KOAH Bülteni 2011 Sayı 2

KOAH BÜLTENİ

IS SN : 1 30 8 -6 72 3 S AYI: 2 www.solunum.org.tr

• İleri Evre KOAH’ta Dispne ile Başa Çıkmak • Röportaj: Kronik Solunum Hastalıklarında Evde Sağlık Hizmet Sunumu • Literatür Özetleri Editörler: Hakan Günen | Mukadder Çalıkoğlu

KOAH B ÜLTENİ 2011 (2)

DERLEME

Prof. Dr. Arzu Mirici

İleri Evre KOAH’ta Dispne ile Başa Çıkmak

Kanada Toraks Derneğinin klinik uygulama kılavuzu

Marciniuk DD, Goodridge D, Hernandez P et al.

Managing dyspnea in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease: A Canadian Thoracic Society clinical practice guideline.

Can Respir J Vol 18 No2 March/April 2011

KOAH BÜLTENİ

www.solunum.org.tr

KOAH Çalışma Grubu Yayınıdır KOAH Bülteni, 2011(2) Editörler Hakan Günen Mukadder Çalıkoğlu İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Hakan Günen Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad. Hekimoğlu İş Merkezi, K:2/209, Karatay, Konya Tel: (0332) 353 15 51 Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın Yayına Hazırlayan

Tomtom Mah. Camcı Fevzi Sok. No: 32 Beyoğlu, İstanbul Tel: (0212) 293 23 00 Faks: (0212) 293 23 01 www.probiz.com.tr

2 | KOAH BÜLTENİ

Dispnenin KOAH’ın en önemli semptomu olduğu ve hastalığın ağırlığı ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Subjektif ve rahatsız edici bir semptom olan dispne aynı zamanda yaşam kalitesini de olumsuz yönde etkilemektedir. İleri evredeki KOAH hastalarının yaşamlarının son yılında bir kanser hastasından daha yoğun dispne hissettiği, ancak buna karşın kanserli hastalardan daha az destek tedavisi aldığına dikkat çekilmektedir. Bu noktadan hareketle klinikte son evre KOAH olgularında dispne ile başa çıkmak için uygulanabilecek tedavi yaklaşımları uzmanlar tarafından varolan literatür bilgisi eşliğinde değerlendirilmiştir. Bu amaçla antidepresan ilaçlar, opioidler, bazı farmakolojik olmayan yaklaşımlar ve oksijen destek tedavisinin dispnenin azatılmasına ve yaşam kalitesinin artırılmasına katkısı incelenerek klinik uygulamada kullanılabilecek bir kılavuz oluşturulmuştur. İleri evre KOAH hastalarında dispneye etkisi araştırılan yaklaşımların değerlendirilmesi sırasıyla şöyle özetlenebilir.

1-Anksiyolitik/antidepresan ilaçlar KOAH’lı hastalar arasında anksiyete, panik bozukluk ve depresyon yaygındır. Dispnenin bu bozuklukları tetikleyebileceği düşünülerek, dispnenin azaltılmasında antidepresan ilaç kullanımının etkilerini değerlendiren çalışmalar yapılmıştır. Bu amaçla benzodiazepin grubu, buspiron, trisiklik antidepresanlar ve SSRI (selektif serotonin reuptake inhibitörleri) grubu ilaçların kullanıldığı çalışmalar vardır. KOAH’lı hastalar üzerindeki etkiler farklı dispne ölçekleri ve farklı yaşam kalitesi anketleri ile değerlendirilmiştir.

DERLEME

Benzodiazepin kullanılan dört çalışma saptanmıştır. Bu çalışmalar küçük hasta gruplarında yapılmıştır. En büyük çalışma 29 hastanın ele alındığı ve alprazolam ile yapılan çalışmadır.

Olguların MRC skalası ile değerlendirildikleri dispne algısında ve 12 dakika yürüme testi sonuçlarında anlamlı bir fark saptanmamıştır. En sık görülen yan etki baş dönmesi olmakla birlikte ilacın iyi tolere edildiği bildirilmiştir.

Buspiron, yaygın anksiyete bozukluğunun tedavisinde kullanılan serotoninerjik bir anksiyolitik ilaçtır. Bu ajanla yapılan iki çalışma kısa süreli ve küçük grup çalışmalarıdır ve birbiriyle çelişen sonuçlar alınmıştır.

Trisiklik antidepresanlarla yapılan, plasebo kontrollü ve randomize çalışmalarda, dispne algısına, yaşam kalitesine ve 12 dakika yürüme testi ile belirlenen egzersiz performansına etkileri değerlendirilmiştir. Antidepresan tedavinin günlük aktivite sırasında depresyon skorlarını ve 12 dakika yürüme mesafesini etkilemediği ortaya konulmuştur.

Dispnenin giderilmesinde SSRI grubu ilaçların etkisine bakıldığında nispeten küçük gruplarda yapıldığı anlaşılan toplam dört çalışma değerlendirmeye uygun bulunmuştur. Dispnenin şiddetinde subjektif azalma tanımlanırken, ölçeklerde bu etki gösterilememiştir.

SONUÇ-1 Anksiyolitik ve antidepresan ilaçların ileri evre KOAH’ta dispnenin giderilmesinde rutin olarak kullanılmaması önerilmektedir.

2-OPİOD ajanlar KOAH’ın son evresinde dispnenin tedaviye dirençli olması nedeniyle opioid tedavi akla gelen seçenekler arasındadır. Opioidler, dakika ventilasyonu, kan gazı değişikliklerine ventilatuar yanıtı ve bronkokonstrüksiyonu azaltarak dispne üzerinde etkili olabilir.

Son dönem hastalarda, oldukça çok sayıda opioid çalışması olmasına karşın, bunların çok azı uygun yöntemle gerçekleştirilmiştir. Bu konuda

incelenen iki derleme yazı, oral yolla kullanılan opioidlerin dispnenin şiddetini azalttığını ancak nebulize verildiğinde aynı etkinin alınamadığını bildirmiştir. Son dönemde ACCP (Amerikan Göğüs Hekimleri Birliği) de, ileri evre kalp ve akciğer hastalıklarında opioid kullanımını ve dozunun ayarlanmasını öneren yayınlar yapmıştır.

SONUÇ-2 İleri evre KOAH hastalarındaki tedaviye dirençli dispnenin giderilmesinde opioidlerin kullanılması önerilir. Amaca ulaşılabilecek en uygun dozu belirlemek için doz ayarlaması özenle yapılmalı ve opioidlerin olası yan etkileri göz önünde tutulmalıdır.

