KOAH Bülteni 2013 Sayı 3 by LookUs Scientific

KOAH BÜLTENİ

ISSN: 1308-6723 SAYI: 3 w w w.solunum.org.tr

• Pulmoner Rehabilitasyon ve KOAH • KOAH ve Kömür Madenciliği • Bir Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği Hemşireleri ile Bu Kliniğin Hastalarının Farklılıkları • Literatür Özetleri

Editörler: Hakan Günen | Mukadder Çalıkoğlu

KOAH B ÜLTENİ 2013 (3)

derleme

Pulmoner Rehabilitasyon ve KOAH

P Dilber Yılmaz Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD, Bursa

ulmoner rehabilitasyon; kronik solunum hastalarının fiziksel, emosyonel durumlarını düzeltmeyi ve sağlığı geliştirici kalıcı davranışlar sağlamayı hedefleyen, hasta değerlendirmesini takiben bireysel olarak belirlenen egzersiz eğitimi, eğitim ve davranış değişikliği geliştirme gibi yaklaşımları içeren kapsamlı interdisipliner bir uygulama olarak tanımlanmıştır (1). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) diğer kronik akciğer hastalıklarına göre daha yüksek prevalansa sahip olduğundan, bu hastalarda pulmoner rehabilitasyona katılım diğer kronik solunum hastalarına göre daha yüksektir. Bunun sonucu olarak, kronik solunum yetmezliğinde pulmoner rehabilitasyon ile ilgili verilerin

KOAH Bülteni, 2013(3)

KOAH Çalışma Grubu Yayınıdır 2

Editörler Hakan Günen, Mukadder Çalıkoğlu

Yayına Hazırlayan

İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Hakan Günen Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad. Hekimoğlu İş Merkezi, K:2/209, Karatay, Konya Tel: (0332) 353 15 51 Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın

Tomtom Mah. Camcı Fevzi Sok. No: 32 Beyoğlu, İstanbul Tel: (0212) 293 23 00 Faks: (0212) 293 23 01 www.probiz.com.tr

çoğu KOAH’lı hastalarda yapılan çalışmalardan elde edilmektedir. Pulmoner rehabilitasyonun KOAH’lı hastalarda dispneyi azalttığı, egzersiz kapasitesini artırdığı ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini iyileştirdiği kanıt A düzeyinde gösterilmiştir (2). Bu nedenlerden dolayı pulmoner rehabilitasyon, standart KOAH tedavisinde B, C ve D grubu hastalara önerilmektedir (3). Pulmoner rehabilitasyon organizasyonunda; farklı yerlerden yönlendirilen hastaların değerlendirilmesini takiben programa dahil etmek için uygun hastalar seçilmelidir. Uygulanacak olan pulmoner rehabilitasyon programı kişiye özel yapılandırılmalı, program tamamlandığında pulmoner rehabilitasyonun etkinliğini saptamak için hasta tekrar değerlendirilmelidir. Programı tamamlayan hastalar, pulmoner rehabilitasyondan elde ettikleri kazanımları devam ettirmek için, yapılandırılmış programlar şeklinde uzun süreli takip edilmelidir. Hastaların Değerlendirilmesi Pulmoner rehabilitasyon başarısında uygun hasta seçimi önemli bir faktördür. Pulmoner rehabilitasyon adayı kişiler, optimal medikal tedaviye rağmen dispneik, egzersiz toleransı azalmış veya günlük aktiviteleri kısıtlanmış, kronik solunum yetmezliği olan hastalardır. Hastalığın veya hastalığa bağlı komorbiditelerin neden olduğu yaşam kalitesindeki düşüş de önemli bir dahil etme kriteridir. Günlük

aktivitelerdeki azalmayla birlikte tıbbi kaynakların kullanımındaki artışın da, pulmoner rehabilitasyon programına dahil edilirken göz önünde bulundurulması gereklidir. Hastaların değerlendirilmesinde öncelikle hastanın genel tıbbi anamnezi alınır. Ek hastalıkları, beslenme ve sigara içme durumları sorgulanır. Sigara içmek pulmoner rehabilitasyon için bir dışlama nedeni değildir. Bu hastalar, sigara bırakma polikliniklerine yönlendirilerek rehabilitasyon programına dahil edilebilirler (1). Spirometri, tanı konulması ve hastalığın evrelendirilmesi için gereklidir. Solunum fonksiyon değerleri, pulmoner rehabilitasyon programına dahil etme veya hariç tutma kriteri değildir. Pulmoner rehabilitasyonda, başlangıç ve bitiş değerlendirmesinin önemli bir parçası olarak hastanın egzersiz kapasitesi ölçülmelidir. Bunun için KOAH hastalarında sıklıkla onaylanmış iki alan testi kullanılmaktadır: Artan hızda mekik yürüme testi (AHMYT) ve 6 dakika yürüme testi (6 DYT). Pulmoner rehabilitasyonun kazanımlarının gösterilmesi için sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin, program öncesi ve sonrasında değerlendirilmesi önemlidir. Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi, genel anketler ve hastalığa spesifik anketler ile ölçülebilir. Pulmoner rehabilitasyon değerlendirmesinde sıklıkla önerilen hastalığa spesifik anketler St. George solunum anketi (SGRQ) ve kronik solunum anketidir (CRQ). Pulmoner rehabilitasyonun temel amaçlarından biri nefes darlığı hissinin azaltılmasıdır. Bu nedenle

derleme

de nefes darlığının şiddeti program öncesi ve sonrası değerlendirilmelidir. Bunun için sıklıkla kullanılan yöntemler Modifiye Medical Research Council (MMRC) dispne skalası ve Modifiye Borg (MB) skalasıdır. MMRC çoğunlukla program öncesi ve sonrası, MB skalası ise egzersiz sırasındaki nefes darlığı şiddetinin değerlendirilmesinde kullanılır.

Pulmoner rehabilitasyonun nerede yapılacağına, hastanın programın uygulanacağı rehabilitasyon merkezine olan ulaşım imkanlarına, hastalığın ağırlığına, hasta ve yakınlarının motivasyon düzeyine, programı uygulayacak merkezin imkanlarına (personel, tecrübe, yoğunluk, ekipman ve donanım) göre karar verilir.

Pulmoner Rehabilitasyonun Yapısı

b. Egzersiz Eğitimi KOAH’ta egzersiz kapasitesi düşüktür ve çoğunlukla dispne nedeni ile kısıtlanmaktadır. Egzersiz eğitimi, kas fonksiyonlarını iyileştirmenin en iyi yöntemi olduğu için pulmoner rehabilitasyonun temel taşıdır (4-8). Kas fonksiyonlarındaki iyileşme de, akciğer fonksiyonlarındaki değişikliğe yol açmadan, egzersiz kapasitesinde artışa yol açmaktadır. Egzersiz eğitiminin diğer bazı yönlerden de olumlu etkileri mevcuttur; rehabilitasyon ortamı dışında hastanın egzersiz motivasyonunu artırır, duygudurum bozukluklarını ve semptom yoğunluğunu azaltır, kardiyovasküler fonksiyonları düzeltir. Egzersiz tedavisinden önce medikal ve uzun süreli oksijen tedavilerinin düzenlenmesi, komorbid durumların tedavi edilmesi egzersiz eğitiminin etkisini artırır (1). Egzersiz eğitim programından önce; kişiye özel egzersiz reçetelenmesi, tedavi sırasında ek oksijen tedavisinin gerekliliğinin değerlendirilmesi, bazı kardiyovasküler komorbiditelerin dışlanması ve uygulamanın güvenliğinden emin olunması için egzersiz kapasitesi değerlendirilmelidir.

a. Pulmoner Rehabilitasyon Nerede Yapılmalı? Değerlendirilmesi tamamlanan hastalara farklı pulmoner rehabilitasyon modelleri uygulanabilir. Pulmoner rehabilitasyon programları farklı yer ve şekillerde uygulanabilir: 1) Hastanede yatarak: Ciddi ve kompleks hastalar için uygundur. 2) Hastane merkezli, ayaktan takipli: Stabil hastalarda en fazla kabul gören uygulamadır. 3) Evde: – Evde direkt denetimli: Transfer problemi olan veya ventilatör bağımlı hastalar için uygundur. – Evde uzaktan denetimli: Semptomatik ve uyumlu hastalar için uygundur. – Evde denetimsiz: Ulaşım problemi olan hastalar için uygundur. İdame tedavisi için uygun bir modalitedir.

