Androloji Bülteni Cilt: 19 - Sayı: 1 by LookUs Scientific

ANDROLOJİ ISSN: 1304 - 6861

B Ü LT E N İ

ANDROLOGY BULLETIN Cilt/ Volume 19 | Sayı/ Issue 1 | Mart/ March 2017

www.androlojibulten.org

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Cilt/Volume 19 n Sayı/Issue 1 n Mart/March 2017

TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ (İSTANBUL - 1992)

ANDROLOJİ B Ü LT E N İ

ANDROLOG Y BULLET IN Cilt/ Volume 19 | Sayı/ Issue 1 | Mart/ March 2017

ISSN: 1304 - 6861

ANDROLOJİ BÜLTENİ TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ YAYIN ORGANIDIR Andrology Bulletin is the Periodical Journal of the Turkish Society of Andrology Mart, Haziran, Eylül ve Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanır. Four issues annually; March, June, September, December TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ ADINA SAHİBİ / Owner on Behalf of the Turkish Society of Andrology Prof. Dr. İrfan Orhan YÖNETİM KURULU / Board of Directors İrfan Orhan (Başkan) Abdullah Armağan (Genel Sekreter) Memduh Aydın (Sayman) Ramazan Aşcı (Üye) Barış Altay (Üye) Ali Atan (Üye) Mustafa F. Usta (Üye) YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU / Publisher Manager Prof. Dr. Barış Altay EDİTÖR / Editor-in-Chief Doç. Dr. Ahmet Gökçe YARDIMCI EDİTÖR / Associate Editor Doç. Dr. Cüneyt Adayener YAYIN TÜRÜ / Publication Category Süreli Yayın YÖNETİM YERİ/ Executive Office Türk Androloji Derneği Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul Tel: +90 212 288 50 99 Faks: +90 212 288 50 98 E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: www.androloji.org.tr

Yayın Hizmetleri / Publishing Services BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti. Ziya Gökalp Cd. 30/31, 06420 Kızılay, Ankara Tel (0-312) 431 30 62, Faks: (0-312) 431 36 02 E-posta: info@bayt.com.tr www.bayt.com.tr The control of conformity with the journal standards and the typesetting of the articles in this journal, the control of the English/Turkish abstracts and references and the preparation of the journal for publishing were performed by bayt publishing. Bu dergideki yazıların dergi standartlarına uygunluğu, dizimi, İngilizce/Türkçe özetlerin ve kaynakların denetimi, derginin yayına hazırlanması bayt tarafından gerçekleştirilmiştir

www.androlojibulten.org

ANDROLOJİ B Ü LT E N İ

ANDRO LO G Y BUL L E T IN

DANIŞMA KURULU / REVIEWERS ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Prof. Dr. Ramazan AŞCI

Prof. Dr. Barış ALTAY

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Samsun

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir

KADIN - ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI VE ERKEK İNFERTİLİTESİ HEMŞİRE ÇALIŞMA GRUBU

Prof. Dr. Ali ATAN

Prof. Dr. Kaan AYDOS

Doç. Dr. Dilek AYGİN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Ankara

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD ve Kısırlık Araştırma ve Uygulama Merkezi, Ankara

Sakarya Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya

Doç. Dr. Memduh AYDIN

Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN

Prof. Dr. Sevim BUZLU

Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Mersin

Doç. Dr. Önder CANGÜVEN

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Hatay

Department of Urology, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar

Prof. Dr. Sadık GÖRÜR Doç. Dr. Engin KANDIRALI

Prof. Dr. Murat ÇAKAN

Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

SB Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Ayhan KARABULUT

Prof. Dr. Melih ÇULHA Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmit

Prof. Dr. Oğuz EKMEKÇİOĞLU Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kayseri

Prof. Dr. Fikret ERDEMİR Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Haluk EROL Adnan Menderes Üniversitesİ Tıp Fakültesİ Ürolojİ AD, Androloji Bilim Dalı Başkanı, Aydın

Doç. Dr. Ahmet GÖKÇE

Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kırşehir

Prof. Dr. İrfan ORHAN Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Elazığ

Prof. Dr. İsa ÖZBEY Atatürk Üniversitesi Aziziye Araştırma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum

Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEMİR Zeynep Kamil Kadın - Çocuk Hastalıkları Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Sefa RESİM

Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sakarya

Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kahramanmaraş

Prof. Dr. Bilal GÜMÜŞ

Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Manisa

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı, Ankara

Prof. Dr. Ateş KADIOĞLU İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD / Androloji BD, İstanbul

Doç. Dr. Zafer KOZACIOĞLU

Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü Genetik AD, İstanbul

Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İzmir

Prof. Dr. Muammer KENDİRCİ Liv Hospital-Üroloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Hakan KILIÇARSLAN Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Bursa

Prof. Dr. Ahmet METİN İzzet Baysal Tıp Fakültesİ Üroloji AD, Ankara

Prof. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Bülent SEMERCİ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Doç. Dr. Altuğ TUNCEL Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Gülbeyaz CAN İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul

Doç. Dr. Leyla KÜÇÜK İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Rukiye PINAR BÖLÜKTAŞ Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri, İstanbul

Doç. Dr. Hicran YILDIZ Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa

TÜRK CUMHURİYETLERİNDE ANDROLOJİ Prof. Dr. İlham AHMEDOV Bakixanov.23 Azerbaycan Tiib Universiteteti Baku-370022, Azerbaycan

Uzm. Dr. Firdovsi MAMMADOV Zeferan Hospital Üroloji Kliniği, Azerbaycan

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV

Prof. Dr. Abdullah ARMAĞAN

Taşkent Diploma Sonrası Eğitim Enstitüsü - Taşkent Üroloji Merkezi, Özbekistan

Bahçelievler Medicalpark Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Doç. Dr. Halil ÇİFTÇİ Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Şanlıurfa

Doç. Dr. Esat KORGALI Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sivas

Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief of Andrology Department, Özbekistan

Uzm. Dr. Erol UÇANER Özel Başkent Hastanesi Üroloji Kliniği, Kıbrıs

Prof. Dr. Ercan YENİ Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Şanlıurfa

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ Prof. Dr. M. Murad BAŞAR Memorial Şişli Hastanesi Üroloji - Androloji Kliniği, İstanbul

Prof. Dr. Tahir TURAN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Denizli

Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dalı, Antalya

Prof. Dr. M. Önder YAMAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Ankara

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Cilt/Volume 19 n Sayı/Issue 1 n Mart/March 2017

iii

ANDROLOJİ B Ü LT E N İ

ANDRO LO G Y BUL L E T IN

YA Z A R L A R A A Ç I K L A M A Androloji Bülteni Türk Androloji Derneği’nin resmi yayın organıdır. Dergi androloji alanındaki araştırmaları, olguları, derlemeleri ve editöryal yorumları yayımlar. Dergi yılda 4 sayı olarak yayımlanmaktadır. Derginin yazı dili Türkçe’dir. Türkçe yazıların Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğüne, imla kılavuzuna uygun olması gerekir. Derginin yazım kurallarında Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals - International Committee of Medical Journal Editors (http:// www.icmje.org)/ adlı belge temel alınmıştır. Yazıların dergide yer alabilmesi için daha önce başka bir dergide basılmamış olması ve Türk Androloji Derneği Yönetim Kurulu’nun seçtiği Yayın Kurulu tarafından uygun görülmesi gerekir. Yazıların sorumluluğu yazarlara aittir. Yazıların değerlendirmeye alınması için, gönderilen yazıya tüm yazarların onay verdiklerine dair “Telif Hakkı Devir Formu” başlıklı imzalı bir yazının eklenmesi gerekir (Formun hazır hali http://www. androlojibulten.org ve https://www.journalagent.com/androloji/ adreslerinde bulunabilir). Yayın için uygun bulunan yazıların dizgi ve hazırlık işlemleri sırasında, sorumlu yazara yazar katkılarının da açıklanmasının isteneceği Yazar Onay Formu gönderilecektir. İlaç çalışmalarında, çalışmanın Sağlık Bakanlığı’nın ilgili yönetmeliklerine uygun olarak yürütüldüğü ve etik kurul izni alındığı belirtilmelidir. Etik Kurul onayı alınması gereken çalışmalarda, bu onayın gönderilmemesi durumunda yazı yayımlanmayacaktır. Ayrıca, tüm çalışmalarda “Helsinki Deklarasyonu”, “İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu” ve “İyi Laboratuvar Uygulamaları Kılavuzu’nda belirtilen esaslara uyulmalı, hastalar bilgilendirildikten sonra yazılı veya sözlü izinleri alınmalıdır. Sadece yazarlık niteliğini hak eden kişiler yazar olarak gösterilmelidir. Araştırma yazıları 3000, olgu sunumları 1500 ve derlemeler 5000 kelimeyi geçmemelidir. Yazıların online gönderilmesi Tüm yazılar derginin Internet adresi üzerinden online gönderilmelidir. (https:// www.journalagent.com/androloji/). Yazının gönderilmeden önce kontrol listesi ile son bir kez gözden geçirilmesi önerilir. Yazım kurallarına uygun yazılmayan yazılar bilimsel kurul değerlendirmesine alınmamaktadır. Daha detaylı bilgiler https://www.journalagent.com/androloji/ adresinden alınabilir. Yazıların hazırlanması Yazılar, bilgisayar dosyası üzerinde standart A4 kağıdı boyutlarındaki bir sayfaya, sağ ve sol kenarlarda yaklaşık 2,5 cm boşluk kalacak şekilde ve iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Her sayfa numaralandırılmalıdır. Metin Times New Roman yazı karakterinde 12 punto ile yazılmalıdır. Yazılarda bulunması gereken bölümler sırasıyla şunlardır: (Yazar adları (ünvan, ad, soyadı), çalışmanın yapıldığı kurum (Makaledeki yazarların çalışma yerleri, yayının yapıldığı kurum şeklinde olmalıdır), iletişim adresi, telefon ve faks numaraları, e-posta adresi journal agent programında 3, 4 ve 5. adımlarda online olarak girilmelidir. “Telif Hakkı Devir Formu” dışında yüklenecek diğer dosyalarda yazarların isimleri, çalıştıkları yerler bulunmamalıdır!). (i) Türkçe ve İngilizce başlıklar (online olarak istenen yere yapıştırılacak), (ii) Türkçe ve İngilizce özetler (online olarak istenen yere yapıştırılacak); Makalenin tam metninde (tam metin dosyası online olarak istenen yere eklenmelidir) (iii) Giriş; (iv) Gereç ve Yöntem; (v) Bulgular; (vi) Tartışma; (vii) Kaynaklar bölümleri bulunur. Yöntemler, bulgular ve tartışma bölümlerinin gerektiğinde alt başlıklarla ele alınması tercih edilir. Olgu sunumları, özetlerden sonra giriş, olgu sunumu ve tartışma başlıkları altında düzenlenmelidir. İnceleme yazılarında, yazının gelişimine uygun başlıklandırma yapılabilir. Özetler: Özet çalışmanın amacını, ana bulguları ve temel sonuçlarını Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç (İngilizce özette Objectives, Material and Methods, Results, and Conclusion) başlıkları altında bildirmelidir.

Anahtar kelimeler: Yazı düzeninde özetlerden sonra yer alacak şekilde Türkçe ve İngilizce olarak en az 3, en fazla 5 anahtar kelime (alfabetik sıra ile) belirtilmelidir. Bu amaçla Index Medicus Medical Subjects Headings (MeSH)’den yararlanılabilir. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/. Makalenin tam metninde Giriş paragrafından sonra Gereç ve Yöntem’de çalışma başlangıcı ve bitiş tarihleri, hastaların özellikleri ve kullanılan yöntemler, hasta seçimi ayrıntılı biçimde belirtilmelidir. İstatistiksel yöntem yeterli ayrıntı ile açıklanmalıdır. Bulgular: Metinde olabildiğince ayrıntılı yazılmalı, şekil ve tablolar ile desteklenmeli; şekil ve tablolarda verilen bilgiler, metinde tekrarlanmamalıdır. Tartışma: Ağırlıklı olarak çalışma ile ilgili veriler tartışılmalı, yerli ve yabancı kaynaklarla desteklenmelidir. Konu ile doğrudan ilgisi olmayan genel bilgilere uzun uzun yer vermekten kaçınılmalıdır. Kısaltmalar: Kısaltılmış sözcük sayısının sınırlı tutulması gerekir. Şekil ve Tablolar: Yazı ile birlikte sunulan fotoğraf ve tablolar sisteme ayrı ayrı yüklenmelidir. Resim dosyalarının formatı JPEG veya TIFF olabilir. Tablolar ve şekil altyazıları ayrı sayfalara ve iki satır aralıklı yazılmalı; şekil ve tablolar yazıda görünme sırasına göre numaralandırılmalı ve başlıkları olmalıdır. Mikroskobik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır. Kısaltmalar her şeklin ve tablonun altında açıklanmalıdır. Kaynaklar: Kaynaklar metin içinde anılma sırasına göre noktadan sonra üst simge olarak köşeli parantez içerisinde ve nokta işaretinden sonra boşluk bırakmadan dizilmeli (örnek: ...lenf nodu diseksiyonu önerilmektedir.[1]”); yayımlanmamış sonuçlar ve kişisel görüşmeler kaynak olarak gösterilmemelidir. Yazarların yalnızca doğrudan yararlandıkları çalışmaları kaynak olarak göstermeleri gerekir; yazımı doğrulanamayan kaynaklar yayın hazırlığı sırasında yazarlardan istenecektir. Dergi isimleri Index Medicus’a göre kısaltılmalıdır; bunun mümkün olmadığı durumlarda dergi adının tamamı verilmelidir. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazarlar belirtilmeli, altıdan fazla yazar durumunda, altıncı yazarın arkasından “et al.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar için aşağıdaki örneklere uyulmalıdır (basım ayı, parentez içinde derginin basım sayısı yazılmamalıdır !) : Dergi: Tefekli A, Tepeler A, Altunrende F, Tok A, Sarılar Ö, Müslümanoğlu AY. Seçilmiş olgularda tüpsüz perkütan nefrolitotomi. Türk Üroloji Dergisi 2006;32:240-7. Gill IS, Kaouk JH, Meraney AM, Desai MM, Ulchaker JC, Klein EA et al. Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally: the initial experience. J Urol 2002;168:13-8. Kitap: Korkud G, Karabay K. Böbrek tüberkülozu. 3.Baskı. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Basımevi; 1993. Kitap içinde bölüm: Anderson JL, Muhlestein JB. Extracorporeal ureteric stenting during laparoscopic pyeloplasty. Philadelphia: W. B. Saunders; 2003. p. 288-307. Önemli Not: Yayın Kurulu, gerekli gördüğü durumlarda yazıların özünü değiştirmeden metinde düzeltme yapmakla yetkilidir. Online makale gönderiminde sırası ile: 1. Yazarların onay verdiklerine dair “Telif Hakkı Devir Formu “ başlığı altında imzalı bir mektup (tarayıcıdan geçirdikten sonra diğer dosyalarla gibi online olarak sisteme yüklenmelidir). 2. Ana metin (Kaynaklar dahil) (Özet ve Yazar isimleri bulunmamalıdır !) 3. Resimler (Mümkün ise açıklanan yer(ler) okla(rla) belirtilmelidir) 4. Tablolar yüklenmelidir. ANDROLOJİ BÜLTENİ Cilt/Volume 19 n Sayı/Issue 1 n Mart/March 2017

BAŞKAN’DAN / FROM THE PRESIDENT

Değerli Meslektaşlarım, Türk Androloji Derneği yayın organı olan Androloji Bülteni, sizlere güncel bilgiyi ulaştırmak için 2017 yılındaki yeni formatıyla faaliyetlerine devam etmektedir. Ancak son dönemlerde siz

değerli meslektaşlarımız tarafından, ülkemizde androloji alanında hakemli bir dergi olmamasının

gündeme getirilmesi sonucu, konu Türk Androloji Akademisi ve Türk Androloji Derneği Yönetim Kurulu tarafından etraflıca değerlendirilmiştir. Özellikle uzun yıllardır Androloji Bülteni’nin

büyük bir fedakarlıkla destekleyen editöryal ve yayın kurulundaki değerli meslektaşlarımızda bu konuyu etraflıca incelemiş ve Androloji Bülteni’nin yayın hayatına, “Hakemli Dergi” formatında

devam etmesinin uygun olacağı kanaatlerini bildirmişlerdir. Bu gelişmeler sonucunda Androloji Bülteni’nin, teknik ve bilimsel alt yapı uygunlukları sağlanarak hakemli dergi statüsü için gerekli

girişimler başlatılmıştır. Bu süreçte Androloji Bülteni’ne araştırma makalesi göndermenizin süreci hızlandıracağını bildirmek isterim. Saygılarımla. Prof. Dr. İrfan ORHAN

Türk Androloji Derneği Başkanı

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Cilt/Volume 19 n Sayı/Issue 1 n Mart/March 2017

EDİTÖR’DEN / FROM THE EDITOR

Değerli Meslektaşlarım, Dergimizin araştırma makalelerini de içeren hakemli dergi formatındaki ilk sayısı ile sizlere merhaba diyoruz. Bu değişim ve gelişimde katkıları bulunan herkese sonsuz teşekkürlerimizi sunuyoruz.

2017 yılı itibariyle dergimizdeki makale gönderim ve değerlendirme süreçleri ile ilgili işlemlerin

tamamı web ortamında profesyonel bir anlayışla yapılabilmektedir. Dergimizin TUBITAK dizinine

kabulü ile ilgili başvurusu yapılmış olup, bu sayıdan itibaren izleme süreci başlamıştır ve dizine kabul edildiği takdirde bu süreçte yayınlanan tüm makaleleri geriye dönük olarak kapsayacaktır. Yeni formatta araştırma makalelerine öncelik verileceğini ve format gereği güncel makale

özetlerinin artık dergimizde yer almayacağını tekrar hatırlatmak isterim. Yayınlanan her makalenin

DOI numarası aldığını da ayrıca belirtmek isterim. Bu yeni formatta Androloji ile ilgili özellikle araştırma makalelerinizi dergimize bekliyoruz. Danışma kurulumuzun çok değerli üyeleri sayesinde dergimizdeki yayın değerlendirme ve basım hızı şu an itibariyle üst seviyedeki dergilerle yarışır düzeydedir.

Bu sayının içeriğine gelince, yine ilginizi çekeceğini umduğum kaliteli araştırma makaleleri ve doyurucu derlemeler beğeninize sunulmakta.

Bu yıl onikincisi 19-22 Mayıs 2017’de Bodrum’da gerçekleştirilecek olan Ulusal Androloji Kongresinde görüşmek ümidiyle. Saygılarımla. Doç. Dr. Ahmet GÖKÇE

Editör

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Cilt/Volume 19 n Sayı/Issue 1 n Mart/March 2017

ANDROLOJİ BÜLTENİ ANDROLOGY BULLETIN Cilt/ Volume 19 | Sayı/ Issue 1 | Mart/ March 2017

İÇİNDEKİLER /CONTENTS

ARAŞTIRMA YAZILARI | ORIGINAL ARTICLES 1

Erişkin gömük penis rekonstrüksiyonunda yeni suprapubik insizyon tekniği A new suprapubic incision technique for reconstruction of the adult buried penis Hasan Yılmaz, Murat Üstüner, Mustafa Yüksekkaya, Mehmet Esat Kösem, Ali Kemal Uslubaş, Mustafa Melih Çulha

Peyroni hastalığının hafif ve orta şiddetli kurvatur tedavisinde plikasyon ve greftleme cerrahisi ile sonuçlarımız Treatment of Peyronie’s Disease in mild to moderate penile curvature with plication and grafting surgery Ahmet Tahra, Eyüp Veli Küçük, Abdurrahman İnkaya

Penil plikasyon tekniği uygulanan konjenital penil kurvatür sonuçları Congenital penile curvature results using penile plication technique Fuat Kızılay, Mehmet Şahin, Barış Altay

DERLEME | REVIEW 16

Çalışma hayatının erkek üreme sağlığına etkisi The impact of working life on men’s reproductive health Yasemin Hamlacı, Burcu Yılmaz, Nebahat Özerdoğan

Benign prostat hiperplazisi ile ilişkili alt üriner sistem yakınmalarının tedavisinde tadalafil 5 mg’ın etkinliği Efficacy of tadalafil 5 mg in the treatment of benign prostatic hyperplasia-related lower urinary tract symptoms Ali Atan

Postmenopozal kadınlarda testosteron hormonunun cinsel disfonksiyon tedavisindeki önemi: literatürün gözden geçirilmesi The importance of testosterone in treatment of sexual dysfunction in postmenopausal women: a review of literature Cem Yücel, Mehmet Zeynel Keskin, Özgür Çakmak, Zafer Kozacıoğlu

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI | ANDROLOGY PUBLICATIONS IN TURKEY

KONGRE TAKVİMİ | CONGRESS CALENDAR

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Cilt/Volume 19 n Sayı/Issue 1 n Mart/March 2017

vii

Ulusal Androloji Kongresi 19 - 22 Mayıs 2017 Hilton Bodrum Türkbükü

www.androloji2017.org www.androloji.org.tr

ARAŞTIRMA YAZISI | ORIGINAL ARTICLE

Androl Bul 2017; 19(1): 1-5 | doi: 10.24898/tandro.2017.26214

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Erişkin gömük penis rekonstrüksiyonunda yeni suprapubik insizyon tekniği

A new suprapubic incision technique for reconstruction of the adult buried penis Hasan Yılmaz1, Murat Üstüner2, Mustafa Yüksekkaya1, Mehmet Esat Kösem1, Ali Kemal Uslubaş1, Mustafa Melih Çulha1

ÖZ

ABSTRACT

AMAÇ: Çalışmamızda, erişkin gömük penis hastalarında suprapubik li-

OBJECTIVE: We present a novel suprapubic incision technique to obtain amore esthetical and longer penis appearance in adult patients with complaining buried penis. MATERIAL AND METHODS: We retrospectively evaluated medical records of 19 patients who underwent reconstruction of adult buried penis in our clinic between 2013 and 2016. All procedures began with a 8 cm transvers downward crescent incision 2 cm above the penoscrotal junction. After removing all adipose tissue among skin, rectus fascia, and penile root (suprapubic lipectomy), the lateral tips of the incision are fixed in the midline from their subdermis to rectus fascia. Thus, the transvers incision is broughtto vertical plan. The tips of the new vertical incision are extracted like an open triangle to obtain a more esthetical wound suturation. After suturation, a ventral “Z plasty” incision is applied to penoscrotal junction to prevent the dorsal growing penile length. RESULTS: The median patient age was 31 (20–67). As regarding the weight of the patients, five had normal weight, nine patients were over weight, five patients were obese. None of the patients had morbide obesity. The median body mass index was 24.7 (21.8–34.2) kg/m2. The mean operation time was 65±25 min. The median increase in penile length was 2.3(1.3–3.6) cm (p <0.05). Postoperative wound infection occured in four patients (Clavien Grade 1). CONCLUSION: The current incision technique is a simple, safe and successful procedure with minor complications, and obtains an acceptable and significant increase in penile length. Keywords: buried penis, obesity, penile lenght

pektomi sonrası penisin daha uzun ve estetik görünmesi için uyguladığımız suprapubik insizyon tekniğini değerlendirmeyi amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM: Kliniğimizde 2013–2016 yılları arasında, suprapubik yağlanma nedeniyle fonksiyonel penis boyunun kısaldığını düşünen 19 hastanın verileri geriye dönük değerlendirildi. Penopubik bileşkenin yaklaşık 2 cm üstünden ters hilal şeklinde 8 cm’lik transvers cilt insizyonu yapıldıktan sonra, penis kökü, rektus fasyası ve cilt arasındaki tüm adipoz dokular eksize edildi (suprapubik lipektomi). Ardından, insizyonun lateral uçları subdermislerinden orta hatta rektus fasyasına 2/0 emilebilir poliglaktin sütürler ile sabitlendi. Böylece transvers insizyon vertikal plana getirilmiş oldu. Vertikal planda alt ve üst uçta oluşan cilt kulakçıkları açık üçgen şeklinde eksize edilerek, insizyonun estetik görünümün sağlanması amaçlandı. Daha sonra insizyon kapatıldı. Suprapubik lipektomi ile elde edilen penis uzunluğunun korunması ve tamamlanması amacıyla ventralde penoskrotal bileşkeye “Z plasti” uygulandı. BULGULAR: Ortanca hasta yaşı 31 (20–67) idi. Hastaların kilolarına göre beş hasta normal kiloda, dokuz hasta aşırı kilolu, beş hasta ise obez iken, hiçbir hasta morbid obez değildi. Ortanca vücut kitle indeksi (VKİ) ise 24,7 (21,8–34,2) kg/m2 idi. Ortalama cerrahi süresi 65±25 dk idi. Ortanca penis boyu uzaması 2,3(1,3–3,6) cm idi (p <0,05). Dört hastada postoperatif yara yeri enfeksiyonu gelişti. SONUÇ: Önerdiğimiz cerrahi insizyon tekniği, özellikle hafif-orta obez olan ve penis kısalığından yakınan hastalarda düşük komplikasyon oranları ile optimal estetik sonuçlar elde edilen ve peniste anlamlı uzunluk artışı sağlayan basit, güvenli ve etkili bir cerrahi yöntemdir. Anahtar Kelimeler: gömük penis, obezite, penis boyu

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Kocaeli 2 Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Kocaeli 1

Yazışma Adresi/ Correspondence: Prof. Dr. Mustafa Melih Çulha Kocaeli Üniversitesi Lojmanları Tip5-8, Daire 5, Umuttepe, Kocaeli 41900 Kocaeli / Türkiye Tel.

