KOAH Bülteni 2009 Sayı 3

KOAH BÜLTENİ

I SSN: 1 3 0 8 - 6 7 2 3 S AY I: 3 www.solunum.org.tr

• KOAH’ta Komorbiditeler • Akciğerin Volüm Azaltıcı Cerrahisi • Uzman Dr. MESUT GİRGİÇ ile söyleşi • Literatür özetleri Editörler: Türkân Tatlıcıoğlu | Mecit Süerdem

KOAH BÜLTENİ 2009 (3)

DERLEME

Doç. Dr. Veysel Yılmaz

KOAH’ta Komorbiditeler

Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi KOAH ile birlikte bulunan komorbid hastalıklar, KOAH’ın şiddetini ve prognozunu olumsuz yönde etkilerken, benzer şekilde KOAH da birlikte bulunduğu hastalıkların seyrini olumsuz olarak etkilemektedir. KOAH’lı hastaların %25’i kardiyovasküler, %30’u kanser, %30’u da diğer komorbiditeler nedeniyle kaybedilmektedir.

T

KOAH BÜLTENİ

www.solunum.org.tr

KOAH Çalışma Grubu Yayınıdır Editörler Türkân Tatlıcıoğlu Mecit Süerdem İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Türkân Tatlıcıoğlu Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad. Hekimoğlu İş Merkezi, K:2/209, Karatay, Konya Tel: (0332) 353 15 51 Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın Yayına Hazırlayan

Tomtom Mah. Camcı Fevzi Sok. No: 32 Beyoğlu, İstanbul Tel: (0212) 293 23 00 Faks: (0212) 293 23 01 www.probiz.com.tr Baskı Golden Print 100. Yıl Mahallesi Matbaacılar Sitesi 1. Cadde No: 88 Bağcılar 34204 İstanbul t: +90 212 629 0024 - f: +90 212 329 2013 bilgi@goldenmedya.com.tr

KOAH Bülteni, 2009(3)

2 KOAH BÜLTENİ

üm dünyada önemli morbidite ve mortalite nedeni bir hastalık olan KOAH, başlıca sigara dumanı olmak üzere, diğer zararlı gaz ve partiküllere karşı akciğerlerin anormal inflamatuar yanıtı ile karakterize, aynı zamanda akciğer dışı sistemik etkiler ve komorbiditelerle seyreden bir hastalıktır.

KOAH’ta komorbidite, KOAH’la doğrudan ilişkili olsa da olmasa da, birlikte bulunan bir veya daha fazla hastalığı tanımlar. KOAH’ı olan bireylerde, başlıca risk faktörü sigaraya bağlı olarak orta yaşlardan itibaren görülen KOAH hastalığı ile birlikte, sigara içimi ve yaşlanmaya bağlı olarak başka hastalıklar da ortaya çıkabilmektedir. Örneğin, KOAH’ta sigaranın aynı zamanda kardiyovasküler hastalıklar, akciğer kanseri ve metabolik sendroma yol açtığı bilinmektedir. Ancak KOAH’ta, akciğerler dışında kronik, düşük dereceli sistemik bir inflamasyon da söz konusudur. Bu durum da, ortak risk faktörlerinden bağımsız olarak pek çok sistemik etkiye ve komorbiditeye yol açabilmektedir. Bu nedenle, KOAH ve komorbid hastalıklar arasında etiyolojik faktör ve inflamasyonun bileşimi bakımından ortaklıklar ve benzerlikler bulunsa da, neden-sonuç ilişkisi halen tartışmalıdır.

KOAH ile birlikte bulunan komorbid hastalıklar, KOAH’ın şiddetini ve prognozunu olumsuz yönde etkilerken, benzer şekilde, KOAH da, birlikte bulunduğu hastalıkların seyrini olumsuz olarak etkilemektedir. Örneğin, KOAH’lı hastaların %25’i kardiyovasküler, %30’u kanser, %30’u da diğer komorbiditeler nedeniyle kaybedilmektedir. Ağır hastalığı bulunan 9105 hastayı içeren bir proje çalışmasında, KOAH’lı hastaların %39’unda üç veya

daha fazla komorbid hastalık saptanmıştır.

KOAH’taki komorbid durumların başlıcaları kardiyovasküler hastalıklar, akciğer kanseri, kaşeksi, iskelet kasında güçsüzlük, osteoporoz, metabolik sendrom, diyabet, anemi ve depresyondur.

KOAH’lı hastalar akciğer kanseri, kardiyovasküler hastalıklar ve metabolik sendrom gelişmesi bakımından yüksek riskli grubu oluşturmaktadır. (Şekil 1)

KOMORBİDİTE VE EKONOMİK YÜK Yaşam süresinin uzaması, bütün dünyada, kronik hastalıkların artışı ile birlikte, aynı bireyde birden çok hastalığın ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Yapılan çalışmalar, 65 yaş üstü bireylerin hemen hemen yarısında en az üç komorbid hastalık, beşte birinde ise beş veya daha fazla komorbid hastalık bulunduğunu göstermektedir. Bu durum, büyük bir ekonomik ve sosyal yüke neden olmaktadır. İki veya daha fazla kronik hastalığı bulunanlar toplumun sadece %26’sını oluşturmalarına karşılık toplam sağlık harcamalarının %50’sinden fazlasını kullanmaktadırlar. ABD’de 65 yaş üstü bireylerde yapılan incelemede, KOAH ve komorbid hastalıklar için kişi başı harcama, komorbidite bulunmayan KOAH’lı bireylere göre 2.5 misli daha fazla bulunmuştur.

KOAH ile komorbid olarak en sık bulunan hastalıklar, kalp hastalığı ve akciğer kanseridir. 2020 yılında, ölüm nedenleri arasında KOAH’ın dördüncü sıradan üçüncü sıraya, akciğer kanserinin onuncu sıradan beşinci sıraya çıkacağı, iskemik kalp hastalıklarının ise birinci sırayı koruyacağı tahmin edilmektedir. “Üç büyük” olarak adlandırılan bu üç hastalığın ortak risk faktörü sigaradır.

ABD’de yapılan bir çalışmada, 22 yılda hastaneye yatırılan KOAH’lı 47

DERLEME

ŞEKİL 1

Ateroskleroz Patogenezi

Endotel

Monosit adezyon ve migrasyonu Endotel aktivasyonu CRP, TNF- α, IL-6

LDL

Kas tabakası

İntima

Plak kapsülü Lipid uptake

Okside edici LDL

Lipid içerik

Makrofaj Köpüksü hücre Sitokin, büyüme faktörleri

milyon hastanın sadece %21’i KOAH’ı birincil tanı olarak almıştır. Hafif-orta KOAH’lı 5887 hastanın 14.5 yıllık takiplerinde; hastaneye yatış nedeni olarak %42 oranında kardiyovasküler hastalıklar, %44 oranında diğer nedenler, %14 oranında ise solunumsal nedenler saptanmıştır. Öte yandan, aynı seride kanser %33, kardiyovasküler hastalıklar %22, diğer komorbid hastalıklar %30 oranında ölüme neden olurken, solunum yetmezliğinin sadece %8 oranında ölüme yol açtığı bildirilmiştir.

