KOAH Bülteni 2010 Sayı 2 by LookUs Scientific

DEĞERLENDİRME

KOAH BÜLTENİ

IS SN : 1 30 8 -6 72 3 S AYI: 2 www.solunum.org.tr

• KOAH: Sorunlar ve Beklentiler (Bölüm 2) • KOAH Değerlendirme Testi’nin (CAT) Türkçe Tercümesi Yayımlandı • Hasta Röportajı • KOAH Çalışma Grubunun 2010 Yılı Faaliyetleri • Bir KOAH Hastası • Literatür Özetleri Editörler: Mecit Süerdem | Hakan Günen

K O A H B Ü L T E N İ 2 0 KOAH 1 0 BÜLTENİ ( 2 )|1

DERLEME DEĞERLENDİRME

Prof. Dr. Türkan Tatlıcıoğlu

KOAH: Sorunlar ve Beklentiler (Bölüm 2) Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), dünya genelinde en önemli hastalık ve ölüm nedenlerinden biridir. Toplumlarda oldukça yaygın görülen bir hastalık olup, prevalansının tüm dünyada giderek arttığı yönünde görüş birliği vardır. Hastalık hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerin ekonomileri üzerinde önemli yük oluşturmaktadır ve önümüzdeki yıllarda da oluşturmaya devam edeceği tahmin edilmektedir. Tüm dünyada sağlık sistemlerinin başlıca ilgi odağı olmasına ve son yıllarda tanımdan tedaviye önemli gelişmeler ile yeni yaklaşımların ortaya çıkmış olmasına rağmen henüz tam anlaşıldığı söylenemez. KOAH’ın patogenezi ile fizyopatolojisi hâlâ tam bilinmemektedir; sigara dışında risk faktörleri konusunda bilgilerimiz yetersizdir; mevcut tedaviler semptomatik olup, nasıl tanı konulacağı ve tedavi edileceği tartışmaları devam etmektedir. KOAH’ın daha iyi anlaşılması, tanısı ve tedavi edilmesine ilişkin sorunlar, geleceğe yönelik gereksinimler ve beklentiler nelerdir?

KOAH BÜLTENİ

www.solunum.org.tr

KOAH Çalışma Grubu Yayınıdır Editörler Mecit Süerdem Hakan Günen İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Hakan Günen Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad. Hekimoğlu İş Merkezi, K:2/209, Karatay, Konya Tel: (0332) 353 15 51 Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın Yayına Hazırlayan

Tomtom Mah. Camcı Fevzi Sok. No: 32 Beyoğlu, İstanbul Tel: (0212) 293 23 00 Faks: (0212) 293 23 01 www.probiz.com.tr Baskı Golden Print 100. Yıl Mahallesi Matbaacılar Sitesi 1. Cadde No: 88 Bağcılar 34204 İstanbul t: +90 212 629 0024 - f: +90 212 329 2013 bilgi@goldenmedya.com.tr

KOAH BÜLTENİ

IS SN: 1308-6723 S AYI : 2 www.solunum.org.tr

2 | KOAH BÜLTENİ

KOAH’ın birincil önlenmesinde haklı olarak tütün kontrolüne odaklanılmış; Avrupa ve Kuzey Amerika’da bu konuda ilerlemeler de elde edilmiştir. Tütün kullanımının esas yükü Çin, Hindistan ve Güneydoğu Asya’nın gelişmekte olan ekonomilerinde izlenmektedir. Bu bölgelerde tütün firmaları üzerinde devlet sponsorluğunun bulunması, ulusal sağlığı iyileştirme amacı ile tezat oluşturmaktadır. GOLD KOAH tanımında, hava akımı obstrüksiyonunun gelişiminde tütün dışında zararlı maddelerin inhalasyonunun da önemi vurgulanmaktadır. Tütün, KOAH oluşumunda rol oynayan zararlı maddelerden en sık tüketileni ise de, Güney Amerika ve özellikle güney Çin’e ait kanıtlar, kötü havalandırılan ortamlarda biyokütle yakıtlara, özellikle odun dumanına olan maruziyetin anlamlı derecelerde hava akımı obstrüksiyonuna neden olabildiği yönündedir. Özellikle biyokütle yakıt maruziyetinin sürece dahil olduğu durumlarda önlem gereği vardır. Çin’de yapılan çalışmada gösterildiği gibi, en basitinden daha iyi havalandırmanın sağlanması bile, KOAH hasta sayısı üzerinde etkili olabilmektedir ve bu türden uzun soluklu yatırımların son derece maliyet etkin olacağı düşünülmekte, bu yaklaşımları yaygınlaştıran çalışmalara ivedilikle gereksinim duyulmaktadır.

KOAH B ÜLTENİ 2010 (2)

KOAH Bülteni, 2010(2)

KOAH’ta ikincil önlem sigaranın bıraktırılması olup, halen KOAH’ın ilerlemesini yavaşlatan en önemli hatta yegâne tedavi sigaranın bıraktırılmasıdır. Ancak uygulanan sigara bıraktırma stratejilerinin uzun sürede başarıları sınırlı olup, daha etkili sigara bırakma tedavilerine gereksinim vardır. Nikotin preparatları ve bupropiona ilaveten vareniklin ve rimonabant yakın dönemde kullanıma giren ve ümit veren ilaçlardır. Sağlıklı sigara içici-

