Androloji 2018 2 by LookUs Scientific

E-ISSN: 2587-2524

Cilt/ Volume 20 | Sayı/ Issue 2 | Haziran/ June 2018

www.androlojibulten.org

Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

de İN’ r. Z İ i D TR ted İM mek B AK en i UL izinl D

Cilt/ Volume 20 | Sayı/ Issue 2 | Haziran/ June 2018

E-ISSN: 2587-2524

ANDROLOJİ BÜLTENİ TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ YAYIN ORGANIDIR Andrology Bulletin is the Periodical Journal of the Turkish Society of Andrology Mart, Haziran, Eylül ve Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanır. Four issues annually; March, June, September, December TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ ADINA SAHİBİ / Owner on Behalf of the Turkish Society of Andrology Prof. Dr. Mustafa F. Usta YÖNETİM KURULU / Board of Directors Ateş Kadıoğlu (Onursal Başkan) Mustafa F. Usta (Başkan) Barış Altay (Genel Sekreter) Memduh Aydın (Sayman) Ramazan Aşcı (Üye) İrfan Orhan (Üye) Ali Atan (Üye) Abdullah Armağan (Üye) EDİTÖR / Editor-in-Chief Doç. Dr. Ahmet Gökçe YARDIMCI EDİTÖR / Associate Editor Doç. Dr. Cüneyt Adayener YAYIN TÜRÜ / Publication Category Süreli Yayın YÖNETİM YERİ/ Executive Office Türk Androloji Derneği Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul Tel: +90 212 288 50 99 Faks: +90 212 288 50 98 E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: www.androloji.org.tr

Yayın Hizmetleri / Publishing Services BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti. Ziya Gökalp Cd. 30/31, 06420 Kızılay, Ankara Tel (0-312) 431 30 62, Faks: (0-312) 431 36 02 E-posta: info@bayt.com.tr www.bayt.com.tr

Androloji Bülteni 2017 yılından itibaren TÜBİTAK ULAKBİM TR DİZİN’de dizinlenmektedir.

The control of conformity with the journal standards and the typesetting of the articles in this journal, the control of the English/Turkish abstracts and references and the preparation of the journal for publishing were performed by bayt publishing. Bu dergideki yazıların dergi standartlarına uygunluğu, dizimi, İngilizce/Türkçe özetlerin ve kaynakların denetimi, derginin yayına hazırlanması bayt tarafından gerçekleştirilmiştir

www.androlojibulten.org

DANIŞMA KURULU / REVIEWERS ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Prof. Dr. Ramazan AŞCI

Prof. Dr. Barış ALTAY

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Samsun

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir

KADIN - ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI VE ERKEK İNFERTİLİTESİ HEMŞİRE ÇALIŞMA GRUBU

Prof. Dr. Ali ATAN

Prof. Dr. Kaan AYDOS

Doç. Dr. Dilek AYGİN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Ankara

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD ve Kısırlık Araştırma ve Uygulama Merkezi, Ankara

Sakarya Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya

Doç. Dr. Memduh AYDIN

Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN

Prof. Dr. Sevim BUZLU

Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Mersin

Doç. Dr. Önder CANGÜVEN

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Hatay

Department of Urology, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar

Prof. Dr. Sadık GÖRÜR Doç. Dr. Engin KANDIRALI

Prof. Dr. Murat ÇAKAN

Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

SB Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Ayhan KARABULUT

Prof. Dr. Melih ÇULHA Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmit

Prof. Dr. Oğuz EKMEKÇİOĞLU Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kayseri

Prof. Dr. Fikret ERDEMİR Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Haluk EROL

Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kırşehir

Prof. Dr. İrfan ORHAN Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Elazığ

Prof. Dr. İsa ÖZBEY Atatürk Üniversitesi Aziziye Araştırma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum

Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEMİR

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Androloji BD, Aydın

T.C.Sağlık Bakanlığı Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği,İstanbul

Doç. Dr. Ahmet GÖKÇE

Prof. Dr. Sefa RESİM

Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sakarya

Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kahramanmaraş

Prof. Dr. Bilal GÜMÜŞ Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Manisa

Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR

Prof. Dr. Ateş KADIOĞLU

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi BD, Ankara

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD / Androloji BD, İstanbul

Doç. Dr. Zafer KOZACIOĞLU Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İzmir

Prof. Dr. Muammer KENDİRCİ

Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü Genetik AD, İstanbul

Liv Hospital-Üroloji Kliniği, İstanbul

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Prof. Dr. Hakan KILIÇARSLAN

Prof. Dr. Abdullah ARMAĞAN

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Gülbeyaz CAN İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul

Doç. Dr. Leyla KÜÇÜK İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Rukiye PINAR BÖLÜKTAŞ Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri, İstanbul

Doç. Dr. Hicran YILDIZ Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa

TÜRK CUMHURİYETLERİNDE ANDROLOJİ Prof. Dr. İlham AHMEDOV Bakixanov.23 Azerbaycan Tiib Universiteteti Baku-370022, Azerbaycan

Uzm. Dr. Firdovsi MAMMADOV Zeferan Hospital Üroloji Kliniği, Azerbaycan

Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV Taşkent Diploma Sonrası Eğitim Enstitüsü - Taşkent Üroloji Merkezi, Özbekistan

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Bursa

Bahçelievler Medicalpark Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV

Prof. Dr. Ahmet METİN

Doç. Dr. Halil ÇİFTÇİ

State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief of Andrology Department, Özbekistan

İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Bolu

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Şanlıurfa

Prof. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ

Doç. Dr. Esat KORGALI

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sivas

Prof. Dr. Bülent SEMERCİ

Prof. Dr. Ercan YENİ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Şanlıurfa

Doç. Dr. Altuğ TUNCEL Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Erol UÇANER Özel Başkent Hastanesi Üroloji Kliniği, Kıbrıs

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ Prof. Dr. Fikret ERDEMİR Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD,Tokat

Prof. Dr. Tahir TURAN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Denizli

Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Androloji BD, Antalya

Prof. Dr. M. Önder YAMAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Ankara

Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

iii

AMAÇ ve KAPSAM

Androloji Bülteni Türk Androloji Derneği’nin resmi yayın organıdır. Dergi androloji alanındaki araştırmaları, olguları, derlemeleri ve editöryal yorumların yayımlandığı danışman denetimli bilimsel bir dergidir. Dergi yılda 4 sayı olarak yayımlanmaktadır. Derginin hedef kitlesi androloji alanlarında çalışan veya bu alanlara ilgi duyan araştırmacı ve hekimlerdir.

Tüm makaleler http://www.androlojibulten.org/ sayfasındaki online makale değerlendirme sistemi kullanılarak dergiye gönderilmelidir. Derginin yazım kurallarına, gerekli formlara ve dergiyle ilgili diğer bilgilere web sayfasından erişilebilir.

Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizce’dir. Türkçe yazıların Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğüne ve imla kılavuzuna uygun olması gerekir.

Dergide yayımlanan makalelerde ifade edilen bilgi, fikir ve görüşler Türk Androloji Derneği, Editörler, Yayın Kurulu ve Yayıncı’nın değil, yazar(lar)ın bilgi ve görüşlerini yansıtır. Baş Editör, Editörler, Yayın Kurulu ve Yayıncı, yazarlara ait bilgi ve görüşler için hiçbir sorumluluk ya da yükümlülük kabul etmemektedir.

Derginin editöryal ve yayın süreçleri International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), World Association of Medical Editors (WAME), Council of Science Editors (CSE), Committee on Publication Ethics (COPE), European Association of Science Editors (EASE) ve National Information Standards Organization (NISO) organizasyonlarının kılavuzlarına uygun olarak biçimlendirilir. Androloji Bülteni, Principles of Transparency and Best Practice in Scholarly Publishing (doaj.org/bestpractice) ilkelerini benimsemiştir.

Derginin tüm masrafları Türk Androloji Derneği tarafından karşılanmaktadır.

Androloji Bülteni 2017 yılından itibaren TUBITAK ULAKBIM TR Dizin tarafından dizinlenmektedir. Yayımlanan tüm içeriğe www.androlojibulten.org adresinden ücretsiz olarak erişilebilir. Dergide yayımlanan içeriğin tüm telif hakları Türk Androloji Derneği’ne aittir.

Editoryal Ofis

Yayın Hizmetleri: BAYT

Androloji Bülteni Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul, Türkiye Tel: 0212 288 50 99 Faks: 0212 288 50 98 E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: www.androlojibulten.org/

Adres: Ziya Gökalp Cad., 30/31, 06420 Kızılay, Ankara, Türkiye Tel: +90 431 30 62 Faks: +90 431 36 02 E-posta: info@bayt.com.tr Web: www.bayt.com.tr

Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

PURPOSE and SCOPE

Andrology Bulletin is the official publication of the Turkish Andrology Association. The journal is a supervised scientific journal which publishes original research articles, case studies, reviews, and editorial comments on the science of andrology. The journal is published in four issues per year. The target population of the journal is researchers and physicians who work in or interested in the field of andrology. The journal’s language is both Turkish and English. The Turkish language should conform to the Turkish language dictionary and the Turkish spelling guide. The editorial and publication processes of the journal conform the guidelines of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), the World Association of Medical Editors (WAME), the Council of Science Editors (CSE), and the Committee on Publication Ethics (COPE). It is formatted in accordance with the National Information Standards Organization (NISO) guidelines. The Andrology Bulletin adopts the Principles of Transparency and Best Practice in Scholarly Publishing (doaj.org/bestpractice).

All articles should be sent to the journal using the online article evaluation system at http://www.androlojibulten.org/. Writing rules of the journal, necessary forms, and other information about the journal can be accessed from the web page. All expenditure of the journal is covered by the Turkish Andrology Association. The information, ideas and opinions expressed in the articles published in the journal reflect the views and opinions of the author(s), not the editors of the Turkish Andrology Association, the editorial board, or publisher. The Editor-in-Chief, Editors, Editorial Board, and Publisher do not accept any responsibility or liability for the given information and opinions of the author(s). The Andrology Bulletin has been indexed by TUBITAK ULAKBIM TR Index since 2017. All published content is freely available at www.androlojibulten.org. All copyrighted content published in the journal belongs to the Turkish Andrology Association.

Editoryal Ofis

Yayın Hizmetleri: BAYT

Andrology Bullettin Address: Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul, Turkey Phone: +90 212 288 50 99 Fax: +90 212 288 50 98 E-mail: androloji@androloji.org.tr Web: www.androlojibulten.org/

Address: Ziya Gökalp Cad., 30/31, 06420 Kızılay, Ankara, Turkey Phone: +90 431 30 62 Fax: +90 431 36 02 E-mail: info@bayt.com.tr Web: www.bayt.com.tr

Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

YA Z A R L A R A A Ç I K L A M A Dergiye gönderilen makaleler, özgünlük ve bilimsel kalite bakımından değerlendirilir. Gönderilen yazıların daha önce başka bir elektronik ya da basılı dergide, kitapta veya farklı bir mecrada sunulmamış ya da yayımlanmamış olması ve Türk Androloji Derneği Yönetim Kurulu’nun seçtiği Yayın Kurulu tarafından uygun görülmesi gerekir. Androloji Bülteni’ne gönderilen makalelerin değerlendirilmesinde bağımsız, tarafsız, çift-kör hakem değerlendirme raporları temel alınmaktadır. Yazıların değerlendirmeye alınması için, gönderilen yazıya tüm yazarların onay verdiklerine dair “Telif Hakkı Devir Formu” başlıklı imzalı bir yazının eklenmesi gerekir (Formun hazır hali http://www.androlojibulten.org ve https://www.journalagent. com/androloji/ adreslerinden indirilebilir). Androloji Bülteni; gönderilen makalelerin değerlendirme sürecine dahil olan yazarların ve bireylerin, potansiyel çıkar çatışmasına ya da önyargıya yol açabilecek finansal, kurumsal ve diğer ilişkiler dahil mevcut ya da potansiyel çıkar çatışmalarını beyan etmelerini talep ve teşvik eder. Bir çalışma için bir birey ya da kurumdan alınan her türlü finansal destek ya da diğer destekler Yayın Kurulu’na beyan edilmeli ve potansiyel çıkar çatışmalarını beyan etmek amacıyla ICMJE Potansiyel Çıkar Çatışmaları Formu katkı sağlayan tüm yazarlar tarafından ayrı ayrı doldurulmalıdır (form için www. androlojibulten.org). Editörler, yazarlar ve hakemler ile ilgili potansiyel çıkar çatışması vakaları derginin Yayın Kurulu tarafından COPE ve ICMJE rehberleri kapsamında çözülmektedir. Yayın için uygun bulunan yazıların dizgi ve hazırlık işlemleri sırasında, sorumlu yazara yazar katkılarının da açıklanmasının isteneceği Yazar Onay Formu gönderilecektir. Sadece yazarlık niteliğini hak eden kişiler yazar olarak gösterilmelidir. Yazar olarak listelenen herkesin ICMJE (www.icmje.org) tarafından önerilen yazarlık kriterlerini karşılaması gerekmektedir. ICMJE, yazarların aşağıdaki dört kriteri karşılamasını önermektedir: 1. Çalışmanın konseptine/tasarımına; ya da çalışma için verilerin toplanmasına, analiz edilmesine ve yorumlanmasına önemli katkı sağlamış olmak,

Klinik ve deneysel çalışmalar, ilaç araştırmaları ve bazı olgu sunumları için World Medical Association Declaration of Helsinki “Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects”, (amended in October 2013, www.wma.net) çerçevesinde hazırlanmış Etik Kurul raporu gerekmektedir. Gerekli görülmesi halinde, Etik Kurul raporu veya eş değeri olan resmi bir yazı, yazarlardan talep edilebilir. İnsanlar üzerinde yapılmış deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, çalışmanın yapıldığı kişilere uygulanan prosedürlerin niteliği tümüyle açıklandıktan sonra, onaylarının alındığına ilişkin bir açıklamaya metin içerisinde yer verilmelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda ise ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için yapılmış olanlar açık olarak makalede belirtilmelidir. Hasta onamları, Etik Kurul raporunun alındığı kurumun adı, onay belgesinin numarası ve tarihi ana metin dosyasında yer alan Yöntemler başlığı altında belirtilmelidir. Hastaların kimliklerinin gizliliğini korumak yazarların sorumluluğundadır. Hastaların kimliğini açığa çıkarabilecek fotoğraflar için hastadan ya da yasal temsilcilerinden alınan imzalı izinlerin de gönderilmesi gereklidir. Bütün makalelerin benzerlik tespiti denetimi, iThenticate yazılımı aracılığıyla yapılmaktadır. Yayın Kurulu, dergimize gönderilen çalışmalar hakkındaki intihal, atıf manipülasyonu ve veri sahteciliği iddia ve şüpheleri karşısında COPE kurallarına uygun olarak hareket edecektir. Yayımlanan içerik ile ilgili tüm sorumluluk yazarlara aittir Yazıların online gönderilmesi Tüm yazılar derginin Internet adresi üzerinden online gönderilmelidir. (https://www.journalagent.com/androloji/). Yazının gönderilmeden önce kontrol listesi ile son bir kez gözden geçirilmesi önerilir. Yazım kurallarına uygun yazılmayan yazılar bilimsel kurul değerlendirmesine alınmamaktadır. Daha detaylı bilgiler https://www.journalagent.com/androloji/ adresinden alınabilir.

YAZILARIN HAZIRLANMASI

2. Yazı taslağını hazırlamış ya da önemli fikirsel içeriğin eleştirel incelemelerini yapmış olmak;

Araştırma yazıları 3000, olgu sunumları 1500 ve derlemeler 5000 kelimeyi geçmemelidir.

3. Yazının yayından önceki son halini gözden geçirmiş ve onaylamış olmak;

Makaleler, ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals (updated in December 2017 - http://www.icmje. org/icmjerecommendations. pdf ) ile uyumlu olarak hazırlanmalıdır. Randomize çalışmalar CONSORT, gözlemsel çalışmalar STROBE, tanısal değerli çalışmalar STARD, sistematik derleme ve metaanalizler PRISMA, hayvan deneyli çalışmalar ARRIVE ve randomize olmayan davranış ve halk sağlığıyla ilgili çalışmalar TREND kılavuzlarına uyumlu olmalıdır.

4. Çalışmanın herhangi bir bölümünün geçerliliği ve doğruluğuna ilişkin soruların uygun şekilde soruşturulduğunun ve çözümlendiğinin garantisini vermek amacıyla çalışmanın her yönünden sorumlu olmayı kabul etmek. Bir yazar, çalışmada katkı sağladığı kısımların sorumluluğunu almasına ek olarak, diğer yazarların çalışmanın hangi kısımlarından sorumlu olduğunu da teşhis edebilmelidir. Ayrıca, yazarlar birbirlerinin katkılarının bütünlüğüne güven duymalıdırlar.

Yazarların, Yayın Hakkı Devir Formu, Yazar Katkı Formu ve ICMJE Potansiyel Çıkar Çatışmaları Formu’nu (bu form, tüm

Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

yazarlar tarafından ayrı ayrı doldurulmalıdır) ilk gönderim sırasında online makale sistemine yüklemeleri gerekmektedir. Bu formlara http://www.androlojibulten.org/ adresinde yazarlara açıklama kısmından ulaşılabilir. Yazılar, bilgisayar dosyası üzerinde standart A4 kağıdı boyutlarındaki bir sayfaya, sağ ve sol kenarlarda yaklaşık 2,5 cm boşluk kalacak şekilde ve iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır. Her sayfa numaralandırılmalıdır. Metin Times New Roman yazı karakterinde 12 punto ile yazılmalıdır. Yazılarda bulunması gereken bölümler sırasıyla şunlardır: (Yazar adları (ünvan, ad, soyadı), çalışmanın yapıldığı kurum (Makaledeki yazarların çalışma yerleri, yayının yapıldığı kurum şeklinde olmalıdır), iletişim adresi, telefon ve faks numaraları, e-posta adresi journal agent programında 3, 4 ve 5. adımlarda online olarak girilmelidir. “Telif Hakkı Devir Formu” dışında yüklenecek diğer dosyalarda yazarların isimleri, çalıştıkları yerler bulunmamalıdır!). (i) Türkçe ve İngilizce başlıklar (online olarak istenen yere yapıştırılacak), (ii) Türkçe ve İngilizce özetler (online olarak istenen yere yapıştırılacak); Makalenin tam metninde (tam metin dosyası online olarak istenen yere eklenmelidir) (iii) Giriş; (iv) Gereç ve Yöntem; (v) Bulgular; (vi) Tartışma; (vii) Kaynaklar bölümleri bulunur. Yöntemler, bulgular ve tartışma bölümlerinin gerektiğinde alt başlıklarla ele alınması tercih edilir. Olgu sunumları, özetlerden sonra giriş, olgu sunumu ve tartışma başlıkları altında düzenlenmelidir. İnceleme yazılarında, yazının gelişimine uygun başlıklandırma yapılabilir. Özetler: Özet çalışmanın amacını, ana bulguları ve temel sonuçlarını Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç (İngilizce özette Objectives, Material and Methods, Results, and Conclusion) başlıkları altında bildirmelidir. Anahtar kelimeler: Yazı düzeninde özetlerden sonra yer alacak şekilde Türkçe ve İngilizce olarak en az 3, en fazla 5 anahtar kelime (alfabetik sıra ile) belirtilmelidir. Bu amaçla Index Medicus Medical Subjects Headings (MeSH)’den yararlanılabilir. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/. Makalenin tam metninde Giriş paragrafından sonra Gereç ve Yöntem’de çalışma başlangıcı ve bitiş tarihleri, hastaların özellikleri ve kullanılan yöntemler, hasta seçimi ayrıntılı biçimde belirtilmelidir. İstatistiksel yöntem yeterli ayrıntı ile açıklanmalıdır. Bulgular: Metinde olabildiğince ayrıntılı yazılmalı, şekil ve tablolar ile desteklenmeli; şekil ve tablolarda verilen bilgiler, metinde tekrarlanmamalıdır. Tartışma: Ağırlıklı olarak çalışma ile ilgili veriler tartışılmalı, yerli ve yabancı kaynaklarla desteklenmelidir. Konu ile doğrudan ilgisi olmayan genel bilgilere uzun uzun yer vermekten kaçınılmalıdır. Kısaltmalar: Kısaltılmış sözcük sayısının sınırlı tutulması gerekir. Şekil ve Tablolar: Yazı ile birlikte sunulan fotoğraf ve tablolar sisteme ayrı ayrı yüklenmelidir. Resim dosyalarının formatı JPEG

Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

veya TIFF olabilir. Tablolar ve şekil altyazıları ayrı sayfalara ve iki satır aralıklı yazılmalı; şekil ve tablolar yazıda görünme sırasına göre numaralandırılmalı ve başlıkları olmalıdır. Mikroskobik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır. Kısaltmalar her şeklin ve tablonun altında açıklanmalıdır. KAYNAKLAR Kaynaklar metin içinde anılma sırasına göre noktadan sonra üst simge olarak köşeli parantez içerisinde ve nokta işaretinden sonra boşluk bırakmadan dizilmeli (örnek: ...lenf nodu diseksiyonu önerilmektedir.[1]); yayımlanmamış sonuçlar ve kişisel görüşmeler kaynak olarak gösterilmemelidir. Yazarların yalnızca doğrudan yararlandıkları çalışmaları kaynak olarak göstermeleri gerekir; yazımı doğrulanamayan kaynaklar yayın hazırlığı sırasında yazarlardan istenecektir. Dergi isimleri Index Medicus’a göre kısaltılmalıdır; bunun mümkün olmadığı durumlarda dergi adının tamamı verilmelidir. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazarlar belirtilmeli, altıdan fazla yazar durumunda, altıncı yazarın arkasından “et al.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar için aşağıdaki örneklere uyulmalıdır (basım ayı, parentez içinde derginin basım sayısı yazılmamalıdır !) : Dergi: Tefekli A, Tepeler A, Altunrende F, Tok A, Sarılar Ö, Müslümanoğlu AY. Seçilmiş olgularda tüpsüz perkütan nefrolitotomi. Türk Üroloji Dergisi 2006;32:240-7. Gill IS, Kaouk JH, Meraney AM, Desai MM, Ulchaker JC, Klein EA et al. Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally: the initial experience. J Urol 2002;168:13-8. Kitap: Korkud G, Karabay K. Böbrek tüberkülozu. 3.Baskı. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Basımevi; 1993. Kitap içinde bölüm: Anderson JL, Muhlestein JB. Extracorporeal ureteric stenting during laparoscopic pyeloplasty. Philadelphia: W. B. Saunders; 2003. p. 288-307. Önemli Not: Yayın Kurulu, gerekli gördüğü durumlarda yazıların özünü değiştirmeden metinde düzeltme yapmakla yetkilidir. Online makale gönderiminde sırası ile: 1. Yazarların onay verdiklerine dair “Telif Hakkı Devir Formu “ başlığı altında imzalı bir mektup (tarayıcıdan geçirdikten sonra diğer dosyalarla gibi online olarak sisteme yüklenmelidir). 2. Ana metin (Kaynaklar dahil) (Özet ve Yazar isimleri bulunmamalıdır !) 3. Resimler (Mümkün ise açıklanan yerler okla belirtilmelidir) 4. Tablolar yüklenmelidir.

vii

INSTRUCTION TO AUTHORS Articles submitted to the journal are evaluated in terms of originality and scientific quality. Submitted manuscripts must not have been previously published, or presented in another electronic or printed journal, in a book or in a different medium, and must be approved by the Editorial Board of the Turkish Andrology Association’s Board of Directors. Independent, unbiased, double-blinded arbitration evaluation reports of referees are used in the evaluation of the articles submitted to the Andrology Bulletin. In order for the articles to be evaluated, a signed letter entitled “Copyright Transfer Form” must be attached to the submitted article, confirming the authors’ approval (a copy of the form is available at: http://www.androlojibulten.org and https://www.journalagent.com/androloji/). Andrology Bulletin encourage authors and individuals involved in the evaluation process of submitted articles to present their current or potential conflicts of interest, including financial, institutional, and other relationships that may lead to potential conflicts of interest or prejudice. Any financial or any other kind of support received from an individual or institution for a study must be declared to the Editorial Board, and the ICMJE Potential Conflicts of Interest Form must be filled in separately by all authors contributing to the declaration of potential conflicts of interest (see the form in: http://www.androlojibulten.org). Potential conflicts of interest with editors, writers and arbitrators are resolved by the Editorial Board of the journal under the COPE and ICMJE guidelines. The Author Approval Form will be sent to the responsible author, who will be required to explain the author’s contributions during the typesetting and preparation of the articles suitable for publication. Only those who deserve authorship should be shown as authors. Everyone listed as a writer must meet the authorship criteria recommended by ICMJE (www.icmje.org). The ICMJE suggests that authors meet the following four criteria: 1. To have contributed significantly to the gathering, analysis, and interpretation of data for concept/design of the study; 2. To have drafted the writing of the essay, or have done critical review of important intellectual content; 3. To have reviewed and approved the last version of the article before its publication; 4. To accept the responsibility for all aspects of the work in order to ensure that questions concerning the validity and accuracy of any part of the work are properly investigated and resolved. A writer should be able to identify the parts of the work which other authors are responsible for, in addition to taking responsibility for the parts he contributed. In addition, authors should trust the integrity of each other’s contributions. For the clinical and experimental studies, drug studies, and some case reports, the Ethics Committee report prepared under the

viii

World Medical Association Declaration of Helsinki (amended in October 2013, www.wma.net) is required. If necessary, the author(s) may be requested an Ethics Committee report, or an official letter of equal value. An explanatory note on the results of experimental studies on humans should be included in the text to the effect that approvals have been received, once the nature of the procedures applied to the subject has been fully explained. In the case of studies on animals, those made for the avoidance of pain, suffering, and discomfort should be clearly stated in the article. Patient approvals, the name of the institution from which the Ethics Committee report is received, and the number and date of the approval document should be stated in the main text file under the title of Methods. It is the responsibility of the authors to protect the confidentiality of the identities of patients. Signed permits from the patient or legal representatives must also be sent for photographs that may reveal the identity of the patients. Similarity checking of all the articles is done via iThenticate software. The Editorial Board will act in accordance with the COPE rules against claims and suspicions of plagiarism, citation manipulation, and data fraud involving work submitted to the journal. All responsibility for the published content belongs to the authors. Submitting articles online All manuscripts must be submitted online via the internet address of the journal (https://www.journalagent.com/androloji/). It is recommended that the manuscript be reviewed one last time with the checklist before submission. Manuscripts not written in accordance with the writing rules are not accepted for Scientific Board evaluation. More information can be found at https://www. journalagent.com/androloji/.