Bu sonuçlar, KOAH’lı hastaların hastaneye başvuru ve ölüm nedenlerinin, solunumsal sorunlardan çok komorbid durumlarla ilişkili olduğunu ortaya koymaktadır.

Düz kas hücre göçü

biridir. KOAH’ta hava akımı kısıtlanması, kardiyovasküler mortalite riskini artırmaktadır. FEV1, tüm nedenlere bağlı mortalite ve kardiyak ölümler için, örneğin serum kolesterol düzeyi gibi tanımlanan risk faktörlerinden daha güçlü bir prediktördür. Sin ve Man, 6629 kişiyi kapsayan bir çalışmanın sonuçlarını analiz ettiklerinde, orta-ağır hava akımı kısıtlanması olmayan gruba göre EKG kısıtlanması olan bireylerde, iskemik değişiklik bulgularının daha fazla olduğunu saptamışlardır.

Bu bulgular, düşük solunum fonksiyon testleri ile kardiyak risk arasında güçlü bir ilişkinin bulunduğunu düşündürmektedir.

Koroner arter hastalığı ve ateroskleroz KOAH VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Kardiyovasküler hastalıklar, KOAH’ta en sık görülen komorbid durumlardan

KOAH ve koroner arter hastalığında, sigara içimi, ileri yaş ve sedanter yaşam ortak paydayı oluşturmaktadır. Hava

Hücre çoğalması

akımı kısıtlanması olan hastalarda miyokard enfarktüsü riski yaş, cinsiyet ve sigara içiminden bağımsız olarak anlamlı derecede yüksektir. KOAH’lı 5887 hastanın 14.5 yıl izlemi sonucu, FEV1 miyokard enfarktüsünden ölüm olasılığını göstermesi bakımından bağımsız bir prediktör olarak saptanmıştır. Ayrıca, düşük FEV1 değeri ile artmış koroner arter hastalığı riski arasındaki ilişkinin varlığı pek çok çalışmayla da gösterilmiştir. Kardiyak enfarktüs injuri skoru SFT’si düşük, CRP’si yüksek olan bireylerde, hava akımı kısıtlanması olmayan ve düşük CRP’si olanlara göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

KOAH ile birlikte bulunan kronik sistemik inflamasyon, kardiyovasküler hastalık riskini artırmaktadır. CRP, aterogenezde önemli rol oynamaktadır.

CRP bilindiği gibi, IL-6 stimülasyonu KOAH BÜLTENİ 3

DERLEME

oranında artırmaktadır. IL-8, fibrinojen ve TNF-α gibi inflamatuar biyobelirteçler de aterom plak oluşumunda rol almaktadır. (Şekil 2)

ile hepatositlerde oluşmaktadır. IL-6 ise, lokal vasküler hasara yanıt olarak ortaya çıkmaktadır. CRP, endotelyal nitrik oksit sentetazı inhibe ederek nitrik oksid (NO) oluşumuna neden olduğundan, vazomotor endotelyal fonksiyonu olumsuz etkilemektedir. CRP plazminojen aktivatör inhibitörü (PAII) oluşumunu indükleme yoluyla endotelyal fibrinolizisi de bozmaktadır.

CRP, sistemik dolaşıma salgılandığında diğer inflamatuar sitokinlerin üretimini artırmakta, kompleman sistemini aktive ederek, düşük dansiteli lipoproteinlerin makrofajlar tarafından alımını artırmaktadır. Benzer şekilde fibrinojen artışı, kardiyak nedenlere bağlı mortaliteyi artırmaktadır. Genel popülasyonda plazma fibrinojenindeki 1 gr/L artış, koroner kalp hastalıkları mortalitesini 2.7 kat, KOAH mortalitesini 3.7 kat, tüm nedenlere bağlı mortaliteyi ise 2.2

KOAH VE AKCİĞER KANSERİ Akciğer kanseri, kardiyovasküler hastalıklardan sonra, KOAH ile birlikte en sık görülen hastalıktır. KOAH, akciğer kanseri için bağımsız bir risk faktörüdür.

KOAH’lı hastalarda, sigara içen ancak solunum fonksiyonları normal olan bireylere göre, akciğer kanseri gelişme riski 3-4 kez daha fazladır. Hatta, hiç sigara içmemiş olan KOAH’lılarda bile akciğer kanseri daha sık görülmektedir.

Hava akımı kısıtlanmasının derecesi ile akciğer kanseri arasında ters bir ilişkinin varlığı, 5404 hastanın 22 yıllık takibi sonucu gözlenmiştir.

Akciğer kanseri gelişimi, KOAH’taki artmış inflamasyon ve oksidan stres ile

ilişkili bulunmuştur. Kanser oluşumu, bir dizi mutasyonel olay sonucu oluşur.

Akciğerde oluşan inflamasyon, akciğer kanserinin başlamasında ve ilerleyişinde rol oynamaktadır. KOAH’ta oluşan inflamasyonda pek çok hücre, medyatör ve sitokin olaya karışmakta ve oksidan stres artmaktadır. TNF-α, DNA hasarı yaparak tümör oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Öte yandan, TNF-α, NF-κB aktivasyonu yaparak apoptozisi engeller ve tümör hücrelerinin yaşam sürelerini uzatır.

KOAH VE KAS DİSFONKSİYONU, NUTRİSYONEL ANORMALLİKLER İskelet kas güçsüzlüğü, KOAH’ın en önemli sistemik etkilerinden biridir ve çoğu kez yağsız vücut kütlesi kaybı ile birlikte görülmektedir. Kas kütlesindeki ve fonksiyonlarındaki azalma, semptomları ve prognozu olumsuz

ŞEKİL 2 Sigara dumanı

Periferik akciğer inflamasyonu

Alveol

O! O!

