Androloji Bülteni Cilt: 2015 - Sayı: 62 by LookUs Scientific

Eyl羹l 2015

Say覺 62

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ YAYIN ORGANIDIR Türk Androloji Derneği Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul Tel: 0212 288 50 99 Faks: 0212 288 50 98 E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: www.androloji.org.tr

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ ADINA SAHİBİ Prof. Dr. Selahittin Çayan

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. İrfan Orhan

SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Prof. Dr. Barış Altay

Yönetmen Yardımcıları Doç. Dr. Cüneyt Adayener Doç. Dr. Ahmet Gökçe

Eylül 2015

yönetim kurulu

Selahittin Çayan Sefa Resim Murad Başar Ramazan Aşcı Önder Yaman Bilal Gümüş Abdullah Armağan

(Başkan) (Genel Sekreter) (Sayman) (Üye) (Üye) (Üye) (Üye)

Yayın Türü: Yerel Süreli

3 Ayda Bir Yayınlanır

Sayı 62

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. İrfan ORHAN F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Prof. Dr. Bar›ş ALTAY YÖNETMEN YARDIMCILARI Doç. Dr. Cüneyt ADAYENER

Doç. Dr. Ahmet Gökçe

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Özel İstanbul Bölge Hastanesi Üroloji Kliniği, Sancaktepe, İstanbul Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Sakarya

BİLİMSEL KURUL ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Prof. Dr. Ramazan AŞCI

Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Samsun

Prof. Dr. Ali ATAN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Ankara

Doç. Dr. Memduh Aydın

Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Önder CANGÜVEN

Department of Urology, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar

Prof. Dr. Murat ÇAKAN

SB Ankara D›şkap› Y›ld›r›m Beyaz›t Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Melih ÇULHA

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmit

Prof. Dr. Oğuz EKMEKÇİOĞLU

Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Kayseri

Prof. Dr. Fikret ERDEMİR

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Haluk EROL

Adnan Menderes Üniversitesİ T›p Fakültesİ Ürolojİ AD, Androloji Bilim Dal› Başkan›, Ayd›n

Doç. Dr. Ahmet GÖKÇE

Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sakarya

Prof. Dr. Bilal GÜMÜŞ

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Manisa

Prof. Dr. Ateş KADIOĞLU

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD / Androloji BD, İstanbul

Prof. Dr. Muammer KENDİRCİ

Liv Hospital-Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç Dr. Zafer Kozacioğlu

Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İzmir

Prof. Dr. Hakan KILIÇARSLAN

Uludağ Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Bursa

Prof. Dr. Ahmet METİN

İzzet Baysal T›p Fakültesİ Üroloji AD, Bolu

Prof. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Bülent SEMERCİ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Doç. Dr. Altuğ TUNCEL

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Tahir TURAN

Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Denizli

Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA

Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›, Antalya

Prof. Dr. M. Önder YAMAN

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Prof. Dr. Barış ALTAY

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Prof. Dr. Kaan AYDOS

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD ve K›s›rl›k Araşt›rma ve Uygulama Merkezi, Ankara

Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN

Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Mersin

Prof. Dr. Sadık GÖRÜR

Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Hatay

Doç. Dr. Engin KANDIRALI

S.B. Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Ayhan KARABULUT

Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kırşehir

Prof. Dr. İrfan ORHAN

Fırat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ

Prof. Dr. İsa ÖZBEY

Atatürk Üniversitesi Aziziye Araşt›rma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum

Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEMİR

Zeynep Kamil Kadın - Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Metin İshak ÖZTÜRK

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Sefa RESİM

Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kahramanmaraş

Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dal›, Ankara

Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA

İstanbul Üniversitesi Deneysel T›p Araşt›rma Enstitüsü Genetik AD, İstanbul

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN

Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji AD, İstanbul

Doç. Dr. Halil ÇİFTÇİ

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Şanlıurfa

Doç. Dr. Esat KORGALI

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sivas

Prof. Dr. Ercan YENİ

Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Şanl›urfa

Kad›n - Erkek Cinsel Sağl›ğ› ve Erkek İnfertilitesi Hemşire Çal›şma Grubu

Doç. Dr. Dilek AYGİN

Sakarya Üniversitesi Sağl›k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya

Prof. Dr. Sevim BUZLU

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ

Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul

Yrd. Dr. Leyla KÜÇÜK

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Rukiye PINAR BÖLÜKTAŞ

Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri, İstanbul

Doç. Dr. Hicran YILDIZ

Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa

TÜRK CUMHURİYETLERİNDE ANDROLOJİ Uzm. Dr. İlham AHMEDOV

Tibb Universitesi, Baku, Azerbaycan

Uzm. Dr. Firdovsi MEMMEDOV

Azerbaycan Merkezi Klinik Hastanesi Üroloji Kliniği, Azerbaycan

Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV

Taşkent Diploma Sonras› Eğitim Enstitüsü - Taşkent Üroloji Merkezi, Özbekistan

Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV

State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief Of Andrology Department, Özbekistan

Uzm. Dr. Erol UÇANER

Lefkoşa Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Kıbrıs

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ Prof. Dr. M. Murad BAŞAR

Memorial Şişli Hastanesi Üroloji - Androloji Kliniği, İstanbul

Yayıncı KARE

Baskı: Birmat Matbaacılık Kare Yayıncılık ve İletişim Hiz. Tic. Ltd. Şti.

100. Yıl Mah., Massit Matbaacılar Sitesi

Söğütlüçeşme Cad., No: 76 / 103, 34714 Kadıköy, İstanbul

1. Cad., No 131, Bağcılar, İstanbul

Tel: (0216) 550 61 11

Basım tarihi: Eylül 2015

Faks: (0216) 550 61 12

Baskı adedi: 250

http://www.kareyayincilik.com

Yayın türü: Süreli yayın

Dergide yayımlanan tüm yazıların tam metinlerine İnternet ulaşımı ücretsizdir (http://www.androloji.org.tr). Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. National Library of Medicine biyomedikal yayın organlarında asitsiz kağıt kullanılmasını önermektedir.

III

Değerli Meslektaşlarım, İlk yarısı yoğun akademik faaliyetlerle geçen 2015 yılının son çeyreğine, yeni projeler ve planlamalarla girmiş bulunmaktayız. Son bir yıldır yayın hayatına elektronik ortamda devam eden Androloji Bülteni ile ilgili, değerli üyelerimizin olumlu bildirimleri ve formatla ilgili önerileri, dernek merkezimize ulaşmakta ve titiz bir şekilde değerlendirilmektedir. Her türlü eleştiri ve önerilerinizin yayın organımız olan Androloji Bülteni’nin bilimsel içeriğine katkı sağlayacağı düşünülerek her sayıda yeni yapısal revizyonlara devam edilmektedir. Sağlık Bakanlığı’nın son yıllardaki uygulama talimatlarına göre, yılın belli dönemlerinde, belli bölgelerde kongre ve sempozyum yapılmasına kısıtlama getirilmiştir. Bu da toplantı ve bilimsel programların kısa zaman periyotlarında çakışmalarına neden olmuştur. Ancak üroloji ve özellikle androloji ile ilgilenen değerli meslektaşlarımız, iş yoğunluğu yanında bu toplantı trafiğine rağmen düzenlediğimiz faaliyetlere her zaman teveccüh göstermektedirler. Bu da dernek yönetimi olarak yeni projeler geliştirilmesi için bizlere şevk kazandırmaktadır. Bu vesileyle, Avrupa Androloji arenasıyla entegrasyonumuzda en önemli kilometre taşı olan ESSM ile ilgili faaliyetler yakından takip edilmekte ve her türlü katılım için kaynak sağlanması için gayret sarf edilmektedir. Bu yıl Madrid’de yapılacak olan 16. ESSM toplantısında Ulusal Androloji oturumumuz bilimsel olarak organize edilmiş olup, sosyal programlar da ayarlanmıştır. Türk Androloji’sinin hak ettiği ulusal ve uluslararası temsil için siz değerli üyelerimizin her platformda destek ve eleştirilerini bekler saygılar sunarım… Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN Türk Androloji Derneği Başkanı

EDİTÖR KÖŞESİ

Değerli Meslektaşlarım, Bu yıla ait 3. Sayımızda, erkek cinsel sağlığı bölümünde, klinik öneminin her geçen gün arttığına inandığım alt üriner sistem semptomları ve erektil disfonksiyon arasındaki ilişki Dr. Şirin ve Dr. Kendirci tarafından güncellendi. Peyronie hastalığının yeni bilgilerle incelendiği yazı, Dr Amasyalı tarafından kaleme alındı. Radikal prostatektomi sonrası uygulanan penil rehabilitasyon yöntemleri Dr. Güzel, Dr. Tuncel ve Dr. Atan ekibince hazırlandı. Oldukça ilginç başlık; penil protezle seks, Dr. Erdemir ve arkadaşları ile birlikte ele alındı. Yine günlük pratiğimizde sıkça karşılaştığımız psikiyatrik ilaçlar ve ereksiyona ait etkileri Dr. Yelboğa ve Dr. Korgalı tarafından derlendi. Bu alanda deneysel ve klinik çalışmalara ait güncel makale özetleri dergimizdeki her zamanki yerini aldı. Erkek üreme sağlığı alanında, Dr. Mamuk ve Dr. Beji infertilite tedavisi sürecinde psikoterapi uygulamaları konusunu işlemektedirler. Üremeye yardımcı tekniklerde değerlendirdiğimiz kaliteli spermin seçiminde kullanılan güncel yöntemler ise Dr. Bulgurcuoğlu ve Dr. Altun tarafından ele alınmaktadır. Ayrıca bu bölümde yine deneysel ve klinik çalışmalara ait güncel makale özetlerine ulaşabilirsiniz. Kadın cinsel sağlığı bölümünde ise, kadınlarda stres inkontinans nedeniyle uygulanan üretral sling operasyonları sonrası yaşanan cinsel sorunlar, maalesef aramızdan çok erken ayrılan sevgili arkadaşım Dr. Kaan Özdedeli ve arkadaşları tarafından kaleme alındı. Yine kadın cinselliği ve kültürel farklılıklar konusunu da kendi entelektüel birikimi ile harmanlayarak bize sunan Dr. Özdedeli, bizlerle paylaştığı son yazılarından birisiyle bu sayıda yer aldı. Toplumsal hayatımızda çok önemli yer alan cinsel sağlık eğitimi Dr. Çayır ve Dr. Beji tarafından işlendi. Yine oldukça az bilinen bir başlık, transseksüel bireylerde cinsiyet değiştirme cerrahisi ve hemşirelik yaklaşımları ise Dr. Acar ve Dr. Aygin tarafından ele alındı. Bu derginin hazırlanmasında tüm emeği geçenlere teşekkür ederim. Bu yıla ait son sayıda görüşmek üzere. Saygılarımla, Prof. Dr. Barış ALTAY Genel Yayın Yönetmeni

İÇİNDEKİLER

Sunuş............................................................................................................................................................................. IV Editör Köşesi................................................................................................................................................................. V İçindekiler...................................................................................................................................................................... VI Yazım Kuralları.............................................................................................................................................................. VIII

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Alt üriner sistem semptomları-erektil disfonksiyon ilişkisi; epidemiyoloji, patofizyoloji ve klinik bağlantılar [Derleme] Şirin H, Kendirci M......................................................................................................................................................... 163 Peyronie hastalığının medikal tedavisinde neler değişti: 2015 güncelleme [Derleme] Amasyalı AS.................................................................................................................................................................... 169 Penil rehabilitasyonda 5n durumu [Derleme] Güzel Ö, Tuncel A, Atan A.............................................................................................................................................. 174 Sinir koruyucu olmayan radikal prostatektomi sonrası hastalarda erektil fonksiyonun geri kazanılması Çeviri: Atik YT, Gökçe A.................................................................................................................................................. 180 Anjiotensin-(1–7) Diyabette korpus kavernozumdaki anjiogenik disfonksiyonu mikrovasküler yapılara ve kemik iliği kökenli hücreler üzerine etkileyerek düzeltir Çeviri: Çakan M............................................................................................................................................................. 182 Penil protezle seks [Derleme] Erdemir F, Bolat MS, Akdeniz E...................................................................................................................................... 183 Penil protez cerrahisi esnasında kullanılan düzeltme manevraları: Tekniksel seçenekler ve sonuçlar Çeviri: Manav S, Gökçe A............................................................................................................................................... 187 Psikofarmakoloji ve cinsel işlev [Derleme] Yelboğa Z, Korgalı E....................................................................................................................................................... 189 İatrojenik priapizmde profilaktik fenilefrin: Peyronie hastalarında pilot bir çalışma Çeviri: Aydoğdu Ö, Şen V................................................................................................................................................ 194 Kronik prostatit hastalarında chlamydia trachomatis enfeksiyonu prematür ejakülasyon ile ilişkilidir: Kesitsel çalışma sonuçları Çeviri: İpekçi T................................................................................................................................................................ 196 Diyabetli hastalarda ereksiyon başarısızlığını düzeltmede kalsiyum ile aktive klorür kanalının engellenmesi imkânı Çeviri: Hızlı F, Selvi İ....................................................................................................................................................... 198 Nörojenik erektil disfonksiyon için yeni bir terapötik yaklaşım: Nörotrofik tirozin kinaz reseptör tip 1 monoklonal antikorun etkisi Çeviri: Erdemir F............................................................................................................................................................. 199

İÇİNDEKİLER

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI İnfertilite tedavisi sürecinde psikoterapi uygulamaları [Derleme] Mamuk R, Kızılkaya Beji N............................................................................................................................................ 200 Kaliteli spermin seçiminde güncel yöntemler [Derleme] Bulgurcuoğlu Kuran S, Altun A........................................................................................................................................ 206 Erkek infertilitesinde ureaplazma urealyticum’un 1 ve 2 biyovarlarının oluşturduğu lipid peroksidasyonu ve deoksiribonükleik asit hasarının sperm parametreleri üzerine etkisi Çeviri: Hızlı F.................................................................................................................................................................. 214 Mezenkimal kök hücrelerinin lokal injeksiyonu testis torsiyonuna bağlı germ hücre hasarını önler Çeviri: Erdemir F............................................................................................................................................................. 215 Helikobakter pylori enfeksiyonu olan erkeklerde sperm parametreleri ve semen inflamatuar sitokin düzeyleri Çeviri: Kılıç Ş, Erdemir F.................................................................................................................................................. 217 Non-obstruktif azoospermi hastalarında TESE-ICSI ne kadar başarılı? Çeviri: Mermerkaya M, Aydos K..................................................................................................................................... 219

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Kadınlarda üretral sling operasyonları sonrası yaşanan cinsel sorunlar [Derleme] Yüksel İ, Yolal M, Özdedeli K..........................................................................................................................................220 Kadın cinselliği ve kültürel farklılıklar [Derleme] Avcı K, Özdedeli K..........................................................................................................................................................224 Cinsel sağlık eğitimi [Derleme] Çayır G, Kızılkaya Beji N................................................................................................................................................231 Transseksüel bireylerde cinsiyet değiştirme cerrahisi ve hemşirelik yaklaşımları [Derleme] Acar K, Aygin D..............................................................................................................................................................241 Gebe kadınlarda seksüel fonksiyonların değerlendirilmesi Çeviri: Coşkun B, Kılıçarslan H........................................................................................................................................ 246 Birincil ve ikincil infertil kadınlarda cinsel işlevin kontrol grubu ile karşılaştırılması Çeviri: Yıkılmaz TN, Selvi İ.............................................................................................................................................. 247

TÜRKİYEDEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI.................................................................................................................249 KONGRE TAKVİMİ.....................................................................................................................................................250

VII

YAZIM KURALLARI 1. Androloji Bülteni, Türk Androloji Derneği’nin resmi yayın organı olup, üç ayda bir yayınlanır. 2. Bültenin amacı, erkek ve kadın cinsel sağlığı, erkek infertiltesinde sürekli bilgi akışını sağlamaktır. Bültende kongre ve konferans bildiri özetleri, literatür özetleri ve derlemeler yayınlanır. Tek satır aralığıyla ve 12 punto ile hazırlanmalıdır. 3. Yayın için yazı gönderen yazarlar, yazıların çeviri içeriğinden sorumludurlar. 4. Bültene gönderilen yazılar, anlam ve yazım kuralları yönünden incelenecektir. Yayın kurulu yazılarda düzenlemeler yapabilecektir. 5. Bültene gönderilecek güncel makale özetlerinin akıcı bir çeviri ile Türk Dil Kurumu Türkçe sözlüğü ve yazım kurallarına uygun olarak yazılması gereklidir. Yazılarda bilimsel içeriği bozmayacak şekilde kısaltmalar ve düzeltmeler yapma hakkı yayın kuruluna aittir. 6. Yazıda kullanılan tablolar numaralandırılmalı, başlık içermeli, tablo altında gerekli açıklama yapılmalı, yazı içindeki yerleri belirtilmelidir. 7. Sadece standart kısaltmalar kullanılmalıdır. Başlıkta kısaltma kullanılmamalıdır. Kısaltma standart bir ölçüm birimine ait değilse, metinde ilk kullanıldığı yerin önünde kısaltmanın ait olduğu tam terim bulunmalıdır. 8. Derlemelerde kaynaklar, metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır ve NLM’nin ‘Index Medicus’ta kullandığı format esas alınarak hazırlanmış aşağıdaki örnek stiller kullanılmalıdır.

1. Dergiler: 1) Yazarın soyadı ve isimlerinin baş harfleri (nokta); 2) Yazının başlığı (ilk harf dışında tamamen küçük harfle) (nokta); 3) Derginin adı veya Index Medicusa’a göre kısaltılmış şekli; 4) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül); Cilt numarası (arabik) (iki nokta üst üste ve boşluk); İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Levine LA, Estrada CR, Storm DW, Matkov TG. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results. J Androl 2003 Jan-Feb;24: 27-32.

2. Kitaplar: 1) Yazarın adı (nokta); 2) Kitabın adı (nokta); 3) (Varsa) kaçıncı baskı olduğu (nokta); 4) Yayınlandığı şehir (Birkaç taneyse yalnızca ilki) (virgül); 5) Yayınevi (virgül); 6) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül ve boşluk); 7) İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson, Roger Kirby, Irwin Goldstein. Textbook of Erectile Dysfunction. 3. Oxfort, Isis Medical Media, 1999; 133-140.

3. Kongre bildileri: 1) Yazarın soyadı ve isimlerinin baş harfleri (nokta); 2) Yazının başlığı (ilk harf dışında tamamen küçük harfle) (nokta); (3) Yayınlandığı bilimsel konferans; 4) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül); Cilt numarası (iki nokta üst üste ve boşluk); İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Carson C. American contributions to the treatment of erectile dysfunction. ISSIR Montreal 26th September 2002; 145: 13-14.

9. Güncel makale özetlerinde makale başlığının altına orijinal literatürün yazarı, yayınlandığı dergi yılı ve dergideki sayfa numarası; makale sonuna ise özetleyenin adı -soyadı, çalıştığı kurum belirtilmelidir. Orjinal literatürün kaynak formatı, Medline ile birebir olmalıdır. 10. Yazarlar TTB ve YOK Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği İlkelerine uygun davranmalıdır. 11. Yazılar “Word for Windows” formatında, e-posta ile androloji@androloji.org.tr adresine gönderilmelidir.

VIII

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Alt üriner sistem semptomları-erektil disfonksiyon ilişkisi; epidemiyoloji, patofizyoloji ve klinik bağlantılar Op. Dr. Hakan Şirin1, Prof. Dr. Muammer Kendirci2 1 Arnavutköy Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği 2 Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Liv Hospital Giriş Benign prostat hiperplazisinin (BPH) yol açtığı alt üriner sistem semptomları (AÜSS) ve cinsel fonksiyon bozuklukları, yaşlanan erkekte yaygın olarak birlikte izlenmektedir. Yaşam kalitesini olumsuz etkileyen bu iki klinik durumun etiyolojisinde yaş, obezite, diyabet gibi ortak risk faktörleri bulunmakta, patofizyolojinin benzer mekanizmalarla oluştuğu düşünülmektedir. Elde edilen epidemiyolojik ve klinik veriler, her iki hastalığın birlikte değerlendirilmesinin gerekli olduğunu ortaya koymaktadır. Bu derlemede AÜSS ve cinsel fonksiyon bozukluklarının patofizyolojisi, epidemiyolojisi ve ortak tedavi yaklaşımları güncel literatür eşliğinde ele alınmıştır. Erektil disfonksiyon ve AÜSS ilişkisinin patofizyolojisi

5i) bu aşamada hücre içi cGMP yıkımını inhibe eder ve hücre içi cGMP seviyelerini arttırarak erektil fonksiyonları iyileştirir. NO tıpkı kavernozal dokuda olduğu gibi prostat, mesane boynu ve üretrada düz kas gevşemesini indüklemektedir. Yapılan çalışmalarda NO’nun prostatik dokunun bütün kompartmanlarının otonomik inervasyonunda önemli rol oynadığı gösterilmiştir (3). nNOS/eNOS oranı -birbirinden bağımsız olarak- ilerleyen yaş ve prostatik dokuda oluşan hiperplastik değişiklikler sonucunda azalmaktadır (4). Tüm bu değişikliklerin NO’nun aracılık ettiği ilişkili düz kas gevşemesini bozarak üretral direncin artmasına ve AÜSS oluşmasına yol açtığı düşünülmektedir (5). 2- Rho-kinaz upregulasyonu/ alterne yolların aşırı ekspresyonu

Geçmişte erektil disfonksiyon (ED) ve AÜSS ilişkisinin

Sitoplazmik kalsiyum artışı sonrasında oluşan miyozin

sadece yaşlanma ile sınırlı olduğu düşünülmüş, ancak ya-

hafif zincir (MLC) fosforilasyonu düz kaslarda kasılma-

pılan çalışmalarda elde edilen verilerle, aralarındaki komp-

yı oluşturan temel mekanizmadır. Kalsiyum azalmasıyla

leks ilişki daha iyi anlaşılmıştır. Bugün patofizyolojik olarak

gerçekleşen MLC defosforilasyonu ise gevşemeye sebep

4 ortak mekanizmadan bahsedilmektedir.

olur. Rho-kinaz yolağı, MLC defosforilasyonunu inhibe

1- Nitrik oksit/nitrik oksit sentetaz

eden, kasılmanın devamlılığını hücre içi kalsiyum konsant-

guanozin monofosfat yolağı

rasyonu değişikliklerinden bağımsız olarak gerçekleştiren

Seksüel uyarıyı takiben parasempatik sistem kont-

alternatif bir yolaktır (6).

rolünde non-adrenerjik non-kolinerjik sinir uçlarında ve

Rho, esas olarak küçük bir G proteinidir ve alt efektö-

endotelde nitrik oksit sentetaz (NOS) enzimi aracılığıyla

rü Rho-kinaz memelilerde alfa ve beta olarak 2 izoformda

L-arjinin L-strüline dönüştürülür ve bu dönüşüm sırasında

bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda Rho-kinaz izoform-

NO oluşur. Memeli hücrelerinde NOS 3 izoformda bulu-

larının artmış ekspresyon ve aktivitesinin kavernozal düz

nur. nNOS ve eNOS nöron ve endotel hücrelerinde bulu-

kas hücre gevşemesini zorlaştırdığı, Rho-kinaz inhibisyo-

nurken iNOS tüm hücre tiplerinde gösterilmiştir. nNOS ve

nunun ise ereksiyona katkı sağladığı gösterilmiştir (7,8).

eNOS aracılığıyla oluşturulan NO, kavernozal dokuda düz

Deneysel mesane çıkım obstrüksiyonu (BOO) oluşturul-

kas gevşemesini sağlayan ana mediatör olup, ereksiyo-

muş tavşanlarla yapılan çalışmalarda, kavernozal dokuda

nun başlatılmasından ve devamlılığının sağlanmasından

Rho-kinaz izoformlarının ekspresyonunun arttığı, bunun

sorumlu tutulmaktadır (2). NO hücre içinde guanilat sik-

yol açtığı düz kas tonusu artışının düz kas gevşemesini ve

lazı aktive ederek cGMP sentezini sağlar. ED tedavisinde

erektil fonksiyonları olumsuz etkileyebileceği bildirilmiştir

ilk seçenek ilaçlar olan fosfodiesteraz-5 inhibitörleri (PDE-

(9). Lin ve ark. çalışmalarında BOO oluşturulmuş tavşan-

163

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Şekil 1. AÜSS/ED ortak patofizyolojisinde rol oynayan temel mekanizmalar ve üzerinde en fazla durulan 4 muhtemel teori. Köhler-McVary 2009’dan uyarlanmıştır (1).

larda izlenen Rho-kinaz artışının, obstrüksiyonun gideril-

3- Otonomik hiperaktivite/otonomik hiperrefleksi

mesinden 8 hafta sonra normal düzeylere gerilediğini an-

Alfa adrenerjik reseptörlerin 1-a ve 1-d alt tiplerinin

cak muhtemel kavernozal yapısal değişiklikler sonucunda

prostat ve mesane boynunda varlığı uzun zamandır bi-

düz kas gevşeme mekanizmalarının kalıcı olarak hasar

linmektedir. Yaşlanmayla birlikte nitrinerjik reseptörlerde

gördüğünü bildirmişlerdir (10).

azalma, adrenerjik reseptörlerde ise artış izlenir. Yaşlan-

Konuyla ilgili ülkemizde yapılan bir çalışmada, penil

manın kavernozal dokuda fenilefrine kontraksiyon yanıtını

protez implantasyonu uygulanan BOO olan ve olmayan

arttırdığı, ileri yaş ED hastalarının serum epinefrin düzey-

erkeklerden alınan kavernozal doku örneklerinin fenilefrin

lerinin genç hastalara göre anlamlı düzeyde yüksek oldu-

ile kasılma/alfa blokör (doksazosin) ve Rho-kinaz inhibitörü

ğu bildirilmiştir (12). McVary ve ark. çalışmasında prostat

(Y-27632) ile gevşeme cevapları değerlendirilmiştir. BOO

büyümesinin otonomik sinir sisteminin kontrolü altında

olan grupta diğer gruba kıyasla fenilefrinle indüklenen ka-

olduğu ortaya konulmuş, tek taraflı sempatektomi/ pa-

sılmanın daha fazla olduğu, alfa blokör ve rho-kinaz inhibi-

rasempatektomi uygulanan deney hayvanlarında aynı ta-

törlerinin ise kavernozal düz kas hücrelerinde diğer gruba

raflı prostat glandüler ve stromal yapılarında atrofi, karşı

göre daha fazla gevşemeye yol açtığı bildirilmiştir (11).

tarafta ise hiperplazinin geliştiği gösterilmiştir (13). Aynı

164

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

araştırmacıların yayınladığı bir diğer çalışmada; sağlıklı bireyler ve AÜSS hastalarının kan basıncı nabız, plazma/idrar katetolamin düzeyleri gibi otonom sinir sistemiyle ilişkili verileri eğik masa testi kullanılarak karşılaştırılmış, artmış otonomik aktivitenin IPSS, yaşam kalitesi ve diğer parametrelerde AÜSS ile korelasyon gösterdiği, serum epinefrin artış düzeyinin prostat hacmini predikte edebileceği bildirilmiştir (5). Genetik bakımdan spontan olarak hiper-

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

76.6% 56.7%

9.1% Toplam

tansif özelliği olan ratlarda, aşırı nöroendokrin aktivitenin spontan BPH oluşumuna yol açtığı ve hiperplaziyle birlikte kronik inflamasyonun oluştuğu bildirilmiştir (14). 4- Pelvik iskemi/pelvik organ disfonksiyonu

27.1%

24.4%

40–49 yaş

50–59 yaş

60–69 yaş

≤70 yaş

Şekil 2. Yaş aralıklarına göre Türkiye’de erkek pelvik disfonksiyonu prevelansı. Kendirci ve ark. çalışmalarından alıntılanmıştır (26).

faktörü olarak kabül edilmektedir (22).

Ateroskleroz ve pelvik iskeminin kavernozal dokuda

Çok uluslu yaşlanan erkek takip çalışması (MSAM-7),

oluşturduğu fibrotik değişiklikler, bugüne kadar birçok

batı toplumu genel popülasyonunda AÜSS-ED epidemi-

çalışmanın konusu olmuştur. Diyabet, koroner arter has-

yolojik ilişkisini çok yönlü olarak ortaya koyan en önemli

talığı gibi vasküler risk faktörlerinin varlığında kavernozal

çalışmalar arasında gösterilmektedir (23). Yedi ülkeden

yapıların kan akımında erken dönemde değişiklikler izlen-

14.254 erkeğin dahil edildiği çalışmada; yaşlanan erkeğin,

diği, azalmış kan akımının fibrozis ve ED ile ilişkili olduğu

bilinenin aksine seksüel olarak aktif olduğu (50–59 yaş

bilinmektedir (15,16). ED’nin bu hastalarda ciddi sistemik

%92, 60–69 yaş %83, 70–79 yaş %65), öte yandan AÜSS

vasküler hastalıklar oluşmadan iskemiyi öngörebileceği ve

şiddetinin yaştan bağımsız olarak cinsel aktivite oranını

aslında buz dağının görünen kısmı olabileceği ileri sürül-

azalttığı bildirilmiştir. ED-AÜSS birlikteliği sırasıyla 50, 60

müştür (17). Pelvik iskeminin kavernozal doku haricinde,

ve 70’li yaşlarda %54, %84, %91 olarak tespit edilmiştir.

prostat ve mesane detrusör kasında da fibrozis oluşturdu-

Çalışmanın çarpıcı bir diğer sonucu ejekülasyon bozukluk-

ğu ve organ disfonksiyonuna yol açtığı düşünülmektedir.

larının (EjD) yaştan bağımsız, ancak AÜSS şiddetiyle doğru

Tavşanlarla yapılan deneysel çalışmalarda aterosklerozun

orantılı olarak kötüleştiğinin anlaşılmasıdır. Aynı çalışma-

indüklediği pelvik iskemiden 16 hafta sonra detrusor düz

nın Asya ayağında beş farklı ülkeden 1.155 erkek değer-

kasında hacimsel azalma, mesane kompliyansında düşüş

lendirmeye alınmış ve aynı yaş aralıklarında benzer oranlar

ve TGFβ1 ekspresyonunda artış izlenmiştir (18).

bildirilmiştir (24).

Kronik pelvik iskemi prostat ve kavernozal dokuda da

Almanyada yapılan Cologne çalışmasında; ED’li olgu-

detrusör kasında oluşan değişikliklere benzer etkiler oluş-

larda AÜSS, diyabet, hipertansiyon, pelvik cerrahi vb. risk

turmaktadır. İliyak arter balon injurisi oluşturulan tavşan-

faktörleri değerlendirilmiş, AÜSS, ED’li olgularda %72, ED

larda iskemi sonrası prostat kapsülünde incelme, glandü-

olmayan grupta %37 oranında saptanarak tüm risk faktör-

ler yapılarda atrofi, stromal yapılar ve düz kaslarda fibrotik

leri içinde ED ile en fazla birliktelik gösteren risk faktörü

değişiklikler kaydedilmiş, düz kas tonusunda artiş bildiril-

olarak tanımlanmıştır (25).

miştir (19,20) Erektil dokuda pelvik iskeminin nNOS/eNOS

Ülkemizde konuyla ilgili en geniş kapsamlı prevalans

aktivitesini azalttığı, iNOS aktivitesini arttırdığı ve kaverno-

çalışması Türk Androloji Derneği Erkek Cinsel Sağlığı Ça-

zal yapılarda fibrozis oluşturduğu gösterilmiştir (21).

lışma Grubu tarafından yapılmış, sonuçlar Erkek Pelvik Dis-

AÜSS ve cinsel fonksiyon bozukluğu epidemiyolojisi

fonksiyonu başlığı altında bildirilmiştir. On dokuz farklı şehirden 40 yaş üstü 2.730 erkeğin dahil edildiği çalışmada,

Yaşlanan erkekte AÜSS ve ED epidemiyolojik ilişkisi,

Kendirci ve ark. tarafından uluslararası sorgulama formları

bugüne kadar birçok çalışmada kapsamlı olarak değer-

ve ölçeklerle AÜSS, ED ve EjD değerlendirilmiş, erkek pel-

lendirilmiştir. İlerleyen yaş her iki patolojik durum için en

vik disfonksiyonu prevelansı %24.4 olarak tespit edilmiştir.

önemli risk faktörüdür. Ayrıca diyabet, obezite, sigara/tü-

Aylık ortalama seksüel aktivite sayısının yaş, AÜSS, ED ve

tün bağımlılığı, hipertansiyon vb risk faktörleri ortak etiyo-

EjD ile istatistiksel olarak anlamlı düzeyde ilişkili olduğu

lojide rol oynar. AÜSS’nin kendisi de ED için bağımsız risk

bulunmuştur (26).

165

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

AÜSS – ED ortak tedavisinde PDE-5 inhibitörleri

6.0 5.0

yolojisi, klinisyenleri terapötik ilişkiyi araştırmaya yönelt-

4.0

miş, ED tedavisinde kullanılan preperatların AÜSS’de etkinliği ve kombinasyon tedavileri son 10 yılda birçok farklı araştırmanın konusu olmuştur. Bir PDE-5i olan ve esas olarak ED tedavisinde kullanılan tadalafilin AÜSS tedavisi için FDA onayı almasıyla birlikte

Ortalama IIEF değişimi

AÜSS’nin ED ile epidemiyolojik ilişkisi ve ortak patofiz-

3.0 ED li TAD/FIN

2.0

ED siz TAD/FIN

1.0 0.0

bu ilaçların monoterapi yada kombinasyon tedavilerindeki

-1.0

ED li PBO/FIN

etkinliğine yönelik araştırmalar hız kazanmıştır. Avrupa kıla-

-2.0

ED siz PBO/FIN

vuzlarındaki son güncellemede (Mart 2015) tadalafil, ED’li

-3.0

olsun olmasın tüm hasta gruplarında AÜSS tedavisi için önerilmektedir. Her ne kadar kısa etkili PDE-5i (sildenafil, vardenafil) ile yapılan klinik çalışmalarda AÜSS üzerine olumlu etkiler bildirilse de, farmakokinetik kısıtlılıklar nedeniyle bu

12 Tedavi süresi

Şekil 3. Finasterid tedavisi verilen, ED olan ve olmayan olgularda tadalafil kombinasyonunun plaseboyla karşılaştırılması. Glina ve ark. 2015’ten uyarlanmıştır (36).

preperatlar klinik kullanımda yaygınlık kazanamamıştır. Sildenafil Literatürdeki ilk çalışmalar ED tedavisinde olduğu gibi, AÜSS tedavisinde de sildenafil sitrat ile yapılmıştır. 2002’de yaptıkları çalışmada Sairam ve ark. ED tedavisi için lüzum halinde (on-demand) sildenafil tedavisi verilen olguların 3 aylık IIEF ve IPSS sonuçlarını incelemiş, IPSS

inceleyen bir diğer çalışmada tamsulosin 0.4 mg tedavisine vardenafil 10 mg/plasebo eklenmiş ve sonuçları karşılaştırılmıştır. On iki haftanın sonunda kombinasyon verilen olgularda IPSS’te 3.11, IIEF skorunda 2.61 düzelme, Qmax ve Qave. değerlerinde de istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artış izlenmiştir (30).

skorlarında ağır AÜSS’li olgularda orta, orta AÜSS’li olgu-

Udenafil

larda hafif düzeye gerileme gözlemlemişlerdir. Çalışmanın

Literatürde AÜSS olgularında udenafil kullanımıyla ilgili

ilgi çekici yanı, ereksiyonda düzelme izlenmeyen olgular-

çalışmalar sınırlıdır ve hâlihazırda randomize kontrollü ça-

da da IPSS skorunda düzelmenin gösterilmesidir (27).

lışma bildirilmemiştir. PDE-5i’leri arasında en sık udenafilin

Plasebo kontrollü, çift kör dizayn edilmiş çalışmaların-

reçete edildiği Güney Kore’de yapılan açık uçlu klinik çalış-

da McVary ve ark., IIEF skoru ≤25 IPSS skoru ≥12 olan 45

mada, herhangi bir alfa blokör kullanan 120 olguya haftada

yaş ve üstü olgularda sildenafilin etkinliğini incelemiş, pla-

en az bir kez 100 mg udanafil tedavisi verilmiş, 8 haftanın

seboya kıyasla hem IIEF hem de IPSS skorlarında anlamlı

sonunda sonuçlar değerlendirilmiştir. Kan basıncı, kalp hızı

düzelme gözlemişlerdir (28).

gibi kardiyak parametrelerde önemli bir yan etki izlenme-

Vardenafil AÜSS olgularında tek başına veya alfa blokör kombi-

yen olgularda başlangıç değerlerine göre IPSS skorunda 2.8, IIEF skorunda 6.37 düzelme bildirilmiştir (31).

nasyonuyla vardenafil tedavisinin etkinliğini inceleyen ilk

Tadalafil

çalışmada Stief ve ark., Almanya’nın on altı farklı merke-

PDE-5i’lerinin AÜSS olgularındaki etkinliğine yönelik

zinden olguların dahil edildiği randomize çift kör dizayn

çalışmalarda en kapsamlı incelenen molekül tadalafildir.

edilen araştırmalarında, günlük 10 mg vardenafil ile plase-

Uzun etki süresi, yüksek biyoyararlanım ve ED tedavisinde

bonun IIEF, IPSS ve Qmax üzerine etkilerini incelemişler-

yaygın olarak güvenle kullanılmasıyla oluşan klinik tecrü-

dir. Sekiz haftalık tedavi sonrasında çalışmanın vardenafil

be, bu durumun sebepleri arasında sayılabilir.

kolunda IPSS’te 5.9 düzelme, plasebo kolunda 3,6 düzel-

AÜSS’de tadalafilin etkinliğine yönelik çok merkezli

me, IIEF ve yaşam kalitesi ölçeğinde istatistiksel anlamlı

çift kör plasebo kontrollü ilk çalışma 2007’de yayınlanmış-

artış bildirilmiştir. Qmax düzeyinde anlamlı düzelme kay-

tır. 281 olgunun dâhil edildiği çalışmada, 45 yaş ve üstü

dedilmemiştir (29).

AÜSS ve ED’si bulunan olgulara ilk 6 hafta boyunca 5 mg

Alfa blokör tedaviye vardenafil eklenmesinin etkinliğini

166

tadalafil verilmiş, sonraki 6 hafta boyunca doz 20 mg’a

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

yükseltilmiştir. On ikinci hafta daha belirgin olmak üzere

lere edilen kombinasyon tedavisinin AÜSS’yle birlikte ED

hem 6. hem de 12. haftada IPSS skorlarında anlamlı dü-

tariflemeyen hastalarda da erektil fonksiyonlarda iyileşme

zelme izlenmiştir (32).

sağladığı bildirilmiştir (36).

Tadalafilin AÜSS tedavisindeki en düşük etkin dozunun

Tüm PDE-5i’lerinin tek başlarına yada alfa blokör kom-

araştırıldığı plasebo kontrollü ilk çalışmada 1.058 olguya

binasyonuyla etkinliğini değerlendiren çalışmaların ince-

12 hafta boyunca 2.5 mg, 5 mg, 10 mg ve 20 mg tadalafil

lendiği önemli bir meta-analiz 2012’de yayınlanmıştır. PD-

verilerek sonuçları değerlendirilmiştir. Yaşam kalitesi sko-

5i/plasebo karşılaştırmasının yapıldığı 7, kombinasyon/

runun tüm gruplarda arttığı, IPSS skorlarındaki düzelme-

plasebo karşılaştırmasının yapıldığı 5 randomize kontrollü

nin 5 mg ve üzeri dozlarda anlamlı düzeyde olduğu, idrar

çalışmanın incelendiği meta-analizde, PDE-5i’leri, plase-

akım parametrelerinde ise anlamlı değişiklik izlenmediği

boya kıyasla IPSS’te 2.8, IIEF skorlarında 5.5 puanlık düzel-

bildirilmiştir (33).

me sağlarken Qmax üzerine anlamlı etkinlik izlenmemiştir.

Literatürde tadalafilin Qmax değerlerinde en az tam-

Kombinasyonların plaseboyla karşılaştırıldığı çalışmalarda

sulosin kadar düzelme sağladığını ileri süren çalışmalar

ise IPSS’te 1.8, IIEF skorlarında 3.6 puanlık düzelme izlen-

da mevcuttur. AÜSS+ED’li olgularda 5 mg tadalafil, 0.4

miş, Qmax oranında anlamlı artış (+1.5) bildirilmiştir (37).

mg tamsulosin ve plasebonun karşılaştırıldığı, 12 haftalık

PDE-5i, AÜSS tedavisinde ED varlığına bakılmaksızın,

uluslararası bir çalışmada, tadalafil ve tamsulosin tedavi

tek başlarına yada diğer ilaçlarla kombine edilerek kullanıl-

gruplarında 1. haftadan itibaren IPSS, IIEF yaşam kalitesi

ması önerilen, güvenlik ve etkinliği kanıtlanmış ilaçlardır.

ve tedaviden tatmin parametrelerinde anlamlı düzelme

Özellikle prostatik büyümenin nispeten daha sınırlı oldu-

kaydedilmiş, tadalafil grubunda izlenen Qmax artışının,

ğu, genç, vücut kitle indeksi normal olgularda ilaç etkin-

tamsulosin grubundan daha yüksek olduğu bildirilmiştir

liğinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir (35). Tadalafil

(Tadalafil grubunda 2.4 ml/s; p=0.009, tamsulosin gru-

5 mg, Amerika ve Avrupa sağlık örgütlerinin (FDA, EMA)

bunda 2.2 ml/s; p=0.014) (34).

ardından ülkemizde AÜSS tedavisi için ruhsatlandırılmış

AÜSS’de tadalafil kullanımını inceleyen araştırmaların

olup önümüzdeki yıllarda alfa blokör tedavilerinin yanı sıra

karşılaştırıldığı bir meta-analiz 2012’de yayınlanmış olup,

PDE-5i-5-ARİ kombinasyonlarının, üçlü kombinasyonla-

farklı dozlarda tadalafil ve plasebo verilen olgular BPH ve

rın, daha fazla çalışmaya konu olacağı öngörülmektedir.

BPH+ED alt gruplarına ayrılarak değerlendirilmiştir. Plaseboyla karşılaştırıldığında IIEF ve IPSS skorlarında tüm çalış-

Sonuç

malarda ve alt gruplarda anlamlı düzelme bildirilmiştir. 5

Son 10 yılda biriken patolojik ve epidemiyolojik veri-

mg tadalafilin etkinliğinin ele alındığı 4 çalışmada Qmax

lerle, AÜSS ve cinsel fonksiyon bozuklukları arasında çok

artışının da anlamlı düzeyde olduğu görülmüş, AÜSS te-

daha yakın ve tümleşik bir ilişki olduğu anlaşılmıştır. Her

davisinde tadalafilin optimum dozunun 5 mg olabileceği

iki patoloji de aynı yaş grubunu etkilemekte, benzer risk

sonucuna varılmıştır (35).

faktörleri taşımaktadır. Patofizyolojik ve epidemiyolojik

5-ARİ tedavisinin erektil fonksiyonlar üzerine olumsuz

benzerlik, klinik bağlantı sorusunu gündeme getirmiş, her

etkileri son yıllarda daha çok sorgulanmaktadır. AÜSS+ED

iki patolojinin tedavisinde kullanılan ilaçların kombinasyon

olgularında 5-ARİ tedavisine PDE-5i eklenmesinin 26

uygulamalarında etkinlikleri araştırılmıştır. Bugün global

haftalık sonuçlarının değerlendirildiği güncel bir çalış-

perspektif, AÜSS, ED ve EjD’nin erkek pelvik disfonksiyo-

mada 5 mg tadalafil +0.5 mg finasterid kombinasyonu

nu başlığı altında tek bir klinik tablo olarak değerlendiril-

plasebo+finasterid kombinasyonuyla karşılaştırılmıştır. ED

mesi yönündedir. AÜSS’yle birlikte cinsel disfonksiyonla-

olan ve olmayan AÜSS olgularının tamamında IIEF skorla-

rın eşzamanlı tedavisinin de, hastaların yaşam kalitesine

rında artış izlenmiştir. Seksüel yan etki oranı düşük, iyi to-

daha fazla katkı sağlayacağı düşünülmektedir.

Kaynaklar 1. 2.

Köhler TS, McVary KT. The relationship between erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms and the role of phosphodiesterase type 5 inhibitors. Eur Urol 2009;55(1):38-48. Hurt KJ et al. Akt-dependent phosphorylation of endothelial nitric-ox-

ide synthase mediates penile erection. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Mar 19;99(6):4061-6. Klotz T, et al: Distribution of nitric oxide synthase implies a regulation of circulation, smooth muscle tone, and secretory function in the hu-

167

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

man prostate by nitric oxide. The prostate 1997;33:1–8. Podlasek CA, et al. Morphological changes and altered NOS isoform distribution in the BB/WOR diabetic rat prostate. J Urol. 2003;169:396 abstract 1108. Mc Vary et al. The relationship between erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms: epidemiological, clinical, and basic science evidence. Curr Urol Rep. 2004;5(4):251-257. Fukata Y, et al. Rho-rho-kinase pathway in smooth muscle contraction and cytoskeletal reorganization of nonmuscle cells. Trends Pharmacol Sci:2001;22:32-39. Chang S, et al. Increased corpus cavernosum smooth muscle tone associated with partial bladder outlet obstruction is mediated via rho-kinase. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2005; 289:R1124–R1130. Rajasekaran M, et al. Rho-kinase inhibition improves erectile functions in aging male Brown-Norway rat. J Androl. 2005; 26(2):182-8. Chang S, et al. Enhanced force generation by corpus cavernosum smooth muscle in rabbits with partial bladder outlet obstruction. J Urol 2002; 167:2636–2644. Lin WY, et al. Changes in the smooth muscle of the corpora cavernosum related to reversal of partial bladder outlet obstructıon in rabbits. J Androl. 2008 Mar-Apr;29(2):164-71. Demir O, Murat N, Aslan G, Gidener S, Esen AA. Effect of doxazosin with and without rho-kinase inhibitor on human corpus cavernosum smooth muscle in the presence of bladder outlet obstruction. J Urol. 2006 Jun;175(6):2345-9. Christ GJ, et al. Age-dependent alterations in the efficacy of phenylephrine-induced contractions in vascular smooth muscle isolated from the corpus cavernosum of impotent men. Can J Physiol Pharmacol 1991;69:909–13. Mc Vary KT et al. Growth of the rat prostate gland is facilitated by the autonomic nervous system. Biol Reprod 1994;51:99– 107. Golomb E. et al. Spontaneous hyperplasia of the ventral lobe of the prostate in aging genetically hypertensive rats.J Androl. 2000 JanFeb;21(1):58-64 Kendirci M, et al. The Effect of Vascular Risk Factors on Penile Vascular Status in Men With Erectile Dysfunction J Urol 2007;178:2516-20. Maas R, et al. The pathophysiology of erectile dysfunction related to endothelial dysfunction and mediators of vascular function. Vas. Med. 2002;7:213-225. Montorsi P, et al. Is erectile dysfunction the “tip of the iceberg” of a systemic vascular disorder? Eur Urol. 2003 Sep;44(3):352-4 Azadzoi KM, Tarcan T, Siroky MB, Krane RJ. Atherosclerosis- induced chronic ischemia causes bladder fibrosis and noncompliance in the rabbit. J Urol 1999; 161:1626–1635. Orabi H. Association of lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: pathophysiological aspects and implications for clinical management. Int J Impot Res. 2011;23:99-108. Azadzoi KM, Babayan RK, Kozlowski R, Siroky MB. Chronic ischemia increases prostatic smooth muscle contraction in the rabbit. J Urol 2003; 170:659–663. Azadzoi KM et al. Effect of chronic ischemia on constitutive and inducible nitric oxide synthase expression in erectile tissue. J Androl. 2004 May-Jun;25(3):382-8. Rosen RC. Update on the relationship between sexual dysfunction and lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia. Curr Opin

168

Derleme

Urol. 2006 Jan;16(1):11-9 23. Rosen R, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7) Eur Urol. 2003 Dec;44(6):637-49 24. Li M.K, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction in Asia: a survey of ageing men from five Asian countries. BJU Int 2005; 96:1339–54. 25. Braun M, et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the ‘Cologne Male Survey. Int J Impot Res. 2000 Dec;12(6):305-11. 26. Kendirci M, Asci R, Yaman O, Cayan S, Orhan I, Usta MF, Ekmekcioglu O, Kadioglu A. Prevalence of male pelvic dysfunction: results from the Turkish society of andrology male sexual health study group. Andrology. 2014 Mar;2(2):219-24. 27. Sairam K, Kulinskaya E, McNicholas TA, et al. Sildenafil influences lower urinary tract symptoms. BJU Int. 2002;90(9):836-9. 28. McVary KT, Monnig W, Camps JL, Jr, Young JM, Tseng LJ, van den Ende G. Sildenafil citrate improves erectile function and urinary symptoms in men with erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: a randomized, double-blind trial. J Urol. 2007;177:1071–1077 29. Stief CG., Porst H, et al. A randomised, placebo-controlled study to assess the efficacy of twice-daily vardenafil in the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2008 Jun;53(6):1236-44. 30. Gacci M et al. A randomized, placebo-controlled study to assess safety and efficacy of vardenafil 10 mg and tamsulosin 0.4 mg vs. tamsulosin 0.4 mg alone in the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Sex Med. 2012 Jun;9(6):1624-33. 31. Chung BH et al. Safety and efficacy of the simultaneous administration of udenafil and an a-blocker in men with erectile dysfunction concomitant with BPH/LUTS. Int J Impot Res. 2009 Mar-Apr;21(2):122-8. 32. McVary KT, Roehrborn CG, Kaminetsky JC, et al. Tadalafil relieves lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol 2007; 177(4):1401-7. 33. Roehrborn CG, McVary KT, Elion-Mboussa A, Viktrup L. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a dose finding study. J Urol 2008;180:1228– 34 34. Oelke M, Giuliano F, Mirone V, Xu L, Cox D, Viktrup L. Monotherapy with tadalafil or tamsulosin similarly improved lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia in an international, randomised, parallel, placebo-controlled clinical trial. Eur Urol. 2012 May;61(5):917-25. 35. Dong Y, et al. Efficacy and safety of tadalafil monotherapy for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis. Urol Int 2013;91:10–18. 36. Glina S, Roehrborn CG, Esen A, et al. Sexual function in men with lower urinary tract symptoms and prostatic enlargement secondary to benign prostatic hyperplasia: results of a 6-month, randomized, doubleblind, placebo-controlled study of tadalafil coadministered with finasteride. J Sex Med. 2015;12:129-138. 37. Gacci M, Giovanni C, Salvi M, et al. A systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination with a-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2012 May;61(5):994-1003.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Peyronie hastalığının medikal tedavisinde neler değişti: 2015 güncelleme Uzm. Dr. Akın Soner Amasyalı Adnan Menderes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD.

Peyronie hastalığı (PH) penisin tunika albuginea ta-

Bu zamana kadar Vit E’nin PH’de klinik olarak faydalı oldu-

bakasında yoğun fibröz kollajen plaklarının oluşumu ile

ğunu gösteren hiçbir plasebo kontrollü çalışma bulunma-

karakterize kazanılmış benign bir hastalıktır (1). Plaklar

maktadır (11). Ancak güncel iki veriye göre Vit E’nin diğer

ereksiyon sırasında tunika albugineanın normal ekspansi-

ilaçlarla kombinasyonunun plak hacmi ve kurvatur dere-

yonuna engel olarak, kurvatur deformitesi, kısalma, daral-

cesinde iyileşme sağladığı da gösterilmiştir (12–13). Kolay

ma gibi peniste şekil bozukluğuna neden olabilir (1). Pato-

bulunması, ucuz olması ve yan etkisinin az olması nede-

fizyoloji tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak genetik olarak

niyle ürologlar tarafından tercih edilmesini sağlamıştır.

yatkın kişilerde erekte penisin tekrarlayan mikro travmaları

Potasyum Para-aminobenzoat (Potaba): Monoamin

PH oluşumunda etkili olduğu düşünülmektedir (2). Önceki

oksidaz aktivasyonunu artırarak ve fibroblast glikozami-

çalışmalara göre güncel yayınlar PH’nin daha sık görülen

noglikan sekresyonunu doğrudan inhibe ederek antifib-

bir durum olduğunu ve genel populasyonun %7.1ine ka-

rotik ve antiinflamatuar etkiye sahiptir. Çift kör, plasebo

dar görülebildiğini göstermiştir. Bazı grup hastalarda pre-

kontrollü bir çalışmada potaba grubunda plaseboya göre

valans daha yüksek olup, tip 2 diabetes mellitusta (DM)

anlamlı yanıt artışı izlenmiştir (%74.3 vs %50 p=0.016).

%8.1den, DM ve ED birlikteliğinde %20.3’e kadar değiş-

Günlük 3 gr (4 doz/gün), 12 aylık tedavi sonunda penil

mektedir (3–5).

plak hacminde anlamlı küçülme izlenmesine rağmen, kur-

Konservatif tedavi primer olarak semptomların var

vatur ve ağrıda anlamlı fark saptanmamıştır (14). Yazarlar

olduğu, plakların yoğun ve kalsifiye olmadığı erken evre

potabanın hastalığı stabilize ederek kurvatur derecesinin

hastalara odaklıdır (6). Birçok nonoperatif tedavi yaklaşı-

artmasını engellediğini savunmuşlardır. Pahalı ve zor bu-

mı olup hiçbiri tek başına Avrupa PH Tedavisi Tıp Cemiyeti

lunan bir ilaç olması dezavantajları arasındadır. Bulantı, ka-

tarafından onaylı değildir. Ancak sadece potasyum para-

şıntı, üşüme, titreme, konfüzyon gibi yan etkilere sahiptir.

aminobenzoat Amerikan Food and Drug (FDA) tarafından

Tamoksifen: Nonsteroidal östrojen reseptör antago-

‘etkili olabilir’ olarak sınıflandırılmıştır (7). Medikal tedavi-

nistidir. Fibroblastlardan TGF beta-1 salınımını düzenle-

ler oral topikal ve intralezyonal olarak ayrılabilir. Bu derle-

yerek ve TGF beta reseptörlerini bloke ederek PH’de etkili

menin amacı PH medikal tedavisini ve bunun dışında eks-

olabileceği düşünülmüştür. Fakat plasebo kontrollü rando-

ternal enerji terapisini güncel literatür eşliğinde sunmaktır.

mize bir çalışmada günlük 20 mg tamoksifenin ağrı, kur-

Oral tedavi

vatur ve plak hacminde anlamlı bir iyileşme sağlamadığı gösterilmiştir (15).

Vitamin E: Yağda çözünebilen, serbest oksijen radikal-

Kolşisin: Peyronie hastalığında kullanımı antiinflama-

lerinin sayısını azaltan doğal antioksidandır. Peyronie has-

tuar özelliği nedeniyledir. TGF beta ekspresyonunu, tübü-

talığında artmış serbest oksijen radikalleri ve yara iyileş-

lin hareketlerini inhibe eder. Lökosit aktivasyonunu azaltır

mesinin uzamış inflamatuar fazı daha önce gösterilmiştir

ve yara kontraksiyonunu önleyerek etki eder (16). İlk ça-

(8). Safarinejad ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Vit E,

lışmalarda kolşisinin hastaların yarısında ağrılı ereksiyonu

L karnitin (ayrı ve kombine) ve plasebo ile karşılaştırılmış.

ve kurvaturu azalttığı, plak hacminde azalmayı sağladığı

Ağrı, kurvatur ve plak hacminde anlamlı fark bulunmamış-

gösterilmiştir (17). Başka bir çalışmada günlük 0.5–1 mg

tır (9). Gelbard ve arkadaşları ise Vit E alan ve doğal seyirli

doz ile 3–5 ay tedavi sonunda ağrıda %95 azalma ve kur-

hastalar arasında anlamlı fark olmadığını bulmuşlardır (10).

vaturda %30 iyileşme rapor edilmiştir (18). Vitamin E ile

169

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

kombinasyonunda ise kurvatur ve plak hacminde azalma

mada 24 hafta 300 mg koenzim Q10 tedavisi alan grupta

saptanırken, ağrıda ibuprofene göre değişiklik olmadığı

plaseboya göre deformitede ve plak hacminde anlamlı

görülmüştür (19). Ancak çift kör, randomize kontrollü bir

azalma olduğu rapor edilmiştir (28).

çalışmada kolşisinin günlük 2.5 mg’a kadar kullanımının plaseboyla karşılaştırıldığında daha üstün olmadığı gösterilmiştir (20). Bulantı, kusma ve ishal doz ile ilişkili yan etkileri oluşturmaktadır.

İntralezyonal tedavi Steroidler: İmmün cevap supresyonu, fosfolipaz A2 inhibisyonu ve kollajen sentezini azaltarak etki eder. Tek

Karnitin: Asetil koenzim-A inhibisyonu ile hücre tami-

kör plasebo kontrollü çalışmada intralezyonal betameta-

rinde etkili olduğu düşünülmektedir. Endotel hücrelerinde

zonun plak hacmi, ağrı ve penil deformitede anlamlı deği-

antiproliferatif etkiye sahiptir. Asetil L-karnitin ile ilgili ya-

şikliğe neden olmadığı gösterilmiştir (29). Yan etki olarak

pılan randomize çift kör bir çalışmada karnitin (1 gr, günde

dokuda atrofi, ciltte incelme ve immünsupresyon sayılabi-

2 kez), tamoksifen (20 mg, günde 2 kez) ile karşılaştırılımış

lir. Peyronie hastalığında şu an için önerilmemektedir.

ve 3 ay sonra karnitin grubunda ağrı, kurvatur ve progres-

Verapamil: Kalsiyum kanal antagonisti olup in vitro

yonu önlemede tamoksifene göre anlamlı iyileşme oldu-

veriler ışığında verapamilin fibronektin, glikozaminoglikan

ğu saptanmıştır. Ancak her iki grupta da plak hacminde

ve kollajen gibi ekstraselüler matriks moleküllerinin trans-

anlamlı azalma saptanmamıştır (21). Intralezyonal vera-

portunu engellediği ve kollajenaz aktivitesini artırdığı bu-

pamil (haftalık 10 mg, 10 hafta) ile kombinasyonunda 3

lunmuştur. Plak içinde fibroblast proliferasyonunu inhibe

ay sonra intralezyonal verapamil+tamoksifene göre plak

ettiği gösterilmiştir (7). İntralezyonal verapamil için opti-

hacminde, kurvatur derecesinde ve hastalık progresyo-

mum zamanlama PH’nin akut fazı olup 10 mg verapamil

nunda anlamlı azalma saptanmıştır (22). Ancak başka bir

10 cc salin içinde enjekte edilir. İki haftada bir kez 12–24

çalışmada tek başına propiyonil L-karnitin veya Vit E ile

hafta boyunca uygulanan hastalarda bir çalışmada kurva-

kombinasyonunda plaseboya göre anlamlı fark saptanma-

turu %26, plak hacmini %57 azalttığı gösterilmiştir (30).

mıştır (23).

Ancak daha sonra randomize plasebo kontrollü başka bir

Pentoksifilin: Non-spesifik fosfodiesteraz inhibitörü

çalışmada intralezyonal verapamilin ağrı, plak hacmi ve

olan pentoksifilin TGF beta 1 downregülasyonu ile fib-

kurvatur derecesinde anlamlı değişiklik saptanmadığı ra-

rinolitik aktiviteyi artırmaktadır. Altı aylık tedavi sonrası

por edilmiştir (31). Verapamil gibi nikardipin ile de benzer

plak kalsiyum içeriğinde azalmaya neden olarak hastalık

çalışmalar yapılmıştır. Etkinliklerinin tam olarak yorumlan-

stabilizasyonunu sağladığı gösterilmiştir (24). Randomize

ması için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

bir çalışmada pentoksifilinin (400 mg, günde 2 kez, 6 ay)

Klostridyal kollajenaz: Dupuytren kontraktüründe

plaseboya göre kurvatur derecesinde ve plak hacminde

FDA onaylı bir intralezyonal ürün olan klostridyum histo-

anlamlı azalma sağladığı rapor edilmiştir. Kurvatur dere-

litikum kollajenaz (KHK) son yıllarda PH tedavisinde intra-

cesinde %36.9 oranında azalma saptanmıştır (25). Bulantı,

lezyonal olarak araştırılmaktadır. Spesifik bir matriks me-

kusma, dispepsi ve ishal yan etkileri bildirilmiştir.

talloproteinaz (1, 8 ve 113) olan KHK PH plak içinde yer

Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri (PDE5 I): iNOS, NO

alan interstisyel kollajen tip I ve III parçalanmasını sağlar.

ve siklik GMP’nin, TGF beta 1, oksidatif stres ve myofibrob-

Hem akut hem de kronik fazda kullanılabileceği düşünül-

last inhibisyonuyla antifibrotik özelliğe sahip olduğu bilin-

mektedir (32). Prospektif non-plasebo kontrollü tek kör bir

mektedir. Yapılan hayvan çalışmalarında PDE5 I kollajen/

çalışmada deviasyonda %57 azalma olduğu saptanmıştır

düz kas ve kollajen III/I oranını azalttığı gösterilmiştir (26).