Endurans Egzersiz Eğitimi Endurans egzersiz eğitiminin amacı hareket kaslarının kondüsyonunu artırmak ve kardiyorespiratuar sağlığı iyileştirmek, bunların sonucunda da fiziksel aktiviteyi artırmaktır. Bisiklet ve yürüme şeklindeki endurans egzersizleri pulmoner rehabilitasyon programlarında en sık kullanılan egzersiz yöntemleridir. Aralıklı Egzersiz Eğitimi Aralıklı egzersiz eğitimi; dispne, yorgunluk veya diğer semptomlar nedeni ile hedef yoğunluk veya süreye ulaşmakta güçlük çeken hastalarda standart endurans egzersizlerine alternatif olabilir. Aralıklı egzersizler de endurans egzersizlerin modifiye edilmiş bir şeklidir.

Güçlendirme Egzersiz Eğitimi Güçlendirme egzersiz eğitiminde lokal kas grupları, göreceli olarak ağır bir yükü tekrarlayıcı olarak kaldırırlar. Güçlendirme egzersizlerinin endurans egzersizleri ile karşılaştırıldığında kas kütlesini ve gücünü artırma potansiyeli daha fazladır. Güçlendirme egzersizleri, daha az dispneye neden olduğu için endurans egzersizlerine göre daha kolay tolere edilir. Nöromusküler Elektrik Stimülasyon (NMES) NMES, klasik egzersiz ihtiyacı olmadan, kas kontraksiyonunun sağlandığı ve bu şekilde seçilmiş kas gruplarının çalıştırıldığı alternatif bir rehabilitasyon tekniğidir. İnspiratuar Kas Eğitimi İnspiratuar kas zayıflığı olan hastalarda solunum kas eğitimi, egzersiz eğitimi ile birlikte verildiğinde solunum kas kuvveti ve egzersiz toleransında daha fazla artış saptandığı belirlenmiştir (9,10). Pulmoner Rehabilitasyonun Zamanlaması Erken Hastalıkta Pulmoner Rehabilitasyon Genel olarak çoğu pulmoner rehabilitasyon programı ileri evre KOAH hastalarını dahil etmektedir. Fakat düşük fiziksel aktivite, günlük yaşamda kısıtlanma, egzersiz sırasında dinamik hiperinflasyon, alt ekstremite güçsüzlüğü, osteoporoz, anksiyete ve depresyon erken dönem KOAH hastalarında da

derleme

gözlenebilmektedir. KOAH hastalarında hava yolu kısıtlaması ile dispne, yaşam kalitesi ve egzersiz performansı arasındaki ilişkinin zayıf olmasından yola çıkarak, son zamanlarda yapılan bazı çalışmalar ileri evre olmayan KOAH hastalarının da çeşitli yönlerden pulmoner rehabilitasyondan fayda gördüklerini göstermiştir (11-13). Pulmoner Rehabilitasyon ve KOAH Alevlenme KOAH alevlenme sonrası, akciğer fonksiyonları ve egzersiz kapasitesindeki düşüş hastaneye yatıştan sonra haftalar, aylar veya yıllarca sürebilir. KOAH alevlenme ile ilişkili azalmış fiziksel aktivite, özellikle alt ekstremitelerde olmak üzere kas disfonksiyonunun en önemli nedenidir. KOAH hastalarında, KOAH alevlenme sırasında ve hastaneye yatıştan sonra erken dönemde pulmoner rehabilitasyonun olumlu etkisini gösteren kanıtlar mevcuttur. Pulmoner rehabilitasyon, KOAH alevlenme nedeni ile hastanede yatan hastalarda yatış sırasında başlanabilir. Hastanede yatış sırasında uygulanan alt ekstremite güçlendirme egzersizleri iyi tolere edilir ve güvenlidir; kas gücünü ve 6 DYT’yi iyileştirir (14,15). NMES de, aktif güçlendirme egzersizleri sonrası tolere edilemeyen semptomları gelişen hastalarda kullanılabilecek güvenli ve etkili alternatif bir yöntemdir. NMES kas fonksiyonlarındaki düşüşü önleyebilir, hastanede özellikle de yoğun bakımda yatan hastalarda mobilizasyonu hızlandırır (16,17).

KOAH alevlenme nedeni ile hastaneye yatış sonrası erken başlanan pulmoner rehabilitasyon (üç hafta içinde) uygulanabilir, güvenlidir, etkilidir; egzersiz toleransında, semptomlar ve yaşam kalitesinde iyileşmeye yol açar (18,19). Ek olarak hastaneye yatış sonrası uygulanan pulmoner rehabilitasyon, sağlık harcamalarını, hastane başvurularını ve mortaliteyi azaltır. Son olarak 2011 yılında güncellenen, KOAH alevlenme sonrası standart medikal tedavi ile pulmoner rehabilitasyonun sonuçlarını karşılaştıran Cochrane derlemesine göre alevlenme sonrası erken başlanan pulmoner rehabilitasyon egzersiz kapasitesi ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde anlamlı düzelmeye yol açmıştır (18). Benzer olarak mortalite ve 25 haftalık takip döneminde hastane başvurularını da anlamlı olarak azaltmıştır. Tüm bu kanıtlar, KOAH alevlenme sonrası erken dönemde uygulanan pulmoner rehabilitasyonun etkili ve güvenli olduğunu göstermektedir. KOAH’ta Komorbiditeler ve Pulmoner Rehabilitasyon KOAH’a genellikle bir veya daha fazla komorbidite eşlik etmektedir. KOAH’ta komorbiditelerin varlığı, pulmoner rehabilitasyon programına aday hastalar seçilirken ve takip esnasında, hastanın güvenliği açısından göz önünde bulundurulmalıdır. Stabil olmayan kardiyovasküler hastalığı (unstabil anjina, unstabil aritmi gibi) olan hastalar, stabilleşene kadar programa dahil edilmemelidir.

Komorbiditelerin varlığının, pulmoner rehabilitasyon programına katılım, tamamlama ve kazanımlar üzerindeki etkisi ile ilgili veriler kısıtlıdır. Yapılan bir çalışmaya göre majör komorbiditelerin varlığı, hastanın pulmoner rehabilitasyon programına katılımını olumsuz olarak etkilememektedir (19,20). Pulmoner rehabilitasyon programını tamamlayan 2962 orta/ağır KOAH hastasının dahil edildiği retrospektif çalışmaya göre; komorbidite varlığının, yürüme mesafesi ve sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinde sağlanan iyileşmenin daha az olmasına neden olurken dispnedeki iyileşmeyi etkilemediği gösterilmiştir (21). Pulmoner rehabilitasyon programını tamamlayan orta/şiddetli KOAH hastalarında yapılan başka bir çalışmaya göre de, kardiyovasküler komorbiditesi olan hastaların pulmoner rehabilitasyondan daha az fayda gördüğünü gösteren kanıtlar yoktur (22).

devam etmesi için teşvik edilmelidirler. Tekrarlayan pulmoner rehabilitasyon programları kazanımların sürdürülmesi için; son programın tamamlanmasının üzerinden en az bir yıl geçmiş hastalarda ve KOAH akut alevlenme sonrası gibi fizyolojik düşüşün hızlı olduğu hastalarda düşünülebilir (2). KAYNAKLAR 1.

2. 3. 4.

Pulmoner Rehabilitasyonda Kazanımların Korunması ve Sürekliliği Kazanımların sürdürülmesi için herhangi bir strateji uygulanmadığında pulmoner rehabilitasyonun etkilerinin 6-12 ay içinde azaldığı görülmüştür ve bu süre içinde egzersiz kapasitesi ile karşılaştırıldığında yaşam kalitesi biraz daha uzun süre korunmaktadır. Pulmoner rehabilitasyon programının tamamlanmasından sonra egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesindeki kazanımların sürdürülebilmesi için hastalar, egzersizlere

7. 8.

Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:13-64. Bolton CE, Bevan-Smith EF, Blakey JD, et al. British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults. Thorax 2013;68:1-30. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2013. Sala E, Roca J, Marrades RM, et al. Effects of endurance training on skeletal muscle bioenergetics in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1726-34. Bernard S, Whittom F, Leblanc P, et al. Aerobic and strength training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: 896-901. Maltais F, LeBlanc P, Simard C, et al. Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:442-7. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355:362-8. Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, et al. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995;122:823-32. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, et al. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir J 2011;37:416-25.

derleme

10. Lรถtters F, van Tol B, Kwakkel G, et al. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002;20:570-6. 11. Janssen DJ, Spruit MA, Leue C, et al. Symptoms of anxiety and depression in COPD patients entering pulmonary rehabilitation. Chron Respir Dis 2010;7:147-57. 12. Ofir D, Laveneziana P, Webb KA, et al. Mechanisms of dyspnea during cycle exercise in symptomatic patients with GOLD stage I chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:622-9. 13. Watz H, Waschki B, Boehme C, et al. Extrapulmonary effects of chronic obstructive pulmonary disease on physical activity: a cross-sectional study. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:743-51. 14. Troosters T, Probst VS, Crul T, et al. Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:1072-7. 15. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and longterm effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pul-monary disease: a randomized trial. Am J Med 2000;109:207-12. 16. Sillen MJ, Speksnijder CM, Eterman RM, et al. Effects of neuromuscular electrical stimulation of muscles of ambu-

17. 18.

