Medeniyet 2018 1 by LookUs Scientific

MEDJ Vo l u me : 3 3I s s u e : 1Ma r c h2 0 1 8

THEOFFI CI ALJOURNALOFI STANBULMEDENI YETUNI VERSI TYFACULTYOFMEDI CI NE

I SSN 21492042 EI SSN 21494606

www. medeni y et medi c al j our nal . or g

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

MEDENIYET MEDICAL JOURNAL Formerly Göztepe Tıp Dergisi

Volume/Cilt 33

Issue/Sayı 1

Year/Yıl 2018 March/Mart

Editor-in-Chief M. Tayyar KALCIOĞLU Department of Otorhinolaryngology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Assistant Editor Alpertunga KARA Department of History of Medicine and Medical Ethics, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Section Editors Gökhan ATIŞ Department of Urology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Mustafa ÇALIŞKAN Department of Cardiology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Bülent EROL Department of Urology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Fahri OVALI Department of Pediatrics, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Oğuz POYANLI Department of Orthopedics, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Biostatistics Editor Hasan GÜÇLÜ Department of Biostatistics and Medical Informatics Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Esra KÜRÜM Department of Epidemiology of Microbial Diseases, Yale University, Connecticut, USA

Owner Mustafa SAMASTI Dean, Istanbul Medeniyet University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey

Responsible Manager M. Tayyar KALCIOĞLU

Publication Director

Cover Design

Secretary of the Journal

Arzu Deniz ÖLMEZ

Binnaz KALCIOĞLU

Serap SULUOVA

Finance Istanbul Medeniyet University Scientific Research Fund Checking the consistency of accepted manuscripts with the journal’s standards, full-text editing and typesetting of the manuscripts and publication preparation and print processes of the journal are all carried out by LOGOS Yayın türü: Yerel süreli / Publication type: Periodical Üç ayda bir yayımlanır / Quarterly a year Bu dergi Alkali (Acid Free) kağıda basılmaktadır. / This journal is printed on Acid-Free paper.

www.medeniyetmedicaljournal.org

Publisher LOGOS YAYINCILIK TİC. A.Ş. Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/67 34349 Gayrettepe-İstanbul Tel: (0212) 288 05 41 - (0212) 288 50 22 Fax: (0212) 211 61 85 www.logos.com.tr logos@logos.com.tr

MEDENIYET MEDICAL JOURNAL International Advisory Board • Kurtuluş AÇIKSARI

• Berna DEMİRCAN TAN

Department of Emergency Medicine, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Department of Medical Biology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Ibrahim AKALIN

• Ahmet DEMİROK

Department of Medical Genetics, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Department of Ophthalmology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Necmettin AKDENİZ

• Rıza DURMAZ

Department of Dermatology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Department of Microbiology and Clinical Microbiology, Yıldırım Beyazid University, Ankara, Turkey

• Orhan ALİMOĞLU

• Bekir DURMUŞ

Department of Surgery, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Abadan Khan AMITAVA

Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Fatih Sultan Mehmet Research and Training Hospital, Istanbul, Turkey

Department of Ophthalmology, Aligarh Muslim University, Aligarh, India

• Yasser ELSAYED

• İsmet AYDOĞDU

Department of Pediatrics, Manitoba University, Manitoba, Canada

Department of Hematology,Celal Bayar University, Manisa, Turkey

• Mehmet ERŞAHİN

• Abdullah AYDIN

Department of Neurosurgery, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Department of Pathology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• İrfan ESENKAYA

• Ebuzer AYDIN

• Fuad FARES

Department of Cardiovascular Surgery, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Departments of Human Biology and Molecular Genetics, Haifa University, Haifa, Israel

• İbrahim Halil BAHÇECİOĞLU

• Melek GÜRA

Department of Gastroenterology, Fırat University, Elazığ, Turkey

Department of Orthopedics, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• İrfan BARUTCU

Department of Anesthesiology and Reanimation, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Department of Cardiology, Medipol University, Istanbul, Turkey

• Mehmet Salih GÜREL

• Berna TERZİOĞLU BEBİTOĞLU

Department of Dermatology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Department of Pharmacology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Kadir GÜZİN

Department of Neurology, Rowan Univ Camden, New Jersey, USA

Department of Obstetrics and Gynecology, Goztepe Research and Training Hospital, Istanbul, Turkey

• Ahmet BURAKGAZI

• Mustafa HASBAHÇECİ

Department of Neurology, Carilion Clinic, Virginia, USA

Department of Surgery, Bezmialem Vakif University, Istanbul, Turkey

• Erkan CEYLAN

• Ramil M. HASHIMLI

Department of Chest Disease, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Department of Otorhinolaryngology, State Advanced Training Institute for Doctors Named After A. Aliyev, Baku, Azerbaijan

• Serhat ÇITAK

• Şamil Hızlı

Department of Psychiatry, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Department of Pediatric Gastroentherology, Yildirim Bayazit University, Ankara, Turkey

• Sebahattin CUREOGLU

• Langston HOLLY

Department of Otolaryngology, Minnesota University, Minnesota, USA

Department of Neurosurgery, California University, California, USA

• Turhan ÇAŞKURLU

• John HUGHES

Department of Urology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Department of Biostatistics, Minnesota University, Minnesota, USA

• Süleyman DAŞDAĞ

• Armağan İNCESULU

Department of Biophysics, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Department of Otorhinolaryngology, Osmangazi University, Eskisehir, Turkey

• Evren BURAKGAZI DALKILIC

• Serkan İNCEOĞLU

• Güler ÖZTÜRK

Department of Orthopedic Surgery, Loma Linda University, California, USA

Department of Physiology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Afitap İÇAĞASIOĞLU Department of Physical Therapy and Rehabilitation, Goztepe Research and Training Hospital, Istanbul, Turkey

• Ferruh Kemal İŞMAN Department of Biochemistry, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Herman JENKINS

• Muhammed Beşir ÖZTÜRK Department of Aesthetic, Plastic, and Reconstuctive Surgery, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Ayşe SELIMOGLU Department of Pediatric Gastroentherology, Inonu University, Malatya, Turkey

Department of Otorhinolaryngology, Colorado Denver University, Colorado, USA

• John W SIMON

• Jeffrey JOSEPH

• Yavuz ŞİMŞEK

Department of Anesthesiology, Thomas Jefferson University, Phidadelphia, USA

Department of Obstetrics and Gynecology, YS Clinic, Kırıkkale, Turkey

• Remzi KARADAĞ

Department of Otorhinolaryngology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Department of Ophtalmology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Department of Opthalmology, Albany Medical Center, Albany, USA

• Muhammet TEKİN

• Ayşen TOPALKARA

• Ulugbek S. KHASANOV

Department of Ophthalmology, Cumhuriyet University, Sivas, Turkey

Department of Otorhinolaryngology, Tashkent Medical Acedemy, Tashkent, Uzbekistan

• İlyas TUNCER

• Hasan KOÇOĞLU Department of Anesthesiology and Reanimasyon, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Mücahide Esra KOÇOĞLU Department of Medical Microbiology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Murat KORKMAZ Department of Gastroenterology, Baskent University, Ankara, Turkey

• Haytham KUBBA Department of Pediatric Otorhinolaryngology, Royal Hospital for Sick Children, Glasgow, Scotland

• Tunç KUTOĞLU Department of Anatomy, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Makhmadamin MAKHMUDNAZAROV Department of Otorhinolaryngology, Tajik State Medical University Named Abuali Ibn Sino, Dusanbe, Tajikistan

• Banu MESCİ Department of Diabetes and Endocrinology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Aytekin OĞUZ Department of Internal Medicine, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Halit OĞUZ Department of Ophthalmology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Elif OĞUZ Department of Pharmacology, Harran University, Şanlıurfa, Turkey

• İsmail OKAN Department of Surgery, Gaziosmanpaşa University, Tokat, Turkey

• Behzat ÖZKAN Department of Pediatrics, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

Department of Gastroentherology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Pelin ULUOCAK Sir William Dunn School of Pathology, University of Oxford, Oxford, UK

• Serap USLU Department of Histology and Embryology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Lokman UZUN Department of Otorhinolaryngology, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Hatice SINAV USLU Department of Nuclear Medicine, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Hanifi SOYLU Department of Pediatrics, Selcuk University, Konya, Turkey

• Milan STANKOVIC Department of Otorhinolaryngology, Nis University, Nis, Serbia

• R. Gül TİRYAKİ SÖNMEZ Department of Health Science, The City University of New York, New York, USA

• Haluk VAHABOĞLU Department of Microbiology and Infectious Diseases, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Cemil YAĞCI Department of Radiology, Hacettepe University, Ankara, Turkey

• Hatice YILMAZ Department of Adolescent and Adult Psychiatry, Rowan Univ Camden, New Jersey, USA

• Sinan YOL Department of Surgery, Istanbul Medeniyet University, Istanbul, Turkey

• Zuraida Zainun ZAINUN Balance Unit Audiology Programme, Sains Malaysia University, Kota Bharu Kelantan, Malaysia

INSTRUCTIONS TO AUTHORS Medeniyet Medical Journal (Med Med J) is the double-blinded peerreviewed, international publication organ, and official journal of Istanbul Medeniyet University School of Medicine and publishes research articles, reviews, invited reviews, case reports, scientific meeting abstracts and letters to the editor in all aspects of both clinical and experimental medicine. Medeniyet Medical Journal will evaluate manuscripts submitted via journal’s online manuscript submission system (www.medeniyetmedicaljournal.org). Medeniyet Medical Journal is published every three months (one volume per annum). The abbrevation of the journal for citing is “Med Med J”. It is the authority of Editorial Board to accept, reject or transmit the submitted manuscripts to Advisory Board for further review. It is the author(s)’ responsibility that the submitted manuscript is original work, not previously published or is not being considered for publication elsewhere. Statement of conflict of interests are required for each author. The authors should acknowledge and provide information on grants, contracts or other financial support of the study provided by any foundations and institutions or firms. In the materials section of the manuscripts where experimental studies on humans are presented, a statement that informed consent were taken from the volunteers or patients should be included after the explanation of the procedures. This section also should contain a statement that the investigation confirms the principles outlined in Helsinki Declaration (available at www.ub.edu). For experimental studies on animals, research protocol should be in accordance with international agreements (Guide for the care and use of laboratory animals - www.grants.nih.gov). A copy of approval from ethics committee should be sent. ARTICLE TYPE Original Articles: Original studies should not exceed 5000 words and include: Title page, abstracts, Keywords, Introduction, Materials (Patients) and Methods, Results, Discussion and References. Short reports: Short reports include the preliminary results, negative studies and other studies that are not to be published as a full text manuscript. Short reports should not exceed 2000 words and an abstract with no more than 50 words and 10 references. Reviews: Reviews written on timely and educational topics are accepted. Each review should normally be no longer than 5000 words with clear subheadings and 200 words in abstract. Reviews with no more than 3 authors are preferable. Case Reports: These submissions should be unusual cases that report new information. Manuscript must be brief, with no more than five authors, four illustrations, and 20 references (except for special cases). Letters to the editor: Letters are published at the Editorial Board’s discretion. They should be concise and limited to 1500 words with one figure or table and list up to 10 references. MANUSCRIPT FORMAT AND STYLE Manuscripts should be written in Turkish or in English. If the manuscript is in Turkish, it must also include English abstract and Keywords. Papers should be typed in 12 point typescript and double-spaced throughout the text including tables and references with wide margins (2.5 cm) on each side of a standard A4 paper. Title page: The title should be concise and reflect the purpose of the study. The title should be followed by the list of authors, including their full names with no academic degrees. Hospital or university affiliations should also be included. Corresponding Author, Correspondence address, phone and fax numbers and e-mail address should be written. Conflict of interest statement should be written on title page.

animal experiments should be entitled “Materials and Methods”. “Results” should illustrate numerical data which should be supported with figures and tables. The data should be discussed in the light of recent literature in the “Discussion” that should not exceed half the length of whole article. Abbreviations: Abbreviations should be standard. Any nonstandard abbreviations should be defined in the text when first used. Tables and legends: Tables and legends should be typed on separate pages at the end of the manuscript. Any explanation should be defined as a footnote, not in the legend line. Illustrations: All illustrations, art works and figures should be original. It is the authors’ responsibility to obtain necessary permissions for any material with copyright. Illustrations, figures and graphics should be prepared in tiff format with a minimum resolution of 300 dpi. They should be clear, sharp, easily readable and legible. Illustrations must be cited in consecutive numerical order in the text. The staining method and the magnification rate should be indicated in microscopic illustrations (e.g.H&E, x400). Submitted photographs, figures and graphics should be of professional quality. Legends for the figures should be typed double-spaced on a separate page. They must be concise and represent summaries of findings. Authors should retain one copy of original art work. References: References must be cited as numerals in superscript in the text and listed at the end of the paper in numerical order corresponding to the order of citation. Journal names should be abbreviated as listed in “Index Medicus”. Personal communications and unpublished data should be included within the text of the manuscript, not as references. List all authors up to four authors. For five or more authors, list the first three authors followed by “et al”. Note the following examples: Journal articles Altundag O, Gullu I, Altundag K, et al. Induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil followed by chemoradiotherapy or radiotherapy alone in the treatment of locoregionally advanced resectable cancers of the larynx and hypopharynx: results of single-center study of 45 patients. Head Neck 2005;27:15-21. Journal Article in Press Cengiz M, Ozyigit G, Yazici G, et al. Salvage Reirradiaton with Stereotactic Body Radiotherapy for Locally Recurrent Head-and-Neck Tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 Jul 31. doi:10.1016/j.ijrobp.2010.04.027 Books Chao KSC, Ozyigit G. Intensity Modulated Radiation Therapy for Head&Neck Cancer. 1 st edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 34-36. Book chapters Ozyigit G, Beyzadeoglu M, Ebruli C. Genitourinary system cancers. In: Basic Radiation Oncology. Beyzadeoglu M, Ozyigit G, Ebruli C (eds). 1st edition. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, 2010: 363-410. Congress proceedings Appelbaum FR, Gilliland DG, Tallman MS. The biology and treatment of acute myeloid leukemia. In: 40th Annual Meeting of the American Society of Hematology Education Book. McArthur JR, Schechter GP, Schrier SL (eds). December 4-8, 1998, Miami Beach, Florida, 1998: 10-13. Congress abstracts Ayhan A, Yasui W, Yokozaki H, Tahara E. Gastrointestinal karsinomlarda bcl-2 ekspresyonu ve gen degisiklikleri. XII. National Cancer Congress, Antalya, April 23-26, 1997: P307. Thesis Güllü IH. Mide kanserli hastalarda 5-florourasil, adriamisin, mitomisin kombine kemoterapisinin degerlendirilmesi. Hacettepe University Faculty of Medicine, Oncology Institute, Medical Oncology Department Graduate Thesis, Ankara, 1992. Internet resources http://www.cancer.gov/cancertopics/types/bladder (Access date: 12/14/208).

Abstract page: The abstract should be in English and Turkish with appropriate titles, and should not exceed 250 words. It should start with a sentence indicating the rationale of the study and summarize the results and conclusions concisely. A list of up to 5 English and Turkish keywords should be included and should be consistent with the “Index Medicus” style (available at http://www.nlm.nih.gov).

Text pages: Background knowledge and the rationale of the study should be described in the “Introduction” with appropriate references. Clinical studies should be entitled “Patients and Methods” and, laboratory studies and

"Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals" (Ann Intern Med 2004;141:477-478) should be referred to for further details of manuscript preparation (www.icmje.org).

A Copyright transfer letter must be signed by all authors and submitted during the submission of article via online submission system on “www. medeniyetmedicaljournal.org” The author(s) is (are) also responsible for the scientific content of the manuscript.

YA Z A R L A R A B İ L G İ Medeniyet Medical Journal (MEDJ), çift kör hakemli, uluslararası yayın organı olup İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesinin resmi dergisidir ve hem klinik hem de deneysel tıbbın tüm alanlarında yapılan araştırma makaleleri, derleme, davetli derlemeler, olgu sunumları, bilimsel toplantı özetlerini ve editöre mektupları yayınlar. Medeniyet Medical Journal elektronik makale gönderme sistemi (www. medeniyetmedicaljournal.org) üzerinden gönderilen yazıları değerlendirecektir. Medeniyet Medical Journal üç ayda bir (yılda bir cilt) olarak yayınlanmaktadır. Atıflar için derginin kısaltması " Med Med J" dir. Dergiyi Yayın Kurulu Yönetir, Gönderilen yazıları Danışma Kurulu'na inceletme ve yayınlayıp yayınlatmama yetkisi Yayın Kurulu’na aittir. Dergiye gönderilen yazıların orijinal çalışma olduğu, daha önce başka bir yerde yayınlanmamış olması veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması yazar(lar)ın sorumluluğundadır. Çıkar çatışması bildirimi her yazar için gereklidir. Yazarlar hibe, sözleşme veya herhangi bir vakıf, kurum veya firmalar tarafından çalışma için sağlanan herhangi diğer mali destekler hakkında bilgi vermelidir. İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmalar sunulduğunda Gereçler bölümünde prosedürlerinin açıklanması sonrasında gönüllülerden aydınlatılmış onam formunun alındığına dair bir açıklama dahil edilmelidir. Bu bölüm ayrıca araştırmanın ( www.ub.edu mevcut ) Helsinki Bildirgesi'nde belirtilen ilkeleri teyit ettiğine dair bir ifadeyi içermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmalar için ise araştırma protokolü, uluslararası anlaşmalara uygun olmalıdır ( laboratuar hayvanlarının bakımı ve kullanımı için Kılavuz - www.grants.nih.gov). Etik Kurul Onay belgesinin bir kopyasının gönderilmesi gerekmektedir. MAKALE ÇEŞİTLERİ Orijinal Makaleler: Orijinal çalışmalar 5000 kelimeyi geçmemeli ve Başlık sayfası, Özet, Anahtar Kelimeler, Giriş, Hastalar (Gereçler) ve Yöntem, Sonuçlar, Tartışma ve Kaynaklar alt başlıklarını içermelidir. Kısa raporlar: Kısa raporlar araştırmaların ön sonuçlarını, negatif sonuçlu çalışmaları veya tam metin makale olarak yayınlanması uygun bulunmayan diğer çalışmaları içerir. Kısa raporlar 2000 kelimeden fazla olmamalıdır. En çok 50 kelime özet ile 10 referanstan oluşmalıdır. Derlemeler: Güncel ve eğitsel konularında yazılan derlemeler kabul edilir. Her derleme en çok 5000 kelime ve açık alt başlıklar ile en çok 200 kelime özet olmalıdır. En fazla 3 yazarı olan derlemeler tercih edilir. Vaka Sunumları: Bu gönderimler yeni bilgiler rapor eden alışılmadık durumlar olmalıdır. Makale kısa, en fazla beş yazar, dört şekil ve (özel durumlar hariç) 20 referanstan oluşmalıdır. Editöre Mektup: Mektuplar Yayın Kurulu'nun takdirine yayınlanmaktadır. Mektuplar özlü ve bir şekil veya tablo ile 1500 kelime ile sınırlı olmalı ve en çok 10 referans listelenmelidir. MAKALE FORMAT VE STİLİ Yazılar Türkçe veya İngilizce olarak yazılmalıdır. Makale Türkçe ise, İngilizce Özet ve Anahtar Kelimeler içermelidir. Yayınlar, tablolar ve referanslar dâhil 12 punto ile metin boyunca çift aralıklı olarak her iki tarafında genişlik kenarları (2,5 cm) olan standart bir A4 kâğıdına yazılmalıdır. Başlık sayfası: Başlık özlü ve çalışmanın amacını yansıtmalıdır. Başlıktan sonra açık isimleri belirtilen Yazar(lar) listesi bulunmalıdır ancak unvan belirtilmemelidir. Çalışmanın yapıldığı kurum, hastane veya üniversite ve bulunduğu şehir belirtilmelidir. Sorumlu yazar, yazışma adresi, telefon ve faks numarası ile e-posta adresi belirtilmelidir. Çıkar çatışması bildirimi başlık sayfasında belirtilmelidir. Özet sayfası: uygun başlıkları ile İngilizce olmalı ve 250 kelimeyi geçmemelidir. Türkçe yazılar için İngilizce özet mutlaka olmalıdır. İngilizce yazılar için Türkçe özet gerekmemektedir. Bu çalışmanın gerekçesini belirten bir cümle ile başlamalı ve kısaca bulguları ve sonuçlarını özetlemelidir. İngilizce ve Türkçe anahtar kelimeler 5 taneyi geçmemeli ve "Index Medicus" kurallarına (http://www.nlm.nih.gov mevcut) uygun olarak verilmelidir. Metin Sayfaları: Giriş bölümünde özet olarak konu hakkında genel bilgiler ve amaç kaynak gösterilerek belirtilmelidir. Klinik çalışmalarda “Hastalar ve Yöntem”, laboratuar çalışmaları ve hayvan deneylerinde “Gereçler ve Yöntem” başlığı kullanılmalıdır. Sonuçlar bölümünde veriler sayısal olarak belirtilmeli, görsel ağırlıklı tablolar, şekiller ve grafikler ile zenginleştirilme-

lidir. Tartışma bölümünde sonuçlar yorumlanmalı ve mümkün olduğu kadar güncel kaynaklar kullanılarak genel bir değerlendirme yapılmalıdır. Tartışma bölümü tüm makalenin yarısını geçmemelidir. Kısaltmalar: Kısaltmalar standart olmalıdır. Herhangi bir standart olmayan kısaltmalar metinde ilk kullanıldığında tanımlanmış olmalıdır. Tablolar ve Başlıklar: Tablolar ve başlıkları ile birlikte yazının sonunda ayrı sayfalara düzenlenmeli ve tablo ile ilgili açıklamalar tablonun altında bir dipnot olarak tanımlanmalıdır. Şekiller: Tüm şekil ve çizimler, sanat eserleri ve rakamlar orijinal olmalıdır. Bu herhangi bir malzeme için telif hakkı ile gerekli izinleri almak yazarların sorumluluğundadır. Çizimler, rakamlar ve grafikler en az 300 dpi çözünürlüğünde ve TIFF formatında hazırlanmalıdır. Net, keskin, kolay okunabilir ve okunaklı olmalıdır. Çizimler metinde Şekliler metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Boyama yöntemi ve büyütme oranı mikroskobik resimlerde belirtilmelidir (örn. H & E x400). Eklenen fotoğraflar, şekiller ve grafikler profesyonel kalitede olmalıdır. Şekil başlıları çift aralıklı olarak ayrı bir sayfada yazılmalı, özlü ve bulguların özetleri temsil etmelidir. Yazarlar, orijinal sanat eserlerinin bir kopyasını muhafaza etmelidir. Kaynaklar: Metin içinde cümle sonda üst yazı karakteri ile sayısal olarak metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalı ve yazı sonunda metinde geçiş sırasında göre düzenlenmelidir. Dergi isimleri “Index Medicus”a uygun olacak şekilde kısaltılmalıdır. Basılmamış veriler veya kişisel görüşmeler kaynak gösterilemez, ancak metin içinde belirtilebilir. En çok dört yazarlı makalelerde tüm isimler yazılmalı, dörtten fazla yazarlı makalelerde ilk 3 isim belirtilmeli “et al.” Yada “ve ark.” şeklinde tamamlanmalıdır. Örnek referanslar: Dergide Makale Altundag O, Gullu I, Altundag K, et al. Induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil followed by chemoradiotherapy or radiotherapy alone in the treatment of locoregionally advanced resectable cancers of the larynx and hypopharynx: results of single-center study of 45 patients. Head Neck 2005;27:15-21. Baskıdaki Dergide Makale Cengiz M, Ozyigit G, Yazici G, et al. Salvage Reirradiaton with Stereotactic Body Radiotherapy for Locally Recurrent Head-and-Neck Tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 Jul 31. doi:10.1016/j.ijrobp.2010.04.027 Kitaplar Chao KSC, Ozyigit G. Intensity Modulated Radiation Therapy for Head&Neck Cancer. 1 st edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 34-36. Kitap Bölümleri Ozyigit G, Beyzadeoglu M, Ebruli C. Genitourinary system cancers. In: Basic Radiation Oncology. Beyzadeoglu M, Ozyigit G, Ebruli C (eds). 1st edition. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, 2010: 363-410. Kongre Kitapları Appelbaum FR, Gilliland DG, Tallman MS. The biology and treatment of acute myeloid leukemia. In: 40th Annual Meeting of the American Society of Hematology Education Book. McArthur JR, Schechter GP, Schrier SL (eds). December 4-8, 1998, Miami Beach, Florida, 1998: 10-13. Kongre Özetleri Ayhan A, Yasui W, Yokozaki H, Tahara E. Gastrointestinal karsinomlarda bcl-2 ekspresyonu ve gen degisiklikleri. XII. National Cancer Congress, Antalya, April 23-26, 1997: P307. Tezler Güllü IH. Mide kanserli hastalarda 5-florourasil, adriamisin, mitomisin kombine kemoterapisinin degerlendirilmesi. Hacettepe University Faculty of Medicine, Oncology Institute, Medical Oncology Department Graduate Thesis, Ankara, 1992. Internet kaynakları http://www.cancer.gov/cancertopics/types/bladder (Access date: 12/14/208). TELİF HAKKININ DEVRİ Telif hakkının devri yazısı yazarların tümü tarafından imzalanmalı ve makalenin on-line sunumu sırasında “www.medeniyetmedicaljournal.org” sitesine yüklenmelidir. Yazar(lar) ayrıca makalenin bilimsel içeriğinden de sorumludur. Makale hazırlamaya ilişkin daha fazla ayrıntı için "Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals" (Ann Intern Med 2004;141:477-478) başlıklı makaleye ve ilişkin internet sitesine (www. icmje.org) başvurulmalıdır.

MEDENIYET MEDICAL JOURNAL Volume/Cilt 33 Issue/Sayı 1

Year/Yıl 2018

March/Mart

CONTENTS / İÇİND EK İ L E R Original Article / Orjinal Makale OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / KADIN DOĞUM Complete blood count and neutrophil to lymphocyte ratio as predictors of surgical site infection after hysterectomy Histerektomi sonrası yara yeri enfeksiyonunu öngörmede tam kan sayımı ve nötrofil-lenfosit oranının kullanımı İ. KAHRAMANOĞLU, O. İLHAN, Ö. KAHRAMANOĞLU, F.F. VERİT

1-4

ORTHOPAEDICS / ORTOPEDİ End-stage renal disease affect mortality of hip fractures treated with partial hip prosthesis in the elderly Son dönem böbrek yetmezliği parsiyel kalça proteziyle tedavi edilmiş kalça kırığı olan yaşlı hastalardaki mortaliteyi etkiler M. TAHTA, E.C. ZENGİN, C. ÖZCAN, T. ÖZTÜRK, T. BULUT, M. ŞENER

5-9

ORTHOPAEDICS / ORTOPEDİ The evaluation of the relation among age, amputation levels and the revisions Yaş grupları ile amputasyonların etiyoloji, seviye ve revizyonları arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi E. ŞÜKÜR, A.Ç. UYAR, U. ÖZDEMİR, H.B. GÖKÇEN, Ö. ÇİÇEKLİ, H.N. TOPÇU

10-16

ANESTHESIOLOGY / ANESTEZİYOLOJİ The anesthetic management of emergency general surgery cases: A retrospective analysis Acil genel cerrahi vakalarının anestezi yönetimi: Retrospektif analiz E. KÖKSAL, C. KAYA, Y.O. ATALAY, Y.B. ÜSTÜN, U. ADIGÜZEL, S. BİLGİN, E. ÇAM, K. KARABULUT

17-21

PHYSIOLOGY / FİZYOLOJİ A comparative study of anxiety levels and its relation with heart rate variability indices in adolescents with type 1 diabetes mellitus Tip 1 diabetes mellituslu adolesanlarda anksiyete düzeyleri ve bunun kalp tepe atımı değişkenliği ile ilişkilisini inceleyen karşılaştırmalı çalışma M. BASHIR, H. AHLUWALIA, S.I. SAYEED, R. KAPOOR

22-27

OTORHINOLARYNGOLOGY / KULAK BURUN BOĞAZ Factors associated with poor prognosis in deep neck infections Derin boyun enfeksiyonlarında kötü prognoz ile ilişkili faktörler S. UMIHANIC, S. UMIHANIC, N. RAMIC, S. KAMENJAKOVIC, N. TIHIC, E. MAHMUTOVIC

28-32

NEPHROLOGY / NEFROLOJİ The relationship between malnutrition, inflammation and cannulation pain in hemodialysis patients Hemodiyaliz hastalarında inflamasyon, malnütrisyon ve kanülasyon ağrısı arasındaki ilişki Ö. KAL

33-40

ANESTHESIOLOGY / ANESTEZİYOLOJİ Comparison of the effects of corticosteroid therapy on pulmonary and extrapulmonary ARDS patients Pulmoner ve extrapulmoner kaynaklı ARDS hastalarında kortikosteroid tedavisinin etkilerinin karşılaştırılması T. BİNGÖL TANRIVERDİ, E.N. KOLTKA, H.G. ÖZCAN, E. ERDEM, M. GÜRA ÇELİK

41-46

MEDENIYET MEDICAL JOURNAL CONTENTS / İÇİND E K İ L E R ( d e v a m ) Reviews / Derlemeler urology / ÜROLOJİ Auxiliary tests in the diagnosis of prostate cancer Prostat kanseri tanısında yardımcı testler Y.O. DANACIOĞLU, B. EROL, T. ÇAŞKURLU

47-53

Case Reports / Vaka Sunumları NEPHROLOGY / NEFROLOJİ A 70-year-old patient with seronegative lupus nephritis: Rare case Yetmiş yaşında seronegatif lupus nefritli hasta: Nadir olgu T. DAĞEL, E. MERAM, E.M. ÖNAL, D. ERBİL, M.C. BÜLBÜL, S.P. UYSAL

54-56

OTORHINOLARYNGOLOGY / KULAK BURUN BOĞAZ A rare cause of dysphagia and halitosis: Zenker’s diverticulum Nadir bir disfaji ve halitozis nedeni: Zenker divertikülü S. YASLIKAYA, A. KIZILAY

57-60

PSYCHIATRY / PSİKİYATRİ A possible variant of PANDAS: Dystonic subtype Olası bir PANDAS varyantı: Distonik alt tip H. BAYAZİT, F. KILICASLAN

61-63

THORACIC SURGERY / GÖĞÜS CERRAHİSİ Thoracic wall reconstruction and pectus bars Göğüs duvarı rekonstrüksiyonu ve pektus barları S. KARAPOLAT, F. KOZANLI

64-66

Editorial Reader / Editöre Mektup PATHOLOGY / PATOLOJİ DNA mismatch repair deficiency and melanoma immunotherapy at immunohistochemical glance L. RONCATI

67-68

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):1-4 doi:10.5222/MMJ.2018.22308

Original Article / Orijinal Makale

Obstetrics and Gynecology / Kadın Doğum

Complete blood count and neutrophil to lymphocyte ratio as predictors of surgical site infection after hysterectomy Histerektomi sonrası yara yeri enfeksiyonunu öngörmede tam kan sayımı ve nötrofil-lenfosit oranının kullanımı İlker KAHRAMANOĞLU1, Olcay İLHAN2, Özge KAHRAMANOĞLU3, Fatma Ferda VERİT3 ABSTRACT

ÖZ

Surgical site infections (SSI) represent a significant burden concerning morbidity, mortality and additional cost to health system. For these reasons, the prevention of SSI is important. In this study, the potential relationship between preoperative blood count parameters and SSI after hysterectomy was investigated. A total of 270 patients who underwent abdominal hysterectomy between 2009 and 2013 were retrospectively evaluated. Patients with postoperative superficial SSI were compared to those without postoperative infectious complication. Patients’ age, BMI, comorbidity, preoperative serum hemoglobin and albumin levels, use of an immunsupressive medication and rate of current smoker were similar between groups. Patients with SSI had significantly elevated levels of neutrophil, neutrophil/lymphocyte ratio and decreased levels of lymphocyte compared to those without SSI. Serum platelet level did not differ between groups. Based on these data, one may suggest using preoperative high neutrophil and NLR levels and low lymphocyte levels as predictors of SSI after hysterectomy.

Cerrahi işlem sonrası gelişen yara yeri enfeksiyonları, günümüzde hala belirgin morbidite ve mortaliteye yol açmakta, aynı zamanda sağlık sistemi için ekonomik yük oluşturmaktadır. Bu nedenlerden dolayı, yara yeri enfeksiyonunun önlenmesi önem göstermektedir. Bu çalışmada, tam kan sayımı parametrelerinin histerektomi sonrası yara yeri enfeksiyonu gelişimi ile ilişkisi araştırıldı. 2009-2013 arası abdominal histerektomi yapılan 270 hasta, retrospektif olarak değerlendirildi. Postoperatif yara yeri enfeksiyonu gelişen hastalar ile herhangi bir enfeksiyöz komplikasyon gelişmeyen hastalar karşılaştırıldı. Her iki grup arasında hasta yaş, komorbidite, preoperatif hemoglobin ve albümin seviyeleri, immünsupresif kullanımı ve sigara içen oranı açısından fark izlenmedi. Yara yeri enfeksiyonu gelişen olgularda, preoperatif nötrofil seviyeleri ve nötrofil-lenfosit oranı anlamlı olarak yüksek, preoperatif lenfosit seviyesi ise anlamlı olarak düşük bulundu. Trombosit seviyeleri iki grup arasında benzerdi. Çalışmanın sonucuna dayanarak, preoperatif yüksek nötrofil seviyesi ve yüksek nötrofil-lenfosit oranının ve düşük lenfosit seviyesinin, histerektomi sonrası yara yeri enfeksiyonu gelişimini öngörmede kullanılması önerilebilir.

Keywords: NLR, neutrophil, lymphocyte, hysterectomy, infection

Anahtar kelimeler: Nötrofil, lenfosit, histerektomi, enfeksiyon

INTRODUCTION

tomy occur in 1.7% of cases2.

Surgical site infections (SSIs) are one of the worst complications associated with considerable morbidity. SSIs were shown to be the most common type of healthcare-associated infection, approaching the incidence of 11.8 per 100 surgical procedures in low and middle-income countries1. According to Center for Disease Control (CDC) data, SSIs after hysterec-

SSI is associated with up to 11 additional inpatient days. Additionally, patients with SSI have double the risk of death compared to patients without SSI3. When these factors are taken into consideration along with high financial burden of SSIs, efforts have been focused on prevention of SSIs in recent years4.

Received: 10.10.2017 Accepted: 21.01.2018 1 Istanbul University Cerrahpasa Faculty of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Istanbul, Turkey 2 Uludag University Department of Obstetrics and Gynecology, Bursa, Turkey 3 Health Sciences University Suleymaniye Women’s Health Training and Research Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, Istanbul, Turkey Yazışma adresi: İlker Kahramanoğlu, Istanbul University Cerrahpasa Faculty of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Istanbul, Turkey e-mail: ilkerkahramanoglu@gmail.com

Med Med J 2018;33(1):1-4

In an ideal world, possible risk factors for SSI should be identified and protective steps should be taken for high-risk patients1. Several studies tried to identify possible risk factors for SSI5-8. A high American Society of Anesthesiologists Performance Status (ASA-PS) score and prolonged surgery time were consistently reported as high risk factors for SSIs5,6. Furthermore, diabetes mellitus, obesity and advanced age are the other most frequently seen risk factors7,8. Neutrophil-lymphocyte ratio has been shown as a cheap, easy and widely available biomarker of the inflammatory response9. Higher preoperative NLR was suggested as a predictor of postoperative infectious complications10,11. However, there is still limited data regarding the use of preoperative complete blood count (CBC) parameters as predictors of postoperative infectious morbidity after hysterectomy. We, therefore, performed a retrospective research approach to determine whether preoperative neutrophil, lymphocyte, platelet count and neutrophil/ lymphocyte ratio (NLR) are useful as predictors of SSIs in patients who underwent hysterectomy for a benign disease.

ally, using the clamp-cut-ligate technique for each patient. A single dose of a 1 gr cefazolin was administered intravenously one hour prior to surgery. The dose was doubled in patients with BMIs more than 35 kg/m2. In case of an allergy to beta-lactam antibiotics, clindamycin was used. All patients were followed up for 3 months postoperatively. A superficial SSI was defined according to CDC criteria12. Consistent with this, infection involving skin or subcutanous tissue occurred within 30 days after surgery with at least one of the following criteria was accepted as superficial SSI: i) Purulent drainage from the incision, ii) Isolation of an organism from the incision, iii) Signs or symptoms of infection such as pain, tenderness, localized swelling, redness or heat, iv) Diagnosis of surgical site infection by the surgeon. Statistical analyses were performed using Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). T-test and chi-square test were used when needed. Mean and standard deviations were used for comparison. A probability value of less than 0.05 was accepted as statistically significant.

MATERIALS and METHODS After obtaining Institutional Review Board approval, retrospective analysis of patients who underwent abdominal hysterectomy for a benign disease from January 2009 to May 2013 was performed. The data including patientsâ&#x20AC;&#x2122; age, body mass index (BMI), medical history and laboratory tests before and after surgery were collected from the medical reports. Patients who developed deep SSI or organ infection after surgery and patients with missing data were excluded from the analysis. CBC was performed at 3-10 days prior to the surgery. NLR was calculated as the the ratio between neutrophil , and lymphocyte counts. A total abdominal hysterectomy, with or without a salpingo-oophorectomy was performed infrafasci-

RESULTS A total of 293 patients were identified. Twenty-two patients were excluded because of missing data. One patient with deep SSI was excluded. Finally, 270 patients were included in the analysis. Of them, 23 patients had superficial surgical site infection. Patients were divided into two groups: Patients who did not develop any postoperative infection (n=247) and patients who developed superficial SSI (n=23). Table 1 shows demographic and clinical comparisons among groups. Patientsâ&#x20AC;&#x2122; age, BMI, comorbidity, preoperative serum hemoglobin and albumin levels, use of an immunsupressive medication and the number of current smokers were similar between groups (Table 1).

İ. Kahramanoğlu et al., Complete blood count and neutrophil to lymphocyte ratio as predictors of surgical site infection after hysterectomy

Table 1. Demographic and clinic variables of the patients. Characteristics

Group 1 (Uncomplicated) (n=247)

Group 2 (Complicated) (n=23)

p-value

Age (years)*, mean±SD Comorbidity**, n (%) BMI (kg/m2)*, mean±SD Preoperative hemoglobin* (g/dL), mean±SD Preoperative serum albümin* (g/dL), mean±SD Use of an immunsupressive medication**, n (%) Current smoker**, n (%) Duration of operation (minute)*, mean

59.1±8.3 162 (74.6) 28.8±4.5 12.2±1.3 3.67±0.49 9 (4.1) 46 (21.1) 65

59.4±6.2 30 (75) 29.9±8.1 12.5±2.2 3.59+0.59 3 (7.5) 9 (22.5) 67

0.307 0.121 0.192 0.350 0.054 0.381 0.412 0.899

Group 1 (Uncomplicated) (n=247)

Group 2 (Complicated) (n=23)

p-value

4.8±1.7 2.9±1.9 243±85 2.1±1.5

5.2±2.2 1.9±0.81 249±81 3.3±2.2

<0.001 <0.001 0.428 <0.01

*t test was used. **Chi-square test was used. BMI: Body mass index. Table 2. Comparison of complete blood count parameters between groups.

Neutrophil (x103 count)*, mean±SD Lymphocyte (x103 count)*, mean±SD Platelet (x103 count)*, mean±SD NLR* *t test was used for comparisons. NLR: Neutrophil/lymphocyte ratio.

