Dermatoonkoloji Gündemi - Mikozis Fungoides’de İzlem

Mikozis Fungoides’de İzlem Ayten FERAHBAŞ KESİKOĞLU Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD, KAYSERİ

Mikozis Fungoides   



En yaygın görülen kutanöz lenfomadır İnsidans:4.1/ 1.000.000 Hastaların çoğu erişkindir Ortalama 40 yaş civarında başlar E/K=1,6-2/1

PRİMER KUTANÖZ T HÜCRELİ LENFOMA (KTHL)

Willemze R, Jaffe ES, Burg G, et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005;105:3768-3785.

Klasik (Alibert-Bazin) MF Klinik olarak  yama  plak  tümör  eritrodermi

Mikozis Fungoides Varyantları •Büllöz/vesiküler •Hypopigmente/hiperpigmente •Syringotropik/Adneksotropik •Palmoplantar •Pigmented purpurik dermatoz benzeri •İktiyosiform •Hyperkeratotik/verrüköz •Vejetatif/papillomatöz •Invisible Klinik davranışları klasik MF’e benzer farklı olarak kabul edilmiyor Turkiye Klinikleri J Dermatol 2007;17(4):242-51

Mikozis Fungoidesin Alt Tipleri Folliküler/Follikülotropik Pagetoid retikülozis Granülomatöz sarkık deri

Klinikopatolojik olarak farklı özelliklere sahiptir, bu nedenle ayrı değerlendirilmelidir

Sezary Sendromu  

Eritrodermi Periferal lenfadenopati

İlave hematolojik kriterler* 1. %20’den fazla veya mm³’te yaklaşık 1000’den fazla Sezary hücresi (B2) 2. CD4/CD8 ≥10’dan ve/veya pan T-hücre antijenleri biri veya hepsinin kaybı 3. Periferal kanda T-cell klonunun gösterilmesi 4. Kromozomal olarak anormal bir T-cell klonu Vonderheid et al. Update on erytrodermic cutaneous t-cell lymphoma: report of the international society for cutaneous lymphomas.

J Am Acad Dermatol 2002;46:95-106

ISCL/EORTC MF ve SS revize evreleme

Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al. Blood. 2007; 110(6):1713-1722.

ISCL/EORTC MF ve SS revize evreleme

Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al. Blood. 2007; 110(6):1713-1722.

ISCL/EORTC MF ve SS revize evreleme

Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N, et al. Blood. 2007; 110(6):1713-1722.

Mikozis Fungoides de prognostik faktörler Temel demografik faktörler    

Deri tutulumunun tipi (plak, follikülotropizm) ve yaygınlığı Deri dışı hastalık varlığı Lenfadenopati Periferik kan tutulumu

Potansiyel faktörler        

Yaş Erkek cinsiyet Serum LDH Beta-2 mikroglobülin, Eozinofili Serum IL-2 reseptör Tümör infiltre eden T hücreleri Büyük hücre transformasyonu

•Düşük CD8+ hücre sayısı •Sitokin ve adezyon molekülü ekspresyonu •Histolojik tipler •Tümör şiddet indeksi •Kutanöz infiltrasyonun kalınlığı •Eritrosit sedimentasyon hızı •B semptomları •Tedaviye klinik yanıt

İzlem-sıklığı  

Mikozis fungoides tipi ve evresine bağlıdır Aktif dönem ve ilerleyici hastalık 



her 4-6 haftada bir

Erken evre,stabil hastalıkveya tam remisyon 

her 6-12 ayda bir

Willemze R, et alESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi149-54.

Sánchez MA, et al. Evaluation of a treatment guideline over a 28-month follow-up.

Int J Dermatol. 2011 Sep;50(9):1086-93.

Tanı ve izlemde değerlendirilmesi gereken parametreler     

Klinik muayene Deri biyopsisi Kan testleri Radyolojik testler Lenf nodu biyopsisi

Klinik muayene • •

•

• •

Deri lezyonlarının tipinin belirlenmesi Yama/plak veya eritrodermi • Tutulan vücut yüzey alanı hesaplanmalı • Ülserasyon varlığı Tümör: • Toplam lezyon sayısı • Tutulan vücut bölgesi • En büyük lezyon çapı • İnfiltrasyonun kalınlığı Lenfadenopati varlığı Organomegali

Tanı ve izlemde değerlendirilmesi gereken parametreler  Klinik

muayene  Deri biyopsisi  Kan testleri  Radyolojik testler  Lenf nodu biyopsisi

Deri biyopsisi •  •

•

Muliple biyopsi : İnfiltre- yeni çıkan lezyondan 2‐4 hafta önce tüm topikal ve sistemik tedaviler kesilmeli İmmünfenotip belirteçleri: • CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 • CD20 ve CD30 gibi B hücre belirteçleri  (LP, anaplastik lenfoma ve büyük hücre transformasyonu) TCR gen klonalitesi

