş bildirilmekte­ dir. Bazı çalışmalarda ise yüksek dozda alınan C vitamini desteğinin olumsuz sonuçlar yaratabileceği belirtilmiştir. C vitamininin IVF tedavi alan hastalarda foliküler fazda kulla­ nıldığında olumlu etkiler yattığı gözlenmiştir (10) Erkeklerde kullanılan Trichopus zeylanicus, Vanda tes­ sellata çiçeği, Tribulus terrestris,gibi birçok bitkinin erkek infertilitesinde özellikle libido, ereksiyon ve ejakülasyon bozuklukları ve sperm anormalliklerinde (azospermi, oli­ gospermi) etkili oldukları bilinmektedir. Bu bitkilerin çoğu­ nun biyolojik etkinliklerinin vitro ve /veya in vivo hayvan deneyleriyle desteklenmektedir. St. John’s Wort ile benzer özelliklere sahip gingko’nun ekinezyayla birlikte kullanıldı­ ğında ovuma penetrasyonu artırdığını gösteren hayvan deneyleri mevcuttur (21). L- karnitin gibi bazı besin kay­ naklarının seminal parametreleri geliştirdiğini söylemek mümkündür. Ayrıca sperm sayısı, motilitesi ve morfoloji­ sinde etkili olduğunu destekleten çalışmalar mevcuttur (10).Minerallerde diğer biyolojik temelli ajanlar gibi semen kapasitesini etkileyebilmekte ve iyileştirebilmektedir. Çin­ ko spermatogenezis için temel kaynaktır. Vitaminsel des­ teklerde erkek infertilitesinde kullanılmaktadır. B12 vita­ minin sperm sayısını artığı yönünde görüşler belirtilmiştir.

Mineraller, vitaminler ve diğer besin kaynakları her ne kadar sperm kalitesi, sayısı, motilitesi gibi önemli para­ metrelerde olumlu etkiler yaratsa da tek başlarına infertili­ teyi çözme konusunda yetersizlerdir (10).

Manipülatif ve vücut temelli yöntemler Yoga bireysel disiplin (niyama) ve ahlaki (yama) değer­ ler üzerine temellenmiş bir hint uygulamasıdır. Egzersiz ve esneklikle gelişime katkıda bulunurken beyin ve vücut kimyasını da düzenlemektedir. Fertilite veya infertilite konusundaki etkinliği konusunda herhangi bir çalışma yoktur. Her ne kadar bu görüşü destekleyen kontrollü kli­ nik çalışmalar olmasa da %75 oranında tercih edilen bir yöntemdir.“Clear Passage Therapies” olarak adlandırılan 73

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI programlarda yumuşak doku kullanılarak masajla yapışık­ lıklarda azalma gözlenirken fallop tüplerinin motilitesinde artış sağladığı belirtilmiştir. Bu terapinin patent sahipleri gebeliği %60 oranında yükselttiklerini belirtmişlerdir.

Ancak çalışma sonuçlarında istatistiksel açıdan ve araştır­ ma tasarımı bakımından eksiklikleri olması nedeniyle sonuçlar kesinlik ifade etmemektedir (10).

Enerji terapileri Refsekselojiye göre ayaklar organları temsil eden nok­ talara sahiptir. Bu noktalara uygulanan basınç ile bedenin yaşam gücü yol verebilmektedir. Ayak bileğinin her iki tarafına uygulanan yumuşak dokunuşlarla menstruasyon tetiklenebilmektedir. Enerji terapilerinin infertiliteye etkile­ ri konusunda bilimsel veriler yoktur. Bu terapiler infertilite tedavisinde nadir olarak kullanılmaktadır (10).

Detaylı olarak incelendiğinde CAM uygulamaların daha çok hastaların motivasyonu, stres ve anksiyetesi üze­ rine etkili olduğunu söylemek mümkündür. Birçoğunun kişi tarafından kontrol edilebilir olması özgüven, kişisel yeterlilik gibi tedavi sürecinde eksikliği hissedilen duygu­ lanımları kazandırmaları bakımından yararlıdır. Bu uygula­ maların kültürle yakından ilişkili olması bakımından eşlerin uyumunu göz ardı etmemek gerektiği unutulmamalıdır

Derleme

(10).

Gelişen dünyamızda birçok alanda olduğu gibi sağlık alanında da doğal yollardan sonuç aramaya yönelik bir eğilim söz konusudur. Dünya Sağlık Örgütü bu bağlamda 2002 yılında geleneksel tıp uygulama stratejlerini yayınla­ mıştır. Bu stratejilere göre; (22) • CAM pratikleri ulusal düzeyde politikalarla desteklen­ meli, geliştirilmelidir.

• CAM Uygulamalarına ve ürünlerine yönelik güvenli, etkili ve kaliteli güçlü kanıtlar üretilmelidir.

• Etkinliğini ve ulaşılabilirliğini artırmak için temek besin kaynakları tercih edilmelidir.

