KOAH Bülteni 2014 Sayı 3 by LookUs Scientific

KOAH BÜLTENİ

ISSN: 1308-6723 SAYI: 3 ARALIK 2014 w w w.solunum.org.tr

• Astım-KOAH Benzerlikleri Mecit Süerdem

• KOAH ve Akciğer Kanseri Aynı Hastalığın 2 Ayrı Fenotipi midir? Dilek Ernam

• Hasta Yakınının Gözünden KOAH... Müge Otlu Karadağ

• ERS Kongresi 2014 Münih İzlenimleri M. Onur Turan

• Literatür Özetleri Editörler: Hakan Günen | Mukadder Çalıkoğlu

KOAH B ÜLTENİ 2014 (3)

derleme

Astım-KOAH Benzerlikleri

A Mecit Süerdem Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

stım ve KOAH; kronik hava yolları inflamasyonu ile hava akımı kısıtlanmasına yol açarak benzer semptomlar gösteren fakat patogenez, patoloji, inflamasyonun tipi ve prognoz açılarından birbirinden farklı hastalıklardır. Astım değişken ve reversibl, KOAH önemli oranda irreversibl ve ilerleyici hava yolları obstrüksiyonu ile karakterize hastalıklardır. Her iki hastalıkta da farklı klinik fenotipler tanımlanmıştır. Astımlı hastaların çoğu atopik (ekstrinsik astım), az bir oranı ise nonatopik (intrinsik astım) özelliktedir ve nonatopik astımlı hastaların kliniği daha şiddetlidir. KOAH’ın ana fenotipleri küçük hava yolları hastalığına yol açan kronik obstrüktif bronşit ve parankim harabiyeti ile ortaya çıkan

KOAH Bülteni, 2014(3) Editörler Hakan Günen, Mukadder Çalıkoğlu

KOAH Çalışma Grubu Yayınıdır 2

İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Hakan Günen Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad. Hekimoğlu İş Merkezi, K:2/209, Karatay, Konya Tel: (0332) 353 15 51 Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın

Yayına Hazırlayan Tomtom Mah. Camcı Fevzi Sok. No: 32 Beyoğlu, İstanbul Tel: (0212) 293 23 00 Faks: (0212) 293 23 01 www.probiz.com.tr Yayın tarihi: Aralık 2014

amfizemdir. Bu iki klinik tablo tek veya birlikte ge- zanır. Bu hastaların balgamlarında nötrofil, CXCL8 lişebilir ve ikisi de progressif hava akımı kısıtlanma- (CXC-chemokine ligand 8) ve TNF (tumour-necrosis sına neden olur. factor) artışı belirlenmiştir (4). Fatal astımlı hastaAstım ve KOAH’ın doğal gidişi içinde geçici veya larda hastalığın temel patogenetik özelliği olan Th2 sürekli benzeşmeler ortaya çıkabilir. Her iki hasta- aracılıklı eozinofilik inflamasyon kaybolarak yerini lıkta hava yollarının kronik inflamasyonu temel nötrofilik inflamasyona bırakabilir (5). Ayrıca yine patogenetik mekanizmadır ve benzer özellikler gös- şiddetli astımlı hastalarda klasik astım inflamasyoterebilir (1). Kronik inflamasyona sekonder olarak nundan farklı olarak oksidatif stres artışı vardır ve gelişen hava yolları ve akciğer parankimasının yeni- KOAH’lı hastalarda olduğu gibi kortikosteroid tedaden yapılanması ile astım visinden yararlanma çok ve KOAH’ta patolojik dezayıftır. Diğer yandan ğişiklikler birbirine benhafif astımda Th2 hücAstım değişken ve reversibl, zer yapılara dönüşebilir reler predominant iken, KOAH önemli oranda irreversibl (2). Astımda ortaya çışiddetli astımlı hastalarve ilerleyici hava yolları kabilecek KOAH benzeri da bronş biyopsilerinde obstrüksiyonu ile karakterize inflamasyon paterni soTh1 ve Th2 hücreler bir hastalıklardır. nucunda, peribronşioler arada bulunur ve KOAH alanlarda alveoler-broninflamasyonuna benzer şiol bağlantılarda haraşekilde CD8+ T-hücreler biyet ve elastik liflerde artmıştır (6). degradasyon gibi KOAH’a özgü yapısal değişiklikler KOAH predominant olarak küçük hava yollarıgörülebilir (3). Bu grup astımlı hastalarda KOAH’a nı ve akciğer parankimasını etkiler. Fakat KOAH’ta benzer şekilde, inhaler ve hatta sistemik kortikoste- astıma benzer şekilde geniş hava yollarında da infroid tedavisine yanıt çok zayıftır. lamasyon oluşabilir (7, 8). KOAH hastalarında yaAstım karakteristik olarak geniş hava yollarının pısal değişiklikler ile bronş aşırı duyarlılığı arasınkronik inflamasyonu olarak tanınmasına rağmen daki ilişkinin araştırıldığı bir çalışmada, eozinofili inflamasyon aynı zamanda küçük hava yollarına ve ve bronş aşırı duyarlılığı gibi astım özellikleri gösakciğer parankimine de yayılabilir. Sigara içen ve/ teren KOAH hastalarında diğer hastalardan farklı veya şiddetli astımlı hastalarda inflamasyon paterni olarak bazal membran kalınlaşması belirlenmiştir KOAH inflamasyonuna çok benzer bir özellik ka- (9). Ancak KOAH hastalarındaki bazal membran

derleme

kalınlaşması astımda olduğu kadar belirgin değildir (10). Astımlı hastalarda, bronkodilatör sonrası FEV1/ FVC <0.70 olması ile tanımlanan kalıcı hava akımı kısıtlanması gelişebilir. Sabit hava akımı obstrüksiyonu olan veya sigara hikayesi bulunan astımlı hastaların BAL ve bronş biyopsilerinde yüksek sayıda nötrofil birikimi vardır (11, 12). Özellikle şiddetli ataklar yaşayan ve/veya sigara içen astımlı hastalarda KOAH’a benzer şekilde yılda 50 ml üzerinde FEV1 kaybı gerçekleşebilir (13, 14). Astımlı hastalarda ge-

nel olarak kalıcı hava akımı kısıtlanma oranı yaklaşık %15 iken, şiddetli astımlı hastalarda bu oran %50’ye kadar çıkabilir (15, 16). Astımda progressif irreversibl hava akımı kısıtlanması için risk faktörleri; hastalığın ileri yaşta başlaması, şiddetli astım, sık alevlenme, sigara içimi, mesleki maruziyet, sürekli eozinofilik inflamasyon ve ADAM33 geninde polimorfizm şeklinde sıralanabilir (15-17). Klinik pratikte KOAH hastalarında sıklıkla tam olmayan hava akımı kısıtlanması ile birlikte pozitif bronkodilatör yanıt (bronkodilatör sonrası FEV1/

Amfizem

Kronik bronşit

KOAH

Hava akımı obstrüksiyonu

ASTIM 4

Şekil 1:

