Androloji Bülteni : 17 (63) by LookUs Scientific

Aral覺k 2015

Say覺 63

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ YAYIN ORGANIDIR Türk Androloji Derneği Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul Tel: 0212 288 50 99 Faks: 0212 288 50 98 E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: www.androloji.org.tr

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ ADINA SAHİBİ Prof. Dr. İrfan Orhan

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. Barış Altay

SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Doç. Dr. Ahmet Gökçe

Yönetmen YardımcıSı Doç. Dr. Cüneyt Adayener

Aralık 2015

yönetİm kurulu

İrfan Orhan Abdullah Armağan Memduh Aydın Ramazan Aşcı Barış Altay Ali Atan Mustafa F. Usta

(Başkan) (Genel Sekreter) (Sayman) (Üye) (Üye) (Üye) (Üye)

Yayın Türü: Yerel Süreli

3 Ayda Bir Yayınlanır

Sayı 63

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. Barış Altay Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Doç. Dr. Ahmet Gökçe

Sakarya Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Sakarya

YÖNETMEN YARDIMCISI Doç. Dr. Cüneyt ADAYENER

Özel İstanbul Bölge Hastanesi Üroloji Kliniği, Sancaktepe, İstanbul

BİLİMSEL KURUL ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Prof. Dr. Ramazan AŞCI

Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Samsun

Prof. Dr. Ali ATAN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Ankara

Doç. Dr. Memduh Aydın

Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Önder CANGÜVEN

Department of Urology, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar

Prof. Dr. Murat ÇAKAN

SB Ankara D›şkap› Y›ld›r›m Beyaz›t Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Melih ÇULHA

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmit

Prof. Dr. Oğuz EKMEKÇİOĞLU

Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Kayseri

Prof. Dr. Fikret ERDEMİR

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Haluk EROL

Adnan Menderes Üniversitesİ T›p Fakültesİ Ürolojİ AD, Androloji Bilim Dal› Başkan›, Ayd›n

Doç. Dr. Ahmet GÖKÇE

Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sakarya

Prof. Dr. Bilal GÜMÜŞ

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Manisa

Prof. Dr. Ateş KADIOĞLU

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD / Androloji BD, İstanbul

Prof. Dr. Muammer KENDİRCİ

Liv Hospital-Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç Dr. Zafer Kozacioğlu

Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İzmir

Prof. Dr. Hakan KILIÇARSLAN

Uludağ Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Bursa

Prof. Dr. Ahmet METİN

İzzet Baysal T›p Fakültesİ Üroloji AD, Bolu

Prof. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Bülent SEMERCİ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Doç. Dr. Altuğ TUNCEL

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Tahir TURAN

Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Denizli

Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA

Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›, Antalya

Prof. Dr. M. Önder YAMAN

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Prof. Dr. Barış ALTAY

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Prof. Dr. Kaan AYDOS

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD ve K›s›rl›k Araşt›rma ve Uygulama Merkezi, Ankara

Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN

Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Mersin

Prof. Dr. Sadık GÖRÜR

Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Hatay

Doç. Dr. Engin KANDIRALI

S.B. Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Ayhan KARABULUT

Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kırşehir

Prof. Dr. İrfan ORHAN

Fırat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ

Prof. Dr. İsa ÖZBEY

Atatürk Üniversitesi Aziziye Araşt›rma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum

Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEMİR

Zeynep Kamil Kadın - Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Metin İshak ÖZTÜRK

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Sefa RESİM

Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kahramanmaraş

Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dal›, Ankara

Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA

İstanbul Üniversitesi Deneysel T›p Araşt›rma Enstitüsü Genetik AD, İstanbul

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN

Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji AD, İstanbul

Doç. Dr. Halil ÇİFTÇİ

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Şanlıurfa

Doç. Dr. Esat KORGALI

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sivas

Prof. Dr. Ercan YENİ

Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Şanl›urfa

Kad›n - Erkek Cinsel Sağl›ğ› ve Erkek İnfertilitesi Hemşire Çal›şma Grubu

Doç. Dr. Dilek AYGİN

Sakarya Üniversitesi Sağl›k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya

Prof. Dr. Sevim BUZLU

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ

Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul

Yrd. Dr. Leyla KÜÇÜK

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Rukiye PINAR BÖLÜKTAŞ

Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri, İstanbul

Doç. Dr. Hicran YILDIZ

Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa

TÜRK CUMHURİYETLERİNDE ANDROLOJİ Uzm. Dr. İlham AHMEDOV

Tibb Universitesi, Baku, Azerbaycan

Uzm. Dr. Firdovsi MEMMEDOV

Azerbaycan Merkezi Klinik Hastanesi Üroloji Kliniği, Azerbaycan

Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV

Taşkent Diploma Sonras› Eğitim Enstitüsü - Taşkent Üroloji Merkezi, Özbekistan

Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV

State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief Of Andrology Department, Özbekistan

Uzm. Dr. Erol UÇANER

Lefkoşa Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Kıbrıs

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ Prof. Dr. M. Murad BAŞAR

Memorial Şişli Hastanesi Üroloji - Androloji Kliniği, İstanbul

Baskı: Birmat Matbaacılık

Yayıncı KARE

Kare Yayıncılık ve İletişim Hiz. Tic. Ltd. Şti.

100. Yıl Mah., Massit Matbaacılar Sitesi

Altayçeşme Mah., Samanyolu Sok., Mecit Varlı Apt., No: 19/6, 34843 Maltepe, İstanbul Tel: (0216) 550 61 11 Faks: (0216) 550 61 12 http://www.kareyayincilik.com

1. Cad., No 131, Bağcılar, İstanbul

Basım tarihi: Aralık 2015 Baskı adedi: 250 Yayın türü: Süreli yayın

Dergide yayımlanan tüm yazıların tam metinlerine İnternet ulaşımı ücretsizdir (http://www.androloji.org.tr). Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. National Library of Medicine biyomedikal yayın organlarında asitsiz kağıt kullanılmasını önermektedir.

III

Değerli Meslektaşlarım, Yaklaşık çeyrek asırdır Türk Androlojisine hizmet etmekte olan TAD, özellikle son10 yıldır sınırlarımızı aşarak Avrasya coğrafyasını kapsayan geniş bir sahada etkinlik göstermektedir. Kuruluş felsefesi gereği “kurumların baki, kişilerin fani” olduğu şiarını benimsemiş olan TAD, omurgasını oluşturan değerler sabit kalmak üzere zaman zaman idari yapılanmalarda, siz değerli üyelerin iradesi sonucu tezahür eden değişikliklere gitmektedir. Bu vesile ile 19.12. 2015 tarihinde yapılan olağan genel kurul sonucu, siz değerli üyelerin teveccühü ile yeni yönetim kurulu oluşmuş ve görevine başlamıştır. Öncelikle vurgulamak gerekir ki, aslolan derneğin varlık sebebi değerlere en iyi şekilde hizmet etmektir. Bu amaçla, özellikle son 15 yılda, fedakarlık ve gayretleriyle, TAD’nin kabuk değiştirerek evrensel normlara sahip olmasına vesile olan ve olmaya güç ve motivasyon kaynağı insanlar; her zaman yol göstericimiz olacaktır. Her geçen gün giderek daha çok artan şevk ve heyecanla, birlikteliğin verdiği güçle dernek faaliyetlerinin idame edileceğine inancımın tam olduğunu belirtmek isterim. Saygılarımla,

Prof. Dr. İrfan ORHAN Türk Androloji Derneği Başkanı

EDİTÖR KÖŞESİ

Değerli Meslektaşlarım, Erkek üreme sağlığı bölümünde BPH tedavisinde cerrahi yöntemler sonrası yaşanan sorunlar Dr. Gökçe ve Dr Çimen, medikal tedavide kullanılan ilaçlara bağlı sorunlar ise Dr. Erdemir tarafından derlendi. Erkek gland enfeksiyonları farklı disipliner yaklaşımla Dr. Altındiş ve geçirilen pelvik cerrahiler sonrası gerekisinim duyulan bir konu; penil protez cerrahisinde alternatif protez uygulamaları Dr. Bindayı ve Dr.Küçük tarafından kaleme alındı. Yine sıkça karşımıza çıkan radikal prostatektomi sonrası penil kısalma sorunu Dr. Öztürk ve arkadaşlarınca yazıldı. Erkek üreme sağlığı bölümünde ise nörolojik hasara bağlı ortaya çıkan ejakülasyon sorunları Dr. Öztürk ve ark., erkekte fertilizasyon sorunları ve ereksiyon kalitesindeki etkileşim Dr. Gökçe ve ark, yine infertilite hemşireliğinde kanıta dayalı yaklaşımlar Dr. Kızılkaya Beji ve ark. tarafından hazırlandı. Kadın cinsel sağlığı bölümünde ise uygulanan kontrasepsiyon yöntemlerinin kadın cinsel yaşamında ortaya çıkardığı olumsuzluklar Dr. Armağan ve ark, kanser ve cinsellik sayın Oskay ve Dinçer, yine geniş bir perspektifte cinselliğin ele alındığı bir yazı Dr.Yılmaz Esencan ve ark. tarafından bizlere güncellendi. Androloji bülteninin bu yıl son sayısında, uzunca bir süredir yaptığım genel yayın yönetmenlik görevimi sevgili arkadaşım Ahmet Gökçe’ye bırakıyorum. Bu dönemde yazılarınız ile gösterdiğiniz ilgiye çok teşekkür ederim. Yeni yılda da Cüneyt Adayener’in değerli katkıları ile bültenimiz sizlere ulaşmaya devam edecektir. 2016 yılının size ve ülkemize mutluluklar getirmesini dilerim. Saygılarımla, Prof. Dr. Barış ALTAY Genel Yayın Yönetmeni

İÇİNDEKİLER

Sunuş............................................................................................................................................................................. IV Editör Köşesi................................................................................................................................................................. V İçindekiler...................................................................................................................................................................... VI Yazım Kuralları.............................................................................................................................................................. VIII

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Bph: Cerrahi yöntemin seksüel fonksiyon üzerine etkisi [Derleme] Çimen Hİ, Gökçe A......................................................................................................................................................... 253 Benign prostatik hiperplazi tedavisinde kullanılan ilaçların cinsel yan etkileri [Derleme] Erdemir F....................................................................................................................................................................... 257 Erkek aksesuar gland enfeksiyonları: Mikrobiyolojik yaklaşım [Derleme] Altındiş M....................................................................................................................................................................... 261 Penil protez cerrahisinde alternatif rezervuar yerleşimi [Derleme] Küçük EV, Bindayı A....................................................................................................................................................... 267 İlk ve replasman penil protez cerrahileri: Hasta ve partner memnuniyeti analizi Çeviri: Kutluhan MA, Öztürk Mİ..................................................................................................................................... 270 Radikal prostatektomi sonrası penil kısalma [Derleme] Küçük EV, Baştuğ Y, Öztürk M....................................................................................................................................... 271 Toplam 778 Ortadoğulu erkekte erekte penis boyutları: Nomogram oluşturulması Çeviri: Erdemir F............................................................................................................................................................. 275 Erkek ratlarda kavernozal sinir hasarı sonrası oluşan korporal fibroziste rho-kinaz/lım kinaz/kofilin sinyal yolağının ilişkisi Çeviri: Çulh MG, Şerefoğlu EC........................................................................................................................................ 276 Devamlı testosteron yerine koyma tedavisinde nanokanal salınım sistemi Çeviri: Atan A, Balcı M................................................................................................................................................... 278 Artmış dihidrotestosteron testosteron kaynaklı eritrositoza eşlik etmektedir Çeviri: Tokuç E, Öztürk Mİ............................................................................................................................................. 280 ERKEK ÜREME SAĞLIĞI Nörolojik hasarı olan hastalarda ejakülasyon bozuklukları ve infertilite [Derleme] Uruç F, Akar G, Öztürk M.............................................................................................................................................. 281 Erkek infertilitesi ve seksüel fonksiyon ilişkisi [Derleme] Küçükdurmaz F, Taşkıran M, Akbulut MF, Gökçe A........................................................................................................ 285 İnfertilite hemşireliğinde kanıta dayalı yaklaşımlar [Derleme] Dinçer Y, Şanlı Y, Kızılkaya Beji N.................................................................................................................................. 289 Prob tabanlı aynı odaklı lazer endomikroskopi (pcle)–in-situ olarak spermatozoanın lokalizasyonunun görüntülenmesinde yeni bir teknik Çeviri: Akıncıoğlu E, Altay B............................................................................................................................................ 296

İÇİNDEKİLER

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Kontrasepsiyon yöntemlerinin kadın cinsel yaşamı üzerine etkileri [Derleme] Bozoklu Akkar Ö, Karakuş S, Yıldız Ç, Korğalı E, Çetin A................................................................................................298 Günümüze değin cinsellik konusunda yapılan çalışmaların irdelenmesi [Derleme] Yılmaz Esencan T, Kızılkaya Beji N................................................................................................................................301 Kanser ve cinsellik [Derleme] Dinçer Y, Oskay Ü..........................................................................................................................................................311 İnsan klitorisinde endoteliyal nitrikoksit sentaz s-nitrolizasyonu ve regülatör proteinlerin rolü Çeviri: Yılmaz MO, Akın Y.............................................................................................................................................. 315

TÜRKİYEDEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI.................................................................................................................316 KONGRE TAKVİMİ.....................................................................................................................................................318

VII

YAZIM KURALLARI 1. Androloji Bülteni, Türk Androloji Derneği’nin resmi yayın organı olup, üç ayda bir yayınlanır. 2. Bültenin amacı, erkek ve kadın cinsel sağlığı, erkek infertiltesinde sürekli bilgi akışını sağlamaktır. Bültende kongre ve konferans bildiri özetleri, literatür özetleri ve derlemeler yayınlanır. Tek satır aralığıyla ve 12 punto ile hazırlanmalıdır. 3. Yayın için yazı gönderen yazarlar, yazıların çeviri içeriğinden sorumludurlar. 4. Bültene gönderilen yazılar, anlam ve yazım kuralları yönünden incelenecektir. Yayın kurulu yazılarda düzenlemeler yapabilecektir. 5. Bültene gönderilecek güncel makale özetlerinin akıcı bir çeviri ile Türk Dil Kurumu Türkçe sözlüğü ve yazım kurallarına uygun olarak yazılması gereklidir. Yazılarda bilimsel içeriği bozmayacak şekilde kısaltmalar ve düzeltmeler yapma hakkı yayın kuruluna aittir. 6. Yazıda kullanılan tablolar numaralandırılmalı, başlık içermeli, tablo altında gerekli açıklama yapılmalı, yazı içindeki yerleri belirtilmelidir. 7. Sadece standart kısaltmalar kullanılmalıdır. Başlıkta kısaltma kullanılmamalıdır. Kısaltma standart bir ölçüm birimine ait değilse, metinde ilk kullanıldığı yerin önünde kısaltmanın ait olduğu tam terim bulunmalıdır. 8. Derlemelerde kaynaklar, metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır ve NLM’nin ‘Index Medicus’ta kullandığı format esas alınarak hazırlanmış aşağıdaki örnek stiller kullanılmalıdır.

1. Dergiler: 1) Yazarın soyadı ve isimlerinin baş harfleri (nokta); 2) Yazının başlığı (ilk harf dışında tamamen küçük harfle) (nokta); 3) Derginin adı veya Index Medicusa’a göre kısaltılmış şekli; 4) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül); Cilt numarası (arabik) (iki nokta üst üste ve boşluk); İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Levine LA, Estrada CR, Storm DW, Matkov TG. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results. J Androl 2003 Jan-Feb;24: 27-32.

2. Kitaplar: 1) Yazarın adı (nokta); 2) Kitabın adı (nokta); 3) (Varsa) kaçıncı baskı olduğu (nokta); 4) Yayınlandığı şehir (Birkaç taneyse yalnızca ilki) (virgül); 5) Yayınevi (virgül); 6) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül ve boşluk); 7) İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson, Roger Kirby, Irwin Goldstein. Textbook of Erectile Dysfunction. 3. Oxfort, Isis Medical Media, 1999; 133-140.

3. Kongre bildileri: 1) Yazarın soyadı ve isimlerinin baş harfleri (nokta); 2) Yazının başlığı (ilk harf dışında tamamen küçük harfle) (nokta); (3) Yayınlandığı bilimsel konferans; 4) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül); Cilt numarası (iki nokta üst üste ve boşluk); İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Carson C. American contributions to the treatment of erectile dysfunction. ISSIR Montreal 26th September 2002; 145: 13-14.

9. Güncel makale özetlerinde makale başlığının altına orijinal literatürün yazarı, yayınlandığı dergi yılı ve dergideki sayfa numarası; makale sonuna ise özetleyenin adı -soyadı, çalıştığı kurum belirtilmelidir. Orjinal literatürün kaynak formatı, Medline ile birebir olmalıdır. 10. Yazarlar TTB ve YOK Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği İlkelerine uygun davranmalıdır. 11. Yazılar “Word for Windows” formatında, e-posta ile androloji@androloji.org.tr adresine gönderilmelidir.

VIII

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Bph: Cerrahi yöntemin cinsel fonksiyon üzerine etkisi Uzm. Dr. Hacı İbrahim Çimen, Doç. Dr. Ahmet Gökçe Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Histolojik bir tanımlama olan benign prostat hiperpla-

EjD sıklığı 50–59, 60–69 ve 70–80 yaşları arasında sıra-

zisi (BPH) sonucunda benign prostat büyümesi meydana

sıyla %30, %55 ve %75; hafif, orta ve şiddetli AÜSS olan-

gelir. Benign prostat büyümesi ise mesane çıkım obstrük-

larda ise sırasıyla %42, %62 ve %76 olarak bildirilmiştir.

siyonuna neden olup alt üriner sistem semptomları (AÜSS)

Yaşam beklentisinin artması, yaşlı erkeklerde hayat kalite-

oluşmasına sebep olur. Alt üriner sistem semptomları eriş-

sinin iyileştirilmesine olan ilgiyi artırmış ve bir çok çalışma

kin erkeklerde en sık gözlenen ürolojik klinik şikayetler-

bu gruptaki erkeklerin cinselliğe olan ilgisinin devam et-

dendir. Yaşla birlikte AÜSS prevalansı artmaktadır. AÜSS

tiğini göstermiştir (10,11). Bu çalışmalarda erkeklerin ka-

depolama, işeme ve işeme sonrası semptomlar olarak ay-

dınlara göre cinsel yönden daha aktif oldukları ve bunun

rılabilir (1–4). BPH sıklığı yaşla birlikte artış göstermekte,

için tedavi arayışının yine erkeklerde kadınlara göre daha

AÜSS ise hayat kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir

yüksek olduğu gösterilmiştir. Bu birliktelik BPH’ya bağlı

(5). 60 yaş üzeri erkeklerin %50’sinden fazlasında, 85 yaş

AÜSS tedavisinde kullanılacak yöntemin cinsel fonksiyon

üzeri erkeklerin ise %90’ında BPH saptanmaktadır (6).

üzerine olan etkilerini değerlendirme gerekliliğini ortaya

Seksüel disfonksiyon tatmin edici cinsel performans

çıkarmaktadır. BPH tedavisinden ilk basamak medikal te-

için yeterli ereksiyonu sağlayamama veya bunu koruya-

davidir. Ancak refrakter üriner retansiyon, mesane taşı, re-

mama olarak tanımlanan erektil disfonksiyon (ED), ejakü-

kürren hematüri, tekrarlayan üriner enfeksiyonlar, medikal

latör refleksteki herhangi bir problemi anlatan ejakülatuvar

tedaviden fayda görmeyen hastalar ve postrenal böbrek

disfonksiyon (EjD) ve azalmış cinsel istek kavramlarını bir

yetmezliği varlığında cerrahi tedavi önerilir (12).

arada içeren bir durumdur (7). Seksüel disfonksiyon yaşla birlikte artış göstermekte ve sıklıkla semptomatik BPH’lı erkeklerde rastlanmaktadır. Bu birlikteliği gösteren ilk çalışma 2000 yılında yapılmış ve yazarlar BPH’ya bağlı AÜSS

BPH tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemler Prostatın transüretral rezeksiyonu (TURP)

ile ED arasında yaştan bağımsız bir korelasyon olduğunu

BPH tedavisinde altın standart cerrahi yöntem TURP’dir.

göstermişlerdir (8). Daha sonraki dönemde Rosen ve ark

Minimal invaziv yöntemlerde meydana gelen gelişmeler

40 yaşından sonraki her dekat için ED ile AÜSS arasında

TURP uygulanma oranlarını son 20 yılda %50 oranında

yaştan bağımsız artan kuvvetli bir ilişki olduğunu bulmuş-

azaltsa da hali hazırda en sık kullanılan yöntemdir (13).

lardır (9). Bu çalışmada 12.815 erkek değerlendirilmiş ve

Bu yöntem ile ilgili en büyük endişe işlem esnasında uy-

AÜSS’nin diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak seksüel

gulanan mesane boynu rezeksiyonundan dolayı meydan

disfonksiyon için major risk faktörü olduğu saptanmıştır.

gelen EjD’dir (14).

Bu çalışmaya göre AÜSS’si olan hastaların %83’ü cinsel

TURP’nin seksüel fonksiyon üzerine etkilerinin değer-

aktivitelerini sürdürmekte, %48.7’sinde ED bulunmakta,

lendirildiği 644 hastayı içeren bir çalışmada TURP operas-

%10’unda hiç ereksiyon gelişmemektedir. ED sıklığı 50–

yonundan önce (%73.1) ve sonra (%73.8) seksüel aktivitede

59, 60–69, 70–80 yaşlarında sırasıyla %30, %50 ve %75

her hangi bir değişikliğin olmadığı, %30 hastada ED’de dü-

olarak bulunmuştur. ED, AÜSS şiddeti ile de ilişkili bulun-

zelme, %20 hastada ED’de kötüleşme olduğu ve %40 hasta-

muş, hafif, orta ve ağır AÜSS olan hastalarda ED sıklığı sı-

da ejakülat volümünde azalma olduğu rapor edilmiştir (15).

rasıyla %43, %66 ve %83 olarak saptanmıştır. EjD da yine

Bir prospektif kohort çalışmasında, preoperatif ED

yaşla ve AÜSS şiddeti ile ilişkili bulunmuştur. Buna göre

problemi olmayan 1339 hastanın %31’inde postoperatif 3

253

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

ay içerisinde çeşitli ED problemleriyle karşı karşıya kaldı-

madığı gösterilmiştir (23). Daimi sondalı gruptaki bu etki-

ğı bildirilmiştir (16). Retrospektif bir metaanaliz sonucuna

nin sadece PVP’ye bağlı olmadığı, sondadan kurtulmanın

göre prostatektomi uygulanan 3304 hastada postoperatif

da bu artışa katkısı olabileceği akılda tutulmalıdır. Bir başka

ED insidansının yüksek olduğu, bu oranın açık prostatek-

çalışmada 45 hastaya PVP öncesi ve sonrası IIEF sorgula-

tomi, TURP ve transüretral prostat insizyonunda (TUİP) sı-

ması yapılmış ve EF ve libido skorlarının sırasıyla 3.4 ve 0.7

rasıyla %15.6, %13.6 ve %4.6 olduğu rapor edilmiştir (17).

puan arttığı (p<0.05), EjD’nin ise %13 hastada ortaya çıktı-

Aynı çalışmada retrograd ejakülasyon oranları açık pros-

ğı bildirilmiştir (24).

tatektomi, TURP ve TUİP için sırasıyla %65–80, %70.4 ve

Holmium lazer prostat enükleasyonu (Holep)

%38.8 olarak bildirilmiştir.

Lazer enerjisi kullanarak prostatın enükleasyonu yön-

Bir başka çalışmada ise 459 erkek hastanın %65’i preo-

temi olan HoLEP ile TURP’nin karşılaştırıldığı çalışmalar-

peratif, %77’i ise postoperatif ED şikayetinin olduğunu rapor

da libido ve EF’de anlamlı değişiklik olmadan benzer EjD

etmişler ve diyabetin de novo ED ihtimalini 3.67 kat kapsül

oranlarının gözlendiği rapor edilmiştir. Retrograd ejakülas-

perforasyonun ise 1.12 kat arttırdığı bildirmişlerdir (18).

yon HoLEP yapılan grupta %75, TURP yapılan grupta %62

Erektil fonksiyonları (EF) etkileyebilecek tedavilerin ke-

oranında saptanmıştır (25). Bir diğer çalışmada ise 120

silmesine neden olduğu için TURP EF’yi artırabilir. Yapılan

hasta randomize olarak HoLEP ve TURP grubuna ayrılmış.

bir prospektif çalışmada TURP uygulanan hastalarda IIEF-

İki yıl sonunda retrograd ejakülasyon oranı her iki grup için

EF skoru 7.18’den 20.74’e yükselmiş ve hiç de novo ED bil-

de %78 olarak rapor edilmiştir. EF her iki grupta da artış

dirilmemiştir (19). TURP’nin libido üzerine etkisi çok fazla

göstermiş ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.

araştırma konusu olmamıştır. Bir çalışmada TURP uygula-

Libido her iki grupta da etkilenmemiş olarak rapor edilmiş-

nan hastaların libidolarında herhangi bir değişiklik olmadı-

tir (26). HoLEP, PVP ve holmium laser ablasyonun (HoLAP)

ğı gösterilmiştir (20).

karşılaştırıldığı bir çalışmada HoLEP uygulanan hastalarda

Teknolojik gelişmeler ışığında son yıllarda uygulanma-

1 yılın sonunda %60.6 hastada IIEF skorunda artış gözlen-

ya başlanan TURP esnasında kullanılan hipotonik solüsyon

miştir. Bu oran PVP ve HoLAP grubunda sırasıyla %41.4

kullanımına bağlı TUR sendromunun görülmediği bipolar

ve %29.4 olarak raporlanmıştır. Yine IIEF skorunda azalma

TURP’nin seksüel fonksiyon üzerine etkisinin araştırıldığı

HoLEP, PVP ve HoLAP grubunda sırasıyla %17.2, %29.3

ülkemizden yapılan bir çalışmada monopolar TURP ile ara-

ve %41.2 olarak bildirilmiş ve prostat gramı başına düşen

sında bir farklılığın olmadığı gösterilmiştir (21).

laser enerjisi arttıkça EF’deki bozulmanın belirgin olacağı

Açık prostatektomi Açık prostatektomi genellikle daha büyük prostatlı ya da eş zamanlı mesane patolojileri olan hastalarda tercih edilmektedir. Açık prostatektomi operasyonu uygulanan 60 hastanın değerlendirildiği çalışmada EF ve orgazmik fonksiyonda anlamlı bir değişiklik saptanmamış. İlişki tatmin skorunun 9.25’ten 8.51’e (p=0.035) düştüğü, libidonun 6.30’dan 6.73’e çıktığı (p=0.035) gösterilmiştir (22). Prostat fotovaporizasyonu (PVP)

bildirilmiştir (27). Son yapılan çalışmada ise HoLEP’in EF üzerine etkisi değerlendirilmiş, preoperatif ED şikayeti olmayan grubun %12.4’ünde IIEF skorunda anlamlı bir azalmanın ortaya çıktığı gösterilmiştir. Yazarlar sonuç olarak her ne kadar HoLEP’in EF üzerine çok belirgin bir etkisi olmasa da küçük bir grupta ED’nin ortaya çıkabileceğinin unutulmaması gerektiğini vurgulamışlardır (28). Minimal invaziv yöntemler

Prostat fotovaporizasyonu yüksek enerjili lazer kul-

Birçok minimal invaziv yöntem TURP’ye alternatif ola-

lanarak prostat dokularını vaporize etmektedir. Seksüel

rak ortaya çıkarılmıştır. Bu yöntemler; transüretral mikro-

fonksiyon üzerine etkileri hala araştırılımaktadır. PVP ope-

dalga termoterapi (TUMT), intersitisyal lazer koagülasyon

rasyonu uygulanmış 105 erkeğe operasyondan sonraki 1.

(ILC) ve transüretral iğne ablasyonu (TUNA) olarak sıra-

yılda Cinsel Sağlık Envanterini (SHIM) doldurmaları isten-

lanabilir. TUMT’nin seksüel ve erektil fonksiyon üzerine

miş. Sadece preoperatif daimi sondalı erkeklerde SHIM

TURP’ye oranla daha az negatif etkisi olduğunu gösteren

skorunun 10.5’ten 23’e çıktığı (p=0.0007) ve EF’nin bu alt

bir çalışmada hastalara TUMT veya TURP operasyonu uy-

grupta geliştiği, diğer gruplarda herhangi bir değişiklik ol-

gulanmış ve postop 3. ve 12. ayda seksüel fonksiyonlarını

254

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

değerlendirmek üzere anket formlarını doldurmaları isten-

açmak üzere tasarlanmış sütürlerin transüretral olarak yer-

miştir (29). Bu çalışmanın sonuçları değerlendirildiğinde

leştirilmesiyle uygulanan bir yöntemdir. Ablatif olmaması

seksüel fonksiyonda kötüleşme TURP yapılan grupta %36,

nedeniyle geleneksel yöntemlere göre daha az seksüel

TUMT grubunda %17 olarak tespit edilmiş, postoperatif 3.

yan etkinin olması beklenmektedir.

ayda TUMT grubunda anterograd ejakülasyon oranı %74,

Urolift® sonuçlarının değerlendirildiği metaanalizde

TURP grubunda ise %27 olarak rapor edilmiştir. Bu oran-

Urolift® tekniğinin seksüel fonksiyonu üzerine olumsuz

lar 1. yılın sonunda ise %67 ve %37 olarak belirlenmiştir.

bir etkisinin olmadığı ancak uzun dönem sonuçlara ihtiyaç

TUMT uygulanan grupta cinsel aktivitelerinin oldukça tat-

duyulduğu bildirilmiştir (30). Urolift® işleminden sonraki 1

min edici olduğunu söyleyenlerin oranı %55 iken bu oran

yıl içerisinde %19’lara varan TURP ihtiyacı atlanmaması ge-

TURP grubunda %21 olarak bildirilmiştir. ILC ve TUNA

reken önemli bir durum gibi gözükmektedir (31).

etkilerinin TURP ve TUMT ile kıyaslandığı prospektif çalışmada EF’de orta ya da hafif derecede azalma TURP ve

Sonuç

TUNA grubunda (%26.5 ve %20, sırasıyla) TUMT ve ILC grubuna göre (%18.2 ve %18.4, sırasıyla) daha yüksek bulunmuş, gruplar arasında operasyon öncesi ve sonrası EF ve libido açısından anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (20). Ejakülasyonun kaybı ya da ciddi bir şekilde azalması TURP grubunda %48.6 ile en yüksek iken bu oran TUMT, ILC ve TUNA grubunda sırasıyla %28.1, %21.6 ve %24.3 olarak bildirilmiştir.

BPH’nın cerrahi tedavisinde altın standart yöntem olan TURP’nin cinsel fonksiyonlar üzerine olan olumsuz etkilerinin yeni tedavi yaklaşımlarına oranla daha fazla gibi görünmektedir. Kaliteli yaşamın ön plana çıktığı ve teknolojik gelişmelerin giderek arttığı günümüzde BPH’nin cerrahi tedavisinde cinsel fonksiyonlar üzerine minimal etkisi olan tedavi yöntemi arayışları devam edecektir. Hastalara tedavi yöntemlerinin avantaj ve dezavantajlarının anlatı-

Urolift®

larak uygulanacak cerrahi yönteme hastayla birlikte karar

Urolift® non ablatif, prostatik üretrayı mekanik olarak

vermek en iyi seçenek gibi görünmektedir.

Kaynaklar 1.

Martin SA, Haren MT, Marshall VR, Lange K, Wittert GA. Prevalence and factors associated with uncomplicated storage and lower urinary tract symptoms in community-dwelling Australian men. Worl J Urol 2011; 29(2): 179–84. 2. Kupelian V, Wei JT, O’Leary MP, Kusek JW, Litman HJ, Link CL, McKinlay JB. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in racially and ethnically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Arch Intern Med 2006; 166(21): 2381–7. 3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21(2): 167–78. 4. Chapple CR, Wein AJ, Abrams P, Dmochowski RR, Giuliano F, Kaplan SA, McVary KT, Roehrborn CG. Lower urinary tract ssymptoms revisited: a broader clinical perspective. Eur Urol 2008; 54(3): 563–9. 5. Schwinn DA, Roehrborn CG. Alpha1- adrenoceptor subtypes and lower urinary tract symptoms. Int J Urol 2008; 15(3): 193–9. 6. Roehrborn CG. Campell’s Urology. 10. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2012; 2570–2611. 7. Rosen RC, Guiliano F, Carson C. Sexual dysfunction and lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2005; 47: 824–37. 8. Braun M, Wassmer G, Klotz T, Reifenrath B, Mathers M, Engelmann U. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the ‘Cologne Male Survey’. Int J Impot Res 2000; 12: 305–11. 9. Rosen RC, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E, O’Leary MP, Puppo P, Robertson C, Giuliano F. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003; 44: 637–649. 10. Lindau ST1, Schumm LP, Laumann EO, Levinson W, O’Muircheartaigh

11.

12. 13.

14. 15.

16. 17. 18.

19. 20.

CA, Waite LJ. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Eng J Med 2007; 357: 762–74. Nicolosi A, Laumann EO, Glasser DB, Moreira ED Jr, Paik A, Gingell C; Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors Investigators’ Group. Sexual behavior and sexual dysfunctions after age 40: the global study of sexual attitudes and behaviors. Urology, 2004; 64:991–7 Frederick LR, Wei JT, McVary KT. AUA update series. 32. Linthicum, 2013. 206–215. Wasson JH, Bubolz TA, Lu-Yao GL, Walker-Corkery E, Hammond CS, Barry MJ. Transurethral resection of the prostate among medicare beneficiaries: 1984 to 1997. For the patient outcomes research team for prostatic diseases. J Urol 2000, 164: 1212–5. Bell JR, Laborde E. Update on the sexual impact of treatment for benign prostate hyperplasia. Curr Urol Rep 2012; 13:433–440. Muntener M, Aellig S, Kuettel R, Gehrlach C, Sulser T, Strebel RT. Sexual function after transurethral resection of the prostate (TURP): results of an independent prospective multicentre assessment of outcome. Eur Urol. 2007 Aug;52(2): 510–5. Emberton M, Neal DE, Black N, Fordham M, Harrison M, McBrien MP, Williams RE, McPherson K, Devlin HB. The effect of prostatectomy on symptom severity and quality of life. Br J Urol. 1996; 77(2): 233–47. Roehrborn CG. Standart surgical interventions: TURP/TUIP/OPSU, in Kirby R, McConnell J, Fitzpatrick J et al (Eds). Textbook of benign prostatic hyperplasia. Oxford, ISIS Medical Media, 1996; 341-378. Poulakis V, Ferakis N, Witzsvh U, de Vries R, Becht E. Erectile dysfunction after transurethral prostatectomy for lower urinary tract symptoms: results from a center with over 500 patients. Asian J Androl 2006; 8: 69–74. Jaidane M, Arfa NB, Hmida W, Hidoussi A, Slama A, Sorba NB, Mosbah F. Effect of transurethral resection of the prostate on erectile function: a prospective comparative study. Int J Impot Res. 2010; 22(2): 146–51. Arai Y, Aoki Y, Okubo K, Maeda H, Terada N, Matsuta Y, Maekawa S,

255

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

21.

22.

23. 24. 25.

26.

Ogura K. Impact of interventional therapy for benign prostatic hyperplasia on quality of life and sexual function: a prospective study. J Urol. 2000;164(4): 1206–11. Akman T, Binbay M, Tekinarslan E, Tepeler A, Akcay M, Ozgor F, Ugurlu M, Muslumanoglu A. Effects of bipolar and monopolar transurethral resection of the prostate on urinary and erectile function: a prospective randomized comparative study. BJU Int 2013; 111(1): 129–136. Gacci M, Bartoletti R, Figlioli S, Sarti E, Eisner B, Boddi V, Rizzo M. Urinary symptoms, quality of life and sexual function in patients with benign prostatic hypertrophy before and after prostatectomy: a prospective study. BJU Int. 2003; 91(3):196–200. Kavoussi PK, Hermans MR. Maintenance of erectile function after photoselective vaporization of the prostate for obstructive benign prostatic hypertrophy. J Sex Med 2008; 5: 2669–71. Paick JS, Um JM, Kim SW, Ku JH. Influence of high-power potassium-titanyl-phosphate photoselective vaporization of the prostate on erectile function: a short-term follow-up study. J Sex Med. 2007; 4(6): 1701–7. Wilson LC, Gilling PJ, Williams A, Kennett KM, Frampton CM, Westenberg AM, Fraundorfer MR. A randomised trial comparing holmium laser enucleation versus transurethral resection in the treatment of prostates larger than 40 grams: results at 2 years. Eur Urol. 2006; 50(3): 569–73. Briganti A, Naspro R, Gallina A, Salonia A, Vavassori I, Hurle R, Scattoni

256

Derleme

27. 28. 29.

30.

31.

E, Rigatti P, Montorsi F. Impact on sexual function of holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: results of a prospective, 2-center, randomized trial. J Urol. 2006; 175(5): 1817–21. Elshal AM, Elmansy HM, Elkoushy MA, Elhilali MM. Male sexual function outcome after three laser prostate surgical techniques: a single center perspective. Urology. 2012; 80(5): 1098–104. Placer J, Salvador C, Planas J, Trilla E, Lorente D, Celma A, López MA, Morote J. Effects of Holmium Laser Enucleation of the Prostate on Sexual Function. J Endourol. 2014 Oct 21. [Epub ahead of print] Francisca EA, d’Ancona FC, Meuleman EJ, Debruyne FM, de la Rosette JJ. Sexual function following high energy microwave thermotherapy: results of a randomized controlled study comparing transurethral microwave thermotherapy to transurethral prostatic resection. J Urol. 1999; 161(2): 486–90. Perera M, Roberts MJ, Doi SA, Bolton D. Prostatic Urethral Lift Improves Urinary Symptoms and Flow While Preserving Sexual Function for Men with Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review and Metaanalysis. Eur Urol. 2014 Nov 15. pii: S0302-2838(14)01120–8. doi: 10.1016/j.eururo.2014.10.031. [Epub ahead of print] Chin PT1, Bolton DM, Jack G, Rashid P, Thavaseelan J, Yu RJ, Roehrborn CG, Woo HH. Prostatic urethral lift: two-year results after treatment for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. Urology. 2012 Jan;79(1): 5–11.

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Benign prostatik hiperplazi tedavisinde kullanılan ilaçların cinsel yan etkileri Prof. Dr. Fikret Erdemir Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Benign prostatik hiperplazi (BPH) yaşla birlikte görül-

lasyon bozukluğuna yol açtığı gösterilmiştir (12–14). Ör-

me sıklığı artarak alt üriner sistem yakınmalarına neden

neğin proksimal üreter taşı tanısıyla 136 olgunun değer-

olan bir patolojidir. Özellikle prostat kapsülü ve mesane

lendirildiği bir çalışmada tamsulosin 0.4 mg ile silodosin

boynunda yer alan düz kaslardaki adrenerjik aktiviteye

8 mg 3 hafta boyunca kullanıldıktan sonra ortaya çıkan

bağlı oluşan düz kas kontraksiyonunun üretra üzerine

ejakülasyon bozukluğu oranları karşılaştırılmıştır. Bu çalış-

yaptığı bası dinamik komponenti ve prostat kitlesinin ar-

mada tamsulosin grubunda %10.2 silodosin grubunda ise

tışına bağlı oluşan tıkanıklık da statik komponenti oluştur-

%22.7 oranında ejakülasyon bozukluğu saptanmıştır (15).

maktadır (1). Dinamik komponentine bağlı ortaya çıkan

Silodosin ve tamsulosin gruplarının karşılaştırıldığı bir baş-

semptomların giderilmesinde alfa blokerler kullanılırken,

ka araştırmada gruplarda sırasıyla %9.7 ve %1 oranlarında

statik komponentinin giderilmesinde 5 alfa redüktaz in-

ejakülasyon bozukluğu oranları saptanmıştır (16). Toplam

hibitörleri (5ARI) kullanılmaktadır. Fenoksibenzamin gibi

10 randomize kontrollü çalışmada yaklaşık 8900 olgunun

kardiyovasküler yan etkileri yüksek ilk jenerasyon selektif

incelemesi ile yapılan bir metaanalizde EjD oranı %7.7 ola-

olmayan alfa reseptör blokerlerini saymazsak, ikinci grup-

rak saptanırken, plasebo grubundaki oran %1.1 olarak bu-

ta alfuzosin, terazosin ve doksazosin yaygın olarak kulla-

lunmuştur (17). Bu çalışmada EjD oranı tamsulosinde 8.57

nılmaktadır. Bu ajanların BPH semptomlarında yaptıkları

kat, silodosinde 32.5 kat ve doksazosin-terazosinde ise

düzelme oranları birbirine yakın seyretmektedir (2). Yine

plasebodan farklı olmayacak şekilde 0.80–1.78 kat fazla

yukarıda bahsedilen bu ilaçların uygulanmasıyla erektil

saptanmıştır (17). Deneysel çalışmalarda da tamsulosin ve

disfonksiyon (ED), ejakülasyon bozukluğu ve libido kaybı

silodosinin diğer alfa blokerlerden daha fazla olmak üzere

gibi yan etkiler %0–3.6 arasında bildirilmiş olup, bu oran-

vazdeferens, trigon, seminal vezikül ve prostata etki ettik-

ların plasebodan farklı olmadığı ortaya konulmuştur (3–5).

leri gösterilmiştir (18,19). Bu tedavilerin cinsel yan etkile-

Üçüncü jenerasyon alfa blokerler olarak tamsulosin ve

ri ile ilgili daha fazla bilgi için cerrahi yapılan olgulardaki

silodosin bilinmektedir. Bu ajanlara süperselektif ajanlar

cinsel yan etkileri de karşılaştırmak gerekmektedir. BPH

da denilmektedir. Buna göre tamsulosinin alfa 1A resep-

nedeniyle cerrahi tedavi olanlarda ED oranları %10 civa-

törlerine olan afinitesi alfa 1B’ye göre 20–38 kat daha

rında iken, BPH için alfa bloker tedavi alanlarda sadece

fazladır. Bu oran alfuzosin, doksazosin ve terazosinde

%0–3 arasındadır. Ejakülasyon bozukluğu oranları cerra-

0.33:1–0.43:1 olarak bilinmektedir (6,7). Alfuzosin ve

hi tedavi geçirenlerde %65–90 arasında iken, tamsulosin

tamsulosinin karşılaştırılmasında ejakülasyon bozukluğu

ve silodosin haricinde alfa bloker tedavi alanlarda %0–3,

oranlarının tamsulosinde daha fazla olduğu saptanmıştır.

tamsulosin ve silodosin alanlarda ise %10–22 arasında

Bu bozukluğun doza bağlı olduğu ve doz arttıkça %18’lere

değişebilmektedir. Dolayısıyla medikal tedavilerin cerra-

kadar ulaştığı anlaşılmaktadır (8–10).

hiden daha az oranlarda ED ve EjD bozukluğu yaptıkları

Silodosinα1B alt tipine kıyasla α1A alt tipine 583 kat

anlaşılmaktadır. BPH için alfa bloker tedavisi alan olgular-

daha fazla selektiftir. Ayrıca α1A alt tipine α1D alt tipine

da ejakülasyon bozukluğunu açıklayan birkaç mekanizma

gore 56 kez daha selektiftir (11). Bu özelliklerinden do-

bulunmaktadır. Mesane boynunda bulunan alfa reseptör-

layı ejakülasyon bozukluğu oranlarının daha fazla olduğu

lerin ejakülasyon sırasında sempatik aktiviteye bağlı olarak

düşünülmektedir. Gerçektende yapılan plasebo kontrollü

uyarılmaları sonucu mesane boynunun kapanarak kapalı

çalışmalar ile diğer çalışmalarda %22–90 arasında ejakü-

bir kamara sistemi oluşturduğu ve ejakülatın mesaneye

257

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

geçişinin engellendiği düşünülmekteydi. Ejakulasyon sı-

binetedavinin uygulandığı olgularda tek başına verilen

rasında mesane boynunun mutlaka kapalı kaldığı ile iligili

tedavilere göre cinsel yan etki görülme oranları anlamlı

görüşler son yıllarda değişmiştir. TURP sırasında mesane

olarak daha fazla olmaktadır. Beşalfa redüktaz inhibitör-

boynu rezeksiyonu yapılmasına rağmen, verumontanum

leri kullanımı ile ejakülasyon bozukluğu görüldüğü ve bu

proksimalindeki ve yanındaki –precollarve paracollar- düz

oranın %9.7’ye kadar çıkabileceği bildirilmektedir (28–31).

kasların korunması ile antegrad ejakulasyon korunabil-

Testosteronun gerek prostat ve gerekse de penisin

mektedir. Klasik bilgi olarak alfa bloker ajanlar bu reseptör-

anatomik ve fonksiyonel işlevleri için gerekli olduğu bi-

leri bloke ederek kapalı kamara sistemini bozup retrograd

linmektedir (32). Testosteron, 5 alfa redüktaz enzimi

ejekülasyona yol açmaktadırlar şeklinde açıklanmaktadır

tarafından dihidrotestosterona (DHT) dönüştürülür ve

(17,20). Ancak, son zamanlarda yapılan çalışmalarda alfa

prostat içinde asıl aktif olan yapı DHT olarak bilinmekte-

bloker kullanan olgularda emisyonun kaybolduğu ve buna

dir. Yine penis korpus kavernozumunda DHT’un NO ve

bağlı olarak aslında anejakülasyon olduğu düşüncesi ön

NOS ekspresyonu için oldukça önemli olduğu bilinmek-

plana çıkmaya başlanmıştır (21). Bunun da nedenleri alfa

tedir. Kastrasyon yapılan ratlara testosteron verilmesi

bloker kullanan olgularda yapılan radyolojik incelemeler-

ile düzelme olduğu, kastrasyon+testosteron+finasterid

de seminal veziküllerin çaplarının daha geniş olduğunun

verilen ratlarda fonksiyonların tam olarak geri dönme-

gösterilmesidir (21,22). Vaz deferens ve veziküla semina-

diği, kastrasyon+DHT+finasterid verilen grupta ise geri

lislerde bulunan alfa reseptörlerin %70’nin alfa 1A olduğu

döndüğü dolayısıyla DHT’un penis için oldukça önemli

anlaşılmıştır. Bundan başka Japonya’dan Hisasue ve arka-

olduğu ortaya konulmuştur (33). Literatür incelendiğinde

daşlarının yaptıkları çalışmalarda orgazm sonrası semende

5ARI kullanılmasıyla ED oranlarının %15.8’e kadar çıktı-

sperm bulunmaması bu düşünceyi desteklemektedir (23).