+90 532 2615431

E-mail: culhamm@hotmail.com Geliş/Received: Kabul/Accepted:

18.03.2017 29.03.2017

GİRİŞ Gömük penis, normal korporal yapısı ile normal uzunluğu olan penisin suprapubik yağ içinde gizli kalmasına denir. Gömük penis, sıklıkla pediatrik yaş grubunda görülen bir durum olmasına rağmen, özellikle obezite ile ilişkili olarak erişkin yaşlarda da görülebilmektedir. Erişkin hastaların büyük çoğunluğu obez olsa da, kilo verilmesi ile, özellikle suprapubik pannus nedeniyle sorun devam etmektedir.[1]

Sünnet sonrası skar kontraksiyonu, masif skrotal lenfödem, balanitis xerotika obliterans ve liken sklerozus, erişkin kazanılmış gömük penisin diğer sebepleridir.[2] Erişkin gömük penis olgularında hem fiziksel (seksüel disfonksiyon, işeme zorluğu, cilt irritasyonu, idrar yolu enfeksiyonu vb.) hem de psikolojik sorunlar tespit edilmiştir.[3] Buna karşın, erişkin gömük penis tedavisinde temelde farklı etiyolojik durumlara yönelik çok sayıda cerrahi teknik tanımlanmış olsa da[2,4–7] gömük penis tedavisi için genel kabul görmüş standart bir yaklaşım bulunmamaktadır. Çalışmamızda, erişkin gömük penis hastalarında suprapubik lipektomi sonrası penisin daha uzun ve estetik görünmesi için uyguladığımız suprapubik insizyon tekniğini değerlendirmeyi amaçladık.

düşünen 19 hastanın verileri geriye dönük değerlendirildi. Diğer olgular (morbid obezite, sünnet sonrası skatris, skrotal lenfödem, liken sklerozus etiyolojili gömük penis hastaları) çalışma dışı bırakıldı. Demografik, klinik ve operatif verileri değerlendirildi ve analiz edildi. Penis boyu, flask haldeyken simfizis pubis ile penisin en uç noktası arasındaki gergin mesafe olarak ölçüldü. İstatistiksel analizler “Statistical Package for the Social Sciences, version 21” programı ile yapıldı. Demografik verilerin analizi için tanımlayıcı istatistikler kullanıldı. Operasyon ile elde edilen penil uzamanın analizi için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Cerrahi teknik

GEREÇ ve YÖNTEM

Hastalara, genel veya spinal anestezi altında supin pozisyonda cerrahi uygulandı. Hastaların hepsine perioperatif ve postoperatif antibiyotik profilaksisi uygulandı.

Kliniğimizde 2013–2016 yılları arasında, suprapubik yağlanma nedeniyle fonksiyonel penis boyunun kısaldığını

Penopubik bileşkenin yaklaşık 2 cm üstünden ters hilal şeklinde 8 cm’lik transvers cilt insizyonu (Resim 1A)

Resim 1. Suprapubik insizyon tekniği. A. Penopubik bileşkenin yaklaşık 2 cm üstünden ters yarım ay şeklinde açılmış 8 cm’lik transvers cilt insizyonu. B. Suprapubik lipektomi sırasında her iki kordun zarar görmemesi ve disseksiyonun güvenli olması için askıya alınması. C. Transvers insizyonun lateral uçları subdermislerinden orta hatta rektus fasyasına iki adet sütür ile sabitlenerek insizyonun vertikal plana getirilmesi. D. Dren konulması, insizyonun kapatılmasından sonraki görünüşü.

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Androl Bul 2017; 19(1):1-5

Tablo 1. Hasta karakteristikleri Hasta sayısı, n

Yaş, ortanca (aralık) yıl VKİ, ortanca (aralık) kg/m

31 (20–67) 24,7 (21,8–34,2)

Perioperatif komplikasyon, n

Preoperatif penis boyu, ortanca (aralık) cm

8,1 (6–11)

Postoperatif penis boyu, ortanca (aralık) cm

10,4 (7,2–14)

Peniste uzama, ortanca (aralık) cm

2,3 (1,3–3,6)**

Hastanede yatış, ortanca (aralık) gün

3 (2–5)

Postoperatif komplikasyon, n

*ss, standart sapma **p <0,05

yapıldıktan sonra penis kökü, rektus fasyası ve cilt arasındaki tüm adipoz dokular eksize edildi (suprapubik lipektomi). Bu sırada her iki kord, zarar görmemeleri ve disseksiyonun güvenli olması için askıya alındı (Resim 1B). Ardından insizyonun lateral uçları subdermislerinden orta hatta rektus fasyasına 2/0 emilebilir poliglaktin sütürler ile sabitlendi (Resim 1C). Böylece, transvers insizyon vertikal plana getirilmiş oldu. Vertikal planda alt ve üst uçta oluşan cilt kulakçıkları açık üçgen şeklinde eksize edilerek, insizyonun estetik görünümünün sağlanması amaçlandı. Suprapubik lipektomi alanına her iki yandan birer adet negatif basınçlı diren yerleştirildi. Ardından, cilt altı 3/0 monofilaman poligiton tek tek sütürler ile, cilt ise 2/0 polipropilen sütür ile matris kapatıldı (Resim 1D). Suprapubik lipektomi ile elde edilen penis uzunluğunun korunması ve tamamlanması amacıyla, ventralde penoskrotal bileşkeye “Z plasti” uygulandı.

BULGULAR Ortanca hasta yaşı 31 (20–67) idi. Hastaların kilolarına göre beş hasta normal kiloda (VKİ 18,5–24,9), dokuz hasta aşırı kilolu (VKİ 25,0–29,9), beş hasta ise obez (VKİ >30,0) iken, hiçbir hasta morbid obez değildi. Ortanca vücut kitle indeksi (VKİ) ise 24,7 (21,8–34,2) kg/m2 idi (Tablo 1). Hastaların hepsinde gömük penis nedeniyle cinsel problem mevcutken, hiçbirinde ereksiyon problemi yoktu. Ortalama cerrahi süresi 65±25 dk idi. Hastaların hiçbirinde perioperatif komplikasyon izlenmedi. Ortanca penis boyu uzaması 2,3 (1,3–3,6) cm idi (p <0,05) (Tablo 1). Dört hastada yara yeri enfeksiyonu gelişti. Yeni bir girişime gerek kalmadan, uygun antibiyotik tedavisi ve tekrarlayan pansumanlarla tedavi edildi (Clavien Grade 1 komplikasyon).

TARTIŞMA Erişkin gömük penis cerrahisinde tedavi hedefi, genitoüriner fonksiyonları en iyi kozmetik sonuçla geri kazanmaktır. Bu hastalarda, görünür penis boyu flask ve erekte haldeyken bile kısalmıştır ve bu durum psikolojik ve fizyolojik sorunlara neden olmaktadır. Gömük penis, konjenital veya edinsel nedenlerden kaynaklanabilmektedir. Konjenital gömük penis, suprapubik yağ yastıkçıkları ve penisi karın içine doğru çeken kalın ve bozuk gelişimli dartos fasya bantları ile karakterizedir.[7,8] Bunun yanında, yaygın cilt kaybına yol açan hatalı sünnet operasyonları da çocuklarda gömük penise neden olabilir. Erişkin gömük penis ise iki temel problemden kaynaklanır; suprapubik yağlanma ve skar oluşumu. Kilo alan erkeklerde suprapubik bölge, yağ birikimi için öncelikli alanlardandır. Üstelik, kilo kaybı ile buradaki yağ genellikle varlığını devam ettirir.[1] Bu nedenle, obezite hem erişkin gömük penisin en sık nedenlerindendir hem de var olan patolojiyi agreve eder. Buna eşlik eden diabetes mellitus da, bozulmuş hijyenli genital bölgede enfeksiyonları ve buna bağlı skar oluşumunu arttırır. Geçirilmiş operasyonlara bağlı veya idiyopatik genital lenfödem, travma, filariasise bağlı genital elefantiyazis ve liken sklerozus, erişkin gömük penis patofizyolojisinde diğer etiyolojik faktörlerdir.[9–13] Erişkin gömük penis etiyolojisindeki bu farklılıklar, farklı cerrahi yaklaşımları ve farklı anatomik yapılara müdahaleleri gerektirir. Bu nedenle, literatürde erişkin gömük penis cerrahisi adı altında pek çok farklı teknik önerilmektedir. Westerman ve ark., %87’si (13/15) biyopsi ile kanıtlanmış liken sklerozuslu hastaya, kendi tanımladıkları skrotal cilt flebi ile ventral kesi (VSSF) operasyonu uygulamışlar ve yaklaşık %75 başarı elde etmişlerdir. Obez hastaları dahil ettikleri halde, gömük penise katkı sağlayan suprapubik adipozitesi olanları çalışma dışı bırakmışlardır.[4] Yine aynı

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Çulha ve ark. n Erişkin gömük penis rekonstrüksiyonunda yeni suprapubik insizyon tekniği

grup farklı çalışmalarında, yaklaşık %40’ında morbid obezite ve %34’ünde skrotal lenfödem olan hastalarına, kendi hazırladıkları sınıflandırmaya göre falloplasti, VSSF, çevre doku transferi, split thickness deri grefti gibi agresif yaklaşımlar uygulamışlar ve başarılı sonuçlarını yayımlamışlardır.[5] Çalışmamıza, liken sklerozlu, morbid obez ve skrotal lenfödemli hasta alınmadı. Ghanem ve ark., %60’ı (6/10) obez olan hastalarına, gömük penis nedeniyle sadece kendi liposuction tekniklerini uygulamışlar ve falloplastiye benzer penis uzama sağladıklarını öne sürmüşlerdir.[2] Alter ve ark. ise, farklı etiyolojileri olan altı yetişkin hastaya, penoskrotal bileşke subdermisinin penil tunika albugineaya sabitlenmesi, suprapubik dermatolipektomi, parsiyel veya tam suspensor ligaman kesisi, penopubik subdermisin rektus fasyasına sabitlenmesi ve penoskrotal “Z plasti” operasyonları uygulamışlardır.[7] Hastalarımızın hiçbirine, ereksiyon fizyolojisinin bozulmaması amacıyla, suspensor ligaman kesisi uygulanmadı. Figler ve ark. ise pannikülektomi yaptıkları hastalarını sunmuşlardır.[6] Öne sürdüğümüz suprapubik insizyon tekniği ile, özellikle hafif-orta dereceli olgularda suprapubik lipektomi sonrası masif cilt eksizyonu yapmadan gergin bir penopubik cilt elde edilmekte ve ventralde oluşturulan “Z Plasti” ile önemli miktarda penil uzama sağlanmaktadır. İnsizyonun lateral uçlarındaki subdermisin orta hatta rektus fasyasına sabitlenmesi, penupubik yer değiştirmeyi engellemekte ve böylece elde edilen gerginliğin penil uzamaya yansıması sağlanmaktadır. İlk defa Horton ve ark., suprapubik alan yağdan arındırıldıktan sonra yapılan abdominoplasti ile herniye cildin rektus fasyasına sabitlenmesinin daha iyi sonuçlar verdiğini öne sürmüşlerdir.[14] Benzer şekilde Adham ve ark., liposuction ve abdominoplasti sonrası herniye cildin ve penopubik bileşkenin rektus kılıfına sabitlenmesini önermişlerdir.[9] Ghanem ve ark., 8,9 cm ve üzeri penis boyunu normal kabul etmişler[15]; başka bir çalışmalarında ise, penis boyunda elde edilen 1–2 cm’lik uzamanın başarı olduğunu ileri sürmüşlerdir.[16] Bizim hastalarımızın ortalama penis boyu 8,1 cm ve belirtilen sınırların altında idi ve uyguladığımız cerrahi teknik ile ortalama 2,3 cm uzama sağladık. Voznesensky ve ark., hastaların %75’inde (9/12) yara yeri komplikasyonlarının geliştiğini saptamışlardır.[3] Erişkin gömük penis hastalarının çoğunlukla obez olması, sıklıkla diabetes mellitusun eşlik etmesi ve yaygın lipektomi yapılması, yara yeri komplikasyonları riskini arttırmaktadır. Çalışmamızın başlarında daha sık karşılaştığımız yara açılması ve enfeksiyon nedeniyle, sonrasında suprapubik bölgeye iki adet negatif basınçlı diren koymaya ve bunların getirisi 20 cc’nin altına düşmeden çekmemeye başladık.

Her ne kadar hastanede yatış süremiz uzasa da, sonrasında kontrolsüz diabetes mellitusu olan bir hasta dışında, yara yeri komplikasyonumuz olmadı.

SONUÇ Sonuç olarak, önerdiğimiz cerrahi insizyon tekniği, özellikle hafif-orta obez olan ve penis kısalığından yakınan hastalarda, düşük komplikasyon oranları ile optimal estetik sonuçlar elde edilen ve peniste anlamlı uzunluk artışı sağlayan basit, güvenli ve etkili bir cerrahi yöntemdir.

KAYNAKLAR

1. Warren AG, Peled ZM, Borud LJ. Surgical correction of a buried penis focusing on the mons as an anatomic unit. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;62:388–92. PubMed PMID:17684003. doi: 10.1016/j.bjps.2007.06.017 2. Ghanem H, ElKhaiat YI, Motawi AT, AbdelRahman IF. Infrapubic Liposuction for Penile Length Augmentation in Patients with Infrapubic Adiposities. Aesthetic Plast Surg 2017. PubMed PMID:28155063. doi: 10.1007/s00266-017-0786-2. [Epub ahead of print] 3. Voznesensky MA, Lawrence WT, Keith JN, Erickson BA. PatientReported Social, Psychological, and Urologic Outcomes After Adult Buried Penis Repair. Urology 2017. PubMed PMID:28132851. doi: 10.1016/j.urology.2016.12.043. [Epub ahead of print] 4. Westerman ME, Tausch TJ, Zhao LC, Siegel JA, Starke N, Klein AK, et al. Ventral Slit Scrotal Flap: A New Outpatient Surgical Option for Reconstruction of Adult Buried Penis Syndrome. Urology 2015;85:1501–4. PubMed PMID:25872692. doi: 10.1016/j.urology.2015.02.030 5. Tausch TJ, Tachibana I, Siegel JA, Hoxworth R, Scott JM, Morey AF. Classification System for Individualized Treatment of Adult Buried Penis Syndrome. Plast Reconstr Surg 2016;138:703–11. PubMed PMID:27152580. doi: 10.1097/PRS.0000000000002519 6. Figler BD, Chery L, Friedrich JB, Wessells H, Voelzke BB. Limited Panniculectomy for Adult Buried Penis Repair. Plast Reconstr Surg 2015;136:1090–2. PubMed PMID:26182174. doi: 10.1097/ PRS.0000000000001722 7. Alter GJ, Ehrlich RM. A new technique for correction of the hidden penis in children and adults. J Urol 1999;161:455–9. PubMed PMID:9915425. 8. Alter GJ, Horton CE, Horton CE Jr. Buried penis as a contraindication for circumcision. J Am Coll Surg 1994;178:487– 90. PubMed PMID:8167886. 9. Adham MN, Teimourian B, Mosca P. Buried penis release in adults with suction lipectomy and abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 2000;106:840–4. PubMed PMID:11007398. 10. Chopra CW, Ayoub NT, Bromfield C, Witt PD. Surgical management of acquired (cicatricial) buried penis in an adult patient. Ann Plast Surg 2002;49:545–9. PubMed PMID:12439025. DOI: 10.1097/01.SAP.0000017984.37197.8F 11. Cromie WJ, Ritchey ML, Smith RC, Zagaja GP. Anatomical alignment for the correction of buried penis. J Urol 1998;160:1482– 4. PubMed PMID:9751399. 12. Pestana IA, Greenfield JM, Walsh M, Donatucci CF, Erdmann D. Management of “buried” penis in adulthood: an overview. Plast Reconstr Surg 2009;124:1186–95. PubMed PMID:19935302. doi: 10.1097/PRS.0b013e3181b5a37f ANDROLOJİ BÜLTENİ

Androl Bul 2017; 19(1):1-5

13. Alici B, Culha M, Ozkara H, Akkuş E, Hattat H. Management of buried penis in adults. Urol Int 1998;61:183–5. PubMed PMID:9933843. doi: 30320 14. Horton CE, Vorstman B, Teasley D, Winslow B. Hidden penis release: adjunctive suprapubic lipectomy. Ann Plast Surg 1987;19:131–4. PubMed PMID:3662345.

16. Ghanem H, Shamloul R, Khodeir F, ElShafie H, Kaddah A, Ismail I. Structured management and counseling for patients with a complaint of a small penis. J Sex Med 2007;4:1322–7.PubMed PMID:17419818. doi: 10.1111/j.1743-6109.2007.00463.x

15. Ghanem H, Glina S, Assalian P, Buvat J. Position paper: Management of men complaining of a small penis despite an actually normal size. J Sex Med 2013;10:294–303. PubMed PMID:22512935. doi: 10.1111/j.1743-6109.2012.02725.x

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Çulha ve ark. n Erişkin gömük penis rekonstrüksiyonunda yeni suprapubik insizyon tekniği

ARAŞTIRMA YAZISI | ORIGINAL ARTICLE

Androl Bul 2017; 19(1): 6-9. | doi: 10.24898/tandro.2017.46547

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Peyroni hastalığının hafif ve orta şiddetli kurvatur tedavisinde plikasyon ve greftleme cerrahisi ile sonuçlarımız

Treatment of Peyronie’s Disease in mild to moderate penile curvature with plication and grafting surgery Ahmet Tahra1, Eyüp Veli Küçük1, Abdurrahman İnkaya1

ÖZ

ABSTRACT

AMAÇ: Hafif ve orta şiddetli kurvatur olan (30–75°) Peyronie hastala-

OBJECTIVE: It was aimed to compare penile plication and graft methods in patients with mild to moderate curvature (30–75°) in Peyronie’s disease (PD). MATERIAL AND METHODS: All patients with PD and operated between 2010–2016 were retrospectively reviewed. Patients with 30 to 75 degrees of curvature were included in the study as a group of plication (n=19) and another group of grafting surgery (n=16). Patients with complex curvatures, hourglass deformities, ‘hinge’ effect appearance, and patients with penile prosthesis implantation due to erection problems were excluded from study. Penile length measurements were taken preoperatively and postoperatively at 3 months, 6 months, and 12 months, and erectile status was assessed using the IIEF-5 questionnaire. Success was assessed as being 15 degrees and less curvature, and establishing relationships without any additional treatment. RESULTS: The mean age of the patients was 52.6 ± 5.4. Age and comorbidity were similar in both groups. The mean degree of penile curvature was 45.2 ± 12.3 degrees in the plication group and 50.6 ± 20.1 degrees in the graft group. Recurrent curvature was observed in 3 patients (15.7%) in the plication group, whereas on the average 2.1 ± 0.9 cm shortening was observed in penile length of the patients. The mean increase in the IEFF-5 form was 3.4 ± 1.3. In the grafting group, 93.7% of the patients were satisfied with the operation, while the number of patients with whom they were able to establish a relationship without any treatment was 13 (81.2%). Recurrent curvature was present in 2 (12.5%) of the patients. The mean increase in the IEFF-5 form was 3.1±1.8. Recurrence was similar in both groups. Mean IIEF-5 score increase was similar in both groups (p=0.8). CONCLUSION: In patients with mild to moderate curvature, plication therapy and grafting surgery are effective and safe treatments in appropriately selected patients with Peyronie’s disease. Keywords: Peyronie’s disease, surgical treatment, plication, graft surgery

rında, penil plikasyon ve greft yöntemlerinin karşılaştırılması amaçlandı. GEREÇ VE YÖNTEM: 2010–2016 yılları arasında Peyronie hastalığı (PH) tanısıyla opere edilen tüm hastalar retrospektif olarak incelendi. Kurvatur derecesi 30–75° olan hastalar plikasyon grubu (n=19) ve greftleme cerrahisi grubu (n=16) olarak değerlendirilerek çalışmaya dahil edildi. Kompleks kurvaturu olan hastalar, kum saati deformitesi olanlar, ‘menteşe’ etkisi görünümü olan hastalar ve ereksiyon problemi nedeniyle penil protez implantasyonu uygulanan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Hastaların preoperatif ve postoperatif 3. ay, 6. ay ve 12. ayda penil uzunlukları ölçümü yapıldı ve ereksiyon durumları IIEF-5 sorgulama formu kullanılarak değerlendirildi. Başarı, 15° veya daha az kurvatur olması ve ek herhangi bir tedavi almadan ilişki kurabilme olarak değerlendirildi. BULGULAR: Hastaların ortalama yaşı 52,6±5,4 idi. Her iki grup yaş ve komorbidite olarak birbirine benzer idi. Kurvatur derecesi plikasyon grubunda 45,2°±12,3° iken greftleme grubunda 50,6°±20,1° idi. Plikasyon grubunda üç hastada (%15,7) rekürrent kurvatur gözlenirken hastaların penil boyunda ortalama 2,1±0,9 cm kısalma gözlendi. IEFF-5 formunda 3,4±1,3 artış gözlendi. İnsizyon ve greftleme grubunda, hastaların %93,7’si operasyondan memnun iken, herhangi bir tedaviye gerek olmadan ilişki kurabilen hasta sayısı 13 idi (%81,2). Hastalardan ikisinde (%12,5) rekürrent kurvatur mevcut idi. IEFF-5 formunda 3,1±1,8 artış gözlendi. Her iki grup karşılaştırıldığında, rekürrens her iki grupta da benzer idi. Ortalama IIEF-5 skorunda, her iki grupta benzer artış gözlendi (p=0,8). SONUÇ: Hafif ve orta şiddetli kurvaturu olan Peyroni hastalarında, uygun hasta seçiminde, plikasyon tedavisi ile insizyon ve greftleme yöntemleri etkin ve güvenilir tedavilerdir. Anahtar Kelimeler: Peyronie hastalığı, cerrahi tedavi, plikasyon, greft cerrahisi

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul

Yazışma Adresi/ Correspondence: Uzm. Dr., Ahmet Tahra Adem Yavuz Cad. No: 1, İstanbul / Türkiye Tel.

