Cilt: 4 - Sayı: 1 by LookUs Scientific

Respir Case Rep 2015;4(1):1-4 DOI: 10.5505/respircase.2015.63825

CASE REPORT

OLGU SUNUMU

RESPIRATORY CASE REPORTS

Ayşe Baççıoğlu,1 Füsun Kalpaklıoğlu,1 Önder Bozdoğan,2 Mikail İnal,3 Ömür Güngör4

A 43-year-old man with a dyspnea, and cough had been a welder for 20 years, and had raised pigeons for 30 years. A pre-diagnosis of hypersensitivity pneumonitis was proposed with multiple micronodular opacities in radiology, exposure to pigeons, and hypoxemia. However, it was ruled out with continuing lung symptoms though avoidance of pigeons, no alveolitis in the bronchial lavage, corticosteroid insensitivity, and normal diffusion lung capacity. A diagnosis of welder’s lung disease was made with the occupational environment consisting of iron dust particles, compatible chest radiology, and positive staining for ferritin (Prussian blue stain) of the macrophages in the bronchial lavage. His hypoxemia was thought to improve after bronchial washing. He was recommended to quit his job and quit smoking, as well as feeding pigeons, since these factors potentially had an effect and predispose lung fibrosis, asthma, and cancer.

Nefes darlığı ve öksürük şikâyetleri olan 43 yaşındaki erkek hasta, 20 yıldır kaynakçılık yapmakta ve 30 yıldır güvercin beslemekteydi. Radyolojide yaygın mikronodüler opasiteler, güvercin besleme öyküsü ve hipoksemi olması nedeniyle ile ön tanı olarak hipersensitivite pnömonisi düşünüldü. Ancak güvercinlerin uzaklaştırılmasına rağmen şikâyetlerinin devam etmesi, bronş lavajında lenfositik/nötrofilik alveolitis bulgusunun olmaması, akciğerde fibrozis olmamasına rağmen kortikosteroide yanıtsızlık ve normal akciğer difüzyon kapasitesiyle bu tanıdan uzaklaşıldı. Kaynakçı akciğeri hastalığı, meslek ortamındaki demir tozlarının varlığı, uyumlu radyoloji bulguları, serum ferritin yüksekliği ve bronş lavajında Prusya mavisi ile boyanmış demir granüllerinin görülmesiyle kondu. Hastanın hipoksemisinin yapılan bronş lavajı sonrası demir granüllerinin uzaklaştırılmasıyla düzeldiği düşünüldü. Hastaya tedavi olarak mesleğini değiştirmesi, sigarayı bırakması ve güvercinlerden uzaklaşması önerildi. Çünkü bu faktörler ileride akciğer fibrozisi, astım ve akciğer kanseri gelişimine sebep olabilmektedir.

Key words: Occupational lung disease, pigeon’s lung, welding.

Anahtar Sözcükler: Mesleki akciğer hastalığı, güvercinci akciğeri, kaynakçılık. 1

Department of Pulmonary Diseases, Division of Immunology and Allergy Diseases, Kırıkkale University Faculty of Medicine, Kırıkkale, Turkey 2 Department of Pathology, Kırıkkale University Faculty of Medicine, Kırıkkale, Turkey 3 Department of Radiology, Kırıkkale University Faculty of Medicine, Kırıkkale, Turkey 4 Department of Pulmonary Diseases, Kırıkkale University Faculty of Medicine, Kırıkkale, Turkey

Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İmmünoloji ve Alerji Hastalıkları Bilim Dalı, Kırıkkale 2 Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Kırıkkale 3 Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Kırıkkale 4 Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kırıkkale

Submitted (Başvuru tarihi): 24.05.2014 Accepted (Kabul tarihi): 16.07.2014 Correspondence (İletişim): Ayşe Baççıoğlu, Department of Pulmonary Diseases, Division of Immunology and Allergy Diseases, Kırıkkale University Faculty of Medicine, Kırıkkale, Turkey e-mail: aysebaccioglu@gmail.com

Respiratory Case Reports

Pneumosiderosis or welder’s lung is a rare occupational lung disease that is seen after inhalation of iron dust particles in welders, and occurs in about 7% of arc welders (1). Herein we present a case of welder’s lung with a differential diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in the light of literature.

CASE A 43-year-old-man reported a one-year history of dyspnea and non-productive cough that was nonresponsive to antibiotics. He was an active smoker (20 packs/year), and had been feeding pigeons out of his house for 30 years. On admission, the physical examination revealed no crackles or rhonchi. The chest radiograph showed a pattern of reticular-linear opacities bilaterally in all zones, and computed tomography showed bilateral diffuse multiple micronodular opacities and peribronchial thickening accompanied by lymphadenopathies (< 1cm) in the right hilar, paratracheal, and precarinal area (Figure 1). His complete blood count, renal, and liver function tests, erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP), and urine analysis were within normal limits. Some laboratory findings are summarized in Table 1, and were characterized by a mild hypoxemia, mould sensitivity, normal pulmonary functions, and diffusion lung capacity (DLCO). The bronchoscope visual examination was normal. Bronchial lavage culture was negative for bacteria except Candida non-albicans, and lavage cytology was clear for malignancy with a normal cell profile (Table 1). However, oxygen saturation increased to 97% and pO2 to 80.9 mmHg. Hypersensitivity pneumonitis (HP) was presumed with three (symptoms, radiology, exposure to pigeons) of six major criteria (biopsy not taken, natural provocation test not completed, but no increase in symptoms nearby pigeons, and no lymphocytic / neutrophilic alveolitis in bronchial lavage), and one minor criteria of hypoxemia (normal DLCO and no crackles) (2). However, HP was ruled out with persistent lung symptoms and radiology, despite four weeks of inhaled 1000 μg fluticasone/day, followed by 4 weeks of methyl-prednisolone 0.5 mg/kg/day concomitant with 8 weeks of avoidance of pigeons. He was a welder for 20 years, and was trimming/scarfing metal objects to build heating boilers. His occupational environment had an ineffective exhaust-ventilated-hangar with welding fumes, where approximately 2 of 100 colleagues quit due to respiratory symptoms. Moreover, his Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

previous bronchial lavage fluid preparations were reinvestigated, and revealed numerous aggregates of iron particles stained with Prussian blue, both outside and within the alveolar macrophages (Figure 2). Finally, our patient was diagnosed with welder’s lung (WL) due to exposure to iron fumes, micronodular lung pattern, iron granules stained with Prussian blue in bronchioalveolar lavage (BAL), and semi-high serum ferritin levels.

Figure 1: High-resolution computed tomography (CT) showed bilateral diffuse multiple center-asiner ground-glass nodular opacities, and peribronchial thickening

Figure 2: Bronchial lavage preparations revealed numerous intracytoplasmic iron accumulations in macrophages stained with Prussian blue. Granular blue material is also seen in the background (x 40)

Hypoxemia was improved by bronchial washing. He was recommended to quit his job and quit smoking to prevent lung fibrosis and cancer. Furthermore, he had a high risk of developing lung cancer with his long duration of exposure to iron fumes besides smoking. Even though he was reported to have a good prognosis with strict avoidance of iron dust, the risk of lung cancer remained even after controlling for the smoking status. Alternative employment with no risk of the inhalation of toxic fumes was advised,

Pneumosiderosis in a Welder Masquerading as Hypersensitivity Pneumonitis Casued by Pigeons | Baççıoğlu et al.

such as a desk job. On the other hand, his employer was informed about the use of respiratory protective equipment and local exhaust ventilation in the workplace. Written informed consent was obtained from the patient prior to publishing his story. Table 1: Laboratory findings of the patient Variable Serum: Ferritin, ug/L (Normal: 20-250 ug/L). Total IgE, kU/L, Specific IgE for mold mix, grade (kUA/L) Specific IgE for Aspergillus, Alternaria, feathers mix, occupational allergen mix (Isocyanates, phthalic anhydride

404 Grade 2 positive (1.27)

Bronchial lavage: Specific IgE for mold mix, grade (kUA/L)

0 (0.05)

Arterial blood gases: pO2, mmHg (pre-post bronchoscopy) pCO2, mmHg (pre-post bronchoscopy) Sa,O2 % (pre-post bronchoscopy) Pulmonary function test: FEV1 L (% pred) FEV1/FVC % (% pred) DL,COadj (% pred) Bronchial lavage: Non-specific culture

Cytology

Value 254

63-80.9 38-40 93-97

3.53 (94) 73 (100) 96

1. Bacteria (-) 2. Acid fast bacilli (-) 3. Candida non-albicans (+) 1. Negative for malignancy, 2. Cell profile : 40% of alveolar macrophage, 30% of neutrophils and 30% of lymphocytes, 3. Numerous aggregates of iron particles stained with Prussian blue, both outside and within alveolar macrophages.

IgE: immunoglobulin E; FVC: forced vital capacity; % pred: % predicted; FEV1: forced expiratory volume in one second; DL,COadj: diffusing capacity of the lung for carbon monoxide adjusted for haemoglobin; mold mix: Penicillium chrysogenum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Alternaria alternata, Setomelanomma rostrata, PO2: partial pressure of oxygen; PCO2: partial pressure of carbon dioxide; Sa,O2: arterial oxygen saturation.

DISCUSSION WL is a type of pneumoconiosis caused by the accumulation of iron particles in the lung macrophages, in addition to "industrial bronchitis" by the irritant effect (1). The symptoms are usually nonspecific, such as shortness of breath and cough. Although 20 years seems to be a mile stone in WL, some welders might have symptoms even after five years, whereas some never become ill due to low exposure intensity of iron fumes, and phagocytic capacity of macrophages (3). The diagnostic tests are staining with Prussian blue of ferritin granules in the alveolar macrophages, and an elevation of ferritin levels in bronchial lavage followed by serum. Even though the patient’s pulmonary function tests were normal, it was reported that there might be a decline in pulmonary functions in the future with continuing exposure (1). The treatment is usually symptomatic, and bronchial washing might improve symptoms and radiology, as in the current case (3). Prognosis is generally favorable if strict avoidance of the occupational environment is adopted (4). On the other hand, continued inhalation of iron dust particles may lead to the development of progressive massive fibrosis, and spontaneous pneumothorax/fungus ball (5,6). Furthermore, the risk of lung cancer among welders is associated with the duration and density of welding particulate exposure, which remains even after smoking cessation (4,7). This case is interesting with multiple exposures, including welding and pigeons, to cause lung disease. The common findings of both diseases are nonspecific lung symptoms and micronodular opacities. HP can present with flu-like symptoms, weight-loss, fatigue, and loss of appetite, fine rales in the lung, increases in ESR and CRP, lymphocytosis in the bronchial lavage, restriction in pulmonary function tests, decrease in DLCO, and respiratory failure caused by the progressive fibrotic lung disease (8); all symptoms were absent in this case. The diagnosis of HP can be made certain after the improvement in symptoms and radiology by avoidance of pigeons for at least four weeks and/or corticosteroid therapy (2). On the other hand, there were mold species in the bronchial lavage, and the patient was sensitive to some mold types with increased IgE, that might be due to exposure to dampness in the pigeons’ nests. Pigeon’s disease is a type III hypersensitivity reaction related to IgG, whereas IgE positivity to mold was a hyper-sensitization, but not a cause of lung symptoms (8). Furthermore, in the literature, pulmonary aspergillum was found to be related to WL (9).

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

In conclusion, as exposure both to metal fumes and pigeons had the potential to develop lung diseases with a similar clinic and radiology, a careful environmental history and laboratory examination are import in highlighting the diagnostic dilemma.

Schuyler M, Cormier Y: The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 1997; 111:534-6. [CrossRef]

Yamada G, Igarashi T, Sonoda H, Morita S, Suzuki K, Yoshida Y, et al. Use of bronchopulmonary lavage for eliminating inhaled fume particles from a patient with arc welder's lung. Intern Med 1998; 37:962-4. [CrossRef]

CONFLICTS OF INTEREST

Ji C, Chen G, Cai HR, Meng FQ, Chen YB, Guo LC, et al. An unusual case of Welder's siderosis with local massive fibrosis: a case report. Chin Med J (Engl) 2012; 125:552-4.

Khalid I, Khalid TJ, Jennings JH. A welder with pneumosiderosis: a case report. Cases J 2009; 2:6639. [CrossRef]

Fidan F, Esme H, Unlu M, Acar M, Albayrak R, Dilek FH. Welder’s lung associated with pneumothorax. J Thorac Imaging 2005; 20:120-2. [CrossRef]

Sørensen AR, Thulstrup AM, Hansen J, Ramlau-Hansen CH, Meersohn A, Skytthe A, et al. Risk of lung cancer according to mild steel and stainless steel welding. Scand J Work Environ Health 2007; 33:379-86. [CrossRef]

Hirschmann JV, Pipavath SN, Godwin JD. Hypersensitivity pneumonitis: a historical, clinical, and radiologic review. Radiographics 2009; 29:1921-38. [CrossRef]

Ashizawa H, Fujita A, Inami N, Tsuchiya T, Yoshitomi A, Masuda M, et al. Case of pulmonary aspergilloma in the apices of both lungs which was associated with welder’s lung. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2010; 48:860-5.

None declared.

AUTHOR CONTRIBUTIONS Concept - A.B., F.K., Ö.B., M.İ., Ö.G.; Planning and Design - A.B., F.K., Ö.B., M.İ., Ö.G.; Supervision - A.B., F.K., Ö.B., M.İ., Ö.G.; Funding - Materials - F.K.; Data Collection and/or Processing - Ö.B., Ö.G.; Analysis and/or Interpretation - M.İ.; Literature Review - A.B.; Writing - A.B.; Critical Review - F.K.

YAZAR KATKILARI Fikir - A.B., F.K., Ö.B., M.İ., Ö.G.; Tasarım ve Dizayn A.B., F.K., Ö.B., M.İ., Ö.G.; Denetleme - A.B., F.K., Ö.B., M.İ., Ö.G.; Kaynaklar - Malzemeler - F.K.; Veri Toplama ve/veya İşleme - Ö.B., Ö.G.; Analiz ve/veya Yorum - M.İ.; Literatür Taraması - A.B.; Yazıyı Yazan A.B.; Eleştirel İnceleme - F.K.

REFERENCES 1.

Ozdemir O, Numanoğlu N, Gönüllü U, Savaş I, Alper D, Gürses H. Chronic effects of welding exposure on pulmonary function tests and respiratory symptoms. Occup Environ Med 1995; 52:800-3. [CrossRef]

Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Respir Case Rep 2015;4(1):5-9 DOI: 10.5505/respircase.2015.40085

CASE REPORT

OLGU SUNUMU

RESPIRATORY CASE REPORTS

Fatma Çiftci, Aslıhan Gürün Kaya, Aydın Çiledağ, Akın Kaya

Dental technician’s pneumoconiosis is a newly described, rare, and distinct type of pneumoconiosis. It is a result of direct exposure to dental alloy, acrylic resin, quartz, carbon, silica, and hard metal dust that are abundant in the air respired by dental technicians. We report herein three patients with respiratory complaints who were diagnosed with dental technician’s pneumoconiosis.

Diş teknisyeni pnömokonyozu yeni tanımlanan, nadir, farklı bir pnömokonyoz grubudur. Diş teknisyenleri tarafından kullanılan dental alloy, akrilik resin, kuvartz, karbon, silika ve ağır metal tozlarına doğrudan maruziyet ve soludukları havada fazla miktarda bulunmasının sonucunda gelişir. Solunum yakınmalarıyla başvuran ve diş teknisyeni pnömokonyozu tanısı konulan üç olguyu sunuyoruz.

Key words: Dental technician, pneumoconiosis, silica.

Anahtar Sözcükler: Diş teknisyeni, pnömokonyoz, silika.

Dental technicians are constantly exposed to various mineral dusts when polishing and grinding prosthetics and during casting operations while working on dental frameworks (prosthesis, crowns, dentures, and bridges). Various chemical hazards exist in their working environment, including solvents, mineral acids, gases and vapors released during polymerization, metal casting, and porcelain baking, as well as plaster, metal alloys, ceramics, and acrylic resins. Commonly implicated agents include alloys based on cobalt, chromium, nickel and small amounts of molybdenum, silica, boron, tantalum, and beryllium (1). This type of ex-

posure may directly result in pneumoconiosis, hypersensitivity pneumonia, asthma, and lung cancer (2). As dental technicians are constantly exposed to a variety of chemicals at work, a direct link between a specific causative agent and lung fibrosis cannot be readily established. The emergence of pneumoconiosis directly depends on the duration of exposure. The most common radiological finding of the disease is the development of micronodules in the lungs. While the early stage of the disease is characterized by small, irregular, round opacities, these lesions tend to increase in number and size, leading to a stage of massive fibrosis.

Department of Chest Disease, Ankara University, Faculty of Medicine, Ankara, Turkey

Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara

Submitted (Başvuru tarihi): 17.09.2014 Accepted (Kabul tarihi): 20.10.2014 Correspondence (İletişim): Fatma Çiftci, Department of Chest Disease, Ankara University, Faculty of Medicine, Ankara, Turkey e-mail: fatmarslann@yahoo.com

Respiratory Case Reports

The most common symptoms are dyspnea, cough, and sputum expectoration. Respiratory function tests may be either normal or may show signs of minimal obstruction or reduced diffusion capacity. Cases with massive fibrosis are characterized by a loss in respiratory function (3). The respiratory impairment is worsened by smoking. X-rays and computerized tomography of chest are important diagnostic modalities. Pneumoconiosis among dental technicians has been reported since 1962 (4). The number of cases with dental technician’s pneumoconiosis has recently increased in Turkey. Herein, we report three affected patients to draw attention to this potentially preventable disorder.

was negative three times. No signs of malignancy or TB were evident in the TBNA sample from the bronchial lavage obtained via fiber optic bronchoscopy. The examination of a BAL sample taken from the middle lobe of lung revealed a total cell count of 700,000/ml, of which 87.5% were macrophages, 11.5% lymphocytes, and 1% neutrophils. The ratio of helper-to-suppressor T-cells was low (CD4/CD8: 0.2).

CASE The current study reports three cases aged 45, 50, and 53 years who presented to our clinic with dyspnea. Case 1: A 53-year-old man presented to the department of chest disease with dyspnea upon exertion and sputum expectoration for two years. His history was notable for working as a salaried dental technician in a private laboratory for 31 years. He had a smoking history of 25 packs/year. He had no history of lung tuberculosis nor did he have any contact with infected persons. Upon physical examination, the patient’s vital signs were as follows: body temperature: 36°C, blood pressure: 130/75 mmHg, pulse rate: 90 beats/minute (rhythmic), respiratory rate: 18 breaths/minute, SaO2 95% (on room air). The respiratory system appeared normal on physical examination. Respiratory function tests revealed the following: FVC: 3.15 L (80%), FEV1: 2.50 L (78%), and FEV1/FVC: 67. A diffusion test revealed a DLCO of 78% and a DLCO/VA of 80%. Chest x-rays revealed an increase in reticular density and millimetric nodules in both lungs (Figure 1). The ILO profusion score was p 2/2. Thoracic CT revealed mediastinal lymph nodes smaller than 1 cm. Additionally, basal portions of both lungs contained widespread micronodules with ground glass density. The nodules tended to coalesce in the upper lobes. Additionally, soft tissue lesions appeared in the subpleural space (Figure 2). The patient was able to walk 485 meters without signs of arterial desaturation in a six-minute walking test. Serum autoantibodies (rheumatoid factor, antinuclear antibody, and anti-histone antibody) and serum angiotensin converting enzyme (ACE) levels were normal. Tuberculin skin testing produced an induration diameter of 12 mm (consistent with previous BCG). The sputum ARB test Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Figure 1: The first patient’s chest x-ray shows linear reticular densities, millimetric nodules, and a cystic appearance that is more prominent in upper lobes of both lungs

Figure 2: The first patient’s thoracic computed tomography demonstrates micronodules and cysts that tend to coalesce in the upper lobes of both lungs

Case 2: A 50-year-old man presented with dyspnea on exertion for six months. He had been working as a salaried dental technician in a dental laboratory for 25 years. He also had a smoking history of 20 packs/year. He had no history tuberculosis, contact with individuals with tuberculosis, or any other systemic or local disease. The physical examination revealed a body temperature of 36°C, blood pressure of 120/85 mmHg, pulse rate of 80 beats/minutes, respiratory rate of 17 breaths/minute, and a SO2 of 96% (on room air). The patient’s respiratory system was normal on physical examination. Pulmonary function testing showed normal spirometer and diffusing capacity (FVC: 4.25 L (91%), FEV1: 3.97 L (88%), FEV1/FVC: 86, DLCO: 90%, and DLCO/VA: 84).

A Review of Dental Technician’s Pneumoconiosis: Three Case Reports | Çiftçi et al.

Chest x-rays revealed bilateral linear reticular densities and nodules of millimetric size (Figure 3). The ILO profusion score was p1/1. Thoracic CT showed mediastinal and bilateral hilar lymph nodes, most of which were calcified. There was also an irregularly bordered nodule measuring approximately 1 cm in the upper lobe of the left lung. The upper lobes of both lungs were characterized by pleural thickenings and retractions. The upper lobes of both lungs also contained parenchymal and subpleural millimetric nodules, some of which were calcific, that tended to conglomerate (Figure 4). The six-minute walking test was completed with a walking distance of 450 m and without arterial oxygen desaturation. Serum autoantibodies (rheumatoid factor, antinuclear antibody, and anti-histone antibody) and serum angiotensin converting enzyme level were within normal ranges. The tuberculin skin test revealed an induration diameter of 14 mm (consistent with previous BCG). Sputum ARB search was negative. No signs of malignancy or TB were evident in the TBNA sample from the bronchial lavage obtained via fiber optic bronchoscopy. The examination of a BAL sample obtained from the middle lobe revealed a total cell count of 950,000/ml of which 84.4% were macrophages, 13.6% were lymphocytes, and 2% were neutrophils. The ratio of helper-to-suppressor T-cells was low (CD4/CD8: 0.8).

Figure 3: The second patient’s chest x-ray shows bilateral linear reticular densities and micronodules

Figure 4: The second patient’s thoracic computed tomography is characterized by bilateral micronodules, pleural thickenings, and retractions

Case 3: A 45-year-old man presented with dyspnea on exertion and cough for one year. He had been working as a self-employed dental technician for 16 years. He had also a smoking history of one pack a day for 30 years. He had no history of tuberculosis nor did he have any contact with any individuals carrying that disease. His vital signs were as follows: body temperature 36 °C, blood pressure: 110/70 mmHg, pulse rate: 84 beats/minute (rhythmic), respiratory rate: 16 breaths/minute, and SO2 95% on room air. The patient’s respiratory system was normal on physical examination. Chest x-rays demonstrated linear reticular densities and millimetric nodules in both lungs (Figure 5). The ILO profusion score was p 1/1. Thoracic CT demonstrated calcified mediastinal and bilateral hilar lymph nodes, as well as a diffuse micronodular pattern in both lungs, being more prominent in the basal segments. There were also millimetric nodules in the bilateral upper lobes, as well as irregularly-bordered fibrotic tissues and retractions in both apices. Both lungs also contained thin-walled cysts of variable size (Figure 6). A respiratory function test was characterized by normal flow rates (FVC: 3.45 L (88%), FEV1: 3.35 L (83%), and FEV1/FVC: 82). The diffusion test was also normal (DLCO: 86% and DLCO/VA: 82). A six-minute walking test was completed with a walking distance of 540 meters and without arterial oxygen desaturation. Serum autoantibodies (rheumatoid factor, antinuclear antibody, and anti-histone antibody) and serum angiotensin converting enzyme level were within normal ranges. The tuberculin skin test revealed an induration diameter of 15 mm (consistent with previous BCG). Sputum ARB search was negative three times. No signs of malignancy or TB were evident in the TBNA sample from the bronchial lavage obtained via fiber optic bronchoscopy. A BAL sample obtained from the middle lobe revealed a total cell count of 880,000 /ml, of which 84.6% were macrophages, 13.4% were lymphocytes, and 2% were neutrophils. The ratio of helper-to-suppressor T-cells was low (CD4/CD8: 1.2). The three patients who had been working as a dental technician in separate laboratories and had no risk factors for respiratory disease other than smoking were diagnosed with dental technician’s pneumoconiosis in light of the available clinical and radiological data. The first patient was characterized by mild obstruction and restriction in respiratory function test and a restricted diffusion capacity in a diffusion test. That patient had been working as a dental technician for a longer time than the www.respircase.com

Respiratory Case Reports

other patients and was started on a combination therapy of a bronchodilator and steroid. The patients were informed about the occupational exposure to and the protective methods against the causative agents, and were put under close clinical and radiological follow-up.

Figure 5: The third patient’s chest x-ray is consistent with marked linear reticular densities and millimetric nodules in the upper lobes of both lungs

Figure 6: The third patient’s thoracic computed tomography demonstrates a diffuse micronodular appearance with patchy ground glass density, as well as soft tissue appearances, suggesting massive fibrosis in the upper lobes of both lungs

DISCUSSION Dental technicians are exposed to many types of chemical dusts. The advance of novel dental materials increases the potential risk of respiratory involvement. It is problematic to establish a solid link between pneumoconiosis and other lung pathologies and exposure to a single dust. Studies have attempted to determine the etiology of the disease by determining the tissue metal dust level, either from BAL fluid (5) or lung biopsy (6). In this study we did not perform such studies since they would not alter the diagnostic and therapeutic decisions of our patients. All three patients had normal cell distribution in the BAL fluid. No specific biopsy finding could be obtained, either. Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

The prevalence of pneumoconiosis is related to the duration of the exposure to causative agent. Epidemiological studies have revealed exposure to toxic agents for over 20 years results in a technician’s pneumoconiosis prevalence of 15% (7). The prevalence of the disease has been reported in variable numbers, possibly due to different study conditions and population characteristics. Dyspnea, cough, and sputum expectoration are the most common symptoms of dental technician’s pneumoconiosis. However, not all symptoms of the disease are necessarily found in a given patient (8). The first patient demonstrated a minimal reduction in the respiratory function, which was likely intensified by cigarette smoking. Former studies on respiratory function in dental technician’s pneumoconiosis have yielded variable results. Froudarakis et al. (9) reported no significant loss in respiratory function, while Choudat et al. (2) showed significant decreases in all mean indices of lung function, particularly in smokers. As for the exercise capacity, we also observed a decrease in walking distance in the first case. The limitation of exercise capacity has been linked to loss of respiratory function. Exercise tests should also be used as supplementary tests to respiratory function tests in the assessment of pneumoconiosis cases. Dental technicians are reportedly at risk for autoimmune disorders (2). Some previous studies demonstrated increased autoantibodies in dental technician’s pneumoconiosis and suggested a connection with connective tissue disorders. Nevertheless, our cases had normal autoantibody levels. Bilateral nodular lesions are the most common lesions observed in dental technician’s pneumoconiosis. ILO scores are used to assess radiological extent and severity (10). Both ILO profusion scores and HRCT scores showed a positive correlation with employment duration and thus exposure to causative chemical agents. In an ever-widening dental supply market, dental technicians are increasingly vulnerable for exposure to occupational health hazards. In addition to the introduction of new dental materials, there is an ever-growing need for occupational health practitioners to be aware of the work processes used, to recognize possible hazards, and to implement appropriate preventive measures to protect the workers’ health in this profession. Dental laboratories must have excellent ventilation and enclosure systems to prevent exposure to airborne contaminants (11-13). In conclusion, dental technician’s pneumoconiosis is a preventable type of pneumoconiosis that is related to the

A Review of Dental Technician’s Pneumoconiosis: Three Case Reports | Çiftçi et al.

length of occupational exposure. Air flow limitation may be observed in this disorder and it may be more prominent in smokers. In symptomatic cases, exercise capacity should also be evaluated. Radiological modalities have an important diagnostic role for this entity. Dental technicians can be protected against this disorder by informing them about occupational lung diseases and taking preventive measures.