DERLEME DEĞERLENDİRME

lerde, vareniklinin hem standart önerilere hem de bupropiona üstünlüğünü gösteren veriler mevcuttur. İlacın KOAH’ta kullanımının yaygınlaşmasıyla elde edilecek veriler merakla beklenmektedir. KOAH’ın günümüzdeki tedavisi tatminkâr olmaktan uzaktır. Günümüz KOAH tedavisinde, uzun etkili bronkodilatörlerin, inhale steroidlerin (İS) KOAH tedavisinin ana bileşenleri olarak uygulamaya girmesi önemli gelişmelerdir. Bu tedavi yaklaşımları ile semptomlar kontrol altına alınabilmekte, egzersiz toleransı artmakta, alevlenmeler önlenebilmekte ve daha kaliteli bir yaşam sağlanabilmektedir. Ancak bu ilaçlarla hastalığı modifiye etme becerisinin ya da sağkalımın değerlendirildiği kapsamlı çalışmalara gereksinim vardır. Bu amaç ile planlanan ve yakında sonuçlarını aldığımız önemli iki çalışma TORCH ve UPLIFT çalışmalarıdır: Temel amacı, üç yıllık sürede orta-ağır KOAH’ta İS’lerin sağkalıma etkilerini araştırmak olan TORCH, tüm nedenlere bağlı ölümleri azaltmada amacına ulaşamazken, kombinasyon tedavisinin alevlenmeleri %25 azalttığı bir kez daha gösterilmiştir. Çalışmanın içeriği konusunda oldukça fazla eleştiri yapılmıştır. Tartışmalı olan bir konu, İS içeren tedaviyi alan tüm hastalarda yan etki olarak pnömoni sayısındaki belirgin artıştır. Bu etki, bu çalışma ve önceye ait İS/uzun etkili beta-agonist ile alevlenmelerde azalmanın gösterildiği İS çalışmaları ile tezat oluşturmaktadır. İS alanlarda pnömoni artış nedeni yoğun olarak araştırılmaktadır. Bundan sonraki çalışmalarda yan etki profillerinin araştırılması büyük önem taşımaktadır. Temel amacı dört yıllık sürede tiotropiumun yıllık FEV1 kaybına etkisini araştırmak olan UPLIFT ile ise, FEV1 yıllık kaybına anlamlı istatistiki etki saptanamamış ama alevlenmelerde ve yaşam kalitesinde iyileşmeler gösterilmiştir. İnhale steroidlerin KOAH’ta etkilerine yönelik tartışmalar halen sürmekte olup, orta-şiddetli KOAH hastalarında 12 aydan uzun süreli yedi randomize, plasebo kontrollü İS çalışmasının verilerini kapsayan ISEEC çalışmasının sonuçları ile daha da şiddetlenmiş bulunmaktadır. Bu çalışma, İS’nin sigara-

yı bırakmış olanlarda, halen sigara içenlere göre akciğer fonksiyonlarını iyileştirmede daha etkili ve kadınların erkeklere göre daha büyük İS cevapları olduğunu göstermiştir. Ancak altı aylık tedavi sonrasında İS ile FEV1 düşüşüne etki saptanamamıştır. Oksijen (O2) tedavisi ile ilgili bilgilerimiz 1970’lerdeki çalışmalara dayanmaktadır. Hipoksemik hastalarda uzun süreli oksijen tedavisinin yaygın kullanımı sağkalımı uzatmıştır. KOAH tedavisinde önemine rağmen etki mekanizmaları, endikasyonları, hasta odaklı sonuçlara etkisi konusunda bilgilerimiz yetersizdir. Ayrıca farklı fenotiplerin O2 tedavisine yanıtları farklı olabilir. Bu tedaviden yarar görebilecek fenotiplerin saptanmasında yarar vardır. Geniş çapta kullanılmasına rağmen intermitant kısa süreli O2 tedavisinin kriterleri ise henüz kesinleşmemiştir. Pulmoner rehabilitasyon (PR), tedavinin tamamlanması durumunda semptomları azaltabilmekte, egzersiz performansını artırabilmekte, yaşam kalitesini iyileştirebilmekte ve hastane başvurularını azaltabilmektedir. Ancak bu yararlar zaman içinde azalma eğilimindedir. Gelecekteki araştırmaların odak noktası, PR’ye ait yararların idamesinin nasıl sağlanacağı ve diğer farmakolojik ajanlarla olduğu gibi, PR’nin de KOAH’ta sağkalımı uzatıp uzatmayacağının araştırılması olmalıdır. Çoğu KOAH hastası elimizdeki bu tedavi seçeneklerinden ve pulmoner rehabilitasyondan yararlansa da son evre hastaların yaşam kaliteleri oldukça kötüdür. Bu durum AVAC gibi bazı cerrahi girişimlerin geliştirilmesine yol açmıştır. AVAC ile akciğer parankiminin amfizemli bölgelerinin selektif çıkarılmasının akciğer elastik geri çekilim gücünü artırdığı, hava akımı obstrüksiyonunu ve dinamik hiperenflasyonu azalttığı ve böylece egzersiz toleransını artırdığı ileri sürülmüştür. Ancak bu sonuçların her zaman elde edilip edilmediği tartışmalıdır. Sadece akciğer fonksiyonlarında iyileşme ile birlikte nefes darlığı ve yaşam kalitesinde iyileşme olduğu konusunda görüş birliği vardır. Bu cerrahinin uzun dönem sonuçları konusunda ise çok az şey bilinmektedir. KOAH BÜLTENİ | 3

DERLEME DEĞERLENDİRME

KOAH alevlenmeleri hastanın iyilik halinin ve mortalitenin önemli belirleyicileri olup, KOAH’ta artan sağlıkla ilgili harcamaların büyük kısmını oluşturmaktadır. Alevlenme tedavisi son yirmi yıllık dönemde çok az değişiklik göstermiştir; bu durumun tek istisnası invazif olmayan ventilasyon olup, solunum yetmezliği olanlarda önemli yararlar sağlamıştır. Alevlenmelerin önlenmesi ve tedavisinde güncel farmakolojik tedavilerin etkisi yeterli değildir ve yeni tedavilere gereksinim vardır. Alevlenmeleri önlemenin odak noktası, influenza ya da pnömokoksik pnömoni gibi bakteriyel veya viral enfeksiyonlara yakalanma olasılığını azaltmaktır. Semptom azaltılmasına yönelik geliştirilmiş ilaçlar olan beta-agonistler ve antikolinerjikler gibi bronkodilatörler de KOAH alevlenme sıklığını azaltmaktadır. Yine aynı yararın kortikosteroidler için de geçerli olduğunu gösteren çok sayıda veri mevcuttur. Beta-agonistlerle aynı inhalerde kombinasyon durumunda bu etki daha da belirginleşmektedir. Uzun etkili antikolinerjik olan tiotropium koluna randomize edilen bireylerin kombinasyon tedavisi ile karşılaştırmasında, alevlenme oranları benzer bulunmakla beraber, çalışmayı bırakma oranları kombinasyon tedavisi alanlardan daha fazla bulunmuştur. Kanada’dan bir çalışmada, bütün hastalar tiotropium kullanmışlar, ancak en iyi sağlık durumu ve en düşük hastane yatış oranları tiotropium, salmeterol ve inhale kortikosteroidi beraber kullanan hastalarda bulunmuştur. Alevlenmeler, inflamasyonun devam ettiğini gösterir. Bu nedenle daha etkili antiinflamatuarlar sadece tedavi etmeyip alevlenmeleri önleyecektir. Etki olasılığına sahip bazı antiinflamatuarlar klinik gelişim aşamasındadır. Alevlenmelerde antimikrobik ajanların rolü de halen tartışmalıdır. Alevlenmelerde sadece klinik özelliklere bakıp virüs ve bakteri enfeksiyonu ayrımı yapmak zordur. Bu nedenle acilen tanısal yaklaşımlara gereksinim vardır. Kullanılması gereken antibiyotiğin tipi de halen tartışmalıdır. Profilaktik antibiyotiklerin KOAH tedavisindeki yerleri tekrar gözden geçirilmekte olup, önemli gibi gözükmektedir. Alevlenmelerde bir önemli husus da, gelecek alevlenmelerin tahmini, prog4 | KOAH BÜLTENİ

