KOAH Bülteni 2011 Sayı 3 by LookUs Scientific

KOAH BÜLTENİ

IS SN : 1 30 8 -6 72 3 S AYI: 3 www.solunum.org.tr

• KOAH ve Komorbiditeler • Normalin Alt Sınırı (LLN) KOAH Tanısında FEV1/FVC<0.70 Sabit Oranına Alternatif mi? • GOLD 2011 ile Değişenler • KOAH Alevlenmelerinden Sonra Pulmoner Rehabilitasyon • Röportaj: Pulmoner Rehabilitasyon ve KOAH • Literatür Özetleri Editörler: Hakan Günen | Mukadder Çalıkoğlu

KOAH B ÜLTENİ 2011 (3)

DERLEME

Uzm. Dr. Pervin Korkmaz Ekren, Doç.Dr. Alev Gürgün

KOAH ve Komorbiditeler

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, İzmir

KOAH’ın şiddetini ve prognozunu komorbid hastalıklar olumsuz yönde etkilerken KOAH’ ta komorbid hastalıkların seyrini olumsuz şekilde etkileyebilmektedir. Hava yolu obstrüksiyonu arttıkça, komorbiditelerin hastaneye yatış riskini, mortaliteyi ve sağlık harcamalarını da artırdığı bilinmektedir. KOAH’lı hastalara komorbid durumlar nedeniyle multidisipliner yaklaşım uygulanmalıdır.

KOAH BÜLTENİ

www.solunum.org.tr

KOAH Çalışma Grubu Yayınıdır KOAH Bülteni, 2011(3) Editörler Hakan Günen Mukadder Çalıkoğlu İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Hakan Günen Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad. Hekimoğlu İş Merkezi, K:2/209, Karatay, Konya Tel: (0332) 353 15 51 Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın Yayına Hazırlayan

Tomtom Mah. Camcı Fevzi Sok. No: 32 Beyoğlu, İstanbul Tel: (0212) 293 23 00 Faks: (0212) 293 23 01 www.probiz.com.tr

2 | KOAH BÜLTENİ

Başta sigara dumanı olmak üzere, zararlı gaz ve partiküllere karşı oluşan inflamatuar bir yanıt sonucu gelişen Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), tüm dünya ülkelerinde önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. KOAH hava yolu ve akciğerdeki artmış kronik inflamatuar yanıt sonucu, genellikle progresif olan kalıcı hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Alevlenmeler ve komorbid durumlar bireyin hastalığının ciddiyetine katkıda bulunmaktadır. Günümüzde KOAH, akciğerlerdeki etkilerinin yanı sıra özellikle hastalığın ileri dönemlerinde daha belirgin olan beslenme bozuklukları, metabolik, endokrinolojik değişiklikler, kas-iskelet ve kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri nedeniyle sistemik bir hastalık olarak değerlendirilmektedir. Sistemik etkilerinin bilinmesi ve erken dönemde tedaviye başlanabilmesi nedeniyle de artık tedavi edilebilir bir hastalık olarak nitelendirilmektedir. KOAH Dünya Sağlık Örgütü tarafından açıklanan ölüm nedenleri listesinde 4. sırada yer alırken, Türkiye’de ‘Ulusal Hastalık Yükü’ çalışması ile saptanan listede 3. sırada izlenmektedir. Komorbidite, KOAH’la doğrudan ilişkisi olsun veya olmasın, birlikte bulunan bir ya da daha fazla hastalığı tanımlamaktadır. Hava yolu obstrüksiyonu olan 5887 sigara içen olgu üzerinde yürütülen Akciğer Sağlığı Çalışması’nda (Lung Health Study), olguların ölüm nedenleri incelendiğinde; kardiyovasküler hastalıklar ve akciğer kanserinin ilk sıralarda yer aldığı saptanmıştır. Hastaneye yatışlar incelendiğinde; kardiyovasküler olaylar ilk yatışın %42’sinden, ikinci yatışların ise %48’inden sorumlu olmuştur. Akut alevlenme ile hastaneye başvuran KOAH’lı hastaların 6 ± 1.4 yıl süreyle takibinin yapıldığı prospektif bir çalışmada da hipertansiyon %64.2 ile en sık rastlanan komorbid hastalık olup, kronik böbrek yetmezliği %26.3, diabetes mellitus %25.3, hipertansiyon dışında kalan diğer kardiyak hastalıklar %21.1 oranında saptanmıştır. Kardiyovasküler

DERLEME

hastalıklar, osteoporoz, iskelet kas güçsüzlüğü ve kaşeksi, anksiyete ve depresyon, akciğer kanseri, enfeksiyonlar, metabolik sendrom ve diyabet, anemi, obstrüktif uyku apne sendromu, glokom KOAH’lı hastalarda başlıca gözlenen komorbid durumlardır. Ağır hastalığı olan 9105 KOAH’lı olgunun takip edildiği bir çalışmada; hastaların %39’unda üç veya daha fazla komorbid hastalığın bulunduğu görülmüştür. Sigara kullanımı KOAH ve komorbid hastalıkların çoğunda yaygın risk faktörüdür. Son bulgular KOAH’taki komorbid durumların olumsuz etkisinin sigara içiminden bağımsız olduğunu işaret etmektedir. KOAH’ın şiddetini ve prognozunu komorbid hastalıklar olumsuz yönde etkilerken KOAH da komorbid hastalıkların seyrini olumsuz şekilde etkileyebilmektedir. Hava yolu obstrüksiyonu arttıkça, komorbiditelerin hastaneye yatış riskini, mortaliteyi ve sağlık harcamalarını da artırdığı bilinmektedir. ‘Towards a Revolution in COPD Health (TORCH)’ çalışmasında ise; orta ve ciddi KOAH’lılarda tüm ölümlerin %27’sinden kardiyovasküler olayların, %22’sinden ise akciğer kanserinin sorumlu olduğu saptanmıştır. Sistemik inflamasyon ve komorbiditeler KOAH ve komorbid durumlar arasındaki etiyolojik faktörler ve inflamasyon özellikleri konusunda halen tartışmalar devam etmektedir. Komorbidite gelişiminde iki görüş bulunmaktadır: Birincisi akciğerlerde sınırlı kalmayan inflamatuar yanıt ‘taşarak’ sistemik etkilenmelere neden olmakta ve KOAH komorbiditelerle seyreden bir hastalık olmaktadır. Sigara içimine bağlı oksidatif stresteki artış, antiproteazların inaktivasyonu, hava yolu epitel hasarı, mukus hipersekresyonu, proinflamatuar mediatörlerin salınmasıyla oluşan lokal pulmoner inflamasyon, hava yolu yeniden yapılanması ve parankim harabiyetine neden olmaktadır. Oksidan-antioksidan sistemdeki dengenin bozulması sigaranın akciğer hasarlanması ile ilgili en bilinen etkisidir. Sigara içimi, antioksidan etkiyi direkt olarak inhibe ederek oksidan yükün artmasına ve yüksek konsantrasyonda reaktif oksijen radikallerinin salınmasına neden olmaktadır. Artmış reaktif oksijen radikalleri lipid peroksidasyonu, nötrofil sekestrasyonu, antiproteazların inaktivasyonu ve stresle

ilgili genlerin trankripsiyonuna; aynı zamanda hava yolu epitel hücreleri ile alveollerde ciddi hasarlanma ve yıkıma; sistemik dolaşıma taşması ile de akciğer dışı etkilerin ortaya çıkmasına ve tümör nekroz faktör-a (TNF-a), IL-6, IL-8, IL-1b gibi sitokinlerin salınımına neden olmaktadır. TNF-a’nın inflamatuar süreçte; lökositler ve epitel hücreleri üzerindeki adezyon moleküllerinin ekspresyonunda artış, diğer pro-inflamatuar sitokinlerin aktivasyonu, anjiyogenezi tetiklemesi gibi birçok düzeyde fonksiyonu bulunmaktadır. Normal fizyolojik koşullarda antiproteazlar ile proteazlar denge halindedir. Sigara dumanı, akciğer dokusunda bazı antiproteazları inaktive etme kapasitesine sahiptir. Böylece, normal doku dengesini sağlayan önemli antiproteazlar inhibe edilmektedir. İnflamatuar hücreler tarafından proteolitik enzimlerin salınımı proteaz/antiproteaz dengesizliğine yol açmaktadır. Hastalığın ilerlemesi, akciğerlerde inflamasyonun yoğunlaşmasına neden olmaktadır. Kronik inflamasyonda alveoler septalarda yeniden yapılanma, intersitisyel kalınlaşma, makrofaj ve fibroblastlarda artış saptanmaktadır. Kronik inflamasyondan mukozal fibroblastlar, IL-8, TNF-a, transforming growth faktör (TGF)-b sorumlu tutulmaktadır. TGF-b, hücresel proliferasyonu, ekstrasellüler matriksin sentez ve diferansiyasyonunu, kollajen ve fibroblast artışını sağlamaktadır. Tüm bu inflamatuar belirteçler; indükte balgam, ekspirasyon havası ve bronkoalveoler lavaj sıvılarında ölçülebilmektedir. Özellikle ekspirasyon havasında ve kanda bu belirteçlerin ölçümü, uzun süreli salınımlarının olduğunun saptanması, KOAH’ın sistemik bir hastalık olduğunun göstergesi olarak kabul edilmektedir. Bu durumda gelişen fizyopatolojik sürecin merkezinde akciğer yer almaktadır. İkincisinde ise temel fizyopatolojik süreç ‘sistemik inflamasyon’ olup birçok organı etkileyen sistemik inflamatuar sürecin bir komponenti olarak akciğerler de etkilenmektedir. Sigara içimi, hava yolu obstrüksiyon gelişimi olmaksızın, kardiyovasküler sistem başta olmak üzere diğer sistemlerde patolojiye neden olabilmektedir. Bu bağlamda, sigara içenlerde sistemik oksidatif stres ve periferik vasküler endotelyal disfonksiyon söz konusudur. Sistemik inflamasKOAH BÜLTENİ | 3