+90 546 4660346

E-mail: ahmettahra@gmail.com Geliş/Received: Kabul/Accepted:

14.03.2017 19.03.2017

GİRİŞ Peyronie hastalığı (PH), penisin tunika albuginea tabakısının tutulumu ile karakterize, fibrotik plaklar ile giden bir yumuşak doku hastalığıdır. Hastalığın patofizyolojisi henüz tam olarak açıklanamasa da en uzlaşılan teori; tekrarlayan mikrotravmalar sonrasında oluşan inflamasyon ile fibroblast proliferasyonu ve sonrasında oluşan anormal

kollajen birikimidir.[1] Oluşan fibröz doku ile ağrı, erektil disfonksiyon ve seksüel aktivitede azalma ve kayba kadar gidebilen sonuçlar doğurmaktadır. Hastalık iki fazdan oluşmaktadır. Akut fazda ağrı, hassasiyet ve progresif deformite oluşumu görülürken, kronik fazda ağrı geriler ve deformite stabilize hale gelir. Hastalığın stabilize hale geldiği ciddi vakalarda cerrahi tedavi altın standarttır. Cerrahi tedavi başlıca üç ana grupta kategorize edilebilir; eğirlik olan penisin dışbükey bölümünün kısaltıldığı girişimler, eğrilik olan penisin içbükey bölümünün uzatıldığı girişimler ve penil protez implantasyonudur. Cerrahi seçiminde kurvaturun lokalizasyonu, deformite tipi, penil uzunluk ve ereksiyonun varlığına göre karar verilmektedir. Genellikle 60°’nin altında tunikal kısalma prosedürleri, 60°’nin üstünde, kompleks vakalarda insizyon ve greftleme yöntemleri tercih edilse de aksini bildiren çalışmalar da mevcuttur.[2] Bu çalışmada, orta ve şiddetli (30–75°) ve kompleks olmayan kurvatur hastalarının cerrahi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı.

GEREÇ ve YÖNTEM 2010–2016 yılları arasında hastanemizin Üroloji Kliniği’nde PH tanısıyla opere edilen tüm hastalar retrospektif olarak incelendi. Hastaların komorbiditeleri, hastalığı süresi, ereksiyon sırasında ağrı varlığı, ereksiyon ile ilişkili problemi olup olmadığı kaydedildi. Hastalara preoperatif olarak Kombine İntrakavernöz Enjeksiyon ve Stimülasyon Testi (CIS) uygulandı ve Tümesans Testi ile kurvatur derecesi kaydedildi. Hastaların preoperatif ve postoperatif 3. ay, 6. ay ve 12. ayda penil uzunlukları ölçümü yapıldı ve ereksiyon durumları IIEF-5 sorgulama formu kullanılarak değerlendirildi. Opere edilen hastalardan, kompleks kurvaturu, kum saati deformitesi, ‘menteşe’ etkisi görünümü olanlar ve ereksiyon problemi nedeniyle penil protez implantasyonu uygulananlar çalışmaya dahil edilmedi.

Cerrahi teknikte; plikasyon uygulanan hastalara Essed ve Schroder tarafından tariflenen plikasyon yöntemi uygulandı. Cerrahi sütür materyali olarak 2-0 veya 3-0 polyester (Ethibond) sütür kullanıldı. Greftleme tekniğinde ise nörovasküler demet dikkatli bir şekilde disseke edildikten sonra plak insize edildi ve hazırlanan safen ven 4-0 polidiakson sütür ile defekte sütüre edildi ve artifisyel ereksiyon sonrası gereklilik halinde plikasyon sütürleri uygulandı. Başarı, 15° veya daha az kurvatur olması ve ek herhangi bir tedavi almadan ilişki kurabilme olarak değerlendirildi. İstatistiksel değerlendirme ki kare ve t test kullanılarak yapıldı. Çalışma retrospektif olarak yapıldığı için etik kurul onayı alınmadı.

BULGULAR Hastaların ortalama yaşı 52,6±5,4 idi. Her iki grup, yaş ve komorbidite olarak birbirine benzer idi. Hastalığın süresi plikasyon grubunda 22,2±12,1 ay iken greftleme grubunda 21,4±10,3 ay olarak hesaplandı ve her iki grup birbirine benzer idi. Demografik veriler Tablo 1’de özetlenmiştir. Kurvatur derecesi plikasyon grubunda 45,2°±12,3° iken greftleme grubunda 50,6°±20,1° idi. Plikasyon grubunda, dört hastada ventral, beş hastada sağ tarafta, dört hastada sol tarafta, dört hastada dorsumda ve iki hastada dorsolateralde idi. Plikasyon grubunda üç hastada (%15,7) rekürrent kurvatur gözlenirken, hastaların penil boyunda ortalama 2,1±0,9 cm kısalma gözlendi. IEFF-5 formunda 3,4±1,3 artış gözlendi. Hastaların biri dışında hepsi operasyondan memnun idi (%94,7). Greftleme grubunda deformite, üç hasta dorsolateral, üç hastada ventrolateral, üç hastada dorsumda, dört hastada sağ tarafta ve üç hastada sol tarafta idi. Tüm hastalarda safen ven kullanıldı. Hastaların 3’ünde eş zamanlı plikasyon sütürü de uygulandı. Hastaların %93,7’si memnun iken, herhangi bir tedaviye gerek olmadan ilişki kurabilen hasta sayısı 13 idi (%81,2). Hastalardan ikisinde (%12,5) rekürren kurvatur mevcut idi. IEFF-5 formunda 3,1±1,8 artış gözlendi (Tablo 2).

Tablo 1. Preoperatif hasta özellikleri Plikasyon grubu (n=19)

İnsizyon ve greftleme grubu (n=16)

p değeri

Ortalama yaş

51,8±4,8

53,4±6

0,09

Hastalığın süresi (ay)

22,2±12,1

21,4±10,3

0,6

Komorbidite oranı (%)

0,8

Kurvatur derecesi (°)

45,2±12,3

50,6±20,1

<0,05

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Tahra ve ark. n Peyroni hastalığının hafif ve orta şiddetli kurvatur tedavisinde plikasyon ve greftleme cerrahisi ile sonuçlarımız

Tablo 2. Postoperatif özellikler Plikasyon grubu

İnsizyon ve greftleme grubu

p değeri

15,7

12,5

0,09

3,4±1,3

3,1±1,8

0,8

94,7

93,7

0,12

Kurvatür rekürrensi (%) IEFF-5 artışı Operasyon memnuniyeti (%)

Her iki grup karşılaştırıldığında, rekürrens her iki grupta da benzer idi. Ortalama IIEF-5 skorunda, her iki grupta da benzer artış gözlendi (p=0,8). Rekürrens gözlenen hastaların hepsinde komorbidite mevcut idi.

TARTIŞMA Peyronie hastalığı, penisin tunika albuginea tabakasının tutulumu ile karakterize bir bağ doku hastalığıdır. Oluşan fibröz plaklar ile, akut dönemde ağrı, kronik dönemde kurvatur oluşumu ve cinsel aktivite kısıtlılığı ile, yaşam kalitesini bozabilen ve psikolojik problemlere yol açabilen bir hastalıktır.[3] Hakkında çok sayıda araştırmanın bulunduğu medikal tedavi ile henüz istenilen noktaya gelinememiştir.[4] İntralezyonel tedavilerden sadece interferon ve kollajenaz clostridium histolyticum tedavisi ile, plasebo kontrollü çalışmalarda anlamlı olarak kurvaturda azalma gözlendiği belirtilmiştir.[5] Cerrahi tedavi, stabil hale gelen, kalsifiye plağı olan, konservatif tedaviye yanıt alınamayan hastalarda altın standarttır. Tunikal kısaltma prosedürlerinde, nörovasküler demet (NVD) disseksiyonu yapılmadan sinir hasarı oluşması engellenir ve bunlar greftleme kadar cerrahi tecrübe gerektirmeyen prosedürlerdir. Greftleme yötemleri ise kompleks deformiteli hastalarda uygulanabilen, ancak daha çok tecrübe gerektiren ve NVD hasarına yol açabilen, grefte bağlı komplikasyonların görülebildiği cerrahilerdir. Tunikal kısaltma prosedürlerinden, Nesbit yönteminin tedavi başarı oranları %79–100 arasında değişmekte olup hasta tatmini %67–100 arasında değişkenlik göstermektedir.[6] Plikasyon tedavisi, tunikal kısaltma yöntemlerinin en çok kullanılanlarından birisidir. Ancak, genellikle 60°’nin altında tercih edilmektedir. Çalışmamıza benzer şekilde, Kadıoğlu ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, ortalama 51° penil kurvaturu olan hastalar, ortalama 24 ay takip edilmiş ve 15 hastanın 14’ünde penil düzelme gözlenmiştir.[7] Van Der Horst ve ark. tarafından yapılan diğer bir çalışmada, Essed-Schröder tunikal plikasyon yöntemi ile cerrahi tedavi uygulanan, ortalama 55° kurvatur olan 50 hastanın değerlendirmesinde, hastaların %90’ında operasyon sonrası cinsel ilişki kurabilecek düzelme saptanmış iken, %74’ünde penil kısalma gözlenmiştir.[8] Gholami ve

Lue tarafından yapılan ve yüksek derecede kurvaturu olan hastalarda plikasyon tedavisinin değerlendirildiği başka bir çalışmada, 30–120° (ortalama 64°) arasında kurvaturu olan hastalarda 16 nokta plikasyon tekniği uygulanmış, hastaların 6. ay takibinde %93 oranında penil düzelme gözlenmiştir. Ortalama 2,6 yıllık takipte, hastaların %15’inde rekürrens gözlenmiştir.[9] Cantoro ve ark. tarafından yapılan başka bir çalışmada, plikasyon uygulanan ve büyük çoğunluğu 30°’nin üstünde kurvaturu olan hastalarda %91 başarı elde ediliş olup, 60°’nin üstünde kurvatur olanlarda bile 3 cm’den daha az kısalma gözlemlenmiştir.[10] Adibi ve ark. tarafından yapılan kompleks, >60° hastalarda deglove etmeden plikasyon tedavisi uygulamış, sadece %14 hastada penil kısalma tespit edilmiştir.[2] Tunikal plikasyon tedavisinin uygulandığı diğer bir çalışmada ise, ortalama 49° kurvaturu olan hastaların postoperatif ortalama altı yıllık takibinde, %93 hastada 30°’nin altında kurvatur gözlenmiştir.[11] Plak insizyonu ve greftleme yöntemlerinde ise, dermis, temporalis fascia, ven, perikardium, dura mater, sentetik materyaller, domuz intestinal mukozası (SurgiSIS) başlıca kullanılan materyallerdendir.[12–19] Ven grefti, bilinen ve en çok kullanılan bu çalışmada da tercih ettiğimiz greft materyalidir. Ven grefti ile %60–95’ler oranında penil düzelme ve %88–92 oranında tatmin sağlanabilmektedir.[14,20–23] Kadıoğlu ve ark. tarafından yapılan çalışmada, ortalama 60° kurvatura sahip 75 hastada %75,7 tam düzelme sağlandığı belirtilmiştir.[7] Montorsi ve ark.’nın yaptığı, safen ven kullanılarak bugüne kadar en kötü sonuçların bildirildiği bir özet bildiride, 50 hastaya insizyon ve greftleme uygulanmış, tüm hastalarda penil kısalma tespit edilmiş, hastaların %41’inde azalmış orgazm fonksiyonu gözlenmiştir.[24] Kalsi ve ark.’nın yaptığı diğer bir çalışmada, ortalama kurvaturu 64,5° olan 40 hastaya insizyon ve venöz greftleme uygulanmış, hastalar beş yıl boyunca takip edilmiş; hastaların %93’ünde tatmin, %86’sında tam düzelme gözlenirken %15’inde erektil disfonksiyon gözlenmiştir.[25] Hsu ve ark. tarafından yapılan başka bir çalışmada ise, derin dorsal ven ve/veya kavernosal ven greftleme materyali olarak kullanılmış, postoperatif olarak hastaların %90,6’sında tatmin edici düzelme sağlanırken, çalışmamıza benzer bir şekilde, hastaların preoperatif IIEF skoru 19,7±2,8’den postoperatif 21,6±2,2’ye yükseldiği gözlenmiştir.[26] ANDROLOJİ BÜLTENİ

Androl Bul 2017; 19(1):6-9

Tarafımızca bu çalışmada kullanılan safen ven, en çok kullanılan yöntemlerden biri olsa da, ikincil bir insizyona ihtiyaç duyulması, venin çıkarıldığı alan ile ilgili komplikasyonlar (enfeksiyon, lemfosel oluşumu), özenli bir hazırlama gerekliliği ve penil komplikasyonlar (penil histe azalma, gecikmiş ejakülasyon, hematom) görülmesi nedeniyle, iyi bir cerrahi tecrübeye ihtiyaç duyulan operasyonlardandır.[27] Ancak, bizim çalışmamızda bahsedilen komplikasyonlar gözlenmemiştir. Bunun nedenleri arasında; operasyonların aynı merkezde aynı ekip tarafından uygulanması, çalışmaya alınan hastaların kurvatur derecelerinin diğer çalışmalardan daha düşük olması, ven grefti alınırken kalp damar cerrahisi görüşünün alınması sayılabilir.

SONUÇ Kompleks olmayan, hafif ve orta şiddetli kurvaturu olan, medikal tedaviye yanıt alınamayan Peyronie hastalarında cerrahi tedavi altın standarttır. Uygun hasta seçiminde, plikasyon tedavisi ile insizyon ve greftleme yöntemleri etkili tedavilerdir. Cerrahi tecrübeye sahip merkezlerde tedavi ile, daha az komplikasyon ve daha yüksek başarı elde edilmektedir. Plikasyon ve greftleme yöntemlerinin karşılaştırılması için randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR

1. Smith JF, Walsh TJ, Lue TF. Peyronie’s disease: a critical appraisal of current diagnosis and treatment. Int J Impot Res 2008;20:445– 59. doi: 10.1038/ijir.2008.30 2. Adibi M, Hudak SJ, Morey AF. Penile plication without degloving enables effective correction of complex Peyronie’s deformities. Urology 2012;79:831–5. doi: 10.1016/j.urology.2011.12.036

3. Rosen R, Catania J, Lue T, Althof S, Henne J, Hellstrom W, et al. Impact of Peyronie’s disease on sexual and psychosocial functioning: qualitative findings in patients and controls. J Sex Med 2008;5:1977–84. doi: 10.1111/j.1743-6109.2008.00883.x 4. Bilgutay AN, Pastuszak AW. Peyronie’s Disease: A Review of Etiology, Diagnosis, and Management. Curr Sex Health Rep 2015;7:117–31. doi: 10.1007/s11930-015-0045-y 5. Jordan GH, Carson CC, Lipshultz LI. Minimally invasive treatment of Peyronie’s disease: evidence based progress. BJU Int 2014;114:16–24. doi: 10.1111/bju.12634

6. Kadioglu A, Salabaş E. Surgical treatment of Peyronie’s disease. In: Minhas S, John Mulhall J, editors. Male Sexual Dysfunction: A Clinical Guide. USA: Wiley-Blackwell; 2017. p.246–57. 7. Kadioglu A, Sanli O, Akman T, Cakan M, Erol B, Mamadov F. Surgical treatment of Peyronie’s disease: a single center experience with 145 patients. Eur Urol 2008;53:432–9. doi: 10.1016/j. eururo.2007.04.045

8. Van Der Horst C, Martínez Portillo FJ, Seif C, Alken P, Juenemann KP. Treatment of penile curvature with Essed-Schröder tunical plication: aspects of quality of life from the patients’ perspective. BJU Int 2004;93:105–8.

10. Cantoro U, Polito M, Catanzariti F, Montesi L, Lacetera V, Muzzonigro G. Penile plication for Peyronie’s disease: our results with mean follow‐up of 103 months on 89 patients. Int J Impot Res 2014;26:156–9. doi: 10.1038/ijir.2014.6 11. Greenfield JM, Lucas S, Levine LA. Factors affecting the loss of length associated with tunica albuginea plication for correction of penile curvature. J Urol 2006;175:238–41. doi: 10.1016/S00225347(05)00063-7 12. Devine CJ Jr, Horton CE. Surgical treatment of Peyronie’s disease with a dermal graft. J Urol 1974;111:44–9.

13. Gelbard MK. Relaxing incisions in the correction of penile deformity due to Peyronie’s disease. J Urol 1995;154:1457–60.

14. El-Sakka AI, Rashwan HM, Lue TF. Venous patch graft for Peyronie’s disease. Part II. outcome analysis. J Urol 1998;160:2050– 3. 15. Egydio PH, Lucon AM, Arap S. Treatment of Peyronie’s disease by incomplete circumferential incision of the tunica albuginea and plaque with bovine pericardium graft. Urology 2002;59:570–4. 16. Chun JL, McGregor A, Krishnan R, Carson CC. A comparison of dermal and cadaveric pericardial grafts in the modified HortonDevine procedure for Peyronie’s disease. J Urol 2001;166:185–8.

17. Usta MF, Bivalacqua TJ, Sanabria J, Koksal IT, Moparty K, Hellstrom WJ. Patient and partner satisfaction and long-term results after surgical treatment for Peyronie’s disease. Urology 2003;62:105–9.

18. Sampaio JS, Fonseca J, Passarinho A, Cristino J, Mendes J. Peyronie’s disease: surgical correction of 40 patients with relaxing incision and dura mater graft. Eur Urol 2002;41:551–5. 19. Knoll LD. Use of porcine small intestinal submucosal graft in the surgical treatment of Peyronie’s disease. Urology 2001;57:753–7.

20. Montorsi F, Salonia A, Maga T, Bua L, Guazzoni G, Barbieri L, et al. Evidence-based assessment of long-term results in plaque incision and vein grafting for Peyronie’s disease. J Urol 2000;163:1704–8.

21. Backhaus B, Muller S, Albers P. Corporoplasty for advanced Peyronie’s disease using venous and/or dermis patch grafting: new surgical technique and long-term patient satisfaction. J Urol 2003;169:981–4. doi: 10.1097/01.ju.0000052403.11923.51 22. Yurkanin JP, Dean R, Wessells H. Effect of incision and saphenous vein grafting for Peyronie’s disease on penile length and sexual satisfaction. J Urol 2001;166:1769–72. 23. Adeniyi AA, Goorney SR, Pryor JP, Ralph DJ. The Lue procedure: an analysis of the outcome in Peyronie’s disease. BJU Int 2002;89:404–8. 24. Montorsi F, Salonia A, Briganti A, Dehò F, Zanni G, Da Pozzo L et al. Five year follow-up of plaque incision and vein grafting for Peyronie’s disease. Eur Urol Suppl 2004:3;33.[Abstract No: 123]. doi.org/10.1016/S1569-9056(04)90125-X

25. Kalsi J, Minhas S, Christopher N, Ralph D. The results of plaque incision and venous grafting (Lue procedure) to correct the penile deformity of Peyronie’s disease. BJU Int 2005;95:1029–33. doi: 10.1111/j.1464-410X.2005.05459.x 26. Hsu GL, Chen HS, Hsieh CH, Chen RM, Wen HS, Liu LJ, et al. Long-term results of autologous venous grafts for penile morphological reconstruction. J Androl 2007:28;186–93.

27. Kadioglu A, Küçükdurmaz F, Sanli O. Current status of the surgical management of Peyronie’s disease. Nat Rev Urol 2011;8:95–106. doi: 10.1038/nrurol.2010.233

9. Gholami SS, Lue TF. Correction of penile curvature using the 16-dot plication technique: a review of 132 patients. J Urol 2002;167:2066–9.

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Tahra ve ark. n Peyroni hastalığının hafif ve orta şiddetli kurvatur tedavisinde plikasyon ve greftleme cerrahisi ile sonuçlarımız

ARAŞTIRMA YAZISI | ORIGINAL ARTICLE

Androl Bul 2017; 19(1): 10-15 | doi: 10.24898/tandro.2017.03779

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Penil plikasyon tekniği uygulanan konjenital penil kurvatür sonuçları Congenital penile curvature results using penile plication technique Fuat Kızılay1, Mehmet Şahin1, Barış Altay1

ÖZ

ABSTRACT

AMAÇ: Penil plikasyon tekniği, konjenital penil kurvatür hastalığı te-

OBJECTIVE: Penile plication technique is a fundamental technique used in the treatment of congenital penile curvature disease. We aimed to analyze the success rate and results of this technique in our patients. MATERIAL AND METHODS: We performed retrospective analysis of 50 patients who underwent penile plication. We reached the patients via telephone and called them for control. Patients’ overall satisfaction associated with the procedure, complication rate, hospitalization time, the degree of curvature, erectile function and feeling of palpable lesion were questioned. RESULTS: The mean age of the cases was 29.75 (22–48). The mean curvature degree was 40.1. Ventral was the most common curvature direction. The most common curvature degree was 45°. Forty patients (80%) were discharged on the first postoperative day. There was feeling of palpable lesion in 10 patients (20%). Thirty-six patients (% 72) declared that they were generally satisfied with the procedure. Minor complications were seen in 6 patients, none required intervention. Residual 5° curvature was detected in 10 patients (20%), but no secondary surgery was required. Four patients reported feeling of palpable lesion (8%) and 3 patients had penile numbness (6%). Fortyfour patients (88%) reported no deterioration in erectile function. CONCLUSION: Plication technique is a frequently performed method in the treatment of congenital penile curvature with a low complication rate and high patient satisfaction. Urologists must pay attention to patients’ expectations from the surgery during the preoperative period and patients must be avoided from having impossible expectations. The use of polyester sutures has reduced the feeling of palpable lesion. Keywords: erectile dysfunction, male urological surgery, penile diseases

davisinde kullanılan önemli bir tekniktir. Hastalarımızda bu tekniğinin başarısını ve sonuçlarını analiz etmeyi amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM: Penil plikasyon tekniğiyle opere edilen 50 hastanın verileri retrospektif analiz edildi. Hastalara telefon yoluyla ulaşıldı ve kontrole çağrıldı. Hastaların işlemden genel memnuniyetleri, komplikasyon oranı, hastanede yatış süresi, kurvatür dereceleri, erektil fonksiyonları, ele gelen sertlik hissi sorgulandı. BULGULAR: Olguların ortalama yaşı 29,75’di (22–48). Ortalama kurvatür derecesi 40,1°’ydi. Hastalarda en sık ventral kurvatür saptandı. En sık saptanan kurvatür derecesi 45°’ydi (%54). 40 hasta (%80) postoperatif birinci gün eksterne edildi. On hastada (%20) ele gelen lezyon hissi mevcuttu. Otuz altı hasta (%72) işlemden genel olarak memnun olduğunu belirtti. Altı hastada minör komplikasyonlar görüldü, hiçbirisi girişim gerektirmedi. On hastada (%20) rezidü 5° kurvatür saptandı, ancak hiçbirisi ikincil cerrahi gerektirmedi. Dört hasta, ele gelen lezyon hissi olduğunu (%8) ve üç hasta, peniste hissizlik olduğunu (%6) bildirdi. Kırk dört hasta, erektil fonksiyonlarında bozulma olmadığını (%88) belirtti. SONUÇ: Plikasyon tekniği, konjenital penil kurvatür tedavisinde yüksek hasta memnuniyeti ve düşük komplikasyon oranıyla uygulanan bir yöntemdir. Hastaların operasyondan beklentileri preoperatif dönemde iyi irdelenmeli ve hastaların imkansız beklentiler içerisinde olmaları önlenmelidir. Polyester sütürlerin kullanılmasıyla, ele gelen sertlik hissi azalmıştır. Anahtar Kelimeler: erektil disfonksiyon, erkek ürolojik cerrahisi, penis hastalıkları

GİRİŞ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, İzmir

Yazışma Adresi/ Correspondence: Uzm. Dr. Fuat Kızılay Ege Üniversitesi Hastanesi Üroloji Anabilim Dalı, Bornova, izmir / Türkiye Tel.