3-Non-farmakolojik tedaviler Bu başlık altında göğüs vibrasyonu, büzükdudak solunumu, meditasyon, gevşeme ve davranışsal tedaviler yer almaktadır. Bu yöntemlerin dispneye etkisini araştıran çalışmaların da çok sayıda olduğu ancak yöntemleri değerlendirmeye uygun olanlarının çok az olduğu görülmektedir. Çalışmaların tüm KOAH’lı hastaları kapsaması nedeniyle, ileri evre hastalara ait veriler görece azınlıkta kalmaktadır. Derleme yazılardan edindiğimiz bilgiye göre; nöromüsküler elektriksel stimülasyon (NMES) yöntemi en etkin uygulama olmaktadır. NMES’in dispne, kas gücü ve günlük işlerdeki performans üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. Göğüs duvarı vibrasyonunun da dispneyi azaltmada etkili olabileceğini gösteren kanıtlar mevcuttur. Öte yandan yürüme desteği kullanma ve solunum eğitiminin de dakika solunum sayısı, vital kapasite ve gaz değişimi üzerinde etkili olduğu ileri sürülmektedir. Bunun dışında kalan gevşeme tedavisi, akupunktur, danışmanlık ve destek programları ile psikoterapinin dispne üzerine etkisi olduğunu gösteren yeterli kanıt yoktur.

SONUÇ-3 a. Deneyimli uygulayıcılar tarafından yapılan NMES (nöromüsküler elektriksel uyarı) ve göğüs duvarı vibrasyonunun dispnenin azaltılması için kullanılması önerilir. b. Yürüme desteği kullanımı KOAH hastalarının son dönemdeki dispneyle başa çıkmalarında KOAH BÜLTENİ | 3

DERLEME

etkilidir. Hangi cihazın kullanılacağını belirlemek için uzman yardımı alınmalıdır. c. Büzük dudak solunumu, dispnenin azaltılmasında etkili olabilir. Hastalar bu konuda bilgilendirilmeli ve bu yöntem öğretilmelidir.

çalışmalarda yaşam kalitesi üzerine sınırlı etkiler saptanmıştır. Öte yandan istirahatte ciddi hipoksemisi olmayan KOAH’lı olgularda oksijen tedavisi ile oda havası karşılaştırıldığında dispne algısı ve yaşam kalitesi üzerine anlamlı bir etkinin görülmediği anlaşılmaktadır.

4-Oksijen tedavisi Uzun süreli oksijen tedavisi, hipoksemik hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Neredeyse otuz yıl önce yayınlanan iki randomize kontrollü çalışma uzun süreli oksijen tedavisinin yaşam beklentisi üzerine olumlu etkisini bildirse de, son yıllarda yayınlanan bir çalışma, bu etkinin orta derecede hipoksemik olgularda gözlenmediğini ortaya koymaktadır.

SONUÇ-4 Hipoksemik KOAH’lı hastalarda uzun süreli oksijen kullanımı mortaliteyi azaltır ve bazı hastalarda da dispnenin daha az hissedilmesini sağlayabilir. Özellikle istirahatte hipoksemisi olan hastalarda uzun süreli oksijen tedavisi ihmal edilmemelidir. Ancak hipoksemik olmayan ileri evre hastalarda oksijen desteğinin dispnenin giderilmesinde etkili olabileceğini gösteren yeterli kanıt yoktur. Fakat yine bu olgularda oksijenin yaşam kalitesi üzerinde az da olsa olumlu etkisi olabilir.

Kısa süreli oksijen kullanımının KOAH’ta egzersiz kapasitesi ve dispne üzerinde olumlu etkileri olduğunu gösteren çalışmalar da yapılmıştır.

Bu etkilerin ileri evrede de ortaya çıkıp çıkmadığı net değildir. Ayrıca ileri evre KOAH hastalarında laboratuvar koşullarında elde edilen egzersiz performansı ile ilgili olumlu sonuçların klinik sonuçlarla uyumlu olup olmadığı da tartışma konusudur. Değerlendirme komitesi bu nedenle hipoksemisi olan ve olmayan KOAH olgularında oksijen desteğinin dispnenin giderilmesine katkıda bulunup bulunmayacağını tartışmıştır. Hipoksemik hastalarda oksijen tedavisini konu alan nispeten fazla hastanın katıldığı

4 | KOAH BÜLTENİ

Bu bilgilerin ışığında ileri evre KOAH’lı hastaların klinisyen tarafından düzenli olarak izlenmesi ve dispne şiddetinin uygun bulunan bir ölçek ile değerlendirilmesi önerilmektedir. Hastanın optimal farmakolojik tedavi alması ve dispneye neden olacak diğer nedenlerin sürekli akılda tutulması önemlidir. Dispnenin azaltılması için kullanılacak yöntemlere başvurmadan önce kontrendikasyon açısından, bu amaçla ilaç kullanılmaya başladıktan sonra ise olası yan etkiler açısından dikkatli olunmalıdır.

RÖPORTAJ

Uzm. Dr. Dicle Kaymaz

Kronik Solunum Hastalıklarında Evde Sağlık Hizmet Sunumu

KOAH akut atakta evde hastane uygulaması kapsamında takip edilen 61 yaşında, erkek hasta ile yapılan söyleşi.

Dr. Dicle Kaymaz: Hastanemiz acil servisine ne zaman ve hangi şikayetlerle başvurdunuz?

M.S.: Üç ay önce üç gündür daha da belirginleşen nefes darlığı, öksürük, koyu renkli balgam çıkarma şikayetiyle neredeyse hiç hareket edemeyecek durumda iken 112 ile acil servise getirildim.

Dr. Dicle Kaymaz: Kaç yıldır KOAH hastasısınız?

M.S.: Yaklaşık 12 yıl önce KOAH tanısı aldım. Altı yıl önce ise yoğun bakımdaki yatışımdan sonra BİPAP cihazı kullanmaya başladım. Ben yıllarca mobilya ustası olarak tozlu ortamlarda çalıştım ve 30 yıl günde bir paket sigara kullandım. KOAH tanısı ilk konulduğunda bu hastalığın sigara kullanmama ve tozlu ortamlarda çalışmama bağlı olduğu konusunda bilgilendirildim. KOAH hastası olduğumu öğrendikten sonra yani 12 yıl önce sigarayı bıraktım.