(33). Başka bir çalışmada plak içine 6 kez 0.58 mg KHK

Retrospektif bir çalışmada 6 aylık 2.5 mg tadalafil tedavi-

enjeksiyonu plaseboya göre 36 hafta sonunda kurvaturu

sinin septal skarı %69, kontrol grubunun ise %10 azalttığı

anlamlı şekilde azalttığı (%29.7 vs %11) gösterilmiştir (34).

izlenmiştir (27). Ancak Avrupa Üroloji Kılavuzu PDE5 I’nin

IMPRESS (Investigation for Maximal Peyronie’s Reduction

PH standart tedavisinde kullanılması için daha fazla çalış-

Efficacy and Safety Studies) I ve II çalışmaları ise intralez-

maya ihtiyaç olduğunu bildirmiştir (7).

yonal KHK tedavisinin PH fiziksel ve psikolojik açıdan etkili

Koenzim Q10: Güçlü bir antioksidan olan koenzim

ve güvenli olduğunu göstermiştir. Çift kör plasebo kont-

Q10 ile ilgili Safarinejad’ın yaptığı kontrollü çift kör çalış-

rollü bu çalışmalarda kurvaturda ortalama %34 iyileşme

170

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

ve plaseboya göre PH bağlı semptomlarda anlamlı azalma

olmadığını rapor etmiştir (39).

olduğu rapor edilmiştir (35). En sık yan etkisi (%45) penil

ESWT: Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (ESWT)

şişlik, ekimoz ve ağrı olarak bildirilmiştir. Sistemik immün

1990’lardan beri peyronie plağına uygulanarak hacminin

yan etki izlenmemiştir. İntralezyonal KHK PH için hala

azalmasını hedefleyen bir tedavi yöntemidir. Randomize

araştırma aşamasında olan minimal invaziv bir tedavidir.

kontrollü çalışmalar bakıldığında yine çelişkili sonuçların

İnterferon: İnterferon alfa 2b (IFN-α-2b) fibroblast

olduğu görülmektedir. Bir çalışmada <12 aylık PH tanılı

proliferasyonunu, ekstraselüler matriks üretini ve fibrob-

hastalara haftada 4 kez (2000 impuls) ESWT, plasebo ile

lastlardan kollajen üretimini azalttığı in vitro çalışmalarda

karşılaştırılmış ve ağrı ve erektil fonksiyonda düzelme iz-

gösterilmiştir (7). Çok merkezli randomize bir çalışmada

lenmiş (40). Diğer bir çalışmada ise en az 6 aylık PH tanılı

intralezyonal IFN-α-2b 5×106 ünite (haftada 2 kez, 12

hastalara haftada 1 kez (3000 impuls) ESWT uygulanmış

hafta) ile plasebo karşılaştırılmış. Kurvatur derecesi en az

ve plasebo ile arasında anlamlı fark olmadığı bulunmuştur

30 derece olan, en az 12 aylık PH tanılı toplam 103 has-

(41). Sonuçta ESWT kurvatur derecesini azaltmadığı ancak

ta çalışmaya dahil edilmiş. Sonuçta kurvatur derecesin-

ağrı ve erektil kapasitede düzelme sağlayabileceği vurgu-

de IFN-α-2b grubunda plaseboya göre anlamlı azalma

lanmıştır.

(4.5°vs.13.5°, p<0.01) saptanmıştır (36). Sinüzit ve miyal-

Traksiyon cihazı: Dokunun dereceli olarak traksiyonu

ji, artralji ve flu benzeri semptomlar naproksen ile giderile-

ile ekstansiyonu hücre proliferasyonuna, plağın devam-

bilen yan etkileri arasındadır.

lı ekstansiyonu kollajenaz aktivasyonuna neden olduğu

Topikal tedaviler

gösterilmiştir (32). Bir çalışmada 2–8 saat 6 ay boyunca traksiyon sonunda %33 hastada kurvaturda azalma (10–

Topikal verapamil: Randomize kontrollü çalışmada

45 derece) ve %50 hastada IIEF skorunda düzelme iz-

topikal verapamilin (%15 jel, penis şaftına, günde 2 kez)

lenmiştir (42). Bir başka çalışmada ise kurvaturda anlamlı

kurvatur, ağrı ve plak hacminde iyileşme sağladığı gös-

olmayan bir düzelme (4 derece) olduğu, IIEF skorunda de-

terilmiştir. Ancak ilacın yeterli aktif komponenti tunika

ğişiklik izlenmediği, buna karşılık flask penis boyunda 1-2

albugineaya geçtiğine dair veri bulunmamaktadır (7). Te-

cm uzama saptanmıştır (43). Ancak ikinci çalışmada >50

davinin 9. ay sonuçlarının 3. ay sonuçlarına göre anlam-

derece kurvatur olanların ve akut dönem hastaların alın-

lı değişiklik arz etmesi uzun tedavi periyodunun önemli

maması bu tedavinin daha çok akut dönemdeki nonkalsi-

olduğunu göstermektedir. Aynı çalışmada trifluperazin

fiye plağı olan hastalarda etkili olduğunu düşündürmekte-

ve magnezyum sülfat da topikal olarak kullanılmış ve en

dir. Ayrıca traksiyon tedavisi şu an monoterapiden ziyade

iyi sonucun verapamil ile alındığı görülmüştür. En az 3.5

intralezyonal tedavi ile kombine önerilmektedir (32).

yıllık PH tanılı hasta grubundan oluşan bu çalışmada 3 ay

Vakum cihazı: Peyronie hastalığında kullanımı traksi-

sonunda verapamil grubunda %75 hastada komplet ağrı

yon cihazı ile aynı prensipledir. Kontrollü olmayan bir ça-

rezolüsyonu ve/veya kurvaturda azalma gözlemlenmiştir.

lışmada (N=31) 12 hafta boyunca günde 2 kez (10 dakika)

Yazarlar topikal verapamilin uzun dönemde intralezyonal

kullanımı ağrıyı azalttığı (p =0.012), uzatılmış penis boyun-

verapamilden daha üstün olduğunu belirtmişlerdir (37).

da ortalama 0.5 cm uzama (p =0.029) ve kurvaturda %67

İontoforez: Topikal ilaçların peyronie plağına ulaşması

azalma rapor edilmiştir (44).

için deri, fasyal tabakaları ve tunika albugineayı geçmesi

Radyoterapi: Peyronie hastalığındaki kullanım pro-

gerekmektedir. Elektromotil ilaç uygulaması olarak da bi-

tokolü yüzeyel ve düşük doz (20 Gy) olup radyasyonun

linen bu yöntem lokal ilacın alımını artırmak için gelişti-

indüklediği NO sentaz ve lökosit adezyonu ile antinfla-

rilmiştir. Birbiri ile çelişkili 2 çalışmanın varlığı bu konuda

matuar etkiye sahiptir. Randomize kontrollü çalışmaların

iontoforezin kullanımının hala tartışmalı olduğunu göster-

olmaması ve literatürde sadece olgu sunumlarının varlığı

mektedir. Di Stasi ve arkadaşları 5 mg verapamil ve 8 mg

radyoterapinin PH’de uygulanmasını sınırlamıştır. Potansi-

deksametazonu lidokain ile karşılaştırmışlar ve tedavi gru-

yel negatif sonuçları nedeniyle PH’de kullanımının öneril-

bunda 22 derecelik kurvaturda iyileşme olduğunu sapta-

mesini zorlaştırmaktadır (32).

mışlardır (38). Greenfield ve arkadaşları ise 10 mg verapa-

Kök hücre tedavisi: Peyronie hastalığında rejeneratif

mil ile salini karşılaştırmış ve kurvaturda anlamlı değişiklik

tıp yeni uygulanmaya başlamıştır. Yağ kaynaklı kök hücre

171

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI tedavisi olan ADSC’nin (Adipose-derived stem cell) penis

Derleme

ilerisi için umut vaat etmektedir.

hemodinamisini iyileştirdiği deneysel çalışmalarda göste-

Sonuç olarak peyronie hastalığı komplike ve çeşitli pa-

rilmiştir. Güncel bir çalışmada ADSC uygulanan sıçanlarda,

tolojik durumları içermektedir. Birçok medikal tedavi geliş-

TGF beta-1 enjekte edilmiş rat penisinin PH gelişmesini

tirilse de altın standart bir ilaç bulunmaması yeni çalışmala-

engellediği bildirilmiştir. Tip III kollajen ve elastik dokunun

ra ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Kollajenaz tedavisinin

ekspresyonunun azaldığı saptanmıştır (45). Peyronie has-

umut vaad etmesi, minimal invaziv tedavi seçeneklerinin

talığında kök hücre tedavisi araştırma aşamasında olup,

de PH için bir alternatif olabileceğini göstermektedir.

Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21.

Taylor FL, Levine LA. Peyronie’s disease. Urol Clin North Am 2007;34:517– 34. Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J. Mechanisms of disease: New insights into the cellular and molecular pathology of Peyronie’s disease. Nat Clin Pract Urol 2005;2:291–7. Hartzell R. Psychosexual symptoms and treatment of Peyronie’s disease within a collaborative care model. Sex Med 2014;2:168–177. Arafa M, Eid H, El-Badry A, Ezz-Eldine K, Shamloul R. The prevalence of Peyronie’s disease in diabetic patients with erectile dysfunction. Int J Impot Res 2007;19:213–7. El-Sakka AI, Tayeb KA. Peyronie’s disease in diabetic patients being screened for erectile dysfunction. J Urol 2005;174:1026–30. Hellstrom WJ. Medical management of Peyronie’s disease. J Androl 2009;30:397–405. Hatzimouratidis K, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Moncada I, Salonia A, Vardi Y, Wespes E; EAU guidelines on penile curvature. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):543-52. Mulhall JP, Anderson MS, Lubrano T, Shankey TV. Peyronie’s disease cell culture models: phenotypic, genotypic and functional analyses. Int J Impot Res 2002; 14:397–405 Safarinejad MR, Hosseini SY, Kolahi AA. Comparison of vitamin E and propionyl-L-carnitine, separately or incombination, in patients with early chronic Peyronie’s disease: a double-blind, placebo controlled, randomized study. J Urol 2007; 178 (4Pt1):1398–1403 Gelbard MK, Dorey F, James K. The natural history of Peyronie’s disease. J Urol 1990; 144:1376–1379. Larsen SM, Levine LA. Review of non-surgical treatment options for Peyronie’s disease. Int J Impot Res. 2012 Jan-Feb;24(1):1-10. Paulis G, Brancato T. Efficacy of vitamin E in the conservative treatment of Peyronie’s disease: legend of reality?A controlled study of 70 cases. Andrology.2013;1(1):120–8. Paulis G, D’Ascenzo R. Effectiveness of antioxidants (propolis, blueberry, vitaminE) associated with verapamil in the medical management of Peyronie’s disease: a study of 151 cases. Int J Androl. 2012;35(4):521–7. Weidner W, Hauck EW, Schnitker J. Potassium paraaminobenzoate (POTABA) in the treatment of Peyronie’s disease: a prospective, placebocontrolled, randomized study. Eur Urol 2005;47:530–6. Teloken C, Rhoden EL, Grazziotin TM, Ros CT, Sogari PR, Souto CA. Tamoxifen versus placebo in the treatment of Peyronie’s disease. J Urol 1999;162:2003–5. Gur S, Limin M. Current status and new developments in Peyronie’s disease: medical, minimally invasive and surgical treatment options. Expert Opin Pharmacother. 2011;12(6):931–44. Kadioglu A, Tefekli A, Koksal T, Usta M, Erol H. Treatment of Peyronie’s Disease with oral colchicine: long-term results and predictive parameters of successful outcome. Int J Impot Res 2000;12:169–75. Akkus E, Carrier S, Rehman J, Breza J, Kadioglu A, Lue TF. Is colchicine effective in Peyronie’s disease? A pilot study. Urology 1994;44:291–5. Prieto Castro RM, Leva Vallejo ME, Regueiro Lopez JC, Anglada Curado FJ, Alvarez Kindelan J, Requena Tapia MJ. Combined treatment with vitamin E and colchicine in the early stages of Peyronie’s disease. BJU Int 2003;91:522–4. Safarinejad MR et al. Therapeutic effects of colchicine in the management of Peyronie’s disease: a randomized double-blind, placebo-controlled study. Int J Impot Res. 2004;16(3):238–43. Biagiotti G, Cavallini G. Acetyl-L-carnitine vs tamoxifen in the oral

172

22. 23.

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

32. 33. 34. 35.

36.

37. 38. 39.

therapy of Peyronie’s disease: a preliminary report. BJU Int 2001; 88:63–7. Cavallini G, Biagiotti G, Koverech A, Vitali G. Oral propionyl-l- carnitine and intraplaque verapamil in the therapy of advanced and resistant Peyronie’s disease. BJU Int 2002;89:895–900. Safarinejad MR, Hosseini S. Comparison of vitamin E and propionyl-Lcarnitine, separately or in combination, in patients with early chronic Peyronie’s disease: a double-blind, placebo conrolled,randomized study. J Urol. 2007;178:1398–403. Brant WO, Dean RC, Lue TF. Treatment of Peyronie’s disease with oral pentoxifylline. Nat Clin Pract Urol 2006;3:111–5. Safarinejad MR, Asgari M. A double-bind placebo-controlled study of the efficacy and safety of pentoxyfylline in early chronic Peyronie’s disease. BJU Int. 2010;106(2):240–8. Ferrini MG, Kovanecz I, Nolazco G, Rajfer J, Gonzalez-Cadavid NF. Effects of long-term vardenaﬁl treatment on the development of ﬁbrotic plaques in a rat model of Peyronie’s disease. BJU Int 2006;97:625–33. Chung E, Deyoung L. The role of PDE5 inhibitors in penile septal scar remodeling: assessment of clinical and radiological outcomes. J Sex Med. 2011;8(5):1472–7. Safarinejad MR. Safety and efficacy of coenzyme Q10 supplementation in early chornic Peyronie’s disease: a double-blind, placebo controlled study. Int J Impot Res. 2010;22(5):298–309 Cipollone G, Nicolai M, Mastroprimiano G, Iantorno R, Longeri D, Tenaglia R. Betamethasone versus placebo in Peyronie’s disease. Arch Ital Urol Androl 1998;70:165–8. Russell S, Steers W. Systematic evidence-based analysis of plaque injection therapy for Peyronie’s disease. Eur Urol. 2007;51:640–7. Shirazi M, Haghpanah AR, Badiee M, Afrasiabi MA, Haghpanah S. Effect of intralesional verapamil for treatment of Peyronie’s disease: a randomized single-blind, placebo-controlled study. Int Urol Nephrol 2009;41:467–71. Tan RB, Sangkum P, Mitchell GC, Hellstrom WJ. Update on medical management of Peyronie’s disease. Curr Urol Rep. 2014 Jun;15(6):415. Jordan G. The use of intralesional clostridial collagenase injection therapy for Peyronie disease: a prospective, single-center, nonplacebocontrolled study. J Sex Med. 2008;5:180–7. Gelbard M, Lipshultz L. Phase 2 b study of clinical efficacy and safety of collagenase clostridium histolyticum in patients with Peyronie’s disease. J Urol. 2012;187:2268. Gelbard M, Goldstein I. Clinical efficacy, safety and tolerability of collagenase clostridium histolyticum for the treatment of Peyronie disease in 2 large double-blind, randomized, placebo controlled phase 3 studies. J Urol. 2013;190:199–207. Hellstrom WJ, Kendirci M. Single-blind, multicenter, placebo controlled, paralel study to assess the safety and efficacy of intralesional interferon alpha-2B for minimally invasive treatment for Peyronie disease. J Urol. 2006;176:394–8. Fitch 3rd WP, Easterling W. Topical verapamil HCl, topical trifluoperazine, and topical magnesium sulfate for the treatment of Peyronie disease a placebo-controlled pilot study. J Sex Med. 2007;4:477–84. Di Stasi SM, Giannantoni A. A prospective, randomized study using transdermal electromotive administration of verapamil and dexamethasone for Peyronie disease. J Urol. 2004;171:1605–8. Greenfield JM, Shah S. Verapamil versus saline in electromotive drug administration for Peyronie disease: a double-blind, placebo controlled

Derleme

trial. J Urol. 2007;177:972–5. 40. Palmieri A, Imbimbo C. A first prospective, randomized, double blind, placebo-controlled clinical trial evaluating extracorporeal shock wave therapy for the treatment of Peyronie disease. Eur Urol. 2009;56:363– 9. 41. Chitale S, Morsey M. Limited shock wave therapy vs sham treatment in men with Peyronie disease: results of a prospective randomized controlled double-blind trial. BJU Int. 2010;106:1352–6. 42. Levine LA, Newell M. Penile traction therapy for treatment of Peyronie disease: a single-center pilot study. J Sex Med. 2008;5:1468–73.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI 43. Gontero P, Di Marco M. Use of penile extender device in the treatment of penile curvature as a result of Peyronie disease. Results of a phase II prospective study. J Sex Med. 2009;6:558–66 44. Raheem AA, Garaffa G, Raheem TA, et al. The role of vacuum pump therapy to mechanically straighten the penis in Peyronie’s disease. BJU Int 2010;106:1178–80 45. Castiglione F, Hedlund P. Intratunical injection of human adipose tisse-derived stem cells prevents fibrosis and is associated with improved erectile function in a rat model of Peyronie’s disease. Eur Urol. 2013;63:551–60

173

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Penil rehabilitasyonda 5n durumu Uzm. Dr. Özer Güzel1, Doç. Dr. Altuğ Tuncel1, Prof. Dr. Ali Atan2 1 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji A Kliniği 2 Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD Neden radikal prostatektomi sonrasında erektil

yaptığı bildirilmektedir (9). Bir diğer çalışmada ise, tek

disfonksiyon (ED) olur?

veya iki taraflı kavernöz sinir kesisi sonrası erken dönemde

Ereksiyon hala daha tam olarak anlayamadığımız psikojenik ve organik pek çok faktörün rol oynadığı karmaşık bir süreçtir. Bu sürecin oluşmasında sağlıklı bir penil vasküler yapı ve sağlam bir nöronal iletişim ile beraber mutlaka yeterli bir hormonal ortam gereklidir (1). Erektil disfonksiyon ise en az 6 ay süre ile cinsel ilişki için gerekli olan penil ereksiyona ulaşmada ve sürdürmede yetersizlik olarak tanımlanır. Penil ereksiyon, nöronal, hormonal ve vasküler fonksiyonların birlikte hareket etmesi ile gerçekleşir. Bu

kavernöz düz kaslarda apopitozis meydana geldiği ve bu durumun postoperatif 2. ile 7. günlerde maksimum düzeye ulaştığı saptanmıştır (10). Apopitozisin, operasyon sonrasında venöz kaçağa neden olabileceği de düşünülmekte ve özellikle kavernöz cisimlerde tip 1 ve tip 3 kollajenin, transforming büyüme faktörü β (TGF-β) gibi fibrojenik sitokin oranlarının arttığı ve endoteliyal hücrelerde retraksiyona neden olduğu bildirilmektedir (11). Ayrıca, flask halde olan peniste oluşan hipoksik ortam kavernöz doku Prostaglandin E1 ve cAMP düzeyinde azalmaya, TGF-β düze-

iletişimdeki herhangi bir basamakta gelişen aksaklık penil

yinde artmaya ve sonuç olarak peniste fibrozise neden ol-

ereksiyonda değişik derecelerde bozukluklara yol açmak-

maktadır (12). Sinir koruyucu RP sonrasında çoğu erkekte

tadır (2,3).

erektil fonksiyonlarda 2 yıldan daha uzun sürelerde kabul

Erektil disfonksiyon mesane, prostat ve rektuma yöne-

edilebilir iyileşme olduğu saptanmıştır (13). Bu nedenle

lik uygulanan radikal pelvik cerrahilerin en yaygın komp-

operasyon esnasında periprostatik olarak seyreden da-

likasyonudur (4). Bilindiği gibi radikal prostatektomi (RP)

mar-sinir paketinin onkolojik prensipleri de göz önünde

lokalize prostat kanserinin definitif tedavisinde en sık

tutarak mümkünse bilateral, değilse en azından unilateral

uygulanan tedavi yöntemidir. Ancak bu tedavi yöntemi

korunmasının postoperatif dönemde erektil fonksiyonla-

ED’u da içeren postoperatif birçok komplikasyona neden

rın geri kazanılması için çok önemli olduğu tartışma götür-

olmaktadır (5). Cerrahi tekniklerdeki büyük gelişimlere

mez bir gerçektir.

rağmen RP sonrasında ED halen en önemli komplikasyonlardan biri olarak önemini korumaktadır. Anatomik sinir

Ne zaman rehabilitasyona başlanmalıdır?

koruyucu tekniklere rağmen farklı serilerde ED görülme

RP sonrasında penil rehabilitasyona ne zaman başlan-

oranları %30 ile %87 düzeylerinde bildirilmektedir (6–8).

ması gerektiği hakkında çalışmalar halen devam etmek-

RP sonrasında ED gelişiminde kavernozal sinir hasarı, pu-

tedir. Iocono ve arkadaşları korpus kavernozumlardaki

dental arter hasarı, cerrahiye bağlı lokal inflamatuar deği-

ilerleyici fibrozis gibi yapısal değişiklikleri inceledikleri ça-

şiklikler, anastomoz bölgesinde darlıklar, kavernozal düz

lışmalarında, 19 hastanın RP sırasında, 2. ayda ve 1. yılda

kas hücrelerinde hipoksi, apopitozis ve fibrozis gelişimi,

kavernozal biyopsi sonuçlarını değerlendirmişlerdir (14).

korporal venookluziv disfonksiyon gibi birçok patofizyo-

Bu çalışmada süre ile ilişkili olarak elastik ve düz kas lif-

lojik mekanizma açıklanmıştır (6). Patofizyolojik meka-

lerinde azalma saptanır iken kollojen lif gelişiminde ar-

nizmanın araştırıldığı bir çalışmada, operasyon esnasında

tış saptamışlardır. Hayvan modelli benzer bir çalışmada,

foley kateterin traksiyonunun şiddetini ve süresini azalta-

kavernozal düz kaslarda 1. ayda apopitozisin başladığı

rak uygulanan lateral pedikül disseksiyonunun operasyon

gösterilmiştir (15). Mulhall ve arkadaşları ise bilateral sinir

sonrası erektil fonksiyonun korunması üzerine olumlu etki

koruyucu RP uygulanan 84 hastada, 6 aydan daha erken

174

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

penil rehabilitasyon uygulanan grupta 6 aydan sonra penil

fibrozisin ve hipoksinin önlendiği gözlenmiştir (23). Ayrıca

rehabilitasyona başlanan gruba göre 2. yıldaki erektil fonk-

PDE-5i kullanımının venookluziv mekanizmayı da iyileştir-

siyonların daha iyi olduğunu bildirmişlerdir (16). Cleveland

diği bildirilmiştir. Bu etkiler benzer düzeylerde tadalafil,

kliniğin penil rehabilitasyon için postoperatif 2. hafta ka-

vardenafil ve sildenafil ile elde edilebilmektedir (24,25).

dar erken dönemde başlanan intraüretral MUSE (Medica-

b. Vakum ereksiyon cihazlarının kullanımı: Vakum

ted Urethral System for Erection), vakum ereksiyon cihazı,

tedavisinin temel mantığı yarattığı vakum etkisi ile ka-

günlük düşük doz sildenafil ile düşük doz intrakavernozal

vernöz dokuya gelen venöz ve arteriyel kan akımının ve

injeksiyonun karşılaştırıldığı bir çalışmada, günlük 50 mg

dolayısı ile oksijenasyonunun arttırılmasıdır (26). Hayvan

sildenafil ve intrakavernöz enjeksiyon (PG E1 veya trimix)

çalışmalarında gösterilen kavernöz doku apopitozisi ve

ile yapılan kombine tedavinin sonuçlarının daha iyi olduğu

fibrozisindeki azalma Welliver ve arkadaşları tarafından

bildirilmiştir (17).

insanlar üzerinde doku oksidometrisi ile glandüler ve kor-

Bu çalışmanın bulguları rehabilitasyona erken başlan-

poral dokuda da belirgin oksijen satürasyon artışı olarak

masının önemine büyük katkı sağlamıştır. Bir başka ça-

da gösterilmiştir (27). Penil rehabilitasyon amacı ile vakum

lışmada ise hastalar postoperatif 1. ayda başlamak üzere

ereksiyon cihazı kullanımında konstrüksiyon bandı uygu-

günlük ve postoperatif 6. ayda başlanmak üzere ihtiyaç

lanması önerilmemektedir. Vakum ereksiyon cihazı, hem

halinde vakum ereksiyon cihazının kullanıldığı iki gruba

sinir koruyucu hem de sinirin korunmadığı hastalar için

ayrılmıştır (18). Yazarlar, erken dönemde tedaviye başla-

kullanılabilen bir yöntemdir. Üstelik penis uzunluğunun

manın IIEF skorlarında düzelme ve penil uzunluğun korun-

korunmasında da etkindir (18). Ancak vakum ereksiyon

masında daha etkin olduğunu saptamışlardır. Penil reha-

cihazlarına uyum oranları düşüktür ve hastaların büyük

bilitasyon amacıyla uygulanan intrakavernozal enjeksiyon

çoğunluğu tedaviyi bırakmaktadır.

tedavileri ile ilgili çalışmalarda tedavilerin en erken 1. ayda başlandığı görülmektedir (19).

c. İntrakavernozal enjeksiyon uygulaması: Temelde bu tedavi, alprostadil ve bu ilacın papaverin ve fentola-

Mevcut bilgiler ışığında erektil dokuların fonksiyonla-

min ile kombinasyonunun intrakavernozal direk injeksi-

rını geri kazanmaları amacı ile uygulanacak tüm yöntem-

yonu olarak tanımlanır. Fentolamin düz kas relaksasyonu

lerin mümkün olan en kısa sürede başlanması hakkında

sağlayan bir α blokördür, papaverin ise nonspesifik PDE-

fikir birliği mevcuttur. Bu nedenle tedavinin üretral sonda

5i’dür. Bu ajanların kombinasyonu korpus kavernozuma

alınmasından hemen sonra erken dönemde başlanması

kan akışını arttırarak ereksiyon sağlamaktadır. Aslında RP

uygun gibi görülmektedir.

sonrasında penil rehabilitasyon ile ilgili ilk çalışma intraka-

Nasıl rehabilitasyon yapılmalıdır?

vernozal enjeksiyon kullanılarak yapılmıştır. Montorsi ve arkadaşlarının 1997 yılında yaptığı çalışmada RP yaptıkla-

Penil rehabilitasyon, RP sonrasında erektil fonksiyon-

rı olgularına operasyondan bir ay sonra 12 hafta boyun-

daki düzelmeyi en üst düzeye çıkarmak için çeşitli ilaç

ca haftada üç kez intrakavernöz enjeksiyon (alprostadil-

veya cihazların kullanılması olarak tanımlanmaktadır (20).

PGE1) monoterapisi uygulamış ve bu olguların %67’sinde

Penil rehabilitasyonda amaç, postoperatif dönemde penil

altı ay sonra cinsel ilişkiyi sağlayacak ölçüde normal erek-

kanlanmayı arttırarak dokudaki parsiyel oksijen düzeyini

siyon elde ettiklerini bildirilmişlerdir. Kontrol grubunda ise

yüksek tutmak ve böylece korpus kavernosum düz kasla-

bu oran %20 düzeyinde kalmıştır. Ancak bu çalışmada ağrı

rında ve tunika albugineada meydana gelebilecek yapısal

nedeniyle ilacı bırakma oranı %75 olarak saptanmıştır (19).

değişiklikleri önleyerek olguların operasyon öncesi erek-

Mulhall ve arkadaşları RP yapılan 132 olguyu çalışmaya

siyon seviyesine ulaşmasını sağlamaktır (21). Bu amaçla

almış ve tedavi almayı kabul eden olgulara sildenafil 100

kullanılan çeşitli tedavi yöntemleri mevcuttur;

mg başlayarak haftada üç ereksiyon olmasını sağlamaya

a. Fosfodiesteraz 5 inhibitörleri (PDE-5i) kullanımı:

çalışmışlardır. Sildenafil tedavisine yanıt vermeyen olgu-

Kesin bir kanıt olmamasına karşın en iyi penil rehabili-

lara ise haftada üç kez intrakavernozal enjeksiyon tedavisi

tasyon programının PDE-5i kullanımı olduğu söylenebilir

verilmiştir. Tüm olgular 18 ay takip edilmiş ve rehabilitas-

(22). PDE-5i kullanımı ile düz kas içeriğinin ve endoteliyal

yon tedavisi alan grupta tedavi almayan gruba göre erektil

faktörlerin korunduğu ve apopitozisin azaldığı, kavernozal

fonksiyonlarda ciddi düzelmeler elde ettiklerini bildirmiş-

175

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

lerdir (%52’ye karşılık %19) (28). İntrakavernozal enjeksi-

Penil vibratör stimülasyonu: İlk olarak spinal kord

yon daha invaziv bir işlem olması ve uygulama zorluğu

yaralanması sonrasında gelişen ED ve ejakülasyon bo-

nedeniyle penil rehabilitasyonda özellikle PDE-5i tedavisi-

zukluklarında spontan penil ereksiyon sağlaması nede-

ne yanıt alınamayan olgularda tercih edilebilecek bir teda-

ni ile kullanılmaya başlanmıştır. Penis gövdesine verilen

vi yöntemi olarak gözükmektedir.

stimülasyon ile pudental sinir uyarılır ve bu uyarı refleks

d. İntraüretral suppozituarlar: RP sonrasında gelişen

parasempatik aktivite yaratır. Ortaya çıkan nitrik oksit ve

ED’nin ve penil rehabilitasyonun tedavisinde transüretral

sempatik inhibisyon ile beraber refleks bir penil erkesiyon

olarak kullanılan bir ajan olan prostaglandin E-1’in (Medi-

sağlanır (32,33). Deneysel bir yöntem olarak görülen bu

cated Urethral System for Erection; MUSE) etkinliği ile ilgili

tedavi sonuçlarının yapılacak daha kapsamlı çalışmalar ile

çeşitli araştırmalar mevcuttur. İntraüretral uygulama kaver-

desteklenmesi gerektiği açıktır.

nöz düz kasta belirgin relaksasyona neden olur. Miksiyo-

Deneysel tedaviler: Güncel hayvan modellerinde olu-

nu takiben distal üretradan 2–3 cm uzağa ince pelletler

şan nöropraksi sonrasında kavernozal sinirlerde yenilen-

yerleştirilir ve sonrasında distal şaft üzerine masaj yapılır.

meyi artırmak için kullanılan intrakavernozal beyin derive

İnterkommunikan venler aracılığıyla ilacın kavernöz cisim-

nöropatik faktörün (brain derived neurotrophic factor)

lere absorbe olması mantığına dayanır. Dolaşıma katılan

sonuçlarının başarılı olduğu bildirilmiştir (34). İmunofilin-

kısmı ise akciğerde metabolize olarak atılır. Bu tedavi için

ler nöroprotektif ve nörorejeneratif özellikleri olan yeni

bildirilen başlıca yan etkiler ağrı ve hipotansiyondur (29).

tanımlanmış ajanlardır. FK506 ve GPI-1046 adlı imuno-

McCullough ve arkadaşlarının preoperatif normal erektil

filinlerin kavernosal sinirleri hasarlanmış farelerde sinir

fonksiyona sahip bilateral sinir koruyucu RP uygulanan

fonksiyonunun geri dönüşümünü arttırdığı belirtilmiştir

toplam 212 hastayı içeren çalışmalarında (30), hastalar

(35). Ayrıca endoteliyal fonksiyonlar üzerinde olumlu et-

postoperatif 1 ay içinde intraüretral alprostadil (n=139)

kisi olduğu bilinen statinlerin operasyon öncesi dönemde

ve günlük oral sildenafil sitrat (n=73) olmak üzere 2 gruba

erektil fonksiyonları normal olan erkeklerde postoperatif

randomize edilmiştir. Operasyon sonrasında 1. yılda çalış-

dönemde kullanıldığında 6. aydaki IIEF skorlarında an-

mayı tamamlayan hastaların IIEF skorları arasında anlamlı

lamlı derecede düzelme sağladığı bildirilmiştir (36). Yine

fark olmadığı bildirilmiştir. Tedaviye uyum oranları sırası ile

sinir rejenerasyonunu temel alan antiinflamatuar tedavi,

%79 ve %98 olarak saptanmıştır. Ayrıca çalışmada intraü-

immünoterapi, gen tedavisi gibi deneysel araştırmalar de-

retral alprostadilin terapotik dozu olan 500-1000 µg’dan

vam etmektedir.

çok daha düşük dozlar kullanılmıştır (125–250 µg). Sonuç

RP sonrasında penil rehabilitasyon amacı ile uygula-

olarak günlük intraüretral alprostadilin iyi tolere edilen ve

nan tedavilerin seçiminde hekim ve hasta kararı oldukça

postoperatif ilk yılda penil rehabilitasyonda günlük kulla-

önemlidir. Bilindiği gibi, RP sonrası penil rehabilitasyon

nılan oral sildenafil sitrat ile benzer etkinliğe sahip olduğu

için kullanılan tüm tedavi yöntemlerinde hasta uyum so-

vurgulanmıştır (30). Ancak intraüretral suppozituar uygu-

runu mevcuttur. Örneğin postoperatif dönemde intraüret-

laması ağrılı bir işlem olması nedeni ile hastaların bu teda-

ral alprostadil ve sildenafil uygulanan gruplarda tedaviye

viye uyumunun zor olduğu da bilinmektedir.

uyum oranları sırası ile %79 ve %98 olarak bildirilmiştir

e. Diğer yöntemler:

(30). Bir başka çalışmada, RP sonrasında penil rehabilitas-

ESWT: Düşük yoğunluklu beden dışı dalga tedavisi

yon amacı ile PDE-5i önerilen hastaların %49’unun her-

hedef dokuda yarattığı mekanik stres sonucu ve mikrot-

hangi bir tedavi istemediği, %36’sının ihtiyaç halinde ve

ravmaların indüklediği biyolojik bir mekanizma temeline

%15’inin günlük PDE5i kullanımını kabul ettikleri bildiril-

dayanır. Sonuçta oluşan bu doku stresi neovaskülarizas-

miştir. Ancak tedaviyi bırakma oranlarının genel olarak

yon olarak karşılığını bulur (31). Literatürde henüz prostat

%72.6 olduğu ilk grupta bu oranın %72.2 ve ikinci grup-

kanseri tedavisi sonrasında penil rehabilitasyon amacı ile

ta %73.3 olduğu saptanmıştır (37). Benzer şekilde vakum

uygulanan ESWT hakkında yeterli çalışma olmaması bu te-

ereksiyon cihazları ve intrakavernozal ajanların kullanıldığı

davinin terapötik amaçla kullanımını kısıtlamakta ve henüz

tedavi yöntemlerinde de hasta uyum sorunları görülmek-

araştırma aşamasında bir tedavi modalitesi olarak kabul

te ve ciddi bir hasta grubu tedaviyi bırakmaktadır (26).

edilmesine neden olmaktadır.

176

Bu nedenle son zamanlarda günlük veya ihtiyaç halin-

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

de kullanılan PDE-5i tedavilerine eğilim mevcuttur. Ancak

üzerinde en etkili rehabilitasyon modalitesi olduğu bildiril-

bu tedavinin en büyük dezavantajı ülkemizde de olduğu

miştir. Ayrıca erken dönemde başlanan ve ihtiyaç halinde

gibi yüksek maliyetidir.

kullanılan tadalafilin erektil fonksiyonları düzeltmesi yanı

Ne dozda ilaç verilmelidir?

sıra penis boyutlarının korunması ve peniste yapısal değişikliklerden korunma açısından etkili olduğu belirtilmiştir.

PDE-5i olarak ilk kullanılan molekül sildenafil sitrattır.

Ancak ilaçlar bırakıldıktan sonra ilaçsız elde edilen erektil

Padma-Nathan ve arkadaşları bilateral sinir koruyucu RP

fonksiyonlar üzerinde etkili olmadıkları bildirilmiştir (42).

yaptıkları 76 olguyu içeren çalışmalarında, olguları 50 mg

Çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir

sildenafil, 100 mg sildenafil ve plasebo grubu olarak üçe

çalışmada sinir koruyucu RP sonrasında penil rehabilitas-

ayırmış ve operasyondan 4 hafta sonra tedaviye başlaya-

yon amacı ile erken dönemde başlanmak üzere günlük

rak 36 hafta boyunca her gece tedaviye devam etmişler-

tadalafil kullanımı ile ihtiyaç halinde tadalafil kullanımı

dir. Sonuçta, 50 mg ve 100 mg sildenafil kullanan olguların

plasebo ile karşılaştırılmıştır. Bu çalışmanın sonucunda RP

%27’sinde iyileşme elde edilirken bu oran plasebo gru-

sonrasında erken dönemde başlanan günlük tadalafil kul-

bunda %4 seviyesinde kalmıştır (38). Sildenafilin korporal

lanımının erektil fonksiyonlardaki düzelmeyi hızlandırdığı

düz kas bütünlüğü üzerine etkisini inceleyen başka bir ça-

ve yardımcı olduğu, aynı zamanda hayat kalitesi üzerin-

lışmada ise, 21 olgunun preoperatif ve postoperatif altıncı

de olumlu etkileri olduğu bildirilmiştir. İlginç olarak kronik

aylarda korporal biyopsileri alınmıştır. Dokular histopato-

tadalafil kullanımının yaşlı hastaların üriner inkontinans

lojik olarak incelendiğinde, 50 mg ve 100 mg sildenafil te-

semptomları üzerinde de olumlu etkileri saptanmış olup,

davisi ile düz kas bütünlüğünün önemli ölçüde korunduğu

bu durum hayat kalitesindeki artış ile ilişkilendirilmiştir.

ve 100 mg sildenafilin daha etkin olduğu tespit edilmiş-

Günlük tadalafil kullanımı için en uygun dozun 5 mg oldu-

tir (39). Diğer bir PDE-5i olan vardenafile ait çok merkezli

ğu bildirilmektedir (43). Yeni bir PDE5i olan avanafil ile ya-

plasebo kontrollü bir çalışmada bilateral sinir koruyucu RP

pılan bir çalışmada 3 ay süre ile 100 veya 200 mg avana-

yapılmış toplam 628 hasta değerlendirilmiştir. Hastalar

fil kullanan hastalarda ilaç destekli ereksiyon oranlarında

günlük kullanım, ihtiyaç halinde kullanım ve plasebo grup-

belirgin düzelme saptanır iken ilaçsız durumda bu farkın

larına ayrılmıştır. İlaç tedavisine operasyon sonrasında 14.

devam etmediği saptanmıştır (44).

günde başlanmış ve tedavi dokuz ay boyunca sürdürül-

Halen çalışmaya açık bir konu olarak gündemde olan

müştür. Sonuç olarak ihtiyaç halinde vardenafil kullanı-

RP sonrasında penil rehabilitasyonda hangi ilacın hangi

mının IIEF skorları ve genel hasta memnuniyeti açısından

dozda kullanılmasına dair net öneriler yoktur. Ancak tada-

diğer gruplara belirgin üstünlüğü olduğu saptanmıştır. Bu

lafil için günlük 5 mg, vardenafil için ihtiyaç halinde 10–20

çalışmada günlük vardenafil grubu ile plasebo arasında

mg, sildenafil için ise ihtiyaç halinde 50–100 mg kullanıl-

IIEF skorları ve genel hasta memnuniyeti açısından anlam-

ması yönünde bir eğilim mevcuttur.

lı bir farklılık elde edilememiştir (40). Japonya’dan yapılan güncel bir çalışmada tek veya iki taraflı sinir koruyucu RP

Ne sürede kullanılmalıdır?

uygulanan toplam 103 hastanın 35’ine postoperatif dö-

Güncel çalışmaların hemen hemen tamamında ulaşılan

nemde 10-20 mg vardenafil haftada en az 1 kez olacak

olumlu sonuçlar tedavi eşliğinde elde edilen sonuçlardır.

şekilde uygulanmıştır. Operasyondan 12 ay sonra penil

İlaçsız veya tedavisiz elde edilen ereksiyonlar açısından

rehabilitasyon uygulanan grupta IIEF-5 sonuçlarındaki dü-

bakıldığında tedavilerin plasebodan anlamlı bir faklılığının

zelmenin penil rehabilitasyon uygulanmayan gruba göre

olmadığı görülmektedir. Yani penil rehabilitasyon amacı

anlamlı derecede daha iyi olduğu saptanmıştır (%60 vs

ile uygulanan tedaviler devam edildiği sürece etkinliğini

%38.2) (23). Güncel pratikte penil rehabilitasyonda en çok

korumaktadır. Normal erektil fonksiyonlara ulaşan hasta-

yer bulan PDE-5i tadalafildir. Diğer PDE-5i’lerine göre ya-

larda uygulanan tedavinin kesilmesi veya devam edilmesi

rılanma ömrünün daha uzun olması penil rehabilitasyon

ile ilgili bilgiler henüz yetersizdir. Güncel bir çalışmada, RP

amacı ile kullanımda anlamlı avantaj sağlamaktadır (41).

sonrasında oral PDE-5i tedavisine yanıt vermeyen has-

Yapılan güncel bir çalışmada RP sonrasında kullanılan gün-

talarda intrakavernozal alprostadil tedavisinin 1. yıldan

lük tadalafilin ilaç eşliğinde elde edilen erektil fonksiyonlar

sonra 2 yıla tamamlanacak şekilde kullanımı değerlendi-

177

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI rilmiştir (45). Bir yıldan sonra uygulanan intrakavernozal alprostadil tedavisine cevabın stabil olduğunu ancak 12 ve 24. aydaki cevaplar değerlendirildiğinde anlamlı bir düzelme sağlanmadığı bildirilmiştir. Bu nedenle 1 yıldan sonra uygulanacak intrakavernozal alprostadil tedavisine cevabın kısıtlı olduğuna dair hasta bilgilendirilmesinin iyi yapılması gerektiği vurgulanmıştır (45). Yine tedavinin ne sürede kullanılması gerektiğine dair yapılan bir çalışmada RP sonrasında 2 ile 4. yıl arasında hastalar kontinans ve erketil fonksiyonlar açısından değerlendirilmiştir (46). İki ve

Derleme

Sonuç RP sonrasında penil rehabilitasyonun ne zaman başlanacağı, hangi yöntemin uygulanacağı, hangi dozda ve ne sürede verileceğine dair fikir birliği olmasa da güncel literatür bulgularına göre tedavi seçenekleri hakkında hastayı bilgilendirmek ve mümkün olan en kısa sürede tedaviye başlamak erektil fonksiyonların tekrar kazanılabilmesi için oldukça önemlidir. Özellikle ilk basamak tedavi olarak kabul edilen PDE-5i’lerinin sonda alınmasından hemen son-

dört yıl arasında erektil fonksiyonlarda herhangi bir dere-

ra başlanması, mümkün ise vakum ereksiyon cihazı veya

cede düzelme saptanan hasta oranı %42.3 olarak saptan-

intrakavernozal enjeksiyon tedavisi ile kombine edilmesi

mıştır. Erektil fonksiyonlarda belirgin veya orta derecede

ve tedavinin 12-24 aya kadar devam edilmesi yönünde bir

düzelme saptanma oranı ise %19.8 olarak bildirilmiştir. Ça-

eğilim mevcuttur. Ancak vakum ereksiyon cihazlarına ve

lışma sonucunda optimal düzelmenin 24 ayda sağlandığı

intrakavernozal enjeksiyon tedavisine hasta uyumu yeter-

ve 24. ayda potent olan hastaların zaman içerisinde erektil

siz olduğundan güncel pratikte tek başına PDE-5i daha uy-

fonksiyonlarındaki düzelmenin daha belirgin olduğu vur-

gun ve kullanılabilir bir tedavi yöntemi gibi görülmektedir.

gulanmıştır (46).

Unutulmamalıdır ki PDE-5i kullanımının erken ereksiyon

Yukarıda bahsedilen prediktif faktörler göz önünde tu-

sağlamaktan ziyade penil kan akımı ve dolayısı ile oksije-

tulduğunda, ereksiyon için potansiyel iyileşme süresi 6-36

nasyon artışı sağlayarak oluşturduğu koruyucu etki daha

ay arasında değişmekle birlikte olguların çoğunda ereksi-

hayatidir. Bu koruyucu etki uzun vadede ereksiyon için ve

yon düzeyi 12–24 ay sonra operasyon öncesi seviyeye

hasta memnuniyeti için uygun zemin oluşturacaktır. Has-

gelmektedir (16,23,45–47). Bu nedenle güncel veriler ışı-

tanın bilgilendirilmesinin bu şekilde yapılması beklentile-

ğında ideal kullanım süresi 12–24 ay gibi görünmektedir.

rin doğru yönlendirilmesini sağlayacaktır.

Kaynaklar 1. 2. 3.

4. 5.

8. 9.

Saad F, Grahl AS, Aversa A, Yassin AA, Kadioglu A, Moncada I, et al. Effects of testosterone on erectile function: implications for the therapy of erectile dysfunction. BJU Int 2007 ;99(5):988-92. NIH Consensus Conference. Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1993;270(1):83-90. Hatzimouratidis K, Eardley I, Giuliano F, Moncada I, Salonia A. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation. European Association of Urology 2015. http://uroweb.org/ wp-content/uploads/14-Male-Sexual-Dysfunction_LR1.pdf Aoun F, Peltier A, van Velthoven R. Penile rehabilitation after pelvic cancer surgery. Scientific World Journal. 2015;2015:876046. doi: 10.1155/2015/876046. Epub 2015 Feb 15. Tal R, Alphs HH, Krebs P, Nelson CJ, Mulhall JP. Erectile function recovery rate after radical prostatectomy: a meta-analysis. . J Sex Med. 2009;6(9):2538-46. Chung E, Brock G.Sexual rehabilitation and cancer survivorship: a state of art review of current literature and management strategies in male sexual dysfunction among prostate cancer survivors. J Sex Med. 2013 ;10 Suppl 1:102-11. Salonia A, Burnett AL, Graefen M, Hatzimouratidis K, Montorsi F, Mulhall JP, et al. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions. Part 1: choosing the right patient at the right time for the right surgery. Eur Urol 2012 ;62(2):261-72. Alemozaffar M, Regan MM, Cooperberg MR, Wei JT, Michalski JM, Sandler HM, et al. Prediction of erectile function following treatment for prostate cancer. JAMA 2011 21;306(11):1205-14. Masterson TA, Serio AM, Mulhall JP, Vickers AJ, Eastham JA. Modified technique for neurovascular bundle preservation during radical prostatectomy: association between technique and recovery of erectile

178

function. BJU Int 2008:101;1217- 22. 10. User HM, Hairston JH, Zelner DJ, McKenna KE, McVary KT. Penile weight and cell subtype specific changes in a post- radical prostatectomy model of erectile dysfunction. J Urol 2003:169;1175-9. 11. Leungwattanakij S, Bivalacqua TJ, Usta MF, Yang DY, Hyun JS, Champion HC et al. Cavernous neurotomy causes hypoxia and fibrosis in rat corpus cavernosum. J Androl. 2003:24;239-45. 12. Klein LT, Miller MI, Buttyan R, Raffo AJ, Burchard M, Devris G et al. Apoptosis in the rat penis after penile denervation. J Urol. 1997:158;626-30. 13. Rabbani F, Schiff J, Piecuch M, Yunis LH, Eastham JA, Scardino PT, et al. Time course of recovery of erectile function after radical retropubic prostatectomy: does anyone recover after 2 years? J Sex Med 2010;7(12):3984-90. 14. Iacono F, Giannella R, Somma P, Manno G, Fusco F, Mirone V. Histological alterations in cavernous tissue after radical prostatectomy. J Urol 2005:173;1673-6. 15. Mulhall JP, Müller A, Donohue JF, Mullerad M, Kobylarz K, Paduch DA, et al. The functional and structural consequences of cavernous nerve injury are ameliorated by sildenafil citrate. J Sex Med 2008;5(5):112636. 16. Mulhall JP, Parker M, Waters BW, Flanigan R. The timing of penile rehabilitation after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy affects the recovery of erectile function. BJU Int 2010;105(1):37-41. 17. Raina R, Pahlajani G, Agarwal A, Zippe CD. Early penile rehabilitation following radical prostatectomy: Cleveland clinic experience. Int J Impot Res 2008;20(2):121-6. 18. Köhler TS, Pedro R, Hendlin K, Utz W, Ugarte R, Reddy P, et al. A pilot study on the early use of the vacuum erection device after radical retropubic prostatectomy. BJU Int 2007;100(4):858-62.

Derleme

19. Montorsi F, Guazzoni G, Strambi LF, Da Pozzo LF, Nava L, Barbieri L, et al. Recovery of spontaneous erectile function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy with and without early intracavernous injections of alprostadil: results of a prospective, randomized trial. J Urol 1997;158:1408-10. 20. Clavell-Hernandez J, Wang R. Penile rehabilitation following prostate cancer treatment: review of current literature. Asian J Androl. 2015 Apr 7. doi: 10.4103/1008-682X.150838. [Epub ahead of print]) 21. Kim JH, Lee SW. Current status of penile rehabilitation after radical prostatectomy. Korean J Urol 2015;56(2):99-108. 22. Hatzimouratidis K, Burnett AL, Hatzichristou D, McCullough AR, Montorsi F, Mulhall JP. Phosphodiesterase type 5 inhibitors in postprostatectomy erectile dysfunction: a critical analysis of the basic science rationale and clinical application. Eur Urol 2009;55(2):334-47. 23. Chung E, Gillman M. Prostate cancer survivorship: a review of erectile dysfunction and penile rehabilitation after prostate cancer therapy. Med J Aust 2014;200(10):582-5. 24. Nakano Y, Miyake H, Chiba K, Fujisawa M. Impact of penile rehabilitation with low-dose vardenafil on recovery of erectile function in Japanese men following nerve-sparing radical prostatectomy. Asian J Androl 2014;16(6):892-6. 25. Castiglione F, Nini A, Briganti A. Penile rehabilitation with phosphodiesterase type 5 inhibitors after nerve-sparing radical prostatectomy: are we targeting the right patients? Eur Urol 2014;65(4):673-4. 26. Lin HC, Yang WL, Zhang JL, Dai YT, Wang R. Penile rehabilitation with a vacuum erectile device in an animal model is related to an antihypoxic mechanism: blood gas evidence. Asian J Androl 2013;15(3):387-90. 27. Welliver RC Jr, Mechlin C, Goodwin B, Alukal JP, McCullough AR. A pilot study to determine penile oxygen saturation before and after vacuum therapy in patients with erectile dysfunction after radical prostatectomy. J Sex Med 2014;11(4):1071-7. 28. Mulhall J, Land S, Parker M, Waters WB, Flanigan RC. The use of an erectogenic pharmacotherapy regimen following radical prostatectomy improves recovery of spontaneous erectile function. J Sex Med 2005;2:532-42. 29. Clavell-Hernandez J, Wang R. Penile rehabilitation following prostate cancer treatment: review of current literature. Asian J Androl 2015 Apr 7. doi: 10.4103/1008-682X.150838. [Epub ahead of print] 30. McCullough AR, Hellstrom WG, Wang R, Lepor H, Wagner KR, Engel JD. Recovery of erectile function after nerve sparing radical prostatectomy and penile rehabilitation with nightly intraurethral alprostadil versus sildenafil citrate. J Urol 2010;183(6):2451-6. 31. Gruenwald I, Appel B, Kitrey ND, Vardi Y. Shockwave treatment of erectile dysfunction. Ther Adv Urol 2013;5(2):95-9. 32. Stein MJ, Lin H, Wang R. New advances in erectile technology. Ther Adv Urol 2014;6(1):15-24. 33. Fode M, Borre M, Ohl DA, Lichtbach J, Sønksen J. Penile vibratory stimulation in the recovery of urinary continence and erectile function after nerve-sparing radical prostatectomy: a randomized, controlled trial. BJU Int 2014;114(1):111-7. 34. Schiff JD, Mulhall JP. Neuroprotective strategies in radical prostatectomy. BJU Int 2005; 95:11-4. 50.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI 35. Facio F Jr, Burnett AL. Penile rehabilitation and neuromodulation. Scientific World Journal 2009;9:652-64. 36. Hong SK, Han BK, Jeong SJ, Byun SS, Lee SE. Effect of statin therapy on early return of potency after nevre sparing radical retropubic prostatectomy. J Urol 2007;178(2):613-6. 37. Salonia A, Gallina A, Zanni G, Briganti A, Dehò F, Saccà A, Suardi N, Barbieri L, Guazzoni G, Rigatti P, Montorsi F. Acceptance of and discontinuation rate from erectile dysfunction oral treatment in patients following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Eur Urol. 2008 Mar;53(3):564-70. 38. Padma-Nathan H, McCullough AR, Levine LA, Lipshultz LI, Siegel R, Montorsi F et al. Randomized, double-blind, placebocontrolled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of erectile dysfunction after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Int J Impot Res. 2008:20;479-86. 39. Schwartz EJ, Wong P, Graydon RJ. Sildenafil preserves intracorporeal smooth muscle after radical retropubic prostatectomy. J Urol 2004; 171: 771-4. 40. Montorsi F, Brock G, Lee J, Shapiro J, Van Poppel H, Graefen M, Stief C. Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Eur Urol. 2008 Oct;54(4):924-31. 41. Moncada I, de Bethencourt FR, Lledó-García E, Romero-Otero J, Turbi C, Büttner H, Henneges C, Martinez Salamanca JI. Effects of tadalafil once daily or on demand versus placebo on time to recovery of erectilefunction in patients after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. World J Urol. 2014 Aug 26. [Epub ahead of print] 42. Montorsi F, Brock G, Stolzenburg JU, Mulhall J, Moncada I, Patel HR, Chevallier D, Krajka K, Henneges C, Dickson R,Büttner H. Effects of tadalafil treatment on erectile function recovery following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy: a randomised placebo-controlled study (REACTT). Eur Urol. 2014 Mar;65(3):587-96. 43. Patel HR, Ilo D, Shah N, Cuzin B, Chadwick D, Andrianne R, Henneges C, Barry J, Hell-Momeni K, Branicka J, Büttner H. Effects of tadalafil treatment after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy: quality of life, psychosocial outcomes, and treatment satisfaction results from a randomized, placebo-controlled phase IV study. BMC Urol. 2015 Apr 12;15(1):31. 44. Mulhall JP, Burnett AL, Wang R, McVary KT, Moul JW, Bowden CH, et al. A phase 3, placebo controlled study of the safety and efficacy of avanafil for the treatment of erectile dysfunction after nerve sparing radical prostatectomy. J Urol. 2013;189:2229–36. 45. Yiou R, Bütow Z, Parisot J, Binhas M, Lingombet O, Augustin D, de la Taille A, Audureau E. Is it worth continuing sexual rehabilitation after radical prostatectomy with intracavernous injection of alprostadil for more than 1 year? Sex Med. 2015 Mar;3(1):42-8. 46. Glickman L, Godoy G, Lepor H. Changes in continence and erectile function between 2 and 4 years after radical prostatectomy. J Urol. 2009 Feb;181(2):731-5. 47. Raina R, Lakin MM, Agarwal A, Sharma R, Goyal KK, Montague DK, et al. Long-term effect of sildenafil citrate on erectile dysfunction after radical prostatectomy: 3-year follow-up. Urology. 2003 Jul;62(1):110-5.

179

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Sinir koruyucu olmayan radikal prostatektomi sonrası hastalarda erektil fonksiyonun geri kazanılması R. Krishnan, D. Katz, C. J. Nelson, et al. Andrology, 2014;2:951–954

Amerika Birleşik Devletleri’nde 2013 yılında yaklaşık

değerlendirilmiştir. EF değerlendirilirken 5 seçenekli erek-

238.590 yeni prostat kanseri (Pca) tanısı konmuştur ve bu

til fonksiyon skalası kullanılmıştır; 1-tamamiyle rijit, pe-

sayı erkekler arasındaki bütün kanser olgularının %28’ine

netrasyon her zaman sağlanabiliyor, 2-azalmış ereksiyon,

karşılık gelmektedir. Radikal prostatektomi (RP) erken evre

penetrasyon çoğunlukla sağlanabiliyor, 3-kısmi ereksiyon,

Pca’sı olan erkeklerde küratif tedavi yöntemidir ve cerrahi

ilişki için nadiren tatmin edici, 4-tümesans, ilişki için tat-

sonrası yıllardaki ölüm oranını düşürmektedir. RP sırasın-

min edici değil, 5-tümesans yok. EFR; PDE5i veya intraka-

da nörovasküler demetin hasarlanması RP sonrası erektil

vernozal enjeksiyon kullanmaksızın EF’nin derece 1 veya 2

fonksiyonun kötüleşmesi ile ilişkilidir ve hastalarda yaşam

olması olarak kabul edilmiştir.

kalitesini düşürmektedir.

Sinir hasarının değerlendirilmesinde 4 seçenekli sinir

Sinir koruyucu olmayan (NNS) RP yapılan erkekler-

koruyucu skoru kullanılmıştır; 1-sinirin tamamiyle korun-

de erektil fonksionun geri kazanılması (EFR) şansının çok

ması, 2-kısmi korunması, 3-minimal korunması, 4-sinirin

düşük olduğuna inanılmaktadır. Yapılan bazı çalışmalarda

rezeke edilmesi. Bu analizde bilateral sinir koruyucu (BNS)

unilateral ve bilateral sinir rezeksiyonu (UNR ve BNR) ya-

cerrahide her iki sinir için skor 1 veya 2 olarak, tek taraflı

pılan hastalarda EFR incelenmiştir. Yapılan bu çalışmalarda

sinir rezeksiyonunda rezeke edilen sinir için kabul edilen

EFR oranları büyük farklılıklar göstermektedir. UNR yapılan

skor 3 veya 4, korunan sinir için 1 veya 2 olarak, iki taraflı

hastalarda bu oran %13 ile %56 arasında, BNR yapılanlarda %0 ile %17 arasındadır. EFR’yi öngörmede; RP sırasında oluşan sinir hasarının derecesinin değerlendirilmesi göz ardı edilen bir faktördür. Yapılan çalışmalarda kavernöz sinir hasarı değerlendirilirken “hep ya da hiç” veya “mutlak” yaklaşımı kullanılmakta ve tek taraflı, iki taraflı ve sinir ko-

sinir rezeksiyonunda her iki sinir için kabul edilen skor 3 veya 4 olarak belirlenmiştir. Toplam 966 hastanın %76’sı (735 hasta) BNS yapılan, %14’ü (139 hasta) UNR yapılan, yaklaşık %10’u (92 hasta) BNR yapılan gruptaydı. RP sırasında UNR grubunun %58’i,

runmayan (NNS) olarak gruplandırılmaktadır. Bu gruplama

BNR grubun %67’si 60 yaşın üzerindeydi. VRF tüm gruplar

yönteminin nörovasküler hasar derecesini tam olarak açık-

için istatistiksel olarak anlamlıydı fakat klinik önemsizdi.

layamadığı düşünüldüğü için son yıllarda eleştirilmektedir

Beklenildiği gibi en yüksek EFR oranı (%50) BNS ya-

ve bu yüzden EFR oranları arasında değişkenlik ve kesin

pılan gruptaydı, pre-RP ve post-RP EF skorları sırasıyla

olmayan sonuçlar çıkmaktadır.

1.5±1.0 ve 2.7±1.4 idi. UNR grubunda pre-RP ve post-RP

Bu çalışmanın amacı unilateral ve bilateral sinir rezeksi-

ortalama EF skorları sırasıyla 1.84±1.3 ve 3.3±1.5 idi ve

yonu yapılan RP’li hastalarda ilişkili prediktif faktörleri be-

preoperatif EF skoru 1 veya 2 olan hasta sayısı %78 iken

lirlemek ve uzun dönem EFR oranlarını değerlendirmektir.

postoperatif 24. ayda %33’e düşmüştür (p<0.001). BNR

Laparoskopik veya açık RP yapılan 966 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların preoperatif demografik özellikleri ve vasküler risk faktörleri (VRF); hipertansiyon, diyabetes mellitus, hiperkolesterolemi, koroner arter has-

grubunda pre-RP ve post-RP ortalama EF skorları sırasıyla 2.74±1.5 ve 4.2±1.2 idi ve preoperatif hasaların %49’u iyi bir EF’ye sahipken bu oran postoperatif 24. ayda %13’e düşmüştür.

talığı ve sigara kullanımı kaydedilmiştir. Hastaların erektil

UNR ve BNR gruplarında artan yaş ile birlikte beklenen

fonksiyonları RP öncesi ve postoperatif 24 ve 30. aylarda

EFR oranlarının düştüğü görülmüştür. UNR ve BNR grup-

180

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

larında 24. ayda 60 yaşın altında EFR oranı sırasıyla %43, %24 iken 60 yaşın üstünde %25 ve %7’dir. RP öncesi bazal EF’nin postoperatif 24.aydaki EFR için prediktif faktör olduğu görülmüştür. Hastalar bazal EF’si iyi olanlar (EF skoru ≤2) ve zayıf olanlar (EF skoru ≥3) olarak ayrıldı. UNR veya BNR yapılan hastalarda bazal EF dikkate alındığında EFR’de kaydadeğer farklılıkar görülmüştür. UNR grubunda bazal EF’si iyi olan 109 hastanın %40’ı, bazal EF’si zayıf olan 30 hastanın %7’sinde EFR elde edilebilmiştir (p=0.001). BNR grubunda bazal EF’si iyi olan 45

Sonuç olarak bugüne kadar NNS yapılan geniş hasta popülasyonunda kavernöz sinir hasar derecesini dikkate alarak yapılmış kesin kriterleri olan, uzun dönem EFR oranlarını veren çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışma NNS RP yapılan erkeklerin medikal tedavi almaksızın uzun dönem EFR şanslarının kaydedeğer olduğunu göstermiştir. Bazal EF’si zayıf olup BNR RP yapılan hastaların hiçbirisi EFR elde edememiştir. Bu açıdan, cerrahi sonrasında başarılı EF beklentisi için hastaya bilgi verilirken yaş ve sinir hasarının yanında bazal EF de göz önünde bulundurulmalıdır.

hastanın %24’ü 24.ayın sonunda EFR elde edebilmişken,

Çeviri

bazal EF’si zayıf olan 47 hastanın hiçbirisi EFR elde edeme-

Dr. Yavuz Tarık Atik, Doç. Dr. Ahmet Gökçe

miştir (p<0.001).

Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD

181

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Anjiotensin-(1–7) Diyabette korpus kavernozumdaki anjiogenik disfonksiyonu mikrovasküler yapılara ve kemik iliği kökenli hücreler üzerine etkileyerek düzeltir Singh N., Vasam G., Pawar R., Jarajapu Y. J Sex Med 2014;11:2153–2163

Diyabetlilerin %35–70’de erektil disfonksiyon (ED) görülür. Korpus kavernozumdaki (KK) endotelial disfonksiyonu sonucu vazodilatasyon ve anjiogenik fonksiyonlarda bozulma meydana gelir. Anjiotensin (Ang)-(1–7) yakın dönemde tanımlanan bir vazoprotektif hepatopeptittir. Anjiotensin II’den ACE enzimi tarafından üretilir ve Mas reseptörlerine bağlanır. Yapılan bazı hayvan deneylerinde Ang-(1–7)’in diabetes mellitus (DM) ve hiperlipidemi durumunda oluşan kavernozal disfonksiyonu düzelttiği gösterilmiştir. Ang-(1–7)’in kemik iliği kökenli stem/progenitör hücrelerin (BMPCs) tamir edici özelliklerini aktive ettiği düşünülmektedir. Vasküler hasar veya endotelial hasar durumlarında bu hücreler tamir görevi görürler. Ancak DM’da bu fonksiyon bozulmuştur. Bu çalışmada Ang-(1–7)’in tip 1 DM’da (T1D) kavernozal anjiogenik fonksiyona etkisi ve BMPCs’in bu koruyucu fonksiyondaki rolünü aydınlatmak için yapıldı. Çalışmada streptozosin ile tip 1 DM oluşturulmuş 6 haftalık fareler kullanıldı. Tedavi grubundaki farelere 4 hafta subkutan yolla Ang-(1–7) verildi. Anjiogenik fonksiyon matrigel ortamında endotelial tüp formasyonuna bakılarak değerlendirildi. Dolaşan BMPCs’ler flow sistometri ile sayıldı; proliferasyon BrdU ile belirlendi. BMPCs’in hücre

chain reaction ile yapıldı. Ang-(1–7) (100nM) fare KK’da anjiogenezi stimüle etmekte idi ve bu etki Mas1 reseptör antagonisti A779 (10µM) tarafından kısmi olarak inhibe edildi. T1D’li kavernozal dokuda Ang-(1–7) ve VEGF (100 nM)’e olan anjiogenik cevap azaldı (sırasıyla p<0.005 ve p<0.03). 4 hafta Ang-(1–7) tedavisi T1D’in indüklediği VEGF-aracılıklı anjiogenezdeki azalmayı düzeltti. T1D’de azalmış olan dolaşımdaki BMPCs sayısını ve proliferasyonunu da arttırdı (p<0.02). Diabetik BMPCs’de parakrin anjiogenetik fonksiyon azalmıştı ve bu durum Ang-(1–7) tedavisi ile geriye döndü. Tedavi ile BMPCs’deki SDF ve anjioprotein-2 up-regüle oldu. Ayrıca, KK’da VEGFR1, Tie-2 ve SDF upregüle; anjioprotein-2 ise down-regüle oldu. Uzun süreli DM’da KK’da anjiogenik disfonksiyon gelişir. Dolaşımdaki BMPCs’in sayısı ve parakrin fonksiyonu azalır. Bunun, en azından, kısmi nedeni BMPCs’deki SDF ve Aptn-1in ve KK’daki VEGFR1 in down-regülasyonu’dur. Ang-(1–7) tedavisi bu bozulmaları düzeltir, proanjiogenik Tie-2 ve SDF’nin salınımını uyarır ve KK’dan anti-anjiogenik Aptn-2’nin ekspresyonunu azaltır.

içermeyen serum kısmı parakrin anjiogenik etkiyi değer-

Çeviri

lendirmek için toplandı. BMPCs ve kavernozal dokudan

Prof. Dr. Murat Çakan

salınan anjiogenik faktörlerin analizi real-time polymerase

SB Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH Üroloji Kliniği

182

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Penil protezle seks Prof. Dr. Fikret Erdemir, Dr. Mustafa Suat Bolat, Dr. Ekrem Akdeniz Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD

Bir erkeğin en az altı ay süreyle cinsel performansa

anlaşılmaktadır (10). Bu çalışmada 18 olgu takipler sırasın-

yetebilecek derecede bir penis ereksiyonu sağlayamama

da yaşamlarını yitirmiştir. Avrupa’da ortalama yaşamın 79

ve/veya devam ettirememesi durumu olarak tanımlanan

yıl olduğu düşünülürse olguların yaklaşık 8–9 yıl boyun-

erektil disfonksiyon (ED) erkeklerde en sık görülen cinsel

ca kullanacakları protezi yaşamlarının son dönemlerinde

işlev bozukluklarındandır. Erektil disfonksiyon tedavisinde

dahi tercih ettikleri anlaşılmaktadır. Penil protez uygulan-

yaşam tarzı değişiklikleri, oral ilaçlar, vakum ereksiyon ci-

ması sonrası memnuniyette erken dönemde başlayan dü-

hazı, intrakavernozal injeksiyon ve penil protez gibi tedavi

zelmenin 12. aya kadar artarak devam ettiği anlaşılmakta-

yaklaşımları bulunmaktadır. Bunlar içerisinde penil protez

dır (11). Ortalama yaşları 56 yıl olan toplam 96 olgunun

son aşama tedavi yaklaşımı olarak bilinmektedir (1). Çeşitli

incelendiği bir çalışmada penil protez sonrası özellikle ilk

çalışmalarda penil protez uygulamaları fosfodiesteraz tip

3 ayda hasta memnuniyetinin daha düşük olduğu ve birin-

5 inhibitörleri, intrakavernozal injeksiyon gibi yöntemlerle

ci yılın sonunda anlamlı olarak arttığı anlaşılmıştır (12). Pe-

karşılaştırılmış ve penil protezin nispeten daha etkili oldu-

nil protez yerleştirilmesi sonrası ortaya çıkan memnuniyet

ğu ortaya konulmuştur (2,3). Penil protez uygulamalarının

oranları kadın ve erkekte farklı olabilmektedir. Bir araştır-

1970’li yıllara ait ilk sonuçlarına göre daha çok tedavi ba-

mada penil protez sonrası olguların %48’inin mükemmel,

şarısı olarak cerrahi etkinlik ön plana çıkmış hasta memnu-

%50’sinin memnun ve %2’sinin memnun değilim cevabını

niyeti biraz daha geri planda kalmıştır. 1970 ve 2000 yılları

verdiği partnerlerin ise %17’sinin mükemmel, %66’sının

arasında yapılan çalışmalarda genel memnuniyet %66–89

memnun ve %17’sinin kötü olarak tarif ettikleri anlaşılmak-

arasında değişirken bu tarihten sonra, cerrahi yöntemlerin

tadır (13). Buna göre partnerlerin memnuniyetinin daha

daha etkili kullanılması, tecrübe, protezlerdeki gelişmeler

düşük olduğu görülmektedir. Memnuniyetin zaman geç-

ve enfeksiyon kontrol yöntemlerindeki gelişmelere bağlı

tikçe arttığı gerçeği unutulmamalıdır. Knoll ve arkadaşla-

olarak hasta memnuniyeti %92–100, partner memnuniyeti

rının çalışmalarında 3. ayda %44.3 olan çok memnunum

ise %91–95 arasında bildirilmiştir (4–7). Yine eski tarihler-

ifadesinin 6. ayda %51.7’ye çıktığı görülmektedir (14).

de valide olmayan değerlendirme formlarının kullanıldığı

Çalışmalarda olguların %1–10’unun memnun olmadığı

ve sadece hekim değerlendirmelerini içerek yaklaşımların

komplikasyonlar sözkonusu olduğunda ise %20–30’unun

olduğu görülmektedir. Penil protez sonrası elde edilen

memnun olmadığı anlaşılmaktadır (1,15–19). Örneğin

yüksek memnuniyet oranlarının ileri yaşlarda da kendini

2008–2013 yılları arasında ortalama yaşları 55.7±9.4 yıl

gösterdiği anlaşılmaktadır. Buna göre 71 yaş üzeri yaklaşık

olan olgulara takılan penil protez sonrası genel memnu-

56 hastanın incelendiği bir araştırmada olguların %91’inin

niyetin %88.9 ve partner memnuniyetinin %94.4 olduğu

penil protezden memnun olduğu anlaşılmaktadır (8). Yine

bir çalışmada ağrı, yetersiz sertlik ve penil kısalığın başlıca

Chung ve arkadaşlarının 2006–2010 yılları arasında 216

memnuniyetsizlik nedenlerinden olduğu anlaşılmaktadır

olguyu inceledikleri ve 30 olgunun 75 yıl ve üzerinde ol-

(20,21). Geçirilen enfeksiyon ve komplikasyonların mem-

duğu bir çalışmada 75 yaş altı ve üstü yaş gruplarındaki

nuniyetsizlikte önemli olduğu anlaşılmaktadır. Yetersiz

memnuniyet oranlarının benzer olduğu görülmektedir (9).

penil uzunluk ya da penis kısalığı memnuniyetsizlik ne-

Al-Najaar ve arkadaşlarının 2009 yılındaki çalışmalarında

denleri içinde %30’lara kadar ulaşabilmektedir (21,22).

da 174 primer olgunun 35’inin 70 yaş üzeri olduğu ve bu

Penil uzunluk için eksternal traksiyon, PDE5 inhibitörleri

olguların da %83’ünün penil protezden memnun olduğu

kullanımı, genişleyen protez, suspensuar ligament ser-

183

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

bestleştirilmesi ve penoskrotal web gibi yaklaşımlar öne-

anlaşılmaktadır (35). Bu durum diğer çalışmalarda da or-

rilmiştir (23–25). Yine Mulhall ve arkadaşları protezle

taya konulmuştur (36,37). Memnuniyet skorlarının düşük

birlikte sildenafil sitrat verilmesinin glans penis boyutun-

olduğu bir başka durum ise penil fibrotik olgulardır (38).

da önemli etki yaptığını ortaya koymuştur (26). Yetersiz

Bu olgularda penil kısalık ve komplikasyonlar en önemli

rijidite bir başka memnuniyetsizlik nedeni olup olguların

memnuniyetsizlik nedenleri olarak görülmektedir. Bun-

genel olarak %76–87.1’inin rijiditeden memnun oldukla-

dan başka, spinal hasar nedeniyle penil protez takılan ol-

rı anlaşılmaktadır (19,27,28). Diğer mutsuzluk nedenleri

gulardaki memnuniyetinde düşük olduğu ortalama yaşları

ereksiyonun doğal olmayışı ve partnerlerin ön sevişme

58.9 yıl olan ve 11.7 yıllık takipleri olan bir çalışmada genel

olmadığını belirtmeleri ile vajinal ağrıdır. Paranhos ve

memnuniyetin %79.2 olduğu bunlar içerisinde %41.7’sinin

arkadaşlarının ortalama yaşları 62.68±9.96 yıl olan pe-

çok memnun olduğu anlaşılmaktadır (39). Ancak, yinede

nil protezli olguları değerlendirdikleri çalışmalarında ol-

spninal bozukluk nedeniyle penil protez takılanlarda erek-

guların %64’ünün normal seks yaptıklarını %48.9’unun

til fonksiyonlardaki başarının %82.6’ya kadar çıkabileceği

lubrikan kullandıklarını bildirdikleri anlaşılmaktadır (29).

bildirilmiştir (40). Peyronie hastalığı olanlar bir başka grubu

Komplikasyonların giderilmesinin doğal olarak memnu-

oluşturmaktadır. Bu olgularda da memnuniyet genel po-

niyet oranlarını arttırdığı bilinmektedir. Buna göre toplam

pulasyona gore daha kötüdür ve %40–48’lere kadar dü-

175 olgunun değerlendirildiği bir araştırmada başlangıç-

şebilmektedirler. Bu olguların penisin kalem gibi olduğunu

ta %79 olan memnuniyet oranlarının komplikasyonların

belirtmeleri ve deviasyon önemli şikayet noktaları olarak

tedavi edilmesiyle %89’a çıktığı anlaşılmaktadır (30). Re-

görülmektedir (41,42). Radikal prostatektomi sonrası pe-

vizyon geçiren olgularda memnuniyetin belirgin olarak

nil protez takılanlar ile diğer nedenlerle protez takılanlar

azalmasına rağmen olguların yinede cerrahiyi istedikleri

kıyaslandığında genel memnuniyetin ilk grupta nispeten

ve yıllar içerisinde de mekanik komplikasyon oranlarının

daha kötü olduğu anlaşılmaktadır (43,44). Bütün bunları

azalmasıyla memnuniyet oranlarını arttığı anlaşılmakta-

içine alan ortalama yaşları 59±14 yıl olan 114 olguluk bir

dır. Kadın ve erkekler birbirlerini etkileyebilmektedirler.

çalışmada Peyronie hastalığı, radikal prostatektomi ve vü-

Buna göre protez memnuniyeti yüksek olan erkek olgu-

cut kitle indeksi gibi parametrelerin çoklu değişkenli ana-

ların partnerlerindeki FSFI skorları 25.09±6.79 olarak bil-

lizlerde memnuniyeti negatif olarak etkilediği anlaşılmıştır

dirilirken protezinden memnun olmayan erkeklerin kadın

(44). Genel olarak penil protezli olguların %69–83’ünde

partnerlerde FSFI skorları 13.67±12.70 olarak bildirilmiştir

koitus sıklığının arttığı anlaşılmaktadır (46–49). Bu çalış-

(31). Bir başka durum ise hastaların beklentileridir. Kramer

maların birinde Bae ve arkadaşları tedavi öncesi 1.14±0.21

ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada operasyon ön-

olan cinsel ilişki sıklığının penil protez sonrası 3.31±0.43

cesi beklentileri alınan olgular içerisinde düşük beklenti

olduğunu bildirmişlerdir (50).

skoruna sahip olanlarda ameliyat sonrası memnuniyetin

Penil protez takılan olguların %93–97’ye yakınının

daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (32). Buna göre bazı

protezlerini düzenli olarak kullandığı bu oranın ileri yaşlar-

olguların protezle birlikte mevcut organik durumlarının

da %73’lere kadar düştüğü anlaşılmaktadır. Penil protez-

düzeleceği beklentisinde dahi olabilecekleri sözkonusu

de genel memnuniyet oranları ile ilişkili olarak hastaların

olduğundan bu olgular operasyon öncesi gerçekçi bek-

%85–98’inin bu operasyonu arkadaşlarına tavsiye edebi-

lentilere sahip olunması için bilgilendirilmelidir. Bundan

lecekleri bildirilmiştir (50–52) (Tablo 1).

başka obsesyon, fobi, anksiyete, siklotimi, inkar ile ilaç-

Holloway FB ve arkadaşları ise ortalama yaşları 58 olan

madde bağımlılığı olanlarda memnuniyet skorlarının

145 olgunun incelendiği bir çalışmada, olguların %42’sinin

daha düşük olduğu anlaşılmaktadır (33).

cinsellik dışı ilişkilerinin de düzeldiğini ifade etmektedirler

Penil protez sonrası memnuniyet üzerine ED süresi

(16). Protezin saklanması malleable protezlerde önemli bir

ve partner varlığının prediktif olmadığı üç parçalı olanlar

sorun olmasına rağmen %76–%84’ünün memnun oldu-

arasında AMS ve Coloplast açısından fark olmadığı an-

ğu şişirme-indirme sorununun özellikle indirmede olmak

laşılmaktadır (34). Bir çalışmada 224 olgunun %20.1’ine

üzere %91–%94 olduğu anlaşılmaktadır.

iki parçalı %79.9’una ise üç parçalı penil protez takıldığı

Erkeklerde cinsellik hemen her yaşta son derece

üç parçalı olanlarda genel memnuniyetin daha iyi olduğu

önemli bir öğe olarak kendini gösterdiği için cinsel işlev

184

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. Penil protez sonrası memnuniyet oranları Araştırmacı

Sayı

Yaş (yıl)

Carson ve ark (19) Bettocchi ve ark (20) Ferguson ve ark (27) Lux ve ark (50) Levine ve ark (51) Garber ve ark (52)

372 57.6 80 94 63 146 58.7 131 56.8 50

Protez tipi

Memnuniyet

Öneri

AMS CX 700 AMS CX 700 Dura II malleable Ambicor 2 parça Ambicor Mentor alfa 1

%76.2 %92 %76 %85–76 %96.4–91.2 %98–96

%88.2 %97 %85 %86 %92.9–90 %98

bozukluğunun giderilmesinde son basamak tedavi olan

tez öncesi üst düzeyde memnuniyetin yakalanması için

penil protezler kişilerin yaşamlarının son dekatında bile

başlangıçta hastalarla yan etkiler, komplikasyonlar ve pro-

yaygın olarak uygulanmaktadır. Penil protez uygulanması

tezin kullanılma şeklinin konuşulması gerçekçi beklentile-

sonrası memnuniyet oranlarının %90’ların üzerine çıktığı

rin ortaya konulması açısından son derece önemlidir. Kişi-

ve bu orana operasyonun ilk aylarından başlamak üzere 1.

lerin sosyal ilişkileri ve eşler arası ilişkileri de pozitif yönde

yılın sonuna doğru ulaşıldığı anlaşılmaktadır. Penil protez

etkileyen penil protezlerde üç parçalı olanlarda memnu-

sonrası cinsel ilişki sıklığının arttığı, yaşa göre değişmekle

niyet oranlarının daha iyi olduğu ve gelecekte protezlerin

birlikte olguların çoğunluğunun penil protezlerini düzenli

yapı ve tekniklerindeki gelişmelere paralel olarak memnu-

olarak kullandıkları görülmektedir. Öte yandan penil pro-

niyet oranlarının daha da iyi olacağı düşünülebilir.

Kaynaklar 1.

Hatzimouratidis K, Eardley I, Giuliano F, Moncada I, Salonia A. Guidelines on male sexual dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation. 2015;11-20. 2. Sexton WJ, Benedict JF, Jarow JP. Comparison of long-term outcomes of penile prostheses and intracavernosalinjection therapy. J Urol. 1998;159(3):811-5. 3. Megas G, Papadopoulos G, Stathouros G, Moschonas D, Gkialas I, Ntoumas K. Comparison of efficacy and satisfaction profile, between penile prosthesisimplantation and oral PDE5 inhibitor tadalafil therapy, in men with nerve-sparing radical prostatectomy erectile dysfunction. BJU Int. 2013;112(2):169-76. 4. Garrido-Abad P, Rosselló-Barbará M, Sabino-Galdona J, FernándezArjona M, Rosselló-Gayá M. 100 cases of three-piece Inflatable Penile Prosthesis with new scrotal pump: Evaluation of 3 specialised centres. Arch Esp Urol. 2015;68(4):416-423. 5. Vitarelli A, Divenuto L, Fortunato F, Falco A, Pagliarulo V, Antonini G. Long term patient satisfaction and quality of life with AMS700CX inflatable penile prosthesis. Arch Ital Urol Androl. 2013;85(3):133-7. 6. Ohl DA, Brock G, Ralph D, Bogache W, Jones L, Munarriz R, Levine L, Ritenour C. Prospective evaluation of patient satisfaction, and surgeon and patient trainer assessment of the Coloplast titan one touch release three-piece inflatable penile prosthesis. J Sex Med. 2012;9(9):2467-74. 7. Jensen JB, Madsen SS, Larsen EH, Jensen KM, Kirkeby HJ. Patient and partner satisfaction with the Mentor Alpha-1 inflatable penile prosthesis. Scand J Urol Nephrol. 2005;39(1):66-8. 8. Villarreal HG, Jones L. Outcomes of and satisfaction with the inflatable penile prosthesis in the elderly male. Adv Urol. 2012;2012:240963. doi: 10.1155/2012/240963. Epub 2012 May 29. 9. Chung E, Solomon M, DeYoung L, Brock GB. Clinical outcomes and patient satisfaction rates among elderly male aged ≥75 years with inflatable penile prosthesis implant for medically refractory erectile dysfunction. World J Urol. 2014;32(1):173-7. 10. Al-Najar A, Naumann CM, Kaufmann S, Steinbach-Jensch A, Hamann MF, Jünemann KP, van der Horst C. Should being aged over 70 years hinder penile prosthesis implantation? BJU Int. 2009;104(6):834-7. 11. Falcone M, Rolle L, Ceruti C, Timpano M, Sedigh O, Preto M, Gonella A, Frea B. Prospective analysis of the surgical outcomes and patients’ satisfaction rate after the AMS Spectra penile prosthesis implantation.

Urology. 2013;82(2):373-6. 12. Mulhall JP, Ahmed A, Branch J, Parker M. Serial assessment of efficacy and satisfaction profiles following penile prosthesissurgery. J Urol. 2003;169(4):1429-33. 13. Montorsi F, Rigatti P, Carmignani G, Corbu C, Campo B, Ordesi G, Breda G, Silvestre P, Giammusso B, Morgia G, Graziottin A. AMS three-piece inflatable implants for erectile dysfunction: a long-term multi-institutional study in 200 consecutive patients. Eur Urol. 2000;37(1):50-5. 14. Knoll LD, Henry G, Culkin D, Ohl DA, Otheguy J, Shabsigh R, Wilson SK, Delk Ii J. Physician and patient satisfaction with the new AMS 700 momentary squeeze inflatable penile prosthesis. J Sex Med. 2009;6(6):1773-8. 15. Natali A, Olianas R, Fisch M. Penile implantation in Europe: successes and complications with 253 implants in Italy and Germany. J Sex Med. 2008;5(6):1503-12. 16. Holloway FB, Farah RN. Intermediate term assessment of the reliability, function and patient satisfaction with the AMS700 Ultrex penile prosthesis. J Urol. 1997;157(5):1687-91. 17. Bernal RM, Henry GD. Contemporary patient satisfaction rates for three-piece inflatable penile prostheses. Adv Urol. 2012;2012:707321. doi: 10.1155/2012/707321. Epub 2012 Jul 26. 18. Martínez-Salamanca JI, Mueller A, Moncada I, Carballido J, Mulhall JP. Penile prosthesis surgery in patients with corporal fibrosis: a state of the artreview. J Sex Med. 2011;8(7):1880-9. 19. Carson CC, Mulcahy JJ, Govier FE. Efficacy, safety and patient satisfaction outcomes of the AMS 700CX inflatablepenile prosthesis: results of a long-term multicenter study. AMS 700CX Study Group. J Urol. 2000;164(2):376-80. 20. Simsek A, Kucuktopcu O, Ozgor F, Ozkuvanci U, Baykal M, Sarilar O, Gurbuz ZG. Self and partner satisfaction rates after 3 part inflatable penile prosthesis implantation. Arch Ital Urol Androl. 2014;86(3):219-21. 21. Obadia F, Mouracade P, Terrier JE, Amiel J, Gigante M, Li G, Chevallier D. Inflatable penile prosthesis: satisfaction rate, result, prognostic factors. Prospective study on 50 primooperated patients in CHU of Nice between 2000 and 2009. Prog Urol. 2013;23(16):1419-27. 22. Bettocchi C, Palumbo F, Spilotros M, Lucarelli G, Palazzo S, Battaglia M, Selvaggi FP, Ditonno P. Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J Sex Med. 2010;7(1 Pt 1):304-9.

185

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI 23. Levine LA, Rybak J. Traction therapy for men with shortened penis prior to penile prosthesisimplantation: a pilot study. J Sex Med. 2011;8(7):2112-7. 24. Shaeer O. Supersizing the penis following penile prosthesis implantation. J Sex Med. 2010;7(7):2608-16. 25. Borges F, Hakim L, Kline C. Surgical technique to maintain penile length after insertion of an inflatable penile prosthesis via infrapubic approach. J Sex Med. 2006;3(3):550-3. 26. Mulhall JP, Jahoda A, Aviv N, Valenzuela R, Parker M. The impact of sildenafil citrate on sexual satisfaction profiles in men with a penile prosthesis in situ. BJU Int. 2004;93(1):97-9. 27. Ferguson KH, Cespedes RD. Prospective long-term results and qualityof-life assessment after Dura-II penile prosthesisplacement. Urology. 2003;61(2):437-41. 28. Goldstein I, Newman L, Baum N, Brooks M, Chaikin L, Goldberg K, McBride A, Krane RJ. Safety and efficacy outcome of mentor alpha-1 inflatable penile prosthesisimplantation for impotence treatment. J Urol. 1997;157(3):833-9. 29. Paranhos M, Andrade E, Antunes AA, Barbieri AL, Claro JA, Srougi M. Penile prosthesis implantation in an academic institution in Latin America. Int Braz J Urol. 2010;36(5):591-601. 30. Gerstenberger DL, Osborne D, Furlow WL. Inflatable penile prosthesis: follow-up study of patient-partner satisfaction. Urology. 1979;14(6):583-7. 31. Gittens P, Moskovic DJ, Avila D Jr, Chandrashekar A, Khera M, Lipshultz LI. Favorable female sexual function is associated with patient satisfaction after inflatable penile prosthesis implantation. J Sex Med. 2011;8(7):1996-2001. 32. Kramer AC, Schweber A. Patient expectations prior to coloplast titan penile prosthesis implant predicts postoperative satisfaction. J Sex Med. 2010;7(6):2261-6. 33. Trost LW, Baum N, Hellstrom WJ. Managing the difficult penile prosthesis patient. J Sex Med. 2013;10(4):893-906 34. Brinkman MJ, Henry GD, Wilson SK, Delk JR, Denny GA, Young M, Cleves MA. A survey of patients with inflatable penile prostheses for satisfaction. J Urol. 2005;174(1):253-7. 35. Song WD, Yuan YM, Cui WS, Wu AK, Zhu YC, Liu J, Wang L, Bai GY, Peng J, Zhang ZC, Gao B, Guo YL, Lue TF, Xin ZC. Penile prosthesis implantation in Chinese patients with severe erectile dysfunction: 10-year experience. Asian J Androl. 2013;15(5):658-61. 36. Al Ansari A, Talib RA, Canguven O, Shamsodini A. Axial penile rigidity influences patient and partner satisfaction after penile prosthesis implantation. Arch Ital Urol Androl. 2013;85(3):138-42. 37. Bernal RM, Henry GD. Contemporary patient satisfaction rates for three-piece inflatable penile prostheses. Adv Urol. 2012;2012:707321. doi: 10.1155/2012/707321. Epub 2012 Jul 26. 38. Trost LW, McCaslin R, Linder B, Hellstrom WJ. Long-term outcomes of

186

Derleme

39. 40. 41. 42. 43.

44.

45. 46.

47.

48. 49. 50. 51. 52.

penile prostheses for the treatment of erectile dysfunction. Expert Rev Med Devices. 2013;10(3):353-66. Kim YD, Yang SO, Lee JK, Jung TY, Shim HB. Usefulness of a malleable penile prosthesis in patients with a spinal cord injury. Int J Urol. 2008;15(10):919-23. Zermann DH, Kutzenberger J, Sauerwein D, Schubert J, Loeffler U. Penile prosthetic surgery in neurologically impaired patients: long-term followup. J Urol. 2006;175(3 Pt 1):1041-4; Montorsi F, Guazzoni G, Bergamaschi F, Rigatti P. Patient-partner satisfaction with semirigid penile prostheses for Peyronie’s disease: a 5-year followup study. J Urol. 1993;150(6):1819-21. Usta MF, Bivalacqua TJ, Sanabria J, Koksal IT, Moparty K, Hellstrom WJ. Patient and partner satisfaction and long-term results after surgical treatment for Peyronie’s disease. Urology. 2003;62(1):105-9. Bozkurt IH, Arslan B, Kozacioglu Z, Yonguc T, Degirmenci T, Gunlusoy B, Minareci S. Does the etiology affect the outcome and satisfaction rates of penile prosthesis implantation surgery? Kaohsiung J Med Sci. 2014;30(11):570-3. Menard J, Tremeaux JC, Faix A, Pierrevelcin J, Staerman F. Erectile function and sexual satisfaction before and after penile prosthesis implantation in radical prostatectomy patients: a comparison with patients with vasculogenic erectile dysfunction. J Sex Med. 2011;8(12):3479-86. Akin-Olugbade O1, Parker M, Guhring P, Mulhall J. Determinants of patient satisfaction following penile prosthesis surgery. J Sex Med. 2006;3(4):743-8. Goldstein I, Newman L, Baum N, Brooks M, Chaikin L, Goldberg K, McBride A, Krane RJ. Safety and efficacy outcome of mentor alpha-1 inflatable penile prosthesis implantation for impotence treatment. J Urol. 1997;157(3):833-9. Henry GD, Brinkman MJ, Mead SF, Delk JR, Cleves MA, Jennermann C, Wilson SK, Kramer AC. A survey of patients with inflatable penile prostheses: assessment of timing and frequency of intercourse and analysis of implant durability. J Sex Med. 2012;9(6):1715-21. Salama N. Satisfaction with the malleable penile prosthesis among couples from the Middle East--is it different from that reported elsewhere? Int J Impot Res. 2004;16(2):175-80. Bae JH, Song PH, Kim HT, Moon KH. Assessment of erectile and ejaculatory function after penile prosthesis implantation. Korean J Urol. 2010;51(3):202-7. Lux M, Reyes-Vallejo L, Morgentaler A, Levine LA. Outcomes and satisfaction rates for the redesigned 2-piece penile prosthesis. J Urol. 2007;177(1):262-6. Levine LA, Estrada CR, Morgentaler A. Mechanical reliability and safety of, and patient satisfaction with the Ambicor inflatable penile prosthesis: results of a 2 center study. J Urol. 2001;166(3):932-7. Garber BB. Mentor Alpha 1 inflatable penile prosthesis: patient satisfaction and device reliability. Urology. 1994;43(2):214-7.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Penil protez cerrahisi esnasında kullanılan düzeltme manevraları: Tekniksel seçenekler ve sonuçlar Segal R.L., Cabrini M.R., Bivalacqua T.J., Burnett A.L. International Journal of Impotence Research (2014) 26, 182–185

Penil eğrilik gelişimi; ilişkide penetrasyonu engelleyebileceği için önemli bir problemdir. Penil deformiteler, en sık Peyronie hastalığı ile ilişkilendirilse de, prostat kanser tedavisi (radikal prostatektomi ya da radyoterapi gibi) sonrasında da görülebilmektedir. Penil eğrilik aşikar bir şekilde meydana gelebileceği gibi; erektil disfonksiyonu (ED) olan birçok hasta, sert ereksiyon elde edemediği için penil eğriliği ilk defa şişirilebilir penil protez (IPP) implantasyonu esnasında fark edilir. Tek başına IPP implantasyonu ile fonksiyonel doğrultma (genellikle <30 derece eğrilik kalması olarak tanımlanır) sağlanamadığı durumlarda; birkaç doğrultma manevrası (DM) uygulamak mümkündür Şişirilmiş bir IPP üzerinde manuel penil düzeltme manevrası, tipik olarak ilk uygulanan manevradır ve hastaların %86’sında başarılı bir şekilde doğrultma sağladığı bildirilmiştir. Rezidüel eğrilikler ise, korporal rekonstrüksiyon yöntemi ile düzeltilebilir. Korporal rekonstrüksiyon yönteminde tunikal insizyon ya da eksizyon yöntemi ile gevşeme sağlanır, işlem greftli ya da greftsiz gerçekleştirilebilir Bu çalışmada; IPP uygulanan hastalardan; işlem esnasında SM yapılanlar ile SM yapılmayan hastaların; cerrahi

allogreft (dermis, perikard ya da sentetik gore-tex grefti) uygulanarak defekt kapatıldı. Ocak 2000–Aralık 2011 tarihleri arasında; IPP implantasyonu yapılan bütün hastaların klinik kayıtları Johns Hopkins Hastanesinin verileri taranarak retrospektif olarak değerlendirildi. İşlemden birkaç ay sonra fonksiyonellik ve implante edilen cihazın kabul edilebilirliği değerlendirildi. IPP implantasyonu yapılan toplam 391 hasta belirlendi. Bunlardan 84’üne işlem esnasında SM uygulandı. Toplam 7 hasta çeşitli sebeplerle analizden çıkartıldı. Hastalar 2 gruba ayrılarak; SM yapılanlar (n=84 hasta) ve SM yapılmayanlar (n=300 hasta) karşılaştırıldı. SM yapılan gruptaki hastalar yaşça daha gençtiler (56.3 yaş vs. 62.3 yaş). SM yapılan hastalarda Peyronie hastalığı daha fazla saptanırken; prostat kanseri varlığı veya radikal prostatektomi öyküsü ise daha az saptandı. Ortalama cerrahi süresi, SM grubunda daha uzundu (173.8 dk vs. 152.9 dk). SM yapılan grupta; 84 hastadan 39’una (%46.4) modelleme; 31 hastaya (%36.9) tunikal insizyon ve 14 hastaya da (%16.7) tunikal rekonstrüksiyon gerçekleştirildi.

sonuçlar (IPP enfeksiyonu, erozyon, ve prostetik meka-

Ortalama IPP uzunluğu (silindirler + extender toplamı)

nik başarısızlık) yönünden karşılaştırılması amaçlanmıştır.

iki grupta benzer (18+3=21 cm) saptandı. Ortalama has-

Cerrahi yaklaşım olarak; orta hatta peno-skrotal insizyon

tanede yatış süresi; iki grup için benzer bulundu (1.1 gün

açıldıktan sonra, pre-peritoneal Retzius noşluğuna, sağ in-

vs. 1.07 gün). SM grubu ile SM yapılmayanlar hastalarda,

guinal kanal üzerinden rezervuar yerleştirildi.

ortalama implante edilen protez uzunluğu benzer (ort. 18

Eğer klinik açıdan anlamlı (>30 derece) eğrilik varsa;

cm) saptandı.

şişirilen cihazın üstüne manuel penil modelleme yapıl-

SM yapılan grupta efor harcandığı için ameliyat sürele-

makta; daha sonra ise korporoplasti manevraları (gevşe-

ri daha uzundu. Aslında klasik olarak bilinen uzamış ope-

tici tunikal insizyonlar, plak eksizyonu) ve son olarak eğer

rasyon süresi artmış enfeksiyon riski ile beraber olmasına

halen düzelmediyse greft teknikleri uygulandı. Bu işlem;

rağmen SM yapılan gruptaki hastalara postop ortalama

aynı insizyondan gerçekleştirildi (tipik olarak başlangıçta

15.7 gün antibiyotik verilirken; yapılmayan gruptaki has-

tunika albugine’nın elektrokoterizasyonu ile dorsal eğrilik

talara ise ortalama 12.5 gün antibiyotik tedavisi verildi ve

için nörovasküler yapıların diseksiyonunun gerekip gerek-

protez enfeksiyonu, erozyon ya da mekanik başarısızlık

mediği test edildi) Eğer geniş (>2 cm) defekt oluştuysa;

oranları her iki grup için benzer saptandı.

187

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Literatürde bu konu ile ilgili yapılan çalışmalar, çelişkili

hastalarda IPP implantasyonu ile birlikte düzeltici manevra-

sonuçlar ortaya koymuştur; bazı yazarlar eğer mümkünse

ların (SM) yapılmasının güvenilir ve etkili bir müdahale oldu-

IPP implantasyonu sürecinde greftleme de dahil olmak

ğu” hipotezini desteklemektedir. Bu müdahalelerle, erektil

üzere korporoplasti işlemlerinden kaçınılması gerektiği-

disfonksiyon ve penil eğriliği olan erkek hastalarda; seksüel

ni; bu sayede enfeksiyon riskinin azaltılabileceğini bildir-

fonksiyonun geriye döndürülmesi mümkün olabilmektedir.

mişlerdir.

Bütün bu bulgular göstermektedir ki; IPP implantasyonu ve

Wilson ve ark. ise; mekanik başarısızlık, hasta tatmin oranı, cihaz-ilişkili enfeksiyonlar ya da başarısızlık oranlarının; penil modelleme yaptıkları 104 hasta ile model-

SM manevraları, hastalarda yüksek tatmin oranları ile fonksiyonel doğrultma sağlamakta, ek olarak düzeltme cerrahisi komplikasyon riskini de arttırmamaktadır.

leme yapılmadan sadece IPP implantasyonu yapılan 905

SM ile enfeksiyon, erozyon gibi istenmeyen yan so-

hastada benzer bulduklarını bildirmişlerdir bu çalışmanın

nuçların riski de artmaz; böylece SM yapılmasının fonksi-

sonuçları da mevcut çalışma ile benzerlik göstermektedir.

yonel ereksiyonu geri kazandırmada önemli bir rolü oldu-

Bu çalışmanın en önemli yeniliği; aynı grupta sadece IPP

ğu, az sayıda hasta üzerinde de olsa, ispatlanmıştır.

implantasyonu yapılan hastalar ile, IPP implantasyonu ve

Çeviri

SM yapılan hastaların karşılaştırılması olmuştur. Bu çalışmanın sonuçları; “penil deformitesi olan erkek

188

Dr. Salih Manav, Doç. Dr. Ahmet Gökçe Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Psikofarmakoloji ve cinsel işlev Yrd. Doç. Dr. Zekeriya Yelboğa1, Doç. Dr. Esat Korgalı2 1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiatri AD 2 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Cinsellik; santral sinir sistemi, endokrin ve vasküler

İnsan cinsel aktivitesi bir dizi nörotransmitter ve hor-

sistemler arasındaki kompleks etkileşimleri içeren, cinsel

mon tarafından modüle edilmesine rağmen seksüel cevap

heyecan, ilişki ve memnuniyete neden olan bir aktivitedir

döngüsünün üç fazı üzerine bunların kesin etki mekaniz-

(1). Kaplan tarafından tanımlandığı üzere, bu süreç üç faz-

ması yeteri kadar anlaşılamamıştır.

dan oluşur; istek, uyarılma ve orgazm fazları (2). Ancak bu

Stahl’a göre nörotransmitterler insan seksüel cevap

üçü arasındaki ayırım keyfi olup, sadece cinselliği içeren

döngüsünün üç fazı üzerine farklı etki mekanizmaları gös-

problemlere yönelen araştırma ve klinik düzenlemelere

termektedir. İlk evrede (istek evresi), dopamin (DA), mela-

yardımcı olmaktadır. Klinik pratikte, istek, uyarılma ve or-

nokortin, testosteron ve östrojen pozitif etki gösterirken,

gazm zorlukları birbirinden bağımsız değildir ve bu fazların

prolaktin ve serotonin (5HT) negatif etkiye sahiptir. İkinci

bütünleştirilmesi önerilmektedir.

evre olan uyarılma ise erkeklerde ereksiyon ve kadınlar-

Normal cinsel fonksiyon başkalarıyla etkileşimin ya-

da genital ıslanma ve lubrikasyon ile ilişkilidir. Nitrik oksid

nında, genital bütünlük, uygun kan akımı, çeşitli kasların

(NO), norepinefrin (NE), melanokortin, testosteron, östro-

aktivasyonu ve lokal sekresyonların stimüle edilmesi gibi

jen, asetilkolin (Ach) ve dopamini içeren çeşitli nörotran-

farklı fizyolojik faktörlerin kombinasyonunu gerektirir (3).

mitterler seksüel uyarılmayı kolaylaştırır. Erkeklerde ejaku-

Pek çok ilaç grubu, cinsel fonksiyon fizyolojisine etki

lasyon ile ilişkili olan üçüncü evre (orgazm evresi) üzerine

etme potansiyeline sahiptir. Cinsel fonksiyonun normal

dopamin ve nitrik oksit’in zayıf pozitif etkisi olmaktayken,

fizyolojisi, kullanılan tedavilerin cinsel işlev bozukluğuna

bu evre serotonin tarafından inhibe edilir ve norepinefrin

neden olma potansiyeliyle ilgili çeşitli tahminlere izin ver-

tarafından ise kolaylaştırılır (5).

mektedir. Ayrıca, farklı ilaç grupları ve moleküllerle kaza-

Seks hormonları (östrojen, progesteron ve testosteron)

nılan klinik tecrübe de bu potansiyeli desteklemektedir. Bu

seksüel davranışı modüle eden nörotransmitterler üzerine

makalenin amacı psikofarmakolojik ilaçların seksüel fonk-

etki gösterirler. Santral ve periferik seviyenin her ikisinde

siyona etkilerini incelemektir.

oluşan bu etkileşimler istek, seksüel uyarılma ve orgazmın

Cinsel fonksiyonu etkileyen psikofarmakolojik ilaçlar Genel olarak pek çok farklı ilacın cinsel fonksiyonu

kompleks modülasyonu anlamına gelir (4). Tablo1’de insan seksüel cevabının 3 evresi üzerine nörotransmitterlerin psikofamakolojik etkileri sıralanmıştır (4,5).

engellediği bilinmektedir. Özelikle santral sinir sistemi

Antidepresanlar seksüel inhibitör etkilerinden dolayı

üzerinde etki eden antidepresanlar, antipsikotikler, anksi-

cinsel işlev bozukluğuna neden olurlar. Cinsel işlev bozuk-

yolitikler ve duygudurum düzenleyicileri çeşitli mekaniz-

luğu seksüel cevap döngüsünün bir veya daha fazla fazını

malarla cinsel fonksiyon üzerine etki göstermektedirler.

kapsayabilmektedir (6–8). Gecikmiş ejakülasyon literatür-

Cinsel fonksiyon üzerinde antidepresanların etki mekanizması Cinsel davranışı kontrol eden başlıca nöroanotomik alanlar; ön medial beyin demeti, hipotalamusun medial preoptik anterior bölgesi ve bununla ilgili limbik-hipokampal yapılar ve orta beyinin ventral tegmentumunu içermektedir (4).

de en yaygın seksüel disfonksiyon olup, sıklıkla rapor edilen diğer problemler; gecikmiş ve /veya orgazm yokluğu, seksüel isteğin azalması ve/veya eksikliği, seksüel uyarılmanın (erektil disfonksiyon ve yetersiz vajinal lubrikasyon) azalması ve/veya yokluğunu içermektedir (4,9,10). Antidepresanlarla cinsel işlevin artması genellikle depresyonun iyilşeme fazında görülmektedir. Antidepresan-

189

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. İnsan seksüel cevabının 3 evresi üzerine nörotransmitterlerin psikofamakolojik etkileri (4,5) Evre 1: İstek

Evre 2: Uyarılma

Evre 3: Orgazm

Dopamin (DA) (+) Melanokortin (+) Testosteron (+) Östrojen (+) Prolaktin (–) Serotonin (5HT) (–)

Dopamin (DA) (+) Melanokortin (+) Testosteron (+) Östrojen (+) Norepinefrin (NE) (+) Asetil kolin (Ach) (+) Nitrik oksit (NO) (+) Serotonin (5HT) (–)

Serotonin (5HT) (–) Norepinefrin (NE) (+) Dopamin (DA) (+/–) Nitrik oksit (NO) (+/–)

ların neden olduğu cinsel işlev bozukluğunun etki meka-

kasyona, ejakülasyon ve orgazm inhibisyonuna) neden

nizması tam olarak bilinmemektedir.

olduğunu göstermiştir. Klomipramin üzerine yapılan bazı

Çeşitli antidepresanların farmakodinamik etkileri farklı

çalışmalar seksüel disfonksiyon üzerine (özellikle anor-

olup bu durum, cinsel işlev bozukluğu etiyolojisinde çoklu

gazmi) etkisinin %41–96 arasında olduğu bulmuştur. Ter-

reseptör sistemlerinin rol oynadığını düşündürmektedir. Ge-

sine desipramin ve nortiliplinle yapılan çalışmalarda daha

nel olarak, cinsellik üzerine inhibitör etki özellikle serotonin

düşük oranlar tespit edilmiştir. Klomipraminin bu yan etki

5HT2 reseptörlerinin aktivasyonu yoluyla oluşmaktadır (5).

profili nedeni ile özellikle prematür ejakülasyon tedavisin-

Cinsellik üzerine diğer inhibitör etki mekanizmaları; an-

de başarılı bir şekilde kullanılmıştır (17–19). Trisiklik anti-

tikolinerjik, noradrenerjik α-1 reseptörlerinin blokajı, anti-

depresanlar içinde amoksapinin ağrılı ve retrograd ejaku-

histaminerjik, anitidopaminerjik ve yükselmiş proloktinin

lasyonla ilişkili olduğu ve klomipramin ile ilgili olarak da

etkilerini içermektedir (5,12,13). Nitrik oksid sentaz üzeri-

spontan orgazm ve ağrılı ejakulasyon rapor edilmiştir (14).

ne inhibitör bir etki de hipotez edilmiştir (14,15). Yeni kanıtlar genetik faktörlerinde cinsel işlev bozuklu-

Seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSGİ)

ğunun gelişmesine yol açabileceğini ileri sürmektedir. Bu

Bütün SSGİ’ler gecikmiş ejakulasyon, azalmış seksüel

konuda serotonin 5HT2a reseptör polimorfizmi, glutamat

istek, orgazmın zor ya da inhibe olması, ereksiyona ulaş-

gen bölgesi ve CYP2D6 enzim varyasyonlarının spesifik

ma ve/veya sürdürmede zorluklara neden olabilir (16).

genetik polimorfizmleri suçlanmaktadır (16). Antidepresanlar

SSGİ’ler arasında sertralin ve paroksetin üzerinde yapılan çalışmalar kadın ve erkeklerde farklı seksüel yan etki profili olduğu, erkeklerde seksüel fonksiyonun daha da kötüleştiği

Meta analiz çalışmalarında cinsel işlev bozukluğu

buna karşılık kadınlarda ise istek ve uyarılmada artıştan kay-

oranları; maklobemid ve agomelatin %4, bupropion %10,

naklanan seksüel performansta artış olduğu gösterilmiştir.

mirtazapin %24, fluvoksamin %26, essitalopram %37, du-

Fluoksetinle spontan orgazm ve artmış seksüel istek oldu-

loksetin %42, imipramin %44, fluoksetin %70, parokse-

ğunu gösteren vaka sunumları bildirilmiştir (20,21).

tin %71, sitolopram %79, venlefaksin ve sertralin ise %80

SSGİ’ler arasında başta paroksetin olmak üzere, cito-

olarak bulunmuştur. Fluvoksamin ve essitalopram gibi

lopram ve sertralin gecikmiş ejakulasyona sebep oldu-

SSGİ’lerde görülen düşük cinsel işlev bozuklğu oranları,

ğundan genellikle prematür ejakulasyon tedavisinde ter-

kullanılan klinik değerlendirme yöntemlerinin yetersizli-

cih edilmektedir (22,23). Dapoksetin yeni bir SSGİ olup,

ğinden de kaynaklanıyor olabilir (7,8).

prematür ejakulasyon tedavisine özel endikasyonla piya-

Trisiklik antidepresanlar Yapılan çalışmalar triskilik antidepresanların seksü-

saya sürülmüştür (23). Çift etkili antidepresanlar

el fonksiyon üzerine etkilerinin olduğunu, özellikle başta

Venlafaksin

klomipramin olmak üzere amitriptilin ve imipramin yüksek

Venlafaksinin nöradrenerjik, serotonerjik ve dopami-

oranlarda seksüel disfonksiyona (azalmış libido ve lubri-

nerjik etkileri nedeniyle daha düşük cinsel işlev bozukluğu

190

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 2. Antipsikotiklere bağlı cinsel işlev bozukluğunun muhtemel etki mekanizmaları (16) İlaç etkisi

Fizyolojik etki

Seksüel işleve olan etkisi

Dopamin reseptör antoganizması Motivasyon ve ödül inhibisyonu Dopamin D2 reseptör antogonizması Hiperprolaktinemi (tubuloinfindibular yolak) Histamin reseptör antoganizması Sedasyon Kolinerjik reseptör antoganizması Azalmış periferal vazodilatasyon α-adrenerjik reseptör antoganizması Azalmış periferal vazodilatasyon

Azalmış istek Azalmış istek, bozulmuş uyarılma ve orgazm Bozulmuş uyarılma Erektil disfonksiyon Priapizm, ereksiyon/lubrikasyon azalması, anormal ejakülasyon

oluşturacağı düşünülmüş, erken dönem yapılan çalışmalar-

septörleri üzerinde çok sayıda farklı etkileri vardır. Özellikle

da bu düşüncenin doğru olduğunu destekler deliller ortaya

de prolaktin artırarak endokrin bozukluklara sebep olabilir.

çıkmıştır. Ancak daha sonraki dönemlerde yapılan çalışma-

Seksüel fonksiyon üzerine antipsikotiklerin etki me-

larda en az diğer SSGİ’ler kadar cinsel işlev bozukluğuna

kanizması üzerine farklı hipotezler önerilmiştir. Bunlar; (I)

neden olduğu gözlenmiştir. Venlefaksin ile her iki cinste li-

dopaminerjik antagonist etki, (II) prolaktin artışı, (III) anti-

bido azlığı, kadında gecikmiş orgazm ve erkekte ereksiyon

adrenerjik etki, (IV) antikolinerjik etki, (V) serotonin anta-

güçlüğü en sık gözlenen cinsel işlev bozukluklarıdır (24,25).

gonist etki ve (VI) antihistaminik etkilerdir (37–40).

Duloksetin Duluoksetin ile ilgili yapılan çalışmalar prematür ejakulasyon tedavisinde plasebodan üstün olduğunu göstermekle birlikte, Hirschfeld ve ark. yaptığı çalışmada da fark anlamlı olmasa da benzer sonuçlar teyit edilmiştir (26). Paroksetin ile duloksetinin karşılaştırıldığı çalışmalarda cinsel işlev bozukluğu paroksetine (%61.4) kıyasla duloksetinde

Tablo 2’de Antipsikotiklere bağlı cinsel işlev bozukluğunun muhtemel etki mekanizmaları görülmektedir (16). Antipsikotiklerin dopaminerjik, kolinejik, histaminerjik ve α-adrenerjiik reseptörlere bağlanması istek ve ödülün inhibe olması, artmış sedasyon ve periferik vazodilatasyonun azaltılması doğrudan seksüel fonksiyonu etkileyebilir (39,41). Antipsikotikler ve cinsel işlev bozukluğu

(%46.4) anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (27,28). Mirtazapin Araştırmanların çoğunda mirtazapin ile ilgili cinsel işlev bozukluğunun düşük prevalans sergilediği ve SSGİ’lere göre çok daha düşük yan etkilere sahip olduğu gösterilmiştir (29). Depresyonu olan hastalarda yapılan bir çalışmada özellikle kadınlarda seksüel fonksiyonun arttığı rapor edilmiştir (30). SSGİ tedavisine eklenen mirtazapin ile SSGİ’lerin neden olduğu cinsel işlev bozukluğunun düzeldiği belirtilmiştir (31). Bupropion Bupropion’un seksüel fonksiyon üzerine pozitif etkisinin olduğu (32), seksüel isteği artırdığı, psikoseksüel işle-

Antipsikotiklerin neden olduğu cinsel işlev yan etkileri genellikle inhibitör doğada ve seksüel cevap döngüsünün tüm fazlarının etkilenmesine bağlıdır. Bu etkiler azalmış seksüel istek (libido azlığı), ereksiyonun zorlu olması, orgazm ve cinsel tatmin bozukluklarını içermektedir (42–44). Erken literatür verileri, bütün antipsikotiklerin azalmış seksüel istek ile ilişkili olduğu, çoğunun erektil disfonksiyona (klorpromazin, pimozid, tioridazin, sülpirid)yol açmaktadır. Özellikle tioridazin ile sıklıkla rapor edilen ve bunu trifluoperazinin takip ettiği anorgazmi ve yine olasılıkla bütün antipsikotiklerin priapizme neden olduğu, vaka raporlarında priapizmin aripiprazol, klozapin, ketiyapin, risperidon ve ziprasidon ile de görüldüğü bildirilmiştir (45–48).

vi geliştirdiği bulunmuştur (33). SSGİ tedavisi sürecindeki

Serretti ve arkadaşlarının meta-analizlerinde (49), ke-

hastalara Bupropion eklenmesi ile seksüel yan etkilerde

tiyapin, ziprasidon, perfenazin ve aripiprazolün düşük

iyileşme olduğu gösterilmiştir (34–36).

oranda (%16–%27) cinsel işlev bozukluğuyla ilşkili olduğu,

Seksüel fonksiyon üzerine antipsikotiklerin etki mekanizması Antipsikotik ilaçların santral sinir sistemi (SSS) hücre re-

olanzapin, risperidon, haloperidol, klozapin ve tioridazinin yüksek oranda (%40–%60) cinsel işlev bozukluğu ile ilişkili olduğunu belirtmiştir. Kelly ve arkadaşlarının (50) randomize çift kör çalışma-

191

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

sında, risperidon, flufenazin ve ketiyapinin yan etkileri kar-

Çalışmalarda lityum ile cinsel işlev bozukluğu arasında

şılaştırılmış, hastalar yüksek oranda seksüel disfonksiyon

ilişki bulunmasına rağmen bazı çalışmalarda lityumun tek

(risperidon %42, flufenazin %78 ve ketiyapin %50) bildir-

başına kullanılmasının cinsel işlev bozukluğuna neden ol-

mişlerdir. Semptom iyileştirmede yalnızca ketiyapin alan

madığı bildirilmiştir. Bipolar bozukluğa sahip olan hastalar-

vakalarda uyarılma/ereksiyonda düzelme gözlenmiştir.

da yapılan bir çalışmada kan lityum düzeyi benzer olduğu

Yazarlar diğer iki antipsikotiğe göre ketiyapinin daha iyi bir

halde cinsel işlev bozukluğu olan ve olmayan hastaların

yan etki profiline sahip olduğu sonucuna varmıştır.

olduğu gösterilmiştir (54,55). Lityuma bağlı cinsel işlev

Knegtering ve arkadaşları (51) tarafından yapılan açık uçlu randomize karşılaştırma çalışmasında, tipik antipsiko-

bozukluğu istekte azalma ve ereksiyon bozukluğu ile sınırlı olmaktadır.

tik alan hastalar risperidon veya olanzapine geçtiklerinde,

Bipolar bozukluğu ve epilepsisi olan, valproik asit ve

olanzapinin daha düşük cinsel disfonksiyona neden oldu-

karbamazepin kullanan hastalarla yapılan çalışmalarda

ğunu bulmuşlardır. 199 hasta üzerinde yapılan bir başka

önemli oranda seksüel disfonksiyon tespit edilmiştir. Di-

çalışmada prolaktin yükselmesine neden olmayan antip-

ğer taraftan lamotrijinin seksüel fonksiyonu düzelttiği bil-

sikotiklere (ketiyapin, olanzapin, klozapin) kıyasla, risperi-

dirilmiştir (56,57).

don ve tipik antipsikotiklerin (prolaktin artışına neden olan

Karbamazepine bağlı cinsel işlev bozukluğu hastaların

aantipsikotikler olarak düşünülmüş) yüksek oranda seksü-

%13’ünde gözlenmiştir. En az sıklıkla cinsel işlev bozuklu-

el disfonksiyona (azalmış libido, orgazm ile ilgili problem-

ğunun valproik asit ile olduğu belirtilmiştir (58 ).

ler) neden oldukları gösterilmiştir (37). Üçok ve arkadaşları

Panik bozukluğuna sahip bir grup hastada alprazo-

tarafından yapılan diğer gözlemsel bir çalışmada ise 827

lamın önemli oranda cinsel istek azalmasına ve orgazm

stabil hastanın %50’sinden fazlasında seksüel disfonksi-

disfonksiyonuna yol açtığı belirtilmiştir (59). Ancak Trav-

yon yaşadıkları ve poli-farmasi alan hastaların ise ikinci ku-

ma Sonrası Stres Bozukluğu tanısına sahip 100 erkek

şak antipsikotik olarak tek ilaç kullananlara göre oldukça

hastadan oluşan bir çalışmada alprazolam, lorazepam ya

daha şiddetli yan etki yaşadıkları gösterilmiştir (52).

da diazepam ile ilişkilendirilebilecek herhangi bir seksüel

Dossenbach ve arkadaşlarının (53) 3838 hasta üzerin-

disfonksiyon tespit edilememişken, klonazepam ile tedavi

de yürüttükleri çalışmada, cinsel problemin antipsikotik

edilen yaklaşık %43 hastada özellikle erektil disfonsiyon

alan bütün hastalar arasında yaygın olduğu, fakat kullan-

ortaya çıkmıştır (60). Anksiyolitikler kombine tedavinin bir

dıkları antipsikotik ilacın istatistiksel olarak anlamlı bir fark

parçası olduğu için ve yapılan çalışmalarda çelişkili kanıt-

yaratmadığını gözlemlemişlerdir.

larla birlikte, anksiyolitiklere ilişkin cinsel işlevlere dair her-

Duygu durum düzenleyicileri ve seksüel fonksiyon bozukluğu

hangi bir sonuca varmanın zor olduğu göze çarpmaktadır. Benzodiazepinler etkilerini GABA üzerinden gösterdiklerinden dolayı özellikle GABA’erjik yolaklarda inhibis-

Birçok çalışma psikofarmakolojik tedavilerin cinsel yan

yon meydana gelmekte ve benzodiazepinlerin dozu ile

etkileri hakkında ayrıntılı incelemeler yayınlanmış olması-

ilşkili olarak cinsel fonksiyonlarda azalmalar meydana gel-

na rağmen, sadece bir azınlık duygudurum ve anksiyolitik

mektedir. Düşük doz benzodiazepinler anksiyeteyi azalt-

ilaçlar ile ilgilidir. Bu çalışmaların çoğunda yöntemsel sı-

tıklarından dolayı cinsel davranışı rahatlatabilir ancak yük-

nırlılıklar bulunmakta ve çoğu cinsel işlevi değerlendirmek

sek dozda inhibitör etki ön plana çıkmaktadır. Bu anlamda

için geçerli bir derecelendirme ölçeğinin kullanılmadığı

lorazepam prematür ejakulasyon tedavisinde başarıyla

görülmektedir.

kullanılmaktadır (58).

Kaynaklar 1. 2. 3. 4.

Bancroft J. The biological basis of human sexuality. In: human Sexuality and its problems. Edinburgh: Churchill LIvingstone. 1989; 12-127. Kaplan HP. The New Sex Therapy. New York, Brunner/Mazel. 1974. Shubulade S. Drugs that cause sexual dysfunction. Psychiatry. 2007; 6:111-114. Boyarsky BK, Hirschfeld RM. The management of medication-induced sexual dysfunction. Essent Psychopharmacol 2000; 3: 39-58.

192

6. 7.

Stephen Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. third edition. New York: Cambridge University Press; 2008 Clayton A, Keller A, McGarvey EL. Burden of phase-specific sexual dysfunction with SSRIs. J Affect Disord 2006; 91: 27-32. Serretti A, Chiesa A.Treatment-emergent sexual dysfunction related to antidepressants: a meta-analysis. J Clin Psychoparmacol 2009; 29:

Derleme

8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15. 16.

