Androloji Bülteni 65.Sayı by LookUs Scientific

Haziran 2016

SayÄą 65

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ YAYIN ORGANIDIR Türk Androloji Derneği Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul Tel: 0212 288 50 99 Faks: 0212 288 50 98 E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: www.androloji.org.tr

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ ADINA SAHİBİ Prof. Dr. İrfan Orhan

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. Barış Altay

SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Doç. Dr. Ahmet Gökçe

YÖNETMEN YARDIMCISI Doç. Dr. Cüneyt Adayener

Haziran 2016

YÖNETİM KURULU

İrfan Orhan Abdullah Armağan Memduh Aydın Ramazan Aşcı Barış Altay Ali Atan Mustafa F. Usta

(Başkan) (Genel Sekreter) (Sayman) (Üye) (Üye) (Üye) (Üye)

Yayın Türü: Yerel Süreli

3 Ayda Bir Yayınlanır

Sayı 65

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Prof. Dr. Barış ALTAY Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE GENEL YAYIN YÖNETMENİ Doç. Dr. Ahmet Gökçe

Sakarya Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Sakarya

YÖNETMEN YARDIMCISI Doç. Dr. Cüneyt ADAYENER

Anadolu Sağlık Merkezi Hastanesi Üroloji Kliniği, Gebze, Kocaeli

BİLİMSEL KURUL ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Prof. Dr. Ramazan AŞCI

Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Samsun

Prof. Dr. Ali ATAN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Ankara

Doç. Dr. Memduh AYDIN

Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Önder CANGÜVEN

Department of Urology, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar

Prof. Dr. Murat ÇAKAN

SB Ankara D›şkap› Y›ld›r›m Beyaz›t Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Melih ÇULHA

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmit

Prof. Dr. Oğuz EKMEKÇİOĞLU

Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Kayseri

Prof. Dr. Fikret ERDEMİR

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Haluk EROL

Adnan Menderes Üniversitesİ T›p Fakültesİ Ürolojİ AD, Androloji Bilim Dal› Başkan›, Ayd›n

Doç. Dr. Ahmet GÖKÇE

Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sakarya

Prof. Dr. Bilal GÜMÜŞ

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Manisa

Prof. Dr. Ateş KADIOĞLU

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD / Androloji BD, İstanbul

Prof. Dr. Muammer KENDİRCİ

Liv Hospital-Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç Dr. Zafer KOZACIOĞLU

Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İzmir

Prof. Dr. Hakan KILIÇARSLAN

Uludağ Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Bursa

Prof. Dr. Ahmet METİN

İzzet Baysal T›p Fakültesİ Üroloji AD, Bolu

Prof. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ

Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Bülent SEMERCİ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Doç. Dr. Altuğ TUNCEL

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Tahir TURAN

Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Denizli

Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA

Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›, Antalya

Prof. Dr. M. Önder YAMAN

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Prof. Dr. Barış ALTAY

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Prof. Dr. Kaan AYDOS

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD ve K›s›rl›k Araşt›rma ve Uygulama Merkezi, Ankara

Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN

Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Mersin

Prof. Dr. Sadık GÖRÜR

Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Hatay

Doç. Dr. Engin KANDIRALI

S.B. Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Ayhan KARABULUT

Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kırşehir

Prof. Dr. İrfan ORHAN

Fırat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ

Prof. Dr. İsa ÖZBEY

Atatürk Üniversitesi Aziziye Araşt›rma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum

Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEMİR

Zeynep Kamil Kadın - Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Metin İshak ÖZTÜRK

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Sefa RESİM

Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kahramanmaraş

Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR

Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dal›, Ankara

Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA

İstanbul Üniversitesi Deneysel T›p Araşt›rma Enstitüsü Genetik AD, İstanbul

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN

Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji AD, İstanbul

Doç. Dr. Halil ÇİFTÇİ

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Şanlıurfa

Doç. Dr. Esat KORGALI

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sivas

Prof. Dr. Ercan YENİ

Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Şanl›urfa

Kad›n - Erkek Cinsel Sağl›ğ› ve Erkek İnfertilitesi Hemşire Çal›şma Grubu

Doç. Dr. Dilek AYGİN

Sakarya Üniversitesi Sağl›k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya

Prof. Dr. Sevim BUZLU

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Yrd. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ

Biruni Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, İstanbul

Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ

Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul

Yrd. Dr. Leyla KÜÇÜK

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Rukiye PINAR BÖLÜKTAŞ

Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri, İstanbul

Doç. Dr. Hicran YILDIZ

Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa

TÜRK CUMHURİYETLERİNDE ANDROLOJİ Uzm. Dr. İlham AHMEDOV

Tibb Universitesi, Baku, Azerbaycan

Uzm. Dr. Firdovsi MEMMEDOV

Azerbaycan Merkezi Klinik Hastanesi Üroloji Kliniği, Azerbaycan

Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV

Taşkent Diploma Sonras› Eğitim Enstitüsü - Taşkent Üroloji Merkezi, Özbekistan

Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV

State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief Of Andrology Department, Özbekistan

Uzm. Dr. Erol UÇANER

Lefkoşa Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Kıbrıs

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ Prof. Dr. M. Murad BAŞAR

Memorial Şişli Hastanesi Üroloji - Androloji Kliniği, İstanbul

Baskı: Birmat Matbaacılık

Yayıncı KARE

Kare Yayıncılık ve İletişim Hiz. Tic. Ltd. Şti.

100. Yıl Mah., Massit Matbaacılar Sitesi

Altayçeşme Mah., Samanyolu Sok., Mecit Varlı Apt., No: 19/6, 34843 Maltepe, İstanbul Tel: (0216) 550 61 11 Faks: (0216) 550 61 12 http://www.kareyayincilik.com

1. Cad., No 131, Bağcılar, İstanbul

Basım tarihi: Haziran 2016 Baskı adedi: 250 Yayın türü: Süreli yayın

Dergide yayımlanan tüm yazıların tam metinlerine İnternet ulaşımı ücretsizdir (http://www.androloji.org.tr). Bu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. National Library of Medicine biyomedikal yayın organlarında asitsiz kağıt kullanılmasını önermektedir.

III

Değerli Meslektaşlarım, Türk Androloji Derneği, güncel bilgi paylaşımı için gerek uluslar arası, gerek ulusal ve gerekse bölgesel dernekler ile koordineli olarak çeşitli toplantılar organize etmekte ve/veya toplantılara bilimsel katkı sağlamaktadır. Özellikle bölgesel olarak organize edilen bu toplantıların olumlu geri bildirimleri, büyük bir ihtiyacın bu vesileyle doldurulduğunu göstermektedir. Nisan ayı içerisinde Elazığ’da, Türk Üroloji Derneği’nin himayesinde “Extreme Androloji Eğitim Programı” adlı toplantı geniş bir katılımcı sayısıyla başarılı bir şekilde gerçekleştirilmiştir. Extreme androlojik olgularda canlı ameliyatlar yapılarak gerçekleştirilen bu toplantı, genel olarak uygulanacak format konusunda da fikir verici olmuştur. Uzun zamandan beri yayın hayatına devam eden Androloji Bülteni, derleme ve makale özetleri ile güncel bilgi aktarımına oldukça fazla katkı sağlamaktadır. Ancak gerek siz değerli meslektaşlarımızdan gelen talep gerekse alt yapı açısından yeterli donanıma sahip olunması nedeniyle, Androloji Bülteni’nin hakemli dergi formatında yayın hayatına devam etmesiyle ilgili çalışmalarımızın sonlanmak üzere olduğunu bildirmek isterim. Konuyla ilgili gelişmeler tarafınıza bildirilecektir. Saygılarımla… Prof. Dr. İrfan ORHAN Türk Androloji Derneği Başkanı

EDİTÖR KÖŞESİ

Değerli Meslektaşlarım, Yaz mevsiminin kendisini hissettirmeye başladığı ve yavaş yavaş tatil havasına girilen bu günlerde elektronik ortamda kolayca ulaşabileceğiniz Androloji Bülteni’mizin yeni sayısı sizlerin beğenisine sunulmaktadır. Bu sayıda erkek cinsel sağlığı bölümünde Peyroni hastalığının medikal-minimal invaziv tedavisi Dr. Turan ve Dr. Toktaş tarafından güncellenirken, Ekstrakorporeal şok dalga tedavisinin androlojideki yeri ise Dr. Özyalvaçlı ve Dr. Metin tarafından ele alınıyor. Robotik cerrahinin cinsel fonksiyonlar üzerindeki etkisini Dr. Sağlam ve Dr. Çimen ayrıntılı bir şekilde ele alırken, penis fraktürü ve priapizm Dr. Semerci ve ark. tarafından görsel içeriği zengin bir yaklaşımla irdeleniyor. Dr. Şirin ve Dr. Kendirci prematür ejakülasyondan daha nadir görülmesine karşın bazen ondan daha can sıkıcı olabilen gecikmiş ejakülasyonda nelerin yapılabileceğini güncel literatür eşliğinde anlatırken, Dr. Amasyalı ve ark. 5alfa redüktaz inhibitörlerinin cinsel fonksiyon üzerine etkilerini değerlendiriyor. Bu bölümde yine oldukça ilginç güncel makale özetleri de sizlerin beğenisine sunulmakta. Cinsel fonksiyonların merkezi sinir sistemi ile ilişkisinin ele alındığı iki deneysel hayvan çalışması ve erektil disfonksiyonla ilgili moleküler düzeydeki başka bir çalışma ile birlikte Amerika Birleşik Devletleri’ndeki erkeklerde kafein tüketimi ve uyku bozukluğu ile erektil fonksiyon arasındaki ilişki bu sayımızda yer alan konu başlıklarıdır. Erkek infertilitesi bölümünde ise tekrarlayan gebelik kayıplarında erkek kaynaklı nedenleri Dr. Yenice ve Dr. Tuğcu ayrıntılı bir şekilde ele alırken, infertil olgularda sık gözlenen testiküler mikrolitiyazis Dr. Küçük ve Dr. Bindayı tarafından ele alınıyor. Dr. Şalvarcı bize nonobstrüktif azoospermili hastada sperm elde etme yöntemlerini yeniden hatırlatırken, Y kromozomu mikrodelesyonları Dr. Yiğin ve tarafımdan güncelleniyor. Kök hücre tedavisinin erkek infertilitesinde geldiği son nokta Dr. Aydos tarafından dikkatinize sunuluyor. Kadın cinsel sağlığı bölümünde Dr. Kızılkaya Beji ve ark. kadın cinsel fonksiyon bozuklukları sınıflandırılmasında DSM-V kapsamında yapılan değişiklikleri ayrıntılı şekilde ele alıyor. Bu bölümdeki güncel makale özetlerinde ise Flibanserin ile ilgili bir maymun çalışması ile birlikte kadınlarda kronik obstruktif pulmoner hastalık ve cinsel fonksiyon ilişkisini, eşinde diyabet olan ve bariatrik cerrahi uygulanan kadınlardaki cinsel işlev bozukluklarını ele alan çalışmalar yer almakta. Güzel bir yaz dileklerimizle... Doç. Dr. Ahmet GÖKÇE Genel Yayın Yönetmeni

İÇİNDEKİLER

Sunuş............................................................................................................................................................................. IV Editör Köşesi................................................................................................................................................................. V İçindekiler...................................................................................................................................................................... VI Yazım Kuralları.............................................................................................................................................................. VIII

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Peyroni hastalığının medikal-minimal invaziv tedavisi: Kılavuzlar eşliğinde güncelleme [Derleme] Toktaş C, Turan T........................................................................................................................................................... 69 Ekstrakorporeal şok dalga tedavisinin androlojideki yeri [Derleme] Özyalvaçlı ME, Metin A.................................................................................................................................................. 74 Robotik prostat cerrahisi ve cinsel fonksiyon [Derleme] Çimen Hİ, Sağlam HS.................................................................................................................................................... 79 Androlojik acillerden priapizm ve penis fraktürü [Derleme] Kızılay F, Karamazak S, Semerci B................................................................................................................................. 83 Gecikmiş ejakülasyon [Derleme] Şirin H, Kendirci M......................................................................................................................................................... 92 Beş alfa redüktaz inhibitörlerinin cinsel fonksiyon üzerine etkileri [Derleme] Amasyalı AS, Manav AN................................................................................................................................................ 99 Prenatal hipoksi iskemi erkek sıçanların cinsel davranışlarını arttırır Çeviri: İpekçi T................................................................................................................................................................ 104 Çiftleşen ve seksüel tembel erkek ratların değişik beyin alanlarında steroid reseptör ve aromataz gen ekspresyonu Çeviri: Selmi V, İmamoğlu MA........................................................................................................................................ 106 Uyku bozukluğu olan hastalar arasında artmış erektil disfonksiyon riski: Toplum tabanlı ulusal çalışma Çeviri: Erdemir F............................................................................................................................................................. 108 Kafein alımının ABD’li erkeklerde erektil disfonksiyon üzerine olan etkisi Çeviri: Erdemir F............................................................................................................................................................. 109 İnsan penil korpus kavernozumunda mineralokortikoid reseptör ekspresyonu Çeviri: Erdemir F............................................................................................................................................................. 110

İÇİNDEKİLER

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI Tekrarlayan gebelik kayıplarında erkek kaynaklı nedenler ve tedavi yöntemleri [Derleme] Yenice MG, Tuğcu V....................................................................................................................................................... 111 İnfertil olgularda testiküler mikrolitiyazis [Derleme] Küçük EV, Bindayı A....................................................................................................................................................... 115 Nonobstrüktif azoospermili hastada sperm elde etme yöntemleri [Derleme] Şalvarcı A........................................................................................................................................................................ 118 Y kromozomu mikrodelesyonları ve erkek infertilitesi [Derleme] Kalaycı Yiğin A, Gökçe A................................................................................................................................................. 126 İnfertil erkeklerde kök hücre tedavisi [Derleme] Aydos K.......................................................................................................................................................................... 130

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Kadın cinsel fonksiyon bozuklukları sınıflandırılmasında DSM-V kapsamında yapılan değişiklikler [Derleme] Höbek Akarsu R, Kızılkaya Beji N.................................................................................................................................. 134 Flibanserin ile uyarılmış partner etkileşimi dişi maymunlarda beyin metabolizmasını değiştirir Çeviri: Akın Y, Giyasov M, Huseynov İ............................................................................................................................. 138 Mısır’da kadınlar arasında kronik obstruktif pulmoner hastalık ve cinsel fonksiyon Çeviri: Sert H, Çetinkaya S............................................................................................................................................. 140 Diyabetli eşi olan kadınların psikolojik cinsel problemlerine holistik bir yaklaşım Çeviri: Sert H, Çetinkaya S............................................................................................................................................. 142 Bariatrik cerrahi uygulanan kadınlardaki cinsel işlev ve cinsel hormon düzeyi değişikliği Çeviri: Şen S, Aygin D..................................................................................................................................................... 143

TÜRKİYEDEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI.................................................................................................................145 KONGRE TAKVİMİ.....................................................................................................................................................148

VII

YAZIM KURALLARI 1. Androloji Bülteni, Türk Androloji Derneği’nin resmi yayın organı olup, üç ayda bir yayınlanır. 2. Bültenin amacı, erkek ve kadın cinsel sağlığı, erkek infertiltesinde sürekli bilgi akışını sağlamaktır. Bültende kongre ve konferans bildiri özetleri, literatür özetleri ve derlemeler yayınlanır. Tek satır aralığıyla ve 12 punto ile hazırlanmalıdır. 3. Yayın için yazı gönderen yazarlar, yazıların çeviri içeriğinden sorumludurlar. 4. Bültene gönderilen yazılar, anlam ve yazım kuralları yönünden incelenecektir. Yayın kurulu yazılarda düzenlemeler yapabilecektir. 5. Bültene gönderilecek güncel makale özetlerinin akıcı bir çeviri ile Türk Dil Kurumu Türkçe sözlüğü ve yazım kurallarına uygun olarak yazılması gereklidir. Yazılarda bilimsel içeriği bozmayacak şekilde kısaltmalar ve düzeltmeler yapma hakkı yayın kuruluna aittir. 6. Yazıda kullanılan tablolar numaralandırılmalı, başlık içermeli, tablo altında gerekli açıklama yapılmalı, yazı içindeki yerleri belirtilmelidir. 7. Sadece standart kısaltmalar kullanılmalıdır. Başlıkta kısaltma kullanılmamalıdır. Kısaltma standart bir ölçüm birimine ait değilse, metinde ilk kullanıldığı yerin önünde kısaltmanın ait olduğu tam terim bulunmalıdır. 8. Derlemelerde kaynaklar, metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır ve NLM’nin ‘Index Medicus’ta kullandığı format esas alınarak hazırlanmış aşağıdaki örnek stiller kullanılmalıdır.

1. Dergiler: 1) Yazarın soyadı ve isimlerinin baş harfleri (nokta); 2) Yazının başlığı (ilk harf dışında tamamen küçük harfle) (nokta); 3) Derginin adı veya Index Medicusa’a göre kısaltılmış şekli; 4) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül); Cilt numarası (arabik) (iki nokta üst üste ve boşluk); İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Levine LA, Estrada CR, Storm DW, Matkov TG. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results. J Androl 2003 Jan-Feb;24: 27-32.

2. Kitaplar: 1) Yazarın adı (nokta); 2) Kitabın adı (nokta); 3) (Varsa) kaçıncı baskı olduğu (nokta); 4) Yayınlandığı şehir (Birkaç taneyse yalnızca ilki) (virgül); 5) Yayınevi (virgül); 6) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül ve boşluk); 7) İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson, Roger Kirby, Irwin Goldstein. Textbook of Erectile Dysfunction. 3. Oxfort, Isis Medical Media, 1999; 133-140.

3. Kongre bildileri: 1) Yazarın soyadı ve isimlerinin baş harfleri (nokta); 2) Yazının başlığı (ilk harf dışında tamamen küçük harfle) (nokta); (3) Yayınlandığı bilimsel konferans; 4) Yayınlandığı yıl (noktalı virgül); Cilt numarası (iki nokta üst üste ve boşluk); İlk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Carson C. American contributions to the treatment of erectile dysfunction. ISSIR Montreal 26th September 2002; 145: 13-14.

9. Güncel makale özetlerinde makale başlığının altına orijinal literatürün yazarı, yayınlandığı dergi yılı ve dergideki sayfa numarası; makale sonuna ise özetleyenin adı -soyadı, çalıştığı kurum belirtilmelidir. Orjinal literatürün kaynak formatı, Medline ile birebir olmalıdır. 10. Yazarlar TTB ve YOK Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği İlkelerine uygun davranmalıdır. 11. Yazılar “Word for Windows” formatında, e-posta ile androloji@androloji.org.tr adresine gönderilmelidir.

VIII

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 69–73

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Peyroni hastalığının medikal-minimal invaziv tedavisi: Kılavuzlar eşliğinde güncelleme Uzm. Dr. Cihan Toktaş, Prof. Dr. Tahir Turan Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Peyronie hastalığı (PH) genellikle mikro travmayı taki-

sinin PH’na genetik yatkınlık oluşturduğu da tespit edilmiş-

ben tunika albugineanın fibrotik iyileşmesiyle karakterize

tir. (16) Dupuytren hastalığı da PH ile ilişkili bir bağ dokusu

ve peniste kurvatür, kısalma, incelmenin yanında erektil

hastalığıdır. PH ile beraber diabetes mellitus, hipertansiyon,

disfonksiyon ve ağrı şikayetlerine de sebep olabilen kronik

dislipidemi ve hipogonadizm de görülebilir (14).

bir hastalıktır (1). Genel popülasyonda %3–10 sıklıkla gö-

Peyroni hastalığının patofizyolojisi net olarak anlaşıla-

rülür (2). Sıklıkla 50–55 yaş aralığında izlenmesine rağmen

mamakla birlikte TGF-β1 ve reaktif oksijen radikalleri de

40’lı yaşlarda %1.5–10.8 aralığında izlendiğini belirten ça-

dahil bir çok molekül araştırılmakta ve teorik olarak bu mo-

lışmalar da mevcuttur (3–6). Bununla birlikte 2015 yılında

leküllerin düzeylerine müdahale edilerek hastalığın doğal

yayınlanan 441 hastalık bir seride hastaların %16.9’u 40

sürecini değiştirmek amacıyla kullanılan ve daha sonra

yaş altı gruptan oluştuğu saptanmıştır ve bu hastalarda

kullanılabilecek medikal tedavi seçenekleri açısından ça-

plak boyutu ve ilişki sırasındaki penil ağrı skalasının 40 yaş

lışmalar yapılmaktadır (17).

üstü gruba göre daha yüksek olduğu saptanmıştır (6).

Sonuç olarak PH, etkilenen bölgede yoğun bir fibröz

Patofizyoloji ve doğal seyir: Peyronie hastalığı iki fazlı

doku ve plak oluşumu ile katakterize ve bu plak dokusu-

bir hastalıktır. İlk evre olan akut evre penil inflamasyon ve

nun neden olduğu penil kısalma, penil kurvatür, kum saati

buna bağlı ereksiyonda ve palpasyonda ağrı ile karakte-

deformitesi ile sonuçlanabilen bir hastalıktır. Sıklıkla erektil

rizedir (7,8). Kronik evrede ise inflamasyon rezolüsyonu

disfonksiyon (ED) ile birliktedir.

ile birlikte plak boyutu ve kurvatür stabilize olur (8–10). Hastaların bir kısmında tanıdan sonraki ilk bir sene içinde spontan gerileme izlenenbilirken yaklaşık %45’i stabil kalır, %40’ı ise progresyon gösterir (10).

Klinik tanı: Hastalığın tanısı için genellikle anamnez ve fizik muayene yeterli olmaktadır. Anamnez: Öyküde hastalığın ne zaman başladığı, başlangıç semptomları, nasıl ortaya çıktığı ve ağrı olup olma-

Günümüzde PH yara iyileşmesi bozukluğu olarak değer-

dığı değerlendirilmelidir. Hastaların peyroni hastalığından

lendirilir. Genellikle penil mikrotravmayı takiben tunika al-

önceki ve mevcut erektil fonksiyonları sorgulanmalıdır.

bugineada fibröz ve inelastik skar dokusu veya plak formas-

Hastalar sigara içme öyküsü, diabet, hipertansiyon, dislipi-

yonu oluşur (11). Travma Transforming Growth Faktör-Beta

demi, otoimmun hasalıklar, psikolojik faktörler gibi başka

1 (TGF-β1) düzeylerinde artış (12) ile birlikte inflamatuar ve

sebepler açısından da değerlendirilmelidir. Hastalar penil

fibrotik sürece yol açarak hastalığın tipik bulgusu olan plak

kurvatürün ereksiyon esnasındaki yönü ve derecesi açı-

oluşumu ve penil kurvatüre yol açar. Ayrıca çalışmalarda re-

sından sorgulanmalıdır. Hastaların en sık şikayetçi olduğu

aktif oksijen radikalleri nedeniyle nitrik oksit düzeylerinde

semptom kurvatür, bir diğeri ise penisteki kısalmadır.

azalma olduğu da tespit edilmiştir (13). Erken dönemlerde

Fizik muayene: Muayenenin en önemli kısmını penis

meydana gelen inflamasyon ağrıdan sorumludur (14). Yakın

muayenesi oluşturur. Gergin durumda penis boyu ölçül-

zamanda yapılan bir çalışmada PH ile otoimmun hastalıklar

melidir. Penis boyu ölçümü muhtemel bir cerrahiden son-

arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir bağlantı ol-

raki süreçte meydan gelebilecek penil kısalmayı değer-

duğu gösterilmiştir. PH lökosit antijenleri ve doku uygunluk

lendirmek için çok önemlidir. Plak lokalizasyonu belirlenir.

antijenleri ile bağlantılı olduğu da bulunmuştur. Bu birliktelik

Hastaların elleri ve ayakları Dupuytren kontraktürü açısın-

PH ile otoimmun hastalıkların da birlikteliğine açıklamakta-

dan değerlendirilmelidir.

dır (15). Yapılan genetik çalışmalarda WNT2 genetik bölge-

Deformitenin değerlendirilmesi: Deformitenin ob-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

jektif olarak değerlendirilebilmesi için penisin ereksiyon

hastalara 3–5 ay oral kolşisin tedavisi verilmiş ve 12 hasta-

halinde izlenmesi gerekir. Vakumla veya hastanın kendi

da plakların kaybolduğu ağrılı ereksiyonu olan 9 hastadan

sağladığı ereksiyonla alınan fotoğraflara oranla vazoaktif

7’sinde ağrının geçtiği ve penil kurvatürü olan 19 hasta-

madde enjeksiyonu ile sağlanan ereksiyonun gözlendiği

dan 7’sinde kurvatürde gerileme olduğu rapor edilmiştir

yöntem daha uygundur (18).

(25). Safarinejad ve ark. tarafından yapılan randomize-

2015 EAU penil kurvatür kılavuzunda plak boyutunu

plasebo-çift kör bir çalışmada kolşisinin plaseboya karşın

ultrasonik olarak ölçmek klinik pratikte önerilmemektedir.

bir üstünlüğü gösterilememiştir (26). Monoterapide ağrı,

Fakat erektil disfonksiyon açısından vasküler parametrele-

kurvatür ve ultrason ile ölçülen plak boyutlarının azalma-

rin ölçümü için doppler ultason önerilmektedir (19).

sında anlamlı bir fayda sağlamasa da hastalığın başlangıç

Tedavi Cerrahi dışı tedavilerin başarı oranları çeşitli faktörler

fazında E vitamini ile kombine kullanımının faydalı olduğu gösterilmiştir. Kolşisin kullanan hastalar tipik olarak gastrointestinal yan etkilerden şikâyetçidirler (27).

nedeniyle farklılıklar göstermektedir. Buradaki en önem-

Potasyum aminobenzoat (Potaba): Yapılan plasebo

li sebeplerden biri hastalığın kendi doğası gereği zaman

kontrollü çift kör bir çalışmada potaba ile plasebo karşılaş-

içerisinde spontan regresyon göstermesidir. Diğer bir kı-

tırılmış ve potabanın (%74.3) plaseboya oranla (%50) daha

sıtlama da tedavi de başarı kriterlerinin net olarak tanım-

etkin olduğu bulunmuştur (p=0.016). Bu sonuç potabanın

lanamamasıdır.

PH’da progresyonu önleyebileceğini göstermiştir (28).

Hastalığın akut veya kronik evrede olması tedavi seçi-

Potaba PH’da antiinflamatuar ve antifibrotik etki amacıyla

mini etkiler. Erken dönemde unstabil veya ilerleyici defor-

kullanılır. Bu etkilerini oksijen alımını arttırarak ve monoa-

mitesi olan, ağrılı ereksiyon tarifleyen veya cerrahi için fi-

min oksidaz aktivitesini stabilize ederek sağlar. Fakat bu

ziksel olarak uygun olmayan ve cerrahiyi istemeyen kronik

durum sadece yeni oluşacak lezyonlar için geçerlidir, yani

evredeki hastalar için cerrahi dışı tedavi yöntemleri endi-

mevcut plaklara faydası yoktur. Gerek kullanım zorluğu

kedir. Cerrahi dışı tedavi yöntemleri oral, intralezyoner ve

(günde 4 kez), gerekse de fiyatı ve yan etkileri kullanımını

dış kaynaklı enerji tedavileri olarak sınıflanabilir.

sınırlandırmaktadır (8,29).

Oral tedaviler

Tamoksifen sitrat: Tamoksifen sitrat selektif bir östrojen reseptör modülatörüdür. Dokudaki östrojen reseptör

E vitamini: E vitamini PH tedavisinde ilk kez 1949 yı-

ekspresyonuna bağlı olarak agonist veya antagonist olarak

lında kullanılmıştır. E vitaminin doğal bir antioxidan olma-

işlev görebilir. Ayrıca TGF reseptörleri üzerinde antifibrotik

sı, yara iyileşmesinin akut ve proliferatif fazında oksidatif

etkileri de vardır. Fakat son çalışmalarda penil ağrı, kurvatür

stresi azaltması, düşük yan etki profili ve maliyetinin düşük

ve plak boyutları üzerinde bir etkisi saptanmamıştır (30).

olması bu alanda popülerliğini arttırmıştır ve oral tedavide

Karnitin: İntralezyonel verapamil ile kombinde edil-

en sık kullanılan ajan olmasını sağlamıştır. Fakat E vitami-

diğinde kurvatür, plak boyutu ve cerrahi ihtiyacı üzerine

ninin PH tedavisindeki başarısı tartışmalıdır ve tek başına

olumlu etkileri gösterilmiştir (31). Fakat son çalışmalarda

kullanımımın faydalı olmadığını gösteren çalışmalar mev-

tek başına veya E vitamini ile kombine kullanımının plase-

cuttur (20–21). Bununla birlikte E vitaminini diğer oral

boya bir üstünlüğü olmadığı bildirilmiştir (20).

ajanlarla kombinasyonunun sadece diğer ajanın kullanıl-

Pentoksifilin: Pentoksifilin nonselektif bir PDE inhi-

dığı gruba oranla plak boyutu ve kurvatür üzerine olumlu

bitörüdür ve in vitro koşullarda fibroblast proliferasyonu-

etkileri olduğu da bildirilmiştir (22,23).

nu ve kollajen birikimini azalttığı gösterilmiştir (32). Ret-

Kolşisin: Kolşisin teorik olarak TGF-β1 salınımını azal-

rospektif bir çalışmada plak boyutlarını stabilize ettiği ve

tarak (24) fibroblastlardan kollajen sentezini azaltır ve ay-

kalsiyum içeriğini azalttığı gösterilmiştir (33). Bir başka

rıca lökositlerdeki mikrotübül aktivasyonunu engelleyerek

randomize çalışmada ise penil kurvatür ve plak boyutu

yara yerine lökosit göçünü önler, böylece yara yeri kont-

üzerine plaseboya oranla anlamlı derecede iyileşme sağ-

raksiyonunu önler (25). Kolşisinin PH kullanım endikasyo-

ladığı saptanmış ve pentoksifilinin erken kronik evredeki

nu antifibrotik etkisidir. Akkuş ve ark. tarafınca daha önce

hastalarda kurvatür ve plak üzerine orta derecede etkili

tedavi almamış 24 olguyu kapsayan bir pilot çalışmada

olduğu yorumu yapılmıştır (34). Fakat bu bulguların başka

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

çalışmalarla doğrulanması gerekmektedir.

hastalığında kullanımı ilk kez 1994 yılında tanımlanmış-

Fosfodiesteraz (PDE) tip 5 inhibitörleri: Siklik GMP

tır (39). İntralezyoner verapamil kullanılan bir çalışmada

düzeyini artıran PDE-5 inhibitörlerinden sildenafilin rat

hastaların %60’ında penil kurvatürde anlamlı derecede

modellerinde plak boyutunu azalttığı ve fibroblast apopto-

azalma, %75’inde ağrıda azalma, %71’inde erektil fonksi-

zisini arttırdığı gösterilmiştir. Vardenafilin de peyroni ben-

yonda iyileşme bildirilmiştir (40). Başka bir çalışmada ve-

zer plaklar üzerine reverse etkisi olduğu gösterilmiştir (35).

rapamilin hastaların %26’sında kurvatürü azalttığı, hastala-

Günlük 2.5 mg tadalafil kullanan bir grupta (%69) pla-

rın %57’sinde plak boyutunu azalttığı ve %43’ünde erektil

seboya oranla (%10) anlamlı derecede skar dokularında

fonksiyonların iyileştiği bildirilmiş ve intalezyonel verapa-

daha fazla rezolüsyon izlenmiş ve bekleneceği gibi IIEF

mil uygulamasının güvenli ve hastalar tarafından iyi tolere

puanlarında da anlamlı artış saptanmıştır. Fakat bu çalış-

edilen bir tedavi yöntemi olduğu yorumu yapılmıştır (41).

mada rezolüsyona uğradığı izlenen skar dokularının hiç-

Başka bir KKB olan nikardipinle yapılan 74 hastalık bir çalış-

birisinin palpabl olmadığı ve doppler ultrason ile tespit

mada intralezyoner nikardipin uygulamasının penil ağrı ve

edildiği unutulmamalıdır. Ayrıca bu çalışma sonrasında ta-

erektil fonksiyonlar üzerine olumlu etkisi olmakla birlikte

dalafil ve plasebo grupları arasında kurvatür-penil kısalma

kurvatür üzerine serum fizyolojiğe ek bir üstünlüğü olma-

ve ereksiyon düzeyleri arasında herhangi bir fark izlenme-

dığı tespit edilmiştir (42). İntralezyoner KKB enjeksiyonu-

miştir (36). Bu çalışmalar bir ön çalışma niteliğinde değer-

nun kurvatür, ağrı ve erektil fonksiyonlar üzerine olumlu

lendirilip daha ileri kontrollü çalışmalarla doğrulanmalıdır.

etkileri olmakla birlikte bu etkilerin daha net ortaya kon-

Peyroni hastalığında oral tedavi ajanları inflamatuar ve

ması için daha geniş serili çalışmalar beklenmektedir (28).

fibrotik siklusu kırmak amacıyla kullanılmaktadır. Fakat bu

EAU 2015 kılavuzunda lezyon içi verapamil enjeksiyo-

ajanların ortak özelliği hiçbirisinin bu alanda kullanım öne-

nu öneri derecesi 1B ve kanıt düzeyi C olarak önerilmek-

risi açısından yüksek düzeyli kanıtları olmamasıdır bunun

tedir (19).

nedeni de hiçbir ajanın net olarak gösterilebilmiş klinik faydasının olmamasıdır (7,27).

İnterferon (IFN): İnterferonlar immun sistem modülatörü olarak bilinen sitokinlerdir. IFN-α-2b’nin fibroblast

Oral tedavi amaçlı 2105 EAU kılavuzunda sadece Potaba

proliferasyonunu ve ekstrasellüler matriks üretimini azalt-

önerilmekte, diğer oral tedaviler ise önerilmemektedir (19).

tığı ayrıca yara iyileşmesini hızlandırdığı gösterilmiştir

İntralezyoner terapiler

(43). Çok merkezli 2006 yılına ait randomize bir çalışmada IFN-α-2b’nin penil kurvatür ve plak boyutunu azalttığı gös-

Medikal ilaçların direkt olarak plağın içerisine uygulan-

terilmiştir. IFN-α-2b’nin flu-like sendrom ve sinüzit benzeri

ması PH regresyonu önlemede alternatif bir cerrahi dışı

yan etkileri ise enjeksiyon öncesi naproksen ile önlenebil-

yöntemdir. Oral ilaç uygulamasına göre en önemli avan-

mektedir (44). Başka bir çalışmada IFN-α-2b ile E vitamini

tajı, patolojinin olduğu bölgede daha yüksek konsantras-

kombinasyonunun penil ağrı üzerine her iki ajanın tek ba-

yonda ilaç dağılımına olanak sağlamasıdır (14).

şına kullanımına oranla belirgin olumlu etkisi olduğu tespit

Kortikosteroidler: Peyronie hastalığında kullanım en-

edilmiştir (45). EAU 2015 kılavuzunda lezyon içi interferon

dikasyonu antiinflamatuar ve immunsupresif etkileridir.

enjeksiyonu öneri derecesi 1B ve kanıt düzeyi C olarak

Steroid kullanımı ilk kez 1949 yılında tanımlanmıştır ve

önerilmektedir (19).

penil ağrı ve plak boyutunu azalttığı belirtilmiştir, fakat bu

Kollajenaz (Collagenase clostridium histolyticum-

sonuçlar diğer çalışmalarda desteklenmemiştir (37,38).

Cch): IMPRESS 1 ve 2 çalışmalarında intralezyoner Cch

Ayrıca steroidler doku atrofisine neden olduğu için cerrahi

tedavisi alan hastalarda penil kurvatürde %38 düzelme iz-

ihtiyacı olan hastalarda cerrahiyi daha zorlu hale getirebil-

lenirken bu oran plasebo kolunda %18.7 olarak saptanmış-

mektedir, bu yüzden intralezyoner steroid tedavisi günü-

tır. Tedavi kolunda her hasta için ortalama 17 derecelik bir

müzde önerilmemektedir (28).

düzelme sağlanırken bu oran plasebo kolunda 9.3 derece

EAU kılavuzunda intralezyoner steroid enjeksiyonu önerilmemektedir (19). Kalsiyum kanal blokerleri (kkb): Bu ajanlar ekstraselluler kollajen ve TGF- β üretimini inhibe ederler. Peyronie

olarak saptanmış ve Cch’nin peyroni hastalığının fizyolojik ve fiziksel sonuçlar açısında etkili olduğu yorumu yapılmıştır. İntralezyoner Cch tedavisinin en sık bildirilen yan etkileri ise penil ekimoz, ağrı ve şişliktir (46).

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. İntralezyoner tedaviler Tedavi

Etki mekanizması

Yan etki

Kortikosteroidler

Anti-inflamatuar inhibisyonu, immün supresyon Lokal doku atrofisi, deride incelme

Etkisiz

Kollejenaz

İntersitisyel kollagenlerde degredasyon

Pozitif etki

Enjeksiyon yerinde ağrı, ekimoz

Kalsiyum kanal blokörleri Ekstrasellüler matriks moleküllerinde (kollagen, fibronektin, glikozaminoglikan) transport inhibisyonu, inflamatuar yanıtın düzenlenmesi, fibroblast proliferasyonunun inhibisyonu İnterferonlar

Klinik rol

Bulantı, baş dönmesi, penil ağrı, ekimoz Pozitif etki

İmmün yanıt regülasyonu, fibroblast ve kollojen Sinüzit, ateş, flu-like semptomlar üretimi inhibisyonu

Pozitif etki

EAU 2015 kılavuzunda kollajenaz tedavisinin kurvatür

ve tedavi grubuna 16 hasta alınarak bu hastalara haftada bir

derecesinde ve plak boyutu ile genişliğinde azalma sağla-

kez, toplam 6 hafta boyunca seans başına 3000 şok dalga

dığı belirtilmiş ve öneri derecesi 1B ve kanıt düzeyi B ola-

uygulanmıştır. Tedavi sonrasında plasebo ve ESWT grupları

rak önerilmiştir (19).

karşılaştırıldığında penil kurvatür, ağrı ve erektil fonksiyonlar arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (51).

Eksternal enerji terapileri

Yakın tarihte (2013) yayınlanan ve 102 hastanın ESWT

Patoloji bölgesine direkt lokal mekanik etki uygulama

(51 hasta) ve plasebo (51 hasta) olarak randomize edildiği

için farklı enerji kaynakları kullanılabilir. Oral ve intralezyo-

başka bir çalışmada, ESWT’nin penil kurvatür ve plak bo-

ner tedavilerle benzer şekilde bu tedavilerin de klinik rolü

yutu üzerine olumlu bir etkisi olmadığı saptanmıştır. ESWT

tam olarak ispatlanmamıştır (14).

grubunda plasebo grubuna oranla daha yüksek düzeyde

İontoforez: Bu yöntemde iyonlar elektrik enerjisi kul-

ağrı rezolüsyonu izlendiği fakat bu durumun hastalığın

lanılarak dokunun derinliklerine doğru hareket ettirilir. Bu

doğal seyriyle bağlantılı olabileceği yorumu yapılmıştır. Bu

sayede topikal (transdermal) ajanlar tunika abugineaya pe-

çalışmada tüm bu sonuçlar göz önüne alındığında ESWT

netre olabilir. Enjeksiyona göre daha az invaziv olması ve

tedavisinin peyroni hastalığı tedavisinde yeri olmadığı ve

topikal ajanların yalnız başına kullanımına göre plak içeri-

önerilmemesi gerektiği belirtilmiştir (52)

sine daha iyi dağılım sağlaması en önemli avantajıdır. Bazı çalışmalarda elektromotiv ilaçlarla beraber dekzametazon

Peyroni hastalığının tedavisinde ESWT, EAU kılavuzlarında önerilmemektedir (19).

ve verapamil kullanımı penil deformiteyi azaltmakta etkili

Penil traksiyon cihazları: Traksiyon cihazları Dupuyt-

bulunurken (47) bazı çalışmalarda etkili bulunmamıştır (48).

ren kontraktüründe kullanımından yola çıkılarak PH’na

EAU 2015 kılavuzunda verapamil ile iontoforez yönte-

uyarlanmıştır. Fakat bu tedavi yöntemi yüksek düzeyde

mi öneri derecesi 1B ve kanıt düzeyi C olarak önerilmek-

hasta uyumu ve kararlılığı gerektirir (28) monoterapi ola-

tedir (19).

rak önerilmez (7).

Şok dalga terapisi (ESWT):

Peyroni

hastalığında

ESWT’nin kullanım gerekçesi direk pulsatil şok dalgası uygulayarak plak boyutunu azaltmak, deformite ve ağrıyı gidermektir. Bu yöntem peyroni tedavisinde ilk kez 1999 yılında

EAU kılavuzunda deformiteyi azaltabileceği ve penil uzunluğu arttırabileceği belirtilmiştir (19). Kök hücre tedavisi

29 hastalık bir seride uygulanmıştır. Bu çalışmada 4 hastada

Kök hücre tedavisi rat modellerinde TGF ile uyarılmış

(%17) tam remisyon, 6 hastada (%25) kısmi remisyon, 4 has-

PH benzer modellerde uygulandığında tunica albugine-

ta ise kurvatürde kısmen gerilemeyle birlikte ağrısız erek-

ada fibrozis gelişimini engellediği gösterilmiştir (53). Kök

siyon elde edilmiştir (49). Elli hastalık başka bir seride ise

hücrelerin bu etkinliklerini anjiyogenik etkileri sayesinde

ESWT sonrası hastalarda ağrı erektil fonksiyon ve hayat kali-

yaralanma-iskemi-fibrozis döngüsünü kırarak gerçekleştir-

tesinde olumlu etkiler olmakla birlikte penil kurvatür ve plak

diği düşünülmektedir (54).

boyutunda bir azalma saptanmamıştır (50). Başka bir çalışmada toplam 36 hasta ESWT ve plasebo kolu olarak ayrılmış

Bu tedavi henüz araştırma safhasında olup PH tedavisinde en çok ümit vaad eden yöntemdir.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Kaynaklar 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

Martinez-Salamanca J.I., Egui A., Moncada I, et al. Acute phase Peyronie’s disease management with traction device:a nonrandomized prospective controlled trial with ultrasound correlation. Journal of Sexual Medicine 2014; 11: 506–15 Sherer BA, Warrior K, Levine LA. 2013–2014 updates in Peyronie’s disease management. Curr Urol Rep. 2014;15:459. Lindsay MB, Schain DM, Grambsch P, Benson RC, Beard CM, Kurland LT. The incidence of Peyronie’s disease in Rochester, Minnesota, 1950 through 1984. J Urol. 1991;146:1007–9. Tefekli A, Kandirali E, Erol H, Alp T, Köksal T, Kadioğlu A. Peyronie’s disease in men under age 40: characteristics and outcome. Int J Impot Res. 2001;13:18–23. Levine LA, Estrada CR, Storm DW, Matkov TG. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results. J Androl. 2003;24:27–32. Paulis G, Cavallini G, Barletta D, Turchi P, Vitarelli A, Fabiani A. Clinical and epidemiological characteristics of young patients with Peyronie’s disease: a retrospective study. Res Rep Urol. 2015;7:107–11. Ralph D, Gonzalez-Cadavid N, Mirone V et al. The management of Peyronie’s disease: evidence-based 2010 guidelines. J SexMed 2010; 7: 2359–74 Gur S, Limin M, Hellstrom WJ. Current status and new developments in Peyronie’s disease: medical, minimally invasive and surgical treatment options. Expert Opin Pharmacother 2011; 12: 931–44 Kadioglu A, Kucukdurmaz F, Sanli O. Current status of the surgicalmanagement of Peyronie’s disease. Nat Rev Urol 2011; 8: 95–106 Gelbard MK, Dorey F, James K. The natural history of Peyronie’s disease. J Urol 1990; 144: 1376–9 Jarow JP, Lowe F. Penile trauma: an etiologic factor in Peyronie disease and erectile dysfunction. J Urol. 1997;158:1388–90 El-Sakka AI, Hassoba H. An animal model of Peyronie-like condition associated with an increase of transforming growth factor beta mRNA and protein expression. J Urol. 1997;158:2284–90. Ferrini MG, Vernet D-C. Antifibrotic role of inducible nitric oxide synthase. Nitric Oxide. 2002;6:283–94 Levine LA, Burnett AL. Standard operating procedures for Peyronie’s disease. J Sex Med. 2013;10:230–44 Ventimiglia E, Capogrosso P, Colicchia M, Boeri L, Serino A, La Croce G, et al. Peyronie’s disease and autoimmunity—a real-life clinical study and comprehensive review. Sex Med. 2015;12:1062–9. Dolmans GH, Werker PM, de Jong IJ, Nijman RJ; LifeLines Cohort Study, Wijmenga C, et al. WNT2 locus is involved in genetic susceptibility of Peyronie’s disease. J Sex Med. 2012;9:1430–4. Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J. Mechanisms of disease: new insights into the cellular and molecular pathology of Peyronie disease. Nat. Clin Pract Urol. 2005;2:291–7. Ohebshalom M, Mulhall J, Guhring P, Parker M. Measurement of penile curvature in Peyronie’s disease patients: Com-parison of three methods. J Sex Med 2007;4:199–203. Safarinejad MR, Hosseini SY, Kolahi AA. Comparison ofvitamin E and propionyl-L-carnitine, separately or in combi-nation, in patients with early chronic Peyronie’s disease: Adouble-blind, placebo-controlled, randomized study. J Urol 2007;178:1398–403. Hashimoto K, Hisasue S. Outcome analysis for conservative management of Peyronies disease. Int J Urol. 2006;13:244–7. Paulis G, Brancato T. Efficacy of vitamin E in the conservativetreatment of Peyronie’s disease: legend of reality? A controlled study of 70 cases. Andrology. 2013;1:120–8. Paulis G, D’Ascenzo R. Effectiveness of antioxidants (propolis, blueberry, vitamin E) associated with verapamil in the medical managementof Peyronie’s disease: a study of 151 cases. Int J Androl.2012;35:521–7. El-Sakka AI, Bakircioglu M. The effects of colchicine on a Peyronie’s-like condition in an animal model. J Urol. 1999;191:1980–3. Akkus E, Carrier S, Rehman J, Breza J, Kadioglu A, Lue TF. Is colchicine effective in Peyronie’s disease? A pilot study. Urology. 1994;44:291–5. Safarinejad MR et al. Therapeutic effects of colchicine in themanagement of Peyronie’s disease: a randomized double-blind, placebo-controlled study. Int J Impot Res. 2004;16:238–43 Jordan GH, Carson CC, Lipshultz LI Minimally invasive treatment of Peyronie’s disease :evidence-based progress. BJU Int. 2014;114:16–24. Tan RB, Sangkum P, Mitchell GC, Hellstrom WJ. Update on medical management of Peyronie’s diseaseCurr Urol Rep. 2014;15:415. Weidner W, Hauck EW, Schnitker J. Potassium paraaminobenzoate (POTABA) in the treatment of Peyronie’s disease: a prospective, placebo-controlled, randomized study. Eur Urol 2005; 47: 530–5 Teloken C, Rhoden EL, Grazziotin TM, Ros CT, Sogari PR, Souto CA.

30. 31.

32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.

44. 45.

46.

47. 48. 49. 50. 51.

52. 53.

54.

Tamoxifen versus placebo in the treatment ofPeyronie’s disease. J Urol 1999;162:2003–5 Cavallini G, Biagiotti G. Oral propionyl-L-carnitine and intraplaqueverapamil in the therapy of advanced and resistant Peyronie’s disease.BJU Int. 2002;89:895–900 Shindel AW, Lin G. Pentoxifylline attenuates transforming growthfactorbeta-1-stimulated collagen deposition and elastogenesis inhuman tunica albuginea-derived fibroblasts part 1: impact onextracelluar matrix. J Sex Med. 2010;7:2077–85. Smith JF, Shindel A. Pentoxifylline treatment and penile calcifications in men with Peyronie’s disease. Asian J Androl. 2011;13:322–5 Safarinejad MR, Asgari M. A double-bind placebo-controlled studyof the efficacy and safety of pentoxyfylline in early chronic Peyronie’s disease. BJU Int. 2010;106:240–8. Ferrini MG, Vernet D-C. Antifibrotic role of inducible nitric oxide synthase. Nitric Oxide. 2002;6:283–94. Chung E, Deyoung L. The role of PDE5 inhibitors in penile septalscar remodeling: assessment of clinical and radiological outcomes. J Sex Med. 2011;8:1472–7. Desanctis PN, Furey C. Steroid injection therapy for Peyroniedisease: a 10-year summary and review of 38 cases. J Urol.1967;97:114–6. Winter CC, Khanna R. Peyronie disease: results with dermo-jetinjection of dexamethasone. J Urol. 1975;114:898–900 Levine LA, Merrick P. Intralesional verapamil injection for the treatment of Peyronie’s disease. J Urol. 1994;151:1522–4 Levine LA, Goldman K. Experience with intra-plaque injection of verapamil for Peyronie’s disease. J Urol. 2002;168:621–6 Russell S, Steers W. Systematic evidence-based analysis of plaque injection therapy for Peyronie’s disease. Eur Urol. 2007;51:640–7 Soh J, Kawauchi A. Nicardipine vs. saline injection as treatment forPeyronie disease: a prospective, randomized, single-blind trial. J Sex Med. 2010;7:3743–9. Duncan MR, Berman B. Regulation of the proliferation and biosyntheticactivities of cultured human Peyronie disease fibroblasts by interferons-alpha, -beta and -gamma. Scand J Urol Nephrol. 1991;25:89–94. Hellstrom WJ, Kendirci M. Single-blind, multicenter, placebo controlled, parallel study to assess the safety and efficacy of intralesionalinterferon alpha-2B for minimally invasive treatment for Peyroniedisease. J Urol. 2006;176:394–8. Schaeffer AJ, Burnett A. Nonsurgical interventions for Peyronie’sdisease: 2011 update. J Androl. 2012;33:3–14. Gelbard M, Goldstein I, Hellstrom WJ, McMahon CG, Smith T, Tursi J , et al. Clinical efficacy, safety and tolerability of collagenase clostridium histolyticum for the treatment of peyroniedisease in 2 large double-blind, randomized, placebo controlled phase 3 studies. J Urol. 2013;190:199– 207. Di Stasi SM, Giannantoni A, Stephen RL, Capelli G, GiurioliA, Jannini EA, Vespasiani G. A prospective, randomized study using transdermal electromotive administration of verapamiland dexamethasone for Peyronie’s disease. J Urol 2004;171:1605–8 Greenfield JM, Shah SJ, Levine LA. Verapamil versus saline in electromotive drug administration for Peyronie’s disease:A double-blind, placebo-controlled trial. J Urol 2007;177:972–5. Abdel-Salam Y, Budair Z, Renner C, Frede T, Rassweiler J, El-Annany F. Treatment of Peyronie’s disease by extracorporeal shockwave therapy: evaluation of our preliminary results. J Endourol. 1999;13:549–52. Palmieri A, Imbimbo C. A first prospective, randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial evaluating extracorporealshock wave therapy for the treatment of Peyronie disease. Eur Urol. 2009;56: 363–9. Chitale S, Morsey M, Swift L, Sethia K. Limited shock wave therapy vs sham treatment in men with Peyronie’s disease: results of a prospectiverandomized controlled double-blind trial. BJU Int. 2010;106:1352–6. Hatzichristodoulou G, Meisner C, Gschwend JE, Stenzl A, Lahme S. Extracorporeal shock wave therapy in Peyronie’s disease: results of a placebo-controlled, prospective, randomized, single-blind study. J Sex Med. 2013;10:2815-21. Gelbard MK, James K. Collagenase versus placebo in the treatment of Peyronie disease: a double-blind study. J Urol. 1993;149:56–8 Castiglione F, Hedlund P, Van der Aa F, Bivalacqua TJ, Rigatti P, Van Poppel H, et al. Intratunical injection of human adipose tissue-derived stem cells prevents fibrosis and is associated with improved erectile function in a rat model of Peyronie’s disease. Eur Urol. 2013;63:551–560. Cerruto MA, D’Elia C, Molinari A, Cavicchioli FM, D’Amico A, Artibani W. Animal experimental model of Peyronie’s disease: a pilot study. Arch Ital Urol Androl. 2013;85:28–33

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 74–78

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Ekstrakorporeal şok dalga tedavisinin androlojideki yeri Yrd. Doç. Dr. Mehmet Emin Özyalvaçlı, Prof. Dr. Ahmet Metin Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Ekstrakorporeal şok dalga tedavisi (Extracorporeal

Tüm bu etkilerine bağlı olarak yüksek enerji yoğunluklu

shock wave therapy-ESWT), vücut dışından gönderilen

şok dalga tedavisi, yıkıcı mekanik etkisi ile üriner sistem

şok dalgalarının vücuda uygulamasını içeren bir tedavi

taş kırmasında, orta enerji yoğunluklu şok dalga terapisi

yöntemidir. İlk olarak 1980 yılında Dornier firmasının ge-

antienflamatuar etkisi ile kaynamamış kırıklar, bursit ve

liştirdiği Human-1 (HM-1) cihazı ile ürolojide taş kırma

tendonit gibi ortopedik hastalıklarda, düşük enerji yoğun-

tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Ekstrakorporeal şok

luklu şok dalga terapisi ise muhtemel anjiojenik özellikleri

dalgaları akustik basınç dalgalarıdır ve burada tedavi pren-

nedeniyle kronik yara tedavisinde, periferal nöropatide ve

sibi, cihazın odağına denk getirilen taşın cihaz tarafından

kardiyak iskemi tedavisinde kullanılmıştır (8,15–17).