nozlarının ve sonuçlarının tahmini konusunda belirteçlere olan gereksinimdir. Uzun etkili inhale beta-agonistler, antikolinerjikler ve steroidler pek çok semptomatik hastada tedavi başarısı sağlamış olsa da, dikkatler giderek artan şekilde KOAH’ın diğer hastalıklarla olan yakın ilişkisine yönelmiştir. Bu nedenle KOAH’ın güncel tedavisinde, sadece akciğerdeki hastalığa yönelik değil, sistemik etkiler ve ilişkide olduğu komorbiditelerin önlenmesine ve tedavisine yönelik stratejilere de gereksinim vardır. Statin tedavisi gibi çoklu etkileri olan tedaviler, öngörülen kardiyovasküler yararlarının çok ötesinde, KOAH hastaları için de yararlı olabilirler. Şu aşamada, bu duruma kanıt olarak statin alan hastaların KOAH nedeniyle ölmeleri veya hastaneye yatırılmalarının, almayan hastalara oranla daha az olası olduğu yönündeki tekrarlanabilir gözlemlere dayanan büyük oranda epidemiyolojik bir etkiden bahsedebiliriz. Statinlerin pleotropik antiinflamatuar özellikleri bunu çekici bir hipotez haline dö-nüştürmektedir; ama bu hipotezi doğrudan test ederek bu ajanların yararlı etkilerini gösteren bir klinik çalışma verisi henüz elimizde bulunmamaktadır. KOAH’ta statinle tedavi olasılığının açılması için prospektif ve randomize klinik çalışmalara gereksinim vardır. Bu konuyu araştıracak çalışmalar planlanmaktadır. Yine KOAH’lı hastalarda İS kullanımı, sistemik inflamasyonu yansıtan CRP düzeyini azaltmaktadır. CRP ise kardiyovasküler hastalıkların (KVH) önemli göstergesidir. Bu durumda İS kullanımının KVH’nın önlenmesinde yeri olabileceği hipotezi gündeme gelmiştir. KOAH’ta Euroscop çalışmasının post-hoc analizi (2007), hafif dereceli KOAH hastalarında uzun süreli İS kullanımının iskemik kalp hastalığı insidansını azalttığını düşündürmektedir. Bu ilgi çekici bir bulgudur ve İS’nin KOAH’ta sistemik inflamasyonu azaltabileceğini gösteren daha önceki çalışmalar ve diğer retrospektif veri tabanlı çalışmalar tarafından desteklenmektedir. Ancak bu konuya ilişkin daha fazla prospektif çalışmaya gereksinim vardır. KOAH’ta KVH dışında diğer komorbiditelerin önlenmesine ve tedavisine yönelik stratejilerin mutlaka KOAH

DERLEME DEĞERLENDİRME

tedavisine implante edilmesi gereklidir. Dolayısıyla KOAH bugün metabolik sendrom, kanser ve KVH’nın da aralarında bulunduğu “sigara nedenli sistemik inflamatuar sendrom’’ kapsamında görülebilir. KOAH’ta yeni tedavi stratejileri klinik öncesi ve klinik araştırma evrelerindedir. Ancak KOAH için ilaç geliştirirken karşılaşılan pek çok sorun vardır. Erken dönem ilaç testleri için KOAH hayvan modellerinin yeterli olmaması, klinik araştırmalarda KOAH için ilaçların en iyi nasıl test edileceğine ait yöntemlerde belirsizlikler olması, çoğu hastada KOAH ile birlikte başka hastalıkların da bulunması ve tedavi etkinliğini değerlendiren belirteçler konusunda yeterli bilgiye sahip olmamamız bu konuda en önemli sorunlardır.

KOAH’ta altta yatan patobiyolojiyi ve onun değişik klinik belirtilerini daha iyi anlamaya çalışırken ve de tedavinin yararlarını değerlendirirken yeni ve etkin belirteçlerin bulunup doğrulanmasına gereksinim vardır. Bu belirteçlerin yararlı olabilmeleri için hastalığın ortaya çıkışı, şiddeti, progresyonu ve alevlenmelere olan yatkınlığını ortaya çıkarabilmeleri ve kullanımlarının basit, ucuz olması gerekmektedir. Buna yönelik çabalarla potansiyel olarak değerli olabilecek çok sayıda aday belirteç bulunmasına rağmen, henüz hiçbir şekilde güvenilir, tekrarlanabilir ve prediktif bir kan ya da balgam belirteçi geliştirilememiştir. Hastalığın çok bileşenli doğası nedeniyle morbidite ve mortaliteye ait farklı öngörüleri olan bu belirteçlerin, gelecekte tümör evrelemesine benzer şekilde bir arada değerlendirilmesi daha uygun bir yaklaşım olarak gözükmektedir.

SONUÇ Son yıllarda, KOAH hastalarını karakterize edebilme ve tedavi edebilme konusunda önemli gelişmelere tanık olduk. Bu hastalar günümüzde daha iyi tanımlanmakta ve daha iyi tedavi edilmektedir. Ancak henüz hastalığın patogenezi ve fizyopatolojisi, sigara dışında risk faktörleri konusunda bilgilerimiz yetersizdir; nasıl tanı konulacağı ve tedavi edileceği tartışmaları halen devam etmektedir. Mevcut tedaviler semptomatik olup, tatminkâr olmaktan uzaktır. Yeni hedeflere yönelik farmakolojik tedavilerin geliştirilmesi yanında, mevcut ilaçlarla hastalığı modifiye etme becerisinin ya da sağkalımın değerlendirildiği kapsamlı çalışmalara da gerek vardır. KOAH’ı daha iyi anlamaya çalışırken ve tedavi yaklaşımlarının yararlarını değerlendirirken, hastalığın çok bileşenli doğasına yönelik ve özellikle sistemik etkilerin hedeflendiği yeni paradigmalara da gereksinim vardır. Çok sayıda hastanın uzun süreli izlemleri ile ilaç geliştirilebilen bir hastalıkta klasik paradigmaların kullanılması sorun yaratmaktadır. Gelecekteki araştırmaların odağı, KOAH’ın hücresel ve moleküler zeminini tam anlayabilmek ve bunun hastalığın fizyopatolojisini nasıl etkilediğini saptamak olmalıdır. Ancak bu bilgiler ışığında yeni tedaviler geliştirilebileceğini ve böylece hızla büyüyen bu sağlık sorununun neden olduğu erken morbidite ve mortalitenin önlenebileceğini umuyoruz.

