DERLEME
Doç. Dr. Mukadder Çalıkoğlu Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD
KOAH Patogenezi KOAH’ta başlıca patogenetik mekanizma, sigara dumanı ve diğer zararlı partikül ile gazlara karşı akciğerlerde gelişen anormal inflamatuar yanıttır
Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) KOAH Çalışma Grubu Yayınıdır Editörler Türkân Tatlıcıoğlu Mecit Süerdem İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Türkân Tatlıcıoğlu Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad. Hekimoğlu İş Merkezi, K:2/209, Karatay, Konya Tel: (0332) 353 15 51 Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın Yayına Hazırlayan
Tomtom Mah. Camcı Fevzi Sok. No: 32 Beyoğlu, İstanbul Tel: (0212) 293 23 00 Faks: (0212) 293 23 01 www.probiz.com.tr Baskı Golden Print 100. Yıl Mahallesi Matbaacılar Sitesi 1. Cadde No: 88 Bağcılar 34204 İstanbul t: +90 212 629 0024 - f: +90 212 329 2013 bilgi@goldenmedya.com.tr
KOAH Bülteni, 2009(1)
2 KOAH BÜLTENİ
KOAH, tam olarak geri dönüşümlü olmayan hava akımı sınırlanması ile karakterize bir hastalık olup, hava akımı sınırlanması genellikle ilerleyicidir ve zararlı partikül ile gazlara karşı akciğerlerde oluşan anormal inflamatuar yanıt ile ilişkilidir. Günümüzde KOAH tanımına ilişkin yeni bir anlayış da, KOAH’ın hastalığın şiddetini ve mortalitesini etkileyebilen önemli akciğer dışı etkiler ve komorbiditeler ile seyreden sistemik bir hastalık olduğudur. KOAH’ta başlıca patogenetik mekanizma, sigara dumanı ve diğer zararlı partikül ile gazlara karşı akciğerlerde gelişen anormal inflamatuar yanıttır. BAL ve balgam çalışmaları ile KOAH’ı olmayan ağır sigara içicilerde de sigara dumanının oluşturduğu bir inflamasyon bulunduğu, ancak bu inflamasyonun KOAH’lı vakalarda çok daha belirgin olduğu görülmüştür. Yine KOAH’ın başlıca nedeninin sigara içimi olmasına karşın, inflamatuar değişiklikler sigaranın bırakılmasından sonra da devam etmektedir. Oysa normal sigara içenlerde sigarayı bıraktıktan sonra aşağı solunum yollarında inflamasyonun gerilediği bilinmektedir. KOAH’ta bu anormal inflamasyonun temelinde yatan moleküler mekanizmaların neler olduğu henüz tam olarak bilinmemekle birlikte, genetik faktörler, latent virüsler ya da aktif solunum enfeksiyonları, artmış oksidan stres, otoimmün bozukluklar, apopitoz ve onarım mekanizmalarındaki bozukluklar üzerinde durulmaktadır. İnflamasyonda rol oynayan başlıca hücreler nötrofiller, makrofajlar, özellikle CD8+ olmak üzere T lenfositlerdir. İnflamatuar hücrelerin sayıları ile aktivitelerinde artma yanında yaşam süreleri de uzamıştır. KOAH patogenezinde sigara dumanı ile aktive edilen makrofajların inflamasyonda hayati rol oynadığı bilinmektedir. Makrofajlar, KOAH’ta hemen hemen bütün patolojik değişikliklerden so-
rumlu hücrelerdir. Aktive makrofajlar tarafından salınan IL-8, GRO-α , LTB4, MCP-1 nötrofilleri inflamasyon alanına çekerken, IP-10 ve I-TAC da CD8+ lenfositlerin bu alanda toplanmasını sağlar. Sigara dumanı makrofajlardan proteazlar ve TNF-α, LTB4, IL-8 ve diğer kemotaktik proteinlerin salınımını aktive ederken, aktive proinflamatuar transkripsiyon faktörleri NF-κB ve AP-1 oluşumunu da indükleyerek inflamasyonu artırır. TNF-α da hava yolundaki diğer hücreler tarafından daha fazla IL-8 üretimi için NF-κB yolu ile katkıda bulunur. Bu durum lokal nötrofilik inflamasyonun ve proteaz salınımının devamlılığı ile sonuçlanır. Makrofajlar ayrıca reaktif oksijen radikalleri ve nitrik oksit üretimini de sağlayarak, peroksinitrit oluşumuyla steroid direncine de yol açabilirler. Makrofajlar ve epitel hücreleri tarafından salınan inflamatuar sitokinlerce (TNF-α gibi) dokulara çekilen nötrofiller de superoksit anyon, miyeloperoksidaz (MPO) ve potent serin proteazlar nötrofil elastaz, katepsin-G ve proteinaz-3 ve matriks metalloproteinazları ile bir yandan elastolizise neden olurken, TGF-β, EGFR ve CTGF serbestleşmesi ile de mukus sekresyonunda ve fibrotik aktivitede artışa neden olurlar. Görülüyor ki, nötrofiller KOAH patogenezinde temel hücrelerdir. KOAH’ta inflamasyonla ilgili çalışmalar, genel olarak epitel hücresi, nötrofil, monosit ve makrofajları içeren doğal immün cevabın rolüne odaklanmıştır. Bu hücreler doku hasarı ve mikroorganizmalara karşı birinci basamak savunmayı yapan hücrelerdir. KOAH patogenezinde kazanılmış immün cevabın rolü, artmış sayıda antijen sunan dentrik hücre, T ve B lenfositler ve bronşla ilişkili artmış lenfoid doku varlığına karşın uzun yıllar ihmal edilmiştir. Son zamanlarda KOAH’ta hava yolları, alveoller ve pulmoner damarlarda artmış sayıda CD8+ hücresi olduğu gösterilmiş ve bu
DERLEME
hücrelerin akciğer fonksiyonu azalması ve alveolar harabiyetle ilişkileri saptanmıştır. Şiddetli amfizemde, alveol epitel hücrelerinde apopitoz yanında CD4+ T hücrelerden oluşan bir inflamasyon da söz konusudur. CD8+ T hücreler, başlıca epitel hücreleri ve makrofajlardan salınan IP-10’un CD8+ hücre yüzeyindeki CXCR3 reseptörlerini etkilemesi ile hava yollarına çekilirler. Bu hücreler ürettikleri IF-γ, perforin, granzim B ve TNF-α yolu ile tip 1 alveolar hücrelerde apopitozu hızlandırarak amfizeme neden olan destrüksiyona katkıda bulunurlar. T hücreleri klasik olarak antijenik stimülasyona bağlı akciğerlerde biriktiğine göre, KOAH immün bir hastalık olabilir mi sorusu tartışılmaktadır. Hava yolu epitelindeki latent virüslerin sitolitik CD8+ hücre tanınmasını ve epitel harabiyetini başlatabilecek antijen kaynağı olabilecekleri tartışılmaktadır. Hava yolundaki bakteri kolonizasyonu, viral infeksiyonlar ve oksidan stres yeni epitopların gelişmesine katkıda bulunabilir. Sigara dumanı oksidasyon yolu ile mevcut proteinler-
den yeni antijenler oluşturabildiği gibi, apopitotik hücrelerin uzaklaştırılmasını geciktirerek de gizli antijenleri açığa çıkarabilmektedir. Bu epitoplara karşı ortaya çıkan inflamasyonun sigaranın bırakılmasından sonra da sebat etmesi, olası bir immün mekanizmanın KOAH patogenezinin bir bileşeni olabileceğine işaret etmektedir. KOAH patogenezinde kazanılmış immün cevabın rolü dendritik hücreler üzerinden de tartışılmaktadır. Sigara dumanı ve tütün glikoproteinleri ile hem sayısı hem de aktivitesi artan antijen sunan dendritik hücreler, nötrofil, makrofaj, natural killer hücre, CD4+ ve CD8+ T hücre ve B lenfositlerin toplanmasına yol açarak patogenezde önemli rol oynayabilirler. Patogenezde diğer bir kilit hücre olan hava yolu epitel hücresinin, hem hastalarda hem de sağlıklılarda çok önemli fonksiyonları vardır. Sigara dumanındaki oksidanlar, inflamatuar hücre kaynaklı proteazlar hava yolu epitel hücrelerinin silyer yapısını etkileyerek mukusun proksimal hava yollarına transferini bozar. Epitel hücre kaynaklı büyüme faktörü re-
septörü (EGFR), nötrofiller ve oksidanlar tarafından üretimi artan TGF-α, IL13 ve IL-9 ile aktive edilir. EGFR, müsin geninin (MUC5AC) ekspresyonunu artırarak mukus hipersekresyonunda, goblet hücrelerinin farklılaşmasında ve mukus sekrete eden hücrelerin hiperplazisinde hayati rol oynar. Hava yolundaki epitel hasarını normal şartlarda epitel proliferasyonu ve onarımı izler. EGF benzeri büyüme faktörleri (EGF, TGF-α, amphiregulin ve neuregulinler) ve ilişkili reseptörleri (EGFR, HER-2-HER-4) epitel onarımında orkestra şefi rolünü oynarlar. Ancak bu faktörlerin aşırı üretimi skuamöz metaplazi ya da epitel hiperplazisine, EGFR’nin aşırı aktivasyonu da çeşitli kemokinlerin salınması yolu ile musin ekspresyonuna ve goblet hücre metaplazisine yol açar. Epitel hücreleri bunlara ek olarak TGF-β’yı uyararak da fibrozise neden olur. Tüm bunlar göstermektedir ki, EGF ve EGFR ailesi KOAH’taki epitel değişikliklerinde ve hava akımı sınırlanmasında önemli rol almaktadır. EGFR’nin farmakolojik inhibisyonu aşırı müsin üretimini durdurabilir.