DERLEME

yonun bir komponenti şeklinde pulmoner inflamasyon gelişiminden bahsedilmektedir. KOAH’ta oluşan hipoksinin de, inflamasyonda sitokinlerin salınmasına neden olarak etkili olduğu düşünülmektedir. In vitro çalışmalarda, hipoksinin makrofajlardan sitokin üretimini artırdığı, sistemik hipokseminin de TNF sistem aktivasyonuna neden olduğu gösterilmiştir. KOAH’taki alveoler hipoventilasyon ve ventilasyon/perfüzyon dengesizliği; makrofaj ve nötrofil akümülasyonuna, sitokinlerin salınımına neden olmaktadır. Özellikle alveoler makrofajların, hipoksi ile ilişkili akciğer hasarlanmasında temel rolü oynadığı ve inflamasyonu tetiklediği vurgulanmaktadır. Sistemik inflamasyonu göstermek için yapılan çalışmalarda yüksek duyarlılıklı C-reaktif protein (hs-CRP) KOAH’lı hastalarda, KOAH olmayanlara göre daha yüksek düzeyde bulunmuştur. Şimdiye kadar sistemik inflamasyonla hava yolu darlığı arasındaki ilişki gösterilememiştir. Lokal inflamasyonla sistemik inflamasyon arasındaki uyumsuzluk, balgam nötrofil sayısı ile hs-CRP arasında bağlantı kurulamaması ile açıklanmıştır. IL-6’nın iskelet kas fonksiyon bozukluğu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. TNF-a’nın KOAH’taki kas erimesi ve kaşeksiden sorumlu temel faktör olduğu bilinmektedir. Ayrıca dolaşımda fibrinojen, serum Amiloid A, Surfaktan Protein D artışı gösterilmiştir. Oluşan inflamatuar değişiklikler; KOAH ve kardiyovasküler hastalıkların, özellikle de koroner arter hastalığının ortak patogenezini oluşturmaktadır. Sistemik yangının; ateroskleroz, iskemik kalp hastalığı, inme ve koroner ölümlerin temelini oluşturduğuna dair çarpıcı epidemiyolojik veriler bulunmaktadır. Yapılan çalışmalar sonucunda kalp yetmezliğinde, koroner arter hastalığı ve periferik arter hastalıklarında IL-6 ve C-reaktif protein (CRP) düzeyleri yüksek saptanmıştır. CRP sistemik dolaşıma salgılandığında diğer sitokinlerin üretimini artırmakta, kompleman sistemini aktive edip, düşük dansiteli lipoproteinlerin makrofajlar tarafından alımını artırabilmekte ve lökositlerin damar endoteline adezyonunu hızlandırabilmektedir. Fibrinojen seviyeleri incelendiğinde; genel popülasyonda plazma fibrinojenindeki 1 4 | KOAH BÜLTENİ

g/L artışın koroner kalp hastalıkları mortalitesini 2.7 kat, KOAH mortalitesini 3.7 kat, tüm nedenlere bağlı mortaliteyi ise 2.2 oranında artırdığı gösterilmiştir. IL-8, fibrinojen ve TNF-a da aterom plak oluşumunda etkilidir. Kardiyovasküler hastalıklar KOAH ve koroner arter hastalığının sigara tüketimi, ileri yaş ve sedanter yaşam gibi ortak risk faktörleri vardır. Geniş hasta serili epidemiyolojik iki çalışmada (20.296 olgu ve >44 yaş) KOAH’lılarda iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği, inme/geçici iskemik atak oranı %20-22, KOAH tanısı olmayanlarda ise %9 olarak saptanmıştır. Curkendall ve ark. KOAH’lı olgularda tüm kardiyak hastalıkların, kontrol grubuna göre daha sık görüldüğünü; KOAH’lı hastaların kardiyovasküler nedenler dolayısıyla hospitalizasyon ve mortalite oranlarının daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Diğer bir çalışmada da KOAH’lıların hastaneye yatışından sıklık sırasına göre kalp yetersizliği, miyokard infarktüsü ve inmenin sorumlu olduğu gösterilmiştir. KOAH’lı olguların hospitalizasyonuna neden olduğu hastalık evresi arttıkça inflamasyon yoğunluğu artmakta ve kardiyovasküler olayların gelişimini de hızlandırmaktadır. FEV1’ deki her %10’luk azalma; tüm nedenlere bağlı mortaliteyi %14, kardiyovasküler mortaliteyi %28, fatal olmayan koroner patolojileri %20 oranında artırmıştır. Kardiyovasküler olayların hastaneye ilk yatışın %42’sinden, ikinci yatışın ise %48’inden sorumlu olduğu saptanmıştır. Atriyal fibrilasyonun da normal popülasyona göre KOAH’lı hastalarda daha sık olduğu ve bunun yüksek inme riski ile birlikteliği olduğu gözlenmiştir. İskemik elektrokardiyografik (EKG) değişikliklerin KOAH’lı hastalarda yaygın olduğu ve bunun FEV1’e bakmaksızın kötü prognoza neden olduğu gösterilmiştir. FEV1 değeri benzer EKG’de iskemik değişiklik olmayan ve iskemik değişiklikler saptanan olgular karşılaştırıldığında; değişikliklerin olduğu grupta dispne skoru ve BODE indeksi daha yüksek, egzersiz kapasitesi daha düşük bulunmuştur Kas disfonksiyonu ve kaşeksi KOAH olgularında kilo kaybı ve eşlik eden periferik kas güçsüzlüğü %30-50 oranında görülmektedir. Kilo kaybı ile orantılı olarak, kaslardaki Tip

DERLEME

II liflerde belirgin atrofi oluşmakta, aynı zamanda Tip I ve Tip II liflerin çaplarında da azalma saptanmaktadır. Elektron mikroskopik incelemelerle, KOAH’lı olgularda normal sağlıklı bireylere göre kas kapillerlerinde de %53 oranında azalma bildirilmiştir. Bu nedenle de kaslara oksijen dağılımında azalma olmaktadır. Kaslardaki fonksiyonel ve yapısal değişiklikler sistemik inflamasyon, inaktivite, hipoksemi, hiperkapni, asidoz, malnütrisyon, sistemik steroid kullanımı sonucunda gelişmektedir. Kas kuvveti ve dayanıklılığının kaybı; çabuk yorulma, yaşam kalitesi ve egzersiz kapasitesinde azalma ile sonuçlanmaktadır. CRP yükseldikçe 6 dakika yürüme testi mesafesinin azaldığı; yaşam kalitesinin bozulduğu ve egzersiz kapasitesinin azaldığı gösterilmiştir. Kas güçsüzlüğünün, morbidite ve mortalite ile yakından ilişkili olduğu vurgulanmaktadır. KOAH’lı hastalarda kilo kaybı, sadece yetersiz beslenme ile ilişkili değildir, hastalığın ciddiyeti ile korelasyon göstermektedir. Yağsız vücut kitlesinde kayıp ve protein yıkımı söz konusudur. Vücut kitle indeksi 25 kg/m2 altında olan olgularda mortalitenin daha yüksek olduğu saptanmıştır. KOAH’lı olgularda total enerji tüketimi artmış, istirahat enerji tüketimi beklenenin %1520 üzerine çıkmıştır. Çabuk gelişen dispne nedeni ile çiğneme ve yutmada güçlük, sindirim sisteminde bozukluk, iştahsızlık, hastaların dispne korkusu nedeni ile gıda alımını kısıtlamaları, kullanılan ilaçlara bağlı peptik ülser gelişimi, mekanik ventilasyon gibi birçok neden yetersiz kalori alımına neden olabilmektedir. Osteoporoz Yaş, fiziksel inaktivite, vücut kitle indeksinde azalma, hipogonadizm, malnütrisyon, kortikosteroid kullanımı ve sigara KOAH’lı olgularda osteoporoz gelişmesi için predispozan faktörlerdir. Yüz yetmiş dokuz ağır KOAH’lı olgunun %66’sında osteoporoz, %31’inde osteopeni saptanmış; bu oranlar ırk ve cinsiyetlerine göre yüksek olarak değerlendirilmiştir. İnflamatuar sitokinler, katalitik enzim ürünlerini artırarak kombine bir şekilde kemik rezorbsiyonuna yol açarak, osteoporoz ve fraktüre neden olmaktadır. KOAH’lı olgularda kemik mineralizasyonunda etkili olan osteokalsin, parathormon düzeylerinde sağlıklı bireylere göre

farklılıklar saptanabilmektedir. KOAH’lılarda adipoz dokudan salgılanan leptin ve osteoprotegerin düzeyindeki azalmanın osteoporoza neden olduğuna dair çalışmalar mevcuttur. Anksiyete ve depresyon KOAH’lı olgular fiziksel kısıtlılık nedeniyle sosyal yaşamdan izole olmaktadırlar. Yüzde 10-80 oranında KOAH’lı olgularda depresif semptomların varlığından söz edilmektedir. Yine bu hastalarda depresyonun %40 ve anksiyetenin %36 oranında görüldüğü belirtilmektedir. Sistemik inflamasyonun, TNF-a ve oksidatif stresin KOAH’lı hastalardaki depresyonun patofizyolojisinde etkili olabileceği belirtilmektedir. Depresyon skoru alevlenme süresince ve alevlenme sıklığı ile artış göstermektedir. Düzenli fiziksel aktivite ve aktif yaşam şekli, yaşam kalitesinde ve egzersiz kapasitesinde artışa neden olmaktadır. Uygulanan pulmoner rehabilitasyon programlarıyla depresyon ve anksiyete durumlarında düzelme olduğu gösterilmiştir. Akciğer kanseri Akciğer kanseri, KOAH’taki artmış inflamasyon ve oksidatif stres ile ilişkili bulunmuştur. Oluşan inflamasyon akciğer kanserinin başlamasında ve ilerleyişinde rol oynamaktadır. Sigara dumanı maruziyeti sonrası salınan interlökin ve diğer sitokinler anjiyogenezisi uyarabilmektedir. TNF-a; DNA hasarı yaparak ve apoptozisi engelleyerek kanser gelişimine katkıda bulunmaktadır. KOAH’lı olgularda akciğer kanseri gelişme riski, sigara içen ancak akciğer fonksiyonları normal olan olgulara göre 3-4 kat daha fazladır. Hava yolu obstrüksiyonunun ciddiyeti arttıkça akciğer kanseri insidansı azalırken; ileri yaş, düşük vücut kitle indeksi ve akciğer karbonmonoksit diffüzyon kapasitesinin %80’in altında olmasının akciğer kanseriyle ilişkisi gösterilmiştir. KOAH’lı olgular sigarayı bıraktıklarında akciğer kanserine yakalanma riskleri azalmakla birlikte devam etmektedir. Kardiyovasküler hastalıklarla birlikte akciğer kanseri en sık mortalite nedenlerini oluşturmaktadır. Enfeksiyonlar Diğer hastalıklarla karşılaştırıldığında, KOAH ile pnömoni birlikteliği daha sıktır. Mannino ve ark. KOAH evresi arttıkça pnömoni nedeni ile hastaneye yatış riskinin arttığını saptamışlardır. KOAH BÜLTENİ | 5