ğı anlaşılmaktadır. Sadece bir çalışmada dutasteridin fi-

Deneysel çalışmalarda da vaz deferens ve veziküla semi-

nasteridden daha fazla cinsel işlev bozukluğu yaptığının

nalislerin alfa blokerler verilmesiyle uyaranlara olan yanıt-

karşılaştırılması haricinde (29) genel olarak finasterid ve

larının azaldığı gösterilmiştir (24). Bundan başka tamsulo-

dutasteridin birbirine benzer oranlarda cinsel işlev bozuk-

sinin spinal kanaldaki alfa 1D reseptörleri ve santral sinir

luğu yaptığı anlaşılmaktadır (34–40). Alopesi nedeniyle 1

sistemindeki 5HT reseptörlerini etkileyerek ejakülasyonun

mg dozunda kullanılan 5 ARI’nin ED’ye yol açtığı, ancak

santral mekanizmasını bozduğu da speküle edilmektedir.

ED görülme oranlarının BPH tedavisinde kullanılan 5 mg

Alfa bloköre bağlı yan etki görülenler içinde ilacı bı-

doza göre daha düşük olduğu anlaşılmaktadır. BeşARI kul-

rakma oranları %1.3–2.9 arasında değişirken, bazı çalış-

lanılmasıyla plazma östradiol seviyelerinin artışına bağlı

malarda bu oran%7.1’e yükselmektedir (17,24,25). Ancak,

olduğu düşünülen jinekomasti olguları da %1.5–3.2 ora-

ilacı bırakmaktan ziyade, ejakülasyon bozukluğu saptanan

nında bildirilmektedir. Bu arada Mondaini ve arkadaşları,

olguların %70’e yakının bu durumu korkutucu olarak de-

finasterid verdikleri olguları cinsel yan etkileri açısından

ğerlendirdikleri ifade edilmektedir. Alfa blokör kullanımına

bilgilendirdikleri grupla bilgilendirmedikleri grupları karşı-

bağlı olarak yan etkilerin yüksek görüldüğü hasta grupla-

laştırmışlardır (41). Buna görebilgilendirilen grupta cinsel

rında BPH semptomlarının daha fazla düzeldiği ortaya ko-

yan etkilerin daha faza olduğu ve bu durumun “nosebo

nulmuştur. Ejakülatın üretradan geçmesi sırasında pelvik

etki” olarak adlandırılabileceğini bildirmişlerdir (41). BPH

taban ve bulbokavernoz kasların kasılmasınında orgazma

tanılı seksüel aktif 107 olgunun incelendiği bu çalışmada

katkıda bulunduğu gerçeğinden hareketle, alfa bloker te-

ED oranı bilgi sahibi olanlarda %30.9, bilgi sahibi olmayan-

davisinin bu mekanizmaları bozarak orgazm bozukluğuna

larda%9.6, azalmış libido oranı bilgi sahibi olanlarda%23.6

yol açabileceği bildirilmiştir (17,26). Bu arada BPH teda-

ve olmayanlarda ise %7.7olarak saptanırken EjD oranları iki

visinde kullanılan bitkisel ilaçlar, antikolinerjikler ve beta

grupta sırasıyla %16.3 ve %5.7 olarak tespit edilmiştir. Fi-

3 agonistlerinin cinsel yan etkilerinin plasebodan anlam-

nasterid ve dutasterid kullanımı istek bozukluğu yapsa da

lı olarak farklı olmadığı da belirtilmektedir (27). Şiddetli

bu yan etkinin oranları ED’den belirgin olarak daha düşük-

AÜSS’i olan ve özellikle 40 gr ve üzerinde büyük prostatlı

tür. BeşARI kullanılmasına bağlı olarak ortaya çıkan cinsel

olgularda alfa bloker ve 5 alfa redüktaz inhibitörü şeklinde

yan etkiler sıklıkla ilk yılda oluşmaktadır. İkinci yıldan sonra

kombine tedavilerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Kom-

ortaya çıkan cinsel yan etkilerin plasebodan farklı olmadığı

258

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

4. yıldan sonra ise cinsel yan etkilerin görülmediği bildiril-

astrosit ve glial hücrelerin gelişim ve fonksiyonları içinde

mektedir (30). Bu ajanların kullanılmasıyla görülen cinsel

androjenlerin ve dolayısı ile 5ARI’ın önemli olduğu bildi-

yan etkilere bağlı ilaç bırakma oranları %2.1–12 arasında

rilmektedir (49).

değişmekte olup, ilacı bırakmadaki en önemli nedendir.

İlerleyen yaşlarla birlikte görülme olasılığı artan BPH

Bu ajanların kullanılmasıyla plaseboda %0.2 civarında olan

kişilerin yaşam kalitesini ciddi olarak bozabilmektedir.

orgazm bozukluğunun %0.5–0.5 arasında olduğu da an-

BPH tedavisinde geçmiş yılların aksine medikal tedaviler

laşılmaktadır. Yapılan çalışmalarda 5ARI bırakılmasından

giderek daha ön plana geçerek cerrahi tedavinin yerini al-

sonra cinsel yan etkilerin ancak %40–50 oranında gerile-

mışlardır. BPH tedavisinde alfa blokörler, 5-alfa redüktaz

diği anlaşılmaktadır. Geri kalan olgularda cinsel yan etkiler

inhibitörleri yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Bu ajanlar

3 aydan 6 yıla kadar değişen sürelerde kalıcı olabilmekte-

içerisinde alfuzosin, terazosin ve doksazosin gibi selektif

dir. İlk olgunun ise 11 yıl boyunca yakınmalarının sürdüğü

olmayan ajanların kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan

anlaşılmıştır (42–44). Bu olgularda cinsel yan etki DHT’un

ejakülasyon bozukluğu gibi cinsel yan etkilerin plasebo-

kavernozal yapılar üzerine olan etkisinden başka, santral

dan farklı olmadığı buna karşın tamsulosin ve özellikle de

sinir sistemine olan etkisiyle de açıklanmaktadır. Buna

silodosin gibi üroselektif ajanlarla ejakülasyon bozuklu-

göre finasteridin kan beyin bariyerini geçerek santral sinir

ğu oranlarının belirgin olarak arttığı anlaşılmaktadır. Alfa

sisteminde nörosteroidler olarak bilinen androjenlerin ya-

blokerlerde libido bozukluğu ve ED belirgin olarak görül-

pımını bozduğu, bu androjenlerin de depresyon ve seksü-

mezken 5-alfa redüktaz inhibitörlerinin kullanılmasıyla

el arzu ile orgazmda önemli olduğu bildirilmektedir (45).

cinsel yan etkilerin %15’lere kadar çıkabileceği ve 5-ARİ

Bununla ilişkili olarak, 5ARI kullanan olguların %48–75’ine

tiplerinin benzer ED oranlarına neden olduğu anlaşılmak-

yakınında depresif semptomlar ve intihar düşüncelerinin

tadır. Bu ajanların kullanılmasıyla orgazm ve libido kay-

arttığı gösterilmiştir (46–48). Yine özellikle amigdala ve

bı oranları ise daha az görülmektedir. ED’ye neden olan

hipotalamusta bulunan androjen reseptörlerinin orgazm

mekanizma tam olarak anlaşılamamış olup bir grup olgu-

ve arzu açısından önemli olduğu ve 5ARI grubunun bu

da geri dönüşümsüz olarak bu fonksiyonların bozulduğu

yapıları bozabileceği belirtilmiştir. Bundan başka nöronlar,

görülmektedir.

Kaynaklar 1. 2.

5. 6.

7. 8.

Aktaş A, Çevik İ. Benign Prostat Hiperplazisi. Temel Üroloji Kitabı. Editörler: Anafarta K, Bedük Y, Arıkan N. Güneş Tıp Kitabevleri. Ankara. 2007;855–860. Gratzke C, Bachmann A, Descazeaud A, Drake MJ, Madersbacher S, Mamoulakis C, Oelke M, Tikkinen KA, Gravas S.EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction.Eur Urol. 2015;67(6): 1099–109. van Kerrebroeck P, Jardin A, Laval KU, van Cangh P. Efficacy and safety of a new prolonged release formulation of alfuzosin 10 mg once daily versus alfuzosin 2.5 mg thrice daily and placebo in patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia. ALFORTI Study Group. Eur Urol. 2000;37(3): 306–13. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole GL Jr, Dixon CM, Kusek JW, Lepor H, McVary KT, Nyberg LM.The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia.N Engl J Med. 2003;349(25): 2387–98. Lepor H, Kazzazi A, Djavan B. α-Blockers for benign prostatic hyperplasia: the new era.Curr Opin Urol. 2012;22(1): 7–15. Chapple CRM, Wyndaele JJ, Nordling J. Tamsulosin, the first prostateselective 1A-adrenoceptor antagonist. A meta-analysis of two randomized, placebo-controlled, multicentre studies in patients with benign prostatic obstruction (symptomatic BPH) Eur Urol.1996;29: 155–167. Narayan P, Tunuguntla HS. Long-term efficacy and safety of tamsulosin for benign prostatic hyperplasia. Rev Urol. 2005;7 Suppl 4:S42–8. Narayan P, Evans CP, Moon T.Long-term safety and efficacy of tamsulosin for the treatment of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia.J Urol. 2003;170(2 Pt 1): 498–502. Höfner K, Claes H, De Reijke TM, Folkestad B, Speakman MJ.Tamsulosin 0.4 mg once daily: effect on sexual function in patients with lower

10. 11. 12.

13.

14.

15. 16.

17.

urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction.Eur Urol. 1999;36(4): 335–41. Atılgan D, Yaşar A, Erdemir F, Parlaktaş BS, Uluocak N, Fırat F. Benign Prostat Hiperplazisi Tedavisinde Kullanılan Dört Alfa Blokör Ajanın Etkinliklerinin Karşılaştırılması. J Clin Anal Med. 2011;2(2): 27–31 Yamanishi T, Mizuno T, Kamai T, Yoshida K, Sakakibara R, Uchiyama T.Management of benign prostatic hyperplasia with silodosin.Open Access J Urol. 2009;1: 1–7. Marks LS, Gittelman MC, Hill LA, Volinn W, Hoel G.Rapid efficacy of the highly selective alpha1A-adrenoceptor antagonist silodosin in men with signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia: pooled results of 2 phase 3 studies.J Urol. 2009;181(6): 2634–40. Kawabe K, Yoshida M, Homma Y. Silodosin Clinical Study Group.Silodosin, a new alpha1A-adrenoceptor-selective antagonist for treating benign prostatic hyperplasia: results of a phase III randomized, placebo-controlled, double-blind study in Japanese men.BJU Int. 2006;98(5): 1019–24. European Medicines Agency. CHMP assessment report for Urorec: procedure no EMEA/H/C/001092. 2010. http://www.ema.europa.eu/ docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assessment_report/human/001092/WC500074183.pdf. Accessed 13 Aug 2012. Dell’Atti L.Silodosin versus tamsulosin as medical expulsive therapy for distal ureteral stones: a prospective randomized study.Urologia. 2015;82(1): 54–7. Yu HJ, Lin AT, Yang SS, Tsui KH, Wu HC, Cheng CL, Cheng HL, Wu TT, Chiang PH.Non-inferiority of silodosin to tamsulosin in treating patients with lower urinary tract symptoms (LUTS) associated with benign prostatic hyperplasia (BPH).BJU Int. 2011;108(11): 1843–8. Gacci M, Ficarra V, Sebastianelli A, Corona G, Serni S, Shariat SF, Maggi

259

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

18.

19.

20. 21.

22.

23.

24. 25. 26.

27. 28. 29.

30. 31.

32. 33. 34.

M, Zattoni F, Carini M, Novara G.Impact of medical treatments for male lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia on ejaculatory function: a systematic review and meta-analysis.J Sex Med. 2014;11(6): 1554–66. Tatemichi S, Kobayashi K, Yokoi R, Kobayashi K, Maruyama K, Hoyano Y, Kobayashi M, Kuroda J, Kusama H.Comparison of the effects of four α1-adrenoceptor antagonists on ejaculatory function in rats.Urology. 2012;80(2):486.e9-16. doi: 10.1016/j.urology.2012.01.039. Yono M, Yamamoto Y, Imanishi A, Fukagawa A, Latifpour J, Yoshida M. Short- and long-term effects of silodosin, a selective alpha 1A-adrenoceptor antagonist, on ejaculatory function in rats.BJU Int. 200;103(12): 1680–5. Giuliano F. Impact of medical treatments for benign prostatic hyperplasia on sexual function.BJU Int. 2006;97 Suppl 2:34–8; Bozkurt O, Demir O, Sen V, Esen A.Silodosin causes impaired ejaculation and enlargement of seminal vesicles in sexually active men treated for lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia.Urology. 2015;85(5): 1085–9. Nagai A, Hara R, Yokoyama T, Jo Y, Fujii T, Miyaji Y. Ejaculatory dysfunction caused by the new alpha1-blocker silodosin: A preliminary study to analyze human ejaculation using color Doppler ultrasonography.Int J Urol. 2008;15(10): 915–918. Hisasue S, Furuya R, Itoh N, Kobayashi K, Furuya S, Tsukamoto T. Ejaculatory disorder caused by alpha-1 adrenoceptor antagonists is not retrograde ejaculation but a loss of seminal emission.Int J Urol. 2006;13(10): 1311–6. Lepor H, Meretyk S, Knapp-Maloney G.The safety, efficacy and compliance of terazosin therapy for benign prostatic hyperplasia.J Urol. 1992;147(6): 1554–7. Schulman CC.Lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia: minimizing morbidity caused by treatment.Urology. 2003;62(3 Suppl 1): 24–33. Shelbaia A, Elsaied WM, Elghamrawy H, Abdullah A, Salaheldin M.Effect of selective alpha-blocker tamsulosin on erectile function in patients with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Urology. 2013;82(1): 130–5. Shrivastava A, Gupta VB.Various treatment options for benign prostatic hyperplasia: A current update.J Midlife Health. 2012;3(1): 10–9. Gur S, Kadowitz PJ, Hellstrom WJ.Effects of 5-alpha reductase inhibitors on erectile function, sexual desire and ejaculation.Expert Opin Drug Saf. 2013;12(1): 81–90. Kaplan SA, Chung DE, Lee RK, Scofield S, Te AE.A 5-year retrospective analysis of 5α-reductase inhibitors in men with benign prostatic hyperplasia:finasteride has comparable urinary symptom efficacy and prostate volume reduction, but less sexual side effects and breast complications than dutasteride.Int J Clin Pract. 2012;66(11): 1052–5. Erdemir F, Harbin A, Hellstrom WJ.5-alpha reductase inhibitors and erectile dysfunction: the connection. J Sex Med. 2008;5(12): 2917–24. Nickel JC, Fradet Y, Boake RC, Pommerville PJ, Perreault JP, Afridi SK, Elhilali MM. Efficacy and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of a 2-year randomized controlled trial (the PROSPECT study). PROscar Safety Plus Efficacy Canadian Two year Study.CMAJ. 1996;155(9): 1251–9. Saad F, Grahl AS, Aversa A, Yassin AA, Kadioglu A, Moncada I, Eardley I.Effects of testosterone on erectile function: implications for the therapy of erectile dysfunction.BJU Int. 2007;99(5): 988–92. Zhang MG1, Wu W, Zhang CM, Wang XJ, Gao PJ, Lu YL, Shen ZJ. Effects of oral finasteride on erectile function in a rat model.J Sex Med. 2012;9(5): 1328–36 Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC, Imperato-McGinley J, Walsh PC, McConnell JD, Andriole GL, Geller J, Bracken BR, Tenover JS.The effect of finasteride in men with benign prostatic hyperplasia. The Finasteride

260

Derleme

Study Group.N Engl J Med. 1992;327(17): 1185–91. 35. Lowe FC, McConnell JD, Hudson PB, Romas NA, Boake R, Lieber M, Elhilali M, Geller J. Finasteride Study Group.Long-term 6-year experience with finasteride in patients with benign prostatic hyperplasia.Urology. 2003;61(4): 791–6. 36. Glina S, Roehrborn CG, Esen A, Plekhanov A, Sorsaburu S, Henneges C, Büttner H, Viktrup L.Sexual function in men with lower urinary tract symptoms and prostatic enlargement secondary to benign prostatic hyperplasia: results of a 6-month, randomized, double-blind, placebocontrolled study of tadalafil coadministered with finasteride.J Sex Med. 2015;12(1): 129–38. 37. Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, Bartsch G, Jardin A, Cary MM, Sweeney M, Grossman EB; Efficacy and tolerability of doxazosin and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination Therapy (PREDICT) trial.Urology. 2003;61(1): 119–26. 38. Hudson PB, Boake R, Trachtenberg J, Romas NA, Rosenblatt S, Narayan P, Geller J, Lieber MM.Efficacy of finasteride is maintained in patients with benign prostatic hyperplasia treated for 5 years. The North American Finasteride Study Group.Urology. 1999;53(4): 690–5. 39. Clark RV, Hermann DJ, Cunningham GR, Wilson TH, Morrill BB, Hobbs S.Marked suppression of dihydrotestosterone in men with benign prostatic hyperplasia bydutasteride, a dual 5alpha-reductase inhibitor.J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(5): 2179–84. 40. Na Y, Ye Z, Zhang S; Chinese Dutasteride Phase III Trial (ARIA108898) Study Group. Efficacy and safety of dutasteride in Chinese adults with symptomatic benign prostatic hyperplasia: a randomized, doubleblind, parallel-group, placebo-controlled study with an open-label extension.Clin Drug Investig. 2012;32(1): 29–39. 41. Mondaini N, Gontero P, Giubilei G, Lombardi G, Cai T, Gavazzi A, Bartoletti R. Finasteride 5 mg and sexual side effects: how many of these are related to a nocebo phenomenon?J Sex Med. 2007;4(6): 1708–12. 42. Byrnes CA, Morton AS, Liss CL, Lippert MC, Gillenwater JY.Efficacy, tolerability, and effect on health-related quality of life of finasteride versus placebo in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: a community based study. CUSP Investigators. Community based study of Proscar.Clin Ther. 1995;17(5): 956–69. 43. Wilton L, Pearce G, Edet E, Freemantle S, Stephens MD, Mann RD.The safety of finasteride used in benign prostatic hypertrophy: a non-interventional observational cohort study in 14,772 patients.Br J Urol. 1996;78(3): 379–84. 44. Edwards JE, Moore RA.Finasteride in the treatment of clinical benign prostatic hyperplasia: a systematic review of randomised trials.BMC Urol. 2002;2:14. 45. Caruso D, Abbiati F, Giatti S, Romano S, Fusco L, Cavaletti G, Melcangi RC. Patients treated for male pattern hair with finasteride show, after discontinuation of the drug, altered levels of neuroactive steroids in cerebrospinal fluid and plasma.J Steroid Biochem Mol Biol. 2015;146: 74–9. 46. Singh MK, Avram M.Persistent sexual dysfunction and depression in finasteride users for male pattern hair loss: a serious concern or red herring? J Clin Aesthet Dermatol. 2014;7(12): 51–5. 47. Irwig MS.Depressive symptoms and suicidal thoughts among former users of finasteride with persistent sexual side effects.J Clin Psychiatry. 2012;73(9): 1220–3. 48. Traish AM, Hassani J, Guay AT, Zitzmann M, Hansen ML. Adverse side effects of 5α-reductase inhibitors therapy: persistent diminished libido and erectile dysfunction and depression in a subset of patients. J Sex Med. 2011;8(3): 872–84. 49. Celotti F, Melcangi RC, Martini L. The 5 alpha-reductase in the brain: molecular aspects and relation to brain function. Front Neuroendocrinol. 1992;13(2): 163–215.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Erkek aksesuar gland enfeksiyonları: Mikrobiyolojik yaklaşım Prof. Dr. Mustafa Altındiş Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji AD

şeklinde iki gruba ayrılabilirler. Komplike olmayan formda

Giriş Erkek aksesuar gland enfeksiyonları (EAGE), prostat glandının, seminal veziküllerin, duktus deferens ve epididimlerin ortak ve çoğul bir sendrom şeklindeki enflamasyon tablosudur. Genellikle EAGE’na, üretra üzerinden prostat glandına, seminal veziküllere, duktus deferense, epididimlere ve hatta testislere yayılan enfektif ajanlar neden olmaktadır. Hematojen enfeksiyonlar nadiren görülmektedir. Bununla birlikte, EAGE ile prostatit, vezikal glandulit ve epididimit ayrımı ise son derece güçtür (1–3). Erkek aksesuar gland enfeksiyonu: Dünya Sağlık Örgütü tanı kriterine göre üç faktör olarak sınıflandırılır (3–5); A: Üriner enfeksiyon, epididimit ve/veya cinsel yolla bulaşan hastalık hikayesi öyküsü. Fiziki bulgular; kalın veya yumuşak epididim, yumuşak vaz deferens ve/veya anormal rektal muayene. B: Anormal prostat sıvısı salgılanması ve/veya prostat masajı sonrası anormal idrar.

sadece prostat etkilenirken komplike formda prostat ile birlikte seminal vezikül veya her üç gland (prostat, seminal vezikül, epididim) birlikte etkilenmektedir (4). Birçok literatür derlemesi, EAGE’larının birçok yolla sperm kalitesini bozabileceğini öne sürmektedir. EAGE sırasında yüksek miktarlarda salınan birçok inflamatuvar mediatörün germ hücresindeki zararlı etkisine benzer şekilde, inflamatuvar yanıt sperm fonksiyonu üzerinde olumsuz etkiye neden olur. Reaktif oksijen türleri ve sitokinlerden oluşan bu mediatörler başarılı bir antimikrobial tedavi sonrasında bile etkili olabilirler. Hatta seminal plazmanın antioksidan kapasitesi giderek azalır ve sıklıkla fonksiyonunu kaybeden erkek aksesuar glandlarını dahi onaramaz. Bu hastalar aynı zamanda EAGE’nu uzaması ile direkt ilişkili olarak artmış inflamatuvar cevaba ve bozulan semen kalitesine sahiptirler (4). EAGE sırasında, aksesuar gland fonksiyonunun azalması, sperm transportundaki tıkanıklık ve spermatogene-

C: Ejakulat bulguları; Lökosit>1 milyon ml-1, kültürde

zisin düzensizliği gibi, bazı patofizyolojik mekanizmalar

anlamlı patojen bakteri üremesi, anormal görünüm, artmış

sperm fonksiyonunu bozabilir. Nötrofil infiltrasyonu ve

viskozite, artmış pH ve/veya seminal plazmanın anormal

onun ROS ve sitokinler gibi ürünleri ve sonrasında kronik

biyokimyası.

inflamasyon döneminde, epididimal makrofajlar, testikü-

Rowe ve arkadaşlarına göre, anormal sperm parametreleri varlığında, EAGE tanısı (5);

ler dentritik hücreler gibi diğer hücresel mediatörlerin harekete geçmesi ve inflamatuvar sekretuvar anormallikler

en az bir A faktörüne ilave bir B faktörü,

gibi doğuştan konak defans mekanizmaları enfeksiyonun

ii)

bir A faktörüne ilave bir C faktörü,

üstesinden gelir. Zararlı mikroorganizmalara karşı savun-

iii)

bir B faktörüne ilave C faktörü veya

mada kritik öneme sahip olan bu sistemlerin gereksiz akti-

iv) iki C faktörü varlığı ile konur.

vasyonu ve aşırılıkları önemli doku hasarına neden olur ve

Yaygın hastalıklar olmaları, genellikle kronik seyret-

hastalığı kötüleştirir (4).

meleri, nadiren seminal yolda tıkanıklığa neden olmaları,

Mycoplasma ve Chlamydia türleri ile erkek infertilitesi

intrakanaliküler yayılım ile üreme sistemi aksesuar gland-

arasında nedensel bir ilişki olduğu literatürlerce de çelişkili

larının bir ya da daha fazlasını tutabilmeleri, tek veya çift

kanıtlar sunulan bir konudur. Semen çok düşük miktarda

taraflı olabilmeleri gibi bazı ortak özelliklere sahiptirler.

bakteri içeriğine sahiptir. Semendeki lökositler ile herhan-

Skrotal ve transrektal prostatoveziküler ultrason inceleme-

gi bir korelasyon bulunmamaktadır. Bu durum daha çok

leri yardımıyla EAGE’ları, komplike ve komplike olmayan

üretral kontaminasyon ile açıklanmaktadır (2).

261

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

terinin üremesini inhibe edici özelliğe sahip olması olabilir. Bu durumun erkek infertilitesi üzerine olan etkisiyle ilgili ductus deferens vesicula seminalis

çalışmalar oldukça yetersizdir (1,2). Prostatitli hastaların %80’inde bakteri ve enfektif ajana temas bulunmamaktadır. Hatta prostatitli hastalarda spermatozoa kısmen daha kısa sürede gerçekleşir (2). Tüm bu sıralananlar sonrasında prostatitli hastalarda,

prostata

erkek infertilitesi ile bakteri, virüs, chlamidya veya mikoplazma varlığı arasında nedensel bir ilişki olduğunu

epididymis

düşünmek anlamsız gelebilir. Ancak çok yüksek sayıdaki enfeksiyon etkeninin infertiliteye etki ettiğini gösterir kanıt

testis

mevcuttur. Bu kanıt birçok bakterinin ürettiği ve spermatozoaya potansiyel zararlı etkisi olan IL8’dir (2).

Şekil 1. Erkek aksesuar glandları (6).

EAGE semptomları

Başlıca enfeksiyon ajanları Neisseria gonorrhoeae,

EAGE’larının karakteristik semptomları; lökositosper-

Chlamydia trachomatis ve bunlardan daha az sıklıkla da

mi, artmış sitokin konsantrasyonu ve reaktif oksijen türle-

enterobacteria’dır. Erkeklerde en sık enfeksiyon hastalıkla-

ridir (3).

rına neden olan etkenler arasında Neisseria gonorrhoeae

Lökositosperminin nedenleri çok net değildir ve

ilk sırada yer almaktadır. Etken gram negatif, hareketsiz,

oluşması için, klinik semptomların olmadığı durumlarda

diplokok bir bakteridir. Her neisseriae üyesi gibi hücre yü-

bakteri ya da virüs ile zorunlu bir ilişkilendirilme durumu

zeylerinde epitel dokulara tutunmalarını sağlayan pili ta-

bulunmamaktadır. Randomize ve kontrollü yapılan bir ça-

şırlar. Hücre membranı taşıdığı farklı proteinler ile antijenik

lışmada 36 lökositospermi hastası randomize bir şekilde

varyasyonlara olasılık tanır. Ayrıca salgıladıkları IgA prote-

levofloksasinle veya hiçbir ilaç verilmeyerek incelenmiş-

az ile insan IgA’larını parçalarlar. Dış membranı lipopoli-

tir. Deney sonrası tedavi alan ve almayan hasta grupları

sakkarid içermektedir. Bakteri beta-laktamaz üreten plaz-

arasında lökosit sayısı, sperm sayısı ve sperm hareketliliği

midlere sahiptir. Bu yüzden bakteriye penisilinaz üreten N.

arasında önemli bir fark gözlenmemiştir. Kanıt olarak an-

gonorrhoeae denmektedir. Ayrıca bakteride kromozomal

tibiyotik tedavisi sonrası hastalığı geçiren bireyde mikro-

antibiyotik rezistansı da bulunmaktadır (1–3,7).

biyal oran azaldı fakat kontrol grubunda hiçbir değişiklik

Bir başka etken olan Chlamydia trachomatis’in neden

gözlenmemiştir (1). Antibiyotik kullanımının asemptoma-

olduğu enfeksiyonlar, N. gonorrhoeae’nin neden olduğu

tik lökositosperminin tedavisinde fayda sağlamadığı gö-

enfeksiyonlara göre çok daha sıktır. Bu konudaki çalışma-

rüldü (1).

lar ile tahmini bir insidansa göre, asemptomatik erkek bi-

Viral enfeksiyonların da lökositospermiye neden ola-

reylerde oran %1.6 ve kliniklerdeki hastalarda ise oran %12

bileceği düşünülmüş ve bununla ilgili de çalışmalar yapıl-

olarak literatürlerde bulunmaktadır. Bakteri hücre içi yaşa-

mıştır. Geçmiş bir çalışmaya göre lökositospermisi olan

yabildiği için kültürü ancak pahalı ve zor olan hücre kültürü

erkek hastalarda herpes simplex virüs (HSV)’e karşı IgM

ile mümkündür. Diğer tanı yöntemlerinin güvenilirliği daha

antikorları normal semen parametrelerine göre yüksek

düşük de olsa pratikte yeterlidir. Yüzey proteinleri tespiti

bulunmuştur. Fakat bu durumu semende HSV-DNA tespiti

için mikroimmunolojik testler, ELİSA veya bakteriyel DNA

ile doğrulamak mümkün olamamıştır. Benzer şekilde bu

amplifikasyon testleri de tanı için dahil edilebilir (1,2).

grup erkek hastalarda sitomegalovirüs (CMV) ve Ebstein-

Erkeklerde üretrit, epididimit gibi tablolara neden olan etkenler kuşkuludur. Çünkü prostat sıvısından izolasyon oranları oldukça düşüktür (1).

Barr virüs (EBV) antikorları yüksek bulunmuştur (1). Seminal lökositler çeşitli enfektif ajanlar için reaktif oksijen oluştururlar. Hareketli spermler düşük seviyede re-

Semenden Chlamydia trochomatis izolasyon oranları

aktif oksijen üretirler ve bu üretim gelişmiş değildir. EAGE

oldukça düşüktür. Bunun nedeni semen bileşiminin bak-

tanısında kullanılan aktif lökositlerin ürettiği çözünebilir

262

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

faktörler ve proaktivasyon işaretlerinin belirlenmesi ya-

muştur. Gelecekte alfa-glukozidaz epididimal bir belirteç

zarlarca önerilmektedir. Bu rasyonel bir öneridir. Çünkü

olarak kullananılabilir (1).

böylece lökositlerin basit sayımı, fonksiyonel aktivite parametreleri ile desteklenmiş olacaktır (1).

Prostatit

Bir diğer EAGE semptomu da artmış seminal sito-

Prostatta histolojik inflamasyon gelişmesi olarak ta-

kin konsantrasyonudur. Seminal kanalların enflamatuvar

nımlanabilen prostatit, geniş ve kapsamlı bir klinik terim-

hastalıklarda en önemli sitokin IL6’dır. Comhaire ve arka-

dir. NIDDK’nın 1999 yılında yaptığı sınıflama ile prostatit

daşları IL6 seviyelerini seminal plazmada araştırmışlar ve

sendromları dört grupta incelenmektedir;

lökositospermisi olan erkek hastalarda IL6 ve IL8 oranını,

(I)

lökositospermisi olmayan ve fertil olan erkeklere oranla

(II) kronik bakteriyel prostatit,

önemli ölçüde yüksek bulmuşlardır. Seminal plazmada IL6

(III) kronik prostatit/ kronik pelvik ağrı sendromu ve

ve IL8 arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. TNFalfa ora-

(IV) asemptomatik enflamatuvar prostatit sendromu.

nını da yüksek olarak saptamışlardır. Tüm sitokin değerleri

Kronik prostatitin en çok karşılaşılan şekli olguların

ile lökosit miktarlarını korele olarak bulmuşlardır (1). EAGE komplikasyonları Ductus epididimisin ve/ veya diğer kanalların tıkanması Epididimal kanal tıkanıklığı epididimite ve sonrasında sperm sayısında azalmaya, finalde de azospermiye neden

akut bakteriyel prostatit,

%90’dan fazlasını oluşturan kronik prostatit/kronik pelvik ağrı sendromudur (8,9). Tahminlere göre erkeklerin yaklaşık yarısında yaşamlarının herhangi bir döneminde prostatit semptomları görülmektedir. Yapılan çalışmalarda ise erkekler arasında prostatit prevalansının %2–16 olduğu ileri sürülmüştür. Başka bir deyişle sağlıklı genç erkeklerde prostatit en yaygın ürolojik tanı olabilir (8,10).

olabilir. Eğer semptomlar başladığında uygun antibiyotik

Akut veya kronik bakteriyel prostatitli hastalardan en

tedavisine başlanırsa bu olumsuz sonuç ihtimali oldukça

sık izole edilen etken E. coli ‘dir. Klebsiella ve diğer ente-

düşmektedir (1).

rik bakteriler, pseudomonaslar ve enterokoklar da etken

Orşit vakalarında spermatogenezin azalması

olabilen diğer ajanlardır. Kronik prostatitli olgularda T. va-

Epididimit sıklıkla, sperm kalitesinde hafif bozukluklara

ginalis, C. trachomatis, genital mikoplazmalar, korineform

neden olabilen orşit ile ilişkilendirilir. Epididimo-orşit son-

bakteriler ve genital virüsler de etken olarak rapor edilmiş-

rasında Chlamydial DNA testiküler dokuda Bollmann ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir (1). Sperm fonksiyonunun azalması EAGE’nin sperm dansitesi, hareketi ve morfolojisi üzerine zararlı etkileri uzun yıllardan beri tartışılmaktadır. Özel

tir (8,10). Prostatit varlığında ağrı, miksiyon problemleri, cinsel fonksiyon bozukluğu, halsizlik ve depresyon gibi semptomlara rastlanabilir. Akut bakteriyel prostatiti olan hastalarda alt üriner sistem enfeksiyonu semptomları olan, pollaküri, dizüri gibi yakınmalar görülür. Erkeklerde alt üri-

bir sorun olarak enfeksyion ile sperm otoantikorları kaygı

ner sistemde üç aydan uzun süren baktriyel persistansın

vericidir. Enflamasyonun sperm antijenleri ile etkileşecek

en önemli sebebi kronik bakteriyel prostatittir. Hastalarda

immün hücreleri inhibe ettiği iddaları mevcuttur. Munoz

aynı etken mikroorganizma ile tekrarlayan bakteriyel üri-

ve arkadaşları sperm antikorları ile antiklamidyal IgA varlı-

ner enfeksiyon olması karakteristiktir. Kronik prostatit/kro-

ğının ilişkili olduğunu göstermişler ve C. trachomatis’e kar-

nik pelvik ağrı sendromunda, üriner sistem enfeksiyonu

şı gelişen humoral yanıtın spermatazoaya karşı otoimmün

bulgusu olmayan hastanın üç aydan fazla süredir perineal

yanıt oluşturduğu hipotezini kurmuşlardır (1).

ve pelvik ağrı yakınmaları vardır. Sık idrara çıkma, dizüri,

Erkek aksesuar bezlerinin disfonksiyonu Enflamasyon, erkek aksesuar glandlarının sekresyonu-

erektil disfonksiyon ve ejakülasyon problemleri bulunabilecek diğer şikayetlerdir (8 9).

na zarar vermektedir. Yapılan çalışmalarda sitrik asit, fos-

Prostatit tanısı

fataz ve fruktozun seminal konsantrasyonları ile çinko ve

Prostatit vakalarında tanı konması ve sınıflaması için ilk

alfa-glutamil transferazın aktivitesi azalmış olarak bulun-

ve orta akım idrar, masajla alınan prostat sıvısı ve masaj

263

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. Aksesuar gland enfeksiyonları (8–10) Hastalık

Etken

Numune

Antibiyoterapi

Risk faktörleri

Akut prostatit

E. coli Pseudomonas spp. Enterokoklar

Orta akım idrarı

Kinolon (Florokinolon) Ürolojik girişimler 3.KS±Aminoglikozid Karbapenem±Aminoglikozid

Kronik postatit

E. coli Klebsiella spp. Diğer enterik bakteriler Pseudomonas spp. Enterokoklar

İlk ve orta akım idrarı Masajla alınan prostat sıvısı Masaj sonrası alınan idrar örneği

Kinolon (Florokinolon)

Nonspesifik bakteriyel epididimit

E. coli P. aeruginosa Enterokok S. epidermidis

Üretral akıntı Sabah idrarı

Kinolon (Siprofloksasin) Ko-trimoksazol Seftriakson

Cinsel tamasla bulaşan epididimit

C. trachomatis N. gonorrhoeae

*Seftriakson+Doksisiklin

Bakteriyel orşit

E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa Stafilokoklar Streptokoklar

Kültür soncuna göre

Viral orşit

Kabakulak virüsü Coxsackie B virüsü

Üriner malformasyonlar Üriner sistem cerrahisi Ürolojik girişimler Prostatit

Aşılanmamak

*Cinsel partner tedavisi önemlidir.

sonrası alınan idrar örneklerinin değerlendirilmesi gerek-

Prostatit tedavisi

mektedir. Diğer kronik tiplere oranla akut bakteriyel pros-

Akut bakteriyel prostatitin antimikrobiyal tedavisine

tatit tanısı daha kolaydır (Tablo 1). Öykü ve rektal muaye-

kan ve idrar kültürleri alınması sonrasında hemen başlanır.

neyi de içeren fizik muayene genellikle yeterlidir. Etken

Öncelikle parenteral olarak verilen yüksek dozda bakteri-

bakteriler idrar kültürü ile elde edilebilir. Sepsise neden

sidal etkili antibiyotikler kullanılmalıdır. Bunun için üçün-

olma olasılığı nedeniyle akut prostatit ön tanılı hastalarda

cü kuşak bir sefalosporin+ aminoglikozid veya bir kinolon

sıvı elde etmek üzere prostat masajı yapılması gereksiz,

veya geniş pektrumlu penisilin türevleri ile tedaviye baş-

hatta tehlikelidir. Mikrobiyolojik açıdan değerlendirmede

lanabillir. Kronik bakteriyel prostatitli hastalarda üreyen

orta akım idrar kültürü ve piyürinin varlığı yeterlidir. Kro-

etken mikroorganizmalar, semptomatik bakteriürinin çok-

nik bakteriyel prostatitte ise masajla alınan prostat sıvısı

lu ataklarına bağlı uzun dönem antibiyoterapi sonrasında

veya masaj sonrası idrar örneğinin ilk veya orta akım idrar

dahi antibiyotiklere duyarlı suşlardır. Bununla birlikte bazı

örnekleri ile karşılaştırılarak değerlendirilmesi gerekmek-

E. coli suşlarında fazla sayıda virülans faktörü olabileceği

tedir. Masajla alınan prostat salgısı veya masaj sonrasında

unutulmamalıdır. Kronik prostatit/kronik pelvik ağrı send-

alınan idrar numunesinde üreyen bakteri koloni sayısının

romlu semptomatik hastalarda önerilen tedaviler yeterli

ilk veya orta akım idrar örneklerinden izole edilen bakteri

olmamaktadır. Günümüzdeki tedavi seçenekleri ampirik

koloni sayısından en az 10 kat fazla olması beklenir. İdrar

antimikrobiyal (florokinolon), alfa bloker veya antienfla-

ve prostat sıvısı kültürlerinde üreme saptansa da kültürün

matuvar kullanımıdır (8).

negatif olması kronik bakteriyel prostatiti ekarte ettirmez. Kronik prostatit/kronik pelvik ağrı sendromunda bakteriüri veya prostat sekresyonlarında enfeksiyona ait herhangi bir bulgu bulunmamaktadır (8,9).

264

Epididimit Genellikle enfeksiyöz ajanlardan kaynaklanan, bazen de lokal travmalarla ilgili olarak gelişebilen, epididimin

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

enflamasyonu olarak tanımlanabilir. Etyolojide rol oyna-

Epididimit tanısı

yan patojenler yaş grubuna göre farklılıklar göstermekte-

Epididimit tanısında sıklıkla fizik muayene ve ultraso-

dir. Akut başlangıçlı olup, 1-2 gün içerisinde gelişen epi-

nografi yeterli olmaktadır. Hastaların çoğunda ateş yük-

didimit vakalarında hastalığa, genellikle dizüri veya diğer

sekliği saptanırken epididim hassas ve şiştir. Enflamatu-

iritatif alt üriner sistem yakınmaları eşlik eder. Hastaların

var hidrosel gelişme oranı da yüksektir. Tıbbi öyküsü olan

birçoğunda üretral akıntı mevcuttur. Epididimit genellikle

genç erkeklerde ilk idrar örneği, Mycoplasma, C. tracho-

nonspesifik bakteriyel epididimit ve cinsel yolla bulaşan

matis ve N. gonorrhoeae açısından, daha ileri yaş erkek-

epididimit olmak üzere iki tipe ayrılır (8).

lerde ise orta idrar örneği lökositüri ve enterobacteriaceae

Nonspesifik bakteriyel epididmit

açısından değerlendirilmelidir. Daha hızlı tanı sağlamak

Otuz beş yaş üstü erkeklerde görülen epididimitin en sık nedeni başta E. coli olmak üzere üropatojenlerdir. Bunun dışında P. aeruginosa ile streptokok türleri ve

açısından klamidyal enfeksiyonlara yönelik amplifikasyon testleri geliştirilmektedir (11,12). Orşit

S. epidermidis de patojen olarak bildirilmiştir. Üriner kateterizasyon gibi ürolojik girişimler sonrasında meydana

Testislerin inflamasyonu olarak tanımlanabilir. İzole

gelen epididimitte gram negatif enterik basiller etkendir.

orşit, prostatit ve epididimite göre çok daha az görül-

Puberte öncesi dönemde nadiren epididimit görülmekte ve sıklıkla altta yatan bir üriner sistem malformasyonuna bağlı gelişmektedir. Bu hastalarda da etken E. coli veya diğer koliform bakterilerdir (8,10). Bakteriyel epididimitin başlıca komplikasyonları testis infarktüsü, skrotal apse, piyosel, kronik epididimit, kronik skrotal akıntı ve infertilitedir (8). Nonspesifik bakteriyel epididimit tedavisi Nonspesifik bakteriyel epididimit tedavisinde ilk seçenek antibiyotikler kinolonlar (siprofloksasin 2x500 mg/ gün, 10–14 gün) olup; alternatif olarak ko-trimoksazol ve seftriakson kullanılmaktadır (8). Cinsel temasla bulaşan epididimit

mektedir. Ayrıca orşit, diğer erkek aksesuar gland enfeksiyonlarından iki önemli farklılık göstermektedir. Bunlar, enfeksiyonun majör olarak kan yoluyla taşınması ve virüslerin önemli patojen etken olmasıdır (8,10). Viral orşit Orşitlerin önemli kısmını viral etkenlere bağlı gelişen enfeksiyonlar oluşturmaktadır. En sık karşılaşılan patojen mumps (kabakulak) virüsüdür. Prepubertal dönemde nadiren orşite yol açan kabakulak virüsü, puberte sonrası vakaların %40’ında etken olarak görülmektedir. Kabakulak enfeksiyonu, olguların %30–40’ında subklinik olarak seyreder ve parotis tutulumu olmadan orşit gelişebilir. Olguların yaklaşık %70’inde orşit tek taraflıdır. İlk testisin tutulumunda 1–9 gün sonra %30 olguda karşı taraf tes-

Genç erkeklerde (puberteden 35 yaşa kadar olan dö-

tiste şişme meydana gelebilir. Kabakulak virüsü dışında

nem) epididimitin en sık rastlanılan tipidir. Bu yaş grubun-

Coxsackie B virüsü de orşite neden olabilen başka bir viral

da vakaların birçoğunda majör etkenler C. trachomatis

etken olarak görülmektedir (8,10).

ve N. gonorrhoeae’ dir. Seksüel aktif olanların daha genç olanlarında Chlamydia epididimitin en yaygın nedeni olarak tanımlanmıştır. Seksüel temas sonrası Chlamydia epididimiti gelişmesi için geçen süre ortalama 10 (1–45) gündür. Gonokoksik epididimit olgularının yarısında pürülan akıntı görülür (8). Cinsel temasla bulaşan epididmit tedavi

Viral orşit kliniği Orşit sıklıkla paramyxovirüs enfeksiyonu sonrası gelişen ciddi bir bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Genellikle parotis enfeksiyonundan 3–10 gün sonra orşit meydane gelir. Tanıda fiziki muayenede testislerdeki ağrılı şişlik ve kanda yükselmiş IgM seviyeleri önemli bulgulardır (12).

Tedavinin her iki patojene de etkili olması açısından

Hastalarda klinik tablo orta düzeyde testiküler rahat-

sıklıkla seftriakson (250 mg im tek doz) + doksisiklin (100

sızlık ve şişlikten ciddi testiküler ağrı belirgin şişliğe kadar

mg, günde 2 kez 10 gün) kombinasyonu şeklinde planla-

değişebilir. Sistemik enfeksiyon bulguları tabloya eşlik

ma yapılır. Cinsel yolla bulaşan epididimit tanısı alan has-

edebilir. Testiküler dokuda interstisyel ödem, lenfositik

talarda cinsel partnerlerin de tedavi edilmesi önemlidir (8).

infiltrasyon, seminifer tübülide hiyalinizasyon ve germinal

265

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

epitelyumde atrofi gelişimi, sonuçta testiste atrofi ve fib-

didimdeki enfeksiyon odağından doğrudan yayılımla

rozis görülebilir (8,10).

gelişen epididimorşit şeklinde görülür. En sık etkenler E.

Viral orşit tedavisi Tedavi nonspesifiktir. Antienflamatuvar ajanlar ve ele-

coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, stafilokok ve streptokoklardır (8,10).

vasyon uygulanır. MMR aşısı enfeksiyondan korunmada

Bakteriyel orşit Kliniği

önemlidir (8).

Klinik tablo yüksek ateş, testiküler duyarlılık, ağrı ve

Bakteriyel orşit Viral hastalıklar dışında genitoüriner sistem enfeksi-

şişlikten oluşur. Ağrı genellikle inguinal kanala yayılır ve bulantı kusma eşlik edebilir (8,10).

yonlarının testisi tek olarak etkilemesi beklenen bir du-

Bakteriyel orşit tedavisi

rum değildir. Piyojenik bakteriyel orşitler genellikle epi-

Antibiyotik tedavisi kültür sonucuna dayanmalıdır (8).

Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Krause W. Male accessory gland infection. Andrologia 2008;40: 113– 116. La Vignera S, Condorelli R, Vicari E, D’Agata R, Calogero AE. High frequency of sexual dysfunction in patinets with male accessory gland infections. Andrologia 2011;44: 438–446. La Vignera S, Condorelli RA, Vicari E, Salmeri M, Morgia G, Favilla V, Cimino S, Calogero AE. Microbiological investigation in male infertility: a practical overview. Journal of Medical Microbiology. 2014; 63; 1–14. La Vignera S, Vicari E, Condorelli RA, D’Agata R, Calogero AE. Male accessory gland infection and sperm parameters. International journal of andrology. 2011; 34: 330–347. doi:10.1111/j.1365-2605.2011.01200.x Rowe P, Comhaire F, Hargreave TB&Mellows HJ. (1993) (eds) World Health Organization Manuel for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. Cambridge University Press, Cambridge. Pelvis organları ve perineum: erkek. In: Cumhur M (çeviri eds) İnsan anatomisi atlası. 4th. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri: 2008. s.351–417. Everaert K, Mahmoud A, Depuydt C, Maeyaert M and Comhaire F.

