Androloji Bülteni Cilt: 2015 - Sayı: 61 by LookUs Scientific

Haziran 2015

Say覺 61

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ YAYIN ORGANIDIR Türk Androloji Derneği Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul Tel: 0212 288 50 99 Faks: 0212 288 50 98 E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: www.androloji.org.tr

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ ADINA SAHİBİ Prof. Dr. Selahittin Çayan

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. İrfan Orhan

SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Prof. Dr. Barış Altay

Yönetmen Yardımcıları Doç. Dr. Cüneyt Adayener Doç. Dr. Ahmet Gökçe

Haziran 2015

yönetim kurulu

Selahittin Çayan Sefa Resim Murad Başar Ramazan Aşcı Önder Yaman Bilal Gümüş Abdullah Armağan

(Başkan) (Genel Sekreter) (Sayman) (Üye) (Üye) (Üye) (Üye)

Yayın Türü: Yerel Süreli

3 Ayda Bir Yayınlanır

Sayı 61

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. İrfan ORHAN F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Prof. Dr. Bar›ş ALTAY YÖNETMEN YARDIMCILARI Doç. Dr. Cüneyt ADAYENER

Doç. Dr. Ahmet Gökçe

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Özel İstanbul Bölge Hastanesi Üroloji Kliniği, Sancaktepe, İstanbul Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Sakarya

BİLİMSEL KURUL ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Prof. Dr. Ramazan AŞCI

Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Samsun

Prof. Dr. Ali ATAN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Ankara

Doç. Dr. Memduh Aydın

Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Önder CANGÜVEN

Department of Urology, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar

Prof. Dr. Murat ÇAKAN

SB Ankara D›şkap› Y›ld›r›m Beyaz›t Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Melih ÇULHA

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmit

Prof. Dr. Oğuz EKMEKÇİOĞLU

Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Kayseri

Prof. Dr. Fikret ERDEMİR

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Haluk EROL

Adnan Menderes Üniversitesİ T›p Fakültesİ Ürolojİ AD, Androloji Bilim Dal› Başkan›, Ayd›n

Doç. Dr. Ahmet GÖKÇE

Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sakarya

Prof. Dr. Bilal GÜMÜŞ

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Manisa

Prof. Dr. Ateş KADIOĞLU

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD / Androloji BD, İstanbul

Prof. Dr. Muammer KENDİRCİ

Liv Hospital-Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç Dr. Zafer Kozacioğlu

Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İzmir

Prof. Dr. Hakan KILIÇARSLAN

Uludağ Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Bursa

Prof. Dr. Ahmet METİN

İzzet Baysal T›p Fakültesİ Üroloji AD, Bolu

Prof. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Bülent SEMERCİ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Doç. Dr. Altuğ TUNCEL

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Tahir TURAN

Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Denizli

Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA

Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›, Antalya

Prof. Dr. M. Önder YAMAN

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Prof. Dr. Barış ALTAY

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Prof. Dr. Kaan AYDOS

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD ve K›s›rl›k Araşt›rma ve Uygulama Merkezi, Ankara

Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN

Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Mersin

Prof. Dr. Sadık GÖRÜR

Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Hatay

Doç. Dr. Engin KANDIRALI

S.B. Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Ayhan KARABULUT

Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kırşehir

Prof. Dr. İrfan ORHAN

Fırat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ

Prof. Dr. İsa ÖZBEY

Atatürk Üniversitesi Aziziye Araşt›rma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum

Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEMİR

Zeynep Kamil Kadın - Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Metin İshak ÖZTÜRK

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Sefa RESİM

Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kahramanmaraş

Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dal›, Ankara

Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA

İstanbul Üniversitesi Deneysel T›p Araşt›rma Enstitüsü Genetik AD, İstanbul

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN

Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji AD, İstanbul

Doç. Dr. Halil ÇİFTÇİ

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Şanlıurfa

Yrd. Doç. Dr. Esat KORĞALI

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sivas

Yrd. Doç. Dr. Kaan ÖZDEDELI

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Edirne

Prof. Dr. Ercan YENİ

Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Şanl›urfa

Kad›n - Erkek Cinsel Sağl›ğ› ve Erkek İnfertilitesi Hemşire Çal›şma Grubu

Doç. Dr. Dilek AYGİN

Sakarya Üniversitesi Sağl›k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya

Prof. Dr. Sevim BUZLU

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ

Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul

Yrd. Dr. Leyla KÜÇÜK

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Rukiye PINAR BÖLÜKTAŞ

Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri, İstanbul

Doç. Dr. Hicran YILDIZ

Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa

TÜRK CUMHURİYETLERİNDE ANDROLOJİ Uzm. Dr. İlham AHMEDOV

Tibb Universitesi, Baku, Azerbaycan

Uzm. Dr. Firdovsi MEMMEDOV

Azerbaycan Merkezi Klinik Hastanesi Üroloji Kliniği, Azerbaycan

Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV

Taşkent Diploma Sonras› Eğitim Enstitüsü - Taşkent Üroloji Merkezi, Özbekistan

Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV

State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief Of Andrology Department, Özbekistan

Uzm. Dr. Erol UÇANER

Lefkoşa Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Kıbrıs

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ Prof. Dr. M. Murad BAŞAR

Memorial Şişli Hastanesi Üroloji - Androloji Kliniği, İstanbul

Yayıncı KARE

Baskı: Birmat Matbaacılık Kare Yayıncılık ve İletişim Hiz. Tic. Ltd. Şti.

100. Yıl Mah., Massit Matbaacılar Sitesi

Söğütlüçeşme Cad., No: 76 / 103, 34714 Kadıköy, İstanbul

1. Cad., No 131, Bağcılar, İstanbul

Tel: (0216) 550 61 11

Basım tarihi: Haziran 2015

Faks: (0216) 550 61 12

Baskı adedi: 250

http://www.kareyayincilik.com

Yayın türü: Süreli yayın

Dergide yayımlanan tüm yazıların tam metinlerine İnternet ulaşımı ücretsizdir (http://www.androloji.org.tr). Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. National Library of Medicine biyomedikal yayın organlarında asitsiz kağıt kullanılmasını önermektedir.

III

Değerli Meslektaşlarım, Geleneksel olarak iki yılda bir yapılan Türk Androloji Derneği Ulusal Kongresi 30 Nisan / 3 Mayıs 2015 tarihleri arasında Fethiye / Muğla’da siz değerli meslektaşlarımızın katkılarıyla başarılı bir şekilde gerçekleştirildi. Bu yıl onbirincisi yapılan kongremize gerek yurt içi gerekse yurt dışı katılım ve giderek artan ilgi, memnuniyet verici olmuştur. Konularında uzman, ulusal 91 ve yabancı 9 konuşmacı ile geniş bir bilimsel kurul ve yaklaşık 450 katılımcı ile gerçekleştirilmiş olan kongrenin amacına ulaşmış olduğunu temenni ederim. Özellikle son yıllarda endüstrinin eğitim, bilgi üretimi, kongre ve sempozyumlara kaynak aktarımındaki azalma tüm meslektaşlarımızın malumudur. Türk Andoloji Derneği Yönetim Kurulu da, kısıtlı imkanlar ve ülke kaynaklarının en uygun ve verimli şekilde kullanılması için gayret sarfetmeye devam etmektedir. Bu amaçla özellikle eğitim ve bilgi üretimine kaynak sağlamak için gerek Yönetim Kurulu Üyeleri gerekse Türk Androloji Akademi Üyeleri, endüstrinin bilimsel faaliyetlerinde etik koşullarda ve karşılık beklemeden bulunarak dernek menfaatleri doğrultusunda fedakarlık göstermektedirler. Bu meslektaşlarıma şahsım ve Türk Androloji Derneği adına teşekkür ederim. Bunun yanında dernek kaynaklarının Türk Androlojisi’nin ulusal ve uluslar arası alanda gelişmesi, bilgi üretimi ve eğitim faaliyetlerinde en optimum şekilde kullanılması için azami hassasiyetin gösterildiğini belirtmek isterim. Türk Androloji Derneği’nin tüm üyeleri gibi Yönetim Kurulu Üyeleri’nin de nihai amacı; Türk Andolojisi’nin ilerlemesini sağlamak ve uluslar arası arenada hak ettiği yere getirmektir. Saygılarımla… Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN Türk Androloji Derneği Başkanı

EDİTÖR KÖŞESİ

Değerli Meslektaşlarım, Yaz aylarına girdiğimiz şu günlerde Haziran 2015 sayısıyla yeniden karşınızdayız. Erkek cinsel sağlığı bölümünde androlojik acillerden penil farktürler konusu Dr. Z. Kozacıoğlu tarafından hazırlandı. Hipogonadal erkeklerde testosteron yerine koyma tedavisi ve alternatif yöntemler Dr. A. Gökçe ile yeniden gözden geçirildi. Erektil disfonksiyon ve ateroskleroz ise kardiyolog gözüyle Dr. R. Akdemir ve ark. tarafından derlendi. Prematür ejakülasyonda bilinen oral ve topikal ajanlar dışında farklı yöntemlerle tedavi modaliteleri Dr. E. Şerefoğlu ve ark. tarafından kaleme alındı. Yine Dr. F. Erdemir kronik böbrek yetmezliği ve erektil disfonksiyon güncellemesini bizler için hazırladı. Güncel makale özeti konuları da testosteron tedavisine bağlı PSA ve kardiyovasküler sistem değişiklikleri, erektil disfonksiyon ile trombosit hacim ilişkisi, D vitaminin ereksiyon üzerine etkileri, prematür ejakülasyonda kullanılan sertralinin deri yanıtları ile etkinliğinin gözden geçirilmesi, BPH’a bağlı cinsel fonksiyonların değerlendirilmesi ve tamsulosine bağlı prematür ejakülasyona etkisi olarak sıralanmaktadır. Erkek üreme sağlığı alanında, infertilite tedavisinde kullanılan anti-oksidanların etkinliği Dr. Kadıoğlu- Dr. Çayan ve arkadaşlarınca hazırlandı. Bültenimizin çalışkan yazarlarlarından Dr. F. Hızlı, likopenin erkek infertilitesi üzerine etkilerini derledi. İntratestiküler testosteron üretimi Dr. İ. Özbey tarafından güncellendi. İnfertil çiftlerde sağlıklı yaşam biçimleri farklı bakış açısıyla Dr. Kızılkaya tarafından hazırlandı. Güncel makale özetleri arasında fosfodiesteraz inhibitörlerinin sperm motilitesi üzerine etkileri, sperm parametreleri doğum ilişkisi ve adölesan varikoselinde venografi ile venöz duplikasyonların değerlendirilmesi incelenmektedir. Kadın cinsel sağlığı bölümünde ise üriner inkontinansın kadın cinselliğine etkisi Dr. H. Erol ve ark. tarafından hazırlandı. Yine kolorektal kansere bağlı kadın cinsel fonksiyonlarında yaşanan olumsuzluklar Dr. D. Aygin ve ark. ile bizlere sunulmaktadır. Ayrıca oldukça güncel sosyal sorunlardan adölesan gebelikler ve sonrasında yaşanan fertilite üzerine komplikasyonlar Dr. Kızılkaya ve ark. tarafından hazırlandı. Güncel makale özetleri içinde konu başlıkları da pelvik taban egzersizleri sonrası cinsel fonksiyonlara etkisi ve infertil Türk kadınlarda cinsel fonksiyon sıklığı sıralanmaktadır. Dergiyi baskıya hazırladığımız şu günlerde, kadın cinsel sağlığı bölümü yazarlarımızdan, Trakya Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı öğretim üyesi değerli dostum Dr. Kaan Özdedeli’nin aramızdan çok erken ayrılışı, bizleri derin kedere boğdu. Ailesinin ve tüm meslektaşlarımızın başı sağolsun. Kendisini rahmetle anıyoruz, nur içinde yatsın. Tüm okurlarımıza güzel bir yaz diliyorum. Yeni sayılarda buluşmak dileğiyle. Saygılarımla, Prof. Dr. Barış ALTAY Genel Yayın Yönetmeni

İÇİNDEKİLER

Sunuş............................................................................................................................................................................. IV Editör Köşesi................................................................................................................................................................. V İçindekiler...................................................................................................................................................................... VI Yazım Kuralları.............................................................................................................................................................. VIII

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Penil fraktürlere yaklaşım [Derleme] Kozacıoğlu Z, Değirmenci T, Bozkurt İH, Minareci S...................................................................................................... 75 Hipogonadal erkekte testosteron replasman tedavisi mi? Yoksa alternatif yöntemler mi? [Derleme] Kumsar Ş, Gökçe A......................................................................................................................................................... 79 Altı ay testosteron tedavisi verilen erkeklerde prostat spesifik antijen yanıtını etkileyen faktörler Çeviri: Direk HC, Gökçe A.............................................................................................................................................. 87 Düşük testosteron sendromu, yüksek kardiyovasküler riski olan hastaları majör kardiyovasküler olaylardan korur Çeviri: Atik YT, Gökçe A.................................................................................................................................................. 89 Östrojen metabolik sendromla indüklenmiş erektil disfonksiyona aracılık eder: Bir tavşan çalışması Çeviri: Sabuncu K, Tarhan F............................................................................................................................................ 90 Erektil disfonksiyon ve ateroskleroz [Derleme] Vural MG, Akdemir R..................................................................................................................................................... 92 Vaskülojenik ve nonvaskülojenik erektil disfonksiyonlu erkeklerde ortalama trombosit hacminin değerlendirilmesi Çeviri: Başar H, Selvi İ.................................................................................................................................................... 99 D vitamini ve erektil disfonksiyon Çeviri: Sonbahar AE........................................................................................................................................................ 100 Prematür ejakülasyon: Oral ve topikal ilaç dışı tedaviler [Derleme] Yavuz A, Şerefoğlu EC.................................................................................................................................................... 102 Primer prematür ejekülasyonlu hastalarda sertralin tedavisine yanıtın belirleyicisi olarak penise lokalize sempatik deri cevabı Çeviri: Aydemir H........................................................................................................................................................... 106 Yaşam boyu erken ejakülasyonu olanların tedavisinde resiniferatoksin: İlk çalışma Çeviri: Erdemir F............................................................................................................................................................. 108 Benign prostat hiperplazisi olan erkeklerde tamsulosinin prematür ejakülasyona etkileri Çeviri: Köseoğlu E, Balcı M, Aslan Y............................................................................................................................... 110 Benign prostat hiperplazili erkeklerde alt üriner sistem semptomları ile seksüel fonksiyonun ilişkisi Çeviri: Hızlı F, Selvi İ....................................................................................................................................................... 111 Kronik böbrek yetmezlikli erkek hastalarda cinsel sağlık [Derleme] Özyalvaçlı ME, Metin A.................................................................................................................................................. 112

İÇİNDEKİLER

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI Oksidatif stresin fertilitiye etkisi ve infertil erkeklerde anti-oksidan tedavinin yeri [Derleme] Çayan S, Özdemir A, Orhan İ, Altay B, Kadıoğlu A......................................................................................................... 118 Likopen ve erkek infertilitesi [Derleme] Hızlı F............................................................................................................................................................................ 125 Fosfodiesteraz inhibitör aktivitesi olduğu bildirilen bileşiklerin kullanılması ile insan sperm motilitesinin klinik olarak anlamlı olarak artması Çeviri: Yücel MÖ, Resim S............................................................................................................................................... 128 İntratestiküler testosteron: Üretimi ve klinik önemi [Derleme] Özbey İ........................................................................................................................................................................... 129 Yüksek vücut kitle indeksinin morfoloji dışındaki semen parametreleri üzerinde zararlı etkileri vardır: Geniş bir kohort çalışmanın sonuçları Çeviri: Sonbahar AE........................................................................................................................................................ 132 Semen parametreleri doğum ağırlığı ile ilişkili midir? Çeviri: Yücel MÖ, Resim S............................................................................................................................................... 134 Varikoseli olan adolesanların çoğunda antegrad venografide paralel venöz duplikasyonların tanımlanması Çeviri: Yıkılmaz TN, Selvi İ.............................................................................................................................................. 135 İnfertil çiftlerde sağlıklı yaşam biçimi davranışları [Derleme] Demir S, Kızılkaya Beji N............................................................................................................................................... 136

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Üriner inkontinans ve kadın cinsel sağlığı [Derleme] Amasyalı AS, Kazan E, Erol H........................................................................................................................................140 Pelvik taban egzersizleri tedavisi sonrası üriner inkontinası olan kadınlarda seksüel fonksiyonlardaki düzelmenin belirteçleri: İkincil analiz Çeviri: Coşkun B, Kılıçarslan H........................................................................................................................................ 144 Kolorektal kanser tanılı kadınlarda cinsel sağlık nasıl etkileniyor? [Derleme] Akman G, Aygin D.........................................................................................................................................................145 Sistemik sklerozlu evli kadınlarda cinsel işlev bozukluğu Çeviri: Sert H, Seven A................................................................................................................................................... 152 Adölesan gebelikler ve üreme sağlığı sorunları [Derleme] Bilge Ç, Kızılkaya Beji N.................................................................................................................................................154 İnfertil Türk kadınlarında seksüel disfonksiyon: Sıklığı ve risk faktörleri Çeviri: Karakuş S............................................................................................................................................................ 157

TÜRKİYEDEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI.................................................................................................................158 KONGRE TAKVİMİ.....................................................................................................................................................160

VII

YAZIM KURALLARI 1. Androloji Bülteni, Türk Androloji Derneği’nin resmi yayın organı olup, üç ayda bir yayınlanır. 2. Bültenin amacı, erkek ve kadın cinsel sağlığı, erkek infertiltesinde sürekli bilgi akışını sağlamaktır. Bültende kongre ve konferans bildiri özetleri, literatür özetleri ve derlemeler yayınlanır. Tek satır aralığıyla ve 12 punto ile hazırlanmalıdır. 3. Yayın için yazı gönderen yazarlar, yazıların çeviri içeriğinden sorumludurlar. 4. Bültene gönderilen yazılar, anlam ve yazım kuralları yönünden incelenecektir. Yayın kurulu yazılarda düzenlemeler yapabilecektir. 5. Bültene gönderilecek güncel makale özetlerinin akıcı bir çeviri ile Türk Dil Kurumu Türkçe sözlüğü ve yazım kurallarına uygun olarak yazılması gereklidir. Yazılarda bilimsel içeriği bozmayacak şekilde kısaltmalar ve düzeltmeler yapma hakkı yayın kuruluna aittir. 6. Yazıda kullanılan tablolar numaralandırılmalı, başlık içermeli, tablo altında gerekli açıklama yapılmalı, yazı içindeki yerleri belirtilmelidir. 7. Sadece standart kısaltmalar kullanılmalıdır. Başlıkta kısaltma kullanılmamalıdır. Kısaltma standart bir ölçüm birimine ait değilse, metinde ilk kullanıldığı yerin önünde kısaltmanın ait olduğu tam terim bulunmalıdır. 8. Derlemelerde kaynaklar, metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır ve NLM’nin ‘Index Medicus’ta kullandığı format esas alınarak hazırlanmış aşağıdaki örnek stiller kullanılmalıdır.

1. Dergiler: 1) Yazarın soyadı ve isimlerinin baş harfleri (nokta); 2) Yazının başlığı (ilk harf dışında tamamen küçük harfle) (nokta); 3) Derginin adı veya Index Medicusa’a göre kısaltılmış şekli; 4) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül); Cilt numarası (arabik) (iki nokta üst üste ve boşluk); İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Levine LA, Estrada CR, Storm DW, Matkov TG. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results. J Androl 2003 Jan-Feb;24: 27-32.

2. Kitaplar: 1) Yazarın adı (nokta); 2) Kitabın adı (nokta); 3) (Varsa) kaçıncı baskı olduğu (nokta); 4) Yayınlandığı şehir (Birkaç taneyse yalnızca ilki) (virgül); 5) Yayınevi (virgül); 6) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül ve boşluk); 7) İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson, Roger Kirby, Irwin Goldstein. Textbook of Erectile Dysfunction. 3. Oxfort, Isis Medical Media, 1999; 133-140.

3. Kongre bildileri: 1) Yazarın soyadı ve isimlerinin baş harfleri (nokta); 2) Yazının başlığı (ilk harf dışında tamamen küçük harfle) (nokta); (3) Yayınlandığı bilimsel konferans; 4) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül); Cilt numarası (iki nokta üst üste ve boşluk); İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Carson C. American contributions to the treatment of erectile dysfunction. ISSIR Montreal 26th September 2002; 145: 13-14.

9. Güncel makale özetlerinde makale başlığının altına orijinal literatürün yazarı, yayınlandığı dergi yılı ve dergideki sayfa numarası; makale sonuna ise özetleyenin adı -soyadı, çalıştığı kurum belirtilmelidir. Orjinal literatürün kaynak formatı, Medline ile birebir olmalıdır. 10. Yazarlar TTB ve YOK Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği İlkelerine uygun davranmalıdır. 11. Yazılar “Word for Windows” formatında, e-posta ile androloji@androloji.org.tr adresine gönderilmelidir.

VIII

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Penil fraktürlere yaklaşım Doç. Dr. Zafer Kozacıoğlu, Doç. Dr. Tansu Değirmenci, Uzm. Dr. İbrahim Halil Bozkurt, Uzm. Dr. Süleyman Minareci Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İzmir

Giriş Penil fraktür (PF), nispeten nadir bir ürolojik problem olup ürolojik acil müdahale gerektiren travmalar başlığı altında değerlendirilmektedir. Erekte haldeki penise şiddetli ve bükülmeye yol açacak ani bir güç uygulanması sonucunda; gerçek bir kırılma sesi, şiddetli ağrı, peniste deformite ve hemen ertesinde gerçekleşen detümesans ve peniste morarma ile karakterize (patlıcan işareti) bir durumdur (Şekil 1). Hikaye ve fizik muayene bulguları ile konulan klinik tanı için genelde ek görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulmamaktadır (1). Cerrahi müdahale rutin tedavi şekli olup, yırtılmış tunika albugineanın tamirine yöneliktir. Flask halden erekte hale gelen tunika albugineanın kalınlığı; 2 mm.’den 0,35–0,50 mm’ye kadar incelir (2). Bu inceliğe rağmen dokunun yırtılması için intrakavernöz basıncın yaklaşık 1500 mmHg’ya kadar çıkması gerekir (3). Ancak erekte halde iken gelişebilecek bu basınç artışının ve sonucunda gelişen PF’ün etiyolojisinde; en sıklıkla karşımıza cinsel ilişki, daha az sıklıkla yatakta dönmeler veya

lamlığa ve mukavemete daha fazla katkıda bulunurlar ve ventrolaterale doğru zayıflarlar (5,6). Cinsel ilişki ile ilgili PF’in çoğu da tunika albugineanın en zayıf olduğu bu ventrolateral bölgede gerçekleşmektedir (7,8). Buck fasyasının sağlam kaldığı bazı nadir durumlarda; fraktür bölgesinin üzerini kapatan pıhtı, penis derisinin altında sert ve fiske bir kitle şeklinde palpe edilebilmektedir (9). Bazı durumlarda yine dikkatli bir muayene ile bu bölgede pıhtının altında tunikanın yırtılan katları arasındaki boşluk palpe edilebilmektedir (10). Üretral meatusta kan olması, makroskopik hematüri veya hastanın idrarını yapamıyor olması akla üretral yaralanmayı getirmelidir. Fakat bunların aksi durumları üretral yaralanmayı ekarte ettirmez. Tanı Tanı için genellikle hikaye ve fizik muayene yeterlidir. Gross hematürisi olmayan tüm hastalarda dipstick yöntemi ile hematüri araştırılmalıdır. Bunun altta yatan üretral hasarı öngörü şansı %50 olarak rapor edilmiştir (11).

mastürbasyon sırasında yapılan manipülasyonlar, veya

Şüpheli üretral hasarda retrograd üretrografi önerilebilir

literatürde İran’dan yapılan yayınlarda karşımıza çıkan ve

ama rüptür alanını tıkayacak bir pıhtı nedeniyle yalancı

ejakülasyonu geciktirmek veya hızlı bir detümesans sağ-

negatiflik oranı %15olarak gösterilmiştir (2). Meatusta he-

layabilmek için erekte penise elle lateral güç uygulanması

matom veya üretrorraji olması ve/veya hastanın idrarını

(taghandaan olarak adlandırılmaktadır) karşımıza çıkar (4).

yapamaması halinde üretral hasar için ek radyolojik ince-

PF daha sıklıkla sağ tarafta olmakla birlikte, yaralanma-

lemeye gerek yoktur ve cerrahi tedavi geciktirilmemelidir.

ların %4–10’u bilateraldir. Anatomi ve klinik bulgular Künt travma genellikle tunikal yırtılmaya değil, PF ön tanısı ile operasyona alınan hastaların yaklaşık %5’inde görülebilen, Dartos ve Buck fasyaları içerisinde bulunan damar yapılarının yırtılmalarına bağlı subkutan hematomlara

Cerrahiyi geciktirmemek şartıyla dikkatli bir üretroskopi ile rüptür yeri belirlenebilir (2). Ameliyat esnasında tunikal rüptür hattının komşuluğundaki üretral segmentin dikkatli disseksiyonu ve muayenesi ile üretral rüptür varsa görülüp tedavisi yapılabilir (12). Tedavi

neden olur (1), bu durumu gerçek bir PF’den ayırmak klinik olarak her zaman mümkün olmaz.

Cerrahi tedavi mi konservatif tedavi mi?

Tunika albuginea; içte sirküler, dışta longitudinal olmak

Güncel tedavi yaklaşımlarında PF’ün; sıkı bandaj, soğuk

üzere iki kattan oluşur. Dışarıdaki longitudinal lifler sağ-

uygulamalar, anti-inflamatuarlar, fibrinolitikler, antibiyotik-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

yona gerek kalmadan sadece fraktür bölgesine yaklaşım ile cerrahiyi gerçekleştirebilmektir. Nasser ve Mostafa, PF’den 24 saat sonra gelen ve üretral hasarı olmayan 24 hastalık serilerinde hastaları 7–12 güne kadar konservatif olarak izlemişler ve daha sonra opere etmişlerdir. İntraoperatif veya cerrahiyi takiben 4–6 hafta sonraki dönemde komplikasyon rapor etmemişlerdir (19). Benzer bir çalışmada da PF sonrası ilk 24 saat içerisinde gelen hastalar ile 1–7 gün arası gelen hastalar karşılaştırılmış, erken ve geç cerrahi müdahalenin uzun dönem sonuçlara etki etmediği sonucu çıkmıştır (20). Kliniğimizden yapılan bir çalışmada ise, üretra hasarı düşünülmeyen hastalarda 12 saatten daha Şekil 1. Penil fraktür.

uzun süre sonra yapılan cerrahi müdahaleler sonrası ciddi skar, deformite veya ED oluşmadığı, cerrahi müdahalenin

ler, antiandrojenler ve sedatiflerden oluşan konservatif tedavisi neredeyse terk edilmiştir diyebiliriz. Sebep olarak, konservatif tedavi sonrasında görülen; hematomun büyümesi, enfekte olması, abse formasyonları, penil eğrilmeler, arterio-venöz fistüller ve erektil disfonksiyon (ED) gibi komplikasyonların daha sık görülmesi sayılabilir (13,14). PF’ün cerrahi tedavisi ilk olarak 1936 yılında Fetter ve Gartman tarafından tariflenmiştir (15). Bennani ve ark., cerrahi tedavi grubunun konservatif tedavi grubu ile

belirli bir süreye kadar (çalışmada ortalama süre 12 saatten uzun alınmıştır (20,5±92 saat)) geciktirilmesi ile uzun dönemde erektil fonksiyonlara olumsuz etki oluşmayacağı gösterilmiştir. Çalışmada üzerinde durulan bir konu da acil şartlarda gelen, üretra hasarı düşünülmeyen PF hastasında ameliyatın gerek ameliyathane odası, cerrahi ekip ve gerekse hasta açısından optimum şartlar sağlanıncaya kadar geciktirilmesinin uzun dönemde erektil fonksiyonlar üzerinde olumsuz bir durum oluşturmayacağı olmuştur (12).

karşılaştırılmasını içeren çalışmalarında; %40.7 ve %8.2’lik

İntraoperatif sonda uygulaması

komplikasyon oranları ile cerrahi tedavi lehine sonuç bil-

Konu tartışmalı olup cerrahın tercihleri ön plana çık-

dirmişlerdir. Benzer şekilde; Gamal ve ark. da cerrahi te-

maktadır. Bir kısım yazar sonda uygulamasının ameliyat-

davi grubunun %96’sında işeme güçlüğü veya penil eğrilik

ta oryantasyon ve disseksiyona faydalı olacağını, aynı

olmadan erektil ve seksüel fonksiyonların uzun dönemde

zamanda olası bir üretral hasarın tamirini kolaylaştıraca-

iyi olduğunu, bunun yanında konservatif tedavi grubunda

ğını önerirken (21), bir diğer kısım ise rutin sonda uygu-

bu oranın %50’de kaldığını bildirmişlerdir. PF’lere güncel

lamasının enfeksiyon riskini arttıracağı ve olası bir hasarı

yaklaşımda cerrahi tedavi; düşük morbidite, kısa hospitali-

büyütebileceği şeklinde görüşe sahiptir (22). Derlemenin

zasyon süresi, erken fonksiyonel iyileşme ve geç dönem-

yazarları da rutin sonda uygulamasına sıcak bakmamak ile

de düşük sekel oranları ile tercih edilmesi gereken tedavi

birlikte eğer anestezi ve diğer açılardan takılması gerekirse

yöntemi olarak yerini almıştır (16,17).

ameliyatın ertesi günü alınması taraftarıdırlar.

Cerrahi müdahale zamanının sonuçlara yansıması

İnsizyonun yeri ve şekli

Tedavide cerrahi müdahalenin tercih edilmesi konu-

İnsizyonun yeri ve şekli cerrahın tercihine göre deği-

sunda literatürde fikir birliği olmasına rağmen ne zaman

şebilir. Yaygın görüş ve uygulama dairesel, degloving şek-

veya ne kadar erken yapılması gerekliliği konusunda de-

linde olan subkoronal insizyondur (21,18). Bu; bizim gibi

ğişik görüşler vardır. Acil veya anında yapılacak cerrahi ile

sünnetin yaygın uygulanmakta olduğu ülkelerde mükem-

uzun vadede ciddi sekele yol açmadan; düşük morbidite,

mel kozmetik sonuç vermekte, her 3 korporal cisme ula-

kısa hospitalizasyon süresi ve çabuk fonksiyonel iyileşme

şım sağlayabilmekte ve penil şaftın herhangi bir yerindeki

rapor eden çalışmalar mevcuttur (18). Cerrahiyi geciktir-

fraktür hattına ulaşımı mümkün kılmaktadır. Bunun yanın-

mekte amaç; ödem ve inflamasyonun gerilemesini bekle-

da nadiren de olsa cilt ödemi, arteryel yetersizlik ve apse-

mek, böylece degloving işlemine ve ileri derecede diseksi-

leşmeye de sebebiyet verebileceğini iddia eden çalışma-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

lar olup, postoperatif fimozisi engellemek için sünnetsiz

edilecek tedavi olmalıdır. Parsiyel rüptürlerde ise sistosto-

hastaların ameliyat bitiminde sünnet edilmesini öneren

mi eşliğinde veya değil, sonda etrafından primer kapat-

çalışmalar da vardır (21,23). En sık PF alanının proximal

ma uygun yaklaşımdır (11,13). Parsiyel rüptürlerde her iki

1/3 olduğunu ve bu nedenle minimal komplikasyon için

yöntem için de yeterli literatür desteği mevcuttur (7,30).

infrapubik kesiyi önerenler de olmuştur (24). Bunun yanın-

Emilebilen ve emilemeyen 3/0–4/0 materyaller ile kabul

da penoskrotal, longitudinal, hatta perineal insizyonlar da

edilebilir sonuçlar yayınlamış olmakla birlikte (11,30) ya-

kullanılabilir (9,21,25).

zarların bu konudaki görüşü emilebilen sütür malzemesi

Tunikal defekte yaklaşım ve sütür materyalleri İnsizyon sonrası boşaltılabilen tüm hematomun ve varsa nekrotik dokuların temizlenmesi gerekir. Yırtığın kapatılması için kullanılacak sütür materyali ile ilgili fikir birliği yoktur. Çoğu cerrah 2/0–3/0 emilebilen malzemeler tercih ederken, bazıları daha fazla doku mukavemetini daha uzun süre sağlayabildikleri için emilemeyen iplikleri tercih

kullanımı lehinedir. Bir kısım yazar PF hattının üretraya çok yakın olduğu durumlarda ameliyat gecesini sonda ile geçirmeyi, bunun haricinde rutin sonda kullanmamayı önermektedir (4). Üretra hasarı durumunda ise en az 7–14 gün, komplet rüptürlerde ise 6 haftaya varan sürelerde üretral sonda önerilmektedir (21,31).

ederler. Ibrahiem ve ark., PF tamirinde emilebilen ve emile-

Bandajlama tekniği

meyen sütür materyallerini karşılaştırdıkları çalışmalarında

Sıkı bandajlar PF tedavisinin her aşamasında kullanıla-

emilemeyen malzemelerin daha fazla skar dokusu oluş-

bilir. Dikkat edilmesi gereken konular; bandajın dolaşımı

turduklarını rapor etmişlerdir (18). Bu konuda derlemenin

bozmayacak ve glansı açık bırakacak şekilde olmasıdır. Bu,

yazarlarının uygulaması; emilebilen sütürlerin kullanılması,

özellikle halen postoperatif anestezi altındaki hastalarda

fakat büyük fraktür hatlarında aralara bir veya iki tane emi-

çok önemlidir.

lemeyen sütür ile takviye yapılması şeklindedir. Emileme-

Postoperatif bakım ve tedavi

yen malzemenin ileride rahatsızlık vermemesi için uygun sütür tekniği ile düğümlerin tunika içerisine gömdürülmesi başarıyı arttıracaktır. Tunikanın kapatılması sonrası serum fizyolojik, indigo karmin veya metilen mavisi enjeksiyonları ile kaçak kontrolü veya gözden kaçmış başka bir rüptür alanının daha olup olmadığı kontrolü yapılabilir (7,21,26).

Birçok yazar ameliyat sonrası rutin antibiyotik kullanımını tercih ettiği halde (13,25), derlemenin yazarları eşlik eden üretra hasarı olan ve uzun süre sonda taşıması gereken vakalar haricinde rutin antibiyotik kullanımını önermemektedirler (32). Ereksiyonu baskılayıcı tedaviler genellikle gerekli değildir (30). Ereksiyon başlangıcındaki gerilmeye

Üretral yırtığa yaklaşım

bağlı ağrılı uyaranlar tam rijit ereksiyonu engelleyici yeter-

Penil fraktüre eşlik eden üretral hasar oranı %9–20 ara-

li uyarıyı sağlamaktadır. Bu tip tedaviler rekürren hastalar

sındadır (18,27). Genel olarak bilateral korporal cisimde

için saklanmalıdır (7). Bazı cerrahlar erken dönem ereksi-

fraktürü olan hastaların üretrasında da yırtık olacağı şek-

yonlarını engellemek için tedavi önermekte ve hastalarına

linde bir öngörü olmasına rağmen bilateral korporal yırtığı

6–8 hafta cinsel ilişkiden uzak durmalarını önermektedir-

olup üretrası sağlam olarak rapor edilen vakalar da vardır

ler (30). Komplike olmayan hastalar genellikle yaklaşık 6

(28). Total üretral kopmalarda suprapubik sistostomi eşli-

hafta sonra normal ereksiyonlarına kavuşmakta ve cinsel

ğinde ve üretral sonda üzerinden uç uca anastomoz tercih

hayatlarına devam edebilmektedirler.

Kaynaklar 1.

2. 3. 4.

Morey AF, Dugi DD, Genital and lower urinary tract trauma. EAU guideline. In: Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, and Craig A. Peters. Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 2012: 2507–2508. Al-Shaiji TF, Amann J, and Brock GB. Fractured penis: Diagnosis and management. J Sex Med 2009;6:3231–3240. De Rose AF, Giglio M, Carmignani G. Traumatic rupture of the corpora cavernosa: New physiopathologic acquisitions. Urology 2001; 57:319– 22. Zargooshi J. Penile fracture in Kermanshah, Iran: The long-term results of surgical treatment. BJU Int 2002;89:890–4.

5. 6. 7. 8. 9.

Brock G, Hsu G, Nunes L,et al: The anatomy of the tunica albuginea in the normal penis and Peyronie’s disease. J Urol 1997; 157: 276–281. Hsu GL, Brock G, Martinez-Pineiro L,et al: Anatomy and strength of the tunica albuginea: its relevance to penile prosthesis extrusion. J Urol 1994; 151: 1205–1208. Mydlo JH: Surgeon experience with penile fracture. J Urol 2001; 166: 526–529. Lee SH, Bak CW, Choi MH, et al: Trauma to male genital organs: a 10year review of 156 patients, including 118 treated by surgery. BJU Int 2007; 101: 211–215. Naraynsingh V, Maharaj D, Kuruvilla T, Ramsewak R. Simple repair of

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI fractured penis. J R Coll Surg Edinb 1998;43:97–8. 10. Anselmo G, Fandella A, Faggiano L, Merlo F, Maccatrozzo L. Fractures of the penis: Therapeutic approach and long-term results. Br J Urol 1991;67: 509–11. 11. Jack GS, Garraway I, Reznichek R, Rajfer J. Current treatment options for penile fractures. Rev Urol 2004;6:114–20. 12. Kozacioglu Z, Degirmenci T, Arslan M, Yuksel MB, Gunlusoy B, Minareci S. Long-term significance of the number of hours until surgical repair of penile fractures. Urol Int. 2011;87(1):75–9. 13. Nicolaisen GS, Melamud A, Williams RD, McAninch JW. Rupture of the corpus cavernous: Surgical management. J Urol 1983;130:917–9. 14. Wespes E, Libert M, Simon J, Schulman CC. fracture of the penis: Conservative versus surgical treatment. Eur Urol 1987;13:166–8. 15. Fetter TR, Gartmen E. Traumatic rupture of penis. Case report. Am J Surg 1936;32:371–372. 16. Bennani S, Dakir M, Debbagh A, Hafiani M, el Moussaoui A, el Mrini M, Benjelloun S. Traumatic rupture of the corpus cavernosum. Prog Urol 1998;8: 548–52. 17. Gamal WM, Osman MM, Hammady A, Aldahshoury MZ, Hussein MM, Saleem M Penile fracture: long-term results of surgical and conservative management.J Trauma. 2011:71(2):491–3. 18. Ibrahiem el-HI, el-Tholoth HS, Mohsen T, Hekal IA, el-Assmy A. Penile fracture: long-term outcome of immediate surgical intervention. Urology 2010;75:108–11. 19. Nasser TA, Mostafa T. Delayed surgical repair of penile fracture under local anesthesia. J Sex Med 2008;5:2464–9. 20. El-Assmy A, El-Tholoth HS, Mohsen T, Ibrahiem el-HI. Does timing of presentation of penile fracture affect outcome of surgical interven-

Derleme

tion? Urology 2011;77:1388–91. 21. Kamdar C, Mooppan UM, Kim H, Gulmi FA. Penile fracture: Preoperative evaluation and surgical technique for optimal patient outcome. BJU Int 2008;102:1640–4; discussion 1644. 22. El-Sherif AE, Dauleh M, Allowneh N, Vijayan P. Management of fracture of the penis in Qatar. Br J Urol 1991; 68:622–5. 23. Sawh Sl, O’Leary MP, Ferreira MD, Berry AM, Majarah D. Fractured penis: A review. Int J Impot Res 2008;20:366–9. 24. Ateyah A, Mostafa T, Nasser TA, Shaeer O, Hadi AA, Al-Gabbar MA. Penile fracture: Surgical repair and late effects on erectile function. J Sex Med 2008;5:1496–502. 25. Pruthi RS, Petrus CD, Nidess R, Venable DD. Penile fracture of the proximal corporeal body. J Urol 2000;164:447–8. 26. Shaeer O. Methylene blue-guided repair of fractured penis. J Sex Med 2006;3:349–54. 27. Tsang T, Demby AM. Penile fracture with urethral injury. J Urol 1992;147:466. 28. Yonguc T, Bozkurt IH, Ors B, Kozacioglu Z, Arslan B, Yonguc NG. Penile fracture with bilateral corporeal rupture without urethral involvement. Can Urol Assoc J 2014;8:51. 29. Nymark J, Kristensen JK. Fracture of the penis with urethral rupture. J Urol 1983;129:147–8. 30. McEleny K, Ramsden P, Pickard R. Penile fracture. Nat Clin Pract Urol 2006;3:170–4. 31. Paparel P, Ruffion A. Rupture of the corpora cavernosa: Clinical practice. Ann Urol 2006; 40:267–72. 32. Dincel C, Caskurlu T, Resim S, Bayraktar Z, Tasci AI, Sevin G. Fracture of the penis. Int Urol Nephrol 1998;30:761–5.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Hipogonadal erkekte testosteron replasman tedavisi mi? Yoksa alternatif yöntemler mi? Uzm. Dr. Şükrü Kumsar, Doç. Dr. Ahmet Gökçe Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Giriş Androjenler, erkek reprodüktif ve seksüel fonksiyonlarının gelişimi ve sürdürülmesinde çok önemli bir yer tutar. Androjen seviyelerinin düşük olması erkek seksüel gelişiminde bozulma ve reprodüktif traktın konjenital anomalilerine neden olabilir. Hayatın ilerleyen dönemlerinde ise azalmış fertilite, seksüel disfonksiyon, azalmış müsküler formasyon ve kemik mineralizasyonu ve yağ metabolizmasında bozulma ve kognitif disfonksiyon ile karakterizedir (1). Testosteron üretimi ön hipofizden salınan luteinizan hormon (LH) aracılığıyla regüle edilir. LH salınımı ise hipotalamustan pulsatil olarak salgılanan gonadotropin salıverici hormon (GnRH) tarafından regüle edilir. Testosteronun %95’i testis Leydig hücrelerinden kalan %5’lik bölümü ise

redüktaz enzimi aracılığıyla dihidrotestosterona (DHT) dönüştürülür (5,6). Hipogonadizm, testiküler yetmezlik ya da hipotalamohipofizer aksın bir ya da bir kaç basamağında meydana gelen kesinti ile ortaya çıkan klinik tablodur. Erkek hipogonadizmi, bu kesintinin meydana geldiği basamağa göre sınıflandırılır (7). Primer hipogonadizm, primer testiküler yetmezlik, düşük testosteron düzeyleri, bozulmuş spermatogenez ve artmış gonadotropinlerle karakterizedir. En önemli primer hipogonadizm nedenleri Klinefelter sendromu (1/500) ve testiküler tümörlerdir (12/100.000) (7). Sekonder hipogonadizmde hipotalamus ya da hipofizdeki santral defekt, sekonder testiküler yetmezliğe neden olur. Prolaktinoma gibi hipofizer patolojiler sekonder hipogonadizme neden olarak birçok hastada hormonal

sürrenal bezlerinden, beyinden ve diğer bazı lokal hücre-

stimülayon ile düzeltilebilen infertilite nedeni olabilir (7).

lerden salgılanır (2).

Androjenik insensitivite çok nadir görülmekle birlikte

Testislerin testosteronu depolayabilme ya da daha aktif bir formu olan dihidrotestosterona dönüştürebilme kabili-

komplet, parsiyel veya minimal androjenik insensitivite şeklinde görülebilir (7,8).

yeti yoktur ancak sertoli hücreleri tarafından sentezlenen

Geç Başlangıçlı Hipogonadizm (GBH), Avrupa Üroloji

yüksek miktardaki androjen bağlayıcı protein yüksek dü-

Kılavuzlarına göre normal pubertal gelişim göstermiş ve

zeyde intratestiküler testosteron düzeyinin sürdürülmesini

sekonder seks karakterleri normal olan erkeklerde gelişen

sağlar (3).

hipogonadizm olarak tanımlanır (7). GBH, kombine pri-

Kandaki dolaşan testosteronun %2’si bağlı olmayan

mer ve sekonder testiküler yetmezlik, düşük testosteron

serbest formda bulunur ve hücre içine girerek metabolik

düzeyi, bozulmuş spermatogenez ve değişken gonadot-

etkilerini gösterebilir. Testosteron albümine gevşek ola-

ropin düzeyleri ile karakterizedir. Gonadotropin düzeyleri

rak, seks hormon bağlayıcı globüline (SHBG) ise sıkıca

primer ya da sekonder yetmezliğin baskınlığına göre de-

bağlanabilir. Biyoaktif testosteron, serbest ve albümine

ğişir (9,10).

bağlı olan testosteron formunun toplamıdır. SHBG kara-

Erkeklerde hayatın 4. dekadında yıllık total testosteron

ciğerden salgılanır ve hipertroidizm, siroz ve yaşlanma ile

(t-testosteron) ve serbest testosteron (s-testosteron) dü-

düzeyi artarken, hipotroidizm, akromegali ve obezite gibi

zeylerinde sırasıyla %0,4 ve %1,3 oranlarında düşüş yaşan-

durumlarda düzeyi azalır (2,4).

maya başlar (11). Mulligan ve arkadaşları, <300 ng/dl tes-

LH, leydig hücrelerini uyararak testislerden testosteron

tosteron düzeyini kullandıkları GBH çalışmasında kabaca

üretimini sağlar. Sentezlenen testosteron ise aromataz

45 yaş üstü erkeklerde %39 oranında androjen yetmezliği

enzimi aracılığıyla periferde estradiole (E2) ya da 5-alfa

göstermişlerdir. Ancak, bu erkeklerin tamamı semptoma-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

tik değildir (12). Massachusetts Yaşlanan Erkek Çalışması,

tığı yönünde de veriler bulunmaktadır (23). Çok merkezli

40–70 yaş arası androjen yetmezliği bulunan erkeklerin

prospektif bir çalışmada, testosteron replasmanını takiben

yalnızca %6 sının semptomatik olduğunu göstermiştir

6. Haftada hastaların cinsel istek, ilişki tatmini ve genel

(13). Avrupa Yaşlanan Erkek Çalışmasında ise 40–79 yaş

memnuniyet uluslar arası erektil fonksiyon endeksi (In-

arası erkeklerde semptomatik androjen yatmezliği preve-

ternational Indeks of Erectil Function-IIEF) alt skorlarında

lansı %2 oranında saptanmıştır (14). Semptomatik andro-

anlamlı bir artış olduğu görülmüştür (24). Testosteron un-

jen yetmezliği prevelansı yaşla birlikte artış gösterir. Bos-

decanoate ile tedavi edilen hipogonadal erkeklerde yapı-

ton Bölgesel Toplum Sağlığı çalışmasında semptomatik

lan randomize çalışmalarda, hastaların depresif semptom-

androjen yetmezliği prevelansı 50 yaş altında %4 iken 50

larında anlamlı azalma ile birlikte kognitif işlevlerinde de

yaş üstünde %8 bulunmuştur (15).

düzelme görülmüştür (25,26).

Hipogonadizm tedavisinde en çok tercih edilen yöntem testosteron replasmanı olmakla birlikte son zaman-

ART risk faktörleri

larda gerek maliyet gerekse de testosteron tedavisi için

Fertilite: Ekzojen testosteron GnRH ve gonadotropin

risk faktörleri testosterona alternatif tedavileri gündeme

sekresyonunu inhibe ederek hipospermatogeneze ve

getirmiştir.

ejekülattaki spermatozoa sayısında azalmaya neden olur

Testosteron yerine koyma tedavisi

(27). İntratestiküler testosteronun tamamen inhibisyonu azospermi ile sonuçlanabilir (28). Bu nedenle çocuk sahibi

Kadınlarda postmenopozal hormon yerine koyma te-

olmak isteyen erkeklerde testosteron tedavisi öncesinde

davisi uzun süredir bilinen ve yaygın olarak kullanılan bir

bu konu ile ilgili gerekli bilgilendirme yapılmalıdır. Bu has-

tedavi olmakla birlikte erkeklerde testosteron yerine koy-

talarda hipotalamo–hipofizer aksı stimüle ederek endojen

ma tedavisi ya da diğer adıyla androjen replasman tedavisi

serum testostreon düzeyini arttırmak daha akıllıca bir yol

(ART) gerçek anlamda 1931’de Butenand’ın ilk androjen-

gibi görünmektedir.

leri izole etmesi ve 1935’te üç araştırma grubunun (Bu-

Uyku apne: Obstrüktif uyku apne testosteron tedavisi

tenandt, Ruzicka ve Laqueur) kimyasal olarak testosteron

için rölatif kontrendikasyon olarak gösterilse de aralarında

üretebilmeleri ile başlamıştır. Yaşlanan erkeklerde oluşan

zayıf bir ilişki bulunmaktadır (29).

semptomların ART ile geri döndürülebileceği Heler ve

Prostat kanseri: Testosteron replasman tedavisinin

Myers tarafından 1944 yılında ilk defa ortaya atılmıştır (16).

prostat kanseri riskini arttırdığına yönelik yeterli veri bulun-

ART’nin amacı cinsel istekte normalleşme, erektil fonk-

mamakla birlikte bu konu ile ilgili kaygılar devam etmek-

siyonda iyileşme, kas gücünde artış, santral yağlanmada

tedir. Calof ve arkadaşlarının gerçekleştirdiği 19 plasebo

azalma, kemik dansitesinde artış, kognitif fonksiyonlarda

kontrollü çalışmayı içeren metaanalizde testosteron rep-

iyileşme, fiziksel performansta iyileşme ve hayat kalitesin-

lasman tedavisi alan hipgonadizmli erkeklerde plaseboya

de iyileşme sağlamaktır. Randomize çalışmalar, düzelmiş

oranla artmış bir prostat kanseri riski görülmemiştir (30).

fizyolojik testosteron seviyeleri ile kas kütlesinde ve kas

Roddom ve arkadaşlarının seks hormon düzeyleri ile pros-

gücünde artış olduğunu göstermiştir (17–20). Eksojen

tat kanser riski arasındaki ilişkiyi araştırdıkları çalışmada

testosteron tedavisinin kemik mineral dansitesi üzerine

serum total/serbest testosteron ve DHT düzeyleri arasında

etkisi ile ilgili yayınlanan metaanalizlerde testosteron te-

anlamlı bir ilişki bulamamışlardır (31). Shabsigh ve arkadaş-

davisinin lomber vertebralarda kemik mineral dansitesini

ları, 11 plasebo kontrollü çalışmanın derlemesinde testos-

olumlu yönde etkilediği ve kemik rezorpsiyon belirteç-

teron replasman tedavisinin hipogonadizmli erkeklerde

lerinde azalmaya neden olduğu ortaya konmuştur (21).

prostat kanseri riskini ya da Gleason derecesini arttırdığına

Hipogonadal erkeklerde, testosteron tedavisi ile yağ küt-

yönelik veri bulunmadığını ortaya koymuşlardır (32).

lesinde anlamlı oranda azalma görülmüştür (22). Testos-

Tedavi edilmiş prostat kanseri öyküsü: Prostat kanse-

teron replasman tedavisinin bozulmuş glukoz toleransı ve

ri nedeniyle radyoterapi ya da brakiterapi sonrası testoste-

lipid profiline sahip hipogonadal hastalarda glisemik ve

ron kullanımı ile ilgili veri sınırlıdır. Sarosdy ve arkadaşları

lipid kontrol, insülin rezistansı ve visseral yağlanma üze-

brakiterapi ile tedavi edilen 31 prostat kanserli hastaya

rinde olumlu etki ile birlikte kardiyovasküler riskleri azalt-

ortalam 5 yıl takip sonrası terstosteron relasman tedavisi

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

vermiştir. Testosteron düzeyi anlamlı olarak artarken hiç-

herhangi bir değişiklik saptamamışlardır (41). Cooper ve

bir hasta kanser rekürrensi ya da progresyonu nedeniyle

arkadaşlarının gerçekleştirdiği randomize bir çalışmada

testosteron tedavisini bırakmamıştır (33). Morales ve ar-

31 genç sağlıklı erkeğe haftada bir 100, 250 ve 500 mg

kadaşları prostat kanseri nedeniyle radyoterapi verilen

testosteron intramusküler yoldan 15 hafta boyunca veril-

ve sonrasında ART verilen ve 27 aya kadar takip edilen 5

miştir. Testosteronun suprafizyolojik düzeylerinde bile tes-

hipogonadal erkeğin hiçbirinde biyokimyasal nüks sapta-

tosteron replasmanı alan grupta prostat hacmi ve serum

mamışlardır (34).