DERLEME

Toplumda gelişen pnömonili 707 olgunun %19’unda KOAH olduğu gösterilmiştir. KOAH hastanede kalış süresini uzatmakta, yoğun bakım ünitesine yatışı ve mortaliteyi artırmaktadır. Çok merkezli, prospektif olarak yapılan bir çalışmada da hastanede yatarak tedavi gören toplumdan edinilmiş pnömonili olguların %34’ünde KOAH olduğu; bu olguların solunum yetmezliği ve 30 gündeki mortalite oranlarının, KOAH tanısı olmayanlara göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. Anemi KOAH’lı olgularda; yaşın ileri olması, hava yolu obstrüksiyonunun ciddiyeti, düşük vücut kitle indeksi ve diğer komorbid durumların varlığı anemi için risk faktörleridir. Anemi KOAH olgularında sık görülmekte; komorbid durum, mortalite oranlarında ve maliyette artışla ilişkilidir. Eritrositlerin yaşam süresinin kısa olması, kemik iliğinde eritropoetine karşı direnç gelişmesi ve demir metabolizmasındaki disregülasyon mekanizmaları ile gerçekleşmektedir. KOAH’lı olgularda kan transfüzyonu ile aneminin düzeltilmesi fizyolojik ve klinik parametrelerde düzelme sağlamakta fakat farmakolojik tedavinin etkileri bilinmemektedir. Diabetes mellitus ve metabolik sendrom Sigara içme ve akciğer fonksiyonlarındaki azalma diabetes mellitus için risk faktörüdür. KOAH’ta sistemik inflamasyon sonucu açığa çıkan proenflamatuar sitokinler, insülin reseptörlerini bloke ederek insülin direncinin ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Hafif KOAH’ta bile, diabetes mellitusun yaklaşık 1.5 kat arttığı bildirilmiştir. Ayrıca alevlenme sırasında kullanılan kortikosteroidler de glisemik kontrolü zorlaştırabilmektedir. Kötü glisemik kontrol; alevlenme sırasında yatarak tedavi gören KOAH’lı olgularda artmış mortaliteye neden olmakta ve taburcu olduktan sonra dahi artmış mortalite nedeni olarak kalmaktadır. KOAH’lı olgularda kardiyovasküler hastalık ve diabetes mellitus birlikteliği metabolik sendrom sıklığını yansıtmaktadır. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) KOAH’lı olgularda uyanık durumda PaO2 değeri 60 mmHg üzerinde olmasına rağmen; uyku sıra6 | KOAH BÜLTENİ

sında PaO2’de 13.5 mmHg düşme, PaCO2’de 8.3 mmHg’lık artış gösterilmiştir. Ciddi desatürasyonlar REM döneminde meydana gelmektedir. Noktürnal desatürasyonun alveoler hipoventilasyon ve ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğundan kaynaklanmaktadır. Noktürnal desatürasyon nedeniyle de uyku kalitesinde bozulma, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale ve yaşam süresinde kısalma ortaya çıkmaktadır. KOAH ve OSAS birlikteliğine overlap sendrom (OS) denilmektedir. OSAS’lı olgularda, genel popülasyonla karşılaştırma yapıldığında KOAH prevalansının artmadığı görülmüştür. Yine obstrüktif hava yolu hastalığı olanlar ile olmayan olgulardaki OSAS prevalansı benzer bulunmuştur. Bu iki hastalığın birlikteliğinin tesadüfe bağlı olduğu düşünülmektedir. OS’li olgularda uykuya bağlı desatürasyon, aynı derecede hava yolu darlığı olan KOAH’lı olgulara göre daha da önemli hale gelmekte; hiperkapnik solunum yetmezliği ve pulmoner hipertansiyon gelişme riski, sadece KOAH’lı ya da OSAS’lı olgulara göre artmaktadır. KOAH ve OSAS, kardiyovasküler hastalıklar için bağımsız birer risk faktörüdür; iki hastalığın birlikteliğinde bu riskte artış olabilmektedir. Gastro-özofageal reflü (GÖR) GÖR ve diğer özofageal hastalıkların prevalansının KOAH’lı hastalarda artmış olduğuna dair çalışmalar mevcuttur. pH monitörizasyonu ile %62 olguda patolojik GÖR saptanırken ilginç bir şekilde %52’si semptom tarif etmemiştir. KOAH tanısı alan olgularda yıllık GÖR hastalığı için rölatif risk 1.4 olarak saptanmıştır. SONUÇ KOAH’ta komorbid durumlarla; hastalığın prognozu, morbidite ve mortalitesi olumsuz yönde etkilenmektedir. KOAH’lı olguların hastaneye başvuru ve ölüm nedenlerinin solunumsal problemlerden çok komorbid durumlarla ilgili olduğu düşünülmektedir. KOAH ve komorbid hastalıkların giderek artan sıklıkta görülmesi ve neden oldukları toplumsal yük nedeniyle bu hastalıklara farklı bir yaklaşım gerekmektedir. Olguların multidisipliner bir yaklaşımla değerlendirilmesiyle komorbid hastalıklar nedeniyle KOAH’ın prognozunun kötüye gidişi önlenebilir ve KOAH’lıların erken dönemde tanı almaları sağlanabilir.

DERLEME

Prof. Dr. Mukadder Çalıkoğlu Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Mersin

Normalin Alt Sınırı (LLN) KOAH Tanısında FEV1/FVC<0.70 Sabit Oranına Alternatif mi?

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tüm dünyada giderek artan, önemli bir mortalite ve morbidite sebebi olarak karşımıza çıkan hastalıklardan biridir. Doksanlı yıllarda 6. sıradaki ölüm ve 12. sıradaki morbidite nedeni olan bu hastalığın 2020 yılında ölüm nedenleri arasında 3. sıraya, morbidite nedeni olarak da 6. sıraya yükseleceği öngörülmektedir. Son yıllarda KOAH prevalansındaki bu artışın en önemli sebeplerinden biri KOAH’ın küresel bir sağlık sorunu olup, giderek artan sosyoekonomik yüke neden olduğunun farkına varılmasıyla hastalıkla ilgili bilincin artmasıdır. Bu durum tanı aşamasında daha fazla spirometri kullanımını da beraberinde getirmiştir. Diğer önemli nedenler ise; özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve kadınlarda tütün kullanımının artması ve belki en önemli ve önlenemez olanı da dünya nüfusunun giderek yaşlanmasıdır. Prevalanstaki 2-3 katlık artış yıllar içinde daha fazla nüfusun KOAH yaş grubuna girmesiyle ilişkilendirilebilir. Bugün GOLD da dahil olmak üzere birçok rehber, KOAH tanısında spirometre kullanımını ve kriter olarak da yaşa ya da diğer bireysel özelliklere bakılmaksızın hava yolu darlığının saptanması için sabit bir eşik değerin kullanılmasını önermektedir. Ancak, yaşlanmayla akciğer fonksiyonlarındaki kayıp bu yöntemde bazı tanı hatalarına yol açabilir. Biliyoruz ki doğum sonrası süreçte (ki buna yaşlanma diyoruz) tüm sistemlerde olduğu gibi akciğerlerin yapı ve fonksiyonlarında da KOAH BÜLTENİ | 7

DERLEME

önemli değişiklikler olmaktadır. Akciğerlerin büyüme ve gelişmesi doğumdan sonra da devam edip, çocukluk boyunca sürer. Yaşamın 3. dekadında akciğerler maksimum boyut ve fonksiyonuna ulaşır. Bundan sonra parankim, göğüs duvarı kompliyansı ve solunum kas gücündeki değişikliklerle ilişkili olarak akciğer fonksiyonlarında azalmalar başlar. Değişen bu akciğer mekanikleri pulmoner fizyolojiyi ve fonksiyonları da etkiler. Spirometrik olarak, yaşla beraber sigara içmeyen sağlıklı bireylerde FEV1, FVC ve FEV1/FVC oranı azalır. Yaşam süresince karşılaşılan çevresel faktörlerin de bu değişime katkısı olmaktadır (sigara, infeksiyonlar, beslenme, intrauterin enfeksiyonlar, vb). Çalışmalar FEV1/FVC’deki yıllık azalmanın ortalama 15-30 mL olduğunu öngörse de, her birey için bu fonksiyonel kayıp araya giren farklı çevresel faktörlerin ve kişisel duyarlılıkların da etkisiyle farklı olacaktır. Durum böyleyken akciğerdeki fonksiyonel kaybı belirlemek üzere her birey için sabit, tek bir değeri kullanmak yanıltıcı olabilir. Bugün KOAH için risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü olanlarda uygun semptom ve fizik muayene bulgularının varlığında tanıyı doğrulamak için elimizdeki en pratik ve objektif yol spirometrik değerlendirmedir. KOAH ile ilgili tüm rehberlerde tanının spirometre ile kanıtlanması konusunda ortak görüş söz konusu iken, spirometrik kriterin ne olması gerektiği konusu yeterince açık değildir. Güncel rehberlerin hemen hepsinin postbronkodilatör FEV1/FVC < 0.70 şartının sağlanması KOAH tanısı için yeterlidir önerisine karşın, son yıllarda özellikle yaşlılarda bu şekilde belirlenmiş tek bir eşik değerin KOAH tanısını doğru yansıtamayacağı görüşünün taraftarları giderek artmaktadır. Bilindiği gibi spirometreye dayalı KOAH prevalans tahminleri çok geniş bir yelpazeye sahiptir. Bunun en önemli nedenlerinden biri KOAH’ta herkes tarafından kabul görmüş bir tanımlama ve akciğer fonksiyon test kriterinin bulunmamasıdır. Güney Amerika’nın beş şehrinde 40 yaş üzeri kişilerde KOAH prevalansının araştırıldığı PLATİNO çalışmasında, 8 | KOAH BÜLTENİ

KOAH’lı hastaların %88,7‘sinin daha önce KOAH tanısı almadığı ve daha önce KOAH olarak takip edilen hastaların sadece %36’sının bronkodilatör sonrası FEV1/FVC < 0.70 olduğu saptanmıştır. BOLD çalışmasında da erkeklerde %11.8, kadınlarda %8.5 olarak bulunan KOAH prevalansının her iki cinste de yaşla beraber arttığı gösterilmiştir. Bugün kullanmakta olduğumuz kriterlere göre tanı için önerilen FEV1/FVC < 0.70 eşik değeri kolay hatırlanabilir olmasına karşın, akciğer fonksiyonlarındaki yaşla ilişkili azalmayı dikkate almadan seçilmiş bir değerdir. Örneğin, 75 yaşındaki bir kişide oranın %65 olması yaşlanmayla ilişkili bir hava yolu fonksiyon kaybının bir sonucu olarak normal kabul edilebilir. Dolayısıyla, yaşlanmayla ortaya çıkan akciğer fonksiyon kaybı nedeniyle tüm kişilerde hava yolu obstrüksiyonunu göstermek için sabit bir oranın kullanılması yaşlı popülasyonda gereğinden fazla KOAH tanısına yol açmaktadır. Bu nedenle bir süredir rehberler kesitsel çalışmaların verilerinden elde edilen bilgilere dayanarak hava yolu obstrüksiyonu tanımlanmasında halen kullanılmakta olan sabit oran (FEV1/FVC < 0.70) yerine, kişinin yaşla ilişkili hava yolu fonksiyon etkilenmesini de dikkate alan bir değerin kullanılmasını önermektedir. Bu değer “lower limit of normal (LLN)” veya normalin alt sınırı olarak adlandırılmaktadır ve kişinin bireysel özelliklerine göre sahip olması beklenen hava yolu daralmasını ifade eden fonksiyonel göstergenin (FEV1/FVC) alt sınırını ifade etmektedir. LLN kişiye özeldir ve o kişiye ait LLN eşiğinin altındaki FEV1/FVC oranı hava yolundaki fizyolojik olmayan, gerçek daralmanın göstergesi kabul edilir. Tanıda spirometrik kriterlerin tartışıldığı pek çok araştırmanın sonuçları, artan yaşla beraber GOLD’un önerdiği sabit oran kriterinin tanıdaki özgüllüğünün azaldığını ortaya koymakta ve ‘FEV1/FVC < 0.7’ yerine FEV1/FVC < LLN kriterinin kullanımının KOAH için yaşla ilişkili yanıltıcı prevalans artışını azaltacağı ve geri dönüşümsüz hava yolu obstrüksiyonunu daha iyi yansıtacağını ileri sürmektedir. Normal sağlıklı kişilerde