Epitelyal hücre Proteinaz

Akciğer kanseri

Sitokinler ve diğer medyatörler

Makrofaj

T-8 Lenfosit

Nötrofil Monosit

İskemik kalp hastalığı

Kılcal damarlar

Sistemik inflamasyon IL-6, IL-1β, TNF-α

İskelet kas zayıflığı Kaşeksi

Akut faz proteinleri CRP Fibrinojen

Kalp yetmezliği

Depresyon Osteoporoz

Anemi Diyabet Metabolik sendrom

KOAH ve Komorbiditeler 4 KOAH BÜLTENİ

DERLEME

yönde etkilemektedir. KOAH’ta, özellikle hastalık ilerlediğinde, kasların morfolojisinde, kütlesinde, biyoenerjisinde ve direncinde önemli değişiklikler olmaktadır. Ağır KOAH’lı olgularda kas güçsüzlüğünün, atak sonrası yeniden hastaneye başvurular ve mekanik ventilasyon gereksinimi gibi morbidite ile ve en önemlisi de mortalite ile yakından ilişkili olduğu vurgulanmaktadır.

Kas kütlesi ile direncindeki değişiklikler KOAH’lı olgularda üst ve alt ekstremite kas direncinde anlamlı azalmalar saptanmıştır. Kas direncindeki azalma, özellikle alt ekstremitelerde daha belirgindir.

CRP’nin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. İnflamatuar mekanizmalar dışında, KOAH’a bağlı nörohormonal etkiler de vardır. Leptin, enerji dengesinde önemli role sahip olan ve yağ dokusundan salınan bir proteindir, yağ kütlesini regüle eder. KOAH’ta yağ dokusu metabolizmasından da sorumlu olduğu düşünülmektedir.

KOAH VE ENDOKRİN SİSTEMİNE AİT ETKİLER Kronik obstrüktif akciğer hastalığının büyüme hormonu/insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-I), tiroid hormonları ve hipotalamik-pituiter-gonadal aks üzerinde etkileri vardır. Bu etkileri özellikle kas güçsüzlüğü ve kilo kaybı gelişmesinde etkilidir.

Kas morfolojisinde değişiklikler KOAH’lı hastaların egzersiz kapasitelerindeki azalmaya bağlı olarak nispeten sedanter bir yaşam tarzını benimsemeleri, yavaş kasılan kaslarda artışa neden olmaktadır. Özellikle de IIA/IIx liflerinde atrofi daha belirgindir. KOAH’lı olgularda kas lifi yapılarının değişmesinin yanı sıra kasların kesit alanları da belirgin olarak azalmaktadır.

Kas biyoenerjisinde değişiklikler KOAH’lı olgulardan yapılan kas biyopsilerinde, oksidatif ve glikolitik enzimlerde anlamlı azalma saptanmıştır. Keza, kaslardaki anaerobik metabolizmaya neden olan kas fosfokreatinini de azalmaktadır. Bu değişiklikler erken laktik asidoz ve egzersiz intoleransına neden olmaktadır.

KOAH’lı olgularda %26-47 oranında malnütrisyon ve kaşeksi görülmektedir. KOAH’ta kilo kaybı, sadece yetersiz beslenme ile ilişkili değildir ve hastalığın şiddeti ile korelasyon gösterir. Beden kitle indeksi 25 kg/m2’nin altında olan olgularda mortalitenin daha fazla olduğu saptanmıştır. Artmış kas protein yıkımı, negatif enerji balansı, hipoksemi, steroid tedavisi, yoğun inflamasyon, insülin direnci, testosteron ve insülin benzeri büyüme faktörü azalması (IGF-1) KOAH’lı hastalardaki kaşeksinin başlıca nedenleridir.

Ayrıca bazal metabolik hız ve istirahat enerji tüketiminde artış saptanan KOAH’lı olgularda, IL-6, IL-8, TNF-α,

Büyüme hormonu/insülin benzeri büyüme faktörü-I (IGF-I) üzerindeki etkiler Büyüme hormonu kas büyümesi ve gelişimini sağlar. Primer etkilerini insülin benzeri büyüme faktörlerini artırarak yapar. Sağlıklı yaşlı bireylerde, büyüme hormonunun kas üzerindeki anabolik etkilerini gerçekleştiren majör belirteci olan IGF-I azalmıştır. Yaşın ilerlemesi ve KOAH ataklarında kullanılan sistemik steroidler, büyüme hormonu salınımını olumsuz yönde etkilemektedir.

KOAH’lı olgularda dolaşımdaki büyüme hormonu ya da IGF düzeyleri hakkında bilgi yeterli değildir. Pituiter büyüme hormonu salınımı pulsatil olduğu için dolaşımdaki düzeyler de varyasyon gösterir. Bu nedenle, tek bir kan örneği sonucunun güvenilirliği sınırlıdır.

Tiroid hormonu üzerindeki etkiler Tiroid hormonunun önemli fonksiyonları metabolizma regülasyonu ve termogenezdir. Tiroid fonksiyon bozuklukları, enerji balansını ve vücut yapısını etkiler. KOAH’lı olgularda çoğu zaman hipermetabolizma bulunur. Bu durum, istirahat enerji tüketiminin artmış olmasına bağlanır.

Hipermetabolik durumla birlikte diyetteki eksiklik, negatif enerji dengesine ve kilo kaybına neden olmaktadır.

KOAH’lı olgularda tiroid fonksiyonlarında, solunum yetmezliği olan olgular dışında, çok ciddi değişiklikler beklenmemektedir. Bacakoğlu ve arkadaşları-

nın çalışmasında, solunum yetmezliği olan olgularda tiroid fonksiyon testi bozukluklarına daha sık rastlanılmış ancak mortalite ile ilişkili bulunmamıştır.

Testosteron hormonu üzerindeki etkiler Kas erimesi ve osteoporozla seyreden kronik hastalıklarda, azalmış anabolik hormonların etkili olduğu düşünülmektedir. KOAH’lı olgularda kronik hipoksi, hastalık ciddiyeti, kronik inflamasyon ve kortikosteroid kullanımına bağlı olarak anabolik hormon seviyeleri düşüktür. Testosteron depresyonu, arteriyel hipoksemi ve hiperkapni ile korelasyon gösterir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının büyüme hormonu/insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-I), tiroid hormonları ve hipotalamik-pituiter-gonadal aks üzerinde etkileri vardır. Bu etkileri özellikle kas güçsüzlüğü ve kilo kaybı gelişmesinde etkilidir.

Diabetes mellitus Büyük toplumsal çalışmalarda, hafif KOAH’lı olgularda bile diabetes mellitus’un yaklaşık 1.5 kat arttığı bildirilmektedir. Proinflamatuar sitokinlerden özellikle TNF-α ve IL-6, insülin reseptörlerini bloke ederek insülin direncine neden olmakta, bu da Tip II diyabet gelişimi ile sonuçlanmaktadır. Bazı çalışmalarla, KOAH’ta akciğer fonksiyonlarındaki azalmanın insülin rezistansı ve diyabet gelişimi için bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Diabetes mellitus ve kardiyovasküler hastalık birlikteliğini içeren metabolik sendrom da KOAH’lı olgularda sıklıkla saptanmaktadır.