When preoperative serum neutrophil, lymphocyte and platelet count and NLR were evaluated among two groups, significantly elevated levels of neutrophil and NLR in Group 2 were found (Table 2). Serum lymphocyte level was significantly decreased in Group 2. Serum platelet levels did not differ between groups. DISCUSSION Our study shows that complete blood count parameters such as neutrophil, lymphocyte and NLR are associated with superficial SSI developed after abdominal hysterectomy. While these biomarkers were studied for various surgeries, scientific evidence regarding hysterectomy is limited10,11. The exact mechanism of association between elevated NLR and postoperative infections remains unclear. Possible explanations include that high levels of neutrophil may suppress the antibacterial responses of activated T cells and natural killer cells13. Also, decreased lymphocyte-mediated cellular immune

reaction may ease bacterial invasion of surgical site14. When clinical studies are considered, NLR has been shown as a successful marker of postoperative complications after colorectal surgery15. Furthermore, Yombi et al.11 suggested that elevated NLR level is certainly a sign of underlying infection after total knee arthroplasty. A very recent study investigating SSIs in colorectal surgery showed that high NLR is associated with an increased risk of SSIs16. Another study regarding intra-abdominal infection after colorectal surgery showed that NLR on the postoperative day 5 is a reliable predictor of SSI17. The recent English literature lacks evidence regarding NLR and abdominal hysterectomy. The present study has demonstrated that patients who developed SSI after hysterectomy have significantly elevated NLR and neutrophil level and decreased lymphocyte level compared to patients without any postoperative infectious complications. The strength of this study is that all patients underwent the same type of surgery and possible confounding factors such as comorbidity, BMI, anemia and 3

Med Med J 2018;33(1):1-4

smoker rate were similar between groups. The main limitations of our study is its retrospective design and that all operations were not performed by the same surgical team which is an inherent characteristics of a teaching hospital. In conclusion, preoperative high neutrophil and NLR levels and low lymphocyte level may predict postoperative superficial SSI after hysterectomy. By this way, patients with higher risk of SSI may be determined and preventive strategies may be developed. Future studies are warranted to determine the optimal cut-off values for preoperative neutrophil and lymphocyte counts and NLR as predictors of SSI after hysterectomy. REFERENCES 1. World Health Organization 2106: Global guidelines on the prevention of surgical site infection. http://www.who.int/ gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/ 2. Olsen MA, Higham-Kessler J, Yokoe DS, et al. Prevention epicenter program CfDC, prevention: developing a risk stratification model for surgical site infection after abdominal hysterectomy. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009;30(11):1077-83. https://doi.org/10.1086/606166 3. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, et al. The impact of surgicalsite infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(11):725-30. https://doi.org/10.1086/501572 4. Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(6):60527. https://doi.org/10.1086/676022 5. Karakida K, Aoki T, Ota Y, et al. Analysis of risk factors for surgical-site infections in 276 oral cancer surgeries with microvascular freeflap reconstructions at a single university hospital. J Infect Chemother. 2010;16:334-9. https://doi.org/10.1007/s10156-010-0108-y 6. Maruyama Y, Inoue K, Mori K, et al. Neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio as predictors of wound healing failure in head and neck reconstruction. Acta Oto-

laryngol. 2017;137(1):106-10. https://doi.org/10.1080/00016489.2016.1218047 7. Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery). Diabetes Care. 2011;34(2):256-61. https://doi.org/10.2337/dc10-1407 8. Pathak A, Mahadik K, Swami MB, et al. Incidence and risk factors for surgical site infections in obstetric and gynecological surgeries from a teaching hospital in rural India. Antimicrob Resist Infect Control. 2017;6:66. https://doi.org/10.1186/s13756-017-0223-y 9. Bolat D, Topcu YK, Aydogdu O, et al. Neutrophil to Lymphocyte Ratio as a predictor of early penile prosthesis implant infection. Int Urol Nephrol. 2017;49:947-53. https://doi.org/10.1007/s11255-017-1569-z 10. Moyes LH, Leitch EF, McKee RF, et al. Preoperative systemic inflammation predicts postoperative infectious complications in patients undergoing curative resection for colorectal cancer. Br J Cancer. 2009;100:1236-9. https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6604997 11. Yombi JC, Schwab PE, Thienpont E. Neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) distribution shows a better kinetic pattern than C-reactive protein distribution for the follow-up of early inflammation after total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24:3287-92. https://doi.org/10.1007/s00167-015-3921-0 12. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 1999;27(2):97-132. https://doi.org/10.1016/S0196-6553(99)70088-X 13. Shau H, Kim A. Suppression of lymphokine-activated killer induction by neutrophils. J Immunol. 1988;141:4395-4402. 14. Djeu JY, Serbousek D, Blanchard DK. Release of tumor necrosis factor by human polymorphonuclear leukocytes. Blood. 1990;76:1405-9. 15. Josse JM, Cleghorn MC, Ramji KM, et al. The neutrophil/ lymphocyte ratio predicts major perioperative complications in patients undergoing colorectal surgery. Colorectal Dis. 2016;18:0236-42. https://doi.org/10.1111/codi.13373 16. Sagawa M, Yoshimatsu K, Yokomizo H, et al. Worse preoperative status based on inflammation and host immunity is a risk factor for surgical site infections in colorectal cancer surgery. J Nippon Med Sch. 2017;84(5):224-30. https://doi.org/10.1272/jnms.84.224 17. Povsic MK, Beovic B, Ihan A. Perioperative increase in neutrophil CD64 expression is an indicator for intra-abdominal infection after colorectal surgery. Radiol Oncol. 2016;51(2):21120.

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):5-9 doi:10.5222/MMJ.2018.31391

Original Article / Orijinal Makale

Orthopaedics / Ortopedi

End-stage renal disease affect mortality of hip fractures treated with partial hip prosthesis in the elderly Son dönem böbrek yetmezliği parsiyel kalça proteziyle tedavi edilmiş kalça kırığı olan yaşlı hastalardaki mortaliteyi etkiler Mesut TAHTA1, Eyüp Cağatay ZENGİN1, Cem ÖZCAN1, Tahir ÖZTÜRK1, Tuğrul BULUT1, Muhittin ŞENER1

ABSTRACT

ÖZ

Hip fractures are among important causes of mortality. Various comorbid factors contribute to this outcome. The end-stage renal failure (ESRF) is an extremely important factor leads to serious complications. When the presence of other comorbid diseases is taken into consideration, the relationship between mortality of hip fractures and end-stage renal disease was not well elucidated in the elderly population. The aim of this study was to determine the association between hip fracture mortality and end-stage renal disease. An evaluation was made of the data of patients with diagnosis of hip fracture. Current status of survival or date of death was determined. Patients were evaluated as cases with (Group 1: n=37), and without (Group 2: n=281) endstage renal disease. Both groups were retrospectively compared regarding the age, female/male ratio, cardiac ejection fraction, bone cement usage, total hospitalization time, time from initial trauma to surgery for surgical preparation and mortality. There were additional comorbid diseases except renal disease. Besides the comorbidities were categorized as cardiac / pulmonary / neurologic and diabetes mellitus and both study groups were compared based on comorbid disease groups. There were no significant differences with respect to age (p=0.782), female: male ratio (p=0.659), ejection fraction (p=0.285), bone cement usage (p=0.971), duration of surgery (p=0,758), cardiac (p=0.570), pulmonary (p=0.875), and neurologic comorbidities (p=0.895) between two groups. A statistically significant relationship was found between both groups with respect to total hospitalization period (p<0.001), time from trauma to surgery (p<0.001), mortality (p=0.009) and diabetes mellitus (p=0.043). End-stage renal disease with diabetes mellitus increases mortality of hip fractures in the elderly independent from the presence of other comorbidities. These patients have a longer period of total hospitalization and surgical preparation time.

Yaşlılarda kalça kırıkları, önemli mortalite nedenlerinden biridir. Çeşitli komorbid faktörler bu sonuca katkıda bulunur. Son derece önemli bir komorbid faktör olan son dönem böbrek yetmezliği (SDBY), ciddi komplikasyonlara neden olur. Bununla birlikte, diğer komorbid hastalıkların varlığı göz önünde bulundurulduğunda, SDBY’nin tek başına mortaliteye etkisi halen netlik kazanmamıştır ve bu çalışmada bu ilişkinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Kalça kırığı tanısı ile kliniğimize başvurup parsiyel kalça artroplastisi ile tedavi edilmiş olan 65 yaş ve üstü hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastalarla temasa geçildi. Ölüm meydana gelmiş ise tarihi kaydedildi. Hastalar kırık oluşumundan önce tanı koyulmuş SDBY’si olan (Grup 1, n=37) ve olmayan (Grup 2, n=281) olmak üzere 2 grupta değerlendirildi. Her iki gruptaki hastalar ortalama yaş, cinsiyet, kardiyak ejeksiyon fraksiyonu (EF), toplam hastanede kalış süresi, hastaneye yatıştan ameliyata kadar geçen süre, ameliyat süresi, çimento kullanımı ve mortalite parametreleri açısından karşılaştırıldı. Ayrıca komorbid hastalıklar kategorize edilerek kardiyak, pulmoner, nörolojik komorbid hastalıklar ve diabetes mellitus (DM) gruplarına ayrıldı. Her iki grup ek hastalık kategorileri açısından karşılaştırıldı. Yaş ortalaması (p=0,782), cinsiyet (p=0,659), EF (p=0,285), çimento kullanımı (p=0,971) ve ameliyat süresi (p=0,758) açısından gruplar arasından anlamlı fark yoktu. Gruplar arasında toplam hastaneye yatış süresi (p<0,001), ameliyat olana dek geçen süre (p<0,001) ve mortalite (p=0,009) açısından anlamlı fark belirlendi. Komorbid faktörlere göre grupların karşılaştırılması sonucunda kardiyak (p=0,570), pulmoner (p=0,875) ve nörolojik (p=0,895) açıdan fark yoktu. DM açısından gruplar arasındaki fark bulundu (p=0,043). SDBY ile birlikte DM varlığı, yaşlı hastalarda kalça kırıklarının mortalitesini diğer komorbiditelerden bağımsız olarak artırmaktadır. Bu hastaların hastanede kalış süresi ve cerrahi hazırlık süresi daha uzun olmaktadır.

Keywords: End-stage renal disease, elderly, hip fracture, mortality

Anahtar kelimeler: Son dönem böbrek yetmezliği, yaşlı, kalça kırığı, mortalite

Received: 10.10.2017 Accepted: 21.01.2018 1 Katip Celebi University, Izmir Ataturk Training and Research Hospital, Department of Orthopaedics and Traumatology, Izmir, Turkey Yazışma adresi: Mesut Tahta, Katip Celebi University, Izmir Ataturk Training and Research Hospital, Department of Orthopaedics and Traumatology, Karabaglar, Izmir, Turkey e-mail: mesuttahta@gmail.com

Med Med J 2018;33(1):5-9

INTRODUCTION Hip fracture alone is a cause of mortality in elderly patients with a 20% rate of mortality within 1 year of the fracture1,2. Various comorbid factors make a significant contribution to mortality rates and it is known that as the number of comorbid diseases increases in patients with hip fractures, a significant increase in mortality occurs3. A highly significant comorbid factor is the end-stage renal disease (ESRD), which is seen at the rate of 5%-10%, and causes severe complications4. The incidence of hip fracture in ESRD patients is also known to be increased5,6 and with this comorbid condition, the mortality risk of hip fracture in elderly patients is expectedly higher7. However, as there is generally more than one comorbid factor in elderly patients with ESRD, the evaluation of the factor which has an effect on mortality, is one of the main problems of comparative studies in the literature. With an increase in the number of comorbid factors, an increase is also expected in the mortality risk2. However, with the current problem of high mortality rates seen in elderly patients with hip fractures, the issue whether ESRD alone and independent from all other factors, has an effect on mortality has not been clarified yet. The aim of this study was to evaluate this relationship. MATERIAL and METHOD A retrospective evaluation was performed on all the patients aged 65 years and over who were admitted to our clinic with a diagnosis of primary hip fracture between January 2012 and April 2013. Patients were included in the study if they were ambulatory before the fracture, had no pathological fracture and treated with partial hip prosthesis. The national population registry system was accessed for patients who met the study criteria and the date of death, if occurred, was noted. Patients who had survived for more than 1 year postoperatively were excluded from the study. The total number of patients who met the study criteria were separated into

2 groups as those with (Group 1; n=37) and without ESRD (Group 2; n=281) (Table 1). The term of hip fracture for the patients in the study included both intertrochanteric and femoral neck fractures. Depending on the type of fracture and the configuration o fthe femural bone, cemented or uncemented partial hip prosthesis was applied by the same surgical team. Patients with ESRD received hemodialysis 1 day preoperatively. Mobilization as tolerated was initiated on postoperative Day 1. The patients in both groups were compared with respect to mean age, gender, cardiac ejection fraction (EF), total hospital stay, the time from hospital admission to operation, bone cement usage, operating time and mortality parameters. Comorbid factors were present in the patients, so the patients of both groups were subdivided into groups according to comorbid diseases. Cardiac comorbidities group included hypertension, coronary heart disease, congestive heart failure, and arrhythmia. The pulmonary comorbidities group included chronic obstructive pulmonary disease, pneumonia, asthma, and pulmonary hypertension. Neurological comorbidities group included cerebrovascular events and Alzheimerâ&#x20AC;&#x2122;s disease. Accordingly, Group 1 and Group 2 were compared with respect to cardiac, pulmonary, and neurological comorbid diseases and diabetes mellitus (DM). IBM SPSS Statistics Version 22 software was used in the statistical analysis of the study. In the comparisons between the groups, the Pearson Chi-square test and the Fisherâ&#x20AC;&#x2122;s Exact test were used in the evaluation of categorical data and in the statistical analysis of continuous data, which did not conform to normal distribution, Mann Whitney U-test was used. A value of p<0.05 was accepted as statistically significant. The study protocol was approved by the local ethics committee.

M. Tahta et al., End-stage renal disease affect mortality of hip fractures treated with partial hip prosthesis in the elderly

RESULTS No difference was determined between the groups with respect to mean age (p=0.782), gender distribution (p=0.659), cardiac ejection fraction (p=0.285), bone cement usage (p=0.971) and duration of operation (p=0.758). A statistically significant difference was determined between the groups with respect to total hospitalization period (p<0.001), time from hospital admission to operation (p<0.001) and mortality rates (p=0.009) (Table 1). As a result of the comparison of the groups according to comorbid factors, no difference was seen in regarding the presence of cardiac (p=0.570), pulmonary (p=0.875), and neurological comorbidities (p=0.895). The difference between the groups with respect to DM was determined to be significant (p=0.043) (Table 1). Table 1. Distribution and comparison of the patients according to the specified criteria.

Age F/M EF Cemented/Uncemented Operation (Hour) Hospitalization (Day)1 Day of surgery2 Mortality Cardiac CD Pulmonary CD Neurologic CD DM

Group 1 (n=37)

Group 2 (n=281)

79,35±7,66 23/14 55,32±10,72 17/20 2,01±0,36 13,32±5,15 8,86±4,22 37,80% 86,49% 21,62% 16,22% 40,54%

79,36±8,94 185/96 57,69±7,06 130/151 1,97±0,24 10,84±6,65 6,59±3,30 24,90% 89,68% 22,78% 17,08% 24,91%

0,782 0,659 0,285 0,971 0,758 <0,001 <0,001 0,009 0,570 0,875 0,895 0,043

Total duration of hospitalization, 2Number of days from hospitalization to surgery, F: Female, M: Male, EF: Cardiac ejection fraction, CD: Co morbid disease, DM: Diabetes mellitus

DISCUSSION In the current study of elderly patients treated with hemiarthroplasty, by partially isolating ESRD from other comorbid factors, it was revealed that ESRD solely increased mortality in hip fractures. In addition, it must be taken into account that ESRD itself is

a factor that increases mortality irrespective of the presence of a hip fracture8,9. In nephrology literature, in a study by Mittalhenkle et al.10 it was concluded that hip fracture was associated with a more than 2-fold increase in the incidence rate of mortality and the 1-year survival rate for dialysis patients after a hip fracture was found to be approximately 50% fold increased than that of the patients without a hip fracture. In another words, when ESRD patients develop a hip fracture, mortality rates are increased compared to patients without ESRD. However, from the perspective of an orthopedic surgeon, the important question is not ‘Does a hip fracture in ESRD patient increase mortality?’ but rather ‘If a patient with a hip fracture has ESRD, does mortality rate increase?’ In this context, all the patients had hip fractures and the presence of ESRD was an independent variable in the current study. Similarly, Tierney et al.11 reported that although significant results were not obtained because the number of the study group was small, mortality rates were higher in patients with ESRD who developed a hip fracture. In a study by Karaeminoğullari et al.12 which evaluated the results of different surgeries applied to hip fracture patients with ESRD, it was concluded that surgical treatment of hip fractures in patients with ESRD who were on chronic hemodialysis was associated with frequent complications and a higher mortality rates. In the current study, the total hospitalization period and the time from hospital admission to operation were seen to be longer in the patients in Group 1. All these patients received hemodialysis before the operation. Thus, it is an expected situation that the time from hospital admission to operation was longer in these patients. During the postoperative period, 12 patients were discharged after they received dialysis which significantly shortened total hospitalization period. In a study of 2660 elderly patients with hip fracture, Moran et al.13 evaluated the effect of operating time on mortality, and 30-day mortality was determined as 10.7% for patients for whom the surgery had been delayed for more than 4 days, compared to 7.3% in those delayed for 1-4 days. The group whose surgery was delayed for >4 days also had significantly

Med Med J 2018;33(1):5-9

higher mortality rates at 90 days and 1 year. It was concluded that mortality rates did not increase when the surgery was delayed for up to 4 days for patients who were otherwise fit for hip fracture surgery, although a delay of more than 4 days significantly increased mortality rates. In the current study, the mean time to operation of the patients in Group 1 was 8.8 days and in Group 2, 6.5 days and in both periods, the critical time were >4 days. Some authors also advocate that the critical period is the first 2 days14,15. According to the data in the literature, the time to operation was longer in the current study is a weak point of the study. In the current study, the rate of diabetes mellitus (40.54%) in patients with ESRD (Group 1) was significantly higher than that of the patients in Group 2 which indicated that ESRD could develop as a complication of diabetes mellitus. Leehay et al.16 reported that the most significant cause of ESRD was diabetes mellitus. Similarly, Packham et al.17 stated that DM has been the most common cause of ESRD requiring renal replacement therapy in developed countries for the past 10 years, and patients with type 2 diabetes constitute most of these patients. However, when renal involvement in a patient with DM progresses to ESRD, it has become a topic of interest as to whether high mortality is related to complications of DM or ESRD. More strict conclusions could be obtained with a study evaluating the effect of all comorbid diseases, separately. However, for example, there were 5 patients with asthma in Group 1 and 21 in Group 2 and 3 patients with cerebrovascular events in Group 1 and 9 in Group 2. As the number of patients was low for the evaluation of comorbid diseases and similar situations, it was thought that this scarce number of patients could reduce the power of the study. Therefore, it was aimed to increase the power of the statistical comparison by grouping comorbid diseases according to the system involved. So, further prospective studies with higher numbers would undoubtedly make greater contribution to the data in literature.

In conclusion, ESRD with DM increases mortality of hip fractures in the elderly independent from other co morbidities. These patients have a longer period of total hospitalization and surgical preparation time. REFERENCES 1. Osnes EK, Lofthus CM, Meyer HE, Falch JA et al. Consequences of hip fracture on activities of daily life and residential needs. Osteoporos Int. 2004;15:567-74. https://doi.org/10.1007/s00198-003-1583-0 2. Sener M, Onar V, Kazimoğlu C, Yağdi S. Mortality and morbidity in elderly patients who underwent partial prosthesis replacement for proximal femoral fractures. Eklem Hastalık Cerrahisi. 2009;20:11-7. 3. Meyer HE, Tverdal A, Falch JA, Pedersen JI. Factors associated with mortality after hip fracture. Osteoporos Int. 2000;11:228-32. https://doi.org/10.1007/s001980050285 4. Kuo LT, Lin SJ, Hsu WH, Peng KT et al. The effect of renal function on surgical outcomes of intracapsular hip fractures with osteosynthesis. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134:39-45. https://doi.org/10.1007/s00402-013-1884-5 5. Alem AM, Sherrard DJ, Gillen DL, Weiss NS et al. Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2000;58:396-9. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2000.00178.x 6. Lindberg JS, Moe SM. Osteoporosis in end-stage renal disease. Semin Nephrol. 1999;19:115-22. 7. Lin JC, Liang WM. Mortality and complications after hip fracture among elderly patients undergoing hemodialysis. BMC Nephrol. 2015;16:100. https://doi.org/10.1186/s12882-015-0099-0 8. Lowrie EG, Curtin RB, LePain N, Schatell D. Medical outcomes study short form-36: a consistent and powerful predictor of morbidity and mortality in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2003;41:1286-92. https://doi.org/10.1016/S0272-6386(03)00361-5 9. Pifer TB, McCullough KP, Port FK, Goodkin DA et al. Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney Int. 2002;62:2238-45. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2002.00658.x 10. Mittalhenkle A, Gillen DL, Stehman-Breen CO. Increased risk of mortality associated with hip fracture in the dialysis population. Am J Kidney Dis. 2004;44:672-9. https://doi.org/10.1016/S0272-6386(04)00958-8 11. Tierney GS, Goulet JA, Greenfield ML, Port FK. Mortality after fracture of the hip in patients who have end-stage renal disease. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:709-12. https://doi.org/10.2106/00004623-199405000-00012 12. Karaeminogullari O, Demirors H, Sahin O, Ozalay M et al. Analysis of outcomes for surgically treated hip fractures in patients undergoing chronic hemodialysis. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:324-31. 13. Moran CG, Wenn RT, Sikand M, Taylor AM. Early mortality after hip fracture: is delay before surgery important? J Bone Joint Surg Am. 2005;87:483-9. https://doi.org/10.2106/00004623-200503000-00001 14. Al-Ani AN, Samuelsson B, Tidermark J, Norling A, Ekström W et al. Early operation on patients with a hip fracture improved the ability to return to independent living. A prospective

M. Tahta et al., End-stage renal disease affect mortality of hip fractures treated with partial hip prosthesis in the elderly

study of 850 patients. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:143642. https://doi.org/10.2106/JBJS.G.00890 15. Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Can J Anaesth. 2008;55:146-54. https://doi.org/10.1007/BF03016088 16. Leehey DJ, Kramer HJ, Daoud TM, Chatha MP et al. Progression of kidney disease in type 2 diabetes - beyond blo-

od pressure control: an observational study. BMC Nephrol. 2005;6:8. https://doi.org/10.1186/1471-2369-6-8 17. Packham DK, Alves TP, Dwyer JP, Atkins R, de Zeeuw D et al. Relative incidence of ESRD versus cardiovascular mortality in proteinuric type 2 diabetes and nephropathy: results from the DIAMETRIC (Diabetes Mellitus Treatment for Renal Insufficiency Consortium) database. Am J Kidney Dis. 2012;59:7583. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2011.09.017

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):10-16 doi:10.5222/MMJ.2018.35002

Original Article / Orijinal Makale

Orthopaedics / Ortopedi

The evaluation of the relation among age, amputation levels and the revisions Yaş grupları ile amputasyonların etiyoloji, seviye ve revizyonları arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi Erhan ŞÜKÜR1, Ahmet Çağrı UYAR1, Uğur ÖZDEMİR1, Hüseyin Bahadır GÖKÇEN2, Özgür ÇİÇEKLİ1, Hüseyin Nevzat TOPÇU2 ABSTRACT

ÖZ

The aim of the study was to reveal of the risk factors related to the revision surgery of amputations and to evaluate the relationship between age groups and relevant etiologies and the amputation levels. Five hundred and thirty-two amputations in 410 patients (275 male, 135 female) which were performed between January 2012 and November 2017 were retrospectively evaluated in 7 separate age groups. The relation of the age groups with the sex, etiology, the level of the amputation of the cases, revision surgeries performed to increase the level of amputation was evaluated. In all, 20.2% of 532 amputations were revision surgeries. The indications for amputation were diabetes in 57.3%; peripheral vascular disease (PVD) in 20.2%; trauma in 16.4% and other reasons in 5.4% of the cases. The indication due to diabetes was significantly more than the other indications (p<0.001). Diabetes and peripheral vascular disease were significantly more numerous after the 4th and trauma before the 4th decade of life. Traffic accidents have accounted for 7,1%, gunshots for 1% and work place accidents for 8.3% of traumatic amputations. Lower extremity amputations were performed more frequently than upper extremity amputations. Below-knee amputations were performed more frequently (38.3%). Hand-digit amputations were most frequently performed upper extremity amputations (3.7%). The revision rates were as follows; 73.5% in diabetes, 22.9% for PVD and 3.6% in trauma. The factors which were most related with the revisions were age (>56 years) and diabetes. Amputations were most commonly performed due to vascular insufficiency in the elderly. This patient group also carries a higher risk for revision amputations. The accurate determination of the amputation level with detailed preoperative evaluation and the efficacy of medical treatment especially in the diabetics may decrease the number of the amputation and revision amputation cases.

Bu çalışmanın amacı amputasyon revizyon cerrahisi ile ilgili risk faktörlerinin ortaya konması, etiyoloji ve seviyelerinin yaş grupları ile ilişkisinin değerlendirilmesidir. Çalışmamızda Ocak 2012 ve Kasım 2017 tarihleri arasında kliniğimizde yapılan 410 (275 erkek, 135 kadın) hastanın 532 amputasyonu, 7 farklı yaş grubunda retrospektif olarak incelendi. Olguların cinsiyet, etiyoloji, amputasyon seviyesi ve seviye yükseltme amacıyla yapılan revizyon ameliyatlarının yaş grupları ile ilişkisi değerlendirildi. Toplamda 532 amputasyonun %20,2’si revizyon ameliyatlarıdır. Amputasyon nedenleri %57,3 diyabet, %20,2 periferik vaskuler hastalık, %16,4 travma ve %5,4 olguda ise diğer nedenler idi. Etiyolojide diyabet anlamlı oranda fazlaydı (p<0,001). Kırk yaş ve üstü, vasküler yetmezliğe bağlı amputasyonlar ve 40 yaş altı travmatik amputasyonlar anlamlı olarak fazla bulundu. Travmatik amputasyonlar %7,1 trafik kazası, %1 ateşli silah yaralanması, %8,3 olguda iş kazası sonucuydu. Alt ekstremite amputasyonları üst ekstremiteden fazlaydı. En sık diz altı seviyesinde amputasyon (%38,3) yapıldığı görüldü. Üst ekstremite amputasyonları arasında en sık el-parmak amputasyonları (%3,7) idi. Revizyon oranları; diyabet için %73,5, PAH için %22,9 ve travmatik nedenler için %3,6 olarak bulunmuştur. Revizyon amputasyonu ile en fazla ilişki faktörlerlerin yaş (>56) ve diyabet olduğu görüldü. Amputasyon en sık vaskuler yetmezliğe bağlı olarak alt ekstremitede ve ileri yaşta yapılmaktadır. Bu hasta grubu revizyon amputasyonu için de yüksek risk taşımaktadır. Ameliyat öncesi ayrıntılı değerlendirme ile seviye tayini ve özellikle diyabetiklerde medikal tedavi etkinliğinin arttırılması amputasyon sayı ve revizyonlarının azalmasına yol açacaktır.

Keywords: Amputation, revision, age

Anahtar kelimeler: Amputasyon, revizyon, yaş

GİRİŞ

rekonstrüktif bir işlem olarak kabul edilmelidir. Amaç hastanın fonksiyonlarını olabildiğince koruyarak yaşam kalitesini arttırmak ve maksimum fonksiyonel

Amputasyon, basit cerrahi müdahaleden daha çok

Received: 21.11.2017 Accepted: 24.01.2018 1 Sakarya University Research and Training Hospital, Department of Orthopaedics and Traumatology, Sakarya, Turkey 2 İstinye University, Department of Orthopaedics and Traumatology, İstanbul, Turkey Yazışma adresi: Erhan Şükür, Sakarya University Research and Training Hospital, Department of Orthopaedics and Traumatology, Sakarya, Turkey e-mail: erhan_sukur@hotmail.com

E. Şükür et al., The evaluation of the relation among age, amputation levels and the revisions

kapasite kazanımı olmalıdır1. Zira protez teknolojisindeki ilerlemelere paralel olarak hastaların ameliyat sonrası beklentileri artmaktadır. Bununla beraber başarısız amputasyon cerrahisi fonksiyonel olarak yetersiz bir ekstremiteye, iş gücü kaybına, psikososyal sorunlara ve revizyon amputasyonlara yol açacaktır2. Genel olarak diyabet, periferik arter damar hastalığı (PDH), travma, kanser ve konjenital deformiteler en sık nedenlerdir. Gelişmiş ülkelerde her ne kadar travma ve kansere bağlı amputasyon sıklığı azalmış olsa da diyabet ve PDH bağlı amputasyon sayısı artmaya devam etmektedir3. Diyabet vasküler komponentinin yanı sıra motor, duyu ve otonomik nöropati ile ülserasyonlara, enfeksiyonlara, osteomiyelite ve sonuçta amputasyonlara neden olmaktadır3. Diyabete kıyasla daha erken yaşta görülen PDH (aterosklerozis obiterans, Burger Hastalığı) ise orta ve büyük boy arterlerde oklüzyona yaratarak kronik iskemi, ülserasyonlar ve amputasyonlara neden olur3,4. Amerika Birleşik Devletleri’nde 2050 yılında 3.6 milyon amputasyonlu kişi olacağı öngörülmektedir5. Bununla birlikte, bölgelerin coğrafi, sosyokültürel ve etnik özelliklerine bağlı olarak etiyolojiler ve yaş grupları büyük farklılıklar gösterir. Bölgesel etkilerin ve risk faktörlerinin yaş grupları ile ilişkisinin ortaya konması, koruyucu önlemlerin alınabilmesi ve sayının azaltılabilmesi için en önemli adımdır6. Bu çalışmanın amacı, kliniğimizde yapılan amputasyonların retrospektif olarak incelenerek amputasyon nedenlerinin ve seviyelerinin değerlendirilmesi ve seviye yükseltme ameliyatı gerektiren olgulardaki risk faktörlerinin ortaya konmasıdır. Bu sayede bölgemizde yapılan amputasyon sayısının ve buna bağlı sosyoekonomik kayıpların azaltılması amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmada, Ocak 2012 ve Kasım 2017 tarihleri arasında kliniğimizde yapılan 410 (275 erkek, 135 kadın) hastanın 532 amputasyonu Sakarya Üniversitesi Medikal Etik Kurul onayı alındıktan sonra retrospektif olarak incelendi (Etik Kurul onayı tarih: 04/12/2017,

sayı no: 71522473/050.01.04/247). Toplamda 7 yaş grubu oluşturuldu. Olguların tamamında cinsiyet, etiyoloji, amputasyon seviyesi ve seviye yükseltme amacıyla yapılan revizyon ameliyatlarının yaş grupları ile ilişkisi değerlendirildi. Değişkenlerin analizinde SPSS 24.0 (IBM Corporation, Armonk, New York, United States) programı kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Bağımsız iki grubun nicel verilere göre birbiri ile karşılaştırılmasında MannWhitney U testi Monte Carlo sonuçlarıyla birlikte kullanıldı. Kategorik değişkenlerin birbiri ile karşılaştırılmasında ise Pearson Chi-Square, Fisher Exact ve Fisher-Freeman-Holton testleri Monte Carlo Simülasyon tekniği ve Exact Sonuçları ile test edildi. Anlamlı çıkan sonuçlar için, sütun oranların birbiri ile karşılaştırılıp Benjamini-Hochberg düzeltmeli p değeri sonuçlarına göre belirtildi. Değişkenler %95 güven düzeyinde incelenmiş olup p değeri 0,05’ten küçük anlamlı kabul edildi. BULGULAR Toplamda 410 olgunun 275’i erkek (%67,1) ve 135’i (%32,9) kadın olup, yaş ortalaması 63,4 (dağılım, 1-95) yıldır. Üç yüz yetmiş bir (%90,5) olguda tek ekstremite, 39 (%9,5) olguda iki ekstremite amputasyonu yapılmıştır. Toplamda uygulanan 532 amputasyonun 83’ü (%20,2) ise seviye yükseltilmesi amacıyla ikinci kez yapılan revizyon ameliyatlardır. Olguların yaşlara göre dağılımı 7 grupta incelenmiştir ve bütün yaş aralığı gruplarında erkek hastaların sayısı anlamlı olarak yüksektir (p<0,001). Amputasyon sayıları ve yaş grupları birlikte değerlendirildiğinde, 266 olgunun (%64,9) 60 yaş ve üzerinde olduğu görülmüştür (p<0,001), (Tablo 1). Yıllara göre amputasyon sayısı incelendiğinde 2012, 2013, 2014, 2015, 2016 yılları arasında anlamlı fark bulunmazken 2017 yılında yapılan amputasyon sayısının anlamlı olarak az olduğu görülmüştür (p<0,001), (Tablo 2). Amputasyon nedenleri 235 (%57,3) olguda diyabet, 83 (%20,2) olguda periferik damar hastalığı, 77 (%16,4) olguda travma ve 22 (%5,4) olguda ise diğer

Med Med J 2018;33(1):10-16

Tablo 1. Olguların yaş gruplarına ve cinsiyetlerine göre dağılımı.

Cinsiyet Kadın Erkek Total

0-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

>60

Toplam

*n (Satır %) **(Sütun %)

n (Sütun %)

1 (0,7) (33,3) 2 (0,7) (66,7) 3 (0,7)

1 (0,7) (9,1) 10 (3,6) (90,9) 11 (2,7)

2 (1,5) (15,4) 11 (4,0) (84,6) 13 (3,2)

2 (1,5) (8,0) 23 (8,4) (92,0) 25 (6,1)

4 (3,0) (12,9) 27 (9,8) (87,1) 31 (7,6)

17 (12,6) (27,9) 44 (16,0) (72,1) 61 (14,9)

108 (80,0) (40,6) 158 (57,5) (59,4) 266 (64,9)

135 (32,9) 275 (67,1) 410

* ilgili yaş grubundaki hasta sayısı ve toplam sayıya oranı ** ilgili yaş grubundaki hasta sayısının aynı yaş grubundaki tüm hasta sayısına oranı Tablo 2. Olguların yaş gruplarının yıllara göre dağılımı. 31-40

21-30

0-10

11-20

Yıllar

*n (Satır %) **(Sütun %)

*n (Satır %) *n (Satır %) **(Sütun %) **(Sütun %)

2012 2013 2014 2015 2016 2017

2 (2,7) (66,7) 0 0 1 (1,4) (33,3) 0 0

3 (4,1) (27,3) 3 (3,9) (27,3) 1 (1,4) (9,1) 3 (4,3) (27,3) 0 1 (2,6) (9,1)

5 (6,8) 3 (3,9) 2 (2,7) 2 (1,4) 1 (1,4) 0

(38,5) (23,1) (15,4) (15,4) (7,7)

41-50

*n (Satır %) *n (Satır %) **(Sütun %) **(Sütun %) 3 (4,1) (12) 7 (9,1) (28) 1 (1,4) (4) 5 (5,8) (20) 3 (4,1) (12) 6 (15,4) (24)

2 (2,7) (6,5) 7 (9,1) (22,6) 5 (6,8) (16,1) 7 (10,1) (22,6) 4 (5,5) (12,9) 6 (15,4) (19,4)

51-60

>60

Toplam

*n (Satır %) **(Sütun %)

n (Sütun %)

16 (21,9) (26,2) 12 (15,6) (19,7) 10 (13,5) (16,4) 12 (15,9) (19,6) 8 (11,0) (13,1) 3 (7,7) (4,9)

42 (57,5) 45 (58,4) 55 (74,3) 44 (60,9) 57 (78,1) 23 (59,0)

73 77 74 74 73 39

(15,8) (16,9) (20,7) (16,6) (21,4) (8,6)

(17,8) (18,8) (18) (18) (17,8) (9,5)

* ilgili yaş grubundaki hasta sayısı ve toplam sayıya oranı ** ilgili yaş grubundaki hasta sayısının aynı yaş grubundaki tüm hasta sayısına oranı Tablo 3. Olguların etiyolojilerinin yaş gruplarının yıllara göre dağılımı. 0-10

11-20

*n (Satır %) *n (Satır %) **(Sütun %) **(Sütun %) Diyabet PVH ASY Trafik kazası İş kazası Diğer

0 0 0 0 0 1 (4,5) (33,3)

0 0 1 (25,0) (9,1) 4 (13,8) (36,4) 4 (11,8) (36,4) 2 (9,1) (18,2)

21-30

31-40

41-50

51-60

>60

Toplam

*n (Satır %) **(Sütun %)

n (Sütun %)

0 0 1 (25,0) (6,6) 6 (20,7) (40) 5 (15,7) (33,3) 3 (13,6) (20)

7 (3,0) (28) 1 (1,2) (4) 1 (25,0) (4) 2 (6,9) (8) 12 (35,3) (48) 2 (9,1) (8)

14 (6,0) (45,2) 7 (8,4) (22,6) 0 4 (13,8) (12,9) 5 (14,7) (16,1) 0

37 (15,7) (60,7) 12 (14,5) (19,7) 1 (25,0) (1,6) 5 (17,2) (8,2) 3 (8,8) (4,9) 3 (13,6) (4,9)

177 (75,3) (66,5) 63 (75,9) (23,7) 0 8 (27,6) (3,0) 5 (14,7) (1,9) 11 (50,0) (4,1)

235 (57,3) 83 (20,2) 4 (1) 29 (7,1) 34 (8,3) 22 (5,4)

* ilgili yaş grubundaki hasta sayısı ve toplam sayıya oranı ** ilgili yaş grubundaki hasta sayısının aynı yaş grubundaki tüm hasta sayısına oranı

(tümör, enfeksiyon, konjenital anomali) nedenler idi (Tablo 3). Diyabet nedeniyle yapılan amputasyonlar diğer nedenlerden istatistiksel olarak anlamlı olarak daha fazlaydı (p<0,001). Amputasyon nedenlerinin yaşa göre dağılımları incelendiğinde ise, 40 yaş grubu ve sonrasında diyabet ve periferik damar hastalığına bağlı amputasyonlar anlamlı olarak fazla iken 40 yaş

altı gruplarda travmatik nedenlerle oluşan amputasyonlar anlamlı olarak fazlaydı (p<0,001). Travmatik amputasyonların nedenleri 29 (%7,1) olguda trafik kazası, 4 olguda (%1) ateşli silah yaralanması (ASY), 34 (%8,3) olguda ise iş kazası idi. Alt ekstremite amputasyonları (422, %92,4) üst eks-

E. Şükür et al., The evaluation of the relation among age, amputation levels and the revisions

Tablo 4. Amputasyon seviyelerinin yaş gruplarına göre dağılımı. 0-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

>60

Toplam

*n (Satır %) *n (Satır %) *n (Satır %) *n (Satır %) *n (Satır %) *n (Satır %) *n (Satır %) n **(Sütun %) **(Sütun %) **(Sütun %) **(Sütun %) **(Sütun %) **(Sütun %) **(Sütun %) (Sütun %) Ekstremite Alt Üst

1 (0,2) (33,3) 2 (5) (66,7)

Amputasyon seviyesi Ayak bilek dezartikulasyonu 0

42 (5) (89,3) 5 (12,5) (10,6)

9 (1,8) (81,8) 2 (5) (18,2)

15 (3) (88,2) 2 (5) (11,7)

25 (5,2) (80,0) 8 (20) (24,2)

1 (100) (3,4) 0

75 (15,2) (88,2) 9 (22,5) (10,7)

325 (66) (97,4) 12 (30) (3,5)

492 (92,4) 40 (7,5)

1 (0,1) 5 (0,9)

Chopart

1 (20) (9)

2 (40) (11,7)

2 (40) (2,3) 0

Diz altı

3 (1,4) (27,2)

5 (2,4) (29,4)

7 (3,4) (21,2)

12 (5,9) (25,5)

35 (17,4) (41,6)

139 (69,1) (41,2)

201 (37,7)

Diz Dezartikülasyonu

3 (42,8) (3,5)

4 (57,1) (1,1)

7 (1,3)

Diz üstü

1 (0,9) (9)

3 (2,9) (17,6)

1 (0,9) (3,4)

4 (3,8) (10,2)

10 (9,7) (11,9)

84 (81,5) (24,9)

103 (19,3)

Kalça Dezartikulasyonu

1 (100) (0,2) 1 (0,1)

Ayak parmak

1 (0,7) (33,3)

3 (2,1) (27,2)

5 (3,5) (33,3)

13 (9,3) (39,3)

21 (15,1) (44,6)

21 (15,1) (25)

75 (53,9) (22,2)

Ray

1 (25) (9)

3 (75) (0,8) 4 (0,7)

Syme

2 (50) (2,3)

2 (50) (0,5)

Tarsometatarsal

2 (50) (5,1)

2 (50) (2,3) 0

Transmetatarsal

3 (13,4) (10,3)

3 (13) (6,3)

17 (73,9) (5) 23 (4,3)

Dirsek altı

2 (28,5) (6) 0

2 (28,5) (2,3)

3 (42,8) (0,8)

7 (1,3)

Dirsek üstü

2 (22,2) (18,2)

1 (11,1) (7,7)

3 (22,2) (6,3)

1 (11,1) (1,1)

3 (33,3) (1,1)

10 (2,2)

Kısmi el-parmak

2 (13,3) (66,7)

1 (6,7) (7,7)

6 (26,7) (18,1)

2 (6,7) (4,2)

6 (26,7) (7,1)

6 (20,0) (1,1)

23 (4,3)

Toplam

337

532

139 (26,1)

4 (0,7) 4 (0,7)

* ilgili yaş grubundaki hasta sayısı ve toplam sayıya oranı ** ilgili yaş grubundaki hasta sayısının aynı yaş grubundaki tüm hasta sayısına oranı

tremite amputasyonlarına (40, %7,5), oranla anlamlı olarak daha fazlaydı (p<0,001). Amputasyon seviyeleri açısından incelendiğinde, en sık diz altı amputasyonların (201, %37,7), 2. en sık olarak ayak parmak amputasyonlarının (139, %26,1) ve 3. en sık olarak diz

üstü amputasyonların (103, %19,3) uygulanmış olduğu görüldü. Üst ekstremite amputasyonları arasında ise en sık olarak kısmi el-parmak amputasyonları (23, %4,3) uygulanmış idi. Amputasyon seviyelerinin yaş grupları ile ilişkisi incelendiğinde, en sık uygula-

Med Med J 2018;33(1):10-16

Tablo 5. Revizyon uygulan hastalardaki risk faktörleri.