KOAH BÜLTENİ | 5

KOAH DEĞERLENDİRME Değerlendirme Testi–CAT

Prof. Dr. Mecit Süerdem

KOAH Değerlendirme Testi’nin (CAT) Türkçe Tercümesi Yayımlandı KOAH yaşam kalitesi değerlendirme anketleri St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) ve COPD Clinical Questionnaire (CCQ) zaman alıcıdır ve oldukça kompleks soruları içermektedir. Dolayısıyla bu testler günlük pratikte kullanılmayıp sadece klinik araştırmalar ile sınırlı kullanım alanları bulmaktadır. KOAH Değerlendirme Testi olarak isimlendirilen COPD Assessment Test (CAT); KOAH’lı hastaların hastalık semptomlarını ölçmeyi amaçlayan basit, kolay anlaşılabilir ve kısa zamanda tamamlanabilecek yeni bir testtir. Bu test altı ülkeden (ABD, Fransa, İspanya, Almanya, Belçika, Hollanda) 1503 hasta ile çalışılarak, 21 soru havuzundan 8 soru belirlenecek şekilde geliştirildi. Testin geliştirilmesinden amaçlanan KOAH hastalarında sağlık durumunu kısa sürede ortaya koyabilecek basit bir teste duyulan ihtiyaçtı. CAT validasyonu ilk kez European Respiratory Society 19. Yıllık Kongresi içinde sunuldu ve aynı tarihte European Respiratory Journal’da yayınlandı (Jones PW, Harding G, Berry P, et al. Eur Respir J 2009;34:648-654). Türkiye’de ise CAT testinin ilk tercümesi KOAH Bülteni 2009 sayı 2’de yayınlandı. Testin Türkçe versiyonu için 2 farklı öneri oluşturuldu ve bunlar değişik bölgelerde hastalarda test edildi ve hastaların sorular hakkındaki yorumları alındı. 2010 Nisan ayı içinde çevirilerin uygunluk onayı geldi ve dil validasyonu gerçekleşti. Çeviri sürecinin tamamlanması ile 2010 Ağustos ayı içinde uluslararası sitede (http://www.catestonline.org/) Türkçe çevirisi de yer aldı. Elde edilen CAT skorları kişiye özel skorlardır ve dolayısıyla bu skorlar üzerinden semptom ve hastalığın progresyonu, değişik tedavilere verilen yanıtlar ve alevlenmeler değerlendirilebilir.

6 | KOAH BÜLTENİ

KOAH DEĞERLENDİRME Değerlendirme Testi–CAT

Adınız:

Bugünün Tarihi:

KOAH’ınız ne durumda? KOAH Değerlendirme Testini uygulayın Bu anket, KOAH'ın sağlığınıza ve günlük yaşamınıza olan etkisinin değerlendirilmesinde size ve sağlık çalışanına yardımcı olacaktır. Cevaplarınız ve test puanınız, siz ve sağlık çalışanınız tarafından hastalığınızın tedavisinde gelişme sağlamak ve bundan en fazla faydayı elde etmeniz için kullanılabilir. Aşağıdaki her madde için, şu andaki durumunuzu en iyi tanımlayan kutuya (X) işareti koyun. Her soru için sadece bir cevap seçtiğinizden emin olun.

Hiç öksürmüyorum

Sürekli öksürüyorum

Akciğerlerimde hiç balgam yok

Akciğerlerim tamamen balgam dolu

Göğsümde hiç tıkanma/daralma hissetmiyorum

Göğsümde çok daralma var

Yokuş veya bir kat merdiven çıktığımda nefesim daralmıyor

Yokuş veya bir kat merdiven çıktığımda nefesim çok daralıyor

Evdeki hareketlerimde hiç zorlanmıyorum

Evdeki hareketlerimde çok zorlanıyorum

Akciğerlerimin durumuna rağmen evimden dışarı çıkmaya çekinmiyorum

Akciğerlerimin durumu nedeniyle evimden dışarı çıkmaya çekiniyorum

Rahat uyuyorum

Akciğerlerimin durumu nedeniyle rahat uyuyamıyorum

Kendimi çok güçlü/enerjik hissediyorum

Kendimi hiç güçlü/enerjik hissetmiyorum

Örnek: Çok mutluyum

Çok kederliyim

SKOR

TOPLAM SKOR KOAH BÜLTENİ | 7

SÖYLEŞİ

Prof. Dr. Hakan Günen

Hasta Röportajı Necati Kıran, 53 yaşında, erkek hasta, taksi şoförü, evli, 2 çocuklu, CAT skoru: 29, FEV1:%33. On yıldır KOAH teşhisi ile tedavi gördüğünü ifade ediyor. Son 5 yıldır şikâyetlerinin iyice arttığını belirtti.

Doktor Hakan Günen: Necati Bey hastalığınız ilk defa nasıl başladı anlatabilir misiniz? Necati Kıran: Teşhis konulmadan önce de uzun süredir öksürük ve balgam şikayetlerim vardı. Hatta aile efradı ile bu konuda yıllar boyu ev içinde tartışmalarımız oluyordu. Evde bulunanlar ve yakın akrabalarım benim bu durumuma üzülüyor ve rahatsız oluyorlardı. Daha sonra bu şikâyetlerime uzun süren öksürük krizleri ve nefes darlığının eklenmesi üzerine doktora gittim. Bir müddet müzmin bronşit mi astım mı karar verilemedi. Daha sonra KOAH olduğum söylenerek tedavi önerilerinde bulundular. Doktor Hakan Günen: Peki tedavilerinizden fayda gördünüz mü? Tüm söylenenleri yerine getirdiniz mi? Necati Kıran: Bana bir takım nefes açıcı ilaçlar verdiler ama bunları düzenli kullandığımı söyleyemem. Daha çok şikâyetlerim arttığında kullanıyordum ve sonra bırakıyordum. Bir de özellikle sigarayı bırakmam konusunda tavsiyelerde bulunmalarına rağmen hastalığım başladıktan sonra 78 sene daha içmeye devam ettim. Sonra 4 yıl bıraktım ama kilo alınca tekrar başladım. Halen sigara içmeye devam ediyorum. 8 | KOAH BÜLTENİ

SÖYLEŞİ

Doktor Hakan Günen: Ne kadar süredir ve günde kaç paket sigara içiyorsunuz? Necati Kıran: Yaklaşık 40 yıldır günde 2 paket sigara içiyorum. Doktor Hakan Günen: KOAH sizin hayatınızı nasıl etkiliyor? Necati Kıran: Son 5 yılda çok daha belirgin olmak üzere ev içi ve ev dışı yaşamımda ciddi kısıtlamalar meydana gelmeye başladı. Birçok defalar nefes darlığı nedeni ile acile başvurmak zorunda kaldım. Evin içinde bazen eğilip kalkmalar veya ağır bazı eşyaları taşımamda problem yaşıyorum. Yemek yerken dahi zorlandığım zamanlar oluyor. Bir de uyku düzenim bayağı bozuldu. Nefes darlığı ile sık sık uyanıyorum ve sabahları kalktığımda kendimi yorgun ve halsiz hissediyorum. Evin dışına çıktığım zaman çok daha kötü oluyor. Eskiden bazı günler aralıksız 24 saat taksi şoförlüğü yapardım. Şimdi artık çok zorlanarak 2-3 saatten fazla çalışamıyorum. Eve gelip istirahat etme ihtiyacım oluyor veya arabayı kenara çekerek dinleniyorum. Doktor Hakan Günen: Araba kullanırken zorlanıyor musunuz?