Venn Diagramı

FVC <0.70 olmak üzere >%12 ve 200 ml FEV1 artışı) tespit edilir. 5993 hastanın dahil edildiği UPLIFT çalışmasında KOAH hastalarının en az yarısında akut bronkodilatör yanıt alınmıştır (18). Astım tanısı almamış olan KOAH hastalarının alındığı bir farmakolojik çalışmada, hastaların %44’ünde pozitif bronkodilatör test tespit edilmiş ve bronkodilatör reversibilitesi ile GOLD evreleri arasında ters korelasyon gösterilmiştir (19). Pozitif bronkodilatör yanıtlı KOAH hastalarında hava yollarında eozinofilik inflamasyon artışı olduğu ve sigara içmeyi sürdüren hastalarda da bronş aşırı duyarlılığı geliştiği kabul edilir (20). Bronkodilatör yanıtlı fenotipte, astımlı hastalara benzer şekilde balgamlarında eozinofil artışı vardır, ekshale nitrik oksit artmıştır ve kortikosteroid tedaviden yarar görürler (21-24). KOAH’ta pozitif bronkodilatör yanıt süreklilik göstermez ve aynı hastada farklı zamanlarda farklı derecelerde bronkodilatör yanıt alınabilir (23). Alevlenme dönemlerinde inflamasyon şiddetlenir, özellikleri değişebilir ve astım ile KOAH’ın inflamatuar karakteristikleri birbirinden ayırt edilemeyecek özellikler kazanabilir (6). Astım alevlenmelerinde nötrofilik inflamasyon gelişebilir (25, 26). KOAH’ın alevlenme dönemlerinde ise bronşial mukozada nötrofiller ile birlikte eozinofiller ve CD4+T-lenfositler artışı olabilir (27-29). Eozinofillerin birikimi ve hava yolları epitelinde, RANTES upregülasyonu ile tanımlanan alerjik inflamasyon paterni oluşabilir (28, 29). Hafif-orta evredeki

KOAH hastalarının alevlenmeler döneminde bronş mukozası eozinofil sayısında 30 kat, nötrofil sayısında ise 3 kat artış gösterildi (29). Eozinofillerin artış gösterdiği KOAH alevlenmeleri özellikle viral enfeksiyonlarla tetiklenen KOAH alevlenmeleridir. Alevlenmeler dönemindeki eozinofilik inflamasyon yoğunlaşması kortikosteroid kullanımının klinik yararını açıklayabilir (30, 31). Astım ve KOAH aralarındaki klinik ve fizyopatolojik örtüşmeler nedeniyle 1960’lı yıllarda “obstrüktif akciğer hastalığı” ismi altına alınmaya çalışıldı ve astım ile KOAH’ın tek bir hastalığın farklı ekspresyonları olduğunu ileri süren “Dutch hipotezi” doğdu (32). Hipotez “astım, kronik bronşit ve amfizem bir hastalığın farklı görüntüleridir ve bu hastalıklarda konakçı faktörler (atopi ve bronşial hiperreaktiviteye karşı genetik dispozisyon) ve sigara içimi gibi çevresel faktörler majör rol oynarlar” görüşünü destekledi. Takip eden yıllarda bu hipotez tam olarak terk edilmedi ve tartışmaların merkezinde yer almaya devam etti. American Thoracic Society tarafından 1995’te yayınlanan raporda; astım, kronik bronşit ve amfizem arasında altı yerde örtüşme olduğu orantısız Venn diagramı ile şematize edilmesinden sonra konu üzerine ilgi giderek arttı (Şekil 1) (33). Tartışmaların sonrasında astım ve KOAH’ın risk faktörleri, klinik prezantasyon, prognoz ve tedavisi açılarından farklı hastalıklar oldukları daha çok destek bulan görüş oldu. Dutch hipotezinin zıttı olarak doğan “British hipotezi”; astım ve KOAH’ı

derleme

benzer semptomlar gösteren fakat birbirinden farklı risk faktörlerine sahip olan, prognoz ve tedavi açılarından farklı hastalıklar olarak tanımladı (34).

KAYNAKLAR Kim SR, Rhee YK. Overlap Between Asthma and COPD: Where the Two Diseases Converge. Allergy Asthma Immunol Res 2010;2(4):209-214. 2. Bourdin A, Serre I, Flamme H, Vic P, Neveu D, Aubas P, Godard P, Chanez P. Can endobronchial biopsy analysis be recommended to discriminate between asthma and COPD in routine practice?Thorax. 2004;59:488–493. 3. Mauad T, Dolhnikoff M. Pathologic similarities and differences between asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2008;14:31–38. 4. Jatakanon A, Uasaf C, Maziak W, et al. Neutrophilic inflammation in severe persistent asthma. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1532-1539. 5. Lamblin C, Gosset P, Tillie-Leblond I, Saulnier F, Marquette CH, Wallaert B, Tonnel AB. Bronchial neutrophilia in patients with noninfectious status asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med.1998;157:394–402. 6. Barnes PJ. Similarities and differences in inflammatory mechanisms of asthma and COPD. Breathe 2011;7:229-238. 7. Barnes PJ. Mechanisms in COPD: differences from asthma. Chest 2000;117: 10S-14S. 8. Jeffery PK. Comparison of the structural and inflammatory features of COPD and asthma. Chest 2000;117:251S-260S. 9. Chanez P, Vignola AM, O’Shaugnessy T, Enander I, Li D, Jeffery PK, Bousquet J. Corticosteroid reversibility in COPD is related to features of asthma. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1529–1534. 10. Kuwano K, Bosken CH, Paré PD, Bai TR, Wiggs BR, Hogg JC. Small airways dimensions in asthma and

11.

12.

13.

14. 15.

16.

17.

18.

19.

in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1993;148:1220–1225. Contoli M, Baraldo S, Marku B, Casolari P, Marwick JA, Turato G, Romagnoli M, Caramori G, Saetta M, Fabbri LM, Papi A. Fixed airflow obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary disease: 5-year follow-up. J Allergy Clin Immunol 2010, 125:830–837. Louis R, Lau LC, Bron AO, Roldaan AC, Radermecker M, Djukanovic R. The relationship between airways inflammation and asthma severity. Am J Respir Crit Care Med 2000, 161:9–16. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CI, Schouten JP, Bleecker ER, Postma DS. Risk factors associated with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 26 years of follow up. Thorax. 2003;58:322–327. Bai TR, Vonk JM, Postma DS, Boezen HM. Severe exacerbations predict excess lung function decline in asthma. Eur Respir J 2007; 30: 452–456 Guerra S, Sherrill DL, Kurzius-Spencer M, Venker C, Halonen M, Quan SF, Martinez FD. The course of persistent airflow limitation in subjects with and without asthma. Respir Med 2008;102:1473-1482. Vonk JM, Jongepier H, Panhuysen CIM, Schouten JP, Bleecker ER, Postma DS. Risk factors associated with the presence of irreversible airflow limitation and reduced transfer coefficient in patients with asthma after 26 years of follow up. Thorax 2003; 58:322–327. Jongepier H, Boezen HM, Dijkstra A, Howard TD, Vonk JM, Koppelman GH, Zheng SI, Meyers DA, et al. Polymorphisms of the ADAM33 gene are associated with accelerated lung function decline in asthma. Clin Exp Allergy 2004;34:757–760. Tashkin DP, Celli B, Decramer M, Liu D, Burkhart D, Cassino C, Kesten S. Bronchodilator responsiveness in patients with COPD. Eur Respir J 2008;31:742–750. Bleecker ER, Emmett A, Crater G, Knobil K, Kalberg C. Lung function and symptom improvement with fluticasone propionate/salmeterol and ipratropium bromide/albuterol in COPD: response by beta-ag-

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

onist reversibility. Pulm Pharmacol Ther 2008; 21:682–688. Tashkin DP, Altose MD, Connett JE, Kanner RE, Lee WW, Wise RA. The Lung Health Study Research Group. Methacholine reactivity predicts changes in lung function over time in smokers with early chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1802–1811. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ. 2000;320:1297–1303. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, Decramer M. A four year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543–1554. Calverley PM, Burge PS, Spencer S, Anderson JA, Jones PW: Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003;58:659–664. Friedlander AL, Lynch D, Dyar LA, Bowler RP. Phenotypes of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2007;4:335-384. Lamblin C, Gosset P, Tillie-Leblond I, Saulnier F, Marquette CH, Wallaert B, Tonnel AB. Bronchial neutrophilia in patients with noninfectious status asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med.1998;157:394–402. Fahy JV, Kim KW, Liu J, Boushey HA. Prominent neutrophilic inflammation in sputum from subjects with asthma exacerbation. J Allergy Clin Immunol. 1995;95:843–852.