KOAH BÜLTENİ 3
DERLEME
CXC kemokinlerin önemli üyesi olan ve başlıca epitel hücresi, aktive makrofajlar ve diğer inflamatuar hücrelerden salınan IL-8, CXC kemokinlerin üretimi ve CXC kemokin reseptörlerinin (CXCR1 ve CXCR2) ekspresyonu için önemli bir uyarandır. Bu bilgiden yola çıkılarak CXCR2 antagonistlerinin tedavide kullanılabileceği görüşü tartışılmaktadır. Bu kemokinler aracılığı ile aktive olan nötrofillerde superoksit anyon ve MPO üretilir. CXC kemokinleri içinde önemli yeri olan GRO-α, IL-8’e benzer bir etkiyle nötrofiller, T lenfositler ve bazofiller için güçlü aktivatör ve kemoatraktan etki gösterir. İnflamasyona ek olarak proteaz/ antiproteaz ve oksidan/antioksidan sistemlerdeki denge bozukluğu da KOAH patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Proteazların amfizeme neden olduklarının saptanması ile ortaya koyulan elastaz/antielastaz hipotezi KOAH patogenezindeki geçerliliğini günümüzde de sürdürmektedir. Başlıca inflamatuar hücrelerden açığa çıkan serbest oksijen radikallerinin neden olduğu oksidan stres ve artmış proteaz yük, antioksidanların ve proteaz inhibitörlerinin yetersizliğine sebep olmaktadır. KOAH’lılarda sigara dumanı ile aktive olan inflamatuar hücrelerden kaynaklanan artmış ROS, hidrojen peroksid (H202), hidroksil radikalleri (OH.), peroksinitrite (ONOO-) ve azalmış antioksidan (SOD) varlığı ile oluşan oksidan stres pek çok hasarlayıcı etkiye sahiptir. Bu radikaller NF-κB’i artırarak IL-8 ve TNF-α’nın artmış sekresyonuna, SLPI ve proteazlara karşı savunmanın en güçlü öğesi olan α1-AT’yi inhibe ederek proteolitiklere karşı savunmada zayıflamaya neden olurlar. Ayrıca makrofajlardan salınan ve güçlü proteolitik aktiviteye sahip olan MMP-9 da α1-AT’nin inaktivasyonuna neden olmaktadır. Yine inaktif olan TGF-β1’i potent fibrinojenik etkiye sahip olan aktif TGF-β1’e çevirerek fibrozisi uyarmaktadır. KOAH patogenezinin temelini oluşturan kronik inflamasyon steroide dirençlidir. KOAH’lıların aktive makrofajlarındaki NF-κB hem hastalığın patogenezinde hem de inflamasyonun steroidlere dirençli olmasında hayati rol oynar. Sigara dumanı gibi çeşitli uyaranlar, NF-κB kinase-2 (IKK-2) enzimini inhibe etmek yoluyla inflamatuar genlerin 4 KOAH BÜLTENİ
değişik bölgelerinde bağlı olan NF-κB’nin translokasyonuna ve aktivasyonuna neden olur. Böylece TNF-α, IL-8 ve MMP-9 gibi birçok sitokin, kemokin, proteaz ve oksidanın üretimini artıracak genleri şifreleyerek transkripsiyonlarını ve adezyon moleküllerinin ekspresyonunu başlatır. Sonuç olarak, artan bu inflamatuar ürünler histon deasetilaz-2 (HDAC) enzim aktivitesini azaltıp, histon asetilasyonunu artırma yoluyla inflamasyonun şiddetlenmesine neden olurlar. Kortikosteroidler, glukokortikoid reseptörlerine bağlanarak yukarıda sözü edilen yolu bloke eder ve HDAC2 enzimini artırarak histon aseti-
lasyonunu azaltır. Böylece TNF-α, IL-8 ve MMP-9 artışı engellenmiş, inflamasyon baskılanmış olur. Barnes ve arkadaşları tarafından ileri sürülen bir hipoteze göre, KOAH’taki inflamasyonun steroide direnç göstermesinin nedeni HDAC2 enziminin artmış oksidanlar (peroksinitrit) tarafından inaktivasyonudur. O halde histon asetilasyonunun regülasyonu inflamatuar cevabın kontrolünde anahtar bir basamaktır. Evre IV (çok ağır) KOAH’lılarda HDAC2 aktivitesinin %93 oranında azaldığı ileri sürülmektedir. Teofilinlerin düşük dozda uzun süreli kullanımının,
DERLEME
HDAC2 enzim aktivitesini artırmak yoluyla KOAH’taki steroid direncini geri döndürebileceği ve antiinflamatuar etkinlik sağlayabileceği, son yıllarda üzerinde durulan bir konudur. KOAH patogenezinde önemli basamaklardan biri de inflamasyon, oksidan stres ve proteaz/antiproteaz dengesizliği ile apopitoz arasındaki etkileşimdir. MMP’ler, bazal membranı parçalayıp epitel hücrelerin yaşam sinyallerini azaltarak apopitozunu hızlandırırlar. CD8+ T hücreler perforinler ve granzim-B salınımına neden olarak alveol epitelinin apopitozuna yol açar. NE, makrofajlar üzerindeki fosfatidilserin reseptörlerini kopararak apopitotik hücrelerin klirensini bozar ve inflamasyonun devamlılığına neden olur. Artan oksidan stres VEGF seviyesinde azalmaya yol açarak, alveolar endotel hücrelerin apopitozu ile sonuçlanır. Bu etkileşimin amfizeme yol açabileceği, amfizemli akciğerde VEGF reseptörlerinin blokajı, amfizemdeki alveolar duvar kaybının sigara dumanına karşı ortaya çıkan apopitoza bağlı olabileceği, akciğer dokusundaki apopitozla yüzey alanı arasında negatif bir ilişkinin varlığı, son zamanlarda üzerinde tartışılan konulardır. Yazarlar alveollerin homeostatik denge bozukluklarından, artan endotel ve epitel hücre ölümlerini, ölü hücrelerin azalmış klirensini, epitel/ endotel hücrelerinin azalan proliferasyonunu sorumlu tutmaktadır. Sonuç olarak, KOAH vakalarında bu karmaşık etkileşimlerin sonunda, hastalığın etkilediği dokularda birtakım patolojik değişiklikler ortaya çıkar. KOAH’ta akciğerlerde gözlenen temel patolojik değişiklikler, alveol duvarlarının hasarı ile gelişen amfizem, konnektif doku proliferasyonu/fibrozis ile oluşan obstrüktif bronşiyolit ve hastalığın doğal gelişiminin erken dönemlerinde başlayan damar duvar kalınlaşması olarak özetlenebilir. Bu patolojik değişikliklere bağlı olarak sürecin temel karakteri olan ekspiratuar hava akım hızlarında azalma, ventilasyonun dağılımı ve gaz değişiminde bozulma ve akciğerlerde aşırı havalanma ile karakterize KOAH gelişmektedir
KOAH BÜLTENİ 5
BİR KOAH HASTASI
Çok ağır (GOLD’a göre, Evre IV) dereceli bir KOAH hastası
Prof. Dr. Türkân Tatlıcıoğlu Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD
İ.K. 66 yaşında, erkek Şikâyeti ve Öyküsü • Nefes darlığı, öksürük ve balgam çıkarma. • 100 paket/yıl sigara öyküsü, halen içiyor. • Yaklaşık 20 yıldır eforla nefes darlığı mevcut. Önceleri sadece yokuş ve merdiven çıkarken olan nefes darlığı, son yıllarda düz yolda yürürken de oluyor, en fazla 100-200 metre yürüyebiliyor. Zaman zaman kapalı, sisli, dumanlı havalarda dışarı çıktığında hırıltı ile göğsünün sıkıştığını ve nefes darlığında artma olduğunu söylüyor. • Son 8-10 yıldır özellikle kış aylarında daha da artan sabah öksürüğü ve birlikte çok az mukoid balgam şikâyeti var. Birkaç yıldır, yılda birkaç kez balgamın miktarında artış ile birlikte renginin yeşile döndüğünü fark ettiğini, doktora başvurduğunda aldığı antibiyotiklerle daha önceki durumuna döndüğünü ifade ediyor. • İlk kez 15 yıl önce KOAH tanısı alıyor. Zaman zaman bu mevcut
Solunum Fonksiyon Testleri
şikâyetlerinin artması ile doktora başvurduğu, en azından son yıllarda düzenli olarak uzun etkili iki ya da üç bronkodilatör ve inhale steroid kullandığı anlaşılıyor. İki yıl önce uzun süreli oksijen tedavisi (USOT) kullanmaya başlamış. Almakta olduğu tedavilerden yarar gördüğünü, ancak azalmış olmakla birlikte eforla nefes darlığı, öksürük ve balgam çıkarmanın devam ettiğini, yürüyüşe çıkamayacak, alışveriş yapamayacak kadar günlük aktivitelerinin aksadığını söylüyor. • Son 1 yıl içinde 3 kez bu şikâyetlerinin artması ile acil servise başvuruyor ve bir kez acil serviste KOAH+atak tanısı ile, 1 kez hastanede KOAH+pnömoni tanısı ile, 1 kez de KOAH atak+hiperkapnik solunum yetmezliği+pulmoner tromboemboli tanıları ile yoğun bakıma alınıp entübe ediliyor, ekstübasyon sonrası NIMV uygulamasına geçiliyor. Daha sonra Göğüs Hastalıkları kliniğinde yatmayı takiben taburcu oluyor.
Erkek, Yaş: 66, Ağırlık: 60 kg, Boy: 160 cm Spirometri FVC (L) FEV1 (L) FEV1/FVC (%) FEF%25-75 (L/sn) Volümler TLC (L) RV/TLC (%) Difüzyon Kapasitesi DLCO (mL/dak/mmHg) DLCO/VA (mL/dak/mmHg) AKG PaO2 55 mmHg PaCO2 42 mmHg pH 7.49 HCO3 31.5 mmol/L SaO2 % 89
6 KOAH BÜLTENİ
Beklenen
Aktüel
3.16 2.48 75 2.97
5.70 40
22.1 3.87
Beklenenin%’si
1.16 0.52 44 0.21
37 21
7
7.52 70
8.6 2.32
132 175
39 60
BİR KOAH HASTASI
Fizik Muayene • Komorbidite tarif etmiyor. • KB: 135/80 mmHg SS: 28/dak Nabız: 88/dak • Kaşektik görünümde • Solunum sistemi: Göğüs ön-arka çapı artmış Her iki hemitoraksta solunum sesleri azalmış Ekspiryum uzun Her iki hemitoraksta tek tük ronküs ler • Diğer sistem bulguları normal • Elektrokardiyografi (EKG) Sinüs taşikardisi • Ekokardiyografi (EKO) EF: %68 Sağ ve sol ventrikül boşluk boyutları normal PAB: 30 mmHg • Akciğer Radyolojisi PA akciğer grafisinde, her iki diyaf ragma düzleşmiş ve aşağı konumda, her iki akciğerde saydamlıkta artma Lateral grafide, retrosternal alanda genişleme, diyafragmalarda düzleşme Yorum ve Tedavi Altmış altı yaşında, uzun yıllara ait sigara içiciliği (halen içiyor), 20 yıldan beri süregelen ve gittikçe artan eforla nefes darlığı, 8-10 yıl öncesine dayanan öksürük, balgam çıkarma ile 15 yıl kadar önce KOAH tanısı almış bir erkek hasta. Halen efor kapasitesi son derece sınırlanmış olup en fazla 100-200 metre yürüyebiliyor. Anamnez ve fizik muayene bulguları ile KOAH öngörülen hastada tanıyı doğrulamak üzere yapılan spirometrik incelemede FEV1/FVC %44 saptanmıştır. FEV1/FVC oranı <%70 olması, tam reversibl olmayan hava akımı obstrüksiyonunun kanıtıdır. Hastada solunum sistemi fizik muayenesinde de hava akımı obstrüksiyonu bulguları olan ekspiryum uzunluğu ve ronküsler ile hiperenflasyon bulguları olan fıçı göğüs ve solunum seslerinde azalma saptanmıştır. Dolayısıyla hastada kronik hava akımı obstrüksiyonu ile KOAH mevcuttur. FEV1 beklenenin %21’i olup GOLD sınıflamasına göre, hava akımı obstrüksiyonu çok ağır derecelidir (FEV1<%30, beklenenin). Hasta, çok ağır (GOLD’a göre Evre IV)
dereceli bir KOAH hastasıdır. Erken evre KOAH’ta akciğer volümlerinin genel olarak değişmemiş olmasına karşılık, daha sonraları hava akımı obstrüksiyonu ile hava hapsi ve hiperenflasyon gelişmesine bağlı RV ve RV/ TLC oranı gittikçe artmakta, bunu TLC artışı izlemektedir. Hastada RV/TLC oranı %70 olup beklenenin %175’idir. TLC ise beklenen değerin %132’si olup normalin üstündedir. Bu sonuçlarla hastada hava hapsi ve akciğer hiperenflasyonu olduğu söylenebilir. Solunum sistemi muayenesinde de hiperenflasyon bulgusu olarak fıçı göğüs ve solunum seslerinde azalma vardır. Hastanın karbon monoksit difüzyon kapasitesi (DLCO) ile birlikte transfer katsayısı -volümle düzeltilmiş difüzyon kapasitesi (DLCO/VA)- da azalmıştır. DLCO/ VA beklenenin %60’ı olup normalin altında, düşüktür. Bu bulgu anatomik amfizemin varlığını gösterir. Hastanın PA akciğer grafisi ve lateral grafisi de amfizemin varlığını doğrulamaktadır. Hastada ayrıca başlıca ventilasyon/perfüzyon oranı bozukluğuna bağlı hipoksemi mevcuttur. Özet olarak, hastada obstrüksiyon+hava hapsi ve hiperenflasyon+ ↓ DLCO/VA+hipoksemi ile KOAH vardır. Hastaya risk faktörlerinden uzak kalması ve özellikle sigarayı mutlaka bırakması dışında, yılda 1 kez sonbaharda influenza aşısı yaptırması önerildi. Zaman zaman hırıltı ile nefes darlığı arttığında kullanmak üzere, kısa etkili inhale beta-2 agonist terbutalin ya da salbutamol ya da kısa etkili inhale beta-2 agonist+kısa etkili antikolinerjik olan salbutamol+ipratropium kombinasyonu verildi. GOLD’a göre, çok ağır dereceli KOAH’ta düzenli kullanılmak üzere uzun etkili bronkodilatörler -antikolinerjik tiotropium, beta-2 agonist salmeterol ve formoterol ve metilksantinlerden teofilin- tek başına ya da gerektiğinde kombine olarak tedaviye eklenir. Yine GOLD sık alevlenme gelişen (yılda 1 ataktan fazla ya da son 3 yılda 3 kez) ağır ve çok ağır KOAH hastalarında uzun etkili bronkodilatör kullanımına ek olarak düzenli inhale kortikosteroid kullanılmasını önermektedir. Klinik pratikte, çok ağır KOAH hastalarına 1’den fazla uzun etkili bronkodilatör verilmektedir. Bu nedenle hastaya inhale steroid flutikazon ya da