Necati Kıran: Tabii haliyle bazen nefes darlığım ve yorgunluğum dolayısı ile arabayı kullanmam esnasında da zorlandığım oluyor. Doktor Hakan Günen: Bundan sonraki tedavileriniz hakkında ne düşünüyorsunuz? Necati Kıran: Sigarayı mutlaka bir an önce bırakmam gerektiğini artık biliyorum. Bugüne kadar hep ihmal ettiğim aşılarımı yaptıracağım. Bir de ilaçlarımı düzenli kullanmam gerektiğini ve doktor kontrollerine düzenli gelmemi zaten siz de özellikle söylüyorsunuz. Doktor Hakan Günen: Hiç keşke dediğiniz oluyor mu? Necati Kıran: Evet keşke hiç sigaraya başlamasaymışım diye çok söylüyorum. Ayrıca üzüldüğüm başka bir konu da iki çocuğum da benim gibi sigara içiyor. Bu duruma çok üzülüyorum. Bundan sorumlu olduğumu düşünüyorum. İnşallah sigarayı bırakarak onlara da örnek olmaya çalışacağım. Doktor Hakan Günen: Necati Bey bu röportaj için size çok teşekkür ediyorum.

2010 Akciğer Yılı Hakkında

2010 Akciğer Yılı, akciğer sağlığının öneminin daha fazla bilincine varılmasını, akciğer hastalıklarının önlenmesi ve tedavisi için sosyal ve politik destek sağlamayı ve akciğer hastalıklarına yönelik araştırma ve geliştirme çalışmaları için kamusal ve özel fonların artırılmasını desteklemeyi amaçlayan, çok yönlü bir kampanyadır. Bu kampanya, akciğerlerin çok uzun süredir kamusal söylemde ihmal edildiği düşünülerek, akciğer sağlığı savunusu yapmak isteyen kesimlerin ortak girişimi olarak başlatılmıştır. 2010 Akciğer Yılı konusunda daha fazla bilgi için lütfen www.2010yearofthelung.org sitesini ziyaret edin.

KOAH BÜLTENİ | 9

2010 YILI FAALİYETLERİ

Prof. Dr. Hakan Günen

KOAH Çalışma Grubunun 2010 Yılı Faaliyetleri 2010 yılının Derneğimizin 40. kuruluş yıldönümü olması ve Dünya Sağlık Örgütünün de bu yılı Dünya Akciğer Sağlığı Yılı olarak ilan etmesinden dolayı her zamanki faaliyetlerimizin ivmesini 2010 yılında daha da artırarak devam ettik. Başta KOAH olmak üzere solunum yollarından köken alan hastalıklardaki artışa bağlı olarak dünya genelinde meydana gelen ölümlerin yaklaşık olarak %20’sinden göğüs hastalıkları sorumlu tutulmaktadır. KOAH ise tek başına tüm ölümlerin %5-6’sından sorumludur ve dünyada en önemli 4. Türkiye’de ise en önemli 3. ölüm nedenidir. Tüm bunlara rağmen KOAH hastalığının az biliniyor olması her aşamada bu hastalıkla mücadeleyi sınırlayan en önemli neden olarak ortaya çıkmaktadır. Biz de bu yılki faaliyetlerimizi Dünya Akciğer Sağlığı Yılı anlayışına uygun olacak şekilde halkımızı KOAH hastalığı konusunda bilgilendirme ve bilinçlendirme yönünde genişlettik. Uzmanlara ve uzmanlık öğrencilerine yönelik olarak her yıl yoğun şekilde düzenlediğimiz bölgesel ve ulusal toplantı, seminer, sempozyum ve kongrelerimize ek olarak bu yıl halka yönelik medya çalışmalarına ağırlık verdik. Bölgesel ve ulusal televizyon ve radyo konuşmaları, çeşitli büyük merkez-

Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği KOAH Broşürü dağıtımına başlandı

10 | KOAH BÜLTENİ

2010 YILI FAALİYETLERİ

lerde KOAH konusunda bilgilendirici el ilanları dağıtılması, posterler ve afişler asılması, ulusal gazetelere belli aralıklarla vermiş olduğumuz gazete ilanları ve en son 2 ay süre ile günde 4 kez ulusal bir televizyon kanalında yayınlanacak olan KOAH vinyeti çalışmalarımız halka yönelik faaliyetlerimiz arasında en önemlileri olarak sayılabilir. Tüm bu faaliyetlere ek olarak RTÜK’e yaptığımız başvurunun olumlu neticelendiği haberini yakın zamanda almış bulunuyoruz. Bu başvuru ile derneğimiz tarafından hazırlanan ve RTÜK’ün de onayından geçen bir KOAH vinyetinin ulusal kanallarda yayınlanması hakkını elde etmiş bulunuyoruz. Şu anda birçok televizyon kanalı ile görüşmelerimiz devam etmektedir. Türkiye tütün ve alkol piyasası

denetleme kurumuna (TAPDK) KOAH konusunda bazı sloganların sigara paketlerine yerleştirilmesi ile ilgili başvurumuzu bir dosya ile yaptık. Yapmış olduğumuz başvuru halen incelenme aşamasında olup bu girişimin sigaranın en önemli ve en yıkıcı sonucu olarak ortaya çıkan KOAH hastalığının özellikle hedef kitleye anlatılması açısından çok önemli olduğunu düşünüyoruz. 2010 yılında belirgin şekilde artan KOAH Çalışma Grubu faaliyetlerimizin önümüzdeki yıllarda da aynı hızda devam etmesi için elimizden gelen her çabayı harcayacağımızı açık şekilde ifade etmek isteriz. Bu faaliyetlere destek olmak isteyen herkesi KOAH Çalışma Grubumuz bünyesinde görmekten mutluluk duyacağız.