266

Chronic prostatitis and male accessory gland infection-is there an impact on male infertility (diagnosis and therapy). Andrologia 2003;35: 325–330. 8. Kaya A. Üretrit, Prostatit, Epididimit, Orşit. In: Topçu AW, Söyletir G, Doganay M (eds), Enfeksiyon Hastalıkları Ve Mikrobiyolojisi Cilt 1. 3. Baskı. İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri, 2008. s1499–1509. 9. Kazancıoglu R. Böbrek ve üriner sistem hastalıkları. In: Ulakoglu EZ (çeviri eds), Wallach’ın tanıda laboratuvar testlerinin yorumlanması. 9th ed. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık; 2015. s706–764. 10. McGowan CC, Krieger J. Prostatitis, Epididymitis, and Orchitis. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (eds), Principles and practice of infectious diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. s1381–1387 11. Karaca F, Türk E, Edirne Y, Tan A. Epididymal cyst, a rare cause of pediatric childhood scrotal mass: Case report. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi 2012;2(2): 111–113. 12. Ludwing M. Diagnosis and therapy of acute prostatitis, epididymitis and orchitis. Andrologia 2008;40: 76–80.

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Penil protez cerrahisinde alternatif rezervuar yerleşimi Uzm. Dr. Eyüp Veli Küçük, Dr. Ahmet Bindayı Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği

Şişirilebilir penil protez (IPP) cerrahisi erektil disfonksiyonu olan hastalar için uygun bir tedavi seçeneğidir ve birçok merkezde başarılı olarak uygulanmaktadır. Geleneksel olarak rezervuar, retropubik alandaki Retzius boşluğuna veya prevezikal alana yerleştirilir. Rezervuar yerleştirilirken işlem direkt görüş altında yapılamadığından mesane, barsak, üreter ve damar yaralanmaları olabilir ve operasyonun en çok sakınılan kısmıdır. Özellikle geçirilmiş majör pelvik cerrahi sonrasında komplikasyon riskleri artmaktadır. Tecrübeli cerrahların, özellikle robot yardımlı laparoskopik prostatektomi geçirmiş hastalarda rezervuar yerleştirirken daha endişeli oldukları Kuzey Amerika Seksüel Tıp Topluluğu tarafından gösterilmiştir (1). Böylelikle alternatif rezervuar yerleşimi son yıllarda giderek artan biçimde kullanılmaya başlanmıştır (2–6). Geleneksel rezervuar yerleşimi Scott ve ark. tarafından 1973 yılında 3 parçalı şişirilebi-

Şekil 1. AMS, low-profile reservoir (ConcealTM).

lir penil protezin tanıtılmasının ardından, Retzius boşluğuna rezervuar yerleştirilmesi direkt görüş altında olmadan uygulanmaya başlanmış ve günümüze kadar da düşük komplikasyon oranlarıyla yapılmaya devam etmektedir (7). Geleneksel olarak rezervuar yerleştirilmesi eksternal inguinal halka seviyesinden transversalis fasyası perfore edilerek, “kör” olarak mesane kenarına, Retzius boşluğuna ilerletilmesi şeklinde yapılır. Bu yaklaşımda sık olmasa da karşılaşılan komplikasyonlar küçük damar yaralanmaları ve kanama, mesane perforasyonu, eksternal iliak vene bası veya laserasyonu, ince barsak obstrüksiyonu, erozyonu ve herniasyondur (8). Alternatif veya ektopik rezervuar yerleşimi Pelvik cerrahi veya pelvik radyasyon tedavisi sonrası Retzius boşluğunun oblitere olması ve işlemin direkt görüş altında yapılamaması gibi dezavantajlar, cerrahları alternatif rezervuar yerleşim alanları aramaya itmiştir. La-

Şekil 2. Coloplast Titan CL (Cloverleaf).

267

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Şekil 3. Transvers fasya önüne yerleştilen rezervuar (6).

Şekil 4. Transvers fasya arkasına yerleştirilen rezervuar (6).

Tablo 1. Abdominal duvar rezervuar yerleşimi komplikasyonları (6) Rezervuar lokasyonu

ATF 447 PTF 2239 p değeri

Mesane hasarı

Herniasyon

Palpabl rezervuar

Otoinflasyon

Enfeksiyon

0 2 (%0.09) 1.000

6 (%1.34) 2 (%0.09) <0.001

2 (%0.45) 0 0.028

2 (%0.045) 0 0.028

6 (%1.34) 21 (%0.94) 0.435

ATF: Transvers fasyanın anterioru; PTF: Transvers fasya posterioru.

teral retroperitoneal bölge, cilt altı ve skrotum gibi birçok

cerrahi geçirmemiş hastalarda ise rezervuarın palpe edil-

alternatif anatomik alan rezervuar yerleşimi için denenmiş

me ihtimalinin daha az olması nedeniyle, transvers fasya

fakat çok fazla popülarize olamamıştır (2,9,10). Geçtiğimiz

arkası ile periton arasının daha uygun olacağı sonucuna

5 yıl içerisinde karın duvarına rezervuar yerleşimi giderek

varılmıştır (6).

artan biçimde kullanılmaya başlanmıştır. Submuskuler rezervuar yerleşimi ile ilgili ilk çalışma 2011 yılında Perito ve ark. tarafından yayınlanmıştır (3). IPP

Ektopik rezervuar yerleştirilmesinin komplikasyonları ve hasta memnuniyeti

(şişirilebilir penil protez) üreten 2 büyük firma American

Ektopik rezervuar yerleşiminin en sık karşılaşılan komp-

Medical Systems (AMS) ve Coloplast, 2010 yılından itiba-

likasyonu postoperatif dönemde rezervuarın ele gelmesi

ren ektopik yerleşime uygun olan eliptik şekilli rezervuar

veya gözle görülmesidir. Özellikle transvers fasyanın ante-

üretmeye başlamıştır (AMS, low-profile reservoir (Conce-

rioruna yerleştirilen rezervuarlarda bu durum daha sık gö-

alTM) (Şekil 1) ve Coloplast Titan CL (Cloverleaf) (Şekil 2).

rülür ve yapılan çalışmada, hastaların %3.4’ü postoperatif

Ektopik rezervuar transskrotal olarak veya karın ön duva-

erken dönemde rezervuarı hissetmiştir. Fakat bu hastala-

rına yapılan transvers kesiyle, transvers fasya önü (Şekil 3)

rın sadece %15’i cerrahi olarak rezervuarın düzeltilmesini

veya arkasına (Şekil 4), rektus abdominis kası altına yer-

talep etmiştir (6). Morey ve ark.’nın yaptığı çalışmada ise

leştirilir. Stember ve ark.’nın yaptığı retrospektif çalışmada,

hastaların %15’i submusküler rezervuarını postoperatif dö-

pelvik cerrahi geçirmiş hastalarda transvers fasya önüyle,

nemde palpe etmiş fakat hastalar bu konuda memnuniyet-

rektus abdominis kasının arasının uygun olacağı; pelvik

sizlik bildirmemiştir (4). Ektopik rezervuarın, yapılan çalış-

268

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

mada geleneksel yönteme oranla daha sık herniye olduğu

talarda inguinal halkanın çepeçevre (purse-string) sütürle

görülmüştür ve Tablo 1’de ektopik rezervuar yerleşiminin

desteklenmesinin bu riski azalttığı sonucuna varılmıştır (5).

komplikasyonları gösterilmiştir (6). Karpman ve ark. yaptı-

Yakın zamanda yapılan prospektif bir çalışmada cihazın

ğı prospektif çalışmada ise ilk yapılan vakalarda rezervuar

kullanımı ve hasta memnuniyeti açısından ektopik ve gele-

herniasyonunun daha fazla olduğu görülerek, riskli has-

neksel rezervuar yerleşimi arasında fark bulunmamıştır (5).

Kaynaklar 1.

3. 4.

Karpman, Edward, Hossein Sadeghi-Nejad, Gerard Henry, Mohit Khera, and Allen F. Morey. “Current Opinions on Alternative Reservoir Placement for Inflatable Penile Prosthesis among Members of the Sexual Medicine Society of North America.” The Journal of Sexual Medicine 10, no. 8 (August 2013): 2115–20. Hartman, R. J., B. T. Helfand, and K. T. McVary. “Outcomes of Lateral Retroperitoneal Reservoir Placement of Three-Piece Penile Prosthesis in Patients Following Radical Prostatectomy.” International Journal of Impotence Research 22, no. 4 (August 2010): 279–83. Perito, Paul E., and Steven K. Wilson. “Traditional (retroperitoneal) and Abdominal Wall (ectopic) Reservoir Placement.” The Journal of Sexual Medicine 8, no. 3 (March 2011): 656–59. Morey, Allen F., Christopher A. Cefalu, and Steven J. Hudak. “High Submuscular Placement of Urologic Prosthetic Balloons and Reservoirs via Transscrotal Approach.” The Journal of Sexual Medicine 10, no. 2 (February 2013): 603–10. Karpman, Edward, William O. Brant, Bryan Kansas, Anthony J. Bella, LeRoy A. Jones, Elizabeth Eisenhart, and Gerard Henry. “Reservoir Alternate Surgical Implantation Technique: Preliminary Outcomes of Initial

PROPPER Study of Low Profile or Spherical Reservoir Implantation in Submuscular Location or Traditional Prevesical Space.” The Journal of Urology 193, no. 1 (January 2015): 239–44. 6. Stember, Doron S., Bruce B. Garber, and Paul E. Perito. “Outcomes of Abdominal Wall Reservoir Placement in Inflatable Penile Prosthesis Implantation: A Safe and Efficacious Alternative to the Space of Retzius.” The Journal of Sexual Medicine 11, no. 2 (February 2014): 605–12. 7. Scott, F. B., W. E. Bradley, and G. W. Timm. “Management of Erectile Impotence. Use of Implantable Inflatable Prosthesis.” Urology 2, no. 1 (July 1973): 80–82. 8. Simon, Ross, Tariq S. Hakky, Gerard Henry, Paul Perito, Daniel Martinez, Justin Parker, and Rafael E. Carrion. “Tips and Tricks of Inflatable Penile Prosthesis Reservoir Placement: A Case Presentation and Discussion.” The Journal of Sexual Medicine 11, no. 5 (May 2014): 1325–33. 9. Smaldone, M. C., G. M. Cannon, and R. M. Benoit. “Subcutaneous Reservoir Placement during Penile Prosthesis Implantation.” The Canadian Journal of Urology 13, no. 6 (December 2006): 3351–52. 10. Fein, R. L. “Scrotal Placement of Reservoir of Inflatable Penile Prosthesis.” Urology 28, no. 5 (November 1986): 430–31.

269

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

İlk ve replasman penil protez cerrahileri: Hasta ve partner memnuniyeti analizi Lledó-García, E., Jara-Rascón, J., Iribarren, I.M. J Sex Med 2015;12:1646–1653

Avrupa üroloji derneği erektil disfonksiyonu tatmin

lığı durumunda tekrar prosedürün uygulanması kabul ede-

edici seksüel performansa izin vermeyen sürekli ve de-

ceğini belirtti. Kozmetik durumlar göz önüne alındığında ilk

vam eden yeterli ereksiyon sağlanamaması olarak tanım-

implantların %13’ü ikincil implantların %15’i penis kısalığının

lar. İspanyol erkeklerde erektil disfonksiyon prevalansı

veya yumuşak glansın seksüel tatminsizliklerinin temel se-

%19’dur. Erektil disfonksiyon tedavisini ilk aşamada yaşam

bebi olarak belirtti. Sadece ilk implantların %2.4’ü reimplant-

tarzı değişiklikleri ardından veya beraberinde medikal te-

ların %1’i protezi kullanmakta zorluk yaşadıklarını belirtti.

davi uygulanması oluşturur. Protez replasmanı protezin

Bu çalışmanın temel bulgusu reimplantasyon geçiren

çalışmaması veya ilk proteze bağlı komplikasyon oluşması

hastaların yüksek tatmin oranları ve ilk penil protez imp-

durumlarında kabul görmüş prosedürdür fakat hasta ve

lantasyonu geçiren hastalarla karşılaştırıldığında cinsel tat-

partner memnuniyeti üzerine etkilerini gösteren veri bu-

min açısından fark görülmemesidir. Daha önceki çalışma-

lunmamaktadır.

larla benzer olmak üzere bizim çalışmamızda da hasta ve

Bu çalışmanın amacı ilk implant ve replasman implant

partnerleri cinsel tatminsizliğin temel sebebi olarak penis

cerrahisinin hasta ve partner memnuniyeti, protezin kul-

kısalığını ve glans yumuşaklığını belirtti. Geleneksel olarak

lanım zorluğu ve tekniğin kozmetik sonuçları açısından

replasman cerrahilerinde özellikle enfeksiyon nedeniyle

karşılaştırılmasıdır.

çıkarılmış protez vakalarında daha çok komplikasyon gö-

Ocak 1999 ve Ocak 2012 tarihleri arasında 140 ilk imp-

rülmesi düşünülmesine rağmen enfektif komplikasyonlar

lant ve 50 reimplant hastası retrospektif olarak tarandı. Yaş,

antibiyotikli implantların kullanılması ve yeni korpus kaver-

erektil disfonksiyon sebebi, vücut kütle indeksi, kardiovas-

nozum yıkama prosedürlerinin kullanılmasıyla önemli öl-

küler risk faktörleri (hipertansiyon, dislipidemi, diabet, obe-

çüde azalmıştır. Daha önceki çalışmalarda farklı tip protez

zite, sigara kullanımı) gibi sosyodemografik ve klinik veri

kullanımı (3 parçalı AMS-Mentor implant) ve cinsel tatmin

toplandı. Teşhiste IIEF (Uluslar arası erektil işlev indeksi) sko-

arasında ilişki sorgulanmış ve anlamlı fark bulunamamıştır.

ru, glisemi, lipid profili ve hormonal değerlere bakıldı. Psikiyatrik hastalığı olan, genital ve sistemik enfeksiyonu, perineal yaraları, ağır karaciğer ve böbrek yetmezliği ve kontrol edilemeyen hipertansiyon ve diyabeti olan hastalar çalışma dışarısında bırakıldı. Her vakaya penoskrotal cerrahi yaklaşımla 3 parçalı şişirilebilir AMS marka protez yerleştirildi. Ocak 2013 ve Mart 2013 tarihleri arasında hasta ve partnerleri ayrı odalarda görüşülmek üzere çağırıldı. Beş sorudan oluşan form hasta ve partnerleri tarafından dolduruldu. Toplam 190 hastadan 149’u (110 ilk implant ve 39 reimplant) formu doldurdu. İlk implant hastalarının %79’u ve

Çalışmanın temel kısıtlılığı onaylanmış anket formunun kullanılmamasıdır. İki bin on dört yılından sonra penil protez implantasyonu sonrası cinsel tatmin seviyesini değerlendiren onaylanmış anket formu yayınlanmıştır. Çalışmanın bir diğer kısıtlılığı ise tek merkezli yürütülmesidir. Sonuç olarak ilk implant, reimplant hastaları ve partnerleri için tatmin edici cinsel ilişkinin tekrar sağlanması açısından penil protez takılması başarılı bir prosedürdür. İlk implant ve replasman implant grubunda yüksek cinsel tatmin oranları bulunmuş olup aralarında anlamlı fark saptanmamıştır.

reimplant hastalarının %80’i tatmin edici cinsel ilişki tarifler-

Çeviri

ken (p>0.05) partnerleri açısından bu oran ilk implant için

Dr. Musab Ali Kutluhan, Doç. Dr. Metin İshak Öztürk

%74 reimplant için %80 idi (p>0.05). İlk implantların %73.7’si

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

ikincil implantların %70’i penil protez cerrahisinin başarısız-

Üroloji Kliniği

270

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Radikal prostatektomi sonrası penil kısalma Uzm. Dr. Eyüp Veli Küçük1, Uzm. Dr. Yavuz Baştuğ2, Doç. Dr. Metin Öztürk3 1 Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği 2 Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği 3 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Prostat kanseri erkeklerde oldukça sık görülen bir kan-

daha fazla olduğu bildirilmiştir (5).

ser türüdür ve bu hastalık için radikal prostatektomi (RP)

Savoie ve arkadaşlarının 2003 yılında yaptığı çalışma-

en etkin tedavi yöntemlerinden birisidir. Prostat anatomi-

da 124 radikal retropubik prostatektomi hastası değerlen-

sinin daha iyi anlaşılması, cerrahi yöntem ve teknolojide-

dirilmiş, operasyon öncesinde ve postoperatif her 3 ayda

ki gelişmelere rağmen, RP seksüel disfonksiyon ve üriner

bir hastaların FPU, GPU, prepubik yağ doku derinliği ve pe-

inkontinans gibi komplikasyonlarla hastaların yaşam kali-

nil şaft çevresi ölçülmüştür. Yazarlar gergin penil uzunluk,

tesini olumsuz yönde etkilemektedir (1,2). Radikal prostat

prepubik yağ doku derinliği ve penil şaft çevresinde azal-

cerrahisi sonrası görülen erektil fonksiyon ve ejakülasyon

ma olduğunu belirtmişlerdir. Operasyon sonrası 3. ayda

kaybı, penil çap ve uzunluğunun azalması hastaların sıklık-

gergin penis uzunluğunda %68’lere varan oranda azalma

la başvurduğu yakınmalardır (3).

tesbit edilmiştir. Ayrıca yazarlar postopereatif erektil fonk-

Bu derlemede, radikal prostat cerrahisi sonrası penil hacim kaybı sıklığı, patofizyolojisi, önleme ve tedavi seçenekleri literatür eşliğinde gözden geçirilmektedir. Penil kısalma

siyonun ve preoperatif prostatik üretral uzunluğun penil kısalmayı öngörmediğini bildirmişlerdir (6). Gontero ve ark. tarafından 2007 yılında yapılan bir çalışmaya 126 açık radikal prostatektomi hastası dahil edilmiş ve bir yıllık izlem yapılmıştır. Hastaların postoperatif,

Kanser kontrolünün giderek iyileştirildiği, cerrahi tec-

kateter çekimi esnasında, 3. ayda, 6. ayda ve 1 yılda penil

rübenin arttığı, anatomik yapıların daha tanınır hale gel-

ölçümleri değerlendirilmiştir. Yazarlar GPU’da kateter çe-

diği günümüzde operasyon sonrasında gelişen seksüel

kimi esnasında yaklaşık 0.84 cm uzunluk kaybı olduğunu,

disfonksiyon hastalarda özgüven kaybına yol açmakta ve

1. yıl sonunda da yaklaşık 2.3 cm azalma olduğunu bildir-

yaşam kalitesini azaltmaktadır (3).

mişlerdir. Çalışmada prostat volümu ile kısalma arasında

Farklı cerrahi tekniklerin kullanıldığı tüm radikal prosta-

ilişki saptanmamasına karşın, yaş ve sinir koruyucu cerrahi

tektomi serilerinde tedavi almayan gruba oranla %68 ile %70

yapılmış olması bağımsız öngörücüler olarak tespit edil-

arasında penil kısalma gözlenmiş olup, değişik çalışmalarda

miştir. Savioe’nin çalışmasından farklı olarak bu çalışmada

bu kısalma 1.1 cm ile 4 cm arasında bildirilmiştir (4–11).

birinci yıl sonunda penil uzunluğun korunması için erektil

1999 yılında Fraiman ve ark. tarafından yapılan ve sinir koruyucu radikal retropubik prostatektomi uygulanan

fonksiyondaki iyileşmenin önemli bir öngörücü olduğu tespit edilmiştir (7).

erektil disfonksiyonu olan hastalardaki flask penil uzunlu-

Goodwin ve ark. tarafından sinir koruyucu radikal

ğun, gergin penil uzunluğun ve penil şaft çevresinin de-

prostatektomi uygulanan hastalarda gece intraüretral alp-

ğerlendirildiği çalışmada, penil uzunluk ölçümlerinde ve

rostadil veya sildenafil tedavilerinin penil morfometri üze-

penil çaft çevresi ölçümlerinde %22 uzunluk kaybı bildi-

rindeki etkisininin değerlendirdiği bir çalışmada, 81 hasta

rilmiştir (4). Munding ve ark. tarafından bu konuda yapılan

ortalama 11 ay süresince takip edilmiştir. Preoperatif ve

yapılan ilk prospektif çalışmaya 31 hasta alınmış, bu has-

postoperatif 1. hafta, 6. hafta, 3. ay, 6. ay, 9. ay ve 11. ay öl-

taların preoperatif ve postoperatif 3. ay penil uzunlukları

çümler yapılmıştır. 1. hafta ölçümlerde bile kısalma tespit

değerlendirildiğinde, hastaların %71’inde flask penil uzun-

edilmiş, ancak 12. ayda tedavilerin flask penil uzunluk ve

lukları (FPU) ve gergin penil uzunluklarında (GPU) azalma

şaft çevresini koruduğu gözlenmiş olmasına rağmen, her

gözlenmiş ve bu azalmanın hastaların %48’inde 1 cm’den

iki tedavi grubunun da gergin uzunluğu korumada etkin

271

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI olmadığı görülmüş ve agresif tedaviyle bile %15 uzunluk kaybı saptanmıştır (8).

Derleme

Berookhim ve ark. tarafından 2013 yılında yapılan bir çalışmaya 118 hasta dahil edilmiş, 2 aylık takipte ortala-

Engel ve ark tarafından robot yardımlı laparoskopik

ma 2.4 mm azalma görülmüş ancak 6 aylık takipte an-

prostatektominin penil uzunluğa etkisinin incelendiği bir

lamlı fark gözlenmemiştir. Altıncı ayda fosfodiesteraz tip

çalışmada 11 aylık takip süresini tamamlayan 97 hasta ele

5 (PDE5) inhibitörleri kullanan hastalarda uzunluk kaybı

alınmış ve intraüretral alprostadil ile sildenafil sitrat tedavi

görülmemiştir. Altı ay süreyle (PDE5) inhibitörü kullanımı

gruplarına randomize edilmiştir. Hastaların 1. ayda penil

ve 6. aydaki erektil fonksiyon, penil uzunluk kaybı için ön-

uzunluklarında anlamlı bir düşüş saptansa da, 3. ay ve 6.

görücü faktörler olarak ortaya çıkmıştır (15).

ayda iyileşme gözlenmiştir. 9. ay, 10. ay, ve 11. ay penil uzunluğun preoperatif değerler düzeyinde olduğu ve tedavi grupları arasında fark olmadığı gözlenmiştir (9).

Penil kısalma mekanizmaları Radikal prostatektomi sonrasında penil kısalma açısın-

Kişiye bağımlı kısalmanın incelendiği bir çalışmada

dan anatomik nedenler, akut nöronal hasar, nöropraksi,

1418 prostatektomi hastasına ve 422 kontrol hastasına

fibrosis ve atrofi başta olmak üzere birçok mekanizma öne

sorgulama formu üzerinden 30 yaşına göre penis boyun-

sürülmüştür.

da kısalma varlığı araştırılmış, cevap veren 1288 prosta-

Daha önce penil kısalmanın prostatik üretranın ope-

tektomi hastasının %55’i, kontrol grubunun %26’sı kısalma

rasyon esnasında çıkarılmasına bağlı olduğu düşünülmek-

olduğunu belirtmiştir. Yaş, erektil disfonksiyon, kardiyo-

teydi. Ancak bulbomembranöz üretranın pelvik diaframa

vasküler hastalık öyküsü, hem operasyon grubunda hem

fikse olduğu ve kolaylıkla retrakte olamayacağı bilinmek-

kontrol grubunda kısalma riskini arttıran faktörler olarak

tedir. Dolayısıyla bu mekanizmanın penil kısalmadan tek

görülmüştür (10).

başına sorumlu olduğunu düşünmek zordur (3). Bir başka

İki bin on iki yılında yapılan bir çalışmada 105 açık ra-

teoride de, membranöz üretranın çıkarılması ile penil ya-

dikal prostatektomi uygulanan ve herhangi bir rehabilitas-

pıların pelvise doğru retrakte olabileceği veya penisin ge-

yon yapılmayan hastalar değerlendirilmiş, postoperatif 3.

rilme esnasında daha kısa kalmasına yol açabileceği öne

ayda penil uzunluğun ortalama 1 cm azaldığı ve 24. aya

sürülmüş ancak bu teori henüz tam olarak kanıtlanama-

kadar bu durumun devam ettiği ancak 36. ay, 48. ay ve

mıştır (7).

60. ay takiplerinde preoperatif ve postoperatif ölçümle-

Penil ereksiyon, düz kas kasılma ve gevşemesi ile dü-

rin farklılık göstermediğini belirtmişlerdir. Yazarlar erektil

zenlenmektedir. Penil ereksiyon, nitrik oksit (NO) salınımı

fonksiyonun penil uzunluk iyileşmesi için bağımsız öngö-

ile başlayan, sekonder messenger siklik nukleotidler olan

rücü faktör olduğunu belirtmişlerdir (12).

cGMP ve cAMP aracılığıyla devam eden düz kas gevşe-

Birçok çalışmada penil uzunlukta azalma bildirilmesi-

mesi ile sağlanır. Herhangi bir nedenle NO salınımının

ne rağmen, bazı çalışmalar bunun aksini savunmaktadır.

azalması, gevşemede azalma, düz kas esneyebilirliğinde

Briganti ve ark.’nın çalışmasında preoperatif erektil fonksi-

azalma ve penil kısalma ile sonuçlanabilir (3).

yonu iyi olan 33 hastaya (IIEF-EF≥26) tecrübeli tek cerrah

Kavernözal sinir hasarı sonucu sempatik hiperaktivi-

tarafından sinir koruyucu radikal prostatektomi uygulan-

te ortaya çıkmaktadır. Sempatik hiperaktivite ile düz kas

mış ve penil morfometride herhangi bir değişim gözlen-

kontraksiyonu artışı olmakta ve erken fazda hipertonik

memiştir (13).

retrakte penis görülmektedir. Postprostatektomi çalışma-

Bilateral sinir koruyucu radikal retropubik prostatektomi

larda hasarın postoperatif 1 yıla kadar sürebildiği gözlen-

uygulanan hastaların incelendiği başka bir çalışmada tada-

miştir. Bu nedenle erken faz hasarının penil kısalmadan

lafil tedavisi almayan hastaların 3. ay penil uzunluklarında

sorumlu mekanizmalardan biri olduğu düşünülebilir (16).

düşüş olsa da, 3. ay ile 6. ay arasında sadece maksimum

Gözlemsel çalışmalarda sinir hasarının ve kanlanmanın

ereksiyondaki penil uzunlukta anlamlı kısalma gösterilmiş-

bozulması ile penil kısalma görülebilmektedir. Nokturnal

tir. Tedavi almayan hastaların 6. ile 12. ay değerlendirmele-

ereksiyonun penisin yapısal ve fonksiyonel bütünlüğünü

rinde farklılık gözlenmemiştir. Tedavi grubunda ise 3. ay öl-

sağlamada önemli olduğu düşünülmektedir (17). Prosta-

çümlerinde kısalma yönünde eğilim olsa da, 3. ay ile 6. ay

tektomi sonrası nokturnal ve seksüel ereksiyon kaybı ile

ve 6. ay ile 12. ay arasında anlamlı fark saptanmamıştır (14).

fibrojenik sitokinlerin artışı ve penil fibrozis ortaya çıkmak-

272

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

ta ve sonuçta penil kısalma oluşmaktadır. Kollajen sente-

tolamin ile intrakavernözal enjeksiyon ve kombinasyonları

zi artışı ile oluşan korporeal fibrozis için TGF-β1 sorumlu

kullanılabilir (25). Seksenbir hasta ile yapılan bir çalışmada

tutulmaktadır (18). Penil fibrozisin incelendiği bir çalış-

hastalara gece alprostadil veya sildenafil tedavisi verilmiş

mada radikal retropubik prostatektomi geçiren hastaların

1. yıl sonunda penil çap kaybı görülmemesine rağmen

%41’inde erektil disfonksiyon, %28 hastada ise palpabl pe-

%15 penil uzunluk kaybı tesbit edilmiştir (8). Tedavinin de

nil plak görülmüştür. Yazarlar fibrotik değişiklikler ile elas-

incelendiği Engel ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada,

tikiyetin ve kompliyansın azaldığını ve buna bağlı olarak

robot yardımlı laparoskopik prostatektominin penil uzun-

penil kısalmanın ortaya çıktığını bildirmişlerdir (19).

luğa etkisi incelenmiş, 11 aylık takip süresini tamamlayan

Penil doku atrofisi suçlanan diğer bir mekanizmadır.

97 hasta ele alınmış ve intraüretral alprostadil ile sildenafil

Sıçan deneylerinde bilateral kavernözal sinir rezeksiyonu

sitrat tedavi gruplarına randomize edilmiştir. Hastaların 1.

sonucunda oluşan korporeal venookluziv disfonksiyon,

ayda penil uzunluklarında anlamlı bir düşüş saptansa da 3.

radikal prostatektomi sonrasında insanlarda da bu duru-

ay ve 6. ayda iyileşme gözlenmiştir. 9. ay, 10. ay, ve 11. ay

mun mevcut olabileceğini düşündürmüştür (20,21). Başka

penil uzunluğun preoperatif değerler düzeyinde olduğu

bir hayvan çalışmasında kavernözal sinir hasarının penil

gözlenmiştir (9).

erektil yapılarda apoptozis ve penil boyutta azalmaya yol açtığı gözlenmiştir (22).

Yapılan hayvan çalışmalarında kavernözal sinir ablasyonu yapılan deneklerde PDE5 inhibitörü kullanımı ile pe-

User ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada nörovas-

nil şaft kollagen artışı ve düz kas miktarındaki düşüş açı-

küler sinir paketinin korunması ile daha az penil ağırlık

sından medikal tedavinin koruyucu olduğu gözlenmiştir

kaybı olduğu gösterilmiştir. Bilateral sinir paketinin eksize

(20,21). Aydoğdu ve ark. çalışmasında tadalafil tedavisi

edilmesi ile DNA içeriğinde anlamlı derecede azalma ve

almayan hastaların 3. ay penil uzunluklarında düşüş olsa

apoptotik cisimlerde artış gözlenmiştir (23).

da, 3. ay ile 6. ay arasında sadece maksimum ereksiyon-

Iacono ve ark.’nın çalışmasında retropubik prostatek-

daki penil uzunlukta anlamlı kısalma gösterilmiştir. Tedavi

tomi uygulanan hastalardan postoperatif 2. ve 12. ayda

almayan hastaların 6. ile 12. ay değerlendirmelerinde fark-

kavernözal cisimlerden biyopsi alınmış, zamanla ilişkili

lılık gözlenmemiştir. Tedavi grubunda ise 3. ay ölçümlerin-

olarak elastik ve düz kas liflerinde azalma ve kollajen fibril-

de kısalma yönünde eğilim olsa da, 3. ay ile 6. ay ve 6. ay

lerde artış gözlenmiştir. Penil dokuda azalma postoperatif

ile 12. ay arasında anlamlı fark saptanmamıştır (14). Bero-

2. ayda hatta postoperatif 7. günde bile gözlenmiştir (24).

okhim ve ark.’nın çalışmasında ise 6. ayda PDE5 inhibitörü

Penil kısalmanın önlenmesi ve tedavi seçenekleri

alan grupta uzunluk kaybı görülmemiştir (15).

Vasküler ve nöronal hasar penil kısalmaya yol açıyor ise

Apoptotik süreci azaltmaya yönelik kalsiyum kanal

cerrahi sırasında bilateral sinir koruma ile penis boyundaki

blokerlerinin teorik olarak faydalı olabileceği düşünülse de

kaybın azalacağı düşünülebilir. Nitekim bu hipotez temel

bu bilgi ispatlanmaya muhtaçtır (26).

alınarak çok sayıda araştırma yapılmıştır (11).

Postoperatif penil rehabilitasyon ve hastaların seksü-

Brignati ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışma-

el ilişki kurabilmesi amacıyla vakum ereksiyon aleti (VEA)

da potent, 65 yaş altı, diyabet ve kardivasküler hastalığı

kullanılmaktadır. %60–80 etkinlik, %50–70 hasta uyumu

olmayan 36 hastaya bilateral sinir koruyucu yöntemle ret-

bildirilen bu cihazların en önemli uyumsuzluk nedeni ra-

ropubik prostatektomi yapılmış, intrakavernözal enjeksi-

hatsızlık ve his kaybıdır (27). Köhler ve ark. tarafından

yonla elde edilen ölçümlerde preoperatif ve postoperatif

2007 yılında yapılan bir çalışmada, tek veya çift taraflı sinir

penil uzunluk ve şaft çevresi arasında fark tespit edilme-

koruyucu prostatektomi yapılan, preoperatif IIEF-EF skoru

miştir (13).

11 ve üzeri olan 28 hastada VEA tedavisi uygulanmıştır.

Bazı çalışmalar prostatektomi sonrası iyi erektil fonk-

Postoperatif 1. ay tedavi başlanan grupta 3. ay ve 6. ay-

siyonun uzunluk kaybını önlediğini göstermektedir (11).

larda IIEF-EF skorunda artış saptanırken, postoperatif 6.

Bu bilgi eşliğinde nokturnal ve cinsel yolla stimüle edilen

ay tedavi başlanan hastaların 3. ay, 6. ay, 9. ay skorlarında

ereksiyonların bazı farmakolojik ve mekanik ajanlar ile te-

azalma tespit edilmiştir. Ortalama 9.5 ay takip süresinde

davi edilmesi ile penil kısalma önlenebilir. PDE 5 inhibitör-

erken tedavi başlanan hastaların %12’sinde ve geç teda-

leri, intraüretral alprostadil, alprostadil papaverin ve fen-

vi başlanan hastaların %45’inde; en az 2 cm penil kısalma

273

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI gözlenmiştir (28). Benzer şekilde Dalkin ve Christopher tarafından yapılan bir çalışmada 42 sinir koruyucu cerrahi uygulanan hasta kateter alınmasının takiben 90 gün boyunca, günlük VEA tedavisi uygulanmıştır. En az %50

Derleme

Sonuç Güncel farmakolojik ve mekanik rehabilitasyon stratejileri ile hastaların sağlıklı seksüel yaşam sürdürmeleri-

uyum gösteren grupta %3 oranında kısalma (≥1 cm) sap-

ne yardımcı olunabilmektedir. Buna ilave olarak mevcut

tamışlardır (29).

tedavilerin penil morfoloji kayıplarını azaltmada da etkili

Eksternal penis traksiyon cihazları için yeterli mevcut

olduğu yönünde bulgular sıklıkla ortaya konmaktadır an-

değilse de, radikal prostatektomi uygulanmış hastalarda

cak bu bulguların geniş çaplı çalışmalarla teyit edilmesine

kullanılabileceği düşünülmektedir (11,30).

ihtiyaç vardır.

Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Sanda MG, Dunn RL, Michalski J et al. Quality of life and satisfaction with outcome among prostate-cancer survivors. N Engl J Med 2008; 358: 1250–1261 Kyrdalen AE, Dahl AA, Hernes E et al. A national study of adverse effects and global quality of life among candidates for curative treatment for prostate cancer. BJU Int 2012; 111: 221–232 Mulhall JP. Penile length changes after radical prostatectomy. BJU Int 2005; 96: 472–474 Fraiman MC, Lepor H, McCullough AR: Changes in penile morphometrics in men with erectile dysfunction after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. Mol Urol 1999, 3:109–115. Munding MD, Wessells HB, Dalkin BL: Pilot study of changes in stretched penile length 3 months after radical retropubic prostatectomy. Urology 2001, 58:567–569. Savoie M, Kim SS, Soloway MS: A prospective study measuring penile length in men treated with radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol 2003, 169:1462–1464. Gontero P, Galzerano M, Bartoletti R, et al.: New insights into the pathogenesis of penile shortening after radical prostatectomy and the role of postoperative sexual function. J Urol 2007, 178:602–607. Goodwin B, Brassil D, McCullough A: A 12 month interim analysis of the effect of nightly alprostadil vs sildenafi l on penile morphometrics after nerve sparing radical prostatectomy. Presented at the Western Section American Urology Association Conference. Scottsdale, AZ; October 27–November 1, 2007. Engel JD, Sutherland DE, Williams SB et al. : Changes in penile length after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Endourol. 2011 Jan;25(1):65-9. Carlsson S, Nilsson AE, Johansson E et al. : Self-perceived penile shortening after radical prostatectomy. Int J Impot Res. 2012 Sep;24(5):179-84 Benson JS, Abern MR, Levine LA. Penile shortening after radical prostatectomy and Peyronie’s surgery. Curr Urol Rep. 2009; 10: 468-74 Vasconcelos JS, Figueiredo RT, Nascimento FL et al. : The natural history of penile length after radical prostatectomy: a long-term prospective study. Urology 2012 Dec;80(6):1293-6 Briganti A, Fabbri F, Salonia A et al.: Preserved postoperative penile size correlates well with maintained erectile function after bilateral nervesparing radical retropubic prostatectomy. Eur Urol 2007, 52:702–707. Aydogdu O, Gokce MI, Burgu B et al. : Tadalafil rehabilitation therapy preserves penile size after bilateral nerve sparing radical retropubic prostatectomy. Int Braz J Urol. 2011; 37(3):336-44 Berookhim BM, Nelson CJ, Kunzel B et al.: Prospective analysis of penile

274

length changes after radical prostatectomy. BJU Int. 2014 ;113:E131-6 16. Mulhall J.: Can penile size be preserved after radical prostatectomy? Eur Urol. 2007; 52(3):626-8 17. Moreland RB: Is there a role of hypoxemia in penile fibrosis: a viewpoint presented to the Society for the Study of Impotence. Int J Impot Res 1998, 10:113–120. 18. Moreland RB, Traish A, McMillin MA, et al.: PGE1 suppresses the induction of collagen synthesis by transforming growth factor-beta 1 in human corpus cavernosum smooth muscle. J Urol 1995, 153:826–834. 19. Ciancio SJ, Kim ED: Penile fibrotic changes after radical retropubic prostatectomy. BJU Int 2000, 85:101. 20. Kovanecz I, Rambhatla A, Ferrini MG, et al.: Chronic daily tadalafil prevents the corporal fi brosis and veno-occlusive dysfunction that occurs after cavernosal nerve resection. BJU Int 2008, 101:203–210. 21. Kovanecz I, Rambhatla A, Ferrini M, et al.: Long-term continuous sildenafil treatment ameliorates corporal veno-occlusive dysfunction (CVOD) induced by cavernosal nerve resection in rats. Int J Impot Res 2008, 20:202–212. 22. Klein LT, Miller MI, Buttyan R, et al.: Apoptosis in the rat penis after penile denervation. J Urol 1997, 158:626–630. 23. User HM, Hairston JH, Zelner DJ, et al.: Penile weight and cell subtype specific changes in a post-radical prostatectomy model of erectile dysfunction. J Urol 2003, 169:1175. 24. Iacono F, Giannella R, Somma P, et al.: Histological alterations in cavernous tissue after radical prostatectomy. J Urol 2005, 173:1673–1676. 25. Raina R, Agarwal A, Zippe CD: Management of erectile dysfunction after radical prostatectomy. Urology 2005, 66:923–929. 26. Connor J, Sawczuk IS, Benson MC, et al.: Calcium channel antagonists delay regression of androgen-dependent tissues and suppress gene activity associated with cell death. Prostate 1988, 13:119–130. 27. Dutta TC, Eid JF: Vacuum constriction devices for erectile dysfunction: a long-term, prospective study of patients with mild, moderate, and severe dysfunction. J Urol 1999, 54:891–893. 28. Köhler TS, Pedro R, Hendlin K, et al.: A pilot study on the early use of the vacuum erection device after radical retropubic prostatectomy. BJU Int 2007, 100:858–862. 29. Dalkin BL, Christopher BA: Preservation of penile length after radical prostatectomy: early intervention with a vacuum erection device. Int J Impot Res 2007, 19:501–504. 30. Gontero P, Di Marco M, Giubilei G, et al.: Use of penile extender device in the treatment of penile curvature as a result of Peyronie’s disease. Results of a phase II prospective study. J Sex Med 2009, 6:558–566.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Toplam 778 Ortadoğulu erkekte ereksiyon halindeki penis boyları: Nomogram oluşturulması Habous M, Tealab A, Williamson B, et al. J Sex Med. 2015;12:1402–1406

Tüm dünyada sayısız kültürde erkekler arasında pe-

glans penis ucuna kadar olan uzunluklar ölçülerek değer-

nis boyu endişe ve güvensizlik oluşturabilecek bir durum

lendirilmiştir. Penis çevresi için penis tabanından yapılan

olarak görülebilmektedir. Pekçok erkek, partnerinin penis

ölçüm esas alınmıştır. Çalışmaya alınan olguların ortalama

boyutundan memnun olmayacağı konusunda endişe du-

yaşları 43.7±13.19 yıl olup ortalama VKİ 29.09±5.76 kg/

yabilmektedir. Ürologlar ve psikoterapistler sıklıkla penis

m2 olarak saptanmıştır. Değerlendirilen olguların ciltten

boyutlarından şikayet eden olgularla karşılaşsalar da sık-

glans penise ve pubik kemikten glans penise olan uzun-

lıkla bu olguların penis boyutlarının normal olduğu bilin-

luk ölçümleri sırasıyla 12.53±1.93 cm ve 14.34±1.86 cm

mektedir. Buna göre olguların çoğunluğunun gerçekten

olarak saptanmıştır. Penis çevresi ise 11.50±1.74 cm olarak

penis boyutlarının normal değerleri konusunda bilgi sahi-

tespit edilmiştir.

bi olmadıkları anlaşılmaktadır. İncelenen geniş bir derle-

Kemikten glans penise kadar olan uzunluğun ciltten

mede 20 araştırmanın çoğunluğunda flask haldeki penis

glans penise kadar olan uzunluktan daha güçlü olmak

boyutlarının ölçüldüğü son derece sınırlı sayıdaki 2 çalış-

üzere penil çevresi ile korelasyon gösterdiği saptanmıştır.

mada ise erekte haldeki penis uzunluğu ve çevresinin öl-

Yaş zayıfta olsa negatif olarak penis uzunluğu ve çevresi

çüldüğü anlaşılmaktadır. Ortadoğu’da erekte penis boyu

ile korele olarak tespit edilmiştir. Ciltten glans penise olan

ve çevresini ölçen çalışma bulunmamaktadır. Sunulan bu

uzunluk ölçümü VKİ ile zayıf ancak negatif olarak korele

çalışmanın amacı Ortadoğu’daki erkeklerde penis boyut-

olarak bulunmuştur. Bu çalışmada saptanan ve 14.34 cm

larını ortaya koyan nomogramların oluşturulmasıdır. Yine

olan penis uzunluğu çeşitli uluslar ve ırkları içine alan sis-

yaş ve vücut kitle indeksi (VKİ) ile penis boyutları arasında ilişkinin olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır. Bu amaçla erektil disfonksiyon (n=348) ile penis boyutları ve fonksiyonlarını değerlendirmek için (n=438) kliniğe başvuran ve Suudi Arabistan’da bulunan toplam 778 Ortadoğulu erkek olgu çalışmaya alınmıştır. Peyronie hastalığı, geçirilmiş penil cerrahi ya da travma, intrakavernozal tedavi kullananlar, 18 yaş altı olgular ile klinik hipogonadizmi olan olgular çalışmaya dahil edilmemiştir. Ereksiyondaki penis boyutlarını ölçmek için prostaglandin E1 5μg, pa-

tematik derlemede belirtilen 13.12 cm’den nispeten daha fazladır. Daha önceki çalışmaların çoğunda yaş ile flask penis uzunluğu korele olarak saptanırken negatif yönde iki çalışmada yaş ile penis uzunluğu pozitif korelasyon göstermiştir. Sunulan bu çalışmaya göre elde edilen değerler Ortadoğu erkeklerinde normal penis boyutlarını ortaya koyma ve kliniğe başvuracak hastalara penis boyutlarının normal değerlerini karşılaştırmak için kullanılabilir.

paverin 15mg, fentolamin 1mg, atropin 20mcg ve serum

Çeviri

fizyolojikten oluşan karışım kullanılmıştır. Olgularda penil

Prof. Dr. Fikret Erdemir

şaft uzunluğu, ciltten glans penis ucuna ve pubik kemikten

Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji AD

275

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Erkek ratlarda kavernozal sinir hasarı sonrası oluşan korporal fibroziste rho-kinaz/lım kinaz/kofilin sinyal yolağının ilişkisi Song, S.H., Park, K., Kim, S.W., et al J SexMed 2015;12:1522–1532

Son yıllarda robot yardımlı laparoskopik cerrahi tek-

dından penis dokusu eksize edilmiş ve orta bölümü düz

nolojisindeki ilerlemelere rağmen, radikal prostatektomi

kas hücresi/kollajen oranının hesaplanması için Masson

ameliyatlarından sonra görülen erektil disfonksiyon (ED)

trikrom ile işleme tabi tutulmuştur. Bununla birlikte immu-

önemli fonksiyonel komplikasyonlardan biri olmayı sür-

nohistokimyasal boyama ile düz kas α-aktin (α-SMA) mik-

dürmektedir. Bu ameliyat sırasında kavernöz sinirde (CN)

tarı ölçülmüş ve düz kas hücre komponentleri yüzdeleri

oluşan hasar kavernozal fibrozis, kavernozal düz kas ve

belirlenmiştir. Penil dokudaki fibroblastlar ile ROCK-1 veya

endoteliyum hücrelerinde apoptozis gibi yapısal deği-

LIMK-2 aktivasyonu gösteren bölgelerin lokalizasyonla-

şikliklere yol açmaktadır. TGF-β korpus kavernozumdaki

rını değerlendirmek amacı ile ROCK-1 ve vimentin veya

epiteliyal hücrelerin mezenkimal hücrelere dönüşümün-

fosfo-LIMK-2 ve vimentin ile çift immunfloresan boyama

de rol oynayan ve hücre dışı matrix yapımını arttıran bir

tekniği uygulanmıştır. Son olarak penil dokudaki ROCK-1,

fibrojenik sitokindir. CN hasarı yapılmış ratlarda sfingozin

total LIMK-2, fosfo-LIMK-2, total kofilin ve fosfo-kofilin

1-fosfat/RhoA/RhoA-kinaz 1(ROCK-1) sinyal yolağının

miktarları “Western Blot” tekniği ile ölçülmüştür.

korporal fibrozis oluşumunda TGF-β1 aracılığıyla rol aldığı

İşlemden sonraki 1. ve 4. haftalarda, I ve R grupların-

gösterilmiştir. Yakın zamanda yapılan araştırmalarda LIM-

daki ICP/MAP oranı ve AUC değerlerinin S grubuna göre

kinaz 2(LIMK-2) ve kofilin fosforilasyonunun ROCK-1 akti-

anlamlı olarak daha düşük olduğu izlenmiştir (p<0.001).

vasyonunu takip ettiği ve böylelikle fibrozis oluşumundaki

Bununla birlikte I ve R grupları arasında, 4. haftadaki ICP/

patofizyolojik özelliklerden biri olan fibroblastların miyo-

MAP yüzdesi ve 1. haftadaki AUC/MAP yüzdesi haricinde

fibroblastlara farklılaşmasına neden olduğu izlenmiştir. Bu

anlamlı bir fark saptanmamıştır. Düz kas hücreleri/kollajen

çalışmada ROCK-1/LIMK-2/Kofilin sinyal yolağının bilate-

oranının I ve R gruplarında S grubuna göre anlamlı olarak

ral CN hasarı yapılmış erkek ratlardaki korporal fibrozis ve

azaldığı saptanmış, bu azalmanın 4. haftada daha belirgin

ED üzerindeki etkisi incelenmiştir.

olduğu kaydedilmiştir. Tüm gruplarda vimentin ile boya-

Ağırlığı yaklaşık 300–350 gr arası olan 10 haftalık

nan fibroblastların en fazla subtunikal alanlarda bulunduğu

48 Sprague-Dawley cinsi rat, sham grubu (S), bilateral

görülmüş, bu hücrelerin kavernöz sinüzoidlerde daha az

CN ezilme hasarı grubu (I) ve bilateral CN rezeksiyonu

miktarda bulunduğu izlenmiştir. I ve R gruplarında fosfo-

yapılan grup olmak üzere üçe ayrılmıştır. Tüm ratlarda

LIMK-2 pozitif fibroblastların miktarının subtunikal alan-

abdominal insizyonla prostat dorsolateral lobunda-

larda 1. haftada anlamlı olarak arttığı, ancak bu artışın 4.

ki majör pelvik gangliyon (MPG) ve CN ana dalı tespit

haftada izlenmediği tespit edilmiştir. Yapılan Western Blot

edilmiştir. S grubunda her iki CN ortaya konmuş ancak

analizde ROCK-1 protein seviyelerinin 1. ve 4. haftalarda I

herhangi bir müdahale yapılmamıştır. I grubunda her iki

ve R gruplarında S grubuna göre anlamlı olarak daha yük-

CN vasküler klemplerle 2 kez 30 sn komprese edilmiştir.

sek miktarda olduğu saptanmıştır. Ayrıca Kofilin fosforilas-

R grubunda ise her iki CN, MPG’nin 5 mm distalinden

yonunun 1. haftada R grubunda, 4. haftada ise I grubunda

rezeke edilmiştir.