Yaş

Diyabet PAH ASY Trafik kazası İş kazası Diğer

Revizyon Yok (n=327) Medyan ± IQR

Revizyon Var (n=83) Medyan ± IQR

Total (n=410) Medyan ± IQR

P Değeri

66±22

60±12

67±20

<0,05

n (%)

174 (53,2) 64 (19,6) 4 (1,2) 28 (8,6) 33 (10,1) 21 (6,4)

61 (73,5) 19 (22,9) 0 (0,0) 1 (1,2) 1 (1,2) 1 (1,2)

235 (57,3) 83 (20,2) 4 (1,0) 29 (7,1) 34 (8,3) 22 (5,4)

<0,05 2,44 (1,43 - 4,16) * <0,05 7,68 (1,03 - 57,29) * <0,05 9,20 (1,24 - 68,31) *

Mann Whitney U Test (Monte Carlo) - Fisher Exact Test(Exact) - Pearson Chi Square Test(Exact) - *Odss Ratio (%95 Güven Aralığı) / IQR: Interquartile range

nan cerrahi prosedür olan diz altı amputasyonların %41,2’sinin (139 amputasyon) 60 yaş ve üzerinde yapılmış olduğu görülmüştür (Tablo 4). Amputasyon seviyesinin yükseltilmesi amacıyla uygulanan revizyon amputasyonları incelendiğinde, revizyon oranları, diyabet için %73,5 , PDH için %22,9 ve travmatik nedenler için %3,6 olarak bulunmuştur. Revizyon amputasyonu ile en fazla ilişki faktörlerler, yaş (>56) ve diyabet etiyolojisi olduğu görülmüştür (Tablo 5). TARTIŞMA Amputasyon uygulaması çoğu zaman canlılığını yitirmiş olan ekstremitenin vücuttan uzaklaştırılarak hastanın genel durumunun iyileştirilmesi ve fonksiyonel kapasitesinin arttırılması amacıyla yapılmaktadır7. Amputasyon seviyesinin doğru bir şekilde belirlenmesi, hastaların bu süreç içerisinde hastanede kaldıkları zaman ve ameliyat sonrası dönemde aldıkları fiziksel ve psikolojik tedavi, normal yaşama yine adapte olmaları ve fonksiyonel kazanımları için çok önemlidir8. Amputasyon etiyolojisi ve sıklığı ülkelere ve coğrafi bölgere göre değişmekle birlikte, genel olarak gelişmiş ülkelerde diyabet ve periferik damar hastalıkları, az gelişmiş ülkelerde ise travma ve neoplastik hastalıklardır3. Artan erken tanı ve tedavi imkanlarına paralel

olarak travma ve neoplastik nedenli amputasyonlar azalırken vasküler yetmezlik nedenli (diyabet ve periferik damar hastalıkları) amputasyon sayıları artmaya devam etmektedir9,10. Buna bağlı olarak amputasyonların büyük kısmı 60 yaş üzerinde yapılmaktadır11-13. Çalışmamızda değerlendirdiğimiz 69 aylık süre içerisinde yalnızca 2017 yılına ait amputasyon sayısında anlamlı bir azalma görülürken diğer 5 yıl arasında anlamlı fark saptanmamıştır. İki bin on yedi yılındaki anlamlı düşüşün nedeni ise yılın yalnızca ilk 9 ayında yapılan amputasyonların değerlendirilmeye alınmış olması olabilir. Literatürle uyumlu olarak, çalışmamızdaki amputasyonların 266 (%64,8) tanesinin 60 yaşından sonra yapıldığını gördük. Yılmaz ve ark. Elazığ ili ve çevresini değerlendirdikleri çalışmalarında, 60 yaş üstü grubunda en sık etiyolojik etkenin periferik damar hastalıkları olduğunu ve diyabetin ise en sık 2. neden olduğunu söylemişlerdir3. Çalışmamızda ise 60 yaş üzeri hasta grubunda en sık etiyoloji büyük fark ile diyabettir (%66,5). Bütün yaş grupları dikkate alındığında ise, Yılmaz ve ark.3 aynı çalışmalarında, amputasyon nedenlerini sırasıyla travma (%42,4), diyabet (%24,2) ve PDH (%21,9) olarak bildirilmiştir. Van bölgesinde yapılmış olan farklı iki çalışmadaki en sık etiyoloji sırasıyla; travma + ASY (%56,8) ve travma (%40.2) olarak rapor edilmiş2,14. Bizim çalışmamızda ise, en sık etiyolojiler sırasıyla diyabet (%57,3) ve PDH (%20,2) olarak bulunmuştur. Çalışmaların yapıldığı illerdeki nüfüsun genç yaş ortalaması travmatik nedenlerin fazlalığını açıklayabilir. Yine bölgeler arasın-

E. Şükür et al., The evaluation of the relation among age, amputation levels and the revisions

daki coğrafi ve kültürel çeşitlilik, tedavi imkanları ve bu bölgelerdeki askeri hareketlilik etiyolojik yönden ortaya çıkan farklı sonuçların olası nedeni olabilir. Travmaya bağlı yapılan amputasyonların büyük kısmı trafik kazaları, iş makinası kazaları ve ASY’dir3,14-16. Çalışmamızda, travmatik nedenler içerisinde ise en sık iş (%8,3) ve trafik kazaları (%7,1) bulunmuştur. Otuz birkırk yaş grubunda en sık uygulanan amputasyonların parsiyel el ve parmak amputasyonları olduğu belirlenmiştir. Elazığ ve Van illerine ait verilerin sunulduğu iki farklı çalışmada ise en sık travmatik nedenlerin sırasıyla ASY ve iş kazaları olduğu bildirilmiştir5,15. Özellikle genç yaş grupları ele alındığında ise, Trautwein ve ark.18 yaşın altında yapılan amputasyonların hemen hepsinde nedenin travma olduğunu bildirmişlerdir16. Yılmaz ve ark.’da3 travma nedenli amputasyonların yaklaşık yarısının 20 yaş altında olduğunu bildirmişler. Her iki çalışmada da etiyolojik nedenler başlıca trafik kazaları, ASY ve mesleki yaralanmalardır3,17. Çalışmamızda, travmatik nedenlerle amputasyon en sık 20-40 yaş arasında yapılmış ve etiyolojide ilk sırada iş kazaları yer almıştır. Literatürde vasküler yetmezliğe bağlı amputasyonların alt ekstremitede ve travmaya bağlı amputasyonların ise üst ekstremitelerde daha sık olduğu bildirilmiştir3,9,14. Çalışmamızdaki en sık amputasyon seviyeleri diz altı (%37,7), kısmi ayak (%32,5) ve diz üstüdür (%19,3). Bizce bunun en büyük nedeni çalışmamızdaki en sık etiyolojininin diyabet olmasıdır. Zira diyabet yalnızca vasküler komponenti ile değil aynı zamanda motor, duyu ve otonomik nöropati ile de ülserasyonlara, enfeksiyonlara ve sonuçta amputasyonlara neden olmaktadır8,9,18,19. Diyabetli olgularda majör amputasyon riski non-diabetiklere göre 15 kat daha fazladır20. Amputasyon uygulanmış hastalarda seviye yükseltmek amacıyla yapılan revizyon ameliyatları hastaların maksimum fonksiyon kazanımlarını gecikmesine ve ciddi ekonomik kayıplara yol açmaktadır. Ronningen ve ark.21 diyabet ve PDH nedeniyle amputasyon uyguladıkları hastalardaki revizyon oranlarını sırasıyla %19 ve %20 olarak bildirmişlerdir. Yılmaz ve ark.3 da benzer şekilde revizyon oranlarını %25,7 ve %17,5 olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise, diyabet ve

PAH etiyolojisi bulunan hastalardaki revizyon oranlarımız sırasıyla %73,5 ve %22,9’dur. Diğer çalışmalardan farklı olarak diyabetik etiyolojide bulduğumuz yüksek revizyon oranımız ilk cerrahi sırasında amputasyon seviyesinin yanlış değerlendirilmesinden veya hastaların yetersiz medikal tedavi görmesinden kaynaklanmış olabilir. Yine tüm amputasyon nedenleri ele alındığında toplam revizyon oranımız %20,2’dir ve literatürle uyumludur. Çalışmamızda, revizyon gereksinimi ile ilgili en önemli 2 etkenin hastanın yaşı (>56 yaş) ve diyabetik etiyoloji olduğunu gördük. Sonuç olarak, ilimizdeki amputasyonlar sıklıkla vasküler yetmezliğe (diyabet ve PDH) bağlı olarak alt ekstremitede ve yüksek yaş grubundaki hastalarda yapılmaktadır. Bu hasta grubu aynı zamanda revizyon amputasyonu için de yüksek risk taşımaktadır. Ameliyat öncesi dönemde daha ayrıntılı değerlendirmeler ile uygun seviye tayini ve özellikle diyabetik hastalarda medikal tedavi etkinliğinin arttırılması amputasyon sayı ve revizyonlarının azalmasını sağlayacaktır. KAYNAKLAR 1. Schnur D, Meier RH. Amputation surgery. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014;25(1):35-43. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2013.09.013 2. Doğan A, Sungur I, Bilgiç S, ve ark. Amputations in eastern Turkey (Van): a multicenter epidemiological study. Acta Orthop Traumatol Turc. 2008;42(1):53-8. https://doi.org/10.3944/AOTT.2008.053 3. Yılmaz E, Belhan O, Karakurt L, et al. Evaluation of amputations with respect to etiology, level, and age groups. Joint Dis Rel Surg. 2006;2:79-84. 4. Dhaliwal G, Mukherjee D. Peripheral arterial disease: Epidemiology, natural history, diagnosis and treatment. Int J Angiol. 2007 Summer;16(2):36-44. https://doi.org/10.1055/s-0031-1278244 5. Ziegler-Graham K, MacKenzie E, Ephraim PL, et al. Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to 2050. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:422-9. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2007.11.005 6. Amtmann D, Morgan SJ, Kim J, Hafner BJ. Health-related profiles of people with lower limb loss. Arch Phys Med Rehabil. 2015;96(8):1474-83. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2015.03.024. Epub 2015 Apr 25. 7. Brodsky JW. Amputations of the foot and ankle. In: Mann RA, Coughlin MJ, editors. Surgery of the foot and ankle. 6th ed. St. Louis: Mosby; 1993. p. 959-90. 8. McAnelly RD, Faulkner VW. Lower limb prostheses. In: Braddom RL, Buschbacher RM, Dumitru D, Johnson EW, Matthews D, Sinaki M, editors. Physical medicine and rehabilitation. Philadelphia: W. B. Saunders; 1996. p. 286-320. 9. Dillingham TR, Pezzin LE, MacKenzie EJ. Limb amputation

Med Med J 2018;33(1):10-16

and limb deficiency: epidemiology and recent trends in the United States. South Med J. 2002;95:875-83. https://doi.org/10.1097/00007611-200295080-00019 10. Yinusa W, Ugbeye ME. Problems of amputation surgery in a developing country. Int Orthop. 2003;27:121-4. 11. Holstein P. Level selection in leg amputation for arterial occlusive disease: a comparison of clinical evaluation and skin perfusion pressure. Acta Orthop Scand. 1982;53:821-31. https://doi.org/10.3109/17453678208992300 12. Van Houtum WH, Lavery LA. Outcomes associated with diabetes-related amputations in The Netherlands and in the state of California, USA. J Intern Med. 1996;240:227-31. https://doi.org/10.1046/j.1365-2796.1996.42868000.x 13. Reiber GE, Pecoraro RE, Koepsell TD. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus. A casecontrol study. Ann Intern Med. 1992;117:97-105. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-2-97 14. Aygan I, Tuncay I, Tosun N, Vural S. Amputasyonlar: Nedenleri ve seviyeleri. Artroplasti Artroskopik Cerrahi. 1999;10:17983. 15. al-Turaiki HS, al-Falahi LA. Amputee population in the Kingdom of Saudi Arabia. Prosthet Orthot Int. 1993;17:147-56.

16. Dillingham TR, Pezzin LE, MacKenzie EJ. Incidence, acute care length of stay, and discharge to rehabilitation of traumatic amputee patients: an epidemiologic study. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:279-87. https://doi.org/10.1016/S0003-9993(98)90007-7 17. Trautwein LC, Smith DG, Rivara FP. Pediatric amputation injuries: etiology, cost, and outcome. J Trauma. 1996;41:831-8. https://doi.org/10.1097/00005373-199611000-00011 18. El Ö, Peker Ö. Alt ekstremite amputasyonlar› ve rehabilitasyonu. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi. 2001;47:28-37. 19. Dinççag A, Baktıroglu S, Dinççag N. Diyabetik ayak: Amputasyon önlenebilir mi? Istanbul Tıp Fakülesi Mecmuası. 1999;62:48-55. 20. Batkın D, Çetinkaya F. Diabetes Mellitus Hastalarının Ayak Bakımı ve Diabetik Ayak Hakkındaki Bilgi, Tutum Ve Davranışları. Sağlık Bilimleri Dergisi. 2005;1:12-16. 21. Witso E, Ronningen H. Lower limb amputations: registration of all lower limb amputations performed at the University Hospital of Trondheim, Norway, 1994-1997. Prosthet Orthot Int. 2001;25:181-5. https://doi.org/10.1080/03093640108726600

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):17-21 doi:10.5222/MMJ.2018.77854

Original Article / Orijinal Makale

Anesthesiology / Anesteziyoloji

The anesthetic management of emergency general surgery cases: A retrospective analysis Acil genel cerrahi vakalarının anestezi yönetimi: Retrospektif analiz Ersin KÖKSAL1, Cengiz KAYA1, Yunus Oktay ATALAY2, Yasemin Burcu ÜSTÜN1, Uğur ADIGÜZEL1, Sezgin BİLGİN1, Ender ÇAM1, Kağan KARABULUT3 ABSTRACT

ÖZ

The aim of the study is to evaluate retrospectively the anesthesia techniques chosen for the patients in the department of general surgery who had undergone emergency surgery within the last five years. Anesthesia records for the patients in the General Surgery department had undergone emergency surgical operation between January 2011 and December 2015, in the Faculty of Medicine of Ondokuz Mayıs University have been evaluated retrospectively. The data of 762 patients were screened thoroughly. Mean age of the patients was 55 years. General anesthesia was performed on 712 (93.4%) patients. Difficult endotracheal intubation was encountered in 5 (0.7%) patients. As an induction agent, propofol as an anesthesia maintenance agent sevofluran or desfluran, as a muscle relaxant agent rocuronium and as an intra-operative analgesic agent remifentanil were chosen. Neostigmine+atropine combination (60.4%) was chosen as a recovery agent. During postoperative period, opioid agents were used for analgesic purposes. In our operation theatre, in consideration of the patients who undergone emergency surgical operation in the last five years, it was clear that general anesthesia was performed on most of the patients. Propofol as an induction agent, rocuronium as muscle relaxant agent were chosen. Inhalation agents and opioids were given to the patients in order to maintain anesthesia. Acetylcholine esterase inhibitors were used as recovery agents. At our hospital, as for postoperative analgesia method, a protocol in which multi-model approach was taken into account was aimed at.

Son beş yıl içerisinde acil operasyona alınan genel cerrahi hastaları için seçilen anestezi tekniğinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Ocak 2011 - Aralık 2015 tarihleri arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi ameliyat odasında acil operasyona alınan genel cerrahi hastalarının anestezi kayıtları retrospektif olarak incelendi. Toplam 762 hastanın verileri tarandı. Hastaların yaş ortalaması 55 yıl idi. Hastaların 712’sine (%93,4) genel anestezi uygulandı. Toplam 5 (%0,7) hastada entübasyon güçlüğü ile karşılaşıldı. İndüksiyon ajanı olarak genelde propofol, anestezi idamesinde sevofluran veya desfluran, kas gevşetici olarak rokuronyum, intraoperatif analjezi amacı ile remifentanil yeğlendi. Geri döndürücü ajan olarak ise çoğunlukla neostigmin+atropin (%60,4) kombinasyonu yeğlendi. Postoperatif dönemde analjezi amacıyla opioid ajanlar kullanıldı. Ameliyat odamızda son beş yıl içerisinde genel cerrahi tarafından acil cerrahiye alınan hastalara bakıldığında, açıkça görüldü ki çoğunluğuna genel anestezi uygulandı. İndüksiyon ajanı olarak propofol, kas gevşetici olarak rokuronyum yeğlendi. Anestezi idamesinde inhalasyon ajanları ve opioidler uygulandı. Geri döndürücü ajan olarak da asetilkolinesteraz inhibitörleri kullanıldı. Ayrıca hastanemizde postoperatif analjezi yönetiminde multimodal yaklaşımın dikkate alındığı bir protokol oluşturulması hedefi belirlendi.

Keywords: Emergency operation, general surgery, anesthetic management

Anahtar kelimeler: Acil operasyon, genel cerrahi, anestezi yönetimi

GİRİŞ

acil cerrahi nedeniyle karşılaşılan komplikasyonlar anestezi yönetimini oldukça güç hale getirebilir1,2. Ayrıca büyük ve kompleks cerrahi girişimler anestezi yönetimini daha da zorlaştırır. Elektif cerrahide güvenli anestezi uygulamaları için birçok algoritma geliştirilmiştir. Fakat acil cerrahiler için bunu söylemek

Acil cerrahi uygulanan hastaların anestezi yönetimi çoğu zaman anestezistler için önemli zorluklar içerir. Bu hastalarda karşılaşılan sıvı ve elektrolit imbalansı, hemodinamik insitabilite, hava yolu sorunları ve

Received: 27.07.2017 Accepted: 28.11.2017 1Ondokuz Mayıs University Medicine Faculty Anesthesiology And Reanimation Department, Samsun, Turkey 2Ondokuz Mayıs University Medicine Faculty Radiology Department,outpatient Anesthesia Service, Samsun, Turkey 3Ondokuz Mayıs University Medicine Faculty General Surgery Department, Samsun, Turkey Yazışma adresi: Ersin Köksal, Ondokuz Mayıs University Medicine Faculty Anesthesiology And Reanimation Department, Samsun, Turkey e-mail: drekoksal@yahoo.com

Med Med J 2018;33(1):17-21

olası değildir. Bu nedenle acil cerrahi hastalarının anestezi yönetiminde komplikasyon oranları elektif işlemlerde uygulanan anestezi yönetimine göre daha yüksektir3. Ayrıca bu hastaların kısa süre içerisinde operasyona alınmaları anestezi yönünden hastanın yetersiz değerlendirilmesine ve komplikasyon gelişme olasılığında artışa neden olmaktadır. Bu nedenle perioperatif dönemde anestezistlere önemli sorumluluklar düşmektedir. Başarılı anestezi yönetimi iyi bir preoperatif değerlendirme, dikkatli bir indüksiyon ve perioperatif takibi içerir4. Çalışmamızda, 2011-2015 yılları arasında genel cerrahi tarafından acil olarak alınan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelenerek perioperatif anestezi yönetimi değerlendirildi.

BULGULAR Toplam 762 hastanın verileri tarandı. Hastaların yaş ortalaması 55 (18-103) yıl idi. Hastaların cinsiyetleri değerlendirildiğinde, 471’i (%61,8) erkek, 291’i (%38,2) kadındı. ASA skorları değerlendirildiğinde ise, 191 (%25,1) hasta ASA I, 183 (%24,0) hasta ASA II, 270 (%35,4) hasta ASA III, 116 (%15,2) hasta ASA IV, 2 (%0,3) hasta ise ASA V skorlarına sahipti. ASA III hastaların daha çok olduğu görüldü. Ortalama cerrahi süre ise 120 (30-360) dk. idi. Vaka dağılımı değerlendirildiğinde batının açıldığı cerrahi oranlarının daha yüksek (%82,1) olduğu belirlendi (Figür 1).

GEREÇ ve YÖNTEM Çalışma Ondokuz Mayıs Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan onay (OMÜ KAEK 2016/195) alınarak gerçekleştirildi. Ondokuz Üniversitesi Tıp Fakültesi ameliyat odasında 2011-2015 yılları arasında acil operasyona alınan genel cerrahi vakalarının anestezi kayıtları geriye yönelik olarak incelendi. Bilgilere anestezi arşivindeki kayıtlardan ulaşıldı. Hastaların yaş, cinsiyet ve ASA skorları gibi demografik verileri kaydedildi. Anestezi şekli (rejyonel veya genel anestezi), Mallampati skorları, entübasyon güçlüğü olup olmadığı, premedikasyon uygulanıp uygulanmadığı, indüksiyonda kullanılan hipnotik ajan, kas gevşeticiler, anestezi idamesinde kullanılan ajanlar, monitorizasyon yöntemi, kullanılan geri döndürücü ajan, ameliyat odasından çıkış şekli ve postoperatif analjezi yöntemi kaydedildi. Verilerin analizi için SPSS 23.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) paket programı kullanıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilk ile incelendi. Normal dağılıma uymayan verilerin karşılaştırmasında Mann Whitney U testi kullanıldı. Kategorik veriler ki-kare testi ile incelendi. Nicel veriler ortanca (min-mak), nitel veriler frekans (yüzde) şeklinde sunuldu. Anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak alındı.

* Akut batın (nedeni belli olmayan), apandektomi, evisserasyon, ileus, gastrointestinal sistem perforasyonu, batın içi enfeksiyon ** İnguinal herni, insizyonel herni *** Ateşli silah-delici, kesici alet yaralanması,araç içi ve dışı trafik kazası Figür 1. Cerrahi vakaların dağılımı.

Anestezi yöntemi değerlendirildiğinde, 31 (%4,1) hastaya lokal anestezi, 712 (%93,4) hastaya genel anestezi ve 19 (%2,5) hastaya rejyonel anestezi uygulandığı görüldü. Hastaların büyük çoğunluğuna genel anestezi uygulandı ve genel anestezi uygulamasında hava yolu kontrolünde %98,6 hastada endotrakeal entübasyon yöntemi yeğlendi. Hava yolu değerlendirilmesinde Mallampati skorlarına bakıldığında dağılım 332 (%43,6) hastada Mallampati I, 421 (%55,2) hastada Mallampati II, 6 (%0,8) hastada Mallampati III, 3 (%0,4) hastada Mallampati IV şeklindeydi. Genel anestezi uygulanan 712 hastanın 5’inde (%0,7) entübasyon güçlüğü ile karşılaşıldı. Entübasyon güçlüğü ile karşılaşılan 5 hastanın Mallampati skorları değerlendirildiğinde, 1’nde Mallampati I, 2’sinde Mallampati

E. Köksal et al., The anesthetic management of emergency general surgery cases: A retrospective analysis

uygulandı. Postoperatif dönemde analjezi için medikasyon yalnızca 76 (%10) hastaya uygulandı. Analjezi amacıyla ise çoğunlukla opioidler yeğlendi (Tablo 4).

III diğer 2’sinde ise Mallampati IV olduğu görüldü. Entübasyon güçlüğü görülen hastalarda Mallampati skorunun anlamlı olarak yüksek olduğu belirlendi (Tablo 1, p<0,005).

Toplam 762 hastanın 712’sine (%93,4) genel anestezi uygulandı. Genel anestezi uygulanan 460 hastadada geri döndürücü ajan olarak neostigmin+atropin kombinasyonu, 138 hastada ise sugammadeks kullanıldı. Geri kalan 114 hasta entübe olarak yoğun bakım ünitesine transfer edildi. İlk 24 saatlik takiplerde mortalite oranı yaklaşık olarak %0,5 (4 hasta) olarak belirlendi. ASA skoru ile mortalite ilişkisine bakıldığında ise, eksitus olan olgularda ASA ortanca değeri daha yüksek bulunmasına rağmen, istatistiksel bir fark tespit edilemedi (Tablo 5, p=0,153).

Hastaların 417’sine (%54,8) cerrahi öncesi midazolam ile sedasyon amacıyla premedikasyon uygulandı. Anestezi indüksiyonunda genellikle propofol, idamede sevofluran veya desfluran, kas gevşemesi için rokuronyum, intraoperatif analjezi amacı ile remifentanilin çoğunlukla yeğlendiği görüldü (Tablo 2,3). Hastaların 477’sine (%62,6) rutin monitorizasyon (EKG, kan basıncı, SpO2), 285’ine (%37,4) invazif monitorizasyon (intra-arteriyel ve/veya santral venöz kanülasyon)

Tablo 1. Entübasyon güçlüğüne göre Mallampati değerlerinin karşılaştırılması. Entübasyon güçlüğü Var Yok

Mallampati skoru Ortanca (min-mak)

3 (1-4) 2 (1-3)

<0,005

Tablo 4. Postoperatif tercih edilen analjezikler. Hasta Sayısı

*NSAİİ Opioid *NSAİİ+opioid Toplam

Tablo 2. Genel anestezi indüksiyonunda kullanılan ajanlar (N=712).

1 71 4 76

1,3 93,4 5,3 100

*NSAİİ: Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç

Hasta Sayısı

Propofol Thiopental Ketamin Etomidat Toplam

Tablo 5. ASA skorları ile mortalite ilişkisinin karşılaştırılması.

602 32 18 60 712

84,6 4,5 2,5 8,4 100,0

Mortalite Yaşıyor Eksitus

ASA skoru Ortanca (min-mak)

3 (1-4) 4 (1-5)

0,153

Tablo 3. Genel anestezi idamesinde kullanılan ajanlar (N=712). Kas gevşeticiler

Anestezik ajanlar Hasta Sayısı

*TİVA Sevofluran Desfluran İzofluran Toplam

7 341 346 18 712

1 47,9 48,6 2,5 100

Hasta Sayısı

Süksinilkolin Rokuronyum Vekuronyum CisAtrakuryum

23 396 135 158 712

3,2 55,6 19 22,2 100

Hasta Sayısı

**N2O Remifentanil Fentanil

32 377 303

4,2 53,4 42,4

712

100

*TİVA: Total intravenöz anestezi, **N2O: Azotprotoksit

Med Med J 2018;33(1):17-21

TARTIŞMA Elektif cerrahi ile karşılaştırıldığında, acil cerrahi hastalarında morbidite ve mortalite daha yüksek oranda görülmektedir1,5. Özkan ve ark.6 acil abdominal cerrahi uygulanan hastalarda mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörleri araştırdıkları çalışmalarında, ASA skoru yüksekliğinin hastanede kalış süresini, mortalite ve morbiditeyi arttırdığını bildirmişlerdir. Benzer şekilde, Kaya ve ark.4 acil cerrahiye alınan hastaları değerlendirdikleri çalışmalarında, cerrahi sonrası yoğun bakıma alınan hastaların tamamının 70 yaş üstü ve ASA skorlarının III-IV olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da hastaların büyük kısmı yaşlı ve ASA skoru yüksekti. Bu bulgularla uyumlu bir şekilde, hastaların yaklaşık %15’i entübe olarak yoğun bakım ünitesinde takip edildiler. Hastalarımızın çok azında Mallampati skorunun 3 veya 4 olduğu gözlendi (%0,8 ve %0,4, sırasıyla). Bu skorla uyumlu bir şekilde entübasyon güçlüğü gözlenen hastaların oranın yalnızca %0,7 olduğu belirlendi. Literatürde, Mallampati skoru 3 ve 4’ün zor entübasyonu tahmini etmek için sensitivite ve spesifitesinin sırasıyla %49 ve %86 olduğu bildirilmiştir7. Çalışmamızda entübasyon güçlüğü ile karşılaşılan hastaların 1’inde Mallampati I, 2’sinde Mallampati III diğer 2’sinde ise Mallampati IV olarak değerlendirildi ve Mallapati skoru arttıkça zor entübasyon oranlarında da anlamlı artış olduğu gözlendi. Acil cerrahilerde mide içeriğinin aspirasyonu tehlikesi olduğu için hızlı seri indüksiyon önerilir. Propofol iyi bir entübasyon ortamı sağladığı ve hava yolu reflekslerini baskıladığı için önerilen bir hipnotik ajandır. Ancak hemodinamik insitabilite varsa ketamin daha uygun ajan olabilir. Kas gevşetici olarak süksinil kolin kullanılabilir. Ancak son dönemlerde daha az yan etki potansiyeli olduğu için hızlı seri indüksiyonda rokuronyum kullanımı artmaktadır. Opiod kullanımı ile de entübasyona olan hemodinamik yanıt baskılanabilir1. Çalışmamızda, literatüre benzer bir şekilde indüksiyonda propofol + rokuronyum + opioid kombinasyonunun tercihi fazla olmuştur.

Çalışmamızda, idamede inhalasyon anestezisi daha fazla kullanıldı. Bu olasılıkla total intravenöz anestezi için kullanılan ajanların-özellikle propofol-hipotansif etkisinden kaçınmak için olabilir1. Analjezik olarak idamede daha çok narkotik analjezik kullanılması, ameliyat odamızda yıllar içerisinde azot protoksit kullanımının giderek azalması ile ilişkilendirilebilir. Acil cerrahilerde hemodinamik parametrelerin invazif olarak yakından takip edilmesi sirkulatuar anormalliklerin erkenden yakalanması ve bunların düzeltilerek şok, organ yetersizlikleri ve ölümün önlenmesi açısından yaşamsal öneme sahiptir8. Çalışmamızda da vakaların 1/3’inden fazlasında invazif mönitörizasyon yapılmıştır. Postoperatif ağrı cerrahi uyarı ile başlar ve dokunun iyileşmesi ile giderek azalır. Postoperatif dönemde bu akut ağrının giderilmesi ile stres yanıt azalır, mobilizasyon artarak tromboembolik hadiseler azalır, hastanede kalış süresi, maliyet ve kronik ağrı gelişimi azalır. Böylece hastanın prognozu ve yaşam kalitesi iyileşir. Postoperatif ağrının giderilmesinde farklı mekanizmalarla etki gösteren farklı analjeziklerin kombine edildiği multimodal analjezi yöntemi önemli yer tutmaktadır. Bu yöntemle solunum depresyonu, kusma, kaşıntı, bağırsak hareketlerinde azalma gibi yan etkiler daha az ortaya çıkarken etkin analjezi sağlanmış olur9,10. Ancak çalışmamıza bakıldığında bu yöntemin uygulanmadığı çoğunlukla opioid ağırlıklı analjezinin tercih edildiği gözlenmektedir. Ayrıca hastaların postoperatif ağrı skorları ile ilgili yeterli veri temin edilemediğinden analjezi yeterliliği konusunda yorum yapamamaktayız. Anestezi sonrası, hastanın kas gücünün döndürülmesi önemlidir. Bu nedenle nöromuskuler bloğun farmakolojik olarak geri döndürülmesi önerilmektedir. Bu farmakolojik antagonistler; asetilkolinesteraz inhibitörleri ve yeni ajanlar (özellikle bir gama siklodekstrin olan sugammadeks) olmak üzere iki grupta toplanabilir. Asetilkolinesteraz inhibitörleri, kavşaktaki asetilkolini arttırarak etki ederler. Kolinerjik yan etkileri nedeniyle antikolinerjikler ile birlikte uygulanırlar. Asetilkolinestereaz inhibitörlerinin derin blokta

E. Köksal et al., The anesthetic management of emergency general surgery cases: A retrospective analysis

etkisiz olması hatta bloğu artırması, ayrıca ciddi muskarinik yan etkileri nedeniyle klinik kullanımı giderek azalmaktadır. Yeni ajanlardan sugammadeks yüksek afinite ile steroid grubu kas gevşeticilere (rokuronyum, vekuronyum gibi) bağlanıp onları lipofilik kavite içinde enkapsüle eder. Bu kompleks böbrekler yoluyla atılır. Bu nedenle ileri derece böbrek yetmezliğinde kontrendikedir. Sugammadeksin rokuronyuma afinitesi pankronyum ve vekuronyumdan fazladır. Asetilkoline, endojen steroidlere ve diğer kas gevşeticelere etkisi yoktur. Kardiyovasküler sistemde ciddi yan etkisi olmamasına rağmen, ciddi alerjik reaksiyonlara sebep olabileceği bildirilmiştir11. Çalışmamızda ise, kas gevşetici olarak çoğunlukla steroid yapılı ajanlar kullanılmıştır. Ancak bu oranda sugammadeksin kullanılmadığını görmekteyiz. Bunun nedeni ülkemizdeki sugammadeksin geri ödeme politikası, kliniğimizde sugammadeks ile ilgili yeterli deneyim ve alışkanlığın olmaması ile ilgili olabilir. Acil laparatomi olgularında ilk 30 günlük mortalite oranı %13-18 civarındadır. Bu hasta grupları heterojen yapıdadır ve yaş, ko-morbiditeler, cerrahinin türü, ASA skoru gibi faktörler mortaliteyi etkiler12. Ayrıca, Özkan ve ark.6 ileri yaş ve yüksek ASA skorunun acil cerrahi girişimlerde mortalite, morbidite ve hastanede kalış süresini anlamlı olarak artırdığını bildirmişlerdir. Hussain ve ark.13 appendektomi, kolesistektomi ve basit inguinal herni onarımını çalışma dışı bıraktıkları araştırmalarında, 30 günlük mortalite oranlarını iki farklı grupta %10.5 ve %21 olarak bulmuş ve düşük ASA skorunun uzun süreli sağ kalım ile anlamı olarak ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda, eksitus olgularında ASA skoru yüksek bulunmasına rağmen, mortalite literatürle uyumlu oranda yüksek değildi. Mortalitenin daha düşük olmasının nedenlerinden biri appendektomi, kolesistektomi ve basit inguinal herni onarımı gibi mortalitesi düşük cerrahilerin de araştırmaya dahil edilmesi, bir diğeri de, yalnızca ilk 24 saatlik süreçteki mortaliteye bakılması olabilir. Sonuç olarak, ameliyat odamızda son beş yıl içerisinde genel cerrahi tarafından acil cerrahiye alınan hastalara bakıldığında, çoğunluğuna genel anestezi uygulandığı, indüksiyonda hipnotik ajan olarak pro-

pofol, kas gevşetici olarak rokuronyum idamede ise inhalasyon ajanları ve narkotiklerin seçildiği, geri döndürücü ajan olarak da asetilkolinesteraz inhibitörlerinin kullanıldığı belirlendi. Ayrıca hastanemizde postoperatif analjezi yönetiminde multimodal yaklaşımın dikkate alındığı bir protokol oluşturulması hedefi belirlendi. KAYNAKLAR 1. Jensen AG, Callesen T, Hagemo JS, et al. Clinical Practice Committee of the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Scandinavian clinical practice guidelines on general anaesthesia for emergency situations. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54:922-50. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2010.02277.x 2. Atım A, İsbir AC, Durmaz A, et al. Unexpected difficult intubation due to subglottic ring. Dicle Med J. 2010;37:64-66. 3. Imarengiaye C. Anaesthetic management of surgical emergencies. Benin Journal of Postgraduate Medicine. 2009;11:40-45. https://doi.org/10.4314/bjpm.v11i1.48826 4. Kaya Z, Arıcı S, Karaman S, ve ark. Acil ünitesine başvurup acil operasyona alınan hastaların retrospektif olarak değerlendirilmesi. Van Tıp Dergisi. 2014;21:22-28. 5. Arenal JJ, Bengoechea-Beeby M. Mortality associated with emergency abdominal surgery in the elderly. Can J Surg. 2003;46:111-6. 6. Ozkan E, Fersahoğlu MM, Dulundu E, et al. Factors affecting mortality and morbidity in emergency abdominal surgery in geriatric patients. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2010;16(5):439-44. 7. Sachs A. Predicting difficult mask ventilation and intubation. In: Atchabahian A, Gupta R, eds. The Anesthesia Guide. McGraw-Hill Education. 2013: 4-6. 8. Shoemaker WC, Wo CC, Chien LC, et al. Evaluation of invasive and noninvasive hemodynamic monitoring in trauma patients. J Trauma. 2006;61:844-53. https://doi.org/10.1097/01.ta.0000197925.92635.56 9. Çakar Turhan KS. Postoperatif ağrı tedavisi. Turkiye Klinikleri Journal of Anesthesiology Reanimation Special Topics. 2008;1:117-22. 10. Karaman S, Dogru S, Karaman T, et al. Anesthesia management in laparoscopic bariatric surgery: Perioperative complications and outcomes in the third year of practice. J Clin Exp Invest. 2014;5:200-205. https://doi.org/10.5799/ahinjs.01.2014.02.0389 11. Büyükkoçak Ü. Sinir kas bloğunun antagonize edilmesi ve sugammadeks. Turkiye Klinikleri Journal of Anesthesiology Reanimation Special Topics. 2011;4:58-66. 12. Oliver CM, Walker E, Giannaris S, Grocott MP, Moonesinghe SR. Risk assessment tools validated for patients undergoing emergency laparotomy: a systematic review. Br J Anaesth. 2015;115(6):849-60. https://doi.org/10.1093/bja/aev350 13. Hussain A, Mahmood F, Teng C, Jafferbhoy S, Luke D, Tsiamis A. Patient outcome of emergency laparotomy improved with increasing “number of surgeons on-call” in a university hospital: Audit loop. Ann Med Surg (Lond). 2017;23:21-24. https://doi.org/10.1016/j.amsu.2017.09.013

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):22-27 doi:10.5222/MMJ.2018.13334

Original Article / Orijinal Makale

Physiology / Fizyoloji

A comparative study of anxiety levels and its relation with heart rate variability indices in adolescents with type 1 diabetes mellitus Tip 1 diabetes mellituslu adolesanlarda anksiyete düzeyleri ve bunun kalp tepe atımı değişkenliği ile ilişkilisini inceleyen karşılaştırmalı çalışma Musharaf BASHIR1, Himani AHLUWALIA2, Sheikh Imran SAYEED3, Raj KAPOOR2 ABSTRACT

ÖZ

The aim of this study was to reveal the correlation between anxiety levels and heart rate variability (HRV) indices in adolescents with type1 diabetes mellitus (T1 DM). Sixty-four subjects were recruited for this study which included 33 patients with a diagnosis of T1 DM and 31 controls. Subjects were invited to the autonomic function testing laboratory (AFT lab), in the department of Physiology, for HRV analysis and anxiety level determination using a simple questionnaire called Hamilton’s scale of anxiety. Anxiety levels were negatively correlated with percentage of normal-normal interval pNN 50 (r= -0.380, p<0.05), Standard deviation of normal-normal interval (r= -0.349, p<0.05), square root of the mean squared deviation (r= -0.384, p<0.05), very low frequency (r= -0.586, p< 0.01), low frequency LF (r= -0.048, p<0.01), high frequency HF (r= -0.351, p<0.05), total power (r= -0.468, p<0.01). Anxiety level was positively correlated with LF/ HF ratio (r= 0.349, p<0.05) were found as indicated. There was no correlation between anxiety levels and biochemical parameters such as fasting blood glucose and glycated hemoglobin (HbA1c). Since HRV is a marker of parasympathetic activity, a negative correlation of anxiety levels with HRV parameters indicates reduced parasympathetic activity in patients with T1 DM. A positive correlation between anxiety levels and sympathovagal balance (LF/HF ratio) was observed because of reduced parasympathetic activity which is attributed to reduced HF. The outcomes of this preliminary suggest that anxiety appears to play an important role in reducing HRV in patients with T1 DM.

