Dermatoonkoloji Gündemi - İSOTRETİNOİNİN İNTERMİTTAN ve SÜREKLİ KULLANIMI

İSOTRETİNOİNİN İNTERMİTTAN ve SÜREKLİ KULLANIMI

Prof Dr Hayriye Sarıcaoğlu Uludağ Univ Tıp Fak Dermatoloji IV. DOD Dermatoloji Gündemi 2015

AKNE VULGARİS-İSOTRETİNOİN FDA onayı 1982 “Şiddetli, dirençli, nodüler akne” 5 mm’den büyük inflamatuar

nodül içeren, antibiyotik dahil konvansiyonel tedavilere dirençli akne.

STANDART TEDAVİ 0.5 mg/kg/gün 1 ay , sonrasında 1mg /kg/gün 120-150 mg/kg Total Kümülatif Doz(4-6 ay)

Bugün gelinen noktada       

Günlük doz miktarı Sürekli ve intermittan kullanım Tedavi süresi Kümülatif doz Relaps Cevapsızlık Diğer endikasyonlar

AKNE VULGARİS-İSOTRETİNOİN Sürekli kullanım

İntermittan kullanım

YÜKSEK DOZ: 0.5-0.7 mg/kg/G (mutat doz)

0.5-0.7 mg/kg/G 1hf …3 hafta ara

DÜŞÜK DOZ: 0.25-0.40 mg/kg /gün

Sürekli İSO kullanımı YÜKSEK DOZ:0.5-0.7mg/kg/gün( mutat kullanım) Orta- Şiddetli AV tedavisinde Total Kümülatif doz 120mg/kg üzerinde olmalıdır 1mg/kg gibi yüksek dozlarda hipertrofik skar riski Şiddetli aknede alevlenme riski (akne fulminans) Güvenlikle ilgili ileri çalışmalara ihtiyaç vardır TKD 220mg/kg olan hastalarda retinoid dermatiti sorun UpToDate Ocak 2015

Sürekli İSO kullanımı DÜŞÜK DOZ; Mikronize ISO- Accutane J Am Acad Dermatol. 2001 Aug;45(2):196-207.

Safety of a new micronized formulation of isotretinoin in patients with severe recalcitrant nodular acne: A randomized trial comparing micronized isotretinoin with standard isotretinoin.

Strauss JS1, Leyden JJ, Lucky AW, et alJ. Isotretinoin is a very effective drug for treating severe recalcitrant nodular acne. A new micronized formulation of isotretinoin has been shown to be clinically equivalent to standard isotretinoin with improved bioavailability and minimal food effect. The safety profile of the micronized formulation has not been described previously.

300 hasta %90 iyileşme 0.4 mg/kg/G (=1mg/kg ISO)

Sürekli İSO kullanımı HAFİF-ORTA AKNE DÜŞÜK DOZ:0.25-0.40 mg/kg /G, 2006’da ilk yayın (0.14-0.5mg/kg/G, veya 0.5mg/kg/G den daha az ) 0.1mg/kg /G yeterlidir

Gün aşırı 20 mg *Mini doz; 20 mg/Hafta 

*Amichai et al. Long term mini-doses of isotretinoin in the treatment of relapsing acne.J Dermatol 2003;30:572

Sürekli düşük doz İSO kullanımı HAFİF-ORTA AKNE

Etkinliği aynı  Yan etkileri az; <0.25 mg/kg olguların yarısında yok  Yan etki olanlarda da çok hafif  Psikiyatrik ve GIS yan etkiler az  Akne skar riski düşüktür

Rademaker MR et al.Adverse effects of isotretinoin:a retrospective review of 1743 patients started on isotretinoin.Australas J Dermatol2010;51:24853.