PSA düzeylerinde bir değişiklik görülmemiştir (42). Supra-

Khera ve arkadaşları, radikal prostatektomi (RP) sonrası

fizyolojik düzeylerde bile serum PSA ve prostat hacminde

semptomatik hipogonadizm nedeniyle testosteron rep-

değişiklik olmaması ancak androjen deprivasyonu sonrası

lasman tedavisi verdikleri 57 hastada ortalama 13 ay takip

PSA düzeyi ve prostat haminde azalma görülmesi satü-

sonrası hiçbir hastada prostat kanser rekürrensi ya da an-

rasyon modeli ile açıklanmaktadır. Bu modele göre serum

lamlı PSA artışı saptamamışlardır (35).

testosteron düzeyleri düşük olduğunda PSA ve prostat

Pastuszak ve arkadaşlarının yayınladıkları daha geniş

dokusunda büyüme serum testosteron düzeylerindeki

bir seride RP sonrası testosteron replasman tedavisi veri-

değişikliklere duyarlıdır ancak, testosteron düzeyleri nor-

len 103 hipogonadal hasta ve testosteron replasmanı al-

mal olduğunda tüm uygun androjen reseptörleri hormon

mayan 49 ögonadal hasta karşılaştırılmış ve ortalama 27.5

ile satüre olduğundan testosteron düzeyindeki daha fazla

ay takip sonrası testosteron replasman grubunda 4 biyo-

artış prostat hacmi ve PSA’yı etkilememektedir (42).

kimyasal nüks ve testosteron replasmanı almayan grupta 8 biyokimyasal nüks görülmüştür (36). Bu küçük çaplı çalışmalar definitif tedavi sonrası semptomatik hipogonadal erkeklerde testosteron replasmanının güvenli olduğu yönünde kanıt oluşturmamaktadır ve yeterli kanıt oluşturulabilmesi için randomize ve plasebo kontrollü çalışmalar ihtiyaç duyulmaktadır. Benign prostatik hiperplazi (BPH): Uzun yıllardır testosteron tedavisinin BPH’yı ve alt üriner sistem semptomlarını (AÜSS) kötüleştirdiğine inanılır ancak son zamanlarda yayınlanan bilgiler testosteron tedavisinin BPH ve alt AÜSS’yi düzeltebileceği yönündedir. Testosteron BPH ve AÜSS’yi potansiyel olarak ürotelyum, mesane, üretra ve prostat üzerindeki testosteron reseptörleri üzerinden direkt ya da otonomik sinir sistemi, mesane düz kası, Rho/Rhokinaz, nitrik oksit/nitrik oksit sentetaz ve fosfodiesteraz tip 5 aktivitesi üzerinden indirekt olarak etkileyebilir (37). Hipogonadizmin, AÜSS ve metabolik sendrom arasındaki ilişkiyi açıklayan mesane fibrozisi ve doku elastisitesindeki azalma ile sonuçlandığına inanılır (38,39). Shi-

Alternatif tedaviler Erkek hipogonadizm tanısının yıllar içinde artışı ve testosteron replasman tedavilerinin bu oranda artışı ile A.B.D’de 1988 yılında 18 milyon dolar olan reçete satış maliyeti günümüzde 1.6 milyar doları bulmuştur (43). Testosteron replasman tedavisinin ekonomik yönü ve yukarıda bahsedilen risk faktörleri bu konuda araştırmacıları alternatif tedavi yöntemleri üzerinde çalışmaya itmiştir. Alternatif tedaviler; non-farmakolojik (kilo verme, egzersiz, varikoselektomi) ve farmakolojik tedaviler (aromataz inhibitörleri, insan koryonik gonadotropini (HCG), selektif östrojen reseptör modülatörleri) olarak sınıflandırılmaktadır. Alternatif medikal tedaviler endojen testosteron üretimini arttırmak suretiyle semen parametrelerini koruması yönü ile konvansiyonel ekzojen testosteron tedavilerinden ayrılmaktadır (44). Alternatif nonfarmakolojik tedaviler

gehara ve arkadaşlarının testosteronun AÜSS üzerindeki

Obezite ve kilo verme

etkisi ile ilgili BPH’lı 52 hipogonadal erkeği değerlendir-

Obezite ve testosteron düzeyi arasında ters bir ilişki

dikleri randomize kontrollü çalışmada testosteron tedavisi

vardır. Yüksek vücut kitle indeksi (VKİ) değerleri, düşük

alanlarda kontrole göre 12 ay sonra uluslar arası prostat

gonadotropin ve testosteoron düzeyleri ve ekzojen tes-

semptom skorlarında (IPSS) anlamlı düşüş görülmüştür

tosteronun hızlı tüketimi ile karakterizedir (45,46). Diyet

(40). Başka bir çalışmada Kalinchenko ve arkadaşları tes-

ya da gastrik bypass cerrahisi ile kilo verme ise testoste-

tosteron tedavisi alan grubun IPSS’lerinde anlamlı düş-

ron seviyelerinde artış sağlamaktadır (47,48). Corona ve

me ile birlikte AÜSS’lerde iyileşme ve prostat hacminde

arkadaşlarının gerçekleştirmiş olduğu bir metaanalizin so-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

nucuna göre testosteron düzeyi 239–620 ng/dl arasında

anastrazol, letrozol ve testolaktondur. Bunların kullanım

değişen hasta grubunda diyet ve bariatrik cerrahi ile tes-

dozajları farklılık göstermektedir (anastrazol 1mg/gün ya

tosteron düzeyinde sırasıyla ortalama 121 ve 252 ng/dl

da 1mg/2 günde bir, letrazol 2.5–17.5 mg/hafta, testolak-

artış sağlanmıştır (48).

ton 1 gr/gün) ve doza bağlı olarak testosteron düzeyinde

Egzersiz Obez ve sedanter erkeklerde orta yoğunlukta egzersiz programı ile testosteron düzeylerinde düzelme sağlandığı görülmüştür. Obez ve hipogonadal erkeklerde haftada 105 ya da 236 dk egzersiz ile testosteron düzeylerinde orta dereceli bir artış olduğu gözlenmiştir (105 dk-22.8 ng/dl; 236 dk-59.4 ng/dl) (49). Direnç egzersizleri ile de benzer şekilde testosteron düzeylerinde artış oluştuğu belirtilmiştir. (50–52). Bu çalışmalar düzenli egzersiz ile değişen derecelerde hormonal adaptasyon geliştiğini göstermiştir (53,54). Yüksek fayda-risk oranı göz önünde bulundurulduğunda kilo verme ve egzersiz, obez ve sedanter yaşayan hipogonadik erkeklerde ilk basamak tedavi olarak düşünülmesi gerekmektedir. Varikoselektomi İnfertil erkeklerde varikoselektomi sonrası testosteron düzeylerinde artış olduğunu gösteren pek çok çalışma vardır (55–62). Bu çalışmalarda 3 yıla kadar takip sonrası %70–83 hastada testosteron düzeyinde 71–274 ng/dl artış sağlandığı görülmüştür (56,58,59,61,62). Varikoselektomi sonrası bazal testosteron düzeyi düşük olanlarda daha fazla bir cevap görülmüş ancak, bilateral ya da unilateral varikoselektominin, varikosel derecesinin ya da hasta yaşının testosteron cevabı açısından önemli olmadığı anlaşılmıştır (55,57,60,62). Varikoselektomi sonrası FSH’nın azaldığı ancak LH üzerindeki etkisisinin değişken olduğu gözlenmiştir (56,61). Testosteron düzeylerine ek olarak erektil disfonksiyon ve hipogonadizmi olan erkeklerde varikoselektomi sonrası erektil fonksiyonlarında %50–75 oranında düzelme olduğu bildirilmiştir (58,61). Bütün bu olumlu verilere rağmen varikoselektominin testosteron düzeyi düşük ancak infertil olmayan erkeklerde primer tedavi modalitesi olarak kullanımı tartışmalıdır ve rutin olarak önerilmemektedir. Alternatif farmakolojik tedaviler

görülen değişiklik artar (63–70). Ortalama yaşı 66–68 olan hipogonadik erkelerde anastrozol 1mg/gün ve 2mg/hafta verilen hastalarda 3–12 aylık bir takip sonrası testosteron düzeylerinde 123 ng/dl (2 mg/hf) ve 202–229 ng/dl’lik (1mg/gün) bir artış ve estradiol düzeyinde 3.7–10 pg/ml azalma gözlenmiştir (63–67). Bu çalışmalarda hastaların kan yağlarında, inflamatuar belirteçlerde ya da insülin duyarlılığında her hangi bir değişiklik görülmemiştir (64). İdiyopatik hipogonadotropik hipogonadizmi ve prematür ejakülasyonu olan 10 erkeğe 2 hafta anastrozol tedavisinin verildiği bir çalışmada, bu uygulamanın hastalardaki testosteron, LH ve estradiol düzeylerini normale döndürdüğü gözlenmiştir. Ancak bu tedavinin olgulardaki prematür ejakülasyon yakınması üzerine herhangi bir etkisi olmamıştır (71). Epilepsi hastalarında, anastrozol tedavisi ile kombine testosteron (T-A) ve testosteron-plasebo (T-P) tedavisi randomize kontrollü bir çalışma ile karşılaştırılmıştır. Cinsel fonksiyonun normale dönme oranı T-P grubunda %47,4’de kalırken, T-A grubunda %72,2 olmuştur. T-A grubunda estradiol düzeylerinde düşme ve trigliserid düzeylerinde azalma gözlenmiştir. Her iki grupta da nöbet sıklığı belirgin şekilde azalmıştır (72). Aromataz inhibitörlerinin kemik sağlığı üzerine etkileri tartışmalıdır. Hafif hipogonadizmi olan ileri yaş erkeklerde 12 haftalık anastrozol tedavisi ile serum ve idrarda ölçülen kemik yapım ve yıkım belirteçlerinde bir fark saptanmamıştır (73). Düşük testosteron düzeyi olan yaşlı erkeklerde aromataz inhibisyonunun kemik üzerindeki etkisinin araştırıldığı bir başka çalışmada ise, 69 hastaya bir yıl süreyle 1 mg anastrozol ya da plasebo tedavisi uygulanmıştır. Anastrozol alan grupta testosteron düzeyi artarken, kemik döngü belirteçlerinde bir değişim izlenmemiş ancak spinal kemik yoğunluğunda plasebo grubuna kıyasla azalma tespit edilmiştir (74). Aromataz inhibitörleri hipogonadizmi olan hastalarda

Aromataz inhibitörleri

testosteron düzeylerini artırsa da, cinsel fonksiyon üze-

Aromataz inhibitörleri aromataz enzim inhibisyonu

rindeki etkisi henüz tam olarak değerlendirilememiştir.

yolu ile periferik estradiol dönüşümünü azaltır ve dolaşan

Testosteron tedavisiyle birlikte verildiğinde bu tedavinin

testosteron düzeyini arttırır. Bilinen aromataz inhibitörleri

etkinliğini artıran anastrazol, hipogonadizm tedavisin-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

de testosteron ile kombinasyon şeklinde uygulanabilir.

talama yaşı 23 ve 73 olan düşük testosteron düzeyli er-

Anastrozolün kemik ve kalp sağlığı üzerine etkilerini net

kekleri karşılaştıran prospektif bir çalışmada 50 mg/gün

olarak ortaya koyacak uzun takip süreli plasebo kontrollü

klomifen ile tedavi edilen hastalarda 8 ay sonra testos-

randomize prospektif çalışmalar gerekmektedir.

teron düzeylerinde gençlerde ortalama 870 ng/dl yaş-

İnsan koryonik gonadotropini (HCG) HCG, leydig hücrelerinde LH/koryogonadotropin reseptörleri üzerinden testosteron üretimini stimüle ederek etki gösterir. Bu etki HCG’yi, özellikle sekonder hipogonadizmi olan infertil erkeklerin tedavisinde önemli bir konuma taşımıştır (75). HCG rutin olarak konjenital hipogonadizmi olan infertil erkeklerde kullanılmasına rağmen normal fertiliteye sahip hipogonadik erkeklerde kullanımı ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Tsujimura ve arkadaşlarının ortalama yaşı 55 olan 21 semptomatik geç başlangıçlı hipogonadizm tanısı alan erkeğe HCG verdikleri çalışmada iki ayrı doz 10.000 IU HCG enjeksiyonunu takiben enjeksiyon öncesi düzeylere göre testosteron düzeyinde 3,4 kat arış saptamışlardır (76). HCG’nin aynı zamanda testosteron tedavisi alan erkeklerde spermatogenezi koruduğuna yönelik çalışmalar vardır. Hsieh ve arkadaşlerının ortalama yaşı 36 olan ve kombine testosteron ve HCG alan erkeklerde tedavi öncesi semen parametreleri ile 6 ay takip sonrası semen parametreleri arasında her hangi bir fark bulunmamıştır (77). Bu bulgu ekzojen tetstosteron tedavisi sonrası semen parametrelerinde gerileme saptanan çalışmalar ile zıttır (28). Fertilitenin korunması ile ilgili mekanizma açık değildir ancak HCG, LH ve FSH alfa subünitlerinin benzer olması ya da artmış intratestiküler aromatik konversiyon ile testosteronun estradiole dönüşümü ile açılanabilir (77). Selektif östrojen reseptör modülatörleri Selektif östrojen reseptör modülatöreleri östrojenin hipotalamus üzerindeki feedback etkisini inhibe ederek gonadotropin salınımında artışa neden olurlar.

lılarda ortalama 489ng/dl’lik bir artış görülmüştür (80). Guay ve arkadaşlarının 50 mg/haftada 3 kez klomifen verdikleri erektil disfonksiyon ve düşük testosteron düzeyine sahip erişkin erkeklerde yaptkları çift-kör plasebo kontrollü randomize prospektif çalışmada 17 erkekte 4 ay sonunda seksüel fonksiyonlarda düzelme olmaksızın testosteron düzeyi ortalama 289 ng/dl artmıştır (81). Tedavi maliyeti açısından bakıldığında klomifen uygulaması hipogonadizm tedavisinde avantajlı bir yöntemdir. Bu konuda yapılmış bir araştırmada klomifen tedavisi ile testosteron jel uygulaması, maliyet ve etkinlik bakımından karşılaştırılmıştır. Çalışmaya 104 hipogonad erkek alınmıştır. Bunların 65’i (ortalama yaş 42) klomifen tedavisi (50 mg/günaşırı), 39’u ise (ortalama yaş 57) testosteron jel (5 gr/gün) kullanmıştır. Klomifen alan gruptaki testosteron düzeylerinin, testosteron jel grubuna kıyasla anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır. Çalışmada kullanılan iki farklı testosteron jel preparatının aylık tedavi maliyeti 265–270$ iken, klomifen tedavisinin aylık maliyeti 83$ olarak hesaplanmıştır (82). Ancak, sekonder hipogonadizm hastalarında klomifenin etkisiyle ilgili sonuçlar pek yüz güldürücü değildir. İşlevsiz hipofiz adenomu nedeniyle izlenen ve hipogonadizmi olan 9 hastaya klomifen tedavisi verilmiş ve bu hastalardan yalnız bir tanesinde erektil disfonksiyonda iyileşme ve testosteronda artış gözlenmiştir (83). Bu durum, adenomun gonadotroplar üzerindeki kitle etkisinin sonucu olabilir. Sonuç Semptomatik testosteron yetmezliği sık karşılaşılmaya

Klomifen sitratın selektif ER-β antagonizması ve par-

başlanan bir durum olmakla birlikte sıklıkla topikal, im ya

siyel ER-α antagonizmasının kemik sağlığı ve fertilite

da submukozal ekzojen testosteron preperatları ile teda-

üzerinde olumlu etkileri mevcuttur (78). Enklomifen sit-

vi edilmektedir. Fertilitenin sürdürülmesi ya da korunması

rat non-steroidal klomifen izomeridir ve hipotalamo-hi-

isteği, endojen hormon üretiminin tercih edilmesi, maliyet

pofizer feedback inhibisyonu ile testislerden testosteron

gibi nedenler, testosterona alternatif tedaviler konusunda

üretimini arttırır. Enklomifen, testis hacmi ve olasılıkla

arayışlara neden olmuştur.

spermatogenez üzerinde herhangi bir olumsuz etki göstermemektedir (79).

Obez ve sedanter yaşam süren hipogonadik erkeklerde kilo verme ve egzersiz alternatif tedaviler arasında ilk ba-

Klomifenin testosteron tedavisine alternatif olarak

samak tedavi olarak düşünülmelidir. Alternatif farmakolo-

kullanılabileceğine yönelik birçok çalışma mevcuttur. Or-

jik tedaviler arasında farklı etki mekanizmaları ve yan etki

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

profilleri ile aromataz inhibitörleri, HCG ve selektif östrojen

jen testosteron ile benzer testosteron ve estradiol artışları

reseptör modülatörleri bulunmaktadır. Aromataz inhibitör-

görülürken kemik sağlığı ve spermatogenezin korunduğu

lerinin uzun süre kullanımları, muhtemelen düşük estradiol

bulunmuştur. Varikoselektominin infertilite dışı nedenler-

seviyelerine bağlı olarak kemik mineral dansitesinde azalma

le uygulanmasının testosteron düzeyleri üzerinde olumlu

ile sonuçlanabilmektedir. Testosteron tedavisi ile kıyaslandı-

etkileri olduğu bildirilmiştir ancak, invaziv olması, cerrahi

ğında HCG ‘nin uzun dönem kullanımının VKİ ve vücut yağ

riskler, yeterince kanıt bulunmaması ve birçok alternatif

kompozisyonu üzerine benzer etki gösterdiği gösterilmiştir.

yöntem bulunması nedeniyle varikoselektomi testosteron

Selektif östrojen reseptör modülatörleri ile tedavide ekzo-

düzeyini arttırmak için rutin olarak uygulanmamaktadır.

Kaynaklar 1. 2. 3. 4.

7. 8.

10.

11.

12. 13.

14. 15. 16.

Nieschlag E, Behre HM (eds). Andrology: male reproductive health and dysfunction. 3rd edn. Heidelberg: Springer, 2010. Braunstein GD: Testes. In: Basic &Clinical Endocrinology, 5th ed. Edited by FS Greenspan and GJ Strewler. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange 1997; pp 422–452. van Roijen JH, Ooms MP, Weber RF et al. Comparison of the response of rat testis and accessory sex organs to treatment with testosterone and the synthetic androgen methyltrienolone (R1881). J Androl 1997; 18:51. Petak SM, Nankin HR, Spark RF et al. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hypogonadism in adult male patients—2002 update. Endocr Pract 2002; 8: 440. Schnorr JA, BrayMJ, Veldhuis JD. Aromatization mediates testosterone’s short-term feedback restraint of 24-hour endogenously driven and acute exogenous gonadotropin-releasing hormonestimulated luteinizing hormone and follicle-stimulating hormone secretion in youngmen. J Clin EndocrinolMetab. 2001;86: 2600–6. Hayes FJ, DeCruz S, Seminara SB et al. Differential regulation of gonadotropin secretion by testosterone in the human male: absence of a negative feedback effect of testosterone on follicle-stimulating hormone secretion. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86: 53–8. Dohle GR, Arver S, Bettocchi C et al. Guidelines on Male Hypogonadism 2014;1–28. Available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/18%20 Male%20Hypogonadism_LR.pdf Nieschlag E, Behre HM, Wieacker P et al. Disorders at the testicular level. In: Nieschlag E, Behre HM, Nieschlag S (eds). Andrology - male reproductive health and dysfunction. 3rd edn. Berlin: Springer, 2010: 193–238. Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM et al. International Society of Andrology (ISA); International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM); European Association of Urology (EAU). Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. ISA, ISSAM, and EAUrecommendations. Eur Urol 2005 Jul;48(1): 1–4. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R et al. International Society of Andrology; International Society for the Study of Aging Male; European Association of Urology; European Academy of Andrology; American Society of Andrology. Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA, and ASA recommendations. Eur Urol 2009 Jan;55(1): 121–30. Wu FC, Tajar A, Pye SR et al. Hypothalamic-pituitary-testicular axis disruptions in older men are differentially linked to age and modifiable risk factors: the European Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab 2008;93: 2737. Mulligan T, Frick MF, Zuraw QC et al. Prevalence of hypogonadism in males aged at least 45 years: the HIM study. Int J Clin Pract 2006;60: 762. Araujo AB, O’Donnell AB, Brambilla DJ et al. Prevalence and incidence of androgen deficiency in middle-aged and older men: estimates from the Massachusetts Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: 5920. Wu FC, Tajar A, Beynon JM et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med 2010;363: 123. Araujo AB, Esche GR, Kupelian V et al. Prevalence of symptomatic androgen deficiency in men. J Clin Endocrinol Metab 2007;92: 4241. Schutheiss D, Stief CG. Highlighting 70 years of testos-terone substitu-

tion. Eur Urol, Suppl 4. 1–3, 2005. 17. Bhasin S, Woodhouse L, Casaburi R et al. Testosterone dose-response relationships in healthy young men. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001 Dec;281(6): E1172–81. 18. Caminiti G, Volterrani M, Iellano F et al. Effect of long-acting testosterone treatment on functional exercise capacity, skeletal muscle performance, insulin resistance and baroflex sensitivity in elderly patients with chronic heart failure: a double-blind, placebo-controlled, randomized study. J Am Coll Cardiol 2009 Sep;54(10): 919–27. 19. Storer TW, Woodhouse L, Magliano L et al. Changes in muscle mass, muscle strength and power but not physical function are related to testosterone dose in healthy older men. J Am Geriatr Soc 2008 Nov;56(11): 1991–9. 20. Saad F, Aversa A, Isidori AM et al. Onset of effects of testosterone treatment and time span until maximum effects are achieved. Eur J Endocr 2011 Nov;165(5): 675–85. 21. Tracz MJ, Sideras K, Bolona ER et al. Testosterone use in men and its effects on bone health. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2006 Jun;91(6): 2011–6. 22. Isidori AM, Giannetta E, Greco EA et al. Effects of testosterone on body composition, body metabolism and serum lipid profile in middle-aged men: a meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf) 2005 Sep;63(3): 280–93. 23. Kapoor D, Goodwin E, Channer KS et al. Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2006 Jun;154(6): 899–906. 24. Moon du G, Park MG, Lee SW et al. The efficacy and safety of testosterone undecanoate (Nebido®) in testosterone deficiency syndrome in Korean: a multicenter prospective study. J Sex Med 2010 Jun;7(6): 2253–60. 25. Giltay EJ, Tishova YA, Mskhalaya GJ et al. Effects of testosterone supplementation on depressive symptoms and sexual dysfunction in men with metabolic syndrome. J Sex Med 2010 Jul;7(7): 2572–82. 26. Zitzmann M, Weckesser M, Schoner O et al. Changes in cerebral glucose metabolism and visuospatial capability in hypogonadal males under testosterone substitution therapy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2001;109(5): 302–4. 27. McLachlan RI, O’Donnell L, Meachem SJ et al. Hormonal regulation of spermatogenesis in primates and man: insights for development of the male hormonal contraceptive. J Androl 2002;23: 149. 28. Anderson RA, Wu FC. Comparison between testosterone enanthate-induced azoospermia and oligozoospermia in a male contraceptive study. II. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of once weekly administration of testosterone enanthate. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81: 896–901. 29. Hanafy HM. Testosterone therapy and obstructive sleep apnea: is there a real connection? J Sex Med 2007;4: 1241. 30. Calof OM, Singh AB, Lee ML et al. Adverse events associated with testosterone replacement in middle-aged and older men: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60: 1451. 31. Roddam AW, Allen NE, Appleby P et al. Endogenous sex hormones and prostate cancer: a collaborative analysis of 18 prospective studies. J Natl Cancer Inst 2008;100: 170.

Derleme

32. Shabsigh R, Crawford ED, Nehra A et al. Testosterone therapy in hypogonadal men and potential prostate cancer risk: a systematic review. Int J Impot Res 2009;21: 9. 33. Sarosdy MF: Testosterone replacement for hypogonadism after treatment of early prostate cancer with brachytherapy. Cancer 2007;109: 536. 34. Morales A, Black AM, Emerson LE. Testosterone administration to men with testosterone deficiency syndrome after external beam radiotherapy for localized prostate cancer: preliminary observations. BJU Int 2009;103: 62. 35. Khera M, Grober ED, Najari B et al. Testosterone replacement therapy following radical prostatectomy. J Sex Med 2009;6: 1165. 36. Pastuszak AW, Pearlman AM, Lai WS et al. Testosterone replacement therapy in patients with prostate cancer after radical prostatectomy. J Urol 2013;190: 639. 37. Shigehara K, Namiki M. Late-onset hypogonadism syndrome and lower urinary tract symptoms. Korean J Urol 2011;52: 657. 38. Vignozzi L, Morelli A, Sarchielli E et al. Testosterone protects from metabolic syndrome-associated prostate inflammation: an experimental study in rabbit. J Endocrinol 2012;212: 71. 39. Pradidarcheep W. Lower urinary tract symptoms and its potential relation with late-onset hypogonadism. Aging Male 2008;11: 51. 40. Shigehara K, Sugimoto K, Konaka H et al. Androgen replacement therapy contributes to improving lower urinary tract symptoms in patients with hypogonadism and benign prostate hypertrophy: a randomised controlled study. Aging Male 2011;14: 53. 41. Kalinchenko S, Vishnevskiy EL, Koval AN et al. Beneficial effects of testosterone administration on symptoms of the lower urinary tract in men with late-onset hypogonadism: a pilot study. Aging Male 2008;11: 57. 42. Cooper CS, Perry PJ, Sparks AE et al. Effect of exogenous testosterone on prostate volume, serum and semen prostate specific antigen levels in healthy young men. J Urol 1998;159: 441. 43. Baillargeon J, Urban RJ, Ottenbacher KJ et al. Trends in androgen prescribing in the United States, 2001 to 2011. JAMA Intern Med. 2013;173:1465–6. 44. Landon WT, Khera M. Alternative Treatment Modalities for the Hypogonadal Patient. Curr Urol Rep 2014;15: 417. 45. Lima N, Cavaliere H, Knobel M et al. Decreased androgen levels in massively obese men may be associated with impaired function of the gonadostat. Int J Obes Relat Metab Disord J Int Assoc Study Obes. 2000;24: 1433–7. 46. Pastuszak AW, Mittakanti H, Liu JS et al. Pharmacokinetic evaluation and dosing of subcutaneous testosterone pellets. J Androl. 2012;33: 927–37. 47. Hammoud A, Gibson M, Hunt SC et al. Effect of Roux-en-Y gastric bypass surgery on the sex steroids and quality of life in obese men. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94: 1329–32. 48. Corona G, Rastrelli G, Monami M et al. Bodyweight loss reverts obesityassociated hypogonadotropic hypogonadism: a systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol Eur Fed Endocr Soc. 2013;168: 829–43. 49. Khoo J, Tian HH, Tan B et al. Comparing effects of low- and high-volume moderate-intensity exercise on sexual function and testosterone in obese men. J Sex Med. 2013;10: 1823–32. 50. Cadore EL, Lhullier FL, Alberton CL et al. Salivary hormonal responses to different water-based exercise protocols in young and elderlymen. J Strength Cond Res Natl Strength Cond Assoc. 2009;23: 2695–701. 51. Cadore EL, Lhullier FL, Brentano MA et al. Hormonal responses to resistance exercise in long-term trained and untrained middle-aged men. J Strength Cond Res Natl Strength Cond Assoc. 2008;22: 1617–24. 52. Ahtiainen JP, Pakarinen A, Kraemer WJ et al. Acute hormonal responses to heavy resistance exercise in strength athletes versus nonathletes. Can J Appl Physiol Rev Can Physiol Appl. 2004;29: 527–43. 53. Hough J, Corney R, Kouris A et al. Salivary cortisol and testosterone responses to high-intensity cycling before and after an 11-day intensified training period. J Sports Sci. 2013;31: 1614–23. 54. Wahl P, Mathes S, Kohler K et al. Acute metabolic, hormonal, and psychological responses to different endurance training protocols. HormMetab Res Hor Stoffwechs Horm Metab. 2013;45: 827–33. 55. Su LM, Goldstein M, Schlegel PN. The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles. J Urol.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI 1995;154: 1752–5. 56. Cayan S, Kadioglu A, Orhan I et al. The effect of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone, testosterone and free testosterone levels in infertile men with varicocele. BJU Int. 1999;84: 1046–9. 57. Sathya SV, Belur VS. Does varicocelectomy improve gonadal function in men with hypogonadism and infertility? Analysis of a prospective study. Int J Endocrinol. 2011;2011: 916380. 58. ZohdyW, Ghazi S, ArafaM. Impact of varicocelectomy on gonadal and erectile functions in men with hypogonadism and infertility. J Sex Med. 2011;8: 885–93. 59. Hsiao W, Rosoff JS, Pale JR et al. Varicocelectomy is associated with increases in serum testosterone independent of clinical grade. Urology. 2013;81: 1213–8. 60. Hsiao W, Rosoff JS, Pale JR et al. Older age is associated with similar improvements in semen parameters and testosterone after subinguinal microsurgical varicocelectomy. J Urol. 2011;185: 620–5. 61. Younes AK. Improvement of sexual activity, pregnancy rate, and low plasma testosterone after bilateral varicocelectomy in impotence and male infertility patients. Arch Androl. 2003;49: 219–28. 62. Tanrikut C, Goldstein M, Rosoff JS et al. Varicocele as a risk factor for androgen deficiency and effect of repair. BJU Int. 2011;108: 1480–4. 63. Burnett-Bowie SA, Roupenian KC, Dere ME et al. Effects of aromatase inhibition in hypogonadal older men: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Endocrinol. 2008;70: 116–23. 64. Dougherty RH, Rohrer JL, Hayden D et al. Effect of aromatase inhibition on lipids and inflammatory markers of cardiovascular disease in elderly men with low testosterone levels. Clin Endocrinol. 2005;62: 228–35. 65. Leder BZ, Rohrer JL, Rubin SD et al. Effects of aromatase inhibition in elderly men with low or borderline-low serum testosterone levels. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89: 1174–80. 66. Leder BZ, Finkelstein JS. Effect of aromatase inhibition on bone metabolism in elderly hypogonadal men. Osteoporos Int. 2005;16: 1487–94. 67. Holbrook JM, Cohen PG. Aromatase inhibition for the treatment of idiopathic hypogonadotropic hypogonadism in men with premature ejaculation. South Med J. 2003;96: 544–7. 68. Loves S, Ruinemans-Koerts J, de Boer H. Letrozole once a week normalizes serum testosterone in obesity-related male hypogonadism. Eur J Endocrinol Eur Fed Endocr Soc. 2008;158: 741–7. 69. de Boer H, Verschoor L, Ruinemans-Koerts J et al. Letrozole normalizes serum testosterone in severely obese men with hypogonadotropic hypogonadism. Diabetes Obes Metab. 2005;7: 211–5. 70. Zumoff B, Miller LK, Strain GW. Reversal of the hypogonadotropic hypogonadism of obese men by administration of the aromatase inhibitor testolactone. Metab Clin Exp. 2003;52: 1126–8. 71. Holbrook JM, Cohen PG. Aromatase inhibition for the treatment of idiopathic hypogonadotropic hypogonadism in men with premature ejaculation. South Med J. 2003;96(6): 544–7. 72. Herzog AG, Farina EL, Drislane FW et al. A comparison of anastrozole and testosterone versus placebo and testosterone for treatment of sexual dysfunction in men with epilepsy and hypogonadism. Epilepsy Behav. 2010;17(2): 264–71. 73. Leder BZ, Finkelstein JS. Effect of aromatase inhibition on bone metabolism in elderly hypogonadal men. Osteoporos Int. 2005 Dec;16(12): 1487–94. 74. Burnett-Bowie SA, Roupenian KC, Dere ME et al. Effects of aromatase inhibition in hypogonadal older men: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jan;70(1): 116–23. 75. Zitzmann M, Nieschlag E. Hormone substitution in male hypogonadism. Mol Cell Endocrinol. 2000 Mar;161(1-2): 73–88. 76. Tsujimura A, Matsumiya K, Takao T et al. Treatment with human chorionic gonadotropin for PADAM: a preliminary report. Aging Male 2005;8: 175–9. 77. Hsieh TC, Pastuszak AW, Hwang K et al. Concomitant intramuscular human chorionic gonadotropin preserves spermatogenesis in men undergoing testosterone replacement therapy. J Urol. 2013;189: 647–50. 78. Chua ME, Escusa KG, Luna S et al. Revisiting oestrogen antagonists (clomiphene or tamoxifen) as medical empiric therapy for idiopathic male infertility: a metaanalysis. Andrology. 2013;1: 749–57. 79. Kaminetsky J, Hemani ML. Clomiphene citrate and enclomiphene for the treatment of hypogonadal androgen deficiency. Expert Opin Inves-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI tig Drugs. 2009;18(12): 1947–55. 80. Tenover JS, Bremner WJ. The effects of normal aging on the response of the pituitary-gonadal axis to chronic clomiphene administration in men. J Androl. 1991;12: 258–63. 81. Guay AT, Bansal S, Heatley GJ. Effect of raising endogenous testosterone levels in impotent men with secondary hypogonadism: double blind placebo-controlled trial with clomiphene citrate. J Clin Endocrinol

Derleme

Metab. 1995;80: 3546–52. 82. Taylor F, Levine L. Clomiphene citrate and testosterone gel replacement therapy for male hypogonadism: efficacy and treatment cost. J Sex Med. 2010;7(1): 269–76. 83. Ribeiro RS, Abucham J. Clomiphene fails to revert hypogonadism in most male patients with conventionally treated nonfunctioning pituitary adenomas. Arch Bras Endocrinol Metab. 2011;55(4): 266–71.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Altı ay testosteron tedavisi verilen erkeklerde prostat spesifik antijen yanıtını etkileyen faktörler Morgentaler A., Benesh J.A., Denes B.S., J Sex Med 2014;11:2818–2825

Testosteron (T) eksikliği olan erkeklerdeki T tedavi-

mL olarak saptandı. Plasebo grubunda ortalama ve ortan-

sinin kemik mineral dansitesi, duygu durum ve cinsel

ca PSA değerlerinin her ikisinde de 0.1 ng/mL düşüş sap-

fonksiyonlar üzerine potansiyel faydaları bulunmaktadır.

tandı.

Bununla birlikte prostat androjen bağımlı bir organdır, T

Altı aylık periyotta aktif tedavi grubundaki 209 (%26.3)

tedavisinin benign prostat dokusunda büyümeye neden

hastanın 55’inde ≥0.3 ng/mL PSA artışı mevcuttu. PSA

olabileceği ya da gizli kanserin progresyonuna neden ola-

değerlerindeki artış ≥0.3 ng/mL olan hastalarla, PSA dü-

bileceği (prostat spesifik antijen değişikliklerini yansıtarak)

zeyleri aynı kalan, azalan ya da artış değeri <0.3 ng/ml

ve gereksiz prostat araştırmalarına neden olabileceğine

olan 154 hasta karşılaştırıldığında; PSA değerlerindeki ar-

dair endişeler bulunmaktadır. Ancak T tedavisi ile serum

tış ≥0.3 ng/mL olan hastaların daha yaşlı olduğu belirlendi

PSA değişikliğinin ne derece ilişkili olduğuna dair sınırlı

(ortalama 58.5 vs 51.8 yıl, p <0.001) ve bu hastalar, be-

veri bulunmaktadır.

lirgin olarak daha düşük bazal T düzeylerine sahipti (212

Bu çalışmanın amacı; yaş, serum T düzeyleri ve serbest

vs. 257 ng/dL, P=0.021). Altı aylık periyotta 209 hastanın

PSA yüzdesi (%sPSA) gibi temel parametrelerin; %1.62 jel

69’unda PSA değerlerinde azalma gözlendi. Bu grubun

T tedavisi verilen hastalardaki PSA yanıtı üzerindeki etkile-

yaş ortalaması 51.6 (±9.2) ve ortalama bazal T değerle-

rini araştırmak olarak belirlenmiştir.

ri 280 (±133) ng/dL idi. PSA değişikliği ≥0.3 ng/mL olan

Çalışmaya hipogonadal, T düzeyleri <300 ng /dL (30

erkeklerin %sPSA değerlerinde %2.9 düşüş gözlendi, PSA

dk arayla sabah saat 10.00’dan önce alınmış 2 ayrı tahlil)

değişikliği <0.3 ng/mL olan erkeklerde %sPSA değerlerin-

sağlıklı 18–80 yaş arası erkekler alınmıştır. Hipogonadal

de %3.4 lük bir artış saptandı.

semptomlar değerlendirilmemiştir. Bozulmuş karaciğer

Altı aylık takipte ≥60 yaş olan T-jel grubundaki erkek-

fonksiyonu olanlar, vücut kitle indeksi <18 veya >40kg/

lerin ortalama PSA değerlerinde, <60 yaş olan erkeklere

m olanlar, ciddi alt üriner sistem semptomları olanlar, PSA

oranla belirgin bir artış mevcuttu (n=151; 0.4 ng/mL vs.

>2.5 ng/mL olanlar, parmakla rektal muayenede anormal

0.05 ng/mL, P=0.0006). Ayrıca yaşlı grupta bulunan has-

bulgu saptananlar, geçirilmiş prostat kanseri veya meme

talar genç grupta bulunan hastalara oranla daha yüksek

kanseri öyküsü olanlar, HCT >%48 olanlar çalışmaya dahil

bazal PSA değerlerine ve daha düşük T seviyelerine sahip-

edilmemiştir.

tiler, ortalama bazal T seviyesi sırasıyla 233 (±112) ng/dL

Alt grup analizleri yaş için ≥60 ve <60, bazal serum T için ≤200 ng /dL, 201–250 ng / dL ve >250 ng / dL, ve %sPSA için <%20 ve ≥20% olarak belirlenmiştir.

ve 249 (±121) ng/dL olarak belirlendi. %sPSA düzeyleri <20% olan hastaların PSA değerleri bazal değerlerine göre anlamlı bir artış (0.3 ng/mL

Aktif tedavi alan 221 hastada başlangıca göre testes-

(P=0.0027) gösterirken, %sPSA ≥20% olan hastalardaki

teron düzeylerindeki değişiklik 6 ayda +252 (±316) ng/dL

PSA artışı (0.1 ng/mL) istatistiksel olarak anlamlı değildi

oldu. (P<0.0001). Plasebo grubundaki ortalama değişiklik

(P=0.1184).

6 ayda +28.6 (±158) ng/dL olarak saptandı.(P=0.2728).

Bu çalışmada %1.62’lik T-jel tedavisinin 6 ay süreyle

T-jel grubundaki 209 hastanın postbazal PSA değerlerin-

uygulandığı hastalarda, ortalama serum PSA değerlerinde

de 6 aylık sürede başlangıca kıyasla 0.1 ng/mL (P=0.0012)

0.1 ng/mL’lik artış saptanmıştır. Plasebo grubunda ise or-

bir artış meydana geldi. Benzer şekilde bazal PSA değeri

talama 0.1 ng/mL’lik PSA azalması saptanmıştır. PSA de-

0.7 ng/mL olan hastanın takiplerinde PSA değeri 0.8 ng/

ğerlerinde daha yüksek artışla ilişkili faktörler: yaş (>60 yaş

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI olmak), başlangıçtaki serum T düzeyi (<250 ng/dL olması) ve %sPSA (<%20 olması) olarak kaydedilmiştir. Altmış yaşından küçük ve serum T düzeyi başlangıçta >250 ng/dL

Güncel Makale Özeti

mektedir. Çeviri

olan erkek hastalarda, T tedavisi ile serum PSA düzeylerin-

Dr. Hacı Can Direk, Doç. Dr. Ahmet Gökçe

de ya hiç artış olmamakta, ya da minimal artışlar gözlen-

Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Düşük testosteron sendromu, yüksek kardiyovasküler riski olan hastaları majör kardiyovasküler olaylardan korur Corona, G., Rastrelli, G., Maseroli, E., et al Andrology, 2014;2:741–747

Birçok gözlemsel çalışma düşük testosteron (T) sevi-

testis hacmi için anlamlı farklılık yoktu. ROC eğrisi analizi-

yesi ile yüksek kardiyovasküler risk arasında kayda değer

ne göre önceki CV olay göstergesi olarak total T, serbest

bir ilişki olduğunu göstermiştir. Tam olarak anlaşılamayan

T ve Androtest skoru için eşik değerleri sırasıyla 12nM,

durum ise; yaşlanan erkekte azalmış T seviyesi kardiyovas-

225pM ve 8,5 olarak belirlendi ve bu değerlerde duyar-

küler riskin artmasında rol mü oynuyor yoksa yaşlanmaya

lık ve özgüllük sırasıyla total T için %71 ve %40, serbest T

bağlı olarak kardiyovasküler hastalık (CVD) ve düşük T bir-

için %74 ve %39, Androtest skoru için %67 ve %65 olarak

birine eşlik mi ediyor. Bu ilişkiyle ilgili olarak üç farklı çıka-

saptandı.

rım bulunmaktadır; 1-CVD ve hipogonadizm birbirine eşlik

Boylamsal (longitudinal) çalışma ise 2000 ve 2007

eden durumlardır, 2-Düşük T seviyesi CVD’yi kolaylaştır-

tarihleri arasında 1687 hastada yapılmıştır, ortalama ta-

maktadır; 3-CVD hipogonadal durumu indüklemektedir.

kip süresi 4.3±2.6 yıldı (takip aralığı 0–8 yıl), bu hastala-

Bu üç olasılığı da destekleyen birçok kanıt bulunmaktadır.

rın karakteristik özellikleri önceki çalışmalarda verilmiştir.

Özellikle ilaç endüstrisinin desteklemediği çalışmaların

Bu grupta takip sürecinde 139 yeni CV olay gözlenmiştir.

dikkate alındığı 27 klinik çalışmanın ve 2994 yaşlı erkeğin

Beklenildiği gibi daha önce CV olay öyküsü olanlarda yeni

bulunduğu bir meta-analizde ilk defa testosteron tedavisi-

CV olay gelişme riski artmaktadır. Hipogonadizm (total

nin CV olay riskini arttırabileceği belirtilmiştir.

T<12nM) ile yeni CV olay arasında ilişki gözlenmemiştir.

Erektil disfonksiyon (ED) şikayeti ile başvuran 4358

Yine CV olay yaşayan ve yaşamayan hastalar arasında ba-

hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bütün hastalara; ED’li has-

zal total T, serbest T ve SHBG seviyeleri arasında farklılık

talarda hipogonadizm taraması için daha önce valide edil-

gözlenmemiştir. Bunun yanında aynı analiz daha önce CV

miş olan 12 maddelik Androtest uygulanmıştır. Eşlik eden morbiditelerin ilişkisini belirlemek için Kronik Hastalık Skoru (CDS) bakılmıştır. Tüm hastaların fizik muayenesi kan basıncı, boy, kilo, vücut kitle indeksini de içerecek şekilde yapılmıştır. Testis hacimleri (TV) Prader orşidometresi ile ölçülmüştür. Biyokimyasal analiz olarak glukoz, total kolesterol, HDL, trigliserid, total/serbest T, prolaktin ve seks hormon bağlayıcı globülin (SHBG) bakılmıştır. Enine kesitsel çalışmada 4358 hastanın 527 (%12.1)’si çalışma öncesine ait CV olay bildirmişlerdir. Bu hasta grubu daha önce CV olay öyküsü olmayanlara göre daha yaş-

olay hikayesi olmasına göre yapıldığında, hipogonadizm, daha önce CV olay öyküsü olanlarda yeni gelişecek olan CV olay riskinin azalmasıyla ilişkili bulunmuştur. Yine başlangıçta TV’nin düşük olması, CVD öyküsü olanlarda yeni CV olay insidansında azalma ile ilişkili bulunmuştur. Sonuç olarak bu çalışmaya göre düşük T seviyesi; daha çok CV hastalıklara bağlı olarak öldükleri için özellikle zayıf güçsüz erkeklerde, koruyucu özellik göstermektedir. Bu hipotezin daha ileri çalışmalarla desteklenmeye ihtiyacı vardır.

lıydı, prolaktin, total ve serbest T seviyesi daha düşüktü,

Çeviri

gonadotropin, SHBG seviyesi ve Androtest skoru daha

Dr. Yavuz Tarık Atik, Doç. Dr. Ahmet Gökçe

yüksekti. CV olay öyküsü olan ve olmayan grup arasında

Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Östrojen metabolik sendromla indüklenmiş erektil disfonksiyona aracılık eder: Bir tavşan çalışması Vignozzi L, Filippi S, Comeglio P, et al. J Sex Med 2014; 11:2890–2902.

Bu çalışmada, östrojenlerin metabolik sendrom (MetS) ile ilişkili erektil disfonksiyon (ED) üzerine etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır.

laz b1 [GCb1]; protein kinaz G 1 [PKG1]; Ras homolog gen ailesi A üyesi [RhoA]; fosfodiesteraz tip 5 [PDE5]). Tavşanları HFD ile beslemek, hiperglisemi, yüksek

Çalışmada yüksek yağ içerikli diyet (HFD) kullanılarak

trigliseridler, yüksek kolesterol, artmış kan basıncı ve vis-

indüklenen MetS hayvan modeli kullanılmıştır. Erkek Yeni

seral yağ birikimi gibi metabolik değişikliklere neden ol-

Zellanda beyaz tavşanları randomize olarak kontrol veya

muştur. MetS tavşanlar aynı zamanda azalmış T ve artmış

çalışma gruplarına seçilmiştir. Kontrol grubu standart

17β-E2 plazma seviyelerini de içeren seks steroidi imba-

diyet (RD, n=49), çalışma grubu ise (HFD tavşan n=32)

lansı ile de karakterizedirler. T değil E2, penis ereksiyonu

yüksek yağ içerikli diyetle 12 hafta boyunca beslenmiştir.

ile ilişkili genlerle bağımsız ve negatif olarak ilişkili bulun-

HFD tavşanlarından bir gruba tamoksifen verilmiş (HFD

muştur. E2’nin bir fonksiyonu olarak düz kas ile ilişkili işa-

+ tamoksifen [0.25mg/kg/gün] n=10). Diğer gruba ise

retleyiciler azalmış ve incelenen diğer tüm değişkenlerle

testosteron (T) verilmiştir (HFD + testosteron [30 mg/kg

doğru orantılı olduğu saptanmıştır. Dolaşımda artmış E2

haftada bir im.] n=25). Tüm gruplardan 0 ve 12. hafta-

düzeylerinin Ach ile indüklenmiş gevşemeyle negatif ve

da glukoz, total kolesterol, trigliseridler, testosteron ve

SNP’ye yanıtsızlık ile pozitif ilişkili olduğu görülmüştür.

17β-estradiol (E2) analizleri için kan örnekleri alınmıştır.

Dolaşımdaki T seviyesi ile Ach ile indüklenmiş gevşeme

Oral glukoz tolerans testi yapılmış ve 12. haftada ortala-

arasında pozitif ilişki saptanmıştır. Multivariyatif analiz-

ma arteriyel kan basınçları ölçülmüştür. Denekler sakrifi-

de Ach yanıtsızlığı sadece E2’ye bağlı bulunmuştur. HFD

ye edildikten sonra, değişik deney gruplarından korpus

tavşanlarda T verilmesinin MetS’i anlamlı derecede iyi-

kavernozum (CC), seminal vezikül, prostat ve visseral

leştirdiği ve dolaşımdaki E2’yi tamamıyla normal düze-

yağ dokuları alınmıştır. Metabolik sendromun etkileri-

ye getirdiği görülmüş. Aksine tamoksifen verilmesinin

nin değerlendirilmesi için hiperglisemi, yüksek triglise-

visseral adipoz dokuyu azalttığı ve T düzeylerini kısmı

rid, yüksek kolesterol, artmış kan basıncı ve visseral yağ

olarak düzelttiği saptanmıştır. Ach ile indüklenmiş gev-

oranlarından bir veya daha fazlasını içeren bir algoritm

şemenin HFD ile ciddi şekilde bozulduğu izlenirken hem

tasarlanmıştır. Tavşan korpus kavernozum şeritlerinde fe-

T hem de tamoxifen ile kontrol seviyesine yakın şekilde

nilefrin ile (Phe) kontraktil cevap ve asetilkolin [Ach] ve

eski haline geldiği izlenmiştir. Düz kas doku kültürlerinde

sodyum nitroprussid [SNP] ile gevşeme etkileri değer-

17β-E2 α-düz kas aktin, transgelin, and fosfodiesteraz tip

lendirilmiştir. Beş RD tavşandan elde edilen 5 farklı tav-

5 sunumlarını azaltmıştır. Bu etki tamoksifen ile tama-

şan penis düz kas hücre kültürü yapılmıştır. Tavşan penis

men tersine çevrilmiştir. HFD de artan SNP yanıtsızlığı T

düz kası α-düz-kas aktin, vimentin, desminle boyanması

ve tamoksifen ile normalleşmiştir.

ve düz kas morfolojisi göstermesiyle karakterize edilmiş-

Bu çalışmada ilk defa HFD ile indüklenmiş ED’nin dü-

tir. Penis düz kası gevşemesi ve kontraktilitesiyle ilişkili

şük T ortamından çok artmış E2 düzeyleriyle ilişkili olduğu

genler gerçek zamanlı PCR [qRT-PCR] ile niceliksel ola-

gösterilmiştir. HFD ile indüklenmiş ED sadece T ile değil

rak analiz edilmiş (α-düz-kas aktin [α-SMA]; transgelin

aynı zamanda steroid olmayan E2 antagonisti tamoxifen

[SM22]; endoteliyal nitrik oksit sentaz [eNOS]; nöronal

ile kısmi olarak eski haline gelmiştir. Penisteki androjen

nitrik oksit sentaz [nNOS]; Dimetilarjinin dimetilamino-

aracılı olaylara (PDE5 eskpresyonunun regüle edilmesi da-

hidrolaz 1[DDAH1]; guanilil siklaz a1 [GCa1]; guanilil sik-

hil) T’nin sadece androjen reseptörleri (AR) üzerinde olan

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

etkilerine değil aynı zamanda antiöstrojenik etkilerinin de

Çeviri

etkili olabileceği düşünülmektedir. Buna dayanarak ERα

Dr. Kubilay Sabuncu, Doç. Dr. Fatih Tarhan

antagonistlerinin erkek erektil disfonksiyonunun tedavi-

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

sinde bağımsız bir rolü olabilir.

Üroloji Kliniği

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Erektil disfonksiyon ve ateroskleroz Uzm. Dr. Mustafa Gökhan Vural, Prof. Dr. Ramazan Akdemir Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD

Erektil disfonksiyon (ED) en az 6 ay süre ile cinsel ilişki-

miş ve kullanılabilir olduğu gösterilmiştir (19,20) (Tablo 2).

yi başlatamamaya veya devam ettirememeye neden olan

ED skorlaması anjiyografik olarak KAH tanı ve yaygınlığı

penil ereksiyon yetersizliğidir (1). Kardiyovasküler hasta-

ile ilişkilidir ve total KVH tahmin ettirmede tek soruluk (ED

lıklar (KVH) için risk faktörü olduğu gösterilen orta-ciddi

var/yok) tanımlamaya göre üstündür (21,22).

ED ülkemizde %36 sıklığında gözlenmektedir ve dünya ortalamalarına yakındır (2). Erektil disfonksiyon etiyolojisine göre üçe ayrılır (3) (Tablo 1):

Vaskülojenik ED endotel bağımlı veya endotel bağımsız düz kas hücrelerinde gevşeme kusuru, kavernöz arterlerde aterosklerotik tıkanma ile oluşur. Güncel bilgiler endotel disfonksiyonu, subklinik inflamasyon ve androjen yetersiz-

i) Organik ED: Vaskülojenik, hormonal, nörojenik. En

liğinin kompleks bir ilişkiyle ED gelişimine öncülük ettikleri-

sık vaskülojenik ED gözlenir ve sıklıkla psikojenik ED ile

ne işaret etmektedir (23). Androjen yetersizliği ED ve KVH

birliktedir. Yüksek KVH riski veya vasküler hastalığı olan

ortak fizyopatogenezinde önemli gibi görünmektedir.

ileri yaş erkeklerde genellikle vaskülojenik ED gözlenir.

Ateroskleroz tüm vasküler yatağı etkilediğinden damar

ii) Psikojenik ED: Genellikle multifaktöriyeldir; depres-

lümeni en dar olan arterde en erken semptom gelişmesi

yon gibi psikiyatrik hastalıklar ve cinsel partner ile iletişim

beklenir. Arter lümeni 1-2 mm olan penil arterde lümen

bozukluğu neden olabilir.

çapları daha geniş olan proksimal sol inen koroner artere

iii) Mikst tip ED

(3-4 mm), internal karotis artere (5–7 mm) ve femoral ar-

Vaskülojenik ED ile KVH arasında önemli ilişki bulun-

tere (6-8 mm) göre daha erken semptom gözlenir. Ayrıca

masından dolayı non-vaskülojenik ED’lerden ayırmak

ereksiyon için önemli derecede vazodilatasyon gereksini-

önemlidir. ED sıklığı ve ciddiyeti ileri yaş, hiperkolesterole-

mi penil arter gibi küçük çaplı arterlerde diğerlerine göre

mi (HL), hipertansiyon (HT), diyabetes mellitus (DM), siga-

daha erken semptom geliştirebilir (24) (Şekil 1). Koroner

ra, obezite ve metabolik sendrom (MetS), sedanter yaşam

arter hastalığı olmayan erkelerde ED tanısı aldıktan sonraki

ve depresyon gibi geleneksel KVH risk faktörlerinin varlığı

2–5 yıl içinde artmış KAH, iskemik inme ve PAH bu şekil-

ve ciddiyeti ile artmaktadır (4–11). Ayrıca ED genel po-

de açıklanmaktadır.

pülasyonda ileride gelişebilecek KV olaylar için bağımsız

Aşikar KAH tanısı olanlarda ED sıklığı %44–75 arasında

bir risk faktörüdür. Koroner arter hastalığı (KAH) (12–14)

değişmektedir ve eşlik eden penil arter aterosklerozuna

ve akut myokard enfarktüsü (AME) (15); serebrovasküler

işaret etmektedir (25–32). Geç evre semptomatik KAH

hastalık (SVH) (16); HT ve periferik vasküler hastalık (PAH)

ve PAH hastalarında ED sıklığı sırası ile %86 ve %87 ‘dir

(17,18) durumlarında ED sık görülmektedir.

(33,34). Akut myokard enfarktüsü (AME) sonrası ED sıklı-

Uluslararası Cinsel İşlev İndeksi’nin (The International

ğının daha düşük olması AME’nin sıklıkla <%50 darlık olan

Index of Erectile Function [IIEF]) kısaltılmış versiyonu olan

damarlardaki ani tıkanmalar yüzünden olduğu ile açıkla-

The Sexual Health Inventory for Men (SHM) veya IIEF-5

nabilir. ED olan hastalarda iskemi testlerinde %5–56 (≈

güncel pratikte kullanılan beş maddelik erektil fonksiyon,

%20) oranında pozitif sonuç elde edilmiştir (35–38).

orgazmik fonksiyon, arzulama ve cinsel ilişki sonrası doyu-

Ayrıca ED’si olan hastaların takip edildiği prospektif bir

mun değerlendirildiği ve geçerliliği gösterilmiş, hastanın

çalışmada hastaların %19’ında subklinik obstrüktif KAH

rahatlıkla cevaplayabileceği bir ankettir. IIEF-5 anketinin

gösterilmiştir (39). Yine ED ile subklinik KAH (40), mikro-

Türkçe versiyonunu Türk popülasyonunda değerlendiril-

vasküler anjina (41) birlikteliği endotel disfonksiyonunun

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. Psikojenik ve organik erektil disfonksiyonun klinik farkliliklari Karakteristik

Psikojenik ED

Organik ED

Başlangıç Koşul Süreç Koitus dışı ereksiyon Noktürnal/erken ereksiyon Psikolojik problemler Partner problemi Anksiyete/Korku

Ani Durumsal Aralıklı Sert Normal Uzun süredir var Başlangıçta var Birincil

Kademeli Sürekli Sabit Zayıf Tutarsız ED’ye ikincil ED’ye ikincil ED’ye ikincil

ED: Erektil disfonksiyon.

ortak fizyopatogenezdeki rolüne işaret etmektedir. The

bulunmuştur. ED’si ciddi (IIEF <10) ve uzun süreli (>24 ay)

AssoCiatiOn Between eRectile dysfunction and coronary

olanlarda koroner arter tutulumu daha ciddi bulunmuştur

Artery disease (COBRA) çalışmasında tüm KAH hastala-

(42). Benzer şekilde ülkemizde Canat ve ark. AME hasta-

rında ED sıklığı %47, normal koroner anjiyogram saptanan-

larının %54.6’sinda ED saptamışlardır (43). Bir damar has-

larda %24, tek damar akut koroner sendrom hastalarında

talarında %45.3, 2 damar hastalarında %64.5 ve 3 damar

(AKS) %22, çok damar AKS’de %55 ve kronik KAH’da %65

hastalarında %65.7 bulunmuştur. Hipertansiyon ve disli-

Tablo 2. IIEF-5 anketinin Türkçe versiyonu Son 6 ayda 1.Sertleşme sağlama konusunda kendinize olan güveniniz hangi düzeydeydi? Çok düşük Düşük Orta Yüksek Çok yüksek Sizin puanınız 1 2 3 4 5 2. Cinsel uyarı ile sertleşme sağladığınızda, bu sertleşme ne sıklıkla içeriye (vajene/hazneye) girmek için yeterliydi? Hiç ya da Girişlerimin Girişlerimin Girişlerimin Her zaman neredeyse hiç yarısından çok yaklaşık yarısından çok daha azında yarısında daha fazlasında 1 2 3 4 5 3. Cinsel birleşme öncesinde sağladığınız sertleşmeyi içeriye (vajene/hazneye) girdikten sonra ne sıklıkla sürdürebildiniz? Hiç ya da Girişlerimin Girişlerimin Girişlerimin Her zaman neredeyse hiç yarısından çok yaklaşık yarısından çok daha azında yarısında daha fazlasında 1 2 3 4 5 4. Cinsel birleşme sırasında, sertliği ilişkinin sonuna kadar sürdürmekte ne derece zorlandınız? Aşırı zorlandım Çok zorlandım Zorlandım Biraz zorlandım Hiç zorlanmadım 1 2 3 4 5 5. Cinsel birleşme girişimleriniz sizce ne sıklıkta tatmin ediciydi? Hiç ya da Girişlerimin Girişlerimin Girişlerimin Her zaman neredeyse hiç yarısından çok yaklaşık yarısından çok daha azında yarısında daha fazlasında 1 2 3 4 5 Skor Kategori Şiddetli 5-7 1 Orta 8-11 2 Hafif-orta 12-16 3 Hafif 17-21 4 ED yok 22-25 5 ED kategorisi

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Klinik

Arter çapı (mm)

Derleme

Sessiz iskemi, stabil/stabil olmayan anjina, AME

Geçici iskemik atak, iskemik inme

Kladikasyo intermittants

Penil arter (1-2 mm)

Proksimal ön inen koroner arter (3-4 mm)

İnternal karotis arter (5-7 mm)

Femoral arter (6-8 mm)

KAH

SVH

PAH

Erektil disfonksiyon

Lümen tıkanıklığı (%)

Şekil 1. Değişik damar yataklarında aterosklerotik tutulumun şematik gösterilişi. AME: Akut myokard enfarktüsü; ED: Erektil disfonksiyon; KAH: Koroner arter hastalığı; SVH: Serebrovasküler hastalık; PAH: Periferik arter hastalığı; ok: İskemik eşiği (>%50) göstermektedir.

pidemi ile ED ciddiyeti arasında ilişki olduğunu belirtmiş-

(92.757 hasta; ortalama takip süresi 6.1 yıl) meta-analizin-

lerdir (43). Bu sonuçlar arter genişliği hipotezini destekler

de ED’nin geleneksel risk faktörlerinden bağımsız olarak

niteliktedir.

toplam KVO riskini %44, KV mortalite riskini %19, AME ris-

Erektil disfonksiyon kronik ateroskleroz veya çoklu damar AKS hastalarında daha yaygındır çünkü bu hastalarda

kini %62, SVO riskini %39 ve tüm nedenlere bağlı mortalite riskini %25 oranlarında yükselttiği gösterilmiştir (51,52).

zeminde yaygın ateroskleroz bulunmaktadır ve bu penil

Testosteron eksikliğinin ED ve KVH birlikteliğini açık-

arter yatağının çoktan tutulduğuna işaret etmektedir. AKS

layan mekanizmalardan biri olduğu ileri sürülmüştür.

hastalarının çoğunda daha az görülmesinin nedeni bu

Düşük testosteron seviyelerinde total ve LDL kolesterol,

hastalarda ateroskleroz yükünün orta derecede olması ve

pro-inflamatuvar belirteçler yükselir (53,54). Yine bu has-

yaygın ateroskleroz yerine obstrüksiyona neden olmayan

talarda endotel disfonksiyonu artmış vasküler sertlik ve

plakların ani tıkanıklığının fizyopatogenezden sorumlu

kalsifikasyon bulunur. Gerçekten kronik düşük testosteron

olmasıdır. Daha önceki çalışmamızda AME hastalarında

seviyesinin genel popülasyonda ve KVH risk faktörleri olan

primer anjiyoplastinin trombolitik tedaviye göre daha az

veya bilinen KAH tanısı olan hastalarda toplam KVO ve KV

ED sıklığı ile ilişkili olduğunu gostermiştik (44). Yine Can-

mortalite belirleyicisi olduğu gösterilmiştir (55). Yaşlı has-

güven ve ark. nın on-pump ve off-pump kardiyopulmoner

talarda yüksek testosteron seviyesinin KVH’dan koruyucu

bypass cerrahisini karşılaştırdıkları çalışmalarında iki tedavi

etkisinin olması bu görüşü destekler niteliktedir (56–58).

çeşidinin de yüksek ED sıklığına neden olduğu ve birbir-

ED saptanmış hastalar tespit edilmiş KVH olup olma-

lerinden farklarının olmadığı gösterilmiştir (45). Subklinik

masına bakılmaksızın yüksek KVH riskli kabul edilip risk

PAH ile vaskülojenik ED arasında da anlamlı ilişki saptan-

faktörlerinin tedavisi başlanmalı ve yakın takibe alınmalı-

mıştır (46).

dır. Ayrıca KVH olanlarda cinsel aktivitenin getireceği risk

Gelecekteki fatal ve nonfatal kardiyovasküler olayların

değerlendirilmeli ve hasta bilgilendirilmelidir (59,60).