Dr. Dicle Kaymaz: Evde Sağlık Hizmet Sunumundan nasıl haberiniz oldu?

M.S.: Acil servise az önce bahsettiğim şikayetlerle başvurduğumda, Evde Sağlık Hizmet Sunum merkezinde çalışan göğüs hastalıkları doktorları tarafından muayene edildim, acil dosyam incelendi. Nerede oturduğum ve yalnız yaşayıp yaşamadığım sorgulandı. Bazı tetkikleri istedikten sonra hasKOAH BÜLTENİ | 5

RÖPORTAJ

tanede yatmamı gerektirecek ciddiyette atağımın olduğu, fakat sanatoryum hastanesindeki (Ankara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi) Evde Sağlık Hizmet Sunum ekibi tarafından hastanede yatar gibi evde takip edilebileceğim, evde neler yapılacağı, benim ve ailemin yapacakları konusunda bilgilendirildikten sonra bu uygulamayı kabul ettiğimi gösteren onay belgesini imzaladım ve evde bakıma alındım.

Dr. Dicle Kaymaz: Doktorunuz ve hemşireniz sizi ne sıklıkta ziyaret ettiler?

M.S.: Evime haftada iki gün bir göğüs hastalıkları uzmanı doktor ve bir hemşire birlikte ziyaret verdiler. Fakat evde takip edilmeye başladığım ilk günlerde bana öğrettiklerinden bildiğim kan gazı ile ilgili değerlerimi takip etmek için bazen bir günde iki kez evime geldikleri de oldu.

Dr. Dicle Kaymaz: Bu ziyaretlerde size ne gibi tedaviler uyguladılar?

6 | KOAH BÜLTENİ

M.S.: En önce nasıl doğru nefes alıp vermem gerektiğini öğrettiler. Hastalığımın ne olduğu ve şu anki durumum konusunda bilgi verdiler.

Her vizitte muayene edildim. Evime geldikleri ilk vizitte kan, idrar, balgam örneklerimi aldılar. Kalp grafiğimi çektiler. KOAH atakta olduğum için bana reçete ettikleri, uygulamam gereken tedaviyi her vizitte doğru kullanıp kullanmadığımı kontrol ettiler. İnhaler cihazlarımı doğru kullanmam konusunda, ayrıca kullandığım BİPAP cihazı, oksijen konsantratörü ve nebülizatörün temizliği, bakımı hakkında da bilgi verip, yerinde uygulamalı gösterdiler. Benim aynı zamanda şeker hastalığım da olduğu için evime Evde Sağlık Hizmet Sunumu ekibinde çalışan diyetisyen de gelerek bana ve eşime doğru beslenmem ve diyabetik diyet konusunda eğitim verdi.

Dr. Dicle Kaymaz: Daha önce hiç hastanede yattınız mı? Yattınızsa kaç kez yattınız?

M.S.: Birçok kez göğüs hastalıkları servislerinde, bir kez de yoğun bakımda yatarak tedavi gördüm.

LİTERATÜR ÖZETLERİ

Dr. Dicle Kaymaz: Bir dahaki atağınızda tekrar Evde Sağlık Hizmet Sunumunda takip edilmek ister misiniz? Neden?

M.S.: İsterim. Çünkü kendi ev ortamım daha temiz, kendi yatağım daha rahat. Evde yapılan tedaviler ile hastanede yattığım zaman yapılan tedaviler benzer. Hiçbir fark yok ve eve ekip geldiğinde benimle bire bir daha uzun süreli ve daha yakından ilgilenildiğini görmek beni fazlasıyla memnun etti.

Kendimi güvende hissettim; hastalığımla ve yapılması gerekenler konusunda bilgilendirilmek ise bu hastalıkla baş edebileceğime olan inancımı artırdı.

Dr. Dicle Kaymaz: Evde hastane uygulaması ile evde tedaviniz ne zaman sona erdi?

M.S.: Evde yapılan takiplerim sonucunda nefes darlığım ve balgam miktarım azaldı, balgamımın rengi açıldı. Doktorum tarafın-

dan yapılan muayenem ve kontrol için alınan kan tetkiklerimin de iyi olması üzerine evde bakımdan taburcu edildim ve sonraki gün sanatoryum hastanesi evde bakım polikliniğine başvurmam söylendi. Evde bakım polikliniğine başvurduğumda ise evde ataktayken kullandığım tedavim değiştirildi ve atakta olmadığım dönemde kullanmam gereken KOAH tedavim düzenlenerek doğru kullanmam konusunda eğitim verildi. Ayrıca doktorum bana bu ilaç tedavilerinin tek başına yeterli olmadığını ilaç tedavilerinin yanı sıra pulmoner rehabilitasyon diye adlandırılan kol ve bacak kaslarımın güçlendirilmesine yönelik egzersizler yaparak yürüme mesafemin artabileceği, nefes darlığımın azalıp, yaşam kalitemin artacağı programları anlattı. Bunun üzerine iki ay süresince haftada iki gün sanatoryum hastanesi pulmoner rehabilitasyon programına katılmak üzere randevu aldım.

KOAH BÜLTENİ | 7

LİTERATÜR ÖZETLERİ

KOAH’LI HASTALARDA MİYOKARD ENFARKTÜSÜ VE DİĞER KOMORBİDİTELER: TÜM DANİMARKA’DA 7.4 MİLYON KİŞİYİ KAPSAYAN BİR ÇALIŞMA Hazırlayan: Prof. Dr. Hakan Günen

Myocardial infarction and other co-morbidities in patients with COPD: a Danish Nationwide Study of 7.4 million individuals Sode BF, Dahl M, Nordestgaard BG Eur Heart J 2011: In press

KOAH’lı hastalarda başta miyokard enfarktüsü olmak üzere birçok komorbid durumun hastalığın mortalite ve morbiditesine önemli katkı yaptığı bilinmektedir. Bununla birlikte KOAH’ta komorbiditelerin değerlendirildiği çalışmaların hemen hemen tamamında tarafsız olunmaya çalışılsa dahi hasta seçimlerinde farkına varılmadan az veya çok oranda taraf tutma ikilemi aşılamamıştır. Böylesi bir istatistiksel problemi aşmanın herkesçe kabul edilen yolu, çok zor olmasına rağmen, kişi veya hastalık durumu gözetilmeksizin tüm toplumun çalışmaya dahil edilmesidir.

