Dermatoonkoloji Gündemi - Skar Tedavisi

SKAR TEDAVİSİ D r. P e l i n K o ç y i ğ i t

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı

EN İYİ SKAR TEDAVİSİ “SKAR GELİŞİMİNİ ÖNLEMEKTİR”

!

HEMOSTAZ VE İNFLAMASYON PROLİFERASYON

YARA İYİLEŞMESİ İnflamasyon Reepitelizasyon Anjiogenez Granülasyon dokusu oluşumu Kollajen depolanması

• • • • •

TGF-Beta PDGF VEGF Il-10 MMP

TROMBOSİT NÖTROFİL MAKROFAJ LENFOSİT

Trombosit agregasyonu ve degranülasyon Pıhtılaşma İnflamatuar hücre göçü

Doku hasarı

3 gün

YENİDEN YAPILANMA ENDOTELİAL HÜCRE EPİTELİAL HÜCRE FİBROBLASTLAR

Anjiogenez Epitel oluşumu Kollajn sentezi Granülasyon Kontraksiyon

7 gün

FİBROBLASTLAR

Skar olgunlaşması

Aylar 6-18 ay

 Skar

gelişim riskini artıran faktörler  Genetik faktörler  Dokunun aşırı travmatizasyonu  Yara kenarlarında aşırı gerginlik olması  Enfeksiyon  Yabancı cisim reaksiyonu

SKAR GELİŞİMİNİN ÖNLENMESİ

Deri çizgilerine paralel kesi

Cerrahi

Enfeksiyon riskinin minimuma indirilmesi

Dokudaki mekanik travmanın minimuma indirilmesi

Yara kenarlarındaki gerginliğin minimuma indirilmesi

Uygun nemliliğin sağlanması

İyi yara iyileşmesi

DOKU TRAVMASININ VE YARA KENARLARINDAKİ GERGİNLİĞİN AZALTILMASI Az sütür  Sütür materyali *Yüz bölgesi

 Doku travması

Doku bantları ve/veya bandajla destek RİSK GRUPLARINDA VE GERGİN DERİ BÖLGELERİNDE DOKU BANTLARININ 2-3 AY KULLANILMASI GEREKEBİLİR !!!

Erken Dönem Botulinum Toksin Enjeksiyonları  Cerrahi işlem bitiminde veya yaralanmayı takiben birkaç gün içinde  Plaseboyla karşılaştırıldığında btx enjeksiyonları  Yara kenarlarında gerginliği azaltarak daha iyi skar iyileşmesi sağlar  Yara bölgesindeki fibroblastlarda alfa-SMA ve miyosin-2 ekspresyonunu azaltarak fibroblast proliferasyonunu ve skar kontraktürünü inhibe eder (Ann Plast Surg, 2014)

 4 randomize kontrollü çalışma ***  Cerrahi kesi veya yaralanmayı takiben 72 saat içinde botulinum toksin enjeksiyonu  Gassner ve ark, 2006  Freshwater ve ark, 2012  Gauglitz, 2013  Kim ve ark, 2014

 Yara/kesi kenarlarına yüzeyel enjeksiyon; 10-20 U  Etraf gerilme sağlayan kas grupları içine enjeksiyon; gerekli görülen miktar

Updated International Clinical Recommendations on Scar Management 2014 Michael H. Gold, MD; Brian Berman, MD, PhD; Matteo Tretti Clementoni, MD; Gerd G. Gauglitz, MD; Foad Nahai, MD; Michael McGuire, MD; Thomas A. Mustoe, MD; Andrea Pusic, MD8 Mukta Sachdev, MD; Jill Waibel, MD

SİLİKON UYGULAMALARI Yara yüzeyinin kapatılması Nemlilik sağlanması  Yara bölgesinden normalin üzerinde su kaybı yaklaşık 1 yıl sürer  Hızlı skar maturasyonu sağlanması  İnflamatuar mediatör salınımının regülasyonu  Kollajen sentezi regülasyonu

SİLİKON UYGULAMALARI Silikon jel  Yüz, intertriginöz alanlar ve hareketli bölgeler için uygun  Hasta uyumu daha kolay

Silikon örtüler  Silikon köpük  Silikon sprey

sİlİkon tedavİlerİ  İyileşmesi 2-3 haftadan uzun süren tüm yaralarda Riskli olgularda

Reepitelizasyonu takiben (genellikle 2. haftadan itibaren) Günde en az 12 saat En az 3 ay

EXTRACTUM CEPAE (QUERCETIN) Etki mekanizması Antiinflamatuar Reepitelizasyonda hızlanma Hidrasyon

 %10 aqueous onion extract (extractum cepae)  50U heparin/gr  %1 allantoin

Fibroblast aktivitesinde baskılanma Kollajen sentezinde baskılanma

CONTRACTUBEX, MEDERMA

TGFbeta başta olmak üzere skar gelişiminde rol alan inflamatuar sitokinlerde baskılanma !

Updated International Clinical Recommendations on Scar Management 2014 Michael H. Gold, MD; Brian Berman, MD, PhD; Matteo Tretti Clementoni, MD; Gerd G. Gauglitz, MD; Foad Nahai, MD; Michael McGuire, MD; Thomas A. Mustoe, MD; Andrea Pusic, MD8 Mukta Sachdev, MD; Jill Waibel, MD

İntralezyoner steroid İnflamasyonda baskılanma TGF beta-1 ekspresyonunda azalma Fibroblast proliferasyonunda baskılanma Fibroblast apoptoz indüksiyonu Kollajen dejenerasyonu

 Triamsinolon asetonid  2,5-40 mg/ml  5-20 mg/cm2  İlk enjeksiyon 10 mg/ml, sonra 40 mg/ml

 23G-27G iğneyle  3-4 hafta arayla, papiller dermis enjeksiyonları  %50-100 yanıt  %50 rekürrens

Risk grubu hastalarda cerrahi sırasında/bitiminde yara kenarlarına enjeksiyonla başarılı proflaksi!