CONFLICTS OF INTEREST

HRCT and pulmonary function findings. Occup Med (Lond) 2014; 64:442-7. [CrossRef] 4.

Ollagnier C, Tolot F, Perrin LF, Bognard G. Une observation de silicose chez un mécanicien dentiste. Arch Mal Prof 1962; 23:385–6.

Collins A, Burhan H, Davies P. Dental workers' pneumoconiosis complicated by Mycobacterium aviumintracellulare complex (MAIC) infection. Occup Environ Med 2011; 68:82. [CrossRef]

Kartaloglu Z, Ilvan A, Aydilek R, Cerrahoglu K, Tahaoglu K, Baloglu H, et al. Dental technician's pneumoconiosis: mineralogical analysis of two cases. Yonsei Med J 2003; 44:169-73. [CrossRef]

Berk S, Dogan DO, Gumus C, Akkurt I. Relationship between radiological (X-ray/HRCT), spirometric and clinical findings in dental technicians' pneumoconiosis. Clin Respir J 2014 (in press). [CrossRef]

Cimrin A, Kömüs N, Karaman C, Tertemiz KC. Pneumoconiosis and work-related health complaints in Turkish dental laboratory workers. Tuberk Toraks 2009; 57:2828.

Froudarakis ME, Voloudaki A, Bouros D, Drakonakis G, Hatzakis K, Siafakas NM. Pneumoconiosis among Cretan dental technicians. Respiration 1999; 66:338-42. [CrossRef]

None declared.

AUTHOR CONTRIBUTIONS Concept - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Planning and Design - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Supervision - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Funding - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Materials - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Data Collection and/or Processing - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Analysis and/or Interpretation - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Literature Review F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Writing - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Critical Review - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.

YAZAR KATKILARI Fikir - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Tasarım ve Dizayn - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Denetleme - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Kaynaklar - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Malzemeler - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Veri Toplama ve/veya İşleme - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Analiz ve/veya Yorum - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Literatür Taraması - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Yazıyı Yazan - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.; Eleştirel İnceleme - F.Ç., A.G.K., A.Ç., A.K.

REFERENCES 1.

Torbica N, Krstev S. World at work: Dental laboratory technicians. Occup Environ Med 2006; 63:145–8. [CrossRef]

Choudat D, Triem S, Weill B, Vicrey C, Ameille J, Brochard P, et al. Respiratory symptoms, lung function, and pneumoconiosis among self-employed dental technicians. Br J Ind Med 1993; 50:443-9. [CrossRef]

Kahraman H, Koksal N, Cinkara M, Ozkan F, Sucaklı MH, Ekerbicer H. Pneumoconiosis in dental technicians:

10. International Labour Organization (ILO). Guidelines for the use of ILO international classification of radiographs of pneumoconioses, revised edition 2000. Geneva: International Labour Office; 2002. 11. Abakay A, Atılgan S, Abakay O, Atalay Y, Guven S, Yaman F, et al. Frequency of respiratory function disorders among dental laboratory technicians working under conditions of high dust concentration. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17:809-14. 12. Radi S, Dalphin JC, Manzoni P, Pernet D, Leboube MP, Viel JF. Respiratory morbidity in a population of French dental technicians. Occup Environ Med 2002; 59:398– 404. [CrossRef] 13. Brancaleone P, Weynand B, De Vuyst P, Stanescu D, Pieters T. Lung granulomatosis in a dental technician. Am J Ind Med 1998; 34:628–31. [CrossRef]

www.respircase.com

Respir Case Rep 2015;4(1):10-12 DOI: 10.5505/respircase.2015.42104

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

RESPIRATORY CASE REPORTS

Umut Sabri Kasapoğlu,1 İlim Irmak,2 Sibel Arınç,1 Pınar Atagün Güney,1 Fatma Armağan Hazar1

İlaca bağlı akciğer hastalığının ayırıcı tanısı zordur. Klinik, histolojik bulguların özgül olmaması ve altta yatan hastalığın varlığı ilaca bağlı akciğer hastalığının tanısında zorluk yaratır. Romatoid artrit tanısı alan ve üç aydır sulfasalazin kullanan 33 yaşında erkek hasta öksürük, nefes darlığı ve kilo kaybı şikâyeti ile başvurdu. Fizik muayenesinde romatoid artritin eklem tutulumu dışında patolojiye rastlanmayan hastanın toraks BT’sinde bilateral üst loblarda non homojen konsolidasyon alanları saptandı. Olguda mevcut klinik ve radyolojik bulgular sonucunda sulfasalazine bağlı akciğer hastalığı düşünüldü. Sulfasalazin tedavisi kesildi ve klinik ve radyolojik düzelme görüldü. Sulfasalazine bağlı akciğer hastalığı nadir görülmesi nedeni ile literatür bilgileri eşliğinde sunmayı amaçladık.

The differential diagnosis of drug-induced lung disease is difficult. Due to non-specific clinical and histological findings and the presence of underlying disease, the diagnosis of drug induced pulmonary disease is difficult. A 33-year-old man with a diagnosis of rheumatoid arthritis who had been treated with sulfasalazine for three months was admitted due to coughing, dyspnea, and weight loss. There were no pathological findings in the physical examination. Non-homogeneous infiltrates in the bilateral upper lobes were seen on the thorax CT. With these clinical and radiological findings in the patient, sulfasalazineinduced lung disease was considered. After sulfasalazine treatment was terminated, the patient's clinical and radiological findings improved. Because sulfasalazine-induced lung disease is rarely observed, we aimed to present this case with literature reviews.

Anahtar Sözcükler: Sulfasalazin, romatoid artrit, akciğer.

Key words: Sulfasalazine, rheumatoid arthritis, lung.

İlaca bağlı akciğer toksisitesi tanısı koymak zordur, çünkü klinik, histolojik bulguların özgül olmayışı ve altta yatan hastalığın bulunuşu, ilaca bağlı akciğer hastalığının tanımlanmasında zorluk yaratır. Sulfasalazin uzun yıllardır özellikle inflamatuar barsak hastalıkları olmak üzere birçok inflamatuar

Süreyyappaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul 2 Dr. Süreyya Adanalı Göksun Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Kahramanmaraş

hastalıkların tedavisinde kullanılmaktadır (1). Birçok organda toksisiteye yol açabilen sulfasalazinin akciğer hasarı nadir olarak bildirilmiştir (2). Bizler nadir bir hastalık olması nedeni ile olgumuzu burada literatürler eşliğinde tartışmayı amaçladık.

Clinic of Chest Diseases, Süreyyapaşa Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey 2 Clinic of Chest Diseases, Dr. Süreyya Adanalı Göksun State Hospital, Kahramanmaraş, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 14.06.2014 Kabul tarihi (Accepted): 24.10.2014 İletişim (Correspondence): Umut Sabri Kasapoğlu, Süreyyappaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul e-mail: umutkasapoglu@gmail.com

Respiratory Case Reports

OLGU Otuz üç yaşında erkek hasta yaklaşık bir aydır olan öksürük, kilo kaybı, nefes darlığı ve ateş yüksekliği şikâyeti ile dış merkeze başvurmuş. Çekilen akciğer grafisinde bilateral üst alanlarda non homojen infiltrasyon saptanması üzerine akciğer tüberkülozu ön tanısı ile kliniğimize yönlendirildi. Özgeçmişinde; üç aydır romatoid artrit (RA) tanısı ile sulfasalazin tedavisi başlanan olgunun sigara kullanım öyküsü yoktu. Fizik muayenede; TA:120/80 mmHg, ateş: 36,8°C, nabız: 85/dk idi ve üst ekstremitelerde RA tutulumu dışında herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Laboratuvar değerlerinde; C-reaktif protein: 8,3 mg/L, eritrosit sedimantasyon hızı: 78 mm/h, beyaz küre: 11.600/mm3, trombosit: 649 103/mm3, eozinofil: %16,7, AST: 65 U/L, ALT: 140 U/L idi. Bunların dışındaki biyokimya parametreleri normaldi. Olgunun akciğer grafisinde bilateral akciğer üst alanlarında non homojen infiltrasyonlar izlendi (Şekil 1). Toraks BT’de üst loblarda daha belirgin olmak üzere her iki akciğerde non homojen konsolidasyon alanları saptandı (Şekil 2). Balgam ARB’leri negatif olan olgunun mikobakteri kültüründe üreme saptanmadı. Olgunun hemogramında eozinofilisinin (%16, %17, %18) olması ve bilateral infiltrasyonlarının olması üzerine hastada eozinofilik akciğer hastalığı, ilaca bağlı akciğer hastalığı düşünüldü ve ileri tetkikler planlandı. Tanısal fiberoptik bronkoskopi (FOB) yapıldı. Endobronşial lezyon izlenmedi, bronkoalveoler lavaj (BAL) analizinde CD4/CD8: 1,82, makrofaj: %60, lenfosit: %26, nötrofil: %11, eozinofil: %3 olarak saptandı. Hastanın sulfasalazine tedavisi alması ve semptomların bu tedavinin başlanmasından belli bir süre sonra ortaya çıkması, uyumlu radyolojik ve laboratuvar bulguları göz önüne alınarak ilaca bağlı akciğer hastalığı düşünüldü ve sulfasalazine tedavisi kesildi ve ek tedavi verilmedi. Olgunun izleminde; ilaç kesildikten kısa bir süre sonra klinik yakınmaları kayboldu ve hemogramında eozinofilisi geriledi. Klinik takibinde bir ay sonra çekilen toraks BT’sinde lezyonların tamamen gerilediği görüldü (Şekil 3).

Şekil 1: Akciğer grafisinde bilateral üst alanlarda non homojen infiltrasyonlar.

Şekil 2: Torak BT daha çok üst loblarda olmak üzere her iki akciğerde sınırları tam olarak ayırt edilemeyen konsolidasyon alanları.

TARTIŞMA Sülfasalazin tedavisi verilen hastaların %20’sinden fazlasında bulantı kusma, deri döküntüleri, artralji ve ateş gibi önemli yan etkilere rastlanabilmektedir. Ciddi yan etkiler pulmoner toksisiteleri ve kan diskrazileridir (3,4). Sülfasalazine bağlı pulmoner komplikasyonlardan en sık görüleni eozinofilik pnömonidir. Klinik tablo ateş yüksekliği, akciğerlerde infiltrasyon ve/veya cilt döküntüsü ve/veya periferal eozinofili ile karakterizedir. Olguların genellikle 2–6 aylık bir ilaç kullanım öyküsü vardır. Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Şekil 3: Birinci ay kontrol toraks BT’de bilateral konsolidasyonların tamamen geriledi.

Sulfasalazine Bağlı Akciğer Hastalığı: Olgu Sunumu | Kasapoğlu ve ark.

Olgumuzda olduğu gibi hastaların %40’ında periferik kanda eozinofili görülür (5-8). Solunum fonksiyon testinde daha çok restriktif patern izlenmekle beraber, obstrüktif ve restriktif patern beraber saptanabilir. Olguların difüzyon kapasitesinde azalma izlenir (9). Radyolojik bulgular tipik olarak, bilateral, periferik yerleşimli, kötü sınırlı konsolidasyon alanlarından oluşmaktadır. Bu konsolidasyonlar olgumuzda olduğu gibi üst lob yerleşimi hâkimdir ve az sayıda olguda alt lob veya diffüz tutulum gözlenmiştir. Opasiteler bizim olgumuzda olduğu gibi sulfasalazine tedavisi kesilince regrese olur (10-12). Bronkoalvelolar lavaj sıvısının analizinde eozinofil veya lenfosit hâkimiyeti gözlenebilir (3). Olgumuzun yapılan BAL analizinde ise lenfosit ve nötrofil hâkimiyeti mevcuttu. Biyopsi materyallerinin çoğunda intertisyel pnömoni, fibrozis veya bronşiolitis obliterans gözlenirken bazı olgularda eozinofilik pnomoni veya ekstrensek allerjik alveoliti düşündüren bulgular izlenebilir (11,13). Olgularda ilaç kesildikten günler ve haftalar içerisinde klinik tablo hızlıca düzelmektedir. Steroid iyileşmeyi hızlandırmaktadır. Hastaların klinik takibinde olgumuzda olduğu gibi genellikle pulmoner hastalıkta tam rezolüsyon izlenir. Ancak interstisyel fibrozis gelişen olgular da nadir olarak bildirilmektedir (4,6,9). Sonuç olarak, ilaç toksisitesine bağlı akciğer hastalıkları artmaktadır. Akciğerlerde gelişen hasar ilerleyici ve fatal olabileceği için erken tanı önemlidir. İlaç tedavisi hikâyesi, yeni veya ilerleyici solunum şikâyetleri olan her hastada ilaç toksisitesi düşünülmelidir.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - U.S.K., İ.I., S.A.,P.A.G.,F.A.H.; Tasarım ve Dizayn U.S.K., İ.I., S.A.,P.A.G.,F.A.H.; Denetleme - U.S.K., İ.I., S.A.,P.A.G.,F.A.H.; Kaynaklar - P.A.G., İ.I., U.S.K.; Malzemeler - U.S.K., S.A.; Veri Toplama ve/veya İşleme P.A.G., İ.I.; Analiz ve/veya Yorum - F.A.H., S.A.; Literatür Taraması - P.A.G., U.S.K.; Yazıyı Yazan - U.S.K.; Eleştirel İnceleme - F.A.H., S.A.

KAYNAKLAR 1.

Watkinson G. Sulphasalazine: a review of 40 years’ experience. Drugs 1986; 32(Suppl 1):1–11.

Jones GR, Malone DN. Sulphalazine induced lung disease. Thorax 1972; 27:713-7. [CrossRef]

Parry SD, Barbatzas C, Peel ET, Barton JR. Sulphasalazine and lung toxicity. Eur Respir J 2002; 19:756-64. [CrossRef]

Yeşilova Z, Kantarcioğlu M, Erçin CN, Safalioğlu M, Kilciler G, Koç E, e al. Sulfasalazine-induced hypersensitivity: a case report of DRESS syndrome. Turk J Gastroenterol 2009; 20:298-9.

Ceyhan B. İnflamatuar barsak hastalığı ve akciğer tutulumu. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54:292-8.

Baillie J. Sulfasalazine and pulmonary infiltrates. Am J Gastroenterol 1984; 79:77.

Cooper JA Jr, White DA, Matthay RA. Drug-induced pulmonary disease. Part 2: Noncytotoxic drugs. Am Rev Respir Dis 1986;133:488-505.

Kim JH, Lee JH, Koh ES, Park SW, Jang AS, Kim D, et al. Acute eosinophilic pneumonia related to a mesalazine suppository. Asia Pac Allergy 2013; 3:136-9. [CrossRef]

Moss SF, Ind PW. Time course of recovery of lung function in sulphasalazine-induced alveolitis. Respir Med 1991; 85:73-5. [CrossRef]

10. Williams T, Eidus L, Thomas P. Fibrosing alveolitis, bronchiolitis obliterans, and sulfasalazine therapy. Chest 1982; 81:766-8. [CrossRef] 11. Topçu F, Akyıldız L. Nonkemoterapotik ilaçlara bağlı akciğer hastalıkları. In: Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya A, eds. Solunum Sistemi ve Hastalıkları Temel Başvuru Kitabı Cilt 2. İstanbul: İstanbul Tıp Kitabevi; 2010:2505-30. 12. Camus P, Piard F, Ashcroft T, Gal AA, Colby TV. The lung in inflammatory bowel disease. Medicine (Baltimore) 1993; 72:151-83. [CrossRef] 13. Ulubaş B, Sahin G, Ozer C, Aydin O, Ozgür E, Apaydin D. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia associated with sulfasalazine in a patient with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2004; 23:249-51.

www.respircase.com

Respir Case Rep 2015;4(1):13-18 DOI: 10.5505/respircase.2015.04695

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

RESPIRATORY CASE REPORTS

Fatma Tokgöz, Emine Aksoy, Yasemin Bodur, Tülin Sevim

Sık değişken immün yetmezlik (SDİY) immünglobulin üretiminde defekt ile karakterize, klinik önemi olan en sık primer immün yetmezliktir. Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar ve malignite insidansında artış ile seyreder. Akciğerde bronşektazi, interstisyel tutulum, nodüler oluşumlar, granülomatöz hastalık ve interstisyel pnömoniye neden olabilir. Öyküsünde pernisiyöz anemi, hashimato tiroiditi, 6 yıl önce tanı konulmuş mide karsinomu bulunan 31 yaşında erkek olgu kliniğimize başvurdu. Olguya gastrektomi uygulanmış, kür olmuş ve onkolojik takibinde ilk yılda akciğerde nodüller saptanarak kemoterapi uygulanmıştı. Kemoterapi sonrasında akciğer görüntülemelerinde yeni nodüller gelişmiş ve metastaz olduğu düşünülerek takibe devam edilmişti. Takiplerde nodüllere tanı amaçlı ileri merkeze yönlendirilmişti. Kliniğimizde çekilen tomografide nodüllerin yer değiştirdiği ve bronşektazilerin eşlik ettiği görüldü ve immünoglobulinlerinde düşüklük saptandı. SDİY tanısı konularak immünoloji bölümüne yönlendirildi. Nadir görülen, tanısı oldukça gecikmiş olan olgu, literatürler eşliğinde sunuldu. Anahtar Sözcükler: Bronşektazi, nodül, sık değişken immün yetmezlik.

Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul

Common variable immunodeficiency (CVID) is the most common clinically important primary immunodeficiency that is characterized by frequent bacterial infections, autoimmune diseases, and increased incidence of malignancy. CVID can cause bronchiectasis, interstitial involvement, nodular formations, granulomatous disease, and interstitial pneumonia. A 31-year-old male patient who had a history of pernicious anemia, Hashimoto's thyroiditis, and gastric carcinoma diagnosed six years ago, was admitted to our clinic. He had undergone gastrectomy and was cured. In the first year of follow-up in the oncology clinic, lung nodules were detected and chemotherapy was administered. After chemotherapy, new nodules were accepted as metastasis and he was referred to a tertiary center for diagnosis. We hospitalized the case for further investigation. The tomographic imaging showed remarkable bronchiectasis accompanied by multiple nodules that were migrating compared to the previous images. Serum immunoglobulin levels decreased and he was diagnosed with CVID. The case, rarely seen and diagnosed quite late, is presented in the light of the literature. Key words: Bronchiectasis, common variable immunodeficiency, nodule.

Department of Pulmonology, Süreyyapaşa Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 08.05.2014 Kabul tarihi (Accepted): 21.06.2014 İletişim (Correspondence): Fatma Tokgöz, Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul e-mail: fatmatokgoz86@gmail.com

Respiratory Case Reports

Sık değişken immün yetmezlik (SDİY) klinik olarak; rekürren bakteriyel solunum yolu ve gastrointestinal sistem enfeksiyonları, otoimmün hastalıklar, malignite insidansında artış ile seyreden heterojen bir sendromudur (1). Akciğerde bronşektazi, interstisyel tutulum, nodüler oluşumlar, granülomatöz hastalık ve interstisyel pnömoniye neden olabilir (2). Semptomların başlangıcından sonra tanı konulması 10 yıla kadar uzayabilir. Bu süre içinde hastaların sıklıkla birçok merkez ve bölümde tetkik edilme öyküleri mevcuttur (3,4).

OLGU Otuz bir yaşında erkek olgu, başka bir merkezde yapılan akciğer görüntülemelerinde saptanan multiple nodüller nedeniyle tanı amaçlı kliniğimize başvurdu. Yılda birkaç kez üst solunum yolu enfeksiyonu ve sinüzit geçirme öyküleri dışında aktif solunumsal yakınması yoktu. Fizik muayenesinde genel durumu iyi, solunum sistemi ve diğer sistem muayeneleri doğal, vital değerleri normal sınırlarda idi. Tam kan sayımında beyaz küre sayısı: 15.370/mm³, hemoglobin: 12,7 gr/dL, trombosit sayısı: 563.000/mm3 C-reaktif protein: 6,2 mg/L idi, biyokimyasal analizinde özellik yoktu. Posteroanterior (PA) akciğer grafide sağda daha belirgin olmak üzere bilateral alt alanlarda retiküler izlerde artış ve nodüler oluşumlar izlendi (Şekil 1).

Şekil 1: Başvuru PA akciğer grafisi.

Olgunun tıbbi dosyaları incelendi ve ayrıntılı anamnez alındı. İlk kez 7 yaşında B-12 vitamini eksikliği ve pernisiyöz anemi tanısı konulmuştu. Yirmi yaşında boyunda şişlik fark ederek başvurduğu bir merkezde hashimato tiroiditine bağlı hipotiroidi tespit edilmişti. Bundan 1 yıl sonra Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

kolelitiazis nedeniyle kolesistektomi operasyonu geçirmişti. Yirmi üç yaşında, birkaç ayda 15 kilo kaybı ve 1 ay süren diyare ile bir merkeze başvurmuştu. Endoskopik görüntülemesinde mide korpusunda vejetan ve nodüler karakterli lezyon izlenmiş ve biyopsiler adenokarsinom olarak raporlanmıştı. Tanı sonrası radikal total gastrektomi, distal pankreatektomi, ayrıca aksesuar dalak olduğu not edilerek splenektomi uygulanmıştı. Patoloji; tüm sınırları negatif taşlı yüzük hücreli komponent içeren yaygın damar invazyonu gösteren diffüz tip adenokarsinom olarak sonuçlanan olgu takip amaçlı onkoloji bölümüne yönlendirilmişti. Bu dönemde olgunun poliglanduler sendrom olduğu düşünülmüştü. Takibin 3. ayında çekilen batın manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) 1 cm’den küçük birkaç adet lenf nodülleri izlenerek endoskopi tekrarlanmış, özellik saptanmamıştı. Bir yıl sonra çekilen toraks bilgisayarlı tomografi (BT)’de bilateral akciğer parankiminde, en büyüğü 1,5 cm çaplı, bazallerde daha belirgin yaygın nodüler lezyonlar ve retikülonodüler infiltrasyonlar saptanarak, metastaz olarak değerlendirilmiş ve 6 kür 5 FU, farmorubisin, cisplatin ile kemoterapi verilmişti. Tedavinin bitiminde cisplatin ototoksisitesi gelişmişti. Pulmoner nodüller tedavi ile gerilemiş ancak kemoterapi sonlandırıldıktan 6 ay sonra yeni nodüllerin ortaya çıktığı görülmüştü. Bu lezyonlar gene metastaz olarak değerlendirilmiş, ancak tedavisiz klinik takip kararı alınmıştı. Takibinin 3. yılında aksiller lenfadenomegali için başka bir merkezde yapılan eksizyonel lenf nodu biyopsisinde inflamasyon bulguları saptanmıştı. Gastrektomi sonrası 6 yıl içinde 3 kez endoskopi uygulanmış, PET ve abdomen görüntülemeleri dışında 15 adet toraks BT çekilmişti. PET raporlarında akciğerdeki nodüllerde SuvMax 6–8 arasında değişen yüksek FDG tutulumları raporlanmıştı. Toraks BT’lerde nonspesifik infiltratif lezyonların dışında yeni gelişen/spontan gerileyen - boyutları değişen nodüller izlendiği not edilmişti (Şekil 2 a ve b). Onkoloji takiplerinde metastaz olduğu düşünülen, fakat klinik ve radyolojik takipleri metastaz ile uyumlu olmayan olgu ileri tetkik için kliniğimize yatırıldı. Bize gelmeden önce bir başka göğüs hastalıkları hastanesinde 1,5 cm boyutlu subplevral bir nodüle transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi denenmiş ama lezyondan materyal elde edilemediği not edilerek takibin devamı önerilmişti. Kliniğimizde çekilen toraks yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide (YÇBT) yaygın küçük bronşektazi ve buzlu cam alanları ve nodüller (Şekil 3 a, b ve c) görüldü.

Tanısı Oldukça Gecikmiş Bir Olgu: Sık Değişken İmmun Yetmezlik | Tokgöz ve ark.

lan kontrolünde PA akciğer grafisinde ve kliniğinde düzelme görüldü (Şekil 4).

Şekil 2a ve b: Başvurudan 1 yıl önce çekilmiş Toraks BT.