KOAH BÜLTENİ | 11

BİR KOAH HASTASI

Prof. Dr. Türkân Tatlıcıoğlu

Sorularla Olgu Sunumu 71 yaşında, erkek hasta ŞİKÂYETİ Eforla nefes darlığı, öksürük. ÖYKÜSÜ Yaklaşık 10 yıldır önceleri yokuş, merdiven çıkarken daha sonraları düz yolda da yürürken oluşan nefes darlığı mevcut. Bir yıldan beri günlük aktivitelerinin oldukça sınırlandığını, alışveriş, yürüyüş, ev işi yapamadığını ifade ediyor. Daha çok kış aylarında da öksürük ve mukoid çok az balgam tarif ediyor. Son 1 yılda 2 kez öksürük ve balgam, nefes darlığında artış ile hastaneye başvuruyor. Kırk yıl günde 1-1,5 paket sigara içmiş, 15 yıldır içmiyor. MUAYENE BULGULARI • Ekspiryumda uzama • Solunum sesleri hafiflemiş Solunum fonksiyon test değerleri: Aktüel 1.03 FEV1, L FVC, L 1.94 FEV1/FVC,% 53 TLC, L 9.37 RV/TLC, % 75 DLCO, mL/dak/mmHg 10

Beklenenin İlaç Beklenenin %’si sonrası %si 31 45

1.09 1.98 55

33 46

Değişiklik %si 6 2

142 214 40

SORULAR 1. Olası ventilasyon bozukluğu hangisidir? a. Obstrüktif b. Restriktif c. Obstrüktif+Restriktif 2. Olası tanı hangisidir? a. Astım b. KOAH c. Akciğer fibrozisi

YANITLAR: 1. a; 2. b; 3. c 12 | KOAH BÜLTENİ

3. Klinik olarak stabil olan ve arteriyel kan gazları ile PaO2 62 mmHg saptanan hastada en uygun farmakolojik tedavi aşağıdakilerden hangisidir? a. Tiotropium (1x1) + Formoterol (2x1) + Uzun süreli oksijen tedavisi b. Tiotropium (1x1) + Salmeterol (2x1) + Teofilin (2x1) c. Tiotropium (1x1) + Formoterol (2x1) + Budesonid (2x1) d. Salmeterol (2x1) +Tiotropium (1x1) + Uzun süreli oksijen tedavisi

LİTERATÜR ÖZETLERİ

KOAH'TA GÜNDE BİR KEZ KULLANILAN BRONKODİLATÖRLER Tiotropiuma karşı indakaterol

Once Daily Bronchodilators For Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Indacaterol Versus Tiotropium Donohue JF, Fogarty C, Lötvall J, Mahler DA, Worth H, Yorgancioglu A, Iqbal A, Swales J, Owen R, Higgins M, Kramer B; INHANCE Study Investigators Am J Respir Crit Care Med 2010;182:155-162 İndakaterol, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda günde bir kez kullanılması planlanan uzun etkili bir inhaler beta2 agonisttir. Güncel rehberler, semptomatik orta ciddi KOAH’ı olan olgularda düzenli uzun etkili inhaler bronkodilatör kullanımını tavsiye ederken, tekrarlayan alevlenmelerle seyreden ciddi hastalığı olanlara ise inhaler kortikosteroid eklenmesini önermektedir. Mevcut kullanılan uzun etkili inhaler bronkodilatörler ise, günde bir kez kullanılan inhaler tiotropium ve günde iki kez kullanılan uzun etkili beta2 agonistler olan formoterol ve salmeterolden oluşmaktadır. Günde bir kez kullanılan indakaterolün geliştirilmesi, farklı etki mekanizmalarına sahip günde iki kez kullanılan bronkodilatörlerin etkileriyle karşılaştırma fırsatını sağlayacaktır. İndakaterol daha önce bronkodilatör etkisi ve güvenilirliği açısından 4 haftaya kadar olan erken faz çalışmalarıyla değerlendirilmişti. Yirmi altı haftalık bu çalışmanın birincil amacı ise 12 haftalık tedaviden sonra günde bir kez kullanılan 150 veya 300 mcg indakaterolün 24 saatlik dozdan sonra ölçülen FEV1 düzeyi üzerindeki etkisini plasebo ile karşılaştırmaktır. İkincil amaçları ise FEV1 üzerinde en az tiotropium kadar etkin, güvenilir ve tolere edilebilir olduğunu göstermektir. Çalışmaya 40 yaşından büyük, 20 paket-yıl veya daha fazla sigara öyküsü olan, orta ciddi KOAH’lı hastalar dahil edildi. Çalışma iki aşamada gerçekleştirildi. Birinci aşamada, hastalar, günde tek doz 75/150/300 mcg veya 600 mcg indakaterol, günde iki kez 12 mcg formoterol veya plasebo, tamamı çift kör veya günde bir kez açık etiketli (körleme yapılmadan) 18 mcg tiotropium alacak şekilde randomize edildiler. Bağımsız bir komite 150 ve 300 mcg indakaterol dozlarının güvenilirliklerini elde edilen verilere göre belirledi. İkinci aşamayı ise iki seçilmiş dozda indakaterol, tiotropium ve plasebodan oluşan dört tedavi grubu oluşturdu.

