a) Yürüyüş koridoru en az 30 metre uzunluğunda düz bir zemin olmalıdır. b) Yürüyüş e uygun kıyafet ve ayakkabı giyilmelidir. c) Deneme testi günün aynı saatinde yapılmalıdır. d) Gereken olgularda oksijen desteği sağlanmalıdır. e) Test 2 kere tekrar edilebilir. Test arasında en az 10 dakika dinlenme süresi olmalıdır. f) Pulseoksimetre takip edilmesi şart değildir. g) Testten once hastaya açıklamalar yapılmalıdır. h) Standart cesaretlenme cümleleri “iyi gidiyorsunuz”, “bunu koruyun” ya da “test bitimine 4 dakika kaldı” gibi ifadeler birer dakikalık aralarla kullanılmalıdır.
KOAH VE 6 DYT KOAH’da rehabilitasyonunun ön plana çıkmasıyla 6DYT kullanımı artmıştır. 6DYT submaksimal bir testtir. Yaşam kalite anketleriyle korelasyon göstermesi nedeniyle günlük pratikte yaygın olarak kullanıma girmiştir. Solunum fonksiyon testleri ile zayıf korelasyon
göstermektedir.
Kardiyopulmoner
egzersiz
testinin
(KPET)
uygulanmasına göre daha sınırlı veri sağlamakla birlikte kullanım kolaylığı nedeniyle KOAH’lı hasta grubunda tercih edilir. KOAH’lı olgularda test öncesi kısa etkili bronkodilatatör kullanımı 6DYT mesafesinde artış a neden olmaktadır (8). 6DYT en sık olarak pulmoner rehabilitasyondan önce ve sonrasında etkinliğin değerlendirilmesinde kullanılmış tır. Cochrane veri tabanında ciddi KOAH’ı olan 450 olguluk bir meta-analizde pulmoner rehabilitasyon sonrası 6DYT mesafesinde ortalama artış ın 49 metre olduğu saptanmış tır (9). ‘National Emphysema Treatment Trial’ (NETT) çalış masında da 1218 hastada pulmoner rehabilitasyon öncesi ve sonrası etkinliğin değerlendirilmesinde 6DYT kullanılmıştır (10). Ciddi KOAH’lı olgularda pulmoner
rehabilitasyon sonrası 6DYT mesafesindeki ortalama artışın 23.0±53.7 m olduğu görülmüş tür. 6DYT volüm küçültme ameliyatlarından sonra da değerlendirme ölçütü olarak kullanılmıştır. Ciccone ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada akciğer hacim küçültme cerrahisi sonrasında 6DYT mesafesinin 6. ayda 61.9 metre arttığı ve bu artış ın 3. yılın sonunda 39.3 metre olarak devam ettiği bildirilmiş tir (11). Günümüzde 6DYT için standardize edilmiş normal referans değerleri olmamakla birlikte, kadın ve erkekler için normal referans değerlerin elde edilmesine yönelik formüller geliş tirilmiş tir (Tablo 1). Yapılan farklı çalışmalarda erkekler ve kadınlar için ortalama yürüme mesafeleri farklı bulunmuştur. Bütün çalış malarda 6DYT mesafesinde cinsiyet, yaş , boy, ağırlık ve FEV1’in belirleyici faktörler olduğu akılda tutularak referans değerlerin seçiminde test prosedürünün de dikkate alınması gerekmektedir. Referans değerlerde geniş değiş kenlik olabildiğinden, 6DYT’nin yorumlanmasında mutlak değer kullanımı ve kişinin mutlak değerinin değişimi takip edilmelidir. KOAH’lı olgularda egzersiz kapasitesinin hafif derecede bozulduğu durumlarda 6DYT normal ya da normale yakın olabilir. KOAH’lı olgularda düş ük 6DYT önemli prognostik bilgiler sunabilir. Bowen ve arkadaşlarının yaptığı bir çalış mada pulmoner rehabilitasyon sonrası 6DYT’nin 155 m’den daha az olması durumunda, 4 yıllık mortalite %45olarak bildirilmiş tir (12). Kişinin klinik durumunda biraz daha iyi ya da biraz daha kötüye olan değiş imi ortaya koyan fark olarak ifade edilen “minimal klinik anlamlı değişim”, 6DYT sonuçlarının yorumlanmasında kullanılan bir diğer yaklaş ımdır. Farklı yöntemler kullanılmakla birlikte günümüzde 6DYT için minimal klinik anlamlı değişim 54 metre olarak kabul edilmektedir. Sonuç olarak 6DYT KOAH olgularında günlük pratikte kullanabileceğimiz, hastanın yaşam kalitesi ve mortalitesi hakkında bize bilgi sağlayan kullanışlı ve yapılması kolay bir saha testidir.
Kaynaklar 1. Ergün P, Alan Testleri. Saryal SB, Ulubay G(Editörler).Solunum Fonksiyon Testleri,Toraks kitapları-sayı 16, İstanbul ; Aves yayıncılık 2012 :376-9. 2. ATS statement : guidelines fort he six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-7 3. Guyatt GH, Pugsley SO, Sullivaan MJ, et al. Effect of encouragement on walking test performance. Thorax 1984; 39: 818-22. 4. Singh SJ, Morgan MDL, Scott S, et al.Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airway obstruction. Thorax 1992; 47: 1019-24. 5. Enricht PL, Sherrill DL. Referance equations fors ix-minute walk in healty adults. Am J Respir Crit Med 1998; 158: 1384-87. 6. Trooster T, Gosselik R, Decramer M. Six minute walking distance in healty eldery subjects. Eur Respir J 1999;14: 270. 7. Okudan N. Göğüs Hastalıkları Kliniklerinde Uygulanan Egzersiz Testleri. Solunum Dergisi -Solunum 2012; 14: 32–4. 8. Guyatt GH, Townsend M, Pugsley SO et al. Bronchodilators in choronic airflow limitation. Effects on airway function, exercise capacity, and quality of life. Am Rev Respir Dis 1987;135:1069-74. 9. Laccasse Y, Brosseau L, Milne S, Martin S et al. Pulmonary rehabilitation for chronic respiratory disease. Cochrane Database Syt Rev 2002;(3):CD003793. 10. National Emphysema Treatment Trial Research Group. Rational and design of The Na- tional Emphysema Treatment Trial: a prospective and randomised trial of lung volume reduction surgery.Chest 1999;116:1750-61. 11. Ciccone AM, Meyers BF, Guthrie TJ et al. Long term out come of bilateral lung volu- me reduction in 250 consecutive patients with emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:513-25. 12. Bowen JB, Votto JJ, Thrall RS et al. Functional status and survival following pulmonary rehabilitation. Chest 2000;118:697-703.
Tablo 1: 6 DYT için eşitlik formülleri 1. Erkek=(7.757xB-cm)-(5.02xY)-(1.76xA-Kg)-309 Kadın=(2.11xB-cm)-(2.29xA-kg)-(5.58xY)+667 (normalin alt sınırı için kadında 139, erkekte 153 çıkartılır) 2. 218+(5.14xboy-5.32xyaş)-(1.80xkilo+51.31xcins) Erkek=1 kadın=0 B:boy A:ağırlık Y:yaş cins:cinsiyet
KOAH Komorbiditeleri Doç.Dr.Esra Ertan Yazar Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH
Giriş KOAH'ın her evresinde komorbiditeler görülmekle birlikte ileri yaş hastalarda sıklığı artar. Komorbiditeler bazen KOAH'ın hem tanısını hem de şiddetini değerlendirmeyi güçleştirir. Diğer yandan komorbiditeler yaşam kalitesinde azalma, sağlık harcamalarında artış ve mortalite riskinde artış nedenidir. Komorbidite prevalansı çalışmalara göre değişkenlik göstermekle birlikte, bir çalışmada KOAH'lı hastaların %94'ünde ek hastalık gösterilmiş olması KOAH ile komorbiditelerin her zaman birlikte düşünülmesi gerektiğini ortaya koymaktadır (1). Bu kısa derlemede KOAH ile komorbidite birlikteliğinin nedenleri ve mekanizması ile sık karşılaşılan komorbit durumların KOAH ile etkileşimini özetleyeceğiz.