19.

20. 21. 22.

lation in patients with chronic heart failure or COPD: a systematic review of the English-language literature. Chest 2009;136:44-61. Gerovasili V, Stefanidis K, Vitzilaios K, et al. Electrical muscle stimulation preserves the muscle mass of critically ill patients: a randomized study. Crit Care 2009;13:R161. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;10:CD005305. Man WD, Polkey MI, Donaldson N, et al. Community pulmonary rehabilitation after hospitalisation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: randomised controlled study. BMJ 2004;329:1209. Sabit R, Griffiths TL, Watkins AJ, et al. Predictors of poor attendance at an outpatient pulmonary rehabilitation programme. Respir Med 2008;102:819-24. Crisafulli E, Costi S, Luppi F,et al. Role of comorbidities in a cohort of patients with COPD undergoing pulmonary rehabilitation. Thorax 2008;63:487-92. Crisafulli E, Gorgone P, Vagaggini B,et al. Efficacy of standard rehabilitation in COPD outpatients with comorbidities. Eur Respir J 2010;36:1042-8.

KOAH ve Kömür Madenciliği

Hakan Tanrıverdi Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD, Zonguldak

nömokonyoz akciğerlerde toz birikimi ve buna karşı gelişen doku reaksiyonunu tanımlamak için kullanılan genel bir terimdir. Tozların solunum sisteminde değişik reaksiyonlara neden olması inhale edilen tozun yoğunluğu, büyüklüğü, şekli gibi birçok özelliğine bağlıdır. Pnömokonyoz tanımında iki noktanın başlangıçta hatırlatılması gerekir. Birincisi birikime yol açan tozların inorganik olması, ikincisi ise buna karşı parankimal seviyede doku reaksiyonunun gelişmesidir. Kömür işçisi pnömokonyozu (KİP) inorganik kömür tozlarının akciğerlerde birikmeleri ve sonu fibrozisle bitecek bir doku reaksiyonuna yol açmasıyla oluşan parankimal bir akciğer hastalığıdır ve pnömokonyozların prototipi olarak kabul edilir. Kömür madeninde çalışanlarda KİP dışında hava yolu hastalıkları başta olmak üzere diğer bazı hastalıklar da gelişebilir. Kömür madeni tozu maruziyeti ile artmış solunumsal semptomlar, akciğer fonksiyonlarında kayıp ve kömür işçisi pnömokonyozu gelişimi arasında ilişki açıkça ortaya konulmuştur. Özellikle kömür madeni çalışanlarını içeren çok sayıda çalışmada mesleki toz maruziyetinin kronik obstrüktif akciğer hastalıklarının (KOAH) sebeplerinden biri olduğuna kanaat getirilmiştir. KOAH ve kömür madenciliği arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar dört ana grupta toplanır. Bunlar: 1. Madencilerle madenci olmayanların akciğer fonksiyonlarının karşılaştırılması,

derleme

2. Kömür tozu maruziyetlerine göre madencilerdeki semptom paterni ve akciğer fonksiyonlarını inceleyen çalışmalar, 3. Kömür madenciliği ile ilişkili KOAH mortalitesi, 4. Kömür madencilerindeki amfizem ile toz maruziyeti arasındaki ilişkinin analiz edildiği otopsi çalışmalarıdır. Kömür tozu inhalasyonunun, kömür işçisi pnömokonyozu (KİP) gelişmesine neden olduğu uzun zaman önce tanımlanmıştır. Duyarlılık ve özgüllüğü bakımından kısıtlamaları olsa da göğüs radyografisi pnömokonyoz için standart görüntüleme yöntemidir. Radyolojik anormallik ile semptomlar arasındaki ilişki zayıftır. Yeraltı maden işçilerinde yapılan bir çalışmada ILO sınıflaması ile dispne ve FEV1 arasında korelasyon saptanmamıştır. Çok değişkenli analizlerde amfizem skoru ve FEV1 ile en iyi korelasyon gösteren parametre HRCT, dispne ile en iyi korele olan parametre ise DLCO olarak saptanmıştır. Progresif masif fibrozis (PMF) dışında, KİP genellikle belirgin semptomlarla ilişkilendirilmezdi. Bazı yazarlar eşzamanlı ortaya çıkan amfizem ve kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) sigaraya bağlı olduğunu savunurlardı. Bu yaklaşım kömür işçilerinin %80’inin sigara içmesi nedeniyle çok şaşırtıcı değildi. Bununla birlikte kömür tozu maruziyetinin sadece KİP ile değil; sigaradan bağımsız olarak amfizem ve KOAH ile de ilişkili olduğunu gösteren giderek artan sayıda kanıt bulunmaktadır.

Son 30 yıldır madencilerde aşırı KOAH görülmesi ile ilgili kanıtların artması, İngiliz hükümetinin kronik bronşit ve amfizemi mesleki hastalık olarak sınıflandırmasına neden olmuştur. Almanya’da da madencilerdeki KOAH şimdilerde meslek hastalığı olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte bazı bilim adamları kömür işçisi pnömokonyozunun, komplike pnömokonyoz (PMF) olmadan klinik olarak önemli akciğer fonksiyon kaybına neden olup olmadığı konusunda şüpheleri olduğunu ifade etmiştir. Yine Danimarka’da kömür madenciliğini de içeren değişik meslek gruplarında yapılan bir çalışmada KOAH prevalansı erkeklerde %15 kadınlarda %7 olarak saptanmıştır. ABD’de radyografik olarak pnömokonyozu olmayan kömür madeni işçilerinde yaş ve sigara içme durumuna göre alınan kontrol gruplarına göre kümülatif toz maruziyetinin FEV1 azalması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. İngiltere’de radyografik olarak pnömokonyozu olmayan 3380 kömür madeni işçisinin alındığı bir çalışmada hem sigara içimi hem de kömür tozu maruziyetinin belirgin FEV1 azalması ile (FEV1<%65, beklenen) ilişkili olduğu bulunmuştur. Hem İngiliz hem de Amerikan kömür madeni işçilerinde yapılan longitudinal çalışmalar da benzer şekilde, tahmini toz maruziyetinin FEV1 azalma hızı ile bağlantılı olduğu sonucuna ulaşmıştır. Göreceli olarak daha düşük toz maruziyeti olan 904 genç linyit madeni işçisinin uzun süreli takiplerinde, yaş, cinsiyet, başlangıç FVC, FEV1 ve karbonmonoksit difüzyon kapasitesinin alveolar volume oranı (DLCO/VA) düzeyleri hesaba katıldı-

ğında, bireysel kömür tozu maruziyeti ile FVC, FEV1 ve DLCO/VA’nın azaldığı saptanmıştır. Oxman ve arkadaşlarının 544 madencinin alındığı çalışmasında yaş, boy ve sigara hesaba katıldığında FEV1 ile toz maruziyeti arasında anlamlı negatif ilişki saptanmıştır. Önceki çalışmaların bazıları kömür tozu maruziyetinin kronik bronşit, obstrüktif akciğer hastalığı ve amfizem gelişiminin bağımsız bir göstergesi olduğunu göstermiştir. Kuempel ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 616’sı kömür madeni işçisi olan 722 otopsi vakasında en yüksek amfizem ağırlık indeksi sigarayı bırakmış madencilerde bulunmuştur. Daha önemlisi amfizem ağırlık indeksindeki en büyük fark hiç sigara içmemiş madencilerle madenci olmayanlar arasında saptanmıştır. Sigara içmeyen madencilerde amfizem ağırlık indeksi madenci olmayanlardan 6 kat daha fazla bulunmuş. Prospektif bir kohort çalışmasında yeni işe giren 260 kömür madeni işçisinde ilk bir yıl içinde özellikle bronşitik yakınmaları olanlarda FEV1 değerlerinde düşme saptanmıştır. Bununla birlikte sigara içen ve bronşitik yakınmaları olanların en büyük FEV1 düşüşü 235 ml iken, sigara içmeyen ve semptomu olmayanlarda 96 ml olarak saptanmıştır. İlginç şekilde istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, tahmini toz maruziyeti bronşitik semptomları olanlarda, semptomu olmayanlara göre daha düşüktü. Araştırmalar kömür madeni işçilerinde malign olmayan solunum sistemi hastalıkları, kardiyovasküler

hastalıklar ve sindirim sistemi kanserlerine bağlı erken ölüm görüldüğünü ortaya koymuştur. ABD’de yapılan bir çalışmada kümülatif toz maruziyetinin KOAH’a bağlı mortalite ile ilişkili olduğu saptanmıştır. On bir yıllık takip sürecinde hızlı FEV1 azalması olan kömür madencilerinin kardiyovasküler ve malign olmayan solunumsal hastalıklardan ölüm riski FEV1 değerleri aynı takip sürecinde stabil olan madencilere göre iki kat fazla saptanmıştır. Yine bu hastalarda KOAH’a bağlı ölüm 3.2 kat daha yüksektir. Sonuç olarak radyografik olarak pnömokonyoz kanıtı olmayan madencilerde solunum fonksiyonlarında kayıp olmakta ve bu kişilerde kronik bronşit, amfizem ve obstrüktif akciğer hastalıkları daha sık görülmektedir. Bu nedenle mesleki toz maruziyeti olan madencilerin spirometri ile yakından takip edilmesi ve akciğer fonksiyonlarında hızlı kayıp olan bireylerde koruyucu önlemlerin alınması gereklidir. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4.