İzlem : Tekrarlanabilir

Büyük hücre transformasyonu





Normal lenfosite göre 4 kat veya daha büyük boyuttaki hücrelerin infiltrasyonun %25’inden fazlasını oluşturması Mikroskopik nodül görünümü

 

Erken evre MF’li 22 hasta Tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde  

akım sitometrik olarak deri biyopsisinde CD4+/CD7- T hücre sayısı ile flöresan tanı yöntemi karşılaştırılması

Flöresan tanı yöntemi

Bosseila M et al, Photodiagnosis Photodyn Ther. 2014 Dec;11(4):595-602.

Tanı ve izlemde değerlendirilmesi gereken parametreler     

Klinik muayene Deri biyopsisi Kan testleri Radyolojik testler Lenf nodu biyopsisi

Kan Testleri • •

Tam kan sayımı, PY, Eritrosit sedimantasyon hızı KC-böbrek fonksiyon testleri, LDH

•TCR klonu ve deride bulunan klon ile ilişkisi •Anormal lenfositlerin analizi (SH) ve yüzdesinin belirlenmesi •akım sitometrisi ile CD4+/CD7- veya CD4+/CD26-

İzlem: 6 ayda 1

Tanı ve izlemde değerlendirilmesi gereken parametreler     

Klinik muayene Deri biyopsisi Kan testleri Radyolojik testler Lenf nodu biyopsisi

Radyolojik testler •

•

•

Evre IA ve IB • AC grafisi , abdominal ve periferal lenf USG Evre II den itibaren tüm olgular • Tomografi tek başına veya PET ile kombine • Göğüs, batın ve pelvik MR (Tomografi sakıncalı ise)

İzlem : Yılda 1 kez

Tanı ve İzlemde değerlendirilmesi gereken parametreler     

Klinik muayene Deri biyopsisi Kan testleri Radyolojik testler Lenf nodu biyopsisi

Lenf Nodu Biyopsisi •

•

Sert, düzensiz, kümeli veya fikse, ≥1.5cm çapında olan LAP Biyopsi yeri: • •

• 

Bölgesel en büyük lenf nodu veya PET mümkünse en fazla tutulumun olduğu lenf nodu, Servikal, aksiller ve inguinal lokalizasyonlardan biri (Görüntüleme imkanı yok ve multiple LAP varsa)

Kemik iliği incelenmesi



Sezary sendromu şüpheli olgularda

Erken evre MF in beklenmeyen bir progresyon gösterdiği uzun dönem izlemin önemi vurgulanmıştır

Quaglino P et al, a multicenter, retrospective follow-up study from the Italian Group of Cutaneous Lymphomas. Cancer. 2012 Dec 1;118(23):5830-9.

Evre ilerlemesi

Quaglino P et al, a multicenter, retrospective follow-up study from the Italian Group of Cutaneous Lymphomas. Cancer. 2012 Dec 1;118(23):5830-9.

Deri dışı tutulum  

 

Tümör evre MF hastaları daha sık lenf nodu ve iç organ tutulumu gösterirken Eritrodermik MF hastaları ise hematolojik tutulum ve SS una tranformasyon daha sık gelişmektedir Bu veriler izlem stratejilerinin farklı olması gerektiğini vurgulamaktadır Tümör evre hastalar radyolojik yakın takip gerektirirken eritrodermik olanlar hematolojik tutulum açısından yakın takip edilmelidir

Quaglino P et al, a multicenter, retrospective follow-up study from the Italian Group of Cutaneous Lymphomas. Cancer. 2012 Dec 1;118(23):5830-9.

Hastalar ikincil kanser gelişi mi yönünden de değerlendirilmelidr

Çocuk Hastalar

Hodgkin lenfoma ve diğer malin hastalıklar riskinden dolayı uzun dönem takipleri yapılmalıdır

Kliniğimizde İzlem Sıklığı 

Klinik muayene  Aktif hastalık: Her ay  Remisyon: 1. yıl: Her 3 ay 2.yıl:Her 6 ay 3.yıl ve sonrası: Yılda 1

Sonuç Mikozis Fungoides tam kür sağlanabilen bir hastalık değildir  Hastalar remisyonda olsalar bile yakın izlemleri yapılmalıdır  İzlem en az yılda 1 kez yapılmalıdır 

  

Klinik muayene: her 3 ayda bir LDH: 6 ayda bir AC grafisi ve batın USG: yılda bir

Teşekkür ederim