27. Saetta M, Baraldo S, Zuin R. Neutrophil chemokines in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: fatal chemo-attraction? Am J Respir Crit Care Med 2003, 168:911–913. 28. Zhu J, Qiu YS, Majumdar S, Gamble E, Matin D, Turato G, Fabbri LM, Barnes N, Saetta M, Jeffery PK. Exacerbations of bronchitis: bronchial eosinophilia and gene expression for interleukin-4, interleukin-5, and eosinophil chemoattractants. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164:109–116. 29. Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, Turato G, Ruggieri MP, Roggeri A, Calcagni P, Mapp CE, Ciaccia A, Fabbri LM. Airway eosinophilia in chronic bronchitis during exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 1994, 150:1646–1652. 30. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ, Light RW, Anderson P, Morgan NA: Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1999, 340:1941–1947. 31. Chanez P, Vignola AM, O’Shaugnessy T, Enander I, Li D, Jeffery PK, Bousquet J. Corticosteroid reversibility in COPD is related to features of asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155:1529–1534. 32. Vestbo J, Prescott E. Update on the “Dutch hypothesis” for chronic respiratory disease. Thorax 1998;53(Suppl 2):S15–S19. 33. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. American thoracic society. Amer J Respir Crit Care Med 1995; 152:S77–121. 34. Vestbo J, Hogg JC. Convergence of the epidemiology and pathology of COPD. Thorax 2006;61:86–88.

derleme

KOAH ve Akciğer Kanseri Aynı Hastalığın 2 Ayrı Fenotipi midir?

ronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), dünyada bugünün ve geleceğin majör morbidite ve mortalite nedenidir. Akciğer kanseri de, kanserler içinde en sık izlenenidir ve kansere bağlı ölümde birinci sıradadır. Toksik gaz ve partiküllere (özellikle sigara dumanının da içinde olduğu) maruziyetin her 2 hastalığı da tetiklediği çok iyi bilinmektedir. Epidemiyolojik verilere göre sigara dumanı maruziyeti KOAH ve akciğer kanseri olgularının yaklaşık %80-90’ında geçerliyken sadece %10-15 sigara içicisinde akciğer kanseri, %20-30’unda ise belirgin KOAH gelişmektedir. “Multiple Risk Faktör Intervention Trial” raporunda düşük hava akımı kısıtlanması olan hastalarda hava akımı kısıtlanması olmayanlara göre (düzeltilmiş sigara durumu sonrası) akciğer kanseri prevalansı önemli oranda yüksek bildirilmiştir (3.02’ye karşı 0.43/1000 kişi/yıl). Bu bulgular göstermektedir ki normal solunum fonksiyon testi bulgularına sahip sigara içiciler ile kıyaslandığında

Dilek Ernam İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi

KOAH’lı olgularda akciğer kanseri 4-6 kat daha sık izlenmektedir. Dolayısıyla KOAH’ın sigara içiminden bağımsız olarak akciğer kanseri için bir risk faktörü olduğu rapor edilmiştir. Çok sayıda çalışmada akciğer kanserli hastalarda KOAH prevalansı %8 ile %50 arasında değişmektedir ve KOAH’lı hastalarda akciğer kanseri yıllık insidansı %0.8 -1.2 olarak bulunmuştur. Skillrud ve ark. eşleştirilmiş vaka – kontrol çalışmasında 10 yıl içinde akciğer kanseri gelişmesi kümülatif olasılığını KOAH’lı olgular için %8.8, normal akciğer fonksiyonu olanlar için ise %2 olarak saptamışlardır. Yani her yıl KOAH’lı hastaların yaklaşık %1’inde akciğer kanseri gelişirken normal akciğer fonksiyonu olan olguların sadece %0.2’sinde gelişmektedir. Sonuç olarak akciğer kanserli pek çok sigara içicisinde altta yatan KOAH hastalığı görülmektedir. KOAH için duyarlı sigara içicileri aynı zamanda kanser gelişimi için de duyarlıdırlar. Aynı zamanda KOAH’ın şiddeti de akciğer kanseri insidansını etkilemektedir. 5402 kişinin 22 yıllık

takip bilgilerini derleyen National and Health and Nutrition Examination Survey verilerine göre akciğer fonksiyon kaybı derecesi ile akciğer kanseri insidansı arasında pozitif bir korelasyon mevcuttur. Yine aynı verilere multivaryant analiz yapıldığında orta ve ağır KOAH’ta akciğer kanser insidansı, normal solunum fonksiyonlulara göre oldukça yüksek izlenmektedir. Torres ve ark. ise aksine akciğer kanseri insidansının GOLD evre I den IV’e giderek azaldığını yayınlamışlardır (sırasıyla 19.9/1000 kişi-yıl, 9.2/1000 kişi-yıl) Amfizem ve akciğer kanseri arasındaki bağlantı pek çok çalışmada gösterilmiştir. Turner ve ark. hayat boyu sigara içmemiş ancak amfizem öyküsü olanların akciğer kanseri tanı alma olasılığını yüksek bulup diğerlerine göre daha erken ölümle sonuçlandığını bildirmişlerdir. Ancak bu çalışma spirometri veya radyolojik olarak değil anket üzerinden yürütülmüştür. Wilson ve ark. sigara içiminden bağımsız olarak amfizemli olguların kronik bronşitlilere göre akciğer

Sigara dumanı maruziyeti KOAH ve akciğer olgularının yaklaşık %80-90’ında geçerlidir.

derleme

kanseri için yüksek riske sahip olduğunu saptamışlardır. De Torres ve ark. hava yolu obstrüksiyonu eşlik etmeyen (kronik bronşit) ancak, tomografi ile amfizem saptanan olguların artmış akciğer kanseri riskine sahip olduğunu göstermişlerdir. Bununla birlikte radyolojik olarak saptanan amfizem ile akciğer kanseri arasında anlamlı ilişki saptamayan fakat düşük FEV1 ve FEV1/FVC oranının anlamlı risk faktörleri olduğunu saptayan pek çok çalışma da mevcuttur. Calabro ve ark. çalışmasında akciğer fonksiyon kaybının akciğer kanseri gelişimi için önemli risk olduğu kuvvetli kanıtlarla desteklenmiştir. Özellikle FEV1 değerinde %10’luk azalmanın akciğer kanseri riskinde 3 kata yakın artış oluşturabileceği gösterilmiştir. Dolayısıyla bu çalışmalar erken tarama testleri için optimal aday tespitinde akciğer fonksiyon testlerinin, non-invaziv, düşük maliyetli ve hızlı olması nedeniyle de rahatça kullanılabileceğini göstermiştir. Hava yolu obstrüksiyonu ve/veya parankim hasarı olan (amfizem) sigara içicilerini hedef alan akciğer kanseri taramalarında erken tanı başarısı artacaktır. Yukarıda sayılan tüm bulgular KOAH’ın akciğer kanseri için bağımsız risk faktörü olduğunu desteklemektedir. Pek çok araştırmacı KOAH ve akciğer kanserinin patogenezinde ortak yolun kronik inflamasyon olduğuna inanmaktadır. Primer risk faktörü olarak sigara dumanı maruziyeti ile birlikte aynı genetik predispozisyon ve çevresel risk faktörlerini de paylaşırlar.