B12 vitamin eksikliği, hipotiroidi, gastroinestinal sistem karsinomu tanıları bulunan ve yılda birkaç kez solunum yolu enfeksiyon öyküleri olan olguda, immün yetmezlik olasılığı düşünülerek immünglobulinleri çalışıldı. IgG: 3,65 g/L (N: 7-16), IgM: 22,5 mg/dL (N: 40-320) IgA: 6,7 mg/dL (N: 70-470) saptandı. Klinik ve laboratuvar bulguları ‘Sık Değişken İmmün Yetmezlik’ (SDİY) ile uyumlu idi. Bronşektazi ve nodülleri bulunan olguya fiberoptik bronkoskopi, sağ orta lobdan bronkoalveoler lavaj (BAL) ve sağ 9. segmentten transbronşial biyopsi (TBB) yapıldı. BAL’da total hücre sayısı 960/mm³ idi. Hücre oranları makrofaj: %42, lenfosit: %35, nötrofil: %20, eozinofil %3 ve CD4/CD8 oranı 1,49 idi. Transbronşial biyopsi kronik iltihabi infiltrasyon ile uyumlu idi. Olgunun akciğer tutulumu ‘Sık Değişken İmmün Yetmezlik’e bağlı olarak değerlendirilerek immünoloji kliniğine yönlendirildi. İntravenöz immünoglobulin tedavisi başlandı. İki ay sonra yapı-

Şekil 3a, b ve c: Toraks YÇBT.

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

Şekil 4: IVIG tedavinin 2. ayında PA akciğer grafisi.

TARTIŞMA SDİY, yaklaşık 60 yıl önce tanımlanan, sebebi tam olarak açıklanamayan, immünglobulin üretiminde defekt ile karakterize, klinik önemi olan en sık primer immün yetmezliktir (1,5). Görülme sıklığı farklı serilerde değişmekle birlikte, ortalama 1/25.000-50.000 arasındadır (6-8). Tanı yaşı en sık 20–40 arasıdır ve 3–71 arasında geniş bir dağılım gösterir (1,9). Tanı konulması çocuklarda 2,5 yıl, yetişkinlerde 10 yıla kadar gecikebilir (6-8,10). Bu gecikmenin sık solunum yolu enfeksiyonları ve solunum yetmezliği gibi komplikasyonlar ile kadınlarda ortalama 55, erkeklerde 29 yaşında mortaliteye yol açabileceği bildirilmiştir (9). Sendrom en sık solunum yolu enfeksiyonları ile ortaya çıkar. Akciğer dışında karaciğer hastalıkları, malabsorbsiyon, otoimmün hastalıklar, lenfoid proliferasyon ve malignite sıklığı da artar (10). SDİY’de otoimmün hastalıklar %30 oranında bulunur. Otoimmün trombositopeni ve otoimmün hemolitik anemi dışında sıklık sırasına göre; otoimmün tiroid hastalığı vitiligo, pernisiyöz anemi, psöriazis, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus bildirilmiştir (11,12). Olgumuz 7 yaşında pernisiyöz anemi, 20 yaşında otoimmün tiroidit tanısı almıştı. Benign lenfoproliferasyon %40-50, lokal veya diffüz lenfadenopati %10-20 oranında iken malign hastalıklar olguların %15’inde görülebilmektedir (13). Lenfoproliferasyon ile ilişkili olarak lenfoma ve mide kanseri sıklığı artar (11). Olgumuza da 23 yaşında mide adenokarsinomu tanısı konulmuştu.

Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Kırk üç SDİY tanılı olgunun değerlendirildiği bir seride, ortalama tanı yaşı 19, tanı için geçen süre 12,5 yıl olarak bildirilmiştir. Hastalarda en sık sinüzit (%83), pnömoni (%83), gastrointestinal enfeksiyonlar (%70), akut otitis media (%49), bronşektazi (%50) olmak üzere kronik diyare, anemi, otoimmün trombositopenik purpura, astım ve alerjiye rastlanmış, 2 hastada malignite gelişmiştir (14). SDİY için tanı kriterleri 1999 yılında tanımlanmıştır; IgG’nin normal değerinin altında ve IgM ve IgA’dan en az birinin düşük olması, immün yetmezlik bulgularının 2 yaşından sonra başlamış olması, izohemaglutinin yokluğu, aşılara yetersiz immün cevap, hipogamaglobulinemiye yol açacak diğer nedenler ve sekonder nedenlerin dışlanmasıdır (15). Olgumuzun semptomları 7 yaşında başlamıştı, PPD: 0 mm idi ve IgG, A ve M değerleri düşüktü. SDİY’de; bronşektazi, granülomatöz hastalık, lenfositik interstisyel pnömoni, non-spesifik interstisyel pnömoni ve organize pnömoni gibi interstisyel akciğer tulumları, spontan gerileyen, yer değiştiren veya artan multiple nodüller, solunum fonksiyon parametrelerinde değişiklik görülebilir (3). Kırk altı SDİY olgusunun radyolojik değerlendirmesinde en sık nodüller (%83) ve buzlu cam dansiteleri (%60), ayrıca bronşektazi ve hava hapsi bulguları bildirilmiştir (16). Olgumuzun toraks YÇBT’sinde de benzer bulgular saptanmıştı. SDİY’de yaklaşık %10–20 oranında granülomatöz hastalık bildirilmiştir (17). Histolojik olarak lenfoproliferasyon ve granülomatöz hastalık bulguları birlikte bulunur ve granülomatöz-lenfositik interstisyel akciğer hastalığı (GLILD) olarak da adlandırılır. Görüntülemede alt lobu daha baskın tutan konsolidasyonlar, buzlu cam dansitesinde nodüller ve interlobuler septal kalınlaşmalar vardır. Sıklıkla hiler, aksiller, abdominal lenfadenopatiler ve hepatosplenomegali eşlik edebilir. GL-ILD bulunan SDİY olgularının prognozu daha kötüdür (1,18-20). Olgumuzun parankim lezyonlarında granülomatöz hastalık varlığını araştırmak üzere yapılan TBB’de granülom yapısına rastlanmamıştı. SDİY’de BAL’da interstisyel pnömoni gibi pulmoner tutulum varlığında lenfosit hâkimiyeti gibi değişiklikler olabilir (21). On altı SDİY olgusunda BAL bulgularının değerlendirildiği bir çalışmada BAL sıvısında CD4/CD8 oranı düşük olanlarda periferik kanda CD8’in yüksek olduğu, solunum fonksiyon parametrelerinin de daha kötü olduğu bildirilmiştir (22). Olgumuzun BAL sıvısı mix alveolit özelliğinde idi. Hastalığın primer tedavisi IV veya subkutan, 400-600 mg/kg başlangıç dozu ile aylık immünoglobulin replasmanıdır. Doz ayarlaması enfeksiyonu önlemeye yönelik

Tanısı Oldukça Gecikmiş Bir Olgu: Sık Değişken İmmun Yetmezlik | Tokgöz ve ark.

yapılır ve klinik bulgular, mevcut komplikasyonlar ve IgG düzeyleri ile hastaya göre düzenlenir (23,24). Olgumuz immünoloji bölümüne yönlendirilmiş ve IVIG tedavisi başlanmıştır. İki ay sonra kliniğimizde yapılan radyolojik değerlendirmesinde regresyon görülmüştür. Sonuç olarak; SDİY, erişkin göğüs hastalıkları klinik pratiğinde de akılda tutulması gereken bir hastalıktır. Hastadan ayrıntılı anamnez alınması, gerektiğinde tekrarlanması, daha önceki dosyalarının, geçirmiş olduğu tüm hastalıkların ayrıntılı irdelenmesi, tanıda en önemli adımıdır.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - F.T., E.A., Y.B., T.S.; Tasarım ve Dizayn - F.T., E.A., Y.B., T.S.; Denetleme - F.T., E.A., Y.B., T.S.; Kaynaklar -; Malzemeler - F.T., T.S.; Veri Toplama ve/veya İşleme F.T., T.S.; Analiz ve/veya Yorum - F.T., T.S.; Literatür Taraması - F.T., E.A., T.S.; Yazıyı Yazan - F.T., T.S.; Eleştirel İnceleme - E.A., T.S.

KAYNAKLAR 1.

Resnick ES, Moshier EL, Godbold JH, CunninghamRundles C. Morbidity and mortality in common variable immune deficiency over 4 decades. Blood 2012; 119:1650–7. [CrossRef]

Hampson FA, Chandra A, Screaton NJ, Condliffe A, Kumararatne DS, Exley AR, et al. Respiratory disease in common variable immunodeficiency and other primary immunodeficiency disorders. Clin Radiol 2012; 67:587– 95. [CrossRef]

Thickett KM, Kumararatne DS, Banerjee AK, Dudley R, Stableforth DE. Common variable immune deficiency: respiratory manifestations, pulmonary function and highresolution CT scan findings. QJM 2002; 95:655–62. Tam JS, Routes JM. Common variable immunodeficiency. Am J Rhinol Allergy 2013; 27:260–5. [CrossRef]

Fasth A. Primary immunodeficiency disorders in Sweden: cases among children, 1974–1979. J Clin Immunol 1982; 2:86–92.

Cunningham-Rundles C. Clinical and immunologic analyses of 103 patients with common variable immunodeficiency. J Clin Immunol 1989; 9:22–33. [CrossRef]

10. Blore J, Heaney MR. Primary antibody deficiency and diagnostic delay. BMJ 1989; 298:516–7. [CrossRef] 11. Cunningham-Rundles C, Bodian C: Common variable immunodeficiency: clinical and immunological features of 248 patients. Clin Immunol 1999; 92:34-48. [CrossRef] 12. Boileau J, Mouillot G, Gerard L, Carmagnat M, Rabian C, Oksenhendler E, et al. Autoimmunity in common variable immunodeficiency: correlation with lymphocyte phenotype in the French DEFI study. J Autoimmun 2011; 36:25-32. [CrossRef] 13. Wehr C, Kivioja T, Schmitt C, Ferry B, Witte T, Eren E, et al. The EUROclass trial: defining subgroups in common variable immunodeficiency. Blood 2008; 111:77-85. [CrossRef] 14. Ramírez-Vargas N, Arablin-Oropeza SE, Mojica-Martínez D, Yamazaki-Nakashimada MA, de la Luz García-Cruz M, Terán-Juárez LM, et al. Clinical and immunological features of common variable immunodeficiency in Mexican patients. Allergol Immunopathol (Madr) 2014; 42:235-40. [CrossRef] 15. Conley ME. Diagnostic guidelines - An International Consensus document. Clin Immunol 1999; 93:189. 16. Tanaka N, Kim JS, Bates CA, Brown KK, Cool CD, Newell JD, et al. Lung diseases in patients with common variable immunodeficiency: chest radiographic, and computed tomographic findings. J Comput Assist Tomogr 2006; 30:828-38. [CrossRef] 17. Ardeniz O, Cunningham-Rundles C. Granulomatous disease in common variable immunodeficiency. Clin Immunol 2009; 133:198–207. [CrossRef]

Cunningham-Rundles C. The many faces of common variable immunodeficiency. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012:301-5.

18. Torigian DA, LaRosa DF, Levinson AI, Litzky LA, Miller WT Jr. Granulomatous-lymphocytic interstitial lung disease associated with common variable immunodeficiency: CT findings. J Thorac Imaging 2008; 23:162–9. [CrossRef]

Chapel H, Lucas M, Lee M, Bjorkander J, Webster D, Grimbacher B, et al. Common variable immunodeficiency disorders: division into distinct clinical phenotypes. Blood 2008; 112:277–86. [CrossRef]

19. Park JH, Levinson AI. Granulomatous-lymphocytic interstitial lung disease (GLILD) in common variable immunodeficiency (CVID). Clin Immunol 2010; 134:97–103. [CrossRef]

Stray-Pedersen A, Abrahamsen TG, Froland SS. Primary immunodeficiency diseases in Norway. J Clin Immunol 2000; 20:477–85.

20. Bates CA, Ellison MC, Lynch DA, Cool CD, Brown KK, Routes JM. Granulomatous-lymphocytic lung disease shortens survival in common variable immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:415-21. [CrossRef]

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

21. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006; 28:364-9. [CrossRef] 22. Gregersen S, Holm AM, Fevang B, Ueland T, Sikkeland LI, Aaløkken TM, et al. Lung disease, T-cells and inflammation in common variable immunodeficiency disorders. Scand J Clin Lab Invest 2013; 73:514-22. [CrossRef]

transplantation in adults with common variable immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 2011; 128:1371-4. [CrossRef] 24. Lucas M, Lee M, Lortan J, Lopez-Granados E, Misbah S, Chapel H. Infection outcomes in patients with common variable immunodeficiency disorders: relationship to immunoglobulin therapy over 22 years. J Allergy Clin Immunol 2010; 125:1354–60. [CrossRef]

23. Rizzi M, Neumann C, Fielding AK, Marks R, Goldacker S, Thaventhiran J, et al. Outcome of allogeneic stem cell

Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Respir Case Rep 2015;4(1):19-23 DOI: 10.5505/respircase.2015.66588

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

RESPIRATORY CASE REPORTS

Gülistan Karadeniz,1 Özlem İnce,2 Dilek Gündüz,2 Zehra Yaşar,3 Melike Demir4

Sarkoidoz etyolojisi bilinmeyen, dokularda nonkazeifiye granülomatöz reaksiyon ile karakterize multisistemik bir hastalıktır. Löfgren sendromu ise ateş, artrit ve/veya artralji, eritema nodozum ve bilateral hiler lenfadenopati ile karakterize akut sarkoidoz tablosudur. Klinik olarak akciğer bulguları tabloya hakim olsa da giderek artan sıklıkta romatolojik bulguların ön planda olduğu sarkoidoz olguları bildirilmektedir. Bu yazıda bilateral ayak bileklerinde artrit ile başlayan Löfgren Sendromu tanısı konan bir bayan olgu sunulmuştur.

Sarcoidosis is a multisystem disease that is characterized by non-caseating granulomatous reaction with unknown etiology. Lofgren's syndrome is an acute form of sarcoidosis, characterized by fever, arthralgia and/or arthritis, erythema nodosum, and bilateral hilar lymphadenopathy. Although lung symptoms are clinically dominant, there are an increasing number of cases with dominant rheumatologic symptoms. Herein, we reported a female patient who was diagnosed as Lofgren's syndrome presenting with bilateral ankle arthritis.

Anahtar Sözcükler: Löfgren sendromu, akut sarkoidoz, artrit.

Key words: Lofgren’s syndrome, acute sarcoidosis, arthritis.

Sarkoidoz dokularda nonkazeifiye granülomlar ile karakterize etiyolojisi bilinmeyen multisistemik bir hastalıktır (1). Sıklıkla lenf bezleri, akciğer, cilt ve göz lezyonlarıyla ortaya çıkmaktadır. Bunun yanında romatolojik bulguların ön planda olduğu sarkoidoz olguları da bildirilmiştir (1-4).

Löfgren sendromu ateş, artrit ve/veya artralji, eritema nodozum (EN) ve bilateral hiler lenfadenopati ile karakterize, benign seyirli bir akut sarkoidoz tablosudur. Biz de romatolojik yakınmalar ile başlayan nadir görülen Löfgren sendromu olgumuzu literatür eşliğinde tartışmak istedik.

Şifa Üniversitesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir Şifa Üniversitesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir 3 Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Bolu 4 Dicle Üniversitesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Diyarbakır 2

Department of Chest Disease, Şifa University, İzmir, Turkey Department of Radiology, Sifa University, İzmir, Turkey 3 Department of Chest Disease, Abant İzzet Baysal University, Bolu, Turkey 4 Department of Chest Disease, Dicle University, Diyarbakır, Turkey 2

Başvuru tarihi (Submitted): 27.04.2014 Kabul tarihi (Accepted): 10.06.2014 İletişim (Correspondence): Gülistan Karadeniz, Şifa Üniversitesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir e-mail: drglstn35@gmail.com

Respiratory Case Reports

OLGU Elli sekiz yaşında bayan hasta ayak bileklerinde ağrı ve şişlik yakınmaları ile hastanemize başvurdu. On gün önce topuk ağrısı şeklinde başlayan şikâyetine, ayak bileklerindeki ağrıyla birlikte şişlik, ateş yüksekliği, kilo kaybı ve halsizlik eklendiği öğrenildi. Özgeçmişinde multinodüler guatr nedeniyle levotiroksin sodyum (50 mg/gün) kullanan hastanın, soy geçmişinde babada akciğer kanseri öyküsü mevcuttu. Fizik muayenesinde ateşi ve taşikardisi vardı. Solunum sistemi muayenesinde solunum sesleri normal olup bilateral ayak bileklerinde şişlik, ısı artışı, kol ve bacaklarda eritema nodozum ile uyumlu olan hiperemik, ağrılı, ciltten kabarık en büyüğü 2x2 cm çapında lezyonlar izlendi. Yapılan laboratuvar incelemede; lökosit 7100/mm3, hemoglobin 12,7g/dl, trombosit 3 210.000/mm , sedimantasyon 49 mm/saat, tam idrar tetkiki normal olup üre 27mg/dl, kreatinin 0,5mg/dl, kalsiyum 8,7mg/dl, albumin 3,9gr/dl, total protein 6,5gr/dl, ürik asit 3,8mg/dl, SGOT 41U/L, SGPT 44U/L olarak bulundu. Anjiyotensin konverting enzim (ACE) 37,8 U/L (N:8-52), Romatoid Faktör 7,9 IU/ml (0-14), ANA: (-), C-Reaktif Protein: 5,38mg/dl idi. Akciğer grafisinde bilateral hiler dolgunluk izlenirken (Şekil 1); ayak, diz ve pelvis grafileri normaldi. Solunum fonksiyon testinde FEV1: 2,91 L (%103), FVC: 3,59 L (%109), FEV1/FVC %81 idi. Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT); hiler ve mediastinal çok sayıda konglomere yapıda en büyüğü 22 mm çaplı lenfadenopatiler, akciğer parankiminde sağ parahiler ve sağ akciğer alt lob laterobazal kesimde buzlu cam dansitesinde yumuşak vasıflı infiltratif dansite değişiklikleri tespit edildi (Şekil 2 ve 3). Endobronşial ultrasonografi (EBUS) ile transbronşial ince iğne aspirasyon biyopsi sonucunda granülomatöz yangı (nonkazeifiye granülom yapıları) izlendi. Bronkoalveoler lavaj (BAL) sıvısında CD4: 84, CD8: 10, CD4/CD8: 8,4 bulundu. BAL ve bronkoskopik aspirasyon örneklerinde asidorezistan basil (ARB) görülmedi. Göz konsültasyonunda; presbiyopi dışında patoloji izlenmedi. Evre-2 akut sarkoidoz-Löfgren sendromlu olgumuza 2 hafta nonspesifik antibiotik ve 4 hafta nonsteroid antiinflamatuar tedavi verildi. Şikâyetleri gerileyen hasta takip edilmekte olup çekilen kontrol Toraks BT’de (Şekil 4 ve 5) tam remisyon izlendi.

bilinmemektedir. Genetik olarak yatkın bireylerde bilinmeyen bir antijenle maruziyet sonrası aşırı granülamatöz reaksiyon sonucu oluşur (7). Sarkoidozun klinik prezentasyonu ve seyri çok değişkendir. Hastaların üçte ikisi asemptomatiktir ve genellikle rutin kontroller sırasında çekilen akciğer filminde bilateral hiler lenfadenopatilerin görülmesiyle tanı konur (8). Ancak

Şekil 1: Akciğer grafisinde bilateral hiler dolgunluk.

Şekil 2: Toraks BT kesitinde hiler, subkarinal lenfadenopatiler.

TARTIŞMA Sarkoidoz her yaşta ve her iki cinsiyette görülmekle birlikte yetişkinlerde ve kadınlarda daha sıktır. Yetişkinlerde en sık 20-40 yaş arası görülür ve 50 yaş üstünde kadınlarda ikinci bir pik yapar (5,6). Sarkoidozun kesin etyolojisi Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Şekil 3: Toraks BT kesitinde akciğer parankiminde infiltratif değişiklik.

Artirit ile Başlayan Akut Sarkoidoz Olgusu: Löfgren Sendromu | Karadeniz ve ark.

bizim olgumuzda olduğu gibi ateş, eritema nodozum, artrit gibi bulgularla seyreden ve Löfgren Sendromu adı verilen akut bir tablo da olabilir (9). Neredeyse vücuttaki tüm organlar tutulabilir. Klinik belirtiler hastalığın süresine, tutulan organa, tutulumun yaygınlığına ve granülomatöz olayın aktivitesine bağlıdır. Sarkoidozlu olgular klinik şikayetler açısından değerlendirildiğinde en sık tutulan organ akciğer (%90-95) olduğu için olguların büyük çoğunluğu solunumsal şikayetler ile başvurur (1,5,6). En sık görülen solunumsal belirtiler nefes darlığı, öksürük ve göğüs ağrısıdır ve olguların 1/2-1/3’ünde görülür. Bunun yanı sıra ateş, halsizlik ve kilo kaybı gibi sistemik semptomlar da hastalığın üçte birinde görülebilmektedir (5). Sarkoidozda akciğer grafisinde hiler LAP dışında parankimal nodüller, plevral efüzyon, atelektazi, bronşektazi izlenebilir (1-3). Granülomatöz inflamasyon, akciğerde her yerde gelişebilirse de en sık görüldüğü yerler üst bronşial ağaç, interlobüler septalar ve subplevral alanlardır. Sarkoidoz seyrinde %30-35 oranında cilt bulguları görülebilir (10,11). Her türlü cilt tutulumuna rastlanabilir. Eritema nodozum en sık görülen cilt lezyonudur. Sarkoidozda görülen diğer cilt lezyonları lupus pernio, plaklar, makülopapüler döküntüler, derialtı nodüller ve hipo-hiperpigmente lezyonlardır (12). Göz tutulumu sarkoidozun seyrinde %16-25 oranında görülebilir. Sarkoidozlu her hastanın rutin göz muayenesi yapılması gerekir. Gözün her tabakası tutulabilirse de en sık üveit görülür (12). Sarkoidozlu olguların %20-25’inde romatolojik bulgular tabloya hakimdir (9,10). Sarkoidozlu olgularda izlenen romatolojik bulgular akut ve kronik artrit, akut miyozit, kronik miyopati, kas nodülleri, kemikte kist oluşumu şeklinde özetlenebilir (9,10). Hiler LAP, ateş, eritema nodozumla seyreden Löfgren Sendromlu hastaların hemen hemen tamamında eklem bulguları tabloya hakimdir. Hastalarda genellikle bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben topuk ağrısı şeklinde entesopatiye ait semptomlarla birlikte, eklemde ağrı şişlik ve kızarıklık izlenebilir. Simetrik ve gezici tarzda ortaya çıkan artrit sarkoidozda ilk semptom olarak izlenebilir. Ayak bileği ve diz en sık tutulan eklemlerdir. Diğer eklemlerin tutulumu oldukça seyrek olup simetrik poliartrit şeklindedir (9,10). Löfgren sendromunda eklem bulguları genellikle 4-6 hafta içinde kendiliğinden gerileyebilir (9). Sıklıkla görülen laboratuvar bulguları lenfopeni, hafif eozinofili, sedimantasyon artışı, hiperglobulinemi, cilt anerjisi, hiperkalsemi ve hiperkalsiüridir. Serum ACE

düzeyi hastaların 2/3’ünde yüksektir, ancak hastalığa spesifik değildir, hastalık aktivitesini gösterir (13). Sarkoidozda bronkoalveolar lavajda lenfosit yüzdelerinde ve CD4/CD8 oranlarında artış gösterilmiştir. Olgumuzda olduğu gibi CD4/CD8 oranının 3,5 ve üzerinde olması sarkoidozu destekler, ancak tek başına tanı için spesifik bir bulgu değildir (14). Akut sarkoidozda, eritrosit sedimantasyon hızı ve C-Reaktif Protein (CRP) değerleri yüksektir. Romatoid Faktör (RF) pozitifliği akut sarkoidozda %15 oranında bildirilmiştir (9).

Şekil 4: Kontrol Toraks BT mediastinal kesit.

Şekil 5: Kontrol Toraks BT parankim penceresinden kesit.

Sarkoidozda tanı; uyumlu klinik ve radyolojik bulgular varlığında biyopside kazeifikasyon nekrozu içermeyen granülomların gösterilmesi ve benzer tabloya yol açabilecek mikobakteriler, mantar enfeksiyonları ve maligniteler gibi diğer nedenlerin ekarte edilmesiyle konur (15). Ateş, artrit, eritema nodozum ve akciğer grafisinde bilateral hiler lenfadenopatiyle karakterize Löfgren sendromu varsa doku tanısı gerekmez (16). Löfgren sendromu ilk olarak 1952 yılında Löfgren tarafından sarkoidozun iyi seyirli bir formu olarak tanımlanmıştır ve genellikle bir yıl içinde kendini sınırlayan bir tablodur (17).

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

Scadding isimli araştırmacı, akciğer grafisinde görülen değişikliklere göre, sarkoidozu dört evreye ayırmıştır (Tablo 1)(18).

Ambrósio C, Malcata A. Lofgren syndrome: the relevance of the chest X-ray. Acta Reumatol Port 2009; 34(2B):426-30.

Byun CW, Yang SN, Yoon JS, Kim SH. Lofgren’s syndrome-acute onset sarcoidosis and polyarthralgia: a case report. Ann Rehabil Med 2013; 37:295-9. [CrossRef]

Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, Baughman R, Cordier JF, du Bois R, et al. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16:149-73.

Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, Rossman MD, Yeager HJr, Bresnitz EA, et al; Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis (ACCESS) research group. Clinical characteristics of patient in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1885-9.

Chen ES, Moller DR. Etiology of sarcoidosis. Clin Chest Med 2008; 29:365–77. [CrossRef]

Moller DR. Systemic Sarcoidosis. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM, eds. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Third ed. NewYork: McGraw-Hill; 1998:1055-68.

Mana J, Vaquero GC, Montero A, Salazar A, Marcoval J, Valverde J, et al. Löfgren’s syndrome revisited: a study of 186 patients. Am J Med 1999; 107:240-5.