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

259-266. Serretti A, Chiesa A.Antidepressivi e disfunzione sessuale: epidemiologia, meccanismi e strategie di trattamento. Giornale Italiano di Psicopatologia 2010; 16: 104-113. Montgomery SA, Baldwin DS, Riley A.Antidepressant medications: a review of the evidence for drug-induced sexual dysfunction. J Affect Disord 2002; 69: 119-140. Rosen RC. Prevalence of antidepressant-associated erectile dysfunction. J Clin Psychiatry 2003; 64: 5-10. Keltner NL, McAfee KM, Taylor CL. Mechanisms and treatments of SSRIinduced sexual dysfunction. Perspect Psychiatr Care 2002; 38: 111-116. Montejo-Gonzales AI, Llorca G, Izquierdo JA et al.SSRI-induced sexual dysfunction: fluoxetine, paroxetine, sertraline, and fluvoxamine in a prospective, multicenter, and descriptive clinical study of 344 patients. J Sex Marital Ther 1997; 23: 176-194. Corona G, Ricca V, Bandini E et al.Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction. J Sex Med 2009; 6: 1259-1269) Rosen RC, Lane RM, Menza M. Effects of SSRIs on sexual function: a critical review. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 67-85. Kennedy SH, Fulton KA, Bagby RM et al. Sexual function during bupropion or paroxetine treatment of major depressive disorder. Can J Psychiatry 2006; 51: 234-242. La Torre A, Giupponi G, Duffy DM, Pompili M, Grözinger M, Kapfhammer HP, Conca A. Sexual Dysfunction Related to Psychotropic Drugs: A Critical Review Part II: Antipsychotics. Pharmacopsychiatry. 2014 Jan;47(1):1-6. Althof SE, Levine SB, Corty EW et al. A double-bind crossover trial of clomipramine for rapid ejaculation in 15 couples. J Clin Psychiatry 1995; 56: 402-407. Kim SC, Seo KK. Efficacy and safety of fluoxetine, sertraline and clomipramine in patients with premature ejaculation: a double-blind, placebo controlled study. J Urology 1998; 159: 425-427. Rowland DL, Tai WL, Brummett K et al. Predicting responsiveness to the tretment of rapid ejaculation with 25 mg clomipramine as needed. Int J Impot Res 2004; 16: 354-357. Smith DM, Levitte SS. Association of fluoxetine and return of sexual potency in three elderly man. J Clin Psychiatry 1999; 54: 317-319. Benazzi F. Involuntary sperm emission with fluoxetine. Can J Psychiatry 1995; 40: 431. Waldinger MD.Lifelong premature ejaculation: from authorithy-based to evidence-based medicine. BJU Int 2004; 93: 201-207. Jannini EA, McMahon CG, Marcel D, et al. eds. Premature Ejaculation. From Etiology to Diagnosis and Treatment. 2013. Springer-Verlag; Italia. Clayton AH, Pradko JF, Croft HA ve ark. (2002) Prevalance of sexual dysfunction among newer antidepressants. J Clin Psychiatry, 63:357-366. Bonierbale M, Lancon C, Tignol J (2003) The ELIXIR study: evaluation of sexual dysfunction in 4557 depressed patients in France. Curr Med Res Opin, 19:114-124. Hirschfeld RM, Vornik LA. Newer antidepressants: review of efficacy and safety of escitalopram and duloxetine. J Clin Psychiatry 2004; 65: 46-52. Delgado PL, Brannan SK, Mallinckrodt CH et al. Sexual functioning assessed in 4 double-blind placebo- and paroxetine-controlled trials of duloxetine for major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66: 686-692. Nelson JC, Pritchett YL, Martynorv O et al. The safety and tolerability of duloxetine compared with paroxetine and placebo: a pooled analysis of 4 clinical trials. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2006; 8: 212-219. Labbate LA. Psychotropics and sexual dysfunction: the evidence and treatments. Adv Psychosom Med 2008; 29: 107-130. Boyarsky BK, Haque W, Rouleau MR et al. Sexual functioning in depressed outpatients taking mirtazapine. Depress Anxiety 1999; 9: 175-179. Farah A. Relief of SSRI-induced sexual dysfunction with mirtazapine treatment. J Clin Psychiatry 1999; 60: 260-261. Dobkin RD, Menza M, Marin H et al. Bupropion improves sexual functioning in depressed minority women: an open-label switch study. J Clin Psychopharmacol 2006; 26: 21-26. Dhillon S, Yang LPH, Curran MP. Bupropion. A review of its use in the management of major depressive disorder. Drugs 2008; 68: 653-689. Safarinejad MR. The effects of the adjunctive bupropion on male sexual dysfunction induced by a selective serotonin reuptake inhibitor: a double-blind placebo-controlled and randomized study. BJU Int 2010;

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI 106: 840-847. 35. Safarinejad MR. Reversal of SSRI-induced female sexual dysfunction by adjunctive bupropion in menstruating women: a double-blind, placebocontrolled and randomized study. J Psychopharmacol 2011; 25: 370-378. 36. Thase ME, Haight BR, Richard N et al. Remission rates following antidepressant therapy with bupropion or selective serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of original data from 7 randomized controlled trials. J Clin Psychiatry 2005; 66: 974-981. 37. Knegtering H, Van den Moolen AEGM, Castelein S et al. What are the effects of antipsychotics on sexual dysfunction and endocrine functioning?. Psychoneuroendocrinology 2003; 28: 109-123. 38. Murthy S, Wylie K. Sexual problems in patients on antipsychotic medication. Sex Relation Ther 2007; 22: 97-107. 39. Baggaley M. Sexual dysfunction in schizophrenia: focus on recent evidence. Hum Psychopharmacol 2008; 23: 201-209. 40. Knegtering H, Bruggeman R. What are the effects of antipsychotics on sexual functioning?. Prim Psychiatry 2007; 14: 51-56. 41. Cutler AJ. Sexual dysfunction and antipsychotics treatment. Psychoneuroendocrinology 2003; 28: 69-82. 42. Dickson RA, Glazer WM. Neuroleptic-induced hyperprolactinemia. Schizophr Res 1999; 35: S75-S86. 43. Boora K, Chiappone K, Dubovsky S et al. Ziprasidone-induced spontaneous orgasm. J Psychopharmacol 2010; 24: 947-948. 44. Freeman SA. Iloperidone-induced retrograde ejaculation. Int Clin Psychopharmacol 2013; [Epub ahead of print] DOI: 10.1097/ YIC.0b013e32835e9112. 45. Mago R, Anolik R, Johnson RA et al. Recurrent priapism associated with use of aripiprazole. J Clin Psychiatry 2006; 67: 1471-1472. 46. Penaskovic KM, Haq F, Raza S. Priapism during treatment with olanzapine, quetiapine, and risperidone in a patient with schizophrenia: a case report. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2010; 12 PCC.09l00939 DOI: 10.4088/PCC.09l00939yel. 47. Torun F, Yilmaz E, Gumus E. Priapism due to a single dose of quetiapine. Turk Psikiyatri Derg 2011; 22: 195-199. 48. Kaufman KR, Stern L, Mohebati A et al. Ziprasidone-induced priapism requiring surgical treatment. Eur Psychiatry 2006; 21: 48-50. 49. Serretti A, Chiesa A. A meta-analysis of sexual dysfunction in psychiatric patients taking antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2011; 26: 130-140. 50. Kelly DL, Conley RR. A randomized double-blind 12-week study of quietapine, risperidone or fluphenazine on sexual functioning in people with schizophrenia. Psychoneuroendocrinology 2006; 31: 340-346. 51. Knegtering H, Boks M, Blijd C et al. A randomized open-label comparison of the impact of olanzapine versus risperidone on sexual functioning. J Sex Marital Ther 2006; 32: 315-326. 52. Uçok A, Incensu C, Aker T et al. Sexual dysfunction in patients with schizophrenia on antipsychotic medication. Eur Psychiatry 2007; 22: 328-333. 53. Dossenbach M, Dyachkova Y, Pirildar S et al. Effects of atypical and typical antypsichotic treatments on sexual function in patients with schizophrenia: 12-month results from the Intercontinental Schizophrenia Outpatients Health Outcomes (IC-SOHO) study. Eur Psychiatry 2006; 21: 251-258. 54. Ghadirian AM, Annable L, Belanger MC. Lithium, benzodiazepines and sexual function in bipolar patients. Am J Psychiatry 1992; 149:801-805. 55. AizenbergD, SiglerM, ZemishlanyZ, WeizmanA.Lithiumandmalesexualfunction in affective patients. Clin Neuropharmacol 1996; 19:515-519. 56. Stoléru S, Grégoire MC, Gérard D, Decety J, Lafarge E, Cinotti L, et al. Neuroanatomical correlates of visually evoked sexual arousal in human males. Arch Sex Behav. 1999; 28: 1–21. 57. Ferretti A, Caulo M, Del Gratta C, Di Matteo R, Merla A, Montorsi F, et al. Dynamics of male sexual arousal: distinct components of brain activation revealed by fMRI. Neuroimage. 2005; 26: 1086–1096. 58. Seagraves RT and Balon R. Sexual Pharmacology Fast Facts. First edition. New York: WW Norton&Company; 2003. 59. Holstege G, Georgiadis JR, Paans AM, Meiners LC, van der Graaf FH, Reinders AA, et al. Brain activation during human male ejaculation. J Neurosci. 2003; 23: 9185–9193. 60. Yang JC. Functional neuroanatomy in depressed patients with sexual dysfunction: blood oxygenation level dependent functional MR imaging. Korean J Radiol. 2004; 5: 87–95.

193

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

İatrojenik priapizmde profilaktik fenilefrin: Peyronie hastalarında pilot bir çalışma Jiang P, Christakos A, Fam M, Sadeghi-Nejad H. Korean J Urol 2014; 55: 665–669.

Priapizmin en sık nedeni papaverin veya prostoglandin E1 gibi vazoaktif ilaçlar ile yapılan intrakavernozal enjeksiyondur. İatrojenik nedenlerin insidansı %0.26 ile %10.26 arasında değişmektedir. Uzamış ereksiyon açısından prediktif faktörler içerisinde genç yaş, bazal erektil fonksiyonun iyi olması ve koroner arter hastalığının olmaması yer almaktadır. Vazoaktif ilaçlar Peyronie hastalığının tanı aşamasında penil dubleks Doppler ultrason (PDDU) gibi incelemeler için ereksiyonu sağlamak amacıyla kullanılmaktadır. Vazoaktif ilaçlar uygulanırken uygun dozun verilmesi açısından sıkıntı olabilmektedir. Bu çalışmada iatrojenik priapizm riskinin değerlendirilmesi için Peyronie hastalarının tercih edilmesinin nedeni bu hasta grubunun çoğunda ereksiyonun normal olarak izlenmesidir.

değerlendirildi. İki grup arasında demografik özellikler ve komorbiditeler açısından fark izlenmedi. Grup 2’de yer alan ve fenilefrin uygulanan hastalarda alt grup incelemesi yapıldı. Sadece Peyronie hastalığı olanlar (PH) ve Peyronie ile birlikte ED’si olanlar (PH+ED) arasında karşılaştırma yapıldığında PH grubunda olan hastalarda PSV’nin anlamlı olarak yüksek olduğu ve EDV açısından anlamlı fark olmadığı tespit edildi. 44 hastanın tümünde fenilefrin enjeksiyonu sonrasında tam detümesans izlendi. Hiçbir hastada priapizm oluşmadı ve yan etki izlenmedi. Çalışmanın sonuçlarına bakıldığında özellikle bazal erektil fonksiyonu normal olan hastalarda detümesans sağlanması için erken dönem intrakavernozal fenilefrin

Bu çalışmada Peyronie hastalığı olan 78 hastanın ve-

uygulamasının güvenli ve etkili bir yöntem olduğu izlen-

rileri retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalara 10 µg

miştir. Yapılan çalışmalarda yüksek doz intrakavernozal

alprostadil uygulandı ve ilk enjeksiyon yetersiz olduğun-

fenilefrin uygulamasının uzamış ereksiyonların tedavisin-

da yeterli cevabın (rijidite 4–5) alınabilmesi için ilave bir

de kullanılabileceği belirtilmiştir. Mevcut çalışmada ise

10 µg daha yapıldı. Penil rijidite derecelendirilmesi (1–5

düşük doz (200 µg) fenilefrin ile yan etki olmaksızın tam

arasında), penil kürvatür ciddiyeti ve yönü aynı ürolog

detümesans sağlanabileceği gösterilmiştir. Önceki benzer

tarafından not edildi. Ardından hastalara PDDU yapıldı

çalışmalara bakıldığında iatrojenik priapizm oranları düşük

ve zirve sistolik hız (PSV) ile son diastolik hız (EDV) öl-

olmakla birlikte, ED oranlarının %100’ler civarında olduğu

çüldü. PDDU sonrası 15. dakikada penil rijidite derece-

izlenmektedir. Bu çalışmaya dahil edilen Peyronie hastaları

si 4–5 olan hastalara 200 µg intrakavernozal fenilefrin

benzer erektil fonksiyon profiline sahip olup, normal erek-

yapıldı ve tam detümesans elde edilmesi için 5 dakika

til fonksiyonlu hasta oranı önceki çalışmalardan farklı şe-

boyunca bası uygulandı. Hastalara ait demografik özel-

kilde %59 olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmanın sonuçları

likler, semptom süresi, kurvatür derecesi ve yönü, erektil

yorumlandığında özellikle iatrojenik priapizm riski daha

fonksiyon, komorbiditeler, PDDU sonuçları ve kompli-

fazla olan hastalarda profilaktik erken dönem intrakaver-

kasyonlar not edildi. Çalışmaya dahil edilen hastalardan

nozal fenilefrin uygulaması, olası invaziv tedavi olasılığını

1’i alprostadil sonrası rahatsızlık hissetti ve bu hastaya

azaltması ve hem hasta hem de klinisyen üzerindeki stre-

fenilefrin uygulanmadı. Geri kalan 77 hasta penil rijidite

si azaltması açısından mantıklı gibi görünmektedir. Hasta

seviyesine göre 2 gruba ayrıldı (grup 1; 1–3 ve grup 2;

sayısının nispeten az olması ve penil kürvatür varlığında

4–5). Grup 2’de yer alan 44 hastaya fenilefrin uygulandı

hemodinamik çalışmaların olumsuz etkilenebilme olasılığı

ve hastaların sonuçları raporlanan erektil disfonksiyon

çalışmanın sınırlamaları arasında sayılabilir. Sonuç olarak

(ED) oranları ve PDDU sonuçları ile korelasyon açısından

vazoaktik ilaç uygulamasını takiben profilaktik intrakaver-

194

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

nozal fenilefrin enjeksiyonu, özellikle yüksek riskli hasta-

Çeviri

larda uzamış ereksiyona bağlı ortaya çıkabilecek zararlı

Op. Dr. Özgü Aydoğdu, Uzm. Dr. Volkan Şen

fizyolojik etkilerin önlenmesi için kullanılabilecek güvenli

İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

ve etkili bir yöntemdir.

Üroloji Kliniği

195

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Kronik prostatit hastalarında chlamydia trachomatis enfeksiyonu prematür ejakülasyon ile ilişkilidir: Kesitsel çalışma sonuçları J Sex Med 2014;11:3085–3092 Cai T., Pisano F., Magri V., et al

Cinsel yolla bulaşan hastalıklarda (CYBHler) Chlamy-

siyon İndeksi-15 erektil fonksiyon sorusunu (IIEF-15-

dia trachomatis (Ct)’in rolü, dünya çapında yıllık saptanan

EFD), PEDT ve Kısa Form (SF)-36 anketlerini doldurmaları

90 milyon vaka ile iyice anlaşılmıştır. Erkek hastalarda Ct,

istenmiştir.

fazlasıyla alt idrar yolu enfeksiyonları, prostatit benzeri semptomlar ve azalan fertilite ile ilişkilidir. Ct, kronik bakteriyel prostatiti (KBP) olan hastalarda sıkça değerlendirilmese de, KBP’nin etiyolojik ajanı olarak kabul edilmiştir ve bu patojen için test yapılması şiddetle önerilmektedir. Ek olarak, boşalma mekanizmalarında prostat bezinin rolü dikkate alındığında KBP’nin, prematür ejakülasyonun (PE) önemli bir organik nedeni olduğu düşünülmektedir. PE, cinsel yönden aktif olan bireylerin yaklaşık olarak %30’unu etkileyen ve bunların arasında kronik prostatit sendromlarından etkilenen vakaların oranının önemli ölçüde olduğu, yaygın bir erkek cinsel işlev bozukluğudur. KBP ve PE arasındaki ilişkinin, büyük olasılıkla hastaların yaşam kaliteleri (QoL) üzerinde olumsuz etkileri vardır. Kronik bakteriyel prostatitin (KBP), edinilmiş prematür ejakülasyon (PE) olan erkeklerde sık görülen bir bulgu olduğu raporlanmıştır. Ancak kronik prostatit hastalarında PE gelişimi hakkında farklı patojenlerin etkisi bilinmemektedir. Mevcut karşılaştırmalı prospektif çalışma; Ct enfeksiyonu ile PE başlangıcı arasındaki olası bağlantıyı değerlendirmek amacıyla Ct’ye bağlı ya da diğer yaygın üropatojenlerden kaynaklanan KBP’den etkilenen hastalarda PE’nin prevalansını ve şiddetini araştırmıştır. Klinik ve laboratuar tanısı olan Ct’den kaynaklanan ardışık 317 KBP hastasının (Grup A) verileri, yaygın üropatojen bakterilerden (grup B) kaynaklanan 639 KBP hastasını içeren kontrol grubundan alınan verilerle karşılaştırlmıştır. Hastaların boşalma durumu, PE Tanı Aracı (PEDT) kullanılarak değerlendirilirken prostatit semptomları, Ulusal Sağlık Enstitüsü Kronik Prostatit Semptom İndeksi (NIH-CPSI) ile araştırılmıştır. Tüm katılımcıların; NIH-CPSI, Uluslararası Erektil Fonk-

196

Hasta grupları A ve B, karşılaştırılabilir NIH-CPSI (P=0.07), IPSS (P=0.32) ve IIEF-15-EFD (P=0.33) test skorlarına sahipmiş. PE, grup A’da 118 hastada (%37.2) ve grup B’de ise 73 vakada (%11.5) değerlendirilmiş. İki grup, PE prevalansı (P<0.0002) açısından farklıymış. Grup B ile kıyaslandığında grup A, anlamlı olarak daha yüksek PEDT testi (11.3 [±2.6] vs. 4.5 [±2.9], P<0.0001) skorları ve daha düşük SF-36 aracı değeri (96.5 [±1.1] vs. 99.7 [±1.3], P<0.0001) göstermiştir. Çok değişkenli model değerlendirmesinde, Ct enfeksiyon göstergesi için pozitif olmak, bağımsız olarak; yaş, sigara içme alışkanlığı, vücut kitle indeksi ve eğitim seviyesi (düzeltilmiş odds oranı =3.21; %95 güven aralığı: 2.02–4.27; P<0.003) için düzeltme yapılmasından sonra dahi PEDT skoru ile ilişkiliymiş. PE’nin, yaygın üropatojenik bakterilerden kaynaklanan KP vakalarıyla karşılaştırıldığında Ct’den kaynaklanan KBP hastalarında daha yaygın ve daha şiddetli olduğu bulunmuştur. 2001 yılında Screponi ve ark., PE için farmakolojik ya da psikoseksüel tedavi öncesinde prostatitin dikkatli bir şekilde sorgulanmasının önemini ortaya koyarak ve boşalma mekanizmasında prostat bezlerinin rolünü vurgulamış ve PE ile prostatit arasındaki ilişkiyi ilk kez göstermiştir. Bartoletti ve ark., %21 prevalans ile ED ve PE ile ilgili olarak cinsel istek üzerinde kronik prostatit sendromlarının olumsuz etkisi olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca bu yazarlar; hastalar ve sağlıklı kontroller arasında PE prevalansı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar olduğunu da bulmuştular. Ayrıca bazı yazarlar; prostatik inflamasyonun rolünün PE hastalarının %64’ünde varolduğunu ve KBP’nin ise %52’sinde PE ile birlikte olduğunu vurgulamışlardır. Subklinik prostat inflamasyonunun varlığı; sitokinlerin/kemokinlerin lokal üretimini indükleyebilir ki bu da kronik semp-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

tomatik inflamasyona neden olabilir. Ct-kaynaklı KBP’den

KBP’den etkilenen hastaların, yaygın üropatojenlerden

etkilenen hastalarda daha yüksek PE prevalansı, prostatik/

kaynaklanan KBP’den etkilenen vakalarla karşılaştırıldığın-

periprostatik dokular içerisindeki nöral ağlardaki kronik

da, daha yüksek PE prevalansı, anlamlı olarak daha kötü

inflamasyonun etkileri ile bağlantılı olabilir. Al-Mously ve

PE semptomları ve daha kötü QoL değeri gösterdiği sap-

Eley, bir hayvan modelinde, prostat hücrelerinin, Ct enfek-

tanmıştır. Ayrıca son çalışmalar PEDT ve NIH-CPSI skoru

siyonuna karşılık olarak yüksek miktarlarda IL-6 ve IL-8

arasında anlamlı korelasyonlar göstermiş ve rutin tara-

ürettiğini göstermişlerdir.

malar önermektedir. Ek prospektif çalışmalar, cinsel işlev

Son dönemde Lotti ve ark., PEDT skorunun, IL-8 gibi prostatit semptomları ve belirtileri ile pozitif olarak ilişki-

bozukluğunda prostat bezlerinin enfeksiyonunun ve inflamasyonun rolünün açıklanması açısından gereklidir.

li olduğunu bulmuştur. Bu kanıt, prostatit ve cinsel işlev

Çeviri

bozukluğunun patogenezinde hastaların hormonal duru-

Uzm. Dr. Tümay İpekçi

munun ve inflamasyonun rolünü vurgulamaktadır. Sonuç

Başkent Üniversitesi Tıp Fak. Alanya Uygulama ve

olarak bu çalışmada, Ct enfeksiyonundan kaynaklanan

Araştırma Merkezi Üroloji Kliniği

197

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Diyabetli hastalarda ereksiyon başarısızlığını düzeltmede kalsiyum ile aktive klorür kanalının engellenmesi imkânı Lau LC and Adaikan PG Int J Impot Res 2014: 26, 151–155

Diyabetes mellitus erektil disfonksiyon (ED) gelişimin-

kas gevşetici özelliği, kontraksiyon ve nitrojenik relak-

de major risk faktörüdür. Bu risk non-diyabetik bireylerde

sasyon etkileri ile elektriksel alan stimülasyonu üzerin-

erken yaşta ED görülme oranlarına bakıldığında, diyabetik-

den, normal sağlıklı ve 16 haftalık diyabetli tavşanlarda

lerde 3 kat artmış görülmektedir. Dahası diyabetik bireyler

kıyaslanmıştır. Ortalama kan glukoz değerleri intravenöz

PDE-5 inhibitöründen daha az fayda görmektedir.

bolus alloxan uygulaması ile uygulanmayan tavşanlara

Penil ereksiyon kompleks bir hemodinamik süreçtir. Korpus kavernozum ve onun arteriollerindeki nörovasküler mekanizmalar tarafından düzenlenmektedir. Primer nörotransmitter etkiyi nitrik oksit yapmaktadır. Diyabete

göre 3 kat artmıştır. (21.9±0.5 mmol/l ve 7.1±0.2 mmol/l; p=0.05). Bu etki kullanılarak 5 tavşandan oluşan diyabetik bir grup oluşturulmuştur, kontrol grubunda ise diyabetik özellik göstermeyen 7 tavşan yer almıştır.

bağlı ED’de patogenez çok faktörlüdür. Vasküler yapılar,

Diyabetik tavşanlarda korpus kavernozumun nörojenik

sinirler, düz kas ve penisin metabolik fonksiyonları etki-

kontraksiyonunun inhibisyonu ile noradrenalin ile indük-

lenmektedir. Diyabetik korpus kavernozumdaki vazodila-

lenmiş kavernozumda konsantrasyon bağımlı relaksasyon

tör mekanizmadaki bozukluğun gelişiminde; kavernozal

sağlama açısından NFA ve A9C’nın etkinliği arasında belir-

hiperkontraktilite, ona bağlı penil kan akımı desteğinde

gin değişiklikler saptanmamıştır. Nitrerjik geçişi artırmada

azalma, sempatik aktivitede artma, endotelin-1 gibi va-

NFA (100 mM) ve A9C (1 mM) ‘nin etkinliği diyabetik tav-

zokonstriktör mediatör reseptörler ekspresyonunda art-

şanlarda olumsuz etkilenmemiştir. Diyabetik tavşanlarda

ma, vazokonstriktör cevapta artış, endotelyal nitrik oksit

A9C uygulaması, korpus kavernozum içerisinde dikkate

sentezini baskılayan protein kinaz C ve RhoA/Rho kinaz

değer biçimde nitrerjik relaksasyon yanıtını %10.6–36.6

içeren kalsiyum duyarlı yolak kaskatlarında up-regülasyon rol oynamaktadır. Kalsiyum ile aktive olan klor akımı, kavernozal tonus ve kontraktiliteyi düzenleyen önemli bir eksitatör mekanizmadır. Diyabetik bireylerde bozulmuş endoteliyal fonksiyon ve azalmış nitrik oksit üretimi, kalsiyum ile aktive olan klor akımını artırmakta, bu da normal erektil fizyolojiyi bozmaktadır. Kalsiyum ile aktive klor kanallarının (CaCC) blokerleri olan niflumik asit (NFA) ve anthracene-9-carboxylic acid (A9C) sağlıklı korpus kavernozum dokusunda potansiyel

oranında artırmıştır. Non-diyabetik kontrol grubunda ise bu oran %0.8–5.1 oranında artırmıştır. A9C uygulamasında CaCC duyarlılığı, diyabetik korpus kavernozum dokusunda artmış görülmektedir. Diyabet ile ilişkili ED’de CaCC aktivitesinin inhibisyonu, korpus kavernozumda dengenin antierektil/kontraktil mekanizma yerine proerektil/relakte mekanizma lehine değişmesini sağlayarak kavernozum relaksasyonu üzerine fayda sağlayacağı görülmektedir.

erektojenik ajanlar olarak gösterilse de, diyabetli hasta-

Çeviri

larda CaCC inhibitörlerinin farmakolojik etkileri net olarak

Uzm. Dr. Fatih Hızlı, Dr. İsmail Selvi

bilinmemektedir. Bu çalışmada NFA ve A9C’nin doğrudan

Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği

198

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Nörojenik erektil disfonksiyon için yeni bir terapötik yaklaşım: Nörotrofik tirozin kinaz reseptör tip 1 monoklonal antikorun etkisi Lin G, Li H, Zhang X, et al. Eur Urol. 2015;67(4):716–26

Erektil disfonksiyon (ED) tüm dünyada erkeklerin %5–

periferal sempatik nöronların rejenerasyonunu bloke ede-

20’sini etkilemekte olup etiyolojik faktörler göz önüne

bileceği hipotezi düşünülmüştür. Buna göre söz konusu

alındığında nörolojik yaralanmanın neden olduğu nöro-

bu durumun kavernozal sinir hasarı sonrası oluşan ED te-

jenijk ED oldukça zor tedavi edilmektedir. Sinir koruyu-

davisinde yeni bir tedavi modeli olabileceğinin amaçlan-

cu tekniklerdeki ilerlemelere karşın radikal prostatektomi

dığı belirtilmektedir. Bu çalışmada her biri 12 rattan oluşan

geçiren olgular hale kavernozal sinir yaralanması açısın-

7 grupluk 84 rat kullanılmıştır. İlk iki grup kavernozal ha-

dan yüksek riske sahiptirler. ED tedavisinde ilk basamak

sar oluşturulan grup ile sham grubundan oluşurken, diğer

yaklaşım olarak kullanılan fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri

gruplara değişik oranlarda TrkA-mAb verilmiştir. Toplam 6

bu grup olgularda etkisiz kaldığından yeni tedavi arayışla-

haftanın sonunda erektil fonksiyonlar değerlendirilmiştir.

rına ihtiyaç duyulmaktadır.

Bundan başka, immünfloresan boyama yapılarak doku-

Ereksiyonun başlatılması, sürdürülmesi ve penis rijiditesi parasempatik ve somatotopik kontrol altındayken sonlandırılması ya da kaybı ise sempatik kontrol altındadır. Son zamanlarda büyüme faktörleri nörobiyolojisi travmatik kavenozal sinir yaralanmasının rejenerasyonu ve korunmasında önemli hedefler olarak ortaya çıkmıştır. Nöral büyüme faktörü (NGF), beyin kaynaklı büyüme faktörü (BDNF), nörotrofin 3 (NT3) ve NT4/5 gibi nörotrofin ailesi içerisinde yer almakta olup çok fonksiyonlu polipeptiddir. NGF, akut ya da kronik sinir hasarları durumunda nöronların büyümesi, bütünlüğünün sürdürülmesi ve sağkalımlarında önemli görev almaktadır. NGF, örotrofik tirozinkinaz reseptör tip 1 (TrkA) ve p75NTR olarak bilinen iki adet trasmembran resptörlerine bağlanmaktadır. Deneysel fare çalışmalarında NGF ve TrkA’nın geç embriyonel ve postnatal devrelerde duysal ve periferal sempatik nöronların gelişiminde gerekli olduğu gösterilmiştir. Kavernozal sinir hasarı sonrası erektil fonksiyonlarda iyileşme oldukça yavaş bir süreçtir. Sunulan bu çalışmanın araştırmacıları daha önceki çalışmalarında kavernozal sinir hasarı sonrası artan tirozin hidroksilazın sempatik aktivite belirteci olması açısından önemli olduğunu belirtmektedirler. Daha önceki çalışmalarda tirozin kinaz inhibisyonunun düzelen erektil fonksi-

lar incelenmiştir. Çalışma sonunda kavernozal sinir hasarı oluşturulan gruplarda tespit edilen ED’nin TrkA-mAb verilmesiyle değişik derecelerde düzeldiği saptanmıştır. TrkAmAb tedavisinin korpus kavernozumda tirozin hidroksilaz pozitif sinir fibrillerin sayısını suprese ettiği, dorsal sinirde nöronal nitrik oksit sentaz sinir fibrillerini ise arttırdığı gösterilmiştir. Düz kas kollajen oranının korpus kavernozumda düz kas lehine arttığı saptanmıştır. Öte yandan cinsel ilişki sıklığı ve ejakülasyon oranlarında artış olsa da bunun istatistiksel olarak anlamlı olmadığı saptanmıştır. Çalışmanın sonunda araştırmacılar TrkA-mAb verilmesinin sempatik sinir rejenarsyonunu inhibe ederek parasempatik sinir rejenerasyonuna neden olduğunu bununda kavernozal sinir hasarlarında tedavi edici olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmalarda diabetik ED oluşturulan ratlarda tirozin kinaz inhibitörü imatinib mesilatın endotelyal fonksiyonu düzleterek otonomik nitrerjik fonksiyonu sağladığı gösterilmiştir. Yine tirozin kinaz reseptör blokajınında korpus kavernozumda düz kas relaksasyonu yaptığı gösterilmiştir. Bir başka araştırmada ise rat penil arterlerinde tirozin kinaz aktivasyonunun kalsiyum kanalları üzerinden kontraksiyona yol açtığı gösterilmiştir. Buradan hareketle tirozin kinaz inhibisyonunun ED tedavisinde kullanılabileceği belirtilmiştir.

yonla ilişkili olduğu ortaya konulmuştur. Sempatik sinirler

Çeviri

ereksiyona antagonistik etki gösterdiği için spesifik TrkA

Prof. Dr. Fikret Erdemir

monoklonal antikorlarının kavernozal sinir hasarı oluşan

Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD

199

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

İnfertilite tedavisi sürecinde psikoterapi uygulamaları Msc. Rojjin Mamuk1, Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji2 1 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Doğum Ünitesi 2 İstanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları AD Giriş Gebelik ve çocuk sahibi olma isteği çiftlerin büyük çoğunluğu için hayatın anlamı olarak algılanırken (1,2), tüm dünyada yaklaşık 70 milyon çift infertiliteyi deneyimlemektedir (3). Bir çeşit yaşam krizi olarak kabul edilen infertilite, bir yıl süre ile herhangi bir korunma yöntemi kullanmadan ve düzenli (haftada en az iki) cinsel ilişkiye rağmen gebeliğin oluşmaması olarak tanımlanmaktadır (4–7). Kadın ve erkek infertilitesinin bilinen en yaygın psikopatolojisi yoğun stres olarak kabul edilmektedir. Yaşanan bu stresin kontrol altına alınamaması durumunda; anksiyete, depresyon gibi psikolojik sorunlar ortaya çıkmaktadır. Depresyon yaşayan birey ve çiftlerde ise tedavi arayışı ve

lanmaya çalışılmaktadır (2). Tedavi süresi terapistin teorik bilgisi, bireyin tedavi için istekli olma durumu, mali kaynaklar, sorunun tanımlanmasına ve şiddetine ayrıca ruh sağlığı durumuna göre bazen saatler bazen ise yıllarca sürebilmektedir (2). İnfertilitede birey ya da çift terapisinde en çok tercih edilen yöntemler; psikodinamik terapi, bilişsel-davranışçı terapi, çözüm odaklı kısa terapi ve kriz müdahalesidir (2,4,7,15). İnfertil birey/çiftler üzerinde gerçekleştirilen çalışma sonuçları psikoterapi’nin; anksiyete, stres, fobiler, çaresizlik duyguları, sorun odaklı düşünceler ve depresif belirtilerde azalma buna karşılık çift ilişkilerinde iyileşme, gebelik, canlı doğum oranları ve sperm konsantrasyonunda artış sağladığı yönündedir (1,4,16,17).

tedaviden elde edilecek başarı şansı da azaltmaktadır. Bü-

Psikoterapi’nin etkili olduğunu gösteren çalışmalara

tün bunlara ek olarak çiftin sosyal yaşamı, evlilik ilişkileri,

karşılık hastaların daha çok; aile, arkadaşlar ve diğer infertil

cinsel yaşamı da hasara uğramaktadır (3,4,6,8–11).

çiftlerden alınacak desteği tercih ettikleri, çok az bir kısmı-

İleri teknolojik gelişmelere rağmen infertilite tedavisi-

nın profesyonel bir danışman veya terapiste başvurduğu

nin başarısı günümüzde %50–60 arasında değişmektedir.

bildirilmektedir. Psikoterapiden kaçınmanın; damgalanma

Tedavide başarısız olan çiftler, özellikle başarısız ardışık

korkusu, terapi hizmetlerinin etkinliğine inanmama ayrıca

tanı ve tedavilerin oluşturduğu kör döngüyü yaşayanlarda

kendi baş etme becerisine olan güvenden kaynaklandığı

sorunlar katlanarak artmaktadır (7,12,13). Bu nedenle çift-

belirtilmektedir. Psikoterapotik destek alınması gereğine

lere tanı ve tedavi süresince danışmanlık ve psikoterapik

inanan hasta ve doktorların önemli bir kısmının ise teda-

destek sağlanması ve bu desteğin tedavi sonrası dönem-

vinin başarısız olması durumunda terapi alınması taraftarı

de de devam ettirilmesi önerilmektedir (13,14).

olduğu bildirilmektedir (15). İnfertil birey/çiftlerin psikolojik

İnfertil birey/çiftlere sunulan psikolojik danışmanlık ve

danışmanlık ve psikoterapi hizmetlerine yönlendirilebilme-

terapotik yaklaşımlar çok amaçlıdır. Bireylere hayatlarının

si için öncelikle sağlık personelinin konuya yönelik farkın-

kontrolünü tekrar sağlamaları için destek olmak, stresle

dalık sahibi olması gerekmektedir. Bu amaçtan yola çıkarak

baş etme yöntemlerini öğretmek, sarsılan beden imajını

bu derlemede infertil birey/ çiftlerde kullanılan psikotera-

ve öz güveni yeniden yapılandırmak, ebeveynlik rolünün

potik yaklaşımlar ve terapi stratejilerine yer verilmiştir.

kendisi için anlamını ve önemini belirleyip gelecek için alternatifler oluşturmasına yardımcı olmak sayılabilecek amaçlardandır (7,8).

Psikodinamik psikoterapi Freud’a göre psikoanaltik terapinin iki amacı bulunmak-

Psikoterapotik yaklaşımlarda hedefe ulaşmak için ön-

tadır. Birincisi bilinçaltını bilinç düzeyine çıkarmak, ikincisi

celikle konuşma yoluyla, ardından paylaşılan yeni dene-

de davranışın içgüdüsel tutkular ve gereksiz suçluluk duy-

yimler ve tartışma ile anlayış ve davranış değişikliği sağ-

gusundan kurtarılarak, gerçeklik temeline göre hareket et-

200

Derleme

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

mesi için egonun güçlendirilmesini sağlamaktır (18). Psi-

niktir. Doğrudan açığa vurulduklarında danışan ve diğer

kodinamik psikoterapide, davranış değişikliği sağlamaya

insanlar tarafından kolaylıkla kabul edilmeyecek bazı istek

yönelik öncelikle iki işlem gerçekleştirilir: 1- Çocukluktan

ve arzular, dolaylı yollarla veya sembolik olarak rüyalarda

itibaren türetilmiş bilişsel ve duygusal kalıpları yani savun-

ifade edilmektedir. İçerik olarak rüyaların iki düzeyi vardır;

ma mekanizmalarını anlamak ve 2- Transferans yani çocuk-

gizli içerik ve açık içerik. Gizli içerik bilinçaltı korku, dürtü

luk dönemine ait figürleri terapist-danışan ilişkisi içinde ye-

ve isteklerden oluşur. Acı verici ve tehlikeli olduğu için rü-

niden canlandırarak çelişkili ilişkiyi anlamaya çalışmaktır (2).

yayı gören kişi tarafından daha kabul edilebilir bir içeriğe

Danışan ve terapist arasındaki ilişkinin güvene dayalı

‘açık içeriğe’ dönüştürülmektedir. Terapistin görevi rüya-

olması psikodinamik psikoterapide son derece önemlidir.

nın içeriğindeki semboller üzerinde çalışarak rüyadaki gizli

Geçmişte çözülmemiş sorunların ve çatışmaların yeniden

anlamları ortaya çıkartmaktır (18).

uyandırılmaya çalışıldığı bir dönemde güvenin eksik olma-

Serbest çağrışım: Terapi sürecinde danışanlar ne ka-

sı birey ve terapist arasındaki ilişkiye zarar vererek kısır bir

dar acı verici, aptalca, önemsiz, mantıksız ve ilgisiz olursa

döngü yaratabilir (2).

olsun akıllarına gelen her şeyi sansür koymadan söylemek

Psikodinamik terapi, uzun ya da kısa vadeli olmakla

üzere cesaretlendirilir. Serbest çağrışım süreci boyunca te-

birlikte tedavinin çoğu psikanalitik girişimin prensiplerine

rapistin görevi, bilinçaltında adeta baskılanmış malzemeyi

dayanmaktadır. Uzun süreli terapi genellikle ağır travma

saptamaktır. Danışanın söylediği hiçbir şey yüzeysel olarak

yaşayan vakalara yıllarca belli aralıklarla verilen kısa terapi-

değerlendirilmez. Örneğin dil sürçmesi ifade güçlüğünün

lerden oluşmaktadır. Genel kanı uzun süreli psikoterapinin

yanı sıra iç çatışmalarının da etkilerini gösterebilir. Ayrıca

infertilite ve gebelik kaybı yaşayan hastalara uygun olma-

danışanların serbest çağrışım sırasında söylediklerinin ger-

dığı yönündedir. Buna karşılık bireylerin geçmiş yaşantıları

çek anlamının ne olduğunu kendisinin keşfetmesi ve farkı-

ve kültürel değişimler danışmanlık ve psikoterapi ihtiyacı-

na varması beklenmektedir (18).

nı artırırken, ruh sağlığındaki değişimler ve kanıta dayalı

Güce odaklanma: Bu teknik danışanların odaklandık-

uygulamalar ayrıca maliyet bilinci kısa süreli terapiye olan

ları noktayı değiştirmelerine yardımcı olur. Yapılacak güce

talebi artırmaktadır. Bu doğrultuda, kısa vadeli dinamik

odaklanma çalışmasında uzlaşmaya varıldıktan sonra,

psikoterapiler infertilite hastaları için yaşadıkları deneyim-

mantıklı ve işlevsel olmayan sağlıksız davranış kalıplarını

leri anlamaları ve paylaşmaları için bir fırsat sunabilir (2).

değiştirmek için aktiviteler planlanır (19).

Psikoanalitik kuram, her ne kadar tek bir kişinin kişilik

Yüzleştirme: Yüzleştirme ile danışman, danışanların

gelişimine odaklansa da aile içi dinamiklerle de ilgilenir.

davranışları ile ifadeleri arasındaki zıtlığa ve çatışmaya dik-

Psikoanalitik aile danışmanlığı aile üyelerinin birbirleriyle

kati çeker. Bu teknik danışanların davranışlarını daha çok

bir bütün olarak etkileşimde bulunmalarına yardım etmek-

fark etmelerini sağlayarak, stratejiler geliştirilmesine ve

te ayrıca krizde olan ailenin acil problemlerini anlayış ve

onların daha fonksiyonel olmalarına yardımcı olur (19).

destekleyici tarzda ele almaktadır (19). Psikodinamik terapi teknikleri

Bakó ve Kulcsár 2005 yılında Macaristan’da yaptıkları çalışmada; 20 infertil çiftin psikodinamik arka planını incelemiştir. Dört aşamalı çalışmanın birinci aşamasında

Transferans: Geçmişte danışana ait duygu ve tutumların,

eşlerin iletişim kalıpları ve aralarındaki ilişkinin işleyişi de-

terapistin kendisine yönelmiş olarak yeni bir biçimde ortaya

ğerlendirilmiş. İkinci aşamada bireysel psikolojik işleyiş.

çıkması olayıdır. Danışanlar bilinçaltına gömdükleri duy-

Üçüncü aşamada çiftin müşterek psikolojik işleyişi ve son

gularını, inançlarını ve isteklerini bu teknikle açıklarlar (18).

aşamada elde edilen verilerin analizi yapılmıştır. Çalışma-

Transferans bireyin kendisini keşfetmesinde, iç görü geliştir-

cılara göre psikodinamik psikoterapi, psikojenik kökenli

mesinde ve yeni etkileşim yollarını öğrenmesinde yardımcı

çiftlerin kişilik gelişiminin desteklenmesinde yeni çözüm

olur (19). Ayrıca bu yöntemle birey davranış kalıplarında bazı

yolları sağlamaktadır (20).

değişiklikler yapılabilecek konuma getirilebilir (18).

Sarrel ve DeChemey (1985) Amerika Birleşik Devlet-

Rüyaların analizi: Bilinçaltını ortaya çıkaran malzeme

lerinde (ABD) gerçekleştirdikleri çalışmada; psikoanalitik

olması ve danışana çözümlenmemiş sorunlarına ait bazı

terapi uyguladıkları kadınlarda (n=10) gebelik başarısını,

alanlarda iç görü kazandırması nedeniyle önemli bir tek-

kontrol grubuna (n=9) oranla yüksek bulmuştur (16).

201

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Rezabek ve arkadaşlarının 2003 yılında Çek Cumhu-

müdahale edebilmelidir (2). Bilişsel-davranışçı terapide

riyetinde gerçekleştirdiği randomize kontrollü çalışmada;

kullanılan müdahale stratejileri çok sayıda olup üç grup

psikoanalitik terapi tekniği olarak kullanılan hipnozun emb-

altında incelenmektedir. Bunlar; bilişsel yeniden yapılan-

riyo transferine (ET) etkisi incelenmiştir. Sonuç olarak ET uy-

dırma stratejileri, yeni davranışlar öğrenme stratejileri ve

gulaması sırasında hipnoz uygulanan deney grubu (n=21)

anksiyeteyi azaltan terapi stratejileridir (23). İnfertilite ile

ile müdahale edilmeyen kontrol grubu (n=31) arasında ET

ilgilenen bilişsel-davranışçı terapistler sıklıkla stres yöne-

başarısı açısından fark görülmemiş buna karşılık kadınlarda

timi ve rahatlama stratejilerini birlikte kullanmaktadır (22).

rahatlama ve pozitif algının arttığı bildirilmiştir (16). Benzer bir başka çalışma İsrail’de 2006 yılında Levi-

Bilişsel davranışçı terapi teknikleri

tas ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Çalışmada deney

Mantık dışı inançlarla tartışma: Bilişsel olan bu tek-

grubunda yer alan 98 kadına IVF/ET uygulaması sırasında

nikte terapistin danışanın mantık dışı inançlarıyla aktif ola-

hipnoz uygulanmış, 96 kadının yer aldığı kontrol grubu-

rak tartışması ve danışana bu mücadeleyi tek başına nasıl

na müdahale edilmemiştir. Çalışmacılara göre ET sırasında

yapacağını öğretmesidir (18).

hipnozun kullanılması implantasyon başarısını ve gebelik

Bilişsel ev ödevlerini yapma: Danışanlarından sorun-

oranlarını arttırmaktadır. Ayrıca hastanın tedaviye uyumu

larının bir listesini yapmalarını, mutlakçı inançlarını belir-

iyileşmektedir (21).

lemelerini ve bu inançlarını tartışmaları beklenir. Ödevler,

Bilişsel davranışçı terapi

danışanların içselleştirilmiş kişisel mesajlarının bir parçası olan mutlakçı ‘yapmalısın’ ve ‘yapmak zorundasın’larını

Bilişsel davranışçı terapi, derinde gizlenmiş hatalı sa-

bastırmanın bir yoludur. Verilen ödevlerin ardındaki ku-

yıltı ve inançlar ve danışanların problemleriyle başa çık-

ram, danışanların sıklıkla olumsuz ve bir şekilde başarısız

mada kullanacakları becerileri öğretmeye ayrıca bireyin

olacaklarını kendilerine söyledikleri için başarısız olduk-

kendini ve başkalarını suçlamasını azaltmaya odaklı bir

larıdır. Danışanlar ödevleri yaparken kendilerini sınırlayan

yaklaşımdır (18,19).

inançlarıyla mücadele etmelerini sağlayacak risk alma du-

İnfertil hastalara yönelik terapiler hastanın negatif bi-

rumuna girmeleri için teşvik edilirler (18).

lişlerinin ‘düşünme, öğrenme, hatırlama’ azaltılması, dep-

Mizahın kullanımı: Mizah, danışanların hiç taviz ver-

resyon, kaygı ve öfkenin en aza indirgenmesine yardımcı

meden korudukları belli düşüncelerin anlamsızlığını orta-

olmaktadır. Hedef infertil bireylerde kişisel kontrolü arttı-

ya koymakla birlikte bireyin kendisini daha az ciddiye al-

rıp çaresizlik hissini azaltmaktır. Ayrıca bilişsel-davranışçı

masını sağlamaya yardımcı olmaktadır (18).

terapi öğrenme sürecini vurgulamakta ve tedavinin seyri

Rol oynama: Rol oynamanın odak noktası, danışanlara

sırasında yeni beceriler elde etmek için bireyi teşvik et-

bazı davranışları prova ettirerek olumsuz duygularla ilgili

mektedir. Hastanın problemlerinin genellikle başetme

altta yatan mantık dışı inançlar üzerinde çalışmaktır (18).

becerilerinin yetersiz olmasından kaynaklandığı düşünü-

Danışanlar rol oynama ve davranışın prova edilmesi mü-

lerek, özellikle bu nokta üzerinde durulmaktadır. Literatür-

dahaleleri ile arzu edilen tepkilerin simülasyon veya ger-

de bilişsel-davranışçı terapinin bebek sahibi olmak isteyen

çek anlamda sahnelenmesi suretiyle davranış değişimine

çiftlerde psikofarmakolojik yöntemlerden daha etkili oldu-

teşvik edilebilir (24).

ğu vurgulanmaktadır (2).

Akılcı-duygusal hayal kurma: Bu teknik yeni duygusal

Bilişsel davranışçı yaklaşım bireysel olduğu kadar çift

örüntüler oluşturmak amacıyla tasarlanmış yoğun bilişsel

terapisi içinde oldukça uygundur. Çiftler arasında iletişim

bir uygulama şeklidir. Danışanlar kendilerini olmasını is-

ve sorun çözme tekniklerinin öğretilmesi, çiftin cinsel bir-

tedikleri gerçek hayatta gibi düşünürken, hissederken ve

likteliğinin desteklenmesi, çiftin enerjisinin çocuk isteği

davranırken hayal ederler. Onlara ayrıca başlarına gelebi-

dışında memnuniyet yaratacak diğer alanlara yönlendiril-

lecek en kötü şeylerden birini nasıl hayal edecekleri, bu

mesini sağlamak amacıyla kullanılmaktadır (22).

durum karşısında nasıl sağlıksız bir şekilde üzgün hissede-

Terapiler sırasında terapist hastanın duygu, düşünce ve davranışlarına etkili bir şekilde katılmalı ve gerekli ise birey/çevre/davranış üçgeninin herhangi bir noktasına

202

cekleri ve sonrada bu deneyimi nasıl sağlıklı olumsuz bir duyguya çevirebilecekleri gösterilebilir (18). Utanca müdahale alıştırmaları: Alıştırmalar, danışan-

Derleme

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

lara utanmayla ilgili düşüncelerin çoğunun kendileriyle

ren çiftlerde cinsel memnuniyet artarken altı ay süresince

ilgili gerçeklik tanımlarıyla ilgisi olduğunu görmelerine

sorun odaklı düşüncelerin azaldığı, ayrıca canlı doğum

yardımcı olmaktadır. Ayrıca kendini kabul ve olgunluk so-

oranının epidemiyolojik gruba göre arttığı görülmüştür.

rumluluğunu da arttırmayı amaçlamaktadır. Bu teknik çer-

Çalışmacılara göre bilişsel-davranışçı yaklaşım infertilite

çevesinde sosyal anlaşmaların küçük çaplı ihlal edilmesi

tedavisinde etkilidir (17).

genelde faydalı bir katalizör görevi görebilir. Alıştırmalar

Domar ve arkadaşlarının 2000 yılında yaptığı randomi-

utanma duygusunun danışanların kendisinin yarattığını

ze kontrollü bir başka çalışmada, bilişsel davranışçı terapi

anlaması ve daha az kısıtlanmış şekilde davranmayı öğ-

ile infertilite destek grubu ve kontrol grubunun etkinliği

renmesine kadar devam ettirilir (18).

karşılaştırmıştır. Deney gruplarında yer alan katılımcıların

Gevşeme eğitimi: Kaygı tedavisinde kas gevşetme eg-

tamamı her biri 2 saatlik oturumlardan oluşan 10 seans te-

zersizlerinin kullanılmasının temel amacı, kas geriliminin

rapi almıştır. Tüm katılımcılar çalışmanın 6. ve 12. ayında

kaygı ve stresi arttırması veya şiddetlendirmesidir. Aynı

olmak üzere iki kez değerlendirilmiştir. Kontrol grubunda

zamanda gevşeme ve kaygı birbiriyle uyumlu durumlar

yaşanan yıpranma her iki deney grubuna oranla anlam-

değildir. Birey hissettiği kaygıyı kendine verilen talimat-

lı derecede yüksek bulunmuştur. Destek grubuna kıyasla

lar veya kendi kendine kas gruplarını gevşetmek suretiyle

bilişsel davranışçı grupta 6. ve 12. ayda olumlu değişim

azaltabilir. Süreç danışanların çeşitli kas gruplarını germe

oranlarının daha fazla yaşandığı bildirilmiştir (25).

sonra da esnetme, kas gerilmesi ve kas gevşemesi hisleri

Zhen ve arkadaşlarının (2000) yılında yaptığı randomi-

arasındaki farkları tanıma ve kas geriliminin azaltılması ve

ze kontrollü çalışmada; 516 insomnia sorunu olan sekon-

telkin yoluyla daha fazla gevşeme sağlama konularında

der infertil kadına uygulanan tedaviler karşılaştırılmıştır.

eğitimleri içerir (24).

Deney grubuna davranışçı terapi yaklaşımının da kullanıl-

Sistematik duyarsızlaştırma: Sistematik duyarsızlaş-

dığı psikoterapi teknikleri, kontrol grubuna ise uyarıcı, kı-

tırma, özgül bir uyaranla (örn., uçak yolculuğu, yükseklik)

sıtlayıcı önerilerin yer aldığı tedaviler uygulanmıştır. Her iki

ilişkili olarak kaçınma davranışını azaltmak için uygulanan

grup 6 hafta süreyle 20–40 dk’lık tedavi seanslarına katıl-

bir teknik olup bireyi tehdit eden uyarana karşı oluşturulan

mıştır. Sonuçta tüm hastalarda tedavi öncesine göre tedavi

yanıtı değiştirmek için kullanılır (23). Uzun zaman almak-

sonrasında; insomnia, anksiyete ve depresyon puanların-

la birlikte oldukça etkili bir yöntemdir. Uygulamada nötr

da anlamlı düşüş yaşanmıştır. Ancak psikoterapi grubuna

bir olay ya da uyaran, korku gibi bir refleks tepkisine yol

ait sonuçların çok daha iyi olduğu vurgulanmıştır (26).

açan bir başka uyaranla eşleştirilir. Etkili duyarsızlaştırma genellikle bir danışanın gevşeyebilmesini ve hayal gücünü kullanabilmesini gerektirir (24).

Stratejik/çözüm odaklı kısa terapi Çözüm odaklı terapide problemin geçmişten kaynak-

Mosalanejad ve arkadaşları 2012 yılında gerçekleştir-

landığı kabul edilmekle birlikte gelecek üzerine yoğun-

dikleri randomize kontrollü çalışmada; bilişsel davranış-

laşma vardır. Bu nedenle danışmanlar, terapiler sırasında

çı terapinin yardımla üreme tedavisi alan infertil kadınlar

danışanın getirdiği sorunla pek ilgilenmeden etkili çözüm

üzerindeki etkisini incelemiştir. Deney grubuna 15 hafta

bulma becerisi kazandırmaya çalışırlar (19). Küçük gerçek-

süresince, haftalık bir saat otuz dakika süren grup terapi-

çi ve ulaşılabilecek değişimlere odaklanmanın söz konusu

leri uygulanmıştır. Çalışmacılara göre deney grubunda son

olduğu kısa terapide danışanın terapiye uydurulmasından

testten elde edilen; anksiyete, depresyon ve stres puanları

çok, terapinin danışana uydurulması esastır (18,27). Kısa

ön teste göre anlamlı şekilde düşük bulunmuştur. Aynı ça-

terapide bir soruna çeşitli açılardan bakılabilir ve hiçbir çö-

lışmada deney grubu kadınların dayanıklılık puanları kont-

züm yolu bir diğerinden daha doğru değildir (27). Ayrıca

rol grubuna göre çok daha yüksektir (4).

geleceğe ve çözümlere olumlu olarak odaklanmanın pek

Tuschen-Caffier ve arkadaşları sebebi açıklanamayan

çok avantajı olduğu kabul edilir (18).

infertilite yaşayan 17 çifte altı ay süreyle bilişsel davranışçı

Stratejik/çözüm odaklı kısa terapi yöntemi infertilite ve

terapi uygulamıştır. Tedavi grubunda sperm konsantras-

kayıp yaşayan olgular için iyi bir alternatif olarak kabul edil-

yonunda gelişme, çaresizlik düşüncelerinde ve eş ilişkile-

mektedir. Terapinin temel amacı danışanın savunma be-

rinde yaşanan sıkıntılarda azalma bildirilmiştir. Tedavi gö-

cerisini güçlendirmek, yıpranmış psikolojik denge ve uyu-

203

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI munu onarmak, anksiyeteyi azaltmak, değiştirilemeyecek

Derleme

İlk oturum görevini formüle etme:

teknik

durum/olaylara karşı toleransı arttırmak ve çözüm için

şikâyetleri pek açık olmayan danışanlar için düzenlen-

danışanı motive etmektir (7). Ayrıca bu terapide problem

miştir. Amaç danışanın her durumda gelecek için olumlu

karşısında bireyin başarısız baş etme çabalarının sonrasın-

beklentiler kurmasına ve amacın netleşmesine yardımcı

da terapistin danışanın sorununu ve sıkıntısını ortadan kal-

olmaktır. Danışana genellikle ilk oturumun sonunda şu

dırmaya ve/veya iyileştirmeye yönelik strateji geliştirmesi

yönerge verilir: ‘Bugün buradan ayrıldıktan sonra gelecek

söz konusudur. Rosenbaum stratejik tedavinin bir yönlen-

hafta boyunca devam ettirmek istediğin eylemlere ilişkin

dirme olmadığını, davranış değişikliğine teşvik etmek ve

gözlemde bulun’ (27).

sorunu çözmek için birey ile birlikte strateji planlamada aktif rol alma olduğunu belirtmektedir (2).

Mucize sorular: Bu teknik danışanın gelecekteki çözümler üzerinde odaklanması ve amaçlarını netleştirmesi

Çözüm odaklı terapi aynı zamanda aile ile terapötik dil

için kullanılır (27). Terapist danışana şu soruyu sorar: ‘Eğer

aracılığıyla onların sıkıntılı durumlarını ele alır. Ailenin ken-

bir mucize olsaydı ve sorunun gece uyuduğunda çözülü-

di gerçeğini ve kendi çözümlerini bulmasına yardım eder.

verseydi, bu sorunun çözüldüğünü nasıl anlardın ve de-

İşe yarar çözümler ise ailenin kendisini yeniden yapılandır-

ğişen ne olurdu?’ Bu soru danışanların şu anki duruşunu

masına yardımcı olur (19).

ertelemesine ve başarmak istediği değişime girmesine

İnfertil birey veya çift için başlangıçta altı seans terapi uygulaması akut stres ve infertilite sonucu gelişen diğer

yardımcı olacak ayrıca gelecekteki olasılıkların yolunun açılmasına olanak sağlayacaktır (18,19).

sorunlarla yüzleşmek için yeterli gibi görülmektedir. Se-

Geleceği okuma tekniği: Danışanın kendisini artık so-

anslar dışında sınırlı sayıda terapist ve danışan arasında te-

runun olmayacağı gelecekteki bir durum içinde düşünme-

lefon görüşmesi de kabul edilebilmektedir. Ayrıca terapist

si için düzenlenmiştir. Bu teknik sayesinde danışan sorunu

seanslar konusunda esnek davranmalıdır. Önemli kararlar

çözüldüğünde yaşamının nasıl olacağına dair fikir sahibi

gerekiyorsa ek seanslar düzenlenebilir (7). Başarıyla ger-

olur (27).

çekleştirilen çözüm odaklı kısa terapinin infertil bireylerde

Övgü: Övgü danışanın başarılarını ve güçlü yönlerini

sağlıklı başa çıkma davranışlarını geliştirdiği ayrıca stres to-

onaylamak demektir (27). Bu teknikte övgü gelişigüzel

leransını arttırdığı, psikolojik ve somatik şikâyetleri azalttı-

değil planlı olarak uygulanmalıdır (19). Övgü terapist tara-

ğı bildirilmektedir (2).

fından dolaylı, direkt veya danışanın kendi kendini övmesi

Yararlarının yanı sıra kaynaklar kısa terapinin tüm in-

şeklinde olabilir (19,27).

fertilite hastalarına uygun olmadığını bildirmektedir. Bu

Derecelendirme ölçekli sorular: Çözüm odaklı kısa

terapiden yararlanacak birey/çiftin; nispeten gelişmiş

terapi uygulayan terapistler, duygular, ruhsal durum ya da

ve olgunlaşmış savunma mekanizmaları ve başa çıkma

iletişim gibi gözlenmesi kolay olmayan insan deneyimle-

stratejilerine sahip olması, hastalarda ağır ruhsal ve/veya

rindeki değişiklikleri saptamak için derecelendirme soruları

mental hastalıkların olmaması, yakın zamanda aile bireyle-

sormaktadırlar (18). Danışandan 1–10’luk bir ölçek üzerin-

rinden birinin kaybı veya bozulmuş çift ilişkisi gibi sorunla-

de ya bir sorunu ya da bir çözümü değerlendirmesi istenir.

rın bulunmaması, alkol ve madde bağımlılığının olmaması

Derecelendirme soruları danışanın bireysel görüşünü, diğer

gibi şartlar aranmaktadır (2,7).

insanlara ilişkin görüşünü ve başkalarının kendi görüşün-

Stratejik/çözüm odaklı kısa terapi teknikleri

den etkilenip etkilenmediğini tartışmak için kullanılır (27). Ev ödevi: Kısa terapide iki türlü ev ödevi vardır. Birin-

Terapi öncesi değişim: Basitçe bir randevu almak bile

cisi işleyen çözüm yollarına daha çok başvurarak sürdür-

olumlu değişim olduğunun göstergesidir. İlk terapi oturu-

mektir. Diğeri ise işlemeyen çözüm yolları olduğunda bazı

munda çözüm odaklı terapistin şu soruyu sorması sıkça

farklı şeyleri denemektir. Bu bağlamada verilen ev ödevle-

rastlanan bir durumdur: ‘İlk randevuyu aldığınız andan beri

ri makul ve mantıklı olmalı aynı zamanda danışan için bir

sorununuzda ne gibi değişiklikler oldu, neler yaptınız?’

anlam ifade etmelidir (27).

Terapist bu soruyu sorarak, danışanların bu ara süreçte

Koszycki ve arkadaşları 2012 yılında yaptıkları rando-

yapmış oldukları olumlu değişiklikleri anlamaya, bunları

mize kontollü çalışmada; kısa terapi ve kişilerarası psiko-

çoğaltıp güçlendirmeye çalışmaktadır (18).

terapi yöntemini karşılaştırmıştır. Gruplara 50’şer dakikalık

204

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

12 seans terapi uygulanmıştır. Çalışmada her iki grupta da gelişme kaydedilmiş olup kişilerarası psikoterapi grubu depresyon puanları, kısa terapi grubuna göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Çalışmacılara göre kişilerarası psikoterapi yöntemi infertil kadınlar için depresyon tedavisinde önemli bir adım olacaktır (11). ABD’de 1997 yılında McQueeney ve arkadaşlarının gerçekleştirdiği bir başka çalışmada; dört yıl boyunca gebe

Sonuç İnfertil çiftlerde yoğun stres çoğu zaman birden fazla faktörün kombinasyonudur. Bazı risk faktörleri bir araya geldiğinde infertilite yönetilemez bir deneyim haline gelmektedir. Sosyal desteği veya evlilik ilişkisi güçlü çiftler için stresin etkileri hafiflemektedir. Buna rağmen tüm infertil hastaların özellikle de destek bulamayan ya da aldı-

kalmaya çalışan 29 infertil kadın çalışmaya dahil edilmiştir.

ğı destek yetersiz olan birey/çiftin psikolojik danışmanlık

Kadınların bir grubuna sorun odaklı terapi diğer gruba ise

veya psikoterapi alması önerilmelidir.

duygusal odaklı terapiler uygulanmıştır. Her iki grup için 6

Damgalanma korkusu ve maliyet endişesi duymadan

hafta süresince haftada bir kez olmak üzere 1 saat 30 da-

birey/ çiftin gerekli psikolojik desteği alabilmesi için infer-

kikalık seanslar uygulanmıştır. Çalışmanın sonucunda duy-

tilite merkezlerinde danışmanlık ve psikoterapi uygulama-

gusal odaklı grupta 1. ayın sonunda daha az depresyon ve

larının tedavinin bir parçası olarak sunulması gerekmekte-

genel iyilik halinde iyileşme olduğu gözlenmiş. Buna kar-

dir. Bununla birlikte infertil çiftle yoğun temas halinde olan

şılık sorun odaklı terapi grubunda; infertilite ve diğer sıkın-

sağlık profesyonellerinin hastaların duygu ve davranışları-

tılara bağlı stres durumunda iyileşme ve esneklik algısında

nı çok iyi yorumlaması, normalden sapmaları ayırt edebil-

artış olduğu, ayrıca 18. ayın sonunda diğer gruba kıyasla

mesi, gerekliyse müdahale veya sevk edebilme becerisine

bebek sahibi olma oranlarının da arttığı bildirilmiştir (28).

sahip olması beklenmektedir.