(KVO) (myokard enfarktüsü, iskemik inme, revaskülarizas-

Hastalar SCORE veya FRS skorlama sistemlerine göre

yon gereksinimi) ve total mortalitenin genel popülasyon-

düşük, orta ve yüksek risk gruplarına ayrıldıktan sonra

da ve yüksek riskli hastalarda değerlendirildiği birçok çalış-

Princeton III Konsenusu’na göre tedavi edilir. Tüm hasta-

ma bulunmaktadır (47–50). On dört prospektif çalışmanın

lara yaşam tarzı değişiklikleri önerilir ve gerekli görüldü-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

ğünde medikal tedaviye başlanır. Eğer hastalarda KVH ve

yonlarda iyileşme sağlar. Fiziksel aktivite, Akdeniz tipi di-

diyabet var ise hastalar belirli kriterlere göre düşük, belirle-

yet, kilo kontrolü, sigara kullanımının bırakılması gibi (63).

nemeyen ve yüksek risk grubuna ayrıldıktan sonra düşük

ii. Fosfodiesteraz 5 enzimi inhibitörleri (PDE5i): PDE5

riskli gruba yaşam tarzı değişiklikleri, risk faktörlerinin te-

pulmoner ve sistemik vasküler dokularda ve hipertrofik

davisi, fosfodiesteraz 5 enzim inhibitörleri (PDE5i) ve uy-

myokardda belirgin olmak üzere tüm vücutta sentezlenen

gunsa testesteron tedavisi verilir. Orta risk grubunda eğer

bir enzimdir. PDE5i’ler pulmoner ve vasküler yatakta vazo-

indüklenebilir iskemi yoksa düşük risk grubuna yeniden

dilatasyon, myokardiyal kontraktilitede artış, arteriyal sert-

sınıflandırılır ve aynı önerilerde bulunulur. İndüklenebilir

likte azalma, endotel fonksiyonlarında iyileşme, apopitoz,

iskemisi olanlar ise yüksek risk grubuna yeniden sınıflandı-

fibroz ve hipertrofide azalma sağlarlar (NO, cGMP ve PKG

rılır ve derhal cinsel aktiviteye son verilmesi ve altta yatan

yolaklarını kullanarak) (64). Spesifik bir kontraendikasyon

hastalığın kontrolü için kardiyoloji konsültasyonu önerilir.

olmadıkça organik ED’de ilk seçenek tedavidir ve oldukça

Düşük risk grubu: Tam revaskülarizasyon uygulanmış,

etkin ve güvenilirdirler (65). Nitrat ve NO donörleri (nico-

asemptomatik kontrol edilmiş HT, hafif kapak hastalığı,

randil) dışındaki diğer KVH ilaçları ile minimal etkileşim

solV disfonksiyonu/KY (fonksiyonel kapasite NYHA<3)

gösterirler. Bu ilaçlarla birlikte kullanımları ciddi vazodi-

olanlarda Treadmill egzersiz testinde METs>5 ve indükle-

latasyon ve hipotansiyona neden olabilir. Güvenirlik ça-

nen iskemi yok ise.

lışmalarında üç ajanın da (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil)

Belirlenemeyen risk grubu: DM, hafif-orta stabil anji-

non-fatal AME, iskemik inme ve KV ölüm riskini arttırma-

na (CCS-I/II), AME sonrası 2. ve 8. haftalar arasında, revas-

dıkları gösterilmiştir. Cinsel aktiviteyi sağalayacak düzey-

külarize edilmemiş ve kardiyak stres testi bekleyenler, KY

de fonksiyonel kapasitesi olan KAH hastalarında iskemi

(NYHA-III), kardiyak olmayan aterosklerotik sekelleri olan-

indüklemezler veya egzersiz toleransını bozmazlar (65).

lar (PAH, geçici iskemik atak, SVO), [Bu grupta ek vasküler

Sessiz KAH ve ED’si olan DM hastalarında PDE5i kullanımı

hastalıklar karotis intima medya kalınlığı ve ayak bileği-kol

ile KV morbidite ve mortalitede azalma sağlandığı göste-

indeksi ile değerlendirilmeli ve hasta düşük veya yüksek

rilmiştir (66). Başka bir çalışmada sildenafil kullananlarda

risk grubuna yeniden sınıflandırılmalıdır.]

2 yıl sonra KVH riski ED’si olmayanlarla benzer seviyeye

Yüksek risk grubu: Stabil olmayan veya dirençli anjina,

inmiştir (67).

kontrolsüz HT, KY (NYHA-IV), revaskülarize edilmemiş ve

Kardiyovasküler aktif ilaçlardan sadece tiyazid diüre-

AME sonrası ilk 2 haftada, yüksek aritmi riski (egzersizle

tiklerin açıkça ED yaptığı belirlenmiştir (68). Bundan baş-

indüklenen ventrikuler taşikardi, ICD varlığında sık şokla-

ka nebivolol’ün ED’de iyileşme sağladığı gösterilmiştir

ma, kontrolsüz atriyal fibrilasyon), obstruktif hipertrofik

(69,70). Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin,

kardiyomyopati ve ciddi semptom varlığı, orta-ciddi ka-

anjiyotensin reseptör blokörlerinin ve kalsiyum kanal blo-

pak hastaları (özellikle aort darlığı).

körlerinin nötral veya minimal olumlu etkileri olduğu gö-

Fiziksel ve cinsel aktivite akut kardiyak olayları tetikle-

rülmüştür (69–71). Kardiyovasküler aktif herhangi bir ilaç

yebilir (61). Normotansif hastalarda kalp hızı nadiren 130/

başlandıktan kısa süre sonra ED gelişiyor ise neden sonuç

dk’yı ve sistemik sistolik kan basıncı ise 170 mmHg’yı ge-

ilişkisinin tespit edilmesi için ilaca kısa süre ara verilmesi

çer. Bu durum sedanter olmayanlarda azalmaktadır. Ça-

ve ED’nin düzelip düzelmediğinin gözlenmesi önerilmek-

lışmalarda cinsel aktivitenin 3-4 METs’e eşit olduğu (ha-

tedir. Eğer ilaç başlandıktan sonra geç dönemde ED gözle-

fif-orta fiziksel aktivite) gösterilmiştir (59,62). Basitçe 1.5

niyor ise ilacın etiyolojide etkili olma olasılığı düşüktür ve

km’lik yolu 20 dakikada yürüyebilmek veya 10 saniyede

bu hastalarda PDE5i düşünülmelidir.

iki kat merdiveni hızlıca çıkmak kadar ihtiyaç gerektirir.

Testosteron eksikliği nedeni ile semptomatik (düşük li-

Daha objektif olarak standard Bruce protokolüne göre 4

bido veya ED) olanlarda veya biyokimyasal olarak düşük se-

dk yürümek (5-6 METs) (semptom gelişmeden, ST seg-

viye gösterildiğinde (<8 nmol/L veya <2.3 ng/mL) ve kont-

ment değişikliği, aritmi ve anormal sistemik kan basıncı

raendikasyon yoksa testosteron tedavisi verilmelidir. En

olmadan) güvenli cinsel aktivite yapılabileceğini gösterir.

düşük doz ile optimal sonuçlar alınmaya çalışılmalıdır (72).

i. Yaşam tarzı değişiklikleri: KVH risk faktörlerinin te-

ED hipertansif hastalarda iki kez daha sık gözlenir ve

davisinde önerilen yaşam tarzı değişiklikleri cinsel fonksi-

daha ciddidir (73). Uzun kan basıncı yüksekliği endotel

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

hasarını ve vazoaktif mediyatörlerin yüksekliğini tetikler.

görmeyeceği için anjiyografi yapmanın anlamı yoktur. Eğer

Sonuçta penil arterde yapısal ve fonksiyonel bozukluklar

ED penil arteriyal akım yetersizliğine bağlı ise ve PDE5i te-

gelişir. HT hastalarında PDE5i güvenle kullanılabilir ve et-

davisi fayda etmemişse revaskülarizasyon düşünülebilir. Cerrahi revaskülarizasyonda başarı oranı %36–91 ara-

kilidirler (74). ED kalp yetmezliği hastalarında %60–90 sıklıkta gözle-

sında değişmektedir. Proksimal arterler arasında anasto-

nir. Ayrıca cinsel istekte azalma ve %25’inde cinsel ilişkiyi

mozlar yapılmakta ve ciddi komplikasyonlar ile sonlana-

terk gözlenir. KY hastalarında ED hayat kalitesinin düşme-

bilmektedir. (Penil parastezi ve retrograd ejekülasyon).

sine ve depresyona neden olur. Bundan başka cinsel fonk-

Diğer yaklaşım ise endovasküler translüminal anjiyoplas-

siyonlar semptomatik durum ile ilişkilidir (NYHA ve 6-dk

tidir. Bugüne kadar iliak artere uygulanan anjiyoplasti ile

yürüme) (75). Kalp yetmezliğinin kendisi ED ye yol aça-

ilgili vaka serileri yayınlanmıştır ve başarı oranı %30-100

bildiği gibi cinsel aktiviteye başlamayı da engelleyebilir.

arasında değişmektedir. Fakat kan akımında artışa neden

Nörohormonal aktivasyon, tiyazidler, düşük fonksiyonel

olup olmadıkları veya klinik iyileşme durumu objektif ola-

kapasite ve depresyon altta yatan sebeplerdir (76).

rak ölçülmemiştir. Zotarolimus salgılayan periferal siste-

ED hastalarının önemli bir kısmında ya medikal tedavi

min değerlendirildiği randomize kontrollü bir çalışmada

yetersiz kalır ya da kontraendike olduğu için başlanamaz.

3 aylık takipte hastaların %68’inde ED de iyileşme göz-

Bu durumlarda mekanik cihazlar veya protez implantas-

lenmiştir (>4 IIEF-5). Bu çalışmada stent İPA’ya takılmıştır

yonu denenmektedir. Fakat yakın zamanda diğer damar

(80). Bu çalışma ile anjiyoplastinin ve stentlemenin güve-

yataklarındaki endovasküler girişimsel tedavilerde önemli

nilir olduğu ve ED de iyileşme sağladığı gösterilmiştir.

başarılar elde edilmiş olması penil arteriyal akımı arttıracak invaziv tedavilerin araştırılmasını teşvik etmiştir.

Yakın zamanda Wang ve ark. izole penil arter darlığı olan hastalara (ort. 61 yaş) perkütan anjiyoplasti uygula-

Penil arter (PA) akımında yetersizlik ED’lerin %55’inden

dıkları (%100 başarı ile revaskülarizasyon) çalışmalarını ya-

sorumludur. Tüm farmakolojik tedaviler endotel fonksi-

yınlamışlardır (81). Hastalarda IIEF-5 skorunda ve klinikte

yonlarını düzeltmeyi ve PA akımını arttırmayı amaçlarken

1. ve 6.ayda anlamlı iyileşmeler gözlenmiştir herhangi bir

başarı oranı %50 cıvarında kalmaktadır (77). PDE5i tedavi-

yan etkiye rastlanmamıştır.

sine yanıt alınamayan hastalarda ciddi PA akım yetersizliği

Erektil disfonksiyon KVH olanlarda sıklıkla gözlenmek-

%90’dır (78). İnternal pudental arter (İPA) aterosklerozu

tedir. Hayat kalitesini olumsuz etkilemektedir ve kardiyo-

diffüzdür ve proksimal tutulum %56 ve distal tutulum %60

vasküler morbidite ve mortalite üzerinde olumsuz etkiye

dır (küçük penil arterler). Yaşlı ve diyabetik hastalarda ise

sahiptir. Bundan başka genel popülasyonda gelecekteki

genellikle multisegmental tutulum gözlenir.

KVH riski için bağımsız bir risk faktörüdür. Erkeklerde KVH

Diger ED nedenleri dışlandıktan sonra vaskülojenik ED

risk skorlamasında ED’nin değerlendirilmesi güncel bir

düşünülen hastalarda (IIEF-5<17) Dupplex USG (kavernöz

yaklaşım olsa da kılavuzlara henüz girmemiştir. Tüm ED

inejeksiyon yapıldıktan sonra) yapılmalıdır. İlk 5 dk içinde

hastalarında PED5i tedavisinin gerekliliği değerlendirilme-

pik sistolik hız >25 cm/sn ise penil arteriyal yetmezlik dış-

lidir. Yakın zamanda başlanan vaskülojenik ED hastalarının

lanır: <25 cm/sn ise anjiyografide ciddi penil arter akim

perkütan anjiyoplasti ile tedavisi umut vadeden bir yakla-

yetersizliği olduğu kabul edilir (duyarlılık %100 ve seçicilik

şımdır. Erektil disfonksiyon hastaları kardiyoloji uzmanla-

%95) (79). Diyastol sonu akım hızı >5 cm/sn ise venojenik

rının merkezde olduğu bir medikal ekip tarafından değer-

ED düşünülür ve bu hastalar revaskülarizasyondan fayda

lendirilmelidir.

Kaynaklar 1. 2. 3. 4.

Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med. 2000 Jun 15;342(24):1802– 13. Akkus E, Kadioglu A, Esen A, et all; Turkish Erectile Dysfunction Prevalence Study Group. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Turkey: a population-based study. Eur Urol. 2002 Mar;41(3):298–304. Persu C, Cauni V, Gutue S, et all. Diagnosis and treatment of erectile dysfunction-a practical update. J Med Life. 2009 Oct-Dec;2(4):394–400. Bortolotti A, Parazzini F, Colli E, Landoni M. The epidemiology of erectile dysfunction and its risk factors. Int J Androl. 1997 Dec;20(6):323–34.

5. 6.

Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et all. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994 Jan;151(1):54–61. Cander S, Coban S, Altuner S, et all. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional singlecenter study among Turkish patients. Metab Syndr Relat Disord. 2014 Aug;12(6):324–9. Akin Y, Gulmez H, Bozkurt A, et all. Usage of neck circumference as novel indicator of erectile dysfunction: a pilot study in Turkish popula-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

32.

tion. Andrologia. 2014 Nov;46(9):963–70. Dişsiz M, Oskay ÜY. Evaluation of sexual functions in Turkish alcoholdependent males. J Sex Med. 2011 Nov;8(11):3181–7. Unal M, Aksoy DY, Aydın Y, et all. Carotid artery intima-media thickness and erectile dysfunction in patients with metabolic syndrome. Med Sci Monit. 2014 May 29;20:884–8. Aribas A, Kayrak M, Ulucan S, et all. The relationship between uric acid and erectile dysfunction in hypertensive subjects. Blood Press. 2014 Dec;23(6):370–6. Tanik S, Sarikaya S, Zengin K, et all. Cardiometabolic risk factors in patients with erectile dysfunction. ScientificWorldJournal. 2014 Jan 22;2014:892091. Dogru MT, Basar MM, Haciislamoglu A. The difference of heart rate recovery between males with and without erectile dysfunction. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2010 Jul;15(3):223–9. Bortolotti A, Parazzini F, Colli E, Landoni M. The epidemiology of erectile dysfunction and its risk factors. Int J Androl. 1997 Dec;20(6):323–34. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et all. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994 Jan;151(1):54–61. Dhabuwala CB, Kumar A, Pierce JM. Myocardial infarction and its influence on male sexual function. Arch Sex Behav. 1986 Dec;15(6):499– 504. Korpelainen JT, Kauhanen ML, Kemola H, et all. Sexual dysfunction in stroke patients. Acta Neurol Scand. 1998 Dec;98(6):400–5. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et all. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994 Jan;151(1):54–61. Virag R, Bouilly P, Frydman D. Is impotence an arterial disorder? A study of arterial risk factors in 440 impotent men. Lancet. 1985 Jan 26;1(8422):181–4 Turunç T, Deveci S, Güvel S, Peşkircioğlu L. Uluslararası Cinsel İşlev İndeksinin 5 soruluk versiyonunun (IIEF-5) Türkçe geçerlilik çalışmasının değerlendirilmesi. Türk Üroloji Dergisi 2007;33(1):45–49 Oztürk Mİ, Koca O, Keleş MO, et all. Question for a questionnaire: the International Index of Erectile Function. Int J Impot Res. 2011 JanFeb;23(1):24–6. Solomon H, Man JW, Wierzbicki AS, Jackson G. Relation of erectile dysfunction to angiographic coronary artery disease. Am J Cardiol. 2003 Jan 15;91(2):230–1 Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Ioakeimidis NK, et all. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jan 1;6(1):99–109. Vlachopoulos C, Ioakeimidis N, Terentes-Printzios D, Stefanadis C. The triad: erectile dysfunction-endothelial dysfunction-cardiovascular disease. Curr Pharm Des. 2008;14(35):3700–14. Montorsi P, Montorsi F, Schulman CC. Is erectile dysfunction the “tip of the iceberg” of a systemic vascular disorder? Eur Urol. 2003 Sep;44(3):352–4. Wabrek AJ, Burchell RC. Male sexual dysfunction associated with coronary heart disease. Arch Sex Behav. 1980 Feb;9(1):69–75. Greenstein A, Chen J, Miller H, et all. Does severity of ischemic coronary disease correlate with erectile function? Int J Impot Res. 1997 Sep;9(3):123–6. Kirby M, Jackson G, Betteridge J, Friedli K. Is erectile dysfunction a marker for cardiovascular disease? Int J Clin Pract. 2001 Nov;55(9):614–8. Solomon H, Man JW, Wierzbicki AS, Jackson G. Relation of erectile dysfunction to angiographic coronary artery disease. Am J Cardiol. 2003 Jan 15;91(2):230–1 Diokno AC, Brown MB, Herzog AR. Sexual function in the elderly. Arch Intern Med. 1990 Jan;150(1):197–200. Jackson G, Boon N, Eardley I, Kirby M, et all. Erectile dysfunction and coronary artery disease prediction: evidence-based guidance and consensus. Int J Clin Pract. 2010 Jun;64(7):848–57. Montorsi P, Ravagnani PM, Galli S, et all. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease: Matching the right target with the right test in the right patient. Eur Urol. 2006 Oct;50(4):721– 31. Montorsi F, Briganti A, Salonia A, et all. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecu-

33. 34.

35. 36. 37. 38.

39.

40.

41. 42. 43. 44.

45.

46. 47.

48.

49. 50. 51.

tive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol. 2003 Sep;44(3):360–4 Morley JE, Korenman SG, Kaiser FE, et all. Relationship of penile brachial pressure index to myocardial infarction and cerebrovascular accidents in older men. Am J Med. 1988 Mar;84(3 Pt 1):445–8 Little WC, Constantinescu M, Applegate RJ, et all. Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? Circulation. 1988 Nov;78(5 Pt 1):1157–66. Kawanishi Y, Lee KS, Kimura K, Koizumi et all. Screening of ischemic heart disease with cavernous artery blood flow in erectile dysfunctional patients. Int J Impot Res. 2001 Apr;13(2):100–3. Kim SW, Paick J, Park DW, et all. Potential predictors of asymptomatic ischemic heart disease in patients with vasculogenic erectile dysfunction. Urology. 2001 Sep;58(3):441–5. Hatzichristou D, Hatzimouratidis K, Bekas M, et all. Diagnostic steps in the evaluation of patients with erectile dysfunction. J Urol. 2002 Aug;168(2):615–20. Montorsi P, Ravagnani PM, Galli S, et all. Association between erectile dysfunction and coronary artery disease: Matching the right target with the right test in the right patient. Eur Urol. 2006 Oct;50(4):721– 31. Vlachopoulos C, Rokkas K, Ioakeimidis N, et all. Prevalence of asymptomatic coronary artery disease in men with vasculogenic erectile dysfunction: a prospective angiographic study. Eur Urol. 2005 Dec;48(6):996–1002 Umul M, Semerci B, Umul A, Ceylan N, Mammadov R, Turna B. Relationship between erectile dysfunction and silent coronary artery disease: detection with multidetector computed tomography coronary angiography. Urol Int. 2014;92(3):310–5. Demirkol S, Balta S, Kucuk U, et all. Association between microvascular angina and erectile dsyfunction. Int J Impot Res. 2014 JulAug;26(4):124–7. Jackson G. Erectile dysfunction: a marker of silent coronary artery disease. Eur Heart J. 2006 Nov;27(22):2613–4. Canat L, Cicek G, Atis G, et all. Is there a relationship between severity of coronary artery disease and severity of erectile dysfunction? Int Braz J Urol. 2013 Jul-Aug;39(4):465–73. Akdemir R, Karakurt O, Orcan S, et all. Comparison between primary angioplasty and thrombolytic therapy on erectile dysfunction after acute ST elevation myocardial infarction. Asian J Androl. 2012 Sep;14(5):784–7. Canguven O, Albayrak S, Selimoglu A, et all. The effect of cardiopulmonary bypass in coronary artery bypass surgeries (on-pump versus off-pump) on erectile function and endothelium-derived nitric oxide levels. Int Braz J Urol. 2011 Nov-Dec;37(6):733–8. Goksu C, Deveer M, Sivrioglu AK, et all. Peripheral atherosclerosis in patients with arterial erectile dysfunction. Int J Impot Res. 2014 MarApr;26(2):55–60. Böhm M, Baumhäkel M, Teo K, et all; ONTARGET/TRANSCEND Erectile Dysfunction Substudy Investigators. Erectile dysfunction predicts cardiovascular events in high-risk patients receiving telmisartan, ramipril, or both: The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial/Telmisartan Randomized AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (ONTARGET/TRANSCEND) Trials. Circulation. 2010 Mar 30;121(12):1439–46. Gazzaruso C, Solerte SB, Pujia A, et all. Erectile dysfunction as a predictor of cardiovascular events and death in diabetic patients with angiographically proven asymptomatic coronary artery disease: a potential protective role for statins and 5-phosphodiesterase inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2008 May 27;51(21):2040–4. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, et all. Erectile dysfunction and subsequent cardiovascular disease. JAMA. 2005 Dec 21;294(23):2996– 3002. Miner M, Seftel AD, Nehra A, et all. Prognostic utility of erectile dysfunction for cardiovascular disease in younger men and those with diabetes. Am Heart J. 2012 Jul;164(1):21–8. Vlachopoulos CV, Terentes-Printzios DG, Ioakeimidis NK, et all. Prediction of cardiovascular events and all-cause mortality with erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jan 1;6(1):99–109.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI 52. Araujo AB, Hall SA, Ganz P, et all. Does erectile dysfunction contribute to cardiovascular disease risk prediction beyond the Framingham risk score? J Am Coll Cardiol. 2010 Jan 26;55(4):350–6. 53. Jackson G. Testosterone deficiency syndrome (TDS) and the heart. Eur Heart J. 2010 Jun;31(12):1436–7. 54. Carson CC 3rd, Rosano G. Exogenous testosterone, cardiovascular events, and cardiovascular risk factors in elderly men: a review of trial data. J Sex Med. 2012 Jan;9(1):54–67. 55. Haring R, Völzke H, Steveling A, et all. Low serum testosterone levels are associated with increased risk of mortality in a population-based cohort of men aged 20–79. Eur Heart J. 2010 Jun;31(12):1494–501. 56. Ohlsson C, Barrett-Connor E, Bhasin S, et all. High serum testosterone is associated with reduced risk of cardiovascular events in elderly men. The MrOS (Osteoporotic Fractures in Men) study in Sweden. J Am Coll Cardiol. 2011 Oct 11;58(16):1674–81. 57. Ruige JB, Mahmoud AM, De Bacquer D, Kaufman JM. Endogenous testosterone and cardiovascular disease in healthy men: a meta-analysis. Heart. 2011 Jun;97(11):870–5. 58. Corona G, Rastrelli G, Monami M, Guay A, Buvat J, Sforza A, Forti G, Mannucci E, Maggi M. Hypogonadism as a risk factor for cardiovascular mortality in men: a meta-analytic study. Eur J Endocrinol. 2011 Nov;165(5):687–701. 59. Nehra A, Jackson G, Miner M, et all. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc. 2012 Aug;87(8):766–78. 60. Erne P, Schoenenberger AW, Zuber M, et all. Effects of anti-ischaemic drug therapy in silent myocardial ischaemia type I: the Swiss Interventional Study on Silent Ischaemia type I (SWISSI I): a randomized, controlled pilot study. Eur Heart J. 2007 Sep;28(17):2110–7. 61. Dahabreh IJ, Paulus JK. Association of episodic physical and sexual activity with triggering of acute cardiac events: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2011 Mar 23;305(12):1225–33. 62. Levine GN, Steinke EE, Bakaeen FG, et al; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Quality of Care and Outcomes Research. Sexual activity and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012 Feb 28;125(8):1058–72. 63. Gupta BP, Murad MH, Clifton MM, et all. The effect of lifestyle modification and cardiovascular risk factor reduction on erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2011 Nov 14;171(20):1797–803. 64. Vlachopoulos C, Ioakeimidis N, Rokkas K, Stefanadis C. Cardiovascular effects of phosphodiesterase type 5 inhibitors. J Sex Med. 2009 Mar;6(3):658–74. 65. Giuliano F, Jackson G, Montorsi F, et all. Safety of sildenafil citrate: review of 67 double-blind placebo-controlled trials and the postmarketing safety database. Int J Clin Pract. 2010 Jan;64(2):240–55. 66. Gazzaruso C, Solerte SB, Pujia A, et all. Erectile dysfunction as a predictor of cardiovascular events and death in diabetic patients with angio-

Derleme

67. 68. 69.

70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80.

81.

graphically proven asymptomatic coronary artery disease: a potential protective role for statins and 5-phosphodiesterase inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2008 May 27;51(21):2040–4. Frantzen J, Speel TG, Kiemeney LA, Meuleman EJ. Cardiovascular risk among men seeking help for erectile dysfunction. Ann Epidemiol. 2006 Feb;16(2):85–90. Baumhäkel M, Schlimmer N, Kratz M, et all. Cardiovascular risk, drugs and erectile function-a systematic analysis. Int J Clin Pract. 2011 Mar;65(3):289–98. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, et all; European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009 Nov;27(11):2121–58. Manolis A, Doumas M. Antihypertensive treatment and sexual dysfunction. Curr Hypertens Rep. 2012 Aug;14(4):285–92. Baumhäkel M, Schlimmer N, Kratz M, et all. Cardiovascular risk, drugs and erectile function-a systematic analysis. Int J Clin Pract. 2011 Mar;65(3):289–98 Buvat J, Maggi M, Guay A, Torres LO. Testosterone deficiency in men: systematic review and standard operating procedures for diagnosis and treatment. J Sex Med. 2013 Jan;10(1):245–84. Viigimaa M, Doumas M, Vlachopoulos C, et all; European Society of Hypertension Working Group on Sexual Dysfunction. Hypertension and sexual dysfunction: time to act. J Hypertens. 2011 Feb;29(2):403–7. Vlachopoulos C, Ioakeimidis N, Rokkas K, Stefanadis C. Cardiovascular effects of phosphodiesterase type 5 inhibitors. J Sex Med. 2009 Mar;6(3):658–74. Apostolo A, Vignati C, Brusoni D, et all. Erectile dysfunction in heart failure: correlation with severity, exercise performance, comorbidities, and heart failure treatment. J Sex Med. 2009 Oct;6(10):2795–805 Baraghoush A, Phan A, Willix RD Jr, Schwarz ER. Erectile dysfunction as a complication of heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2010 Dec;7(4):194– 201. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D, et all; European Association of Urology. Guidelines on erectile dysfunction. Eur Urol. 2002 Jan;41(1):1– 5. Rogers JH, Karimi H, Kao J, et all. Internal pudendal artery stenoses and erectile dysfunction: correlation with angiographic coronary artery disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2010 Nov 15;76(6):882–7. Quam JP, King BF, James EM, et all. Duplex and color Doppler sonographic evaluation of vasculogenic impotence. AJR Am J Roentgenol. 1989 Dec;153(6):1141–7. Rogers JH, Goldstein I, Kandzari DE, et all. Zotarolimus-eluting peripheral stents for the treatment of erectile dysfunction in subjects with suboptimal response to phosphodiesterase-5 inhibitors. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 25;60(25):2618–27. Wang TD, Lee WJ, Yang SC, et all. Safety and six-month durability of angioplasty for isolated penile artery stenoses in patients with erectile dysfunction: a first-in-man study. EuroIntervention. 2014 May;10(1):147–56.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Vaskülojenik ve nonvaskülojenik erektil disfonksiyonlu erkeklerde ortalama trombosit hacminin değerlendirilmesi Çiftci H, Gümüş K¸ Yağmur I, et al. Int J Impot Res. 2014, 1–3 May 29.

Erektil disfonksiyon (ED) her yaş grubundan insanı et-

seksüel anamnez, fizik muayene, laboratuar değerlendir-

kileyebilmektedir. İleri yaş grubu, diyabet, vasküler has-

me ve renkli doppler ultrason sonuçlarına göre belirlen-

talıklar, psikiyatrik bozukluklar ve ciddi major cerrahiler

miştir. Tanımı, yeterli ve etkili cinsel ilişki için vajinal girişi

prevalansı artırmaktadır. ED patogenezinde organik ve

sağlayacak penil ereksiyona başlama ve devam ettirebilme

psikojenik faktörler birlikte rol oynamaktadır. Penis önemli

yetisinde başarısızlık olarak bildirilmiştir. Vasküler ED olan

bir vasküler yatağa sahip olduğundan vasküler nedenler

grupta ortalama yaş 53.70±12.39 (aralık 24–77); nonvas-

patogenezde başta yer almaktadır. Bu nedenle ED olan

küler ED grubunda 54.60±11.40 (aralık 43–61) ve kontrol

hastalar değerlendirilirken öncelikli olarak arteriojenik,

grubunda 53.85±9.5 (aralık 30–73) olarak saptanmıştır.

venojenik ve miks vaskülojenik etkenler açısından ince-

Yaş açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanma-

lenmelidir. Bu hastalar ayrıca koroner kalp hastalıkları, se-

mıştır (p=0.853). MPV ve PLT değerleri vasküler ED’li grup-

rebrovasküler olaylar açısından da artmış risk ve mortalite

ta diğer iki gruba göre belirgin olarak yüksek saptanmıştır.

oranları taşımaktadır.

Değerler vasküler ED, nonvasküler ED ve kontrol grubu için

Ortalama platelet volümü (MPV) platelet aktivasyonu-

sırasıyla MPV için 7.49±1.4, 6.43±1.19, 6.85±1.2 ve PLT

nun aktivatörüdür ve tromboz patogenezinde önemli rol

için sırasıyla 262.97±68, 251.77±78, 252.89±82 bulun-

almaktadır. Yüksek MPV değerleri artmış kardiyovasküler riski taşımaktadır. Ayrıca diyabet, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, sigara ve obezite ile de ilişkilidir. Ortalama platelet aktivasyonu vasküler hastalık gelişiminde önemli rol oynadığından bu çalışmada vasküler ve nonvasküler ED’li erkeklerde platelet volümünü araştırmak ve kontrol grubu ile kıyaslamak planlanmıştır. Vaskülojenik

muştur (p=0.033). Lökosit ve hemoglobin açısından bakıldığında ise her 3 grupta anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Sonuç olarak PLT ve MPV değerleri vaskülojenik ED grubunda artmış olarak saptanmış ve bu bulgu vaskülojenik ED patogenezinde önemli bir rol üstlendiğini göstermiştir.

ED grubuna 50, nonvasküler ED grubuna radikal prostatek-

Çeviri

tomi sonrası ED gelişen 30 hasta, kontrol grubuna ise sağ-

Prof. Dr. Halil Başar, Dr. İsmail Selvi

lıklı 40 kişi alınmış ve hepsinde ortalama platelet volümü

Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

(MPV) ve platelet (PLT) sayısı ölçülmüştür. ED tanısı detaylı

Üroloji Kliniği

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

D vitamini ve erektil disfonksiyon Barassi A., Pezzilli R., Colpi G.M., et al. J Sex Med 2014;11:2792–2800

Erektil Disfonksiyon (ED) yüksek sıklıkta görülen glo-

Vit D seviyesi (A-ED) hastasında (18.2, 5.7–38.0) olarak

bal bir problemdir. 2025 yılında tüm dünyada 322 milyon

diğer iki gruba göre anlamlı seviyede daha az izlendi. BL-

erkekte ED görülmesi beklenmektedir. ED nonvasküler

ED hastaları ve ve NA-ED hastaları arasında vit D bakımın-

hastalıklarla bağlantılı olsa da vasküler bir hastalıktır. Bu-

dan anlamlı fark izlenmedi. Diğer laboratuar parametreleri

nun dışında vitamin D reseptörleri ve vitamin D’yi (vit D)

açısından üç grup arasında anlamlı fark görülmedi. Vit D

hormonal 1,25 dihidroksivitamin D’ye çeviren 1 α hidrok-

eksikliği olanlar ve olmayanlar iki gruba ayrıldığında bu iki

silaz enzimi endotel hücrelerinde de sıklıkla bulunmakta-

grup arasında anlamlı klinik ve metabolik fark izlenmedi.

dır. Deneysel sonuçlar serumda düşük vitamin D bulun-

Ciddi ED yakınması olan hastalar (IIEF-5≤10) vit D seviye-

masının; akut-kronik kalp hastalığı ve mortalite ile ilişkili

leri ≤20.0 ng/ml olan grupta daha fazla bulunmaktaydı.

olabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca vitamin D sinyal

ED şikayetinin ciddiliği ile vit D eksikliği arasında bir bağ-

yolağının aterosklerotik kalsifikasyon ile bağlantılı olabile-

lantı var gibi görülse de bu istatistiksel olarak anlamlı de-

ceği bilinmektedir. Bu yüzden bu çalışmada sağlıklı arte-

ğildi. İki grup arasında düşük vit D grubunda ortalama Pik

riyojenik, non-arteriyojenik ve sınırda ED olan hastalarda

Sistolik Akım hızı anlamlı olarak az bulundu.

vitamin D seviyeleri değerlendirilmek istenmiştir.

Bu çalışmada tüm vitamin D içinde vit D durumunu en

Çalışmanın yapıldığı merkeze ED şikayetiyle başvuran

iyi gösterdiği söylenen parametre olan 25-hidroksivitamin

hastalar değerlendirmeye alınmış birkaç gün sonra kan

D ölçüldü. Tüm hastalar Vit D değerlerinin en yüksek oldu-

değerleri ölçülmüş, Uluslararası Ereksiyon Değerlendirme

ğu periyod olan yaz-sonbahar arası değerlendirildi.

İndeksi (IIEF) ve penil doppler ultrasonografi yapılmıştır.

Penil Renkli Doppler bulguları karşılaştırıldığında A-ED

Pik Sistolik Akım hızı 25cm/sn den küçük olanlar arteri-

hastalarında daha fazla ciddi ED (IIEF-5=11) ve daha düşük

yojenik (A-ED), 25–35 arası olanlar borderline (BL-ED), 35

vit D (18.2 ng/ml) varken, BL-ED (IIEF-5=16, Vit D=22,5

cm/sn ≤ olanlar ve 35>Pik Sistolik Akım ≥25 cm/sn olup

ng/ml) ve NA-ED (IIEF-5=15, vit D=25,3 ng/ml) bulun-

beraberinde End Diastolik Akım ≤0 cm/sn olan hastalar

du. Vit D eksikliği ve yetersizliği A-ED hastalarında (%61

nonarteriyojenik (NA-ED) kabul edildi.

–%30) NA-ED hastalarına göre (%42–%25) anlamlı olarak

Çalışma Mayıs 2011-Ekim 2012 tarihleri arasında ED

fazla izlendi. Vit D eksikliği olan grupta eksiklik olmayan

sebebiyle kliniğe başvuran hastalardan oluştu. Elli has-

gruba göre Pik Sistolik Akım Hızı daha düşük (26 vs 38)

ta (A-ED), 28 hasta (BL-ED), 65 hasta ise (NA-ED) olarak

ve A-ED (%45.6 vs %22.3) daha fazla izlendi. Bu sonuçlar

saptandı. Yaş ortalaması 47 (30–60) olarak belirlendi. Tüm

Vit D seviyeleri ile arteriyojenik ED arasında ilişki olduğunu

hastalar kardiovasküler açıdan değerlendirildiler.

göstermiştir.

Mann-Whitney U test gruplar arası karşılaştırma için,

Diğer laboratuvar parametreleri arasında anlamlı fark

Wilcoxon analiz vitamin D ve Parathormon arasındaki data

izlenmemiştir. Ayrıca hastalarda aterosklerotik hastalık

analizi için ve Ki-kare test ise gruplar arası sıklık belirlemek

ve penil arteriyel yetmezlik sebebi olabilecek hipertansi-

için kullanılmış ve P<0.05 olması anlamlılık kabul edildi.

yon, hiperlipidemi, sigara kullanımı diyabetes mellitus ve

ED hastalarında ortalama IIEF-5 skoru 14.0 ve vita-

pelvik radyasyon gibi durum ve hastalıklar çalışma öncesi

min D seviyesi ortalama 21.3 (5.7–52.9) olarak bulundu.

dışlanmıştır. İyi genel sağlığa rağmen hastaların %35 A-ED

Hastaların %45.9’unda Vit D eksikliği varken, %33.9’unda

olarak bulunmuştur. Bu durumu Montorsi’nin arter genişlik

yetersizlik vardı. Sadece %20.2’si normal seviyede izlendi.

paradigmasına bağlamaktayız. Buna göre arteriyel ağacın

100

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

çeşitli bölgeleri farklı şekilde farklı zamanda etkilenebilir.

Vit D eksikliği olanlarda endotel disfonksiyonu çeşitli

Bu durumda arteriyel yetmezliğin, klinik olarak saptanabil-

mekanizmalarla açıklanabilir. Vit D indirekt olarak renin

mesi için %50 veya daha fazla damar lümeni etkilenmiş ol-

supresyon etkisiyle endotel fonksiyonunu etkiler. Vit D ye-

malıdır. Koroner arterlerin aksine penil damarlarda gelişen

tersizse anjiotensin 2 artar ve süperoksit iyonları oluşur.

plak ED sebebi olabilir. Endotelyal disfonksiyon ve azalmış

Bu da NO yolunu inhibe eder. Ayrıca Vit D’nin oksidatif

nitrik oksid ve azalmış vazodilatasyon, ED ve kardiyovas-

strese bağlı endotel disfonksiyonu ve zarar görmeyi an-

küler sistem ile ilişkili aterosklerotik lezyon oluşumunda

lamlı şekilde azalttığı yakın zamanda gösterilmiştir.

yer oynayabilir. Özelleşmiş küçük çaplı damar yatağı ile

Çalışmada vit D seviyeleri sadece A-ED hastalarında

penil korpora belki beyin ve kalpten daha çabuk etkile-

değil tüm ED hastalarında düşük olarak izlenmiştir. Vit D

niyor olabilir. Ayrıca periferal kavernöz arterler kollateral oluşturamaz ve end-arterlerdir. Metabolik sendrom rahatsızlıkları ED ile ilişkilendirilse

eksikliği tek başına bağımsız bir potansiyel ED belirteci olarak özellikle arteriyojenik etiyolojide kullanılabilir.

de hastalarımızda bu sendrom bileşenleri bulunmamakta-

Çeviri

dır. Ayrıca Dvit eksikliği ile metabolik sendrom arasındaki

Uzm. Dr. Adil Emrah Sonbahar

bağı longitudinal çalışma desteği ile daha çok tanımlamak

Sakarya Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastanesi,

gerekmektedir.

Üroloji Kliniği

101

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Prematür ejakülasyon: Oral ve topikal ilaç dışı tedaviler Op. Dr. Abdülmecit Yavuz1, Doç. Dr. Ege Can Şerefoğlu2 1 Antakya Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, Hatay 2 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul Son zamanlarda yapılan epidemiyolojik çalışmalara

öne sürülmüştür (9,10). David Prologo ve ark. (9) PE şika-

göre %20’lere varan sıklığı ile prematür ejakülasyon (PE),

yetiyle başvuran 24 hastada, bilgisayarlı tomografi eşliğin-

erkeklerde en sık görülen cinsel fonksiyon bozukluğu ola-

de uyguladıkları tek taraflı dorsal penil sinir kriyoablasyon

rak kabul edilmektedir (1–3). İlk kez yüz yıl kadar önce

sonuçlarını yayınlamışlardır. Araştırmacılar tedaviden 1

tarif edilmesine rağmen (4), PE’nin kanıta dayalı tanımı,

yıl sonra ortalama intravaginal ejakülatuar gecikme süre-

patofizyolojisi ve tedavisine yönelik belirsizlikler halen

sinin (intravaginal ejaculatory latency time – IELT) belir-

devam etmektedir (5). Son olarak 2014 yılında Uluslara-

gin olarak arttığını kaydetmişlerdir (54,7±7,8 saniyeden

rası Cinsel Sağlık Derneği (International Society for Sexual

140,9±83,6 saniyeye, P<0,001). Bununla beraber hasta-

Medicine - ISSM) tarafından yapılan tanıma göre PE:

lara uygulanan anket sonuçlarında da iyileşme olduğu ve

• ‘İlk cinsel deneyimden itibaren her zaman veya hemen

hastaların %83’ünün bu işlemi tekrar yaptırmak istediğini

her zaman 1 dakika civarında olan ejakülasyon (yaşam

rapor etmişlerdir.

boyu PE), ya da, ejakülasyon süresinde 3 dakikaya ka-

Bu alanda yapılan bir başka çalışmada ise Basal ve ark.

dar olan klinik açıdan anlamlı ve rahatsız edici kısalma

(10) diğer tedavilerden fayda görmemiş 15 yaşam boyu

(edinsel PE), ve

PE hastasında bilateral perkütan radyofrekans ablasyon ile

• Her zaman veya hemen her zaman vajinal penetras-

gerçekleştirdikleri dorsal penil sinir desensitizasyonunun

yonlarda ejakülasyonu geciktirmede yetersizlik, ve

klinik etkilerini araştırmışlardır. Araştırmacılar işlemden 3

• Stres, sıkıntı, hayal kırıklığı ve/veya cinsel ilişkiden ka-

hafta sonraki ortalama IELT değerlerinde anlamlı bir artış

çınma gibi negatif kişisel problemlerle karakterize er-

olduğunu saptamış (18,5±17,9 saniyeden 139,9±55,1 sa-

kek cinsel fonksiyon bozukluğudur’ (6).

niyeye), herhangi bir yan etki ile karşılaşmadıklarını kay-

Güncel kılavuzlara göre PE tedavisinde ilk basamağı

detmiştir.

oral antidepresanlar ve topikal anestetikler teşkil etmekte-

Bu son derece olumlu sonuçlara rağmen, dorsal penil

dir (7,8). Bu medikal tedavilerin sürekli kullanım gerektir-

sinir kriyoablasyon ve nöromodülasyonu invazif ve geri

mesi, beklentileri karşılamayan etkinlikleri ve düşük hasta

dönüşü olmayan bir işlemdir. Bu işlemin yan etkilerine dair

uyumu nedeniyle alternatif tedavi modaliteleri araştırıl-

yeterli bilgi bulunmamaktadır. Bu nedenle bu tedavilerin

maktadır. Bu derlemede dorsal penil sinirin kriyoablasyo-

kullanımı güncel kılavuzlarca önerilmemektedir (7).

nu ve nöromodülasyonu (9,10), intrakavernozal enjeksiyonlar (11), akupunktur (12), botulinum nörotoksin (BoNT)

İntrakavernozal Enjeksiyon

enjeksiyonu (13,14), çeşitli cerrahi teknikler (15–22) ve

Vazoaktif ajanların kavernöz cizim içerisine enjeksi-

pelvik taban kaslarının rehabilitasyonu (23) gibi oral ve to-

yonları erektil disfonksiyon için ikinci basamak tedavi ola-

pikal ilaçlar dışındaki deneysel tedavi yöntemleri güncel

rak sıklıkla kullanılmaktadır (8). Ancak bu enjeksiyonların

literatür eşliğinde ele alınacaktır.

PE tedavisindeki etkinlik ve güvenilirliğine dair yeterli veri

Dorsalpenilsinirinkriyoablasyonuvenöromodülasyonu

bulunmamaktadır (7). Fein (11) tarafından 1990 yılında yapılan bir çalışmada 8 PE hastasına fentolamin mezilat (1.0

Penisin ana somatosensöriyal siniri dorsal penil sinirdir

mg/mL) ve papaverin hidroklorid (30 mg/mL) karışımı

(24). Bu sinirin paralizisi ile penisin duyarlılığının azaltılabi-

intrakavernosal olarak enjekte edilmiş ve hastaların tama-

leceği ve böylelikle ejakülasyon süresinin uzatılabileceği

mının bu tedaviden memnun oldukları bildirilmiştir. Tedavi

102

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

öncesi ve sonrası IELT değerlerinin ve anket sonuçlarının

ronik asit ile glans penis ogmentasyonu yöntemlerini kul-

mukayese edilmediği bu çalışmadaki metodolojik kısıtlılık-

lanarak penis hassasiyetini azaltmayı amaçlamışlardır (15–

lar, verilerin geçerliliği ve güvenilirliğini azaltmaktadır. Bu

17). Mikroskopik yöntemle dorsal penil sinir rezeksiyonu

nedenle güncel kılavuzlarca PE tedavisinde intrakaverno-

uygulanan 84 yaşam boyu PE hastasının 12 aylık sonuçla-

zal vazoaktif ajanların rutin kullanımı önerilmemektedir (7).

rının değerlendirildiği güncel bir çalışmada, tedavi sonrası

Akupunktur

IELT ve cinsel ilişki memnuniyet skorları (sexual intercourse satisfaction score – SISS) analiz edilmiştir (19). Bu cer-

Son yıllarda yapılan plasebo kontrollü randomize bir

rahi müdahaleden sonra IELT değerlerinin belirgin olarak

çalışmada (12) akupunktur ve paroksetin tedavilerinin et-

uzadığını kaydeden araştırmacılar (0,86±0,32 dakikadan

kinlikleri karşılaştırılmış ve ilginç sonuçlar elde edilmiştir.

6,65±3,9 dakikaya, P<0,01), SISS sonuçlarında da istatis-

Toplam 30’ar hastadan oluşan 3 gruba 4 hafta süreyle

tiksel açıdan anlamlı iyileşme olduğunu kaydetmişlerdir.

paroksetin (20 mg/gün), akupunktur (haftada 2 kere) ve

IELT süresi ≤ 2dakika olan medikal tedaviye yanıtsız 101

plasebo akupunktur tedavileri uygulanmıştır. Çalışma so-

PE hastasının dahil edildiği bir başka çalışmada ise hasta-

nucunda paroksetin, akupunktur, ve plasebo akupunktur

lar 2 gruba ayırılmış ve selektif dorsal penil sinir rezeksi-

tedavileri uygulanan gruplardaki IELT değerlerinin sırasıy-

yonunun etkinliği araştırılmıştır (20). Kontrol grubundaki

la 82,7, 65,7, ve 33,1 saniye yükseldiği izlenmiştir. Aku-

IELT değerlerinde operasyon öncesine göre herhangi bir

punktur uygulamasının günlük paroksetin tedavisine göre

değişiklik saptanmaz iken, selektif dorsal penil sinir prose-

daha az etkili olmasına rağmen, plasebo tedavisine göre

dürü uygulanan gruptaki IELT değerlerinin anlamlı olarak

daha etkili olduğu saptanmıştır. Akupunktur tedavisinin PE

arttığı saptanmıştır (1,1±0,9 dakikadan 3,8±3,1 dakikaya,

hastalarına önerilebilmesi için daha uzun takip süreli klinik

P<0,01). Tedavi uygulanan hastalarda erektil disfonksiyon

çalışmalarla bu verilerin doğrulanması gerekmektedir.

gibi bir yan etkiye de rastlanmadığı kaydedilmiştir.

Botulinum nörotoksini

Dorsal penil siniri rezeke etmeden hiyalüronik asit kullanılarak glans penisin hassasiyetini azaltmaya yönelik

Botulinum nörotoksini (BoNT) sinir uçlarından asetil

araştırmalar da mevcuttur. Son yıllarda özellikle oftalmoloji

kolin salınımını bloke ederek kimyasal paraliziye neden

ve ortopedi branşlarındaki yumuşak doku ogmentasyon-

olur (25). Son yıllarda üroloji alanında da yaygın olarak kul-

larında yaygın olarak kullanılan hiyalüronik asit ile glans pe-

lanılmaya başlanan BoNT’un detrüsör aşırı aktivitesi (26),

nis ogmentasyonu yapan Kim ve ark (15), bu dolgu mad-

detrüsör sfinkter dissinerjisi (27) ve kronik pelvik ağrı (28)

desiyle taktil uyarının reseptörlere iletiminde bir bariyer

gibi üriner sistem hastalıkların tedavisinde yararlı olabile-

oluşturmanın ejakülasyon süresini geciktirilebileceğini ileri

ceği bildirilmiştir.

sürmüşlerdir. Aynı grup tarafından glans penise hiyalüronik

Ejakülasyonun ekpülsiyon fazındaki ritmik kontraksi-

asit enjeksiyonu yapılan PE hastalarının 5 yıllık takip sonuç-

yonları ile intraüretral basıncı arttıran bulbospongiöz kasın

ları yayınlanmış ve ogmentasyondan 6 ay sonra belirgin

BoNT enjeksiyonları ile inhibe edilmesinin ejakülasyon sü-

biçimde artan IELT süresinin uzun vadede bir miktar aza-

resini geciktirebileceği ve bu uygulamanın PE tedavisinde

labileceğini kaydetmişlerdir (17). Bununla birlikte IELT sü-

etkili bir yöntem olabileceği ilk olarak Sılay ve Serefoglu ta-

resindeki azalmaya rağmen hasta ve partner memnuniye-

rafından ileri sürülmüştür (13). Son zamanlarda yapılan de-

tinin sabit kaldığı rapor edilmiştir. Uzak Doğuda yapılan bir

neysel bir çalışmada ise bulbospongiöz kasa yapılan BoNT

başka araştırmaya ise PE tanısı alan 60 hasta dahil edilmiştir

enjeksiyonlarının ratlarda boşalma süresini belirgin biçim-

(21). Tedavi sonrası IELT değerlerinin anlamlı şekilde yük-

de arttırdığını göstermiştir (14). BoNT enjeksiyonun yaşam

seldiğini belirten araştırmacılar (2,12±1,16 vs. 7,71±7,86

boyu PE hastalarının tedavisindeki etkinliği ve güvenilirliği-

dakika) enjeksiyondan 1 ay sonra IELT sürelerinin bir miktar

ne ilişkin çok merkezli klinik çalışmalar yürümektedir.

azaldığını kaydetmişlerdir (5,32±3,52 dakika).

Cerrahi

Prepisyum derisi miyelinli ve miyelinsiz sinir lifleri açısından zengindir ve bu dokunun hassasiyetinin erkek

Bazı araştırmacılar diğer tedavi yöntemlerine dirençli

cinsel fonksiyonu açısından önemli olduğu ileri sürül-

PE hastalarında, dorsal penis sinir nörotomisi veya hyalü-

müştür (29). Sirkümsizyon cerrahisi ile aşırı hassas olan

103

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

bu dokunun alınmasının IELT değerlerini arttırabileceği

ejekülasyonda rol oynayan pelvik taban yapılarıdır. Bu

ve PE şikayetlerini azaltabileceği bildirilmiştir (30,31). An-

kasların rehabilitasyonunun PE hastalarındaki aşırı aktif

cak prepisyumun alınmasının PE hastaları için bir tedavi

ejakülasyon refleksini kontrol altına alarak tedavide etki-

olabileceğine dair birbiriyle çelişen çalışmalar mevcuttur

li olabileceği ileri sürülmüştür (40). Pastore ve ark. (23)

(32–35). Önceden sirkümsizyon yapılmış PE hastaların-

tarafından yapılan ve 40 yaşam boyu PE hastasının dahil

daki prepisyum kalıntılarının cerrahi işlemle alınmasının,

edildiği 12 haftalık bir çalışmada, dapoksetin (günlük 30

IELT değerlerini belirgin olarak iyileştirebileceği belirtilmiş-

ve 60 mg) ve pelvik taban kas rehabilitasyon tedavile-

tir (36,37). Bununla birlikte sirkümsizyon sonrası mukozal

rinin etkinliği karşılaştırılmıştır. Pelvik taban kas rehabi-

kalıntının PE için herhangi bir risk teşkil etmediğini bildiren

litasyon tedavisini tamamlayan 19 hastadan 11’i (%57)

çalışmalar da mevcuttur (38). Ayrıca bazı araştırmacılar,

ejakülasyon refleksini kontrol edebilmeye başladığını

sirkümsizyon sonrası glansın hassas bölgelerinin cinsel

belirtmiş ve IELT değerlerinin arttığı kaydedilmiştir (31,2

ilişki sırasında direkt uyarıya daha fazla maruz kalacağına

saniyeden 126,2 saniyeye, P<0,0001). Dapoksetin alan

dikkat çekmiş ve bu durumun PE olasılığını daha da arttıra-

hastaların da ejakülasyon refleksini kontrol edebildiği (30

bileceğini kaydetmiştir (39). Bununla beraber son zaman-

mg alanların %62’si ve 60 mg alanların %72’si) saptayan

larda yapılan bir başka çalışmada ise, 124 yaşam boyu PE

araştırmacılar, IELT ortalama değerlerindeki artışın daha

hastasının %96,1’inin sirkümsizyon tedavisini kabul etme-

belirgin olduğunu bildirmişlerdir (37,2 saniyeden 199,1

diği belirtilmiştir (39). Prepisyumun erkek cinsel fonksiyo-

saniyeye, P<0,0001). Bu bulgular ışığında yazarlar, da-

nundaki etkisi ve sirkümsizyon cerrahisinin PE tedavisin-

poksetin tedavisi kadar etkili olmasa da pelvik taban kas

deki yerini tam olarak ortaya koymak için iyi tasarlanmış

rehabilitasyon programlarının PE tedavisinde yer alabile-

klinik çalışmalara ihtiyaç olduğu görülmektedir.

ceği fikrini ileri sürmüşlerdir (41).

Varikosel ve PE arasındaki ilişki henüz tam olarak anlaşılabilmiş değildir. PE şikayeti olan 124 varikosel hastasının

Sonuç

dahil olduğu bir çalışmada hastalar varikoselektomi son-

Sık görülen bir cinsel fonksiyon bozukluğu olan PE

rasında PE tanı anketi (Premature Ejaculation Diagnostic

tedavisinde kullanımı kılavuzlarca önerilen oral antidep-

Tool - PEDT) ile 2 yıl süreyle takip edilmiştir (18). Çalışma-

resan tedaviler ve topikal anestetikler hasta beklentilerini

ya dahil edilen 46 hastanın (37%) tamamen iyileştiği, ka-

karşılamamakta, bu ilaçların sınırlı etkinlikleri nedeniyle

lan 78 hastada (63%) ise semptomlarda düzelme olduğu

daha etkili ve kalıcı tedavi yöntemleri üzerine araştır-

rapor edilmiştir. Benzer bir başka çalışmada ise spermatik

malar yapılmaktadır. Bu deneysel tedavi yöntemlerinin

ven ligasyonunu yapılan 112 varikosel hastası değerlen-

etkinliklerinin ve güvenilirliklerinin değerlendirildiği ça-

dirmeye alınmış ve cerrahi işlem sonrası 6 ay süreyle takip

lışmaların birçoğunun kanıt düzeyinin düşük olması, bu

edilmiştir (22). Cerrahi tedavi sonrasında IELT değerinin

tedavilerin rutin üroloji pratiğinde yer bulmasına engel

belirgin biçimde arttığını belirten araştırmacılar PE anket

teşkil etmektedir. Özellikle dorsal penil sinir ablasyonu

sonuçlarının da iyileştiğini kaydetmişlerdir.

ve sirkümsizyon gibi geri dönüşümü olmayan invazif cer-

Yukarıda belirtilen bütün bu cerrahi işlemlere dair iyi

rahi yöntemlerin PE hastalarında uygulanması medikole-

dizayn edilmiş ve kanıt düzeyi yüksek kontrollü çalışma-

gal açıdan da sorunlar yaşanmasına yol açabilir. Bununla

lar mevcut değildir. Bu cerrahi işlemlerin invazif olması ve

birlikte invazif olmayan ve sınırlı da olsa etkinliği göste-

sonrasında cinsel fonksiyonlarda kalıcı değişiklikler görü-

rilmiş pelvik taban kas rehabilitasyonu veya akupunktur

lebileceği için güncel kılavuzlarca bu tedaviler tavsiye edil-

gibi tedaviler tek başlarına veya diğer tedaviler ile kom-

memektedir (7).

bine halde kullanılabilir. PE tedavisinde yüksek etkinliğe

Pelvik taban rehabilitasyonu İskiokavernöz ve bulbokavernöz kaslar, ereksiyon ve

104

sahip, kullanımı kolay ve yan etkileri tolere edilebilir yeni tedavi modaliteleri için ileri klinik araştırmalar yapılması gerekmektedir.

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Kaynaklar 1. 2.

4. 5. 6.

8. 9.

10.

11. 12.

13. 14.

15. 16. 17. 18. 19.

Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999;281(6):537–44. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, Paik A, Gingell C, Moreira E, et al. Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005;17(1):39–57. Serefoglu EC, Yaman O, Cayan S, Asci R, Orhan I, Usta MF, et al. Prevalence of the complaint of ejaculating prematurely and the four premature ejaculation syndromes: results from the Turkish Society of Andrology Sexual Health Survey. J Sex Med 2011;8(2):540–8. Gross SW, History of Medicine Collections (Duke University). A practical treatise on impotence, sterility, and allied disorders of the male sexual organs. Philadelphia: H.C. Lea’s Son; 1881. vii, 17–174, 32 p. p. Serefoglu EC, Saitz TR. New insights on premature ejaculation: a review of definition, classification, prevalence and treatment. Asian J Androl 2012;14(6):822–9. Serefoglu EC, McMahon CG, Waldinger MD, Althof SE, Shindel A, Adaikan G, et al. An evidence-based unified definition of lifelong and acquired premature ejaculation: report of the second International Society for Sexual Medicine Ad Hoc Committee for the Definition of Premature Ejaculation. J Sex Med 2014;11(6):1423–41. Althof SE, McMahon CG, Waldinger MD, Serefoglu EC, Shindel AW, Adaikan PG, et al. An update of the International Society of Sexual Medicine’s guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation (PE). J Sex Med 2014;11(6):1392–422. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Montorsi F, et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010;57(5):804–14. David Prologo J, Snyder LL, Cherullo E, Passalacqua M, Pirasteh A, Corn D. Percutaneous CT-guided cryoablation of the dorsal penile nerve for treatment of symptomatic premature ejaculation. J Vasc Interv Radiol 2013;24(2):214–9. Basal S, Goktas S, Ergin A, Yildirim I, Atim A, Tahmaz L, et al. A novel treatment modality in patients with premature ejaculation resistant to conventional methods: the neuromodulation of dorsal penile nerves by pulsed radiofrequency. J Androl 2010;31(2):126–30. Fein RL. Intracavernous medication for treatment of premature ejaculation. Urology 1990;35(4):301–3. Sunay D, Sunay M, Aydogmus Y, Bagbanci S, Arslan H, Karabulut A, et al. Acupuncture versus paroxetine for the treatment of premature ejaculation: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Eur Urol 2011;59(5):765–71. Serefoglu EC, Silay MS. Botulinum toxin-A injection may be beneficial in the treatment of life-long premature ejaculation. Med Hypotheses 2010;74(1):83–4. Serefoglu EC, Hawley WR, Lasker GF, Grissom EM, Mandava SH, Sikka SC, et al. Effect of botulinum-A toxin injection into bulbospongiosus muscle on ejaculation latency in male rats. J Sex Med 2014;11(7):1657– 63. Kim JJ, Kwak TI, Jeon BG, Cheon J, Moon DG. Effects of glans penis augmentation using hyaluronic acid gel for premature ejaculation. Int J Impot Res 2004;16(6):547–51. Shi WG, Wang XJ, Liang XQ, Liu ZQ, Huang MJ, Li SQ, et al. [Selective resection of the branches of the two dorsal penile nerves for primary premature ejaculation]. Zhonghua Nan Ke Xue 2008;14(5):436–8. Kwak TI, Jin MH, Kim JJ, Moon DG. Long-term effects of glans penis augmentation using injectable hyaluronic acid gel for premature ejaculation. Int J Impot Res 2008;20(4):425–8. Asadpour AA, Aslezare M, Nazari Adkani L, Armin M, Vojdani M. The effects of varicocelectomy on the patients with premature ejaculation. Nephrourol Mon 2014;6(3):e15991. Zhou XJ, Zhang ZG, Hao L, Zhang WD, Dong BZ, Han CH. [Elective microscopic resection of dorsal penile nerves for primary premature ejacula-

tion: a clinical observation]. Zhonghua Nan Ke Xue 2013;19(11):1003–6. 20. Zhang GX, Yu LP, Bai WJ, Wang XF. Selective resection of dorsal nerves of penis for premature ejaculation. Int J Androl 2012;35(6):873–9. 21. Abdallah H, Abdelnasser T, Hosny H, Selim O, Al-Ahwany A, Shamloul R. Treatment of premature ejaculation by glans penis augmentation using hyaluronic acid gel: a pilot study. Andrologia 2012;44 Suppl 1:650–3. 22. Li HC, Zhang LD, Gao M, Chong T, Deng Q, Yin J, et al. [Spermatic vein ligation and intra-vaginal ejaculation latency]. Zhonghua Nan Ke Xue 2014;20(6):531–5. 23. Pastore AL, Palleschi G, Leto A, Pacini L, Iori F, Leonardo C, et al. A prospective randomized study to compare pelvic floor rehabilitation and dapoxetine for treatment of lifelong premature ejaculation. Int J Androl 2012;35(4):528–33. 24. Yang CC, Bradley WE. Peripheral distribution of the human dorsal nerve of the penis. J Urol 1998;159(6):1912–6; discussion 6-7. 25. Whelchel DD, Brehmer TM, Brooks PM, Darragh N, Coffield JA. Molecular targets of botulinum toxin at the mammalian neuromuscular junction. Mov Disord 2004;19 Suppl 8:S7–S16. 26. Linsenmeyer TA. Use of botulinum toxin in individuals with neurogenic detrusor overactivity: state of the art review. J Spinal Cord Med 2013;36(5):402–19. 27. Chen CY, Liao CH, Kuo HC. Therapeutic effects of detrusor botulinum toxin A injection on neurogenic detrusor overactivity in patients with different levels of spinal cord injury and types of detrusor sphincter dyssynergia. Spinal Cord 2011;49(5):659–64. 28. Gottsch HP, Yang CC, Berger RE. A pilot study of botulinum toxin A for male chronic pelvic pain syndrome. Scand J Urol Nephrol 2011;45(1):72–6. 29. Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. BJU Int 1999;83 Suppl 1:34–44. 30. Senkul T, Iser IC, sen B, KarademIr K, Saracoglu F, Erden D. Circumcision in adults: effect on sexual function. Urology 2004;63(1):155–8. 31. Cortes-Gonzalez JR, Arratia-Maqueo JA, Martinez-Montelongo R, Gomez-Guerra LS. [Does circumcision affect male’s perception of sexual satisfaction?]. Arch Esp Urol 2009;62(9):733–6. 32. Kim D, Pang MG. The effect of male circumcision on sexuality. BJU Int 2007;99(3):619–22. 33. Tang WS, Khoo EM. Prevalence and correlates of premature ejaculation in a primary care setting: a preliminary cross-sectional study. J Sex Med 2011;8(7):2071–8. 34. Son H, Song SH, Kim SW, Paick JS. Self-reported premature ejaculation prevalence and characteristics in Korean young males: communitybased data from an internet survey. J Androl 2010;31(6):540–6. 35. Waldinger MD, McIntosh J, Schweitzer DH. A five-nation survey to assess the distribution of the intravaginal ejaculatory latency time among the general male population. J Sex Med 2009;6(10):2888–95. 36. Zhang SJ, Zhao YM, Zheng SG, Xiao HW, He YS. [Correlation between premature ejaculation and redundant prepuce]. Zhonghua Nan Ke Xue 2006;12(3):225–7. 37. Namavar MR, Robati B. Removal of foreskin remnants in circumcised adults for treatment of premature ejaculation. Urol Ann 2011;3(2):87– 92. 38. Hosseini SR, Khazaeli MH, Atharikia D. Role of postcircumcision mucosal cuff length in lifelong premature ejaculation: a pilot study. J Sex Med 2008;5(1):206–9. 39. Gallo L. Patients affected by premature ejaculation due to glans hypersensitivity refuse circumcision as a potential definite treatment for their problem. Andrologia 2014;46(4):349–55. 40. La Pera G, Nicastro A. A new treatment for premature ejaculation: the rehabilitation of the pelvic floor. J Sex Marital Ther 1996;22(1):22–6. 41. Pastore AL, Palleschi G, Fuschi A, Maggioni C, Rago R, Zucchi A, et al. Pelvic floor muscle rehabilitation for patients with lifelong premature ejaculation: a novel therapeutic approach. Ther Adv Urol 2014;6(3):83–8.

105

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Primer prematür ejekülasyonlu hastalarda sertralin tedavisine yanıtın belirleyicisi olarak penise lokalize sempatik deri cevabı Xia J., Chen T., Chen J., et al. J Sex Med. 2014 Nov;11(11):2801–8.

Prematür ejakülasyon (PE) en sık erkek seksüel disfonk-

PSSR sempatik sistem fonksiyonunun noninvaziv biyo-

siyonu olup tüm dünyada erkeklerin %20–30’unu etkiler.

lojik bir belirtecidir. Kısaca, kayıt için halka elektrotlar 2 cm

Uluslararası seksüel tıp derneği (ISSM) 2008 yılında pri-

mesafe ile penis proksimal (negatif alan) ve distal (pozitif

mer prematür ejakülasyonu (PPE), her zaman veya hemen

alan) bölgelerin çevresine yerleştirildi. Topraklama elekt-

her zaman vaginal penetrasyondan önce veya penetras-

rodu sağ bileğe yerleştirildi. Dört stimülasyon 30 saniye-

yondan sonra 1 dakika içinde meydana gelen ve gecikti-

den daha fazla, düzensiz, randomize aralıklarla uygulandı.

rilemeyen, negatif kişisel sıkıntı ve problemlere yol açarak

Bu çalışmada 8 hafta açık etiketli sabit dozda sertralin

kişinin cinsel ilişkiden kaçınmasına neden olan bir durum

uygulandı. Hastalara ilk vizitte IELT, beş sorudan oluşan PE

olarak tanımlamıştır. Bu tanımlama ilk çok değişkenli, ka-

Çin indeksi (CIPE-5), Uluslararası Erektil Fonksiyon İndek-

nıta dayalı tanımlamadır.

si-5 (IIEF-5) ve PSSR testleri uygulandı. Hastalar günde bir

Primer prematür ejakülasyon (PPE) etiyolojisi konusun-

kez akşamları 50 mg sertralin (Zoloft®, Pfizer, Dalian, Çin)

da önemli ilerlemeler olsa da PE’nin kesin mekanizması

aldı. 8 haftalık tedaviden sonra ilacın yan etkileri ile bir-

henüz tam olarak bilinememektedir. Aşırı penil hassasiyet,

likte IELT, CPIE-5, IIEF-5 yeniden sorgulandı. Ayrıca, PSSR

aşırı uyarılabilirlik ve genetik yatkınlık gibi somatik bozuk-

testleri 8 hafta sonunda tekrar edilmiştir. Tüm hastalardan

luklar ve/veya nörobiyolojik dengesizlikler bu konuda suç-

tedavi boyunca en az haftada bir kez cinsel ilişkiye girme-

lanmıştır. Yakın zamanda, sempatik sinir sisteminin hipe-

leri istendi.

raktivitesinin PPE’nin patolojik mekanizmalarında yer alan

Sekiz haftalık setralin tedavisinden sonra hastaların

bir faktör olabileceği penise lokalize sempatik deri yanıtı

IELTS istatistiksel olarak anlamlı olarak uzamıştı (başlan-

(PSSR) testi kullanılarak belirlenmiştir.

gıca göre ortalama IELT oranı 8.1±6.9 kat artış gösterdi)

Şimdiye kadar birçok ilaç PE tedavisinde kullanılmıştır.

(p<0.001). İşlemden sonra PSSR ortalama latensi anlamlı

Topikal lokal anestezikler, selektif serotonin reuptake inhi-

derecede artarken (1,430.4–1,241.0 milisaniye, p<0.001)

bitörleri (SSRI), fosfodiesteraz-5 inhibitörleri, alfa adrener-

ve PSSR amplitüdü azalmıştır (130.0- 200.0 µV, p<0.001).

jik blokerler ve selektif oksitosin reseptör antagonistleri

Tipik uzamış latent ve azalmış amplitüt Şekil 1’de göste-

bunlar arasındadır. Sertralin, PPE hastalarda 4 hafta tedavi

rildi. PSSR latenslerindeki değişiklikler ile IELT artışında

sonrası ejakülasyonda belirgin gecikme olduğu gösteril-

pozitif korelasyon vardı (r=0.375, P=0.004), fakat ampli-

miş çok güçlü bir SSRI’dır. Öte yandan bazı çalışmalarda

tüt ve IELT değişiklikleri arasında anlamlı korelasyon yoktu

sertralinin sempatik aktiviteyi azaltığı gösterilmiştir. Bu

(r=0.304, P=0.798).

nedenle PSSR’nin sertralin tedavisi uygulanan PPE’li hasta-

Sertalin için bildirilen en yaygın yan etkiler bulantı, uyku-

larda tedaviye yanıtın kişisel bir belirleyicisi olup olmadığı

suzluk, kusma, ağız kuruluğu, baş ağrısı, baş dönmesi, ishal,

konusu oldukça ilgi çekicidir. Bu çalışmada PSSR testinin

libido kaybı ve anejakülasyondu. PSSR bileşenlerinin ampli-

PPE’li hastalarda sertralin tedavisine yanıtı tahmin etmek

tüdleri stimülasyon, kayıt parametreleri ve biyolojik faktör-

için kullanılabilirliğinin değerlendirilmesi amaçlandı.

ler gibi çok sayıda faktörden etkilenebildiğinden ve latens

Eylül 2011 ve Haziran 2013 tarihleri arasında, bir has-

ölçümünün düşük değişkenliği olmasından dolayı, latents

tanenin androloji bölümünde 61 PPE’lu hasta çalışmaya

ölçümünden tanı değeri olarak daha az öneme sahiptirler.

alındı. Değerlendirme ISSM kılavuzu tanı kriterlerine göre

Bu nedenle hastalar latent parametrelerine göre normal ve

yapıldı.

anormal PSSR olmak üzere iki gruba ayrıldı. Toplam 24 has-

106

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

B Şekil 1. (A) 8 haftalık sertralin tedavisi öncesi ve (B) sonrası aynı hastada penis sempatik deri yanıtı.

ta anormal PSSR, 34 hasta ise normal PSSR grubu olarak

Sonuç olarak PPE tedavisinde kullanılan sertralin PSSR

belirlendi. Anormal PSSR grubundaki 24 hastadan 12’sinde

testleri ile değerlendirildiğinde sempatik sinir sistemi akti-

(%50) belirgin uzamış ejakülasyon süresi vardı. On hastada

vitesinde downregülasyon sağlayarak IELT’yi artırdığı gö-

(%41.7) iyileşme olduğu gözlendi ve 2 hastada ise (%8.3) 8

rülmektedir. Ayrıca, PPE’li hastalarda PSSR ölçümü sertalin

haftalık tedavi sonrası değişiklik gözlenmedi. Normal PSSR

tedavisine yanıtı öngörmede önemli klinik bilgi sağlar.

grubunda 34 hastadan sadece 6’sında (%17.6) etkili yanıt,

Çeviri

19’unda (%55.9) kısmi düzelme 9 hastada ise (%26.5) yanıt

Dr. Hüseyin Aydemir

alınamadı. Her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı

Sakarya Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastanesi,

farklılık saptandı (χ2=7,754, p=0.021).

Üroloji Kliniği

107

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Yaşam boyu erken ejakülasyonu olanların tedavisinde resiniferatoksin: İlk çalışma Shi B, Li X, Chen J, et al Int J Urol. 2014;21(9):923–6.

Erken ejakülasyon en sık rastlanan erkek cinsel işlev

Fonksiyon Skalası” ile değerlendirildi. Artık prepisyumu

bozukluklarından olup erişkin erkeklerin %20-30’unu et-

olan resiniferatoksin grubunda etkinlik ve skalada düzel-

kilemektedir. Ancak, erken ejakülasyonun etiyolojisi tam

me %63.6 olarak saptanmıştır. Prepisyumu olmayanlarda

olarak bilinmemektedir. Çalışmalarda penil hipersensitivi-

skalada anlamlı değişiklik olmazken etkinlik %20 olarak

te ya da penil sensöriyel sinirlerin artmış eksitabilitesinin

tespit edilmiştir. Resiniferatoksin alanlarda toplam etkinlik

bundan sorumlu olabileceği bildirilmiştir. Glans peniste yer

%42.9 olarak belirtilmektedir. Plasebo grubunda ise intra-

alan duysal sinirlerin %80–90’ının C tipi amyelinik sinir fi-

vajinal ejakülasyon latens zamanı ve skalada değişiklik ol-

berlerinden oluştuğu bilinmektedir. Resiniferatoksin (RTX)

mazken etkinlik %15 olarak saptanmıştır. Yan etkiler, glans

kaktüs benzeri bitki ektraktı olup vainloid ailesinde yer al-

peniste hafif yanma hissi ve dizüri olarak bildirilmiştir.

maktadır. RTX kapsaisinle benzer yapıya sahip olmasının

Son dönem erken ejakülasyon tedavileri sensöriyel ile-

yanı sıra kapsaisinden 1000 kat daha keskindir. Hayvan

tiyi düşüren solüsyonlar ile davranış tedavileri ve selektif

çalışmalarında, RTX’in periferal duysal sinir uçlarına etki et-

serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI), fosfodiesteraz tip 5

tiği esas olarak da buradaki amyelinik C liflerine etki ederek

inhibitörleri (PDE5İ) ve alternatif tedavi yaklaşımlarını içer-

substans P salınımına yola açıp afferent duysal sinirlerin

mektedir. Ancak bu tedavilerin hiçbiri erken ejakülasyona

sensitivitesi ve eksitabilitesini düşürdükleri saptanmıştır.

ait spesifik tedaviler değildir. Lokal tedavinin normal er-

RTX ve diğer vainolidler interstisyel sistit ve aşırı aktif mesa-

keklere göre erken ejakülasyonlu olgularda sensöriyel si-

ne tedavilerinde kullanılmaktadırlar. Şimdiye kadar RTX’in

nirlerin daha hassas olması nedeniyle dikkat çekici olduğu

erken ejakülasyon tedavisinde kullanılmadığını belirten

düşünülmektedir. Bundan dolayı, diklonin ointment, lido-

yazarlar sunulan bu plasebo kontrollü çalışmada RTX’in

kain ve SS-kremler lokal anestetik olarak kullanılmışlardır.

erken ejakülasyon tedavisindeki etkinlik ve güvenilirliğinin

Ancak, bu tedaviler de, arzu edilen hassasiyeti azaltarak

değerlendirmesinin amaçlandığını belirtmektedirler. Ulus-

erektil disfonksiyon yapmaları ve orgazm azlığı nedeniyle

lararası Cinsel Sağlık Derneği tarafından 1 dakikadan önce

istenmeyen etkilere sahiptirler. Yine etki zamanlarının dü-

istem dışı boşalma olarak adlandırılan erken ejakülasyon

şük olması bir başka istenmeyen durumdur. RTX anestetik

nedeniyle erkeklerin %10’u kliniklere başvurmaktadırlar.

değildir. Bu ajan afferent sensöriyel sinirlerin eksitabilite

Ocak 2011 ve Ocak 2012 tarihleri arasında ortalama

sensitivitesini substans P’yi serbestleştirerek düşürmekte-

yaşları 26.14±4 yıl olan erken ejakülasyon tanılı 41 hasta

dir. Bu etkide özellikle amyelinik sinirler üzerinden olmak-

çalışmayı tamamlamıştır. Olgular resiniferatoksin ve pla-

tadır. Daha önce bahsedildiği üzere glans penis üzerindeki

sebo alanlar olmak üzere gruplara randomize edilmişler-

sensöriyel sinir uçlarının %80–90’ı amyeleniktir. Bu sinirler

dir. Resiniferatoksin grubunda 11 olguda prepusyumun

C ya da A tipi sinir fiberleri içerirler. Bundan dolayı, teo-

redundant (Fazla prepisyum) olduğu 10 olguda ise artık

rik olarak RTX kullanılmasının glans penisteki sensitiviteyi

prepisyum olmadığı, plasebo grubunda ise 10 olguda pre-

azaltıp geçici blok yaparak erken ejakülasyon tedavisinde

pusyumun redundant varken 10 olguda ise prepisyumun

kullanılacağı düşünülebilir. Gerçekten de sunulan bu çalış-

olmadığı belirtilmektedir. Çalışma grubuna ilişkiden 0 dk

mada da genel olarak %42.9 oranında ve erken ejakülas-

önce 30 ml resiniferatoksin glans penise uygulandı. Te-

yonlu redundant (artık) prepusyumlu olgularda ise %63.6

davi öncesi ve tedaviden 4 hafta sonra değerlendirmeler

efektivite gözlenmiştir. Ancak RTX’in erken ejakülasyon

yapıldı. Erken ejakülasyon, “Erken Ejakülasyon Çin Seksüel

etkinliğindeki mekanizması tam olarak açık değildir. Aşırı

108

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

aktif mesanede ve interstisyel sistit tedavisinde C tipi sinir

ları artık prepisyum olup olmamasının sinir sensitivitesine

fiberlerini susbtans P’yi bloke ederek tedavi etmiş olabile-

ya da RTX absorbiyonuna etkisinin olup olmadığını bilme-

ceği ve aynı mekanizmanın erken ejakülasyonda da ola-

diklerini belirtmektedirler. Bu çalışmanın kısa takip süresi

bileceği belirtilmiştir. Artık (fazladan) prepisyumun erken

ve sınırlı hasta sayısı temel kısıtlılıklarıdır.

ejakülasyonla olan ilişkisi açık değildir. Yakın zamanlarda kısa frenulumun erken ejakülasyonla ilişkili olabileceği be-

Çeviri

lirtilmiştir. Ancak sirkumsizyonun erken ejakülasyona olan

Prof. Dr. Fikret Erdemir

etkisi tartışmalıdır. Bu çalışmada, artık prepisyumu olanlar-

Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi,

da düzelme daha iyi olmuştur. Bu çalışmanın araştırmacı-

Üroloji AD

109

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Benign prostat hiperplazisi olan erkeklerde tamsulosinin prematür ejakülasyona etkileri Choi JH, Hwa JS, Kam SC, Jeh SU, Hyun JS. World J Mens Health. 2014 Aug;32(2):99–104

Benign prostat hiperplazisinin yaşlı erkekler için mor-

olarak iki gruba ayrıldı. PEDT skoru ≥9 puan ve IVEZ <2

biditesi oldukça yüksektir. Benign prostat hiperplazisinin

dakika olan hasta PE olarak kabul edilmiştir. Her iki gruba

tedavisi sonrasında seksüel fonksiyonlardaki değişiklikler

3 ay süreyle 0,4 mg tamsulosin verilmiştir. Her iki grupta

oldukça dikkat çekicidir. Daha önceki çalışmalarda tam-

da IPSS skoru düşüş gösterirken IIEF-5’te anlamlı deği-

sulosin tedavisinin ejakülasyonun emisyon fazında inhibe

şiklik olmamıştır. PEDT skoru AÜSY+PE olan grupta an-

edici etkisi olduğu gösterilmiştir. Tamsulosinin etkisinin,

lamlı azalma göstermiştir (p<0,05). AÜSY+PE grubunda

seminal vezikül veya vaz deferensin azalmış kontraktilitesi

PEP skorunda istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir artış

ile artan ejakülasyon eşiği üzerinden oluştuğu düşünül-

izlenmiştir. IVEZ, AÜSY+PE grubunda istatistiksel olarak

mektedir. Aynı zamanda alt üriner sistem yakınmalarının

anlamlı olmayan bir artış göstermiştir. PEP ve IVEZ’de

(AÜSY) düzelmesinin de prematür ejakülasyonu (PE) dü-

AÜSY grubunda belirgin bir değişiklik olmamıştır. PEP

zeltebileceği düşünülmektedir. Bu inhibitör etkilerin ejakü-

skorundaki değişikliğinin anlamlı olmaması yetersiz has-

lasyon hacmini azaltmak ve gecikmiş ejakülasyon olduğu

ta sayısı ile ilişkilendirilmiştir. Bu çalışmanın en büyük kı-

bilinmektedir. Bu durumun prematür ejakulasyonu olan

sıtlaması IVEZ’in kronometre ile değil, hasta tarafından

hastalar için faydalı olabileceği düşünülmektedir. Bu çalışmaya Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) ≥8, prostat hacmi ≥20 ml ve cinsel ilişki sayısı ≥2 kez /ay olan 43 hasta dahil edilmiştir. Hastaların prematür ejakülasyon profili (PEP), IIEF-5, prematür ejakülasyon tanı aracı (PEDT) ve hasta tarafından ölçülen IVEZ (intra-

beyan edildiği şekilde kaydedilmesidir. Bu çalışma, tamsulosinin AÜSY olan hastalarda PE üzerine olumlu etkileri olabileceğini desteklemektedir. Hasta sayısı daha fazla olan çalışmalarla desteklenmesi daha güvenilir sonuçların ortaya konulmasını sağlayacaktır.

vajinal ejakülasyon zamanı) skorları kaydedilmiştir. PEDT,

Çeviri

stres derecesini, PE şiddetini, PE sıklığını, ejakülasyon

Dr. Ersin Köseoğlu, Dr. Melih Balcı, Doç Dr. Yılmaz Aslan

kontrol yeteneğini, seks partneri ile olan ilişkiyi değerlen-

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

diren 5 soruluk bir ankettir. Hastalar PE+AÜSY ve AÜSY

Üroloji Kliniği

110

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Benign prostat hiperplazili erkeklerde alt üriner sistem semptomları ile seksüel fonksiyonun ilişkisi Fwu CW, Kirkali Z, McVary KT, et al. J Urol. 2015 Jan; 193(1): 231–8.

Benign Prostat Hiperplazisi (BPH) ve seksüel disfonksi-

şında, üroflowmetriye göre Q max: 4 ile 15 ml/sn arasında

yon ile ilişkili alt üriner sistem semptomları (AÜSS) yaşlı er-

değişen ve rezidü idrar volümü en az 125 ml olan hastalar,

keklerde yaygındır ve sıklıkla beraber görülmektedir. Her

çalışmaya alınma kriteri olarak belirlenmiş.

iki sorun da yaşam kalitesini olumsuz olarak etkilemekte-

Temel demografik ve klinik özellikleri ayarladıktan

dir. AÜSS/BPH tanısı konulan erkeklerde, AÜSS ile seksüel

sonra; artan yaş, az eğitim, obezite ve ciddi AÜSS varlı-

fonksiyon arasındaki ilişkinin uzun dönem etkileri konu-

ğı kesitsel olarak zayıf seksüel yaşam, erektil fonksiyon,

sunda az bilgi bulunmaktadır. AÜSS/BPH, seksüel disfonk-

ejakülatuar fonksiyon, seksüel fonksiyon değerlendirme-

siyon için bir risk faktörü olsa da, bu kesin değildir. Geçmiş

si ve genel memnuniyet ile anlamlı düzeyde ilişkilendi-

çalışmalarda aralarında bir bağlantı kurulmuş gibi gözükse

rilmiştir. Öte yandan, bu temel karakteristik özelliklerin

de, kesitsel çalışma dizaynlarından dolayı nedensellik net

hiçbirisi, insidans çalışmasında, seksüel fonksiyondaki

olarak gösterilememektedir. Çok az prospektif çalışmada

değişikliği tahmin edememiştir. Bu çalışma grubunda

ise, AÜSS ve seksüel disfonksiyonun birbirleri için prediktif

seksüel fonksiyondaki azalma ile AÜSS kötüleşmesi ara-

olabileceğini göstermektedir.

sındaki ilişki azdır.

Prostatik Semptomların Medikal Tedavisi Çalışmasında (MTOPS) saptanmış olan, Amerikan Üroloji Derneği Semptom İndeksi (AUA-SI) tarafından belirlenen AÜSS ve erkek seksüel fonksiyon özlü envanteri (BMSFI) tarafından belirlenen seksüel fonksiyonlar üzerine bir araştırma yapılmıştır. Kesitsel kohort çalışması BMSFI’yı tamamlayan 2916 erkeği içermektedir. Prospektif kohort çalışması ise plasebo ile randomize, BMSFI’yı tamamlamış ve en az 4 yıl boyunca izlenen 672 erkeği içermek-

Sonuç olarak denebilir ki, artan yaş, daha az eğitim, obezite ve daha ciddi alt üriner sistem semptomları, AÜSS/BPH olan erkeklerde daha kötü cinsel fonksiyonu ile ayrı ayrı kesitsel olarak çapraz ilişkilidir, ancak insidans olarak ilişkili değildir. 4 yıllık takiplerde, AÜSS kötüleşse bile cinsel fonksiyondaki ölçümler azalmamıştır. Dolayısıyla da cinsel işlev fonksiyonlarındaki düşüşü, alt üriner sistem semptomlarının kötüleşmesi ile ilişkili olarak görmek çok zayıf bir olasılıktır.

tedir. Seksüel fonksiyon ile AÜSS ilişkisini belirlemek için,

Çeviri

BMSFI’nın her iki alanına yönelik çoklu düzeltilmiş lineer

Uzm. Dr. Fatih Hızlı, Dr. İsmail Selvi

model uygulanmıştır.

Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

AUA-SI skoru 8 ile 30 arasında değişen, en az 50 ya-

Üroloji Kliniği

111

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Kronik böbrek yetmezlikli erkek hastalarda cinsel sağlık Yrd. Doç. Dr. Mehmet Emin Özyalvaçlı, Prof. Dr. Ahmet Metin Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon

lık-ilişkili yaşam kalitesi (HRQOL) arasındaki güçlü ilişki,

hızında (GFR) ilerleyici ve irreversibl azalmayla karakteri-

cinsel işlev bozukluğu tedavisinin KBY’li hastalarda hayat

ze fonksiyonel bir tanıdır. KBY’de sıvı-elektrolit dengesinin

kalitesini arttıracağını göstermektedir (19).

bozukluğu, metabolik ve endokrin fonksiyonların kaybı vücuttaki tüm sistemleri etkileyerek yorgunluk, uyku bozukluğu, depresyon, psikoz, periferik nöropati, hiperpa-

Kronik böbrek yetmezliğinde endokrin ve cinsel işlev bozukluğu

ratiroidizm, kardiyovasküler, hematolojik ve nörolojik bo-

Hipofiz bezinden salınan folikül uyarıcı hormon (FSH)

zukluklar gibi klinik sonuçlara neden olur (1,2). Bu hastalık

ve lüteinize edici hormon (LH), hipotalamustan pulsatil

modern toplumlarda dokuz kişiden bir kişiyi etkileyen ve

salınan gonadotropin uyarıcı hormon (GnRH) tarafından

gittikçe büyüyen bir problemdir (3).

düzenlenir. KBY’de cinsel işlev bozukluğu gelişmesinde

KBY, erkeklerde azalmış libido, erektil disfonksiyon

üremi önemli rol oynamaktadır. Üremi hipotalamusta ye-

(ED), prematür veya gecikmiş ejakülasyon, fertilite kay-

rel aminoasit nörotransmitter çıkışını etkiler. Dolayısıyla

bı ve orgazma ulaşmada zorluk gibi cinsel işlev üzerine

hem erkekte hem de kadında GnRH salınımını etkileyerek

olumsuz etkide bulunan kronik bir hastalıktır (4). Cinsel

gonadotropin sekresyon ve sentezini etkiler (20,21). Ay-

işlev bozuklukları genele oranla KBY olanlarda daha sık

rıca plazma LH seviyeleri hemodiyalize giren hastalarda

görülmektedir. GFR azaldıkça ED prevalansında yükselme

sağlıklı kontrol grubuna göre artmış seviyededir. Bunun

görülmektedir (5). Ağır üremisi (ortalama S[Cr] 13.0±1.0

nedeni immünreaktif ve biyoaktif LH’nın uzun yarılanma

mg/dL) olan hastalarda %40–50 oranında, diyalize giren

süresinin olması ve immünreaktif LH salınımının artması-

hastalarda ise %65–70 oranında ED görülmektedir (6,7).

dır (22). LH piklerinin sıklığı normal olmasına rağmen bu

Diyalize girmeyen KBY’li erkeklerdeki cinsel işlev bozuklu-

piklerin maksimum seviyesi ve süresinde azalma vardır.

ğunun prevalansını gösteren çok az veri olduğu için, son

Üremiden dolayı LH’nın uzun yarılanma ömrünün olması

evre böbrek yetmezliği olan hastaların verilerini kullanmak

LH’nın pulsatil salınımında anlamlı azalmaya neden olur.

uygundur. KBY’li hastalarda, cinsel işlev bozukluğu sadece

Bu durum üremik hastalarda testosteron seviyesinin azal-

böbrek yetmezliği ile sınırlı olmayıp bu hastalıkla birlikte

masına yol açar (23,24). Azalmış testosteron seviyesi de

diyabet, beslenme bozukluğu, sigara içimi, ilaç kullanımı,

LH’nın normal feedback inhibisyonunu azaltır ve bu du-

otonomik nöropati, hiperprolaktinemi ve psikolojik faktör-

rum yüksek LH seviyesi ile sonuçlanır (25). Aynı zamanda

lerin de rolü vardır (8–16). İki bin on yılında 50 çalışma-

bu hastalarda FSH’nın feedback inhibisyonu bozulmuştur.

nın yer aldığı bir meta-analizde, diyalize giren erkeklerde

Bu inhibisyonun sebebi ise Sertoli hücrelerinden salınan

ve böbrek transplantasyonu sonrasında ED prevalansının

peptid inhibinin azalmasıdır. Bundan dolayı FSH seviyeleri

%70 olduğu gösterilmiştir (7). Hemodiyaliz yapılan 1611

de artmıştır. Bununla birlikte KBY’de artan östrojene bağlı

hasta içeren çok-uluslu kesitsel bir çalışmada ise ED oranı

FSH sekresyonu baskılanır (26–29). Dolayısıyla FSH’daki

%83 olarak saptanmıştır (17).

bu artış LH’dan daha düşük düzeydedir ve bundan dolayı

KBY’li hastalarda cinsel işlev bozukluğu, yaşam ka-

LH/FSH oranı artar (30). Tüm bu nedenlerden dolayı KBY’li

litesini derinden etkilemektedir. Bunun nedeni olarak

hastalarda serbest ve total testosteron seviyesi düşüktür.

anksiyete, özgüven kaybı ve ailesel geçimsizlik gösteril-

Ayrıca spermatogenez ve sperm parametrelerinin olum-

mektedir (18). Genel olarak, cinsel işlev bozukluğu ve sağ-

suz etkilenmesine bağlı infertilite gelişebilmektedir. Orta-

112

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

lama yaşın 59 olduğu diyalize giren 260 erkek hastanın

lasyon ile karşılaştırıldığında diyalize giren hastalarda sık-

kohort çalışmasında, hastaların sadece %23’ünde normal

tır. Stres, iştah azalması, ilaç ve prosedür korkusu vb. gibi

testosteron seviyesi tespit edilmiştir (31).

psikojenik faktörler KBY hastalarında potensi kötüleştire-

Hipogonadizm ve düşük testosteron seviyesi KBY’li

bilir (47,48). Genel popülasyonda stres ve depresyon ile

hastaların olmazsa olmazıdır. Düşük testosteron seviye-

cinsel işlev bozukluğu arasında güçlü bir ilişki olduğu ta-

sine bağlı olarak erkekte libido kaybı, ED, oligospermi ve

nımlanmış iken bu ilişki diyalize giren hastalarda tam ola-

infertilite, kas kitlesinde azalma, anemi, osteopeni ve os-

rak gösterilmemiştir (32,40,41).

teoporoz gelişir. Hiperprolaktinemi, artmış sekresyon ya

Hemodiyaliz (HD) hastalarında HD süresinde makinaya

da azalmış yıkıma veya bazı ilaçlara sekonder (metildopa,

bağlı kalmak hastanın günlük faaliyetlerini ve bağımsızlığı-

digoksin, simetidin ve metoklopramid) KBY’li hastaların

nı kısıtlamasından dolayı depresyon, periton diyalizi (PD)

%50’sinden fazlasında görülen bir durumdur. Bu durum

olan hastalara göre daha yüksektir. Ayrıca intihar oranları

infertilite, ED ve azalmış cinsel isteğe neden olur (32–39).

HD’li hastalarda daha yüksek bulunmuştur (49).

KBY’li hastalarda hipertansiyon, diyabet, inflamasyon,

Günümüzde KBY’li hastalarda sağ kalım oranları daha

sekonder hiperparatiroidizm ve üremik toksinlerin vaskü-

da iyileştirilmiştir. Fakat bu durum hastalarda yaşam kalite-

ler endotele zarar vermesi sonucunda aterosklerozda da

si açısından artmış bir endişeye neden olmaktadır. ED’nin

önemli artış vardır (32,40,41). Ayrıca üremide insülin ben-

genel toplumda yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkisi bi-

zeri büyüme faktörü (IGF-1)’nün seviyesinin azalmasına

linmekte iken HD tedavisi gören KBY’li hastalarda bu ilişki

bağlı olarak vasküler kas hücrelerinde gelişen hasara bağlı

ile ilgili sınırlı veriler vardır (11,50–52). KBY nedeniyle HD

penil arteriyel kan akımında yavaşlama, kavernöz yetmez-

tedavisi gören 289 hastanın değerlendirildiği bir çalışma-

lik ve sonuçta ED gelişimine neden olur. Diyaliz hastalarının

da hastalarda meydana gelen ED’ye bağlı yaşam kalite-

%78’inde kavernöz arteriyel oklüzyon saptanırken %90’ında

sinde olumsuz etki saptanmıştır ve depresif semptomla-

korporal veno-oklüzif disfonksiyon saptanmıştır (35). Ayrı-

rın varlığının ED gelişimi için bağımsız risk faktörü olduğu

ca sekonder hiperparatiroidizm ve artmış paratiroid hormo-

gösterilmiştir (53). Cerqueira ve arkadaşlarının çalışmasın-

nu testiste kalsiyum birikmesine neden olarak testosteron

da ise KBY’li hastalarda yüksek yoğunluklu lipoproteindeki

üretimini olumsuz etkiler. Çinko eksikliğine bağlı olarak da

(HDL) değişikliklerin, anksiyete ve depresyonun ED gelişi-

azalmış testosteron seviyesinin tedavi ile arttığı ve potenste

minde önemli rol oynadığı saptanmıştır (54).

ve libidoda artma olduğu saptanmıştır (42).

Sonuç olarak KBY’de fizyolojik, psikolojik ve iatrojenik

Hipoventilasyon ve renal anemi doku hipoksisine ne-

faktörlerin hepsi cinsel işlev bozukluğu gelişiminde rol oy-

den olarak nitrik oksit (NO) ve nitrik oksit sentaz (NOS)

namaktadır (55). Tedavide yukarıda belirtilen tüm faktörle-

aktivitesinin azalmasına, bunun sonucunda da endojen

ri yönetmek gerekir.

NOS inhibitörlerinin artmasına neden olur (43–45). NO,

Kronik böbrek yetmezliğinde cinsel

hücresel düzeyde seksüel cevabın gelişmesinde kritik rol oynar. Bu nedenle erkeklerde NO’nun bozukluğu cinsel işlev bozukluğuna neden olur.

işlev bozukluğunun teşhis ve tedavisi Teşhis

Özellikle diyabete bağlı KBY’li hastalarda duyusal ve

Son yıllarda özellikle ED’nin tedavisinde elde edilen

motor nöropati cinsel işlev bozukluğunda önemli patoje-

başarılar doktora başvuran hasta sayısında artışa neden

nik faktör olarak görülmektedir ve sıklıkla ED ile ilişkilidir

olsa da halen hastaların %78’i cinsel problemlerini dile ge-

(32,40,41). KBY hastalarının verileri göstermiştir ki, libido

tirmekte sıkıntı yaşadıklarını belirtmektedir (56). HD has-

ve potans böbrek hasarının ilerlemesiyle azalmakta, diya-

talarını kapsayan bir çalışmada, hastaların yalnızca %24.1’i

lizde iken de düşük devam etmekte, transplantasyon son-

cinsel aktiviteleri hakkında doktorlarıyla konuşmuş ve

rası ise normale dönmektedir (6,46).

yalnızca %55.4’ünün aynı yaştaki genel popülasyon ile

Kronik böbrek yetmezliğinde genel yaşam kalitesi ve cinsel işlev bozukluğu Depresif dönemler ve aile içi geçimsizlik genel popü-

karşılaştırıldığında cinsel olarak aktif olduğu bulunmuştur (57). Bu durum doktorlar tarafından pek değinilmediği için problemin daha da yaygın olduğunu düşündürmektedir. KBY’de cinsel işlev bozukluğunu değerlendirirken de-

113

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

taylı medikal ve psikososyal geçmiş taraması ve fizik mu-

lığına bakılmaksızın etki gösterdiği için Amerikan Üroloji

ayene önemlidir. Hastanın anamnezinde mutlaka ED ve

Derneği ve Avrupa Üroloji Derneği tarafından ilk basamak

libido kaybını, ejakülasyon veya orgazm ile ilişkili problem-

tedavi olarak ele alınmaktadır (59,61). Toplam 6659 erke-

lerden ayırmak gerekir. ED için potansiyel risk faktörlerini

ği kapsayan 27 klinik çalışmanın meta-analizinde sildenafil

(diyabet, vasküler hastalık, nöropati veya diğer nörolojik

plasebodan daha etkin bulunmuştur (63). Diyalizdeki ve

bozukluklar, dislipidemi ve hipertansiyon) iyice sorgula-

böbrek transplantasyonu sonrası erkeklerin yer aldığı 6

malı, obezite, sigara kullanımı, gonadal disfonksiyon gibi

çalışmanın bulunduğu bir derleme yakın zamanda yayım-

endokrin bozukluklar, travma öyküsü, pelvik organ cerra-

lanmıştır. Bu çalışmalarda PDE5 inhibitörü alanlarda cinsel

hisi veya pelvik organlara radyasyon öyküsünü değerlen-

fonksiyon %75–85 iyileşirken, plasebo alanlarda bu iyileş-

dirmek gerekir. Depresyon, anksiyete ve madde kullanımı

me %0–28 saptanmıştır (64–69). Bu çalışmalarda ED ve

gibi psikososyal nedenler de önemlidir. Antihipertansif

genel cinsel fonksiyonlarda gelişme varken, cinsel istek ve

ilaç kullanımı, SSRI, antidepresan ve antitestosteron kulla-

libidoda artış gözlenmemiştir.

nımı sorgulanmalıdır. Fizik muayenede pelvis ve genitalle-

Avrupa İlaç Kurumu tarafından 3 potent PDE5 inhibitö-

rin anatomik anormallikleri dışlanmalı, vasküler ve nörolo-

rü (sildenafil, tadalafil ve vardenafil) tanımlanırken Birleşik

jik fonksiyonlar değerlendirilmelidir.

Devletlerde 4 adet PDE5 inhibitörü (sildenafil, vardenafil,

Uluslararası Androloji Derneği, Avrupa Üroloji Der-

tadalafil, ve avandafil) mevcuttur. Sildenafil primer olarak

neği, Avrupa Androloji Akademisi ve Amerikan Andro-

karaciğerden metabolize olmasına karşın, kreatinin kliren-

loji Derneği’nin ortak kılavuzları cinsel istekte azalma ve

si <30mL/dak olanlarda klirensi azalmıştır (70,71). Düşük

spontan ereksiyonda azalma olduğu durumlarda testoste-

doz 25 mg/gün ile başlangıç tedavisi önerilmektedir. De-

ron seviyesinin ölçülmesi gerektiğini belirtirken, Amerikan

taylı farmakokinetik verilerin eksikliğinden dolayı Vardena-

Hekimler Derneği (ACP) bu hastalarda rutin kan testlerini

fil diyaliz hastalarında önerilmemektedir. Kreatinin kleren-

önermemektedir (58–60). Total testosteron seviyesinin

si 30–50 mL/min olan hastalarda Tadalafilin günlük dozu

alt sınırda olduğu hastalarda, sex hormon bağlayıcı glo-

5 mg iken kreatinin klerensi <30 mL/min veya HD tedavisi

bülin (SHBG) konsantrasyonunun değiştiği belirtilmekte

alan KBY hastalarında maksimum Tadalafil dozu her 72

ve obezite, diyabet, nefrotik sendrom, kortikosteroid alı-

saat için 5 mg önerilmektedir. Böbrek transplantasyonu

mı gibi durumların varlığında ve yaşlı hastalarda serbest

yapılmış hastalarda sildenafil ve vardanafil, takrolimus,

testosteron ölçümü de önerilmektedir (58). Düşük testos-

siklosporin ve mikofenolat mofetilin farmakokinetiğini kli-

teron düzeyi olan hastalar arasında LH, FSH ve prolaktin

nik olarak anlamlı ölçüde değiştirmemektedir (65,69,72).

düzeylerinin de değerlendirilmesi tanıda yardımcı olabil-

PDE5 inhibitörlerine bağlı cGMP yıkılımının önlenme-

mektedir. Noktürnal ereksiyonun vasküler ve nörolojik

si vazodilatasyon ve hipotansiyona yol açmaktadır. He-

monitorizasyonu ve değerlendirilmesi, problemin organik

modiyalize giren hastalar arasında yapılan bir çalışmada,

kaynağının bulunamadığı seçilmiş hasta gruplarında endikedir (61).

HD’den hemen önce verilen sildenafilin diyaliz sırasında hipotansiyon gelişme oranını arttırmadığı gösterilmiştir

Tedavi

(71). Diyalize giren veya böbrek transplantasyonu yapılan

Yaşam tarzı değişiklikleri

hastalarda PDE5 inhibitörlerinin en sık görülen yan etkisi

Yaşam tarzı değişikliklerinin ED tedavisinde etkili olduğu

baş ağrısı olmuştur ve ağır semptomatik yan etki rapor

yönünde kanıtlar vardır. Obez hastaların 1/3’ünde kilo verme ve fiziksel aktivite ile ED’nin düzeldiği gözlenmiştir (62). Fosfodiesteraz-5 inhibitörleri

edilmemiştir (64–69). Testosteron Azalmış libidonun daha ağır bastığı düşük testoste-

PDE5 inhibitörleri, penisin corpus cavernosumunda

ron ve cinsel işlev bozukluğu olan hastalarda testosteron

bulunan cGMP (siklik guanozin monofosfat)’ın yıkılımını

replasman tedavisi makul bir tedavi seçeneğidir. KBY’de

engelleyerek etki göstermektedir. Ereksiyon esnasında

testosteron tedavisinde doz ayarlamasına gerek yoktur.

cGMP damar düz kaslarında relaksasyonu sağlayarak cor-

Tedavinin asıl amacı semptomları azaltmaktır.

pus cavernosuma giren kan miktarının artmasını sağlar. PDE5-inhibitörleri ED’nin altta yatan etiyolojisi ve ağır-

114

Lawrence ve arkadaşlarının 27 diyaliz hastasını testosteron enjeksiyonu ile tedavi ettikleri çalışmada; sadece 3 has-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

tada (%11) cinsel fonksiyonlar tamamen düzelmiş, 19 has-

fakat KBY ve cinsel işlev bozukluğu olan erkeklerin ane-

tada (%70) parsiyel düzelme olmuş, 5 hastada (%18.5) ise

misini düzeltmek kılavuzlar tarafından da önerilmektedir.

hiç cevap alınamamıştır (73). Testosteron etkisinin başlama

Çinko eksikliği hipogonadizmin bilinen bir nedenidir ve

süresini değerlendiren güncel bir çalışmada, libido ve cin-

HD hastalarında seviyesi düşük olarak bulunmuştur. Diya-

sel tatminin 3 haftada artmaya başladığı ve 6. haftada pik

lize giren hastalarda oral çinko tedavisinin testoteron se-

yaptığı gözlenmiştir. Fakat ED üzerine maksimum etki 3–6

viyesini ve cinsel birleşme sıklığını arttırdığı gözlenmiştir.

ay arasında olmakla birlikte bazen 1 yılı bulmaktadır (74).

Fakat diyalizattaki çinko; testosteron, FSH veya LH seviye-

Testosteron tedavisindeki en çok endişe duyulan konu

lerini etkilememiştir (64). Oral çinko tedavisi alan hastaların

prostat kanseri ve kardiyovasküler hastalıklarla olan ilişkisi-

yer aldığı bir çalışmada, hastalarda LH ve testosteron sevi-

dir. Endojen androjenlerin prostat kanserinin gelişimi veya

yelerinde artış, FSH ve prolaktinde azalma izlenmiştir (81).

ilerlemesi veya testosteron tedavisinin benign prostat hiperplazisi veya prostat kanseri ilerlemesinin riskini artırdı-

Sonuç

ğına dair çok az kanıt vardır (60,75). Fakat şu kesindir ki

KBY’de cinsel işlev bozukluğu yaygındır ve düşük hayat

testosteron, lokal ileri veya metastatik prostat kanserinde

kalitesi ile ilişkilidir. Özellikle KBY’li erkeklerdeki cinsel iş-

semptomların büyümesini ve ilerlemesini uyarmaktadır

lev bozukluğu nedenleri; vasküler, hormonal, nörolojik ve

(60,75,76). Testosteron replasman tedavisini konu alan 51

psikososyal faktörlerin bir veya birkaçının birlikte olması-

çalışmanın meta-analizinde, testosteron verilen hastalar-

dır. Kılavuzlar testosteronun potansiyel zararları hakkında

da mortalite, miyokard enfarktüsü ve aritmide anlamlı bir

güncel bilgiler ortaya çıktığından beri cinsel işlev bozuk-

etki saptanmamıştır (53). Fakat 280 kardiyovasküler olayı

luğu olan KBY’li erkek hastalar için bir tedavi algoritması

kapsayan yaklaşık 3000 hastanın değerlendirildiği 27 ça-

düzenlememiştir. Burada hastanın yaşam stilini olumlu

lışmanın meta-analizinde, testosteron tedavisi alan hasta-

yönde düzenlemek ve KBY’ye bağlı hormonal komplikas-

da plaseboya göre artmış kardiyovasküler olay riski sap-

yonları tedavi etmek öncelikli durum olabilir. Ek tedavi ge-

tanmıştır (77). Bu bilgilerin ışığında KBY’li hastaların cinsel

reksinimi olduğunda PDE5 inhibitörleri ilk basamak tedavi

işlev bozukluğunda testosteron tedavisinin ikinci basamak

olarak seçilmelidir. PDE5 tedavisinin etkili olmadığı düşük

olarak değerlendirilmesi daha doğru olacaktır.

serum testosteron seviyeli hastalarda veya azalmış libido-

Kronik böbrek yetmezliği ilişkili faktörler

nun ön planda olduğu durumlarda testosteron tedavisi denenebilir. PDE5 ve testosteron farklı mekanizmalar üze-

Anemi, azalmış libido ve ED ile ilişkili bulunmuştur.

rinden etki gösterip, farklı yan etki profiline sahip oldukları

KBY’de eritropoetin tedavisi ED’de, cinsel performansta

için, ED ve azalmış libido tedavisinde kombine kullanılabi-

ve istekte artış sağlamıştır (18,23,78–80). Bu veriler he-

lir. PDE5 ve/veya testosteron terapisinin başarısız olduğu

matokrit değeri çok düşük olan ve ağır anemisi olan KBY

hastalarda intra-üretral alprostadil, intrakavernöz vazoaktif

hastalarına aittir. Hemoglobin değerindeki küçük değişik-

ilaç uygulaması ve penil protez implantasyonu diğer seçe-

liklerin cinsel fonksiyonlar üzerindeki etkisini bilmiyoruz,

neklerdir.

Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Akoğlu E, Süleymanlar G. Temel İç Hastalıkları, Kronik Böbrek Yetersizliği, Güneş Kitapevi 1996: 769–776 Erek E. Nefroloji. Böbrek Yetmezliği, 1995:258–294 Chadban SJ, Briganti EM, Kerr PG, Dunstan DW, Welborn TA, Zimmet PZ,Atkins RC. Prevalence of kidney damage in Australian adults: The AusDiab kidney study. J Am Soc Nephrol 2003; 14(7 Suppl 2): S131–138. Finkelstein SH, Finkelstein FO. Evaluation of sexual dysfunction in dialysis patients. In: Nissenson AR, Fine RN, editors. Dialysis Therapy. 3rd ed. Philadelphia: Hanley and Belfus; 2002; 368–73. Bellinghieri G, Santoro D, Mallamace A,Savica V. Sexual dysfunction in chronic renal failure. J Nephrol 2008; 21 Suppl 13: S113–117. Procci WR, Goldstein DA, Adelstein J,Massry SG. Sexual dysfunction in the male patient with uremia: a reappraisal. Kidney Int 1981; 19(2): 317–323. Navaneethan SD, Vecchio M, Johnson DW, Saglimbene V, Graziano

G, Pellegrini F, Lucisano G, Craig JC, Ruospo M, Gentile G, Manfreda VM, Querques M, Stroumza P, Torok M, Celia E, Gelfman R, Ferrari JN, Bednarek-Skublewska A, Dulawa J, Bonifati C, Hegbrant J, Wollheim C, Jannini EA,Strippoli GF. Prevalence and correlates of self-reported sexual dysfunction in CKD: a meta-analysis of observational studies. Am J Kidney Dis 2010; 56(4): 670–685. 8. El AY, Berraho M, Benslimane A, Chrit M, El Hassani H, Lyoussi B,Nejjari C. [Diabetes and erectile dysfunction in Morocco: epidemiological study among outpatients]. East Mediterr Health J 2008; 14(5): 1090–1100. 9. Abu Ali RM, Al Hajeri RM, Khader YS, Shegem NS,Ajlouni KM. Sexual dysfunction in Jordanian diabetic women. Diabetes Care 2008; 31(8): 1580–1581. 10. Prisant LM, Carr AA, Bottini PB, Solursh DS,Solursh LP. Sexual dysfunction with antihypertensive drugs. Arch Intern Med 1994; 154(7): 730–736.

115

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI 11. Peng YS, Chiang CK, Hung KY, Chiang SS, Lu CS, Yang CS, Wu KD, Yang CC, Lin RP, Chang CJ, Tsai TJ,Chen WY. The association of higher depressive symptoms and sexual dysfunction in male haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(3): 857–861. 12. Lew SQ,Piraino B. Quality of life and psychological issues in peritoneal dialysis patients. Semin Dial 2005; 18(2): 119–123. 13. Saenz de Tejada I, Angulo J, Cellek S, Gonzalez-Cadavid N, Heaton J, Pickard R,Simonsen U. Pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med 2005; 2(1): 26–39. 14. Bellinghieri G, Savica V,Santoro D. Vascular erectile dysfunction in chronic renal failure. Semin Nephrol 2006; 26(1): 42–45. 15. Lawrence IG, Price DE, Howlett TA, Harris KP, Feehally J,Walls J. Erythropoietin and sexual dysfunction. Nephrol Dial Transplant 1997; 12(4): 741–747. 16. Campese VM. Autonomic nervous system dysfunction in uraemia. Nephrol Dial Transplant 1990; 5 Suppl 1: 98–101. 17. Collaborative D, Sexual Dysfunction in Hemodialysis Working G, Vecchio M, Palmer S, De Berardis G, Craig J, Johnson D, Pellegrini F, Nicolucci A, Sciancalepore M, Saglimbene V, Gargano L, Bonifati C, Ruospo M, Navaneethan SD, Montinaro V, Stroumza P, Zsom M, Torok M, Celia E, Gelfman R, Bednarek-Skublewska A, Dulawa J, Graziano G, Lucisano G, Gentile G, Ferrari JN, Santoro A, Zucchelli A, Triolo G, Maffei S, Hegbrant J, Wollheim C, De Cosmo S, Manfreda VM,Strippoli GF. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in men on chronic haemodialysis: a multinational cross-sectional study. Nephrol Dial Transplant 2012; 27(6): 2479–2488. 18. Finkelstein FO, Shirani S, Wuerth D,Finkelstein SH. Therapy Insight: sexual dysfunction in patients with chronic kidney disease. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3(4): 200–207. 19. Weisbord SD. Sexual dysfunction and quality of life in patients on maintenance dialysis. Semin Dial 2013; 26(3): 278–280. 20. Schaefer F, Vogel M, Kerkhoff G, Woitzik J, Daschner M,Mehls O. Experimental uremia affects hypothalamic amino acid neurotransmitter milieu. J Am Soc Nephrol 2001; 12(6): 1218–1227. 21. Schaefer F, van Kaick B, Veldhuis JD, Stein G, Scharer K, Robertson WR,Ritz E. Changes in the kinetics and biopotency of luteinizing hormone in hemodialyzed men during treatment with recombinant human erythropoietin. J Am Soc Nephrol 1994; 5(5): 1208–1215. 22. Schaefer F, Veldhuis JD, Robertson WR, Dunger D,Scharer K. Immunoreactive and bioactive luteinizing hormone in pubertal patients with chronic renal failure. Cooperative Study Group on Pubertal Development in Chronic Renal Failure. Kidney Int 1994; 45(5): 1465–1476. 23. Bommer J, Kugel M, Schwobel B, Ritz E, Barth HP,Seelig R. Improved sexual function during recombinant human erythropoietin therapy. Nephrol Dial Transplant 1990; 5(3): 204–207. 24. Sawin CT, Longcope C, Schmitt GW,Ryan RJ. Blood levels of gonadotropins and gonadal hormones in gynecomastia associated with chronic hemodialysis. J Clin Endocrinol Metab 1973; 36(5): 988–990. 25. Rodger RS, Morrison L, Dewar JH, Wilkinson R, Ward MK,Kerr DN. Loss of pulsatile luteinising hormone secretion in men with chronic renal failure. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291(6509): 1598–1600. 26. Sasagawa I, Tateno T, Suzuki Y, Yazawa H, Ichiyanagi O, Nakada T,Miura H. Circulating levels of inhibin in hemodialysis males. Arch Androl 1998; 41(3): 167–171. 27. Rudolf K, Kunkel S, Rudolf H, Falkenhagen D,Ruting M. [Basal and gonadotropin releasing hormone-stimulated gonadotropin secretion in patients with chronic uremia]. Zentralbl Gynakol 1988; 110(11): 683– 688. 28. Lim VS,Fang VS. Restoration of plasma testosterone levels in uremic men with clomiphene citrate. J Clin Endocrinol Metab 1976; 43(6): 1370–1377. 29. Barton CH, Mirahmadi MK,Vaziri ND. Effects of long-term testosterone administration on pituitary-testicular axis in end-stage renal failure. Nephron 1982; 31(1): 61–64. 30. Palmer BF. Outcomes associated with hypogonadism in men with chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2004; 11(4): 342–347. 31. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J,Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49(6): 822–830. 32. Carson CC, Krishnan R. Chronic renal failure and sexual dysfunction. In: Carson C, Kirby R, Goldstein I, eds. Textbook of erectile dysfunction.

116

Derleme

Oxford: Isis Medical Media; 1999:551–562. 33. Huynh H, Abdel-Gawad M, Brock GB. Chronic renal failure induces an alteration in insulin-like growth factor-I in corporal smooth muscle and major pelvic ganglia in rats. J Urol 1998;155(suppl):98. 34. Pu XY, Wang XH, Gao WC, Yang ZH, Li SL, Wang HP,Wu YL. Insulin-like growth factor-1 restores erectile function in aged rats: modulation the integrity of smooth muscle and nitric oxide-cyclic guanosine monophosphate signaling activity. J Sex Med 2008; 5(6): 1345–1354. 35. Kaufman JM, Hatzichristou DG, Mulhall JP, Fitch WP,Goldstein I. Impotence and chronic renal failure: a study of the hemodynamic pathophysiology. J Urol 1994; 151(3): 612–618. 36. Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, Grossman E, Glasser D,Feldman HI. Prevalence and determinants of erectile dysfunction in hemodialysis patients. Kidney Int 2001; 59(6): 2259– 2266. 37. Arslan D, Aslan G, Sifil A, Cavdar C, Celebi I, Gamsari T,Esen AA. Sexual dysfunction in male patients on hemodialysis: assessment with the International Index of Erectile Function (IIEF). Int J Impot Res 2002; 14(6): 539–542. 38. Ali ME, Abdel-Hafez HZ, Mahran AM, Mohamed HZ, Mohamed ER, ElShazly AM, Gadallah AM,Abbas MA. Erectile dysfunction in chronic renal failure patients undergoing hemodialysis in Egypt. Int J Impot Res 2005; 17(2): 180–185. 39. Kettas E, Cayan F, Akbay E, Kiykim A,Cayan S. Sexual dysfunction and associated risk factors in women with end-stage renal disease. J Sex Med 2008; 5(4): 872–877. 40. Porst H. Manual der Impotenz. Bremen: UNIMED Verlag; 2000:81–82. 41. Saenz de Tejada I, Angulo J, Cellek S, Gonzalez- Cadavid N, Heaton J, Pickard R, Simonsen U. Physiology of erectile function and pathophysiology of erectile dysfunction. In: Lue TF, Basson R, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F, eds. Sexual medicine. Sexual dysfunctions in men and women. Paris: Health Publications; 2004:289–342. 42. Mahajan SK, Abbasi AA, Prasad AS, Rabbani P, Briggs WA,McDonald FD. Effect of oral zinc therapy on gonadal function in hemodialysis patients. A double-blind study. Ann Intern Med 1982; 97(3): 357–361. 43. Sobb M, Humid I, Attu M, Refuie A. Effect of erythropoietin on sexual potency in chronic hemodialysis patients. Scand J Urol Nephrol 1992;26: 181–189. 44. Kim N, Vardi Y, Padma-Nathan H, Daley J, Goldstein I, Saenz de Tejada I. Oxygen tension regulates the nitric oxide pathway. J Clin Invest 1993;91:437– 442. 45. Yamamoto Y, Sifikitis N, Ono K, et al. Kidney transplantation restores the effects of chronic renal failure on epididymal sperm maturation and nitric oxide synthase activity. J Urol 1995;153:322A. 46. Handelsman DJ. Hypothalamic-pituitary gonadal dysfunction in renal failure, dialysis and renal transplantation. Endocr Rev 1985; 6(2): 151–182. 47. Massry SG, Goldstein DA, Procci WR, Kletsky OA. Impotence in patients with uraemia. A possible role for parathyroid hormone. Nephron 1997;19:305–310. 48. Muir JW. Bromocriptine improves reduced libido and potency in men receiving maintenance hemodialysis. Clin Nephrol 1983;20:8–14. 49. Stasiak CE, Bazan KS, Kuss RS, Schuinski AF,Baroni G. Prevalence of anxiety and depression and its comorbidities in patients with chronic kidney disease on hemodialysis and peritoneal dialysis. J Bras Nefrol 2014; 36(3): 325–331. 50. Rosas SE, Joffe M, Franklin E, Strom BL, Kotzker W, Brensinger C, Grossman E, Glasser DB,Feldman HI. Association of decreased quality of life and erectile dysfunction in hemodialysis patients. Kidney Int 2003; 64(1): 232–238. 51. Jonler M, Moon T, Brannan W, Stone NN, Heisey D,Bruskewitz RC. The effect of age, ethnicity and geographical location on impotence and quality of life. Br J Urol 1995; 75(5): 651–655. 52. Martin-Diaz F, Reig-Ferrer A,Ferrer-Cascales R. [Sexual function and quality of life in hemodialysis male patients]. Nefrologia 2006; 26(4): 452–460. 53. Fernandes GV, dos Santos RR, Soares W, de Lima LG, de Macedo BS, da Fonte JE, de Carvalho BS, Coelho SN,Calado AA. The impact of erectile dysfunction on the quality of life of men undergoing hemodialysis and its association with depression. J Sex Med 2010; 7(12): 4003–4010. 54. Cerqueira J, Moraes M,Glina S. Erectile dysfunction: prevalence and as-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

55. 56. 57. 58.