SÜREKLİ DÜŞÜK DOZ İSO       

10-20 mg/G 6 ay İnflamatuar lezyonlarda %87-94 azalma Sebase gland boyutunda %55-58 küçülme Sebum üretiminde %90-95 azalma Foliküler keratinizasyonda %55-70 azalma P. Acnes’de %33-73 azalma Deri yüzey lipidleri sadece %6 civarında azalır

Plewig et al..J Dtsch Dermatol Ges 2004 ;2 :31-45

SÜREKLİ DÜŞÜK DOZ İSO 

Remisyon sağlanan hastalarda sebum baskılaması için 12 aya kadar düşük doz kullanılabilir Haftada 3 gün 2.5 mg gibi düşük dozların bile seboreyi azalttığı gösterilmiştir



Relaps olgularında mini doz verilebilir; erişkin aknelilerde 20 mg/hf 3 yıla kadar kullanılmış*

* Amichai et al. Long term mini-doses of isotretinoin in the treatment of relapsing acne.J Dermatol 2003;30:572

İntermittan İSO Kullanımı HAFİF-ORTA AKNE 0.5-0.7 mg/kg/gün 1 hf 0.5mg/kg 1 hf

3 hf ara, 6 ay devam 3 hf ara, 6 ay devam

0.5 mg /kg, ilk 10 gün / ay, 6 ay devam 1mg/kg sebase gland kök hc apoptozu uzun süre supresyon Düşük dozlarda bu supresyon aynı ölçüde olmaz, sebase bez fonksiyonu daha hızlı geri döner Ocak 2015 Up todate de intermittan tedavi yer almıyor 2012 S3 Avrupa Rehberinde ve Avrupa Dermatoloji FORUMda yok

AKNE VULGARİS-İSOTRETİNOİN      

Günlük doz miktarı Sürekli ve intermittan kullanım Tedavi süresi Kümülatif doz Relaps Cevapsızlık

Relaps 

 

Standart bir tanımlama yok Antiakne ilaçlarının kullanılması Akne skorunun artması İzlem süresi kısa ; 2-3 yıl izlem şart Relapsı önleyen Total kümülatif doz mu? * Sebase bez aktivitesinin uzun süre baskılanması mı?

* *RademakerM. Isotretinoin : dose, duration and relapse. What does 30 years of usage tell us.Dermatology2013;54:157-62.

Relaps Şiddetli akne vulgariste; Relapsların çoğu (%96)tedaviden sonraki ilk üç yılda * 219 hasta ilk yıl 3. Yıl 5. Yıl

9 yıl izlem %4 %40 %43

* Leucher- Ceyrac D, Weber- Buisset MJ. Dermatology 1993;186:125-8.

Relaps Şiddetli akne vulgariste; *

TKD; <120 mg/kg alan hastaların %82si, >120mg/kg alanların %20’sinde relaps * * TKD ; 120-150 arasında %20-60 relaps

Konvansiyonel doz rejiminde; 120mg/kg ‘a ulaşılır

* Layton AM, et al. Isotretinoin for acne vulgaris- 10 years later. Br J Dermatol 1993;129:29 * * Blasiak RC, et al. High-dose Isotretinoin treatment and the rate of retrial, relapse, and adverse effects in patients with acne vulgaris.JAMA Dermatol 2013;149:1392.

Total Kümülatif Doz İntermittan İSO Kullanımı

TKD 1 hf/AY 30 mg/G 6 ay 1260mg ; 21mg/kg İlk 10 gün /AY 6 ay 1800mg ; 30mg/kg İlk ay her gün sonra ilk 10 gün /ay 2400mg; 40mg/kg Sürekli 30mg/G Sürekli 20mg/G

6 ay 6 ay

5400mg; 90mg/kg 3600mg; 60 mg/kg

Relaps TKD’un rolü yok  Akne tam iyileşmeden İSO kesilmesi  Makrokomedonlu hastalar  Akne şiddeti  İSO kesildikten sonra aşırı sebore  Sigara  14 yaş altı, 25 yaş üzeri bayanlar  POS gövde tutulumu Rademaker M. Isotretinoin : dose, duration and relapse. What does 30 years of usage tell us.Dermatology2013;54:157-62.