Bu amaçla Danimarka’da 1980 ve 2006 yılları arasında ICD kodlarına göre tutulan tüm tıbbı kayıtlar ve hasta takipleri göz önüne alınarak KOAH’la miyokard enfarktüsü, akciğer kanseri, kalça kırığı, depresyon ve diabetes mellitus arasındaki ilişki araştırılmıştır. Bu hastalıkların seçilmesinin nedeni KOAH’la aralarındaki bağın herkesçe kabul edilmiş olması ve diğer ilişkili olabilecek hastalık kayıtlarının (sol kalp yetmezliği, felç, periferik vasküler hastalık, hipertansiyon, dislipidemi vs.) ikilem yaratacak şekilde tam güvenli olmamasıdır. Bu hastalıklarla KOAH arasındaki ilişki hesaplanırken KOAH’la arasında hiçbir bağ olmadığı düşünülen multipl skleroz hastalığı negatif kontrol olarak alınmıştır.

Analizler KOAH hastalarının bu hastalıklara karşı ömür boyu risklerini ve ilk hospitalizasyondan önceki ve sonraki risklerini hesaplamaya yönelik olarak yapılmıştır. Komorbid durumlara karşı 8 | KOAH BÜLTENİ

relatif risk hesaplamalarında Cox regresyon analizi kullanılmıştır.

Yirmi yedi yıllık çalışma boyunca 7.419.791 kişi, toplam 140 milyon yıl boyunca takip edilmişlerdir. Tüm bu kişiler içerisinde KOAH teşhisi konulan hasta sayısı 313.958’dir. Multipl sklerozlu hastalarla karşılaştırıldığında, KOAH’lı hastalardaki hayat boyu relatif risk oranları (odds ratio) sırası ile miyokard enferktüsü için 1.26, akciğer kanseri için 2.05, kalça kırığı için 2.12, depresyon için 1.74 ve diyabet içinse 1.21 bulunmuştur. Hastaneye KOAH nedeni ile ilk yatıştan önceki risk oranları ise gene aynı hastalıklar için sırasıyla, 1.47, 3.68, 1.16, 1.88 ve 1.16 olarak hesaplanmıştır. Diğer taraftan ilk hospitalizasyondan sonraki relatif risk oranları 0.74, 1.48, 1.23, 1.21 ve 0.83 bulunmuştur. Çalışmaya alınan Danimarka nüfusu yaşa göre ve cinsiyete göre tüm hastalıklar bakımından tekrar değerlendirildiğinde ise hayat boyu relatif risk oranı gençlerde ve kadınlarda belirgin şekilde yüksek bulunmuştur.

Bu çalışmanın sonucunda, KOAH’lı hastalarda hayat boyu risk bakımından miyokard enfarktüsü riskinin kabaca %25, akciğer kanseri ve kalça kırığı riskinin 2 kat, depresyon riskinin %75 ve diyabet riskinin ise %20 fazla olduğu söylenebilir. KOAH nedeni ile hastaneye yatmadan önce tüm bu hastalıklar bakımından riskin hastaneye yatış sonrasına göre, genç nüfusun yaşlı nüfusa göre ve kadın nüfusun da erkek nüfusa göre daha fazla risk altında olduğunu söyleyebiliriz.

Tüm bu bulguların daha önce tüm ulusu kapsayan bir çalışmada gösterilmemiş olmasının bu çalışmanın değerini artırdığını düşünüyoruz.

Bununla birlikte verilerimizi değerlendirirken, hastalık grupları arasında epidemiyolojik olarak ilişki bulmanın pathogenetik olarak da bu hastalıkların ilişkili oldukları anlamına gelemeyebileceğinin hatırlanması gereklidir. Hesaba katılmayan veya gözden kaçan birçok karıştırıcı faktör istatistiksel açıdan ilişkili durumların ortaya çıkmasına neden olabilir. Sonuçların gelecekteki çalışmalarla da tekrarlanmasının uygun olacağını düşünüyoruz.

LİTERATÜR ÖZETLERİ

KOAH’TA HİDROJEN TEDAVİSİ YENİ VE ETKİLİ BİR TEDAVİ ŞEKLİ OLABİLİR Hazırlayan: Prof. Dr. Mukadder Çalıkoğlu

Hydrogen therapy may be a novel and effective treatment for COPD Liu SL, Liu K, Sun Q, Liu WW, Tao HY, Sun XJ Front Pharmacol 2011:In pres

Hidrojen (H2), renksiz, tatsız, kokusuz, irritan olmayan ve son derece yanıcı bir gazdır ve hiperbarik tedavide genellikle fizyolojik inert gaz olarak kabul edilir. Uzun yıllardır birçok hastalıkta çeşitli yollarla uygulanan hidrojen gazının selektif bir şekilde toksik oksijen radikallerini azaltarak antioksidan ve anti-apoptotik etkisinin olduğu ve birçok ROS ilişkili hastalıkta olumlu etkisinden söz edilmektedir (kanser, paraziter karaciğer inflamasyonu, neonatal hipoksik iskemik hasarlanma, iskemik doku/organ hasarlanması, tip 2 DM, sisplatin nefrotoksisitesi, Parkinson hastalığı ve ateroskleroz vb). Tüm bu kanıtlar H2 molekülünün KOAH’ı da içine alan oksidatif stresle ilişkili hastalıklarda etkili olabileceğini düşündürmektedir.

KOAH tam olarak geri dönüşlü olmayan hava akım kısıtlamasıyla karakterize, temel olarak kronik bronşit ve amfizemden oluşan, kompleks, multifaktöriyel bir hastalıktır. KOAH’ın önemli bir özelliği, hasarlanmaya anormal cevap olarak akciğerde inflamatuar hücrelerin aşırı aktivasyonuyla oluşan kronik inflamasyondur. Bugün KOAH için İKS, LABA, antikolinerjikler, antibiyotikler, bunların kombinasyonları gibi tedavi seçeneklerine rağmen, ideal bir tedavi ortaya koyulamamıştır. İKS’lerin pnömoni riskini artırabileceği, antikolinerjiklerin kardiyovasküler mortalite ve morbidite ile ilişkili olabileceğine dair kanıtlar vardır. KOAH

mortalitesi ve morbiditesindeki artış da dikkate alınacak olursa etkili bir tedavinin derhal bulunmasına ihtiyaç vardır.

Kanıtlar ROS’un KOAH patogenezi ve ataklarında etkili olduğunu göstermektedir. Birçok araştırmacı bu hastaların epitelial lining sıvısında, ekshale havasında, indükte balgamında ve idrarında H2O2, N2O gibi markerları, iNOS pozitif ve yoğun nitrozin pozitif boyanan hücreleri göstermişlerdir.