+90 532 5800685

E-mail: fuatkizilay@gmail.com Geliş/Received: Kabul/Accepted:

21.03.2017 28.03.2017

Penil kurvatür (PK) sıklıkla konjenitaldir (primer), nadiren kazanılmış da (sekonder) olabilir. Konjenital PK, geç adölesan veya erken erişkinlik döneminde ortaya çıkabilir[1,2] ve oldukça nadir görülür. Konjenital PK insidansının %0,6 olduğu tahmin edilmektedir.[3] Klinik anlamlı PK insidansı çok daha düşüktür ve PK ile birlikte görülen kurvatür ve seksüel disfonksiyonun derecesi de önemli oranda değişmektedir.[4] Hipospadias ile birlikte görülme oranı artarken, %4–10’a ulaşan prevalansı olduğunu bildiren ça-

lışmalar da mevcuttur.[5] Konjenital PK, sıklıkla korporal cisimlerin tunika albuginealarının orantısız büyümesinden kaynaklanır ve üretral malformasyonla ilişkili değildir.[6] Vakaların çoğu ventraldir, ancak lateral ve nadiren dorsal de olabilir.[6] Fallik gelişim, dördüncü gestasyonel haftada genital tüberkülün ortaya çıkmasıyla başlar.[7] Distal üretra, frenulum ve çevresel prepusyumun komplet gelişimi üretral ve prepusyal kıvrımların ventral migrasyonuna bağlıdır.[8] Tüm bunlar, bir orkestra harmoniğine benzer şekilde proksimal-distal yönde gerçekleşmektedir.[9] Korpus kavernozumun gelişiminin üretral gelişime sekonder olduğu düşünülmektedir.[10] İkinci ve üçüncü trimesterdeki parakrin testosteron üretiminin bu süreçteki rolü oldukça önemlidir.[11] Yukarıdaki sinyal yolaklarındaki değişim, konjenital PK’ye neden olabilir. Kazanılmış PK, sıklıkla Peyronie hastalığı (PH) ile ilişkilidir.[12] Ayrıca penil travma, genetik ve ailesel yatkınlık ve genital yoldaki geçirilmiş hastalıklar da kazanılmış PK nedenleri arasındadır.[12]

Nesbit[19] veya Yachia[20] tarafından tariflenen korporoplasti, daha iyi nüks oranları (%5–15) sağlar (iyileşme sürecinde tunikal kenarların kalıcı birleşmesiyle), ancak korporal boşluğun açılması nedeniyle daha girişimseldir, tunikal eksizyon veya insizyona bağlı erektil doku hasarlanabilir ve kanama meydana gelebilir. Bu nedenle, bu yöntemlerde sıklıkla bir turnike kullanılır.[18] Penil dolaşım uzun süre kesilirse, erektil doku, erektil ve duyusal sinirler de zarar görebilir. Nesbit operasyonu sonrasında, sütüre edilen tunika albugineadan kaçağın neden olduğu postoperatif hematom da sık görülür.[21]

Penil kurvatürle başvuran bir vakada, kurvatürün derecesi, yönü ve hipospadias, üretral hipoplazi ve kriptoorşidizm gibi diğer genital anomaliler de sorgulanmalıdır. Tıbbi ve cinsel öykü, tanı için çoğu zaman yeterlidir. Hastalar genellikle puberte sonrası ereksiyonların başlamasıyla başvurur ve kurvatürün derecesi arttıkça, cinsel birleşmeyi ciddi biçimde etkileyebilir. Self-fotoğraf veya vazoaktif ajanların kavernoz içi enjeksiyonu, kurvatür tanısının doğrulanması ve diğer patolojilerin dışlanması için faydalıdır.[13]

GEREÇ ve YÖNTEM

Tedavisi, puberte sonrası yapılan cerrahi onarımdır. Cerrahi yöntemlerin başarı oranları değişkendir. Örneğin, Essed-Schroeder tarafından tariflenen plikasyon tekniğinde nüks oranı %10–20 arasında değişmektedir.[14,15] On altı noktalı plikasyon tekniğiyle (16-nokta PT), ortalama 2,6 yıllık takip sonrası nüks oranı %15’dir.[16] Nükslerin ana nedeni, sütürlerde ereksiyon sonrası gevşeme veya kopma meydana gelmesi veya bağlanan sütür boyunca tunikada kesilme olmasıdır. Tunikal plikasyon temelli metodların diğer bir dezavantajı, kavernozal boşlukta kavernozal dokunun hacmini azaltan ve sıkıştıran tümsekli bir çıkıntının (tunika albugineanın tamamen kalınlaşması) oluşmasıdır.[17] Aşırı katlanma da distal rijiditenin azalmasına yol açabilir. Plikasyon teknikleriyle opere olan hastaların yaklaşık üçte birinde, ele gelen dikişler veya çentiklerden kaynaklanan rahatsızlık hissi veya ağrı hissedilebilir.[16,18] Diğer yandan, kavernoz boşluğun açılmasına gerek duyulmadan daha az girişimsel bir yöntem olması[1], tunika albugineadan dorsal nörovasküler dal ayrılmadan (16-nokta PT tekniğiyle) yapılabilmesi ve kısa operasyon süresi bu tekniklerin başlıca avantajlarıdır.[16]

Tüm bu faktörleri göz önüne alarak, kliniğimizde konjenital penil kurvatür tedavisinde plikasyon tekniğini tercih ediyoruz. Bu çalışmada, plikasyon tekniğiyle opere ettiğimiz hastalarda retrospektif olarak, postoperatif hasta memnuniyeti, erektil fonksiyonu, kurvatür derecesini ve ele gelen sütür hissini, hastaları kontrole çağırarak değerlendirdik.

Çalışmaya, 2010–2016 yılları arasında penil kurvatür tanısı alan ve penil plikasyon yöntemi ile tedavi edilen 62 hasta dahil edildi. Daha önce penil cerrahi geçiren, hipospadias, epispadias, mesane ekstrofisi tanısı alan 12 hasta çalışma dışı bırakıldı (Şekil 1). Geriye kalan 50 hastaya postoperatif değerlendirme için ulaşıldı. Tüm hastalar tam penil düzelme sağlanıncaya veya tekrar düzeltme operasyonu gerekmeyene kadar takip edildi. Hastaların ortalama takip süresi 42,58 aydı. Cerrahi tedavi uygulanan 50 hastanın karakteristik özellikleri kaydedildi.

Şekil 1. Dahil etme ve dışlama kriterleri

Cerrahi teknik Tüm hastalarda plikasyon tekniği kullanıldı. Anestezi indüksiyonun takiben intravenöz yoldan 1 gr sefazol uygulandı ve üretral yoldan 16 fr foley kateter tatbik edildi. Penis, korona seviyesinin altından çevresel olarak insize edilerek deglove edildi. Penis kökünden kauçuk penröz

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Kızılay ve ark. n Penil plikasyon tekniği uygulanan konjenital penil kurvatür sonuçları

Şekil 1. Kelebek iğneyle yapay ereksiyon oluşturulması

Şekil 2. İşlem sonrası penisin düzeldiğinin izlenmesi

dren bağlanarak, penil turnike uygulandı. Ardından, korpus kavernozum proksimal üçte birlik kısmından 21 G plastik kelebek enjeksiyon iğnesiyle dik açıyla girilerek, serum fizyolojik ile yapay ereksiyon oluşturuldu (Şekil 1). Kurvatürün derecesi ve yönü teyit edildi. Ventral ve/ veya ventral-lateral kurvatürü olan vakalarda, nörovasküler demet diseke edildi. Ardından, kurvatürün aksi yönünde 2–0 Ethibond Excel® polyester sütür ile plikasyon sütürleri geçilerek bağlandı. Tekrar yapay ereksiyon sağlanarak, kurvatürün giderildiği ve penisin düzgün hâl aldığı görüldü (Şekil 2). Düzelme olmazsa, ek sütürler ile düzelme sağlandı. Penis cildi 2-0 Vicryl Rapid® sütür ile kapatıldı. Penise orta sıkılıkta distalden proksimale doğru rulo tampon ile bandaj uygulandı.

(4/50 –%8) ve 1 hastada 20°’ydi (Tablo 2). Kurvatürü 20° olan hastaya, ısrarcı kozmetik yakınmaları nedeniyle kurvatür onarımı yapıldı.

Hastalara postoperatif dönemde telefonla ulaşıldı ve kontrole çağrılarak genel memnuniyetleri, komplikasyon oranı, hastanede yatış süresi, kurvatür dereceleri, erektil fonksiyonları, ele gelen sertlik hissi sorgulandı. Hastaların genel memnuniyetlerini sorgulamak için bir skala uygulanmadı. Bunun yerine, hastalara kontrollerinde yöneltilen “İşlemden genel olarak memnun kaldınız mı?” sorusuna hastaların “Evet” veya “Hayır” yanıtlarıyla değerlendirildi.

BULGULAR Olguların ortalama yaşı 29,75’di (22–48). 50 hasta evliydi (%80,64). Sırasıyla, ventral (50 hastanın 21’i, %42), sol lateral (50 hastanın 10’u, %20), sağ lateral (50 hastanın 8’i, %16), dorsal (50 hastanın 8’i, %16), sağ+ventral (50 hastanın 8’i, %16), sol+sağ (50 hastanın 2’si, %4) ve sol+ventral kurvatür (50 hastanın 2’si, %4) saptandı (Tablo 1). Kurvatür derecesi 20–90° (ortalama 40,1°) arasında değişmekteydi. 27 hastada kurvatür derecesi 45° (27/50 –%54), 9’ar hastada 40° ve 30° (9/50 –%18), 4 hastada 35°

Kırk hasta postoperatif birinci gün taburcu edildi (40/50 –%80), bir hastada gelişen postspinal baş ağrısı nedeniyle hospitalizasyon dört gün uzadı, dokuz hasta operasyon günü taburcu edildi. On hastada, ele gelen lezyon hissi mevcuttu (10/50 –%2). Otuz altı hasta işlemden genel olarak memnun olduğunu belirtti (36/50 –%72). Postoperatif değerlendirmeye tabi tutulan 50 hastanın altısında hafif komplikasyonlar görüldü: hematom (n=2), ekimoz (n=2), yüzeyel yara ayrılması (n=1), postspinal baş ağrısı (n=1). Yalnızca postspinal baş ağrısı gelişen hastanın yatışı dört gün uzadı. Diğer komplikasyonların hiçbirisi acil müdahale veya tekrar hastaneye yatış gerektirmedi. İlk kontrol zamanı 3 hafta – 4 ay zaman aralığında, ortalama 1,5 aydı. Takipte 50 hastanın 36’sından (%72) olumlu geribildirim alındı. Elli hastanın 10’unda birinci postoperatif vizitte bakiye penil kurvatür saptandı (%20). Kırk hastanın postoperatif 1. aydaki kontrollerinde kurvatür tamamen düzelirken (40/50 –%80), altı hastada ventral 5° deviasyon (6/50-%12) ve dört hastada sol laterale 5° deviasyon (4/50 –%8) izlendi. Bakiye kurvatürü olan hastalarda ikincil operasyon gerekmedi. Dört hasta ele gelen lezyon hissi olduğunu (%8) ve üç hasta peniste hissizlik olduğunu (%6) bildirdi. Kırk dört hasta erektil fonksiyonlarında bozulma olmadığını (%88) belirtti. Penil kısalık belirten hasta olmadı.

TARTIŞMA Konjenital penil kurvatür, ereksiyonların başlamasıyla geANDROLOJİ BÜLTENİ

Androl Bul 2017; 19(1):10-15

nellikle adölesan dönemde tanı alan ve cerrahi tedaviyle düzeltilebilen bir hastalıktır. Tunika albugineadan elipsoid bir dokunun çıkartılmasıyla karakterize bir teknik olan Nesbit, altın standart yöntem olarak kabul edilse de, plikasyon teknikleri daha düşük komplikasyon oranlarına sahip önemli alternatiflerdir.[22] Nesbit yönteminin başlıca dezavantajları; penis boyunda kısalma, devam eden kurvatür ve doku eksizyonuna bağlı ereksiyonda bozulma meydana gelebilmesidir.[23] Nesbit tekniği, konjenital kurvatürü tedavi etmek için 1965’te tarif edilmiş ve PH’yi tedavi etmek için ilk olarak 1975’te kullanılmıştır. 1985’te Essed ve Schroeder, konjenital ve kazanılmış PK’yi tedavi etmek için Nesbit tekniğinden esinlendikleri tekniklerini tarif ettiler.[24] Penisi tamamen düzleştirmek için, maksimum kurvatür noktasına dört veya altı sütür atılan bu teknikle, birçok çalışmada uzun dönemde %23–27 nüks oranları gösterilmiştir. Çalışmada ortalama takip süresi 39,8 aydı (12–75) ve preoperatif kurvatür açısı ortalama 47,4°’ydi (20–90°).[18] 1992’de Donatucci ve Lue, daha sonra Gholami ve Lue tarafından modifiye edilen basitleştirilmiş bir plikasyon tekniği tarif ettiler. Bu teknik, nörovasküler demetin alt seviyesinden tunika albugineaya uygulanan çoklu paralel plikasyon sütürlerinden oluşmaktadır. Serilerinde ortalama kurvatür açısı 30–120° arasında değişmekle birlikte, ortalama 64°’ydi.[16] Ebbehoj-Metz tekniği, tunikadan dört pozisyondan atlamalı derin 2-0 Prolen sütürlerle penil tunika albugineanın plikasyonuyla yapılan bir tekniktir. Yirmi dört penil kurvatür hastası bu teknikle tedavi edilmiş, tamamında başarılı sonuç elde edilmiş, ancak ikisinde nüks kurvatür meydana gelmiştir. Vakaların kurvatür açıları 30–50° arasında değişmekteydi.[25] Bizim tekniğimiz de bu tekniğe benzemektedir. Birçok çalışmada, yüksek oranda ele gelen lezyon hissi bildirilmiştir. Kırk altı PH bulunan vakanın dahil edildiği bir çalışmada, 26 hasta plikasyon tekniğiyle, 20 hasta ven grefti kullanılarak tedavi edilmiştir. Plikasyon tekniği, Gholami ve Lue’nun tarif ettiği 16-nokta PT tekniğiyle uygulanmıştır. Plikasyon grubunda %81 (21/26), greft grubunda %50 oranında (10/20) ele gelen lezyon hissi bildirilmiştir.[26] Bazı hastaların ele gelen sütür hissi olsa da, cinsel birleşmeyi önlemediği sürece hasta tarafından önemli bir problem olarak görülmemektedir. Bizim çalışmamızda, ele gelen lezyon hissi %8 oranındaydı. Bunu, penisin üç katmanının (Buck ve dartos fasyası ve cilt) ayrı ayrı kapatılmasına ve böylece plikasyon sütürlerinin gömülerek hissedilirliğinin azalmasına bağlı olduğunu düşünüyoruz.

Mobley ve ark., PH tedavisinde plikasyon tekniklerini kullanmak için için penil kurvatür derecesinin 60’tan az olması gerektiğini bildirmiştir.[27] Güncel bir derlemede, hafif-orta bakiye ventral PK’de (<45°) dorsal plikasyon tekniklerininin, ciddi bakiye ventral PK’de (>45°) ise ventral korporal uzatma tekniklerinin kullanılması gerektiği bildirilmiştir.[28] Penil kurvatür onarımının başarısı, farklı tekniklerle %85– 100 oranında bildirilmiştir.[29] Hastalar komplikasyonların olabileceği konusunda bildirilmeli, penil kısalma, sütürlerden kaynaklanan peniste düzensizlik hissi, penil ödem ve cerrahi sonrası 2–6 hafta boyunca ereksiyonda ağrı olabileceği konusunda bilgi verilmelidir. Bir çalışmada, 27 hastaya penil plikasyon uygulanmış ve ortalama 4 (2–10) sütür kullanılmıştır. Üç hastada, plikasyon sahasında sütür granülomları ve düzensizlik bildirilmiştir.[30] Glansta geçici hissizlik bilinen bir komplikasyondur, ancak 139 vakanın opere edildiği bir çalışmada, Nesbit tekniğiyle opere edilen bir vakada kalıcı olduğu bildirilmiştir.[31] Yazarlar, penil rekonstrüktif cerrahinin tecrübeli ellerde yapılması gerektiğinin altını çizmiştir. Çalışmamızda, üç hastada (%6) peniste hissizlik saptadık. Postoperatif ED önemli bir risk gibi gözükmemektedir. Plikasyon cerrahisi sonrası uzun dönem cinsel fonksiyonların sorgulama formlarıyla araştırıldığı bir çalışmaya 58 hasta dahil edilmiştir. Hastaların %95’i ereksiyonlarının korunduğunu bildirmiştir.[4] Muhtemelen uzamış turnike süresine bağlı yalnızca bir vakada penil nekroz bildirilmiştir. Baskin ve ark., tunika albugineanın kalınlığı ve gücüyle ilişkili detaylı penil innervasyon çalışmalarını bildirmişler[32]; saat 11 ve 1 hizasında hiç dorsal sinir olmadığını, ancak tunika etrafında yoğun biçimde bulunduğunu göstermişler; penisin dorsal yüzeyinde saat 12 hizasında hiç sinir veya damar olmadığını ve plikasyon sütürü yerleştirmek için tunika albugineanın diseksiyonunun gerektiğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda, hastalarımızın %88’i, postoperatif dönemde erektil fonksiyonlarında kötüleşme olmadığını ifade etmiştir. Bacal ve ark.’nın çalışmasında, hastaların tahmin ettikleri kurvatür açıları ile objektif ölçümleri karşılaştırılmıştır.[33] Seksenbir hastanın dahil edildiği çalışmada, hastaların kurvatür açılarını gerçekte olduğundan ortalama 20° daha fazla tahmin ettiklerini saptamışlardır. Hastalar sıklıkla 15°’nin üzerinde rezidü kurvatür için ikincil cerrahiyi tercih etmektedir. Bizim çalışmamızda, 10 hastada (%20) 5° bakiye kurvatür saptandı ve bu hastalar ikincil operasyonu istemedi. Bu konuda preoperatif dönemde hastaları bilgilendirmek ve ilişkiye engel olmayacak düzeyde bakiye kurvatür olabileceğini söylemek gerekmektedir.

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Kızılay ve ark. n Penil plikasyon tekniği uygulanan konjenital penil kurvatür sonuçları

Penil plikasyon, plak insizyonu ve greftlemeye göre daha kısa operasyon süresine sahiptir ve plikasyon uygulanan erkekler greft uygulananlara göre daha rijid bir penise ve daha az ele gelen sütür hissine sahiptir; cinsel ilişki kurma yetenekleri daha yüksek ve cinsel ilişkide daha fazla his duymaktadırlar.[34] Greenfield ve ark., penil plikasyon tedavisi uygulanan 102 penil kurvatür hastasının retrospektif analizini yapmışlardır.[35] Hastalara takip için telefon ile ulaşılmış, anket formu doldurulmuştur. Ortalama izlem süresi 29 ay olup, hastaların %99’u cerrahiden sonra penislerinin düz olduğunu bildirmiştir. Ortalama penis uzunluğu kaybı 0,36 ± 0,5 cm’dir (0–2,5 cm). Yazarlar, ameliyat sonrası penis uzunluğunun kaybıyla ilgili üç faktör tanımlamıştır: Preoperatif penis uzunluğu, geniş açılı kurvatür ve ventral yerleşimli kurvatür.

8. Hynes PJ, Fraher JP. The development of the male genitourinary system: III. The formation of the spongiose and glandar urethra. Br J Plast Surg 2004;57:203–14. PubMed PMID:15006521. doi: 10.1016/j.bjps.2003.08.017

SONUÇ

13. Maretti C. Symptoms, Their Physiopathology, and Outpatient Clinical Practice and Diagnosis. Peyronie’s Disease: Springer; 2015. p.47–57.

Konjenital penil kurvatür cerrahi tedavisinde penil plikasyon tekniği, yüksek oranda hasta memnuniyetiyle başarıyla uygulanabilen bir yöntemdir. Kurvatür, en sık ventral yönde izlenmekte ve nörovasküler demet ve üretranın hasarlanmaması için özen gösterilerek, plikasyon tekniği çok düşük komplikasyon oranları ile uygulanabilmektedir. Hastaların preoperatif erektil fonksiyonları iyi değerlendirilmeli ve tedaviden beklentileri hastalarla ayrıntılı şekilde konuşulmalıdır. Ethibond Excel® polyester sütür kullanılmasıyla, geçmişte sıklıkla karşılaşılan ele gelen sertlik ve irritasyon hissi son dönemde oldukça azalmıştır.

KAYNAKLAR

1. Makovey I, Higuchi TT, Montague DK, Angermeier KW, Wood HM. Congenital penile curvature: update and management. Curr Urol Rep 2012;13:290–7. PubMed PMID:22688922. doi: 10.1007/s11934-012-0257-x 2. Hsieh JT, Liu SP, Chen Y, Chang HC, Yu HJ, Chen CH. Correction of congenital penile curvature using modified tunical plication with absorbable sutures: the long-term outcome and patient satisfaction. Eur Urol 2007;52:261–6. doi: 10.1016/j. eururo.2006.12.033 3. Yachia D, Beyar M, Aridogan IA, Dascalu S. The incidence of congenital penile curvature. J Urol 1993;150(5 Pt 1):1478–9. PubMed PMID:8411431. 4. Baldini A, Morel-Journel N, Paparel P, Ruffion A, Terrier JE. Patient-reported long-term sexual outcomes following plication surgery for penile curvature: A retrospective 58-patient study. Prog Urol 2017;27:10–6. doi: 10.1016/j.purol.2016.08.018 5. Montag S, Palmer LS. Abnormalities of penile curvature: chordee and penile torsion. ScientificWorldJournal 2011 Jul 28;11:1470– 8. PubMed PMID:21805016. doi: 10.1100/tsw.2011.136

9. Perriton CL, Powles N, Chiang C, Maconochie MK, Cohn MJ. Sonic hedgehog signaling from the urethral epithelium controls external genital development. Dev Biol 2002;247:26–46. PubMed PMID:12074550. doi: 10.1006/dbio.2002.0668 10. Baskin LS, Lee YT, Cunha GR. Neuroanatomical ontogeny of the human fetal penis. Br J Urol 1997;79:628–40. PubMed PMID:9126098. 11. Cohn MJ. Development of the external genitalia: conserved and divergent mechanisms of appendage patterning. Dev Dyn 2011;240:1108–15. PubMed PMID:21465625. Pubmed Central PMCID. PMC4761266. doi: 10.1002/dvdy.22631 12. Sasso F, Vittori M, D’Addessi A, Bassi PF. Penile curvature: an update for management from 20 years experience in a high volume centre. Urologia 2016;83(3):130–8. PubMed PMID:27103093. doi: 10.5301/uro.5000169

14. Friedrich MG, Evans D, Noldus J, Huland H. The correction of penile curvature with the Essed-Schroder technique: a long-term follow-up assessing functional aspects and quality of life. BJU Int 2000;86:1034–8. PubMed PMID:11119097. 15. Leonardo C, De Nunzio C, Michetti P, Tartaglia N, Tubaro A, De Dominicis C, et al. Plication corporoplasty versus Nesbit operation for the correction of congenital penile curvature. A long-term follow-up. Int Urol Nephrol 2012;44:55–60. PubMed PMID:21559790. doi: 10.1007/s11255-011-9976-z 16. Gholami SS, Lue TF. Correction of penile curvature using the 16-dot plication technique: a review of 132 patients. J Urol 2002;167:2066–9. 17. Ryu J-K, Suh J-K. Penile Reconstruction in Peyronie’s Disease. Penile Augmentation: Springer; 2016. p.213–23. 18. Schultheiss D, Meschi MR, Hagemann J, Truss MC, Stief CG, Jonas U. Congenital and acquired penile deviation treated with the essed plication method. Eur Urol 2000;38:167–71. PubMed PMID:10895008. doi: 20275 19. Akbulut F, Akman T, Salabas E, Dinçer M, Ortac M, Kadioglu A. Neurovascular bundle dissection for Nesbit procedure in congenital penile curvature patients: medial or lateral? Asian J Androl 2014;16:442–5. doi: 10.4103/1008-682X.123667. 20. Lopes I, Tomada N, Vendeira P. Penile corporoplasty with Yachia’s technique for Peyronie’s disease: Single center experience with 117 patients. Urol Ann 2013;5:167–71. doi: 10.4103/09747796.115736 21. Chen R, McCraw C, Lewis R. Plication procedures –excisional and incisional corporoplasty and imbrication for Peyronie’s disease. Transl Androl Urol 2016;5:318–33. doi: 10.21037/tau.2016.05.01 22. Shaeer O. Shaeer’s corporal rotation for length-preserving correction of penile curvature: modifications and 3-year experience. J Sex Med 2008;5:2716–24. PubMed PMID:18624969. doi: 10.1111/j.1743-6109.2008.00913.x

6. Hatzimouratidis K, Giuliano F, Moncada I, Muneer A, Salonia A, Verze P . EAU Guidelines on Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, Penile Curvature and Priapism; 2016.