59.

60.

61. 62.

63. 64.

65. 66. 67. 68.

sociated variables in patients with chronic renal failure. Int J Impot Res 2002; 14(2): 65–71. Lew-Starowicz M, Gellert R. Problemy seksualne u osób z przewlekła niewydolnos´cia˛ nerek. (Sexual problems in patients with chronic kidney disease). Przegla˛d Seksuologiczny (Sex Rev) 2005;2:16–21. Moreira Jr ED, Abdo CHN. Epidemiologia da disfunção erétil no Brasil: resultados da pesquisa nacional do Projeto Avaliar. Rew Bras Med. 2004; 61:613–619 Lew-Starowicz M,Gellert R. The sexuality and quality of life of hemodialyzed patients-ASED multicenter study. J Sex Med 2009; 6(4): 1062– 1071. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff RS, Montori VM,Task Force ES. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(6): 2536–2559. Qaseem A, Snow V, Denberg TD, Casey DE, Jr., Forciea MA, Owens DK, Shekelle P,Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of P. Hormonal testing and pharmacologic treatment of erectile dysfunction: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2009; 151(9): 639–649. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, Gooren LJ, Kaufman JM, Legros JJ, Lunenfeld B, Morales A, Morley JE, Schulman C, Thompson IM, Weidner W,Wu FC. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations. Eur J Endocrinol 2008; 159(5): 507–514. American Urological Society. The Management of Erectile Dysfunction (online). Available at: <http://www.auanet.org/ education/guidelines/ erectile-dysfunction.cfm>; 2005 [accessed December 2013]. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, Giugliano G, Marfella R, D’Andrea F, D’Armiento M,Giugliano D. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291(24): 2978–2984. Fink HA, Mac Donald R, Rutks IR, Nelson DB,Wilt TJ. Sildenafil for male erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 162(12): 1349–1360. Vecchio M, Navaneethan SD, Johnson DW, Lucisano G, Graziano G, Querques M, Saglimbene V, Ruospo M, Bonifati C, Jannini EA,Strippoli GF. Treatment options for sexual dysfunction in patients with chronic kidney disease: a systematic review of randomized controlled trials. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5(6): 985–995. Demir E, Balal M, Paydas S, Sertdemir Y,Erken U. Efficacy and safety of vardenafil in renal transplant recipients with erectile dysfunction. Transplant Proc 2006; 38(5): 1379–1381. Seibel I, Poli De Figueiredo CE, Teloken C,Moraes JF. Efficacy of oral sildenafil in hemodialysis patients with erectile dysfunction. J Am Soc Nephrol 2002; 13(11): 2770–2775. Yang J, Ju W, Zeng FQ, Xiao YJ, Zhang XP,Xiao CG. [Efficacy and safety of vardenafil for kidney transplant recipients with erectile dysfunction]. Zhonghua Nan Ke Xue 2008; 14(10): 911–913. Mahon A, Sidhu PS, Muir G,Macdougall IC. The efficacy of sildenafil

69.

70. 71.

72.

73.

74. 75.

76. 77.

78. 79. 80.

81.

for the treatment of erectile dysfunction in male peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45(2): 381–387. Sharma RK, Prasad N, Gupta A,Kapoor R. Treatment of erectile dysfunction with sildenafil citrate in renal allograft recipients: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover trial. Am J Kidney Dis 2006; 48(1): 128–133. Muirhead GJ, Wilner K, Colburn W, Haug-Pihale G,Rouviex B. The effects of age and renal and hepatic impairment on the pharmacokinetics of sildenafil. Br J Clin Pharmacol 2002; 53 Suppl 1: 21S–30S. Grossman EB, Swan SK, Muirhead GJ, Gaffney M, Chung M, DeRiesthal H, Chow D,Raij L. The pharmacokinetics and hemodynamics of sildenafil citrate in male hemodialysis patients. Kidney Int 2004; 66(1): 367–374. Lasaponara F, Sedigh O, Pasquale G, Bosio A, Rolle L, Ceruti C, Timpano M, Negro CL, Paradiso M, Abbona A, Segoloni GP,Fontana D. Phosphodiesterase type 5 inhibitor treatment for erectile dysfunction in patients with end-stage renal disease receiving dialysis or after renal transplantation. J Sex Med 2013; 10(11): 2798–2814. Lawrence IG, Price DE, Howlett TA, Harris KP, Feehally J,Walls J. Correcting impotence in the male dialysis patient: experience with testosterone replacement and vacuum tumescence therapy. Am J Kidney Dis 1998; 31(2): 313–319. Saad F, Aversa A, Isidori AM, Zafalon L, Zitzmann M,Gooren L. Onset of effects of testosterone treatment and time span until maximum effects are achieved. Eur J Endocrinol 2011; 165(5): 675–685. Isidori AM, Buvat J, Corona G, Goldstein I, Jannini EA, Lenzi A, Porst H, Salonia A, Traish AM,Maggi M. A critical analysis of the role of testosterone in erectile function: from pathophysiology to treatment-a systematic review. Eur Urol 2014; 65(1): 99–112. Fowler JE, Jr.,Whitmore WF, Jr. Considerations for the use of testosterone with systemic chemotherapy in prostatic cancer. Cancer 1982; 49(7): 1373–1377. Xu L, Freeman G, Cowling BJ,Schooling CM. Testosterone therapy and cardiovascular events among men: a systematic review and metaanalysis of placebo-controlled randomized trials. BMC Med 2013; 11: 108. Schaefer RM, Kokot F, Wernze H, Geiger H,Heidland A. Improved sexual function in hemodialysis patients on recombinant erythropoietin: a possible role for prolactin. Clin Nephrol 1989; 31(1): 1–5. Evans RW, Rader B,Manninen DL. The quality of life of hemodialysis recipients treated with recombinant human erythropoietin. Cooperative Multicenter EPO Clinical Trial Group. JAMA 1990; 263(6): 825–830. Beusterien KM, Nissenson AR, Port FK, Kelly M, Steinwald B,Ware JE, Jr. The effects of recombinant human erythropoietin on functional health and well-being in chronic dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1996; 7(5): 763–773. Jalali GR, Roozbeh J, Mohammadzadeh A, Sharifian M, Sagheb MM, Hamidian Jahromi A, Shabani S, Ghaffarpasand F,Afshariani R. Impact of oral zinc therapy on the level of sex hormones in male patients on hemodialysis. Ren Fail 2010; 32(4): 417–419.

117

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Oksidatif stresin fertilitiye etkisi ve infertil erkeklerde anti-oksidan tedavinin yeri Prof. Dr. Selahittin Çayan1, Uzm. Dr. Arman Özdemir2, Prof. Dr. İrfan Orhan3, Prof. Dr. Barış Altay4, Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu5 Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği 3 Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD 4 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD 5 İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Androloji BD

Korunmasız 1 yıllık süreye rağmen çocuk sahibi olmak

hekimlik ve kampanyaların yapılması, erkek faktörüne

isteyen çiftlerin %15’inde infertilite sorunu bulunmaktadır

bağlı infertilite tedavisi üzerine başarılı sonuçlarını verme-

(1). Fertilite sorununda erkek faktörünün %50 oranında

ye başlamıştır (4,5).

görülmesi ve sorunların pek çoğunun korunabilir ve tedavi edilebilir faktörlerden oluşması, erkek infertilitesinin

Erkek infertilitesine yol açan nedenler lokalizasyonuna göre incelendiğinde;

tanı ve tedavisinin önemini artırmaktadır (2). Üremeye

Pre-testiküler nedenler: Hipogonadotropik hipogo-

yardımcı tedavi yöntemlerindeki ilerlemelere rağmen er-

nadizm, hiperprolaktinemi, Kallmann sendromu ve hi-

kek üreme sağlığı uzmanının görevi sadece sperm elde

pergonadotropik hipogonadizm. Pre-testiküler hasarda

etme yöntemlerini uygulamakla kalmayıp, erkeğin üreme

spermatogenezi sağlayacak hormonal süreç bozulmakta,

sağlığının iyileştirilmesi, kaliteli spermi daha az girişimsel

serbest radikal hasarının süresi ve ortamı oluşmaktadır.

yöntemle elde edilmesi hedeflenmelidir.

Testiküler nedenler: Varikosel, kriptorşidizm, testis

Bu derlemede serbest oksijen radikallerinin (ROS) er-

kanseri, radyasyon etkisi, kemoterapi, genetik nedenlere

kek fertilisine etkisi ve infertil erkeklerde antioksidan teda-

bağlı azoospermi/oligospermi, çevresel faktörler, testis

vinin rolü irdelenmektedir.

hasarı, primer silier diskinezi, Sertoli cell only sendromu

Erkek infertilitesinin nedenleri ve ROS ilişkisi

(primer/sekonder), antisperm antikorları ve DNA hasarı. Testiküler hasara sebep olan nedenlerin çoğunda, doğru-

Erkek kaynaklı fertilite problemi yaratan nedenler, sık-

dan DNA hasarı olmakta ve ROS artışı ile sonuçlanmakta-

lık sırasıyla, varikosel, idiyopatik-açıklanamayan infertilite,

dır. Üreme çağındaki erkeklerin %8’i tıbbi yardım almak-

obstrüksiyon, inmemiş testis, immünolojik mekanizmalar,

ta, bunların %10’u üreme sağlığında bozulmayı gösteren

ejakulasyon bozukluğu, testiküler yetmezlik, ilaç-radyas-

bulgu vermekte ve %35’inde varikosel saptanmaktadır.

yon etkisi ve endokrin bozukluklardır (2). Bu nedenlerin

Primer infertilite ile başvuran olguların %35’inde ve se-

pek çoğunun hücre düzeyinde etkisi ROS nedeniyle ortaya

konder infertilite ile başvuran olguların %80’inde varikosel

çıkmakta ya da ROS artışı ile patolojisini tamamlamaktadır.

saptanmaktadır. Klinik, palpe edilebilir varikoselin bozul-

İnfertil olguların büyük kısmını oluşturan açıklanama-

muş sperm parametreleri, uygun cerrahi tedavisi sonrası,

yan-idiyopatik infertilitede ise DNA hasarının ölçülebildi-

sperm parametreleri ve gebelik oranlarında artışla sonuç-

ği yöntemlerin artışı ile ROS hasarının etkisi anlaşılmaya

lanır. Varikosel mevcut infertil semen örneğinde, seminal

başlanmıştır (3). Örneğin varikoselin yol açtığı hasarın

ROS seviyeleri yüksek ve varikoselin derecesi artıkça DNA

önlenmesi ile sperm DNA hasarının azalması ve üreme-

hasar oranında artış görülmektedir (6). Varikoselektomi

ye yardımcı tedavi yöntemleri ile başarı artışını bildiren

sonrası, seminal oksidatif stres azalmakta, seminal anti-

çalışmalar, infertilite kliniklerinde erkek faktörünü değer-

oksidan kapasite artmakta ve sperm kalitesi yükselmek-

lendiren uzmanın önemini ve multidisipliner çalışma ge-

tedir (7,8). Bir meta-analizde, varikoselektomi sonrasında

rekliliğini artırmaktadır. Üreme sağlığı ile birlikte nikotin

semen oksidatif stresin azaldığı ve spontan gebelikte artış

tüketiminin azalması ve obezite üzerine genel koruyucu

bildirilmektedir (9).

118

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Post-testiküler nedenler: Vaz deferens agenezisi, Young sendromu, ejakulator kanal tıkanıklığı/ seminal vezikül disfonksiyonu, vazektomi ve geri dönüşümü, sinir hasarı nedenli ejakulator fonksiyon bozukluğu, ilaçlar, prostat cerrahisi ve koitus nedenli faktörlerdir. Post-testiküler nedenlerde ise sperm geçiş zamanının uzaması ile ROS etkisi ve sperm hücresinin hasarı söz konusudur. Vazektomi ile bozulmuş kan-testis bariyeri, immun cevaba sebep olmakta, vazektomi sonrasında seminal, orşiopeksi sonrasında da mevcut spermatazoada ROS ve DNA hasarı yüksek düzeyde görülmektedir (6). Testis torsiyonları sonrasında da serbest radikal seviyeleri yüksek saptanmaktadır (10). Oksidatif stres, ROS ile antioksidan olarak isimlendirilen, enzimatik olan-olmayan, koruyucuların dengesizliği neticesinde ortaya çıkar. Primer enzimatik antioksidanlar; superoksit dismutaz, katalaz ve glutatyon dismutazdır. Superoksit dismutaz, superoksidi O2 ve H2O2’e çevirir. Glutatyonun sülfhidril grubu taşıyan sistin parçası en önemli enzimatik olmayan antioksidandır ve serbest radi-

Tütün ve çevre faktörleri Sigara dumanındaki toksinlerin erkek üreme sistemine ulaştığı ve seminal plazmada etki gösterdiği bilinmektedir (15). ROS seviyesinde artış, lökosit ve yuvarlak hücre artışı, DNA hasarında artış görülmektedir. Nikotin tüketimi, endüstriyel atıklar, skrotal ısı artışı gibi dış etmenlerde semende ROS artışı ile sperm hasarına neden olur. Nikotin ve metabolitlerine, spermatozoada hatta invitro fertilizasyon (IVF) sonrası embriyoda rastlanmaktadır. Seminal plazma vitamin E ve C seviyeleri düşmekte, oksidatif hasar artmaktadır (16,17). Etilizm-Alkol alımı- ethanol artışı ve oksidatif hasar ile fertiliteyi etkilemektedir. Esnek vinyl plastikleri endüstiyel pek çok üründe bulunur. Tıbbi cihazlar, oyuncaklar, yer ve duvar kaplamaları, kişisel bakım ürünleri ve gıda saklama-paketleme ürünleri fitalleri içerir. Yiyecekler, cilt ve özellikle inhalasyonla alınan çevresel toksinler spermatogenezi ve sperm DNA hasarını artırarak fertiliteyi etkilemektedir (18–20). Enfeksiyon/İnflammasyon

kalleri doğrudan yakalar. E ve C vitaminleri de enzimatik olmayan önemli serbest radikal tutuculardır.

Dokunun mikroorganizma ile karşılaşması savunma

Spermatogenezin ve döllenmenin, sperm kapasi-

sisteminden lökosit-makrofaj artışı sonuçta oksidatif ka-

tasyonu ve sperm-oosit füzyonu aşamalarında ROS

pasitenin artışı ile sonuçlanmaktadır. Paraplejik olgularda

fonksiyonu kritiktir. Artmış ROS seviyeleri, özellikle lipid

genitoüriner enfeksiyon sıklığı yüksektir ve ejakülasyon

peroksidasyonu yoluyla sperm kalite ve fonksiyonunun

tipine bağlı olmaksızın, artmış oksidatif stres nedeniyle

azalması ile sonuçlanır (11). Seminal sıvıda superoksit

sperm motilitesinde azalma görülmektedir (21). Enfekte

dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz, glutatyon re-

genitoüriner sistemde otoimmün cevap ile seminal ve

düktaz bulunur (12–14).

prostat antijen artışı, proinflamatuvar sitokinlerde artış ve

Normal semen örneğinde hücre faaliyeti için gerekli

ROS artışı ile sonuçlanmaktadır. Antijenik cevapla T lenfo-

ve antioksidan mekanizmalarla kontrol altında olan ROS,

sitleri salınmakta, TNF-alfa IFN-gama ve IL-beta gibi sito-

hücre hasarını önleyerek faydalı çalışırken, ROS artışının

kinlerin artışı ile oksidatif stres süreci başlamaktadır.

yüksek, antioksidan kapasitenin düşük olduğu, dengenin

Chylamidia ve üreoplazma gibi mikroorganizmalara

bozulduğu durumda oksidatif stres ve hasar başlar. Nor-

yönelik antibiyotik ve anti-inflamatuvar ilaçların kullanımı

mal semen örneğinde nötrofillerden oluşan sınırlı miktar

sonrasında semen ROS seviyeleri azalmakta, sperm para-

lökosit, ROS kaynağı olabilmektedir. İnfertil semen örne-

metrelerinde iyileşme ve doğal gebelikte artış görülmek-

ğinde lökospermi, peroksidaz pozitif lökositlerin (>1mil-

tedir (22,23).

yon/ml) bulunduğu durumda, sperm sayı, konsantrasyon ve morfoloji parametrelerinin de anormallik gösterdiği görülmektedir.

Erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde semen analizi ve ROS kaynakları

Seminal lökositler kadar, spermatozoanın kendisi de

Standart-konvansiyonel semen parametrelerinin, kon-

ROS kaynağıdır. Erişkin sperm hücresinde ROS zengin si-

sepsiyonel gebelik konusunda prognostik bilgi vermesi

toplazma oluşmaktadır. Sperm maturasyonunda bozulma

yetersiz kalmaktadır. Fertil erkeklere dair yeni bilgi ile de-

sonrası sitoplazmada ROS artışı ve daha yüksek seviyede

ğişen semen alt referans değerleri, daha geniş bir normal

doğrudan DNA hasarına sebep olmaktadır.

parametreler zinciri ile karşı karşıya olduğumuz gerçeğini

119

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Semen analizi (WHO 2010) (5)

Normal referans değerleri

Ejakülat volümü Sperm sayısı Total sperm sayısı Motilite İleri motilite (a+b) Normal morfoloji (Kruger) Vitalite (canlı sperm) Peroksidaz + lökosit pH

>1.5 ml >15 milyon/ml. >39 milyon/ejakülat >%40 >%32 >%4 >%58 <1 milyon/ml. ≥7.2

rinden hangisinin kullanılacağı yönünde karar için özellikle sperm DNA hasarı, seminal oksidatif stres ve antioksidan düzeylerinin tayini önem kazanmaktadır (30). Sperm DNA hasarı ölçme yöntemleri Oksidatif stress altında replikasyon ve onarım mekanizmaları bozulmakta, özellikle DNA polimeraz enzimi, hidrojen peroksitten etkilenmektedir (31–33). Anormal kromatin paketleri, artmış ROS ve apoptosis ile DNA hasarı oluşur. Single Cell Gel Electrophoresis Assay, Comet ile

ortaya koymuştur (5). MacLeod’un 1943 yılında katalaz ile inkübe edilmiş semen örneğinde, spermatozoa hareket artışını bildirmesiyle, oksidatif stresin erkek infertilitesinde rolü olduğu anlaşılmaya başlamıştır. Normal oksidatif metabolizmada sperm üretimi için düşük derecede hidrojen peroksit gereklidir. Yine normal sınırda, dengede ROS, fertilizasyonda sperm kapasitasyonu için gereklidir. Spermatogenezde normal seviyede ROS, kapasitasyon öncesinde spermi hazırlamaktadır. Hidrojen peroksit, akrozom reaksiyonunu uyarmaktadır ve tirozin fosforilasyonu ile spermin zona pellusidaya bağlanmasını sağlamaktadır. Germinal epitelden ayrılan spermatozoanın sitoplazması hücreden atılmaktadır. Sitoplazma artıkları glukoz-6 fosfat dihidrojenaz enzimi kaynağıdır, nikotinamid dinükleotid fosfat (NADPH). Hücre zarında NADPH oksidaz ROS üretimine sebep olmaktadır (24,25). Semende sperm hücreleri (intrinsic) ve lökositler (extrinsic) iki temel serbest radikal kaynağıdır. Lökositler 1000 kat yüksek ROS üretimi yapabilir, buradan oksidatif stresin lokösit yoğunluğu ve lokasyonu ile artış gösterdiği bildirilir. Fertilite açısından hasarın en kritik olduğu nokta DNA hasarı iledir (26). Sperm fonksiyonunun ileri testlerle araştırılması ise yeni literatürün konusu olmaktadır. Erkek subfertilitesinde ROS ve DNA hasarının ölçülmesi ve klinikteki etkisi, üremeye yardımcı tedavi yöntemlerinde başarı vurgusunu artıran bir konu olmaktadır (3). Açıklanamayan-idiyopatik in-

jel elektroforezi yapılarak, DNA sıra kırılmaları ve hasar ölçülebilir. Terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated deoxyuridine tripphospate nick-end labeling (TUNEL) assay metodu, kırık DNA hidroksil uçlarına florasanla işaretli nükleotidlerin transfer edilmesi ve flow sitometri ile DNA parçaları tesbit edilebilir. Sperm chromatin structure assay (SCSA) ile düşük pH ortamında DNA kırıkları olan parçalar bölümlerine ayrılır ve acridine boyası-flow sitometri ile DNA hasarı % olarak ölçülür. Sperm parametrelerinin konvansiyonel testlerde normal olduğu, açıklanamayan infertilite olgularında, DNA fragmantasyon indeksinin (DFI) %30’un altında olduğu IVF sikluslarının, DFI>30 olduğu olgulara göre anlamlı oranda daha başarılı olduğu metaanalizler ile bildirilmiştir (34,35). Erkek fertilitesine olumlu destek sağlayan besinler Arginin Pek çok hayvan ve bitki besiniyle alınabilen, vücutta glutamin, glutamat ve pralinden sentez edilebilen yarıesansiyel bir aminoasittir. Nitrik oksit sentezinin öncüsü olduğu için endotel fonksiyonunda yer alır, pek çok vasküler hastalığın patofizyolojisinde görülür. De novo biyosentezi yeterli arginin sağlamayabilir. Çocuk besin profilinde gerekliliği bildirilirken erişkin diyetindeki gereklilik belirsizdir. Çalışmalarda 1–15 gr günlük kullanımı ile sperm sayısı >10 milyon/ml olan subfertil erkeklerde sperm parametrelerinde iyileşme bildirilmektedir (36,37).

fertilitede semenin metobolizma profilinin incelenmesi de

Çinko

gelişmektedir. İç ve dış kaynaklı ROS ile sperm DNA’sında

Çoğu prostat bezinde olmak üzere vücutta 2–4 mg bu-

parçalanma ve lipid peroksidasyonu pek çok olgunun so-

lunan esansiyel mikromineraldir. DNA bağlanmasında ko-

runudur. Antioksidan tedaviler ile bu etkinin giderilmesi

faktör olan bir metalloproteindir. Bakır/çinko süperoksitdis-

infertilite tedavisinin yönetiminde kanıtlı yerini almaktadır

mutaz DNA hasarının onarılmasında yer alır. Testis gelişimi

(27–29). Burada ileri sperm fonksiyon testleri rutin olarak

ve spermiogenezde yer alır. Eksikliğinde hipogonadizm,

önerilmemekte fakat üremeye yardımcı tedavi yöntemle-

testis-seminifer tübül atrofisi, sekonder seksüel karakterin

120

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

gelişiminde gerilik görülür (38). Günlük 400 mg çinko ile

CoA) hücre içine taşıyarak enerji metabolizmasında yer

semen parametrelerinde iyileşme görülmektedir (38,39).

alır. L karnitin epididimde sperm hücre içine taşınır, yağ

Selenyum Hücre içi antioksidan glutatyon peroksidazı (GPX-4) redükte eden ve antioksidan kapasiteyi artıran eser elementtir. Günlük 100 mcg kullanımı ile sperm motilitesinde artış bildirilmiştir (40). Erişkin için 55 mcg/gün alt limit – RDA, 4000 mcg/gün tolere edilebilir üst limit olarak bildirilmiştir. Koenzim Q10 (ubiquinone) İç mitokondri zarında, flavoproteinler ile sitokrom arasında bağ kurarak, oksidatif fosforilizasyonda rol alır. Vasküler patolojilerde, LDL peroksidasyonu damar sertleşmesine giden süreci başlatmaktadır. CoQ10 desteklenmiş bireylerde, plazmada ubiquinol artmakta ve LDL peroksidasyonuna direnç gelişmektedir. Ubiquinol/ubiquinone oranı, LDL/ CoQ10 oranı koroner risk için kullanılmaktadır (41).

asitlerinin, sitozolden mitokondriye geçişinde görev alır, L-asetil-karnitin (LAC) formunda sperm motilitesini başlatır. Plasebo kontrollü çalışmada karnitin ve asetil formlarının tek başına ya da kombine kullanımı ile sperm motilitesinde artış ve ROS seviyelerinde azalma bildirilmiştir (43,44). Günlük 1-2 gram kullanımı ile sperm motilite ve morfolojisinde iyileşme bildirilmektedir, ancak artan dozların biyoyararlanımı olmadığı bilinmektedir. Glutatyon Epididimde salınır ve lipid peroksidasyonunu önleyerek antioksidan etki gösterir. Günlük 600 mcg intramüsküler kullanımı ile sperm kinetiğinde iyileşme, morfolojide düzelme bildirilmiştir (45). Vitamin E Yağda çözünen bir antioksidandır. Besin kaynaklı pe-

Sperm motilitesini sağlayan yoğun mitokondri ener-

ta-gama-delta takoferoller ise çok düşük konsantrasyon-

jisi sağlam hücre zarı ve dengesini sağlayan CoQ10 ba-

lu moleküllerdir. Vitamin E antioksidan etkisini, oksidatif

ğımlıdır. Seminal sıvıda yoğun olan CoQ10 hücre içi ve

yağ peroksidasyonunun tekrarlayan zincir reaksiyonunu

hücre dışı hareketlilik göstermektedir. Varikosel olgula-

durdurarak göstermektedir. Vitamin E’ nin etkisi az mik-

rında tedaviden sonra CoQ10’un antioksidan-orarıcı ih-

tarda selenyuma bağlıdır. Lipid peroksidasyonunu önle-

tiyacı hücre içi ve dışı transport etkinliğinin azalmasıyla

yen mekanizma esnasında oluşan hidrojen peroksit mo-

ortaya çıkmaktadır.

leküllerinin redükte olması selenium bağımlı glutatyon

Gonadotropin (r-FSH) tedavileri sonrasında da CoQ10

peroksidaz ile olmaktadır. Vitamin E’nin günlük 800 mg

artışı olmaktadır. Sperm parametrelerinde değişme gö-

üstü dozları karaciğer ve yağ dokusunda depolanarak

rülmese de fertilizasyonda artış bildirilmektedir. Çift kör

toksik etkisi olabilir. Tromboflebit, kanama-pıhtılaşma

randomize plasebo kontrollü çalışmalarda 6 ay CoQ10

bozukluğu, gonadal disfonksiyon, prokarsinogenik etkisi

kullanımı sonrasında seminal sıvıda ve spermatozoada

çalışmalarda gösterilmiştir (46). İnfertil erkekte önerilen

CoQ10 artışı ile mitokondrinin solunum zincirinde düzel-

doz 15 mg/gün olmakla birlikte (RDA), 1000 mg/gün

me, antioksidan kapasitenin artışı ve sonuçta sperm pa-

tolere edilebilir üst limit olarak bildirilmektedir. Bir meta-

rametrelerinde özellikle ileri hareketlilikte artış, spontan

analizde 19 klinik çalışmanın uzun dönem 400 mg/gün

gebelik ve üremeye yardımcı tedavi yöntemleri kullanımı

üstünde kullanımının mortalite nedeni olabileceği bildi-

ile fertilizasyonda artış bildirilmiştir (42).

rilmiştir (47).

CoQ10 300 mg/gün 6 ay süre ile kullanımı sonrası sperm sayı ve motilitesinde artış bildirilmiştir. Serum inhibin B seviyeleri artarken, FSH düşmesi sadece sperm fonksiyonu değil, Sertoli hücre fonksiyonunda da artış görülmesini açıklamaktadır (42).

Vitamin A Askorbik asit diyetle alınır ve vücutta sentez edilemez. Antioksidan özellikleri güçlüdür ve NADPH-gulutatyon yolları ile re-oksidize olabilir. Tavsiye edilen günlük doz RDA 75 mg/gün olarak bildirilmektedir. Günlük 1000 mg

Karnitin ve L-karnitin

üzerinde dozların pro-oksidan ve böbrek taşı oluşumunu

Karaciğer ve böbrekte lysine ve methioninden sentez

başlattığı, 2000 mg/gün üzerinde mortaliteye neden ol-

edilir. Epididimal sıvıda doğal olarak bol miktarda bulunur

duğu bildirilmiştir (48). Günlük 200–1000 mg dozları ile

ve epididimde plazmadan 2000 kat yüksek konsantras-

4 haftalık sürede seminal sıvıda yüksek konsantrasyona

yondadır. L-karnitin aktif uzun zincirli yağ asitlerini (acyl-

ulaşılmaktadır. Motilitede düzelme yanında morfolojide

121

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

de iyileşme görülmektedir. Tedavi sonrası üremeye yar-

nin zorluğu ve maliyeti, sentetik kimyasalların gelişimini

dımcı tedavi yöntemleri ile gebelik oranlarında artış bil-

getirmiştir. Tek bir sentetik antioksidanın uzun süre aşırı

dirilmektedir.

kullanımının ters etki gösterebileceği ve yan etkilerinin bu-

Vitamin C

lunabileceği çalışmalarda da gösterilmiş ve kombine sen-

Kollajen sentezi, hormon üretimi ve antioksidan etki-

tetik antioksidan ürünlerin bu güven profilinde kontrollü

leri bilinmektedir. Askorbat eksikliğinde testis germinal

kullanımı önerilmiştir.

epitelinde dejenerasyon görülür. Askorbik asitler gona-

Multivitamin kombine antioksidanlarla yapılan rando-

dotropin tedavilerinin etkinliğini artırır. Günlük 90 mg kul-

mize çalışmalarda üremeye yardımcı tedavi yöntemleri ile

lanımı önerilir. C ve E vitaminlerinin 2 aylık kombine kul-

gebelik oranlarındaki başarı artışının sperm parametrele-

lanımı ile sperm DNA hasarında azalma bildirilmiştir (49).

rindeki iyileşme ile ilişkisi zayıf olmakla birlikte istatistiksel

Plasebo kontrollü randomize çalışmalarda, sperm kinetik

olarak anlamlıdır. DNA metilasyonu ve DNA hasarının dü-

parametrelerinde değişikliklik olmamakla birlikte, üreme-

zelmesi ise asıl kritik nokta olarak görülüp, bu gebelik ar-

ye yardımcı tedavi yöntemleri ile gebelik oranlarında artış

tışının aynı zamanda bir sonraki jenerasyonda DNA geçişli

bildirilmektedir (49).

hastalıkların metilasyonun azalması nedeniyle azalacağı işaret edilmektedir (50).

Kombine destek tedavilerin sperm

Vitamin ve antioksidan destekleri ile üremeye yardımcı

parametreleri ve gebeliğe etkisi

tedavi yöntemleri ile gebelik oranlarında artış bildirilmiştir

Besin kaynaklı vitamin ve antioksidanları izole etme-

(27). Tablo 1’de çeşitli antioksidanların sperm parametre-

Tablo 1. Çeşitli antioksidan tedavilerin sperm parametreleri ve gebelik oranlarına etkisi (27) Günlük doz

Süre/ay

İyileşen semen parametreleri

Oksidatif stress ölçümü

Gebelik

E vitamini 300 mg E vitamini 300 mg C vitamini 1000 mg E vitamini 1000 mg E Vit 1gr + C Vit 1gr E vitamini 10 mg + C vitamini 5 mg+ Zn 200 mg CoQ10 300 mg Sn 100 mcg + A vitamini 1gr + C vitamini 10 mg + E vitamini 15 mg Sn 200 mcg + NAC 600 mg Glutatyon 600 mg L-karnitin 2 gr NAC 600mg NAC 600mg E vitamini 400 mg+ Sn 225 mcg C vitamini 30 mg + E vitamini 5 mg + beta-glucogan 20 mg + papaya 50 mg + lactoferrin 97 mg C ve E vitamini, Sn, Likopen, folat, Zn

6 3 1 2 2

Motilite – Motilite-morfoloji – –

MDA azalması – – – DNA hasarı azalır

%17 gebelik artışı Zona bağlanması iyi – – –

3 6

– Sayı ve motilite

MDA azalması –

– –

Motilite

–

%11

6 2 2 3 3

Sayı, motilite, morfoloji Morfoloji ve motilite – Sayı Motilite

– – MDA azalması – –

– – – – –

Motilite

MDA azalması

–

Motilite morfoloji

–

%22

122

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 2. Çeşitli antioksidan tedavilerin üremeye yardımcı tedavi yöntemleriyle gebelik oranlarına etkisi Yazarlar

Yöntem

Greco (2005) (50) İlk ICSI negatif TUNEL > %15 Greco (2005) (51) TUNEL > %15 Menezo (2007) (52) İlk ICSI negatif DFI >%15 Dattilo (2014) (53) Tekrarlayan gebelik kaybı ve DFI yüksek

lerine ve gebelik oranlarına etkisi özetlenmektedir.

Tedavi

Sonuçlar

Vit C 1gr 2ay Vit E1gr Vit C 1gr 2ay Vit E1gr Vit C 400 mg 2ay Vit E 400 mg Çinko, Selenyum Beta-karoten Vit E 400 mg 3ay Çinko, Vit B

DNA hasarı azalması: %76 ICSI ile gebelik: %48 DNA hasarı azalması :%22--%9 DNA hasarı azalması: %32--%26

%70 spontan gebelik

hasar oranları alındı. Bu meta-analiz verilerine dayanarak

DNA hasar oranının %12’nin üzerinde olduğu durum-

subfertil erkeklerde, L-karnitin, Co-Q10, Zn, E vitamini ve

larda IUI ile gebelik başarısı olumsuzdur. Bir meta-ana-

C vitamininden oluşan antioksidan tedavinin, ICSI öncesi

liz sonucunda Yüksek DFI varlığında IVF ve ICSI sonucu

kullanıldığında gebelik (OR: 3.43) ve canlı doğum oranla-

abortus görülme oranı %37 oranındayken, DFI’nin düşük

rını (OR: 4.21) anlamlı oranda artırmaktadır.

olduğu durumlarda abortus %10’a düşmektedir. Tablo 2’de çeşitli antioksidanların üremeye yardımcı tedavi yöntemleriyle gebelik oranlarına etkisi özetlenmektedir.

Sonuç Klinik pratikte oksidatif stresi ölçecek testler henüz hızlı

On yedi randomize kontrollü çalışmanın (n=1665) alın-

ve yaygın değildir. Mevcut antioksidanların infertilite kli-

dığı bir metaanalizde çeşitli antioksidan tedavilerin (C ve E

niklerinde kullanımını ön görecek test metodlarının gelişi-

vitamini, çinko, folik asit, selenyum, karnitin, N-asetil siste-

mine ihtiyaç vardır.

in, karotenoid) sperm parametreleri ve gebelik oranlarına

Düzeltilebilir patolojisi saptanmayan infertil erkek-

etkisi araştırıldı (28). Gebelik oranı plasebo grubunda %3

lerin bir kısmında medikal/destekleyici tedaviye gerek-

olarak gerçekleşirken antioksidan kullanan hasta grubun-

sinim vardır. Destekleyici tedaviler arasında sperm can-

da gebelik oranı %19 olarak saptandı (OR:7.9). Sonuç ola-

landırıcıların olumlu etkisi gösterilmiştir. L-karnitin, asetil

rak antioksidanların kullanımı ile gebelik oranlarında ista-

L-karnitin, selenyum, koenzim Q-10, vitamin C ve E, çinko

tistiksel anlamlı farklılık saptandı.

ve folik asitten oluşan kombinasyon tedavisi, infertil er-

Cochrane veri tabanı kullanılarak 2014 yılında yayım-

kekte sperm parametrelerini artırarak gebelik olasılığını

lanan makalede 4179 subfertil erkek üzerinde çeşitli anti-

artırmaktadır. Antioksidan destek tedavisi spontan gebe-

oksidan ilaç kullanılan 48 randomize kontrollü çalışmanın

lik şansı isteyen veya ICSI ile gebelik olasılığının artmasını

sonuçları analiz edildi (29). Gebelik oranlarını içeren ran-

isteyen çiftlerde de faydalıdır.

domize, kontrollü 13 çalışmada; primer değerlendirme:

Fertiliteyi ve gebeliği sağlayıcı destek ürünlerin ümit

ICSI ile canlı gebelik oranları ve sekonder değerlendirme:

vaadeden ancak ispatlanamayan klinik durumu, çok mer-

Sperm parametreleri, gebelik, düşük oranları, sperm DNA

kezli randomize çalışmalarla aşılmalıdır.

Kaynaklar 1. Mosher WD. Reproductive impairments in the United States, 1965–1982. Demography. 1985;22:415–30. 2. Sigman M. Male Infertility. Med Health R I. 1997;80(12):406–9 3. Said TM, Agarwal A, Sharma RK, Thomas AJ, Sikka SC. Role of reactive oxygen species in the pathophysiology of human reproduction. Fertil Steril. 2003;79:829–43. 4. The Optimal Evaluation of the İnfertile Male: American Urological Society Best Practice Statement. AUA, Education and Research, 2010. 5. WHO World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. WHO Laboratory Manual for Examination and Processing

of Human Semen, 5th edn. 2010. 6. Smith R, KAune H, Parodi D, et al. Increased sperm DNA damage in patients with varicocele relationship with seminal oxidative stress. Hum Reprod. 2006;21(4):986–93. 7. Köksal IT, Tefekli A, Usta M, Erol H, Abbasoğlu S, Kadıoğlu A. The role of reactive oxygen species in testicular dysfunction associated with varicocele. BJU Int. 2000 Sep;86(4):549–52 8. Evers JLH. Collins JA. Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: A systematic review. Lancet. 2003;361:1849–52 9. Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, et al. Reassessing the value of

123

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI varicocelectomy as atreatment for male subfertility with a new metaanalysis. Fertil Steril. 2007;88(3):639–48. 10. Filho DW, Torres MA, Bordin AL, Crezcynski-Pasa TB, Boveris A. Spermatic cord torsion, reactive oxygen and nitrogen species and ischemia-reperfusion injury. Mol Aspects Med.2004;25(1):199–210. 11. O’Flaherty C de Lamirande E, Gagnon C. Positive role of reactive oxygen species in mammalian sperm capacitation: triggering and modulation of phosphorylation events. Free Radic Biol Med. 2006;41(4):528–40 12. Agarwal A. Positive myeloperoxidase staining (Endtz test) as an indicator of excessive reactive oxygen species formation in semen. J Assist Reprod Genet. 1995:12(2):70–4 13. Aitken J, Clarkson JS, Fishel J. Generation of reactive oxygen species, lipid peroxidation and human sperm function. Biol Reprod. 1989;40:183–97 14. Storey BT. Biochemistry of the induction and prevention of lipoperoxidative demage in human spermatozoa. Mol Hum Reprod. 1997;3(3):203–13 15. Kulikauskas V, Blaustein D, Ablin RJ, Cigarette smoking and its possible effects on sperm. Fertil Steril. 1985;44(4):526–8. 16. Fraga CG, Motchnik PA, Wyrobek AJ, Rempel DM, Ames BN. Smoking and low antioxidant levels increase oxidative demage to sperm DNA. Mutat Res. 1996;351(2)199–203. 17. Mostafa T, Tawadrous G, Roaia MM, Amer MK, Kader RA, Aziz A. Effect of smoking on seminal plasma ascorbic acid in infertile and fertile males. Andrologia. 2006;38(6):221–4. 18. Hauser R, Meeker JD, Singh NP, et al. DNA demage in human sperm is related to urinary levels of phthalate monoester and oxidative metabolites. Hum Reprod. 2007;22(3):688–95. 19. Duty SM, Silva MJ, Barr DB, et al. Phthalate exposure and human semen parameters. Epidemiology. 2003;14(3):269–77. 20. Lee E, Ahn MY, Kim HJ, et al. Effect of di(n-butyl) phthalate on testicular oxidative demage and antioxidant enzymes in hyperthyroid rats. Environ Toxicol. 2007;22(3):245–55. 21. Segnini A, Camejo MI, Proverbio F. Chylamydia trachomatis and sperm lipid peroxidation in infertile men. Asian J Androl. 2003;5(1):47–9103 22. Vicari EE. Effectiveness and limits of antimicrobial treatment on seminal leukocyte concentration and related reactive oxygen species production in patients with male accessory gland infection. Hum Reprod. 2000;15(12):2536–44. 23. Gambera L, Serafini F, Morgante G, Focarelli R, De Leo V, Piomboni P. Sperm quality and pregnancy rate after COX-2 inhibitor therapy of infertile males with abacterial leukocytospermia. Hum Reprod. 2007;22(4):1047–51. 24. Fisher HM, Aitken RJ. Comperative analysis of the ability of precursor germ cells and epididiymal spermatozoa to generate reactive oxygen metabolites. J Exp Zool. 1997;277(5):390–400. 25. Said TM, Agarwal A, Sharma RK, Thomas Jr AJ, Sikka SC. Impact of sperm morphology on DNA demage coused by oxidative stress induced by betanicotinamide adenine dinucleotide phosphate. Fertil Steril. 2005;83(1): 95–103. 26. Henkel R, KierspelE, Stalf T, et al. Effect of reactive oxygen species produced by spermatozoa and leucocytes on sperm functions in non-leukocytospermic patients. Fertil Steril. 2005;83(3):635–42. 27. Agarwal A, Durairajanayagam D, duPlessis S. Utility of antioxidants during assisted reproductive techniques: an evidence based review. Reprod Biol Endocrinol 2014;12:112. 28. Ross C, Morriss A, Khairy M, Khalaf Y, Braude P, Coomarasamy A, ElToukhy T. A systematic review of the effect of oral antioxidants on male infertility. Reprod BioMed Online, 2010 29. Showell MG, Mackenzie-Proctor R, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ. Antioxidants for male subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2014; 12:CD007411. 30. Zini A, Libman J. Sperm DNA damage: importance in the era of assisted reproduction. Curr Opin Urol. 2006;16(6):428–34.

124

Derleme

31. Braithwaite EK, Kedar PS, Stumpo DJ, et al. DNA polymerases beta and lambda mediate overlapping and independent roles in base excision repair in mouse embryonic fibroblasts. PLoS One. 2010;5(():e12229. 32. Lenzi A, Lombardo F, Gandini L, Alfano P, Dondero F. Computer assisted sperm motility analysis at the moment of induced pregnancy during gonadotropin treatment for hypogonadotropic hypogonadism. J Endocrinol Invcest. 1993;16(9)683–6. 33. Aitken RJ, Irvine DS,Wu FC. Prospective analysis of sperm oocyte fusion and reactive oxygen species generation as criteria for the diagnosis of infertility. Am J Obstet Gynecol. 1991;164(2):542–51. 34. Evenson DP, Larson KL, Jost LK. SCSA: clinical usefor dedecting sperm DNA fragmentation in male infertility and comparisons with other techniques. J. Androl. 2002;23:25–43 35. Li Z, Wang L, Cai J, Huang H. Correlation of sperm DNA demage with IVF and ICSI outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Assist Reprod Genet. 2006;23(9-10):367–76 36. Appleton J. Arginin: Clinical potential of a semi-essential amino acid. Altern Med Rev. 2002;7(6):512–22 37. National Academy of Sciences. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary guidance: DRI tables. US Department of Agriculture, National Agricultural Library and National Academy of Sciences, Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. 2009. 38. Colagar A, Marzony E, Chaichi M. Zinc levels in seminal plasma are associated with sperm quality in fertile and infertile men. Nutr Res. 2009;29:82–8. 39. Omu A, Al-Azemi M, Kehinde E, et al. Indications of the mechanism involved in improved sperm parameters by zinc therapy. Med Princ Pract. 2008;17:108–16. 40. Scott R, Marcpherson A, Yates R, et al. The effect of oral selenium supplementation on human sperm motility. Br J Urol. 1998;82:76–80. 41. Hughes K, Lee BL, Feng X, Lee J, Ong CN. Coenzyme Q10 and differences in coronary heart disease risk in Asian Indians and Chinese. Free Radic Biol Med. 2002;32(2):132–8. 42. Safarinejad MR. Efficacy of coenzyme Q10 on semen parameters, sperm function and reproductive hormones in infertile men. J Urol. 2009;182:237–48. 43. Balercia G, Regoli F, Armeni T, Koverech A, Mantero F, Boscaro M. Placebo-controlled double-blind randomized trial on the use of L-carnitine , L-acetylcarnitine, or combined L-Carnitine and L-acetylcarnitine in men with idiopathic asthenozoospermia. Fertil Steril. 2005;84:662–71. 44. Lenzi A, Lombardo F, Sgro P, Caponecchia L, Dondero F, Gandini L. Use of carnitine therapy in selected cases of male factor infertility: a doubleblind crossover trial. Fertil Steril. 2003;79(2):292–300. 45. Lenzi A, Culasso F, Gandini L, Lombardo F, Dondero F. Placebo-controlled, double-blind, cross-over trial of glutathione therapy in male infertility. Hum Reprod 1993; 8(10):1657–62. 46. Miller 3rd ER, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E. Metaanalysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med. 2005;142(1):37–46. 47. Kessopoulou E, Powers HJ, Sharma KK, Pearson MJ, Russel JM, Cooke ID, Barratt CL. A double-blind randomized placebo cross-over controlled trial using the antioxidant vitamin E to treat reactive oxygen species associated male infertility. Fertil Steril. 1995;64(4):825–31. 48. Kodama H, Yamaguchi R, Fukuda J, Kasai H, Tanaka T. Increased oxidative deoxyribonucleic acid damage in the spermatozoa of infertile male patients. Fertil Steril. 1997;68(3):519–24. 49. Wayner DD, Burton GW, Ingold KU. The antioxidant efficiency of vitamin C is concentration-dependent. Biochim Biophys Acta. 1986;884(1):119–2 50. Greco E, Romano S, Iacobelli M, Ferrero S, Baroni E, Minasi MG, et al. ICSI in cases of sperm DNA damage: beneficial effect of oral antioxidant treatment. Hum Reprod 2005; 20:2590–4.

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Likopen ve erkek infertilitesi Uzm. Dr. Fatih Hızlı Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği

Giriş

Likopen

Son yıllarda oksidatif stresin idiopatik erkek infertilite-

Likopen, kırmızı pigmentli doymamış lineer bir karote-

sinde önemli bir rol oynadığı anlaşılmıştır. Dolayısıyla bir

noid türevidir. Karotenoidler sarı, turuncu ve kırmızı renkli

tedavi modalitesi olarak antioksidan desteğinin kullanılma-

meyve ve sebzelerde doğal olarak bulunmaktadır. Çoğun-

sı fikri, çoğu çalışmaya hedef olmuştur. E ve C vitamini ve

lukla kırmızı renkli meyve ve sebzeler likopen açısından

karnitin gibi antioksidanları içeren çalışmaların ortak amacı,

zengindir. Diyetle alınan likopenin %10–%30’u absorbe

serbest radikallere bağlı oluşan oksidatif stresi azaltmaktır.

olabilmektedir ve diğer lipofilik içerikler gibi ince bağırsak-

Daha az bilinen özellikle likopen başta olmak üzere karote-

lardan emilerek en son şilomikron halinde lenfatik sisteme

noidlerin etkisi üzerine bilinenler ise azdır (1). Bu derleme-

geçmektedir. Yaş, cinsiyet, hormonal durum, sigara, alkol

de oksidatif stresin infertiliteye nasıl sebep olduğu, likope-

ve diyette alınan diğer komponentler gibi pek çok faktör, li-

nin özellikleri, erkek infertilitesinde tedavi opsiyonu olarak

kopen emilimini etkilemektedir. Örneğin, sigara ve alkol tü-

likopen desteği, in vivo ve in vitro olarak likopen üzerine

ketimi vücuttaki likopen konsantrasyonunu azaltmaktadır.

yapılan hayvan ve insan deneylerine yer verilmiştir. Oksidatif stres ve erkek üremesine etkileri

Likopen emildikten sonra düşük dansiteli lipoprotein (LDL) ve çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL)’ye dünüşerek dolaşım sistemine dağılmakta ve testis, adrenal

Serbest oksijen radikalleri, nükleik asitlerin içeriğinde

bezler, karaciğer ve prostatta birikmektedir. Özellikle tes-

var olan membran lipidleri, aminoasitler ve karbonhidrat-

tisteki likopen konsantrasyonu diğer vücut dokularından

lar üzerinde oksidasyona yol açarak; kapasitasyon, akro-

10 kat daha fazla olmaktadır.

zom reaksiyonu, hiperaktivasyon, sperm-oosit füzyonu

Likopen antioksidatif özelliklerini iki temel mekaniz-

gibi sperm fonksiyonlarını etkilemektedirler (2). Enzimatik

ma üzerinden yürütmektedir (5). Oksidatif mekanizmada,

antioksidanlar olan glutatyon redüktaz, superoksid dis-

serbest oksijen radikallerini nötralize ederek, lipid, protein

mutaz ve katalaz; non-enzimatik antioksidanlar vitamin

ve DNA’nın oksidatif hasarını azaltmaktadır. Non-oksidatif

B,C,E, karotenoidler ve karnitini içerir. Serbest oksijen ra-

mekanizmada hücreler arası gap junction iletişimi, hücre

dikalleri arttığında ve antioksidan seviyeleri düştüğünde

siklus regulasyonu, gen ekspresyon modulasyonu ve im-

aradaki denge bozularak, oksidatif stres oluşur (3).

mun yanıtı güçlendirerek etki göstermektedir. Her iki et-

Oluşan bu artmış oksidatif stres, anormal özellikte

kinin sonucunda kanser, hipertansiyon, kardiyovasküler

spermatozoa oluşumuna yol açarak idiyopatik erkek kay-

hastalık, osteoporoz, nörodejeneratif hastalık gibi kronik

naklı infertiliteye sebep olmaktadır. Spermatozoanın hücre

hastalıkların riskinde azalma gözlenmektedir (5).

membranı çoklu doymamış yağ asitlerince zengin olup, bu durum oksidatif hasardan daha çabuk etkilenen, daha has-

Erkek infertilitesi ve tedavi stratejisi olarak likopen

sas bir özellik oluşturmaktadır. Sonuç olarak, sperm hücre

Dünya Sağlık Örgütü’ne göre, infertilite tanımı; seksüel

membranı hasar gördüğünde, sperm motilitesi ve canlılığı

aktif çiftlerin hiçbir kontrasepsiyon yöntemi kullanmadık-

olumsuz olarak etkilenerek başta anormal akrozom reak-

ları halde, ayda en az üç kez ilişkiye girmelerine rağmen,

siyonu olmak üzere, spermin oosite füzyonunda ciddi bo-

1 yıl boyunca çocuk sahibi olamamaları olarak belirtilmek-

zukluklara kadar ilerleyen olaylar zinciri ortaya çıkacaktır (4).

tedir. Dünyada yaklaşık olarak çiftlerin %10–15’i bu sorunu

125

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

yaşamaktadır ve yarısında sebep erkek faktördür. En sık

azaltarak, başarılı oosit fertilizasyonu ve daha iyi embriyo

görülen erkek faktör nedeni varikosel iken (%35’i), ardın-

gelişimi şansını artırdığını göstermektedir (9).

dan %25 oranıyla idiopatik infertilite gelmektedir. Diğer

Ayrıca Devaraj ve ark.nın günlük 0, 6.5, 15 ve 30 mg li-

nedenler arasında ise, ürogenital enfeksiyonlar, konjenital

kopen verilen farklı hasta gruplarında yaptığı çalışmada, 8

ve genetik anomaliler, immünolojik ve endokrin hastalık-

hafta süreyle 30 mg likopen alan grupta üriner 8-hidroksi

lar yer almaktadır.

deoksoguanozin oranının %23 azaldığı gösterilmiş olup,

Likopen serbest oksijen radikal miktarını azaltmakta,

bu veri de bize likopen desteğinin DNA hasarını azalttığı-

böylece lipid peroksidasyonu azalarak, spermatozoal hüc-

nı göstermekte ve bunu gösterirken de bir diğer oksidatif

re membran bütünlüğü korunmaktadır. Likopen lipofilik

stres belirteci olan üriner 8-hidroksi deoksoguanozin kul-

olduğundan ve hücre membran yapısında sıklıkla bulun-

lanılmıştır (10).

duğundan, yeterli miktarda olduğu sürece spermatozoa-

Mohanty ve ark.nın 50 infertil erkeği içeren çalışmasın-

ları oksidatif strese bağlı hasarlardan koruyabilmektedir.

da, günlük 8 mg likopen desteği sonrası sperm miktarında

Ayrıca indirekt etkiyle, vücuttaki diğer antioksidan enzim

%70 bir artış saptanmıştır (11). Gupta ve Kumar’ın çalış-

miktarını artırarak antioksidan sistemi aktiflemekte ve pro-

masında 30 infertil erkekte 3 ay boyunca günde 2 kez 2

inflamatuar faktörlerin transkripsiyonunu azaltmaktadır.

mg likopen ve ardından günlük 8 mg likopen denenmiş,

Seminal sıvı içerisindeki likopen miktarının artışına

sperm motilitesinde % 53 bir iyileşme gözlenmiştir.

bağlı olarak, membran lipid peroksidasyonu azalmakta,

Mangiagalli ve ark.nın hayvan çalışmasında, tavşanla-

membran akıcılığı korunmakta, bu da sperm motilitesinde

rın içme suyuna 42 hafta boyunca 0.5 g L-1 likopen ko-

azalmayı engellemektedir. DNA hasarı ve fragmantasyo-

nulmuş ve likopen almayan kontrol grubu kıyaslandığın-

nu engellenerek ise apoptozis önlenmekte, sonuç olarak

da, sperm analizinde sperm canlılığında %6 oranında artış

sperm parametreleri düzelerek erkek fertilitesi oranlarında

gözlenmiştir (12).

belirgin bir artış oluşmaktadır (6).

Yapılan pek çok çalışma olmasına karşılık, günlük 4–8

İnsan ve hayvanlar üzerine yapılan in vivo ve in vitro

mg likopenin, 3–12 ay boyunca kullanımının sperm para-

çeşitli çalışmalarda, idiopatik erkek infertilitesinde tedavi

metrelerini diğer farklı likopen dozlara oranla %70’e varan

yaklaşımı olarak likopen desteğinin ideal miktarı araştırıl-

oranlarda düzelttiği belirtilmiştir. Bu da hemen hemen

maktadır. Sarkar ve ark.nın çalışmasında 45 hasta ve 30

günlük 150 gr domates veya 80 gr karpuzdaki likopen

sağlıklı kontrol grubu ele alınmıştır. Domates, sentetik li-

içeriğine denk gelmektedir.

kopen kaynağı ve plasebo olmak üzere farklı likopen kaynakları 10 hafta diyet içerisinde verilmiş, sonrasında 2 haf-

Sonuç

ta süreyle de likopenden kısıtlı diyet verilmiştir. Likopen

Çalışmalarda gösterilmiştir ki likopen desteği lipid pe-

öncesi ve sonrası dönemde oksidatif strese yönelik kanda

roksidasyonu ve DNA hasarında azalmayı sağlamakta,

lipid peroksidasyon, DNA hasarı, üriner 8-hidroksi deok-

diğer antioksidan mekanizmaları ve immun sistemi aktif-

soguanozin biyomarkırları bakılmıştır. Likopen kaynağın-

lemekte, sperm miktarı ve canlılığını artırmaktadır. Ancak

dan bağımsız olarak tüm hastalarda lipid peroksidasyonu

çalışmalar sınırlı sayıda hasta grubunda ve belli izlem süre

ve oksidatif streste azalma saptanmıştır (7).

aralığında yapıldığından, çok merkezli daha geniş katılımlı

Zini ve ark.nın invitro yapılan çalışmasında, 12 sağlıklı

araştırmalar ihtiyaç vardır. Mevcut çalışmalarda likopenin

erkekte denenen 5 mmol L-1 likopenin DNA fragmantas-

fertilizasyon üzerine etkisi incelenirken sperm parametre-

yon indeksini azalttığı saptanmıştır (8). Devaraj ve ark.nın

leri üzerine yoğunlaşılmıştır. Oysaki aynı zamanda fertili-

in vivo çalışmasında, 82 sağlıklı erkekte 30 mg likopenin

zasyon oranları da çalışmaya dahil edilirse, likopen des-

DNA hasarını %9 oranında azalttığı saptanmıştır. Bu ça-

teğinin erkek fertilitesindeki esas etkisi daha uygun olarak

lışmalar bize, likopenin spermatozoadaki DNA hasarını

ortaya çıkacaktır.

Kaynaklar 1. Aitken RJ, Irvine DS, Wu FC. Prospective analysis of sperm‑oocyte fusion and reactiveoxygen species generation as criteria for the diagnosis of infertility. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 542–51.