PREPARATION OF ARTICLES The research articles should not exceed 3000 words, the case presentations should be at most 1500 words, and the compilations should not exceed 5000 words. The articles should be prepared in accordance with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, and Publication of the Scholarly Work in Medical Journals (http://www.icmje. org/icmje-recommendations.pdf –updated in December 2017). Randomized studies should be consistent with CONSORT, observational studies with STROBE, diagnostic value studies with STARD, systematic review and meta-analyses with PRISMA, animal trials with ARRIVE, and non-randomized behavioral and public health studies with TREND guidelines. The authors are required to upload the Publication Submission Form, the Author Contribution Form and the ICMJE Potential Conflicts Form (this form must be filled out by all authors separately) to the online system during the initial submission of the

Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

article. These forms are available at http://www.androlojibulten. org/ and can be found in the instruction to authors section. Manuscripts should be typed on a standard A4 paper size on a computer text file, spaced about 2.5 cm on the right and left sides, and with double spaced lines. Every page should be numbered. The text should be written in Times New Roman font with 12 points. The sections to be included in the manuscripts are: author names (academic title, name, surname), the institution in which the study was conducted (work place of the author and the institution where the publication is prepared), contact address, telephone and fax numbers, e-mail address. All these should be entered in the JournalAgent™ program online in steps 3, 4, and 5. The files to be uploaded should not contain the names of the authors and places where they work, except the “Copyright Transfer Form”. The submitted work should include: (i) Turkish and English titles (to be posted online), (ii) Turkish and English abstracts (to be posted online); in the full text of the article (the full text file must be added to the desired location online) (iii) Introduction; (iv) Materials and Methods; (v) Findings; (vi) Discussion; (vii) References sections. It is preferred that methods, findings, and discussion sections be handled with subtitles when necessary. Case presentations should be organized under the headings of introduction, case presentation and discussion after the summaries. In the review articles, appropriate titles can be preferred for the development of the article. Abstract (Summary): The main findings and the main results should be reported under the headings of Objectives, Material and Methods, Findings, Conclusion. Key words: At least 3 and at most 5 key words (in alphabetical order) should be indicated in Turkish and English, under the heading “Key words” after the Abstract section. Index Medicus Medical Headings (MeSH) can be used for this purpose (http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). In the full text of the article, in the Materials and Methods after the Introduction paragraph, start and end dates of the study, the characteristics of the patients and the methods used, the patient selection should be specified in detail. The statistical method utilized should be explained with sufficient detail. Findings: Findings should be written as detailed as possible in the text, supported by figures and tables; information given in figures and tables should not be repeated in the text. Discussion: Mainly the data related to the study should be discussed and supported with domestic and foreign resources. General information that is not directly related to the subject should be avoided from occupying too much space. Abbreviations: The number of abbreviated words must be limited. Figures and Tables: Photographs and tables presented with the text should be uploaded separately to the system. The format of

Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

the image files can be JPEG or TIFF. Tables and shape subtitles must be written on separate pages with double spacing; figures and tables should be numbered according to the order in which they appear in the text, and should have titles. Magnification ratio and dyeing technique should be explained in microscopic pictures. Each abbreviation used should be noted under the related figure and table with an explanation. REFERENCES The references given in the text should be arranged in square brackets as superscripts, and if at the end of the sentence after the punctuation, without spacing (eg: ... lymph node[1] dissection is recommended.[2]); unpublished results and personal interviews should not be shown as sources. Authors should only present studies that they directly benefit from; unauthorized sources will be requested from the authors during the preparation of the publication. Journal names should be abbreviated according to Index Medicus; where this is not possible, the full name of the journal should be given. All authors should be listed if there are seven or fewer, followed by “, et al.” after the sixth author in case of more than seven authors. The following examples should be followed for the endnote reference list and the punctuation style (the month and the issue number in parentheses must be avoided!). Journal: Tefekli A, Tepeler A, Altunrende F, Tok A, Sarılar Ö, Müslümanoğlu AY. Seçilmiş olgularda tüpsüz perkütan nefrolitotomi. Türk Üroloji Dergisi 2006;32:240–7. Gill IS, Kaouk JH, Meraney AM, Desai MM, Ulchaker JC, Klein EA, et al. Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally: the initial experience. J Urol 2002;168:13–8. Book: Korkud G, Karabay K. Böbrek tüberkülozu. 3. Baskı. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Basımevi; 1993. Section of a book: Anderson JL, Muhlestein JB. Extracorporeal ureteric stenting during laparoscopic pyeloplasty. Philadelphia: W. B. Saunders; 2003. p.288–307. Important Note: The Editorial Board is authorized to make amendments to the text, if necessary, without modifying the text of the text. Online article submission order: 1. A signed letter under the heading of “Copyright Transfer Form” (a scanned copy which must be uploaded to the system online with other files) from the authors, 2. Main text (including reference list) (abstract should not be included, and author names must be blinded!), 3. Pictures (where possible, the explanations should be indicated by an arrow), and 4. Tables must be loaded.

BAŞKAN’DAN / FROM THE PRESIDENT

Değerli Meslektaşlarım, Dergimizin 2018 yılı ikinci sayısında değerli meslektaşlarımız tarafından güncel literatür rehberliğinde hazırlanmış Androloji ile ilgili makale ve derlemeleri sizlere sunmaktan büyük

mutluluk duyuyoruz. Yaz aylarının başlaması ile birlikte kongre ve toplantılara verilen ara nedeni ile güncel bilginin takibi açısından, dergimizin sizlere yardımcı olacağını umut ediyorum. 2018 yılında Türk Androloji Derneği bilimsel faaliyetleri kapsamında; 11-13 Mayıs 2018 tarihlerinde

Bodrum’da ‘Güncel Androloji Sempozyumu’ toplantısı yapılmış, bu toplantıda yaklaşık 450 meslektaşımızın katılımı ve ulusal-uluslararası konuşmacıların katkısı ile oldukça verimli bir toplantı

gerçekleştirilmiştir. Bu toplantıdan hemen sonra, 1-2 Haziran 2018 tarihlerinde Portekiz’in Porto kentinde Portekiz Androloji Derneği, Türk Androloji Derneği ve ESAU (EAU Section of Andrological Urology) tarafından ortaklaşa düzenlenen toplantıda; ülkemizden yaklaşık 45 meslektaşımızın katılımı ile uluslararası alanda oldukça verimli bir toplantı gerçekleştirilmiştir. Ek olarak, sözü

edilen bilimsel aktivite sırasında düzenlenen ESAU Board toplantısında; yabancı meslektaşlarımız

ile yapılan değerlendirmeler sonucunda; bir sonraki ESAU ortak toplantısının EAU 2019-Barselona

yıllık toplantısı içinde gerçekleştirilmesi kararlaştırılmıştır. Ek olarak, 2019 akademik yılı içinde, ‘Türk Androloji Kongresi’nin 18-21 Nisan 2019 tarihlerinde; ülkemizin en güzel bölgelerinden birisi olan Sarıgerme’de yapılması kararlaştırılmıştır.

Tüm bunların dışında, derneğimizin bilimsel anlamda uluslararası ortak toplantı düzenleme konusundaki yaklaşımlarından bir diğeri de; SMS-NA (Sexual Medicine Society of North America) derneğinin 8-11 Kasım 2018 tarihinde düzenleyeceği toplantıya yapacağı katılımdır.

Androloji’ye gönül vermiş tüm meslektaşlarımız ile sözü edilen bilimsel toplantılarda ve diğer tüm

yerel bilimsel faaliyetlerde birlikte olmayı, ayrıca tüm üyelerimize aileleri ile çok güzel bir yaz dönemi geçirmesini diliyorum. Saygılarımla. Prof. Dr. Mustafa Faruk Usta

Türk Androloji Derneği Başkanı

Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

EDİTÖR’DEN / FROM THE EDITOR

Değerli Meslektaşlarım, Dergimizin yeni sayısı ile sizlere merhaba diyoruz. Dergimizin bu sayısında yine zevkle okuyacağınız çok kaliteli araştırma makaleleri ve en güncel bilgileri içeren doyurucu derlemeler sizlerin beğenisine sunulmakta.

Bu sayının araştırma makaleleri bölümünde güncel bir konu olan radikal prostatektomi sonrası

erektil fonksiyon açısından robotik cerrahi ile açık cerrahinin karşılaştırılması Çimen ve

arkadaşları tarafından ele alınırken, açık radikal retropubik prostatektomi sonrası inflatabl penil protez rezervuarının penoskrotal transvers insizyon ile Retzius alanına güvenle yerleştirilebileceği

Bolat ve arkadaşları tarafından ele alınıyor. Yine bu bölümde nonpalpabl testislerin orşiopeksisi

sırasında prosesus vaginalisin diseke edilmesi ve yüksek ligasyon yapılması Sönmez ve arkadaşları tarafından dikkatinize sunulmakta.

Derleme makaleler bölümünde rekürren varikosel tanı ve tedavisi Karakeçi ve Orhan tarafından

ele alınırken, fosfodiesteraz tip-5 inhibitörlerinin semen parametrelerine etkisi Kızılay ve Altay tarafından güncel literatür eşliğinde özetleniyor. Bu bölümde son olarak infertil bireylerde stres ve stresle başa çıkma yaklaşımları Kaplan tarafından irdeleniyor. Güzel bir yaz dileklerimizle. Doç. Dr. Ahmet GÖKÇE

Editör

Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

Cilt/ Volume 20 | Sayı/ Issue 2 | Haziran/ June 2018

İÇİNDEKİLER /CONTENTS

ARAŞTIRMA YAZILARI | ORIGINAL ARTICLES 35 39 45

Radikal prostatektomi sonrası erektil fonksiyon açısından robotik cerrahi ile açık cerrahinin karşılaştırılması Comparison of robotic surgery and open surgery for erectile function after radical prostatectomy Hacı İbrahim Çimen, Hacı Can Direk, Fikret Halis, Osman Köse, Ahmet Gökçe, Hasan Salih Sağlam Açık radikal retropubik prostatektomi sonrası inflatable penil protez rezervuarı, penoskrotal transvers insizyon ile Retzius alanına güvenle yerleştirilebilir The inflatable penile prosthesis reservoir can be safely placed in the space of retzius after open radical retropubic prostatectomy through a penoscrotal transverse incision Mustafa Suat Bolat, Mehmet Özen, Önder Çınar, Recep Büyükalpelli, Ramazan Aşçı Nonpalpabl testislerin orşiopeksisi sırasında prosesus vaginalis diseke edilmeli ve yüksek ligasyon yapılmalıdır During orchiopexy of the nonpalpable testis, the processus vaginalis should be dissected and high ligation performed Kaan Sönmez, Ramazan Karabulut, Zafer Türkyılmaz, Abdullah Can Başaklar

DERLEME | REVIEW

xii

Rekürren varikosel tanı ve tedavisi Diagnosis and treatment of recurrent varicocele Ahmet Karakeçi, İrfan Orhan

Fosfodiesteraz Tip-5 inhibitörlerinin semen parametrelerine etkisi Effect of phosphodiesterase Type-5 inhibitors on semen parameters Fuat Kızılay, Barış Altay

İnfertil bireylerde stres ve stresle başa çıkma yaklaşımları Approaches to coping with stress and stress in infertile individuals Ece Kaplan

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI | ANDROLOGY PUBLICATIONS IN TURKEY

KONGRE TAKVİMİ | CONGRESS CALENDAR

Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

ARAŞTIRMA YAZISI | ORIGINAL ARTICLE

Androl Bul 2018;20:35−38 https://www.doi.org/10.24898/tandro.2018.70783

Erkek Cinsel Sağlığı

Radikal prostatektomi sonrası erektil fonksiyon açısından robotik cerrahi ile açık cerrahinin karşılaştırılması

Comparison of robotic surgery and open surgery for erectile function after radical prostatectomy Hacı İbrahim Çimen , Hacı Can Direk , Fikret Halis , Osman Köse , Ahmet Gökçe , Hasan Salih Sağlam

ÖZ

ABSTRACT

AMAÇ: Prostat kanseri (PCa) nedeniyle kliniğimizde radikal prostatek-

OBJECTIVE: To evaluate the patients who underwent radical prostatectomy in our clinic for the treatment of prostate cancer in terms of erectile function, and to compare them according to the applied surgical technique. MATERIALS and METHODS: We reviewed the medical records of the patients who underwent radical prostatectomy between October 2012 and February 2018 retrospectively. The patients were divided into two groups according to the applied surgical technique (Group 1: open, Group 2: robotic). To evaluate the erectile function, patients were requested to fill out the International Index of Erectile FunctionErectile Function-5 (IIEF-5) at postoperative 1st, 6th and 12th months. Patients with IIEF-5 score >21 were considered as potent. Groups were compared in terms of postoperative erectile function. RESULTS: Mean age was 64.6±5.94 (50–79) years, mean prostate specific antigen (PSA) was 10.9±9.2 ng/dl. There were no statistically difference between compared groups in terms of age, PSA, preoperative and postoperative Gleason score, pathological stage, neurovascular bundle protection, positive surgical margin and preoperative erectile function. There were no statistical significant in terms of erectile function between robotic and open surgery techniques on the 1st, 6th and 12th month postoperatively. CONCLUSION: Robotic surgery has achieved similar outcomes to open surgery in terms of erectile function for the surgical treatment of prostate cancer. Keywords: radical prostatectomy, erectile dysfunction, prostate cancer

tomi uygulanan vakaları erektil fonksiyon açısından değerlendirmek ve uygulanan cerrahi teknikleri karşılaştırmaktır. GEREÇ ve YÖNTEMLER: Ekim 2012 – Şubat 2018 yılları arasında kliniğimizde radikal prostatektomi operasyonu uygulanan hastaların verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar uygulanan cerrahi tekniğe göre iki gruba ayrıldı (Grup 1: açık, Grup 2: robotik). Erektil fonksiyonu değerlendirmek için hastalardan postoperatif 1., 6. ve 12. aylarda Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi-5 (IIEF-EF) formunu doldurması istendi. IIEF-5 skoru >21 olan hastalar potent olarak kabul edildi. Gruplar postoperatif ereksiyon fonksiyonları açısından karşılaştırıldı. BULGULAR: Ortalama hasta yaşı 64,6±5,94 (50–79), ortalama prostat spesifik antijen (PSA) değeri 10,9±9,2 ng/dL olarak bulundu. Gruplar arasında yaş, PSA, preoperatif ve postoperatif gleason skoru, patolojik evre, nörovasküler demet korunma oranı, cerrahi sınır pozitiflik oranı ve preoperatif erektil fonksiyon açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu. Postoperatif potens oranı açısından açık ve robotik cerrahi arasında postoperatif 1., 6. ve 12. aylarda anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. SONUÇ: Prostat kanseri nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen olgularda postoperatif erektil fonksiyonun korunması açısından, robotik cerrahi ile açık cerrahi benzer sonuçlara sahiptir. Anahtar Kelimeler: radikal prostatektomi, erektil disfonksiyon, prostat kanseri

GİRİŞ Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Sakarya Yazışma Adresi/ Correspondence: Yard. Doç. Dr. Hacı İbrahim Çimen TCSB Sakarya Üniversitesi, Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 54100 Sakarya, Türkiye Tel. +90 538 392 84 34 E-mail: dr.ibrahimcimen@gmail.com Geliş/ Received: 20.04.2018 Kabul/ Accepted: 03.05.2018

Prostat kanseri (PCa) tanısında son yıllarda belirgin bir artış gözlenmektedir. Bu durum, organa sınırlı PCa tanısını ve buna paralel olarak radikal prostatektomi (RP) adaylarının sayısını da arttırmıştır.[1] Hastaların görece gençleşmesi, kanser kontrolünün yanında yaşam kalitesini etkileyecek fonksiyonların da yeterli düzeyde korunması gerekliliğini ortaya çıkarmıştır.[2] RP uygulayan cerrahlar deneyim kazandıkça, tekniklerini geliştirerek daha iyi fonksiyonel sonuçların ortaya çıkmasını sağlamaktadır.[3] RP’nin PCa’da

kür sağladığı gösterilmiş olup, geleneksel yöntem açık RP (ARP)’dir.[4] Cerrahi ve fonksiyonel sonuçları arttırmak adına, son iki dekatta laparoskopik RP geliştirilmiş, ancak ARP’ye göre üstünlüğü gösterilememiştir.[5,6] Robot yardımlı RP (RYRP) esnasında cerrah operasyon sahasını ARP ile benzer şekilde 3 boyutlu görme şansına sahiptir. Buna ek olarak RYRP, yüksek seviyeli çözünürlük ve görüntülerin büyütülmesinin yanı sıra mükemmel aydınlatma olanakları sunmaktadır.[7] ARP’de cerrah dokunma hissi ile anatomik sınırları belirleyebilir, traksiyon hissine de sahiptir. Bunlar RYRP’de olmayan özelliklerdir.[8] Erektil disfonksiyon (ED), en az altı ay süreyle cinsel ilişkinin tümünde ya da neredeyse tümünde cinsel etkinlik sonuçlanana kadar sertleşmeyi sağlayamama ve sürdürememe veya yeterli sertleşmenin olmamasıdır.[9] Türkiye’de 40 yaş üzerinde %33 oranında ED görüldüğü bildirilmiştir.[10] ED etyolojisinde birbiriyle ilişkili birçok etkeninin var olduğu bilinmektedir. Bu etyolojik nedenler; vaskülojenik, nörojenik, anatomik, hormonal, ilaç kaynaklı ve psikojenik olarak sınıflandırılabilir.[11] Geçirilmiş pelvik cerrahi de nörojenik nedenli etyolojik faktörler arasındadır. Bu çalışmada, PCa nedeniyle ARP veya RYRP uygulanan hastaların postoperatif erektil fonksiyonlarını karşılaştırmak amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM Ekim 2012 ile Şubat 2018 tarihleri arasında Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniğinde radikal prostatektomi operasyonu uygulanan hastaların verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar uygulanan cerrahi tekniğe göre iki gruba ayrıldı (Grup 1: açık, Grup 2: robotik). Postoperatif dönemde hastalara fosfodiesteraz Tip 5 inhibitörü (PDE5i) kullanması önerildi. Erektil fonksiyonu değerlendirmek için hastalardan postoperatif 1., 6. ve 12. aylarda Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi-5 (IIEF-5) formunun doldurması istendi.[12] Bu forma göre IIEF-5 skoru ≤21 olan hastaların şiddetleri değişmekle birlikte impotent olarak, IIEF-5 skoru >21 olan hastalar ise potent olarak kabul edildi. Gruplar postoperatif ereksiyon fonksiyonları açısından karşılaştırıldı.

BULGULAR Toplamda radikal prostatektomi operasyonu uygulanan 177 ardışık hasta çalışmaya dahil edildi. Ortalama hasta yaşı 64,6±5,94 yıl, ortalama prostat spesifik antijen (PSA) değeri 10,9±9,2 ng/dL olarak bulundu. Hastaların 87’si (%49,2) cT1, 90’ı (%50,8) ise cT2 evredeydi. Preoperatif Gleason skoru 137 (%77,4) hastada 6, 29 (%16,4) hastada 7, 11 hastada (%6,2) 8–10 olarak bulunmuştur. Sadece bir hasta patolojik olarak T0 bulunmuştur. Postoperatif patolojisi

PCa olarak rapor edilen 176 hastanın 115’i (%65,3) pT2, 61’i (%34,7) ise pT3 evredeydi. On altı (%9) hastada sinir korumasız cerrahi uygulanırken; 26 (%14,7) hastada tek taraflı, 135 (%76,3) hastada çift taraflı sinir koruma uygulandı. Kırk yedi (%26,5) hastada cerrahi sınır pozitifliği saptandı. Tüm kohort potens açısından değerlendirildiğinde, 121 (%68,4) hastanın preoperatif dönemde potent olduğu tespit edildi. Postoperatif 1., 6. ve 12. ayını dolduran ve potent olan hasta sayıları sırasıyla 59/177 (%33,3), 62/161 (%38,5) ve 77/148 (%52) olarak bulundu. Gruplar arasında yapılan karşılaştırmada; yaş, PSA, beden kitle indeksi, Charlson komorbidite indeksi, preoperatif ve postoperatif Gleason skoru, patolojik evre, nörovasküler demet korunma oranı, cerrahi sınır pozitiflik oranı ve preoperatif erektil fonksiyon açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılığın olmadığı görüldü (Tablo 1). Postoperatif dönemde potent olan hastalar postoperatif olarak değerlendirildiklerinde, potens oranı açısından RYRP ve ARP arasında postoperatif 1., 6. ve 12. aylarda anlamlı bir farklılığın olmadığı gözlendi (%37,3; %40,5; %51,4 vs %31,7; %37,9; %53,2 sırasıyla).

TARTIŞMA Günümüzde PCa tedavisinde hayat kalitesinin arttırılması, onkolojik sonuçların geliştirilmesiyle birlikte esas hedef haline gelmiştir.[13] Daha iyi onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar almak için uygulanan RYRP’nin bunu sağlayıp sağlayamadığı halen tartışılmaktadır.[14] Çalışmamızda, RYRP ile ARP uygulanan hastalar arasında postoperatif erektil fonksiyon açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamamıştır. Ancak, Rocco ve ark. RYRP’nin 3., 6., ve 12. ay potens oranlarının ARP’ye göre yüksek olduğunu bulmuşlar ve RYRP’nin fonksiyonel sonuçlar açısından ARP’ye göre daha etkili olduğunu belirtmişlerdir.[15] Bu çalışmada yazarlar 3., 6. ve 12. ay potens oranlarını, RYRP için sırasıyla %31, %43 ve %61; ARP için %18, %31 ve %41 olarak raporlamışlardır. Ancak, bu çalışma incelendiğinde, ARP yapılan grupta pT3 ve pT4 hasta yoğunluğunun RYRP’ye göre istatistiksel olarak anlamlı bir biçimde yüksek olduğu; sinir koruma oranları hakkında da yeterli bir bilginin verilmediği görülecektir. Çalışmamızda gruplar arasında klinik ve patolojik evre açısından ve sinir koruma oranı açısından anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Di Piero ve ark., düşük hasta yoğunluğuna sahip merkezlerde yapılan ARP ve RYRP sonuçlarını karşılaştırdıkları çalışmada, 12 aylık potens oranlarının RYRP lehine yüksek olduğunu saptamışlardır (%55’e karşı %26).[16] Burada RYRP potens oranları literatürle uyumludur, ancak ARP potens oranları belirgin düşük bulunmuştur. Bu durum yazarlar tarafından, ARP sonuçlarının üç farklı cerraha, RYRP sonuçlarının ise tek cerraha ait olmasına bağlanmaktadır. Krambeck ve ark.’nın yapmış oldukları

Androl Bul 2018;20:35-38

Tablo 1. Hasta karakterleri Yaş, mean ± SD, yıl Diagnostik PSA, mean ± SD, ng/dl

65.1 ± 6.62

0.46*

11.4 ± 9.57

9.7 ± 8.48

0.26*

28.5 ± 2

29.1 ±2.5

0.09*

17 (%33,3)

0.815**

cT1

63 (%50)

24 (%47)

cT2

63 (%50)

27 (%53)

101 (%80,1)

36 (%70,6)

16 (%12,6)

13 (%25,5)

Charlson komorbidite indeksi ≥ 1, n, (%)

Preoperatif Gleason skoru, n, %

Robotik (n:51)

64.4 ±5.66

45 (%35,7)

BKİ, mean ± SD, kg/m

Preoperatif klinik evre, n, (%)

Açık (n:126)

8-10

9 (%7,3)

2 (%3,9)

71 (%56,3)

25 (%50)

38 (%30,1)

21 (%42)

8-10

17 (%13,6)

4 (%8)

pT2

82 (%65)

33 (%66)

pT3

44 (%35)

17 (%34)

Pozitif

35 (%27,8)

12 (%24)

Negatif

91 (%72,2)

38 (%76)

Korunmadı

7 (%5,6)

9 (%17,6)

Tek taraflı

24 (%19)

2 (%3,9)

Çift taraflı

95 (%75,4)

40 (%78,4)

Preoperatif potens durumu (IIEF-5 >21), n ,%

Evet

80 (%63,4)

31 (%60,8)

Hayır

46 (%36,6)

20 (%39,2)

Postoperatif potens durumu (IIEF-5 > 21) 1. ay, n, %

Evet

40 (%31,7)

19 (%37,3)

Hayır

86 (%68,3)

32 (%62,7)

Evet

47 (%37,9)

15 (%40,5)

Hayır

77 (%62,1)

22 (%59,5)

Evet

59 (%53,2)

18 (%51,4)

Hayır

52 (%46,8)

19 (%48,6)

Postoperatif Gleason skoru, n, %

Patolojik evre, n , % Cerrahi sınır durumu, n, % NVD korunma durumu, n, %

Postoperatif potens durumu (IIEF-5 > 21) 6. ay, n, % Postoperatif potens durumu (IIEF-5 > 21) 12. ay, n, %

0.86***

0.13***

0.42***

0.26*** 0.60***

0.87***

0.89*** 0.48*** 0.77*** 0.63***

*: Bağımsız gruplarda t-testi, **: Mann-Whitney U testi, ***: Pearson ki-kare testi BKİ: Beden kitle indeksi, NVD: nörovasküler demet, IIEF-5: Uluslararası ereksiyon fonksiyon indeksi.

eşleştirmeli karşılaştırma çalışmasında ise, RYRP ve ARP arasında potens açısından postoperatif 12. ayda herhangi bir farklılık tespit edilememiş ve potens oranları sırasıyla %70 ve %62,8 olarak rapor edilmiştir.[17] Potens oranları, hem RYRP hem de ARP serimizden yüksektir. Bu farklılık Krambeck ve ark.’nın serilerindeki hasta popülasyonunun çalışmamızdan görece daha genç olması (61’e karşı 64,6) ve operasyon sonrası uygulanan penil rehabilitasyona hastaların uyumu ile ilgili olabilir. Çalışmamızda RP sonrası rutin olarak reçetelediğimiz PDE5i’lerin ekonomik nedenlerle hastalar tarafından düzenli kullanımının olmadığı görülmüştür. Her ne kadar onkolojik sonuçlarımız ve potens oranlarımız bu çalışmada aynı bulunsa da; açık, laparoskopik ve robotik sonuçların karşılaştırıldığı bir çalışmada, yenilikçi ve daha az invaziv yöntemi seçen hastaların beklentilerinin geleneksel yöntemleri seçenlere göre daha yüksek olduğu;

yeni teknolojinin öğrenme eğrisinde yapılan cerrahi esnasında birçok hastanın geleneksel yöntemden daha kötü sonuçlar aldığı bildirilmiştir.[18] Çalışmamızın kısıtlılıkları olarak, her iki grubun farklı cerrahlar tarafından opere edilmesi gösterilebilir. Yine, her ne kadar RYRP’de cerrahi tecrübe arttıkça potens oranlarında herhangi bir farkın olmadığı ve potens oranının daha çok hasta ile ilgili olduğu gösterilmiş ise de [19], robotik grubun öğrenme eğrisindeki hastalardan oluşması, gruplar arasında bir farklılığın çıkmamasına sebep olmuş olabilir. ED multifaktöryel bir hastalık ve psikolojik faktörler de bunun önemli bir parçasıdır. Bu nedenle, çalışmamızda hastaların preoperatif ve postoperatif dönemlerdeki depresyon ya da anksiyete düzeylerinin ölçülebildiği skalaların kullanılmamış olması, bir başka kısıtlılık olarak gösterilebilir.

Çimen ve ark. n Radikal prostatektomi sonrası erektil fonksiyon açısından robotik cerrahi ile açık cerrahinin karşılaştırılması

SONUÇ Prostat kanseri nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen olgularda postoperatif erektil fonksiyonun korunması açısından, robotik cerrahi ile açık cerrahi benzer sonuçlara sahiptir. Onkolojik ve fonksiyonel sonuçların daha iyi olması için uygulanan RYRP’nin bu hedeflere ulaşabilmesi için uzun vadede daha büyük serili çalışmalara ihtiyaç vardır. Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek

Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review

Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure

No financial disclosure was received.