Beeckman FL, Wang ML, Petsonk EL, Wagner GR. Rapid Declines in FEV1 in Coal Miners, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:633–639 Linus H. Santo Tomas. Emphysema and chronic obstructive pulmonary disease in coal miners, Current Opinion in Pulmonary Medicine 2011,17:123–125 Coggon D, Newman Taylor A. Coal mining and chronic obstructive pulmonary disease: a review of the evidence Thorax 1998 53: 398-407 Melville A.M, Pless-Mulloli T, Afolabi O.A and. Stenton S.C. COPD prevalence and its association with occupational exposures in a general population, Eur Respir J 2010; 36: 488–493

röportaj

Bir Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği Hemşireleri ile Bu Kliniğin Hastalarının Farklılıkları Bir ilçe devlet hastanesinde, toplamda 48 olmak üzere 24 yataklı iki ayrı göğüs hastalıkları servisinde 1-7 yıl arasında hizmet eden 10 göğüs hastalıkları hemşiresi ile konuştuk. İçlerinde meslek hayatının tamamında sadece göğüs hastalıkları servisinde çalışanlar olduğu gibi, farklı servislerde diğer hasta grupları ile de çalışanlar vardı.

Jülide Çeldir Emre Manisa Turgutlu Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları AD, Manisa

1. Göğüs Hastalıkları servisinde çalışmanın kolay ve zor yanlarını sorduğumuzda genel olarak belirtilen şey göğüs hastalıkları servisinde çalışmanın pek kolay yanının olmadığı yönündeydi. Yatışların fazlalığı, yaşlı, genel durumu daha ağır hastaların servisin çoğunluğunu oluşturması, sirkülasyonun fazlalığı ve bunun sonucunda da aşırı iş yoğunluğu en öncelikli belirtilenler. Genellikle aynı hastaların sık yatışlarının olması, hastayı tanıyor olmak, tedavi sürecini ve hastalığını bilmek aynı zamanda avantaj olabilmekte. Tedavilerin benzer olması, ilaçları bilmenin de işleri kolaylaştırdığı belirtildi. Hastaların çoğunun ileri yaşta olması, nefes alamama, ek hastalıkların eşlik etmesi, kronik hastalıklar nedeniyle sık hastane-

ye yatışın getirdiği bozulmuş duygudurumları bu hastaların hemşirelere karşı sergilediği memnuniyetsiz tavır, isteklerin bitmemesi, kaba davranışlar en üzüldükleri durumdu. Ayrıca hastaların her an solunum sıkıntısına girebilmesi, acil durum oluşabilmesi ve her an tetikte olma ihtiyacı da ek bir gerginlik getirmekteydi. 2. Değişik kliniklerde de çalışmış hemşirelere Göğüs Hastalıkları kliniklerinin diğerlerinden farklı olan yönlerini sorduğumuzda; en önemli farkın çalışanlarda olduğunu belirttiler. Göğüs hastalıkları servisinde çalışanların genel olarak daha merhametli, vicdan sahibi, sorumluluklarını bilen, güvenilir kişiler olduğuydu. Bu belki çalışma koşullarımızın bir etkisi olabilir. Bir diğer farkın göğüs hastalıkları servis hemşirelerinin özellikle nöbetlerdeki durumudur. Yoğunluğun dışında her an oluşabilecek acil bir duruma karşı

tetikte olmak, hastaların genel durumunda bozulmanın sonucu sıklıkla yoğun bakıma nakillerin olabilmesi, bazen de eksitusların yaşanabildiği bir servis olması her an tetikte olmayı gerektirdiğinden, nöbetlerde yemek molalarında dahi hızlı ve huzursuz olduklarını belirttiler. 3. Göğüs Hastalıkları servisinde çalışmanın özel hayatınızdaki etkileri nelerdir? (yoğunluk, genel durumu kötü, ağır, kronik hastaların etkileri, sigara içen yakınlarınız varsa sizin onlara yaklaşım endişeleriniz vb) Yoğunluğun, özellikle nöbetlerde yaşananların, stresin özel hayatlarını etkilediklerini belirttiler. Kendilerini yoran şeyin mesleklerinin gerektirdiği işleri yapmak değil, genel olarak hasta ve hasta yakınlarının sitemkarlıkları, her hastanın öncelik istemesi ve bu yüzden isteklerini yerine getirtmek için sürekli sözel tacizde bulunmaları ve hasta memnuniyetsiz-

röportaj

likleri olduğunun altını çizmekteler. Bu psikolojik yorgunluk sonucu birçok hemşirenin antidepresan kullanmakta olduğunu da öğrendim. Çoğu zaman hastaneye gelirken endişe ve korkularının arttığını söylediler. Sigara kullanma konusunda duyarlılıklarının arttığını, sigaraya bağlı hastalıkları daha iyi gözlemleyebildiklerinden sigara içen yakınlarını uyardıklarını, özellikle de servislerine davet ederek hastalarla görüştürdüklerini, nefes alamamanın ne kadar sıkıntılı bir durum olduğunu gösterdiklerini belirttiler. 4. Serviste yaşadığınız ilginç bir anınız var mı diye sorduğumuzda ise, her an ilginç bir olayla karşılaşılabildiğini söylediler. Bazen nebülünü veya oksijenini düzenli almamasına rağmen hastanın has-

taneye yatmasıyla psikolojik olarak kendisini çok daha iyi hissetmesini gözlemlemek gibi hoşnut şeyler olabildiği gibi, çoğu zaman da beklenmedik ani arrest olan hastalar gibi üzücü olaylar da olabilmektedir. Sözün kısası göğüs servislerinde, kronik akciğer hastalıkları ile uğraşmak tüm sağlık çalışanları için zor ve yıpratıcı olabilmekle beraber, ben de arkadaşlarım gibi bu hasta grubuyla ilgilenen çoğu sağlıkçının daha merhametli, vicdan sahibi, yardımsever oldukları konusunda hemfikirim. Çoğu zaman yoğun ve kısıtlı zaman dilimimizde uzun uzun sohbet imkanlarımız olmasa da; beraber çalıştığımız kişilere “günaydın, kolay gelsin’’ diyen bir gülen yüzün hem bizlere hem de diğer çalışma arkadaşlarımıza iyi geleceğini belirtmeden geçemeyeceğim.

literatür özetleri

Eclipse Kohortunda GOLD 2011’e Göre KOAH Gruplarının Karakteristikleri, Değişkenlikleri ve Sonuçları Çeviren: Dr. Levent Cem Mutlu Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Tekirdağ

Characteristics, stability and outcomes of the 2011 GOLD COPD groups in the ECLIPSE cohort. Agusti A, Edwards LD, Celli B, Macnee W, Calverley PM, Müllerova H, Lomas DA, Wouters E, Bakke P, Rennard S, Crim C, Miller BE, Coxson HO, Yates JC, Tal-Singer R, Vestbo J; ECLIPSE Investigators. Eur Respir J. 2013 Sep;42:636-46.

GİRİŞ Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), heterojen bir hastalıktır ve FEV1 bu karmaşıklığı ifade etmekte yetersiz kalabilmektedir. GOLD 2011, bu kısıtlılığın farkına vararak, KOAH hastalarını sınıflandırmak için; mMRC veya CAT skoru ile değerlendirilen semptom düzeyi, FEV1 değeri ve önceki atak sayılarıyla oluşturulan çok boyutlu yaklaşımı önermiştir. Yakın zamanda üç çalışma eski KOAH hastalarından oluşan kohortlarını GOLD’un yeni önerileri doğrultusunda değerlendirmişlerdir. ECLIPSE çalışması, geniş, gözlemsel, ileriye dönük, çok merkezli ve çok uluslu bir çalışma olup KOAH’lı hastalar, 3 yıl boyunca klinik, fonksiyonel görüntüleme ve biyolojik özellikleri ile ayrıntılı olarak incelenmiştir. Çalışmada ECLIPSE kohortuna dahil olan hastalarda:

1. GOLD 2007 ve 2011 önerileri doğrultusunda hastaların dağılım ve hastalık ciddiyetinin karşılaştırılması 2. GOLD 2011 önerileri doğrultusunda dört hasta grubunun özelliklerinin ayrıntılı olarak karşılaştırılması 3. Hastaların stabilitelerinin 3 yılın sonunda değerlendirilmesi 4. Klinikle ilişkili (atak, hastane yatış ve mortalite) sonuçları incelemek ve risk faktörlerini ortaya çıkarmak hedeflenmiştir.