Bizim hipotezimize göre H2, KOAH için eşsiz, etkin ve spesifik bir tedavi olabilir. H2’nin OH ve ONOO- gibi reaktif oksijen radikallerini elimine edebilmesi ve bu ROS’un KOAH’ın patogenetik sürecinde etkili olması nedeniyle KOAH’da koruyucu, atakları önleyici ve süreci yavaşlatıcı bir tedavi olabilmesi potansiyeli vardır.

Diğer oksidan yakalayıcılarla karşılaştırıldığında, H2 birçok avantaja sahiptir. Küçük moleküler ağırlığı sebebiyle bio-membranlardan kolayca penetre olarak sitozol, mitokondri ve nükleusa diffüze olabilmesi, OH ve ONOO- ile selektif olarak reaksiyona girdiği için hücre sinyalleri ile ilgili diğer önemli ROS’ları azaltmaması, böylece metabolik oksidasyon-redüksiyon reaksiyonları bozmaması, doku uyumunun diğer birçok oksidan yakalayıcıdan daha güçlü olması bu avantajlardan birkaçıdır.

H2’nin özellikle akciğere uygulanmasının eşsiz faydaları olduğu ileri sürülmektedir. Dalış sırasında yüzyıllardır kullanılan ve oldukça güvenli olduğu bilinen inhale H2 akciğerin özel anatomik yapısı nedeniyle kolay ve hızlı bir şekilde terapötik düzeye ulaşabilir. Sonuç olarak, biz H2’nin sözü edilen bu potansiyel koruyucu etkilerinden dolayı KOAH’da kontrol sağlayabileceğini düşünüyoruz.

KOAH BÜLTENİ | 9

LİTERATÜR ÖZETLERİ

UYUMSUZ HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU OLAN VAKALAR: KOAH’IN SPİROMETRİK TANIMLARI ARASINDA KAYBOLMA Hazırlayan: Prof. Dr. Mukadder Çalıkoğlu

Subjects with Discordant Airways Obstruction: Lost between Spirometric Definitions of COPD Lamprecht B, Schirnhofer L, Kaiser B, Buist SA, Mannino DM, Studnicka M Pulm Med 2011;In Pres.

Akciğer fonksiyon ölçümleri KOAH tanısının koyulması ve şiddetinin belirlenmesi için temel testlerdir. GOLD’a göre KOAH, postbronkodilatör (PB) FEV1/FVC<%70 olarak tanımlanmaktadır. Bu sabit kriterin kullanılması bir yandan KOAH tanısını basitleştirip hastalık hakkındaki farkındalığı artırırken, diğer yandan da bazı hataları beraberinde getirmektedir. İlerleyen yaşla azalan FEV1/FVC nedeniyle obstrüksiyonu tanılamada sabit bir eşik değerin (0.70) kullanılması sağlıklı yaşlılar arasında aşırı tanıya, erken hastalık gelişmiş genç yetişkinler arasında da yetersiz tanıya yol açabilmektedir. Bu sorun özellikle hastalığın erken evrelerinin tanınabileceği 1. basamakta önemli olabilir. Bu nedenle ATS/ERS rehberleri normalin alt sınırının (LLN) 5. persentilini kullanan yorumlayıcı bir algoritmanın kullanılmasını önermektedir.

Bu çalışmada Avusturya BOLD çalışması popülasyonunda 40 yaş ve üstü yetişkinlerin postBD spirometrik verileri analiz edildi. PostBD FEV1/FVC<LLN ve <%70 olanlar uyumlu obstrüktif olgular olarak tanımlanırken, postBD FEV1/FVC>LLN ama <%70 olanlar ise uyumsuz obstrüktif olgular olarak tanımlandı. FEV1, FVC ve FEV1/FVC için beklenen değerler ve LLN, NHANES III referans eşitliklerine göre hesaplandı. Hava yolu obstrüksiyonunun şiddeti FEV1 ile derecelendirildi. FEV1>%100 ise normal, %70100 arası hafif, %50-70 arası orta, <%50 şiddetli hava yolu obstrüksiyonu olarak tanımlandı.

Restriktif akciğer fonksiyonları PB FEV1<%80 ve 10 | KOAH BÜLTENİ

FEV1/FVC>%70 olarak tanımlandı. Solunum semptomları, KOAH için risk faktörleri, komorbiditeler ve solunumsal hastalık tanıları BOLD anketörlerince sorgulandı. Doktor tanılı KOAH bir klinisyenin kronik bronşit, amfizem veya KOAH olduğunu söylemesi olarak tanımlandı.

Hayatı boyunca 20p/yıl veya günde bir taneden fazla sigara içenler (hâlâ içen veya bırakmış) sigara içici olarak kabul edildi. Çalışmada arada kalan, uyumsuz obstrüktif olguların sağlıklı bir popülasyon olabileceği veya risk altında olabileceği için dikkatli izlenmesi gerektiği hipotezi test edildi.

Sonuçlara bakıldığında, 1349 katılımcının 1258’i dahil edildi ve GOLD kriterlerine göre 40 yaş ve üstü popülasyonda KOAH’lı hasta prevalansı %24.2 iken, oran için LLN’nin alt sınırının kullanılması durumunda bu rakam %15.3’e indi.

Doktor tanılı KOAH prevalansı ise %5.6 idi.

Uyumlu ve uyumsuz hava yolu obstrüksiyonu gösteren olgularda yaş, cins ve öksürük-balgam sıklığı bakımından anlamlı fark vardı. Uyumsuz obstrüksiyonlu olguların (çalışma popülasyonunun %6.4’ü) daha yaşlı, erkek, hiç sigara içmemiş, daha az solunumsal yakınmalara sahip ve FEV1’de önemli azalma göstermeyen olgular (%89.3'ünde FEV1%>70) olduğu görüldü.

Ancak, yine bu grupta anlamlı fazla kalp hastalığı tanısı vardı.

Bu popülasyon bazlı çalışma, hava yolu obstrüksiyonu bakımından iki farklı tanımlama arasında kalan olgularda, klinik olarak anlamlı hava yolu obstrüksiyonu olmayabileceğini göstermiştir.

Ancak, uyumsuz obstrüksiyonlu olguların klinik profili çok miktarda komorbid hastalıkla (özellikle kardiyak hastalık) karakterizedir. Komorbiditeleri benzer yaş grubundaki normal akciğer fonksiyonlu kişilerden açıkça fazla olan bu grubun yakından izlenmesi gereklidir.