S grubuna göre anlamlı olarak yüksek miktarda bulunduğu

İşlem sonrası 1. ve 4. haftalarda erektil cevap elekt-

gözlenmiştir.

rostimulasyon ile maksimal intrakavernozal basınç (ICP)/

Bu çalışma ROCK-1 yolağının etkisindeki LIMK-2/

ortalama arteriyel basınç (MAP) oranı ve eğri altında kalan

Kofilin yolağının, bilateral CN hasarı sonrası ED ve kor-

alan (AUC) ölçümü ile değerlendirilmiştir. Bu ölçümün ar-

poral fibrozis oluşumundaki rolünü gösteren ilk çalışma-

276

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

dır. Yapılan analizlerde ROCK-1/LIMK-2/Kofilin yolağının

korporal fibrozisin tedavisinde LIMK-2 mantıklı bir terapö-

up-regülasyonunun, CN hasarı sonrası 1. haftada erektil

tik hedef olabilir.

cevabın bozulmasına ve korporal fibrozise neden olduğu gösterilmiştir. Bu yolak subtunikal alanlarda LIMK-2

Çeviri

up-regülasyonu ile korporal fibrozise ve venöz kaçağa yol

Dr. Mehmet Gökhan Çulh1, Doç. Dr. Ege Can Şerefoğlu2

açarak ED’ye neden olmaktadır. ROCK inhibitörünün ciddi

yan etki riski dikkate alındığında, CN hasarı sonrası gelişen

İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği

277

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Devamlı testosteron yerine koyma tedavisinde nanokanal salınım sistemi Ferrati S, Nicolov E, Zabre E, et al. J Sex Med. 2015 Jun;12(6):1375–80

Erkek hipogonadizmi, normalden düşük testosteron

Bu çalışmada kastre edilmiş erkek ratlar 3 gruba ayrıl-

seviyesine kas kitlesinde azalma, seksüel disfonksiyon,

mıştır. İlk gruba testosteron esterleri ile yüklü nDS imp-

kilo alımı, infertilite, psikolojik bozukluklar ve osteoporoz

lantları, ikinci gruba negatif kontrol grubu olarak fosfat

gibi semptomların eşlik etmesi olarak tanımlanır. Testos-

tamponlu tuz (PBS) ile yüklü nDS implantları üçüncü gru-

teron yerine koyma tedavisi (TRT) hipogonadizmde stan-

ba ise pozitif kontrol grubu olarak 25 mg Testopel® imp-

dart tedavi olarak uygulanmaktadır. Bu tedavi yama, jel,

lante edilebilir testosteron polimerik parçacıkları (TPP)

solüsyon, depo enjeksiyonu, implante edilebilir polimerik

ratların sırt bölgesine subkutan olarak anestezi altında

parçacıkları içermektedir. Her ne kadar bu tedaviler sıklıkla

yerleştirilmiştir. Kontrol grubu olarak kastre edilmemiş

kullanılmakta ise de hastaların hayat kalitesini etkilemek-

ratlar kullanılmıştır. Safen venden alınan kan örneklerinde

tedirler. Bu tedavi yöntemlerinin günlük kullanım, hasta

santrifüj işlemi sonrası serum testosteron, folikül stimüle

ile temas eden kişide yüksek miktarda testosteron maru-

edici hormon (FSH) ve luteinize edici hormon (LH) çalı-

ziyeti, uygun doz aralığının tedavi süresinin tamamında

şılmış, serum testosteron seviyeleri çalışmanın 0., 1., 2.,

sağlanamaması gibi kısıtlamaları vardır. Sabit, uzun etkili

8. günlerinde ve sonra haftalık olarak çalışılırken FSH ve

ve sürekli testosteron salınımını sağlayan sistem puberte

LH seviyeleri 8., 35., 91., ve 182. günlerinde çalışılmıştır.

sonrası erkeklerde testosteron eksikliğine bağlı hipogona-

Çalışma sonunda implantasyon bölgesi ve implantasyon

dizmde tedavi seçeneklerini geliştirmiştir. Yazarlar önceki

bölgesinin dışından doku örnekleri otopsi yapılarak his-

çalışmalarında, nanokanal salınım sistemini (nDS) letro-

tolojik incelemeye gönderilmiştir.

zole, büyüme hormonu, leuprolide ve interferon gamma

Total testosteron seviyeleri, nDS-F1 implante edilen

gibi ilaçların yanında nanopartiküllerin uzun dönem ve de-

grupta 182 gün boyunca sabit bulunmuştur. Bu grupta

vamlı salınımını sağlamak için kullanmışlardı. Cihazın özel-

ortalama testosteron konsantrasyonu 380 ng/dL± 493

likleri ve çalışma prensibi önceki yayınlarda detaylı olarak

iken kastre edilmemiş grupta ortalama 180 ng/dL±164

anlatılmıştır. Özetle, platform 105 – 107 birbiri ile aynı ilaç

ve nDS-PBS grubunda çalışma boyunca sıfır veya sıfıra

salınımını fiziko-elektrostatik sınırlama ile kontrol eden na-

yakın bulunmuştur. Histopatolojik inceleme sonucun-

nokanalları içeren silikon membrandan yararlanır. İlaçların

da nDS-F1 ve nDS-TPP gruplarında implantasyon böl-

sabit salınımı her nanokanalın her ilaç için ayrı boyutta ha-

gesinde normal doku ile karşılaştırıldığında fibrozis ve

zırlanması ve pasif konsantrasyon difüzyonu yöntemiyle

orta dereceli inflamasyon geliştiği görülmüştür. nDS-PBS

salınımıyla sağlanmıştır. Nanokanalların sayısının değişti-

grubunda LH ve FSH seviyeleri çalışma boyunca yüksek

rilmesi hedefe göre doz çeşitliliğini sağlar. Cihaz hareketli

seyreder iken nDS-F1 ve nDS-TPP grubunda ise FSH ve

parçalara ya da güç kaynağına ihtiyaç duymaz. Rezervuar

LH seviyeleri 8. günde düşmüş ve 35. günde fizyolojik

ilacın %90’ı salınana kadar ilaç salınım miktarında düşme

seviyeye ulaşmıştır. nDS-F1 grubunda hem LH hem de

sıkıntısını yaşanmaz. Cihaz kolaylıkla farklı ilaçlar için kul-

FSH seviyelerinin 91. güne kadar düşük seyrettiği görü-

lanılabilir, bu da klinikte geniş ve esnek kullanım kolaylığı

lürken çalışmanın bitişine kadar (182.gün) nDS-PBS ve

sağlanmaktadır. Bu çalışmada nDS, preklinik modellerde

nDS-TPP grubuna göre daha düşük seviyelerde olduğu

uzun etkili ve sürekli testosteron salınımı için kullanılmıştır

bulunmuştur.

ve kastre edilmiş ratlarda testosteron seviyesinin fizyolojik seviyeye ulaştırılması amaçlanmıştır.

278

Her ne kadar nDS-F1 grubunda ortalama testosteron konsantrasyonu (380 ng/dL±493) kastre edilmemiş

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

gruba (180 ng/ dL±164) göre yüksek bulunsa da normal

gösterilmiştir. nDS platformunun serum testosteron se-

testosteron seviyesi aralıkları karşılaştırıldıklarında gruplar

viyelerini tedavinin başından sonuna kadar uygun aralık-

arasında istatistiksel farklılık bulunmamıştır. Bu kastre hay-

ta tutarak güncel TRT modalitelerindeki bazı problemleri

vanlarda nDS implantının fizyolojik sınırlarda testosteron

azaltacağı ve erkek hipogonadizminin uzun süreli tedavi-

salınımı yaptığını göstermektedir. Bütün implante edilir

sinde alternatif olabileceği gösterilmiştir. nDS implantları

cihazlarda olduğu gibi burada da fibrotik enkapsülasyon

kronik hastalıklarda uzun dönemli farklı ilaçların da uygu-

ve fibrozis gözlenmiştir. Oluşan fibrotik enkapsülasyon

lanmasına imkan tanımaktadır. Uzun dönemli tedavilerde

cihazın testosteron salınımını etkilememektedir. İmmun

tekrarlayan implantasyon gereksinimi cihazın yeniden

reaksiyona sebep olmaması ve yara iyileşmesini olumsuz

doldurulabilmesi ile önlenebilecektir.

etkilememesi uzun dönem tedavilerde güvenli olduğunu

Çeviri

göstermektedir.

Prof. Dr. Ali Atan1, Uzm. Dr. Melih Balcı2

Sonuç olarak bu çalışmada testosteron formülünün

nDS implant yolu ile 6 aya kadar başarılı şekilde salındığı

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD Ankara Numune EAH Üroloji Kliniği

279

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Artmış dihidrotestosteron, testosteron kaynaklı eritrositoza eşlik etmektedir Aghazadeh, M., Pastuszak, A.W., Johnson, W.G. et al July 2015, Journal of Urology, Vol: 194, sayfa: 160–165

Hipogonadizm, ABD’de her geçen gün daha fazla sa-

mevcuttu (605’e karşı 436 ng/dl) (p=0.017) ve hematokrit

yıda erkeği etkilemektedir ve prevalansı gibi testosteron

seviyeleri %10’dan daha az değişim gösteren hastalarda

tedavi kullanan hasta sayısı da artmıştır. Testosteron teda-

daha düşük FSH ve LH seviyeleri ölçüldü. Hematokrit ve

visi sırasında en sık doz sınırlayıcı yan etki eritrositozdur

tedavi sonrası dihidrotestosteron (p=0.258, p=0.001) ve

ancak testosteron aracılı eritropoez mekanizmaları halen

total testosteron (p=0.171, p=0.023) seviyelerindeki deği-

net değildir. Testosteronun kemik iliğindeki hematopoez

şim anlamlı olarak farklıydı.

üzerine etkisi açısından önerilen mekanizmalar eritropo-

Bu kohort çalışmasında, testosteron tedavisindeki

ietin artışı, demir regülasyonunda görev alan hepsidin

hastalardaki eritrositoz insidansını %5 ile %30 arasında

peptidini baskılaması veya androjen reseptör ekspresyo-

gösteren önceki çalışmalarla paralel olarak, hastaların

nunu değiştirmesidir.

%20.1’inde eritrositoz saptanmıştı. Bu çalışmalarda he-

Bu çalışmadaki amaç testosteron tedavisiyle ilişkili erit-

matokritin üst limiti %49 ile %54 arasında alınmıştır. Bu

rositoz için risk faktörlerini incelemektir. Tek bir androloji

çalışmada sınır, tedavi değişimi veya terapötik flebotomi

kliniğinde, testosteron tedavisi alan 179 hipogonadal er-

sınır olan %50 olarak alınmıştır.

kek hasta retrospektif olarak incelendi. Demografik bilgi-

Çalışmadaki sınırlayıcı etmen, bulunan değerlerin daha

ler, testosteron tedavi formülleri ve tedavi süresi ve 5 alfa

net kontrolünü imkansız kılan retrospektifliğin doğasıdır.

redüktaz kullanımı değerlendirildi. Eritrositoz sınırı olarak

Dahası, DHT ve testosteron tedavisi sırasında Hct artışı

hematokritin %50 ve üzeri olması kabul edildi. Serum di-

arasındaki ilişki hakkında kanıt sunarken nedensellik ilişkisi

hidrotestosteron, total testosteron, serbest testosteron,

kurulamamaktadır. Ek olarak EPO ve hepsidin seviyelerine

folikül-stimülan hormon, lüteinleştirici hormon, hematok-

ulaşılamaması, bulunan bulgularla önerilen mekanizmalar

rit seviyeleri ve lipid profilleri çıkarıldı ve tedavi sırasındaki

arasındaki ilişkiyi bütünleştirememektedir. Ancak bulgular,

değişimler kaydedildi. Çalışma değişkenleri ve hematokrit

testosteron tedavisi altındaki hastalarda hematokrit yük-

seviyelerindekindeki değişimler arasındaki ilişkiyi belirlemek amacıyla Spearman korelasyon testi kullanıldı. Ortalama 7 aylık bir takip süresi sonucu 179 hastadan 49’unda (%27) hematokrit seviyelerinde %10’luk bir yükselme görüldü ve 36 hastada (%20.1) eritrositoz (hematokritin %50 ve üzerine çıkması) gelişti. Hastaların %41.3’ünde topikal jeller, %52.5’inde enjektabl testosteron ve %6.1’inde subkütan pelletler kullanıldı. Hematokritin %10’dan daha fazla yükseldiği hastalarda enjektabl testosteron kullanma yüzdesi, %10’dan daha az hematokrit değişiminin olduğu hastalardan daha fazlaydı (%65’e %48)

selişinde DHT seviyelerinin takip edilmesi gerektiğini ve 5ARI’lerin testosteronu kesmeye veya flebotomiye alternatif olarak kullanabilineceğini göstermektedir. Sonuç olarak, testosteron tedavisi alan hipogonadal erkeklerdeki serum DHT seviyeleri, testosterona bağımlı eritrositoz ile korelasyon göstermektedir. Buna bağlı olarak testosteron tedavisi sırasında DHT seviyeleri kontrol edilmelidir ve eritrositoz gelişen erkeklerde 5ARI’ler, testosteron tedavisi değişimine veya terapötik flebotomiye alternatif olarak düşünülmelidir.

(p=0.035). Bu fark 5 alfa redüktaz kullanan hastalarda çok

Çeviri

daha büyüktü (%2’ye karşı %15) (p=0.017). Hematokrit

Dr. Emre Tokuç, Doç. Dr. Metin İshak Öztürk

seviyelerinde %10 ve daha fazla değişim olan hastaların

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi,

tedavi sonrası daha yüksek dihidrotestosteron seviyeleri

Üroloji Kliniği

280

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Nörolojik hasarı olan hastalarda ejakülasyon bozuklukları ve infertilite Dr. Fatih Uruç1, Uzm. Dr. Gökçen Akar2, Doç. Dr. Metin Öztürk3 Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği 3 Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği 1

Giriş Nörolojik mekanizmalar, seksüel fonksiyon ve üreme fizyolojisinde önemli yer tutmaktadır. Dolayısıyla herhangi bir nedenle nörolojik hasar oluşan erkeklerde sıklıkla erektil disfonksiyon ve ejakülasyon bozuklukları da ortaya çıkmaktadır. Nörolojik hasar santral veya periferik sinirleri etkileyen birçok durumda ortaya çıkabilir. Pelvik ve retroperitoneal cerrahi, diabetes mellitus (DM), konjenital spinal anomaliler, multipl skleroz (MS) ve spinal kord yaralanmaları (SKY) bunlar arasında sayılabilir. İlginç olarak spinal kord yaralanması olan erkeklerde ejakülasyon bozukluklarının yanı sıra sperm kalitesinde azalma da görülebilmektedir. Ejakülasyon fizyolojisi Ejakülasyon süreci emisyon ve ekspulsiyon fazlarından oluşmaktadır. 1-Emisyon: Ejakülat veziküla seminalis, duktus deferens ve prostat sıvılarını içerir ve bu organların kasılmasıyla arka üretrada birikir. Emisyon T10-L3’den köken alan sempatik nöronlar tarafından sağlanır. 2-Ekspulsiyon: Emisyonu takiben oluşur. Ejakülat, eks-

ejakülatör kanal tıkanıklıkarı şeklinde olabilir (4,5). Anejakülasyon durumsal ve total anejakülasyon olmak üzere ikiye ayrılır.Total anejakülasyonda orgazmik ve anorgazmik anejakülasyon şeklinde karşımıza çıkabilir.Daha önce de belirtildiği gibi herhangi bir seviyedeki nörolojik hasar ejakülasyon bozukluğuna yol açabilmektedir. Cerrahi/travma Prostat, mesane ve testis kanseri nedeniyle yapılan major cerrahilerden sonra ejakülasyon bozuklukları gelişebilir. Radikal prostatektomide ve radikal sistoprostatektomide, prostat ve veziküla seminalisler çıkarıldığı için fonksiyonel anejakülasyon meydana gelmektedir. Rektum kanseri nedeniyle yapılan abdominoperineal rezeksiyonlar da anejakülasyona yol açmaktadır (6). Ayrıca aort anevrizma cerrahisi, bypass cerrahisi ve retroperitoneal lenf nodu disseksiyonu, lomber sempatik ganglionlara ve superior hipogastrik pleksusa hasar vererek ejakülasyon sorunlarına yol açabilirler. Son yıllarda giderek yaygınlaşan sinir koruyucu retroperitoneal cerrahi teknikler ejakülasyonu yüksek oranda korumaktadır (7). Diabetes mellitus

pulsiyon esnasında ritmik olarak pelvik taban kasları ve bulbospongioz kasın kasılması ile üretra boyunca ilerler ve

Genitoüriner sistemin otonomik nöropatisi en iyi dia-

eksternal üretral meatustan dışarı atılır.“Asıl ejakülasyon”

betik hastalıkta tanımlanmıştır. Ejakülasyon bozuklukları

ya da “ekspulsiyon aşaması” olarak da isimlendirilen bu

bu hastalarda progresif olarak gelişir ve kliniğin başlangıcı

aşama S2-4’ten kaynaklanan somatik motor innervasyonla

ejakülat miktarındaki azalmadır. Zamanla ilerleyerek ane-

sağlanır (1). Ejakülatör refleks spinal kord, T10-L3 sempatik

jakülasyona kadar gidebilir.Emisyon bozuklukları olması-

lifler ve S2-4 somatik lifler tarafından koordine edilmekte-

na karşın hastalar orgazma ulaşabilirler (8). Tip 1 DM olan

dir.Bu refleks glans penisin stimülasyonuyla aktive olmaya

hastaların yaklaşık %40’ında ejakülasyon bozuklukları göz-

başlar.Fonksiyonları kesin olarak anlaşılmamakla birlikte

lenmektedir (9).

korteks, talamus, hipotalamus, orta beyin ve ponstaki nöronların ejakülasyonda rol aldıkları düşünülmektedir (2,3).

Konjenital spinal anomaliler

Ejakülasyon bozuklukları; prematür ejakülasyon, ret-

Nöral tüp defektleri spinal kordun konjenital anoma-

rograd ejakülasyon, anejakülasyon, ağrılı ejakülasyon ve

lilerindendir.Lomber vertebralar olguların % 90’ından faz-

281

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI lasında, torakal vertebralar ise yaklaşık %5’inde patolojiye

Derleme

Ejakülasyon bozukluklarının yönetimi

iştirak eder (10). Yaşam boyu ejakulatör disfonksiyonu olan olgularda

Retrograd ejakülasyon

spinal kordun okult displazisi saptanabilmekte ve bu olgular

Nörolojik hasarın derecesi retrograd ejakülasyonun

gergin omurilik sendromu ile karşımıza çıkabilmektedir (11).

kliniğini belirler. Bazen en az invazif yöntem olan medikal

Multipl skleroz

tedavi ile düzeltilebilir. Özellikle sempatomimetik ajanlar oldukça etkilidir (19). Bu ajanlar mesane boynunun kont-

MS, beyin ve spinal kord gibi merkezi sinir sistemi or-

raksiyonunu sağlayarak, ejakülatın mesane içerisine kaç-

ganlarını tutan ve etyolojisi bilinmeyen demiyelizan, prog-

masını engeller. Retrograd ejakülasyonun farmakolojik

resif bir hastalıktır. MS olan olguların yaklaşık %50’sinde

tedavisi sadece mesane boynu cerrahisi geçirmemiş has-

ejakülasyon bozuklukları,yaklaşık %73’ünde ED ve yak-

talarda düşünülmelidir. İmipramin, desipramin, efedrin,

laşık %40’ında libido kaybı görülür (12) .MS hastalarında

psödoefedrin, fenilpropanalamin, midodrin, bromfenira-

sperm motilitesi ve sayısı da progresif olarak azalmaktadır.

min maleat bu amaçla kullanılabilecek ajanlar arasındadır.

Bu bozukluklar MS hastasının infertilite ile başvurmasına

Farmakolojik ajanlar özellikle DM veya inkomplet periferal

da yol açabilir (13).

lezyonlarda etkilidirler. SKY’da olduğu gibi komplet bir lez-

Spinal kord yaralanması

yon varsa etkinlikleri düşüktür (20). Sempatomimetik ilaç tedavisine dirençli olan retrograd ejakülasyonlu olgularda

Ülkemizde ve dünyada artan şiddet olayları ve trafik ka-

idrar alkalinize edilerek sağlıklı sperm elde edilebilir.Bunun

zaları nedeniyle SKY sık karşımıza çıkmaktadır. SKY sıklıkla

için hastaya ejakülat toplanmasından 12 saat ve 2 saat ön-

insan üreme sağlığının en aktif olduğu genç yaş grubunda

cesi 500 mg sodyum bikarbonat verilir. Böylece sperm-

görülmektedir.ABD’de SKY’nın insidansı 40/1000000 olup

lerin idrarla teması ile oluşacak hasar azaltılmış olur (21).

bunların %80.9’nu erkekler oluşturmaktadır (14). Vakaların %80’ni 16–45 yaşları arasında olan genç popülasyon teşkil etmektedir. ABD’de 300000’den fazla SKY’lı hasta mevcuttur ve her yıl bu sayıya 11000 yeni yaralanma vakası eklenmektedir (15). Ülkemizde de trafik kazaları (%48.8), yüksekten düşmeler (%36.5), bıçaklanmalar (%3.3) ve ateşli silah yaralanmaları (%1.2) SKY’nin ana nedenleri olarak bildirilmiştir (16). SKY olan erkeklerin büyük bir kısmı ejakülasyon bozukluğundan yakınmaktadır. Antegrad ejakülasyon

Anejakülasyon Retrograd ejakülasyonda olduğu gibi hafif nörolojik hasar sonucunda gelişen anejakülasyonda sempatomimetik ilaçlar faydalı olabilir. Ancak daha ciddi olgularda penil vibratuar stimülasyon (PVS), elektroejakülasyon (EEJ) veya prostat masajı ile sperm elde edilebilir. Bu hastalarda TESE yapılmadan önce MESA yapılmalıdır. Penil vibratuar stimülasyon

için gerekli mesane boynu kapanması sempatik stimülas-

PVS’inbaşarılı olabilmesi için ejakülatör refleks yolunun

yonla sağlanır. Semenin üretradan dışarı atılması somatik

(S2-4) sağlam olması gerekir. Bu yüzden en ideal hasta

innervasyon etkisiyle iskiokavernoz ve bulbokavernoz kas

grubu torakal 10 vertebra üzerinde komplet lezyonlu has-

kontraksiyonu ve pelvik taban kas aktivitesiyle oluşur.SKY’li

talardır (22). Torakal 6 vertebra düzeyi ve üzerinde lezyonu

erkeklerdeki ejakülasyon bozuklukları bu ardışık olaylardaki

olan hastalarda otonomik disrefleksi gelişebileceğinden

kopukluğun bir sonucudur. Ayrıca motor nöron hasarının

PVS risklidir. Bu hastalara işlemden 15 dk önce nifedipin 20

seviyesine göre değişik oranlarda ejakülasyon görülmek-

mg oral olarak verilir (23). Vibrasyon cihazı penis frenulumu

tedir. Komplet üst motor nöron lezyonlu hastaların%1’inde,

üzerine yerleştirilir ve ejakülasyon oluncaya kadar işleme

komplet alt motor nöron lezyonlu hastaların %18’inde, in-

devam edilir. Ejakülasyon öncesi hastanın bacaklarında ve

komplet üst motor nöron lezyonlu hastaların %32’sinde ve

karın kaslarında tonik kasılmalar görülebilir. Stimülasyon bi-

inkomplet alt motor nöron lezyonlu hastaların %70’inde

rer dakika dinlenme periyodlarıyla üçer dakika süreyle ve-

ejakülasyon olduğu rapor edilmiştir (17). Başka bir açıdan

rilir. Toplam 3–6 siklus stimülasyona rağmen ejakülasyon

bakıldığında anejakülasyonlu olguların %80’inden spinal

olmuyorsa PVS’nin başarısız olduğu kabul edilir (24). PVS

kord travması ve retroperitoneal lenf nodu diseksiyonunun

tedavinse cevap vermeyen SKY olan hastalara alfa ago-

sorumlu olduğu tespit edilmiştir (18).

nist olan midodrin verilerek bunların %64’ünde antegrad

282

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

veya retrograd ejakülasyon elde edildiği bildirilmiştir (25).

nında ejakülasyon sağlanmış ve intrauterin inseminasyon

SKY olan olguların %60–70’inde PVS ile sperm elde edi-

(IUI) ve in vitro fertilizasyon (IVF) ile %70 oranında gebelik

lebilmiştir (26). Bir çalışmada 20 yıllık sürede PVS yapılan

bildirilmiştir (31). Başka bir çalışmada 121 olgu incelenmiş

140 SKY’lı olgu incelenmiştir. Ortalama sperm sayısının 29

IUI ve IVF ile olguların 52’sinde (%43) gebelik sağlanmıştır

milyon olduğu çalışmada 140 çiftin 60’ında (%43) toplam

(32). ABD’de yapılan, 34 SKY, retroperitoneal lenf nodu

83 gebelik elde edildiği bildirilmiştir. Bunlardan 72’si can-

diseksiyonu ve idiopatik nedenlerle anejakülasyonu olan

lı doğumla sonuçlanmıştır (27). Başka bir çalışmada 500

olgulara EEJ ve intrasitoplazmik sperm injeksiyonu (ICSI)

vaka incelenmiş, PVS uygulamasının T10 ve üzerinde lez-

uygulanan bir araştırmada bu olgular ejakülat spermi olan

yonu olan hastaların %86’sında başarılı olduğu, bu hastala-

ve ICSI yapılan 620 olgu ile karşılaştırılmıştır. EEJ sonrası

rın %63’ünde sperm sayısının 5 milyon ve üzerinde olduğu

11 olguda oligozoospermi ve 6 olguda ise normal sperm

bildirilmiştir (28). ABD’de SKY nedeniyle Viberect-X3 adlı

dansitesi saptanmıştır. Bu çalışmada gebelik oranları ane-

yeni bir PVS cihazı ile yapılan tedavi ile %77 oranında ba-

jekülasyon grubunda ICSI ile %15, kontrol grubunda ise

şarılı ejakülasyon oranları bildirilmiştir (29). PVS tedavisinin

%39 olarak saptanmıştır (33).

yetersiz olduğu olgularda elektroejakülasyon düşünülebilir. Elektroejakülasyon

Prostat masajı SKY olan hastalarda sperm temininde başarılı bir yön-

Bu tedavi periprostatik sinirlerin rektal alanda uyarıl-

tem olmasına karşın PVS veya EEJ yöntemine göre daha

masını içermektedir. Bu durum refleks ark bütünlüğünden

az miktarda sperm elde edilmesi dezavantajıdır. PVS ya da

bağımsız görünmektedir. Hastada inkomplet spinal kord

EEJ başarısız olduğunda denenebilir (32).

yaralanması varsa ve az da olsa alt ekstremitelerde his du-

Ejakülasyona yardımcı yöntemler başarısız olduğunda

yusu devam ediyorsa EEJ uygulaması esnasında anestezi-

ya da yeterli miktar ve kalitede sperm elde edilemediğin-

ye ihtiyaç duyabilir. Bu yöntemde de T6 ve üzeri lezyonu

de; TESE, testiküler sperm aspirasyonu (TESA), mikrocerra-

olan hastalarda nifedipin tedavisi altında yapılmalıdır. EEJ

hi epididimal sperm aspirasyonu (MESA) ve perkütan epi-

lateral dekubit pozisyonda uygulanır. Prob rektuma yerleş-

didimal sperm aspirasyonu (PESA) gibi cerrahi yöntemler

tirilir. Prostat ve veziküla seminalisleri görecek pozisyona

gündeme gelmelidir (34). Buradan elde edilen spermlerle

getirilir. Elektriksel uyarı dalgalı şekilde ejakülasyon olun-

üremeye yardımcı yöntemler kullanılarak çiftin çocuk sa-

caya kadar verilir. Uyarı esnasında antegrad ejakülasyon

hibi olması sağlanabilir. Gatve ark. SKY olan hastalarda EEJ

olabileceği gibi retrograd ejakülasyon da oluşabilir. Bin do-

ve ICSI kombine tedavisi ile %57 oranında fertilizasyon bil-

kuz yüz seksenlerden beri uygulanan bu yöntemle özellik-

dirmişlerdir (35).

le SKY’lı olgularda olguların yaklaşık üçte birinde başarılı

Günlük pratiğimizde giderek artan sayıda karşılaştı-

bir şekilde sperm elde edilebilmektedir. İrlanda’da yapılan

ğımız nörolojik hasarlı hastalarda sıklıkla ejakülasyon bo-

bir çalışmada 25 olguluk seride EEJ ile 9’unda (%36) canlı

zukluğu ve infertilite görülmektedir. Gelişen teknoloji ve

doğum elde edilmiştir (30). İsrail’de yapılan bir diğer ça-

artan bilgi birikimi sayesinde bu hastaların önemli bir kısmı

lışmada toplam 84 olguya EEJ uygulanmış ve %88.1 ora-

tedavi edilebilmektedir.

Kaynaklar 1. Levin RJ. The mechanism of human ejaculation-a criticalanalysis. Sex Rel Threp. 2005;20: 123. 2. Giuliano F, Clement P. Neuroanatomy and physiology of ejaculation. Annu Rev Sex Res. 2005;16: 190–216. 3. Coolen LM, Allard J, Truitt WA, McKenna KE. Central regulation of ejaculation. Physiol Behav. 2004;83: 203–15. 4. Colpi G, Weidner W, Jungwırth A, Pomerol J, Papp G, Hargreave T, Dohle G. EAU Working Party on Male Fertility. EAU guidelines on ejaculatory dysfunction. Eur Urol. 2004;46: 555-8. 5. Brackett NL, Ohl AD, Sonksen J, Lynne CM. Abnormalities of ejaculation, Edit: Lipshultz L, Howards S, 4th Edition, Infertility in the male, Cambridge Univ Press. 2009; 454. 6. Murphy JB, Lipshultz LI: Abnormalities of ejaculation. Urol Clin North Am 1987;14: 583-96. 7. Ohl DA, Quallich SA, Sonksen J, Brackett NL, Lynne CM. An ejaculation

and retrograde ejaculation. Urol Clin North Am 2008;35: 211–20. 8. Fedder J, Kaspersen MD, Brandslund I, Hojgaard A. Retrograde ejaculation and sexual dysfunction in men with diabetes mellitus: a prospective, controlled study. Andrology. 2013 Apr 18. doi10.1111/j.20472927.2013.00083.x. 9. Dunsmuir WD, Holmes SA. The aetiology and management of erectile, ejaculatory, and fertility problems in men with diabetes mellitus. Diabet Med 1996;13: 700–8. 10. Bauer SB, Koff SA, Jayanthi VR. Voiding dysfunction in children: neurogenic and nonneurogenic. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan E Jr, Wein AJ, editors. Campbell’s Urology. Philadelphia, PA: W. B. Saunders; 2002; 2231–83. 11. Boemers TM, van Gool JD, de Jong TP. Tethered spinal cord: the effect of neurosurgery on the lower urinary tract and male sexual function. Br J Urol 1995;76: 747–51.

283

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI 12. Haensch CA, Jorg J. Autonomic dysfunction in multiple sclerosis. J Neurol 2006;253 Suppl 1: I3–9. 13. Cavalla P, Rovei V, Masera S, VercellinoM, Massobrio Met al. Fertility in patients with multiple sclerosis: current knowledge and future perspectives. Neurol Sci 2006;27: 231–9. 14. Brackett NL, Lynne CM, İbrahim E, Ohl DA, Sonksen J. Treatment of infertility in men with spinal cord injury. Nat Rev Urol. 2010;7: 162-72. 15. National Spinal Cord Injury Statistical Center, Birmingham Alabama. Spinal cord injury: Facts and figures at a glance. J Spinal Cord Med. 2007;30: 301-2. 16. Karacan D, Koyuncu H, Pekel O, Sumbuloğlu G, Kimap M, Dursun H, Kalkan A, CenizA, Yalcınkılıc A, Unalan HI. 1.Traumatic spinal cord injuries in Turkey: A national wide epidemiological study. Spinal Cord. 2000;38: 797-701. 17. Bors E, Comarr AE. Neurological disturbances of sexual function with special refernce to 529 patients with spinal cord injury. Urol Surv. 1960;110: 191-221. 18. Elliott S. Sexual dysfunction and infertility in men with spinal cord disorders. In: Lin V, editor. Spinal cord medicine: principles and practice. New York: Demos Medical Publishing; 2003. p. 349–65. 19. Kamischke A, Nieschlag E. Update on medical treatment of ejaculatory disorders. Int J Androl 2002;25: 333–44. 20. Gilja I, Parazajder J, Radej M, Cvitkovic P, Kovacic M. Retrograde ejaculation and loss of emission: possibilities of conservative treatment. Eur Urol 1994;25: 226–8. 21. Ohl D, Qallich S, Sonksen J, Brackett N, Lynne C. Ejaculatory dysfunction. Current clinical urology: Male Infertility: Problems and solutions: Edit: E.S.Sabanegh Springer Science+Business Media. 2011; 31-8. 22. Fode M, Sonksen J. Management of male neurologic patients with infertility. Handb Clin Neurol. 2015;130: 435-49. doi: 10.1016/B978-0444-63247-0.00025-0. 23. Elliott S, Krassioukov A. Malignant autonomic dysreflexia in spinal cord injured men. Spinal Cord 2006;44: 386–92. 24. Waldinger MD, Lifelong premature ejaculation: definition, serotonergic neutransmission and drug treatment.World J Urol. 2005;23: 102-10. 25. Soler JM, Previnaire JG, Denys P, Chartier-Kastler E. Midodrine im-

284

Derleme

proves ejaculation in spinal cord injured men. J Urol. 2007;178: 2082-6. 26. Beckerman H, Becher J, Lankhorst GJ. The efectiviness of vibratory stimulation in anejaculatory men with spinal cord injury. Review article. Paraplegia. 1993;31: 689-99. 27. Sonksen J, Fode M, Löchner-Ernst D, Ohl DA. Vibratory ejaculation in 140 spinal cord injured men and home insemination of their partners. Spinal Cord. 2012;50: 63-6. 28. Brackett NL, İbrahim E, Iremashvili V, Aballa TC, Lynne CM. Treatment for ejaculatory dysfunction in men with spinal cordinjury: an 18-year single center experience. J Urol. 2010;183: 2304-8. 29. Catle SM, Jenkins LC, İbrahim E, Aballa TC, Lynne CM, Brackett NL. Safety and efficacy of a new device for inducing ejaculation in men with spinal cord injuries. Spinal Cord. 2014 Aug;52 Suppl 2: S27-9. doi: 10.1038/sc.2014.110. 30. Mcguire C, Manecksha RP, Sheils P, McDermott TE, Grainger R, Flynn R. Electroejaculatory stimulation for male infertility secondary to spinal cord injury: the Irish experience in National Rehabilitation Hospital. Urology. 2011;77: 83-7. 31. Heruti RJ, Katz H, Menashe Y, Weissenberg R, Raviv G, Madjar I, Ohry A. Treatment of male infertility due to spinal cord injury using rectal probe electroejaculation: the Israeli experience. Spinal Cord. 2001;39: 168-75. 32. Ohl DA, Wolf LJ, Menge AC, Chritman GM, Hurd WW, Ansbacher R, Smith YR, Randolph JF. Electroejaculation and assisted reproductive technologies in the treatment of anejaculotory infertilitiy. Fertil Steril. 2001;76: 1249-55. 33. Schatte EC, Orejuela FJ, Lipshultz LI, Kim ED, Lamd DJ. Treatment of infertility due to anejaculation in the male with electroejaculation and intracytoplasmic sperm injection. J Urol. 2000;163: 1717-20. 34. Biering-Sorensen F, Sonksen J. Sexual function in spinal cord lesioned men. Spinal Cord. 2001;39: 455-70. 35. Gat I, Maman E, Yerushalmi G, Baum M, Dor J, Raviv M, Adjar I, Hourvitz A. Electroejaculation combined with intracytoplasmic sperm injection in patients with psychogenic anejaculation yields comparable results to patients with spinal cord injuries. Fertil Steril. 2012 May;97(5): 1056-60. doi: 10.1016/j.fertnstert. 2012.01.129.

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Erkek infertilitesi ve cinsel fonksiyon ilişkisi Uzm. Dr. Faruk Küçükdurmaz1, Uzm. Dr. Mehmet Taşkıran1, Uzm. Dr. M. Fatih Akbulut2, Doç. Dr. Ahmet Gökçe3 Nizip Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği 3 Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Giriş İnfertilite, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından korunma yöntemi uygulamaksızın en az bir yıllık süre içerisinde düzenli cinsel ilişkiye sahip bir çiftin gebelik sağlayamaması olarak tanımlanmaktadır (1). İnfertilite, her altı çiftten birini ilgilendiren, önemli bir toplum sağlığı sorunudur. İnfertilite Amerika’da yaklaşık 6 milyon çifti etkilemektedir. Tahminler dünyada yaklaşık 72.4 milyon çiftin fertilite sorunu yaşadığını göstermektedir (2). Türkiye’de evli çiftler arasında infertilite prevelansının yaklaşık %10 olduğu bildirilmektedir. Vakaların yarısından erkek faktörü sorumlu tutulmaktadır. Tıbbi, psikiyatrik, ve sosyal sorunları da beraberinde getiren infertilitenin, kültürel, dinsel

yaşadığı bildirilmiştir. Bunlardan birinde ED prevelansı ve andropoz semptomlarının infertil erkeklerde %28, fertil erkeklerde %11 oranında görüldüğü saptanmıştır (7). Yine infertil 18 erkek ile sterilizasyon için başvuran 12 fertil erkeğin karşılaştırıldığı bir çalışmada infertil erkeklerde cinsel disfonksiyon ve cinsel memnuniyet oranının daha düşük bulunduğu; cinsel istekte de azalma eğilimi olduğu rapor edilmiştir (8). Başka çalışmalarda da infertil erkeklerde ED ve cinsel ilişki sıklığında azalma bildirilmiştir (9,10). İnfertil çiftlerde cinsel disfonksiyon prevalansının araştırıldığı diğer bir çalışmada 100 infertil çift değerlendirilmiş ve erkeklerin yalnızca üçte birinde IIEF skoru normal ve üzeri olarak tespit edilmiştir (11).

ve sınıfsal yönleri olan, bireye özel, sonuçları belirsiz bir

İnfertilitenin psikolojik boyutu ve

durum olması nedeniyle bir yaşam krizi olduğu da ifade

cinsel fonksiyonlara etkisi

edilmektedir (3). Bu derlemede erkek infertilitesi ile cinsel fonksiyon arasındaki karşılıklı etkileşim ve infertil erkeklerde görülen cinsel disfonksiyonlar ele alınmıştır. İnfertilite- cinsel disfonksiyon ilişkisi

İnfertilite partnerlerin ortak problemi olmakla birlikte, kadın ve erkek partnerler infertilite durumunda farklı duygusal tepkiler verebilmektedirler. Yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda erkeklerde daha az sıklıkta klinik depresyon ve anksiyete (kaygı) olduğu görülmüştür. Kadınlarda daha

İnfertilite ciddi bir psikolojik ve ilişki stresörü olarak ka-

fazla psikolojik problem ortaya çıkması tıbbi testlere daha

bul edilmekte ve pek çok uzman infertilite ile cinsel dis-

fazla maruz kalmaları ve tedavi amacıyla aldıkları hormon-

fonksiyon arasında bir bağlantı bulunduğunu bildirmekte-

ların da birtakım psikolojik değişiklikler oluşturmasıyla

dir (4). İnfertilite varlığında cinsellik üreme fonksiyonunun

açıklanmaktadır. Çiftler, infertilite tanısında uygulanan

gerisinde kalarak, benlik hissinde azalma, kendini yetersiz

işlemleri hata bulucu olaylar, izleniyormuş hissi ve isteğe

hissetme, suçluluk duygusuna ve yaşamın birçok alanına

bağlı cinsel ilişki (post-koital test ve semen analizi gibi)

yayılan çok sayıda sorunun ortaya çıkmasına yol açmak-

olarak algılamakta ve bu durumlar evlilik ilişkilerinde bo-

tadır (5). İnfertilite evlilik ilişkisini etkilediğinden, genellik-

zulma, cinsel istek ve performansta azalma ile sonuçlana-

le bunu takiben cinsel işlev ve memnuniyette bozulmalar

bilmektedir.

gündeme gelmektedir (6).

Karşılaştırmalı çalışmalarda infertil çiftlerde kadınların

Cinsel disfonksiyon, infertilite etiyolojisinde yer alabi-

erkeklere oranla daha fazla stres yaşadıkları saptanmış

leceği gibi infertiliteye sekonder psikolojik stresin bir so-

ve erkeklerin duygusal ve psikolojik olarak infertiliteden

nucu da olabilir. İnfertilite ile cinsel disfonksiyon arasında-

daha az etkilendikleri bildirilmiştir (12,13). Slade ve ark.

ki ilişkinin değerlendirildiği çalışmalarda infertil erkeklerin

in vitro fertilizasyon (IVF) tedavisi uygulanan 144 çifti de-

cinsel ilişki sıklığında ve memnuniyetinde anlamlı azalma

ğerlendirdikleri çalışmalarında kadınlarda cinsel memnu-

285

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

niyetsizlik oranının erkeklere oranla daha yüksek olduğu-

Erkek kaynaklı infertilite olgularında başarısızlık duygu-

nu saptamışlardır (14). Ülkemizde yapılan bir çalışmada

su, cinsel yetersizlik, güç kaybı gibi düşünceler ortaya çıka-

da 150 infertil çift değerlendirilmiş ve seksüel disfonk-

bilir ve bu durum cinsel işlevleri tetikleyebilir (5). İnfertili-

siyon oranları erkek ve kadınlarda sırasıyla %23 ve %77

tede ovulasyon dönemlerinde cinsel aktivitede bulunmak

olarak bulunmuş; yine depresyon sıklığının kadınlarda

bazı erkekler için cinsel olarak uyarıcı olmazken, bazıları

anlamlı olarak daha fazla olduğu tespit edilmiştir (15).

için performans baskısı anksiyeteyi ortaya çıkararak erek-

Buna karşın Berg ve Wilson, infertil çiftlerin %18’inde

siyon zorluklarına neden olur (23). Erkek faktörlü infertilite

stres düzeyi karısından daha fazla olan erkeklerin varlığı-

nedeniyle başvuran erkeklerde depresyon insidansı fertil

nı rapor etmişlerdir (16).

olan ya da kadın faktörlü infertilite sorunu yaşayan erkek-

Fertil ve infertil erkeklerin depresif bulgular açısından

lere göre daha fazladır (24,25). İnfertiliteye bağlı yaşanan

karşılaştırıldığı çalışmalarda infertil erkeklerin depresyon

sürekli endişe, inhibitör sinirleri uyarıp, penisteki düz kas-

ve anksiyete düzeylerinin fertil gruba oranla daha yüksek

ların gevşemesini önleyerek kısmi ya da tam ereksiyon bo-

olduğu gösterilmiştir (17). İnfertil erkeklerde depresyon

zukluğuna neden olabilmektedir (24). Öte yandan, erkek

ve anksiyete insidansının çalışıldığı bir araştırmada yar-

faktörü olan çiftlerde 3–6 yıllık infertilite süresince her iki

dımcı üreme teknikleri uygulanan 100 çift değerlendiril-

partnerde de cinsel tatminin daha değişken ve düşük ol-

miş ve erkeklerde anksiyöz semptomların %4.5, depresif

duğu da belirtilmektedir (26). Bu bulgu infertil kadınlarda

semptomların ise %6.9 oranında görüldüğü saptanmıştır

yapılan ve cinsel disfonksiyon risk faktörlerinin araştırıldı-

(18). Çin’de yapılan bir çalışmada infertil 1468 ve fertil 942

ğı çalışmalarda elde edilen verilerle de korelasyon gös-

erkek karşılaştırılmış; anksiyete ve depresyon insidansı in-

termektedir (27). Başka bir çalışmada infertilite tedavisi

fertil ve fertil erkeklerde sırasıyla %38.01 vs. %26.65 ve

uygulanan 200 erkekten yaklaşık %50’si infertilite tanısı

%15.74 vs. %10.08 olarak tespit edilmiştir (19). İnfertilite-

sonrası cinsel istek ve ilişki sıklığında belirgin azalma ol-

nin farklı sosyokültürel durumlarda çiftleri nasıl etkilediğini

duğunu bildirmişlerdir (28). Bu azalmada eğitim düzeyi ve

değerlendirmesi açısından faydalı olabilecek bir çalışmada

önceki cinsel memnuniyet ile infertilite süresi ve çocuksuz

Güney Afrikalı 120 fertil ve infertil çift karşılaştırılmış ve

geçen sürenin etkili olduğu öne sürülmüştür. Yine Shindel

depresyon insidansı infertil erkeklerde anlamlı olarak yük-

ve ark. 121 infertil çift ile yaptıkları çalışmada, infertil er-

sek bulunmuştur (20).

keklerde depresyon, ED ve cinsel problemlerin daha yay-

Stres, ED gelişimi için risk faktörleri arasındadır ve yukarıda da belirtildiği gibi infertilite hem kadın hem erkek için stres kaynağı olabilmektedir. Daha önce yapılan çalış-

gın olduğunu belirtmişlerdir (29). İnfertil erkeklerde görülen cinsel disfonksiyon tipleri

malarda infertil erkeklerde yetersizlik, anksiyete, suçluluk

İnfertil çiftler arasında erkeklerde depresyon, ED ve

ve depresyon semptomlarının daha fazla görüldüğü be-

ejakülasyon bozuklukları en sık karşılaşılan problemlerdir

lirlenmiştir (21). Bu olumsuz duygular stresi artırmakta ve

(30). Erkeğin cinsel fonksiyonu çiftin seksüel fonksiyonu-

seksüel fonksiyonlarda bozulma ile sonuçlanabilmektedir

nun önemli bir göstergesidir. İlişki süresi ve kadın partne-

(22). Cinselliğin spontanlığının yitirilmesi, programlanmış

rin cinsel sağlık açısından değerlendirilmesi erkeğin cin-

ilişki çizelgesi ve üremeye yardımcı tekniklerin başarısızlığı

selliğe bakışını etkileyen temel etkenlerdir. Hindistan’da

erkekte stresi artırabilmektedir. Bu durum azalmış libido,

175 infertil çift ile yapılan bir çalışmada erkeklerin %66’sı-

ED ve prematür ejakulasyon gelişimine yol açabilmekte-

nın PE, %11’inin libido azlığı, %15’inin ED ve %8’inin orgaz-

dir. Benzer şekilde farklı araştırmacılar infertiliteye bağlı

mik bozukluk yaşadığı saptanmıştır (31). İnfertil 244 İtal-

stresin hafif - orta ED gelişimi için risk faktörü olabileceğini

yan erkek üzerinde yapılan çalışmada ED insidansı %17.8

bildirmişlerdir (11). İnfertil çiftlerle yapılan bir çalışmada

olarak bulunmuş ve bu oranın normal erkeklere göre iki

gebelik takibi peşinde koşmanın bazı erkekler için cinsel

kat fazla olduğu rapor edilmiştir (32). Aynı çalışmada dep-

olarak uyarıcı olmayabileceği, performans baskısının ank-

resyon skorları ile ED arasındaki negatif korelasyon da or-

siyeteye yol açıp ereksiyon zorluklarına, gebeliğe yönelik

taya konmuştur. Polonya’da 206 infertil çift, 190 fertil çift

zıt duyguların ise ejakülasyon bozukluklarına neden olabi-

ile yaşam kalitesi ve cinsel fonksiyonların değerlendirildiği

leceği ileri sürülmektedir (23).