23. Andrews HO, Al-Akraa M, Pryor JP, Ralph DJ. The Nesbit operation for Peyronie’s disease: an analysis of the failures. BJU Int 2001;87:658–60. PubMed PMID:11350407.

7. Cunha GR, Baskin L. Development of the penile urethra. Adv Exp Med Biol 2004;545:87–102. PubMed PMID:15086022.

24. Essed E, Schroeder FH. New surgical treatment for Peyronie disease. Urology 1985;25:582–7. PubMed PMID:4012950.

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Androl Bul 2017; 19(1):10-15

25. Raimoldi A, Berti GL, Giola V, Longoni E, Paccaduscio A, Pozzoni F, et al. Our experience in the treatment of penile curvature. Arch Ital Urol Androl 2004;76:66–8.

26. Kim DH, Lesser TF, Aboseif SR. Subjective patient-reported experiences after surgery for Peyronie’s disease: corporeal plication versus plaque incision with vein graft. Urology 2008;71:698–702. PubMed PMID:18387398. doi: 10.1016/j.urology.2007.11.065 27. Mobley EM, Fuchs ME, Myers JB, Brant WO. Update on plication procedures for Peyronie’s disease and other penile deformities. Ther Adv Urol 2012;4:335–46. PubMed PMID:23205060. Pubmed Central PMCID. PMC3491756. doi: 10.1177/1756287212448224

28. Schlomer BJ. Correction of Residual Ventral Penile Curvature After Division of the Urethral Plate in the First Stage of a 2-Stage Proximal Hypospadias Repair. Curr Urol Rep 2017;18:13. PubMed PMID:28213855. doi: 10.1007/s11934-017-0659-x 29. Vicini P, Di Nicola S, Antonini G, De Berardinis E, Gentile V, De Marco F. Geometrical modified nesbit corporoplasty to correct different types of penile curvature: description of the surgical procedure based on geometrical principles and long-term results. Int J Impot Res 2016;28:209–15. PubMed PMID:27511302. doi: 10.1038/ijir.2016.28

30. Erpenbach K. Penile plication for the treatment of severe penile deviations. Dtsch Med Wochenschr 1990;115:1746–9. doi: 10.1055/s-2008-1065220 31. Yachia D. Our experience with penile deformations: incidence, operative techniques, and results. J Androl 1994;15:63S-8S. 32. Baskin LS, Erol A, Li YW, Liu WH. Anatomy of the neurovascular bundle: is safe mobilization possible? J Urol 2000;164:977–80.

33. Bacal V, Rumohr J, Sturm R, Lipshultz LI, Schumacher M, Grober ED. Correlation of degree of penile curvature between patient estimates and objective measures among men with Peyronie’s disease. J Sex Med 2009;6:862–5. PubMed PMID:19284472. doi: 10.1111/j.1743-6109.2008.01158.x 34. Kim DH, Lesser TF, Aboseif SR. Subjective patient-reported experiences after surgery for Peyronie’s disease: corporeal plication versus plaque incision with vein graft. Urology 2008;71:698–702. doi: 10.1016/j.urology.2007.11.065 35. Greenfield JM, Lucas S, Levine LA. Factors affecting the loss of length associated with tunica albuginea plication for correction of penile curvature. J Urol 2006;175:238–41. doi: 10.1016/S00225347(05)00063-7

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Kızılay ve ark. n Penil plikasyon tekniği uygulanan konjenital penil kurvatür sonuçları

DERLEME | REVIEW

Androl Bul 2017; 19(1): 16-22. | doi: 10.24898/tandro.2017.91885

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Çalışma hayatının erkek üreme sağlığına etkisi The impact of working life on men’s reproductive health Yasemin Hamlacı1, Burcu Yılmaz2, Nebahat Özerdoğan2

ÖZ

ABSTRACT

Yaşam biçimi, beslenme gibi birçok faktörden etkilenen üreme sağlığı, yaşamın büyük bir kısmını kaplayan çalışma hayatından da oldukça etkilenmektedir. Fiziksel ve kimyasal faktörlerin bulunduğu riskli çalışma alanlarında çoğunlukla erkekler çalışmaktadır. Teknoloji alanındaki gelişmeler, sanayi ve endüstride yeni gelişmelere, kimyasallarla çalışılan alanların çoğalmasına ve çevresel faktörlerin olumsuz etkilenmesine yol açmıştır. Toplumda erkeğe yüklenmiş olan evi geçindirme, ailenin maddi yükünü karşılama gibi ekonomi getiri yükü, erkekleri mecbur kaldıkları her işte çalışmaya zorlamıştır. Çalışma yaşamında çeşitli risklerle karşı karşıya kalan erkeğin, üreme sağlığı ve üreyebilme yeteneği de ayrı bir baskı faktörü olarak kabul edilmelidir. Ancak tüm bunlara rağmen, çalışma yaşamının erkek üreme sağlığı üzerindeki etkisi göz ardı edilmektedir. Bu derlemenin ana ekseni de, buradan hareketle, erkeklerin üreme sağlığı üzerindeki mesleki riskler konusunda bilgilendirme yapmaktır. Anahtar Kelimeler: çalışma hayatı, erkek üreme sağlığı, riskli çalışma alanları

The reproductive health which is affected by many factors such as lifestyle and nutrition is also highly affected by the working life which covers a large part of life. It is mostly men who are working in hazardous fields with physical and chemical factors. Technical developments led to new developments in industry, the increase of fields working with chemicals, and to the negative impacts on environmental factors. Men are forced to work anywhere under the burden of economic gain; to earn a living and meeting the financial needs of the family are a great social pressure on men. The reproductive health and ability of a man who faces various risks during his working life should be considered as a further pressure factor. However, despite all these, the effects of working life on the reproductive health of men is ignored. On this basis, the main axis of this review is to get information about the occupational risks on the reproductive health of the men. Keywords: working life, men reproductive health, risky working areas

GİRİŞ Son 50 yıldır, üreme sağlığı konusu dünya nüfusu için giderek artan bir önem kazanmıştır. Bunun nedeni; değişen yaşam biçimi, artan stresli koşullar ve çevredeki kimyasalların özellikle endokrin sistemi etkileyerek üreme sağlığını bozmasıdır.[1] Üreme sağlığı; üreme sistemi, işlevleri ve süreci ile ilgili sadece hastalık ve sakatlığın olmaması değil, tüm bunlara ilişkin fiziksel, zihinsel ve sosyal yönden tam bir iyilik halinin olmasıdır. Üreme sağlığı kavramı, hem

Sakarya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ebelik Bölümü, Sakarya Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Ebelik Bölümü, Eskişehir

1 2

Yazışma Adresi/ Correspondence: Asistan Yasemin Hamlacı Sakarya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Ebelik Bölümü, Sakarya / Türkiye Tel. +90 555 6080628 E-mail: yaseminhamlaci@gmail.com Geliş/Received: Kabul/Accepted:

11.03.2017 19.03.2017

kadının hem de erkeğin gereksinimlerini içermektedir. Kadınların olduğu kadar erkeklerin de toplumlardaki statü ve rolleri üreme sağlığında önemlidir. Bu nedenle, şimdiye kadar ihmal edilen, erkeklerin üreme sağlığı gereksinimleri de dikkate alınmalıdır.[2] Bu derlemede, çalışma hayatının erkek üreme sağlığına etkileri incelenmiştir. Öncelikli olarak üreme sağlığını etkileyen fiziksel, kimyasal, çevresel, ergonometrik ve psikolojik etmenler üzerinde durulmuştur. Bu çalışmayla, özellikle riskli birimlerde çalışan erkeklerin üreme sağlıklarını korumaları ve geliştirmeleri konusunda sağlık profesyonellerinin bilgilendirilmeleri hedeflenmiştir.

ÇALIŞMA HAYATI VE ÜREME SAĞLIĞI Günümüz toplumunda, modern insanın daha verimli olması ve yaşamını sürdürebilmesi için, gelir getiren bir işte çalışması gerekmektedir. Çalışma yaşamı, genellikle bireylerin işleriyle uğraşarak geçirdikleri zamanları ifade etmek için kullanılan bir kavramdır. Daha geniş anlamda

bakıldığında ise, çalışma yaşamının, bir ömür boyu bireyler üzerinde etkisi büyük olan, iş dışı yaşamın gelişimi ve planlanmasında da baskın role sahip bir kavram olduğu görülmektedir.[3] Çalışma yaşamının üreme sağlığı üzerindeki etkilerinin araştırılması, özellikle son 20 yıldan bu yana artmıştır. Yaklaşık 100 yıldan beri, özellikle kurşun kullanılan işlerde çalışanların çocuk sahibi olma konusunda sorun yaşadıkları bilinse de, son yıllarda artan teknolojiyle birlikte bu konu üzerinde daha fazla durulmaya başlanmıştır. Çalışma yaşamında çoğunluğu oluşturan ve riskli çalışma alanlarının genelinde çalışan erkeklerin sağlığı ise genelde göz ardı edilmekte, özellikle üreme sağlıkları ile ilgili konular tabu olarak görülmektedir.

ÜREME SAĞLIĞI AÇISINDAN RİSKLİ ÇALIŞMA ALANLARI Çalışma yaşamında fiziksel, kimyasal, ergonomik birçok etmen erkek üreme sağlığını etkilemektedir. Cam işçileri, fırın çalışanları gibi sıcak ortamda çalışan işçiler; kimyasallara maruz kalma olasılıkları yüksek olan tarım işçileri, ağır metal işçileri, ayakta veya sürekli oturarak çalışanlar, ağır bedensel işlerde çalışan işçiler riskli gruptadırlar. Erkek üreme sağlığını etkileyen bazı mesleki etmenler Tablo 1’de verilmiştir. Bunların üreme sağlığını etkileme oranları; etmene maruz kalma süresi, etmenin dozu, diğer çevresel faktörlerle birleşme durumu ve bazı maddelere duyarlı olma durumuyla farklılık gösterebilmektedir.

MESLEKİ FİZİKSEL ETMENLER Sıcaklık Spermatogenezi kolaylaştıracak, normal vücut ısısından 2–4°C daha soğuk ortamda, vücut boşluğunun dışında bulunan testisler için sıcaklık artışı, infertilite için önemli bir risk faktörüdür. Skrotal hipertermiye neden olan sauna/buhar odası kullanımı, uzun süre araba kullanımı, fırın

benzeri çevre ısısının yüksek olduğu yerlerde uzun süre bulunma gibi birçok faktörün spermatogenetik yetmezlikle ilişkisi vardır.[5,6] Skrotumdaki sıcaklığın 1–2°C yükselmesi, erkekte hem spermatogenezi hem de sperm motilitesini olumsuz etkilemektedir. Sıcak iklimlerde açık havada çalışmak zorunda olanlar ya da demir döküm, cam üfleme, vb. işlerde çalışanlar için sıcak maruziyeti söz konusudur. Dada, Gupta ve Kucheria’nın[7] 2003 yılında yapmış olduğu çalışmada, yüksek ısıya maruz kalan erkeklerde, ısının sperm morfolojisini bozduğu ayrıca sperm hareketliliği ve üretimini kısıtlayarak infertiliteye neden olduğu belirtilmiştir. Hava Kirliliği Hava kirliliği; sülfür dioksit, karbon monoksit, nitrojen dioksit gibi maddelerin, motorlu taşıtların egsozları, endüstriyel emisyonlar, kömür madenleri ya da bunlara benzer kaynaklardan atmosfere girmesidir. Hava kirliliğinin sağlık üzerine olumsuz etkileri son yıllarda dikkat çekmesine rağmen, üreme sağlığı üzerine etkileri çok az bilinmektedir. Çek Cumhuriyeti’nde yapılmış olan bir çalışmada, bir ilde yaşayan genç erkeklerden seçilen örneklem grubu iki yıl boyunca takip edilmiştir. Hava kirliliğinin az ya da çok olduğu durumlarda (iki yılda toplam yedi kez) semen analizi yapılmıştır. Çalışma sonucunda, hava kirliliğinin sperm DNA’sına zarar verdiği ve erkek kaynaklı infertilite oranının arttığı görülmüştür.[8] Yüksek hava kirliliğine maruz kalan erkeklerde; anormal sperm morfolojisi, sperm hareketliliğinde azalma ve DNA diziliminde değişikliklerde artma daha çok görülmüştür (sırasıyla, n=48 ya da 408).[9] Hammound ve ark.’nın 2010 yılında yapmış olduğu bir çalışmada, hava kirliliği ve sperm parametreleri arasındaki ilişki incelenmiştir. 1699 semen analizi ve 877 inseminasyonun yapıldığı çalışma sonucunda; birden fazla kez inseminasyon için başvuran erkeklerin hem semen analizi hem de sperm parametrelerinde; hava kirliliğine maruz kaldıktan 2–3 ay sonrasına kadar sperm hareketliliğinde azalma görüldüğü saptanmıştır.[10]

Tablo 1. Erkek üreme sistemini etkileyen bazı mesleki etmenler Libidoyu azaltan

Hormonal değişiklik yapan

Spermatotoksik etkisi olan

• Ağır metaller

• Oral kontraseptif üretimi • Kurşun

• Sıcaklık • İyonizan radyasyon • Kurşun, cıva • DBCP, etilen bromür, karbaril • Kloropren, karbon sülfür • Etilen glikol eteri

Kaynak: Bilir N, 2002.[4]

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Hamlacı ve ark. n Çalışma hayatının erkek üreme sağlığına etkisi

Radyasyon

KİMYASAL ETMENLER

Radyasyona maruz kalma sonucu bazı hücrelerde yapısal değişiklikler olurken, bazılarında da hücre ölümleri meydana gelmektedir. Radyasyonun etkisi ile hücrede meydana gelen değişiklikler çoğunlukla onarılamamakta ve bunun sonucu olarak hastalıklar ortaya çıkmaktadır. Çeşitli miktarlarda radyasyona maruz kalınması sonucu insan sağlığında oluşan hasar, kişinin yaşına ve maruz kalınan doza bağlıdır ve sonuç olarak kalıcı infertiliteye neden olabilmektedir. Son yıllarda hayatı kolaylaştıran cep telefonları aynı zamanda insan sağlığını da negatif etkilemektedir. Cep telefonları elektromanyetik dalga spektrumunun içinde, radyo dalgaları grubunda yer alan, düşük güçlü radyoaktif sinyaller gönderen ve alan cihazlardır.[11] Cep telefonları tarafından yayılan radyofrekans elektromanyetik dalgaların doğurganlık üzerine olumsuz etkilerini gösteren çalışmalar giderek artmaktadır. Bel veya kalça bölgesinde telefon taşıyan 52 erkeğin incelendiği bir çalışmada, başka bölgelerde telefonunu taşıyan erkeklere kıyasla sperm hareketliliği azalmıştır.[12] Agarwal ve ark.[13] tarafından 2008 yılında yapılan bir gözlemsel çalışmada, infertilite değerlendirmesine alınan 361 erkek, cep telefonu kullanımına göre dört gruba ayrılmıştır. Semen parametreleri karşılaştırıldığında, cep telefonu kullanan gruplarda sperm hareketliliği, canlılığı ve normal morfolojisi önemli derecede farklı bulunmuştur. Ayrıca, günlük cep telefonu kullanım süresi ile semen parametre değerleri arasında negatif bir ilişkinin bulunduğu belirtilmiştir. Gutschi ve ark.[14], cep telefonu kullandığını belirten 2100’den fazla erkeğin hormon düzeyleri ve semen örneklerini incelemişlerdir. Cep telefonu kullandığını bildiren kişilerde spermatozoada patolojik morfoloji görülürken, cep telefonu kullanmayanlarda görülmemiştir.

Endüstriyel ve çevresel birçok kimyasalın üreme sistemine olumsuz etkileri bilinmektedir. Bununla birlikte, toksik olduğu belirlenen 104.000’in üzerindeki kimyasal maddenin yaklaşık olarak %95’inin üreme sistemine olan etkileri henüz incelenmemiştir; oysa The National Institute for Occupational Safety and Health (Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Mesleki Sağlık ve Güvenlik Enstitüsü), en sık görülen 10 mesleki hastalık ve yaralanmaların arasına infertiliteyi de almaktadır.[15] Özellikle temizlik sektöründe çalışan işçiler, tarım işçileri, otomotiv-endüstriyel sanayide çalışanlar, sağlık sektöründe çalışanlar, boya sektörü gibi kimyasallarla temas gerektiren işlerde çalışan kişiler risk grubunu oluşturmaktadırlar. Genel olarak kimyasal maddelerin erkek üreme sağlığına olası etkileri Tablo 2’de verilmiştir. Tarım İlaçları/Pestisitler Tarım ürününü hastalık, zararlı ve yabancı otlardan korumak, verimliliği arttırmak amacıyla kullanılan pestisitler, bir tarımsal mücadele şekli olarak görülmektedir. Bunlar, kısa sürede etki göstermesi ve kullanımının kolay olması nedeniyle öncelikli olarak tercih edilmektedir. Aşırı ve bilinçsiz kullanım sonucu artan pestisit tüketimi, çevre kirlenmesine ve insan sağlığı açısından da çeşitli sorunların ortaya çıkmasına neden olmaktadır.[16] Pestisitlerin uygun olmayan koşullarda depolanması, yükleme ve taşıma sırasında yaşanan kazalar/dikkatsizlikler, gıda ürünlerinin pestisitlerle kontaminasyonu, çalışanların ve halkın bu konuda bilinçsiz olması ve toksik etkilerini bilmemesi nedeniyle, pestisitlere maruziyet artmakta ve zehirlenmeler meydana gelmektedir. Yapılan bazı çalışmalarda, tarımsal

Tablo 2. Kimyasalların üreme sağlığı üzerine olası etkileri Kimyasal

Olası etkileri

Organik kimyasallar ve pestisitler

Hormonal düzeyde değişiklikler Fertilitenin düşmesi Semen kalitesinde azalma Spermde kromozomal anomaliler Testislerin histolojisinde değişimler Libido azalması

Dioksinler

Hormonal düzeyde değişiklikler Fertilitenin düşmesi

Fitalatlar

Semen kalitesinde azalma Oligoazospermi İnfertilite

Çözücüler

Hormonal düzeyde değişiklikler Semen kalitesinde azalma, Fertilitenin düşmesi

Kaynak: Sharma R, Biedenharn KR, Fedor JM, Agarwal A 2013.[12]

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Androl Bul 2017; 19(1):16-21

alanda çalışan anne ve babaların çocuklarında, pestisitlere maruz kalma ile kriptorşidizm (inmemiş testis) ve hipospadias görülmesi arasında ilişki bulunmuştur.[17,18]

Ağır Metaller Kurşun, cıva, bor, alüminyum, kadmiyum, arsenik, antimon, kobalt ve lityum gibi metallere “ağır metaller” denilmektedir. Sadece birkaç ağır metal türünün üreme sağlığına etkileri araştırılmıştır. Kurşun: Kurşun, insanlar ve diğer memeli canlılar için oldukça toksik bir metaldir. Kurşun maruziyeti en çok akümülatör ya da otomobil radyatörü yapım ve onarımında çalışanlarda söz konusudur. Ayrıca, kurşun eritme ve arıtma, kurşun pil üretimi, kurşun bazlı boya üretimi ve kullanımı, kurşun cilalı seramik ve kristal cam üretimi gibi mesleki maruziyetlerin yanı sıra metalle kirlenen alanlardaki deniz ürünleri, güvensiz içme suyu, trafik yoğunluğunun yaşandığı yerlerdeki benzin kirliliği, kurşun bazlı ev boyaları ve sigara alışkanlığı gibi çevresel kaynaklardan, oldukça yüksek oranda kurşun maruziyeti yaşanmaktadır. Kurşuna maruziyet ile semen kalitesi arasında ilişkinin olduğu belirtilmektedir. Kurşuna maruz kalan işçilerde, azalmış fertilitenin yanı sıra sperm sayısı, hareketliliği, değişen sperm morfolojisi, oksidatif DNA hasarı, değişmiş akrozom reaksiyonları ve prostat salgı fonksiyonunda azalma gibi birçok sonuç rapor edilmiştir.[1,19] Kurşunun üreme sağlığına etkileri tartışmasız olmasına rağmen, olumsuz etkileri oluşturacak sınır eşiği net olmayıp halen araştırılmaktadır. Çalışmaların çoğu, kanda 40–50 mg/dL bulunmasını olumsuz etki düzeyi olarak işaret ederken, erkek üreme fonksiyonunu ölçmek için daha gelişmiş teknikler kullanılarak yapılacak yeni çalışmalar bu görüşü değiştirebilir.[20] Kurşunla ilgili işte çalışan, 163 evli erkeğin incelendiği bir çalışmada, kanda kurşun düzeyi arttıkça doğurganlık oranının azaldığı görülmüştür.[21] Cıva: Cıva termometre, piller ve endüstiyel sanayide sıkça bulunur. Kloralkali fabrikasında çalışan işçilerin sağlık durumlarının incelendiği bir çalışmada, cıvaya maruz kalan 146 işçi ile maruz kalmayan 119 işçinin üreme sağlığı göstergeleri karşılaştırılmış ve uzun süre maruz kalmanın üreme sağlığını olumsuz etkilediği belirtilmiştir.[22] Cıva, özellikle spermatogenezi ve fetal gelişimi bozabilmektedir. Bor: Cam, çimento, sabun, halı ve deri imalatında kullanılan bir diğer ağır metal olan borun hipotalamo-pituiter eksenin üzerine etkileri kurşun ile kıyaslanabilir. Günlük kilo başına çok düşük seviyelerde 17–20 mg bor alınması ile, sıçan, fare ve köpeklerdeki testiküler toksisite kanıtlanmıştır.[23] En çok maruz kalanlar, bor madeni ve üreANDROLOJİ BÜLTENİ

Hamlacı ve ark. n Çalışma hayatının erkek üreme sağlığına etkisi

timinde çalışan işçilerdir. Maruziyetle birlikte semendeki X ve Y taşıyan spermatozoa oranında değişiklik olduğunu söyleyen çalışmaların[24] yanı sıra, bor madenciliğinde çalışan işçilerin sperm sayılarının azaldığını gösteren hiçbir çalışma yoktur.[ 23,25] Kadmiyum: Kadmiyum daha çok elektrik, metalik endüstride kullanılan bir metaldir. Kadmiyum ile ilgili çok fazla çalışma olmamasına rağmen, farelerde yapılan deneysel çalışmalarda testiküler nekrozun yanı sıra libido değişiklikleri ve infertilite de görülmüştür.[12] Telisman ve ark.[26] 20–43 yaş arası 149 erkek endüstriyel işçi ile yaptıkları çalışmada, kurşun, çinko ve kadmiyuma maruz kalma ile üreme endokrin fonksiyonları karşılaştırılmıştır. Kanda kadmiyum miktarı ile, sperm hareketinde azalma, anormal sperm morfolojisi ve serum testosteron düzeyinde artma arasında ilişki olduğu belirlenmiştir. Hindistan’da 60 erkekle yapılan çalışmada, kurşun, kadmiyum gibi maddelere maruz kalmanın sperm hareketliliğini ve konsantrasyonunu etkilediği ve DNA yapısına zarar verdiği görülmüştür.[27]

ERGONOMİK VE PSİKOLOJİK ETMENLER Ergonomi; çalışılan ve yaşanan çevrenin, yapılan işin insan özelliklerine uygun olarak düzenlenmesidir. Ergonomik faktörler; vücut pozisyonunu, bir işi gerçekleştirmek için gerekli hareketin türünü ve vücudun çeşitli yerlerindeki fiziksel güçleri içermektedir. Kötü ergonomik tasarım, işyerinde verimliliği azaltır ve işçi sağlığına zarar verebilir. Ergonomi ile ilgili bozukluklar, günümüzde işle ilgili yaralanma nedenlerinin büyük bölümünü oluşturmaktadır. Vücut mekaniğinin doğru kullanılması, ergonomi kaynaklı problemleri önemli ölçüde önleyebilir. Çalışma ortamında kötü ergonomik koşullar, ağır bedensel işlerde çalışma, vardiyalı çalışma saatleri, uzun süreli ayakta ya da aynı pozisyonda oturarak çalışma, üreme sağlığı sonuçlarını olumsuz etkileyebilmektedir.[28] Psikolojik stres, çeşitli çalışmalarda idiyopatik erkek infertilitesinin bir nedeni olarak gösterilmiş ve bozuk semen parametreleriyle ilişkili bulunmuştur. İş yerinde aşırı stres yaşayan ve stresli durumlarla karşılaşan erkeklerde, stres dönemleri sırasında sperm konsantrasyonu ve semen kalitesinde önemli bir düşüş olduğu gösterilmiştir.[29] Gollenberg ve ark.’nın 2010 yılında[30] 950 erkekle yürüttükleri çalışmada, stresli bir işte çalışmanın, stresli bir yaşamın ve hatta sosyal gerilmenin sperm yoğunluğu, toplam sperm miktarı, sperm hareketliliği ve morfolojisi üzerinde önemli bir etkiye sahip olduğu görülmüştür.

