Dermatoonkoloji Gündemi - Merkel Hücreli Karsinom

Merkel Hücreli Karsinom Doç. Dr. Filiz Canpolat Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dermatoloji Kliniği IV. DOD Dermatoloji Gündemi, 3-6 Eylül 2015, Eskişehir

Merkel Hücreli Karsinom • • • •

Sinonimleri Derinin nöroendokrin karsinomu Derinin primer küçük hücreli karsinomu Trabeküler hücreli karsinom Derinin anaplastik karsinomu

Merkel Hücreleri • • • • •

1875 yılında, Friedrich Sigmund Merkel Nöroektodermal kökenli dokunma hücreleri Mekanoreseptör olarak görev yapar Dokunmaya duyarlı bölgelerde yerleşirler Nörosekretuar granüller içerirler Keratinositler

Merkel hücresi Schwan hücresi

Merkel Hücreli Karsinom - Önemi • • • •

Oldukça agresif Yüksek oranda lokal nüks Bölgesel lenf nodülü tutulumu Uzak metastaz

Sıklık: Merkel hücreli karsinom < 40 kat < Malign melanom Mortalite oranı: Merkel hücreli karsinom > Malign Melanom %33 > %15 Erken tanı ve yeterli tedavi

Epidemiyoloji • • • • •

İnsidansı 0.16 → 0.44/100.000 En yüksek insidans Avustralya’da Beyaz ırkta sık 65 yaş üzeri sık, ortalama görülme yaşı 76 Erkek/Kadın: 2

Etiyoloji ve Patogenez • Kronik UV maruziyeti: Güneş gören bölgelerde yerleşmesi Açık tenlilerde, PUVA tedavisi alanlarda sık

Etiyoloji ve Patogenez • Merkel hücre polyomavirus (MCPyV) 23 çalışmalık meta-analizde MCPyV prevelansı %79 oranında bulunmuş PCR ile incelemede olguların %97 sinde (56/58) tespit edilmiş ancak, Diğer deri hastalıklarında ve Sağlıklı bireylerde de görülebildiği için MCPyV sensitivitesi yüksek, özgünlüğü düşük

Etiyoloji ve Patogenez • • • • •

UV maruziyeti Merkel hücre polyomavirus (MCV) İmmunsüpresyon Kromozom anomalileri → 1p36, %40 Kronik arsenik maruziyeti

Klinik Özellikler • Yaşlı kişilerde • Kronik güneş gören bölgelerde • Hızlı büyüyen (1-3 ay) • Ağrısız • Sert • Viyolese renkte • Soliter nodül

• %50 Baş-boyun • %40 Ekstremiteler • %10 Gövde Viyolese renkte, ağrısız, parlak, hızlı büyüyen sert nodül Can Fam Physician 2012;58:967-9

Cancer 2007; 110: 1-12

J Am Acad Dermatol. 2008 ; 58(3): 375â&#x20AC;&#x201C;381.

Yaylı S ve ark. Türkderm 2012; 46: 98-100

Klinik özellikler • • • • •

5 temel özellik Asymptomatic (%88) Expanding rapidly (%63) AEIOU Immune suppressed (%8) Older than 50 years age (%90) UV exposed area (%81)

Klinik özellikler • %27-60 Lenf nodu metastazı • %1-4 Uzak metastaz  Deri %9-30  Akciğer %10-23  Beyin %18  Kemik %10-15  Karaciğer %13 In-transit metastaz Cancer 2007; 110: 1-12

Dermoskopik Özellikler

Sütlü kırmızı alanlar Polimorfik damarlar → yuvarlak, lineer, virgül şeklinde

Ayırıcı Tanı • • • • • • • •

Bazal hücreli karsinom Skuamöz hücreli karsinom Amelanotik melanom Piyojenik granulom Keratoakantom Metastatik tümörler Adneksal tümörler Epidermal Kistler

Histopatoloji • ‘Küçük mavi hücreli tümör’ • Küçük, yuvarlak, bazofilik, dar sitoplazmalı, ince kromatin paternine sahip hücrelerdir.

• Çok sayıda mitotik figürler • Lenfovasküler invazyon

Cancer 2007; 110: 1-12

H&E X20

http://www.brown.edu/Courses/Digital_Path/systemic_path/skin/merkel.html

Histopatoloji 3 histopatolojik subtip:  İntermediyer  Küçük hücreli  Trabeküler

www.uptodate.com © UpToDate® 2015

Histopatolojik Ayırıcı Tanı • • • • • •

Diğer küçük mavi hücreli tümörler Melanom Lenfoma Küçük hücreli akciğer karsinomu Metastatik karsinoid tümör Nöroblastoma Ter bezi karsinomu

İmmünhistokimya • Sitokeratin-20 (CK-20)  Karakteristik paranükleer nokta benzeri patern • Nöronspesifik enolaz • Kromogronin • Snaptofizin CK-20 X400