KAYNAKLAR

1. Schröder FH, Carter HB, Wolters T, van den Bergh RC, Gosselaar C, Bangma CH, Roobol MJ. Early detection of prostate cancer in 2007. Part 1: PSA and PSA kinetics. Eur Urol 2008;53:468–77. [CrossRef ] 2. Kim SC, Song C, Kim W, Kang T, Park J, Jeong IG, et al. Factors determining functional outcomes after radical prostatectomy: robot-assisted versus retropubic. Eur Urol 2011 Sep; 60:413–9. [CrossRef ] 3. Trinh QD, Bjartell A, Freeland SJ, Hollenbeck BK, Hu JC, Shariat SF, et al. A systematic review of the volume-outcome relationship for radical prostatectomy. Eur Urol 2013;64:786–98. [CrossRef ] 4. Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, Rider JR, Taari K, Busch C, et al. Radical prostatectomy or watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2014;370:932–42. [CrossRef ] 5. Ficarra V, Novara G, Rosen RC, Artibani W, Carroll PR, Costello A, et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62:405–17. [CrossRef ] 6. Moran PS, O’Neil M, Teljeur C, Flattery M, Murphy LA, Smyth G, Ryan M. Robot-assisted radical prostatectomy compared with open and laparoscopic approaches: a systematic review and metaanalysis. Int J Urol 2013;20:312–21. [CrossRef ]

7. Nilsson AE, Carlsson S, Laven BA, Wiklund NP. Karolinska prostatectomy: a robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy technique. Scand J Urol Nephrol 2006;40:453–8. [CrossRef ] 8. Hanglind E, Carlsson S, Stranne J, Wallerstedt A, Wilderang U, Thorsteinsdottir T, et al. Urinary Incontinence and Erectile Dysfunction After Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Nonrandomised Trial. Eur Urol 2015;68:216–25. [CrossRef ] 9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. VA: Arlington; 2013. [CrossRef ] 10. Çayan S, Kendirci M, Yaman Ö, Aşçı R, Orhan I, Usta MF, et al. Prevalence of erectile dysfunction in men over 40 years of age in Turkey: Results from the Turkish Society of Andrology Male Sexual Health Study Group. Turk J Urol 2017;43:122–129. [CrossRef ] 11. Gratzke C, Angulo J, Chitaley K, Dai YT, Kim NN, Paick JS, et al. Anatomy, physiology, and pathophysiology of erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7(1 Pt 2):445–75. [CrossRef ] 12. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Peña BM. Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res 1999;11:319–26. 13. Çimen Hİ, Sağlam HS. Robotik prostat cerrahisi ve cinsel fonksiyon. Androl Bull 2016;18:79–82. 14. Masterson TA, Cheng L, Boris RS, Koch MO. Open vs. roboticassisted radical prostatectomy: a single surgeon and pathologist comparison of pathologic and oncologic outcomes. Urol Oncol 2013;31:1043–8. [CrossRef ] 15. Rocco B, Matei DV, Melegari S, Ospina JC, Mazzoleni F, Errico G, et al. Robotic vs open prostatectomy in a laparoscopically naive center: a matched-pair analyses. BJU Int 2009;104:991–5. [CrossRef ] 16. Di Pierro GB, Baumeister P, Stucki P, Beatrice J, Danuser H, Mattei A. A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a centre with a limited caseload. Eur Urol 2011;59:1–6. [CrossRef ] 17. Krambeck AE, DiMarco DS, Rangel LJ, Bergstralh EJ, Myers RP, Blute ML, Gettman MT. Radical prostatectomy for prostatic adenocarcinoma: a matched comparison of open retropubic and robot-assisted techniques. BJU Int 2009;103:448–53. [CrossRef ] 18. Finkelstein J, Eckersberger E, Sadri H, Taneja SS, Lepor H, Djavan B. Open Versus Laparoscopic Versus Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: The European and US Experience. Rev Urol 2010;12:35–43. 19. Zorn KC, Wille MA, Thong AE, Katz MH, Shikanov SA, Razmaria A, et al. Continued improvement of perioperative, pathological and continence outcomes during 700 robot-assisted radical prostatectomies. Can J Urol 2009;16:4742–9.

Androl Bul 2018;20:35-38

ARAŞTIRMA YAZISI | ORIGINAL ARTICLE

Androl Bul 2018;20:39−44 https://www.doi.org/10.24898/tandro.2018.36025

Erkek Cinsel Sağlığı

Açık radikal retropubik prostatektomi sonrası inflatable penil protez rezervuarı, penoskrotal transvers insizyon ile Retzius alanına güvenle yerleştirilebilir The inflatable penile prosthesis reservoir can be safely placed in the space of retzius after open radical retropubic prostatectomy through a penoscrotal transverse incision Mustafa Suat Bolat1 , Mehmet Özen1 , Önder Çınar2 , Recep Büyükalpelli1 , Ramazan Aşçı1

ÖZ

ABSTRACT

AMAÇ: Şişirilebilir üç parçalı IPP (3pIPP) rezervuarının rutin uygulamada yerleş-

OBJECTIVE: The traditional placement area of three-pieces inflatable penile prosthesis (3pIPP) reservoir is the space of Retzius (SOR) below the transversalis fascia. Likelihood of developing of fibrosis after previous pelvic surgery may be a challenging factor that can make difficult to place reservoir in the SOR. We reviewed our experience to address potential complications and safety concerns regarding the placement of the penile prosthesis reservoir in the SOR using transverse scrotal incision.

tirildiği bölge transversalis fasyasının altındaki Retzius alanıdır. Geçirilmiş majör pelvik cerrahiden sonra fibrozis gelişmesi olasılığı, Retzius boşluğuna penil protez rezervuarının yerleştirilmesini zorlaştırabilir. Penoskrotal transvers insizyon ile penil protez rezervuarının Retzius boşluğuna yerleştirilmesi ile ilgili olası komplikasyonları ve güvenlik kaygılarını ele almak amacıyla deneyimlerimizi gözden geçirdik. GEREÇ ve YÖNTEMLER: 2010–2017 yılları arasında transvers skrotal kesi ile

3pIPP implantasyonu yapılan 122 hastanın 39’unda lokalize prostat kanseri (PKa) nedeniyle açık retropubik radikal prostatektomi öyküsü mevcuttu (ARRP grubu). ARRP grubundaki hastaların 7’sine AMS LGX, 18’ine AMS 700 CX ve 14’üne Coloplast TITAN protez, radikal prostatektomi ve pelvik cerrahi öyküsü olmayan Non-ARRP grubu olarak belirlenen 83 olgunun 6’sına AMS LGX, 19’una AMS 700 CX ve 58’ine Coloplast TITAN protez yerleştirildi. Yerel etik kurul onayı alındıktan sonra grupların demografik özellikleri intraoperatif bulguları, postoperatif izlem verileri karşılaştırıldı.

BULGULAR: ARRP ve Non-ARRP grubunun yaş ortalamaları sırasıyla 62,2±6,5 yıl ve 58,6±9,5 yıl idi (p=0,06). Sırasıyla ARRP ve Non-ARRP gruplarında ortalama cerrahi süreleri 57,2±11,3 ve 56,7±5,3 dakika (p=0,32); ortalama izleme süreleri ise 58,7±36,9 ve 50,1±27,5 ay idi (p=0,33). Toplam 58 aylık ortalama takip süresince ARRP grubunda birer olguda mekanik bozukluk (%2,6) ve protez enfeksiyonu (%2,6) gelişti. Non-ARRP grubunda ortalama 56 aylık takiplerde bir olguda inguinal herni gelişimine bağlı rezervuar dislokasyonu (%2,6); 3 olguda mekanik bozukluk (%3,6) ve bir olguda ise protez enfeksiyonu (%1,2) gözlendi. İPP implantasyonundan memnuniyet oranları ARRP ve Non-ARRP gruplarında sırasıyla 86,8±11,3 ve 85,8±12,2 idi (p=0,91). SONUÇ: Açık radikal prostatektomi öyküsü olan hastalarda, penoskrotal insizyonla

MATERIAL and METHODS: Of the 122 consecutive patients underwent 3pIPP placement from 2010 to 2017, 39 had a history of open radical retropubic prostatectomy (ORRP) for localized prostate cancer (PCa) (ORRP group). Of these patients, 7 were placed MS-LGX, 18 were placed AMS-700 CX, and 14 were placed Coloplast Titan device using penoscrotal incision. Eighty-three patients had no history of ORRP (Non-ORRP group). Six patients were placed MSLGX, 19 were placed AMS-700 CX, and 58 were placed Coloplast Titan device using penoscrotal incision. The groups were compared in terms of demographic characteristics, intraoperative findings, and postoperative follow-up data. RESULTS: The mean ages of the ORRP and Non-ORRP groups were 62.2±6.5 and 58.6±9.5 (p=0.06); the mean surgery times were 57.2±11.3 and 56.7±5.3 min (p=0.32); the mean follow-up periods were 58.7±36.9 and 50.1±27.5 months (p=0.33), respectively. Mechanical failure in one patient (2.6%) and prosthesis infection in one patient (2.6%) was observed in the ORRP group. In the Non-ORRP group, reservoir dislocation due to inguinal hernia in a patient (2.6%), mechanical failure in three patients (3.6%), and prosthesis infection in a patient (1.2%) was observed. The mean postoperative treatment satisfaction rates (EDITS) were 86.8±11.3 and 85.8±12.2 in ORRP and Non-ORRP groups, respectively (p=0.91).

üç parçalı penil protez ve rezervuarı retropubik Retzius boşluğuna düşük komplikasyon oranlarıyla ve yüksek tedavi memnuniyet oranları ile güvenle yerleştirilebilir. Nadiren gerekse de ektopik rezervuar yerleştirilmesi alternatif bir prosedür olarak akılda tutulmalı ve cerrahi sırasında bu aparat yedek olarak bulundurulmalıdır.

CONCLUSION: With low complication rates, 3pIPP with its reservoir can safely be placed in patients with a history of open radical prostatectomy using penoscrotal incision. Rarely, ectopic reservoir placement is required, and this apparatus should be available at the time of surgery.

Anahtar Kelimeler: Ektopik rezervuar, komplikasyon, penil protez, radikal pros-

Keywords:

tatektomi, Retzius

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Samsun 2 Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Zonguldak 1

Yazışma Adresi/ Correspondence: Uzm. Dr. Mustafa Suat Bolat Lise C No 32/b Kat 3 55060 Samsun, Türkiye Tel. 905422358980 E-mail: msbolat@gmail.com Geliş/ Received: 21.03.2018 Kabul/ Accepted: 04.04.2018

Complication, ectopic reservoir, penile prosthesis, radical prostatectomy, Retzius

GİRİŞ Erken tanı ve tedavi yöntemlerindeki gelişmeler prostat kanserinin (PKa) yaklaşık %70’inin lokalize hastalık evresinde saptanmasına olanak sağlamıştır. Açık, laparoskopik veya robot yardımlı laparoskopik radikal prostatektomi, radyoterapi ve brakiterapi gibi küratif tedavi yöntemleri, aktif izlem yapılanlara göre daha yüksek oranda erektil

disfonksiyona (ED) neden olmakta ve yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir.[1,2] Lokalize PKa nedeniyle sinir koruyucu açık radikal retropubik prostatektomi (ARRP) yapılan hastaların 18 aylık takiplerinde %56 oranında ED rapor edilmiştir.[3] Gelişmeler küratif tedavi seçeneklerinin daha etkin kullanılmasına olanak sağlamış, ancak cerrahiye bağlı ED oranının da artışına zemin hazırlamıştır.[4] Bilateral sinir koruyucu ARRP’den sonra 60 yaş altı erkeklerin sadece %10–23’ü bazal potens değerlerini yeniden kazanmaktadır.[5] Lokalize PKa’lı erkeklerin %50’sinden fazlası RP’den 2–5 yıl sonra ED için fosfodiesteraz Tip 5 enzim inhibitörleri (PDE5i), vakum cihazı ve intrakavernozal enjeksiyonlarla tedavi gereksinimi duyarken, bu olguların %1,7’sine penil protez implantasyonu (PPİ) gerekmektedir.[6]. Penil protezler bükülebilir ve şişirilebilir olarak iki ana grupta sınıflandırılır. Bükülebilir protezler daha ucuz ve daha az bileşeni olması nedeniyle mekanik bozulmalara karşı dirençli ve daha kolay yerleştirilebilir. Ancak sürekli ereksiyonda kalması ve uzun dönemde tunikal erozyon riski nedeniyle daha az tercih edilmektedir.[7] Rezervuarı silindirlerin bir bileşeni olan iki parçalı şişirilebilir protezler majör pelvik cerrahi geçiren olgulara daha kolay yerleştirilir, ancak rezervuar kapasitesi daha düşük olduğundan üç parçalı protezler gibi rijid ereksiyon sağlayamaz. [8] Günümüzde memnuniyet oranları yüksek ve mekanik arıza yapma oranı minimalize edilmiş şişirilebilir üç parçalı penil protezler yaygın olarak kullanılmaktadır.[9] Bu tip penil protezlerin üç ana bileşeninden rezervuar geleneksel olarak Retzius boşluğuna yerleştirilir. Majör pelvik cerrahiler fibrozise yol açarak rezervuarın Retzius boşluğuna yerleştirilmesini zorlaştırabilir ve komplikasyon oranlarını arttırabilir.[10,11] Bu sorunlara çözüm için karın ön duvarında rektus kasının altına ektopik yerleştirilen yassı veya yonca yaprağı şeklinde rezervuarlar üretilmiştir. Bu çalışmada, daha önce lokalize prostat kanseri nedeniyle açık retropubik radikal prostatektomi yapılmış ED’li olgularda penil protez rezervuarının transvers skrotal kesi ile Retzius boşluğuna yerleştirilmesi ile ilgili potansiyel komplikasyon ve güvenlik kaygılarını ele almak için deneyimlerimizi gözden geçirdik.

OLGULAR VE YÖNTEM Kurumsal etik kurul onayından sonra Ocak 2010 ile Aralık 2017 arasında transvers skrotal kesi ile üç parçalı şişirilebilir penil protez (3pIPP) implantasyonu yapılan hastaların intraoperatif ve izleme kayıtları retrospektif olarak gözden geçirildi. Toplam 266 olgunun 122’sine transvers skrotal kesi ile 3pIPP implantasyonu yapılmıştır. Bu olguların

39’unda lokalize PKa nedeniyle açık retropubik radikal prostatektomi (ARRP grubu) öyküsü varken, 83’ünde ARRP öyküsü yoktu (non-ARRP grubu). ARRP grubunda olguların 18’ine AMS 700 CX, yedisine AMS LGX ve 14’üne Coloplast TITAN yerleştirilirken; Non-ARRP grubunun 19’una AMS 700 CX, altısına AMS LGX ve 58’ine Coloplast TITAN implante edildi. Transvers skrotal kesi ile IPP implantasyonu daha önce birçok yerde yayımlanmış yönteme göre yapılmıştır.[12–14] Transvers skrotal kesi ile IPP implantasyonu yapılan olgularda rezervuar şu şekilde yerleştirilmiştir: mesane boşaltıldıktan sonra penis yukarıya doğru çekilerek krusun tabanı palpe edilmiş, penis krusu medialde ve spermatik kord lateralde kalacak şekilde Skarpa fasyası künt olarak açılmıştır. Parmak bu açıklıktan pubik ramusa doğru ilerletilmiş ve dış inguinal halka tanımlanmıştır. Künt uçlu ve kavisli uzun bir Mayo makasının ucu penis tabanı ve parmak arasında kaydırılarak pubik ramusunun üzerine yerleştirilmiştir. Makasın karın duvarı düzlemi ile 90 derecelik bir açıda ve makasın ucunun sadece pubik ramus üzerinden konumlandırılmasından sonra inguinal kanalın tabanına trasvers fasyaya 0,5 cm’lik küçük bir defekt oluşturulmuştur. Makas ucu bir cm derinliğe kadar ilerletilmiş ve inguinal kanal tabanında tam bir perforasyon oluşturulmuştur. Bu açıklıktan 8 cm uzunluğunda bir burun spekulumu sokularak Retzius alanı genişletilmiş ve rezervuar spekulum içinden Retzius alanına yerleştirilmiştir. İntraopertaif Retzius alanının fibrozisi durumunda veya periton açılması gibi komplikasyonlarda ayrı bir cilt insizyonu ile rektus kası altına ektopik rezervuar yerleştirilmiştir. Transvers skrotal insziyon ile IPP implantasyonu yapılan ARRP ve Non-ARRP gruplarının intraoperatif ve izleme bulguları karşılaştırıldı. Grupların ortalama yaşları, izleme süreleri, korpus kavernosum uzunlukları, ED süreleri, cerrahi süreleri, ED tedavisinden memnuniyet oranları istatistiksel olarak karşılaştırıldı. İntraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar kaydedildi. ED şiddeti Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi (IIEF)-EF 1-5.[15] ve tedaviden memnuniyet ED tedavi memnuniyet skalası (EDITS) ile değerlendirildi.[16] İstatistiksel analiz SPSS 17.0 versiyonu (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) program kullanılarak yapıldı. Olguların demografik ve intraoperatif bulguları ortalama ve standart sapma olarak belirlendi. Penil korpus kavernozum uzunlukları, preoperatif ve postoperatif IIEF skorları bağımlı 2-örneklem t testi kullanılarak karşılaştırıldı. Gruplar arası yaş, erektil fonksiyon skoru, cerrahi süre, takip süresi, korpus kavernozum uzunlukları ki-kare

Androl Bul 2018;20:39-44

testi kullanılarak karşılaştırıldı; p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR Sekiz yıllık bir sürede transvers skrotal kesi ile 3pIPP implantasyonu yapılan olguların klinik, operasyon ve izleme bulguları Tablo 1’de özetlendi. ARRP’li grupta AMS 700CX (%46,2) ve Non-ARRP grupta Coloplast TITAN (%69,9) en sık yerleştirilen protez tipleri idi. Her iki grubun penis uzunlukları benzerdi.

Transvers skrotal kesi ile rezervuar yerleştirme sırasında ARRP grubunda burun spekulumu ile Retzius alanı dilate edilirken peritonu açılan bir olguya ayrı bir cilt insizyonu ile rektus kası altına ektopik rezervuar konuldu (Şekil 1 ve 2). ARRP’li ve Non-ARRP’li grupta bağırsak, mesane veya iliak damarlarda yaralanma gibi intraoperatif komplikasyonlar görülmedi. Ek cerrahi girişimler dışında, 3pIPP implantasyon süreleri farklı değildi. Ortalama izleme süresi 58,7 ay olan ARRP’li grupta birer olguda mekanik bozukluk ve protez enfeksiyonu

Tablo 1. Olguların demografik, operatif ve postoperatif bulguları Olgu sayısı Yaş (yıl, ortalama±SS) Erektil disfonksiyon süresi (ay, ortalama±SS) ED Etiyolojisi (n, %) Diabetes Mellitus Vasküler Radikal prostatektomi Priapizm Peyronie hastalığı Serebrovasküler hastalık Travmatik (spinal kord, pelvik cerrahi) Protez tipi (n, %) AMS 700 CX(Inhibizone) MS LGX (Inhibizone) Coloplast TITAN (Rifampisin+gentamisin) Kavernozal uzunluk (cm, ortalama±SS) Sol Sağ Ek işlemler, n (%) İnternalüretrotomi Wilsonmanevrası Malesling ArtifisyelÜrinerSfinkter Ektopikrezervuar Implantasyonu Rektuspatchgraft Sentetikgraft Cerrahi Süresi (dakika, ortalama±SS) İzleme süresi (ay, ortalama±SS) Komplikasyonlar, n (%) İntraoperatif Peritonealperforasyon Mesaneperforasyonu Vasküleryaralanma Postoperatif Mekanikbozukluk Enfeksiyon Rezervuarherniasyonu Preoperatif IIEF (1-5,15) (ortalama±SS)

ARRP* grubu

Non-ARRP** grubu

62,2±6,5 28,1±20,3

58,6±9,5 46,1±41,2

2 (5,1) 3 (7,7) 39 (100) 2 (5,1) 0

44 (53,0) 22 (26,5) 5 (6,0) 8 (9,6) 2 (2,4) 4 (4,8)

18 (46,2) 7 (17,9) 14 (35,9)

19 (16,9) 6 (7,2) 58 (69,9)

17,3±1,7 17,2±1,7

17,4±1,7 17,3±1,7

3 (7,7) 2 (5,1) 2 (5,1) 1 (2,6)

2 (2,4) 3 (3,6) -

1 (2,6) 57,2±11,3

1 (1,2) 1 (1,2) 1 (1,2) 56,7±5,3

0,32

58,7±36,9

50,1±27,5

0,33

1 (2,6) -

1 (2,6) 1 (2,6) -

3 (3,6) 1 (1,2) 1 (1,2)

2,6±1,6

4,1±3,1

0,02

0,06 0,003

Postoperatif IIEF (1-5,15) (ortalama±SS)

25,0±5,0

25,1±4,2

0,92

Postoperatif EDITS (ortalama±SS)

86,8±11,3

85,8±12,2

0,91

ARRP*: Açık retropubik radikal prostatektomi, Non-ARRP*: Açık retropubik radikal prostatektomi öyküsü olmayan grup.

Bolat ve ark. n Açık radikal retropubik prostatektomi sonrası inflatable penil protez rezervuarı, penoskrotal transvers insizyon ile Retzius alanına güvenle yerleştirilebilir

Şekil 1. Rezervuarın abdominal insizyondan ve pompanın transvers penoskrotal insizyondan skrotuma yerleştirilerek ara bağlantıların hazır hale getirilmesi.

Şekil 3. Borunun pompa ile bileşim yerindeki rüptüre bağlı mekanik bozukluk (sarı ok).

TARTIŞMA Bir erkeğin en az altı ay süreyle cinsel performansa yetebilecek derecede bir penis ereksiyonu sağlayamama ve/veya devam ettirememesi durumu olarak tanımlanan erektil disfonksiyon (ED) erkeklerde en sık görülen cinsel işlev bozukluklarındandır. Erektil disfonksiyon tedavisinde birinci basamak yaklaşımları yaşam tarzı değişiklikleri, oral ilaçlar; ikinci basamak tedavi seçenekleri vakum ereksiyon cihazı, intrakavernozal enjeksiyon uygulamalarıdır. Penil protez implantasyonu ise üçüncü ve son aşama tedavi yaklaşımı olarak bilinmektedir.[17]

Şekil 2. Açık Radikal prostatektomi ve sağ inguinal herniorafi geçirmiş olan olguda transvers adale ile fasya transversalis arasında alan oluşturulması.

saptanırken (Şekil 3), ortalama izleme süresi 50,1 ay olan Non-ARRP grupta üç olguda mekanik bozukluk ve birer olguda enfeksiyon ve rezervuar herniasyonu saptandı. ARRP ve Non-ARRP gruplarının postoperatif IIEF-EF skorları önemli oranda benzer şekilde düzelirken, EDITS skorları sırasıyla 86,8±11,3 ve 85,8±12,2 bulundu (Tablo 1).

RP sonrası ED gelişme riski ve şiddeti, hastanın yaşı, ameliyat öncesi potens durumu, ek hastalıkları, sinir koruyucu cerrahinin tek taraflı ya da iki taraflı yapılması ve cerrahın deneyimi ile yakından ilişkilidir.[7] ARRP öncesi %75’i cinsel aktif olan olguların ARRP’den sonra beş yıl içinde yarıdan fazlasında ED gelişmekte ve bu olguların %1,7’sine penil protez implantasyonu (PPİ) uygulanmaktadır.[6] Birinci ve ikinci basamak ED tedavisine yanıt alınamayan olgularda PPİ, yüksek başarı ve hasta memnuniyet oranları nedeniyle tercih edilir. İnfrapubik kesi ile 3pIPP implantasyonunda rezervuarlar Retzius alanına direkt gözlem altında güvenle yerleştirilebilir. Transvers skrotal kesi ile 3pIPP implantasyonun en önemli dezavantajı rezervuarların göreceli olarak kör yerleştirilmesidir. ABD’de 3pIPP implantasyonlarının hemen tamamı penoskrotal veya transvers skrotal kesi ile yapılmaktadır.[18,19]

Androl Bul 2018;20:39-44

Pelvik cerrahi veya pubik kemik kırıklı pelvik travma öyküsü olmayan hastalarda rezervuarlar tranvers skrotal kesi ile Retzius alanına komplikasyonsuz yerleştirilebilir.[19,20] Buna karşın Marlex mesh ile bilateral herni onarımı, sistektomi, mesane augmentasyonu, laparoskopik radikal prostatektomi ve aorto-femoral baypas gibi perivezikal fibrozise yol açan cerrahilerden sonra rezervuarların giriş yolundan bağımsız olarak Retzius alanına yerleştirilmesi komplikasyonlara yol açabilir. [18,21] Rezervuar için fibrotik Retzius alanı hazırlanırken ve implantasyondan sonra ortaya çıkabilecek vasküler, bağırsak ve mesane komplikasyonlarından kaçınmak için karın ön duvarında rektus kası altına ve transvers fasyanın üstüne rezervuarların ektopik yerleştirilmesi popülerlik kazanmıştır.[22] Laparoskopik veya robot yardımlı laparoskopik RP’de Retzius alanının tümü diseksiyon alanı olmasına karşın, açık retropubik radikal prostatektomi ARRP sırasında cerrahi işlem simfizis pubis altında-orta hatta-ve retroperitoneal olarak gerçekleştirilir. Pubik tuberküller hizasına ve tuberküllerin lateraline geçmediği için lateral Retzius alanı virgin kalmaktadır. Dolayısıyla dış inguinal halkanın posterior duvarı (transvers fasya) ve altındaki alanda fibrosis gelişmediği için IPP rezervuarları transskrotal giriş ile bu alana güvenle yerleştirilebilir. Bu seride de transvers skrotal kesi ile Retzius alanına IPP rezervuarı yerleştirilen ARRP öyküsü olan 39 olgunun sadece birinde peritoneal perforasyon gözlenmiştir. Bu olguda rezervuar, ayrı bir insizyon ile rektus abdominus kası altına yerleştirilmiştir. ARRP ve Non-ARRP gruplarında 3pIPP implantasyonun cerrahi süresi benzer bulunmuştur. Retrospektif bir çalışmada transvers skrotal kesi ile 3pIPP implantasyonu yapılan ARRP öyküsü olan 115 olgunun hiç birinde komplikasyon gelişmemiştir.[20] Transvers skrotal kesi ile yapılan IPP implantasyonlarından sonra Retzius alanına yerleştirilen rezarvuarların herniasyonu görülebilecek komplikasyonlardan biridir.[23] Dış inguinal halka tabanındaki transvers fasyanın genişçe açılması bu komplikasyonun en önemli nedenidir. Bu çalışmada non-RP grubunda sadece bir hastada bu komplikasyon gelişmiş ve rezervuar ektopik yerleştirilmiştir. Transskrotal kesi ile Retzius alanına girişte mesane, bağırsak ve iliak damar yaralanmalarından kaçınmak için pubis kemiğinin üst kenarından eğri uçlu Jorgenson makası ile transvers fasyanın kontrollü olarak perforasyonu tekniği önerilmiştir.[23] Bu araştırıcılar daha sonra bu tekniğin sonuçlarını pelvik cerrahi geçirmiş 72 ve virjin pelvisi olan 174 olguda rapor etmiştir.[24] Pelvik cerrahi geçirmiş ve virjin pelvisli olguların sırasıyla ikisinde (%2,8) ve altısında (%3,4) rezervuara bağlı komplikasyon (p=0,79) görülürken, en sık rapor edilen komplikasyon rezervuar herniasyonudur.[23] Cinsel Tıp Üzerine Uluslararası Konsültasyon (ICSM) mesh ile bilateral herni onarımı,

sistektomi, mesane augmentasyonu, laparoskopik radikal prostatektomi, abdominoperineal rezeksiyon ve aorto-femoral bypas gibi cerrahilerden sonra gelişen fibrozisten dolayı 3pIPP rezervuarlarının Retzius boşluğu yerine ektopik yerleştirilmesini önermektedir.[25] Ayrıca renal transplantasyon gerektiren son dönem böbrek hastalığı olanlar ile önceden renal transplantasyon yapılmış olgularda da rezervuarların ektopik yerleştirilmesi uygun olacaktır. ARRP sonrası IPP uygulanmış olguların beş yıllık izlenimlerinde tedaviden memnuniyet oranı %80–90 arasında bildirilmiştir.[26] Çalışmamızda her iki grupta da tedaviden memnun kalma oranı %86 saptanmıştır. Sonuç olarak ARRP geçirmiş olan olgularda, penoskrotal insizyonla üç parçalı penil protez rezervuarı retropubik Retzius boşluğuna düşük komplikasyon ve yüksek memnuniyet oranları ile güvenle yerleştirilebilir. Açık radikal prostatektomi sonrası 3pIPP cerrahisi planlanan hastalarda nadiren de olsa Retzius boşluğu kullanılamayabilir. Ektopik yerleştirmeye uygun yassı ya da yonca yaprağı rezervuarların gerekebileceği akılda tutulmalı ve cerrahi sırasında yedekte bulundurulmalıdır. Etik Kurul Onayı

Bu çalışma için etik kurul onayı Ondokuz Mayıs Üniversitesi’den (24.02.2017 / 778) alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek

Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Ethics Committee Approval

Ethical committee approval for this study was obtained from Ondokuz Mayıs University (24.02.2017 / 778).

Peer-review

Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure

No financial disclosure was received.