ÜREME SAĞLIĞINI KORUYUCU ÖNLEMLER

7. Dada R, Gupta NP, Kucheria K. Spermatogenic arrest in men with testicular hyperthermia. Teratog Carcinog Mutagen 2003;Suppl 1:235–43. doi: 10.1002/tcm.10050

Eğer kişide mesleki maruziyet bulunuyorsa, fertilite şansını arttırabilmek amacı ile, maruziyetlerin kısıtlanmasına yönelik bireyin ve iş yerinin koşulları doğrultusunda mesleki düzenlemeler yapılmalıdır (maske takmak, koruyucu ekipman kullanmak gibi). Korunmanın bir diğer aşaması “sekonder korunma” olarak adlandırabileceğimiz “etkilenmenin erken dönemde saptanması”dır. Amaç, henüz hastalık oluşmadan erkenden önlem alınması ve erken dönemde sağlık kontrolleriyle, bozuklukların saptanmasıdır.[15]

9. Sokol RZ, Kraft P, Fowler IM, Mamet R, Kim E, Berhane KT. Exposure to environmental ozone alters semen quality. Environ Health Perspect 2006;114:360–5.

Mesleğini uzun süre oturarak yapan erkeklere, işlerine periyodik olarak ara vererek ve dolaşarak skrotal sıcaklık artışını engellemeleri konusunda bilgi verilmelidir. Ayrıca, sağlık profesyonelleri işçi sağlığı ve iş güvenliği konusunda savunuculuk rollerini üstlenmelidirler. İşçileri olası etkilerden korumak için, iş yeri politikalarının oluşturulmasına yardımcı olarak üreme sağlığının korunmasında etkin görev almalıdırlar.

SONUÇ İş yaşamının büyük bir kısmını omuzlayan erkeklerin, yaşamın ayrılmaz bir parçası olan ve hayatlarını sürdürmek için bulunmak zorunda oldukları iş ortamının üreme sağlığına etkileri göz ardı edilmemelidir. Çeşitli mesleki ve çevresel maruziyetlerin ve toksinlerin erkek üreme sağlığına olumsuz etkileri konusunda; çalışanlar, işverenler ve sağlık profesyonelleri bilinçlenmelidir. Literatürdeki bu bilgiler doğrultusunda, çalışma hayatında maruz kalınan ve üreme sağlığını etkileyen diğer etkenlere yönelik, büyük örneklem grupları olan çalışmalar planlanarak, gelecekte yaşanabilecek sorunların engellenmesi sağlanabilir.

KAYNAKLAR

1. Awadalla NJ, El-Helaly M, Gouida M, Mandour R, Mansour M. Sperm chromatin structure, semen quality and lead in blood and seminal fluid of infertile men. Int J Occup Environ Med 2011;2:27–36. 2. Üreme Sağlığına Giriş. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, 2009. Erişim: https:// sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/a%C3%A7sap40.pdf 3. Ören K, Yüksel H. Geçmişten Günümüze Çalışma Hayatı. Hak İş Uluslararası Emek ve Toplum Dergisi 2012;1:34–59.

8. Rubes J, Selevan SG, Evenson DP, et al. Episodic air pollution is associated with increased DNA fragmentation in human sperm without other changes in semen quality. Hum Reprod 2005;20:2776–83. doi: 10.1093/humrep/dei122

10. Hammoud A, Carrell DT, Gibson M, Sanderson M, Parker-Jones K, Peterson CM. Decreased sperm motility is associated with air pollution in Salt Lake City. Fertil Steril 2010;93:1875–9. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.12.089 11. Kuloğlu M, Korkmaz S. Cep Telefonu ve Baz İstasyonlarının Nöropsikolojik Etkileri. Yeni Symposium 2011;49:99–105. 12. Sharma R, Biedenharn KR, Fedor JM, Agarwal A. Lifestyle factors and reproductive health: taking control of your fertility. Reprod Biol Endocrinol 2013;11:66. doi: 10.1186/1477-7827-11-66 13. Agarwal A, Deepinder F, Sharma RK, Ranga G, Li J. Effect of cell phone usage on semen analysis in men attending infertility clinic: an observational study. Fertil Steril 2008;89:124–8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2007.01.166 14. Gutschi T, Mohamad Al-Ali B, Shamloul R, Pummer K, Trummer H. Impact of cell phone use on men’s semen parameters. Andrologia 2011;43:312–6. doi: 10.1111/j.1439-0272.2011.01075.x 15. Tekbaş ÖF. Kimyasallar ve Üreme Sağlığı. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni 2006;5:50–9. 16. Tiryaki O, Canhilal R, Horuz S. Tarım ilaçları kullanımı ve riskleri. Erciyes Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Dergisi 2010;26:154– 69. 17. Carbone P, Giordano F, Nori F, et al. Cryptorchidism and hypospadias in the Sicilian district of Ragusa and the use of pesticides. Reprod Toxicol 2006;22:8–12. doi: 10.1016/j. reprotox.2006.01.006 18. Pierik FH, Burdorf A, Deddens JA, Juttmann RE, Weber RF. Maternal and paternal risk factors for cryptorchidism and hypospadias: a case-control study in newborn boys. Environ Health Perspect 2004;112:1570–6. 19. Bonde JP, Joffe M, Apostoli P, et al. Sperm count and chromatin structure in men exposed to inorganic lead: lowest adverse effect levels. Occup Environ Med 2002;59:234–42. 20. Jensen TK, Bonde JP, Joffe M. The influence of occupational exposure on male reproductive function. Occup Med (Lond) 2006;56:544–53. doi: 10.1093/occmed/kql116 21. Shiau CY, Wang JD, Chen PC. Decreased fecundity among male lead workers. Occup Environ Med 2004;61:915–23. doi: 10.1136/ oem.2004.014944 22. Frumkin H, Letz R, Williams PL, et al. Health effects of long-term mercury exposure among chloralkali plant workers. Am J Ind Med 2001;39:1–18.

4. Bilir N. Çalışma Hayatı ve Üreme Sağlığı. STED 2002;11:86–90.

23. Bonde JP. Male reproductive organs are at risk from environmental hazards. Asian J Androl 2010;12:152–6. doi: 10.1038/aja.2009.83

6. Pacey AA. Environmental and lifestyle factors associated with sperm DNA damage. Hum Fertil (Camb) 2010;13:189–93. doi: 10.3109/14647273.2010.531883

25. Liu P, Hu W, Wu GP, Wei FS. Influence of professional boron exposure on quality of male sperms. Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi 2006;24:167–9.

5. Kim B, Park K, Rhee K. Heat stress response of male germ cells. Cell Mol Life Sci 2013;70:2623–36. doi: 10.1007/s00018-0121165-4

24. Robbins WA, Wei F, Elashoff DA, Wu G, Xun L, Jia J. Y:X sperm ratio in boron-exposed men. J Androl 2008;29:115–21. doi: 10.2164/jandrol.107.003541

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Androl Bul 2017; 19(1):16-21

26. Telisman S, Cvitković P, Jurasović J, Pizent A, Gavella M, Rocić B. Semen quality and reproductive endocrine function in relation to biomarkers of lead, cadmium, zinc, and copper in men. Environ Health Perspect 2000;108:45–53.

27. Pant N, Kumar G, Upadhyay AD, Patel DK, Gupta YK, Chaturvedi PK. Reproductive toxicity of lead, cadmium, and phthalate exposure in men. Environ Sci Pollut Res Int 2014;21:11066–74. doi: 10.1007/s11356-014-2986-5

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Hamlacı ve ark. n Çalışma hayatının erkek üreme sağlığına etkisi

28. Stellman JM. Perspectives on women’s occupational health. J Am Med Womens Assoc (1972) 2000;55:69–71, 95.

29. Jurewicz J, Hanke W, Sobala W, Merecz D, Radwan M. The effect of stress on the semen quality. Med Pr 2010;61:607–13.

30. Gollenberg AL, Liu F, Brazil C, et al. Semen quality in fertile men in relation to psychosocial stress. Fertil Steril 2010;93:1104–11. doi: 10.1016/j.fertnstert.2008.12.018

DERLEME | REVIEW

Androl Bul 2017; 19(1): 22-24. |

doi: 10.24898/tandro.2017.48303

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Benign prostat hiperplazisi ile ilişkili alt üriner sistem yakınmalarının tedavisinde tadalafil 5 mg’ın etkinliği

Efficacy of tadalafil 5 mg in the treatment of benign prostatic hyperplasiarelated lower urinary tract symptoms Ali Atan1 ÖZ

ABSTRACT

BPH ile ilişkili bu alt üriner sistem yakınmalarının tedavisinde tadalafil 5 mg son yıllarda klinik kullanıma girmiş medikal tedavi seçeneklerinden bir tanesidir. Bu derlemede tadalafil 5 mg’ın BPH/AÜSY için klinik kullanıma girişi ve etkinliği anlatılmaktadır. Anahtar Kelimeler: BPH, alt üriner sistem yakınmaları, tadalafil

In the treatment of BPH-related lower urinary tract symptoms, tadalafil 5 mg is of the medical treatment options that have been used clinically in recent years. In this review, introduction to clinical use and efficacy of tadalafil 5 mg for BPH/LUTS is described.. Keywords: BPH, lower urinary tract symptoms, tadalafil

rostatın stroma-glandüler hiperlazisi olan Benign Prostat Hiperplazisi (BPH), erkeklerdeki en sık alt üriner sistem yakınmalarının (AÜSY) nedenidir. BPH ile ilişkili bu alt üriner sistem yakınmalarının (BPH/AÜSY) tedavisinde pek çok seçenek vardır. Yakınmaların ciddiyetine ve rahatsızlık derecesine, hastanın tercihine ve tedaviyi yapacak olan hekimin deneyimine ve teknolojik donanımına göre, bu seçeneklerden tercih yapılır. Hafif yakınma düzeyinde, izlem ve gözlem seçeneği uygulanabilir. Yakınmaların orta-ciddi düzeyde ve rahatsızlık derecesinin fazla olduğu olgularda, öncelikle medikal tedaviler kullanılmaktadır. BPH/AÜSY tedavisinde medikal tedavi olarak, uzun yıllar sadece alfa blokerler ve 5-alfa redüktaz inhibitörü ilaçlar kullanıldı. Alfa blokerler, prostat stromasında bulunan alfa reseptörleri bloke ederek ve düz kas relaksasyonu sağlayarak, 5-alfa redüktaz inhibitörleri ise periuretral adenom kitlesini küçülterek etkinliklerini gösterir. Her iki medikal tedavide de amaç, BPH’ne bağlı meydana gelen mesane çıkım direncini azaltmaktır. Ancak, BPH ile ilgili

Gazi Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı

Yazışma Adresi/ Correspondence: Prof. Dr. Ali Atan Birlik Mahallesi, 396 Sok., No: 14/11, Çankaya, Ankara / Türkiye Tel. +90 532 4242082 E-mail: aliatanpitt@hotmail.com Geliş/Received: 22.03.2017 Kabul/Accepted: 27.03.2017

çalışmaların artması sonucunda, BPH/AÜSY’nın ortaya çıkmasında prostat ile beraber mesanenin de çok önemli olduğu anlaşılmıştır. Bu nedenle, özellikle depolama yakınmaları ön planda olan erkeklerde, anti-muskariniklerin klinik kullanımı başlamıştır. Ayrıca, BPH ile Erektil Disfonksiyon (ED)’un ortak bir fizyopatolojik temele bağlı olarak meydana geldiğinin saptanması sonucu da, fosfodiesteraz Tip 5 enzim inhibitörü (PDE-5i) olan tadalafil 5 mg, BPH tedavisinde klinik kullanıma girmiştir.[1] İlk olarak 2002 yılında, ED tedavisi nedeniyle PDE-5i alan hastalarda rastlantısal olarak AÜSY’larının düzeldiği fark edilmiştir.[2] Daha sonra Mulhall ve arkadaşları, ED nedeniyle sildenafil verdikleri hastalarda AÜSY’nın durumunu incelemişler ve önceki çalışmanın sonucunu teyit etmişlerdir.[3] PDE-5i ilaçların BPH/AÜSY tedavisindeki etkinliği bir kaç nedene bağlıdır. BPH/AÜSY ve ED ortak fizyopatolojik temele dayanmaktadır. Her hastalıkta da, otonom aşırı aktivite, Rho-kinaz aktivite artışı, pelvik ateroskleroz/ iskemi ve pelvik Nitrik Oksid Sentaz / Nitrik Oksid düzeylerinde azalma vardır.[4] BPH/AÜSY, sıklıkla ED ile beraberdir. Her iki durumun sıklığı ve ciddiyeti yaş ile artar. Bir durumun ciddiyeti arttığında, sıklıkla diğer durumun ciddiyeti de artar. Bir durum için tedavi arandığında, aynı hastada her iki durum da mevcuttur.[5,6] Bunlara ek olarak, deneysel çalışmalarda PDE-5 ekspresyonunun üriner sistemin tüm dokularında bulunduğu da gösterilmiştir. Sıklık sırasına göre; mesanede, uretrada, korpus

kavernozumlarda, prostatta, üreterde ve böbrekte PDE-5 ekspresyonu gösterilmiştir.[7] PDE-5i ilaçların, prostat içinde relaksasyon oluşmasına, perfüzyonun restore olmasına ve oksijenizasyonun artmasına, afferent sinir aktivitesinin inhibisyonuna, inflamasyonun azalmasına ve düz kas hücre proliferasyonunun azalmasına (antiproliferatif etki) neden olarak, AÜSY üzerinde etkili olduğu düşünülmektedir.[7–10] BPH/AÜSY tedavisinde PDE-5i ilaçların kullanıldığı ilk çalışmalarda, hem kısa hem uzun etkili ajanlar kullanılmıştır.[11,12] Bu çalışmalarda, kısa ve uzun etkili PDE-5i ilaçların BPH semptomlarında düzelme sağladığı gösterilmiştir. Ancak, kısa etkili PDE-5i ilaçların kullanıldığı randomize kontrollü çalışmaların sayısı yetersizdir ve bu moleküllerin BPH/AÜSY tedavisinde kullanımları ile ilgili FDA onayları yoktur.[13,14] Bu nedenle, günümüzde BPH/AÜSY tedavisinde kullanım onayı olan tek ilaç tadalafil 5 mg’dır. BPH ile ilişkili AÜSY tedavisinde PDE-5i kullanımı ile ilgili ilk sistemik derlemede, 2007 ve 2008 yıllarına ait dört çalışma incelenmiştir. Bu çalışmalara toplam 1928 hasta alınmıştır. Bu derleme makalede, PDE-5i ile, Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) ve hayat kalitesi skoru ile Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi (IIEF) değerlerinin anlamlı düzeldiği, ancak maksimum idrar akımı (Qmax) değişiminin anlamlı olmadığı saptanmıştır.[11] Daha sonra, 2011 yılında Liu ve arkadaşlarının yaptığı sistemik bir derleme ve meta-analiz çalışmasında, IPSS, Qmax ve postvoiding rezidüel idrar (PVR) miktarı üzerinde PDE5i ilaçların etkisi incelendi. Bu derlemede IPSS düzelmesi, tadalafil ve plasebo için 5 ve 2,7, vardenafil ve plasebo için 5,8 ve 3,6, sildenafil ve plasebo için 6,3 ve 1,9 puan olarak saptandı. Tüm PDE-5i ilaçlar ile plasebo, IPSS değişimi 5,24 ve 2,64 puan olarak bulundu. Ancak, önceki derlemede olduğu gibi Qmax değerinde anlamlı bir artış olmadı ve PVR düzeyi değişim göstermedi. Yazarlar, ED ve BPH/AÜSY’da ilk tercihin PDE-5i ilaçlar olduğunu belirtmişlerdir.[12] Gacci ve arkadaşlarının derlemesinde, BPH/AÜSY tedavisinde PDE-5i ilaçların tek başına ve alfa blokerler ile kombine kullanımının etkinliği incelenmiştir. Yazarlar, plaseboya göre PDE-5i ajanlar ile, IIEF, IPSS, hayat kalitesinin anlamlı düzeldiğini, ancak Qmax düzeyinde anlamlı bir artışın olmadığını ve etkinliğin ED olan ve olmayan hastalarda aynı olduğunu saptamışlardır. Ancak, alfa bloker ve PDE-5i ilaç kombinasyonu ile sadece alfa bloker kullanımının etkinliği karşılaştırıldığında, IPSS, IIEF ve Qmax değerlerinde anlamlı düzelmenin olduğunu göstermişlerdir.[14] Yedi çalışmanın dahil edildiği başka bir meta-analizde, alfa bloker ve PDE-5i kombinasyonu ile sadece PDE-5i ilaçların kullanımı karşılaştırılmıştır. Kombinasyon grubunda, IPSS, IIEF ve Qmax düzeylerinde anlamlı düzelme gösterilmiştir.[15]

BPH/AÜSY tedavisinde PDE-5i ilaçların, IIEF, IPSS ve hayat kalitesi üzerindeki etkisi pek çok çalışmada gösterilmiş olmasına karşın, maksimum idrar akımı üzerindeki etkisi değişik çalışmalarda farklılık göstermektedir. Toplam 16 randomize, çift kör ve plasebo kontrollü çalışmanın (14 tadalafil, 1 sildenafil, 1 vardenafil) dahil olduğu başka bir derlemede, PDE5-i ilaçların total IPSS, BPH etki indeksi ve IIEF üzerinde anlamı düzelme sağladıkları, IPSS üzerindeki etkilerinin hem depolama hem de miksiyon yakınmaları için geçerli olduğu, ED varlığı veya yokluğunun tadalafilin IPSS üzerindeki etkisi için önemli olmadığı saptanmıştır. Ayrıca, tadalafil 5 mg’ın, diğer PDE-5i ilaçlardan farklı olarak, Qmax üzerinde anlamlı artış sağladığı görülmüştür.[16] Roehrborn ve arkadaşlarının çalışmasında da, tadalafil 5 mg ile Qmax artışı gösterilmiştir.[17] Ayrıca, ereksiyon bozukluğunun varlığının veya yokluğunun da tadalafilin etkisini değiştirmediği saptanmıştır.[18] Chapple ve arkadaşlarının bir derleme çalışmasında ise, tadalafil 5 mg’ın depolama ve miksiyon yakınmaları üzerindeki etkisi incelenmiştir. Bu çalışmada, tadalafil 5 mg’ın 12 haftalık kullanımda depolama ve miksiyon yakınmaları üzerinde benzer etki yaptığı gösterilmiştir. Yüksek ve düşük depolama yakınması varlığında tadalafilin etkisinin aynı olduğu bulunmuştur.[19] Oelke ve arkadaşlarının bir çalışmasında, tadalafil 5 mg’ın etkinliğinin başlama zamanı incelenmiştir. Bu çalışmada. tadalafil 5 mg’ın 12 hafta kullanıldığı, dört plasebo kontrollü, çift kör çalışmaya alınan 1477 hastanın verileri incelenmiştir. Bu analizde, hastaların yarısından fazlasında BPH/AÜSY düzelmesinin ilk haftanın sonunda olduğu, dört haftalık kullanımda ise hastaların %70’ten fazlasında etkinliğin görüldüğü belirtilmektedir.[20] Bu veriler ışığında, tadalafil 5 mg tedavisinin BPH/AÜSY tedavisindeki etkisinin bir hafta gibi çok erken sürede başladığını söyleyebiliriz. BPH/AÜSY olan kişilerin PDE-5i için uygun aday olup olmadıkları konusu araştırıcılar tarafından merak edilmiştir. Bu konunun incelendiği bir çalışmada, başlangıçtaki AÜSY ciddiyetinin (<20, 20≥), yaşın (≤65, >65 yıl), önceden alfa adrenerjik ilaç veya PDE-5i kullanım öyküsünün varlığının, total testosteron düzeyinin (<300, 300≥ µg/dL), PSA ile öngörülen prostat volümünün (≤40, >40 mL), hipertansiyon, diabetes mellitus, kardiyovasküler hastalık varlığı veya yokluğunun önemli olmadığı saptanmıştır.[21] Yani, BPH/AÜSY olan her hasta bu tedavi için uygun bir adaydır. Ancak, PDE-5i kullanımı ile ilgili bir kontrendikasyonun olmaması gereklidir. PDE5i kullanımının kontrendikasyonları ise; nitrat kullanımı, potasyum kanal açıcısı olan nikorandil kullanımı, selektif olmayan alfa blokerler (doxazosin and terazosin), unstable

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Atan n Benign prostat hiperplazisi ile ilişkili alt üriner sistem yakınmalarının tedavisinde tadalafil 5 mg’ın etkinliği

angina pectoris, yeni geçirilmiş miyokard enfarktüsü (<3 ay), miyokard yetmezliği (New York Heart Association stage >2), inme (<6 ay), hipotansiyon, kötü kontrollü kan basıncı, anlamlı KC ve böbrek yetmezliği, önceden PDE-5i kullanımına bağlı ani görme kaybı ile birlikte anterior iskemik optik nöropati varlığıdır.[1] Bir diğer merak konusu ise, uzun süreli kullanım sonrası PDE-5i ilaçların etkinliğinin devam edip etmediğidir. Tadalafil 5 mg’ın BPH/AÜSY tedavisindeki en uzun kullanımı 52 haftadır. Bu sürede, hastalar bu tedaviden fayda görmüşlerdir.[22] Ancak, daha uzun süreli kullanım konusunda elimizde veri yoktur. Sonuç olarak; Tadalafil 5 mg’ın AÜSY monoterapisinde yeri vardır ve etkinlik 1. haftada başlamaktadır. Tadalafil 5 mg ile, IPSS’de (depolama-miksiyon), BPH etki indeksinde ve hayat kalitesi skorunda düzelme ile beraber Qmax düzeyinde de artış olmaktadır. Etkinlik için, ED varlığı veya yokluğu önemli değildir. Gerek duyulduğunda alfa blokerler ile kombine kullanım mümkündür. Bir yıl üzeri kullanımda etkinlik ve tolerabilite ile ilgili veri yoktur.