üretilen şok dalgaları ile kırılmasıdır. Günümüzde bu şok dalgaları elektrohidrolik, elektrokondüktiv, elektromagne-

ESWT son yıllarda androlojide özellikle peyronie hastalığında ve erektil disfonksiyonda kullanılmaktadır.

tik ve piazoelektrik sistem olmak üzere dört farklı meka-

Peyronie hastalığı: Peyronie hastalığı, korpus kaverno-

nizma ile elde edilirler (1). ESWT, mm² başına düşen enerji

sumun tunika albuginea ve komşuluğundaki areolar alanı

miktarını tanımlayan enerji yoğunluğu ile ölçülen ve birimi

kapsayan penisin kazanılmış bağ dokusu hastalığıdır (18).

mJ/mm² olan bir tedavi yöntemidir. Düşük (0.08 mJ/mm²),

Esnek olmayan fibröz plakların gelişimi ile karakterizedir

orta (0.28 mJ/mm²) ve yüksek (>60 mJ/mm²) olmak üzere

(18). Peyronie hastalığı multifaktöriyel bir hastalıktır. Gene-

üç enerji yoğunluğu çeşidi bulunmaktadır (2).

tik yatkınlığı olan erkeklerde cinsel birleşme sırasında tespit

ESWT’nin etki mekanizması net olarak ortaya konula-

edilemeyen akut yada tekrarlayıcı mikrotravmalar inflama-

mamıştır. Şok dalgası yayıldığında ortamdaki basınç değiş-

tuvar ve fibrotik yolakların lokal aktivasyonu ile tunika al-

mektedir. Salınan enerji ve değişen basınca bağlı mekanik

bugineanın yaprakları arasında mikrovasküler hasar ve ka-

ve termal etkiler oluşmaktadır. Bu durum çeşitli hastalık-

namaya neden olabilir (19,20). Prevalans oranı %0.4–9 dur

larda çok sayıda biyolojik değişikliklere neden olmaktadır

ve diyabetli ve erektil disfonksiyonlu hastalarda bu oran

(3–6). Hayvan çalışmalarıyla ESWT’nin etki mekanizmaları

daha fazladır (21–28). Bu hastalar klinikte penil ağrı, penis

açıklanmaya çalışılmıştır. Wang ve ark. düşük yoğunluklu

eğriliği ve yaşam kalitesini ve cinsel tatmini bozan erektil

ESWT’nin endotelyal nitrik oksit sentaz (eNOS) ve vaskü-

disfonksiyonu içeren herhangi bir kombinasyonla poliklini-

ler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) gibi anjiogenez ile

ğe gelebilirler. Başlangıçta ağrılı ereksiyonlar, penil eğiklik

ilişkili büyüme faktörlerinin ve neovaskülarizasyon ve en-

veya plak boyutundaki değişiklik inflamatuar faz ile ilişkili-

dotelyal hücre çoğalmasını sağlayan faktörlerin yapımında

dir. Altı–18 ay süren bu faz sonrasında bu durum sabit kala-

artışa neden olduğunu saptamışlardır (7). Aicher ve ark.

bilir, ilerleyebilir veya gerileyebilir. Bir çalışmada %14 gerile-

da şok dalga tedavisinin VEGF ve kemoatraktant faktörle-

diği, %40 ilerlediği ve %47 sabit kaldığı gösterilmiştir (29).

rin yapımının artışına bağlı olarak dolaşımdaki endotelyal

Plağın biçimlenmesi tamamlandığında ise ağrı kaybolur.

öncül hücrelerin sayısını artırarak kronik iskemik hastalık-

Peyronie hastalığının nedeni tam olarak bilinmemek-

larda etkin olabileceğini savunmuşlardır (8). Ayrıca birçok

tedir. Tedavide oral tedaviler, lezyon içi tedaviler, topikal

çalışmada ESWT’nin sinir akson yenilenmesi sağladığı (9),

tedaviler ve cerrahi tedaviler olmak üzere birçok farklı

endotelyal kapiller bağlantıyı iyileştirdiği (10), doku kolla-

yöntem denenmektedir. Bunlar içerisinde eğriliği düzelt-

jen matrix seviyesini artırdığı (11) ve kök hücre ve öncül

mede cerrahi yöntem altın standart olarak görülmektedir

hücre farklılaşmasına neden olduğu (12–14) belirtilmiştir.

(30–36). ESWT’nin Peyronie hastalığında etki mekanizma-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

sı tam olarak bilinmemekle birlikte plağa doğrudan hasar

üzerinden ortalama ağrı skorunda ESWT grubunda plase-

ve/veya yukarıda bahsedildiği gibi ESWT’nin neovaskülari-

bo/sham grubuna göre daha fazla düzelme saptanmıştır

zasyona neden olması olarak düşünülebilir. Her iki durum

(44). Palmieri ve ark. nın 2012 yılındaki çalışmasında ise

plak erimesine ve makrofajlar tarafından uzaklaştırılması-

100 hasta ESWT ve ESWT+Tadalafil grubu olarak iki gruba

na neden olan inflamatuar yanıtı başlatmaktadır (37,38).

ayrılarak her iki grup arasında erektil fonksiyon, ağrılı erek-

ESWT tedavisi ilk olarak 1989 yılında Bellorofonte C ve

siyon, plak boyutu, eğrilikteki düzelmeler, ağrıda iyileşme

ark. tarafından Priapizm, iyatrojenik sebepler veya Peyro-

ve yaşam kalitesi değerlendirilmiştir. On iki haftanın ve

nie hastalığına bağlı gelişen kavernöz fibrozisli hastalara

24. haftanın sonunda plak boyutunda ve eğrilik derece-

uygulanmış olmasıyla birlikte 1996 yılında iyi tolere edi-

sinde iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Orta-

lebilen ve invaziv olmayan bir yöntem olabileceği belirti-

lama VAS skorunda ve yaşam kalitesinde her iki haftada

lerek Butz ve Teichert tarafından da uygulanmıştır. Elli iki

da gruplar arasında anlamlı fark saptanmıştır (45). Diğer

hastayı içeren bu çalışmada 9 ay takip sonrası hastalarda

gözlemsel çalışmalarda ise hiçbir hastada eğrilikte düzel-

eğrilikte %40 düzelme, ağrıda %83 azalma ve seksüel

me olmamasından %75 hastada düzelme olmasına kadar

fonksiyonlarda %48 düzelme saptamışlardır (39–41).

geniş bir aralıkta sonuçlar bildirilmiştir. Plak boyutlarında-

Özellikle son yıllarda peyronie hastalığında ESWT’nin

ki düzelme ise randomize kontrollü çalışmalara benzer

etkinliğinin değerlendirildiği literatüre genel olarak baka-

saptanmıştır. Fakat VAS üzerinden ağrı skalasında anlamlı

cak olursak; 3 tanesi randomize kontrollü (42–44), bir ta-

düzelme saptamışlardır (38,40,46–58). Hauck ve ark. nın

nesi plasebo/sham grubu içermeyen randomize (45) ve

2004 yılındaki meta-analizinde; ESWT tedavisi başarısı-

diğerleri ise gözleme dayalı çalışmalardır (38,40,46–58).

nın plak boyutu için %0–58, penil eğrilik için %0–74, penil

Bu çalışmalarda 4–6 hafta boyunca haftada 1 kez ol-

ağrı için %56–100 ve cinsel fonksiyondaki düzelme için

mak üzere 0.25–0.29 mJ/mm² enerji yoğunluğunda ve

ise %12–75 gibi çok geniş bir aralıkta olduğu belirtilmiştir.

2000–3000 atım arasında değişen tedavi protokolleri uy-

Bu meta analizde; tedavi öncesi ortalama plak boyutunun

gulanmıştır. Hasta dahil edilme kriterleri; öncesinde her-

508.4 (25–1600) mm², tedavi sonrası plak boyutunun

hangi bir tedavi almayan 6 ayın üzerinde stabil hastalar,

498.9 (0–1600) mm² olduğu, ortalama eğrilik derecesinin

öncesinde başarısız oral tedavi alan en az 3 aylık stabil

tedavi öncesi 48.3° (15–90), tedavi sonrası 42.5°(0–90)

hastalar, öncesinde herhangi bir tedavi almayan 12 aydan

olduğu, ortalama ereksiyon skorunun tedavi öncesi 4.4

daha az ve ağrılı hastalar ve 12 ay ve daha az süreli ağrılı

ve tedavi sonrası 4.5 olduğu saptanarak ESWT tedavisi-

ve ED’li hastalar olmak üzere çok çeşitlilik arz etmektedir.

nin plak boyutunu, eğrilik derecesini ve ereksiyon skorunu

Hatzichristodoulou ve ark. randomize kontrollü çalışma-

istatistiki anlamlı değiştirmediği sadece tedavi öncesi ağ-

sında aktif tedavi grubu ile sham grubu arasında plak bo-

rının %37 iken tedavi sonrası %9’a düştüğü ve ESWT teda-

yutunun ve eğriliğin iyileşmesi ve kötüleşmesi arasında

visinin penil ağrıyı istatistiki anlamlı azalttığı belirtilmiştir

istatistiksel benzer yüzdeler saptarken ESWT tedavisi alan

(59). Bununla birlikte Chitale ve ark. nın çalışmasında; or-

grupta plasebo/sham grubuna göre vizüel analog skala

talama yaş 59 olan 36 hasta ESWT tedavisi alan ve alma-

(VAS) üzerinden ortalama ağrı skorunda daha fazla iyileş-

yan olarak iki gruba ayrılmış plak boyutu, erektil fonksiyon,

me saptamışlardır (43). Bu çalışmada ayrıca ESWT tedavi

penil eğrilik ve penil ağrı değerlendirilmiş fakat gruplar

grubunda ağrıda azalma %85 iken plasebo/sham grubun-

arasında anlamlı fark saptanmamıştır (42) Bu konu ile ilgili

da bu oran %48 olarak kalmıştır. Palmieri ve ark. nın 2009

üroloji kılavuzlarına bakacak olursak hem Avrupa Üroloji

yılındaki çalışmasında; 12 ayı geçmeyen Peyronie hasta-

Derneği 2015 yılı kılavuzunda (LE:1b GR: C) hem de Ame-

lığı olan 100 hasta ESWT ve kontrol grubu olarak iki gru-

rika Üroloji Derneği 2015 yılı kılavuzunda (GR: B) peyronie

ba ayrılmıştır. Bu çalışmada yaş aralığı 18–75 tir. Hastalar

hastalarında ESWT’nin plak boyutu ve eğrilik iyileştirilmesi

12 ve 24 hafta süreyle erektil fonksiyon, ağrılı ereksiyon,

için değil ağrının azaltılması için kullanılabileceğini tavsiye

plak boyutu, penil eğrilik ve yaşam kalitesi açısından takip

etmektedir (60,61).

edilmiştir. ESWT tedavisi alan grupta plak boyutu ve eğ-

Erektil disfonksiyon: Erektil disfonksiyon (ED), cin-

rilikte küçük önemsiz azalma saptanırken plasebo/sham

sel birleşme için gerekli olan ereksiynu gerçekleştirmede

grubunda küçük artış saptanmıştır. Yine bu çalışmada VAS

ve bunu sürdürmede yetersizlik halidir. ED yaşamı tehdit

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

eden bir durum olamamakla birlikte kişinin yaşam kalite-

vaskülojenik ED’si olan ve multipl kardiyovasküler risk fak-

sini olumsuz etkilemektedir. Yaşam süresinin artması ile

törü, kardiyovasküler hastalığı ve diabetes mellitusu olan

birlikte ED sıklığında da artış beklenmektedir. Ülkemizde

29 hastanın Li-ESWT tedavisine cevabı değerlendirilmiştir

40–50 yaş arası ED sıklığı %69.2 dir (62,63).

(70). Bu çalışmanın amacı Li-ESWT’nin PDE5 inhibitörle-

Birçok çalışmada ED için Fosfodiesteraz tip-5 inhibitör-

re cevap vermeyen hastaları vaginal penetrasyona sahip

leri (PDE5) ve vazodilatatör kullanan hastaların bu teda-

olacak şekilde ereksiyon sağlama kabiliyetine getirmektir.

vilerden cevap alamadığı belirtilmişdir (64). Guay ve ark.

Üç ayın sonunda hastaların %76’sında IIEF skorunda düzel-

nın çalışmasında bu cevapsızlık oranının %18 olduğunu

me ve %72’sinde PDE5 inhibitörlerine cevapta artış sap-

saptanmıştır (15,65). Bu tedavi yöntemleri aslında ED’nin

tanmıştır. Hastaların hiçbiri tedavi sırasında ve sonrasında

altta yatan patofizyolojisini düzeltmemektedir. Yani spon-

ağrı ya da farklı bir yan etki belirtmemiştir. Vardi ve ark. nın

tan ereksiyonu sağlamaya bir etkisi yoktur. Bu durum

2014 yılındaki çalışması ise 2 yıllık takip sonrası Li-ESWT

ED’nin tedavisinde farklı yeni tedavi stratejileri gereksini-

başarısının ciddi ED ve DM’si olan hastalarda düşük oldu-

mini ortaya koymaktadır. ESWT’nin VEGF ve kemoatrak-

ğu ve bu süre zarfında tedavi etkinliğini kaybetmeyen has-

tant faktörlerin yapımının artışına bağlı olarak dolaşımdaki

talardaki Li-ESWT faydaları üzerinedir (71). Aynı grubun bir

endotelyal öncül hücrelerin sayısını artırarak kronik iske-

başka güncel çalışmasında; daha önce Li-ESWT tedavisi

mik hastalıklarda etkin olabileceği hayvan çalışmalarında

alan ve 22’si ciddi ED olan 30 hasta ikinci kez Li-ESWT te-

gösterilmiştir (8,66). Nishida ve ark. nın iskemi sonrası

davisine alınmıştır. İlk tedaviden önce ortalama IIEF skoru

miyokard disfonksiyonu çalışmasından yola çıkılarak ka-

8 olan hastaların tedaviden sonra bu skorları ortalama 10

vernozal arter akımının artırılması ile erektil fonksiyonun

puana yükselmiştir. İkinci kez tedaviye alınan hastaların

artırılabileceği ve spontan ereksiyonu da düzeltebileceği

yarısının fayda gördüğü ve bu hastaların ortalama IIEF sko-

düşünülerek düşük enerji yoğunluklu ESWT (Li-ESWT) te-

runun 13.5 olduğu saptanmıştır. Bunun sonucunda yazar-

davisi ilk kez 2010 yılında Vardi ve ark. tarafından kulla-

lar bazı hastaların ilave Li-ESWT tedavisine ihtiyacı olduğu

nılmıştır (8,16,17,67). Çalışma protokolü; vaskülojenik ED’si

sonucuna varmışlardır (72).

bulunan 20 hasta üzerinde şok dalgalarının tüm korpus

Li-ESWT tedavi yöntemi Avrupa Üroloji Derneği 2015

kavernozum kruslarını içine alacak şekilde 3 hafta süreyle

yılı kılavuzunda yer almakta fakat mevcut verilerin yeter-

haftada 2 senas, 3 hafta süreyle tedavisiz ara ve 3 hafta

sizliğinden dolayı net olarak tavsiye edilmemekte iken

süreyle haftada 2 seans ve her seans 5 ayrı bölgeye 300’er

Amerikan Üroloji Derneği kılavuzunda bahsi geçmemek-

atım düşük enerji yoğunluklu şok dalgası (Li-ESWT) (0.09

tedir (60,61).

mJ/mm²) olacak şekilde belirlenmiş ve uygulanmıştır. So-

Sonuç olarak; Peyronie hastalığında gelişen penil plak,

nuçta 1. ve 6. ay ereksiyon işlemi uluslararası değerlendir-

eğrilik ve ereksiyon problemlerini tedavi etmek için Pey-

me formu (IIEF) skorlarında anlamlı artış saptanmıştır (16).

ronie hastalığının patofizyolojisinin daha net ortaya kon-

Aynı yazar grubu tarafından 2012 yılında randomize çift-

ması gerekmektedir. Mevcut çalışmalar ve kılavuzlar de-

kör bir çalışma yapılmıştır (68). Çalışmaya PDE5 inhibitörü

ğerlendirildiğinde ESWT’nin Peyronie hastalığında sadece

kullanmasına rağmen IIEF skoru 19 ve üzeri olan ve 3 ay

ağrının azaltılmasında anlamlı ve tavsiye edilebilir olduğu

boyunca düzenli cinsel ilişkiye giren 67 hasta dahil edil-

görülmektedir. Fakat bu hastalığın doğal seyrine bakacak

miştir. Yine bu çalışmada da IIEF’nin ve penil hemodinami-

olursak zamanla ağrı zaten spontan olarak düzelmekte-

nin çoklu bileşenlerinde anlamlı düzelmeler saptanmıştır.

dir. Bu durum da ESWT’nin ağrı için kullanılmasında da

Bu çalışmalardan sonra Qui ve ark. nın Li-ESWT’nin erektil

bir handikap oluşturmaktadır. Yine de bu hastalıkta cerra-

fonksiyondaki etkisini araştırdığı hayvan modeli çalışma-

hi olmayan tedavi yaklaşımı için altın standart bulunma-

sında; DM’li ratlarda erektil fonksiyonun Lİ-ESWT tedavisi

makla birlikte ESWT gibi tedavide umut verici yöntemler

alan gruba göre çok daha düşük olduğu, histolojik olarak

için daha fazla çalışmalara gereksinim vardır. Aynı şekilde

da Li-ESWT tedavisi alan grupta sinir, endotelyal ve düz

vaskülojenik erektil disfonksiyonlu hastalarda yeni ve ümit

kas hücrelerinde daha fazla nörojenik nitrik oksit sentaz

verici bir tedavi yöntemi olan Li-ESWT, güvenli ve ağrısız

(nNOS) saptanmıştır (69). Gruenwald ve ark. nın çalışma-

bir tedavi olmasına rağmen daha fazla iyi tasarlanmış ran-

sında; PDE5 tedavisine zayıf cevap veren ileri derecede

domize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

10.

11.

12.

13.

14.

15. 16.

17.

18. 19.

Rassweiler JJ, Knoll T, Kohrmann KU, McAteer JA, Lingeman JE, Cleveland RO, Bailey MR, Chaussy C. Shock wave technology and application: an update. Eur Urol 2011; 59(5): 784–796. Spacca G, Necozione S, Cacchio A. Radial shock wave therapy for lateral epicondylitis: a prospective randomised controlled single-blind study. Eura Medicophys 2005; 41(1): 17–25. Furia JP, Rompe JD, Cacchio A, Maffulli N. Shock wave therapy as a treatment of nonunions, avascular necrosis, and delayed healing of stress fractures. Foot Ankle Clin 2010; 15(4): 651–662. Valen PA, Foxworth J. Evidence supporting the use of physical modalities in the treatment of upper extremity musculoskeletal conditions. Curr Opin Rheumatol 2010; 22(2): 194–204. Ochiai N, Ohtori S, Sasho T, Nakagawa K, Takahashi K, Takahashi N, Murata R, Takahashi K, Moriya H, Wada Y, Saisu T. Extracorporeal shock wave therapy improves motor dysfunction and pain originating from knee osteoarthritis in rats. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15(9): 1093–1096. Wang CJ, Wu RW, Yang YJ. Treatment of diabetic foot ulcers: a comparative study of extracorporeal shockwave therapy and hyperbaric oxygen therapy. Diabetes Res Clin Pract 2011; 92(2): 187–193. Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Weng LH, Hsu CC, Huang CS, Yang LC. Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon-bone junction. A study in rabbits. J Orthop Res 2003; 21(6): 984–989. Aicher A, Heeschen C, Sasaki K, Urbich C, Zeiher AM, Dimmeler S. Low-energy shock wave for enhancing recruitment of endothelial progenitor cells: a new modality to increase efficacy of cell therapy in chronic hind limb ischemia. Circulation 2006; 114(25): 2823–2830. Hausner T, Pajer K, Halat G, Hopf R, Schmidhammer R, Redl H, Nogradi A. Improved rate of peripheral nerve regeneration induced by extracorporeal shock wave treatment in the rat. Exp Neurol 2012; 236(2): 363–370. Clark DL, Connors BA, Handa RK, Evan AP. Pretreatment with low-energy shock waves reduces the renal oxidative stress and inflammation caused by high-energy shock wave lithotripsy. Urol Res 2011; 39(6): 437–442. Sansone V, MC DA, Bonora C, Sizzano F, De Girolamo L, Romeo P. Early angiogenic response to shock waves in a three-dimensional model of human microvascular endothelial cell culture (HMEC-1). J Biol Regul Homeost Agents 2012; 26(1): 29–37. Chen YJ, Wurtz T, Wang CJ, Kuo YR, Yang KD, Huang HC, Wang FS. Recruitment of mesenchymal stem cells and expression of TGF-beta 1 and VEGF in the early stage of shock wave-promoted bone regeneration of segmental defect in rats. J Orthop Res 2004; 22(3): 526–534. Sun D, Junger WG, Yuan C, Zhang W, Bao Y, Qin D, Wang C, Tan L, Qi B, Zhu D, Zhang X, Yu T. Shockwaves induce osteogenic differentiation of human mesenchymal stem cells through ATP release and activation of P2X7 receptors. Stem Cells 2013; 31(6): 1170–1180. Tepekoylu C, Wang FS, Kozaryn R, Albrecht-Schgoer K, Theurl M, Schaden W, Ke HJ, Yang Y, Kirchmair R, Grimm M, Wang CJ, Holfeld J. Shock wave treatment induces angiogenesis and mobilizes endogenous CD31/CD34-positive endothelial cells in a hindlimb ischemia model: implications for angiogenesis and vasculogenesis. J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 146(4): 971–978. Gruenwald I, Appel B, Kitrey ND, Vardi Y. Shockwave treatment of erectile dysfunction. Ther Adv Urol 2013; 5(2): 95–99. Vardi Y, Appel B, Jacob G, Massarwi O, Gruenwald I. Can low-intensity extracorporeal shockwave therapy improve erectile function? A 6-month follow-up pilot study in patients with organic erectile dysfunction. Eur Urol 2010; 58(2): 243–248. Nishida T, Shimokawa H, Oi K, Tatewaki H, Uwatoku T, Abe K, Matsumoto Y, Kajihara N, Eto M, Matsuda T, Yasui H, Takeshita A, Sunagawa K. Extracorporeal cardiac shock wave therapy markedly ameliorates ischemia-induced myocardial dysfunction in pigs in vivo. Circulation 2004; 110(19): 3055–3061. Bivalacqua TJ, Purohit SK, Hellstrom WJ. Peyronie’s disease: advances in basic science and pathophysiology. Curr Urol Rep 2000; 1(4): 297– 301. Bekos A, Arvaniti M, Hatzimouratidis K, Moysidis K, Tzortzis V, Hatzichristou D. The natural history of Peyronie’s disease: an ultraso-

nography-based study. Eur Urol 2008; 53(3): 644–650. 20. Mirone V, Imbimbo C, Palmieri A, Longo N, Fusco F, Tajana G. A new biopsy technique to investigate Peyronie’s disease associated histologic alterations: results with two different forms of therapy. Eur Urol 2002; 42(3): 239–244; discussion 244. 21. Kumar B, Narang T, Gupta S, Gulati M. A clinico-aetiological and ultrasonographic study of Peyronie’s disease. Sex Health 2006; 3(2): 113–118. 22. La Pera G, Pescatori ES, Calabrese M, Boffini A, Colombo F, Andriani E, Natali A, Vaggi L, Catuogno C, Giustini M, Taggi F, Group SS. Peyronie’s disease: prevalence and association with cigarette smoking. A multicenter population-based study in men aged 50–69 years. Eur Urol 2001; 40(5): 525–530. 23. Lindsay MB, Schain DM, Grambsch P, Benson RC, Beard CM, Kurland LT. The incidence of Peyronie’s disease in Rochester, Minnesota, 1950 through 1984. J Urol 1991; 146(4): 1007–1009. 24. Mulhall JP, Creech SD, Boorjian SA, Ghaly S, Kim ED, Moty A, Davis R, Hellstrom W. Subjective and objective analysis of the prevalence of Peyronie’s disease in a population of men presenting for prostate cancer screening. J Urol 2004; 171(6 Pt 1): 2350–2353. 25. Rhoden EL, Teloken C, Ting HY, Lucas ML, Teodosio da Ros C, Ary Vargas Souto C. Prevalence of Peyronie’s disease in men over 50-y-old from Southern Brazil. Int J Impot Res 2001; 13(5): 291–293. 26. Schwarzer U, Sommer F, Klotz T, Braun M, Reifenrath B, Engelmann U. The prevalence of Peyronie’s disease: results of a large survey. BJU Int 2001; 88(7): 727–730. 27. Sommer F, Schwarzer U, Wassmer G, Bloch W, Braun M, Klotz T, Engelmann U. Epidemiology of Peyronie’s disease. Int J Impot Res 2002; 14(5): 379–383. 28. Arafa M, Eid H, El-Badry A, Ezz-Eldine K, Shamloul R. The prevalence of Peyronie’s disease in diabetic patients with erectile dysfunction. Int J Impot Res 2007; 19(2): 213–217. 29. Gelbard MK, Dorey F, James K. The natural history of Peyronie’s disease. J Urol 1990; 144(6): 1376–1379. 30. Levine LA, Burnett AL. Standard operating procedures for Peyronie’s disease. J Sex Med 2013; 10(1): 230–244. 31. Gur S, Limin M, Hellstrom WJ. Current status and new developments in Peyronie’s disease: medical, minimally invasive and surgical treatment options. Expert Opin Pharmacother 2011; 12(6): 931–944. 32. Kadioglu A, Akman T, Sanli O, Gurkan L, Cakan M, Celtik M. Surgical treatment of Peyronie’s disease: a critical analysis. Eur Urol 2006; 50(2): 235–248. 33. Imbeault A, Bernard G, Ouellet G, Bouhout S, Carrier S, Bolduc S. Surgical option for the correction of Peyronie’s disease: an autologous tissue-engineered endothelialized graft. J Sex Med 2011; 8(11): 3227– 3235. 34. Loreto C, Orlandi A, Ferlosio A, Djinovic R, Basic D, Bettocchi C, Rutigliano M, Barbagli G, Vespasiani G, Caltabiano R, Musumeci G, Sansalone S. Cryopreserved penile tunica albuginea for allotransplantation: a morphological and ultrastructural investigation. J Sex Med 2012; 9(9): 2378–2388. 35. Rybak J, Papagiannopoulos D, Levine L. A retrospective comparative study of traction therapy vs. no traction following tunica albuginea plication or partial excision and grafting for Peyronie’s disease: measured lengths and patient perceptions. J Sex Med 2012; 9(9): 2396– 2403. 36. Ferretti L, Giuliani M, Bessede T, Qiu X, Zhang H, Alsaid B, Durrbach A, Giuliano F, Benoit G, Droupy S. Tissue engineering for penile surgery: comparative study of noncellular and cell-seeded synthetic grafts for tunica albuginea replacement. J Sex Med 2012; 9(2): 625–631. 37. Gholami SS, Gonzalez-Cadavid NF, Lin CS, Rajfer J, Lue TF. Peyronie’s disease: a review. J Urol 2003; 169(4): 1234–1241. 38. Husain J, Lynn NN, Jones DK, Collins GN, O’Reilly PH. Extracorporeal shock wave therapy in the management of Peyronie’s disease: initial experience. BJU Int 2000; 86(4): 466–468. 39. Ozyalvacli ME, Uyeturk U, Halicioglu S, Kargi E. Spontaneous renal parenchymal hematoma associated with clopidogrel in a patient with diabetic nephropathy. Ann Pharmacother 2015; 49(2): 260–261. 40. Hauck EW, Hauptmann A, Bschleipfer T, Schmelz HU, Altinkilic BM,

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47. 48. 49.

50.

51. 52.

53. 54. 55. 56.

Weidner W. Questionable efficacy of extracorporeal shock wave therapy for Peyronie’s disease: results of a prospective approach. J Urol 2004; 171(1): 296–299. Bellorofonte C, Ruoppolo M, Tura M, Zaatar C, Tombolini P, Menchini Fabris GF. [Possibility of using the piezoelectric lithotriptor in the treatment of severe cavernous fibrosis]. Arch Ital Urol Nefrol Androl 1989; 61(4): 417–422. Chitale S, Morsey M, Swift L, Sethia K. Limited shock wave therapy vs sham treatment in men with Peyronie’s disease: results of a prospective randomized controlled double-blind trial. BJU Int 2010; 106(9): 1352–1356. Hatzichristodoulou G, Meisner C, Gschwend JE, Stenzl A, Lahme S. Extracorporeal shock wave therapy in Peyronie’s disease: results of a placebo-controlled, prospective, randomized, single-blind study. J Sex Med 2013; 10(11): 2815–2821. Palmieri A, Imbimbo C, Longo N, Fusco F, Verze P, Mangiapia F, Creta M, Mirone V. A first prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial evaluating extracorporeal shock wave therapy for the treatment of Peyronie’s disease. Eur Urol 2009; 56(2): 363–369. Palmieri A, Imbimbo C, Creta M, Verze P, Fusco F, Mirone V. Tadalafil once daily and extracorporeal shock wave therapy in the management of patients with Peyronie’s disease and erectile dysfunction: results from a prospective randomized trial. Int J Androl 2012; 35(2): 190–195. Abdel-Salam Y, Budair Z, Renner C, Frede T, Rassweiler J, El-Annany F, El-Magraby H, El-Akkad M. Treatment of Peyronie’s disease by extracorporeal shockwave therapy: evaluation of our preliminary results. J Endourol 1999; 13(8): 549–552. De Berardinis E, Busetto GM, Antonini G, Giovannone R, Gentile V. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of Peyronie’s disease: long-term results. Arch Ital Urol Androl 2010; 82(2): 128–133. Hamm R, McLarty E, Ashdown J, Natale S, Dickinson A. Peyronie’s disease-the Plymouth experience of extracorporeal shockwave treatment. BJU Int 2001; 87(9): 849–852. Kiyota H, Ohishi Y, Asano K, Hasegawa N, Madarame J, Miki K, Kato N, Kimura T, Ishiyama T, Maeda S, Shimomura T, Shiono Y, Miki J. Extracorporeal shock wave treatment for Peyronie’s disease using EDAP LT-02; preliminary results. Int J Urol 2002; 9(2): 110–113. Lebret T, Loison G, Herve JM, Mc Eleny KR, Lugagne PM, Yonneau L, Orsoni JL, Saporta F, Butreau M, Botto H. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of Peyronie’s disease: experience with standard lithotriptor (siemens-multiline). Urology 2002; 59(5): 657–661. Manikandan R, Islam W, Srinivasan V, Evans CM. Evaluation of extracorporeal shock wave therapy in Peyronie’s disease. Urology 2002; 60(5): 795–799; discussion 799–800. Michel MS, Ptaschnyk T, Musial A, Braun P, Lenz ST, Alken P, Kohrmann KU. Objective and subjective changes in patients with Peyronie’s disease after management with shockwave therapy. J Endourol 2003; 17(1): 41–44; discussion 44. Mirone V, Imbimbo C, Palmieri A, Fusco F. Our experience on the association of a new physical and medical therapy in patients suffering from induratio penis plastica. Eur Urol 1999; 36(4): 327–330. Poulakis V, Skriapas K, de Vries R, Dillenburg W, Ferakis N, Witzsch U, Melekos M, Becht E. Extracorporeal shockwave therapy for Peyronie’s disease: an alternative treatment? Asian J Androl 2006; 8(3): 361–366. Skolarikos A, Alargof E, Rigas A, Deliveliotis C, Konstantinidis E. Shockwave therapy as first-line treatment for Peyronie’s disease: a prospective study. J Endourol 2005; 19(1): 11–14. Srirangam SJ, Manikandan R, Hussain J, Collins GN, O’Reilly PH. Long-

Derleme

57. 58. 59. 60.

61. 62. 63.

64. 65. 66. 67.

68.

69. 70.

71.

72.

term results of extracorporeal shockwave therapy for Peyronie’s disease. J Endourol 2006; 20(11): 880–884. Strebel RT, Suter S, Sautter T, Hauri D. Extracorporeal shockwave therapy for Peyronie’s disease does not correct penile deformity. Int J Impot Res 2004; 16(5): 448–451. Taylor J, Forster JA, Browning AJ, Biyani CS. Extracorporeal shockwave therapy for Peyronie’s disease: who benefits? J Endourol 2006; 20(2): 135–138. Hauck EW, Mueller UO, Bschleipfer T, Schmelz HU, Diemer T, Weidner W. Extracorporeal shock wave therapy for Peyronie’s disease: exploratory meta-analysis of clinical trials. J Urol 2004; 171(2 Pt 1): 740–745. Ocak T, Duran A, Ozyalvacli G, Ocak Z, Terzi EH, Tosuns M, Erdem K. Protective effects of montelukast and Hypericum perforatum against intestinal ischemia-reperfusion injury in hamsters. Turk J Med Sci 2014; 44(3): 381–386. Unlu Y, Huq GE, Ozyalvacli G, Zengin M, Koca SB, Yucetas U, Bozkurt ER, Behzatoglu K. Paratesticular sarcomas: A report of seven cases. Oncol Lett 2015; 9(1): 308–312. Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, Levinson W, O’Muircheartaigh CA, Waite LJ. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 2007; 357(8): 762–774. Ozyalvacli G, Ozyalvacli ME, Astarci HM, Boran C, Yesil C, Uyeturk U, Aktas G. Evaluation of different p16 immunostaining methods and the prognostic role of p16/Ki-67 combined expression in non-muscle invasive bladder cancers. Pol J Pathol 2015; 66(1): 57–66. Abu-Ghanem Y, Kitrey ND, Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Penile low-intensity shock wave therapy: a promising novel modality for erectile dysfunction. Korean J Urol 2014; 55(5): 295–299. Guay AT, Perez JB, Jacobson J, Newton RA. Efficacy and safety of sildenafil citrate for treatment of erectile dysfunction in a population with associated organic risk factors. J Androl 2001; 22(5): 793–797. Hill JM, Zalos G, Halcox JP, Schenke WH, Waclawiw MA, Quyyumi AA, Finkel T. Circulating endothelial progenitor cells, vascular function, and cardiovascular risk. N Engl J Med 2003; 348(7): 593–600. Nurzynska D, Di Meglio F, Castaldo C, Arcucci A, Marlinghaus E, Russo S, Corrado B, de Santo L, Baldascino F, Cotrufo M, Montagnani S. Shock waves activate in vitro cultured progenitors and precursors of cardiac cell lineages from the human heart. Ultrasound Med Biol 2008; 34(2): 334–342. Vardi Y, Appel B, Kilchevsky A, Gruenwald I. Does low intensity extracorporeal shock wave therapy have a physiological effect on erectile function? Short-term results of a randomized, double-blind, sham controlled study. J Urol 2012; 187(5): 1769–1775. Qiu X, Lin G, Xin Z, Ferretti L, Zhang H, Lue TF, Lin CS. Effects of low-energy shockwave therapy on the erectile function and tissue of a diabetic rat model. J Sex Med 2013; 10(3): 738–746. Gruenwald I, Appel B, Vardi Y. Low-intensity extracorporeal shock wave therapy-a novel effective treatment for erectile dysfunction in severe ED patients who respond poorly to PDE5 inhibitor therapy. J Sex Med 2012; 9(1): 259–264. Kurt M, Posul E, Can G, Yilmaz B, Korkmaz U, Kar Kurt O, Gurel K, Dagistan E, Ozyalvacli G. Crohn’s disease presenting as multiple pulmonary nodules in FDG PET/CT scan. Turk J Gastroenterol 2015; 26(3): 279–280. Komurcu E, Ozyalvacli G, Kaymaz B, Golge UH, Goksel F, Cevizci S, Adam G, Ozden R. Effects of Local Administration of Boric Acid on Posterolateral Spinal Fusion with Autogenous Bone Grafting in a Rodent Model. Biol Trace Elem Res 2015; 167(1): 77–83.

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 79–82

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Robotik prostat cerrahisi ve cinsel fonksiyon Yrd. Doç. Dr. Hacı İbrahim Çimen, Doç. Dr. Hasan Salih Sağlam Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Prostat spesifik antijen (PSA) taramasının yaygınlaş-

kademeli serbest hareket etme özelliği, yüksek seviyede

ması ile birlikte biyopsi endikasyonlarının genişletilmesi

çözünürlük, görüntüyü büyütebilmesi ve kusursuz aydın-

ve daha fazla sayıda parça alınması prostat kanseri (PCa)

latma imkanı sunmasıyla kısa bir öğrenme eğrisine sahip-

tanısında artışa neden olmuştur. Bu durum aynı zamanda

tir (9). Bu kısa öğrenme eğrisi fonksiyonel sonuçları iyileş-

organa sınırlı PCa tanısını ve buna paralel olarak radikal

tirirken onkolojik sonuçlarda da herhangi bir bozulmaya

prostatektomi (RP) adaylarının sayısını da artırmıştır (1).

neden olmamaktadır (10). Robotik cerrahinin sağladığı

Cerrahi uygulanacak olan hastaların görece gençleşmesi,

görüş avantajları ile birlikte NVD’lerin özellikle küçük pros-

daha uzun süreli kanser kontrolünün yanında yaşam ka-

tatlı hastalarda anterolateral pozisyonda ya da nadiren asi-

litesini etkileyecek fonksiyonların yeterli düzeyde korun-

metrik olarak bir tarafta posterolateral pozisyonda diğer

ması gerekliliğini ortaya çıkarmıştır (2).

tarafta da lateral konumda yerleşebileceği gösterilmiştir

Organa sınırlı PCa ve yaşam beklentisi 10 yılın üzerinde

(11–13). Geçmişte yapılan yayınlarda RYRP sonrası 12. ay

olan hastalar için RP birinci basamak tedavi modalitesidir

potens oranlarının %70–80 arasında olduğu gösterilmiştir

(3). Peki RP operasyonunda amaç ne olmalıdır? Bianco ve

(8). Bu umut verici sonuçlar RYRP yapılan hastaların RRP

ark 2005 yılında kanser kontrolü, kontinans ve potens so-

yapılanlara göre daha kısa sürede ereksiyona ulaştığının

nuçlarını değerlendirdiği ve ‘trifecta’ olarak bilinen tanımı

gösterilmesiyle de desteklenmiştir (14).

yaparak cerrahinin beklenen etkisinin değerlendirilebileceğini belirtmişlerdir (4). Günümüzde ise minimal invaziv

RYRP sonrası potens insidansı ve potens prediktörleri

cerrahinin giderek yaygınlaşması sonucu ‘trifecta’ya ek

Tablo 1’de 2009–2015 yılları arasında yapılan robotik

olarak postoperatif komplikasyonlar ve negatif cerrahi sı-

cerrahi serilerdeki potens oranları özetlenmiştir. Bu seriler-

nır kriterlerinin de eklendiği ‘pentafecta’ sonuçlarının has-

de potens oranları %30–%94 arasında değişen düzeyler-

taların beklentilerini karşılamakta daha gerçekçi olacağı

de bildirilmiştir. Serilerde bildirilerilen potens oranlarının

savunulmuştur (5).

bu kadar farklı olması çalışmalardaki hasta yaşı, hastala-

Santorini dorsal venöz kompleks ve kavernöz sinirlerin

rın preoperatif potens durumu, komorbidite indeksi, sinir

anatomisi hakkında elde edilen bilgilerle birlikte Walsh’un

koruma tekniği, postoperatif potens değerlendirme tekni-

1982’de tanımladığı teknik retropubik radikal prostatek-

ğindeki farklılıklar ve uygulanan cerrahi teknik gibi hasta

tominin (RRP) standardizasyonunu sağlamıştır (6). Walsh

ve cerrah değişkenleriyle açıklanmıştır (15–18).

nörovasküler demetlerin (NVD) levator fasyası, prostatik

Novara ve ark postoperatif erektil disfkonksiyon (ED)

fasya ve Denonvillier fasyası arasındaki boşlukta prostatın

için bağımsız risk faktörleri olarak; hasta yaşı (>60 yıl),

posterolateralinde ve simetrik olarak seyrettiğini tanımla-

Charlson komorbidite skoru (≥1) ve operasyon öncesi

mıştır. Bilateral sinir koruyucu RRP operasyonu uygulanan

Ereksiyon İşlevi Uluslarası Değerlendirme Formu (IIEF)-5

ve minimum 12 ay takip edilen hastalarda potens oranı

skorunu belirlemişlerdir (15). Bu değişkenlerin kombinas-

%31–%86 arasında rapor edilmiş ve sonuçların laparosko-

yonuyla oluşturulan Briganti risk gruplarına göre postope-

pik radikal prostatektomi (LRP) ile benzer olduğu (%42–

ratif 12. ayda potens oranları düşük risk grubunda %81.9

%76) görülmüştür (7,8).

(yaş≤65, preoperatif IIEF-6 skoru ≥26 ve Charlson skoru

Robot yardımlı radikal prostatektomi (RYRP) cerraha

≤1), orta risk grubunda %56.7 (yaş: 66–69, IIEF-6 sko-

3 boyutlu görüş imkanı sağlar. Ayrıca enstrümanların 7

ru: 11–25, Charlson skoru ≤1) ve yüksek riskli grupta ise

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. Robotik serilerde belirtilen potens oranları Çalışma

Hasta sayısı

Hasta Karakterleri

Cerrahi işlem

Potens tanımı

3. ay, %

6. ay, %

12. ay, %

24–36. ay, %

Carlucci, 2009 (19)

700

Yaş: 40–78 Preopatif potent

Bilateral SK

SHIM>21

–

Shikanov, 2009 (20)

380

Yaş: 42–76 Preoperatif potent

Bilateral SK Bipolar koter

YDES

Menon, 2009 (21)

Yaş: 55 Preoperatif potent

Bilateral SK Monopolar koter

YDES

–

Ploussard, 2010 (22)

189

Yaş: 47–75 Preoperatif potent (%75)

Unilateral SK (29) Bilateral SK (152)

YDES

–

Novara, 2010 (15)

208

Ort. yaş: 61 Preoperatif potent (%79)

Bilateral SK Monopolar koter

SHIM>18

–

Shikanov, 2010 (16)

816

Yaş: 38–85 Preoperatif potent

Bilateral SK Bipolar koter

YDES

–

Patel, 2011 (5)

332

Ort. yaş: 58.7 Preoperatif potent

Bilateral SK Atermal

YDES

–

Haglind, 2015 (18)

1847

Yaş: 58–66 Preoparatif potent (%72)

Unilteral SK (583) Bilateral SK (971)

YDES

–

SHIM: Erkekler için cinsel sağlık envanteri; SK: Sinir koruma; YDES: İlişki esnasında yeterli düzeyde ereksiyon sağlama.

%28.6 (yaş≥70, IIEF-6 skoru ≤10, Charlson skoru ≥2) ola-

tinans oranlarının cerrahi tecrübe ile gelişim gösterdiği

rak bulunmuştur. Buna ek olarak Shikanov ve ark preope-

ancak potens oranlarında herhangi bir farklılığın olmadığı

ratif Erkekler İçin Cinsel Sağlık Envanteri (SHIM) skoru ve

gösterilmiştir (28).

bilateral sinir korumanın postoperatif potens için bağımsız öngörücü olduğunu göstermişlerdir (16). Kowalcky ve ark ise unilateral yada bilateral sinir korumanın postoperatif

Cerrahi esnasında uygulanan prosedürlerin potens oranlarına etkisi

potens oranlarını öngörmede önemli olmadığı sadece

Hastalara ekstraperitoneal yaklaşımın operasyon süresi-

hasta yaşının ve preoperatif cinsel fonksiyon düzeyinin

ni azalttığı, kontinansın daha erken sağlandığı ve postope-

önemli olduğunu belirtmişlerdir (17). Ancak Tablo 1’de ifa-

ratif ağrı skorunun daha az olduğu gösterilmişse de potens

de edildiği gibi unilateral sinir koruması yapılan serilerin

oranları üzerinde olumlu bir etkisi gösterilememiştir (29,30).

potens oranlarının bilateral sinir koruyucu yapılan serilere

Nörovasküler demet diseksiyonu esnasında enerji

göre düşük olduğu görülecektir.

kullanımının değerlendirildiği çalışmada Ahlering ve ark

Vücut kitle indeksinin postoperatif potens oranları üze-

NVD’leri bulldog klemplerle tutarak diseke etmiş ve ardın-

rine etkisi ile ilgili çelişkili sonuçlar vardır. Wiltz ve ark obez

dan 3–0 poliglikolik asit ile suture etmişler ve bipolar tek-

hastalarda 12. ve 24. ay potens oranlarının obez olmayan-

nik uyguladıkları popülasyonla karşılaştırmışlardır. Atermal

lara göre düşük olduğunu göstermişler ancak bu farklılık

ve bipolar teknik uygulanan popülasyonda postoperatif 3.

başka serilerde gösterilememiştir (23–25).

ay potens oranları sırasıyla %43 ve %18 olarak bulunmuş

Daha önceden prostat cerrahisi geçiren hastalarda

ve uzun dönem sonuçlarda termal enerji kullanımından

RYRP operasyon süresinin uzun olduğu, kanama miktarı-

sakınmanın erken potens ihtimalini 5 kat artıracağını gös-

nın fazla olduğu ancak 12. ay potens oranlarında, önce-

termişlerdir (31,32). Buna benzer başka bir çalışmada klips

sinde herhangi bir cerrahi işlem uygulanmayan hastalarla

kullanılarak yapılan atermal tekniğin sadece 3. ay potens

benzer olduğu gösterilmiş (26,27).

oranlarına olumlu etkisinin olduğu 6. ve 12. ay potens

Cerrahi tecrübenin RYRP sonuçlarına etkisinin değer-

oranlarına ise bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir (33). En-

lendirildiği çalışmada ise 1–300 vaka, 301–500 vaka ve

dorektal balon yerleştirilip rektuma 40C serum fizyolojik

501–700 vaka arasında; cerrahi sürenin, kan kaybının, pT2

ile irrigasyon yapılarak uygulanan NVD’nin soğuk disek-

tümörlerdeki cerrahi sınır pozitiflik oranının, pedsiz kon-

siyonunun erken dönem potens oranlarına bir etkisinin

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 2. RYRP ile RRP uygulanan hastaların potens oranları karşılaştırması Çalışma

Hasta sayısı

12. ay, %

Potens tanımı

Ficarra (37)

RRP (41) RYRP (64)

49 81

SHIM>17

Di Pierro (38)

RRP (47) RYRP (22)

26 55

YDES

Kim (2)

RRP (122) RYRP (373)

28 57

YDES

Krambeck (39)

RRP (417) RYRP (203)

63 70

YDES

Rocco (40)

RRP (214) RYRP (78)

41 61

YDES

Ou (41)

RRP (2) RYRP (16)

50 60

YDES

RRP: Radikal retropubik prostatektomi; RYRP: Robot yardımlı radikal prostatekomi; SHIM: Erkekler için cinsel sağlık envanteri; YDES: İlişki esnasında yeterli düzeyde ereksiyon sağlama.

Tablo 3. RYRP ile LRP uygulanan hastaların potens oranları karşılaştırması Çalışma

Hasta sayısı 12. ay, % Potens tanımı

5.ay potens sonuçlarına olumlu etkisinin olduğu ama bununla birlikte artan cerrahi deneyimle birlikte 12. ay potens sonuçlarına da olumlu yansıyacağı gösterilmiştir (17,35). İnterfasyal ve ekstrafasyal NVD korunmasının etkilerinin değerlendirildiği çalışmada interfasyal korumanın 12. ay potens oranlarına daha iyi etkilerinin olduğu gösterilmiştir (36). Ancak bu çalışmada ekstrafasyal koruma daha ileri klinik ve patolojik evrede, daha yüksek PSA değerlerine sahip ve daha yüksek Gleason skorları olan hastalara uygulanmıştı. Ekstrafasyal koruma uygulanan hastalardaki mevcut tüm bu olumsuz klinik bulgulara rağmen interfasyal koruma uygulananlara göre daha düşük cerrahi sınır pozitiflik oranı elde edilmiştir. RYRP ile diğer tekniklerin karşılaştırılması Tablo 2’de RRP yapılan hastalarla RYRP yapılan hastaların 12. ay potens oranları açısından karşılaştırıldığı çalışmaların sonuçları verilmiştir. Hemen hemen tüm çalışmalarda 12. ay potens oranı RYRP lehine olumlu bulunmuştur. Tablo 3’te LRP yapılan hastalarla RYRP yapılan hastaların 12.

Asimakopoulos (43) LRP (64) RYRP (52)

32 77

YDES

Park (44)

LRP (62) RYRP (44)

48 55

YDES

sonuçları verilmiştir. Potens oranlarının değerlendirildiği

Hakimi (45)

LRP (45) RYRP (51)

72 76

YDES

göre %23.6 oranında azalttığı ancak LRP’ye göre anlamlı

LRP: Laparoskopik radikal prostatektomi; RYRP: Robot yardımlı radikal prostatektomi; YDES: İlişki esnasında yeterli düzeyde ereksiyon sağlama.

ay potens oranları açısından karşılaştırıldığı çalışmaların bir metaanalizde RYRP operasyonunun ED riskini RRP’ye bir üstünlüğünün olmadığı gösterilmiştir (42). Sonuç

olmadığı ancak 15. ayda potens oranının soğuk diseksi-

RYRP sonrası belirtilen potens oranlarını hasta ka-

yon yapılanlarda yapılmayanlara göre daha yüksek olduğu

rakterleri, sinir koruyucu tekniğin tipi, potens tanımı ve

(%83 vs %66) gösterilmiştir (34). Literatürde NVD diseksi-

toplanan verilerde kullanılan metodlar gibi birçok faktör

yonunda monopolar koter ile bipolar koter kullanımını de-

etkilemektedir. Sinir koruyucu RYRP sonrası iyi sonuçlar

ğerlendiren bir çalışma henüz olmasa da, monopolar koter

almak için hasta seçimine ve uygulanacak cerrahi tekni-

kullanımında 24. ay potens oranını %94 gibi yüksek veren

ğe özen göstermek gerekmektedir. Kaliteli yaşamın ön

çalışmalar mevcuttur (21). Literatürde bipolar kullanımın-

plana çıktığı ve teknolojinin giderek geliştiği günümüzde

da ise 12. ay potens oranları %62–75 arasında değişmek-

kanser kontrolünün yanında fonksiyonel sonuçların da

tedir (16,20).

önemine dikkat edilmelidir. RYRP’nin foksiyonel sonuç-

Nöropraksiyi engellemek için NVD’nin diseksiyonu esnasında laterale doğru traksiyonunun engellenmesinin

lara önemli etkisini değerlendirirken yüksek maliyeti de göz ardı edilmemelidir.

Kaynaklar 1.

Schröder FH, Carter HB, Wolters T, van den Bergh RC, Gosselaar C, Bangma CH, Roobol MJ. Early detection of prostate cancer in 2007. Part 1: PSA and PSA kinetics. Eur Urol. 2008 Mar;53(3):468–77. Kim SC, Song C, Kim W, Kang T, Park J, Jeong IG, Lee S, Cho YM, Ahn H. Factors determining functional outcomes after radical prostatectomy: robot-assisted versus retropubic. Eur Urol. 2011 Sep;60(3):413–9. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast

T, Mason M, Matveev V, Wiegel T, Zattoni F, Mottet N; European Association of Urology. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol. 2014 Jan;65(1):124–37. Bianco FJ Jr, Scardino PT, Eastham JA. Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function (“trifecta”). Urology. 2005 Nov;66(5 Suppl):83–94.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI 5.

6. 7.

10. 11. 12.

13. 14. 15. 16. 17.

18.

19. 20. 21. 22.

23.

24.

25. 26.

Vipul R. Patel, Ananthakrishnan Sivaraman, Rafael F. Coelho, Sanket Chauhan, Kenneth J. Palmer, Marcelo A. Orvieto, Ignacio Camacho, Geoff Coughlin, Bernardo Rocco. Pentafecta: A New Concept for Reporting Outcomes of Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. Eur Urol 2011; 59: 702–707. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982; 128:492–7. Dubbelman YD, Dohle GR, Schröder FH. Sexual function before and after radical retropubic prostatectomy: A systematic review of prognostic indicators for a successful outcome. Eur Urol. 2006 Oct;50(4):711–8; discussion 718–20. Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, Guazzoni G, Guillonneau B, Menon M, Montorsi F, Patel V, Rassweiler J, Van Poppel H. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol. 2009 May;55(5):1037–63. Menon M, Shrivastava A, Tewari A, Sarle R, Hemal A, Peabody JO, Vallancien G. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol. 2002 Sep;168(3):945–9. Nilsson AE, Carlsson S, Laven BA, Wiklund NP. Karolinska prostatectomy: a robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy technique. Scand J Urol Nephrol. 2006;40(6):453–8. Menon M, Tewari A, Peabody J; VIP Team. Vattikuti Institute prostatectomy: technique. J Urol. 2003 Jun;169(6):2289–92. Kiyoshima K, Yokomizo A, Yoshida T, Tomita K, Yonemasu H, Nakamura M, Oda Y, Naito S, Hasegawa Y. Anatomical features of periprostatic tissue and its surroundings: a histological analysis of 79 radical retropubic prostatectomy specimens. Jpn J Clin Oncol. 2004 Aug;34(8):463–8. Savera AT, Kaul S, Badani K, Stark AT, Shah NL, Menon M. Robotic radical prostatectomy with the “Veil of Aphrodite” technique: histologic evidence of enhanced nerve sparing. Eur Urol. 2006 Jun;49(6):1065–73. Tewari A, Srivasatava A, Menon M; Members of the VIP Team. A prospective comparison of radical retropubic and robot-assisted prostatectomy: experience in one institution. BJU Int. 2003 Aug;92(3):205–10. Novara G, Ficarra V, D’Elia C, Secco S, De Gobbi A, Cavalleri S, Artibani W. Preoperative criteria to select patients for bilateral nerve-sparing robotic-assisted radical prostatectomy. J Sex Med. 2010 Feb;7(2 Pt 1):839–45. Shikanov S, Desai V, Razmaria A, Zagaja GP, Shalhav AL. Robotic radical prostatectomy for elderly patients: probability of achieving continence and potency 1 year after surgery. J Urol. 2010 May; 183(5):1803–7. Kowalczyk KJ, Huang AC, Hevelone ND, Lipsitz SR, Yu HY, Ulmer WD, Kaplan JR, Patel S, Nguyen PL, Hu JC. Stepwise approach for nerve sparing without countertraction during robot-assisted radical prostatectomy: technique and outcomes. Eur Urol. 2011 Sep;60(3):536–47. Haglind E, Carlsson S, Stranne J, Wallerstedt A, Wilderäng U, Thorsteinsdottir T, Lagerkvist M, Damber JE, Bjartell A, Hugosson J, Wiklund P, Steineck G; LAPPRO steering committee. Urinary Incontinence and Erectile Dysfunction After Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Nonrandomised Trial. Eur Urol. 2015 Aug;68(2):216–25. Carlucci JR, Nabizada-Pace F, Samadi DB. Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: technique and outcomes of 700 cases. Int J Biomed Sci. 2009 Sep;5(3):201–8. Shikanov SA, Zorn KC, Zagaja GP, Shalhav AL. Trifecta outcomes after robotic-assisted laparoscopic prostatectomy. Urology. 2009 Sep;74(3):619–23. Menon M, Shrivastava A, Bhandari M, Satyanarayana R, Siva S, Agarwal PK. Vattikuti Institute prostatectomy: technical modifications in 2009. Eur Urol. 2009 Jul;56(1):89–96. Ploussard G, Xylinas E, Salomon L, Vordos D, Hoznek A, Abbou CC, De La Taille A. Robot-assisted extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: experience in a high-volume laparoscopy reference centre. BJU Int. 2010 Apr;105(8):1155–60. Wiltz AL, Shikanov S, Eggener SE, Katz MH, Thong AE, Steinberg GD, Shalhav AL, Zagaja GP, Zorn KC. Robotic radical prostatectomy in overweight and obese patients: oncological and validated-functional outcomes. Urology. 2009 Feb;73(2):316–22. Moskovic DJ, Lavery HJ, Rehman J, Nabizada-Pace F, Brajtbord J, Samadi DB. High body mass index does not affect outcomes following robotic assisted laparoscopic prostatectomy. Can J Urol. 2010 Aug; 17(4):5291– 8. Uffort EE, Jensen JC. Impact of obesity on early erectile function recovery after robotic radical prostatectomy. JSLS. 2011 Jan-Mar;15(1):32–7. Zugor V, Labanaris AP, Porres D, Witt JH. Surgical, oncologic, and shortterm functional outcomes in patients undergoing robot-assisted pros-

Derleme

27. 28.