Tablo 1. Sarkoidozda akciğer grafisi bulgularına göre Scadding evrelemesi

Evre 0 Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4

Normal Bilateral hiler adenopati, normal akciğer parankimi Pulmoner infiltrasyonla birlikte hiler adenopati Hiler adenopati olmaksızın pulmoner infiltrasyon Pulmoner fibrozis

Sarkoidoz tedavisi; etyolojinin bilinmemesi, spontan remisyon nedeniyle tüm hastalara tedavi gerekmemesi ve uygulanan tedavilerin hastalığı ortadan kaldırmayıp sadece semptomların kontrolünü sağlıyor olması nedeniyle tartışmalıdır (19). Steroid tedavisi verilen hastalarda nüksler çok sık görülerken, tedavi almayan olgularda çok nadirdir (20). Mutlak tedavi endikasyonları ise; kardiyak ve nörolojik tutulum, hiperkalsemi ve lokal tedaviye yanıt vermeyen göz tutulumudur. Olgumuzda romatolojik yakınmalar ile başlayıp sonrasında Löfgren sendromu kliniği oluşmuştur. Literatür ile uyumlu olarak topuk ağrısı ve bilateral ayak bileklerinde artriti olan hasta nonsteroid antiinflamatuar tedavi ile 4-5 haftada düzelmiştir. Hasta tam remisyonda olarak takip edilmektedir.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - G.K., Ö.İ., D.G., Z.Y., M.D.; Tasarım ve Dizayn G.K., Ö.İ., D.G., Z.Y., M.D.; Denetleme - G.K., Ö.İ., D.G., Z.Y., M.D.; Kaynaklar - G.K., D.Z., Z.Y.; Malzemeler - G.K., Ö.İ.; Veri Toplama ve/veya İşleme - G.K., Ö.İ.; Analiz ve/veya Yorum - G.K., M.D.; Literatür Taraması G.K., D.G.; Yazıyı Yazan - G.K., M.D., Ö.İ., Z.Y.; Eleştirel İnceleme - G.K., M.D., D.G.

KAYNAKLAR 1.

Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med 1997; 336:1224-34. [CrossRef]

Tejera Segura B, Holgado S, Mateo L, Pego-Reigosa JM, Carnicero Iglesias M, Olivé A. Löfgren syndrome: a study of 80 cases. Med Clin (Barc) 2014; 143:166-9. [CrossRef]

Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

10. Mitchell DN. Sarcoidosis with skeletal involvement. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. Hong Kong: Mosby Year Book Europe Ltd; 1994: 1-37. 11. Mana J, Marcoval J, Graells J, Salazar A, Peyri J, Pujol R. Cutaneous involvement in sarcoidosis. Relationship to systemic disease. Arch Dermatol 1997; 133:882-8. [CrossRef] 12. Judson MA. Sarcoidosis: clinical presentation, diagnosis and approach to treatment Am J Med Sci 2008; 335:2633. [CrossRef] 13. Crystal RG. Sarcoidosis. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th Ed. Newyork: Mc Graw-Hill; 2001; 1969-74. 14. Marruchella A, Tondini M. Reliability of bronchoalveolar lavage in the routine clinical assessment of patients with sarcoidosis. A retrospective analysis. Panminerva Med 2002; 44:257-60. 15. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007; 357: 2153-65. [CrossRef] 16. Judson MA. The diagnosis of sarcoidosis. Clin Chest Med 2008; 29:415-27. [CrossRef] 17. Milman N, Selroos O. Pulmonary sarcoidosis in the Nordic countries 1950-1982. II. Course and prognosis. Sarcoidosis 1990; 7:113-8

Artirit ile Baล layan Akut Sarkoidoz Olgusu: Lรถfgren Sendromu | Karadeniz ve ark.

18. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:73655.

19. Baughman RP, Lower EE. Therapy for sarcoidosis. Eur Respir Mon 2005; 32:301-15. 20. Gottlieb JE, Israel HL, Steiner RM, Triolo J, Patrick H. Outcome in sarcoidosis. The relationship of relapse to corticosteroid therapy. Chest 1997; 111:623-31. [CrossRef]

www.respircase.com

Respir Case Rep 2015;4(1):24-28 DOI: 10.5505/respircase.2015.64326

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

RESPIRATORY CASE REPORTS

Tayfun Çalışkan,1 Oğuzhan Okutan,1 Ufuk Berber,2 Yasin Uyar,1 Ömer Ayten,1 Faruk Çiftçi,1 Zafer Kartaloğlu1

Pulmoner alveoler mikrolitiyazis (PAM), küresel kalsiyum fosfat taşlarının (mikrolit) intra-alveoler birikimi ile karakterize nadir görülen diffüz bir akciğer hastalığıdır. Hastalık bir kaç ülkede, özellikle de Türkiye, İtalya ve Japonya'da sık görülmektedir. Hastaların çoğunun tanı konduğu anda hiçbir şikâyeti olmadığından, hastalık genellikle bizim olgumuzda olduğu gibi diğer nedenlerle çekilen akciğer grafisi sırasında tesadüfen teşhis edilir. SLC34A2 gen mutasyonları PAM neden olabilir. PAM’in karakteristik radyolojik bulguları genellikle orta ve alt zonlarda saptanan bilateral ince kum benzeri mikronodüllerdir. Her ne kadar birçok yazar, tipik radyolojik paternin çoğu durumda akciğer biyopsisi ihtiyacını ortadan kaldırdığını iddia etse de, akciğer biyopsisi PAM tanısının doğrulanması için en kesin tanısal prosedürdür. Hastalık için herhangi bir bilinen etkin bir tedavi yoktur. Biz, patolojik olarak tanı konan PAM olgusunu, literatür eşliğinde sunuyoruz.

Pulmonary alveolar microlithiasis (PAM) is a rare diffuse lung disease characterized by intra-alveolar accumulation of spherical calcium phosphate concretions (microliths). The disease predominates in a few countries, particularly Turkey, Italy, and Japan. Since most of the patients have no symptoms at the time of diagnosis, the disease is usually diagnosed incidentally during pulmonary radiography for other reasons, as in the current case. The SLC34A2 gene mutations can cause PAM. Characteristic radiographic findings of PAM consist of bilateral, fine, sand-like micronodules typically in the middle and lower zones. Although many authors argue that the typical radiological pattern precludes the requirement for a lung biopsy in most cases, it remains the most definitive procedure for confirmation of PAM. There is no known effective treatment for the disease. We present a case of pathologically diagnosed PAM with a review of the literature.

Anahtar Sözcükler: Pulmoner alveoler mikrolitiyazis, kalsifikasyon, mikrolit.

Key words: Pulmonary alveolar microlithiasis, calcification, microlith.

GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Servisi, İstanbul 2 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Patoloji Servisi, İstanbul

Department of Pulmonology, GMMA Haydarpaşa Training Hospital, İstanbul, Turkey 2 Department of Pathology, GMMA Haydarpaşa Training Hospital, İstanbul, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 02.05.2014 Kabul tarihi (Accepted): 04.06.2014 İletişim (Correspondence): Tayfun Çalışkan, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Servisi, İstanbul e-mail: drtcaliskan@yahoo.com

Respiratory Case Reports

Pulmoner alveoler mikrolitiyazis (PAM), nadir görülen, kalsiyum fosfat içeren mikrolitlerin intraalveoler birikimi ile karakterize otozomal resesif bir hastalıktır (1). İlk olgu 1918 yılında Harbitz tarafından bildirilmiş olup, Ludwing Phur tarafından 1933 yılında PAM olarak isimlendirilmiştir (2,3). Bugüne kadar 800’e yakın olgu tanımlanmıştır ve Türkiye, Japonya ve İtalya gibi ülkelerde sık görülmektedir (4). Sodyum bağımlı fosfat taşıyıcıyı kodlayan SLC34A2 genindeki mutasyonunun, hastalığın gelişiminden sorumlu olduğu düşünülmektedir (5). Sporadik veya ailesel olgular bildirilmiştir (6). Hastaların çoğunluğu asemptomatik olup, tesadüfen çekilen akciğer grafilerindeki ‘kum fırtınası görünümü’ nedeniyle tanı konmaktadır (1). Hastalık, kronik ilerleyici bir seyre sahiptir ve akciğer fonksiyonlarındaki kayıp yavaş olur. Tüm yaş gruplarında görülebilen hastalığa, genellikle 35 yaş civarında tanı konmaktadır (1). Tanısı, tipik radyolojik bulgular ve/veya histolojik inceleme ile konmaktadır. Halen, akciğer transplantasyonu dışında etkili bir tedavisi yoktur (7).

OLGU Yirmi bir yaşında erkek hasta, göğüs kafesinde şekil bozukluğu şikâyeti ile göğüs cerrahisi servisine başvurmuş. Çekilen akciğer grafisinde her iki akciğerde saptanan yaygın nodüler görünüm nedeniyle kliniğimize sevk edilmiş. Soy geçmişinde ve özgeçmişinde özellik saptanmadı. Beş paket/yıl sigara kullanımı hikâyesi vardı. Hasta, mesleki veya iç ortam maruziyeti olmadığını ifade etti. Mesleği, elektrik teknisyenliği idi. Hastanın TA: 110/70 mmHg, N: 88/dk, A: 36,7ºC ve SpO2: %96 (oda havasında) olarak ölçüldü. Hastanın fizik muayenesinde sol infraskapüler alanda ince inspiratuvar raller duyuldu. Biyokimya incelemesinde; WBC: 4,95x106/µL, Hg: 10,3 g/dL, Htc: %34,1, RDW: 20,2, TİT: normal, sedimantasyon: 14 mm/saat, serum ACE: 37 U/L, idrarda kalsiyum: 0,05 mg/dL saptandı. Hastanın elektrolit seviyeleri, kalsiyum fosfat ve alkalen fosfataz ölçümü normal idi. Hastanın PA akciğer grafisinde her iki akciğer alt ve orta zonlarda yaygın nodüler dansite artımları izlendi (Şekil 1). Hastanın spirometrisinde; FEV1: %105, FVC: %107, FEV1/FVC: %82 ve karbonmonoksit diffüzyon testinde; DLCO: %67 ve DLCO/VA: %70 ölçüldü. Çekilen toraks yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT)’de; her iki akciğer alt loblarda, sağda orta lobda ve solda linguler segmentlerde daha yaygın olmak üzere üst lob anterior segmentlerde de belirgin izlenen interlobüler septalarda düzensiz kalınlaşmalar, özellikle subplevral alanlarda intralobüler interstisyumda kalınlaşma, paramediastinal subkostal plevral yüzeylerde milimetrik boyutlu yer yer Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

kalsifikasyon odakları içeren tek sıralı ve özellikle üst lob anterior segmentlerde tabakalı görünüm, her iki akciğerde özellikle alt loblarda sentriasiner silik sınırlı nodüller ve sol alt lob posterobazal segmentte silik sınırlı asiner yer yer birleşme eğilimi gösteren buzlu cam dansitesinde nodüler görünümler izlendi (Şekil 2). Tüm vücut kemik sintigrafisinde (Tc 99m); bazal kesimlerde daha belirgin olmak üzere her iki akciğerde diffüz artmış aktivite tutulumları izlendi (Şekil 3). Hastanın ekokardiyografisi normal sınırlarda olup, triküspit yetmezliği olmadığından pulmoner arter basıncı (PAB) ölçülemedi. Hastaya bronkoskopi yapıldı ve sağ akciğer orta lobdan bronkoalveoler lavaj (BAL) ve lateral segmentten transbronşiyal biyopsi alındı. Bronş lavajında aside rezistan bakteri (ARB) negatif bulundu. BAL yayma incelemesi; malignite yönünden negatif, sitolojik bulgular alveoler mikrolitiyazis ile uyumludur ve biyopsisi; histolojik bulgular alveoler mikrolitiyazis ile uyumludur olarak raporlandı (Şekil 4). Bu radyolojik bulgular ve histopatolojik inceleme sonucu PAM tanısı kondu. Hastaya tedavi başlanmadı ve kontrole gelmek üzere taburcu edildi.

Şekil 1: PA akciğer grafisinde her iki akciğer alt-orta zonda daha belirgin mikronodüler dansite artımları.

TARTIŞMA PAM, her iki akciğerde yaygın intraalveoler sferik kalsiyum ve fosfat birikmesi ile karakterize, nadir görülen kronik bir akciğer hastalığıdır (8). Hastalığın kesin etyoloji ve patogenezi bilinmemektedir. Beş yüz yetmiş altı hastayı içeren bir derlemede, hastaların %42,7’sinin Avrupa ve % 40,6’sının Asya kökenli olduğu bildirilmiştir (9). Hastalık İtalya ve Türkiye’de sık görülmektedir (10). Tüm yaş grup-

Pulmoner Alveoler Mikrolitiyazis: Olgu Sunumu| Çalışkan ve ark.

larında görülebilir, ancak hastalığa tanı genellikle doğumdan itibaren 40 yaşına kadar konmaktadır (10). Hastaların uzun süre asemptomatik olması nedeniyle tanıda gecikmeler görülebilmektedir. Hastalık genel olarak erkeklerde biraz daha sık görülmektedir, ancak ailesel olgularda kadınlarda görülme oranı daha yüksek saptanmıştır (10). Hastamız da erkek olup, herhangi bir solunumsal şikâyeti yoktu ve göğüs deformitesi nedeniyle çekilen akciğer grafisinde radyolojik lezyonlar nedeniyle kliniğimize başvurmuştu. Hastalığın kardeşlerde veya ikizlerde görülmesi, ailesel olguların varlığı, oluşumunda genetik faktörlerin rol alabileceğini düşündürmektedir (10,11). Bildirilen PAM olgularının %36-61’i ailesel olgulardır. Herediter hastaların 1/3’ünde otozomal resesif geçiş söz konusudur (1).

Şekil 2: Toraks YRBT’de her iki akciğerde yaygın kalsifik mikronodüller.

Her ne kadar PAM etyolojisi bilinmiyorsa da, tip IIb sodium bağımlı fosfat taşıyıcısını kodlayan SLC34A2 genindeki mutasyonların, hastalıktan sorumlu olabileceği düşünülmektedir (12). SLC34A2, akciğerlerde ve sadece tip II alveolar hücrelerde eksprese edilmektedir. Bu genetik mutasyon sonucunda, hücrelerin fosfat alımında azalma meydana gelir ve sonrasında ekstraselüler sıvıdaki fosfat ve kalsiyum şelasyonu ile intraalveoler mikrolitler meydana gelmektedir (1). Tanı konduğunda olguların yaklaşık yarısı asemptomatiktir (9). Bu hastalığın temel özelliği, radyolojik bulguların belirgin olmasına rağmen klinik olarak semptomların az görülmesidir. Semptomatik hastalarda kuru öksürük ve nefes darlığı en sık şikâyetlerdir. İleri dönemde pulmoner fibrozis, solunum yetmezliği veya kor pulmonaleye bağlı sağ kalp yetmezliği bulguları ortaya çıkmaktadır (13,14). Hastaların fizik muayenesinde oskültasyonda bilateral infraskapüler alanlarda inspiratuvar raller duyulabilir. Ayrıca inspeksiyonda çomak parmak ve siyanoz saptana-

bilir. Hastanın muayenesinde; inspeksiyonda pektus karinatum ve oskültasyonda sol infraskapüler alanda inspiratuvar raller duyuldu. PAM’da spirometride temel saptanan bozukluk restriktif tip bozukluktur (8). İleri evrelerde O2 difüzyon kapasitesinde azalma, hipoksemi, PaCO2 yüksekliği, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale görülebilir. Hastanın spirometrisinde bozukluk saptanmadı, ancak DLCO ve DLCO/VA değerleri düşük ölçüldü. PAM’de serum kalsiyum, serum fosfat, hepatik, renal ve paratiroid fonksiyonlarını içeren rutin kan testleri normaldir (4). Hastaların serum sürfaktan protein A ve sürfaktan protein D düzeylerinde artış saptanabilir ve bunlar hastalığın aktivitesini ve ilerlemesini takip için kullanılabilir (15,16). Hastanın tam kan tahlilinde anemi saptandı. MCV: 58,8 (düşük) ve RDW yüksek olması nedeniyle demir eksikliği anemisi tanısı kondu. Hastanın sedimantasyon, elektrolit seviyeleri, serum kalsiyum, idrar kalsiyum, serum ACE, serum fosfat ve alkalen fosfataz ölçümü normaldi. PAM’de akciğer grafisinde özellikle orta ve alt zonlarda 1-3 mm çaplı, ince kum tanesi şeklinde mikronodüller izlenir (17). Bu görünüme ‘kum fırtınası’ adı verilmektedir (18). Kalsifikasyonlar çok yoğun olduğunda, kalp sınırları, diyafragma ve kostofrenik veya kardiyofrenik sinüsler oblitere olabilir (17). Toraks YRBT’de, kalsifiye mikronodüller, buzlu cam opasiteler, interlobular septal kalınlaşma, plevral ve subplevral kalsifikasyon ve kistler hastalığın tipik radyolojik bulgularıdır (19). Toraks YRBT’de; diffüz mikronodüler kalsifik dansitelerin alt ve orta zonlarda ve özellikle subplevral parankim alanlarında ve bronkovasküler yapılar boyunca daha belirgin olması dikkat çekicidir. Hastanın toraks YRBT’sinde; her iki akciğerde özellikle alt ve orta kısımlarda yaygın kalsifik mikronodüller, interlobüler septalarda düzensiz kalınlaşmalar, özellikle subplevral alanlarda intralobüler interstisyumda kalınlaşma, paramediastinal subkostal plevral yüzeylerde milimetrik boyutlu yer yer kalsifikasyon odakları içeren tek sıralı görünüm, her iki akciğerde özellikle alt loblarda sentriasiner silik sınırlı nodüller izlenmiş olup, radyolojik görünüm PAM ile uyumlu bulunmuştur. Radyolojik olarak pulmoner tüberküloz, miliyer tüberküloz, pulmoner hemosiderozis, pnömokonyozlar ve sarkoidoz ile karışabilir (8,9,20). Teknesyum-99 metilen difosfonat kemik sintigrafisinde; diffüz pulmoner tutulum saptanır (1). 18Fsodyum flourid PET/BT, hastalığın tanısında ve yaygınlığının değerlendirilmesinde kemik sintigrafisine bir alternatif olarak önerilmiştir (21). 18F-sodyum flourid PET/BT’de, mikrolitlerin (hidroksil apatit kristalleri) artmış flourid afinitesi nedeniyle ‘sıcak fırın akciğer’ olarak adlandırılan www.respircase.com

Respiratory Case Reports

görünüm saptanır. Hastaya çekilen kemik sintigrafisinde her iki akciğerde yoğun tutulum saptandı. PAM, çok sayıda komorbid hastalıklar ile birlikte bulunabilir. Pektus ekskavatum (22,23), hipertrofik pulmoner osteoartropati, süt-alkali sendromu, mitral stenoz, perikardiyal kist, Waardenberg anoftalmi sendromu ve lenfositik interstisyel pnömoni ile PAM birlikteliği bildirilmiştir (1,4,6). Hastamızda da PAM ile birlikte pektus karinatum varlığı, olgunun farklı özelliklerinden biridir.

(8). Ancak hastalığın kesin tanısı sitolojik ve/veya histopatolojik inceleme ile konmaktadır. Hastalığın histopatolojik tanısı transbronşiyal biyopsi, bronkoalveoler lavaj veya açık akciğer biyopsisi ile konabilir. Histopatolojik olarak, alveollerin içerisinde 250-740µm çapında yuvarlak kalsifik oluşumlar (mikrolit) gözlenir (8). Mikrotaşların kesilmiş soğana benzeyen lameller konsantrik bir yapıları vardır (16). Bu laminar yapının merkezi PAS ile pembe boyanmış olarak görülür.

Şekil 4: A. Alveoller içerisinde bazofilik mikrotaş yapıları (H&E, X200) B. Mikrotaş içerisinde konsantrik lamellasyon (H&E, X200) C. Bronkoalveoler lavajda pnömositlere tutunmuş halde çok sayıda bazofilik mikrotaş yapıları (H&E, X100).

Hastalığın özel bir tedavisi maalesef yoktur (1,4,6). Kortikosteroidler, hidroklorokin ve disodium etidronat gibi şelasyon yapıcı ilaçlar tedavide denenmiştir (16,24). Bazı olgularda tedavi amaçlı bronkoalveoler lavaj yapılmıştır. Ancak tüm bu tedavilerin belirgin faydası olmadığı görülmüştür. Solunum yetmezliği gelişen ve hipoksisi olan ağır olgularda, palyatif oksijen kullanımı önerilmektedir. Akciğer transplantasyonu, hastalığın ileri dönemlerinde uygulanabilecek bir tedavi yöntemidir (7). Sonuç olarak; PAM, nadir görülen progresif ve akciğer transplantasyonu dışında özel tedavisi bulunmayan bir hastalık olup, asemptomatik hastalarda dahi bilateral altorta zonlarda yaygın mikrodüller varlığında, özellikle diğer ülkelere kıyasla ülkemizde daha sık görülmesi nedeniyle akla gelmesi gereken ön tanılardan biri olmalıdır.

Şekil 3: Kemik sintigrafisinde akciğerlerde yoğun bilateral tutulum.

PAM’da radyolojik görünüm ve kemik sintigrafisi bulguları oldukça tipiktir ve hastalığın tanısına büyük katkı sağlar. Bazı yazarlar, bu bulguların tanı için yeterli olduğunu ve patolojik incelemenin gereksiz olduğunu ifade etmişlerdir Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - T.Ç., O.O., U.B., Y.U., Ö.A., F.Ç., Z.K.; Tasarım ve Dizayn - T.Ç., O.O., U.B., Y.U., Ö.A., F.Ç., Z.K.;

Pulmoner Alveoler Mikrolitiyazis: Olgu Sunumu| Çalışkan ve ark.

Denetleme - T.Ç., O.O., U.B., Y.U., Ö.A., F.Ç., Z.K.; Kaynaklar - T.Ç., U.B., F.Ç.; Malzemeler - Y.U., U.B., O.O.; Veri Toplama ve/veya İşleme - Y.U., T.Ç., F.Ç.; Analiz ve/veya Yorum - T.Ç., Ö.A., Z.K.; Literatür Taraması - Ö.A., Y.U., T.Ç.; Yazıyı Yazan - T.Ç., Y.U., U.B.; Eleştirel İnceleme - O.O., F.Ç., Z.K.

KAYNAKLAR 1.

Ferreira Francisco FA, Pereira e Silva JL, Hochhegger B, Zanetti G, Marchiori E. Pulmonary alveolar microlithiasis. State-of-the-art review. Respir Med 2013; 107:1-9. [CrossRef]

Harbitz E. Extensive calcification of the lungs as a distinct diseases. Arch Intern Med 1918; 21:139-46. [CrossRef]

Puhr L. Microlithiasis alveolaris pulmonum. Virchows Arch Pathol Anat Physiol Klin Med 1933; 290:156-60.

Kashyap S, Mohapatra PR. Pulmonary alveolar microlithiasis. Lung India 2013; 30:143-7. [CrossRef]

Yin X, Wang H, Wu D, Zhao G, Shao J, Dai Y. SLC34A2 Gene mutation of pulmonary alveolar microlithiasis: report of four cases and review of literatures. Respir Med 2013; 107:217-22. [CrossRef]

Tachibana T, Hagiwara K, Johkoh T. Pulmonary alveolar microlithiasis: review and management. Curr Opin Pulm Med 2009; 15:486-90. [CrossRef]

Samano MN, Waisberg DR, Canzian M, Campos SV, Pêgo-Fernandes PM, Jatene FB. Lung transplantation for pulmonary alveolar microlithiasis: a case report. Clinics (Sao Paulo) 2010; 65:233-6. [CrossRef]

Deniz O. Pulmonary alveolar microlithiasis. Tuberk Toraks. 2005; 53:293-8.

Mariotta S, Ricci A, Papale M, De Clementi F, Sposato B, Guidi L, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: report on 576 cases published in the literature. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2004; 21:173-81.

10. Castellana G, Lamorgese V. Pulmonary alveolar microlithiasis. World cases and review of the literature. Respiration 2003; 70:549-55. 11. Dogan OT, Ozsahin SL, Gul E, Arslan S, Koksal B, Berk S, et al. A frame-shift mutation in the SLC34A2 gene in three patients with pulmonary alveolar microlithiasis in an inbred family. Intern Med 2010; 49:45-9. 12. Huqun, Izumi S, Miyazawa H, Ishii K, Uchiyama B, Ishida T, et al. Mutations in the SLC34A2 gene are associated with pulmonary alveolar microlithiasis. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:263-8.

13. Ghosh GC, Kategeri B, Chatterjee K, Sharma B. Pulmonary alveolar microlithiasis: a rare cause of right heart failure. BMJ Case Rep 2013; 2013. [CrossRef] 14. Chen W, Gu T. A case of pulmonary alveolar microlithiasis with Cor Pulmonale. Quant Imaging Med Surg 2012; 2:65-7. [CrossRef] 15. Takahashi H, Chiba H, Shiratori M, Tachibana T, Abe S. Elevated serum surfactant protein A and D in pulmonary alveolar microlithiasis. Respirology 2006; 11:330-3. [CrossRef] 16. Jönsson AL, Simonsen U, Hilberg O, Bendstrup E. Pulmonary alveolar microlithiasis: two case reports and review of the literature. Eur Respir Rev 2012; 21:249-56. [CrossRef] 17. Proesmans M, Boon M, Verbeken E, Ozcelik U, Kiper N, Van de Casseye W, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: a case report and review of the literature. Eur J Pediatr 2012; 171:1069-72. [CrossRef] 18. Ch'ng LS, Bux SI, Liam CK, Rahman NA, Ho CY. Sandstorm appearance of pulmonary alveolar microlithiasis incidentally detected in a young, asymptomatic male. Korean J Radiol 2013; 14:859-62. [CrossRef] 19. Siddiqui NA, Fuhrman CR. Best cases from the AFIP: Pulmonary alveolar microlithiasis. Radiographics 2011; 31:585-90. [CrossRef] 20. Ucan ES, Keyf AI, Aydilek R, Yalcin Z, Sebit S, Kudu M, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis: review of Turkish reports. Thorax 1993; 48:171-3. [CrossRef] 21. Sahoo MK, Karunanithi S, Bal CS. Pulmonary alveolar microlithiasis: imaging characteristics of planar and SPECT/CT bone scan versus 18F-FDG and 18F-sodium fluoride PET/CT scanning. Jpn J Radiol 2013; 31:766-9. [CrossRef] 22. Hasan S, Cevat O, Sami C, Yen, Terz, Mehmet, Tahir Y, et al. Pulmonary alveolar microlithiasis with pectus excavatum. Case report. Indian J Med Sci 1994; 48:199-200. 23. Günay E, Ozcan A, Günay S, Tatci E, Keyf AI, Simsek C. Pulmonary alveolar microlithiasis with low fluorodeoxyglucose accumulation in PET/computed tomography. Ann Thorac Med 2011; 6:237-40. [CrossRef] 24. Ozçelik U, Gülsün M, Göçmen A, Ariyürek M, Kiper N, Anadol D, et al. Treatment and follow-up of pulmonary alveolar microlithiasis with disodium editronate: radiological demonstration. Pediatr Radiol 2002; 32:380-3.

www.respircase.com

Respir Case Rep 2015;4(1):29-33 DOI: 10.5505/respircase.2015.94695

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

RESPIRATORY CASE REPORTS

İlknur Başyiğit,1 Haşim Boyacı,1 Esra Kuşlu Uçar,1 Kürşat Yıldız,2 Aslı Gül Akgül,3 Serap Argun Barış,1 Füsun Yıldız1

Malign mezotelyoma asbest temasından 20-40 yıl sonra ortaya çıkan, prognozu kötü bir tümördür. Burada 27 yaşında, bilinen asbest teması olmayan bir malign plevral mezotelyoma olgusu sunulmuştur. Sigara öyküsü olmayan bayan hasta nefes darlığı ve yan ağrısı ile başvurdu. Fizik muayenede, sağ alt zonda matite tespit edilen hastanın akciğer grafisinde sağda orta zona kadar uzanan serbest plevral efüzyon ve her iki akciğerde multipl, nodüler dansiteler saptandı. Plevral sıvı incelemesinde hemorajik karakterde eksüdatif efüzyon izlendi. Plevral sıvın ADA seviyesi, ARB ve mikobakteri kültürü negatif bulundu. Sıvı sitolojisi malignite açısından kuşkulu bulunan hastada primer odak araştırması yapıldı. Hastaya torakoskopi planlandı, pariyetal plevrada lokal tümör odakları, visseral plevrada kalınlaşma gözlendi. Biyopsi örneklerinin patoloji ve immün boyama sonuçları bifazik malign mezotelyoma olarak raporlandı. Sonuç olarak, malign plevral efüzyon varlığında mezotelyoma olasılığı göz ardı edilmemeli ve tanıyı kesinleştirmek için ayrıntılı immünohistokimyasal inceleme yapılmalıdır.