DERLEME

FEV1’in FVC’ye göre yaşla birlikte daha hızlı azalacağı gerçeğine dayanarak FEV1/FVC oranının da yaşla birlikte azaldığı ve bu nedenle, FEV1/FVC için sabit oranların kullanılmasının yaşlılarda daha fazla hafif KOAH teşhisine neden olacağı düşünülmektedir. Yaşlılarda olduğundan fazla KOAH tanısı konulması bu grupta gereksiz tedaviler, bu tedavilerden doğan yan etkiler ve ortaya çıkan ekonomik kayıp nedeniyle son derece önemlidir. Son yıllarda özellikle yaşlılarda olduğundan fazla KOAH tanısı konulmasını önlemek için kişinin yaşını dikkate alan kriterlerin yararı vurgulanmaktadır. Birçok çalışmada FEV1/FVC oranı için normal yaşlanma etkilerine göre yapılan düzenlemenin yaşlılarda KOAH için yanlış pozitif tanı koyma yüzdesini azalttığı bildirilmektedir. Örneğin bir araştırmada sigara içmeyen 60-69 yaşındaki grupta FEV1/FVC < 0.70 olma sıklığı yaklaşık %7 iken, 70 yaş ve üzerinde bu rakam %16-18’e yükselmektedir (p<0.001). Altmış-69 yaş arasındaki hiç sigara içmemişlerde FEV1/FVC < 0.70 olan kişi sayısı, hiç sigara içmemiş 70 yaş üzerindeki FEV1/FVC < 0. 65 altında olan kişi sayısına benzerdir. Buna dayanarak araştırmacılar 70 yaş ve üstündeki kişilerde FEV1/FVC < %65 oluşunun normal olarak kabul edilmesi görüşünü savunur. Sabit oran 0.70 kriterine göre KOAH olarak adlandırılan 2090 kişiden, FEV1/FVC < LLN metodu ile %54’ünün (1134 kişinin) gerçekte KOAH olmadığı gösterilmiştir. Bu durum özellikle GOLD evre 1’deki hastalarda daha belirgindir (%74.9) ve hastalık şiddeti arttıkça uyumsuzluk oranı da azalmaktadır (evre 2’deki hastaların %38.6’sı, evre 3,4’teki hastaların %2.4’ü). III. National Health and Nutrition Examination Survey çalışmasından, sağlıklı, hiç sigara içmemiş beyaz kadınlardaki standardize spirometrik ölçümlerden elde edilen verilerin kullanıldığı bir araştırmada, sabit oran 0.70 kriteri kullanıldığında yaştaki artışla beraber (52 yaş ve sonrası) fazladan KOAH tanısı alma olasılığının arttığı, tersine FEV1/FVC < LLN kriteri kullanıldığında da daha genç yaşlarda KOAH’ı atlama olasılığının olduğu ifade edilmektedir.

FEV1/FVC < LLN kriterinin KOAH tanısında kullanılmasının genç yaşlarda hastalığı atlama riskini de dikkate alan araştırmacılar, ele aldıkları çalışma grubunu mortalite ve KOAH ile ilişkili hastaneye yatışlar bakımından 11 yıl boyunca izlemişler ve bu sürenin sonunda LLN kriterine göre normal, sabit oran kriterine göre KOAH tanısı alanlarda (FEV1/FVC < 0.70’in altında ancak, FEV1/FVC > LLN olanlarda) tüm nedenli ölüm (1.3 kat yüksek) ve KOAH nedenli hastaneye yatışların (2.6 kat yüksek) tamamen normal akciğer fonksiyonları (FEV1/FVC > 0.70 ve FEV1 > %80) olanlara göre anlamlı derecede fazla olduğunu bulmuşlardır. Bu sonuç günümüzde halen kullanılmakta olan sabit oran kriterinin bu iki kriter arasında uyumsuz sonuçlara sahip popülasyon için koruyucu bir strateji olabileceğini de akla getirmektedir. Belki de bu kişilerin fazladan KOAH tanısı alarak bir sağlık kuruluşunca yakından izlenmeleri mortalite ve morbiditeyi azaltmada yararlı bir yol olabilmektedir. Bu çalışmanın sonunda yazarlar sabit oran metodu kullanıldığında ileri yaşta gereğinden fazla koyulan KOAH tanısının LLN metodunun kullanılmasıyla azaltılabileceğini ileri sürerken, fazladan tanı alan yaşlılarda normal sağlıklılara göre ölüm ve KOAH ile ilişkili hospitalizasyon riskinin yüksekliği nedeniyle sabit oran kriterinin kullanımını da desteklemektedir. Bu düşünce diğer uzmanlarca da kabul görmektedir. KOAH prevalansını saptamada yukarıda sözü edilen iki farklı kriterin birden kullanıldığı bir çalışmada, hiç sigara içmemiş, ATS/ERS rehberine uygun spirometrik ölçümlere sahip 2728 kişide, FEV1/FVC oranının beklenen değerini etkileyebilecek değişkenleri yaş ve boy olarak belirlendikten sonra, bu değişkenlere göre FEV1/FVC için LLN değerleri istatistiksel yöntemlerle hesaplanmış ve bu kişiler FEV1/FVC < 0.70 ve FEV1/FVC < LLN metodlarına göre hava yolu obstrüksiyonu açısından tanımlanmışlardır. Çalışmanın sonunda KOAH tanısı için sabit oran (FEV1/FVC < 0.70) metodu kullanıldığında 45 yaş üstü popülasyonda KOAH prevalansı %15.5 iken, FEV1/FVC < LLN kriteri kullanıldığında prevalansın %10.9 düzeyine düştüğü görülmüştür. KOAH prevalansındaki bu azalma 65 yaş üstü bireylerde daha da belirgin hal almıştır KOAH BÜLTENİ | 9

DERLEME

(%31’den %14.9’a düşmüştür). Her bir kritere göre sınıflanan 2728 kişiden 146’sında (%5.35) bu iki kriter arasında uyumsuzluk gözlenmiştir. Bu uyumsuzluk oranı yaşlı popülasyonda daha belirgin olup, yaş arttıkça daha da artmaktadır. Bu sonuçlara dayanarak yazarlar, sabit oran kriterinin kullanılmasının yaşlılarda neden olduğu fazladan KOAH tanısı koymadaki hatanın LLN yöntemiyle azaltılabileceğini ileri sürmüşlerdir. Çalışmada tüm yaş gruplarında bu iki yöntem karşılaştırıldığında ise yaşlı grupta LLN metodu fazladan KOAH tanısını azaltırken, genç grupta LLN metodunun fazladan tanı koydurduğu gözlenmiştir. Benzer sonuçlar başka araştırmacılar tarafından da ortaya konulmuştur. Hâlâ KOAH tanısı için herkesçe kabul görmüş bir kriter bulunmaması ve rehberlerin çoğunun kendi yerel tanı kriterlerini kullanması aynı popülasyonda, kullanılan tanı kriterine bağlı olarak KOAH prevalansında önemli farklılıklara yol açmaktadır. FEV1/FVC < 0.70 uç yaşlarda yanlış tanı mı koyuyor, sorusundan yola çıkılarak, ATS standartlarına uygun 1503 spirometrik ölçümün değerlendirildiği bir araştırmada yaş, cins, ırk, boy ve ağırlığın dikkate alınarak KOAH tanısı için sabit oran ve LLN kriterlerinin kullanılması durumunda çalışmaya alınanların %7.5’inde (112/1503) tanıda bir uyumsuzluk söz konusu olmuştur. Bu oran özellikle ilerleyen yaşla beraber istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde artmıştır. KOAH tanısında metodlar arası uyumsuzluğun özellikle ileri yaşlarda ve çok uzun boylularda arttığını gösteren başka çalışmalar da yayımlanmıştır. Uyumsuz obstrüktif olguların daha

10 | KOAH BÜLTENİ

yaşlı, erkek, hiç sigara içmemiş, daha az FEV1 bozulmasına ve daha az solunumsal semptoma sahip oldukları, istatistiksel olarak anlamlı ölçüde fazla kalp hastalığı varlığı bildirilmektedir (%27.2’ye karşı %7.3, p = 0.015). KOAH tanısı için gösterge kabul edilen hava yolu darlığının yaşla ve kardiyovasküler hastalık sıklığı ile anlamlı derecede arttığı gösterilmiştir. Bu sonuçlara dayanarak KOAH tanısı için mevcut kriterlerin yeniden gözden geçirilmesi ve FEV1/FVC < 0.70 kriterinin FEV1/FVC < 0.65 şeklinde değiştirilmesi önerilmiştir. Bu oranın %70’in altında olma sıklığı sigara içmeye devam eden, erkek ve 70 yaş üstü grupta en fazla olmakla beraber, her iki cinste de sigaradan bağımsız olarak yaşlanmayla azalmaktadır. Bu durumda özellikle kadınlarda KOAH prevalansındaki artışın doğru bir tespit olup olmadığının yeniden irdelenmesi söz konusu olabilir. Sonuç olarak, KOAH genellikle olduğundan az tanı alan bir hastalıktır ama bu durum güncel rehberlerin önerdiği sabit oran kriteri kullanıldığında yaşlılar için farklılık göstermektedir. FEV1/FVC < 0.70 kriteri akciğer fonksiyon ölçümü için pratik bir yol olmakla beraber, bu kadar geniş bir yaş grubunda KOAH tanısı için pratik olmaktan ileri gidemeyecek, fazla basitleştirilmiş bir yöntem gibi görünmektedir. Birçok çalışmanın sonucuna göre özellikle yaşlılarda KOAH için tanısal kriterlerin belirlenmesi sırasında keyfi davranılması yerine kişilerin bireysel özellikleri ile birlikte, KOAH’ın önemli klinik özelliklerinin de (semptom prevalansı, mortalite riski, komorbid durumlar) dikkate alınması gerekmektedir.