KOAH’lı hastalardaki kronik inflamasyon kanserin büyümesine neden olan proteinleri aktive ederken, DNA hasar onarımını sağlayan proteinleri ise inhibe eder. Oksidan-antioksidan dengesizliği DNA üzerinde serbest radikallerin hasarına yol açan mekanizmaları ortaya çıkarabilir. Oksidatif stres ve inflamatuar yanıt hücrelerin redoks potansiyelini değiştirerek epigenetik modifikasyonla sonuçlanan genomun destabilizasyonuna yol açabilirler. Epigenetik düzenleyiciler kromatin açılıp kapanmasında yer alırlar ve gen ekspresyonunu modüle etmede kritik bir role sahiptirler. Sigara dumanı pek çok inflamatuar mediatör ve büyüme faktörlerinin (TGF, EGFR, G-CSF vb) salınımını indükler. Sigara içimi bırakılsa bile inflamasyon çok uzun süre devam eder. İnflamatuar mediatörler mukus üretimini de artırarak mukosiliyer klirensi bozar ve toksik maddelerin hava yollarında aşırı birikimini kolaylaştırırlar. Akciğer kanserli olguların çoğunluğu aynı zamanda KOAH’lı olup sigara kullanımı anamnezi verirler. Bununla birlikte, uzun süreli sigara içicilerinin az bir kısmında KOAH gelişmektedir. Dolayısıyla KOAH, akciğer kanseri veya her ikisinin birden gelişiminde kişisel duyarlılık; sigara dumanı gibi çevresel faktörler ile multiple polimorfik genler arası etkileşimler ile oluşan kompleks bir süreç ile ortaya çıkar. KOAH/akciğer kanseri birlikteliği ile ilgili genetik ilişkilerin anlaşılması iki önemli klinik sonuca yol açar.

1. Hastalık veya progresyona neden olan genlerin tespiti patogenezin daha iyi anlaşılmasını sağlayarak tedavide gelişmelere imkan sağlar. 2. Genetik yapı çözümlendiğinde yüksek riskli bireylerin saptanmasına yardımcı olacak, böylece hastalığın progresyonu önlenebilecektir. Günümüzde KOAH ve akciğer kanseri alanında büyük gelişmeler olmaktadır. Batılı ülkelerde sigara, gelişmekte olan ülkelerde biomass kullanımı zaman içinde tün dünyayı etkileyen bir epidemiye neden olmuştur. Pek çok çalışmada KOAH ve akciğer kanserinde duyarlılığa neden olan ortak genler olduğu sonucuna varılmaktadır. Ancak benzer maruziyetlere sahip olup da bazı kişilerde hastalık gelişip bazılarında neden gelişmediği hâlâ tam çözülememiştir. Epidemiyolojik ve klinik çalışmalarla bu iki kompleks hastalığın birbiri ile ilişkili olduğu kesinse de, bu bilgilerin kişisel bazda hasta faydasına nasıl kullanılacağı henüz bilinmemektedir. Yeni çalışmalar bu konuyu aydınlatmak için gereklidir.

6. 7.

10.

11.

KAYNAKLAR 1. 2. 3.

Wang Z. Association between chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer: the missing link. Chin Med J 2013;126:154-165. Young RP, Hopkins RJ, Gamble DG, et al. Genetic evidence linking lung cancer and COPD: a new perspective. Appl Clin Genet 2011;4:99-111. Sekine Y, Yanagibori R, Suzuki K, et al. Surveillance of chronic obstructive pulmonary disease in high

12.

13.

risk individuals by using regional lung cancer mass screening. Int J COPD 2014; 9 : 647-656. Young RP, Hopkins RJ, Christmas T, et al. COPD prevalence is increased in lung cancer independence of age, gender and smoking history. Eur Respır J 2009; 34: 409-415. Calabro E, Randi G, La Vecchia, et al. Lung function predicts lung cancer risk in smokers: a tool for targeting screening programmes. Eur Respir J 2010; 35(6): 146-151. Tockman MS, Anthonisen NR, Wright EC, et al. Airways obstruction and the risk for lung cancer. Ann Intern Med 1998; 106: 512-518. Wassva Kintu S, Gan WQ, Man SFP, et al. Relationship between reduced forced expiratory volume in one second and the risk of lung cancer: a systemic review and meta analysis. Thorax 2005; 60: 570575. Skillrud DM, Offord KP, Miller RD. Higher risk of lung cancer in chronic obstructive pulmonary disease. A prospective matched, controlled study. Ann Intern Med 1986; 105: 503-507. Mannino DM, Aguago SM, Petty TL, et al. Low function and incident lung cancer in the United states. Data from the first National Health and Nutrition Examination survey follow up. Arch Intern Med 2003; 163: 1475-1480. de Torres JP, Marin JM, Casanova C, et al. Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease incidence and predicting factors. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 913-919. Wilson DO, Weisfold JL, Balkan A, et al. Association of radiographic emphysema and airflow obstruction with cancer. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 736-744. Kishi K, Gurney JL, Schemeder DK. The correlation of emphysema or airway obstruction with risk of lung cancer a matched case controlled study. Eur Respir J 2002; 19: 1093-1098. Gierado DS, Ganiganli P, Newman BJ, et al. Quantitative CT assessment of emphysema and airways in relation to lung cancer risk. Radiology 2011;261: 950-959.

röportaj

Hasta Yakınının Gözünden KOAH... Kendinizi kısaca tanıtır mısınız? Adım Mustafa Erel, 65 yaşındayım, emekli memurum. Altı senedir bir KOAH hastasının eşiyim. Hastalıkla ilgili süreç nasıl gelişti? İlk olarak 6 yıl önce nefes darlığı ve öksürük yakınması arttığı için doktora başvurduğumuzda eşimin KOAH olduğunu öğrendik. Uzun yıllar fazla miktarda sigara içmesi hastalığa sebep olmuştu. Bu yüzden ortak karar ile ikimiz de sigarayı bıraktık. Eşim nefes açıcı ilaçlar kullanmaya başlamıştı. Başlangıçta özellikle sıcak mevsimlerde durumu iyiydi, ancak kış mevsiminde sık hastalanmaya başladı ve doktor ziyaretlerimiz arttı. Hatta ilk yıldan sonra sık sık hastaneye yatar olduk. İki sene önce sürekli oksijen kullanmaya başladık. Yaklaşık bir sene önce de BPAP cihazını kullanmaya başladık.