KOAH VE OSTEOPOROZ KOAH’lı olgularda hastalığın hafif evrelerinde dahi kemik mineral dansitesinde azalma ve osteoporoz prevalansının yüksek olduğu bildirilmiştir. KOAH’ta osteoporozun sık görülmesinin nedenleri başlıca yaşlılık, sigara içimi, steroid kullanımı ve sedanter yaşamdır. Sigara içimine bağlı olarak KOAH’lı olgularda kemik mineralizasyonunu etkileyen osteokalsin, parathormon gibi hormonlarda sağlıklılara göre farklılıklar saptanabilmektedir. Son çalışmalar, KOAH’ın kendisinin osteoporoz için risk faktörü KOAH BÜLTENİ 5

DERLEME

olduğunu göstermektedir. Osteoporotik kadınlardaki yüksek CRP düzeyleri, KOAH’taki inflamasyonun osteoporoz gelişiminde rolü olabileceğini düşündürmektedir.

KOAH VE ANEMİ Ciddi hastalığı olan KOAH’lı olgularda, anemi prevalansının %15-30 oranın-

da, polisiteminin ise sanılanın tersine, %6 civarında olduğu bildirilmiştir.

Hemoglobin düzeyi, fonksiyonel nefes darlığı artışı ve egzersiz kapasitesinde azalma ile ilişkilidir. Anemi, kronik inflamasyonun bir göstergesi olan normokrom normositik tiptedir. Bazı çalışmalarda, aneminin mortalite ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.

KOAH VE DEPRESYON Fiziksel kısıtlanmaya bağlı olarak, KOAH’lı olgular çoğu zaman sosyal yaşamdan izole olarak yaşamak durumunda kalırlar. Bu kısır döngü, zamanla kişinin yaşam isteğini etkilemekte ve depresyon gelişimine neden olmaktadır.

SONUÇ Neden-sonuç ilişkisi tartışmalı olsa da, KOAH’taki inflamasyonun ister “spill-over” etkisi, ister “sistemik” etkisinden ileri gelmiş olsun, KOAH ile pek çok hastalığın birlikte bulunduğu açıktır. Bu birliktelik, hastalıkların prognozunu, morbidite ve mortalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Bunun sonucu olarak da, sağlık harcamaları birkaç kat artmaktadır. “Üç büyük” olarak adlandırılan, yakın gelecekte en çok öldüren hastalıklar sıralamasında öne çıkacak olan ve ortak etiyolojileri sigara içimi olan kalp hastalıkları, akciğer kanseri ve KOAH’ın önlenmesine yönelik “sigarasız bir toplum yaratma” amaçlı yasal düzenleme ve kitle eğitimlerine yönelik çabaların artırılması zorunlu görülmektedir.

Sigara ve inflamasyonun ortak payda oluşturduğu KOAH ve komorbid hastalıklara farklı bir yaklaşım zorunlu hale gelmiştir. Bu yaklaşım, KOAH ve komorbid hastalıkların tek tek ele alınmaları yerine, multidisipliner bir yaklaşımla ele alınmasıdır. Göğüs hastalıkları polikliniklerinde, KOAH’lı hastalarda komorbid hastalıklar mutlaka sorgulanmalı ve gerektiğinde de ilgili disipline yönlendirilmelidir. Benzer şekilde, özellikle iç hastalıkları polikliniklerine başvuran hastalarda, özellikle 40 yaş üstünde olup 10 yıldan fazla sigara içenlerde veya içmiş olanlarda KOAH semptomları mutlaka sorgulanmalıdır.

Böylece, bir yandan KOAH’ın komorbid hastalıklar nedeniyle prognozunda kötü gidiş önlenir, öte yandan da KOAH’lıların erken evrede tanı almalarını sağlamak mümkün olur ve ilgili disiplinler içinde farkındalık yaratılır.

6 KOAH BÜLTENİ

DEĞERLENDİRME

Doç. Dr. Akif Turna Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği

Akciğerin Volüm Azaltıcı Cerrahisi mfizem, terminal bronşiollerin distalindeki hava yollarının irreversibl olarak ve fibrozis olmaksızın genişlemesidir. Amfizemli akciğer alanlarına bazen bül ve bleb oluşumları da eşlik eder ve akciğer parankimi içinde geniş boşluklar oluşur. Bu alanlardaki ventilasyonun azalmasına paralel olarak kapiller yatağın da azalması nedeniyle amfizemin ileri dönemlerinde ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu ortaya çıkar. Böylece solunumun etkinliğinin azalmasının yanı sıra, solunum işi artar ve gaz alışverişi bozulur. Amfizemde meydana gelen bu patofizyolojik değişikliklere ek olarak, alveol duvarlarında elastisite sağlayan yapının bozulması ile akciğerlerin esnek geri çekilim gücü (elastic recoil) azalır. Bu durum akciğerin giderek daha da şişmesine (hiperinflasyon) neden olur. Hiperinflasyonun artışı ile birlikte sağlam akciğer alanlarında kompresyon gelişir ve diyafragma ile diğer solunum kaslarının kinetikleri bozularak etkinlikleri azalır. İlk kez 1957 yılında, akciğerin amfizemli bölgelerinin bir kısmının çıkarılmasını amaçlayan ‘volüm azaltma’ operasyonu fikri ortaya atılmıştır. Akciğer volüm azaltıcı cerrahi (AVAC) tam olarak, ilerleyici akciğer parankim kaybı olan amfizemde harap olan akciğer parankiminin rezeksiyonunu tanımlar.

Ne var ki, böyle bir operasyonun uzun süredeki etkilerinin belirsizliği ve ilk yayınlanan seride mortalitenin çok yüksek olması, bu yeni cerrahi kavramının unutulmasına neden olmuştur. 1991 yılında Wakabayashi ve arkadaşlarının böyle bir operasyonun yapılabileceği konusundaki yayınları ile konu yeniden gündeme gelmiştir. Ancak AVAC’ın yaygın olarak kabul görmesi, Cooper ve arkadaşlarının serisi ile gerçekleşmiştir.

Alınan tüm olumlu sonuçlara rağmen AVAC’ın kanıt düzeyinin yüksek

A

Ó

Akciğerin volüm azaltıcı cerrahisi (AVAC), ilerleyici akciğer parankim kaybı olan amfizemde harap olan akciğer parankiminin rezeksiyonunu tanımlar.

olarak onaylanması, randomize ve prospektif olarak yapılan NETT (National Emphysema Treatment Trial) çalışmasının tamamlanması ve 2003 yılında yayımlanması ile gerçekleşmiştir. Bu çalışmada, 1998-2002 yılları arasında tıbbi tedavi ve AVAC uygulanan 1218 hastaya ait sonuçlar belirlenmiştir. Özetle, AVAC ile yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkiler ve sağkalım artışı gösterilmiştir. Tercih edilen cerrahi teknikten bağımsız olarak mortalite oranı %7.9 oranında olmuştur. NETT’in yayımlanmasından sonra AVAC sağlık sigortası sisteminin ödeme listesine girmiştir.