29.

30.

31.

32. 33.

34. 35.

36.

37.

38.

39.

40.

41. 42.

43.

44.

45.

tatectomy after previous transurethral resection of the prostate. J Endourol. 2012 May;26(5):515–9. Tugcu V, Atar A, Sahin S, Kargi T, Seker GK, Comez YI, Tasci AI. Robot-Assisted Radical Prostatectomy After Previous Prostate Surgery. JSLS. 2015 Sep–Dec;19(4). Zorn KC, Wille MA, Thong AE, Katz MH, Shikanov SA, Razmaria A, Gofrit ON, Zagaja GP, Shalhav AL. Continued improvement of perioperative, pathological and continence outcomes during 700 robot-assisted radical prostatectomies. Can J Urol. 2009 Aug;16(4):4742–9. Chung JS, Kim WT, Ham WS, Yu HS, Chae Y, Chung SH, Choi YD. Comparison of oncological results, functional outcomes, and complications for transperitoneal versus extraperitoneal robot-assisted radical prostatectomy: a single surgeon’s experience. J Endourol. 2011 May;25(5):787–92. Horstmann M, Vollmer C, Schwab C, Kurz M, Padevit C, Horton K, John H. Single-centre evaluation of the extraperitoneal and transperitoneal approach in robotic-assisted radical prostatectomy. Scand J Urol Nephrol. 2012 Apr;46(2):117–23. Ahlering TE, Eichel L, Skarecky D. Rapid communication: early potency outcomes with cautery-free neurovascular bundle preservation with robotic laparoscopic radical prostatectomy. J Endourol. 2005 Jul– Aug;19(6):715–8. Ahlering TE, Rodriguez E, Skarecky DW. Overcoming obstacles: nerve-sparing issues in radical prostatectomy. J Endourol. 2008 Apr; 22(4):745–50. Samadi DB, Muntner P, Nabizada-Pace F, Brajtbord JS, Carlucci J, Lavery HJ. Improvements in robot-assisted prostatectomy: the effect of surgeon experience and technical changes on oncologic and functional outcomes. J Endourol. 2010 Jul;24(7):1105–10. Finley DS, Chang A, Morales B, Osann K, Skarecky D, Ahlering T. Impact of regional hypothermia on urinary continence and potency after robot-assisted radical prostatectomy. J Endourol. 2010 Jul;24(7):1111–6. Alemozaffar M, Duclos A, Hevelone ND, Lipsitz SR, Borza T, Yu HY, Kowalczyk KJ, Hu JC. Technical refinement and learning curve for attenuating neurapraxia during robotic-assisted radical prostatectomy to improve sexual function. Eur Urol. 2012 Jun;61(6):1222–8. Shikanov S, Woo J, Al-Ahmadie H, Katz MH, Zagaja GP, Shalhav AL, Zorn KC. Extrafascial versus interfascial nerve-sparing technique for robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: comparison of functional outcomes and positive surgical margins characteristics. Urology. 2009 Sep;74(3):611–6. Ficarra V, Novara G, Fracalanza S, D’Elia C, Secco S, Iafrate M, Cavalleri S, Artibani W. A prospective, non-randomized trial comparing robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy in one European institution. BJU Int. 2009 Aug;104(4):534–9. Di Pierro GB, Baumeister P, Stucki P, Beatrice J, Danuser H, Mattei A. A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a centre with a limited caseload. Eur Urol. 2011 Jan;59(1):1–6. Krambeck AE, DiMarco DS, Rangel LJ, Bergstralh EJ, Myers RP, Blute ML, Gettman MT. Radical prostatectomy for prostatic adenocarcinoma: a matched comparison of open retropubic and robot-assisted techniques. BJU Int. 2009 Feb;103(4):448–53. Rocco B, Matei DV, Melegari S, Ospina JC, Mazzoleni F, Errico G, Mastropasqua M, Santoro L, Detti S, de Cobelli O. Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive centre: a matched-pair analysis. BJU Int. 2009 Oct;104(7):991–5. Ou YC, Yang CR, Wang J, Cheng CL, Patel VR. Comparison of robotic-assisted versus retropubic radical prostatectomy performed by a single surgeon. Anticancer Res. 2009 May;29(5):1637–42. Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, Costello A, Eastham JA, Graefen M, Guazzoni G, Menon M, Mottrie A, Patel VR, Van der Poel H, Rosen RC, Tewari AK, Wilson TG, Zattoni F, Montorsi F. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012 Sep;62(3):418–30. Asimakopoulos AD, Pereira Fraga CT, Annino F, Pasqualetti P, Calado AA, Mugnier C. Randomized comparison between laparoscopic and robot-assisted nerve-sparing radical prostatectomy. J Sex Med. 2011 May;8(5):1503–12. Park JW, Won Lee H, Kim W, Jeong BC, Jeon SS, Lee HM, Choi HY, Seo SI. Comparative assessment of a single surgeon’s series of laparoscopic radical prostatectomy: conventional versus robot-assisted. J Endourol. 2011 Apr;25(4):597–602. Hakimi AA, Blitstein J, Feder M, Shapiro E, Ghavamian R. Direct comparison of surgical and functional outcomes of robotic-assisted versus pure laparoscopic radical prostatectomy: single-surgeon experience. Urology. 2009 Jan;73(1):119–23.

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 83–91

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Androlojik acillerden priapizm ve penis fraktürü Uzm. Dr. Fuat Kızılay1, Uzm. Dr. Serkan Karamazak2, Prof. Dr. Bülent Semerci1 1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Üroloji AD 2 Yozgat Boğazlıyan Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği Priapizm Priapizm, cinsel uyarıdan bağımsız olarak kontrolsüz süregelen, ejakülasyonla sonlandırılamayan uzamış ereksiyon durumudur (Şekil 1). Bu durum gerçek bir ürolojik acildir ve erken girişim fonksiyonel iyileşme için çok önemlidir. Priapizm sıklıkla idiopatikdir ancak bazı medikal durumlar ve farmakolojik ajanlara sekonder olarak da gelişebilir (1). Priapizm, düşük-akımlı (iskemik) veya yüksek-akımlı (non-iskemik) olarak tanımlanmalıdır çünkü bu iki tipin etiyolojisi ve tedavisi farklıdır. En sık görülen tip olan düşük-akımlı priapizm, detümesans mekanizmasının bozulmasıyla, sıklıkla genitoüriner travmanın neden olduğu fistüllerin neden olduğu yüksek-akımlı priapizm ise kontrolsüz arteriyel akım sonucu oluşur. Düşük-akımlı priapizm tedavisi irrigasyonlu veya irrigasyonsuz terapötik aspirasyon veya sempatomimetik bir ajanın intrakavernozal enjeksiyonu ile başlayan basamaklı bir yaklaşımı içerir (2). Yüksek-akımlı priapizm tedavisi fistüllerin belirlenmesi ve obliterasyonuna odaklanır. Priapizm tedavisiz bırakılırsa kalıcı erektil disfonksiyon ve penil nekroza neden olabilen önemli bir ürolojik acildir. Erken girişim fonksiyonel iyileşme için en iyi olanağı sağlar (1) ve birçok medikal acilde olduğu gibi “zaman dokudur” tabiri priapizm için de geçerlidir.

Şekil 1. Korporeal gevşeme tunika albugineadan çıkan emisser venler üzerinde eksternal basınç uygulayarak kanın penis içinde kalmasına ve ereksiyona neden olur.

Patofizyoloji Penis, 2 korpus kavernozum ve 1 korpus spongiozum olmak üzere 3 korporal cisimden oluşur. Düz kas relaksasyonu ve korpus kavernozuma artmış arteriyel akım sonucu gerçekleşen konjesyon ve rijidite sonucu ereksiyon oluşur

nikal venüller) komprese eder. Ereksiyonu kontrol eden majör nörotransmiter korpus kavernozumu döşeyen endotelyumdan salınan nitrik oksittir. Düşük-akımlı priapizm aşağıdakilere bağlı gelişebilir:

(Şekil 1). Priapizmde tipik olarak korpus spongiozum ve

• Nörotransmitterlerin aşırı salınımı

glans penis konjesyone değildir.

• Drenaj venüllerinin blokajı (ör, orak hücreli krizdeki me-

Korpus kavernozum konjesyonu kanın korpus içerisinde hapsolmasına neden olan venöz çıkış yollarını (subtu-

kanik engel, lösemi veya intravenöz parenteral lipidlerin aşırı kullanımı)

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

• İntrensek detümesans mekanizmasının paralizi

• Vaskülit

• İntrakavernozal düz kasın uzamış relaksasyonu (genel-

• Yağ embolisi (multipıl uzun kemik fraktürlerinden veya

likle enjektabıl intrakavernozal prostoglandin E1 gibi

total parenteral nutrisyonun parçası olarak intravenöz

eksojen düz kas relaksanlarının kullanımına bağlı)

lipid infüzyonundan)

Uzamış düşük-akımlı priapizm korporal düz kas fibrozi-

Bazı nörolojik hastalıklar düşük-akımlı priapizme ne-

sine ve kavernozal arter trombozuna neden olabilen ağrılı

den olabilir:

iskemik bir duruma yol açar. İskeminin derecesi ilgili emis-

• Spinal kord stenozu (ör, medulla travması)

ser venlerin sayısına ve oklüzyonun süresine bağlıdır. Işık-

• Anatomik nöropati ve kauda equina kompresyonu

mikroskopi çalışmaları erken dönemde korporal dokunun

Düşük-akımlı priapizme yol açabilen neoplastik hasta-

kalın ve ödemli olduğunu ve priapizmden günler sonra

lıklar (penise metastatik veya venöz akımı obstrükte eden)

fibrotik olduğunu göstermiştir.

şunlardır:

Elektron mikroskopiyle yapılan ileri çalışmalar pria-

• Prostat kanseri

pizmden 12 saat sonra trabeküler interstisiyel ödem ve

• Mesane tümörü (en yüksek riskli)

priapizmden 24 saat sonra sinüzoidal endotelyumun

• Hematolojik kanserler (lösemi)

destrüksiyonunu, bazal membran maruziyetini ve trombo-

• Renal kanser

sit tıkacını göstermiştir. 48. saatte sinüzoidal boşluklarda

• Melanom

trombüs belirgindir ve düz kas hücresi histopatlojik bulgu-

Düşük-akımlı priapizmin farmakolojik nedenleri şunlardır:

ları nekrozdan fibroblast-benzeri hücre transformasyonu-

• İntrakavernozal ajanlar – Papaverin, fentolamin, pros-

na kadar değişmektedir. 24 saatten uzun süren priapizm büyük oranda kalıcı impotansa neden olmaktadır. Yüksek-akımlı priapizm kavernozal arter ve korpus ka-

toglandin E1 • İntraüretral pelletler (ör, intrakavernozal prostoglandin E1 ile hazırlanmış üretral sistem)

vernozum arasındaki bir fistülün neden olduğu kontrolsüz

• Antihipertansifler – Gangliyon blokerleri (ör, guaneti-

arteriyel akım sonucu oluşur. Kavernöz arterin rüptürüne

din), arteriyel vazodilatatörler (ör, hidralazin), alfa-an-

neden olan penis veya perineuma künt veya penetran bir

tagonistler (ör, prazosin), kalsiyum kanal blokerleri

travma genellikle bu durumun sebebidir. Sıklıkla ağrısızdır.

• Psikotropikler – Fenotiyazin, butirofenonlar (ör, halo-

Etiyoloji Priapizm idiopatik veya farklı hastalıklara, durumlara veya medikasyonlara sekonder oluşabilir. Birleşik

peridol), perfenazin, trazodon, selektif seratonin gerialım inhibitörleri (ör, fluoksetin, sertralin, sitalopram) (5). • Antikoagülanlar – heparin, varfarin (rebound hiperkoagulabil durumlar sırasında)

Devletler’de erişkin dönemde priazpizmin en sık nedeni

• Rekreasyonal ilaçlar – Kokain (6).

erektil disfonksiyonu tedavi eetmek için kullanılan ajanlar-

• Hormonlar – gonadotropin-serbestleştirici hormon

dır. Global olarak çoğu vakanın nedeni idiopatiktir. Pediatrik popülasyonda priapizmin en sık nedeni vakaların %65’inden sorumlu olan orak hücreli anemidir (OHA). Hastaların %10’unda lösemi, travma ve idiopatik nedenler

(GnRH), tamoksifen, testosteron, atletik performansın arttırılması için kullanılan androstenedion • Bitkisel ilaçlar – antipsikotik ajanlarla birlikte kullanılan Ginkgo

sorumludur. Farmakolojik olarak indüklenen priapizm ço-

• Diğer ajanlar – Metoklopramid, omeprazol, kokainin

cukların %5’inde etiyolojiden sorumludur (3). Düşük-akım-

penil enjeksiyonu, morfin ve bupivakainin epidural in-

lı priapizmin diğer sekonder nedenleri aşağıdaki trombo-

füzyonu (7).

embolik/hiperkoagülabilite durumlardır:

Sildenafil gibi fosfodiesteraz-5 enzim inhibitörleriyle

• OHA – Bir çalışmada OHA tanısını henüz almamış ço-

priapizm ilişkisi birkaç vaka sunumunda bildirilmiştir. As-

cuklarda vakaların %0.5’inde priapizmin hastalığın ilk

lında sildenafilin priapizmin tedavisinde kullanımını ve

bulgusu olduğu gösterilmiştir (4).

OHA hastalarında priapizm ataklarını önlediğini savunan

• Talassemi • Fabry hastalığı • Diyaliz

birçok bildiri mevcuttur (8). Yüksek-akımlı priapizm aşağıdaki genitoüriner travma tiplerine bağlı gelişebilir:

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

• Ata biner tarzda travma

daha fazla OHA ile ilişkiliyken, ileri yaştaki vakalar sıklıkla

• Direkt kavernozal arter hasarına neden olan intrakaver-

farmakolojik ajanlarla bağlantılıdır.

nozal enjeksiyon Priapizmin diğer nadir sebepleri şunlardır: • Amiloidoz (masif amiloid infiltrasyonu)

Prognoz Prognoz, semptomların süresine, hastanın yaşına ve

• Gut (bir olgu sunumu) (9)

altta yatan patolojiye bağlıdır. Semptomların süresi tek ba-

• Karbonmonoksit zehirlenmesi

şına sonucu etkileyen en önemli faktördür. Bir İskandinav

• Malarya

çalışmasında 24 saatten kısa süren priapizmi olan hastala-

• Karadul örümceği ısırığı (10)

rın %92’sinin, 7 günden uzun süren priapizmi olan hastala-

• Aspleni

rın ise yalnızca %22’sinin potent olduğu gösterilmiştir (13).

• Fabry hastalığı (nadiren ilişkili, daha çok yükek-akımlı tiple ilişkili)

Priapizmi olan tüm hastalar uzun dönem erektil disfonksiyon riski konusunda bilgilendirilmelidir. Genel ola-

• Yoğun cinsel ilişki

rak vazo-okluziv priapizm yüksek-akımlı arteriyel pria-

• Mikoplazma pnömoni enfeksiyonu (mekanizmanın

pizme göre daha fazla impotans riski taşır. Orak hücre

enfeksiyonun başlattığı bir hiperkoagulabilite duru-

hastalığının riski arttırdığı gösterilmiştir: Anele ve Burnett

muyla ilişkili olduğu düşünülmekte)

tarafından yapılan bir çalışmada minör rekürren iskemik

Epidemiyoloji Birleşik Devletler’de intrakavernozal ajanlar ve diğer

priapizm epizodları geçiren orak hücreli hastalığı olan hastalarda orak hücre olmayan hastalara göre beş kat daha fazla erektil disfonksiyon gelişme riski vardır (14).

ilaçlar erişkin priapizmlerinin %21–80’inden sorumludur.

Enfeksiyon priapizmi komplike hale getirebilir. Travma-

Erektil disfonksiyonu tedavi etmek için kullanılan ajanlar

nın neden olduğu vakalarda enfeksiyonun kaynağı trav-

batı dünyasında erişkin priapizminin en sık sebebidir. Bu

manın kendisi veya iatrojenik olabilir. Persistan priapizme

ajanları kullananlarda priapizmin genel oranı %0.05–6

bağlı korporal fibrozis penisin derin dokularında enfeksi-

arasındadır. Bu grup priapizm konusunda daha bilgilidir bu

yona neden olabilir.

nedenle daha erken tedavi girişiminde bulunurlar.

Priapizmle prezente olan orak hücre hastalarında

Diğer popülasyonda OHA ve orak hücre taşıyıcılığı

ölümler bildirilmiştir ancak genellikle bu ölümler priapiz-

erişkin priapizminin başlıca nedenidir. OHA olan erişkin-

me değil, altta yatan hastalığa bağlı olan komplikasyonlara

lerde priapizm oranı %89’a kadar yüksektir. Bir çalışmada

bağlıdır.

OHA olan hastaların %38–42’si en az bir kez priapizm ata-

İstenmeyen sonuçların önlenmesi için hasta eğitimi en

ğı tarif etmiştir. Priapizmi olan pediatrik hastaların yaklaşık

önemli faktördür. Erektil disfonksiyon için oral veya intra-

üçte ikisinin aynı zamanda OHA’si vardır. OHA olan ço-

kavernozal ajanlar kullanan yüksek riskli hastalar persistan

cuklarda priapizm oranı %27 gibi yüksek bir orandır.

bir ereksiyon olabileceği konusunda ve bu durumda acil

Global olarak priapizm insidansı yılda 100.000’de 1.5 vakadır. 40 yaşından büyük erkeklerde insidans yılda 100.000’de 2.9 vakaya yükselmektedir (11,12). İnsidansta ırk, cinsiyet ve yaşa bağlı değişiklikler

tedavi gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir. Hikaye Priapizmli hastalar persistan ereksiyondan yakınır. Eşlik eden semptomlar priapizmin tipine ve konjesyonun süre-

Priapizm insidansında ırklara göre bir değişiklik gö-

sine göre değişir. Düşük-akımlı, iskemik-tip priapizm ge-

rülmemektedir. Priapizm gelişmesine predispozan olan

nellikle ağrılıdır ancak uzamış priapizmde ağrı kaybolabilir.

OHA hastalığı sıklıkla siyahi amerikalılarda görülür. Pria-

Yüksek-akımlı, non-iskemik priapizm genellikle ağrısızdır.

pizm neredeyse yalnızca erkeklerin hastalığıdır. Klitorisin

Bu priapizm tipi perineye künt veya penetran bir travmayla

priapizmi bildirilmiştir ancak oldukça nadirdir. Bebeklikten

ilişkilidir. Epizodik bir şekilde ortaya çıkabilir.

ileri yaşlara kadar priapizm neredeyse her yaş grubunda

Hikayedeki önemli noktalar şunlardır; ereksiyon süresi

bildirilmiştir. 5–10 ve 20–50 yaşlarında pik yapan bimo-

(4 saatten uzun sürmesi priapizmle ilişkilidir), ağrı süresi,

dal bir dağılım gösterilmektedir (11). Genç yaştaki vakalar

daha önce benzer epizodlar, genitoüriner travma, medikal

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI anamnez (ör, OHA: uyku sırasında başlar, oksijenasyonla azalır, medikasyon ve/veya rekreasyonel ilaç kullanımı, özellikle antidepresan trazodon, impotans tedavisinde kullanılan intrakavernozal prostoglandin E1 enjeksiyonu ve penise yasadışı kokain enjeksiyonu, malignite hikayesi (ör, prostat kanseri, mesane kanseri), penil protez (bazı penil protezlerle birlikte olan sürekli ereksiyon priapizmi taklit edebilir), geçirilmiş ürolojik cerrahi. Düşük-akımlı priapizm için anamnezdeki önemli noktalar; ağrılı olması, hasta seksüel olarak inaktiftir ve isteksizdir, travma öyküsü yoktur, hasta acil servise saatler içerisinde başvurur, madde kullanımı veya vazoaktif penil enjeksiyon öyküsü vardır, nadiren lösemi, yağ embolisi, akut spinal kord hasarı veya korporal cisimlere kanser metastazı (oldukça nadir) neden olabilir. Yüksek-akımlı priapizm ağrısızdır, hasta seksüel aktif olabilir, ata biner tarzda düşme genellikle başlatıcı olaydır, kronik rekürren olabilir, genellikle medikasyonla ilişkili değildir, travma ile priapizmin başlaması arasında gecikme

Derleme

Düşük-akımlı ve yüksek-akımlı priapizm ayrımı Uygun tedaviyi başlamak için klinisyenler düşük-akımlı ve yüksek-akımlı prapizm ayrımını yapmalıdır. Bu, tam kapsamlı bir anamnez, dikkatli bir fizik muayene ve penil kan gazı analizi ile kopus kavernozumdaki oksijen içeriğinin ölçümü ile yapılır. Vakaların çoğunu oluşturan düşükakımlı priapizm rijid, ağrılı ereksiyon, korporal aspirasyon ile gösterilen iskemik korpora ve travma öyküsü olmaması ile karakterizedir. Anamnez, orak hücre hastalığı veya erektil disfonksiyon tedavisi için intrakavernozal veya oral ajan kullanımı veya priapizmle ilişkili olduğu bilinen başka tedavilerin kullanımı gibi altta yatan bir nedeni ortaya koyabilir. Yüksek-akımlı priapizmli hastaların anamnezinde tipik olarak kavernozal arter ve korpus kavernozum arasında bir fistüle neden olan künt veya penetran bir travma vardır. Yüksek-akımlı priapizm klinik olarak ağrısız ereksiyonla karakterizedir ve tümesans düşük-akımlı priapizme göre daha az belirgindir. Aspire edilen kanın açık kırmızı renkte

olabilir (ör, başlangıçta olan damar spazmına veya birkaç

olması yüksek-akımlı priapizm tanısı için yardımcı ancak

gün sonra reabsorbe olan bir pıhtı nedeniyle).

patognomonik değildir. Arter kan gazı bulguları hemen hemen normal arteriyel değerlerdedir. Anjiografik konfir-

Fizik muayene Her türlü priapizm vakasında aşikar ereksiyon olması anahtar bulgudur. Penil priapizm genellikle korpus kaverno-

masyon ile birlikte penil dupleks ultrasonografi bu fistülleri tanımlamaya ve lokalize etmeye yardımcıdır. Priapizme yaklaşım

zumları etkiler, glans ve korpus spongiozum flask veya rijid olmadan hafif gergin olabilir. Dikkatli fizik muayene spesi-

Hastanın anemi, lökositoz veya trombositozu olduğu-

fik nedenleri ortaya koyabilir. Hiçbir tek patoloji diğerlerini

na karar vermek için tam kan sayımı yapılmalıdır. Nadiren

ekarte ettirmez bu nedenle, tam bir anamnez ve fizik mu-

tam kan sayımı priapizmin altta yatan nedeni olarak tanı

ayene ile hasta tam bir değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.

konmamış lösemiyi ortaya koyabilir.

Fizik muayenede dikkat edilmesi gereken hususlar

Orak hücre hastalığı olan hastaların tam kan ve retikülo-

şunlardır; penis rengi, rijidite ve his (yumuşak-sert glans),

sit sayımı yapılmalıdır. Eğer orak hücre durumu bilinmiyor-

lokal travma kanıtı veya enjeksiyon yeleri, protez cihazı

sa hemoglobin S bakısı faydalı olabilir. Orak hücre hastalığı

(protez disfonksiyonu psödopriapizme yol açabilir), rej-

olan hastaların ayrıca transfüzyon veya plazma değişimi ge-

yonel lenfadenopati (ör, metastatik hastalık), rektal tonus

reksinimi olabileceği için kan grubu bakısı da yapılmalıdır.

(yüksek spinal kord lezyonları veya darlık priapizme neden olabilir). Düşük-akımlı priapizm düşündüren fizik muayene bulguları şunlardır: rijid ereksiyon, korporal aspirasyonda

Medikal tedavi başarısızlığında cerrahi yaklaşım gerekebileceği için koagülasyon durumunu belirlemek için plazma tromboplastin veya aktive parsiyel tromboplastin zamanı ölçümü faydalı olabilir.

koyu kan ile gösterilen iskemik korpora ve travma öyküsü

Penis kan gazı analizi yüksek ve düşük akımlı priapizm

olmaması. Yüksek-akımlı priapizm düşündüren fizik mua-

ayrımını yapmak için yardımcı olur. Düşük-akımlı kan gazı

yene bulguları şunlardır: yeterli arteriyel akım, iyi oksijen-

sonuçları 7.0’dan düşük bir pH, 60 mmHg’den yüksek

lenen korpora, travma öyküsü olması.

PCO2 ve 30 mmHg’den düşük PO2 içerir. Vakanın süresi-

Küçük çocuklarda Piesis işareti (perineal kompresyon ile ani detümesans) yüksek-akımlı priapizmi işaret eder.

ne göre bulgular varyasyon gösterebilir. Yüksek-akımlı kan gazı spnuçları normal arteriel değerleri yansıtmalıdır.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Renkli-akım penil Doppler görüntüleme yüksek-akımlı ve düşük-akımlı priapizmi ayırt etmek için tercih edilecek yöntemdir. Yüksek-akımlı priapizmli hastalarda ultrason fistülleri tanımlamaya ve lokalize etmeye yardımcı olabilir. Yüksek-akımlı priapizmli hastalarda selektif penil anjiografi fistül yerini tanımlamak için veya ultrason ile tanımlanan bir fistülün yerinin konfirmasyonu için gerekebilir. Sonrasında fistül embolizasyon ile kapatılabilir. Anamnezde malign veya metastatik bir durumu düşündüren bulgular varsa akciğer filmi veya bilgisayarlı tomografi (BT) çekilmelidir. Hasta 55 yaşından büyükse, kardiyak hastalık öyküsü varsa veya potansiyel bir cerrahi adaysa elektrokardiyogram çekilmelidir. Priapizmin uygun tedavisi düşük veya yüksek-akımlı oluşuna göre değişir. Düşük-akımlı priapizm tedavisi basamaklı bir yaklaşım içinde ilerlemelidir. İrigasyonlu veya irigasyonsuz terapötik aspirasyon veya sempatomimetik

Şekil 2. Winter şantının lokal anestezi sonrası biyopsi iğnesi ile uygulanması.

lerle (bu tedavilerin etkinliği kısıtlıdır) atakların önlenmesidir. Cerrahi tedavi

bir ajanın intrakavernozal enjeksiyonu ile başlamalıdır (2). Yüksek-akımlı priapizm tedavisi fistüllerin lokalizasyonu ve obliterasyonuna odaklanır.

Refraktör vakalar için bistüri veya biyopsi iğnesiyle transglanular-kavernozal bir şant (Ebbehoj veya Winter

Diğer hastalıklara bağlı priapizmde mümkünse altta

tekniği) ilk seçilecek uygun yaklaşımdır (Şekil 2). Unilateral

yatan patoloji tedavi edilmelidir. Orak hücre hastalığına

bir şant genellikle yeterlidir. Bilateral şantlar yalnızca gerek-

bağlı priapizm tedavisi hidrasyon, alkalizasyon, analjezik

tiğinde kullanılır (genellikle 10 dk sonra etkisi ortaya çıkar).

ve tekrarlayan oraklaşmayı önlemek için oksijenasyonu

El-Ghorab prosedürü daha agresif bir kavernozal açık

içerir. Hemoglobin konsantrasyonunu %10’un üzerinde

cerrahi şanttır ve Winter şantı başarısız olduğunda endi-

ve hemoglobin S düzeyini %30’un altında tutmak için hi-

kedir. Quackel şantları kavernozal-spongiozal şantlardır

pertransfüzyon ve/veya exchange transfüzyon gerekebilir.

(unilateral veya bilateral) ve perineal bir yaklaşımla yapılır-

Diğer medikal tedavilere refraktör orak hücre hastalığı ve

lar (Şekil 3). Bu şantlar daha distal bir şantın (ör, El-Ghorab

majör priapizmi olan 239 hastada yapılan exchange trans-

prosedürü) başarısızlığında nadiren etkilidir çünkü korpus

füzyon ile hiçbir hastada nörolojik komplikasyon (ör; baş

trombozu zaten gerçekleşmiştir (17).

ağrısı, nöbet, nörolojik defisit, dikkat eksikliği) görülmemiştir (15). Avrupa Üroloji Birliği’nin priapizm kılavuzunda tedavi

Grayhack şantı bir kavernozal-spongiozal ven şantıdır (nadiren endikedir; Şekil 4). Uzamış düşük-akımlı priapizm değişen derecelerde

önerileri şunlardır (16):

kavernozal fibrozise ve peniste kısalmaya neden olur.

• Acil bir durum olan iskemik priapizm için girişimler

Yüksek komplikasyon oranları nedeniyle geç penil protez

4–6 saatte başlamalıdır ve korpus kavernozumun aspi-

implantasyonu zor olabilir. Uzamış düşük-akımlı priapizmi

rasyon ile dekompresyonunu ve intrakavernozal sem-

olan hastalarda erken penil protez implantasyonu daha

patomimetik ajan enjeksiyonunu içermelidir.

kolyadır ve penil uzunluğu korur. Hastalara ilk başvurduk-

• İskemik priapizm için konservatif tedavi başarısız olduğunda cerrahi tedavi önerilir. • Uzun süren priapizm hastaları için protez impantasyonu düşünülmelidir. • Acil bir durum olmayan arteriyel priapizm için selektif embolizasyonun başarısı yüksektir. • Kekeme priapizm için ana hedef farmakolojik yöntem-

larında önerilebilir çünkü komplikasyon oranı düşüktür ve sonuçları mükemmeldir (18,19). Penil fraktür Travmatik penis hasarı birçok faktöre bağlı gelişebilir. Penil travmada tedavinin amaçları standartdır: penis uzunluğunu ve erektil fonksiyonu korumak ve ayaktayken id-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Şekil 5. Sağ korpus kavernozumu etkileyen küçük penil fraktür.

Şekil 3. Proksimal kavernozal-spongiozal şant (Quackel şantı) proksimal korpus kavernozum ile korpus spongiozumu cerrahi olarak birleştirir.

Şekil 6. Daha ciddi penil fraktür.

rar yapma yeteneğinin devam ettirilmesidir. Penil travma üretrayı da etkileyebilir (20,21). Penil fraktür korpus kavernozumun travmatik rüptürüdür. Nispeten nadirdir ve ürolojik bir acildir (22). Ereksiyon halinde ani bir künt travma veya penisin laterale ani bükülmesi sonucu ince ver sert tunika albugineanın yırtılması sonucu penil fraktürü oluşur (Şekil 5 ve 6). Bir veya iki korporayı etkileyebilir, her iki korporanın etkilendiği durumlarda üretral travma daha sıktır (23). Penis rüptürü tanısı anamnez ve fizik muayene ile konabilir ancak şüpheli vakalarda kavernozografi vera MRG yapılabilir. Eşlik eden üretral hasar düşünülerek üretrografik görüntülemenin yapılmasında fayda vardır. Geçmişte penil fraktür tedavisi konservatifti. Buz Şekil 4. Proksimal kavernozal-safenöz şant (Grayhack şantı) proksimal korpus kavernozum ile safen veni cerrahi olarak birleştirir.

kompresleri, sıkı bandajlar, penis ateli, anti-inflamatuar ilaçlar, fibrinolitikler ve üretral hasarlar için suprapubic üriner diversiyon ile birlikte geç onarım yapılmaktaydı.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Nonoperatif tedavinin yüksek komplikasyon oranları (%29–53) nedeniyle bu konsept bırakıldı. Konservatif tedavinin komplikasyonları gözden kaçan üretral hasar, penil apseler, rüptür sahasında nodül oluşumu, kalıcı penil kurvatür, ağrılı ereksiyon, ağrılı koitus, erektil disfonksiyon, korporoüretral fistül, arteriyovenöz fistül ve fibrotic plak oluşumunu içermekteydi (24,25). Cerrahi onarımın amacı ağrılı semptomların giderilmesi, erektil disfonksiyonun önlenmesi, normal işemenin sağlanması ve tanıdaki gecikmeye bağlı potansiyel komplikasyonları minimalize etmektir (26–28). Halihazırda acil cerrahi onarım önerilmektedir, böylece daha az komplikasyon, hasta memnuniyetinin arttırılması, daha kısa hospitalizasyon ve daha iyi sonuçlar sağlanmak-

Şekil 7. Patlıcan deformitesi.

tadır.

külmesi sonucu tunika albugineada 0.5–4 cm transvers

Epidemiyoloji

yırtık oluşabilir. Oblik veya irregüler yırtıklar nadir olmakla

Yayınlanan literatürde penil fraktür sıklığı olduğundan daha az bildirilmektedir. Seksüel ilişki sırasındaki travma vakaların yaklaşık üçte birinden sorumludur ve kadın-dominant pozisyon en sık bildirilendir. Vakaların oluş mekanizması hastalarda utanma duygusu oluşturmakta ve bu durum hastaların geç başvurmasına neden olmaktadır. Bildirilen vakalarda eşlik eden üretral hasar insidansı %10–58’dir. Etiyoloji

birlikte bildirilmiştir. Her iki korpus kavernozumun etkilenmesiyle penil laserasyon ve üretral hasar gelişebilir. Prezentasyon Bir penil fraktürün klinik prezentasyonu genellikle oldukça aşikardır, tanı anamnez ve fizik muayene ile konur (29). Genellikle hastalar cinsel ilişki sırasında ve kadın partnerin yukarıda olduğu pozisyonda olduğunu belirtir. Hastalar ani detümesansla birlikte bir “klik” sesi belirtir. Hasarın ciddiyetine göre değişik derecede ağrı olabilir.

Batı toplumlarında penil fraktür en sık cinsel ilişki sıra-

Fizik muayenede penisin tipik deforme, ödemli ve eki-

sında penisin vajenden çıkıp perine veya simfizis pubise

motik görüntüsü izlenir; bu durum “patlıcan” deformitesi

çarpması sonucu olmaktadır. Diğer nedenler arasında en-

olarak adlandırılır (Şekil 7).

düstriyel kazalar, mastürbasyon, ateşli silah yaralanmaları ve diğer mekanik travmalar vardır.

Penis anormal şekilde bükülmüştür, genellikle hematomun kitle etkisiyle yırtığın aksi tarafına deviye olur. Üretra

Ortadoğu toplumlarında hasar sıklıkla detümesans

hasarlandıysa meatusda kan vardır. Buck fasyası intaktsa

sağlamak için penil manipülasyona bağlıdır. Diğer nadir

penil ekimoz penil şaftla sınırlıdır. Buck fasyası yırtılırsa

nedenler yatakta dönmek, penisi bükmek, erekt haldey-

ekimoz ve ödem Colles fasyası boyunca yayılır ve perine,

ken kıyafeti acele şekilde giyinmek veya çıkarmaktır.

skrotum ve alt abdominal duvar boyunca “kelebek-paterni”

Patofizyoloji

görülebilir. Üretral hasar durumunda hastalar travma sonrası he-

Flask durumda organın mebilite ve esnekliği nedeniyle

matüri tarifler. Penil fraktür hastalarının yaklaşık %30’u me-

penis hasarı nadirdir. Ereksiyon sırasında penise gelen kan

atusda kan tariff eder. Bazen üretral hasar veya periüretral

akımı flask penisi erekt ve daha az mobil hale getirir. Pe-

hematoma bağlı disüri veya akut üriner retansiyon olabilir.

nis erekte oldukça tunika albuginea 2 mm’den 0.25–0.5

Etkin işeme üretral hasarı ekarte etmez bu nedenle, üretral

mm’ye incelir, sertleşir ve elastikiyetini kaybeder. Böylece

hasardan şüphelenildiğinde retrograde üretrografi gerklidir.

venöz dönüş engellenir ve ereksiyon için gereken tüme-

Politravma hastalarında hayatı tehdit eden hasarlara

sans sağlanır. Erekt durumdaki penise ani direkt travma veya ani bü-

öncelik verilmeli ve penil onarım hasta medikal olarak stabil olduktan sonra yapılabilir (30).

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Cerrahi tedavi Literatürde cerrahi tedavinin daha az komplikasyon oranları sağladığı gösterilmiştir. Cerrahi onarım yapılan hastaların %92’sinde, konservatif tedavi edilen hastaların %59’unda iyi sonuçlar bildirilmiştir. Erken ve geç başvuran hastalarda yapılan cerrahi onarımda aynı iyileşme oranları sağlanmıştır. Bir çalışmada hastalar erken prezentasyon (hasardan 1–24 saat sonrası) ve geç prezentasyon (30 saat-7 gün sonrası) olarak iki gruba ayrılmış ve ortalama 105–113 aylık izlem sonrası aynı iyileşme oranları görülmüştür (31). Cerrahi onarımın prensipleri şöyledir: hematomun boşaltılması, hasarlı bölgenin lokalizasyonu, tunika albugineadaki defektin düzeltilmesi, üretral hasarın onarılması. Üç farklı insizyon kullanılmaktadır: direkt defektin üzerine insizyon, çevresel-degloving insizyon ve inguinal-skrotal insizyon. Direkt defekt üzerine yapılan insizyonla tüm penisi değerlendirmek mümkün olmamaktadır, çevresel-degloving insizyonla mükemmel ekspojur sağlanır ancal penil hissiyatın bu insizyonla azalabileceği bildirilmiştir. inguinal-skrotal insizyon ise penis kökü civarındaki kompleks hasarlarda faydalı olabilir. Hastalar operasyona bağlı değil, hasarın kendisine bağlı olarak erektil disfonksiyon gelişebileceği konusunda preoperatif mutlaka bilgilendirilmelidir. Operasyonda dikkat edilecek hususlar

Derleme

tür kullanılabilir. Sonrasında serum fizyolojik ile artifisiyel ereksiyon oluşturularak sütür hattının bütünlüğü test edilir. Fasya kapatılır. Üretral defektler 4–0 kromik veya 5–0 polidioksanon sütürlerle bir kateter üzerinden kontinü şekilde kapatılır. Üretral kateter 2–3 hafta tutulur. Devitalize bir üretral segment tespit edildiğinde minimal debridman yapılabilir. Komplet bir yırtık tespit edildiğinde üretra prokaimal ve distal olarak mobilize edilmelidir. Üretranın proksimal ve distal uçları spatüle edilmeli ve üretral kateter yerleştirilmelidir. Üretral uçlar 5–0 polidioksanon sütürle kontinü şekilde yaklaştırılmalıdır. Hastalar analjezik ve antibiyotik tedavi ile postoperatif 1–3 gün sonra taburcu edilir. Komplikasyonlar Penil fraktürün potansiyel komplikasyonları erektil disfonksiyon (kavernozospongiozal bir fistülden kaynaklanabilir) penil kurvatür, ağrılı ereksiyon, fibrotik plak oluşumu, penil abse, üretrokutanöz fistül, korporoüretral fistül ve hasar bölgesinde ağrılı nodüllerdir. Konservatif tedavi edilen hastalarda komplikasyon insidansı acil cerrahi uygulananlardan belirgin şekilde yüksektir. Penil fraktür önemli fizyolojik ve priskolojik sonuçları olabilen bir ürolojik acildir. Erken tanı ve erken cerrahi tedavi ile sonuçlar mükemmeldir ve komplikasyonlar minimaldir (33).

Hasta supin pozisyonda yatırılır. Sirkümferensiyel bir

Kavernozal hasarda görüntüleme yöntemlerinin kul-

insizyonla dartos ve Buck fasyası boyunca katlar geçilir.

lanımı tartışmalıdır. Anamnez ile fizik muayenenin örtüş-

Nörovasküler demete dikkat ederek penis bazale kadar

mediği veya hiçbir hasarın gösterilemediği ve görüntü-

deglove edilir. Korpus kavernozum ve spongiozum dik-

lemenin nonoperatif tedaviyi destekleyeceği vakalarda

katlice incelenir. Her iki korpus kavernozum hasarlıysa

yapılabilinir.

yüksek oranda korpus spongiozum hasarı eşlik edebile-

MRG penis anatomisini göstermek konusunda olduk-

ceği için korpus spongiozum dikkatle incelenir. Aynı du-

ça başarılıdır, penil fraktür tanısını yüksek doğrulukla koya-

rum korpus spongiozum hasarı tespit edildiğinde korpus

bilir ancak tedavi sonuçlarını fazla etkilemez, pahalıdır ve

kavernozumlar için uygulanır.

her klinikte mevcut değildir.

Corporal hematom varlığında Buck fasyası açılarak he-

Penis ultrasonunun erişimi kolaydır ve ucuzdur ancak

matom boşaltılır. Hematom boşaltıldıktan sonra tunikada-

operator bağımlıdır ve deneyim gerektirir. Yanlış-negatif

ki defekt görülür hale gelir.

sonuçları fazladır.

Shaeer’in serisinde intraoperative korpora içerisinde

Anamnez muhtemel bir hasarı işaret ediyor ancak fizik

metilen mavisi enjeksiyonunun tunikal hasarını tanımla-

muayene bulguları şüpheliyse çoğu otör penil kaverno-

ya yardımcı olduğunu ve gereksiz doku diseksiyonu ve

zografiyi önermektedir. Yanlış-negatif sonuçları fazladır,

operasyon süresini azalttığı ve onarımı kolaylaştırdığını

contrast maddeye karşı doku reaksiyonu ve artmış corpo-

göstermiştir (32). Tunika albugineanın kenarları düzeltilir.

ral fibrosis önemli risklerdir. Çoğu vakada acil cerrahi eks-

Su-sızdırmaz teknikle suture edilir. 1–0 örgülü nonabsor-

plorasyon penil görüntülemenin (üretrografi dışındakiler)

babıl kontinü sütür veya 2–0 absorbabıl polidioksanon sü-

yerine uygulanmalıdır.

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Dubin J, Davis JE. Penile emergencies. Emerg Med Clin North Am. 2011;29(3):485–99. Montague DK, Jarow J, Broderick GA, Dmochowski RR, Heaton JP, Lue TF, et al. American Urological Association guideline on the management of priapism. J Urol. 2003;170(4 Pt 1):1318–24. Donaldson JF, Rees RW, Steinbrecher HA. Priapism in children: a comprehensive review and clinical guideline. J Pediatr Urol. 2014;10(1):11– 24. Lieberman L, Kirby M, Ozolins L, Mosko J, Friedman J. Initial presentation of unscreened children with sickle cell disease: the Toronto experience. Pediatr Blood Cancer. 2009;53(3):397–400. Casiano H, Globerman D, Enns MW. Recurrent priapism during treatment with clozapine, quetiapine and haloperidol. J Psychopharmacol. 2007;21(8):898–9. Munarriz R, Hwang J, Goldstein I, Traish AM, Kim NN. Cocaine and ephedrine-induced priapism: case reports and investigation of potential adrenergic mechanisms. Urology. 2003;62(1):187–92. Ruan X, Couch JP, Shah RV, Liu H, Wang F, Chiravuri S. Priapism-a rare complication following continuous epidural morphine and bupivacaine infusion. Pain Physician. 2007;10(5):707–11. Burnett AL, Anele UA, Trueheart IN, Strouse JJ, Casella JF. Randomized controlled trial of sildenafil for preventing recurrent ischemic priapism in sickle cell disease. Am J Med. 2014;127(7):664–8. Aubertin E, Roy A, Fenelon J. [On a case of thrombosis of the corpus cavernosum in a patient with gout receiving 3 intravenous injections per week of 50 mgs of heparin]. J Med Bord. 1960;137:1486–9. Quan D, Ruha AM. Priapism associated with Latrodectus mactans envenomation. Am J Emerg Med. 2009;27(6):759 e1–2. Cherian J, Rao AR, Thwaini A, Kapasi F, Shergill IS, Samman R. Medical and surgical management of priapism. Postgrad Med J. 2006;82(964):89–94. Eland IA, van der Lei J, Stricker BH, Sturkenboom MJ. Incidence of priapism in the general population. Urology. 2001;57(5):970–2. Kulmala RV, Lehtonen TA, Tammela TL. Preservation of potency after treatment for priapism. Scand J Urol Nephrol. 1996;30(4):313–6. Anele UA, Burnett AL. Erectile dysfunction after sickle cell disease-associated recurrent ischemic priapism: profile and risk factors. J Sex Med. 2015;12(3):713–9. Ballas SK, Lyon D. Safety and efficacy of blood exchange transfusion for priapism complicating sickle cell disease. J Clin Apher. 2016;31(1):5–10. Salonia A, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Moncada I, Vardi Y, et al. European Association of Urology guidelines on priapism. Eur Urol. 2014;65(2):480–9.

17. Mains E, Aboumarzouk O, Ahmad S, El-Mokadem I, Nabi G. A minimally invasive temporary cavernoso-saphenous shunt in the management of priapism after failed conservative treatment. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2012;21(5):366–8. 18. Tausch TJ, Mauck R, Zhao LC, Morey AF. Penile prosthesis insertion for acute priapism. Urol Clin North Am. 2013;40(3):421–5. 19. Burnett AL. Surgical management of ischemic priapism. J Sex Med. 2012;9(1):114–20. 20. Roy M, Matin M, Alam M, Suruzzaman M, Rahman M. Fracture of the penis with urethral rupture. Mymensingh Med J. 2008;17(1):70–3. 21. Amit A, Arun K, Bharat B, Navin R, Sameer T, Shankar DU. Penile fracture and associated urethral injury: Experience at a tertiary care hospital. Can Urol Assoc J. 2013;7(3–4):E168–70. 22. Mahapatra RS, Kundu AK, Pal DK. Penile Fracture: Our Experience in a Tertiary Care Hospital. World J Mens Health. 2015 Aug. 33 (2):95–102. 23. Bhoil R, Sood D. Signs, symptoms and treatment of penile fracture. Emerg Nurse. 2015;23(6):16–7. 24. Nale Dj, Nikic P, Vukovic I, Djordjevic D, Vuksanovic A. [Surgical or conservative treatment of penile fracture]. Acta Chir Iugosl. 2008. 55(1):107–14. 25. Song W, Ko KJ, Shin SJ, Ryu DS. Penile abscess secondary to neglected penile fracture after intracavernosal vasoactive drug injection. World J Mens Health. 2012 Dec. 30(3):189–91. 26. Perovic SV, Djinovic RP, Bumbasirevic MZ, Santucci RA, Djordjevic ML, Kourbatov D. Severe penile injuries: a problem of severity and reconstruction. BJU Int. 2009 Jan 20. 27. Ghilan AM, Al-Asbahi WA, Ghafour MA, Alwan MA, Al-Khanbashi OM. Management of penile fractures. Saudi Med J. 2008 Oct. 29(10):1443–7. 28. Maruschke M, Lehr C, Hakenberg OW. Traumatic penile injuries-mechanisms and treatment. Urol Int. 2008. 81(3):367–9. 29. Agarwal MM, Singh SK, Sharma DK, Ranjan P, Kumar S, Chandramohan V, et al. Fracture of the penis: a radiological or clinical diagnosis? A case series and literature review. Can J Urol. 2009 Apr. 16(2):4568–75. 30. Nasser TA, Mostafa T. Delayed surgical repair of penile fracture under local anesthesia. J Sex Med. 2008 Oct. 5(10):2464–9. 31. El-Assmy A, El-Tholoth HS, Mohsen T, Ibrahiem el HI. Does timing of presentation of penile fracture affect outcome of surgical intervention?. Urology. 2011 Jun. 77(6):1388–91. 32. Shaeer O. Methylene blue-guided repair of fractured penis. J Sex Med. 2006 Mar. 3(2):349–54. 33. Ateyah A, Mostafa T, Nasser TA, Shaeer O, Hadi AA, Al-Gabbar MA. Penile fracture: surgical repair and late effects on erectile function. J Sex Med. 2008 Jun. 5(6):1496–502.

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 92–98

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Gecikmiş ejakülasyon Op. Dr. Hakan Şirin1, Prof. Dr. Muammer Kendirci2 1 Arnavutköy Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği 2 Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD; Liv Hospital, Üroloki Kliniği Giriş Erkek seksüel bozuklukları arasında oldukça sık görülen ancak az bilinen, literatürde oldukça kısıtlı verilere sahip konuların başında ejakülasyon bozuklukları gelmektedir. Gecikmiş ejakülasyon (GE), ejakülasyon bozukluklarının nadir görülen bir çeşididir ve tüm erkek seksüel bozukluklarının kabaca %3’ünü oluşturmaktadır (1, 2). Diğer tüm erkek seksüel bozukluklarında olduğu gibi gecikmiş ejakülasyon da seksüel ilişkiyi olumsuz etkilemekte, erkeklerde ve partnerlerinde tatminsizliğe neden olmakta, kimi olgularda üreme sağlığını da etkileyen sorunlara yol açmaktadır. GE’nin klinik yansımalarını doğru değerlendirebilmek için ejakülasyon fizyolojisinin iyi anlaşılması şarttır. Erkeklerde ejakülasyon ve orgazm temelde aynı şeyi tanımlamakta olup aslında eş zamanlı yaşanan iki farklı durumdur. Ejakülasyon fizyolojisi

birleşmenin bu son evresinde periferde ejakülatın dışarı atılmasıyla eş zamanlı olarak serebral kortekste orgazm hissi yaşanmaktadır. Ejakulasyonun santral mekanizması Ejakülasyonda rol oynayan santral ve periferik sistemler birbiriyle iç içe geçmiş kompleks bir mekanizma oluşturmaktadır. Santral sinir sisteminde ejakülasyonu kontrol eden bölgeler medial preoptik alan (MPOA), nükleus paragigantoselülaris (nPGi), stria terminalisin posteromedial nükleusu, posterodorsal medial amigdala ve talamusun medial parviselüler suprafa- siküler nükleusudur (Şekil 1). Bu merkezler çoğunlukla serotonerjik ve dopaminerjik yolakları kullanarak inhibitör yada eksitatör etki gösterirler. MPOA, 5- hidroksi triptamin (5-HT) 1A reseptörleri aracılığıyla ejakülasyonu stimüle ederken nPGi’den lumbosakral motor nükleuslara inen serotonerjik yolaklar ejakülasyonu 5-HT 1B ve 5-HT 2C reseptörleri üzerinden inhibe etmektedir (3). Prematür ejakülasyon patofizyolojisinde 5-HT 2C

Ejakülasyon; emisyon, ejeksiyon ve ejakülasyon/or-

hiposensitivitesi suçlanmakta, tedavisinde kullanılan me-

gazm olmak üzere 3 evrede ejakülatın dışarı atılması ola-

dikal ajanlardan selektif serotonin gerialım inhibitörlerinin

yıdır. Emisyon fazında artan seksüel uyarı refleks sempatik

(SSRI) oluşturduğu 5-HT 2C reseptör desensitizasyonu-

sistem (T10-L2) aracılığıyla epididim ve vaz deferensin

nun ejakülasyon inhibisyonunu gerçekleştirdiği ileri sürül-

(VD) peristaltik kontraksiyonunu sağlar. Seminal vezikül

mektedir (4, 5).

(SV) ve prostatik kontraksiyonlar sonucunda seminal sıvı posterior üretrada birikir ve yine bu safhada prostatik üretra dilatasyonu gerçekleşir.

Ejakülasyon bozuklukları ve nedenleri Ejakülasyon bozuklukları arasında görülme sıklığı bakı-

Ejeksiyon fazı spinal kordun parasempatik sistem (S2-

mından ilk sırada prematür ejakülasyon (PE) yer alır. PE en

S4) refleksleri aracılığıyla gerçekleşir. Bu evrede, bulbo-

sık gözlenen erkek seksüel bozukluğu olup tek başına tüm

kavernöz ve iskiokavernöz kasların ritmik kontraksiyon-

erkek seksüel bozukluklarının %20–30’unu oluşturur (6).

ları, mesane boynunun kapanması ve eksternal üretral

Diğer ejakülasyon bozuklukları arasında retrograd ejakü-

sfinkterin gevşemesi gözlenir. Ejakülasyon/orgazm fa-

lasyon, GE, anejakülasyon (AE), ejakülat azlığı ve ağrılı eja-

zında ise aksesuar bezler ve bulböz üretra düz kaslarının

külasyon gibi bozukluklar sayılabilir. Ejakülasyon bozuk-

kontraksiyonu, semenin basınçlı bir şekilde üretradan

luklarının etyolojisinde birçok nörobiyolojik, fizyolojik ve

çıkışı ve pudendal sinir aracılığıyla sensöryal uyarının

psikolojik faktör rol oynamaktadır (7). En sık izlenen etyo-

santral sinir sistemine ulaşması söz konusudur. Seksüel

lojik faktörler arasında diyabet, spinal kord yaralanmaları

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Şekil 1. Ejakulasyonun santral mekanizmasında rol oynayan serebral merkezler ve sinir yolakları. Seksüel Tıp. Erkek ve Kadında seksüel fonksiyon bozuklukları 2010’dan alıntılanmıştır (5).