126

2. Bohm V, Frohlich K, Bitsch R. Rosehip-a “new” source of lycopene? Mol Aspects Med 2003; 24: 385–9. 3. Aly HA, El-Beshbishy HA, Banjar ZM. Mitochondrial dysfunction in-

Derleme

5. 6. 7. 8.

duced impairment of spermatogenesis in LPS‑treated rats: Modulatory role of lycopene. Eur J Pharmacol 2012; 677: 31–8. Said TM, Agarwal A, Sharma RK, Mascha E, Sikka SC, et al. Human sperm superoxide anion generation and correlation with semen quality in patients with male infertility. Fertil Steril 2004; 82: 871–7. Wang XD. Lycopene metabolism and its biological significance. Am J Clin Nutr 2012; 96: 1214–22S. Agarwal A, Sekhon LH. The role of antioxidant therapy in the treatment of male infertility. Hum Fertil (Camb) 2010; 13: 217–25. Sarkar PD, Gupt T, Sahu A. Comparative analysis of lycopene in oxidative stress. J Assoc Physicians India2012; 60: 17–9. Zini A, San Gabriel M, Libman J. Lycopene supplementation in vitro can

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI protect human sperm deoxyribonucleic acid from oxidative damage. Fertil Steril 2010; 94: 1033–6. 9. Devaraj S, Mathur S, Basu A, Aung HH, Vasu VT, et al. A dose‑response study on the effects of purified lycopene supplementation on biomarkers of oxidative stress. J Am Coll Nutr 2008; 27: 267–73. 10. Mangiagalli MG, Cesari V, Cerolini S, Luzi F, Toschi L. Effect of lycopene supplementation on semen quality and reproductive performance in rabbit. World Rabbit Sci 2012; 20: 141–8. 11. Gupta NP, Kumar R. Lycopene therapy in idiopathic male infertility‑‑a preliminary report. Int Urol Nephrol 2002; 34: 369–72 12. Mangiagalli MG, Martino PA, Smajlovic T, Guidobono Cavalchini L, Marelli SP. Effect of lycopene on semen quality, fertility and native immunity of broiler breeder. Br Poult Sci 2010; 51: 152–7.

127

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Fosfodiesteraz inhibitör aktivitesi olduğu bildirilen bileşiklerin kullanılması ile insan sperm motilitesinin klinik olarak anlamlı olarak artması Tardif S, Madamidola OA, Brown SG et al. Human Reproduction, 2014; 29 (10): 2123–35)

Sperm disfonksiyonu, infertilitenin en sık sebeplerin-

rutin tanısal androloji değerlendirmesi ya da IVF/ICSI için

den olmasına rağmen erkek fertilitesini anlamlı bir şekil-

başvuran 23 hastanın semen örnekleri seçilmiş bileşiklere

de düzeltecek bir ilaç bulunmamaktadır. Tek çözüm olan

maruz bırakılmış. İlave olarak, seçilmiş bileşiklerin klinik te-

yardımlı üreme yönemlerinin başarısı üzerine kötü motilite

davi durumlarındaki etkilerini daha ileri belirlemek için 32

negatif etkilidir. ICSI öncesi dönemde, IVF başarısını dü-

IVF ve 16 ICSI hastasından alınan 48 örnek incelenmiş. Bi-

zeltmek için fosfodiesterazların (PDE) non-spesifik inhibi-

leşiklerin sperm hareketliliği üzerine etkileri bilgisayar yar-

törleri ile spermatozoanın kimyasal olarak stimulasyonu

dımlı sperm analizi ile incelenmiş. Faz I’de altı PDEi’nin dü-

gibi değişik stratejiler kullanılmış (örn. pentoksifilin). ICSI

şük motiliteye sahip örneklerde güçlü bir etkisi saptanmış

sonrası dönemde IVF ve IUI için spermin stimulasyonu dü-

(toplam motilite artışı ≥ %60). Kapasitasyon olan ve olma-

şüncesini kabul görmemiş. Spermatozoa bir kaç farklı PDE

yan koşullarda bu bileşiklerin toplam ve progresif motilite

içermekte ve insan sperminde spesifik PDE’lerin inhibisyo-

yüzdesini anlamlı olarak arttırdığı ve servikal bir mukus

nunu (PDE1 ve 4) araştıran az sayıda çalışma bulunmakta-

örneğine penetrasyonu artırdığı da saptanmış (p≤0.05).

dır. Spesifik PDEi’leri kullanılarak akrozom reaksiyonunun

Ayrıca, akrozom reaksiyonunun prematür uyarımı da

erken stimulasyonu gibi farklı fonksiyonları etkilemeden

gözlenmemiş. PDEi’lerinin 180 dakika boyunca motiliteyi

sperm hareketinin farklı modülasyonunu sağlamaya yö-

uyardığı saptanmış. Başlangıçta daha düşük motiliteye sa-

nelik denemeler amaçlanmış. Bu çalışmada, invitro koşul-

hip örneklerde sperm motilitesinin daha anlamlı uyarıldığı

larda insan spermatozoalarına eklendiğinde diğer sperm

ileri sürülmüş. PDE inhibitör etkiye sahip 43 bileşikten 3’ü

fonksiyonlarını bozmadan sperm hareketlerini arttırabilen

(İbudilast, papaverin ve tofisopam) daha ileri çalışma için

PDEi aktiviteli bileşiklerin bulunması amaçlanmış. Semen analizi, IVF ve ICSI için başvuran normozoospermik donörler ve subfertil hastalarda gerçekleştirilmiş. Faz I’de, sperm motilitesini uyaran bileşikleri belirlemek için PDEi aktivitesi olan 43 bileşik taranmış. Hareketliliği azalmış olan hücreler kullanılmıştır. Örnekler, bileşiklerin üç konsantrasyonuna (1, 10 ve 100 mikroM) maruz bırakılmış ve seçilmiş adaylar (s=6) Faz 2’ye ilerlemiş. Bu fazda, in vitro

ümit verici bulunmuş. Sonuç olarak, sperm hareketini etkili bir şekilde uyaran, hücrelere zararlı olmayan, fonksiyonel bir iyileşme başlatan ve klinik tedavi koşulları altında hasta örneklerinin önemli bir kısmında pozitif bir yanıt oluşturan bu üç bileşiğin çok ümit verici olduğu ancak IVF ve IUI çalışmaları gibi çalışmalarla daha iler araştırmalara gereksinim olduğu belirtilmiş.

sperm fonksiyon testlerinden oluşan bir batarya kullana-

Çeviri

rak daha kapsamlı bir değerlendirme yapılmış. Değişkenli-

Yrd. Doç. Dr. Mehmet Özgür Yücel1, Prof. Dr. Sefa Resim2

ği azaltmak ve birden çok bileşenin eş zamanlı incelenme-

si için eldeki hücre sayısını artırmak için 3-4 farklı donörün

havuz yapılmış örnekleri kullanılmış. Faz 2 testi sırasında

Üroloji AD

128

Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi,

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

İntratestiküler testosteron: Üretimi ve klinik önemi Prof. Dr. İsa Özbey Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Erkek fötusun intrauterin gelişimi sırasında, Leydig

T düzeyi ise 10–12 yaşlarında dereceli olarak artmaya baş-

hücreleri seminifer tübüller arasındaki testisin konnektif

lar ve LH düzeyi erişkin dönemde 116 kat artış gösterir.

doku stromasının mezenkimal prekürsör hücrelerinden

Hipotalamustan GnRH’nın pulzatil salınımı 12 yaş dolayla-

diferansiye olur. Bu süreç gebeliğin 7. haftasından itibaren

rında oturmaya başlar. Puberte döneminde GnRH’nın pul-

oluşmaya başlar ve bu dönemde fetal sirkülasyonda and-

zatil salınımının geceleri daha fazla olması kısmen de olsa

rojenler saptanır hale gelir. Leydig hücrelerinin steroido-

pineal bezden salgılanan melatonin hormonunun gece

geneze başlaması ile androjen bağımlı erkek üreme siste-

aktivitesinin azalmasına bağlıdır.

mi de farklılaşmaya başlar. Erken gebelik döneminde fetal

Gonadostat hipotezine göre puberte dönemine kadar

hipofiz follikül stimüle edici hormon (FSH) ve lüteinleştirici

HHG aksın sessiz kalmasını sağlayan mekanizmalar, me-

hormon (LH) sentezleme, depolama ve yüksek konsant-

latonin hormonunun hipersekresyonu ve T’nun 5 alfa-re-

rasyonlarda sekrete etme yeteneğine sahiptir. Gebeliğin

düktaz ve 3 alfa-hidroksisteroid dehidrogenaz enzimleri

ortalarında FSH ve LH pik yapar. Gebeliğin son dönem-

ile daha zayıf feed-back etkileri olan dihidrotestosteron

lerinde FSH ve LH düzeylerinin düşmesi hipotalamo-hi-

(DHT) ve androstenediol gibi androjenlere dönüşümü ile

pofizer-gonadal (HHG) aksın gonadal steroidlere negatif

olmakta ve bu dönemde testisler steroidogenez yetene-

feed-back etkisine yanıt vermeye başlamasına bağlıdır

ğini kazanmaktadır. Puberteye geçiş, bunların dışında bes-

(1). Ancak anensefalik fetuslarda Leydig hücre gelişiminin

lenme durumu ve vücudun büyüme hızından da etkilen-

devam etmesi gonadotropinlerin şart olmadığını göster-

mektedir. Büyüme hormonu (GH) ve parakrin mediatörü

mektedir. İntrauterin dönemde plasentadan salgılanan

olan insülin benzeri büyüme faktörü-I (IGF-I)’in de rep-

human koryonik gonadotropin (hCG) Leydig hücre gelişi-

rodüktif sistem üzerinde stimülatör etkileri olduğu gös-

mi ve androjen sentezinden sorumludur (2,3).

terilmiştir (5). Yakın zamanda yapılan bazı çalışmalarda,

Doğumdan sonra maternal hCG uyarısının kesilmesine

vücutta yağ dokularının dağılımından sorumlu bir sitokin

bağlı olarak Leydig hücrelerinde kısa süreli bir regresyon

olan leptinin puberte gelişiminde ve HHG aksın modü-

gözlenir. Yaşamın 2-3. aylarında tekrar Leydig hücre dife-

lasyonunda rol aldığı, leptin reseptör geni defektlerinde

ransiasyonu başlar ve kısa süreli bir serum T yükselmesi

erken obezite ve pubertal gecikme olduğu bildirilmiştir

gözlenir. Bu etkinin gonadotropin yükselmesine bağlı ol-

(5–9). Leptinin gonadotropin salınımını artırdığı, testiste

duğu düşünülmektedir. Yaşamın ilk 2–6 aylarında oluşan

reseptörleri olduğu ve burada inhibitör etki gösterdiği bil-

bu androjen artışının hipotalamus, karaciğer, penis, pros-

dirilmesine rağmen, etki mekanizması henüz tam olarak

tat ve skrotum gibi androjen bağımlı organların tanınması

anlaşılamamıştır (10,11).

ve yaşamın daha sonraki dönemlerinde etkileşimleri için gerçekleştiği sanılmaktadır. Nitekim yenidoğan dönemin-

Testosteron sentezi

de bu androjen artışını gerçekleştiremeyen erkek bebekle-

Testosteron kolesterolden bir dizi aşamada sentezle-

rin pubertal androjen bağımlı penis büyümelerinin yeter-

nen, erkekte sekonder seks karakterlerinin gelişmesi ve

siz kaldığı bildirilmiştir (4).

sperm oluşmasını sağlayan steroid yapıda bir hormondur.

Bundan sonra pubertal gelişime kadar Leydig hücreleri

Kolesterolden sentezlenen T testis tarafından sentezlenen

tekrar regresyona uğramakta, testisler ve HHG aks sessiz

ana steroiddir. Sirkülasyondaki LH, Leydig hücresi yüze-

bir döneme girmektedir. Serum LH ve FSH düzeyleri 6–8,

yinde LH ve hCG için olan G protein ile bütünleşmiş re-

129

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

septöre (LHCGR) bağlanır. Reseptör agregasyonu ve kon-

yapılmıştır. Başlangıçta daha çok testiküler biyopsi ile bu

formasyonel bir değişiklik sonucu Gs proteini aktive olur.

ölçümler yapılırken, son dönemlerde bu yöntemin inva-

Takiben cAMP’ye bağlı protein kinaz A (PKA) aktive olur.

zif olması, küçük testislerde doku kaybına yol açması ve

Aktive olan PKA steroidogenezi ve T biyosentezini regüle

anestezi gerektirmesi nedeniyle, benzer sonuçlar verme-

eden proteinlerin üretimini artırır. LH ile uyarılan PKA’nın

si, tekrarlanabilmesi ve minimal invazif olması nedeniyle

regüle ettiği ana proteinler aşağıda belirtildiği gibidir:

testiküler ince iğne aspirasyon yöntemi daha sık kullanı-

1. Steroidojenik akut düzenleyici protein (StAR): Bir

lır hale gelmiştir (13). Turner ve ark, 1984 yılında ratlarda

transport proteini olup kolesterolün mitokondrinin dış

yaptıkları bir çalışmada, ITT’nun serum T konsantrasyo-

membranından iç membranına transferini regüle eder.

nundan 30 kat daha fazla olduğunu göstermişlerdir (14).

Steroid üretimi için hız sınırlayıcı basamaktır,

Başka bir çalışmada yine ratlarda ITT kosantrasyonunun

2. Kolesterol yan zincirini kıran enzim (CYP11A1): Mi-

2/3 oranında azalmasının spermatogenezi kantitatif ola-

tokondri iç membranında StAR proteini tarafından getiri-

rak etkilemediği, ancak bu düzeyin altında spermatogene-

len kolesterolün pregnanolona dönüşmesini katalize eder.

zin bozulduğu bildirilmiştir. Sonuç olarak ratlarda ITT’nun

Bu basamak steroidogenezde ilk ve hız sınırlayıcı enzima-

serum T değerinin 10 katı olması spermatogenez için ye-

tik basamaktır,

terli görülmüştür (15).

3. CYP17 (17 α hidroksilaz ): Pregnanolonun 17-OH-

İnsanlarda yapılan çalışmalarda ise ITT düzeyleri serum

pregnanolona dönüşmesini katalize eder.T sentezindeki

değerinin yaklaşık olarak 100 katı kadar rapor edilmiştir.

ikinci enzimatik basamaktır. Takiben bir dizi sentez basa-

Ancak insanlarda ratlardaki gibi normal spermatogenez

mağı sonucu T sentezlenir.

için gerekli olan ITT düzeyi henüz çalışılmamış ve net ola-

T sentezlendikten sonra Leydig hücre membranından

rak bilinmemektedir. Eksojen T verilmesi yoluyla LH ve

pasif difüzyonla interstisiyel alana geçer. Ekstrasellüler sıvı

FSH supresyonu yapılarak ITT azaltılabilmektedir, ancak

ve kan plazmasında steroid bağlayan proteinler tarafından

erkeklerin yalnızca %70’inde azoospermi gelişmekte ve

bağlanarak taşınır.

kalan %30’unda spermatogenez devam etmektedir. Bu

Leydig hücresinde üç ana kolesterol kaynağı mevcut-

erkeklerde T’a ilave olarak progesteron verildiğinde, azo-

tur; 1. Kan lipoproteini ve kolesterol-lipoprotein reseptör

ospermik erkek oranı %98’lere kadar çıkmaktadır. Bu da

komplekslerinin hücre içine alınması, 2. Asetattan yapılan

spermatogenezde ITT dışında başka mediatörlerin olduğu

yeni sentez, 3. Lipid damlacıklarındaki depo kolesterol es-

spekülasyonuna yol açmaktadır (16).

terleri.

Son yıllarda yayınlanan bazı çalışmalarda mikro TESE

Kolesterol depolarının idamesi Leydig hücresinin nor-

ile sperm elde edilemeyen infertil erkeklerde, ITT üretimi

mal dinlenme halindeki fonksiyonlarından birisidir. LH

eksojen olarak uyarılmak suretiyle sperm elde edilebilece-

stimülasyonu, kolesterol esteraz aktivitesi aracılığıyla ko-

ği bildirilmiştir. Bu çalışmalarda daha çok hCG, tamoxifen,

lesterol mobilizasyonunu uyarır. LH uyarısının azalması

klomifen sitrat ve aromataz inhibitörleri kullanılmış, ancak

Leydig hücre hacminin ve T üretiminin azalmasına, düz

ITT ölçümü yerine serum T düzeyleri kullanılmıştır; serum

endoplazmik retikulum kaybına neden olsa da Leydig hüc-

T düzeyleri 300 ng/dL altında olan hastalarda bu manipü-

re sayısı değişmez. Klinik olarak LHCGR’yi inaktive eden

lasyonlarla serum T düzeyleri 300 ng/dL üzerine çıkarılan

nadir mutasyonlar Leydig hücre hipoplazisine neden olur.

hastalarda mikro TESE ile ilave %20–30 sperm elde edildi-

Sonuç olarak erkek genitalyasının gelişmesinde bozukluk-

ği bildirilmiştir (17–20).

lar, fetal gelişim sırasında yetersiz T sentezine bağlı olarak da erkek psödohermafroditizmi gelişir (12). İntratestiküler testosteron ölçümü ve spermatogenez

Ancak henüz yeni yayımlanan bir çalışma bu bilgileri sorgular niteliktedir. Bu çalışmaya Klinefelter Sendromu (KS) olan 11 hasta, histolojik tanısı Sertoli Cell Only Sendromu (SCOS) olan 30 hasta ve vaz ligasyonu yapılacak

İntratestiküler testosteron (İTT) ölçümü tekrarlanması

olan normal spermatogeneze sahip 9 erkek kontrol grubu

zor ve kısmen invazif olduğundan rutinde kullanılmamak-

olarak dahil edilmiştir. Serum T düzeyleri bakımından KS

tadır. Ancak bilimsel çalışmalar yapılması amacıyla bir-

ve SCOS grubu düşük bulunurken, kontrol grubu normal

çok deneysel hayvan türünde ve insanlarda bu ölçümler

düzeylerde bulunmuştur. ITT düzeylerine bakıldığında KS:

130

Derleme

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

3800/ gram, SCOS: 1600/gram ve kontrol grubu: 400/

ve devam etmesi için ITT düzeyinin serum T düzeyinden

gram. olarak saptanmıştır. İntratestiküler SHBG düzeyleri

en az 50 ila 100 kat daha yüksek olması gerekmektedir.

her üç grupta benzer bulunmuştur. Her üç grupta da ITT/

Bu düzeyin sağlanması eksojen T replasmanı ile mümkün

LH oranları karşılaştırılabilir düzeyde bulunmuştur. Araş-

olmadığından, fertilite için mutlaka ITT düzeyini artıracak

tırmacılar sonuçta KS ve SCOS grubunda Leydig hücre

eksojen hCG ve benzeri tedavi yöntemleri kullanılmalı-

hiperplazisi olduğunu, bu nedenle bu hastaların sağlıklı

dır. Ancak, infertil ve özellikle nonobstrüktif azoospermisi

insanlardan daha yüksek oranda ITT düzeylerine sahip ol-

olan hipergonadotropik hipogonadizmli hastalarda testis-

duklarını, testiküler damar yatağının azlığı (histopatolojik

ler genellikle küçük olduğundan, testiküler damar yatağı

olarak konfirme edilmiş) nedeniyle ITT’nun sistemik dola-

yeterli olmadığından ve serum T düzeyleri düşük olmakla

şıma daha az geçtiğini ve serum T düzeylerindeki düşüklü-

birlikte ITT düzeylerinin normal erkeklere göre daha yük-

ğün bundan kaynaklandığını speküle etmişlerdir (21).

sek olması bu tedavi yöntemlerini sorgulamakta ve bu ko-

Sonuç olarak, insanlarda spermatogenezin başlaması

nuda yeni çalışmaların yapılmasını gerekli kılmaktadır.

Kaynaklar 1. Weinbauer GF, Gromoll J, Simoni M, Nieschlag E: Physiology of testicular function. In Nieschlag E, Behre HM (eds): Andrology, Berlin, Springer, 2000, Second edition, pp 23–61. 2. El-Gehani F, Zhang FP, Pakarinen P, Rannikko A, Huhtaniemi I. Gonadotropin-independent regulation of steroidogenesis in the fetal rat testis. Biol Reprod. 1998 Jan;58(1):116–23. 3. Majdic G, Saunders PT, Teerds KJ. Immunoexpression of the steroidogenic enzymes 3-beta hydroxysteroid dehydrogenase and 17 alphahydroxylase, C17,20 lyase and the receptor for luteinizing hormone (LH) in the fetal rat testis suggests that the onset of Leydig cell steroid production is independent of LH action. Biol Reprod. 1998 Feb;58(2):520–5. 4. Main KM, Schmidt IM, Skakkebaek NE.A possible role for reproductive hormones in newborn boys: progressive hypogonadism without the postnatal testosterone peak. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Dec;85(12):4905–7. 5. Bartke A.Role of growth hormone and prolactin in the control of reproduction: what are we learning from transgenic and knock-out animals? Steroids. 1999 Sep;64(9):598–604. 6. Clement K, Vaisse C, Lahlou N, Cabrol S, Pelloux V, Cassuto D, Gourmelen M, Dina C, Chambaz J, Lacorte JM, Basdevant A, Bougneres P, Lebouc Y, Froguel P, Guy-Grand B. A mutation in the human leptin receptor gene causes obesity and pituitary dysfunction. Nature. 1998 Mar 26;392(6674):398–401. 7. Caprio M, Isidori AM, Carta AR, Moretti C, Dufau ML, Fabbri A. Expression of functional leptin receptors in rodent Leydig cells. Endocrinology. 1999 Nov;140(11):4939–47. 8. Kiess W, Reich A, Meyer K, Glasow A, Deutscher J, Klammt J, Yang Y, Muller G, Kratzsch J. A role for leptin in sexual maturation and puberty? Horm Res. 1999;51 Suppl 3:55–63. 9. Quinton ND, Smith RF, Clayton PE, Gill MS, Shalet S, Justice SK, Simon SA, Walters S, Postel-Vinay MC, Blakemore AI, Ross RJ. Leptin binding activity changes with age: the link between leptin and puberty. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Jul;84(7):2336–41. 10. Dearth RK, Hiney JK, Dees WL. Leptin acts centrally to induce the prepubertal secretion of luteinizing hormone in the female rat. Peptides. 2000 Mar;21(3):387–92. 11. Tena-Sempere M, Pinilla L, Gonzalez LC, Casanueva FF, Dieguez C, Aguilar E. Homologous and heterologous down-regulation of leptin receptor messenger ribonucleic acid in rat adrenal gland. J Endocrinol. 2000 Dec; 167(3): 479–86. 12. Karagüzel E. Erkek Üreme Sistemi Hastalıkları ve Tedavisi. 1. Baskı.

İstanbul, İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic.Ltd. Şti., 2013; 79–86. 13. Jarow JP, Chen H, Rosner TW, Trentacoste S, Zirkint BR. Assessment of the androgen environment within the human testis: minimally invasive method to obtain intratesticular fluid. J Androl. 2001;22:640–645. 14. Turner TT, Jones CE, Howards SS, Ewing LL, Zegeye B, Gunsalus GL. On the androgen microenvironment of maturing spermatozoa. Endocrinology. 1984;115:1925–1932. 15. Zirkin BR, Santulli R, Awoniyi CA, Ewing LL. Maintenance of advanced spermatogenic cells in the adult rat testis: quantitative relationship to testosterone concentration within the testis. Endocrinology. 1989;124:3043–3049. 16. McLachlan RI, O’Donnell L, Stanton PG, Balourdos G, Frydenberg M, de Kretser DM, Robertson DM. Effects of testosterone plus medroxyprogesterone acetate on semen quality, reproductive hormones, and germ cell populations in normal young men. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:546–556. 17. Shinjo E, Shiraishi K, Matsuyama H. The effect of human chorionic gonadotropin-based hormonal therapy on intratesticular testosterone levels and spermatogonial DNA synthesis in men with non-obstructive azoospermia. Andrology. 2013 Nov;1(6):929–35. doi: 10.1111/j.2047– 2927.2013.00141.x. Epub 2013 Oct 2. 18. Kato Y, Shiraishi K, Matsuyama H. Expression of testicular androgen receptor in non-obstructive azoospermia and its change after hormonal therapy. Andrology. 2014 Sep;2(5):734-40. doi: 10.1111/j.2047– 2927.2014.00240.x. Epub 2014 Jun 12. 19. Hussein A, Ozgok Y, Ross L, Rao P, Niederberger C. Optimization of spermatogenesis-regulating hormones in patients with non-obstructive azoospermia and its impact on sperm retrieval: a multicentre study.BJU Int. 2013 Mar;111(3 Pt B):E110–4. doi: 10.1111/j.1464– 410X.2012.11485.x. Epub 2012 Sep 7. 20. Shiraishi K, Ohmi C, Shimabukuro T, Matsuyama H. Human chorionic gonadotrophin treatment prior to microdissection testicular sperm extraction in non-obstructive azoospermia. Hum Reprod. 2012 Feb;27(2):331–9. doi: 10.1093/humrep/der404. Epub 2011 Nov 28. 21. Tüttelmann F, Damm OS, Luetjens CM, Baldi M, Zitzmann M, Kliesch S, Nieschlag E, Gromoll J, Wistuba J, Simoni M. Intratesticular testosterone is increased in men with Klinefelter syndrome and may not be released into the bloodstream owing to altered testicular vascularization - a preliminary report. Andrology. 2014 Feb 12. doi: 10.1111/j.2047– 2927.2014.00190.x. [Epub ahead of print]

131

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Yüksek vücut kitle indeksinin morfoloji dışındaki semen parametreleri üzerinde zararlı etkileri vardır: Geniş bir kohort çalışmanın sonuçları Belloc S., Pharm D., Cohen-Bacrie M., et al. Fertility and Sterility 2014; 102(5): 1268–1273

Kilo anormalliklerinin kadın üremesine etkisi incelen-

semen volümü, sperm konsantrasyonu, total sperm sayı-

miş ve Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 25 kg/m2 üstü ve 18 kg/

sı, canlılık ve motilite gibi tüm kriterler açısından anlamlı

m altı olan kadınlarda ovülasyon bozukluğu ve düşük

olarak negatif korele olarak bulundu. VKİ normal değerin-

hamilelik oranlarıyla ilişkili olduğu saptanmıştır. Yakın za-

den obeziteye kaydıkça semen volümü 3.3±1.6 ml’den

manda Shayeb 1990–2007 arası tek merkez takipli yayın-

2.7±1.6 ml’ye (p<0.001) azalmıştır. Benzer azalma sperm

ladığı çalışmada, VKİ 30 kg/m ye eşit veya fazla olanlarda

konsantrasyonunda 56.4±54.9 milyon/ml’den 39.4 ±51.0

normal kiloda erkeklere göre azalmış semen volümü ve

milyon/ml olarak izlenmiştir (p<0.001). Progresif hare-

sperm morfolojisi izlendiğini belirtmiş, motilite farkı bu-

ketteki fark daha az olmakla beraber %36.9±16.8’den

lunmamış ama VKİ<18.5kg/m olan veya VKİ 25–30 kg/

%34.7±17.1’e izlenmiş olup (p<0.01) morfolojik açıdan

m olanlarla normal kiloda olan erkekler arasında sperm

anlamlı bir fark izlenmemiştir.

parametreleri açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Colaci

Çalışma tek merkezli olarak yapılan; VKİ ve sperm pa-

yaptığı çalışmada ICSI yapılan hastalarda obezitenin can-

rametresi karşılaştıran en büyük hasta sayılı çalışmadır. Ay-

lı çocuk sahibi olmada inhibe edici etkisinin olabileceğini

rıca VKİ ile sperm parametreleri arasında yapılan analizler

belirtmiştir. Palmer literatür tarayıp sperm ve kilo arasında

çok kısa zaman diliminde yapılmıştır. Daha önce yapılmış

ilşkinin belirgin olmadığını belirtmiştir. Sermondade ise

çalışmalardan sayıca fazla ve onların aksine homojen bir

yaptığı çok uluslu bir metaanalizde, fazla kilo ve obezite

popülasyon dağılımında çalışma uygulanmıştır. Çalışmada

ile azospermi ve oligospermi arasında anlamlı bir birlikte-

0.1ml, 3 milyon/ml, 10 milyon total sperm, %1 motilite ve

lik saptamıştır ama çalışmadaki popülasyon farklılığının bu

normal kilo ile fazla kilolu olanlarda %0.5 normal sperm

durumun bir sınırlayıcısı olduğunu belirtmiştir.

formu farkını %80 doğrulukta ve iki yönlü %5 anlamlılık

Bu çalışmanın amacı VKİ’nin sperm parametrelerine

düzeyiyle saptama imkanı olmuştur.

etkisini, tek bir merkezde bir yıllık bir kohort çalışmayla in-

Çalışma grubunda tüm kilolu, aşırı kilolu veya obez

celemek ve değerlendirmektir. Bu amaçla merkeze infer-

hastalarda kilonun sperm üzerindeki etkisi incelenmiş-

tilite araştırılması için gelip semen örneği veren hastaların

tir. Ayrıca bir başka avantaj ise multivariyete analizlerinin

kilo ve boyları sorularak kayıt edilmiş. Çalışma, Ekim 2010

yapılma imkanının olmasıdır. Sperm parametrelerini etki-

ile Ekim 2011 arasında yapılmıştır. Tüm örnekler mas-

leyebilecek yaş ve abstinens durumu analiz edilebilirken

türbasyon ile alınmıştır. Son boşalma periyodu 2–7 gün

sigara içilmesi ve sosyademografik faktörler kayıt altında

arasında olanların dışındakiler çalışma dışı bırakılmıştır.

olmadığından incelenememiştir. Teknik olarak kısa süre-

Likefaksiyon sonrası WHO kriterlerine göre spermler de-

de uygulanması homojenliği arttıran bir faktördür. Shayeb

ğerlendirilmiş ve toplmada 10197 hasta analiz edilmiştir.

ile karşılaştırılınca VKİ’nin semen volümüne etkisi benzer

Olgular VKİ durumlarına göre altı gruba ayrılmıştır. Gruplar

bulunmakla beraber, ayrıca konsantrasyon, sperm sayı ve

arasında varyans analiz (ANOVA) ve VKİ için korelasyon

progresif motilite üzerinde de etkisi olduğu bulunmuştur.

katsayıları analiz edilerek sperm parametreleri ile VKİ de-

Ancak morfoloji üzerinde VKİ ile ilişki saptanmamıştır. Rel-

ğerlendirilmiştir.

wani VKİ ile sperm parametereleri arasında etki bulama-

Hastaların ortalama yaşı 37.1±6.1 (17–72), ortalama

mışken, testosteron, serbest testosteron ve seks hormonu

VKİ ise 25.0±3.4 kg/m (15.9–59.7) ve ortalama son bo-

bağlayıcı protein ile negatif ilişkiyi saptamıştır. Colaci yar-

şalma süresi 3.9±1.2 (2–7) gün olarak bulunmuştur. VKİ,

dımcı üreme yöntemi uygulanan obezlerde canlı doğum

132

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

şansının yüksek olduğunu bulmuştur ama bu bilgiyi des-

Ayrıca diyet ve egzersizin sperm bozukluklarını düzelte-

tekleyecek yeterli kanıt yoktur.

bileceği izlenmiştir.

Çalışmanın kısıtlayıcı bir tarafı çalışmanın sadece fer-

Çalışmanın sonuçlarını tüm popülasyona genellemek-

tilite tedavisi isteyen erkeklerde yapılmasıdır. Bu konuda

te zorluklar olsa da, artmış VKİ’nin semen konsantrasyo-

bilgimizi arttırmak için araştırmacılar hem erkek hem ba-

nuna kötüleyici etkisinin olduğu gösterilmiştir.

yanı beraber incelemeli ve fertiliteyi sadece VKİ açısından değil yaşam koşulları, yağ dağılımı ve diğer etkileyebilen

Çeviri

faktörler açısından incelemelidir. Hayvan deneyi çalışma-

Uzm. Dr. Adil Emrah Sonbahar

larında VKİ’nin sperm üzerindeki etkisi sperm mikro RNA

Sakarya Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastanesi,

ve germ hücresi metilasyon ile açıklanmaya çalışılmıştır.

Üroloji Kliniği

133

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Semen parametreleri doğum ağırlığı ile ilişkili midir? Faure C., Dupont C., Palmer P.C., et al. Fertility and Sterility 2015; 103: 6–10

İntrauterin ortamın çocuğun daha sonraki sağlık durumunu etkileyebileceği ve metabolik hastalıkların bu fetal

metrelerdir. Sadece subfertil erkeklerden semen analizleri ve sperm nükleer DNA bütünlüğü ölçümleri yapılmıştır.

programlanmasının DOHAD (Sağlık ve hastalıkların geli-

Subfertil erkeklerin ortalama DA (3.561 gr), fertil erkek-

şimsel orijini) olarak bilinen bir konsept olarak isimlendirildi-

lerin ortalama DA’dan anlamlı olarak daha düşük bulunmuş

ği bildirilmiştir. Prenatal dönemdeki gelişim ve sonrasındaki

(3303 gr). Yine, subfertil erkeklerin ortalama beden kitle

yetişkin dönemdeki gametogenezis ve fertilite hakkındaki

endeksi (26.14kg/m2’ye karşılık 23.95 kg/m2) ve ortalama

bilgiler azdır. Hayvan çalışmalarından elde edilen bilgiler,

visseral yağ (7.04’e karşılık 4.17) oranları daha yüksek bu-

gebelik esnasındaki maternal beslenme ve doğan çocu-

lunmuş. Doğum ağırlığı ve sperm DNA fragmantasyonu

ğun üreme fonksiyonu arasında bağlantı olduğunu ileri

arasında doğru orantı varken, toplam sperm sayısı ile ters

sürmektedir. Uterustaki beslenmeyi retrospektif olarak de-

orantılı bulunmuş. Toplam sperm sayısı, DA ile karşılaştırıl-

ğerlendirmek zor olduğundan, fetal yaşamdaki beslenme

dığında; yaş ve tütün kullanımına göre ayarlamadan sonra

ilgili koşullar hakkında doğum ağırlığı (DA) bir veri olarak

zayıf bir korelasyon gözlenmiştir. Antropometrik ve meta-

kullanılmaktadır. Gestasyonel yaş bakımından küçük do-

bolik parametreler bakımından, DA ile erişkinlikteki visseral

ğan erkeklerin daha sonradan büyük olasılıkla subfertilite ile

yağ ve BMI arasında anlamlı ilişki bulunmuşken; DA ile LDL

başvuracağı ve DA ile plazma testosteron düzeyleri arasın-

kolesterol, total kolesterol ya da trigliserid’ler arasında ilişki

da pozitif korelasyon olduğu bildirilmesine rağmen, DA ile

bulunmamıştır. HDL kolesterol düzeyleri, DA yüksek olan

üreme fonksiyonu arasında bir ilişki olmadığı da ileri sürül-

erkeklerde daha az olmasına rağmen fark anlamlı çıkma-

müştür. Kadınlarda yapılan çalışmalar, düşük DA’nın erken

mıştır. Çalışmaya alınanların hiçbiri erken doğmadığından

reprodüktif yaşlanma riskini artırdığını, düşük (<2500 gr) ve

intrauterin büyüme geriliğinin (DA<2500 gr) sperm sayısı-

yüksek DA’nın (>4500gr) gebeliğe kadar geçen sürede artış

na etkisi incelenememiştir.

ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Erken doğan kızlarda ado-

Erkek fertilitesi üzerinde özellikle sperm DNA bütünlü-

lesan dönemde anovülasyon daha sıktır. Bu verilerin, düşük

ğünde visseral yağın negatif bir etkisi olduğu gösterilmiştir.

ya da yüksek bir DA’nın üreme fonksiyonlarının gelişmesini

Hayvan modellerindeki veriler, anne rahminde iken oluşan

bozacağı ve bunun da erişkinlikte subfertilite ile ilişkili oldu-

bozuklukların iki kuşak boyunca erkek fertilitesini bozabi-

ğu öne sürülmektedir. Doğum ağırlığının, yaşamın sonraki dönemindeki açıklanamayan erkek subfertilitesi ile ilişkili olup olmadığı, primer idiyopatik subfertil 92 erkek (12 aylık korunmasız cinsel ilişkiye rağmen gebe kalamayan çiftler) ve 91 fertil erkek (spontan olarak oluşmuş 2 yaşından küçük en az bir çocuğu bulunan ve gebeliğe kadar geçen süre <12 ay olan çiftlerin partneri) doğum ağırlığı ile sperm parametreleri arasındaki ilişki açısından incelenmiştir. DA ve gestasyon süresi ço-

leceğini ileri sürdüğünden; paternal programlamanın da akla getirilmesi, anne rahmindeki öykü ile birleştirildiğinde babanın DA’dan çocuğun sağlığının öngörülebileceği iddia edilmiştir. Yüksek DA olan erkeklerde yaşamları boyunca subfertilite riskini azaltmak için önleyici ve/veya terapötik seçenekler sunmak ve programlı riskin sonraki kuşağa geçişini önlemek için gestasyonel sağlığı iyileştirmek için ilave çalışmalar gerekli olduğu vurgulanmıştır. Çeviri

cukluk dönemindeki sağlık kayıtlarından toplanmıştır. Boy,

Yrd. Doç. Dr. Mehmet Özgür Yücel1, Prof. Dr. Sefa Resim2

göbek çevresi, kilo, vücut kompozisyonu, Pittsburgh Uyku

Kalitesi Endeksi ölçeği, tütün tüketimini ölçen bir tütün an-

keti ve Fiziksel Aktivite Anketi değerlendirilen diğer para-

Üroloji AD

134

Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi,

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Varikoseli olan adolesanların çoğunda antegrad venografide paralel venöz duplikasyonların tanımlanması Ostrowski KA, Polackwich AS, Kent J, et al. J Urol. 2015 Jan; 193(1): 245–47.

Testisi drene eden venler, yüzeyel ve derin dallarına

Toplam 43 hastada (%74.1) internal spermatik vende

dağılmaktadır. Derin venöz ağ; internal spermatik ven ve

paralel duplikasyonlar (Murray klasifikasyon tip P) saptan-

pampiniform pleksus; funikular ve deferensiyel venler; kre-

mış. Bu oran retrograd venografilerde elde edilen %2’lik

masterik venler olmak üzere 3 gruba ayrılmaktadır. Variko-

orandan daha fazladır. Paralel duplikasyon gösteren bu

selektomide seçilen teknikler halen tartışma konusudur. En

hastaların 21’inde (%48.8) duplikasyonlar superiordan ili-

eski teknik; retroperitoneal seviyede veya internal inguinal

ak kriste kadar (subtip A), 22’sinde (%51.2) proksimal dup-

ring hizasında ligasyonu içerirken daha yüksek oranlarda

likasyonların kombinasyonu (subtip B ve C) gözlenmiş. 10

hidrosel gelişimi ve testiküler konjesyonu içermektedir.

hastada ise (%17.2) tek internal spermatik ven, 2 hastada

Daha az lenfatik ve arteriyel komplikasyonu içeren teknik-

(%3.4’ünde) lumbal kollateraller, 3 hastada (%5.2) renal

ler tanımlanmış olsa da bunlarda da nüks oranları yüksektir.

kollateraller saptanmış.

Çalışmada varikoseli olan adolesanlarda, intraoperatif

Sonuç olarak internal spermatik venin paralel dupli-

yapılan antegrad venografilerde, internal spermatik venöz

kasyonları antegrad venografide görülebilen yaygın bir

malformasyonların saptanması amaçlanmış. İki yıl boyunca, görülebilir veya palpe edilebilir varikoseli olan adolesanlarda, varikoselektomi öncesinde antegrad venografi yapılmıştır. Venografi işlemi için skrotal insizyon yapılarak,

bulgudur. Duplikasyonun çeşitli seviyelerinin varikoselektomi öncesinde tanımlanması ise prosedürün başarısının artması açısından gereklidir.

pleksus pampiniformise 1.75 mg/kg iyoheksol tüm inter-

Çeviri

nal spermatik ven uzunluğu için 300 mg/ml oranında en-

Dr. Taha Numan Yıkılmaz, Dr. İsmail Selvi

jekte edilmiş. Radyografiler Bahren ve Murray kriterlerine

Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

göre sınıflandırılmış.

Üroloji Kliniği

135

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

İnfertil çiftlerde sağlıklı yaşam biçimi davranışları Msc. Sevda Demir1, Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji2 Haliç Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Ebelik Bölümü İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları AD

1 2

İnfertilite, herhangi bir korunma yöntemi kullanmaksı-

yaşı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar gibi önceden kontrol

zın en az bir yıllık süre içerisinde çiftin düzenli cinsel iliş-

edilebilir ya da önlenebilir faktörler de olabilir. Yaşam biçi-

kisine rağmen kadının gebe kalamaması olarak tanımlanır.

mi ile ilgili faktörlerin genel sağlık ve fertilite üzerine olan

Ülkemizde yaklaşık olarak 1,5–2 milyon çiftin infertil oldu-

etkisi konusundaki kanıtlar her geçen gün artmaktadır (6).

ğu tahmin edilmektedir (1).

Kadın ve erkek fertilitesi ile ilişkili en çok araştırılan ve öne-

Çiftlerin yaklaşık %10–20’si nedeni açıklanamayan in-

riler sunulan yaşam biçimi davranışları, sigara içme, alkol,

fertiliteye sahiptir. Nedeni bilinmeyen infertilitenin yüksek

kafein, madde bağımlığı, obezite, zayıflık, beslenme, eg-

prevalansı kimyasal atıklar, pestisidler, civa, kurşun, kad-

zersiz, çevresel zararlı maddeler/meslek, strestir (6). Şekil

miyum vb ağır metaller, araba gazları ve hava kirliliği gibi

1’de yaşam şeklinin kadın ve erkek üreme fonksiyonları

çevresel faktörleri; sigara-alkol-kokain vb madde bağım-

üzerine etkileri özetlenmiştir.

lılığı, aşırı kilo veya zayıflık, stres, kozmetik ürün, kaygan-

Bu makalede sağlıklı yaşam biçimi davranışlarının fer-

laştırıcı ve uygunsuz antibiyotik kullanımı gibi beslenme

tilite üzerine etkilerini yapılan çalışmalarla irdeleyerek,

ve yaşam biçimi özelliklerini; boya ve plastik üretiminde

infertiliteyi önlemede alınabilecek önlemleri vurgulamak

çalışma, X- ray, elektromanyetik radyasyon ve anestezik

amaçlanmıştır.

gazların etkisi altında kalmak gibi mesleki faktörleri konunun suçlusu olarak gündeme getirmiştir (2).

Sigara

Sağlıklı yaşam biçiminin amacı sadece herhangi bir

Sigaranın içinde bulunan nikotin, kotin, kadmiyum ve

hastalık ya da rahatsızlığı önlemeye yönelik olmayıp, bi-

ağır metaller overler ve testisler üzerinde toksik etkiler

reyin genel sağlık ve iyilik durumunu iyileştirmektir. Nite-

yaratmaktadır. Günlük içilen sigara miktarı ve sigara içme

kim fertilitede sağlıklı yaşam biçiminin geliştirilmesi, genel

süresi doğurganlığı ve üreme yeteneğini doğrudan etki-

sağlık durumunun iyileştirilmesi, infertilitenin önlenmesi

lemektedir. YÜT tedavisi gören çiftlerin, tedavi öncesinde

ve fertilite yeteneğinin ideal düzeye getirilmesinde önemli

veya sırasında sigara içmesinin başarı oranındaki önemli

yere sahiptir (3,4).

düşüşlerle ilişkisi olduğu düşünülmektedir (5,7).

Yaşam biçimi ile ilgili faktörlerin genel sağlık ve fertilite

Sigara içen erkek ve kadınlar, sigara içmenin fertilite

üzerine olan etkisi konusundaki kanıtlar her geçen gün art-

şansını düşürebileceği ve YÜT girişimlerinin başarı oranla-

maktadır. İnfertilite ile ilgili olumsuz yaşam biçimi davra-

rının azalacağı konusunda bilgilendirilmelidir. Sigara içen

nışları, fertiliteyi olumsuz etkileyen değiştirilebilir alışkan-

çiftlere, sigarayı bırakma programları önerilmeli ve sigarayı

lıklar, davranışlar ya da durumlardır (4). İnfertilite sorunun

bırakma çabaları desteklenmelidir (7,8).

çözümünde ve yardımcı üreme teknikleri (YÜT) tedavi başarısında olumlu etkileri olan yaşam biçimi davranışları ile ilgili infertil çiftin yapabilecekleri katkılar ile olumlu sonuçlar almak mümkündür (3,5).

Obezite Obeziteye bağlı sağlık sorunları diğer dünya ülkelerinde olduğu gibi ülkemizde de giderek artmaktadır.

İnfertilite ile ilgili yaşam biçimi davranışları, fertiliteyi

Kadınlarda obezite, oositi ve dolayısıyla gebeliği etki-

olumsuz etkileyen değiştirilebilir alışkanlıklar, davranışlar

leyerek fertiliteyi azalttığı bilinmektedir. Obez kadınlar-

ya da durumlardır. Bu faktörler, sigara içme, alkol tüketimi,

da sık görülen problemler siklus bozuklukları, polikistik

obezite gibi değiştirilebilir faktörler olabileceği gibi, anne

over sendromu, fertilitede ve cinsel istekte azalma olup

136

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

İnfertilite

Klinik danışma

Değiştirilebilir yaşam biçimi faktörlerinin tanımlanması

Tıbbi değerlendirme

Etyoloji

Yaşam biçimi faktörleri

Yaşam biçimi değişiklikleri

Klinik girişimler

Anovulasyon

Yetersiz egzersiz

Sperm defekti

Obezite

Egzersiz

Tubal faktör

Sağlıksız beslenme

Sağlıklı diyet

IVF/ICSI

Amaç

Sigara

Aşırı alkol

Sigarayı bırakma

Ovulasyon indüksiyonu

Açıklanamayan

Aşırı kafein

Kafeini azaltma

Psikolojik stres

Stresi azaltma

IUI Yardımsız

Sağlıklı çocuk

Şekil 1. Yaşam Şeklinin Kadın ve Erkek Üreme Fonksiyonları Üzerine Etkisi. Kaynak: Homan GF, Davies M, Norman R. (2007): The İmpact of Lifestyle Factors on Reproductive Performance in The General Population and Those Undergoing İnfertility. Treatment: A Review. Human Reproduction Update, 13(3); 209–223.

bunlar hormonal dengelerdeki değişiklikler sonucu ortaya çıkmaktadır ve dolayısıyla infertiliteye neden olmaktadır (8). Obezite kadınlarda olduğu kadar erkeklerde de fertiliteyi azaltır. Soloniya ve arkadaşlarının (2009) yaptığı prospektif çalışmada erkeğe bağlı infertilitede vücut kitle indeksi kontrol grubundaki fertil erkeklere göre ciddi derecede yüksek bulunmuştur, bu durum obezite ile erkek infertilitesi arasında ciddi bir ilişki olduğunu göstermektedir (5,9). Sermondade ve ark. 2012 yılında yapmış oldukları çalışmada erkeklerde obezitenin azospermi ve oligospermi olasılığını arttırdığı araştırma sonucunda bildirilmiştir (10). Magnusdottir ve arkadaşlarının çalışmalarında 72 çiftin in-

Zayıflık Obezite kadar yaygın olmamakla birlikte aşırı zayıflığın da fertilite üzerinde olumsuz etkileri bulunmaktadır. Düşük vücut ağırlığı hipoöstrojenemik amenorenin en önemli nedeni olan tanımlanmaktadır. Normal vücut ağırlığının %15’den daha fazla kilo kaybı menstüal disfonksiyona neden olabilmektedir. Vücut yağlarında %30’un üzerinde kayıp ise sekonder amenoreye neden olmaktadır (12). VKİ’ nin 19’un altında ve düzensiz menstrüasyonu olan ya da menstrüasyonu olmayan kadınlara vücut ağırlıklarının artması ile konsepsiyon şansının da artacağı belirtilmelidir. Alkol

celenmesi sonrası beden kitle indeksinin 30 kg/m2 ve üze-

Alkol tüketimi erkeklerde kadınlara göre daha yüksek-

rinde olmasının subfertilite riskini yaklaşık 3 kat arttırdığı

tir. Buna bağlı olarak alkol kullanan erkekler, kadınlara göre

saptanmıştır (11). Vücut kitle indeksinin (VKİ) 25 kg/m²’in

infertilite açısından daha fazla risk altındadır. Alkol kullanı-

üzerinde olan ve çocuk sahibi olmak isteyen çiftlere kilo

mı, erkeklerde sperm sayısı ve hareketinde azalma, sperm

vermeleri önerilmelidir.

şeklinde bozulma yaparak infertiliteye neden olmaktadır.

137

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI Kadınlarda ise alkol adet düzensizliği yapmakta ve infertiliteye neden olmaktadır. Bunun yanı sıra alkol tü-

Derleme

Cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavisi eşlerin tedavisini de içermelidir (15).

ketiminin ovumun, ovulasyonun ve blastosistin gelişimini

Folkvord ve arkadaşları (2005) 311 infertil erkek üze-

olumsuz yönde etkilediğine ilişkin çalışmalar bulunmakta-

rinde yaptıkları çalışmalarında; erkeklerin %22’sinde cinsel

dır (13).

yolla bulaşan hastalık saptamışlardır (16). Benzer şekilde

Kafein Kafeinin gebelik oranları üzerinde etkisini bildiren veya kafeinsiz içeceklerin doğurganlık üzerindeki etkilerini belirleyen kanıtsal çalışmalar yoktur. Kafein tüketiminin ferti-

Bezold ve arkadaşları (2007) asemptomatik infertil erkeklerde cinsel yolla bulaşan hastalık görülme oranını %18,7 olarak belirlemişlerdir (8,17). Stres

lite üzerine etkisinin tüketilen miktara bağlı olduğu belir-

Üreme hormonlarını salgılayan hipofiz bezi duyusal

tilmektedir. Kahve ve sigara birlikte kullanıldığında, sperm

değişikliklere ve strese son derece duyarlıdır. Herhangi bir

motilitesi azalmakta ve ölü sperm oranı artmaktadır (5,14).

stres kaynağı kadında menstrual düzensizliklere, anovu-

Çiftlere, kafein tüketiminin YÜT ve invitro fertilizasyon (IVF)

latuar sikluslara, erkekte ise sperm problemlerine neden

tedavisinin başarı oranlarını azaltabileceği konusunda bil-

olmaktadır. Stres infertilite nedeni iken, infertil olmakta

gilendirilmelidir. Gebelik planlayan çiftlerin kafein tüketi-

strese neden olabilir. İnfertilitede depresyon ve anksiye-

mini günde 2 fincanla sınırlamaları tavsiye edilmiştir (14).

te prevelansının incelendiği bir çalışmada, infertil kadın-

Egzersiz

ların %28.6’sında anksiyete, %17’sinde majör depresyon, %9.8’inde distimik bozukluk olduğu belirlenmiştir (18).

Egzersiz, insüline duyarlılığını arttırarak ovaryan fonk-

Ağır stres düzeyi olan hastaların, YÜT tedavisine alındı-

siyonu ve gebe kalma şansını arttırmaktadır. Beden kitle

ğında daha düşük gebelik oranlarına sahip oldukları sap-

indeksine yönelik yapılan düzenlemeden sonra her hafta

tanmıştır. Stresin oosit toplama ve embriyo transferi gibi

yoğun egzersiz programının ovulatuar infertilite riskini %5

stresli anlarda adrenalin düzeyi fazla olan kişilerde gebelik

oranında azaltabilmektedir. Bu durum, Obez infertil kadın-

oranının azaldığı ve gevşeme ve stresle başetme prog-

larla yapılan bir çalışmada; kilo vermenin, fiziksel zindeliği

ramlarının gebelik oranlarını yükselttiği bildirilmiştir (3).

geliştirmenin ve psikolojik iyi olma halinin ovulasyon ve

İnfertilite; kadında depresyona, anksiyeteye, cinsel

gebelik oranlarını artırdığı belirlenmiştir. Orta seviyedeki

fonksiyon bozukluğuna ve duygusal iyilik halinin ve ya-

egzersiz ve iyi ayarlanmış bir diyet tüketiminin genel sağlık

şam kalitesinin olumsuz yönde etkilenmesine neden ol-

yararlarının aynı zamanda fertiliteyi de olumlu etkileyeceği

maktadır. Erkekte ise, düşük benlik saygısı, özgüven kaybı,

düşünülmektedir (3,6).

beceriksizlik düşüncesi, izolasyon duygusu, yalnızlık, suç-

Cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar ve genital enfeksiyonlar Cinsel yolla bulaşan hastalıklara yol açan mikroorga-

luluk, korku, öfke, utanç, hayal kırıklığı gibi sorunlara neden olmaktadır (18). Beslenme

nizmaların fertilite üzerine etkileri çeşitli şekilde olmakta-

Çeşitli araştırmalarda çinko eksikliğinin spermatoge-

dır. Kadınlarda pelvik inflamatuvar hastalık (PİD) ve tubal

nezi olumsuz etkilediğine yönelik bulgular olmasına rağ-

obstrüksiyon ön plandayken, erkeklerde sıklıkla organ ha-

men, kesin patofizyolojisi açıklığa kavuşmamıştır. Fertil

sarı, obstrüksiyon ve inflamasyon aracılığı ile hücre hasarı

ve inferftil erkekler kıyaslandığında az meyve tüketiminin

görülmektedir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklara yol açan

oligospermiye neden olduğu belirlenmiştir (19). İnfertilite-

organizmalar sıklıkla hafif semptomlara neden olmakta-

nin diğer bir nedeni de hormonlu ve genetiği değiştirilmiş

dır. Bu nedenler daha çok kronik infeksiyonların infertilite

organizma (GDO) içeren gıdalardır. Hormonlu gıdalardaki

üzerinde olumsuz etkileri ortaya çıkmaktadır. Bunun önü-

östrojen hormonu, erkeklerde meme büyümesine, cinsel

ne geçilebilmesi için hem kadınlarda hem de erkeklerde

güç kaybına, kadınlarda da ovulasyonun baskılanmasına

geç sekellerin önlenmesi için cinsel yolla bulaşan hasta-

neden olmaktadır. Büyükbaş hayvanların hızlı bir şekilde

lıkların erken ve uygun şekilde tedavi edilmesi önemlidir.

kilo almalarını sağlamak için verilen hormonların etini yi-

138

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

yen kişilerde de yine fertilizasyonun azaldığı bildirilmek-

bu risklerin farkında olmayabilir ya da yanlış bilgi sahibi

tedir. Hormonlu ve GDO’lu gıda tüketiminin incelendiği

olabilir. Özellikle açıklanmayan infertilitede kadın ve erkek

çalışmaların yetersizliği, bu konu ile ilgili çalışmaların artı-

faktörlü infertilitede eğer çift için zaman problemi yoksa

rılması gerektiğini vurgulamaktadır (8).

riskli yaşam biçimi davranışları varsa öncelikli onların de-

Sağlıklı yaşam biçimi davranışlarının geliştirilmesinde hemşirenin rolü

ğiştirilmesi için tedavi stratejileri geliştirilmeli, bireylere sağlıklı yaşam biçimi davranışları konusunda bireysel bakım planları ile yardımcı olunmalıdır (5).

Sağlık risklerini azaltmak ve sağlıklı yaşam biçimi davra-

Sonuç olarak, kadın ve erkek fertilitesi üzerine etkili

nışları kazandırmak ebe/hemşirenin en temel işlevleri ara-

olan yaşam tarzının üreme performansı üzerine olumsuz

sındadır. Doğurgan çağdaki kadın ve erkeklerde fertiliteyi

etkilerini önlemek amacıyla çiftlerin olumlu sağlık alış-

olumsuz etkileyen değiştirilebilir davranışsal risk faktörleri

kanlıklarının kazanılmasında ve sürdürülmesinde hemşi-

bulunmaktadır. Bireyler fertilite ile ilgili bu risk faktörleri-

re ve ebelerin etkin ve nitelikli danışmanlık ve eğitim hiz-

nin, özellikle de yaşam biçimlerine bağlı olan ve değişime

metlerinin sürdürülmesinde önemli rol ve sorumlulukları

uygun olan bu faktörlerin farkında olmalıdır. Çoğu kadın

vardır (20).

Kaynaklar 1. Vayena, E., Rowe, PJ., Griffin, PD. (2002). Current Practices and Controversies İn Assisted Reproduction. Report of a meeting on “Medical, Ethical and Social Aspects of Assisted Reproduction” held at WHO Headquarters in Geneva, Switzerland, 17–21 September 2001. Geneva: World Health Organization. İnternet adresi: http://www.who.int/reproductive-health/ infertility/report_content.htm. Erişim Tarihi: 15.01.2015. 2. Yeni E. ve ark. Anestezi çalışanlarında semen analizi parametreleri ve seminal plazma oksidatif stres arası ilişki. Türk Üroloji Dergisi 2004; 30 (1): 58–62, 2004. 3. Güngör İ, Beji NK. İnfertil çiftlerde sağlıklı yaşam biçimi davranışları geliştirme ve hemşirenin rolü. Beji, N. K. (Ed.). İnfertilite Hemşireliği. Acar Basım, İstanbul,2009: 163–176. 4. Teskereci G, Öncel S. The effect of the life style on quality of life of couples receiving infertility treatment. Journal of Sex & Marital Therapy 2003; 39(6): 476–492. 5. Demirci N, Potur D. Erkek fertilitesi ve riskli yaşam biçimi davranışları. F.N. Hem. Dergisi 2014; 22(1); 39–45. 6. Homan GF, Davies M, Norman R. The İmpact of Lifestyle Factors on Reproductive Performance in The General Population and Those Undergoing İnfertility Treatment: A Review. Human Reproduction Update 2007; 13(3); 209–223. 7. Mostafa, T. Cigarette smoking and male infertility. Journal of Advanced Research, 2010; 1(3): 179–186. 8. Amanak K, Karaöz B, Sevil Ü. Modern yaşamın infertilite üzerine etkisi. TAF Prev Med Bull 2014;13(4):345–350. 9. Salonia A. ve ark. Are ınfertile men less healthy than fertile men? Results of a prospective case-control survey. European Urology 2009; 56:1025– 1032. 10. Sermondade N, Faure C, Fezeu L, Lévy R, Czernichow S; Obesity-fertility collaborative group. obesity and increased risk for oligozoospermia and

azoospermia. Arch Intern Med 2012;172(5):440–442. 11. Magnusdottir EV, Thorsteinsson T, Thorsteinsdottir S, Heimisdottir M, Olafsdottir K. Persistent organochlorines, sedentary occupation, obesity and human male subfertility. Hum Reprod 2005; 20:208–15. 12. Fedorcsak P, Dale PO, Storeng R, Ertzeid G, Bjercke S, Oldereid N, Omland AK, Abyholm T, Tanbo T. Impact of overweight and underweight on assisted reproduction treatment. Hum Reprod 2004; 19;2523–2528. 13. Sharma N, Gupta MK, Agarwal D, Khinchi MP, Ashawart MS, Bisht S. Alcohol ınduced ınfertility: The bigger aspect for society. IJPI’s Journal of Hospital and Clinical Pharmacy 2011; 1(2):12–18. 14. Klonoff-Cohen, H. Female and male lifestyle habits and IVF: what is known and unknown. Human Reproduction Update 2005;11(2): 179–203. 15. Hoşcan MB, Özgök Y. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların üreme ve cinsel sağlığına etkisi. Ed: Selahittin Ç, Ali A. Çevrenin Erkek Cinsel ve Üreme Sağlığına Etkisi ve Korunma Yolları. Türk Androloji Derneği Süreli Yayını 2010; 3:319–322. 16. Folkvord S, Odegaard OA, Sundby J. Male infertlity in Zimbabwe. Patient Education and Counseling 2005;59: 239–243. 17. Bezold G, Politch JA, Kiviat NB, Kuypers JM, Wolff H, Anderson DJ. Prevalence of sexually transmissible pathogens in semen from asymptomatic male infertility patients with and without leukocytospermia. Fertil Steril 2007;87(1):1087–97. 18. Chen TH et al. Prevalence of depressive and anxiety disorders in assisted reproductive technique clinic. Hum Reprod 2004;17:2313–2318. 19. Wong WY, Thomas CM, Merkus J. M, Zielhuis GA. Steegers RP. Male factor subfertility: Possible causes and the impact of nutritional factors. Fertil Steril 2000; 73(7): 435–442. 20. Şahin NH, Bilgiç D, Demirgöz M. Doğurganlığı etkileyen Faktörler. Ed: Kızılkaya Beji, N. İnfertilite Hemşireliği, Acar Basım, İstanbul, Yayın No:1. 2009; 11–32.