NETT çalışması, bu cerrahiden en çok yarar gören hastaların orta ya da düşük egzersiz kapasitesine sahip ve amfizemi daha çok üst loblarda lokalize olan amfizemli hastalar olduğunu göstermiştir.

Henüz rezeksiyonun tam olarak nereden ve hangi ölçüde yapılacağını gösteren, tek bir “altın standart” inceleme bulunmamaktadır. Operasyona karar vermede rutin incelemelere ek olarak, HRCT ve ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi yardımcı olmaktadır. Uygulanan cerrahi teknik en çok, hastalıklı akciğer alanlarının saptanarak, stapler ve kenar sağlamlaştırıcı materyal (perikard, seamguard vb) kullanılarak rezeke edilmesidir.

Rezeksiyonun mümkün olan en az hava kaçağı ile tamamlanması, çok sınırlı solunum rezervi nedeniyle diğer ameliyatlarda olduğundan çok daha önemlidir.

En önemli ve vazgeçilmez olan uygulama stapler ile amfizemli alanların rezeksiyonudur. Lazer ile bleb ablasyonu, 2 cm’ye kadar olan bleb’lerin ortadan kaldırılması için kullanılır. Plikasyon yöntemi, wedge rezeksiyonu yapmadan, akciğerin kıvrılarak söz konusu amfizemli bölgenin respirasyon ve perfüzyon sistemlerinden ayrılması veya başka bir deyişle belli bir bölgenin kesmeden kıvrılarak iptal edilmesidir.

KOAH BÜLTENİ 7

DEĞERLENDİRME

Ülkemizde henüz akciğer transplantasyonu yapılamadığından, AVAC önemli bir seçenektir

Ó

AVAC’tan en çok yararlanan hastalar, orta ya da düşük egzersiz kapasitesine sahip ve amfizemi daha çok üst loblarda lokalize olan amfizem hastalarıdır.

8 KOAH BÜLTENİ

Günümüzde sıklıkla videotorakoskopik yöntem (aynı anda bilateral veya sıralı unilateral) ve median sternotomi yöntemi uygulanmaktadır. En iyi postoperatif sonuçlar Cooper ve arkadaşları tarafından verilmiştir. Sternotomi ile yapılan wedge rezeksiyon uygulaması ile FEV1’de %80’lere varan iyileşme bildirmişlerdir.

Bu yöntemde, postoperatif ağrı en az olmakta ve hastada yapılan işlemden dolayı oluşan solunum fonksiyonu inhibisyonu düşük derecede kalmaktadır.

AVAC uygulaması ile iyileşme halinin en az 4 yıl sürdüğü ve bu olguların ortalama yaşam sürelerinin herhangi bir müdahale yapılmadığı durumda 2 yıl olduğu dikkate alındığında, uygun hastalarda AVAC yapılması bir tedavi alternatifi olarak düşünülebilir. Diğer yandan, ülkemizde henüz akciğer transplantasyon cerrahisinin yapılamadığı göz önüne alındığında, AVAC şu anda bizim için önemli bir seçenek gibi gözükmektedir.

DEĞERLENDİRME

AVAC için endikasyonlar 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Maksimum medikal destek ve pulmoner rehabilitasyona rağmen günlük aktiviteleri kısıtlayan ciddi dispne olması İleri derecede heterojen amfizem bulunması FEV1 değerinin beklenenin %15 ile %35’i arasında olması Total akciğer kapasitesi (TLC) değerinin beklenenin %125’inden fazla olması Rezidüel hacim (RV) değerinin beklenenin %225’inden fazla olması Yaş <65 Beden Kütle İndeksi’nin 17 - 32 kg/m2 arasında olması Hastanın en az 6 aydır sigara içmiyor olması

AVAC kontraendikasyonları 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Belirgin koroner hastalık Mortalite riski yüksek yandaş hastalık Pulmoner hipertansiyon (sistolik >45 mmHg, ortalama >35 mmHg) Sürekli >6 L/dk oksijen ihtiyacı PaCO2 >50 mmHg Homojen amfizem Ciddi obezite veya kaşeksi Geçirilmiş toraks ameliyatı, plörodezis uygulanması, göğüs deformitesi

AVAC ile solunum mekaniği üzerinde sağlanan yararlar 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Ölü boşluk azalır ve böylece total akciğer kapasitesi (TLC) ile rezidüel volüm (RV) de azalır Diyafragma mümkün olduğunca fizyolojik konfigürasyonuna gelir İntrensik PEEP (Positive End Expiratory Pressure) azalır Amfizemli akciğer tarafından kompresyona uğramış sağlam akciğer alanları ekspanse olur Ventilasyon-perfüzyon dağılımında iyileşme sağlanır Trans-diyafragmatik basınç yükselerek solunumun işi azalır Hava yolu obstrüksiyonu azalır

AVAC ile yaşam kalitesi üzerinde olumlu etkiler ve sağkalım artışı gösterilmiştir.

KOAH BÜLTENİ 9

SÖYLEŞİ

Söyleşiyi hazırlayan:

Prof. Dr. Mecit SÜERDEM

Uzman Doktor MESUT GİRGİÇ ile söyleşi

Uzm. Dr. Mesut GİRGİÇ Konya Numune Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Uzmanı

■ Kendinizi tanıtır mısınız?

1965 Konya doğumluyum. İlk, orta ve lise eğitimimi Konya’da tamamladım. Amacım Güzel Sanatlar Fakültesi’nde yüksek öğrenimime devam etmekti ancak çevremin yönlendirmesiyle tıp eğitimini seçtim ve Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1990 yılında mezun oldum. 1992-1996 yılları arasında Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalında ihtisasımı tamamladım.

Halen Konya Numune Hastanesi’nde görev yapmaktayım.

Gezmeyi, okumayı ve doğayı çok seviyorum. En büyük hayalim, iki 10 KOAH BÜLTENİ

kişilik bir bisikletle, eşimle birlikte dünya turuna çıkmak.

■ Niçin Göğüs Hastalıkları uzmanlığını seçtiniz?