Ciddi bir aşırı tanı koyma riski ve ardından gereksiz tedavi ve sağlık harcamalarındaki artış risklerinin mevcut olması GOLD kriterinin basit-

LİTERATÜR ÖZETLERİ

liğine rağmen kullanımını sınırlamaktadır. Bu çalışmanın sonucunda FEV1/FVC için sabit 0.70 değeri yerine LLN’nin eşik değer olarak kullanıl-

masının klinik anlamlı hastalığı tanımada yararlı olacağı ve özellikle 1. basamakta tarama sırasında kullanılabileceği ileri sürülmektedir.

KOAH TEDAVİSİNDE BETABLOKERLERİN ETKİSİ: RETROSPEKTİF KOHORT ÇALIŞMASI

Ocak 2001 ile Ocak 2010 tarihleri arasında göğüs hastalıkları uzmanları ve pratisyen doktorların kullandığı, hastalığa spesifik veri tabanı olan TARDİS tarandı. Başlangıçta hastalar βbloker kullanımına göre iki gruba ayrıldı. β-bloker kullanımına bağlı ölümleri karşılaştırmak için log rank yöntemi ile Kaplan Meier sağkalım analizi yapıldı. Cox regresyon analizi ile β-blokerlerle ilişkili mortalite nedenleri değerlendirildi. Daha sonra hastalar; grup 1 (inhaler kortikosteroid), grup 2 (inhaler kortikosteroid ve uzun etkili β2-agonist [salmeterol veya formeterol]), grup 3 (inhaler kortikosteroid, uzun etkili β2- agonist ve β-bloker), grup 4 (inhaler kortikosteroid, uzun etkili β2-agonist, uzun etkili antimuskarinik [tiotropium]), grup 5 (inhaler kortikosteroid, uzun etkili β2-agonist, uzun etkili antimuskarinik ve β-bloker), grup 6 (uzun etkili β2-agonist veya tiotropium) grup 7 (β-blokerler), grup 8 (inhaler kortikosteroid ve β-bloker), grup 9 (inhaler kortikosteroid ve tiotropium) ve grup 10 (ya uzun etkili β2-agonist ya da tiotropium ile birlikte β-bloker) olarak alt gruplara ayrıldı. Bu gruplar ya kısa etkili β2-agonist (terbutalin, salbutamol) ya da kısa kısa etkili antimuskarinik (ipratropium) alan kontrol grubu ile karşılaştırıldı. Cox regresyon analizi ile tüm mortalite sebepleri, solunum hastalığı kaynaklı hastane yatışı, acil servis sistemik kortikosteroid tedavisi değerlendirildi.

Hazırlayan: Yard. Doç. Dr. Gazi Gülbaş

Effect of beta blockers in treatment of COPD: a retrospective study Short PM, Lipworth SW, Elder DH, Schembri S, Lipworth BJ BMJ 2011;10:d2549

Yakın zamana kadar, β-blokerler akut bronkospazm riskinden dolayı astımlı hastalarda tercih edilmeyen ilaç grubuydu. Yüksek doz kardiyoselektif β bloker ve nonselektif β bloker kullanan hastalarda β-agonistlerin bronkodilatör cevabının inhibisyonu, artmış bronş aşırı duyarlılığı ve FEV1’de azalmaya ait kanıtlar nedeniyle, aynı düşünce KOAH için de geçerliydi. KOAH büyük oranda heterojenite gösteren bir hastalıktır.

Komorbitelerin varlığı, hava yolu obstrüksiyonunun derecesinden bağımsızdır. KOAH’da kardiyovasküler komorbiditelerin tedavisi, mortalite üzerine olumsuz etkilerinden dolayı özellikle önemlidir.

KOAH’lı ve kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda β-blokerlerin kullanımının mortaliteyi azalttığını gösteren çalışmalar mevcuttur. KOAH’da β-bloker kullanımı ile sağkalımdaki düzelmenin sadece kardiyovasküler etkileri nedeni ile olup olmadığı bilinmemektedir. Yakın zamandaki kanıtlar, β-blokerlerin kardiyovasküler hastalığı olmayan KOAH’lılarda dahi, alevlenmelerde ve sağkalımda iyileşme sağlayabileceğine işaret etmektedir.

TARDIS veri tabanından 6345 hasta tarandı. Elli yaşın üzerindeki 5977 hasta analize dahil edildi.

Malignite hikayesi olan hastalar analizden çıkarıldı. GOLD sınıflamasına göre hastaların %15’i (897) evre I, %55’i (3287) evre II, %25’i (1494) evre III ve %5’i (299) evre IV idi. Ortalama takip süresi 4.35 yıl idi. Tanı anında ortalama yaş ise, KOAH BÜLTENİ | 11

LİTERATÜR ÖZETLERİ

69.1 ve hastaların %51’i (3048) erkek idi. β-bloker kullanan hastalar değerlendirildiğinde, %88’i (720) kardiyoselektif β-bloker kullanıyordu.

Kontrol grubu da dahil bütün hastalar ipratropium ve/veya tek başına salbutamol kullanıyordu.

Solunum fonksiyon testi ölçümleri uygun olan 2712 hastanın alt grup analizi yapıldı. İnhale kortikosteroid, uzun etkili β2-agonist ve tiotropium üçlü tedavisini alan hasta grubunun FEV1 değerleri en düşüktü. β-blokerlerin, uzun etkili bronkodilatör veya inhaler kortikosteroidlerin dahil olduğu tedavi rejimlerine eklendiği zaman, kötüleşmeye yol açmadığı tespit edildi. Üstelik, çalışma başlangıcındaki FEV1 değerleri ile çalışma sonundaki değerler karşılaştırıldığında, β-blokerlerin dahil olduğu hiçbir tedavi grubunda belirgin kötüleşme saptanmadı. Kaplan Meier ve long rank testi ile β-blokerlerin sağkalım üzerine olan etkilerini değerlendirmek için 819 β-bloker alan hasta, diğerleri ile karşılaştırıldı. β-blokerlerin sağkalım üzerine anlamlı iyileşme sağladığı görüldü (p<0.001). İlave değişkenlerle [kardiyovasküler ve solunumsal kaynaklı hastaneye yatışlar, diyabet, sigara, yaş cinsiyet, ilaçlar (aspirin, statinler, kalsiyum kanal blokerleri ve ACE inhibitörleri), FEV1, istirahatte oksijen satürasyonu ve deprivasyon indeksi] ilgili düzeltmeler yapıldıktan sonra, β-blokerlerin KOAH mortalitesinde %22’lik azalma sağladığı bulundu (RR:0.78 [0.670.92, %95 CI]). Selektif ve nonselektif β-blokerler karşılaştırıldığında, gruplar arasında istatistiksel anlamlı bir fark bulunmadı (p:0.78). Çalışma periyodu süresince toplam 2005 hasta öldü. Yıllık ortalama mortalite oranı %34 idi. Düzeltilmiş relatif risk (RR) oranı, β-blokerlerin dahil edildiği