çalışmada infertil erkeklerde ED görülme oranı %23.9 iken,

286

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

fertil erkeklerde ise %13.7 olarak bildirilmiştir (26). Fertil ve

semptomları olduğu bildirilmiştir (37).

infertil erkekleri PE, ED, depresyon ve anksiyete açısından

İnvitro fertilizasyon (IVF) tedavisine başvurmuş ya da

karşılaştıran geniş ölçekli bir araştırmada PE (%19 vs. %10)

tamamlamış çiftlerde cinsel işlev bozukluklarının değer-

ve ED insidansı (%18 vs. %8) infertil grupta daha yüksek

lendirildiği bir çalışmada IVF protokolünün başarısı ya da

saptanmış, PE ve ED skorları ile anksiyete ve depresyon

başarısızlığının cinsel fonksiyon bozukluklarına bağlı ol-

arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (19). Bu veriler infertil

madığı bulunmuştur (38). Ancak tedavi sürecinde kullanı-

erkeklerdeki artmış depresif ve anksiyöz semptomların bu

lacak sperm toplama işlemi için ya da belirtilen aralıklarda

hastalarda görülen cinsel disfonksiyonların sıklığını artıra-

cinsel ilişkiye girebilmek için cinsel fonksiyonlarda bozuk-

bilecek faktörler olduğunu ortaya koymaktadır.

luğun olmaması gerektiği belirtilmiştir.

İnfertil çiftlerde koitus sıklığı ve bunu etkileyen risk fak-

Ayrıca Saleh ve ark. infertilite tedavisi alan erkekler-

törlerinin değerlendirildiği bir çalışmada ortalama infertili-

de, tekrarlı girişimlerden sonra tekrar semen analizi için

te süresi 2 yıl olan 1298 erkek incelenmiş; çalışma sonun-

mastürbasyonla semen toplamada %11 oranında başarısız

da katılımcıların %76’sının ayda dörtten fazla cinsel ilişkiye

olunduğu bilgisine ek olarak, hastaların %20’sinden vibra-

girdiği; ileri yaş ve ED’nin ilişki sıklığını azaltan risk faktör-

tör uyarıcı kullanarak semen toplanabildiğini, %31’inin ise

leri olduğu bildirilmiştir (33). Başka bir araştırmada infertil

kendi partneriyle cinsel temas esnasında ciddi anksiyete

çiftlerde ilişki sıklığının azaldığı ve bu azalmanın infertilite

ile birlikte ereksiyon ya da orgazm problemi yaşadığını be-

süresi arttıkça daha da belirginleştiği gösterilmiştir (34).

lirtmişlerdir (24). Ülkemizde IVF tedavisine başvuran çift-

Ülkemizden yapılan prospektif bir çalışmada, infertili-

lerle yapılan çalışmada, katılımcıların evlilik ilişkilerinde,

te tanısı alan 538 erkeğin %21.5’inde cinsel işlev bozuk-

%47’si yakınlaşma, güçlenme olduğunu ve iletişimlerinin

luğu olduğu ve bunların da %22’sinde ED, %57’sinde PE,

olumlu yönde etkilendiğini, %20’si ise olumsuz yönde et-

%3’ünde anejakülasyon, %4’ünde retrograd ejakülasyon,

kilendiği bildirilmiştir (39).

%3’ünde gecikmiş ejakülasyon ve %8’inde libido kaybının infertiliteye eşlik ettiği bildirilmiştir (35).

Sonuç

Erkeklerde cinsel problemler nadiren infertilite ile so-

İnfertilite, eşlerin sosyal ve cinsel hayatlarını, duygu

nuçlanmaktadır. Bu problemler yetersiz sperm üretimi-

durumlarını, evlilik ilişkilerini, gelecek planlamalarını et-

ne yol açan konjenital (tedavi edilmemiş inmemiş testis,

kileyen ve benlik saygılarını azaltabilen bir durumdur. İn-

Sertoli -Cell Only sendromu vb.) ya da edinsel (kabakulak

fertil erkeklerde ED görülme oranı aynı yaş grubundaki

orşiti, kemoterapi ve spinal kord hasarı vb.) problemler

normal bireylere oranla iki kat, PE görüme oranı ise 2-3

olabilir (30). Vakaların yarısında erektil ya da ejakülatuvar

kat fazladır. İnfertilite durumuna çiftler farklı cinsel tepkiler

disfonksiyon altta yatan diyabet ya da multipl skleroz gibi

gösterebilirler. Bu farklılıklar infertilite nedeninin eşlerden

hastalıklarla kullanılan ilaçlara (beta blokerler, tiazid diüre-

hangisine bağlı olduğuyla, infertilite süresiyle ve bireyle-

tikler) sekonder gelişebilmektedir.

rin sorunla baş etme mekanizmaları ile yakından ilgilidir.

İnfertilite tanı ve tedavisi ile cinsel fonksiyonların ilişkisi

İnfertil çiftlerde kadınlar infertilite durumundan daha fazla etkilendiğinden depresyon ve anksiyete gibi psikolojik problemlere daha sık rastlanır. Bunun yanında infertil er-

İnfertilite nedeninin araştırılması amacı ile uygulanan

keklerdeki depresyon, kaygı ve diğer psikolojik semptom-

testlerin hem erkek hem de kadınlar üzerinde psikolojik,

lar seksüel disfonksiyon bulguları ile yakından ilişkilidir ve

sosyal ve cinsel olumsuzluklara yol açabileceği bilinmek-

normal erkeklere oranla daha sık ortaya çıkarlar. İnfertilite-

tedir. Yapılan bir çalışmada infertilite nedeni ile semen

nin erkek kaynaklı olduğu durumlarda erkeklerdeki psiko-

analizi yaptıran ve olumsuz sonuç nedeni ile tekrar numu-

lojik problemler fertil veya kadın kaynaklı infertilite yaşa-

ne istenen erkeklerin %11’inin ikinci denemede semen ve-

yan erkeklerdekinden daha fazladır. İnfertil çiftlerde cinsel

remediği bildirilmiştir (24). Daha eski bir çalışmada azoos-

ilişki sıklığı ve ilişki memnuniyetinin de azaldığı göz önüne

permi tanısı konan erkeklerin yaklaşık üçte ikisinde geçici

alındığında infertilite tedavisi yaklaşımı belirlenirken part-

ED geliştiği bildirilmiştir (36). İsveç’te yapılan bir araştır-

nerlerin cinsel fonksiyonları ve psikolojik semptomların

mada da semen örneği istenen 112 erkekten %18’inin ED

varlığı mutlaka dikkate alınmalıdır.

287

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Kaynaklar 1. Rowe PJ. WHO manual for the standardized investigation, diagnosis, and management of the infertile male. Cambridge, U.K. Cambridge University Press,2000;91. 2. Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: Potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod 2007;22:1506–12. 3. Green JA, Robins JC, Scheiber M, Awadalla S, Thomas MA. Racial and economic demographics of couples seeking infertility treatment. Am J Obstet Gynecol 2001;184(6):1080–2. 4. Lenzi A, Lombardo F, Salacone P, Gandini L, Jannini EA. Stress, sexual dysfunctions, and male infertility. J Endocrinol Invest 2003;26(3 suppl): 72–6. 5. Burns LH. Sexual counseling and infertility. In: Covington SH, Burns LH, eds. Infertility counseling a comprehensive handbook for clinicans. 2nd edition. New York: Parthenon Publishing; 2006:212–36. 6. Tashbulatova D, Arıdoğan İA, İzolV, Seydaoğlu G,Ürünsak İF, Doran Ş. İnfertil kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluğu:Depresyon ve demografik faktörler ile ilişkisi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(1):91–7. 7. O’brien JH, Lazarou S, Deane L, Jarvi K, Zini A. Erectile dysfunction and andropause symptoms in infertile men. J Urol 2005;174:1932–4. 8. Monga M, Alexandrescu B, Katz SE, Stein M, Ganiats T. Impact of infertility on quality of life, marital adjustment, and sexual function. Urology 2004;63:126–30. 9. Siebel MM, Taymor ML. Emotional aspects of infertility. Fertil Steril 1982;37:137–145. 10. Freeman EW, Garcia CR, Rickels K. Behavioral and emotional factors: comparison of anovulatory infertile women with fertile and other infertile women. Fertil Steril 1983;40:195– 201. 11. Khademi A, Alleyassin A, Amini M, Ghaemi M. Evaluation of Sexual Dysfunction Prevalence in Infertile Couples. J Sex Med 2008;5:1402– 1410. 12. Abbey A, Andrews FM, Halman LJ. Provision and receipt of social support and disregard: what is their impact on the marital life quality of infertile and fertile couples? J Personality Soc Psychol 1995;68: 455– 469. 13. Andrews FM, Abbey A, Halman LJ. Is fertilityproblem stress different? The dynamics of stress in fertile and infertile couples. Fertil Steril 1992;57: 1247–1253. 14. Slade P, Emery J, Lieberman BA. A prospective, longitudinal study of emotions and relationships in in-vitro fertilization treatment. Hum Reprod 1997 Jan;12(1):183–90. 15. Coban TK, Dinc A. İnfertilitenin Cinsel Yaşam Üzerine Etkisinin İncelenmesi. Int J Clin Res 2013;1(2):46–53. 16. Berg BJ, Wilson JF. Patterns of psychological distress in infertile couples. J Psychosom Obstet Gynaecol 1995;16: 65–78. 17. Drosdzol A, Skrzypulec V. Depression and anxiety among Polish infertile couples—An evaluative prevalence study. J Psychosom Obstet Gynaecol 2009;30:11–20. 18. Chiaffarino F, Baldini MP, Scarduelli C, Bommarito F, Ambrosio S, D’Orsi C, Torretta R, Bonizzoni M, Ragni G. Prevalence and incidence of depressive and anxious symptoms in couples undergoing assisted reproductive treatment in an Italian infertility department. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;158:235–41.

288

19. Gao J, Zhang X, Su P, Liu J, Shi K, Hao Z, Zhou J, Liang C. Relationship between sexual dysfunction and psychological burden in men with infertility: a large observational study in China. J Sex Med. 2013 Aug;10(8):1935–42. 20. Dyer S, Lombard C, Van der Spuy Z. Psychological distress among men suffering from couple infertility in South Africa: A quantitative assessment. Hum Reprod 2009;24: 2821–6. 21. Irvine SCE. Male infertility and its effect on male sexuality. J Sex Marital Ther 1996;11:273. 22. Seidman NS, Roose SP. The relationship between depression and erectile dysfunction. Curr Psychiatry Rep 2000;2:201. 23. Eliot S. The relationship between fertility issues and sexual problems in men. Can J Hum Sex, 1998;7: 295–303. 24. Saleh RA,Ranga GM, Rania R Nelson DR, Agarwal A. Sexual dysfunction in men undergoing infertility evaluation: a cohort observational study. Fertil Steril 2003; 79 (4): 909–912. 25. Webb R, Daniluk JC. The end of the line: Infertile men’s experiences of being unable to produce a child. Men and Masulinities 1999; 2: 6–25. 26. Drosdzol A, Skrzypulec V. Evaluation of marital and sexual interactions of Polish infertile couples. J Sex Med 2009;6(12):333546. 27. Nelson CJ, Shindel AW, Naughton CK, Ohebshalom M, Mulhall JP. Prevalence and predictors of sexual problems, relationship stress, and depression in female partners of infertile couples. J Sex Med 2008 Aug;5(8):1907–14. 28. Ramezanzadeh F, Aghssa MM, Jafarabadi M, et al. Alterations of sexual desire and satisfaction in male partners of infertile couples. Fertil Steril 2006;85(1):139–143. 29. Shindel AW, Nelson CJ, Naughton CK, Ohebshalom M, Mulhall JP. Sexual function and quality of life in the male partner of infertile couples: Prevalence and correlates of dysfunction. J Urol 2008;179:1056–9. 30. Wischmann TH. Sexual disorders in infertile couples. J Sex Med 2010;7:1868–1876 31. Jain K, Radhakrishnan G, Agrawal P. Infertility and psychosexual disorders: Relationship in infertile couples. Indian J Med Sci 2000;54:1–7. 32. Lotti F, Corona G, Rastrelli G, Forti G, Jannini EA, Maggi M. Clinical correlates of erectile dysfunction and premature ejaculation in men with couple infertility. J Sex Med 2012;9:2698– 707. 33. Perlis N, Lo KC, Grober ED, Spencer L, Jarvi K. Coital frequency and infertility:which male factors predict less frequent coitus among infertile couples. Fertil Steril 2013;100(2):5100–5. 34. Nene UA, Coyaji K, Apte H. Infertility: A label of choice in the case of sexually dysfunctional couples. Patient Educ Couns 2005;59:234–8. 35. Tunç L, Biri H, Tokgöz H. ve ark. infertil erkek hastalarda seksüel fonksiyon bozukluklarının değerlendirilmesi. Türk Fertil Der 2004; 12: 28–32. 36. Berger DM. Impotence following the discovery of azoospermia. Fertil Steril 1980;34:154–6. 37. Sigg C. Sexualitat und sterilitat. Ther Umsch 1994;51:115–9. 38. Gurkan L, Raynor MC, Hellstrom WJG. Sex and the infertile male. Semin Reprod Med 2009;27:186–90. 39. Oğuz HD. infertilite tedavisi gören kadınlarda infertilitenin ruh sağlığına, evlilik ilişkilerine ve cinsel yaşama etkileri. bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları eğitim ve araştırma Hastanesi, Uzmanlık tezi. istanbul: 2004.

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

İnfertilite hemşireliğinde kanıta dayalı yaklaşımlar Öğr. Görv. Yeliz Dinçer1, Uzm. Hemş. Yasemin Şanlı2, Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji3 Düzce Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Karaman Devlet Hastanesi, Eğitim Birimi 3 İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği AD 1

Özet İnsanda temel içgüdülerden biri olan üreme, çok eski zamanlardan beri önemini koruyan bir kavramdır. İnfertilite, reproduktif çağda olan bir çiftin herhangi bir doğum kontrol yöntemi kullanmaksızın, en az bir yıl düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebeliğin oluşmaması ya da sürdürülememesi olarak tanımlanmaktadır. Evli bir çift için infertilite tanısı almak beklenmedik bir deneyim olmakta ve yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkilemektedir. Hemşirelere kadın ve erkeğin üreme sağlığı veya primer bakımında/koruyucu sağlık hizmetlerinde ve danışmanlıkta mükemmel bir pozisyonda olmaları sebebi ile anahtar roller düşmektedir. Kanıta Dayalı Uygulama (KDU) özenli ve dürüstçe yapılmış, açık, net ve doğru kararların ortaya çıktığı araştırma sonuçlarının hasta bakımında kullanılması olarak tanımlanmaktadır. Bakım uygulamalarının kanıta dayalı olması bakım kalitesini ve bakım sonuçlarını iyileştirirken, hasta bakım sonuçlarında fark yaratmakta, bakımı standardize etmekte ve hemşire memnuniyetini

düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebeliğin oluşmaması ya da sürdürülememesi olarak tanımlanmakta ve dünyada reprodüktif çağdaki çiftlerin %5–%30 kadarını etkilemektedir. İnfertil çift oranlarının artması, özellikle son 30 yılda üreme sağlığı ile ilgili önemli gelişmelerin yaşanmasına sebep olmuş ve infertilite konusundaki ilgi ve beklentiyi artırmıştır (2). Son yıllardaki infertil çift oranının artışındaki temel sebeplerden birini toplumsal şartlar nedeni ile kadının evlenme ve doğurma yaşının artmasının oluşturduğu düşünülmektedir (3–8). İnfertilite birey açısından utanç verici bir yetersizlik olarak algılanmakta, evlilik ve sosyal ilişkiler bakımından damgalanmalara ve bireylerin kendilik algısında ve saygısında olumsuz değişikliklere sebep olabilmektedir (3,9). Üreme konusunda başarısız olan çiftler, sıklıkla kendilerini bir kriz durumunun içerisinde bulmakta ve bu krizi çözebilmek için dini ve medikal çözümler üretmeye çalışmaktadır. Eğer bu çözümler başarılı olmaz ise, evlat edinme ya da boşanma yoluna gidebilmektedirler (5). Evli bir çift için infertilite tanısı almak beklenmedik bir

arttırmaktadır. Sonuç olarak, hemşirelerin infertilite süre-

deneyim olmakta ve yaşam kalitelerini olumsuz yönde et-

cinde olan çiftlere yönelik planladıkları bakım ve danış-

kilemektedir (10). İnfertilite uzun zaman alabilen, pahalı,

manlık sürecinin kanıta dayalı kaliteli veriler ile destek-

acı verici bir süreç olması sebebi ile çiftler üzerinde kaygı,

lenmesi önerilmektedir.

depresif belirtiler, azalmış benlik saygısı gibi psikolojik so-

Giriş

runlara ve suçluluk ve utanç, ilişki sorunları, cinsel fonksiyon bozukluğu gibi psiko-sosyal sorunlara yol açarken

İnsanda temel içgüdülerden biri olan üreme, çok eski

uyum mekanzimalarını da bozabilmektedir (2,5,6,11,12).

zamanlardan beri önemini koruyan bir kavramdır (1,2).

Çiftler infertilite deneyimlerini genellikle yaşamlarının en

Üremeye ait ilk referanslar antik çağlara kadar dayanmak-

stresli deneyimi olarak tanımlamaktadırlar (11).

tadır ve İncil’in emri olan “üretken olun ve çoğalın” bu ör-

İnfertil çiftle en sık karşılaşan sağlık profesyoneli olması

neklerden en bilinenlerinden biridir (2). Gelişmekte olan

sebebi ile tanı ve tedavi sürecinde yaşam deneyimlerinin

toplumlarda, kadın konumunu yükseltmek için doğurgan-

paylaşılması, eğitim ve danışmanlık yapılması noktasında

lığını kullanmaktadır. Bu toplumlarda kadının çocuk sahibi

hemşirelere anahtar roller düşmektedir. İnfertilite sürecin-

oldukça daha çok kabul ve saygı gördüğü bilinmektedir

de motivasyona gereksinim duyulması sebebi ile çiftlerin

(1,3). İnfertilite, reproduktif çağda olan bir çiftin herhan-

emosyonel durumlarının anlaşılmaya çalışılması ve yardım

gi bir doğum kontrol yöntemi kullanmaksızın, en az bir yıl

etmeye odaklanılması çok önemli bir noktadır (10).

289

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. Kanıt düzeyi sınıflandırılması ve kanıt gücüne göre önerilerin sınıflandırılması Düzey

Kanıt

Öneri derecesi

Kanıtın gücü

Sistematik gözden geçirme ya da RKÇ’nın meta analizi

Doğrudan 1. Düzey kanıta göre temellendirilmiş

1b 2a

En az bir RKÇ Randomizasyon yapılmadan iyi tasarlanmış en az bir kontrollü çalışma

Doğrudan 2. Düzey kanıta göre temellendirilmiş (1. Düzey kanıt önerisine yakın)

2b 3

İyi tasarlanmış en az bir deneysel çalışma İyi tasarlanmış deneysel olmayan tanımlayıcı çalışma (karşılaştırmalı/korelasyon/vaka çalışmaları)

Doğrudan 3. Düzey kanıta göre temellendirilmiş (Hem 1. hem de 2. Düzey kanıt önerisine yakın)

Doğrudan 4. Düzey kanıta göre temellendirilmiş (Hem 1. hem de 2. ve 3. Düzey kanıt önerisine yakın)

Uzman komite raporları/otorite görüşü

İyi Uygulama Noktası (GPP)

Kanıta dayalı uygulama (KDU) “Kanıta Dayalı Tıp” terimi ilk kez 1922 yılında Kanada’da Mcmaster Universitesi’nde tıp fakültesinde Gordon Guyat tarafından kullanılmış, sonraları “Kanıta Dayalı Uygulama” ve “Kanıta Dayalı Sağlık” şeklinde sağlık hizmetleri alanında daha genel konuları içeren ifadeler olarak kullanımı yaygınlaşmıştır Kanıta Dayalı Uygulama (KDU) hareketi ise 1970’li yıllarda bir İngiliz hekim-epidemiyolog olan Archie Cochrane’ın sağlık bakım kararlarının tıbbi görüşlere ya da deneyimlere değil, kanıta dayalı olması gerektiğine dikkat çekmesiyle başlamıştır (13). KDU özenli ve dürüstçe yapılmış, açık, net ve doğru kararların ortaya çıktığı araştırma sonuçlarının hasta bakımında kullanılması olarak tanımlanmaktadır (14). Bir başka tanımda mevcut kanıt, klinik deneyim ve hasta gereksinimine dayalı olarak klinik karar verme süreci olarak açıklanmaktadır (15,16). Kanıta dayalı uygulama, hastaya en

Rehberi geliştiren grubun görüşü

rının klinik uygulamalara aktarılması konusu özelikle son 10 yılda giderek önem kazanmıştır (14,16,19). Konunun bütün dünya ülkeleri ile birlikte Türkiye’de de daha anlaşılır hale getirilmesinin gerekliliği üzerinde çalışmalar ve tartışmalar başlamış, bu tartışmaların sonuçlanması ve anlaşılırlığın artması için anlayış birliğine varılmasının gerektiği bildirilmiştir (19). Kanıta dayalı uygulamalar, hemşirelerin de yakından ilgilendiği bir konudur (19). Hemşirelik bilim ve sanata dayalı kuramsal ve uygulama içerikli bir meslek olup yalnızca bakım/uygulama olarak düşünülmemelidir. Hemşireliği diğer disiplinlerden ayıran ve hemşireliğin kendine özgü bir disiplin olmasını sağlayan üç önemli faktör vardır. Bunlar; hemşireliğin tanımlanabilir bir felsefesinin olması, kavramsal bir çatıya sahip olması ve bilgi gelişimine olanak sağlayan kabul edilebilir metodolojik yaklaşımlarının bulunmasıdır (18). Bakım uygulamalarının kanıta dayalı olması bakım ka-

iyi bakımın nasıl verileceğini gösterir, yasam boyu devam

litesini ve bakım sonuçlarını iyileştirirken, hasta bakım so-

eden bir süreçtir ve sürekli arastırma yapmayı ve eğitim

nuçlarında fark yaratmakta, bakımı standardize etmekte

almayı gerektirir (17). KDU, karmaşık olması sebebi ile za-

ve hemşire memnuniyetini arttırmaktadır (13,19).

man zaman yanlış anlaşılabilmektedir (16). Hemşirelikte kanıta dayalı uygulamanın önemi

Hasta bakımında yaşamsal ve kritik karar alma sürecinde anahtar rol oynayan hemşirelerin, kanıta dayalı uygulamaları gerçekleştirmeleri için; soru sorma, bu soruya

Florence Nightingale’in sağlık alanında araştırmayı

yanıt arama, kanıtı eleştirel bir biçimde değerlendirme, so-

öneren öncü çabaları 19. yüzyılın ilk dönemlerine yaşan-

nuçları uygulama ve sonunda da uygulamanın sonuçlarını

mış olsa da, hemşireler hemşirelik uygulamalarında araş-

ölçerek değerlendirme gibi bazı becerilere sahip olmaları

tırmaya yönelmeyi ancak onun ölümünden bir çeyrek

gerekmektedir. Bunun için, öncelikle bilime inanmaları,

yüzyıl sonra başarabilmişlerdir (18). Araştırma kullanımı

entellektüel güçlerini kullanmaları ve düşünme becerile-

konusu, hemşirelik literatürüne de KDU hareketinin başla-

rini geliştirmeleri gerekmektedir (16,20). Ayrıca, yapılan

dığı yıl olan 1970 lerin başında girmiş, araştırma bulgula-

araştırma sonuçlarına nasıl ulaşacaklarını ve nasıl anlam-

290

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

landırıp kanıta dayalı bakımda kullanacaklarını bilmeleri gerekmektedir (16).

Cinsel ilişki sıklığı ve zamanlaması: Her gün cinsel ilişki konsepsiyon kapasitesini arttırır ancak konsepsiyonu

Klinik kararlarda en iyi kanıtların kullanılmasını sağ-

etkileyen tek faktör değildir (Kanıt Düzeyi 3). Haftada 8

lamak için, istatistiksel yöntem ve analizler bakımından

kez ejakülasyon olması sperm parametrelerini düşürme-

güçlü çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. Girişimin

sine karşın erkeğin fertilite potansiyelini etkilemez. En iyi

etkililiğini değerlendirmede en iyi araştırma tasarımının

sperm motilitesi ortalama 3-4 günlük aralıklara atılan se-

randomize kontrollü çalışmalar olduğu kabul edilir (19).

mendedir (Kanıt Düzeyi 2b). Spermatozoidler 7 gün canlı

Ancak hemşireliğin birçok alanında bu düzeydeki kanı-

kalabildiği için, 2-3 günlük aralıklarla yapılan cinsel ilişkide

ta dayalı uygulamaların yetersiz olduğu görülmektedir

doğal konsepsiyon şansı en yüksek düzeydedir (Kanıt Dü-

(15,17). Yapılan birçok çalışmada, hemşirelerin büyük bir

zeyi 3) (23).

kısmının araştırmaların değerine inandıklarını ifade ettikle-

Alkol: Alkol alımının kadın fertilitesine etkisine ilişkin

ri ancak araştırma sonuçlarından çeşitli nedenlerle yeterin-

kanıtlar birbiri ile çelişkilidir (Kanıt Düzeyi 2b). Haftada 7

ce faydalanmadıkları görülmektedir (14).

kadeh şarap içen kadınlar şarap içmeyen ya da alkol tü-

İnfertilite hemşireliğinde kanıt temelli uygulamalar

ketmeyen kadınlara göre gebe kalma süresi hafifçe daha uzundur (Kanıt Düzeyi 2b). Aşırı alkol tüketimi semen ka-

Hemşireler kadın ve erkeğin üreme sağlığı veya primer

litesine zarar verebilir ancak bu etki geri dönüşümlüdür,

bakımında/koruyucu sağlık hizmetlerinde mükemmel bir

orta derecede alkol tüketimi ile kötü semen kalitesi ara-

pozisyondadır. Çiftlere üremelerini tehlikeye sokabilecek

sında nedensel bir ilişki olduğuna ilişkin kanıt yoktur (Kanıt

riskli davranışlara ilişkin bilgi verilmesi ve etkili iletişim tek-

Düzeyi 2b) (23).

niklerinin kullanılması son derece önemlidir (21).

Sigara içme: Sigara içen kadınlarda, sigara içme ile

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

fertilitede azalma arasında önemli bir ilişki vardır. Sigara

(RCOG)’un Fertilite problemli insanlar için değerlendirme

içen erkeklerde de sigara içme ile semen parametrelerin-

ve tedavi adlı rehberi 2004 yılında yayınlanmış ve rehber

de bozulma arasında bir ilişki vardır. Kadın ya da erkeğin

Şubat 2013’de değiştirilerek tekrar yayınlanmıştır. Bu reh-

intrauterin dönemde sigaraya maruz kaldığında fertilite

ber mevcut en iyi kanıtlara dayanmaktadır (22). RCOG’un

azalmakta, pasif sigara içen kadınlarda konsepsiyon ge-

rehberinde kanıt düzeyinin sınıflandırılması Tablo 1’deki

cikmektedir (Kanıt Düzeyi 2b). Anne ya da babanın YÜT

gibidir (23).

girişimlerinden önce sigara içmesi IVF başarısını azaltmak-

Gebeliğin gecikmesinde insanlara ilk tavsiye edilecekler

ta, erkeğin sigara kullanması IVF ve ICSI başarı oranlarını azaltmaktadır (Kanıt Düzeyi 3) (23).

İnfertilitenin tanımlanması: İnfertilite araştırılması

Kafeinli içecekler: Sağlıklı popülasyonda kafein alımı

ve tedavi edilmesi dikkate değer bir hastalık süreci ola-

fertiliteyi etkilemez iken subfertil grupta IVF tedavisi sı-

rak kabul edilir (23). Aynı zamanda çiftlerin tıbbi, cerrahi,

rasında 2–50 mg/günde fazla alanların 0–2 mg/günde

cinsel, kontraseptif ve varsa gebelik anamnezleri dikkat-

alanlara göre risk faktörü oluşturduğu görülmüştür (Kanıt

lice alınmalıdır. Çiftlerin BKİ’lerini hesaplamak için boy ve

Düzeyi 3) (25). Annenin kahve tüketimi bebeğin gestasyo-

vücut ağırlığı ölçümleri yapılmalıdır. Çiftlere sigara içme,

nel yaşını azaltmaktadır (Kanıt Düzeyi 3) (23).

alkol kullanımı, mesleksel faktörler ve fertilitelerini etki-

Vücut ağırlığı: BKİ’si 30’un üzerinde olan kadınların,

leyebilecek diyet gibi yaşam şekilleri hakkında bilgi ve-

BKİ 30’un altında olan kadınlarla kıyaslandığında gebe kal-

rilmelidir (24).

malarının daha uzun zaman aldığı belirlenmiştir (Kanıt Dü-

Doğal konsepsiyon: Genel nüfusta kadınların %85’ü ilk

zeyi 2b). BKİ 29’un üzerinde olan anovulatuvar infertil ka-

bir yıl içinde düzenli ve korunmasız cinsel ilişki ile gebe

dınlarda egzersizi de içeren kilo verme programlarının kilo

kalabilmektedir. Bu oran kümülatif olarak artarak ikinci yı-

vermeye yardımcı olduğu, ovulasyonun yeniden başlama-

lın sonunda %92’ye, üçüncü yılın sonunda ise %93’e ulaşır.

sına neden olduğu ve gebelik oranını arttırdığına ilişkin ka-

Doğal kadın fertilitesi yaşla azalırken, bu azalma 30 yaşın-

nıtlar vardır (Kanıt Düzeyi 1b). Oosit toplanan kadınlarda

dan sonra görülmeye başlar ve 35 yaşından sonra da daha

30 ya da üzerindeki BKİ’nin spontan abortus için bağımsız

belirgin hale gelir (Kanıt Düzeyi 3) (23).

bir risk faktörü olduğu belirlenmiştir (Kanıt Düzeyi 3) (23).

291

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Ovulasyon indüksiyonu yapılan PCOS’lu orta derecedeki

olarak önleyici bir etki göstermemiştir (Kanıt Düzeyi 1b).

obez kadınlarda (BKI 25–27.9 kg/m olan) düşük riski-

Yüksek doz folik asitin olumsuz etkileri henüz yeterince

nin arttığı ifade edilmiştir (Kanıt Düzeyi 2b) (26,27). BKİ

araştırılmamıştır (23).

25–30 arasında olan kilolu erkekler ile BKİ 30’dan fazla

Kızamıkçığa yatkınlık: Gebelikte kızamıkçık enfek-

olan obez erkeklerin sperm hücrelerinin sayısının, normal

siyonu, fetüste çeşitli konjenital anomalilere yol açan

ağırlıktaki erkeklerin (BKİ 20–24 arasında olan) sperm

teratojenik bir risk faktörüdür (Kanıt Düzeyi 2b). İnfertil

hücrelerinden önemli düzeyde az olduğu, BKİ 25’in üze-

kadınların %2–12’sinin rubellaya yatkın bir dağılım oranı

rinde olan erkeklerde sperm DNA’sının daha yüksek oran-

gösterdiği rapor edilmiştir (Kanıt Düzeyi 3). Kızamıkçık

da parçalandığı gözlenmiştir (Kanıt Düzeyi 3). İdeal vücut

aşısı azaltılmış canlı virüs aşısı olduğu için aşı yapıldıktan

ağırlığının %15’ini kaybeden kadınlarda menstrüel fonk-

sonra gebelik 1 ay için ertelenmelidir (23).

siyon bozuklukları, vücut yağının %30’unu kaybederlerse

Servikal kanser taraması: İnfertil kadınlarda anormal

sekonder amenore görülür. Vücut ağırlığının ideal duruma

servikal smear oranı %5–13 arasındadır (Kanıt Düzeyi 3).

getirilmesi ovulasyonun tekrar başlamasına ve fertilitenin

Ulusal tarama programları doğrultusunda 20 ile 64 yaş

düzenlenmesine yardım edebilir (Kanıt Düzeyi 2b). Nor-

arasındaki kadınlara her 3 ya da 5 yılda bir kanser tarama-

mal kilonun altında olan kadınlarda erken doğum riskinin

sından geçmesi önerilmelidir. (23).

arttığına ilişkin bulgular vardır (Kanıt Düzeyi 2b) (23). Erkeklerde sıkı iç çamaşırı kullanımı: Sağlıklı popülas-

Bakımın ilkeleri

yonlarda, skrotal sıcaklığın artışı ile semen kalitesinin düş-

Bilgi verilmesi: Fertilite tedavisi çiftlerin her ikisini de

tüğüne ait bir ilişki mevcuttur. Sedanter çalışma pozisyonu

ilgilendirir. Dünya Sağlık Örgütü ve Human Fertilisation

ya da işte yüksek ısıya maruz kalma gibi faktörlerin testis-

and Embryology Authority (HFEA) infertilite tedavisine

lerdeki ısıyı etkileyerek semen kalitesinde anormalliğe yol

çiftlerin birlikte gitmelerini önermektedir. Yapılan iki araş-

açtığı belirlenmiştir (Kanıt Düzeyi 3). Fertil popülasyonlar-

tırmada infertilite konsültasyonuna eşleri ile beraber giden

da da sıkı iç çamaşırı giymenin semen kalitesini etkilediği-

kadınların daha memnun oldukları belirtilmiştir. Bir çalış-

ne ilişkin kanıtlar vardır (Kanıt Düzeyi 1b) (23).

mada çiftlerin sadece %35’inin birlikte başvurdukları be-

Meslek: Günümüzde kimyasal ajanın %95’inin üreme

lirlenmiştir (28).

üzerine etkileri belirlenememiştir. Isı, röntgen ışınları, me-

Fertilite sorunlarının psikolojik etkileri: Fertilite sorun-

tal ve pestisidlerin üreme sistemi üzerine zararlı etkileri

ları ile psikolojik stres arasındaki ilişki karmaşıktır (Kanıt

konusunda daha fazla araştırma yapılmasına gereksinim

Düzeyi 3). Stresli durumlara karşı bireylerin tepkileri deği-

vardır (Kanıt Düzeyi 2b-3) (23).

şiklik gösterecektir. Üç kohort tipteki çalışmada; kadınlar-

İlaç kullanımı: Nonsteroid antienflamatuar ilaçların

da işle ilgili stres ile daha az gebe kalma olasılığı arasında

ovulasyonu engellediğine ilişkin kanıt vardır (Kanıt Düzeyi

bir ilişki olduğu belirlenirken, erkeklerde bu ilişki daha az

1b). Romatizmal hastalıklarda kullanılan immunosupresif

belirgin olarak saptanmıştır (Kanıt Düzeyi 2b). Psikolojik

ve antienflamatuar ilaçlar konsepsiyonu etkileyebilir (Kanıt

stres gebe kalmada etkili olabilecek libidoyu ve çiftler ara-

Düzeyi 3). Tiroid replasman hormonu, antidepresan, tran-

sındaki ilişkiyi etkileyebilir (Kanıt Düzeyi 3-4) (23).

kilizan ve astım ilaçları kullanan kadınlarda anovulatuar in-

Uzman bakım ve genel bakım: Bakım veren uzman ki-

fertilite riskinin yükseldiği belirtilmiştir. Sitotoksik ilaçlarla

şiler konuyu daha iyi bilen bir kişi olarak daha fazla bilgi su-

yapılan kemoterapötik tedavi rejimleri de overyal yetmez-

nabilmişlerdir, ayrıca bakım şekli, klinik sonuçlar ve hasta

liğe neden olabilir (Kanıt Düzeyi 2b) (23).

memnuniyetini etkileyecek sonuçlar ortaya çıkarmışlardır

Tamamlayıcı tedavi: Oral selenyum verilen infertil er-

(Kanıt Düzeyi 2b-3).

keklerde plasebo grubunun aksine sperme hareketliliğinin

Ovulasyon bozuklukları: Menstruel bozukluklar olarak

ve gebelik oranlarının iyileştiği belirtilmiştir (Kanıt Düzeyi

ortaya çıkan ovulasyon bozuklukları zor hamile kalan çift-

1b) (23).

lerin %25’inde infertilite nedenidir. Dünya Sağlık Örgütü

Folik asit ilavesi: Multivitaminlerin tek başına nöral tüp defektini önlediğine ilişkin bir bulgu saptanmamıştır ve multivitaminler folat ile beraber verildiklerinede ilave

292

ovulasyon bozukluklarını üç gruba ayırmıştır: • Grup I ovulasyon bozuklukları hipotalamus hipofiz yetmezliğinden kaynaklanır.

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

• Grup II yumurtlama bozuklukları hipotalamus-hipofiz-

taklit etmek için bir ovulasyon tetikleyici kullanılmalı. Uzun

over ekseninin işlev bozuklukları olarak tanımlanır.

yıllar boyunca hCG kullanılmıştır fakat rekombinant LH ve

• Grup III yumurtlama bozuklukları over yetmezliğinden

GnRH son yıllarda da kullanılmaktadır (22,23). Embriyo transfer stratejileri: Donör yumurtaları ile IVF

kaynaklanır. (23) Endometriozis: Herhangi bir tedavi almayanlar (altı

tedavisi yaşayan kadınlar için donörün yaşına dayanan bir

RCT) veya danazol (on RCT) ile ovulasyonu bastırma ajan-

embriyo stratejisi kullanılmalı. IVF tedavisinin herhangi bir

larının etkinliğini karşılaştıran 16 randomize kontrollü ça-

döngüsü boyunca ikiden daha fazla embriyo transfer edil-

lışma ve bir sistematik inceleme bulunmuştur. Ovülasyon

memeli. Tek bir embriyo transferi kullanılırsa iyi kalitede bir

supresyon ajanları ile tedavide hiç tedavi almayan endo-

blastosiste ulaşılabilinir. Çift embriyo transferi düşünüldü-

metriozis ile ilişkili infertil kadınların gebelik oranları klinik

ğü zaman, bu yöntemle alakalı ikiz gebeliğin riskleri konu-

olarak düzelmediği görülmüştür (Kanıt Düzeyi 1a).

sunda insanlar bilgilendirilmeli.

Açıklanamayan infertilite için over stimülasyonu:

IVF’den sonra luteal fazın desteklenmesi: IVF tedavi-

Oral klomifen sitrat açıklanamayan infertilitede birinci

sinden sonra luteal fazı desteklemek için kadınlara pro-

basamak tedavide yaygın kullanılanlardan biridir ve ovu-

gesteron önerilmeli, overyan hipersitümülasyon sendro-

latuvar bozukluğu düzelttiğine inanılır. Son zamanlarda,

munun artmasından dolayı IVF tedavisinden sonra luteal

aromataz inhibitörleri açıklanamayan infertilitesi olan

fazı desteklemek için kadınlara hCG rutin olarak öneril-

kadınlarda overleri uyarmak için kullanılmıştır, ancak bu

memeli.

ilaçların potansiyel teratojenik etkileri hakkında bazı en-

Donör inseminasyonu: Dondurulmuş spermlerin kullanımı ile karşılaştırıldığında taze spermler kullanıldığı

dişeler olmuştur (23). İntrauterin inseminasyon: Korunmasız düzenli cinsel

zaman gebe kalma oranı önemli derecede daha yüksek

ilişkide bulunan, hafif endometriozis ve hafif erkek fak-

olmasına rağmen (Kanıt Düzeyi 1b), bu durum donör in-

törlü infertilitesi bulunan açıklanamayan infertiliteli in-

seminasyonu ile cinsel yolla bulaşan hastalıkların (HIV

sanlar için; overyan stimülasyonlu ya da stimülasyonsuz

dahil) bulaşmasını önlemek için İngiltere’de kullanımdan

intrauterin inseminasyon rutin olarak önerilmemeli, IVF

önce kriyoprezarvasyonda 6 ay için donör spermlerinin

düşünmeden önce toplamda 2 yıl gebe kalmayı dene-

zorunlu karantina alınmasına yol açmıştır (Kanıt Düzeyi

mek tavsiye edilmeli.

3-4) (22,23).

İn vitro fertilizasyon tedavisi sırasında

Fertilitenin korunmasını isteyen kanserli hastalar

kullanılan prosedürler

Kanser tedavisinde sıklıkla radyoterapi veya kemotera-

IVF için ön tedavi: IVF sürecinin başarısı yeterli sayıda

pi kullanılır. Bu tedavilerin hem gecikmiş hem de ciddi yan

olgun yumurta toplayabilme yeteneğine bağlıdır. Bu over-

etkileri olabilir. Kanser tedavisinin yan etkilerinden biri do-

leri uyarmada uyarım genellikle gonadotropin enjeksi-

ğurganlık üzerindeki etkisidir. Kemoterapi öncesi kanserli

yonu ile birlikte gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH)

hastalardan kalitesiz olmasına rağmen, sperm dondurul-

agonisti veya antagonisti kullanılarak yapılmaktadır.

malı (Kanıt Düzeyi 3) (23).

IVF’de kontrollü overyan stimülasyonu: IVF’de kontrollü

overyan

stimülasyonunda

amaç

laboratuarda

fertilizasyondan önce cerrahi olarak alınabilen olgun

İnfertil kadınlar ve onların çocuklarında yardımla üreme tedavisinin uzun dönemli güvenliği

yumurtalardan bir tanesini üretebilmektir. Uyarım gona-

Ovülasyon indüksiyonu veya overyan sitümülasyonu

dotropinler ile elde edilir. Bir dizi formülasyon kullanı-

düşünen insanlara bu tedavilerin uzun süreli sağlıklarıyla

labilir. Bu gonadotropinler farklı protokoller ve değişen

ilgili sonuçları konusunda güncel bilgiler verilmeli. Ovü-

dozlarda kullanılır ve bazen de klomifen sitrat ile birlikte

lasyon indüksiyonu veya overyan sitümülasyonu için kul-

kombine kullanılır (22,23).

lanılan ilaçlar en düşük etkili doza ve kullanım sürecine

IVF’de ovulasyon tetiklenmesi: Bir IVF sürecinin uya-

sınırlandırılmalı. IVF tedavisi düşünen kişilere, ICSI’li veya

rılma aşamasının sonunda, ovülasyonun ilerlemesini baş-

ICSI’siz, tedavinin uzun dönemdeki sağlık sonuçlarıyla il-

latmak için doğal bir menstrual siklusta endojen LH pikini

gili bilgi verilmeli.