Müge OTLU Karadağ Malatya Devlet Hastanesi

Hastalıkla birlikte hayatınızda neler değişti? Bu hastalığın teşhisinden sonra yaşantımız sil baştan değişti diyebilirim. Doktorlarımızdan ve kendi araştırmalarımdan öğrendiğim bilgilerle hastama 24 saat boyunca yanından ayrılmayıp ilaçlarını ve cihazlarını düzenli bir şekilde kullanması hususunda yardımcı olup yaşam kalitesini artırmaya çalıştım aynen de devam ediyorum

çünkü ufak ihmallerin bile çok kötü sonuçlandığını biliyorum. Benim için hayat tamamen değişti; ev işleri yemek çamaşır gibi işleri öğrendim; oğlumun ilgilendiği süre dışında çoğunlukla eşimin yanındayım. Zaten eşimin hastalanmaması için uzun yıllardır dışarıya bile çıkmıyoruz. Yani diyebilirim ki eşim yeni doğmuş bebek kadar bakıma muhtaç; bir gecede 17 kere kalkıp onunla ilgilendiğim oldu. Ben asla bu durumdan şikayetçi olmadım olamam da... Otuz dokuz yıllık beraberlikten sonra nasıl olayım ki? Ama en zoru en yakınınızdaki insan nefes alamazken sizin çaresiz kalmanız. Hastalıkla yakından mücadele eden biri olarak hastalara ve hasta yakınlarına ne gibi tavsiyelerde bulunursunuz? KOAH gerçekten zor bir hastalık, hasta ve hasta yakınlarının bilinçli olması gerekli en önemlisi. İlaçlarını ve cihazlarını doğru kullanmak çok önemli. Hasta yakınları hastayla çok ilgilenmeli ve moral desteğinde bulunmalı. Aslına bakarsanız hasta yakınlarının da bir o kadar moral ve motivasyona ihtiyacı var. Siz de en az hasta kadar hatta belki daha fazla ümitsizliğe kapılabiliyorsunuz zaman zaman. Kısacası bu hastalıkla yaşamaktan, bıkmadan usanmadan yaşama tutunmaktan başka çare yok. Bir diğer önemli nokta da sigara. Ne kadar erken bı-

rakılırsa hastalık için o kadar iyiymiş. Keşke biz de hastalığa yakalanmadan bırakabilseydik dedik çok kere. Sigaranın zararını fazlasıyla yaşamış bir aile olarak yakın çevremizi sıkça uyarıyoruz, bırakmaları ya da hiç başlamamaları için. Son olarak biz doktorlara söylemek ya da önermek istediğiniz şeyler var mı? Bence daha ilk zamanlarında bile hasta ve hasta yakınları hastalığın ciddiyeti ile ilgili uyarılmalı. Mesela bizim daha önce de benzer şikayetlerle başvurularımız olmuştu; antibiyotik ve balgam sökücü gibi ilaçlar kullanmıştık, birkaç kere nefes açıcı tüpler de verilmişti geçici olarak. Ama hastalığın adını ilk olarak altı yıl önce duyduk ve büyük oranda sigaradan kaynaklandığını öğrendik. Sigarayı bırakmak için geç bile kaldığımızı hastalık ilerledikçe fark ettik. Biz en fazla acil servislere ve göğüs hastalıkları polikliniklerine başvurduğumuz için özellikle buralarda çalışan doktorlarımızdan daha fazla anlayış ve ilgi bekliyoruz. Nefes alamamanın ne kadar zor bir durum olduğunu ve hasta yakınlarının yaşadığı panik ve tükenmişlik durumunu anlamaya çalışmalılar. Özellikle göğüs uzmanlarımıza gösterdikleri yakın ilgi ve alaka; ayrıca bana da duygu ve düşüncelerimi paylaşma fırsatı verdiğiniz için çok teşekkür ederim.

ERS izlenimleri

ERS KONGRESİ 2014 MÜNİH İZLENİMLERİ Dr. M. Onur Turan İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Bu yıl ERS Kongresi çoğu kişinin bildiği üzere Almanya’nın Münih kentinde yapıldı. Münih, Türklerin çok sayıda bulunduğu bir şehir olup, kültür ve doğa açısından eşsiz bir yer. Yoğun geçen dersler ve sunumların arasında, Deutsche Museum gibi dünyanın en büyük teknoloji müzesini, English Garden gibi alabildiğine geniş, yemyeşil bir dünya harikası parkı gezebildiğim için kendimi şanslı sayıyorum. Doğa ve kültür açısından pek çok nimet içeren bu tür bir şehirde kongre düzenlenmesinin iyi bir fırsat olduğunu düşünmekteyim. Gelelim asıl konumuz

olan ERS Kongresi’nde yer aldığım KOAH ile ilgili bazı oturumlara... GINA 2014’teki yeniliklerin anlatıldığı sempozyumda, astım ile ilgili güncel bilgilerin yanı sıra, bu aralar oldukça popüler olan “Astım-KOAH Overlap Sendromu” (ACOS) ile ilgili bölüm ilgimi çekti. ACOS, özet olarak; ilerleyici efor dispnesi gözlenen, 40’lı yaşlarda ortaya çıkan ancak çocukluk döneminden beri ilgili semptomlar var olabilen, hasta anamnezinde sigara kullanımı veya biyomass maruziyeti, astım tanısı ya da alerji öyküsü görülebilen, balgam-

da eozinofili ve/veya nötrofili bulunabilen, reversibl olmayan persisten hava yolu obstrüksiyonu ile seyreden bir hastalık olarak özetlendi. ACOS düşünülen hastalarda tedavide, astım komponentinin ön planda olduğu hastalarda tek başına LABA, KOAH komponenti dominant olan hastalarda ise tek başına IKS kullanımının uygun olmadığı belirtildi. Bu kavramın, bu şekilde daha net tanımlanması ile, yapılacak çalışmaların da katkısıyla daha çok kullanılacağını bu toplantı sonrası düşünmeye başladım. Dr. Slebos’un yaptığı sunumda, KOAH için yeni bir endobronşiyal tedavi yöntemi olan “Targeted Lung Denervation” (TLD) adlı bronkoskopik işlem hakkında bilgi verildi. Bu prosedür ile, katetere bağlı bir sistem aracılığıyla ablatif bir terapi uygulanarak yüksek aktivite gösteren hava yolu sinirleri tedavi edilebiliyor. Bu sayede, kapalı hava yollarının açılmasına yardımcı olunması ile, solunumun iyileştirilmesi ve akciğer fonksiyonlarına katkı sağlanabilmesi öngörülüyor. Akciğerin parasempatik

innervasyonunu hedefleyerek, bronkokonstrüksiyon ve mukus sekresyonunun azaltılmasının yanı sıra, inflamasyonun da baskılanması hedef alınıyor. Sanırım yüksek hasta sayılı çalışmaların yapılmasıyla, bu yöntemin ne derece etkin ve güvenli olduğu daha net anlaşılacak. Katıldığım bir diğer sunum, doktor Haugney’in sunduğu, benim de içinde bulunduğum çalışmalar nedeniyle özel ilgi alanım olan inhaler tedaviye hasta uyumunu etkileyen faktörlerden bahsettiği sunumdu. Esprili ve ilgi çekici tarzıyla dikkatimizi bir an olsun eksiltmeden dinlediğimiz bu sunumda, en çok üzerinde durulan iki konu inhaler tedaviye uyumsuzluk nedenleri ve doktorların inhaler cihaz kullanımı konusunda hastalara verdikleri eğitim idi. Bu sunumda inhaler tedavi kullanan hastalarla yapılan bir anket paylaşıldı. Hastaların kendi tedavi uyumsuzluklarının başlıca nedeni olarak, inhaler ilaçların olası yan etkilerini ve yazılan ilaçları kullanma gerekliliği konusunda duydukları şüpheyi ifade etmişler. Bu çarpıcı tablo sonrasında, inhaler tedavinin başlangıcında ve kontrol vizitlerinde doktor eğitiminin yeterli verilmesi ile hasta inhaler tedavi uyumunun olumlu yönde ne kadar etkileneceği bir kez daha vurgulandı. Yorucu ama bir o kadar da faydalı bir kongre olarak hatırlayacağım ERS 2014, hem öğretici bilimsel programı, hem de Münih’in renkli ortamı ile, güzel bir şekilde geride kaldı. ERS 2015’te görüşmek dileğiyle...