Hastalara her vizitte spirometre yapıldı. Nefes darlıkları geçişli dispne indeksi (TDI) ile değerlendirildi. Hastalara semptomlarını, albuterol kullanımlarını, tepe akım hızlarını (PEF) ve ilaç yan etkilerini kaydetmeleri için günlük kartlar verildi. KOAH alevlenmesi tanımı; birbirini izleyen üç gün boyunca nefes darlığı, öksürük, balgam pürülansı ve miktarında artma ile hışıltılı solunum semptomlarından bir veya birkaçının başlaması veya kötüleşmesi, tedavinin artırılması (sistemik steroid, antibiyotik, oksijen gibi) ve/veya acil poliklinik başvurusu veya hospitalize edilmesi olarak yapıldı. Yan etkiler ve ciddi yan etkiler kaydedildi. Vital bulgularla birlikte, düzeltilmiş QT aralığını içeren EKG’ler, serum potasyum değerinde düşme ve kan glukoz değerinde artış durumları değerlendirildi. İlk aşamaya alınan 2059 hastanın 1683’ü ikinci aşamaya da alındı. Toplam 1291 (%77) hasta çalışmayı tamamladı (indakaterol 150 mcg %77; indakaterol 300 mcg %82; tiotropium %79 ve plasebo %69). Hastalardan indakaterol 150 mcg, indakaterol 300 mcg, tiotropium ve plasebo alanlardan sırasıyla 96, 102, 103, 107’si ek olarak spirometrik ölçümlerle karşılaştırıldı. On ikinci haftada, plaseboya karşı her iki indakaterol dozuyla 180 mL ve tiotropium ile 140 mL artış sağlandı. Bu değerler klinik olarak önemli olan önceden belirlenmiş 120 mL’lik değerin üstündeydi. İndakaterol ve tiotropiumun plaseboya üstünlükleri her altgrup için birbirine yakın bulundu (p<0.001). Yirmi altıncı haftada pik FEV1 düzeyinde plaseboya göre indakaterol 150 ve 300 mcg için sırasıyla 210 mL (%95 Cl, 130-280 mL) ve 240 mL (%95 Cl, 170-320 mL) artış gözlenirken, tiotropiumla 180 mL (%95 Cl, 100-250 mL) artış gözlendi (p<0.001). Bu değerler taban seviyeden sırasıyla 290 mL (%22), 330 mL (%25) ve 250 mL (%22) artışa denk gelmektedir. Plasebo ile taban seviyeden 70 mL (%5) artış görüldü. Tüm çalışma grubunda 1. günde, 5. dakikadaki post doz FEV1’deki artış plaseboya göre her iki indakaterol dozuyla 100 mL (%95 Cl, 100-140 mL) ve tiotropiumla 60 mL (%95 Cl, 30-80 mL) daha fazla bulundu. TDI toplam skoru; 4, 8 ve 12. haftalarda farklar olmakla birlikte; 4,12 ve 16.haftalarda indakaterol ve tiotropiumla yapılan tüm değerlendirmelerde plaseboya karşı (p<0.001) artmış olarak bulundu. İndakaterol 300 mcg ve plasebo arasındaki farklar klinik önem düzeyinin üstünde idi (>1 puan). TDI toplam skorunda taban seviyeden klinik olarak önemli artış gösteren hastalar benzer bir seyir izlerken, en fazla artış indakaterol 300 mcg ile izlendi. Yirmi altı haftalık tedaviden sonra plaseboya göre aktif tedaviler kullanıldığında albuterole daha az ihtiyaç olurken; en az albuterol gereksinimi indakaterol gruplarında saptandı. St. George Solunum Sistemi Anketi (SGRQ) toplam skorunda plaseboya göre görülen düşüş indakaterolün her iki dozuyla da yakın düzeyde sapKOAH BÜLTENİ | 13

LİTERATÜR ÖZETLERİ

tanırken, tiotropiumla bu etki izlenmedi. İlk KOAH alevlenmesi süresi analiz edildiğinde 150 mcg indakaterol ile azalmış risk gösterildi (risk oranı 0.69 (%95 Cl, 0,51-0.94); p=0.019). Rakamsal olarak plasebo ile kıyaslandığında indakaterol 300 mcg ile bu oran 0.74 bulunurken (%95 Cl, 0.55-1.01), p=0.054) ve tiotropium ile 0,76 (%95 Cl, 0.56-1.03); p=0.080) bulundu. Benzer olarak, alevlenme sayıları plaseboya göre indakaterol 150 mg ile daha az [oran 0.67 (%95 Cl, 0.46-0.99); p=0.044)] izlenirken, indakaterol 300 mcg ve tiotropium ile belirgin düşüş gözlemlenmedi. Alevlenme oranları her yıl için indakaterol 300 mcg, indakaterol 150 mcg, tiotropium ve plasebo için sırasıyla 0.50; 0.53; 0.53; 0.72 olarak bulundu. Çalışma sırasında üç hasta vefat ederken, ölümlerin hiçbiri çalışmadaki tedavilerle ilişkili bulunmadı. Yan etki olarak öksürük oranı tedavi grupları arasında farklılık göstermedi. Bunun dışında araştırmacılar klinik vizitlerinde hastalara ilaç verildikten sonraki 5 dakika içinde öksürük olup olmadığını sordular. Öksürük sayıları vizit başına indakaterol 150 ve 300 mcg ile %16.6 ve %21.3, tiotropium ile %0.8 ve plasebo ile %2.4 oranında saptandı. Bu öksürüğün tipik olarak inhalasyonla birlikte 15 sn içinde başlayıp; ortalama 6 sn kadar sürdüğü gözlendi. İlaç kullanımına bağlı ortaya çıkan öksürükler bronkospazm veya çalışmaya devam etmeme ile ilişkili bulunmadı. Diğer yan etkiler bakımından gruplar arasında önemli bir farklılık bulunmadı. Çalışmanın ikinci aşaması plasebo ile karşılaştırıldığında, indakaterolün bronkodilatör etkinliği doğrulanmıştır. İndakaterolün FEV1 üzerindeki 24 saatlik doz sonrası etkisi istatistiksel ve klinik olarak anlamlı bulunarak bu ajanın günde tek doz kullanımının uygun olduğu gösterilmiştir (12 haftada plasebodan

180 mL fazla). Kabul edilen bir bronkodilatör olan tiotropiumdan fazla olarak indakaterol ile FEV1‘de sağlanan 40-50 mL fark, tiotropiumun geçmişte beta2 agonist gibi günde iki kezden fazla uygulanması ile sağlanan değere benzerdir. KOAH’ta akciğer fonksiyonunun en düşük olduğu ve hastaların en fazla kısıtlandığı sabah periyodunda indakaterol ile sağlanacak FEV1’deki ek düzelmenin potansiyel faydasının olacağı düşünülmektedir. İndakaterol bronkodilatör etkisini, yaş, inhale kortikosteroid kullanımı ve sigara durumuna göre altgruplara ayrılmış hastalarda da sürdürmeye devam etmiştir. İndakaterolün başlangıç dozundaki hızlı etkisi, hastaların acil semptomatik rahatlama hissetmesine yardımcı olabilir. Genellikle bir yıl ve daha uzun süreli çalışmalarda alevlenmeler üzerinde olan etkilere değinilirken kısmen kısa süreli sayılabilecek bu çalışmada da indakaterolün 150 mcg dozu ile plasebodan istatistiksel olarak anlamlı şekilde ilk alevlenmeye kadar geçen süre ve alevlenme şiddetinde iyileşme gözlenmiştir. İndakaterol 300 mcg dozu ve tiotropium alevlenme sayılarının azalmasına olumlu etki yapmıştır. Çalışmanın alevlenme ile ilgili olan ayağı çok güçlü olmadığı için indakaterolün alevlenmeler üzerindeki etkisine yönelik daha uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuç olarak, günde tek doz indakaterol 12 haftalık tedavi sonunda 24 saatlik doz sonrası bronkodilatasyon etkisi plaseboyla karşılaştırıldığında klinik ve istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. FEV1 düzeyi üzerindeki etkisi tiotropiuma yakın bulunmuştur. Bu yeni bronkodilatörün, bronkodilatasyon ve diğer klinik parametreler açısından en az tiotropium kadar etkin olduğu gösterilmiştir.