Steroid enjeksiyonları Ağrının azaltılması açısından;  40 mg/ml triamsinolon asetonid , %2 lidokain ile kombine enjeksiyon (Ör: 0,5 ml 40 mg/ml triamsinolon asetonid + 0,4 ml adrenalinli lidokain)

 Lezyonun önce kenarına, ardından altına lidokain enjeksyonu  Öncesinde 15 dak. gazlı beze sarılı buz uygulaması

Enjeksiyonun kolaylaştırılması açısından  Öncesinde kriyoterapi  Hyaluronidaz ile kombine enjeksiyon

Diğer enjeksiyonlar  Ağrı, purpura, nekroz, hiperpigmentasyon gibi yan 2-4 hafta arayla 3-5 seans etkiler daha sık

Bleomisin

2 ml/cm2 (1,5 U/ml)

5- Fluorourasil

40-50 mg/ml  Steroid enjeksiyonundan daha 6-8 hafta aralarla

enjeksiyon

üstün değiller ?  Steroidle kombinasyonları dirençli olgularda oldukça başarılı

Verapamil İnterferon

1 milyon U/cm2 enjeksiyon

 Bleomisin ve 5-FU kullanılacak haftada 1 multipl hastalarda hematolojik anormallik olmamalı

KRİYOTERAPİ  Yüzeyel kriyoterapinin tek başına etkinliği sınırlı  Yüzeyel kriyoterapi intralezyoner steroid enjeksiyonlarıyla kombine olarak başarılı sonuçlar verebilir  Önce kriyoterapi ardından steroid enjeksiyonu  Yeni oluşmuş küçük lezyonlarda tercih edilmeli

 Agresif kriyoterapi uygulamaları  Bül  Postinflamatuar hipo/hiperpigmentasyon  İyileşme zorlukları  Tolerasyon zorlukları

İntralezyoner Kriyoterapi Skar yüzey alanında ortalama %50 küçülme Kulak keloidlerinde >%70 küçülme Semptomatik iyileşme

İNTRALEZYONER KRİYOTERAPİ Dermal hasar

Tek seans intralezyoner kriyoterapi

Tuğrul Dereli

Mayıs 2010

Aralık 2010 Şubat 2011

Beş seans intralezyoner kriyoterapi Mart 2010

Tuğrul Dereli

Kasım 2012

LAZER TEDAVİLERİ

Pulsed dye lazer CO2 lazer

Yüzeyin düzeltilmesi Pigmentasyonun azaltılması

Nonablatif fraksiyonel lazer Ablatif fraksiyonel lazer IPL

Eritemin azaltılması Telenjiektazilerin azaltılması

LAZER ETKİ MEKANİZMASI Lazer öncesi

Vasküler hasar  hipoperfüzyon, hipoksi

Fibroblast proliferasyonunda azalma Tip 3 kollajen depolanmasında azalma Kollajen yeniden yapılanması TGF beta1 ekspresyonunda baskılanma

Lazer sonrası

LAZER Optimal sonuçlar PDL ve/veya fraksiyonel lazer kombinasyonları ile alınıyor En iyi sonuçlar yüz bölgesinde alınıyor Yeni skarlar (özellikle 1 yıldan yeni) daha iyi yanıt veriyor  Keloid yatkınlığı olanlarda ve riskli bölgelerde erken dönemde tercih edilmelidir  Tam gelişmiş keloidlerde başarı oranı düşük

5 seans PDL, 5 seans Erbium Glass dönüşümlü

Yasemin Oram

Akne Skar 1 seans CO2 LAZER

Yasemin Oram

CERRAHİ Amaç; skar kitlesinden kurtulmak ve yeni skar gelişimini önleyecek tedbirleri alabilmek  Basit eksizyon, primer kapama  Keloidlerde intramarjinal eksizyon

Gerginlik ihtimalinin yüksek olduğu bölgelerde greft uygulamaları Gerginliği ve kesi uzunluğunu azaltacak Z-W-M plasty

Takiben önleyici yöntemlerle proflaksi !!!

RADYOTERAPİ Dirençli skar-keloid tedavisinde cerrahi eksizyonun ardından radyoterapi uygulaması başarı sağlayabilir  Radyasyon; apoptozu indükleyerek fibroblast proliferasyonunu inhibe eder  15-40 Gy fraksiyone, 5-6 seansda

Tek başına radyoterapi uygulamasının bir anlamı yok!  Meme, boyun gibi karsinojenik riskin arttığı bölgelerde kullanılmamalı  Çocuklarda kontrendike

HEYECAN VEREN GELİŞMELER...

TGF-BETA 3

TGF-Beta 3; Yara iyileşmesinin proliferatif fazının sonuna doğru artarak anormal fibroblast proliferasyonunu baskılar Skar gelişimini önleme amaçlı kullanım ! Avotermin (Juvista): human rekombinan TGF-beta3  Faz 2 çalışmalarda anlamlı başarı  Faz 3 çalışmaları devam ediyor

Anti-TGF Beta 1 TGF-Beta 1; Yara iyileşmesinin erken döneminde fibroblast proliferasyonunu indükler !

Skar gelişimini önleme amaçlı kullanım !

VE DİĞERLERİ...

 Büyüme faktörleri ve anormal yara iyileşmesinde rol alan immün regülatuar mekanizmaları spesifik hedefleyen tedavi ajanları ile ‘skarsız iyileşme’ şansı umut verici ...