(SKY), abdominopelvik cerrahiler, başta SSRI grubu ilaçlar

değerlendirdikleri toplum tabanlı araştırmalarında, seksüel

olmak üzere çeşitli medikal tedavilerin yan etkileri, alt üri-

disfonksiyonun toplumda yaygın bir sorun olduğu olduğu

ner sistem semptomları ve psikolojik sebepler sayılabilir.

bildirilmiş, seksüel ilişkilerin en az %75’inde GE yada AE

Gecikmiş Ejakülasyon Tanım Normal bir seksüel aktiviteyi takip eden orgazm fazının persistan veya rekürren gecikmesi/yokluğu olarak tanımlanan GE, ejakülasyonun uzaması ve orgazmı sağlamada güçlük ile karakterizedir. Etyolojisi en az anlaşılabilen erkek seksüel bozukluğu olan GE’nin nadir görülen bir seksüel bozukluk olması ve görece subjektifliği nedeniyle bugüne kadar farklı tanımlamalar yapılmış, ortak tanım ve terminoloji zamanla oluşturulmuştur. Dünya Sağlık Örgütü DSM-4 kılavuzu (2000) ve Uluslararası Seksüel Tıp Topluluğu (ISSM-2008) raporları, benzer GE tanımlamaları yapmıştır (8, 9). GE hayat boyu süren primer bir bozukluk olabileceği gibi, başka patolojik durumlara sekonder gelişen, kazanılmış bir bozukluk olarak da karşımıza çıkabilir. Ortak klinik özellikler bakımından primer ve sekonder GE olarak 2 alt grup tanımlanabilir (Tablo 1) (10, 11).

saptanan erkek olguların oranı %2.5 bulunmuştur (13). Yaşlanma erektil fonksiyonları olumsuz etkilediği gibi GE için de bağımsız belirteç olarak kabul edilmektedir. Yaşlanmayla birlikte testosteron düzeyi, penis dolaşımı ve ereksiyon kalitesi azalmakta; penis duyusunda azalma, penisin duyusal eşik düzeyde artış ve ejakülator reflekslerde dejenerasyon izlenmektedir (12). Öte yandan, yaşlanmayla birlikte ejakülator fonksiyonları etkileyen kronik hastalıkların insidansı artmakta, kronik ilaç kullanımına bağlı GE daha sık izlenmektedir. Amerikan Ulusal Sağlık ve Sosyal Yaşam Çalışması’nda Laumann ve ark, 40 yaş altı bireylerde GE prevelansını %7, 40–60 yaş grubunda ise %9 olarak bildirmişlerdir (1). Bir diğer çalışmada Blanker ve ark., 50 yaş üstü popülasyonda farklı yaş gruplarına ayrılan 1.688 erkeği değerlendirmiş; 65 yaş altında AE %4, azalmış ejakülat yakınmasının %4 oranında izlendiği, 65– 78 yaş aralığında aynı yakınmaların sırasıyla %10 ve %16 oranında bulunduğu bildirilmiştir (14). Yaşlanan erkeğin bir diğer problemi olan alt üriner sistem semptomları (AÜSS), ejakülator fonksiyonları olum-

Prevalans

suz etkileyen faktörler arasındadır. AÜSS’nin tedavisinde

Literatürde GE prevalansına ilişkin sistematik araştır-

kullanılan ilaçlar ve cerrahi tedavilerin ejakülator fonksi-

maların oldukça kısıtlı olması nedeniyle gerçek GE preva-

yonları olumsuz etkilediği, AÜSS’nin kendisinin de doğ-

lansı tam olarak bilinmemektedir. Jannini ve ark. seksüel

rudan ejakülator bozukluk oluşturduğu düşünülmektedir.

aktif bireylerde GE prevalansını %1–4 olarak bildirmiş (12);

Ejakülator bozuklukların görülme oranı, AÜSS şiddetiyle

Nazareth ve ark.’nın 2003 yılında seksüel disfonksiyon

paralel olarak artmaktadır. Rosen ve ark.’nın 12.815 ol-

prevalans ve prediktörlerini değerlendirmek amacıyla

gunun dahil edildiği Uluslararası Yaşlanan Erkek (MSAM-

1065 kadın (ort. yaş 33) ve 447 erkek (ort. yaş 36) olguyu

7) araştırmasında, AÜSS’li olguların ortalama %46’sında

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. Gecikmiş ejakülasyon tipleri ve klinik özellikleri (10,11). Primer

Sekonder

• Yaşam boyu sürer

• Kazanılmış bir bozukluktur.

• Öncesinde normal bir ejakülasyon dönemi yoktur.

• Öncesinde normal bir ejakülasyon dönemi izlenir.

• GE olgularının dörtte biri bu gruptadır.

• Olguların dörtte üçünü oluşturur.

• Prevalans %1–2 oranında bildirilmiştir.

• Altta yatan bir nedene bağlı ortaya çıkar.

• Seksüel ilişki sırasında nadiren boşalma yada hiç boşalamama tarif edilmektedir.

– Travma

– Durumsal (Belli bir tip seksüel ilişkide) GE

– Sistemik hastalıklar

– Global (Tüm ilişkilerde) GE

– Diğer nedenler

– İlaçlar

• Genellikle mastürbasyonla ejakülasyona ulaşılır. • En ciddi formu anejakülasyondur.

ejakülator bozukluk olduğu bildirilmiş, hafif, orta ve ağır

etkiyle seksüel arzuyu tetiklediği, nöro-endokrin etkiyle

AÜSS gruplarında sırasıyla %42.3 %60.7 ve %76.2 oranın-

beyinde 5-HT düzeylerini değiştirdiği düşünülmektedir.

da azalmış ejakülasyon yada AE tespit edilmiştir (15).

Düşük testosteron seviyelerinin, testislerde sperm üreti-

Etyoloji GE etyolojisi ve patogenezi net olarak bilinmemekle birlikte, bugüne kadar nörobiyolojik, psikolojik, travmatik, farmakolojik ve hormonal etkenlerin etyolojide rol oynadığı ileri sürülmüştür (11). SKY, diyabetik otonomik nöropatiler, multipl skleroz (MS), tümörler, Gullian-Barret sendromu nörolojik etyolojiden sorumlu tutulmaktadır.

minin azalmasına yol açabileceği, prostat ve seminal veziküller gibi androjen bağımlı glandlarda stimülasyonun yetersizliğinin ejakülat hacmini ve ejakülasyonu olumsuz etkileyebileceği ileri sürülmektedir (22, 23). GE etyolojisinde rol oynayan diğer hormonlar arasında tiroid stimülan hormon (TSH) ve prolaktin sayılabilir. TSH yüksekliği ve hipotiroidi GE’den sorumlu tutulurken

SKY, nörolojik sebepler arasında ilk sırada yer almakta,

(24), hipertiroidi PE ile ilişkili bulunmuştur (25). Tiroid hor-

olguların yarısından fazlasında GE/AE izlenmektedir (16,

monlarının SV ve bulbospongioz kas kontraksiyonlarının

17). MS’in hem santral sinir sistemi hem de torakolumbal

düzenlenmesinde rol aldığı, öte yandan prolaktinin sero-

spinal kordda yol açtığı demiyelinizasyon, olguların üçte

tonerjik aktiviteyi etkilediği, serotonerjik tonus göstergesi

birinde anejakülasyona, yaklaşık yarısında GE’ye yol aç-

olduğu ileri sürülmekte ve bu nedenle GE olgularında pro-

maktadır. MS’in tedavisinde kullanılan antikonvülzan ve

laktin düzeyi bakılması önerilmektedir. (26).

antidepresan ilaçların da sekonder GE oluşturduğu bildi-

GE’nin anatomik nedenleri arasında konjenital neden-

rilmiştir (18). Diyabete bağlı seksüel bozukluk, hastalığın

ler göze çarpmaktadır. Persistan Mülleryan kanal kalıntıları

süresi ve komplikasyonların olup-olmamasına göre de-

duktal kist formasyonu oluşturmakta, Wolf kanal malfor-

ğişkenlik göstermektedir. Tip 1 diyabetli olgularda seksü-

masyonu ejakülator kanal fonksiyonlarını etkilemektedir.

el disfonksiyon prevalans ve prediktörlerinin araştırıldığı

Konjenital Prune-Belly sendromlu olgularda cerrahi dü-

çalışmalarında Enzlin ve ark., diyabete bağlı komplikasyo-

zeltme sonrasında devam eden ejakülasyon sonrası ağrı

nu olan erkek olgularda seksüel bozukluk oranını %40.5

ve rahatsızlık hissi orgazmik tatmini olumsuz etkilemekte-

olarak bildirmiş, olguların %21.4’ünde orgazmik bozukluk

dir. Çocukluk çağı imperfore anüs cerrahisi sırasında iyat-

saptandığını tespit etmişlerdir (19).

rojenik pelvik sinir hasarı, ilerleyen yıllarda ejakülat hac-

GE etyolojisinde testosteronun rolü bugüne kadar

minde azalmaya ve AE’ye yol açmaktadır (27).

birçok farklı araştırmanın konusu olmuştur. Ejakülasyonu

Konjenital sebepler haricinde, GE’nin cerrahi nedenle-

kontrol eden santral ve periferik nöral mekanizmaların tes-

ri arasında prostat ve mesane boynu cerrahisi ilk sıradadır.

tosteron bağımlı olduğu gösterilmiş (20), testosteronun

Prostat cerrahisinde sık uygulanan yöntemlerden transü-

pelvik taban kaslarını (21) ve erkek genital traktında nitrik

retral prostat rezeksiyonu (TURP) ve transvezikal prosta-

oksit-fosfodiesteraz modülasyonunu doğrudan etkilediği

tektomi (TVP) sonrası ejakülasyon bozukluklarının sırasıyla

ortaya konulmuştur (22). Testosteronun psiko-endokrin

%65 ve %61 oranlarında izlendiği, daha az invazif cerrahi-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 2. Gecikmiş ejakülasyon nedenleri.

gibi, diğer antidepresan ilaçlar nedeniyle oluşan GE’nin tedavisinde en etkili ilaçlardan biridir (30).

Primer

Sekonder

Alfa reseptör blokerleri (ARB), prostat, mesane boynu,

Konjenital anorgazmi

Travmatik

Müller kanalı obstrüksiyonu

• Prostat ve mesane boynu cerrahileri

SV, VD ve prostatik üretrada düz kas gevşemesi oluşturur-

Wolf Kanalı anomalileri Prune Belly sendromu

• Konjenital imperfore anüs cerrahisi

lar. Özellikle bazı ARB’lerde retrograd ejakülasyon, AE, GE ve ejakülat hacminde azalma gibi ejakülasyon bozuklukları izlenmektedir (7, 31, 32). Bu etkinin mekanizması tam

• RPLND

olarak bilinmemekle birlikte periferde SV relaksasyonu,

Nörolojik

santralde ise serotonerjik ve dopaminerjik etki ile ejakü-

• SKY • Diyabetik otonom nöropati Farmakolojik • TCAD • SSRI

lasyonun santral inhibisyonu suçlanmaktadır. ARB’lerin oluşturduğu mesane boynu gevşemesi, ejakülasyon sırasında oluşan basınçla seminal sıvının anterior üretra yerine mesaneye geçişine neden olmakta, bu retrograd ejakülas-

• Tiazid grubu diüretikler

yon özellikle tamsulosin tedavisi alan olgularda daha sık

Psikolojik

(%4–26) izlenmektedir (31).

• Dini, Kültürel sebepler

Deneysel bir hayvan modelinde Kim ve ark. elektrik-

• Yetersiz seksüel uyarılma

sel uyarıyla oluşturulan hipogastrik sinir stimülasyonu yo-

• Mastürbasyon bozuklukları

luyla ARB’lerin ve antidepresan ilaçların konsantrasyona

Enfektif • Üretrit/epididimit • Ürogenital tbc • Şistozomiazis Endokrin • Hipotiroidi • Hipogonadizm • Hiperprolaktinemi RPLND; Retroperitoneal lenf nodu diseksiyonu, SKY; Spinal kord yaralanmaları, SSRI; Selektif serotonin geri alım inhibitörleri, TCAD; Trisiklik anti-depresan ilaçlar.

bağımlı olarak oluşturdukları SV ve VD intraluminal basınç değişimlerini incelemişler, tamsulosinin artan konsantrasyonlarda serotonin benzeri etkinlik göstererek hem SV hem VD intraluminal basıncını anlamlı oranda azalttığını kanıtlamışlardır (32). Bir diğer ARB preparatı olan silodosinin, AÜSS tedavisinde diğer ARB’lere benzer düzeyde etkinlik göstermesi ve vasküler yan etkilerinin plasebo düzeyinde olması nedeniyle üroloji pratiğinde kullanım sıklığı giderek artmaktadır. Öte yandan ejakülator bozukluk yan etkisi tüm

lerden transüretral iğne ablasyonu (TUNA) ve transüretral prostat insizyonu (TUIP) sonrasında ejakülasyon bozukluklarının %4 ve %16 oranlarında izlendiği bildirilmektedir (28). GE’ye yol açan etyolojik faktörler Tablo 2’de özetlenmiştir. İlaçlar ve GE ilişkisi Ejakülator latensi uzatarak GE’ye yol açan ilaçların başın-

ARB’ler içinde en yüksek oranda silodosinde izlenmektedir (7). Özellikle genç, seksüel aktif olgularda medikal tedavi tercihinde bu olumsuz etkinin dikkate alınması önerilmektedir. Gecikmiş ejakülasyonda klinik değerlendirme GE yakınmasıyla başvuran olgularda ayrıntılı tıbbi ve

da antidepresan grubu ilaçlar gelmektedir. Ayrıca alfa-blo-

seksüel öykü alınmalıdır. Yakınmanın primer olup-olma-

kerler, beta-blokerler, antikolinerjikler, antiadrenerjik ilaçla-

dığı, geçirilmiş cerrahi öyküsü, kronik hastalıkların varlığı,

rın bir kısmı, antipsikotikler, baklofen ve opiyat türü ilaçlar,

SSRI grubu ilaç kullanımı, hastanın cinsel yönelimi, sek-

değişik mekanizmalarla ejakülasyonda gecikmeye neden

süel ilişki durumu, psiko-sosyal ve psiko-seksüel yaşamı

olurlar. Antidepresan ilaçlar farmakolojik GE için en güçlü

sorgulanmalıdır. Ayrıntılı fiziki değerlendirme sonrasında

adaylardır. SSRI grubu ilaç kullanan olguların üçte birinde

TSH, testosteron, prolaktin ölçümleri yapılarak uluslara-

(%16–37) ejakülasyon bozuklukları izlenmektedir (29).

rası geçerliliği olan sorgulama ölçekleri (MSHQ-EjD) dol-

Bu ilaçlar serotonerjik 5-HT 2C reseptör aktivasyonu

durulmalı, ejakülasyon süresi (IELT) kaydedilmelidir. GE

yoluyla ejakülasyonu geciktirmektedirler (3). Öte yandan

tanısında ejakülasyon süresinin belirli bir kestirim değeri

bir antidepresan ilaç olan buprapion GE’ye yol açmadığı

tanımlanmamış olup, genellikle normal ejakülasyon süresi

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 3. GE güncel tedavisinde kullanılan ilaçlar. İlaç

Etki mekanizması

Kullanım dozu

Etkinlik

Yayınlanan çalışmalar

Yohimbin

Alfa-2 antagonist

10–20 mg

Ejakülatör yanıt ↑, anorgazmide etkin

35, 36

Buprapion

Dopamin geri alım inhibisyonu

75–150 mg

SSRI nedenli GE’de en etkili ilaç

29, 44

Buspiron

5-HT1-A pars. agonisti, zayıf D2 antagonisti

15–60 mg

Libido ve orgazm ↑

Cabergolin

D2 agonist

0.5–1 mg

Parkinsonlu olgularda GE tedavinde etkili

Siproheptadin

H1 antagonist

4–12 mg

Seksüel arzu ↑, anorgazmide etkin

37, 38, 39

Amantadin

Antiviral, D2 agonist

100–400 mg

Seksüel arzu ve ejakülasyon ↑

40, 41

D3 agonist

–

Deneysel

- Ropirinol

D3 agonist

–

- Oksitosin

–

- Flibanserin

5-HT1A agonist

–

Diğer - Pramimeksol

ortalama 4–10 dakika olarak kabul edilmekte (33), 25–30

GE için dozu günlük 5–10 mg’dır. Jakobsen ve ark.’nın ça-

dakikayı geçen ejakülasyonların GE olarak değerlendiril-

lışmalarında fluoksetine bağlı GE tedavisinde plasebo ile

mesi önerilmektedir (34, 35).

yohimbin karşılaştırılmış ve 8 haftalık sürede %73 başarı

Gecikmiş ejakülasyonda tedavi GE tedavisi multidisipliner yaklaşımla ele alınmalı, eş

oranı bildirilmiştir (37). Anorgazmi tedavisinde 29 olguda 20 mg dozunda denenmiş, ejakülasyona ulaşma %55.2 oranında sağlanmıştır (38).

zamanlı ürolojik ve psikiyatrik değerlendirmeyle kişiye

Siproheptadin: H1 reseptör blokeri antihistaminik bir

özgü çözümler aranmalıdır. Güncel yaklaşımlar arasında

preperat olup, anti serotonerjik etki göstererek GE teda-

bilişsel-davranışsal tedaviler, kullanılan SSRI’ların değişimi,

visinde kullanılmaktadır. İlişki öncesi 4–12 mg dozun-

gerekliyse testosteron replasmanı, penil vibratör stimülas-

da kullanıldığında seksüel aktiviteyi uyardığı ve özellikle

yon (PVS) ve bazı medikal tedaviler sayılabilir (36). SSRI

SSRI’lara bağlı anorgazmiyi geri çevirmede başarılı olduğu

tedavisi altındaki olgularda psikiyatristle işbirliği yapılmalı,

ileri sürülmektedir (39).

antidepresan tercihinde (SSRI harici) veya dozunda de-

Literatürde siproheptadinin etkinliğine dair çalışmalar

ğişiklik, dopaminerjik tonusun artırılması ve serotonerjik

çoğunlukla küçük çaplı anektodal olgu serileri şeklinde-

modülasyonun düzenlenmesine yönelik tedaviler plan-

dir (40, 41).

lanmalıdır. İlaçlar

Amantadin: Antiviral, antiparkinson özellik gösteren, hem periferde hem de santral olarak dopamin tonus arttırıcı etkinliği olan bir preparattır. Hayvan çalışmalarında

GE’nin farmakolojik tedavisinde yaygın olarak kulla-

seksüel refleksleri ve ejakülasyonu uyarıcı etkinlik göste-

nılan amantadin, siproheptadin, yohimbin, bupropion,

rilmiştir (42). Olgu serilerinde SSRI kullanımına bağlı eja-

buspiron ve betanekol preperatlarına ait literatürde ran-

külasyon bozukluklarında başarılı olduğu bildirilmiştir (43).

domize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Bu ilaçların

Cabergolin: Özellikle hiperprolaktinemi tedavisinde

birçoğunda doz standardizasyonu bulunmamakta, başarı

kullanılan, yüksek D2 reseptör aktivitesi gösteren dopa-

oranları kişiden kişiye değişebilmektedir.

min agonisti bir ajandır. Parkinson hastalarında erektil ve

Yohimbin: Alkaloid yapıda bir alfa 2 antagonistidir.

orgazmik fonksiyonlar üzerine olumlu etki gösterdiği bil-

Ejakülator yanıt tetikleyicisi olarak işlev gören yohimbinin

dirilmiş, GE ve anorgazminin tedavisinde kullanılabileceği

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

gösterilmiştir (44). Buspiron: Generalize anksiyete ve depresyon tedavisinde kullanılan bir ajandır. Landén ve ark.’nın seksüel disfonksiyonlu 117 olguyu değerlendirdikleri çalışmalarında, günlük 20–60 mg’lık dozlarda 4 haftalık tedavi sonunda libido, orgazm ve ejakülasyon bozukluklarında %60’a yakın düzelme bildirilmiştir (45). Buprapion: Depresyon ve nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan, son dönemde özellikle nikotin bağımlılığı tedavisindeki etkinliği nedeniyle popülaritesi artan nontrisiklik antidepresan bir ajandir. Etkinliğini sinaptik aralıkta dopamin geri alınımını inhibe ederek gösterir. SSRI’ların yol açtığı GE’yi geri çevirmede en etkili ilaç olarak kabul edilmektedir. Seksüel ilişki öncesi 75–150 mg dozlarında

Psikoterapi/davranış tedavileri Son yıllarda yerini kısmen alternatif tedavi arayışlarına bırakmış olsa da, GE tedavisinde bilişsel-davranışsal tedavilerin önemli bir yeri bulunmaktadır (47). Seksüel ilişkiden beklentinin kişiye özgünlüğü, kültürler arası farklılıklar ve yetersiz düzeyde özfarkındalık nedeniyle birçok olguda altta yatan organik bir sebep olmaksızın ejakülasyon bozuklukları gözlenebilmektedir. Davranışsal tedaviler ve seks terapileri kişinin partneriyle sağlıklı iletişim kurabilmesine, manuel stimülasyonla sensöryal farkındalığın artmasına ve anksiyeteden uzak keyifli bir seksüel yaşamın oluşturulmasına katkıda bulunurlar. GE olgularında medikal tedaviyle eş zamanlı olarak

kullanıldığında ikinci haftanın sonunda %66’ya varan başa-

psikoterapinin planlanması, multidisipliner bir tedavi stra-

rı oranları bildirilmiştir (29).

tejisinin tercih edilmesi önerilmektedir (2, 48).

GE tedavisinde kullanılan ilaçlar hakkında literatürde kanıta dayalı veriler oldukça sınırlıdır. Bu ilaçlar üzerine

Sonuçlar

daha geniş hasta sayılı randomize kontrollü çalışmalara

Etyolojisi ve patofizyolojisi en az anlaşılabilen er-

ihtiyaç duyulmaktadır. GE tedavisinde kullanılan ilaçlar ve

kek seksüel bozukluğu olan GE, seksüel aktif erkeklerin

özellikleri Tablo 3’te gösterilmiştir.

%1–4’ünü etkilemekte, kişilerin ve partnerlerinin yaşam

Penil vibratör stimülasyon (PVS)

kalitesini bozmakta, ağır formlarında fertiliteyi etkileyecek düzeyde olumsuz sonuçlara yol açmaktadır. GE, SSRI

Afferent sinirlerin uyarılarak ejakülasyonun indüksiyo-

kullanan bireylerin yaklaşık üçte birinde izlenmekte, kimi

nu ilkesine dayanan bu yöntemde, birer dakika arayla üç

zaman sistemik veya nörolojik hastalıkların bir bulgusu

kez peniste vibrasyon oluşturulur. Böylece, zamanla uya-

olarak karşımıza çıkmaktadır.

rılma eşiğinin düşürülmesi, ejakülasyonun normal süreye

Tedavide altta yatan sebeplerinin araştırılması ve dü-

çekilmesi amaçlanır. Yayınlanan bir çalışmada bu yöntem-

zeltilmesi, uygun medikal tedaviyle eş zamanlı psikotera-

le 3–6 aylık periyodun sonunda orgazmın restorasyonu ve

pinin planlanması ve yakın klinik takip akla uygun görün-

ejakülator fonksiyonlarda %72 başarı bildirilmektedir (46).

mektedir. Her geçen gün artan bilgi birikimi ve randomize

Standardizasyona ve randomize kontrollü çalışmalara ihti-

kontrollü çalışmalarla, yakın gelecekte patogenezin daha

yaç duyan bu yöntem, şu an için GE’nin en başarılı tedavi

iyi ortaya konması farklı tedavi yaklaşımlarının geliştirilme-

seçeneği gibi görünmektedir.

si ümit edilmektedir.

Kaynaklar 1. 2. 3. 4.

5. 6.

Laumann EO, Paik A, Rosen RC Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA (1999) 238: 537–544 Perelman M, McMahon C, Barada J Evaluation and treatment of ejaculatory disorders. In: Lue TF (ed) Atlas of male sexual dysfunction, Philadelphia Current Medicine (2004), pp 127–157 Waldinger MD. The neurobiological approach to premature ejaculation. J Urol. 2002 Dec: 168:2359–67 Waldinger MD , Berendsen HHG, Blok BFM, et al. Premature ejaculation and serotonergic antidepressants-induced delayed ejaculation: the involvement of the serotonergic system.Behavioural Brain Research 92 (1998) 111–118 Seksüel Tıp; Erkek ve Kadınlarda Seksüel fonksiyon bozuklukları. Türk Androloji Derneği, 2010, 2. Baskı. s.827 Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, Paik A, Gingell C, Moreira E, Wang T, GSSAB Investigators’ Group. Sexual problems among women and men

aged 40–80 y: Prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Atti- tudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005;17:39–57 7. Hellstrom WJ, François Giuliano F, Rosen RC Ejaculatory Dysfunction and Its Association With Lower Urinary Tract Symptoms of Benign Prostatic Hyperplasia and BPH Treatment Urology 2009 Jul;74(1):15–21 8. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders APA-Revised Text Edition (DSM-IV-TR; 2000) 9. McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, et al. An evidence-based definition of lifelong premature ejaculation: Report of the International Society for Sexual Medicine (ISSM) ad hoc committee for the definition of premature ejaculation. J Sex Med 2008;5:1590–606 10. Perelman M. Retaded ejeculation. Curr Sex Health Rep. Sep,2004: Vol1, Issue3, pp 95–101 11. Rowland D, McMahon CG, Abdo C, Chen J, Jannini E, Waldinger MD, Ahn TY. Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex Med. 2010

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Apr;7(4 Pt 2):1668–86. 12. Jannini EA, Simonelli C, Lenzi A. Disorders of ejaculation. J Endocrinol Invest. 2002 Dec;25(11):1006–19 13. Nazareth I, Boynton P, King M. Problems with sexual function in people attending London general practitioners: cross sectional study 2003, Vol. 327 Issue 7412, p423–426 14. Blanker MH, Bosch JL, Groeneveld FP, Bohnen AM, Prins A, Thomas S, Hop WC. Erectile and ejaculatory dysfunction in a community-based sample of men 50 to 78 years old: prevalence, concern, and relation to sexual activity. Urology. 2001 Apr;57(4):763–8 15. Rosen R, Altwein J, Boyle P et al. Lower Urinary Tract Symptoms and Male Sexual Dysfunction: The Multinational Survey of the Aging Male (MSAM-7) European Urology, Volume 44, Issue 6, Pages 637–649 16. Biering-Sørensen I, Hansen RB, Biering-Sørensen F. Sexual function in a traumatic spinal cord injured population 10–45 years after injury. J Rehabil Med 2012;44:926–31 17. Reitz A, Tobe V, Knapp PA, Schurch B. Impact of spinal cord injury on sexual health and quality of life. Int J Impot Res 2004;16:167–74 18. Prévinaire JG, Lecourt G, Soler JM Denys P. Sexual disorders in men with multiple sclerosis: evaluation and management. Ann Phys Rehabil Med. 2014 Jul;57(5):329–36 19. Enzlin P Mathieu C, Van Den Bruel A, et al. Prevalence and predictors of sexual dysfunction in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003 Feb;26(2):409–14 20. Swaab DF. Sexual differentiation of the brain and behavior. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007 Sep;21(3):431–44. 21. Kicman AT. Pharmacology of anabolic steroids Br. J Pharmacol. 2008 Jun; 154(3): 502–521 22. Corona G, Jannini EA, Mannucci E. et al. Different testosterone levels are associated with ejaculatory dysfunction. J Sex Med. 2008 Aug;5(8):1991–8 23. Corona G, Mannucci E, Petrone L, Balercia G, Fisher AD, Chiarini V, Forti G, Maggi M. ANDROTEST: A structured interview for the screening of hypogonadism in patients with sexual dysfunction. J Sex Med 2006;3:706–15 24. Carani C, Isidori AM, Granata A, et al. Multicenter study on the prevalence of sexual symptoms in male hypo- and hyperthyroid patients. J Clin Endocrinol. Metab. 2005:90, 6472–6479 25. Cihan A, Demir O, Demir T, et al. The relationship between premature ejaculation and hyperthyroidism. J Urol 2009; 181, 1273–1280 26. Corona G, Jannini EA, Lotti F, et al. Premature and delayed ejaculation: two ends of a single continuum influenced by hormonal milieu. Int J Androl 2011: 34, 41–48 27. Hendry WF. Disorders of ejaculation: congenital, acquired and functional. Br J Urol. 1998 Sep;82(3):331–41 28. AUA Practice Guidelines Committee, J Urol 2003 29. Corona G, Ricca V, Bandini E, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction. J Sex Med. 2009 May;6(5):1259–69 30. Ashton AK, Rosen RC. Bupropion as an antidote for serotonin re-

Derleme

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.

40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.

47. 48.

uptake inhibitor-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 1998 Mar;59(3):112–5 Kaplan SA. Side Effects of α-Blocker Use: Retrograde Ejaculation Rev Urol. 2009 Fall; 11(Suppl 1): 14–18 Kim SW, Lee SH, Paick JS. In vivo rat model to measure hypogastric nerve stimulation-induced seminal vesicle and vasal pressure responses simultaneously. Int J Impot Res. 2004 Oct;16(5):427–32 Waldinger MD, McIntosh J, Schweitzer DH. A five-nation survey to assess the distribution of the intravaginal ejaculatory latency time among the general male population. J Sex Med. 2009 Oct;6(10):2888–95. Waldinger MD, Quinn P, Dilleen M, Mundayat R, Schweitzer DH, Boolell M. A multinational population survey of intravaginal ejaculation latency time. J Sex Med. 2005; 2(4): 492–7 Althof SE. Psychological interventions for delayed ejaculation/orgasm. Int J Impot Res 2012;24, 131–36 Kendirci M, Hellstrom WJ. Retrograde ejaculation: Etiology, diagnosis, and management. Curr Sex Health Rep 2006 Sep; 3, (3): 133–8 Jacobsen FM. Fluoxetine-induced sexual dysfunction and an open trial of yohimbine. J Clin Psychiatry. 1992; 53(4): 119–22 Adeniyi AA, Brindley GS, Pryor JP, Ralph DJ. Yohimbine in the treatment of orgasmic dysfunction. Asian J Androl. 2007 May;9(3):403–7 Keller Ashton A, Hamer R, Rosen RC. Serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction and its treatment: a large-scale retrospective study of 596 psychiatric outpatients. J Sex Marital Ther. 1997 Fall;23(3):165–75 Feder R. Reversal of antidepressant activity of fluoxetine by cyproheptadine in three patients. J Clin Psychiatry. 1991; 52(4): 163–4 McCormick S, Olin J, Brotman AW. Reversal of fluoxetine-induced anorgasmia by cyproheptadine in two patients. J Clin Psychiatry. 1990;51(9): 383–4 Ferraz MR, Santos R. Amantadine stimulates sexual behavior in male rats. Pharmacol Biochem Behav. 1995; 51(4): 709–14 Balon R. Intermittent amantadine for fluoxetine-induced anorgasmia. J Sex Marital Ther. 1996; 22(4): 290–2 Wittstock M, Benecke R, Dressler D. Cabergoline can increase penile erections and libido. Neurology. 2002 Mar 12;58(5):831 Landén M, Eriksson E, Agren H, Fahlén T. Effect of buspirone on sexual dysfunction in depressed patients treated with selective serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychopharmacol. 1999 Jun;19(3):268–71 Christian J. Nelson, Absaar Ahmed, Rolando Valenzuela, Marilyn Parker, and John P. Mulhall Assessment of Penile Vibratory Stimulation as a Management Strategy in Men with Secondary Retarded Orgasm Urology. 2007 Mar;69(3):552–5; discussion 555–6 McMahon CG., Janini E., Waldinger M., Rowland D. Standard operating procedures in the disorders of orgasm and ejaculation. J Sex Med. 2013 Jan;10(1):204–29. Perelman MA: Integrating sildenaﬁl and sex therapy: unconsummated marriage secondary to erectile dysfunction and retarded ejaculation. J Sex Educ Ther 26: 13–21, 2001.

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 99–103

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Beş alfa redüktaz inhibitörlerinin cinsel fonksiyon üzerine etkileri Uzm. Dr. Akın Soner Amasyalı, Dr. Alper Nesip Manav Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Benign prostat hiperplazisi (BPH), prostat glandındaki

(9). Testosteron, 5 alfa redüktaz enzimi tarafından prostat

stromal ve glandüler elemanların hiperplazisi sonucu or-

içinde aktif olan dihidrotestosterona (DHT) dönüştürülür

taya çıkan histopatolojik bir tanıdır (1). Mesane çıkım obs-

(10). Beş alfa redüktaz enziminin 3 adet subtipi vardır. Tip 2

trüksiyonuna neden olan prostat büyümesi alt üriner sistem

izoenzimi primer olarak prostatta bulunurken tip 1 vücut-

semptomlarının (AÜSS) oluşmasına sebep olmaktadır (2).

ta daha yaygın bulunmaktadır. Son yıllarda keşfedilen tip

Bu etki, prostat kapsülü ve mesane boynunda yer alan düz

3’ün ise düz kas ve prostat gibi androjen bağımlı dokuların

kaslardaki adrenerjik aktiviteye bağlı oluşan düz kas kont-

dışında beyin, kalp ve diğer organlarda da olduğu göste-

raksiyonunun üretra üzerine yaptığı bası ile dinamik kom-

rilmiştir. Ayrıca tip 3 reseptörün ileri evre prostat kanse-

ponent ve prostat kitlesinin artışına bağlı oluşan tıkanıklık

rinde rol oynadığı da bildirilmiştir (11,12). Klinik kullanım

ile oluşan statik komponent beraberliği ile oluşmaktadır (3).

için hali hazırda bulunan iki preparattan finasterid sadece

AÜSS prevalansı yaşla beraber artar ve erişkinlerde sık

tip 2, dutasterid ise tip 1 ve tip 2 inhibitörüdür. Beş alfa

gözlenen ürolojik şikayetlerdendir (4). Öyle ki 60 yaş ve

redüktaz enzimi inhibisyonu ile serum DHT düzeyi finas-

üzeri erkeklerin en az %50’sinde, 85 yaş ve üzeri erkeklerin

terid ile %70, dutasterid ile %90–95’ e kadar düşmektedir.

en az %90’ında BPH saptanmaktadır (5). BPH’nın medikal

Testosterondan daha potent olan DHT seviyesini azaltmak

tedavisinde dinamik komponent için alfa blokerler, statik

beraberinde yan etkileri de getirmektedir (11).

komponenti için ise 5 alfa redüktaz inhibitörleri (5ARI) kul-

Penis korpus kavernozumunda DHT’un nitrik oksit

lanılmaktadır. Özellikle prostat hacmi 40 cc ve üzeri olan

(NO) ve nitrik oksit sentaz (NOS) ekspresyonu için oldukça

olgularda 5ARI tedaviye eklenmektedir. Minimum tedavi

önemli olduğu bilinmektedir. Yapılan bir çalışmada kast-

süresi olarak 6–12 ay önerilmektedir. BeşARI prostat epite-

rasyon yapılan ratlara testosteron verilmesi ile ereksiyon

liyal hücrelerinde apoptozisi indükleyerek bu süreç sonun-

fonksiyonunda düzelme olduğu, kastrasyon + testosteron

da prostat hacminde %18–28, prostat spesifik antijen sevi-

+ finasterid verilen ratlarda fonksiyonların tam olarak geri

yesinde ise %50’ye varan azalmaya sebep olmaktadır (6).

dönmediği, kastrasyon + DHT + finasterid verilen grupta

Yaşla beraber sıklığı artan bir diğer ürolojik hastalık

ise geri döndüğü ortaya konulmuştur (13,14). Bu çalışma-

grubu ise cinsel disfonksiyondur ve sıklıkla semptomatik

da finasteridin kavernöz sinirin elektriksel stimulasyonu

BPH’lı erkelerde görülmektedir (7). Cinsel disfonksiyon,

sonrası korpus kavernozumun yanıtında azalmaya neden

tatmin edici cinsel performans için yeterli ereksiyonu

olmadığı saptanmıştır. Bu durum ereksiyon mekanizması-

sağlayamama veya bunu koruyamama olarak tanımlanan

nın tek bir yolak vasıtası ile başlamadığı ile açıklanmıştır.

erektil disfonksiyon (ED), ejakülator refleksteki bir proble-

Birçok çalışmada farklı sonuçlar elde edilmekle beraber

mi düşündüren ejakülatuar disfonksiyon (EjD) ve azalmış

5ARI kullanılmasıyla ED oranlarının %15.8’e kadar çıktığı-

libido kavramlarını bir arada içeren durumdur (8). Bu yazı 5

nı gösteren çalışmalar mevcuttur. Finasterid ve dutasteri-

ARI’nın söz konusu bu 3 cinsel parametre üzerine etkisini

din ereksiyon fonksiyonu üzerine negatif etkileri arasında

araştıran çalışmaların derlemesinden oluşmaktadır.

anlamlı fark bulunamamıştır (15–17). BPH için 5ARI mo-

Erektil disfonksiyon

noterapi tedavisi alan 378 vakanın 5 yıl izlendiği retrospektif bir çalışmada ise hastalarda ED, EjD, libido kaybı ve

Testosteronun gerek prostat gerek penisin anatomik

memelerde hassasiyet değerlendirilmiş ve dutasteridin

ve fonksiyonel işlevleri için gerekli olduğu bilinmektedir

finasteridden daha fazla yan etki potansiyeline sahip ol-

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

duğu saptanmıştır (p<0.01) (18). Ayrıca 6460 vakalık bir

güncel makalede 1 yıllık takipte erektil fonksiyonda, eja-

derlemede dutasterid kullanımının cinsel fonksiyon bo-

külasyon fonksiyonunda ve tüm cinsel değerlendirmede

zukluğu major yan etki olarak saptanmış olup plasebo ile

finasterid/doksazosin kombinasyon tedavisinin plaseboya

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur

göre istatistiksel olarak anlamlı bozulma gözlemlenmiş ve

(p<0.00001) (19).

en belirgin etkinin ejakülasyon fonksiyonu üzerine olduğu

Azalmış libido

bulunmuştur. Aynı çalışmada 4 yıllık takip sonunda ejakülasyon disfonksiyonunun finasterid alan gruplarda devam

Libido kaybı sıklığı 5 ARI kullanımı sonrası en yüksek

ettiği bildirilmiştir (28). Cochrane verilerine göre 5ARI pla-

%23,6 olarak bildirilmiştir (20). Mekanizma tam olarak bilin-

seboya göre 3 kat fazla EjD’ye neden olduğu ve bunun za-

memekle birlikte bazı hipotezler ortaya atılmıştır. 5 ARI’nın

manla (<1 vs >1 yıl) gerilemediği gösterilmiştir (29). Ayrı-

sadece testosteronun DHT’a dönüşümünü değil aynı za-

ca Gacci ve arkadaşlarının yaptığı metaanalizde finasterid

manda progesteron ve deoksikortikosteronun fizyolojik

ile dutasterid arasında EjD açısından fark olmadığı, alfa

açıdan önemli nörosteroidlere dönüşümünü de engelle-

bloker ile kombine edildiğinde monoterapilere (tek başına

mektedir. Finasteridin kan beyin bariyerini geçerek santral

alfa bloker veya tek başına 5 ARI) göre EjD açısından 3 kat

sinir sisteminde nörosteroidler olarak bilinen androjenlerin

artmış riske sahip olduğunu saptamışlardır (27).

yapımını bozduğu, bu androjenlerin de depresyon ve cinsel arzu ile orgazmda önemli olduğu bilinmektedir (21,22).

Kombinasyon tedavisi

Ayrıca 5ARI kullanan olguların %48–75’inde, santral sinir

Kombinasyon tedavisi BPH için alfa bloker ve 5ARI’nın

sistemi üzerine etkileri nedeniyle depresif semptomların

birlikte kullanımını içermektedir. MTOPS çalışmasında

ve intihar düşüncelerinin arttığı gösterilmiştir. Özellikle

kombinasyon tedavisinin faydası gösterildikten sonra

amigdala ve hipotalamusta bulunan androjen reseptör-

popülaritesi artmıştır (30). Tamsulosin dutasterid kom-

lerinin orgazm ve arzu açısından önemli olduğu ve 5ARI

binasyonu ile yapılan CombAT çalışmasında kombinas-

grubunun bu yapıları bozabileceği belirtilmiştir. Nöronlar,

yon tedavi gruplarında cinsel yan etkilerin monoterapi

astrosit ve glial hücrelerin gelişim ve fonksiyonları için de

gruplarına göre daha fazla olduğu gösterilmiştir (31). Bu

androjenlerin ve dolayısı ile 5ARI’ nın önemli olduğu bildi-

etkiye daha çok 5ARI’nın neden olduğu bildirilmiştir. Yan

rilmektedir (23). Bu nörosteroidlerin duygu durumu, uyku,

etkilerden ED, azalmış libido ve EjD MTOPS çalışmasında

anksiyete, hafıza ve cinsel fonksiyonlarda görevli olduğu

finasterid içeren kombinasyon grubunda istatistiksel ola-

daha önce bildirilmiştir (24,25). Bununla ilişkili olarak ya-

rak daha fazla iken CombAT çalışmasında istatistiki an-

pılan bir çalışmada finasterid grubunda nörosteroid düze-

lamlılık bulunmamıştır. Güncel bir metaanalizde Gacci ve

yinin beyin omirilik sıvısında kontrol grubuna göre daha

arkadaşları EjD kombinasyon grubunda hem yalnız alfa

düşük olduğu bulunmuştur (26). Cinsel istek ve orgazmın

bloker grubuna göre (OR=3.75), hem de yalnız 5ARI gru-

beyinde şekillendiği kabul edildiğine göre 5ARI’nın cinsel

buna göre (OR=2.76) daha fazla gözlemlendiğini göster-

fonksiyonları kognitif yönden etkilemesi beklenebilmekte-

mişlerdir (27).

dir. Ancak bu hipotezin geçerli olabilmesi için patofizyolojiyi açıklayan başka çalışmalara ihtiyaç vardır. Ejakülatuar disfonksiyon (EjD)

Nosebo etki Mondaini ve arkadaşlarının çalışmasında finasterid kullanan olguların bir kısmını cinsel yan etkileri açısından

Beş ARI kullanımı ile cinsel fonksiyon bozukluğu ta-

bilgilendirilmiş ve bilgilendirilen grupta cinsel yan etki-

nımının bir diğer komponenti olan ejakulatuar disfonksi-

lerin daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Bu gözlemlerini

yon da görülmektedir. Beş ARI kullanan olgularda EjD’nin

“nosebo etki” olarak adlandırmışlardır (21). Erdemir ve

%16.3’e varan oranlarda görüldüğü bilinmektedir (21).

arkadaşlarının yaptığı çalışmada 5ARI kullanımına bağ-

Güncel metaanaliz verilerine göre 5ARI kullananlarda

lı olarak ortaya çıkan cinsel yan etkilerin sıklıkla ilk yılda

en az %3 oranında EjD saptanmıştır (27). Daha önce ya-

görüldüğü, ikinci yıldan sonra ortaya çıkan cinsel yan et-

pılan MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms)

kilerin ise plasebodan farklı olmadığı tespit edilmiştir. Ek

çalışmasının uzun dönem takip sonuçlarının yayınlandığı

olarak 5ARI kullanımının 4. yılından sonra cinsel yan etki-

100

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. 5 ARI’ları içeren çift kör randomize placebo kontrollü çalışmalar. Welliver ve arkadaşlarından uyarlanmıştır (11). Tedavi

Hasta (ilaç% / placebo%)

ED (ilaç% / placebo%)

Libido kaybı (ilaç% / placebo%)

EjD. (ilaç% / placebo%)

126/127

0/1

2 /0

–/–

Dutasterid (17) Dutasterid (38)

60/59

11/3

4 /2

–/–

Dutasterid (39)

2.166/2.158

1.7 /1.2

0.6 /0.3

0.5 /0.1

Dutasterid (36)

4.105/4.126

9 /5.7

3.3 /1.6

1.4 /0.2

1510/1441

6%/3%

3.7 /1.9

1.8 /0.7

Dutasterid (1 yıl) (40) Dutasterid (2 yıl) (40)

1510/1441

1.7 /1.2

0.6 /0.3

0.5 /0.1

1.577/1.591

6.6 /4.7

4 /2.8

2.1 /0.6

Finasterid (1 mg) (42)

779/774

1.4 /0.9

1.9 /1.3

1 /0.4

Finasterid (1 mg) (43)

133/123

0.75 /0

1.5 /1.6

0 /0.8

Finasterid (1 mg) (44)

286/138

3.8 /0.7

4.9 /4.4

2.8 /0.7

Finasterid (41)

Finasterid (45)

1.759/583

5.6 /2.2

2.9 /1

2.1 /0.5

Finasterid (38)

55/59

11/3

13 /2

–/–

Finasterid (46)

547/558

4.8/1.8

3.8 /2.3

3.1 /1.1

Finasterid (30)

768/737

4.5 /3.3

2.4 /1.4

1.8 /0.8

Finasterid (47)

1.736/579

8.1 /3.8

5.4 /3.3

4.0 /0.9

Finasterid (48)

9.423/9.457

67.4 /61.5

65.4 /59.6

67.4 /61.5

Finasterid (16)

1.524/1.516

5.1 /5.1

2.6 /2.6

0.2 /0.1

Finasterid (49)

297/300

3.4 /1.7

4.7 /1.3

4.4 /1.7

Finasterid (50)

310/303

15.8 /6.3

10 /6.3

7.7 /1.7

ED: Erektil disfonksiyom; EjD: Ejakülatuar disfonksiyon.

lerin görülmediğini bildirmişlerdir (23). Fakat 5ARI teda-

Sonuç

visi bırakılmasından sonra cinsel yan etkilerin ancak %50 oranında gerilediği başka çalışmalardan anlaşılmaktadır (15). Semptomların gerilemediği olgularda cinsel yan etkiler 3 aydan 6 yıla kadar değişen sürelerde kalıcı olabilmektedir. Bu durum Öztekin ve arkadaşları tarafından yapılan hayvan modelli bir çalışmada farmakolojik ajanlar ve elektriksel uyarılar verilerek korpus kavernozumun yanıtı ile gösterilmiştir (32). Ayrıca erkek tipi alopesi için

Beş ARI BPH’ya bağlı AÜSS için kullanımı FDA tarafından onaylanmıştır. Bu hasta grubunda üriner sistem enfeksiyonu ve akut üriner retansiyon riskini minimalize etmesinin yanında BPH’ya bağlı cerrahi gereksinimini de azaltmaktadır. BPH’ya bağlı semptomu olan hastalarda hayat kalitesini artırdığı gösterilmiştir (34). Ancak 5ARI’nın potansiyel ve ciddi yan etkilerinin olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır (Tablo 1). Libidonun azalması veya kaybı, ED, EjD, negatif kardiyovas-

FDA onayı olan 1 mg finasterid tedavisinde düşük doza

küler olay potansiyeli, depresyon ve hala tartışmalı bir konu

rağmen kalıcı cinsel yan etkiler olabileceği vurgulanmış-

olan yüksek dereceli prostat kanser gelişimi bu yan etkiler

tır. Di Loreto ve arkadaşlarının alopesi nedeniyle kronik

arasında sayılmaktadır (35,36). Bu yan etkiler yatkınlığı olan

finasterid kullanan hastalar ile yaptıkları, kronik 5ARI

veya predispozan faktörlere sahip kişilerde zararlı olabilmek-

kullanımının moleküler etkilerinin kanıtlandığı çalışmada

te, genç hastalarda kalıcı veya irreversible olabilmektedir (37).

prepisyum dokusunda androjen reseptör miktarının azal-

Ürologlar finasterid ve dutasteridin bu yan etkileri hakkında

dığı saptanmış olup hastalarda penil/prepusyal hiposen-

dikkatli olmalı ve tedaviye başlamadan önce bu bilgilerin

sitivite olduğu saptanmıştır (33).

hastayla paylaşılması konusunda daha özen göstermelidirler.

Kaynaklar 1.

Bartsch G, Müller HR, Oberholzer M, Rohr HP. Light microscopic stere-

Martin SA, Haren MT, Marshall VR, Lange K, Wittert GA. Prevalence and

ological analysis of the normal human prostate and benign prostatic

factors associated with uncomplicated storage and lower urinary tract

hyperplasia. J.Urol. 1979 Oct;122(4):487–491.

symptoms in community-dwelling Australian men. World J. Urol 2011;

101

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14.

15. 16.

17.

18.

19.

20. 21. 22.

23.

29(2): 179–184. Aktaş A, Çevik İ. Benign Prostat Hiperplazisi. Temel Üroloji Kitabı. Editörler: Anafarta K, Bedük Y, Arıkan N. Güneş Tıp Kitabevleri. Ankara. 2007;855–860. Kupelian V, Wei JT, O’Leary MP, Kusek JW, Litman HJ, Link CL, McKinlay JB. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in racially and ethnically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Arch Intern Med 2006; 166(21):2381–2387. Roehrborn CG. Campell’s Urology. 10. Philadelphia, Elsevier Saunders,2012; 2570–2611. Pinsky MR, Gur S, Tracey AJ, Harbin A, and Hellstrom WJG. The effects of chronic 5-alpha-reductase inhibitor (dutasteride) treatment on rat erectile function. J Sex Med 2011;8:3066–3074. Braun M, Wassmer G, Klotz T, Reifenrath B, Mathers M, Engelmann U. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the ‘Cologne Male Survey’. Int J Impot Res 2000; 12: 305–311. Rosen RC, Guiliano F, Carson C. Sexual dysfunction and lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2005; 47: 824–837. Saad F, Grahl AS, Aversa A, Yassin AA, Kadioglu A, Moncada I, Eardley I.Effects of testosterone on erectile function: implications for the therapy of erectile dysfunction.BJU Int. 2007;99(5): 988–992. Zhang MG, Wu W, Zhang CM, Wang XJ, Gao PJ, Lu YL, Shen ZJ. Effects of oral finasteride on erectile function in a rat model.J Sex Med. 2012;9(5): 1328–1336 Welliver C, Butcher M, Potini Y, McVary KT. Impact of alpha blockers, 5-alpha reductase inhibitors and combination therapy on sexual function. Curr Urol Rep. 2014 Oct;15(10):441. Godoy A, Kawinski E, Li Y, Oka D, Alexiev B, Azzouni F, et al. 5alpha-reductase type 3 expression in human benign and malignant tissues: a comparative analysis during prostate cancer progression. Prostate. 2011;71:1033–1046. Narayan P, Evans CP, Moon T.Long-term safety and efficacy of tamsulosin for the treatment of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia.J Urol. 2003;170(2 Pt 1): 498–502. Andriole G, Bruchovsky N, Chung LW, Matsumoto AM, Rittmaster R, Roehrborn C, Russell D, Tindall D. Dihydrotestosterone and the prostate: the scientific rationale for 5alpha-reductase inhibitors in the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Urol, 2004. 172(4 Pt 1): p. 1399–1403. Naslund MJ, Miner M. A review of the clinical efficacy and safety of 5alpha-reductase inhibitors for the enlarged prostate. Clin Ther, 2007. 29(1): p. 17–25. Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC, Imperato-McGinley J, Walsh PC, McConnell JD, Andriole GL, Geller J, Bracken BR, Tenover JS.The effect of finasteride in men with benign prostatic hyperplasia. The Finasteride Study Group.N Engl J Med. 1992;327(17): 1185–1191. Na Y, Ye Z, Zhang S; Chinese Dutasteride Phase III Trial (ARIA108898) Study Group. Efficacy and safety of dutasteride in Chinese adults with symptomatic benign prostatic hyperplasia: a randomized, doubleblind, parallel-group, placebo-controlled study with an open-label extension. Clin Drug Investig. 2012;32(1): 29–39. Kaplan SA, Chung DE, Lee RK, Scofield S, Te AE.A 5-year retrospective analysis of 5α-reductase inhibitors in men with benign prostatic hyperplasia:finasteride has comparable urinary symptom efficacy and prostate volume reduction, but less sexual side effects and breast complications than dutasteride.Int J Clin Pract. 2012;66(11): 1052–1055. Xiao-Jun Wu, Yi Zhi, Ji Zheng, Peng He, Xiao-zhou Zhou, Wei-bing Li, and Zhan-song Zhou. Dutasteride on Benign Prostatic Hyperplasia: A Meta-analysis on Randomized Clinical Trials in 6460 Patients. Urology. 2014 Mar;83(3):539–543. Atılgan D, Yaşar A, Erdemir F, Parlaktaş BS, Uluocak N, Fırat F. Benign Prostat Hiperplazisi Tedavisinde Kullanılan Dört Alfa blokör Ajanın Etkinliklerinin Karşılaştırılması. J Clin Anal Med. 2011;2(2): 27–31. Mondaini N, Gontero P, Giubilei G, Lombardi G, Cai T, Gavazzi A, Bartoletti R. Finasteride 5 mg and sexual side effects: how many of these are related to a nocebo phenomenon?J Sex Med. 2007;4(6): 1708–1712. Caruso D, Abbiati F, Giatti S, Romano S, Fusco L, Cavaletti G, Melcangi RC. Patients treated for male pattern hair with finasteride show, after discontinuation of the drug, altered levels of neuroactive steroids in cerebrospinal fluid and plasma.J Steroid Biochem Mol Biol. 2015;146:74–79. Erdemir F, Harbin A, Hellstrom WJ. 5-alpha reductase inhibitors and erectile dysfunction: the connection. J Sex Med. 2008;5(12): 2917– 2924.

102

Derleme

24. Dubrovsky BO. Steroids, neuroactive steroids and neurosteroids in psychopathology. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005;29:169–192. 25. Belelli D, Lambert JJ. Neurosteroids: endogenous regulators of the GABA(A) receptor. Nat Rev Neurosci. 2005;6:565–575. 26. Melcangi RC, Caruso D, Abbiati F, Giatti S, Calabrese D, Piazza F, et al. Neuroactive steroid levels are modified in cerebrospinal fluid and plasma of post-finasteride patients showing persistent sexual side effects and anxious/depressive symptomatology. J Sex Med. 2013;10:2598– 2603. 27. Gacci M, Ficarra V, Sebastianelli A, Corona G, Serni S, Shariat SF, et al. Impact of medical treatments for male lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia on ejaculatory function: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med. 2014;11: 1554–1566. 28. Fwu CW, Eggers PW, Kirkali Z, McVary KT, Burrows PK, Kusek JW. Change in sexual function in men with lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia associated with long-term treatment with doxazosin, finasteride and combined therapy. J Urol. 2014 Jun;191(6):1828–1834. 29. Tacklind J, Fink HA, Macdonald R, Rutks I, Wilt TJ. Finasteride for benign prostatic hyperplasia. Cochrane Data-base Syst Rev 2010;(10):CD006015 30. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, Andriole Jr GL, Dixon CM, Kusek JW, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003;349:2387–2398. 31. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, Damiao R, Major-Walker K, Nandy I, et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol. 2010;57:123– 131. 32. Öztekin ÇV, Gur S, Abdulkadir NA, Lokman U, Akdemir AÖ, Cetinkaya M, and Hellstrom WJG. Incomplete recovery of erectile function in rat after discontinuation of dual 5-alpha reductase inhibitor therapy. J Sex Med 2012;9:1773–1781. 33. Di Loreto C, La Marra F, Mazzon G, Belgrano E, Trombetta C, et al. (2014) Immunohistochemical Evaluation of Androgen Receptor and Nerve Structure Density in Human Prepuce from Patients with Persistent Sexual Side Effects after Finasteride Use for Androgenetic Alopecia. PLoS One. 2014 Jun 24;9(6):e100237. 34. Bechis SK, Otsetov AG, Ge R, Olumi AF. Personalized medicine for the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2014 Jul;192(1):16–23. 35. Traish AM, Mulgaonkar A, Giordano N. The dark side of 5α-reductase inhibitors’ therapy: sexual dysfunction, high Gleason grade prostate cancer and depression. Korean J Urol. 2014 Jun;55(6):367–379. 36. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, Gomella LG, Marberger M, Montorsi F, et al. Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010;362:1192–1202. 37. Irwig MS. Persistent sexual and nonsexual adverse effects of finasteride in younger men. Sex Med Rev 2014;2:24–35. 38. Clark RV, Hermann DJ, Cunningham GR, Wilson TH, Morrill BB, Hobbs S. Marked suppression of dihydrotestosterone in men with benign prostatic hyperplasia by Dutasteride, a dual 5α-reductase inhibitor. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2179–2184 39. Debruyne F, Barkin B, van Erps P, Reis M, Tammela T, Roehrborn C. Efficacy and safety of the long-term treatment with the dual 5alpha-reductase inhibitor Dutasteride in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2004;46:488–495. 40. Roehrborn CG, Boyle P, Nickel JC, Hoefner K, Andriole GL. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology. 2002;60:434–441. 41. Marberger MJ. Long-term effects of finasteride in patients with benign prostatic hyperplasia: a double-blind, placebo-controlled, multicenter study. PROWESS Study Group. Urology. 1998;51: 677–686. 42. Kaufman KD, Olsen EA, Whiting D. Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol. 1998;39: 578–589. 43. Leyden J, Dunlap F, Miller B, Winters P, Lebwohl M, Hecker D, et al. Finasteride in the treatment of men with frontal male pattern hair loss. J Am Acad Dermatol. 1999;40:930–937. 44. Whiting DA, Olsen EA, Savin R, Halper L, Rodgers A, Wang L, et al. Male Pattern Hair Loss Study Group. Efficacy and tolerability of finasteride 1 mg in men aged 41 to 60 years with male pattern hair loss. Eur J Dermatol. 2003;13:150–160. 45. Byrnes CA, Morton AS, Liss CL, Lippert MC, Gillenwater JY. Efficacy,

Derleme

tolerability, and effect on health-related quality of life of Finasteride versus placebo in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: A community-based study. Clin Ther. 1995;17: 956–969. 46. Lowe FC, McConnell JD, Hudson PB, Romas NA, Boake R, Lieber M, et al. Long-term 6-year experience with Finasteride in patients with benign prostatic hyperplasia. Urology. 2003;61:791–796. 47. Tenover JL, Pagano GA, Morton AS, Liss CL, Byrnes CA. Efficacy and tolerability of Finasteride in symptomatic benign prostatic hyperplasia: A primary care study. Clin Ther. 1997;19:243–258. 48. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, Lucia MS, Miller GJ, Ford LG, et

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med. 2003;349:214–215. 49. McConnell JD, Bruskewitz R, Walsh P, Andriole GL, Lieber M, Holtgrewe L, et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 1998;338:557– 563. 50. Nickel J, Curtis MD, Fradet Y, Boake R, Pommerville PJ. Efficacy and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of a 2-year randomized controlled trial (the PROSPECT study). Can Med Assoc J. 1996;155:1251–1259.