12 | KOAH BÜLTENİ

tedavi gruplarında β-bloker içermeyen gruplardakinden daha düşüktü. Çalışma periyodu süresince ölen 2005 hastanın 288’inin (%14) primer ölüm nedeni MI ve 625’inin (%32) primer ölüm sebebi KOAH idi. β-blokerlerin KOAH ve MI’dan ölümler üzerine benzer faydası, farklı tedavi katmanlarında da görüldü. Bu hastalardan 1094’ünün (%68) KOAH alevlenme tanısı mevcuttu. Solunumsal hastalık nedeniyle yatışlarda, β-blokerlerle azalma eğilimi görüldü.

Yapılan analizler, β-blokerlerin additif faydasının diğer kardiyak ilaçlar ve kardiyovasküler hastalıklardan bağımsız olduğunu göstermiştir. Bu bulgular β-blokerlerin, kardiyovasküler riski azaltmanın ötesinde KOAH mortalitesi üzerine etkili olduğunu göstermektedir. Çalışmanın retrospektif ve gözlemsel olması nedeniyle, sonuçların ihtiyatlı yorumlanması gerekir. Hastalığa spesifik veri tabanı kullanıldığı için, β-bloker reçete edilirken olan spesifik endikasyon bilinmiyordu. Buna yönelik olarak, tüm etki edebilecek değişkenleri düzeltmek için Cox regresyon risk analiz modeli kullanıldı. Sonuç olarak, β-blokerlerin kardiyovasküler risk üzerine olumlu faydalarına ilave olarak, KOAH’lı hastaların hastaneye yatış, alevlenme ve mortalitelerinde de azalmaya yol açabilecekleri görüldü. Bu additif fayda inhaler steroidler, uzun etkili β2-agonistler ve uzun etkili antimuskariniklerin dahil olduğu inhaler basamak tedavilerinin farklı spektrumlarında da görüldü. β-blokerlerin KOAH hastalarında kullanımı, solunum fonksiyonlarında kötüleşmeye yol açmadı. Bu çalışma KOAH’lı hastalarda β-bloker kullanımını desteklemiştir.

LİTERATÜR ÖZETLERİ

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI OLAN HASTALARDA AKCİĞER KANSERİ İNSİDANSI VE PREDİKTE EDİCİ FAKTÖRLER Hazırlayan: Yard. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu

Lung Cancer in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Incidence and Predicting Factors Torres JP, Marin JM, Casanova C, Cote C, Carrizo S Am J Respir Crit Care Med. 2011;184:913-919

Sigara KOAH ve akciğer kanseri gelişiminde her iki cinsiyet için önemli bir risk faktörü olup, tüm dünyada önlenebilir en önemli ölüm sebebidir.

KOAH ve akciğer kanserinin önümüzdeki yıllarda gelişmekte olan dünyada en önemli iki ölüm sebebi olacağı öngörülmektedir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalar, bozulmuş solunum fonksiyonlarının ve bilgisayarlı tomografi ile tespit edilmiş amfizemin sigara içenlerde akciğer kanseri gelişimi ve prognozu için önemli risk faktörü olduklarını göstermektedir. Bazı çalışmalar hava akımı kısıtlılığı ile akciğer kanseri arasında ilişki olduğunu ileri sürerken, bazı çalışmalar ise kanser gelişiminde hava akımı kısıtlılığından ziyade amfizemin risk faktörü oluşturduğunu ileri sürmektedir. Caplin ve Festenstein ise yaptıkları çalışmada şaşırtıcı şekilde hava akımı kısıtlılığı ile kanser gelişimi arasında negatif ilişki olduğunu ileri sürmüşlerdir. Bu çalışma akciğer kanseri insidansının ciddi KOAH’lı hastalarda hafif olanlara göre daha düşük olabileceği hipotezinin test edilmesine yönelik olarak planlanmıştır. Çalışma Ocak 1997 ile Aralık 2009 tarihleri arasında yürütülmüştür. Hastalar ABD’de bir İspanya’da ise üç üniversite hastanesi polikliniğine başvuran KOAH’lılardan oluşmaktadır.

KOAH, en az 10 paket-yıl sigara içme hikayesi ve 400 mg albuterol inhalasyonu sonrası yapılan solunum fonksiyon testinde FEV1/FVC oranının 0.70‘in altında olması olarak tanımlanmıştır.

Astım, tüberküloz, bronşektazi ve konjestif kalp yetmezliği tanısı olan ve hemoptizi, öksürük, kilo