• Uygulayıcılar ve uygulamak isteyenler tıbben kullanım­ larını geliştirmelidir.

• Geleneksel ilaçların dokümantasyonu sağlanmalıdır.

Bilimsel geçerliliğe sahip randomize kontrollü çalışma­ lar yalnızca akupunktur, bazı bitkisel ilaçlar ve masaj türle­ ri için geçerlidir. Ancak birçok CAM uygulaması bugün modern tıbbın bir parçası durumuna gelmiştir. İnfertilite tedavisinde de gün geçtikçe yaygınlaşmaktadır. Dolayısıy­ la infertilite danışmanları bu konuda da kendilerini geliştir­ melidir. Bazı uygulamalar bu konuda uzmanlaşmış ellere ihtiyaç duyulmaktadır, bu yüzden sertifika veya diploma gerekliliği kaçınılmazdır.

Kaynaklar: 1. National Center of Complementary and Alternative Medicine. CAM Bacis Factsheets, 2010.

2. Kaplan M. Geleneksel tıbbın yeniden üretim sürecinde kadın-Ankara kent örneğinde kuşaklar arası çalışma, Sosyal Bilimler Enstitüsü, Halkbilim(Etnoloji) Anabilim Dalı Doktora Tezi, Ankara, 2008.

3. World Health Organization. Legal status of traditional medicine and complementary/alternative medicine: a worldwide review, 2001.

4. Rayner JA, McLachlan HL, Della A, Forster DA, Cramer R, Australian women’s use of complementary and alternative medicines to enhance fertility: Exploring the experiences of women and practitioners. BMC Complementary and Alternative Medicine. 2009; 9:52 doi:10.1186/1472-6882-9-52.

5. Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility. Medical Care Human Reproduction . 2007;22(6): 1506–1512.

6. Stankiewicz M, Smith C, Alvino H, Norman R. The use of complementary medicine and therapies by patients attending a reproductive medicine unit in south australia: a prospective survey. Obstet Gynaecol.

2007;47.145–149.

7. Coulson C, Jenkins J. Complementary and alternative medicine utilisation in nhs and private clinic settings: a United Kingdom survey of 400 infertility patients. Journal of Experimental & Clinical Assisted Reproduction.2005; 2:5.

8. Boivin J, Schmidt L. Use of complementary and alternative medicines associated with a 30% lower ongoing pregnancy/live birth rate during 12 months of fertility treatment. Human Reproduction.2009; 24(7):1626–1631.

9. Bennington LK. Can complementary/alternative medicine be used to treat infertility? The American Journal of Maternal/Child Nursing. 2010; 35(3):140-147.

10. Covington SN, Gutmann JN. Group Approaches to Infertility Counseling.

A Comprehensive Handbook For Clinicians. 2nd Edition. Cambridge University Press. 2006;196-208.

74

11. Emmons SL, Patton P. Acupuncture treatment for ınfertile women undergoing ıntracytoplasmic sperm injection. Journal For Physicians

By Physicians. 2000;12(2).

12. Paulus W, Zhang M, Strehler E, Danasouri I, Sterzik K. Influence of acupuncture on the pregnancy rate in patients who undergo assisted reproduction therapy. Fertility & Sterility. 2002;77(4);721-724.

13. Westergaard L. Acupuncture on the day of embrio transfer significantly improves the reproductive outcome in ınfertile women. Fertility & Sterility. 2006; 85(5);1341-1346.

14. Dieterle S, Ying G, Hatzmann W, Neuer A. Effect of acupuncture on the outcome of IVF and ICSI. Fertility & Sterility. 2006: 85(5);1347-1351.

15. Cheong YC, Hung Yu NE, Ledger WL. Acupuncture and assisted conception. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;4.

16. Sherman S, Eltes F, Wolfson V, Zabludovsky N, Bartoov B. Effect of acupuncture on sperm parameters of males suffering from subfertility related to low sperm quality. Systems Biology in Reproductive Medicine.

1997;39(2 ):155-161 17. Büyüktuncer Z, Başaran AA. Fitoöstrojenler ve sağlıklı yaşamdaki önemleri.

Hacettepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi Dergisi.2005; 25(2):79-94.

18. Cassidy A, Hanley B, Raventos R.Isoflavones, lignans and stilbensorigins, metabolism and potential ımportance to human health. Journal of The Science of Food And Agriculture 2000; 80:1044-1062.

19. Umland EM, Pharm D, Cauffield JS. Phytoestrogens as therapeutic alternatives to traditional hormone replacement in postmenopausal women. Pharmacotherapy. 2000; 20 (8): 981-990.

20. Liggins J, Bluck JC, Runswick S. Daidzein and genistein content of fruits and nuts. Journal of Nutr Biochem. 2000; 11:326-331.

21. Nantia EA, Moundipa PF, Monsees TK, Carreau S. Medicinal Plants as Potential Male anti-infertility Agents: A Review. Androl. 2000; 19:148-158.

22. World Health Organization (2002)Traditional Medicine Strategy 2002– 2005