Malignant mesothelioma is a tumor with poor prognosis that usually occurs 20-40 years after asbestos exposure. Here, we present a 27-year-old patient with malignant pleural mesothelioma who did not report any asbestos exposure. A female non-smoker was admitted with complaints of chest pain and dyspnea. The physical examination revealed dullness with percussion in the right lower lobe. There was a free-flowing pleural effusion through the right middle zone and bilaterally nodular opacities in chest x-ray. The ADA level, ARB and mycobacterium culture of the pleural fluid were negative. There were some malignant cells in the cytological examination of the fluid, and therefore the primary site of malignancy was evaluated. Thoracoscopy revealed nodular tumoral infiltration in the parietal pleura and thickness of the visceral layer. The pathological examination and immunostaining of the biopsy specimens were reported as biphasic malignant mesothelioma. In conclusion, mesothelioma should be considered in the case of malignant pleural effusion and detailed immunostaining should be performed in order to ascertain the diagnosis.

Anahtar Sözcükler: Genç yaş, plevral efüzyon, immün boyama, podoplanin, mezotelyoma.

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kocaeli 2 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Kocaeli 3 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Kocaeli

Key words: Young age, pleural effusion, immunostaining, podoplanin, mesothelioma.

Department of Pulmonary Diseases, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey 2 Department of Pathology, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey 3 Department of Thoracic Surgery, Kocaeli University Faculty of Medicine, Kocaeli, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 12.07.2014 Kabul tarihi (Accepted): 20.08.2014 İletişim (Correspondence): Serap Argun Barış, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kocaeli e-mail: serapargun2002@yahoo.com

Respiratory Case Reports

Malign mezotelyoma %90 plevra olmak üzere periton ve perikardın seröz yüzeylerinden köken alan bir tümördür. Malign plevral mezotelyoma (MPM) ise plevrayı döşeyen mezotel hücrelerinden köken alan, sık görülmeyen, günümüzde standart bir tedavisi olmayan ve prognozu iyi olmayan plevranın primer malign tümörüdür (1). Malign plevral mezoteyoma gelişiminde en önemli etyolojik faktör çevresel veya mesleksel asbest temasıdır. Asbest maruziyeti olguların %70-80’inde gösterilmiştir. Genellikle 50 yaş üzeri bireylerde, asbest veya erionit inhalasyonundan 20–40 yıl sonra ortaya çıkar (2,3). Mezotelyomaların çeşitli sitomorfolojik ve histolojik tipleri vardır. Tanı aşamasında mezotelyomaların makroskopik ya da mikroskopik olarak akciğer primer adenokarsinomu ve plevranın metastatik karsinomlarından ayırımını yapmak güçtür. Klinik, radyolojik ve histomorfolojik bulgular tanıyı kesinleştirmede yetersiz kaldığında histokimyasal, immünohistokimyasal ve elektronmikroskobik değerlendirmeler devreye girmektedir (4). Burada 27 yaşında, bilinen asbest teması olmayan, farklı bir klinik tablo ile başvurmuş olan malign plevral mezotelyoma olgusu, malign mezotelyoma ile ilgili bilgilerin güncellenmesi ve plevral sıvıların ayırıcı tanısında immünohistokimyasal değerlendirmenin önemini vurgulamak amacı ile sunulmuştur.

eksüdatif efüzyon izlendi. Plevral sıvı ARB ve mikobakteri kültür sonucu negatif idi ve non-spesifik kültüründe üreme tespit edilmedi. Plevral sıvı adenozin deaminaz enzim (ADA) seviyesi 17 U/l saptandı. Fiberoptik bronkoskopisinde sağda sekonder karina ve orta lob ayrım karinasının künt ve ödemli olduğu, alt lob segmentlerinin dış bası ile daralmış olduğu izlendi. Bronş lavajı ARB, mikobakteri kültürü ve non-spesifik kültürü negatif idi. Bronş lavajının sitolojisinde aşikâr malign hücre izlenmedi. Bununla birlikte plevral sıvı sitolojisinde malignite açısından kuşkulu hücreler saptanan hastada primer malignite odağı açısından ileri değerlendirme yapıldı. Tümör belirteçlerinden Ca125 değerinde hafif yükselme izlenmiş olup (Ca125: 84,2 U/ml, normal:0-35) ürogenital sistem muayenesi normal bulundu. Diğer tümör belirteçleri normal sınırlarda olan hastanın tiroit, meme, batın USG tetkikleri, kemik sintigrafisi, gastroskopi ve kolonoskopi incelemeleri normal olarak değerlendirildi. Dış merkezli PET/BT tetkikinde beyinde oksipital lobda FDG tutulumu göstermeyen lezyon izlenmesi üzerine kranial MR çekildi. Sağ pariyetal, frontal ve temporal lobda, sol oksipital lobda tüberkülom ile uyumlu olabilecek, metastazın ekarte edilemediği lezyonlar tespit edildi (Şekil 2). Hastanın ailesinde tüberküloz öyküsü olup, radyoloji bölümü ile konsülte edilen hastanın kranial MR bulguları ön planda tüberkülom lehine değerlendirildi.

OLGU Sakarya’da doğan ve orada yaşamaya devam eden, 27 yaşında bayan hasta, ev hanımı olup iki ay önce başlayan ve artarak devam eden sağ yan ağrısı ve efor sırasında artan nefes darlığı yakınması ile kliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde özellik saptanmayan hastanın, sigara, ilaç kullanımı ve asbest teması öyküsü yoktu. Soy geçmişinde babasının bir yıl önce tüberküloz geçirdiği öğrenildi. Genel durumu iyi olan hastanın ateş: 37.1oC, Nb: 96/dk, TA: 110/60mmHg, SS: 18/dk idi. Fizik muayenesinde; sağ akciğer alt zonda vibrasyon torasik azalmış olup perküsyonda matite saptandı. Bu bölgede solunum sesleri azalmış idi. Diğer sistem muayenelerinde özellik saptanmadı. Laboratuvar tetkiklerinde; lökositoz, sedimantasyon ve CRP yüksekliği, hafif anemi ve hipoalbuminemi saptandı. (WBC: 13.500 / mm3, Hb: 11,6 g/dl, Hct: %35,9, trombosit:464.000/mm3, sedimantasyon: 41 mm/h, CRP: 10,54, albümin: 2,5 g/dL ) Diğer biyokimyasal parametreleri normal sınırlarda idi. PA akciğer grafisinde sağda orta zona kadar uzanan serbest plevral efüzyon ve her iki akciğerde bir kısmı kalsifikasyon gösteren multipl nodüler dansiteler saptandı (Şekil 1). Plevral sıvı incelemesinde hemorajik karakterde Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Şekil 1: PA akciğer grafisinde, sağda plevral efüzyon ve bazıları kalsifik olan bilateral parankimal nodüller.

Hastaya torakoskopi yapıldı, pariyetal plevrada lokal tümör odakları, visseral plevrada belirgin kalınlaşma gözlendi. Alınan biyopsilerde yaygın bifazik tümör gelişimi izlendi. Morfolojik bulgular malign mezotelyoma ile uyumlu olmakla birlikte yaygın kullanılan mezotel belirteçleri olan antikorlar Kalretinin, HBME-1 ve Wilms tümör

Genç Yaşta Görülen Malign Plevral Mezoteyoma Olgusu | Argun Barış ve ark.

(WT-1) için immün reaksiyon izlenmedi. Sitokeratin için bazı odaklarda pozitif reaksiyon görülmesi yanında podoplanin için kuvvetli membranöz reaksiyon saptanması nedeniyle bifazik malign mezotelyoma tanısı konuldu (Şekil 3 a ve b). Toraks maligniteleri konseyinde değerlendirilen hasta, kemoterapisi planlanarak ‘Medikal Onkoloji Bölümü’ne devir edildi.

Şekil 2: Kranial MR incelemesinde, sağ pariatal ve frontal, sol oksipital lobda nodüler lezyonlar (metastaz, tüberkülom).

Şekil 3a ve b: İmmün histokimyasal boya sonuçları; (a) Hematoksileneozin (HE)X100, (b) Podoplanin x 200.

TARTIŞMA Plevranın primer tümörleri çok nadirdir ve bunların çoğu mezotelyomalardır. Malign plevral mezoteyoma gelişiminde en önemli etyolojik faktör çevresel veya mesleksel asbest temasıdır. Asbest maruziyeti olguların %70-80’inde gösterilmiştir (2,3). Genellikle 50 yaş üzeri bireylerde, asbest veya erionit inhalasyonundan 20–40 yıl sonra ortaya çıkar. Yirmi yedi yaşındaki olgumuz literatürden farklı olarak genç bir hasta olup, bilinen çevresel ya da mesleki asbest maruziyeti olmamasına rağmen mezotelyoma tanısı konulmuş bir olgudur. Malign plevral mezotelyomada klinik belirtiler spesifik değildir ve genellikle tümörün lokal ilerlemesi ile bağlantılıdır. Dispne ilk belirgin semptomdur. Tümörün göğüs duvarına doğru büyümesi ve interkostal sinirleri tutması ile göğüs ağrısı saptanır (1). Olgumuz da nefes darlığı ve sağda göğüs ağrısı yakınması ile başvurmuştur. Malign plevral mezotelyomanın radyolojik görünümlerinin; plevral kalınlaşma (%46), interlobar fissürlerin plevral yüzeylerinde kalınlaşma (%86), plevral kalsifikasyon (%20) ve plevral efüzyon (%74) şeklinde olabileceği belirtilmiştir (5). Plevral efüzyonlarda sıvının iç yüzeyi düzensizdir ve efüzyona genellikle irregüler nodüler plevral kalınlaşma eşlik eder. Sağ hemitoraks, sol hemitorakstan daha fazla tutulur (oran %60’a %40) (6). Olgumuzda da sağda plevral efüzyon izlenmiş ve radyolojik olarak plevral kalınlaşmanın da efüzyona eşlik ettiği görülmüştür. Livasy ve ark. (7) plevral efüzyon olmadan miliyer, metastatik, parankimal metastazlar ile saptanan mezotelyoma olguları tanımlanmışlardır. Akciğerde multipl kalsifiye nodüllerin varlığında; enfeksiyonlar (miliyer tüberküloz, histoplazmozis, suçiçeği), pnömokonyozlar, hemosiderozis, amiloidoz, metastatik pulmoner kalsifikasyon, alveoler mikrolityazis ve metastaz akla gelmelidir (8). Olgumuzda da her iki akciğer parankiminde bazıları kalsifik multipl nodüller izlenmiştir. Ancak babasında tüberküloz geçirme öyküsü olan, kranial MR’da da ön planda tüberkülomla uyumlu dansiteleri olan hastada akciğerdeki kalsifik lezyonların granülom olabileceği düşünülmüştür. MPM’de de tanı histopatolojik incelemeye dayanır. Balgam ve bronş lavajı sitolojisi negatiftir. Bronkoskopide plevral efüzyon ve kalınlaşmalara bağlı olarak dış bası görülse de endobronşial lezyon görülmez (1). Olgumuzda da bronkoskopide endobronşiyal lezyon izlenmemiş, sağ alt lob segmentlerinde dış basıya bağlı daralma tespit edilmiştir. Hastaların yaklaşık %90’ı plevral effüzyonla başvurduklarından ilk tanı yöntemi sitolojik inceleme için torasentez olmalıdır (1). Plevral sıvının ana özeliği eksüda niteliğinde ve pleomorfik (seröz, serohemorajik, hemorawww.respircase.com

Respiratory Case Reports

jik) olmasıdır. Olguların yaklaşık yarısında plevral sıvı hemorajik görünümdedir (9). Ayrıca sıvıda yer yer kümeler halinde toplanmış atipik yapıda mezotelyal hücreleri görülebilir. Bu hücreler malign plevral tutulum ve işlev sırasında plevral yüzeyde oluşan hücresel soyulma/dökülme nedeniyledir. Mezotel hücrelerinden oluşan hücre kümelerin varlığı ve çok sayıda olması, esasen plevral boşluktaki malign tümöral gelişim ve seyrini temsil eder (1). Tanı aşamasında ilk basamak olmakla birlikte, plevral sıvının sitolojik incelemesi ile tanı oranı düşüktür (10). Torakoskopi ya da torakotomi ile plevral lezyonlardan görerek, yeterli büyüklükte ve çok sayıda doku örneği alınabilir. Olgumuzda da eksüda vasfında ve hemorajik görünümde plevral sıvı izlenmiş olup, plevral sıvının sitolojik incelemesinde şüpheli malign hücreler görülmekle birlikte kesin tanı konulamamıştır. Video assisted thoracoscopy (VATS) yapılan hastada alınan biyopsi örneklerinin immünohistokimyasal değerlendirilmesi sonrası malign mezotelyoma tanısı konulmuştur. Malign plevral mezotelyoma genellikle lokal invazyonla ilerleyen bir tümördür ve tanı esnasında metastazlar nadiren görülür. Tümör, patolojik olarak pariyetal plevradan köken alarak genellikle bir hemitoraksın alt yarısından başlayarak plevral boşluğa doğru büyür. Bu büyüme sırasında yer çekimi etkisiyle yoğun bir şekilde malign hücreler soyularak diafragmatik plevral yüzey olmak üzere alt plevral yüzeylere dökülür. Böylece implantasyon yoluyla yeni tümöral alanlar oluşur (1). Ancak ileri evrelerde kontralateral akciğere, beyine ve ekstra torasik yerlere metastazlar olabilir. Histopatolojik değerlendirmede mezotelyoma tanısı adenokarsinom ile karışmaktadır. Adenokarsinom ile epiteloid mezotelyoma ayrımı için, çeşitli histokimyasal yöntemler kullanılır. Scherpereel ve ark. (11) çalışmalarında immünohistokimyasal olarak adenokarsinoma ile epitelyal MPM ayırımında; mezotelyomada Kalretinin ve Keratin CK5/6 %60-100, Wilms tümör antijen-1 (WT-1) %43-93 ve Podoplanin %80-100 pozitif iken, adenokanserlerde genellikle bunlar negatif bulunmuştur. Yine aynı makalede karsinoembriyojenik antijen (CEA), tiroit transkripsiyon faktör-1 (TTF-1) ve CD15'in mezotelyomada daima negatif iken adenokanserlerde genellikle pozitif olarak boyandığı belirtilmiştir. Olgumuzun immünohistokimysal değerlendirilmesinde anterior/posterior pariyetal plevradan, diyafragmatik yüzden alınan tüm biyopsilerde bifazik tümör gelişimi izlenmiş ve yapılan immünohistokimyasal değerlendirmede; Kalretinin ve sitokeratin fokal (+) izlenirken, TTF-1 (-) boyanmıştır. Sitokeratin için bazı odaklarda pozitif reaksiyon görülmesi yanında podoplanin için Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

kuvvetli membranöz reaksiyon saptanması ile bifazik malign mezotelyoma tanısı konulmuştur. Malign plevral mezotelyomada tedavi seçenekleri cerrahi, kemoterapi ve cerrahi + kemoradyoterapiyi (çoklu tedavi seçeneği) içermektedir (12). Bu tedavi seçeneklerine rağmen MPM prognozu kötü bir tümördür. Yaşam süresi serilerde değişmekle birlikte (6-17 ay) ortalama süre 12 ayın altındadır (13). Ülkemizde yapılmış olan, malign mezotelyomanın klinikopatolojik özelliklerini ve sürvi özelliklerini değerlendiren çok merkezli çalışmada tek başına cerrahi ya da kemoterapi yerine çoklu tedavi modalitelerinin sürviyi arttırdığı gösterilmiştir. Tek başına cerrahi yapıldığında ortalama sürvi 6 ay iken, cerrahi sonrası adjuvan tedavi alanlarda 24 ay bulunmuştur (12). Olgumuz hastanemiz toraks maligniteleri konseyinde değerlendirilmiş olup Pemetrexed+sisplatin tedavisi başlanmıştır. Tedavinin 3. ayında çekilen kontrol grafisinde plevral effüzyonda gerileme izlenmiştir (Şekil 4). Hasta şuan Medikal Onkoloji Anabilim Dalı tarafından takip edilmektedir.

Şekil 4: Tedavi sonrası kontrol grafide plevral efüzyonda gerileme.

Sonuç olarak; malign plevral efüzyon varlığında yaş önemli olmaksızın mezotelyoma olasılığı göz ardı edilmemeli ve tanıyı kesinleştirmek için ayrıntılı immünohistokimyasal inceleme yapılmalıdır.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Genç Yaşta Görülen Malign Plevral Mezoteyoma Olgusu | Argun Barış ve ark.

YAZAR KATKILARI Fikir - İ.B., H.B., E.K.U., K.Y., A.G.A., S.A.B., F.Y.; Tasarım ve Dizayn - İ.B., H.B., E.K.U., K.Y., A.G.A., S.A.B., F.Y.; Denetleme - İ.B., H.B., E.K.U., K.Y., A.G.A., S.A.B., F.Y.; Kaynaklar -; Malzemeler - İ.B., H.B., E.K.U.; Veri Toplama ve/veya İşleme - İ.B., H.B., E.K.U., A.K., K.Y., S.A.B.; Analiz ve/veya Yorum - İ.B.; Literatür Taraması S.A.B., E.K.U.; Yazıyı Yazan - S.A.B., E.K.U.; Eleştirel İnceleme - İ.B., S.A.B.

KAYNAKLAR 1.

Arslan S. Malign plevral mezoteyoma. In: Yücel O, Genç O, eds. Plevra hastalıkları ve tedavisi. Ankara: Derman Tıbbi Yayıncılık; 2011:45-50. Roggli VL, Sharma A, Butnor KJ, Sporn T, Vollmer RT. Malignant mesothelioma and occupational exposure to asbestos: a clinicopathological correlation of 1445 cases. Ultrastruct Pathol 2002; 26:55–65. [CrossRef]

Wagner JC. Mesothelioma and mineral fibers. Cancer 1986; 57:1905-11. [CrossRef]

Gün S, Kandemir B, Kefeli M, Yıldız L, Barış S, Karagöz F. The role of D2–40, and podoplanin in differentiating mesotheliomas from primary adenocarcinomas of the lung and metastatic carcinomas of the pleura. Turk J Pathol 2010; 26:189-95. [CrossRef]

Kawashima A, Libshitz HI, Lukeman JM. Radiationinduced malignant pleural mesothelioma. Can Assoc Radiol J 1990; 41:384-6.

Bech C, Sørensen JB. Polyneuropathy in a patient with malignant pleural mesothelioma: a paraneoplastic syndrome. J Thorac Oncol 2008; 3:1359-60. [CrossRef]

Livasy CA, Tishko DJ, Maygarden SJ. Miliary pulmonary metastases from a clinically occult pleural mesothelioma. Ann Diagn Pathol 2003; 7:249-53. [CrossRef]

Khan AN, Al-Jahdali HH, Allen CM, Irion KL, Al Ghanem S, Koteyar SS. The calcified lung nodule: What does it mean? Ann Thorac Med 2010; 5:67-79. [CrossRef]

Light RW. Tumors of the pleura. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of respiratory medicine, vol 2. Philadelphia: Saunders; 1994:2222-30.

10. Metintaş M. Mezotelyoma. In: Göksel T, Özlü T, eds. Akciğer ve plevra maligniteleri tedavisi. Ankara: Poyraz Tıbbi Yayıncılık; 2008:78-111. 11. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, Berghmans T, Clayson H, de Vuyst P, et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2010; 35: 479–95. [CrossRef] 12. Elkiran ET, Kaplan MA, Sevinc A, Aksoy S, Demirci U, Seker M, et al. Multicentric study on malignant pleural mesothelioma in Turkey: clinicopathologic and survival characteristics of 282 patients. Med Oncol 2012; 29:3147-54. [CrossRef] 13. Metintaş M, Metintaş S, Uçgun İ, Gibbs AR, Harmanci E, Alatas F, et al. Prognostic factors in diffuse malignant pleural mesothelioma: effects of pretreatment clinical and laboratory characteristics. Respir Med 2001; 95:829-35. [CrossRef]

www.respircase.com

Respir Case Rep 2015;4(1):34-37 DOI: 10.5505/respircase.2015.70299

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

RESPIRATORY CASE REPORTS

Abdulsamet Sandal, Deniz Köksal, Funda Aksu, Emin Maden

Akciğerler, ekstratorasik malignitelerin sık metastaz yaptığı organlardır. Metastazlar sıklıkla parankimal nodüller veya plevra tutulumu şeklinde olup endobronşiyal metastazlar nadirdir. Bu makalede görece olarak daha nadir görülen endobronşiyal metastaz yapan osteosarkom olgusundan bahsedilecektir. Otuz dört yaşındaki erkek olgu, 10 ay önce sağ humerustaki kitleden yapılan biyopsiyle osteosarkom tanısı almıştı. Neoadjuvan kemoterapi sonrasında opere edilen ve adjuvan kemoterapi alan hastanın kol bölgesindeki tümörü kontrol altındaydı. Başvurusundan iki hafta önce başka bir merkeze 6 haftadır artan nefes darlığı ve hemoptizi yakınmalarıyla başvurmuş, sol akciğerinde total atelektazi saptanmıştı. Sol ana bronş distalinde lümeni tam tıkayan endobronşiyal lezyon rijid bronkoskop ile çıkarılmış, patolojik incelemesi osteosarkom metastazı olarak değerlendirilmişti. Devam eden hemoptizi yakınmasıyla kliniğimize başvuran hastanın toraks bilgisayarlı tomografisinde büyüğü sol alt lob superior segmentte olan, çok sayıda metastatik kitle ve nodüller saptandı. Fiberoptik bronkoskopik incelemede sol alt lob bronşu girişini tama yakın tıkayan tümöral lezyon izlendi. Endobronşiyal tedaviye uygun bulunmayan hastaya palyatif amaçlı eksternal radyoterapi planlandı. Anahtar Sözcükler: metastaz.

Pulmonary metastases from extrathoracic malignancies are common and frequently seen as parenchymal nodules and pleural involvement. Endobronchial metastases are rare. We present a 34-year-old male who was diagnosed with right humerus osteosarcoma 10 months ago. Although the primary tumor had been controlled with surgical resection following preoperative chemotherapy and postoperative adjuvant chemotherapy, he had hemoptysis. He was admitted to another center two weeks ago with progressive dyspnea and episodes of hemoptysis within six weeks. Rigid bronchoscopy was performed for left lung atelectasis and tumor obstructing distal part of left main bronchus was removed. The pathological evaluation revealed osteosarcoma metastasis. In our clinic, we performed a thorax computerized tomography showing multiple metastases, the largest located in the apical segment of the lower left lobe. A tumoral lesion nearly obstructing the lower left lobe bronchus was seen during fiberoptic bronchoscopy. The tumor was inappropriate for endobronchial treatment and palliative external radiotherapy was planned. Key words: Osteosarcoma, endobronchial, metastasis.

Osteosarkom, endobronşiyal,

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara

Department of Pulmonology, Hacettepe University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 15.07.2014 Kabul tarihi (Accepted): 03.09.2014 İletişim (Correspondence): Abdulsamet Sandal, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara e-mail: asandal@hotmail.com.tr

Respiratory Case Reports

Akciğerler, ekstratorasik malignitelerin sık metastaz yaptığı organlardır. Geniş otopsi serilerinde toraks dışı malignensi hastalarında %20 ila %54 arasında değişen oranlarda pulmoner metastaz saptanmıştır (1–3). Otopsi vakaları arasında meme, kolon, böbrek, uterus, baş ve boyun kanserleri en sık primer kanserler olarak saptanmış olsa da koryokarsinom, osteosarkom, testis tümörleri ve malign melanom da görece olarak daha az sıklıkta pulmoner metastaz saptanan kanserler olarak izlenmiştir (3-5). Pulmoner metastazların tipik radyolojik görüntüleri multipl periferik yerleşimli yuvarlak şekilli değişken boyutta nodüller ve interstisyumun diffüz kalınlaşması olmakla birlikte, metastazlar, kavitasyon, kalsifikasyon, metastatik nodüller etrafında hemoraji, pnömotoraks, tümör embolisi ve endobronşiyal metastaz gibi klinik durumlar ortaya çıkarabilir (5-8). Bronş epitelinin primer tutulumu olarak tanımlanan endobronşiyal metastazlar nadir görülmektedir. Endobronşiyal metastazla en sık ilişkilendirilen primer tümörler böbrek tümörleri ve meme kanseridir (9). Bu makalede görece olarak daha da nadir görülen endobronşiyal metastaz yapan osteosarkom olgusundan bahsedilecektir.

kahverengi renkli tümöral lezyon izlendi (Şekil 2). Endobronşiyal tedaviye uygun bulunmayan hasta için eksternal radyoterapi planlanarak radyasyon onkolojisi bölümüne yönlendirildi.