budesonid yanında uzun etkili inhale antikolinerjik tiotropium ve uzun etkili inhale β-2 agonist salmeterol ya da formeterol verilmesi öngörüldü. Bu amaçla da tiotropium/günde 1 kez ile birlikte kombinasyon preparatları olan flutikazon+salmeterol/günde 2 kez ya da budesonid+formoterol/günde 2 kez önerilmektedir. Uzun süredir almakta olduğu teofilin tabletin de, izleme altında, düzenli aralıklarla teofilin kan düzeyi ölçümleri ile sürdürülmesinde sakınca görülmedi. Hipoksemisi olan hastanın PaO2’si 55 mmHg’dir. Uzun süreli O2 tedavisi (USOT) PaO2 <55 mmHg olduğunda endikedir. PaO2 55-59 mmHg arasında ise KOAH ile birlikte pulmoner hipertansiyon, sekonder polisitemi, konjestif kalp yetmezliğinden biri ya da birkaçı bulunduğu durumlarda endikedir. Hastaya USOT 2 yıl önce verilmiş olup, PaO2 55 mmHg ile USOT endikasyonu vardır. KOAH’ta nefes darlığının kronikleşmesi ile birlikte pulmoner rehabilitasyon (PR) endikasyonu vardır. Bu nedenle PR orta KOAH’tan itibaren söz konusudur. Ağır KOAH hastalarına düzenli aralıklarla PR yapılması ısrarla önerilmektedir. Bu nedenle hasta düzenli aralıklarla PR yapılmak üzere bir PR merkezine gönderildi. Ayrıca hasta KOAH hastalığı, tedavi yaklaşımları, inhaler kullanım teknikleri, hastalık seyri ve alevlenmeler ile komplikasyonlar konusunda bilgilendirildi. Periyodik olarak doktor kontrolünde kalması önerildi. Ağır KOAH döneminden itibaren KOAH hastalarında başlıca kas disfonksiyonu, osteoporoz, kaşeksi gibi kas-iskelet sistemine ait, ateroskleroz gibi kardiyovasküler sisteme ait ya da endokrin ve sinir sistemine ait bazı önemli sistemik etkiler ve komorbiditelere rastlanılır. Bu hastada anamnez ve fizik muayene bulguları ile kaşeksi dışında herhangi bir komorbidite gözükmemekle birlikte, özellikle bütün ağır ve çok ağır KOAH hastalarında ilgili belirteçler ile sistemik tutulumların ve komorbiditelerin araştırılması gerekmektedir
KOAH BÜLTENİ 7
DEĞERLENDİRME
Prof. Dr. N. Arzu Mirici Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD
KOAH’ta preoperatif değerlendirme
P
reoperatif değerlendirmenin amacı, operasyon sırasında ve sonrasında ortaya çıkacak sorunları öngörmek ve bu riskleri azaltmaktır. Bu değerlendirmenin temel unsurları amaca yönelik öykü alınması, fizik muayene, akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri, arteriyel kan gazı analizi ve bazı indekslere göre hesaplamalardır. Solunum sistemi hastalıkları açısından riskleri tahmin edebilmek için, postoperatif pulmoner değişiklikleri göz önünde tutmak gereklidir. Postoperatif komplikasyonlar, operasyon sonrasında solunum derinliğinin azalması, hipoksemi, atelektazi, bronş sekresyonlarında artma ve bunların sonucu olarak gelişen diğer tablolardan kaynaklanır. Benzer şekilde, hastanın operasyon öncesi durumu (kronik akciğer hastalığı, kalpdamar hastalıkları, yaş, obesite, sigara, diyabet, daha önce geçirdiği hastalıklar, aktivite durumu ve immün supresyon), operasyon sırasında ve operasyondan sonraki ayrıntılar da postoperatif komplikasyon riskini artırır. Tablo 1’de postoperatif komplikasyon gelişme ris-
kini belirleyen faktörler sıralanmıştır. Bu nedenle değerlendirmeye, öncelikle bu bilgilere ulaşacak şekilde öykü alınarak başlanılmalıdır. KOAH hastalarına bu noktadan itibaren daha farklı bir ilgi göstermek gerekir. Ancak KOAH’ı olup henüz tanı almamış hastalar da vardır. Bu nedenle 40 yaşını geçmiş ve sigara içen her vakada spirometri yapılması önerilmektedir.
POSTOPERATİF RİSKİN BELİRLENMESİ Bu amaçla çeşitli indeksler kullanılmaktadır. Bunlar ASA (American Society of Anesthesiology) ve kardiyopulmoner risk indeksleridir. ASA indeksi, basit klinik değerlendirmeye dayanan ve 1-5 arası puanlandırılan bir indekstir (Tablo 2). Sınıf I’de sağlıklı birey, II-V arası ise gittikçe artan risk tanımlanmaktadır. Postoperatif riski öngörme amacıyla Goldman’ın kardiyak ve pulmoner risk indeksleri kullanılmaktadır. Kardiyak indekse göre Tablo 3’te belirlenen puanlarla hesaplama yapılmakta ve 1-4 arası
Tablo 1. Operasyon öncesi, sırası ve sonrasında postoperatif komplikasyon riskini belirleyen faktörler Preoperatif 1. Kronik akciğer hastalıkları 2. Kardiyovasküler sorunlar 3. İleri yaş 4. Obesite 5. Diyabet 6. Sigara öyküsü 7. Önceki cerrahi girişimler 8. Hareketsizlik 9. İmmün süpresyon
8 KOAH BÜLTENİ
İntraoperatif 1. Anesteziklerin hipoksik vazokonstriksiyonu azaltması 2. Sürfaktan yapımında azalma 3. Solunum derinliğinin azalması 4. Akciğerin sönmesi 5. Nörolojik hasar 6. Anestezi süresi 7. Cerrahi süresi 8. İnsizyon yeri ve boyutu
Postoperatif 1. Ağrı 2. Solunum depresyonu 3. Frenik sinir disfonksiyonu 4. Diyafram kası disfonksiyonu 5. Göğüs duvarı ve akciğer kompliyansında azalma 6. Plevrada değişiklikler 7. Öksürüğün etkinliğinin azalması, mukosiliyer klirenste azalma 8. Ventilasyon derinliğinde azalma 9. Ventilasyon/perfüzyon dengesi değişikliği 10. İntrapulmoner şantlar 11. Sıvı elektrolit dengesizliği 12. Toraks tüpü 13. Nazogastrik sonda 14. Plevra sıvısı 15. Mikroatelektaziler 16. Pulmoner konjesyon 19. Aspirasyonlar
DEĞERLENDİRME
bir skor elde edilmektedir. Pulmoner indekse göre ise 0-6 arası bir puan elde edilerek toplam 1-10 arası bir skora ulaşılmaktadır. Skor arttıkça, özellikle 4’ten
yüksek skorlarda postoperatif komplikasyon gelişme riski de artmaktadır. Bu genel değerlendirme dışında, akciğer grafisi ile operasyonun yeri ve niteli-
ğine göre farklı incelemeler yapılması da önerilmektedir.
Tablo 2. ASA indeksi ASA sınıf I
Organik, fizyolojik ya da psikiyatrik sorunu olmayan, egzersiz toleransı iyi olan sağlıklı kişi.