KAYNAKLAR

1. Gravas S, Bach T, Bachmann A, et al. EAU Guidelines on the Management of non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) European Association of Urology 2015. 2. Sairam K, Kulinskaya E, McNicholas TA, et al. Sildenafil influences lower urinary tract symptoms. BJU Int 2002;90:836–9. 3. Mulhall JP, Guhring P, Parker M, Hopps C. Assessment of the impact of sildenafil citrate on lower urinary tract symptoms in men with erectile dysfunction. J Sex Med 2006;3:662–7. doi: 10.1111/j.1743-6109.2006.00259.x

4. Govorov A, Kasyan G, Priymak D, et al. Tadalafil in the management of lower urinary tract symptoms: a review of the literature and current practices in Russia. Cent European J Urol 2014;67:167–77. doi: 10.5173/ceju.2014.02.art10 5. Seftel AD, de la Rosette J, Birt J, et al. Coexisting lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: a systematic review of epidemiological data. Int J Clin Pract 2013;67:32–45. doi: 10.1111/ijcp.12044 6. Rosen R, Altwein J, Boyle P, et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003;44:637–49. 7. Tinel H, Stelte-Ludwig B, Hütter J, Sandner P. Pre-clinical evidence for the use of phosphodiesterase-5 inhibitors for treating benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms. BJU Int 2006;96:1259–63. doi: 10.1111/j.1464-410X.2006.06501.x 8. Filippi S, Morelli A, Sandner P, et al. Characterization and functional role of androgen-dependent PDE5 activity in the bladder. Endocrinology 2007;148:1019–29. doi: 10.1210/ en.2006-1079 9. Andersson KE, de Groat WC, McVary KT, et al. Tadalafil for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: pathophysiology and mechanism(s) of action. Neurourol Urodyn 2011;30:292–301. doi: 10.1002/nau.20999

10. Gacci M, Andersson KE, Chapple C, et al. Latest Evidence on the Use of Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms Secondary to Benign Prostatic Hyperplasia. Eur Urol 2016;70:124–33. doi: 10.1016/j. eururo.2015

11. Laydner HK, Oliveira P, Oliveira CR, et al. Phosphodiesterase 5 inhibitors for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a systematic review. BJU Int 2010;107:1104– 9. doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09698.x

12. Liu L, Zheng S, Han P, Wei Q. Phosphodiesterase-5 inhibitors for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. Urology 2011;77:123–9. doi: 10.1016/j.urology.2010.07.508 13. McVary KT, Monnig W, Camps JL Jr, et al. Sildenafil citrate improves erectile function and urinary symptoms in men with erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: a randomized, double-blind trial. J Urol 2007;77:1071–7. doi: 10.1016/j.juro.2006.10.055

14. Gacci M, Vittori G, Tosi N, et al. A randomized, placebocontrolled study to assess safety and efficacy of vardenafil 10 mg and tamsulosin 0.4 mg vs. tamsulosin 0.4 mg alone in the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Sex Med 2012;9:1624–33. doi: 10.1111/j.17436109.2012.02718.x 15. Yan H, Zong H, Cui Y, Li N, Zhang Y. The efficacy of PDE5 inhibitors alone or in combination with alpha-blockers for the treatment of erectile dysfunction and lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia: a systematic review and metaanalysis. J Sex Med 2014;11:1539–45. doi: 10.1111/jsm.12499 16. Zhang LT, Park JK. Are phosphodiesterase type 5 inhibitors effective for the management of lower urinary symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia? World J Nephrol 2015;4:138–47. doi: 10.5527/wjn.v4.i1.138 17. Roehrborn CG, Chapple C, Oelke M, Cox D, Esler A, Viktrup L. Effects of tadalafil once daily on maximum urinary flow rate in men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2014;191:1045–50. doi: 10.1016/j. juro.2013.10.074

18. Hatzimouratidis K. A review of the use of tadalafil in the treatment of benign prostatic hyperplasia in men with and without erectile dysfunction. Ther Adv Urol 2014;6:135–147. doi: 10.1177/1756287214531639

19. Chapple CR, Roehrborn CG, McVary K, Ilo D, Henneges C, Viktrup L. Effect of tadalafil on male lower urinary tract symptoms: an integrated analysis of storage and voiding international prostate symptom subscores from four randomised controlled trials. Eur Urol 2015;67:114–22. doi: 10.1016/j.eururo.2014.08.072 20. Oelke M, Shinghal R, Sontag A, Baygani SK, Donatucci CF. Time to onset of clinically meaningful improvement with tadalafil 5 mg once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: analysis of data pooled from 4 pivotal, double-blind, placebo controlled studies. J Urol 2015;193:1581– 9. doi: 10.1016/j.juro.2014.11.094

21. Porst H, Oelke M, Goldfischer ER, et al. Efficacy and safety of tadalafil 5 mg once daily for lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: subgroup analyses of pooled data from 4 multinational, randomized, placebo-controlled clinical studies. Urology 2013;82:667–73. doi: 10.1016/j. urology.2013.05.005

22. Donatucci CF, Brock GB, Goldfischer ER, et al. Tadalafil administered once daily for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia:a 1-year, open-label extension study. BJU Int 2011; 107:1110–6. doi: 10.1111/j.1464410X.2010.09687.x ANDROLOJİ BÜLTENİ

Androl Bul 2017; 19(1):22-24

DERLEME | REVIEW

Androl Bul 2017; 19(1): 25-28 | doi: 10.24898/tandro.2017.69926

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Postmenopozal kadınlarda testosteron hormonunun cinsel disfonksiyon tedavisindeki önemi: literatürün gözden geçirilmesi The importance of testosterone in treatment of sexual dysfunction in postmenopausal women: a review of literature Cem Yücel1, Mehmet Zeynel Keskin1, Özgür Çakmak1, Zafer Kozacıoğlu1 ÖZ

ABSTRACT

Kadın cinsel disfonksiyonu, kadınların %38–63’ünü etkileyen birçok sebebe bağlı bir problemdir. Menopozla birlikte hormonal dengenin değişmesi, kadının cinsel disfonksiyonunu arttırır. Postmenopozal dönemde östrojen ile birlikte testosteron da azalır. Menopozla ortaya çıkan androjen yetersizliği, östrojen azalmasından bağımsız olarak, kronik yorgunluk, depresyon, libido azalması ve cinsel disfonksiyona yol açar. Günümüze kadar yapılmış birçok çalışma, postmenopozal kadınlarda testosteron kullanımının, östrojen terapisinden bağımsız olarak, cinsel istek, cinsel uyarılma, vajinal kan akımı, orgazm sıklığı ve cinsel tatmini olumlu yönde etkilediğini göstermiştir. Mevcut bilgiler androjenlerin kadın cinsel fonksiyonlarında önemli rol oynadığını göstermektedir. Cinsel disfonksiyonu olan postmenopozal kadınlarda transdermal testosteronun tedavide etkili olabileceği gösterilmiştir. Hâlen postmenopozal cinsel disfonksiyon semptomlarının tedavisinin testosteron veya östrojen-testosteron kombinasyonu şeklinde bir hormon preparatı kullanımı için onay alınmamıştır. Testosteron kullanımının etkinliğini ve güvenilirliğini ortaya koyacak uzun süreli çalışmalara gereksinim vardır Bu derlemede testosteron hormonunun postmenopozal kullanımının cinsel disfonksiyon tedavisindeki önemi literatür eşliğinde tartışılmıştır. Anahtar Kelimeler: testosteron, menopoz, tedavi

Female sexual dysfunction is a problem associated with many causes affecting 38–63% of women. Alteration of hormonal balance with menopause causes female sexual dysfunction. Testosterone and estrogen levels decrease in the postmenopausal period. Menopause-induced androgen insufficiency may lead to chronic fatigue, depression, decreased libido and sexual dysfunction independent of estrogen deprivation. Many studies have reported that use of testosterone in postmenopausal women positively affects sexual desire, sexual arousal, vaginal blood flow, orgasm frequency and sexual satisfaction. The current data shows that androgens play an important role in female sexual functions. It is shown that transdermal testosterone may be effective in the treatment of postmenopausal women with sexual dysfunction. Currently, no hormone preparation such as testosterone or estrogen-testosterone has been approved in the treatment of postmenopausal sexual dysfunction. In this review, the importance of postmenopausal use of testosterone hormone in sexual dysfunction treatment has been discussed with the guide of current literature Keywords: testosterone, menopause, treatment

insel sağlık, insanın yaşam kalitesinin en önemli göstergelerinden biridir. Kadın cinsel disfonksiyonu, kadınların %38–63’ünü etkileyen yüksek prevalanslı bir problemdir. Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımına göre cinsel sağlık; kişilik, iletişim ve aşkı arttıran yollarla, cinsel varoluşun bedensel, duygusal, entelektüel ve sosyal yönlerinin bütünleşmesidir.[1] Amerikan Ürolojik Hastalıklar Vakfı (AFUD) tarafından, beş ülkeden cinsel işlev bozukluğu

Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İzmir

Yazışma Adresi / Correspondence: Dr. Cem Yücel Yenişehir Mah., Gaziler Cad. No: 468, Konak, İzmir / Türkiye Tel. +90 537 6676983 E-mail: meclecuy@hotmail.com Geliş / Received: 10.03.2017 Kabul / Accepted: 22.03.2017

üzerine uzman 19 bilim adamı toplanarak, cinsel işlev bozuklukları sınıflandırmasını oluşturmuşlardır.[2] Buna göre, cinsel işlev disfonksiyonu dört ana başlıkta toplanmıştır. Bunlar; cinsel istek bozuklukları, cinsel uyarılma bozukluğu, orgazm bozukluğu ve cinsel ağrı bozukluklarıdır. Kişinin partnerinin cinsel sorunları, çalışma hayatı, stres ve günlük yaşam sorunları gibi pek çok faktör, kadın cinsel fonksiyonlarını dolaylı olarak etkiler. Cinsel sorunların çözümü kişinin hayat kalitesini arttırır. Yunanca kökenli ay ve kesilme kelimelerinden türetilmiş olan menopoz terimi, ilk olarak Fransız hekim Gardanne tarafından 1821 yılında kullanılmış[3]; mens olmadan geçen 12 ayın sonunda beraberinde overyan hormon sekresyonunun azalması olarak tanımlanmıştır. Kadınlarda overyan folliküller, menopoz sonrasında hiç kalmayacak şekilde, doğumdan itibaren azalmaya başlar. Azalma otuz-

lu yaşların ortalarında hızlanır ve kırklı yaşların ortalarına gelindiğinde oldukça az sayıda follikül kalır ve menopoza girilmesiyle folliküller tamamen tükenir. Bu süreçte, kadınlarda hormonal değişimlerin yanında fizyolojik, duygusal, psikolojik ve seksüel değişimler de yaşanır. Postmenopozal kadınlar; depresyon, evlilik problemleri, seksüel istekte azalma, yetersiz ve geç uyarılma, orgazma ulaşmada güçlük, orgazmik kasılmalar ve orgazm yoğunluğunda azalma, disparoni, cinsel ilişki sıklığında azalma ve seksüel aktivitede üriner inkontinans gibi sorunlar yaşayabilir.[3,4] Dolaşımda bulunan androjenlerin kaynağı, overler ve adrenal bezlerdir. Temel androjenik steroidler; testosteron (T), androstenedion, dehidroepiandrosteron (DHEA), dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S) ve dihidrotestosterondur (DHT). Androjenik potansiyeli belirleyen temel steroid hormon testosterondur. Testosteronun yaklaşık %50’si androstenedionun periferik aromatizasyonu sonucu oluşurken, geriye kalan testosteron adrenal bezler ve overlerin ortak ve eşit katkısıyla oluşur. Ancak, adet döngüsünün ortalarında overlerin katkısı %10–15 civarında artar.[4] Menopozla birlikte, plazma androstenedion seviyesi menopoz öncesinin yaklaşık yarısına iner. Postmenopozal androstenedionun büyük bir kısmı adrenal kaynaklı olup, overlerin buna katkısı sınırlıdır.[5] Diğer taraftan, plazmadaki DHEA-S’ın plazma seviyesi, adrenal androjen üretimini gösteren temel gösterge olarak kabul edilir ve menopozdan bağımsız olarak, yaşlanma ile düşer. Premenopozal kadınların günlük ortalama testosteron üretimi 200–300 µg’dır.[6] Testosteron, 5α-redüktaz ile daha potent androjen olan DHT’a ya da aromataz aktivitesi ile östrojene dönüşür. Dolaşımdaki testosteronun önemli bir kısmı (%97–99) seks hormon bağlayıcı globüline (SHBG) veya albümine bağlıdır ve sadece %1–3 gibi az bir kısmı serbest testosteron şeklinde olup, hedef organlarda hücresel reseptörlere bağlanabilir. Kırklı yaşların ortalarına gelindiğinde, total testosteron seviyesi önceki düzeyinin yaklaşık yarısına iner ve ilerleyen yaşla birlikte daha da düşer.[7] Kadınlarda SHBG seviyesi de yaşla birlikte azaldığından, serbest testosteron seviyesinde anlamlı bir düşme gözlenmeyebilir. Doğal menopoz sürecinin aksine, cerrahi, radyoterapi veya kemoterapi ile menopoz oluşturulduğu zaman, fonksiyonel overyan doku hiç kalmaz ve bu da çok daha düşük testosteron seviyeleri ile sonuçlanır.[8] T ve diğer androjenler etkilerini androjen reseptörleri (AR) üzerinden gösterir. İnsan AR geni, sistin, adenin ve guanin (GGC ve CAG) tekrarı içeren iki kısa kol içerir. Birçok çalışma, bu tekrarların AR fonksiyonları ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bir meta-analizde, androjenik alopesi ile CAG veya GGC polimorfizmi arasında ilişki buluna-

mazken, Stu1 polimorfizmi ile androjenik alopesi arasında bulunmuştur.[9] Wang ve ark., polikistik over sendromlu kadınların 2/3’ünde granüloza hücrelerinin DNA zincir bağlanma bölgesinde iki AR gen ek varyantı saptayıp, bu gen ek varyantlarının androjen metobolizmasında etkin rol aldığını göstermişlerdir.[10] Birçok çalışma, kadın cinsel disfonksiyonu ile androjen düzeyleri arasında ilişki olduğunu göstermiştir. Hayvan deneylerinde, T’nin intranazal kullanımının cinsel işlevlere olumlu etkisi olduğu ve üç günde bir uygulamayla bile bu olumlu etkinin sürdüğü gösterilmiştir.[11,12] Yakın zamanlı yapılan bir çalışmada, yaşları 19–65 arasında değişen 560 kadının androjen düzeyleri ile kadın seksüel fonksiyon indeksi ile ölçülen cinsel istekleri karşılaştırılmış ve T düzeyleri ile cinsel istek arasında kuvvetli bir ilişki olduğu gösterilmiştir.[13] Randolph ve ark., T düzeyleri ile mastürbasyon sıklığı, cinsel istek ve uyarılma arasında pozitif anlamlı ilişki saptamışlardır.[14] Avusturya’da, yaşları 18–75 arasındaki 1423 kadının dahil edildiği bir çalışmada, T ile cinsel fonksiyonlar arasında ilişki gözlemlenmemiştir. Buna rağmen bu çalışmada, 45 yaş üstü kadınlarda azalmış cinsel isteğin yaşa göre DHEA-S düzeylerindeki azalmayla ilişkili olduğu bulunmuştur.[15] Bu üç çalışmada, kadınlarda androjen düzeyleri ile cinsel fonksiyonlar arasında ilişki saptanmasına rağmen, normal cinsel isteği olan kadınlar ile azalmış cinsel isteği olan kadınları ayıracak kesin T düzeyi belirlenememiştir. Östrodiol (E2) ve testosteron kullanan altı cerrahi menopozal kadın ile beş premenopozal kadının, cinsel uyarıya cevap olarak beyin aktivitelerindeki değişimin manyetik rezonans görüntüleme ile kaydedildiği çalışmada, E2 ve T’un cinsel uyarı süresince limbik sistemde artmış aktivite oluşturduğu gözlenmiştir.[16] Bir başka çalışmada, 76 postmenopozal E2 ve T kullanan kadın, randomize olarak iki gruba bölünüp, gruplardan birinde aramotaz inhibitörü olan letrozole başlanıp, 16 hafta takip edilmiştir. On altı hafta sonunda, iki grupta da benzer şekilde T artışı ve cinsel fonksiyonlarda düzelme saptanmıştır. Bu çalışmayla, postmenopozal kadınlarda testosteronun cinsel fonksiyonlar üzerine etkisinin, aromatizasyondan bağımsız olduğu anlaşılmıştır.[17] Cerrahi olarak menopoza giren ve cinsel istek bozukluğu bulunan kadınlarla yapılan iki büyük çalışma, transdermal T bant (300 µg/dl) ile beraber eşzamanlı oral östrojen alanlar sadece östrojen alanlarla kıyaslandığında, kadınların cinsel istekte artışın yanı sıra doyurucu cinsel aktivitenin sıklığında istatistiksel anlamlı bir artış yaşadıklarını göstermiştir. Bu çalışmalarda ayrıca, T bant kullanan kadınlarda, uyarılma, orgazm, haz, ilgi, endişe düzeylerinde anlamlı düzelmeler de görülmüştür. Androjenik yan etkilerin genel insidansı az olmakla beraber, tesANDROLOJİ BÜLTENİ

Androl Bul 2017; 19(1):25-28

tosteron grubunda hafifçe daha yüksek gözlenmiş ve yan etkiler testosteron ve plasebo grupları arasında genel olarak benzer bulunmuştur.[18,19] Günümüze kadar yapılmış çalışmalar, postmenopozal kadınlarda T kullanımının östrojen terapisinden bağımsız olarak cinsel istek, cinsel uyarılma, vajinal kan akımı, orgazm sıklığı ve cinsel tatmini olumlu yönde etkilediğini göstermiştir. Bu çalışmaların en büyüğü ve en uzun süreni, östrojen tedavisi almayan 814 cerrahi veya doğal yolla menopoza girmiş kadının randomize 150 µg transdermal T uygulanan, 300 µg transdermal T uygulanan ve plasebo olarak üç gruba bölünmesiyle yapılmıştır. Hastalar iki yıl takip edilmiştir. Cinsel tatmin artışı, 300 µg transdermal T alan grupta plaseboya göre istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Transdermal T uygulamasının etkinliğinin, 3. aya kadar arttığı sonrasında plato yaptığı gözlenmiştir.[20] İki geniş katılımlı çalışmada, cinsel disfonksiyon tedavisinde transdermal T kullanımının olumlu etkisi gösterilememiştir.[21] Yapılan çalışmalarla, cinsel disfonksiyonu olan kadınlarda, transdermal T yanı sıra transvajinal T uygulamasının da tedavide kullanılabileceği gösterilmiştir. Androjen reseptörleri, vajinal mukoza ve submukozada yoğun olarak bulunur.[22] Bu yoğunluğun yaş ile azaldığı bilinmektedir. T, vazodilatör etkisiyle vajinal kan akımını arttırabilmektedir. Bu etkisi, vajinal atrofisi olan hastalarda lubrikasyonu arttırıcı etki ortaya çıkarır. Seksen sağlıklı postmenopozal kadınla yapılan 12 haftalık plasebo kontrollü çalışmada, transvajinal T kullanan kadınlarda cinsel istek, lubrikasyon, cinsel tatmin ve disparonide düzelme, palsebo grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.[23] Bir diğer çalışmada ise, meme kanseri sebebiyle aromataz inhibitörü tedavisi alan 21 postmenopozal kadın, vajinal atrofi tedavisi için 150 ve 300 µg transvajinal T uygulanan iki gruba bölünmüş ve 300 µg uygulanan grupta atrofik vajinit semptomlarında azalma saptanmış, ayrıca bu grupta vajinal pH’ın 5,5’ten 5’e gerilediği ve ortalama vajinal matürasyon indeksinin %20’den %40’a yükseldiği gözlenmiştir.[24] T güvenilirliği üzerine yapılan randomize kontrollü çalışmalarda, menopozal kadınlarda T kullanımının yan etkisinin az olduğu gözlenmiştir. Suprafizyolojik dozlarda T kullanımının, akne, hirşutizm, ses kalınlaşması ve androjenik alopesi gibi yan etkileri olabilmektedir. Transdermal T ile tedavi edilen kadınların kan lipit, glukoz düzeyleri ve karaciğer fronksiyonlarında plaseboya göre anlamlı değişim saptanmamıştır.[25] Ayrıca, yapılan çalışmalarda endometriyal yan etki ve mamografik yoğunluk değişimi saptanmamıştır. Yapılan birçok çalışma, T kullanımının meme kanseri üzerine etkisinin olmadığını ortaya koymuştur.[26]

Sonuç olarak; mevcut bilgiler androjenlerin kadın cinsel fonksiyonlarında önemli rol oynadığını göstermektedir. Cinsel disfonksiyonu olan postmenopozal kadınlarda, transdermal testosteronun tedavide etkili olabileceği gösterilmiştir. Hâlen, postmenopozal cinsel disfonksiyon semptomlarının tedavisinde testosteron veya östrojen-testosteron kombinasyonu şeklinde bir hormon preparatı kullanımı için onay alınmamıştır. T kullanımının etkinliğini ve güvenilirliğini ortaya koyacak uzun süreli çalışmalara gereksinim vardır.