Şekil 1a, b, c, d: Toraks bilgisayarlı tomografide her iki akciğerde bazıları kalsifik parankimal ve subplevral, en büyüğü sol alt lob superior segmentte 6,5 cm çapında olan çok sayıda metastatik kitle ve nodüller, bilateral kalsifik plevral metastazlar.

OLGU Otuz dört yaşındaki erkek hasta, 10 ay önce sağ humerustaki kitleden yapılan biyopsi sonucu osteosarkom tanısı almıştı. Hastaya 2 kür sisplatin ve adriamisin içeren neoadjuvan kemoterapi sonrası operasyon ve takibinde 4 kür yüksek doz metotreksat içeren adjuvan kemoterapi uygulanmıştı. Hiç sigara içmemiş ve ek hastalığı olmayan hastanın tanı esnasında çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) kalsifiye plevral plaklar görülmüştü. Hasta kliniğimize son iki aydır olan hemoptizi yakınmasıyla başvurdu. Başvurusundan iki hafta önce başka bir merkeze artan nefes darlığı ve hemoptizi yakınmalarıyla başvurduğunda sol akciğerde total atelektazi saptanmıştı. Acil rijid bronkoskopi yapılan hastanın sol ana bronş distalinde lümeni tam olarak tıkayan endobronşiyal lezyonu tıraşlanmış ve yabancı cisim forsepsi ile çıkarılmıştı. Patolojik inceleme sonucu osteosarkom metastazı olarak değerlendirilmişti. Kliniğimizde hastaya toraks BT çekildi. Her iki akciğerde yeni ortaya çıkan bazıları kalsifik parankimal ve subplevral; en büyüğü sol alt lob apikal segmentte 6,5 cm çapında çok sayıda metastatik kitle ve nodüller, bilateral progresyon gösteren kalsifik plevral metastazlar saptandı (Şekil 1a, b, c ve d). Hastanın sağ kol manyetik rezonans görüntülemesinde nüks izlenmedi. Rutin laboratuvar tetkikleri normal bulundu. Hemoptizi yakınması devam eden hastaya fiberoptik bronkoskopi yapıldı. Sol alt lob bronşu girişini tama yakın tıkayan koyu kırmızıCilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Şekil 2: Fiberoptik bronkoskopide sol alt lob bronşu girişini tama yakın tıkayan koyu kırmızı-kahverengi renkli tümöral lezyon.

TARTIŞMA Osteosarkom, malign hücrelerce osteoid ya da immatür kemik dokusu üretilmesi ile karakterize olan kemik dokunun primer malign tümörüdür (10-12). En sık tutulan bölgeler distal femur, proksimal tibia, proksimal humerus, orta ve proksimal femurdur (13). Tanı anında %10 ile %20 hastada gösterilebilir makrometastatik hastalık bulunmaktadır. En sık uzak metastaz görülen organ akciğerlerdir. Osteosarkom metastazlarının yaklaşık %80’i akciğer metastazlarıdır (14-16). Bu yazıda bahsedilen

Endobronşiyal Metastaz Yapan Osteosarkom Olgusu | Sandal ve ark.

olguda tutulan bölge proksimal humerustu ve tanı esnasında takibe alınması planlanan kalsifiye plevral plakların, kontrol tomografilerde progrese olmalarıyla metastaz oldukları anlaşıldı. Ekstratorasik kanserlerin akciğer metastazları sık olmakla birlikte, endobronşiyal metastazlar nadirdir. Endobronşiyal metastaz insidansının yaklaşık %2 olduğu tahmin edilmektedir (17). İnsidansın bu ölçüde düşük olmasının nedeni, radyolojik olarak pulmoner metastaz saptanan her olguda rutin bronkoskopik inceleme yapılmaması olabilir. Bronkoskopik inceleme daha ziyade obstrüksiyon bulguları olan veya hemoptizisi olan olgulara yapılmaktadır. En sık endobronşiyal metastaz yapan tümörler renal hücreli karsinom, kolorektal karsinom, serviks kanseri, meme kanseri ve malign melanomdur (17). Osteosarkomun endobronşiyal metastazı oldukça nadirdir. Literatürde endobronşiyal metastaz tanımları arasında da farklılıklar bulunmaktadır (9). Kiryu ve ark. (18) çalışmalarında endotrakeal ve endobronşiyal metastazların gelişim modellerini incelemiş ve dört gelişimsel model tanımlamışlardır. Bunlar: 1) Bronşa direk metastaz, 2) Parankimal bir metastazın bronşa invazyonu, 3) Mediastinal veya hiler lenf nodu metastazının bronşa invazyonu, 4) Proksimal bronkusa kadar uzanan periferal lezyondur. Endobronşiyal metastazlar için ortak bir tanım geliştirilmesi, literatürde bu konudaki yayınların ortak tanım etrafında toplanmasını ve edinilen deneyimlerin paylaşılmasını sağlamaya yardımcı olacaktır. Bizim olgumuz, başka bir acil servise hemoptizi ve nefes darlığı yakınmalarıyla başvurmuştu ve sol akciğerde total atelektazi saptanması üzerine rijid bronkoskopi yapılmıştı. Sol ana bronş distalini tama yakın tıkayan endobronşiyal lezyon çıkarılmış ve patolojik incelemesi osteosarkomla uyumlu gelmişti. Merkezimizde yapılan fiberoptik bronkoskopide ise sol alt lob bronşu girişi tama yakın tıkalı izlendi. Bu olgudaki endobronşiyal metastaz şeklinin periferal lezyonun proksimal bronkusa uzanması şeklinde olduğu kanısındayız. Sol alt lobdan kaynaklanan endobronşiyal lezyon sol ana bronşu distalde tama yakın tıkayarak total atelektaziye neden olmuştu. Ekstratorasik malignitelerin akciğere metastaz yapması durumunda temel tedavi yöntemi sistemik kemoterapiler olmaktadır. Ancak, endobronşiyal metastazların yol açtığı hemoptizi, havayolu obstrüksiyonuna bağlı belirtiler olması durumunda palyatif amaçlı endobronşiyal tedavi yöntemleri de uygulanabilmektedir. Mogulkoc ve ark. (19), endobronşiyal osteosarkom metastazı olan olguya intraluminal radyoterapi uygulamıştır. Bu tedavi ile hastanın pulmoner şikâyetleri belirgin düzelmiş ve tedaviden bir

ay sonra yapılan bronkoskopik incelemede endobronşiyal lezyonun rezolusyonu izlenmiştir. Rubio ve ark. (20) ise endobronşiyal düşük dereceli osteosarkom metastazı olan olguya neodymium-doped yttrium aluminium garnet (Nd:YAG) lazer ile debulking uygulamış ve erken dönemde dispnede iyileşme gözlemişlerdir. Bizim olgumuzda sol ana bronşu distalde tam olarak tıkayan lezyon rijid bronkoskop yardımıyla çıkarılmıştır. Total atelektazi düzelmiştir. Sol alt lob bronşunu tama yakın tıkayan lezyon brakiterapi için değerlendirilmiş ancak uygun bulunmamış ve olguya eksternal radyoterapi tedavisi planlanmıştır. Sonuç olarak; bu yazıda nadiren endobronşiyal metastaz yapan bir osteosarkom olgusu sunulmuştur. Endobronşiyal metastazlar nadir görülmektedir. Bunun nedeni, tipik radyolojik görüntülerle pulmoner metastaz olarak değerlendirilen asemptomatik olgulara bronkoskopik inceleme yapılmaması olabilir. Sunulan olguda hemoptizi ve nefes darlığı şikâyetleri nedeniyle bronkoskopik inceleme yapılmış ve endobronşiyal osteosarkom metastazı görülmüştür. Bu şekilde semptomatik olgularda pulmoner görüntüleme ile birlikte fiberoptik bronkoskopi yapılması, hem mevcut duruma sebep olan patolojinin aydınlatılmasını hem de uygulanacak tedavi yöntemine karar verilmesini sağlayabilir.

TEŞEKKÜR Anabilim Dalımız akademik ve idari personeline teşekkür ederiz.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - A.S., D.K., F.A., E.M.; Tasarım ve Dizayn - A.S., D.K., F.A., E.M.; Denetleme - A.S., D.K., F.A., E.M.; Kaynaklar - F.A.; Malzemeler -; Veri Toplama ve/veya İşleme - A.S.; Analiz ve/veya Yorum - A.S., D.K.; Literatür Taraması - F.A.; Yazıyı Yazan - A.S., D.K; Eleştirel İnceleme - E.M.

KAYNAKLAR 1.

Willis RA. Secondary tumors of the lungs. The spread of tumors in the human body. 3rd ed. London: Butterworths; 1973:167-74.

Spencer H. Pathology of the lung. New York: Pergamon; 1977; 999-1010.

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

Crow J, Slavin G, Kreel L. Pulmonary metastases: a pathologic and radiologic study. Cancer 1981; 47:2595-602. [CrossRef] Coppage L, Shaw C, Curtis AM. Metastatic disease to the chest in patients with extrathoracic malignancy. J Thorac Imaging 1987; 2:24-37. [CrossRef]

Libshitz HI, North LB. Pulmonary metastases. Radiol Clin North Am 1982; 20:437-51.

Davis SD. CT evaluation for pulmonary metastases in patients with extrathoracic malignancy. Radiology 1991; 180:1-12. [CrossRef]

Hirakata K, Nakata H, Nakagawa T. CT of metastases with pathological correlation. Semin Ultrasound CT MR 1995; 16:379-94.

Seo JB, Im JG, Goo JM, Chung MJ, Kim MY. Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics 2001; 21:403-17.

Sorensen JB. Endobronchial metastases from extrapulmonary solid tumors. Acta Oncol 2004; 43:73–9. [CrossRef]

10. Huvos A. Bone Tumors: Diagnosis, Treatment, Prognosis. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1991. 11. Sissons HA. The WHO classification of bone tumors. Recent Results Cancer Res 1976; 56:104-8. 12. McKenna RJ, Schwinn CP, Soong KY, Higinbotham NL. Sarcomata of the osteogenic series (osteosarcoma, chondrosarcoma, parosteal osteogenic sarcoma, and

Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

sarcomata arising in abnormal bone): an analysis of 552 cases. J Bone Joint Surg Am 1966; 48:1-26. 13. Meyers PA, Gorlick R. Osteosarcoma. Pediatr Clin North Am 1997; 44:973-89. [CrossRef] 14. Mialou V, Philip T, Kalifa C, Perol D, Gentet JC, MarecBerard P, et al. Metastatic osteosarcoma at diagnosis: prognostic factors and long-term outcome--the French pediatric experience. Cancer 2005; 104:1100-9. 15. Ferguson WS, Goorin AM. Current treatment of osteosarcoma. Cancer Invest 2001; 19:292-315. [CrossRef] 16. Jeffree GM, Price CH, Sissons HA. The metastatic patterns of osteosarcoma. Br J Cancer 1975; 32:87-107. [CrossRef] 17. Braman SS, Whitcomb ME. Endobronchial metastases. Arch Intern Med 1975; 135:543–7. [CrossRef] 18. Kiryu T, Hoshi H, Matsui E, Iwata H, Kokubo M, Shimokawa K, et al. Endotracheal/endobronchial metastases: clinicopathologic study with special reference to developmental modes. Chest 2001; 119:768–75. [CrossRef] 19. Mogulkoc N, Goker E, Atasever A, Veral A, Ozkok S, Bishop PW. Endobronchial metastasis from osteosarcoma of bone: treatment with intraluminal radiotherapy. Chest 1999; 116:1811–4. [CrossRef] 20. Rubio ER, Chang EE, David O, Kovitz KL. Pulmonary osteosarcoma: endoscopic management. J Bronchol 2001; 8:277–81. [CrossRef]

Respir Case Rep 2015;4(1):38-43 DOI: 10.5505/respircase.2015.73644

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

RESPIRATORY CASE REPORTS

Ceyda Mahleç Anar, Erdem Yalçınkaya, Dursun Tatar, Pınar Çimen, Filiz Güldaval, İpek Ünsal, Özlem Edipoğlu, Derya Deniz, Hüseyin Halilçolar

Wegener granülomatozu (WG), üst ve alt solunum yollarının nekrotizan granülomatöz vaskülitine ilişkin klinik- patolojik belirtileri, glomerülonefrit ve küçük damar vasküliti ile karakterize multisistemik tutulum yapan bir hastalıktır. Ateş, eritrosit sedimantasyon hız yüksekliği, halsizlik bulguları ile başvurup, progresif böbrek yetmezliği saptanan, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisine rağmen pulmoner lezyonlarda progresyon gözlenen 68 yaşında bayan hasta, böbrek biyopsisi sonrasında WG tanısı almıştır. İkinci olgumuz ise; ilk semptomu işitme kaybı olan 31 yaşında erkek hasta 2 aydır tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyon atakları ve son 1 haftadır devam eden ateş, halsizlik yakınması ile başvurdu. c-ANCA pozitifliği saptanan her iki olguyu enfeksiyon kliniği ile başvurmuş olup daha sonra Wegener tanısı alması nedeniyle sunmayı uygun bulduk.

Wegener’s granulomatosis (WG) is a necrotizing granulomatous vasculitic disease that particularly involves the upper and lower respiratory tract and kidneys. A 68-year-old female patient was admitted to the hospital, a high erythrocyte sedimentation rate, fever, and progressive renal failure. Progression was observed in the patient's pulmonary infiltrations in spıte of wide- spectrum antibiotherapy. The renal biopsy revealed Wegener’s granulomatosis. The second case, whose the first symptom was hearing loss, was a 31-year-old male patient who was admitted to the hospital with recurrent episodes of upper respiratory tract infection for two months and with symptoms of fever, and malaise for one week. The WG case with multiple organ involvement in which cANCA was determined positive and responded to treatment is discussed in this case presentation

Anahtar Sözcükler: Wegener granülomatozis, c-ANCA, pnömoni, ateş.

Key words: Wegener’s granulomatosis, c-ANCA, pneumonia, fever.

Wegener Granülomatozu (WG) etyolojisi bilinmeyen, küçük ve orta boy damarları tutan, sıklıkla üst ve alt hava yollarının nekrotizan granulomatöz iltihabı ile karakterize sistemik bir vaskülittir (1,2).

Hastalığın seyri esnasında birçok organda granülomlar veya vaskülit görülebilir ve tuttuğu organa özgü semptomlar ortaya çıkar. Nazofarinks, paranazal sinüsler ve akciğerler en sık tutulan yerlerdir (3).

Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Bölümü, İzmir

Clinic of Chest Diseases, Dr. Suat Seren Chest Diseases and Surgery Training Hospital, İzmir, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 14.05.2014 Kabul tarihi (Accepted): 21.08.2014 İletişim (Correspondence): Ceyda Mahleç Anar, Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Bölümü, İzmir e-mail: drceydaanar@hotmail.com

Respiratory Case Reports

Amerikan Romatoloji Derneği’nin WG tanısı için belirlediği kriterler şunlardır; anormal idrar sedimenti (eritrosit silendirleri ya da her büyük büyütme alanında 5’ten fazla eritrosit varlığı, anormal akciğer grafisi (nodül, kavite ya da sabit infiltrasyonlar), oral ya da nazal enflamasyon olması ve biyopside granülomatöz enflamasyonun gösterilmesidir. Bu kriterlerin iki veya daha fazlasının bulunması, %88 duyarlılık, %99 özgüllükle WG tanısı konmasını sağlar (4). Klinik olarak sinüzit, otit, rinit gibi üst solunum yollarının veya göz, akciğer, cilt ve böbrek gibi organların tutulumuna ait yakınmalarla karşımıza çıkabilen ve ‘end organ’ hasarı nedeniyle, hayatı tehdit eden bir hastalık olan WG’nin, anamnez ve etkili bir fizik muayene ile ön tanı olarak düşünülebileceği ve bu hastaların çok çeşitli klinik şikâyetlerle başvuruda bulunabileceğini vurgulamak amacıyla bu iki olgu paylaşıldı.

OLGU Olgu 1: Altmış sekiz yaşında kadın hasta, bir aydır devam eden halsizlik, yorgunluk ve ara ara ateş yüksekliği olması üzerine dış merkezde çekilen postero-anterior (PA) akciğer grafisinde lezyon saptanması üzerine polikliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde 30 paket/yıl sigara içiciliği dışında özellik yoktu. Soy geçmişinde de herhangi bir özelliğe rastlanılmadı. Ateş 37,8°C, tansiyon arteriyel 100/60 mmHg idi. Fizik muayenesinde solunum sistemi ve diğer sistem muayeneleri olağandı. Laboratuvar bulgularında lökosit:13.400 /mm3, hemoglobin: 9,3 g/dL, trombosit: 613.000/mm3, C-reaktif protein 14,4 mg/dL, eritrosit sedimantasyon hızı: 114 mm/h ve kreatinin 1,4 mg/dL olarak saptandı. PA akciğer grafisinde bilateral diyafragmalar aşağı pozisyonda ve düzensiz, sol hilus düzensiz görünümde idi (Şekil 1). Toraks BT de, sol üst lob apekste ve hilusa yakın apikal kesimde peribronşial kalınlaşmalar ve subplevral atelektazi alanları ile birlikte izlenen sekel fibrotik lezyonlar, apeks anteriordaki mediastinal plevraya komşu 1,5cm çaplı nodüler lezyon izlendi (Şekil 2). Hem akciğerin hem de diğer organların maligniteleri ön tanısı ile hastaya PET CT çekildi. Sol akciğer apikal kesim anteriorunda mediastinal plevra komşuluğunda izlenen yaklaşık 1,7x1,3 cm boyutundaki, torakal 3. vertebra seviyesinden geçen kesitlerde paravertebral plevra komşuluğunda izlenen ve kranialinde fibroatelektatik dansite artımlarının eşlik ettiği yaklaşık 1,9x1,4 cm boyutundaki plevral nodüler lezyonlarda, üst lob anterior segmentte izlenen yaklaşık 2,5x2,2 cm boyutundaki düzensiz konturlu parankimal dansite artımında ve sağ akciğer üst lobda anteriormediastinal plevra komşuluğunda izlenen yaklaşık Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

1x0,8 cm boyutundaki plevral nodüler lezyonda malignite düzeyinde artmış 18F-FDG tutulumları görüldü (Şekil 3). Hastaya tanı amaçlı bronkoskopi yapıldı. Endobronşiyal lezyon izlenmedi. Bronş aspirasyon ARB si menfi ve nonspesifik kültüründe üreme saptanmadı. Sitolojisi benign geldi. Bronkoskopi sonrasında hastanın hipotansiyon ve bulantı, kusması gelişti ve hasta servise yatırıldı. Hastaya 3. kuşak sefalosporin+klatromisin tedavisi başlandı. Tanısal amaçlı transtorasik ince iğne aspirasyon biyopsisi (TTİİAB ) yapıldı ve sitolojisi benign idi. Antibiyotik tedavisinin 5.günü devam eden ateş yüksekliği olan hastanın çekilen PA akciğer grafisinde sol akciğer hiler bölgede olan heterojen dansitenin progrese olduğu izlendi (Şekil 4). Ayrıca laboratuvar değerlerinde CRP ve kreatinin (1,9 mg/dL) yüksekliğinin devam etmesi üzerine antibiyotik tedavisi intaniye ile konsülte edilerek daha geniş spektrumlu olan sefaperazon+sulbactam ile değiştirildi. Yatışının 10. gününde bacaklarda ağrı, yürüme güçlüğü ve devam eden halsizlik ve iştahsızlık şikâyetleri mevcuttu.

Şekil 1: Sol hilusda düzensizlik.

Hastaya nöroloji konsültasyonu sonucunda beyin ve torakolumbal BT çekildi. Çeşitli düzeylerde vertebra korpus köşelerinde dejeneratif osteofitik değişiklikler, vertebra korpuslarında osteoporoza sekonder trabekülasyon artışı, alt kesitlerde bilateral olarak sakroiliak eklemlerde kıkırdak dejenerasyonuna sekonder vakum fenomeni izlendi ve metastaz düşündürebilecek litik sklerotik görünüm saptanmadı. Tanısal amaçlı göğüs cerrahisi ile konsülte edildi ve VATS uygun bulunmadı, 2. kez TTİİAB önerildi. Yapılan ikinci TTİİAB’sinin sitolojisi de benign idi. Antibiyotik tedavisine rağmen devam eden ateş, halsizlik yakınması ve kreatinin değerlerinde yükselme olan hastanın

İki Olgu Nedeni ile Pnömoniyi Taklit Eden Wegener Granülomatozis | Mahleç Anar ve ark.

tam idrar tahlilinde bol eritrosit görüldü. Bunun üzerine kollajen doku hastalığı ön tanısı düşünülen hastadan romatolojik belirteçler gönderildi. ANA negatif, RF: 997 IU/ml ve c-ANCA pozitif saptandı. Wegener granülomatozis ön tanısı ile romatoloji ile konsülte edilen hastaya böbrek biyopsisi yapıldı ve patolojisi fokal segmental nekrotizan glomerülonefrit ile uyumlu geldi. Hastaya steroid ve siklofosfamid tedavisi başlandı ve tedavi sonrası 5. ayda çekilen toraks BT’sinde lezyonların regrese olduğu gözlendi (Şekil 5).

Şekil 2a ve b: Sol üst lob apekste ve hilusa yakın apikal kesimde peribronşial kalınlaşmalar ve subplevral atelektazi alanları ile birlikte izlenen sekel fibrotik lezyonlar, apeks anteriordaki mediastinal plevraya komşu 1,5cm çaplı nodüler lezyon.

Şekil 4: Sol akciğer hiler bölgedeki heterojen dansite artımında progresyon.

Şekil 5: Tedavi sonrası 5. ayda toraks BT’de lezyonlarda regresyon.

Şekil 3a ve b: Sol akciğer apikal kesim anteriorunda 1,7x1,3 cm boyutundaki, paravertebral plevra komşuluğunda izlenen ve kranialinde fibroatelektatik dansite artımlarının eşlik ettiği yaklaşık 1,9 x1,4 cm boyutundaki plevral nodüler lezyonlarda, üst lob anterior segmentte izlenen yaklaşık 2,5x2,2 cm boyutundaki düzensiz konturlu parankimal dansite artımında ve sağ akciğer üst lobda izlenen yaklaşık 1x0,8 cm boyutundaki plevral nodüler lezyonda malignite düzeyinde artmış 18FFDG tutulumu.

Olgu 2: Otuz bir yaşında erkek hasta, nefes darlığı, öksürük, kanla karışık balgam, halsizlik ve idrar renginde koyulaşma şikâyetleri ile acil servisimize başvurdu. Solunum yetmezliği tespit edilmesi üzerine yoğun bakım servisine yatırıldı. Hastanın öyküsünden son 2 aydır sık üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği ve iki kez de kulak-

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

burun-boğaz hekimine başvurarak sinüzit tanısı ile tedavi kullandığı öğrenildi. Soy geçmişinde bir özellik yoktu. Hastanın fizik muayenesinde ateş: 38,7˚C, nabız: 110/dk, TA:100/55 mmHg, SS: 40/dk. idi. Semer burun görünümü olan hastanın oskültasyonunda yer yer ekspiratuar ronküsler, solda orta ve alt, sağda ise alt zonda inspiratuar raller duyuldu. Batın muayenesinde karaciğer kot kavsinden 2 cm palpabl idi. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Hastanın rutin kan tetkiklerinden WBC: 15.500/mm3, Hb: 8,2gr/dL, Htc: %24,5, PLT: 615.000/mm3, CRP: 44,3 mg/dL, sedimantasyon: 90/h bulundu. Tam idrar tetkikinde bol eritrosit, bakteri ve amorf ürat saptandı. Nazal yoldan 15 L/dk oksijen inhalasyonu altında alınan arter kan gazı analizinde: pH: 7,42, pCO2: 42 mmHg, pO2: 56 mmHg olarak saptandı. Hastanın PA akciğer grafisinde bilateral orta ve alt zonlarda daha yoğun olmak üzere heterojen dansite artımı izlendi (Şekil 6). Toraks BT’de sağ akciğer üst, orta ve alt loblarda ve sol akciğer orta ve alt lobda akciğer aerasyonunu belirgin olarak bozan, yer yer içinde hava bronkogramlarının olduğu konsolidatif değişiklikler gözlendi (Şekil 7a ve b). Hastaya hipoksik solunum yetmezliği nedeniyle noninvazif mekanik ventilasyon ve pnömoni ön tanısı ile de antibiyoterapi uygulanmaya başlandı. Hastanın kliniğinin ve lezyonlarının düzelmemesi üzerine bronkoskopi yapıldı. Yatışının 13. gününde yapılan bronkoskopisinde sağ akciğer üst lobda hemoraji, diğer tüm segmentlerde bol pürülan sekresyon izlendi. Tanı amaçlı yapılan nazal biyopsisinde tek sıra epitel, mukozada minimal lenfosit infiltrasyonu ve ödem saptandı. Granülom yapısı saptanmadı. Yatışının 18. gününde bronkoskopisi tekrarlandı. Solunum yetmezliği nedeniyle parankim biyopsisi alınamadı, orta lob medial ve alt lob posterior

segmentlerden BAL yapıldı. Sitolojisinde enfeksiyonla uyumlu bulgular saptandı. Bronş aspirasyonu nospesifik kültür antibiyogramında Stenotrophomonas maltophilia üredi. İntaniye ile konsülte edilerek amikasin ve kotrimaksazol antibioterapisi başlandı. Akciğer bulguları, sinüzit, hematüri, işitme kaybı semptomlarının olmasından dolayı Wegener granülomatozu olabileceği düşünülerek c-ANCA, P-ANCA ve RF istendi. c-ANCA ve RF pozitif saptanan hastaya WG tanısı ile steroid ve siklofosfamid tedavisi başlandı. Hastanın tedavi sonrası çekilen PA akciğer grafisi ve toraks bilgisayarlı tomografisinde belirgin regresyon saptandı (Şekil 8).

Şekil 7a ve b: Sağ akciğer üst, orta ve alt loblarda ve sol akciğer orta ve alt lobda akciğer aerasyonunu belirgin olarak bozan, yer yer içinde hava bronkogramlarının olduğu konsolidatif değişiklikler.