Mezun olduğum üniversitedeki hocalarımdan etkilendiğim için göğüs hastalıkları uzmanı oldum. Özellikle bizlerde çok emeği olan Prof. Dr. Kemal Balcı hocayı rahmetle, hayranlıkla ve özlemle anıyorum. Göğüs hastalıklarında, görüntüleme yöntemlerinin etkin kullanımı ile hastalıklara doğru ve hızlı tanı koyabilme olanağı branşımızı sevme nedenlerimden biridir.

SÖYLEŞİ

■ Hastanenizdeki çalışma şartlarınızın olumlu ve olumsuz yönlerini anlatır mısınız?

Hastanemizde göğüs hastalıkları uzmanları arasındaki sağlam dayanışmanın olması çalışma şartlarımızın en önemli olumlu yönlerinden birisidir. 1900 yılında inşa edilmiş bir ana binanın irili ufaklı pek çok bina ile desteklenerek hizmet vermesi, çok sayıda zorlukları beraberinde getirmektedir. Konya nüfusunun çok fazla olması ve sağlık kuruluşlarının yetersizliği nedeniyle yoğun bir poliklinik hizmeti vermekteyiz.

Servis hastalarına fazla zaman ayıramamak meslek pratiğimizin niteliğini önemli oranda etkilemektedir.

Bizler bir göğüs hastalıkları kliniğini idare eden uzman doktorlar olarak

değil, poliklinik uzmanları olarak çalışmaktayız.

■ Sağlıkta dönüşüm programı ile ilgili düşüncelerinizi aktarır mısınız?

Dönüşüm konusunun aceleye getirildiği ve bu anlamda halen pek çok koşulun olgunlaşmamış olduğu kanaatini taşımaktayım. Ayrıca sağlıkta dönüşüm programı ile hedeflenen sistemi yıllardır uygulayan ülkelerdeki sıkıntıları bilmemiz bizi daha da umutsuzluğa düşürmektedir.

Dönüşüm projesi çerçevesinde şimdiye kadar getirilen değişikliklerin sadece bir kısmından hastalar memnundur. Hekim seçme özgürlüğünün bu kadar yüksek sesle dillendirildiği bir dönemde hastaların aile hekimlerine yönlendirilmeye çalışılmasını

hâlâ tam anlayabilmiş değilim. Tüm yükün devletin sırtlandığı bir sağlıkta dönüşüm programı yerine halkın ve hastaların bu konuda eğitimlerini de kapsayan bir sağlık ve eğitimde dönüşüm projelerine ihtiyacımızın olduğu çok açıktır. Sağlık hizmeti veren ve alan kesimler arasındaki beklenti sorunları aşılmadıkça projenin başarılı olmasının kolay olmayacağını düşünmekteyim.

■ Sizi tüm Konya bisiklet sporcusu olarak tanıyor. Ülkemizdeki bisiklet sporcuları sizi “ironman” olarak isimlendiriyorlar. Bisiklet ile kurduğunuz dostluğunuz nasıl başladı ve gelişti?

Bisiklet benim için okula başlamadan önce üç tekerli bir oyuncak, ilk-

Beyşehir

Alanya

KOAH BÜLTENİ 11

SÖYLEŞİ

okulda en güzel karne hediyesi, lisede arkadaşlarımla yarış ve eğlence aracı, üniversitede keyifli bir ulaşım aracı, hekimlik yaşamım boyunca sağlıklı yaşam aracı, vazgeçilmez bir hobi ve yaşam tarzıdır. Hafta içi akşamları uygun yer ve koşullarda, güvenlik ve sağlık kurallarına dikkat ederek, kasklı, eldivenli, reflektörlü olarak ve uygun spor kıyafetleriyle en az 2-3 kez bisiklet antremanı yapmaktayım. Hafta sonlarında ise 100-250 km arası günübirlik turlar yapmaktayız. Bu rakamlara inanmakta belki zorlanabilirsiniz ama

12 KOAH BÜLTENİ

şuna emin olun ki düzenli antremanla ve yeterli motivasyonla herkesin fazla zorlanmadan bisikletle kat edebileceği mesafelerdir bunlar.

Konya’dan günübirlik olarak yola çıkıp ziyaret edip dönmediğimiz ilçe kalmadı. Senede 2-3 kez kamplı olarak daha uzak mesafelere pedal çevirmekteyiz. Bir kez KonyaAntalya, bir kez de Konya-Alanya bisiklet turu gerçekleştirdik.

■ Bisikletin sizin için sporun ötesinde bir tutku haline geldiği ve yaşam şekli olduğu çok açık. Bu

hobiniz sizin ve ailenizin yaşantısını nasıl etkiliyor? Öncelikle şunu söyleyeyim ki bana ve aileme bisikletin hiçbir olumsuz etkisi olmamıştır. Bisiklet sayesinde yaşadığım şehir, Türkiye ve tüm dünyadan çok sayıda gezgin insanla tanışma fırsatı buldum. Her meslek ve gruptan gezgin insanın yol ve hayat hikâyelerini öğrendim ve kendim de pek çok yol hikâyesinin içinde rol aldım. Ömrüm boyunca olumlu izlerini hatırlayacağım tecrübeler yaşadım. Ayrıca yaşadığım ilin ve

SÖYLEŞİ

bölgenin gezilip görülecek pek çok tarihi, turistik ve doğal güzelliklerini hem spor yaparak hem de gezerek görüp fotoğraflayabildim. Böylece bir de fotoğrafçılık hobim gelişti.

Bisiklet sporu sayesinde vücut kitle indeksi, vücut yağ oranı ve biyokimyasal kan değerleri yönüyle dünya sağlık örgütünün tanımladığı normal, sağlıklı insan değerlerine sahip oldum. Stresli, yorucu ve zaman hırsızı mesleğimiz içinde bu spor bana meditasyon sağladı.

Ayrıca bazı kıkırdak ve bağ sorunlarından kaynaklanan diz ağrılarım ve

postür bozukluğundan kaynaklanan bel ağrılarım bisiklet sporu ile tamamen kayboldu.

■ Beni de bu spora başlatan olarak size çok teşekkür ediyorum.

Söyleşinin ikinci fotoğraf karesinde önde Mesut arkada ise beni görmektesiniz. Bu benim ilk uzun yol bisiklet denemem oldu. Sonra bisiklet ve özel kıyafetleri içeren tüm donanımımı tamamladım ve ben de uzun yol pedalı basanlar arasına girdim.

Sevgili Mesut son olarak söylemek istediklerinizi iletir misiniz?

Hayata hep bir doktor gözlüğüyle bakmaya alışık meslektaşlarıma önerim, hayata bir de bisiklete binen insan perspektifinden bakmalarıdır. Bu sayede hayatın aslında üç hatta daha çok boyutlu olduğunu görecekler ve ömür bitmeden yaşamaya değer pek çok iki tekerlekli hikâye olduğunu keşfedeceklerdir. Bana bisikletle olan öykümü anlatma fırsatı veren ve kendisi de bir bisiklet dostu olan hocamız Prof. Dr. Mecit Süerdem’e teşekkür ediyorum. Tüm meslektaşlarıma sevgi ve saygılarımla.