KOAH’TA GÖRÜLEN KARDİYOvASKÜLER OLAYLAR: TORCH ÇALIŞMASININ SONUÇLARI

iyi bilinmektedir. KOAH’la görülen kardiyovasküler hastalıklar sigara içiminden bağımsız olarak KOAH’lı hastaların mortalite ve morbiditesine başta erken evreler olmak üzere önemli katkı yaparlar. Yakın zamanda yapılan bazı çalışmaların sonuçları KOAH’ta uzun süreyle uzun etkili bronkodilatör kullanımının kardiyovasküler hadiseleri arttırabileceği yönünde ön bilgiler vermiştir. Tüm bunlara rağmen sigara bırakma dışındaki KOAH tedavilerinin kardiyovasküler olayları nasıl etkilediği yönünde elimizde yeterli oranda prospektif çalışma verisi yoktur. Üç yıllık prospektif bir çalışma olan TORCH’ta uzun etkili bir beta2 agonist olan salmeterolün veya flutikazon+salmeterol kombinasyonunun plasebo ile karşılaştırmalarında kardiyovasküler mortalite üzerine olumsuz etkileri-

Cardiovascular events in patients with COPD: TORCH Study Results Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, et al. Thorax 2010;65:719-725 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığının (KOAH) çok sık olarak görüldüğü ve KOAH’lı hastaların birçoğunda da kardiyovasküler problemler olduğu artık 14 | KOAH BÜLTENİ

LİTERATÜR ÖZETLERİ

nin olmadığı analiz sonuçları daha önce yayınlanmıştı. Bu yapılan genişletilmiş post-hoc analizde ise TORCH çalışmasında görülen istenmeyen kardiyovasküler yan etkiler (AE) değerlendirilmiş, aynı zamanda da kardiyovasküler AE’lere yol açabilecek faktörler incelenmiştir. TORCH çalışmasında görülen tüm kardiyovasküler AE’lerin toplam veri içerisinden çıkarılmasını takiben ciddi AE’ler ayrıca değerlendirilmiştir. AE’nin ciddi olup olmadığına ise 1) ölüm 2) ölüme yol açabilecek ciddi risk varlığı 3) hastaneye yatırma gereksinimi veya hastanede yatma süresinin uzaması ve 4) araştırmacının herhangi bir olayın ciddi olduğu yönünde görüş bildirmesi durumlarının herhangi birinin olması ile karar verilmiştir. Üç yıllık çalışma boyunca bağımsız bir kurul tüm ciddi AE’leri 6 ayda bir ayrıca değerlendirmiştir. Çalışma verilerinin analizinde tüm çalışma kollarında görülen AE ve ciddi AE oranları birbirine yakın bulunmuştur. AE oranları %17-20 aralığında iken ciddi AE oranları %10-12 olarak gerçekleşmiştir. Bin hasta/yıl başına görülen kardiyovasküler AE oranları bakımından değerlendirildiğinde plasebo grubundaki AE oranı binde 142 iken, flutikazon+salmeterol grubunda bu oran binde 110 olarak bulunmuştur. Üç yıl boyunca herhangi bir AE gelişme oranı kombinasyon grubunda en düşük (%20.8) olurken, plasebo grubunda %24.2, salmeterol grubunda %22.7 ve flutikazon grubunda %24.3 bulunmuştur. Ciddi AE bakımından ise gene kombinasyon grubundaki oran en düşük olarak gerçekleşmiştir (%12.5). Diğer gruplardaki ciddi AE oranları ise sırasıyla %15.4, %13.6 ve %14.7 olmuştur. Gruplar arasındaki iskemik kardiyovasküler AE oranı %9-11 arasında değişirken gruplar arasında fark saptanmamıştır. Felç geçirme oranları da gene %2-3 arasında olurken değişik tedavi grupları arasında fark görülmemiştir. Kardiyovasküler AE gelişmesi riski ile spirometrik değerler, cinsiyet ve halen sigara içme durumu arasında ilişki saptanmazken, geçmişte MI geçiril-

mesi ile ilişkili bulunmuştur. Bağımsız komite tüm çalışma boyunca görülen 882 ölümün (%14) 239’unu kardiyovasküler kökenli olarak değerlendirmiştir. Tedavi grupları arasında ölüm oranları bakımından fark saptanmamıştır. TORCH çalışmasını sadece akciğerleri ilgilendiren bir çalışma olarak görmek yanlıştır. Bu çalışmada ayrıca KOAH’ın birçok sistemik komplikasyonları da değerlendirilmiştir. Yakın zamana kadar KOAH’lı hastalar üzerinde gösterilememiş bile olsa beta2 agonistleri ve antimuskarinik ajanların kardiyovasküler sistem üzerinde olumsuz etkilerinin olabileceği bilinmekte idi. Bu etkilerin KOAH hastalarında gösterilememesinin en önemli nedeni kardiyoloji çalışmalarının aksine KOAH çalışmalarının genelde kısa süreli olması idi (<1 yıl). Son yıllarda yapılan uzun süreli KOAH çalışmaları sayesinde bahsi geçen ilaçların kardiyovasküler sistem etkilerini değerlendirme şansı yakalanmıştır. TORCH, KOAH konusunda yapılan en uzun takipli çalışmalardan biridir ve çalışma boyunca hastaların yaklaşık %20’sinde kardiyovasküler AE’ler görülmüştür. Ölümler ve hastaneye yatma oranları da dahil olmak üzere tüm kardiyovasküler AE’ler flutikazon+salmeterol kombinasyonu grubunda diğer tedavi kollarına göre daha düşük olarak saptanmıştır (p>0.05). Ciddi AE oranları ise tüm tedavi kollarında toplam AE’lerin yaklaşık yarısı olarak gerçekleşmiş ve gruplar arasında fark bulunmamıştır. Bu tip olayların ortaya çıkmasını öngörmede tek etkili faktör olarak sadece daha önce MI geçirilmiş olması önemli bulunmuştur. Yaş, solunum fonksiyonları veya sigara içme durumlarının kardiyovasküler AE ile ilişkisi gösterilememiştir. Sonuçta KOAH’lı hastalarda kardiyovasküler AE ortaya çıkmasında plasebo ile karşılaştırıldığında uzun etkili bir beta2 agonist olan salmeterolün olumsuz etkisinin olmadığı görülürken, flutikazon+salmeterol kullanan hastalarda bu tip AE’lerle daha az sıklıkla karşılaşıldığı ön bilgileri elde edilmiştir.

KOAH BÜLTENİ | 15