Cancer 2007; 110: 1-12

İmmünhistokimya CK-20 +

Merkel hücreli karsinom

CK-7 TTF-1 _

+

Küçük hücreli akciğer karsinomu

_

Lenfoma

_

_

Melanom

_

_

LCA

S-100

_

_

_

_

+ _

_

+

Tanı-Evreleme • Klinik-Histopatoloji-İmmünhistokimya • Lenf nodu muayenesi, USG → Biyopsi • Sistem muayenesi Akciğer → Akciğer grafisi Toraks BT PET-BT MR → Diğer organ metastazlarını göstermede

Evreleme-TNM (AJCC) Tanı anında • Evre 1 (N0): Primer tümör çapı ≤ 2 cm %70 • Evre 2 (N0): Primer tümör çapı > 2 cm %70 • Evre 3 (N+): Lenf nodu yayılımı %20 • Evre 4 (M1): Uzak metastaz

%5

Tedavi 1. Lokalize HastalÄąk (Evre 1 ve 2) N0 2. BĂślgesel Metastaz (Evre 3) N+ 3. Uzak Metastaz (Evre 4) M1

Cerrahi  Geniş lokal eksizyon

Normal deri

MHK

En az 1-2* cm normal deri ile birlikte olacak şekilde fasyaya kadar geniş eksizyon

 Mohs Cerrahisi Rekürrens oranları • Dar sınırla eksizyon %70 • Geniş lokal eksizyon ile %30

*www.uptodate.com © UpToDate® 2015 *www.uptodate.com © UpToDate® 2015

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi • SLNB evreleme ve tedavide önemli, her evrede • SLNB + ise tedavide  Terapötik lenf nodu diseksiyonu ve/veya  Radyoterapi • Rekürrens oranları SLNB + ise %56 SLNB – ise %39 www.uptodate.com © UpToDate® 2015

Radyoterapi • Postoperatif lokal rekürrensi azaltmak için, her evrede • 83 hasta, bölgesel rekürrens oranı  Yalnızca cerrahi → %16  Cerrahi + Adjuvan RT → %0 • 1187 hasta, hastalıksız sağ kalım oranı  Yalnızca cerrahi → 45 ay  Cerrahi + Adjuvan RT → 63 ay www.uptodate.com © UpToDate® 2015

Kemoterapi • Evre 4, uzak metastatik hastalıkta • Kombinasyon kemoterapisi  Cisplatin ± Etoposide  Carboplatin ± Etoposide  Topotecan  Cyclophosphamide+Doxorubicin+Vincristine • Relapssız dönemi veya hastalıksız sağkalımı uzattığına dair yeterli veri yok www.uptodate.com © UpToDate® 2015

Klinik yaklaşım Klinik belirti

İnceleme

Tanı

Ek inceleme

Klinik bulgular

Hikaye Şüpheli lezyon (Hızlı büyüyen, viyolese, ağrısız nodül)

Deri ve lenf nodu H&E (Küçük mavi hücreli tümör) İmmunopanel (CK-20)

NO Merkel hücreli ca

BT MR

N+

PET-BT M1

N0 hastalıkta primer ve adjuvan tedavi Geniş lokal eksizyon Klinik N0

Adjuvan RT

İleri görüntüleme

Terapotik Lenf nodu diseksiyonu ve/ veya RT

SLNB –

<1 cm takip

SLNB + SLNB

> 1cm RT

N0: Nodal tutulum yok, Evre 1 ve 2

N+ hastalıkta primer ve adjuvan tedavi

+ Klinik N+

N+: Nodal tutulum var, Evre 3 M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var, Evre 4

M1

Metastaz tedavisi

BT, MR PET-BT

İİAB İmmünopanel

M0

Terapotik Lenf nodu diseksiyonu ve/ veya RT

+ Açık biyopsi

-

N0 gibi tedavi et

M1 hastalık tedavisi Klinik deneysel M1

Multidisipliner yaklaşım

Destek tedavisi 1-KT 2-RT 3-Cerrahi

M1: Uzak metastaz, Evre 4

Takip

Takip • İlk 2 yıl: 3-6 ayda bir • Sonra: 6-12 ayda bir Tam deri ve lenf nodu muayenesi yapılmalı Non-melanom deri kanseri açısından bakılmalı • Akciğer grafisi, • Abdominal USG, • Lenf nodu USG, yılda bir kez yapılmalı Ortalama rekürrens süresi 8 ay

Prognoz • • • • •

Tümörün evresi Lenf nodu tutulumu Erkek cinsiyet >65 yaş Bacak yerleşimi

Kötü prognostik faktörler

Prognoz • 5 yıllık hastalıksız sağkalım oranları, Evre 1 %81 Evre 2 %67 Evre 3 %52 Evre 4 %11 (2 yıllık) • Lokal rekürrens %29, ilk 1 yıl içinde • Median hastalıksız sağkalım oranı 31 ay (0.5-94 ay)

Anahtar Kelimeler • • • • •

Hızlı büyüyen nodül (AEOIU) Küçük mavi hücreli tümör CK-20 Geniş lokal eksizyon + Adjuvan RT Agresif seyir, mortalitesi yüksek

TEŞEKKÜR EDERİM