KOAH ve komorbidite birlikteliğinin mekanizması KOAH’da komorbiditeler bizzat KOAH sebepleri (genetik faktörler, sigara, yaşlanma) ve/veya KOAH'ın oluşturduğu fizyopatolojik olaylar (doku hipoksisi, fiziksel inaktivite, pulmoner inflamasyon) sonucunda gelişebilir (2). KOAH ve komorbidite birlikteliğinin mekanizması konusunda en çok kabul gören iki hipotez; akciğerlerdeki lokal inflamasyonun sistemik dolaşıma yayılıp birçok organ ve sistem de hastalık oluşturması ve sistemik inflamatuar durumun bir çok hedef organı etkilediği gibi akciğerleri ve hava yollarını da etkileyerek KOAH’ a yol açtığıdır. KOAH’ın “bir sebep mi, yoksa sonuç mu?” tartışması halen devam etmektedir. Ancak çok sayıda çalışmada KOAH'lı hastaların serumlarında sitokinlerin (interlökinler, TNFα, adipokinler ), akut faz reaktanlarının (CRP, fibrinojen, serum amiloid A, surfaktan D) ve inflamatuar hücrelerin (monositler, lenfositler ve nötrofiller) artışı sistemik inflamasyonun KOAH'a eşlik eden komorbiditelerin mekanizmasında anahtar role sahip olduğunu göstermektedir (3,4).
Kardiyovasküler Hastalıklar KOAH'da kardiyovasküler (KV) komorbiditelerin prevalansı %28-70 oranındadır ve KOAH'ın sağkalımı üzerine direkt etkilidir. KOAH'a eşlik eden KV komorbiditeler ve KOAH'da artmış risk oranları tablo1'de verildi (5).
Tablo1: KOAH'da kardiyovasküler komorbiditelerin relatif risk oranları KV komorbidite
KOAH’da RR
KAH
0.7-6.8
KKY
1.8-3.9
Aritmiler
1.2-5.6
İnme
1.0-1.6
Arteriyel Hipertansiyon
1.1-1.6
Periferik arter hastalığı
1.1-5.5
KAH, koroner arter hastalığı; KKY, konjestif kalp yetmezliği; RR ,rate ratio.
Kardiyovasküler komorbiditelerin KOAH üzerine etkileri: Bir çalışmada 1164 KOAH hastası 4 yıl süreyle takip edilmiş ve iskemik kalp hastalığı (İKH) varlığının KOAH'ın mortalitesini arttırdığı gösterilmiştir (6). Başka bir çalışmada da İKH varlığının stabil KOAH’lı hastalarda daha kötü yaşam kalitesine, daha şiddetli dispneye yol açtığı ve alevlenme süresini uzattığı bildirilmiş (7). Kardiyovasküler cerrahi uygulanacak 1005 hastanın dahil edildiği ve 2.2±1.8 yıl süreyle takip edildiği bir çalışmada, KOAH’ın subklinik left ventrikül (LV) disfonksiyonu riskini artırdığı ve subklinik LV disfonksiyonu olan KOAH hastalarında olmayanlara göre tüm nedenlere bağlı mortalite artışı tespit edilmiş (8). KOAH'ın KV komorbiditeler üzerine etkisi: Mannino ve arkadaşları 5000 olguyu değerlendirdikleri çalışmalarında erken evre KOAH hastalarında dahi KVH'lar için artmış risk olduğunu ve bu riskin ileri evrelerde daha da arttığını saptadılar (9). National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) epidemiyolojik takip çalışması koroner olaylara bağlı ölüm riskinin basit kronik bronşit semptomları varlığında %50, obstrüktif havayolu hastalığında ise %30 oranında arttığını gösterdi (10). Diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak FEV1’ de ki her %10 azalmanın tüm nedenlere bağlı mortaliteyi %14 , kardiovasküler mortaliteyi ise %28 oranında arttırdığı saptandı (10). Çok merkezli 4132 kalp yetmezliği hastasının dahil edildiği büyük bir çalışma KOAH’ın kalp yetmezliğine bağlı ölüm riskini arttırdığı (HR:1.18) bildirildi (11). Ayrıca KOAH
alevlenmeleri AMİ riskinde 3 kat, kalp yetmezliği riskinde ise 10 kat artışa sebep olur (12). Tüm bu bulgular, alevlenmelerin önlenmesinin KOAH kadar KVH için de hayati önem taşıdığını göstermektedir. KOAH ve KVH'nın birlikte bulunması tedavide bazı çekinceleri beraberinde getirmektedir. Bunların başında uzmanların KOAH'lı hastalarda beta-bloker kullanımından çekinmeleri gelir. Bir çalışmada iskemik kalp hastalığı olan KOAH hastalarının sadece üçte birinin beta bloker kullandığı rapor edildi (13). Ancak beta-blokerlerin KVH'ın morbidite ve mortalitesi üzerine olumlu etkileri göz ardı edilemeyecek düzeydedir. Ayrıca kardiyoselektif beta blokerlerle yapılan bir çalışmada bu ilaçların KOAH'da FEV1 üzerine olumsuz etkisi olmadığı, solunumsal semptomları pleseboya göre arttırmadığı ve beta2- agonistlere FEV1 cevabını etkilemediği gösterilmiştir (14). Diğer yandan beta blokerlerle tedavinin KOAH’da alevlenme riskini azalttığı ve sağ kalımı iyileştirdiği ileri sürülür (15). KOAH ve KVH birlikteliği özellikle yaşlı hastalarda daha yaygın olup bu grup hastalarda inhaler ilaçların kardiyovasküler güvenilirliği önemli bir soru işaretidir. Klinik araştırmalarda LABA ya da LAMA’nın kardiyak riski arttırdığına dair bir bulguya rastlanmamış olsa da (16,17), son yıllarda yayınlanan gözlemsel çalışmalarda uzun etkili bronkodilatörlerin kardiyak riski arttırdığına dair işaretler saptanmıştır (18). Diğer taraftan retrospektif çalışmalarda, KVH'ın tedavisinde kullanılan statin, ACE inhibitörü ve anjiyotensin reseptör blokerlerinin KOAH'a bağlı hastaneye yatış oranlarını ve total mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (19).
Diyabet ve Metabolik Sendrom KOAH'a en sık eşlik eden endokrin bozuklukların başında diyabetes mellitus ve metabolik sendrom gelmektedir. KOAH'da diyabet prevalansı %10.3-18.7 olup genel popülasyona göre daha sıktır. Orta ve ağır KOAH’da artmış diyabet riski (sırasıyla RR:1.4-1.8) saptanmıştır ve akciğer fonksiyonlarındaki azalmanın diyabet gelişimi için bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (20). KOAH tedavisi ile ilişkili olarak sistemik steroid kullanımının glukoz regülasyonunu bozduğu bilinmekle birlikte, inhaler steroidlerin etkisi halen tartışılmaktadır. 38.8584 hastanın 5.5 yıl süre ile takip edildiği çalışmada, solunumsal hastalıklar nedeniyle İKS kullanan hastalarda İKS dozuna bağlı olarak diyabet riskinin arttığı ve var olan diyabetin progrese olduğu gösterildi (21). KOAH’lı hastalarda da eş zamanlı diyabet varlığı daha kötü sağlık durumu, KOAH alevlenmesine bağlı yatış sürelerinin uzaması, kötü prognoz ve mortalite oranlarında artış ile ilişkili bulundu (9). KOAH’da metabolik sendrom prevalansı
ise %34 olarak bildirildi ve düşük FEV1 ya da FVC'nin metabolik sendrom ile ilişkili olduğu gösterildi (22).