139

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Üriner inkontinans ve kadın cinsel sağlığı Uzm. Dr. Akın Soner Amasyalı, Uzm. Dr. Ercan Kazan, Prof. Dr. Haluk Erol Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Cinsel fonksiyon kompleks bir süreç olup nörolojik, en-

bildirilen kadın cinsel bozukluğu oranı %26–47 arasındadır.

dokrin ve vasküler sistem ile koordinedir. Aynı zamanda

İlişki sırasında idrar kaçırma endişesi, vulvanın idrar der-

ailesel, sosyal ve dini inanışlar cinsel fonksiyonu etkileme-

matitine bağlı disparoni, kendine güvensizlik ve libidonun

ktedir (1). Kadın cinsel siklusu istek, uyarılma, orgazm ve

azalması etyolojide rol oynamaktadır (13).

çözülme olmak üzere 4 bölümden oluşur (2). Kadın cin-

Stres üriner inkontinanslı cinsel aktif 155 kadın üzeri-

sel bozukluğu yaygın bir hastalık olup literatürde insidansı

nde yapılan bir çalışmada SÜİ için risk faktörlerinin kadın

%19 ile %50 arasında değişmektedir (3). Daha çok psiko-

cinsel bozukluğu ile ilişkisi araştırılmış. Hastalar pelvik

sosyal faktörler olmak üzere yaşam şekli, (alkol, küretaj,

organ prolapsus/üriner inkontinans seksüel anketi (PISQ-

kontrasepsiyon aleti) biyolojik özellikler, (menarş yaşı ve

Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Ques-

menstruasyon problemleri) cinsel bilgi ve genel sağlık du-

tionnaire) ile değerlendirilmiş. Sonuç olarak fazla doğum,

rumu kadın cinsel bozukluklarına neden olabilir (4–7). Üri-

ileri yaş, menopoz ve ciddi prolapsus cinsel disfonksiyon

ner inkontinansın (Üİ) kadın cinsel sağlığına etkisi ile ilgili

için belirteç olduğu saptanmış. Beden kitle indeksi, doğum

fazla literatür bilgisi bulunmamakla beraber, Üİ’ı olan cinsel

şekli, genital hiatus ve toplam vajinal uzunluk cinsel dis-

aktif kadınların %50’den fazlasında kadın cinsel bozukluğu

fonksiyon ile ilişkili bulunmamıştır. Çok yönlü analizde

görülmektedir (3).

ise paritenin cinsel disfonksiyon için tek bağımsız faktör

Üriner inkontinans (Üİ) toplam prevelansı %11.4–73 arasında olduğu tahmin edilmekte ve hastaların %20’si

olduğu saptanmıştır (13). Üriner

inkontinans

ve/veya

alt

üriner

sistem

tedavi olmaktadır. Üriner inkontinans birçok kadının hayat

semptomları olan 216 kadın hasta üzerinde yapılan bir

kalitesini düşüren faktördür (8,9). Uluslararası Kontinans

çalışmada FSFI skorları yaşları ile uyumlu sağlıklı kontroller

Cemiyeti’nin tanımına göre Üİ 3’e ayrılır:

ile karşılaştırılmış. Ürodinamik değerlendirmesi de yapılan

1) Stres üriner inkontinans (SÜİ)

216 hastanın %46’sında (n:99) cinsel bozukluk saptanmış.

2) Aşırı aktif mesane (AAM)

Cinsel bozukluk saptanan hastaların %34’ü hipoaktif cin-

3) Mikst üriner inkontinans (MÜİ)

sel bozukluk, %23’ü uyarılma bozukluğu, %11 orgazm

Üriner inkontinans kadın cinsel sağlığını çeşitli de-

bozukluğu ve %44’ünde ağrı bozukluğu (koital/non koital

recelerde bozmaktadır. Psikolojik baskı, ilişki sırasında

ağrı) saptanmış. Hipoaktif cinsel bozukluğu olan hastaların

idrar kaçırma korkusu, kötü koku endişesi etiyolojide rol

%47’sinde stres tipi üriner inkontinans olduğu tesbit

oynamaktadır (8). Üriner inkontinansı olan kadınlarda en

edilmiş. İstek bozukluğunun ilişki sırasında idrar kaçırma

sık cinsel şikayetler istekte azalma, vajinal kuruluk ve ilişki

endişesinin neden olduğu ileri sürülmüş. Ayrıca uyarılma

sırasında ağrı şeklinde sıralanabilir.

ve ağrı bozukluğu olan hastalarda sırasıyla %60 ve %61

Stres üriner inkontinans (SÜİ) ve cinsel yaşam

oranında tekrarlayan bakteriyal sistit saptanmış. Normal uyarılma fazında artması gereken vajinal ve klitoral kan

Stres üriner inkontinans hayat kalitesi ve cinsel yaşam

akımı uyarılma bozukluğu olan hastalarda azalır ve bu lo-

üzerine büyük etkisi olan dünyada oldukça sık görülen

kal paryetal kan akımının azalması mesane duvarının bak-

bir hastalıktır. Vajinal doğum, yüksek parite, obezite, yaş,

terilere karşı direncin azalmasına neden olduğu ve enfek-

menopoz ve genitoüriner prolapsus SÜİ için risk faktörl-

siyona zemin hazırladığı düşünülmektedir. Sonuç olarak

eridir (10–12). Stres üriner inkontinansı olan kadınlarda

uyarılma ve orgazm hariç tüm parametrelerin hastaların

140

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

kontrol grubuna göre daha fazla izlendiği ve istatistiksel

rapor edilmiş. Miduretral sling operasyonları için cin-

olarak anlamlı olduğu saptanmış (14).

sel semptomlar %56,7 değişmediği, %33,9 düzeldiği

Stres üriner inkontinans için risk faktörlerinden biri olan

ve %9,4 kötüleştiği bildirilmiş. Semptomlarda iyileşme

genitoüriner prolapsus ile cinsel bozukluk arasında ilişkiyi

oranları karşılaştırıldığında her iki miduretral sling op-

araştıran birçok literatür bilgisi bulunmaktadır. Anatomik

erasyonu (TOT vs TVT) arasında anlamlı fark olmadığı

olarak pelvik taban yukardan aşağı şu tabakalardan oluşur:

bulunmuş (18).

Endopelvik fasyanın destek bağ dokusu Pelvik diafram (levator ani ve coccygeus kası) Perineal membran (ürogenital diafram) Yüzeyel tabaka (bulbospongiosus, ischiocavernosus ve superfisyal transvers perineal kas)

Aşırı aktif mesane ve cinsel yaşam Aşırı aktif mesane (AAM) sık idrara çıkma, noktüri ve aciliyet hissi (kontinan veya inkontinan) semptomlarını içeren bir sendromdur (19). Toplumda %10–20 arasında

Levator ani; iliococcygeus, pubococcygeus, puborek-

izlenmekte olup yaş arttıkça insidansı artar (20). Gün-

talis kaslarından oluşur ve pelvik organ prolapsusu ve

lük fonksiyonu etkilediği ve hayat kalitesini düşürdüğü

inkontinansı önlemede büyük rol oynar (15). Yapılan

önceki çalışmalarda gösterilmiştir (21,22). Cinsel yaşamın

bir çalışmada üriner ve cinsel şikayetleri olan hastaların

değerlendirildiği bir çalışmada AAM’ye sahip 34 hasta

%77.2’sinde pelvik organ disfonksiyonu saptanmıştır. Bu

ele alınmış. Cinsel olarak aktif ve yaş ortalaması 48.4

hastaların %69.3’ünde pelvik kasların aşırı aktif istirahat to-

olan bu hastalar kontinan (n:11) ve inkontinan (n:23) ol-

nusuna sahip iken, %7.9’unda ise normalin altında istirahat

mak üzere 2 gruba ayrılmış. Kontinan grubun inkontinan

tonusuna sahip olduğu bulunmuştur (15).

gruba göre daha fazla cinsel ilişkiye girdiği saptanmış.

Üriner inkontinansı olan 113 kadın hasta üzerinde

İnkontinan grubun %50’sinde cinsel istekte azalma ol-

yapılan bir çalışmada, hastalar pelvik organ prolapsusu

urken, kontinan grupta >%50 hasta ilişki sırasında ağrı ve

(POP) olan ve olmayan olmak üzere 2 gruba ayrılmış ve

işeme hissi nedeniyle ara verdiği bildirilmiş. Her 2 grup da

pelvik organ prolapsus/üriner inkontinans seksüel an-

ağrı ve ilişki sırasında idrar kaçırma endişesi nedeniyle or-

keti (PISQ12) ile cinsel bozukluk araştırılmış. Cinsel istek

gazma ulaşmada zorluk çektiğini belirtmiş. Ayrıca yaklaşık

bozukluğu POP pozitif ve negatif grupta sırasıyla %53.2

hastaların üçte biri cinsel konuları doktora iletmemiş, an-

ve %30.4 iken orgazm bozukluğu yine aynı sıra ile %48.5

cak tüm hastalar AAM’nin cinsel yaşama etkisi hakkında

ve %29.8 oranında saptanmış. Pelvik organ prolapsusu

şikayetlerini belirtmiş (2).

olanların olmayanlara göre istatistiksel olarak daha fazla cinsel bozukluğa eğilimli olduğu sonucuna varılmış (16).

İnternet üzerinden yapılan bir çalışmada yaşları 20 ile 49 arasında değişen 3372 cinsel olarak aktif kadın

Üriner inkontinans için özellikle stres tipi inkontin-

Bristol kadın AÜSS sorgulaması ve Üİ / hayat kalitesi an-

ansta birçok cerrahi tedavi yöntemi geliştirilmiştir. En sık

keti ile değerlendirilmiş. Sonuçlar sağlıklı kontroller ile

uygulanan transobturator suburetral tape (TOT) ve ten-

karşılaştırılmış. Buna göre AAM kontrol grubuna göre

sion-free vajinal tape (TVT) prosedürleri üzerinde yapılan

hayat kalitesini ve cinsel yaşamı sırasıyla 11.0 ve 4.8 kat

çalışmada 77 kadın üzerinde preoperatif ve postopera-

bozarken, Üİ sırasıyla 2 ve 3 kat bozmaktadır (23).

tif cinsel fonksiyon değerlendirilmiş. Çalışmada 44 has-

İnkontinansın cinsel yaşamı nasıl etkilediği tam olarak

taya TOT ve 33 hastaya TVT uygulanmış. Cinsel bozuk-

bilinmese de patofizyolojide birtakım hipotezler ortaya

luk (özellikle disparoni) TOT yapılan grupta TVT’ye göre

atılmıştır. Serati ve arkadaşları penil penetrasyonun in-

daha fazla görülse de preoperatif değerlendirmeye göre

trensek sfinkter yetmezliği ve sistoseli olan kadınlarda

her 2 grubun cinsel fonksiyon üzerine pozitif etki ettiği

inkontinansı artırabileceği ve orgazmın ise detrusorun

gösterilmiştir (17).

aşırı aktivitesini tetikleyebileceğini ileri sürmüşlerdir (24).

Stres üriner inkontinans cerrahisi sonrası cinsel fonksi-

Ancak yine aynı literatürde orgazmik inkontinansı olan

yonu değerlendiren güncel bir metaanalizde, bütün SÜİ

AAM’li hastaların %41.2’sinde antimuskarinik ilaçların

cerrahileri (TOT, TVT, Burch kolposüspansiyon, otolog

fayda etmediği ve trigonal vanilloid reseptörlerin detrusor

fasial sling) için %55,5 oranında cinsel semptomlarda

instabilitesine neden olabilceği belirtilmiş (24). Vanilloid

değişiklik olmadığı, %31,9 iyileştiği ve %13,1 kötüleştiği

reseptörler transient reseptör potansiyel vanilloid ailesinin

141

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

(TRPV1) üyesi olup alt üriner sistemde kas, mukoza ve

çalışmalarda farklı rapor edilse de Üİ ve cinsel bozukluğu

ürotelyumda bulunur. Non selektif iyon kanalı olan vanil-

olan kadınların yaklaşık %25’i ilişki sırasında idrar

loid reseptörler kapsaisin, mekanik stres, soğuk, sıcak ve

kaçırmaktadır. Stres üriner inkontinans olan kadınlarda

düşük PH ile aktive olmaktadır (25). Orgazm sırasındaki

koital inkontinans oranı %89.4 iken detrusor aşırı aktivitesi

mekanik stres ve ısı artışı vanilloid reseptörleri aktive

olan kadınlarda bu oran %33.3 olarak rapor edilmiştir (27).

edebileceği düşünülmektedir.

Stres üriner inkontinansı olan hastalar daha çok penetra-

Mikst üriner inkontinans ve cinsel yaşam:

syon sırasında idrar kaçırırken, AAM’ye sahip kadınlar orgazm sırasında idrar kaçırır (2). Koital inkontinans intraab-

Aşırı aktif mesane ve stres üriner inkontinansın birlik-

dominal basınç artışı, penil insersiyo ve derin penetrasyon,

te görüldüğü mikst üriner inkontinans ile ilgili yapılan bir

aşırı uyarılma ve orgazm, klitoral stimulasyon gibi birçok

çalışmada premenopozal Üİ’li 21 kadın hasta 18 sağlıklı

provakatif olay sonucunda oluştuğu bildirilmektedir (27).

kontrol ile karşılaştırılmış. Mesane disfonksiyon ile cinsel

Koital inkontinans hastalarının değerlendirildiği bir

fonksiyon arasındaki ilişki FSFI anketi ile değerlendirilmiş.

çalışmada orgazm sırasında idrar kaçıranların %69.4’ü

Üriner inkontinans grubundaki hastaların sağlıklı kon-

AAM’ye sahip iken %10.2’si SÜİ grubuna girmiştir. Bunun

trollere göre cinsel fonksiyonlarının anlamlı şekilde daha

yanında penetrasyon sırasında idrar kaçıranların %48.2’si

kötü olduğu ancak inkontinans tipleri (AAM, SÜİ, MÜİ)

SÜİ grubunda iken %15.7’si AAM grubunda olduğu

arasında herhangi bir fark olmadığı saptanmış (8).

saptanmış (24). Koital inkontinans, hastaların gerek cerra-

Yapılan bir başka çalışmada ürodinamik değerlendirmesi

hi ve gerekse pelvik taban kas egzersiz tedavisi ile anlamlı

yapılan 236 AÜSS veya Üİ olan kadının FSFI skorları

derecede gerilediği gösterilmiştir (28). Stres üriner inkon-

karşılaştırılmış. Maksimal sistometrik kapasitenin <200 cc

tinans cerrahisi sonrası koital inkontinansın anlamlı dere-

olduğu hastalarda cinsel fonksiyonun anlamlı derecede

cede azaldığı (OR 0.12; %95 CI 0.08, 0.17) metaanaliz ver-

bozulmadığı izlenmiş. Cinsel fonksiyonu en iyi olan grup

ileriyle de ortaya konulmuştur (18).

kuru AAM’li hastalar iken, en kötü cinsel fonksiyona sahip olan ise MÜİ’li hasta grubu olarak saptanmış. Ürodinamik

Sonuç

değerlendirmede ise detrusor aşırı aktivitesine sahip Üİ’li

Patofizyolojisi tam olarak açıklığa kavuşturulamamasına

hastalar daha şiddetli cinsel bozukluğa sahip oldukları

rağmen Üİ’nin cinsel fonksiyona etkisi bilinmektedir.

tesbit edilmiş. Cinsel fonksiyonlardan en fazla istek, lubri-

Birlikte görülme oranı dikkate alındığında Üİ olan hasta-

kasyon ve orgazmın etkilendiği saptanmış (26).

larda cinsel fonksiyon mutlaka sorgulanmalı. Çoğu zaman

Cinsel aktivite sırasında inkontinans Cinsel ilişki sırasında idrar kaçırma insidansı değişik

Üİ tedavisi cinsel fonksiyonları düzeltmektedir. Alt üriner sistem semptomları ve Üİ’nin cinsel yaşama etkisini anlamak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Kaynaklar 1. Mehta A, and Bachmann G. Premenopausal women with sexual dysfunction: The need for a bladder function history. J Sex Med 2008;5:407–412. 2. Coyne KS, Margolis MK, Jumadilova Z, Bavendam T, Mueller E, Rogers R. Overactive bladder and women’s sexual health: what is the impact? J Sex Med. 2007 May;4(3):656–666. 3. Dalpiaz O, Kerschbaumer A, Mitterberger M, Pinggera GM, Colleselli D, Bartsch G, Strasser H. Female sexual dysfunction: a new urogynaecological research field. BJU Int. 2008 Mar;101(6):717–721. 4. Lau JT, Cheng Y,Wang Q, Yang X. Prevalence and correlates of sexual dysfunction among adult married women in rural China: A populationbased study. Int J Impot Res 2006;18:89–97. 5. Sidi H, Puteh SE, Abdullah N, Midin M. The prevalence of sexual dysfunction and potential risk factors that may impair sexual function in Malaysian women. J Sex Med 2007;4:311–321. 6. Graziottin A. Prevalence and evaluation of sexual health problems— HSDD in Europe. J Sex Med 2007;4(suppl 3):211–219. 7. Eplov L, Giraldi A, Davidsen M, Garde K, Kamper- Jorgensen F. Sexual desire in a nationally representative Danish population. J Sex Med

142

2007;4:47–56. 8. Aslan G, Koseoglu H, Sadik O, Gimen S, Cihan A, Esen A. Sexual function in women with urinary incontinence. Int J Impot Res 2005;17:248–251. 9. Chiaffarino F, Parazzini F, Lavezzari M, Giambanco V; Gruppo Interdisciplinare di Studio Incontinenza Urinaria (GISIU). Impact of urinary incontinence and overactive bladder on quality of life. Eur Urol. 2003 May;43(5):535–538. 10. Holroyd-Leduc JM, Straus SE. Management of urinary incontinence in women: Scientific review. JAMA 2004;291:986–995. 11. Hilton P, Dolan LM. Pathophysiology of urinary incontinence and pelvic organ prolapse. BJOG 2004;111(1 suppl):5–9. 12. Norton P, Brubaker L. Urinary incontinence in women. Lancet 2006;67:57–67. 13. Yang S-H, Yang J-M, Wang K-H, and Huang W-C. Biologic correlates of sexual function in women with stress urinary incontinence. J Sex Med 2008;5:2871–2879. 14. Salonia A, Zanni G, Nappi RE, Briganti A, Deho F, Fabbri F, Colombo R, Guazzoni G, Di Girolamo V, Rigatti P, Montorsi F. Sexual dysfunction is

Derleme

common in women with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: Results of a crosssectional study. Eur Urol 2004;45:642–648 15. Voorham-van der Zalm PJ, Lycklama à Nijeholt GAB, Elzevier HW, Putter H, and Pelger RCM. “Diagnostic Investigation of the Pelvic Floor”: A helpful tool in the approach in patients with complaints of micturition, defecation, and/or sexual dysfunction. J Sex Med 2008;5:864–871. 16. B.Özel, T.White, R.Urwitz-Lane, S.Minaglia. The impact of pelvic organ prolapse on sexual function in women with urinary incontinence. Int Urogynecol J (2005) 17: 14–17 17. Pace G, and Vicentini C. Female sexual function evaluation of the tensionfree vaginal tape (TVT) and transobturator suburethral tape (TOT) incontinence surgery: Results of a prospective study. J Sex Med 2008;5:387–393. 18. Jha S, Ammenbal M, Metwally M. Impact of incontinence surgery on sexual function: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med. 2012 Jan;9(1):34-43. 19. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: Report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003;61:37–49. 20. Coyne KS, Margolis MK, Brewster-Jordan J, Sutherland SE, Bavendam T, Rogers RG. Evaluating the impact of overactive bladder (OAB) on sexual health in women: What is relevant? J Sex Med 2007; 4:124–136. 21. Liberman JN, Hunt TL, Stewart WF, et al. Healthrelated quality of life

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI among adults with symptoms of overactive bladder: Results from a U.S. communitybased survey. Urology 2001;57:1044–1050. 22. Coyne K, Revicki D, Hunt T, Corey R, Stewart W, Bentkover J, Kurth H, Abrams P. Psychometric validation of an overactive bladder symptom and health-related quality of life questionnaire: The OAB-q. Qual Life Res 2002;11:563–574. 23. Kim YH, Seo JT, Yoon H. The effect of overactive bladder syndrome on the sexual quality of life in Korean young and middle aged women. Int J Impot Res 2005;17:158–163. 24. Serati M, Salvatore S, Uccella S, Cromi A, Khullar V, Cardozo L, Bolis P. Urinary incontinence at orgasm: relation to detrusor overactivity and treatment efficacy. Eur Urol. 2008 Oct;54(4):911-915. 25. Charrua A, Cruz CD, Cruz F, Avelino A.Transient Receptor Potential Vanilloid Subfamily 1 is Essential for the Generation of Noxious Bladder Input and Bladder Overactivity in Cystitis. J Urol. 2007 Apr;177(4):1537-1541. 26. Cohen BL, Barboglio P, and Gousse A. The impact of lower urinary tract symptoms and urinary incontinence on female sexual dysfunction using a validated instrument. J Sex Med 2008;5:1418–1423. 27. Pastor Z. Female ejaculation orgasm vs. coital incontinence: a systematic review. J Sex Med. 2013 Jul;10(7):1682-1691. 28. Serati M, Salvatore S, Uccella S, Nappi RE, and Bolis P. Female urinary incontinence during intercourse: A review on an understudied problem for women’s sexuality. J Sex Med 2009;6:40–48.

143

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Pelvik taban egzersizleri tedavisi sonrası üriner inkontinası olan kadınlarda seksüel fonksiyonlardaki düzelmenin belirteçleri: İkincil analiz Sacomori C, Cardoso F.L. The Journal of Sexual Medicine 2015;12:746–755

Üriner inkontinans ve pelvik organ prolapsusu gibi pel-

şim izlenmiştir (P=0.001). Cinsel fonksiyon alt gruplarından,

vik taban bozukluklarında kadın cinsel disfonksiyonu sık

istek, uyarılma ve orgazmda anlamlı iyileşme saptanmıştır.

görülmektedir. Cinsel istekte azalma, orgazm sağlamakta

Tedavi öncesi 18 (% 33) kadında cinsel disfonksiyon saptan-

güçlük, disparoni, penetrasyon sırasında ve orgazm sırasın-

mış, bunlardan sekizinde cinsel disfonksiyon devam etmiş,

da idrar kaçırma en sık rastlanan bozukluklardır. Pelvik ta-

daha önce cinsel disfonksiyonu olmayan iki kadında yeni

ban kas egzersizleri (PTKE) idrar kaçırma ve cinsel disfonk-

gelişen disfonksiyon saptanmıştır (toplam %18.5). Başlan-

siyonda önerilen bir tedavi modalitesi olmasına rağmen

gıçta cinsel disfonkiyonu olan kadınlarda anlamlı bir iyileşme

PTKE’nin seksüel fonksiyonlar üzerine etkileri yeterince

gözlenmiştir (P=0.001). Çok değişkenli analizlerde: yüksek

aydınlatılamamıştır. PTKE ve cinsel fonksiyonlar arasındaki

doğum sayısı, PTKE’ne daha fazla uyum, pelvik taban kasları-

ilişki, pelvik taban kaslarının uyarılma sırasında artmış kan

nın kuvvetinde artış ve idrar kaçırma sıklığında azalma, cinsel

akımına ve orgazm sırasında artmış istemsiz kasılmalarına

fonksiyonlarda düzelme ile ilişkili bulunmuştur (R2=0.497).

bağlanmaktadır. Pelvik taban kaslarının kronik hipertonisi-

Bu çalışmadan elde edilen sonuçlar daha önceden

tesi, vajinismus ve disparoni ile ilişkili olabilir ve masaj gibi

gerçekleştirilen randomize kontrollü bir çalışmanın so-

rahatlama teknikleri etkili olabilir. Bunun yanında hipoto-

nuçlarıyla uyumluluk göstermektedir. Buna rağmen post

nik pelvik taban kasları orgazmik bozuklukla ilişkili olabilir.

menopozal kadınlarda yapılan diğer bir çalışmada PTKE ile

Üriner inkontinansı olan kadınlarda PTKE tedavisi sonrası

cinsel fonksiyonlarda iyileşme saptanmamıştır. Ancak bu

cinsel fonksiyonlarda düzelme bildiren çalışma olmasına

çalışmada PTKE yalnızca sözel olarak tarif edilmiştir. Bazı

rağmen, bunun egzersizlerin sağladığı etki mi yoksa genel

hastaların PTKE’nin sözel tarifiyle fayda sağlayamaması

iyilik halinin bir sonucu mu olduğu net değildir.

etki eden bir faktör olabilir.

Bu sekonder analiz çalışmasının amacı, üriner inkon-

Cinsel fonksiyonlardan alanlarda istek, uyarılma ve or-

tinans nedeniyle PTKE sonrası cinsel fonksiyonları değer-

gazma ait skorların ağrı, tatmin ve lubrikasyona göre daha

lendirmektir.

anlamlı artış göstermesi pelvik tabanın artmış farkındalığı-

Çalışmada üriner inkontinans nedeniyle PTKE uygulanan 54 kadının cinsel fonksiyonlarındaki değişim 3 ay sonunda değerlendirilmiştir. Cinsel fonksiyonlar “Female Sexual Quotient” pelvik taban kas gücü “Modifiye Oxford Skalası” ve idrar kaçırma “Uluslararası İnkontinans Konsültasyonu Sorgulaması” ile değerlendirilmiştir. PTKE öncelikle süpervizör eşliğinde 3 seans ofis şartlarında uygulanmış ve ardından 2 ay boyunca günde en az 20 kez tekrarlamak üzere bu tedaviye evde devam edilmesi önerilmiştir. Tedavi grubunun motivasyonunu artırmak amacı ile gelişimlerini bir günlük ile kaydetmeleri istenmiş, üzerinde

na bağlanılmıştır. Bu çalışmada bir kontrol kolu olmaması ve pre ve postmenopozal kadınların birlikte değerlendirilmesi bir kısıtlılık olarak görülmektedir. Sonuç olarak, 3 ay boyunca süpervizyon ile başlanıp evde kendi kendine uygulanan PTKE, cinsel fonksiyonlar üzerine olumlu katkılar sağlamaktadır. En fazla fayda sağlamış olan kadınlar, PTKE programına en sıkı bağlı olanlar, fazla doğum yapanlar, pelvik taban kas gücünde artış olanlar, ve üriner inkontinansta ciddi azalma olanlar olarak bulunmuştur. Klinisyenler bu prediktif faktörleri göz önüne alarak hastalarını yönlendirebilirler.

“Bugün egzersizini yapmayı hatırla, başarabilirsin” yazılı bir

Çeviri

magnet ile motivasyonlarının artırılması sağlanmıştır.

Dr. Burhan Coşkun, Prof. Dr. Hakan Kılıçarslan

Tedavi sonrası cinsel fonksiyon skorlarında anlamlı deği-

144

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Kolorektal kanser tanılı kadınlarda cinsel sağlık nasıl etkileniyor? Hemş. Gülşah Akman1, Doç. Dr. Dilek Aygin2 Sakarya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Öğrencisi Sakarya Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu

1 2

Kanser; hücrelerin aşırı ve zamansız çoğalmaları, im-

olumsuz olarak etkilemektedir. Meme ve prostat kanser-

mün sistemin denetiminden kaçmaları ve sonunda da

lerinde olduğu gibi, kolorektal kanserlerde de uzun süreli

uzak dokularda yayılım göstererek metastaz yapmalarına

sağ kalım oranları artmıştır. Bu nedenle kolorektal kanser

yol açan karmaşık bir süreçtir (1). Kanserin dünyada görül-

tanısı almış bireylerin yaşam kalitesinin en iyi düzeye ge-

me sıklığı giderek artış göstermektedir (2). IACR (Internati-

tirilip sürdürülmesi önemlidir (13). Yaşam kalitesinin çok

onal Agency for Research on Cancer) online veri tabanının

çeşitli tanımı bulunmakla beraber Dünya Sağlık Örgütü

yeni sürümü olan (Global Bruden Of Cancer) GLOBACAN

(DSÖ) yaşam kalitesini “kişinin kendi durumunu kültürü ve

2012 verilerine göre 2012 yılında dünyada toplam 14,1

değerler sistemi içinde algılayış biçimi” olarak tanılamak-

milyon yeni kanser vakası görülmüş, 8,2 milyon kişi kan-

tadır (14). Kolorektal kanser; cerrahi işlem, stoma açılması,

ser nedeniyle yaşamını kaybetmiş ve 32,6 milyon kişi ise

kemoterapi, radyoterapi gibi tedavi yöntemleri ile bireyin

kanser ile yaşamaktadır (3). 2030 yılında da yaklaşık 24

fizyolojik ve psikolojik yönden sağlığını olumsuz yönde

milyon kişinin kansere yakalanacağı tahmin edilmektedir

etkilemektedir (15). Aynı zamanda bu süreç, beden im-

(2). Tüm dünyada kanser en önemli ve %30’u önlenebilir

gesinde bozulma, kendini çekici hissetmeme, cinsel işlev

ölüm nedeni olarak bilinmektedir (2). ABD’de kanser, en

ve istek kaybına neden olmaktadır (16). DSÖ’ne göre cin-

sık görülen ölümler arasında 2. sırada yer almaktadır (4) ve

sellik; cinsel varoluşun bedensel, duygusal, entelektüel ve

ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır

sosyal öğelerinin kişilik, iletişim ve sevgiyi kuvvetlendire-

(5). Kanser gelişmiş toplumların hastalığı olarak düşünü-

cek şekilde bir araya gelmesidir. Cinsellik ve cinsel sağlık

lürken aslında küresel kanser yükünün büyük kısmını ge-

yaşam kalitesinin önemli bir göstergesidir (17). Literatürde

lişmemiş ve gelişmekte olan ülkeler oluşturmaktadır (6).

kolorektal kanser ve tedavi sonrası kadın cinsel sağlığının

Dünya’da en çok görülen kanserler; akciğer kanseri

nasıl olumsuz olarak etkilendiği belirtilmektedir (18). Bu

(%13.0), meme kanseri (%11,9) ve kolon kanseri (%9,7) dir

derlemede, kolorektal kanser tanısı alan bireylerin uygu-

(3). Kolorektal kanserler primer olarak kentsel ve endüstri-

lanan tedaviler sonrasında cinsel yaşamlarının nasıl etki-

yel toplumun hastalığıdır (7, 8). Kolon kanserinin dünyada

lendiğini, bu sorunun tanılanmasında ve danışmanlığının

görülme sıklığı kadınlarda yüz binde 14-15, Avrupa’da yüz

yapılmasında hemşirenin hangi rolleri üstlenebileceğini

binde 23-25, ülkemizde ise yüz binde 8’dir (4,9). Cancer

literatür ışığında irdeleyeceğiz.

Fact & Figures 2014 yılı verilerine göre; 96.830 kolorektal kanser vakası olduğu ve yaklaşık 40.000 kişinin kolorek-

Cerrahi girişiminin cinsel yaşama etkisi

tal kanser tanısı alacağı tahmin edilmektedir (4). Mortalite

Kolorektal kanser cerrahisinin hasta bireyin cinsel işlev-

oranlarına bakılırsa; 2014 yılında kolorektal kanser nede-

lerinde ve yaşam kalitesinde değişikliklere neden olduğu

niyle 50.310 bireyin yaşamını kaybedeceği öngörülmek-

yapılan çalışmalarda gösterilmekte olup cerrahi sonrası

tedir (10).

yaşam kalitesi ve cinsel fonksiyon puanlarının düşük ol-

Kanser tanı ve tedavi yöntemleri ne kadar gelişmiş

duğu göze çarpmaktadır. Özellikle erkekte cinsel işlev

olursa olsun ölüm, acı çekme, umutsuzluk ve ağrı ile eş

bozukluğu gelişimi (erektil disfonksiyon ve retrograd eja-

anlamlı olarak düşünülmektedir (11,12). Kanser, tanı, te-

külasyon) birinci sırada ele alınmıştır (19,20). Ancak kolo-

davi ve rehabilitasyon aşamasında hasta birey ve yakın-

rektal kanser cerrahi sonrası kadın cinsel işlev bozukluğu

larının ruhsal, fiziksel ve sosyal yönden yaşam kalitelerini

nispeten ihmal edilmiştir (21). Kadın cinsel işlev bozuklu-

145

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

ğunun değerlendirilmemesinin ve ikincil düzeyde kalma-

bile gaz, koku, sızıntı, ses gibi problem nedeniyle korku ve

sının nedeninin, kadınların cinsellikle ilgili soruları yanıtla-

endişe duymaları gibi nedenlerle bireylerin cinsel sorunlar

madaki isteksizlikleri olduğu bildirilmektedir (22).

yaşadığına, yaşam kalitelerinin olumsuz etkilendiğine dair

Kolorektal kanser cerrahisinde, seksüel fonksiyonun

birçok ortak görüş vardır (32).

devamlılığını sağlayacak pelvik otonom sinir sisteminin

Abdominal stomalı hastaların yaşam kalitesini incele-

bütünlüğünün korunması hedeflenmektedir (23). Rektum

yen Tarı (2011); hastaların yaşı ve cinsel işlevleri arasında

cerrahisinde periprostatik pleksusa hasar verilebilir. Pelvik

ilişki olduğunu, yaş ilerledikçe cinsel işlevde azalma ve

otonomik sinirlerin hasarına bağlı en sık görülen kompli-

gastrointestinal sistem (Gİ) semptomlarında artış olduğu-

kasyon ise impotans ve erken boşalmadır (24,25). Pelvik-

nu bildirmektedir (33). Aynı çalışmada kadınlarda cinsel

abdominal cerrahiye bağlı oluşan skar dokusu sebebiyle

yetersizlik anlamlı ölçüde fazla bulunmuş ve bunun vajinal

vajinal darlık, vajinal sekresyonlarda azalma olabilmekte-

darlık, over ablasyonu, vajinal kuruluk nedeniyle olabile-

dir. Bu da kadın cinsel sağlığını olumsuz yönde etkilemek-

ceği üzerinde durulmuştur. Erkeklerde ise, cinsel sorunlar

te ve en sık görülen cinsel işlev bozukluğu da disparoni

daha düşük oranlarda bulunmuş ve bunun nedeni olarak

olarak bildirilmektedir (26).

erkeklerin cinsel sorunları ifade etmede güçlük yaşamaları

Da Silva ve arkadaşlarının (2008); kolorektal cerrahinin

olarak gösterilmektedir (33). Addis’in (2003) çalışmasın-

kadın cinsel fonksiyonuna etkisini değerlendirmek ama-

da; hastalarının yarısından (%52) fazlasında ilk görüşmede

cıyla 93 kadın hasta üzerinde yaptığı çalışmada, ameli-

cinsel sorunların olduğu, ancak beden imajındaki değişi-

yatın 6. ayında yapılan değerlendirmede cinsel işlevde

me ek olarak cinsel ilişki sırasında torbanın açılması, dış-

bozulma oranının yüksek, 12. ayda yapılan tekrar değer-

kı sızıntısı ve kötü koku olması gibi fiziksel nedenlerle bu

lendirmede ise bu oranda azalma olduğu belirtilmektedir.

oranın sonraki görüşmelerde arttığı (%80,7) bildirmektedir

Bunun nedeninin, 6–12. ayda yara iyileşmesinin hızlan-

(34). Çin’de yapılan bir çalışmada erkek ve kadınlar arasın-

ması, fiziksel ve mevcut duruma alışma olabileceği ifade

da cinsel işlev açısından anlamlı bir fark görülmediği (35),

edilmiştir (27). Samantha ve arkadaşları (2005); kolorektal

benzer diğer bir çalışmada da; intraoperatif sinir harabiyeti

ameliyat öncesi ve sonrası cinselliği (81 kadın, 99 erkek)

ve stoma varlığı gibi nedenlerle erkek ve kadında cinsel

değerlendirdikleri çalışmalarında; kadınların %89.5’u cer-

işlev yetersizliği olduğu ifade edilmiştir (36).

rahi girişim öncesi cinsel olarak aktif iken ameliyattan 4

Mutlu’nun (2006) abdominal stomalı hastalarla yaptığı

hafta sonra bu oranın %26 olduğu ve disparoni (%49.1)

çalışmada, bireylerin %25.9’unun ameliyat öncesi cinsel

şikayetinin olduğu belirtilmiştir. Ameliyat sonrası dönem-

ilişkilerinin aktif olduğu fakat ameliyat sonrası bu oranın

de cinsel işlev bozuklukları sırasıyla; %100’ünde disparoni,

gerilediği saptanmıştır. Bu çalışmada 58 hastanın; 22’sin-

%75’inde orgazm olamama, %72.7’sinde libidoda azal-

de cinsel ilişki sırasında ağrı, 9’unda cinsel ilişkide azalma,

ma ve %66,7’sinde cinsel isteksizlik/uyarılmama olarak

5’inde empotans, birer hastada da cinsel isteksizlik ve

kaydedilmiştir. Aynı çalışmada, erkek hastalarda cerrahi

ereksiyon güçlüğü olduğu bildirilmiştir (37).

işlemlerde koruyucu teknik kullanılmasına rağmen ameliyat sonrası cinsel işlev bozukluk oranının yüksek olduğu

Kemoterapi ve radyoterapinin cinsel yaşama etkisi

ifade edilmektedir (28). Yapılan çok merkezli bir çalışmada

Amerikan Psikiyatri Birliği, kadın cinsel fonksiyon bo-

ameliyat öncesi radyoterapi uygulanmasının ve eksizyon

zukluklarını; cinsel ilgi/uyarılmada azalma, orgazmda azal-

varlığının cinsel sağlığı olumsuz etkilediği (29), bir diğer

ma, genitopelvik ağrı (disparoni) şeklinde tanımlamakta-

çalışmada da cinsel işlev bozukluğu oranının yüksek ol-

dır. Kanser ve kanser tedavisi de doğrudan bu tür cinsel

masına rağmen bireylerin yaşam kalitesi puanlarının iyi

işlev bozukluklarına neden olmaktadır (38).

düzeyde olduğu belirtilmektedir (30).

Kemoterapi esas olarak kanser hücrelerinin çoğalma-

Cinsel işlev bozukluğu, yapılan cerrahi işlemin dışın-

larını durdurmak veya öldürülmesini hedefleyen bir tedavi

da daha birçok faktörden etkilenmektedir. Cerrahi işlem

şeklidir (39). Kemoterapi için kullanılan ilaçlar “Antineop-

sonrası açılan geçici ya da kalıcı ostomi ve buna bağlı be-

lastik”, “sitostatik ajanlar” olarak adlandırılmaktadır. Kan-

den imajında değişim, benlik saygısında azalma da cinsel

ser kemoterapisinde kullanılan ilaçlar; alkilleyici ajanlar,

sağlığı etkilemektedir (31). Sadece stoma uygulamasının

antimetabolitler, sitotoksik antibiyotikler, vinka alkaloidler

146

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

ve bitkisel kaynaklı diğer ilaçlar olarak sınıflandırılmaktadır

şikliklerin normale dönmesinin yaklaşık 2 yıl sürdüğü gö-

(40). Kemoterapi ilaçlarının tedavideki güçlü etkilerinin ya-

rülmüştür (52). Erkek hastalarda da radyoterapinin erektil

nında pek çok sisteme ait yaşam kalitesini olumsuz yönde

sorunlara neden olduğu, cerrahi tedaviden sonra bu so-

etkileyen yan etkileri (alopesi, halsizlik, yorgunluk, bulantı,

runlar hemen görülürken, radyoterapi sonrası 6 ay 18 ay

kusma, anemi ve konstipasyon) bulunmaktadır. Tedavi edi-

gibi uzun süre sonra yavaş yavaş gözlendiği belirtilmek-

len kanserin türü ne olursa olsun kullanılan ilacın tipine, do-

tedir (53,54).

zuna, tedavi süresine, kadının yaşına, emosyonel durumuna göre cinsel işlevlerinde değişikliğe neden olur (41,42).

Cinsel danışmanlık

Bazı kemoterapi ilaçları vücuttaki tüm mukozayı tahriş

Hastalar ile en fazla vakit geçiren ve en doğru şekilde

eder ve sekresyonların azalmasına sebep olur. Bu durum-

gözlemleyebilen sağlık profesyonelleri hemşirelerdir. Has-

da vagina sekresyonları azalmakta ve kuruluğa neden ol-

ta bireylerin cinsel sağlıklarıyla ilgili kendilerini rahatça ifade

maktadır. Kimi ajanlarda fertil çağdaki kadınların tedavinin

edebildikleri kişilerin hemşireler olduğunu bilinmektedir.

sonunda menopoza girmelerine neden olarak infertilite

Hemşirelerin, hastalara ve eşlerine ameliyat, kemoterapi

gibi sorunlara da yol açmaktadır. Genel olarak kemotera-

ve radyoterapinin cinsellik üzerine olan etkilerini ve bunla-

pi sonrası kadınlarda cinsel işlev bozuklukları; cinsel ilgide

rın giderilmesine yardımcı olabilecek teknikleri/yöntemleri

azalma, vajinal kuruluk, disparoni ve cinsel çekicilikte azal-

açıklaması çok önemlidir. Bu yönde hemşirelerin eğitici,

ma olarak görülmektedir (43–45).

danışman ve destekleyici rolleri bulunmaktadır (55).

Radyoterapi de temel amaç; hedef tümör dokusuna

Cinsel sağlığın değerlendirilmesi ülkemizde zor gibi

yeterli doz verilerek, tümörün lokal kontrolü sağlanırken

görünse de; cinselliği değerlendirmede kullanılan ölçek-

aynı zamanda tümör etrafındaki normal dokuyu koruyarak

lerden yararlanıp sonuçlar doğrultusunda danışmanlık

yan etkileri en aza indirmektir. Pelvik Radyoterapi; rektum,

planlanmalıdır. Araştırmalarda en yaygın kullanılan cinsel-

anal kanal, serviks, endometrium kanserleri başta olmak

lik değerlendirme ölçekleri şunlardır (56);

üzere pelvis yerleşimli organ kanserlerinde ya da pelvis

• Cinsel Etkileşim Ölçeği (SII; The Sexual İnteraction İn-

içine metastaz yapmış kanser türlerinde sıklıkla kullanılır

vertary)

(46,47). Radyoterapi akut ve geç komlikasyonlara neden

• Cinsel Öykü Formu (SHF; Sexual History Form)

olmaktadır. Cilt reaksiyonları, dokuda renk değişimi, cilt-

• Glombok Rust Cinsel Doyum Ölçeği (GRUS; Glom-

te kalınlaşma ve hassasiyet görülebilir. Pelvik radyoterapi, vajinal dokuda skar oluşmasına ve vajinal darlığa neden olabilir (47). Kolorektal kanser tedavisi sonrasında en sık karşılaşılan sorununun disparoni olduğu bilinmektedir. Disparoninin; hipoöstrojenizm, uygulanan cerrahi işlem, kemoterapi ve radyoterapi sonrası gelişen menopoza bağlı olarak görüldüğü düşünülmektedir. Vulvovajinal atrofi, dokuda yağ ve elastik kaybına bağlı epitel dokunun incelmesi neticesinde cinsel temasta vajinal kuruluğa da bağlı olarak mukozada küçük laserasyonlar ve postkoital kanamalar görülebilmek-

bork Rust İnvertory of Sexual Satisfactory) • Kısa Kadın Cinsel Fonksiyon İndeksi- (B SFI-W; Brief Index of Sexual Function for Women) • Kadın Cinsel Fonksiyon İndeksi- (IFSF; İndex of Female Sexual Function) • Kadın Cinsel Fonksiyon indeksi (FSFI; Female Sexual Function Index) • Kadın Cinsel Distress Skorları (FSDS; Female Sexual Distress Scale) • Derogatis Cinsel İşlev Görüşme Formu (DISF/DISF-SR; Derogatis Interview for Sexual Functioning)

tedir. Bu durum da kadında kaygıya sebep olmaktadır (48).

Aynı zamanda hastaların cinsel işlev bozukluklarının

Kemoterapide olduğu gibi radyoterapi de birçok sis-

tanılamada Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü (National

teme ait yan etkilere (bulantı, kusma, halsizlik, yorgunluk)

Cancer Institute-NCI) (0–4 puanlama) kullanılmaktadır

bağlı, erkek/kadında libidoda ve cinsel aktivitede azal-

(43). Kullanımı kolay ve hızlı olduğu için tercih edilebilir

maya neden olmaktadır (49,50). Pelvik radyoterapi alan

(43) (Tablo 1).

kadınlarda; vajinal kuruluk, infertilite gibi sorunların cin-

Cinselliğin tanılanmasında NCI toksisite kriterleri’nden

sel sağlıklarını olumsuz düzeyde etkilendiği saptanmıştır

0-1 puan alındığında; kanser tedavisinin cinselliğe etkisi

(51). Yapılan prospektif bir çalışmada oluşan vajinal deği-

açıklanmalı, mahremiyeti ile ilgili duygularını, endişelerini

147

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. Cinselliğin tanılanmasında NCI toksisite kriterleri Grade

Kuruluk Yok Hafif Disparoni Yok Cinsel işlevi engellemeyen hafif ağrı Sertleşme Yok Hafif sertleşme bozukluğu bozukluğu

Cinsel ilişkiyi engelleyen disparoni Cinsel aktiviteyi engelleyen orta derecede ağrı Orta (sertleşme bozulmuş cinsel ilişkide memnuniyetsiz)

–

Cinsel aktiviteyi engelleyen ciddi ağrı

–

Sertleşme yok

–

eşiyle paylaşması önerilmeli, bu durum ilişkilerini engelli-

nulmalıdır. Öncelikle işlem öncesi cinsel sağlık değerlen-

yorsa ya da cinsel işlev bozukluğunu arttırıyorsa hemşire/

dirilmelidir. İlk aşamada sağlıklı bir cinsel öykü alınmalıdır.

hekim ile iletişime geçmesi konusunda cesaretlendirilme-

Bunun için;

lidir. 2 puan alındığında; Penisle ya da dilatörle minimum

• Görüşme için rahat bir ortam sağlanmalıdır.

haftada 3 kez vajinal dilatasyon önerilir (43). Su-bazlı lub-

• Mahremiyete özen gösterilmelidir.

rikasyonlar ya da vajinal östrojen önerilmelidir. 3 puan

• Mümkün olduğunca eş ile katılım sağlanmalıdır.

alındığında; cinsel danışmana yönlendirilmelidir (43).

• Açık, anlaşılır, sade bir dil tercih edilmelidir.

Sağlık profesyonelleri; cinsel sağlığı değerlendirme ve bu konuyla ilgili veri toplamada güçlük yaşamaktadırlar (57). Bu sebeple cinsel işlev bozukluğunu tanımlamada kullanılan bazı araçlar bu konuda sağlık profesyonellerinin işini kolaylaştırmıştır (58). P- Lİ- SS- T; 1976 yılında Annon tarafından geliştirilmiş. Cinsel sağlığı değerlendirmede anahtar model olarak kullanılmaktadır (59). Permission (P) izin: Hasta ve partnerinin; cinsel aktivite düzeylerini (cinsel yönden ne kadar aktif olduğunun), cinselliğe yönelik düsüncelerini ifade etmelerine izin vermeyi içerir (60,61). Limited information (Lİ) sınırlı bilgi: Bu aşamada hasta bireye hastalığının etyolojisi, tedavisi, tedavinin cinsel sağlık üzerine olan komplikasyonları ve bu komplikasyonlara yönelik bilgi vermeyi içerir. Bu aşamada sağlık profesyonellerinin rolü eğitimci rolüdür (62,63).

• İyi bir dinleyici olunmalı ve yargılayıcı tutumdan uzak durulmalıdır. • Cinsellik ve cinsel fonksiyonlar konusunda yeterli bilgiye sahip olunmalıdır. • Mevcut hasatlık ve tedavi sürecinde karşılaşılabilecek durumlar ve bunların yönetimi hakkında bilgi verilmelidir. • Bireyin cinsel ve cinsel fonksiyonlar hakkında, kendini rahatsız edebilen konularda sorular sorması için cesaretlendirilmelidir. • Cinsel aktivitede doyum almayı engelleyen etmenleri (ağrı, kaygı gibi) tanımlayınız. • Tanı ve tedavi işlemine kadar cinsel aktivite sorgulanmalıdır (66,67). Radyoterapi ve hemşirelik yaklaşımı Kolorektal kanserli kadınlarda tedavi sonrası cinsel

Spesific suggestions (SS) özel öneriler: Cinsel sağlık

sağlığın olumsuz etkilendiğini gösteren çalışma sonuçları,

sorunlarına spesifik verilen eğitim ve özel stratejileri kap-

aynı zamanda yapılacak destekleyici ve tedavi edici giri-

sar. Örneğin, pelvik radyoterapiye bağlı gelişen vaginal

şimlerin gerekliliğini ve önemini ortaya koymaktadır.

kurulukta uygulanacak yöntemler ve kullanılacak mater-

• Uygulanan tedavi hakkında bilgi verilmelidir.

yallar hakkında bilgi verilmesi gibi (64).

• Tedaviden ne kadar süre sonra cinsel birliktelik ya-

Intensive therapy (T) yoğun terapi: Ayrıntılı danışmanlığa ihtiyaç duyulduğunda bireyin yönlendirilmesidir. Örneğin; psikolog, ürolog, jinekolog gibi (65). Cinsel öykü alma Hasta bireylere cinsiyetlerine göre yaklaşımda bulu-

148

şaması gerektiği açıklanmalıdır. • Radyoterapinin yan etkileri ve bunlara yönelik önlemler hakkında eğitim verilmelidir. • Vajinal kurulukta ilk olarak nonhormonal vajinal nemlendiriciler, özellikle su ya da silikon bazlı kayganlaştırıcılar önerilmelidir. Kayganlaştırıcı ve

Derleme

nemlendiriciler soruna çözüm olmazsa; doktor önerisiyle düşük doz vajinal östrojen kullanabilirler. Ancak östrojen duyarlı kanserler yönünden va-

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI • Partneri ile ilgili endişelerini paylaşması gerektiğini açıklanmalıdır (74). • Yapılan çalışmalarda cinsel aktivite esnasında sto-

jinal östrojen kullanımı tartışmalı bir konudur.

ma torbasının açılacağı, sızıntı, kötü koku gibi ne-

• Skar dokusu veya vajinal atrofi gelişmiş ise; dilatör,

denlerle cinsel istekte azalma olduğu bildirilmiştir.

vibratör, parmak veya benzeri cihazların genişlet-

Stoma bakımı, beslenmesi cinsellik öncesi torbanın

me için kullanımı önerilir.

boşaltılması ya da stoma kepi kullanımı gibi konu-

• Bireyler uygulama esnasında nazik davranmaları konusunda uyarılmalıdır. • Dilatör kullanımından sonra “lekelenme” tarzı kanamanın olması normal sayılır.

larda gerekli eğitimin verilmesi önemlidir (33,37). Sonuç olarak; yapılan çalışmalarda hasta bireylerin cinsellikle ilgili soruları yanıtlamada isteksiz oldukları, sağlık profesyonellerinin yeterli zamanın olmayışı, utanma ve

• Kanamanın artması veya şiddetli ağrı durumunda

bilgi eksikliği gibi nedenler ile hastaların cinsel bilgi ihtiyaç-

sağlık kurumuna başvurmaları konusunda bilgilen-

larının yeterli düzeyde karşılanmadığını göstermektedir.

dirilmelidir.

Sağlık profesyoneli, bireyin yaşadığı cinsel sağlık sorunla-

• Dilatör sırtüstü yatar pozisyonda, bacaklar kendi-

rını ifade etmesi için cesaretlendirmeli, oluşan sorunlarla

ne doğru çekilmiş ve aralanmış şeklinde 10 dakika

baş etmesini ve bunun için yararlanacağı kaynakları kul-

boyunca uygulanmalıdır. İlk 10 gün boyunca her

lanma becerileri geliştirebilmelidir. Sağlık profesyonelleri-

gün, sonra doktor aksini söylemedikçe haftada 3

nin de hastalık, tedavi sürecinde cinsel sağlığa olan etkisi

kez devam ettirilmelidir.

ve baş etme yöntemlerini yeterli düzeyde bilmesi gerek-

• Radyoterapi tedavi süresince cinsel ilişkiden uzak

mektedir. Cinselliğin değerlendirilmesi, holistik hemşirelik

durulması konusunda bilgilendirilmelidir (68–73).

bakımının önemli bir parçasıdır. Ancak, cinselliği değer-

Kolorektal cerrahi ve sonrasında stomalı bireylerde hemşirelik yaklaşımı

lendirmeye yönelik rehberlerin eksikliği, cinselliğin hasta bakımında bir öncelik olarak değerlendirilmemesi, cinsel konulara ait soru sorulduğunda rahatsız olabilecekleri

Kolorektal kanser tanılama, tedavi ve izlem sürecinde

düşüncesi, zaman azlığının hemşire tarafından cinsel ko-

bireyin cinsel sağlını etkiler. Cerrahi işlem ve sonrasında

nuları tartışmada bir engel olarak görülmesi, cinselliğin

stoma bireyde; beden imajında bozulma, kendine güven

toplumumuzda tabu olması, cinsellikle ilgili problemlere

duygusunda azalmaya neden olarak yaşam kalitesini et-

yönelik bilgi, beceri ve tutumlar için kendilerini yeterince

kileyen bir durumdur. Bu durumda bireyin baş edebilmesi

donanımlı görmemeleri hastaların cinselliklerini değerlen-

için hemşirelik yaklaşımı özetle;

dirme de yetersiz kalmalarına neden olmaktadır. Genel

• Bireyin ve partnerinin kayba uyum düzeyi öncelikli

cinsel sorunlar için yapılandırılmış cinsellik değerlendir-

olarak değerlendirilmelidir (İnkar, depresyon, öfke).

mesi ve klinik uygulama kılavuzunun geliştirilmesi gibi di-

• Bireyde kayba karşı oluşan bu tepkilerin normal ol-

ğer önlemlerin alınması ve psikoseksüel rehberlik hizmeti-

duğu açıklanmalıdır.

nin de yaygınlaştırılması/ uygulanması gerekmektedir.

Kaynaklar 1. Merlo LM, Pepper JW, Reid BJ, Maley CC. Cancer as an evolutionary and ecological process (Evrimsel ve ekolojik bir süreç olarak kanser). Nat Rev Cancer 2006, 6: 924–935. 2. http://www.who.int/mediacenre/factsheets/fs297/en/index.html. Erişim Tarihi: 29.05.2014 3. Ferlay J, Soeriomataram B, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray F. GLOBACON 2012, Estimated Cancer İnsidence, Mortality and Prevelence Worldwide in 2012. Htpp://globocan.iarc.fr. Erişim Tarihi: 29.05.2014 4. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2014; 11-12. 5. Tuncer M.A. Kanserin Ülkemiz ve Dünya’daki Önemi, Hastalık Yükü ve Kanser Kontrol Politikaları, Türkiye’ de Kanser Kontrolü. Ankara, 2009 ; 5–7.

6. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer,World Cancer Report, 2008. 7. Colorectal Canser Basic İnformation. Centers for disease Control and Preventation. (CDC). www. cdc. gov / cancer / colorectal / pdf / Basic_FS_ Eng_color. pdf. Erişim Tarihi: 01.06.2014 8. Limburg J.P. Kolorektal Neoplaziler. Mayo Klinik Gastroenteroloji ve Hepatoloji Gözden Geçirme. Editör, Hauser C.S, Çeviri; Akyüz F. İstanbul Medikal Yayıncılık, İstanbul .2005; 209–210 9. Türkiye Halk Sağlığı Kurumları Kanser Daire Başkanlığı, http://www. kanser.gov.tr/daire-faaliyetleri/kanser-istatistikleri.html Erişim Tarihi: 01.06.2014 10. Hyattsville, MD. National Center for Health Statistics, Division of Health Interview Statistics. National Health Interview Survey Public Use Data File 2010. Centers for Disease Control and Prevention, 2011.