Kaynaklar 1. Liz TM, Strauss B. Differential efficacy of group and individual/couple psychotherapy with infertile patients. Human Reproduction.2005; 20 (5): 1324–1332. 2. Applegarth LD. Individual counseling and psychotherapy. In: CR Newton, editor. Counseling the infertility couple. A comprehensive handbook for clinicians. Second edition. Cambridge University Press; 2006; 129-141. 3. van Balen F, Bos WM H. The social and cultural consequences of being childless in poor-resource areas. F, V & V IN OBGYN. 2009;1 (2): 106-121. 4. Mosalanejad L, Khodabakshi Koolaee A, Jamali S. Effect of group cognitive behavior therapy on hardiness and coping strategies among ınfertile women receiving assisted reproductive therapy (ART). Iran J Psychiatry Behav Sci. 2012; 6(2):16-22. 5. Aşçı Ö, Kızılkaya Beji N. İnfertilite danışmanlığı. İ.Ü.F.N. Hemşirelik Dergisi. 2012; 20 (2): 154-159. 6. Valsangkar S, Bodhare T, Bele S, Sai S. An evaluation of the effect of infertility on marital, sexual satisfaction indices and health-related quality of life in women. J Hum Reprod Sci.2011; 4(2): 80–85. 7. Rosenthal BM. Infertility: Psychotherapeutic Issues. New Dırectıons For Mental Health Servıces. 1992; 55: 61-71. 8. Peterson BD, Pirritano1 M, Christensen U, Schmidt L. The impact of partner coping in couples experiencing infertility. Human Reproduction. 2008; 23(5): 1128–1137. 9. Ramazanzadeh F, Noorbala AA, Abedinia N, Naghizadeh M. Emotional adjustment in infertile couples. Iranian Journal of Reproductive Medicine. 2009; 7(3): 97-103. 10. Slade P, O’Neill C, Simpson AJ, Lashen H. The relationship between perceived stigma, disclosure patterns, support and distress in new attendees at an infertility clinic. Human Reproduction.2007; 22(8): 2309–2317. 11. Koszycki D, Bisserbe J-C, Blier P, Bradwejn J, Markowitz J. Interpersonal psychotherapy versus brief supportive therapy for depressed infertile women: first pilot randomized controlled trial. Arch Womens Ment Health. 2012; 15:193–201. 12. Gonzalez OL. Infertility as a transformatıonal process:a framework for psychotherapeutıc support of infertile women. Issues in Mental Health Nursing. 2000; 21(6):619–633. 13. Verhaak CM, Smeenk, JMJ, Evers AWM, Kremer JAM, Kraaimaat FW, Braat, DDM. Women’s emotional adjustment to IVF: a systematic review of 25 years of research. Human Reproduction Update. 2007; 13(1): 27–36.

14. http://www.eshre.eu/01/.../psyguidelines.pdf‎. Erişim Tarihi: 15.04.2013 15. Wıschmann, T. Implications of psychosocial support in infertility – a critical appraisal. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology. 2008; 29(2): 83–90. 16. Hämmerli K, Znoj H, Barth J. The efﬁcacy of psychological interventions for infertile patients: a meta-analysis examining mental health and pregnancy rate. Human Reproduction. 2009;15(3): 279–295. 17. Tuschen-Caffier B, Florin I, Krause W, Pokk m. cognitive behavioral therapy for idiopathic infertile couples. Psychotherapy and Psychosomatics. 1999; 68(1):15-21. 18. Corey G. Psikolojik Danışma Psikoterapi Kuram ve Uygulamaları. Ankara, Mentis Yayıncılık, 2008; 1-575. 19. Nazlı S. Aile Danışmanlığı. Sekizinci baskı. Ankara, Anı Yayıncılık, 2012; 1-311. 20. Bakó T, Kulcsár E. Study of relational collusion in infertile couples with a possible psychogenic background. Psychiatr Hung 2005;20(2):112-25. 21. Levitas E, Parmet A, Lunenfeld E, Bentov Y, Burstein E, Friger M, Potashnik G. Impact of hypnosis during embryo transfer on the outcome of in vitro fertilization-embryo transfer: a case–control study. Fertil Steril 2006;85:1404–1408. 22. Myers BL, Wark L. Psychotherapy for infertility: A cognitive-behavioral approach for couples. The American Journal of Family Therapy. 1996; 24(1): 9-20. 23. Demiralp M, Oflaz F. Bilişsel-davranışçı terapi teknikleri ve psikiyatri hemşireliği uygulaması. Anatolian Journal of Psychiatry. 2007; 8: 132-139. 24. Hackney H, Cormier S. Psikolojik Danışma İlke ve Teknikleri: Psikolojik Yardım Süreci El Kitabı. Ankara, Mentis Yayıncılık, 2008; 1-378. 25. Domar AD, Clapp D, Slawsby E, Kessel B, Orav J, Freizinger M. The impact of group psychological interventions on distress in infertile women. Health Psychol 2000;19:568–575. 26. Zhen XH, Xie H, Xu X. Psychotherapy intervention for the insomnia status in patients with secondary infertility. Zhongguo Linchuang Kangfu 2005;9:33–35. 27. Doğan S. Çözüm odaklı-kısa süreli terapi: Kuramsal bir inceleme. Türk Psikolojik Danışma ve Rehberlik Dergisi. 1999; 2(12); 28-38. 28. McQueeney DA, Stanton AL, Sigmon S. Efficacy of emotion-focused and problem-focused group therapies for women with fertility problems. J Behav Med 1997;20:313–331.

205

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Kaliteli spermin seçiminde güncel yöntemler Dr. Sibel Bulgurcuoğlu Kuran, Uzm. Bio. Ayşe Altun İstanbul Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, ÜYTE Merkezi

İnfertilite tedavisinde, yardımla üreme teknikleri yaygın bir şekilde kullanılmasına rağmen, canlı doğum oranları hala istenilen seviyede değildir (1). Daha önceleri, gelişimin ilk evrelerinde oositin protein ve RNA sentezini gerçekleştirdiği, spermin ise sadece babadaki genlerin embriyoya taşınmasında rol oynadığı düşünülüyordu. Günümüzde ise spermin bir çok önemli rolünün olduğu, fertilizasyonun erken aşamaları, implantasyon ve daha ileri yaşam evrelerinde de etkilerinin olduğu gösterilmiştir (2,3). Yardımla üreme tedavilerinde başarının sağlanması kaliteli gametlerin seçilmesi ile mümkün olmaktadır. İyi kaliteli spermin seçiminde, hala klasik yöntemler kullanıldığı gibi geliştirilmiş olan ve hatta geliştirilen yeni yöntemler de mevcuttur. Rutin sperm hazırlama tekniklerinden olan dansite gradyent santrifügasyon (DGS) ve yüzdürme yön-

1- Sperm yüzey yüküne göre seçim Elektroforez temeline dayanan bir teknolojidir. Spermlerin taşıdıkları elektronegatif yüke ve büyüklüğüne göre ayrılma gerçekleşmektedir (Microflow CS-10, Nusep Ltd., Frenchs Forest, Australia). Bir elektronegatif yüzey yükü spermin normal olarak farklılaştığını göstermektedir. Farklılaşmış sperm yüzeyinin CD52 antijenine sahip olması gerekmektedir (10). CD52 ekspresyonunun, normal sperm morfolojisi ve kapasitasyonu ile doğru orantılı olduğu tesbit edilmiştir. Elektroforetik yöntem ile spermin kalitesinin yüksek olduğu, aynı zamanda lökosit ve germ hücreleri uzaklaştırıldığından izole bir şekilde spermlerin elde edilebildiği öne sürülmektedir (11). Sperm seçiminde kullanılan elektroforetik yöntemler

temleri (swim-up) hali hazırda yardımla üreme işlemlerinin

hızlıdır ve kısa sürmektedir (2). Santrifüj basamağı bulun-

temel bileşenleridir. Bu yöntemlerde spermler, sedimantas-

madığından, sonrasında reaktif oksijen ürünlerinin (ROS)

yon yada migrasyon temeline dayanarak ayrıştırılırlar (4).

oluşması ve bu ürünlerin olumsuz etkileri gözlenmemek-

Bu yöntemlerle spermin motilite ve morfoloji özelliklerine

tedir (12). Aynı zamanda lökosit ve immatur germ hücre-

göre seçim yapılmaktadır (5). Bununla birlikte rutin hazırlık

leri gibi ROS’un ana kaynakları da bu yöntem ile uzaklaş-

yöntemleri ile spermin DNA bütünlüğü, membran maturas-

tırılabilmektedir. Özellikle oligozoospermik, testiküler ve

yonu, apopitotik özellikleri, ultra yapısı gibi özellikleri tespit

dondurulmuş spermlere uygulandığında elektroforetik

edilememektedir. İnfertilite tedavisi sırasında bu özellikle-

yöntemlerden iyi sonuçlar alınmıştır. Fakat sperm hare-

rin belirlenerek sperm seçiminin gerçekleştirilmesi büyük

ketliliğinin negatif olarak etkilenmesi sonucu yöntemin

önem taşımaktadır. Bu noktadan yola çıkılarak, yeni sperm

güvenirliliği ile ilgili bazı soru işaretleri oluşmuştur (2,13).

seçim yöntemlerinin geliştirilmesine ihtiyaç duyulmuştur.

Ayrıca ayrıştırma aparatının kompleks bir yapıya sahip ol-

İnfertil çiftlerin tedavisinde gelişmiş sperm seçim yöntemlerinin kullanılmasına yoğun olarak ihtiyaç duyulmak-

ması günlük rutin kullanım için sınırlayıcı bir faktör olabilmektedir (Şekil 1).

tadır. Özellikle ağır erkek faktörü hastalarının tedavisi için

Bir diğer elektroforetik yöntem, spermin zeta (elekt-

ICSI yoğun bir şekilde kullanılmaktadır. Fakat DNA hasarlı

rokinetik) potansiyeli temel alınarak geliştirilmiştir (14).

spermler kullanıldığında sadece fertilizasyon değil, emb-

Sperm membranı ve etrafında ölçülen bu potansiyel ma-

riyo gelişimi, implantasyon ve gebelik oranları düşmekte,

tur bir sperm için -16 ila -20 mV’tur (15). Zeta potansiyeli

düşük oranları artmakta ve doğan bebeklerde ciddi sorun-

kapasitasyonla birlikte azalmaktadır (16). Metodta; pozitif

lar gözlenebilmektedir (6–9).

yüklü santrifüj tüpünün içine, yıkanmış olan sperm örneği

Geliştirilen yeni seçim yöntemleri kısaca aşağıda özetlenmeye çalışılmıştır:

206

pipetle alınır, lateks bir eldiven kullanılarak, 2–3 kez tüp içinde hafifçe karıştırılır. 1 dk sonra, tüp santrifüj edilir, tüp

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

-ve A

5 μm polycarbonate membrane

Neutrophil

Precursor germ cell

+ve

Buffer flow Cathode (-ve terminal)

Sample

Innoculation chamber

Buffer

Collection chamber

Anode (+ve terminal) Buffer flow

Şekil 1. Elektroforetik yöntemle spermin ayrıştırılması-MicroflowCS-10.

Şekil 2. Zeta potansiyeli ile spermin ayrıştırılması.

kenarına yapışmayan spermler ve diğer hücreler uzaklaş-

ekternalize PS’li apopitotik spermler bu beadlere bağla-

tırılır (Şekil 2).

nır. Bead/sperm karışımı içine bir mıknatıs yerleştirilmiş

Zeta metodta, bir elektroforez ekipmanına ihtiyaç du-

MACS klonundan geçirilir. Bu mıknatıs, kolonun iç kıs-

yulmadığından ucuz ve yapılması kolaydır. Zeta işlemi,

mında mikrobeadlerle işaretli hücrelerin tutulmasını, işa-

dondurup-çözülen sperm örneklerinde de başarılı olarak

retlenmemiş hücrelerinde akıp giderek uzaklaştırılmasını

uygulanmıştır (17). Yüksek-voltajlı elektrik kullanımı bulun-

sağlamaktadır (21). MACS ile lökositler ve germ hücreleri

madığından diğer yönteme göre daha güvenli bulunmak-

uzaklaştırılamadığından, bu teknik DGS ile kombine uy-

tadır. Fakat düşük sperm sayısının olduğu oligozoospermik

gulanmaktadır (22) (Şekil 3).

örneklerde başarısı sınırlıdır. Ayrıca testiküler/epididimal sperm örneklerinde yeterince test edilememiştir (14).

Apopitotik olmayan spermin Anneksin V manyetik hücre ayrıştırıcısı ile ayrıştırılması basit, hızlı, ucuz ve yük-

Elektroforetik yöntemler, DGS yöntemi ile karşılaştı-

sek spesifiteye sahiptir. Bununla birlikte, teknikte özel

rıldığında, elde edilen spermlerin maturite, morfoloji ve

laboratuvar ekipmanına ihtiyaç duyulmaktadır. Ek ola-

DNA bütünlüğünün yüksek, fakat motilitesinin düşük ol-

rak DGS ve MACS kombinasyonu olması gerektiğinden

duğu gözlenmiştir (14,17–19).

santrifüj ve resüspansiyon basamaklarının özellikle düşük

2- Apopitotik olmayan spermin seçimi

sperm sayısının olduğu semen örneklerinde, olumsuz etkilerinin olduğu gözlenmiştir (23). MACS mikrobeadleri

Sperm membranının dış yüzeyinde bulunan fosfatidil-

parçalanabilir ve bu durumdan hücre canlılığı etkilenebil-

serin (PS)’in eksternalizasyonu (dışa yerleşimi), erken apo-

mektedir (24). Serbest yüzen mikrobeadlerden kaynak-

pitozisin bir özelliğidir. Bu yöntemde bir manyetik-aktive

lanan sorunun önüne geçmek için glass wool ayrıştırma

sorting system (MACS) kullanılarak, apopitotik olmayan

kolonu (GW) kullanımı önerilmektedir (20).

spermin seçimi sağlanır. PS’nin eksternalizasyonu duru-

DGS ile birlikte kullanılan MACS yöntemi sonrası elde

munda, Anneksin V ile bağlı paramagnetik mikrobeadle-

edilen spermlerin yüksek motilite, canlılık, morfoloji, kri-

re bağlanarak apopitotik spermlerin işaretlenip ayrılması

yosurvival oranı ile azalmış apopitoz ve DNA fragmantas-

sağlanır (20).

yon oranına sahip olduğu öne sürülmektedir (23,25–27).

İlk başta heterojen bir sperm hücre konsantrasyonu

Ek olarak başka bir çalışmada, bu sisteme Anneksin V-GW

Anneksin V-konjuge mikrobeadlerle inkübe edilir, sadece

eklendiğinde, düşük caspase aktivasyonu olan ve yüksek

207

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Şekil 3. MACS yöntemi ile spermin ayrıştırılması.

mitokondriyal membran potansiyeline sahip spermin se-

kumulus hücreleri ve folliküler sıvınının normal bir bileşe-

çilebileceği belirtilmiştir (20).

nidir. Sperm bağlanmasından önce hazırlık aşamalarında

DGS ile birlikte kullanılan MACS ve DGS’nin karşılaş-

fazla zamana ihtiyaç duyulabilmektedir.Yöntem, özellikle

tırıldığı çalışmalarda; özellikle anormal sperm parametre-

mikroenjeksiyon yapılacak oosit sayısı fazla olduğunda

lerine sahip olan ve aynı zamanda apopitotik marker se-

sorun olabilmektedir.

viyeleri ve DNA fragmantasyon oranı yüksek saptanmış

Yine DGS yöntemi ile karşılaştırıldığında, HA bağlanma

infertil hastalarda, DGS-MACS uygun bir yöntem olarak

yöntemi sonrası elde edilen spermlerin canlılık oranları ve

gözükmektedir. Bu çalışmalarda fertilizasyon oranları ba-

motilitesi yüksek, caspase-3 aktivitesi ve DNA fragman-

kımından bir farklılık gözlenmezken, DGS ile birlikte kulla-

tasyon oranının düşük olduğu gözlenmiştir (33–36).

nılan MACS grubunda, embriyo bölünme ve klinik gebelik

Sperm immaturitesi ve aneuploidinin altında yatan

oranları daha yüksek bulunmuştur (28). Son yıllarda da

en yaygın faktör HspA2’nin ekspresyonunun azalmasın-

MACS yönteminin kullanımı ile ICSI sonrası sağlıklı bebek-

dan kaynaklanmaktadır (37). Bu nedenle, HA bağlanma-

lerin doğduğu rapor edilmiştir (29,30). Bu nedenle yüksek

sı kromozomal anomali sıklığı düşük olan matur spermi

bir apopitoz insidansi ve DNA fragmantasyon oranının ol-

seçmede de sıklıkla kullanılmaktadır. Bu da ICSI sonrası

duğu vakalarda ART protokollerinin içine MACS’ın yerleş-

genetik komplikasyon riskini azaltabilmektedir. Fertilite

tirilmesinin faydalı olacağı düşünülmektedir.

tedavisi gören erkeklerin semen örnekleri çalışıldığı bir

3- Sperm membran olgunluğu (maturitesi) temel alınarak yapılan seçim

çalışmada, HA bağlı spermler ile bağlanmayan spermler karşılaştırıldığında otozomal dizomi, diploidi seks kromozomu dizomisi önemli oranda düşük bulunmuştur

Sperm plazma membranında hyaluronik asit (HA) bağ-

(32). Yine yapılan araştırmalarda HA bağlanma yöntemi

lanma bölgesinin oluşu, sperm maturitesinin en önemli

ile ilgili olarak farklı ART sonuçları saptanmıştır. Kimi ça-

işaretlerinden biridir. Bu yöntemde spermin seçimi bu

lışmalarda bu spermler kullanıldığında sonuçlar ile her-

özelliğe dayanılarak yapılmaktadır (31). Spermin seçilebil-

hangi bir iliski saptanmamışken (36,38), bazılarında ise

mesi için, HA’in sabitlendiği 4 işaretli kuyucuğun olduğu

farklı ART parametreleri ile ilişkilerinin olduğu gösteril-

“PICSI dish” diye adlandırılan bir ürün geliştirilmiştir (Mi-

miştir (39,40). Sonuç olarak, HA bağlı spermlerin pozi-

dAtlantic Diagnostics Inc., Mt Laurel,NJ, USA). Yıkanan

tif etkisi, DNA bütünlüğü iyi olan, matur ve düşük DNA

spermin bir damlası HA noktasının kenarına bırakılır ve

fragmantasyon oranları olan spemlerin seçimine imkan

HA-bağlı spemler 15 dk sonra enjeksiyon pipeti ile topla-

verdiği düşünülmektedir (39). Bununla birlikte, ICSI son-

narak ICSI için kullanılır (32) (Şekil 4).

rası HA bağlı olmayan spermlerde sonuçların daha riskli

Metod, yüksek spesifiteye sahiptir ve minimal güvenlik endişesi vardır (33). Çünkü HA normalde servikal mukus,

208

olduğu, özellikle aneuploidi ve DNA fragmantasyon sıklığının yüksek olduğu tesbit edilmiştir (40).

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Şekil 4. PICSI petrisinde spermin görünümü.

4- Sperm ultramorfolojisi temel alınarak seçim Sperm morfolojisi, erkekte in vivo ve in vitro fertilitenin en önemli belirleyicilerinden biri olarak tanımlanmaktadır (41–43). Mikroskop altında X1000 büyütmede boyanmış hücrelerin rasgele değerlendirildiği morfoloji sınırlandırılmış bir değerdir. Bununla birlikte ICSI sırasında X400 büyütme altında boyanmamış spermler seçilerek kullanılabilmektedir (44). Dolayısıyla boyanmış örnekler semenin kalitesi hakkında önemli bilgiler verirken, ICSI için fazla bir katkısı bulunmamaktadır. Alternatif bir yöntem olarak, X6300 büyütme altında gerçek-zamanlı motil sperm organel morfoloji incelemesi (MSOME) ile normal spermin seçimi güvenli bir şekilde yapılabilmektedir (44). Bu işlem de, öncelikle rutin sperm hazırlama yöntemi ile hazırlanan motil sperm süspansiyonundan bir mikro-damlacık hazırlanır. Daha son-

da özellikle faydalı olduğu düşünülmektedir (45) (Şekil 5). IMSI için spermin seçiminde kullanılan MSOME, uzun ve karmaşık bir işlemdir. Rutin ICSI işlem sürelerine ek olarak, yapılışı 5 saat kadar sürmektedir (46). Aynı zamanda önemli bir masrafı olan özel cihaza ihtiyaç duyulmaktadır. Sperm ultramorfolojisinin bir diğer sınırlayıcı etkisi, onun yaygın olarak kullanımını etkilemektedir. Bu da normal spermin ultramorfolojisinin sınıflandırılması yapan kişinin eğitimi ve tecrübesine bağlı olmasıdır. Gözlemciler arası farklılık MSOME sırasında sınırlayıcı olurken, diğer yandan teknik yüksek seviyede deneyime sahip olmayı gerektirmektedir (44). Yapılan çalışmalarda, X13000 yüksek büyütme altındaki, nüklear vakuolün olmadığı immotil spermlerde yüksek mitokondriyal membran potansiyeli, düşük DNA fragmantasyon ve aneuploidi oranı gözlenmiştir (47). Büyük nükle-

ra dijital olarak büyütülmüş yüksek güçlü Nomarski optikle-

ar vakuollerin (≥%50 sperm nüklear alanın) olduğu sperm-

re adapte edilmiş inverted ışık mikroskobunda, immersiyon

lerde, normal nükleuslu bir spermle karşılaştırıldığında,

yağı altında değerlendirilmektedir. MSOME için 6 sperm or-

yüksek DNA fragmantasyonu ve denaturasyon gözlen-

ganelinin tesbiti yapılmaktadır (akrozom, postakrozomal la-

miştir (48). Gebelik ve canlı doğum oranları, ICSI’den zi-

mina, boyun, kuyruk, mitokondriler ve nukleus). Nukleusun

yade IMSI’de daha yüksek bulunmuştur, düşük oranlarıda

hem şekil hemde kromatin içeriği (vakuolar alan) ayrıca de-

azalmış bulunmuştur (44,46). Fakat fertilizasyon, bölünme

ğerlendirilmektedir. Çünkü organeller arasında sperm nük-

ve embryo morfolojisinde bir farklılık bulunmamaktadır

leusunun ART sonuçlarını etkileyen en önemli yapı olduğu

(49–51). Bu çalışmalara ek olarak, bir metaanalizde 357

belirtilmektedir (44). Daha sonra, intrasitoplazmik morfolo-

IMSI, 349 ICSI yapılmış ve sonuçlar karşılaştırıldığında;

jik olarak seçilen spermin enjeksiyonu yöntemi (IMSI), ICSI

gebelik ve düşük oranları IMSI’de daha iyi, fertilizasyon

yönteminin bir modifikasyonu olarak geliştirilmiştir (44).

oranlarında ise bir farklılık gözlenmemiştir (52).

Bu yaklaşım globozoospermide, akrozomal komponentler

Bir diğer optik sistem, spermin çift kırılımının (birefrin-

gibi spesifik sperm organellerinin belirlenmesi durumların-

gence) belirlenmesi şeklindedir. Bu sistemde boyuna yer-

209

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Şekil 5. IMSI için spermin seçimi.

verted mikroskop ekipmanı kullanılarak değerlendirilmektedir. Çift kırılım ile sperm motilite ya da canlılığı negatif etkilenmeden ICSI sırasında reaktif akrozomlu spermin seçilmesi sağlanmaktadır (54) (Şekil 6). Çift kırılıma sahip sperm mikroenjeksiyon için seçilebilmektedir ve bu spermlerin kalitesinin iyi olduğu öne sürülmektedir. Çift kırılımlı spermlerin oranı ile konsantrasyon, A

motilite ve canlılık gibi diğer sperm parametreleri arasında önemli bir pozitif korelasyon bulunmaktadır (54). MSOME ve IMSI’de olduğu gibi yine polarize mikroskobi ile sperm seçimi sırasında ek ekipman, zaman ve teknik deneyime ihtiyaç duyulmaktadır. Yine sperm çift kırılımının değerildirilmesi ile yapılan

mikroenjeksiyon yöntemi ile rutin ICSI’nin kıyaslandığı ağır erkek faktörlü hastalarda bu yeni yöntemle yüksek gebelik oranı ve azalmış düşük oranı gözlenmiştir (54). Polarize mikroskoplar reaktif akrozomlu spermin seçimine imkan verdiğinden, akrozom reaksiyonu olmayan spermlerle karşılaştırıldığında daha yüksek gebelik oranları alın-

Şekil 6. Polarize ışık mikroskobu ile reaktif akrozomlu spermin seçimi.

leşmiş olan (longitudinally) subakrozomal protein mikrofilamentlerinin varlığına göre matur form belirlenmektedir (53). Spermin çift kırılımı polarize lenslerin olduğu bir in-

210

dığı gösterilmiştir (55). 5- Sperm DNA bütünlüğü arttırılarak ve oksidatif stress azaltılarak yapılan seçim Motilite, sperm kalitesinin değerlendirilmesi açısın-

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Filter

Retrieval chamber

Filtered motile sperm

Semen sample

Inlet

Semen chamber

Retrieval chamber Inlet

Filter

Glass slide

Retrieval chamber

Semen chamber

Şekil 7. Mikroakışkan kanal sistemi.

dan önemli bir parametredir. Motil sperm yüzdürme ve

Mikroçipte, 1.5 mm kalınlığında Polimetilmetakrilat

DGS yöntemleri ile elde edilmektedir (56,57). DGS yön-

kombinasyonu (PMMA) ve 50 mikron kalınlığında çift

teminde, işlemlerin santrifüj ile yapılması sebebiyle reak-

taraflı yapışkan (DSA) film mikroakışkan kanalları oluş-

tif oksijen türevlerinin (ROS) artması ve bu nedenle DNA

turmaktadır. Mikroakışkan kanal içinde sperm hareketini

yapısında bozulmaların meydana geldiği (58,59), yüzdür-

otomatik kaydını etkinleştirmek için çipe bir lensless char-

me yönteminde ise elde edilen motil sperm sayılarında

ge-coupled cihaz (CCD) entegre edilmiştir. Entegre sistem

değişkenliklerin olabildiği bilinmektedir (56,60,61). Bu

mikroakışkan kanala yerleştirilmiştir. Mikroakışkan kanal

noktadan yola çıkarak geleneksel sperm hazırlama yön-

ortamı serum ile desteklenmiş, taze human tubal fluid

temlerinde ortaya çıkan sperm kayıpları ve DNA hasarının

(HTF) medium ile önceden doldurulmuştur. Sperm örneği

önüne geçebilecek, sperm seçimine yönelik geliştirilen

sütunun en üst kanal girişine pipetle yüklenir. Belirli uzun-

yöntemlerden biride “mikroakışkan kanal sistemi (sperm-

luktaki kanal sistemlerinden spermlerin yüzmesi beklenir.

chip)” yöntemidir. Aslında bu yöntem geliştirilirken doğal

Yüzen spermler toplanarak ICSI için kullanılır. Ayrıca mik-

ortamdan esinlenilmiştir. Bu sistem, spermin intrauterin

roçip birleştirilmiş cihaz (CCD) üzerine yerleştirilebildiğin-

ortam, servikal ve vajinal kanal mikroçevresine benzeyen

den spermin gölge hareketi izlenerek kayıt da yapılabil-

bir mikrokanal içerikli çip özelliğindedir.

mektedir (62) (Şekil 7).

211

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Genel olarak, spermin hazırlanması ve seçiminin, tek-

chip), %3.4±%0.8 (3 μm MMSS chip) sonuçları alınmıştır.

nik açıdan zorlayıcı olduğu bilinmektedir. Bu durum göz

Kanal boyutu uzadıkça DNA fragmantasyonu olan sperm

önüne alındığında, mikroakışkan cihazın kolay kullanım-

geride kalarak kanaldan geçişi engellenmektedir. Bu ne-

lı, tekrarlanabilir ve güvenilir olmasından dolayı avantajlı

denle 8 μm çip kullanıldığında DNA fragmantasyonu yüz-

olduğu öne sürülmektedir (63). Mikrokanaldan oluşan

dürme yöntemine kıyasla belirgin bir ölçüde düşme gös-

mikroçip yöntemi santrifüj olmadan, sağlıklı, hareketli

termektedir (64).

ve morfolojik olarak normal sperm eldesi için alternatif

Özetleyecek olursak; geliştirilen tüm bu yöntemlerde

bir teknik olarak sunulmaktadır. Bu teknikle elde edilen

amaç; IVF ya da ICSI sırasında matur, apopitotik olmayan,

sperm örnekleri yüzdürme yöntemi ile karşılaştırıldığında,

DNA’sı bütün, morfolojik olarak normal spermi seçmektir.

anlamlı olarak düşük ROS ve DNA parçalanma oranlarının

Yöntemlerin IVF ya da ICSI’de kullanımı sonucu elde edi-

olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada, yüzdürme yöntemi ile

len ilk sonuçlar fertiilizasyon ve gebelik oranlarını olumlu

ROS yüzdesi %10.6±%1.1 iken, sperm MMSS çip (macro-

yönde etkileyebilecek potansiyelde oldukları şeklindedir.

microfluidic sperm sorter) kullanıldığınde kanal boyutuna

Bu cesaretlendirici sonuçlara rağmen hala, yeterli hasta sa-

bağlı olarak ROS üretimi; %0.8±%0.4 (3 μm MMSS chip),

yısında çalışılmamıştır. Çalışmaların çoğu, gebelik ve canlı

%0.7±%0.1 (5 μm MMSS chip) ve %1.0±0.1 (8 μm MMSS

doğum oranındaki farklılıkları sonuçlandırmak için yeterin-

chip) şeklinde bulunmuştur. DNA fragmantasyon anali-

ce güçlüdür, fakat bazıları yetersiz bulunmuştur. Gelişmiş

zine bakıldığında ise, yüzdürme yönteminde %3.7±%1.2

sperm seçim yöntemleri için güvenlik ve etkinlik önlemle-

sonucu alınmıştır. Çip kullanıldığında ise farklı kanal uzun-

ri tamamen alınmış olmalıdır. Özellikle doğan çocukların

luklarında %1.1±0.3 (8 μm MMSS), %2.1±0.7 (5 μm MMSS

uzun süre takipleri yapılarak, etkinliği tesbit edilmelidir.

Kaynaklar 1. Wright VC., Chang J., Jeng G., Macaluso M. Assisted reproductive technology surveillance. United States, 2005. MMWR Surveill Summ 2008, 57:1–23. 2. Ainsworth C., Nixon B., Aitken RJ. Development of novel electroforetic system for the isolation of human spermatozoa. Hum. Reprod. 2005, Aug 20(8):2261-70 3. Barroso G., Valdespin C., Vega E., Kershenovich R., Avila R., Avendano C., Oehninger S. Developmental sperm contributions: fertilization and beyond. Fertil Steril. 2009, Sep;92(3):835-48 4. Akerlof E, Fredricson B, Gustafsson O, Lundin A, Lunell NO, Nylund L, Rosenborg L, Pousette A. Comparison between a swim-up and a Percoll gradient technique for the separation of human spermatozoa. Int J Androl 1987;10:663–669. 5. Le Lannou D., Blanchard Y. Nuclear maturity and morphology of human spermatozoa selected by Percoll density gradient centrifugation or swim-up procedure. J Reprod Fertil. 1988, Nov;84(2):551-6. 6. Francavilla S., Bianco MA., Cordeschi G., D’Abrizio P., De Stefano C., Properzi G., Francavilla F. Ultrastructural analysis of chromatin defects in testicular spermatids in azoospermic men submitted to TESE-ICSI. Hum Reprod. 2001 ,Jul;16(7):1440-8. 7. Perrard MH., Prisant N., Geoffroy-Siraudin C., Segretain D., Pointis G., Guichaoua MR., Durand P. Analysis of the intratesticular control of spermatogenesis by ex-vivo approaching. Histochem Cytobiol. 2009;47(5):S89-94. 8. Rengan AK., Agarwal A., van der Linde M., du Plessis SS.An investigation of excess residual cytoplasm in human spermatozoa and its distinction from the cytoplasmic droplet.Reprod Biol Endocrinol. 2012, Nov 17;10:92. 9. Alvarez Sedo C., Rawe VY.,Chemes HE. Acrosomal biogenesis in human globozoospermia: immunocytochemical, ultrastructural and proteomic studies.Hum Reprod. 2012 Jul;27(7):1912-21. 10. Schröter S, Derr P, Conradt HS, Nimtz M, Hale G, Kirchhoff C. Male-specific modification of human CD52. J Biol Chem. 1999 Oct 15;274(42):29862-73 11. Giuliani V, Pandolfi C, Santucci R, Pelliccione F, Macerola B, Focarelli R, Rosati F, Della Giovampaola C, Francavilla F, Francavilla S. Expression of gp20, a human sperm antigen of epididymal origin, is reduced in spermatozoa from subfertile men. Mol Reprod Dev 2004;69:235–240 12. Aitken RJ., Clarkson JS. Significance of reactive oxygen species and an-

212

tioxidants in defining the efficacy of sperm preparation techniques. J. Androl. 1988; 9, 367-376. 13. Engelmann U, Krassnigg F, Schatz H, Schill WB. Separation of human X and Y spermatozoa by free-flow electrophoresis. Gamete Res 1988;19:151–160. 14. Chan PJ, Jacobson JD, Corselli JU, Patton WC. A simple zeta method for sperm selection based on membrane charge. Fertil Steril 2006;85:481–486 15. Ishijima SA, Okuno M, Mohri H. Zeta potential of human X- and Y-bearing sperm. Int J Androl 1991;14:340–347 16. Della Giovampaola C, Flori F, Sabatini L, Incerti L, La Sala GB, Rosati F, Focarelli R. Surface of human sperm bears three differently charged CD52 forms, two of which remain stably bound to sperm after capacitation. Mol Reprod Dev 2001; 60:89–96. 17. Kam TL, Jacobson JD, Patton WC, Corselli JU, Chan PJ. Retention of membrane charge attributes by cryopreserved-thawed sperm and zeta selection. J Assist Reprod Genet 2007;24:429–434. 18. Kheirollahi-Kouhestani M, Razavi S, Tavalaee M, Deemeh MR, Mardani M, Moshtaghian J, Nasr-Esfahani MH. Selection of sperm based on combined density gradient and Zeta method may improve ICSI outcome. Hum Reprod 2009;24:2409–2416. 19. Razavi SH, Nasr-EsfahaniMH, DeemehMR, Shayesteh M, Tavalaee M. Evaluation of zeta and HA-binding methods for selection of spermatozoa with normal morphology, protamine content and DNA integrity. Andrologia 2010;42:13–19. 20. Grunewald S, Paasch U, Glander HJ. Enrichment of non-apoptotic human spermatozoa after cryopreservation by immunomagnetic cell sorting. Cell Tissue Bank 2001;2:127–133 21. Manz R, Assenmacher M, Pfluger E, Miltenyi S, Radbruch A. Analysis and sorting of live cells according to secreted molecules, relocated to a cellsurface affinity matrix. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92:1921–1925. 22. Said TM, Grunewald S, Paasch U, Glander H-J, Baumann T, Kriegel C, Li L, Agarwal A. Advantage of combining magnetic cell separation with sperm preparation techniques. Reprod BioMed Online 2005a;10:740– 746. Said TM, Grunewald S, Paasch U, Rasch M, Agarwal A, Glander HJ. Effects of magnetic-activated cell sorting on sperm motility and cryosurvival rates. Fertil Steril 2005b;83:1442–1446. 23. Said TM, Agarwal A, Zborowski M, Grunewald S, Glander HJ, Paasch U. Utility of magnetic cell separation as a molecular sperm preparation

Derleme

technique. J Androl 2008;29:134–142. 24. Miltenyi S, Muller W, Weichel W, Radbruch A. High gradient magnetic cell separation with MACS. Cytometry 1990;11:231–238. 25. Agarwal A, Ikemoto I, Loughlin KR. Effect of sperm washing on levels of reactive oxygen species in semen. Arch Androl 1994;33:157–162 26. Henkel, R., Kierspel, E., Stalf, T., Mehnert, C., Menkveld, R., Tinneberg, H. R., Schill, W. B. &Kruger, T. F. (2005). Effect of reactive oxygen species produced by spermatozoa and leukocytes on sperm functions in nonleukocytospermic patients. Fertil Steril, Vol.83, No.3, pp. 635-42 27. Romany L, Meseguer M, Gracia-Herrero S, Pellicer A, Garrido N. Magnetic activated sorting selection (MACS) of non apoptotic sperm (NAS) improves pregnancy rates in homologous intrauterine insemination (IUI). Preliminary data. Fertil Steril 2010;94:S14 28. Dirican EK, Ozgun OD, Akarsu S, Akin KO, Ercan O, Ugurlu M, Camsari C, Kanyilmaz O, Kaya A, Unsal A. Clinical outcome of magnetic activated cell sorting of non-apoptotic spermatozoa before density gradient centrifugation for assisted reproduction. J Assist Reprod Genet 2008;25:375–381. 29. Polak de Fried E, Denaday F. Single and twin ongoing pregnancies in two cases of previous ART failure after ICSI performed with sperm sorted using annexin V microbeads. Fertil Steril 2010;94:351 e315–358. 30. Romany L, Meseguer M, Gracia-Herrero S, Pellicer A, Garrido N. Magnetic activated sorting selection (MACS) of non apoptotic sperm (NAS) improves pregnancy rates in homologous intrauterine insemination (IUI). Preliminary data. Fertil Steril 2010;94:S14 31. Huszar G, Sbarcia M, Vigue L, Miller D, Shur B. Sperm plasma membrane remodeling during spermiogenetic maturation in men: relationship among plasma membrane beta 1,4-galactosyltransferase, cytoplasmic creatine phosphokinase, and creatine phosphokinase isoform ratios. Biol Reprod 1997;56:1020–1024. 32. Jakab A, Sakkas D, Delpiano E, Cayli S, Kovanci E, Ward D, Revelli A, Huszar G. Intracytoplasmic sperm injection: a novel selection method for sperm with normal frequency of chromosomal aneuploidies. Fertil Steril 2005;84:1665–1673. 33. Huszar G, Ozenci CC, Cayli S, Zavaczki Z, Hansch E, Vigue L. Hyaluronic acid binding by human sperm indicates cellular maturity, viability, and unreacted acrosomal status. Fertil Steril 2003;79 Suppl 3:1616–1624. 34. Cayli S, Sakkas D, Vigue L, Demir R, Huszar G. Cellular maturity and apoptosis in human sperm: creatine kinase, caspase-3 and Bcl-XL levels in mature and diminished maturity sperm. Mol Hum Reprod 2004;10:365– 372 35. Ye H, Huang GN, Gao Y, Liu de Y. Relationship between human spermhyaluronan binding assay and fertilization rate in conventional in vitro fertilization. Hum Reprod 2006;21:1545–1550 36. Tarozzi N, Nadalini M, Bizzaro D, Serrao L, Fava L, Scaravelli G, Borini A. Sperm-hyaluronan-binding assay: clinical value in conventional IVF under Italian law. Reprod Biomed Online 2009;19 Suppl 3:35–43. 37. Kovanci E, Kovacs T, Moretti E, Vigue L, Bray-Ward P, Ward DC, Huszar G. FISH assessment of aneuploidy frequencies in mature and immature human spermatozoa classified by the absence or presence of cytoplasmic retention. Hum Reprod 2001;16:1209–1217. 38. Van Den Bergh MJ, Fahy-Deshe M, Hohl MK. Pronuclear zygote score following intracytoplasmic injection of hyaluronan-bound spermatozoa: a prospective randomized study. Reprod Biomed Online 2009;19:796–801. 39. Nasr-Esfahani MH, Razavi S, Vahdati AA, Fathi F, Tavalaee M. Evaluation of sperm selection procedure based on hyaluronic acid binding ability on ICSI outcome. J Assist Reprod Genet 2008;25:197–203. 40. Parmegiani L, Cognigni GE, Bernardi S, Troilo E, Ciampaglia W, Filicori M. ‘Physiologic ICSI’: hyaluronic acid (HA) favors selection of spermatozoa without DNA fragmentation and with normal nucleus, resulting in improvement of embryo quality. Fertil Steril 2010a;93:598–604. Parmegiani L, Cognigni GE, CiampagliaW, Pocognoli P, Marchi F, Filicori M. Efficiency of hyaluronic acid (HA) sperm selection. J Assist Reprod Genet 2010b;27:13–16. 41. Kruger TF, Coetzee K. The role of sperm morphology in assisted reproduction. Hum Reprod Update 1999;5:172–178. 42. VanWaart J, Kruger TF, Lombard CJ, OmbeletW. Predictive value of normal sperm morphology in intrauterine insemination (IUI): a structured literature review. Hum Reprod Update 2001;7:495–500. 43. Van der Merwe FH, Kruger TF, Oehninger SC, Lombard CJ. The use of semen parameters to identify the subfertile male in the general popula-

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI tion. Gynecol Obstet Invest 2005;59:86–91 44. Bartoov B, Berkovitz A, Eltes F, Kogosowski A, Menezo Y, Barak Y. Realtime fine morphology of motile human sperm cells is associated with IVF-ICSI outcome.J Androl 2002;23:1–8. 45. Check JH, Levito MC, Summers-Chase D, Marmar J, Barci H. A comparison of the efficacy of intracytoplasmic sperm injection (ICSI) using ejaculated sperm selected by high magnification versus ICSI with testicular sperm both followed by oocyte activation with calcium ionophore. Clin Exp Obstet Gynecol 2007;34:111–112 46. Berkovitz A, Eltes F, Yaari S, Katz N, Barr I, Fishman A, Bartoov B. The morphological normalcy of the sperm nucleus and pregnancy rate of intracytoplasmic injection with morphologically selected sperm. Hum Reprod 2005;20:185–190. 47. Garolla A, Fortini D, Menegazzo M, De Toni L, Nicoletti V, Moretti A, Selice R, Engl B, Foresta C. High-power microscopy for selecting spermatozoa for ICSI by physiological status. Reprod Biomed Online 2008;17:610– 616. 48. Franco JG Jr, Baruffi RL, Mauri AL, Petersen CG, Oliveira JB, Vagnini L. Significance of large nuclear vacuoles in human spermatozoa: implications for ICSI. Reprod Biomed Online 2008;17:42–45. 49. Hazout A, Dumont-Hassan M, Junca AM, Cohen Bacrie P, Tesarik J. Highmagnification ICSI overcomes paternal effect resistant to conventional ICSI. Reprod Biomed Online 2006;12:19–25. 50. Antinori M, Licata E, Dani G, Cerusico F, Versaci C, d’Angelo D, Antinori S. Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection: a prospective randomized trial. Reprod Biomed Online 2008;16:835–841. 51. Mauri AL, Petersen CG, Oliveira JB, Massaro FC, Baruffi RL, Franco JG Jr Comparison of day 2 embryo quality after conventional ICSI versus intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI) using sibling oocytes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;150:42–46. 52. Souza Setti A, Ferreira RC, Paes de Almeida Ferreira Braga D, de Cassia Savio Figueira R, Iaconelli A Jr, Borges E Jr Intracytoplasmic sperm injection outcome versus intracytoplasmic morphologically selected sperm injection outcome: a meta-analysis. Reprod Biomed Online 2010;21:450–455. 53. Baccetti B. Microscopical advances in assisted reproduction. J Submicrosc Cytol Pathol 2004;36:333–339. 54. Gianaroli L, Magli MC, Collodel G, Moretti E, Ferraretti AP, Baccetti B. Sperm head’s birefringence: a new criterion for sperm selection. Fertil Steril 2008; 90:104–112. 55. Gianaroli L, Magli MC, Ferraretti AP, Crippa A, Lappi M, Capitani S, Baccetti B. Birefringence characteristics in sperm heads allow for the selection of reacted spermatozoa for intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2010; 93:807–813. 56. Englert Y., Vandenbergh M., Rodesch C., Bertrand E., Biramane J., Legreve A. Comparative auto-controlled study between swim-up and percoll preparation of fresh semen samples for ınvitro fertilization. Hum. Reprod. 1992; 7, 399-402. 57. Trounson, AO. and Gardner, DK. (2000) Handbook of In Vitro Fertilization, 2nd edn. CRC Press LLC, Boca Raton 58. Aitken RJ., Clarkson JS. Significance of reactive oxygen species and antioxidants in defining the efficacy of sperm preparation techniques. J. Androl. 1988; 9, 367-376. 59. Zini A., Finelli A., Phang D., Jarvi K. Influence of semen processing technique on human sperm dna ıntegrity. Urology 2000, 56, 1081-1084. 60. Smith S., Hosid S., Scott L. Use of postseparation sperm parameters to determine the method of choice for sperm preparation for assisted reproductive technology. Fertil. Steril. 1995; 63, 591-597. 61. Ricci G., Perticarari S., Boscolo R., Montico M., Guaschino S., Presani G. Semen preparation methods and sperm apoptosis: swim-up versus gradient-density centrifugation technique. Fertil. Steril. 2009, 91, 632-638. 62. Assisted Reproductive Microchip Technologies to Improve InfertilityShuQi Wang, Fatih Inci and Utkan Demirci / January 14, 2015 63. Lensless imaging for simultaneous microfluidic sperm monitoring and sorting ,Xiaohui Zhang, Imran Khimji, Umut Atakan Gurkan, Hooman Safaee, Paolo Nicolas Catalano, Hasan Onur Keles, Emre Kayaalp and Utkan Demirci, Lab Chip, 2011,11, 2535-2540 64. Selection of functional human sperm with higher DNA integrity and fewer reactive oxygen species Waseem Asghar,1 Vanessa Velasco,1 James L. Kingsley,2 Muhammad S. Shoukat,1,3 Hadi Shafiee,1 Raymond M. Anchan,4 George L. Mutter,5 Erkan Tüzel,2 and Utkan Demirci 1,6

213

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Erkek infertilitesinde ureaplazma urealyticum’un 1 ve 2 biyovarlarının oluşturduğu lipid peroksidasyonu ve deoksiribonükleik asit hasarının sperm parametreleri üzerine etkisi Zhang Q, Xiao Y, Zhuang W, et al. Urology 2014; 84, 87–92

İnfertilite, erkek üreme sisteminde enfeksiyon veya inflamasyona bağlı olarak ortaya çıkan önemli bir güncel sağlık sorunudur. Gland fonksiyonlarındaki zayıflama, spermatozoa tranportundaki obstruksiyon, spermotogenezisteki disregülasyon semen kalitesinde azalmaya yol açmaktadır. Yapılan çalışmalar, sperm kalitesi ve oksidatif stres ile olan ilişkisini incelemiş, etki eden faktörler arasında bazı spesifik mikroorganizma türlerini suçlamıştır. Ureaplasma urealyticum (U.u), ürogenital traktta bulunan en yaygın ve yaşayan en küçük organizmadır. Erkek seminal sıvılarında %10–40 arasında değişen oranlarda prevalansı rapor edilmiştir. İn vitro yapılan çalışmalarda, spermatozoanın U.u ile inkübasyonu seminal sıvı kalitesinde azalma ile sonuçlanmıştır. Ayrıca U.u’nun hem semende hem de kadın genital sisteminde varlığının embriyo transferini ve gebelik oranlarını azalttığı kaydedilmiştir. U.u spermatozoa motilitesi, dansitesi, pH ve morfolojisini içeren çeşitli semen parametrelerini değiştirerek bu etkiyi yapmaktadır. U.u’nun mevcut iki biyovarından biyovar II; nongonokoksik üretrit, prostatit, pelvik inflamatuar hastalık gibi çeşitli inflamatuar patolojiler ile daha çok ilişkilidir. Bugüne dek U.u biyovarları ile infertilite arasındaki ilişkiyi göste-

ortaya çıkarmak amaçlandı. Bu amaçla 223 infertil ve 146 fertil erkek çalışmaya dahil edildi. Standart semen analizi yapıldı. Semende U.u biyovarlarını tanımlamak için kültür ve real-time polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) uygulandı. Semende ROS, malondialdehit, total süperoksit dismutaz seviyeleri ölçüldü. Spermde çekirdek DNA hasarı, kromatin yapı ölçümü ve tek hücre jel elektroforezi yapılarak belirlendi. Biyovar II enfeksiyonu infertil erkeklerde daha sık görüldü. Bu hastalarda spermatozoa konsantrasyon değerinde azalma, lökosit sayısında artma saptandı. Total süperoksit dismutaz değeri dışında, ROS içeren peroksit indikatörleri seviyesi, malondialdehit seviyesi, DNA fragmantasyon indeksi, sperm kromatin yapı ölçümünde saptanan yüksek DNA boyanabilirliği ve tek hücre jel elektroforezde saptanan sperm kuyruk hareketi zamanı ölçümleri yapıldı. Tüm bu değerlerde enfekte olan ve olmayan iki grupta ciddi farklılıklar saptandı. Biyovar I ile kıyaslandığında, biyovar II erkek infertilitesine daha çok neden olmaktadır. Artmış lökosit sayısı, ROS değerlerindeki yükseklik, spermatozoa membran ve DNA hasarı bu patogenez ile ilişkilendirilmektedir.

ren az sayıda çalışma mevcut olduğundan, bu çalışmada

Çeviri

U.u’un 2 biyovarının ürettikleri reaktif oksijen radikalleri

Uzm. Dr. Fatih Hızlı

(ROS) ile infertil erkeklerde sperm üzerine olan etkilerini

Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği

214

Güncel Makale Özeti

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Mezenkimal kök hücrelerinin lokal injeksiyonu testis torsiyonuna bağlı germ hücre hasarını önler Hsiao CH, Ji AT, Chang CC, et al. Stem Cell Res Ther. 2015 May 30;6:113

Testis torsiyonu testiste kan akımının azalmasına bağlı olarak ortaya çıkan ani başlangıçlı ve geçmeyen ağrı ile karakterize acil skrotal bir durumdur. Testis torsiyonu 25 yaş altı populasyonda 1/4000 civarındadır. İskeminin süresi ile kord torsiyonunun derecesi germ hücre hasarındaki iki temel prognostik faktördür. Testis torsiyonunda 6 saat içinde kordun detorsiyone edilmesi ve fiksasyonu kalıcı hasarın azaltılmasında temel yaklaşımdır. Ancak, yüksek dereceli torsiyonlarda 4 saat içinde bile hücre nekrozu görülebilmektedir. Testis torsiyonu ve detorsiyonu tipik bir iskemi reperfüzyon durumudur. Bu süreçte spermatogenezisin bozulmasının yanı sıra toksik yapılar dolaşıma katılmaktadır. Reperfüzyon sırasında reaktif oksijen radikalleri ve nitrik oksit salınımı testis üzerine olumsuz olarak etki etmektedir. Seminifer tübülüste matür spermin yaşam süresi genelde 5–7 gündür. Testis torsiyonuna bağlı oluşan iskemik hasarda infertilite yaygın bir durumdur. Testisküler torsiyon sonrası olguların %36’sında sperm sayısı 20 milyon/ml’nin altına inmektedir. Etkilenen testise ilave olarak son dönemlerde yapılan çalışmalara göre antisperm antikor oluşumuna bağlı olarak karşı testiste de hasar görülebilmektedir. Günümüzde testis torsiyonuna bağlı oluşan infertilitede standart bir tedavi yaklaşımı bulunmamaktadır. Teorik olarak iskemik hasarın düzeltilmesi spermatogenezi ve immün reaksiyonu düzeltmekte ve böylece torsiyona bağlı komplikasyonlar önlenmiş olmaktadır. Kök hücreler çevresel ortamı düzenleyerek doku rejenerasyonunu sağlayabilmektedirler. Kök hücreleri içerisinde mezenkimal kök hücreleri potent immün modülatörler olarak ta bilinmektedirler. Bu yapıların teda-

liği ya da mekanizması henüz tam olarak çalışılmamıştır. İnsan gözüne ait yağ dokusu kaynaklı mezenkimal kök hücrelerinin akut doku hasarındaki etkileri çeşitli organlarda gösterilmiştir. Bu çalışmada 3 saat boyunca tek taraflı 720 derece testis torsiyonu oluşturulan ratlarda orbital yağ dokusu kaynaklı kök hücrelerinin lokal enjeksiyonunun detorsiyon öncesi etkisi araştırılmıştır. Spraque – Dawley cinsi 5–7 haftalık ratlar kontrol, torsiyon-detorsiyo ve torsiyon-detorsiyon+orbital yağ hücre kaynaklı kök hücre verilenler olmak üzere 3 gruba ayrılmışlardır. Kontrol grubunda normal, torsiyon-detorsiyon grubunda spermatogenez bozulması (geç spermatidlerin olmaması ve birkaç spermatogonia görülmesi) saptanırken orbital kaynaklı mezenkimal kök hücresi verilen grupta bazı seminifer tübülüslerde matür sperm bulunduğu, Johnsen skorunun torsiyon-detosriyon grubuna göre attığı tespit edilmiştir. Yine TUNEL ve Western Blot analizi ile torsiyon-detorsiyon grubuna kıyasla apoptozisin düzeldiği, serum testosteron seviyesinin yükseldiği, oksidatif stersin testiste azaldığı saptanmıştır. Literatürde mezenkimal kök hücre transplantasyonunun böbrek, kalp, barsak ve akciğer gibi dokulara uygulanmasıyla iskemi-reperfüzyon durumlarında antiinflamatuavar, antioksidan, ve antiapoptokik etkiye bağlı olarak doku hasarlarının azaldığı gösterilmiştir. Sunulan bu çalışmada ise TNF alfa, interferon gama, interlökin ve immün hücre belirteçlerinin değişmemesi tosriyona bağlı testis hasarında orbital kaynaklı mezenkimal kök hücresinin antiinflamatuvar mekanizmasının dominant olmadığını düşündürmektedir.

videki potansiyel etkileri myokard infarktüsü, inme, trav-

Bu çalışmada adipoz dokudan elde edilen mezenki-

matik beyin hasarı ve akut karaciğer yetmezliği gibi is-

mal kök hücrelerin testis torsiyonuna bağlı oluşan infer-

kemik durumlarda gösterilmiştir. Ancak, mezenkimal kök

tiliteyi özellikle antioksidatif etki, apopitoz azaltılması ve

hücrelerinin testis torsiyonuna bağlı infertilitedeki etkin-

sertoli hücrelerini spermatogenezis açısından destekleye-

215

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

rek önlediği gösterilmiştir. Bu durum, klinik pratikte, testis

Çeviri

torsiyonu durumunda infertilitenin germ hücre hasarını

Prof. Dr. Fikret Erdemir

önleyerek azaltılmasında alternatif bir yaklaşım olabilir.

Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD

216

Güncel Makale Özeti

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Helikobakter pylori enfeksiyonu olan erkeklerde sperm parametreleri ve semen inflamatuar sitokin düzeyleri Moretti E, Figura N, Campagna MS, et al Urology 2015;86(1):41–7.

Helikobakter pilori, mideye kolonize olarak yoğun bir

ni eksprese eden H. pylori suşu ile enfeksiyonun, sperm

hücresel ve immün yanıt oluşturan (kronik gastrit), aynı

motilitesinde azalma ve ölü sperm oranında artma yapa-

zamanda enfekte bireylerde coğrafik bölgelere ve bakteri-

rak, azalmış fertilite ile birlikte değişmiş semen kalitesine

nin virülansına göre değişen oranlarda peptik ülserasyona

neden olduğu ileri sürülmüştür. Her ne kadar antijenik

(%15–20) ve mide kanserine (%1–3) neden olan, mikroa-

taklitçiliği içeren bazı hipotezler ileri sürülmüş olsa da, H.

erofilik, gram-negatif ve spiral şekilli bir bakteriyel organiz-

pylorinin sperm kalitesini tam olarak hangi mekanizma ile

madır. İtalya’da dispeptik hastalarda H. pylori enfeksiyonu

etkileyebildiği henüz bilinmemektedir. Bu çalışmada araş-

prevalansı yaklaşık %40 oranındadır. İtalya dışı sanayileş-

tırmacılar CagA pozitif H. pylori suşları ile enfekte kişiler-

miş ülkelerde ise yetişkin popülasyonda H. pylori enfek-

de azalmış sperm kalitesini açıklamak için, enfeksiyona

siyonu yaklaşık %15–20 oranında görülürken, gelişmekte

sekonder inflamatuar cevabın eşlik ettiği bir bileşen oldu-

olan ülkelerde >%80 oranında görülmektedir. Enfekte va-

ğunu öne sürmüşlerdir. CagA geni taşıyan H. pylori suş-

kaların yaklaşık %50’si asemptomatiktir.

larının, taşımayanlara göre interlökin-8 (IL-8), IL-1b, IL-6

H. pylorinin bazı suşları gelişmiş inflamatuar ve karsinogenetik potansiyele sahip cag patojenite adası (cagPAI) isimli kromozomal eklentiye sahiptir ve bu nedenle tüm suşları aynı virülansı göstermemektedir. Bir cagPAI geni, bakteriyel kromozomda cag varlığı için bir gösterge olduğu düşünülen ve serolojik test ile saptanabilir serum antikorlarının üretimini uyaran CagA adlı bir proteini kodlar. CagA’ya ek olarak peptidoglikanlar gibi diğer bakteriyel bileşenler, doğal bağışıklık sisteminin bileşenleriyle reaksiyona girdikleri yerde mukositlere çevrilirler. CagA’nın hücre içinde kaygı verici bir etkisi de p53 gibi tümör baskılayıcı genlerin ürünleri ile reaksiyona girmesidir. CagA, p53 tümör baskılayıcı yolunu etkiler ve önemli bir anti-apoptotik etkiyi indükler. CagPAI geni taşıyan suşlarla enfeksiyonun klinik önemi, bu suşların onkoprotein CagA üretimi yapmalarının yanı sıra, mideden başka organlarda artmış sistemik inflamatuar sonuçlara yol açabilmeleridir.

ve tümör nekroz faktörü-a (TNF-a)’nın lokal ve sistemik seviyelerinde ve mide mukozasında hücresel inflamatuvar yanıtta artışı uyardığı saptanmıştır. Bu bağlamda bu çalışmada özellikle CagA proteinine karşı serum antikorları pozitif olan H. pylori ile enfekte erkeklerde TNF-a sistemik düzeylerinin artmış olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada H. pylori enfeksiyonunun doğrudan seminal sıvı IL-6 ve TNF-a gibi proinflamatuar sitokin seviyelerini etkileyecek olup olmadığının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Ek olarak aynı hastalarda sperm parametreleri, apopitoz ve nekroz değerlendirilmiştir. Helikobakter Pilori ile infekte 12’si Cag seropozitif ve 16’sı Cag seronegatif olmak üzere toplam 28 erkek olgu 81 Helikobakter Pilori seronegatif kontrol olgu ile karşılaştırılmıştır. Semen TNF-α konsantrasyonları HP+ ve HP- gruplarında sırasıyla 41 pg/mL ve 27 pg/mL olarak saptanırken IL-6 konsantrasyonları HP+ ve HP- gruplarında sırasıyla IL-6: 11 pg/mL ve 5 pg/mL olarak tespit edilmiştir (p<.01). Kontrol grubu ile karşılaş-

Çeşitli çalışmalar H. pylori enfeksiyonunun varsayımsal

tırıldığında CagA+ grupta sperm motilitesi %24’e karşılık

olarak sindirim sistemi dışı bozukluklar ile ilişkili olabile-

%32 olacak şekilde daha düşük saptanmıştır. (p<0.05).

ceğini göstermiştir. Hatta son dönemlerdeki çalışmaların

Buna karşılık nekrotik sperm oranının Cag pozitif grupta

sonucunda elde edilen bulgular H. pylori enfeksiyonunun

%33.5 kontrol grubunda ise %21 olduğu (p<0.05) gözlen-

kadın ve erkek üreme sistemi üzerine de olumsuz etkile-

miştir. Yine sperm motilitesinin CagA+ grupta CagA- gru-

rini ortaya koymaktadır. Erkeklerde özellikle CagA protei-

ba göre düşük olduğu saptanmıştır (%24’e karşılık %36.5).