YÖNTEM Çalışma düzeni ECLIPSE çalışmasının düzeni daha önce yayınlanmıştır. Kısaca özetlemek gerekirse, gözlemsel, ileriye dönük kontrollü bir çalışmadır. Katılımcılar ikinci ve üçüncü basamak hastanelere ayaktan başvuran hastalardan seçilmiştir. Hastalar ilk vizitten sonra 3, 6 ve daha sonra 6 ayda bir 3 yıl boyunca değerlendirilmişlerdir. Katılımcılar Orijinal ECLIPSE çalışmasında 2164 hasta dahil edilmişken, mMRC skoru belli olmayan 62 ve GOLD evresi belli olmayan 1 hasta çalışma dışı bırakılmış, GOLD evre I-IV 2101 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. GOLD 2011 önerileri doğrultusunda mMRC skoru (çalışma dizayn edildiğinde CAT yayınlanmamıştı), FEV1 değeri ve önceki yıldaki atak sayısına göre 2101 hasta dört gruba (A,B,C veya D) ayrılmıştır.

literatür özetleri

Ölçümler Hastaların dispne (mMRC), komorbiditeleri (ATS-DLD78-adult), yaşam kalitesi (SGRQ-C) ve depresyon (CES-D) durumları standardize anketlerle ölçülmüştür. Beslenme durumu VKİ ve yağsız kitle indeksi ile değerlendirilmiştir. Bir önceki yıldaki antibiyotik, oral steroid ve/veya hastane yatışı gerektiren atakları kayıt altına alınmıştır. Spirometri ve altı dakika yürüme testleri yapılmış, BODE indeksleri hesaplanmış, tüm hastaların düşük doz çok dedektörlü akciğer bilgisayarlı tomografileri çekilmiştir. Üç yıl boyunca hastane yatış ve tüm nedenlere bağlı mortaliteleri kayıt altına alınmıştır. Son olarak yıllık FEV1 düşüşleri ve bazal sistemik inflamasyon durumları hesaplanmıştır.

SONUÇLAR GOLD 2007 ve 2011 önerileri doğrultusunda hasta dağılımları: GOLD 2007’ye göre kategorize edildiğinde hastaların %44 GOLD evre II, %42 Evre III ve %14 Evre IV olduğu görülürken GOLD 2011’e göre %24 grup A, %14 grup B, %23 grup C ve %40 grup D olduğu görülmüştür. Diğer taraftan GOLD 2007’ye göre evre II’ye dahil edilen hastaların GOLD 2011’e göre %7’sinin grup C ve %8’inin grup D’ye dahil olduğu görülmüştür. Hastalar GOLD 2007 ve 2011’e göre gruplandırılıp karşılaştırıldığında daha fazla hastanın ciddi gruplarda sınıflandığı görülmektedir. GOLD 2011’e göre grupların özellikleri: Semptomatik gruplar olan B ve D grubunda, SGRQ-C ve CES skorları, komorbiditeler, egzersiz kapasitesi ve pek çok inflamatuar biyomarkır anormal bulunmuştur. Diğer taraftan yüksek riskli gruplarda ise (C ve D), amfizem ve arteryel oksijen saturasyon oranları anormal bulunmuştur. Bir hastanın yüksek riskli gruplar olan C veya D’ye dahil olmasına neden olan en sık kriterin FEV1<%50 olduğu görülmüştür (Sırasıyla %70 ve %63).

GOLD 2011’e göre grupların 3 yıllık takip boyunca zamansal stabilitelerinin değerlendirilmesi: İlk değerlendirmeye alınan hastaların bir kısmı ölüm, çalışmadan çıkma, takip edilememe veya eksik veri gibi nedenlerle 3 yıllık takibi tamamlayamamıştır. Bu etki A grubunda az iken, D grubunda yüksek olarak bulunmuştur. Üç yıllık takip sonunda A ve D grubundaki hastaların büyük çoğunluğu çalışma sonunda aynı grupta kalırken, B ve C grubunda daha büyük oranda zamana bağlı değişkenlik izlenmiştir. B grubundaki hastalar kendi grubunda kalmanın yanı sıra yaklaşık benzer oranlarda kötüleşerek C grubuna veya düzelerek A grubuna geçmiştir. C grubundaki hastaların da bir kısmı kendi gruplarında kalırken, bir kısmı kötüleşerek D grubuna geçmiş, az bir kısmı düzelerek A ve B grubuna dahil olmuştur. Son olarak düzelerek A grubuna geçen hasta sayısı en fazla B, en az D grubundan olmuştur. GOLD 2007 ve 2011 önerileri doğrultusunda uzun dönem sonuçların karşılaştırılması: GOLD 2007 ve 2011’e göre grupların atak, hastane yatış ve tüm nedenlere bağlı ölümleri içeren Kaplan-Meier eğrilerinin değerlendirmesi yapılmıştır. GOLD 2007 evrelerine göre tüm ikili karşılaştırmalarda atak, hastane yatış ve mortalite oranlarında anlamlı fark bulunmuştur. Benzer şekilde GOLD 2011’e göre gruplar arasında atak oranı açısından ikili karşılaştırmalarda anlamlı fark bulunurken, hastane yatış ve mortalite açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Grup B hastaların akciğer fonksiyonlarının daha iyi olması ve daha az atak geçirmelerine rağmen, özellikle kardiyak olmak üzere bazal komorbiditeleri ve persistan sistemik inflamasyon oranı daha fazla bulunmuştur. GOLD 2007 ile karşılaştırıldığında, atakları ve hastane yatış ihtimalini öngörmede GOLD 2011’in daha üstün, buna karşın mortaliteyi öngörmede benzer olduğu tespit edilmiştir. Ciddi hava akım kısıtlılığı, yaş, düşük VKİ, yüksek yağsız vücut kitle indeksi, artmış sayıdaki komorbidite ve azalmış egzersiz kapasitesinin mortalitede artmış riskle ilgili olduğu görülmüştür. Çalışmadan çıkan önemli sonuçlardan biri de cinsiyete göre gruplar karşılaştırıldığında mortalite ve hastane yatışı arasında

anlamlı fark bulunmazken, kadınların daha fazla atak hızına sahip oldukları görülmüştür.

TARTIŞMA GOLD 2011, KOAH’lı hastaların ciddiyetini belirlemede ve tedaviyi yönlendirmede çok boyutlu yeni bir strateji öne sürmüştür. Öneriler daha çok uzman görüşüne dayandığından GOLD 2011’i test etmek için eski KOAH kohort hastalarının değerlendirildiği pek çok çalışma yayınlanmıştır. Bu çalışma bazı sonuçları ile eski çalışmaları konfirme ederken bazı yeni sonuçları da takdim etmektedir. Önceki çalışmalar Daha önceki çalışmalarda ileri sürülen beş gözlemi desteklemektedir: 1. Lange ve arkadaşlarının çalışmasında olduğu gibi GOLD 2011 hastalığın ciddiyetini belirlemede GOLD 2007’den farklıdır. Daha fazla hasta ciddi gruplara dahil edilmiştir. 2. Daha önceki çalışmalara benzer şekilde hastaların hastaneden seçildiği kohortlarda olduğu gibi GOLD grup prevalanslarının benzer olduğu, buna karşın grup A hastaların hakim olduğu genel popülasyondan farklı olduğu görülmüştür. 3. Daha önceki çalışmalara benzer şekilde hastaları yüksek riskli gruplara dahil etmede FEV1’in (<%50 beklenenin) ana belirleyici olduğu görülmüştür. 4. Daha önceki gözlemlere benzer şekilde GOLD 2011’in atakları öngörmede daha uygun olduğu görülmüştür. Grup B hastaların daha fazla komorbiditeye ve daha yüksek oranda sistemik inflamasyona sahip oldukları tespit edilmiştir. 5. Atak sayısı nedeniyle C grubuna dahil edilen hastaların, atak sayıları ve hastaneye yatma oranlarının yüksek olmasına rağmen 3 yıllık takip boyunca mortalite oranları sıfır bulunmuştur.