Osteoporoz Osteoporoz KOAH'da normal popülasyona göre daha sıktır ve prevalansı %24-%69 oranında değişmektedir. Osteoporoz sıklığı KOAH'ın şiddeti ile ilişkili olmakla birlikte hafif havayolu obstrüksiyonu olan hastalara da eşlik edebilir (23). İlginç olarak KOAH ile osteoporoz ilişkisi erkek hastalarda kadınlara göre daha güçlüdür ve daha hızlı kemik kaybı ile seyretmektedir. Ancak hekimler erkek hastalarda osteoporozu taramaya alışık olmadığı için KOAH’lı hastaların %80’inden fazlasında osteoporoz tanısız ve tedavisiz kalmaktadır. KOAH kalça kırığı ameliyatlarında perioperatif komplikasyonlar ve mortalite bakımından önemli bir risk faktörüdür. Bu nedenle KOAH'da kemik kaybının erken tanısı ve önlenmesi hayati öneme sahiptir (24). Diğer taraftan osteoporoz KOAH'da fiziksel inaktiviteyi ve vertebral kırık riskini arttırır. Her vertebra kırığı FVC'de %9 azalmaya yol açar ve tekrarlayan vertebra kırıkları kifoza ve dolayısı ile mevcut solunum sıkıntısının daha da artmasına neden olur (20).
Malnütrisyon ve iskelet kası güçsüzlüğü KOAH’a sık eşlik eden komorbiditelerdir. Prevalans çalışmaya alınan KOAH’lı hastaların evresine ve nutrisyonel durumu tanımlama şekline göre değişir. Yağsız kitle indeksinin kadınlarda 15 kg/m2, erkeklerde 16kg/ m2' altına inmesi malnütrisyon olarak kabul edilir. KOAH’lı hastalarda 3 farklı malnütrisyon profili izlenir. Bunlar ve sıklıkları; 1. Düşük kilo ve düşük kas kitlesi (%60) 2. Düşük kilo ve normal kas kitlesi (%20) 3. Normal kilo ve düşük kas kitlesi (%20) En sık 3. grup hastalarda malnütrisyon atlanmaktadır. KOAH'ı olan hastaların %20-50’sinde yağsız kitle indeksinin düşük olduğu ve bu durumun ölüm riskini 2 kat arttırdığı bildirildi (25). Malnütrisyonun eşlik ettiği hastalarda nütrisyonel destek, anti-inflamatuar ajanlar ve anabolik hormonlar gibi birçok yeni ilaç denense de bugün için kesin olarak bilinen, nütrisyonel desteği de içeren pulmoner rehabilitasyon programlarının kaşeksiyi ve kas güçsüzlüğünü iyileştirebildiğidir (26).
Anemi KOAH hastalarında hipoksi nedeniyle polisitemi daha sık beklenirken, çalışmalarda anemi prevalansı %12.3-%23, polisitemi prevalansı ise %6 olarak rapor edilmiştir (27). KOAH'da sigara, malnütrisyon ve kronik inflamasyonun etkisi ile eritrositlerin sağ kalımında azalma, kemik iliğinde eritropoetin direnci ve demir hemostazının bozulması sonucu anemi geliştiği düşünülmektedir. KOAH'da ileri yaş, ciddi havayolu obstrüksiyonu, düşük VKİ ve diğer komorbiditelerin varlığı anemi için risk faktörleri arasındadır (28). Aneminin eşlik ettiği KOAH hastalarında; dispne skorlarının daha yüksek, egzersiz kapasitelerinin daha düşük, hastanede kalış sürelerinin daha uzun, sağlık harcamalarının daha fazla, sağ kalım oranlarının daha düşük ve mortalite oranlarının daha yüksek olduğu bildirilmiştir (27). KOAH’a eşlik eden aneminin tedavisinde eritropoetin ve kan transfüzyonu ile ilgili çok sınırlı sayıda çalışma olması nedeniyle bugün için kesin bir tedavi önerisi bulunmamaktadır ve bu konuda yapılacak yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Obstrüktif Uyku Apnesi KOAH’da obstrüktif uyku apne (OUA) sıklığı genel popülasyonla benzer ya da hafif artmış olarak rapor edilmiştir ( %8- %14). KOAH'da OUA için risk faktörleri genel popülasyonla benzerdir (29). Birlikte bulunmaları her iki hastalığın sonuçlarını olumsuz etkilemekte olup bu etkileşim tablo 2'de özetlendi. OUA için standart tedavi CPAP olup noktürnal hipoksemisi olan ya da KOAH' a bağlı USOT endikasyonu olan hastalarda oksijen tedavisi de eklenmelidir. KOAH ve OUA birlikteliğinde, CPAP kullanan hastalarda kullanmayanlara göre sağ kalımın daha iyi olduğu saptanmıştır. Bu nedenle KOAH'a eşlik eden OUA'nin tanısı ve tedavisi büyük önem taşımaktadır. Tablo 2: KOAH-OUA birlikteliğinin sonuçları Uyku kalitesinde azalma Noktürnal hipoksemi ve desatürasyonda artma Gün içi hiperkarbi sıklığında artış PHT ve sağ kalp yetmezliği sıklığında artış Alevlenme nedeniyle hastane başvurularında artış Kardiyovasküler komorbiditelerde artış Ölüm riskinde artış
Gastroözofageal reflü hastalığı Araştırmalarda çok sayıda farklı tanımlamalar kullanılmış olsa da KOAH’da gastroösofagiyal reflü hastalığı (GÖRH) prevalansı %16-62 ile genel popülasyondan daha yüksektir. Ancak KOAH ile GÖRH arasındaki ilişki ve olası mekanizmalar konusunda bulgular yetersizdir. Şiddetli öksürük, intratorasik ve intraabdominal basınç değişiklikleri gibi mekanik faktörlerin rol oynayabileceği düşünülmektedir (30). GÖRH, KOAH’da daha kötü yaşam kalitesine ve daha şiddetli semptomlara yol açar. ECLIPS çalışmasında GÖRH'nın, KOAH’da sık alevlenme için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterildi (31).
Depresyon ve Anksiyete KOAH’da depresyon prevalansı %20.6 oranında olup, genel popülasyondan (12.5%) daha sıktır. Elli yaş üzerindeki KOAH hastalarında %40 oranında depresif semptomlara rastlanmış ve bu oranın diyabet, inme ve KVH gibi diğer kronik hastalıklardan daha yüksek olduğuna işaret edilmiştir (32). KOAH’lı hastalarda anksiyete prevalansı ise %8.6-%28 oranında olup kadın cinsiyet ve kronik bronşit fenotipi ile ilişkili bulunmuştur (33). KOAH'da anksiyete ve depresyon varlığı yaşam kalitesinde azalma, 6 dakika yürüme mesafesinde kısalma, hastane yatışını takip eden 30 gün içinde yeniden başvuru ve mortalite oranlarında artış ile ilişkili bulunmuştur. KOAH’da farmakolojik ajanlar ve diğer seçenekler (kognitif ve davranışsal tedavi) ile depresyon ve anksiyete tedavisinin sonuçları çelişkili olsa da denenmelidir. Rehabilitasyon programlarının depresyon ve anksiyete semptomlarını iyileştirdiği gösterilmiştir (34).