Bu çalışmada, tip 1 diabetes mellituslu (T1 DM) adolesanlarda anksiyete düzeyleri ve kalp tepe atımı değişkenliğinin (KTAD) korelasyonunu ortaya koymak amaçlandı. Çalışmaya 33’ü T1 DM tanılı ve 31’i kontrol grubunda olmak üzere 64 olgu dahil edildi. Tümü Fizyoloji biriminde bulunan Otonom Fonksiyon Testleri Laboratuvarında KTAD’yi saptamak üzere Hamilton anksiyete ölçeği kullanılarak basit bir ankete tabi tutuldu. Anksiyete düzeyleri ile normal-normal aralık yüzdesi pNN (r= -0,380, p<0,05) arasına negatif korelasyon bulundu. Normal-normal aralığın standart sapması (r= -0,349, p<0,05), kare sapmanın karekök ortalaması (r= -0,384, p<0,05), çok düşük frekans (r= -0,586, p<0,01), düşük frekans LF (r= -0,048, p<0,01), yüksek frekans ( r= -0,351, p<0,05), toplam güç (r= -0,468, p<0,01) olarak bulundu. Anksiyete düzeyi ile LF/HF oranı arasında pozitif korelasyon bulundu (r= 0,349, p<0,05). Anksiyete düzeyleri ile açlık kan şekeri, glikozile hemoglobin (HbA1C) gibi biyokimyasal parametreler arasında korelasyon bulunmadı. KTAD parasempatik aktivitenin bir göstergesi olduğu için anksiyete düzeyleri ile KTAD parametreleri arasındaki negatif korelasyon T1 DM’li hastalardaki azalmış parasempatik aktiviteyi göstermektedir. HF azalması ile gözlenen parasempatik aktivite azalması nedeni ile anksiyete düzeyleri ile sempatovagal denge (LF/HF oranı) arasında pozitif bir korelasyon gözlenmiştir. Bu ön çalışmanın sonuçları, anksiyetenin T1 DM’li hastalarda KTAD’yi azaltmada önemli bir rol oynadığını düşündürmektedir.

Keywords: Anxiety, heart rate variability, type 1 diabetes mellitus, Hamilton’s scale, total power

Anahtar kelimeler: Anksiyete, kalp tepe atımı değişkenliği, tip 1 diyabetes mellitus , Hamilton ölçeği, toplam güç

INTRODUCTION

of chronic childhood disorders and has the ability to cause both acute and chronic complications as well as events that can put patient’s life at risk1. T1 DM at

Type I Diabetes Mellitus (T1 DM) ranks third in terms

Received: 21.11.2017 Accepted: 22.01.2018 1 Department of Physiology, Government Medical College, Srinagar, J&K, India 2 Department of Physiology, VMMC & Safdarjung Hospital, New Delhi, India 3 Department of Physiology, Government Medical College, Srinagar, J&K, India Yazışma adresi: Musharaf Bashir, Department of Physiology, Government Medical College, Srinagar, J&K, India e-mail: dr.musharaf.mb@gmail.com

M. Bashir et al., A comparative study of anxiety levels and its relation with heart rate variability indices in adolescents with type 1 diabetes mellitus

any age especially in adolescence increases the possibility of psychological disorders such as anxiety and depression1. It has been seen that most of the patients have either depressive or anxiety symptoms at the time of diagnosis1. It is established that psychological factors such as anxiety and depression have a great influence on the course of diabetes mellitus (DM) including glycemic control and the management of disease2. There is a greater morbidity related to psychiatric conditions in T1 DM with depression being the commonest followed by anxiety3. Children and adolescents suffering from T1 DM are at increased risks for psychological disturbances such as anxiety4,5. Many studies have found that anxiety leads to poor diabetes management, glycemic control and consequently unfavorable medical outcomes6,7. The likelihood of anxiety is increased manifold as the glycemic control worsens8. Research has demonstrated that decreased psychological adjustment due to anxiety leads to poor glycemic control in these patients9,10. The symptoms of anxiety are widespread in young people with T1 DM with approximately 13% to 21% of young people with T1 DM screening positive for anxiety symptoms11. There is a direct association of anxiety with poorer quality of life, selfmanagement, and glycemic control in young people with T1 DM12. Anxiety disorders increase the risk of cardiovascular morbidity and mortality13. One of the causes for this enhanced risk is the imbalance in the regulation of the autonomic control of the heart14,15. Anxiety causes an imbalance between sympathetic and parasympathetic activity leading to a reduced parasympathetic activity and hence reduced heart rate variability (HRV)16. Furthermore, low parasympathetic activity has been found to be associated with decreased concentration in adolescents16. Limitations of the studies that have been done so far are that they could not take into consideration possible confounders of the relationship between anxiety and HRV15. Thus this study was aimed to see correlation betwe-

en anxiety levels as derived from Hamilton’s anxiety scale (HAMA) and various HRV indices in patients diagnosed with T1 DM. MATERIALS and METHODS This study was conducted in the Department of Physiology, Medicine and Endocrinology, VMMC & Safdarjung Hospital, New Delhi, India. The study was commenced after obtaining clearance from the institutional Ethical Committee. Thirty- three (33) adolescents aged 12 to 19 years and diagnosed with T1 DM from the Endocrinology outpatient department of Safdarjung Hospital were recruited in this study. Duration of diabetes ≥ 2 years was taken into consideration for this study. Thirty-one (31) age and sex- matched healthy controls were recruited for this study. Subjects on medications that tend to influence heart rate and blood pressure such as β agonists, β blockers etc, those having any medical or comorbid condition, smokers and those with acute complications of T1DM such as diabetic ketoacidosis were excluded from the study. Anthropometric measurements i.e. height, weight, BMI and other biochemical parameters such as fasting blood glucose and glycated hemoglobin were recorded in the Endocrinology OPD from all the subjects. All the subjects were called to the department of Physiology in morning hours and the investigations were performed between 9a.m and 11:30a.m in the autonomic function testing (AFT) laboratory. The prerequisites for AFT were explained to all the subjects prior to testing. Subjects were instructed to have a light breakfast three hours prior to testing, refrain from caffeine/tea ingestion on the day of investigations. The ambient temperature of the AFT lab was maintained between 23°C to 25°C. Standardized protocol was followed. All the subjects were tested under similar laboratory conditions. They were allowed to adapt to environmental conditions for 15 minutes. Informed consents were obtained from all the subjects or their guardians. All the subjects were made to lie down in supine

Med Med J 2018;33(1):22-27

position. The electrodes were placed for recording lead II ECG. The subjects were allowed to rest for 1015 minutes before ECG examination which lasted for 5 minutes. HRV was calculated from lead II ECG using BIOPAC MP I50. Resting HRV was evaluated on the basis of short-term recordings of an electrocardiogram (ECG). HRV was analyzed with the help of Kubios HRV Pro Version software (University of Kuopio, Kuopio, Finland). Time Domain and Frequency Domain were analyzed respectively. Anxiety levels were measured with the help of HAMA. The scale contains 14 questions, each question inquired a succession of symptoms. Each element of anxiety is scored on a scale of 0 (not present) to 4 (severe), with a total score range of 0-56, where <17 indicates mild severity, 18-24 mild to moderate severity and 25-30 moderate to severe. Each parameter of the HAMA was explained to the subjects by the examiner in English/Hindi. Depending on the severity of symptoms they were instructed to rank the symptoms in the scale. The score was calculated by adding up the scores. This scale was filled at the end of all the tests. The data were analyzed by statistical software SPSS version 22. Fisher’s exact test was used to study the distribution of anxiety among patient and control groups. Pearson’s correlation coefficient was used to study the correlations in normally distributed parameters and Spearman’s correlation coefficient was used for the correlation between all non-normative parameters. Correlations of anxiety levels with various HRV indices were sought for. p value of <0.05 was taken as statistically significant. RESULTS Hamilton’s anxiety scale was used to determine the levels of anxiety in which all the subjects were asked questions related to the anxiety symptoms by the examiner. Anxiety score was obtained from the ques-

tionnaire and depending on the anxiety score, anxiety was divided into mild, moderate and severe level. In subjects with T1 DM, 14 patients (42.42%) showed “mild ”, 8 patients (24.24%) “mild-moderate ” and 11 patients “moderate-severe anxiety levels” as shown in Table 1. All the controls (100%) showed “mild anxiety levels” as shown in Table 1. The anxiety levels in patients with T1 DM were significantly higher than the controls (p<0.001). Anxiety level between two groups was compared using Fisher’s exact test. Table 1. Comparison of anxiety levels of controls and patients with T1 DM. T1 DM (n=33)

Controls (n=31) Anxiety level

Mild Mild-moderate Moderate-severe

31 100 0 0 0 0

p value

14 42.42 8 24.4 11 33.3

<0.01**

Fischer’s exact test ** means highly significant. T1 DM : type 1 diabetes mellitus.

We observed a significant negative correlation of anxiety with p NN50% (r= -0.380, p<0.05), Standard deviation of normal-normal interval (SDNN) (r= -0.349, p<0.05), square root of the mean squared deviation (RMSSD) (r= -0.384, p<0.05), very low frequency (VLF) (r= -0.586, p<0.01), LF (r= -0.448, p<0.01), HF Table 2. Correlation of heart rate variability (HRV) indices with anxiety level in patients with T1 DM. HRV indices

Anxiety level

p NN50 (%) SDNN (ms) RMSSD (ms) VLF (ms2) LF (ms2) HF (ms2) LF/HF TP (ms2)

r= - 0.380, p<0.05* r= - 0.349, p<0.05* r= - 0.384, p<0.05* r= - 0.586, p<0.01** r= - 0.048, p<0.01** r= - 0.351, p<0.05* r= + 0.349, p<0.05* r= - 0.468, p<0.01**

pNN50: NN50 count divided by the total number of NN intervals, SDNN: Standard deviation of all NN intervals, RMSSD: Square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals, VLF: very low frequency, LF: low frequency, HF: high frequency, LF/HF ratio: sympathovagal balance, TP: total power. ms: milliseconds, ms2: milliseconds squared. * means significant, ** means highly significant.

M. Bashir et al., A comparative study of anxiety levels and its relation with heart rate variability indices in adolescents with type 1 diabetes mellitus

(r= -0.351, p<0.05), and TP (r= -0.468, p<0.01). A significantly positive correlation of anxiety levels was observed with LF/HF ratio (r= 0.349, p<0.05) as shown in Table 2. However there was no correlation of HRV indices with anxiety level in control group. In our study we did not find any correlation between anxiety levels with biochemical parameters such as fasting blood glucose (r= 0.143, p=0.427) and glycemic control (r=0.144, p=0.423) as shown in Table 3. Table 3. Correlation of fasting blood glucose and glycaemic control with anxiety level in patients with T1 DM. Biochemical parameters

Anxiety level

FBG HbA1c

r=0.143, p=0.427 r=0.144, p=0.423

FBG= fasting blood glucose, HbA1c= glycaemic control. p value >0.05 Not Significant.

DISCUSSION To the best of our knowledge, this is the first study of its kind in Indian adolescents with diagnosed T1DM in which the HRV has been studied along with anxiety levels. In our study we compared the anxiety levels of type 1 diabetic adolescents and healthy controls using HAMA. We found that the anxiety levels were significantly high in patients with T1 DM (p<0.001) as compared to the controls. Furthermore in the diabetic group (n=33), 14 patients had “mild” symptoms, 8 patients had “mild-moderate” symptoms and 11 had “moderate-severe” symptoms of anxiety. In the control group (n=31) all the subjects had “mild” symptoms of anxiety.

with type 1 and type 2 diabetes mellitus. They studied the symptoms of anxiety and depression in these patients using the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). They found high levels of anxiety and depression symptoms in patients with diabetes. They concluded that the prevalence of anxiety and depression symptoms in diabetics was much higher as compared to the general population. Herzer M et al.19 in their study of anxiety symptoms in T1 DM adolescents observed comparable state and trait anxiety scores with that of otherwise medically healthy children. They found that 17% of 276 adolescents with T1 DM which were included in this study had trait anxiety symptoms. Peyrot M et al.20 and Tuncay T et al.21 observed that rates of anxiety were higher for diabetics than in general population. In our study, we also observed elevated anxiety levels in patients with T1 DM. Sato E et al.22 examined 13 adolescents with T1 DM. In their study they inquired about the psychosocial aspects of anxiety. It was concluded that all these aspects have an important impact on the emotional state of patients with T1 DM22. Elizabeth HB et al.23 had similar findings. They found significant correlations between anxiety and depression with HbA1C.

Many studies have been put forward which suggest that T1 DM leads to anxiety in adolescents.

The findings in our study have been supported by the findings of Sharma et al.16 who observed significantly reduced HRV in both Time as well as Frequency domain in a group of 34 children and adolescents who were diagnosed with anxiety disorder. Their findings indicated diminished HRV at rest. Carmilla MM et al.15 measured the time domain and respiratory sinus arrhythmia (RSA) in 2059 subjects who volunteered to participate in The Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). They found that anxious subjects had a significantly lower HRV than controls. The results of these studies focus on the same significant issue that anxiety is an important factor that must be taken into consideration in glycemic control programs.

Collins MM et al.18 had findings similar to our study. They carried a cross-sectional study of 2049 people

Findings similar to our study were also reported by Chalmers et al.24. They studied 2086 patients with

Adolescence sometimes may be accompanied by psychiatric disorders such as anxiety and depression and the anxiety level in adolescents is usually higher than that of depression17.

Med Med J 2018;33(1):22-27

anxiety disorders and 2294 controls. They found that the patients with anxiety had lower HRV especially high frequency index (HF) was significantly lower as compared to the controls. In our study, we observed a positive correlation between anxiety and LF/HF ratio (r= 0.349, p<0.05). We also observed a negative correlation between anxiety and Time Domain parameters such as SDNN (r= -0.349, p<0.05), RMSSD (r= -0.381, p<0.05), p NN50 (r= -0.380, p<0.05) and Frequency Domain parameters such as VLF (r= -0.586, p<0.01), LF(r= -0.448, p<0.01), HF (r= -0.351, p<0.05), and TP (r= -0.468, p<0.01). We did not observe any correlation between anxiety levels and FBG (r=0.143, p=0.427) and HbA1c (r=0.144, p=0.423). This suggests that with the increase in the severity of anxiety in T1 DM adolescents, both sympathetic and parasympathetic activity are severely reduced. However it can be said that parasympathetic activity is severely reduced in these patients as shown by significantly reduced RMSSD, p NN50 and HF which are the indices of parasympathetic activity. In our study positive correlation between anxiety and sympathovagal balance i.e. LF/HF ratio shows that greater the anxiety levels more is the LF/ HF ratio that can be attributed to decreased parasympathetic activity (HF). In contrast to other studies, we did not observe any correlation between anxiety levels and FBG and HbA1c. So it may be said that in these patients anxiety may have played an important and a direct role in reducing HRV significantly. In conclusion our study shows a negative correlation between the severity of anxiety levels and HRV indices in patients with T1 DM. Our findings of reduced HRV with the increase in anxiety levels in patients with T1 DM could be of clinical importance. It may be said that patients with T1 DM who have high levels of anxiety are very susceptible to reduced HRV which may be prevented by proper counseling. Further research needs to be carried out in this area. REFERENCES 1. Marini E, Giannakopoulos G, Charitaki S, et al. Mental health of adolescents with type I diabetes. SciRes. 2013;5(8):126871.

2. Dantzer C, Swendson J, Maurice-Tison S, Salamon R. Anxiety and depression in Juvenile Diabetes: a critical review. Clin Psychol Rev. 2003;23(6):787-800. https://doi.org/10.1016/S0272-7358(03)00069-2 3. Eiber R, Berlin I, Grimaldi I. Diabete insulino-dependant et pathologie psychiatrique: Revue generale Clinique et epidemiologigue encephale. 1997;23:351-7. 4. Fogel NR, Weissberg Benchell J. Preventing poor and psychological outcomes in pediatric type 1 diabetes. Current Diab Rep. 2010;10:436-43. https://doi.org/10.1007/s11892-010-0145-z 5. Northam EA, Matthews LK, Anderson PJ. Psychiatric morbidity and health outcome in Type 1 diabetes: perspective from a prospective longitudinal study. Diabet Med. 2005;22:152-7. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2004.01370.x 6. McDonnel DM, Northam EA, Donath SM. Hyperglycemia and externalizing behavior in children with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2007;30:2211-5. https://doi.org/10.2337/dc07-0328 7. Chida Y, Hamer M. An association of adverse psychosocial factors with diabetes mellitus: a meta analytic review of longitudinal cohort studies. Diabetlogia. 2008;51:2168-78. https://doi.org/10.1007/s00125-008-1154-1 8. Hassan K, Loar R, Anderson BJ, Heptulla RA. The role of socioeconomic status, depression, quality of life and glycemic control in type 1 diabetes mellitus. J Pediatr. 2006;149:52631. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2006.05.039 9. Hood KK. The influence of caregiver depressive symptoms on proxy report of youth depressive symptoms: a test of depression-distortion hypothesis in pediatric type1 diabetes. J Pediatr Psychol. 2009;34:294-303. https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsn090 10. Cunningham NR, Vesco AT, Dolan LM, Hood KK. From caregiver psychological distress to adolescent glycemic control: the mediated role of perceived burden around diabetes management. J Pediatr Psychol. 2011;36:196-295. https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsq071 11. Rechenberg K, Whittemore R, Grey M. Anxiety in Youth With Type 1 Diabetes. Journal of Pediatric Nursing. 2017;32:6471. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2016.08.007 12. Garrison MM, Katon WJ, Richardson LP. The impact of psychiatric comorbidities on readmissions for diabetes in youth. Diabetes Care. 2005;28:2150-4. https://doi.org/10.2337/diacare.28.9.2150 13. Mykletun A, Bjerkeset O, Dewey M, et al. Anxiety, depression and cause-specific mortality: the HUNT study. Psychosom Med. 2007;69:323-31. https://doi.org/10.1097/PSY.0b013e31803cb862 14. Palatini P, Julius S. Elevated heart rate: a major risk factor for cardiovascular disease. Clin Exp Hypertens. 2004;26:637-44. https://doi.org/10.1081/CEH-200031959 15. Carmilla M, Eco JC, Van Dyck R, Brenda WJ. Association between Anxiety Disorders and Heart Rate Variability in The Netherlands Study of Depression and Anxiety (NESDA). Psychomatic Medicine. 2009;71:508-18. https://doi.org/10.1097/PSY.0b013e3181a292a6 16. Sharma RK, Balhara Y, Sagar R, et al. Heart rate variability study of childhood anxiety disorders. Journal of Cardiovscular Research. 2010;2:115-22. 17. Angold A, Costello EJ, Erkkanli A. Comorbidity. Journal of Child Psychology, Psychiatry and Allied Discipline. 1999;40:57-87. https://doi.org/10.1111/1469-7610.00424

M. Bashir et al., A comparative study of anxiety levels and its relation with heart rate variability indices in adolescents with type 1 diabetes mellitus

18. Collins MM, Corcoran P, Perry JJ. Anxiety and Depression Symptoms in patients with diabetes. Diabet Med. 2009;26:153-61. https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2008.02648.x 19. Herzer M, Hood KK. Anxiety symptoms in adolescents with Type 1 Diabetes: association with blood glucose monitoring and glycemic control. J Pediatr Psychol. 2010;35(4):415-25. https://doi.org/10.1093/jpepsy/jsp063 20. Peyrot M, Richard RR. Levels and risks of depression and anxiety symptomatology and diabetic adults. Diabetes Care. 1997;20(4):585-90. https://doi.org/10.2337/diacare.20.4.585 21. Tuncay T, Musabak I, Gok DE, Kutlu M. The relationship between anxiety, coping strategies and characteristics of pati-

ents with diabetes. Health Qual Life Questions. 2008;6:79. https://doi.org/10.1186/1477-7525-6-79 22. Sato E. Socio-psychological problems of patients with late adolescent onset type 1 diabetes- Analysis by qualitative research. Nagoya J Med Sci. 2003;66:21-9. 23. Elizabeth HB, Michael VK. Mental disorders among persons with diabetes-Results from the World Mental Health Surveys. Journal of Psychosomatic Research. 2008;65:571-80. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2008.06.007 24. Chalmers JA. Anxiety disorders are associated with reduced heart rate variability: a meta-analysis. Frontiers in Psychiatry. 2014;5(80):1-8. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2014.00080

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):28-32 doi:10.5222/MMJ.2018.49140

Original Article / Orijinal Makale

Otorhinolaryngology / Kulak Burun Boğaz

Factors associated with poor prognosis in deep neck infections Derin boyun enfeksiyonlarında kötü prognoz ile ilişkili faktörler Sekib UMIHANIC1, Sefika UMIHANIC2, Nusret RAMIC3, Samir KAMENJAKOVIC4, Nijaz TIHIC5, Esad MAHMUTOVIC6 ABSTRACT

ÖZ

Deep neck infections still remain one of the important causes of morbidity, although their prevalence has been diminished with modern antimicrobal therapy. The target of the retrospective is to demonstrate our experience in the treatment of serious cases of deep neck infections (phlegmons) and to identify the predictors of a possibly poor outcome. This retrospective study comprised 44 patients with neck phlegmons, who were treated at the ENT Clinic, during 2000-2016. The study included the etiology, predisposing factors, causative microbiological organisms, and the clinical outcomes associated with the mortality. During investigated time period, 44 patients with deep neck infections (phlegmons) were noted. The median age of the patients was 45.9 years (range, 14-81), and study population included 26 males (59%). The median hospital stay was 22.5 days (from 3-80 days). Staphylococcus aureus was the most commonly isolated bacteria. Death was noted in 10 patients (22.7%). Timely diagnosis together with aggresive surgical treatment and appropriate antibacterial therapy were the key to sucess in the treatment of the patients with deep neck infections. The factors associated with poor prognosis in our patients included tonsillar disease, diabetes mellitus, mediastinitis, age above 65 years.

Modern antimikrobiyal tedavilerin gelişmesi ile derin boyun enfeksiyonlarının görülme sıklığının azalmasına karşın derin boyun enfeksiyonları halen morbiditenin önemli nedenlerinden biridir. Bu retrospektif çalışma, ciddi derin boyun enfeksiyonlu vakalarda (flegmonlar) uyguladığımız tedavi deneyimlerimizi göstermekte ve olası kötü prognostik faktörleri tanımlamayı hedeflemektedir. Çalışmaya 2000-2016 yılları arasında KBB kliniğinde tedavi edilen 44 boyun flegmonlu hasta dahil edilmiştir. Çalışmada etiyolojik faktörler, predispozan faktörler, enfeksiyona neden olan mikrobiyolojik ajan ve mortalite ile ilişkili klinik bulgular incelenmiştir. İncelenen süre aralığında 44 derin boyun enfeksiyonlu (flegmon) olgu görülmüştür. Hastaların ortalama yaşının 45.9 (14-81 yaş aralığında) ve 26’sının erkek (%59) olduğu saptandı. Hastaların ortalama hastanede kalış süresinin 22.5 gün (3-80 gün arası) olarak saptandı. En çok izole edilen bakterinin S. Aureus olduğu saptandı. Takip süresince 10 hasta yaşamını kaybetti (%22,7). Derin boyun enfeksiyonlarında başarılı bir tedavinin ana noktaları; doğru zamanda tanı koymak, uygun antibakteriyel tedavi ile birlikte agresif cerrahi tedavidir. Hastalarımızda kötü prognoz ile ilişkili olan faktörlerin tonsiller tutulum, diyabetes mellitus ve 65 yaş üzerinde olmak olduğu görülmüştür.

Keywords: Deep neck infections, predictors, poor outcome

Anahtar kelimeler: Derin boyun enfeksiyonu, prognostik faktör, kötü prognoz

INTRODUCTION

with modern antimicrobal therapy. Neck phlegmons of dental and adenotonsillar origin are the most common ones but they may also arise from several other foci of head and neck1,2.

Deep neck infection (phlegmons) presents a serious condition which can end lethally. It demonstrates a challenging problem because of its complex anatomy, deep location, deep access, and communication with vital structures. Neck phlegmon remain a significant cause of morbidity, although their prevalence has been diminished

Early stage of the disease looks like abscess and cellulitis. This benign image is the most important reason behind late diagnosis. But, cellulitis can be a very dangerous disease because of its tendency to spread the infection through blood or lymph and deeper pe-

Received: 17.12.2017 Accepted: 25.01.2018 Department of 1Otorhinolaryngology, 2Chest Disease, 3Surgery, 4Radiology, 5Clinic for Microbiology, Tuzla University Clinical Center, Tuzla, Bosnia and Herzegovina, 6Faculty of Education and Rehabilitation. University of Tuzla, Bosnia and Herzegovina Yazışma adresi: Sekib Umihanic, ENT Clinic. UCC Tuzla. Bosnia and Herzegovina e-mail: sekib.umihanic@gmail.com

S. Umihanic et al., Factors associated with poor prognosis in deep neck infections

netration into the structure causing severe forms of necrotizing fasciitis3. It is of great significance to find out on time the unfavorable progression of the disease and the propagation of the infection into other regions of the neck and the mediastinum. It is of special threat to the development of cervical necrotizing fascitis. In the discimination of the necrotising from non-necrotising type of the soft tissue infection is of big help to use the laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis score (LRNEC), created by Wong et al.4. Aim of this paper: to identify the predictors of poor outcome of the deep neck infection (phlegmons). MATERIAL and METHODS This retrospective study comprised 44 patients with neck phlegmons who were treated in the Ear-NoseThroat Clinic, University Clinical Center of Tuzla, Bosnia and Herzegovina, between January 2000 and December 2016. The study included the etiology, predisposing factors, causative microbiological organisms, and the clinical outcomes associated with the mortality. We used Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis score (LRINEC), a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections, according to Wong4. They compared a set of laboratory variables between patients with and without necrotizing soft tissue infection (NSTI) and identified 6 independent variables (C-reactive protein, WBC count, levels of hemoglobin, sodium, creatinine, and glucose). Fisher’s Exact Chi-Square Test was used for the statistical analysis. QuickCalcs Scientific Software was used to process data. Values of p <0.05 were taken as statistically significant. RESULTS During the study period, 44 patients with deep neck infections (phlegmons) were noted (26 males, 18 females, mean age 45.9 years, range 14 to 81). The me-

dian hospital stay was 22.5 days (3 to 80 days). Before hospitalization, all patients were treated with antibiotics in general practice. During the admission to the clinic, the patients had sore throat or toothache, and diffuse swelling of the neck. Twenty -five patients were afebrile, 12 patients were febrile (37-38°C). Hypoalbuminemia was noted in 21 cases (47.7%). All patients underwent surgical procedure under general anesthesia. Cervical exploration and cervical mediastinotomy were performed within 24 hours after admission. All patients had undergone tracheotomy. The patients were fed through the nasogastric tube. Ten patients (22.7%) had mediastinitis, and two of them had difuse form of mediastinitis. Dressings of the wounds were performed on a daily basis in general anesthesia until the improvement of local and general symptoms of the inflammation. Death was noted in 10 patients (22.7%), with a median age of 60.1 years (range, 26-78). In 8 (80%) patients older than 65 years 5 (50%)cases of mediastinitis were detected. Antibiotic therapy was the treatment used in all cases. The most commonly used initial antibacterial therapy was a combination of 3 antibiotics (Crystacillin amp. 6x4 mil. i.u, Garamycin amp. 2x120 or 80 mg, Metronizol amp. 3x500 mg). The therapy was later adjusted according to microbiological findings. Pus was collected for culture during the surgical procedure. Bacteria were discovered in specimens taken during the incision in 26 (59.1%) of patients. Different bacteria were isolated including Pseudomonas, Peptostreptococcus sp, Streptococcus sp, MRSA, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabillis, Enterobacter. To determine the differences in etiologies and comorbidities among patients, Fisher’s Exact chi-Square Test was used. Based on the p value, it was observed that in the surviving patients and patients with lethal outcomes there was a statistically significant difference in the occurrence of diabetes mellitus (<0.001) and the total number of patients without comorbidity (<0.001) (Table 1).

Med Med J 2018;33(1):28-32

Table 1. Etiology and comorbidity patients (pts) with neck phlegmons (44). Surviving pts (34)

Etiology

Comorbidity

Surviving pts (34)

Disease

Tonsillar disease Other Caries dentes Other Foreign body of esophagus Other Epiglottitis Other Unknown Other

17 17 13 21 0 34 0 34 4 30

50.0 50.0 38.2 61.8 0.0 100.0 0.0 100.0 11.8 88.2

7 3 1 9 1 9 1 9 0 0

70.0 30.0 10.0 90.0 10.0 90.0 10.0 90.0 0.0 0.0

0.306

DM Other HTA Other DM+HTA Other Lymphoma Other Hypothireosis Other Chronic renal failure Other Atrial fibrillation+DM Other Without comorbidity Other

6 28 4 30 0 34 1 33 1 33 0 34 0 34 23 11

17.7 82.3 11.8 88.2 0.0 100.0 2.9 97.1 2.9 97.1 0.0 100.0 0.0 100.0 67.6 32.4

7 3 2 8 1 9 0 10 0 10 1 9 1 9 1 9

70.0 30.0 20.0 80.0 10.0 90.0 0.0 100.0 0.0 100.0 10.0 90.0 10.0 90.0 10.0 90.0

<0.001*

0.132 0.227 0.227 0.559

0.606 0.227 1.000 1.000 0.227 0.227 <0.001*

DM-Diabetes mellitus; HTA-Hypertensio arterialis; Fisherâ&#x20AC;&#x2122;s Exact Chi-Square Test (p value) * Highly significant

DISCUSSION Deep neck abscesses and phlegmons are relatively rare inflammations requiring urgent treatment, because of the involvement of vital neck structures and communications between deep neck space and mediastinum. In our retrospective study we showed 44 patients with serious cases of deep neck infection (phlegmons) within a 16-year period. The infections have been seen more often in males (59%), which is compatible with previously published works5-7. The median age of our patients was 45.9 years which was compatible with previously published works. In the literature studies mostly individuals aged 36-57 years were affected by the disease8,9. In our patients the etiologies of neck flegmons

were most commonly tonsillar disease 24 (54.5%), and dental caries 14 (31.8%). Deep neck infections of unknown primary origin were noted in 4 (9.1%) patients. Sakagushi et al.1, Wang et al.10, Lee et al.11 reported a significant proportion of deep neck infections of unknown primary origin in 16-39% of their patients. Up to 70% of DNI cases corresponded to pharyngotonsillar infections in the pre-antibiotic era. However, there has been an important decline of its incidence in recent times, as shown by lots of studies12,13. According to Lorenzini et al.14 and Zhang et al.15 the main reasons for the DNI are odontogenic infections and trauma. Although tonsilar disease are very common in childhood, in our study we have not recorded a neck flegmon in children. This is the result of good antibiotic therapy of infections and good treatment of childhood comorbidities.

S. Umihanic et al., Factors associated with poor prognosis in deep neck infections

Osborn et al.16 reported the most frequent comorbidities found in the patients with DNI as diabetes mellitus, chronic hepatitis, renal insufficiency and immunodepression. The most frequent comorbidities in our study are encountered in patients with diabetes mellitus (25%), and mortality rate of 50%. More than half ( 54.5%) of the patients were without comorbidity, that is compatible with results obtained by other authors, who reported a major incidence of diabetes among the diseases associated with patients with DNI as well. The DNIs are generally polymicrobial. In our study the most frequent bacteria found in all patients were Staphylococcus aureus in 9 (20.5%), and Acinetobacter spp. in 5 (11.4%) patients. In patients with mortal outcomes Staphylococcus aureus (n=1 :10%), and Acinetobacter spp. (n=1 ;10%) were detected and in 4 (40%) microbiological specimens were sterile. Parhiscer et al.5, Blomquist et al.17, Sethi7 published similar results. Authors published that the most frequent bacteria were Streptococcus viridiana, and Staphylococcus aureus. On the other hand, Roscoe et al.18 and Caccamese at al.19 detected Streptococcus viridana, Streptococcus milleri, Prevotella spp, Peptostreptococcus spp and Klebsiella pneumoniae. The latter is more common in diabetic patients. In our patients we noted negative microbiological findings in the wound in 40.9% of the patients which is compatible with the study results reported by Sethi7, Lin et al.20 about DNI, which noted negative (sterile) microbiological findings of the wound site in 27-40% of their patients. Microbiological findings of the wound and antibiogram is a powerful weapon in curing deep infections of the neck (DNI) and in case of a negative (sterile) findings of the wound appearing in a bad local finding is a aggravating condition. Bilbaut et al.21 and Flagan et al.22 published that hyperbaric oxygen and intravenous immune globulin treatment decrease the mortality rate. In one patient we sucessfully applied intravenous imunoglobulins, while hyperbaric oxygen was not applied.

In our study we noted lethal outcome in 10 patients (22.7%), including mediastinitis 8 (80%) patients. In the group of deceased patients 7 (70%) of them had very high fever necessitating their acceptance to the hospital and diabetes mellitus was detected in 50% of the cases. In the published works on DNI, the data about mortality rates published by Jones23; McHenry24 Wang et al.10, Har et al.25, Lee et al.11 varied greatly (34%, 46%, and 0.7%). Descending necrotizing mediastinitis (DNM) which usually occurs as a complication of DNIs complication is one of the most lethal forms of mediastinitis. In our study 10 patients (22.7%) had mediastinitis, from which 8 of them had upper mediastinitis so the transcervical drainage was performed. In two patients, because of the diffuse madiastinitis, we performed debridement through a standard toracothomy incision. It is a rapidly progressing infection even if cases are rare. Out of all head and neck infections only 2.6% are cervical necrotizing fasciitis, and the mortality rate in these cases varies between 19% and 40%26. To maintain airway patency is of extreme importance. The conditions did not improve with standard methods including aspiration of secretions. We performed tracheoscopy with rigid instrument and remove 3.5x1.3 cm plug that consisted of secretions coming from the lungs, mixed with dry blood. (Figure 1). Plug imitated foreign body in the trachea.

Figure 1. Tracheal plug.

Med Med J 2018;33(1):28-32

And finally, a dilemma during treatment of neck phlegmons exists which an experienced otolaryngologist. should fight against. How many disinfectants, which are used for aggressive treatment of wounds, affect the tissue necrosis and thus contribute to the spread of infection? Recommendation: Spread of infection, occurrence of mediastinitis, and also possible development of cervical necrotizing fasciitis should be kept in mind. Neck phlegmons are treated using a multidisciplinary approach. CONCLUSION On the basis of our study we can conclude that the predictors of poor prognosis in our patients with DNI are associated conditions as tonsillar disease, diabetes mellitus, age above 65 years, mediastinitis. REFERENCE 1. Sakagushi M, Sato S, Ishiyama T, et al. Characterization and management of deep neck infection. J Oral Maxillofac Surg. 1997;26:131-4. https://doi.org/10.1016/S0901-5027(05)80835-5 2. Coelho MS, Ramos G, Prestes LC, et al. Deep Neck Infections - Classification in Levels of Severity. Intl. Arch. Otorhinolaryngol. 2009;13:184-8. 3. Hadzovic-Cengic M, Sejtarija-Memisevic A, Koluder-Cimic N, et al. Cellulitis--epidemiological and clinical characteristics. Med Arch. 2012;66(3 Suppl 1):51-3. https://doi.org/10.5455/medarh.2012.66.s51-s53 4. Wong CH, Khin LW, Heng KS, et al. The LRINEC (laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med. 2004;32:1535-41. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000129486.35458.7D 5. Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abscess: a retrospectivereview of 210 cases. Ann Oto Rhinol Laryngol. 2001;110(11):1051-4. https://doi.org/10.1177/000348940111001111 6. Huang TT, Liu TC, Chen PR, et al. Deep Neck Infection:analysis of 185 cases. Head Neck. 2004;26:854-60. https://doi.org/10.1002/hed.20014 7. Sethi DS, Stanley RE. Deep neck abscesses-changing trends. J Laryngol Otol. 1994;108(2):138-43. https://doi.org/10.1017/S0022215100126106 8. Chen MK, Wen YS, Chang CC, et al. Deep neck infections in diabetic patients. Am J Otolaryngol. 2000;21(3):169-73. https://doi.org/10.1016/S0196-0709(00)85019-X 9. Bahu SJ, Shibuya TY, Meleca RJ. Craniocervical necrotizing fasciitis: an 11-year experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;125(3):245-52. https://doi.org/10.1067/mhn.2001.118182 10. Wang LF, Kuo WR, Tsai SM, Huang KJ. Caracterizations of

Life-Treatening Deep Cervical Space Infections: A review of one hundred nenety-six cases. Am Journal of Otolaryngol. 2003;24(2):111-7. https://doi.org/10.1053/ajot.2003.31 11. Lee JK, Kim HD, Lim SC. Predisposing Factors of Complicated Deep Neck Infection: An Analysis of 158 cases. Yonsei Med J. 2007;48(1):55-62. https://doi.org/10.3349/ymj.2007.48.1.55 12. Larawin V, Naipo J, Dubey SP. Head and neck space infections. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 2006;135:889-993. https://doi.org/10.1016/j.otohns.2006.07.007 13. Marina Serrato Coelho, Gyl Ramos, Luciano Campelo Prestes, et al. de Oliveira, Paulo Lobo. Deep Neck Infections - Classification in Levels of Severity. Intl. Arch. Otorhinolaryngol. SÄ&#x192;o Paulo. 2009;13(2):184-8. 14. Lorenzini G, Picciotti M, Di Vece L, et al. Cervical necrotizing fasciitis of odontogenic origin involving the temporal region-a case report. J Craniomaxillofac Surg. 2011;39(8):570-3. https://doi.org/10.1016/j.jcms.2010.05.002 15. Zhang WJ, Cai XY, Yang C, et al. Cervical necrotizing fasciitis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a case report. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010;39(8):830-4. https://doi.org/10.1016/j.ijom.2010.03.019 16. Osborn TM, Assael LA, Bell RB. Deep Space Neck Infection: Principles of Surgical Management. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2008;20:353-65. https://doi.org/10.1016/j.coms.2008.04.002 17. Blomquist IK, Bayer AS. Life-threatening deep fascial space infections of the head and neck. Infect Dis Clin North Am. 1988;2(1):237-64 18. Roscoe DL, Hoang L. Microbiologic Investigations for Headand Neck Infections Infect Dis Clin N Am. 2007; 21:283-304. 19. Caccamese Jr JF, Coletti DP. Deep Neck Infections: clinicalconsiderations in aggressive disease. Oral Maxillofacial Surg. 2008;20:367-80. https://doi.org/10.1016/j.coms.2008.03.001 20. Lin C, Yeh FL, Lin JT. Necrotizing fasciitis of the head and neck: an analysis of 47 cases. Plast Reconstr Surg. 2001;107(7):168493. https://doi.org/10.1097/00006534-200106000-00008 21. Bilbault P, Castelain V, Schenck-Dhif M, et al. Life-threatening cervical necrotizing fasciitis after a common dental extraction. Am J Emerg Med. 2008;26(8):971 e975-7. 22. Flanagan CE, Daramola OO, Maisel RH, et al. Surgical debridement and adjunctive hyperbaric oxygen in cervical necrotizing fasciitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140(5):730-4. https://doi.org/10.1016/j.otohns.2009.01.014 23. Jones J. United States Sanitary Commission, Surgical Memoirs of the war of the Rebellion. New York: Riverside Press; 1871. Investigation upon the nature, causes and treatment of Hospital Gangrene as it prevailed in the Confederate armies, 1861-1865 In: Hamilton FH, ed. pp. 146-70. 24. McHenry CR, Piotrowski JJ, Petrinic D, Malangoni MA. Determinantsof mortality for necrotizing soft-tissue infections. Ann Surg. 1995;221:558-63; discussion 563-5. https://doi.org/10.1097/00000658-199505000-00013 25. Har-El G, Aroesty JH, Shaha A, Lucent FE. Changing trends in deep neck abscess. Oral Med Oral Pathol. 1994;77:446-50. https://doi.org/10.1016/0030-4220(94)90221-6 26. Bono G, Argo A, Zerbo S, et al. Cervical necrotizing fasciitis and descending necrotizing mediastinitis in a patient affected by neglected peritonsillar abscess: a case of medical negligence. J Forensic Leg Med. 2008;15(6):391-4. https://doi.org/10.1016/j.jflm.2007.12.008

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):33-40 doi:10.5222/MMJ.2018.69345

Original Article / Orijinal Makale

Nephrology / Nefroloji

The relationship between malnutrition, inflammation and cannulation pain in hemodialysis patients Hemodiyaliz hastalarında inflamasyon, malnütrisyon ve kanülasyon ağrısı arasındaki ilişki Öznur KAL ABSTRACT

ÖZ

Malnutrition-inflammation and pain are the most important factors affecting quality of life of end-stage renal failure patients. In this study we looked at the relationship between malnutritioninflammation and pain perception in hemodialysis (HD) patients. Among patients with chronic renal failure incompliance to treatment, and their diseases is often present. We think that in these patients we can improve treatment performance and quality of life by increasing patient compliance. In 44 hemodialysis patients, we found a positive correlation; between perception of pain and malnutrition-inflammation score (MIS) (p<0.001, r=0.768), C Reactive Protein (CRP) and MIS (p<0.05, r=0.357), CRP and pain (p<0.01, r=0.423), and a negative correlation between pain and albumin (p<0.01, r=-0.47). In conclusion, we have shown that inflammation and malnutrition are related to each other in HD patients in accordance with previous studies. Besides, we have demonstrated that pain perception in these patients is greater than in HD patients without inflammation and malnutrition. We hope that treatment of malnutrition and inflammation will decrease the compliance problems, mortality rates, and increase pain thresholds and quality of life in HD patients.