KAYNAKLAR

1. Mirza M, Griebling TL, Kazer MW. Erectile Dysfunction and urinary incontinence after prostate cancer treatment. Semin Oncol Nurs 2011;27:278–89. [CrossRef ]

2. Barocas DA, Alvarez J, Resnick MJ, Koyama T, Hoffman KE, Tyson MD, et al. Association Between Radiation Therapy, Surgery, or Observation for Localized Prostate Cancer and Patient-Reported Outcomes After 3 Years. JAMA 2017;317:1126–40. [CrossRef ] 3. Stolzenburg JU, Graefen M, Kriegel C, Michl U, Morales AM, Pommerville PJ, et al. Effect of surgical approach on erectile function recovery following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy: an evaluation utilising data from a randomised, double-blind, double-dummy multicentre trial of tadalafil vs placebo. BJU Int 2015;116:241–51. [CrossRef ]

Bolat ve ark. n Açık radikal retropubik prostatektomi sonrası inflatable penil protez rezervuarı, penoskrotal transvers insizyon ile Retzius alanına güvenle yerleştirilebilir

4. Kyrdalen AE, Dahl AA, Hernes E, Småstuen MC, Fosså SD. A national study of adverse effects and global quality of life among candidates for curative treatment for prostate cancer. BJU Int 2013;111:221–32. [CrossRef ]

5. Castiglione F, Ralph DJ, Muneer A. Surgical Techniques for Managing Post-prostatectomy Erectile Dysfunction. Curr Urol Rep 2017;18:90. [CrossRef ]

6. Salonia A, Burnett AL, Graefen M, Hatzimouratidis K, Montorsi F, Mulhall JP, Stief C. Prevention and management of postprostatectomy sexual dysfunctions. Part 1: choosing the right patient at the right time for the right surgery. Eur Urol 2012;62:261–72. [CrossRef ] 7. Ciftci H, Verit A, Savas M. Late complications of spontaneous urethral erosion of a malleable penile prosthesis in a young patient. Singapore Med J 2012;53:e120–1. 8. Lane BR, Abouassaly R, Angermeier KW, Montague DK. ThreePiece inflatable penile prostheses can be safely implanted after radical prostatectomy through a transverse scrotal incision. Urology 2007;70:539–42. [CrossRef ]

9. Lledó-García E, Jara-Rascón J, Moncada Iribarren I, PiñeroSánchez J, Aragón-Chamizo 1, Hernández-Fernández C. Penile Prosthesis First and Replacement Surgeries: Analysis of Patient and Partner Satisfaction. J Sex Med 2015;12:1646–53. [CrossRef ]

10. Dadhich P, Hockenberry M, Kirby EW, Lipshultz L. Penile prosthesis in the management of erectile dysfunction following cancer therapy. Transl Androl Urol 2017;6(Suppl 5): S883–9. [CrossRef ] 11. Bratu O, Oprea I, Marcu D, Spinu D, Niculae A, Geavlete B, Mischianu D. Erectile dysfunction post-radical prostatectomy - a challenge for both patient and physician. J Med Life 2017;10:13–8. 12. Wilson SK, Mulcahy JJ. Penile implants. In: Mulcahy JJ, editor. Male Sexual Function: A Guide to Clinical Management, 2nd ed. New Jersey: Humana Press, Inc.; 2006. pp.331–79.

13. Montague DK. Penile prosthesis implantation in the era of medical treatment for erectile dysfunction. Urol Clin North Am 2011;38:217–25. [CrossRef ] 14. Eid JF. Surgery for erectile dysfunction. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology, 11th edition. New York: Elsevier; 2016. pp.709–21.

15. Turunç T, Deveci S, Güvel S, Peşkircioğlu L. Uluslararası cinsel işlev indeksinin 5 soruluk versiyonunun (IIEF-5) Türkçe geçerlilik çalışmasının değerlendirilmesi. Türk Üroloji Dergisi 2007;33:45–9.

16. Althof SE, Corty EW, Levine SB, Levine F, Burnett AL, McVary K, et al. EDITS: development of questionnaires for evaluating satisfaction with treatments for erectile dysfunction. Urology 1999;53:793–9.

17. Erdemir F, Bolat MS, Akdeniz E. Penil protezle seks. Androl Bul 2015;17-62:183–6. 18. Karpman E, Brant WO, Kansas B, Bella AJ, Jones LA, Eisenhart E, Henry G. Reservoir alternate surgical implantation technique: preliminary outcomes of initial PROPPER study of low profile or spherical reservoir implantation in submuscular location or traditional prevesical space. J Urol 2015;193:239–44. [CrossRef ]

19. Henry GD, Karpman E, Brant W, Christine B, Kansas BT, Khera M, et al. The Who, How and What of Real-World Penile Implantation in 2015: The PROPPER Registry Baseline Data. J Urol 2016;195:427–33. [CrossRef ] 20. Lane BR, Abouassaly R, Angermeier KW, Montague DK. Threepiece inflatable penile prostheses can be safely implanted after radical prostatectomy through a transverse scrotal incision. Urology 2007;70:539–42. [CrossRef ] 21. Hakky T, Lentz A, Sadeghi-Nejad H, Khera M. The Evolution of the Inflatable Penile Prosthesis Reservoir and Surgical Placement. J Sex Med 2015;12 Suppl 7:464–7. [CrossRef ]

22. Perito P, Wilson S. The History of Nontraditional or Ectopic Placement of Reservoirs in Prosthetic Urology. Sex Med Rev 2016;4:190–3. [CrossRef ] 23. Levine LA, Hoeh MP. Review of penile prosthetic reservoir: complications and presentation of a modified reservoir placement technique. J Sex Med 2012;9:2759–69. [CrossRef ]

24. Capoccia EM, Phelps JN, Levine LA. Modified Inflatable Penile Prosthesis Reservoir Placement Into Space of Retzius: Comparing Outcomes in Men With or Without Prior Pelvic Surgery. J Sex Med 2017;14:968–73. [CrossRef ]

25. Levine LA, Becher E, Bella A, Brant W, Kohler T, MartinezSalamanca JI, et al. Penile Prosthesis Surgery: Current Recommendations From the International Consultation on Sexual Medicine. J Sex Med 2016;13:489–518. [CrossRef ]

26. Goldstein I, Newman L, Baum N, Brooks M, Chaikin L, Goldberg K, et al. Safety and efficacy outcome of mentor alpha-1 inflatable penile prosthesis implantation for impotence treatment. J Urol 1997;157:833–9.

Androl Bul 2018;20:39-44

ARAŞTIRMA YAZISI | ORIGINAL ARTICLE

Androl Bul 2018;20:45−48 https://www.doi.org/10.24898/tandro.2018.63935

Erkek Üreme Sağlığı

Nonpalpabl testislerin orşiopeksisi sırasında prosesus vaginalis diseke edilmeli ve yüksek ligasyon yapılmalıdır

During orchiopexy of the nonpalpable testis, the processus vaginalis should be dissected and high ligation performed Kaan Sönmez , Ramazan Karabulut , Zafer Türkyılmaz , Abdullah Can Başaklar ÖZ

ABSTRACT

AMAÇ: İnmemiş testisli hastalarda patent prosesus vaginalis (PPV) ve fıtık

OBJECTIVE: Data on the prevalence of patent processus vaginalis (PPV) and hernia in patients with cryptorchidism are controversial. While some pediatric surgeons do not dissect the PV, most prefer to do so to prevent hernia formation, and to achieve an effective orchiopexy outcome. This study was performed to evaluate the importance of dissection and high ligation of the processus vaginalis (PV) during treatment of undescended testis (UT). MATERIALS and METHODS: The clinical findings and surgical procedures of 64 patients with UT were retrospectively investigated. RESULTS: The mean patient age was 2.6 (range, 1.0–12.5) years. Nonpalpable testes (NPT) were located on the right and left side in 45 and 19 patients, respectively. Ultrasonography revealed no testis in 11 patients, and an atrophic testis in 9 patients. Nine patients had a parent with an inguinal hernia, and the silk sign or a patent PV was detected during inguinoscrotal examination in 25 patients. UT repairs were performed by an inguinal approach in all patients. The inguinal canal was opened in all patients; 45 patients had a wider-than-normal internal ring (>2.5 cm), and the posterior wall of the inguinal canal was consequently weakened. Two-stage orchiopexy was performed in 2 patients, and 18 underwent the Prentiss maneuver. In the remaining patients, the dissection was easily performed and the testes were reduced without any difficulty. Scrotal edema and wound infection occurred in 6 and 3 patients, respectively. Two patients presented with an atrophic testis, and four had recurrent UT. Inguinal hernia was not observed in any of the patients during the study period, and all procedures were performed on an outpatient basis. CONCLUSION: High ligation of the PV is an effective method for successful orchiopexy, and prevention of inguinal hernia in patients with NPT and UT. Keywords: processus vaginalis, undescended testis, high ligation, hernia, orchiopexy

birlikteliği ile ilgili veriler tartışmalıdır. Bazı pediatrik cerrah ve özellikle ürologlar PV’ye inmemiş testis ameliyatı sırasında dokunmazken, çoğunlukla fıtık oluşumunu önlemek ve etkin bir orşiopeksi sonucu elde etmek için PV’yi disseke ederek yüksek ligasyon yaparlar. Bu çalışma, özellikle palpe edilemeyen inmemiş testisli olguların tedavisi sırasında PV disseksiyonu ve yüksek ligasyonun önemini vurgulamak için yapılmıştır. GEREÇLER ve YÖNTEMLER: Çalışmaya alınan 64 nonpalpabl testis (NPT) olgusunun klinik bulguları ve cerrahi prosedürleri geriye dönük olarak incelendi. BULGULAR: Ortalama hasta yaşı 2,6 (1,0–12,5) yıl olarak bulundu. Sağ ve sol NPT sırasıyla 45 ve 19 hastada tespit edildi. Abdomino-skrotal ultrasonografide 11 hastada testis görüntülenemezken, dokuz hastada atrofik olarak saptandı. Dokuz hastada kasık şişliği bir ebeveyn tarafından vurgulanırken, 25 hastada inguinoskrotal muayene sırasında ipek belirtisi işareti veya PPV saptandı. Tüm hastalarda inmemiş testis ameliyatı inguinal yaklaşımla gerçekleştirildi. Operasyon sırasında ingunial kanal açıldı ve vakaların 45’inde iç ring nomalden geniş çapta (>2,5 cm) ve inguinal tabanın bu genişliğe bağlı zayıf olduğu görüldü. Ayrıca testis iç ringden inguinal kanala doğru çekildiğinde testisin PV içinde izlenimi verdiği ve PV’nin çok ince ve frajil olduğu görüldü. Tüm hastalara PV disseksiyonu ve yüksek ligasyon uygulandı. Hastalarımızın ikisinde kademeli orşiopeksi gerekirken, 18’inde Prentiss manevrası ile, diğer vakalarda da normal prosedür ile skrotumda subdartos poş hazırlanarak orşiopeksi tamamlanmıştır. Ameliyat sonrası skrotal ödem altı, yara enfeksiyonu üç hastada tespit edildi. İzlemde iki vakada testiküler atrofi, dört vakada da nüks inmemiş testis tespit edildi. Hiçbir hastamızda takip sırasında inguinal fıtık gelişmezken, tüm operasyonlar günübirlik olarak gerçekleştirildi. SONUÇ: PV’nin disseksiyon ve yüksek ligasyonu başarılı orşiopeksi ve kasık fıtığının önlenmesi için palpe edilemeyen ve inmemiş testisli hastalarda etkili bir yöntemdir. Anahtar Kelimeler: prosesus vaginalis, inmemiş testis, yüksek ligasyon, fıtık, orşiopeksi

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara Yazışma Adresi/ Correspondence: Prof. Dr. Ramazan Karabulut Besevler 06550 Ankara, Türkiye Tel. +90 542 681 84 81 E-mail: karabulutr@yahoo.com Geliş/ Received: 07.03.2018 Kabul/ Accepted: 22.03.2018

GİRİŞ Bir yaşın üzerindeki hastalarda inmemiş testis insidansı %2,2’dir. Bu hastaların yaklaşık %20’sinde palpe edilemeyen testis (NPT) vardır. NPT’li hastaların da yaklaşık yarısında testis karın boşluğunda bulunur; kalanında ise testis ya genellikle atrofiktir ya da antenatal torsiyon veya intra-uterin testis agenezisine sekonder palpe edilemez

konumdadır.[1,2] İnmemiş testisli hastalarda patent prosesus vaginalis (PPV) ve fıtık birlikteliği ile ilgili veriler tartışmalıdır. Bazı pediatrik cerrah ve özellikle ürologlar PV’ye ameliyat sırasında dokunmazken, çoğunluk ise fıtık oluşumunu önlemek ve etkin bir orşiopeksi sonucu elde etmek için PV’yi disseke ederler.[3–5] Genel olarak iç inguinal halka açıklığının 1 cm’den küçük olması laparoskopik fıtık onarımında cerrahi için bir endikasyon değildir. Eğer bu açıklık 2,5 cm üzeri ise genelde kese disseksiyonu ve süturasyon önerilmiştir.[6] Bu çalışmanın amacı, iç inguinal halka düzeyinde veya karın içi konumda olan inmemiş testislerin onarımı sırasında PV’nin spermatik kord ve testis damarlarından disseksiyonu ve yüksek ligasyonunun önemini vurgulamaktır.

YÖNTEM Kliniğimizde 1998–2017 yılları arasında 1420 inmemiş testis vakası opere edilirken bunların sadece 64’ü NPT idi. Bu çalışmada orşiopeksi yapılan 64 karın içi yerleşimli NPT vakasının yaşı, tarafı, klinik bulguları ve cerrahi işlemleri geriye dönük olarak incelendi.

BULGULAR Ortalama hasta yaşı 2,6 (1,0–12,5) yıl olarak bulundu. Sağ ve sol tarafta NPT sırasıyla 45 ve 19 hastada tespit edildi. Operasyon öncesi yapılan fizik muayenede bu çocukların %70 (n=45)’inde iç ring hizasında el altından kaçan ve testis olduğu düşünülen lezyon hissedilirken, geri kalan vakalarda testis palpe edilemedi. Skrotal ve abdominal ultrasonografi tüm hastalara yapıldı. Ultrasonografik olarak sadece 11 vakada testis görüntülenemezken, karşı testise göre ufak olarak inmemiş testis dokuz vakada tespit edildi. Bu hastaların dokuzunda inguinal fıtığa benzer şikayet ebeveynler tarafından görülürken, silk sign (ipek belirtisi) veya PPV inguino-skrotal muayenede 25 hastada tespit edildi. Hiç bir hastamızda bulantı, kusma ya da skrotum ve inguinal bölge eritemi gibi boğulmuş fıtık belirti ve bulgusu yok idi. Hastaların inmemiş testis onarımı cilt katlantılarına paralel olacak şekilde inguinal kesi ile yapıldı. Tüm olgularda ingunial kanal eksternal oblik kas kesilerek açıldı ve vakaların 46’sında iç ring normalden geniş çapta (>2,5 cm) olduğu görüldü. Ayrıca, testis karından doğurtularak iç halkadan inguinal kanala doğru çekildiğinde; testisin PV içinde izlenimi verdiği ve bu olguların PV’sinin fıtık olgularınınkine kıyasla çok ince ve frajil olduğu görüldü. Bu genişlik nedeniyle intraperitoneal sıvının rahatça PPV içine girdiği ve fıtık kesesini taklit eder biçimde şiş olduğu görüldü. Bu inmemiş testislerin orşiopeksisi sırasında genişlemiş PV’nin vas deferens ve pleksus pampiniformisten disseksiyonu yanında PV’nin bu yapılardan tamamen

ayrıldıktan sonra pre-peritoneal yağ dokusu hizasında (iç inguinal halka seviyesi) çepeçevre dönülüp yüksek ligasyonu 4/0 poliglaktin ile yapıldı. Bu işlem yapılırken normalden genişlemiş ve çok ince olan PV %29,6 (19 vaka) oranında açılmasına rağmen 64 vakada da yüksek ligasyon tamamıyla yapılabildi. Artmış iç inguinal halka çapı, testisin karın içinden PV içine doğar nitelikte olması ve çok gergin inmemiş testis olması yüzünden, bu vakaların orşiopeksisi sırasında PV açılsa bile daha kolay onarım için PV disseksiyonuna daha dar alanda çalışılarak iç ring hizası ile testisin ortası mesafeden başlandı. Hasta testislerinin rahat inmesi için %3,1 oranında (iki hasta) kademeli ve %28,1 oranında (18 hasta) Prentiss manevrası ile orşiopeksi yapıldı. Diğer 44 hasta da ise skrotumda subdartos poş hazırlanarak orşiopeksi işlemi tamamlandı. Tüm ameliyatlar günübirlik cerrahi ile gerçekleştirildi. Skrotal ödem %9,3 (altı hasta) oranında ve yara enfeksiyonu %4,6 (üç hasta) oranında hastalarda ilk haftada görüldü. Ortalama 2,9 yıl (9 ay – 10 yıl) izlemde; %3,1 (iki vaka) testiküler atrofi ve %6,2 (dört vaka) nüks inmemiş testis tespit edildi. Bu nüks olan bir vakaya Prentiss onarımı, diğer üç vakaya ise tekrar klasik orşiopeksi ameliyatı yapılması gerekti. Takipte hiçbir hastamızda inguinal fıtık gelişmedi.

TARTIŞMA Doğumdan sonra testis ve abdominal kavite arası PPV kapanır ve peritoneal kavite ile ilişki kesilerek sadece testisi saracak konuma gelir. Eğer bu kapanma işlemi yetersiz olursa fıtık ya da hidrosel gibi çeşitli klinik durumlar ortaya çıkar.[7] Çocuklarda fıtık oranı %0 ile %4,4 arasında değişirken, PPV’nin açık kaldığı erken doğmuş bebeklerde bu oran %16–25 gibi yüksek oranlara çıkmaktadır.[8] Çoğu gerçek inmemiş testis vakaları (%90) hatta retraktil testisler bile PPV ile birliktedir. Elder çalışmasında NPT olgularına laparoskopi yapmış ve testisin olduğu görülen 47 vakanın 43’ünde PPV (%91) tespit etmişken, PV’si kapalı olan 77 vakanın 75’inde (%97) testisin olmadığını göstermiştir.[9] Barthold PPV görülen fıtık, hidrosel ve inmemiş testis vakalarında epididimal anomalileri incelemiş ve inmiş testislerde %34 ve inmemiş testislerde %72 epididimal anomali göstermiştir. Sonuçta androjenik uyarının PV’nin kapanması için gerekli olduğunu ve inmemiş testislerde PPV oranının artığını söylemiştir.[10] Radmayr ve ark. ise inmemiş testislerde %26 ile belirgin olarak artmış inguinal fıtık bildirmişlerdir.[11] Klasik olarak inmemiş testis operasyonu sırasında fıtık kesesinin ya da PV’nin iç ring hizasında yeterli disseksiyonu sonrası yüksek ligasyonu önerilmektedir. Jain ve ark., yaşları 6 ay ile 10 yıl arası olan toplam 450 orşiopeksi vakasını incelemiş ve bunların hiçbirinde klinik olarak belirgin fıtık tespit etmemiştir.

Androl Bul 2018;20:45-48

Onlarca kese ya da PV’yi açmışlar ve iç ring hizasında kord ve elamanlarından ayırarak hiçbir hastada yüksek ligasyon yapmadan orşiopeksiyi tamamlamışlardır. Bu hastaların takiplerinde fıtık gelişmemiştir. Fakat bu serinin tamamı palpabl inmemiş testis vakalarından oluşmaktadır.[4] Hatta Mohta ve ark., çocuk inguinal herni onarımlarında bile fıtık kesesinin yüksek ligate edilmemesini önermişlerdir.[5] Schier laparoskopik fıtık onarımında fıtık kesesinin kesilmesi ile bağlanmasının birbirinden farklı olmadığını ve açık iç inguinal halkanın fıtık anlamı taşımadığını söylemiştir. [12] Handa ve ark. da laparoskopik orşiopekside iç halka kapatılmasının gereksiz olduğunu ifade etmiştir.[13] Blacburn ve ark., Fowler-Stephens orşiopeksi yaptıkları vakalarda sadece indirekt fıtık kesesini ayırarak yüksek ligasyon yapmamışlardır. Yaklaşık 2,7 yıl takiplerde, direkt ya da indirekt herni görmemişlerdir.[14] Bunların tersine, Varela-Cives ise inmemiş testislerde herniografi yaparak PPV’yi araştırmış; 376 inmemiş testis vakasında 95 PPV (%25,3) saptarken, normal inmiş testislerde 244 vakada 31 (%12,7) PPV bulmuşlardır (p=0,0001). Ayrıca, yaşı küçük olanlarda daha fazla PPV oranı olduğunu söyleyerek, NPT’lerde %41,23 oranında PPV göstermişlerdir.[15] İki prospektif çalışmada da inmemiş testisli çocukların ameliyatı sırasında (klinik fıtık ve hidrosel olan vakalar dışarda bırakıldığında) PPV sırasıyla %71 ve %77 tespit edilmiştir.[16,17] İnmemiş testisli hastaların PPV varlığı, hasta yaşı ve testis pozisyonu ile alakalıdır. Eğer hasta 2 yaş altı ise PPV görülme sıklığı %68,7 iken bu oran dramatik olarak düşecek şekilde 2–6 yaş arası %27,2 ve 6–12 yaş arası ise %11,2 bulunmuştur. İç inguinal halka ya da karın içi yerleşimli inmemiş testislerde daha aşağı yerleşimli inmemiş testislere göre belirgin artmış PPV saptanmıştır.[15] Ceccanti ve ark.’nın 123 hasta ve 147 orşiopeksilik serisinde olgular PV’nin disseke edilip yüksek ligasyon yapıldığı ve sadece disseke edilip yüksek ligasyon yapılmadığı şeklinde iki gruba ayrılarak takip edilmiştir. Ortalama 39 aylık takipte her iki grupta da fıtık görülmediği bildirilmiştir (p=0,16). Yüksek ligasyon yapılan grupta bir, yapılmayan grupta ise iki inmemiş testis nüksü görülmüştür (p=0,42). Fakat bu iki grup da NPT içermeyen, inguinal kanal ve preskrotal yerleşimli inmemiş testis vakalarından oluşmaktadır.[18] Benzer şekilde, skrotal orşiopeksi yapılan preskrotal yerleşimli inmemiş testisli 137 hasta ve 227 inmemiş testis vakasında PV ligasyonu yapılmamış ve bu hastalarda da fıtık gelişmemiştir. Bu araştırmacılar da inmemiş testis ameliyatlarında yüksek ligasyon önermemiştir.[19] Ameliyat sonrası fıtık görülmemesinin sebebi, peritonunun mezodermal hücrelerinde in situ metamorfoza bağlı spontan iyileşmesine bağlanmıştır. [5] Üstteki bilgiler ışığında, inmemiş testislerin indirilmesinde PPV bağlayan ya da bağlamayan makaleler kendi görüşlerini destekleseler de, biz tüm olgularımızda rahat bir

orşiopeksi ve yüksek başarı için PPV disseksiyonunu yaptık. Burada sadece NPT vakalarının seçilme nedeni ise, bu vakalardaki PPV oranın daha yüksek görülmesi yanı sıra, testisin diğer inmemiş testis vakalarına göre daha gergin olduğu için PPV disseksiyon ve yüksek ligasyon işleminin gerekliliğini vurgulamaktır. Eğer belirgin fıtığı var olan çocukta tanı anında inmemiş testis varsa, orşiopeksi fıtık onarımı ile birlikte yapılabilir. Böyle olmayan vakalarda ise fıtık onarımı orşiopeksi zamanında yapılabilir. Riquelma ve ark.’nın laparoskopik orşiopeksi serisinde 31 hastanın 23’ünde (%69,9) inguinal fıtık tespit edilmiştir (yorumda bunların klinik olarak belirgin fıtık olmadığı sadece açık iç inguinal halka olduğu vurgulanmış) ve bunların 16’sı palpapl iken yedisi NPT imiş. Laparoskopi ile sadece PPV çıkarılmış, fıtık için onarım yapılmamış ve hiçbir hastada takipte fıtık gelişmediği söylenmiştir.[7] Bizim çalışmamızda, operasyon öncesi dokuz vakada aile tarafından ve 25 vakada ise fizik muayene sırasında silk sign bulgusu tespit edildi. Operasyon sırasında ise NPT olgularının hepsinde geniş bir PPV olduğu görüldü. PV’nin yüksek ligasyonu ve testisin orşiopeksisi sonrasında hiçbir vakamızda fıtık tespit edilmemesi, yaptığımız işlemin uygunluğunun göstergesidir. Biz bu vakalarda açık orşiopeksiyi tercih ettik, çünkü yeterli PPV ya da kese disseksiyonu ve yüksek ligasyonun inmemiş testis tedavisi için başlıca faktör olduğuna inanmaktayız. Bu yaklaşım, yüksek ligasyon için hazırlanan PPV’in kontrollü açılarak karın içine bakılmasına ve testis araştırılmasına da izin vermektedir. PPV disseksiyonuna iç ring ve testis arası bölgeden yapılarak başlanmalıdır. Bu yaklaşım sayesinde, daha küçük çapta PV’nin disseksiyonu yapılmakta ve PV açılsa bile iç ring hizasında yapılan onarımlara göre daha kolay toparlanarak onarılması sağlanmaktadır. Ayrıca, PV’nin klasik olarak bu şekilde yüksek ligate edilmesi; karın içinden indirilen inmemiş testis vakalarının indirilebilecek en mükemmel noktaya, daha az gerginlikte indirilmesi ya da tespitini sağlamakta, Prentiss onarımı için ortam oluşturmakta ve ileride geniş iç halka veya taban bozukluğuna bağlı inguinal fıtıklar oluşmasını engellemektedir. Fakat, literatürde bu tür bir çalışma olmayıp, özellikle NPT vakalarında PV’nin disseke edilip yüksek ligate edildiği ve edilmediği şeklinde iki grup oluşturarak prospektif bir çalışma yapılmasının bu konuyu daha iyi aydınlatacağı kanaatindeyiz.

SONUÇ Laparaskopik ya da açık orşiopeksi sırasında özellikle NPT ve diğer inmemiş testis vakalarında ileride oluşabilecek fıtığı engellemek ve testisin daha da aşağıya indirilmesi için prosesus vaginalis yüksek ligate edilmelidir. Böylece testise zarar verecek ikincil ameliyatlara da gerek kalmayacaktır.

Sönmez ve ark. n Nonpalpabl testislerin orşiopeksisi sırasında prosesus vaginalis diseke edilmeli ve yüksek ligasyon yapılmalıdır

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek

Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review

Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure

No financial disclosure was received.

KAYNAKLAR

1. Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella CA, Holzman IR. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993;92:44–9. 2. Levitt SB, Kogan SJ, Engel RM, Weiss RM, Martin DC, Ehrlich RM. The impalpable testis: a rational approach to management. J Urol 1978;120:515–20. 3. Leung AK, Robson WL. Current status of cryptorchidism. Adv Pediatr 2004;51:351–77. 4. Jain VK, Singh S, Garge S, Joshi M, Sanghvi J. Orchidopexy san ligation technique of orchidopexy. Afr J Paediatr Surg 2011;8:112– 4. [CrossRef ]

5. Mohta A, Jain N, Irniraya KP, Saluja SS, Sharma S, Gupta A. Nonligation of hernial sac during herniotomy: a prospective study. Pediatr Surg Int 2003;19:451–2. [CrossRef ] 6. Shehata SM, ElBatarny AM, Attia MA, El Attar AA, Shalaby AM. Laparoscopic Interrupted Muscular Arch Repair in Recurrent Unilateral Inguinal Hernia Among Children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2015;25:675–80. [CrossRef ]

7. Riquelme M, Aranda A, Rodriguez C, Cortinas J, Carmona G, Riquelme-Q M. Incidence and management of the inguinal hernia during laparoscopic orchiopexy in palpable cryptoorchidism: preliminary report. Pediatr Surg Int 2007;23:301–4. [CrossRef ]

9. Elder JS. Laparoscopy for impalpable testes: significance of the patent processus vaginalis. J Urol 1994;152(2 Pt 2):776–8.