DEĞERLENDİRME

Prof. Dr. Mecit Süerdem

GOLD 2011 ile Değişenler

Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Konya

KOAH’ın tanımlaması son GOLD güncellemesinde de önemli oranda değiştirilmedi. Ancak hastalığın özelliklerini daha net tanımlayabilmek amacıyla kullanılan bazı ifadeler değiştirildi. Aşağıda yer alan tanımlama, rehberdeki tanımlamanın özünü değiştirmeden farklı bir cümle kalıbı ile tarafımdan oluşturulmuştur. “Zararlı partiküller ile gazların hava yollarında ve akciğerlerde anormal inflamatuar yanıtı ile birlikte ortaya çıkan KOAH; genellikle ilerleyici ve kalıcı hava akımı kısıtlanmasıyla karakterize olan, alevlenmeler ve komorbiditeler ile şiddeti artan önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır.” KOAH’ın her evresi için karakteristik özellikler (alevlenme, hospitalizasyon ve mortalite riskleri) iyi bilinmektedir. Ancak KOAH evrelemesinde temel olarak alınan postbronkodilatör beklenen değere göre FEV1 oranı nefes darlığı, egzersiz kısıtlanması ve yaşam kalitesinin göstergesi olarak kabul edilemez. Dolayısıyla tek başına postbronkodilatör FEV1 değerine dayalı evreleme sistemi uygun değildir. Bu nedenle GOLD 2011 ile spirometrik anormalliklerin yanı sıra hastaların semptomlarının ölçümüne ve alevlenme temelli olarak gelecekle ilgili risklere dayalı yeni bir değerlendirme sistemi geliştirilmiş ve bu sisteme yönelik olarak hastaları gruplara ayıran yeni bir sınıflandırma sistemi oluşturulmuştur. Tedavi algoritması da bu sınıflandırmaya yönelik olarak gruplandırılmıştır. Böylece KOAH tedavisi sadece semptomları azaltmaya yönelik girişimlerle sınırlı kalmayıp aynı zamanda gelecekte oluşabilecek riskleri önlemeye yönelik çabaları da içerecektir. Yeni tedavi algoritmasının getirdiği önemli bir yenilik de tedavi seçeneklerinin hasta merkezli olarak hastanın ihtiyaçlarına göre ayarlanabilmesidir. KOAH BÜLTENİ | 11

DEĞERLENDİRME

KOAH’ta semptomlar, spirometrik evreleme ve gelecekteki alevlenme risklerinin kullanıldığı gruplama sistemi

(C)

(D)

≥2

(A)

(B)

Risk

(Alevlenme Öyküsü)

Risk

(Hava Akımı Kısıtlanması GOLD Sınıflandırması)

Semptomlar, Spirometrik Sınıflandırma ve Gelecekteki Alevlenme Riski arasındaki Bağlantı

0 mMRC < 2 CAT < 10

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Semptomlar (mMRC ya da CAT skoru)

Grup A: Düşük risk, az semptomlar GOLD 1 veya GOLD 2 (hafif veya orta) hava akımı kısıtlanması ve/veya ≤1 alevlenme/yıl ve mMRC <2 veya CAT skoru <10 Grup B: Düşük risk, çok semptomlar GOLD 1 veya GOLD 2 (hafif veya orta) hava akımı kısıtlanması ve/veya ≤1 alevlenme/yıl ve mMRC ≥2 veya CAT skoru ≥10 Grup C: Yüksek risk, az semptomlar GOLD 3 veya GOLD 4 (ağır veya çok ağır) hava akımı kısıtlanması ve/veya ≥2 alevlenme/yıl ve mMRC <2 veya CAT skoru <10 Grup D: Yüksek risk, çok semptomlar GOLD 3 veya GOLD 4 (ağır veya çok ağır) hava akımı kısıtlanması ve/veya ≥2 alevlenme/yıl ve mMRC ≥2 veya CAT skoru ≥10 12 | KOAH BÜLTENİ

DEĞERLENDİRME

mMRC (Modified Medical Research Council) Dispne Skalası Evre

Nefes Darlığı (Tanımlama)

Sadece ağır egzersizde nefes darlığı

Düz yolda hızlı yürüme ve hafif yokuşta tırmanırken nefes darlığı

Düz yolda yürüme esnasında nefes darlığı nedeniyle yaşıtlarından geride kalma veya nefes darlığını azaltmak için arada durma ihtiyacı hissetme

Düz yolda birkaç dakika yürümede nefes darlığı

Evden dışarıya çıkamamak ve giyinirken dahi nefes darlığı hissetmek

Adınız:

Bugünün Tarihi:

KOAH’ınız ne durumda? KOAH Değerlendirme Testini uygulayın Bu anket, KOAH'ın sağlığınıza ve günlük yaşamınıza olan etkisinin değerlendirilmesinde size ve sağlık çalışanına yardımcı olacaktır. Cevaplarınız ve test puanınız, siz ve sağlık çalışanınız tarafından hastalığınızın tedavisinde gelişme sağlamak ve bundan en fazla faydayı elde etmeniz için kullanılabilir. Aşağıdaki her madde için, şu andaki durumunuzu en iyi tanımlayan kutuya (X) işareti koyun. Her soru için sadece bir cevap seçtiğinizden emin olun.

Hiç öksürmüyorum

Sürekli öksürüyorum

Akciğerlerimde hiç balgam yok

Akciğerlerim tamamen balgam dolu

Göğsümde hiç tıkanma/daralma hissetmiyorum

Göğsümde çok daralma var

Yokuş veya bir kat merdiven çıktığımda nefesim daralmıyor

Yokuş veya bir kat merdiven çıktığımda nefesim çok daralıyor

Evdeki hareketlerimde hiç zorlanmıyorum

Evdeki hareketlerimde çok zorlanıyorum

Akciğerlerimin durumuna rağmen evimden dışarı çıkmaya çekinmiyorum

Akciğerlerimin durumu nedeniyle evimden dışarı çıkmaya çekiniyorum

Rahat uyuyorum

Akciğerlerimin durumu nedeniyle rahat uyuyamıyorum

Kendimi çok güçlü/enerjik hissediyorum

Kendimi hiç güçlü/enerjik hissetmiyorum

Örnek: Çok mutluyum

Çok kederliyim

SKOR

TOPLAM SKOR

KOAH BÜLTENİ | 13

DEĞERLENDİRME

KOAH’TA FARMAKOLOJİK TEDAVİ GRUP

İLK SEÇENEK

İKİNCİ SEÇENEK

ALTERNATİF*

SAAC prn veya SABA prn

LAAC veya LABA veya SABA+SAAC

Teofilin

LAAC veya LABA

LAAC+LABA

Teofilin SABA +/veya SAAC

İKS + LABA veya LAAC

LAAC+LABA

Teofilin SABA +/veya SAAC PDE4 inh. (endikasyonda)

İKS + LABA veya LAAC

İKS+(LAAC+LABA) veya İKS+(LABA + PDE4 inh.) veya LAAC+PDE4 inh veya İKS+LAAC veya LAAC+LABA

Teofilin SAB +/veya SAAC Karbosistein

İKS: İnhaler kortikosteroid, PDE4 inh.: Fosfodiesteraz 4 inhibitörü LAAC: Uzun etkili antikolinerjik, LABA: Uzun etkili beta-2 agonist SAAC: Kısa etkili antikolinerjik, SABA: Kısa etkili beta-2 agonist (*): İlaçlar diğer tedavi seçeneklerine eklenebilir veya tek kullanılabilir.

Tedavi algoritması hakkında kişisel düşüncelerimi de sizlere bu paragrafta aktarmak istiyorum. Algoritmada dipnot olarak alternatif tedavi seçeneklerinin birinci ve ikinci seçeneklere ek olarak kullanılabileceği gibi tek olarak da kullanılabilecekleri belirtilmiştir. Ancak düz yolda yürümenin dahi nefes darlığı yarattığı Grup B ve Grup D hastalarında teofilinin tek başına kullanılması yeterli semptomatik düzelme sağlayamaz. Diğer yandan rehberde uzun etkili bronkodilatörlerin kısa etkili olanlara tercih edilmesi gerektiği tavsiyesi yer almasına rağmen alternatif tedavi seçenekleri içinde yer alan kısa etkili inhaler ilaçların tek başlarına semptomatik olan ve/veya spirometrik olarak Evre 3 ve 4 grupları içinde bulunan hastalara önerilmesi de yine bir tartışma konusu yaratmaktadır. Fosfodiesteraz 4 inhibitörü olan roflumilastın klinik çalışmalardan elde edilen verileri dikkate alındığında, bu ilacın Grup C ve D hastalarda gelecekte ilk seçenekler arasına gireceğini düşünüyorum. Yine bu veriler nedeniyle roflumilastın Grup C hastalarında alternatif tedavi olarak değil ikinci seçenek grubuna dahil edilmesi gerektiği kanaatindeyim. Diğer bir geliştirilmesi gereken nokta da KOAH 14 | KOAH BÜLTENİ

fenotiplerine göre tedavilerin modifiye edilmesidir. Spirometrik evrelemeye bakılmaksızın kronik bronşit ve/veya sık alevlenmelerle seyreden fenotiplerde İKS tedavisinin uygulanabileceği de tavsiyeler arasında yer alabilirdi. Stabil KOAH tedavisinden amaçlananlar iki başlık altında toplanmaktadır. • Semptomları azalt – Semptomları azalt – Egzersiz toleransını artır – Yaşam kalitesini düzelt • Riskleri azalt – Hastalığın progresyonunu önle – Alevlenmeleri önle ve tedavi et – Mortaliteyi azalt GOLD 2011’de tedavide dikkat çekilen önemli başlıklar aşağıdaki gibi özetlenebilir. • Sigara içmeye devam edenlerde sigaranın bırakılması için farmakoterapi ve nikotin replasman tedavisi gerekli olabilir. • Farmakolojik tedavi semptomlar ile alevlenme sıklığı ve şiddetini azaltır, yaşam kalitesini ve egzersiz toleransını artırır. Farmakoterapi

DEĞERLENDİRME

•

• •

•

uzun dönemde akciğer fonksiyonları kaybını yavaşlatmaz. Her farmakolojik tedavi hastaya spesifik, şiddete yönelik ve hastanın yanıtına göre planlanmalıdır. İnfluenza ve pnömoni aşıları her hastaya uygulanmalıdır. İnfluenza aşısı alt solunum sistemi enfeksiyonlarına bağlı hastaneye yatış gibi ciddi hastalıkları ve ölüm riskini azaltabilir. Aşılar yaşlı, ağır evrede bulunan veya kardiyak komorbiditesi bulunan hastalarda çok daha etkilidir. Uzun etkili beta-2 agonistler ve antikolinerjikler kısa etkililer yerine tercih edilmelidir. Yüksek alevlenme riski olan hastalarda uzun süreli İKS uzun etkili bronkodilatör ilaçlara eklenmelidir. Fosfodiesteraz inhibitörü olan roflumilast FEV1<%50, kronik bronşitli ve sık alevlenmelerle seyreden hastalarda alevlenmeleri azaltmada yardımcı olabilir. Enfekte alevlenmeler ve diğer bakteriyel enfeksiyonlar haricinde antibiyotik tedavisi endike değildir. Düz yolda yürürken nefes darlığı çeken tüm hastalarda pulmoner rehabilitasyon programı

uygulanmalıdır. Rehabilitasyon ile egzersiz toleransı düzelir, semptomlar azalır ve yaşam kalitesi artar. • Sistemik kortikosteroid tedavisi alevlenmelerin düzelme süresini ve hastanede kalış süresini kısaltır, akciğer fonksiyonlarını ve arteryal hipoksemiyi düzeltir, erken relaps ve tedavi başarısızlığı risklerini azaltır. • KOAH alevlenmeleri genellikle önlenebilir. Sigaranın bırakılması, influenza aşısı, pnömoni aşısı, uygun inhaler tekniği ile inhalerlerin kullanılması, İKS ile birlikte olsun veya olmasın uzun etkili bronkodilatörlerin düzenli kullanımı alevlenmelerin ve hospitalizasyonların sayısını ve şiddetini azaltır. • Rehberin komorbiditeler bölümü kardiyovasküler hastalıklar, osteoporoz, anksiyete ve depresyon, akciğer kanseri, enfeksiyonlar, metabolik sendrom ve diyabete odaklanmıştır. Rehberde komorbiditelerin hastalığın herhangi bir evresinde görülebileceği ve hastalıktan bağımsız olarak mortalite ve hospitalizasyon riskini artırabileceği belirtilerek, komorbiditelerin aktif olarak araştırılması ve uygun şekilde tedavi edilmesinin önemi vurgulanmıştır.