Son dönem böbrek yetmezliği hastalarında malnütrisyoninflamasyon ve ağrı olgusu yaşam kalitesini etkileyen en önemli faktörlerdendir. Bu çalışmada, hemodiyaliz (HD) hastalarında malnütrisyon-inflamasyon ve ağrı algısı arasındaki ilişki araştırıldı. HD hastalarında tedaviye ve hastalıklarına uyum bozukluğu sıklıkla mevcuttur. Bu hastalarda hasta uyumunu arttırarak tedavi başarısını ve yaşam kalitesini arttırabileceğimizi düşünüyoruz. Kırk dört hemodiyaliz hastasında, malnütrisyon-inflamasyon skoru (MIS) ile ağrı algısı arasında pozitif (p<0.001, r=0,768), MIS ile C Reaktif protein (CRP) arasında pozitif (p<0.05, r=0.357), ağrı ile CRP arasında pozitif (p<0.01, r=0.423), ağrı ile albumin arasında negatif bir korelasyon (p<0.01, r=-0.47) belirlendi. Sonuçta, daha önce yapılan çalışmalarla uyumlu olarak malnütrisyon ile inflamasyon arasında bir ilişki olduğu gösterildi. İlaveten bu hastalarda ağrı algısının inflamasyon ve malnütrisyonu olmayan HD hastalarına göre daha fazla olduğunu gösterdik. Malnütrisyon ve inflamasyonun tedavi edilmesi ile birlikte hastalarda ağrı algısının ve uyum problemlerinin azalacağını, mortalitenin azalacağını, ağrı eşiklerinin yükseleceğini ve yaşam kalitesinin artacağını umuyoruz.

Key words: Malnutrition-inflammation, endstage renal disease, hemodialysis, cannulation pain, MIS

Anahtar kelimeler: Malnütrisyon-inflamasyon, sondönem böbrek yetmezliği, hemodiyaliz, kanülasyon ağrısı, MIS

GİRİŞ

mini halen korumaktadır. Bu riski oluşturan faktörler arasında alışılagelmiş risk faktörleri dışında kronik inflamasyon, artmış oksidatif stres, anemi, hiperparatiroidizm, malnütrisyon ve diyaliz tedavisinin kendisine bağlı olan nedenler üzerinde bugün daha fazla durulmaktadır. Protein-enerji malnütrisyonu (PEM), diyaliz hastalarında, hastalığın mortalite ve morbitidesini yüksek oranda etkileyen bir faktördür. İlk olarak Schribner ve ark.1 tarafından 1960’lı yıllarda malnütrisyonun renal replasman tedavisi alan hastaların

Son dönem böbrek hastalığı (SDBH) olan ve buna paralel olarak renal replasman tedavisine gereksinim duyan hasta sayısı hızla artmaktadır. Bu hasta grubunda yıllık mortalite oranı, bu konudaki yeni gelişmelere rağmen, normal populasyona göre halen çok yüksektir. SDBH olan hastalarda artmış kardiyovasküler olay riski, bu hasta grubundaki mortalite ve morbitide açısından birinci sıradaki yeri ve öne-

Received: 19.10.2017 Accepted: 23.12.2017 Baskent University Konya Hospital, Nephrology Department, Konya Yazışma adresi: Öznur Kal, Baskent University Konya Hospital, Nephrology Department, Konya, Turkey e-mail: dr.oznurkal@yahoo.com

Med Med J 2018;33(1):33-40

sağlık durumlarını etkilediği bildirilmiştir. Diyalize giren hastalarda mortalite ve yüksek hospitalizasyon nedenleri arasında, protein-enerji malnütrisyonu (PEM) ve inflamasyon listenin başlarında yer almaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar göstermiştir ki diyalize giren hastalarda, malnütrisyon ve inflamasyon ile klinik sonuçlar arasında çok önemli bir ilişki vardır.2-4 Bundan başka, bir çok araştırmacı göstermiştir ki bu iki durum HD hastalarında bir aradadır ve biri diğerinin ortaya çıkışını tetiklemektedir.1,3,5 PEM, yağ azalması olsun olmasın, vücuttaki protein havuzunun azalması veya yetersiz gıda alımına bağlı olarak gelişen azalmış fonksiyonel kapasite durumudur. Diyalize giren hastalarda ki PEM nedenleri net olmamakla birlikte, bazı olası nedenler şunlardır: yetersiz gıda alımı, diyet kısıtlamaları, diyaliz esnasında oluşan nütrisyonel kayıp, ko-morbid hastalıklarla oluşan hiperkatabolizma, diyaliz tedavisi ile oluşan hiperkatabolizma, üreminin yol açtığı endokrin bozukluklar, metabolik asidoz, sık kan kaybı ile birlikte oluşan nütrisyonel kayıp.6 Bu konuda yapılan çalışmalar göstermiştir ki diyaliz hastalarındaki malnütrisyon, diyette azalmış protein ve enerji alımını7, azalmış vücut ağırlığını, azalmış vücut kitle indeksini8, düşük serum albümin, prealbumin, transferin9 konsansantrasyonlarını içerir. Serum albumin, transferrin ve prealbumin aynı zamanda negatif akut faz reaktanıdır ve sonuç olarak inflamasyona da işaret eder.10 Malnütrisyon-inflamasyon skoru (MIS), malnütrisyon ve inflamasyon birlikteliğinden yola çıkılarak geliştirilmiş bir puanlandırma sistemi olup, son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda malnütrisyonu göstermede değerli bir testtir.11 Ağrı, kronik böbrek hastalığı nedeniyle hemodiyaliz uygulanan hastalarda sık görülen ve yaşam kalitesini bozan bir semptomdur.12 Diyaliz sırasında kanülasyon sırasında oluşan ağrı diyaliz vasküler yolda en sık rastlanan sorundur.13 Kanülasyon işlemi sırasındaki ağrı diyaliz ekibi tarafından çözülememiş bir konudur. Haftanın belirli gün ve saatinde diyalize giren hastalarda ağrının yineleyici ancak kronik olmadığı göz ardı edilmemelidir.14 AV fistül giriş bölgesinde vasküler dokuda oluşan yineleyici travmalarla o bölgede skar

dokusu oluşmakta ve dokunun elastikiyeti azalmaktadır. Bu da ağrı hissinin artışına yol açabilmektedir. AV fistül kanülasyon işlemi sırasında hastanın ağrı hissinin azaltılması için az sayıda da olsa farklı stratejiler kullanılmakta ancak bu sorun tamamen çözülemeyerek hastaların yaşam kalitesini bozmaya devam etmektedir.15 Çalışmamızın temel amacı, HD hastalarında malnütrisyonla beraber ağrının varlığına dikkat çekmek ve kronik böbrek hastalığı tedavisi ile hastanın yaşam kalitesini yükseltmek açısından malnütrisyon için diyet düzenlenmesi ve ağrı tedavisinin de planlanması ve takibinin yapılması gerektiğini vurgulamaktır. Gelecekte yapılacak araştırmalarla HD hastalarında uygun tedavi protokolleri oluşturulmalı ve ağrısız bir yaşam ile hastaların günlük yaşam kalitelerinin yükseltilmesi sağlanmalıdır. Biz çalışmamızda, merkezimizde hemodiyalize giren hastalarda iştah sorgulaması ile MIS ve diğer beslenme parametrelerini karşılaştırmayı ve malnütrisyonun diyaliz hastalarında ağrı duyarlılığı ile bir ilgisinin olup olmadığını araştırmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu ve Etik Kurulu tarafından 24.06.2015 tarihinde verilen proje izni ile onaylanmıştır. Çalışmanın bir değerlendirme çalışması olduğu ve ağrı ile ilgili tedavi yapılmayacağı her hastaya anlatıldı. Ağrı testi ve anketler için gerekli bilgilendirme yapıldıktan sonra her hastadan onam formu alındı. Çalışmamıza Başkent Üniversitesi Konya Hastanesi Diyaliz Ünitesinde haftada 3 seans girmekte olan hemodiyaliz hastaları dahil edildi. Son 1 yıldır merkezimizde diyaliz programında olan ve herhangi bir malign hastalığı, kronik inflamatuvar hastalığı, ağır karaciğer hastalığı, vasküler giriş yeri sorunları olmayan ve nütrisyon desteği almayan arteriovenöz fistülü olan hastalar alındı. Bu çalışmaya 44 hasta (22 kadın, 22 erkek) dahil edildi. Hastaların ortalama yaşları 66 yıl idi. Çalışmaya katılan hastaların demografik özellikleri ve laboratuar sonuçları Tablo 1’de sunulmuştur (Tablo 1). Etiyo-

Ö. Kal, The relationship between malnutrition, inflammation and cannulation pain in hemodialysis patients

lojilerine göre sınıflandırıldıklarında hastaların 18’i diyabetik nefropati (%40,909), 15’i hipertansif nefropati (%34,09), 6’sı glomerülonefrit (%13,63) ve 5’i amiloidozis (%11,36) hastasıydı (Tablo 2). Bu çalışma prospektif tek merkezli bir çalışma olarak planlandı ve yapıldı. Tablo 1. Çalışmaya alınan hemodiyaliz hastalarının demografik ve laboratuvar özellikleri. Ortalama±SD Minimum Maksimum Yaş (yıl) Cinsiyet (e/k) Diyaliz süresi (ay) A-V Fistül süresi (ay) MIS skoru Kt/V Hb (g/dl) TdBK (mg/dl) Albumin (g/dl) Kreatinin (mg/dl) CRP (mg/l) BMI (kg/m2) DM (+/-) Ağrı Skalası

66,5±10,9 22/22 41,18±40,63 37,5±40,64 16,13±7,3 1,48±0,33 11,28±1,13 148,18±46,67 3,62±0,4 8,04±2,63 27,14±36,93 26,37±4,92 26/18 6,56±2

35 2 2 3 0,47 9,26 56 2,7 3,66 1,5 19,4 2

90 156 156 28 2,37 13,3 285 4,3 13,48 219,5 36,1 10

Tablo 2. Kronik böbrek hastalarının etiyolojilerine göre dağılımı. KBH etyoloji

% oran

HT DM FMF GNT

15 18 5 6

34,09 40,909 11,36 13,63

MIS sorgulaması önerildiği şekilde yapıldı ve fizik muayene bulguları gözden geçirilerek değerlendirildi. Hastaların son 6 ay içindeki kilo kaybı, gastrointestinal semptomlar (anoreksi, bulantı-kusma, ishal), diyetteki besin alımı, günlük fonksiyonel kapasite ve eşlik eden hastalıkları sorgulandı. Ayrıca vücut kitle indeksi (BMI), serum albumin seviyesi ve total demir bağlama kapasitesi (FeBK) değerlendirildi. Tüm hastaların kilo ve BMI değerleri kaydedildi. BMI, diyaliz sonu ağırlık ve boyun oranlanması ile metrekare cinsinden hesaplandı. MIS, malnütrisyon ve inflamasyon birlikteğinden yola çıkılarak geliştirilmiş bir puanlandırma sistemi olup, SDBH olan hastalarda malnütrisyonu göstermede

değerli bir testtir. Bu skorlamayı oluşturan komponentler; son 6 aydaki kuru ağırlık değişimleri, diyet durumu, gastrointestinal semptomlarının varlığı, fonksiyonel kapasitesi, komorbid durumlar, ciltaltı yağ dokusu, kas erimesi, vücut kitle indeksi, serum albumin düzeyi ve serum total demir bağlama kapasitesinin değerlendirilmelerini içerir. MIS, günümüzde malnütrisyonun tanınmasında kullanılan önemli testlerden biridir. Malnütrisyon-inflamasyon skoru 10 temel soruyu içerir ve her soru iyiden kötüye doğru 4 basamağı içerir. Her bir parametreye 0’dan 3’e kadar bir değer verilir10. MIS sorusunun değeri 0’dan 30’a doğru çıkar, sayı arttıkça malnütrisyonun şiddeti de artış gösterir12. Bu çalışmada, bütün hastaların MIS skorları belirlendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, hemodiyaliz süreleri, sistolik ve diastolik kan basıncı ölçümleri, KBH etiyolojisi, kilo durumu, BMI (vücut kütle indeksi) ölçümleri, son 6 aylık laboratuar değerleri kaydedildi. Hastalara hemodiyaliz viziti sırasında aynı hekim tarafından iştah sorgulaması ve MIS değerlendirilmesi yapıldı. İştah sorgulamasında iyi, orta ve kötü olmak üzere üç seçenek sunularak, hastalar gruplara ayrıldı. Hastaların fizik muayenesi ciltaltı yağ dokusunun ve kas kitlesi kaybının belirlenmesi için yine aynı hekim tarafından yapıldı. Hastalardan tetkik edilecek parametrelerin tayini için kan örnekleri hafta başı ilk diyaliz seansı öncesi alındı. Hemoglobin düzeyi, coulter STKS hücre analizörü ile ölçüldü. Ağrının şiddeti hemodiyaliz girişinde kanülasyon sırasında yine aynı hekim tarafından “Görsel Analog Skala” (Vizüel Analog Skala - VAS, 0-10 cm) kullanılarak değerlendirildi ve şiddetlerine göre gruplandırıldı. Hemodiyaliz tedavisi bikarbonatlı tamponlu diyaliz solüsyonu ve kuprofan veya hemofan zarlar kullanılarak uygulandı. Diyaliz süresince hastaların kan akımı 300-350 ml/dk. olarak tutuldu ve diyaliz süresi 4 saat olarak standardize edildi. Hemodiyaliz seansı hastaların Kt/V değeri en az 1.4 olacak şekilde ayarlandı.

Med Med J 2018;33(1):33-40

İstatistiksel Analiz

R2 Linear=0,179

250,00

Çalışmanın istatistiksel değerlendirmesi SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, IL, USA) kullanılarak hesaplandı. Tanımlayıcı ista¬tistikler yaş için ortalama±standart sapma, nominal değişkenler için ise vaka sayısı ve (%) olarak verildi. Değişkenler arasındaki korelasyonlar Pearson ya da Spearman korelasyon katsayısı ile değerlendirilmiştir. Değerlendirmeler %95 güven aralığında yapıldı, p değerinin 0,05’ten küçük olması istatistiksel anlamlı fark olarak kabul edildi.

200,00

CRP

150,00

100,00

50,00 y=-24,07+7,8*x ,00

BULGULAR

2,00

6,00 ağrı skalası

8,00

10,00

Figür CRP vearasındaki ağrı arasındaki (p=0,004, ! Figür 2; 2. CRP ve a"rı korelasyonkorelasyon (p=0,004, r=0,423)

r=0,423).

! !

R2 Linear=0,128

250,00

200,00

150,00 CRP

Hastalar HD girişindeki kanülasyon sırasında ağrı skorlarına göre değerlendirildi. Ağrı skoru 3 hastada hafif (1-3), 19 hastada orta (4-6) ve 22 hastada ağır (7-10) bulundu (Tablo 3). Hastaların iştah durumları, laboratuvar, fizik muayene bulguları değerlendirilerek MIS skorları belirlendi. Hastalardaki MIS skoru 11 hastada 1-9 arasında, 18 hastada 10-19 arasında,

4,00

100,00

Tablo 3. HD hastalarında kanülasyon ağrısının şiddetine göre gruplandırılması. 50,00

Ağrı skoru

% oran

Hafif (1-3) Orta (4-6) Ağır (7-10)

3 19 22

6,8 43,2 50

y=-2,01+1,81*x ,00 ,00

5,00

10,00

15,00 MIS

20,00

25,00

30,00

Figür 3. MIS skoru ve CRP arasındaki korelasyon (p=0,017, r=0,357).

Figür 3; MIS skoru ve CRP arasındaki korelasyon(p=0,017, r=0,357) R2 Linear=0,590

10,00

4,00

y=3,17+0,21*x

6,00

albumin

ağrı skalası

8,00

y=4,25+-0,1*x 3,50

4,00

3,00

2,00

2,50 ,00

5,00

10,00

15,00 MIS

20,00

25,00

30,00

Figür 1. MIS skoru ve ağrı arasındaki korelasyon (p<0,001, r=0,768).

Figür 1; MIS skoru ve a"rı arasındaki korelasyon (p<0,001, r=0,768)

R2 Linear=0,221

4,50

2,00

4,00

6,00 ağrı skalası

8,00

10,00

Figür 4. Albumin ve ağrı skoru arasındaki korelasyon (p=0,001, r=-0,47). Figür 4; Albumin ve a"rı skoru arasındaki korelasyon(p=0,001, r=-0,47)

Ö. Kal, The relationship between malnutrition, inflammation and cannulation pain in hemodialysis patients

ve 15 hastada 20-30 arasında değerlendirildi. MIS skoru ile kanülasyon ağrı skoru arasında (p<0,001, r=0,768) ve MIS ile CRP arasında pozitif korelasyon vardı (p<0,05, r=0,357). Ağrı skalası ile CRP arasında pozitif (p<0,01, r=0,423); ağrı skalası ile albumin arasında negatif bir korelasyon vardı (p<0,01, r= -0,47). Ağrı skalası ile BMI arasında korelasyon izlenmedi (p=0,31, r=-0,154), (Şekil 1, Şekil 2, Şekil 3, Şekil 4).

nütrisyon kardiyovasküler ölüm riskini %27 artırır. Bu oran ciddi malnütrisyonda %33’e çıkar. İlginç bir bulgu da, BMI’nin artmasıyla hemodiyaliz hastalarında bir yıllık takiplerde normal popülasyonun tersine sağkalımın arttığı gösterilmiştir. Hemodiyaliz hastalarında sağlıklı ve kaliteli bir yaşamın sağlanması, düzenli ve yeterli diyaliz dozu, etkin bir diyaliz ulaşım yolu, infeksiyonun önlenmesi, psikososyal destek ve iyi bir beslenmeyle olasıdır21.

TARTIŞMA Kronik böbrek yetersizliği olan hastaların sayısı hızlı bir artış göstermektedir. Tedavideki gelişmelere rağmen, bu hastalarda yüksek mortalite hala söz konusudur. Lowrie ve ark.,16 bu yüksek mortaliteden sorumlu faktörlerden birinin PEM olduğunu göstermişlerdir. PEM, böbrek hastalığında erken dönemden itibaren gelişebilmektedir. Böbrek hastaları, serum albumin düzeyinin 4.0 g/dL’nin altında olması durumunda malnütrisyon tanısı almaktadır17. Serum albumin düzeyi; protein malnütrisyonu, inflamasyon ve ekzojen kayıplar gibi faktörler tarafından etkilenmektedir. İnflamasyon albumin sentezini baskılayarak ve albüminin damar içinden damar dışına taşınmasına neden olarak hipoalbüminemiye zemin hazırlamaktadır. İnflamasyon ve yetersiz protein alımının birlikte görülmesi ise serum albümin seviyesinde oldukça büyük bir düşmeye neden olmaktadır. Bunun yanında, HD ve PD tedavisine bağlı görülen kayıplar da hipoalbüminemiye yol açmaktadır18. İnflamasyon diyalize giren hastalarda oldukça yaygındır ve prevalansı %60’a kadar varabilmektedir. Ayrıca diyalize giren hastalardaki protein-enerji malnütrisyonuyla oldukça yakın ilişkilidir ve bu iki durumun kombinasyonu malnütrisyon-inflamasyon kompleks sendromu (MICS) diye anılır19. MICS, azalmış yaşam kalitesi ve artmış mortalite ile artmış hastaneye yatışı da içeren kötü klinik gidişte ana rolü oynarlar. Ayrıca, bu hastalarda görülen kardiovasküler riskin ana etmenlerden birisidir20. Protein enerji malnütrisyonu, yetersiz ve/ veya dengesiz protein alımına bağlı olarak, vücuttaki yağ ve somatik protein depolarının kaybı ve azalmış serum protein düzeylerine eşlik eden, vücudun total performans ve fonksiyonlarında bozulmayla ortaya çıkan klinik ve ölçülebilir beslenme durumudur. Mal-

HD’ye giren hastalarda PEM’i belirlemek amacıyla kullanılan yöntemlerden biri de “malnutrisyoninflamasyon skoru’’dur (MIS)12. MIS’in hemodiyalize giren hastalarda, hastanede yatış süresi, mortalite, beslenme, inflamasyon ve anemi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. İştah durumu, genel sağlık ve yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde bir anahtardır22. İştah azalması, düşük protein alımı ve inflamasyon ile birliktedir. İştah azalması olan HD hastalarında, inflamasyon parametreleri olan CRP, IL-6 ve TNF-α seviyeleri yükselmiştir. HEMO çalışması göstermiştir ki, iştah azalması ile artmış inflamatuvar parametreler arasında kuvvetli bir ilişki mevcuttur22. Epidemiyolojik çalışmalarla gösterilen malnütrisyon ve inflamasyon beraberliğine1,3,4 uygun olarak biz de MIS ile CRP arasında pozitif bir korelasyon bulduk ve kendi hastalarımızda malnütrisyon- inflamasyon beraberliğini gösterdik. Ağrı, keskin iğneler kullanılan kanülasyon sırasında HD hastaları tarafından yakınılan en yaygın semptomdur23. Diyalize uyum sorunlarından en önemlisi budur ve hastaların yaşam kalitesini de düşürür. A-V fistül üzerine yineleyen sayılarla yapılan kanülasyon işlemleri, fistül iğnelerinin giriş açısı, çapı ve giriş teknikleri ağrı oluşumuna yol açmaktadır. A-V fistül üzerindeki deride fistül iğneleri ile oluşturulan delme işlemi ağrıya hassas sinir uçlarının yer aldığı dokularda ağrıya yol açmaktadır. Ayrıca fistül iğnelerinin işlem sırasında doku içine ilerletilmesi de ağrı hissinin artmasına neden olmaktadır. AV fistül iğnelerinin giriş bölgesindeki vasküler dokuda ve fistül iğnelerinin çıkarılması sonrası giriş bölgesinde oluşan küçük delinmeler trombüs ile kapatılmaktadır24. Bu olay çevredeki deride skar dokusu oluşumu, elastikiyet kaybı ve

Med Med J 2018;33(1):33-40

stenoza yol açabilmektedir. Bu dokuda oluşan hasarlar ve elastikiyet kaybı bazı kanülasyon metodlarıyla azaltılabilir ve ağrı hissi azaltılabilir15. Hastaların yaşam kalitesi ve nutrisyonel durumunu düzeltmek için öncelikle diyalize uyumlarını arttırmak, psikolojik ve medikal destek sağlamak, diyaliz kanülasyonunda oluşan ağrıyı en aza indirmek ve beslenme parametrelerini düzeltmenin ilk şart olduğuna inanıyoruz. Ayrıca çalışmamızda, kanülasyon ağrı skoru ile MIS skorunun pozitif korele olduğunu gösterdik ve hastanın nütrisyonel durumunun bozuldukça ağrısının arttığını gördük. Hemodiyaliz hastalarının hissettiği ağrıyı azaltmak için nütrisyonel değerlerini düzeltmemiz gerektiğini düşünüyoruz. Diyaliz hastalarında zamanla ortaya çıkan ve nedeni bulunamayan bazı ağrı türlerinin de malnütrisyon ve inflamasyonla ilgisi olabilir, bu yüzden HD hastalarında farklı ağrı şekilleri üzerine yapılacak ayrıntılı çalışmalara gereksinim vardır. Literatürde HD hastalarındaki kanülasyon ağrısı ile malnütrisyoninflamasyon ilişkisini araştıran çalışmalara rastlamadık. Bilgilerimize göre, çalışmamızın bu konuda yapılan ilk çalışma olduğunu düşünüyoruz. Ancak HD hastalarında ağrı konusunda yapılmış çalışmalar bize yol gösterdi. Davidson ve ark.’nın25 205 Kanadalı hemodiyaliz hastasını kapsayan, son dönem böbrek hastalarıyla yaptıkları ağrı çalışmasında, hastaların %50’sinin ağrı tanımladığı bildirilmiştir. Kas iskelet sistemi kökenli ağrılar, diyaliz işleminin kendisi ile ilgili kanülasyon ağrısı ve karpal tünel sendromu kaynaklı ağrılar bu çalışmada tanımlanan ağrı tipleridir. Barakzoy ve Moss’un26 yaptığı çalışmada, ağrı olgusunun son dönem böbrek yetmezliği olan hastaları tedavi eden hekimler için önemli bir sorun olduğu belirtilmektedir. Son dönem böbrek yetmezliği hastalarının en çok tariflediği semptom ağrıdır. Ağrı bu tip hastaların yaşam kalitelerini kötü yönde etkilemektedir ve yeterince tedavi edilemediği belirtilmektedir. Diyalize giren ve ağrı çeken hastaların ağrılarını açıkça ve kolayca tanımlayabilecekleri bir ağrı değerlendirme sistemini oluşturmak, tedavilerinin önemli bir parçası olmalıdır. Ayrıca diyaliz hastaları tarafından kolaylık-

la tanımlanamayan ağrı algılarının inflamasyonla ve malnütrisyonla bir ilgisinin olup olmadığının belirlenmesi bu ağrıları tanımakta bizlere kolaylık sağlayabilir ve hastaların tedavi sürecine ve yaşam kalitesine katkıda bulunabilir diye düşünüyoruz. Malnütrisyona bağlı olarak sık karşılaşılan sorunlar, infeksiyon sıklığında artış, yara iyileşmesinde bozulma, kardiyovasküler hastalıklar, eritropoetin tedavisine direnç gelişimi ve dirençli anemidir21,27. Malnütrisyonu olan hastaların yara iyileşmesindeki bozulma, oluşan skar dokusu ve cilt altı dokusunun incelmesi kanülasyon ağrısının bir nedeni olabilir. Bu çalışmaların aksine, Kirushnan ve ark.28 hemodiyaliz populasyonlarında inflamasyon ve malnütrisyon arasında zayıf bir korelasyon bulmuş ve inflamasyonun malnütrisyondan etkilenmediğini göstermiştir. Ağrı, kronik hastalık ve inflamasyon-malnütrisyon arasındaki ilişkiyi araştırmak için biz de ağrı, albumin ve crp ilişkisine baktık. Hastalarımızda ağrı skoru ile CRP arasında pozitif korelasyon, ağrı ile albumin arasında negatif korelasyon belirledik. Buna göre malnütrisyon ve inflamasyon arttıkça hastaların ağrı eşiklerinin düştüğünü ve HD hastalarında yaşam kalitesinin bozulduğunu söyleyebiliriz. Ayrıca ağrı ile hastaların BMI değerlerini karşılaştırdık ve aralarında bir ilişki bulamadık. Bu da BMI’in tek başına malnütrisyon-inflamasyon ilişkisinde anlamlı olmadığını gösterebilir. Hastaların tedavi sürecinde psikolojik durumu önemlidir. Depresyon, kronik HD hastalarında reçete edilen ilaçlara ve diyet kısıtlamalarına bağlılığın azalmasına neden olmuştur29. Böbrek hastalarında depresyonla nütrisyonel durumun bozulduğu, antidepresan tedaviyle malnütrisyonun düzeldiği gösterilmiştir21,30. Depresif belirtiler beslenme uyumsuzluğunu beraberinde getireceğinden ve HD hastaları sıklıkla yoğun ilaç rejiminden bunaldıklarından antidepresan ilaçlarla daha fazla strese girebilir, diyalize ve diyete uyumları daha da bozulabilir. Ancak bilişsel-davranışçı terapi, hastalarla sağlıklı ilişkiler kurarak hastalığa ve tedaviye uyum konusunda daha iyi bir seçenek olabilir. Küçük araştırmalar, farmakolojik tedavinin depresif semptomatolojiyi azalttığını ve kognitif davranışçı tedavinin depresyonun yanı sıra kronik hemodiyaliz

Ö. Kal, The relationship between malnutrition, inflammation and cannulation pain in hemodialysis patients

hastalarında ilaçlar, beslenme ve sıvı kısıtlamalarına uyumu artırdığını ortaya koymaktadır31. Bu çalışmanın bazı kısıtlayıcı yönleri var. Öncelikle hasta sayısı yetersiz ve tek merkezli. Ayrıca malnütrisyoninflamasyon dinamik bir süreç ve hastalar uzun süre izlenerek co-morbid durumlarına göre randomize edilebilir ve daha geniş katılımlı bir çalışma planlanabilirdi. Etkin ve biyouyumlu diyaliz, yeterli diyaliz dozuna ulaşım, psikososyal sorunlarla mücadele ve yeterli protein ve enerji alımının sağlanmasıyla ve hekim, hemşire, diyetisyen ve aile yakınlarının işbirliği sayesinde malnütrisyon önlenebilir21, inflamasyon ve ağrının olası nedenleri ortadan kalkarsa hastanın yaşam kalitesini arttırmak mümkün olabilir diye düşünüyoruz. Sonuç olarak, kronik hemodiyaliz hastalarında malnütrisyon-inflamasyon bulguları, depresif semptomlar ve ağrı, diyaliz uyumsuzluğu ve mortalite ile ilişkilidir. HD hastaları için farmakolojik antidepresan ve kognitif davranış terapileri, diyaliz uyumsuzluğunu ve tedaviye direnci azaltabilir. Buna ek olarak, hasta ve yakınlarına verilecek bir eğitim programı ile yapılacak müdahale HD hastalarına hastalığın önemi ve sağlık sonuçları hakkında bilgi verebilir bu da diyet tedavisini kolaylaştırabilir. KAYNAKLAR 1. Schribner BH, Buri R, Caner JEZ, Hegstrom R, Burnell JM. The treathment of chronic uremia by means of intermittant hemodialysis: A preliminary report. ASAIO J. 1960;4:114-22. 2. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Relative contributions of nutrition and inflammation to clinical outcome in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2001;38:1343-50. https://doi.org/10.1053/ajkd.2001.29250 3. Qureshi AR, Alvestrand A, Divino-Filho JC, et al. Inflammation, malnutrition and cardiac disease as predictors of mortality in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2002;13:S2836. 4. Fung F, Sherrard DJ, Gillen DL, et al. Increased risk for cardiovascular mortality among malnoutrished end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis. 2002;40:307-14. https://doi.org/10.1053/ajkd.2002.34509 5. Bergstrom J. Inflammation, malnutrition, cardiovascular disease and mortality in end-stage renal disease. Pol Arch Med Wewn. 2000;104:641-3.

6. Kopple JD. McCollum Qward Lecture, 1996: Protein-energy malnutrition in maintenance dialysis patients. Am J Clin Nutr. 1997;65:1544-57. https://doi.org/10.1093/ajcn/65.5.1544 7. Kalantar-Zadeh K, Supasyndh O, Lehn RS, et al. Normalized protein nitrogen appearance is correlated with hospatilazition and mortality in hemodialysis patients with Kt/V greater than 1.20. J Ren Nutr. 2003;13:15-25. https://doi.org/10.1053/jren.2003.50005 8. Port FK, Ashby VB, Dhingra RK, et al. Dialysis dose and body mass index are strongly associated with survival in haemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1061-6. 9. Neyra NR, Hakim RM, Shyr Y, Ikizler TA. Serum transferrin and serum prealbumin are early predictors of serum albumin in chronic hemodialysis patients. J Ren Nutr. 2000;10:184-90. https://doi.org/10.1053/jren.2000.16325 10. Kaysen GA, Dubin JA, Muller HG, et al. Relationship among inflammation, nutrition and physologic mechanisms establishing albumin levels in hemodialysis patients. Kidney Int. 2002;61:2240-9. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2002.00076.x 11. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G, Humphreys MH. A malnutrition-inflammation score is correlated with morbidity and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2001;38:1251-63. https://doi.org/10.1053/ajkd.2001.29222 12. Tander B, Durmuş D, Akyol Y, Canturk F. Quality of life, pain and depression in patients with hemodialysis. Rheumatism. 2008;23(3):72-6. 13. Bay WH, Van CS, Owens M. The hemodialysis access: preferences and concerns of patients, dialysis nurses, technicians and physicians. Am J of Nephrol. 18(5):379-83. https://doi.org/10.1159/000013380 14. Sabitha PB, Khakha DC, Mahajan S, Grupta S, Agarwal SL, Yadav L. Effect of criyotherapy on arteriovenous fistula puncture-related pain in hemodialysis patients. Indian J of Nephrol. 2008;18(4):155-8. https://doi.org/10.4103/0971-4065.45290 15. Crespo MR, Rivero AF, Contreras AMD, Martinez GA, Fuentes GMI. Pain degree and skin damage during arteriovenous fistula puncture. EDTNA/ERCA,XXX 2004;4:208-12. 16. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: The predictive value of commonly measured variables and evalution of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis. 1990;15:458-82. https://doi.org/10.1016/S0272-6386(12)70364-5 17. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. American Journal of Kidney Diseases. 2004;43:1-290 18. Küçükkatırcı S, Şanlıer N. The Malnutrition-InflammationAtherosclerosis (MIA) Syndrome. Turkish Nephrology Dialysis and Transplantation Journal. 2016;25:24-30. 19. Kalantar-Zadeh K, Ikizler A, Block G, et al. Malnutritioninflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences. Am J Kidney Dis. 2003. https://doi.org/10.1016/j.ajkd.2003.07.016 20. Kalantar-Zadeh K, Block G, Humphreys MH, Kopple JD. Reverse epidemiology of cardiovascular risk factors in maintenance dialysis patients. Kidney Int. 2003;63:793-808. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2003.00803.x 21. Oğuz GE, Erek M, Dede F. Programlı HD hastalarında beslenme ve malnutrisyon. İç Hastalıkları Dergisi. 2013;20:121-7.

Med Med J 2018;33(1):33-40

22. Kalantar-Zadeh K, Block G, McAllister CJ. Appetite and inflammation, nutrition, anemia and clinical outcome in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr. 2004;80:229-307. https://doi.org/10.1093/ajcn/80.2.299 23. National Kidney Foundation. Clinical Practice guidelines for hemodialysis adequacy. Am J Kidney Dis. 2006;48:12-23. 24. Akyol AD, Mertbilek A, Kara L, Karadeniz D. Arteriovenöz Fistül kanülasyon işlemi sırasında kullanılan giriş tekniklerinin ağrı düzeyine olan etkisinin saptanması. Nefroloji Hemşireliği Dergisi. 2015;10-8. 25. Davison SN. Chronic pain in end-stage renal disease. Adv Chronic Kidney Dis. 2005;12(3):326-34. https://doi.org/10.1016/j.ackd.2005.03.008 26. Barakzoy AS, Moss AH. Efficacy of the world health organization analgesic ladder to treat pain in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol. 2006;17(11):3198-203. 31. Davison SN. The prevalence and management of chronic pain in endstage renal disease. J Palliat Med. 2007;10(6):1277-87.

27. Mitch WE. Malnutrition: A frequent misdiagnosis for hemodialysis patients. J Clin Invest. 2002;110:437-9. 28. Kirushnan BB, Rao BS, Annigeri R et al. Impact of malnutrition, inflammation and atherosclerosis on the outcome in hemodialysis patients. Indian J Nephrol. 2017;27(4):277-83. https://doi.org/10.4103/0971-4065.202830 29. Khalil AA, Frazier SK, Lennie TA, Sawaya BP. Depressive symptoms and dietary adherence in patients with end-stage renal disease. J Ren Care. 2011;37:30-9. https://doi.org/10.1111/j.1755-6686.2011.00202.x 30. Koo JR, Yoon JW, Kim S, Lee YK, Oh KH, Kim HJ, et al. Association of depression with malnutrition in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2003;41:1037-42. https://doi.org/10.1016/S0272-6386(03)00201-4 31. Cukor D, Ver Halen N, Asher DR, et al. Psychosocial intervention improves depression, quality of life, and fluid adherence in hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2014;25:196-206. https://doi.org/10.1681/ASN.2012111134

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):41-46 doi:10.5222/MMJ.2018.71602

Original Article / Orijinal Makale

Anesthesiology / Anesteziyoloji

Comparison of the effects of corticosteroid therapy on pulmonary and extrapulmonary ARDS patients Pulmoner ve extrapulmoner kaynaklı ARDS hastalarında kortikosteroid tedavisinin etkilerinin karşılaştırılması Tuğba BİNGÖL TANRIVERDİ1, Emine Nursen KOLTKA2, Hafize Gülşah ÖZCAN3, Esin ERDEM4, Melek GÜRA ÇELİK2 ABSTRACT

ÖZ

Previous studies have shown that low-dose and long-term corticosteroid therapy is associated with good clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). However, there is no study investigating the efficacy of corticosteroids in these patients according to ARDS types. The aim of our study is to compare the clinical parameters and in-hospital outcomes of pulmonary and extrapulmonary ARDS patients who were treated with corticosteroids in addition to conventional treatments. The data of 22 patients, who were followed up in intensive care unit, diagnosed as ARDS and underwent low-dose and long-term methylprednisolone treatment between January 2008 and December 2012 were retrospectively investigated. Patients were divided into two main groups as pulmonary ARDS (14 patients) and extrapulmonary ARDS (8 patients), and comparisons were made. There was no significant difference between pulmonary ARDS and extrapulmonary ARDS groups in terms of age, gender, weight, length of stay in intensive care unit, onset day of ARDS development, and duration of mechanical ventilation (MV). However, the weaning from MV and in-hospital survival rate was significantly lower in extrapulmonary ARDS group. In multivariate analysis, extrapulmonary ARDS was detected as an independent predictor of in-hospital mortality. In conclusion, although previous studies have shown an increased survival rate in ARDS patients who received methylprednisolone therapy, in our study it was found that survival rate was lower in extrapulmonary ARDS compared to pulmonary ARDS. Therefore, it is concluded that more detailed studies are required to demonstrate the benefit of corticosteroids in the treatment of extrapulmonary cases of ARDS.

Daha önceki çalışmalarda, düşük doz ve uzun süreli kortikosteroid tedavisinin akut solunum sıkıntısı sendromlu (ARDS) hastalarda iyi klinik sonlanımlar ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Ancak, bu hastalarda ARDS tiplerine göre kortikosteroidlerin etkinliğini inceleyen bir çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamızın amacı, konvansiyonel tedavilere ek olarak kortikosteroid tedavisi uygulanan pulmoner ve ekstrapulmoner kaynaklı ARDS hastalarının, klinik parametreleri ve hastane içi sonlanımlarını karşılaştırmaktır. Ocak 2008 - Aralık 2012 tarihleri arasında yoğun bakım ünitesinde takip edilen, ARDS tanısı alan ve düşük doz-uzun süreli metilprednizolon tedavisi uygulanan 22 hastanın verileri geriye dönük olarak incelendi. Hastalar, pulmoner kaynaklı ARDS (14 hasta) ve ekstrapulmoner kaynaklı ARDS (8 hasta) olarak iki ana guruba ayrıldı ve karşılaştırmalar yapıldı. Tüm hastalara konvansiyonel tedavilere ek olarak metilprednizolon tedavisi uygulandı. Pulmoner ARDS ve ekstrapulmoner ARDS grupları arasında yaş, cinsiyet, ağırlık, yoğun bakımda kalış süresi, ARDS gelişen gün ve mekanik ventilatörde (MV) kalma süresi açısından anlamlı bir farklılık belirlenmedi. Ancak, ekstrapulmoner kaynaklı ARDS grubunda MV’den ayrılma oranı ve hastane içi sağkalım oranı anlamlı olarak daha az idi. Çok değişkenli analizde, ekstrapulmoner kaynaklı ARDS hastane içi ölümün bağımsız öngördürücüsü olarak belirlendi. Sonuç olarak, önceki çalışmalarda metilprednizolon tedavisi uygulanan ARDS hastalarında sağkalım oranının artmış olduğu gösterilmiş olmasına rağmen, çalışmamızda extrapulmoner kaynaklı olgularda sağkalım oranının pulmoner kaynaklı olgulara oranla daha düşük olduğu gözlendi. Bu nedenle ekstrapulmoner kaynaklı ARDS olgularında kortikosteroidlerin faydasını göstermek için daha kapsamlı çalışmalara gereksinim olduğu sonucuna varıldı.