10. Barthold JS, Redman JF. Association of epididymal anomalies with patent processus vaginalis in hernia, hydrocele and cryptorchidism. J Urol 1996;156:2054–6. 11. Radmayr C, Corvin S, Studen M, Bartsch G, Janetschek G. Cryptorchidism, open processus vaginalis, and associated hernia: laparoscopic approach to the internal inguinal ring. Eur Urol 1999;36:631–4. [CrossRef ]

12. Schier F. Laparoscopic inguinal hernia repair –aprospective personal series of 542 children. J Pediatr Surg 2006;41:1081–4. [CrossRef ]

13. Handa R, Kale R, Harjai MM. Laparoscopic orchiopexy: is closure of the internal ring necessary? J Postgrad Med 2005;51:266–7. 14. Blackburn SC, Adams SD, Mahomed AA. Risk of hernia occurrence where division of an indirect inguinal sac without ligation is undertaken. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012;22:713–4. [CrossRef ]

15. Varela-Cives R, Bautista-Casasnovas A, Taboada-Santomil P, Estevez-Martinez E, Mendez-Gallart R, Pombo-Arias M, TojoSierra R. Relevance of herniography for accurate diagnosis of patent processus vaginalis in cryptorchidism. Int Braz J Urol 2008;34:57–62. 16. Adamsen S, Aronson S, Börjesson B. Prospective evaluation of human chorionic gonadotropin in the treatment of cryptorchidism. Acta Chir Scand 1989;155:509–14. 17. Hazebroek FW, de Muinck Keizer-Schrama SM, van Maarschalkerweerd M, Visser HK, Molenaar JC. Why luteinizinghormone-releasing-hormone nasal spray will not replace orchiopexy in the treatment of boys with undescended testes. J Pediatr Surg 1987;22:1177–82.

18. Ceccanti S, Zani A, Mele E, Cozzi DA. Orchidopexy without ligation of the processus vaginalis is not associated with an increased risk of inguinal hernia. Hernia 2014;18:339–42. [CrossRef ] 19. Hyuga T, Kawai S, Nakamura S, Kubo T, Nakai H. Long-Term Outcome of Low Scrotal Approach Orchiopexy without Ligation of the Processus Vaginalis. J Urol 2016;196:542–7. [CrossRef ]

8. Glick PL, Boulanger SC. Inguinal hernias and hydroceles. In: Coran AG, Adzick NS, Krummel TM, Laberge J-M, Shamberger R, Caldamone AA, editors. Pediatric Surgery, 2-Volume Set, 7th ed. PA: Elsevier Saunders; 2012. pp. 985–1001.

Androl Bul 2018;20:45-48

DERLEME | REVIEW

Androl Bul 2018;20:49−53 https://www.doi.org/10.24898/tandro.2018.46873

Erkek Üreme Sağlığı

Rekürren varikosel tanı ve tedavisi Diagnosis and treatment of recurrent varicocele Ahmet Karakeçi , İrfan Orhan

ÖZ

ABSTRACT

Erkek infertilitesinin en sık düzeltilebilir patolojisi olan varikosel tedavisi sonrası saptanabilecek önemli komplikasyonlarından biri rekürren varikoseldir. Saptanmasında pek çok parametrenin etkili olduğu rekürren varikosel, %1–35 oranlarında saptanabilmektedir. Değerlendirilme, tanı ve tedavi yöntemleri standart olarak kılavuzlarda ortaya konulmamış olmasına rağmen rekürren varikoseldeki algoritmik yaklaşım, çeşitli çalışmalarda standart olarak önerilmektedir. Bu derlemede varikosel etyolojisi, tanısı, tedavisi ve prognostik faktörleri kılavuzlar ve literatür eşliğinde tartışılmıştır. Anahtar Kelimeler: infertilite, rekürren, varikosel

Recurrent varicocele is one of the most important complications after treatment of varicocele which is the most common treatable pathology in male infertility. Detection rate of recurrent varicocele is 1–35%, and many parameters are involved in the diagnosis. Even though not listed as a standard in the guidelines, evaluation, diagnosis, and treatment algorithm of recurrent varicocele is described and recommended in many studies. In this review, aetiology, diagnosis, treatment, and prognostic factors of varicocele is discussed in the light of current literature. Keywords: infertility, recurrent, varicocele

GİRİŞ

SIKLIĞI

Erkek infertilitesinin en sık düzeltilebilir patolojisi olan varikosel, I. yüzyılda Celcus tarafından, testisi drene eden pampiniform pleksusun dilatasyonu olarak tanımlanmıştır. [1] Normal popülasyonda %15 oranında belirlenen varikosel, infertil erkeklerde %40 oranında saptanabilmektedir.[2,3] Sadece infertilite değil aynı zamanda skrotal ağrı, testis atrofisi gibi klinik bulgulara da neden olabilen varikoselin standart tedavisi varikoselektomidir. Varikosel tedavisinde nihai amaç, testisi drene eden venlerin bağlanması ve arter/lenf/ vaz deferenslerin korunmasıdır. Bu amaçla pek çok cerrahi ve radyolojik teknikler uygulanmakla birlikte, postoperatif olarak hidrosel, testis atrofisi, enfeksiyon ve rekürrens olası komplikasyonlar olarak saptanabilmektedir. Bu komplikasyonlar içerisinde rekkürrens, özellikle tedavi prognozunda olumsuz rol oynaması nedeniyle önem arz etmektedir.

Çeşitli tekniklerle yapılan varikoselektomi sonrası gelişecek olası komplikasyonlardan biri olan rekürren varikoselde; öncelikli olarak uygulanan teknik etkili olmakla birlikte, cerrahi tecrübe, varikoselin derecesi, yaş, varikoselektomiye esas teşkil eden endikasyon gibi parametrelerin de etkin olduğu bildirilmektedir.[1]

Fırat ÜniversitesiTıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Elazığ Yazışma Adresi / Correspondence: Prof. Dr. İrfan Orhan Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, 23100 Elazığ, Türkiye Tel. +90 424 233 35 55 E-mail: irfanorhan@yahoo.com Geliş / Received: 06.04.2018 Kabul / Accepted: 15.05.2018

Varikoselektomide, tarihsel olarak yüksek inguinal yaklaşımlar ve makroskopik teknikler kullanılmışsa da, olası komplikasyonları azaltmak için, kılavuzlarda konvansiyonel olarak inguinal ve subinguinal mikrocerrahi teknikler önerilmektedir.[4] Rekürren varikosel, gerek kesi yeri gerekse uygulanan tekniğe bağlı olarak değişik oranlarda saptanabilmektedir. Yüksek inguinal yaklaşımlarda bu oranın %15’lerde olduğu bildirilirken, makroskopik inguinal/subinguinal yaklaşımlarda bu oran %2,6’larda tespit edilmiştir.[5–9] Varikosel tedavisinde standartları belirlenmiş olan mikrocerrahi inguinal/subinguinal varikoselektomi sonrası rekkürens oranı ise %1’olarak bildirilmektedir.[5–10] Açık cerrahi varikoselektomi teknikleri dışındaki tedavi modellerinde rekürrens daha yüksek oranlarda belirlenmektedir. Bu oranlar laparoskopik yaklaşımlarda %17,2 iken radyolojik embolizasyon tekniklerinde %13’lerdedir.[8,11–16]

ETYOLOJİ Standart varikoselektomide amaç testisi dren eden venlerin bağlanması ve arter, lenfatik, vaz deferenslerin korunmasıdır. Varikoselektomi sonrası bir komplikasyon olarak değerlendirilebilecek olan rekkürren varikoselde, özellikle venlerin yetersiz bağlanmasının etkin olduğu bildirilmektedir.[1,17] Bundan dolayı, varikosel tedavisinde testisin vasküler anatomisi oldukça önem arz etmektedir. Anatomik olarak spermatik kord, eksternal ve internal olmak üzere iki ayrı kompartmandan oluşmaktadır. Dışta eksternal oblik kasın devamı olan eksternal oblik fasya ile içte transvers fasyanın devamı olan internal oblik fasya arasında kalan alan eksternal kompartman, internal fasyanın içinde kalan kısım ise internal kompartman olarak adlandırılmaktadır (Şekil 1).[18] İnternal kompartmanda internal spermatik arter, ven, lenfatik ve sinir yapılarının yanında vaz deferens ve damarları bulunmaktadır. İnternal kompatman içerisindeki internal spermatik yapılar ve vaz deferensler, ayrı ayrı membranöz bir kılıfla çevrelenmiş olup bu kılıf ektsraperitoneal fasyanın membranöz katının devamıdır. Spermatik kord da anatomik olarak önde internal spermatik vasküler yapılar

olacak şekilde, vaz deferensi de çevreleyen bu membranöz kılıf, fibröz bir pedinkül ile internal spermatik fasyaya bağlanmıştır (Şekil 1).[18] İnternal ve eksternal fasyalar arasında kalan eksternal kompartmanda kremasterik kas, kremasterik arter ve ven bulunmaktadır. Testisin venöz drenajı derin ve yüzeyel olarak iki yolla olmaktadır. Derin venöz drenaj internal spermatik, deferensiyal ve kremasterik venler yoluyla sağlanmakta olup yüzeyel ve derin venöz yapılar arasında gubernaküler venler aracılığıyla anastomoz bağlantısı bulunmaktadır. Rekürren varikosele sebep olacak venöz anatomik yapısal özellikler Bahren ve ark. tarafından 1983 yılında ayrıntılı olarak tanımlanmıştır.[19] Buna göre rekürren varikosele sebep olacak anatomik varyasyonlar beş grupta kategorize edilmiş olup, en sık oranda (%66) duplike gonadal ven varyasyonu tespit edilmiştir (Şekil 2).[19] Çayan ve Akbay’ın 217 hastalık rekürren varikosel serilerinde rekürrensin %38,3 oranında internal spermatik venden, %5,8 oranında eksternal spermatik venden, %56,3 oranında internal ve eksternal spertmatik venden kaynaklandığı bildirilmiştir.[20]

Şekil 1. Spermatik kordun iç ve dış anatomik bölümleri ve bileşenleri.[18]

Androl Bul 2018;20:49-53

Şekil 2. Bähren ve arkadaşları tarafından tanımlanan rekürren varikosel tiplerinin sınıflandırılması.[19]

TANI Rekürren varikosel tanısının ne zaman ve nasıl konulabileceği konusunda standardize edilmiş bir kılavuz bilgisi bulunmamaktadır. Ancak, tanı ve tedavi kriterleri ayrıntılı olarak tanımlanmış olan primer varikoselin bir komplikasyonu olan rekürren varikoselde de aynı algoritmik yaklaşım, kanıta dayalı veriler ışığında önerilen yaygın bir yaklaşım modelidir. Varikoselektomi sonrası rekürren varikoselin saptanması açısından postoperatif birinci gün ve üç/altı aydaki Doppler ultrasonografi değerlendirmelerinde, postoperatif birinci gün ile üç ve altıncı aylardaki rekürrens saptanma oranları arasında anlamlı fark olmadığı bildirilmiştir.[21] Dolayısıyla rekürren varikosel, postoperatif birinci günden itibaren saptanabilmektedir. Ancak, her varikosel olgusunun tedavi endikasyonu olmadığı gibi her rekürren varikoselin de değerlendirme ve tedavi endikasyonu yoktur. Cvitanic ve ark.’ları rekürren varikosel belirlenen ancak herhangi bir tedavi uygulanmayan hastaların %44’ünde semen parametrelerinde düzelme ve %50’sinde gebelik sağlandığını bildirmişlerdir.[22] Dolayısıyla, toplumda %15 oranında saptanan varikoselin tedavisinde amaç; bozulmuş semen parametrelerini düzeltmek ve/veya gebeliğin sağlanması, testis gelişimi ile ilgili olarak olası atrofiye gidişin engellenmesi ve ağrının giderilmesidir. Bu endikasyonlarla yapılan varikoselektomi sonrası gelişecek rekürrenste de, değerlendirme ve tedavi endikasyonunda aynı algoritmik yaklaşım önerilmektedir.[1] Bundan dolayı, tedaviye sebep oluşturacak endikasyon saptanmayan her varikosel olgusunun tedavisi gerekmediği gibi, her rekürren varikosel olgusunun da tedavi endikasyonu bulunmamaktadır. Bozulmuş semen parametreleri, infertilite, testis gelişimi geriliği veya ağrı nedeniyle varikoselektomi yapılan hastalarda, ilgili parametre ve bulgularda beklenen iyileşme saptanmadığı zaman, rekürren varikosel değerlendirilmesi yapılmalıdır.

Karakeçi ve Orhan n Rekürren varikosel tanı ve tedavisi

Varikoselektomi sonrası gebeliğe ulaşma zamanı ortalama olarak 7±3,4 ay (1–19 ay) bildirildiğinden dolayı, varikoselektomi sonrası rekürren varikosel değerlendirmesinin en erken 6–12 ay sonra yapılması önerilmektedir.[23] Primer varikosel tanısının fizik muayene ile konması genel kabul olarak bildirilmektedir.[24] Primer varikosel tanısında, fizik muayene bulgularını teyit etmek için alternatif tanı yöntemleri öneri derecesinde ise de rekürren varikosel tanısındaki karşılaşılacak zorluklar, fizik muayeneye ek tanı yöntemlerinin kullanılma zaruretini arttırmaktadır. Tefekli ve ark.’larının rekürren varikosel tanısında Doppler ultrasonografi ve selektif internal spermatik venografi yöntemlerinin etkinliğini karşılaştırdıkları çalışmalarında, Doppler ultrasonografinin rekürren varikosel tanısında daha üstün olduğu bildirilmiştir.[25]

TEDAVİ Varikosel tedavisinde açık cerrahi (yüksek inguinal, inguinal, subinguinal & makroskopik, mikroskopik), laparoskopik ve radyolojik tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Ancak, gerek tedavi etkinliği gerekse komplikasyonların azlığı nedeniyle mikrocerrahi inguinal ve subinguinal varikoselektomi, varikosel tedavisinde genellikle standart tedavi yöntemi olarak önerilmektedir.[24] Varikoselektominin bir komplikasyonu olarak saptanabilecek olan rekürren varikosel tedavisinde uygulanacak redo-varikoselektomi yöntemleri ile ilgili yeterli sayıda karşılaştırmalı çalışmalar olmamasına rağmen, tedavi etkinliği ve komplikasyon azlığı nedeniyle mikrocerrahi redo-varikoselelektomi genel itibarıyla öncelikli olarak önerilen tedavi modelidir.[20–26,27] Gober ve ark. rekürren varikosel belirlenen ve mikrocerrahi redo-varikoselektomi yapılan 54 hastanın postoperatif semen parametrelerinde (sayı/ motilite/total motil sperm sayısı (TMSS)) anlamlı olarak iyileşme saptamakla birlikte, serum testosteron ve testis volümlerinde de anlamlı artma olduğunu bildirmişlerdir.

Tablo 1. Redo varikoselektomide prognozu belirlemede pozitif prediktif parametreler.[29] Testis Hacmi

>27,2 ml

FSH

< 14,6 mIU/ml

PRF

<37.0 ml/ sec

Rekürrens süresi Bağlanan ven sayısı

> 10 ay >6

FSH: Folikül Stimülan Hormon, PRF (Peak Retrograde Flow): Retrograd Tepe Akımı

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek

Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review

Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure

No financial disclosure was received.

Yeni bir rekürrens belirlenmemekle birlikte gebelik oranları %40’larda saptanmıştır.[26] Çayan ve Akbay, renkli Doppler ultrasonografi ile rekürren varikosel belirlenen ve varikoselektomi sonrası semen parametrelerinde düzelme belirlenmeyip, gebelik sağlayamayan 217 rekürren varikosel hastasını retrospektif olarak değerlendirmişlerdir.[20] Anatomik olarak, hastalarda %38 internal spermatik ven, %6 eksternal spermatik ven ve %56 oranında internal-eksteral ven rekürrensi saptanmıştır. Hastaların 120’sine mikrocerrahi subinguinal redo-varikoselektomi uygulanıp, 97 hasta kontrol grubu olarak takip edilmiştir. Mikrocerrahi subinguinal redo-varikoselektomi uygulan hastalarda TMSS’nda 20,93±2,87 milyondan, 45,54±6,28 milyona anlamlı bir artış sağlanırken, sadece takip edilen kontrol grubundaki hastalarda TMSS, 16,62±2,75 milyondan 15,6±2,81 milyona düşmüş olup her iki grup arasındaki TMSS arasında anlamlı fark saptanmıştır (p=0,000). Total testosteron seviyeleri arasında da redo-varikoselektomi yapılan hasta grubunda, kontrol grubuna göre anlamlı artış olduğu belirlenmiştir. Redo-varikoselektomi yapılan grupta gebelik sağlama oranı %52,5 olarak saptanırken, kontrol grubunda bu oran %39,2 olarak bildirilmiştir (p<0,05). Spontan gebelik sağlama oranları açısından da redo-varikoselektomi yapılan hastalarda anlamlı olarak artış belirlenmiştir.[20] Rekürren varikoselektomi tedavisinde radyolojik ve laparoskopik tedavi yöntemleri de önerilen diğer tedavi modelleridir. Laparoskopik, anterior skleroterapi / retrograd embolizasyon yöntemlerinde çeşitli oranlarda başarılı sonuçlar bildirilmişse de, bu çalışmalarda gerek hasta gruplarının az olması ve gerekse takip kriterlerinin metodolojik olarak tam ortaya konmaması nedeniyle, tedavi etkinliği halen sorgulanmaktadır.[1,28–29] Rekürren varikosel nedeniyle yapılacak redo-varikoselektominin prognozunu belirlemede mutlak belirteçler saptanmamıştır. Bu konuda geniş serili ve karşılaştırmalı analizler olmamasına rağmen, redo-varikoselektomide bazı prediktif parametreler bildirilmiştir (Tablo 1).[30] Özellikle testis boyutları, FSH (folikül uyarıcı hormon) düzeyi, bağlanan ven sayısı gibi parametrelerin progozu belirlemede etkili olabileceği saptanmıştır.

KAYNAKLAR

1. Rotker K, Sigman M. Recurrent varicocele. Asian J Androl 2016;18:229–33. [CrossRef ]

2. Steeno O, Knops J, Declerck L, Adimoelja A, van de Voorde H. Prevention of fertility disorders by detection and treatment of varicocele at school and college age. Andrologia 1976;8:47–53. 3. Greenberg SH, Lipshultz LI, Wein AJ. Experience with 425 subfertile male patients. J Urol 1978;119:507–10. 4. Jungwirth A, Diemer T, Kopa Z, Krausz C, Tournaye H. EAU Guidelines on Male Infertility. European Association of Urology; 2017. Erişim: https://uroweb.org/wp-content/uploads/17-MaleInfertility_2017_web.pdf

5. Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, Kadioglu A, Tellaloglu S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology 2000;55:750–4. 6. Watanabe M, Nagai A, Kusumi N, Tsuboi H, Nasu Y, Kumon H. Minimal invasiveness and effectivity of subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with retroperitoneal high and laparoscopic approaches. Int J Urol 2005;12:892–8. [CrossRef ]

7. Ghanem H, Anis T, El‑Nashar A, Shamloul R. Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome. Urology 2004;64:1005–9. [CrossRef ] 8. Yavetz H, Levy R, Papo J, Yogev L, Paz G, Jaffa AJ, Homonnai ZT. Efficacy of varicocele embolization versus ligation of the left internal spermatic vein for improvement of sperm quality. Int J Androl 1992;15:338–44.

9. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992;148:1808–11. 10. Jungwirth A, Gögüs C, Hauser G, Gomahr A, Schmeller N, Aulitzky W, Frick J. Clinical outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy in infertile men. Andrologia 2001;33:71–4. 11. Mehan DJ, Andrus CH, Parra RO. Laparoscopic internal spermatic vein ligation: report of a new technique. Fertil Steril 1992;58:1263–6.

12. Enquist E, Stein BS, Sigman M. Laparoscopic versus subinguinal varicocelectomy: a comparative study. Fertil Steril 1994;61:1092–6. 13. Jarow JP, Assimos DG, Pittaway DE. Effectiveness of laparoscopic varicocelectomy. Urology 1993;42:544–7.

14. Milad MF, Zein TA, Hussein EA, Ayyat FM, Schneider MP, Sant GR. Laparoscopic varicocelectomy for infertility. An initial report from Saudi Arabia. Eur Urol 1996;29:462–5. 15. Nabi G, Asterlings S, Greene DR, Marsh RL. Percutaneous embolization of varicoceles: outcomes and correlation of semen improvement with pregnancy. Urology 2004;63:359–63. [CrossRef ]

Androl Bul 2018;20:49-53

16. Ding H, Tian J, Du W, Zhang L, Wang H, Wang Z. Open non‑microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta‑analysis of randomized controlled trials. BJU Int 2012;110:1536–42. [CrossRef ]

17. Franco G, Iori F, de Dominicis C, Dal Forno S, Mander A, Laurenti C. Challenging the role of cremasteric reflux in the pathogenesis of varicocele using a new venographic approach. J Urol 1999;161:117–21.

18. Mirilas P, Mentessidou A. Microsurgical subinguinal varicocelectomy in children, adolescents, and adults: surgical anatomy and anatomically justified technique. J Androl 2012;33:338–49. [CrossRef ] 19. Bähren W, Lenz M, Porst H, Wierschin W. Side effects, complications and contraindications for percutaneous sclerotherapy of the internal spermatic vein in the treatment of idiopathic varicocele. Rofo 1983;138:172–9. [CrossRef ] 20. Çayan S, Akbay E. Fate of recurrent or persistent varicocele in the era of assisted reproduction technology: microsurgical subinguinal redo varicocelectomy versus observation. J Urol 2017;197:e1343. [CrossRef ] 21. Cil AS, Bozkurt M, Kara Bozkurt D, Gok M. Investigating the relationship between persistent reflux flow on the first postoperative day and recurrent varicocele in varicocelectomy patients. J Clin Med Res 2015;7:29–32. [CrossRef ]

23. Cayan S, Erdemir F, Ozbey I, Turek PJ, Kadioğlu A, Tellaloğlu S. Can varicocelectomy significantly change the way couples use assisted reproductive technologies? J Urol 2002;167:1749–52. 24. EAU Guideline: Male Infertility 2018.

25. Tefekli A, Cayan S, Uluocak N, Poyanli A, Alp T, Kadioğlu A. Is selective internal spermatic venography necessary in detecting recurrent varicocele after surgical repair? Eur Urol 2001;40:404–8. 26. Grober ED, Chan PT, Zini A, Goldstein M. Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele. Fertil Steril 2004;82:718–22. [CrossRef ] 27. Gökçe A, Direk HC, Erdik A. Nüks varikosel tedavisinde mikrocerrahi varikoselektomi. Androl Bul 2017;19:40–3. [CrossRef ]

28. Galfano A, Novara G, Iafrate M, Fracalanza S, Novella G, Cavalleri S, et al. Surgical outcomes after modified antegrade scrotal sclerotherapy: a prospective analysis of 700 consecutive patients with idiopathic varicocele. J Urol 2008;179:1933–7. [CrossRef ] 29. Feneley MR, Pal MK, Nockler IB, Hendry WF. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele. Br J Urol 1997;80:642–6. 30. Chen SS. Predictive factors of successful redo varicocelectomy in infertile patients with recurrent varicocele. Andrologia 2014;46:738–43. [CrossRef ]

22. Cvitanic OA, Cronan JJ, Sigman M, Landau ST. Varicoceles: postoperative prevalence –a prospective study with color Doppler US. Radiology 1993;187:711–4. [CrossRef ]

Karakeçi ve Orhan n Rekürren varikosel tanı ve tedavisi

DERLEME | REVIEW

Androl Bul 2018;20:54−60 https://www.doi.org/10.24898/tandro.2018.45467

Erkek Cinsel Sağlığı

Fosfodiesteraz Tip-5 inhibitörlerinin semen parametrelerine etkisi

Effect of phosphodiesterase Type-5 inhibitors on semen parameters Fuat Kızılay , Barış Altay

ÖZ

ABSTRACT

Bu derlemede, fosfodiesteraz inhibitörlerinin (PDEİ) semen parametreleri üzerindeki etkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Literatürde, erektil disfonksiyon tedavisi için yaygın kullanılan PDEİ’nin semen parametreleri üzerinde de önemli etkileri olduğunu gösteren çok sayıda çalışma mevcuttur ve PDEİ bu etkilerini farklı yolaklar üzerinden göstermektedir. Deneysel çalışmalarda, genital sistemin birçok farklı organında PDE ekspresyonu gösterilmiştir. Bu ajanların uygulama dozu ve süresi de etkinlik için belirleyicidir. Örneğin, bir uzun etkili oral PDEİ olan tadalafilin terapötik dozda kullanımının semen parametrelerinde olumlu etkileri olduğu, ancak yüksek dozda uzun süre kullanımının olumsuz etkileri olduğu bildirilmiştir. PDEİ’ler, testiste, özellikle lamina propriada yol açtıkları histopatolojik değişikliklerle spermatogenez üzerinde etki gösterebilir. PDEİ’lerinin sperm motilitesi üzerinde de etkileri olabilir ve bu etkiler, pentoksifilin gibi non-spesifik PDEİ’ler ile de görülebilir; otokrin ve parakrin mekanizmalarla Leydig hücreleri üzerinden testosteron sentezi üzerinde de etki gösterebilir; androjen-bağlayıcı protein üzerinden Sertoli hücrelerine etki ederek sekretuar fonksiyonları arttırabilir. Semen hacmi, motil spermatozoa yüzdesi, sperm konsantrasyonu ve sperm morfolojisi, kronik PDEİ kullanımı ile birlikte artmaktadır. Sonuçta, oral PDEİ’lerin, uygun kullanıldığında, infertil erkeklerin semen parametrelerine olumlu etki yapmaları beklenmektedir. Anahtar Kelimeler: fosfodiesteraz inhibitörü, erektil disfonksiyon, infertilite, testosteron, sperm fonksiyonu, semen

In this review, it is aimed to evaluate the effects of phosphodiesterase inhibitors (PDEI) on semen parameters. There are numerous studies in the literature that show that PDEIs, which are widely-used for the treatment of erectile dysfunction, have also important effects on semen parameters and they exhibit these effects by different pathways. In experimental studies, PDE expressions have been demonstrated in various organs of the genital system. The dose and the duration of these agents also determines their effectiveness. For example, it has been reported that the use of a long-acting oral PDEI, tadalafil, has positive effects on semen parameters in a therapeutic dose, but has a negative impact on long-term use at high doses. PDEIs may have effects on spermatogenesis, caused by histopathological changes in the testes especially those in the lamina propria. PDEIs may also have effects on sperm motility, and these effects may also be seen with non-specific PDEIs such as pentoxifylline. They may also act on testosterone synthesis via Leydig cells with autocrine and paracrine mechanisms. They may increase secretory functions by acting on Sertoli cells through androgen-binding protein. Semen volume, motile spermatozoa percentage, sperm concentration, and sperm morphology increase with the use of chronic PDEI. In conclusion, the oral PDEIs, when used appropriately, are expected to make a positive impact on semen parameters of infertile men. Keywords: phosphodiesterase inhibitor, erectile dysfunction, infertility, testosterone, sperm function, semen

Fosfodiesteraz Tip-5 inhibitörlerinin tipleri ve etki mekanizmaları PDE hikayesi, ilk olarak Henry Hyde Salter’in 1886’daki çalışmasıyla başlamıştır. Aç karnına güçlü bir fincan kahve içtikten sonra nefes almasının rahatlayarak astımına faydası olduğunu saptamış ve kafeinin bronkodilatör özelliği olduğuna dikkat çekmiştir. Ardından, teofilini de içeren

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, İzmir Yazışma Adresi / Correspondence: Uzm. Dr. Fuat Kızılay Ege Üniversitesi Hastanesi Üroloji Anabilim Dalı Bornova, 35100 İzmir, Türkiye Tel. +90 532 580 06 85 E-mail: fuatkizilay@gmail.com Geliş / Received: 03.04.20018 Kabul / Accepted: 11.04.2018

kafeinin analogları havayolu hastalığının tedavisi için önerilmiştir. Yapılan deneysel çalışmalarda non-selektif PDE5İ olan kafein, pentoksifilin ve teofilinin sperm motilitesini arttırdığı ancak in-vivo ortamda etkilerinin aynı derecede belirgin olmadığı görülmüştür. Hatta yüksek doz kafeinin fertilite üzerine olumsuz etkileri de söz konusudur.[1] Pentoksifilin, lipid peroksidasyonunu arttırır, intrasellüler cAMP artışı sağlar ve DNA apopitozisinden sorumlu superoksid anyonunu azaltır. Kronik pentoksifilin uygulamasının, erektil fonksiyon, sinir rejenerasyonu, düz kas hücresi prezervasyonu ve korporal fibrozise olumlu etkileri olduğu, kavernöz sinir hasarı yaratılan bir sıçan modelinde gösterilmiştir.[2] Erektil disfonksiyonun (ED) medikal tedavisinde kullanılan PDE5 inhibitörleri (PDE5İ), PDE5 enzimini bloke

ederek hücre içi cGMP düzeyinin yüksek kalmasını ve böylece vazodilatasyonun devamını sağlar.[3,4]