literatür özetleri

KOAH atak nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda kısa ve orta dönem prognoz: CODEX indeksi Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

Short- and Medium-term Prognosis in Patients Hospitalized for COPD Exacerbation: The CODEX Index Pedro Almagro, MD; Joan B. Soriano, MD; Francisco J. Cabrera, MD; Ramon Boixeda, MD; M. Belen Alonso-Ortiz, MD; Bienvenido Barreiro , MD ; Jesus Diez-Manglano , MD ; Cristina Murio , MD; Josep L. Heredia , MD ; and the Working Group on COPD, Spanish Society of Internal Medicine CHEST, 2014; 145(5):972–980

GİRİŞ KOAH, tüm dünyada görülen ve erişkinlerde yüksek morbidite ve mortalite ile seyreden bir hastalıktır. KOAH’lı hastalarda mortalite ile ilişkili pek çok değişken olmakla birlikte, en belirgin olanlar; postbronkodilatatör FEV1, dispne ve ataklardır. İlginç olarak tüm bu değişkenler GOLD’un yeni ciddiyet sınıflandırmasında değerlendirmeye katılmıştır. BODE, BODEX, ADO, DOSE gibi çok boyutlu indeksler kişisel değişkenleri değerlendirerek prognostik kapasiteyi öngörmek üzere geliştirilmiş ve kullanılmıştır. Bununla birlikte hiçbiri ciddi KOAH atağı sonrası kısa dönem prognozu göstermemektedir.

Çalışmalar hastane çıkışı sonrası mortalitenin azalmakta olduğunu göstermekle birlikte, halen yüksek seviyelerdedir. KOAH atak nedeniyle hastaneye yatışın ilerleyen aylarda azalmış sağkalımla ilişkili olduğu iyi bilinmektedir. Bunun nedenleri de çoğu hastanın yaşlı olması, hastalığın ileri evrede olması ve komorbiditelerin sıklığıdır. Bu üç özellik tüm KOAH hastalarında mortalitenin iyi bilinen indikatörleridir. İlginç olarak Charlson indeksinde ölçülen komorbiditeler orjinal BODE indeksi kohortundaki sadece solunumsal mortaliteyi değil, genel mortaliteyi değerlendirmeye almıştır. Diğer taraftan orjinal BODE indeksi kohortu belirgin komorbiditesi olmayan ayaktan hastalardan seçilmiştir. Çalışmanın amacı KOAH atak nedeniyle hastaneye yatan hastalarda kısa dönem mortalite ve tekrar hastaneye başvuruyu öngören yeni bir indeks geliştirmek ve geçerliliğini test etmektir. Bu amaçla bu hastalarda prognostik değerlendirmede faydalı olduğu bilinen beş değişken (komorbidite, yaş, obstrüksiyon, dispne ve atak) değerlendirmeye alınmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM CODEX (komorbidite, obstrüksiyon, dispne ve önceki ciddi atak) indeksi oluşturulurken ESMI çalışmasının verileri kullanılmıştır. ESMI çalışması İspanya’da 70 acil servis ve iç hastalıkları servisinde yürütülen çok merkezli, gözlemsel ve lon-

DOSE ve güncellenmiş ADO indeksleri ile karşılaştırılarak değerlendirilmiştir.

gitudinal bir çalışmadır. Çalışmacılar, bir yıl süresince (Ekim 2009-Ekim 2010) merkezlerine KOAH atak nedeni ile başvuran 10 ardışık hastayı çalışmaya dahil etmişlerdir. İlk başvuruda tüm hastalara standart anket uygulanmıştır. Komorbidite daha önce geçerliliği gösterilmiş olan ve 15 kronik hastalığın değerlendirmeye alındığı Charlson indeksi ile ölçülmüş, 50 yaş üzerinde her dekat için 1 puan eklenmiştir. Dispne modifiye mMRC skalası ile ölçülmüş, hastaların atak sonrası 3. ayda ve 1. yılda KOAH veya başka bir nedenle tekrar hastane başvuru sayısı, poliklinik verileri ve hastane kayıtları incelenerek; bunlar mümkün olmadığında hastalar telefonla aranarak öğrenilmiştir. Solunumsal veya diğer nedenlerle ölüm, bu amaçla görevlendirilen araştırmacı tarafından kayıt altına alınmıştır. Dispne, postBD FEV1 yüzdesi ve bir önceki yılda KOAH atak nedeni ile hastaneye yatış süresi daha önce yayınlanan BODE ve BODEX indekslerinde olduğu üzere tabakalandırılmıştır. Orjinal Charlson indeksi üç puanlı (0-4=0; 5-7=1; ≥8=2) olacak şekilde tabakalanmıştır. Sonuç olarak olası skoru 0-10 arasında değişebilen CODEX indeksi geliştirilmiştir (Tablo 1). Çalışmanın geçerliliği ESMI çalışması ile aynı dahil edilme ve edilmeme kriterleri olan ve daha önce yayınlanmış olan 3 kohort çalışmasının verileri ile karşılaştırılarak yapılmıştır. İlave olarak CODEX indeksinin 3. ve 12. aylarda mortalite ve yeniden hastaneye başvurmadaki öngörü başarısı BODEX,

SONUÇLAR Toplam 679 hasta değerlendirmeye alınmış, çeşitli nedenlerle çalışma dışı kalan hastalardan sonra 606 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. KOAH nedeniyle hastaneye yatan hastalar, invazif olan veya olmayan mekanik ventilasyon ihtiyacı göz önüne alınmadan çalışmaya dahil edilmiştir. ESMI çalışmasına dahil edilen hastaların ortalama yaşı 72,6 yıl olup %89.8’i erkektir. Validasyon kohortu, Mutua de Teressa Üniversite Hastanesine farklı periyodlarda başvuran 377 hastadan oluşturulmuştur. Bu hastaların ortalama yaşı 71.9 ve %94’ü erkektir. Çalışma ve validasyon kohortlarının CODEX indeks skorları arasında istatistiksel fark bulunmamıştır. Mortalite Yaşamsal durum 3. ayda 557 (%91,9) olgudan elde edilmiş, 27 (%4,8) hasta taburcu olduktan sonraki 3 ay içinde ölmüştür. Üçüncü aydaki mortalite, yaş, bir önceki yılda KOAH veya başka bir nedenle hastane başvuru sayısı, yüksek mMRC skoru, uzun süreli oksijen tedavisi alıyor olma durumu, fonksiyo-

Tablo 1. CODEX indeksi değişkenleri (Skorlar) CODEX

Alan

Değişken

Komorbidite

Charlson indeksi

0-4

5-7

≥8

....