103

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 104–105

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Prenatal hipoksi iskemi erkek sıçanların cinsel davranışlarını arttırır Marcia M.D. Ferraz, PhD et al. J Sex Med 2015;12:2013–2021

Prenatal hipoksi iskemi (HI); mental retardasyon, öğ-

termemiştir) ve (4) kontrollere kıyasla, HI grubunda an-

renme güçlüğü, epilepsi ve serebral palsi gibi kalıcı etkiler

lamlı olarak daha fazla sayıda sıçan yalnız reseptif bir di-

gösterebildiği gibi yenidoğanlarda mortalite ve kronik nö-

şiyle birleşmemiştir ama aynı zamanda reseptif olmayan

rolojik hastalıkların da temel nedenidir. Literatürdeki az sa-

bir dişi ile birleşmek için savaşmıştır.

yıda çalışma, hipoksi ve cinsel tepkiye ilişkindir. Hermans

Yazarlar; nispeten hafif, kronik prenatal hipoksinin, er-

ve ark. (1993), son gebelik haftasında prenatal olarak kro-

kek sıçanlardaki cinsel davranışların maskülinizasyonuna

nik hipoksiye maruz kalan erkek sıçanların anlamlı olarak

ilişkin proseslerle etkileştiğini göstermişlerdir. Mevcut ve-

maskülin cinsel davranışlarında ilişki başlatma latenslerini

riler; HI sistemik oksidatif stres ve davranışsal değişiklikler

geciktirdiğini ve ejakülasyonların sayısını azalttığını ancak

arasında bir ilişki olduğunu öne sürmektedir. Hermans ve

feminen cinsel davranış potansiyellerinde anlamlı bir artış

ark.; prenatal hipoksik maruziyet yoluyla indüklenen du-

göstermediklerini ortaya koymuştur. Çalışmalar öne sür-

yusal ya da motor sistemlerindeki stres duyarlılığı ya da

mektedir ki prenatal ortamdaki varyasyonlar, yenidoğa-

eksikliklerin de bu hayvanlardaki engelleyici etkisini açık-

nın cinsel davranışlarını etkileyebilir. Bu çalışmada, erkek

lamak üzere göz önüne alınması gerektiğini ortaya koy-

sıçanların cinsel davranışları üzerinde HI’nin etkilerini araş-

muşlardır. Bu çalışmayla HI ile uyarılmış oksidatif stres ve

tırmak üzere üç deneysel model kullanılmıştır.

pro-inflamatuvar ortamın, erkek sıçanların cinsel davranış-

Gebe Wistar sıçanlarının, uterin arterlerine hemosta-

larını düzenleyen engelleyici yolakları dolaylı yoldan ya da

tik bir forseps konulmuştur (HI grubu, n=15) ve prenatal

doğrudan değiştirmek üzere çalışabileceği ortaya konul-

HI hasarı oluşturulmuştur. SHAM kontrollerinde arterler

muştur. Geniş anlamda cinsel fonksiyon; libido, ereksiyon,

klemplenmemiştir (SHAM grubu, n=15). Kontrol olarak

orgazm ve ejakülasyon da dahil olmak üzere erkek cinsel

opere edilmemiş hayvanlar kullanılmıştır (NOC, n=15). 90

tepkilerinin tüm fazlarını içerir. Artan birleşme ve intro-

günlük olunduğunda; HI, SHAM ve NOC gruplarının cin-

misyon latensleri; bir bozulma olarak yorumlanabilir öyle

sel tepkisi standart çiftleşme testi ile değerlendirilmiştir.

ki ejakülasyon öncesinde azalan intromisyon frekansı da,

Ayrıca homoseksüel birleşme davranışları ve non-reseptif

cinsel motivasyonun fasilitasyonu olarak yorumlanabilir.

dişilerde cinsel teşebbüsler de kaydedilmiştir.

Ancak dopaminerjik antagonistlerin ve nitrik oksit sentaz

Mevcut çalışma, tek bir maternal hipoksi olayının, cin-

inhibitörlerinin; ejakülasyon öncesinde azalan intromis-

sel davranış üzerindeki doğrudan etkisini göstermektedir.

yon sayısı ve artan intromisyon latensini açıklayabilecek

Erkek sıçanlarda cinsel davranışın prenatal hipoksi iskemi

bir etki olarak erken sıçanlar tarafından gösterilen penil

fasilitasyonu, aşağıda belirtilenler ile gösterilmiştir: (1) art-

ereksiyonlarının sayısını azalttığına dair kanıtlar vardır.

tırılmış uyarılma ya da güdüsel mekanizmaları öne süren

Mevcut çalışmada HI sıçanları, cinsel motivasyonda

birleşme ve intromisyon latenslerindeki anlamlı azalma;

bir artış göstermişlerdir. HI sıçanlarının paradoksik olarak

(2) birleşme frekansındaki azalma, çiftleşme etkinliğinde

azalan motor faaliyetleri ve artan cinsel dürtüleri olabilir.

artış ve ejakülatör eşiğinde bir azalmayı öne süren şekilde

Bu çalışmada HI sıçanları, post-ejakülasyon aralığı ve int-

ejakülasyon latensisinde azalma; (3) HI sıçanları; kontrol

romisyon frekansına ilişkin olarak kontrollerden anlamlı

sıçanlarında bu davranışın meydana gelmediği durumlar-

olarak farklılk göstermemiştir. Bulgular; HI sıçanlarının,

da homoseksüel birleşme davranışı göstermişlerdir (NOC

cinsel davranışın tamamlayıcı bileşeninde bir artış oldu-

ve SHAM grupları, homoseksüel birleşme davranışı gös-

ğunu ve ejakülasyon eşiğinde bir azalma olduğunu öne

104

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

sürmektedir. Bu çalışmada tüm gruplar, geçmiş bulguları

dopaminerjik yolaklardaki lezyonlara bağlanamaz. Cinsel

doğrulayan şekilde ilk testten son teste kadar cinsel per-

tepkiyi düzenleyen diğer nöral sistemlerdeki değişiklikler,

formansta bir iyileşme göstermiştir. Erkek sıçanlar; üreme

bu belirgin paradoksu açıklayabilir. Prenatal hipoksi iske-

davranışı esnasında çoklu ejakülasyon paterni göstermiş-

miye maruz kalan sıçanların cinsel tepkilerindeki artışın al-

tir. Ayrıca standart cinsel davranış deneyleri esnasında HI

tında yatan mekanizmaların değerlendirilmesi için detaylı

sıçanlarının çoğunun homoseksüel davranışlar sergilediği-

çalışmalara ihtiyaç vardır.

ni ve reseptif olmayan dişilerle birleşmek için savaşmaya

Bu çalışmada kullanılan deneysel model; prenatal HI

çalıştıkları da gözlemlenmiştir. Homoseksüel birleşme,

tarafından uyarılan şekilde santral sinir sistemindeki lez-

hiperseksüel davranışla ilişkindir ve serotoninerjik siste-

yonların anlaşılması için değerli bir araçtır. Mevcut çalışma

min engellenmesinden ortaya çıkmaktadır. Bu bulgular,

orijinal olarak HI’nin; hem güdüsel hem de tamamlayıcı

prenatal hipoksinin, erkek sıçanların cinsel davranışını

bileşenleri geliştirerek erkek sıçanların cinsel davranışın-

düzenleyen devreleri değiştirmesi muhtemel olan cinsel

daki değişiklikleri uyardığını göstermektedir. HI tarafından

dürtüleri arttırdığı hipotezini de doğrulamaktadır. Mevcut çalışma, iskemik hasara tabi olan sıçanların, yetişkinlik döneminde de kalıcı olan davranış değişikliklerine neden olduğunu göstermektedir. HI cerrahisi sonrasında uretusteki sıçan fetüsleri; iskemik hasar esnasında/sonrasında insan

uyarılan cinsel fasilitasyona dahil olan nöral mekanizmalar ve prenatal hipoksi iskemiden etkilenmiş insanlarda bu değişikliklerin mevcut olup olmadığının değerlendirilmesi; detaylı araştırma gerektiren konulardır.

gebeliklerinde meydana gelen durumlara benzer şekilde,

Çeviri

anne vücudu tarafından oluşturulan inflamatuvar koşullar

Yrd. Doç. Dr. Tümay İpekçi

altında kalır. Proinflamatuvar sitokinlerin katkısı; lezyonun

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Alanya Uygulama ve

görünümü için önemlidir. Ancak cinsel tepkideki artış,

Araştırma Merkezi, Üroloji Kliniği

105

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 106–107

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Çiftleşen ve seksüel tembel erkek ratların değişik beyin alanlarında steroid reseptör ve aromataz gen ekspresyonu Antaramian A., González-Gallardo A., García-Ugalde C., et al J Sex Med 2015;12:2267–2275

Seksüel davranış, türler arasında farklı şekillerde dışa

Testler herhangi biri gerçekleşmesi kaydıyla 30 dakika

vurulmaktadır. Erkek ratlar seksüel deneyim kazandıkla-

ya da erkeğin bir kez boşalmasına kadar sürdü. C erkek-

rında, daha kısa aralıklarla ve intromisyon süreleriyle çift-

leri 3 davranışsal testtin herhangi birinde bir kez boşalan

leşmekte ve 10–15 intromisyon sonrası boşalmaktadırlar.

ratlardı (n=8). SS erkekleri boşalmayan ancak çiftleşen ve

Bazı erkeklerin testlerde geç boşaldığı ya da hiç boşalma-

intromisyon gösteren ya da 4 davranışsal testin sadece bi-

dığı gözlenmiştir. Bu erkeklerin seksüel tembel (SS) olduğu

rinde boşalan ratlardı (n=8).

belirtilmiştir. Uygun dişilerle test edilmelerine rağmen az

Ratlar son testten bir hafta sonra beyinleri elde edilmek

sayıda çiftleşmeyen erkek mevcuttur; bunlar çiftleşmeyen

için testosteron sentezinin sirkadien ritmine bağlı olarak

erkek (NC) olarak tanımlanmıştır. Çiftleşen ratlar (C, sürekli

ışıklar söndürüldükten 3 saat sonra başları kesilerek sakri-

olarak 30 dakikadan önce boşalanlar) ve SS erkek ratlar

fiye edildi. MPOA, AMG, OB ve CTX disseke edildi. Disse-

arasında davranış yönündeki farlılıklar plazma testosteron

ke edilen farklı bölgeler −70°C’de donduruldu. Total RNA

(T) veya estradiol (E2) seviyelerine bağlı değildir.

ekstrakte edildi. RNA konsantrasyonu spektrofotometrik

Farklı türlerde değişik düzeyde seksüel davranış gös-

analizle ölçüldü. Belirtilen bölgelerden RNA izolasyonu ve

teren erkeklerde hormonal reseptör sayısının değişmekte

cDNA sentezinden sonra ARO, AR, ERα ve PR gen eks-

olduğu belirtilmiştir. Örneğin, en az bir kez boşalan erkek-

presyonu qPCR ile tespit edildi.

lerle karşılaştırıldığında başarısız erkek ratların (15 dakika-

Çiftleşme, intromisyon ve ejakulasyon gösteren hay-

lık 2 test boyunca hiç ilişkiye giremeyen hiç intromisyon

van yüzdesi SS grubunda C grubuna kıyasla daha azdı.

gerçekleştiremeyen veya boşalamayanlar) medial preop-

SS erkekleri ayrıca C grubuna göre daha düşük sayıda

tik alanında (MPOA) düşük düzeyde östrojen reseptör (ER)

çiftleşme (U=87; P=0.038) daha uzun çiftleşme (U=94;

seviyeleri gözlenmiştir. C erkek ratların MPOA’sında yük-

P=0.005), intromisyon (U=95; P=0.003) ve ejakulasyon

sek sayıda androjen reseptörü (AR) ve düşük sayıda östro-

(U=51; P=0.019) latent periyoduna sahipti. Gen ekspres-

jen reseptör alfa (ERα) gözlenmekte benzer farklılıklar NC

yonundaki en büyük değişiklikler MPOA’da izlendi. SS er-

erkek ratlarda da bulunmaktadır.

keklerin MPOA’sında AR ve ARO mRNA; AMG’sında ARO

Bu çalışmadaki amaç C ve SS erkek ratların MPOA,

mRNA artışı gözlendi. SS erkeklerin OB’de AR mRNA

amigdala (AMG), olfaktor bulb (OB) ve kontrol merkezi

azken ERα mRNA artmıştı. CTX’de herhangi bir değişiklik

olarak korteksinde (CTX); AR, ERα, aromataz enzimi (ARO)

gözlenmedi.

ve progesteron reseptörü (PR) gen ekspresyonlarını belirlemektir.

Bu çalışmanın sonuçları C erkekleriyle karşılaştırıldığında SS erkeklerinin MPOA’sındaki gen ekspresyonunda

Saf erkek Wistar ratlar akrilik kafeslerde barındırıldı.

önemli değişiklikleri ortaya koymaktadır. AR mRNA ve

Aynı türdeki dişiler bilateral overektomize edildi ve duyar-

ARO mRNA ekspresyonu SS erkeklerde önemli derece-

lılığı artırmak için çiftleşme testinden 48 saat önce 25 gr/

de artmıştı. Testlerde boşalmayan yaşlı (25 ay) erkek rat-

rat estradiol benzoat ve 4 saat önce 1 mg/rat progesteron

lardaki düşük AR düzeylerini belirten kanıtlar, kastrasyon

enjekte edildi

sonrasında da gözlenmiştir. Dolaşımdaki T düzeyleri AR

Çiftleşme sayısı (NM), intromisyon sayısı (IN), ilk çift-

ekspresyonunu regüle eder; örneğin, beyindeki AR eks-

leşmeye, intromisyona ve boşalmaya kadarki süre (ML, IL

presyonu kastrasyonla elimine edilip T replasmanı tara-

ve EL) ve postejakulatuar interval kaydedildi.

fından eski haline getirilebilir. Ayrıca kastre edilmiş erkek

106

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

ratlarda uygulanan E tedavisinin BNST ve MPOA’da yük-

MPOA’sında azalmış ARO aktivitesi olduğu gösterilmiş-

sek AR mRNA düzeylerini sürdürdüğüne dair kanıtlar var-

tir. Bu azalma MPOA’ya spesifiktir çünkü BNST, anterior

dır ve östrojen tedavisi MPOA ve medial AMG’deki AR’yi

hipotalamus, VMH ya da AMG da dahil diğer beyin böl-

artırmaktadır. Bu çalışmada gözlenen yüksek AR mRNA

gelerinde bir değişiklik saptanmamıştır. Bu çalışmada SS

ekspresyonu plazma hormon seviyelerindeki değişiklikle-

erkeklerin AMG ve MPOA’sında yüksek düzeylerde ARO

re bağlı değildir çünkü SS ya da NC erkeklerdeki serum E

mRNA saptandı. Değişik kanıtlar göstermektedir ki farklı

ya da T düzeylerinin farklı olmadığı defalarca kere göste-

beyin bölgelerinde testosteronun E2’ye aromatizasyonu;

rilmiştir.

çiftleşme için önemlidir. MPOA’daki T ya da E2 implant-

Yüksek dominans ve agresyona sahip hayvanların değişik beyin bölgelerinde yüksek AR, ER-α, ve/veya ARO mRNA düzeylerine sahip olmasının, davranışsal varyasyonlarının farklı beyin bölgelerindeki değişik gen ekspresyonlarıyla ilişkili olduğu belirtilmektedir. Bu çalışmada, SS erkeklerin MPOA ve AMG’sinde ARO mRNA ve MPOA’sında AR mRNA seviyelerinde artış gözlemledik. Başarısız erkeklerin (15 dakikalık 2 testte çiftleşme, intromisyon ya da ejakulasyon gösteremeyenler) en az bir kez boşa-

larının NC erkek ratlarda seksüel davranışı indüklediğini ortaya koyduk. İmplanttan 5 ay sonra bile NC erkek ratlar tam çiftleşme paternini sürdürmektedirler. Erkek ratlarda gözlenen seksüel davranış ekspresyonundaki değişiklikler insanlar da dahil diğer türlerde de gözlenmektedir ve bu değişiklikler agresif davranışta belirtildiği gibi hormon ve reseptörlerin, hücresel ve moleküler özelliklerindeki farklılıklara bağlı olabilir.

lan erkeklerle karşılaştırıldıklarında MPOA’sında düşük

Çeviri

düzeyde nükleer ER mevcuttur. Bu çalışmada yüksek se-

Dr. Volkan Selmi, Prof. Dr. M. Abdurrahim İmamoğlu

viyede ERα mRNA sadece SS erkeklerinin OB’sinde göz-

Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi

lenmiştir. C erkekleriyle karşılaştırıldığında NC erkelerinin

Üroloji Kliniği

107

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 108

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Uyku bozukluğu olan hastalar arasında artmış erektil disfonksiyon riski: Toplum tabanlı ulusal çalışma Lin HH, Ho FM, Chen YF, et al. Int J Clin Pract. 2015 Feb 24

Dünyada milyonlarca erkeği etkileyen erektil disfonksi-

48.9±15.8 yıl olarak saptanmıştır. Uyku bozuklukları ileri

yon (ED) seksüel aktivite sırasında ereksiyonu sağlayama-

yaşlarda yaygın olup Tayvan’da yaklaşık %25 olarak bildiril-

ma ya da sürdürememe olarak adlandırılmaktadır. Erektil

miştir. Uyku bozukluklarının ED ile olan ilişkisi açık değildir.

disfonksiyonun prevalansı yaşla birlikte artmakta 40 yaş

Vasküler nedenler ED’nin olasılıkla en sık nedenleridir. Ya-

üstü %40 ve 70 yaş civarı %70 oranlarında görülmektedir.

kın zamanda yapılan çalışmalar uyku bozukluğunun infla-

Uyku bozukluğu, uykuya geçmede ya da uykuyu sürdür-

masyon ve artan inflamasyon mediatörleri artışına neden

mede zorluk, değişken zamanlarda uykuya dalma ya da

olduğunu göstermektedir. İnflamasyon sadece endotelyal

oldukça fazla uyuma olarak tanımlanmaktadır. Uyku bo-

disfonksiyona neden olmaz aynı zamanda arterlerde ate-

zuklukları psikiyatrik bozukluklar, dolaşım sistemi hastalık-

rosklerotik plakların birikmesine neden olmaktadır. Ate-

ları ve gastrointestinal sistem hastalıkları ile ilişkilidir. Yakın

rosklerozun da ED’ye yol açtığı bilinmektedir. Çalışmalarda

zamanda yapılan çalışmalar uyku bozukluklarının kardiyo-

uykusuzluğun hipertansiyon riskini arttırdığı gösterilmiştir.

vasküler hastalıklar ve serebrovasküler hastalıklar açısından predispozan risk faktörü olduğunu göstermektedir. Kronik stabil koroner arter hastalığı olan olguların büyük bir kısmının ED’ye sahip olduğu görülmektedir. Buna göre, ED kalp hastalıkları için prediktif olarak kabul edilmektedir. Buna karşın uyku bozuklukları ile ED arasındaki ilişki tam olarak açık değildir. Sunulan bu çalışmada 2002-2008 yılları arasında 34548 yeni tanı alan uyku bozukluğu olgusu incelenmiştir. Bu olgular uyku bozukluğu olmayan toplam 138192 olgu ile karşılaştırılmıştır. Çalışmada değerlendirilen olgular 2010 yılına kadar izlenmiştir. Sonuçta, uyku bozuklukları olanlarda uyku bozuklukları olmayanlara göre

Benzer şekilde, ateroskleroza neden olduğu da gösterilmiştir. Testosteron seviyelerinin uykuda ya da öğleden sonra düşük seviyede olduğu bilinmektedir. Uyku zamanı hipofizer aksın çalışması ve hormon balansında önemlidir. Bu çalışmada her ne kadar komorbit grupların seksüel disfonksiyon olgularında daha fazla olduğu görülse de uyku bozukluğunun ED’de bağımsız prediktif faktör olduğu ortaya konulmuştur. Bu çalışmada vücut kitle indeksi, fiziksel aktivite sosyoekonomik durum, alkol tüketimi ve ilaç kullanım öyküleri ile testosteron gibi hormonal incelemelerin olmaması eksiklikler olarak görülmektedir.

2.11 kat daha fazla ED saptanmıştır. ED insidansının yaşla

Çeviri

birlikte arttığı ve bu durumun uyku bozukluğu olan grupta

Prof. Dr. Fikret Erdemir

daha fazla olduğu saptanmıştır. Çalışmada ortalama yaş

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

108

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 109

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Kafein alımının ABD’li erkeklerde erektil disfonksiyon üzerine olan etkisi Lopez DS, Wang R, Tsilidis KK, et al. PLoS One. 2015 Apr 28;10(4):e0123547

Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) 20 yaş üstü er-

Grup 8–84 mg/gün, 3. Grup 85–170 mg/gün, 4. Grup

kek olgularda ED prevalansı %18.4 olarak belirtilmekte

171–303 mg/gün ve en yüksek grup 5. Grup 304–700

olup yaklaşık 18 milyon kişiyi etkilediği bildirilmektedir.

mg/gün olacak şekilde gruplar oluşturuluyor. Çalışmaya

İleri yaş erkeklerde bu oranlar daha da artmakta ve yaşam

alınan 3724 olgunun ortalama yaşları 49.4 yıl olarak be-

kalitesini etkilemektedir. Buna göre 40’lı yaşlarda %44 ve

lirtilirken %54’ünün beyazlardan oluştuğu belirtilmekte-

70’li yaşlarda %70 oranlarında ED olabilmektedir. Kardiyo-

dir. Bu çalışmadaki olguların sırasıyla %40.9 ve %30.7’si

vasküler risk faktörlerinden fiziksel aktivite azlığı, alkol tü-

aşırı kilolu ya da obez olarak saptanmıştır. Katılımcıların

ketimi ve sigara içiminin ED riskini arttırdığı bilinmektedir.

%51’i hipertansif ve %12.4’ü diabetik olarak saptanmıştır.

Ancak, ED üzerine kafeinin yararlı etkileri ile ilgili bilgiler

%34.6’sı sigara içerken %49.9’u orta derecede fiziksel ak-

sınırlıdır. Çalışmalarda kahve ve kafein alımının kavernozal

tiviteye sahip olarak belirtilmektedir. Ortalama kafein alımı

düz kaslarda relaksasyon yaparak ED’yi düzeltebileceği

188.3 mg/gün olarak belirtilmektedir. Bu çalışmada 3. ve

hipotezi ortaya konulmuştur. Kafeinin erişkin ABD’lilerin

4. Gruplarda ED olasılığı fiziksel aktivite, yaş, sigara, eğitim

%85’inden fazlası tarafından alındığı pek çok diyet içe-

seviyesi, obezite, total su alımı ve alkol alımı gibi faktörler

ceği, kahve, çay, soda ve enerji içeceklerinde var olduğu gösterilmiştir. Erişkin ABD’lilerin üçte ikisinin günlük kahve tükettiği, %52’sinin günde en az bir şişe soda tükettiği, %50’sinin çay ve %17’sinin enerji içeceği tükettiği belirtilmektedir. Kahve ve kafeinin antioksidan ve antienflamtuar olarak etkileri bulunmaktadır. 2001–2004 yılları arasında bilgisayar yardımlı kendi kendine görüşme sistemiyle çalışmaya alınan olgulara “Pek çok erkek cinsel ilişki sırasında sorun yaşar. Siz yeterli bir cinsel ilişki için ereksiyonunuzu sağlama ya da sürdürmeyi nasıl tanımlarsınız” sorusu soruluyor. Bu soruya verilen her zaman ya da tamamına

eşleştirildikten sonra 1. Gruba göre daha az saptanmıştır. Obez ve hipertansif olgular arasında da yüksek düzeyde kafein alanlarda, düşük düzeyde tüketenlere göre daha az ED saptanmıştır. Diyabetik olmayanlarda da benzer oranlar saptanmıştır. Ancak bu sonuçların istatistiksel olarak anlamlı düzeye ulaşmadığı da belirtilmiştir. Bu çalışmaya göre ED azalması özellikle günde 2–3 kap (170–375 mg/gün) kafein alanlarda saptanmıştır. Kafeinin bir takım farmakolojik etkilere bağlı olarak kavernozal düz kaslarda relaksasyon yapıp penil kan akımını arttırdığı ileri sürülmüştür.

yakın iyi, sıklıkla yeterli, bazen yeterli, hiçbir zaman yeterli

Çeviri

değil cevapları değerlendiriliyor. Kafein alımı 5 gruba ay-

Prof. Dr. Fikret Erdemir

rılıyor. Buna göre en düşük grup 1. Grup 0–7 mg/gün, 2.

Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD

109

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 110

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

İnsan penil korpus kavernozumunda mineralokortikoid reseptör ekspresyonu Kishimoto T, Fukawa T, Yamaguchi K, et al. J Med Invest. 2013;60(1–2):21–6.

aldosteron

4.05±0.96 iken renal dokularda 20.6±7.76 olarak saptan-

ile aktive edildiği ve böbreklerden sodyum retansiyonu

Mineralokortikoid

reseptörünün

(MK)

mıştır. Yine kantitatif RT-PCR ile 11 betaHSD2’nin renal do-

ile potasyumun atılımını sağladığı ve buna bağlı olarak

kulara kıyasla peniste minimal olduğu saptanmıştır. Buna

kan basıncını arttırdığı bilinmektedir. MK reseptörü, he-

göre, penil dokulardaki ortalama değer 0.0128±0.0139

def hücrelerin sitozolinde lokalizedir ve aldosteron-MK

olarak belirtilirken bu ortalama renal dokular için 28.3±19.0

kompleksi elektrolit ile sıvı dengesinde oldukça önemlidir.

olarak belirtilmektedir. İmmünfloresan incelemelerde MK

MK reseptörlerinin sadece böbrekte değil kardiyovasküler

reseptörlerinin penis dokularında pozitif boyanma göster-

sistem ve santral sinir sisteminde de olduğu bilinmektedir.

diği, MK’nın aynı zamanda renal tübüller ile küçük damar-

Son 15 yıl boyunca MK’nın kardiyovasküler hastalıkların

larda eksprese edildiği gösterilmiştir. Öte yandan, 11beta

oluşumunda doğrudan rolünün olduğu daha açık hale gel-

HSD2’nin her ne kadar renal tübüllerde varlığı gösterilse

miştir. Buna bağlı olarak, kalp yetmezliğinde MK reseptör

de penil dokularda pozitif boyanma gösterilememiştir.

antagonistlerinin tedavide fayda sağladığı gösterilmiştir.

Erektil disfonksiyonun (ED) derecesi ile azalmış kaver-

MK reseptör inaktivasyonunun myokardial fibrozisi inhibe

nozal düz kas komponeti arasında ilişki olduğu oldukça

ederek kardiyak fonksiyonları koruduğu belirtilmiştir. Ya-

iyi bilinmektedir. Araştırmacılar, MK reseptör ekspres-

kın zamanda, vasküler MK reseptörlerinin normal vasküler

yonu kavernozal dokularda gösterildiği için MK reseptör

regülasyon için önemli olduğu belirtilmiştir. Böbrek gibi epitelyal yapılarda MK’nın 11beta hidroksisteroid dehidrogenez tip 2 ile koeksprese edildiği gösterilmiştir. Bu enzim aktif glukokortikoidleri inaktif metabolitlere çevirmektedir. Sunulan bu çalışmada, MK reseptörü ve 11beta HSD2’nin insan penil dokularındaki ekspresyonu araştırılmıştır. Bu çalışmanın sonunda yazarlar eğer, penil dokularda MK reseptörü varsa insan penisi aldosterona cevap veren bir doku olarak kabul edilebilir sonucuna ulaşabileceklerini belirtiyorlar. Bu çalışmada penil dokular ile kontrol grubu olarak renal dokular alınarak incelenmiştir. Penis dokuları 2’si penil kanserli, 3’ü ise mesane kanserli toplam 5 olgudan alınmıştır. Median yaş bu olgular için 62 yıl (55–77 yıl) olarak belirtilmektedir. Renal dokular ise böbrek tümörü nedeniyle opere edilen 5 olgudan alınmıştır ki bu olguların median yaşı 46 yıl (35–54 yıl) olarak belirtilmektedir. Dokulardan immünfloresan inceleme ile RNA analizleri yapılmıştır. Sonuçta, MK mRNA ekspresyonunun RT-PCR

aktivasyonunun korpus kavernozumda doku hasarına yol açabileceğini ve bu durum doğru ise MK reseptör blokajının kavernozal doku hasarını önleyerek ED oluşumunu engelleyeceğini ya da ED tedavisine katkı sağlayacağını belirtmektedirler. Literatürde daha önceden aldosteronun insan penil kavernozal dokuları üzerine hızlı etki ettiği bu etkiyi doğrudan değil de noradrenalin ilişkili kontraksiyonu arttırarak yaptığı ve bu etkinin spironolakton ile suprese edildiği gösterilmiştir. Araştırmacılar bu durumun MK reseptörlerinin kavernozal dokudaki varlığını desteklediğini belirtmektedirler. Bundan başka, selektif MK reseptör inhibitörlerinin ED tedavisinde potansiyel etkileri olabileceği vurgulanmıştır. Bu araştırmacılara göre MK’nın aşırı aktivasyonu ED’ye neden olabilmektedir. Bu çalışmanın sonunda araştırmacılar ED tedavisinde MK reseptör aktivasyonunun araştırılmasının yeni tedavi yaklaşımlarına yol açabileceğini vurgulamaktadırlar.

(Revers transkriptaz plimeraz zincir reaksiyonu) ile insan

Çeviri

penil kavernozal dokuları ve renal parenkimde bulunduğu

Prof. Dr. Fikret Erdemir

konfirme edilmiştir. Bu oran, penil dokular için ortalama

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

110

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 111–114

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Tekrarlayan gebelik kayıplarında erkek kaynaklı nedenler ve tedavi yöntemleri Uzm. Dr. M. Gürkan Yenice, Doç. Dr. Volkan Tuğcu Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğt. Arş. Hst. Üroloji Kliniği

Tekrarlayan gebelik kaybı (TGK) geleneksel olarak üç

dengesiz translokasyonları olan gamet oluşturulmasına ve

ya da daha fazla art arda oluşan gebelik kaybı olarak ta-

canlı doğumla sonuçlanmayan düşüklere neden olur. Biri

nımlanır. Bugüne kadar TGK’nın tıbbi değerlendirmesinde

veya her ikisinde dengeli translokasyon olan çifler denge-

endokrin, anatomik, uterin defektler, enfeksiyonar, immü-

leli veya dengesiz gamet oluşturma potansiyelleri nede-

nolojik problemler, genetik ve idiyopatik faktörlerin kadın

niyle yüksek abortus riski altındadırlar. Dengeli translokas-

ağırlıklı olarak araştırılması yoluna gidilmiştir. İncelendi-

yonlar reciprocal (karşılıklı), Robertsonian translokasyonlar

ğinde spontan abortus vakalarının en sık nedeni yaklaşık

veya inversiyonlardan oluşur ve azalmış gebelik oranları

%50 oran ile genetik anormalliklerdir. Çiftlerdeki genetik

ve artan düşüklerle ilişkilidir. Robertsonian translokasyo-

anomaliler tekrarlayan gebeliği olan çiflerin yaklaşık %1–4

nun genel toplumdaki tahmini insidansı %0.1 olup tekrar-

ünde, genel populasyonun ise %0.7 sinde görülürler (1).

layan abortusu olan çiftlerde prevalansı yaklaşık olarak %8

Genomik içeriğin yarısını saglamakta olan erkeğin de-

olarak bildirilmiştir (2,3).

ğerlendirilmesinin bu denklemin içinde nerede yer alması

Anormal sayıda kromozom içeren kromozom anoma-

gerektiği sorusu geçmişten günümüze uzanan bir sorun

lileri fetusta ortaya çıktığında genellikle düşükle sonuç-

olup pek çok olası faktör ele alınmıştır:

lanır. Yaşayan erkeklerin öykü ve fizik muayene ile klinik

1) Kromozomal anomaliler

olarak saptanabilir önemli anormallikleri vardır. Bu has-

2) Sperm faktörleri (A) Sperm kromozomu (I) Yapısal anomali (II) Sayısal anomali (B) Gen mutasyonları (I) HLA-G polimorfizmi (II) Trombofili mutasyonları (III) Y kromozom mikrodelesyonlar (C) Sperm kalitesi 3) Paternal yaş 4) Diğer faktörler Kromozomal faktörler

talıkların daha sık rastlanılanları Down sendromu (1/600 insidans-Trizomi 21) ve Klinefelter sendromudur (47, XXY1/2000 insidans). Bu erkeklerin çoğu önemli ölçüde azalmış fertilite veya sterilite ve %50 ya da daha üzeri düşük oranlarıyla birliktedir (4). Sperm faktörleri 1) Sperm kromozomu Normal semen parametrelerine rağmen, TGK veya tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olan çiftlerde erkek partnerlerde sperm DNA anormallikleri tespit edilebilir. Bu erkeklerin değerlendirilmesinde tavsiye edilen tanısal

Kromozomal bozukluklar yapısal (23 çift veya 46 kro-

testlerin ilki DNA Fragmantasyon indeksi (DFI) iken ikincisi

mozom) veya toplam kromozom sayı bozukluğu (ekstra

sperm anöploidi değerlendirmesinde kullanılan floresan

ve eksik/kayıp kromozom örn:45,X veya 47,XXY) şeklin-

in situ hibridizasyon (FISH) testidir. DFI için kullanılan fark-

de olabilir. Yapısal bozuklukta bir kromozomun bir kısmı

lı yöntemler (SCSA, TUNEL testi, Halo test, Comet assay)

farklı bir kromozoma bağlı olarak bulunabilir ve bu şekilde

olup bunların kendine göre avantaj ve dezavantajları bu-

genetik materyal mevcut ancak yanlış lokalizasyondadır.

lunmaktadır.

Bu durumlarda bireylerin dengesiz gamet oluşturmala-

Sperm FISH testi sperm anöploidisini ortaya koyarak

rı mümkündür. Kromozomların yeniden düzenlenmesi

kromozomal anomali sıklığını ölçen bir sitogenetik test

111

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

olup normal sperm parametreleri olan TGK erkeklerde

olan çiftlerde erkekleri Y-kromozomu mikrodelesyonları-

anormal sperm anöploidi belirlenmesinde etkin olabilir.

nın sıklığını belirlemek için test ettiğimizde kontrol grubu-

Normal sperm parametreleri olan TGK erkeklerde %40’a

na oranla Y-kromozom mikrodelesyonları %82 gibi yüksek

varan oranlarda FISH testi ile anöploidi saptanabilir. Bir-

bir oranda bulunmuştur.

çok kromozomal bozukluklar yaşamla bağdaşmadığı için,

3) Sperm kalitesi

sperm anöploidi klinik testleri, hayatta kalma ile uyumlu bireyler merkezli olarak yürütülmektedir. (Trizomi 13, 18, 21, X monozomi ve Klinefelter). Anormal yüksek DFI olan erkeklerin sperm eldesi için ejekulattaki sperm ve testiküler biyopsi eldesi karşılaştırıldığında intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) için kullanabileceğiniz testiküler spermdeki DFI nın ejekülat spermine göre önemli ölçüde daha düşük oldugu saptanmıstır. Ejekulat sperminde artmış DFI olan erkeklere testis biyopsisi ve ICSI onerilebilir ve artan sperm anöploidi olan PGS ile birlikte IVF programı tavsiye edilebilir.

Geçmişte bazı araştırmacılar sperm kalitesi ile tekrarlayan düşükler arasındaki ilişkiyi göstermeye çalışmıslardır ancak bu konuda yeterince başarılı olamamışlardır. Yapılan bir çalışmada genel nüfus ile karşılaştırıldığında açıklanamayan tekrarlayan düşüklerde sperm morfolojisi ile ilişki saptanmıs (p<0.005) ancak sperm sayısı, hareketliliği, hypoosmotic şişme testi ile ilgili ilişki bulunamamıştır. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan çiftler fertil çiftlerle karşılaştırıldığında, ancak morfoloji (p<0.01) ve hypoosmotic şişme reaktivite (p<0.05) istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Buckett ve ark 20 erkek hasta ile aynı sayıdaki

2) Gen mutasyonları

kontrolu incelediklerinde tekrarlayan düşük ile hypoosmo-

Gen mutasyonları herhangi bir gende ortaya çıkabilir.

tic şişme testi arasında bir korelasyon gösteremişleridir.

Mutasyonlar, bir amino asit değişikliği ile sonuçlanabilir,

Bu raporlarda bazı tartışmalı bulgular olmasına karsın so-

ya da tek bir nokta mutasyonu veya delesyon ya da eklen-

nuclar sperm canlılık ve kalitesinin gebelik oluşumundaki

me şeklinde olabilir. Düşükle ilişkili bazı ortak gen mutas-

önemini biyolojik duyarlılıkla vurgulamaktadır. Gopalakk-

yonları incelendiğinde:

rishnan ve ark. sperm kalitesini özellikle sperm çekirdek

A) HLA-G polimorfizmi Çiftlerden birinde bulunan HLA-G taşıyıcılığının (özellikle maternal-fetal ara yüzündeki fetal dokularda eksprese edilen insan lökosit antijeni) genotip polimorfizmleri ve açıklanamayan tekrarlayan düşüklere yol açtığı gösterilmiştir. HLA-G ekspresyonunun erken gebelikte, muhtemelen doğal katil (Natural Killer) hücreler yoluyla fetal plasental ünitenin korumasında önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. B) Trombofili gen mutasyonları Genetik trombofilik gen mutasyonlarının tekrarlayan düşükler için potansiyel neden olabileceği ileri sürülmüş olup çiftlerin birinde birden fazla trombofilik mutasyon alel taşımalarının trombofilik mutasyonu olmayan çiftler ile karşılaştırıldığında, gelecekteki gebelikteki düşükle karşılaşmalarının rölatif olarak daha riskli oldugu gösterilmiştir.

ve kromatinini inceleyerek daha detaylı araştırmışlar ancak bu konudaki ilişkiyi ortaya koyan veriler elde edememişlerdir. Sperm bütünlüğü sperm-yumurta etkileşimleri, döllenme ve erken embriyonik gelişme için hayati önem taşımaktadır. Paternal genom döllenmeden sonraki ilk mitoz bölünmede sentrozom sağlar. Sperm kalitesi embriyonun blastosist aşamasına ulaşması ve implantasyona ilerlemesi ile ilişkilendirilmiştir. Babadan eksprese olan genler trofoblast hücrelerinin invaziv karakterini ve proliferasyonunu ve daha sonra plasental proliferasyonun ayarlanmasında rol oynar. 4) Paternal yaş Erkekler yaşlandıkça, sadece mutasyon veya anöploidi artmaz, sperm kalitesinde azalma (özellikle motilite), gebelik oranlarında düşüş, artmış düşük riski, artmış doğum kusurları ve dogan bebeklerde yaklasık 20 çeşit (Apert

C) Y kromozomunun mikrodelesyonları

sendromunda, akondroplazi, Marfan, Waardenburg) oto-

İnfertilite değerlendirmesi sırasında ciddi oligospermik

zomal dominant hastalıkta artış riski görülmektedir. Meni

veya azoospermik erkek hastalarda Y-kromozomu mikro-

örneklerinin sitogenetik analizi spermlerin sayısal ve ya-

delesyon riskinin yüksek olduğu bilinmektedir. Bu popü-

pısal kromozom bozukluklarının 23–29 yaşında olanlara

lasyonda, Y kromozom mikrodelesyonlarının prevalansı

oranla 59–74 yaş erkeklerde daha sık olduğunu göster-

%8–18 olarak tahmin edilmektedir. Açıklanamayan TGK

miştir. Beş bin kadın üzerinde yapılan Kaliforniya çalışma-

112

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

sında birinci ve ikinci trimesterde spontan düşük riskinin

keklerin sperm eldesi için ejekulattaki sperm ve testiküler

baba yaşının 35 ve üzeri olduğu durumlarda arttıgı görül-

biyopsi eldesi karşılaştırıldığında intrasitoplazmik sperm

müştür (5,6). Yine başka bir çalışma düşük riskinin her iki

enjeksiyonu (ICSI) için kullanabileceğiniz testiküler sperm-

ebeveynin yaş faktörüne bağlı olarak arttığını kaydetmiştir

deki DFI’nın önemli ölçüde daha düşük oldugu saptanmıs-

(7,8). Erkek yaş faktörü çeşitli yayınlarda 35 yaş iken 40

tır. Ejekulat sperminde artmış DFI olan erkeklere genetik

ve 50 yaş üstü risk artışını vurgulayan çeşitli yayınlar ya-

danışmaklık hizmeti sonrası testis biyopsisi ve ICSI öneri-

pılmıstır (7). Wyrobek ve ark. 22–80 yaş arası 97 erkek

lebilir. DFI ve FISH testi hem tekrarlayan gebelik kaybı hem

üzerinde yaptıkları çalışmada DNA fragmantasyon riski

de tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan çiftlerde erkek

ile baba yaşı arasında önemli ilişkiyi vurgulamışlardır (9).

faktörünün değerlendirilmesinde tavsiye edilebilir. DNA

Genel olarak, yüksek DNA fragmantasyon indeksi (>%30)

fragmantasyonu ve TGK arasında ilişkiyi destekleyen ka-

azalmış doğurganlık, düşük canlı doğum oranı ve yüksek

nıtlar olmasına karşın rutin klinik pratikte bu testleri kullan-

düşük oranı ile ilişkilendirilmiştir (9,10).

madan önce iyi tasarlanmış prospektif çalışmalara ihtiyaç

Çeşitli faktörler

duyulmaktadır (15). Oral antioksidan tedavi kullanımının özellikle oksidatif

Mannan bağlayıcı protein (MBP) az bilinen ve çeşitli

DNA hasarına baglı DFI azalttığı gösterilmiştir. Bu durum,

toplumlarda doğurganlık üzerinde tartışmalı etkileri bu-

oksidatif DNA hasarı olan erkekler için antioksidan tedavi-

lunan bir proteindir ve anormal MBP seviyelerinin tek-

nin kullanımını destekler, ancak antioksidan tedavinin TGK

rarlayan gebelik kayıplarında etkili olabileceği gösteril-

olan yüksek DFI sahip populasyondaki faydası halen daha

miştir (11–13).

bilinmemektedir. Sigara ve alkolu bırakma, sağlıklı yaşam

Radyasyon, hava kirliliği ve diğer çevresel faktörlere

tarzı, günlük ejekulasyon, meyve sebze tüketimi dahil pek

bağlı olarak mutasyonlar veya spermde anöploidi oluşabi-

çok yaşam tarzı faktörlerinin sperm kalitesini ve DNA frag-

lir. Kanser tedavisi için kullanılan kemoterapi ve radyasyon

mantasyonunu azalttığı gösterilmiştir. Varikoseli olan in-

sperm DNA’da mutajenite oranını artırarak azalmış gebe-

fertil erkeklerin DNA fragmantasyonu varikoselektomiden

lik, artan düşük oranları ve artan doğum kusurlarına neden

sonra önemli ölçüde azalmış ve gebelik oranlarında artış

olabilir (14).

gözlenmiştir. Varikoselli erkeklerin spermlerinde ortaya çı-

Sonuç olarak; yukarıda değindiğimiz pek çok faktörün

kan aşırı oksidatif DNA hasarınnın neden olduğu gebelik

de gösterdiği gibi paternal komponent embriyo, implan-

kaybı riskinin varikoselektomi ile önemli ölçüde azaldığı

tasyon, plasenta sağlığı, doğum kusurları ve tekrarlayan

gösterilmiştir (16,17). Gelecek için umut vadeden antioksi-

düşüklerin oluşumunda rol oynamaktadır. Günümüzde

danların sperm DNA fragmantasyon oranlarını azaltmanın

TGK veya tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olan çift-

yanında gebelik kayıplarını azaltabiliceği yönünde yapılan

lerde erkek faktörünün degerlendirilmesi konusu halen

çalışmaların randomize klinik araştırmalarla desteklenme-

belirsizliğini korumaktadır. Anormal yüksek DFI olan er-

ye ihtiyacı bulunmaktadır.

Kaynaklar 1. Li TC, Makris M, Tomsu M, et al. Recurrent miscarriage: aetiology, management and prognosis. Hum Reprod Update 2002; 8:463–481. 2. Morel F, Roux C, Bresson JL. FISH analysis of chromosomal status of spermatozoa from three men with 45,XY,der(13;14)9q10;q10) karyotype. Mol Human Reprod 2001; 7:483–488. 3. Sugiura-Ogasawara M, Ozaki Y, Sato T, et al. Poor prognosis of recurrent aborters with either maternal or paternal reciprocal translocations. Fertil Steril 2004; 81:367–373. 4. Leporrier N, Herrou M, Morello R, Leymarie P. Fetuses with Down’s syndrome detected by prenatal screening are more likely to abort spontaneously than fetuses with Down’s syndrome not detected by prenatal screening. Br J Obstet Gynecol 2003; 110:18–21. 5. Dickey R and Ramasamy R. Role of Male Factor Testing in Recurrent Pregnancy Loss or In Vitro Fertilization Failure. Reprod Syst Sex Disord. 2015; 4(3): 1000e122. 6. Puscheck EE, Jeyendran RS 2007. The impact of male factor on recurrent pregnancy loss. Curr Opin Obstet Gynecol. 19: 222–228.

7. De La Rochebrochard E, McElreavey K, Thonneau P. Paternal age over 40 years: the ‘amber light’ in the reproductive life of men? J Androl 2003; 24:459–465. 8. De La Rochebrochard E, de Mouzon J, Thepot F, Thonneau P, and the French National IVF Registry (FIVNAT) association. Fathers over 40 and increased failure to conceive: the lessons of invitro fertilization in France. Fertil Steril2006; 85:1420–1424. 9. Wyrobek AJ, Eskenazi B, Young S, et al. Advancing age has differential effects on DNA damage, chromatin integrity, gene mutations and aneuploidies in sperm. PNAS 2006; 103:9601–9606. An excellent smaller study of 97 healthy, nonsmoking men – all from a government research laboratory (a nonclinical population) – that studied sperm chromatin, sperm aneuploidy and certain sperm mutations thoroughly and showed a relationship with paternal age. 10. Crow JF. Development. There’s something curious about paternal-age effects. Science 2003; 301:606–607. 11. Kilpatrick DC, Bevan BH, Liston WA. Association between mannan binding protein deficiency and recurrent miscarriage. Hum Reprod 1995;

113

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI 10:2501–2505. 12. Christiansen OB, Kilpatrick DC, Souter V, et al. Mannan-binding lectin deficiency is associated with unexplained recurrent miscarriage. Scand J Immunol 1999; 49:193–196. 13. Kilpatrick DC, Starrs L, Moore S, et al. Mannan binding lectin concentration and risk of miscarriage. Hum Reprod 1999; 14:2379–2380. 14. Puscheck EE, Philip PA, Jeyendran RS. Male fertility preservation and cancer treatment. Cancer Treat Rev 2004; 30:173–180. 15. Gleicher N, Kushnir VA, Barad DH. 2014. Preimplantation genetic screen-

114

Derleme

ing (PGS) still in search of a clinical application:Asystematicreview.ReprodBiolEndocrinol12:22. 16. Wang Y-J, Zhang R-Q, Lin Y-J, Zhang R-G, Zhang W-L 2012. Relationship between varicocele and sperm DNA damage and the effect of varicocele repair: A metaanalysis, Reprod Biomed Online, 25: 307–314. 17. Leach M, J Aitken R, Sacks G. Sperm DNA fragmentation abnormalities in men from couples with a history of recurrent miscarriage: Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology Volume 55, Issue 4, pages 379–383, August 2015.

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 115–117

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

İnfertil olgularda testiküler mikrolitiyazis Uzm. Dr. Eyüp Veli Küçük, Dr. Ahmet Bindayı Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği

Giriş Testiküler mikrolitiyazis (TM) ender görülen ve seminifer tübüller içinde kalsiyum depozitlerinin bulunmasıyla karakterize sadece radyolojik görüntüleme ile tanı konan bir patolojidir. Intratestikeüler kalsifikasyonun otopsi serilerinde tanımlanması 1920’li yıllarda olsa da, TM terimi ilk kez 1987 yılında Doherty ve ark. tarafından ultrasonografi (USG) bulgusu olarak tanımlanmıştır (1). TM, USG’de seminifer tübüller içerisinde bulunan 3mm’den küçük çoklu fokal kalsifikasyonlar olarak tanımlanabilir ve testiküler parankim içerisinde diffüz veya segmenter olarak bulunabilir. (Şekil 1) Günümüze kadar TM ile ilgili birçok makale yayınlanmış ve birçok yazar tarafından testis malignensilerinin ve infertilitenin prekürsor lezyonu olabileceği düşünülmüştür (2). Testiküler mikrolitiyazis prevalansı ve eşlik eden anomaliler Genel toplumdaki prevalansı tam olarak bilinmese de, sağlıklı olan veya herhangi bir nedenle ürolojik değerlen-

Şekil 1. Testiküler mikrolitiyazis.

(4). Avrupa üroloji klavuzlarına göre risk faktörü (infertilite, bilateral TM, inmemiş testis, germ hücreli testis neoplazi öyküsü) olmayan hastalara kendi kendini muayene ile takip önerilmeli, risk faktörü olan TM hastalarına ise testis biyopsisi önerilmelidir (11). Testiküler mikrolitiyazis patofizyolojisi ve infertilite TM, unstabil spermatogonik epitelden kaynaklanan ve seminifer tübüllere dökülen küçük germinal hücre kümecikleridir. Bu kümeciklerin etrafına kollajen tabakasıyla

dirme altında olan bireylerde sıklık %0.6 ile %20 arasında

sarılır ve içinde kalsiyum tuzu ile glikoprotein birikimi olur.

belirtilmiştir (3–6). İnmemiş testis, hidrosel, varikosel ve

Genelde testiküler biyopsi sonrasında alınan histolojik ke-

testis tümörü olgularında daha sık olarak görülmektedir.

sitte mikrolitler çok küçük (1–3 mikron) olduğundan bulu-

TM; testis germ hücre neoplazileri, Klinefelter Send-

namaz. Fakat literatürde histolojik kesitlerde görülen mik-

romu, inmemiş testis, seks karakter bozuklukları, Down

rolitler bildirilmiştir (12,13). Etrafındaki kollajen tabakası ve

sendromu, McCune-Albright sendromu, non-Hodgkin

kalsiyumla birlikte çapı 1mm’den küçük olsa da seminifer

lenfoma ve infertilite gibi birçok hastalıkla ilişkilendiril-

tübülleri geçemeyecek kadar büyüktürler ve bu yüzden

miştir (7–9). DeCastro ve ark yaptığı çalışmada, 1500’den

genelde testis dokusu içerisinde görülürler. Fakat mikrolit-

fazla sağlıklı gönüllü taranmış ve USG’de altıdan fazla eko-

lerin rete testis ve epididimde görüldüğüne dair bulgular

jenik sinyal bulunan hastalara TM tanısı konmuştur. Çalış-

mevcuttur (14).

mada TM prevalansı %5.6 olarak bulunmuştur. Bu hastalar

TM ile sperm anomalisi ilişkisini araştıran bir çalışma-

5 yıl boyunca takip edilmiş ve %98.4’ünde takip süresin-

da TM olan olgularda dispermi %63.6, TM olmayan ol-

ce testiküler malignensi saptanmamıştır (5,10). Yine tek-

gularda %59.3 olarak, tahmini rölatif risk ise 0.99 olarak

merkezli bir çalışmada TM olan 442 olgu 14 yıl takip edil-

bulunmuştur (15). Jequier ve ark. yaptığı çalışmada inferti-

miş ve testiküler malignensi 2 (%0.5) olguda saptanmıştır

lite nedeniyle başvuran 749 hastanın 46’sında (%6.1) (39

115

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

bilateral ve 7 unilateral) TM saptanmıştır. Yirmibeş (%54)

Histolojik çalışmalarda TM olan infertil hastaların semi-

hastada semen parametreleri normal iken geri kalan 21

nifer tübüllerinde %30–40 oranında tübüler atrofi, düşük

(%46) hasta subfertil olarak bulunmuştur. Fakat subfertil

tübüler çap ve intratübüler debris veya mikrolitler sap-

olarak bulunan bu hasta grubunda klinik olarak gösterilmiş

tanmıştır. Bu durum oluştuğu zaman spermatogenez se-

varikosel hastalığı, vazektomi ve orşiyopeksi operasyon

konder spermatosit safhasında durabilir ve bu hastalarda

öyküleri mevcuttu. Bu heterojen subfertil gruptan dolayı

sadece birkaç spermatid ve spermatogonya gözlenebilir.