Fosfodiesteraz Tip-5 inhibitörlerinin semen parametreleri üzerindeki etki yolakları PDE5İ’ler semen parametreleri üzerindeki etkilerini farklı mediyatörler ve fizyolojik yolaklar ile gösterir.[5] Bu mekanizmalar Tablo 1’de özetlenmiştir. Tablo 1. PDE5İ’nin kullandıkları mediyatörler ve fizyolojik yolakları Etki mekanizması

bazıları yalnızca cAMP’yi (PDE4, PDE7 ve PDE8), bazıları ise dual seçicilik göstererek hem cAMP hem de cGMP’yi hidrolize eder (PDE1, PDE2, PDE3, PDE10 ve PDE11). PDEİ’lerin enzim selektiviteleri ve etki mekanizmaları Şekil 1’de özetlenmiştir. Sıçan seminifer tübüllerinde PDE lokasyon çalışmaları, PDE1 ve PDE2’nin başlıca germ hücrelerinde, PDE3 ve PDE4’ün ise Sertoli hücrelerinde bulunduğunu göstermektedir.[6,7] Sertoli hücrelerinin PDE’si muhtemelen testis-spesifik bir enzimdir, çünkü cDNA’sı Sertoli hücrelerinde ve testiküler RNA’da yalnızca 3,2-kb’lık bir mRNA’ya hibridize olmaktadır.[6,8]

Fosfodiesteraz Tip-5 inhibitörleri tiplerinin, kullanım süresi ve dozunun semen parametreleri üzerindeki etkisi

cGMP, cAMP-protein kinaz A yolağı Kalsiyum sinyalizasyon yolağı Tirozin sistemi İnositol 1,4,5-trifosfat-diaçilgliserol yolakları

Siklik nükleotid PDEİ’ler, cAMP ve cGMP’nin yıkımında önemli rol oynar. Bunlar, intrasellüler sinyalizasyon mekanizmasının amplitüd ve süresinin regülasyonu için adenil siklaz ve guanil siklaz ile birlikte fonksiyon gösterir (cAMP ve cGMP aracılığıyla). Dizi analizleri, en az 11 farklı tip memeli PDE (fosfodiesteraz)’si olduğunu göstermektedir. Her bir PDE, farklı bir; a) substrat seçiciliği, b) kinetik özellik, c) allosterik regülasyon, d) spesifik inhibitörlerle interaksiyon özelliğine sahiptir. Bu nedenle, bazı PDE’ler yalnızca cGMP’yi (PDE5, PDE6 ve PDE9),

Tadalafil, erkekte erektil disfonsiyonun tedavisinde ilk olarak onaylanan, PDE5 ve PDE11’in oral, selektif ve geri-dönüşümlü bir inhibitörüdür.[9] Spermatogenezin, cAMP-bağımlı mekanizma ile regüle edildiği bilinmektedir. cAMP, cAMP-yanıtlı element modülatörü regüle eder, böylece gamet gelişimi için gerekli olan gen ekspresyonu regüle edilir ve aynı zamanda cAMP-aracılıklı gen ekspresyonunun azalmasından da sorumludur.[10] PDEİ’ler, intrasellüler cAMP düzeylerinin anahtar düzenleyicisidir ve cAMP’nin inhibisyonu için katalize edilerek enerji üretimi için gereken bir ATP öncüsü olan 5’-AMP’ye dönüşümünden sorumludur. [11] PDE11 dahil olmak üzere, testiste birçok PDE eksprese edilir. PDE11, spermatagonia, spermatosit ve spermatidlerde

PDE1 Ca2/Kalmodulin uyarılı PDE2 cGMP uyarılı PDE3 cGMP İnhibisyonlu, cAMP-selektif PDE11 cGMP-selektif, dual spesifite

cAMP

cGMP

PDES

PDE4

cGMP-spesifik

cAMP-spesifik, cGMP-İnsensitif

PDE6

PDE7

cGMP-spesifik

cAMP-spesifik, üksek afinite

PDE9

PDE8

cGMP-spesifik, IBMX İnsensitif

cAMP-spesifik, IBMX-İnsensitif

Şekil 1. Fosfodiesteraz inhibitörlerinin enzim selektiviteleri ve etki mekanizmaları.

Kızılay ve Altan n Fosfodiesteraz Tip-5 inhibitörlerinin semen parametrelerine etkisi

eksprese edilir.[12] Spermatazoada PDE11A, akrozom başlığı ve flajellumda bulunur.[13] PDE11’i inhibe eden ajanlar, intrasellüler cAMP birikimi ve protein kinaz A aracılığıyla protein tirozin fosforilasyonu ve 5’-AMP’de düşüşle birlikte spermatogenezde ve sperm fonksiyonlarında negatif sonuçlar doğurabilir.[12,13] Yapılan bir deneysel çalışmada, sıçanlarda 10 ve 20 mg/gün 12 hafta boyunca tadalafil kullanımı sonrası, günlük 5 mg/gün doz kullanan gruba göre sperm hareketliliği ve morfolojisinin belirgin biçimde azaldığı gösterilmiştir. Yüksek doz tadalafile bağlı bu deneysel çalışmada, yine serum testosteron düzeyleri düşüş göstermektedir. Artan NO (nitrik oksit) direkt olarak steroid üretiminde rol oynayan enzimleri inhibe etmektedir.[14] CAMP ayrıca lüteinizan hormonun steroidogenez üzerindeki etkileri için önemli bir hücre içi habercidir.[15] PDE11A, Leydig hücrelerinde eksprese edildiği için yüksek doz tadalafil verilmesinin ardından meydana gelen cAMP akümülasyonu, serum testosteronunun azalmasının altında yatan mekanizma olabilir.[12] Azalmış testosteron düzeyleri, germ hücrelerin gerekli yaşam kaynağı olan Sertoli hücrelerinde yapısal ve fonksiyonel değişikliklere neden olur.[16] Azalmış testosteron düzeyinin spermatogenik hücrelerde direkt bir etkisi yoktur, çünkü germ hücrelerinde androjen reseptörleri eksprese edilmemektedir.[17] Bu mekanizma da, azalmış testosteronun, yüksek doz tadalafil verilmesinden sonra spermatogenik hücrelerde dejeneratif değişikliklere neden olan Sertoli hücrelerindeki yapısal değişiklikten sorumlu olabileceğini düşündürmektedir. Khalaf ve ark., benzer şekilde, albino sıçanlarda günlük tadalafilin (insanlardaki günlük 20 mg doza eşdeğer) semen parametreleri üzerindeki olumsuz etkilerini göstermişlerdir.[18] Bu çalışmalar, günlük tadalafilin spermatogenez üzerindeki doz-bağımlı etkilerini doğrulamaktadır. Aksine, Hellstrom ve ark., günlük 10 veya 20 mg tadalafilin 45 yaş ve üzerindeki erkeklerde spermatogenez ve reprodüktif hormonlar üzerinde hiçbir olumsuz etkisini gösterememişlerdir.[19] Bu çalışmadaki günlük tadalafilin olumsuz etkisinin olmaması, yaş farklılığı ve ilaç metabolizması ve PDE11 etkisinin türler arasındaki farklılığına bağlanabilir. Çünkü PDE11’in insanlardaki etki mekanizması tam olarak açıklığa kavuşturulmuş değildir.[20] Aksesuar gland enfeksiyonu olan erkeklerin seminal veziküllerinin karakteristik ultrason görüntüleri mevcuttur.[21] Bu vezikülit tipleri ultrasonda, “hipertorfik-konjestif” veya “fibro-sklerotik” şekilde görülebilir. Aksesuar gland enfeksiyonu olan erkeklerin sıklıkla seksüel disfonksiyonları da mevcuttur.[22] Erektil disfonksiyon tedavisi için PDEİ’lerin seminal vezikül düzeyinde bazı fonksiyonel etkileri olduğuna yönelik kanıtlar artmaktadır.[23,24] Vignera ve ark.’nın 40 infertil ve erektil disfonksiyonu olan hastada yaptıkları çalışmalarında, 5 mg/gün/3 ay tadalafil kullanımı sonrası,

hipertrofik ve konjestif görünümdeki (AP çap >14 mm ve fundus/gövde oranı >2,5) seminal vezikül ultrason görüntüsünün gerilediği, ejakülat hacminin, sperm hareketliliğinin ve fruktoz miktarının ise arttığı rapor edilmiştir.[25]

Fosfodiesteraz Tip-5 inhibitörlerinin testis histopatolojisine etkileri Testiste peritübüler lamina propria, spermatogenezisi etkiler (idiopatik infertilitede lamina proria kalınlaşırken, kontraktil hücreler azalır, fibrotik değişiklikler artar). cGMP, hem testiküler vazodilatasyonu arttırır hem de peritübüler (PDE5 ekspresyonu) lamina propria hücrelerinde relaksasyonu sağlar. Sıçan testisinde PDE5 ekspresyonu, immünohistokimyasal yöntem ile birçok pre- ve post-natal gelişim evresinde araştırılmıştır. Enzim, Leydig ve peritübüler hücreler yanında vasküler düz kas hücrelerinde de bulunmaktadır. Peritübüler hücreler myoid olarak bilinmektedir ve immünreaktiviteleri desmin ve a-düz kas aktinine bağlıdır. On altı günlük bir sıçandan elde edilen yüksek düzeyde saflaştırılmış hücre fraksiyonlarında gerçekleştirilen Western blot analizi ve immünohistokimya ile, myoid hücrelerde PDE5 varlığı konfirme edilmiştir. Sıçan peritübüler hücrelerinde eksprese edilen PDE5’in, myoid hücre kontraktilitesinde ve testis matürasyonunda anahtar rol oynayabileceği gösterilmiştir. İnsanlarda daha fazla sayıda peritübüler hücre olduğu için, PDE5’lerin insan seminifer tübüllerinin kontraktilitesine de olası etkileri olabilir.[26]

Fosfodiesteraz Tip-5 inhibitörlerinin Leydig hücrelerine etkileri Scipioni ve ark.’nın prepubertal ve erişkin sıçan testislerinin Leydig hücreleri ve peritübüler hücrelerinde PDE ekspresyonu olduğunu bildirmelerinden sonra, cGMP-aracılıklı sürecin yalnızca testiküler damar genişlemesinde değil, Leydig hücrelerinde testosteron sentezinde de etkili olabileceği görüşü ağırlık kazanmıştır.[26] PDEİ’lerin Leydig hücrelerinin sekretuar fonksiyonları üzerindeki etkileri araştırılmıştır. Dimitriadis ve ark., PDEİ’lerin Leydig hücreleri üzerindeki etkisini, insülin-benzeri-3 peptid (INSL3) seviyelerini araştırarak değerlendirmişlerdir. Oligoastenospermisi olan toplam 75 erkekte, günlük vardenafil (10 mg) sildenafil (50 mg) ve L-karnitin (1000 mg) 12 hafta süreyle kullanıldığı ve hiç tedavi verilmeyen dört grubun karşılaştırmasında en yoğun INSL-3 artışının PDEİ alan iki grupta olduğu ortaya konmuştur.[27] Leydig hücre sekretuar fonksiyonundaki bu düzelme, PDEİ uygulamasından sonra sperm konsantrasyonu ve sperm motilitesinin artmasına katkıda bulunabilir.

Androl Bul 2018;20:54-60

Fosfodiesteraz Tip-5 inhibitörlerinin sertoli hücrelerine etkileri Androjen-bağlayıcı protein (ABP) sentezi, Sertoli hücrelerinin sekretuar fonksiyonlarının bir belirteci olarak kabul edilmektedir ve memelilerde belirli derecede testiküler yetmezlikte azaldığı bilinmektedir.[28,29] Vardenafil tedavisi verilen (20 mg/gün 14 hafta süreyle) 68 non-obstrüktif azoopsermili (NOA) ve 19 obstrüktif azoopsermili (OA) erkekte, Sertoli hücre fonksiyonlarını değerlendirme amacıyla ABP sekresyonu incelenmiştir. Vardenafil uygulaması, in vitro hem OA’li hem de NOA’lı erkeklerde ABP sekresyon oranını arttırmıştır. Bu artış, OA’da daha belirgin ortaya konmuştur. Ayrıca, sperm (+) NOA erkeklerde, sperm (-) olan NOA grubuna göre daha anlamlı ABP artışı gözlenmiştir. Bu çalışmada, vardenafil kullananlarda anlamlı testosteron artışı gözlenmemiştir.[30] Ancak bu artışın olmaması, periferal serum testosteron düzeyi, Leydig hücrelerinin sekretuar fonksiyonundaki küçük değişiklikleri tam olarak yansıtamayacağı için, vardenafilin Leydig hücrelerinin sekretuar fonksiyonu üzerindeki olumlu etkisini ekarte ettiremez.[31] Vardenafilin sekretuar fonksiyonları arttırmasının altında yatan diğer bir mekanizma, büyüme faktörlerinin veya Sertoli hücre fonksiyonlarını iyileştirdiği bilinen peritübüler hücrelerdeki diğer maddelerin sekresyonunda bir artışa neden olabilmesidir.[32]

Fosfodiesteraz Tip-5 inhibitörlerinin sperm motilitesi, hacmi, sayısı ve morfolojisine etkileri Sildenafil sitratın sperm fonksiyonlarına etkisi birçok çalışma tarafından araştırma konusu olmuştur. Sağlıklı erkeklerde semen örneklerinin farklı (0,03, 0,3 ve 3 µM sildenafil sitrat) konsantrasyonlarda PDEİ ile inkübasyonu sonrası, sperm motilitesinin ve mitokondriaların hücresel fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan süperoksid üretiminin sadece 0,3 µM düzeyinde artış gösterdiği gözlenmiştir. Dolayısıyla, sildenafil doz artışı ile semen parametrelerinde iyileşmenin lineer oranda artmadığı gösterilmiştir.[33] Yazarlar bu çalışmada, uzamış sildenafil sitrat maruziyetinin, spermlerin canlılığını etkilemeden sperm motilitesinde, ATP içeriğinde, enerji yükünde ve mitokondriden üretilmiş süperoksitte değişikliklere yol açtığı sonucuna varmışlardır. Sildenafilin insan spermi üzerindeki in vitro etkileri, mitokondrial membran potansiyelindeki değişikliklere bağlı değildir ve ilaç konsantrasyonu ile doğru oranda değişmemektedir.

kapasitasyon sırasındaki cAMP-bağımlı sinyalizasyon yolakları ile regüle edilmektedir ve bu üç sperm fonksiyonunda artış meydana gelmektedir. Bu şekilde, sperm hızı, sperm başının lateral yer değiştirme amplitüdü ve hiperaktivasyonu artmaktadır. Sonuçta, sildenafil ile PDE inhibisyonu, cAMP düzeylerinde, sperm motilitesinde, hiperaktivasyonunda, kapasitasyonunda ve ilişkili protein tirozin fosforilasyonunda bir artışa neden olur. Bu sonuçlar, PDE’lerin sperm kapasitasyonunda rol oynadığını, ancak akrozom reaksiyonunda yeri olmadığını kuvvetle düşündürmektedir. Tüm bu bulgular, kötü kalitedeki spermatazoanın yardımcı üreme tekniklerindeki fertilizasyon potansiyelini iyileştirmek için sildenafilin kullanım endikasyonunun olabileceği görüşünü desteklemektedir.[34] Bir non-spesifik PDEİ olan pentoksifilin ile ilgili yapılmış in vitro çalışmalar, bu ajanın potansiyel kısıtlılıklarını ortaya koymaktadır. Tesarik ve ark., astenozoospermisi olan hastalarda pentoksifilin etkisini araştırmış ve motil hücre oranının değişmediğini, ancak motil sperm hızının önemli oranda arttığını göstermişlerdir.[35] Pentoksifilini kullanan çalışmaların önemli bir dezavantajı, akrozom reaksiyonunun prematür stimülasyonudur.[35,36] Bu nedenle, pentoksifilinin klinik uygulamada cAMP modülasyonu için kullanımından uzaklaşılmıştır.[37] Testiste cGMP, sinyal transdüksiyon yolakları, otokrin ve parakrin etkiler ile birçok farklı lokal fonksiyondan sorumludur. cGMP başlıca, spermatazoa hareketliliği, testiküler germ hücrelerinin gelişimi, peritübüler lamina propria hücrelerinin gevşemesi, Leydig hücrelerinde testosteron sentezi ve testiküler kan damarlarının dilatasyonunu etkilemektedir. Sertoli hücrelerinde cGMP akümülasyonunun fizyolojik önemi hala net değildir. Ancak mevcut kanıt düzeyi, cGMP-ilişkili süreçlerin penis ve testiste farklı düzeylerde etkileri olabileceğini desteklemektedir.[38] Geniş bir meta-analiz çalışmasında, oral PDEİ’lerin seminal hacmi etkilemediği gösterilmiştir. Akut PDEİ uygulamasının (sildenafil ve vardenafilden 1 saat sonra veya tadalafilden 2 saat sonra) semen hacmi üzerinde bir etkisi yoktur. Akut uygulamada hiçbir PDEİ türünün infertil ve normal erkeklerde semen hacmine bir etkisi gösterilemezken, kronik uygulamanın (bir sperm siklusu olan 12 haftadan fazla) semen hacminin artışına katkısı olduğu gösterilmiştir.[39]

Sildenafil tarafından PDE inhibisyonu ile birlikte cAMP düzeyinde meydana gelen artış sayesinde, sperm motilitesi, kapasitasyonu ve p105/81’in tirozin fosforilasyonu

Motil sperm yüzdesinde, kronik PDEİ kullanımında daha fazla olmak üzere hem akut hem de uzun süreli kullanımda, özellikle infertil erkeklerde olmak üzere, belirgin artış sağlamaktadır. PDEİ’lerin, motil spermatozoa yüzdesi üzerine infertil erkeklerde olumlu etkisi varken, normal hastalarda böyle bir etkisi yoktur. Ayrıca, oral PDEİ tedavisi sonrasında total progresif motilite ve hızlı progresif motilite

Kızılay ve Altan n Fosfodiesteraz Tip-5 inhibitörlerinin semen parametrelerine etkisi

oranları da artmaktadır.[39] PDEİ’nin sperm motilitesi üzerinde indirekt etkileri de gösterilmiştir: ejakülasyon ilişkili stresi azaltır ve daha fazla cinsel tatmin sonrası prostatik sekresyon artışı ile motil sperm sayısındaki artışa indirekt olarak yardımcı olur. Oral PDEİ’lerin akut uygulamasının sperm konsantrasyonu üzerinde herhangi bir etkisi yoktur. Ancak, sildenafil veya vardenafilin kronik kullanımı ile hem infertil hem de normal erkeklerde sperm konsantrasyonunda artış meydana gelmektedir.[39] İnfertil erkeklerde normal morfolojideki spermatozoa yüzdesi artarken, benzer etki fertil erkeklerde gözlenmemiştir. Ancak, spermatozoaları morfolojik olarak bozukluk gösteren erkeklerde beklenen düzelme sağlanamamaktadır. Tadalafilin, uzun etkili ve selektif bir PDEİ olmasına rağmen, spermatogenez süreci üzerinde daha olumlu bir etkisi gösterilememiştir.[39] PDEİ tedavisi öncesi ve sonrasında, total testosteron, serbest testosteron, lüteinizan hormon ve follikül-stimülan hormon düzeylerinde anlamlı değişiklik olmadığını gösteren kısıtlı oranda veri mevcuttur.[27,40] Diğer taraftan, Hellstrom ve ark., plasebo grubuyla karşılaştırıldığında total testosteron düzeyinde önemli bir farklılık bulmuştur.[19] Ancak, farklılık klinik olarak anlamlı kabul edilmemiştir, çünkü total testosteron düzeyleri arasında geniş bir aralık mevcuttur ve biyoaktif serbest formun herhangi bir etkisi yoktur.

Fosfodiesteraz Tip-5 inhibitörlerinin semen parametrelerine etkisinin başlama süresi Vardenafil, infertil hastalarda seminal parametreleri (hacim, sperm konsantrasyonu ve motilite) üzerinde olumlu etkilere sahiptir. Tüm bu etkiler, tedavi başlangıcından kısa bir süre sonra (15. günden sonra) fark edilmekte ve özellikle erektil disfonksiyonu olmayan hastalarda önemli psikolojik ve ekonomik sonuçları olabilmektedir.[41] Erektil disfonksiyonu olan hastalarda PDEİ kullanımının fertilite potansiyeline olumsuz bir etkisi olabilir mi sorusuna yanıt aranmaya çalışılmıştır. Birçok çalışma, bu konuya odaklanmış, in vitro ve in vivo araştırmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. Çoğu araştırmacı sildenafile odaklanmıştır ve tadalafil ile ilgili veriler kısıtlıdır.[42,43] Diğer PDEİ’lere göre tadalafil, terapötik dozda bir PDE11 izoformunu (PDE11A1) katalize etmesiyle, farklıdır. PDE11, prostat, Leydig hücreleri ve testiste gelişen germ hücrelerinde yüksek miktarlarda eksprese edilmektedir. Tadalafilin hem astenozoospermik hem de normozoospermik hasta grubunda semen örneklerinin 0,2 µml dozda inkübasyonu

ile 2 saat içinde motilite artışını sağladığı gösterilmiştir. İsteğe bağlı “on-demand” tadalafil uygulamasının semen parametreleri üzerinde olumsuz bir etkisi olmadığı sonucuna varılmıştır.[44] Sildenafil sitratın testiküler kan akımı ve steroidogenez üzerindeki etkileri gösterilmiştir. Deneysel hayvan çalışmalarında, 1,25 mg/kg sildenafilin 30 günlük kullanımı ile erken dönemde (ilk 2 saat) testiküler kan akımının arttığı ve yine interstisiyel testiküler sıvı artışı ile testosteron üretiminin de arttığı ortaya konmuştur.[45] Bu etki, muhtemelen sildenafil tedavisi sonrasında meydana gelen artmış kan akımına bağlıdır.

SONUÇ PDEİ içeren ilaçlar, infertil erkeklerde motil ve total progresif motil sperm sayısını arttırmaktadır. Sadece infertil erkeklerde gözlenen bu etkinin nedeninin, bu grup erkeklerde spermatozoada daha yoğun PDE ekspresyonu olduğu şeklinde speküle edilmektedir. Morfoloji bozukluğunda tek başına iyileştirici etkisi gösterilememiştir. Hormonal anlamda PDEİ içeren ilaç kullanımın LH-FSH-Testosteron açısından etkinliği klinik verilerle desteklenmemektedir. Tadalafilin, diğer PDEİ ilaçlara kıyasla spermatogenezis üzerine daha olumlu olduğu etkisi klinik çalışmalarla ortaya konamamıştır. PDEİ’lerin infertilite tedavisinde kullanımları hakkında kanıta-dayalı, standart bir önerme yapabilmek için, randomize, prospektif-kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek

Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review

Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure

No financial disclosure was received.

KAYNAKLAR

1. Drobnis EZ, Nangia AK. Male Reproductive Functions Disrupted by Pharmacological Agents. Adv Exp Med Biol 2017;1034:13–24. [CrossRef ]

2. Albersen M, Fandel TM, Zhang H, Banie L, Lin G, De Ridder D, et al. Pentoxifylline promotes recovery of erectile function in a rat model of postprostatectomy erectile dysfunction. Eur Urol 2011;59:286–96. [CrossRef ] 3. Corbin JD, Turko IV, Beasley A, Francis SH. Phosphorylation of phosphodiesterase-5 by cyclic nucleotide-dependent protein kinase alters its catalytic and allosteric cGMP-binding activities. Eur J Biochem 2000;267:2760–7.

Androl Bul 2018;20:54-60

4. Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000;342:1802–13. [CrossRef ]

5. Dimitriadis F, Giannakis D, Pardalidis N, Zikopoulos K, Paraskevaidis E, Giotitsas N, et al. Effects of phosphodiesterase-5 inhibitors on sperm parameters and fertilizing capacity. Asian J Androl 2008;10:115–33. [CrossRef ]

6. Geremia R, Rossi P, Pezzotti R, Conti M. Cyclic nucleotide phosphodiesterase in developing rat testis. Identification of somatic and germ-cell forms. Mol Cell Endocrinol 1982;28:37–53.

23. Birowo P, Uckert S, Kedia GT, Sonnenberg JE, Sandner P, Thon WF, et al. Exposure of human seminal vesicle tissue to phosphodiesterase (PDE) inhibitors antagonizes the contraction induced by norepinephrine and increases production of cyclic nucleotides. Urology 2010;76:1518.e1–6. [CrossRef ]

24. Uckert S, Waldkirch ES, Sonnenberg JE, Sandner P, Kuczyk MA, Hedlund P. Expression and distribution of phosphodiesterase isoenzymes in the human seminal vesicles. J Sex Med 2011;8:305865. [CrossRef ]

7. Morena AR, Boitani C, de Grossi S, Stefanini M, Conti M. Stage and cell-specific expression of the adenosine 3’, 5’ monophosphatephosphodiesterase genes in the rat seminiferous epithelium. Endocrinology 1995;136:687–95. [CrossRef ]

25. La Vignera S. Seminal vesicles of infertile patients with male accessory gland infection: ultrasound evaluation after prolonged treatment with tadalafil, a selective phosphodiesterase-5 inhibitor. Andrologia 2013;45:386–91. [CrossRef ]

9. Bischoff E. Potency, selectivity, and consequences of nonselectivity of PDE inhibition. Int J Impot Res 2004;16 Suppl 1:S11–4. [CrossRef ]

27. Dimitriadis F, Tsambalas S, Tsounapi P, Kawamura H, Vlachopoulou E, Haliasos N, et al. Effects of phosphodiesterase-5 inhibitors on Leydig cell secretory function in oligoasthenospermic infertile men: a randomized trial. BJU Int 2010;106:1181–5. [CrossRef ]

8. Swinnen JV, Joseph DR, Conti M. Molecular cloning of rat homologues of the Drosophila melanogaster dunce cAMP phosphodiesterase: evidence for a family of genes. Proc Natl Acad Sci U S A 1989;86:5325–9.

10. Nantel F, Monaco L, Foulkes NS, Masquilier D, LeMeur M, Henriksen K, et al. Spermiogenesis deficiency and germ-cell apoptosis in CREM-mutant mice. Nature 1996;380:159–62. [CrossRef ] 11. Vezzosi D, Bertherat J. Phosphodiesterases in endocrine physiology and disease. Eur J Endocrinol 2011;165:177–88. [CrossRef ]

12. Wayman C, Phillips S, Lunny C, Webb T, Fawcett L, Baxendale R, Burgess G. Phosphodiesterase 11 (PDE11) regulation of spermatozoa physiology. Int J Impot Res 2005;17:216–23. [CrossRef ]

13. Baxendale RW, Fraser LR. Mammalian sperm phosphodiesterases and their involvement in receptor-mediated cell signaling important for capacitation. Mol Reprod Dev 2005;71:495–508. [CrossRef ]

14. Eid AA, Badr El Dine FM, Nabil IM. Histopathologic and Ultrastructural Changes in Seminiferous Tubules of Adult Male Albino Rats Following Daily Administration of Different Doses of Tadalafil. Urology 2016;90:89–96. [CrossRef ] 15. Saez JM. Leydig cells: endocrine, paracrine, and autocrine regulation. Endocr Rev 1994;15:574–626. [CrossRef ] 16. Dym M, Raj HG. Response of adult rat Sertoli cells and Leydig cells to depletion of luteinizing hormone and testosterone. Biol Reprod 1977;17:676–96.

17. Walker WH, Cheng J. FSH and testosterone signaling in Sertoli cells. Reproduction 2005;130:15–28. [CrossRef ]

26. Scipioni A, Stefanini S, Santone R, Giorgi M. Immunohistochemical localisation of PDE5 in Leydig and myoid cells of prepuberal and adult rat testis. Histochem Cell Biol 2005;124:401–7. [CrossRef ]

28. Sofikitis N, Miyagawa I. Effects of surgical repair of experimental left varicocele on testicular temperature, spermatogenesis, sperm maturation, endocrine function, and fertility in rabbits. Arch Androl 1992;29:163–75.