KOAH BÜLTENİ | 15

BİR ÇALIŞMA ÖZETİ

Prof. Dr. Arzu Mirici Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Çanakkale

KOAH Alevlenmelerinden Sonra Pulmoner Rehabilitasyon Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease The Cochrane Review 2011;1-42

Sağlık çalışanlarının kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ile en sık karşılaştıkları dönem alevlenme dönemleridir. Bu dönemin hem hastalanma ve ölüm hem de maliyet açısından önemli değişikliklere yol açtığı bilinmektedir. Öte yandan pulmoner rehabilitasyon yaklaşımlarının KOAH tedavisindeki yeri son yıllarda daha belirgin olarak ortaya çıkmıştır. Ancak alevlenme dönemlerinin ardından yapılan rehabilitasyon girişimleri yeterince incelenmemiştir. Bu yazıda KOAH alevlenmesi nedeniyle hastaneye başvuran kişilerin alevlenme sonrasında pulmoner rehabilitasyon programlarına alınmalarının etkilerini araştıran çalışmaların toplu bir değerlendirmesini görüyoruz. KOAH alevlenmelerinden sonra uygulanan rehabilitasyon çalışmalarının sonuçlarını değerlendirmek amacıyla kapsamlı veri tabanlarından ve COCHRANE çalışma kayıtlarından yararlanılmıştır. Değerlendirmede birincil amaç, alevlenme nedeniyle tekrar hastaneye başvurmayı belirlemektir. İkincil amaçlar ise; sağlığa bağlı yaşam kalitesi, ölüm, alevlenme hızı, poliklinik başvurusu, hastanede yatış süresi, yürüme testleriyle ölçülen fonksiyonel egzersiz kapasitesi, maksimal egzersiz kapasitesi uygulamalarının yan etkiler ve maliyet konuları olmuştur. Bu derlemede 9 çalışmada toplam 432 hastaya alevlenme sonrasında yapılan herhangi bir pulmoner rehabilitasyon yaklaşımının sonuçları analiz edilmiştir. Tüm olgularda önerilen pulmoner rehabilitasyon programını tamamlama oranı %40-94 arasında, 16 | KOAH BÜLTENİ

BİR ÇALIŞMA ÖZETİ

ortalama %77 oranında gerçekleşmiştir. Birincil amaç olarak, yeniden hastane başvurusuna bakıldığında; 25 hafta boyunca pulmoner rehabilitasyona alınmayan kontrol grubundaki her 100 hastadan 40’ı tekrar hastaneye başvururken, rehabilitasyon uygulanan grupta her 100 hastadan 13’ü tekrar hastaneye başvurmuştur (Şekil 1). Ölüm oranları değerlendirildiğinde ise farklı çalışmalarda 3-48 ay (ortalama 10.7 hafta) izlenen olgularda alevlenme sonrası rehabilitasyonun ölüm oranlarını da anlamlı şekilde azalttığı gösterilmiştir. Kontrol grubunda her 100 hastanın 29’u takip süresinde yaşamını kaybederken, rehabilitasyon grubunda her 100 hastanın 10’u yaşamını kaybetmiştir. Başka bir deyişle rehabi-

litasyona almak her yüz hastada 19 hastanın yaşamına devamını sağlayabilmektedir (Şekil 2). Pulmoner rehabilitasyonun yaşam kalitesine etkisini değerlendirmek amacıyla çeşitli anketler kullanılmaktadır. Bu derlemede toplam 259 olguda CRQ (kronik solunum anketi) kullanan beş çalışma ile 128 olgunun yer aldığı SGRQ (St. George Solunum Anketi) kullanan üç çalışma ele alınmıştır. Kronik solunum anketi kullanan çalışmalarda, alevlenme döneminden sonra rehabilitasyon uygulananlarda, hem yorgunluk (0.16’ya 1.45), hem dispne (0.35’e 1.58) hem de totalde, kontrol grubuna göre anlamlı fark saptanmıştır. SGRQ anketi kullanan üç çalışmanın analizi sonucunda semptom bölümü dışında kalan etki (-13.94 birim fark), aktivite sınırlaması (-9.94 birim

Şekil 1 Taburcu edildikten sonraki 25 hafta boyunca pulmoner rehabilitasyon programına alınmayan her 100 hastanın 40’ı tekrar hastaneye yatırılırken, bu oran pulmoner rehabilitasyon programına alınan her 100 hastada 13 olarak gerçekleşmiştir. KOAH BÜLTENİ | 17

BİR ÇALIŞMA ÖZETİ

Şekil 2 107 haftalık takip boyunca pulmoner rehabilitasyon programına alınmayan her 100 hastanın 29’u yaşamını kaybederken, pulmoner rehabilitasyona alınan her 100 hastanın 10’u yaşamını kaybetmiştir.

fark) ve total skorda (-9.88 birim fark) çalışma grubunda anlamlı derecede daha iyi sonuçlar alınmıştır. Semptom bölümünde ise SGRQ’de tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırıldığında anlamlı sonuç için ulaşılması gereken 4 birimlik iyileşmeye ulaşılamamıştır. Hatta bir çalışmada semptom açısından artış olduğu gösterilmiştir. Egzersiz performansı, 300 hastada yürüme mekik testi ve 128 hastada altı dakika yürüme testi ile değerlendirilmiştir. Yürüme mekik testi yapılan olgularda rehabilitasyon uygulanan grupta, standart tedavi ile karşılaştırıldığında

18 | KOAH BÜLTENİ

64-215 metre arasında artış saptanmakla birlikte, iki çalışmada rehabilitasyon grubunda 2-15 metre arasında değişen azalmalar görülmüştür. Yan etki değerlendirmesi yapılan 168 olguda yan etkiye rastlanmadığı bildirilmektedir. Sonuç olarak, alevlenme sonrasında pulmoner rehabilitasyon uygulamaları tekrar hastaneye başvurmayı ve ölüm oranını azaltmakta, yaşam kalitesi ve egzersiz performansını olumlu yönde etkilemektedir. İncelenen çalışmaların hiçbirinde rehabilitasyon uygulamalarına bağlı yan etki gözlenmemiştir.

RÖPORTAJ

Uzman Fizyoterapist Gökşen Kuran İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Ana Bilim Dalı, İstanbul

Pulmoner Rehabilitasyon ve KOAH

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Merhaba. Söyleşiyi kabul ettiğiniz için teşekkür ederim. Pulmoner rehabilitasyon programına katılmış bir KOAH ve bronşektazi hastası olarak sizinle bu söyleşiyi yapmak istedik. Kaç yıldır KOAH ve bronşektazi hastasısınız? Fahrettin Bulut: Şikayetlerim vardı ama 2003’te tanı kondu. Fizyoterapist Gökşen Kuran: Kaç yıl sigara kullandınız? Hâlâ içiyor musunuz? Fahrettin Bulut: On iki-13 yıl kullandım. Bırakalı 16 yıl oldu. Sürekli öksürük şikayetim oldu. Doktor sigarayı bırakmam gerektiğini söyledi. Üç ay düşündüm. Sonra da kendi kendime “Doktor bana söylediyse bir sebebi vardır” diye düşündüm ve sigarayı bıraktım. Fizyoterapist Gökşen Kuran: Hastalığınızı ilk olarak nasıl fark ettiniz? Fahrettin Bulut: Çalışırken öksürük, balgam, baş ağrısı ve nefes darlığım oluyordu. Bu şikayetlerle doktora gittim. Doktor ciğerlerimde iki taraflı yara olduğunu söyledi. Fizyoterapist Gökşen Kuran: Nefes darlığınız özellikle ne zaman ortaya çıkıyordu? Fahrettin Bulut: Dönerci ustasıydım. İş sırasında nefes darlığım oluyordu. Malulen emekli KOAH BÜLTENİ | 19

RÖPORTAJ

olmak zorunda kaldım. Şu anda özellikle yokuş çıkarken nefes darlığım oluyor.

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Fizyoterapi sonrası balgam çıkarmanız kolaylaştı mı?

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Öksürük ve balgamınız çok muydu?

Fahrettin Bulut: Çok kolaylaştı. Çok zorlanmadan balgamımı atabiliyorum.

Fahrettin Bulut: Konuşurken bile ara ara öksürüğüm oluyordu. Şu anda öksürüğüm de balgamım da azaldı. Sabah kalkıp lavaboya gittiğimde öksürüğüm ve balgamım oluyordu. Çay bardağının yarısı kadar balgam çıkarıyordum.

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Egzersiz kapasitenizin arttığını hissediyor musunuz?

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Sık sık acile başvurmak veya hastaneye yatmak zorunda kalıyor muydunuz? Fahrettin Bulut: Her yıl kış aylarında hastanede yatmak zorunda kalıyordum. Acile gidip rahatlatıcı almak zorunda kalıyordum. Fizyoterapist Gökşen Kuran: Pulmoner rehabilitasyon programı sonrasında kendinizde ne gibi değişiklikler hissettiniz?

Fahrettin Bulut: Evet kesinlikle. Fizyoterapist Gökşen Kuran: İşlerinizi yaparken yorgunluk hissinizde azalma oldu mu? Fahrettin Bulut: Ev içerisinde zaten daha basit işler yapıyorum. Onları yaparken öncesine göre daha rahatım. Alışverişimi de kendim yapabiliyorum. Fizyoterapist Gökşen Kuran: Acil başvurularınız ve hastane yatışlarınızda değişiklik oldu mu? Fahrettin Bulut: Artık yalnızca normal kontrollerime geliyorum. Acile eskisi kadar çok gitmek zorunda kalmıyorum.