Obstrüksiyon

FEV1 %

≥ 65

50-64

36-49

≤ 35

Dispne

mMRC

0-1

Atak

1-2

≥3

.....

literatür özetleri

nel bağımlılık (Katz indeksi) ve yaşla tabakalandırılmış olsun veya olmasın Charlson indeksi ile ilişkili bulunurken, vücut kitle indeksi (VKİ) ile ilişkisiz bulunmuştur. CODEX indeksi mortalite ile istatistiksel olarak ilişkili bulunmuştur (Hazard oranı:1,5). Validasyon kohortunda mortalite %7 ve CODEX indeksi benzer ilişki göstermiştir (HR:1,4). Eğrinin altında kalan alan (AUC) ESMI kohortunda 0,73, validasyon kohortunda 0,71 ve iki grubun toplamı ile oluşturulan birleşik grupta 0,72 olarak bulunmuştur. Mortalite 30. günde değerlendirildiğinde ESMI grubunda %2,1 ve validasyon grubunda %1,6 olarak bulunmuştur. Her iki grupta toplam 932 hastada değerlendirildiğinde 126 (%13,5) hastanın öldüğü görülmüştür. Hastaların %58’i solunumsal, %16’sı kardiyovasküler, %5’i neoplazik ve %21’i bilinmeyen nedenlerle hayatını kaybetmiştir. CODEX indeksi hem ESMI grubunda (HR:1.3) hem de kontrol grubunda (HR:1.4), 1 yıllık mortalite ile anlamlı derecede ilişkili bulunmuştur. CODEX indeksi aynı zamanda solunumsal mortalite ile de ilişkili bulunmuştur. AUC değeri birinci yılda ESMI grubu için 0.67 ve validasyon grubu için 0.68 olarak bulunmuştur. CODEX indeksi 3. ay ve 1. yıl hastane başvurusu ile de anlamlı derecede ilişkili bulunmuştur. Ölüm ve tekrar hastane başvurusu birlikte değerlendirildiğinde hastaların %34,2’si 3 ayda ölmüş veya tekrar hastaneye başvururken bu oran 1 yılda %53.8’e yükselmiştir. CODEX indeksi kombine değişkenlerle de anlamlı derecede ilişkili bulunmuştur. Eski indekslerle karşılaştırma Güncellenmiş ADO, DOSE ve BODEX indeksleri hastaneden taburculuk sonrası, 3. ay ve 1. yıl mortaliteleri ile anlamlı derecede ilişkili bulunmuştur. Bununla birlikte, ROC eğrileri karşılaştırıldığında, CODEX indeksinin taburculuk sonrası 3. ayı öngörme kapasitesi BODEX ve güncellenmiş ADO indeksinden daha iyi bulunmuştur. Bu fark 1. yıl değerlendirildiğinde BODEX ve DOSE indeksleri ile anlamlı derecede kalmaya devam etmiştir.

TARTIŞMA Çalışmada KOAH atak nedeniyle hastaneye yatan hastalarda 3 önemli sonuca ulaşılmıştır. *Birincisi kısa ve orta vadede sağkalımı öngören basit bir indeks ortaya konulmuştur. *İkincisi CODEX indeksinin yeniden hastaneye başvuru ihtimalini değerlendirmedeki faydası bildirilmiştir. *Üçüncü olarak da daha önce geçerliliği gösterilmiş olan indekslerle yeni geliştirilen indeksin, ciddi KOAH ataklı hastalarda karşılaştırmalı değerlendirme şansına ulaşılmıştır. Daha önceki araştırmalarla 1 yıldan kısa süreli mortaliteyi değerlendiren çok bileşenli basit bir indeks gösterilmemiştir. KOAH nedeni ile hastaneye yatan hastalarda prognozu değerlendiren az sayıda çalışma mevcuttur ve bu çalışmalar yoğun bakım ünitesine başvuran veya hiperkapnik olan seçilmiş hasta gruplarında yapılmıştır. İlave olarak önerilen indeksler komplekstir ve rutin klinik pratikte uygulanabilir değildirler. Yakın zamanda KOAH atak nedeni ile hastane içi mortaliteyi değerlendiren yeni bir indeks geliştirilmiştir. Bu çalışmadakinden farklı bir yaklaşım göstererek beklenen sağkalımı 12 aydan kısa olan komorbiditeli hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. KOAH’lı hastalarda azalmış sağkalımla ilgili olduğu kabul edilen en sık parametreler, postBD FEV1 değeri, dispne ve ataklardır. Bu parametrelerden ilk ikisi çok bileşenli indekslerin temelini oluşturmaktadır. FEV1 genel popülasyonda mortalitenin iyi bir göstergesi, aynı zamanda KOAH ciddiyetinin iyi bir belirleyicisidir. Bireysel farklılıklar göstermekle birlikte FEV1’in zaman içindeki azalması, hastalığın progresyonunun bir göstergesi olarak kullanılmaktadır. İkinci değişken dispne KOAH’ın en sık ve kısıtlayıcı semptomudur ve mortalite ile ilişkisi solunum fonksiyonlarından bile daha önemlidir. Buna karşın özellikle hastane yatışına veya acil servis başvurusuna neden olan ciddi atakların KOAH’ın doğal gidişine olan etkisi son zamanlarda önem kazanmıştır. Ciddi atak sayısı hastalığın progrese olmasıyla ve ileri evre KOAH’lı hastalarda atak sonrası haftalarda artmış mortalite ile ilişkilidir.

KOAH’lı hastalarda prognozu değerlendirmek için çok bileşenli skalalar geliştirilmiş ve bu skalaların her birinin, sağkalımı öngörmede tek bir bileşenden üstün olduğu gösterilmiştir. BODE indeksi en sık kullanılanlarından biridir. Bununla birlikte BODE indeksi belirgin komorbiditesi olmayan ve ayaktan hastalarda geliştirilmiş ve validite edilmiştir. Sadece kısıtlı hasta sayısı ile yapılan bir çalışmada KOAH atak nedeniyle hastaneye yatan hastalarda uzun dönem mortaliteyi öngörmedeki etkinliği gösterilmiştir. BODEX indeksinde alternatif olarak bir yıl önceki atak sayısı değerlendirmeye alınmış ve mortaliteyi öngörmede önemli bir indekstir. Bir diğer çok bileşenli skala olan DOSE indeksi bir sonraki yıldaki atak riski ve 5 yıllık mortalite ile ilişkilidir. Son olarak yaş, FEV1, dispne parametrelerinden oluşan ADO indeksinin mortalite göstermedeki faydası geniş bir kohort çalışmasında gösterilmiştir. Bununla birlikte güncellenmiş ADO indeksinde yaşın etkisi gereğinden fazla gibi gözükmektedir (Örneğin 60-69 arası yaşta olmak, beklenen FEV1 değerinin < %35 olmasından veya maksimum mMRC skorundan daha fazla etkiye sahiptir). Önerilen CODEX indeksi, BODE ve BODEX indekslerinin dispne, obstrüksiyon ve önceki atak parametrelerini koruyan fakat VKİ’yi komorbidite ile yer değiştiren yeni bir skaladır. Komorbidite yaşla modifiye edilen Charlson indeksi ile değerlendirilmiştir. Her ne kadar VKİ’nin atak nedeni ile hastaneye yatan KOAH hastalarında azalmış sağkalımla ilişkili olduğu iyi bilinse de, bu çalışmada Charlson indeksinin daha iyi prognostik kapasiteye sahip olduğu gösterilmiştir. İlave olarak VKİ’nin CODEX indeksi parametrelerine ilave edilmesi ek katkı sağlamamıştır. Çalışmanın kısıtlılıklarından biri 6 dakika yürüme testi ESMI çalışmasına dahil edilmediğinden BODE indeksi ile karşılaştırılması mümkün olmamıştır. İkinci kısıtlılık çalışma popülasyonunda erkek cinsiyetin hakim olmasıdır ancak, aynı bölgede yapılan çalışmalarda benzer özellik göstermektedir. Bunun nedeni 1940 ve 1950’li yıllarda İspanyol kadınlarının daha az sigara içiyor olması gerçeği ile açıklanabilir. Son kısıt-

lılık olarak validasyon kohortunun farklı zaman periyotlarında fakat aynı klinikten geliyor olmasıdır.