217

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Hem IL-6 hem de TNF-α seviyelerinin nekrotik sperm

permik infertil erkelerde HP tedavisinin sperm motilitesini

oranı ile ilişkili olduğu saptanmıştır (p<.001). Bu bulgulara

arttırdığı belirtilmektedir.

göre araştırmacılar CagA+ HP infeksiyonunun inflamatuar sitokinleri arttırarak sperm motilitesini düşürebileceğini ve

Çeviri

sperm hasarına yol açarak erkeklerdeki üreme potansiye-

Dr. Şahin Kılıç, Prof. Dr. Fikret Erdemir

lini azaltacağını belirtmişlerdir. Literatürde de astenoos-

Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD

218

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Non-obstruktif azoospermi hastalarında TESE-ICSI ne kadar başarılı? Vloeberghs V., Verheyen G., Haentjens P., et al Human Reproduction, 2015 August Vol. 30, No. 8, pp1790–6

Non-obstruktif azoospermi (NOA) hastaları, 1995 yı-

mış, 48 donmuş embriyo transferi yapılmış, 129 gebelik

lında testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE) tanımlanma-

elde edilmiş (pozitif HCG) ve 96 canlı doğum gerçekleş-

dan önce çocuk sahibi olabilmek için donör spermi kul-

miştir. Buna dayanarak ilk TESE’si yapılan NOA hastaların-

lanmak veya evlat edinmek durumundaydılar. TESE’nin

da canlı doğum oranı %13.4 olarak bulunmuştur (96/714).

tanımlanmasından sonra ise, bu hastaların, intrasitoplaz-

Çok değişkenli analizde, testis histopatolojisi, ilk oositte

mik sperm enjeksiyonu (ICSI) yolu ile genetik olarak kendi

takvim yaşı veya erkek yaşının anlamlı etkisi olmadığını

çocuklarına sahip olmalarının yolu açılmış oldu.

ortaya koymuştur. Ancak, beklendiği gibi, kadın yaşının

Başlangıçta NOA hastalarında TESE ile sperm elde

anlamlı etkisi olmuştur.

etme oranları %50 civarında bildirilirken, daha sonraki

Psikolojik ve mali açıdan bakıldığında, infertilite teda-

raporlarda bu oranların ilk baştakilerle uyumlu olmadığı

visi gören çiftlere uygun danışmanlık verilmesi önemli bir

izlendi. TESE hakkındaki çalışmalar, genellikle, NOA olan

durumdur. Bu çiftlerde, spermin cerrahi olarak elde edil-

bir hasta grubundaki sperm elde etme oranları veya farklı

mesi ve ICSI işlemi önemli iki basamaktır.

hasta gruplarında ICSI sonuçları ile ilgilidir. Bu çalışmada,

NOA hastalarında testiküler sperm kullanılarak yapı-

NOA hastalarına doğru bilgi vermek amacıyla, NOA olan,

lan ICSI’de kümülatif doğum oranlarını bildiren az sayıda

ilk TESE sonrasında donmuş veya taze spermle ICSI yapı-

çalışma mevcuttur. Bu çalışmalara sadece başarılı sperm

lan hastalarda canlı doğum oranları araştırılmıştır.

elde edilen hastalar dahil edilmiş ve sadece taze sperm

Bu retrospektif çalışmada, Ocak1994–Aralık 2009 arasında ilk testiküler biyopsisi yapılan 714 hasta incelenmiş-

(gebelik oranı %17) ve saece donmuş sperm (gebelik oranı %53) kullanılmıştır.

tir. Tüm hastalarda azoospermi en az iki defa yapılan sper-

Bizim bilgilerimize göre, iyi tanımlanmış NOA hastala-

miyogramla konfirme edilmiştir. Sadece normal karyotipi

rında kümülatif doğum oranlarını bildiren ilk çalışma bu-

olan, Y delesyonu olmayan, histopatolojik incelemede

dur. Sonuç olarak TESE ve ICSI yapılacak NOA hastalarna

bozulmuş veya azamış spermatogenez izlenen hastalar

bilgi verirken, yedi hastadan birinin kendi genetik çocuğu-

dahil edilmiştir. Hipospermatogenez olan hastalar ise, en

na sahip olabileceğini söylemek gereklidir.

azından bazı seminifer tübüllerde spermatogenez devam

Çeviri

ettiği için çalışma dışı bırakılmıştır. Tüm hastalara TESE uygulanmıştır. İlk testis biyopsisi yapılan 714 hastadan, %40.5’inde sperm elde edilmiştir. Toplam 261 çifte 444 ICSI uygulan-

Uzm. Dr. Murat Mermerkaya1, Prof. Dr. Kaan Aydos2 TCSB Şehitkamil Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD ve

Kısırlık Araştırma ve Uygulama Merkezi

219

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Kadınlarda üretral sling operasyonları sonrası yaşanan cinsel sorunlar Dr. İlkan Yüksel¹, Dr. Muammer Yolal², Yrd. Doç. Dr. Kaan Özdedeli³ ¹Tunceli Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği ²Balıkesir Atatürk Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği ³Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Giriş Kadınlarda idrar kaçırma psikolojik, sosyal ve cinsel sorunlar oluşturarak yaşam kalitesini etkileyen bir sağlık problemidir. Yapılan çalışmalarda kadınlarda idrar kaçıma %11.4 ile %73 arasında oranlarda tespit edilmiştir (1). Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu cinsel uyarıya karşı oluşan arzu, uyarılma, orgazm fazlarından birinin veya birkaçının oluşmaması veya cinsel ilişki sırasında ağrı olması olarak tanımlanmaktadır. Kadın cinsel disfonksiyonu yaş gruplarına göre %30–50 arasında değişmektedir (2–4). Ülkemizde yapılan bir çalışmada bu oran %48,3 olarak bulunmuştur (4). Kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluğu benlik saygısında azalma, bütünlük duygusunun kaybı ve kişiler arasındaki ilişkilerde bozulmaya neden olabilmektedir (4). İdrar inkontinansı ile başvuran kadınların %32–68’inde seksüel disfonksiyon tespit edilmiştir (5–10). Cinsel ilişki sırasında idrar kaçırma ve gece idrar kaçırma utanma, depresyon ve vajinal yapıda değişikliklere neden olarak cinsel

Hastalardan 48’inin ameliyat öncesi ve sonrası seksüel aktif olduğu tespit edilmiş. 48 hastanın 15’i ilişki sırasında tatminde artış belirtmiş ancak 5 (%10.49) hasta ise cinsel fonksiyonların kötüye gittiğini belirtmiştir. Beş kadından 2’si yeni ortaya çıkan disparoniden, 1’i eskiden olan disparoninin artmasından şikayetlerini belirtmiştir. İki hasta ise cinsel fonksiyonların kötüye gitmesini herhangibir nedene bağlamamıştır. Ancak ilişki sıklığı, tatmin, ilişki sırasında idrar kaçırmada istatistiksel anlamlı fark gözlenmemiştir. (12). Liang ve ark.nın yaptığı başka bir çalışmada TOT yapılan 83 hasta değerlendirilmiştir. Hastaların seksüel fonksiyonlarını değerlendirmek için Pelvik Organ Prolaps/Üriner İnkontinanas Seksüel Sorgulama formu (PISQ) kullanılmıştır. Postoperatif değerlendirilen PISQ’da istatistiksel anlamlı değişim gözlenmemiştir. PISQ’nun inkontinansla ilgili parametrelerinde düzelme görülmesine rağmen özellikle ilişki esnasında negatif duygusal reaksiyonlar ve orgazm parametrelerinde anlamlı olarak kötüleşme dikkati çekmektedir (13). TVT-O (içeriden dışarıya TOT) yapılan 42 hastanın va-

disfonksiyona sebep olabilmektedir (6,10,11). Stres üriner

jinal semptomlar ve seksüel fonksiyonlar açısından ret-

inkontinansa (SÜİ) bağlı operasyon olan hastalarda inkon-

rospektif olarak değerlendirildiği çalışmada operasyon

tinansın ortadan kalkmasına bağlı cinsel fonksiyonlarda

öncesi cinsel aktif olan 20 hastanın 18’inin postoperatif

düzelme olabileceği belirtilmiştir. Ancak bunun yanında

halen cinsel aktif olduğu belirtilmiştir. İki hastanın başka

anterior duvarın innervasyonunun bozulması ve vajinal

nedenlerden dolayı cinsel aktif olmadığı belirtilmiştir. Ay-

duvarda mesh erozyonu oluşmasına bağlı cinsel fonksi-

rıca operasyon öncesi cinsel aktif olmayan 6 hastanın 1

yonların daha da kötüye gidebileceğini belirten yayınlar

yıllık gözlem sonucunda cinsel aktif olduğu gösterilmiştir.

mevcuttur (2,3).

Sonuç olarak TVT-O uygulanan hastalarda vajinal semp-

Sling operasyonları sonrası kadın cinsel fonksiyonu

tomlarda ve seksüel fonksiyonlarda kötüleşmeye ait veri gösterilmemiştir (14).

İdrar kaçırma ve kadın cinsel disfonksiyonu yakın iliş-

Glavind ve ark. tarafından TVT prosedürü uygulanan

kili olmasına rağmen inkontinans cerrahisinin cinsel fonk-

63 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada preopera-

siyon üzerine etkilerinin araştıran yeterli sayıda çalışma

tif ortalama PISQ-12 skoru 33.7 iken postoperatif ola-

mevcut değildir.

rak 36.7 olarak gösterilmiş ve istatistiksel olarak anlamlı

Sentilhes ve ark.nın yaptığı bir çalışmada TOT yapı-

olarak bulunmuştur (p<0.05). Preoperatif 18 hasta koital

lan 62 hastanın postoperatif sonuçları değerlendirilmiştir.

inkontinans tariflerken ameliyat sonrası bu sayı 2 olarak

220

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

bulunmuştur. Çalışma sonucunda postoperatif değerlen-

daha az sıklıkla, 16 hasta daha sık orgazm olduğunu söy-

dirmede kadınların inkontinansın ve cinsel ilişki sırasında

lemiştir. Ayrıca hastaların %19’u ameliyat öncesi hiç ya da

kaçırma korkusunun ortadan kalkmasına bağlı olarak cin-

nadiren orgazm olurken, ameliyat sonrası bu rakam %13’e

sel hayatlarında düzelme olduğu belirtilmiştir (15).

gerilemiştir. Kadınların cinsel başarı (tatmin) durumu de-

Toplam 55 seksüel aktif SÜİ hastasının değerlendirildi-

ğerlendirildiğinde ise ameliyat öncesi 52 (%84) hasta cin-

ği başka bir çalışmada hastaların 12’sinin (21,8) koital in-

sel başarı belirtirken bu sayı ameliyat sonrası 55 (%92) ola-

kontinası olduğu tespit edilmiştir. Bu hastalara TVT-O pro-

rak bulunmuştur. On kadın ameliyat öncesi tatminsiz iken

sedürü uygulanmıştır. Postoperatif değerlendirildiğinde bu

ameliyat sonrası bu hastaların 7’si tatminli konuma geçmiş

hastalardan 11’i (%91.7) koital inkontinasın ortadan kalktı-

ancak ameliyat öncesi tatminli olan 2 kadın ise ameliyat

ğı belirtilmiştir. Yalnızca 1 hastada sling erozyonuna bağlı

sonrası cinsel ilişkiden tatminsiz olarak bulunmuştur (19).

koital inkontinans devam etmiştir. Bu hastaların %54.5’i

Bu çalışmada ek olarak hastaların vajinal genişlikleri

seksüel fonksiyonlarda düzelme, %45.5’i seksüel fonksi-

ve derinlikleri de değerlendirilmiştir. Vajinal genişlik açı-

yonlarda değişim olmadığını belirtmiştir. Hiçbir hasta sek-

sından hastalar postoperatif olarak değerlendirildiğinde

süel fonksiyonların kötüye gittiğini belirtmemiştir. Hastalar

hastaların 4’ünün vajenlerini daha geniş 6’sının ise daha

Female Sexual Function Index’e (FSFI) göre preoperatif ve

dar algıladıklarını göstermiştir. Ölçümlerle yapılan değer-

postoperatif olarak değerlendirildiğinde total skor ve ayrı

lendirmede ise vajen genişliği 6 hastada daha geniş, 11

alt skorlar (istek, uyarılma, lubrikasyon, orgazm, cinsel ba-

hastada ise daha dar olduğu ortaya konmuştur. Preope-

şarı) açısından anlamlı farklılık gözlenmemiştir (16).

ratif vajinal uzunluk 10.5 cm, postoperatif vajinal uzunluk

Pace ve ark.nın yaptığı çalışmada ise 108 SÜİ hastası

9.8 cm, preoperatif introital çap 10.8 cm, postoperatif int-

değerlendirilmiştir. Bu hastaların %67’sinde ilişki sırasın-

roital çap 9.9 cm olarak bulunmuştur. Bu uzunluk ve çap

da inkontinans mevcuttur (%96 penetrasyon, %4 orgazm

arasında anlamlı istatistiksel fark gözlenmemiştir. Ancak

sırasında). Toplam 71 hastaya TOT, 37 hastaya TVT uy-

hasta beklentileri değerlendirildiğinde 8 hastanın vajeni

gulanmış ve SÜİ tedavi oranı %97.1 olarak gösterilmiştir.

daha kısa, 10 hastanın ise daha uzun bulduğu belirtilmiş-

Ortalama 12,3 aylık takip süresi sonrası TOT yapılan has-

tir. Hasta beklentileri sayısal ölçümlerle istatistiksel olarak

taların %87’si, TVT yapılan hastaların %84’ü seksüel fonk-

farklı bulunmuştur (19).

siyonlarda iyileşme belirtmişlerdir. FSFI skorları değerlen-

Dursun ve ark.nın yaptığı çalışmada TOT yapılan 96

dirildiğinde TOT yapılan hastalarda TVT yapılanlara göre

seksüel aktif kadın değerlendirilmiştir. Hastaların total FSFI

daha yüksek FSFI skorları (orgazm ve cinsel başarı hariç)

skoru, istek, uyarılma, lubrikasyon, orgazm skorlarında ar-

gösterilmiştir. Seksüel aktif 101 kadın değerlendirildiğinde

tış olmasına rağmen anlamlı olarak bulunmamıştır. Ancak

%83’ü 7 hafta sonrasında cinsel hayatlarına göre dönmüş,

tatmin ve ağrı skorunda istatistiksel olarak anlamlı düzel-

%90.1’i cinsel hayatlarında iyileşme belirtmişlerdir. Hasta-

me gözlenmiştir. Hiçbir hastanın seksüel fonksiyonlarının

ların %9.9’u ise libido kaybı ve disparoni nedeniyle seksüel

kötüye gitmediğini belirtmiştir (20).

fonksiyonlarda kötüleşme belirtmiştir (17).

TVT uygulanan 75 hastanın ve single-incision sling

TVT ve TVT-O prosedürlerinin FSFI skoruyla değerlen-

(SIS) uygulanan 75 hastanın karşılaştırıldığı çalışmada

dirildiği başka bir çalışmada 51 hasta incelenmiştir. Sonuç

FSFI skorları değerlendirildiğinde 2 grupta da anlamlı

olarak 2 grup arasında seksüel fonksiyonlardaki düzelme-

düzelme gözlenmiştir. Çalışma sonucunda inkontinans,

de anlamlı farklılık gözlenmemiştir. Ancak konkomitan

seksüel fonksiyon ve komplikasyonlar değerlendirildi-

koital inkontinansı olan hastalarda seksüel fonksiyonlarda

ğinde SIS prosedürünün de TVT kadar etkin olduğu orta-

konkomitan koital inkontinansı olmayanlara göre anlamlı

ya konmuştur (21).

düzelme gözlenmiştir (18).

61 TVT, 32 TVT-O, 43 TOT yapılan toplam 136 cinsel

Başka bir çalışmada TOT yapılan 62 hastanın postope-

aktif kadının değerlendirildiği çalışmada postoperatif ola-

ratif değerlendirilmesi sonucu SÜİ tedavi oranları 6, 12, 18,

rak bakıldığında cinsel ilişki sıklığında ve cinsel ilişki tatmi-

24. ayda sırasıyla %92, %89, %87, %84 olarak bulunmuştur.

ninde anlamlı fark saptanmamıştır. Cinsel ilişkinin tatmin

Bu hastalara preoperatif ve postoperatif orgazm durumla-

edici olduğunu belirten hasta sayısı postoperatif değerlen-

rı sorulduğunda 34 hasta değişiklik olmadığını, 10 hasta

dirildiğinde 112’den 105’e gerilemiştir. Disparoni belirten

221

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

hasta sayısı ise 9’dan 13’e yükselmiştir. Hastalar disparoni

skorlar açısından artış istatistiksel anlamlı bulunmamıştır.

nedeni olarak ise vajinal darlığı ve kuruluğu belirtmişlerdir.

TVT ve pubovajinal sling karşılaştırıldığında iki prosedür

Hastaların cinsel ilişki sırasındaki kontinans durumu değer-

arasında anlamlı fark gözlenmemiştir (25).

lendirildiğinde ise preoperatif 77 kadın (%56.6) inkontinan olduğunu belirtmiştir. Postoperatif olarak bakıldığında 119

Sling operasyonları sonrası erkek cinsel fonksiyonu

(%87.5) hasta ilişki sırasında kontinan olduğunu belirtmiş-

Midüretral sling operasyonu sonrası kadın cinsel fonk-

tir. İlişki sırasındaki kontinanstaki düzelme istatistiksel ola-

siyonları etkilendiği gibi partnerinde cinsel fonksiyonları

rak anlamlı bulunmuştur (p<0.001) (22).

etkilenmektedir. Ancak bu konuyla ilgili yapılan çalışmalar

Demirkesen ve ark. tarafından 47 TVT ve 22 Burch kol-

çok sınırlıdır.

posuspansiyon operasyonu uygulanan hastaların seksüel

TOT uygulanan 28 seksüel aktif kadının ve partner-

fonksiyonlarını değerlendirilmiştir. Toplam 34 (%73) TVT

lerinin değerlendirildiği bir çalışmada FSFI skorunun

ve 19 (%86) Burch yapılan hasta seksüel fonksiyonlarında

23.15’den 30.01’e yükseldiği gösterilmiştir (p<0.001).

değişiklik belirtmemişlerdir. TVT yapılan grupta 11 (%23)

Aynı zamanda partnerlerin International Index of Erectile

hastada negatif değişiklik, 2 (%4) hastada pozitif yönde

Function (IIEF) skorlarında da anlamlı düzelme gözlemlen-

değişiklikler mevcuttur. Burch kolposüspansiyon yapılan

miştir (p<0.001). Sonuç olarak inkontinans nedeniyle uy-

grupta ise 2 (%9) hasta negatif ve 1 (%5) hasta pozitif deği-

gulanan TOT operasyonunun hem kadında hem de part-

şiklik belirtmiştir. İki grup kendi arasında değerlendirildiğin-

nerinde anlamlı olarak cinsel yaşamda iyileşme sağladığı

de anlamlı fark gözlenmemiştir. Burch kolposüspansiyon

belirtilmiştir (26).

yapılıp cinsel fonksiyonlarda kötüleşme belirten 2 hasta da

Demirkesen ve ark.nın yaptığı çalışmada partnerler de

disparoniden yakınmışlardır. TVT grubundaki 11 hastanın

değerlendirilmiştir. TVT yapılan 45 hastanın partnerleri ve

ise 2’si azalmış cinsel istekten, 2’si vajinal kuruluktan, 2’si

22 Burch kolposüspansiyon yapılan hastanın partnerleri

orgazm sorunundan, 5’i disparoniden şikayetçi olmuştur.

değerlendirilmiş ve partnerler preoperatif ve postoperatif

İki gruptaki disparoniden yakınan hastalar daha önce dis-

olarak fark bildirmemişlerdir. Ancak TVT yapılan grupta 1

paroni şikayetlerinin olmadığını belirtmişlerdir (23).

hastanın partneri seksüel hayatlarının kötüye gittiğini be-

Yoon Kim ve ark. ise transobturator yol kullanılan pro-

lirtmiştir (23).

sedürler ile retropubik yol kullanılan prosedürleri karşılaş-

Sling erozyonu/ekstrüzyonu, sling operasyonları son-

tırmışlardır. Toplam 41 (%87) hastanın postoperatif seksüel

rası %6 oranında görülen infeksiyon, postkoital kanama

fonksiyonlarında anlamlı farklılık gözlenmemiştir. Yirmi altı

ve seksüel disfonksiyonla birlikte önemli bir komplikas-

(%53) hastada retropubik yol, 21 (%47) hastada transobtu-

yondur. Mohr ve ark. bu komplikasyonların erkek seksüel

rator yol kullanılmıştır. Preoperatif ve postoperatif seksüel

fonksiyonları üzerine etkisini gösteren bir çalışma yapmış-

fonksiyonlar değerlendirildiğinde retropubik yol ve tran-

tır. Toplam 32 erkek Visual Analog Scale (VAS) ve Brief

sobturator yol arasında istatistiksel anlamlı fark gözlenme-

Male Sexual Function Inventory (BMSFI) ile sling erozyonu

miştir. Ancak cinsel ilişki sırasında ağrı değerlendirildiğin-

onarılmadan önce ve 6 ay sonrasında değerlendirilmiştir.

de transobturator yolda ağrı retropubik yola göre anlamlı

VAS skoru preoperatif ortalama 8 iken onarım sonrası 6.

olarak fazla bulunmuştur (24).

ayda 1 olarak bulunmuştur. BMSFI skorlarına bakıldığında

Wadie ve ark. SÜİ nedeniyle midüretral sling uyguladık-

ise seksüel ilgi, cinsel ilişkinin devamlılığı, ejakülasyon ve

ları hastaları ortalama 54±21.9 ay takip etmişler ve konti-

ereksiyon parametrelerinde anlamlı artış gözlenmiştir (27).

nans ve seksüel fonksiyon açısından değerlendirmişlerdir. Toplam hastanın 39’una (%61.9) otolog pubovajinal sling,

Sonuç

24’üne (%38.1) TVT uygulanmıştır. Hastalar kontinans için

Midüretral sling ameliyatları SÜİ tedavisinde günü-

değerlendirildiğinde anlamlı olarak düzelme gözlenmiştir.

müzde en sık kullanılan tedavi seçenekleridir. Sling ame-

34 cinsel aktif kadın FSFI formuna göre seksüel fonksiyon-

liyatları sonrası koital inkontinansın ortadan kalkması

lar açısından değerlendirilmiştir. Lubrikasyon puanı %6.3,

gerek fiziksel gerekse psikolojik etkileri sayesinde kadın

istek puanı %9, uyarılma %6.6, orgazm puanı %10, cinsel

seksüel fonksiyonlarına olumlu etki yaptığı gösterilmiş-

başarı puanı %7.3 artmıştır. Ancak total FSFI skoru ve alt

tir. Ancak daha az oranda da olsa sling operasyonlarının

222

Derleme

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

kadın seksüel fonksiyonlarını negatif etkilediğini gösteren

faktörlerinin ve menopozal durumlarının da göz önünde

çalışmalar mevcuttur. Bu negatif etkinin nedenlerinin en

bulundurulması ve vajinal atrofiye ve vajen kuruluğuna da

başında sling operasyonlarının sonucunda ortaya çıkan

dikkat edilmesi gerekmektedir.

erozyon/ekstrüzyon önemli yer tutmaktadır. Bunun dı-

Sling operasyonlarının kadın seksüel fonksiyonları üze-

şında vajen ön duvarının innervasyonunun ve vaskülari-

rine olan etkilerininı araştıran çalışmalar olmasına rağmen

zasyonun bozulması özellikle orgazm yönünden önemli

özellikle partnerin seksüel fonksiyonuna etkisini araştıran

seksüel disfonksiyon nedeni olabileceğini belirten çalış-

çalışmalar çok kısıtlıdır. Sling operasyonu sonrası kadın ve

malar mevcuttur. Bazı çalışmalarda vajen darlığı veya va-

erkek seksüel fonksiyonlarını daha detaylı ortaya koyabil-

jen gevşekliğinin de seksüel disfonksiyon yapabileceği

mek için hem kadın hem de erkek seksüel fonksiyonunu

belirtilmiştir. Ayrıca sling ameliyatı yapılan hastaların yaş

birlikte araştıran daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Kaynaklar 1. Şen I, Onaran M, Aksakal N et al. The impact of urinary incontinence on female sexual function. AdvTher 2006; 23;999-1008. 2. Glavind K, Tetsche MS. Sexual function in women before and after suburetral sling operation for stres urinary incontinence: a retrospective questionnaire study. Acta Obstet Gyncol Scand 2004;83:965-968. 3. Aslan G, Köseoğlu H, Sadık Ö, Çimen S, Cihan A et al. Sexual function in women with urinary incontinance. Int J ImpotRes 2005; 17:248-251. 4. Öksuz E, Malhan S. Prevalence and risk factors for female sexual dysfunction in Turkish women. J Urol 2006;175:654-658. 5. Maaita M, Bhaumik J, Davies AE. Sexual function after using tensionfree vaginal tape for the surgical treatment of genuine stres incontinence. BJU International 2002; 90:540-543. 6. Sutherst JR. Sexual dysfunctional and urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1979;86:387-8 7. Walters MD, Taylor S, Schoenfeld LS. Psychosexual study of women with detrusor instability. ObstetGynecol 1990;75:22-6 8. Temml C, Haidinger G, Schmidbauer J, Schatzl G, Madersbacher S. Urinary incontinence in bothsexes: prevalence rates and impact on quality of life and sexual life. Neurourol Urodyn 2000;19:259-71 9. Shah SM, Bukkapatnam R, Rodríguez LV.:Impact of vaginal surgery for stres urinary incontinence on female sexual function: is theuse of polypropylene mesh detrimental? Urology 2005;65:270-4 10. Salonia A, Zanni G, Nappi RE, Briganti A, Dehò F, et al. Sexual dysfunction is common in women with lower urinary tract symptoms and urinary incontinence: results of a cross-sectional study. EurUrol 2004;45:642-8 11. Ghezzi F, Serati M, Cromi A, Uccella S, Triacca P et al. Impact of tensionfree vaginal tape on sexual function: results of a prospectivestudy. IntUrogynecol J 2006; 17:54-59. 12. Sentilhes L, Berthier A, Caremel R, Loisel C, Marpeau L et al. Sexual function after transobturator tape procedure for stres urinary incontinence. Urology. 2008 Jun;71(6):1074-9. 13. Liang CC, Tseng LH, Lo TS, Lin YH, Lin YJ et al. Sexual function following outside-in transobturator midurethral sling procedures: a prospectivestudy.IntUrogynecol J. 2012 Dec;23(12):1693-8. 14. King AB, Wolters JP, Klausner AP, Rapp DE. Vaginal symptoms and sexual function after tension-free vaginal tape-obturator placement: minimum 12-month follow-up. Urology. 2013 Jan;81(1):50-4. 15. Glavind K, Larsen T, Lindquist AS. Sexual function in women before and after tension-free vaginal tape operation for stress urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014 Oct;93(10):986-90. 16. Xu Y, Song Y, Huang H. Impact of thetension-freevaginal tape obturator

procedure on sexualfunction in women with stres urinary incontinence. Int J GynaecolObstet. 2011 Mar;112(3):187-9. 17. Pace G, Vicentini C. Female sexual function evaluation of the tensionfree vaginal tape (TVT) and transobturator suburethral tape (TOT) incontinences urgery: results of a prospectivestudy. J SexMed. 2008 Feb;5(2):387-93. 18. Jia XJ, Fang ZW, Hu H, Xu KX, Huang XB, Wang XF. Influence of tensionfree midurethral sling surgery on sexual function in women with stress urinary incontinence. Beijing Da Xue Xue Bao. 2014 Aug 18;46(4):570-3. 19. El-Enen MA, Ragb M, El GamasyAel-N, El-Ashry O, El-Sharaby M et al. Sexual function among women with stres incontinence after using transobturator vaginal tape, and itscorrelation with patient’s expectations. BJU Int. 2009 Oct;104(8):1118-23. 20. Dursun M, Otunctemur A, Ozbek E, Cakir SS, Polat EC. Impact of the transobturator tape procedure on sexual function in women with stres urinary incontinence. Impact of the transobturator tape procedure on sexual function in women with stres urinary incontinence. J Obstet Gynaecol Res. 2013 Apr;39(4):831-5. 21. Naumann G, Steetskamp J, Meyer M, Laterza R, Skala C, Albrich S, Koelbl H. Sexual function and quality of life following retropubic TVT and single-incision sling in women with stress urinary incontinence: results of a prospective study. Arch Gynecol Obstet. 2013 May;287(5):959-66. 22. Bekker M, Beck J, Putter H, Venema P, Lycklama à Nijeholt A et al. Sexual function improvement following surgery for stres incontinence: the relevance of coital incontinence. J SexMed. 2009 Nov;6(11):320813. 23. Demirkesen O, Onal B, Tunc B, Alici B, Cetinele B. Does vaginal antiincontinence surgery affect sexual satisfaction? A comparison of TVT and Burch-colposuspension. IntBraz J Urol. 2008 Mar-Apr;34(2):214-9. 24. Kim DY, Choi JD. Change of sexual function after midurethral sling procedure for stres urinary incontinence. Int J Urol. 2008 Aug;15(8):716-9. 25. Wadie BS, Mansour A, El-Hefnawy AS, Nabeeh A, Khair AA. Minimum 2-year follow-up of mid-urethral slings, effect on quality of life, incontinence impact and sexual function. IntUrogynecol J. 2010 Dec;21(12):1485-90. 26. Narin R, Attar R, Narin MA, Koyuncu D, Yencilek E. Impact of transobturator tape procedure on female and their partner sexual function: it improves sexual function of couples. Arch Gynecol Obstet. 2014 Nov;290(5):913-7. 27. Mohr S, Kuhn P, Mueller MD, Kuhn A. Painful love-”hispareunia” after sling erosion of the female partner. J SexMed. 2011 Jun;8(6):1740-6.

223

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Kadın cinselliği ve kültürel farklılıklar Dr. Kürşat Avcı, Yrd. Doç. Dr. Kaan Özdedeli Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD

Kadın cinselliği, hem toplumsal olanı etkileyen, hem

düğü tutumlar ve değerler, insanlar üzerinde denetleyici,

de ondan etkilenen bir kavram olarak; kadın yaşamında

sınırlandırıcı ve rehberlik edici bir şekilde pek çok işlevi

belirleyici bir rol oynar. Toplumsal kültür ise hem kadının

yerine getirirler. Toplum insanlardan cinsiyet farklılıklarına

hem de erkeğin cinsel sağlığının oluşmasında ve devam

ait rolleri yerine getirmesini beklemektedir (3).

ettirilmesinde önemlidir. Kadın cinselliğinin denetlenmesi

Cinsellik ise bireyin çevreyle olan ilişkisinden, yaşam

ataerkil toplumların bir özelliğidir. İlk çağlarda ve yeryü-

şartlarından ve içinde yaşadığı kültürden büyük ölçü-

zünün farklı coğrafyalarında kadınlar tüm tarihsel süreç-

de etkilenir (4). Cinsellik, hem toplumsal olanı etkileyen,

te cinsiyet ayırımcılığı ile karşılaşmışlar ve cinsel perhizin

hem de ondan etkilenen bir olgu olarak; kadın yaşamında

erdemlilik algısı, kadın sünneti, namus cinayetleri, aile içi

belirleyici bir rol oynar (5). Kadın cinsel sağlığı üzerinde

şiddet ve tecavüz gibi birçok cinsel baskıya maruz kalmış-

kültür, gelenek ve göreneklerin ne tür etkileri olduğu açık

lardır. Arthur Kinsey’in ‘’Sexual Behaviour in the Human

olarak bilinmemekle beraber tüm kültürlerde zorlama, ay-

Female’’ adlı kitabı 1953 yılında yayınlanmış ve toplumsal

rımcılık, aldatma, insan ticareti ve/veya şiddetin negatif

tabular olan kadın orgazmı, mastürbasyon, evlilik öncesi

etkileri olduğu belirgindir (5). Kadın cinselliği kendisinin

cinsel ilişki ve aldatma ile ilgili ilk olma özelliğini kazan-

ve partnerinin bulunduğu çevrenin komponentlerinden

mıştır (1).

etkilenmektedir. Toplumsal kültür hem kadının hem de

Kültürel farklılıklar

erkeğin cinsel sağlığının oluşmasında ve devam ettirilmesinde önemli rol oynar. Gelenekler ise kadın bireyin bü-

Türk Dil Kurumu sözlüğüne göre; kültür, tarihsel, top-

tün yaşamı boyunca (puberte, evlilik, gebelik, menopoz

lumsal gelişme süreci içinde yaratılan bütün maddi ve

ve yaşlılık dönemi) cinselliğini nasıl yaşaması gerektiğini

manevi değerler ile bunları yaratmada, sonraki nesillere

belirler (6,7).

iletmede kullanılan, insanın doğal ve toplumsal çevresi-

Kadınlar, tüm tarihsel süreçte cinsiyet ayırımcılığı ile

ne egemenliğinin ölçüsünü gösteren araçların bütünü, bir

yüz yüze kalmışlardır. Toplumsal eşitliğe yönelik geliş-

topluma veya halk topluluğuna özgü düşünce ve sanat

meler olmasına rağmen, kadınlar hala ayrımcılığa maruz

eserlerinin bütünü olarak tanımlanmaktadır (2).

kalmakta, cinsel istismara uğramaktadırlar. Bu konuda

Cinsiyet kültürü, cinsellik ile ilgili bütün tanımlama-

geleneksel cinsiyet rollerinin ve bu rollerin öğrenildiği

ları içine alan bir kavramdır ve kültürün cinsiyete yöne-

sosyalleşme sürecinin etkisi büyüktür (8). Bekaretini kay-

lik geliştirdiği değer hükümleri olarak adlandırılmaktadır.

betme korkusu sebebiyle kadın, kendi isteğiyle oluşabi-

Toplum içerisinde önemli bir yere sahip olan ve cinsiyete

lecek cinsel ilişkiden kaçınırken, rızası dışında gerçek-

yönelik davranışları yönlendiren bu kültür, insanlar arası

leşebilecek cinsel temasları da engellemek için bedeni

ilişkilerde düzeni sağlar. Bir toplumda kadına ve erkeğe

üzerindeki denetimi bir erkekle paylaşır ya da kendisi üst-

yönelik tanımlamaları, bunlara ilişkin davranış kalıpları,

lenir. Böylece hem kadın bedeni, hem de kadın cinselliği

cinsiyete dair kimlikler, cinslerin birbirlerine karşı olan ilişki

denetlenmiş olur (5).

biçimleri, tutumları, evlenme adetleri, aile tiplerini de içi-

Kadın cinselliğinin denetlenmesi ataerkil toplumların

ne alan çok geniş bir alanı ifade eder. İnsanların hayatlarını

bir özelliğidir. Ataerkil toplumların kadından beklediği rol

sürdürürken bu değerleri yadsıması olanaklı değildir. Bu

saflığını korumasıdır. Daha küçük bir çocukken kendi be-

nedenle cinsiyete yönelik toplumun ve kültürün ileri sür-

denlerinin aileleri açısından ne anlama geldiğini öğrenen

224

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

çocuklar onu titizlikle koruması gerektiğini öğrenir, kar-

mevcuttur. Bu kadar riskli bir işlemin yüzyıllardır devam

şı cinsle ilişkiler konusunda endişe ve utanç taşırlar (9).

etmesinin nedeni ise kadın sünnetinin ailenin onurunu

Cinsel ilgi ve aktiviteler kısıtlanır. Bazı kadınlar cinselliğin

koruduğu ve kötülüklerden kadının uzak kalmasını sağ-

günah ve ayıp olduğu yönünde telkinlerle büyütülürler.

ladığı düşüncesidir. Çünkü klitorisin alınıp libidosu azal-

Erişkin olduktan sonra da doğal olarak hissedecekleri

tılan/yok edilen kadın ailesine utanç verecek davranışlar-

cinsel arzularını bastırırlar. Cinsel ilişkilerde sorumluluğun

dan uzak kalabilecektir (14). Kuzey ve Güney Akdeniz’in

gelişmesine izin vermezler ve cinsellikle ilgilenmemeyi

her yanında kızların bekareti öncelikle erkek kardeşlerini

yüceltirler. Bu tür kişilerde cinsellik bir sıkıntı kaynağıdır.

ilgilendiren bir meseledir. Yedi yaşındaki küçük bir erkek

Cinsel ilgi ve ilişkilerin hepsinde suçluluk ve utanç ortaya

çocuk bile, genç bir kıza bekçilik yapmak üzere yetiştirilir

çıkarıcıdır (10). Bütün bunlar kadın cinselliği üzerinde top-

(5). Ayrıca; dünya genelinde kadının değersizleştirilme-

lumsal kontrolün ne denli baskın olduğunu gösterir.

sine başlık parası, tecavüz, düğün gecesi bekaretini kay-

Kadınlardan cinselliği arzulamamaları yalnızca eşleri-

betmek, kadın seks ticareti gibi olaylar örnek gösterebilir

ne cevap vermeleri beklenir. Kadınlar erkeklere neleri tah-

(15,16). Kadın değersizleştirilmesine bir başka örnek ise

rik edici bulduklarını söylemekten kaçınırlar, yeteri kadar

Afrikada bazı kabilelerde kocanın ölüm merasimi eşinin

uyarılmadıklarında da koitusu reddetmezler, hazlarını ar-

erkeğin bir veya birden fazla akrabası ile cinsel ilişkiye

tıracak daha aktif tutumlar almaktan kaçınırlar. Duygusal

girmesi ile sonlanır. Bu ritüel ile kadın erkeğinden serbest

yakınlık daha önemli olduğu için yakınlık, kırgınlıkları ol-

kalır ve yaşadıkları köy kötülükler ve hastalıklardan korun-

duğunda cinsel işlevleri olumsuz olarak etkilenir (11). Ka-

muş olur (17).

dın cinselliği üzerindeki erkek egemen kontrol; modern

Aslında ülkemizde toplumsal cinsiyet rollerine göre

toplumlarda aile yapısındaki değişiklikler, kadınların eği-

şekillenmiş cinsellik anlayışları, çocuklara çok erken yaş-

tim düzeylerinin artması, toplumsal yaşama daha yüksek

larda aşılanır. Kız çocukları oyun oynarken iç çamaşırla-

oranda katılmaları ile giderek azalmaktadır (12).

rının, kazara bile olsa görünmesinin utanılacak bir şey ol-

İngiltere’de Viktorya döneminde yaygınlaşan ahlak an-

duğu konusunda uyarılır. Utanma ile beraber anılan cinsel

layışı, cinsel perhizin kadınlar için erdemlilik olduğu inanı-

organ; kadının, cinselliği utanç olarak algılamasına sebep

şını daha da ileri götürüp, kadınların cinsel arzulara sahip

olur. Yine bu temele eklenen toplumsal öğeler, kadın cin-

olmadığını iddia etmiştir. Bu sebeple o dönemin kadınları

selliği ve kadınların cinsel davranışlarını belirler (5).

içgüdülerini yadsıma ustası olmakla yükümlü olmuşlardır.

Türkiye’de cinsellikleriyle ilgili olumsuz mesajların iç-

Cinsellik, Viktorya dönemi kadını için hayatın bir rengi de-

selleştirilmesi, birçok kadının cinsel deneyimleri konusun-

ğil, daha çok kocasına karşı yerine getirilmesi zorunlu bir

da özgür ve bilgiye dayalı kararlar almasını güçleştirmiş,

görevdir. Bu nedenle saygıdeğer bir kadının cinsel eylem

dolayısıyla kendilerine sağlıklı bir cinsel yaşam kurabilme

sırasında zevk alması bile yadırganan bir davranış olarak

olanaklarını sınırlamıştır (5). Türkiye’de ve dünyada öl-

kabul edilmiştir (5).

dürülen veya intihara zorlanan kadınlar son yıllarda giz-

Cinsel baskının en uç noktalarından biri olan kadın

lenemez biçimde gündemdedir. Namus adına işlenen

sünneti Mısır firavunlarından beri daha çok Sahra altı Af-

cinayetler, dünyanın farklı bölgelerinde rastlanmaktadır.

rika ülkelerinde yüzyıllardır devam eden ve yılda yaklaşık

Kadınlar dünyanın her yerinde erkeklerin şiddetine maruz

2 milyon kıza yapılan bir uygulamadır. Kadın sünneti kav-

kalmaktadırlar. Sadece uygulanan şiddetin şekli ve orga-

ramı; klitorisin parsiyel veya komplet, labium minusların

nizasyonu farklıdır. Batıda ve Latin Amerikada kıskanç-

ve bazen labium majusların beraber çıkarılmasını kapsar.

lıktan yola çıkarak kadının yaşama hakkına kast edilmesi

Kadın sünnetinin derinliği ve tipi topluluklar arasında fark-

“tutku cinayetleri” diye adlandırmaktadır. Türkiye’nin de

lılıklar gösterebilir. Komplikasyon olarak kanama, sepsise

içinde olduğu Ortadoğu bölgesinde ise bu durum “na-

neden olabilecek kadar güçlü enfeksiyonlar, anestezi ol-

mus cinayetleri” adını almaktadır. Kadın bazen tecavüze

madığı için ağrı şokları görülebilir (13). Dış genital organla-

uğradığı için, bazen sevdiği ile konuştuğu için, bazen ba-

rın yokluğunda veya kısmen varlığında, kadının cinsel haz

basından hamile kaldığı için ve benzer durumlarda namus

bölgelerinin çok büyük bir kısmının yok edilmesinin istek,

adına cinayet işlenmektedir (11).

uyarılma, haz ve memnuniyet üzerine olumsuz etkileri

Aile içi şiddetin özel bir türü olan namus cinayetleri-

225

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

nin varlığı Türkiye’de hep duyduğumuz ama son yıllara

ise cinsiyeti açıkca belirgin kırmızı bir oyuncak kız be-

kadar kör kaldığımız, uzak kaldığımız bir konudur. Namus

bek yer almaktadır. Koitusla ilgili en eski resim Laussel

gerekçesi ile işlenen cinayetler önceleri sanki dar bir böl-

Mağarası’nda (Fransa) bulunmaktadır. Daha yeni bir baş-

gede yaşayan sınırlı bir grubun sorunu gibi takdim edile-

ka resimdeyse, uzun boylu bir kadının önünde bir erkeği

rek, bu büyük psikososyal sorunun kültürel mazeretlerle

yalvarma/hayran olma şeklinde gösterir. Böylece kadına

üstü örtülmüş, ama iç ve dış göçler olayın sınırlarını ge-

karşı duyulan aşırı saygı ve sevginin (hatta bir tür tapın-

nişletmiştir. Konuya duyarlı kadın kuruluşları ve özellikle

manın) daha o devirlerden başlayarak kurulmuş olması

merkezi Diyarbakır’da olan KA-MER’in çabaları ile olaylar

mümkündür (ki bu tapınmanın yapısı dini olmaktan çok

gündeme gelmiştir. (KA-MER 2005) (11). İki bin yılından

cinseldir) (20).

sonra özellikle Güneydoğu Bölgesi’nde kadın intiharları

Üst Yontma Taş Devri ve Buzul Çağı arasında; kadınla-

oranının yükselmesi kadın üzerinde namusa dayalı bas-

rın sosyal konumları erkeklerden daha önemli olmuştur.

kıların önemini gündeme getirmiştir. İntihara teşebbüs

Bu arada peşpeşe üç evre yaşanmıştır: hayvanlarınkine

edenlerin daha çok 15–24 yaş arasında eş seçimi yö-

benzer doğal “tek eşlilik”; fırsatların artmasına ve sosyal

nünde baskılar yaşayan, bekaret denetimine maruz kalan

kuralların ortaya çıkmasına bağlı çok eşlilik ve ikincil çok

kadınlar olduğu tespit edilmiştir. Türkiyede özellikle aşiret

kocacılık; son olarak da kabilenin yararına olan örgütlü tek

ilişkilerinin güçlü olduğu topluluklarda kırdan kente göç

eşlilik evresi (20).

ile yaşanan değişiklikler kadınların talepleri ile erkeklerin

Buzul çağın sonunda bu devrin cinsel sosyolojisi, birey

onlardan beklentileri arasında çelişkiler oluşmasına sebep

ve ülke adlarının ortaya çıkmasıyla belirgindir. Alınan ilk

olabilmektedir. Bu durum cinselliği erkek kontrolü altında

adlar, kadınla ilgilidir (20).

olan kadının yeni ortamlarda farklı deneyimler yaşayabileceği olasılığının bile erkekleri daha baskıcı hale getirip getiremeyeceği sorusunu gündeme getirmektedir (18).

Eski çağlarda yeryüzünün farklı coğrafyalarında cinsel ilişkiler

Namus cinayetlerini engellemek için toplum içinde

Her milletin ve her kabilenin kendilerine göre çeşit-

namus kavramının yeniden tanımlanması gerekmekte-

li seksüel inanışları vardır; mesela Andaman adaların-

dir. CETAD 2006 araştırmasında namus/töre söylemiyle

da, Avusturalya’da, Yeni Kaledonya’da, Polinezya’da ve

işlenen cinayetlere ilişkin tutum incelendiğinde, %19’luk

Afrika’nın içindeki en vahşi kabilelerde bile genç kızlar cin-

bir kesimin az veya çok katıldığı, dolayısıyla hak verdiği

sel serbestiyete sahiptiler (21). Eski çağlarda Japonya’da

görülmüştür. Ek olarak, beş kişiden biri bu konudaki tutu-

aileler kendi kızlarını para karşılığı genelevlere kiralamak-

munu net olarak açıklamamış, karşı çıkamamıştır. Kısaca,

ta, aileler bu şekilde hareket etmek suretiyle kızlarının

on kişiden dördü “namus adına öldürmeye” kesin olarak

seksüel bilgiye sahip olarak erkeklerini mutlu edecekleri-

karşı koymamıştır (11).

ne inanmaktaydılar. Avusturalya’da yanyana çadır kurmuş

TBMM Töre/Namus Araştırma Komisyonu’nun bilgisine başvurduğu, ODTÜ Sosyoloji Bölümü Öğretim Üyesi

olan kabilenin erkekleri gece vakti birbirlerinin çadırlarına girerek kadınlarını değiş tokuş yapmaktaydılar (19).

ve Birleşmiş Milletler Kadına Yönelik Şiddet Özel Rapor-

Yeni Kaledonya’da seksüel anlayış Avusturalya kabile-

törü Prof. Dr. Yakın Ertürk namus cinayetlerinin, uluslara-

lerinde olduğu gibiydi, fakat burada tecrübesiz genç deli-

rası hukuk açısından yargısız infaz olarak kabul edildiğini

kanlılar, yaşlı kadınlarla cinsel ilişkiye girerek seksüel bilgi

belirtmiştir (Mojab, Abdo 2006) ve namus cinayetlerini

kazandıktan sonra genç kızlarla birlikte olurlardı (19).

engellemek için farklı düzeylerde yapılması gerekenler olduğuna dikkat çekmiştir (11). İlk çağda kadın cinselliği

Polinezya’da seksüel yaşantıda tam bir serbestiyet vardı, evli erkekler kendi eşlerini veya kızlarını yabancı erkeklere kiraya verirlerdi. Kendi adalarına gelmiş olan denizcilere para veya hediye karşılığında kızlarını ve kadınlarını

İnsanın ilk sanatsal gösterileri, çiftlerle ya da toplu-

kiraya veriyorlardı, pazarlık fiyatı kadınların yaşlarına ve

lukla değil yalnızca kadınla ilgiliydi. Menton yakınlarında

güzelliklerine göre değişiyordu, denizciler memleket-

Landes’ta bulunan yirmi bin yıllık resimler büyük kalçalı

lerinden getirmiş oldukları renkli kumaşları, oyuncakları,

bir Venüs’ü gösterir. Willendorf’ta bulunan resimlerde

konserve ve büskivitleri vermek suretiyle istedikleri kadını

226

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

kiralayabiliyorlardı. Bilhassa çeşitli boydaki çiviler yerliler için çok kıymetli meta idi, bir avuç çivi ile en güzel kadın ya da kızı almak mümkün oluyordu (21). Yeni Zelanda’da seksüel temas, aile reislerinin veya evli kadının kocasının müsaadesi ile yapılabiliyordu, kadına bir ipek bluz veya bir kilo çivi verilmesi gerekiyordu (21). Tahiti Adası’nda bir genç kız veya kadını yabancı bir erkeğe takdim etmek en basit nezaket kurallarından birisiydi. Kadınlar erkeklerle temasa geçmeden önce muz ve ekmek ağacı meyvelerinin yağı ile yağlanırlardı. Tahiti kadınları bazı defalar erkek değiştirebilmek için başka adalara seyahat ederlerdi. Tahitili kadınlar gayri meşru olarak veya evlilikten meydana gelen çocuklarını doğum yaptıktan yarım saat sonra boğarlardı. Bu şekildeki hareketleri ile kendilerini çocuk bakma külfetinden kurtararak istedikleri gibi serbest yaşamak için yaparlardı. Samoa Adası’nda kabile şefleri kendi kızlarının yanına yaşlı kadınları vererek onların kaçamak yapmalarını önlerlerdi (19,20,24). Habeşistan’da evlenme ve boşanma hiçbir seremoniye

Eski çağlarda evlilik Bütün Melanezya Adaları’nda, Avustralya ve Tasmanya Adaları’nda evlilikler aynı olup, kızı kaçırma şeklindeydi. Bu kabilelerde 10 yaşındaki kızlar 13–14 yaşındaki erkeklerle flört etmeye başlarlardı. Bazı bayramlarda genç çocukların kızlarla birlikte olmalarına büyükleri tarafından müsaade edilirdi. Buradaki kabilelerin bazılarında kabileye misafir gelmiş olan erkeklerin yatağına, onları memnun etmek için genç kızlar verilirdi. Bazı defalar kızların anneleri de kızlarıyla birlikte yabancıların koynuna girerlerdi (19). Viti Adası’nda bir adam birden fazla kadınla evlenememektedir ancak kabile reislerinin yüzden fazla karısı vardır. Kabile reislerinin kanuni eşleri halkın içindeki en güzel kızı evlatlık olarak alırlar, kız büyüyüp ergenliğe girdikten sonra onu yıkarlar, çiçeklerle süsleyerek çırıçıplak olarak kabile reisine takdim ederlerdi. Yeni Kaledonya’da da evlenen bir kadın erkeğin malı sayılırdı, yani erkek ona

bağlı değildi. İki sevgili rahatça sevişebilmek için bir kenara

her istediği şeyi yapabilirdi, hatta onu öldürebilirdi. Yeni

çekilirler, bu yer yine herkesin gözü önünde olan bir yerdir.

kaledonya’da cinsel temaslar çok gariptir, burada erkek ve

Bu çiftler uygunsuz bir durum yarattıkları zaman orada bulu-

kadın geceleri seks yapmazlardı çünkü her ikisi de ayrı ya-

nan insanlar üzerlerine bir palto veya battaniye atarlardı. Ha-

tarlardı. Gündüzleri erkek kadını alarak ormana götürür ve

beşlerin komşusu olan Mısır’da Heredot zamanında seviş-

orada birlikte olurlardı. Yeni Gine’de kadının kocası öldüğü

meler destanlaşmıştır. Eski Mısırlılar’da yakın akrabalar arası

zaman adamın erkek kardeşi bu kadınla birlikte olmak zo-

cinsel ilişki yasak değildi, kız kardeşle erkek kardeşin evlen-

rundaydı (19,20,24).

meleri yasaldı (Kutsal Eşler İsis ve Osiris’ten kaynaklı) (20).

Melanezya’da kadınlar evli olsun, bekar olsun, bütün

Amerika da seksüel ilişkiler bakımından Afrika’dan geri

kabile erkeklerine ait idi. Kabiledeki herhangi bir erkek

kalmamaktadır. Ancak çok soğuk olan bu bölgelerde sek-

kabileden istediği bir kadınla kalabilirdi. Eğer kadın bu

süel ihtiyaçlar fazla hissedilmemektedir. Eskimolarda sek-

teklifi kabul etmezse hemen öldürülürdü. Gabon’da kız-

süel alışkanlıklar oldukça farklıdır. Kadın, erkek ve çocuk-

lar üç veya dört yaşında iken para karşılığı ısmarlanarak

lar bir arada çıplak yatarlar, eğer yabancı bir misafir gelirse

söz kesilirdi. Bunlar 13–14 yaşlarında anne olurlardı, kızı

ona da yer verebilmek için sıkışırlardı. Antilles Adaları’nda

satın alanlar veya ısmarlayanlar, kız dokuz yaşına bastı-

yabancılara siyahi (afroamerikan) bir kız takdim edilmesi

ğı zaman onu evine alırlardı. Burada da erkekler birden

gelenekleri icabıydı. Chili’nin başkenti Santiago’da kadın-

fazla kadınla evlenirlerdi. Souliamas Kabilesinde evli bir

lar evlerin zemin katlarını işgal ederek sokaktan gelen ge-

kadın sevdiği bir erkekle beraber gidebilmek için kadının

çenleri evlerine davet ederlerdi (19,20,24).

sevgilisi, kadının kocasına para teklif eder ve adam da,

Moğollar’da erkek karısını son derece kıskanmaktaydı,

bu parayı alarak muayyen bir müddet zarfında karısının

ihanetini gördüğü zaman eşini partneri ile birlikte öldü-

geri getirilmesine razı olurdu. Madagaskar’da genç kızlar

rürdü. Malezya’da evlenmemiş kadınlarla genç kızlar son

evlenmeden önce çeşitli vasıtlarla bekaret zarlarını deldi-

derece serbesttiler. Fakat Asya’nın bazı yerlerinde zina ya-

rirlerdi (19,20).

pan kadınlar sırt sırta bağlanarak timsahlara atılırlardı. Vi-

Eski Mısırlılar’da, Arapların Hassaniye kabilesinde ha-

etnam ve Japonya’da evli kadınların kocalarına bağlılıkları

len daha uygulanan çok garip bir adet vardı; bu kabileden

ün salmıştır. Çin’de zengin kimseler genç ve güzel kızları

bir kadın evlenmeden önce evleneceği erkekle 45 daki-

satın alırlardı (19).

kalık bir süre yatakta yatardı, eğer kendisi beğenilirse, er-

227

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

kek onu eş olarak alırdı. Touareg’lerde ve Sahra’nın diğer

mecburdu. Doğacak ilk çocuk en büyük kardeşin olurdu.

kabilelerinde kız evlenmeden önce vücudunu satmak su-

Totiyaslar’da da evlenen kadınlar erkek kardeşlerin veya

retiyle ailesine istediği parayı temin eder ve ondan sonra

amcaların karısı olurdu (19,20).

evlenirdi (19).

Birmanya’da, Tibet ve Vietnam’da evlilik kavramına ba-

Araucanos’larda kız kaçırma adeti vardı. Eğer kadın-

kılırsa, Marco Polo zamanında Cochine-Chine’de hiçbir kız

lar erkeği kız kaçırırken görürlerse onu taş ve sopalarla

veya kadın kralın muayenesinden geçmeden evlenemez-

linç ederlerdi. Amerika’daki kızılderililer arasında bir kız

di, yani kral evlenecek olan kadınla beraber yatar ve ona bu

kaçırılması, kabileler arası savaşa sebep olurdu. Karaib

eylemden sonra evlenme müsaadesi verilirdi. Japonya’da

Adaları’nda yerliler kız kardeşleri haricinde en yakın akra-

evli bir kadın uygunsuz bir durumda yakalanırsa, eşinin ka-

baları ile evlenebilmekteydiler. Güyan’da bir kadın birkaç

nunen hem karısını ve hem de partnerini öldürme yetkisi

erkekle evlenebilmekteydi. California’da kızılderililerde

vardı. Lamalar kızlar için evlenmeyi ayıp ve utandırıcı ola-

kabilenin her kadını istediği erkekle birlikte olabilmektey-

rak nitelendirmekteydiler. Tibet’te cinsel temastan nefret

di. En medeni olan Natchez’lerde aile reisleri kendi karı-

eden çok kimse vardı. Evlenen bir adamın erkek kardeşleri

larını eve gelen misafirlere ikram etmekte, hatta bazen

de aynı kadının kocası olurlardı (19,20,24).

iki karı koca bir gece için karılarını değiştirebilmekteydi.

Kamboçya’da kocasından bıkmış olan her kadın veya

Eskimolar’da Nutka kabilesi şefleri, karılarını değiş tokuş

dulluktan usanmış kadınlar, TULAVA mabedine bir adak

ederlerdi. Greonland’da aile reisleri kendi karılarını arka-

adamak suretiyle sevdikleri erkekle birlikte olabiliyorlardı.

daşlarına ve yabancı misafirlere tekdim ederlerdi. Eski-

Manu kanunu, çiftler arasında hakiki bir evlenme kurmuş-

molarda da kadınların yabancılara veya misafirlere takdim

tur, her iki tarafta birbirlerine sadakat ve anlayış göstererek

edilmesi, büyük bir nezaket ve misafirperverlik nişanesi

yuvalarını idame ettirmek zorundaydılar. Kadının zina yap-

idi. Bazen de eskimo erkekleri, karılarını 3 ay süre ile baş-

ması halinde kral, kadını büyük bir meydanda hazırlanmış

ka erkeklere ödünç verirlerdi, emaneti alan kimse kadını 3

olan direğe bağlatarak onu vahşi köpeklere parçalatırdı.

ay içinde geri vermek mecburiyetinde idi (19,20,24).

Eğer zina yapan bir Brahman ise, onu demirden yapıl-

Polinezya’nın her tarafında evlenmemiş olan kadınların ve kızların her beğendikleri erkekle yaşları küçük olsa bile

mış olan kızgın yataklara yatırmak suretiyle öldürürlerdi. Yemen’de bakire çıkmayan kızlar derhal öldürülürdü (19).

cinsel ilişki kurmaları serbestti (21). Marquise Adaları’nda

Spartalılar’da kız kaçırma adeti vardı ve esir pazarında

kızlar 12 yaşından itibaren her şeyi yapmaktaydılar. İçki

da kızlar satılırdı. Zina halinde yakalanan kadın kocası ta-

içerler, dans ederler, istedikleri erkekle sevişirlerdi.

rafından derhal öldürülürdü. Romalılar’da babasının rızası

Bazı adalarda ise, bilhassa Rotouma adasında kızla-

alınmak şartıyla 12 yaşındaki bir kızla evlenmek müm-

rın bekareti çok kıymetlidir, kızın önceden bekaretinin

kündü. Rusların eski geleneklerinden biri de aile reisinin

bozulması gerdeğe giren erkek için önemli bir boşanma

8–10 yaşlarındaki çocuklarını 20–30 yaşlarındaki kızlar

sebebidir. Bu bakımdan kızlar, kızlıklarını korumak için

veya kadınlarla evlendirmeleridir. Çocuklar büyünceye

çok büyük titizlik gösterirlerdi. Bekaretini korumuş olan

kadar çocukların babaları kadınlara kocalık vazifesini ya-

kızlar, yanaklarını kırmızıya, mercan kireciyle de başları-

pardı. Zina işleyen kadınlara verilen cezalar çok ağırdı,

nı beyaza boyarlardı. Bu boyalar onun bakire olduğunu

kadın çırılçıplak soyularak zina işlediği kasaba veya şehir

gösterirdi (19).

içinde dolaştırılırdı. Keltler’de zina yapan kadın partneri ile

Hindistan’da ve Aborigensler’de bir kadının birkaç er-

yakalnırsa derhal öldürülürdü, fakat suç üstü yakalanmaz

kekle evlenmesi adeti vardı. Reddiesler’de16 ve 20 yaşın-

ise, o zaman bir odaya ölünceye kadar hapsedilirdi. Kaf-

daki kızlar, 5 ve 6 yaşaındaki çocuklarla evlendirilirlerdi,

kas Çerkesleri’nde eğer bir kadın gayri meşru bir şekilde

çocuk büyüyünceye kadar genç kız, çocuğun babasının,

yakalanırsa kadının saçları tıraş edilir ve kulakları kesilirdi,

babası yoksa amcasının geçici olarak karısı olurdu. Ma-

bunlarda kadını boşama kararı erkeğe aitti (19,20,24).

labar kabilesindeki kadınların beş veya altı kocaları vardı.

Hawai adalarında evli erkek kardeşler karılarını müşte-

Bu kabile kızlarına 10 veya 12 yaşında evlenme izni veri-

rek olarak kullanmakta, buna karşılık evli kız kardeşler de

lirdi. Todos kabilesinde evlenen bir kız, erkeğin diğer kar-

kocalarını müşterek olarak paylaşmaktaydılar (22).

deşlerinin de karısı olmaktaydı ve sıra ile onlarla yatmaya

228

Türkistan’ın bazı yerlerinde iki erkek kardeş tek bir

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

kadınla evlenmektedirler. Babil’de kadın zevk ve üreme

masına müsaade etmezlerdi. Bakire kızlar küçük yaştaki

konusunda bir araç olarak görülmekteydi. Strabon’un

erkek çocuklarla bile oynatılmazdı. Genç kızlar yolda gi-

yazdığına göre bazı arap kabilelerinde evlenen kadınlar

derlerken bir erkek gördükleri zaman başlarını eğip geçer-

o kabiledeki bütün erkeklerin olurdu. Çocuk düşürmeye

lerdi. Gençlerin biribirine bakması cinselliğe yol açtığı için

kalkışan kadın, direğe bağlanır ya da kamçılanırdı. Eşini

tehlikeli sayılırdı. Kızlar geceli gündüzlü annelerinin veya

aldatan kadın ise sevgilisine bağlanarak suya atılırdı. Asur

mürebbiyelerinin yanlarından ayrılmazlardı. Kendilerine

egemenliği altındayken kocasını aldatan kadının burnu

ayrılmış olan odalarda kız arkadaşlarıyla veya yalnız ola-

kesilir ve onunla cinsel ilişki kuran erkek de kastre edilirdi.

rak vakitlerini geçirirler, evli kadınların toplantılarına götü-

Baleares adalarında her nişanlı kız, aileye ve kocasının ar-

rülmezlerdi. Bir genç kız yolda giderken bir kız arkadaşına

kadaşlarına aitti (19).

rastladığı zaman yalnız olarak onunla konuşmasına müsa-

Süslenme

ade edilmezdi, kıza refakat eden yaşlı kişi de bu konuşmayı dinlerdi. On yedinci asırda da genç kızların bir baloya

Afrika’da bazı kabilelerdeki kadınlar diş etlerini, du-

veya davete götürülmeleri kanunen yasaklanmıştı. Kızlar

daklarını mavi renge boyarlar ve dudaklarına sivri de-

evde kalırlar, pencereden bile dışarı bakmazlardı, kızların

mir batırmak suretiyle süslerini pekiştirirlerdi. Aynı za-

şarkı söylemeleri, dans etmeleri, ve çalgı çalmaları da ya-

manda dövmeler ilksel toplumlar çok ön plandaydı. Çat

saklanmıştı (19,20).