Yeni gözlemler 1. Çalışmada GOLD 2011 gruplarının önerilen kategorizasyon kriterlerine ilave olarak gruplar arasında klinik, fonksiyonel görüntüleme ve biyolojik farklılıklar da tespit edilmiştir. Enteresan şekilde komorbiditeler ve sistemik inflamasyon daha semptomatik gruplarda (B ve D) daha belirginken, amfizem ve arteryel oksijen saturasyon anormallikleri yüksek riskli gruplarda (C ve D) daha belirgin bulunmuştur. 2. Grupların zamansal stabilitelerini gösteren ilk çalışmadır. A ve D grubu hastalar 3 yıllık gözlem boyunca büyük oranda gruplarını korurken, B ve C grubu hastalarda daha belirgin değişkenlik görülmüştür. Bu değişkenlik hastalığın progrese olmasına veya tedavinin etkinliğine bağlanabilir. 3. Benzer pek çok çalışmada olduğu gibi hastalar arasındaki zamanla FEV1 düşüşü hastalar arasında farklılıklar göstermektedir. 4. Daha önceki çalışmalar GOLD 2011 önerileri doğrultusunda grupların hastane yatış ilişkilerini incelememiştir. Çalışmada mortalite de olduğu gibi hastane yatışlarının A grubunda en az, D grubunda en yüksek, B ve C gruplarında ise benzer ve orta düzeyde olduğu görülmüştür. 5. Cox regresyon modeli ile mortalite ve hastane yatışı ile ilişkili risk faktörleri incelenmiş ve hastane yatışı ile mortalite ilişkili risk faktörleri benzer bulunmuştur. 6. GOLD 2011’e göre gruplandırılmış hastalardaki cinsiyet farklılıklarını bildiren ilk çalışmadır. Cinsiyete göre gruplar karşılaştırıldığında mortalite ve hastane yatışı arasında anlamlı fark bulunmazken, kadınların daha fazla atak hızına sahip oldukları görülmüştür. Kısıtlılıklar 1. Önceki çalışmalara benzer şekilde daha önce oluşturulmuş KOAH kohort grubu üzerine dizayn edilmiştir. Geniş kapsamlı hasta gruplarını temsil etmemektedir. 2. Hastalar çoğunlukla hastane kliniklerinden çalışmaya dahil edildiğinden, tedavi altında olmayan veya hafif hastaları (GOLD evre I) temsil etme özelliği zayıftır.

literatür özetleri

3. Çalışmaya dahil kriteri olarak FEV1/FVC ≤ 0.70 ve 10 paket-yıl üzeri sigara içimi kabul edilmiştir. A ve B grubuna dahil edilmiş bazı hastaların normalin alt sınırının üzerinde solunum fonksiyonları olabilir. 4. Komorbiditeler hastaların beyanına göre yapılmıştır ve ölen hastaların spesifik ölüm nedenlerine ait bilgiler eksiktir.

SONUÇ Benzer FEV1 değerlerine sahip grup A ve B hastalar ile grup C ve D hastaların zaman içinde farklı davranış göstermeleri, GOLD 2011’in hastaları sınıflandırmada hava akımı kısıtlılığı dışındaki parametreleri değerlendirmeye alınması yönündeki önerilerini desteklemektedir. Bununla birlikte, grup B ve C hastaların farklı nedenlerle olsa da benzer klinik sonuçlar göstermeleri, semptomların riski belirlemede yetersiz olduğunu düşündürmektedir. Bu sonuç belki de grup B hastaların zaman içinde en çok yer değiştiren grup olduğunu açıklayabilir.

KOAH’lı Hastalarda Günde Tek Doz Antikolinerjik BEA2180’nın Tiotropium ile Güvenlik ve Etkinliğinin Karşılaştırılması Çeviren: Dr. Levent Cem Mutlu Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Tekirdağ

Safety and efficacy of the once-daily anticholinergic BEA2180 compared with tiotropium in patients with COPD Roger Abrahams, Petra Moroni-Zentgraf, Joe Ramsdell, Hendrik Schmidt, Elizabeth Joseph, Jill Karpel Respiratory Medicine (2013) 107, 854-862

GİRİŞ Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), artan nefes darlığı, ataklar, ciddi sistemik sonuçlar ve komorbiditelerin eşlik ettiği progresif solunum fonksiyon kaybı ile karakterize bir has-

talıktır. Fiziksel aktivite ve yaşam kalitesinde bozulma yanında yaşam beklentisini de azaltmaktadır. Mevcut tedavi rehberleri hastalığın hafif formlarındaki geçici semptomları kontrol etmek için kısa etkili bronkodilatatörleri önerirken, orta ve ciddi olgularda uzun etkili bronkodilatatörler (antikolinerjikler, uzun etkili beta 2 agonistler [LABA]) tek başına veya kombine olarak ve sık atak geçiren hastalarda inhale kortikosteroidleri önermektedirler. Günde tek doz olarak kullanılan uzun etkili antikolinerjik tiotropiumun, solunum fonksiyonlarını düzelttiği, atak sıklığını azalttığı ve yaşam kalitesini düzelttiği plasebo ile karşılaştırıldığı çalışmalarda gösterilmiştir. Respimat® Soft MistTM Inhaler (SMI) ile verilen 5 μg tiotropiumun, 18 μg HandiHaler® sisteminden aşağı olmadığı çalışmalarla gösterilmiştir. Yeni

yapılan ve ilk sonlanım noktası atak olan 1 yıllık çalışmada, 5 μg tiotropium SMI, tüm nedenlere bağlı mortalitede istatistiksel olarak anlamlı olmayan artış trendi göstermiştir. Bunun sonucunda 17,000’den fazla hastanın katıldığı, 2,5 ile 5 μg SMI ve 18 μg handihalerin karşılaştırıldığı geniş ölçekli, prospektif, randomize TIOSPIR çalışması başlatılmıştır. BEA2180 günde tek doz olarak SIM ile de uygulanabilen uzun etkili bir antikolinerjiktir. Daha önceki çalışmada BEA2180’ın farklı dozlarda 24 saat etkili olduğu gösterilmiştir. Güvenlik profili tiotropiuma benzerdir ve en sık bildirilen advers etkiler nazofarenjit ve KOAH atağıdır. Çalışmada KOAH’lı hastalarda 24 hafta boyunca günde tek doz SIM ile uygulanan farklı üç formdaki BEA2180’ın (50,100 ve 200 μg) plasebo ve SIM ile uygulanan 5 μg tiotropium ile bronkodilatatör etkisini ve güvenilirliğini karşılaştırmak hedeflenmiştir.

yatmış olan, gün içi devamlı oksijen kullanmak zorunda olan ve KOAH dışı ciddi ek hastalığı olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. ATS kriterlerine göre SFT’leri (FEV1 ve FVC) ilk başvuruda, 3,4,6, ve 8. haftalarda doz öncesi, 2,5,7 ve 9. haftalarda doz öncesi ve çalışma dozunda alınan ilaç sonrası 15,30 ve 60 dakikalar ile 2 ve 3. saatte uygulanmıştır. Trough FEV1; uygun doz ilaç alındıktan 24 saat sonraki doz öncesi - 40 ve -15. dakikalarda bakılan FEV1 değerlerinin ortalaması olarak tanımlanmıştır. FEV1 yanıtı ise randomizasyon öncesi ilk ölçülen FEV1 değeri ile trough FEV1 arasındaki fark olarak tanımlanmıştır. Mahler “Baseline’’ dispne indeksi (BDI) randomizasyon vizitine uygulanırken, Mahler “transtion’’ dispne indeksi (TDI) 5. haftadaki vizitten itibaren başlanarak tamamlanmıştır. SGRQ 2, 5, 7, 9 ve 10. haftalarda SFT öncesi uygulanmıştır. Ataklar semptomların ağırlığına ve ihtiyaç duyulan ek tedaviye göre hafif, orta ve ağır olarak gruplanmıştır.

YÖNTEM SONUÇLAR Çok dozlu, çok merkezli, çok uluslu, randomize, çift kör, paralel gruplu çalışma 24 hafta sürmüştür. Hastalar BEA2180 Respimat® SMI (50,100 ve 200 μg), tiotropium Respimat® SMI (5 μg) ve plasebo grubu olmak üzere randomize edilmiştir. Klinik vizitler 1,2,4,8,12,18 ve 24 haftalarda uygulanmıştır. Kurtarıcı olarak salbutamol inhaler kullanılmış, kullanıldığı gün solunum fonksiyon testi (SFT) yapılmamıştır. Gerektiğinde oral steroid kullanımına izin verilmiş ancak SFT 5. günden sonra yapılmıştır. Salbutamol dışı kısa etkili beta-2 agonistler ve çalışmada uygulananlar dışında antikolinerjik ajanlara izin verilmemiştir. Çalışmaya 10 ülkede 178 merkezden hasta kabul edilmiş, SFT’lerini yapabilen 10 yıldan fazla sigara içme hikayesi olan 40 yaş üstü erkek ve kadın KOAH’lı hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Sigara içmeyen veya 10 yıldan az içen, astımı olan, son bir yıl içinde miyokard infarktüsü geçirmiş olan, ciddi aritmisi olan, son 3 yıl içinde kalp yetmezliği nedeni ile hastanede