kaybı, göğüs ağrısı gibi semptomları olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Çalışmanın başlangıcında hastaların cinsiyetleri, yaşları, vücut kitle indeksleri, sigara içme durumları kayıt edilmiş, inspiratuar kapasite (IC), total akciğer kapasitesi (TLC), karbon monoksit difüzyon kapasitesilerini (DLCO) içeren solunum fonksiyon testleri uygulanmıştır. Tüm hastalar 10 yıl boyunca veya ölünceye kadar 6 ayda bir değerlendirilmiştir. Toplam 2507 hastanın alındığı çalışmada hastaların ortalama yaşı 65, %92’si erkek, VKİ’si 27 kg/m2, sigara yükü 58 paket-yıl, aktif içici oranı %30, ortalama takip süresi 60 ay olarak tespit edilmiş. GOLD evrelerine göre sırasıyla evre I, 362 (%14), evre II, 1086 (%42), evre III, 802 (%31), evre IV, 338 (%13) hastadan oluşmaktadır. Takip boyunca 215 hastada akciğer kanseri tespit edilmiş ve akciğer kanseri için insidans yoğunluğu 1000 insan yılında 16,7 olarak bulunmuştur. Hastaların 124’ünde (%57) akciğer kanserinin histolojik tanısına ulaşılmış, en sık rastlanan histolojik tip olan skuamöz hücreli kanseri, adenokanser ve küçük hücreli kanser takip etmiştir. İlginç olarak evre I hastalarda en sık adenokanser tespit edilmiştir. Kanser gelişen ve gelişmeyen grubun başlangıç özellikleri karşılaştırıldığında, kanser gelişen grubun FEV1 değerinin daha iyi olduğu, IC/TLC ve DLCO değerlerinin daha kötü olduğu, VKİ’nin daha düşük olduğu ve daha yoğun sigara içicisi oldukları görülmüştür. Yaş, cinsiyet ve aktif sigara içiciliğiyle ilişkili fark görülmemiş, hava akımı kısıtlılığı kötüleştikçe akciğer kanseri insidans yoğunluğunun da düştüğü tespit edilmiştir. Sırasıyla insidans, evre I’de 19,9, evre II’de 17,1, evre III’te 16,5 ve evre IV’te 9,2 olarak tespit edilmiştir. Tek değişkenli regresyon analizi sonucu yaş, VKİ, içilen sigara miktarı, aktif sigara içiciliği, hafif KOAH evreleri, DLCO’nun %80’den düşük olması ve IC/TLC oranının 0,25’den düşük olması ile akciğer kanseri arasında ilişki tespit edilirken cinsiyet açısından fark tespit edilmemiştir. Cox regresyon analizi ile parametreler tekrar değerlendirildiğinde, sadece yaş, DLCO’nun %80’in altında olması, VKİ ve hafif KOAH evrelerinin akciğer kanseri gelişmesiyle ilişkili olduğu görülmüştür. Bazal DLCO değeri ile akciğer kanseri arasındaki ilişkiKOAH BÜLTENİ | 13

LİTERATÜR ÖZETLERİ

yi görmek için DLCO değerinin %80’in altında ve üstünde olan grupların akciğer kanseri insidans yoğunlukları tespit edildiğinde sırasıyla 1000 insan yılında 19,1 ve 10,7 olarak bulunmuş ve insidans hız oranı ise 1,79 olarak tespit edilmiştir. Çalışmada iki önemli sonuca ulaşılmıştır: 1) Akciğer kanseri insidans yoğunluğu daha önceki çalışmalarda bildirilenlerden daha yüksek bulunmuş ve genel kanının tersine başlangıçtaki hava akımı kısıtlılığı arttıkça insidans yoğunluğunun azalmakta olduğu görülmüştür, 2) Akciğer kanseri gelişimi için ileri yaş, düşük VKİ, düşük DLCO ve GOLD evre I ve II’nin bağımsız risk faktörü olduğu bulunmuştur.

KOAH ve akciğer kanseri arasındaki ilişki daha önce toplum tabanlı, akciğer kanseri tarama programlarında, epidemiyolojik anketlerde ve olgu kontrol çalışmalarında araştırılmış ve bu çalışmalarda akciğer kanseri için insidans oranı 1000 insan yılında 0,64 ile 4,2 arasında bildirilmiştir. Genel inanışın tersine çalışmada akciğer kanseri insidansı ile hava yolu akım kısıtlılığı arasında negatif korelasyon gözlenmiştir. Evre IV hastalarda insidans 1000 insan yılında 9,2’yken, evre I hastalarda 19,9 olarak bulunmuştur. Bu sonucun ileri evre hastaların akciğer kanseri riski taşımayan sağ kalmış hastalar olmasından kaynaklanabileceğini düşünerek takip süresini tüm evreler için 6 ay ile sınırlandırarak tekrar analiz yapılmıştır. Yeni analizde aynı değişkenlerin (DLCO<%80, GOLD evre I ve II), akciğer kanseri için bağımsız risk faktörü olduğu görülmüştür.

Diğer bir olasılık olarak evre IV hastaların daha erken ölmesi nedeniyle kanser gelişemediği yönündeki karşı görüş ise, değerlendirme yaparken insidans yoğunluğunu kullanarak bunun kontrol altında tutulabildiği şeklinde görüş bildirmişlerdir. Yine evre IV hastaların oranının az olup olmadığı düşünülerek diğer üç büyük prospektif çalışma (TORCH, UPLIFT,

14 | KOAH BÜLTENİ

ECLIPSE) ile karşılaştırdıklarında hasta oranlarının benzer düzeyde olduklarını görmüşlerdir.

Akciğer kanseri ve KOAH gelişiminde altta yatan olası nedenin sigara içimi sonucu oluşan kronik inflamasyon olduğu kabul edilmektedir.

Kronik inflamasyonun diğer taraftan, DNA hasarlanmasına, hasarlanmış DNA’nın onarımının inhibisyonuna ve tümör supresör genlerin inaktivasyonu sonucu kanser gelişimine zemin hazırladığı düşünülmektedir. Kronik inflamasyon ve onarım mekanizmalarının kanser gelişiminde önemli rol oynadığı kabul edildiğinde obstrüksiyonun ciddiyeti ile kanser insidansı arasında güçlü ilişki olması beklenmektedir. Tümör gelişimi önünde bariyer oluşturan bir diğer etkenin ise immün sistem olduğu bilinmektedir. Ağır KOAH’lı hastalardaki aktif immün sistemin kanser gelişimine karşı bir bariyer oluşturuyor olabileceği ileri sürülmektedir. Hava akımı kısıtlılığı ve kanser gelişimi arasındaki ilişkiden bağımsız olarak DLCO düşüklüğü, erken evre KOAH’lılarda kanser gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. Bu bulgularla BT tanılı amfizemi veya DLCO düşüklüğü tespit edilen KOAH’lı hastaların kanser yönünden daha sıkı takip edilmesi gerektiğini ileri sürmektedirler. Çalışmanın kısıtlılıkları ise, her ne kadar 2500’den fazla hastayla ve 5 yılı aşkın takiple yapılsa da sadece üniversite hastanelerinde takip edilen KOAH’lı hastaları kapsaması ve sadece 200 kadın hastaya içermesi olarak bildirilmiştir.

Sonuç olarak çalışmada KOAH’lı hastalardaki akciğer kanseri insidansı daha önce bildirilenlerden daha yüksek bulunmuştur. Eski çalışmaların aksine başlangıçta daha ciddi obstrüksiyonu olan KOAH’lılarda akciğer kanseri insidans yoğunluğu daha düşük bulunmuş ve DLCO değerinin %80’in altında olması akciğer kanseri ile ilişkili saptanırken, en sık hücre tipi olarak da skuamöz hücreli kanser tespit edilmiştir.