29. Yamamoto Y, Sofikitis N, Mio Y, Loutradis D, Kaponis A, Miyagawa I. Morphometric and cytogenetic characteristics of testicular germ cells and Sertoli cell secretory function in men with non-mosaic Klinefelter’s syndrome. Hum Reprod 2002;17:88696. 30. Dimitriadis F, Tsampalas S, Tsounapi P, Giannakis D, Chaliasos N, Baltogiannis D, et al. Effects of phosphodiesterase-5 inhibitor vardenafil on testicular androgen-binding protein secretion, the maintenance of foci of advanced spermatogenesis and the sperm fertilising capacity in azoospermic men. Andrologia 2012;44 Suppl 1:144–53. [CrossRef ] 31. Sofikitis N, Giotitsas N, Tsounapi P, Baltogiannis D, Giannakis D, Pardalidis N. Hormonal regulation of spermatogenesis and spermiogenesis. J Steroid Biochem Mol Biol 2008;109:323–30. [CrossRef ]

32. Maekawa M, Kamimura K, Nagano T. Peritubular myoid cells in the testis: their structure and function. Arch Histol Cytol 1996;59:1–13.

18. Khalaf MA, Abbas MF, El-Fakahany HM. Effects of chronic tadalafil use on the testes and sperm parameters of old albino rats. Andrologia 2012;44 Suppl 1:370–5. [CrossRef ]

33. Sousa MI, Amaral S, Tavares RS, Paiva C, Ramalho-Santos J. Concentration-dependent Sildenafil citrate (Viagra) effects on ROS production, energy status, and human sperm function. Syst Biol Reprod Med 2014;60:72–9. [CrossRef ]

20. Makhlouf A, Kshirsagar A, Niederberger C. Phosphodiesterase 11: a brief review of structure, expression and function. Int J Impot Res 2006;18:501–9. [CrossRef ]

35. Tesarik J, Mendoza C, Carreras A. Effects of phosphodiesterase inhibitors caffeine and pentoxifylline on spontaneous and stimulus-induced acrosome reactions in human sperm. Fertil Steril 1992;58:1185–90.

22. La Vignera S, Condorelli R, Vicari E, D’Agata R, Calogero AE. High frequency of sexual dysfunction in patients with male accessory gland infections. Andrologia 2012;44 Suppl 1:438–46. [CrossRef ]

37. Tardif S, Madamidola OA, Brown SG, Frame L, Lefievre L, Wyatt PG, et al. Clinically relevant enhancement of human sperm motility using compounds with reported phosphodiesterase inhibitor activity. Hum Reprod 2014;29:2123–35. [CrossRef ]

19. Hellstrom WJ, Gittelman M, Jarow J, Steidle C, McMurray J, Talley D, et al. An evaluation of semen characteristics in men 45 years of age or older after daily dosing with tadalafil 20mg: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, 9-month study. Eur Urol 2008;53:1058–65. [CrossRef ]

34. Lefievre L, De Lamirande E, Gagnon C. The cyclic GMP-specific phosphodiesterase inhibitor, sildenafil, stimulates human sperm motility and capacitation but not acrosome reaction. J Androl 2000;21:929–37.

21. La Vignera S, Calogero AE, Condorelli RA, Vicari LO, Catanuso M, D’Agata R, Vicari E. Ultrasonographic evaluation of patients with male accessory gland infection. Andrologia 2012;44 Suppl 1:26–31. [CrossRef ]

36. Ford WC, Rees JM, McLaughlin EA, Ling L, Hull MG. Pentoxifylline acts synergistically with A23187 to increase the penetration of zona-free hamster oocytes by cryopreserved human spermatozoa. Int J Androl 1994;17:199–204.

Kızılay ve Altan n Fosfodiesteraz Tip-5 inhibitörlerinin semen parametrelerine etkisi

38. Middendorff R, Davidoff MS, Behrends S, Mewe M, Miethens A, Müller D. Multiple roles of the messenger molecule cGMP in testicular function. Andrologia 2000;32:55–9.

39. Tan P, Liu L, Wei S, Tang Z, Yang L, Wei Q. The Effect of Oral Phosphodiesterase-5 Inhibitors on Sperm Parameters: A Metaanalysis and Systematic Review. Urology 2017;105:54–61. [CrossRef ]

40. Hellstrom WJ, Overstreet JW, Yu A, Saikali K, Shen W, Beasley CM, Jr., Watkins VS. Tadalafil has no detrimental effect on human spermatogenesis or reproductive hormones. J Urol 2003;170:887– 91. [CrossRef ] 41. Rago R, Salacone P, Caponecchia L, Marcucci I, Fiori C, Sebastianelli A. Effect of vardenafil on semen parameters in infertile men: a pilot study evaluating short-term treatment. J Endocrinol Invest 2012;35:897–900. [CrossRef ]

42. Purvis K, Muirhead GJ, Harness JA. The effects of sildenafil on human sperm function in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 2002;53 Suppl 1:53S–60S. 43. du Plessis SS, de Jongh PS, Franken DR. Effect of acute in vivo sildenafil citrate and in vitro 8-bromo-cGMP treatments on semen parameters and sperm function. Fertil Steril 2004;81:1026–33. [CrossRef ] 44. Yang Y, Ma Y, Yang H, Jin Y, Hu K, Wang HX, et al. Effect of acute tadalafil on sperm motility and acrosome reaction: in vitro and in vivo studies. Andrologia 2014;46:417–22. [CrossRef ] 45. Andric SA, Janjic MM, Stojkov NJ, Kostic TS. Sildenafil treatment in vivo stimulates Leydig cell steroidogenesis via the cAMP/cGMP signaling pathway. Am J Physiol Endocrinol Metab 2010;299:E544–50. [CrossRef ]

Androl Bul 2018;20:54-60

DERLEME | REVIEW

Androl Bul 2018;20:61−64 https://www.doi.org/10.24898/tandro.2018.24993

Kadın Cinsel Sağlığı

İnfertil bireylerde stres ve stresle başa çıkma yaklaşımları

Approaches to coping with stress and stress in infertile individuals Ece Kaplan

ÖZ

ABSTRACT

Son yıllarda, dünyada ve ülkemizde çiftlerde infertilite oranının arttığı görülmektedir. Bununla beraber, infertilite çocuk sahibi olamama problemi ile birlikte pek çok yönden çiftleri olumsuz etkileyen bir durum olarak karşımıza çıkmaktadır. Birçok çiftin infertiliteyi yaşamlarının en önemli krizi olarak gördükleri ve bu süreçte stres, depresyon ve anksiyete yaşadıkları literatürde kanıtlanmıştır. Özellikle kadınlar için çocuk sahibi olmanın toplumsal statüsünün belirleyici olması, doğurganlık problemlerinden dolayı sosyal damgalama ile karşı karşıya kalması yüksek stres yaratan bir durumdur. İnfertilite dolayısıyla, hamilelik, loğusalık gibi anneliğe ilişkin duyguların yaşanamaması, doğuramama duygusu ve genetik devamlılığı sağlayamama gibi nedenler, yüksek düzeyde anksiyete ve strese sebep olmaktadır. Tüm bunlar göz önüne alındığında infertilitenin strese neden olduğu görülmektedir. Bu derlemede son yıllarda sıklıkla karşımıza çıkan infertil bireylerde yaşanan stres ve stresle başa çıkma yaklaşımlarının gösterilmesi amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: infertilite: kadın üreme sağlığı, stres

In recent years, the rate of infertility in the world and in our country seems to increase. However, infertility is confronted as a situation that negatively affects the couples in many ways besides the problem of not having children. It has been proven that for many of them infertility is the most important crisis of their lives, and that they experience stress, depression and anxiety in this process. Especially the fact that for women, having a child is decisive for their social status, and they face social stigma due to fertility problems, it is a stressful situation for them. Due to infertility, loss of maternal feelings such as pregnancy and the experience of postpartum period, or inability to provide fertility and genetic continuity cause high level of anxiety and stress. Considering all these factors, it can be concluded that infertility causes stress. In this review, it is aimed to determine the stress and demonstrate the approaches to cope with stress in infertile individuals which is frequently confronted in recent years. Keywords: infertility; female reproductive health, stress

GİRİŞ Literatürde infertilite “Fertil çağdaki eşlerin bir yıl boyunca ve haftada en az iki kez korunmasız cinsel ilişkide bulunmalarına rağmen gebeliğin gerçekleşmemesi ya da gebeliği devam ettirememe” şeklinde tanımlanmaktadır.[1] Dünya çapında infertilite oranlarına bakıldığında, yaklaşık 50–80 milyon kişinin ya da çiftin %8’inin tıbbi nedenlerden dolayı çocuk sahibi olamadığı, Türkiye’de ise çiftlerin ortalama %15’inin infertilite tanısı aldığı düşünülmektedir.[2,3]

Gaziantep Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Doğum ve Kadın Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Gaziantep Yazışma Adresi / Correspondence: Asistan Ece Kaplan Gaziantep Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Gaziantep, Türkiye Tel. +90 537 791 77 33 E-mail: ecekaplan@gantep.edu.tr Geliş / Received: 15.09.2017 Kabul / Accepted: 24.01.2018

İnfertilite, her iki birey için karmaşık bir krizdir. Hem psikolojik yönden tehdit edici hem de ekonomik yönden de pahalı tanı ve tedavi gerektiren işlemler olması açısından, çiftlerde stres yaratmaktadır. Literatürde, çiftler infertiliteyi yaşamlarında aşılması gereken en zor güçlük olarak ifade etmiş olup, aynı zamanda, kadınların bu süreçte erkeklerden daha fazla anksiyete, stres ve depresyon yaşadıkları belirtilmektedir. [1,4,5] Bunun dışında, kadınlar yeni tedavi denemelerinde başarısızlık ve hamilelik testi sonucunun negatif olması gibi beklenmedik durumlarla karşı karşıya kalıp hayatlarında yeni bir kriz içine girebilirler.[6] İnfertilite, çocuk isteyen eşler açısından, evliliğin içinde stresli ve ilişkiyi yıpratan bir durumdur.[7] Kişilerin infertilite sorunu ile başa çıkmalarını; kişilik özellikleri, birey tarafından infertilitenin algılanış şekli, ortaya çıkan olayın zamanı, olaya yüklenen anlam, kişinin bu sürece hazır olmaması, stresli bir kişilik yapısı, uygun başa çıkma yöntemlerini bilmemesi veya uygulayamaması ve çevresinde yakınlarından gördükleri destek etkileyebilir.[8] Bu derlemede, sık karşılaşılan infertil bireylerde yaşanan stres ve stresle başa çıkma yaklaşımlarının açıklanması amaçlanmaktadır.

İnfertil bireylerde strese neden olan faktörler Stres, bireyin verdiği bir tepkidir. Dış faktörlerden gelen tehditlere karşı oluşan bir savunma mekanizmasıdır. İnfertilite ile stres arasında bir bağlantı olduğu savunulmaktadır.[9] İnfertilite ile stres arasındaki ilişkiye dair çalışmalar ilk olarak 1950’li yıllarda başlamış olup, 1970’lerden beri de modellenmektedir. Bu araştırmalarda, infertil kadınların %40–50’sinde psikolojik problemler bulunmuş ve infertilite ile bu problemler arasında bir ilişki olduğu saptanmıştır.[10–12] İnfertilite sorunu çoğunlukla her iki bireyde strese neden olurken, bazen çiftlerden yalnızca birinde de bu durumu görebilmekteyiz.[13] Çocuk sahibi olmak, birçok kültürel yapıda, kişilere psikolojik ve sosyal yönden ayrıcalık ve itibar kazandırır.[14] İnfertilite sürecine bakış açıları bakımından, kadında ve erkekte farklılıklar olabilir. Erkekler daha çok problem yokmuş gibi davranıp duygu ve düşüncelerini daha az dile getirirken, kadınlarda bu durumun tam tersini görebiliriz. Literatürde infertil kadınlarda anksiyete ve stresin yüksek olması nedenleri arasında; infertiliteye bağlı yaşanan hamile kadın, loğusa gibi anneliğe ilişkin duyguların, üreme yeteneğinin, kendine olan saygısının kaybolması ve genetik olarak nesli devam ettirememe olduğu belirtilmektedir.[15] Diğer bir durum ise geleneksel toplumlarda kadının çocuğunun olması üreme yeteneğinin olduğunu, toplumsal olarak statüsünün arttığını göstermekte ve bundan dolayı doğurganlık sorunu olan kadınların sosyal damgalanma yaşadıkları görülmektedir.[16–18] Damgalama, infertil kadının sosyal toplumda yabancılaştırılması, kendisini çevresinden izole etmesi, diğer insanlardan aşağı statüde görmesi ve başka kişilerin davranışlarından olumsuz öz algılama yapması olarak tanımlanır.[19] Stres ve yardımcı üreme teknikleri arasındaki ilişki Stres, bireyin üreme potansiyelini çeşitli mekanizmalar yoluyla, hormon sistemi, santral sinir sistemi ve bağışıklık sistemini etkileyerek azaltabilir.[20] Fizyolojik olarak kronik strese maruz kalma üreme performansını etkilerken, akut stres özellikle ovulasyon döneminde istenmeyen durumlar ortaya çıkarabilir. Stres, hipotalamustan gonadotropin hormonu (GnRH) salgılanmasını, bu yüzden de hipofiz bezinden lüteinleştirici hormon (LH), folikül uyarıcı hormon (FSH) ve gonadlar tarafından da cinsiyet hormonlarının salınmasını azaltır. Glikokortikoidler, hipofiz tarafından gonadotropinlerin ve gonadlar tarafından da hormonların üretiminde olumsuz etki yaratmakta, bundan dolayı da hedef organların cinsiyet hormonlarına karşı göstermiş oldukları duyarlılığı azalmakta ve fertilite üzerinde olumsuz sonuçları olmaktadır.[21,22]

Psikolojik olarak ise, infertilite tedavileri sürecinde kadınlar erkeklerden daha çok sorumluluk duygusu içine girip, stres ve suçluluk hissetmektedirler. Bu nedenle, stres ile infertilite arasındaki ilişki daha çok IVF (In Vitro Fertilization) hastalarında incelenmiştir.[23] Lee ve ark.’nın (2010) yaptığı bir araştırmada, infertilite tedavisinde her aşamada farklı fiziksel zorluklar ve psikolojik boyutlar olduğu belirlenmiştir.[24] Kadının oositlerine ilaçla müdahale edilmesi, kadınlarda bitkinlik, baş ağrısı ve kilo artışına, yumurtaların gelişimi takibinin her gün olması kadının stres yaşamasına neden olmaktadır. Oositlerin toplanması ultrasonografi görüntüleme cihazı ile hafif bir invaziv işlemle yapılıyor olsa bile, bu işleme bağlı olarak kadınlarda ağrı oluşmasından dolayı stres düzeyinde artma ve korku ortaya çıkabilir. Embriyonun uterusa transferinin ve tutunma evresinden sonraki gebelik oluşmasının beklendiği zaman ise, IVF/ET tedavisinin en stresli ve zorlu aşama olduğu belirtilmektedir. Bu zorlu aşamalardan geçmesine rağmen tedavisi başarısız sonuç alan kadınların, boşluk hissettikleri, yetersiz olma, eksiklik yaşama, üzülme ve kendisinde suç bulma gibi hislere kapıldıkları, ardından da güçlü yas yaşadıkları tespit edilmiştir.[23,24] İlerisoy’un (2015) yaptığı bir çalışmada, infertilite tedavisi gören kadınlar, cinsel ilişki yoluyla çocuk sahibi olamayacaklarını öğrendiklerinde hissettikleri duyguları, hayal kırıklığından öfkeye kadar uzanan geniş bir yelpazede, özellikle şok, yadsıma, öfke, suçluluk, depresyon ve yas şeklinde tanımlamışlardır.[25] Domar ve ark.’nın (2004) yaptığı bir çalışmada ise 151 kadın IVF tedavisinden önce takip edilmeye başlanmış, stres düzeylerinin döllenme oranlarını, oosit miktarını, embriyonun uterusa transfer sayısını, gebe kalma oranlarını, canlı doğum ve bebek doğum tartılarını azalttığı[26]; Ellison ve Hall (2003)’ın yaptığı bir başka çalışmada da, yardımcı üreme teknikleri ile gebe kalan ve ikiz çocuk sahibi olan çiftlerin doğal yolla ikiz çocuğa sahip olan çiftlere oranla daha fazla stres yaşadıkları belirlenmiştir.[27] İnfertil kadınların yaşadıkları duygusal stres, infertilite tedavisini; hipotalamik-gonadal yol aracılığıyla anovulasyon sorunlarına, tedavi programından ayrılma, ani düşük tehdidi ile karşılaşma gibi problemler ile güçleştirmekte, etkinliğini azaltmaktadır.[26,28] İnfertilite stresi ile başa çıkma yöntemleri Stres, organizmanın bedensel ve ruhsal sınırlarının tehdit edilmesi ve zorlanması ile ortaya çıkan ve bireyin fizyolojik psikolojik dengesini tehdit eden bir durumdur. Stresin kontrolü, stresi azaltmaya ve baş etmeyi arttırmaya yöneliktir.[29] Başa çıkma yolları ile ilgili bir model geliştiren Lazarus ve Folkman (1984), başa çıkmayı “stresli olay ya da durumların yol açtığı duygusal gerilimi azaltma, yok

Androl Bul 2018;20:61-64

etme ya da bu gerilime dayanma amacıyla gösterilen bilişsel, davranışsal ve duygusal tepkilerin bütünü” şeklinde tanımlamışlardır.[30] İnfertilite stresi ile baş etmede etkisiz/etkili, farklı yöntemler kullanılır. Etkisiz başa çıkma yöntemleri içinde; madde bağımlılığı, aşırı yemek yeme, içe kapanma, aşırı tepki gösterme, biriktirme gibi olumsuz davranışlar sayılabilir.[31] Etkili başa çıkma yöntemleri ise; düşüncelere ve duyguya özgü, bedene özgü ve duruma özgü olarak gruplandırılmaktadır. Bedene özgü etkili baş etme yöntemleri arasında; egzersiz, beslenme, gevşeme yöntemleri (imgeleme ile gevşeme, meditasyon, solunum teknikleri, masaj vb.) gibi sağlıklı yaşam tarzını oluşturan yöntemler sayılabilir. Duruma yönelik yöntemler; sosyal desteği ve spritüel kaynakları kullanma, durum üzerinde kontrolü sürdürmeye çalışma, durumu kabullenmeye çalışma olarak açıklanabilir. Duygu ve düşüncelere yönelik baş etme yöntemleri ise; sonuçlar hakkında olumlu olmaya çalışma, düşündüklerini başka kişilere anlatma ve duygularını ifade ederken açık bir şekilde davranma olarak açıklanabilir.[29,30,32] İnfertilite stresi ile başa çıkmada, literatürde daha farklı sınıflandırmalar da bulunmaktadır. Genel olarak infertilite stresi ile başa çıkma yöntemlerine baktığımızda, infertilite tanısına eşlerin farkı tepkileri olabileceği düşünülmüştür. Eşlerin birbirlerini anlamasını beklemek yerine, infertilite hakkındaki duygu ve düşünceleri hakkında konuşmaları önerilmiştir. İnfertiliteyi deneyimleyen diğer insanlarla konuşmanın stresi azaltacağı yönünde öneriler bulunmaktadır. Başka insanların da aynı duygulardan geçiyor olması, bireyin tek olmadığını ve bu problemin sadece bu infertil bireyin başına gelmediğini düşündürür; bu da stresi azaltır. Sosyal destek sistemleri olan arkadaşlarla, bir danışman ya da aile fertleri ile duyguların, düşüncelerin ve problemlerin paylaşılmasının stresi azalttığı düşünülmektedir. Her zaman gebe olmak için cinsel birliktelik yaşanmaması, ovulasyon günleri dışındaki günlerde de zevk almak için ilişkiye girilmesi, infertilite stresini azaltmada önemli bir faktördür.[7,33,34] Schmidt, Christensen ve ark., (2005) 816 katılımcı ile yaptıkları araştırmalarında infertilite stresi ile başa çıkmada farklı boyutları incelemişlerdir. Bunlar; gebe kadınlar ve çocuklarla birlikte olmaktan kaçınma, insanlar bu konuları konuştuklarında ortamı terk etme, duygularını kendine saklama ve aklını bu konulardan uzak tutma, duygularını dışa yansıtma, başkalarının ilgi ve anlayış göstermesine izin verme, test ve tedavilerin kendini nasıl etkilediği ile ilgili konuşma, başkalarına akıl danışma, infertilite ile ilgili bilgi edinme, bir mucize gerçekleşeceğini bekleme, yapabileceği tek şeyin beklemek olduğunu

Kaplan n İnfertil bireylerde stres ve stresle başa çıkma yaklaşımları

hissetme, işlerin değişebileceği ile ilgili hayal kurma, birey olarak kendini geliştirme, infertilite ile ilgili olumlu düşünme, evliliğinin/ilişkisinin daha değerli olduğunu düşünme, başka yaşam hedefleri bulma, çocuk sahibi olmak için yaşadığı zorlukların bir anlamı olduğuna inanmayı içerir.[35] İnfertil çiftlerde stresle başa çıkma konusunda hemşirelik yaklaşımları Hemşire, infertilite ekibinin önemli bir üyesidir. Bu ekipte hemşirenin klinik , eğitici ve danışmanlık , araştırmacı , koordinatör ve yönetici rolleri bulunur.[36] İnfertilite çok belirgin fizyolojik ve sosyolojik etkileri olan önemli bir sağlık sorunu olmakla birlikte, infertilite tanısı alanlarda en sık rastlanan duygu hüzündür. Sorun kabullenildikten sonra, infertil bireyler yardım ve desteğe ihtiyaç duyarlar. Bu süreçte infertilite hemşiresinin rolü önem taşır.[37] İnfertil eşlere yapılacak danışmanlık, eşler/bireylerin hayat biçimlerinin daha düzenli olmasını, aralarındaki ilişkiyi güçlendirmelerini ve kendileri için uygun olan kararı vermelerini sağlar. Bunun dışında, kendi içlerinde oluşma potansiyeli olan, anksiyete, kin, öfke ve tatmin olmama gibi duygulardan uzaklaşmada katkı sağlayabilir. Aynı zamanda danışmanlık, bireylerin kendine has gereksinimlerini fark etmelerini sağlayarak doğru adım atmalarını sağlamak, tedavi başarısını arttırmak ve çiftler arasındaki iletişimi güçlendirmek için yardım etmektir.[38] İnfertilite hemşiresi infertil birey/çift ile iletişime girdiğinde, bu bireylere karşı empati kurması, güçlendirme ve ileriye yönelik rehberlik tekniklerini kullanması, tedavi sürecinde olumlu bir süreç izlenmesini sağlayacaktır.[37]

SONUÇ VE ÖNERİLER İnfertilite, bireylerin yaşamlarında önemli derecede stres yaratan bir kriz durumudur. Bireyler bu stresle başa edebilmek için çeşitli yollara başvururlar. Bu dönemde, bireye karşı sakin ve cesaretlendirici bir yaklaşım kullanmak, olumlu bir ortam sağlamak, güçsüzlük hissi ile başa çıkmasını sağlayacak gerçekçi tutum için cesaretlendirmek, stresli bir durumu onun bakış açısıyla anlamaya çalışmak yararlı olur; ayrıca hastaya, ciddi stres altındayken karar vermesini engellemek ve sorunlarla başa çıkmada önceden kullandığı yöntemleri hatırlatmak konusunda yardım edilebilir. Ülkemizde, infertil bireylerin stresle baş etme yöntemleri konusunda genellikle nitel çalışmalar, hemşirelik alanında da bu konuda nicel çalışmalar ve kuramlardan faydalanılan çalışmalar görmekteyiz. Ancak, bu çalışmaların arttırılması konunun önemi açısından faydalı olacaktır.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Finansal Destek

Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review

Externally peer-reviewed.

Financial Disclosure

No financial disclosure was received.

KAYNAKLAR

1. Taşkın L. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği, 13. Baskı. Akademisyen Tıp Kitabevi Ankara; 2017. s. 559. 2. Sezgin H, Hocaoğlu Ç. İnfertilitenin psikiyatrik yönü. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2014;6:165–84. [CrossRef ]

3. Taşçı E, Bolsoy N, Kavlak O, Yücesoy F. İnfertil kadınlarda evlilik uyumu. TJOD Derg 2008;5:105–10. 4. Fatemeh R, Noorbala AA, Abedinia N, Naghizadeh MM. Emotional adjustment in infertile couples: systematic review article. Iranian Journal of Reproductive Medicine 2009;7:97–103. 5. Herrmann D, Scherg H, Verres R, von Hagens C, Strowitzki T, Wischmann T. Resilience in infertile couples acts as a protective factor against infertility-specific distress and impaired quality of life. J Assist Reprod Genet 2011;28:1111–7. [CrossRef ] 6. Draye MA. Emotional aspects of infertility. In: Lemcke D, Pattison J, Marshall LA, Cowley DS, editors. Current Care of Women Diagnosis & Treatment. McGraw-Hill: Lance Medical Books; 2004. p.572–6. 7. Ak G. İnfertil çiftlerde başa çıkma önerileri. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi 2002;7:260. 8. Demirci H. İnfertilitenin çiftler üzerindeki psikososyal ve psikoseksüel etkileri. İçinde: Kızılkaya Beji N, editör. İnfertilite Sorunu, Yardımcı Üreme Teknikleri ve Hemşirelik Yaklaşımı. İstanbul: Emek Matbaacılık; 2001. s 103–17.

9. Türkçapar F, Vardereli K, Türkçapar MH. İnfertilite ve psikolojik boyutları. İçinde: Çiçek MN, editör. Temel Üreme Endokrinolojisi ve İnfertilite. Ankara: Palme Yayıncılık; 2008. s 339–44.

10. Kraft AD, Palombo J, Mitchell D, Dean C, Meyers S, Schmidt AW. The psychological dimensions of infertility. Am J Orthopsyc 1980;50:618– 28. [CrossRef] 11. Matthews AM, Matthews R. Beyond the mechanics of infertility. Family Relations: An Interdisciplinary Journal of Applied Family Studies 1986;35:479–87. [CrossRef ] 12. Spencer L. Male infertility: psychological correlates. Postgrad Med 1987;81:223–8.

13. Jose-Miller AB, Boyden JW, Frey KA. Infertility. Am Fam Physician 2007;75:849–56. 14. Sexton MB, Byrd MR, O’Donohue WT, Jacobs NN. Webbased treatment for infertility-related psychological distress. Arch Womens Ment Health 2010;13:347–58. [CrossRef ]

19. Özbaş D, Küçük L, Buzlu S. Ruhsal bozukluğu olan bireye sahip ailelerin hastalığa karşı tutumları. Düşünen Adam 2008;21:14–23. 20. Terzioğlu F. Investigation into effectiveness of counseling on assisted reproductive techniques in Turkey. J Psychosom Obstet Gynaecol 2001;22:133–41. [CrossRef ] 21. Squires EJ. Applied Animal Endocrinology. USA. CABI Publishing; 2003. p.234. [CrossRef ]

22. Maeda, K, Tsukamura H. The impact of stress on reproduction: are glucocorticoids inhibitory or protective to gonadotropin secretion? Endocrinology 2006;147:1085–6. [CrossRef ] 23. Karaca A, Ünsal G. İnfertilitenin Kadın Ruh Sağlığı Üzerine Etkileri ve Psikiyatri Hemşiresinin Rolü. Psikiyatri Hemşireliği Dergisi 2012;3:80–5. [CrossRef ]

24. Lee SH, Wang SC, Kuo CP, Kuo PC, Lee MS, Lee MC. Grief responses and coping strategies among infertile women after failed in vitro fertilization treatment. Scand J Caring Sci 2010;24:507– 13. [CrossRef ] 25. İlerisoy M. İnfertilite Tedavisi Gören Bireylerin Duygusal Yaşantıları ve Baş Etme Yöntemleri Üzerine Bir Araştırma. İstanbul Ticaret Üniversitesi Sosyal Bilimleri Dergisi 2015;28:143–64. 26. Domar AD, Kelly AL. Conquering Infertility: Dr. Alice Domar’s mind/body guide to enhancing fertility and coping with infertility. New York: Penguin Books; 2004. 27. Ellison MA, Hall JE. Social stigma and compounded losses: quality-of-life issues for multiple-birth families. Fertil Steril 2003;80:405–14. 28. Kızılkaya Beji N, Yavan T, Dikencik K, Akın N, Dinç A, Oskay Ü, et al. İnfertilite Sorunu. İçinde: Beji N, editör. Yardımcı Üreme Teknikleri ve Hemşirelik Yaklaşımı. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksekokulu Yayını, No. 4, Emek Matbaacılık; 2001.