KAYNAKLAR

1. Butler PA. Sexual health –a new focus for the WHO. Progress in Reproductive Health Research 2004;67:1–8. 2. Basson R, Berman J, Burnett A, Derogatis L, Ferguson D, Fourcroy J, et al. Report of the international consensus developmentconference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J Urol 2000;163:888–93. 3. Bayram GO, Şahin NO. Histerectomy’s psychosexual effects in turkish women. Sex Disabil 2008;26:149–58. 4. Davison SL, Bell R, Donath S, Montalto JG, Davis SR. Androgen levels in adult females: changes with age, menopause, and oophorectomy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3847–53. doi: 10.1210/jc.2005-0212 5. Burger HG, Dudley EC, Cui J, Dennerstein L, Hopper JL. A prospective longitudinal study of serum testosterone, dehydroepiandrosterone sufate, and sex hormone-binding globulin levels through the menopause transition. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2832–8. doi: 10.1210/jcem.85.8.6740 6. Zumof B, Strain GW, Miller LK, Rosner W. Twenty-four-hour mean plasma estosteron concentration declines with age in normal premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:1429– 30. doi: 10.1210/jcem.80.4.7714119 7. Haring R, Hannemann A, John U, Radke D, Nauck M, Wallaschofski H, et al. Age-specific reference ranges for serum testosterone and androstenedione concentrations in women measured by liquid chromatographytandem mass spectrometry. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:408–15. doi: 10.1210/jc.20112134 8. Pugeat M, Nader N, Hogeveen K, Raverot G, Déchaud H, Grenot C. Sex hormone-binding globulin gene expression in the liver: drugs and the metabolic syndrome. Mol Cell Endocrinol 2010;316:53–9. doi: 10.1016/j.mce.2009.09.020 9. Zhuo FL, Xu W, Wang L, Wu Y, Xu ZL, Zhao JY. Androgen receptor gene polymorphisms and risk for androgenetic alopecia: a metaanalysis. Clin Exp Dermatol 2012;37:104–11. doi: 10.1111/j.1365-2230.2011.04186.x 10. Wang F, Pan J, Liu Y, Meng Q, Lv P, Qu F, et al. Alternative splicing of the androgen receptor in polycystic ovary syndrome. Proc Natl Acad Sci 2015;112:4743–8. doi: 10.1073/pnas.1418216112 11. Topic B, Tavares MC, Tomaz C, Mattern C. Prolonged effects of intra-nasally administered testosterone on proceptive behavior in female capuchin monkeys (Cebus apella). Behav Brain Res 2007;16:60–8. doi: 10.1016/j.bbr.2007.01.011 12. Tavares MC, Topic B, Abreu C, Waga I, Gomes U, Tomaz C, et al. Effects of intra-nasally administered testosterone on proceptive behavior in female capuchin monkeys (Cebus apella). Behav Brain Res 2007;16:33–42. doi: 10.1016/j.bbr.2007.01.004

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Yücel ve ark. n Postmenopozal kadınlarda testosteron hormonunun cinsel disfonksiyon tedavisindeki önemi: literatürün gözden geçirilmesi

13. Wahlin-Jacobsen S, Pedersen AT, Kristensen E, Læssøe NC, Lundqvist M, Cohen AS, et al. Is there a correlation between androgens and sexual desire in women? J Sex Med 2015;12:358– 73. doi: 10.1111/jsm.12774

20. Davis SR, Moreau M, Kroll R, Bouchard C, Panay N, Gass M, et al. Testosterone for low libido in menopausal women not taking estrogen therapy. N Engl J Med 2008;359:2005–17. doi: 10.1056/ NEJMoa0707302

15. Davis SR, Davison SL, Donath S, Bell RJ. Circulating androgen levels and self-reported sexual function in women. JAMA 2005;294:91–6. doi: 10.1001/jama.294.1.91

22. Baldassarre M, Perrone AM, Giannone FA, Armillotta F, Battaglia C, Costantino A, et al. Androgen receptor expression in the human vagina under different physiological and treatment conditions. Int J Impot Res 2013;25:7–11. doi: 10.1038/ijir.2012.25

17. Davis SR, Goldstat R, Papalia MA, Shah S, Kulkarni J, Donath S, et al. Effects of aromatase inhibition on sexual function and wellbeing in postmenopausal women treated with testosterone: a randomized placebo controlled trial. Menopause 2006;13:37–45. doi: 10.1097/01.gme.0000168061.32917.83

24. Witherby S, Johnson J, Demers L, Mount S, Littenberg B, Maclean CD, et al. Topical testosterone for breast cancer patients with vaginal atrophy related to aromatase inhibitors: a phase I/II study. Oncologist 2011;16:424–31. doi: 10.1634/ theoncologist.2010-0435

14. Randolph JF Jr, Zheng H, Avis NE, Greendale GA, Harlow SD. Masturbation frequency and sexual function domains are associated with serum reproductive hormone levels across the menopausal transition. J Clin Endocrinol Metab 2015;100:258– 66. doi: 10.1210/jc.2014-1725

16. Archer JS, Love-Geffen TE, Herbst-Damm KL, Swinney DA, Chang JR. Effect of estradiol versus estradiol and testosterone on brain-activation patterns in postmenopausal women. Menopause 2006;13:528–37. doi: 10.1097/01.gme.0000188737.46746.cd

18. Buster JE, Kingsberg SA, Aguirre O, Brown C, Breaux JG, Buch A, et al. Testosterone patch for low sexual desire in surgically menopausal women: a randomized trial. Obstet Gynecol 2005;105:944–52. doi: 10.1097/01.AOG.0000158103.27672.0d

19. Bachmann GA, Leiblum SR. The impact of hormones on menopausal sexuality: a literature review. Menopause 2004;11:120– 30. doi: 10.1097/01.GME.0000075502.60230.28

21. Snabes MC, Zborowski JD, Simes SM. Libigel (testosterone gel) does not differentiate from placebo therapy in the treatment of hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women. J Sex Med 2012;3:171.

23. Fernandes T, Costa-Paiva LH, Pinto-Neto AM. Efficacy of vaginally applied estrogen, testosterone, or polyacrylic acid on sexual function in postmenopausal women: a randomized controlled trial. J Sex Med 2014;11:1262–70. doi: 10.1111/jsm.12473

25. Davis SR. Cardiovascular and cancer safety of testosterone in women. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2011;18:198–203. doi: 10.1097/MED.0b013e328344f449 26. Glaser RL, Dimitrakakis C. Reduced breast cancer incidence in women treated with subcutaneous testosterone, or testosterone with anastrozole:a prospective, observational study. Maturitas 2013;76:342–9. doi: 10.1016/j.maturitas.2013.08.002

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Androl Bul 2017; 19(1):25-28

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI | ANDROLOGY PUBLICATIONS IN TURKEY Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 15.12.2016-31.03.2017 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihler arasında uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur. 1. Ahbab MA, Barlas N, Karabulut G. The toxicological effects of bisphenol A and octylphenol on the reproductive system of prepubertal male rats. Toxicol Ind Health 2017;33(2):133-146.

2. Akin Y, Gulmez H, Ates E, Gulum M, Savas M. Preliminary assessment of Neck Circumference in Benign Prostatic Hyperplasia in Patients with Metabolic Syndrome. Int Braz J Urol 2017;43(1):95-103.

3. Aksu EH, Kandemir FM, Özkaraca M, Ömür AD, Küçükler S, Çomaklı S. Rutin ameliorates cisplatin-induced reproductive damage via suppression of oxidative stress and apoptosis in adult male rats. Andrologia 2017;49(1). doi: 10.1111/and.12593. Epub 2016 Apr 23.

4. Aktoz T, Caloglu M, Yurut-Caloglu V, Yalcin O, Aydogdu N, Nurlu D, Arda E, Inci O. Histopathological and biochemical comparisons of the protective effects of amifostine and l-carnitine against radiation-induced acute testicular toxicity in rats. Andrologia 2016 Dec 21. doi: 10.1111/and.12754. [Epub ahead of print] 5. Aydin S, Bakar RZ, Arioğlu Aydin Ç, Ateş S. Correlation Between Transperineal 3-Dimensional Ultrasound Measurements of Levator Hiatus and Female Sexual Function. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2017 Mar 9. doi: 10.1097/SPV.0000000000000407. [Epub ahead of print]

6. Aydogdu O, Bozkurt IH, Yonguc T. Re: Hofner et al. Low Serum Testosterone Level Predisposes to Artificial Urinary Sphincter Cuff Erosion (Urology 2016;97:245-249). Urology 2017 Mar;101:175176. 7. Aytürk N, Firat T, Kükner A, Özoğul C, Töre F, Kandirali İE, Yilmaz B. Theeffect of kisspeptin on spermatogenesis and apoptosis in rats. Turk J Med Sci 2017;47(1):334-342.

8. Balkarli A, Erol MK, Yalcinkaya S, Erol RS. Frequency of Erectile Dysfunction in Males with Central Serous Chorioretinopathy. Semin Ophthalmol 2017 Mar 22:1-6. doi: 10.1080/08820538.2017.1301968. [Epub ahead of print]

9. Bastaskın T, Kaya E, Ozakca I, Yilmaz D, Bayatlı N, Akdemir AO, Gur S. Effects of silodosin, a selective alpha-1A adrenoceptor antagonist, on erectile function in a rat model of partial bladder outlet obstruction. Neurourol Urodyn 2017;36(3):597-603.

10. Baykan AR. Combination of Klinefelter syndrome and celiac disease: A case report. Mol Genet Metab Rep 2017;12:14-15.

11. Besiroglu H, Dursun M, Otunctemur A, Ozbek E. The association between triglyceride high density lipoprotein cholesterol ratio and benign prostate hyperplasia in non-diabetic patients:a cross-sectional study. Aging Male 2017 Mar 23:1-7. doi: 10.1080/13685538.2017.1303828. [Epub ahead of print]

12. Bolat D, Kocabas GU, Kose T, Degirmenci T, Aydin ME, Dincel C. The relationship between the second-to-fourth digit ratios and lifelong premature ejaculation: a prospective, comparative study. Andrology 2017 Feb 19. doi: 10.1111/andr.12318. [Epub ahead of print] 13. Canat L, Erbin A, Canat M, Dinek M, Caskurlu T. Assessment of hormonal activity in patients with premature ejaculation. Int Braz J Urol 2017;43(2):311-316. 14. Celik-Ozenci C, Kuscu N, Gungor-Ordueri NE, Tasatargil A, Sahin P, Durmus H. Inhibition of poly(ADP-ribose) polymerase may have preventive potential for varicocoele-associated testicular damage in rats. Andrology 2017;5(2):362-369.

15. Copuroglu C, Yilmaz B, Yilmaz S, Ozcan M, Ciftdemir M, Copuroglu E.Sexual dysfunction of male, after pelvic fracture. Eur J Trauma Emerg Surg 2017 Feb; 43(1): 59-63.

16. Çayan S, Şahin S, Akbay E. Paternity Rates and Time to Conception in Adolescents with Varicocele Undergoing Microsurgical Varicocele Repair vs Observation Only: A Single Institution Experience with 408 Patients. J Urol 2017 Jan 31. pii: S0022-5347(17)30183-0. doi: 10.1016/j.juro.2017.01.066. [Epub ahead of print]

17. Çetkin M, Kızılkan N, Demirel C, Bozdağ Z, Erkılıç S, Erbağcı H. Quantitative changes in testicular structure and function in rat exposed to mobile phone radiation. Andrologia. 2017 Jan 26. doi: 10.1111/and.12761. [Epub ahead of print]

18. Doğan B, Gün İ, Özdamar Ö, Yılmaz A, Muhçu M. Long-term impacts of vaginal birth with mediolateral episiotomy on sexual and pelvic dysfunction and perineal pain. J Matern Fetal Neonatal Med 2017;30(4):457-460.

19. Doğan K, Vural M, Akyüz F.Evaluation of effects of urinary incontinence subtypes on women’s sexual function using the Golombok-Rust Inventory of Sexual Satisfaction. J Obstet Gynaecol Res 2017;43:551-556.

20. Emre S, Ozcan R, Elicevik M, Emir H, Soylet Y, Buyukunal C. Testis sparing surgery for Leydig cell pathologies in children. J Pediatr Urol 2017;13:51.e1-51.e4. 21. Erol B, Sari U, Amasyali AS, Ozkanli S, Sogut S, Hanci V, Efiloglu O, Danacioglu YO, Engin P, Yencilek F, Atis G, Yildirim A, Alkoc OA, Caskurlu T. Comparison of combined antioxidants and thymoquinone in the prevention of testis ischemia - reperfusion injury. Andrology 2017;5:119-124.

22. Fode M, Serefoglu EC, Albersen M, Sønksen J. Sexuality Following Radical Prostatectomy: Is Restoration of Erectile Function Enough? Sex Med Rev 2017;5(1):110-119. 23. Gagliano-Jucá T, İçli TB, Pencina KM, Li Z, Tapper J, Huang G, Travison TG,Tsitouras P, Harman SM, Storer TW, Bhasin S, Basaria S. Effects of Testosterone Replacement on Electrocardiographic Parameters in Men: Findings from Two Randomized Trials. J Clin Endocrinol Metab 2016 Dec 19:jc20163669. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 27992261. 24. Goren MR, Kilinc F, Kayaselcuk F, Ozer C, Oguzulgen I, Hasirci E. Effects of experimental left varicocele repair on hypoxia-inducible factor-1α and vascular endothelial growth factor expressions and angiogenesis in rat testis. Andrologia 2017 Mar;49(2). doi: 10.1111/and.12614. Epub 2016 May 14. 25. Göllü Bahadır G, Ergün E, Telli O, Khanmammadov F, Çakmak AM. Hormone therapy in hypospadias surgery: a survey on the current practice in Turkey. Turk J Med Sci 2016;46(6):1624-1628. 26. Gul M, Kaynar M. Evaluating the content and quality of information about premature ejaculation on the Internet: what are men being exposed to ? Andrologia 2017;49(2). doi: 10.1111/ and.12612. Epub 2016 May 2.

27. Gulum M, Gumus K, Yeni E, Dogantekin E, Ciftci H, Akin Y, Savas M, Altunkol A. Blood and semen paraoxonase-arylesterase activities in normozoospermic and azoospermic men. Andrologia 2016 Dec 21. doi: 10.1111/and.12752. [Epub ahead of print]

28. Hasirci E, Turunc T, Bal N, Goren MR, Celik H, Kervancioglu E, Dirim A, Tekindal MA, Ozkardes H. Distribution and number of Cajal-like cells in testis tissue with azoospermia. Kaohsiung J Med Sci 2017;33(4):181-186.

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI | ANDROLOGY PUBLICATIONS IN TURKEY 29. Haymana C, Sonmez A, Aydogdu A, Tapan S, Basaran Y, Meric C, Baskoy K, Dinc M,Yazici M, Taslipinar A, Barcin C, Yilmaz MI, Bolu E, Azal O. Visceral adiposityindex and triglyceride/ high-density lipoprotein cholesterol ratio in hypogonadism. Arch Endocrinol Metab 2017 Feb 13:0. doi:10.1590/23593997000000236. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28225990.

30. Ju Q, Tao T, Hu T, Karadağ AS, Al-Khuzaei S, Chen W. Sex hormones and acne. Clin Dermatol 2017;35(2):130-137. 31. Kadihasanoglu M, Ozbek E. Randomised clinical trial of comparing effects of acupuncture and varicocelectomy on sperm parameters in infertile varicocele patients. Andrologia 2017 Feb;49(1). doi: 10.1111/and.12598. No abstract available.

32. Karabakan M, Keskin E, Akdemir S, Bozkurt A. Effect of tadalafil 5mg daily treatment on the ejaculatory times, lower urinary tract symptoms and erectile function in patients with erectile dysfunction. Int Braz J Urol 2017;43(2):317-324.

33. Keske M, Canda AE, Yalcin S, Kilicarslan A, Kibar Y, Tuygun C, Onder E, Atmaca AF, Yildirim A, Ozkanli SS, Kandemir O, Kargi T, Sar M, Tugcu V, Resorlu B, Aslan Y, Sarikaya S, Boylu U, Cicek AF, Basar H, Tuncel A, Balbay MD. Is testis-sparing surgery safe in small testicular masses? Results of a multicentre study. Can Urol Assoc J 2017;11(3-4):E100-E104. 34. Kilinc MF, Aydogmus Y, Yildiz Y, Doluoglu OG. Impact of physical activity on patient self-reported outcomes of lifelong premature ejaculation patients: Results of a prospective, randomised, shamcontrolled trial. Andrologia 2017 Mar 6. doi: 10.1111/and.12799. [Epub ahead of print]

35. Kizilay F, Gali HE, Serefoglu EC.Diabetes and Sexuality. Sex Med Rev 2017;5(1):45-51.

36. Mete F, Tarhan H, Celik O, Akarken I, Vural K, Ekin RG, Aydemir I, Ilbey YO. Comparison of intraperitoneal and intratesticular ozone therapy for the treatment of testicular ischemia-reperfusion injury in rats. Asian J Androl 2017;19(1):43-46.

37. Naycı A, Bahadır GB, Erdoğan C, Taşkınlar H. Laparoscopic onestage Fowler-Stephens orchiopexy preserving gubernaculum. Turk J Urol 2017;43(1):75-78.

38. Ohl DA, Carlsson M, Stecher VJ, Rippon GA.Efficacy and Safety of Sildenafil in Men With Sexual Dysfunction and Spinal Cord Injury. Sex Med Rev 2017 Mar 21. pii: S2050-0521(17)30009-4. doi: 10.1016/j.sxmr.2017.01.007. [Epub ahead of print] Review. 39. Ozcan L, Polat EC, Kocaaslan R, Onen E, Otunctemur A, Ozbek E. Effects oftaking tadalafil 5 mg once daily on erectile function and total testosteronelevels in patients with metabolic syndrome. Andrologia. 2017 Mar 15. doi:10.1111/and.12751. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 28295481. 40. Ozcan L, Polat EC, Onen E, Kocaaslan R, Otunctemur A, Cekmen M, Eraldemir C, Ozbek E. Effects of Tadalafil 5 mg Dosed Once Daily in Men with Premature Ejaculation. Urol Int 2017;98(2):210-214.

41. Ozmerdiven G, Coskun B, Kaygisiz O, Vuruskan BA, Asiltas B, Kilicarslan H. The protective effect of L-arginine, tadalafil, and their combination in rat testes after ischemia and reperfusion injury. Can Urol Assoc J 2017;11(1-2):E19-E25.

43. Pabuccu EG, Caglar GS, Tangal S, Haliloglu AH, Pabuccu R. Testicular versus ejaculated spermatozoa in ICSI cycles of normozoospermic men with high sperm DNA fragmentation and previous ART failures. Andrologia 2017 Mar;49(2). doi: 10.1111/ and.12609. Epub 2016 Apr 25.

44. Polat H, Gulpinar MT, Sarıca MA, Benlioglu C. Relationship between mean platelet volume, platelet distribution width, plateletcrit and varicocele. Andrologia 2017 Feb;49(1). doi: 10.1111/and.12594. Epub 2016 May 2.

45. Salvarcı A, Gurbuz R. Body mass index based evaluation of 6-year outcomes after transobturator tension-free vaginal tape for female urinary incontinence. Urologia 2017;84(1):40-47.

46. Sekerci CA, Tanidir Y, Sener TE, Sener G, Cevik O, Yarat A, Alev-Tuzuner B, Cetinel S, Kervancioglu E, Sahan A, Akbal C. Effects of platelet-rich plasma against experimental ischemia/ reperfusion injury in rat testis. J Pediatr Urol 2017 Jan 23. pii: S1477-5131(17)30036-0. doi: 10.1016/j.jpurol.2016.12.016. [Epub ahead of print] 47. Sönmez MF, Ozdemir Ş, Guzel M, Kaymak E. The ameliorative effects of vinpocetine on apoptosis and HSP-70 expression in testicular torsion in rats. Biotech Histochem 2017;92(2):92-99.

48. Tekin S, Erden Y, Sandal S, Etem Onalan E, Ozyalin F, Ozen H, Yilmaz B. Effects of apelin on reproductive functions: relationship with feeding behavior and energy metabolism. Arch Physiol Biochem 2017;123(1):9-15.

49. Tuhan H, Anik A, Catli G, Onay H, Aykut A, Abaci A, Bober E. A novel mutation in steroidogenic factor (SF1/NR5A1) gene in a patient with 46 XY DSD without adrenal insufficiency. Andrologia 2017 Feb;49(1). doi: 10.1111/and.12589. Epub 2016 May 2.

50. Ucar AK, Alis D, Samanci C, Aslan M, Habibi HA, Dikici AS, Namdar Y, Gultekin MH, Onal B, Adaletli I. A preliminary study of shear wave elastography for the evaluation of unilateral palpable undescended testes. Eur J Radiol 2017;86:248-251. 51. Uysal G, Sahin Y, Unluhizarci K, Ferahbas A, Uludag SZ, Aygen E, Kelestimur F. Is acne a sign of androgen excess disorder or not? Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol 2017;211:21-25.

52. Yetkin E, Ozturk S. Dilating Venous Diseases: Varicocele and Varicose Vein.Ann Vasc Surg 2017 Jan;38:348. doi: 10.1016/j. avsg.2016.09.004. Epub 2016 Oct 27. No abstract available. 53. Yıldırım İO, Sağlık S, Çelik H. Conventional and ZOOMit DWI for Evaluation of Testis in Patients With Ipsilateral Varicocele. AJR Am J Roentgenol 2017;22:1-6.

54. Yigitturk G, Acara AC, Erbas O, Oltulu F, Yavasoglu NU, Uysal A, Yavasoglu A. The antioxidant role of agomelatine and gallic acid on oxidative stress in STZ induced type I diabetic rat testes. Biomed Pharmacother 2017;87:240-246. 55. Yilmaz H, Gumus H, Yilmaz SD, Akkurt HE, Odabas FO. The evaluation of sexual function in women with stroke. Neurol India 2017;65(2):271-276.

56. Yücel ÖB, Salabaş E, Ermeç B, Kadıoğlu A.The Case Report of Priapus and a Modern Approach to an Ancient Affliction. Sex Med Rev 2017;5(1):120-128.

42. Öğreden E, Oğuz U, Çirakoğlu A, Demirelli E, Benli E, Yalçin O. Comparison of response to treatment of unilateral and bilateral varicocelectomy. Turk J Med Sci 2017;47(1):167-171.

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Cilt/Volume 19 n Sayı/Issue 1 n Mart/March 2017

KONGRE TAKVİMİ | CONGRESS CALENDAR (Nisan/April-Ekim/October 2017) 21-24 Nisan 2017 Kagoshima, Japonya

The 105th Annual Meeting of the Japanese Urological Association

jua2017.com

22-23 Nisan 2017 Belgrad, Sırbistan

National Congress of the Urological Association of

www.uroweb.org

27-30 Nisan 2017 Key Biscayne, ABD

Annual Meeting of The American Associations of Genitourinary Surgeons

aagus.org

12 Mayıs 2017 Boston, ABD

SMSNA Annual Meeting

www.issm.info

12-16 Mayıs 2016 Boston, ABD

Annual AUA Meeting 2017

auanet.org

19-22 Mayıs 2017 Bodrum, Türkiye

12. Ulusal Androloji Kongresi

www.androloji.org.tr/

26-27 Mayıs 2017 Villinus, Litvanya

4th Baltıc Meeting in conjunction with the EAU

26 Mayıs 2017 Londra, İngiltere

SIU-UK Section-Annual National Meeting

28-31 Mayıs 2017 Prag, Çek Cumhuriyeti

23rd Biannual Congress for the World Association for Sexual Health

www.was2017.org

15-17 Haziran 2017 Kiev, Ukrayna

Congress of the Association of Urologists of Ukraine

avshulyak@yandex.ua

16 Haziran 2017 Bükreş, Romanya

ESU Course at the National Society meeting of the Romanian Association Of Urology (ROMURO)

uroweb.org

19-21 Haziran 2017 Katowice, Polonya

47th Scientific Congress of the Polish Urological Association

2-5 Temmuz 2017 Cenevre, İsviçre

ESHRE, 33rd Annual Meeting

9-15 Temmuz 2017 Salzburg, Avusturya

ESU-Weill Cornell Masterclass in General Urology

10-12 Ağustos 2017 Areguipa, Peru

XXVII Peruvian Urology Congress

7-9 Eylül 2017 Lima, Peru

XIV Congress of the Latin American Society for Sexual Medicine (SLAMS)

13-15 Eylül 2017 Tours, Fransa

22émes Journées de la Fédération Française d’Etude de la Reproduction

15-16 Eylül 2017 İrlanda

Irish Society of Urology Annual Meeting

14-16 Eylül 2017 Abu Dhabi, BAE 7-10 Ekim 2017 Napoli,İtalya

4th Biennial Meeting of MESSM

90th National Congress of the Italian Society of Urology

12-13 Ekim 2017 Chiang Mai, Tayland

APSSM Meeting 2017

12-15 Ekim 2017 Girne, KKTC

The 26th National Congress of Turkish Association of Urology

ANDROLOJİ BÜLTENİ

Cilt/Volume 19 n Sayı/Issue 1 n Mart/March 2017

: baltic17.uroweb.org siu-uk2017.com

kongres2017.pturol.org.pl

www.eshre.eu esusalzburg17.uroweb.org spu.org.pe

http://slamsnet.org/ ffer-tours2017.com irishsocietyofurology.ie

http://www.messm.org siu.it

http://www.apssm.info/ uroturk.org.tr