Keywords: ARDS types, methylprednisolone therapy, survival

Anahtar kelimeler: ARDS tipleri, metilprednizolon tedavisi, sağkalım

Received: 25.10.2017 Accepted: 05.12.2017 1 Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye 2 Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye 3 Özel Koşuyolu Medipol Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye 4 Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye Yazışma adresi: Tuğba Bingöl Tanrıverdi, Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye e-mail: tugba_bingol1182@hotmail.com Bu çalışma İstanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Kliniğinde yapılmıştır.

Med Med J 2018;33(1):41-46

GİRİŞ Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), oksijen tedavisine yanıt vermeyen ve her iki akciğerde nonkardiyojenik özellikte diffüz infiltrasyon ile karakterize olan akut bir solunum yetmezliği tablosudur1,2. Amerika-Avrupa Konsensüs Konferansı Komitesinin 1994 yılında ARDS tanısı için belirlediği ortak kriterler şu şekildedir: (I) akut solunum sıkıntısı, (II) PaO2/ FiO2’nin ≤ 200 (27 kPa) olması, (III) akciğer grafisinde bilateral konsolidasyon, (IV) sol atriyal hipertansiyonun klinik bulgusunun olmaması veya pulmoner kapiller oklüzyon basıncının ≤ 18 mmHg olması3. Yoğun bakımda sık karşılaşılan bu hastalığın özel bir tedavisi yoktur, çoğunlukla mekanik ventilasyon (MV) desteği gerektirir ve hastane içi mortalitesi yüksektir4. ARDS’ye yol açan nedenler, pulmoner ve ekstrapulmoner nedenler olarak iki ana grupta incelenebilir5. Pulmoner ARDS’de doğrudan akciğer hasarı, ekstrapulmoner ARDS’de ise sistemik inflamatuvar süreç sonrası dolaylı akciğer hasarı söz konusudur. İster pulmoner olsun, ister ekstrapulmoner olsun, her iki ARDS tipinde de akciğerde oluşan patofizyolojik değişiklikler farklılık göstermez6. Yapılan çalışmalarda, ARDS’de yoğun bir inflamatuvar sürecin tetiklendiği gösterilmiş ve ARDS patogenezindeki temel mekanizmanın, akut ve yoğun bir inflamasyona bağlı gelişen alveoler epitel ve/veya vasküler endotel hasarı olduğu belirtilmiştir7. Ancak, bu alanda yapılan birçok araştırmaya rağmen, ARDS’de etkinliği net olarak gösterilmiş tedavi seçenekleri sınırlıdır8. Yoğun bir inflamasyonun tetiklenmesi nedeniyle, araştırmacılar özellikle sistemik inflamasyonu kontrol altına alacak tedavi seçenekleri üzerine odaklanmışlardır. Kortikosteroidler güçlü bir anti-inflamatuvar etkinlik gösterirler9. Bugüne kadar birçok çalışmada, steroidlerin ARDS’li hastalardaki etkinliği araştırılmıştır, ancak elde edilen sonuçlar birbirleri ile çelişkilidir10. Meduri ve ark.’nın11 2007 yılında yapmış oldukları çalışmada ise, erken ciddi ARDS’li hastalara daha düşük dozda metilprednizolon ile tedaviye başlanmasının sistemik inflamasyonu baskıladığı, mekanik ventilasyon süresini kısalttığı ve yoğun bakım kalış sürelerini azalttığı bildirilmiştir. Bu nedenle, günümüzde erken

ARDS olgularında düşük doz ve uzun süreli metilprednizolon tedavisi de artık mantıklı bir yaklaşım olarak öne çıkmaktadır. Kortikosteroidlerin ARDS seyri üzerine olumlu etkileri gösterilmiş olmasına rağmen, ARDS tiplerine göre kortikosteroidlerin etkinliğini inceleyen bir çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamızın amacı, konvasiyonel tedavilere ek olarak kortikosteroid tedavisi de uygulanan pulmoner ve ekstrapulmoner kaynaklı ARDS hastalarının, klinik parametreleri ve hastane içi sonlanımlarını karşılaştırmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Hasta seçimi Çalışmamızda, Ocak 2008 - Aralık 2012 tarihleri arasında kliniğimizde Amerika-Avrupa Konsensüs Konferansı Komitesinin 1994 yılında ARDS tanısı için belirlediği ortak kriterlere göre ARDS tanısı alan ve düşük doz-uzun süreli metilpredizolon tedavisi uygulanan 22 hastanın verileri geriye dönük olarak incelendi. Belirtilen tarihler arasında, 18-80 yaş arasındaki tüm hastalar çalışmaya dahil edildi. ARDS tanısı, mevcut klavuzlardaki kriterlere dayanarak konuldu. ARDS tanısı alan tüm olgularda konvansiyonel tedavi olarak, PaO2/FiO2 oranı temel alınarak, PEEP titrasyonu, prone pozisyonu, ters orantılı ventilasyon, iyileştirme manevraları ve yüksek frekanslı ventilasyon tedavileri uygulanmıştır. Çalışmamız, hastanemizin Etik Kurul Başkanlığından alınan 24.01.2013 tarih ve 30/D no.lu onay numarası ile kliniğimizde gerçekleştirilmiştir. Değerlendirilen parametreler Çalışmaya alınan tüm hastaların demografik verileri (yaş, cinsiyet, ağırlık), ARDS etiyolojisi (pulmoner/ ekstrapulmoner), mekanik ventilasyondan ayrılma süresi, yoğun bakım ünitesine alımının kaçıncı günü ARDS geliştiği, ARDS’nin sonlanma günü, MV’den ayrılma günü, yoğun bakım ünitesinde kalış süresi ve sonuç (sağkalım/ölüm) kaydedildi. Pnömoni, mide içeriği aspirasyonu, suda boğulma, ağır göğüs travması, toksik gaz inhalasyonu, pulmoner emboli gibi doğrudan akciğer hasarı yapan hastalıklar pulmoner kaynaklı ARDS; sepsis, şok, ağır non-torasik travma, ilaç intoksikasyonu, yanık gibi hastalıklar ise ekstra-

T. Bingöl Tanrıverdi et al., Comparison of the effects of corticosteroid therapy on pulmonary and extrapulmonary ARDS patients

pulmoner kaynaklı ARDS olarak tanımlandı. Metilprednizolon tedavi protokolü Yapılan çalışmalarda, ARDS hastalarında düşük doz ve uzun süreli metilprednizolon tedavisinin ölümü azalttığı ve sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir. Bu nedenle kliniğimizde, 2010 yılından sonra ARDS hastalarına rutin bir şekilde düşük doz ve uzun süreli metilprednizolon tedavisi uygulanmaya başlandı. Çalışmalarda önerilen ve kliniğimizdeki ARDS tanılı hastalara da uygulanan düşük doz ve uzun süreli metilprednizolon tedavi protokolü aşağıdaki gibiydi: • 1. gün: 2 mg/kg metilprednizolon intravenöz (i.v) yükleme dozu (30 dk.’da). • 2-15. gün: Her 6 saatte bir 0,5 mg/kg metilprednizolon i.v, toplamda 2 mg/kg/gün. • 16-22. gün: Her 6 saatte bir 0,25 mg/kg metilprednizolon i.v, toplamda 1 mg/kg/gün. İstatistiksel analiz Bu çalışmadaki istatistiksel analizler SPSS 21.0 paket programı ile yapılmıştır. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma, kategorik değişkenler ise sayı veya yüzde ile belirtildi. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Sürekli değişkenler ise Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Hastane içi ölümün bağımsız öngördürücülerini belirlemek amacıyla tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon analizleri kullanıldı. Tek değişkenli analizde düzeltilmemiş P değeri 0.1’den küçük olan değişkenler, potansiyel risk faktörleri olarak tanımlandı ve çok de-

ğişkenli lojisitk regresyon modeline dâhil edildi. Çok değişkenli analizde P değeri 0.05’in altında saptanan değişkenler, hastane içi ölümün bağımsız öngördürücüleri olarak tanımlandı. P değerinin 0.05’in altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmamızda Ocak 2008 - Aralık 2012 tarihleri arasında yoğun bakım ünitesinde MV uygulanan ve düşük doz-uzun süreli metilprednizolon tedavisi verilen 22 ARDS’li hastanın verileri geriye dönük olarak incelendi. Hastaların ortalama yaşı 44.8±17.2, yoğun bakımda ortalama takip süresi ise 18.8±10.7 idi. Hastalar ARDS tipine göre pulmoner ve ekstrapulmoner kaynaklı ARDS olarak iki ana guruba ayrıldı. On dört (%63.6) hastada pulmoner kaynaklı ARDS, 8 (%36.4) hastada ise ekstrapulmoner kaynaklı ARDS mevcuttu. Pulmoner ARDS ve ekstrapulmoner ARDS gurupları birbirleri ile karşılaştırıldıklarında, yaş (p=0.077), cinsiyet (p=0.240), ağırlık (p=0.671), yoğun bakımda kalış süresi (p=0.150), ARDS gelişen gün (p=0.186) ve MV’de kalma süresi (p=0.914) açısından anlamlı bir farklılık belirlenmedi (Tablo 1). Ancak, pulmoner kaynaklı ARDS hastaları ile karşılaştırıldığında, ekstrapulmoner kaynaklı ARDS hastalarında MV’den ayrılma oranı anlamlı olarak daha az (%25’e karşın %71.4, p<0.05) olarak belirlendi (Figür 1). Ek olarak, ekstrapulmoner kaynaklı ARDS hastalarında hastane içi ölüm oranının da anlamlı olarak daha fazla (%87.5’e karşın %28,6, p<0,01) olduğu görüldü (Figür 2).

Tablo 1. Pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS guruplarının temel karakteristik özelliklerinin karşılaştırılması.

Yaş (yıl) Ağırlık (kg) Cinsiyet Erkek (%) Kadın (%) Serum kreatinin (mg/dl) Yoğun bakımda kalış süresi (gün) ARDS gelişen gün ARDS’de kaldığı süre (gün) MV’de kalma süresi (gün)

Pulmoner ARDS (n=14)

Ekstrapulmoner ARDS (n=8)

39,9±17,2 75,7±8,5

53,4±14,4 74,0±14,6

13 (92,9) 1 (7,1) 1,2±1,1 18,1±7,9 2,9±2,7 12,1±7,3 14,6±8,6

6 (75) 2 (25) 2,1±2,1 20,0±15,0 6,6±9,8 14,4±9,4 14,9±11,9

P 0,077 0,730 0,240 0,209 0,743 0,330 0,528 0,946

Med Med J 2018;33(1):41-46

120 %

Mekanik ventilatörden ayrılma oranı

% 120

40 20 0

p<0,05

Ölüm

100

p<0,05

100

Sağkalım

71,4 Pulmoner ARDS

Ekstrapulmoner ARDS

Figür 1. Pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS guruplarında mekanik ventilatörden ayrılma oranlarının karşılaştırılması.

28.6

71,4

87,5 12,5

Pulmoner ARDS

Ekstrapulmoner ARDS

Figür 2. Pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS guruplarında sağkalım ve ölüm oranlarının karşılaştırılması.

Tablo 2. Tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon analizi ile hastane içi ölümün bağımsız öngördürücülerinin belirlenmesi. Univariate

Multivariate

Değişkenler

95% CI

Yaş Ağırlık Erkek cinsiyet Serum kreatinin Yoğun bakımda kalış süresi ARDS gelişen gün MV’de kalma süresi Ekstrapulmoner ARDS

1,49 1,04 2,22 1,27 1,06 1,67 1,10 17,50

0,99 - 1,11 0,96 - 1,13 0,17 - 28,86 0,68 - 2,36 0,97 - 1,17 0,97 - 2,87 0,97 - 1,25 1,60 - 191,89

0,106 0,344 0,542 0,454 0,211 0,064 0,126 0,019

Hastane içi ölümün bağımsız öngördürücülerini belirlemek amacıyla tek değişkenli ve çok değişkenli lojistik regresyon analizleri yapıldı. Tek değişkenli analizde, ARDS gelişen gün ve ekstrapulmoner kaynaklı ARDS’nin hastane içi ölüm ile ilişkili olabileceği belirlendi. Ancak, çok değişkenli lojistik regresyon analizinde, ekstrapulmoner kaynaklı ARDS’nin hastane içi ölümüm tek bağımsız öngördürücüsü (OR: 16.0, 95% CI: 1.05-244.07, P<0,05) olduğu görüldü (Figür 2). TARTIŞMA Çalışmamızda, erken ARDS olgularında etkinliği ve mortalitenin azaltılmasında yararı gösterilmiş bir tedavi seçeneği olan kortikosteroidlerin uygulandığı ARDS hastalarının, ARDS alt tipine göre klinik sonlanımları karşılaştırılmıştır. Çalışmamızın ana bulgusu kortikosteroid tedavisi uygulansa bile, ekstrapulmoner kaynaklı ARDS olgularında hastane içi ölüm oranının pulmoner kaynaklı ARDS’ye göre anlamlı olarak daha yüksek olduğuydu.

95% CI

0,55

0,29 - 1,08

0,082

16,00

1,05 - 244,07

<0,05

ARDS gelişiminden önce ve ARDS geliştikten sonra, kortikosteroidlerin etkinliğini inceleyen birçok çalışma vardır. Ciddi sepsis gibi yüksek riskli hastalarda, henüz ARDS gelişmeden önce, kortikosteroidlerin koruyucu etkinliklerinin değerlendirilmesi amacıyla yapılan çalışmalarda, kortikosteroidlerin herhangi bir koruyucu etkilerinin bulunmadığı, aksine mortaliteyi arttırdıkları gözlemlenmiştir12-14. Bu nedenle, kortikosteroidlerin ARDS gelişimini önlemek amacıyla profilaktik kullanımları önerilmemektedir. ARDS geliştikten sonra, geç evrede (7-14 gün sonra) kortikosteroidlerin etkinliklerinin değerlendirildiği diğer bazı çalışmalarda ise kortikosteroid kullanımının yine artmış mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir15,16. Bu sonuçlar, geç dönem ARDS tedavisinde de, kortikosteroid kullanımının uygun olmayacağını desteklemektedir. Ancak, yakın zamanda yapılan çalışmalarda, kortikosteroid tedavisinde en önemli faktörlerin, ilacın başlama süresi ve dozu olduğu belirtilmektedir. ARDS gelişmeden önce ve ARDS geliştikten sonraki geç dönemde, kortikosteroidlerin zararlı etkilerinin

T. Bingöl Tanrıverdi et al., Comparison of the effects of corticosteroid therapy on pulmonary and extrapulmonary ARDS patients

gösterilmiş olması nedeniyle, araştırmacılar daha çok erken dönem ARDS’de kortikosteroid tedavisini uygulamak üzerine odaklanmışlardır. Erken dönem ARDS’de yüksek doz ve kısa süreli kortikosteroidlerin etkilerinin araştırıldığı çalışmalarda da yine benzer şekilde net bir klinik yarar gösterilememiştir17,18. Meduri ve ark.’nın11 2007 yılında 91 ARDS’li olgu üzerinde yaptıkları çalışmada, hastalar iki gruba ayrılmış ve bir grup kontrol grubu olarak değerlendirilirken diğer gruba ARDS tanısı aldıktan sonra erken dönemde metilprednizolon tedavisi başlanmıştır. Metilprednizolon birinci gün 1 mg/kg yükleme dozu olarak uygulandıktan sonra, 2-14. günlerde 1 mg/kg/gün, 15-21. günlerde 0,5 mg/kg/gün, 22-25. günlerde 0.25 mg/ kg/gün ve 26-28. günlerde 0.125 mg/kg/gün intravenöz infüzyon olarak uygulanmıştır. Bu çalışmada, metilprednizolon tedavi grubunda enfeksiyon oranının, mekanik ventilasyona bağlı geçen sürenin, yoğun bakım yatış süresinin ve mortalite oranının kontrol grubuna göre anlamlı derecede az olduğu gözlenmiştir. Çalışmanın sonucunda, özellikle ARDS’nin erken dönemlerinde metilprednizolon infüzyon tedavisinin başlatılması ile sistemik inflamasyonun baskılandığı, buna bağlı olarak da pulmoner ve ekstrapulmoner organ fonksiyonlarında iyileşme, mekanik ventilasyonda kalış ve yoğun bakım yatış sürelerinde anlamlı kısalma sağlandığı kanısına varılmıştır. Bu olumlu etkileri nedeniyle, erken dönem ARDS tedavisinde, düşük doz ve uzun süreli kortikosteroid tedavisi önerilmektedir. Bu nedenle, biz de kliniğimizde erken dönem ARDS tedavisinde 2010 yılından beri düşük doz ve uzun süreli metilprednizolon tedavisi uygulamaktayız. Kortikosteroidlerin ARDS seyri üzerine olumlu etkileri gösterilmiş olmasına rağmen, bugüne kadar yapılmış çalışmaların hiçbirinde metilprednizolon tedavisinin pulmoner ve ekstrapulmoner ARDS’deki etkisi ayrı ayrı olarak değerlendirilmemiştir. Çalışmamızda konvansiyonel tedavilere ek olarak metilprednizolon tedavisi uygulanan ARDS hastaları pulmoner ve ekstrapulmoner kaynaklı ARDS olarak iki ana gruba ayrılmış ve karşılaştırmalar yapılmıştır. Pulmoner ve ekstrapulmoner kaynaklı ARDS grupları arasında yaş, cinsiyet, serum kreatinini, ARDS gelişen gün ve yoğun bakımda kalış süresi gibi temel karakteristik özellikler

açısından farklılık saptanmadı. Ancak, ekstrapulmoner kaynaklı ARDS hastalarında MV’den ayrılma oranı anlamlı olarak daha az ve hastane içi ölüm oranını da daha fazla idi. Dahası, çok değişkenli analizde ekstrapulmoner kaynaklı ARDS hastane içi ölümün bağımsız öngördürücüsü olarak belirlendi. Bu bulgular, metilprednizolon tedavisi uygulansa bile, ekstrapulmoner kaynaklı ARDS olgularında kötü sonlanımların daha fazla olacağını düşündürmektedir. Başka bir deyişle, bu hasta alt gurubunda kortikosteroidlerin yararının daha az olabileceği de söylenebilir. Bu konuyu daha ayrıntılı anlayabilmek için pulmoner ve ekstrapulmoner kaynaklı ARDS tiplerinde kortikosteroidlerin etkinliğinin karşılaştırılacağı, daha fazla hastanın dâhil edildiği ileriye dönük çalışmalara gereksinim vardır. ARDS’nin erken evresi yoğun bir inflamasyon ile karakterizedir. Bu nedenle daha önce yapılan çalışmalarda, özellikle ARDS’nin erken evresinde başlanan anti-inflamatuvar ilaçların hastalığın seyrini olumlu etkilediği gösterilmiştir10,19. Bu nedenle, çoğu kliniklerde ARDS tedavisinin erken evresinde artık kortikosteroidler rutin bir tedavi olarak uygulanmaya başlamıştır. Ancak, bu çalışmalarda kortikosteroidlerin yararlarının ARDS alt tipine göre incelenmemiş olması, bu alanda daha net bilgilere sahip olmamızı engellemektedir. Biz bu çalışmada ilk kez, kortikosteroidlerin ekstrapulmoner kaynaklı ARDS alt tiplerinde yararının kısıtlı olabileceğini gösterdik. Lojistik regresyon analizinde test edilen değişken başına olay sayısının oranı azaldıkça analizde sorunlar meydana gelebileceği bildirilmektedir. Bazı kaynaklarda bağımsız değişken başına minimum 5-10, bazı kaynaklarda ise bağımsız değişken başına minimum 30 olay sayısının yeterli olacağı söylenmektedir. Bu nedenle, lojistik regresyonu analizinin yansız ve sapmasız istatistikler ortaya koyması için büyük örneklemler ile çalışılması gerektiği gerekmektedir20. Yapılan çalışmalarda, bağımsız değişken başına olay sayısının düştüğü durumlarda, oluşturulan regresyon modelinin bazı sorunlara yol açabileceği raporlanmıştır21,22. Çalışmamızda oluşturulan lojistik regresyon örnekleminin büyüklüğü yeterli olmayabilir ve p değerlerinin büyük çıkmasının arkasındaki neden de bu olabilir. Çalışmamızdaki bulguları desteklemek ve ekstrapul-

Med Med J 2018;33(1):41-46

moner ARDS’nin mortalite üzerindeki etkisini daha iyi aydınlatabilmek için daha büyük örneklemler ile yapılmış lojistik regresyon analizine gereksinim duyulduğunu söyleyebiliriz. Kısıtlılıklar Çalışmamızın en büyük kısıtlılığı, gruplardaki hasta sayılarının az olması ve çalışmanın geriye dönük bir inceleme olmasıdır. İkinci en büyük kısıtlılık ise, uzun dönem takiplerinin yetersiz olmasıdır. Pulmoner ve ekstrapulmoner kaynaklı ARDS olgularında, kortikosteroidlerin etkinliklerinin daha iyi anlaşılabilmesi için ileri çalışmalara gereksinim olduğunu düşünmekteyiz. SONUÇ Hem ekstrapulmoner kaynaklı ARDS’de hem de pulmoner kaynaklı ARDS’de akciğerde oluşan patofizyolojik değişiklikler farklılık göstermemesine rağmen, her iki ARDS tipinin kortikosteroidlere yanıtı farklılık gösterebilir. Çalışmamızda, metilprednizolon tedavisi uygulansa bile, ekstrapulmoner kaynaklı ARDS olgularında sağkalım oranının daha az olduğu belirlendi. Bu nedenle, kortikosteroidlerin ekstrapulmoner ARDS üzerindeki yararlarının, pulmoner ARDS’ye oranla daha az olabileceği düşünülebilir. Kortikosteroidlerin her iki ARDS tipi üzerindeki yararlarının daha iyi belirlenebilmesi için daha kapsamlı çalışmalara gereksinim duyulmaktadır. Çıkar çatışması: Bu çalışma ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması yoktur. KAYNAKLAR 1. Özyurt Y, Erkal H, Demirhan R, et al. Akut respiratuar distres sendromu. Türk Gögüs Kalp Damar. 2002;10:126-30. 2. Ragaller M, Richter T. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. J Emerg Trauma Shock. 2010;3:43-51. https://doi.org/10.4103/0974-2700.58663 3. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, et al. The AmericanEuropean Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:818-24. https://doi.org/10.1164/ajrccm.149.3.7509706 4. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342:1334-49. https://doi.org/10.1056/NEJM200005043421806

5. Pelosi P, D’Onofrio D, Chiumello D, et al. Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome are different. Eur Respir J Suppl. 2003;42:48s-56s. https://doi.org/10.1183/09031936.03.00420803 6. Altıntaş ND, İskit AT. Akut solunum sıkıntısı sendromu tanısı ve tedavisinde güncel yaklaşımlar. Tüberküloz ve Toraks Dergisi. 2009;57:228-36. 7. Crimi E, Slutsky AS. Inflammation and the acute respiratory distress syndrome. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:477-92. https://doi.org/10.1016/j.bpa.2003.12.007 8. Jain R, DalNogare A. Pharmacological therapy for acute respiratory distress syndrome. Mayo Clin Proc. 2006;81:205-12. https://doi.org/10.4065/81.2.205 9. Barnes PJ, Adcock I. Anti-inflammatory actions of steroids: molecular mechanisms. Trends Pharmacol Sci. 1993;14:436-41. https://doi.org/10.1016/0165-6147(93)90184-L 10. Khilnani GC, Hadda V. Corticosteroids and ARDS: A review of treatment and prevention evidence. Lung India. 2011;28:114-9. https://doi.org/10.4103/0970-2113.80324 11. Meduri GU, Golden E, Freire AX, et al. Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: results of a randomized controlled trial. Chest. 2007;131:954-63. https://doi.org/10.1378/chest.06-2100 12. Weigelt JA, Norcross JF, Borman KR, et al. Early steroid therapy for respiratory failure. Arch Surg. 1985;120:536-40. https://doi.org/10.1001/archsurg.1985.01390290018003 13. Bone RC, Fisher CJ, Jr, Clemmer TP, et al. Early methylprednisolone treatment for septic syndrome and the adult respiratory distress syndrome. Chest. 1987;92:1032-6. https://doi.org/10.1378/chest.92.6.1032 14. Luce JM, Montgomery AB, Marks JD, et al. Ineffectiveness of high-dose methylprednisolone in preventing parenchymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock. Am Rev Respir Dis. 1988;138:62-8. https://doi.org/10.1164/ajrccm/138.1.62 15. Meduri GU, Headley AS, Golden E, et al. Effect of prolonged methylprednisolone therapy in unresolving acute respiratory distress syndrome: A randomized controlled trial. JAMA. 1998;280:159-65. https://doi.org/10.1001/jama.280.2.159 16. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, et al. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2006;354:1671-84. https://doi.org/10.1056/NEJMoa051693 17. Bernard GR, Luce JM, Sprung CL, et al. High-dose corticosteroids in patients with the adult respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1987;317:1565-70. https://doi.org/10.1056/NEJM198712173172504 18. Min KH, Rhee CK, Jung JY, et al. Characteristics of adverse effects when using high dose short term steroid regimen. Korean J Audiol. 2012;16:65-70. https://doi.org/10.7874/kja.2012.16.2.65 19. Teder P, Vandivier RW, Jiang D, et al. Resolution of lung inflammation by CD44. Science. 2002;296:155-8. https://doi.org/10.1126/science.1069659 20. Çokluk Ö. Lojistik regresyon analizi: Kavram ve uygulama. Kuram ve Uygulamada Eğitim Bilimleri. 2010;10(3):1357-407. 21. Vittinghoff E, McCulloch CE. Relaxing the rule of ten events per variable in logistic and Cox regression. Am J Epidemiol. 2007;165:710-8. https://doi.org/10.1093/aje/kwk052 22. Peduzzi P, Concato J, Kemper E, et al. A simulation study of the number of events per variable in logistic regression analysis. J Clin Epidemiol. 1996;49:1373-9. https://doi.org/10.1016/S0895-4356(96)00236-3

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):47-53 doi:10.5222/MMJ.2018.56563

Review / Derleme

Urology / Üroloji

Auxiliary tests in the diagnosis of prostate cancer Prostat kanseri tanısında yardımcı testler Yavuz Onur DANACIOĞLU, Bülent EROL, Turhan ÇAŞKURLU ABSTRACT

ÖZ

Prostate-specific antigen (PSA) is the most commonly used marker in the screening of prostate cancer which is the most common solid tumor in men. Although PSA is specific for prostate, its specificity for prostate cancer is low and its false negative rate is high. With PSA-based screening, disease-specific mortality has declined in recent years, but this has led some patients to receive overdiagnosis, unnecessary biopsies and treatment. In recent years, new biomarkers have been developed that can provide specific and early diagnosis of prostate cancer to resolve these problems. In this review, the biomarkers and imaging methods used for the diagnosis and screening of prostate cancer will be evaluated in the light of the current literature.

Erkeklerde en sık görülen solid tümör olan prostat kanserinin taramasında günümüzde halen en sık belirteç olarak prostat spesifik antijen (PSA) kullanılmaktadır. PSA, prostata spesifik olmasına rağmen, prostat kanseri için spesifitesi düşüktür ve yanlış negatiflik oranı yüksektir. PSA bazlı taramalar ile hastalığa özgü mortalite son yıllarda azalmış ancak bu bazı hastaların fazladan tanı almasına, gereksiz biyopsilere ve tedaviye maruz kalmasına neden olmuştur. Bu gibi sorunları giderilmesi amacıyla son yıllarda prostat kanserine spesifik ve erken tanı olanağı sunabilen biyomarkerler geliştirilmiştir. Bu derlemede prostat kanseri tanı ve taraması için kullanımda olan biyomarkerlar ve görüntüleme yöntemleri güncel literatür eşliğinde değerlendirilecektir.

Keywords: Prostate cancer, reflex tests, cancer diagnosis

Anahtar kelimeler: Prostat kanseri, yardımcı testler, kanser tanısı

GİRİŞ

biyopsilerin yapılmasına, klinik önemsiz kanserlerin fazladan tanı almasına ve bunlara fazladan tedavi yapılmasına neden olmaktadır6. Kehinde ve ark.7 PSA değeri 0-10 ng/ml olan 1539 hastanın dahil edildiği çalışmada, bu hastaların hepsine TRUS biyopsi yapıldığında %0,2’de PK, %9’da benign prostat hiperplazisi (BPH), %2’de prostatit ve %87,6’da hiçbir hastalık bulunamamıştır7. Klinik pratikte PK tanısı için hastanın PSA değeri yapılan parmakla rektal muayene (PRM) bulgusu ile birlikte değerlendirilmektedir ve böylece prostat biyopsisi kararı verilmektedir. Günümüzde PK tanısında ileri araştırma için hangi PSA değerinin sınır değer alınacağı belli değildir. 1991 yılında Catalona ve ark. PSA’nın sınır değerinin 4 ng/ml olarak alınması gerektiğini bildirmişlerdir8. Daha sonra 1997 yılında yaptıkları diğer bir çalışmayla PSA değeri 2,6-4 ng/ ml aralığına sahip hastalarda %22 oranında PK’nin saptanabileceğini belirlemişlerdir9. 21,500 hastanın dahil edildiği toplum bazlı bir çalışmada, PSA değeri

Prostat kanseri (PK) erkeklerde en sık tanı alan kanserdir ve prostat kanserinin insidansı gün geçtikçe artmaktadır1. PK önemli bir sağlık sorunudur ve 2012 yılında dünya genelinde 1.111.000’den fazla hastaya tanı konulmuştur2. Stamey ve ark.3 tarafından tanımlanan ve 1986’da FDA (US Food and Drug Administration) tarafından prostat kanseri takibinde kullanılmak üzere onay alan PSA (prostat-spesifik antijen) testi 1980’lerin sonundan günümüze kadar PK tanı ve taramasında kullanılmaktadır4. PSA testinin son yıllarda yoğun şekilde kullanılması ile PK insidansi artmıştır fakat bu hastaların hepsinin klinik önemli prostat kanserine sahip olmamalarından dolayı PSA’nın fazladan tanı koymaya ve gereksiz tedavi yapılmasına neden olduğu tartışılmaktadır5. PSA’nın organ spesifitesi yüksek olmasına rağmen, kanser spesifitesi düşüktür ve bu da gereksiz TRUS (transrektal ultrasonografi)

Received: 07.09.2017 Accepted: 19.12.2017 Department of Urology, Medeniyet University, Istanbul, Turkey Yazışma adresi: Bülent Erol, Department of Urology, Medeniyet University, Istanbul, Turkey e-mail: erolbulent@yahoo.com

Med Med J 2018;33(1):47-53

>1,5 ng/ml olan hastaların PK gelişimi açısından 15 kat daha fazla risk taşıdığı bildirilmiştir10. Thompson ve ark. yaptığı, 5587 hastanın dahil edildiği ve 7 yıllık takip süresine sahip olan bir çalışmada, PSA sınır değeri 4 ng/ml alındığında ≥ Gleason 7 PK sahip hastaların %59,6’sının tanısının atlanacağını, PSA sınır değeri 2 ng/ml alındığında ≥ Gleason 7 PK sahip hastaların yalnızca %24,4’nün tanısının atlanacağını bildirmiştir. GPIU (Global Prevalence Study of Infections in Urology) çalışmasına göre, antibiyotik profilaksisine rağmen TRUS-biyopsi sonrası hastaların %5’te enfeksiyon, %3,1’de enfeksiyona bağlı hastanede yatarak tedavi gerekliliği meydana gelmektedir11. Bu belirsizlikler ve riskler hastalar üzerinde PSA anksiyetesi denilen bir durum oluşturmakta ve hastaların yaşam kalitesini bozmaktadır12. PK tanısı ve klinik önemli PK ayrımının yapılabilmesi için veya gereksiz prostat biyopsilerinden kaçınılması amacıyla PSA testine yardımcı olarak serumda, idrarda ve dokudaki yeni tümör belirteçlerini ve görüntüleme yöntemlerini inceleyen birçok çalışma mevcuttur. Bu makalede, güncel literatür ele alınarak PSA ve PSA dışı serum, idrar ve doku tümör belirteçlerinin ve görüntüleme yöntemlerinin mevcut kullanım durumları değerlendirilecektir.

operasyonu yapıldığında her iki grubun klinik önemli PK sahip olma oranlarının benzer (%66,6-%56,5) olduğu belirlenmiştir14. Larsen ve ark.15 yaptığı bir çalışmada, s/t PSA >20 olarak alındığında PK tanı koyma oranının %30, s/t PSA <15 olarak alındığında bu oranın %49’a yükseldiği bildirilmiştir. Bu çalışmaya göre, düşük s/t PSA oranı klinik anlamlı PK saptama olasılığını artırmaktadır. Türkiye’den yapılan ve PSA değeri 4-10 ng/ml değerine sahip 4955 hastanın dahil edildiği bir çalışmada, s/t PSA <10 olarak alındığında PK tespitinde spesifitenin en yüksek değere, s/t PSA >30 olarak alındığında ise en yüksek sensiviteye ulaşıldığı belirlenmiştir. s/t PSA değerinin yaşa göre değişkenlik gösterdiği de bildirilmiştir16. NCCN (National Comprehensive Cancer Network) kılavuzuna göre s/t PSA değerinin daha önce biyopsi öyküsü olmayan, PSA >3 ng/ml olan veya daha önce negatif biyopsisi olan ve yüksek riskli olduğu düşünülen hastalarda TRUSbiyopsi kararı vermek için kullanılması önerilmektedir17. EAU (Avrupa Üroloji Derneği) kılavuzu PSA 2-10 ng/ml aralığında olan hastalarda gereksiz biyopsilerden kaçınılması için s/t PSA değerinin kullanımını önermektedir18.

Serbest/total PSA:

Total PSA, serbest PSA, iPSA(intact PSA) ve hK2 (human kallikrein-related peptidase 2) gibi prostat kökenli 4 kallikrein proteinin serum düzeylerinin hasta yaşı, PRM ve daha önceki biyopsi öyküsü ile birlikte değerlendirildiği ve yüksek Gleason skorlu PK’ni belirleme amacıyla kullanılan bir skorlamadır. Russo ve ark.19 yaptığı bir sistematik derlemeye göre 4K panel skorunun PK tanısında sensivitesinin %74, spesifitesinin %60 olduğu, yüksek gradeli PK tanısında sensivitesinin %87, spesifitesinin %61 olduğu gösterilmiştir. 4K panel skorunun PK’de tanı koymadaki negatif prediktif değeri 0.15-0.63 aralığında ve pozitif prediktif değeri 0.76-0.98 aralığındadır. Yüksek gradeli PK tanısında negatif prediktif değeri 0.08-0.43 aralığında ve pozitif prediktif değeri 0.95-0.99 aralığındadır. Ayrıca yüksek gradeli PK tanısını koymada 4K panel skorunun Phi (prostate health index)’e göre 3 kat daha iyi olduğu bildirilmiştir. Vickers ve ark.20 yaptığı 2186 hastanın dahil edildiği çalışmada, PK tanısı için yal-

Serumda ölçülebilen total PSA, proteinlere bağlı formu olan kompleks PSA (c-PSA, %70-90) ve proteinlere bağlanmayan formu olan serbest PSA’dan (s-PSA, %10-30) oluşmaktadır13. PSA değeri gri zonda (4-10 ng/ml) olan hastalarda s/t PSA değerinin düşük veya yüksek olması doğrultusunda PK varlığı hakkında bir görüş bildirilebilmektedir. 17.571 hastanın dahil edildiği ve 1647 hastaya TRUS-biyopsinin yapıldığı bir çalışmada, PK tanısı için pozitif prediktif değerin PSA ≥4 ng/ml, s/t PSA>15 ve anormal PRM bulgusu olan hastalarda %63,9 olduğu belirlenmiştir. Anormal PRM bulgusu ve PSA ≥4 ng/ml değeri olan hastalarda, s/t PSA ≤15 olduğunda, PK tanısı için pozitif prediktif değerinin %82,2’ye yükseldiği saptanmıştır. PSA değeri 2,5-3,9 ng/mL, s/t PSA ≤15, PRM bulgusu normal olan hastalara ve PSA 4,0-10,0 ng/mL, s/t PSA ≤15 ve PRM bulgusu normal olan hastalara radikal prostatektomi

4K Skoru:

Y.O. Danacıoğlu et al., Auxiliary tests in the diagnosis of prostate cancer

nızca PSA ve yaş kriterleri kullanıldığında eğri altında kalan alanın 0.637, yaş ve 4K skoru birlikte değerlendirildiğinde, eğri altında kalan alanın 0.764`e yükseldiği belirtilmiştir. 4K panel skoru metastaz ve PK bağlı ölüm olasılığı açısından yüksek riskli hastaları ayırt etmek için kullanılabilecek etkin bir testtir21. EAU ve NCCN kılavuzları gereksiz biyopsilerden kaçınılması için ve daha önce negatif biyopsisi olup, yine biyopsi yapılması planlanan hastalarda 4K skorunun kullanımını önermektedir17,18.

Prostat dokusu değişik oranlarda sPSA’nın izoformlarını yapısında barındırır. sPSA’nın yapısını oluşturan birleşenlerden biri olan proPSA, PK ile ilişkilidir. [-2]proPSA prostat kanseri dokusunda bulunan ilk formdur ve sPSA ile birlikte kullanımında PK tanısında spesifiteyi artırmaktadır. Phi, PSA’nın üç farklı formu olan total PSA, sPSA ve [-2]proPSA’nın [-2]proPSA/sPSAx√PSA formülü ile hesaplanması sonucunda elde edilmektedir22. Phi, prostat kanseri erken tanısında kullanılması amacıyla 2012 yılında FDA tarafından onaylanmış ve negatif biyopsiye sahip hastalarda yine biyopsi kararı vermeden önce değerlendirilmesi önerilmektedir18. Catalona ve ark.22 yaptığı ve 892 hastanın dahil edildiği çalışmada, PSA değeri 2-10 ng/ml olan gri zondaki hastalarda phi`nin artan değerlerinde PK riskinin arttığı ve phi’nin spesifitesinin sPSA’a göre daha yüksek olduğu sonucu elde edilmiş. Phi`nin PK tanısında sensivitesinin %90,2, spesifitesinin %90,3 olduğu ayrıca gereksiz biyopsilerin %52’nin engellenebildiği ve Gleason ≥7 kanserlerin yalnızca %12,1’inin kaçırılacağı bildirilmektedir. Russo ve ark.19 yaptığı derlemede, genel olarak PK tanısında veya Gleason ≥7 PK tanısı koymada Phi’nin sensivitesinin 4K skoruna göre daha yüksek olduğu fakat spesifitesinin daha düşük olduğu belirlenmiştir. Phi skorunun uygun değeri konusunda belirsizlikler bulunmakla beraber, Phi skorunun eşik değerinin 28.6 olarak alınmasının uygun olacağı belirtilmektedir23.

tede stop kodonu içeren 9. kromozomda bulunan ve kodlama yapmayan bir mRNA’dır ve prostat kanseri antijeni 3 (PCA-3) olarak adlandırılmaktadır. Bussemark ve ark.24 tarafından 1999 yılında prostat kanseri tanısı için belirteç olabileceği ve radikal prostatektomi spesmenlerinde normal prostat dokuna göre 10-100 kat daha fazla eksprese olduğu belirlenmiştir. PCA3 mRNA’nın, PSA mRNA’a oranı PCA-3 skorunu elde etmemizi sağlamaktadır. RT-PCR (reverse transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu) bazlı PCA-3 testi prostat masajı sonrası toplanan idrar sedimentinde ölçülür. Bu yöntem esas alınarak TMA (transkripsiyon aracılı amplifikasyon paneli, APTİMAR) bazlı PCA-3 testi (Progensa) daha önce negatif prostat biyopsisi olan hastalarda PK tanısı ve agresif tümörün varlığını belirleme amacıyla 2012 yılında FDA tarafından onaylanmıştır. PCA-3 (Progensa) testinin PK tanısındaki sensivitesi %69, spesifitesi %79’dur25. Hease ve ark.26 çalışmasında, PCA-3 skorunun eşik değeri 20 olarak alındığında gereksiz biyopsilerin %44 azaldığı ve klinik anlamlı kanserlerin yalnızca %9’unun kaçırıldığı bildirilmektedir. PCA-3 aktif izlemdeki hastalarda klinik anlamlı prostat kanseri ayrımında kullanılır ve takip sırasında Gleason skoru artışını öngörebilmektedir27. Bu konuda yapılan son metaanalizde, PCA3’ün %50’den fazla gereksiz biyopsiyi engelleyebildiği gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışmada, PCA-3’ün de dahil olduğu ve UAP1, PDLIM5, IMPDH2, HSPD1, PSA, TMPRSS2, ERG, GAPDH, B2M, AR, PTEN gibi gen ekspresyonlarının değerlendirildiği bir algoritm oluşturulduğunda yüksek gradeli PCa’nin tespitinde sensivitenin %84, spesifitenin %93 olduğu belirlenmiştir28. Hessels ve ark.29 yaptığı çalışmada, PCA-3 ile patolojik grade, tümörün yoğunluğu ve patolojik evre arasında bir ilişki tespit edilememiştir. EAU kılavuzu ise PCA3’ün PK’nin yoğunluğu ile doğru orantılı olduğunu fakat Gleason skorunu öngörmede ve aktif izlemde kullanılması için var olan bilgilerin yetersiz olduğunu bildirmektedir. Bu bilgiler doğrultusunda ilk negatif biyopsi sonrası yine biyopsi endikasyonunu belirleme aşamasında kullanılması önerilmektedir18,30.