293

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI İnfertilitede KDU ile ilgili yapılan çalışmalar Oligozoospermili idiyopatik hastalarda semen değişikliklerinde alternatif tıbbın etkilerinin incelendiği bir çalışmada; alternatif tıbbın oligozoospermili idiyopatik hastalarda sperm hacmi, sayısı ve hareketliliğini artırdığını göstermiştir (29). Bir başka çalışmada infertil çiftlerde tamamlayıcı ve alternatif tıbbın yaygın olarak kullanıldığı fakat bunların etkileri ve güvenliğini gösterecek yüksek kalitede çalışmalara ihtiyaç duyulduğu tespit edilmiştir (30). Bir diğer çalışmada fertiliteyi arttırmak için tamamlayıcı ve alternatif tıbbın kullanımının batılı ülkelerde arttığı ve primer kullanıcılarının kadınlar olduğu belirlenmiştir (31). Yardımcı Üreme Teknikleri kullanılan subfertil kadın ve erkeklerin tedavisinde Çin bitkisel tıbbı ve akapunkturun etkilerinin belirlendiği sistematik bir çalışmada; 14 çalışmanın meta analizi yapılmıştır. IVF sürecinde akapunkturun kullanımının bir faydasının olduğuna dair bir kanıt bulunamamıştır (A). Çin bitkisel tıbbı ile ilgili kanıt yoktur (32). Almanya’da plasabo kontrollü çift kör bir çalışmada ho-

Derleme

Yoga, meditasyon, rahatlama, kognitif davranışsal terapiler, destek grupları, tedavi edici dokunuş gibi zihinbeden tedavilerinden kombine terapinin kullanıldığı bir çalışmada, psikolojik mekanizmanın fertilitede etkili olduğu görülmüştür (37). Başka bir randomize kontrollü çalışmada destek gruplarının fertilite tedavisi gören kadınlarda stresin azaltılmasında pozitif etkisinin olduğu bulunmuştur (38). Gevşeme terapisi ile ilgili yapılan bir çalışmada; oksidatif stresin infertiliteye yol açtığı ve gevşeme tepkisinin belirli gen ekspresyonlarında değişiklikleri ortaya çıkardığı ve uzun vadeli hücresel etkileri ile ilgili ikna edici bir kanıt sağladığı bulunmuştur (39). 25–44 yaş arasında 14 kadınla fizyoterapistler tarafından yapılan bir çalışmada geliştirilen bir teknikle yoğun pelvis masaj terapisinin yapışıklıklarla ilgili infertilitede ilk yılda %70 başarı sağladığı görülmüş ve masajın fertiliteyi arttırdığı bulunmuştur (40). Yapılan bir çalışmada; PCOS’ta egzersizin hem halk sağlığına etkisini değerlendirmek hem de kazançları konusunda iyi tasarlanmış büyük çalış-

meopatik preparatlardan biri olan Fito hipopsonun etkile-

malara ihtiyaç olduğu tespit edilmiştir (41). Yapılan diğer

rini araştırabilmek için 3 ay boyunca fertilite sorunu olan

çalışmada ise PCOS’un tedavi ve yönetiminde yapılacak

67 kadın ile çalışılmış fakat istatistiksel olarak önemli bir

olan egzersizin tipinin, yoğunluğunun, sıklığının ve dozu-

sonuç bulunamamıştır (33). Her bireyin kendine has biyo-

nun tam olarak belirlenmediği görülmüştür (42).

lojik yapısı olması sebebi ile homeopatide bir tek tedavi bütün sorunların çözümüne yardımcı olmaz (34).

Ockhuijsen et al. (43) yaptıkları çalışmada gebelik öncesi bakım ve yaşam tarzı müdahaleleri entegrasyo-

Nurse’s Health Study tarafından yapılan bir çalışmada

nunun klinik ortamda mümkün olduğunu gösterilmiştir.

çok protein tüketenlerin daha az protein tüketenlere göre

Fertilite hemşireleri gebelik öncesi bakımda anahtar bir

%41 oranında ovulatuvar infertilite ile karşılaşma oranları-

role sahiptir (43).

nın fazla olduğu tespit edilmiştir. Bu nedenle diyet prog-

Sonuç olarak; üreme çağındaki kadın ve erkekler açı-

ramlarına hayvansal yerine bitkisel protein eklemek daha

sından üremeyi engelleyici risk faktörleri kon¬trol edile-

etkilidir (35). Bir diğer çalışmada, süt, dondurma, peynir,

bilir ya da değiştirilebilirdir, bu sebeple tüm bireylerin bu

yoğurt gibi ürünleri tüketmek infertilite için önemli oldu-

risklerin farkında olmaları gerekmektedir (21). İnfertilite

ğu, bunların içindeki yağ, su, protein, laktoz gibi maddeler

alanında danışmanlık için kilit rol oynayan hemşirelerin

östrojen ve progesteron gibi hormonların salgılanmasına

kanıta dayalı uygulamaların bilincinde olmaları önemli bir

yardımcı olduğu görülmüştür (36).

gerekliliktir.

Kaynaklar 1. Taşçı E, Bolsoy N, Kavlak O. İnfertil Kadınlarda Evlilik Uyumu, Türk Jinekoloji ve Osbstetrik Derneği Dergisi, 2008; 5(2): 105–106. 2. Karaca A, Ünsal G. İnfertilitenin Kadın Ruh Sağlığı Üzerine Etkileri ve Psikiyatri Hemşiresinin Rolü, Psikiyatri Hemşireliği Dergisi, 2012; 3(2): 80–84. 3. Ataman H, Arslan H. Doğal Gebelikler ile İnfertilite Tedavisi Sonucu Oluşan Gebeliklerde Psiko-Sosyal Bakım Gereksinimleri, Aile ve Toplum Eğitim-Kültür ve Araştırma Dergisi, 2010; Ekim- Kasım- Aralık Sayısı: 75–76. 4. Yumru E.A, Ondeş B. İnfertil Çifte Yaklaşım ve İn Vitro Fertilizasyon’a Doğru Hasta Seçimi, JAREM, 2011; 1: 57–60.

294

5. Altıntuğ K, Kızılırmak A, Başer M, Ege E. İnfertil Çiftlerde Kaygı Düzeyi ve Sosyodemografik Özellikler, Fırat Saglık Hizmetleri Dergisi, 2012; 7(21): 65–68. 6. Yanıkkerem E, Kavlak O, Sevil Ü. İnfertil Çiftlerin Yaşadıkları Sorunlar ve Hemşirelik Yaklaşımı, Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2008; 11(4): 112–119. 7. Şencan D, Göksedef Ç. P, Görgen H, Çetin A, Dane C. İnfertil Olgularda Uterin Kavitenin Değerlendirilmesi, Haseki Tıp Bülteni, 2006; 44(3): 121–122. 8. Aşçı Ö, Beji K.N. İnfertilite Danışmanlığı, İ.Ü.F.N. Hemşirelik Dergisi, 2012; 20(2): 154–159.

Derleme

9. Güleç G, Hassa H, Yalçın G.E, Yenilmez Ç. Tedaviye Başvuran İnfertil Çiftlerde, İnfertilitenin Cinsel İşlev ve Çift Uyumuna Etkisinin Değerlendirilmesi, Turk Psikiyatri Dergisi, 2011; 22(3): 166–168. 10. Beji N. K, Kaya D. İnfertilitede Birey-Çift Ve Grup Danışmanlığı, Hemşirelikte Eğitim Ve Araştırma Dergisi, 2012; 9 (3): 10–13. 11. Kırca N, Pasinlioğlu T. İnfertilite Tedavisinde Karşılaşılan Psikososyal Sorunlar, Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 2013; 5(2):162–174. 12. Upkong D, Orji E. Nijerya’daki İnfertil Kadınlarda Ruh Sağlığı, Turk Psikiyatri Dergisi, 2006; 17(4): 259–260. 13. Rathfısch Y.G, Gungor İ. Doğum Eyleminin Birinci Evresinin Yönetiminde Kanıta Dayalı Uygulamalar, Hemşirelikte Araştırma ve Geliştirme Dergisi, 2009; (3): 53–56. 14. Yava A, Tosun N, Çiçek H, Yavan T, Terakye G, Hatipoğlu S. Hemşirelerin Araştırma Sonuçlarını Kullanımında Engeller Ölçeğinin Geçerlilik Ve Güvenilirliği, Gülhane Tıp Dergisi 2007; 49: 72–79. 15. Serçekuş P, İsbir G.G. Aktif Doğum Yaklaşımının Kanıta Dayalı Uygulamalar İle İncelenmesi, TAF Preventive Medicine Bulletin, 2012; 11(1): 97–99. 16. Küçükkaya G.P. Psikiyatri Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Uygulama, Psikiyatri Hemşireliği Dergisi, 2010; 1(3):128–131. 17. Çavuşoğlu H. Oral Mukozit Yönetiminde Kanıta Dayalı Hemsirelik, Türkiye Klinikleri J Med Sci, 2007; 27: 398–406. 18. Karagözoğlu Ş. Bilimsel Bir Disiplin Olarak Hemşirelik, C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 2005; 9 (1): 6–13. 19. Kocaman G. Hemşirelikte Kanıta Dayalı Uygulama, Hemşirelikte Araştırma Geliştirme Dergisi, 2003; (2) :61–67. 20. Uçan Ö, Taşçı S, Ovayolu N. Eleştirel Düşünme ve Hemşirelik, Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi, 2008; 3(7): 17–25. 21. Terzioğlu F, Yücel Ç, Karatay G. Sigara ve İnfertilite, Klasmat Matbaacılık, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 731, Şubat 2008, Ankara 22. http://www.evidence.nhs.uk/topic/infertility, Fertility: Assessment and treatment for people with fertility problems, Issued: February 2013, Erişim Tarihi: 15.04.2013. 23. http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Fertility_full.pdf, Fertility: Assessment and treatment for people with fertility problems, February 2013, Erişim Tarihi: 01.04.2013. 24. Kızılkaya Beji, N. İnfertilite Hemşireliği, Acar Basım, İstanbul, 2009; 227–241. 25. Klonoff-Cohen H, Bleha J, Lam-Kruglick P. A prospective study of the effects of female and male caffeine consumption on the reproductive endpoints of IVF and gamete intra-Fallopian transfer, Oxford Journals Medicine Human Reproduction, 2002; Volume 17, Issue 7; 1746–1754. 26. Clark AM, Ledger W, Galletly C, Tomlinson L, Blaney F, Wang X. and Norman, RJ. Weight loss results in significant improvement in pregnancy and ovulation rates in anovulatory obese women. 1995; Hum Reprod 10; 2705–2712. 27. Clark AM, Thornley B, Tomlinson L, Galletley C. and Norman RJ. Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment. Hum Reprod 13, 1998; 1502–1505. 28. Vivienne L.S, Penney G, Hopton J.L. and Templeton A.A. Patient satis-

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI faction with the management of infertility, Human Reproduction vol. 1998; 13 no.7: 1831–1836. 29. Devi PR, Laxmi V, Charulata C, Rajyalakshmi A. ‘‘Alternative medicine’’— a right choice for male infertility management International Congress Series: 2004; 1271; 67– 70. 30. Weissa D, Harrisa CR. and Smitha JF. The use of complementary and alternative fertility treatments Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2011; 23:195–199 31. Rayner J, Wills K, Burgess R. Women’s Use of Complementary and Alternative Medicine for Fertility Enhancement: A Review of the Literature, The journal of alternatıve and complementary medıcıne, 2011; volume 17, number 8, pp. 685–690. 32. Cheong Y, Nardo LG, Rutherford T. & Ledger W. Acupuncture and herbal medicine in in vitro fertilisation: a review of the evidence for clinical practice, Human Fertility, March, 2010; 13(1): 3–12. 33. Bergman J, Luft B, Boehmann S, Runnebaum B, & Gerhard I. The effi cacy of the complex medication Phyto-Hypophyson L in female, hormone-related sterility. A randomized, placebo-controlled clinical double-blind study. Forsch Komplementarmed Klas Naturheilkd, 2000; 7(4), 190–199. 34. Benninton N. Can Complementary/Alternative Medicine Be Used Treat Infertility?, National Institutes of Health National Center for Complementary and Alternative Medicine, 2010; May/June: 35 (6); 140–147. 35. Chavarro J. E, Rich-Edwards J. W, Rosner B. A & Willett W. C. Dietary fatty acid intakes and the risk of ovulatory infertility. American Journal of Clinical Nutrition, 2007; 85, 231–237. 36. Chavarro, J. E, Willett, W. C, & Skerrett, P. J. The fertility diet, New York, NY: The McGraw Hill Companies, 2008: Inc. 37. Barbieri R. L, Domar A. D & Loughlin K. R. 6 Steps to increased fertility: An integrated medical and mind/body approach to promote conception. 2000; New York, NY: Simon & Schuster. 38. Mori A. Supporting stress management for women undergoing the early stages of fertility treatment: A cluster-randomized controlled trial, Japan Journal of Nursing Science, 2009; 6, 37–49. 39. Dusek J. A, Otu H. H, Wohlheuter A. L, Bhasin M, Zerbini L. F, Joseph M. G, et al. Genomic counter-stress changes induced by the relaxation response. PLoS ONE, 2008; 3(7), 2576. 40. Wurn B. F, Wurn L. J, King C. R, Heuer M. A, Roscow A. S, Scharf E. S, et al. Treating female infertility and improving IVF pregnancy rates with a manual physical therapy technique. Medscape General Medicine, 2004; 6(2), 51. 41. Harrison CL, Lombard, Bc, Moran, L. And Teede, HJ. Exercise therapy in polycystic ovary syndrome: a systematic review, Human Reproduction Update, 2011; Vol.17, No.2 pp. 171–183. 42. Thomson R. L, Buckley J. D. and Brinkworth G.D. Exercise for the treatment and management of overweight women with polycystic ovary syndrome: a review of the literature, Obesity Management, 2010; e202–e210. 43. Ockhuijsen HT, Gamel CJ, Hoogen A & Macklon NS. Integrating preconceptional care into an IVF programme, Journal of Advanced Nursing, 2011; 1156–1165.

295

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Prob tabanlı aynı odaklı lazer endomikroskopi (pcle)– in-situ olarak spermatozoanın lokalizasyonunun görüntülenmesinde yeni bir teknik Trottmann, M., Stepp, H., Sroka, R., et al Journal of Biophotonics, No 5, 415–421(2015)

Avrupa’da her 60 çiftten biri üreme çağlarında çocuk

ram şeklinde yapıldı. Sonrasında pCLE ve aynı odaklı lazer

sahibi olamamaktadır. Bu çiftlerin %50’sinde sorun er-

tarama mikroskopisi (CLSM) ile inceleme yapıldı. Görün-

kek kaynaklıdır. Tüm infertil erkek hastaların %10’una ise

tüleme işleminin optimizasyonu için farklı floresan mad-

azospermi tanısı konmaktadır. Bu tip durumlarda testikü-

deler ve konsantrasyonlar da denendi. Bu maddeler 3 ila 5

ler sperm ekstraksiyonu (TESE) in-vitro fertilizasyon (IVF)

dakika süre süreyle dokulara topikal olarak verildi. Prob ile

öncesi gerekli sperm eldesi için yapılabilir. Bu prosedürde

testiküler doku incelemesi, skrotum ve tunica albuginea

spermatoza eldesi testisten kesi ile minumum 3 adet doku

insizyonlarından sonra prob dokuyla direkt temas ettiri-

örneği alınarak yapılmaktadır. Örnekler genelde rastgele

lerek yapıldı. Ejakülatın prob ile incelenmesi ise, yıkanmış

bölgelerden alınmaktadır. Şu ana kadar sperm eldesi için

ejekülat boya solüsyonunda bekletildikten sonra gerçek-

en uygun alanı işlem öncesi belirlemeye yardımcı bir seçe-

leştirildi. pCLE ile CLSM verileri arasındaki istatistiksel fark

nek bulunmamaktadır. MikroTESE başarılı sperm eldesi ih-

incelenirken p<0.05 anlamlı kabul edildi.

timalini arttırsa da oldukça invaziv bir işlem olmakta ve tüm hastaların %7.5’inde hipogonadizme yol açabilmektedir.

Ejekülattaki spermin görüntülenmesinde pCLE ile faz kontrast mikroskop arasında benzerlik saptandı. pCLE ve

pCLE, tüm görüntüleme yöntemlerinin aksine, floresan

CLSM’de tüm floresan maddelerle benzer boyanma pa-

teknik aracılığıyla mikron skalasında görüntü sağlamak-

ternleri gözlendi. Spermin baş kısmı genelde Floresan Al-

tadır. “Aynı odaklı” (confocal) teknik sayesinde de doku-

con ile boyanırken, FITC ile boyamada hem boyun hem de

nun mikro mimarisi ve hücresel morfolojisi 60 µm’a kadar

kuyruk kısmı görüldü. Transseksüel erkeklerdeyse testiste-

görülebilmektedir. pCLE fleksbl fiberoptik problar yardı-

ki spermatozoa pCLE ve CLSM’de bariz olarak görülebil-

mıyla endoskoplara monte edilebilir ve dokuların in-vitro

diği not edildi. On erkeğin 3’ünde tübüler lümendeki tek

endoskopisinde kullanılabilir. Respiratuar ve gastrointes-

spermatozoon görüntülendi. İlk önce pCLE ile belirlenen

tinal sistemde kullanımı denenmiştir. Ancak pCLE erkek

spermatozoa’nın yeri CLSM ile konfirme edildi (Cohen’s

genital traktında hiç kullanılmamıştır. Bu çalışmanın amacı

Kappa katsayısına göre p=0.00078).

pCLE’nin ejekülat ve testiküler dokuda kullanımının fizibiletisini araştırmaktır.

Ejakülat ve testis dokusuna dair verilerdeki korelasyon, testisteki spermin saptanmasında pCLE’nin yeni bir tanı

Çalışmada ejakülat incelemesi, yaşları 21 ile 54 arasın-

aracı olabileceğini destekler nitelikte olduğu görüldü. Da-

da değişen 8’i infertil, 3’ü fertil 11 hastayla; sperm dokusu

hası, pCLE ile ilk kez testisteki canlı spermatozoa lokalize

incelemesi, yaşları 26 ile 52 arasında değişen 10 transsek-

edilebildiği için TESE sonuçlarının daha optimize olması

süel hastayla yapıldı. Transseksüel hastaların hepsi işlem

umudu da oluştu. pCLE’nin özellikle mikroTESE ile kom-

öncesi yaklaşık 3-4 seneden beri estradiol kullanan hasta-

bine edilebileceği düşünüldü. Daha önce gastrointestinal

lardı. Bir hasta ek olarak didrogesteron, bir hasta da ek ola-

traktta kullanılan Floresan Alcon’un insizyon sonrası sper-

rak goserelin asetat kullandı. Medikasyonun sonucu ola-

matozoanın görüntülenmesine de uygun olduğu görül-

rak bu hastaların testislerindeki spermatozoa miktarındaki

dü. Uygulanan floresan maddelerin literatürde herhangi

dramatik azalmanın, spermatozoa lokalizasyonunu belir-

bir yan etkisi şu ana kadar da bildirilmedi. Spermatozanın

lemek için daha ideal bir model oluşturacağı düşünüldü.

fertilizasyon kapasitesinin floresana maruz kalmakla bo-

Ejakülat örnekleri Dünya Sağlık Örgütü’nün Laboratuar El Kitabı’nın 5. edisyonu baz alınarak standart spermiog-

296

zulmadığı, çiftleştirme amacıyla hayvanlardaki rutin kullanımdan dolayı da bilinmekteydi.

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Sonuç olarak çalışma, pCLE’nin androloji alanında tes-

Çeviri

tis dokusundaki spermatozoanın yerini göstermede kulla-

Dr. Emir Akıncıoğlu, Prof. Dr. Barış Altay

nılabilecek yeni bir diyagnostik araç olabileceğini gösterdi.

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

297

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Kontrasepsiyon yöntemlerinin kadın cinsel yaşamı üzerine etkileri Yrd. Doç. Dr. Özlem Bozoklu Akkar1, Yrd. Doç. Dr. Savaş Karakuş1, Yrd. Doç. Dr. Çağlar Yıldız1, Doç. Dr. Esat Korğalı2, Prof. Dr. Ali Çetin1 1 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD 2 Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD Kontrasepsiyon, fertiliteyi etkilemesi yanında cinsel

mını iyileştirmeyi hedeflemektedir. Kontrasepsiyonun cinsel

yaşamı da etkilemektedir. Bu nedenle, kontrasepsiyon da-

yaşam üzerine olumlu ve olumsuz etkiler yapabildiği ve tam

nışmanlığı doğrudan veya dolaylı olarak cinsel yaşama de-

koruma sağlanamama olasılığı kontrasepsiyon danışmanlığı

ğinmeyi gerektiren bir süreçtir. Bu süreçte, kontrasepsiyon

sırasında mutlaka konu edilmelidir. Kontrasepsiyon yöntem-

hizmeti almayı isteyen kadının seçimini bilgilenmiş ola-

lerinin yan etkilerini azaltmak amacıyla minimal etkinlikte

rak yapması ve bu seçimin cinsel yaşamında sağlayacağı

düzenlendikleri açıklanmalıdır. Kontrasepsiyonun cinsel ya-

avantaj ve dezavantajları birlikte öğrenmesi kontrasepsi-

şam üzerindeki olumlu etkisi gebelik korkusunu azaltması

yonun uzun süreli ve başarılı olması açısından son derece

ve cinsel yaşamın daha düzenli olmasına yol açması şeklin-

önemlidir. Kontrasepsiyon seçiminde ve uygulamasında

de gerçekleşmektedir (3).

sadece kadının katkısı yeterli olmayabildiği için eşinin de

Gebelik korkusunun azalması cinsel yaşamın kalitesini

olaya katılımının sağlanması ve fikir birlikteliği içinde ol-

arttırmada önemli etki yapmaktadır. Ülkemizde yeterli da-

maları konusunda çalışma yapılmalıdır. Seçilen kontrasep-

nışmanlık alınmadan kontrasepsiyon yöntem seçimi hatala-

siyon yönteminin cinsel yaşam konusundaki alışkanlıkları

rın artmasına ve kontrasepsiyon yöntemleri hakkında yeter-

en az etkileyecek şekilde düzenlenmesi kontrasepsiyonun

siz ya da yanlış fikir sahibi olmalarına sebep olur. Bu durum

başarısını belirleyen önemli faktörlerden biridir.

birçok yeni kontrasepsiyona başlamayı düşünen kadının

Dünya genelinde ailelerin tercih ettiği etkin kontrasep-

cinsel yaşamları üzerinde olumsuz etkiye sahip olacağını

siyon yöntemleri rahim içi araçlar, hormonlu haplar ve en-

düşünerek kontrasepsiyona başlamasını geciktirmektedir.

jeksiyonlar ve prezervatif şeklinde gerçekleşmektedir (1). Bu

Kontrasepsiyon konusunda yeterli zaman ayıran ve gerek-

yöntemlerin uygulanmaya başlanmasından sonra 3–6 aylık

tiği özeni gösteren sağlık çalışanları kontrasepsiyonu sade-

bir alışma süreci genel olarak gerekmektedir. Bu dönemi ba-

ce dar kapsamlı olarak ele almadan kadın üreme sağlığı ve

şarıyla atlatan kadınlarda kontrasepsiyon uzun süreli olarak

cinsel sağlığı ile bağlantılarını da düşünerek konuya yaklaşır-

kullanılabilmektedir. Kontrasepsiyon yöntemlerinde daha

lar ise kadın ile birlikte üretilen doğru bir çözüm uzun süreli

sonraki süreçte de istenmeyen yan etki ve durumlar ortaya

kontrasepsiyon kullanımının gerçekleşmesinde çok yararlı

çıkabilmektedir; bunlar jinekolojik sağlığı etkileyerek dolaylı

olmaktadır. Kontrasepsiyon ve cinsel yaşam konusunda

olarak veya cinsel sağlığı etkileyerek doğrudan cinsel yaşam

kadınların yetersiz bilgiye sahip olmaları yanında olumsuz

kalitesini bozabilmektedir (2). Pratik uygulamada kontrasep-

çok miktarda söylenti kadın sağlığının ülkemizde gelişimine

siyonun cinsel sağlığa yönelik etkileri çoğunlukla yeteri kadar

önemli zarar vermektedir.

irdelenmemektedir; bu durum ülkemizde kontrasepsiyon

Kontrasepsiyon yöntemlerinin kadın cinsel ve ruhsal

uygulamaya başlayan kadın sayısına göre kontrasepsiyonu

sağlına olumsuz etkilerinin olması da olasıdır (4–7). Bu du-

uzun süreli olarak sürdüren kadın sayısının daha az olmasının

rumlar ile karşılaşan kadının tek başına bırakılmaması ve is-

önemli nedenlerinden biridir ve bunun nihai sonucu olarak

tenmeyen durumlar ile mücadele edilmesi ve gerektiğinde

da istenmeyen gebelikler yeteri kadar önlenememektedir.

daha uygun başka bir yönteme geçilmesi son derece önem-

Kontrasepsiyonun cinsel yaşam üzerine olası etkileri

lidir. Üreme çağındaki kadınların yıllık rutin kontrolleri kapsamında kadının kontrasepsiyon ve cinsel sağlık yönünden

Ülkemizde kontrasepsiyon için başvuran kadınların kay-

de incelenmesi temel uygulamalar arasında olmalıdır (8).

da değer bir kısmı doğrudan ifade edemese de cinsel yaşa-

Kadın üreme sağlığı, kontrasepsiyon ve cinsel sağlık alanın-

298

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

daki desteklerin kadınlara yaşamın belli dönemlerinde değil

Kombine oral kontraseptiflerin biyolojik olarak aktif tes-

düzenli olarak verilmesinin başarıyı arttırmakta daha değerli

tosteronun seviyelerini düşürmesi nedeniyle cinsel istek-

olduğu genel olarak kabul görmektedir. Kadınların kontra-

te azalmaya neden olması beklenirken, kadınlarda cinsel

sepsiyonu iyi uygulaması istediği zaman ve istediği aralar ile

içerikli düşünce ve fantazide artma tespit edilmiştir (12).

istediği kadar çocuk sahibi olması açısından önemli yararlar

Oddens’in kombine oral kontraseptiflerin cinsel yaşam üze-

sağlaması yanında, bireysel olarak özgüven artışı ve iş ve

rine etkilerini incelediği çalışmasında, cinsel yaşamın pozitif

ev yaşamında daha verimli olmalarına zemin hazırlayabilir.

yönde etkilendiği belirtilmiştir (2).

Kadınların iş hayatındaki rolleri geliştikçe daha sağlıklı ol-

Dennerstein ve Burrows’ın yaptıkları çalışmada hor-

malarının önemi de artmaktadır, bu kapsamda iş hayatında

monal kontrasepsiyon kullanan kadınlarda ciddi libido

daha fazla yer alan kadınların kontrasepsiyon ve cinsel sağlık

kaybı olduğu ve bu durumun içerdiği progestine bağlı

alanındaki beklentileri de değişmektedir. Değişen sosyoe-

olabileceği öne sürülmüştür (13). Shah ve Hoffstetter’ın

konomik koşullar ve sosyal medyanın etkisi ile değişen bek-

yaptıkları çalışmada sadece progestin içeren kontrasep-

lentileri karşılayacak şekilde sağlık alanında yeni politikaların

siyon yöntemlerinin, libidoda minimal bir azalmaya, ayrı-

geliştirilmesi önemli bir gereklilik olarak belirmektedir.

ca vajinal kuruluğa ve cinsel ilişki sırasında ağrıya neden

Hormonal kontrasepsiyon kullanımının cinsel yaşama etkileri

olduğu bildirilmiştir. Bu durumlar kadın cinsel yaşamını olumsuz yönde etkileyerek, yaşam kalitesinde azalmaya neden olabilir (3).

Hormonal yöntemler, en etkili kontrasepsiyon uygula-

Hormonal kontraseptif uygulamaları genel olarak her

maları arasındadır. Hormonal kontraseptifler arasında kom-

beş yılda yeni yöntemlerin girmesi veya eski yöntemde-

bine östrojen-progestin ve sadece progestin içeren oral,

ki hormon miktarlarının değiştirilmesi ile sürekli değişiklik

enjektabl, implant ve vajinal halka formlarında kullanılabilen

göstermektedir. Bu durumda araştırmaların sonuçlarını bir

birçok farklı seçenek vardır. Bunların, seksüel fonksiyonları

araya getirerek genellemeler çıkartılmasını zorlaştırmak-

da etkileyen ve kullanılmalarını kısıtlayan bir takım yan etki-

tadır. Bu kapsamda kullanılan preparatların önemli bir kıs-

leri olabilmektedir.

mının her ülkede satılmadığı da göz önüne alınır ise farklı

Hormonal kontrasepsiyon yöntemlerinin kadın seksüel

ülkelerde yapılmış araştırmaların sonuçlarından ortak çı-

fonksiyonları üzerine etkisi ile ilgili farklı görüşler vardır. Pas-

karımlar yapmak daha da zorlaşmaktadır. Genel olarak

tor ve ark. (9) tarafından yapılan derlemede, kombine oral

hormonal kontraseptif danışmanlık sırasında bekle-gör

kontraseptif kullanan kadınların çoğunda libidoda önemli

tarzı bir yaklaşım ile cinsel yaşamı olumsuz etkileyen bir

bir değişiklik olmadığı belirtilmiştir; sadece plazma serbest

durum geliştiğinde bu istenmeyen durumu düzeltebilecek

testosteron seviyelerinde azalma ve seks hormon bağlayıcı

bir müdahale yapmak ya da benzer etkinlikte başka bir

globülinde artma olduğu bildirilmiştir. Östrojen-progestin

kontraseptif yönteme geçmek tercih edilmektedir. Cinsel

kombinasyonlarını da içeren hormonal kontrasepsiyon yön-

yaşamın kalitesi birçok faktöre bağlı olduğundan, kontra-

temlerinin kadın cinsel fonksiyonlarında olumsuzluğa ne-

sepsiyon yöntemini değiştirmeden önce cinsel yaşamı et-

den olmadığı bildirilmiştir (8). Burrows ve ark. yazdıkları der-

kileyen diğer nedenler mutlaka incelenmelidir (14).

lemede ise hormonal kontrasepsiyonun libido üzerine olan etkileriyle ilgili yeterli çalışma olmamasıyla birlikte kadınların

Rahim içi araç kullanımının cinsel yaşama etkileri

çoğunluğunun libidosunda herhangi bir etkilenme olmadığı

Hormonal kontraseptif yöntemlerde olduğu gibi östro-

sonucuna varmışlardır (10). Ancak, yine de sağlık çalışanla-

jen ve progestinin sistemik etkisi ile gebeliği önlemedikleri

rının kontrasepsiyon yöntemleri hakkında kadınları bilgilen-

için, genel olarak, bakır veya levonorgestrel salgılayan ra-

dirirken, hormonal kontrasepsiyon yöntemlerinin kadın cin-

himiçi araçların cinsel yaşam üzerine olumsuz etkileri bek-

sel sağlığı üzerine olumsuz etkileri olabileceği konusunda

lenmez. Rahimiçi araçların libido üzerine önemli bir etkisi

danışmanlık hizmeti vermeleri önerilmiştir. Schaffir ve ark.

bulunmamaktadır (3). Higgins ve ark. tarafından yapılan

tarafından yapılan bir çalışmada ise oral kontraseptifler ve

bir çalışmada ise rahimiçi araç kullanımına bağlı oluşabilen

enjekte edilebilen progesteronlar arasında cinsel fonksiyon-

kanama ve kramp gibi yan etkilerin cinsel yaşam üzerine

lar üzerine etki bakımından bir farklılık saptanmamıştır (11).

olumsuz etkilerinin olabileceği bildirilmiştir (15).

299

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Sterilizasyon sonrası cinsel yaşam

Derleme

Sonuç

Kadınlarda sterilizasyon yöntemi olarak sıklıkla tubal li-

Cinsel sağlığın ve yaşamın aile sağlık ve mutluluğu açı-

gasyon kullanılmaktadır. Tang ve Chung’ın yaptıkları çalışma-

sından çok belirleyici olması ülkemizde cinsel eğitimin ve

da, sterilizasyon yapıldıktan bir yıl sonra yapılan incelemede,

cinsel sağlığı etkileyici kontrasepsiyon gibi yöntemlerin

cinsel tatmin ve ilişki sıklığında olumsuz bir etki gösterilme-

doğru uygulanmasının önemini bir kere daha vurgulamak-

miştir (16). Başka bir çalışmada, sterilizasyonun yaşam kali-

tadır. Kadın üreme ve cinsel sağlığı konusunda ulusal politi-

tesi ve cinsel hayat üzerine anlamlı bir etkisinin bulunmadığı

kaların uygulanması ve bu hizmetlerin yeterli ve güncel bil-

tespit edilmiştir (17). Saraiva ve ark. yaptığı retrospektif bir

giler ile donatılmış sağlık çalışanları tarafından verilmesi aile

anket çalışmasında, sterilizasyon sonrası kadınların cinsel

sağlığı ve toplum sağlığı açısından önemli katkı yapabilecek

tatmin, istek ve ilişki sıklığında artış, ayrıca yaşam kalitesinde

yaklaşımlardır.

iyileşme olduğu tespit edilmiştir (18). Sterilizasyon hakkında yeterli bilgiye sahip ve yaptırma konusunda kararlı kadınlarda, sterilizasyon cinsel yaşamı olumlu etkiler (3). Kondom kullanımının cinsel yaşama etkileri Cinsel yolla bulaşan hastalıklardan korunma açısından da etkili, ucuz, kullanımı ve ulaşılabilirliği kolay olan kondom, bariyer yöntemleri içerisinde en sık kullanılandır (19). Kondom çoğunlukla yeterli bilgi sahibi olmadan kullanılması nedeni ile cinsel yaşamı olumsuz etkileyebilir, danış-

Kontrasepsiyon ve cinsel yaşam konusunda özet ile aşağıdaki çıkarımlar yapılabilir: Kontraseptifler cinsel yaşam üzerine olumlu ve olumsuz etkileri olabilmektedir. Cinsel yaşamın olumsuz etkilenmesi, kontrasepsiyonu bırakmaya neden olabilir. Kontrasepsiyona başlarken yapılan bilgilendirmede cinsel yaşama etkileri konusunda bilgi verilmelidir. Kontrasepsiyonun uzun ömürlü olması için cinsel yaşama olumsuz etkileri ile mücadele edilmelidir.

manlık alarak kullanılması hem gebelik önleme başarısını

Güncel bilgilere ve uygulamalara hakim sağlık çalışanla-

arttırmaktadır, hem de cinsel yaşam üzerine olumlu etkisi

rının başarılı kontrasepsiyon ve sağlıklı cinsel yaşam açısın-

olmaktadır (20–22).

dan önemi büyüktür.

Kaynaklar 1. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research Family and Community Health. Selected Practice Recommendations For Contraceptive Use, 2004. 2. Oddens BJ. Women’s satisfaction with birth control: a population survey of physical and psychological effects of oral contraceptives, intrauterine devices, condoms, natural family planning, and sterilization among 1466 women. Contraception. 1999 May;59(5):277–86. 3. Shah MB, Hoffstetter S. Contraception and sexuality. Minerva Ginecol. 2010 Aug;62(4):331–47. 4. Tountas Y, Creatsas G, Dimitrakaki C, Antoniou A, Boulamatsis D. Journal of Contraception and Reproductive Healthcare Information sources and level of knowledge of contraception issues among Greek women and men in the reproductive age: a country-wide survey. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2004 Mar;9(1):1–10. 5. Hoga LA, Manganiello A. Male behaviours towards unplanned pregnancy: experiences of Brazilian low-income women. Int Nurs Rev. 2007 Dec;54(4):346–53. 6. Fataneh G, Marjan MH, Nasrin R, Taraneh T. Sexual function in Iranian women using different methods of contraception. J Clin Nurs. 2013 Nov;22(21-22):3016–23. 7. Bitzer J. [Contraception and sexuality]. Ther Umsch. 1994 Feb;51(2):110– 14. 8. Shifren JL. Sexual dysfunction in women: Epidemiology, risk factors, and evaluation. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on July 26, 2014.) 9. Pastor Z, Holla K, Chmel R. The influence of combined oral contraceptives on female sexual desire: a systematic review. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2013 Feb;18(1):27–43. 10. Burrows LJ, Basha M, Goldstein AT. The effects of hormonal contraceptives on female sexuality: a review. J Sex Med. 2012 Sep;9(9):2213–23.

300

11. Schaffir JA, Isley MM, Woodward M. Oral contraceptives vs injectable progestin in their effect on sexual behavior. Am J Obstet Gynecol. 2010 Dec;203(6):545.e1–5. 12. McCoy NL, Matyas JR. Oral contraceptives and sexuality in university women. Arch Sex Behav 1996;25:73–90. 13. Dennerstein L, Burrows G. Oral contraception and sexuality. Med J Aust. 1976 May 22;1(21):796–8. 14. Berenson AB, Odom SD, Breitkopf CR, Rahman M. Physiologic and psychologic symptoms associated with use of injectable contraception and 20 microg oral contraceptive pills. Am J Obstet Gynecol. 2008 Oct;199(4):351.e1–12. 15. Higgins JA, Ryder K, Skarda G, Koepsel E, Bennett EA. The Sexual Acceptability of Intrauterine Contraception: A Qualitative Study of Young Adult Women. Perspect Sex Reprod Health. 2015 Sep;47(3):115–22. 16. Tang CSK, Chung TKH. Psychosexual adjustment following sterilization: a prospective study on Chinese women. J Psychosom Res. 1997;42:187– 96. 17. Osis MJ, Faundes A, de Souza MH, Bailey P. Impact of contraceptive methods on women’s lives: the case of tubal ligation. Cad Saude Publica 1999;15:521–32. 18. Saraiva J, Carvalho V, Almeida C, et al. The quality of life after tubal ligation. Acta Med Port 1995;8:347–53. 19. Stone, KM. Male condoms. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on July 31, 2014.) 20. Cecil M, Nelson AL, Trussell J, Hatcher R. If the condom doesn’t fit, you must resize it. Contraception. 2010 Dec;82(6):489–90. 21. Reece M, Herbenick D, Dodge B. Penile dimensions and men’s perceptions of condom fit and feel. Sex Transm Infect. 2009 Apr;85(2):127–31. 22. Smith AM, Jolley D, Hocking J, Benton K, Gerofi J. Factors affecting men’s liking of condoms they have used. Int J STD AIDS. 1999 Apr;10(4):258–62.

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Günümüze değin cinsellik konusunda yapılan çalışmaların irdelenmesi MSc. Tuğba Yılmaz Esencan1, Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji2 Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İ.Ü. Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği AD

1 2

İnsanlık tarihi boyunca, cinsellik ile ilgili yapılan çalış-

bireyin cinselliği ifade etme biçimi, cinselliğe verdiği önem

malar hakkında bazı bilgilere sahip olunmasına rağmen,

kendine özgüdür ve cinsellik gelişimsel (yaş, çocuk sahibi

bu bilgilerin bir kısmı sistematik yollarla ve bilimsel olarak

olma, infertilite), sosyokültürel ve sağlık ile ilişkili faktörler-

toplanmamıştır. Bu nedenle elde edilen ilk bilgilerin bilim-

den etkilenir (3,4).

sel değeri tartışmalıdır. İlk olarak batı medeniyetleri cin-

Cinsellik bizim insan olarak ne olduğumuzun bir ifade-

sellik davranışlarını sistematik olarak araştırma girişiminde

sidir. Değerlerimiz, tutumlarımız, davranışlarımız, fiziksel

bulunmuşlardır. Yirminci yüzyıla doğru cinsellik çalışmaları

görünümümüz, inanışlarımız, duygularımız, kişiliğimiz,

hız kazanmıştır.

sevdiğimiz ve sevmediğimiz şeyler, kişiliğimiz ve sosyal-

Bu yazıda cinsellik ve cinsel yanıt döngüsü ile ilgili gü-

leşme alanlarımızla şekillenir. Cinsellik doğum öncesi baş-

nümüze değin yapılan çalışmalar ve temellendirilen ku-

layıp ömür boyu devam eder ve etik, kültürel ve ahlaki fak-

ramlar literatür doğrultusunda ele alınmıştır.

törlerden etkilenir. Üremeyi, cinsel zevk almayı ve vermeyi

İnsan davranışı ve cinselliği bedensel, psikolojik ve

içerir. Cinsellik tamamen duyuya dayalı bir deneyimdir ve

sosyal koşullardan etkilenir. Cinsellik denince ilk akla ge-

yalnızca cinsel organları değil tüm bedeni ve aklı içerir (5).

len iki kişinin sevişmesidir, oysa cinsellik çok boyutludur.

Cinsellik terimi oldukça geç bir dönemde (19. yy başla-

Cinsellik insan hayatının ayrılmaz bir parçasıdır ve sağlıklı

rında) ortaya çıkmıştır. Eski Yunanda ve Latinlerde, cinsellik

bir cinsel yaşam, sağlığın ve yaşam kalitesinin en önem-

kavramını karşılayacak genişlikte bir kavram bulunamamış,

li parametrelerinden birisidir. Cinsellik, cinsel ilişkiye dair

cinsel ilişki, birleşme veya temas olarak adlandırdığımız

davranışları, tutumları, düşünceleri ve yönelimleri içine

durumlar için, sunousia, homilia, plesiasmos, mixis, oche-

alan; her ne kadar bazı toplumlarda kendi başına bir olgu

ia gibi kelimeler kullanılmıştır (6).

olarak algılansa da, ekonomik, siyasi ve kültürel boyutla-

Tarihin ilk dönemlerinde anaerkillikle beraber üstün cin-

ra gönderme yapmaksızın hakkında inceleme yapılması

sel form dişi iken, özellikle tek tanrılı dönemlerde ataerkil

mümkün olmayan bir kavramdır (1,2).

düzenin etkisiyle yerini erkek egemen yapıya bırakmıştır.

İnsanın cinsel yaşamı tüm yaşam alanları ile bir bütün

İlk toplumlar üremenin gizemliliği karşısında çok etkilen-

içindedir ve bu bağlamda cinsel uyum genel uyumun bir

miş, cinsellik efsaneleştirilmiş ve tabulaştırılmıştır. “Bere-

parçası olmaktadır. Cinsellik, biyolojik düzeyde üreme ile

ket” ve “üreme” tanrıçalarından da anlaşılacağı gibi dinsel

nesillerinin devamının sağlanması, psikolojik düzeyde cin-

bir olguya dönüştürülmüştür. Asya, Avrupa, Afrika, Kuzey

sel ilişkiden haz alma, sevme, sevilme gibi bireyin temel

ve Güney Amerika ülkelerinin ilkel dinlerinin çoğu cinsel

ihtiyaçlarının doyurulması ile ilişkilidir. Toplumsal düzeyde

birleşmeyi insanlığın en kutsal olgusu olarak benimsemiş,

ise cinselliğin, toplumun değer yargıları ve yasal kuralları,

insanın tanrıyla kaynaşmasının bir sembolü olarak görmüş

insanların yaşam biçimleri, farklı cinse verdiği roller, cin-

ve en yüce dinsel törenlerden biri olarak saymışlardır (7).

selliğe bakışları, eş seçimleri ve evlenme tercihleri ile ilgili olduğu görülmektedir. Tüm bu düzeylerde bireyin cinsel-

Cinsellik ile ilgili ilk araştırmalar

liğini ifade etme durumu doğumdan ölüme kadar devam

Hipokrat gibi hekimler, Aristo ve Plato gibi filozoflar

eden bir süreçtir. Bu süreçte etik, kültürel, moral ve manevi

cinsellik araştırmalarının mimarlarıdır. Araştırmalarında

faktörler bireyin cinselliğini farklı zamanlarda farklı şekilde

cinsel davranışlarla ilgili olarak yapmış oldukları gözlem-

ifade etmesine neden olabilmektedir. Bununla birlikte her

leri paylaşmışlar ve cinsel yanıta, cinsel fonksiyon bozuk-

301

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI luklarına, üremeye, doğum kontrolüne, kürtaja, cinsellik ve cinsel etik konularına ilişkin ilk teorileri ortaya koymuşlardır. Bu ilk teorilerin ardından Roma’da, Soranus ve Galen gibi Yunanlı hekimler cinsellik hakkında bilinenleri daha da

Derleme

4. Victorian düşüncelerinin tersine kadınlar cinsel arzuya sahiptirler. 5. Cinsellik için tek bir norm yoktur. Düşünceler ve davranışlar kişilere ve kültürlere göre değişmektedir.

arttırmışlardır. Onların çalışmaları İslam bilimcileri cinsellik

6. Her iki cins için erken yaşta cinsel eğitim verilmelidir.

hakkındaki sorulara daha fazla zaman harcamaya teşvik

7. Doğum kontrolünde yada bireysel cinsel davranışlara

etmiştir. Bu çalışmalar Yunan ve Latin el yazılarıyla stan-

karşı kurallar olmamalıdır.

dart bir metin haline getirilmiş, tıp okullarında 16,17 ve

Ellis cinsel davranışlar konusunda yaptığı çalışmaların-

18. yüzyılda anatomik araştırmaların yeniden doğuşuna

da cinselliğe antropolojik, kültürel, psikolojik ve tıbbi bir

sebep olmuştur. On dokuzuncu yüzyılda nüfusun artışı ve

bakış açısı getirmiştir. Bulmuş olduğu çoğu veriyi vaka in-

cinsellik hakkındaki yeni meraklar cinselliğin ana konu ola-

celemelerinden ve yaşam hikâyelerinden elde etmiştir. Bu

rak çalışılması gerektiğini düşündürmüştür. Cinsellik ala-

alandaki tecrübe ve deneyimleriyle bir fenomen olmuş-

nında ses getiren ilk çalışmalara imza atan araştırmacılar

tur. Hatta araştırma amacıyla kendi cinsel tecrübelerini de

aşağıdaki şekilde sıralanabilir (8).

kullanmıştır. Araştırmalarında gece uyku esnasında istem

Richard Von Kraft – Ebing, 1840–1920 yılları arasın-

dışı ejakülasyon, mastürbasyon ve diğer cinsel davranışları

da Victorian standartlarının insan cinselliği üzerine güçlü

tartışarak normal cinsel davranış şekillerinde geniş varyas-

baskılar uyguladığı dönemde cinsellik hakkında yazılar

yonlar olduğu kanısına varmıştır. Ellis’in araştırmalarında

yazmıştır. Bu baskılı dönemde yaşayan biri olması cinsel

ele aldığı iki önemli madde vardır: Araştırmalarında elde

konular hakkında sorun yaşayan insanlar üzerinde çalış-

ettiği bilgiyi bilimsel bakış açısıyla sağlaması ve kendisinin

ma yapan bir doktor olmasına neden olmuştur. Von Kraft

içinde bulunduğu baskılayıcı dönemin şartlarından ayır-

Ebing (1902) çalışmalarında cinsel aktivite ile ilgili bazı

masıdır. O dönemde toplum cinselliği negatif bir kavram

korkuları ele almıştır. Günümüzde çifte standart olarak

olarak tanımlarken birçok cinsel davranışı da hastalık ola-

bilinen erkeklerin cinsel özgürlüğe sahip olup kadınların

rak kabul etmekteydi. Bu nedenle cinselliği normal olarak

cinsel özgürlüğünün olmadığı düşüncesini desteklemiş-

değerlendiren bu ilk araştırmacılar cinselliğin günümüz

tir. Kadınların cinsellik ile ilgili konularda rahat olmaması

sosyal toplumunda normal algılanmasında etkili olmuşlar-

bu düşünceyi destekleme nedeni olarak gösterilmektedir.

dır. Ellis’in fikirleri ve çalışmaları sonraki dönemlerde cin-

Ebing’in çalışmaları halkın yanı sıra birçok hekim üzerin-

sellik araştırmacılarını ve yazarlarını da etkilemiştir (8).

de de büyük bir etki yaratmıştır. Önyargılı ve yanlış varsa-

Sigmund Freud, (1856–1939) psikolog bir araştırma-

yımlar yapan biri olarak görünmesine rağmen çalışmaları

cıdır. Günümüzdeki düşüncelerimize etki eden insan ge-

birçok hekim ve araştırmacıyı ikna etmiştir. Bu çalışmaları

lişimi, psikolojisi ve kişiliği hakkında teoriler geliştirmiştir.

Ellis ve Freud için rehber olmuştur (8).