149

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI 11. Harris RP, Daly KJ, Jones LS, Kiff ES. Stoma formation for functionl bowel disease. Colorectal Disease 2004;6:280–4. 12. Tavoli A, Mohagheghi MA, Moztazeri A, Roshan R, Tavoli Z, Omidvari S. Anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer: does knowledge of cancer diagnosis matter? BMC Gastroenterology 2007; 7:28. 13. Park ER, Norris RL, Bober SL . Sexual health communication during cancer care: barriers and recommendations. Cancer J 2009; 15:74–77. 14. Power M, Kujken W, Orley J. The World Health Organization Quality Of Life Assesment (WHOQL); Development and General Psychometric Properties. Soc Sci Med. 1998; 46: 1569–1585. 15. Jenks JM, Marin KH, Tomoselli N. The Influence of ostomy Surgery on Body İmage in Patients with Cancer. Appl Nurs Res 1997; 10 (4): 174–80. 16. Pan American Health Organization (PAHO), WHO, World Association for Sexology (WAS). Promotion of Sexual Health Recomendations for Action. 2001. 17. World Health Organization. Developing sexual health programms. WHO/ RHR/HRP/10.22, 2010 18. World Health Organization. Education and treatment in human sexuality: the training of health professionals. WHO tecnical report series No.572, 1975. 19. Sprangers MA, Taal BG, Aaronson NK, et al. Quality of life in colorectal cancer. Stoma vs. nonstoma patients. Dis Colon Rectum 1995; 38: 361–369. 20. Masui H, Ike H, Yamaguchi S, Oki S, Shimada H. Male sexual function after autonomic nerve-preserving operation for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 1996 Oct;39(10):1140–5. 21. Sailer M. How useful is the EORTC QLQ-CR38 in the Pre-and Post-operative Evaluation of Patients with Rectal Cancer. Quality of Life Newsletter 2000; 25:12-13. 22. Camilleri-Brennan J , Steele RJ. Prospective analysis of quality of life after reversal of a defunctioning loop ileostomy. Colorectal Dis. 2002 May;4(3):167–171. 23. Yar G. 45 Yaş ve Altı Kolorektal Kanserlerin Retrospektif Değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi. İstanbul, 2007. 24. Akın T. Rektum ve rektosigmoid kanserlerin tedavisinde laparoskopik cerrahinin perioperatif ve erken dönem onkolojik sonuçları ile yaşam kalitesine etkisi. Uzmanlık Tezi, İstanbul, 2009. 25. Zugor V, Miskovic I, Lausen B, Matzel K, Hohenberger W, Schreiber M, Labanaris AP, Neuhuber W, Witt J, Schott GE. Sexual dysfunction after rectal surgery: a retrospective study of men withoutdisease recurrence. J Sex Med. 2010 Sep;7(9):3199–205. 26. Orsini RG, Thong MS, van de Poll-Franse LV, Slooter GD, Nieuwenhuijzen GA, Rutten HJ, de Hingh IH. Quality of life of older rectal cancer patients is not impaired by a permanent stoma. Eur J Surg Oncol. 2013 Feb;39(2):164–70. 27. da Silva GM, Hull T, Roberts PL, Ruiz DE, Wexner SD, Weiss EG, Nogueras JJ, Daniel N, Bast J, Hammel J, Sands D. The effect of colorectal surgery in female sexual function, body image, self-esteem and general health: a prospective study. Ann Surg. 2008 Aug;248(2):266–72. 28. Samantha K. Hendren; Brenda I. O’Connor; Maria Liu; Tracey Asano; Zane Cohen; Carol J. Swallow; Helen M. MacRae; Robert Gryfe; Robin S. McLeod. Prevalence of Male and Female Sexual Dysfunction Is High Following Surgery for Rectal Cancer. Annals of Surgery 2005 Vol: 242(2):212. 29. Hendren SK, O’Connor BI, Liu M, Asano T, Cohen Z, Swallow CJ, Macrae HM, Gryfe R, McLeod RS. Prevalence of male and female sexual dysfunction is high following surgery for rectal cancer. Ann Surg. 2005 Aug;242(2):212–23. 30. Camilleri-Brennan J, Steele RJ. Prospective analysis of quality of life and survival following mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg. 2001 Dec;88(12):1617–22. 31. Szczepkowski M. Do we still need a permanent colostomy in XXI-st century? Acta Chir Iugosl. 2002;49(2):45–55. 32. Luis Prieto, Hanne Thorsen, and Kristian Juul. Development and validation of a quality of life questionnaire for patients with colostomy or ileostomy. Health Qual Life Outcomes. 2005;3:62. 33. Tarı Ö. Abdominal stomalı hastalarda yaşam kalitesinin incelenmesi. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı. Yükseklisans Tezi. İstanbul. 2011 34. Addis, G. The effect of home visits after discharge on patients who have

150

Derleme

had an ileostomy or a colostomy. In: World Council of Enterostomal Therapists Journal, 2003; 23(1), S. 26–33 35. Junjie Peng, Debing Shi, Karyn A Goodman, David Goldstein, Changchun Xiao, Zuqing Guan, and Sanjun Cai. Early results of quality of life for curatively treated rectal cancers in Chinese patients with EORTC QLQCR29. Radiat Oncol. Published online Aug 12, 2011. 36. ZHANG Tie-ling, HU Ai-ling, XU Hong-lian, ZHENG Mei-chun and LIANG Ming Patients after colostomy: relationship between quality of life and acceptance of disability and social support. Chinese Medical Journal 2013; 126(21): 4124–4131. 37. Mutlu S. Kalıcı abdominal stomalı hastalarda beden imajı değişiminin yaşam kalitesine etkisi. Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Lisans Tezi. İstanbul. 2006. 38. Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü Baskı (DSM IV) (Çev. Ed.: E.Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995. 39. Vincenzi B, Santini D, Russo A, Gavasci M, Battistoni F, Dicuonzo G, Rocci L, Rosaria VM, Gebbia N, Tonini G. Circulating VEGF reduction, response and outcome in advanced colorectal cancer patients treated with cetuximab plus irinotecan. Pharmacogenomics. 2007 Apr;8(4):319–27. 40. Berek JS, ed. Berek & Novak`s Gynecology. 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007 41. Aslan Ö, Vural H, Kömürcü S, Özet A. Kemoterapi alan kanser hastalarına verilen eğitimin kemoterapi semptomlarına etkisi. Cumhuriyet Üniversitesi. HYO Dergisi 2006; 10(1):15–28. 42. Karabulut B. Kemoterapi Prensipleri ve Kemoterapinin yan etkileri. IX. Ege Onkoloji Günleri. İzmir, 2004: 84–96. 43. Can G. (Eds). Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Semptom Yönetimi: Pharma Publication Planning, İstanbul.2007. 44. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Novak’s Gynecology. 12th Edition Williams & Wilkins MarsPublishing Co, Pensylvania, 1999, s. 279–296. 45. Kars S, Gündoğdu F. Hemşireler için Kemoterapi ve Biyoterapi ilaç bilgileri el kitabı. Onkoloji Hemşireler Derneği, Ankara. 2007. 46. Öztürk F. Pelvik Radyoterapi Uygulanan Hastalarda HMB/ ARJİNİN/ GLUTAMİN karışımının Toksisite ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi. Uzmanlık Tezi. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi. 2013. 47. Akbörü HM, Dinçer ST, Gürsel KÖ. İntraoperatif Radyoterapi . Okmeydanı Tıp Dergisi 29( Ek Sayı 1) :25–34. 2013. 48. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th end. American Psyhchiatric Association, Washington, DC, 2013. 49. Frumovitz M, Sun CC, Schover LR, et al.: Quality of life and sexual functioning in cervical cancer survivors. Clin Oncol 23 (30): 7428–36, 2005. 50. Lawrence TS, Ten Haken RK, Giaccia A. Principles of Radiation Oncology. In: DeVita VT Jr., Lawrence TS, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 8 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2008. 51. Garnicki A, Richter P, Polkowski W, Szczepkowski M, Pietizok L, Kepka L, Rutkowski A, Bujko K. Anorectal and sexual functions after preoperative radioterapy and full-thinkness local excision of rectal cancer. EJSO 40 (2014) 723–730. 52. Jensen PT, Groenvold M, Klee MC, et al.: Longitudinal study of sexual function and vaginal changes after radiotherapy for cervical cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys 56 (4): 937–49, 2003. 53. Marijnen CA, van de Velde CJ, Putter H, et al.: Impact of short-term preoperative radiotherapy on health-related quality of life and sexual functioning in primary rectal cancer: report of a multicenter randomized trial. J Clin Oncol 23 (9): 1847–58, 2005. 54. Merrick GS, Butler WM, Galbreath RW, et al.: Erectile function after permanent prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 52 (4): 893–902, 2002. 55. Boehmer, U., Potter, J., and Bowen, D.J. Sexual functioning after cancer in sexual minority women. Cancer J.2009; 15: 65–69. 56. Guthrie C. Nurses’ Perceptions of Sexuality Relating to Patient Care. J Clin Nurs. 1999;8(3):313–21 57. Gölbaşı Z, Evcilli F. Hasta Cinselliğinin Değerlendirilmesi ve Hemşirelik; Engeller ve Öneriler. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 2013; 16: 3. 58. Reis N. Jinekolojik Kanser ve Tedavilerinin Kadın Cinsel Sağlığına Etkileri. C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003, 7 (2). 59. Esmail S, Knox H, Scott H . Sexuality and the Role of the Rehabilitation

Derleme

Professional. International Encyclopedia of Rehabilitation, 2010. 60. Annon JS. Behavioral treatment of sexual problems: brief therapy. New York: Harper and Row, 1976. 61. Urey JR, Viar V, Henggeler SW. Prediction of marital adjustment among spinal cord injured persons. Rehabilitation Nursing . 1987, 12(1):26–27. 62. Dicker-Friedman J. 1997. Sexual expression: The forgotten component of ADL. OT Practice:20–25. 63. Fifield B, Fifield O. Sexual health care: The need for standards. Proceedings of the 16th World Congress of Rehabilitation International, (p 460– 464). Tokyo, Japan, 1988. 64. Rolland JS. In sickness and in health: The impact of illness on couples’ relationships. Journal of Marital & Family Therapy 1994, 20(4):327–347. 65. Thorn-Gray BE, Kern LH. Sexual dysfunction associated with physical disability: A treatment guide for the rehabilitation practitioner. Rehabilitation Literature, 1983, 44(5-6):138–14. 66. Weijmar Schultz W, Basson R. Women’s sexual pain and its management. J Sex Med. 2005;2(3):301–16 67. Aygin D, Eti Aslan F. Cinsel işlev bozukluklarında ne yapıyoruz? Ne yapmalıyız? Androloji Bülteni, 2005;22:264–267. 68. Herbenick, D., Reece, M., Hensel, D., Sanders, S., Jozkowski, K., Fortenber-

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI ry, J.D. et al. Association of lubricant use with women’s sexual pleasure, sexual satisfaction, and genital symptoms: a prospective daily diary study. J Sex Med. 2011; 8: 202–212 69. Bygdeman, M. and Swahn, M.L. Replens versus dienoestrol cream in the symptomatic treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Maturitas. 1996; 23: 259–263 70. Nachtigall L.E. Comparative study: Replens versus local estrogen in menopausal women. Fertil Steril. 1994; 61:178–180 71. de Giorgi, V., Gori, A., Gandini, S., Papi, F., Grazzini, M., Rossari, S. et al. Oestrogen receptor beta and melanoma: a comparative study. Br J Dermatol. 2013; 168: 513–519 72. Suriano, K.A., McHale, M., McLaren, C.E., Li, K.T., Re, A., and DiSaia, P.J. Estrogen replacement therapy in endometrial cancer patients: a matched control study. Obstet Gynecol. 2001; 97: 555–560 73. Bahng, A.Y., Dagan, A., Bruner, D.W., and Lin, L.L. Determination of prognostic factors for vaginal mucosal toxicity associated with intravaginal high-dose rate brachytherapy in patients with endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 82: 667–673 74. Carpenito-Moyet LJ. Hemşirelik Tanıları El Kitabı. Çev: Erdemir F. İstanbul. 2005,130–132.

151

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Sistemik sklerozlu evli kadınlarda cinsel işlev bozukluğu Frikha F, Masmoudi J, Saidi N, Bahloul Z. Pan Afr Med J. 2014 Feb; 17:82

Sistemik skleroz (SS) anormal fibrotik süreçler, infla-

hastalık semptom süresi, hastalığın tipi (sınırlı veya yaygın

masyon ve mikrovasküler hasarla karakterize olan oto-

SS), Rodnan ölçeği ile değerlendirilen deri tutulumu, par-

immün bir hastalıktır. Bağ dokusu hastalıklarının büyük

mak ülserleri; özefagus-gastrointestinal, eklem, kas ve/

çoğunluğunda olduğu gibi SS’li hastaların büyük çoğun-

veya kalp tutulumu; intersisyel akciğer hastalığı, pulmoner

luğunu da kadınlar (%80) oluşturmaktadır. Vasküler deği-

arteriyel hipertansiyon ve renal krizi kapsayan major vis-

şimler ve immünolojik aktivasyon, akciğerler, deri, gast-

seral tutulum gibi) kullanılarak toplanmıştır.

rointestinal sistem ve akciğerleri kapsayan çoklu organ

Çalışmaya katılan bireylerin yaş ortalaması 52.4±8.2;

sistemlerinde ilerleyici ve yaygın fibrozise neden olmak-

ortalama evlilik yaşları 26.3±8.3; hastalığın ortalama gö-

tadır. Ciltte kalınlaşma/gerginlik, kas zayıflığı, eklem ağrı-

rülme yaşı 45.2±14 ve ortalama hastalık süresi 7.7±7.7

sı, fiziksel fonksiyonlarda azalma ve deformite gibi SS ile

olarak bulunmuştur. 6’sı orta derecede 2’si ciddi derece-

ilişkili değişimler kadınlarda cinsellik ve cinsel fonksiyon

de olmak üzere 8 hastada Raynoud Fenomeni, 8 hastada

üzerinde olumsuz etkilere neden olabilmektedir. Cinsel

özefajiyal-gastrointestinal tutulum olduğu görülmüştür.

uyarılma, istek ve doyumda azalma SS’a bağlı gelişen cin-

Hastaların deri tutulumunu değerlendiren Rodnan ölçeği

sel sorunlardır. SS’li kadınlarda cinsel sağlıkta sorunlara yol

puan ortalaması ise 9.5±6.6 (range; 2–22) olarak belir-

açan problemler; yorgunluk, ağrı, sınırlı fiziksel aktivite,

lenmiştir. Sekiz kadın hastalıklarının cinsel ilişki ve aktivi-

olumsuz beden imgesi ve depresyon olabilir. Bu çalışma

telerini etkilediğini belirtirken, hastaların tümü cinsel ilişki

sistemik sklerozlu evli kadınlarda cinsel fonksiyon ve ya-

sıklığında hastalıklarının başlangıcından itibaren azalma

şam kalitesini değerlendirmek ve cinsel işlev bozukluğuna

olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmaya katılan 8 kadında

neden olan faktörleri belirlemek amacıyla yapılmıştır.

hastalığın başlangıcından beri cinsel ilişkide istek azlığı

Horizontal, analitik-tanımlayıcı nitelikte olan bu

görüldüğü, bunun majör nedenlerinin de yorgunluk, be-

çalışma Ekim 2011 ve Haziran 2012 tarihleri arasında bir

den imajında değişme ve ağrı olduğu saptanmıştır. Bunun

üniversitenin iç hastalıkları bölümüne başvuran, Leroy ve

yanında vajinal kuruluk, disparoni, eklem ağrısı ve eklem

Medsger SS kriterleri ve Amerikan Romatoloji Koleji’nin

tutukluğu gibi skleroderma ile ilişkili diğer problemlerin de

sınıflandırma kriterleri doğrultusunda sınırlı ya da yay-

cinsel istekte azalmaya yol açtığı tespit edilmiştir. Hasta-

gın SS tanısı alan ve çalışmaya katılmayı kabul eden, evli,

ların ikisinin son dört haftada partneriyle hiç cinsel ilişkiye

18 yaş ve üzeri 7’si yaygın, 3’ü sınırlı SS olan toplam 10

girmediği belirlenmiş olup, çalışmaya katılan kadınların

SS’li kadınla yapılmıştır. Veriler fiziksel fonksiyonu değer-

sekizi cinsel ilişki doyumlarında değişiklik olduğunu ifade

lendirmek için Sağlık Değerlendirme Ölçeği (HAQ; He-

etmişlerdir. Çalışmada FSFI puanının 14.2±7.8 olduğu, ge-

alth Assessment Questionnaire), son 4 haftadaki cinsel

nel popülasyonun FSFI puan ortalamasından (30.5 puan)

fonksiyonu değerlendirmek için Kadın Cinsel İşlev Ölçeği

anlamlı oranda düşük bulunduğu, istek, uyarılma, lubrikas-

(FSFI; Female Sexual Function Index), Dünya Sağlık Örgü-

yon, orgazm, ağrı alt boyutlarının tümünün etkilendiği gö-

tü Yaşam Kalitesi kısaltılmış versiyonu (WHOQOL-BREF)

rülmüştür. Hastaları 120 puan üzerinden değerlendirilen

ve hastaların ruh halini değerlendirmek için Hastane Ank-

WHOQOL-BREF ölçeğinden kadınların ortalama 60 puan

siyete ve Depresyon Ölçeği (HADS;Hospital Anxiety and

aldığı ve yaşam kalitelerinin orta düzeyde olduğu belir-

Depression Scale) ve bazı klinik parametreler (yaş, Rayno-

lenmiştir. Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği’inden

ud Fenomeni başlama yılı, Raynoud fenomeni olmayan ilk

aldıkları puana göre sekiz hastada anksiyete, yedi hastada

152

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

ise depresyon saptanmıştır. FSFI puanı ile hastalığın süre-

bozukluğunun yaygın olarak görüldüğü, depresif semp-

si, ağrı, psikolojik özellikler ve depresyon arasında anlamlı

tomların ve psikolojik özelliklerin cinsel fonksiyon bozuk-

derecede ilişki olduğu (p<0.05), yaş, evlilik süresi, Rodnan

luğu ile ilişkili olduğu bu nedenle de SS’li hastalarda rutin

puanı arasında ise anlamlı ilişki olmadığı gözlenmiştir. FSFI

olarak değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmıştır.

puanları ile yaşam kalitesi arasındaki ilişki incelendiğinde çalışmada, FSFI ile yaşam kalitesinin psikolojik alt boyu arasında fiziksel alt boyutundan (p=0.38) daha fazla an-

Çeviri Yrd. Doç. Dr. Havva Sert1, Arş. Gör. Ahmet Seven2 Sakarya Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü,

lamlı ilişki olduğu saptanmıştır (p=0.01). Çalışmada dep-

resyonu olan hastaların FSFI puanlarının istatistiksel olarak

Hemşirelik AD

anlamlı oranda düşük olduğu görülmüştür.

Sonuç olarak bu çalışmada SS’li kadınlarda cinsel işlev

Sakarya Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, İç hastalıkları

Hemşireliği AD

153

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Adölesan gebelikler ve üreme sağlığı sorunları Arş. Gör. Çiğdem Bilge, Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi

Giriş Bireyin psikolojik, sosyal ve biyolojik olarak çocukluktan yetişkinliğe geçiş dönemine adölesan dönem denir. Dünya Sağlık Örgütü adölesan dönemin 10–19 yaşlar arası olduğunu bildirir. Adölesanlar birçok ülke nüfusunun %20–25’ini oluşturur (1). Gelişmekte olan ülkelerde kadınların eğitim ve gelir düzeyleri erkeklerden daha düşüktür. Eğitim eksikliği ve gelenekler yüzünden küçük yaşta evlenme oranları da fazladır. Bu tür ülkelerde, erken yaşta evlenen genç çiftler, erken dönemde çocuk sahibi olurlar (1). Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2008 verilerine göre eğitimsiz kadınların %7’si adölesan dönemde çocuk doğurmaya başlarken; bu oran en az lise mezunu kadınlar arasında %4 düzeyindedir. Sosyoekonomik düzeye göre bakıldığında, en yüksek sosyoekonomik düzeye sahip hanelerde yaşayan kadınlar arasında %2 olan adölesan gebelik, sosyoekonomik düzeyi düşük olan yerlerde yaşayan kadınlar arasında %8–11 düzeyine yükselmektedir (2). Yapılan bir çalışmada

ler arasında belirgin farklılıklar göstermektedir. Adölesan doğurganlığın en yüksek olduğu bölgelerden birisi %9 ile Ege Bölgesi olarak belirtilmiş, TNSA-2003 verilerinde de bu bölgede adölesan doğurganlığın yüksek olması (%13) şaşırtıcı bir bulgu olarak nitelendirilmiştir (4). Adölesan dönemi ruhsal, fiziksel, sosyal alanda önemli değişikliklerin olduğu büyüme ve olgunlaşma çağıdır. Gebelik dönemi ise fiziksel, sosyal ve ruhsal değişikliklerin olduğu diğer bir dönemdir. Bu iki dönemi bir arada yaşanması organizmayı riske sokar. Bu nedenle gebe olan tüm adölesanlar tıbbi açıdan riskli grup olarak ele alınır (5). Adölesan gebeliklerde komplikasyonlar Adölesan gebeler 20–34 yaştaki gebelere oranla daha çok risk altındadırlar. Ayrıca beslenme bu grupta çok önemlidir (5). Yetersiz beslenme bu grupta önemli bir sorundur. Özellikle sosyoekonomik düzeyi düşük gruplarda beslenme yetersizliği premature eyleme, düşük doğum ağırlıklı bebek doğumuna ve düşüklere neden olur (5–7). Düşük doğum ağırlığı adölesan anne bebeklerinde

945 adölesan gebenin sosyoekonomik düzeylerini incele-

perinatal ve bebek ölüm oranını artıran önemli bir sorun-

diklerinde adölesanların %99.7’sinin işsiz ailelerden oldu-

dur. Aynı zamanda bu bebeklerde daha fazla nörolojik

ğunu, %59,8’inin sağlık güvencesi olmadığını ve %81,5’nin

defekt görülebilir. Bu durum, ilerleyen yaşamlarında men-

nulligravid olduğunu saptamışlardır (3).

tal retardasyon, serebral palsi, epilepsi ve diğer nörolojik

Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2008 ve-

bozukluklara neden olabilir. Bütün bu sorunlar, anne yaşı

rilerine göre adölesan dönemde olan kadınların %6’sının

15’in altında ise, daha da ciddi olabilir (1,5,8,9). Kurth ve

çocuk doğurmaya başladığı görülmektedir. Bu kadınların

ark.’nın Orta Afrika’daki 775 adölesan gebeyi inceledikleri

%4’ü çocuk sahibi olmuştur; %2’si ise araştırma tarihinde

çalışmalarında düşük doğum ağrılığı oranı kontrol grubu

ilk çocuklarına gebedir. TNSA-2003 verilerine göre adö-

ile karşılaştırıldığında daha yüksek bulunmuştur (10).

lesan dönemde bulunan kadınların %8’i doğurganlığa baş-

Reichman ve pagnini’nin yaptıkları çalışmaya göre pe-

lamışken, TNSA-2008 verilerinde bu oran %6 düzeyine

rinatal mortalite hızı sadece genç anne yaşına bağlı olarak

gerilemiştir (2).

artmamaktadır (11). Bu durumun düşük sosyoekonomik

Adölesan anneliğin, kırsal yerleşim yerlerinde kentsel

düzey ve davranışal faktörlere bağlı olarak geliştiği saptan-

alanlara göre daha yaygın olduğu saptanmıştır (sırası ile %9

mıştır (12). Düşük doğum ağırlığı ve yüksek mortaliteye yol

ve %5). Adölesan doğurganlık düzeyi, Doğu Karadeniz’de

açan diğer faktörler düzeltildiğinde adölesan gebelerde sa-

%3 ile Orta Doğu Anadolu’da %10 aralığında olup bölge-

dece maternal yaşa bağlı artmış risk bulunmamaktadır (13).

154

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Vietnam’da yapılan bir çalışmada preterm doğum

ektopik gebelik, servikal kanser, kronik pelvik ağrı, pelvik

193/1000 ve düşük doğum ağırlığı 75/1000 olarak bu-

yapışıklıklar, kısırlık, enfekte annenin bebeğinde yenido-

lunmuştur (14). Adölesan gebelerde antenatal, doğum ve

ğan pnömonisi, göz ve merkezi sinir sistemi enfeksiyonu

doğum sonrası bakım eksikliğinden dolayı komplikasyon

ve yenidoğan ölümüdür. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) veri-

gelişme riski yüksektir (1,9,15).

lerine göre her yıl, her 20 gençten biri cinsel yolla bulaşan

Adölesan kadınlarda diğer kadınlara oranla preaklamp-

hastalıklara yakalanmaktadır. Her yıl 2.4 milyon yeni HIV

si ve anemi gelişme riski daha yüksektir (1). Tacikistan’daki

enfeksiyonu oluşmaktadır. Dünyanın birçok yerinde yeni

bir çalışmada da, 18 yaş altı adölesanlarda toksemi insi-

HIV enfeksiyonunun çoğu, özellikle güvensiz ilişki nede-

dansı %4.5 olarak tespit edilmiştir (16). 2007’de Trivedi ve

niyle 15–24 yaş grubunda görülmektedir (21,22).

ark. ve 2006’da Lira ve ark. yaptıkları çalışmalar sonucuna

Tüm dünyada her yıl 40 milyon istemli düşük gerçekleş-

göre adölesan gebelerin anemi insidansı diğer gebelere

mektedir. DSÖ’nün tahminlerine göre bu düşüklerin yarısı

göre yüksek bulunmuştur (17,18).

sağlıksız koşullarda yapılmaktadır. Bu düşüklerin 2–4 mil-

Adölesanlarda pelvik gelişim devam ettiğinden, adöle-

yonu, korunmasız cinsel ilişki nedeniyle gençler tarafından

san pelvis boyutu, yetişkin pelvis boyutlarına ulaşamamış-

yapılan yasal olmayan abortuslardır. Bunun sonucunda ise;

tır. Bu nedenle zor doğumlar meydana gelir. Bunun sonu-

düşüğün tam olarak gerçekleşememe, sepsis, kanama,

cuna bağlı olarak fistül, idrar ve gaita inkontinansı oluşur.

uterus yırtılması, diğer genital organların ve bazen iç or-

Adölesan sosyal izolasyon yaşar (1,5,19). Adölesan ge-

ganların yaralanması biçimindeki akut komplikasyonlarının

belerde sefalopelvik uygunsuzluğa bağlı olarak sezaryen

yanında, süregen pelvik ağrı, pelvik enfeksiyonlar, tüpler-

oranları da yüksektir (20).

de yapışıklıklar, ikincil infertilite, dış gebelikler, yineleyen

Adölesan gebelikler; preeklampsi, anemi, enfeksiyon,

düşük, sonraki doğumlarda erken doğum riski ve ruhsal

yetersiz kilo alımı, erken membran yırtılması gibi sorunla-

sorunlar görülebilir. Genç kadınların istemli düşükler için

rın yanı sıra kadınların eğitimi, sosyal ve ekonomik geli-

uzun süre bekledikleri ve bu nedenle daha fazla kompli-

şimlerinin önünde bir engel oluşturmaktadır. Bebekler açı-

kasyonla karşılaştıkları görülmüştür. Birçok ülkede istemli

sından da doğumsal malformasyon, erken doğum, düşük

düşük komplikasyonları ile hastaneye yatırılan kadınların

doğum ağırlığına neden olmaktadır (21).

%60’ının adölesan kadınlar olduğu bildirilmektedir (21,22).

Adölesanlarda üreme sağlığı sorunları

Sonuç olarak; ülkemizde gençlerin erken yaşta evlenmesi önlenmelidir. Yakın gelecekte adölesan evliliklerin

Adölesanların karşılaşabilecekleri en önemli sağlık

önlenmesi pek olası görünmeyen ülkemizde, adölesan

sorunları; cinsel yolla bulaşan hastalıklar, istenmeyen ge-

gebeliklerin bir süre ertelenmesi konusundaki çalışmalara

belikler, yasal olmayan abortuslar ve bunlara bağlı gelişen

ağırlık verilmelidir. Diğer taraftan topluma verilen sağlık

komplikasyonlardır (1).

hizmetleri çerçevesinde adölesan gebeliklerin, gebelik iz-

Cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı önlem almama ya da ihmalin sağlık açısından yol açtığı önemli sonuçlar

lemleri, doğumları ve doğum sonrası izlemleri önem taşımaktadır (23).

Kaynaklar 1. Başer M. Adölesan cinselliği ve gebelik. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2004; (1). 2. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması; TNSA 2008 Sonuçları. 3. Keskinoğlu P, Bilgiç N, Picakcrefe M, Giray H, Karakuş N, Günay T. Perinatal outcomes and risk factors of Turkish adolescent mothers. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007; 20(1). 19–24. 4. Taner EC, Kırmızı AD ve ark. Adölesan gebeliklerin sonuçları. Göztepe Tıp Dergisi 2012; 27(1); 6–10. 5. Taşkın L. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. Adölesan Gebelik. Ankara. Sistem Ofset matbaacılık, 1997; S273–274. 6. Amini SB, Catalano PM, Dierker LJ, Mann LI. Births to teenagers: Trends and obstetric outcomes. Obstet Gynecol 1996; 87(5 Pt 1):668–74. 7. Hoekelman RA.Teenage pregnancy-one of our nation’s most challenging dilemmas. Pediatr Ann. 1993; 22(2):81–2.

8. Chenet L. Teenage fertility in the European Union, ENTRE NOUS, 1996; 32:10. 9. UNESCO. Adolescence education: Sex roles-module three, UNESCO Principal Regional Office for Asia and the Pacific, 1991; Bangkok. 10. Kurth F, Belard S, Mombo-Ngoma G, Schuster K, Adegnika AA, BouyouAkotet MK, Kremsner PG, Ramharter M. Adolescence as risk factor for adverse pregnancy outcome in Central Africa, 2010; A Cross-Sectional Study. 11. Reichman NE, Pagnini DL. Maternal age and birth out¬comes: data from New Jersey. Fam Plann Perspect, 1997; 29(268–72):295. 12. Hemminki E, Gissler M. Births by younger and older mothers in a population with late and regulated childbea¬ring: Finland. Acta Obstet Gynecol Scand, 1996;75(1):19–27. 13. Olds DL, Henderson CR, Tatelbaum R, Chamberlin R. Improving the delivery of prenatal care and outcomes of pregnancy. a randomized trial of

155

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI nurse home visitation. Pediatrics 1986; 77(1):16–28. 14. Klinber- Allvin M, Graner S, Phuc HD, Höjer B, Johansson A. Pragnancies and births among adolescents; a population- based prospective study in rural Vietnam. Sex Reprod Health 2010; 1(1); 15–9. 15. Thompson J. Supporting young mothers, Nursing Times 1993; 89(51):64– 67. 16. Muhomadieve S. Social factors detemining the development of reproductive behaviour in adolescent, ENTRE NOUS 1998; 40–41:14–15. 17. Lira Plascencia J, Oviedo Cruz H, Pereira LA, Dib Schekaiban C, Grosa Espinoza JM, İbargüengoitia Ochoa F, et al. Analysis of the perinatal results of the first five years of the functioning of a clinic for pregnant teena¬gers. Ginecol Obstet Mex 2006; 74:241–6.

156

Derleme

18. Trivedi SS, Pasrija S. Teenage pregnancies and their obs¬tetric outcomes. Trop Doct 2007; 37:85–8. 19. Simon-Stevens C ve ark. Adolescent gestationalweight gain and birth weight, Pediatrics 1993; 92(6):805–809. 20. Chandra PC, Schiavello HJ, Ravi B, Weinstein AG, Hook FB. Pregnancy outcomes in urban teenagers. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 79(2):117–22. 21. Giray H, Kılıç B. Bekar kadınlar ve üreme sağlığı. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 2004; 13 (8). 22. Dünya Sağlık Örgütü. Dünya Sağlık Raporu 1998; Cenevre. 23. Bertan M ve ark. Ankara’nın bir mahallesinde yaşayan kadınların ilk evlenme yaşları konusunda bir araştırma, Hacettepe Toplum Sağlığı Bülteni 1995; 16(1-2):1–3.

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

İnfertil Türk kadınlarında seksüel disfonksiyon: Sıklığı ve risk faktörleri Turan V, Kopuz A, Ozcan A, et al European Journal of Obstetric & Gynecology and Reproductive Biology 182 (2014) 128–131

Seksüel disfonksiyon (SD) kadınlarda, erkeklerden daha

(29,2±4.3,28.7±4,0 p=0,120). Seksüel fonksiyon skoru,

fazladır. SD tanısını koymak kadınlarda erkeklere göre daha

istek, uyarılma, kayganlaşma, orgazm, memnuniyet, ağrıya

zordur. Türkiye’de infertilite sıklığı, evli çiftlerin %10’unda

bakılarak infertil gurupta kontrol gurubuna göre nemli oran-

rapor edilmiştir. İnfertilite, evli çiftleri ekonomik, psikolojik,

da düşük bulundu (p<0.0001 her bir parametre için). Top-

fiziksel olarak olumsuz etkilemektedir. İnfertil kadınlar çok

lam SFİ infertil grupta kontrol grubuna göre önemli oranda

duygusaldır ve bu problemler onların günlük yaşamlarını

düşüktü (26.2±2.5,28.2±1.7 sırasıyla, p<0.001). SD infertil

etkilemektedir. İdrar kaçırma, kimyasal tedavi, daha önce ji-

grupta % 32,9 ve kontrol grupta ise %17.2 olarak gözlendi

nekolojik cerrahi geçirmiş olması, kanser tanısı almış olmak

(p<0.001).

gibi bazı faktörler kadınlarda SD sebebidir.

İnfertil grupta SD için risk faktörleri açısından yapı-

En az 1 yıl düzenli ilişkiye girmesine rağmen gebe kala-

lan incelemelerde 3 yıl ve üzerinde evli olmak [OR] 3.79,

mayan ve daha önce infertilite tedavisi görmüş 352 infertil

95% confidence interval [CI] 1.75–8.20, p=0.001), infer-

kadın çalışmaya dahil edildi. On sekiz–45 yaşları arasında

tilite süresinin 3 yıl ve üzerinde olması (OR 3.18, 95% CI

emzirmeyen, postpartum dönemde ve gebe olmayan, fertil olan seksüel aktif 301 bayan kontrol grubu olarak alındı. Her iki grupta kardiyovasküler hastalığı, hipertansiyonu, hiperlipidemisi, primer over yetmezliği, hipotalamik amenoresi, diyabeti ve tiroid disfonksiyonu gibi endokrin hastalığı olan, hormon tedavisi alan ve depresyon, anksiyete gibi psikiyatrik hastalığı olan hastalar çalışmadan çıkartıldı. Kadın seksüel fonksiyon indexi (SFİ) 19 maddeli olup, 6 bölümden oluşmaktadır. Bu bölümler; istek (1–2), uyarılma (3–6), kayganlaşma (7–10), orgazm (11–13), memnuniye-

1.54–6.55, p=0.002) ve daha önce infertilite tedavisi almış olmasının (OR 3.07,95% CI 1.63–5.76, p<0.001) SD riskini artırdığı saptandı. Ancak yaş, BMI, eğitim durumu, infertilite sebebi, çalıştığı işi, değerleri icelendiğinde SD açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunamadı (Tablo 1). Kadın seksüel disfonksiyonu Türk toplumunda, infertil grupta fertil kontrol grubuna göre daha fazla bulundu. Evlilik ve infertilite süresi 3 yıl ve üzerinde olması ve daha önce infertilite tedavisi görmüş olması, infertil kadında seksüel disfonksiyon için primer risk faktörü olarak saptandı.

ti (14–16) ağrı (17–19) dır. On dokuz maddenin toplamı

Çeviri

SFİ oluşturur. Her bir soru için 0 ile 5 arasında puan veril-

Yrd. Doç. Dr Savaş Karakuş

di. SD için toplam puan değeri 26.55 cut-off olarak kabul

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakultesi, Kadın Hastalıkları

edildi. İnfertil ve kontrol gruplar arasında yaş farkı yoktu

ve Doğum AD

Tablo 1. İnfertil ve Fertil kadınlarda seksuel fonksiyon indexinin karşılaştırılması

Infertil grup (n = 352)

Kontrol grup (n = 301)

İstek

3.9±0.68

4.7±0.51

<0.001

Kayganlık Uyarılma Orgazm Ağrı Memnuniyet Toplam skor

4.2±0.57 4.3±0.54 4.5±0.54 4.4±0.49 4.4±0.55 26.2±2.5

4.4±0.34 4.5±0.65 4.7±0.45 5.1±0.35 4.7±0.28 28.2±1.7

<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

157

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 16.02.2015–31.05.2015 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihten sonra uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur. 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20.

21. 22. 23. 24. 25. 26.

27. 28. 29. 30.

Akin Y, Bassorgun I, Basara I, Yucel S. Malignant mesothelioma of tunica vaginalis: an extremely rare case presenting without risk factors. Singapore Med J 2015;56(3):e53-5. Akyol M, Ulger E, Alacacioglu A, Kucukzeybek Y, Yildiz Y, Bayoglu V, Gumus Z, Yildiz I, Salman T, Varol U, Ayakdas S, Tarhan MO. Sexual satisfaction, anxiety, depression and quality of life among Turkish colorectal cancer patients [Izmir Oncology Group (IZOG) study]. Jpn J Clin Oncol 2015 Apr 10. pii: hyv051. [Epub ahead of print] Altunkaynak ME, Akgül N, Yahyazadeh A, Altunkaynak BZ, Türkmen AP, Akgül HM, Aksak S, Ünal B. A stereological and histopathological study of the effects of exposure of male rat testes to mercury vapor. Biotech Histochem 2015 May 13:1-6. [Epub ahead of print] Ayan M, Tas U, Sogut E, Caylı S, Kaya H, Esen M, Erdemir F, Uysal M. Protective effect of thymoquinone against testicular torsion induced oxidative injury. Andrologia. 2015 Apr 23. doi: 10.1111/and.12424. [Epub ahead of print] Aydin T, Sofikerim M, Yucel B, Karadag M, Tokat F. Effects of testicular histopathology on sperm retrieval rates and ICSI results in non-obstructive azoospermia. J Obstet Gynaecol 2015 Feb 18:1-3. [Epub ahead of print] Aydoğan Ahbab M, Barlas N. Influence of in utero di-n-hexyl phthalate and dicyclohexyl phthalate on fetal testicular development in rats. Toxicol Lett 2015;233(2):125-37. Balta S, Demir M, Demirkol S, Ozturk C, Celik T. Mean platelet volume in patients with varicocele. Andrologia 2015;47(4):365-6. Baykam MM, Aktas BK, Bulut S, Ozden C, Deren T, Tagci S, Gokkaya CS, Memis A. Association between prostatic resistive index and cardiovascular risk factors in patients withbenign prostatic hyperplasia. Kaohsiung J Med Sci 2015;31(4):194-8. Beyan C, Beyan E. Mean platelet volume may not be related to the physiopathology of varicocele. Andrologia 2015;47(4):367. Bozkurt O, Demir O, Sen V, Esen A.Silodosin causes impaired ejaculation and enlargement of seminal vesicles in sexually active men treated for lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology 2015;85(5):1085-9. Can S, Selli J, Buyuk B, Aydin S, Kocaaslan R, Guvendi GF. The effect of estrogen usage on eccentric exercise-induced damage in rat testes. Iran Red Crescent Med J 2015;17(4):e22521. Cemil BC, Cengiz FP, Atas H, Ozturk G, Canpolat F. Sex hormones in male psoriasis patients and their correlation with the Psoriasis Area and Severity Index. J Dermatol 2015;42(5):500-3. Coetzee K, Ozgur K, Berkkanoglu M, Bulut H, Isikli A. Reliable single sperm cryopreservation in Cell Sleepers for azoospermia management. Andrologia 2015 May 18. doi: 10.1111/and.12434. [Epub ahead of print] Dede O, Teke M, Daggulli M, Utangaç M, Baş O, Penbegül N. Elastography to assess the effect of varicoceles on testes: a prospective controlled study. Andrologia 2015 May 25. doi: 10.1111/and.12440. [Epub ahead of print] Demir A, Karadag MA, Cecen K, Tanidir Y, Turkeri L, Atasoy BM, Bozkurt S. Effects of testosterone treatment on recovery of rat spermatogenesis after irradiation. J Pak Med Assoc 2015;65(3):300-5. Doğan BA, Karakılıç E, Tuna MM, Arduç A, Berker D, Güler S. Effect of androgen replacement therapy on atherosclerotic risk markers in young-tomiddle-aged men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. Clin Endocrinol (Oxf) 2015;82(3):422-8. Ener K, Üçgül YE, Okulu E, Aldemir M, Işik E, Kayigil Ö, Özcan MF. Comparison of arterial blood supply to the testicles in the preoperative and early postoperative period in patients undergoing subinguinal varicocelectomy. Scand J Urol 2015;49(2):169-73. Eraslan G, Kanbur M, Siliğ Y, Karabacak M, Soyer Sarlca Z, Şahin S. The acute and chronic toxic effect of cypermethrin, propetamphos, and their combinations in rats. Environ Toxicol 2015 Apr 30. doi: 10.1002/tox.22147. [Epub ahead of print] Erboga M, Aktas C, Kurt O, Uygur R, Caglar V, Turan BC, Topcu B, Fidanol Erboga Z, Gurel A, Ozen OA. Protective effects of thymoquinone on experimental testicular ischaemia-reperfusion injury: an apoptotic, proliferative and biochemical study. Andrologia 2015 May 25. doi: 10.1111/ and.12436. [Epub ahead of print] Ercil H, Altunkol A, Alma E, Goren MR, Sener NC, Kuyucu F, Karakoyunlu AN, Vuruskan E, Ortoglu F, Gurbuz ZG. Comparison of Ho:Yag laser and pneumatic lithotripsy combined with transurethral prostatectomy in high burden bladder stones with benign prostatic hyperplasia. Asian J Surg 2015 Apr 30. pii: S1015-9584(15)00045-7. doi: 10.1016/j.asjsur.2015.03.010. [Epub ahead of print] Erden S, Kaya H. Sexual dysfunctıon and anxıety levels of type 2 male diabetics. Appl Nurs Res 2015 May 28. pii: S0897-1897(15)00111-1. doi:10.1016/j.apnr.2015.04.014. [Epub ahead of print] Erkan LG, Altinbas B, Guvenc G, Alcay S, Toker MB, Ustuner B, Udum Kucuksen D, Yalcin M. Brain thromboxane A2 via arachidonic acid cascade induces the hypothalamic-pituitary-gonadal axis activation in rats. Auton Neurosci 2015;189:50-5. Ersan I, Sancak EB, Arikan S, Akbas A, Koklu A, Gencer B, Kara S, Gulpinar MT, Tufan HA, Hondur AM. Evaluation of the intraocular pressure changes during micturition in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015;19(8):1330-3. Esen B, Kahvecioglu S, Atay AE, Ozgen G, Okumus MM, Seyahi N, Sit D, Kadioglu P. Evaluation of relationship between sexual functions, depression and quality of life in patients with chronic kidney disease at predialysis stage. Ren Fail 2015;37(2):262-7. Gokce G, Hurmeric V, Mumcuoglu T, Ozge G, Basaran Y, Unal HU, Bolu E, Mutlu FM. Effects of androgen replacement therapy on cornea and tear function in men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. Postgrad Med 2015;127(4):376-80. Gokce A, Abd Elmageed ZY, Lasker GF, Bouljihad M, Braun SE, Kim H, Kadowitz PJ, Abdel-Mageed AB, Sikka SC, Hellstrom WJ. Intratunical Injection of Genetically Modified Adipose Tissue-Derived Stem Cells with Human Interferon α-2b for Treatment of Erectile Dysfunction in a Rat Model of Tunica Albugineal Fibrosis. J Sex Med. 2015 Jun 10. doi: 10.1111/jsm.12916. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26062100. Halis F, Yildirim P, Kocaaslan R, Cecen K, Gokce A. Pilates for Better Sex: Changes in Sexual Functioning in Healthy Turkish Women After Pilates Exercise. J Sex Marital Ther. 2015 Mar 31:1-7. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25826474. Gorur S, Candan Y, Helli A, Akcin S, Cekirge SD, Kaya YS, Cekic C, Kiper AN. Low body mass index might be a predisposing factor for varicocele recurrence: a prospective study. Andrologia 2015;47(4):448-54. Gungor S, Keskin U, Gülsün M, Erdem M, Ceyhan ST, Ergün A. Concordance of sexual dysfunction and dissatisfaction by self-report and those by partner’s perception in young adult couples. Int J Impot Res 2015 May 14. doi: 10.1038/ijir.2015.6. [Epub ahead of print] Gur S, Sikka SC. The characterization, current medications, and promising therapeutics targets for premature ejaculation. Andrology 2015;3(3):42442.

158

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI 31. Irez T, Sahmay S, Ocal P, Goymen A, Senol H, Erol N, Kaleli S, Guralp O. Investigation of the association between the outcomes of sperm chromatin condensation and decondensation tests, and assisted reproduction techniques. Andrologia 2015;47(4):438-47. 32. Karaca N, Akpak YK, Oral S, Durmus T, Yilmaz R. A successful healthy childbirth in a case of total globozoospermia with oocyte activation by calcium ionophore. J Reprod Infertil 2015;16(2):116-20. 33. Karadag AS, Takci Z, Ertugrul DT, Bilgili SG, Balahoroglu R, Takir M. The effect of different doses of isotretinoin on pituitary hormones. Dermatology 2015;230(4):354-9. 34. Karakose A, Aydogdu O, Atesci YZ. Clinical comparison of two new minimal invasive techniques in the treatment of benign prostatic hyperplasia: twister™ diode laser system vs. bivap (richard wolf®) saline vaporization of the prostate. Minerva Urol Nefrol 2015 Feb 18. [Epub ahead of print] 35. Kaya E, Sikka SC, Gur S. A comprehensive review of metabolic syndrome affecting erectile dysfunction. J Sex Med 2015;12(4):856-75. 36. Kiskac M, Zorlu M, Cakirca M, Büyükaydin B, Karatoprak C, Yavuz E. Frequency and determinants of erectile dysfunction in Turkish diabetic men. Niger J Clin Pract 2015;18(2):209-12. 37. Kiziler AR, Aydemir B, Guzel S, Yazici CM, Gulyasar T, Malkoc E, Acar A. Comparison of Before and After Varicocelectomy Levels of Trace Elements, Nitric Oxide, Asymmetric Dimethylarginine and Malondialdehyde in the Seminal Plasma and Peripheral and Spermatic Veins. Biol Trace Elem Res 2015 Mar 19. [Epub ahead of print] 38. Odacı E, Özyılmaz C. Exposure to a 900 MHz electromagnetic field for 1 hour a day over 30 days does change the histopathology and biochemistry of the rat testis. Int J Radiat Biol 2015 May 20:1-8. [Epub ahead of print] 39. Orman D, Vardi N, Ates B, Taslidere E, Elbe H. Aminoguanidine mitigates apoptosis, testicular seminiferous tubules damage, and oxidative stress in streptozotocin-induced diabetic rats. Tissue Cell 2015;47(3):284-90. 40. Oskay U, Can G, Camcı G. Effect of myocardial infarction on female sexual function in women. Arch Gynecol Obstet 2015;291(5):1127-33. 41. Ozbek O, Altintas R, Polat A, Vardi N, Parlakpinar H, Sagir M, Duran ZR, Yildiz A. The protective effect of apocynin on testicular ischemia-reperfusion injury. J Urol 2015;193(4):1417-22. 42. Ozkan B, Orhan E, Aktas N, Coskuner ER. Depression and Sexual Dysfunction in Turkish Men Diagnosed With Infertility. Urology 2015 Apr 16. pii: S0090-4295(15)00245-9. doi: 10.1016/j.urology.2015.03.005. [Epub ahead of print] 43. Özcan S, Tezcan O, Kurt T, Türköne H, Karahan O, Çalışkan A, Adam G. Elevated serum estradiol/free testosterone ratio precipitate recurrent varicose veins in men. Int Angiol 2015 Mar 20. [Epub ahead of print] 44. Ramasamy R, Bakırcıoğlu ME, Cengiz C, Karaca E, Scovell J, Jhangiani SN, Akdemir ZC, Bainbridge M, Yu Y, Huff C, Gibbs RA, Lupski JR, Lamb DJ. Whole-exome sequencing identifies novel homozygous mutation in NPAS2 in family with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 2015 May 5. pii: S0015-0282(15)00244-7. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.04.001. [Epub ahead of print] 45. Sarıözkan S, Tuncer PB, Büyükleblebici S, Bucak MN, Cantürk F, Eken A. Antioxidative effects of cysteamine, hyaluronan and fetuin on post-thaw semen quality, DNA integrity and oxidative stress parameters in the Brown Swiss bull. Andrologia 2015;47(2):138-47. 46. Sarıözkan S, Türk G, Çıkla-Süzgün P, Güvenç M, Yüce A, Yay AH, Cantürk F, Küçükgüzel ŞG. Effect of etodolac hydrazone, a new compound synthesised from etodolac, on spermatozoon quality, testicular lipid peroxidation, apoptosis and spermatozoon DNA integrity. Andrologia. 2015 May 1. doi: 10.1111/and.12429. [Epub ahead of print] 47. Sari E, Aksit H, Erken HA, Yay A, Aksit D, Amasyali AS, Yildiz O, Kucukyangoz A, Akkus D, Seyrek K. Protective effect of 2-APB on testicular ischemia-reperfusion injury in rats. J Urol 2015;193(3):1036-41. 48. Serefoglu EC. On-demand d-modafinil may be an effective treatment option for lifelong premature ejaculation: a case report. Andrologia 2015 Mar 4. doi: 10.1111/and.12410. [Epub ahead of print] 49. Seven M, Akyüz A, Güngör S. Predictors of sexual function during pregnancy. J Obstet Gynaecol 2015 Feb 24:1-5. [Epub ahead of print] 50. Sonmez A, Haymana C, Aydogdu A, Tapan S, Basaran Y, Meric C, Baskoy K, Dinc M, Yazici M, Taslipinar A, Barcin C, Yilmaz MI, Bolu E, Azal O. Endothelial dysfunction, insulin resistance and inflammation in congenital hypogonadism, and the effect of testosterone replacement. Endocr J 2015 Apr 28. [Epub ahead of print] 51. Sönmez MF, Karabulut D, Kilic E, Akalin H, Sakalar C, Gunduz Y, Kara A, Dundar M. The effects of streptozotocin-induced diabetes on ghrelin expression in rat testis: biochemical and immunohistochemical study. Folia Histochem Cytobiol. 2015;53(1):26-34. 52. Telli O, Sarici H, Kabar M, Ozgur BC, Resorlu B, Bozkurt S. Does varicocelectomy affect DNA fragmentation in infertile patients? Indian J Urol 2015;31(2):116-9 53. Türedi S, Yuluğ E, Alver A, Kutlu Ö, Kahraman C. Effects of resveratrol on doxorubicin induced testicular damage in rats. Exp Toxicol Pathol 2015;67(3):229-35. 54. Un H, Bayir Y, Halici Z, Akpinar E, Karakus E, Oral A, Ziypak T, Selli J. The Effects of RAAS Inhibition in Rate Limiting Step by Aliskiren on Testicular Torsion Injury in Rats. J Urol 2015 Apr 4. pii: S0022-5347(15)03692-7. doi: 10.1016/j.juro.2015.03.117. [Epub ahead of print] 55. Uzun B, Atli O, Perk BO, Burukoglu D, Ilgin S. Evaluation of the reproductive toxicity of naproxen sodium and meloxicam in male rats. Hum Exp Toxicol 2015;34(4):415-29. 56. Uzun D, Yanar K, Atukeren P, Cebe T, Mengi M, Ozan T, Kunbaz A, Kuruç AI, Çakatay U, Aydın S. Age-related changes in rat prostate tissue; perspective of protein oxidation. Aging Male 2015;18(1):54-9. 57. Uzun H. Comment on “Relationship between non-alcoholic fatty liver disease and benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: new insights from an Italian cross-sectional study”. World J Urol 2015;33(5):753. 58. Varol E, Ozaydin M. The relationship between mean platelet volume and varicocele. Andrologia 2015;47(3):245. 59. Yanar K, Atukeren P, Cebe T, Kunbaz A, Ozan T, Kansu AD, Durmaz S, Güleç V, Belce A, Aydın S, Çakatay U, Rizvi SI. Ameliorative Effects of Testosterone Administration on Renal Redox Homeostasis in Naturally Aged Rats. Rejuvenation Res 2015 May 19. [Epub ahead of print] 60. Yetik-Anacak G, Sorrentino R, Linder AE, Murat N. Gas what: NO is not the only answer to sexual function. Br J Pharmacol 2015;172(6):1434-54. 61. Yildiz C, Yavas I, Bozkurt Y, Aksoy M. Effect of cholesterol-loaded cyclodextrin on cryosurvival and fertility of cryopreserved carp (Cyprinus carpio) sperm. Cryobiology 2015;70(2):190-4. 62. Yilmaz E, Hizli F, Afşarlar ÇE, Demirtaş C, Apaydin S, Karaman İ, Karaman A. Early diagnosis of testicular torsion in rats by measuring plasma ddimer levels: comparative study with epididymitis. J Pediatr Surg 2015;50(4):651-4. 63. Yilmaz Ö, Akyol İ, Özyurt M, Ateş F, Soydan H, Malkoç E. The influence of hormonal treatment with beta-human chorionic gonadotropin for cryptorchidism on future fertility in rats. J Pediatr Urol 2015;11(2):92.e1-4. 64. Yuksel N, Ozer MD, Takmaz T, Ozen U, Metin M, Akcay E. Anterior segment morphologic changes related to α-1 adrenergic receptor antagonists use. Eur J Ophthalmol 2015 Apr 9:0. doi: 10.5301/ejo.5000605. [Epub ahead of print]

159

KONGRE TAKVİMİ 10–12 Haziran 2015 Atina, Yunanistan

Mediterranean and Gulf Urological Forum Annual Conference

www.mguf.org

10–12 Haziran 2015 Presov, Slovakya

National Congress of the Slovak Urological Association

www.sus.sk

14–17 Haziran 2015 Lizbon, Portekiz

31st Annual Meeting

http://www.eshre2015.eu

15–18 Haziran 2015 BAUS 2015 Annual Scientific meeting Manchester, İngiltere

www.baus.org.uk

17–20 Haziran 2015 Bükreş, Romanya

31 the Annual Congress of Romanian Association of Urology

www.romuro.ro

18–20 Haziran 2015 Kiev, Ukrayna

Congress of the Association of Urology of Ukraine

avshulyak@yandex.ua

19–21 Haziran 2015 Madrid, İspanya

4th International Consultation On Sexual Medicine

www.icsm2015.org

24–27 Haziran 2015 Stockholm, İsveç

Annual Meeting International Society for Stem Cell Research (ISSCR)

http://www.isscr.org/home/ annual-meeting/isscr2015

25–28 Temmuz 2015 22nd WAS World Congress for Sexual Health Singapur, Singapur

http://www.worldsexology.org /news/events/

27–30 Haziran 2015 Ottowa, Kanada

70th Annual Meeting of the Canadian Urological Association

www.cua.org

9–10 Temmuz 2015 Moskova, Rusya

International Forum “New Horizons in Reproductive Helath” reproduction2015.com

19–23 Ağustos 2015 Catagena, Kolombiya

50th Congresso International de Urologia

scu-congreso.com

21–23 Ağustos 2015 Hualien, Taiwan

37th Annual Congress of the Taiwan Urological Association

E-mail:tua.org.tw

3–6 Eylül 2015 Şangay, Çin

13th Urological Asian Association Congress

uaanet.org

4–9 Eylül 2015 Prag, Çek Cumhuriyeti

13th European Urology Residents Education Programme

eurep15.org

10–12 Eylül 2015 Nijmagen, Hollanda

11th World Congress on Urological Reasearch

esur-sbur.uroweb.org

11–13 Eylül 2015 Kochi-Kerala, Hindistan

31st National Conference on Sexology

http://www.sexconkochi2015.com

17–19 Eylül 2015 Varşova, Polonya

National Congress of the Polish Urological Association

E-mail: kongresptu@ptu.net.pl

18–20 Eylül 2015 St. Petersburg, Rusya

Annual Meeting of the Russian Society of Urology

ooorou.ru

23–26 Eylül 2015 Hamburg, Almanya

67th Congress of the German Society of Urology

dgu.de

24–27 Eylül 2015 Braga, Portekiz

Portugase Association of Urology Congress

apurologia.pt

1–3 Ekim 2015 Prag, Çek Cumhuriyeti

IX ISSAM Congress

issam.pro

2–4 Ekim 2015 Budapeşte, Macaristan

15th Central European Meeting

cem15.org

9–10 Ekim 2015 Miami, ABD

IV Congress of Medical Sexology

E-mail: secretariat@issm.info

10–13 Ekim 2015 Riccione, İtalya

88th National Congress of Italian Society of Urology

siu.it

15–17 Ekim 2015 Hurghada, Mısır

3rd Biennial Meeting of the Middle East Society for Sexual Medicine

www.messm.org

15–18 Ekim 2015 Melbourne, Avustralya

35th Congress of the Société Internationale d’Urologie

siu-urology.org

17–21 Ekim 2015 Baltimore, ABD

71st Annual Meeting of the American Society for Reproductive Medicine

asrm@asrm.org

160

KONGRE TAKVİMİ 20–24 Ekim 2015 İzmir, Türkiye

24. Ulusal Üroloji Kongresi

www.urotuk.org.tr

21–23 Ekim 2015 Barselona, İspanya

54 Curso de Urologia

fundacio-puigvert.es

21–23 Ekim 2015 Olomuc, Çek Cumhuriyeti

61st Annual Conference of the Czech Urological Society

cus.cz

22–23 Ekim 2015 Kişinev, Moldova

National Congress of the Moldavian Urological Society

E-mail:vgicavii@gmail.com

22–24 Ekim 2015 Split, Hırvatistan

Urology Symposium Split 2015

urologysplit2015.com

22–24 Ekim 2015 Sousse, Tunus

National Congress of the Tunusian Urological Society

urotunisia.com

31 Ekim–4 Kasım 2015 Rio, Brazilya

XXXV Congressi Brasileiro de Urologia

cbu2015.com.br

2 Kasım 2015 Taşkent, Özbekistan

National Congress of the Scientific Society of Urologist in Uzbekistan

E-mail:esu@uroweb.com

3-6 Kasım 2015 Amman, Ürdün

12th Annual AAU Congress

auu2015.com

5–7 Ekim 2015 Dubai, BAE

4th Annual Urological Society Conference

eusc2015.org

6–8 Kasım 2015 Selanik, Yunanistan

Biannual Congress of the Urological Association of Northern Grecee

E-mail:sountp@hotmail.com

6–7 Kasım 2015 Colombo, Srilanka

Sri Lanka Urology Annual meeting

slaus.org

6–8 Kasım 2015 Antalya, Turkiye

11th South Eastern European Meeting

seem.uroweb.org

18–21 Kasım 2015 Paris, Fransa

109th Annual Meeting AFU

urofrance.org

161