Fahrettin Bulut: Bayağı değişiklik hissettim. Daha iyiyim ve rahatım. Öğrettiğiniz tekniklerle balgamımı daha rahat atabiliyorum. Daha rahat nefes alabiliyorum. Bazen kendimi deniyorum, biraz daha fazla yürümeye çalışıyorum. Öncesine göre daha rahat yürüyebiliyorum.

Fahrettin Bulut: Balgamımı daha rahat atıyorum, nefes darlığım azaldı. Bu beni çok rahatlatıyor.

Fizyoterapist Gökşen Kuran: PR sonrası nefes darlığı ile başa çıkabiliyor musunuz?

Fizyoterapist Gökşen Kuran: KOAH’lı hastalara PR programına katılmalarını önerir misiniz?

Fahrettin Bulut: Nefes darlığım olduğunda bana gösterdiğiniz rahatlatıcı egzersizleri yapıyorum. Daha çabuk rahatlıyorum.

Fahrettin Bulut: Tabii, kesinlikle öneririm. Ben çok faydasını gördüm. Diğer hastaların da bundan faydalanmalarını isterim.

20 | KOAH BÜLTENİ

Fizyoterapist Gökşen Kuran: Sizce bu programın hayatınızdaki en belirgin etkisi neydi?

LİTERATÜR ÖZETLERİ

UZUN SÜRELİ OKSİJEN TEDAVİSİ ALTINDA OLAN KOAH HASTALARININ UZUN DÖNEM TAKİBİ Hazırlayan: Prof. Dr. Hakan Günen

Long-term follow-up of COPD patients on long-term oxygen treatment Gülbaş G, Günen H, İn E, Kılıç T IJCP 2011:In press

Ciddi hipoksemisi olan KOAH hastalarında uzun süreli oksijen kullanımı (USOT) tüm rehberlerce önerilmektedir. Bu tip hastalarda uzun süreli oksijen kullanımının yaşam süresini uzattığı düşünülmektedir. Konu hakkındaki tüm bilgiler yaklaşık 30 yıl önce az sayıda hasta üzerinde yapılan ve metodolojik problemleri olan iki çalışmaya (MRC ve NOTT çalışmaları) dayanmaktadır. Etik nedenlerden dolayı bu çalışmaların bulguları daha ileri çalışmalarla test edilememiştir. Bu çalışma USOT tedavisi reçete edilen hastalardan bu tedaviyi uygun kullananlarla uygun kullanmayanların uzun dönem takiplerinde yaşam süreleri açısından karşılaştırılması amacı ile planlanmıştır. Ciddi hipoksemisi olup da (PaO2 ≤ 55 mmHg veya SaO2 ≤ 88; PaO2 56-59 mmHg veya SaO2 89 olup da hematokrit>55 veya konjestif kalp yetmezliği veya pulmoner hipertansiyonu olanlar) oksijen konsantratörü reçete edilen tüm hastalar çalışmaya dahil edildi (n=267). Hastaların başlangıca ait demografik, hematolojik, biyokimyasal değerleri ile arter kangazı ve solunum fonksiyon testi bilgileri kaydedildi. Hastalar günlük ortalama oksijen konsantratörü kullanım sürelerine göre üç gruba ayrıldılar. Grup 1’in hiç kullanmayan hastalardan, Grup 2’nin 15 saatten az kullanan hastalardan, Grup 3’ün ise 15 saat ve daha fazla kullanan hastalardan oluşturulması planlandı. Daha sonra hastalar beş yıl süre ile sağkalım yönünden takip altına alındı.

Çalışmayı 228 hasta tamamladı. Grup 1’deki hasta sayısı 55, Grup 2’deki hasta sayısı 112, Grup 3’teki hasta sayısı ise 61 idi. Tüm hastaların ortalama yaşı 69.6 idi ve %14’ü kadın hastalardan oluşuyordu. Grup 2’deki hastalar günde ortalama 6.7 saat oksijen kullanırken, Grup 3’teki hastalar 18.1 saat oksijen kullandılar. Tüm hastalar için ortalama takip süresi 27.8 ay olurken, medyan yaşam süresi 29 ay olarak hesaplandı. Sağ kalan hastalardaki en kısa takip süresi 24 ay olarak gerçekleşti. Gruplar medyan yaşam sürelerine göre analiz edildiğinde Grup 1’deki hastaların medyan yaşam süresi 19.5 ay, Grup 2’dekilerin 32.5 ay ve Grup 3’tekilerin ise 30 ay olarak bulundu. Kaplan-Meier analizine göre beş yıllık takip süreleri göz önüne alındığında gruplar arasında mortalite oranları bakımından belirgin fark saptanmadı (Şekil 1). Sadece ilk iki yıllık takip süresi bakımından tekrar yapılan değerlendirmede Grup 2 ve 3 hastalar Grup 1 ile karşılaştırıldığında Grup 2’deki mortalitenin birinci ve ikinci yıl sonunda Grup 1’e göre istatistiki olarak daha iyi olduğu belirlendi (sırası ile p=0.027 ve p=0.047). Grup 1 ve Grup 3 ilk iki yıllık yaşam oranları bakımından karşılaştırıldığında ise istatistiki olarak anlamlı olmasa da muhtemelen hasta sayısının az olmasından dolayı Grup 3 lehine anlamlı olmaya doğru bir trend görüldü (sırası ile p=0.11 ve p=0.093). Cox regresyon analizi ile çalışmaya alınan hasta gruplarında mortalite üzerine etkili bir parametre saptanamadı. Oksijen konsantratörü kullanım gereksinimi olan ciddi hipoksemili KOAH’lı hastaların yaklaşık %75’i beş yıl içerisinde hayatını kaybetmişlerdir. Beş yıllık uzun vadede oksijen kullanımının KOAH’lı hastalarda sağkalım yönünden olumlu bir katkısı tespit edilememiştir. Düzenli ve düzensiz oksijen kullanımları arasında sağkalım yönünden fark saptanmazken, ilk iki yıllık sürede düzenli veya düzensiz de olsa oksijen konsantratörü kullananların sağ kalma ihtimali hiç kullanmayanlara göre daha yüksek bulunmuştur. Bu çalışmanın bulgularının randomize gruplar içeren yeni çalışmalarla desteklenmesi gerektiği düşünülmektedir. KOAH BÜLTENİ | 21

LİTERATÜR ÖZETLERİ

KOAH’TA Ω3 VE Ω6 YAĞ ASİDİ ALIMI İLE SERUM İNFLAMATUAR BELİRTEÇLERİ ARASINDAKİ İLİŞKİ Hazırlayan: Yrd. Doç. Dr. Gazi Gülbaş

Association between Ω3 ve Ω6 fatty acid intakes and serum inflammatory markers in COPD de Batlle J, Sauleda J, Balcells E, Gomez FP, Mendez M, Rodriguez E, Barreiro E, Ferrer JJ, Romieu I, Gea J, Antό JM, Aymerich JG, PAC-COPD Study Group Journal of Nutritional Biochemistry 2011; Article in press.

KOAH, sigaranın artırdığı inflamasyon ve oksidatif stres ile ilişkili kompleks kronik inflamasyonla karakterize bir hastalıktır. Bu kalıcı inflamatuar durum, sadece akciğerler ile sınırlı olmayıp, akciğer dışı organ ve dokuları da içermektedir. KOAH alevlenmeleri süresince sistemik inflamatuar belirteçlerin düzeyinin artışı, KOAH gelişiminde inflamatuar oluşumun anahtar rol oynadığını gösterir. Ω3 ve Ω6 yağ asitlerinin dahil olduğu poliansatüre yağ asitlerinin (PAYA) diyetle alımının KOAH’taki kalıcı inflamasyonu modüle edebileceği bir hipotezdir. Ancak şimdiye kadar bu hipotez test edilmemiştir. Ω3 yağ asitlerinin çoğunlukla antiinflamatuar aktiviteyi artırdığı bilinir. Aksine, Ω6 yağ asitleri proinflamatuar eikosanoidlerin en belirgin prekürsörü olmasından dolayı, çoğunlukla proinflamatuar aktiviteyi artırır. Diyetle fazla miktarda Ω3 ve az miktarda Ω6 yağ asitlerinin alımının dolaşımda daha düşük inflamatuar mediatör düzeyine yol açabileceği savunulmaktadır. Ocak-2004 ile Mart 2006 tarihleri arasında, İspanya’daki dokuz üniversite hastanesinden taburcu edildikten sonraki dönemde en az üç ay klinik olarak stabil ve post-bronkodilatör 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volümün zorlu vital kapasiteye (FEV1/FVC) oranı <0.70 olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Üç yüz kırk iki hastadan 250’si22 | KOAH BÜLTENİ

nin, serum inflamatuar belirteçleri ve PAYA’ları diyet bilgileri uygundu. En az üç aylık stabil dönem sonrası alınan kan örneklerinin yanı sıra, klinik ve epidemiyolojik ölçümler değerlendirildi. Son iki yıl içindeki diyet alışkanlığını sorgulayan 122 besin öğesini esas alan sıklık anketi, uzman anketörler tarafından uygulandı. Elde edilen veriler ile besinlerin günlük alım sıklığı ve gram cinsinden günlük miktarları hesaplandı. Amerikan Tarım Bölümü’nden besin içeriği tablosu kullanılarak gıdalardaki üç değişik Ω3 yağ asidi [docosahexaenoic asid (DHA), eicosapentaenoic asid (EPA) ve α-linolenic (ALA)] ve iki Ω6 yağ asidi [linoleic asit (LA) ve arachidonic asit (AA)] alımı hesaplandı. İlave olarak Ω3/Ω6 oranları (ALA/LA, EPA/AA ve DHA/AA) hesaplandı. Serumda yüksek sensitif CRP, IL-6, IL-8 ve TNFα, ELISA yöntemiyle ölçüldü. İnflamatuar belirteçler ortanca değerlerine göre ikiye bölündü. Ω3 ve Ω6 yağ asitleri alımı inflamatuar belirteç kategorilerine göre (ortanca değerin altında ve üstünde kalan) student t testi ile karşılaştırıldı. PAYA alımı ile artmış inflamatuar belirteç düzeyi arasındaki ilişki lojistik regresyon modelleri ile değerlendirildi. Sonuçları daha iyi yorumlayabilmek için, PAYA alımı da ortanca değerlerine göre ikiye ayrıldı. Katılımcıların %93’ü erkek ve yaş ortalaması 68 idi. Vakaların büyük kısmını orta-ağır KOAH’lı hastalar oluşturuyordu (%4 hafif, %54 orta, %35 ağır, %7 çok ağır). Bivariet analizde, gıdalarla daha fazla ALA (Ω3, antiinflamatuar) alımı daha düşük TNF-α düzeyi ile ilişkili bulundu (p=0.03). Daha fazla LA ve AA (Ω6) alımı sırasıyla yüksek CRP ve IL-6 düzeyleriyle ilişkili bulundu (p=0.03, p:0.05). Geriye kalan karşılaştırmalarda anlamlı istatistiksel fark elde edilemedi. Daha yüksek ALA alan grupta, TNF-α düzeyindeki düşüklük anlamlı bulundu (düzeltilmiş OR=0.46; p=0.049). Yine aynı grupta serum IL-6 düzeyindeki (düzeltilmiş OR=1.96; p=0.034) ve serum CRP düzeyindeki (düzeltilmiş OR=1.95; p=0.039) yükseklikler anlamlı bulundu. DHA/AA (Ω3/Ω6) oranı serum TNF-α konsantrasyonu ile ilişkili bulundu (düzeltilmiş OR=3.02; p=0.045).