KOAH BÜLTENİ 13

LİTERATÜR ÖZETLERİ

KOAH ALEVLENMELERİ VE HOSPİTALİZASYONU ÜZERİNDE DEPRESYON VE ANKSİYETENİN ETKİSİ Xu W, Collet JP, Shapiro S ve ark.

Am J Respir Crit Care Med 2008;178:913–920 KOAH’ta depresyon ve anksiyete önemli komorbiditelerdir ama bu hastalıkların alevlenmeler üzerindeki etkileri bilinmemektedir. Bu çalışma, KOAH alevlenmeleri ve hospitalizasyon üzerinde depresyon ile anksiyetenin önemli olup olmadığını araştırma amacıyla planlanmıştır.

Araştırma, prospektif ve çok merkezli olarak Çin’de gerçekleştirilmiştir. Stabil dönemdeki 491 hastadan oluşan bir kohort üzerinde takipler yapılmıştır. Bu, depresyon ile KOAH alevlenmeleri arasındaki ilişkiyi inceleyen ilk çalışmadır.

Hastaların depresyon ve anksiyete özellikleri, “Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)” kullanılarak ölçülmüştür. HADS; KOAH da dahil olmak üzere, kronik hastalıklı hastalarda depresyon ve anksiyete taraması için en sık kullanılan testlerden biridir.

Sosyodemografik, klinik, psikolojik ve tedavi özellikleri belirlenmiş hastalar, alevlenmeleri ve hastane yatışları incelenmek üzere, 12 ay boyunca takibe alınmıştır.

KOAH’ta alevlenme tanımlaması konusunda tam bir fikir birliği oluşmadığı için, alevlenmeler hem semptom temelli olarak (en az bir semptomda kötüleşme) hem de semptom + tedavi temelli olarak (en az bir semptomda kötüleşme + düzenli tedavide en az bir değişiklik) tanımlanmıştır. Birinci tanımlama ile 876, ikinci tanımlama ile 450 alevlenme belirlenmiştir ve bu alevlenmeler arasında 183 hastaneye yatış olmuştur. Depresyonu olmayanlara kıyasla alevlenme gelişme insidans hızı (adjusted IRR) semptom temelli alevlenmeler için 1.51, diğer grup için 1.56 kat daha yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar, KOAH alevlenmelerinde depresyonun rolü olabileceğini göstermektedir. Ancak bu bulgunun kesinliğinin ortaya konabilmesi için başka çalışmalara da gereksinim vardır ve ayrıca antidepresanların ve psikoterapilerin alevlenmelerin azalması üzerindeki etkileri araştırılmalıdır.

KOAH kliniği üzerinde depresyonun, tıpkı koroner arter hastalığı, diabetes mellitus ve hipertansiyon gibi olumsuz etkileri gösterilmiştir. Ancak çalışmalar yeterli değildir. KOAH hospitalizasyonları üzerinde depresyonun etkisinin incelendiği çalışma sayısı pek azdır. Bu çalışmalarda hastanede yatış riski ile depresyon arasında bir ilişki bulunmamıştır.

KOAH alevlenmeleri üzerinde depresyonun etkisi birkaç mekanizma ile açıklanabilir. Deprese hastalarda majör immün hücrelerde zayıflama olabilir ve bu durum KOAH

hastalarının viral ve bakteriyel enfeksiyonlar ile hava kirliliğine karşı duyarlılığını artırabilir. Kronik hastalıklarda hastalar semptomlara adaptasyon geliştirirler. Ancak komorbid depresyon gelişimi ile hastalar semptomlara karşı duyarlı hale gelirler. Dolayısıyla KOAH hastalarında böyle bir olasılık durumunda hastaların doktor vizitleri artar ve daha çok tedavi gereksinimi doğar. Bu klinik değişim, alevlenme olarak değerlendirilebilir. Ayrıca deprese hastalar kendilerini güçsüz ve desteksiz hissederler. Sonuçta hastalığın kontrolü yetersiz kalmaya başlar ve hastalar alevlenmelere karşı daha duyarlı hale gelirler.

KOAH VE ATEROSKLEROZLU HASTALARIN MORTALİTESİ ÜZERİNDE KARDİYOSELEKTİF BETA-BLOKERLERİN ETKİSİ Yvette RBM, Hoeks SE, Sin DD ve ark.

Am J Respir Crit Care Med 2008;178:695–700 Kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde beta-bloker kullanımı ile etkin sonuç alınmasına karşılık, KOAH hastalarında semptomları ağırlaştırma olasılığı, bu ilaçların kullanımı konusunda tedirginlik yaratmaktadır.

Araştırmacılar bu çalışmada, majör kardiyak cerrahi uygulanan KOAH hastalarında mortalite riski ile kardiyoselektif beta-bloker kullanımı arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. Bunun için 1990 ile 2006 yılları arasında majör vasküler cerrahi uygulanan 3371 hasta değerlendirilmiştir. Spirometri ve semptomlara göre hastalar, KOAH’lı olan ve olmayan şeklinde iki gruba ayrılmıştır.

Birincil sonlanım noktaları, operasyondan sonraki 30 gün içinde ve uzun sürede mortalite sayıları olarak belirlenmiştir. 1205 (%39) KOAH hastasının 462’si (%37) kardiyoselektif beta-bloker ilaç kullanıyordu. Etkili dozda kardiyoselektif beta-bloker kullanan hastalarda ilk ay içinde (olasılık oranı 0.37; %95 güven aralığı 0.190.72) ve uzun süreli dönemde (tehlike oranı 0.73; %95 güven aralığı 0.60-0.88) mortalite oranları diğer gruba göre daha düşük bulunmuştur. Düşük doz kardiyoselektif beta-bloker kullanımında böyle bir üstünlük gösterilememiştir. Bu çalışma, vasküler cerrahi uygulanmış KOAH hastalarında kardiyoselektif beta-bloker kullanımının güvenli bir tedavi olduğunu ve mortalite riskini azaltabileceğini göstermiştir. Çalışmanın sonuçları miyokard infarktüsü geçiren KOAH hastalarında betablokerlerin yararlı etkilerinin görüldüğü çalışmaların sonuçları ile uyumludur.