Çölü’nde NYFFE kadınları o kadar çok çeşitli boyalar ile

Bu devirde kızlar ve kadınlar çok sade giyinirlerdi. Ev

boyanmaktaydılar ki bu kadınları bir ressamın boya pale-

kadınlarının da aşk romanları ve seksüel kitaplar okumala-

tine benzetmek mümkündü. Bu kadınlar saçlarını ve kaş-

rı yasaklanmış, ancak macera ve ve savaş romanları oku-

larını da çivit mavisine, kirpiklerini siyaha, dudaklarını ise

malarına izin verilmişti (19,20).

sarıya boyamaktaydılar. El ve ayaklarını da kına ile boyar-

24.04.1520 tarihinde Roma’da yürürlüğe giren bir

lardı. Kadınların bu şekilde boyanmaları zerafetlerine işa-

kanunla genç kızlar, nişanlı bile olsalar, başlarını peçe ile

ret sayılırdı. Onlar bu şekildeki göz alıcı renkleri oldukça

örtme mecburiyeti vardı, yalnızca aile büyüklerinin refa-

fazla severlerdi. Asya’da kadınların dişlerini siyah renge

katinde dışarı çıkabilirlerdi. Bu usül Roma’da iki asır kadar

boyamaları onlar için bir asalet sayılırdı. Keltler de yüz-

devam etmiştir. Venedik’te de durum aynı idi, genç kızlar

lerine dövme yaptıktan sonra yüzlerini mavi ve siyaha

yüzlerini ve vücutlarını göstermezlerdi (19,20).

boyarlardı. Bretonlar da vücutlarına mavi renkte bir boya sürerlerdi (19,20). Utanma hissi ve çıplaklık

Sonuç Tarih öncesi ve ilk çağlarda erkeğin kadına yaklaşımı, büyük bir saygı ve sevgi, hatta bir tür dinsel olmayan cin-

Avustralyalılar’da ve Tasmanya’da sıcak mevsimlerde

sel tapınma şeklinde iken ilerleyen yıllarda, özellikle Orta

kadınlar çıplak gezerler ancak çok soğuk mevsimlerde

Çağ’da doruğa çıkan bir cinsiyet ayrımcılığı, cinsel perhi-

genital bölgelerini örterlerdi. Trinite Adası’nda; 1498 ta-

zin erdemlilik algısı, günümüzde sahra altı ülkelerde halen

rihinde Kristof Kolomb bu adaya geldiği zaman oradaki

devam eden kadın sünneti ve dünyanın farklı coğrafyala-

kadınların tamamen çıplak olduklarını görmüş, fakat buna

rında başka adlandırılsa da ülkemizde namus cinayeti ola-

karşılık erkeklerin Guayuce derisi ile genital bölgelerini ört-

rak tanımlanan kavram ile git gide olumsuzlaşmıştır. Ka-

tüklerine şahit olmuştur (19,20). Polinezya’da kadınlar yü-

dınlar, tarih boyunca cinsiyet ayırımcılığı ve eşitsizliklerle

zerken tamamen çıplak olarak yüzmektedirler. Bu şekilde

karşı karşıya kalmışlar, erkeklerden daha düşük statüde

açıkta demirlemiş gemi güvertelerine çıkabilirler (21,22).

görülmüşler ve erkeklere nazaran daha az hak ve şansa

Afrika’da Aingis kabilesi kadınları kendilerine hediye veren

sahip olmuşlardır. Birçok ülkede eşitliğe yönelik gelişme-

erkeklere teşekkür maksadıyla soyunurlardı (19).

ler kaydedilmesine rağmen kadınlar hala cinsel ayrımcılı-

Orta Çağ’da genç kızlarda cinsellik Orta çağlarda genç kızlar büyük bir baskı altında yaşıyorlardı. Anneler hiç bir zaman kızlarının erkeklerle oyna-

ğa maruz kalabilmekte, cinsel istismar ve aile içi şiddete/ tecavüze uğrayabilmektedirler. Bunda geleneksel cinsiyet rollerinin ve bu rollerin öğrenildiği sosyalleşme sürecinin etkisi büyüktür.

229

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Kaynaklar 1. Sexual Behaviour in the Human Female, Arthur C. Kinsey, Instutite for Sex Research, Wardell B. Pomeroy, Paul H. Gebhard, Indiana University Press (May 1, 1998), (1–880 sayfa) 2. http://www.tdk.gov.tr/index.php?option=com_bts&arama=kelime&guid =TDK.GTS.538e038ae18c63.98349403 Erişim Tarihi: 03.06.2014 3. Ersoy E. Cinsiyet kültürü içerisinde kadın ve erkek kimliği. Fırat Üniversitesi Sosyal Bilimler Dergisi 2009;19(2): 209–230. 4. Kingsberg SA, Janata JW. Female sexual disorder: assessment,diagnosis and treatment. Urol Clin N Am 2007;34: 497–506. 5. Dinçer Ö. Namus ve Bekaret: Kuşaklar Arasında Değişen Ne? İki Kuşaktan Kadınların Cinsellik Algıları, Yüksek Lisans Tezi Ankara 2007:5–61. 6. Moreira ED Jr, Kim SC, Glasser D, Gingell C. Sexual activity, prevalence of sexual problems, and associated help-seeking patterns in men and women aged 40–80 years in Korea: Data from the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors (GSSAB). J Sex Med 2006; 3: 201–11. 7. Wolff B, Blanc A. Who decides? Women’s status and negotiation of sex in Uganda. Cult, Health Sex 2000;2: 303–22. 8. Demirbilek S. Cinsiyet ayrımcılığının sosyolojik açıdan incelenmesi. Finans Politik&Ekonomik Yorumlar 2007;44(511): 25. 9. Kahraman S. Kadınların toplumsal cinsiyet eşitsizliğine yönelik görüşlerinin belirlenmesi, Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Elektronik Dergisi 2010;3(1): 30-35. 10. http://www.kadinininsanhaklari.org/kategori/musluman-toplumlardacinsellik-ve-insan-haklari Erişim Tarihi:24.12.2012. 11. Cinsel Eğitim Tedavi Ve Araştırma Derneği, Kadın Cinselliği, Bilgilendirme Dosyası 5 ve CETAD 2006 araştırma sonuçları, Editör; Şahika Yüksel, Dilek Cindoğlu 12. http://www.huksam.hacettepe.edu.tr/Turkce/SayfaDosya/namus_ger_ oldurme.pdf Erişim Tarihi:24.12.2012. 13. Nour NM. Female genital cutting: Clinical and cultural guidelines. Obstet

230

Gynbecol Surv 2004;59: 272–9. 14. Elchalai U, Ben-ami B, Brzezinski A. Female circumcisionthe peril remains. BJU Int 1999; 83(Suppl. 1): 103–8. 15. Logmans A, Verhoeff A, Raap RB, Creighton F, van Lent M. Should doctors reconstruct the vaginal introitus of adolescent girls to mimic the virginal state? Who wants the procedure and why. BMJ 1998;316: 459– 60. 16. Underhill RA, Dewhurst J. The doctor cannot always tell. Medical examination of the “intact” hymen. Lancet 1978;1: 375–6. 17. Fourcroy J. Customs, culture, and tradition—what role do they play in a woman’s sexuality? J Sex Med 2006;3: 954–959 18. Kardam F. Namus gerekçesiyle öldürülme yada kendi canına kıyma: kadın cinselliği üzerinde baskıların benzer koşullarda farklı sonuçları mı?. http://www.huksam.hacettepe.edu.tr/Turkce/SayfaDosya/namus_ ger_oldurme.pdf Erişim Tarihi: 07.06.2014 19. İlksel Toplumlarda Seksüel Yaşantılar [Çeviren: Gökalp Sungurgil], 1970, 79 S., 0.50 TL, Yaylacık Matbaası, İstanbul, [66592] 20. 20. André Morali-Daninos, Histoire des relations sexuelles, Presses Universitaires France; 4e éd. mise à jour edition (July 1 1980) ( Çeviren; İbrahim Yakupoğlu, Cinsel İlişkiler Tarihi, İletişim Yayınları) 21. The International Encyclopedia of Sexuality in volume 1,French Polynesia (Anne Bolin, Ph.D.),5. Interpersonal Heterosexual Behaviors, A. Children, edited by Robert T. Francoeur publish by Continuum International Publishing Group 22. Sexual Behavior in Pre Contact Hawai’i: A Sexological Ethnography from Milton Diamond 23. Voyage round the world in the Ship “Neva”, Lisiansky, London 1814, p67 24. Rattray-Taylor, G.; Sex in history, Ballantine Books, New York, 1954 25. Öğr. Gör. Yeliz Kaya, Doç. Dr. Ergül Aslan ‘’Kadın cinselliğinde gelenekler ve kültür’’ Androloji Bülteni, 2013, sayfa 214-217

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Cinsel sağlık eğitimi Msc. Gülsen Çayır1, Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji2 1 Haliç Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksek Okulu Ebelik Bölümü, 2 İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği AD Giriş Cinsellik; cinsiyet, cinsel kimlik, toplumsal cinsiyet ve rolleri, cinsel yönelim, erotizm, sevgi ve üremeyi kapsayan bireyin temel bir boyutudur. Cinsellik biyolojik, psikolojik, sosyoekonomik, politik, kültürel, geleneksel, hukuk, etik ve dini faktörlerin karşılıklı etkileşiminin bir sonucu olarak yaşanmaktadır (1–5). Cinsel sağlık; sadece hastalık, fonksiyon bozukluğu veya sakatlığın olmaması değil, cinselliğe ilişkin fiziksel, duygusal, zihinsel ve sosyal olarak sağlıklı olma durumudur. Cinsel sağlık, cinsellik ve cinsel ilişkilere yönelik hem olumlu ve saygılı bir yaklaşım, hem de zorlama, ayrımcılık ve şiddetten arınmış keyifli ve güvenli cinsel deneyimlere sahip olmayı gerektirir. Cinsel sağlık, cinsel davranış, tutum ve toplumsal faktörlerden, biyolojik risk ve genetik yatkınlık gibi değişimlerden etkilenir. HIV ve cinsel yolla

davranış, cinsel sağlık, toplum ve kültür olarak altı temel alanda oluşturulmuştur (7,8). Cinsel sağlık eğitim programlarının amacı Çocuklara ve gençlere yönelik planlanan cinsel sağlık eğitimlerinin genel amacı cinsel sağlığın geliştirilmesidir. Kapsamlı cinsel eğitim programları ile amaçlanan şunlardır; 1. Bilgi: Genç insanlara; insan üremesi, büyüme gelişme, anatomi, fizyoloji, mastürbasyon, aile yaşamı, gebelik, doğum, ebeveynlik, aile planlaması, abortus, cinsel tepki, cinsel eğilim, toplumsal cinsiyet, cinsel suistimal, CYBH ve AİDS ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar dâhil insan cinselliği hakkında doğru bilgi sağlamak. 2. Tutum, değer ve anlayış: Genç insanların; ailelerinin cinselliğe ilişkin değerlerini anlamaları, kendi değerlerini geliştirmeleri, öz güvenlerini arttırmaları, aileleri ve toplumla olan ilişkileriyle ilgili bir anlayış geliştirmelerini

bulaşan enfeksiyonlar (CYBE), üreme sistemi enfeksiyon-

sağlamaktır. Ayrıca aileleri ve başkalarına karşı olan so-

ları, istenmeyen gebelik ve kürtaj, CYBE kaynaklı kanser

rumluluklarını anlamaları, kendi cinsel tutumlarını açığa

ve infertilite, cinsel işlev bozukluğu sorunları cinsel sağ-

çıkarmaları, sorgulamaları ve değerlendirmeleri için de bir

lığı olumsuz etkiler. Cinsel sağlıkta, akıl hastalığı, akut ve

fırsat sağlamak.

kronik hastalıklar ve şiddet de etkili olabilmektedir (2,3,5).

3. İlişkiler ve kişiler arası beceriler: Genç insanların;

Cinsel sağlık eğitimi; sağlık, eğitim, sosyal refah ve

iletişim, karar verme, atılganlık, baskılara karşı koyma, se-

yasal sistemlerin tam olarak katılımını gerektiren geniş te-

vecen, samimi, keyifli ve olumlu ilişkiler oluşturma gibi ki-

melli, toplum destekli bir etkinliktir. Kanada Cinsel Sağlık

şiler arası beceriler geliştirmesine yardım etmek.

Eğitim Rehberine (2008) göre; cinsel davranışları geliş-

4. Sorumluluk: Genç insanların; cinsel davranışlarıyla

tirme amaçlı yürütülecek programlarda, bilgi verilmesi,

ilgili sorumluluklarını kabul etme ve bunları yerine getir-

motivasyon ve kişisel gelişimin sağlanması, cinsel sağlığı

melerine yardım etmek (4,5,7–11).

destekleyen becerilerin geliştirilmesi ve bireyin cinsel sağlığına katkıda bulunacak çevrenin yaratılarak bireyin cinsel sağlığının güçlendirilmesi ve cinsel sorunların önlenmesi önerilmektedir (3,5,6).

Etkili cinsel sağlık eğitiminde davranışsal teoriler Modeller, cinsel sağlığı artıracak davranışlar için en etkili eğitim metodlarıdır. Davranışsal etkili, teorik temel-

Amerika Cinsel Bilgi ve Eğitim Konseyi (SIECUS-Sex In-

li programlar “Sosyal Bilişsel Teori”, “Transteorik Model”,

formation and Education Council of United States) rehbe-

“Nedene Dayalı Eylem Teorisi ve Planlı Davranış Teori”,

rinde gençlere verilecek cinsel eğitim konuları, insan geli-

“Bilgi, Motivasyon ve Davranış Becerileri Modeli”, “Sağlık

şimi, ilişkiler, sağlıklı cinsellikle ilgili kişisel beceriler, cinsel

İnanç Modeli” sayılabilir (3).

231

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Sosyal Bilişsel Teori-SBT; bu teoride bireyler, gözlem,

2. Motivasyon (Niçin): Bireyleri olumsuz riskli davranış-

taklit ve modelleme ile birbirlerinden öğrenirler. Teori,

larını değiştirme, tutarlı, güvenli ve sağlıklı davranışlarını

insan davranışlarını anlama, öngörme ve değiştirme için

sürdürmede aldıkları bilgileri kullanmaya motive edilme-

bir çerçeve sağlamaktadır. Bu da, insan davranışı üzerinde

sini sağlar (3,5,13).

kişisel faktörlerin (örn. bilgi, anlayış, beklenti, tutum ve gü-

3. Davranışsal becerileri (Nasıl): Bireylerin cinsel sağlığı

ven vb.), davranışsal faktörlerin (örn. beceri, uygulama ve

geliştirmelerine, olumsuz sonuçları azaltmaya katkı sağla-

öz-yeterlilik) ve çevresel faktörlerin (örn. normlar, topluluk

yacak uygun davranış becerileri edinmelerinde yardımcı

içinde etkili kişilere erişim) etkisini tanımlar. Sosyal Bilişsel

olur (3,13).

Teori ile CYBE/HIV önleme, ergenlik vb. eğitim programlarında olumlu sonuçlar alınmaktadır (3,12).

“Sağlık İnanç Modeli-SİM; model sağlık davranışlarının algılanan ciddiyet, yatkınlık, yarar ve engeller ile açıklan-

Transteorik Model-TTM; CYBE/HIV önleme girişimleri-

masını sağlar. Daha sonra modele güven algısı ve sağlık

nin etkileri için temel oluşturmaktadır. Bu modele göre, bi-

motivasyonu algısı kavramları da eklenmiştir. Sağlık İnanç

reyler girişimsel olarak beş aşamada davranış değişikliğine

Modeli’nin en güçlü kavramları önerilen davranış için kişi

yönlendirilmelidir.

tarafından algılanan “engeller” ya da davranış değişiminin

1. Düşünmeme: Yakın gelecekte davranışını değiştirme

maddi ve manevi yararlarıdır (12). Sağlık İnanç modeli,

amacının az veya hiç olmaması (örn. gelecek 6 ay içinde).

eğer bir kişinin hastalıkları önleme isteği ya da iyileşme

2. Düşünme: Yakın gelecekte davranışını değiştirme

inancı varsa, hastalıkları önlemek için olumlu bir davranış

amacının (örn. gelecek 6 ay içinde) olması. 3. Hazırlık: Davranış değişikliği için adım atma amacının (örn. önümüzdeki ay içinde) olması

olarak özel bir sağlık eyleminde bulunmasını önerir (13). Yaş dönemlerine göre cinsel sağlık eğitimi

4. Eylem: Son 6 ay içinde sağlıklı davranış değişikliği olması.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), cinsel sağlık eğitim içeri-

5. Relaps: Geri dönüşü önlemek için çalışılmalı ve isteni-

ğini belli yaş gruplarına göre oluşturulmasını önermiştir.

len sağlık davranışı sürekli olarak uygulanması önerilir

Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği yaş grupları, gelişimsel

(örn. 6 aydan 5 yıla kadar) (3,13).

özelliklerine göre 0–4, 4–6, 6–9, 9–12, 12–15, 15 ve yu-

Nedene Dayalı Eylem Teorisi ve Planlı Davranış Teori;

karı olarak Tablo 1–6’da verilmiştir (14). Bazı çocuklarda

bir kişinin üzerinde odaklanarak belirli bir şekilde davran-

bireysel gelişim farklılıkları olabileceğinden yaş grupların-

masını amaçlayan bir teoridir. Bu amaç bir ya da her iki

da esnek davranılabileceği belirtilmektedir (14,15).

önemli faktör tarafından desteklenmiştir. Bu faktörler; Tutum: Belirli bir davranışı gerçekleştirmek için bireyin olumlu ya da olumsuz duyguları.

Okul öncesi dönem (0–4 yaş) cinsel sağlık eğitimi; çocuklar, doğdukları andan itibaren ebeveynlerinden ve yakın çevrelerinden cinsellikle ilgili mesajları, ilk bilgileri

Subjektif norm: Davranışla ilgilidir. Bir bireyin diğer in-

ve değer yargılarını almaya başlarlar. Çocuklar büyüdük-

sanların tanımlanmış davranışlarına ilişkin algısı, onun dav-

çe ailesinin dışında öğretmen, arkadaş, televizyon, müzik,

ranışsal niyetlerini etkileyecektir (3).

kitap, reklam ve oyuncak gibi birçok kaynaktan cinsellikle

“Bilgi, Motivasyon ve Davranış Becerileri Modeli-

ilgili uygun davranış ve değerler hakkında mesajlar almaya

(IMB); temel kavramlar olduğundan cinsel sağlık eğitim

ve bilgiler öğrenmeye devam ederler (4,16). Çocukluk ça-

programları içinde eğitimciler ve katılımcılar tarafından

ğındaki öğrenmeler, ilk ilişkiler ve özdeşimler cinsel kimli-

kolayca anlaşılır (3). Bu model özellikle etkili cinsel sağlık

ğin gelişmesini etkiler, ona biçim verir (17).

ve üreme sağlığı eğitim programları oluşturmak için kul-

Öğrenme, ebeveyn-çocuk etkileşimi sırasında, bebe-

lanılmaktadır. Bireylere risk azaltma, cinsel sağlıkla ilgili

ğin gereksinimlerinin karşılanması, kucaklanması, destek-

sorunları önleme ve cinsel sağlığı geliştirmede rehberlik

lenmesi ile başlar. Kucaklamak ve dokunmak, bebeklerde

etmektir (5). Cinsel sağlık eğitim programları, IMB mode-

duygusal güvenliği ve kendi bedenlerine karşı olumlu

lin üç bileşeni üzerine temellenmiştir (3,5).

duyguların oluşmasını sağlar. Genellikle çocuklar, ilk altı

1. Bilgi (Ne): Bireylere, cinsel sağlık konusu ile ilgili daha iyi bilgi sağlar, ihtiyaçlarını anlamalarına destek olur ve kolayca eyleme dönüştürmelerine yardımcı olur (3,13).

232

yaş içinde kendi cinsel organlarının, erkekler ve kadınlar arasındaki fiziksel farklılıkların farkında olurlar (14,18). Bebeklerde ve özellikle 15 ila 19. aylardaki çocuklarda

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. 0–4 yaş grubuna göre eğitim konuları Yaş grupları

Ana konu

Verilecek bilgiler

0–4 yaş

İnsan vücudu ve gelişimi

• Tüm vücut bölümleri ve onların fonksiyonları • Organ ve cinsiyet farklılıkları • Vücut hijyeni • Kendi ve diğerleri arasındaki farklılıklar

Doğurganlık ve üreme

• Gebelik, doğum ve bebekler • İnsan üremesinin temeli (bebek nereden geldi) • Aile olmanın farklı yolları (evlat edinme) • Bazı kişilerin bebeklerinin olamayabileceği

Cinsellik

• Kendi vücuduna dokunduğunda haz ve keyif duyma, erken mastürbasyon • Kendi vücudu ve genital bölgesini keşfetme • Aşk ve sevginin bir ifadesi olan fiziksel dokunma ve duyarlılığı

Duygular

• Sevginin farklı türleri • Hislerini evet ve hayır olarak söylemesi • Hislerini söylemesi, mahremiyet ihtiyacı hissetme

Hayat tarzı ve ilişkileri

• İlişkilerde farklılık • Aile ilişkilerinde farklılık

Cinsellik, sağlık ve iyilik

• Kendisini iyi ve kötü hissettiren deneyimleri (vücudunuzu dinleyin) • Kötü sezgilerde hayır demesi

Cinselliği ve hakları

• Güvenlik ve korunma hakları • Çocukların güvenliğinden yetişkinlerin sorumlu olduğu • Cinsellikle ilgili soru sorma hakkı • Toplumsal cinsiyeti keşfetme hakkı • Vücudu izleyerek keşfetmek için meraklı olma

Cinsellikle ilgili sosyal ve kültürel belirleyiciler (değerler/normlar)

• Sosyal kurallar ve kültürel normlar/değerler • Toplumsal cinsiyet rolleri • İnsanlardan korunmada soysal mesafe • Cinselliğe yaşın etkisi ve yaşa uygun davranış • Giyim ile ilgili normlar

Kaynak: WHO Regional Office for Europe and BZgA Standards for Sexuality Education in Europe 2010 (14).

kendi bedenlerine duydukları genel ilgi ve genital kendi-

kızlarıyla yapmalarının daha uygun olduğu belirtilmekte-

ni uyarılma davranışları normal bir aktivitedir. Çoğu çocuk

dir. Çocukların ana-baba ile birlikte banyo yapmaları 4–5

erken dönemde mastürbasyonu tesadüfen keşfeder ve

yaşlarında bitirilmelidir (19).

zamanla bu deneyimlerini unutur. Çocuğun arkadaşları ile

Tablo 1’de, okul öncesi dönem olan 0–4 yaş grubu

karşılaştıkça, kendisinin ve diğerlerinin bedenlerini merak

çocuklar için uygun görülen cinsel sağlık eğitim konuları

etmesi, teşhirciliğe ya da başkalarınınkini araştırma gibi

verilmiştir.

davranışlara yol açabilir (14,18). Çocuğun bedensel farklı-

Erken ilköğretim okul (orta çocukluk 4–9 yaş) dönemi

lıkları öğrenebilmesi için doğal yoldan gözlem yapmasının

cinsel sağlık eğitimi; çocuklar, anaokulu ve okulda daha

sağlanması gerekir (19).

geniş gruplardaki insanlarla birlikte olmaya başladığından

Çocuklar 2–3 yaşlarında cinsel konularda soru sorma-

sosyal kurallar içinde nasıl davranması gerektiğini artarak

ya ve sosyal normlar açısından yapılmaması gerekenleri

öğrenirler. Başkalarının yanında genital bölgesine dokun-

öğrenmeye başlarlar (14). Kesinlikle yapılmaması gereken

ma, çıplak dolaşmayı daha az yaparlar (14).

çocuğu susturmak, utandırmak, çocuğu ayıplamak, çocu-

Bu dönemde “Çocuklar nereden geliyor” gibi sorular

ğa şiddet kullanmaktır (17). Sözlü bilgiye soru sormadan

sorarlar, cinsellik duyguları ile ilgisi olmadan annesine, öğ-

başlanılmaması, sorunun yanıtından fazlasının verilme-

retmenine aşık olurlar (14). Cinsellik konusunda açıklamalar

mesi, cinsiyetine uygun iletiler gönderilmesi önemlidir.

için en uygun zaman cinsel yönden uyarılmanın başladığı

Bilgilendirme sohbetini babaların oğullarıyla, annelerin de

ve erkeklerde penisin sertleşmesi, kızlarda ise klitoris kay-

233

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 2. 4–6 yaş grubuna göre eğitim konuları Yaş grupları

Ana konu

Verilecek bilgiler

4–6 yaş

İnsan vücudu ve gelişimi

• Tüm vücut bölümleri ve onların fonksiyonları • Organ ve cinsiyet farklılıkları • Vücut hijyeni • Organların yaşa göre farklılaşması ve gelişmesi

Doğurganlık ve üreme

• Üremeyle ilgili mitler (örn. bazı ülkelerde çocuklara bebeklerin leylekler tarafından getirildiğinin söylenmesi) • Yaşam: Gebelik, doğum ve bebekler; yaşamın sonu • İnsan üremesinin ana unsurları

Cinsellik

• Kendi vücuduna dokunduğunda haz ve keyif duyma, erken mastürbasyon • Kendi vücudu ve genital bölgesini keşfetme • Cinselliğin ifade şekli ve anlamı (örn. sevgi hissini ifade etme) • Uygun cinsel dil kullanma • Tüm insani duygularının (pozitif olmalı, incitici ve zorlama içermemeli) bir parçası olan cinsel duyguları (yakınlık, hoşlanma, heyecan)

Duygular

• Kıskançlık, öfke, saldırganlık, hayal kırıklığı • Aynı cinsten insanlara karşı dostluk ve sevgi • Dostluk ve aşk arasındaki farklılık • Platonik aşk, ilk aşk (kara sevda, acı çekme, karşılıksız aşk)

Hayat tarzı ve ilişkileri

• Dostluk • Eşcinsel ilişkiler • İlişkilerinde farklı türler (ailesi) • Ailede farklı anlayışlar

Cinsellik, sağlık ve iyilik

• Kendisini iyi ve kötü hissettiren deneyimleri (vücudunuzu dinleyin) • Kötü sezgilerde hayır demesi

Cinselliği ve hakları

• İstismar • Hakları (doğru bilgi ve korunma yöntemleri içermeli) • Çocukların güvenliğinden yetişkinlerin sorumlu olduğu

Cinsellikle ilgili sosyal ve kültürel belirleyiciler (değerler/normlar)

• Toplumsal cinsiyet, kültürel, yaş farklılıkları • Ülke ve kültüre göre değerler ve normlar • Birçok duygu hissedebileceği, ancak duygularının tümünü eyleme döndürmemeli • Sosyal kurallar ve kültürel normlar/değerler

Kaynak: WHO Regional Office for Europe and BZgA Standards for Sexuality Education in Europe 2010 (14).

naklı haz duygularının olageldiği orta çocukluk döneminde

Okullardaki eğitimlerin amacı genel olarak, çocukla-

yapılmalıdır (17). 7–9 yaşlarında, cinsellikle ilgili fantezileri

rın yaş ve gelişim düzeylerine uygun, sağlıklı büyüme ve

(aynı cinsten birine aşık olma gibi), cinsel esprileri olur ve

gelişme, hijyen, riskli davranışlar, cinsel sağlık üreme sağ-

ilk aşk deneyimini yaşayabilir (14). Aile içinde ve toplumda

lığı (CSÜS) konularında bilgi vermek ve yaşam becerileri

cinsel konulara karşı aşırı tutumlar cinsel kimlik gelişimini

kazandırmak, olumlu tutum ve davranış oluşturmalarına

etkileyebilir. İleri derecede suçlamalar, suçüstü yakalanma

yardımcı olmaktır (15,20). Gelişmiş ülkelerin pek çoğun-

endişesi, anne babanın çocuğun gelişmekte olan cinsel

da, çoğu Batı ve Kuzey Afrika ülkelerinde, zorunlu olma-

organlarına fazla dikkat etmeleri, aşırı denetleme, ergenlik

sa da cinsel eğitim okullarda verilmektedir (1). Avrupa’da

öncesi ve sonrası çağda bir miktar gizliliğin (mahremiyetin)

cinsellik eğitimi, 5 yaş (Portekiz) ile 14 yaş (İspanya, İtalya

tanınmaması çocuğu olumsuz etkiler. Ayrıca, ağır günah

ve Kıbrıs) arasında değişmektedir (14).

duygusu, yanlış bilgi verilmesi (örneğin, mastürbasyon ile

Türkiye’de cinsel sağlık eğitimi kapsamına giren konu-

akıl hastası olunabilir korkusunun aşılanması), genci çap-

lardan bazıları ilköğretim ve ortaöğretimdeki değişik ders-

kınlığa itici, kışkırtıcı tutumlar, cinsel korkular ve çekingen-

lerin programında birbirinden bağımsız olarak yer almak-

liklerle yüklü bir cinsel kimlik gelişmesine yol açabilir (17).

tadır (4). Günümüzde, liselerde menstrüasyon ile sperm

234

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 3. 6–9 yaş grubuna göre eğitim konuları Yaş grupları

Ana konu

Verilecek bilgiler

6–9 yaş

İnsan vücudu ve gelişimi

• Zamanla vücut gelişiminde değişimler, menstruasyon, ejakülasyon, bireysel sapmalar • Kadın ve erkek (iç ve dış) arasındaki (biyolojik) farklılıklar • Vücut hijyeni

Doğurganlık ve üreme

• Gebelik, infertilite, evlat edinme, ebeveyn seçimleri • Kontrasepsiyonun ana fikri • Kontrasepsiyonun farklı yöntemleri • Menstrüal siklüsün ana fikri • Üremeyle ilgili mitler

Cinsellik

• Aşk, aşık olma • Hassasiyet • Medyada cinsellik • Kendi vücuduna dokunduğunda haz ve keyif duyma, (mastürbasyon/kendini uyarma) • Uygun cinsel dil kullanma • Cinsel ilişki

Duygular

• Dostlar arasında farklılaşma, aşk ve arzu • Kıskançlık, öfke, saldırganlık, hayal kırıklığı • Aynı cinsten insanlarla dostluk ve aşk • Platonik aşk, ilk aşk (kara sevda, acı çekme, karşılıksız aşk)

Hayat tarzı ve ilişkileri

• Aşka ilgili ilişkilerde farklılık, dostluk vb. • Farklı aile ilişkileri • Evlenme, boşanma; birlikte oturma

Cinsellik, sağlık ve iyilik

• Sağlıklı ve iyi olmada cinselliğin olumlu etkisi • Cinsel hastalıklar • Cinsel şiddet ve saldırganlık • Nereden yardım alacağı

Cinselliği ve hakları

• Kendini ifade hakkı • Çocukların cinsel hakları (bilgi, cinsellik eğitimi, bedensel bütünlük) • İstismar • Çocukların güvenliğinden yetişkinlerin sorumlu olduğu

Cinsellikle ilgili sosyal ve kültürel belirleyiciler (değerler/normlar)

• Toplumsal cinsiyet rolleri, • Kültürel farklılıklar • Yaş farklılıkları

Kaynak: WHO Regional Office for Europe and BZgA Standards for Sexuality Education in Europe 2010 (14).

üretimi konularında bilgiler verilmektedir. Üreme sağlığı

içine entegre edildiği bir yöntemdir.

ile ilgili bu bilgiler, cinsel sağlık açısından oldukça sınırlıdır.

• Dışarıdan eğitimci davet etme yöntemidir.

Çocukların ve gençlerin cinsel konulardaki tutum ve dav-

• HIV/AIDS Önleme Programlarıdır (4,8).

ranışlarını biçimlendirmeye yönelik ülkemizde planlı bir cinsel sağlık eğitim programı uygulanmamaktadır (4,21). Cinsel sağlık programlarının okul programları içine yer-

Tablo 2’de, 4–6 yaş grubu ve Tablo 3’te 6–9 yaş grubu erken ilköğretim okul (orta çocukluk) dönemi çocuklar için uygun görülen cinsel sağlık eğitim konuları verilmiştir.

leştirilmesinde farklı yaklaşımlar vardır. Dünyanın değişik

Geç ilköğretim okul (preadölesan 9–12 yaş) dönemi

ülkelerinde en yaygın olarak kullanılan cinsel sağlık eğitim

cinsel sağlık eğitimi; ana babalardan ve daha geniş top-

modelleri;

lumsal çevreden ergenlere cinsel konularda gelen mesaj-

• Cinsel sağlık eğitiminin ayrı bir ders ya da ünite olarak

lar çelişkili ve şaşırtıcı olabilir. Bir yandan, yetişkinler genel

uygulanması

olarak cinselliğin “kötü” olduğunu vurgularken diğer yan-

• Yayılma (İnfüzyon) yöntemi. Cinsel sağlıkla ilgili konu-

dan, pek çok toplumsal mesaj cinselliğin “heyecan verici

ların, farklı öğretmenler tarafından verilen ana dersler

ve arzu edilir” olduğunu vurgulamaktadır (22). Bilgi eksik-

235

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 4. 9–12 yaş grubuna göre eğitim konuları Yaş grupları

Ana konu

Verilecek bilgiler

9–12 yaş

İnsan vücudu ve gelişimi

• Vücut hijyeni (menstruasyon, ejakülasyon) • Ergenlikte erken değişimler (mental, fiziksel, sosyal ve duygusal değişimler) • İç ve dış cinsel üreme organları ve fonksiyonları

Doğurganlık ve üreme

• Üreme ve aile planlaması • Kontrasepsiyon yöntemlerin farklı türleri ve kullanımı; kontrasepsiyon hakkında mitler • Gebelik belirtileri, riskleri ve güvensiz seks sonuçları (istenmeyen gebelik)

Cinsellik

• İlk cinsel deneyim • Toplumsal cinsiyete oryantasyon • Ergende cinsel davranış (cinsel davranış değişikliği) • Aşk, aşık olmak • Haz, mastürbasyon, orgazm • Biyolojik cinsiyet ve toplumsal cinsiyet arasındaki kimlik farklılığı

Duygular

• Duygularda farklılık, örn. merak, aşık olma, kararsızlık, güvensizlik, utanç, korku ve kıskançlık • Cinsel ilişki ve özel yaşamda bireysel ihtiyaçlarda farklılık • Dostlar arasında farklılaşma, aşk ve arzu • Aynı cinsten insanlarla dostluk ve aşk

Hayat tarzı ve ilişkileri

• Dostluklar arasında farklılık, arkadaşlık ve ilişkiler, flört etmenin farklı yolları • Yanlış ilişkiler ve ilişki türlerinde farklılıklar (toplumsal cinsiyetin, cinsiyet eşitsizliğine etkisi)

Cinsellik, sağlık ve iyilik

• İstenmeyen ve hoş olmayan cinsel deneyimin belirtileri, riskleri ve tehlikeli sonuçları (CYBE, HIV, istenmeyen gebelik, psikolojik sonuçları) • Cinsel istismarın farklı türleri ve prevalansı, nereden destek alacağı ve önlemini nasıl alacağı • Sağlıklı ve iyi olmada cinselliğin olumlu etkisi

Cinselliği ve hakları

• Cinsel haklar • Ulusal kanun ve yönetmelikler (rüşt yaşı)

Cinsellikle ilgili sosyal ve kültürel belirleyiciler (değerler/normlar)

• Cinsel kararlar, ilişkiler ve davranış tarzına, akran baskısı, medya, pornografi, kültür, din, toplumsal cinsiyet, yasalar ve sosyo-ekonomik durumun etkisi

Kaynak: WHO Regional Office for Europe and BZgA Standards for Sexuality Education in Europe 2010 (14).

liği gençlerin cinsel ve üreme sağlığı alanında yaşadıkları

sürdürülebilen programlardır. Genç erkeklere ulaşmayı

sorunların önemli bir nedenidir (16).

amaçlayan eğitim çalışmaları, okul-dışı gençlere yönelik

On-11 yaşlarında, ergenliğin başlamasıyla yetişkin cin-

eğitimler, akranlara dayalı çalışmalar bunlar arasında sayı-

selliği ile daha fazla ilgilenmeye başlar. Cinsellikle ilgili fan-

labilir. Bu programlar, genellikle gençlerin CSÜS konuların-

tezileri daha fazladır ve kitaplarda, televizyonda, internet-

da doğru bilgi ve olumlu tutum ve davranış kazanmalarına

te cinsellikle ilgili tüm gördükleri ve duydukları meraklarını

yönelik çalışmalardır (20).

uyandırır. Cinsellik hakkında sorular sorduklarında aşırı

Kaya ve ark. (2007)’nın Çanakkale’de yaptıkları çalış-

tutucu ya da rastgele cevaplar verilmemelidir (14). Okul

mada öğrencilerin, %96.5’i cinsel sağlık eğitimi almak iste-

tabanlı eğitimler, birçok gence bir arada ulaşmayı sağla-

dikleri ve %56.2’si ortaokulda, %20.9’u lisede cinsel sağlık

makta, ancak okul-dışı gençleri dışarıda bırakmaktadır.

eğitiminin verilmesi gerektiğini düşünmektedir. Öğrenci-

Okullarda CSÜS eğitim içeriğinin, hedef alınan adölesan

lerin %89.1’i cinsel sağlıkla ilgili bilgileri uzman hekim ve

ve gençlerin yaş ve gelişim düzeylerine uygun olması,

hemşireden, %6.2’si derse giren öğretim elemanından al-

ebeveynlerinin de desteğinin olması önemlidir (15,20).

mak istediklerini belirtmiştir (23).

Toplum tabanlı programlar, aktiviteleri belirli bir

Tablo 4’te, geç ilköğretim okul (preadölesan) dönemi

mekânla sınırlı olmayan, aynı anda birden fazla mekânda

9–12 yaş grubu çocuklar için uygun görülen cinsel sağlık

236

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 5. 12–15 yaş grubuna göre eğitim konuları Yaş grupları

Ana konu

Verilecek bilgiler

12–15 yaş

İnsan vücudu ve gelişimi

• Beden bilgisi, beden imajı ve bedende değişimler (kadın mutilasyonu, sünnet, hymen ve kızlık zarı tamiri, anoreksi, bulimia, deldirme, dövmeler) • Menstrual siklüs; sekonder cinsel özellikler, erkek ve kadın cinsel fonksiyonu, eşlik eden duygular • Medyada güzellik mesajları; yaşam sürecinde vücudundaki değişimler • Yaşadığı sorunlarda gençlerin nereden hizmet alabileceği

Doğurganlık ve üreme

• Annelik babanın gençlere etkisi (çocuk yetiştirmenin amacı- aile planlaması, doğurganlık, kariyer planlama, istenmeyen gebelik durumunda bakım ve doğum kararı verme) • Kontrasepsiyon hizmetleri hakkında bilgi • Etkisiz kontrasepsiyon ve nedenleri (alkol kullanımı, yan etkileri, unutkanlık, toplumsal cinsiyet eşitsizliği, vb) • Gebelik ve infertilite • Çeşitli kontraseptif yöntemlere ilişkin gerçekler ve mitler (acil kontrasepsiyon dahil)

Cinsellik

• Cinsel uyarılma ve toplumsal cinsiyet farklıkları ile ilgili olarak davranış ve beklenti rolü • Toplumsal cinsiyet kimliği ve eşcinsellik dahil olmak üzere cinsel oryantasyon • Cinsellikten uygun şekilde haz alma yolu • İlk cinsel deneyim • Haz, mastürbasyon, orgazm

Duygular

• Dostluk, aşk ve haz arasındaki farklılık, • Farklı duygular, örneğin merak, kararsızlık, kıskançlık, güvensizlik, utanç, korku

Hayat tarzı ve ilişkileri

• Din, kültür, toplumsal cinsiyet ve yaşın etkisi • İletişimin farklı stilleri (sözlü ve sözsüz) ve nasıl geliştirilmesi gerektiği • İlişkileri nasıl geliştirmek ve korumak gerektiği • Aile yapısı ve değişimler (örneğin, tek ebeveynlik) • İlişkilerin farklı türleri, aileleri ve yaşayışlar

Cinsellik, sağlık ve iyilik

• Vücut hijyeni ve kendi kendine muayene • Farklı cinsel istismar türleri ve prevalansı, bunu önlemek için nasıl ve nereden destek alacağı • Riskli (cinsel) davranış ve sonuçları (alkol, ilaçlar, akran baskısı, zorbalık, fuhuş, medya) • HIV dahil, CYBE önlenmesi, semptomları ve taşıyıcılık • Sağlıklı ve iyi olmada cinselliğin olumlu etkisi

Cinselliği ve hakları

• Cinsel haklar • Ulusal kanun ve yönetmelikler (rüşt yaşı)

Cinsellikle ilgili sosyal ve kültürel belirleyiciler (değerler/normlar)

• Cinsel kararlar, ilişkiler ve davranış tarzına, akran baskısı, medya, pornografi, kültür, din, toplumsal cinsiyet, yasalar ve sosyo-ekonomik durumun etkisi

Kaynak: WHO Regional Office for Europe and BZgA Standards for Sexuality Education in Europe 2010 (14).

eğitim konuları verilmiştir. Ortaokul/Lise (erken adölesan 12–15 yaş) dönem cin-

davranışlar önerilebilir. On iki-15 yaşlarında ilk flört, öpme, sevişme, dokunma deneyimi yaşayabilirler (14).

sel sağlık eğitimi; kızların ilk menstruasyonunu ortalama

Bu yaştaki gençler genellikle başkalarının görüşlerine

12 yaşında olması cinsel olgulaşmasını ve hamile olabile-

karşı çok hassastır ve akranlarından etkilenebildiklerinden

ceğini göstermektedir. Masturbasyon bu dönemde kızlar-

akran eğitimi programları uygulanabilir (14). Akran eğitimi;

dan ziyade erkekler arasında daha çok artabilir. Cinsellikte

yaş, cinsiyet, cinsel yönelim, meslek, sosyo-ekonomik ya

ilk adım olarak yanaktan öpme, ellerini tutma gibi tedbirli

da sağlık statüsü bakımından ortak özellikler taşıyan kişile-

237

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 6. 15 ve üzeri yaş grubuna göre eğitim konuları Yaş grupları

Ana konu

Verilecek bilgiler

15 ve üzeri

İnsan vücudu ve gelişimi

• Ergenlikte psikolojik değişiklikler • Beden bilgisi, beden imajı ve bedende değişimler • Kadın genital mutilasyonu, sünnet, anoreksi, bulimia, hymen ve hymen zarı tamiri • Medyada güzellik mesajları; yaşamı boyunca vücudundaki değişiklikler • Yaşadığı sorunlarda gençlerin nereden hizmet alabileceği

Doğurganlık ve üreme

• Yaşa bağlı doğurganlık değişiklikleri (taşıyıcı annelik, tıbbi yardımlı üreme) • Gebelik (eşcinsel ilişkiler) ve infertilite, düşük, kontrasepsiyon, acil kontrasepsiyon • Etkisiz kontrasepsiyon ve nedenleri (alkol kullanımı, yan etkileri, unutkanlık, toplumsal cinsiyet eşitsizliği, vb) • Kontraseptif hizmetler hakkında bilgi • Aile ve kariyer planlama/kişisel gelecek • Ergenlerde plansız gebelik (kızlar ve erkekler) • Genetik

Cinsellik

• Cinsel birleşme • Toplumsal cinsiyet farklılıkları, farklı yaşlarda cinselliğin anlamı • Cinsellik ve sakatlık, hastalıkların cinselliğe etkisi (diyabet, kanser, vs) • Transaksiyonel cinsellik (fuhuş), pornografi, cinsel bağımlılık • Cinsel davranış değişimleri; uyarılma döngüsünde farklılıklar

Duygular

• Duyguların farklı tipleri (aşk, kıskançlık); hissettikleri ve yaptıkları arasında farklılık • Rasyonel düşünceler ve duygular arasındaki farklılıktan haberdar olma • Bir ilişkinin başlamasında güvensizlikler

Hayat tarzı ve ilişkileri

• Toplumsal cinsiyet rolü davranış, beklentileri ve yanlış anlamlar • Aile yapısı ve değişiklikleri, zorla evlilik; eşcinsellik/biseksüellik/ aseksüalite, tek ebeveynlik • İlişkilerin anlamı ve nasıl geliştirileceği

Cinsellik, sağlık ve iyilik

• Sağlık-bakım sistemleri ve hizmetler • Riskli cinsel davranış ve sağlık üzerine etkisi • Vücut hijyeni ve kendi kendine muayene • Sağlıklı ve iyi olmada cinselliğin olumlu etkisi • Cinsel şiddet; güvensiz düşük; anne ölümü; cinsel sapmaları • HIV/AIDS ve CYBE yayılma, önleme, tedavi, bakım ve destek

Cinselliği ve hakları

• Cinsel haklar: erişim, bilgi, geçerlilik, cinsel hak ihlalleri • Hak sahipleri ve yükümlülük sahiplerinin görüşü • Toplumsal cinsiyet temelli şiddet • Kürtaj hakkı • İnsan hakları örgütleri ve Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi hakları

Cinsellikle ilgili sosyal ve kültürel belirleyiciler (değerler/normlar)

• Sosyal sınırları; topluluk standartları • Cinsel kararlar, ilişkiler ve davranış tarzına, akran baskısı, medya, pornografi, kültür, din, toplumsal cinsiyet, yasalar ve sosyo-ekonomik durumun etkisi

Kaynak: WHO Regional Office for Europe and BZgA Standards for Sexuality Education in Europe, 2010 (14).

rin, belli bir konuda bilgi ve becerilerini geliştirme, bu bilgi

Akran eğitimi, eğitim programlarına katılımı arttırması,

ve becerilerini içinde bulundukları akran grubunda yaygın-

bilgi aktarımında profesyonellerden daha başarılı olması,

laştırmalarını amaçlayan bir yaklaşımdır (20,24–26). Ak-

akranların kendi aralarında daha rahat konuşup tartışması,

ranların, özellikle risk altındaki gençlere ulaşmada kolaylık

iyi bir iletişim, liderlik, işbirliği ve takım ruhunu geliştirmesi,

sağlayacakları, akran eğitimcilerin birer rol-model olması

sorumluluk almalarını sağlaması, aynı dili konuşmaları ne-

ve eğitim maliyetinin daha düşük olması akran eğitimini

deniyle de etkin olduğu görülmektedir (27). Bu eğitimler,

popüler bir yaklaşım haline getirmiştir (20).

çoğunlukla gençlerin gittiği disko, kulüp ve gençlik kamp-

238

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

larında planlanabilir (9).

davranışların sık görüldüğü 10–24 yaş grubu özel önem

Davranış değişikliği teorileri ve modelleri, akran eğitim

arz etmektedir. O nedenle bu yaş grubunun ihtiyaçlarına

programı planlama ve geliştirmenin temel bir parçasıdır.

uygun hizmet sunmayı amaçlayan genç dostu sağlık hiz-

IMB model, Sağlık İnanç Modeli, Nedene Dayalı Eylem Te-

meti sunum programı, 2002 yılından bu yana yürütülmek-

orisi, Sosyal Bilişsel Teori, Transteorik model akran eğitimi

tedir (31). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı, UNFPA ve UNICEF

için özellikle önemli modellerdir (13).

işbirliği ile adölesan sağlığını geliştirmeye yönelik 19 adet

Dağ ve ark. yaptıkları çalışmada, üniversite öğrencisine yapılan akran eğitimi sonrası öğrencilerin %81.3’ünün bilgi

Gençlik Danışma ve Sağlık Hizmet Merkezi (GDSHM) oluşturulmuş ve sonraki yıllarda sayı arttırılmıştır (32,33).

değişim düzeyinin artmış olduğu bulunmuş (27). Kırmızı-

Medya-tabanlı programlar; medya, geniş genç kitle-

toprak ve ark. 2011’de Şanlıurfa’da yaptıkları çalışmada,

lerine ulaşabilmek ve onlara mesaj verebilmek açısından

akran eğitimi öncesinde toplam bilgi puanı 14.6 iken, son-

önemli bir araçtır. Özellikle, son yıllarda adölesanlara yö-

rasında anlamlı olarak 32.6’ya yükselmiş (28).

nelik programlar, gençleri daha çok çekebilmek amacıyla

Gençlik Akran Eğitimi Ağı (Y-PEER) Birleşmiş Milletler

eğitim araçları ile eğlenceyi bir araya getirmeye çalışmak-

Genç İnsanların Sağlığının Geliştirilmesi ve Korunması

tadır. “Eğlenirken öğrenme” yaklaşımının adölesan gruplar

Kuruluşlararası Grubu’nun (Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu

üzerinde etkisi büyüktür (20,26)

(UNFPA), Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (UNI-

Kadınların doğurganlığa eriştiği 15–49 yaş dönemi,

CEF), Birleşmiş Milletler Ortak HIV/AIDS Programı (UNA-

üreme sağlığı sorunlarının artış gösterdiği riskli bir dö-

IDS) bir çalışması olarak doğmuştur. Doğu Avrupa, Mer-

nemdir (7,34). Evlilik öncesi cinsel eğitim ve danışmanlık

kez Asya, Kuzey Afrika, Arap Ülkeleri, Asya Pasifik ve Latin

alma yeni evli çiftlerde oluşabilecek korku ve yanlışlıkları,

Amerika bölgeleri ve Türkiye’nin de üye olduğu Y-PEER

bunların getirebileceği cinsel isteksizlikleri ve problemle-

ağı, 48 ülkeye yayılmıştır. Y-PEER’in genel amacı, bu bölge-

ri ortadan kaldırır (6). T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi

deki akran eğitimcilere ve program yöneticilerine, CSÜS

Genel Müdürlüğü tarafından 2008 yılında, ülke düzeyin-

ve HIV/AIDS alanında eğitim, bilgi ve destek hizmetleri

de yürütülen halkın sağlık eğitimlerinde kullanılmak üzere,

vermektir. Y-PEER evrensel ergen nüfusu, özel olarak da

“Sağlık ve Sağlığın Korunması, Üreme Sağlığı, Çocuk ve

dezavantajlı bölgelerde yaşayan korunmasız gençler ve

Ergen Sağlığı, Beslenme, Bulaşıcı Hastalıklar ve Korunma,

okul dışındaki veya doğru sağlık bilgisine ve hizmetlerine

İlk Yardım ve Ruh Sağlığı” ana konu başlıklarında “Eğitim-

kısıtlı derecede ulaşabilen gençlerle çalışır (20,29).

ciler İçin Eğitim Rehberi” hazırlanmıştır (35).

Bulut ve ark. (2009)’nın Sivas’ta yaptıkları çalışmada,

Tablo 6’da, adölesan ve yetişkin dönemde 15 yaş ve

adölesan kızların cinsellikle ilgili ilk bilgilerini aldıkları kaynak-

üzeri grup için uygun görülen cinsel sağlık eğitim konuları

lar arasında ilk üç sırada arkadaş (%61.8), kitap/gazete/dergi

verilmiştir.

(%54.7) ve anne (%47.5)’nin yer aldığı bulunmuş (30). Eroğlu

Sonuç olarak, cinsel sağlık kişisel sağlık ve sağlıklı ya-

ve ark. (2005)’nın Ankara’da ortaöğretim öğrencilerinin ebe-

şamın olumlu ve önemli bir parçasıdır. Cinsel sağlık eğitimi

veynlerinin ilk cinsel bilgilerini nereden aldıkları incelendiğin-

ile bireylerin özsaygısı ve diğer bireylere saygısı artmakta,

de, annelerde; arkadaş (%40.1), anne (%38.2), dergi/kitap/

üremede bilinçli seçimler yapılmakta, sömürücü olmayan

gazete (%21.3) ve abla (%18.4) gibi bilgi kaynakları izlerken,

cinsel ilişkiler ve insan ilişkilerinde olumlu sonuçlar sağlan-

babalarda; arkadaş (%50.4), dergi/kitap/gazete (%34.4),

maktadır. Ayrıca CYBE/HIV, cinsel saldırılar ve istenmeyen

baba (%23.4) ve ağabey (%21.3) gibi bilgi kaynakları izlemiş.

gebeliklerin önlenmesinde yararlı olmaktadır.

Ayrıca sağlık personeli (%10.1) ve öğretmenden (%4.8) bilgi alma yüzdesinin oldukça düşük olduğu bulunmuş (16).

Cinsel sağlık eğitimi bireyin doğduğu andan başlayarak ömür boyu sürmesi gereken bir süreçtir. Çocukların ve genç-

Tablo 5’te, Ortaokul/Lise dönem (erken adölesan)

lerin cinsel sağlık eğitimlerinde ideal olan, aile içinde başla-

12–15 yaş grubu çocuklar için uygun görülen cinsel sağlık

yan yaşına uygun olarak eğitim sürecinin okullarda var olan

eğitim konuları verilmiştir.

formal cinsel sağlık eğitim programları ile devam etmesidir.

Adölesan ve yetişkin dönem (15 yaş ve üzeri) cinsel

Cinsel sağlık eğitimlerinin, aile, öğretmen, akranlar, danış-

sağlık eğitimi; bu dönemde gençler öpüşme, oral, vajinal

manlık merkezleri, sosyal hizmetler, medya, sağlık çalışan-

ve anal cinsel ilişki yaşayabilir (14). Risk alma ve riskli cinsel

ları vb. ile kombine olarak yürütülmesi daha etkili olacaktır.

239

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Kaynaklar 1. Çalışandemir F, Bencik S, Artan İ. Çocukların cinsel eğitimi: Geçmişten günümüze bir bakış. Eğitim ve Bilim. 2008;33(150): 14-27. 2. Bozdemir N, Özcan S. Cinselliğe ve cinsel sağlığa genel bakış. Turkish Journal Of Family Medicine And Primary Care (TJFMPC), December 2011;5(4). www.TJFMPC.com. 3. Canadian Guidelines for Sexual Health Education. Public Health Agency of Canada (2008) http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cgshe-ldnemss/ index-eng.php (Erişim tarihi: 01.02.2014). 4. Gölbaşı Z. Sağlıklı gençlik ve toplum için bir adım: Cinsel sağlık eğitimi. Aile ve Toplum Dergisi. 2003 Ekim - Aralık;2(6): 33-40. 5. Vural BK, Zincir G. Cinsel sağlık eğitim modeli: IMB modeli.Gaziantep Tıp Dergisi. 2010;16(3): 01-05. 6. Vural BK, Temel AT. Cinsel doyumun yordanmasında bazı faktörlerin incelenmesi. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi. 2010;13(1). 7. Guidelines for Comprehensive Sexuality Education. Sexuality Information and Education Council of the United States (SIECUS), Kindergarten-12th Grade, 3rd Edition, 2004. http://www.siecus.org/_data/global/ images/guidelines.pdf (Erişim tarihi: 01.02.2014). 8. Reproductive Health Programs For Young Adults: School-based programs. http://www.pathfinder.org/publications-tools/ (Erişim tarihi: 01.02.2014). 9. Slobodian J. Sex education work with young people theory and practice. Training and practice experience of medics at the sverdlovsk oblast family planning centre, June 1999–November 2000. www.escrh.eu/.../ attachments/sexeducationengl.. (Erişim tarihi: 01.02.2014). 10. Parkera R., Wellingsa K., Lazarus J.V. Sexuality education in Europe: an overview of current policies. Sex Education. 2009 August; 9(3): 227– 242. 11. UNESCO, International Technical Guidance on Sexuality Education; An evidence-informed approach for schools, teachers and health educators. December 2009. 12. Bulduk S. Gençlerde okula-dayalı akran eğitimi girişimlerinin HIV/AIDS risk davranışlarını azaltma üzerine etkisi. T.C. İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Halk Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı Halk Sağlığı Hemşireliği Programı. Doktora Tezi. İstanbul, 2009. 13. Lazdane G., Lazaruz J.V. Does peer education work in Europe?. UNFPA (United Nations Population Fund) Entre Nous The European Magazine for Sexual and Reproductive Health. 2003; 56. 14. Standards for sexuality education in Europe. WHO Regional office for Europe and Federal Centre for Health Education (BZgA), Cologne. 2010. 15. UNESCO, International Guidelines on Sexuality Education: An evidence informed approach to effective sex, relationships and HIV/STI education, June 2009. 16. Eroğlu K, Gölbaşı Z. Cinsel eğitimde ebeveynlerin yeri: Ne yapıyorlar, ne yaşıyorlar? Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi. 2005;8(2). 17. Babacan SS. İnsan seksüalitesinin kültürel ve psikososyal yönleri. Kastamonu Eğitim Dergisi. 2003 Mart;11(1): 131-136. 18. Türkiye Üreme Sağlığı Programı, Gençlik Danışmanlık ve Sağlık Hizmet Merkezleri CSÜS Eğitimi Modülü Katılımcı Rehberi. T.C.Sağlık Bakanlığı

240

Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. Ankara, 2007. 19. Özkan B. Çocuk ve gençlerin cinsel eğitiminde önemli noktalar. Cinsel Eğitim Tedavi ve Araştırma Derneği (CETAD) (Erişim tarihi: 01.02.2014). http://www.cetad.org.tr 20. Reyhanioğlu SÖ. Üreme Sağlığı Akran Eğitimleri Projesi Kapsamında Eğitim Almış Gençlerin Cinsel Sağlık/Üreme Sağlığı Hakkındaki Bilgi, Tutum ve Davranışları. T.C Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Yüksek Lisans Tezi. Ankara, 2010. 21. Yılmaz M. Cinsel eğitimde kütüphanelerin rolü Türk kütüphaneciliği. 2011;25(1): 8-34. 22. Çok F, Kutlu Ö. Bir program denemesi: Ergenlerin cinsel eğitimi. Cinsellik ve Cinsel Eğitim. Türkiye Aile Sağlığı ve Planlaması Vakfı ve Cinsel Eğitim Tedavi ve Araştırmalar Derneği (CETAD), Gria Reklam Ltd.Şti. İstanbul, 2011; 81-100. 23. Kaya F, Serin Ö, Genç A. Eğitim Fakültesi birinci sınıf öğrencilerinin cinsel yaşamlarına ilişkin yaklaşımlarının belirlenmesi. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni. 2007;6(6): 441-448. 24. Cinsel Yaşam ve Sorunları. Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Alanında Ulusal ve Yerel Medya Yoluyla Savunuculuk Projesi. Cinsel Eğitim Tedavi ve Araştırma Derneği (CETAD). 2008; (Erişim tarihi: 01.02.2014; s. 219). http://www.cetad.org.tr 25. Karadağ Ö. Akran Eğitimi, Eğitimci Eğitimi Rehberi. Çev: Y-PEER Türkiye Temsilcisi. Semih Ofset. Ankara, Kasım 2004. 26. Developing sexual health Programmes, A framework for action World Health Organization. ‎2010. http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_ RHR_HRP_10.22_eng.pdf (Erişim tarihi: 01.02.2014). 27. Dağ H, Dönmez S, Şirin A, Kavlak O. Akran eğitiminin üniversite öğrencilerinin cinsel sağlık konusundaki bilgi düzeylerine etkisi. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi. 2012;15: 1. 28. Kırmızıtoprak E, Şimşek Z. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve güvenli cinsel yaşam konusunda gençlerin bilgi ve davranışlarına akran eğitiminin etkisi. TAF Preventive Medicine Bulletin. 2011;10(4). 29. http://www.y-peerturkiye.com/ (Erişim tarihi: 01.02.2014). 30. Bulut F, Gölbaşı Z. Adolesan kızların cinsellikle ilgili konularda anneleri ile olan iletişimlerinin değerlendirilmesi. TAF Preventive Medicine Bulletin. 2009; 8(1): 27-36. 31. Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri Veri Rehberi. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu. http://www.thsk.gov.tr/tr/dosya/TSBS/hsbs_rehber_son.pdf (Erişim tarihi: 01.02.2014). 32. Kıdak LB. Ergen sağlığı yönetimi: Ulusların gelecekleri ile ilgili umutlarının anahtarı. Sosyal Bilimler. 2008;6(1). 33. Şimşek E. Sağlık Bakanlığı’nın adolesan sağlığına yaklaşımı. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Adolesan Sağlığı II Sempozyum Dizisi No: 63. 2008 Mart; s. 23-27. 34. Demirbağ BC, Çan G, Kaya S, Köksal İ. Rahim içi araç ve oral kontraseptif kullanan 18-49 yaş arasındaki kadınlara verilen eğitimin genital hijyen davranışlarına etkisi. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi. 2012;9(3): 15-20. 35. Eğitimciler için eğitim rehberi. Üreme sağlığı modülleri. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürlüğü. Ankara, 2008.