Freud cinselliği ve cinsel memnuniyeti insan hayatının

Henry Havelock Ellis, 1859–1939 yılları arasında in-

temel parçası olarak görmüş ve insanların olabildiğince

san cinselliği üzerine çalışmalar yapmış İngiliz psikolog

fazla cinsel memnuniyete ve olabildiğince az acıya sahip

ve aynı zamanda hekimdir. Çalışmalarında cinsellik ile ilgili

olmaları gerektiğini vurgulamıştır. Cinselliğin doğal bir

korkular ve gece uyku esnasında istem dışı ejekülasyon

eylem olduğunu, cinsel zevkin ardından üremenin ikinci

konularını ele almıştır. Ayrıca cinsellik konusunda bilgisiz

sırada olduğunu vurgulamıştır. Araştırmalarında cinsel iç-

olunması hakkındaki endişelerini de belirtmiştir. Ellis 1896

güdüdeki ciddi yasaklara ve kısıtlamalara karşı uyarılarda

ve 1910 yılları arasında Sex Psikolojisi Çalışmaları adlı altı

bulunmuştur. En önemli önerilerinden biri ise çocukluk

ciltlik seri yayınlamıştır. Bu çalışmalarda şunları ifade et-

dönemindeki cinsel tecrübelerin yetişkinlik dönemindeki

miştir (8).

cinsel deneyimler üzerinde çok güçlü sonuçları olmasıdır.

1. Her iki cinsiyet için mastürbasyon yapmak yaygın bir

Freud’un çalışmaları, cinsel düşünceler ve davranışlar ko-

davranıştır. 2. Erkek ve kadınlardaki orgazm çoğunlukla aynıdır. 3. Homoseksüellik ve heteroseksüellik cinselliğin bir evresidir.

302

nusunda günümüzde hala etkisini göstermektedir (8). Magnus Hirschfeld, (1868–1935) kariyerine cinsellik araştırma ve çalışmalarıyla başlamış olan Alman bir doktordur. Transvestite ve transvestizm kavramlarını açıklamıştır.

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Yapmış olduğu bilimsel çalışmalarda cinsel oryantasyonun

duklarını, %3’ü cinsel istek duyma durumlarının eşi ile aynı

önemi üzerinde durmuştur. Cinsellikte sağlıklı yaşam için

olduğunu ifade etmiştir. Kadınların %65’i mastürbasyon

cinsel dürüstlüğün gerekli olduğunu desteklemiştir.

yaptığını itiraf etmiş fakat bunu ahlaki açıdan onur kırıcı

Hirschfeld cinsellikle ilgili birçok kitap ve çalışma yayınlamış olup homoseksüellik tartışmasını insanların sos-

bulduklarını belirtmişlerdir (8). Clelia

Mosher,

(1863–1940)

Albany-Newyork’da

yal yaşamlarının yanı sıra hükümetin içine kadar sokmayı

doğmuş ve 1899 yılında Johns Hopkins de tıp eğitimini

da başarmıştır. Alman faşizminin 1920’lerde güç kazan-

tamamlamıştır. 1923 yılında “Kadınlara Fiziksel Özgür-

dığı dönemde yaptığı araştırma ve yol açtığı tartışmalar

lük” isimli kitabını yayınlamıştır. Bu kitabında kadın sağ-

nedeniyle iki kez fiziksel saldırıya uğramış ve kariyerini

lığı, menstruasyon ve meme bakımından bahsetmiş ve

ortadan kaldırmaya ve ismini kötülemeye yönelik politik

menstruasyon ağrısı üzerinde durmuştur. Kendisi ilk kez

girişimlere maruz kalmıştır. 1930’larda sürgün edilmiş ve

menstruasyon ağrısı ile baş etmek için nefes egzersizlerini

Fransa’ya taşınmıştır (8).

kullanmıştır. Ardından sivil savaş sırasında Victorian döne-

Hakkındaki şikayetler nedeniyle işine yasal olarak son

mindeki kadınların cinsel yaşamları üzerine bir araştırma

verilen Hirschfeld Bilimsel İnsani Komitenin (Scientific

yapmıştır. Bu çalışma bilinen ilk cinsel tutum ve davranış

Humanitarian Committee) kurucularındandır. Bu komite

çalışmasıdır. Çalışmaya toplam 47 kadın dahil edilmiştir.

dünyadaki ilk eşcinsel hakları savunuculuğunu yapan ko-

Bilinenin aksine çalışmaya katılan 47 kadından 35’i cinsel

mitedir. Ardından homoseksüeller üzerinde istatistiksel

ilişkiden hoşlandığını, 34 kadının orgazmı deneyimlediği-

araştırmalara başlamıştır. 1908’lerde içerisinde çeşitli bilim

ni ve çoğu kadının orgazma partnerlerinden daha geç ula-

adamları ve uzmanların yazılarının bulunduğu ilk Sexoloji

şabildiklerini belirtmiştir. Mosher bu çalışmasıyla dönemin

Dergisini (Journal of Sexology) yayınlamıştır. Dergi sade-

baskıcı toplumunda oldukça ses getirmiştir (8).

ce bir yıl yayınlanabilmiştir. 1910’da “Transvestite” terimini açıklamış ve bunu ilk kez homoseksüellikten ayırmıştır. Bin

Yirminci yüzyıl cinsellik araştırmaları

dokuz yüz on dört yılında “Erkek ve Kadınlarda Homosek-

Bilimsel bulguları inanç, önyargı, yanlı görüşler ve po-

süalite ” isimli en büyük çalışmasını yayınlamıştır. Berlin’de

püler psikolojiden ayıran en önemli faktörlerden biri, bu

1919’da ilk cinsel bilim enstitüsünü kurmuştur. Bu enstitü

bulguların bilimsel yönteme bağlı kalınarak elde edilme-

1933 yılında Naziler tarafından dağıtılmıştır. Bin dokuz

sidir. Bilimsel yöntem, kısmen toplanmış verilerin ışığında

yüz yirmi altıda 5 ciltten oluşan Cinsel Bilgi adında dergi

oluşturulan bir hipotezin/varsayımın ampirik olarak test

yayınlamış olup son cildini 1930’da yayınladıktan sonra

edildiği yöntemdir. Bilimsel yöntem dünyayı değerlen-

Almanya’dan ayrılmıştır (8).

dirmeyi ya da yargılamayı değil tanımlamayı amaçlar. Yir-

Katherine Davis, (1860–1935) Buffalo-Newyork’da

minci yüzyılda yapılan cinsellik araştırmaları daha çok bu

doğmuş ve Amerika’da eğitimini tamamlamıştır. On yıl

amaçlarla yapılmıştır. Bu doğrultuda cinsellikle ilgili önem-

boyunca üniversitede ders vermiş ardından 1900 yılında

li bilimsel araştırmalar yapmış olan araştırmacılar aşağıda

ekonomi alanında Phd derecesini almıştır. Sosyal Hijyen

ele alınmıştır.

kurulunun Newyork bürosunun genel sekreterliğini 1918–

Alfred Kinsey, (1894–1956) kariyerinin büyük bölü-

1928 yılları arasında yapmış, bu sırada kamu sağlığı ile ilgi-

münü yaban arıları üzerine çalışarak geçirmiş olan bir bö-

li birçok araştırma yürütmüş kadın hakları savunuculuğunu

cek biyologudur. Kinsey’e Indiana Üniversitesi’nde evlilik

üstlenmiş ve halk sağlığı eğitimi almıştır. Kadın sağlığını

ve cinsellik üzerine bir ders verme görevi verilmesi sonu-

iyileştirmeye yönelik çalışmalar yapmaya başlamıştır. Bin

cunda dersleri hazırlamaya başladığında bu konuyla ilgili

dokuz yüz yirmi dokuz yılında “2200 Kadının Sex Hayatın-

sağlam bilimsel verilerin yokluğuna şaşırmış ve cesareti kı-

daki Faktörler” isimli çalışmasını yayınlamıştır. Bu çalışma-

rılmıştır. Daha sonra, öğrencileriyle cinsel hayatları ve de-

sı cinsellik araştırmaları arasında önemli bir yere sahiptir.

neyimleri üzerine görüşmeler yapmaya başlamıştır. Elde

Araştırmasına evli, beyaz, ortalama bir eğitim düzeyi ve

ettiği sonuçlar çığır açacak çalışmalara duyulan ihtiyacı

sosyal yaşamı olan kadınları almıştır. Oldukça ilgi çekici

kabul etmesine neden olmuştur (9).

sonuçlar elde etmiştir. Çalışmaya katılan kadınlardan %90’ı

Kinsey, Indiana Üniversitesi’nde cinsellik araştırmaları

cinsel güç ve cinsel istek açısından eşlerinin daha üstün ol-

enstitüsünü kurmuştur (1947). Bu enstitü bugün halen cin-

303

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

sellik araştırmalarında dünyadaki en önemli merkezlerden

açısından gerekliydi, duyabilmek için duvarları stetoskopla

biridir. Kinsey, erkeklerle yaptığı görüşmelerin sonuçlarını

dinleyenler bile olmuştur). Bu tür durumlarda, gönüllü ki-

İnsan Erkeğinde Cinsel Davranış (1948) adıyla bir kitapta

şilerin katılımından kaynaklanan yanlılık özellikle kritik bir

yayınlamış, bu kitaptan Kinsey Raporu diye de bahsedil-

sorundur. Bu tür çalışmalara katılan kişiler teşhirci midir?

miş ve en çok satılan kitaplardan biri olması birçok kişiyi

Gözlemlendiklerini bilmeleri davranışlarını nasıl değişti-

oldukça şaşırtmıştır. İkinci rapor, İnsan Kadınında Cinsel

rir? Masters ve Johnson bu yanlılıkları ortadan kaldırmak

Davranış merakla beklenmiş ve kitabın 1953’teki basımı

için gönüllü katılımcılarla kapsamlı görüşmeler yapmış-

önemli bir haber olarak değerlendirilmiştir. Kinsey, cinsel-

lardır. Katılımcıların ortama alışmaları için pratik oturum-

liğe saf bilimsel yaklaşımın öncüsü olmuş, bu alanı önce-

lar yapmalarına izin vermişlerdir. Çalışmaların sonucunda

ki ahlaki ve dini bağlamından uzaklaştırmıştır. Bu görüşe

psikanalitik ve feminist yazarların vaginal orgazmın kli-

göre, bilim insanları, değer yargılarını işin içine katmadan

toral orgazmdan üstün olduğuna ilişkin mitlerini ortadan

gerçekleri objektif bir biçimde toplamaya konsantre olma-

kaldırmış, kadın ve erkeğin cinsel sorumluluklarının aynı

lıdırlar. Bu yaklaşım ve Kinsey’in çalışmasının ticari başarısı,

olduğuna dikkat çekmiş, kadın ve erkeğin orgazm sayıları-

insan cinsel davranışının çeşitliliğine dair yeni bir farkında-

nın, cinsel istek ve aktivitelerinin tamamen farklı olduğunu

lık oluşturmuştur (9).

bildirmişlerdir. Aslında bu teorileri penisin orgazm oluştur-

Kinsey’in bulguları son yıllarda sorgulanmaya başlamıştır. Çünkü çalıştığı örneklem geniş olmasına rağmen

mada el, dil ya da vibratörden bir üstünlüğü olmadığını da ortaya koymuştur (8,9,10).

Amerika popülasyonunu doğru biçimde temsil etmemiş-

Masters ve Johnson insanda cinsel uyarana gösteri-

tir. Kinsey Enstitüsü’nün bir yöneticisinin, Kinsey’in çocuk-

len fizyolojik tepkiyi uyarılma, plato, orgazm ve çözülme

luk dönemi cinsel etkinlikleriyle ilgili bulgularının çoğunu

olarak, dört ayrı evreye ayırmış ve cinsel sorunlarını dört

anonim bir çocuk tacizcisinin günlüklerine dayandırdığını

aşamadan birinde ya da bir kaçında meydana gelen aksak-

açıkladığında eleştiriler daha da artmıştır. Ayrıca, Kinsey

lıklar olarak tanımlamışlardır (10,11). Çoğu cinsel işlev bo-

hakkında asıl amacı homoseksüalitenin kabul edilmesini

zukluğunun sebebini ise performans anksiyetesi, danışma,

sağlamak olan gizli bir mazoşist ve homoseksüel oldu-

iletişim yetersizlikleri ve cinsel aktivite boyunca bir “seyir-

ğu yönünde hakaretler içeren ağır eleştiriler de yayınlan-

ci” rolünde olmaya bağlamış, cinsel eğitim, eşler arasın-

mıştır. Amerikan Meclisi, komünist olup olmadığını araş-

daki iletişim biçimleri, işlev bozukluğunun ortaya çıkma-

tırmış, finansman kaynakları onu zor durumda bırakmak

sında ve sürdürülmesinde rol oynayan hatalı davranışlar

için kesilmiş ve kitaplarının dağıtımı engellenmiştir. Bugün

üzerinde çalışılması gerektiğini gündeme getirmişlerdir.

cinsellik araştırmacıları bu dikkate değer öncüye çok şey

Cinselliğe yaklaşımları davranışçı bakış açısına dayansa da

borçlu olduklarını kabul etseler de Kinsey, çalışmalarından

psikanalitik ve diğer davranışçı yaklaşımlardan farklı olarak

hak ettiği takdiri göremeden, “parçalanmış ve tükenmiş

temelinde holistik (bütüncül) yaklaşım yatan sistem teo-

bir adam” olarak ölmüştür (9).

risinden kısmen etkilenmiş ‘birleşik davranışsal modelleri’

William Masters ve Virginia Johnson, insan cinselliği

kullanmışlardır ve cinsel partnerleri birlikte değerlendi-

üzerine yapılan en büyük gözlemsel araştırma ise muhte-

rerek cinsel terapiye sistematik uygulama getirmişlerdir.

melen William Masters ve Virginia Johnson’ın cinsel tepki-

Daha önce cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde odak-

ler üzerine yaptığı çalışmadır (1966). Günümüzdeki cinsel

lanılan bilinçdışı çatışmaların analizi ve bireyin iç görü ka-

terapi olarak bilinen yaklaşımların temelleri William Mas-

zanmasını sağlayan yöntemlerden ziyade cinsel işlev bo-

ters ve Virginia Johnson’un (1966) ‘İnsan cinsel Yetersizliği

zukluğunun türüne özgül teknikler geliştirmişlerdir (4).

(Human Sexual Inadequacy) adlı kitabı ile atılmıştır (10).

Margaret Mead, (1901–1978) Antropolog olarak bir-

Bir jinekolog olan Masters ve bir hemşire olan Johnson

çok ilkel kültürde cinsel davranışla ilgili veri toplamıştır.

çeşitli cinsel etkinlikler içerisinde olan kadın ve erkekleri

Pasifik Adaları’nda çocukluk ve ergenliğe odaklanarak

gözlemlemişlerdir. Bu araştırmacılar, bir hastanenin ses

yürüttüğü çalışma, cinsellik araştırmalarına kültürler ara-

geçirmez bir laboratuvarında 10.000’den fazla orgazmı

sı yaklaşımı yaygınlaştırmaya hizmet etmiştir. Mead’in

gözlemlemiş ve ölçmüşlerdir (Ses geçirmez bir oda, dok-

“Saoma’da reşit olmak” (1928) çalışması ergenlikle ilişki-

tor ve hemşirelerin kulak misafiri olmalarını engellemek

lendirilen psikolojik değişimlerin biyolojik değil kültürel

304

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

temelli olduğu varsayımını öne sürmüştür. Saoma’da er-

bir uyaranı cevaplama isteği ya da muhtemelen cinsel ge-

genlik Amerika’da onlu yaşların temel özelliklerini oluştu-

rilimi azaltmaya yönelik olabilir. Kadın artmış cinsel istek

ran stres ve cinsel engellenmelerden uzak, kısmen kolay

ve uyarılma sonucunda orgazm olabilir ya da olamayabilir.

bir dönem olarak tasvir edilmiştir.

Ancak orgazm olmadan da fiziksel iyilik hali gözlenebilir

Mead’in çalışması cinsiyet rolleriyle ilgili stereotipilere

ve bu döngü biyolojik ve psikolojik faktörlerden olumsuz

meydan okumuş, kadın ve erkeklerin nasıl kültürel bek-

etkilenebilir. Basson’un bu yeni cinsel yanıt döngüsü kadın

lentilere uygun şekilde davrandığını açıklamıştır. Çıkardığı

cinselliğine farklı bir bakış getirmiş cinsel isteği bir durum

sonuçlardan bazıları sorgulansa da (diğer Saoma köylerin-

olmaktan çıkartıp bir döngü olarak görmeye yönlendir-

de daha sonraki dönemde çalışan araştırmacılar oldukça

miştir (4,8).

farklı sonuçlara ulaşmışlardır), Mead’in “Üç İlkel Toplumda

Basson’un cinsel yanıt döngüsü (Şekil 1), cinsel dene-

Cinsellik ve Mizaç” (1936) adlı çalışması o zamanın cin-

yim sırasında daha önceden yaşanılmış cinsel arzular ve

sellik araştırmacılarının etnosentrizmle (bir kişinin etnik

deneyimlerin yanı sıra spontan gelişen bir cinsel arzunun

grubunun, ulusunun ya da kültürünün diğerlerinden üstün

döngü içerisinde değişkenlik gösterebileceğini göster-

olduğu varsayımı) ilgili farkındalığını arttırmıştır (9).

mektedir. Spontan gelişen cinsel arzu aşamasında (solda)

Helen S. Kaplan, vaka çalışmalarının, insan cinselliğinin

ancak olumlu motivasyonla tarafsızlık sağlanır. Bir kadının

karmaşık doğasının anlaşılmasında ve derinliğine incele-

cinsel olarak uyarılması ya da cinselliği kabul etmesi için;

nebilmesinde önemli rolü vardır. Masters ve Johnson ta-

fiziksel zevk almak ve paylaşmak için sevgiyi ifade etmek,

rafından temelleri atılan cinsel terapilerin geliştirilmesi ve

duygusal yakınlık hissetmek, partnerin memnuniyeti ve

yeni boyutlar kazanmasında önemli bir rol oynayan isim

kendi sağlığını arttırma arzusunu içeren bazı nedenleri

ise Helen S. Kaplan’dır. Çalışmalarını ağırlıklı olarak vaka

vardır. Bilinçli olarak cinsel uyaranlara odaklanmak cinsel

örnekleri üzerinden sunarak bu alana büyük katkılar sağla-

olarak istekli olmaya yol açar. Bu uyaranlar biyolojik ve psi-

mıştır. Kaplan, cinsel fonksiyonu etkileyen durumlar (yaş,

kolojik faktörler tarafından etkilenmektedir ve akıl yolu ile

kronik hastalıklar, psikiyatrik bozukluklar, evlilik sorunları,

değerlendirilirler. Oluşan durum subjektif bir cinsel uyarıl-

ilaçlar gibi) ve her iki cinse özel cinsel sorunların tedavisi

madır. Uyarılmanın devam etmesi cinsel heyecan ve zevk

gibi konularda yaptığı çalışmalarını The New Sex Therapy

için daha yoğun bir tetikleme arzusu sağlar ve başlangıç-

(1974) adlı kitabında yayımlamıştır.

ta eksik olan cinsel istek bu uyaranlar sonucunda oluşur.

Kaplan, cinsel işlevlerin bifazik (üç fazlı) niteliğini vur-

Uyarılma yeterince devam ederse, kadın bu uyaranlara

gulamış, cinsel yanıt evrelerini klinik açıdan yeniden sı-

odaklı kalabilirse ve ağrı gibi herhangi bir olumsuzluk ile

nıflandırarak bunlara cinsel isteği de eklemiştir. Kaplan,

karşılaşılmaz ise orgazm ya da orgazm olmadan gerçekle-

cinsel yanıtın bifazik niteliğiyle ilgili olarak cinsel yanıtın,

şen bir cinsel doyum gerçekleşmiş olur (4,8,9).

gerçekte tek ve bağımsız bir bütün oluşturmaktan çok,

Cinsellik üzerine yapılan deneysel araştırmaların ise

birbirlerinden bağımsız iki ayrı bölümden oluştuğunu, ilk

çoğu fizyolojik tepkilerin ölçülmesinden oluşmuştur. Bu

bölümün uyarılma ve plato evrelerini içerdiğini, ikinci ve

tepkiler genellikle genital organlara fizyolojik tepkiyi ölç-

üçüncü bölümün ise orgazm ve çözülme evresi olduğunu

mek amacıyla takılan pletismograflar olarak adlandırılan

açıklamıştır (4,9).

aletlerle ölçülür. Araştırmacılar erkekler için penis pletis-

Rosemary Basson, (2000) Master ve Johnson’ın ve on-

mografı ya da strain gauge (paket lastiğine benzer bir alet),

ların teorisinden yola çıkan Kaplan’ın teorilerinin özellikle

kadınlar içinse vajinal pletismograf kullanırlar. Hem penis

kadın cinsel yanıt döngüsünü tam olarak açıklayamadığı-

pletismografı hem strain gauge penisin çevresine yerleşti-

nı öne sürerek yeni bir model ortaya çıkarmıştır. Modele

rilir ve cinsel uyarılmanın penisin daire çevresinde yarattığı

göre kadın, cinsel yanıt döngüsüne cinsel olarak nötr ola-

değişikliği ölçerler. Vajinal pletismograf, tampon büyük-

rak başlar, daha sonra cinsel olmayan ihtiyaçlarının cinsel

lüğündedir ve bir tampon gibi vajinaya yerleştirilir. Vajinal

olduğunun farkına varıp cinsel uyarıyı değerlendirmeye

pletismograf vajinal duvardaki kan miktarını ölçer, kan mik-

alır ve cinsel yanıt oluşturur, böylece cinsel olarak uyarılma

tarı kadının uyarılmasıyla artar. Bu tür deneylerde katılım-

(sexual arousal) gerçekleşir ve kadın artık cinsel isteğinin

cılara erotik film izletilebilir. Bir taban çizgisi ölçümü elde

farkındadır. Cinsel istek, kadının cinsel açlığının bir sonucu,

edebilmek için araştırmacılar film ya da alkol kullanımın-

305

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Şekil 1. Basson’un Cinsel Yanıt Modeli.

dan önce genital organların fizyolojik özelliklerini uyarılma

Devletleri’nde ulusal çapta cinsel davranış ve tutumları

olmadan ölçerler. Ardından erotik filmlere ya da farklı alkol

inceleyen bir araştırmanın yapılabilmesine vesile olduğu

kullanım düzeylerine (bağımsız değişkenler) maruz kalma

görülmektedir. Chicago Üniversitesi Ulusal Görüş Araş-

düzeyini yükselterek cinsel uyarılmayı (bağımlı değişken)

tırma Merkezi bugüne kadar yapılmış en kapsamlı Ame-

ölçerler. Hem deneysel hem de gözlemsel araşrmalarda

rikan cinselliği araştırmasını başlatmıştır. Gönüllü katılım-

bir dönem son derece popüler olan ve gündeme getirilen

cılarla çalışılan önceki çalışmaların aksine bu çalışma da,

Nocturnal Penile Tumescence (NPT) kavramı da cinsellik

ilk kez temsil gücü yüksek rastgele örneklem kullanılmış

araştırmalarının tarihinde özel bir öneme sahiptir (9).

ve çalışma sonuçları iki kitapta yayınlanmıştır. İlki Cinselli-

Nocturnal Penile Tumescence (NPT) izlemi ilk kez 1940

ğin Sosyal Organizasyonu adlı araştırmanın detaylı ve bi-

yılında Halverson tarafından tanımlanmıştır. Aserinsky,

limsel bir tasviridir. İkincisi, “Amerika’da Cinsellik: Eksiksiz

yaptığı bir çalışmada, REM dönemi ile ilişkisini ortaya koy-

Bir Çalışma” adıyla ticari bir kitap olarak yayınlanmıştır. Bu

muş, 1975 yılında ise Karacan ve ark. Normal erkeklerde

araştırmadan elde edilen veriler, bugün elimizde olan en

yaşla birlikte azalan NPT kaydını göstermiştir. NPT uzun

iyi veriler olarak kabul edilmektedir. Bilinen diğer cinsellik

yıllar boyunca organik erektil disfonksiyonun, psikojenik

araştırmaları arasında Hunt Raporu (1974), Hite Raporları

erektil disfonksiyondan ayırıcı tanısında önerilen non-

(1976, 1981) ve Janus Raporu (1933) yer almaktadır (9).

invasif bir test olmuştur (12).

Türkiye’de ise İstanbul’da düzenlenen ‘Cinselliğe Ba-

Yirminci yüzyılda Amerika’da cinsellik alanında ya-

kış’ sempozyumu (10 Ekim 2003) ile uluslararası düzeyde

pılmış araştırmalara baktığımızda 1987’de AIDS’in ya-

Türk toplumunun cinselliğe bakışı ve toplumdaki cinsel so-

rattığı büyük sosyal ve politik etkinin Amerika Birleşik

runlar kamuoyuna sunulmuştur. Sempozyum kapsamında

306

Derleme

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Cinsel Tutum ve Davranışlar Global Gözlem Çalışması’nın

duygularını (Oedipus ve Elektra komplexi) çözerek kazan-

(Global Survey of Sexual Attitudes and Behaviours 2003)

maktadır. Üç–beş yaşlarındaki erkek çocuk annesine karşı

sonuçları da paylaşılmıştır. Bu çalışmada 29 ülkede 27.500

duyduğu cinsel yatkınlık sonucu annesini babasından kıs-

kişilik örneklemde çalışılmış, 40 ile 80 yaşları arasındaki

kanmakta (Oedipus komplexi) daha sonraki yaşlarda bu

kadın ve erkeklerin cinsel sağlıkları ile ilgili tutum ve dav-

çatışma ortadan kalkmakta ya da bastırılarak ileri ki yaşlara

ranışları incelenmiş ve bireylerin yaşamlarında cinselliğin

kişiliği etkileyen bir unsur olarak taşınmaktadır. Bu duru-

önemi anlaşılmaya çalışılmıştır. Bununla birlikte cinsel işlev

mun kız çocuklarındaki karşılığı ise Elektra komplexi’dir

bozukluklarına çözüm getirmek amacıyla da cinsel yaşa-

ve her iki cinste de cinsel sorunlar bu tarz çatışmaların

ma ilişkin tutumlar farklı toplum ve kültürler arasında kar-

yetersiz çözümünden ya da bireyin psikoseksüel gelişim

şılaştırılmıştır (4).

dönemlerindeki aksaklıklardan kaynaklanmaktadır (4).

Ülkemizde bugüne kadar cinsellik alanında yapılan en

Ona göre erkek ya da kız olmak cinsel organın farklı ol-

kapsamlı ve ses getiren çalışma ise CETAD alan çalışması

masına dayanır. Freud’a göre dört ya da beş yaşındaki bir

olarak bilinmektedir (2006). Bu çalışmada anket ve görüş-

erkek çocuğu babasının kendisinden beklediği disiplin ve

me yöntemleri birlikte kullanılmıştır. Cinsel Eğitim, Tedavi

özerklik nedeniyle onun cinsel organına zarar vermek is-

ve Araştırma Derneği (CETAD) tarafından T.C. Sağlık Ba-

tediğini düşünerek babasından korkar. Çocuk kısmi bilinçli

kanlığı ve Avrupa Birliği desteğinde yürütülen araştırma-

olarak babasını, annesine duyduğu bağlanmaya karşı rakip

nın sonuçları “Cinsel Sağlık ve Üreme Sağlığı Araştırması

olarak görür. Annesine duyduğu erotik duyguları bastıran

2006” ve “Cinsel Yaşam ve Sorunları” başlıklı iki kitap ve

ve babasını üstün bir varlık olarak gören çocuk kendisini

sekiz bilgilendirme dosyası olarak yayınlanmıştır (9).

babasıyla özdeşleştirir ve erkek kimliğinin farkına varır. Kız

Cinsellikle ilgili kuramlar

çocukların ise erkek çocukları cinsel organları nedeniyle kıskandıkları varsayılır. Bu nedenle de anne, kız çocuğun-

Konusu cinsellik olan her disiplinin (biyoloji, antropo-

da önemli değildir. Çünkü oda erkeklerinki gibi ayırt edici

loji, sosyoloji, psikoloji gibi) tüm bu yönleri ile cinselliği ve

cinsel organa sahip değildir. Kız kendisini annesiyle öz-

işlevini tanımlamada, cinsel gelişimi, farklılıkları ve davra-

deşleştirdiğinde ikinci en iyinin fark edilmesi söz konusu-

nışları anlamada çeşitli yaklaşımları bulunmaktadır. Cinsel-

dur. Bu aşama bittiğinde çocuk erotik duyguları bastırmayı

lik ve farklı disiplinlerin geliştirdiği cinsellikle ilgili birçok

öğrenmiş olur. Beş yaşındaki bu dönem ile ergenlik arasın-

kuram yer almaktadır. Bu kuramların temelinde yer alan ve

da kalan döneme örtüklük dönemi denir. Cinsel etkinlikler,

cinsel davranışları açıklamaya çalışan ilk kuram olan Sig-

ergenlikte ortaya çıkan biyolojik değişmeler erotik istekleri

mund Freud’un (1856–1939) psikanalitik kuramıdır. Cin-

doğrudan yeniden etkin haline getirene kadar beklemede

selliğe psikolojik açıdan yaklaşan Freud kuramında insanın

kalır. Okul dönemiyle doğrudan ilişkili olan örtüklük dö-

çeşitli gelişim dönemlerinden bahsetmiş, 3–5 yaş arasın-

nemi çocuğun bu dönemde hem cinsleriyle etkileşimde

daki dönemin cinsel kimlik gelişimi açısından önemli oldu-

bulunması nedeniyle önemli bir zaman dilimidir (13,14).

ğunu vurgulamıştır (4).

Freud kadının cinsel yaşamını henüz keşfedilmemiş

Sigmund Freud’un geliştirdiği psikanalitik kuram

‘meçhul ada’ olarak niteler. Gerçekten kadının psikosek-

(psychoanalytic theory), insanın psikolojik bakımdan ev-

süel evrimi erkeği uzun zaman ilgilendirmemiştir; günü-

rensel ilkelere uygun olarak geliştiğini kabul eder. Ancak

müzde bile kadın psikolojisinin tam olarak bilinmediği

Freud bir bireysel kişiliğin işlevsel yönlerinin toplumsal bir

söylenebilir. Öte yandan kadına ilişkin bilgilerimizin çoğu

bağlam içinde biçimlendiğine de inanır. Freud’un gelişim-

erkek tarafından ve erkeğin yararları doğrultusunda oluş-

cilere en önemli katkısı, tüm yaşam boyunca sürecek örün-

turulmuştur. Psikanalizin kadın cinselliği konusunda getir-

tülerin oluşmasında erken yaşam deneyimlerinin önemini

diği bilgilerin özü de bu niteliği taşır (15).

vurgulamasıdır. Freud kuramını biyolojik ayrılıklara dayan-

Freud’un kuramında, yaşamış olduğu dönemin etkisiy-

dırmıştır (13). Yunan mitolojisindeki babasını öldürdükten

le erkek çocuklarına ve erkeklere birincil kişiler gibi bakıl-

sonra annesiyle evlenen Teb Kralı’ndan esinlenerek oluş-

makta kadınlar ise ikincil kişiler olarak algılanmaktadır. Bu

turulan bu kurama göre, çocuklar cinse bağlı kimlikleri-

nedenle “penis” kavramı Freud’un kuramında cinsel kimlik

ni, ebeveynleriyle ilişkilerindeki çatışmaları ve kıskançlık

kazanmada belirgin biyolojik özellik konumundadır. Ço-

307

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

cukların karşı cinsten ebeveynlere olan ilgisi ya da sevgisi

varsayılır. Günümüzde de adölesan cinselliği ve kontra-

fazla abartılmıştır her çocuk anne babasını sever ama bu

sepsiyon, sağlıkla ilişkili cinsel davranışlar ve cinsel davra-

sevginin ne kadarı karşı cinsten olan ebeveyne olan kor-

nış modelleri konularında bu kuramlar sıklıkla kullanılır (4).

kudan ya da aşktan kaynaklanır? Kadın ya da erkek olarak

Farklı bir kuramla karşımıza çıkan Erik Ericson (1902–

farklı kimliklerimizin bulunması ve bu cinsel kimlikten ol-

1994), ego psikolojisinin en önde gelen kişileri arasında

mayan ebeveynle yakınlaşmamız sadece biyolojik bir özel-

yer almaktadır. Ericson, Freud’un psikoseksüel gelişim ola-

lik midir? Yoksa toplumdaki genel eğilim bu yönde olduğu

rak tanımladığı ve cinsel gelişmeyi temel alarak hazırladığı

için mi kız çocukları babalarıyla yakınlaşmaya girerler? Gibi

gelişimi, psikososyal kuram adı altında yeniden incelemiş,

sorulara cevap vermemekle birlikte özellikle feministler-

bu gelişimi “İnsanın 8 evresi” adı altında 8 evre halinde ele

den eleştiriler gelmiştir. Onlara göre Freud cinsel organın

almıştır. Her evrede benliğin karşılaştığı bir olumlu benlik,

fark edilmesiyle cinsel kimliği yeterinden fazla eşleştir-

bir de bunun karşıtını belirtmiştir. Temel güven ve bunun

mektedir. Neden erkek cinsel organı kadınınkinden daha

karşıtı olan temel güvensizlik gibi. Ericson’un kuramının

üstündür. Pekala kadınların cinsel organı erkeklerinkinden

dayandığı temel düşünceler şunlardır:

daha üstün olabilir ayrıca Freud babayı birincil disiplin edici

• Genel olarak insanların temel ihtiyaçları aynıdır,

eyleyen olarak görmektedir. Ancak pek çok kültür de anne

• Benlik yada egonun gelişimi, temel ihtiyaçların karşı-

ev işleriyle ve çocuklarla daha yakın olduğu için disipline

lanmasıyla oluşmaktadır,

etme özelliği daha fazladır. Freud toplumsal cinsiyet kim-

• Gelişim dönemler halinde meydana gelir,

liğinin dört ya da beş yaş civarında öğrenildiğini savunsa

• Her dönem gelişim için fırsatlar sağlayan bir krizle veya

da öğrenmenin daha erken yaşlarda başladığını kanıtlayan bilimsel araştırmalar bu tezi çürütmüştür (15). Freud’un cinselliğe ilişkin ses getiren bu yaklaşımı uzun

psikososyal problemle nitelenir. • Farklı dönemler bireyin güdülenmesinde farklılıklar oluşturur.

yıllar etkisini sürdürmüştür ancak 1960’lı yıllardan itibaren

İnsanın sağlıklı bir hayat sürdürebilmesi içinde bulun-

yerini sosyal, davranışsal ve bilişsel öğrenme kuramlarına

duğu fiziksel ve sosyal ortama uyum sağlamasına bağlıdır.

bırakmıştır. Sosyal öğrenme kuramlarında, cinslere bağ-

Bu nedenle sosyal gelişim ve buna bağlı olarak sosyalleş-

lı kimliğin geliştirilmesinde çocukluk dönemindeki seçici

me kavramı büyük önem taşımaktadır. Sosyalleşme ya da

pekiştirme ve taklit önemli yer tutar. Çocuklar aynı cinsten

toplumsallaşma, kişinin belirli bir toplumun davranış kalıp-

ebeveynin davranışlarını model aldıkları için ödüllendirilir

larını kişiliğine mal ederek o topluma ait bir kişi durumuna

ya da cinsine uygun davranmadığında cezalandırılır. Top-

gelmesidir. Ericson kişilik gelişiminin biyolojik temellerini

lumda da sistemli ödül ve cezalarla bu taklit etme davra-

“Epigenetik” ilke ile açıklamaya çalışmıştır. Epigenetik ilke;

nışları pekişir. Davranışçı öğrenme kuramlarında tüm diğer

gelişmekte olan herhangi bir şeyin bir planı olduğunu vur-

davranışlar gibi cinsel davranışlarda öğrenilir. Cinsel istek

gular. Buna göre gelişim, yaşamın belli dönemlerinde, belli

bozuklukları bireyin cinsel bir duruma karşı verdiği koşul-

kişilik özelliklerinin ardışık bir biçimde ortaya çıkabilmesini

lu anksiyete tepkisidir. Örneğin, mastürbasyon yaparken

olanaklı kılarak ve önceden belirlenmiş biyolojik temellere

annesi tarafından yakalanan ve annesinin iğrenme ya da

bağlı olarak gerçekleşir. Bu tıpkı doğum öncesi dönemde,

öfke tepkisiyle karşılaşan bir erkek çocuk klasik koşullan-

bebeğin farklı organlarının farklı zamanlarda belli bir sıra da-

mayla, cinsel uyarılmaya yol açan uyarıcı ile utanma ya

hilinde oluşup şekillenmesine benzetilebilir. Freud’un öğ-

da kaygı arasında bir bağlantı geliştirir. Bu kaygı beklentisi

rencisi olan Ericson büyük ölçüde onun görüşlerinden et-

ise, cinsel ilişki esnasında ereksiyonu sürdürme becerisini

kilenmiştir. Ericson, psikosoyal kişilik kuramında gelişimde

olumsuz yönde etkiler. Bilişsel öğrenme kuramlarına göre

cinsiyetin yerine toplumun etkisi üzerinde yoğunlaşmış ve

ise çocukluk döneminde kalıplaştırılmış bir erkeklik ve kız-

gelişimi yaşam boyu incelemiştir. Çevresine güvenmeyen

lık anlayışı oluşur ve çocuk bu kalıp imgeyi ileri yaşlarda

bir bebeğe bir sonraki dönemde ilgi ve bakım sağlanırsa,

kendi çevresini örgütlemede kullanır. Böylece kendi cins

çocuk insanlara karşı güven geliştirebilir. Ericson’un kuramı

kavramalarıyla uyuşan davranışları seçip geliştirir. Sonuç

Freud’unkinden ayıran en önemli özellik de budur (16).

olarak öğrenme kuramlarının genelinde tüm davranışlar

Farklı bir yaklaşım ile geliştirilen başka bir kuram ise,

gibi cinsel davranışlarında öğrenilmiş davranışlar olduğu

önde gelen feminist psikanaliz kuramcılardan biri sayılan

308

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

yazar Nancy Chodorow’un cinsiyetçiliği açıklamak için

diğinde başkalarıyla kurdukları duygusal bağlar da bilinçsiz

Freud’un psikanalitik kuramını yeni bir okumayla tersine

olarak kendi kimlikleriyle sorunlar yaşamalarına ve kimlik

çeviren Chodorow’un Toplumsal Cinsiyet Gelişimi Psi-

kaybetme korkusuna girmelerine neden olur. Kadınlar ise

kanalitik Kuramıdır. Kuramında kadınların maruz kaldığı

tam tersi bir şekilde başkalarıyla ilişkilerinin yokluğunda

cinsiyetçiliğin temel sebebi olarak anneliği vurgulayan

özgüvenlerinin kaybolması yolunda bir eğilim içindedirler.

Chodorow’a göre “annelik rolü, kadınların yaşantısı, kadın-

Bu kalıplar çocukların toplumsallaşması sürecinde kadınla-

lar hakkındaki ideoloji, erkeklik ve cinsel eşitsizliğin sürekli

rın etkin olması nedeniyle kuşaktan kuşağa aktarılır. Kadın-

üretilmesi ve işgücünün belli türlerinin üretilmesi üzerinde

lar kendilerini esas ilişkileriyle tanımlarken ve bunları dile

büyük etkilere sahiptir. Anne olarak kadınlar, sosyal yeni-

getirirken, erkekler gereksinimlerini bastırıp daha güdüm-

den üretim alanında önemli aktörlerdir” (16,17).

leyici bir tutumu benimsemektedirler. Bu kuramıyla Freud

Chodorow, kişinin kendini erkek ya da kadın olarak görmesinin öğrenmeyle gerçekleşmekte olduğunu ve

gibi Chodorow’da eleştirilere maruz kalmıştır. Cinselliği

anlamlandıran

farklı

bir

görüşte

M.s.

öğrenmenin de bebeğin erken bir yaşta anne ve babasına

Rosaldo’nun Antropoloji Temelli Feminist Çalışmasıyla cin-

bağlanmasıyla ortaya çıktığını ileri sürmektedir. Chodorow

siyetçiliği açıklama yaklaşımıdır. Rosaldo’nun yaklaşımına

özellikle babanın yerine annenin önemini vurgulamak-

göre kadınların maruz kaldığı cinsiyetçiliğin temeli top-

tadır. “Çocuk yaşamın ilk dönemlerinde, annesinin kendi

lumsal olarak kurgulanmış kamusal-özel ayrımı düzeninde

üzerindeki etkisinin kolayca en baskın etki olması nedeniy-

gömülüdür. Rosaldo’ya göre bilinen bütün toplumlarda

le, anneye duygusal olarak bağlanma eğilimi taşımaktadır.

erkeklerin faaliyetlerinin mekanı olan bir kamusal alan; ka-

Bu bağlanma ayrı bir benlik duygusuna erişmek için bir

dınların faaliyetlerinin mekanı olarak da bir özel alan mev-

noktada kopar ve çocuk daha az sıkı bir bağlılık içine girer”

cuttur. Bu ikilik cinsiyete dayalı hiyerarşik bir özel/kamusal

(16). Bu kopuş süreci erkek ya da kız çocukları için ayrı ayrı

ayırımına dayanır. Böylece Rosaldo kadınların maruz kaldı-

yollardan gerçekleşmektedir. Kızlar anneleriyle bağlantıda

ğı cinsiyetçiliği biyolojiye değil, bütün toplumlarda ortak

olmayı sürdürürler, anneden kesin bir kopuş yaşamazlar.

olarak varsaydığı bir kamusal-özel alan ikiliğiyle açıklama-

Bu nedenle kız çocukları yetişkin olduklarında başka in-

ya girişmiştir (18).

sanlarla, daha bağlantılı bir benlik duygusu geliştirirler. Ka-

Başka bir kuram da Carol Giligan’ın cinsiyetçiliğin ev-

dın kimliğinin bir başkasının kimliğiyle kaynaşmış ve onun

rensel temelini anlamak gibi bir hedefi olmayan, evrensel

kimliğiyle bağlantılı olma olasılığı daha fazladır. Bayanlar

ahlak felsefelerine ve meta-anlatılarına karşı inşa ettiği

ilk olarak annesine daha sonrada eşine bağlanma yoluna

Dişil Ahlak Kuramıdır. Bu kuramda ahlak ile cinsiyeti ve

giderler. Bu kadınlardaki duyarlılık ve duygusal sevecenlik

cinsel kimliği karşılaştırmıştır. Giligan’ın amprik analizle-

özelliğinin bir sonucudur. “Erkek çocuklar bir benlik duygu-

re dayanan kuramının hedefi Lawrence Kohlberg’in cin-

sunu kendilerinin başlangıçtaki anneye yakınlıklarını kök-

siyetsiz evrensel ahlak kuramının ataerkil yapısını ortaya

ten bir biçimde, erkeklik anlayışlarını kadınsı olamayandan

çıkarmak ve toplumsal cinsiyete dayalı alternatif bir kadın

türeterek yadsıma yoluyla elde etmektedirler” (16). Ancak

ahlakı geliştirmek olmuştur. Bu alternatif ahlakı “farklı bir

yadsıma yoluyla kimlik kazanan erkek çocukları kız ço-

ses” olarak tanımlayan Gilligan’a göre, Kohlberg, “kuramı-

cuklarının kazanmış olduğu duyarlılık ve sevecenlik gibi

nı geliştirirken araştırmalarının nesnesi olarak sadece er-

özellikleri kazanmadıklarından başkaları ile yakın ilişki

kekleri baz aldığı ve böylece kadınların ahlâkî özelliklerini

kurabilmekte daha beceriksizdirler. Bu nedenle dünyaya

erkeklerinkine göre daha düşük bir pozisyona indirgediği

bakmanın daha çözümsel yollarını geliştirerek, kendi ya-

için kusurludur” (19).

şamlarında daha başarılı olmaya çalışan etken bir bakışı

Gilligan, kadınların ve erkeklerin ahlaki duyarlılıkları as-

belirlerler. Ancak yine de kendilerinin ve başkalarının duy-

lında farklı gelişim gösterme eğiliminde olduğunu, cinsi-

gularının anlayabilme yeteneklerinden yoksundurlar (17).

yetle ahlaki yönelim arasında bir ilişki olduğunu iddia eder

Chodorow ile Freud’un düşünceleri birbiriyle çelişmek-

(20). Bu bağlamda, kadınların sosyal ilişkilere, bağlamsal

tedir. Kadınlık yerine erkek olmak bir kayıpla, anneye olan

düşünmeye başkalarının duygularına ve yaşanan hayata

bağların yitirilmesiyle tanımlanmaktadır. Erkeklerin yadsı-

ilişkin ahlâkî problemlere karşı daha hassas olduklarını ifa-

yarak kimlik kazanmaları, onların yetişkinlik düzeyine gel-

de eder. Kadınlar için başkalarının ihtiyaçlarıyla ilgilenme,

309

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

başkalarının hakları karşısında bir öncelik taşımaktadır. Ka-

Sonuç olarak; cinsellik konusunda yapılan çalışmaların

dınlar daha tümevarımcı, erkekler daha tümdengelimci-

tarihsel süreç içerisinde birbirlerinden, dönemin özellikle-

dirler. Kadınlar başkalarına bağımlı, erkekler ise ayrı ya da

rinden, araştırmacıların cinsel yaşamları ve cinsel kimlikle-

bağımsızdırlar. Kadınlar, dikkat ve özenle bakımı ahlâkın

rinden, toplumsal baskılardan ve cinsiyet ayrımcılığından

temeli kabul ederler; erkekler, ahlaki arayışın temelinin

etkilendikleri görülmektedir. Cinsellik çalışmalarının çok

adalet olduğuna inanırlar. Kohbelrg’in iddia ettiğinin ak-

faktörlü etkenlerden etkilenmesi ve deneysel yapılan ça-

sine Gilligan, erkeklerin adalet temelli bir etik anlayışını,

lışmalardaki sınırlılıklar nedeniyle yapılacak çalışmaların

kadınların ise özen temelli bir sorumluluk ahlakına sahip

çok boyutlu ele alınıp bütüncül olarak değerlendirilmesi

olduğunu belirtir (13,21).

gerekmektedir.