Sonuç Komorbiditeler göz ardı edilerek KOAH’ın şiddetini doğru değerlendirmek ve hastalığı optimal bir düzeyde yönetebilmek mümkün görünmemektedir. Kırk yaşın üzerinde, ≥10 p/y sigara anamnezi olan ve solunum fonksiyon testleri KOAH ile uyumlu her hasta ek hastalıklar açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Tespit edilen komorbiditelerin etkin şekilde tedavisi KOAH’ın sonuçlarını da olumlu etkileyecektir. KOAH ile komorbid durumlar arasındaki ortak yolakların ve mekanizmaların daha iyi anlaşılması, gelecekte daha iyi tedavi rehberleri sağlayacaktır. Komorbiditelerin KOAH prognozu üzerindeki önemli etkileri nedeniyle GOLD birleşik KOAH değerlendirme algoritması içine komorbiditelerin de dahil edilmesi yönünde görüşler bildirilmektedir (35).
Kaynaklar 1. Mapel DW, Hurley JS, Petersen HV et al. Health care utilization in chronic obstructive pulmonary disease: a case control study in a a health maintenance organization. Arch Intern Med 2000; 160:2653-58. 2. Agusti AG. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2005;2 (4):367-70. 3. Decramer M, Janssens W. Chronic obstructive pulmonary disease and comorbidities. Lancet Respir Med. 2013;1:73-83. 4. Gan WQ, Man SFP, Senthilselvan A, et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflamation:a systemic review and meta-analysis. Thorax 2004;6:316-24. 5. MĂźllerova H, Agusti A, Erqou S, et al. Cardiovascular comorbidity in COPD: systematic literature review. Chest. 2013;144(4):1163-78. 6. Divo M, Cote C, de Torres JP et al. Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(2):155-61. 7. Patel AR, Donaldson GC, Mackay AJ, et al. The impact of ischemic heart disease on symptoms, health status, and exacerbations in patients with COPD. Chest. 2012;141(4):851-7. 8. Flu WJ, van Gestel YR, van Kuijk JP, et al. Co-existence of COPD and left ventricular dysfunction in vascular surgery patients. Respir Med. 2010;104(5):690-6. 9. Mannino DM, Thorn D, Swensen A, et al. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J. 2008;32(4):962-9. 10. Sin DD, Man SF. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorac Soc. 2005;2(1):8-11. 11. De Blois J, Simard S, Atar D, et al. Norwegian Heart Failure Registry. COPD predicts mortality in HF: the Norwegian Heart Failure Registry. J Card Fail. 2010;16(3):225-9.
12. Donaldson GC, Hurst JR, Smith CJ, et al. Increased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of COPD. Chest. 2010;137(5):1091-7. 13. Egred M, Shaw S, Mohammad B, et al. Under-use of beta-blockers in patients with ischaemic heart disease and concomitant chronic obstructive pulmonary disease. QJM. 2005;98(7):493-7. 14. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005 19;(4):CD003566. Review. 15. Rutten FH, Zuithoff NP, Hak E, et al. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 2010;170(10):880-7. 16. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356(8):775-89. 17. Celli B, Decramer M, Leimer I, et al. Cardiovascular safety of tiotropium in patients with COPD. Chest. 2010;137(1):20-30. 18. Gershon A, Croxford R, Calzavara A, et al. Cardiovascular safety of inhaled long-acting bronchodilators in individuals with chronic obstructive pulmonary disease. JAMA Intern Med. 2013;173(13):1175-85. 19. van Gestel YR, Hoeks SE, Sin DD, et al. Effect of statin therapy on mortality in patients with peripheral arterial disease and comparison of those with versus without associated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Cardiol. 2008;102(2):192-6. 20. Cavaillès A, Brinchault-Rabin G, Dixmier A, et al.Comorbidities of COPD. Eur Respir Rev. 2013;22(130):454-75. 21. Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Inhaled corticosteroids and the risks of diabetes onset and progression. Am J Med. 2010;123(11):1001-6. 22. Cebron Lipovec N, Beijers RJ, van den Borst B, et al. The Prevalence of Metabolic Syndrome In Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review. COPD. 2016;13(3):399-406. 23. Graat-Verboom L, Wouters EF, Smeenk FW, et al. Current status of research on osteoporosis in COPD: a systematic review. Eur Respir J. 2009;34(1):209-18. 24. Morden NE, Sullivan SD, Bartle B, et al. Skeletal health in men with chronic lung disease: rates of testing, treatment, and fractures. Osteoporos Int. 2011;22(6):1855-62.
25. Vestbo J, Prescott E, Almdal T, et al. Body mass, fat-free body mass, and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease from a random population sample: findings from the Copenhagen City Heart Study. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(1):79-83. 26. Berton DC, Silveira L, Da Costa CC, et al. Effectiveness of pulmonary rehabilitation in exercise capacity and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease patients with and without global fat-free mass depletion. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(8):1607-14. 27. Cote C, Zilberberg MD, Mody SH, et al. Haemoglobin level and its clinical impact in a cohort of patients with COPD. Eur Respir J. 2007;29(5):923-9. 28. Chambellan A, Chailleux E, Similowski T; ANTADIR Observatory Group. Prognostic value of the hematocrit in patients with severe COPD receiving long-term oxygen therapy. Chest. 2005;128(3):1201-8. 29. Machado MC, Vollmer WM, Togeiro SM, et al. CPAP and survival in moderate-to-severe obstructive sleep apnoea syndrome and hypoxaemic COPD. Eur Respir J. 2010;35(1):132-7. 30. Kim J, Lee JH, Kim Y, et al. Association between chronic obstructive pulmonary disease and gastroesophageal reflux disease: a national cross-sectional cohort study. BMC Pulm Med. 2013;13:51. 31. Vestbo J, Anderson W, Coxson HO, et al; ECLIPSE investigators. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate End-points(ECLIPSE). Eur Respir J. 2008;31(4):869-73. 32. Schane RE, Walter LC, Dinno A, et al. Prevalence and risk factors for depressive symptoms in persons with chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med. 2008;23(11):1757-62. 33.Di Marco F, Verga M, Reggente M, et al. Anxiety and depression in COPD patients: The roles of gender and disease severity. Respir Med. 2006;100(10):1767-74. 34. Pirraglia PA, Casserly B, Velasco R, et al. Association of change in depression and anxiety symptoms with functional outcomes in pulmonary rehabilitation patients. J Psychosom Res. 2011;71(1):45-9. 35. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Diseases. 2016, http://www.goldcopd.org/guidelines-publications-reviewed-2010.html
Literatür Özeti Turan O, Emre JÇ, Deniz S, Baysak A, Turan PA, Mirici A. Adherence to Current COPD Guidelines in Turkey. Expert Opinion On Pharmacotherapy 2016;17(2):153-8.