ASA sınıf II
Sistemik etkileri olmayan ve kontrol altında birhastalığı olan hasta. Örnek: Kontrol altında hipertansiyon ya da diyabet, KOAH olmayan sigara içici, anemi, hafif obez, hamile, yaş<1, >70
ASA sınıf III
Sistemik etkileri olan bir hastalığı bulunan hasta. Örnek: Kontrol altında KKY, stabil anjina, eski MI, kontrolsüz HT, morbit obezite, bronkospazm kronik renal yetersizlik
ASA sınıf IV
İyi kontrol altında olmayan, hayatı tehdit eden ve önemli fonksiyonel bozukluğa neden olan hastalığı bulunan hasta. Örnek: Unstable anjina, semptomatik KOAH veya KKY
ASA sınıf V
Kritik durumdaki hasta. Örnek: Çok organ yetmezliği, ağır sepsis, hipotermi, kontrol edilemeyen koagulopati
Tablo 3. Goldman’ın Kardiyopulmoner Risk indeksi Kardiyak indeks RİSK FAKTÖRLERİ 70 yaş üzeri Son 6 ay içinde miyokard enfarktüsü S3 galo veya juguler venöz dolgunluk Anlamlı aort stenozu Prematüre atrial vurular ve diğer aritmiler Prematüre ventriküler kontraksiyon (dakikada 5’ten fazla) İntratorasik, intraperitoneal aortik cerrahi Acil operasyon Genel sağlık durumu bozukluğu Toplam puan Pulmoner indeks RİSK FAKTÖRLERİ Obezite (VKİ 27’den fazla) Son sekiz haftada sigara içimi Son beş gündür prodüktif öksürük Son beş gündür yaygın ronküsler FEV1/FVC%70’in altında PaCO2 45 mmHg’dan fazla Toplam puan Toplam değerlendirme
PUAN 5 10 11 3 7 7 3 4 3 0 - 53 arası bir puan elde edilir. Buna göre skorlama yapılır. Skorlamada, 0 - 5 puan 1 6 -12 puan 2 13 - 25 puan 3 26 - 53 puan 4 olarak değerlendirilir. Toplamda 1-4 arası bir skor bulunur. PUAN 1 1 1 1 1 1 0-6 arası bir puan elde edilir. (1-4)+(0-6)=(1-10) arası puan elde edilir
KOAH BÜLTENİ 9
DEĞERLENDİRME
OLASI RİSKİN AZALTILMASI Sigara Sigara içimi, kronik bir akciğer hastalığı oluşturmasa bile tek başına postoperatif pulmoner komplikasyon riskini artırmaktadır. Sigara içenlerde karboksihemoglobin düzeylerinin anlamlı şekilde yükseldiği ve bu yüksek düzeyin, oksijene bağlanacak hemoglobinin azalmasına ve dolayısıyla arteriyel kandaki parsiyel oksijen basıncında düşmeye yol açtığı bilinmektedir. Sigara içenlerde yaklaşık 3.4 kat fazla pulmoner komplikasyon görüldüğü ve operasyondan 8 hafta önce sigaranın bırakılmasıyla bu riskin azaltılabileceği bildirilmiştir. Sigara içmekteyken operasyon kararı alınan vakalarda ise son 12-18 saatte kesinlikle sigara içilmemelidir. Sigara içimi ve/ veya bırakılmasıyla ortaya çıkan aşırı mukus sekresyonu uygun şekilde trakeobronşial ağaçtan uzaklaştırılmalıdır. Bu amaçla uygun öksürük ve ekspektorasyon teknikleri ile mukolitik ve ekspektoran ajanlar kullanılabilir.
Akciğer grafisi Kronik akciğer hastalığı öyküsü olmayan kişilerde akciğer grafisi, ancak yeni ortaya çıkmış ve nedeni açıklanamayan bir semptom varlığında ya da toraks cerrahisi öncesinde önerilmektedir. Ülkemizde tüberküloz sıklığı göz önüne alındığında her hastada akciğer grafisi çekilmesi önerilmektedir. Ayrıca KOAH’lı vakalarda beklenmedik bir patoloji ortaya çıkma olasılığı normal popülasyondan daha yüksek olduğu için KOAH’lı vakalar operasyona ha10 KOAH BÜLTENİ
zırlanırken mutlaka akciğer grafisi alınmalıdır. KOAH’lı hastalarda pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, akciğer kanseri, pnömotoraks ve bül oluşumu, akciğer grafisinde görülebilecek bulgular arasındadır.
Solunum Fonksiyon Testleri Rutin preoperatif değerlendirmede spirometrik inceleme yapılması şart değildir. Solunum sistemi yakınması olanlar ile akciğer rezeksiyonu, kardiyovasküler cerrahi, üst batın cerrahisi, uzun süreli alt batın cerrahisi planlanan vakalarda solunum fonksiyon testleri yapılmalıdır. Operasyonun yerine, tipine ve hastanın özgeçmişine göre yapılacak testler şekillendirilebilir. KOAH’lı hastalarda FEV1/FVC ve FEV1 değerleri ölçülerek hastalığın bulunduğu evre saptanmalıdır. Basit spirometriye ek olarak mutlaka reversibilite testi yapılmalıdır. KOAH’lı hastaların postoperatif komplikasyonlarının tedavisinde bu bilgi önemli olabilir. Akciğer rezeksiyonu planlanan vakalarda DLCO (difüzyon kapasitesi) da bakılmalıdır. Abdominal cerrahide FEV1 için beklenenin %70’i ve FEV1/ FVC için %65’in altındaki değerlerde postoperatif risk artmaktadır. Etkin ve uygun şekilde tedavi edilerek, buna en yakın değerlere ulaşılmalıdır.
Arter kan gazı analizi KOAH’lı hastalar narkotik, sedatif ve anestezik maddelerin etkisine duyarlıdır. Bu nedenle gerek operasyon sırasında gerekse operasyondan sonra oluşacak kan gazı değişikliklerini kontrol edebilmek için bazal değerlere ihtiyaç vardır. Özellikle evre-III KOAH’ta kan gazı analizi yapılması gereklidir. Arteriyel kandaki parsiyel karbondioksit basıncının (PaCO2) 45 mmHg’nın üzerinde olması, postoperatif riski artıracağından (bronkodilatör, oksijen, non-invaziv mekanik ventilasyon gibi), tedavi edilmelidir.
DEĞERLENDİRME
Akciğer Perfüzyon sintigrafisi ve Egzersiz testleri Özellikle akciğer ve kardiyovasküler cerrahi planlanan vakalarda, akciğerin perfüzyonu ve egzersiz kapasitesi yorumlanmalıdır. Bu amaçla 6 dakika yürüme testi, shuttle testi, merdiven çıkma ve bisiklet ergometresi kullanılabilir. Altı dakika yürüme testinde 250 metreden az yürüme mesafesi, %4’ten fazla oksijen desatürasyonu ve kardiyopulmoner testlerde 15 ml/dak/kg’dan az maksimum oksijen tüketimi postoperatif komplikasyon riskini artırır.
Anestezi ile ilgili konular Genel anestezi fonksiyonel rezidüel kapasitede (FRC) yaklaşık %10’luk bir düşmeye neden olur. Bu durum, başboyun ve ekstremite cerrahisinde hızla düzelirken abdominal cerrahide diaframa yakınlığına göre zaman alabilir. Diaframdaki fonksiyon bozukluğu, ağrıdan bağımsızdır. Tam havalanmayan alanlardaki mikroatelektaziler, ventilasyon/perfüzyon dengesizlikleri ve iyi temizlenemeyen mukus anestezinin diğer sonuçlarıdır. Daha önceden sağlıklı olan bireylerde bu sorunlar hızla aşılabilir. Ancak KOAH’lı hastalar yukarıda sayılan bozuklukları kısmen yaşadıklarından anestezi bu sorunları artırabilir. Operasyon sonrasında arteriyel kan gazı içeriğindeki patolojik değişimler, atelektazi ve enfeksiyonun kontrolü açısından etkin bronkodilasyon, ağrı palyasyonu ve mukusun temizlenmesi önemlidir. Bütün bu nedenlerle KOAH’lı hastalarda genel anestezi yerine mümkünse lokal anestezinin tercih edilmesi önerilir. Genel anestezinin zorunlu olduğu hallerde ise pancronium dışı ajanların kullanılmasının riski azaltacağı bildirilmiştir.
Operasyonun yerine göre özel önlemler Göz operasyonları: Diğer operasyonlarda ortak olarak kullanılan sedatif, narkotik ve genel anestezi etkileriyle dakika ventilasyonu aza-
lır. Göz hastalıklarında kullanılan beta blokerler, özellikle bronş hiperreaktivitesi olanlarda bronkospazm oluşturabilir, intraoküler basınç kontrolü için öksürük supresyonu sekresyonların birikmesi ve enfeksiyonla sonuçlanabilir. Sistemik antikolinerjik kullanımı mukosilier klirensi azaltabilir.
Kulak-Burun-Boğaz operasyonları: Baş-boyun bölgesindeki operasyonlar, aşırı sekresyon, direkt inflamasyon ve obstrüksiyona yol açarak postoperatif komplikasyona yol açabilir. Özellikle nazal tamponlar, sedatiflerin etkisiyle uyku apnesine benzer bir mekanizma ile hipoksemiyi artırabilir.