Toplam 2702 hasta ilk değerlendirmeye alınmış, 2080 hasta gruplara randomize edilmiştir. Plasebo grubunda 363, BEA2180 50 μg grubunda 393, BEA2180 100 μg grubunda 371, BEA2180 200 μg grubunda 336, tiotropium grubunda 386 hasta çalışmayı tamamlamıştır. TDI skorları, aktif ilaç alanlarda (tiotropium veya BEA2180), plasebo grubuna göre yüksek bulunurken tiotropium ile BEA2180 arasında anlamlı fark bulunmamıştır. SGRQ toplam skorları aktif ilaç alan grupta plaseboya göre istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük bulunurken, tiotropium ile BEA2180 arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Advers olaylar tüm tedavi gruplarında benzer sıklıkta bildirilmiştir. İlaca bağlı advers olay tüm hastaların %10’dan azında bildirilmiştir. BEA2180 50 μg grubunda %6,0, BEA2180 100 μg grubunda %5,3 ve BEA2180 200 μg grubunda %8,7 oranında bildirilirken, tiotropium 5 μg grubunda %4,2 ve plasebo

literatür özetleri

grubunda %6,3 oranında bildirilmiştir. En sık yan etkiler sıklık sırasına göre, tat alma bozukluğu, dispne, öksürük ve ağız kuruluğu olarak bildirilmiştir. Öksürük en sık BEA2180 200 μg grubunda, ağız kuruluğu ise tiotropium grubunda bildirilmiştir. Çalışma boyunca tiotropium grubunda yer alan 2 hasta hayatını kaybetmiştir.

TARTIŞMA Çalışma günde tek doz BEA2180’ın günde tek doz tiotropium ile karşılaştırıldığı ilk çalışmadır. Çalışma hem tiotropiumun hem de BEA2180’ın solunum fonksiyonlarını düzeltmede ve semptomları gidermede etkili olduğunu ve her iki ajanın iyi tolere edildiğini göstermiştir. BEA2180’ın her üç dozu da 24 haftalık tedavi sonrası plaseboya göre FEV1 değerinde anlamlı düzelme sağlarken, sadece BEA2180 200 μg dozu tiotropium kadar etkili düzelme sağlamıştır. Doz yanıt eğrilerinde tüm dozlarda plato izlenmemiştir. Plasebo ile karşılaştırıldığında her tedavi grubunda SGRQ ve TDI anketleri ile değerlendirilen semptomlarda düzelme görülmüştür. KOAH tedavi stratejilerinde atakları önlemek kilit rol oynamaktadır. Çalışmada hem yıllık atak hızında hem de ilk atağa kadar geçen sürede düzelme tüm tedavi dozlarında izlenirken, sadece BEA2180 50 ve 200 μg tedavi gruplarında plaseboya oranla istatistiksel olarak anlamlı dereceye ulaşmıştır. Daha önceki çalışmalarda tiotropiumun atak hızını azaltmada etkili olduğu bildirilirken bu çalışmada bu gösterilememiştir. Tüm tedavi dozları güvenli olarak bulunmuştur ve antikolinerjiklerin bilinen yan etkileri izlenmiştir.

KOAH tedavisinde ilaç uygulama yolu da anahtar rol oynayan önemli bir parametredir. Pek çok ülkede tiotropium, Respimat® SMI ile uygulanmaktadır. Daha önceki çalışmalarda Respimat® SMI ile orafaringeal birikimin azaldığı, kötü inhalasyon tekniği ile bile akciğer birikiminin arttığı gösterilmiştir. Hastaların memnuniyet skoru yüksek bulunmuş ve hastalar bu cihazı kullanmaya devam etmek istediklerini bildirmişlerdir. Çalışmanın güçlü tarafı her iki antikolinerjik ajanın aynı cihazla etkinliğinin karşılaştırılmasıdır. Çalışmanın kısıtlılığı, konu ile ilgili tek çalışma olması ve sonuçları destekleyici çalışmaların olmamasıdır. Diğer taraftan zaman aralığının ve örnek sayısının azlığı atakları değerlendirme açısından yetersiz olabilir. Atak sıklığında BEA2180 50 ve 200 μg dozlarının azalma sağlarken, 100 μg dozunun ve tiotropiumun anlamlı düzelme sağlamaması da çalışma süresinin kısalığına veya istatistiksel bir hataya bağlanabilir. BEA2180’ın ataklar üzerine olan etkisini göstermek için daha uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır.

SONUÇ Uzun etkili antikolinerjik bronkodilatatörler BEA2180 ve tiotropium, KOAH’lı hastalarda solunum fonksiyonlarını ve semptomları düzeltmede etkilidirler. Sadece BEA2180 200 μg dozu FEV1’i düzeltmede tiotropium kadar etkili bulunmuştur. KOAH atak riski tüm tedavi gruplarında azalırken, BEA2180 50 ve 200 μg dozunda istatistiksel olarak anlamlı düzeydedir. Tüm tedavi dozları güvenli olarak bulunmuştur ve antikolinerjiklerin bilinen yan etkileri izlenmiştir.

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Altı Dakika Yürüme Testi Ölüm veya hastaneye yatış için klinik olarak önemli en küçük fark değeri Çeviren: Doç. Dr. Önder Öztürk Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD, Isparta

Six-Minute-Walk Test in Chronic Obstructive Pulmonary Disease – Minimal Clinically Important Difference for Death or Hospitalization Michael I. Polkey, Martijn A. Spruit, Lisa D. Edwards, Michael L. Watkins, Victor Pinto-Plata,Jørgen Vestbo, Peter M. A. Calverley, Ruth Tal-Singer, Alvar Agustı, Per S. Bakke, Harvey O. Coxson, David A. Lomas, William MacNee, Stephen Rennard, Edwin K.Silverman,Bruce E. Miller, Courtney Crim, Julie Yates, Emiel F. M. Wouters, Bartolome Celli;on behalf of the Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) Study Investigators Am J Respir Crit Care Med 2013; 187(4): 382–386

Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH) altı dakika yürüme testi (6DYT) hastalığın şiddetini göstermede potansiyel olarak yararlı bir biyobelirteçtir. 6DYT, basit bütünleştirici bir saha testi olmasından öte; performansı sadece akciğerdeki hastalığın şiddeti ile değil, kas güçsüzlüğü, pulmoner vasküler hastalıklar ve depresyon gibi akciğer dışı nedenlerden de etkilenmektedir (1). 6DYT, gözlemsel çalışmalarda sağkalımın önemli bir belirteci olduğu da gösterilmiştir (2,3). 6DYT’nin 334 ve 357 m daha az olmasının, sırasıyla ölüm ve hastaneye yatış riskinin artması ile ilişkili olduğu ECLIPSE çalışmasın-

da gösterilmiştir (4). Buna karşın, pulmoner rehabilitasyon ve akciğerin volüm azaltıcı cerrahisi veya her ikisinin birlikte kullanıldığı ilaçla tedavi dışı yaklaşımların 6DYT’yi düzelttiği bildirilmiştir (5-7). Klinik olarak önemli en küçük fark (MCID), hasta, klinisyen veya araştırmacı tarafından algılanan bir durumun anlamlı olarak daha iyi ya da daha kötü anlamda değiştiğini gösteren ölçülebilir bir klinik parametre olarak tanımlanmaktadır (8). 6DYT’nin kullanıldığı ve sonucunun değerlendirildiği çalışmalarda MCID sonuçlarını yorumlamak esastır, ancak MCID ile ilgili güncel veriler yeterli değildir. Özellikle, KOAH için bildirilen mevcut MCID değerleri, küçük KOAH kohort veya pulmoner rehabilitasyon (9, 10) ve / veya akciğer hacim küçültme ameliyatı (7) olan seçilmiş hastalardan elde edildiği için yaygın olarak sonuçlar geçerli olmayabilir. İkinci olarak, tüm bu çalışmalar plasebo kontrollü çalışmalar değildir (7,9,10). Burada sağlık durumundaki kötüleşme, özellikle ölüm veya hastaneye yatış ile 6DYT’deki değişiklikleri ilişkilendirebilen bir çalışma tasarlanması amaçlandı. Çok merkezli, prospektif gözlemsel kohort çalışması olan ECLIPSE çalışması, MCID değerini saptamak için eşsiz bir fırsat sunmaktadır (11). Araştırmacılardan bağımsız, hastaların klinik durumlarındaki herhangi bir dalgalanma geçici, rastgele yapılan ölçüm zamanlarına bağlı olduğundan, ölüm veya hastaneye yatışla ilişkili MCID değerini belirlemek için bu kohort çalışmasından yararlanıldı.