Türkiye’de KOAH Rehberlerine Uyum Prof.Dr.Arzu Mirici Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
KOAH’da tedavi yakın geçmişe kadar yalnızca hastaların spirometrik değerlerine göre şekillendirilirken, hastalık durumunun daha iyi değerlendirilmesi ve olgularda tedavinin daha iyi yönetilebilmesi için semptom ve alevlenmelerin dahil edildiği düzenleme GOLD 2011’den itibaren yeni rehberlerde yer almıştır. Ulusal ve uluslararası rehberlere rağmen, KOAH hastalarında seçilen tedavi modaliteleri her zaman bu rehberlerle uyumlu olmayabiliyor. Çalışmamızda, KOAH için tedavi rehberlerine ne kadar uygun tedavi verildiğinin araştırılması amaçlanmıştır. Kesitsel olan ve 6 ayrı birimin dahil olduğu bu çalışmada, KOAH’da evreye göre tedavi uyumu hakkında küçük bir Türkiye haritası çizilmesi fikri ile yola çıkıldı. Ülkemizin farklı bölgelerinde çalışan göğüs hastalıkları uzmanları tarafından takip edilmekte olan KOAH tanılı hastalar gözlemsel olarak incelendi. Hastalara uygulanan ilaç tedavilerinin, eski rehberdeki GOLD evrelemesine (spirometrik değerlendirme) ve yeni rehberdeki A, B, C ve D gruplarına önerilen tedavi protokollerine (birleşik değerlendirme) ne kadar uygun olduğu değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilen 307 hastanın 262’si erkek (85.3%) ve 45’i kadın (14.7%) olup yaş ortalaması 66.4 idi (Tablo 1). Tablo 2’de hastaların her iki KOAH evreleme sistemine göre dağılımı gösterildi. Tedavilerin %40.4’ü her iki tedavi protokolüne, %30.9’u sadece yeni, %20.8’i ise sadece eski tedavi protokolüne uygundu. Hastaların %7.9’unun iki protokole de
1
uygun tedavi almadıkları gözlendi. Eski tedavi protokolüne uyumsuzluk %51.8 iken, yeni sisteme göre bu oran %38.4 olarak bulundu (Şekil 1 ve 2). Rehberlerin önerdiği modelde tedavi almayan hastaların %98’inde gereğinden fazla ilaç kullanımı mevcuttu. Yeni rehber sistemine göre hastaların %36.8’i üçlü tedavinin (İKS + LABA + LAMA) endike olduğu D grubuna dahil olmasına rağmen hastaların %58’i üçlü tedavi alıyordu. Her iki tedavi sisteminin önerilerine aykırı olarak en sık gözlemlenen tedavi hatası gereksiz İKS kullanımı oldu. Yeni evrelemeye göre 109 (%97.1), eski evrelemeye göre 148 hastada (%93.1) uygunsuz İKS kullanımı mevcuttu. Maliyet analizi yapıldığında, gereksiz fazla ilaç kullanımının yılda yaklaşık olarak 18.000 $ ek tedavi maliyeti getirdiği belirlendi. Sonuç olarak, KOAH hastalarında evrelere göre tedavi protokolleri zaman içerisinde değişiklik gösterse de hala yüksek oranda önerilen tedavi seçeneklerine uyulmamaktadır. Rehberler en düşük maliyet ile en yüksek klinik etkinliğin sağlanacağı optimum tedavi seçenekleri sunmaktadır. Bu nedenle rehberlere uygun tedavi verme konusunda uzmanlara yönelik farkındalık ve bilgilendirme çalışmaları sürekli olarak yapılmalıdır.
2
Tablo 1: Çalışma hastalarının demografik ve karakteristik özellikleri.
Demografik ve karakteristik
Çalışma hastaları (307 hasta)
bilgiler
Yaş ± SS
66.4 ± 10.2 (40-88)
(minimum-maksimum)
Erkek/kadın (sayı, %)
262/45 (85.3/14.7)
FEV1 – litre ± SS
1,5 ± 0.5
% ± SS
57.3 ± 16.2
FVC – litre ± SS
1.8 ± 0.6
% ± SS
62.5 ± 15.3
FEV1 / FVC % ± SS
64.9 ± 14.9
Sigara (paket.yıl)
46.5 ± 17.7
KOAH alevlenme (/ 1 yıl)
0.49 ± 0.05
SS: standart sapma, FEV1: 1. saniyedeki zorlu ekspiratuvar volüm, FVC: Zorlu vital kapasite.
3
Tablo 2: Hastalarının her iki KOAH evreleme sistemine göre dağılımı.
Spirometrik sınıflama (Evre) Birleşik Sınıflama (Grup) A
I
II
III
IV
14
59
-
-
B
2
69
-
-
C
2
15
22
2
D
5
49
56
12
Evre 1'de LABA+İKS+LAMA kullanımı
9
Evre 1'de LABA+İKS kullanımı
5
Evre 1'de LABA/LAMA kullanımı
8 131
Evre 2'de İKS kullanımı
Evre 3'de İKS olmaması*
4
Evre 4'de İKS olmaması*
2 0
20
40
60
80
100
120
140
*Tekrarlayan ataklar varlığında. LAMA: uzun etkili antikolinerjik, LABA: uzun etkili β2-agonist, İKS: inhale kortikosteroid.
Şekil 1: Spirometrik sınıflandırmada uygunsuz tedavi protokolü.
4
A'da LABA+İKS+LAMA kullanımı
28
A'da LABA+İKS kullanımı
10
A'da LABA+LAMA kullanımı
9
B'de İKS kullanımı
51 20
C'de LABA+İKS+LAMA kullanımı 0
10
20
30
40
50
60
LAMA: uzun etkili antikolinerjik, LABA: uzun etkili β2-agonist, İKS: inhale kortikosteroid.
Şekil 2: Birleşik sınıflandırmada uygunsuz tedavi protokolü.
5
Literatür Özeti Meshe OF, Claydon LS, Bungay H, Andrew S. The relationship between physical activity and health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease following pulmonary rehabilitation. Disability and Rehabilitation, DOI: 10.3109/09638288.2016.1161842
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Hastalarında Pulmoner Rehabilitasyonu Takiben Fiziksel Aktivite ve Sağlık Durumu Arasındaki İlişki Uz.Dr.Seda Tural Önür1, Uz. Dr. Nilüfer Aylin Acet Öztürk2 1
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH
2
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Giriş Fiziksel inaktivite KOAH hastalarında yüksek mortalite ve morbidite ile ilişkili olan önemli bir klinik faktördür. Aktivite seviyelerinde azalma ve azalmış 6DYT mesafesi artmış hastane başvurusu riskiyle korele olarak bulunmuştur. Pulmoner rehabilitasyon (PR) KOAH’lı hastalar için nonfarmakolojik tamamlayıcı bir tedavidir. Denetimli egzersiz çalışmaları bütün PR programlarının ana komponentidir ve bunu kişinin hastalığın yönetim eğitimi, psikolojik ve sosyal destek takip eder. PR programlarından sonra erken dönemde (4-12 hafta) izlenen olumlu etkiler programın tamamlanmasından 6-24 ay sonrasında kaybolmaktadır. Yeni rehberler olumlu etkilerin süregelmesi amacıyla birinci pulmoner rehabilitasyon programından sonra egzersiz ve aktivitenin sürdürülmesini önermektedir. Rehberler doğrultusunda, PR programlarını tamamlayan KOAH hastaları, fonksiyonel kapasitelerini maksimize etmek amacı ile idame egzersiz programlarına yönlendirilmektedir. Bu derlemenin amacı, PR’u takiben KOAH hastalarının günlük yaşam aktivitesi, sağlık ilişkili yaşam kalitesi ölçümleri ve hastane başvuruları arasındaki ilişkilerle ilgili kantitatif ve kalitatif çalışmaları sentezlemektir. Kantitatif olarak fiziksel aktivite ile sağlık ilişkili yaşam kalitesi ölçümleri ve hastane başvuruları arasındaki ilişkinin, kalitatif olarak ise PR sonrası
tamamlayıcı egzersize karşı hastaların tutumunu etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi amaçlanmaktadır. Veri tabanı araştırması ve kaynakların taranması sonucunda altı kantitatif, onüç kalitatif değerlendirme temelli çalışmalar değerlendirmeye alındı. Kantitatif çalışmalar bir randomize kontrollü çalışmayı, bir non-randomize çalışmayı ve 4 kohort çalışmayı içermektedir. Kalitatif çalışmaların onu yüz yüze yarı-yapılandırılmış görüşme, üç çalışma ise grup görüşmeleriyle yapılmıştır. Çalışmaya dahil edilen olguların ortalama yaşı 67,54±7,30 ve ortalama vücut kitle indeksi 25,5±6kg/m2 olarak saptandı. GOLD sınıflamasına göre tüm evrelerde KOAH hastaları çalışmada yer aldı. Ortalama FEV1 %47,05±16,36 idi. Kantitatif çalışmalara 588 (322 erkek ve 256 kadın), kalitatif çalışmalara ise 216 (134 erkek, 82 kadın) olgu katıldı. Bütün çalışmalarda katılımcılar 4-12 haftalık PR programına katılmış ve PR merkezi dışında da egzersiz idame programlarına devam etmiştir. İdame egzersiz programının sıklığı ve süresi iki çalışmada belirtilmiş (haftada 3 kez 30-45 dakika süre ile 12 ay ve 12 haftada 24 seans). İdame egzersiz programları aerobik egzersiz (yürüme, bisiklet) ile kas direnç egzersizleri şeklinde programlandırılmış.