OPERASYON ÖNCESİ HAZIRLIK Psikolojik destek: Her hastaya olduğu gibi KOAH’lı hastalara da operasyon öncesinde gerek operasyona ait gerekse KOAH nedeniyle olabilecek değişiklikler hakkında bilgi vermek önemlidir. Postoperatif dönemde solunum semptomlarında artış olabileceği, atak olasılığı düşünülecek olursa hastanın, özellikle de nefes darlığı ile başa çıkma açısından bilgilendirilmesi gereklidir. Hastaların yaşadıkları kaygıları azaltmak için kullanılan benzodiazepin ve opiyoid grubu ilaçlar bakımından da dikkatli olunmalıdır. Sigaranın bıraktırılması: KOAH’lı hastalar halen sigarayı bırakmamış iseler mutlaka bırakmaları sağlanmalıdır. Operasyon öncesinde sigara bıraktırma girişimlerine bupropiyon eklenmesi başarıyı artırmaktadır. Sigaranın 8 hafta önce bırakılmış olmasının içmeye devam edenlere göre postoperatif komplikasyonlarda belirgin azalmaya yol açtığı bilinmektedir. Ancak elektif olmayan ve sigaranın daha kısa süre önce bırakıldığı vakalarda insentif spirometri ve bronkodilatörlerin yararlı etkilerine dikkat çekilmektedir. KOAH’lı hastaların bronkodilatör tedavisi operasyondan hemen öncesine kadar devam etmelidir. Mümkünse hastalar bir gün öncesinde hastaneye
yatırılarak optimal bronkodilatasyon açısından kontrol edilmeli, olası eksikler tamamlanmalıdır. Operasyondan hemen önce ve operasyon sonrasında nebülize ajanlar tercih edilmeli, gerekli ise intravenöz teofilin ve sistemik steroid kullanımı akılda tutulmalıdır. Solunum sekresyonlarının kontrolü: Hem enfeksiyon gelişimini etkileyen, hem de solunum sıkıntısını belirleyen faktörlerden biridir. Bu nedenle operasyon öncesinde ve sonrasında solunum sekresyonlarının temizlenmesi konusunda hastaya eğitim vermek, etkin ve kolay yöntemleri öğretmek gerekir. Derin ven trombozu ve ona bağlı olarak gelişebilecek tromboemboli açısından profilaksi uygulanmalıdır. Uygulanacak cerrahinin yeri ve diğer emboli risklerinin varlığı (obezite, polistemi, KOAH, immobilizasyon vb) postoperatif komplikasyon riskini belirler. Düşük molekül ağırlıklı heparinin operasyondan hemen önce ve sonra (12 saat ara ile günde iki kez) kullanılması önerilmektedir. Değerlendirme sonucunda operasyona uygun bulunmayan KOAH vakalarına tedavi verilmeli ve 10 gün içinde yeniden değerlendirme yapılmalıdır.
POSTOPERATİF DÖNEMİN PLANLANMASI Operasyona uygun bulunan KOAH’lı vakalar, operasyondan hemen sonra ve ilk gün daha sık olmak üzere günlük takiple izlenmelidir. Hastalarda semptomlar, özellikle (öksürük ve balgam çıkarma zorluğu, solunum sıkıntısı) sorgulanmalıdır. Fizik muayenede patolojik solunum sesi aranmalıdır. Ateş, artan nefes darlığı ve siyanoz halinde akciğer grafisi ve arteriyel kan gazı değerleri kontrol edilmelidir. Ağrı palyasyonu öksürük ve dolayısıyla sekresyonların temizlenmesi ve enfeksiyon açısından önem taşır. Pulmoner tromboemboli açısından dikkatli olunmalıdır
KOAH BÜLTENİ 11
SÖYLEŞİ
Uzman Doktor NECATİ KOÇ ile söyleşi
Söyleşiyi hazırlayan:
Prof. Dr. Mecit SÜERDEM Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
Çalışırken
“Hekimler kuşkusuz hastalara öncelikle saygı duymalılar ve onlara sevecenlikle yaklaşmalılar. Ancak, onları bir arkadaş dost gibi görüp amca, dayı, teyze gibi hitaplardan kaçınmalılar.”
Kendinizi tanıtır mısınız? 1953 yılında Ordu’da doğdum. İlkokul ve ortaokul tahsilimi Ankara’da, lise tahsilimi Kütahya Lisesi’nde tamamladım. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olduktan sonra, aynı fakültede Göğüs Hastalıkları ihtisasımı yaptım. Askerlik görevimi İstanbul’da yerine getirdikten sonra, 1983 yılında mecburi hizmetimi yapmak üzere Diyarbakır’a gönderildim. Burada dokuz yıl çalıştıktan sonra 1992 yılında Antalya Devlet Hastanesi’nde göreve başladım. Şu anda ise Antalya’da özel bir hastanede çalışıyorum. Belma Koç ile evliyim. Eşim lise öğretmenidir. İsimleri Kaan ve Banu olan iki çocuğum var. İyi derecede İngilizce biliyorum. Uzmanlık derneklerimize üyeliklerimin yanı sıra 12 KOAH BÜLTENİ
ANSAN (Antalya Sanatçılar Derneği) ve ANFAD (Antalya Fotoğrafçılar Derneği) üyesiyim. Özel bir hastanede çalışmanın zorluklarını ve kolaylıklarını devlet hastanesindeki çalışma şartlarınız ile karşılaştırarak bilgi verir misiniz? Devlet hastanesi ile özel hastane arasındaki en belirgin farklılık, özel hastanede hastalarınıza daha fazla zaman ayırabilmenizdir. Devlet hastanesinde ortalama 5 dakika olan muayene süreniz özel hastanede en az 15 dakikaya çıkmaktadır. Dolayısıyla özel hastanede, muayenehanede hizmet verircesine gün boyu bir çalışma düzeni vardır. Hastanız için isteyeceğiniz tetkikler devlet hastanesi ile kıyaslanamayacak hızda sonuçlanır.
SÖYLEŞİ
Çalışırken
Grubunuzun Ağrı Dağı tırmanışı oldu. Bu zorlu maceranız ile ilgili bilgileri de öğrenmek isteriz.
Akciğer filmi 20 dakika, BT 30 dakika, PET ise aynı gün içinde önünüze gelir. Benzer şekilde bronkoskopi veya diğer girişimler beklemeksizin ve kısa sürede tamamlanmaktadır. Ben mesleğini seven ve pratiğini büyük bir zevkle yapan bir doktorum. Bu nedenle özel hastanede hizmet vermekten daha fazla mesleki tatmin duygusu hissettiğimi ve bunun sonucu olarak da daha mutlu olduğumu düşünüyorum. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ile iletişiminize ilişkin bilgi verir misiniz? Akdeniz Üniversitesi öğretim üyeleri ile bir aile gibiyiz. Fakültedeki tüm bilimsel aktivitelerden haberimiz olmakta ve bunların çoğuna da katılmaktayız. Hastalarımızla ilgili her sorunu görüşmekte ve birlikte çözümler üretmekteyiz. Bu söyleşi vesilesiyle tüm öğretim üyesi arkadaşlarıma teşekkür ediyorum.