Derleme

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Transseksüel bireylerde cinsiyet değiştirme cerrahisi ve hemşirelik yaklaşımları Dr. Kadriye Acar1, Doç. Dr. Dilek Aygin2 1 Sakarya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü 2 Sakarya Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu Cinsel kimlik, transseksüellik kavramı

likleri dikkate alınmakta ve bu doğrultuda karar verilmekte-

ve epidemiyolojisi

dir. Bir kişinin transseksüel olarak kabul edilebilmesi için kar-

Cinsel kimlik; bireyin biyolojik, fiziksel, psikolojik, zihinsel ve sosyal süreçler ile birlikte cinselliğin farklı boyutları olarak oluşur, gelişir ve olgunlaşır. Cinsel kimlik, bireyin kendi bedenini ve benliğini belirli bir cinsiyet içinde algılaması, duygu, tutum ve davranışlarının bu cinsiyete uygun olarak yönelmesidir (1,2). Cinsel yönelim ise; kişinin düşünce, duygu ve davranışsal olarak cinsel çekim duymasıdır (3). Özellikle çocuklarda ve ergenlerde cinsel kimlik gelişimi ve bozuklukları ile ilgili konular son yıllarda bilim dünyasının ilgi alanına girmiştir. Cinsel Kimlik Bozukluğu

şıt cinsin tüm özelliklerini benimsemesi gerekmektedir (6). Transseksüel ve sınırları belirsiz bir gruba ait olan ve “cinsel kimlik disfori sendromu” olarak tanımlanan hastalar, sıklıkla cinsiyet değiştirme ameliyatlarını talep eden gruplardır (7). Cinsel kimlik disfori sendromu, kişinin cinsel kimliği ile anatomik cinsiyeti arasında uygunsuzluğun bulunduğu bir klinik tablodur. Transseksüalizm cinsel kimlik disfori sendromunun en ağır formu olup nadir görülmekle birlikte bu sendromun klinik görünümüne bakıldığında dalgalanmalar (remisyon ve alevlenmeler) dikkati çekmektedir. Remisyon dönemi uzun dönem devam edebil-

tanısı konan çocuklarda klinik belirti ve bulguların ya da

mekte, kimi zaman bu dalgalanmalar komorbid psikopa-

prognozun farklılık gösterdiği, eş-hastalanım oranlarının

toloji ile birlikte de görülebilmektedir (7).

daha yüksek olduğu görülmüştür (4).

Kadın ve erkek transseksüalizminin prevalansı dün-

Transseksüellik kavramı ilk olarak, psikoseksüel bozuk-

yada ve ülkemizde tam olarak bilinmemektedir. Dünya

luk başlığı altında Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı DSM III’te

Profesyonel Transseksüel Sağlığı Birliği’nin (The World

yer aldı. Endokrinolog Harry Benjamin’in, 1950’lerde ve

Professional Association for Transgender Health, WPATH)

1960’larda transeksüalite kavramının yayılmasında önemli

bildirdiğine göre; araştırma sonuçları prevalansın geniş

etkisi olmuştur. DSM IV’te, “cinsel kimlik bozukluğu” ola-

oranda olduğunu göstermektedir. Buna göre WPATH;

rak belirlenen transseksüalite “çocukluk çağı, adölesan

kadın transseksüellerin oranını 1/30.400 ile 1/200.000

ve yetişkin cinsel kimlik bozukluğu” şeklinde ayrı olarak

arasında, erkek transseksüellerin oranını ise 1/11.900 ile

ele almaktadır. DSM V’te ise “cinsel kimliğinden yakınma

1/45.000 arasında belirtmiştir (5).

(hoşnut olmama)” olarak tanımlanmakta ve “çocuklarda

Ülkemizde, toplumun transseksülleri ötekileştirdiği

cinsel kimliğinden yakınma” ve “gençlerde ve erişkinlerde

dikkati çekmektedir ve ötekileştirmenin bir sonucu olarak

cinsel kimliğinden yakınma” olarak incelenmektedir (5).

da transseksüellerin ataerkilliğe bir karşı duruş sergilediği

Transseksüalite; bireyin anatomik cinsiyetini reddetmesi

görülmektedir. Bu durumun sosyal etkileri olarak; transek-

ve karşı cinsin birincil (kızlarda vajina, erkeklerde penis, vb)

süel bireylerin sahip oldukları mesleklerini sürdüremedik-

ve ikincil (ses kalınlaşması, tüylenme, meme ve kalçanın

leri, iş bulamadıkları ve seks işçiliğine zorlandıkları bilin-

oluşumu vb.) cinsiyet özelliklerine sahip olmak istemesi ve

mektedir (8). Bu önyargılarla da ilişkili olarak transeksüel

kişinin hissettiği cinsel kimlik ile biyolojik cinsiyeti arasında-

bireylerin ülkemizdeki gerçek prevalansı bilinmemektedir.

ki çatışma olarak tanımlanan cinsel kimlik bozukluğudur (5). Transseksüalitenin tanılanmasında, bireylerin cinsiyetleri or-

Transseksüalite ile ilgili biyolojik görüş

ganik ve psikolojik süreçlerle belirlenmekte ve cinsiyetten

Hormonlar, cinsiyet ve cinsel davranışın ifade ediliş

söz ederken bireyin hormonal, anatomik ve psikolojik özel-

biçimini etkilemekle birlikte cinsel kimliğin oluşumunu

241

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

etkilememektedir. Biyolojik görüşe göre transseksüalite;

lişimini kapsamaktadır (15). Ek olarak transseksüel kimlik

yaşanılan toplum ve zamandan bağımsız bir fenomen

gelişimi, cinsiyet geçişi ile ilgili düşünceleri, cinsellik, trans-

olarak insan türünün başlangıcından itibaren var olmuştur

seksüel yaşam deneyimleri ile ilgili anksiyete ve depres-

(1). Yüzyılın başında, cinsiyetin erkek ve kadın olarak farklı-

yon, aile/partner ilişkileri, ailenin ameliyatı bilip bilmediği,

laşmasının dış genital organların varlığı ile ilişkili olmadığı;

hastaya karşı tutumu, iş durumu, madde bağımlılığı, trans-

aynı zamanda beyinin de cinsiyeti konusunda farklılaştığı

seksüel sağlık sorunları, şuan ki cinsiyeti ile ilgili uyum-

sonucuna ulaşılmıştır. Beyinin gelişim döneminde testos-

suzluğu hakkındaki endişelerini de içeren ayrıntılı bir öykü

teron yoksunluğunun olması biyolojik cinsiyet erkek ol-

alınmalıdır (12,13). Bu konularla ilgili olarak; sağlık çalışa-

masına karşın, beyinin algıladığı cinsiyetin kadın olmasına

nının bilgili olması, bireylere danışmanlık verebilmesi için

yol açabilir. Yapılan hayvan deneylerinde, gelişmekte olan

önemlidir (12). Önce hasta; transeksüel sağlık uzmanlığı

beyinde, cinsiyet hormonlarının varlığı ve yokluğunun, be-

konusunda uzmanlaşmış bir ruh sağlığı profesyoneli tara-

yinin nükleusu üzerinde morfolojik değişikliklere uğradığı-

fından, göğüs/meme cerrahisi açısından uygunluğu iki ruh

nı göstermiştir (9).

sağlığı uzmanı tarafından değerlendirmelidir. Bu doğrul-

Transseksüel bireylerde cinsiyet değiştirme cerrahisi ve hemşirelik yaklaşımı 1. Ameliyat öncesi hazırlık süreci Cerrahi girişim öncesi transseksüel bireyin ruh sağlığının değerlendirilmesi Transseksüel hastaların birçoğu ameliyat öncesi dönemde psikiyatriste başvurma nedenleri genellikle tanı ve cerrahi onay içindir. Ameliyat öncesi karar aşamasında psikiyatriste gitmek önemlidir (10). Ameliyat öncesi hasta hem fiziksel hem de psikolojik olarak ameliyata hazır olmalıdır (11). Transseksüellere ve ailelerine bakım veren sağlık profesyonelleri ve diğer meslek grupları ön yargılarından dolayı hastalara negatif tutum içinde olmaktadırlar. Bu önyargılı tutum, hastanın sağlık çalışanı ile güven ilişkisi kurmasını engellerken, güven ilişkisinin bozulması hastanın danışmanlık almasını da zorlaştırmaktadır. Dolayısıyla, hastanın bu süreçteki ihtiyaçlarının ve endişelerinin giderilmesi gerekmektedir (12). Öncellikli olarak hastaya, kendisine nasıl hitap edilmesini (bay/bayan) istediği sorulmalıdır (13). Hasta ile güven ilişkisi kurulduktan sonra da ameliyat öncesi hazırlık sürecinde ayrıntılı bir şekilde hasta öyküsü alınmalı ve fiziksel muayene yapılmalıdır (12,14). Hastaya yapılacak müdahale ile ilgili ayrıntılı bilgi verilmeli ve bilgilendirilmiş onay alınmalıdır. Bilgilendirilmiş onay içerisinde; ameliyatın

tuda değerlendirmeyi yapan ruh sağlığı ekibi hastanın bu durumu zihnen kabul edip etmediği açısından, ameliyata uygun olup olmadığına dair bir rapor sunmalıdır. Ancak, ruhsal açıdan bir endişesinin olmaması hastanın ameliyata hazır olduğu anlamına gelmez. Hastanın bilinçli olarak kararının arkasında olması, bu duruma fiziksel, duygusal ve sosyal olarak hazır olması ve sonuçları ile başa çıkmak için hazırlıklı olması gerekmektedir (11). Transseksüel bireylerde suicid girişimin yüksek olduğu görülmektedir (16,17). Suicid girişim açısından; umutsuzluk, mağduriyet ve çocuklukta cinsiyet uygunsuzluğu birer risk faktörüdür (18). Ameliyat öncesi hastalara, ameliyattan sonra ruh sağlığı ve sosyal hizmetlerine başvuru yapabileceği bilgisi verilmelidir. Hastaların psikolojik ve fiziksel sağlığı için oluşan olumsuz sonuçlar bu sayede azaltıla bilinir (19). Cerrahi girişim öncesi transseksüel bireyin fiziksel muayenesi Cerrahi öncesi girişimde hastanın fiziksel sağlığı ve medikal tedavi süreci standart olarak uygulanan ameliyat öncesi prosedürlerdir. Öncellikli olarak karaciğer ve diğer organ sistemleri üzerinde endokrin tedavisinin etkisini de içeren değerlendirmeler yapılır. HIV ya da hepatit testleri rutin olarak yapılmalı ve bu testlerin gerekliliği ve önemi hastaya açıklanmalıdır. Ameliyat kararı bu test sonuçlarının pozitif olmasına bağlı değil, hastanın genel sağlık durumunun kapsamlı bir değerlendirmesi ile elde edilen sonuca göre yapılmalıdır (11).

risklerinden ve komplikasyonlarından bahsedilmeli, alter-

2. Cinsiyet değiştirme cerrahisinde

natif prosedürler anlatılmalıdır (11).

uygulanan girişimler

Psikolojik değerlendirme; diğer hastalara yapılan de-

Kadınlaştırma cerrahisi

ğerlendirmeden farklı değildir. Yapısal olarak sorular; ço-

(erkekten kadına cinsiyet değiştirme)

cukluk, adolesan ve yetişkinlik döneminin psikolojik ge-

a. Meme Büyümesi ve Mammoplasti: Kadınlaştırma

242

Derleme

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

tedavi sürecinde uygulanan hormon tedavisi ile birlikte

Erkekleştirme cerrahisi

meme büyümesi gözlenen bir durumdur (9,11) ancak hor-

(kadından erkeğe cinsiyet değiştirme)

mon etkisi ile elde edilen meme büyümesi, transseksüel

a. Subkütan mastektomi: Mastektomi prosedürü düz

bireyi tatmin edici düzeyde olmayabilir ve mammaplasti

bir göğüs elde etmekten çok; estetik açıdan erkeksi hat-

gerekli olabilir. Böyle durumlarda plastik cerrahi ile işbirli-

lara sahip, sağlıklı duyuları olan ve en az düzeyde skara

ği halinde, meme dokusunun altına salin dolu implantlar

sahip olan bir görüntü elde etmeyi amaçlamaktadır. Bu

yerleştirilmesi tercih edilmektedir. Kadınlara uygulanan

girişimde meme dokusunun büyük bir kısmı, fazla cilt do-

mammaplasti ile benzer bir girişim olmasına karşın; erkek

kusu ve inflamatuar katman çıkarılır. Meme ucu ve areolar

ve kadın göğüs kafesindeki anatomik farklılıklar nedeniyle

kısım erkeksi boyutlara uygunsa aynı bırakılır, değilse re-

cerrahi girişimde kullanılan tekniklerde farklılık olabilmek-

konstruksiyon ile yeniden şekillendirilir (11).

tedir (11).

b. Histerektomi ve ooforektomi: Uzun dönem testos-

b. Genital rekonstrüksiyon: Vajinoplasti birkaç pro-

teron kullanımının over ve uterus kanseri oluşumundaki

sedürü bir arada barındırır: (a) Duyusal ve estetik açıdan

etkisi net olarak bilinmemekle beraber koruyucu histerek-

kabul edilebilir düzeyde klitoris, labia minör ve majordan

tomi ve ooferektomi önerilmektedir. Aynı zamanda cinsi-

oluşan vulvanın oluşturulması, (b) üretranın kısaltılması, (c)

yet değiştirme cerrahisi sonrası menstrüasyon kanamaları

duyusal olarak aktif ve cinsel birleşmeye olanak tanıyacak

da böylece önlenmiş olmaktadır (11).

yapıda bir vajinanın oluşturulması, (d) cinsel uyarım sıra-

c. Genital rekonstruksiyon: Erkek genital organların

sında üretral alanda daralma olmasını önlemek için erektil

oluşturulması için; vajinanın çıkarılması, üretranın uzatıl-

dokunun uzaklaştırılması (11). Oluşturulan vajina için sık-

ması, protez erektik araç ile birlikte kullanılabilecek, cinsel

lıkla penis ve skrotumu saran cilt ters çevirilerek kullanıl-

birleşme için yeterli boyutta bir penis yapılması, penisin

maktadır (20,21). Vajina oluşturulmasında penis cildinin

aynı zamanda ayakta miksiyona imkan vermesi hedeflen-

tercih edilmesinin en önemli nedenleri arasında; cerrahi

mektedir (11). Penisin rekonstruksiyonunda sıklıkla radyal

girişim sonrası küçülme riskinin az olması, rektuma olabi-

önkol flepleri kullanılmakta ve yeni penisin hazırlandığı sı-

lecek istenmeyen bir hasar kolayca onarılabilmesi, ameliyat sonrası hızlıca vaskülarize olması ve cildin kıl kökü bulundurmaması sayılabilir (21,22). Labia majorun oluşturulmasında ise sıklıkla var olan skrotum dokusu yeniden şekillendirilir. Kozmetik sonuçların iyileşmesi için revizyon cerrahisi gerekli olabilir (21). c. Fasiyal kadınlaştırma: Fasiyal kadınlaştırma cerrahisi; bireydeki maskülen yüz özelliklerini feminen özelliklere değiştirmek için yapılan, yüz ve boyun cerrahisini kapsayan birtakım girişimleri içerir. Uygulanan girişimler arasında; rinoplasti, kaş çıkıntısının azaltılması, dudak ve yanak dolgusu, zigomatiklerin genişletilmesi, çenenin küçültülmesi ve adem elmasının küçültülmesi yer almaktadır (11,23). d. Ses teli cerrahisi: Larengeal yapının ve ses telleri-

rada erektil fonksiyon için erektil implant penis içerisine yerleştirilmektedir (21). Estetik açıdan bütünlüğü oluşturması için labia major dokusu ile skrotum yapılması uygulanan yöntemler arasındadır (9,11,20). Skrotum kesesi oluşturulduktan sonra testis protezleri kullanılarak istenen skrotum görünümüne ulaşılması hedeflenmektedir (21). d. Diğer cerrahi girişimler: Stereotipik feminen özellikleri maskülen özelliklere çevirmek için plastik cerrahi girişimlerine gerek duyulabilir. Fasiyal enjeksiyonlar ile özellikle çenede ve kaş çıkıntılarında daha erkeksi bir görünüme ulaşılmaya çalışılmaktadır. Penis implantasyonundan yaklaşık 6–8 ay sonra dövme ile estetik görüntü kazanılması yönünde uygulamalar yapılabilmektedir (11). 3. Ameliyat sonrası tedavi ve rehabilitasyon süreci

nin cerrahi girişim ile değiştirilmesi, konuşma terapisinden yarar görmeyen transeksüel kadınlara uygulanabilecek bir cerrahi girişimdir (11).

Ameliyat sonrası dönemde uygulanan tıbbi tedaviler Ameliyat sonrası uygulanan tedavi; hormon düzenle-

e. Diğer cerrahi girişimler: Diğer cerrahi girişimler

me tedavisini içermektedir. Ameliyat sonrası dönemde

arasında; belden alınan yağın kalça ve baldırlara enjekte

önerilen hormon tedavisi erkekten kadına dönüşüm ame-

edilmesi, saç nakli, nadir durumlarda cerrahlarca önerilme-

liyatı için Estradiol 100 µg/gün veya konjüge östrojen 2.5

mekle birlikte, transseksüel bireyin talebine göre beli incelt-

mg/gün olarak tercih edilmektedir. 40 yaş üzerindekiler

mek için 11. ve 12. kaburgaların çıkarılması sayılabilir (11).

için transdermal kullanım önceliklidir. Total testosteronun

243

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

25ng/dl altında olacak şekilde düzenlenmesi önerilmek-

hatalı implant veya implantın çıkması gibi yeniden ma-

tedir. Eğer östrojen dozu önerilenin iki katına ulaşırsa,

nipulasyon gerektiren durumlar, hipertrofik skar dokusu,

östrojen gereksinimini en aza indirmek için, Spironolak-

rektovajinal fistül gelişimi, klitoris kaybına yol açabilen kıs-

ton gibi antiandrojen ilaçlar eklenebilir. İlk kontrolde PSA

mi veya tam flap nekrozu, vajinal darlık, üretral darlık, üret-

(prostat spesifik antijeni), yağ oranı ve karaciğer enzimleri

ral meatusta şekil bozukluğu veya şişlik, vajinal prolapsus,

kontrol edilmelidir. Her 3–6 ayda bir stabil olana kadar tes-

vajina içi kıllanma olarak açıklanabilir. Bu komplikasyonlar

tosteron seviyesi, kan estraidol seviyesi, karaciğer fonksi-

medikal ve cerrahi revizyon gibi uygulamalarla kontrol al-

yonları ve lipid profili kontrol edilmelidir. Her 6 ay-1 yılda

tına alınabilir (11).

östrojen seviyesi ve osteoporoz için değerlendirilmelidir.

Kadından erkeğe dönüşüm ameliyatları sonrası görülen

Kadından erkeğe dönüşüm ameliyatı sonrasında önerilen

komplikasyonlar; kanama/hematom, enfeksiyon, seroma,

hormon tedavisi; haftada 200 mg testosteron veya 5g/

yara iyileşme problemleri, mastektomi flap nekroz, meme

gün transdermal testosterondur. İlk kontrolde kilo, lipid ve

dokusunda meme kaybına yol açabilecek nekroz, şekil

glukoz profili değerlendirilmelidir. Her 3–6 ayda bir lipid

anormallikleri, meme asimetrisi, hipertrofik skar, penis kay-

profili, polisitemiyi ekarte etmek için tam kan sayımı, tes-

bına yol açabilen kısmi veya tam flap nekrozu, üretral fistül

tosteron seviyesi, karaciğer fonksiyon testleri kontrol edil-

ve darlık, implant çıkması veya enfeksiyonu, penis yapımı

melidir. Her 6 ay-1 yıl da serum testosteron seviyesinin

sonrası kolda ve bilekte hareket azalması ve uyuşukluk,

500 µg/dl olarak titre edilmesi önerilmektedir (9,10,24).

erektil protezin mekanik problemi/erektil disfonksiyon,

Ameliyat sonrası dönemde uygulanan hormon teda-

hipertrofik skar olarak sıralanabilir. Bu komplikasyonlar er-

vilerinin pozitif ve negatif etkilerinden bahsedilecek olur-

kekten kadına dönüşüm ameliyatlarından sonra görülen

sa; erkekten kadına dönüşüm sonrası uygulanan hormon

komplikasyonlarda olduğu gibi medikal ve cerrahi reviz-

tedavisinin pozitif etkileri olarak; jinekomasti, areola ve

yon gibi uygulamalarla kontrol altına alınabilmektedir (11).

meme hacminde artış, yumuşak cilt, testiküler hacim azal-

Ameliyat sonrası dönemde görülen ruhsal sorunlar

ması, spontan ereksiyonun ve libidonun azalması, kıllanmanın azalması şeklinde gelişirken bu tedavinin negatif etkileri ise; venöz tromboz, kolelitiyazis, prolaktin yükselmesi, karaciğer enzimlerinin yükselmesi, depresyon, hemoglobin değerinin düşmesi, hipofiz tümörü, meme kanseri, orşiektomi sonrası prostat karsinomu, insülin duyarlılığının azalması, immunglobulin faktörlerin azalması şeklinde sıralanabilmektedir (11,24). Kadından erkeğe dönüşüm sonrası uygulanan hormon tedavisinin pozitif etkileri; ses kalınlaşması, menstrüasyonun kesilmesi, hirşutizm, klitoral alanın 4–5 cm büyümesi, larenks çıkıntısının belirginleşmesi, libidonun artması, meme dokusunun küçülmesi, doku yağ dağılımının değişmesi ve kas oranının artmasıdır. Negatif etkileri ise; akne, kilo artışı, karaciğer enzimlerinin yükselmesi, hematokrit seviyesinin yükselmesi, endometrium hiperplazisi, uyku apnesi, hiperseksüalite, insülin duyarlılığının azalması, gonadektomi sonrası kemik mineral dokusunun azalması ve over kanseridir (11,24).

Kişilik bozuklukları, iş ve sosyal hayata dair problemler, partner (eş) problemi, yalnızlık hissi, suisid riski (25), depresyon, travma sonrası stres bozukluğu (19), üriner inkontinans (stres, miks, urge; ani gelen idrar hissi ve inkontinans) dizüri, pollaküri, cinsel birleşme sonrası üriner enfeksiyon (20) gibi memnuniyeti ve ruhsal sağlığı olumsuz etkileyen sorunlar olarak açıklanabilir. Ameliyat sonrası dönemde yaşam kalitesini ve hasta memnuniyetini belirlemek için Kuhn ve arkadaşlarının (26) yaptığı çalışmada, cinsiyet değiştiren bireylerde hasta memnuniyetinin ve yaşam kalitesinin cinsiyet değiştirmeyen transeksüellere göre anlamlı oranda düşük olduğu belirtilmiştir. Aynı çalışmada kısıtlılıklar olmakla birlikte memnuniyetsizlik nedeni olarak üriner ve cinsel problemler ve iyimser/kötümser bakış açılarındaki farklılıklar gösterilmiştir. Ameliyat sonrası cinsel davranışlar da değişebilmektedir ve yeni kimliğine alışan bireylerin %16–17’sinin karşı cinsle evlendiği belirtilmektedir. Transseksüel cerrahi öncesi danışmanlık ve destek ora-

Ameliyat sonrası dönemde görülen fizyolojik sorunlar

nı yeterli olmayan bireylerde yeni kimliğine uyum sorunu

Erkekten kadına dönüşüm ameliyatları sonrası görülen

(%40 oranında) görülmektedir. Bu nedenlerden dolayı da

komplikasyonlar; kanama/hematom, enfeksiyon, seroma,

memnuniyetin ve yaşam kalitesinin düştüğü belirtilmek-

yara iyileşme problemleri, asimetri, kapsül kontraktürü,

tedir. ABD’de yaşayan transseksüellerin %60’ının ameli-

244

Derleme

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

yat sonrası dönemde yoksulluk sınırının altında yaşadığı,

eğitim müfredatına transseksüel sağlık içeriklerinin eklen-

%40’ının sosyal güvencesinin bulunmadığı belirtilmekte-

mesi sosyal uyumu ve başarıyı arttıracaktır. Transseksüel

dir. Tüm bu sebepler ruhsal sağlığı olumsuz etkilemekte ve

bireylerin haklarının yasal olarak da korunması bilinçlen-

yaşam kalitesini azaltmaktadır (5).

menin arttırılması bu konudaki uyumsuzlukların önüne ge-

Hemşirelik yönetimi

çecektir. Hemşire tüm bakım sürecinde önyargıdan uzak olduğunu hissettirmelidir ve negatif tutumdan uzak olma-

Hemşirelik bakımında holistik yaklaşım çerçevesinde;

lıdır. Hemşirelik alanındaki resmi organizasyonların, trans-

tüm hastaların kültür, ırk, cinsiyet farklılıklarına karşı saygılı

seksüel hastaların bakımı için kılavuz hazırlaması başarıyı

olunması, transseksüel cerrahi öncesi ve sonrası en önem-

arttıracaktır. Transseksüel hormon tedavisinin yan etkileri

li kuraldır. Ayrıca hemşirenin perioperatif süreçte ekibin

konusunda bilinçli olmak bu sürecin yönetimini kolaylaş-

etkin üyesi olması hasta izleminin ve yaşanan sorunların

tıracaktır. Hemşirelerin bu doğrultuda transseksüel birey-

kontrolünü daha etkili hale getirecek ve dolayısıyla cerrahi

lerle ilişki kurma, bilgilerini güncel tutma ve politika geliş-

uygulamanın başarısını arttıracaktır. Transseksüel bireyle-

tirme hedefleri vardır. Tanı, tedavi ve süreç yönetiminde

rin sağlığı ile ilgili bilgilendirme/bilinçlendirme toplantıla-

hemşirelik rollerinin geliştirmesi bu bireylerin yaşam kali-

rının yapılması faydalı olacaktır. Ayrıca profesyonel sağlık

telerinin yükselmesini sağlayacaktır (27,28).

Kaynaklar 1. Sungur MZ, Yalnız Ö. Transseksüalite: ilgili kavramlar ve cinsiyet düzenleme girişimleri. Klinik Pisikiyatri 1999;2(1): 49–54. 2. Yüksel Ş. Cinsel yönelimler. Türkiye Aile Sağlığı ve Planlaması Vakfı Görünüm Dergisi 2013;13: 2–15. 3. Bozdemir N, Özcan S. Cinsellik ve cinsel sağlığa genel bakış. Turkish Journal of Family Medicine and Primary Care 2011;5(4): 37–46. 4. Özsungur B. Gender identity development and gender identity disorder: Psychosocial characteristics. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi / TurkishJournal of Child and Adolescent Mental Health 2010; 17(3): 163–174. 5. Aydın-Beşen ÖGM, Aslan E. Transseksüalite: Genel bakış. Androloji 2014;57: 145–48. 6. Biçer Ü, Çolak B, Bilgili M, Dinçmen K. Transeksüalite mi, homoseksüalite mi? Adli Tıp Bülteni 1996;1(2): 89–93. 7. Kayahan B, Ozan E, Atalay ND, Mete HE. Cinsel kimlik disfori sendromu: Olgu sunumu. Klinik Psikiyatri 2005; 8:141–5. 8. Sevencan F, Aslan D, Akın A, Akın L. Seks çalışanı kadınlar, erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler ve transseksüellerin toplumsal cinsiyet hakkındaki görüşleri. Türkiye Sosyal Araştırmalar Dergisi 2012;16(2): 47–57. 9. Cohen-Kettenis PT, Gooren LV. Transsexualism: a review of etiology, diagnosis and treatment. Journal of Psychosomatic Research 1999;46(4): 315–33. 10. Chokrungvaranont P, Selvaggi G, Jindarak S, Angspatt A, Pungrasmi P, Suwajo P, Tiewtranon P. The development of sex reassignment surgery in Thailand: A social perspective. The Scientific World Journal 2014. 11. Bowman C, Goldberg JM. Care of the patient undergoing sex reassignment surgery. International Journal of Transgenderism 2006;9(3–4): 135–65. 12. Burnes TR, Singh AA, Harper A, Pickering DL, Moundas S, Scofield T, Maxon W, Harper B, Roan A, Hosea J. Association of Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Issues in Counseling: Competencies for counseling with transgender clients. Approved by American Counseling Association Governing Council: 2009 http://www.counseling.org/docs/competencies/ algbtic_competencies.pdf?sfvrsn=3 13. Gelfer MP. Voice treatment for the male-to-female transgendered client. American Journal of Speech-Language Pathology 1999;8(3): 201–8. 14. Akdemir A, Güriz O, Örsel S, Karaoğlan A. Erkek pseudohermafroditizmi: Bir olgu sunumu. Klinik Psikiyatri Dergisi 2006;9(1): 49–52. 15. Costa EMF, Mendonca BB. Clinical management of transsexual subjects. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia 2014;58(2): 188–96.

16. Dhejne C, Lichtenstein P, Boman M, Johansson AL, Långström N, Landén M. Long-term follow-up of transsexual persons undergoing sex reassignment surgery: Cohort study in Sweden. PloS one 2011; 6(2): e16885. 17. Liu RT, Mustanski B. Suicidal ideation and self-harm in lesbian, gay, bisexual, and transgender youth. American Journal of Preventive Medicine 2012; 42(3): 221–8. 18. Mustanski B, Liu RT. A longitudinal study of predictors of suicide attempts among lesbian, gay, bisexual, and transgender youth. Archives of sexual behavior 2013;42(3): 437–48. 19. Jokić-Begić N, Korajlija AL, Jurin T. Psychosocial adjustment to sex reassignment surgery: A qualitative examination and personal experiences of six transsexual persons in Croatia. The Scientific World Journal 2014. 20. Hoebeke P, Selvaggi G, Ceulemans P, Cuypere GD, T’Sjoen G, Weyers S, Monstrey S. Impact of sex reassignment surgery on lower urinary tract function. European urology 2005;47(3): 398–402. 21. Wroblewski P, Gustafsson J, Selvaggi G. Sex reassignment surgery for transsexuals. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2013;20(6): 570–4. 22. Selvaggi G, Ceulemans P, De Cuypere G, VanLanduyt K, Blondeel P, Hamdi M, Bowman C, Monstrey S. Gender identity disorder: General overview and surgical treatment for vaginoplasty in male-to-female transsexuals. Plastic and Reconstructive Surgery 2005;116(6): 135e–45e. 23. Ainsworth TA, Spiegel JH. Quality of life of individuals with and without facial feminization surgery or gender reassignment surgery. Quality of Life Research 2010;19(7): 1019–24. 24. Moore E, Wisniewski A, Dobs A. Endocrine treatment of transsexual people: a review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2003; 88(8): 3467–73. 25. De Cuypere G, Elaut E, Heylens G, Van Maele G, Selvaggi G, T’Sjoen G, Rubens R, Hoebeke P, Monstrey S. Long-term follow-up: Psychosocial outcome of Belgian transsexuals after sex reassignment surgery. Sexologies 2006; 15(2): 126–33. 26. Kuhn A, Bodmer C, Stadlmayr W, Kuhn P, Mueller MD, Birkhäuser M. Quality of life 15 years after sex reassignment surgery for transsexualism. Fertility and Sterility 2009;92(5): 1685–89. 27. Zunner BP, Grace PJ. The ethical nursing care of transgender patients. AJN The American Journal of Nursing 2012;112(12): 61–4. 28. Brennan AMW, Barnsteiner J, Siantz MLDL, Cotter VT, Everett J. Lesbian, gay, bisexual, transgendered, or intersexed content for nursing curricula. Journal of Professional Nursing 2012;28(2): 96–104.

245

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Gebe kadınlarda seksüel fonksiyonların değerlendirilmesi Guleroglu FT, Beser NG The Journal of Sexual Medicine 11(1) 2014 p:146–153

Cinsellik, özel ve sosyal bir deneyim olarak tanımlanabilir ve cinsel tatmin ve çiftin uyumu biyolojik, psikososyal, sosyal faktörler, değerler, normlar ve tabular etrafında şekillenir. Cinsellik kişinin fiziksel ve duygusal sağlığından etkilenmektedir. Cinsel yaşamı etkileyen bir çok fiziksel, psikolojik, sosyal, ekonomik, kültürel dini inanış ve cinsiyete ait faktörler söz konusudur.

kayetlerin yanında Kadın Cinsel Fonksiyon İndeksi (FSFI) sorularına yanıtları kaydedilmiştir. Ortalama yaş 25.6±5.4 yıl, ortalama evlilik süresi 5.93±5.4 yıl olarak bulunmuştur. Kadınların %43.1’i gebeliklerinin 14–27. haftalarında bulunmuştur. Ortalama FSFI skoru 18.6±8.1 ve ortanca FSFI skoru 21.1 olarak hesaplanmıştır. Gebe kadınların %89.9’unda istek, %86.9’unda

Seksüel disfonksiyonlar, seksüel istek ve tatmin ile il-

subjektif uyarılma, %42.8’inde lubrikasyon, %69.6’sında

gili bozukluklar olarak tanımlanmaktadır. Seksüel sağlıkta-

orgazm, %48’inde tatmin problemleri ve %61.4’ünde ağrı

ki bozulmalar yalnızca fiziksel sağlıktaki bozulmayla ilgili

problemi saptanmıştır. Total FSFI skoru analiz edildiğinde

değildir aynı zamanda psikososyal sağlık, aile sağlığı, ve

gebe kadınların %63.4’ünün seksüel disfonksiyonu oldu-

sosyal sağlık da etkilemektedir. Yapılan çalışmalarda ka-

ğu izlenmiştir. Otuz beş yaşından büyük kadınlarda istek

dınların %30–60’ının hayatlarının bir kısmında en azından

ve tatmin skorlarının istatistiksel olarak daha düşük olduğu

bir kez seksüel disfonksiyona maruz kaldıkları bildirilmiştir.

bulunmuştur. Eğitim ve ekonomik seviyesi düşük olanlar-

Türkiye’de yapılan bir çalışmada gebe olmayan kadınlarda

da ortalama FSFI skorları düşük saptanmıştır. Eşleri eğitimli

kadın cinsel disfonksiyonunun %48.3 olduğu bulunmuştur.

kadınlar ile diğerleri karşılaştırıldığında ortalama FSFI, uya-

Gebelik sırasında sık idrara çıkma isteği, yorgunluk, bulantı, baş ağrısı, mide ağrısı, kramplar, konstipasyon, diyare, nefes almada güçlük, vajinal akıntı, varis ve uyku güçlüğü gibi problemler görülebilir. Gebe kadınlar bu tür şikayetler nedeniyle cinsel ilişkiden uzak durabilir. Özellikle ilk trimestirde yorgunluk ve bulantı nedeniyle cinsel istekte azalma meydana gelebilir ve partnerin ilgisinde azalma oluşabilir. Bu da kadında çekiciliğini kaybettiği algısını oluşturabilir. İkinci trimestirde bulantının azalması ve kadının gebeliğe daha iyi uyum sağlamasıyla birlikte cinsellikte artış göz-

rılma, orgazm ve tatmin skorlarında anlamlı fark olduğu bulunmuştur. Yirmi sekiz hafta ve üzerinde gebeliği olanlar ile diğerleri karşılaştırıldığında, total ve alt skorların tümünde anlamlı derecede azalma kaydedilmiştir. Ayrıca, konstipasyonu olan kadınlarda daha az uyarılma skorları, nefes alma ile ilgili şikâyetleri olanlarda daha az istek, lubrikasyon, orgazm ve ağrı skorları, bacak ağrıları olanlarda daha az tatmin skorları, kramp şikâyetleri olanlarda lubrikasyonun dışında tüm alt gruplar ve ortalama skorlarda anlamlı düşüş bulunmuştur.

lenir, vajinal kan akımı ve lubrikasyon artar ve kadın daha

Sonuç olarak gebe kadınların cinsel hayatları sadece

kolay orgazm yaşayabilir. Son trimesterde yaşanan rahat-

ileri yaş, düşük eğitim düzeyi, 10 yıldan uzun devam eden

sızlıklar ile birlikte cinsellikte tekrar bir azalma gözlenir.

evlilikler, istenmeyen gebelikler ve ilerlemiş gebelik haf-

Bu çalışmada gebe kadınlarda cinsel fonksiyonları incelemek ve cinsel sağlığa olumsuz yönde etki eden faktörleri araştırmak amaçlanmıştır. Çalışmaya 2010–2011

tası gibi faktörlerden değil aynı zamanda baş ağrısı, konstipasyon, solunum problemleri, bacak ağrısı ve kramplardan etkilenebilmektedir.

yılları arasında kadın doğum polikliniklerine başvuran 306

Çeviri

gönüllü dahil edilmiştir. Hastaların demografik özellikleri,

Dr. Burhan Coşkun, Prof. Dr. Hakan Kılıçarslan

gebeliklerine ait bilgiler ve gebelik sırasında yaşadıkları şi-

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD

246

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Birincil ve ikincil infertil kadınlarda cinsel işlevin kontrol grubu ile karşılaştırılması Tanha FD, Mohseni M and Ghajarzadeh M. Int J Impot Res 2014;26:132–134

İnfertilite, evli çiftlerin hayatında olumsuz yan etkilere

me kriterleri ise, psikiyatrik sorunu olanlar ile depresyon

yol açabilen sıkıntılı bir sağlık sorunudur ve çiftlerin yakla-

veya infertilite nedeniyle medikal tedavi alanlar olarak be-

şık olarak %20’sinde görülmektedir. Bir senelik korunma-

lirlenmiştir. Geçerliliği ve güvenilirliği olan Female Sexual

sız cinsel ilişkiye rağmen çocuk sahibi olamamak şeklinde

Function Index (FSFI) hastalara anket şeklinde sunulmuş-

tanımlanmaktadır. İnfertil kadınlarda hayatı en çok yönlen-

tur. FSFI içerisinde cinsel istek, cinsel uyarılma, lubrikas-

diren durum seksüel fonksiyondur çünkü bu fiziksel, men-

yon, orgazm, cinsel memnuniyet ve cinsel ilişki esnasında

tal, sosyal hayatı ve evliliği ciddi biçimde etkilemektedir.

duyulan ağrı değerlendirilmeye alınmış. Değerlendirme

Evlilik boyunca tedavi nedeniyle zaman ve maddi kayba

sonucunda total seksüel fonksiyon skoru hesaplanmış ve

yol açabildiği gibi, bazı durumlarda evliliğin zedelenme-

seksüel disfonksiyon tanımlayabilmek için cut-off değeri

sine ve boşanmalara kadar giden bir yıkım sürecine iler-

olarak 26.55 alınmıştır. Ayrıca her grupta demografik veri

leyebilmektedir. İnfertil kadınlarda anksiyete, stres, intihar

olarak yaş, cinsel partner yaşı ve evlilik süresi bakılmıştır.

girişimi normal popülasyona göre 2 kat artmaktadır. Bu

Bu demografik değerler sekonder infertilite grubunda

durum kadınların seksüel fonksiyonuna da olumsuz yönde

belirgin olarak daha yüksek olarak bulunmuş. FSFI skor-

yansımaktadır. Bu da hayat kalitesini her yönden kötüleş-

ları kontrol grubunda diğer gruplara göre belirgin olarak

tirmektedir. Psikolojik durum, kullanılan ilaçların yan etkile-

yüksek bulunmuştur. Primer ve sekonder infertilite grup-

ri, cinsiyet hormonlarının durumu, hasta yaşı ve evlilik sü-

larında ise FSFI skorlarındaki tek belirgin farklılık cinsel is-

resi, infertil kadınlarda seksüel fonksiyonu etkilemektedir.

tek ile ilgili bulunmuştur. Primer infertil grupta cinsel istek

Bu çalışmanın ana hedefi, kontrol grubu ile kıyaslandığında, infertilite tiplerine göre seksüel fonksiyonu değerlendirmektir. Primer infertilitesi olan 191, sekonder infertilitesi olan 129 kadın ve kontrol grubu olarak da cinsel yönden aktif 87 kadın çalışmaya dahil edilmiştir. Kontrol grubuna alınan bu kişilerin hamilelik, postpartum ve emzirme dönemlerinde olmamasına dikkat edilmiştir. Primer infertil olarak değerlendirilme kriterleri, cinsel hayatın hiçbir döneminde hamile kalamama ve canlı çocuk doğuramama; sekonder infertilite kriterleri ise, daha önce

skorları sekonder gruba göre daha yüksek bulunmuştur. FSFI skorları her grupta çoklu lineer regresyon analizine göre değerlendirilmiş yaş, cinsel partner yaşı, vücut kitle indeksi bağımlı değişken olarak; evlilik süresi ise bağımsız değişken olarak ele alınmıştır. Analiz sonucunda yaş, partner yaşı ve evlilik süresi ile FSFI skorları arasında belirgin bir negatif korelasyon saptanmıştır. Tüm infertil kadınlarda seksüel disfonksiyon yüksektir ve bu oran sekonder infertil grupta cinsel hayat açısından dramatik olarak çok daha olumsuz bir etki yapmaktadır.

hamile kalmış, canlı bir çocuk doğurmuş ancak daha son-

Çeviri

raki dönemde korunmasız cinsel ilişkiye rağmen hamile

Dr. Taha Numan Yıkılmaz, Dr. İsmail Selvi

kalamama olarak belirlenmiştir. Çalışmaya dahil edilme-

Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği

247

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 01.06.2015–30.09.2015 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihten sonra uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur. 1.

Abeş M, Bakal Ü, Petik B. Ascending testis following inguinal hernia repair in children. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015;19(16):2949-51.

2. Ahmad E, Naseer Z, Aksoy M, Küçük N, Uçan U, Serin I, Ceylan A. Trehalose enhances osmotic tolerance and suppresses lysophosphatidylcholine-induced acrosome reaction in ram spermatozoon. Andrologia 2015;47(7):786-92. 3. Akyol M, Ulger E, Alacacioglu A, Kucukzeybek Y, Yildiz Y, Bayoglu V, Gumus Z, Yildiz I, Salman T, Varol U, Ayakdas S, Tarhan MO. Sexual satisfaction, anxiety, depression and quality of life among Turkish colorectal cancer patients [Izmir Oncology Group (IZOG) study]. Jpn J Clin Oncol 2015;45(7):657-64. 4. Akyuz M, Kaya C, Akdogan MF. A rare cause of recurrent priapism: hereditary angioedema. Andrologia 2015 Aug 28. doi: 10.1111/and.12475. [Epub ahead of print] 5. Aslan A, Tan S, Yıldırım H, Dönmez U, Çam A, Gezer MC, Teber MA, Arslan H. Scrotal calculi in clinical practice and their role in scrotal pain: A prospective study. J Clin Ultrasound 2015;43(7):406-11. 6. Aslan Koşar P, Tuncer H, Cihangir Uğuz A, Espino Palma J, Darıcı H, Onaran İ, Çiğ B, Koşar A, Rodriguez Moratinos AB. The efficiency of Poly(ADP-Ribose) Polymerase (PARP) cleavage on detection of apoptosis in an experimental model of testicular torsion. Int J Exp Pathol 2015 Aug 24. doi: 10.1111/iep.12137. [Epub ahead of print] 7.

Ates F, Malkoc E, Zor M, Demirer Z, Alp BF, Basal S, Guragac A, Yildirim I. Testis-Sparing Surgery in Small Testicular Masses Not Suspected to Be Malignant. Clin Genitourin Cancer 2015 Aug 7. pii: S1558-7673(15)00189-5. doi: 10.1016/j.clgc.2015.07.016. [Epub ahead of print]

8. Ates U, Gollu G, Bingol-Kologlu M, Billur D, Kucuk G, Oruklu N, Bagrıacik U, Hasırcı N, Dindar H. The Effects of Local and Systemic Growth Hormone Treatment on Germ Cell Population and Fertility in an Experimental Unilateral Testicular Torsion and Orchiectomy Model. J Urol 2015 Jul 26. pii: S0022-5347(15)04489-4. doi: 10.1016/j.juro.2015.07.087. [Epub ahead of print] 9. Ayaz M, Akand M, Kucukbagriacik Y, Dursunoglu D.The effects of estradiol on cardiac muscle electrophysiology in orchiectomized rat model: a new insight to side effects caused by castration. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015;19(15):2866-74. 10. Aydogmus Y, Kilinc MF, Kabar M, Ozer E, Resorlu B. Metastasis of Prostate Adenocarcinoma to the Testis. Urology 2015;86(1):206. 11. Aydos SE, Karadağ A, Özkan T, Altınok B, Bunsuz M, Heidargholizadeh S, Aydos K, Sunguroğlu A. Association of MDR1 C3435T and C1236T single nucleotide polymorphisms with male factor infertility. Genet Mol Res 2015;14(2):6330-9. 12. Besiroglu H, Otunctemur A, Ozbek E. The relationship between metabolic syndrome, its components, and erectile dysfunction: a systematic review and a meta-analysis of observational studies. J Sex Med 2015;12(6):1309-18. 13. Coşkun M, Ilhan N, Elbeyli A, Rifaioğlu MM, Inci M, Davran R, Tuzcu EA, Yarbağ A, Davarci M, Gökçe A. Changes in retinal vessels related to varicocele: a pilot investigation. Andrologia 2015 Aug 28. doi: 10.1111/and.12475. [Epub ahead of print] 14. Dogan C, Halici Z, Topcu A, Cadirci E, Karakus E, Bayir Y, Selli J. Effects of amlodipine on ischaemia/reperfusion injury in the rat testis .Andrologia 2015 Aug 10. doi: 10.1111/and.12464. [Epub ahead of print] 15. Duran E, Tanriseven M, Ersoz N, Oztas M, Ozerhan IH, Kilbas Z, Demirbas S. Urinary and sexual dysfunction rates and risk factors following rectal cancer surgery. Int J Colorectal Dis 2015 Aug 13. [Epub ahead of print] 16. Dursun F, Su Dur ŞM, Şahin C, Kırmızıbekmez H, Karabulut MH, Yörük A. A Rare Cause of Prepubertal Gynecomastia: Sertoli Cell Tumor. Case Rep Pediatr 2015;2015:439239. 17. Emer E, Yildiz O, Seyrek M, Demirkol S, Topal T, Kurt B, Sayal A. High-dose testosterone and dehydroepiandrosterone induce cardiotoxicity in rats: Assessment of echocardiographic, morphologic, and oxidative stress parameters. Hum Exp Toxicol 2015 Jul 21. pii: 0960327115595706. [Epub ahead of print] 18. Erden S, Kaya H.Sexual dysfunction and anxiety levels of type 2 male diabetics. Appl Nurs Res 2015;28(3):239-43. 19. Gokce A, Abd Elmageed ZY, Lasker GF, Bouljihad M, Braun SE, Kim H, Kadowitz PJ, Abdel-Mageed AB, Sikka SC, Hellstrom WJ. Intratunical Injection of Genetically Modified Adipose Tissue-Derived Stem Cells with Human Interferon α-2b for Treatment of Erectile Dysfunction in a Rat Model of Tunica Albugineal Fibrosis. J Sex Med 2015;12(7):1533-44. 20. Gunes S, Al-Sadaan M, Agarwal A. Spermatogenesis, DNA damage and DNA repair mechanisms in male infertility. Reprod Biomed Online 2015;31(3):309-19. 21. Gungor S, Keskin U, Gülsün M, Erdem M, Ceyhan ST, Ergün A. Concordance of sexual dysfunction and dissatisfaction by self-report and those by partner’s perception in young adult couples. Int J Impot Res 2015;27(4):133-9. 22. Gur S, Kadowitz PJ, Sikka SC, Peak TC, Hellstrom WJ. Overview of potential molecular targets for hydrogen sulfide: A new strategy for treating erectile dysfunction. Nitric Oxide 2015;50:65-78. 23. Gurbuz N, Kol A, Ipekci T, Ates E, Baykal A, Usta MF. Chronic administration of sildenafil improves erectile function in a rat model of chronic renal failure. Asian J Androl 2015;17(5):797-801. 24. Ince S, Avdatek F, Demirel HH, Arslan-Acaroz D, Goksel E, Kucukkurt I. Ameliorative effect of polydatin on oxidative stress-mediated testicular damage by chronic arsenic exposure in rats. Andrologia 2015 Aug 25. doi: 10.1111/and.12472. [Epub ahead of print] 25. İnan C, Ağır MÇ, Sağır FG, Özer A, Özbek Ö, Dayanır H, Uysal GS, Uysal O .Assessment of the Effects of Perineoplasty on Female Sexual Function. Balkan Med J 2015;32(3):260-5. 26. İrfan Y.Associations Among Dehydration, Testosterone and Stress Hormones in Terms of Body Weight Loss Before Competition. Am J Med Sci 2015;350(2):103-8. 27. Kadıoğlu A, Ortaç M, Dinçer M, Brock G.Tadalafil therapy for erectile dysfunction following prostatectomy. Ther Adv Urol 2015;7(3):146-51. 28. Kalkan K, Aksu U.Association of atrial fibrillation and erectile dysfunction. Int J Cardiol 2015;195:76. 29. Kara C, Aydogdu O, Oguz U, Sönmez MG. Effect of Varicocelectomy on the Frequency of Nocturnal Sperm Emissions. Am J Mens Health 2015 Sep 7. pii: 1557988315598833. [Epub ahead of print] 30. Karabakan M, Erkmen AE, Guzel O, Aktas BK, Bozkurt A, Akdemir S. Association between serum folic acid level and erectile dysfunction. Andrologia 2015 Aug 25. doi: 10.1111/and.12474. [Epub ahead of print]

248

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI 31. Karademir I, Demirer Z, Gürağaç A. A rare cause of infertility: intratesticular varicocele associated with ipsilateral extratesticular varicocele. Andrologia 2015 Jun 8. doi: 10.1111/and.12431. [Epub ahead of print] 32. Kirilmaz U, Guzel O, Aslan Y, Balci M, Tuncel A, Atan A. The effect of lifestyle modification and glycemic control on the efficiency of sildenafil citrate in patients with erectile dysfunction due to type-2 diabetes mellitus. Aging Male 2015;6:1-5. 33. Kolayli S, Sahin H, Can Z, Yildiz O, Sahin K.Honey shows potent inhibitory activity against the bovine testes hyaluronidase. J Enzyme Inhib Med Chem 2015;15:1-4. 34. Kose O, Ozbek E. Re: Ahmed et al.: Impact of varicocelectomy on premature ejaculation (PE) in varicocele patients (Andrologia. 2014, March 10). Andrologia 2015;47(6):603. 35. Kucukdurmaz F, Kucukgergin C, Akman T, Salabas E, Armagan A, Seckin S, Kadıoglu A.Duration of priapism is associated with increased corporal oxidative stress and antioxidant enzymes in a rat model. Andrologia 2015 Jul 29. doi: 10.1111/and.12455. [Epub ahead of print] 36. Kutlu O, Karaguzel E, Gurgen SG, Okatan AE, Kutlu S, Bayraktar C, Kazaz IO, Eren H. Antifibrogenic role of valproic acid in streptozotocin induced diabetic rat penis. Andrologia 2015 Aug 14. doi: 10.1111/and.12465. [Epub ahead of print] 37. Okan A, Barlas N, Karabulut G. Investigation of effects of myricetin on thyroid-gonadal axis of male rats at prepubertal period. Environ Toxicol Pharmacol 2015;40(1):268-79. 38. Okutman O, Muller J, Baert Y, Serdarogullari M, Gultomruk M, Piton A, Rombaut C, Benkhalifa M, Teletin M, Skory V, Bakircioglu E, Goossens E, Bahceci M, Viville S. Exome sequencing reveals a nonsense mutation in TEX15 causing spermatogenic failure in a Turkish family. Hum Mol Genet 2015;24(19):5581-8. 39. Otunctemur A, Besiroglu H, Dursun M, Ozcan L, Polat EC, Somay A, Ozbay N, Ozer K, Ozbek E. The comparison of GLUT-4 and nNOS expression in diabetic and non-diabetic patients withBPH/LUTS. Int Urol Nephrol 2015;47(6):899-904. 40. Otunctemur A, Sahin S, Ozbek E, Cekmen M, İnal A, Tulubas F, Dursun M, Besiroglu H, Koklu I. Lipoprotein-associated phospholipase A2 levels are associated with erectile dysfunction in patients without known coronary artery disease. Andrologia 2015;47(6):706-10. 41. Ozcan S, Huri E, Doluoglu OG, Karakan T, Ozer E, Fidanci V, Eroglu M, Hucumenoglu S. The Effect of Testicular Cryoablation on Testosterone Level in Rats: An Experimental Model of Histopathological Orchiectomy. Urol J 2015;12(4):2256-60. 42. Ozkan B, Orhan E, Aktas N, Coskuner ER. Depression and Sexual Dysfunction in Turkish Men Diagnosed With Infertility. Urology 2015;85(6):138993. 43. Ozturk H.How close are PDE5 inhibitors to being successful in the treatment of BPH? J Clin Pharmacol 2015 Aug 27. doi: 10.1002/jcph.623. [Epub ahead of print] 44. Polat EC, Ozbek E, Otunctemur A, Ozcan L, Simsek A. Combination therapy with selective serotonin reuptake inhibitors and phosphodiesterase-5 inhibitors in the treatment of premature ejaculation. Andrologia 2015;47(5):487-92. 45. Ramasamy R, Bakırcıoğlu ME, Cengiz C, Karaca E, Scovell J, Jhangiani SN, Akdemir ZC, Bainbridge M, Yu Y, Huff C, Gibbs RA, Lupski JR, Lamb DJ. Whole-exome sequencing identifies novel homozygous mutation in NPAS2 in family with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 2015;104(2):286-91. 46. Sandal S, Tekin S, Seker FB, Beytur A, Vardi N, Colak C, Tapan T, Yildiz S, Yilmaz B. The effects of intracerebroventricular infusion of apelin-13 on reproductive function in male rats. Neurosci Lett 2015;602:133-8. 47. Saral S, Ozcelik E, Cetin A, Saral O, Basak N, Aydın M, Ciftci O. Protective role of Diospyros lotus on cisplatin-induced changes in sperm characteristics, testicular damage and oxidative stress in rats. Andrologia 2015 Jul 14. doi: 10.1111/and.12448. [Epub ahead of print] 48. Sati L, Zeiss C, Yekkala K, Demir R, McGrath J.Expression of the CTCFL Gene during Mouse Embryogenesis Causes Growth Retardation, Postnatal Lethality, and Dysregulation of the Transforming Growth Factor β Pathway. Mol Cell Biol 2015;35(19):3436-45. 49. Saygin M, Asci H, Ozmen O, Cankara FN, Dincoglu D, Ilhan I. Impact of 2.45 GHz microwave radiation on the testicular inflammatory pathway biomarkers in young rats: The role of gallic acid. Environ Toxicol 2015 Aug 13. doi: 10.1002/tox.22179. [Epub ahead of print] 50. Secil M, Altay C, Basara I. State of the art in germ cell tumor imaging. Urol Oncol 2015 Jul 24. pii: S1078-1439(15)00326-9. doi: 10.1016/j. urolonc.2015.06.017. [Epub ahead of print] Review. 51. Sehitoglu I, Tumkaya L, Kalkan Y, Bedir R, Cure MC, Zorba OU, Cure E, Yuce S. Biochemical and histopathological effects on the rat testis after exposure to electromagnetic field during fetal period. Arch Esp Urol 2015;68(6):562-568. 52. Seven M, Akyüz A, Güngör S. Predictors of sexual function during pregnancy.J Obstet Gynaecol 2015 Aug 24:1-5. [Epub ahead of print] 53. Sonmez A, Haymana C, Aydogdu A, Tapan S, Basaran Y, Meric C, Baskoy K, Dinc M, Yazici M, Taslipinar A, Barcin C, Yilmaz MI, Bolu E, Azal O. Endothelial dysfunction, insulin resistance and inflammation in congenital hypogonadism, and the effect of testosterone replacement. Endocr J 2015;62(7):605-13. 54. Tuglu D, Yuvanc E, Yilmaz E, Gencay IY, Atasoy P, Kisa U, Batislam E. The antioxidant effect of dexmedetomidine on testicular ischemia-reperfusion injury. Acta Cir Bras 2015;30(6):414-21. 55. Turedi S, Tatli O, Alver A, Karaguzel E, Karaca Y, Turkmen S, Yulug E, Sumer A, Altay DU, Mentese A. The Diagnostic Value of Plasma SCUBE1, a Novel Biomarker of Platelet Activation, in Testicular Torsion: A Randomized, Controlled, Experimental Study. Urology 2015;86(3):516-20. 56. Umul M, Değirmenci B, Umul A, Uçar M, Yılmaz Ö, Altok M, Güneş M, Orhan H, Serel TA. Examining the aetiopathogenesis of varicoceles: the relationship between retroperitoneal adipose tissue and testicular venous drainage. Andrologia 2015 Jun 18. doi: 10.1111/and.12446. [Epub ahead of print] 57. Verit A, Yüksel ÖH, Kivrak M, Yazicilar HA, Özbay N, Uruç F. Are Helicobacter Pylori and Benign Prostatic Hyperplasia Related, and If So, How? Urol J 2015;12(4):2271-5. 58. Yaba A, Ordueri NE, Tanriover G, Sahin P, Demir N, Celik-Ozenci C. Expression of CCM2 and CCM3 during mouse gonadogenesis. J Assist Reprod Genet 2015 Sep 19. [Epub ahead of print]PMID: 59. Yanar K, Atukeren P, Cebe T, Kunbaz A, Ozan T, Kansu AD, Durmaz S, Güleç V, Belce A, Aydın S, Çakatay U, Rizvi SI. Ameliorative Effects of Testosterone Administration on Renal Redox Homeostasis in Naturally Aged Rats. Rejuvenation Res 2015;18(4):299-312. 60. Yildirim ME, Kaynar M, Badem H, Cavis M, Karatas OF, Cimentepe E. What is harmful for male fertility: Cell phone or the wireless internet? Kaohsiung J Med Sci 2015;31(9):480-4. 61. Yilmaz S, Tüfekçioğlu O, Temizhan A, Aydoğdu S. Uric acid may cause of erectile dysfunction in hypertensive patients? Blood Press 2015;24(3):196-7.

249

KONGRE TAKVİMİ 1–3 Ekim 2015 Prag, Çek Cumhuriyeti

IX ISSAM Congress

Web: issam.pro

2–4 Ekim 2015 Budapeşte, Macaristan

15th Central European Meeting

Web:cem15.org

9–10 Ekim 2015 Miami, ABD

IV Congress of Medical Sexology

E-mail: secretariat@issm.info

10–13 Ekim 2015 Riccione, İtalya

88th National Congress of Italian Society of Urology

Web:siu.it

15–17 Ekim 2015 Hurghada, Mısır

3rd Biennial Meeting of the Middle East Society for Sexual Medicine

www.messm.org

15–18 Ekim 2015 Melbourne, Avustralya

35th Congress of the Société Internationale d’Urologie

Web: siu-urology.org

17–21 Ekim 2015 Baltimore, ABD

71st Annual Meeting of the American Society for Reproductive Medicine

asrm@asrm.org

20–24 Ekim 2015 İzmir, Türkiye

24. Ulusal Üroloji Kongresi

www.uroturk.org.tr

21–23 Ekim 2015 Barselona, İspanya

54 Curso de Urologia

Web: fundacio-puigvert.es

21–23 Ekim 2015 Olomuc, Çek Cumhuriyeti

61st Annual Conference of the Czech Urological Society

Web:cus.cz

22–23 Ekim 2015 Kişinev, Moldova

National Congress of the Moldavian Urological Society

E-mail:vgicavii@gmail.com

22–24 Ekim 2015 Split, Hırvatistan

Urology Symposium Split 2015

Web:urologysplit2015.com

22–24 Ekim 2015 Sousse, Tunus

National Congress of the Tunusian Urological Society

Web:urotunisia.com

31 Ekim–4 Kasım 2015 Rio, Brazilya

XXXV Congressi Brasileiro de Urologia

Web:cbu2015.com.br

2 Kasım 2015 Taşkent, Özbekistan

National Congress of the Scientific Society of Urologist in Uzbekistan

E-mail:esu@uroweb.com

3–6 Kasım 2015 Amman, Ürdün

12th Annual AAU Congress

Web:auu2015.com

5–7 Ekim 2015 Dubai, BAE

4th Annual Urological Society Conference

Web:eusc2015.org

6–8 Kasım 2015 Selanik, Yunanistan

Biannual Congress of the Urological Association of Northern Grecee

E-mail:sountp@hotmail.com

6–7 Kasım 2015 Colombo, Srilanka

Sri Lanka Urology Annual meeting

Web:slaus.org

6–8 Kasım 2015 Antalya, Turkiye

11th South Eastern European Meeting

Web:seem.uroweb.org

18–21 Kasım 2015 Paris, Fransa

109th Annual Meeting AFU

Web: urofrance.org

27–29 Kasım 2015 Durban, Güney Afrika Cum.

African Society for Sexual Medicine Congress

office@assmweb.org

30 Kasım–4 Aralık 2015 Kahire, Mısır

National Congress of the Egyptian Association of Urology

Web:uro-egypt.com

5–6 Aralık 2015 Dakka, Bangladeş

2nd Biennial Meeting of The South Asian Society for Sexual Medicine (SASSM)

www.sassm2015.com

15–16 Aralık 2015 Tiflis, Gürcistan

National Congress of the Georgian Association of Urology

Web:gua.org.ge

7–10 Ocak 2016 Haydarabad, Hindistan

49th Annual Conference of Urological Society of India

Website: usicon2016.com

3 Şubat 2016 Madrid, İspanya

ECPS Exam 2016 (EFS & ESSM Certified Psycho-Sexologist)

Website: www.essm.org

4–6 Şubat 2016 Madrid, İspanya

18th Congress Of The European Society For Sexual Medicine Web: www.essm.org

250

KONGRE TAKVİMİ 13–16 Şubat 2016 Davos, İsviçre

European Urology Forum 2016

Website: esudavos16.uroweb.org

25–26 Şubat 2016 Charleston, ABD

ISSWSH Annual Meeting 2016

Web: http://www.isswshmeeting.org/

26–28 Şubat 2016 Yeni Delhi, Hindistan

10th Men’s Health World Congress

Website: mhwc2016.com

251