literatür özetleri

ECLIPSE çalışması KOAH’ta yeni uç noktalarını tanımlamak için 3 yıllık, çok merkezli, longitudinal prospektif bir çalışmadır (12). Çalışmaya 40 ile 75 yaşları arasında 10 paket-yıldan fazla sigara içme öyküsü olan, bronkodilatör sonrası beklenen FEV1 değeri <%80 ve FEV1/FVC değeri ≤0.7 bulunan hastalar alındı (13). Başlangıçta, 3. ve 6. aylarda daha sonra ise takip eden her 6 ayda bir FEV1 ölçümü ile akciğer fonksiyonları değerlendirildi. Sağlık durumunun değerlendirilmesi için KOAH’a özgü St. George Solunum Anketi (COPD-speciﬁc St. George’s Respiratory Questionnaire [SGRQ-C]) ve daha önce de belirtilen testler yapıldı (1,4,11,12). 6DYT; 30 m uzunluğunda kapalı bir mekanda, ATS rehberine göre eğitilmiş bir araştırmacının gözlemi altında yaptırıldı (14). Bu testte hastalar dakikada bir sözlü uyarılarla cesaretlendirilerek yürümeleri sağlandı. Durup dinlenmelerine izin verilmiş olsa da, yürüyebileceklerini hissettikleri anda yürümeyi sürdürmeleri istendi. ECLIPSE çalışmasının 6DYT ile ilgili verileri daha önce başka çalışmalarla bildirilmişti (1,4). ECLIPSE çalışmasında belirtildiği gibi hastaların alevlenmeleri ve hastaneye yatışları takip edildi (15). KOAH hastalarında 6DYT’de bir yıl içinde 30 m ve daha fazla azalmanın daha sonraki 12 ay içinde ölüm riski ile ilişkili olduğu ECLIPSE çalışmasında gösterilmişti. Bu 30 m değeri önemli bir sonuç olup, MCID için yararlı bir değerdir. Diğer yöntemler kullanılarak elde edilen MCID değerleri ile tutarlılık göstermesi, aynı zamanda kullanılabileceğini de göstermektedir. Bu araştırmadaki MCID değeri, özellikle alevlenmelere bağlı oluşan ölüm veya hastaneye yatırılma gibi klinik durumun bozulması sonucu elde edilen bir değerdir. Artan mortalite ile ilişkili olan 30 m değeri, hastanın iyileştiğini algıladığı 26-54 m aralığı ile benzerlik göstermektedir. ECLIPSE çalışması daha önce yapılan çalışmalardaki KOAH popülasyonu ile farklılık göstermektedir. Orta düzeyden ciddi düzeye kadar hava yolu daralması olan ve özel merkezlerden seçilmiş hastalardan oluşan popülasyondan çok az hasta dışlanmıştır. Buna karşın, daha önceki çalışmalarda, kontrol grubu kullanılmış olsa da, çalışmanın birincil amacına

ulaşmak için seçici davranılmıştır. Örnek olarak; MCID değerinin 26 m bulunduğu NETT çalışmasında, çalışmaya dahil edilen hastalar amfizemi olan ve önemli ek hastalığı bulunmayan hastalardı (7). ECLIPSE çalışmasında herhangi bir özel tedavi rejimi uygulanmadığı gibi, klinisyenlerin yerel yönerge ve kaynaklar doğrultusunda hastaların tedavilerini değiştirmelerine izin verilmişti. Bu, tedavi girişimlerine göre hastaların durumlarındaki değişikliklerin rastgele ölçüm zamanları ile ilişkili olduğu anlamına gelir ve daha sağlam MCID değerinin ortaya çıkmasına yardımcı olmaktadır. KOAH için yeni olmasına rağmen, bu çalışmada araştırmacıların yaklaşımı ölüm ve hastaneye yatış sonuçlarının dayanak oluşturduğu MCID değerlerinin kullanıldığı idyopatik pulmoner fibrozis gibi diğer akciğer hastalıklarından elde edilen MCID eşik değerleri ile tutarlılık tespit edebilmektir (16). Araştırmanın sonuçları; KOAH’lı hastalarda benzer bir yaklaşım kullanılarak ve ölüm göz önüne alınarak elde edilen 30 m’lik değişimin Punhan ve arkadaşlarının (10) rapor ettiği 25 ve 54 m arasında kalan 35 m’sine yakın makul bir eşik değer olduğunu göstermektedir. Çalışmada diğer raporlardan oldukça farklı bir biçimde elde edilmiş veriler sonucunda MCID değeri anlamlı olarak 25 ile 35 m aralığında bulunmuştur. Daha önce önerilen değerler ile mevcut MCID değeri arasındaki benzerliğe rağmen, MCID değeri için plasebo kontrollü 6DYT’nin kullanıldığı daha çok çalışmanın yapılması gerektiği düşünülmektedir. Özellikle, hastaların klinik durumlarındaki değişimleri algılayabilmesi için müdahalelere yakın yapılan ölçümlerle bu durum kuvvetlendirilebilinir. Böylelikle daha kolay MCID değeri elde edilebilinir. Eğer bu tartışma kabul edilirse, MCID’yi değerlendirmek için plasebo kontrollü, çift körlü çalışmalar planlanmalıdır, çünkü daha önceki çalışmalar ve mevcut veriler arasında MCID değeri azalmaktadır. Mevcut veri kümesinin önemini gösteren bir yayında kalp yetmezliğinin 6DYT üzerinde kuvvetli plasebo etkisi olduğu desteklenmektedir (17). Sonuç olarak; KOAH şiddetinin değişiklik gösterdiği bu çalışmada, herhangi bir müdahale yapılmadan 6DYT arasındaki

-30 m’lik farkın hastanın klinik durumunun kötüleştiğini gösteren anlamlı bir MCID değeri olduğu sonucuna varılmıştır. Bu durumda KOAH hastalarında MCID’yi değerlendirmek için etkili tıbbi ajanların kullanıldığı plasebo kontrollü ileri çalışmaların yapılması, farklı müdahaleler için MCID bilgisini geliştirmemize yardımcı olabilir.

KAYNAKLAR

11.

12.

2. 3. 4.

Spruit MA, Watkins ML, Edwards LD, Vestbo J, Calverley PM, Pinto Plata V, et al. Determinants of poor 6-min walking distance in patients with COPD: the ECLIPSE cohort. Respir Med 2010;104:849–857. Pinto-Plata VM, Cote C, Cabral H, Taylor J, Celli BR. The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur Respir J 2004;23:28–33. Cote CG, Pinto-Plata VM, Marin JM, Nekach H, Dordelly LJ, Celli BR. The modiﬁed BODE index: validation with mortality in COPD. Eur Respir J 2008;32:1269–1274. Spruit MA, Polkey MI, Celli B, Edwards LD, Watkins ML, Pinto-Plata V, et al. Predicting outcomes from 6-minute walk distance in chronic obstructive pulmonary disease. J Am Med Dir Assoc 2012;13:291–297. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Am J Med 2000;109:207–212. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, Piantadosi S, Wise R, Ries A, et al. A randomized trial comparing lung-volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:2059–2073. Puhan MA, Chandra D, Mosenifar Z, Ries A, Make B, Hansel NN,et al. The minimal important difference of exercise tests in severe COPD. Eur Respir J 2011;37:784–790.

10.

13.

14. 15.

16.

17.

Kiley JP, Sri Ram J, Croxton TL, Weinmann GG. Challenges associated with estimating minimal clinically important differences in COPD:the NHLBI perspective. COPD 2005;2:43–46. Holland AE, Hill CJ, Rasekaba T, Lee A, Naughton MT, McDonald CF. Updating the minimal important difference for six-minute walk distance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:221–225. Puhan MA, Mador MJ, Held U, Goldstein R, Guyatt GH, Schunemann HJ. Interpretation of treatment changes in 6-minute walk distance in patients with COPD. Eur Respir J 2008;32:637–643 Agusti A, Calverley PM, Celli B, Coxson HO, Edwards LD, Lomas DA, et al. Characterisation of COPD heterogeneity in the ECLIPSE cohort. Respir Res 2010;11:122. Vestbo J, Anderson W, Coxson HO, Crim C, Dawber F, Edwards L, et al. Evaluation of COPD longitudinally to identify predictive surrogate end-points (ECLIPSE). Eur Respir J 2008;31:869–873. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:532– 555. American Thoracic Society. ATS statement: guidelines for the six minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111–117. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Mullerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. NEnglJMed 2010;363:1128– 1138. du Bois RM, Weycker D, Albera C, Bradford WZ, Costabel U, Kartashov A, et al. Six-minute-walk test in idiopathic pulmonary ﬁbrosis: test validation and minimal clinically important difference. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1231–1237. Olsson LG, Swedberg K, Clark AL, Witte KK, Cleland JG. Six minute corridor walk test as an outcome measure for the assessment of treatment in randomized, blinded intervention trials of chronic heart failure: a systematic review. Eur Heart J 2005;26:778–793.

KOAH BÜLTENİ www.solunum.org.tr