Sadece 15 günde bir yapılan doğa koşularımızın kondisyonumuzu ne kadar güçlendirdiğini kanıtlamak için 2002 yılında Ağrı Dağı zirvesine çıktık. Ankara HASH grubundan 7 kişi Ağrı Dağı’na çıkmışlardı. Onlar ile yaptığımız sohbette bu fikir doğdu. Önce internetten, Ağrı Dağı ile ilgili ne kadar bilgi varsa topladık ve bize rehberlik etmesi için AKUT derneği ikinci başkanı Yılmaz Sevgül’e teklif götürdük. Sonradan kendisinin ifadesi ile ilk toplantıya şaşkın ve olumsuz düşünceler ile geldiğini öğrendik. Ancak bizim kararlılığımızı ve olayı ne kadar detaylandırdığımızı görünce ikna oldu. Bir yıl boyunca riski sıfıra indirmek için çalıştık ve toplantılar yaptık. Sonunda hazırdık. İnsanoğlu her düşündüğü hedefe başarıyla ulaşmışsa, biz de kararlı olduğumuz bu tırmanışı gerçekleştirecektik. Sonuçta
ciddi bir olumsuzluk ile karşılaşmadan zirveye tırmanmayı başardık. Daha sonra, amatör fotoğrafçılık hobimin bir yansıması olarak tırmanma görüntülerimizden oluşan Ağrı Dağı isimli fotoğraf kitabını yayımladım. Kitapta adım adım dağ tırmanışı görsel olarak sergilendi. Türk Kalp Vakfı hastalarının dağ tırmanışı hazırlıklarında kitabım eğitim aracı olarak kullanıldı. Özel yaşantım ve mesleğim ile ilgili olarak yapmaya karar verdiğim her şeyi gerçekleştirebildiğim için kendimle gurur duyuyorum. Genç meslektaşlarınıza tavsiyeleriniz neler olabilir? Günlük pratiğimizde sıkça karşılaştığımız ve beni rahatsız eden birkaç konuda görüşlerimi ifade etmek istiyorum. Hekimler kuşkusuz hastalara öncelikle saygı duymalılar ve onlara sevecenlikle yaklaşmalılar. Ancak, onları bir arkadaş, dost gibi görüp amca, dayı, teyze gibi hitaplardan kaçınmalılar. Hastane ortamında hastalarla öpüşme, kol kola girme gibi davranışların bir hekime yakışmadığını düşünüyorum. Bunlar dışında hastalara her zaman yeterli zamanı ayırıp, ayaküstü konuşmalara dayanan veya kısa zaman aralığında yapılan değerlendirmelerden kaçınılmalıdır. Beğeni ile okuduğumuz KOAH Bülteni içinde bu söyleşiye yer vereceğiniz için çok teşekkür ediyor ve dernek çalışmalarınızda başarılar diliyorum
Ağrı’ya zirve
bolca eğlendiğimiz HASH HOUSE HARRIERS adlı bir grubumuz var. Bu, 1937 yılında Kuala Lumpur’da kurulmuş olan uluslararası bir organizasyon. Çatısı altında toplam 2000 kuruluş ve 1.5 milyon koşan insan var. Bu yıl Mayıs ayında EUROHASH 2009 organizasyonuna ev sahipliği yapacağız. Bu organizasyona başta Avustralya, Mozambik, Amerika ve İngiltere olmak üzere pek çok ülkeden çok sayıda sporcu katılımı olacak. Ayrıca uzun süredir Antalya Tenis Kulübü üyesiyim ve tenis oynuyorum.
Sizin uzun dağ yürüyüşleri ve dağcılık ile ilgili olduğunuzu biliyorum. Bu faaliyetleriniz hakkında bilgi verir misiniz? Spor özellikle doğayla iç içe yapılırsa daha mükemmelleşiyor ve daha bir anlam kazanıyor. Bu düşüncemizi hayata geçirme amacıyla uzun yıllardır her 15 günde bir doğada koşu yaptığımız ve KOAH BÜLTENİ 13
LİTERATÜR ÖZETLERİ
BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK MERKEZLERİNDE ALINAN KOAH TANISININ GEÇERLİLİĞİ Sichletidis L, Chloros D, Spyratos D, et al. Primary Care Respiratory Journal 2007;16:82-88. Bu çalışma birinci basamak sağlık merkezlerinde KOAH tanısı almış ve bronkodilatör tedavi başlanmış olan hastalarda tanıların doğruluğunun test edilmesi amacıyla planlanmıştır. Yöntem olarak Kuzey Yunanistan’daki 8 sağlık merkezinin kayıtları incelenmiş, KOAH tanısı konmuş olan 40 yaş üstü 319 hasta çalışmaya alınmıştır. KOAH tanısı almış olan bu hastalar özel sorgulama formu, spirometri, rinomanometri tetkikleri ve akciğer filmleri ile incelenmiştir. Yüz elli dokuz (%49.8) hastada postbronkodilatör FEV1/ FVC >0.7 bulunmuş ve bu nedenle KOAH tanısı dışlanmıştır. Bu hastaların 71’inde nazal obstrüksiyon, 13’ünde astım, 6’sında restriktif akciğer hastalığı saptandı. Altmış dokuz vakada solunum sistemi hastalığı yoktu. Bu hastalar GOLD sınıflamasına göre evre 0 olarak kabul edilebilecek hastalardı. Bu hastalara nazal obstrüksiyonlu olanlar da eklendiği zaman, gereksiz bronkodilatör tedavi alan hasta sayısı 140 (%43.9) olarak belirlendi. Geriye kalan 160 hasta (%50.2) KOAH tanısı için GOLD kriterlerine uygundu (postbronkodilatör FEV1/FVC <0.7). Bu hastaların 26’sı sigara içmemişti. Sigara içme öyküsü olmayan hastalardan kan eozinofil sayımı, serum IgE testi, HRCT ve ekokardiografi istendi. On hastada herhangi bir laboratuvar anormallik bulunmadı. Geriye kalan 16 hastada astım, atopi, inaktif akciğer tüberkülozu, bronşektazi, sarkoidozis ve kalp yetmezliği tespit edildi. KOAH tanısı alan hastaların evrelere göre dağılımı şöyleydi: 34’ü evre I (hafif), 95’i evre II (orta), 26’sı evre III (ağır) ve 5’i evre IV (çok ağır) hasta. Yüz altmış KOAH hastasının 54’ünde (%33.8) 400 mcg salbutamol inhalasyonu sonrasında FEV1’de ≥%15 oranında artış belirlendi. Spirometrik reversibilitenin saptanması, bronkodilatör sonrası FEV1/FVC’nin %70 altında kalması durumunda astım ile KOAH ayırıcı tanısında tek başına yeterli değildir. KOAH hastalarının önemli bir oranında hava yolu obstrüksiyonunda reversibilite bulunmaktadır. Diğer yandan, kronik persistan astımlı hastalarda da bronkodilatör sonrası reversibilite belirlenemez. Sonuç olarak, birinci basamak sağlık kuruluşlarında solunum sistemi semptomları olan hastalarda tanı hatalarının sık olduğu görülmüştür. Bu durumda irreversibl hava yolu obstrüksiyonu olan sigara içmeyen hastalarda alternatif tanıların sorgulanması önem kazanmaktadır. Burada anahtar nokta sigara içme anamnezidir ve 20 paket-yıl sigara içme öyküsü olmayan hastalarda KOAH tanısının konulmasında çok rahat olmamak gerekir ve bu hastalar ileri tetkikleri için mutlaka bir merkeze sevk edilmelidir. 14 KOAH BÜLTENİ
KOAH tedavisi maliyeti, ülke ekonomilerinin üzerine gittikçe artan oranda yük bindirmektedir. Bu nedenle tanı hatalarını minimize etmek için titiz davranılmalıdır. Bunun sağlanmasının bir yolu da birinci basamakta spirometri kullanımını yaygınlaştırmaktır. Yunanistan’da da, bizim ülkemizde olduğu gibi, pratisyen hekimler spirometri kullanmamaktadırlar. Bu durumun bir yansıması olarak yüksek oranda hatalı tanı alan (%49.8) ve bronkodilatör tedavi başlanan hasta sayısı belirlenmiştir. Ülkemizde uygulanan, bir merkezden ilaç raporu alınması şartı getiren geri ödeme politikalarının, tanı hatalarını azaltıcı yönde olumlu etki yarattığı düşünülmektedir. Ancak elimizde sağlıklı epidemiyolojik veriler olmadığı için, bu konuda çok da iddialı olmamak gerekmektedir.
KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞINDA MOMETASONE FUROATE İLE BİR YILLIK TEDAVİ Peter MA Calverley PMA, Rennard S, Nelson HS, et al. Respiratory Research 2008;9:73. Mometasone furoate (MF), 15 yılı aşkın bir süredir nazal inflamasyon ve dermatoz tedavisinde kullanılan bir formüldür ve kuru toz inhalasyon formülasyonu yeni astım tedavisi endikasyonu almıştır. MF yan etkisinin az olması ve günde tek doz kullanımına olanak sağlayacak şekilde etki süresi uzunluğu avantajları olan bir ilaçtır. Hafif ve orta astımda günde tek doz 200 μg ve 400 μg, şiddetli astımda ise günde iki kez 400 μg olmak üzere toplam 800 μg dozda MF etkili olmaktadır. KOAH tedavisinin temel amaçları, alevlenmelerin azaltılması, semptomların kontrol edilmesi ve yaşam kalitesindeki gerilemenin yavaşlatılması ve akciğer fonksiyon kaybındaki hızlı düşüşün önlenmesidir. KOAH’ta İKS tedavisinin akciğer fonksiyon kaybı üzerinde etkin olmadığı kabul edilmektedir. Ancak İKS ile tedaviden amaçlanan diğer hedeflere ulaşılabileceğini gösteren geniş, randomize ve kontrollü çalışmalar vardır. Bu nedenle GOLD’da, FEV1 değeri %50 altına inmiş olan ve sık alevlenme geçiren ağır KOAH hastalarında İKS tedavisi tavsiye edilmektedir. Ancak KOAH’ta MF etkinliği bu çalışmaya kadar test edilmemiştir. Araştırmacılar bu çalışmada, KOAH’ta, geleneksel günde iki kez inhale kortikosteroid (İKS) kullanımı yerine uzun etki süresi avantajından yararlanmak üzere günde tek doz MF etkinliğini araştırmayı amaçlamışlardır. Çalışmada, günde tek doz MF-DPI tedavisinin etkinliği, günde iki kez uygulama ile karşılaştırma yapılarak test edilmiştir. Elli iki hafta süreli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışma yapıldı. İKS tedavisi almayan 911 orta ve şiddetli KOAH’lı vakaya MF-DPI tek doz 800 μg ya da günde iki doz 400 μg ya da plasebo uygulandı. Çalışmada sonlanım
LİTERATÜR ÖZETLERİ
noktaları olarak, postbronkodilatör FEV1, total KOAH semptom skorları, yaşam kalitesi ve alevlenmeler değerlendirildi. Çalışma sonunda plasebo kullanan kolda postbronkodilatör FEV1 değerinde 19 mL azalma olmasına karşılık, 800 μg tek doz ve 400 μg iki doz gruplarında anlamlı değerde artış (sırasıyla, 50 mL ve 53 mL) bulundu (p<0.001). Alevlenmeler MF-DPI tedavisiyle plasebodan önemli oranda azdı (p=0.043). KOAH semptom skorları iki ilaç grubunda da plaseboya kıyasla önemli oranda azaldı (p<0.05). SGRQ sorgulaması ile belirlenen yaşam kalitesi MF grubunda plaseboya oranla anlamlı derecede düzelme gösterdi (p≤0.031). SGRQ değişim oranları diğer uzun süreli İKS çalışmalarında elde edilenlerle benzer boyutlardaydı. MF-DPI tedavileri iyi tolere edildi ve yan etki profili geleneksel İKS tedavilerinden farklı değildi. Dikkat çeken bir özellik, günde tek doz İKS ile ses kısıklığı insidansının yüksek olabileceği beklentisinin bu çalışmada görülmemesi ve plasebodan anlamlı derecede farklı olmamasıydı. Yine aynı şekilde, tek doz ile iki doz arasında oral kandidiyazis insidansında da fark yoktu (%10 ve %11). Sonuç olarak bu çalışmada, günde tek doz MF-DPI tedavisinin orta-şiddetli KOAH hastalarında akciğer fonksiyonlarını düzeltme ve yaşam kalitesini artırmada etkin olduğu belirlendi. İlacın tek dozda kullanımının tedaviye uyumu önemli oranda düzelteceği, önemli bir üstünlük gibi görünmektedir.
KOAH TEDAVİSİNDE TİOTROPİUM İLE PLASEBO, SALMETEROL YA DA FLUTİKAZON-SALMETEROL KOMBİNASYONU Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al. Ann Intern Med 2007;146:545-555. Orta ve şiddetli KOAH hastaları genellikle, kısa etkili beta-2 agonistlerin tek başına etkili olmadığı kronik ve ilerleyici nefes darlığından yakınırlar. Dolayısıyla bu grup hastalarda, semptomları azaltabilmek ve yaşam kalitelerini düzeltebilmek için kombinasyon tedavilerine ihtiyaç duyulmaktadır. KOAH tedavisinde tiotropium ve uzun etkili beta-2 agonistler ya da inhale kortikosteroid ile birlikte uzun etkili beta-2 agonist kombinasyonları nefes darlığını azaltır, yaşam kalitesini artırır ve alevlenmeleri azaltır. Ancak bu çalışmadan önce tiotropiumun bu tedaviler ile kombinasyonunun etkinliğini araştıran herhangi bir çalışma yapılmamıştır. Beta-2 agonistler ve tiotropium farklı mekanizmalarla bronkodilatör etki gösterirler. İnhale kortikosteroidler antiinflamatuar etkilidirler. Dolayısıyla teorik olarak KOAH’ta bu ilaçların kombine edilmelerinin daha yararlı olabileceği
düşünülebilir. Ancak ilaçların uzun süreli kullanımlarının olası yan etkileri ve maliyet dikkate alındığı zaman, polifarmasinin uygulanabilmesi için kombine tedavilerin etkinliği ve güvenilirliği ile ilgili verilerin bulunması gerekir. Çalışmacılar bu soruların yanıtlarını ortaya çıkarma amacıyla bu araştırmayı planlamışlardır. Çalışma Kanada’da, çok merkezli olarak, 449 orta ve şiddetli KOAH hastası ile bir yıl süreli, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü yöntemle yapıldı. Salmeterol 25 µg günde iki kez, flutikazon+salmeterol 250/25 µg günde iki kez dozlarında kullanıldı. Amaç, orta ve şiddetli KOAH hastalarında tiotropiumun tek başına kullanımı ile salmeterol ya da flutikazon+salmeterol kombinasyonlarının klinik etkinliklerini karşılaştırmaktı. Hasta seçiminde, randomizasyondan önceki bir yıl içinde sistemik kortikosteroid veya antibiyotik kullanımına gerek olacak şiddette, en az 2 alevlenme geçirilmiş olunması koşulu arandı. Diğer dahil etme kriterleri, 35 yaşından büyük ve en az 10 paket-yıl sigara içmiş olmanın yanı sıra FEV1/ FVC <0.70 ve postbronkodilatör FEV1 değerinin <%65 olması idi. Primer sonlanım noktası 52 haftalık süre içinde alevlenmelerin oranı, ikinci sonlanım noktaları yıl içinde hasta başına düşen alevlenme sayısı, total alevlenme sayısı, KOAH ve tüm nedenli hospitalizasyon sayısı, yaşam kalitesi, nefes darlığı indeksi ve FEV1 değeri idi. Salmeterol ve flutikazon+salmeterol tedavilerinin tiotropiuma eklenmesiyle alevlenmelerde azalma olmadı. Kombinasyon tedavisi ile tiotropiumun birlikte kullanılması ile KOAH ve tüm diğer nedenlere bağlı hospitalizasyon sayılarında azalma oldu ve SGRQ ile belirlenen yaşam kalitesi artış gösterdi ve anlamlı FEV1 düzelmesi gerçekleşti. Tiotropium ile salmeterolün kombine edilmesinin hospitalizasyon ve akciğer fonksiyon testleri üzerinde olumlu etkisi bulunmadı. İlk atağa kadar geçen süre plasebo grubunda 130 gün, salmeterol grubunda 128 gün, kombinasyon tedavisi ile tiotropiumun birlikte kullanıldığı kolda ise 217 gün idi. Ancak bu farklar arasında istatistiksel anlamlılık yoktu. Ayrıca 3 grup arasında mortalite ve ciddi yan etkiler bakımından da fark bulunmadı. Sonuç olarak, orta ve şiddetli KOAH hastalarında tiotropium ile flutikazon+salmeterol kombinasyonunun birlikte kullanılması ile yaşam kalitesi yükseldi, akciğer fonksiyonları düzeldi ve hospitalizasyon sayısı azaldı. Ancak alevlenme sayısında azalma olmadı. Çalışmanın sonuçları, ağır KOAH vakalarında inhaler kortikosteroid tedavisinin alevlenmeleri azalttığını tekrar gösterdi. FEV1 değeri <%65 olan hastalarda alevlenmeler sık yaşanıyorsa tiotropium tedavisine flutikazon+salmeterol kombinasyonu eklenebilir. Bu kombinasyon ile hem alevlenmelerin sayısı azalacak hem de yaşam kalitesi yükselecektir
KOAH BÜLTENİ 15