SONUÇ CODEX indeksi, KOAH atak nedeni ile hastaneye yatan hastalarda, sağkalımı ve taburcu olduktan sonraki 1 yılda tekrar hastane başvurusunu öngörmede ve bu popülasyonda hastalığın ciddiyetini değerlendirmede kullanılabilecek basit bir yöntemdir.

EDİTÖRE MEKTUP Çalışmada KOAH’lı hastalarda kısa ve orta süreli prognozu değerlendirmek için yeni bir indeks önerilmektedir: CODEX indeksi (komorbidite, obstrüksiyon, dispne ve ciddi atak öyküsü). Bununla birlikte indeksin klinik pratikte kullanılmasından önce bazı noktaların altının çizilmesi gerekmektedir. Birincisi, CODEX indeksinin önemli bir bileşeni olan Charlson indeksinin kısıtlılığıdır. Her ne kadar geniş tabanlı da olsa KOAH’lı sigara içen hastalarda sıklıkla görülmekte olan kor pulmonale, akciğer kanseri, osteoporoz, kas güçsüzlüğü, depresyon gibi komorbiditeler Charlson indeksinde değerlendirmeye alınmamaktadır. İkincisi Charlson indeksinde yer alan tüm komorbiditelerin detaylı olarak araştırılıp araştırılmadığı makale içinde açıklıkla bildirilmemiştir. Sonuncu olarak da çalışma eski indekslerden farklı olarak CODEX indeksinde komorbiditelerin değerlendirmeye alındığını iddia etmektedir. Bununla birlikte hasta ve validasyon gruplarının Charlson indeks skorları 3 ve 2’dir. Grupların yaş ortalamalarının >70 olduğu ve 1 puanında tüm hastalar KOAH olduğu için buradan geldiği göz önüne alındığında hastalarda çok fazla komorbidite olmadığı sonucuna varılabilir. Sonuç olarak CODEX indeksinin kısa ve orta süreli prognozu öngörmede gelişmiş bir yöntem olduğunu kabul etmeden önce bu noktaların akılda tutulması gerekmektedir.

literatür özetleri

CAT Yüksek Riskli Hastalarda Alevlenmeleri Öngörmeye Yardım Edebilir Çeviren: Prof. Dr. Hakan Günen Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

The COPD assessment test (CAT) assists prediction of COPD exacerbations in high-risk patients Lee SD, Huang MS, Kang J, Lin CH, Park MJ, Oh YM, Kwon N, Jones PW, Sajkov D: on be half of the Investigators of the Predictive Ability of CAT in Acute Exacerbations of COPD (PACE) Study Respiratory Medicine, 2014;108:600-608 KOAH alevlenmeleri KOAH’ın mortalitesi, morbiditesi ve maliyeti üzerinde önemli etkiye sahiptir. Bununla birlikte şimdiye kadar KOAH’taki gelecek alevlenmeleri veya alevlenme zamanını öngörmeye kolayca yardım edebilecek bir parametre henüz saptanamamıştır. Bu konuda üzerinde en çok çalışılan parametreler olarak FEV1 ve BODE sayılabilir. CAT anketi skorlaması yakın zamanda klinik kullanıma girmiş olan ve KOAH hastalarının genel yaşam kalitesini ve değişimleri saptamaya yarayan basit bir değerlendirme yöntemidir. Daha önceki çalışmalarda alevlenmeler esnasında yaşam kalitesindeki değişimleri CAT skorlamasının güçlü bir şekilde gösterdiği ve tedavi cevabını da iyi yansıttığı gösterilmiştir. Bu çalışma CAT skorlamasının değişik katmanlarının alevlenme zamanını, ilk alevlenmeyi ve orta ve şiddetli alevlenmeleri 6 aylık bir sürede ne oranda öngörebildiğini test etmek amacıyla tasarlanmıştır.

Çalışmaya Avustralya, Çin, Kore ve Tayvan’dan 19 hastane katılmış olup, çalışmaya toplam ayaktan takip edilen 545 KOAH hastası dahil edilmiştir (Ağustos 2010 – Nisan 2011). Hastalar KOAH’ın klasik parametrelerini taşımalarının yanı sıra, son 12 ay içerisinde en az bir alevlenme geçirmiş yüksek riskli olanlar arasından seçilmişlerdir. Hastaların CAT değerlendirmeleri yapıldıktan sonra, CAT skorlarına göre 4 gruba ayırılmışlardır (CAT skoru 0-9 arasında olanlar, 10-19 arasında olanlar, 20-29 arasında olanlar ve 30-40 arasında olanlar). Hastalar 8 haftada bir kontrole çağırılmış ve aralarda da telefonla aranarak alevlenmeler, doktor ziyaretleri ve hastaneye yatışlar yönünden detaylı şekilde sorgulanmışlardır. Çalışmayı toplamda 495 hasta tamamlamıştır. Başlangıçtaki ortalama CAT skoru 14.8±7.7 ve %48’i de 10-19 aralığında bulunmuştur. Hastaların %68’i çalışma boyunca en az bir alevlenme geçirirken, %46’sı orta-ağır alevlenme geçirmişlerdir. Hastaların başlangıçtaki CAT skorları kategorilerine göre en düşükten en yükseğe göre genel alevlenme oranları sırası ile %52, %71, %80 ve %100 bulunmuştur. Benzer bir trend orta-ağır alevlenmeler için de gözlenmiştir (%33, %44, %58 ve %95). Ayrıca kategorilere göre CAT skorlaması, ilk alevlenme zamanını güçlü bir şekilde ve toplam alevlenme ve orta-ağır alevlenmeleri de orta derecede güçle öngörebilmiştir. CAT kategorilerine göre ilk alevlenme için geçen ortalama süreler sırası ile 24, 14, 9 ve 5 hafta bulunmuştur [sırası ile Relatif Risk (RR) değerleri: 1.00, 1.73 2.41 ve 4.16] (p<0.001)(Şekil 1). Bütün alevlenmeler için RR değerleri 1.00, 1.30, 1.37 ve 1.50 olur-

Tablo 1: CAT kategorilerine göre ilk alevlenmeye kadar geçen süreler ken, orta-ağır alevlenmeler için RR değerleri ise sırası ile 1.00, 1.18, 1.40 ve 2.01 olarak bulunmuştur (p<0.001). Bu çalışmanın sonucunda hastanın basitçe kendi kendisine yapabildiği CAT skorlaması ile klinisyenlerin ilk 6 aylık dö-

nemdeki alevlenme riskini ve zamanını doğru şekilde tahmin edebileceği gösterilmiştir. CAT değerlendirmesi ile hastaların daha iyi takip edilebilmeleri ve sınırlı sağlık kaynaklarının doğru aktarımı söz konusu olabilecektir.

KOAH BÜLTENİ www.solunum.org.tr