Sonuçlar Günlük yaşam aktivitesi, egzersiz kapasitesi, genel ve KOAH’a özel sağlık ilişkili yaşam kalitesi ve hastane başvurusu sonuçları değerlendirildi. Fiziksel aktivite, sağlık durumu ve hastane başvurusu arasındaki ilişki Altı çalışmada (n=588) idame egzersiz tedavi ile 3. ve 6. ayda günlük yaşam aktivitesi ve günlük/haftalık aktivitelerde geçirilen zamanda pozitif bir değişim mevcuttu. Ölçüm yöntemlerindeki farklılıklardan dolayı ortalama düzelme belirtilemedi. Beş çalışmada 6DYT mesafesinde ortalama iyileşme 62 m olarak saptandı. İdame egzersiz tedavi ile dispne üzerinde pozitif bir etki izlendi ancak ölçüm yöntemlerindeki farklılıklardan dolayı verilerin analizi mümkün olamadı. Dört çalışmanın (32-35) (n=523) total SGRQ skoru ortalama 2,31 kadar iyileşir iken, iki çalışmanın (30, 31) (n=65) total CRDQ skoru 15,66 kadar iyileşdi. Üç çalışmanın (n=105) ortalama FEV1 düzelmesi en az %1,3 olarak saptandı.
Günlük yaşam aktivitesi, egzersiz kapasitesi, sağlık durumu ve dispne arasındaki ilişki kantitatif çalışmalarla incelendi. Altı çalışmanın beşinde fiziksel aktivite ile egzersiz kapasitesi arasındaki ilişki değerlendirili. Günlük yaşam aktivitesi subskorları ile egzersiz kapasitesi ve 6DYT arasında yüksek anlamlı ilişki bulundu (r=0.636, p<0.01). Fizik aktivite ile geçirilen süre ile 6DYT mesafesinde 42 metre iyileşme ilişkili saptandı. Fiziksel aktivitede haftada 2,7 saat artış 6DYT mesafesinin artışı ile ilişkili olduğu gösterildi. Egzersiz eğitim sıklığı artmış egzersiz kapasitesiyle ilişkiliydi (r=0.38; p=0.04). Beş çalışmada aktivite ve egzersiz kapasitesi arasında doğru orantılı bir ilişki saptandı. Altı çalışmanın dördü fiziksel aktivite ile sağlık ilişkili yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi değerlendirmekteydi. Günlük yaşam aktivitesi skoru ile ve genel (r=0.563, p <0.05) ve KOAH’a özgü (r=0.376, p<0.01) sağlık ilişkili yaşam kalitesi arasında anlamlı bir ilişki saptandı. Benzer olarak 6DYT mesafesinde düzelme ile KOAH’a özgü (r =0.430, p <0.05) ve genel (r =0.414, p <0.05) sağlık ilişkili yaşam kalitesi skorlarının anlamlı ilişkili olduğu gösterildi. Fiziksel aktivitede yüksek bireysel yeterlilik skoru ile düşük SGRQ toplam skoru arasında anlamlı bir ilişki gözlendi (r=0.930, p=0.002). 5 oturma-kalkma egzersizini (5STS) tamamlama süresinde ortalama 1,4 sn azalma ile düşük SGRQ arasında ilişki gösterildi (r=0.35,p <0.001). Günlük yaşam aktivitelerinde düzelme ve 6DYT mesafesinde iyileşme 12. haftada (OR=0.285; 95% CI=0.06–1.35; p=0.113) ve 12. ay sonunda (OR=0.97; 95% CI=0.23–4.61, p=0.972) düşük SGRQ total skoru ile ilişkili saptandı. Dört çalışmada aktivite ve sağlık ilişkili yaşam kalitesi arasında pozitif bir ilişki raporlandı. Altı çalışmanın dördü fiziksel aktivite ile dispne arasındaki ilişkiyi değerlendirdi. Günlük yaşamda yürüme süresinde 3. ayda %7±35 ve 6. ayda %20±36‘lık değişim azalmış dispne semptomu ile anlamlı olarak korele izlendi (r=0.43; p=0.02). Yüksek aktivitenin düzeyi (ortalama 2,7 s/h) düşük dispne skoru ile ilişkili saptandı. Bireysel yeterlilik ve ortalama dispne skoru arasında da pozitif korelasyon (r =0.680;p=0.044) gözlendi. 5STS’yi tamamlama süresi ile düşük dispne skoru (r =0.42; p=0.01) ilişkilendirildi. Üç çalışma fiziksel aktivite ve solunum fonksiyonları (FEV1) arasındaki ilişkiyi değerlendirdi. Günlük yaşam aktivitesinde ve 6DYT mesafesinde izlenen iyileşmeler FEV1 ile pozitif ilişkili (r =0.318, p <0.01; r=0.008, p<0.05) saptandı. Günlük yaşam aktiviteleri skorunda gelişme FEV1 de 1.2 lik bir artış ile ilişkilendirildi (95% CI =-2.4–4.8) (34). Yüksek fiziksel aktivite düzeyi (ortalama 2,7s/h) FEV1 de artış ile ilişkili olarak saptandı. Değerlendirilen 3 çalışmada da yüksek aktivite seviyesinin daha iyi bir FEV1 ile ilişkili olduğunu gösterdi. Son olarak
dahil edilen altı çalışmanın hiçbirisi fiziksel aktivite ve hastane başvurusu arasında bir ilişkiyi göstermedi. Kalitatif (hastaların bildirdiği) sonuçlar Dahil edilen çalışmaların çoğunda katılımcıların özellikleri benzer olmakla birlikte çalışma dizaynı, veri toplanması ve analiz yönleri ile çalışmalar arasında farklılıklar mevcuttu. Dahil edilen çalışmalarda PR ve idame programlarına katılımı kolaylaştırıcı ve engelleyici etkenler, egzersiz ve aktivite katılımını etkileyen faktörleri, PR’nin hasta tarafından farkedilen etkileri, egzersizin faydaları, davranışsal değişiklik ve rehabilitasyon sonrası KOAH hastalarının ihtiyaçları değerlendirilmiştir. Hastalar tarafından en sık öne çıkarılan konu sosyal bütünleşme idi. Sosyal entegrasyon öğrenmeye ve bilginin paylaşımına olanak sağlamakta, karşılıklı güven ve desteği teşvik etmekte kendine güven, motivasyon ve hayat kalitesini arttırmaktadır. KOAH hastalarının PR sonrasında ihtiyaç duyduğu destekler sırasıyla; KOAH hastalığı ile ilişkili bilginin ve hastalığın yönetim becerilerinin desteklenmesi, KOAH hastalığı ile ilişkili toplumsal bilgilenmenin yaygınlaştırılması, aile, arkadaş ve toplumun tedaviye katılması, bireyselleştirilmiş danışmanlığa ulaşım, kişilerin kendi aralarında ve sağlık profesyonelleri ile bağlantı içerisinde kalmaları olarak belirlenmiştir. Çalışmaların çoğu PR’ın etkilerini ve idame egzersiz tedavisinin yararlarını değerlendirmeye odaklanmıştır. Tedavinin faydaları sağlık, fiziksel, sosyal ve psikolojik yararlar olmak üzere dört grupta incelenmiştir. Hastanın sağlık durumunu iyileştiren faktörler değerlendirildiğinde nefes darlığının azaltılması ve aktivite sırasında nefes darlığı semptomunun kontrolü ön plana çıkmaktadır. Sağlık durumundaki gelişmeyi gösteren diğer belirteçler: artmış hastalık bilgisi, bireysel hastalık yönetimi, alevlenme sonrası iyileşme, sekresyon azaltımı, komorbid durumların azaltılması ve nefes darlığının algılanmasında değişimi içermektedir. Hastaların bildirdiği fiziksel yararlanımlar sıklık sıralamasına göre; artmış egzersiz kapasitesi, fiziksel aktivite ve düzenli aktivite, artmış dayanıklılık ve kas gücü, azalmış yorgunluk, PR sonrası kısıtlılıkların ve becerilerin farkına varılması olarak belirtilmiştir. Katılımcılar bu gelişmeleri rehabilitasyon programı ile ilişkilendirmişlerdir. Ancak bir çalışmada bazı katılımcılar PR’ın düzenli egzersiz alışkanlığı edinmelerinde onlara yardımcı olmadığını belirtmiştir. Bazı katılımcılar da başlangıçtaki fiziksel kazanımların PR’den oniki hafta sonra azaldığını belirtmiştir.