Kaynaklar 1. Rosen RC. Prevalans and risk factors of sexual dysfunction in men and women. Curr Psychiatry Rep 2000; 2(3): 189–95. 2. Sümer N. Kitab-ı mukaddeste cinsel motifler. Çukurova Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Felsefe ve Din Bilimleri Anabilim Dalı Yüksek Lisans Tezi 2007 Adana. 3. Kerri D. Schuiling, Frances E. Likis. Women’s gynecology health.8.baskı. Jones&Bartlett, 2006; 149–156. 4. Beji N. Aşcı ÖS. Cinsellikle ilgili Kuramlar ve İlk Bilimsel Çalışmalar. Androloji Bülteni 2011;45: 160–163. 5. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. Üreme Sağlığına Giriş Katılımcı Rehberi. Cinsel Sağlık/Üreme Sağlığı No:1–B, 2009. 6. Foucault M. Histoire de la sexualite. 2. Baskı. Çev: Hülya Uğur Tanrıöver. İstanbul, Ayrıntı Yayınları, 2007; 122–287. 7. Avcı, N. Beji N. Toplumlarda Cinselliğe Bakış, Etkileyen Faktörler. Androloji Bülteni 2011;45: 155–159. 8. Jerrold S. Greenberg. Clint E. Bruess. Sarah C. Conklin. Exploring The Dimensions of Human Sexuality. Fourth Edition. Usa, Jones and Bartlett Publishers, 2011;47–60. 9. Doğan S. Küçükgöncü S. Geçmişten Günümüze Cinsellik Araştırmaları. Nöropsikiyatri Arşivi Dergisi 2009; 46: 102–109. 10. William H. Masters, Virginia E. Johnson. Human Sexual Response. Boston, Little Brown,1966.

310

11. William H. Masters, Virginia E. Johnson. Human Sexual Inadequacy. Boston, Little Brown,1970. 12. Başar M. Cengiz T. Tunçbilek E. Aydoğanlı L. Akalın Z. Erektil Disfonksiyon Tanısında Noktürnal Penil Tümesans: Non-invazif Bir Test Olarak Doppler Ultrasonografi ve Kavernozometri ile İlişkisi. Türk Üroloji Dergisi 1997;23:289–293. 13. Sigmund Freud. La vie sexuelle. Paris, P.U.F, 1969; 139–155. 14. Doksat KM. Önen B. Portreler: Sigmund Freud. Yeni Semposium Dergisi 2004; 42: 60–71. 15. Onur B. Psikanaliz Kuramında Kadın. Ankara Üniversitesi Eğitim Bilimleri Fakültesi Dergisi 1980;13: 63–80 16. Nancy J Chodorow. The Reproduction of Mothering.2. Usa, Universty of California Press, 1999; 11–50. 17. Erdoğan T. Nancy Chodorow’un Düşüncesinde Toplumsal Cinsiyet Organisazyonunun Merkezi Unsuru Olarak Annelik. Aile ve Toplum Dergisi 2008; 14: 73–82. 18. Acar Savran G. Özel/Kamusal, Yerel/Evrensel: İkilikleri Aşan Bir Feminizme Doğru. Praksis 2002;8: 255–306. 19. Clouse B. Ergenlerde Ahlak Gelişimi ve Cinsellik. Çev: Turgay Gündüz. Uludağ Üniversitesi Dergisi2000;9: 1–39. 20. Carol Gilligan. In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development. Cambridge, Harvard University Press, 1993; 5–24. 21. Sacksofsky U. Feminist Hukuk Bilimi Nedir? Çev: Osman Can. Erzincan Üniversitesi Hukuk Fakültesi Dergisi 2001; 5: 1–4.

Derleme

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Kanser ve cinsellik Öğr. Gör. Yeliz Dinçer1, Doç. Dr. Ümran Oskay2 Düzce Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu İstanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi

1 2

Cinsel sağlık, çok yönlüdür ve çoğu insan icin bu dengeyi sürdürmek hiç de kolay değildir. Hastalık ya da

1. Kanser tedavisinin üreme ve cinsellik üzerine etkileri

farklı nedenlerle, duygusal ve kültürel faktörlerdeki de-

A) Kemoterapi ve cinsellik

ğişimler, bu hassas dengeyi bozabilir ve cinsel yaşamın

Kemoterapi kürü sırasında hastayı cinsellikten uzaklaş-

sıradan bir amaç haline gelmesine neden olabilir (1).

tıracak hiçbir tıbbi sebep yoktur. Kemoterapi ilaçlarını has-

Sağlıklı insanlarda cinsel yaşam yaşa, cinsiyete, ank-

tanın veya eşinin cinsel yaşamına uzun süreli etkisi olmaz.

siyete durumuna ve kronik hastalıklara bağlı olarak et-

Fakat bu dönemde eşlerin etkin bir doğum kontrol yönte-

kilenmektedir. Diğer hastalıklarda olduğu gibi kanser-

mi kullanması çok önemlidir (4).

de de cinsel yaşam önemli ölçüde etkilenmektedir (2).

Hem erkeklerde hem de kadınlarda kemoterapi istek

Kanser tanısını aldığını öğrenme bireyler için somut bir

kaybına ve cinsel ilişki sıklığında azalmaya neden olabilir.

yaşam tehdidi ve stresli bir yaşam deneyimidir. Hasta-

Kemoterapiyi takiben meydana gelen yorgunluk, bulantı -

lar kanseri ölümcül, acı veren, ürkütücü ve korkutucu bir

kusma, tad/koku duyusundaki değişiklikler, diyare, konsti-

hastalık olarak yorumlarken, aynı zamanda ölümün ve

pasyon, kilo değişiklikleri, uykusuzluk, korku ve anksiyete

kendi ölümlülüğünün de farkına varmaktadırlar (3).

ve stomatit gibi sistemik yan etkiler bireyin kendisini asek-

Kanser hastalarında cinsel yaşam beklenmeyen kan-

süel hissetmesine neden olabilir (2,5).

ser tanısına, yaşa bağlı gelişen cinsel fonksiyonlardaki

Kadınlarda genel olarak kemoterapi sonrası ortaya

değişikliklere (erkeklerde erektil disfonksiyonlar, kadın-

çıkan cinsel sorunlar; cinsel ilgide ve vajinal kayganlıkta

larda menopozal değişiklikler gibi); kanser tedavilerinin

azalma, orgazm olamama, disparoni ve cinsel çekicilikte

neden olduğu vücut imajındaki değişikliklere, infertilite-

azalmadır (2,5). Kemoterapiye bağlı prematür over yet-

ye, yorgunluğa, ağrıya ve tanıdan önce partneri ile olan

mezliği ani östrojen yoksunluğuna neden olarak vajinal

iletişim sorunlarına bağlı olarak etkilenebilir. Kanser

atrofiye, vulva dokusunda ve vajinada incelmeye, doku

hastalarında cinsel disfonksiyonlar tek etkenden çok,

elastikiyetinin azalmasına, vajinal kayganlıkta azalmaya,

pek çok etkene bağlı olarak meydana gelebilir (2).

sıcak basmalarına, duygu durumda değişikliklere, yorgun-

Sağlıklı popülasyonda kadınların %43’ünde, erkeklerin de %31’inde görülen cinsel disfonksiyonların preve-

luk ve irritabiliteye neden olabilir (2,4). Bu dönemde vajinal kayganlaştırıcıların kullanılması faydalı olabilir (4).

lansı kanser hastalarında genel anlamda %40–100 gibi

Erkeklerde özellikle sinir hasarına neden olan bazı

bir oranda görülmektedir. Kanser hastalarında en sık or-

kemoterapötik ajanlar nadiren, kalıcı olabilen erektil dis-

taya çıkan cinsel sorunlar kadın ve erkeklerde cinsel is-

fonksiyonlara neden olabilir. Nörotoksik ajanlar prostatın,

tek kaybı, erkeklerde erektil disfonksiyon ve kadınlarda

sperm keseciklerinin kasılmasını sağlayan otonomik sinir-

disparonidir. Erkeklerde buna ek olarak anejekulasyon,

lerin harabiyetine neden olduğundan orgazm sırasında

retrograde ejekulasyon veya orgazm yetersizliği, kadın-

ejakülasyon engellenebilir (2).

larda da orgazma ulaşma yeteneğinde azalmanın yanı

Cinsel ve başka türlü sorunları yaşarken, aynı zaman-

sıra ağrı veya duyu kaybına bağlı genital duyarlılıkta de-

da kanseri kabullenmeye çalışmak ve kemoterapiye uyum

ğişiklikler de görülebilmektedir (2).

sağlamak hasta için çetin bir savaş olabilir. Kemoterapinin

311

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

yorgunluk, mide bulantıları (ki bunlar cinsel yaşamı da et-

sizlik, vajinal elastikiyette azalma ve disparoniden şikayet

kileyebilir) gibi yan etkilerinin geçici olduğunu, tedavi bi-

etmektedirler (8).

tince bu yan etkilerin ortadan kalkacağını bilmek hastanın çetin savaşında yardımcı olacaktır (4). B) Radyoterapi ve cinsellik Radyoterapinin cinselliğe etkisi doğrudan olmaktan çok dolaylı yani hastaların cinselliği radyoterapiye bağlı semptomların neden olduğu vücut imajındaki değişikliğe, ağrıya yorgunluğa ve eşlerin radyoterapi hakkındaki yanlış düşüncelerine bağlı etkilenmektedir. Vücut imajındaki değişiklikler hastanın öz güveninde azalmaya neden olarak hastaların cinsel yetersizlik duygusu yaşamasına neden olur. Radyoterapiye bağlı ağrının ya da yorgunluğun olması cinsel isteği ve aktivite düzeyini etkiler. Yan etkilerin yoğun yaşanması hastalarda anksiyete ve depresyon gelişmesi riskini arttırır, hastalarda cinsel ilgiyi, libido ve aktivite düzeyini azaltır (6). Buna ek olarak hastanın eşi, hastayı yormamak, radyoterapi dönemini rahat geçirmesini sağlamak, hastanın radyoaktif olduğunu ya da radyoaktivitenin kendisini etkileyebileceğini düşünerek cinsel ilişkiden kaçınabilir. Yine hastanın eşi hastanın fiziksel görünümüne adapte olmakta zorlanabilir. Hastanın ve eşinin hastanın vücudundaki değişiklilere adaptasyonunun sağlanması ve özellikle eşlerin hastaya destek olmasının sağlanması motivasyon için çok önemlidir. Ayrıca ışınlanma bölgesindeki ağrıyı azaltmak ve cilt reaksiyonlarını azaltmak için çeşitli ilaçlar kullanılabilir. Yorgunluğu azaltmak için dinlenme programı oluşturulabilir. Cinsel ilişki öncesinde ve sonrasında istirahat edil-

Birçok kadın radyoterapinin yan etkileri altında iken düzenli cinsel yaşama dönmeye kendilerini hazır hissedememektedirler. Bu çok doğal bir tepkidir ve tedavinin yan etkileri geçtikçe, hem cinsel ilgi geri gelecek, hem de ilişki sırasındaki rahatsızlık hissi kaybolacaktır. Başlangıçta cinsel ilişki rahatsızlık verici olabilir. Bu durumda da vajinayı yağlandıran kremler kullanmak ve düzenli cinsel ilşkiye girmek vajinanın açılmasına ve genişlemesine yardımcı olacaktır (7,9). Bu dönemde düzenli cinsel ilişkide bulunamayan hastaların vajinal dilatatörleri haftada üç kez kullanması konusunda bilgilendirilmesi gerekmektedir (2,8,9). Radyoterapinin erkeğe yönelik etkileri Erkeklerde testisler bölgesinin ışınlanması da benzer şekilde, düşük dozlarda bile üreme faaliyetlerini etkiler. Genç hastalar için gerektiğinde, testisleri bir elbise gibi saran, özel kurşun koruma kalıpları hazırlanır. Hastalık hakkındaki endişelere radyoterapi endişeleri ve yan etkilerinin de eklenmesi, yaşanılanlara hastanın cinsellik düşünemeyecek kadar üzülüp, yorulması gibi faktörler geçici iktidarsızlık sorunu yaşamalarına sebep olabilir. Cinsel ilgi (libido) azalabilir. Bu etkiler tedavinin bitimini izleyen birkaç hafta içinde de izlenebilir ve sıkıntı verici bir durumdur (7). Erkeklerde prostat veya mesane kanserlerinde primer pelvis ışınlaması cerrahide olduğu gibi erektil sinirin hasarına neden olarak ereksiyona ulaşmada ve sürdürmede zorlanmalara neden olabilir (6).

mesi, ilişki sırasında uygun pozisyonların tercih edilmesi

C) Kanserde cerrahi tedavi ve cinselliğe etkisi

önerilebilir (6).

Cerrahi girişim sonrası, hastanın var oluşu, cevresiyle

Radyoterapinin kadına yönelik etkileri

iletişimi, üretkenliği ve cinselliği acısından buyuk onem

Yumurtalıklara radyoterapi uygulanması, menopoza

taşıyan bedeninin bir bolumunun kaybı, biyo-psiko-sosyal

neden olur. Bu yavaş yavaş ve birkaç ay içinde belirir. Bu

dengenin bozulmasına ve buna bağlı olarak bazı sorunla-

gibi durumlarda tıbbi destek almak gereklidir ve jinekolo-

rın ortaya çıkmasına neden olabilir (1,5).

ğun tedaviden mutlaka haberi olmalıdır. Çünkü klasik me-

Her tür ameliyat cinselliği etkileyebilir. Bu durum ge-

nopoz belirtilerine yönelik alınan hormonal tedavi, kanser

nital organlarda veya memede meydana gelmese bile,

tedavisi için çok tehlikeli olabilir (7).

kanser tedavisinin bütün türlerinde doğrudan veya do-

Işınlamanın vajen epitelinde oluşturduğu travmalar sonucu vajen kayganlığında azalma, kuruluk ve vajinal ka-

laylı olarak cinsel fonksiyonların etkilenmesi söz konusudur (10).

nalda daralma gözlenmektedir ve vajinada infeksiyon ve

Cerrahi tedaviyi takiben birkaç hafta boyunca cinsel

travma riski artmaktadır. Vajinada oluşan değişiklikler, rad-

fonksiyonları etkileyen en önemli etkenler postoperatif

yoterapiden sonraki ilk üç ay içinde ortaya çıkmakta ve bir

ağrı ve yorgunluktur. Buna ek olarak özellikle başkaları

yıl süre ile devam etmektedir. Radyoterapi gören kadınlar,

tarafından görülebilecek yerde ise cerrahi tedaviye bağlı

genellikle vajinal duyarlılık ve orgazm kapasitesinde yeter-

cinselliği etkileyecek vücut imajında değişiklikler (uzuv

312

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

amputasyonu memenin kaybı, radikal boyun diseksiyo-

ya da reddedilir. Bu dönemde yaşanan cinsel yaşam ve

nu) de meydana gelebilir. Erkeklerde prostat, mesane

üreme ile ilgili sıkıntılar çoğu zaman sağlık personeli ta-

veya rektal kanser tanısı ile uygulanan cerrahi tedavi pe-

rafından küçümsenmekte, gerekli görülmemekte, hasta

nis ereksiyonuna neden olabilir. Kadınlarda mesane veya

ve ailesi için bilinmeyenler sebebi ile korku ve utanç yaşa-

rektal kanser tanısı ile uygulanan pelvis cerrahisi, vajina-

malarına sebep olmakta ve ancak hasta ve ailesi için kriz

da skar dokusunun oluşmasına, kısalmasına ve daralma-

haline geldiğinde çözüme kavuşmaktadır (9).

sına neden olabilir. Testis kanseri tanısı ile retroperitoneal

Kanserin ruhsal yaşam uzerindeki etkisinin, bireyin

lenfadenoktemi yapılan hastalarda retrograd ejakülasyon

yaşı, benlik gücü, kişilik yapısı, aile düzeni, kültürel ve soy-

görülebilir. Erkeklerde radikal prostatektomiden ve radi-

sal tutumları, baş etme süreçleri, destekleyici uğraşıların

kal sistektomiden sonra prostat ve seminal veziküllerin

olup olmaması, kanserli organına verdiği değer ve anlam

alınması ile kuru orgazm meydana gelir. Tüm bu değişik-

gibi değişkenlere bağlı olarak farklılık gösterdiği bilinmek-

likler hastaların cinsel yaşamının farklı boyutlarını etkile-

tedir (1).

yebilir (2).

Kısırlık ve kısırlıkla ilişkili fizyolojik sorunlar, vücut görü-

D) Biyolojik cevap modifiye ediciler

nümü ve yetersizlikler psikolojik sorunlara, beden imajının

Sık adjuvan kullanılmasına rağmen cinsel yan etkileri

bozulmasına, psikoseksüel sorunlara, terk edilme korku-

çok fazla bilinmemektedir. Cinsellikte en fazla bilinen de-

suna, özgüven kaybı, cinsel kimlik değişikliklerine ve ken-

ğişiklikler halsizlik, yorgunluk, mukoza kuruluğu ve vücut

disi hakkında endişe duymasına sebep olabilir (9).

değişiklikleridir (9). Libido azalması, amenore, pelvik ağrı,

Yaşamın anlamını sorgulayan kanser tanısı almış bi-

uterin kanama ve erektil disfonksiyon alfa - interferon ile

reyin, bu süreçte yaşantılarından anlam bulmasını sağ-

yapılan hayvan çalışmalarında bildirilmiştir (9).

lamasında yardımcı olmada tıbbi bakım ekibi içerisinde

Kemik iliği transplantasyonu

hemşirenin özel bir yeri vardır (3). Hemşire hasta ve aile-

Kemik iliği transplantasyonunun geç etkileri, kronik

sinin kanserdeki değişikliklere uyumunun sağlanmasında

yorgunluk, beden imajı değişikliklerini içerir. Gonadal

önemli bir etkiye sahiptir (9).

disfonksiyon ve infertilite kadınların cinsel istek ve mem-

Hastanın cinsel sağlığını korumak için; cinsel fonksi-

nuniyetini, vajinal atrofi orgazma ulaşma başarılarını etki-

yonu zarar görse bile bu zararı minimuma indirgemeye

lemektedir. Diğer yan etki ise, jinekomastidir. Testosteron

çalışmak, zevk alma ve cinselliği ifade etme yetisini ge-

ve / veya sildenafil transplant kullanılmasının bu etkilerin

liştirmek, yeni alternatif yöntemler için hastaya yardım ve

azaltılması veya önlenmesinde faydalarının olduğu gös-

rehberlik etmek gerekmektedir (5).

terilmiştir. Çocuk isteyen bireylere yardımcı üreme tek-

Bazı kanser hastaları çekindikleri ve utandıkları için

niklerinin kullanımına yönelik danışmanlık verilmesi çok

cinsellik hakkında sorular sormak için kendilerini rahat his-

önemlidir (9).

setmeyebilirler. Böyle durumlarda; hasta ile dostça ilişki

2) Kanserli hastalara cinsellik önerileri danışmanlık ve hemşirelik girişimleri

kurulmalı, korku ve yanlış anlamalar ortadan kaldırılmalı, hastanın mahremiyet hakkındaki duygularını açıklamasına izin verilmeli, cinsellik hakkındaki düşünceleri, seksüel

Tanım ve algılarda farklılık olsa da cinsellik insanlığın

kaygıları, beden imajı ve tedavinin etkisi hakkında açık ve

varoluşundan bu yana hep vardır ve çağlar boyu önemini

duyarlı bir tartışma ortamı sağlanmalı, iyileştiği ve enerji

kaybetmemiştir. Böylesine çelişkilerle dolu bir alanda sağ-

düzeyi izin verdiği zaman eşi ile beraber olması konusun-

lık çalışanlarına önemli görevler düşmektedir. Cinsel sağ-

da cesaretlendirilmelidir (5).

lığın bozulması sadece fiziksel sağlığın kesintiye uğraması

Cinsel sorun yaşayan çiftlerin unutmaması gereken cok

ile sonuçlanmamakta, gerek kadın gerekse erkekte halka-

önemli bir nokta, cinsel birleşme, sevişme, fiziksel ve duy-

lar halinde ruhsal sağlığın, ardından aile sağlığının ve sos-

gusal mahremiyetin, çiftler arasında özlenen, gerçek ya da

yal sağlığın da bozulması söz konusu olmaktadır (11,12).

ideal ilişkinin sadece bir parcası olduğudur (1).

Kanser hastalığı ve sonuçları giderek toplumda bilin-

Doğası gereği, her insanın yaşadığı güçlüklerle baş

mesine ve kabul edilmesine rağmen, tedavinin cinsel ve

edebilme yöntemleri farklıdır. Sorunun çözümünde

üreme işlev bozuklukları üzerindeki etkileri pek bilinmez

önemli olan, farkındalığını artıracak ve çözüme ulaştıracak

313

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

bir yaklaşımla sorunun varlığını kabullenmek, neyi nasıl

sağlık üzerindeki etkileri genel olarak iki düzeyde değer-

yapabilirizi sorgulayarak, sorunu giderecek girişimleri be-

lendirilir (5).

lirlemektir. Bu bağlamda eşler kendilerine değişik sorular

1. Birinci düzeydeki değerlendirme: Bu değerlendir-

yönelterek, cinsel yaşamlarını sorgulayabilirler. Bu davra-

me, tüm hemşireler tarafından kolaylıkla yapılabilir. De-

nış, onların değişik düzeyde duygularını sarsarak, sorunun

ğerlendirmenin amacı; hastalığa ve uygulanan tedavilere

farkındalığını arttırabilir ve çözüme ulaşmada rehber ola-

bağlı olarak ortaya çıkan sorunları belirlemektir. Değer-

bilecek yaklaşımların belirlenmesine yardımcı olabilir (1).

lendirme zorlayıcı olmaksızın açık uçlu sorularla yapılma-

Kanserin bedensel bütünlüğüne zarar verdiğinin ve

lıdır. Burada önemli bir nokta, beden imgesi gibi daha az

insanlararası ilişkileri nasıl etkilediğinin bilincinde olan

gizli konulardan, heyecanlanma ya da orgazm yeteneği

hastalar, kendilerinde ve eşlerinde davranış değişikliğine

gibi daha hassas konulara doğru bir sıranın takip edilme-

neden olan ve yaşamlarına sınırlamalar getiren tüm etken-

sidir (5).

lere karşı başa çıkma stratejilerini geliştirme çabası içine

2. İkinci düzey değerlendirme: Birinci düzey değer-

girerler. Hasta ve eşinin bu süreçte, hastalığın yarattığı

lendirmede tanımlanan bir cinsel sorunun üzerine odak-

travma sonucu gelişen öfke ve üzüntüyü paylaşmaya ve

lanılmasıdır. Belirlenen sorunun çözümü, bu konuda da-

yanlış anlaşılmaları engellemek için tartışmaya gereksi-

nışmanlık yapan kişinin bilgi ve yetkisini aşarsa, bu konuda

nimlerinin olduğu unutulmamalıdır (1).

eğitilmiş bir terapiste başvurulmalıdır. Günümüzde pek

Cinsel sorunları bulunan hastalara bakım verebilmenin

çok sağlık profesyoneli, hastaları ile cinselliği tartışmada

ilk adımı ise cinselliğin değerlendirilmesi ve endişe duyu-

ve sorunları belirlemede, ALARM, P-LISS- IT, BETTER gibi

lan konuların tanımlanmasıdır. Kanser tedavilerinin cinsel

modellerden yararlanmaktadır (5).

Kaynaklar 1. Akyolcu N. Meme kanserinde cerrahi girişim sonrası cinsel yaşam. Meme Sağlığı Dergisi 2008;4(2):77–83. 2. Can G. Kanserde cinsel sağlık. Androloji Bülteni Hemşire Çalışma Grubu 2004;(19):355–356. 3. Hallaç S, Öz F. Genital kanser tanı sürecinde varoluşsal kaygı. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2011;3(4):595–598. 4. http://hematoloji.baskent-adn.edu.tr/wp- content/uploads/2012/09/Kemik_iligi_nakli_sonrasi_hasta_bilgilendirme_rehberi.pdf, syf:7-9, Erişim Tarihi: 05.05.2014 5. Reis N. Jinekolojik kanser ve tedavisinin kadın cinsel sağlığına etkileri. C.Ü.Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2003;7(2):36–40. 6. http://oubs.iu.edu.tr/doc/1080.pdf, syf: 169-173, Erişim tarihi: 05.05.2014

314

7. http://www.gata.edu.tr/cerrahitipbilimleri/kadinhastaliklaridogumad/ sss/genca7.html, Erişim tarihi 06.05.2014 8. file:///C:/Users/mfd/Downloads/AND_2013_55_279_283%20(1).pdf, syf: 279-282, Erişim tarihi: 05.05.2014 9. Murshall J at all. Sexual and reproductive health in cancer survivors. Seminars in Oncology 2013;40(6):729–730. 10. Mercadante S, Vitrano V, Catania V. Sexual issues in early and late stage cancer. A Reviewsupport Care Cancer 2010;18:660–664. 11. Bozdemir N, Özcen S. Cinselliğe ve cinsel sağlığa genel bakış. Turkısh Journal Of Famıly Medıcıne And Prımary Care 2011;5(4):37–40. 12. Bober L. S, Varela S. V. Sexuality in adult cancer survivors: challenges and ıntervention. Journal of Clınıcal Oncology 2012;30(30):3712–3715.

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

İnsan klitorisinde endoteliyal nitrik oksit sentaz s-nitrolizasyonu ve regülatör proteinlerin rolü Oliver JL, Kavoussi PK, Smith RP, et al. J Sex Med 2014;11:1927–1935

Kadın cinsel disfonksiyonu (KCD), kadın cinsel uyarılma bozukluğu ve kadın orgazm bozukluğunu içerir. Bu

kan akımı tespit edildi. Ayrıca GSNO-R olmayan farelerde kan akımının negatif etkilendiği tespit edildi.

durum, kadınların yaklaşık %40’ını etkiler ve cinsel ilişkide

eNOS kadında genital uyarılma cevabı ile yakından iliş-

tatminsizlik ile azalmış yaşam kalitesi ile ilişkilidir. KCD me-

kilidir ve NO/cGMP yolağındaki bozukluklar muhtemelen

kanizması çok az anlaşılmıştır ve etkili farmakolojik tedavi

hem kadın hem de erkek cinsel disfonksiyonuna katkıda

seçenekleri henüz bulunamamıştır. Nitrik oksit (NO)/siklik

bulunur. Bu çalışmada, bu insan klitorisinin vasküler ve

guanozin monofosfat (cGMP) sinyal kaskadı, erektil yanıtı

sinüzoidal endoteliyumundaki eNOS, GSNO-R, Cav1 ve

potansiyalize eden endotelyal nitrik oksid sentaz (eNOS)

Hsp90’ın varlığı ve lokalizasyonu ilk olarak tanımlanmıştır.

tarafından üretilen NO ile birlikte penil ereksiyonun kritik

Her ne kadar insan klitoral vasküler endoteliyal hücrele-

mediatörüdür. Bu yolağın kadın cinsel uyarılması esnasın-

rinde Hsp90 ve Cav1 in fonksiyonel rolü açık olmasa da,

da da, klitoral-vajinal kan akımı kontrolünde birincil rol oy-

bu proteinlerin ekspresyonu penisin erektil dokusundaki

nadığını gösteren çalışmalar yapılmıştır. Ne yazık ki, klito-

varlığını gösteren önceki çalışmalar ile paraleldir. Cav1,

riste eNOS aktivitesi ve NO biyoyararlanımını düzenleyen

Hsp90, PI3K, Akt, sGC, ve PDE5’ten oluşan benzer bir

mekanizmalar büyük ölçüde ortaya konulamamıştır. Bu

yolağın muhtemelen peniste olduğu gibi klitoristeki ka-

çalışmada kiltoriste eNOS aktivitesinin regülasyonunda

dın genital vasküler tonus ve eNOS aktivitesinin dinamik

rol oynayan proteinlerin tanımlanması, klitoral kan akımı

regülasyonu ile ilişkili olduğunu desteklemektedir. Yeterli

üzerine S-nitroglutatyon redüktaz (GSNO-R) ve eNOS nit-

GSNO-R, SNO ve eNOS’un denitrozilasyonu için gerekli-

rozilasyon/denitozilasyon etkisinin araştırılması planlandı.

dir. İleri çalışmalarla hem sağlıklı hem de hastalıklı durum-

İnsan klitoral dokuları, konjenital adrenal hiperplazi ta-

larda genital vasküler yanıtın düzenlenmesinde rol alan

nısı ile genitoplasti yapılan 7 aylık bebeklerden elde edildi. Ayrıca, 11 farenin klitoris dokusu hazırlandı. İnsan ve fare klitoral dokularında eNOS, caveolin-1 (Cav1), ısı-şokproteini-90 (Hsp90), fosfodiesteraz tip-5 (PDE5), GSNO-R ve çözünebilir guanilat siklaz (sGC) immünhistokimya çalışmaları yapıldı. Ayrıca farelerde kavernozal elektrik uyarımı (CNES) yapılarak kavernozal kan akımı ve GSNO-R ölçüldü. İnsan klitoris dokusunda Western Blot analizler ile eNOS, fosforile eNOS, Cav-1, Hsp-90, sGC, PDE5, fosfoinositol 3-kinaz (PI3K), proteine kinaz B (Akt) ve GSNO-R ölçüldü. Yapılan tüm analizler sonucunda; eNOS ve GSNOR’nin insan klitorisi korpora kavernozası arteriol ve sinüzoidlerinin endotelyumuna lokalize olduğu gösterildi. Ek olarak insan ve fare klitorisinde arteriol ve sinüzoid endotelyumunda Cav1 ve Hsp90 immünreaktivitesi, trabekü-

s-nitrolizasyonunun rolünü tanımlanabilir. eNOS aktivitesinde hızlı değişikliklere sebep olmasından dolayı protein-protein etkileşimleri üzerinden eNOS regülasyonu, bunun biyoyararlanımı üzerinde kalıcı bir etki gösterir. Daha önemlisi eNOS-Cav1 etkileşimlerinin düzensizliği vaskülojenik kaynaklı erektil disfonksiyona katkıda bulunduğunu düşündürmektedir. Böylece, bu proteinlerin varlığının gösterilmesi, diyabet ve ateroskleroz ile ilişkili vasküler hastalıklarla ilişkili KCD patogenezinin aydınlatılmasına yardımcı olabilir. Klitoris içerisinde Hsp90 ve Cav1 ekspresyonu, penis erektil dokusundaki varlığı ile korele olsa bile, KCD üzerindeki fonksiyonel rolünün ne kadar olduğunun saptanması için daha fazla çalışma gerekmektedir.

ler düz kasta ise sGC ve PDE5 Western Blot ile güçlü bir

Çeviri

şekilde boyandı. Klitoriste SNO-eNOS ve SNO-GSNO-R

Dr. Mehmet Oğur Yılmaz, Yrd. Doç. Dr. Yiğit Akın

varlığı gösterildi. CNES ile fare klitoris dokusunda artmış

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

315

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 01.06.2015–30.09.2015 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihten sonra uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur. 1.

Ahbab MA, Barlas N, Karabulut G. The toxicological effects of bisphenol A and octylphenol on the reproductive system of prepubertal male rats. Toxicol Ind Health. 2015 Oct 16. pii: 0748233715603847. [Epub ahead of print]

2. Akın S, Mazıcıoglu MM, Mucuk S, Gocer S, Deniz Şafak E, Arguvanlı S, Ozturk A. The prevalence of frailty and related factors in communitydwelling Turkish elderly according to modified Fried Frailty Index and FRAIL scales. Aging Clin Exp Res. 2015 Oct;27(5):703-9. 3. Akpinar S, Yilmaz G.Autologous blood clot embolisation in posttraumatic high-flow priapism.Scott Med J. 2015 Nov 26. pii: 0036933015619295. [Epub ahead of print] 4. Amasyali AS, Taştaban E, Amasyali SY, Turan Y, Kazan E, Sari E, Erol B, Cengiz M, Erol H. Effects of low sleep quality on sexual function, in women with fibromyalgia. Int J Impot Res. 2015 Nov 19. doi: 10.1038/ijir.2015.31. [Epub ahead of print] 5. Aydilek N, Varisli O, Kocyigit A, Taskin A, Kaya MS. Effect of dietary restriction on sperm characteristic and oxidative status on testicular tissue in young rats exposed to long-term heat stress. Andrologia. 2015 Nov;47(9):1055-61. 6. Aydin M, Cayonu N, Kadihasanoglu M, Irkilata L, Atilla MK, Kendirci M. Comparison of Sexual Functions in Pregnant and Non-Pregnant Women. Urol J. 2015 Nov 14;12(5):2339-44. 7.

Aydin T, Sofikerim M, Yucel B, Karadag M, Tokat F.Effects of testicular histopathology on sperm retrieval rates and ICSI results in nonobstructiveazoospermia.J Obstet Gynaecol. 2015 Nov;35(8):829-31.

8. Aydos OS, Yükselten Y, Kaplan F, Sunguroğlu A, Aydos K. Analysis of the correlation between sperm DNA integrity and conventional semen parameters in infertile men.Turk J Urol. 2015 Dec;41(4):191-7. 9. Bahat G, Muratlı S, İlhan B, Tufan A, Tufan F, Aydin Y, Erten N, Karan MA.Body mass index and functional status in community dwelling older Turkish males.Aging Male. 2015 Dec;18(4):228-32. 10. Bayram F, Elbuken G, Korkmaz C, Aydogdu A, Karaca Z, Cakır I. The Effects of Gonadotropin Replacement Therapy on Metabolic Parameters and Body Composition in Men with Idiopathic Hypogonadotropic Hypogonadism. Horm Metab Res. 2015 Oct 20. [Epub ahead of print] 11. Baytunca MB, Kose S, Ozbaran B, Erermis S. Risperidone, quetiapine and chlorpromazine may have induced priapism in an adolescent. Pediatr Int. 2015 Nov 5. doi: 10.1111/ped.12741. [Epub ahead of print] 12. Boybeyi Ö, Gunal YD, Atasoy P, Kısa U, Aslan MK.Investigation of the effect of dorsal penile block to penile tissue.J Pediatr Urol. 2015 Oct;11(5):268.e1-5. 13. Bozkurt A, Karabakan M, Keskin E, Hirik E, Balci MB, Nuhoglu B. Prostatic Urethral Lift: A New Minimally Invasive Treatment for Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia.Urol Int. 2015 Nov 28. [Epub ahead of print] 14. Bozzini G, Albersen M, Romero Otero J, Margreiter M, Garcia Cruz E, Mueller A, Gratzke C, Serefoglu EC, Martinez Salamanca JI, Verze P.Feasibility and safety of conservative surgery for the treatment of spermatic cord leiomyosarcoma.Int J Surg. 2015 Nov 11;24(Pt A):81-84. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.11.012. [Epub ahead of print] 15. Carlioglu A, Durmaz SA, Kibar YI, Ozturk Y, Tay A. Mean platelet volume in a patient with male hypogonadotropic hypogonadism: the relationship between low testosterone, metabolic syndrome, impaired fasting glucose and cardiovascular risk. Blood Coagul Fibrinolysis. 2015 Oct;26(7):811-5. 16. Cayli S, Ocakli S, Senel U, Karaca Z, Erdemir F, Delibasi T.Role of an endothelin type A receptor antagonist in regulating torsion-induced testicular apoptosis in rats.Histol Histopathol. 2015 Dec 1:11698. [Epub ahead of print] 17. Celik A, Tiryaki S, Darcan S, Ergun O. Splenogonadal fusion-limb deformity syndrome: a rare but important cause of undescended testis.World J Pediatr. 2015 Nov 19. [Epub ahead of print] 18. Cetinkaya M, Onem K, Rifaioglu MM, Yalcin V. 980-Nm Diode Laser Vaporization versus Transurethral Resection of the Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia: Randomized Controlled Study.Urol J. 2015 Nov 14;12(5):2355-61. 19. Copuroglu C, Yilmaz B, Yilmaz S, Ozcan M, Ciftdemir M, Copuroglu E.Sexual dysfunction of male, after pelvic fracture.Eur J Trauma Emerg Surg. 2015 Nov 30. [Epub ahead of print] 20. Çinar L, Kartal D, Ergin C, Aksoy H, Karadag MA, Aydin T, Cinar E, Borlu M. The effect of systemic isotretinoin on male fertility. Cutan Ocul Toxicol. 2015 Dec 11:1-4. [Epub ahead of print] 21. Demir A, Karadag MA, Cecen K, Uslu M, Arslan OE.Monopolar versus Plasmakinetic™ Energy Effect on Prostatic Tissue Damage in Terms of PSA Levels: A Prospective Randomized Trial.Urol Int. 2015 Nov;95(3):265-8. 22. Dimopoulou C, Ceausu I, Depypere H, Lambrinoudaki I, Mueck A, Pérez-López FR, Rees M, van der Schouw YT, Senturk LM, Simonsini T, Stevenson JC, Stute P, Goulis DG.EMAS position statement: Testosterone replacement therapy in the aging male‫‏‬.Maturitas. 2015 Nov 10. pii: S0378-5122(15)00808-7. doi: 10.1016/j.maturitas.2015.11.003. [Epub ahead of print] 23. Duran E, Tanriseven M, Ersoz N, Oztas M, Ozerhan IH, Kilbas Z, Demirbas S. Urinary and sexual dysfunction rates and risk factors following rectal cancer surgery.Int J Colorectal Dis. 2015 Nov;30(11):1547-55. 24. Duydu Y, Başaran N, Üstündağ A, Aydın S, Ündeğer Ü, YavuzAtaman O, Aydos K, Düker Y, Ickstadt K, Waltrup BS, Golka K, Bolt HM. Is Boric Acid Toxic to Reproduction in Humans? Assessment of the Animal Reproductive Toxicity Data and Epidemiological Study Results.Curr Drug Deliv. 2015 Oct 28. [Epub ahead of print] 25. Dzyuba V, Cosson J, Dzyuba B, Yamaner G, Rodina M, Linhart O.The antioxidant system of seminal fluid during in vitro storage of sterlet Acipenser ruthenus sperm.Fish Physiol Biochem. 2015 Nov 11. [Epub ahead of print] 26. Ekici K, Temelli O, Parlakpinar H, Samdanci E, Polat A, Beytur A, Tanbek K, Ekici C, Dursun IH.Beneficial effects of aminoguanidine on radiotherapy-induced kidney and testis injury.Andrologia. 2015 Nov 27. doi: 10.1111/and.12500. [Epub ahead of print] 27. Ergenc H, Varım C, Karacaer C, Çekdemir D. Chronic myeloid leukemia presented with priapism: Effective management with prompt leukapheresis.Niger J Clin Pract. 2015 Nov-Dec;18(6):828-30. doi: 10.4103/1119-3077.163282. 28. Gokce MI, Hamidi N, Suer E, Tangal S, Huseynov A, Ibiş A. Evaluation of neutrophil-to-lymphocyte ratio prior to prostate biopsy to predict biopsy histology: Results of 1836 patients.Can Urol Assoc J. 2015 Nov-Dec;9(11-12):E761-5. doi: 10.5489/cuaj.3091. Epub 2015 Nov 4.

316

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI 29. Goren MR, Erbay G, Ozer C, Kayra MV, Hasirci E. Can We Predict the Outcome of Varicocelectomy Based on the Duration of Venous Reflux? Urology. 2015 Dec 9. pii: S0090-4295(15)01102-4. doi: 10.1016/j.urology.2015.11.032. [Epub ahead of print] 30. Gurkan H, Tozkır H, Göncü E, Ulusal S, Yazar M. The relationship between methylenetetrahydrofolate reductase c.677TT genotype and oligozoospermia in infertile male patients living in the Trakya region of Turkey.Andrologia. 2015 Nov;47(9):1068-74. doi: 10.1111/and.12380. Epub 2014 Nov 26. 31. Karaca N, Yılmaz R, Aktun LH, Batmaz G, Karaca Ç. Is there any relationship between unrecognized Celiac disease and unexplained infertile couples?Turk J Gastroenterol. 2015 Nov;26(6):484-6. doi: 10.5152/tjg.2015.0123. Epub 2015 Oct 26. 32. Kirilmaz U, Guzel O, Aslan Y, Balci M, Tuncel A, Atan A.The effect of lifestyle modification and glycemic control on the efficiency of sildenafil citrate in patients with erectile dysfunction due to type-2 diabetes mellitus.Aging Male. 2015 Dec;18(4):244-8. 33. Kiziler AR, Aydemir B, Guzel S, Yazici CM, Gulyasar T, Malkoc E, Acar A. Comparison of Before and After Varicocelectomy Levels of Trace Elements, Nitric Oxide, Asymmetric Dimethylarginine and Malondialdehyde in the Seminal Plasma and Peripheral and Spermatic Veins. Biol Trace Elem Res. 2015 Oct;167(2):172-8. 34. Kutluyer F, Erişir M, Benzer F, Öğretmen F, İnanan BE.The in vitro effect of Lambda-cyhalothrin on quality and antioxidant responses of rainbow trout Oncorhynchus mykiss spermatozoa.Environ Toxicol Pharmacol. 2015 Nov;40(3):855-60. doi: 10.1016/j.etap.2015.09.018. Epub 2015 Sep 30. 35. Oguz A, Tuzun D, Sahin M, Bulbul N, Celik A, Guvenc N, Inanc E, Gul K. Should human chorionic gonadotropine treatment increase thyroid volume? Arch Endocrinol Metab. 2015 Dec;59(6):482-6. 36. Ozkan B, Orhan E, Aktas N, Coskuner ER. Sexual dysfunction and depression among Turkish women with infertile husbands: the invisible part of the iceberg.Int Urol Nephrol. 2015 Oct 30. [Epub ahead of print] 37. Özcan S, Odabasi D, Kurt T, Gür AK, Kunt A, Balaharoglu Y, Kunt AS. Impact of elevated serum estradiol/free testosterone ratio on male varicose veins in a prospective study.Wien Klin Wochenschr. 2015 Oct;127(19-20):764-769. Epub 2014 Nov 20. 38. Özcan S, Tezcan O, Kurt T, Türköne H, Karahan O, Çalişkan AT, Adam G. Serum estradiol/free testosterone ratio can be important predictor for varicose vein recurrence in men. Int Angiol. 2015 Dec;34(6):576-81. 39. Saitz TR, Serefoglu EC.Advances in understanding and treating premature ejaculation. Nat Rev Urol. 2015 Nov;12(11):629-40. 40. Senturk Erenel A, Golbasi Z, Kavlak T, Dilbaz S.Relationship between menopausal symptoms and sexual dysfunction among married Turkish women in 40-65 age group.Int J Nurs Pract. 2015 Oct;21(5):575-83. 41. Seven M, Akyüz A, Güngör S. Predictors of sexual function during pregnancy.J Obstet Gynaecol. 2015 Oct;35(7):691-5. 42. Sezer E, Lehman JS, Yalçın Ö, Tüfek İ, Keskin S, Durmaz EÖ, Sahin S.Oyster-shaped hyperkeratotic plaques on the penis.Dermatol Pract Concept. 2015 Oct 31;5(4):37-8. 43. Sönmez MF, Kılıç E, Karabulut D, Çilenk K, Deligönül E, Dündar M.Nitric oxide synthase in diabetic rat testicular tissue and the effects of pentoxifylline therapy.Syst Biol Reprod Med. 2015 Nov 13:1-9. [Epub ahead of print] 44. Şimşek E, Montenegro LR, Binay C, Demiral M, Acıkalin MF, Latronico AC.Clinical and Hormonal Features of a Male Adolescent with Congenital Isolated Follicle-Stimulating Hormone Deficiency.Horm Res Paediatr. 2015 Dec 2. [Epub ahead of print] 45. Temiz MZ, Yuruk E, Aykan S, Tuken M, Kandirali E. Isolated Penile Fournier’s Gangrene Presenting with Glans Penis Involvement. J Coll Physicians Surg Pak. 2015 Oct;25(10 Suppl):S140-1. doi: 10.2015/JCPSP.S140141. 46. Timur H, Kokanali MK, Inal HA, Tuzluoglu D, Yilmaz N. A study on the association between serum amyloid A and sperm concentration. Andrologia. 2015 Oct 6. doi: 10.1111/and.12491. [Epub ahead of print] 47. Turan O, Ure I, Turan PA.Erectile dysfunction ın COPD patients.Chron Respir Dis. 2015 Dec 8. pii: 1479972315619382. [Epub ahead of print] 48. Turkan S, Kalkan M, Şahin C. Scrotal Lipomatosis Mimicking Varicocele: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Urol. 2015;2015:695314. 49. Ustuner M, Yilmaz H, Yavuz U, Ciftci S, Saribacak A, Aynur BS, Yasar H, Culha MM.Varicocele Repair Improves Testicular Histology in Men with Nonobstructive Azoospermia.Biomed Res Int. 2015;2015:709452. 50. Uysal E, Paksoy Y, Koplay M, Nayman A, Gumus S.Effects of body mass index, mesenteric and abdominal subcutaneous adipose tissue on the spinopelvic parameters.Wien Klin Wochenschr. 2015 Dec;127(23-24):935-41. 51. Yaba A, Bozkurt ER, Demir N.mTOR expression in human testicular seminoma.Andrologia. 2015 Dec 9. doi: 10.1111/and.12504. [Epub ahead of print] 52. Yaba A, Ordueri NE, Tanriover G, Sahin P, Demir N, Celik-Ozenci C. Expression of CCM2 and CCM3 during mouse gonadogenesis. J Assist Reprod Genet. 2015 Oct;32(10):1497-507.

317

KONGRE TAKVİMİ 7–10 Ocak 2016 Haydarabad, Hindistan

49th Annual Conference of Urological Society of India

usicon2016.com

3 Şubat 2016 Madrid, İspanya

ECPS Exam 2016 (EFS & ESSM Certified Psycho-Sexologist)

www.essm.org

4–6 Şubat 2016 Madrid, İspanya

18th Congress Of The European Society For Sexual Medicine www.essm.org

5 Şubat 2016 Madrid, İspanya

11. Avrasya Andrology Zirvesi

www.androloji.org.tr

13–16 Şubat 2016 Davos, İsviçre

European Urology Forum 2016

esudavos16.uroweb.org

18–19 Şubat 2016 Dubai, BAE

Emirates Forum of Urology

emiratesurologyforum.com

25–26 Şubat 2016 Charleston, ABD

ISSWSH Annual Meeting 2016

www.isswshmeeting.org/

26–28 Şubat 2016 Yeni Delhi, Hindistan

10th Men’s Health World Congress

mhwc2016.com

6–9 Nisan 2016 San Antonio, ABD

125th Annual Meeting of The American Association of Genitourinary Surgeons

aagus.org

21–23 Nisan 2016 Kiev, Ukrayna

National Congress of the Ukraine Urological Society

prof.Vozianov@mail.ru

23–25 Nisan 2016 Sendai, Japonya

104th Annual Meeting of the Japanese Urological Association

urol.or.jp

6–10 Mayıs 2016 San Diego, ABD

Annual AUA Meeting

auanet.org

13–14 Mayıs 2016 Münster, Almanya

Future fertility for the male child and adolescent with cancer: www.eshre.eu best practice, research breakthroughs and current dilemmas

25–28 Mayıs 2016 Dubrovnik, Hırvatistan

13th Congress of the European Federation of Sexology

web.aimgroupinternational.com

15–18 Haziran 2016 Toledo, İspanya

Spanish National Congress of Urology

aeu.es

25–28 Haziran 2016 Vancouver, Kanada

71st Annual Meeting of the Canadian Urological Association meeting.cua.org

318