TM ile subfertilite ilişkisi çıkarımı yapmak bu çalışmada zor

Seminifer tübül dejenerasyonu ve tıkayıcı debris oligos-

görünmektedir.

permiye ve düşük sperm motilitesine sebep olabilir. Bu da

Anormal sperm parametrelerine sahip 180 infertil has-

TM ile infertilite arasındaki ilişkiyi açıklayabilir (19,20).

tanın retrospektif olarak USG ile incelendiği çalışmada has-

Yapılan çalışmalar sonucunda varılabilecek sonuç

taların 5’inde (%2.8) TM saptanmıştır. Bu 5 hastanın 1’inde

TM’nin altta yatan testikuler disgeneziye neden olabilecek

inmemiş testis öyküsü, 3’ünde subklinik varikosel saptan-

patolojiler (inmemiş testis, konjenital anomaliler, varikosel

mıştır. Yazarların vardığı sonuç ise TM olan olgularda TM

vb.) sonucu olduğudur. Hasta testis tümörü açısından art-

patolojisinin altta yatan testiküler disgenezi veya skrotal

mış risk faktörüne sahip değilse, insidental olarak USG’de

anomaliye bağlı olduğudur (16). Skrotal şişlik, ağrı, kıza-

saptanan TM, klinisyenleri korkutmamalıdır. TM hastaları-

rıklık ve infertilite ile başvuran 1439 hasta ile yapılan çalış-

nın yönetiminde, hastalarda yaşanabilecek anksiyete ve

mada hastaların tümüne USG yapılmış, TM ve eşlik eden

ekonomik kayıp da göz önünde bulundurulmalıdır. Genel

anomaliler araştırılmıştır. Bu çalışmanın sonucunda infertil

olarak literatür ve üroloji kılavuzları ışığında fertil olup TM

olgularda TM %16.7 oranında bulunmuş, diğer hastalarda

olan ve eşlik eden testis anomalisi olmayan hastalar ken-

%5.6 olarak bulunmuştur. Testis kanseri olan olgularda ise

di kendine skrotal muayene ile, infertil olan veya herhangi

%26.3 ile en yüksek TM prevalansı bulunmuştur (17).

eşlik eden testis anomalisi olan hastalar ise belirli aralıklar-

Xu ve ark. yaptığı çalışmada infertilite nedeniyle başvuran 16.204 hastanın retrospektif olarak USG’leri ince-

la USG ile kontrol edilmeli ve gerektiğinde testis biyopsisi yapılmalıdır.

lenmiş ve 226 (%1.4) olguda TM bulunmuştur. Hastalar

TM sık görülen bir USG bulgusudur. Birkaç çalışma, TM

TM yoğunluk derecesine göre klasik (USG kesitinde >5

ile infertilite ilişkisini desteklese de sonuçlar net değildir.

kalsifikasyon) ve sınırlı TM (USG kesitinde <5 kalsifikas-

Literatürde TM ile infertilite arasında kesin bir ilişki belir-

yon) olarak ayrılmış ve kontrol grubuyla sperm parametre-

tilmemiştir. Bu konuda sistemik analiz yapacak, takip ve

leri karşılaştırılmıştır. Sperm sayısı, motilitesi ve morfolojisi

tedavi protokolleri oluşturacak yeterli yayın veya veri bu-

açısından kontrol grubunda parametreler yüksek bulunur-

lunmamaktadır. Mevcut bulgular ışığında risk faktörü ol-

ken, en düşük parametreler klasik TM grubunda bulun-

mayan infertil hastalardaki testiküler mikrolitiyazis varlığı,

muştur (18).

olmayanlara göre özel bir yaklaşım gerektirmemektedir.

Kaynaklar 1. Doherty FJ, Mullins TL, Sant GR, Drinkwater MA, Ucci AA, Jr. Testicular microlithiasis. A unique sonographic appearance. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine. 1987;6(7):389–92. 2. Mullooly C, Hickerton B, Weston R, Woolley PD. Testicular microlithiasis: is it significant? International journal of STD & AIDS. 2012;23(9):620–2. 3. Sakamoto H, Shichizyou T, Saito K, Okumura T, Ogawa Y, Yoshida H, et al. Testicular microlithiasis identified ultrasonographically in Japanese adult patients: prevalence and associated conditions. Urology. 2006;68(3):636–41. 4. Patel KV, Navaratne S, Bartlett E, Clarke JL, Muir GH, Sellars ME, et al. Testicular Microlithiasis: Is Sonographic Surveillance Necessary? Single Centre 14 Year Experience in 442 Patients with Testicular Microlithiasis. Ultraschall in der Medizin. 2015. 5. Peterson AC, Bauman JM, Light DE, McMann LP, Costabile RA. The prevalence of testicular microlithiasis in an asymptomatic population of men 18 to 35 years old. The Journal of urology. 2001;166(6):2061–4. 6. Cast JE, Nelson WM, Early AS, Biyani S, Cooksey G, Warnock NG, et al. Testicular microlithiasis: prevalence and tumor risk in a population re-

116

ferred for scrotal sonography. AJR American journal of roentgenology. 2000;175(6):1703–6. 7. Backus ML, Mack LA, Middleton WD, King BF, Winter TC, 3rd, True LD. Testicular microlithiasis: imaging appearances and pathologic correlation. Radiology. 1994;192(3):781–5. 8. Wasniewska M, De Luca F, Bertelloni S, Matarazzo P, Weber G, Crisafulli G, et al. Testicular microlithiasis: an unreported feature of McCune-Albright syndrome in males. The Journal of pediatrics. 2004;145(5):670–2. 9. Vachon L, Fareau GE, Wilson MG, Chan LS. Testicular microlithiasis in patients with Down syndrome. The Journal of pediatrics. 2006;149(2):233– 6. 10. DeCastro BJ, Peterson AC, Costabile RA. A 5-year followup study of asymptomatic men with testicular microlithiasis. The Journal of urology. 2008;179(4):1420–3; discussion 3. 11. van Casteren NJ, Looijenga LH, Dohle GR. Testicular microlithiasis and carcinoma in situ overview and proposed clinical guideline. International journal of andrology. 2009;32(4):279–87. 12. Middleton WD, Teefey SA, Santillan CS. Testicular microlithiasis: prospective analysis of prevalence and associated tumor. Radiology.

Derleme

2002;224(2):425–8. 13. McLachlan RI, Rajpert-De Meyts E, Hoei-Hansen CE, de Kretser DM, Skakkebaek NE. Histological evaluation of the human testis--approaches to optimizing the clinical value of the assessment: mini review. Human reproduction. 2007;22(1):2–16. 14. Nistal M, Garcia-Cabezas MA, Regadera J, Castillo MC. Microlithiasis of the epididymis and the rete testis. The American journal of surgical pathology. 2004;28(4):514–22. 15. Catanzariti F, Cantoro U, Lacetera V, Muzzonigro G, Polito M. Testicular microlithiasis and dyspermia: is there any correlation? Archivio italiano di urologia, andrologia : organo ufficiale [di] Societa italiana di ecografia urologica e nefrologica / Associazione ricerche in urologia. 2014;86(1):20–2. 16. Aizenstein RI, DiDomenico D, Wilbur AC, O’Neil HK. Testicular microlithi-

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI asis: association with male infertility. Journal of clinical ultrasound : JCU. 1998;26(4):195–8. 17. Yee WS, Kim YS, Kim SJ, Choi JB, Kim SI, Ahn HS. Testicular microlithiasis: prevalence and clinical significance in a population referred for scrotal ultrasonography. Korean journal of urology. 2011;52(3):172–7. 18. Xu C, Liu M, Zhang FF, Liu JL, Jiang XZ, Teng JB, et al. The association between testicular microlithiasis and semen parameters in Chinese adult men with fertility intention: experience of 226 cases. Urology. 2014;84(4):815–20. 19. Schantz A, Milsten R. Testicular microlithiasis with sterility. Fertility and sterility. 1976;27(7):801–5. 20. Sasagawa I, Nakada T, Kazama T, Satomi S, Katayama T, Matuda S. Testicular microlithiasis in male infertility. Urologia internationalis. 1988;43(6):368–9.

117

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 118–125

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Nonobstrüktif azoospermili hastada sperm elde etme yöntemleri Uzm. Dr. Ahmet Şalvarcı Novafertil Tüp Bebek Merkezi, Androloji Polikliniği, Üroloji Bölümü

Erkek infertilitesinde %10–15 oranında görülen azoospermi ejekülatta hiç sperm görülmemesidir. Tanısı en az iki kez santrifüj edilmiş semen örneğinin incelenmesinden sonra konulur (1). Azoosperminin tanısı ve ayırımı için baş-

azoospermi’nin obstriktif den ayrımı ancak testis patolojisi yoluyla yapılabilir (Şekil 1) (2–4). Varikosel varlığında sperm elde etme

langıçta hastanın fenotipik görünümüne, sekonder seks

Azoospermik ve varikoseli olan erkeklerde tedavi son-

karakterlerine, vaz deferensin varlığı y ada yokluğuna ve

rası ejakülatta sperm görülme potansiyeli olduğu bazı çalış-

testis volümlerine bakmak gerekir. Semen analizinde eje-

malarda gösterilmiştir ancak bu çalışmalardaki vaka sayıları

külat volümü yol göstericidir. Ek olarak kanda FSH seviyesi

halen sınırlı sayıdadır (Tablo 1). Çoğu azoospermik ve vari-

ölçümü tanıyı destekleyicidir (1). Azoospermiye neden

kosel tedavisi sonrası ejekülatta sperm çıkan erkek yine IVF

olan etkenleri etiyolojik olarak 3 genel kategoriye ayırabi-

tedavisi ile çocuk sahibi olabilmektedir (Tablo 1). Sekiz fark-

liriz. Pretestiküler Azoospermi; Pretestiküler nedenler (se-

lı merkezde NOA+varikosel içerikli 468 hastalık sistematik

konder testiküler yetmezlik) genelde endokrin nedenlere

meta-analizde cerrahi sonrası %43.9 (%20.8–55) sperm

bağlıdır. Sıklıkla doğumsal veya edinsel hipogonadotropik

bulunduğu ifade edilirken, postoperatif ejekülat spermi ile

hipogonadizm tanısı ile ortaya çıkabilir. Testiküler Azo-

yardımcı üreme teknikleri ve normal olarak gebelik oran-

ospermi; Testise ait patolojiler yani primer testiküler yet-

ları %13.6–18.9 olarak verilmiştir. Sonuçta bu çalışmada

mezlik ise sperm üretimine ait bozukluklardır. Testiküler

NOA+klinik varikosel varlığında varikoselektominin faydalı

patolojiler genetik anomalilerden örneğin Y kromozomu

olduğu düşük ve orta kanıtlara dayanarak ifade edilmiştir.

mikrodelesyonu, kromozom yapısal sayısal bozuklukları,

Ayrıca varikosel onarım fayda ve riskinin hastalarla paylaşıl-

varikoselin tetiklediği testiküler hasarlardan, ilaçların go-

ması da önerilmiştir (5).

nadotoksik özelliklerinden veya çevresel faktörlerden ve çoğunlukla da nedeni bilinmeyen idiyopatik durumlardan

Kriptoşidizm varlığında sperm elde etme:

kaynaklanmaktadır. Posttestiküler Azoospermi; Ejeküla-

Orşiopeksinin koruyucu etkisi, zamanlaması ve tek ta-

tuar disfonksiyon veya genital kanallardaki obstrüksiyon

raflı veya iki taraflı kriptorşidinin varlığının fertilite üzerin-

post-testiküler patolojiler olarak tanımlanır ve azoosper-

deki etkisi üzerindeki tartışmalar devam etmektedir (6,7).

mi nedenlerinin %40’ını oluşturur. Pretestiküler ve post-

Geçmişte tek taraflı inmemiş testisin semen parametreleri

testiküler nedenler genel olarak tedavi ile düzeltilebilir

üzerinde ağır etkisinden bahsedilirken güncel çalışmalar

durumlardır ancak testiküler nedenlere bağlı patolojilerin

bu etkinin istatistiksel anlamlı olmadığını göstermektedir

tedavi yoluyla düzeltilme başarıları daha düşüktür.

(8,9). İnmemiş testisin kanal içerisinde kalması germinal

Hem primer hem sekonder testis yetmezliğinde tes-

hücre aplazisine %20–40 oranında yol açarken, abdominal

tis volümünde azalma görülmesine rağmen ayırımında

yerleşimli testislerde bu oran %90 olduğu bildirilmiştir (9).

serum FSH, LH, testosteron ve prolaktin düzeylerinin öl-

Geçmişinde çift taraflı orşiopeksi hikayesi olan erkeklerde

çümü yardımcı olur. Serum FSH düzeylerinin normalin 2

ise fertilite oranı %65 bulunmuştur. Bazı çalışmalar ise 4

katının üzerinde olması NOA yı obstrüktif azoospermiden

yaşın altında inmemiş testis operasyonu geçiren erkekle-

ayırmada önemli bir göstergedir. Testis boyutları normal,

rin fertilite oranlarının daha iyi olduğunu göstermektedir.

vaz deferensleri mevcut ve normal FSH değeri olan azo-

Ancak bu sorunun açıklığa kavuşmasında daha geniş araş-

ospermik erkeklerde maturasyon duraklamasına bağlı

tırmalara ihtiyaç vardır (10). Postorşiyopeksi sonrası NOA

118

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Nonobstrüktif

Azospermi (NOA)

Semen Hacmi Normal (>1.5 ml) (en az iki semen analizi şart)

Testis boyutu (fizik muayene usg vs.)

Atrofik

Normal

FSH

Düşük

Normal

Yüksek

hipergonadotropik 10 primer testiküler yetmezlik hipogonadizm

LH, PRL kranial evlatlık CT/MR donör spermi gonadotropinler

Yüksek

testiküler anormal biyopsi

Normal

10 testiküler yetmezlik

TESE/IVF/ICSI

obstrüksiyon

vazoepididimostomi veya vazovazotomi Şekil 1. Nonobstrüktif azoospermide tanı ve tedavi şeması (Campbell Üroloji, 2012)

de mikro testiküler sperm ekstraksiyon ile sperm bulma oranları %74 gibi bir oranla belirtilmiştir (37). Hipogonadotropik hipogonadizm varlığında sperm elde etme

Hipogonadotropik hipogonadizm tedavisinde iki esas hedef vardır: 1-Virilizasyon ve kemik gelişimi için normal serum androjen seviyesinin sağlanması ve 2-Spermatogenezin başlatılması ve sonuç olarak fertilitenin sağlanmasıdır. Spermatogenezisin başlatılması için intratesti-

İzole gonadotropin eksikliği veya hipogonadotropik

küler androjen seviyesinin konvansiyonel testosteronun

hipogonadizm (HH) erkek infertilitesinde %1’den düşük

yerine koyma tedavisinden daha yüksek seviyelerde tu-

bir sıklıkta görülen konjenital veya edinsel olarak oluşan

tulması gerekir. Bunun için tedavide genel olarak başlan-

bir hastalıktır (11,12). Edinsel nedenler hipofize bağlı ge-

gıçta biyolojik olarak LH nın benzeri olan insan koryonik

çirilmiş cerrahi, enfeksiyon, tümör, enfarktüs ve metabo-

gonadotropin (hCG) verilerek Leydig hücrelerinin uyarıla-

lik nedenlere bağlı gelişebilir. Konjenital hipogonadotro-

rak testosteron üretmesi sağlanır. hCG cilt altına haftada

pik hipogonadizmde çeşitli varyasyonları tarif edilmiştir.

2 veya 3 kez 1500–2000 ünite olarak 4 ila 6 ay süre ile

Kallman sendromu ve Prader-Willi sendromunda bunların

uygulanır. Testis boyutları ve serum testosteron seviyele-

farklı klinikle ortaya çıkan formlarıdır.

ri sabit duruma geldiğinde spermatogenezi uyarmak için

119

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. Azoospermik erkeklerde varikosel tedavi sonuçları. Çalışma

Hasta (sayı)

Ortalama postop sperm (milyon/ml)

Gebelik oranı (%)

Matthews (1998)

2.2

Kim (1999)

1.2

–

Pasqualotto (2003)

2.54

Esteves (2005)

1.5

–

Gat (2005)

3.81

–

Pasqualotto (2005)

28 Germinal hücre aplazisi

12.05

53.8

32 Maturasyon arresti

24.76

FSH uygulaması tedaviye eklenir. FSH ve LH yı eşit dozlar-

yapar. Konjenital adrenal hiperplazinin tedavisinde gluko-

da içeren insan menopozal gonadotropin (hMG) veya re-

kortikoid replasmanı yapılır. Bu da serum ACTH seviyesini

kombinant FSH şeklinde kullanılabilir. hMG 75 IU haftada

düşürür ve adrenal androjen yapımını azaltır. Anabolik ste-

2 ila 3 kez veya rekombinant FSH genellikle 37.5 ila 75 IU

roid kullanımı sonrası devam eden azoospermi hCG veya

dozlarında haftada 3 kez uygulanır. FSH tedavisi hastanın

hMG kombinasyonu spermatogenezi düzeltebilir (16).

sperm sayısı en az 5 milyon/ml veya gebelik oluşuncaya kadar devam eder. Hipogonadotropik hipogonadizmli hastaların %71’inde semen parametreleri normal değerlerin altındadır. Buna rağmen bu hastaların büyük bir kısmı gonadotropin tedavisi sonrasında hamile kalabilir (13). Önceden hastalarda testosteron yerine koyma tedavisinin uygulanması gelecekte kullanılacak gonadotropin tedavisinin başarısı üzerinde negatif etkisi yoktur. İntranasal veya portatif infuzyon pompası ile subkutan yolla GnRH verilmesi hipofiz bezinin çalışmasını sağlayabilir (14,15). Günümüzde uygulamasının zorluğu ve tedavi maliyetinin çok yüksek oluşu nedeniyle gonadotropin tedavisinin yerini alamamıştır. Puberte sonrası gelişen, hipofiz fonksiyonu bozulmamış olan hipogonadotropik hipogonadizmli bazı erkeklerde bir antiöstrojen tedavi olan klomifen sitrat tedavisine cevap verebilirler. Androjen fazlalığında sperm elde etme Testosteron fazlalığı üretim fazlalığı (endojen) veya dışarıdan verilen testosteron (eksojen) nedenlerden olabilir. Endojen androjen fazlalığı konjenital nedenlerden örneğin konjenital adrenal hiperplazi, veya androjen üreten testis veya adrenal tümörlerinden dolayı olabilir. Sistemik dolaşımda androjen seviyesindeki fazlalık paradoksal olarak hipotalamus ve hipofiz seviyesinde gonadotropin seviyesi üzerinde inhibitör geri etkileşim yaparak spermato-

NOA ve genetik sendromlar Klinefelter sendromu (47XXY): Klinefelter Sendromu (KS) veya 47XXY nonobstrüktif azoospermik erkeklerde en sık karşılaşılan ve bu olguların yaklaşık %10’unda görülen bir genetik durumdur. KS hastalarında genellikle azoospermi görülmesine karşın literatürde nadirde olsa doğal yoldan gebelik belirtilmiştir. Bu nedenle hastaların semen analizlerinin santrifüj sonrası dikkatli bir şekilde incelenmesi az sayıda sperm varlığının tespiti açısından önemlidir. Ağırlıklı olarak testis içerisindeki patolojik bozukluk germinal aplazi ile birlikte tübüler sklerozis olmakla birlikte testis içerisinde sperm üretebilen bölgeler var olabilir. Testisten sperm elde etme tekniklerinin mikrocerrahi yöntemlerle gelişmesinden sonra bu erkeklerde sperm bulma oranları %69’a kadar ulaşmıştır. ICSI yöntemi ile sperm elde edilen olgularda yüksek oranda fertilizasyonla sonuçlanmaktadır. Bugüne kadar KS genotipinde çok sınırlı sayıda çocuğa geçiş bildirilmiştir. Bu nedenle sperm elde etme öncesinde kendi sağlıkları ve çocuklarında olabilecek genetik etkilenmeler açısından genetik danışmanlık almaları önerilmelidir (17–19). KS çocukların adölesan çağda sperm üretebildiği bu amaçla gentik ve endokrinolojik değerledirmelerinde bunun dikkate alınması gerektiği söylenmiştir.

genez üzerinde negatif etki yapar. Bu sonuç olarak intra-

46XX erkek sendromu

testiküler seviyedeki testosteron seviyesini azaltır bunun

1:20000 erkek bebekte bir sıklıkla görülür. KS ile ilgili

etkisi de spermatogenezin idamesi üzerinde olumsuz etki

testis volümleri, jinekomasti, azoospermi gibi benzerlikleri

120

Derleme

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

olmasına karşın ortalama erkek boyundan daha kısa ya-

öncesinde çiftlere genetik açıdan bilgi vermek için uygu-

pıda, yüksek oranda hipospadias görülme sıklığı ve nor-

lanan genetik test periferal kanda bakılan Y kromozom

mal seviyede kognitif fonksiyonlar ile birlikte görülebilir.

mikro delesyonudur. İnfertil erkeklerde yapılan ilk çalış-

Bu erkeklerin %90’ında testis belirleyici (SRY) gen içeren

malar Yp üzerinde azoospermi faktör (AZF) olarak ad-

Y kromozomunun kısa kolu (Yp) X kromozomlarından

landırılan bir bölgenin normal spermatogenez üzerinde

birinin üzerine yer değiştirmiştir. Geri kalan 46,XX erkek-

çok önemli etkisi olduğunu gösterdi (21). Takip eden yıl-

lerde SRY geni belirlenemeyebilir, bunlarda Y kromozom

larda kromozomal moleküler haritalama yöntemlerinin

genleri otozomal kromozomlar üzerinde bir yerde olabilir.

gelişmesi ile Y kromozomu üzerindeki mikrodelesyon-

KS hastalarından farklı olarak bu erkeklerde AZFa, AZFb ve

ların 3 bölgede olduğu ortaya çıkarıldı: AZFa, AZFb, ve

AZFc bölgeleri bulunmadığından spermatogenez tama-

AZFc (22). AZFa bölgesindeki delesyonların nonobstrükif

mıyla yoktur. Bugüne kadar sperm bulma başarısı görül-

azoospermik erkeklerin %1’inde varlığı tespit edildi. Bu

mediğinden testisten sperm elde etme veya testis biopsisi

bölgede bulunan DDX3Y (aynı zamanda DBY olarak ad-

önerilmemektedir (20).

landırılan) ve USP9Y genlerinin normal spermatogenez

47XYY Sendromu

için önemli olduğu tespit edildi (23). AZFa mikrodeles-

Normal erkek fenotipi ve hormon profili ile karakterize ve erkek doğumlarının yaklaşık %0.1’inde görülen bir genetik durumdur. Bu erkeklerde azoospermi’den oligozoospermia’ye kadar çok çeşitli düzeylerde sperm yapım bozukluğu görülebilir. Spermatogonia’ların çok az oranında genetik bozukluk görülür (%0.35 24,XY; %0.43 24,YY) ICSI veya doğal yoldan gebelik oluşması durumunda çocukta genetik yapı bozukluğu görülme riski düşüktür. Yine de bu erkeklerin yardımcı üreme teknikleri veya dokudan sperm elde edilmesi öncesinde genetik danışmanlık almaları önerilmelidir Noonan sendromu

yonlarında testis histolojisinde germ hücre aplazisi olduğu görüldüğünden ve şu ana kadar var olan literatür bilgisine göre sperm bulma şansının çok düşük olmasından dolayı testisten sperm elde etme operasyonları önerilmemektedir (24). AZFa bölgesinde olduğu gibi AZFb bölgesindeki mikrodelesyonlar sık görülmez ve diğer lokuslardaki delesyonlarla birlikte görüldüğünde testisten sperm elde etme başarısını azaltıcı etkisi bulunur. En sık karşımıza çıkan AZFc bölgesindeki mikrodelesyonlardır, azoospermik erkeklerin %13’ünde ve şiddetli oligospermik erkeklerin %6’sında görülür. İzole AZFc mikrodelesyonları azoospermik erkeklerin %50’sinin üzerinde testisten sperm elde edilmesi nedeniyle daha iyi prognoza

‘Erkek Turner sendromu’ olarak bilinen bu sendromda

sahiptir (25,26). Y mikrodelesyonlarının infertilite alanı

Turner sendromuna benzer bir çok klinik karakteristikler

dışında direkt sağlık problemlerine neden olmamasına

vardır. Ancak kadında görülen Turner sendromu’ndan

karşın çiftlerin sperm elde edilme işlemi ve ICSI tedavisi

farklı olarak (45X0), 46,XY genetik yapısı ve otozomal do-

öncesi genetik konsültasyon almaları önerilir. Bu çiftlerin

minant geçiş gösterir. Halen tam olarak kromozomal lokus

doğacak erkek çocukları, normal fenotipe sahip ancak

tanımlanmamasına karşın bazı olgularda 12. kromozo-

erkekten gelen delesyonlu Y kromozomuna sahip olduk-

mun etkinliği gösterilmiştir. Bu sendromda kısa boy, yele

larından aynı fertilite problemine yetişkin dönemde karşı

boyun, kubitus valgus (kolların taşıma açısının artması),

karşıya kalacaklardır (27).

pulmonar stenoz, hipertrofik kardiyomyopati, ptozis görülebilir. Fertilite normal olabilir fakat olguların %77’sinde kriptorşidizm, sperm üretim bozukluğu ve gonadotropinlerde yükseklik görülür. Y kromozomu mikrodelesyonu varlığında sperm elde etme

Ejakülatuvar bozukluklar varlığında sperm elde etme Erkek infertilitesinin çok sık karşılaşılan bir nedeni olmasa da çoğu hastada tedavi yöntemleri ile fertilitenin yeniden kazanılması sağlanabilir. Periferal ve merkezi sinir sisteminin bir arada ve kompleks bir şekilde çalışmasıyla uretra yoluyla semenin dışarı atılması sağlanır. Ejakülatu-

Nonobstüktif azoospermik erkeklerde veya sperm

ar fonksiyon bozukluğu için çeşitli sınıflamalar yapılmıştır.

sayısı 5 milyon/mL’nin altında olanlarda ve cerrahi yolla

İnfertil erkekte 3 ana kategoride bunlar toplanabilir: Fonk-

dokudan sperm elde etme işleminden veya ICSI tedavisi

siyonel, nörojenik, ve retrograt.

121

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Fonksiyonel ejekülasyon disfonksiyonu

olanlarda dikkat edilmesi gerekir (30,31). Medikal tedaviye

Gecikmiş ejakülasyon da ereksiyon ve cinsel istek ol-

cevap vermeyen olgularda mesanede sperm canlılığını ko-

masına karşın boşalmanın gerçekleşmemesidir. Bu du-

ruyacak şekilde hazırlıklar yapıldıktan sonra idrardan elde

rumu açıklayacak nörolojik bir patoloji henüz tespit edi-

edilen spermler inseminasyonda kullanılması ekonomik

lememiştir. Genel olarak psikolojik etkilenmelerin neden

olarak uygun ve etkin bir yöntemdir (32). İdrar asit yapı-

olduğu düşünülmektedir. Bazı erkeklerde seks terapisi

da olduğu için spermisittir. Bu yüzden üriner alkalizasyon

veya vibratörle ejakülasyonu sağlanabilirken bazı erkekler-

ejekülasyon öncesi sağlanmalıdır. Sodyum bikarbonat so-

de elekroejakülasyon veya cerrahi yolla sperm elde edil-

lusyonu içilmesi üriner alkalizasyon sağlamada ensık kulla-

mesi gerekebilir (28).

nılan yöntemdir. Üç günlük seksüel abstinens sonrası eje-

Nörojenik anejakülasyon Nörojenik anejakülasyon genellikle spinal kord yaralanmaları sonrasında gelişir. Ejakülatuar disfonksiyonun yanı sıra bu hastalarda erektil disfonksiyon, testislerde ısı regülasyonu bozukluğu ve genital trakt enfeksiyonarına bağlı spermatogenezde bozukluklar görülür. Bu erkeklerde vibrostimülasyon ile refleks ejakülasyonla sperm elde edilmeye çalışılır. Eğer vibrostimülasyonda başarılı olunamazsa elektro-ejakülasyon diğer seçenektir. Erkeklerin %90’ında

külasyon öncesi gece ve sabah sodyum bikarbonat alınır. Masturbasyon sonra çok hızlı bir şekilde ürinasyonla alınan idrar-ejekülat karışımı oda sıcaklığında 10 dk sanrifüj edilir. Süpernatantı uzaklaştırılarak alına pellet özel mediumlarla (G Fert) suspanse edilerek resantrifüj uygulanıp tekrar süpernatantı uzaklaştırılır. Suspansiyon 37C° süspanse edilerek %6’lık CO2 de inkube edilir. Sodyumbikarbonat bulantı kusma ve gastro intestinal yan etkileri nedeniyle pekçok alkalizasyon alternatifleri kullanılmıştır.

periprostatik sinirlerin rektuma yerleştirilen prob yardı-

Non-obstriktif azoospermide cerrahi

mı ile elektrik stimülasyonu sonucu uyarılmasıyla refleks

sperm elde etme teknikleri

ejakülasyon oluşur. Bu işlem komplet spinal kord yaralanmaları dışında anestezi altında yapılır. Olguların 1/3’ünde

Mikro epididimal sperm aspirasyon (MESA):

retrograt ejakülasyon oluşabilir. Bu yolla da sperm elde

Spermatogenezin normal olduğu bilateral vas defe-

edilemezse epididimden aspirasyon veya testisten doku

rens agenez ve diğer düzeltilmemiş obstriktif olgularda

örneği alınarak sperm elde edilmeye çalışılır (29).

tercih edilmektedir. Epididimlerin enfeksiyon, travma cer-

Retrograt ejakülasyon Mesane boynunun kapanmadığı durumlarda seminal sıvı antegrad yolla dışarı çıkmak yerine retrograd olarak mesane içerisine dolar. Boşalma sonrası santrifüj edilen idrarda her mikroskop sahasında 10–15 sperm görülmesi ile tanı konulur. Retrograt ejakülasyon, transüretral prostat rezeksiyonu sonrası mesane boynu hasarı, antidepresan ve alfa bloker ilaçların yan etkisi veya diabet, multipl skleroz gibi sistemik hastalıklardan dolayı oluşabilir. Tedavi öncesinde retrograd ejakülasyona yol açabilecek nedenler örneğin kullanılan ilaçlar gözden geçirilir. Diabete bağlı nöropati veya retroperitoneal sempatik sinirlerin cerrahi yolla

rahi gibi geçirilmiş olaylarında başarılı olunamaz. Cerrahi süresi testiküler sperm aspirasyonu (TESA) dan uzundur ve açık cerrahi ile ameliyat mikroskobu kullanarak uygulanır. İyileşme süreci TESA dan daha uzundur. Nonobstriktif azoospermide endikasyonu yoktur. Paradoksal olarak obstrikte sistemlerde epididimin proksimalinde sperm motilitesinin daha iyi olduğu ve efferent kanallarda ise en motil spermlerin bulunduğu gösterilmiştir. Bu amaçla ve dondurulmak için bol sperm elde edilebileceğinden dolayı uygulanır. Bu avantajı ile TESA dan daha üstündür. Yine MESA da aynı seansta tıkanıklığı gideren uygulamlar yapılabilir. Gebelik oranları %60’lardadır (33).

hasarı gibi durumlarda sempatomimetik ilaçlarla mesane

Perkütan epididimal sperm aspirasyonu (PESA):

boynu ve vas deferenslerin kontraksiyonu sağlanarak te-

Perkütan yolla epididimden sperm aspire edilmesidir.

davi edilmeye çalışılır. Medikal tedavi sonrasında retrograt

Mikro cerrahi deneyim gerektirmez. Nonobstriktif azoos-

ejakülasyonun tamamen geçici olarak giderilmesi veya kıs-

permide endikasyonu yoktur. Obstriktif olgularda iğne ile

men giderilmesi sağlanabilir. Bazı hastalarda tedaviye hiç

körlemesine girilmesi sonucu kanam hemetom riski yük-

cevap alınamayabilir. Bu ilaçların taşikardi ve hipertansiyon

sek olması nedeniyle ve aynı seansta tıaknaıklığa müda-

gibi yan etkilerinden dolayı kardiovasküler risk gurubunda

hale edilemeyeceği için bunun yerine TESA tercih edilir.

122

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Az güvenilen bir tekniktir. Elde edilen sperm miktarı don-

aspirasyon yapılmasıdır. Anestezi hospitalizasyon gerek-

durmak için yetmeyebilir. Gebelik oranları açık cerrahinin

tirmeyen bir girişimdir. Herzaman seminal veziküllere giri-

yarısı kadardır. IVF için yapılan harcamalar düşünülünce

lemeyebilir. Girilse bile yeterli kalite ve sayıda sperm elde

açık cerrahi daha çok önerilmektedir (34).

edilemeyebilir. İşlem sonrası prostat enfeksiyon ve apsesi

Testiküler sperm aspirasyonu (TESA): Perkütan yolla testisten sperm aspire edilmesidir. Mik-

geliştiği zaman ciddi sorun yaratabilir. MESA, PESA, TESA, mikro-TESE için pratik bakış:

ro cerrahi ile sperm bulma şansı yüksek hastalarda tercih

Küçük doku parçalarından yeterli sayıda sperm elde

edilir. Obstriktif olgularda PESA yada vazal sperm aspiras-

edilebileceği için normal spermatogenezli ve obstriktif

yonuna bir üstünlüğü yoktur. Nonobstriktif azoospermide

azoospermilerde en uygun yöntem perkütanöz olanlar

endikasyonu vardır. Ama obstriktif olana göre gebelik so-

iken NOA da mikro TESE en iyi yöntemdir (32–36). Buna

nuçları daha kötüdür. En invaziv sperm elde etme yönte-

rağmen diğer yöntemler kıyaslanacak olursa:

midir. 10–20 kez 23 no yüksek emme gücü olan iğne ile

1. TESA lokal anestezi ile yapılır. Daha kısa sürelidir. Mikro

testise girmek gerekir.Hematom, ağrı ile testis ve epididim

cerrahi tecrübesi gerektirmez. Sperm bulma şansının

yaralanması çok sık komplikasyonlarıdır. Testis içersinde

yüksek olduğu olgularda tercih edilmelidir. NOA de

spermatozoa içeren bölgelerin saptanaması amacıyla tanı-

TESE ile karşılaştırınca sperm bulma üstünlüğü tartış-

sal amaçlı haritalandırma metodu olarakta kullanılabilir (35).

malıdır. Obstruktif olgularda PESA yada vasal aspiras-

Mikro testiküler sperm ekstraksiyonu (mikro-TESE):

yona üstünlüğü yoktur.

Nonobstriktif azoospermide en iyi uygulanacak cerra-

2. MESA cerrahi girişimdir. İyileşme süreci TESA dan

hi yöntemdir. Mikroskop altında normal seminifer tübüller

uzundur. Ancak obstriksiyon varlığında TESA dan daha

aranarak bulunup seçilmesi sperm bulma şansını artırır. İş-

fazla sperm elde edilir.Ayrıca tıkanıklığa TESA dan farklı

lem uzun süreceği için genel anestezi gerektirir. Dondur-

olarak müdahale etme şansı vardır.

mak için bol miktarda sperm eldesi mümkündür. Bir üstün

3. PESA lokal anestezi ile yapılır. PESA da kanam hema-

yanıda dokuların histopatolojik inceleme şansı doğurur.

tom riskinden dolayı ve tıkanıklığa müdahale şansının

Tübüller daha net ve en genişini görmek mümkündür.

olmamasından dolayı MESA tercih edilir. Uzun döne-

Spermatogenezi gösteren tübüller sadece sertoli hücre

mede tekrarlayan aspirasyonlar epididimal tıkanıklığa

içeren tübüllere göre daha geniştir. Bu farklılık ameliyat

yol açabilir.

mikroskobu ile kolayca görülür. Nonobstriktif azoospermi

4. TESE mikro cerrahi tecrübesi gerektirir. TESA da defa-

olgularında testisten sperm elde edilmesinde ilk tercih edi-

larca iğneyle girerek testis arterine zarar verme şansı

lecek yöntemdir. Sperm bulma oranı %50 civarındadır.Kli-

yüksek ve yeterli hücre bulma şansı düşük olabilirken

nefelter %68, AzFc delesyonlarında %70, sertoli sendrom-

TESE de hem tübüller daha iyi gözlenip patolojik doku

da %37, postkemoterapide %53, postorşiopekside %74 ve

alma şansı vardır. MESA’dan daha fazla kanama ve he-

maturasyon arrestinde %40 sperm bulma şansı vardır (36).

matom riski vardır. TESE de çok miktarda erirosit ve

Vazal aspirasyon:

hücre artıkları maniplasyonu güçleştirebilir. Her şeye

Lokal anestezi ile hospitalizasyon gerekmeden ya-

rağmen NOA da testislerden sperm elde etmede ilk

pılabilen bir işlemdir. Vazektomize hastalarda, distal eje-

tercih edilecek yöntemdir.

külator kanal obstriksiyonlarında, nörojenik ejekülasyon

EUA 2015 klavuzunda non-obstriktif azoospermi:

bozukluklarında, retoperitoneal lenf nodu diseksiyonu

MESA/TESE: Non-obstriktif azoospermi (NOA) sap-

yapılmış hastalarda kullanılabilir.Cerrahi girişim için mikroskop gerekir. İntrastoplazmik sperm enjeksiyonu ve dondurmak için yeterli sperm elde edilemeyebilir. Tercih edilen bir yönten değildir.

tanan erkeklerin %50–60’ında testiste spermatozoa bulunabilir. Bazı yazarlar testisten MESA ile birkaç numune almayı önerirken diğerleri spermatozoanın mikro cerrahi TESE yoluyla eldesini savunmaktadır. Şimdiye kadar NOA

Veziküla seminalis aspirasyonu:

olan hastalarda cerrahi öncesi sperm sonucunu öngörme-

Ejekulator kanal tıkanıklığında ve seminal veziküller di-

de kullanılabilecek klinik veya laboratuvar parametre gös-

late olduğu durumda trasnrektal ultrason eşliğinde iğne ile

terilememiştir. AZFa ve AZFb mikrodelesyonları mevcutsa

123

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI spermatozoa toplanamaz.

Derleme

hala tartışılmaktadır. Azoospermik erkeklerin %15–20’sin-

Ejakülasyon bozukluğu: Retrograt ejakülasyon te-

de kromozomal anomalisi ve %13’de Y kromozom mikro

davisi temelde bozukluğun nedenini ortadan kaldırmayı

delesyonları olabilir. Bu yüzden non-obstriktif azoospermi

veya orgazm sonrası idrardan spermatozoa toplanmasını

erkekelerde de karyotip ve Y kromozom mikro delesyon-

amaçlar. Anejakülasyon, vibrostimulasyon ve elektroe-

larına bakılmalıdır. Yine bilateral vas deferens yoklukların-

jakülasyon teknikleri ile tedavi edilebilir. Omurilik hasa-

da CFTR gen mutasyonların araştırılması şarttır. Mikro TESE

rı olan hastaların %90’ında ejakülasyonun indüklenmesi

uygulamaları ön planda çalışan kliniklerin redoing TESE uy-

mümkündür. Ancak hareketli spermatozoa sayısı yetersiz

gulamaları için en az 6 ay beklemesi önerilmektedir. NOA

ve DNA fragmantasyon oranı düşük olup semen kalitesi

larda tesisten sperm elde etme oranı %53 (%16–100 arası

sıklıkla kötüdür Bu hastalarda yardımcı üreme tekniklerinin

değişir) dür. Testis volümü, serum FSH düzeyi ve erkeğin

düş kırıklığı yaratan sonuçlarından bu durum sorumludur.

yaşı ile testisten sperm bulma arasında bir ilişki bulunama-

Sıklıkla TESE, in vitro fertilizasyon ve ICSI gerekir.

mıştır. Günümüzde gelişen teknik ve tedavilere rağmen

Sonuç

cerrahi sonrası enfeksiyon ve damar zedelenmelerine bağlı organ kayıpları olabilir. Özellike aşırı testis dokusu

Non-obstriktif azoospermide tüm genetiksel, endok-

alınması testislerden testosteron salınımını bozar ve tes-

rinolojik, nöröjenik sebebler ekarte edilmeli (Şekil 1) ve

tis atrofisine yol açabilir. Mikroskop kullanımı hem sperm

multidisipliner yaklaşılmalıdır. Tüm tıbbi tedavilere ve cer-

bulma şansını artırmış hemde komplikasyonların oranını

rahi yaklaşımlara rağmen bazen istenen kaliteli ve kantite-

düşürmüştür. Tüm girişimsel sperm arama yöntemlerinde

de de sperm elde edilemeyebilir. Cerrahi olarak uygulanan

testislerde spermin varlığını gösteren kanıtlanmış bir test

tüm tekniklerin uzun dönemde güvenirlilikleri ve başarıları

maalesef hala yoktur.

Kaynaklar 1. 2.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Jarow, Espeland, Lipshultz, 1989. Jarow JP, Espeland MA, Lipshultz LI: Evaluation of the azoospermic patient. J Urol 1989; 142:62–65. Vernaeve et al, 2004. Vernaeve V, Krikilion A, Verheyen G, et al: Outcome of testicular sperm recovery and ICSI in patients with non-obstructive azoospermia with a history of orchidopexy. Hum Reprod 2004; 19(10):2307–2312. Hibi et al, 2005. Hibi H, Ohori T, Yamada Y, et al: Probability of sperm recovery in non-obstructive azoospermic patients presenting with testes volume less than 10 ml/FSH level exceeding 20 mIU/ml. Arch Androl 2005; 51(3):225–231. Harris, Sandlow, 2008. Harris SE, Sandlow JI: Sperm acquisition in nonobstructive azoospermia: what are the options?. Urol Clin North Am 2008; 35(2):236. Esteves SC, Miyaoka R, Roque M, Agarwal A..Outcome of varicocele repair in men with nonobstructive azoospermia: systematic review and meta-analysis. Asian J Androl. 2016 Mar–Apr;18(2):246–53. Kogan, 1985. Kogan SJ: Cryptorchidism. In: Kelalis PP, King LR, Belman AB, ed. Clinical pediatric urology, Philadelphia: WB Saunders; 1985:864–887. Cendron et al, 1989. Cendron M, Keating MA, Huff DS, et al: Cryptorchidism, orchiopexy and infertility: a critical long-term retrospective analysis. J Urol 1989; 142(2 Pt. 2):559–562. Lee, Coughlin, 2002. Lee PA, Coughlin MT: The single testis: paternity after presentation as unilateral cryptorchidism. J Urol 2002; 168(4 Pt. 2):1680–1682. Murphy, Paran, Puri, 2007. Murphy F, Paran TS, Puri P: Orchidopexy and its impact on fertility. Ped Surg Int 2007; 23:625–632. Hadziselimovic, Hecker, Herzog, 1984. Hadziselimovic F, Hecker E, Herzog B: The value of testicular biopsy in cryptorchidism. Urol Res 1984; 12:171–174. Sussman, Chudnovsky, Niederberger, 2008. Sussman EM, Chudnovsky A, Niederberger CS: Hormonal evaluation of the infertile male: has it evolved?. Urol Clin North Am 2008; 35(2):147–155. Sigman, Jarow, 1997. Sigman M, Jarow JP: Endocrine evaluation of infertile men. Urology 1997; 50(5):659–664. Burris et al, 1988. Burris AS, Clark RV, Vantman DJ, et al: A low sperm concentration does not preclude fertility in men with isolated hypogonadotropic hypogonadism after gonadotropin therapy. Fertil Steril 1988; 50(2):343–347.

124

14. Klingmuller, Schweikert, 1985. Klingmuller D, Schweikert H: Maintenance of spermatogenesis by intranasal administration of gonadotropin-releasing hormone in patients with hypothalamic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metabol 1985; 61:868–872. 15. Aulitzky, Frick, Galvan, 1988. Aulitzky W, Frick J, Galvan G: Pulsatile luteinizing hormone-releasing hormone treatment of male hypogonadotropic hypogonadism. Fertil Steril 1988; 50:480–486. 16. Pundir, Chui, Lipscomb, 2008. Pundir J, Chui DK, Lipscomb DW: Anabolic steroids and male subfertility. J Obstet Gynaecol 2008; 28:810–811. 17. Denschlag et al, 2004. Denschlag D, Tempfer C, Kunze M, et al: Assisted reproductive techniques in patients with Klinefelter syndrome: a critical review. Fertil Steril 2004; 82(4):775–779. 18. Gonsalves et al, 2005. Gonsalves J, Turek PJ, Schlegel PN, et al: Recombination in men with Klinefelter syndrome. Reproduction 2005; 130(2):223–229. 19. Schiff et al, 2005. Schiff JD, Palermo GD, Veeck LL, et al: Success of testicular sperm extraction [corrected] and intracytoplasmic sperm injection in men with Klinefelter syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90(11):62636267. 20. Rajender et al, 2006. Rajender S, Rajani V, Gupta NJ, et al: SRY-negative 46, XX male with normal genitals, complete masculinization and infertility. Mol Hum Reprod 2006; 12(5):341–346. 21. Tiepolo, Zuffardi, 1976. Tiepolo L, Zuffardi O: Localization of factors controlling spermatogenesis in the nonfluorescent portion of the human Y chromosome long arm. Hum Genet 1976; 38:119–124. 22. Vogt, 1998. Vogt PH: Human chromosome deletions in Yq11, AZF candidate genes and male infertility: history and update. Mol Hum Reprod 1998.4739–4744. 23. Kamp et al, 2000. Kamp C, Hirschmann P, Voss H, et al: Two long homologous retroviral sequence blocks in proximal Yq11 cause AZFa microdeletions as a result of intrachromosomal recombination events. Hum Mol Genet 2000; 9(17):2563–2572. 24. Oates, 2008. Oates RD: The genetic basis of male reproductive failure. Urol Clin North Am 2008; 35(2):257–270. 25. Silber et al, 1998. Silber SJ, Alagappan R, Brown LG, et al: Y chromosome deletions in azoospermic and severely oligozoospermic men undergoing intracytoplasmic sperm injection after testicular sperm extraction. Hum Reprod 1998; 13:3332–3337.

Derleme

26. Oates et al, 2002. Oates RD, Silber S, Brown LG, et al: Clinical characterization of 42 oligospermic or azoospermic men with microdeletion of the AZFc region the Y chromosome, and of 18 children conceived via ICSI. Hum Reprod 2002; 17(11):2813–2824 27. Silber, Repping, 2002. Silber SJ, Repping S: Transmission of male infertility to future generations: lessons from the Y chromosome. Hum Reprod Update 2002; 8(3):217–229. 28. Ohl et al, 2008. Ohl DA, Quallich SA, Sønksen J, et al: Anejaculation and retrograde ejaculation. Urol Clin North Am 2008; 35(2):211–220. 29. Ohl et al, 2001. Ohl DA, Wolf L, Menge A, et al: Electroejaculation and assisted reproductive technologies in the treatment of anejaculatory infertility. Fertil Steril 2001; 76:1249–1255. 30. Brooks, Berezin, Braf, 1980. Brooks ME, Berezin M, Braf Z: Treatment of retrograde ejaculation with imipramine. Urology 1980; 15:353–355. 31. Kamischke, Nieschlag, 2002. Kamischke A, Nieschlag E: Update on medical treatment of ejaculatory disorders. Int J Androl 2002; 25(6):333– 344. 32. Van der Linden, Nan, te Velde, van Kooy, 1992. Van der Linden PJ, Nan PM, te Velde ER, van Kooy RJ: Retrograde ejaculation: successful treat-

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI ment with artificial insemination. Obstet Gynecol 1992; 79:126–128. 33. Schlegel PN, Palermo GD, et al: Micropuncture retrieval of epididymal sperm with in vitro fertilization: importance of in vitro micromanipulation techniques. Urology 1995; 46(2):238–241. 34. Lin YH, Huang LW, et al: Intentional cryopreservation of epididymal spermatozoa from percutaneous aspiration for dissociated intracytoplasmic sperm injection cycles. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(8):745–750. 35. Carpi A, Menchini Fabris FG, et al: Fine-needle and large-needle percutaneous aspiration biopsy of testicles in men with nonobstructive azoospermia: safety and diagnostic performance. Fertil Steril 2005; 83(4):1029–1033. 36. Schlegel PN: Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999; 14(1):131– 135. 37. Raman JD, Schlegel PN: Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection is successful for the treatment of nonobstructive azoospermia associated with cryptorchidism. J Urol 2003; 170(4 Pt. 1):1287–1290.

125

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 126–129

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Y kromozomu mikrodelesyonları ve erkek infertilitesi Uzm. Dr. Aysel Kalaycı Yiğin1, Doç. Dr. Ahmet Gökçe2 1 İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Tıbbi Genetik AD 2 Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD İnfertilite, korunma yöntemi kullanmadan düzenli cin-

oluşturur. Heterokromatin bölge Yq’nun distalinde bulu-

sel ilişkiye rağmen bir yıl içerisinde gebelik sağlanama-

nur ve genetik olarak etkisiz kabul edilen bu bölgenin ço-

ması olarak tanımlanmaktadır. Çiftlerin yaklaşık %15’ini

ğunluğunu tekrar dizileri (DYZ1 ve DYZ2) oluşturur. Ökro-

etkileyen bu durumun %40–50’sini erkeğe ait nedenler

matin bölge ise PAR1’in distalinde yer alır ve Yp ve Yq’nun

oluşturmaktadır (1,2). Erkek infertilitesinin etiyolojisinde

parasentromerik bölgeleri ile sentromer bölgesini oluş-

hormonal bozukluklar, ürogenital enfeksiyonlar, cinsel

turur (Şekil 1). Cinsiyetin belirlenmesi, gonadoblastom,

problemler, spermatogenez sürecindeki bozukluklar ve

boy kontrolü ve Turner stigmata ve spermatogenezden

genetik nedenler temel rol oynarlar (3–5). Genetik faktör-

sorumlu tüm aktif genler bu bölgede lokalize olmuştur (8).

ler dört ana başlık altında toplanabilir; 1- Sperm fonksiyonlarını bozan genetik hastalıklar (Primer silier diskinezi, myotonik distrofi, Noonan sendromu, orak hücreli anemi, genetik endokrinopatiler vb). 2- Doğumsal duktus agenezisi yapan kistik fibroz (CFTR)

Y kromozomu Mikrodelesyonları ve Oligo/Azospermi Y kromozomunun kısa kolundaki (Yp) genler (SRY) testis gelişiminde, uzun kolundaki (Yq) genler ise spermatogenezde rol alırlar. Y kromozomunda bulunan bu genlerin

gen mutasyonları.

mikrodelesyonlarıyla infertilite arasında bağlantılar bulun-

3- Kromozom anomalileri

maktadır. Y kromozomu mikrodelesyonları ve spermato-

4- İzole spermatogenez defekti yapabilen Y kromozom

genez arasındaki ilişkiyi ilk defa 1976 yılında Tiepolo ve

mikrodelesyonları (6,7).

Zuffardi göstermiştir (10). Tiepolo ve Zuffardi 1170 erkek-

Spermatogenez primordial germ hücrelerinden sperm

te yaptıkları karyotip analizi sonucunda 6 azospermik er-

üretimiyle sonuçlanan kompleks bir süreçtir. Bu süreç-

kekte Yq’nun distalindeki mikrodelesyonları mikroskobik

te hem kromozomal seviyede meydana gelen sayısal ve

olarak gözlemlemişlerdir. Altı vakanın ikisinde infertil er-

yapısal bozukluklar hem de gen düzeyinde oluşan mu-

keklerin babalarının normal Y kromozomuna sahip oldu-

tasyonlar infertiliteye neden olabilir. Bunların arasında Y kromozomu erkek germ hücrelerinin gelişimi ve devamlılığının düzenlenmesinden sorumlu olduğundan temel rol oynar (8). İnsanda Y kromozomu tüm genomun yaklaşık %2– 3’ünü oluşturur. Kısa kolu Yp ve uzun kolu Yq olarak adlandırılır. Y kromozomu psödootozomal, heterokromatin ve ökromatin bölgelerden oluşur. Psödootozomal bölgeler (PARs) Yp’nin (PAR1) ve Yq’nun (PAR2) uç kısımlarında bulunur. Bu bölgeler, mayoz esnasında X kromozomunun psödootozomal bölgeleriyle rekombinasyona girerler. Psödootozomal bölgede bulunan genler aynı otozomal genler gibi kalıtılır (9). Y kromozomunun çoğunu (%95) rekombinasyona girmeyen bölge (NRY) olarak adlandırılan kromozomun heterokromatin ve ökromatin bölgeleri

126

Şekil 1. Y kromozomunun yapısı ve gen bölgeleri (31).

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Şekil 2. Y kromozomu AZFc bölgesi haritası (25).

ğunu ve bu vakalarda delesyonların de novo olduğunu bil-

domain Y), XKRY (XK Related Y), EIF1AY (eukaryotic trans-

dirmişlerdir. Bu çalışmalarının sonucunda fertilite geni ya

lation initiation factor 1A, Y-linked), RPS4Y2 (Ribosomal

da gen bölgelerini Y kromozomu üzerinde bulunan azos-

protein S4 Y isoform 2) ve SMCY (Selected Mouse cDNA

permia factor (AZF) olarak adlandırmışlardır.

on the Y) sayılabilir. RBM, SMCY ve XKRY genleri Y kromo-

AZF mikrodelesyonları non-obstrüktif azospermide

zomunun uzun kolunda pek çok kopyaya sahiptir (15,16).

%15, şiddetli oligospermide %5–10 görülür. AZF genle-

Otuzdan fazla RBM ve pseudogenleri Y kromozomunun

ri Y kromozomunun uzun kolunda AZFa, AZFb, AZFc ve

her iki kolunda da bulunmaktadır. Bu genler RBM ve SRGY

AZFd bölgelerinde yer almaktadır (11). AZFa bölgesi diğer

tekrarının 4 kopyasını içeren germ hücre spesifik nüklear

bölgelerden ayrı bulunmaktadır. AZFb ve AZFc bölgeleri

proteinler içerirler. RBMY1A1 (RNA binding motif protein,

ise, delesyonlarının sonucu fenotipik olarak farklı olmasına

Y-linked, family 1, member A1) geni RBM gen ailesinin bir

rağmen, dizileri Yq bölgesinde çakışır. Bu bölge AZF b/c

üyesidir ve erkek germ hücrelerinden eksprese olur (17).

olarak adlandırılır.