Pozitif psikolojik yararlar bütün çalışmalarda bildirilmiştir. Sıklık sıralamasına göre en sık raporlanan psikolojik yararlar; artmış özgüven, azalmış aktivite korkusu, kendi hastalığını yönetmeyi istemesi ve gelecekle ilgili beklentinin güçlenmesi olarak belirtilmiştir. Bazı katılımcılar PR ve idame egzersiz programından fayda görmemiş ve bazı katılımcılar da istenmeyen yan etkiler bildirmiştir. Dört çalışmada bazı katılımcılar nefes darlığı semptomunda değişiklik olmadığını belirtmiş ve diğer iki çalışmada düzenli egzersiz ile nefes darlığı arasında ilişki saptanmamıştır. Katılımcılar tarafından bildirilen olumsuz etkiler yorgunluk, rahatsızlık ve egzersiz aletlerinden memnuniyetsizliktir. PR programlarına katılımı arttıran kolaylaştırıcı faktörler sıklık sırasına göre; sağlık personelinin tutumu, sosyal destek (aile üyeleri, arkadaşlar), motivasyon ve cesaretlenme, aktiviteye karşı azalmış korku ve tedaviden fayda görme (artmış aktivite ve azalmış nefes darlığı). Diğer katılımı arttıran faktörler kendine güven, programa katılmadan hoşlanmak, hedef koymak, kişisel özellikler, farklı egzersiz seçeneklerine ulaşabilmek, irade gücü ve egzersiz uygulamalarının kişisel programlaştırılmasıdır. Bu kolaylaştırıcı faktörler sadece kalitatif çalışmalarda bildirildi. Sosyal desteğin olmaması, yorgunluk, egzersiz aletlerine uyumsuzluk, fiziksel sağlığın değişmesi (komorbiditeler ve akut alevlenmeler) ve motivasyon azlığı gibi engelleyici faktörler hem kalitatif hem de kantitatif çalışmalarda belirtildi. Diğer engelleyici faktörler: maliyet, iletişim detaylarının değişmesi ve mesafe uzaklığı 5 kantitatif çalışmada da vurgulandı. Beş diğer engelleyici faktör de: öğrenmenin didaktik doğası, çevre (hava kirliliği, hava durumu, salon), uygun zamanlı sınıflara ulaşabilme zorluğu, KOAH ile yaşama güçlüğünün üstesinden gelebilme ve güvenlik konuları 6 kalitatif çalışmada raporlandı. Sıklık sıralamasına göre en sık tanımlanan engelleyici faktörler şunlardır: fiziksel sağlık durumunda değişiklik, korku ve anksiyete, çevre, motivasyon azlığı ve sosyal izolasyon. Özet olarak artmış fiziksel aktivite ve egzersiz kapasitesi, nefes darlığının azalması ve sağlık ilişkili yaşam kalitesi arasında pozitif bir ilişki kalitatif çalışmalarda gösterildi. Sağlık profesyonellerinin tutumu, sosyal destek, azalmış korku ve farkedilen yararlar kolaylaştırıcı faktörler olarak saptanmış iken sosyal desteğin azlığı, korku, komorbiditeler ve değişen fiziksel sağlık/alevlenme durumu katılımı engelleyici faktörler olarak belirlendi.
Sonuç KOAH hastalarında PR’dan sonra 6 aya kadar devam ettirilen artmış aktivite düzeyi ile 6DYT mesafesinde 62m, SGRQ total skorunda 2,31 ve CRDQ total skorunda 15,66 puan, FEV1’de %1,3 iyileşme belirlendi. 6DYT mesafesindeki iyileşme minimal klinik anlamlı değişiklikten yüksek olmasına rağmen sağlık durumu ve FEV1 düzeyi anlamlı minimal klinik anlamlı düzeye erişemedi. Hiçbir çalışma hastane başvurusu bildirmedi. Sağlık personelinin tutumu ve sosyal destek aktivite artışı ve nefes darlığı azalmasını olumlu etkiledi. Sosyal desteğin yokluğu, korku, eşlik eden komorbiditeler ve kötüleşen fiziksel sağlık ise egzersiz programlarına uyumu düşürmektedir. Günlük fiziksel aktivite 6DYT ve fiziksel aktivite sorgulamasına dayandırılmıştır ancak PR ve idame egzersiz tedavisi sürecinin günlük aktiviteye etkisinin daha net değerlendirilmesi için objektif ölçüm yöntemlerinin kullanılmasına ve yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Literatür Özeti
Screening for Chronic Obstructive Pulmonary Disease US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. US Preventive Services Task Force (USPSTF) JAMA. 2016;315(13):1372-1377
KOAH Taraması İçin USPSTF Önerileri Doç.Dr. Gazi Gülbaş İnönü Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı USPSTF; semptomları olmayan hastalara yönelik öneriler hazırlar, önerilerinde fayda‐zarar dengesini esas alır, maliyet boyutunu hesaba katmaz ve kanıttan ziyade klinik karar vermeyi önemser.
Kanıt ve önerinin özeti
Asemptomatik erişkinlerde anket ve spirometri kullanılarak KOAH taraması yapılması için öneri seviyesi D’dir (USPSTF kanıt düzeyi ve kesinlik derecesi önerileri Tablo 1’de tanımlandı).
Taramanın maliyetinin yüksek olması yanı sıra tarama amaçlı anket ile birlikte veya tek başına spirometri için önemli zaman ve çaba harcanması söz konusudur.
Semptomlar gelişmeden önce erken KOAH teşhisi hastalığın seyrini değiştirmez.
Asemptomatik KOAH hastalarında tarama orta kesinlik düzeyinde faydasızdır.
Sonuç olarak, KOAH’ı düşündürecek semptomlara sahip olmayanlarda tarama önerilmez.
Sigara dumanına veya toksik dumanlara maruziyet KOAH riskini artırır. Epidemiyolojik çalışmalar sigara içenlerin %15-50’sinde KOAH geliştiğini ortaya koymuştur. KOAH olgularının %70’inden fazlasında sigara içiciliği (halen veya bırakmış) öyküsü mevcuttur. Toksinlere, tozlara ve endüstriyel kimyasallara mesleki maruziyet tüm KOAH olgularının
tahmini olarak %15’ini oluşturur. Biyoyakıt dumanı ve trafik kaynaklı çevre kirliliği de KOAH riskini artırır. Astım, çocukluk çağı solunum yolları enfeksiyonları ve a1fa-1 antitripsin eksikliği risk faktörleri arasında yer alır. Tarama iki şekilde yapılabilir. 1) Anket pozitif ise tanısal (bronkodilatör sonrası) spirometri testi. 2) Bronkodilatör öncesi (tarama) spirometri testi pozitif ise tanısal (bronkodilatör sonrası) spirometri testi.