LİTERATÜR ÖZETLERİ

Çalışma klinik olarak stabil 250 KOAH’lı hastada ilk defa diyetle Ω3 ve Ω6 yağ asitlerinin alımının serum inflamatuar belirteçleriyle ilişkisini göstermiştir. Spesifik olarak, diyetle AA (proinflamatuar, Ω6 yağ asidi) alımı, serum IL-6 ve CRP düzeyinde artmış risk ile ilişkili iken, diyetle yüksek miktarda ALA (anti-inflamatuar, Ω3 yağ asidi) alımı serum TNF-α düzeyinde yükselme riskini azaltma ile ilişkili bulundu. Bu çalışmadaki ALA alımı ile TNF-α arasındaki ters orantılı ilişki, sağlıklı bireylerle kardiyovasküler hastalığı olan bireyler arasında yapılan bir kardiyoloji çalışması ile uyumlu idi. Proinflamatuar mediatörlerle, diyet Ω6 yağ asitleri arasındaki ilişki oldukça karışık ve kolay tahmin edilebilir olmamasına rağmen, çalışma sonuçları Ω6 yağ asitlerinin proinflamatuar olabileceği varsayımı ile uyumlu bulunmuştur. Hollanda’da yürütülen 25 yıllık bir prospektif çalışmada, Ω3 yağ asitleri arasında bir ilişki bulunamamasına rağmen, LA alımı ile kronik solunum yolu hastalıkları insidansı arasında artmış bir risk bulunmuştu (RR=1.55, %95 GA=1.112.16). Şaşırtıcı şekilde, gıdalarla sadece Ω3 yağ asitlerinin alımı azaldığında, Ω6 yağ asitlerinin proinflamatuar aktivitesinin ortaya çıktığını gösteren kesitsel çalışmalar vardır. Farklı tip PAYA kaynaklı pro- ve anti-inflamatuar mediatörlerin üretimi ile ilgili biyokimyasal kanıtlar, bu çalışmanın bulgularını desteklemektedir. EPA ve DHA çeşitli yollarla antiinflamatuar aktiviteye aracılık ederler. Bu yollardan biri, Ω3 yağ asitlerinin lipid membrana bağlanarak veya direkt lipooksijenaz ve siklooksijenaz için substrat olarak biyoaktif mediatörlerin daha az sentezlenmesine yol açarak, AA metabolizmasının inhibisyonuna neden olmasıdır. İlave olarak, EPA ve DHA, sitokin ekspresyonunun azalmasına yol açan, NF-κβ DNA-bağlayıcı proinflamatuar aktivitesini azaltır. LA’nın dönüşümü ile de oluşan AA, proinflamatuar aktiviteleri baskın eikosanoidlerin (prostaglandinler, prostasiklinler, tromboksanlar ve lökotrienler) en belirgin

prekürsörüdür. Gerçi lipoksinler ve resolvinler gibi antiinflamatuar aktiviteye sahip mediatörler de AA kaskatından kaynaklansa da, bunlar kaskadın küçük bir parçasını oluşturur. Diyetle PAYA alımı ile IL-8 arasında bir ilişkinin bulunamamış olması, bu sitokinin spesifik fonksiyonu ile açıklanabilir. IL-8, nötrofillerin birikimi ve aktivasyonu için gerekli olan güçlü kemoatraktandır. IL-8 sigara içen amfizemlilerin bronkoalveoler lavaj (BAL) sıvısında daha önce artmış bulunmuştur. Bu nedenle IL-8’in sistemik inflamatuar belirteç olmaktan ziyade lokal olabileceği düşünülebilir. Sadece yağ asitlerinin düzeyinden ziyade Ω3 ve Ω6 yağ asitlerinin oranını değerlendirmek daha doğru olacaktır. Bu çalışma ALA/LA ve EPA/AA oranları ile inflamatuar belirteçler arasındaki 8 ilişkiden 7’sini kurgulanmış hipotezle uyumlu buldu. Ancak sonuçların hiçbirinde istatistiksel anlamlılık tespit edilemedi. DHA/AA oranı ile TNF-α düzeyi arasında ters orantı vardı ve fark istatistiksel olarak anlamlıydı. Çalışmanın sınırlayıcılarına (a) bir gıda sıklık anketinin kullanımından dolayı diyetle alınan yağ asitlerinin tahmininde ölçüm hatası yapılması ihtimali, (b) çalışma hastalarının PAYA alım düzeyindeki değişkenliklerin düşük olması ve (c) kısa dönemde değişkenliğe sahip olabilen inflamatuar belirteçlerle ilgili tekrarlanabilir verilerin eksikliği dahil edilebilir. Sonuç olarak bu çalışma KOAH’lı hastalarda diyetle Ω3 ve Ω6 yağ asitleri alımı ile inflamatuar belirteçler arasındaki ilişkiye ilk kanıtları sunmaktadır. Çalışmanın bazı sınırlayıcıları olduğu kabul edilmektedir. Bu bulguların diyet alışkanlıkları daha fazla değişkenlik gösteren çok sayıda KOAH’lı hasta ile tekrarlanmasına ihtiyaç vardır. Gelecek araştırmalarda lokal ve sistemik inflamatuvar belirteçlerin her ikisi de değerlendirilmelidir. Böylesi bir yaklaşım KOAH’ta PAYA alımına kapsamlı bir bakış için imkan sağlayacaktır.

KOAH BÜLTENİ | 23

LİTERATÜR ÖZETLERİ

KOAH’LI HASTALARDA 6 DAKİKA YÜRÜME TESTİNİN TEKRARLANABİLİRLİĞİ Hazırlayan: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu

Reproducibility of 6-minute walking test in patients with COPD Hernandes NA, Wouters EFM, Meijer K, Annegarn J, Pitta F and Spruit MA Eur Respir J 2011; 38: 261–267

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), hava akım kısıtlılığı, egzersiz intoleransı ve fiziksel inaktivite ile karakterize sistemik bir hastalıktır. Hastalığın ciddiyetini belirlemede genellikle hava akımı kısıtlılığının derecesi kullanılmakla birlikte, KOAH’ın ekstrapulmoner belirtilerini yansıtmada yetersiz kalmaktadır. Altı dakika yürüme testi KOAH’ın mortalite ve morbiditesi için belirleyici olabilen ucuz, basit ve güvenli bir testtir. Bununla birlikte öğrenme etkisi olabileceği öne sürülmektedir. Çalışmada birincil olarak 6 dakika yürüme testinin tekrarlanabilirliği ve öğrenme etkisinin değerlendirilmesi, ikincil olarak da ikinci kez yapılan 6 dakika yürüme testindeki değişikliğe etkili olabilecek faktörlerin belirlenmesi hedeflenmiştir. Retrospektif, gözlemsel olan çalışmaya toplam 1683 hasta dahil edilmiştir. GOLD kriterlerine göre KOAH tanılı, son üç ay içinde atak geçirmemiş, son iki yıl içinde pulmoner rehabilitasyon programına katılmamış, kardiyak veya nörolojik komorbiditesi olmayan hastalar çalışmaya kabul edilmiştir. İkinci kez yapılan 6 dakika yürüme testine katılmayan 169 hasta değerlendirmeye alınmamıştır. ATS kriterlerine göre ardışık günlerde yapılan 6 dakika yürüme testlerinde puls oksimetresi ile oksijen satürasyonu ve kalp hızı, modifiye Borg skalası ile de dispne ve bacak kas yorgunluğu değerlendirilmiştir. Hastaların solunum fonksiyon testleri, vücut kitle indeksleri, yağsız vücut kitle indeksleri ve BODE indeksleri hesaplanmıştır. Dispne derecesi MRC skalası ile, komorbiditeler Charlson indeksi ile değerlendirmeye alınmıştır. 24 | KOAH BÜLTENİ

İlk yapılan 6 dakika yürüme testinde hastalar ortalama 391 metre yürürken, ikinci testte 418 metre yürümüşlerdir. İkinci testte ortalama 27 metrelik artış tespit edilmiştir. İlk testte hastaların %35’i 350 metrenin altında yürürken, ikinci testte bu oran %28’e düşmüştür. Hastaların %82’si ikinci testte daha fazla mesafe kat ederken, %28’i yürüme mesafesini tedavi etkisi kabul edilebilecek 42 metrenin üzerinde artırmıştır. Diğer taraftan hastaların %6’sında yürüme mesafesi ikinci testte azalmıştır. Kadın ve erkek hastalar ve GOLD evrelerine göre yürüme mesafeleri karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Bland ve Altman grafiğine göre ikinci testte yürüme mesafesinin arttığı doğrulanırken, 6 dakika yürüme testi istatistiki olarak tekrarlanabilir bulunmuştur. Regresyon analizine göre iki test arasında 42 metre ve üzeri iyileşme sağlayanların, ilk testte 350 metreden az yürüyenler, KOAH dışında komorbidite bildirmeyenler ve BMI’sı 30 kg/m-2’den az olanlar olduğu görülmüştür. Buna karşın ikinci testte daha az yürüme için hiçbir belirleyici bulunamamıştır. Oksijen desatürasyonu her iki testte de tekrarlanabilir bulunurken, kalp hızı, Borg dispne skoru, Borg bacak kas yorgunluğu skorları arasında ılımlı, kabul edilebilir farklar bulunmuştur. Çalışmada 6 dakika yürüme testi istatistiki olarak tekrarlanabilir bulunurken, hastaların büyük bir bölümünün ikinci testte yürüme mesafesini artırmış olmaları öğrenme etkisi olduğunu düşündürmektedir. Şimdiye kadar yapılan çeşitli çalışmalar öğrenme etkisini %2.6 ile %10 arasında bildirmişlerdir. Özellikle pulmoner rehabilitasyon programlarına alınan hastalarda tek test yapılması yanlış sonuçlara neden olabilmektedir. Mortalite ve morbiditenin değerlendirilmesinde de tek test yapılması yanıltıcı olabilir. Çalışmada ilk testte 350 metrenin altında yürüyenlerin oranının %35’ten ikinci testte %28’e düşmesi, ilk testte %7’lik bir yanlış negatifliğe işaret etmektedir. Bu sonuç, klinik değerlendirmede en az iki test yapılması gerekliliğini göstermektedir. Sonuç olarak çalışmada fonksiyonel egzersiz kapasitesinin doğru olarak değerlendirilebilmesi için en az iki test yapılmasının gerekli olduğu ileri sürülmektedir.