Prostat Kanseri Antijeni-3 (PCA-3) Skoru:

Mİ-Prostat Skoru (MİPS):

DD3 (differential display clone 3) geni yüksek dansi-

PCA-3 ve TMPRSS2:ERG gen füzyonunu idrarda de-

Ph İndeksi (Prostate Health Index):

Med Med J 2018;33(1):47-53

ğerlendiren PK tanısında kullanılan Mİ-Prostat skoru (MİPS) Michigan üniversitesi (University of Michigan MLabs, Ann Arbor, MI, USA) tarafından geliştirilen yeni bir testtir31. PK’li hastaların %40-70’de gözlenen androjen bağımlı transmembran serin 2 geni olan TMPRSS2’nin, ETS ailesinin bir üyesi olan onkogen ERG ile yaptığı füzyon en baskın olan füzyon tipidir32. Prostat masajı sonrası elde edilen idrarda bakılan TMPRSS2:ERG füzyonu ile PCA-3 testlerinin kombinasyonun PK tanısında daha etkin olabileceği düşüncesi ile MİPS skoru oluşturulmuştur33. Tomlins ve ark.34 773 hasta ile yaptığı çalışmada, PK ve yüksek gradeli PK tanısında MİPS ve PSA kombinasyonunun, PSA+TMPRSS2:ERG füzyonu, PSA+PCA-3 ve tek başına PSA ile karşılaştırılmasında eğri altında kalan alanın MİPS+PSA kombinasyonunda en yüksek olduğu belirlenmiştir. PSA<10 ng/ml olan hastalarda PCA-3 ve TMPRSS2:ERG füzyonunun her ikisinin de pozitif olması halinde biyopside PK saptama olasılığının %76, PSA>10 ng/ml olan hastalarda ise bu olasılığın %95’e yükseldiği belirlenmiştir33. Etkinliği konusunda birçok çalışma var olan MİPS skoru halen kılavuzlarda yer alamamıştır. SelectMDx: SelextMDx, Leyten tarafından 2015 yılında PK’nin erken tanısında kullanılmak üzere tanımlanan yeni idrar gen panelidir. Leyten ve ark.35 yaptığı çalışmada, HOXC6, TDRD1 ve DLX1 genlerinin PCR analizinin Gleason skoru ≥7 PK tanısında PCA-3 (Progensa)’ten daha etkin olduğu bildirilmiştir. Van Neste ve ark.36 yaptığı çalışmada, SelextMDx’i oluşturan HOXC6 ve DLX1 genlerinin Gleason ≥7 PK tanısı için eğri altında kalan alanın 0.76 olduğu belirlenirken, bu iki gen yaş, PSA, PSA dansitesi, aile öyküsü, PRM ve önceki prostat biyopsisi durumu ile kombine edildiğinde eğri altında kalan alanın Gleason ≥7 PK tanısı için 0.90’a yükseldiği bildirilmektedir. Bu iki gen panelinin yüksek gradeli PK için negatif prediktif değeri %98’dir ve gereksiz biyopsilerin %42’sini engellemektedir. Bu nedenle bu gen paneli gereksiz biyopsileri engellemek ve fazladan tedaviyi azaltmak amacıyla kullanılabilir5.

EXO-DX: Nilsson ve ark.37 tarafından 2009 yılında idrar eksozomlarının PK tanısında kullanılabileceği fikri öne sürülmüştür. İnvaziv olmayan bir idrar testi olan ve idrardaki eksozom RNA ekspresyonunu değerlendirilen bu test ile yüksek gradeli PK belirlenebilmektedir38. PRM olmadan toplanan idrar örneğinde ERG, PCA3 ve SPDEF eksozomal ekspresyonların gösterilmesi sonucu bulunan gen skoru Exo-Dx (Prostate Intelliscore [ExosomeDx]) olarak adlandırılmaktadır. McKierman ve ark. yaptığı PSA değeri 2-10 ng/ml olan 50 yaş üstü 499 hastanın dahil edildiği çalışmada, Gleason ≥7 PK`i belirlemede ideal ekspresyon skorunun eşik değeri 15.6 olarak alındığında elde edildiği bildirmektedir. Bu değer kullanıldığında gereksiz biyopsilerin %20’nin önlendiği, Gleason ≥7 PK belirlemede negatif prediktif değerin 0.96, pozitif prediktif değerin 0.37 olduğu ve bu değerde yüksek gradeli PK tanısının yalnızca %2’nin atlanabileceği bildirilmiştir. Genel PK tanısında sensivitenin %92 olduğu ve gereksiz biyopsilerin %27`nin önlendiği gösterilmiştir. Eşik değer 20 olarak alındığında Gleason ≥ 7 PK tanısında sensivitenin %87 olduğu, gereksiz biyopsilerin %37`nin önlendiği ve yüksek gradeli PK tanısında %12`nin atlanacağı belirlenmiştir39. Donovan ve ark.40 yaptığı çalışmada ise, PCA3 ve ERG eksozomal RNA kullanılarak yapılan EXO106 skorlamasında Gleason ≥ 7 PK tanısında negatif prediktif değerin %97,5, pozitif prediktif değerin %34,5 olduğu belirlenmiş ve gri zondaki PSA değerine sahip hastalarda biyopsi öncesi yüksek gradeli PK`ni belirlemede yeni bir idrar belirteci olabileceği belirtilmektedir. ConfirmMDX: Prostat biyopsilerinde yanlış negatiflik oranı %30 civarındadır ve bu oran alınan kor sayısından ve biyopsinin alınma şeklinden etkilenmektedir. Bu oran atipi varlığı veya HGPIN (high grade prostatic intraepithelial neoplasia) varlığında artmaktadır41. GSTP1 (glutathione S-transferase pi 1), APC (adenomatous polyposis coli) ve RASSF1 (Ras association domain family member 1) genlerinin çoklu metilasyon profilleri kullanılarak yapılan ConfirmMDX, biyopsi sonrası his-

Y.O. Danacıoğlu et al., Auxiliary tests in the diagnosis of prostate cancer

tolojik incelemede benign belirlenen dokularda PK varlığını belirlemek ve gereksiz yine biyopsileri önlemek için kullanılan doku bazlı bir testtir. Çok merkezli MATLOC çalışmasında prostat biyopsisi yapılan PSA değerleri ve PRM bulguları benzer olan ve daha önce bir kez negatif biyopsiye sahip olan ve otuz gün içinde yine biyopsi yapılan 483 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Histopatolojik inceleme sırasında metilasyon profilleri değerlendirildiğinde sırasıyla adenokarsinom saptanan dokularda daha sonra HGPIN patolojiye sahip dokularda, en son olarak da benign dokularda artan oranlarda metilasyonun olduğu saptanmış ve tümörün agresifliği arttıkça da daha yüksek oranlarda metilasyonun belirlendiği bildirilmiştir. İki kez negatif biyopsiye sahip hastaların %64’te negatif metilasyona sahip olunduğu ve böylece bu hastalarda ilk biyopsi değerlendirilmesi esnasında metilasyon profilleri değerlendirildiğinde gereksiz olan biyopsilerin %64’nün engellenebileceği anlamına gelmektedir. PK tanısında sensivitenin %68, spesifitenin %64 ve negatif prediktif değerin %90 olduğu bildirilmektedir. Bu sonuçlar göz önünde bulundurulduğunda, ilk biyopsi sonucu benign olarak gelen ve yine biyopsi yapılması düşünülen hastalarda ConfirmMDX`in kullanılması NCCN ve EAU kılavuzları tarafından önerilmektedir17,18. MpMRI (multiparametrik-MRI): Anatomik sekanslara en az iki fonksiyonel sekansın eklenmesi ile gerçekleştirilen görüntüleme mpMRI olarak adlandırılmaktadır. Biyopsi kararı vermeden önce yüksek gradeli PK’nin belirlenmesinde kullanılan ve lokal yayılımın veya lenf bezi metastazlarının belirlenmesinde kullanılan mpMRI (multiparametrikMRI) son yıllardaki teknolojik gelişmelerle birlikte, teknisyenler, radyologlar, ürologlar ve patologlardaki tecrübe artışı sayesinde artan etkinlikte kullanılmaktadır. MpMRI, diğer görüntüleme teknikleri ile karşılaştırıldığında, daha üstün bir görüntüleme yöntemidir. Üç boyutlu görüntüleme ve artmış kontrast çözünürlüğü sayesinde prostat bezinin en iyi anatomik görüntülemesini sağlar. MpMRI, klinik anlamlı kanser ayrımı yaparken klinik anlamsız kanserin fazladan tanı almasını engellemektedir42. Fütterer ve ark.43 yaptığı sistematik derlemede, mpMRI’in klinik

anlamlı prostat kanserini belirlemedeki sensivitesinin %58-90, spesifitesinin %23-87, negatif prediktif değerinin %63-98 ve pozitif prediktif değerinin %3468 olduğu bildirilmiştir. Fakat klinik pratikte negatif prediktif değerin sensiviteden daha değerli olduğunu düşündüğümüzde mpMRI’ın yüksek negatif prediktif değerlere sahip olduğu ve mpMRI kılavuzluğunda yapılan biyopsi ile elde edilen negatif prediktif değerin (%96,7) konvansiyonel transrektal ultrason biyopsiye göre daha yüksek olacağı belirtilmektedir44. MpMRI ile TRUS-biyopsinin etkinliğini karşılaştıran PROMİS çalışmasında mpMRI’ın sensivitesi %93, negatif prediktif değeri %89 olarak, TRUS-biyopsinin sensivitesi %48, negatif prediktif değeri %74 olarak belirlenmiştir45. MpMRI görüntülemede görünüşteki difüzyon katsayısı-apperent coefficient diffusion (ADC) kullanılarak yüksek Gleason skorlu kanser ile düşük Gleason skorlu kanser ayrımı yapılabilmektedir46. mpMRI’ın etkinliğinde radyoloğun tecrübesi çok önemlidir. Branger ve ark.47 yaptığı çalışmada, klinik anlamlı PK tanısında tecrübeli radyologlar ile negatif prediktif değerin %95’e kadar yükseldiği belirlenmiştir. MpMRI’ın klinik pratik kullanım avantajlarının yanında mali yükü de göz önünde bulundurulmalıdır. MpMRI’ın fiyatı genelde genetik testlerle eş veya daha yüksektir. Ancak mpMRI’ın kullanılması ile gereksiz prostat biyopsilerin getirdiği morbidite ve mali yükün azaltılması ve klinik anlamsız PK ayrımı yapılarak fazladan tanı konulmasının engellenmesi de fiyat avantajı sunmaktadır. NCCN ve EAU kılavuzu negatif biyopsiye sahip hastalarda yine biyopsiye karar verilmeden önce mpMRI`ın kullanımını önermektedir17,18. EAU kılavu ayrıca yine biyopsi yapılacağı zaman sistemik TRUS-biyopsiye mpMRI kılavuzluğunda biyopsinin de eklenmesini önermektedir18. SONUÇ Günümüzde PK’e özgü PSA’dan üstün olması beklenilen umut verici yeni birçok marker tanımlanmıştır. Çeşitli çalışmalarda, bu markerların PSA’a üstünlükleri gösterilmiş ve birçok kılavuz tarafından önerilmiş olsa da ülkemizde henüz klinik pratikte kullanım alanı bulamamışlardır. Fiyat analizinde PSA’a göre daha yüksek maliyete neden olan bu markerlar biyopsi ka-

Med Med J 2018;33(1):47-53

rarı vermede, tedavi seçiminde ve aktif izlem hastalarında karar aşamasında kullanılarak gereksiz tedavi ve ek tetkiklerden uzak durulmasını sağlayarak uzun süreçte fiyat etkinliği sağlanmasına katkıda bulunabilirler. Ayrıca kesin bir fikir beyan edilememesi ve hastaların takip sürecinde kalmaları hastalar üzerinde bir anksiyete yaratmaktır. Günümüzde FDA tarafından onaylanan PCA-3 ve Phi başta olmak üzere diğer biyomarker ve testleri, PRM ve aile öyküsü ile birlikte ele alarak gereksiz biyopsilerin ve fazladan tedavilerin önlenmesi amaçlanmalıdır. KAYNAKLAR 1. Arnold M, Karim-Kos HE, Coebergh JW, et al. Recent trends in incidence of five common cancers in 26 European countries since 1988: Analysis of the European Cancer Observatory. Eur J Cancer. 2015;51:1164-87. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2013.09.002 2. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015;136:359-86. https://doi.org/10.1002/ijc.29210 3. Stamey TA, Yang N, Hay AR, et al. Prostate-specific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. N Engl J Med. 1987;317:909-16. https://doi.org/10.1056/NEJM198710083171501 4. Barry MJ, Simmons LH. Prevention of Prostate Cancer Morbidity and Mortality: Primary Prevention and Early Detection. Med Clin North Am. 2017;101:787-806. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2017.03.009 5. Hendriks R, van Oort I, Schalken J. Blood-based and urinary prostate cancer biomarkers: a review and comparison of novel biomarkers for detection and treatment decisions. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2017;20:12-9. https://doi.org/10.1038/pcan.2016.59 6. Salman J, Schoots IG, Carlsson S, et al. Prostate specific antigen as a tumor marker in prostate cancer: biochemical and clinical aspects. Adv Exp Med Biol. 2015;867:93-14. https://doi.org/10.1007/978-94-017-7215-0_7 7. Kehinde E, Sheikh M, Mojimoniyi O, et al. High serum prostate‐specific antigen levels in the absence of prostate cancer in Middle‐Eastern men: the clinician’s dilemma. BJU Int. 2003;91:618-22. https://doi.org/10.1046/j.1464-410X.2003.04199.x 8. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, et al. Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer. N Engl J Med. 1991;324:1156-61. https://doi.org/10.1056/NEJM199104253241702 9. Catalona WJ, Smith DS, Ornstein DK. Prostate cancer detection in men with serum PSA concentrations of 2.6 to 4.0 ng/ mL and benign prostate examination: enhancement of specificity with free PSA measurements. Jama. 1997;277:1452-5. https://doi.org/10.1001/jama.1997.03540420048028 10. Crawford ED, Moul JW, Rove KO, et al. Prostate‐specific antigen 1.5-4.0 ng/mL: a diagnostic challenge and danger zone. BJU Int. 2011;108:1743-9. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10224.x

11. Wagenlehner FM, Van Oostrum E, et al. Infective complications after prostate biopsy: outcome of the Global Prevalence Study of Infections in Urology (GPIU) 2010 and 2011, a prospective multinational multicentre prostate biopsy study. Eur Urol. 2013;63:521-7. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2012.06.003 12. Resnick MJ, Lacchetti C, Bergman J, et al. Prostate cancer survivorship care guideline: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline endorsement. J Clin Oncol. 2015;33:1078-85. https://doi.org/10.1200/JCO.2014.60.2557 13. Çaliskan S. Diagnostic efficacy of free prostate-specific antigen/total prostate-specific antigen ratio for the diagnosis of prostate cancer in low concentration (≤4 ng/ml) and intermediate levels of total prostate-specific antigen (4.01-10.0 ng/ml). J Cancer Res Ther. 2017;13:279. https://doi.org/10.4103/0973-1482.183177 14. Faria EF, Carvalhal GF, dos Reis RB, et al. Use of low free to total PSA ratio in prostate cancer screening: detection rates, clinical and pathological findings in Brazilian men with serum PSA levels< 4.0 ng/mL. BJU Int. 2012;110:653-7. https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11398.x 15. Larsen SB, Brasso K, Iversen P, et al. Baseline prostate-specific antigen measurements and subsequent prostate cancer risk in the Danish Diet, Cancer and Health cohort. Eur J Cancer. 2013;49:3041-8. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2013.04.015 16. Erol B, Gulpinar MT, Bozdogan G, et al. The cutoff level of free/total prostate specific antigen (f/t PSA) ratios in the diagnosis of prostate cancer: a validation study on a Turkish patient population in different age categories. Kaohsiung J Med Sci. 2014;30:545-50. https://doi.org/10.1016/j.kjms.2014.03.008 17. Carroll PR, Parsons JK, Andriole G, et al. NCCN guidelines insights: prostate cancer early detection, version 2.2016. J Natl Compr Canc Netw. 2016;14:509-19. https://doi.org/10.6004/jnccn.2016.0060 18. Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, et al. EAU-ESTRO-SIOG guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent. Eur Urol. 2017;71:618-29. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.08.003 19. Russo GI, Regis F, Castelli T, et al. A systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of prostate health index and four-kallikrein panel score in predicting overall and high-grade prostate cancer. Clin Genitourin Cancer. 2017;15:429-39. https://doi.org/10.1016/j.clgc.2016.12.022 20. Vickers A, Cronin A, Roobol M, et al. Reducing unnecessary biopsy during prostate cancer screening using a fourkallikrein panel: an independent replication. J Clin Oncol. 2010;28:2493-8. https://doi.org/10.1200/JCO.2009.24.1968 21. Stattin P, Vickers AJ, Sjoberg DD, et al. Improving the specificity of screening for lethal prostate cancer using prostatespecific antigen and a panel of kallikrein markers: a nested case-control study. Eur Urol. 2015;68:207-13. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.01.009 22. Catalona WJ, Partin AW, Sanda MG, et al. A Multi-Center Study of [-2] Pro-prostate-specific antigen (PSA) in combination with PSA and Free PSA for prostate cancer detection in the 2.0 to 10.0 ng/mL PSA Range. J Urol. 2011;185:1650. https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.12.032 23. Loeb S, Sanda MG, Broyles DL, et al. The prostate health index selectively identifies clinically significant prostate cancer.

Y.O. Danacıoğlu et al., Auxiliary tests in the diagnosis of prostate cancer

J Urol. 2015;193:1163-9. https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.10.121 24. Bussemakers MJ, van Bokhoven A, Verhaegh GW, et al. DD3:: A New Prostate-specific Gene, Highly Overexpressed in Prostate Cancer. Cancer Res. 1999;59:5975-9. 25. Martignano F, Rossi L, Maugeri A, et al. Urinary RNA-based biomarkers for prostate cancer detection. Clin Chim Acta. 2017;473:96-5. https://doi.org/10.1016/j.cca.2017.08.009 26. Haese A, de la Taille A, Van Poppel H, et al. Clinical utility of the PCA3 urine assay in European men scheduled for repeat biopsy. Eur Urol. 2008;54:1081-8. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2008.06.071 27. Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage t1 c) prostate cancer. Jama. 1994;271:368-74. https://doi.org/10.1001/jama.1994.03510290050036 28. Albitar M, Ma W, Lund L, et al. Predicting prostate biopsy results using a panel of plasma and urine biomarkers combined in a scoring system. J Cancer. 2016;7:297. https://doi.org/10.7150/jca.12771 29. Hessels D, van Gils MP, van Hooij O, et al. Predictive value of PCA3 in urinary sediments in determining clinico‐pathological characteristics of prostate cancer. Prostate. 2010;70:10-6. https://doi.org/10.1002/pros.21032 30. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol. 2014;65:124-37. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2013.09.046 31. Robert G, Jannink S, Smit F, et al. Rational basis for the combination of PCA3 and TMPRSS2: ERG gene fusion for prostate cancer diagnosis. Prostate. 2013;73:113-20. https://doi.org/10.1002/pros.22546 32. Salagierski M, Schalken JA. Molecular diagnosis of prostate cancer: PCA3 and TMPRSS2: ERG gene fusion. J Urol. 2012;187:795-1. https://doi.org/10.1016/j.juro.2011.10.133 33. Hessels D, Smit FP, Verhaegh GW, et al. Detection of TMPRSS2-ERG fusion transcripts and prostate cancer antigen 3 in urinary sediments may improve diagnosis of prostate cancer. Clin Cancer Res. 2007;13:5103-8. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-07-0700 34. Tomlins SA, Day JR, Lonigro RJ, et al. Urine TMPRSS2: ERG plus PCA3 for individualized prostate cancer risk assessment. Eur Urol. 2016;70:45-53. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.04.039 35. Leyten GH, Hessels D, Smit FP, et al. Identification of a candidate gene panel for the early diagnosis of prostate cancer. Clin Cancer Res. 2015;21:3061-70. https://doi.org/10.1158/1078-0432.CCR-14-3334 36. Van Neste L, Hendriks RJ, Dijkstra S, Trooskens G, Cornel EB, Jannink SA, et al. Detection of high-grade prostate cancer using a urinary molecular biomarker-based risk score. Eur Urol. 2016;70:740-8.

https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.04.012 37. Nilsson J, Skog J, Nordstrand A, et al. Prostate cancer-derived urine exosomes: a novel approach to biomarkers for prostate cancer. Br J Cancer. 2009;100(10):1603. https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6605058 38. Stone L. Exosome RNA expression predicts high-grade disease. Nat Rev Urol. 2016;13:298-9. https://doi.org/10.1038/nrurol.2016.78 39. McKiernan J, Donovan MJ, O’Neill V, et al. A novel urine exosome gene expression assay to predict high-grade prostate cancer at initial biopsy. JAMA Oncol. 2016;2:882-9. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2016.0097 40. Donovan M, Noerholm M, Bentink S, et al. A molecular signature of PCA3 and ERG exosomal RNA from non-DRE urine is predictive of initial prostate biopsy result. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2015;18:370. https://doi.org/10.1038/pcan.2015.40 41. Stewart GD, Van Neste L, Delvenne P, et al. Clinical utility of an epigenetic assay to detect occult prostate cancer in histopathologically negative biopsies: results of the MATLOC study. J Urol. 2013;189:1110-6. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.08.219 42. Wallis CJ, Haider MA, Nam RK. Role of mpMRI of the prostate in screening for prostate cancer. Transl Androl Urol. 2017;6:464-71. https://doi.org/10.21037/tau.2017.04.31 43. Fütterer JJ, Briganti A, De Visschere P, et al. Can clinically significant prostate cancer be detected with multiparametric magnetic resonance imaging? A systematic review of the literature. Eurn Urol. 2015;68:1045-53. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.01.013 44. Pokorny MR, De Rooij M, Duncan E, et al. Prospective study of diagnostic accuracy comparing prostate cancer detection by transrectal ultrasound-guided biopsy versus magnetic resonance (MR) imaging with subsequent MR-guided biopsy in men without previous prostate biopsies. Eur Urol. 2014;66:22-9. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.03.002 45. Ahmed HU, Bosaily AE-S, Brown LC, et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study. Lancet. 2017;389:815-22. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32401-1 46. Hambrock T, Somford DM, Huisman HJ, et al. Relationship between apparent diffusion coefficients at 3.0-T MR imaging and Gleason grade in peripheral zone prostate cancer. Radiology. 2011;259:453-61. https://doi.org/10.1148/radiol.11091409 47. Anastasiadis E, Charman SC, Arumainayagam N, et al. What burden of prostate cancer can radiologists rule out on multiparametric magnetic resonance imaging? a sensitivity analysis based on varying the target condition in template prostate mapping biopsies. Urol. 2015;86:544-51. https://doi.org/10.1016/j.urology.2015.05.010

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):54-56 doi:10.5222/MMJ.2018.34467

Case Report / Vaka Sunumu

Nephrology / Nefroloji

A 70-year-old patient with seronegative lupus nephritis: Rare case Yetmiş yaşında seronegatif lupus nefritli hasta: Nadir olgu Tuncay DAĞEL1, Ece MERAM2, Emine Meltem ÖNAL2, Damla ERBİL2, Mustafa Cem BÜLBÜL2, Sanem Pınar UYSAL2 ABSTRACT

ÖZ

Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease known to be associated with various kinds of autoantibodies such as Antinuclear antibodies (ANA). ANA is found to be positive in most of the SLE patients. In fact, ANA positivity in serum is one of the diagnostic criteria of SLE. However, a minority of SLE patients may present with ANA negativity. We report a 70-yearold female who presented with massive edema and 10-gram/day proteinuria. Her serum antibodies for SLE were all negative and the renal biopsy showed a class V lupus nephritis. This case was unusual type of SLE due to multiple reasons namely the patient was an elderly woman, with isolated lupus nephritis and negative serology including ANA negativity.

Sistemik lupus eritematozus (SLE), antinükleer antikor (ANA) gibi çeşitli antikorlar ile ilişkili olduğu bilinen otoimmun bir hastalıktır. SLE hastalarının çoğunda ANA pozitif olarak bulunmaktadır. Aslında ANA pozitifliği SLE’nin tanı kriterlerinden biridir. Fakat, SLE hastalarının çok az bir kısmı ANA negatifliği gösterebilir. Masif ödemi ve 10 g/gün proteinürisi olan 70 yaşındaki kadın hastayı rapor yayınladık. Hastanın SLE serum antikorlarının hepsi negatifti ve böbrek biyopsisi lupus nefriti sınıf 5 olduğunu gösterdi. Bu olgu, birden fazla nedenden dolayı SLE’nin alışılmadık bir şeklidir. Bu hasta yaşlı bir kadın olup, izole lupus nefriti ve ANA negativiteyi de içeren negatif seroloji ile beraberdi.

Keywords: Systemic lupus erythematosus, lupus nephritis, antinuclear antibody

Anahtar kelimeler: Sistemik lupus eritemetozus, lupus nefriti, antinükleer antikor

INTRODUCTION

and a low incidence of nephritis or neuropsychiatric manifestations4,5. Lupus nephritis, being one of the most common and serious complications of SLE, can be detected clinically in 23-60% of SLE patients, mostly within the first 3 years of diagnosis6,7. Moreover, lupus nephritis also has different presentations and it is classified into 6 subgroups based on the histological evaluation, thus necessitating renal biopsy for diagnosis. Renal biopsy determines the type of lupus nephritis as well as its management and prognosis. Early diagnosis is especially important for the prompt management of kidney involvement in SLE patients8. Furthermore, although unusual, lupus nephritis was also reported in patients with ANA-negative SLE9. In this case report, we present a case of seronegative lupus nephritis in an elderly patient with a full-house nephropathy pattern.

Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease with multiple system involvement. Although it has a variety of presentations due to involvement of different systems. There are certain antibodies which are found to be associated with SLE including Antinuclear antibodies (ANA), anti-double stranded DNA antibody (anti-dsDNA) antiplasma membrane antibodies and Anti-Smith antibodies (Anti-Sm). Though less specific, many other antibodies such as Anti-Ro or Anti-La can also be found in SLE patients1. Of all the antibodies, ANA is the diagnostic hallmark for SLE and it is found to be positive in 95% of SLE patients2. However, ANA-negative SLE patients have also been reported3. These patients were described to have a high incidence of photosensitivity

Received: 18.08.2017 Accepted: 12.09.2017 1 Koc University Hospital, Nephrology, İstanbul, Turkey 2 Koc University School of Medicine, İstanbul, Turkey Yazışma adresi: Tuncay Dağel, Koc University Hospital, Nephrology, İstanbul, Turkey e-mail: tdagel@kuh.ku.edu.tr

T. DaÄ&#x;el et al., A 70-year-old patient with seronegative lupus nephritis: Rare case

CASE A 70-year-old female with hypertension presented with shortness of breath and massive, anasarca-like diffuse edema. She reported 15 kg weight gain in 3 months and recent difficulty in breathing. A review of systems was found to be remarkable for arthralgia and multiple oral ulcers, but she denied the presence of a recent infection, fever, rash, headache, finger discoloration, joint swelling, or bloody urination. Her past medical history was remarkable for renal artery stenting one year ago in addition to her 20-year-history of hypertension and hyperlipidemia controlled with antihypertensives and statins. She also reported seafood and metamizole allergy as well as a 13 packyear smoking history. At presentation, her vitals were within normal limits except the presence of 90% oxygen saturation and mild tachypnea. On physical examination, the patient was alert and oriented, but she could not walk owing to her massive edema. She was found to be in mild respiratory distress with bibasilar rales. She had diffuse edema, most notably around pretibial and sacral areas. Her skin examination was unremarkable as well as her neurological, cardiovascular and abdominal examination. She had multiple gingival and mucosal ulcers detected during her oral inspection. She also had mild tenderness in her metacarpophalangeal joints during palpation. Some remarkable laboratory parametres at presentation were as follows: white blood cell count, 12 300 g/L; hemoglobin, 12.1 g/dl; hematocrit, 34.3%; platelet count, 256 000 g/L; serum sodium, 133 mmol/L; potassium, 4.2 mmol/L; calcium, 8.1 mg/dL; blood urea nitrogen, 46 mg/dL; creatinine, 0.8 mg/dl; ALT, 37.3 U/L (N<33 U/L); AST, 13.4 (N<32 U/L); serum albumin, 2.5 g/dL; total protein, 4.2 g/dL; thyroid stimulating hormone, 1.32 ÂľIU/mL; CRP, 6.9 mg/L (N<5 mg/L); LDL, 184 mg/dL; triglycerides, 436.5 mg/dL; HDL. 57 mg/dL , and total cholesterol, 301 mg/dL. Her urinalysis was remarkable for hematuria, proteinuria, and hyaline casts. Her spot urine protein/ creatinine ratio was 9.9 g/day. Her hepatitis serology was negative for HBV and HCV. Her serum complement C4 and C3c levels were within normal limits. We have done a serologic investigation for the fol-

lowing antibodies: ANA, Anti-dsDNA, Anti-nRNP/Sm, Anti-Sm, Anti-SS A, Anti-Ro52, Anti-SS B, Anti-Scl70, Anti-PM Scl, Anti-Jo1, Anti-centromere B, Anti-PCNA, Anti-nucleosome, Anti-histone, and Anti-ribosomal protein. All serology tests yielded negative results including ANA, which was repeated twice. Because of this atypical presentation, we have also checked for some tumor markers such as CEA, CA19-9, CA125, CA 15-3 and AFP, which all came back as normal. We also ordered a mammography and evaluated her recent Pap smear results. At presentation, the patient had +4 diffuse edema and 9.9 g/day proteinuria. She was managed with a high dose of furosemide for her edema while she received 1 mg/kg/day methylprednisolone and 500 mg/day cyclophosphamide pulse therapy intravenously. After ten days of treatment, her diffuse edema almost completely resolved with residual minimal pretibial edema. She had daily weight measurements and in ten days, her weight reduced from 86 kg at presentation down to 72 kg at discharge. Her proteinuria also declined to 3.8 g/day with an albumin of 2.9 g/dl. Her difficulty in mobilization because of the massive edema and weight gain have also resolved. After the treatment course, she was mobilized easily with no shortness of breath and an increase in her exertional capacity. The kidney biopsy revealed membranous glomerulonephritis with full-house pattern suggestive of class V lupus nephritis. The histology was remarkable for global sclerosis, basal membrane thickening, mesangial proliferation, mild interstitial fibrosis and tubular atrophy. There was IgA, IgG, IgM, C1q and C3 positivity on immunofluorescence while no fibrin deposition was noted. There were no vasculitic changes in the biopsy specimen. DISCUSSION Lupus nephritis is an important cause of morbidity and mortality in SLE patients, especially if left untreated. If lupus nephritis in an elderly patient was seronegative, it can be difficult to diagnose because

Med Med J 2018;33(1):54-56

of the rareness of such patients. ANA negativity in lupus is seen only in a minority of patients and in fact, lupus nephritis in seronegative SLE patients is less likely to be encountered, but it should not be disregarded2,3,8. These patients may be underdiagnosed or misdiagnosed due to lack of clinical experience with these unusual presentations, resulting in an increased morbidity and mortality rate especially in elderly patients. ANA and Anti-dsDNA are frequently positive in lupus nephritis. Seronegative lupus nephritis is rarely reported in the literature. Simmons et al. reported that there are multiple reports of seronegative lupus nephritis in the literature. In addition ANA and AntidsDNA may become positive during the follow up10. In contrast, in our patient none of these serological markers became positive. The ‘’full-house’’ glomerulopathy may be the only finding which may delay the early diagnosis of the lupus nephritis. The mechanism of seronegative lupus nephritis involves loss of circulating antigens via urinary loss due to the nephrotic range proteinuria (Simmons ref11). The ages of the reported patients are younger than 50 years while our patient was a 70-year-old female. The manifestations of the seronegative lupus nephritis patients are not usually seen alone and it is accompanied by skin, joint or other system involvements. Our patient, on the other hand, had minimal other system findings, but rather demonstrated isolated kidney involvement causing nephrotic range proteinuria and massive edema. Despite a low incidence of seronegative lupus nephritis, clinicians should keep in mind the possibility of ANA-negativity in SLE patients, particularly with

kidney involvement. Regardless of the age of the patient or ANA-negativity, lupus nephritis should be entertained in the differential diagnosis of a nephropathy. REFERENCES 1. Sugisaki K, Takeda I, Kanno T. An Anti-nuclear Antibodynegative systemic lupus erythematosus (SLE) accompanied with Anti-robosomal P Antibody (anti-P). Intern Med. 2002;41:1047-51. https://doi.org/10.2169/internalmedicine.41.1047 2. Reichlin M. Antibodies to cytoplasmic antigens in systemic lupus erythematosus. 2nd ed. Robert GL, Daniel JW, Tim FL, et al, Eds. Churchill Livingstone, New York, 1992: 237-46. 3. Fessel WJ. ANA-negative systemic lupus erythematosus. Am J Med. 1978;64:80-6. https://doi.org/10.1016/0002-9343(78)90181-X 4. Maddison PJ, Provost TT, Reichlin M. Serological findings in patients with ANA-negative systemic lupus erythematosus. Medicine (Baltimore). 1981;60:87-94. https://doi.org/10.1097/00005792-198103000-00002 5. Provost TT, Reichlin M. Antinuclear antibody-negative systemic lupus erythematosus. Anti-Ro (SSA) and anti-La (SSB) antibodies. Am Acad Dermatol. 1981;4:84-9. https://doi.org/10.1016/S0190-9622(81)70013-6 6. Alarcon GS, McGwin G Jr, Petri M, et al. Profile Study Group: Baseline characteristics of a multiethnic cohort: Profile Lupus. 2002;11:95-101. https://doi.org/10.1191/9612332lu155oa 7. Cooper GS, Parks CG, Treadwell EL, et al. Differences by race, sex and age in the clinical and immunologic features of recently diagnosed systemic lupus erythematosus patients in the southeastern United States. Lupus. 2002;11:6161-167. https://doi.org/10.1191/0961203302lu161oa 8. Kiremitci S, Ensari A. Classifying lupus nephritis: an ongoing study. Scientific World Journal. 2014;2014:580620. https://doi.org/10.1155/2014/580620 9. Simmons SC, Smith ML, Miller AC, Keddis MT. Antinuclear antibody-negative lupus nephritis with full house nephropathy: A case report and review of the literature. Am J Nephrol. 2015;42:451-9. https://doi.org/10.1159/000443747 10. Cobenas CJ, Spizziri FD, Drut R. Membranous nephropathy and seronegative systemic lupus erythematosus. Pediatr Nephrol. 2003;18:202-3. 11. Persellin RH, Tkeuchi A. Antinuclear antibody-negative systemic lupus erythematosus: Loss in the body fluids. J Rheumatol. 1980;7:547-50.

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):57-60 doi:10.5222/MMJ.2018.43403

Case Report / Vaka Sunumu

Otorhinolaryngology / Kulak Burun Boğaz

A rare cause of dysphagia and halitosis: Zenker’s diverticulum Nadir bir disfaji ve halitozis nedeni: Zenker divertikülü Serhat YASLIKAYA1, Ahmet KIZILAY2 ABSTRACT

ÖZ

In this article, we present a rare case which was diagnosed as Zenker’s diverticulum that was treated with external approach by performing cricopharyngeal myotomy and diverticulectomy. Zenker’s diverticulum occurs by herniation of the pharynx mucosa and submucosa from the weakened area between the cricopharyngeus and the inferior constructor muscles, because of the increased pressure created by the spasm of the upper esophageal sphincter. It is usually seen in 7-8th decades of life and more common among men. Patients usually present with complaints of dysphagia, odynophagia, regurgitation, halitosis, and chronic cough. Currently, treatment for Zenker’s diverticulum has been mostly defined, however it has not determined precisely. The purpose of the treatment is to create a uniform flow in the lumen by preventing the diverticulum from being a reservoir. Today, endoscopic approach is frequently preferred because of low complication rates and operation times and short hospital stay. However, some authors also advocate that external approach should be applied with greater success rates for a large diverticulum and in patients who can not undergo endoscopy. In determining the treatment, the preference of the doctor, the patient’s expectation, general conditions and possibilities should be considered.

Çalışmamızda nadir görülen Zenker divertikülü tanısı alan ve tedavide eksternal yaklaşımla krikofarengeal miyotomi ve divertikülektomi yapılan olguyu sunuyoruz. Zenker divertikülü, özofagus üst sfinkterindeki spazma bağlı yükselen basınç nedeniyle, inferiyor konstrüktör kas ile krikofarengeus kası arasındaki zayıf noktadan farenks mukoza ve submukozasının dışarıya herniasyonuyla oluşur. Genellikle 7. ve 8. dekatlarda ve erkeklerde daha sık görülür. Hastalar sıklıkla disfaji, odinofaji, regürjitasyon, halitozis ve kronik öksürük yakınmaları ile başvururlar. Günümüzde Zenker divertikülü tedavisi büyük oranda belirlenmiş, ancak kesinlik kazanmamıştır. Tedavideki amaç divertikülü rezervuar olmaktan kurtararak, lümende düzgün bir akım oluşturmaktır. Günümüzde operasyon ve hastanede kalış sürelerinin ve komplikasyon oranlarının daha az olması nedeniyle endoskopik yaklaşım sıklıkla yeğlenmektedir. Bunun yanında, başarı oranlarının daha fazla olduğunu, endoskopi yapılamayacak ve büyük divertikülü olan hastalarda eksternal yaklaşımın uygulanması gerektiğini savunanlar da vardır. Tedavinin belirlenmesinde doktorun seçeneği, hastanın beklentisi, genel şartlar ve olanaklar dikkate alınmalıdır.

Keywords: Esophagus, external, endoscopic, diverticulectomy

Anahtar kelimeler: Özofagus, eksternal, endoskopik, divertikülektomi

GİRİŞ

tarafından ayrıntılı olarak tanımlanmıştır1,2. ZD sıklıkla orta yaş ve üzeri kişilerde, özellikle de yaşamın 7-8. dekatında görülür. Prevalansı %0,01-%0,11 arasında değişmektedir. Erkeklerde kadınlara oranla 1,5 kat fazladır. Özellikle kuzey Avrupa’da sık rastlanır3.

Zenker divertikülü (ZD), diğer adıyla hipofarengeal divertikül, özofagus üst sfinkterindeki kas spazmına bağlı yükselen basınç nedeniyle, farenks arka duvarında, inferiyor konstrüktör kasın oblik lifleriyle krikofarengeus kasının transvers lifleri arasındaki zayıf noktadan farenks mukoza ve submukozasının dışarıya herniasyonuyla oluşur. İlk olarak 1767 yılında Ludlow tarafından bildirilmiş, Zenker ve Von Ziemsen

Küçük divertiküller çoğunlukla asemptomatik olurken, büyük divertiküller genellikle semptomatiktir. Hastalarda ilerleyici disfaji, sindirilmemiş gıdaların regürjitasyonu, farenkste sekresyonların birikmesi, kronik

Received: 27.05.2017 Accepted: 18.06.2017 1 Department of Otorhinolaryngology, Malatya Training and Research Hospital, Malatya, Turkey 2 Department of Otorhinolaryngology, Faculty of Medicine, İnönü University, Malatya, Turkey Yazışma adresi: Serhat Yaslıkaya, Department of Otorhinolaryngology, Malatya Education and Research Hospital, Malatya, Turkey e-mail: dr.yaslikaya@gmail.com

Med Med J 2018;33(1):57-60

öksürük, aspirasyon, halitozis, boğazda takıntı, ses kısıklığı, boğazda gurultu ve çalkantı sesi gibi belirtiler görülür. Hastalar sabah yastıklarında yemek kalıntıları bulabilirler. Aşırı kilo kaybı görülebilir. Çok büyük divertiküller palpasyonla gurultu sesi oluşturabilirler3.