Ted Prot. İntermittan Goulden Kaymak Düşük doz Amichai * Sardana Rao * * Boyraz

Hasta S

1997 2006

80 60

2006 638 2009 320 2014 50 2013 30 interm 30

* Clindamisin’ le kombine * * İdame adapalene

Doz-Süre

0.5mg/kg(24hf) 0.5-0.7 (24 hf)

20mg /G(6ay) 20mg/günaşırı (6 ay) 0.3-0.4 (3 ay) 20mg /G(6-8 ay) 0.5-0.75 mg/kg

İyileşme% Relaps

88 83

95-93 88 90 100 100

%39

% 4-6 %16 %4 3 hasta

Orta şiddette akne ;24 hf, 1 yıl izlem

0.5-0.7 mg/kg/gün 0.25-0.40 mg/kg /gün 0.5-0.7 mg/kg/gün 1 hafta, 4 haftada bir

SONUÇ: Etkinlik, tolerabilite ve hasta memnuniyeti düşük doz tedavi en iyisi , Yüksek ve düşük doz etkinliği benzerdir;intermittan tedavi arasında anlamlı fark (GAGS ve infl lezyon sayısı) Relaps: 2 hasta (16) grupA 3 hasta (17)grup B 9 hasta (16) grup C

Arch Dermatol Res (2007) 299:467–473 DOI 10.1007/s00403-007-0777-2, 123 HOT CLINICAL STUDY Treatment of acne with intermittent and conventional isotretinoin: a randomized, controlled multicenter study Ayse Akman · Cicek Durusoy · Meltem Senturk ·Cilem Kaya Koc · Durali Soyturk · Erkan Alpsoy

66 hasta, orta- şiddetli akne , 0.5 mg /kg/gün, 3 grup, 6 ay, 1 yıl izlem Grup 1 Her ayın ilk 10 günü Grup 2 İlk ay her gün, sonra ayın ilk 10 günü Grup 3 Her gün GRUP 1 ve 3 arasında anlamlı , grup 2 ve 3 arasında istatistiksel öneme yakın fark.

Grup 1 de 3 hastada relaps olmuş Orta ve şiddetli vakalar arasında fark yok

Arch Dermatol Res (2007) 299:467–473 DOI 10.1007/s00403-007-0777-2, 123 HOT CLINICAL STUDY Treatment of acne with intermittent and conventional isotretinoin: a randomized, controlled multicenter study Ayse Akman · Cicek Durusoy · Meltem Senturk ·Cilem Kaya Koc · Durali Soyturk · Erkan Alpsoy

Antibiyotiğe yanıtsız orta şiddetteki aknede ve skara meyilli aknede intermittan doz öneriliyor. Şiddetli aknede nüks çok;intermittan protokol -2 İzlemde skar riskli hastalarda TKD ‘a ulaşana kadar mikrodoz (20-40 mg/hf )devam

IX.3 Considerations on isotretinoin and dosage The evidence on the best dosage, including cumulative dosage, is rare and partly conflicting.

Attempts to determine the cumulative dose necessary to obtain an optimal treatment response and low relapse rate have not yet yielded sufficient evidence for a strong recommendation.

For severe papulopustular acne ⁄ moderate nodular acne, a dosage of systemic isotretinoin of 0.3–0.5 mg ⁄ kg can be recommended For conglobate acne a dosage of systemic isotretinoin of ‡ 0.5 mg ⁄ kg can be recommended The duration of the therapy should be at least 6 months In case of insufficient response, the treatment period can be prolonged

VII.1.2 Severe papulopustular â &#x201E; moderate nodular acne High strength of recommendation Oral isotretinoin monotherapy is strongly recommended for the treatment of severe papulopustular acne

SONUÇ Şiddetli aknede ‘sürekli konvansiyonel doz’ Orta şiddette aknede ‘sürekli düşük dozlar‘etkilidir Hafif-Orta şiddette aknede ‘intermittan tedaviler’ hasta uyumu ile yeterli etki sağlayabilir; geniş serili, uzun takip süreli çalışmalara ihtiyaç vardır Total kümülatif dozun relaps üzerindeki etkisi tartışılır

İsotretinoin kullanımında düşük doz uzun süreli kullanım ön plana çıkmıştır

TEŞEKKÜRLER.

TEŞEKKÜRLER.