Bu gen mRNA saklanmasında ve spermatogenez sırasında

AZFa bölgesi Yq’nun 11.21 bölgesinde, interval 5 ‘te

nükleustan taşınmasıyla ilişkilidir. Ayrıca, RBMY1A1 geni-

lokalizedir. Bölgenin uzunluğu 1–3 Mb arasındadır. Y kro-

nin değişiklikleri AZFb mikrodelesyonu fenotipte önemli

mozomunun AZFa bölgesinde yer alan genler spermato-

rol oynar (18). AZFb bölgesi delesyonlarına sahip hastalar-

genezde rol oynarlar. AZFa bölgesinin parsiyel delesyon-

da AZFa delesyonlarının aksine normal spermatogonyum

ları hipospermatogenez ile sonuçlanmaktadır. Komplet

ve primer spermatosit oluşumu vardır. Ancak pre-mayotik

delesyonları ise seminifer tubüllerde germ hücre üretimi

spermatojenik duraklama ya da SCO sonucunda azosper-

ve olgunlaşmasını inhibe eder. Bu durumda TESE (Testicu-

mi görülür. Bu nedenle AZFb delesyonlu hastalarda da

lar Sperm Extraction) ile olgun sperm elde edilebildiğini

TESE önerilmemektedir (19).

bildiren bir çalışma henüz literatürde yoktur. AZFa deles-

AZF bölgeleri arasında delesyonlar en sık AZFc bölge-

yonlu hastalardan alınan testis biyopsilerinde Sertoli Cell

sinde görülmekte ve bunun sonucu olarak hipospermato-

Only (SCO) sendromu görülür. Ayrıca USP9Y ve DBY gen-

genez meydana gelmektedir. AZFc bölgesi delesyonları

lerinin delesyonlarının ise değişken testiküler fenotiple

nonobstruktif azospermili erkeklerde yaklaşık %12 iken,

bağlantılı olduğu bildirilmiştir (11–14).

ciddi oligospermisi (sperm sayısı 5 milyondan az) olan

AZFb bölgesi Yq’da interval 5 ve interval 6 arasında yer

erkeklerde ise yaklaşık %6 oranında görülmektedir (20).

alır. Bu bölge birkaç sıralı gen kopyasının yanısıra çok kop-

AZFc Yq’nun distalinde lokalize olmuştur ve delesyon-

yalı gen aileleri de içerir. AZFb bölgesinde yer alan önemli

ları 6C ile 6E subintervalinde meydana gelir. Bu bölgede

genler arasında RBM (RNA binding motif), CDY (Chromo-

lokalize olan 8 ayrı gen ailesi bulunmaktadır. Bunlar; DAZ

127

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

(Deleted in azoospermia), BPY2 (Testis-specific basic pro-

sayısı olmasına rağmen anormal sperm morfolojisine sa-

tein Y 2), CDY (Testis-specific chromodomain protein Y),

hip olabilirler (28).

CSPG4LY(chondroitin sulfate proteoglycan 4-like, Y-linked pseudogene 1), GOLGAZLY (Golgi autoantigen, golgi sub-

Y kromozomu mikrodelesyonlarında genetik danışma

family a2-like,Y-linked 1),TTY3.1 (Testis-Specific Transcript,

Erkek infertilitesine neden olanY kromozomundaki

Y-Linked 3), TTY4.1 ve TTY7.1’dir. Bu genlerden ilk beş

mikrodelesyonların tespiti polimeraz zincir reaksiyonu

tanesi spermatogenezde temel olan proteinleri kodlarlar.

(PCR) yöntemi ile kolaylıkla yapılabilmesine rağmen bu

DAZ gen ailesi 4, BPY2 gen ailesi 3 ve CDY gen ailesi ise 2

mikrodelesyonları düzeltmeye yönelik bir tedavi henüz

kopyadan oluşur (21–25). Son yıllarda yapılan çalışmalar

bulunmamaktadır. Y kromozom mikrodelesyonlarının tes-

Y kromomozumun intrakromozomal rekombinasyonla-

piti hastaların oligozospermi nedeninin anlaşılmasına ve

rından kaynaklanan ve gr/gr, b1/b3, b2/b3 olarak adlan-

prognozun belirlenmesine imkan vermektedir. Özellikle

dırılan AZFc subdelesyonlarının bulunduğunu göstermiş-

AZFa ve AZF b mikrodelesyonlu hastalarda ICSI için TESE

tir (25–27) (Şekil 2). İnfertil erkeklerde en sık olarak gr/gr

ile sperm eldesinin mümkün olmadığının bilinmesi açısın-

delesyonları %2.1–%12.5 oranında görülmektedir. Gr/gr

dan oldukça önemlidir. Ayrıca Y kromozom mikrodeles-

delesyonlarında DAZ (DAZ1/DAZ2) geninin dört kopya-

yonu olan hastaların eşlerinde tekrarlayan düşük sayısının

sından ikisinin ve BPY2 geninin üç kopyasından birinin kay-

arttığı ve çocuklarında öğrenme bozukluğu görülebileceği

bı gözlenir ve bu durum spermatojenik yetmezliğe neden

belirtilmektedir (29). Bütün bu nedenlerden dolayı özellik-

olur. B1/b3 ve b2/b3 delesyonlarında ise DAZ geninde iki

le şiddetli oligospermi veya azospermisi olan hastalarda

kopya BPY2 geninden bir ya da iki kopya bulunur (22–25).

ICSI öncesi mutlaka Y kromozom mikrodelesyon analizi

AZFd bölgesi son yıllarda ayrı bir gen bölgesi olarak

yapılmalıdır. Ailelere sahip olacakları erkek çocukların sub-

AZFb ve AZFc bölgeleri arasında yer almaktadır. AZFd de-

fertil olabileceği ve bu çocukların cinsel olgunlaşma dö-

lesyonlu hastalar hafif oligospermisi veya normal sperm

nemlerinin takibi önerilmelidir.

Kaynaklar 1.

Esteves SC1, Chan P. A systematic review of recent clinical practice guidelines and best practice statements for the evaluation of the infertile male. Int Urol Nephrol 2015; 47: 1441–1456. 2. Kamali M, Baghestani AR, Kashfi F, Kashani H, Tava- johi S, Amirchagmaghi E. A survey on infertility in Royan Institute. Int J Fertil Steril 2007; 1: 23–26. 3. Gimenes F, Souza RP, Bento JC, Teixeira JJ, Maria-Engler SS, Bonini MG, Consolaro ME. Male infertility: a public health issue caused by sexually transmitted pathogens. Nat Rev Urol 2014; 11: 672–87. 4. Brugh VM, 3rd, Lipshultz LI. Male factor infertility: Evaluation and management. Med Clin North Am 2004; 88: 367–385. 5. World Health Organization. WHO Manual for the Standardised Investigation and Diagnosis of the Infertile Male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000. 6. M. M. Matzuk, D.J. Lamb, The biology of infertility: research advances and clinical challenges, Nat. Med 2008; 1197–1213. 7. A. Massart, W. Lissens, H. Tournaye, K. Stouffs, Genetic causes of spermatogenic failure, Asian J. Androl 2012; 14: 40–48. 8. Lahn BT and Page D. Functional coherence of the human Y chromosome. Science 1998; 278: 675–680. 9. Seda O, Liska F, Sedova L . Sex Determination. Multimedia E-textbook of Medical Biology, Genetics and Genomics. Czech Republic: Institute of Biology and Medical Genetics of the First Faculty of Medicine of Charles University and the General Teaching Hospital; 2005. 10. Tiepolo L. and Zuffardi O. Localization of factors controlling spermatogenesis in the nonfluorescent portion of the human Y chromosome long arm. Hum. Genet 1976; 34: 119–124. 11. M. Simoni, E. Bakker, C. Krausz. EAA/EMQN best practice guidelines for molecular diagnosis of y chromosomal microdeletions. State of the art 2004. Int J Androl 2004; 27: 240–249. 12. Vogt, P. H., Edelmann, A., Kirsch, S., Henegariu, O., Hirschmann, P., Kiesewetter, F. et al. Human Y chromosome azoospermia factors (AZF) mapped to different subregions in Yq11. Human Molecular Genetics 1996; 5: 933–943.

128

13. Krausz, C., Quintana-Murci, L. & McElreavey, K. Prognostic value of Y deletion analysis: what is the clinical prognostic value of Y chromosome microdeletion analysis? Human Reproduction 2000; 15: 1431– 1434. 14. Kamp, C., Huellen, K., Fernandes, S., Sousa, M., Schlegel, P. N., Mielnik, A. et al. High deletion frequency of the complete AZFa sequence in men with Sertoli-cell-only syndrome. Molecular Human Reproduction 2001; 7: 987–994. 15. Ma K, Inglis JD, Sharkey A, Bickmore WA, Hill RE, Prosser EJ, Speed RM, Thomson EJ. A Y chromosome gene family with RNA-binding protein homology: candidates for the azoospermia factor AZF controlling spermatogenesis. Cell 1993; 75: 1287–1295. 16. Prosser J, Inglis JD, Condie A, Ma K, Kerr S, Thakrar R, Taylor K, Cameron JM, Cooke HJ. Degeneracy in human multi-copy RBM (YRRM), a candidate spermatogenesis gene. Mammal. Genome 1996; 7: 835–842. 17. Elliott DJ, Millar MR, Oghene K, Ross A, Kiesewetter F, Pryor J, McIntyre M, Hargreave TB, Saunders PT, Vogt PH, Chandley AC and Cooke H. Expression of RBM in the nuclei of human germ cells is dependent on a critical region of the Y chromosome long arm. Proc Natl Acad Sci U S A 1997; 94: 3848–3853. 18. Elliott DJ. RBMY genes and AZFb deletions. J Endocrinol Invest 2000; 23: 652–658. 19. Krausz, C., Hoefsloot, L., Simoni, M. & Tuttelmann, F. EAA/EMQN best practice guidelines for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions: state-of-the-art 2013. Andrology 2014; 2: 5–19. 20. Foresta, C., Moro, E. & Ferlin, A. Y chromosome microdeletions and alterations of spermatogenesis. Endocr. Rev 2001; 22: 226–239. 21. Vogt PH. AZF deletions and Y chromosomal haplogroups: history and update based on sequence. Hum Reprod Update 2005; 11: 319–336. 22. Repping S, Skaletsky H, Brown L, van Daalen SK, Korver CM, Pyntikova T, Kuroda-Kawaguchi T, de Vries JW, Oates RD, Silber S et al. Polymorphism for a 1.6-Mb deletion of the human Y chromosome persists through balance between recurrent mutation and haploid selection. Nat Genet 2003; 35: 247– 251.

Derleme

23. Kuroda-Kawaguchi T, Skaletsky H, Brown LG et al: The AZFc region of the Y chromosome features massive palindromes and uniform recurrent deletions in infertile men. Nat Genet 2001; 29: 279–286. 24. Repping S, van Daalen S, Brown L et al: High mutation rates have driven extensive structural polymorphism among human Y chromosomes. Nat Genet 2006; 38: 463–467. 25. Lynch M, Cram DS, Reilly A, et al. The Y chromosome gr/gr subdeletion is associated with male infertility. Mol Hum Reprod 2005; 11: 507–512. 26. Shahid M, Dhillon VS, Khalil HS, Sexana A, Husain SA. Associations of Y-chromosome subdeletion gr/gr with the prevalence of Y-chromosome haplogroups in infertile patients. European Journal of Human

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI Genetics 2011; 19: 23–29. 27. Lu C, Zhang J, Li Y et al: The b2/b3 subdeletion shows higher risk of spermatogenic failure and higher frequency of complete AZFc deletion than the gr/gr subdeletion in a Chinese population. Hum Mol Genet 2009; 18: 1122–1130. 28. Lahn BT, Pearson NM and Jegalian K. The human Y chromosome, in the light of evolution. Nat Rev Genet 2001; 2: 207–216. 29. Aittomaki K, Wennerholm UB, Bergh C, et al. Safety issues inassisted reproduction technology-Should ICSI patients have genetic testing before treatment? A practical proposition to help patient information. Hum Reprod 2004; 19: 472–476.

129

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 130–133

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

İnfertil erkeklerde kök hücre tedavisi Prof. Dr. Kaan Aydos Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

Çocuk sahibi olamayan erkeklerde en önemli sorun,

ES uygulamalarında Embriyoid Cisim (embryoid body;

testislerde germ hücre üretiminin hiç olmadığı ya da ye-

EB) kullanımı önemli bir yer tutar. EB, vücuttaki dokuları

tersiz olduğu primer gonadal yetmezlik olgularıdır. Bu

oluşturmak üzere yönlenmiş, üç germ tabakasından kay-

yazıda, primer gonadal yetmezlikli erkeklerde embriyonik

naklanan hücreleri içerir. EB üzerine BMP4 (bone morp-

kök hücreler (EC), uyarılmış pluripotent kök hücreler (iPS),

hogenic protein) kullanılarak stimülasyon yapıldığında

ve diğer kök hücre kaynakları güncel gelişmeler literatür

farelerde ES hücrelerinin erkek germ serisi hücrelerine

verileri altında incelenmiştir.

farklılaştığı gösterilmiştir (3). Burada önce MVH gen mar-

İnfertiliteye, evli çiftlerin yaklaşık %10–15’inde rastla-

kırı ile işaretli ES hücreleri in vitro ortamda inkübe edilmiş

nılır. Bunların da yaklaşık %7’sinde azoospermi söz konu-

ve EB hücreleri oluşturulmuştur. Daha sonra MVH-pozitif

sudur. Nonobstrüktif azoospermi (NOA)’de sorun, sıklıkla

hücreler seçilerek BMP4 üreten hücreler ile birlikte mu-

haploid özellikteki spermatid ya da spermatozoa seviyesi

amele edilip fare testisine nakledilirler. Neticede, mar-

hücrelerin sayı ve kalite bozukluğudur. Bunun da temelin-

kır olarak ortama eklenmiş olan MVH taşıyan hücrelerin

de tek gen mutasyonları ya da kromozom defektleri şek-

sperm geliştirdikleri gösterildi. Benzer şekilde retinoik

linde genetik faktörler yatar. Ancak yakın tarihli çalışmalar,

asit (RA) kullanılan çalışmalarda da EB hücreleri seçilerek

eğer genetik bir anomali söz konusu değilse, kök hücre

mayozunu tamamlamış germ serisi hücrelere dönüşebil-

tedavisinin erkek faktörü infertilite tedavisinde bir umut

dikleri, hatta oositi fertilize edebildikleri bildirilmiştir (4).

olabileceğini vurgulamaktadır (1).

Bu yöntemle farelerde FE-J1, Dazl, Fragilis, MVH, Akrozin

NOA olgularının büyük kısmında mikroTESE ile olgun

ve asetil alfa tubulin pozitif spermatogonium, spermato-

sperm bulunamaz ve neticede immatür sperm serisi hüc-

sit, spermatid ve olgun sperm benzeri hücre gelişimleri

relerinin kullanımına ihtiyaç ortaya çıkar. Son yıllarda böy-

diğer çalışmalarda da başarılmıştır (5). İki bin altı yılında

le olguların tedavisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir.

Nayernia ve ark, ilk kez fare ES hücrelerinin in vitro koşul-

Kök hücre tedavisi bu araştırmalarda önemli bir yer tutar.

larda haploid spermatidlere dönüştüklerini ve canlı do-

Embriyonik kök hücre (embryonic stem cell; es) kaynaklı erkek germ serisi hücreleri

ğumla sonuçlandığını bildirmiştir (6). Burada araştırıcılar, fare ES hücrelerini önce Stra8-EGFP geni ile transfekte ettiler ve RA içeren ortamda inkübasyona bıraktılar. Daha

ES hücreler embriyonun blastosist aşamasında oluşan

sonra Stra8 pozitif hücreler seçilerek Prm1-DsRed geni

iç embriyo kitlesinden (inner cell mass; ICM) gelişen to-

ile yeniden transfekte edildi ve bu markırı taşıyan hüc-

tipotent hücreler olup, endoderm, ektoderm ve mezo-

reler ayrıştırılarak fare testisine enjekte edildi. Histolojik

derm gibi üç ana dokuya farklılaşma yeteneği gösterirler.

incelemelerde seminifer tubül formasyonu görüldü ve

Bunlar arasında germ serisi hücreler de vardır. Embriyonik

sperm hücrelerine farklılaştığı izlendi. Prm1 pozitif hüc-

kök hücre serileri, somatik hücre çekirdek transferi yoluyla

reler yumurtaya enjekte edildiğinde ise yavruları dünya-

yetişkin hücrelerden elde edilebilir. Embriyo içine verildik-

ya geldi.

leri zaman germ serisi yönünde gelişim göstererek normal

Diğer yandan, 2 basamaklı adherent hücre farklılaş-

sperm yapabilirler (2). Fare ve insan ES hücreleri kullanıla-

ması tekniği ile de fare ES hücrelerinden erkek germ serisi

rak germ hücresi elde edilmesi konusunda oldukça ümit

hücreler geliştirilmiştir (7). Burada ilk basamakta fare ES

verici sonuçlar alınmıştır.

hücreleri Active A, bFGF ve KSR (knockout serum repla-

130

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

cement) ile uyarılarak epiblast-benzeri hücreler elde edildi

Oct3/4, Sox2, Klf4, c-Myc, Lin28 ve Nanog gibi trans-

ve arkasından BMP4, BMP8b, SCF (stem cell factor), LIF

kripsiyon faktörlerinden faydalanılarak iPS hücrelerinin

(leukemia inhibitory factor) ve EGF sitokinleri kullanılarak

elde edilmesine çalışılır (12). iPS hücrelerin bazı avantaj-

primordial germ hücresi-benzeri (PGCLCs) hücreler geliş-

ları vardır. En başta bunların kullanımı etik bakımdan bir

tirildi. Bunlar da seminifer tubüllerin içine enjekte edildi.

sorun oluşturmaz. Ayrıca, iPS hücrelerin elde edilebileceği

Histolojik tetkiklerde spermatogenezin geliştiği izlendi.

kaynak çok geniştir. Bunun dışında, hastanın kendinden

Oluşan spermatozoa ise yumurtaya enjekte edildiğinde

alınmaları nedeniyle genetik yapısı hakkında bilgimiz de

fertilizasyon sağlandı ve normal yavrular dünyaya geldi.

olur. Bu hücreler hastanın kendi somatik hücrelerinde elde

İnsanda ise ES hücrelerinin kendiliğinden EB hücrelere farklılaşmaları ile erkek germ serisi hücreler elde edilmiştir (8). İnsan ES hücrelerinden gelişen EB hücreleri VASA, BOL, SCP1 ve SCP3taşıyan, haploid germ serisi hücrelere dönüşebilmektedir. “Adherent cell differentiation” protokolü insanda da uygulanmış ve ES hücrelerinde germ serisi hücreler elde edilebilmiştir. Bunun dışında insan fötal gonad hücreleri ile yapılan co-culture tekniği de ES hücrelerden PGS hücre elde edilmesinde kullanılmıştır (9). Ama bunlarda mayoz ötesine bir gelişim gösterilememiştir. Yine de yakın tarihli çalışmalarda insanda herhangi bir genetik manipülasyon yapılmaksızın ES hücrelerinin doğrudan haploid hücre aşamasına gelebilecekleri ortaya konmuştur (10). Burada MEM, BSA, insülin, transferrin, putresin, L-glutamin, beta nerkaptoetanol, bFGF, GDNF (glial cell-derived neurotrophic factor), sodyum selenit, linoleik asit, linolenik asit ve HEPES içeren fare SSC kültür ortamında insan ES hücreleri doğrudan mayozunu tamamlamış, spermatid benzeri erkek germ hücre serisine farklılaşmıştır. Ancak bunların fertilizasyon potansiyelleri hakkında bir bilgimiz yok. Netice olarak, erkek infertilitesinin tedavisinde ES hüc-

edilebildiği için hastaya özgü çok sayıda hücre elde etmek mümkün olabilir. Son yıllarda, fötal ve erişkin somatik hücrelerin yeniden programlanmasını takiben iPS hücrelerinden PGS hücreler elde edilebileceği yönünde çok sayıda çalışma bildirilmiştir. iPS hücrelerinin BMP4 eklenen ortamda epiblast benzeri hücrelere dönüşebileceği ve bunlardan da primordial germ hücrelerinin elde edilebileceği hatta yavru dünyaya gelebileceği gösterildi (13). Araştırıcılar her ne kadar bu tekniği tekrarladıklarında benzer sonuçlar elde etmiş olsalar da, bazı hayvanlarda tümör gelişmesi, daha fazla araştırma yapılması gereğini ortaya koymakta. Daha yeni çalışmalarda insanda iPS hücrelerinin, insan fötal gonadal stromal hücreleri ile kültüre edilmeleri durumunda PGC benzeri hücrelere farklılaştıkları ortaya konmuştur (9). İnsanda iPS hücrelerinin PGC hücrelerine farklılaşmasında BMP’nin etkili olabileceği gösterilmiştir (14). Bu tekniğin temelinde, gen ekspresyonu manipüle edilerek iPS hücrelerinin istenilen hücre hattına farklılaşmalarının belirlenmesi vardır. VASA ve DAZL gibi RNA’ya bağlanan proteinlerin insanda iPS hücrelerinden gelişen

relerinin kullanılmasıyla erkek germ hücresi elde edilmesi

germ serisi hücrelerin mayoza girme potansiyellerini in

ümit verici bir teknik olarak dikkat çekmektedir. Ancak bu

vitro şartlarda artırdığı anlaşılmıştır. Diğer yandan, RA kul-

hücrelerin genetik yapılarının hasta ile uyum problemi he-

lanılarak 3 hafta içerisinde insan ES hücrelerinden haploid

nüz çözülmemiştir. Etik olarak da sorunlar vardır. Özellikle

karakterde iPS hücreleri de oluşturulabilmiştir (10). Ayrıca,

ES hücrelerinin kaynağı burada soru işaretidir.

Forskolin, insan rekombinan LIF, bFGF ve CYP26 inhibitör

Uyarılmış pluripotent kök hücre (ınduced pluripotent stem cell; ips) kaynaklı erkek germ hücre eldesi

R115866 içeren kültür ortamında insan iPS hücrelerinin, spermatogonium, premayotik spermatosit, postmayotik spermatosit ve yuvarlak spermatid markırlarını göste-

EB’nın yanı sıra, iPS hücreler kullanılarak da haploid

ren daha ileri erkek germ hücre serilerine farklılaşmaları

aşamasında germ serisine erişilebilmiştir (11). Bu hücre-

da sağlanmıştır (10). Ancak, iPS hücrelerden elde edilen

ler transkripsiyon faktörleri ile somatik hücrelerin yeniden

yuvarlak spermatidlerin oositi fertilize etme ve embriyo

programlanması yoluyla elde edilmekte olup, pluripo-

oluşturma kapasiteleri hakkında bir fikrimiz henüz bulun-

tansiyel kapasite taşıdıkları için programlandıkları yönde

mamakta. Yine de insanda iPS hücrelerinden elde edilen

farklılaşma gösterirler. Germ hücre elde etmek amacıyla

germ hücrelerinin genetik instabiliteleri ve tümör oluştur-

yapılan iPS tekniğinde, vücudun somatik hücrelerinden,

ma riskleri bunların klinik uygulanımlarını kısıtlamaktadır.

131

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

Spermatogonial kök hücre

Mayozun tamamlandığı, kültür ortamında SCP3-, MLH1-,

(spermatogonial stem cell; sscs)

and CREST pozitif hücre artışı ile ortaya konuldu. Bu hüc-

Spermatogonial kök hücrelerin en önemli özelliği, genetik malzemeyi sonraki kuşaklara taşıyan tek hücre grubu olmasıdır. Bunlar, Sertoli hücreleri, ekstrasellüler matriks ve peritubüler miyoid hücre desteği altında kendi kendilerine çoğalabilme potansiyeline sahip hücrelerdir. Yakın tarihli çalışmalarda testis dokusu laboratuvar ortamında inkübe edildikten sonra yeniden testise nakledildiğinde, ratlarda spermatogenezin sürdürülebileceği de gösterildi (15). Bu anlamda, in vitro ortamda spermatositlerden mayozunu tamamlamış spermatidler elde edilebilmiştir. Gerçekten de sıçan testis hücre süspansiyonu 4 gün inkübe edildiğinde spermatosit ve arkasından da spermatide dönüşebildiği, morfolojik ve biyokimyasal olarak gösterilmiştir (16). Farelerde de spermatogoniumlar izole edilip TERT ile işlem gördükten sonra SCF ortamında yuvarlak spermatidlere kadar farklılaşabilmektedir. Ancak burada sorun, spermatogoniumlardan gelişen spermatidlerin fonksiyo-

reler fare oositleri içerisine enjekte edildiğinde, 2 hücreli embriyo aşamasına gelindiği görüldü. In vivo şartlarda SSCs’lerin fertilizasyon kapasite kazanmış olmaları, NOA’li hastaların ileriye yönelik tedavi umutlarını artırmaktadır. Erken evre germ hücrelerinin kullanılması ile insanda klinik olarak gebelik sağlanan tedavilere en son örnek, sperm FISH boyaması ile haploid karakterde oldukları belirlenen spermatidlerin kullanıldığı ROSI uygulanması ile sağlıklı çocukların dünyaya gelmiş olmasıdır. Gerçekten de bu yolla 14 sağlıklı doğum olgusu bildirilmiştir (20). Her ne olursa olsun, bu güne kadar SSC hücrelerinin in vitro şartlarda olgun erkek germ hücrelerine farklılaşmaları konusu yüksek bir etkinliğe ve pratik uygulama kolaylığına erişememiştir. In vitro şartlarda ve 3D kültür ortamında SSC hücrelerinin desteklenmesinin yanı sıra, SSC hücrelerinin ya da testis hücrelerinin transplantasyonu ile in vivo koşullarda germ hücre gelişiminin sağlanması daha başarılı bir klinik

nel yönden sonuç verip vermeyecekleridir. Yakın tarihte

uygulama alanı bulmuştur (21). Bu uygulamada asıl sorun

in vitro şartlarda seminifer tubüller içerisinde haploid hüc-

ise saf spermatogonium elde edebilmektir. Genelde saf

releri besleyebilecek bir mikro çevre ya da niş oluşturmak

spermatogonium tip A elde oranları, değişik teknik ve ça-

amacıyla 3D hücre kültür sistemleri düzenlenmesi üzerin-

lışma şartları göz önüne alındığında %0.3 ile %30 arasında

de çalışmalar başlamıştır (17). Gerçekten de, 7 günlük im-

kalmaktadır.

matür farelerin testislerinden alınan hücreler 3D soft agar

SSC transplanatasyonu yerine testis dokusunun ya da

ortamında bekletildiklerinde postmayotik, morfolojik ola-

kültür ortamında işlem görmüş doku örneklerinin nakli

rak olgun hücrelere benzeyen spermler elde edilebildi ve

daha umut verici olabilir. Çünkü bu şekilde, sperm hücre-

diğer çalışmalarda da onaylandı (18). Eğer kanser tedavisi

lerinin içinde geliştiği destek hücreleri de kullanılabilir. Ye-

öncesi testis dokusu saklanıyorsa, bunların transplantas-

nidoğan fare, domuz ve keçilerden elde edilen testis doku

yonunu takiben malignitenin de taşınma olasılığına karşın,

örnekleri deri altına nakledildiklerinde spermatogenez

FACS (fluorescence activated cell sorter) ve markır tara-

tamamlanabilmekte ve hatta sağlıklı yavrular dünyaya ge-

maları yapılarak bu riskin elimine edilmesi önemlidir.

lebilmektedir (22). Ancak erişkin testis doku graftları daha

Daha yakın çalışmalarda ise spermatogenezi baştan sona destekleyebilen yeni bir organ kültür sistemi gelişti-

az gelişim göstermekteler. Bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç var.

rilerek, yeni doğan fare testis dokusunda serumsuz besi-

Acaba insanda testis dokusu diğer tür hayvanların tes-

yerinde spermatid seviyesine kadar geliştirilmiş ve ROSI/

tisine nakledilse, benzer spermatogenez aşamaları sağ-

ICSI ile başarılı fertilizasyon denemeleri yapılmış, hatta

lanabilir mi sorusu üzerine yapılan fare çalışmalarında

yavru doğurtulabilmiştir (15). İnsan spermatogoial kök

haploid hücre serilerine kadar ilerleme sağlanabilmişti. Bu

hücrelerinin (SSCs) laboratuvar şartlarında olgunlaştırıla-

şekilde, prepubertal erkek testis dokularının ksenograft

rak, oositi fertilize edebilecekleri, ancak son yıllarda gös-

nakilleri 4–12 ay süreyle spermatogenezin devam ede-

terildi (19). İnmemiş testisli bir grup erkekte testislerden

bileceği yönündedir (23). Ancak bunlarda sadece sper-

alınan spermatogoniumlar, retinoik asit ve SCF (stem cell

matosit evresine kadar gelinebildiği de bilinmelidir. Ayrı-

factor) içeren ortamda inkübe edildiğinde, mayoz bölün-

ca, erişkin insan testis dokuları bu yöntemle fare testisine

meyi tamamlamış spermatidlere kadar gelişim sağlandı.

nakledildiğinde, sonuçlar iç açıcı olmamakta. Dolayısıyla,

132

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Derleme

otolog transplantasyon daha umut verici olmakta.

lere bağlı kanser olgularında erkeklerde en büyük sorun,

Diğer yandan, nonobstrüktif azoospermisi bulunan er-

tedavinin testislerde sperm üretimini bozmasıdır. Genç

keklerde testis biyopsisi ile alınan doku örnekleri, içinde

yaşta tedavi almak zorunda kalan hastalarda primer has-

FSH ya da FSH ve Testosteron bulunan Vero hücre kültürü

talık tamamen iyileşse bile, ileride azoospermi gelişme-

içinde bekletilmeleri durumunda geç evre spermatid elde

si bunların doğal yolla çocuk sahibi olmalarını engeller.

edilebilmiştir (24). Benzer şekilde, azoospermik hastalar-

Gerçekten de kemoterapi ya da radyoterapi hastaların

da testis dokusundan CD49f pozitif hücreler izole edile-

%80’inde sperm üretimini tamamen ortadan kaldırmakta.

rek, in vivo ortamda benzer şekilde Sertoli hücreleri ile kül-

Her ne kadar büyük kısmı 4 yıl içinde az da olsa sperm

türe edilmiş ve haploid hücreler gelişmektedir (25).

yapmaya başlasa da, geri kalanlarında sorun devam ede-

Spermatogonium kök hücre popülasyonunun günü-

bilir. Yakın tarihte bir grup araştırıcı hayvanlarda yaptıkları

müzde önemli bir uygulama alanı, kemoterapi ya da rad-

bir çalışmada bu konuda umut veren önemli sonuçlar elde

yoterapi öncesi fertilitenin korunmasıdır. Değişik neden-

ettiler (26).

Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13. 14.

Hou J, Yang S, Yang H, Liu Y, Liu Y, Hai Y, et al. Generation of male differentiated germ cells from various types of stem cells. Reproduction. 2014;147(6):R179–R188. Bradley A, Evans M, Kaufman MH, Robertson E. Formation of germline chimaeras from embryo-derived teratocarcinoma cell lines. Nature. 1984;309(5965):255–6. Toyooka Y, Tsunekawa N, Akasu R, Noce T. Embryonic stem cells can form germ cells in vitro. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100(20):11457– 62. West JA, Park IH, Daley GQ, Geijsen N. In vitro generation of germ cells from murine embryonic stem cells. Nat Protoc. 2006;1(4):2026–36. Kerkis A, Fonseca SA, Serafim RC, Lavagnolli TM, Abdelmassih S, Abdelmassih R, Kerkis I. In vitro differentiation of male mouse embryonic stem cells into both presumptive sperm cells and oocytes. Cloning Stem Cells. 2007;9(4):535–48. Nayernia K, Nolte J, Michelmann HW, Lee JH, Rathsack K, Drusenheimer N, et al. In vitro-differentiated embryonic stem cells give rise to male gametes that can generate offspring mice. Dev Cell. 2006;11(1):125–32. Hayashi K, Ohta H, Kurimoto K, Aramaki S, Saitou M. Reconstitution of the mouse germ cell specification pathway in culture by pluripotent stem cells. Cell. 2011;146(4):519–32. Clark AT, Bodnar MS, Fox M, Rodriquez RT, Abeyta MJ, Firpo MT, Pera RA. Spontaneous differentiation of germ cells from human embryonic stem cells in vitro. Hum Mol Genet. 2004;13(7):727–39. Park TS, Galic Z, Conway AE, Lindgren A, van Handel BJ, Magnusson M, et al. Derivation of primordial germ cells from human embryonic and induced pluripotent stem cells is significantly improved by coculture with human fetal gonadal cells. Stem Cells. 2009;27(4):783–95. Eguizabal C, Montserrat N, Vassena R, Barragan M, Garreta E, Garcia-Quevedo L, et al. Complete meiosis from human induced pluripotent stem cells. Stem Cells. 2011;29(8):1186–95. Takahashi K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from Mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors. Cell. 2006;126(4):663–76. Okita K, Ichisaka T, Yamanaka S. Generation of germline-competent induced pluripotent stem cells. Nature. 2007;448(7151):313–7. Hayashi K, Ohta H, Kurimoto K, Aramaki S, Saitou M. Reconstitution of the mouse germ cell specification pathway in culture by pluripotent stem cells. Cell. 2011;146(4):519–32. Panula S, Medrano JV, Kee K, Bergström R, Nguyen HN, Byers B, et al

15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24. 25.

26.

Human germ cell differentiation from fetal- and adult-derived induced pluripotent stem cells. Hum Mol Genet. 2011;20(4):752–62. Sato T, Katagiri K, Yokonishi T, Kubota Y, Inoue K, Ogonuki N, et al. In vitro production of fertile sperm from murine spermatogonial stem cell lines. Nat Commun. 2011;2:472. Staub C, Hue D, Nicolle JC, Perrard-Sapori MH, Segretain D, Durand P. The whole meiotic process can occur in vitro in untransformed rat spermatogenic cells. Exp Cell Res. 2000;260(1):85–95. Lee JH, Kim HJ, Kim H, Lee SJ, Gye MC. In vitro spermatogenesis by three-dimensional culture of rat testicular cells in collagen gel matrix. Biomaterials. 2006;27(14):2845–53. Legendre A, Froment P, Desmots S, Lecomte A, Habert R, Lemazurier E. An engineered 3D blood-testis barrier model for the assessment of reproductive toxicity potential. Biomaterials. 2010;31(16):4492–505. Yang S, Ping P, Ma M, Li P, Tian R, et al. Generation of Haploid Spermatids with Fertilization and Development Capacity from Human Spermatogonial Stem Cells of Cryptorchid Patients. Stem Cell Reports. 2014;3: 663–675. Tanaka A, Nagayoshi M, Takemoto Y, Tanaka I, Kusunoki H, et al. Fourteen babies born after round spermatid injection into human oocytes. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015; 112(47): 14629–34. Brinster RL, Zimmermann JW. Spermatogenesis following male germcell transplantation. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994;91(24):11298–302. Schlatt S, Honaramooz A, Boiani M, Scholer HR, Dobrinski I. Progeny from sperm obtained after ectopic grafting of neonatal mouse testes. Biol Reprod 2003;68:2331–5. Geens M, De Block G, Goossens E, Frederickx V, Van Steirteghem A, Tournaye H. permatogonial survival after grafting human testicular tissue to immunodeficient mice. Hum Reprod 2006;21:390–6. Sousa M, Cremades N, Alves C, Silva J, Barros A. Developmental potential of human spermatogenic cells co-cultured with Sertoli cells. Hum Reprod. 2002;17(1):161–72. Riboldi M, Rubio C, Pellicer A, Gil-Salom M, Simón C. In vitro production of haploid cells after coculture of CD49f+ with Sertoli cells from testicular sperm extraction in nonobstructive azoospermic patients. Fertil Steril. 2012;98(3):580–590. Hermann BP, Sukhwani M, Winkler F, Pascarella JN, Peters KA, Sheng Y, et al. Spermatogonial stem cell transplantation into rhesus testes regenerates spermatogenesis producing functional sperm. Cell Stem Cell. 2012;11(5):715–26.

133

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 134–137

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Kadın cinsel fonksiyon bozuklukları sınıflandırılmasında DSM-V kapsamında yapılan değişiklikler Araş. Gör. Rukiye Höbek Akarsu,1 Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji2 1 Bozok Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Doğum-Kadın Sağlığı Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı 2 Biruni Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü Cinsel sağlık, genel sağlık açısından toplumu en çok ilgilendiren konulardan biridir ve cinsel sorunlar, insanları

belirlenebilmesi için iyi tanımlanmış ve kabül görmüş kadın CD’ nun sınıflandırılmasına ihtiyaç vardır.

en fazla mutsuz eden sağlık sorunlarının başında gelmek-

Cinsel fonksiyon bozuklukları sınıflandırma sistemleri

tedir. Cinsel sağlığın bozulması sadece fiziksel sağlığın

Master ve Johnson (1970) tarafından tanımlanan ve Kap-

kesintiye uğraması ile sonuçlanmamaktadır beraberinde

lan (1974) tarafından geliştirilen, cinsel yanıt siklus model-

ruhsal sağlığın, ardından aile sağlığının ve sosyal sağlığın

leri üzerine yapılandırılmıştır. Bu modeller cinsel yanıtın

da bozulması söz konusudur (1). Genel sağlığın ayrılmaz

istek, uyarılma ve orgazmı içeren fazlarının koordinasyonu

parçalarından birini oluşturan cinsellik diğer yaşam alan-

ve birbirini izlediği üzerinde durur. Dünya Sağlık Örgütü

larından ayrı olarak değerlendirilememekte ve kadının

tarafından 1992’de yapılan uluslararası sınıflandırmada

sağlığını bozan tüm faktörler cinsel yaşamı da olumsuz

(ICD-10 - International Classification of Diseases - 10) cin-

yönde etkileyerek cinsel disfonksiyona (CD) neden ola-

sel fonksiyon bozuklukları; cinsel istek azlığı ya da kaybı,

bilmektedir (2).

cinsel tiksinti bozuklukları, genital yanıt eksikliği (yetmez-

Kadın CD’u cinsel yanıt döngüsünün evrelerindeki fiz-

liği), orgazmik disfonksiyon, organik olmayan vajinismus,

yolojik süreçlerden bir veya birkaç aşamasının bozulma-

organik olmayan disparoni ve aşırı cinsel dürtü olarak yer

sı (örn. istek, uyarılma, lubrikasyon ve orgazm) olmakla

almaktadır (8,9).

beraber kadınların yasam kalitesini düşüren vasküler, nö-

Amerikan Psikiyatri Birliği (American Psyhiatric Asso-

rojenik, hormonal, müsküler, farmakolojik yönü olan çok

ciation) ise DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of

yönlü bir sorundur (3,4). Cinsel işlev bozukluğu; hem cin-

Mental Disorders - Fourth Edition) Mental Bozuklukların

sel doyum isteğinde hem de cinsel doyuma ulaşmadaki

Tanısal ve Sayısal El Kitabında cinsel fonksiyon bozuklukla-

bozulmalar olarak da tanımlanmaktadır (5). Öksüz ve

rını; cinsel istek bozuklukları, cinsel uyarılma bozuklukları,

Malhan (6) yapmış oldukları çalışmada kadınlarda cinsel

orgazmla ilgili bozukluklar, cinsel ağrı bozuklukları, genel

disfonksiyon sıklığının ortalama %48.3 olduğunu, cinsel

bir tıbbi duruma bağlı cinsel işlev bozukluğu, madde kul-

disfonksiyon yaşayan kadınların %35.9’unun uyarılma bo-

lanımının yol açtığı cinsel işlev bozukluğu ve başka türlü

zukluğu, %40.9’unun ıslanma problemleri, %42.7’sinin or-

adlandırılamayan cinsel işlev bozuklukları olarak gruplan-

gazm bozukluğu, %45’inin doyumsuzluk, %42.9’unun ağrı

dırmaktadır. Her bir grup için de geçerli alt tipler tanımlan-

bozuklukları yaşadığını belirlemişlerdir (6). Yapılan başka

mıştır: Yaşam boyu tip, edinsel tip, yaygın tip, durumsal tip,

bir çalışmada ise kadınlarda cinsel disfonksiyon sıklığı

psikolojik etkenlere bağlı, bileşik etkenlere bağlı gibi (8).

%37.9 olarak ifade edilmiştir (7).

DSM-IV’de yer alan cinsel fonksiyon bozukluğu ile ilgili

Çok boyutlu bir sorun olmasına rağmen erkek cinsel

sınıflandırma sistemi en sık kullanılan sınıflandırmadır ve

fonksiyon bozukluğundaki ilerlemelere karsın kadın cinsel

sınıflandırmada daha sonra yapılan değişiklikler bu sınıfla-

fonksiyon bozukluğu ile ilgili çalışmalar oldukça sınırlıdır.

manın üstüne temellendirilmiştir (10).

Konu ile ilgili çalışmalardaki bu sınırlılığın kadınların cinsel

ICD-10 ve DSM-IV’de bakıldığında kadın cinsel fonk-

yaşamlarına ilişkin sorunların belirlenmesi ve soruna yö-

siyon bozuklukları sınıflandırmalarında psikojenik ve or-

nelik çözümlerin üretilmesinde gecikmelere neden oldu-

ganik bozukluklar arasında ayrım yapan bir sınıflamanın

ğu düşünülmektedir (2). Kadın CD’ nun belirlenebilmesi,

olmadığı, subjektif sıkıntı kriterine ve medikal ve mental

bu alandaki çalışmaların artması ve çözüm önerilerinde

sağlık alanlarında uygulanabilir bir diyagnostik sınıflandır-

134

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

ma sistemine gereksinim olduğu saptanmıştır. Bu yüzden

rinin ilişkiyi başlatma girişimlerine tepkisinin azalması/

1998 Boston’da, kadın cinsel disfonksiyonunu sınıflan-

yokluğu

dırma/ tanımları değerlendirme ve yeniden düzenlemek amacıyla multidisipliner 19 uzmanın katıldığı bir konferans yapılmıştır ve 2000 yılında uluslararası konsensus raporu yayınlanmıştır. Raporda belirtilen sınıflandırma DSM-IV ile benzer gruplardadır. Fakat Cinsel Ağrı Bozukluklarına

4. Tüm cinsel ilişkilerinde (yaklaşık %75’inde) cinsel heyecan ve zevk azlığı/yokluğu 5. İç ya da dış cinsel erotik uyarılara (örn. yazılı, sözlü, görsel) karşı cinsel ilgi/uyarılma azalması/yokluğu 6. Tüm cinsel ilişkilerinde (yaklaşık %75’inde) genital ya

“disparoni ve vajinismus” a ek olarak diğer cinsel ağrı bo-

da nongenital duyumların azalması/yokluğu (13).

zuklukları eklenmiştir. Ayrıca yeni sınıflandırmada cinsel

Kadın orgazm bozukluğu:

aktiviteyi kabul etme isteği, kişisel sıkıntı, psikolojik ve biyolojik faktörlerin rolü ve bunların karşılıklı olarak birbirlerini etkilemesi gibi durumlar eklenmiştir (10). Olumsuz eleştirilerin çok olması nedeniyle 2003 yılında Paris’te kadın seksüel disfonksiyonu üzerine ikinci uluslararası konsensus toplantısı yapılmıştır. On üç uzmandan oluşan multidisipliner komitenin kadın cinsel bozukluklarının kadınların gerçek deneyimlerini ve kanıta dayalı araştırma bulgularını yansıtacak şekilde yeniden düzenlenme-

A. En az yaklaşık 6 ay boyunca, aşağıdaki belirtilerden en az birini hemen hemen (yaklaşık %75) tüm ilişkilerinde deneyimlenmesi ile tanı konulur. 1. Orgazmda belirgin bir gecikme, seyreklik olma/yada olmaması 2. Orgazm duyumunun belirgin bir şekilde yoğunluğunun azalması (13). Genital pelvik ağrı/penetresyon bozukluğu:

si ve geliştirilmesi amacıyla yaptığı çalışmalar 2004 yılında

A. En az yaklaşık 6 ay boyunca aşağıdaki belirtilerden bir

da devam etmiştir (11). Paris konsensus toplantısında Cin-

ya da daha fazlasını sürekli/tekrarlayan şekilde yaşan-

sel uyarılma bozuklukları tanımı subjektif uyarılma bozuk-

ması ile tanı koyulur.

luğu, genital cinsel uyarılma bozukluğu, genital subjektif

1. Vajinal ilişki/penetrasyon sırsında belirgin bir zorluk

uyarılma bozukluğu ve devamlı cinsel uyarılma bozukluğu

2. Vajinal ilişki/penetrasyon sırsında belirgin vulvavajinal

olarak dört ayrı gruba ayrılmış, orgazmik bozukluk, disparoni, vajinismus ve cinsel tiksinti bozukluğu ve cinsel istek bozukluğu tanımları değiştirilmiştir (10). Ancak son yapılan araştırmalar kadınlarda uyarılma ve

ya da pelvik ağrı 3. Vajinal penetrasyonda vulvavajinal veya pelvik ağrı konusunda belirgin bir korku ya da anksiyete 4. Vajinal penerasyon teşebbüsü sırasında pelvik kasların

cinsel yanıt evresi arasında kesin bir ayrımın olmayışı cin-

belirgin bir şekilde kasılması/gerilmesi (13).

sel davranışları açıklamada yeterli olmadığını ifade etmek-

Diğer cinsel fonksiyon bozuklukları- DSM-V

tedir. Bu nedenle cinsel işlev bozuklukları tanı kriterlerinde

Diğer cinsel fonksiyon bozuklukları kadın cinsel fonk-

değişikliklere yol açmıştır (12).

siyon bozuklukları olarak ayrılmamıştır. Her iki cinsiyet için

DSM-V kadın cinsel fonksiyon bozuklukları

ortak alınmıştır. DSM-IV’de 4 alt başlık altında incelenen

Üç başlık altında incelenmektedir. Her başlığın katego-

diğer fonksiyon bozuklukları DSM V’de iki alt başlık altında incelenmiştir.

risi ve alt tipleri tanımlanmıştır. Fonksiyon bozukluklarının B ve C kategorileri ve tanımlanan alt tipleri benzer oldukları için son bölümde verilmiştir (13). Kadın cinsel ilgi/uyarılma bozukluğu: A. Minimum 6 ay süresince aşağıdaki belirtilerden en az üçü ile belirtilen cinsel ilgi uyarılma eksikliği. 1. Cinsel aktivite sıklığı ya da yoğunluğunun azalması/ yokluğu 2. Cinsel fantezilerin/erotik düşüncelerin azalması/yokluğu 3. Partneriyle cinsel ilişkiyi başlatamaması ya da partne-

Madde ve ilaç kullanımına bağlı cinsel işlev bozuklukları A. Klinik olarak cinsel fonksiyonda anlamlı rahatsızlık olması: 1. Madde/ilaca başlandıktan ya da kesildikten sonra, doz aşımından sonra cinsel fonksiyonlarda rahatsızlık olduğuna dair kanıtlar olmalı 2. Cinsel işlev bozukluğuna made/ilaç kullanımı dışında neden olabilecek başka durumlar olmamalı B. Sorun klinik olarak belirgin sıkıntı veya bozulmaya neden olur.

135

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Tablo 1. Kadın Cinsel Fonksiyon bozuklukları sınıflandırılması, DSM-IV ve DSM-V yapılan değişiklikler (12). DSM-IV

DSM-V Değişiklikler

Kadın cinsel fonksiyon bozuklukları Hipoaktif cinsel istek bozukluğu

Kadın cinsel ilgi/uyarılma bozukluğu

Cinsel uyarılma bozukluğu Orgazm bozukluğu

Değiştirilmemiştir

Disparoni

Genital pelvik ağrı/penetresyon bozukluğu

Vajinismus Diğer cinsel işlev bozuklukları Cinsel tiksinti bozukluğu

Çıkarılmıştır

Genel bir tıbbi duruma bağlı cinsel işlev bozuklukları Madde ve ilaç kullanımına bağlı cinsel işlev bozuklukları

Değiştirilmemiştir

Başka türlü adlandırılamayan cinsel işlev bozuklukları

Diğer tanımlanmış cinsel işlev bozuklukları ve tanımlanmamış cinsel işlev bozukluğu

Kod : [Belirli Madde] - Kaynaklı Cinsel Fonksiyon Bozukluğu: Alkol; Antidepresan; antipsikotik; opioid; yatıştırıcı; hipnotik; veya anksiyolitik; Hormonal kontraseptifler; Diğer (veya Bilinmeyen) Madde. Alttipleri: 1. Madde/ilaç kullanmaya başlandığında ya da doz aşımında 2. Çekilme sırasında (14)

• İlişkili faktörler (örn. zayıf iletişim, cinsel aktivite için farklı istekler) • Bireysel faktörler (örn. kötü beden imajı, geçmişinde cinsel ya da duygusal istismar), psikiyatrik rahatsızlıklar (örn. depresyon ya da anksiyete), ya da stresörler (iş kaybı, ölüm) • Kültürel/dini faktörler (örn. cinsel aktiviteye karşı engeller, yasaklar, cinselliğe karşı tutumlar) (14). Tablo 1’de, kadın cinsel fonksiyon bozuklukları sınıflandırılması, DSM-IV ve DSM-V yapılan değişiklikler yer al-

Diğer tanımlanmış cinsel işlev bozuklukları ve

maktadır. DSM-V’ te yapılan değişiklikler oldukça az olma-

tanımlanmamış cinsel işlev bozukluğu

sına rağmen, bazıları dikkat çekicidir: Cinsiyete özgü cinsel

Bu kategori herhangi bir Cinsel İşlev Bozukluğu için kriterlere uymayan cinsel işlev bozukluklarını içerir. Klinisyen cinsel işlev bozukluğu olduğu sonucuna varmıştır fakat 1. Ya belirtiler karışık, atipik, 2. Ya da primer nedenin genel bir tıbbi durum ya da madde kullanımı mı olduğunu belirleyememiştir.

işlev bozuklukları eklenmiştir. Ayrıca kadın cinsel istek bozukluğu ile kadın cinsel uyarılma bozukluğu tanıları birleştirilmiş ve “kadın cinsel ilgi ve uyarılma bozukluğu” biçiminde tek bir kategori içinde tanımlanmıştır. Tanı kriterlerinin çoğu güncellenmiştir: Örneğin, hemen hemen tüm DSM-V’in cinsel işlev bozukluğu tanı kriterlerini minimum 6 ay süresi ile %75–%100 sıklıkta olması gerekmektedir.

Cinsel fonksiyon bozukluklarının B/C kategorileri ve

Ayrıca cinsel işlev bozukluklarının sınıflandırılması basit-

tanımlanan alt tipleri

leştirilerek, kadın cinsel işlev bozuklukları üç erkek cinsel

B. Sorun klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da bozulmaya neden olur. C. Bu bozukluk, seksüel olmayan psiyatrik bozukluklara dayandırılamaz. İlaç kullanım, diğer medikal durumlar, ciddi distres (örn. eş tarafından uygulanan şiddet gibi) ya da önemli stresörlerle ilişkilendirilebilir. Tanımlanan alt tipleri: Edinilen, yaşam boyu belirteçleri • Durumsal vs. genelleştirilmiş • Eş faktörleri (örn. Eşin cinsel sorunları, sağlık durumu)

136

işlev bozuklukları dört başlık altında toplanmaktadır (13). Kadın hipoaktif cinsel istek bozukluğu ve kadın uyarılma bozukluğu cinsel ilgi/uyarılma bozukluğu adı verilen tek bir sendrom olarak birleştirilmiştir. Benzer şekilde, eskiden ayrı olan disparoni ve vajinismus ise genital pelvik ağrı/penetrasyon bozukluğu adını almıştır. Kadın orgazmik bozukluğu ise değiştirilmemiştir. Sonuç DSM-V’de kadın cinsel işlev bozuklukları 3 başlık altında ele alınmıştır. Cinsel tiksinti bozukluğu çıkarılmıştır.

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

Alt belirteçleri yeniden daha ayrıntılı ve kapsamlı bicimde

lirleyenler eklenmiştir. Ayrıca DSM-V’de cinsel fonksiyon

tanımlanmıştır. Daha önce var olan yasam boyu, edinilmiş

bozukluklarının tanılanabilmesi için semptomlara süre, sık-

ve yaygın/durumsal gibi alt belirleyenlere, partner etkeni,

lık ve şiddet gibi nesnel ölçütler de eklenmiştir. Bu değişik-

ilişkiden kaynaklanan etkenler, bireysel etkenler, kültürel/

likler cinsel disfonsiyonların çok boyutlu olduğunu ve tanı

dinsel etkenler ve son olarak prognoz, seyir ve tedavi ile

koyma sürecinde kadınlardan kapsamlı bir öykü alınmasını

ilgili tıbbi etkenler gibi daha kapsayıcı ve tanımlayıcı alt be-

gerektirmektedir.

Kaynaklar 1. Bozdemir N, Özcan S. Cinselliğe ve cinsel sağlığa genel bakış. Turkısh Journal Of Famıly Medıcıne And Prımary Care 2011; 5(4): 37–46. 2. Kütmeç C. Kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluğu ve hemşirelik bakımı. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2009; 12: 112–136 3. Berman, J. Etiology and management of female sexual dysfunction. Urology Times Trade & Industry 2004; 3. 4. Cem İncesu. ED: Nesrin Yetkin, Cem İncesu. Cinsel işlev Bozuklukları. İstanbul, Roche müstahzarları sanayi a.s. yayını, 2001;16. 5. Soygüt GB. Kadın cinsel işlev bozuklukları. Psikiyatri Dünyası 1999; 2: 54–59 6. Oksuz E, Malhan S, Prevalence and risk factors for female sexual dysfunction in Turkish women. The Journal of Urology 2006; 175: 654–658 7. Zhang H, Yip P. Female sexual dysfunction among young and middle-aged women in Hong Kong: Prevalence and Risk Factors. Journal of Sexual Medicine 2012; 23 8. Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayısal El Kitabı, 4. Baskı (DSM-IV), Washington DC, Çev: E. Köroğlu, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1994; 203–219. 9. World Health Organization ICD-10: International Statistical Classifica-

tion of Diseases and Related Health Problems. World Health Organization, 1992 Geneva. 10. Oskay Ü, Beji N. Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu sınıflandırması, son dönemde yapılan değişiklikler ve yeni sınıflama için öneriler. Androloji Bülteni 2008; 79–82 11. Basson R. Highlights from the Second International Consensus on Sexual Dysfunctions, Paris 2003. ISSWSH (‹nternational Society for the Study of Women’s Sexual Health) Annual Meeting Proceedings, 16–19 October Amsterdam, Hollanda 2003. 12. Ishak WW, Tobia G. DSM-5 changes in diagnostic criteria of sexual dysfunctions. Reproductive System & Sexual Disorders 2013; 2:122. 13. American Psychiatric Association: DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. 5th edition. American Psychiatric Press, USA, 2013; 14. Sungur MZ, Gündüz A. Critiques and Challenges to Old and Recently Proposed American Psychiatric Association’s Website DSM 5 Diagnostic Criteria for Sexual Dysfunctions. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2013; 23(1): 113–28.