USPSTF halen sigara içen ve sigarayı bırakmış popülasyonu değerlendiren çalışmaları gözden geçirdi. Ancak bu iki grupta tarama testlerinin yerini değerlendiren çalışma bulunamadı. Farklı risk gruplarında tarama testlerinin yerini ve uzun dönem sonuçları değerlendirecek çalışmalara ihtiyaç var. Hastalığın seyrindeki heterojeniteyi değerlendiren uzun dönem epidemiyolojik çalışmalar klinik kötüleşmede rol alan risk faktörlerinin tanımlanmasına yardımcı olabilir.
TARTIŞMA Hastalık Yükü Her yıl 13.7 milyon civarında yetişkin KOAH’a yakalanmaktadır. Solunum fonksiyonları bozuldukça, hastalar çalışma yeteneklerinde ve günlük fizİKSel aktivitelerinde belirgin kısıtlanma hissederler. ABD’ de 2013 yılında KOAH 10,3 milyon uzman doktor başvurusuna ve 1,5 milyon acil servis başvurusuna neden oldu. KOAH ile ilişkili sağlık giderlerinin yıllık 32 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir. Artan sigara içme oranları, çevresel maruziyet veya KOAH’a yatkınlığı artıran biyolojik mekanizmalara bağlı olarak kadınlar arasında mortalitesi ve sıklığı giderek artmaktadır.
Derlemenin Kapsamı USPSTF’nin 2008 öneri raporundan beri, asemptomatik olgularda KOAH taramasının yaşam kalitesi, hastalık veya mortalite üzerine olumlu etkisine dair hala bir kanıt yok. USPSTF, KOAH taramasının sigara bırakma veya aşılama gibi önleyici yaklaşımlar üzerine olumlu etkisini araştırmayı planladı. Hafif ve orta KOAH’lılarda taramanın potansiyel faydalarının
yanı sıra zararları da araştırıldı. Ayrıca tarama araçlarının (anket ve spirometri) doğruluğu da bu derlemede değerlendirildi.
Tarama testlerinin doğruluğu USPSTF risk faktörlerine, belirtilere ve her ikisine dayalı 3 adet geçerli anket belirledi: KOAH Diyagnostik Anketi (COPD Diagnostic Questionnaire), Akciğer Fonksiyon Anketi (Lung Function Questionnaire) ve KOAH Nüfus Taraması (COPD Population Screener). KOAH Diyagnostik Anketi %90 duyarlılık ve % 40 özgüllüğe, Akciğer Fonksiyon Anketi %88 duyarlılık ve % 25 özgüllüğe, KOAH Nüfus Taraması ise %67 duyarlılık ve %73 özgüllüğe sahiptir. USPSTF, el tipi PEFmetre ile PEF ölçümünün ABD’de birinci basamakta tarama testi olarak kullanılamayacağına karar verdi. Avustralya ve İsveç’te tarama amaçlı bronkodilatörsüz yapılan solunum fonksiyon testinin (eşik değer FEV1/FVC 0.70 alındığında) %50 duyarlılık, %90 özgüllüğe sahip olduğu tespit edildi. Yunanistan’da bronkodilatör test ile yapılan çalışmada, aynı eşik değer için duyarlılığın % 80, özgüllüğün %95 olduğu rapor edildi. ABD’de solunum fonksiyon testi ile yapılmış tarama çalışması bulmadı.
Erken tespit ve tedavinin etkililiği Asemptomatik yetişkinlerde KOAH taramasının ölüm, hastalık oranı ve yaşam kalitesi üzerine etkilerini doğrudan değerlendiren çalışma bulunamadı. Aynı şekilde aşılama oranları üzerine taramanın etkililiğini inceleyen hiçbir çalışma bulunamadı. Taramanın sigara bırakma üzerine etkisini değerlendiren 5 adet çalışma tespit edildi. Bu çalışmalar öncelikli olarak sigara bırakma programlarına spirometri testi ilave etmenin kattığı değeri inceledi. Bir çalışma spirometri sonuçları üzerine akciğer yaşı söylenerek açıklama yapılan katılımcılarda, açıklama yapılmayanlara göre sigara bırakma oranlarında istatistiksel olarak anlamlı artış olduğunu ortaya koydu. Diğer dört çalışmada istatistiksel anlamlı fark tespit edilmedi. KOAH tedavisinde kullanılan dört ilaç grubunun etkinliği incelendi: Uzun-etkili beta agonistler (LABA), inhaler kortikosteroidler (İKS), uzun etkili antikolinerjikler (tiotropium) ve İKS ile LABA kombinasyonu. Asemptomatik veya tarama ile belirlenen popülasyonda tedavi çalışması yapılmadı. Tüm çalışmalar orta KOAH’lı hastalarda yürütüldü. İki LABA çalışmasında tedavi ve kontrol gruplarının mortalite oranları arasında fark bulunmadı, ancak LABA kolunda alevlenme semptomlarında azalma tespit edildi. Alevlenme semptomlarındaki
azalma, orta ve ağır KOAH’lı hasta gruplarında rapor edildi. Ancak alevlenme oranı son derece düşüktü (<1atak/yıl). İKS’lerle yapılan 6 çalışmada KOAH alevlenme semptomlarında azalma bulunmasına rağmen mortalite, dispne veya yaşam kalitesi açısından farklılık tespit edilmedi. İKS ile LABA kombinasyon tedavisi ile yapılan bir çalışmada KOAH alevlenme semptomlarında azalma saptanırken, mortalite ve yaşam kalitesinde fark bulunmadı. Antikolinerjiklerle yapılan 5 çalışmada KOAH alevlenme semptomlarında azalma tespit edilirken, diğer sonuçlar için kanıtlar yetersizdi. Tüm ilaç kategorilerinde tek tutarlı bulgu orta KOAH’lı hastalarda alevlenme semptomlarında azalmaydı. Tedavilerin egzersiz kapasitesi ve fonksiyonel durum üzerine etkisine dair yeterli kanıt yoktu.
Yararların büyüklüğünün tahmini Ön tarama anketleri ve tarama spirometri testlerinin sakıncaları yalancı pozitif ve yalancı negatif sonuçlardır. Tarama testlerinin kısa veya uzun vadeli zararlarını tahmin etmek için kanıt bulunamadı. Tedavinin oluşabilecek yan etkileri; İKS ve LABA kullanımına bağlı pnömoni ve İKS kullanımına bağlı kemik yoğunluğunda azalma ve artan kırık riskidir. Ancak yan etki insidansı yüksek olmayıp tedavi ve kontrol arasında fark bulunmaz. Asemptomatik KOAH’lılarda tedavilerin sonuçları ve alevlenme üzerindeki etkilerine ait kanıt olmadığı için taramanın net bir faydası olmadığına karar verildi. Nefes darlığı, kronik öksürük ya da balgam çıkarma gibi semptomları olan kişiler KOAH tanısı için değerlendirilmelidir.
Rehberlerin önerileri 2011 yılında American College of Physicians (ACP) , American College of Chest Physicians (ACCP), American Thoracic Society (ATS) ve European Respiratory Society (ERS) semptomu olan hastalarda hava akımı kısıtlamasının tanısı için spirometri testlerinin kullanılabileceğine dair ortak bildiri yayınladılar. Bu ortak panelde asemptomatik olgularda spirometri ile KOAH taramasının yararlı olmayacağına vurgu yaptılar. Benzer şekilde 2010’da UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) asemptomatik hastalarda KOAH taramasına karşı öneride bulundu. GOLD ise semptomatik olgularda tarama yapılmasını önerirken, asemptomatik popülasyonda tarama yapılmasını tavsiye etmemektedir.