Hastaya ameliyat önerisinde bulunularak uygulanabilecek cerrahi yöntemlerin hangileri olduğu, başarı ve komplikasyonları ayrıntılı olarak anlatıldı. Hasta bilgilendirmelerden sonra eksternal yaklaşımla ameliyat olmak istediğini belirtti.

Zenker divertikülünün cerrahi tedavisinde eksternal yaklaşımı benimseyenlerin yanında, daha az invaziv olması nedeniyle endoskopik yaklaşımları uygulayanlar da vardır4,5. Özellikle son yıllarda fleksibl endoskoplar tedavide kullanılmaktadır6. Her yöntemin avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır. Tarafımıza özellikle disfaji ve halitozis yakınmalarıyla başvuran, ZD tanısı alarak eksternal yaklaşımla cerrahi yapılmasına karar verilen olguyu sunuyoruz. OLGU SUNUMU Kırk dokuz yaşında erkek hasta altı aydır süregelen disfaji, halitozis, boğaz ağrısı, regürjitasyon, boğazda takıntı hissi, boğazda çalkantı sesi ve kilo kaybı yakınmalarıyla başvurdu. Üst solunum yolu endoskopisinde yapısal patolojiye rastlanmamakla birlikte, hastanın yutkunma hareketinden sonra postkrikoid bölgede tükürük göllenmesi gözlendi (Figür 1). Boyun muayenesi doğaldı. Hastadaki bu belirti ve bulguların bir özefagus divertikülüne bağlı olabileceği düşünüldü. Bu ön tanıyla yapılan baryumlu özofagus pasaj grafisinde sol tarafta ZD gözlendi (Figür 2).

Figür 1. Rijit endoskopik muayenede (70º teleskop) yutkunma sonrası postkrikoid bölgede sekresyon göllenmesi görülüyor.

Figür 2. Baryumlu özofagus pasaj grafisinde sol tarafta hareketsiz dolma defektine neden olan Zenker divertikülü izleniyor. Beyaz ok ile divertikül gösterilmiştir.

Genel anestezi (GA) altında sternokleidomastoid kas (SKM) ön kenarı ile krikoid kartilaj arasından lateral longitudinal cilt insizyonu yapıldı. Cilt, ciltaltı ve platizma kası geçildi. SKM ve karotis kılıfı içeriğiyle birlikte laterale, trakea ve larenks mediale, farenks ve servikal özofagusu ortaya koymak için retrakte edildi. İnsizyon omohyoid kası laterale, sternohyoid ve sternotiroid kasları inferiora ayırarak prevertebral sahaya taşındı. Divertikül ortaya kondu ve divertikülün lokalizasyonu rijit endoskopiyle doğrulandı. Krikofarengeal miyotomi yapıldı. Divertikül rekürren larengeal sinir korunarak çıkartıldı. Mukozal açıklık iki tabaka halinde ters sütürlerle kapatıldı. Hemovak dren yerleştirilip insizyonlar tabakalara uygun şekilde dikilerek işlem sonlandırıldı. Postoperatif hastaya 3 g/gün ampisilin-sulbaktam başlandı. Dren postoperatif 2. günde, oral sıvı gıdalar başlandıktan sonra çekildi. Perioperatif bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Hasta postoperatif 3. günde oral antibiyoterapiyle taburcu edildi. Divertikülün histopatolojik incelemesinde maligniteye rastlanmadı.

S. Yaslıkaya et al., A rare cause of dysphagia and halitosis: Zenker’s diverticulum

TARTIŞMA Zenker divertikülünün tedavisinde uygulanacak farklı yöntemler bulunmaktadır. Olgumuza, hastanın özellikle eksternal cerrahiyi istemesi, başarı oranının daha fazla olması ve divertikül zemininde gelişmiş bir maligniteyi atlamamak için, eksternal yaklaşımla krikofarengeal miyotomi ve divertikülektomi yapıldı. Zenker divertikülünün oluşumuyla ilgili rağbet gören teorilerden yapısal anomaliler, artmış hipofarengeal basınç, artmış krikofarengeal tonus ve reflü sayılabilir4. Cook ve ark.7 videoradyografi ve manometri yöntemlerini kullanarak gıda geçişi sırasında divertikülü olanların daha yüksek basınçlarının olduğunu bulmuşlar ve üst özofagusun açılmasındaki azalmanın hastalığın nedeni olduğu sonucuna varmışlardır. Baryumlu özofagus pasaj grafisiyle ZD kolaylıkla tanınabilir. İmajlarda hareketsiz dolma defekti bulunur. Endoskopik olarak da divertikül görülebilir ancak perforasyon riskinden dolayı dikkat edilmelidir. Tolere edemeyen hastalarda ultrasonografi kullanılabilir. Ayrıca üst özofagus basıncını ölçmek için manometrik incelemeler yapılabilir. Videoradyografi de tanıda etkilidir7. Divertiküle bağlı sık görülen komplikasyonlardan aspirasyon pnömonisi, kilo kaybı ve ilaçlardan yarar görmeme sayılabilir. Ayrıca divertikülit, peptik ulkus, kanama, iatrojenik perforasyon, fistül ve vokal kord paralizisi de bildirilmiştir. Kronik irritasyona ve inflamasyona bağlı %0,5 oranında divertikülden kanser de gelişebilir3. Günümüzde ZD tedavisi büyük oranda belirlenmiş, ancak kesinlik kazanmamıştır. Tedavideki amaç divertikülü rezervuar olmaktan kurtararak, lümende düzgün bir akım oluşturmaktır3. Bu amaçla eksternal ve endoskopik yaklaşımlar ve teknikler tanımlanmıştır. Tedavinin belirlenmesinde cerrahın tercihi, hastanın beklentisi, genel şartlar ve olanaklar dikkate alınmalıdır. Eksternal teknikler divertikülopeksi, divertiküler inversiyon, divertikülektomi ve eksternal krikofaren-

geal miyotomiyi içerir. Eksternal cerrahinin başarısı %90-95, morbiditesi %2,5-46 ve ölüm oranları %0-2,3 arasında değişmektedir4. Krikofarengeal miyotomi üst özefagus basıncını azalttığından cerrahinin önemli aşamalarındandır. Küçük (<1 cm) divertiküllerin tedavisinde tek başına kullanılabilir. Orta büyüklükteki divertiküllerin (1-4 cm) tedavisinde miyotomiyle birlikte süspansiyon veya inversiyon, daha büyük divertiküllerde miyotomiyle birlikte divertikülektomi kullanılabilir. Ancak süspansiyon veya inversiyon uygulandığında kanser ekarte edilemeyecektir. Divertikülektomi kanser gelişme riskini ortadan kaldıracaktır3. Literatüre bakıldığında divertikülektomi yapılanlarda %3-19, divertikül inversiyonu yapılanlarda %6-15 ve divertikül süspansiyonu yapılanlarda %7’ye varan oranlarda rekürrens bulunmuştur8. Olgumuzda, orta büyüklükteki divertiküle eksternal yaklaşımla krikofarengeal miyotomi ve divertikülektomi uygulandı. Perioperatif bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Rijit endoskopik teknikle yapılan ZD tedavisinde elektrokoter, CO2 lazer, harmonik skalper ve stapler kullanılabilir. Genel olarak bu tekniğin tümünde %18,4’e varan başarısızlık görülürken, stapler kullanılan cerrahilerde başarı daha fazla bulunmuştur5. Stapler kullanıldığında dental yaralanma, özefagus mukozasında hasar ve perforasyon, termal yöntemlerde subkutan amfizem ve mediastinit daha fazla bulunmuştur4. Rijit endoskopinin hastaların tümüne yapılamaması bir dezavantajıdır. Yetersiz görüş, anatomik sınırlamalar, iatrojenik özofagus yaralanmaları, obezite, kanser, anormal tiroid glandı ve kompleks divertikül nedeniyle rijit endoskopik teknik eksternal yaklaşıma çevrilebilir4. Fleksibl endoskopik teknik sedasyonla, bilinç yerindeyken ve boyun ekstansiyona getirilmeden uygulanabilir. Divertikülotomi iğne-bıçak, kanca-bıçak, argon plazma koagülasyon ve monopolar forsepslerle yapılabilir4. İdeali divertikülü 1 cm’nin altına indirmektir. Güvenlik açısından işlem birkaç seansta uygulanabilir. Yetersiz miyotomi nüksü arttıracaktır3. Nüks oranları %0 ile %35 arasında değişmektedir9,10. Hashiba ve ark.6 çalışmalarında başarı oranlarını %96

Med Med J 2018;33(1):57-60

olarak belirtmekle birlikte, çoğu hastada birden çok işlem uygulamışlardır. Fleksibl teknikte komplikasyon oranı %15 ve mortalite oranı %0 olarak bulunmuştur. En sık karşılaşılan komplikasyonlardan sırasıyla servikal amfizem, perforasyon ve kanama sayılabilir4. Özellikle GA alamayacak hastalarda düşük morbidite ve mortalite oranlarıyla fleksibl teknik yeğlenebilir. Zenker divertikülünün tedavisinde kullanılan yaklaşım ve tekniklere bakıldığında, eksternal yaklaşımın endoskopik yaklaşıma göre başarısının fazla olduğu, bunun yanında endoskopik yaklaşımın da komplikasyonlarının ve hastanede kalış sürelerinin daha düşük olduğu bulunmuştur5. Özellikle GA alamayacak hastalarda düşük morbidite ve mortalite oranıyla fleksibl teknikler kullanılabilir. Tüm hastalara uygulanabilmesi ve divertikülektomi yapıldığında malignitenin ekarte edilebilmesi eksternal yaklaşımın bir avantajıdır. Mevcut şartlar, başarı oranları ve komplikasyonlar hastayla değerlendirilerek hangi cerrahi yaklaşımın kullanılacağına karar verilmesi uygun olacaktır. KAYNAKLAR 1. Perbtani Y, Suarez A, Wagh MS. Techniques and efficacy of flexible endoscopic therapy of Zenker’s diverticulum. World J Gastrointest Endosc. 2015;7:206-12.

https://doi.org/10.4253/wjge.v7.i3.206 2. Westrin KM, Ergün S, Carlsöö B. Zenker’s diverticulum--a historical review and trends in therapy. Acta Otolaryngol. 1996;116:351-60. https://doi.org/10.3109/00016489609137857 3. Bizzotto A, Iacopini F, Landi R, Costamagna G. Zenker’s diverticulum: exploring treatment options. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2013;33:219-29. 4. YuanY, Zhao YF, Hu Y, Chen LQ. Surgical treatment of Zenker’s diverticulum. Digestive Surgery. 2013;30:207-18. https://doi.org/10.1159/000351433 5. Vendonck J, Morton RP. Systematic review on treatment of Zenker’s diverticulum. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272:3095-3107. https://doi.org/10.1007/s00405-014-3267-0 6. Hashiba K, de Paula AL, da Silva JG, et al. Endoscopic treatment of Zenker’s diverticulum. Gastrointest Endosc. 1999;49:93-7. https://doi.org/10.1016/S0016-5107(99)70452-9 7. Cook IJ, Gabb M, Panagopoulos V, Jamieson GG, et al. Pharyngeal pouch (Zenker’s diverticulum) is a disorder of upper esophageal sphincter opening. Gastroenterology. 1992;103:1229-35. https://doi.org/10.1016/0016-5085(92)91508-2 8. Mantsopoulos K, Psychogios G, Kunzel J, et al. Evaluation of the different transcervical approaches for Zenker diverticulum. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146:725-9. https://doi.org/10.1177/0194599811435304 9. Vogelsang A, Preiss C, Neuhaus H, Schumacher B. Endotherapy of Zenker’s diverticulum using the needle-knife technique: long-term follow-up. Endoscopy. 2007;39:131-6. https://doi.org/10.1055/s-2006-944657 10. Repici A, Pagano N, Fumagalli U, et al. Transoral treatment of Zenker diverticulum: flexible endoscopy versus endoscopic stapling. A retrospective comparison of outcomes. Dis Esophagus. 2011;24:235-9. https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2010.01143.x

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):61-63 doi:10.5222/MMJ.2018.48753

Case Report / Vaka Sunumu

Psychiatry / Psikiyatri

A possible variant of PANDAS: Dystonic subtype Olası bir PANDAS varyantı: Distonik alt tip Hüseyin BAYAZIT1, Fethiye KILICASLAN2 ABSTRACT

ÖZ

Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS) is characterized as exacerbation of obsessive-compulsive disorder and/or tic disorder secondary to streptococcal infections. Recently accumulated data suggest that PANDAS have some variants such as myoclonic type, adult onset type, infantile-onset type and dystonic type. In this report, we present a 17 year-old patient who was treated with antidepressant and antipsychotic medicine for a long time until the diagnosis of late-onset PANDAS dystonic variant was made.

Streptokok enfeksiyonu ile ilişkili pediatrik otoimmun nöropsikiyatrik bozukluk (PANDAS) streptekok enfeksiyonu sonrası alevlenen obsesif kompulsif bozukluk ve/veya tik bozukluğudur. Güncel biriken bilgiler PANDAS’ın bazı varyasyonları olduğunu söylemektedir; infantil başlangıçlı tip, yetişkin başlangıçlı tip, myoklonik tip ve distonik tip. Bu yazıda, 17 yaşında olup, antidepresan ve antipsikotik ile uzun süre tedavi edildikten sonra geç başlangıçlı PANDAS distonik tip tanısı konulan bir vakayı sunacağız.

Keywords: PANDAS, late onset, antibiotic treatment, dystonic variant

Anahtar kelimeler: PANDAS, geç başlangıçlı, antibiyotik tedavisi, distonik alt tip

INTRODUCTION

classifications have been reported based on age of onset (infantile or adult)1,7, neurological features (myoclonic)2 and psychiatric features (body dysmorphic disorder, attention deficit and hyperactivity disorder)8,9. The underlying pathophysiology may be autoimmune, with an autoantibody that attacks basal ganglia, and activated by streptococcal infection10. Kumar et al.11 demonstrated increased neuroinflammation in the lentiform nucleus and bilaterally in the caudate nucleus in PANDAS patients compared with those in healthy controls. We present here a case of PANDAS with a dystonic variant, which was treated with antibiotics.

Streptococcal infections are very common in childhood. Following group A streptococcal (GAS) infections, the sudden onset of tics/obsessive-compulsive behaviours has been diagnosed as a pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections (PANDAS). PANDAS was firstly described by Swedo et al.1 as having five components, including early onset, tics/obsessive-compulsive disorder (OCD), relationship with GAS infection, an intermittent course of symptom severity and neurological abnormalities. Although PANDAS usually occurs secondary to oro-pharyngeal infections, cases secondary to skin infections have been reported2. Some post-streptococcal autoimmune disorders have been diagnosed, including paroxysmal dystonic choreoathetosis3, acute disseminated encephalomyelitis4, dystonia5, myoclonus2 and anorexia nervosa6. In addition to clinical variants of PANDAS, other

CASE A 17-year-old male patient, the younger of two siblings, who lives in the city centre with his family, was admitted to our clinic because of involuntary movements. There was no medical history until four

Received: 21.06.2017 Accepted: 28.10.2017 1 Siverek State Hospital, Psychiatry Department, Sanliurfa, Turkey 2 University of Harran Medical School, Child and Adolescent Psychiatry, Sanliurfa, Turkey Yazışma adresi: Hüseyin Bayazıt, Siverek State Hospital, Psychiatry Department, Sanliurfa, Turkey e-mail: drbayazit@yahoo.com

Med Med J 2018;33(1):61-63

months earlier, when a contamination obsession first occurred, followed by phonic tics in the form of howling. To accommodate the howling, the patient went to the bathroom more often. He stated that he was in distress and would be bored stiff if he did not yell. Subsequently he developed a religious obsession (thinking he was a sinner). His symptoms were exacerbated by stress. He was anxious, with emotional lability and shaking hands. At the time of admission, the patient’s Yale-Brown obsession score (Y-Brown) was 32. He was repeating some words for a couple of days. When interviewed, phonic tics were observed. The patient stated that he felt a voice of “shout” inside of himself. After shouting, he felt sad and guilty. Before being admitting to our clinic, the patient was treated for a month in another psychiatric inpatient clinic with risperidone, fluvoxamine, ziprasidone, clomipramine and olanzapine, consecutively. Because the decrease of his symptoms with treatment was not sufficient, the patient was referred to our clinic.

creased to 225 mg. The patient’s symptoms were reduced dramatically after antibiotic treatment, and he was discharged. His symptoms were considered to be related possibly to PANDAS, and the patient was continued on clonazepam 2 mg/day, clomipramine 225 mg/day and penicillin G benzathine 1.2000.000 IU for three weeks.

Physical examinations and investigations (including a complete blood count (CBC), biochemical analyses, a brain MRI, C-reactive protein (CRP) levels and erythrocyte sedimentation rate (ESR)) were normal, but his serum antistreptolysin O (ASO) titer was twofold higher (520 IU) than the normal reference range (0-200 IU). A throat culture was negative. He was on 150 mg clomipramine, and we added 2 mg clonazepam, 2 mg haloperidol (for phonic tics) and propranolol (for shaking hands). When asked again, his mother told us that the patient had had tonsillitis just before his symptoms started. In addition to psychiatric treatment, we started the patient on penicillin G benzathine (1.2000.000 IU IM) and amoxicillin clavulanate 2000 mg orally. After antibiotic treatment, the patient’s symptoms (obsessions and phonic tics) and his Y-Brown score significantly decreased.

DISCUSSION The patient’s abrupt onset of OCD and/or tic symptoms, episodes of severe symptoms association with GAS infection and neurological abnormalities met the criteria of PANDAS. His symptoms started after tonsillitis, decreased with antibiotic treatment and increased again after recurring tonsillitis during treatment. Although the patient was 17 years old which was a late age for onset of PANDAS, other late-onset cases have been also reported2. Various OCD symptoms may arise after GAS infection12, and PANDAS may account for up to 25% of all pediatric OCD cases13. A 10-year-old boy presented with decreasing school performance14. The present case had manifestations of loud shouting and obsessions with contamination and religion. Although there was no growth on a throat culture, a high ASO level and exacerbation of the patient’s symptoms after tonsillitis suggested PANDAS. Dale et al.5 reported post-streptococcal autoimmune dystonia with basal ganglia necrosis. The dystonia that occurred in the course of illness in the present case could be due to the antipsychotic medication, although the dose that the patient had been taking (2 mg haloperidol for a month) does not typically result in dystonia. Additionally, the dystonia developed just after an infection and resolved after antibiotic treatment, indicates that the dystonia was associated with PANDAS and not with the antipsychotic medicine.

A couple of days before his planned discharge, the patient had a sore throat and his symptoms increased. A physical examination revealed tonsillitis. At this time, dystonia had developed, so the patient was started on 2 mg biperiden. Antibiotic treatment was restarted, and the clomipramine dose was in-

In this case, there was no significant improvement until antibiotic treatment was started, providing additional support for a diagnosis of PANDAS. Penicillin is an easily accessible and effective treatment for patients with PANDAS. Anti-inflammatory medicine can also be used. If antibiotic treatment is insufficient,

H. Bayazıt et al., A possible variant of PANDAS: Dystonic subtype

other treatment options that have proven successful in reducing OCD symptoms in children with PANDAS are therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin (IVIG) administration15. Since PANDAS is associated not only with streptococcal infections, in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 5 (DSM 5), the name was changed from PANDAS to PANS (Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome), and it was moved to the category of Other Obsessive Compulsive and Related Disorders16. This categorisation emphasises the symptoms instead of the etiology. The present case will help professionals to look at PANS from a different angle. Though PANS is known as a rare disease, some professionals claim that it is much more common than generally thought17. Clinicians who have pediatric patients with unusual or treatment-resistant symptoms should review the patient’s diagnosis with an emphasis on the patient’s medical history, keeping PANS in mind. Patients with PANS may have uncharacteristic symptoms, which can be effectively resolved with antibiotics. REFERENCES 1. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry. 1998;155:264-71. 2. Ceylan MF, Selek S, Zeytinci E, Savas H. A Case of Myoclonic Symptoms After Streptococcal Infection: Possible PANDAS Variant. Arch Neuropsychiatry. 2010;2010-2. 3. Dale RC, Church AJ, Surtees RAH, et al. Post-streptococcal autoimmune neuropsychiatric disease presenting as paroxysmal dystonic choreoathetosis. Mov Disord Off J Mov Disord Soc. 2002;17:817-20. https://doi.org/10.1002/mds.10169 4. Dale RC, Church AJ, Cardoso F, et al. Poststreptococcal acute disseminated encephalomyelitis with basal ganglia involvement and auto-reactive antibasal ganglia antibodies. Ann Neurol. 2001;50:588-95.

https://doi.org/10.1002/ana.1250 5. Dale RC, Church AJ, Benton S, et al. Post-streptococcal autoimmune dystonia with isolated bilateral striatal necrosis. Dev Med Child Neurol. 2002;44:485-9. https://doi.org/10.1111/j.1469-8749.2002.tb00310.x 6. Sokol MS. Infection-triggered anorexia nervosa in children: clinical description of four cases. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2000;10:133-45. https://doi.org/10.1089/cap.2000.10.133 7. Bodner SM, Morshed SA, Peterson BS. The question of PANDAS in adults. Biol Psychiatry. 2001;49:807-10. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(00)01127-6 8. Sokol MS, Ward PE, Tamiya H, et al. D8/17 expression on B lymphocytes in anorexia nervosa. Am J Psychiatry. 2002;159:1430-2. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.159.8.1430 9. Waldrep DA. Two cases of ADHD following GABHS infection: a PANDAS subgroup? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41:1273-4. https://doi.org/10.1097/00004583-200211000-00008 10. Bronze MS, Dale JB. Epitopes of streptococcal M proteins that evoke antibodies that cross-react with human brain. J Immunol Baltim Md. 1950 1993;151:2820-8. 11. Kumar A, Williams MT, Chugani HT. Evaluation of basal ganglia and thalamic inflammation in children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection and tourette syndrome: a positron emission tomographic (PET) study using 11C-[R]-PK11195. J Child Neurol. 2015;30:749-56. https://doi.org/10.1177/0883073814543303 12. Abali O, Nazik H, Gurkan K, ve ark. Group A beta hemolytic streptococcal infections and obsessive-compulsive symptoms in a Turkish pediatric population. Psychiatry Clin Neurosci. 2006;60:103-5. https://doi.org/10.1111/j.1440-1819.2006.01475.x 13. Westly E. From throat to mind: Strep today, anxiety later? Sci. Am. 2009;Available from: http://www.dcientificamerican. com/article/from-throat-to-mind/ 14. Doran PR. Sudden Behavioral Changes in the Classroom: What Educators Need to Know about PANDAS and PANS. Behav. 2015;24:31-7. https://doi.org/10.1177/107429561502400106 15. Perlmutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, et al. Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders in childhood. Lancet Lond Engl. 1999;354:1153-8. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(98)12297-3 16. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: 2013. 17. Roan S. Childhood disorder prompts study of infection link to mental illness. Los Angel. Times 2011;Available from: http:// articles.latimes.com/2011/dec/05/health/la-he-ocd-strep201111205

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):64-66 doi:10.5222/MMJ.2018.71324

Case Report / Vaka Sunumu

Thoracic Surgery / Göğüs Cerrahisi

Thoracic wall reconstruction and pectus bars Göğüs duvarı rekonstrüksiyonu ve pektus barları Sami KARAPOLAT, Fatoş KOZANLI ABSTRACT

ÖZ

Chondrosarcoma is the most frequently seen malignant tumor of the thoracic wall and resection and reconstruction of the thoracic wall is the most widely used surgical method for its treatment. A 78-year-old male patient consulted our clinic with a complaint of a right flank pain. On his physical examination, a mass 3x3 cm in size was found on the right anterolateral side of his chest. His posteroanterior chest x-ray showed opacity in the right costodiaphragmatic sinus. A soft tissue mass destructing the right 5th rib was seen in his thoracic computed tomography. The patient underwent right anterolateral thoracotomy under general anesthesia. The expansile bone mass was palpated and the mass was resected together with the 4th, 5th and 6th ribs leaving a 4-cm surgical margin around it. The resulting defect was repaired using prolene mesh together with pectus bar. The patient who was diagnosed with chondrosarcoma upon the histopathological examination was still asymptomatic at the end of his 1-year follow-up. The pectus bars used in congenital chest wall deformities is a appropriate prosthetic material that may be preferred in selected cases for reconstruction of the defects which occurred following the resection of chest wall tumors because of its easy procurement, easy to use and have good tissue compatibility.

Kondrosarkom göğüs duvarının en sık görülen malign tümörüdür ve tedavide göğüs duvarı rezeksiyon ve rekonstrüksiyonu en sık uygulanan cerrahi yöntemdir. Yetmiş sekiz yaşında erkek olgu sağ yan ağrısı yakınmasıyla kliniğimize başvurdu. Fizik muayenede göğüs sağ anterolaterinde 3x3 cm ebatlarında kitle belirlendi. Posteroanterior akciğer grafisinde sağ kostodiyafragmatik sinüs bölgesinde opasite görüldü. Toraks tomografisinde sağ 5. kostayı destrükte eden yumuşak doku kitlesi mevcuttu. Genel anestezi altında sağ anterolateral torakotomi yapıldı. Ekspansil kemik kitlesi palpe edildi ve 4., 5. ve 6. kaburgalar çevrede 4 cm’lik cerrahi marjin bırakılarak rezeke edildi. Oluşan defektin kapatılmasında prolene mesh ve pektus barı birlikte kullanıldı. Histopatolojik inceleme ile kondrosarkom tanısı konulan olgu 1 yıllık takibin sonunda asemptomatiktir. Göğüs duvarı tümörlerinin rezeksiyonu sonrası oluşan defektlerin rekonstrüksiyonunda konjenital göğüs duvarı deformitelerinde kullanılan pektus barları sağlanmasında zorluk çekilmeyen bir malzeme olması, kolay kullanımı ve doku uyumu nedenleriyle uygun olgularda tercih edilebilecek prostetik materyallerdir.

Keywords: Chest wall tumors, reconstruction, pectus bars

Anahtar kelimeler: Göğüs duvarı tümörleri, rekonstrüksiyon, pektus barları

INTRODUCTION

bone integrity of the chest wall. The prolene, marlex, and polytetrafluoroethylene meshes as well as the methyl methacrylate-mesh combination are the prosthetic materials widely used today for skeletal reconstruction. Which material is to be preferred depends on the site and size of the defect, and the surgeon’s experience2,3.

When chondrosarcoma is discovered on the chest wall, surgical treatment should be considered first because this tumor is resistant to chemotherapy, and radiotherapy is applied only to cases where surgery is not possible or to postoperative cases with positive surgical margins. Here, the entire tumoral tissue should be removed with a thoracic wall resection leaving a safe margin of at least 4-5 cm around it1. Closure of the resulting defect should ensure prevention of a flail chest formation by maintaining the

We intended in this paper to present our experiences in using prolene mesh and pectus bar for the repair of congenital chest wall deformities as reconstruction materials in a patient who had a chest wall re-

Received: 28.06.2017 Accepted: 11.07.2017 Department of Thoracic Surgery, Karadeniz Technical University Medical School, Trabzon, Turkey Yazışma adresi: Sami Karapolat, Department of Thoracic Surgery, Karadeniz Technical University Medical School, Trabzon, Turkey e-mail: samikarapolat@yahoo.com

S. Karapolat et al., Thoracic wall reconstruction and pectus bars

section due to a chest wall tumor in the light of the literature data. CASE REPORT A 78-year-old male patient consulted our clinic with a complaint of right flank pain. In his physical examination, a sensitive mass approximately 3x3 cm in size, covered with normal skin tissue, and protruding from the surface was found in his right anterolateral thorax. His posteroanterior chest x-ray showed opacity localized close to his right costodiaphragmatic sinus. On his thoracic computed tomogram, a soft tissue mass about 67x42 mm in size was seen in front of the right 5th rib destructing and expanding the rib (Figure 1). A fine-needle aspiration biopsy did not produce any diagnostic yield. The patient underwent a right anterolateral thoracotomy under general anesthesia. The expansile bone mass of lytic appearance with a surrounding soft tissue component that destructed the rib was palpated. The mass was then resected together with the 4th, 5th and 6th ribs leaving a 4-cm surgical margin around it. For repairing the resulting defect in this region, we used our tailored prolene meshes and the pectus bar used in congenital chest wall deformities (Figure 2). Histopathological examination established the diagnosis of chondrosarcoma, and the patient was discharged on the 5th day with-

Figure 1. The mass localized in the right 5th rib is seen in the preoperative thoracic tomography.

out any complications and he was still asymptomatic at the end of a 1-year follow-up period.

Figure 2. The postoperative posteroanterior chest x-ray of the patient.

DISCUSSION When the tumoral tissue is being removed during surgical treatment of a chest wall tumor, leaving intact surgical margins is targeted, and to achieve this, extended chest wall resections can be attempted. The way of reconstructing the resulting defect depends on the localization, width, and depth of the resection site. As in our case, the defects localized in the anterolateral wall of the chest may lead to formation of a flail chest and lung herniation to the extent of impairing respiratory functions; therefore, these defects must definitely be closed to ensure chest wall stabilization4. The first step in the closure of the defect is skeletal reconstruction. The prosthetic material to be used for this purpose should have the rigidity and durability to ensure the opposite parts of the defect move in harmony with respiratory movements2,5. The nickel-steel alloy or titanium pectus bars have these properties and are widely used recently in the minimally invasive surgical treatment of congenital chest wall deformities. We tried to maintain tissue integrity by first using prolene meshes for the closure of the defect. However, since we saw that adequate chest wall rigidity could not be achieved with the prolene meshes, we implanted appropriately sized, and pre-

Med Med J 2018;33(1):64-66

viously tailored pectus bars, which we use frequently in our clinic in management of chest wall deformities. Pectus bars have many advantages including being easy to obtain, inexpensive, easy to shape and practical to apply, and allowing choice among various sizes. In the present case, no paradoxical respiration occurred during the postoperative period and the respiratory functions were maintained. Additionally, no problems were encountered regarding the pectus bars in the long-term follow-up of the patient. In conclusion, pectus bars, which are used in the repair of congenital chest wall deformities, can be preferred for adequate and effective reconstruction of the defects resulting from resections of chest wall tumors as they are easy to obtain, easy to shape, easy to use, and tissue compatible.

REFERENCES 1. Briccoli A, De Paolis M, Campanacci L, et al. Chondrosarcoma of the chest wall: a clinical analysis. Surg Today. 2002;32(4):291-6. https://doi.org/10.1007/s005950200040 2. Marulli G, Duranti L, Cardillo G, et al. Primary chest wall chondrosarcomas: results of surgical resection and analysis of prognostic factors. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;45(6):e194201. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezu095 3. Deschamps C, Tirnaksiz BM, Darbandi R, et al. Early and longterm results of prosthetic chest wall reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117(3):588-91; discussion 591-2. https://doi.org/10.1016/S0022-5223(99)70339-9 4. Haciibrahimoglu G, Cevik AG, Yilmaz MA, et al. The surgical treatment of primary and metastatic chest wall tumors. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;11:232-5. 5. Demirbag H, Aydemir B, Yildirim M, et al. Primary chest wall tumors. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;11:110-3.

ISSN 2149-2042 e-ISSN 2149-4606

Medeniyet Medical Journal 2018;33(1):67-68 doi:10.5222/MMJ.2018.47887

Editorial Reader / EditĂśre Mektup

Pathology / Patoloji

DNA mismatch repair deficiency and melanoma immunotherapy at immunohistochemical glance Luca RONCATI

DNA mismatch repair (MMR) is a safeguard system for the detection and repair of DNA errors, which can randomly occur in the phase of DNA replication inside the cell, often due to tautomerization of single nucleotide bases1. In humans, seven DNA MMR proteins, namely Mlh1 (mutL homolog 1), Mlh3 (mutL homolog 3), Msh2 (mutS homolog 2), Msh3 (mutS homolog 3), Msh6 (mutS homolog 6), Pms1 (PMS1 homolog 1) and Pms2 (PMS1 homolog 2), work in a coordinated and sequential manner to repair DNA mismatches2. When this system is defective, the cell are exposed to a series of replication errors in terms of new microsatellites3; therefore, a condition of genetic hypermutability and microsatellite instability (MSI) takes place inside the cell itself4. For this reason, MSI may result in the occurrence of many tumor histotypes; being more specific, the hereditary nonpolyposis colorectal cancers (Lynch syndrome) are attributed to damaged germline variants in the tumor suppressor genes encoding for one or more DNA MMR proteins5. Similarly, the hereditary syndromes Muir-Torre and Turcot are associated with deficient MMR (dMMR) tumors at different location of onset (gut, brain, skin)6. Sporadic dMMR cancers are instead characterized by epigenetic alterations that reduce DNA MMR gene expression in most cases6. MSI is a frequent condition in malignant melanoma, too7. Therefore, dMMR melanoma is a particular subset of disease, which can be identified with high sensitivity and specificity by immunohistochemistry (IHC), as an entity with complete loss of one or more DNA

MMR proteins8. IHC is in fact an excellent technique for labeling detection of selected cell proteins, which exploits the principle of antigen-antibody specific binding in biological tissues9. Firstly, implemented by Albert Coons in 1941,10 over time it has achieved great success for diagnostic purposes (diagnostic IHC), often allowing avoidance of diagnostic disputes11, then for prognostic ones (prognostic IHC), at the basis of wise choices for a proper patient management12,13. Several molecular pathways are altered in skin melanoma and some of these can be targeted in oncotherapy9. Therefore, a growing field of IHC application has evolved to predict those melanomas which are likely to respond to precision therapy (predictive IHC), by detecting the presence or high expression levels of altered gene products. Today, great attention has been paid to melanoma immunotherapy; it is a type of passive immunotherapy aimed to enhance preexisting anti-tumor responses of the organism14. In this regard, the Pd1 (Programmed cell death protein 1) has attracted the interest of many researchers. More in detail, Pd1 is a surface receptor of activated T lymphocytes which plays an important role in down-regulating the immune system and promoting self-tolerance15. Its ligand, known by the acronym PdL1 (Programmed death-Ligand 1), is highly expressed in 40-50% cases of melanoma and, hence, the role of Pd1 in melanoma immune evasion is now well established16. Pembrolizumab is an anti-Pd1 human monoclonal immunoglobulin G4 capable to block the interaction between Pd1 and Pd-L1 (immune check-

Received: 01.01.2018 Accepted: 28.01.2018 Department of Diagnostic and Clinical Medicine and of Public Health, Institute of Pathology, University of Modena and Reggio Emilia, Modena (MO), Italy YazÄąĹ&#x;ma adresi: Luca Roncati, Department of Diagnostic and Clinical Medicine and of Public Health, Institute of Pathology, University of Modena and Reggio Emilia, Policlinico Hospital, I-41124 Modena (MO), Italy e-mail: emailmedical@gmail.com

Med Med J 2018;33(1):67-68

point blockade), favoring the melanoma cell attack by T cells17. In 2017 the Food and Drug Administration has approved the use of pembrolizumab also for unresectable or metastatic solid dMMR tumors18. In line with what has been recently hypothesized by other authors19,20, my working group has noticed, in daily clinical practice, that the best therapeutic results to pembrolizumab precisely occur in those patients consisting of about 7%, of the cases affected by dMMR melanomas; therefore, before choosing the most suitable treatment, the biopsy specimen should be also immunohistochemically tested for DNA MMR proteins. REFERENCES 1. Iyer RR, Pluciennik A, Burdett V, et al. DNA mismatch repair: functions and mechanisms. Chem Rev. 2006;106:302-23. https://doi.org/10.1021/cr0404794 2. Song H, Ramus SJ, Quaye L, et al. Common variants in mismatch repair genes and risk of invasive ovarian cancer. Carcinogenesis. 2006;27:2235-42. https://doi.org/10.1093/carcin/bgl089 3. Ellegren H. Microsatellites: simple sequences with complex evolution. Nat Rev Genet. 2004;5:435-45. https://doi.org/10.1038/nrg1348 4. Imai K, Yamamoto H. Carcinogenesis and microsatellite instability: the interrelationship between genetics and epigenetics. Carcinogenesis. 2008;29:673-80. https://doi.org/10.1093/carcin/bgm228 5. Cohen SA, Leininger A. The genetic basis of Lynch syndrome and its implications for clinical practice and risk management. Appl Clin Genet. 2014;7:147-58. https://doi.org/10.2147/TACG.S51483 6. Velter C, Caussade P, Fricker JP, et al. Muir-Torre syndrome and Turcot syndrome. Ann Dermatol Venereol. 2017;144:525-9. https://doi.org/10.1016/j.annder.2017.01.017 7. KubeÄ?ek O, KopeckĂ˝ J. Microsatellite instability in melanoma: a comprehensive review. Melanoma Res. 2016;26:545-50. https://doi.org/10.1097/CMR.0000000000000298 8. Roncati L, Manenti A, Pusiol T, et al. Testosterone aromatization to estradiol in course of ovarian functioning Brenner tumor associated with endometrial carcinoma and en-

dometriosis (Roncati-Manenti triad). Int J Gynecol Cancer. 2016;26:1461-4. https://doi.org/10.1097/IGC.0000000000000779 9. Roncati L, Piscioli F, Pusiol T, et al. Microinvasive radial growth phase of cutaneous melanoma: a histopathological and immunohistochemical study with diagnostic implications. Acta Dermatovenerol Croat. 2017;25:39-45. 10. Coons AH, Creech HJ, Jones RN. Immunological properties of an antibody containing a fluorescent group. Proc Soc Exp Biol Med. 1941;47:200-2. https://doi.org/10.3181/00379727-47-13084P 11. Piscioli F, Pusiol T, Roncati L. Diagnostic disputes regarding atypical melanocytic lesions can be solved by using the term MELTUMP. Turk Patoloji Derg. 2016;32:63-4. 12. Piscioli F, Pusiol T, Roncati L. Wisely choosing thin melanomas for sentinel lymph node biopsy. J Am Acad Dermatol. 2017;76:e25. https://doi.org/10.1016/j.jaad.2016.08.069 13. Piscioli F, Pusiol T, Roncati L. Nowadays a histological subtyping of thin melanoma is demanded for a proper patient management. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016;69:1563-4. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2016.08.026 14. Najem A, Krayem M, Perdrix A, et al. New drug combination strategies in melanoma: current status and future directions. Anticancer Res. 2017;37:5941-53. 15. Francisco LM, Sage PT, Sharpe AH. The PD-1 pathway in tolerance and autoimmunity. Immunol Rev. 2010;236:219-42. https://doi.org/10.1111/j.1600-065X.2010.00923.x 16. Wang X, Teng F, Kong L, et al. PD-L1 expression in human cancers and its association with clinical outcomes. Onco Targets Ther. 2016;9:5023-39. https://doi.org/10.2147/OTT.S105862 17. Prasad V, Kaestner V. Nivolumab and pembrolizumab: monoclonal antibodies against programmed cell death-1 (PD-1) that are interchangeable. Semin Oncol. 2017;44:132-5. https://doi.org/10.1053/j.seminoncol.2017.06.007 18. Syn NL, Teng MWL, Mok TSK, et al. De-novo and acquired resistance to immune checkpoint targeting. Lancet Oncol. 2017;18:e731-e41. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30607-1 19. Kim ST, Klempner SJ, Park SH, et al. Correlating programmed death ligand 1 (PD-L1) expression, mismatch repair deficiency, and outcomes across tumor types: implications for immunotherapy. Oncotarget. 2017;8:77415-23. https://doi.org/10.18632/oncotarget.20492 20. Kubecek O, Trojanova P, Molnarova V, et al. Microsatellite instability as a predictive factor for immunotherapy in malignant melanoma. Med Hypotheses. 2016;93:74-6. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2016.05.023