137

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 138-139

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Flibanserin ile uyarılmış partner etkileşimi dişi maymunlarda beyin metabolizmasını değiştirir Converse AK, Aubert Y, Allers KA, Sommer B, Abbott DH. J Sex Med 2015;12:2256–2266.

Hipoaktif seksüel arzulama ve istek bozukluğu (HSDD),

nin etkileyeceğidir.

Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı-5

Sekiz erişkin adet overleri alınmış ve çalışmadan 4

(DSM-5)’de kadın seksüel bozukluklarında tekrar işlendi.

hafta önce subkutan silastik kapsül implante edilmiş (4

HSDD kadınlarda öznel stres oluşturmaktadır. Hormonal

tanesinde implantasyon içerisinde östrodiol verilerek mid

ve sinirsel birçok faktör ile ilişkili olabilir. Halen tam me-

follüküler faz elde edildi; diğer 4’ünde östrodiol verilmedi)

kanizması bilinmemektedir. Seratonin 5-HT reseptörleri

ipek cinsi maymuna (yaşları 2–5 yıl arasında) günlük fli-

agonistleri alt gruplardaki etkinliklerine göre agonist veya

banserin veya plasebo uygulandı. Tedaviden 7–12 hafta

antagonist olarak görev yapabilmektedir. Lezyon çalışma-

sonra fluorodeoksiglukoz [18F] enjekte edildi ve 30 dk er-

ları ve lokal 5-HT1A reseptör agonisti R-(+)-8-hydroxy-

kek primat ile ilişkileri sağlandıktan sonra anestezi altında

2-(di-n-propylamino)tetralin (8-OH-DPAT) uygulamaları

MRI rehberliğinde pozitron emisyon tomografi ile görün-

değişik beyin bölgelerinde presinaptik 5-HT1A reseptör-

tülendi. Tüm beyin ve özellikle anatomik olarak ilgili alan-

lerinin önemini göstermiştir. Pre ve post sinaptik 5-HT1A

lar analiz edildi. Tüm beyin voksel haritalaması çıkartıldı,

reseptörleri kadınlarda seksüel davranışları kontrol eden

erkek ile etkileşim öncesi ve sonrası kıyaslandı.

seratonin regülasyonunda fonksiyon gösterirler. Şimdiler-

Flibanserin ile ilgili değişimler dorsal raphe, medial

de bir post-sinaptik 5-HT1A reseptör agonisti ve 5-HT2 A

prefrontal korteks, hipotalamusun medial preoptik alanı,

reseptör antagonisti olan flibanserinin dişi ratlarda seksüel

hipotalamus ventromedial çekirdeği, ve hipokampüün

hisleri stimüle ettiği ve HSDD’li postmenapozal kadınlarda

1. boynuzunda görüldü. Uzun süreli flibanserin alanlarda

seksüel arzulamayı arttığı gösterildi. Flibanserin depres-

hipotalamusun medial preoptik alanında metabolizma

yon üzerine etkili değildir.

azaldı ve bu azalma partner ile ilişkide arttı. Frontal korti-

Dişi ipek maymunları insanlara kolayca transfer edilebi-

ko-limbik bölgede sergilenen azalmış metabolizma fliban-

len cinsel alakalı farmakolojik manüpülasyonların keşfi için

serin alındığında partner ile ilişkide artmaktadır. Hipota-

kullanılmaktadır. Bunlar 5-HT1A/2A reseptörleri ve sera-

lamusun medial preoptik alanındaki azalmış metabolizma

tonin taşınması için genetik polimorfizm göstermezler;

ve somatosensöryel korteksteki artma ile korelasyon gös-

5-HT düzenlenmesi ilişkili hisler için yeni bilgiler sağlarlar.

termektedir.

Bu çalışmada flibanserinin tedavide aday olduğu me-

Flibanserin verilen dişi ipek maymunların frontal kor-

kanizmayı tam olarak anlayabilmek için flibanserinin beyin

tiko limbik sisteminde azalmış glukoz metabolizması; er-

glukoz metabolizması üzerine etkilerini kronik 8-OH-DPAT

kek maymunlar ile ilişkideki fonksiyonel MRI’da sinirsel

vererek beyin glukoz metabolizmasını belirledik. Flibanse-

farklılıkları, HSDD’li ve HSDD’li olmayan kadınları anım-

rin ile kronik tedavi beyinde seratonerjik fonksiyonları ve

satmaktadır. Erotik sahneler görüntülerken, HSDD’li ka-

dişi seksüel hisleri değiştirebilir. Dişi ipek maymunlarında-

dınlarda HSDD’li olmayanlara göre ön ventromedial pref-

ki flibanserinin etkinliği kadın cinsel disfonksiyonun daha

rontal kortekste, lateral orbito-frontal korteks ve frontal

iyi anlaşılmasını sağlayabilir. Bu çalışmanın hipotezi kronik

girus medialde daha fazla nöral aktivite göstermektedir-

flibanserin uygulamasının beyinde dorsal raphe, medial

ler. HSDD’li kadınlarda artan beyin aktivitesi yerleri göz

prefrontal korteks, hipotalamus medial preoptik alanı, hi-

önüne alındığında, HSDD cinsel durumlarda, kadınlarda

potalamus ventromedial nükleus ve hipokampüs boynuz

cinsel uyarılma bozuklukları altında yatan bir sinir işleme

1’de seratonerjik fonksiyonlarını ve kadın seksüel hisleri-

farkı, artan kendine odaklı izleme ve değerlendirme, ki-

138

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

şisel performansa aşırı vurguyu içerebileceği öne sürül-

munlarda hipotalamusun medial preoptik alanında fliban-

müştür. Mevcut çalışmada benzer beyin bölgelerinde

serin ile oluşturulan azalmaların, erkek partnerleri ile ilişki-

flibanserin ile ilişkili azalmış nöral aktivitenin spekülasyo-

de arttığı yönündedir.

nu ilginçtir; voksel kesitler ile tespit edilen kortiko-lim-

Çeviri

bik küme, azalmış benliğe odaklanan daha olumlu kadın

Doç. Dr. Yiğit Akın, Dr. Mirhikmat Giyasov,

duygusal angajmanını arttırabilir.

Dr. İsmayıl Huseynov

Tüm bunlar göz önüne alındığında, sonuçlar dişi may-

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD

139

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 140-141

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Mısır’da kadınlar arasında kronik obstruktif pulmoner hastalık ve cinsel fonksiyon Abd-Elsalam, F. G., Mahgoub, N. A., Ghoneim, A. H., Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 2015;64:551–556

Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı (KOAH); kronik

ğerlendirmek amacıyla yapılmıştır. Kadın hastaların cinsel

morbidite ve mortalitenin temel bir sebebidir. Dünya-

fonksiyonu ve KOAH arasındaki ilişkiyi belirlemek için

da ölüm nedenleri arasında dördüncü sırada yer alan

ilişkisel tanımlayıcı olarak yapılan çalışmada veriler Mısır’

KOAH’ın 2020 yılında ölüm nedenleri arasında üçüncü

da bir üniversite hastanesinde Aralık 2012–Mayıs 2013

sırada yer alacağı tahmin edilmektedir.

tarihleri arasında etik komite ve katılımcıların sözlü onayı

KOAH tanısı küresel girişim rehberine göre konulmak-

alınarak toplanmıştır. Çalışmanın örneklemini 86 sağlıklı

tadır. FEV1/FVC oranının yanı sıra FEV1 ve FVC ölçümleri

kadın ve 86 KOAH tanılı kadın oluşturmaktadır. Çalışmaya

de değerlendirilmektedir. Bu iki test hastalığın şiddetini

katılma kriterleri; hafif, orta ve ağır derecede en az 6 ay-

ölçmektedir. Özellikle hafif ve orta derecede KOAH’a sa-

dır KOAH hastası olan cinsel olarak aktif kadınlar ve cinsel

hip hastaların tanılanmasında bu testler önemli bir kanıt

fonksiyona engel olmayan topikal tedavi alanlar, 20-50

sağlamaktadır. Hastalığın şiddeti ve progresyonu da ol-

yaş arasında olan ve hala düzenli menstural siklusa sahip

dukça heterojendir. KOAH’ta solunum semptomlarının art-

olanlar oluşturmaktadır. Hepatik, hipertansif, kardiovaskü-

ması hastalarda derin ve uzun süren yan etkileri nedeniyle

ler, hematolojik, renal ve endokrin hastalıklar nedeniyle

önemlidir. Sık epizotlar akciğer fonksiyon kaybını artırır,

tedavi alan hastalar, cinsel fonksiyonu etkileyen hamilelik

hastaların yaşam kalitesini etkiler, kötü sağ kalımla da ilişki-

ya da jinekolojik problemler, sistemik, hormonal, musko-

lidir. Sağlıklı cinsellik insan yaşamının temel bir parçasıdır.

lojenik, nörojenik hastalıkları olan hastalar, antidepresan,

Cinsel sağlık yalnızca üreme ve hastalık ya da disfonksiyo-

antihipertansif ilaçlar, cinsel fonksiyonu arttıran diğer ilaç-

nun olmayışı değil aynı zamanda bireylerin kendi yaşam-

lar, oral ya da vajinal östrojen alan postmenapozal hastalar

larında cinselliği entegre edebilme yeteneğidir. Cinsel

çalışmaya alınmamıştır. Kontrol grubunu 20–50 yaş ara-

sağlık hem fiziksel hem de ruhsal sağlığa bağlıdır. KOAH’lı

sında sağlıklı, KOAH tanısı almayan 86 sağlıklı kadın oluş-

hastalar nefes darlığı, öksürük ve balgam gibi semptomları

turmaktadır. Hem kontrol grubu hem de çalışma grubun-

olacağı korkusuyla cinsellik ile ilgili endişe hissedebilmek-

daki katılımcılar tarafından üç tane kendini değerlendirme

tedirler. Günlük cinsel fonksiyon yetersizliğinde ve cinsel

anketi doldurulmuştur. İlk anket sosyo-demografik özellik

yaşam kalitesinin olumsuz etkilenmesinde KOAH önemli

ve sağlık durumu ile ilişkili olup, yaş, eğitim seviyesi, iş, be-

bir etkendir. Hemşireler hastalara cinsel danışmanlık sağla-

den kitle indeksi, sigara, hastanın son tıbbi durumu, KOAH

mak için kendilerini sorumlu hissetmelerine rağmen günlük

hakkında hastanın bilgisi ve hastalığın yönetimi ile ilgili

uygulamalarında nadiren danışmanlık yapmaktadırlar. Ye-

soruları içermektedir. İkinci anket cinsel fonksiyonu etkile-

tersiz cinsel danışmanlık yapmalarının nedenleri arasında

yebilen KOAH’ın negatif etkilerinin değerlendirildiği üçlü

hemşirelerin yeterli zamanının, eğitiminin, bilgi, beceri ve

derecelendirmeye sahip 6 maddelik bir ölçektir. Üçüncü

farkındalığının olmayışı yer almaktadır. Hemşireler hasta-

anket Kadın Cinsel Fonksiyon İndeksinin Arapça versiyo-

larla cinsellik ile ilgili konuşurken hastaların üzüleceğinden,

nudur. Bu ölçek İstek (2 madde), Uyarılma (4 madde), Is-

utanacağından veya kültürel baskılanma nedeniyle cinsel-

lanma (4 madde), Orgazm (3 madde), Cinsel Doyum (3

lik hakkında konuşurken gücenebileceklerinden korktukları

madde) ve Ağrı (3 madde) gibi 6 alandan oluşmaktadır.

için bu konuları konuşmaktan rahatsızlık duyabilirler.

Her iki grubun eğitim seviyesi okuma yazma bilmeyen

Bu çalışma sağlıklı grupla karşılaştırıldığında KOAH’lı

ve üniversite mezunu arasında değişkenlik göstermek-

kadınların cinsel fonksiyonu üzerine KOAH’ın etkisini de-

tedir. Örneklemin 1/3’ünden fazlası tozlu yerlerde çalış-

140

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

maktadır. Çalışma Çalışma grubunun %87.2’si ve kontrol

da ise anlamlı fark olmadığı saptanmıştır. KOAH grubunda

grubunun %79.1’i aşırı kiloludur. Jinekolojik problemler

cinsel fonksiyon indeksinin her bir alanı ile BKİ arasında

çalışma grubunda %73.1 iken diğer grupta bu oran %72’

anlamlı bir ilişki olmadığı saptanırken; Arzu, Uyarılma, Or-

dir. Yaş, eğitim, BKİ ve jinekolojik problemler değişkenle-

gazm, Cinsel Doyum alanları ile %FEV1 arasında anlamlı

ri açısından çalışma ve kontrol grubu arasında istatistiksel

pozitif bir ilişki olduğu saptanmıştır. Kontrol grubunda ise

olarak anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır. Hastaların

BKİ ve Cinsel Fonksiyon İndeksi’nin hiçbir alanında istatis-

%17.4’ü haftada 2 kereden fazla ağır alevlenmeye sahip

tiksel olarak anlamlı bir ilişki olmadığı belirlenmiştir.

iken %58.1’i orta alevlenme, %24.4’ü ise hafif alevlenme-

Sonuç olarak; kadın hastaların cinsel fonksiyon kalitesi

ye sahiptir. Kadınlar tarafından belirtilen cinsel disfonksi-

üzerinde KOAH negatif bir etkiye sahiptir. Zorlu nefes alıp

yon açısından her iki grup arasında belirgin bir fark olduğu

verme korkusu olmaksızın kadınların cinsel yaşam mem-

saptanmıştır. Cinsel ilişkiyi yarıda kesen solunum güçlükle-

nuniyetlerinin sağlanması ve cinsel fonksiyonlarının iyileş-

ri, yorgunluk ve özellikle seksüel pozisyonlarda zor nefes alma, cinsel ilişki esnasında nefes dengesizliği ilgili kontrol grubu ve çalışma grubu arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.05). Orgazm esnasında zor nefes alıp verme ve fiziksel cinsel performansı etkileyen

tirilmesi için bilgiyi nasıl elde edebilecekleri ve solunum problemleri için daha rahat seksüel pozisyonlar hakkında bilgiyi onlara sağlayabilecek eğitimli hemşireler tarafından KOAH’lı kadın hastalara resimli kitaplar gibi eğitim metaryalleri kullanarak sağlık eğitimi sunulması önerilmektedir.

zorlu nefes almayla ilgili gruplar arasında ileri derecede

Çeviri

anlamlı fark olduğu saptanmıştır (p<0.001). Çalışma grubu

Yrd. Doç. Dr. Havva Sert1, Arş. Gör. Serap Çetinkaya2

ve kontrol grubu arasında Cinsel Doyum ve Ağrı puanları

Sakarya Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü,

açısından p<0.05 düzeyinde anlamlı; İstek, Uyarılma ve

Hemşirelik EABD

Orgazm alan puanlarında ise p<0.001 düzeyinde anlamlı

fark olduğu saptanırken, Islanma (lubrikasyon) puanların-

İç Hastalıkları Hemşireliği AD

Sakarya Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu,

141

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 142

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Güncel Makale Özeti

Diyabetli eşi olan kadınların psikolojik cinsel problemlerine holistik bir yaklaşım Khodabakhshi Koolaee A, Asadi E, Mansoor L Iran J Reprod Med. 2014 Mar;12(3):175–82.

Kronik hastalıkların negatif etkilerinden biri çiftlerin

yıtlı (IDS) 20.000 hasta arasından randomize olarak seçi-

cinsel ilişkilerinde problemlere yol açmasıdır. Cinsel sağlık,

lerek (eşi diyabet olan 100 kadın ve eşi diyabet olmayan

cinsellik ve evlilik doyumunda önemli faktörlerden biridir.

100 kadın) belirlenmiştir. Çalışmaya dahil edilme kriterleri;

Cinsel problemler; çiftlerin tükenmişlik durumu, cinsel açı-

en az 10–20 yıldır evli olma, iki çocuğa sahip olma, 30–40

dan kendine güvenlerinin olmayışı ve cinsel disfonksiyo-

yaş arasında olma ve en az lise mezunu olma iken çalış-

nel inanışların olmasını içermektedir. Daha önce yapılan

maya dahil edilmeme kriterleri okuma yazma bilmeme ya

çalışmalar farklı seksüel inanışların, cinsel disfonksiyonu

da düşük eğitim seviyesine sahip olma, çocuğu olmama,

biçimlendirmede önemli bir rol oynadığını göstermiştir.

10 yıldan daha az, 20 yıldan daha uzun süredir evli olma

Erkeklerin baskın olduğu toplumlarda, erkekler kadınların

ve mental veya fiziksel bozukluğu olan erkekle evli olma-

cinsel ihtiyaçları ve hakları olmayan cinsel bir obje olduk-

dır. Veriler demografik özellikleri içeren soru formu, Çiftle-

larına inanırlar ve bu nedenle kadınlar toplumda cinsel

rin Tükenmişlik Ölçeği, Hulbert Cinsel Asertivite (Güven)

eğilimleri olması yüzünden ayıplanır ve aşağılanırlar. Çoğu

İndeksi ve Cinsel Disfonksiyonel İnanışlar Anketi kullana-

toplumlarda kadınların evliliklerinde kendilerini savunma

rak toplanmıştır. Çalışmada katılımcıların evlilik süresinin

ya da ifade etme konusunda sorun yaşadığı ve benlik say-

10.89+0.3 yıl, kadınların %70’inin erkeklerin ise %42’sinin

gılarının düşük olduğu belirtilmektedir. Evlilik ilişkilerinde

lisans öğrencisi olduğu belirlenmiştir. Araştırmada çoklu

cinsel zorluk yaşayan kadınların kişilik özelliklerine bakıl-

değişken analizinin sonuçlarına göre eşi diyabet olan ka-

dığında da seksüel benlik saygısı ve güvenlerinin düşük

dınlar ve eşi diyabet olmayan kadınlar arasında çiftlerin tü-

olduğu görülmektedir. Bu durum evlilik ilişkilerinde kadın-

kenmişliği, cinsel asertivite, cinsel disfonksiyonel inançları

ların cinsel açıdan hayal kırıklığı yaşamalarına zemin ha-

arasında belirgin bir farklılık olduğu görülmüştür. Eşi diya-

zırlayan faktörlerden biri olabilir ki bunu takiben çiftlerde

bet olan kadınların çiftlerin tükenmişlik puan ortalaması

tükenmişlik ortaya çıkabilir. Kanıtlar kronik hastalıkların cinsel sağlığı etkilediğini göstermektedir. Kronik bir hastalık olan diyabetin uzun dönemli etkilerinden biri cinsel disfonksiyonu içeren sinir sistemi komplikasyonlarıdır. Diabetes Mellitus ve diğer kronik hastalıkların cinsel sağlık ve performans üzerinde negatif etkileri olduğu çalışmalarda da belirtilmektedir. Daha önce diyabetli hastalardaki cinsel problemlerle ilgili birkaç çalışma yapılmıştır ancak hiçbir çalışmada eşi diyabet olan kadınların cinsel problemleri araştırılmamıştır. Bu çalışma eşi diyabet olan ve olmayan

(90.6+10.4) ve cinsel disfonksiyonel inanış puan ortalamalarının (17.15+12.4) daha yüksek ve cinsel asertivite puan ortalamasının ise (31.49+17.78) daha düşük olduğu görülmüştür. Sonuç olarak, çalışmada diyabet gibi kronik hastalıkları olan erkeklerin eşleri diğer kadınlarla karşılaştırıldığında kadınların daha düşük cinsel asertiviteye sahip olduğu, çiftlerin tükenmişliğinin ve cinsel disfonksiyonel inanışlarının ise daha fazla olduğu bulunmuştur. Çeviri

kadınlarda cinsel disfonksiyonel inanışlar, cinsel açıdan

Yrd. Doç. Dr. Havva Sert,1 Arş. Gör. Serap Çetinkaya2

güven ve çiftler arasında tükenmişlik durumu arasındaki

ilişkiyi belirlemek amacıyla yapılmıştır. Bu kesitsel tanımlayıcı çalışma 2011–2012 yılında İran’da yapılmıştır. Katılımcılar İran Diyabet Derneğine ka-

142

Sakarya Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü,

Hemşirelik EABD Sakarya Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu,

İç Hastalıkları Hemşireliği AD

Androloji Bülteni 2016; 18(65): 143–144

Güncel Makale Özeti

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Bariatrik cerrahi uygulanan kadınlardaki cinsel işlev ve cinsel hormon düzeyi değişikliği Sarwer DB, Spitzer JC, Wadden TA, et al. JAMA Surg. 2014 Jan;149(1):26–33

Obezite tedavisinin asıl amacı obeziteye bağlı morbidi-

ile cinsel fonksiyon; arzu, uyarılma, kayganlaşma, orgazm,

te ve mortaliteyi azaltmaktır. Çalışmalar, bireylerin beden

memnuniyet ve ağrı başlıkları derecelendirildi ve gece-

imajına ilişkin memnuniyetsizliği arttıkça depresif semp-

den sonra alınan ve santrifüj edilen kanda estradiol, total

tomların da arttığını ve obeziteye bağlı yaşam kalitesinin

testosteron, FSH, LH, globulin, dehydroepiandrosterone

azaldığını göstermektedir. Yine çalışmalarda kilo kaybı ile

sülfat (DHEA-S) seviyeleri değerlendirilmiştir. Sağlıkla İlgili

yaşam kalitesi arasındaki ilişkiden bahsedilmekte, yaşam

Yaşam Kalitesi Ölçeği ve yaşam kalitesine beden ağırlı-

kalitesinin önemli bir bölümünün de cinsel sağlıkla ilgili

ğının etkisi, beden imajı yaşam kalitesi ölçekleri, Çiftlerin

olduğu, obeziteye bağlı cinsel işlevlerdeki ve cinsel mem-

Uyumu Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği, Beden İmajı Soru

nuniyetteki azalmalar/değişimler bildirilmektedir. Son ça-

Formu ile veriler toplanmıştır.

lışmalara göre bariatrik cerrahi uygulanan kadınların %51’i

Katılımcıların ortalama beden kitle indeksi 44.5, ortala-

cinsel disfonskiyon ve buna bağlı psikososyal sıkıntılar ya-

ma bel çevresi 126.5 cm ölçülmüştür. Toplam 97 katılımcı

şamaktadır. Kilo kaybına bağlı üreme hormonlarındaki ve

bir yıl, 93 katılımcı 2 yıl takip edilmiştir. Bir yılda kaybedi-

cinsel fonksiyonlardaki değişimi araştıran çalışmalardan

len beden ağırlığı oranı %32.7, iki yıl takip edilen katılımcı-

ikisinde; kilo kaybı sonrasında serbest testosteron düze-

lardaki beden ağırlığı kaybı %33.5’dir ve aralarında anlamlı

yindeki azalmadan ve globulin ve estradiol seviyesindeki

bir farklılık bulunmamıştır. İlk bir yılda arzu ve memnuniyet

artıştan söz edilmektedir. Bariatrik cerrahi ile %40 oranın-

skorlarında anlamlı farklılıklar görüldü. Ameliyat sonrası

da kilo kaybeden kadınların total ve serbest testosteron ve

ikinci yılda ise kayganlaşma ve uyarılma skorlarında an-

estradiol seviyesinde önemli derecede azalma ve globulin

lamlı değişiklikler görülmüştür. Orgazm skorundaki artışlar

ve FSH seviyesinde önemli derecede artış olduğu görül-

ise istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bir yıl ve iki

müştür. Bu çalışma bariatrik cerrahi uygulanan hastaların

yıl takip edilen katılımcıların cinsel fonksiyon test sonuç-

üreme hormonlarındaki, cinsel fonksiyonlarındaki de-

ları arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık görülme-

ğişimler ve bunlarla ilişkili psikososyal etkiler, yaşam ka-

miştir. Bir yıl gözlenen katılımcılarda DHEA-S (dehidroepi-

litesi, beden imajı, depresif semptomlar ve memnuniyet

androsteron) haricindeki ilgili tüm hormon seviyelerinde

durumu arasındaki ilişkiyi saptamak amacı ile yapılmıştır.

anlamlı artışlar olmuş. İkinci yılda ise DHEA-S dahil ilgili

Hipotez ise bariatrik cerrahiden 1 ve 2 yıl sonra önemli

tüm hormonlarda anlamlı artış görülmüştür. Ameliyat

değişimlerin olacağıdır.

sonrası bir yıldan ikinci yıla kadar total testosteron ve FSH

Çalışma 2006–2012 yılları arasında bariatrik cerrahi

seviyelerinde önemli değişimler saptanmıştır. Ameliyat

uygulanan 106 kadın (Roux-en-Y gastrik baypas uygula-

öncesi ve sonrası 1 ve 2 yıl kıyaslandığında sağlık sevi-

nan 85 kadın, gastrik band uygulanan 21 kadın) ile ger-

yesinde ve kilo ile ilişkili yaşam kalitesinde önemli artışlar

çekleştirilmiş, cerrahi öncesinde ve cerrahiden 1 ve 2 yıl

olduğu, ameliyat sonrası dönemde beden imajı skorları ve

sonrasında değerlendirilmiştir. En az 18 yaşında ve ilk kez

depresif belirtilerin de anlamlı derecede değiştiği görül-

bariatrik cerrahi uygulanan, bariatrik cerrahi için medikal

müştür. Çiftlerin uyum ölçeği puanlarında ameliyat sonrası

ve ruhsal sağlık kriterlerini karşılayan hastalar seçilmiştir.

dönemde genel ilişki memnuniyetinde önemli derecede

Katılımcılar partneri ile olan cinsel aktiviteleri ile ilgili iste-

artış olduğu saptanmıştır.

nen bilgileri en az 12 ay boyunca bildirmişlerdir. Kadın Cin-

Sonuç olarak; bariatrik cerrahi ile birlikte hastalar iki

sel İşlev Ölçeği (The Female Sexual Function Index (FSFI))

yılda vücut ağırlıklarının 1/3’ünü kaybetmekte ve cinsel

143

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI uyarılma, yağlanma, arzu, memnuniyet ve üreme hormonlarıyla ilgili olumlu gelişmeler yaşamaktadır. Ameliyattan sonraki bir yılda ameliyat öncesine göre cinsel fonksiyonlarda anlamlı oranda iyileşme görüldüğü bil-

Güncel Makale Özeti

mental alanda görülmemiştir. Çeviri Uzm. Hem. Sevim Şen,1 Doç. Dr. Dilek Aygin2 Sakarya Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü

dirilmiştir. Ancak diğer çalışmaların aksine kilo kaybı ile

yaşam kalitesindeki artış fiziksel alanda görülmüş ancak

144

Sakarya Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 01.03.2016–31.05.2016 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihten sonra uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur. 1.

Akaltun İ. Report of a 14-Year-Old Boy Whose Testosterone Level Decreased After Starting on Methylphenidate. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2016;26(2):181.

2. Alcay S, Gokce E, Toker MB, Onder NT, Ustuner B, Uzabacı E, Gul Z, Cavus S. Freeze-dried egg yolk based extenders containing various antioxidants improve post-thawing quality and incubation resilience of goat spermatozoa. Cryobiology. 2016;72(3):269-73. 3. Aldemir M, Akdemir F, Okulu E, Ener K, Ozayar A, Gudeloglu A. Evaluation of blood platelet count and function in patients with erectile dysfunction. Andrologia. 2016;48(2):189-92. 4. Alkan E, Ugan RA, Basar MM, Halici Z, Karakus E, Balbay MD, Un H. Role of endothelin receptors and relationship with nitric oxide synthase in impaired erectileresponse in diabetic rats. Andrologia. 2016 May 4. doi: 10.1111/and.12607. [Epub ahead of print] 5. Altintas R, Ediz C, Celik H, Camtosun A, Tasdemir C, Tanbek K, Tekin S, Colak C, Alan C. The effect of varicocoelectomy on the relationship of oxidative stress in peripheral and internal spermatic vein with semen parameters. Andrology. 2016;4(3):442-6. 6. Amasyali AS, Taştaban E, Amasyali SY, Turan Y, Kazan E, Sari E, Erol B, Cengiz M, Erol H. Effects of low sleep quality on sexual function, in women with fibromyalgia. Int J Impot Res. 2016;28(2):46-9. 7.

Arslan H, Aktaş A, Elibol E, Esener O, Türkmen AP, Yurt KK, Onger ME, Altunkaynak BZ, Kaplan S. Effects of prenatal diclofenac sodium exposure on newborn testis: a histomorphometric study. Biotech Histochem. 2016;91(4):277-82.

8. Ates N, Yüksel M, Ylmaz S, Habibi M, Ipekci T. Retroperitoneal paraganglioma presenting as right-sided varicocele: case report. Ann Saudi Med. 2016;36(2):148-51. 9. Ayan M, Tas U, Sogut E, Caylı S, Kaya H, Esen M, Erdemir F, Uysal M. Protective effect of thymoquinone against testicular torsion induced oxidative injury. Andrologia. 2016;48(2):143-51. 10. Aydın S, Onaran ÖI, Topalan K, Aydın ÇA, Dansuk R. Development and Validation of Turkish Version of The Female Sexual Distress ScaleRevised. Sex Med. 2016;4(1):e43-50. 11. Aydogdu A, Haymana C, Soykut B, Erdem O, Basaran Y, Baskoy K, Dinc M, Taslipinar A, Sonmez A, Bolu E, Azal O. Trace Element Levels in Congenital Hypogonadotrophic Hypogonadism. Biol Trace Elem Res. 2016;171(1):26-32. 12. Baltaci BB, Uygur R, Caglar V, Aktas C, Aydin M, Ozen OA. Protective effects of quercetin against arsenic-induced testicular damage in rats. Andrologia. 2016 Mar 18. doi: 10.1111/and.12561. [Epub ahead of print] 13. Bastaskın T, Kaya E, Ozakca I, Yilmaz D, Bayatlı N, Akdemir AO, Gur S. Effects of silodosin, a selective alpha-1A adrenoceptor antagonist, on erectile function in a rat model of partial bladder outlet obstruction. Neurourol Urodyn. 2016 Apr 6. doi: 10.1002/nau.23015. [Epub ahead of print] 14. Bayram S, Kizilay G, Topcu-Tarladacalisir Y. Evaluation of the Fas/FasL signaling pathway in diabetic rat testis. Biotech Histochem. 2016;91(3):20411. 15. Birlik M, Babacan H, Cevit R, Gürler B. Effect of sex steroids on bone formation in an orthopedically expanded suture in rats: An immunohistochemical and computed tomography study. J Orofac Orthop. 2016;77(2):94-103. 16. Bodur A, Alver A, Kahraman C, Altay DU, İnce İ. Investigation of N-acetylcysteine on contralateral testis tissue injury by experimental testicular torsion: long-term effect. Am J Emerg Med. 2016;34(6):1069-74. 17. Bravo Santos R, Delgado J, Cubero J, Franco L, Ruiz-Moyano S, Mesa M, Rodríguez AB, Uguz C, Barriga C. Activity/inactivity circadian rhythm shows high similarities between young obesity-induced rats and old rats. Acta Physiol Hung. 2016;103(1):65-74. 18. Cakar Z, Cetinkaya B, Aras D, Koca B, Ozkavukcu S, Kaplanoglu İ, Can A, Cinar O. Does combining magnetic-activated cell sorting with density gradient or swim-up improve sperm selection? J Assist Reprod Genet. 2016 May 28. [Epub ahead of print] 19. Cayli S, Ocakli S, Senel U, Karaca Z, Erdemir F, Delibasi T. Role of an endothelin type A receptor antagonist in regulating torsion-induced testicular apoptosis in rats. Histol Histopathol. 2016;31(5):585-94. 20. Celik A, Tiryaki S, Darcan S, Ergun O. Splenogonadal fusion-limb deformity syndrome: a rare but important cause of undescended testis. World J Pediatr. 2016;12(2):246-8. 21. Celik H, Camtosun A, Altintas R. The Importance of Peripheral and Local Blood Analysis for Evaluation of Nitric Oxide and Asymmetric Dimethylarginine Before and After Varicocelectomy. Biol Trace Elem Res. 2016;170(1):253. 22. Coetzee K, Ozgur K, Berkkanoglu M, Bulut H, Isikli A. Reliable single sperm cryopreservation in Cell Sleepers for azoospermia management. Andrologia. 2016;48(2):203-10. 23. Dalaklioglu S, Bayram Z, Tasatargil A, Ozdem S. Resveratrol reverses diabetes-related decrement in sildenafil-induced relaxation of corpus cavernosum in aged rats. Aging Clin Exp Res. 2016 May 11. [Epub ahead of print] 24. Dede O, Teke M, Daggulli M, Utangaç M, Baş O, Penbegül N. Elastography to assess the effect of varicoceles on testes: a prospective controlled study. Andrologia. 2016;48(3):257-61. 25. Deser SB, Onem K, Demirag MK, Buyukalpelli R. Surgical treatment of posterior nutcracker syndrome presented with hyperaldosteronism. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016;22(5):682-4. 26. Dogan C, Halici Z, Topcu A, Cadirci E, Karakus E, Bayir Y, Selli J. Effects of amlodipine on ischaemia/reperfusion injury in the rat testis. Andrologia. 2016;48(4):441-52. 27. Duman DG, Biçakci E, Çelikel ÇA, Akbal C. Nonalcoholic Fatty Liver Disease is Associated With Erectile Dysfunction: A Prospective Pilot Study. J Sex Med. 2016;13(3):383-8. 28. Dundar B, Dilbaz B, Karadag B. Comparison of the effects of voluntary termination of pregnancy and uterine evacuation for medical reasons on female sexual function. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;199:11-5.

145

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI 29. Dzyuba V, Cosson J, Dzyuba B, Yamaner G, Rodina M, Linhart O. The antioxidant system of seminal fluid during in vitro storage of sterlet Acipenser ruthenus sperm. Fish Physiol Biochem. 2016;42(2):563-8. 30. Ede H, Tanik S, Yaylak B, Zengın K, Albayrak S, Akkaya S, Polat C, Turan Y, Erbay A. Can Impaired Elasticity of Aorta Predict the Success of Vardenafil Treatment in Patients withErectile Dysfunction? Scientifica (Cairo). 2016;2016:4867984. doi: 10.1155/2016/4867984. Epub 2016 Apr 21. 31. Emer E, Yildiz O, Seyrek M, Demirkol S, Topal T, Kurt B, Sayal A. High-dose testosterone and dehydroepiandrosterone induce cardiotoxicity in rats: Assessment of echocardiographic, morphologic, and oxidative stress parameters. Hum Exp Toxicol. 2016;35(5):562-72. 32. Erboga M, Aktas C, Kurt O, Uygur R, Caglar V, Turan BC, Topcu B, Fidanol Erboga Z, Gurel A, Ozen OA. Protective effects of thymoquinone on experimental testicular ischaemia-reperfusion injury: an apoptotic, proliferative and biochemical study. Andrologia. 2016;48(2):222-30. 33. Goren MR, Kilinc F, Kayaselcuk F, Ozer C, Oguzulgen I, Hasirci E. Effects of experimental left varicocele repair on hypoxia-inducible factor-1α and vascular endothelial growth factor expressions and angiogenesis in rat testis. Andrologia. 2016 May 14. doi: 10.1111/and.12614. [Epub ahead of print] 34. Gul M, Kaynar M. Evaluating the content and quality of information about premature ejaculation on the Internet: what are men being exposed to? Andrologia. 2016 May 2. doi: 10.1111/and.12612. [Epub ahead of print] 35. Gunes S, Arslan MA, Hekim GN, Asci R. The role of epigenetics in idiopathic male infertility. J Assist Reprod Genet. 2016;33(5):553-69. 36. Gunes S, Hekim GN, Arslan MA, Asci R. Effects of aging on the male reproductive system. J Assist Reprod Genet. 2016;33(4):441-54. 37. Gur S, Kadowitz PJ, Sikka SC. Current therapies for premature ejaculation. Drug Discov Today. 2016 May 11. pii: S1359-6446(16)30154-4. doi: 10.1016/j.drudis.2016.05.004. [Epub ahead of print] Review. 38. Gur S, Peak T, Yafi FA, Kadowitz PJ, Sikka SC, Hellstrom WJ. Mirabegron causes relaxation of human and rat corpus cavernosum: could it be a potential therapy for erectile dysfunction? BJU Int. 2016 Apr 28. doi: 10.1111/bju.13515. [Epub ahead of print] 39. Hamidi N, Telli O, Bagci U, Esen B, Karagoz MA, Hascicek AM, Soygur T, Burgu B. Outcomes of Laparoscopic Treatment Modalities for Unilateral Non-palpable Testes. Front Pediatr. 2016;4:13. doi: 10.3389/fped.2016.00013. eCollection 2016. 40. Hutchins BI, Kotan LD, Taylor-Burds C, Ozkan Y, Cheng PJ, Gurbuz F, Tiong JD, Mengen E, Yuksel B, Topaloglu AK, Wray S. CCDC141 Mutation Identified in Anosmic Hypogonadotropic Hypogonadism (Kallmann Syndrome) Alters GnRH Neuronal Migration. Endocrinology. 2016;157(5):1956-66. 41. Irkilata L, Aydin HR, Ozer I, Aydin M, Demirel HC, Moral C, Atilla MK. The efficacy of udenafil in end-stage renal disease patients undergoing hemodialysis. Ren Fail. 2016;38(3):357-61. 42. Kadihasanoglu M, Ozbek E. Mesenchymal stem cell therapy in treatment of erectile dysfunction: Autologous or allogeneic cell sources? Int J Urol. 2016;23(4):348-9. 43. Kahraman CY, Tasdemir S, Sahin I, Marzioglu Ozdemir E, Yaralı O, Ziypak T, Adanur S, Kahraman M, Tatar A. The Relationship Between Endothelial Nitric Oxide Synthase Gene (NOS3) Polymorphisms, NOS3 Expression, and Varicocele. Genet Test Mol Biomarkers. 2016;20(4):191-6. 44. Kanbur M, Siliğ Y, Eraslan G, Karabacak M, Soyer Sarıca Z, Şahin S. The toxic effect of cypermethrin, amitraz and combinations of cypermethrinamitraz in rats. Environ Sci Pollut Res Int. 2016;23(6):5232-42. 45. Kara C, Aydogdu O, Oguz U, Sönmez MG. Effect of Varicocelectomy on the Frequency of Nocturnal Sperm Emissions. Am J Mens Health. 2016;10(3):250-3. 46. Kara Ö, Sari E, Akşit H, Yay A, Akşit D, Dönmez MI. Effects of selenium on ischaemia-reperfusion injury in a rat testis model. Andrologia. 2016 Mar 18. doi: 10.1111/and.12571. [Epub ahead of print] 47. Karademir I, Demirer Z, Gürağaç A.A rare cause of infertility: intratesticular varicocele associated with ipsilateral extratesticular varicocele. Andrologia. 2016;48(2):235-7. 48. Koçyiğit C, Sarıtaş S, Çatlı G, Onay H, Dündar BN. A Novel Mutation in Human Androgen Receptor Gene Causing Partial Androgen Insensitivity Syndrome in a Patient Presenting with Gynecomastia at Puberty. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2016;8(2):232-5. 49. Kotan LD, Cooper C, Darcan Ş, Carr IM, Özen S, Yan Y, Hamedani MK, Gürbüz F, Mengen E, Turan İ, Ulubay A, Akkuş G, Yüksel B, Topaloğlu AK, Leygue E. Idiopathic Hypogonadotropic Hypogonadism Caused by Inactivating Mutations in SRA1. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2016;8(2):12534. 50. Kucukdurmaz F, Kucukgergin C, Akman T, Salabas E, Armagan A, Seckin S, Kadıoglu A. Duration of priapism is associated with increased corporal oxidative stress and antioxidant enzymes in a rat model. Andrologia. 2016;48(4):374-9. 51. Kumsar NA, Kumsar Ş, Dilbaz N. Sexual dysfunction in men diagnosed as substance use disorder. Andrologia. 2016 Mar 4. doi: 10.1111/ and.12566. [Epub ahead of print] 52. Kumsar S, Kose O, Aydemir H, Halis F, Gokce A, Adsan O, Akkaya ZK. The relationship between histological prostatitis and lower urinary tract symptoms and sexual function. Int Braz J Urol. 2016;42(3):540-5. 53. Kurt O, Yazici CM, Gevher F, Balci H, Yitik A, Ozkara H. The Effect of Testicular Torsion Duration on Testicular Steroidogenesis in the Rat Model. Urol Int. 2016 Apr 27. [Epub ahead of print] 54. Kutlu O, Karaguzel E, Gurgen SG, Okatan AE, Kutlu S, Bayraktar C, Kazaz IO, Eren H. Antifibrogenic role of valproic acid in streptozotocin induced diabetic rat penis. Andrologia. 2016;48(4):453-63. 55. Kutluyer F, Benzer F, Erişir M, Öğretmen F, İnanan BE. The in vitro effect of cypermethrin on quality and oxidative stress indices of rainbow trout Oncorhynchus mykiss spermatozoa. Pestic Biochem Physiol. 2016;128:63-7. 56. Liman N, Alan E. Region-specific localization of NOS isoforms and NADPH-diaphorase activity in the intratesticular and excurrent duct systems of adult domestic cats (Felis catus). Microsc Res Tech. 2016;79(3):192-208. 57. Ozcan L, Polat EC, Onen E, Kocaaslan R, Otunctemur A, Cekmen M, Eraldemir C, Ozbek E. Effects of Tadalafil 5 mg Dosed Once Daily in Men with Premature Ejaculation. Urol Int. 2016 May 4. [Epub ahead of print] 58. Ozturk S, Sozen B, Uysal F, Bassorgun IC, Usta MF, Akkoyunlu G, Demir N. The poly(A)-binding protein genes, EPAB, PABPC1, and PABPC3 are

146

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI differentially expressed in infertile men with non-obstructive azoospermia. J Assist Reprod Genet. 2016;33(3):335-48. 59. Ozturk Sari S, Ozluk Y, Taskin OC, Polat B, Ozturk I, Ekenel M, Kilicaslan I, Bilgic B. Papillary Renal Cell Carcinoma Arising in a Lymph Node Metastasis of a Testicular Teratoma: A Very Rare Occurrence. Int J Surg Pathol. 2016 Mar 1. pii: 1066896916635817. [Epub ahead of print] 60. Özbek MN, Demirbilek H, Baran RT, Baran A. Bone Mineral Density in Adolescent Girls with Hypogonadotropic and HypergonadotropicHypogonadism. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2016;8(2):163-9. 61. Özkaya AK, Dilber E, Gürgen SG, Kutlu Ö, Cansu A, Gedik Y. Effects of chronic amiodarone treatment on rat testis. Acta Histochem. 2016;118(3):271-7. 62. Özmen S, Dülger S, Çoban S, Özmen ÖA, Güzelsoy M, Dikiş ÖŞ, Akdeniz Ö. Olfactory and erectile dysfunction association in smoking and non-smoking men. Physiol Behav. 2016;160:1-5. 63. Öztürk D, Akyolcu N. Assessing sexual function and dysfunction in Turkish women undergoing surgical breast cancer treatment. Jpn J Nurs Sci. 2016;13(2):220-8. 64. Pabuccu EG, Caglar GS, Tangal S, Haliloglu AH, Pabuccu R. Testicular versus ejaculated spermatozoa in ICSI cycles of normozoospermic men with high sperm DNA fragmentation and previous ART failures. Andrologia. 2016 Apr 25. doi: 10.1111/and.12609. [Epub ahead of print] 65. Polat EC, Ozcan L, Otunctemur A, Ozbek E. Relation of urinary stone disease with androgenetic alopecia and serum testosterone levels. Urolithiasis. 2016 May 7. [Epub ahead of print] 66. Polat H, Gulpinar MT, Sarıca MA, Benlioglu C. Relationship between mean platelet volume, platelet distribution width, plateletcrit and varicocele. Andrologia. 2016 May 2. doi: 10.1111/and.12594. [Epub ahead of print] 67. Sahin S, Bicer M, Yenice MG, Seker KG, Yavuzsan AH, Tugcu V. A Prospective Randomized Controlled Study to Compare Acupuncture and Dapoxetine for the Treatment of Premature Ejaculation. Urol Int. 2016 Apr 7. [Epub ahead of print] 68. Saral S, Ozcelik E, Cetin A, Saral O, Basak N, Aydın M, Ciftci O. Protective role of Diospyros lotus on cisplatin-induced changes in sperm characteristics, testicular damage and oxidative stress in rats. Andrologia. 2016;48(3):308-17. 69. Sarıözkan S, Türk G, Çıkla-Süzgün P, Güvenç M, Yüce A, Yay AH, Cantürk F, Küçükgüzel ŞG. Effect of etodolac hydrazone, a new compound synthesised from etodolac, on spermatozoon quality, testicular lipid peroxidation, apoptosis and spermatozoon DNA integrity. Andrologia. 2016;48(2):177-88. 70. Sariözkan S, Türk G, Güvenç M, Yüce A, Özdamar S, Cantürk F, Yay AH. Effects of Cinnamon (C. zeylanicum) Bark Oil Against Taxanes-Induced Damages in Sperm Quality, Testicular and Epididymal Oxidant/Antioxidant Balance, Testicular Apoptosis, and Sperm DNA Integrity. Nutr Cancer. 2016;68(3):481-94. 71. Saylan A, Duman S Efficacy of Hyaluronic Acid in The Selection of human Spermatozoa with Intact DNA by The Swim-up Method. Cell J. 2016;18(1):83-8. 72. Secil M, Altay C, Basara I. State of the art in germ cell tumor imaging. Urol Oncol. 2016;34(3):156-64. 73. Selcuk S, Kucukbas M, Cam C, Eser A, Devranoglu B, Turkyilmaz S, Karateke A. Validation of the Turkish Version of the Sexual Health Outcomes in Women Questionnaire (SHOW-Q) in Turkish-Speaking Women. Sex Med. 2016;4(2):e89-94. 74. Sevinc C, Ozkaptan O, Balaban M, Yucetas U, Karadeniz T. Outcome of penile prosthesis implantation: are malleable prostheses an appropriate treatment option in patients with erectile dysfunction caused by prior radical surgery? Asian J Androl. 2016 Apr 26. doi: 10.4103/1008682X.178846. [Epub ahead of print] 75. Sönmez MF, Çilenk KT, Karabulut D, Ünalmış S, Deligönül E, Öztürk İ, Kaymak E. Protective effects of propolis on methotrexate-induced testis injury in rat. Biomed Pharmacother. 2016;79:44-51. 76. Tarhan F, Demir K, Orcun A, Madenci OC. Effect of ejaculation on Serum Prostate-Specific Antigen concentration. Int Braz J Urol. 2016;42(3):4728. 77. Tek B, Elçin P, Tunçdemir M, Onaran İ, Özkara H, Kanıgür Sultuybek G. A Role for Heterozygosity of NF-κB1 rs28362491 Polymorphism in Patients with Idiopathic Oligospermia. Arch Iran Med. 2016;19(4):275-81. 78. Toker MB, Alcay S, Gokce E, Ustuner B. Cryopreservation of ram semen with antioxidant supplemented soybean lecithin-based extenders and impacts on incubation resilience. Cryobiology. 2016;72(3):205-9. 79. Tuhan H, Anik A, Catli G, Onay H, Aykut A, Abaci A, Bober E. A novel mutation in steroidogenic factor (SF1/NR5A1) gene in a patient with 46 XY DSD without adrenal insufficiency. Andrologia. 2016 May 2. doi: 10.1111/and.12589. [Epub ahead of print] 80. Tuken M, Kiremit MC, Serefoglu EC. On-demand Modafinil Improves Ejaculation Time and Patient-reported Outcomes in Men With Lifelong Premature Ejaculation. Urology. 2016 May 2. pii: S0090-4295(16)30140-6. doi: 10.1016/j.urology.2016.04.036. [Epub ahead of print] 81. Umul M, Değirmenci B, Umul A, Uçar M, Yılmaz Ö, Altok M, Güneş M, Orhan H, Serel TA. Examining the aetiopathogenesis of varicoceles: the relationship between retroperitoneal adipose tissue and testicular venous drainage. Andrologia. 2016;48(3):293-9. 82. Uygur R, Aktas C, Caglar V, Uygur E, Erdogan H, Ozen OA. Protective effects of melatonin against arsenic-induced apoptosis and oxidative stress in rat testes. Toxicol Ind Health. 2016;32(5):848-59. 83. Ünal SG, Take G, Erdoğan D, Göktas G, Sahin E. The effect of di-n-butyl phthalate on testis and the potential protective effects of resveratrol. Toxicol Ind Health. 2016;32(5):777-90. 84. Verim S, Uguz S, Celikkanat S, Guragac A, Turker T, Topuz B, Demirci R, Alp BF, Irkilata HC, Sağlam M. Prognostic Predictors of Fertility in Young Adult Patients With Varicocele: Peak Retrograde Flow Velocity and Reflux Grade. J Ultrasound Med. 2016;35(6):1241-50. 85. Vural F, Harputlu D, Karayurt O, Suler G, Edeer AD, Ucer C, Onay DC. The Impact of an Ostomy on the Sexual Lives of Persons With Stomas: A Phenomenological Study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016 May 13. [Epub ahead of print] 86. Yektaş Ç, Tufan AE. Spontaneous Ejaculations in an Adolescent With Olanzapine Use: Case Report. Clin Neuropharmacol. 2016;39(3):157-8. 87. Yesil S, Tanyildiz HG, Sahin G. How should we monitor boys with testicular microlithiasis? Pediatr Hematol Oncol. 2016;33(3):171-7. 88. Yuruk E, Temiz MZ, Colakerol A, Muslumanoglu AY. Mucosal cuff length to penile length ratio may affect the risk of premature ejaculation in circumcised males. Int J Impot Res. 2016;28(2):54-6.

147

KONGRE TAKVİMİ 15–17 Haziran 2016 Bratislava, Slovakya

Annual Meeting of Slovak Urological Society

mincik.ivan@gmail.com

15–18 Haziran 2016 Toledo, İspanya

Spanish National Congress of Urology

aeu@aeu.es

16–17 Haziran 2016 Ulanbatur,Moğalistan

12. Avrasya Androloji Zirvesi Güncel Androloji Sempozyumu

eurasianandrologysummit.org

25–28 Haziran 2016 Vancouver, Kanada

71st Annual Meeting of the Canadian Urological Association

meeting.cua.org

27–30 Haziran 2016 Liverpol, İngiltere

British Association of Urological Surgeons (BAUS)

baus.org.uk

1 Temmuz 2016 Madrid, İspanya

Androforum 2016 Actualización y Controversias en Cirugía Reconstructiva Urogenital y Medicina Sexual

androforum2016.com

4–6 Temmuz 2016 Helsinki, Finlandiya

ESHRE Annual Meeting

eshre2016.eu

5–7 Temmuz 2016 Tel Aviv, İsrail

3rd Friends of Israel Urology Symposium

comtecmed.com

21–24 Temmuz 2016 Singapur, Singapur

14th Urological Association of Asia Congress

uaacongress2016.sg

10–14 Ağustos 2016 Madelin, Kolombiya

Annual Meeting Sociedad Colombiana de Urologìa EAU Lecture D. Castro Diaz

scu.org.co

20–21 Ağustos 2016 Taipe, Tayvan

Taiwan Urological Association Annual Meeting

uroweb.org

2–7 Eylül 2016 Prag, Çek Cumhuriyeti

14th European Urology Residents Education Programme

eurep16.org

8–10 Eylül 2016 Saarbrücken, Almanya

28th Annual Meeting of German Society of Andrology

dga-jahrestagung.de

21–23 Eylül 2016 Rotterdam, Hollanda

9th European Congress of Andrology

ecacongress2016.com

22–25 Eylül 2016 Pekin, Çin

20th World Meeting on Sexual Medicine

info@wmsm.org

23–24 Eylül 2016 Sarajevo, Bosna&Hersek

12th South Eastern European Meeting

seem16.org

26–30 Eylül 2016

Urology Week 2016

urologyweek.org

28 Eylül–1 Ekim 2016 Leipzing, Almanya

68th Congress of German Society of Urology

dgu-kongress.de

29 Eylül–1 Ekim 2016 Beyrut, Lübnan

Lebanese Urological Society Meeting

uroleb.org

7–8 Ekim 2016 Viyana, Avusturya

16th Central European Meeting

cem16.org

7–8 Ekim 2016 Madrid, İspanya

8th Meeting of the EAU Section of Genito-Urinary Reconstructive Surgeons

esgurs16.uroweb.org

6–9 Ekim 2016 Girne, KKTC

25. Ulusal Üroloji Kongresi

uroloji2016.org

12–14 Ekim 2016 Seul, Kore

Annual Meeting of the Korean Urological Association

urology.or.kr

15–18 Ekim 2016 Venedik, İtalya

89th National Congress of Italian Society of Urology

siu.it

15–17 Ekim 2016 Emiretes, Dubai

5th Emirates International Urological Conference 2016

emiratesurology.com

17 Ekim 2016 Tiflis, Gürcistan

ESU Course of Georgian Urological Association

uroweb.org

19–21 Ekim 2016 Ceske Budojewice, Çek Cum.

Cezch Urological Society Meeting

sekr@cus.cz

21–23 Ekim 2016 Scottsdale, ABD

ISSWSH 2016

info@isswsh.org

148

KONGRE TAKVİMİ 20–23 Ekim 2016 Buenos Aires, Arjantin

36th Congress of SIU

siu-urology.org

20–23 Ekim 2016 Rodos Adası, Yunanistan

23rd Panhellenic Urological Congress

huanet.gr

20–22 Ekim 2016 Parma, İtalya

23rd Meeting of the EAU Section of Urological Research

esur16.org

20–22 Ekim 2016 Oefa, Rusya

The 15th Congress of Russian Urologists

mail@ooorou.ru

21 Ekim 2016 Hammamet, Tunus

ESU course: Pelvic floor dysfunction; patient selection and surgery uroweb.org

2–6 Kasım 2016 Hartum, Sudan

Arab Association of Urology

araburo.net

3–6 Kasım 2016 Scottsdale, ABD

2016 Annual Fall Scientific Meeting of SMSNA

info@smsna.org

3–6 Kasım 2016 Tienjin, Çin

Annual Meeting of Chinese Urological Association

cmacua.org

4–6 Kasım 2016 Kingston, Jameica

Carabbean Urological Association 18th Annual Meeting

curaonline.org

24–28 Kasım 2016 Kuala Lumpur, Malezya

Malaysia Urology Conference

muacme.org

25 Kasım 2016 Villinus, Litvanya

ESU course: Chronic pelvic pain and chronic prostatitis

uroweb.org

1–3 Aralık 2016 La Serena, Şili

The 28th Chilean Congress of Urology

urologosdechile.cl

1–3 Aralık 2016 Varşova, Polonya

15th Meeting of the Association of Academic European Urologists uroweb.org

149