Kardiyovasküler hastalıklı hastalarda sıklıkla, aynı zamanda KOAH da bulunmaktadır, çünkü her iki hastalıkta da temel etiyolojik faktör sigara içimidir. KOAH has-

LİTERATÜR ÖZETLERİ

talarının yaklaşık %30 kadarı kardiyovasküler hastalıklardan ölmektedir. Dolayısıyla, KOAH hastalarında bazen beta-bloker kullanım endikasyonu doğmaktadır. Ancak bronkospazm riski nedeniyle KOAH’ta tercih edilmesi gereken, selektif beta-blokerlerdir. Yayınlar bu ilaçların KOAH’ta güvenle kullanılabileceğini göstermektedir.

Kardiyoselektif beta-blokerler ile KOAH arasındaki ilişkiyi inceleyen bir meta-analizde, FEV1 veya solunumsal semptomlar açısından şiddetli KOAH hastalarında bile kardiyoselektif beta-bloker kullananlar ile plasebo alanlar arasında fark saptanmamıştır. Bir çalışmada, KOAH’lı olan ve olmayan konjestif kalp yetmezlikli hastalarda intolerans nedeniyle beta-bloker ilaç kesme oranları benzer bulunmuştur. Bu çalışmanın bulguları, KOAH’ta kardiyoselektif beta-blokerlerin yan etkilerinde artış olmadığını göstermiştir. O halde, altta iskemik vasküler hastalığı bulunan KOAH hastalarında kardiyoselektif beta-blokerler, β2reseptörler üzerinde minör de olsa bloker etkinlik gösterdikleri için, dikkatli bir şekilde kullanılabilir.

Kronik kalp yetmezliği bulunan veya miyokard infarktüsü geçirmiş hastalarda, yüksek düzeyde sempatik sinir sistemi aktivasyonu bulunmaktadır. Beta-blokerlerin kullanımı ile kardiyak fonksiyonlar düzelir ve kardiyovasküler hastalıklara bağlı mortalite riski azalır. Bunlara ek olarak betablokerler, kardiyak iş yükünü ve miyorkardiyal iskemiyi azaltırlar. β1-reseptör blokajı katekolamine bağlı nekrozu ve miyokardiyal apopitozisi inhibe edebilir. Bütün bu yararlı etkiler nedeniyle kardiyovasküler hastalığı bulunan hastalarda, şiddetli KOAH da olsa, gerektiği zaman kardiyoselektif beta-blokerler tedaviye eklenmelidir.

ÖKSÜRÜK VE BALGAM ÇIKARMA, KOAH HASTALARINDA SIK ATAK VE HASTANEYE YATIŞLAR İLE İLİŞKİLİDİR Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P ve ark.

Chest 2009; 135: 975-982 Öksürük ve balgam çıkarma, KOAH hastalarının sadece bir kısmında mevcuttur ve bu semptomların KOAH’ın doğal gelişimine etkisi halen tartışma konusudur. Konu ile ilgili erken çalışmalarda, bu semptomların hafif KOAH hastalarında akciğer fonksiyon kaybı ile ilişkisinin olmadığı bildirilmiştir. Daha sonraya ait Vestbo ve arkadaşlarının çalışmasında ise, KOAH’ta öksürük ve balgam çıkarma ile hastalığın progresyonu (FEV1 kaybı) arasında ilişki saptanmıştır. Yine bazı çalışmalarla da bu semptomlar ile KOAH’ta erken ölümler arasında ilişki bulunmuştur. Ancak söz konusu çalışmalar epidemiyolojik çalışmalardır ve öksürük ile balgam çıkarmanın

KOAH’a etkisinin, klinik bulgular ile ilişkisinin araştırılması gerekmektedir.

Bu çalışma, Fransa’daki 17 üniversite hastanesinden toplam 433 KOAH hastasını kapsayan çok merkezli bir kohortta, verilerin kesitsel analizi ile KOAH’ta öksürük ve balgam çıkarma ile ilişkili bulguları ayırt edip tanımlama amacıyla planlanmıştır. Öksürük ve balgam bulunan 321 hasta ile bulunmayan 112 hastanın karşılaştırıldığı hasta kohortunun yaş ortalaması 65±11, FEV1 %50±%20 (beklenenin)dir. Kronik öksürüğü ve balgamı bulunan ile bulunmayan gruplar arasında yaş, sigara tüketimi süresi, VKİ ve komorbiditeler açısından anlamlı fark yoktur. Kronik öksürük ve balgamı bulunan hastalarda yıllık ortalama total atak sayısı 2.20±2.20, bulunmayanlarda 0.97±0.19 (p<0.0001); orta dereceli atak sayısı bulunanlarda 1.80±2.07, bulunmayanlarda 0.66±0.85 (p<0.0001); hastaneye yatırılması gereken ağır atak sayısı bulunanlarda 0.43±0.95, bulunmayanlarda 0.22±0.56 (p<0.02) olarak saptanmıştır.

Kronik öksürük ve balgam ile ilişkili yegâne bağımsız değişken yılda geçirilen total atak sayısı olup, sık atak (2 veya daha fazla atak/yıl) geçiren hasta sayısı kronik öksürük ve balgam bulunanlarda %55, bulunmayanlarda %22’dir (p<0.0001).

Bu çalışma, sadece üniversite hastanelerinden spesifik bir grup hastayı kapsaması, atak tanımında ve evrelendirilmesinde tedavi önlemlerine yönelik -ki ülkeden ülkeye değişebilir- konsensusun esas alınması, atak sıklığı ve derecesine ilişkin tüm değişkenlerin tıbbi kayıtlar ve hasta ifadeleri ile değerlendirilmesi gibi sınırlamalar içermesine karşılık, oldukça fazla sayıda hastayı kapsaması, KOAH tanısının uluslararası kriterlere göre konmuş olması, standart soru formunun kullanılması, tüm hekimlerin göğüs hastalıkları uzmanları olması gibi nedenlerle ayrıntılı fenotip karakterizasyonu yapılmasına olanak tanıması bakımından önemlidir. FEV1, yaş, kardiyovasküler komorbidite, halen sigara içimi gibi sık atak için risk faktörleri olarak bilinen faktörlerden bağımsız olarak, atak sayısı ve özellikle hastaneye yatışı gerektiren orta ve ağır ataklar ile kronik öksürük ve balgam arasında ilişki saptanmıştır. Bu nedenle kronik öksürük ve balgamı bulunan KOAH hastalarında, öksürük ve balgama yönelik yeni tedavi yaklaşımlarına gereksinim vardır. Ayrıca araştırmacılar, çalışmada kronik öksürük ve balgamı bulunan hastalarda kardiyovasküler hastalık ve koroner arter hastalığı daha sık görüldüğü için, bu kişilerde gözlenen mortalite artışında kardiyovasküler komorbiditelerin rol oynayabileceği görüşünü ileri sürmüşlerdir. Ancak bu hipotez için yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.

KOAH BÜLTENİ 15