29. Karadakovan A, Eti Aslan F, editörler. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım, 4. Baskı. Akademisyen Tıp Kitabevi; 2017. s 61. 30. Lazarus RS, Folkman S. Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer Publishing Company; 1984.

31. Güleç G, Hassa H, Yalçın EG, Yenilmez Ç. Tedaviye başvuran infertil çiftlerde, infertilitenin cinsel işlev ve çift uyumuna etkisinin değerlendirilmesi. Türk Psikiyatri Dergisi 2011;22:166–76. 32. Yung PMB, Fung MY, Chan TMF, Lau BWK. Relaxation training methods for nurse managers in Hong Kong: a controlled study. Int J Ment Health Nurs 2004;13:255–61. [CrossRef ] 33. Peterson BD, Pirritano M, Christensen U, Schmidt L. The impact of partner coping in couples experiencing infertility. Hum Reprod 2008;23:1128–37. [CrossRef ] 34. Mamuk R, Kızılkaya Beji N. İnfertilite tedavisi sürecinde psikoterapi uygulamaları. Androloji Bülteni 2017;62:200–5.

15. Podolska MZ, Bidzan M. Infertility as a psychological problem. Ginekol Pol 2011;82:44–9.

35. Schmidt, L, Holstein, B. E, Christensen, U, Boivin, J. Communication and coping as predictors of fertility problem stress: cohort study of 816 participants who did not achieve a delivery after 12 months of fertility treatment. Hum Reprod 2005;20:3248–56. [CrossRef ]

18. Weinger S. İnfertile Cameroonian women: social marginalization and coping strategies. Qualitative Social Work 2009;8:45–64.

37. Yılmaz T, Oskay Yeşiltepe Ü. İnfertilite stresi ile başa çıkma yöntemleri ve hemşirelik yaklaşımları. HSP 2015;2:100–12. 38. Güngör İ, Kızılkaya Beji N. İnfertilite hemşirelerinin gelişen rolleri ve sertifikasyon gereksinimi. F N Hem Derg 2015;23:152–9. [CrossRef ]

16. Topdemir Koçyiğit O. İnfertilite ve sosyo-kültürel etkileri. İnsanbil Derg 2012;1:27–38. 17. Günay O, Cetinkaya F, Naçar M, Aydin T. Modern and traditional practices of Turkish infertile couples. Eur J Contracept Reprod Health Care 2005;10:105–10. [CrossRef ]

36. Meran Partovi HE, Kızılkaya Beji N. İnfertilite hemşireliğinin tarihçesi. Androloji Bülteni 2016;18:60–4.

Androl Bul 2018;20:61-64

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI | ANDROLOGY PUBLICATIONS IN TURKEY Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 15.03.2018-31.05.2018 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihler arasında uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur. 1. Abat D, Bayazıt Y, Açıkalın A, Dağlıoğlu K, Yenilmez ED, Altunkol A, Erdoğan Ş, Tuli A.Beneficial effects of rolipram, a phosphodiesterase 4 specific inhibitor, on testicular torsiondetorsion injury in rats.J Pediatr Surg. 2018 Apr 14. pii: S00223468(18)30253-7. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2018.04.013. 2. Ağaçhanlı R, Alnıak İ, Evren C.Sexual Dysfunctions are Predicted by Childhood Sexual Abuse in Women with Opioid Use Disorder. Subst Use Misuse. 2018 Apr 19:1-6.

3. Akdag O, Yildiran G.Malign Differentiation of a Large Buschke Loewenstein Tumor in Penis.Surg J (N Y). 2018 Mar 28;4(2):e53-e54. doi: 10.1055/s-0038-1635571. eCollection 2018 Apr.

4. Akınsal EC, Baydilli N, Demirtaş A, Ekmekçioğlu O.Do positional variations of epididymis affect infertility?Turk J Urol. 2018 May;44(3):198-201.

5. Aslan S, Ceyhan Bilgici M, Saglam D, Ozturk M.The role of ARFI elastography to evaluate microstructrual changes of patients with testicular microlithiasis.Acta Radiol. 2018 Jan 1:284185118764213. doi: 10.1177/0284185118764213.

6. Avdatek F, Birdane YO, Türkmen R, Demirel HH. Ameliorative effect of resveratrol on testicular oxidative stress, spermatological parameters and DNA damage in glyphosate-based herbicide-exposed rats. Andrologia. 2018 May 14:e13036. doi: 10.1111/and.13036. 7. Aydın AF, Küçükgergin C, Çoban J, Doğan-Ekici I, DoğruAbbasoğlu S, Uysal M, Koçak-Toker N.Carnosine prevents testicular oxidative stress and advanced glycation end product formation in D-galactose-induced aged rats.Andrologia. 2018 Apr;50(3). doi: 10.1111/and.12939. Epub 2017 Dec 12. 8. Aydin S, Baykus Y, Deniz R.Human chorionic gonadotropin levels of pregnant women can be an indicator of boys with cryptorchidism.Med Hypotheses. 2018 May;114:18. doi: 10.1016/j.mehy.2018.02.035. Epub 2018 Feb 27. No

9. Aydos OS, Yukselten Y, Ozkavukcu S, Sunguroglu A, Aydos K.ADAMTS1 and ADAMTS5 metalloproteases produced by Sertoli cells: a potential diagnostic marker in azoospermia.Syst Biol Reprod Med. 2018 May 8:1-10. doi: 10.1080/19396368.2018.1467512. 10. Aykan S, Temiz MZ, Yilmaz M, Ulus I, Yuruk E, Muslumanoglu AY. Association between male accesory gland infections and prostate cancer in Turkish men: A case-control study. Andrologia. 2018 May 8:e13038. doi: 10.1111/and.13038.

11. Besiroglu H, Otunctemur A, Dursun M, Ozbek E.The prevalence and severity of varicocele in adult population over the age of forty years old: a cross-sectional study.Aging Male. 2018 Apr 23:1-7. 12. Besiroglu H, Ozbek E.Letter to the editor regarding the article “Association of benign prostatichyperplasia and subsequent risk of bladder cancer: an Asian population cohort study”.World J Urol. 2018 Mar 20. doi: 10.1007/s00345-018-2271-1.

13. Beyazal Celiker F, Tumkaya L, Mercantepe T, Turan G, Yılmaz A, Beyazal M, Turan A, Inecikli MF, Kösem M.The effect of gadolinium-based contrast agents on rat testis.Andrologia. 2018 Apr 26:e13031. doi: 10.1111/and.13031. 14. Beydilli Nacak G, Ozkaya E, Yayla Abide C, Bilgic BE, Devranoglu B, Gokcen Iscan R.The impact of autoimmunity-related early ovarian aging on ICSI cycle outcome.Gynecol Endocrinol. 2018 May 4:1-4. 15. Bolu A, Akgün A, Öznur T, Çelik C.Low Dose Clozapıne Induced Retrograde Ejaculation; A Case Report.Psychiatry Clin Neurosci. 2018 May 7. doi: 10.1111/pcn.12674. Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

16. Bozkurt A, Karabakan M, Aktas BK, Gunay M, Keskin E, Hirik E.Low serum melatonin levels are associated with erectile dysfunction.Int Braz J Urol. 2018 Apr 30;44. doi: 10.1590/S16775538.IBJU.2017.0663. 17. Brookman-May SD, Campi R, Henríquez JDS, Klatte T, Langenhuijsen JF, Brausi M, Linares-Espinós E, Volpe A, Marszalek M, Akdogan B, Roll C, Stief CG, Rodriguez-Faba O, Minervini A.Latest Evidence on the Impact of Smoking, Sports, and Sexual Activity as Modifiable Lifestyle Risk Factors for Prostate Cancer Incidence, Recurrence, and Progression: A Systematic Review of the Literature by the European Association of Urology Section of Oncological Urology (ESOU).Eur Urol Focus. 2018 Mar 22. pii: S2405-4569(18)30069-5. doi: 10.1016/j.euf.2018.02.007. 18. Cakici ÖU, Hamidi N, Ürer E, Okulu E, Kayigil O.Efficacy of sertraline and gabapentin in the treatment of urethral pain syndrome: retrospective results of a single institutional cohort. Cent European J Urol. 2018;71(1):78-83. 19. Canat L, Değirmentepe RB, Atalay HA, Alkan İ, Özbir S, Çulha MG, Ötünçtemur A.The relationship between female sexual function index domains and premature ejaculation.Int Urol Nephrol. 2018 Apr;50(4):633-637. 20. Candan S, Özyurt Koçakoğlu N, Suludere Z.Morphological and histological structure of the male reproductive system of the water strider Gerris lacustris (Linnaeus 1758) (Gerridae, Heteroptera). Microsc Res Tech. 2018 Apr 16. doi: 10.1002/jemt.23035. 21. Cift A, Yucel MO.Comparison of inflammatory markers between brucella and non-brucella epididymo-orchitis.Int Braz J Urol. 2018 Apr 15;44. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0004. 22. Cirakoglu A, Benli E, Yuce A.Polygamy, sexual behavior in a population under risk for prostate cancer diagnostic: an observational study from the Black Sea Region in Turkey. Int Braz J Urol. 2018 Mar 23;44. doi: 10.1590/S1677-5538. IBJU.2017.0525. 23. Çayan S, Akbay E.Fate of Recurrent or Persistent Varicocele in the Era of Assisted Reproduction Technology: Microsurgical Subinguinal Redo Varicocelectomy Versus Observation.Urology. 2018 Apr 9. pii: S0090-4295(18)30307-8. doi: 10.1016/j. urology.2018.03.046. 24. Culha MG, Atalay HA, Canat HL, Alkan I, Ozbir S, Can O, Otunctemur A.The relationship between erectile dysfunction severity, mean platelet volume and vitamin D levels.Aging Male. 2018 Apr 4:1-6. D 25. Demir M, Akin Y, Terim KAK, Gulum M, Buyukfirat E, Ciftci H, Yeni E.Evaluation of apoptosis indexes in currently used oral alphablockers in prostate: a pilot study.Int Braz J Urol. 2018 Mar 18;44. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2017.0668. [ 26. Demir S, Aslan E.Sexual Counselling in Women with Primary Infertility and Sexual Dysfunction: Use of the BETTER Model.J Sex Marital Ther. 2018 May 14:1-23. 27. Dokumacioglu E, Iskender H, Yenice G, Kapakin KAT, Sevim C, Hayirli A, Saral S, Comakli S.Effects of astaxanthin on biochemical and histopathological parameters related to oxidative stress on testes of rats on high fructose regime.Andrologia. 2018 May 9:e13042. doi: 10.1111/and.13042. 28. Ece İ, Yılmaz H.An overlooked complication of the inguinal hernia repair: Dysejaculation.Turk J Surg. 2018 Mar 1;34(1):1-4.

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI | ANDROLOGY PUBLICATIONS IN TURKEY 29. Efesoy O, Çayan S, Akbay E.The Effect of Testosterone Replacement Therapy on Penile Hemodynamics in Hypogonadal Men With Erectile Dysfunction, Having Veno-Occlusive Dysfunction.Am J Mens Health. 2018 May;12(3):634-638. 30. Ekerbicer N, Gurpinar T, Sisman AR, Guvendi G, Camsari UM, Uysal N.Statins reduce testicular and ocular VEGF: A potential compromise to microcirculation.Microvasc Res. 2018 Apr 18;119:60-63. 31. Ekici M, Ozgur BC, Senturk AB, Nalbant I.Relationship of Low Temperature with Testicular Torsion.J Coll Physicians Surg Pak. 2018 May;28(5):378-380. 32. Ercil H, Alma E, Eflatun Deniz M, Unal U, Sozutek A.Recurrent Pilonidal Sinus Cyst on Penis.Arch Iran Med. 2018 Mar 1;21(3):131-133. 33. Erdem E, Karacan M, Çebi Z, Uluğ M, Arvas A, Çamlıbel T.Results of Intracytoplasmic sperm injection (ICSI) performed with sperm retrieved by microscopic testicular sperm extraction (m-TESE) in azoospermic patients.Turk J Urol. 2018 Mar 9:1-5. doi: 10.5152/ tud.2018.85282. 34. Ersoy O, Kizilay G.Effects of fucoidan on diabetic rat testicular tissue.Biotech Histochem. 2018 Mar 7:1-9. doi: 10.1080/10520295.2018.1434679. 35. Fırat F, Erdemir F, Kölükçü E, Gevrek F, Benli İ, Ünsal V.Oxytocin for preventing injury due to testicular torsion/detorsion in rats. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2018 Mar;24(2):89-96. 36. Kaçar S, Şahintürk V, Can B, Musmul A.L-Cysteine Partially Protects Against Acrylamide-Induced Testicular Toxicity.Balkan Med J. 2018 Apr 4. doi: 10.4274/balkanmedj.2017.0830. [ 37. Karabulut S, Aksünger Ö, Ata C, Sağıroglu Y, Keskin İ.Artificial oocyte activation with calcium ionophore for frozen sperm cycles.Syst Biol Reprod Med. 2018 Apr 5:1-8. doi: 10.1080/19396368.2018.1452311. 38. Grimsby GM, Schlomer BJ, Menon VS, Ostrov L, Keays M, Sheth KR, Villanueva C, Granberg C, Dajusta D, Hill M, Sanchez E, Harrison CB, Jacobs MA, Burgu B, Hennes H, Baker LA.Prospective Evaluation of Predictors of Testis Atrophy After Surgery for Testis Torsion in Children.Urology. 2018 Mar 20. pii: S0090-4295(18)30262-0. doi: 10.1016/j.urology.2018.03.009. 39. Gunes M, Aslan R, Eryılmaz R, Demir H, Taken K.Levels of serum trace elements in patients with Peyronie.Aging Male. 2018 May 17:1-4. 40. Güvenç M, Cellat M, Gökçek İ, Yavaş İ, Yurdagül Özsoy Ş.Effects of thymol and carvacrol on sperm quality and oxidant/antioxidant balance in rats.Arch Physiol Biochem. 2018 May 25:1-8. doi: 10.1080/13813455.2018.1476979. 41. Hızarcıoğlu-Gülşen H, Kılıç E, Dominguez-Garrido E, Aydemir Y, Utine GE, Saltık-Temizel İN.Polyposis deserves a perfect physical examination for final diagnosis: Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome.Turk J Pediatr. 2017;59(1):80-83. 42. Kaçar S, Şahintürk V, Can B, Musmul A.L-Cysteine Partially Protects Against Acrylamide-Induced Testicular Toxicity.Balkan Med J. 2018 Apr 4. doi: 10.4274/balkanmedj.2017.0830. 43. Karagözlü Akgül A, Uçar M, Çelik F, Kırıştıoğlu İ, Kılıç N.Complete Penile Duplication with Structurally Normal Penises: A Case Report.Balkan Med J. 2018 Mar 28. doi: 10.4274/ balkanmedj.2017.1518. 44. Karakus SC, Koku N.Commentary to “Hypospadias repair with the glanular frenular collar (GFC) technique”.J Pediatr Urol. 2018 Mar 23. pii: S1477-5131(18)30114-1. doi: 10.1016/j. jpurol.2018.02.019.

45. Karamazak S, Kızılay F, Bahçeci T, Semerci B.Do body mass index, hormone profile and testicular volume effect sperm retrieval rates of microsurgical sperm extraction in the patients with nonobstructive azoospermia?Turk J Urol. 2018 May;44(3):202-207. 46. Karasu D, Yilmaz C, Ozgunay SE, Karaduman I, Ozer D, Kaya M.Effects of Different Anesthetic Agents on Surgical Site Hemorrhage During Circumcision.Urol J. 2018 Mar 18;15(2):21-26.

47. Kayigil O, Okulu E, Akdemir F, Cakici OU.The combination of penile revascularization surgery with penile corrective techniques as an alternative to prosthesis implantation in patients with peyronie’s disease accompanied by erectile dysfunction: Long-term results.Int J Impot Res. 2018 Apr;30(2):71-78.

48. Kazımoğlu H, Dokur M.The top 100 cited articles on urological emergencies: A bibliometric analysis.Turk J Urol. 2018 May;44(3):239-250.

49. Keskin E, Karabakan M, Bozkurt A, Hirik E, Karabulut İ, Gunay M, Çakan M.Is there any relationship between serum levels of total bilirubin and the severity of erectile dysfunction?Urologia. 2018 Apr 1:391560317749424. doi: 10.1177/0391560317749424. 50. Khan HL, Bhatti S, Abbas S, Khan YL, Gonzalez RMM, Aslamkhan M, Gonzalez GR, Aydin HH.Longer trinucleotide repeats of androgen receptor are associated with higher testosterone and low oxytocin levels in diabetic premature ejaculatory dysfunction patients.Basic Clin Androl. 2018 Mar 6;28:3. doi: 10.1186/ s12610-018-0068-0. eCollection 2018. 51. Khan HL, Bhatti S, Abbas S, Khan YL, Gonzalez RMM, Aslamkhan M, Gonzalez GR, Aydin HH.Longer trinucleotide repeats of androgen receptor are associated with higher testosterone and low oxytocin levels in diabetic premature ejaculatory dysfunction patients.Basic Clin Androl. 2018 Mar 6;28:3. doi: 10.1186/ s12610-018-0068-0. eCollection 2018. 52. Kocaoglu C, Durmaz MS, Sivri M.Shear wave elastography evaluation of testes with non-communicating hydrocele in infants and toddlers: A preliminary study.J Pediatr Urol. 2018 Apr 23. pii: S1477-5131(18)30170-0. doi: 10.1016/j.jpurol.2018.03.019. 53. Ortac M, Pazır Y, Kadıoğlu A.A new cause of ischaemic priapism: Synthetic cannabinoids.Andrologia. 2018 Apr 1:e13013. doi: 10.1111/and.13013.

54. Ozgunay SE, Ustundag Y, Karasu D, Uguz I, Erel O, Korfali G, Kaya M.The Effect of Different Intraabdominal Pressures on Thiol/Disulfide Homeostasis in Children Who Underwent Ambulatory Laparoscopic Surgery: A Prospective Randomized Study.J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018 May 9. doi: 10.1089/ lap.2017.0714. 55. Ölçücü MT, Ölçücü N, Ölçücüoğlu E, Ölçücüoğlu EA, Özgök Y.Response to duloxetine and gabapentin combination of a patient who has chronical orchialgia with bilateral tubular ectasia of rete testis and multiple epididymal cysts.Turk J Urol. 2018 May;44(3):274-277.

56. Özbey H.Response to the comment on «Hypospadias repair with the glanular-frenular collar (GFC) technique».J Pediatr Urol. 2018 Mar 13. pii: S1477-5131(18)30095-0. doi: 10.1016/j. jpurol.2018.02.009. 57. Özdamar MY, Şahin S, Zengin K, Seçkin S, Gürdal M.Detection of insulin-like growth factor receptor-1 in the human cremaster muscle and its role in the etiology of the undescended testis.Asian J Surg. 2018 Mar 31. pii: S1015-9584(18)30027-7. doi: 10.1016/j. asjsur.2018.02.005.

58. Özkıdık M, İbrahimov A.Comment on «Olanzapine-induced Priapism in a Child with Asperger›s Syndrome»Balkan Med J. 2018 Apr 15. doi: 10.4274/balkanmedj.2018.0407. Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI | ANDROLOGY PUBLICATIONS IN TURKEY 59. Ozturk S, Uysal F.Potential roles of the poly(A)-binding proteins in translational regulation during spermatogenesis.J Reprod Dev. 2018 May 18. doi: 10.1262/jrd.2018-026.

60. Sahin K, Tuzcu M, Orhan C, Gencoglu H, Sahin N, Akdemir F, Turk G, Yilmaz I, Juturu V.MAT, a Novel Polyherbal Aphrodisiac Formulation, Enhances Sexual Function and Nrf2/HO-1 Pathway While Reducing Oxidative Damage in Male Rats.Evid Based Complement Alternat Med. 2018 Apr 29;2018:8521782. doi: 10.1155/2018/8521782. eCollection 2018. 61. Sarier M, Sepin Ozen N, Guler H, Duman I, Yüksel Y, Tekin S, Yavuz AH, Yucetin L, Erdogan Yilmaz M.Prevalence of Sexually Transmitted Diseases in Asymptomatic Renal Transplant Recipients.Exp Clin Transplant. 2018 Apr 4. doi: 10.6002/ ect.2017.0232.

62. Senturk AB, Yaytokgil M, Yilmaz AH, Ekici M, Aydin C, Demir E, Aydin C, Cakiroglu B.Can platelets be the early biomarkers of erectile dysfunction?J Pak Med Assoc. 2018 Apr;68(4):515-518. 63. Solmaz V, Ozlece HK, Him A, Güneş A, Cordano C, Aksoy D, Çelik Y.Evaluation of the association between sexual dysfunction and demyelinating plaque location and number in female multiple sclerosis patients.Neurol Res. 2018 Apr 17:1-6. doi: 10.1080/01616412.2018.1462752.

64. Tas B, Kulacaoglu F, Belli H, Altuntas M.The tendency towards the development of psychosexual disorders in androgenetic alopecia according to the different stages of hair loss: a cross-sectional study. An Bras Dermatol. 2018 Mar;93(2):185-190. 65. Tepe NB, Bayrak O, Ozcan HC, Ugur MG, Seckiner I. Comparison of the Kelly’s plication and TOT simultaneously with vaginal hysterectomy, on the incontinence, and sexual functions.Int Braz J Urol. 2018 May 5;44. doi: 10.1590/S16775538.IBJU.2018.0019.

Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018

66. Tonyali S.Re: Najari et al: Improvements in Patient-reported Sexual Function After Microsurgical Varicocelectomy (Urology 2017;110:104-109).Urology. 2018 May;115:197-198. doi: 10.1016/j.urology.2018.01.051. Epub 2018 Mar 13. 67. Tuncer AA, Deger M.Incidence of Complications Following Thermocautery-assisted Circumcisions.Urol J. 2018 Apr 4. doi: 10.22037/uj.v0i0.4296. 68. Türkyılmaz N, Gürkan Y, Cesur S, Kuş A, Solak M.[Ultrasoundguided penile nerve block for pediatric hypospadias surgery].Agri. 2018 Apr;30(2):97-98. 69. Unal E, Yıldırım R, Tekin S, Demir V, Onay H, Haspolat YK.A novel mutation of AMHR2 in two siblings with persistent Müllerian duct syndrome.J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2018 Apr 24. doi: 10.4274/jcrpe.0013 70. Yavuz A, Yokus A, Taken K, Batur A, Ozgokce M, Arslan H.Reliability of testicular stiffness quantification using shear wave elastography in predicting male fertility: a preliminary prospective study.Med Ultrason. 2018 May 2;20(2):141-147. 71. Yildirim N, Simsek D, Kose S, Yildirim AGS, Guven C, Yigitturk G, Erbas O.The protective effect of Gingko biloba in a rat model of ovarian ischemia/reperfusion injury: Improvement in histological and biochemical parameters.Adv Clin Exp Med. 2018 May 16. doi: 10.17219/acem/68896. 72. Yildiz Y, Kilinc MF, Doluoglu OG.Is There Any Association Between Regular Physical Activity and EjaculationTime?.Urol J. 2018 Apr 19. doi: 10.22037/uj.v0i0.4031. 73. Yılmaz R, Şahin D, Aghayev A, Erol OB, Poyrazoğlu Ş, Saka N, Yekeler E.Sonography and Magnetic Resonance Imaging Characteristics of Testicular Adrenal Rest Tumors.Pol J Radiol. 2017 Oct 20;82:583-588.

KONGRE TAKVİMİ | CONGRESS CALENDAR (July/Temmuz 2018 - Kasım/November 2018)

2-4 Ağustos 2018 Lima-Peru

Annual Congress Sociedad Peruana de Urologia (SPU)

http://www.congresoperuanourologia2018.org.pe/

7-9 Ağustos 2018 Bangok-Tayland

ICSHER 2018 — International Conference on Sexuality 2018: Health, Education and Rights

http://www.sexuality-conference.org

13-15 Eylül 2018 Bangalor-Hindistan

4Th Biennial Meeting of the South Asian Society for Sexual Medicine

www.sassm.in

14 Eylül 2018 Tartu-Estonya

National meeting of the Estonian Society of Urologists

https://uroweb.org/ andres.kotsar@gmail.com

20-22 Eylül 2018 Milan-İtalya

European Lower Urinary Tract Symptoms Meeting (ELUTS18)

https://eluts.uroweb.org/ eluts@congressconsultants.com

28-29 Eylül 2018 Erivan-Ermenistan

Annual Congress of Armenian Association of Urology

http://www.uroweb.am/ esu@uroweb.org

4-7 Ekim 2018 Seul-Güney Kore

38th Congress of the Société Internationale d’Urologie (SIU)

https://www.siu-urology.org/ info@siu-urology.org

8-12 Ekim 2018 Leon-Meksika

LXIX Congreso Nacional de Urologia

http://www.smu.mx/ smupaty@hotmail.com

12 Ekim 2018 Cluj Napoca-Romanya

EAU 18th Central European Meeting (CEM189 in conjunction with the national congress of the Romanian Association of Urology

https://cem.uroweb.org/ CEM@uroweb.org

11-13 Ekim 2018 Budapeşte-Macaristan

The 10th European Congres of Andrology (ECA18) with ESAU workshop

http://eca2018.com/ eca18@asszisztencia.hu

11-14 Ekim 2018 Atina-Yunanistan

24th Panhellenic Urological Congress

huacongress2018.gr office1@huanet.gr / hua@huanet.gr

13-16 Ekim 2018-03-21 Riccione-İtalya

Italian Society of Urology 91st Annual Congress 2018

http://www.siu.it

26-28 Ekim 2018 Algarve-Portekiz

Simpósio Associação Portuguesa de Urologia (APU) 2018

http://www.apurologia.pt/

26-29 Ekim 2018 Girne-Kıbrıs

27. Ulusal Üroloji Kongresi

http://www.uroloji2018.com/ uroloji@figur.net

28 Ekim-2 Kasım 2018 Mauİ-Havai

94th Annual Meeting Western Section American Urological Association

http://wsaua.org/maui18/ Info@wsaua.org

30 Ekim-3 Kasım 2018 Punta Cana-Dominik Cumhuriyeti

https://smartcongressrd.com/caupunXXXVII Congreso de la Confederación Americana de Urología (CAU) tacana2018/ caupuntacana2018.com

31 Ekim-3 Kasım 2018 Dubai-Birleşik Arap Emirlikleri

15th Annual Arab Association of Urology Conference

http://eusc2018.com/ eusc@meetingmindsexperts.com

8-11 Kasım 2018 Xiamen-Fujian-Çin

25th Annual Meeting of the Chinese Urological Association (CUA)

zjjho@163.com

8-11 Kasım 2018 Miami-ABD

2018 SMSNA Annual Fall Scientific Meeting

www.smsna.org

8-12 Kasım Leon-Meksika

LXIX Congreso Nacional de Urología

http://www.smu.mx/ smupaty@hotmail.com

15-17 Kasım 2018 Scottsdale-ABD

ISSWSH Fall Course 2018

www.isswshcourse.org

21-24 Kasım 2018 Manila-Filipinler

Philippine Urological Association (PUA) Annual Convention

http://www.puanet.org/ pua_org@yahoo.com

21-24 Kasım 2018 Paris-Fransa

Annual meeting of the Association Francaise d’Urologie (AFU)

http://www.urofrance.org/ pua_org@yahoo.com

Cilt/Volume 20 n Sayı/Issue 2 n Haziran/June 2018