Şekil 6: Bilateral orta ve alt zonlarda daha yoğun olmak üzere heterojen dansite artımı. Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Şekil 8: Tedavi sonrası lezyonlarda belirgin regresyon.

İki Olgu Nedeni ile Pnömoniyi Taklit Eden Wegener Granülomatozis | Mahleç Anar ve ark.

TARTIŞMA WG etyolojisi bilinmeyen nekrotizan granülomatöz bir vaskülittir. İnflamatuvar olaylar, daha çok üst ve alt trakeobronşiyal ağacın, paranazal sinüslerin ve nazal kavitenin siliyalı solunum epitelini tutar. Erkeklerde ve kadınlarda eşit sıklıkta ve genellikle orta yaş grubunda görülmektedir (1,2). Olgularımız biri erkek ve biri kadın olmak üzere 68 ve 31 yaşında idi. Hastalığın renal tutulumu prognozu olumsuz etkileyen en önemli faktördür. Bu nedenle böbrek yapı ve fonksiyonlarının sağlam olduğu hastalar sınırlı form, buna karşın gizli hematüriden böbrek yetmezliğine dek geniş bir spektrumda renal tutulum olması ise yaygın form olarak değerlendirilmektedir (3,4). Genelde ileri yaşlarda sınırlı form daha sık ortaya çıkar, ancak ileri yaş kötü prognoz işareti olarak kabul edilmektedir (5). Hastalığın ilk bulgusu olarak böbrek tutulumu olguların %20’sinde görülür ve fokal segmenter glomerülonefritis ile tanımlanır (3). Birinci olgumuzda böbrek biyopsisi sonucu fokal segmenter glomerülonefrit ile uyumlu gelmişti. İkinci olgumuzun böbrek biyopsisi yapılmamıştı ancak tam idrar tahlilinde eritrositüri ve proteinürinin saptanması böbrek tutumunun göstergesi olarak değerlendirilmiştir. Üst solunum yolu (ÜSY) hastalığı en yaygın olarak sinüzit, pürülan veya kanlı akıntı, epistaksis ve otitis mediadır. Burun kıkırdağı ülserasyon ve perforasyonu, oral ülserler, semer burun deformitesi önemli bulgulardandır (1-3). Bakteriyel infeksiyon insidansı artmıştır. İşitme kaybı WG’de sıklıkla olur (3). İkinci olgumuzda üst solunum yolu tutulumu olarak hem işitme kaybı hem de semer burun deformitesi mevcuttu. Her iki olgumuzda da daha çok nospesifik semptomlar olan ateş, halsizlik ve iştahsızlık yakınmaları bulunuyordu. WG’li hastaların %60’ı hastalıklarının seyri boyunca sıklıkla kas–iskelet sistem yakınmaları tarif ederler. Olgularımızda olduğu gibi belirtilen şikâyetler çoğunlukla artralji ve artrit şeklindedir (2). WG’de %34 vakada radyolojik anormalliğe rastlanır ve en sık rastlanan lezyonlar bilateral nodüler infiltrasyonlar, tek nodül veya infiltratlar, kaviter hastalık ve alveolar hemorajidir (5). Bunların içinde pulmoner infiltratlar %67 ile en sık rastlanan anormalliği oluşturur ve %58’lik bir oran ile nodüller bunu izler (6). Başka bir kaynaklarda ise, soliter veya multipl mediastinal nodüllerin %62 oranıyla ilk sırada bulunduğu belirtilmektedir (7,8). Olgularımızda da literatürle uyumlu olarak pulmoner nodüller infiltrasyonlar mevcuttu. Ayrıca bu infiltrasyonlara ateşin ve akciğer grafisinde progresyonun eklenmesi, olguları ilk başta pnömoni tanısı ile geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi altında izleme almamıza yol açmıştı. Birinci olgumuzda

nodüler infiltratların başka bir organ patolojisine bağlı olup olmadığını anlamak için çekilen PET BT’sinde yüksek SUV tutulumları mevcuttu. Literatürde kollajen doku hastalıklarında PET BT’de artmış FDG tutulumu olduğu bildirilmiştir (9,10). Ayrıca Ito ve ark. (10) WG’li hastaların değerlendirilmesinde PET BT kullanımı konusunda yapmış oldukları çalışmada, tanı aşamasında lezyonlardan alınacak biyopsinin yerini belirlemede ve aynı zamanda tedaviye bağlı olarak lezyonların FDG tutulumundaki azalmanın takip açısından PET BT ile değerlendirilebileceğini belirtmişlerdir. Ancak rutin olarak WG tanısında ve takibinde PET BT çok büyük anlam taşımamaktadır. WG’de hastalığın değerlendirilmesinde ve tanının koyulabilmesi için çok sayıda laboratuvar testlerinden faydalanılmaktadır. Anemi, lökositoz, sedimantasyon artışı en sık rastlanan laboratuvar bulgularıdır. Olgularımızda da anemi, lökositoz, sedim ve kreatinin yüksekliği mevcuttu. WG’nin hem tanısında hem de aktivitesinin saptanmasında, son yıllarda c-ANCA yaygın olarak kullanılmaktadır. c-ANCA tedavi edilmemiş aktif WG olgularda %90’nın üzerinde yüksek bulunmakta, remisyonda ise seviyesi azalmaktadır. c-ANCA’nın duyarlılığı %91, özgüllüğü %99 olup WG’de %80–90, sınırlı WG’de ise %55–66 oranında pozitiftir (11). Birinci olgumuza ilk başta tanısal amaçlı TTİİAB yapılmıştı ve benign sitoloji gelmesi üzerine olgumuz göğüs cerrahisi ile konsülte edilmişti. Ancak bu arada kreatinin değerlerinde yüksekliğin devam etmesi üzerine gönderilen tam idrar tahlilinde eritrosit saptanması, artrit ve artralji semptomlarının olması üzerine gönderilen c-ANCA’nın pozitif bulunması üzerine tanı amaçlı torakotomiden vazgeçildi. Literatürde tanıya ulaşmada VATS ve torakotomi uygulanan olgular belirtilmiştir (12,13). İkinci olgumuzda da biyopsiye ihtiyaç kalmadan sinüzit, anormal idrar sedimenti ve c-ANCA pozitifliği ile tanıya ulaşılmıştır. Bilindiği üzere; Amerikan Romatoloji Derneği’nin önerdiği kriterlerin (anormal idrar sedimenti, anormal akciğer grafisi, oral veya nazal enflamasyon, biyopside granülomatöz enflamasyon) iki veya daha fazlasının bulunması, %88 duyarlılık %99 özgüllükle WG tanısı için yeterlidir (4). Hastalığın tedavisinde kortikosteroidler ve immünsupresanlar kullanılmaktadır. Fakat doz ayarı hastanın akut atak geçirmesine veya remisyonda olmasına göre ayarlanmalıdır. Atak sırasında immünsupresan olarak siklofosfamid (maksimum 200 mg/gün) başlanır ve 6 ay sonra daha az toksik olan azotioprine veya metotreksata geçilir. Steroid tedavisi akut alevlenmelerde 1 mg/kg/gün 6–9 ay süre ile başlanması önerilmekle birlikte, en çok uzun dönemdeki akut alevlenmelerde kullanılmaktadır (14). www.respircase.com

Respiratory Case Reports

Olgularımıza romatoloji tarafından siklofosfamid 1 mg /kg /gün olarak 4 kür uygulandı. Metilprednizolon da 1 mg /kg /gün olarak devam edildi. Remisyonu tamamlamak için ortalama zaman 12 ay olsa da bazı hastalarda tüm semptomların geçmesi için 2 yıla kadar uzayan tedaviler gerekli olabilmektedir. Bu nedenle hastaların tedaviye verdikleri cevabın değerlendirilmesinde, tedavi altında en az birkaç ay hasta monitörize edilmelidirler. Tedaviye cevap enflamatuar göstergelerin azalması veya rezolüsyonu olarak tanımlanmıştır (15). Sonuç olarak; WG’de tutulan sistemlere ait bulguların ön planda olması nedeniyle çok değişik klinik tablolar ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle olası tanı açısından akılda tutulmalı ve özellikle maligniteler ve nonspesifik enfeksiyondan ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Günümüzde klinik, radyolojik ve laboratuvar değerlendirme, serolojik testler ve uygun biyopsi örnekleri ile WG tanısı koymak zor değildir. Tedavi ile sağkalımın birinci yılın sonunda %90, ikinci yılın sonunda %87, beşinci yılın sonunda %76 olduğu düşünüldüğünde erken tanı ve tedavinin hastalar açısından önemi ortaya çıkmaktadır (16).

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - C.M.A., E.Y., D.T., P.Ç., F.G., İ.Ü., Ö.E., D.D., H.H.; Tasarım ve Dizayn - C.M.A., E.Y., D.T., P.Ç., F.G., İ.Ü., Ö.E., D.D., H.H.; Denetleme - C.M.A., E.Y., D.T., P.Ç., F.G., İ.Ü., Ö.E., D.D., H.H.; Kaynaklar - C.M.A., D.T.; Malzemeler - C.M.A., E.Y.; Veri Toplama ve/veya İşleme - C.M.A., F.G., İ.Ü., D.T.; Analiz ve/veya Yorum C.M.A., D.T., E.Y.; Literatür Taraması - C.M.A., E.Y., D.D., H.H.; Yazıyı Yazan - C.M.A.; Eleştirel İnceleme C.M.A.

KAYNAKLAR 1.

Dedeoglu F, Sundel RP. Vasculitis in children. Pediatr Clin North Am 2005; 52:547-75. [CrossRef]

Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM. Wegener’s granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med 1983; 98:76-85.

Langford CA, Hoffman GS. Wegener's granulomatosis. Thorax 1999; 54:629-37. [CrossRef]

Crofton and Douglas's Respiratory Diseases. Fifth ed. London: Black Well Science; 2000.

Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Fauci AS. The vasculitis syndroms. In: Wilson JD, Brounwald E, Isselbacher KJ, eds. Harrisons Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill; 1991:456-63.

Vassallo M, Shepherd RJ, Iqbal P, Feehally I. Age-related variations in presentation and outcome in Wegener's granulomatosis. J R Coll Physicians Lond 1997; 31:396400.

Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan CW, Lebovics RS, Travis WD, et al. Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992; 116:488-98. [CrossRef]

Farrelly CA. Wegener’s granulomatosis: a radiological review of the pulmonary manifestations at initial presentation and during relapse. Clin Radiol 1982; 33:545-55.

Ueda N, Inoue Y, Himeji D, Shimao Y, Oryoji K, Mitoma H, et al. Wegener's granulomatosis detected initially by integrated 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography. Mod Rheumatol 2010; 20:205-9. [CrossRef]

10. Ito K, Minamimoto R, Yamashita H, Yoshida S, Morooka M, Okasaki M, et al. Evaluation of Wegener’s granulomatosis using 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography. Ann Nucl Med 2013; 27:209–16. [CrossRef] 11. Yapıcıoğlu S, Erer OF, Yalçın YA, Özkan SA. Wegener granülomatozu: tanısal zorluk yaşanan bir olgu nedeniyle Türkiye’den bildirilen olguların literatür eşliğinde incelenmesi. İzmir Göğüs Hastalıkları Dergisi 2004; 18:33-40. 12. Reyhan G, Ceyda A, Fadıl Murat G, Tuba İ, Erdem Y, Derya K ve ark. Multiple nodüllerle seyreden, akciğer metastazını taklit eden ANCA(+) kollagen doku hastalığı: olgu sunumu. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi, 2013; 27:209-13. 13. Onur A, Özgür S, Kenan Can C, Filiz G, Sülün E, Şeyda K. Multiple akciğer metastazını taklit eden Wegener granulomatozu: olgu sunumu. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 2011; 25:41-44. 14. Erickson VR, Hwang PH. Wegener’s granulomatosis: current trends in diagnosis and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 15:170-6. 15. Hoffman GS, Leavitt RY, Fleisher TA, Minor JR, Fauci AS. Treatment of Wegener’s granulomatosis with intermittent high dose intravenous cyclophosphamide. Am J Med 1990; 89:403-10. 16. DeRemee RA. Pulmonary vasculitis. In: Fishman AP, ed. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. New-York: Mac-Graw-Hill Companies; 1998:1357-74.

Respir Case Rep 2015;4(1):44-47 DOI: 10.5505/respircase.2015.52533

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

RESPIRATORY CASE REPORTS

Erhan Uğurlu,1 Neşe Dursunoğlu,1 Fatma Evyapan,1 Nagihan Yalçın2

Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) ilişkili vaskülit sendromları klinik olarak heterojen olan otoimmün, nekrotizan ve küçük damarları tutan vaskülitlerdir. Etyolojisi tam olarak bilinmemesine rağmen genetik ve çevresel faktörler suçlanmaktadır. Ayrıca kronik havayolu hastalıkları ile vaskülitler sıklıkla birlikte rapor edilmişlerdir. Burada çocukluğundan beri astım ve bronşektazileri olan ve yıllar sonra bu havayolu hastalıklarına sekonder olarak mikroskopik polianjitis geliştiği düşünülen bir olguyu sunmayı amaçladık.

Anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-related vasculitis syndromes are a heterogeneous group of auto-immune vasculitic disorders that cause necrotizing inflammation in small vessels. Although the underlying causes are not clear, genetic and environmental factors are thought to play a major role. Meanwhile, chronic airway diseases are frequently reported to accompany vasculitic syndromes. Here we present a case with preexisting childhood asthma and bronchiectasis that developed microscopic polyangiitis years after the onset of airway diseases that were assumed to be secondary to his preexisting airway conditions.

Anahtar Sözcükler: Mikroskopik polianjiitis, vaskülit, kronik hava yolu hastalığı.

Key words: Microscopic polyangiitis, vasculitis, chronic airway disease.

matozis polianjitis (GPA, eski adıyla Wegener granülomatozisi) ve eozinofilik granülomatozis polianjitis (EGPA, eski adıyla Churg Strauss sendromu) olmak üzere 3 majör tipi vardır (1). Bunların birçok klinik özellikleri ortaktır ve bu yüzden tedavisinde de benzer tedavi protokolleri uygulanır (3).

Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) ilişkili vaskülit sendromları (AVV) klinik olarak heterojen durumlar gösteren otoimmün, nekrotizan ve küçük damarları tutan vaskülitlerdir (1). Etyolojisi tam olarak bilinmemesine rağmen genetik ve çevresel faktörlerin katkıda bulunduğu bilinmektedir (2). AVV’lerin mikroskobik polianjitis (MPA), granülo-

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Denizli 2 Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Bilim Dalı, Denizli

Department of Pulmonology, Pamukkale University Faculty of Medicine, Denizli, Turkey 2 Department of Pathology, Pamukkale University Faculty of Medicine, Denizli, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 25.06.2014 Kabul tarihi (Accepted): 05.08.2014 İletişim (Correspondence): Erhan Uğurlu, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Denizli e-mail: drerhan724@gmail.com

Respiratory Case Reports

Tipik olarak GPA MPA’dan farklı olarak solunum sisteminde nekrotizan granülamatöz inflamasyon içerir. EGPA ise astım ve periferal eozinofili varlığı ile diğerlerinden ayrılır (4). AVV’ler nadirdir, Avrupa’da 20/1.000.000 sıklıkta olup en sık görüleni GPA’dır. Uzak doğuda ise MPA daha sık görülür (3). MPA’nın klasik poliarteritis nodosadan (PAN) morfolojik olarak farklılıklar gösterdiği ilk defa Davson ve ark (5) tarafından bildirilmiş olup sistemik vaskülit ve hızlı ilerleyen böbrek yetmezliği ile seyreden segmental nekrotizan glomerulonefritli mikroskobik poliarterit olguları klasik PAN’dan farklılıklar göstermektedir. Chapel Hill Concensus Konferansı sınıflamasında, bu mikroskobik poliarterit tablosu mikroskobik polianjiitis (MPA) olarak isimlendirilmiş ve klasik PAN’dan ayrı olarak tanımlanmıştır (6,7). MPA tanı kriterleri; nekrotizan vaskülitin olması, immün depozitlerin olmaması, baskın bir şekilde küçük damarların etkilenmesi (kapiller, venül, arteriol), pulmoner kapillerin genellikle tutulması ve granülomatöz inflamasyonun olmamasıdır (8).

FEV1: %56, FEV1/FVC: %69 ve reversibilite testi pozitifti (FEV1’deki değişim %28). Hastaya difüzyon testi yapılmamıştır. Hastanın çekilen posteroanterior akciğer grafisinde sağ orta zonda hiler bölgeden başlayıp perifere uzanan non-homojen dansite artışı saptandı (Şekil 2). Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografide akciğer parankiminde kistik bronşektazik alanlar görüldü (Şekil 3). Göğüs hastalıkları servisine yatırılan olguya seftriakson (İV) 2X1 ve daha çok atipik mikroorganizmalara etkili olan klaritromisin (İV) 2X1 başlandı. Astım atak nedeniyle de Salbutamol sülfat+İpratropium bromür nebülizatörle 10X1, metilprednizolon 60 mg (İV) başlandı. Balgam kültüründe kolistin ve amikasine duyarlı Acinetobacter baumannii üredi. Patojen etken olarak kabul edilmediği için tedavi başlanmadı. İki hafta içinde yakınmaları gerileyen olgu romatoloji servisinin başlamış olduğu siklofosfamid tedavisi ve evde kullanacağı bronkodilatatör tedavilerle taburcu edildi.

OLGU Çocukluğundan beri sık sık akciğer enfeksiyonları ile hastaneye yatış öyküsü bulunan 42 yaşında bayan hasta, öksürük, nefes darlığı, hırıltılı solunum, ateş yüksekliği, koyu sarı renkli balgam şikâyetleri ile acil servise başvurdu. Özgeçmişinde bronşiyal astım, bronşektazi ve tip 2 diyabetes mellitus tanıları mevcut idi. On beş ay önce hastada kreatinin yüksekliği (2,07mg/dL), idrarda proteinüri ve mikroalbuminüri olması üzerine nefrotik sendrom ön tanısı ile böbrek biyopsisi yapılmış ve biyopside arteriol yapılarında damar duvarını da infiltre eden polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu ve fibrinoid nekroz izlenmiştir. Damar çevresinde mikst tipte yangısal hücre infiltrasyonu görülmüştür. Eozinofilik infiltrasyon görülmemiş ve granülom yapısı da izlenmemiştir. İmmün depozitlerin de olmaması nedeniyle hastada mikroskobik polianjitis düşünülmüştür (Şekil 1). Fizik muayenesinde; hastada cushingoid görünüm, dispne, taşipne (DSS: 30/dk), taşikardi (Nb: 120/dk), hipertansiyon (TA: 160/100mmHg), ekspiryum uzunluğu ve bilateral ekspiratuvar ronküsler mevcuttu. Laboratuvar bulguları olarak WBC: 4.800/mm3, Hb: 11,3 gr/dL, eozinofili yok, oda havasındaki AKG’de pH: 7,36, pCO2: 42,9 mmHg, pO2: 79 mmHg, HCO3: 24,5 meq/L, sO2: %95,1, BUN: 60 mg/dL, Kreatinin: 1,26 mg /dL, CRP:9,38 mg/dL, İdrar testinde +++ protein mevcuttu. İmmünolojik testlerinde, ANA profili negatif, Anti nötrofil sitoplazmik antikor profili pozitif ve Myeloperoksidaz antinötrofil sitoplazmik antikor (MPO-ANCA) pozitif idi. Solunum fonksiyon testinde FVC: %72, Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Şekil 1: Damar lümeninde fibrinoid nekroz ve damar duvarında mikst tip enflamatuar hücreler (400X;PAS).

Şekil 2: Akciğer grafisinde sağ orta zonda hiler bölgeden başlayıp perifere uzanan non-homojen dansite artışı.

Kronik Hava Yolu Hastalığına Sekonder Gelişen Vaskülit | Uğurlu ve ark.

Şekil 3: Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografide kistik bronşektazik alanlar.

TARTIŞMA MPA’da sıklıkla böbrek ve akciğer tutulumu görülür ancak cilt, gastrointestinal sistem, göz, kalp ve sinir sistemi gibi diğer organları da tutabilir (9). Bizim olgumuzda da böbrek tutulumu mevcuttur ve bu tutulumun solunum yolu hastalıklarına sekonder geliştiği düşünülmektedir. Başlangıç yaşı sıklıkla 50 olup erkeklerde görülme sıklığı kadınlara göre hafifçe daha fazladır (10). Bizim olgumuz hem daha genç hem de bayan idi. Bunun nedeni de diğer MPA’lardan farklı olarak zeminde kronik bir hava yolu hastalığının olmuş olması olabilir. AVV’lerin alt tiplerinin (MPA, EGPA, GPA) heterojenite özelliğinden ve klinik özelliklerinin de örtüşmesinden dolayı birbirinden ayırmak zordur (8). Olgumuzda altta astım hastalığı olduğu için EGPA düşünülmüş, ancak periferik eozinofilinin olmaması ve patolojik olarak granülomatöz inflamasyonun görülmemesi nedeniyle bu tanıdan uzaklaşılmıştır. MPO-ANCA, MPA ve kresentrik glomerulonefritler için en yaygın olarak kullanılan serolojik bir belirteçtir (11). Bronşektazi, diffüz panbronşiolit ve sinobronşiyal sendrom gibi kronik havayolu hastalıkları ile vaskülitler birlikte rapor edilmişlerdir. Bildiğimiz kadarıyla literatür de toplam 23 olgu bulunmaktadır (11). Bizim olgumuzda da literatürde ki gibi en sık eşlik eden patoloji olarak çocukluk çağından beri yaygın bronşektazileri ve bronşiyal astımı mevcut idi. Uzun süreli kronik hava yolu hastalığı olan hastalara vaskülitin eşlik etmesi “ANCA-cytokine sequence hypothesis” tezini desteklemektedir (12). Bu hipotezi açıklarsak; kronik hava yolu hastalığı nötrofil yıkımına neden olur ve sonuçta ANCA yükselmesiyle sonuçlanır. ANCA yükselmesi, nötrofillerin aktivasyonu ve inflamatuvar sitokinlerin ortaya çıkmasına neden olarak sonuçta vasküler hasara yol açar.

Kronik hava yolu hastalığı ve vaskülit gelişimi ile ilgili diğer bir hipotezde bakteriyel enfeksiyonlardır. Bunun en iyi bilinen örneği GPA ile Staphylococcus aureus’dur (13). Literatürde bahsettiğimiz bu 23 olgunun hepsinin de balgamlarında bir mikroorganizma izole edilmiştir (11). Bunlar; Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae ve Stenotrophomonas maltophilia’dır. Olgumuzda da diğer tüm olgulardan değişik olarak Acinetobacter baumannii üremiştir. Sonuç olarak, kronik hava yolu hastalıkları (bronşektazi, diffüz panbronşiolit ve sinobronşiyal sendrom vb.) olan hastaların takibinde MPA gelişebileceği akılda tutulmalı ve MPA’nın sistemik tutulumu göz önüne alınarak geniş bir fizik muayene yapılmalıdır. Kronik hava yolu hastalığı olanlarda MPA’yı erken tanımak ve atlamamak için rutin laboratuvar testleri belirli aralıklarla yapılmalı ve tam idrar testi de istenmelidir.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - E.U., N.D., F.E., N.Y.; Tasarım ve Dizayn - E.U., N.D., F.E., N.Y.; Denetleme - E.U., N.D., F.E., N.Y.; Kaynaklar - E.U., F.E., N.D.; Malzemeler - E.U.; Veri Toplama ve/veya İşleme - E.U.; Analiz ve/veya Yorum E.U., N.D., N.Y.; Literatür Taraması - E.U., N.D.; Yazıyı Yazan - E.U., N.D.; Eleştirel İnceleme - E.U., N.D., F.E., N.Y.

KAYNAKLAR 1.

Clain JM, Cartin-Ceba R, Fervenza FC, Specks U. Experience with rituximab in the treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis. Ther Adv Musculoskelet Dis 2014; 6:58–74. [CrossRef]

Savage CO. Pathogenesis of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody (ANCA)-associated vasculitis. Clin Exp Immunol 2011; 164(Suppl. 1):23–6. [CrossRef]

Ntatsaki E, MooneyJ, Watts RA. ANCA vasculitis: time for a change in treatment paradigm? Not yet. Rheumatology (Oxford) 2011; 50:1019-24. [CrossRef]

Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65:1–11. [CrossRef]

Davson J, Ball J, Platt R. The kidney in periarteritis nodosa. Q J Med 1948; 17:175-202.

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

Savage CO, Harper L, Adu D. Primary systemic vasculitis. Lancet 1997; 349:553-8. [CrossRef]

Yavuz M, Ersoy A, Güllülü M, Karabulut Y, Dalkılıç E, Filiz G ve ark. İki olgu nedeniyle kresentik nekrotizan glomerulonefritli hastalarda ayırt edici tanı. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 1999; 1:33-5.

Khan I, Watts RA. Classification of ANCA-associated vasculitis. Curr Rheumatol Rep 2013; 15:383. [CrossRef]

Kılıç H, Şentürk A, Karaduman F, Karalezli A, Hasanoğlu CH. ANCA-Related Vasculitis: Case report. Solunum Hastalıkları 2011; 22:100–3.

11. Kadowaki T, Yano S, Yamadori I, Araki K, Kimura M, Wakabayashi K, et al. A Case of sinobronchial syndrome complicated with myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis: review of the literature. Intern Med 2012; 51:763-7. [CrossRef] 12. Bruce IN, McAteer JA, Gardiner PV, McFarland RJ, Sloan JM, Bell AL. Chronic suppurative lung disease with associated vasculitis. Postgrad Med J 1995; 71:24-7. [CrossRef] 13. Chen M, Kallenberg CG. ANCA-associated vasculitidesadvances in pathogenesis and treatment. Nat Rev Rheumatol 2010; 6:653-64. [CrossRef]

10. Şener Cömert S, Kıral N, Fidan A, Saraç G, Salepçi B, Çağlayan B. Microscopic polyangiitis: case report. Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2008; 19:1447.

Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Respir Case Rep 2015;4(1):48-52 DOI: 10.5505/respircase.2015.66375

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

RESPIRATORY CASE REPORTS

Levent Özdemir,1 Burcu Özdemir,2 Suat Durkaya,3 Sema Nur Çalışkan,2 Ali Ersoy,4 Gökhan Büyükbayram,1 Zülal Özbolat,1 Kamil Dayan5

Yağ embolisi, genellikle uzun kemik travmasının komplikasyonu olarak ortaya çıkan nadir bir durumdur. Travma sonrası 24-72 saat sonra solunum sistemi, santral sinir sistemi, üriner sistem, göz ve deride semptom ve bulgular ile kendini gösterir. Araç dışı trafik kazası nedeni ile femur kırığı olan 19 ve 23 yaşında 2 erkek hasta, nefes darlığı, bilinç bulanıklığı, ateş, göğüs ön bölgesinde ve ön aksiler bölgede peteşiyal döküntü nedeni ile değerlendirildi. Hastaların akciğer grafisi ve kranial tomografileri normaldi. Kan gazında hipoksi hipokapni mevcuttu. Bilinç durumunu açıklayacak patoloji saptanmadı. Klinik kriterlere göre tanı koyduğumuz iki olguya da, streoid, profilaktik heparin, oksijen ve sıvı tedavisi verildi. Tedavi sonrası oksijenizasyonu ve bilinç durumu düzelen hastalara ortopedi tarafından operasyon uygulandı.

Fat embolism syndrome is a rare condition that usually occurs as a complication of long bone trauma. It becomes apparent 24-72 hours after injury, with respiratory, neurological, urinary, ocular, and cutaneous symptoms and signs. Two male patients, 19 and 23 years old, with femur fractures, due to a traffic accident were evaluated for dyspnea, confusion, fever, petechial skin rash on the anterior thorax, and anterior axillary folds. Chest x-rays and cranial CT scans of the patients were normal; there was hypoxemia and hypocapnia in the measurement of the arterial blood gases. There were no pathologic findings to explain consciousness. The two patients, who had clinical diagnostic criteria, were given steroid prophylactic heparin, oxygen, and fluid therapy. Oxygenation and state of consciousness improved after treatment and the cases were operated on by orthopedics.

Anahtar Sözcükler: Yağ embolisi, travma, femur kırığı.

Key words: Fat embolism, trauma, femur fracture.

1 1

Dörtyol Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Hatay 2 İskenderun Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Hatay 3 İskenderun Devlet Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Hatay 4 Antakya Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Hatay 5 Dörtyol Devlet Hastanesi, Ortopedi Ve Travmatoloji Kliniği, Hatay

Clinic of Chest Disease, Dörtyol State Hospital, Hatay, Turkey Clinic of Chest Disease, İskenderun State Hospital, Hatay, Turkey 3 Clinic of Thorasic Surgey, İskenderun State Hospital, Hatay, Turkey 4 Clinic of Chest Disease, Antakya State Hospital, Hatay, Turkey 5 Clinic of Orthopedics and Traumatology, Dörtyol State Hospital, Hatay, Turkey 2

Başvuru tarihi (Submitted): 11.05.2014 Kabul tarihi (Accepted): 07.07.2014 İletişim (Correspondence): Levent Özdemir, Dörtyol Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği, Hatay e-mail: levent2408@mynet.com

* Türk Toraks Derneği 17. Yıllık Kongresi’nde olgu sunumu olarak sunuldu.

Respiratory Case Reports

Yağ embolisi, genellikle uzun kemik travmasının komplikasyonu olarak ortaya çıkan nadir bir durumdur (1). Yağ embolisi sendromu travma sonrası 24–72 saat sonra solunum sistemi, dolaşım sistemi, santral sinir sistemi, üriner sistem, göz ve deride semptom ve bulgular ile kendini gösteren multisistemik bir hastalıktır (2). Burada travma öyküsü olan, nörolojik durumunu açıklayacak intrakraniyal patolojisi bulunmayan klinik, laboratuvar ve radyolojik olarak yağ embolisi sendromu tanısı koyduğumuz iki olguyu sunuyoruz.

ve her iki ön aksiler hatta peteşiyal döküntüleri mevcuttu (Şekil 7).

OLGU Olgu 1: On dokuz yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası femur kırığı (Şekil 1) nedeni ile ortopedi servisinde yatarken, yatışının 28. saatinde nefes darlığı, ateş, bilinç bulanıklığı gelişmesi üzerine konsülte edildi ve yoğun bakıma yatırıldı. Fiziki muayenesinde; genel durum orta, bilinç uykuya meyilli, oryantasyon ve kooperasyon yoktu. Tansiyon arteriyel: 100/60 mmHg, Nb: 108 /dk ritmik, Ateş: 38,7°C, DSS: 24 /dk, göğüs ön bölgesinde ve her iki ön aksiller hatta peteşiyal döküntüleri mevcuttu (Şekil 2). Solunum sistemi muayenesinde ekspiryumda uzama saptandı. Nörolojik muayenesi normal olarak değerlendirildi. Laboratuvar incelemesinde tam kan sayımı, biyokimyasal parametreleri normal olarak gözlendi. Elektrokardiyografisinde sinüs taşikardisi saptandı. Oksijensiz arter kan gazı pH: 7,52, PO2: 46 mmHg, PCO2: 28 mmHg, HCO3: 19 meq/L, SatO2: %86 idi. Olgumuzun çekilen antero-posteriyor (PA) akciğer grafisinde sağ orta ve sol orta zonlarda konsolide alanlar saptandı (Şekil 3). Toraks tomografisinde, buzlu cam dansitesinde infiltratif alanları mevcuttu (Şekil 4). Kranial tomografisi normal olarak değerlendirildi. Yağ embolisi olarak değerlendirdiğimiz olguya ortopedi tarafından traksiyon uygulandıktan sonra, 3x40 mg/gün metilprednizolon, 2x6000 IU enoxaparin, 6 L/dk oksijen ve hidrasyon tedavisi başlandı. Steroid dozu 3 günde bir azaltıldı. Tedavinin 13. günü klinik bulguları düzelen hasta ortopedi servisine operasyon için devredildi. Operasyon sonrası komplikasyon gelişmeyen hasta taburcu edildi. Olgu 2: Yirmi üç yaşında erkek hasta, araç dışı trafik kazası sonrası femur ve humerus kırığı (Şekil 5 ve 6) nedeni ile yoğun bakım servisinde yatarken, yatışının 34. saatinde nefes darlığı, ateş, hırıltı, bilinç bulanıklığı nedeni ile değerlendirildi. Fizik muayenesinde; genel durum orta, bilinç uykuya meyilli, oryantasyon ve kooperasyon yoktu. Tansiyon arteriyel: 130/70 mmHg, Nb: 125 /dk ritmik, Ateş: 39,4°C, DSS: 28 /dk, göğüs ön bölgesinde

Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Şekil 1: Femur şaft kırığı.

Solunum sistemi muayenesinde bilateral alt zonlarda inspiratuvar raller saptandı. Nörolojik muayenesi normal olarak değerlendirildi. Laboratuvar incelemesinde tam kan sayımı, biyokimyasal parametreleri normal olarak gözlendi. Elektrokardiyografisinde sinüs taşikardisi saptandı. Oksijensiz arter kan gazı pH: 7,49, PO2: 51 mmHg, PCO2: 29 mmHg, HCO3: 20 meq/L, SatO2: %91 idi. Olgumuzun çekilen PA akciğer grafisinde alt zonlarda konsolidasyon saptandı. Toraks tomografisinde, alt lob bazal segmentlerde buzlu cam dansitesinde alanları mevcuttu (Şekil 8). Kranial tomografisi normal olarak değerlendirildi. Yağ embolisi olarak değerlendirdiğimiz olguya, 4x40 mg/gün metilprednizolon, 2x6000 IU enoxaparin, 6 L/dk oksijen ve hidrasyon tedavisi başlandı. Tedavinin 17. günü klinik bulguları düzelen hastaya ortopedi tarafından operasyon uygulandı. Operasyon sonrası komplikasyon gelişmeyen hasta taburcu edildi.

Travmatik Yağ Embolisi Sendromu: İki Olgu | Özdemir ve ark.

arasında değişmekte olan nadir bir klinik tablodur (1-4). Her iki olgumuzun etyolojisinde de travmatik uzun kemik kırığı mevcuttu.

Şekil 4: Buzlu cam dansitesinde infiltratif alanlar.

Şekil 2: Göğüs ön bölgesinde ve ön aksiler hatta peteşiyal döküntüler.

Şekil 5: Operasyon sonrası femur kırığı.

Şekil 3: Sağ orta ve sol orta zonlarda infiltrasyon.

TARTIŞMA Yağ embolisi sendromu etyolojisinde özellikle uzun kemik travması, total diz, kalça artroplastisi, orak hücreli anemi, böbrek transplantasyonu, parenteral lipid infüzyonu, osteomiyelit, diyabet, yanıklar, ağır enfeksiyonlar, kronik pankreatit yer almaktadır. İnsidansı, uzun kemik fraktürü sonrası % 0,5 – 3,5, pelvik fraktür veya multipl uzun kemik fraktürü sonrası % 5 – 10 ve mortalitesi ise % 5 - 10

Şekil 6: Operasyon sonrası humerus kırığı. www.respircase.com

Respiratory Case Reports

Klinik bulgular travmadan sonraki 24–72 saat arasında başlar. Klasik klinik triadı; solunum sıkıntısı, bilinç bulanıklığı ve peteşiyal döküntüdür. Genellikle ilk ve en sık ortaya çıkan belirti dispne, taşipne ve hipoksemi şeklindeki solunum değişiklikleridir (5). Nörolojik değişiklikler hafif konfüzyon ve uyku eğiliminden ciddi konvülsiyonlara kadar değişebilir ve nedeni serebral embolizasyondur. Hemen hemen tüm nörolojik defisitler geçici ve geri dönüşümlü karakterdedir. Peteşiyal döküntüler olguların %60’ından fazlasında görülmektedir ve genellikle konjunktiva, oral mukoza, vücudun üst tarafında, özellikle boyun ve aksillada yerleşmektedir. Bu döküntüler trombosit fonksiyonlarından bağımsız olarak, cilt kapillerlerinin embolizasyonu ve eritrositlerin damar dışına çıkması nedeniyle ilk 36 saat içinde ortaya çıkar ve 7 günde tamamen yok olurlar (6). Olgularımızın da semptom ve bulguları travma sonrası 28. ve 34. saatte, nefes darlığı, ateş, hırıltı, bilinç bulanıklığı, taşikardi, göğüs ön bölgesinde ve her iki ön aksiler hatta peteşiyal döküntü, ekspiryumda uzama ve alt zonda raller şeklinde ortaya çıktı.

Şekil 7: Göğüs ön bölgesinde ve ön aksiler hatta peteşiyal döküntüler.

Yağ embolisi sendromuna patogonomik bir laboratuvar testi yoktur (7). Tanı genellikle klinik bulgulara dayansa da biyokimyasal değişiklikler yararlı olabilir (8). En sık kullanılan Gurd'un majör ve minör tanı kriterleridir. Major kriterler; aksiller veya subkonjunktival peteşiler, solunumsal yetmezlik ve serebral tutulumdur. Minör kriterler ise 39,4°C’den yüksek ateş, 110 atım/dk’dan fazla taşikardi, retinal değişiklikler, idrarda yağ bulunması, açıklanamayan ani hematokrit ve trombosit düşüşü, artmış sedimantasyon, oligüri veya anüri ve sarılıktır. Tanı için en az iki majör veya bir majör ve dört minör kriter bulunmalıdır (9). Olgularımızda travma sonrası fraktür öyküsü olup, klinik olarak solunum sıkıntısı, peteşiyal döküntüler ve bilinç değişikliklerinin varlığı ile yağ embolisi tanısı konuldu. Yağ embolisi olan hastaların üçte ikisinde akciğer grafisi anormal bulgular gösterir. En sık rastlanılan bulgu, kar fırtınası olarak tanımlanan, diffüz interstisyel veya alveolar infiltrasyondur. İnfiltrasyon yamalı olabilir ve periferde hilerden daha sık görülmektedir (8). İlk olgumuzda akciğer grafisi sağ orta ve sol orta zonlarda, ikinci olguda alt zonlarda infiltrasyon şeklinde idi. Serebral yağ embolisi sendromunun tanısında en duyarlı yöntemin MRG olduğu gösterilmiş olup tipik bulgular T2 ağırlıklı görüntülerde ve difüzyon ağırlıklı görüntülemede subkortikal ve derin beyaz cevherde multipl, punktat hiperintensitelerdir (10,11). Hastalarımıza MR ve difüzyon MR hastanemizde olmadığından uygulanamamıştır. Yağ embolisinin ayırıcı tanısında kraniyoserebral travmalar da akla gelmelidir (7). Olgularımızın her ikisinde de lokalize nörolojik bulguların olmaması, kraniyal tomografi bulgularının normal olması nedeni ile kraniyoserebral hadiselerden uzaklaşılmıştır. Yağ embolisinin tedavisinde destek tedavisi olarak kırığın erken atele alınması, sıvı elektrolit dengesinin sağlanması ve hipoksinin giderilmesi önemlidir. Spesifik tedavide sistemik kortikosteroid ve heparin önerilmektedir (7). Olgularımızda ortopedi tarafından kemik stabilizasyonu sağlandıktan sonra hidrasyon, oksijen, steroid (2 mg/kg) ve düşük molekül ağırlıklı heparin verildi. İlk olgumuza tedavinin 13. günü, ikinci olgumuza tedavinin 17. günü klinik bulgularının düzelmesi üzerine ortopedi tarafından fiksasyon operasyonu uygulandı. Sonuç olarak, yağ embolisi sendromu nadir gözlenen ve mortal olan klinik bir sendromdur. Klinik bulguların desteklediği ve hasta öyküsü olan olgularımıza yağ embolisi tanısı konmuş olup sistemik steroid ve düşük molekül ağırlıklı heparin ile komplikasyonsuz olarak tedavi edilmiştir.

Şekil 8: Alt lob bazal segmentlerde buzlu cam dansitesinde infiltratif alanlar. Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Travmatik Yağ Embolisi Sendromu: İki Olgu | Özdemir ve ark.

ÇIKAR ÇATIŞMASI

Taviloglu K, Yanar H. Fat embolism syndrome. Surg Today 2007; 37:5–8. [CrossRef]

Mellor A, Soni N. Fat embolism. Anaesthesia 2001; 56:145-54. [CrossRef]

Fulde GW, Harrison P. Fat embolism- a review. Arch Emerg Med 1991; 8:233-9. [CrossRef]

Özdemir L, Tabakoğlu E, Gürlü V, Hatipoğlu ON, Altıay G, Yılmam İ ve ark. Yağ embolisi: olgu sunumu. Solunum 2006; 8:179-82.

Özgül Ü, Gedik E, Karakaplan M, Koç E, Koca E, Toğal T ve ark. Multipl kırıklı iki olguda yağ embolisi sendromu. J Turkish Soc Intensive Care 2012; 10: 23-7.

Gurd AR. Fat embolism: an aid to diagnosis. J Bone Joint Surg Br 1970; 52:732-7.

Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - L.Ö., B.Ö., S.D., S.N.Ç., A.E., G.B., Z.Ö., K.D.; Tasarım ve Dizayn - L.Ö., B.Ö., S.D., S.N.Ç., A.E., G.B., Z.Ö., K.D.; Denetleme - L.Ö., B.Ö., S.D., S.N.Ç., A.E., G.B., Z.Ö., K.D.; Kaynaklar - L.Ö., B.Ö., A.E.; Malzemeler - L.Ö., B.Ö., K.D.; Veri Toplama ve/veya İşleme L.Ö., B.Ö.; Analiz ve/veya Yorum - L.Ö., B.Ö., S.N.Ç., S.D., A.E., G.B., Z.Ö., K.D.; Literatür Taraması - L.Ö., B.Ö., S.N.Ç.; Yazıyı Yazan - L.Ö., B.Ö.; Eleştirel İnceleme - L.Ö., B.Ö.

KAYNAKLAR 1.

Bulger EM, Smith DG, Maier RV, Jurkovich GJ. Fat embolism syndrome. A 10-year review. Arch Surg 1997; 132:435-9. [CrossRef]

Bracco D, Favre JB, Joris R, Ravussin A. Fatal fat embolism syndrome: a case report. J Neurosurg Anesthsiol 2000; 12:221- 4. [CrossRef]

Malagari K, Economopoulos N, Stoupis C, Daniil Z, Papiris S, Müller NL, et al. High-resolution CT findings in mild pulmonary fat embolism. Chest 2003; 123:1196201. [CrossRef]

10. Kural F, Dönmez FY, Aslan H, Akpınar B, Ağıldere AM. Diffusion weighted magnetic resonance imaging in cerebral fat embolism. Turk Nörol Derg 2012; 18:108-10. 11. Duran L, Kayhan S, Kati C, Akdemir HU, Balci K , Yavuz Y. Cerebral fat embolism syndrome after long bone fracture due to gunshot injury. Indian J Crit Care Med 2014; 18:167-9. [CrossRef]

www.respircase.com

Respir Case Rep 2015;4(1):53-55 DOI: 10.5505/respircase.2015.92005

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

RESPIRATORY CASE REPORTS

Menduh Oruç, Fatih Meteroğlu, Ahmet Erbey, Atalay Şahin, Serdar Monis

Desmoid tümör olarak da bilinen fibromatozis oldukça nadir görülen yumuşak doku tümörüdür. Histolojik olarak iyi huylu yumuşak doku tümörleri içerisinde sınıflandırılsa da, bazı kaynaklar düşük grade fibrosarkoma olarak kabul etmektedir. Metastaz yapmadıkları bilinir ancak komşu organlara yayılırlar. Bu yüzden total çıkarılmaları önerilir. Etyolojisi, travma, cerrahi, hormonal bozukluk olarak bilinen ve kadınlarda daha fazla görülen bir hastalıktır. Travma öyküsü olan, sağ tarafta dolgunluk hissi ve nefes darlığı şikâyeti ile başvuran 18 yaşında kadın hastada önce mini torakotomi ile tanı konuldu. Sonuç desmoid tümör gelince kitleyi total olarak çıkardık.

Fibromatosis is also known as desmoid tumor and a rarely seen soft tissue tumor. Some reports categorize them as low grade fibrosarcoma, although they are histologically classified among benign soft tissue tumors. They are known to not metastasize but invade into the neighboring tissues. Therefore, their removal is essential. The etiology includes trauma, surgery, and hormonal disturbance, they are common in women. The diagnosis was made via mini thoracotomy in an 18-year-old woman with shortness of breath, dullness in the right chest, and trauma in her past. We completely removed the mass when the result yielded desmoid tumor.

Anahtar Sözcükler: Desmoid, tümör, göğüs duvarı.

Key words: Desmoid, tumor, chest wall.

Fibromatozisler biyolojik davranışları benign fibröz lezyonlar ile fibrosarkomlar arasında yer alan bir fibröz doku proliferasyonu grubudur (1). Histolojik olarak benign konnektif doku tümörleri içinde sınıflandırılıyorlarsa da bazı patologlar tarafından düşük gradeli fibrosarkoma olarak kabul edilmektedir (2). Çevre dokulara infiltratif tarzda büyümekle birlikte metastaz yapmazlar (3). Agresif fibroma-

tozis etyolojisi hakkında çok az şey bilinmektedir. Ancak o bölgeye ait geçirilmiş bir travma, cerrahi skarlar ve gebelikte görülen hormonal değişiklikler olabilir (4). Fibromatozis ender görülen göğüs duvarı lezyonları olup daha çok karın duvarı bölgesinde yerleşirler (%50), bunu sırt, göğüs duvarı, baş ve boyun ile alt ekstremiteler izler (5).

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye

Department of Thoracic Surgery, Dicle University Faculty of Medicine, Diyarbakır, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 13.05.2014 Kabul tarihi (Accepted): 15.08.2014 İletişim (Correspondence): Fatih Meteroğlu, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye e-mail: drfatihmeteroglu@hotmail.com * Türk Toraks Derneği 17. Yıllık Kongresi’nde poster olarak sunuldu.

Respiratory Case Reports

OLGU On sekiz yaşındaki kadın hastanın 3 aydan beri sağ tarafta şiddetli göğüs ağrısı ve eşlik eden nefes darlığı şikâyeti mevcuttu. Fizik muayenesinde özellikle sağda juguler venöz dolgunluk vardı ve dinlemekle sağ akciğerde solunum sesleri azalmıştı. Palpasyonla sağ 3. kot hizasında hassasiyeti ve 3-7. kotlar arasında matite mevcuttu. Hastanın akciğer grafisinde sağ alt ve orta zonlarda heterojen görünümlü opasite ve bilgisayarlı toraks tomografisinde sağ toraks boşluğunun üst-ön kısmını ve ön mediasteni tamamen dolduran 10X8 cm çapında komşu dokulara bası yapan kitle mevcuttu (Şekil 1 a ve b). İnce iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı ve tanı konulamadı. Eksizyonel biyopsi yapıldı ve nöro fibromatozis olarak geldi. Torakotomi ile kitle eksplore edildi. Göğüs boşluğu içinde mediasten ve akciğeri sıkıştıran lezyon daha çok göğüs duvarına yapışık idi. Yapışık olmayan kısmı düzgün sınırlı ve kapsüllü idi. Kitle tamamen çıkarıldı (Şekil 2 ve 3). Daha sonra tümörün 3 ve 4 nolu kaburgaya invaze olduğu düşünüldü. Ancak 3 ve 4 nolu kaburgaların periostları (tümör olarak düşünülen bölge) çok rahat sıyrılarak çıkartıldı. Diğer komşu organlarda invazyon tespit edilmedi ve başka işlem yapılmadı. Hastanın patolojisi fibromatosiz ve cerrahi sınır negatif olarak geldi. Hasta medikal ve radyasyon onkoloji görüşü alınarak taburcu edildi. Postoperatif ikinci yılında hasta kontrole geldi. Kontrol tomografisinde nüks görülmedi.

TARTIŞMA Fibromatozisler benign iğsi hücre proliferasyonları olup, metastaz yapmazlar. Ancak komşu dokulara invazyon göstermeleri, tam rezeksiyonun güç olması ve inkomplet rezeksiyon sonrası rekürrens riskinin yüksek olması nedeniyle biyolojik davranışları agresiftir (3). Göğüs duvarında nadir görülürler ve tüm primer göğüs duvarı tümörleri arasında %1-1,5 oranında görüldüğü bildirilmektedir (6). Olgumuzda iki yıllık takibinde nüks görülmedi. Nüks olmamasının sebebi tümörün kötü huylu olmadığı yönündedir. Biz hastayı nüks ihtimaline karşı ilk bir yılda 4 ay ara ile 2. yılda ise 6 ayda bir, şuan ki takibinde ise yılda bir kontrol ediyoruz. Desmoid fibroma olarak bilinen fibromatozisleri, agresif fibromatozis veya düşük dereceli malignite potansiyeline sahip sarkom olarak da adlandıran yayınlar mevcuttur. Ancak Fibromatozisler ‘low grade’ fibrosarkomlar ile de karışabilir. (1). Bu tümörlerin en etkili tedavisi cerrahi olarak kabul edilmektedir. Geniş eksizyon sonrası bu hastalarda beş yıllık sağ kalımın %90-100 civarında ol-

Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

duğu bildirilmiştir (4). Ayrıca yerel eksizyon sınırlarının en azından 4 cm olmasının gerektiği de kabul edilmektedir.

Şekil 1a ve b: Sağ üst zonda heterojen alan.

Şekil 2: İntraoperatif görünüm.

Göğüs Duvarında Agresif Fibromatözis Olgusu | Meteroğlu ve ark.

YAZAR KATKILARI Fikir - M.O., F.M., A.E., A.Ş., S.M.; Tasarım ve Dizayn M.O., F.M., A.E., A.Ş., S.M.; Denetleme - M.O., F.M., A.E., A.Ş., S.M.; Kaynaklar - M.O., F.M., A.Ş., A.E., S.M.; Malzemeler - M.O., F.M., A.Ş., A.E., S.M.; Veri Toplama ve/veya İşleme - M.O., F.M., A.Ş., S.M.; Analiz ve/veya Yorum - M.O., F.M., A.Ş., S.M.; Literatür Taraması M.O., F.M., A.Ş., S.M.; Yazıyı Yazan - M.O., F.M., A.Ş., S.M.; Eleştirel İnceleme - M.O., F.M., S.M.

KAYNAKLAR 1.

Weiss SW, Goldblum JR. Fibromatosis. In: Strauss M (ed). Enzinger's Soft Tissue Tumors. 4th ed. St Louis: Mosby; 2001:309-46.

Brennan MF, Alektiar KM, Maki RG. Soft tissue sarcoma. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Cancer Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001:1841-91.

Smith AJ, Lewis JJ, Merchant NB, Leung DH, Woodruff JM, Brennan MF. Surgical management of intraabdominal desmoid tumors. Br J Surg2000; 87:608-13.

Plukker JT, van Oort I, Vermey A, Molenaar I, Hoekstra HJ, Panders AK, et al. Aggressive fibromatosis (nonfamilial desmoid tumour): therapeutic problems and the role of adjuvant radiotherapy. Br J Surg 1995; 82:510-4.

Gürsoy S, Yaldız S, Usluer O, Türk F, Kanlıoğlu N, Başok O ve ark. Göğüs ön duvar yerleşimli desmoid tümör: Olgu sunumu. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 2004; 18:97100.

Yetkin U, Tetik Ö, Silistreli Ö, Abud B, Gürbüz A. Göğüs ön duvarına yerleşimli brakiyal pleksus infiltrasyonu gösteren dev desmoid tümör. Türk göğüs Kalp Damar 2004; 12:132-34.

Abbas AE, Deschamps C, Cassivi SD, Nichols FC 3rd, Allen MS, Schleck CD, et al. Chest-wall desmoid tumors: results of surgical intervention. Ann Thorac Surg 2004; 78:1219-23.

Şekil 3: Çıkartılan spesmenin makroskopik görünümü.

Çünkü bu hastalarda fasiyal plan boyunca yayılım kolayca gerçekleşmektedir. Olgumuzda yerleşim yeri, komşu organlara bası yaparak etkilemesi, kitlenin kaburgalara sıkı yapışması kolay bir şekilde ayrılmaması nedeniyle radikal cerrahi ile tüm kitle çıkarıldı. ‘Low grade’ fibrosarkom olması ihtimaline karşın ek olarak 3 ve 4 nolu kaburgaların periostları da çıkartıldı. Tümör düzgün kapsüllü idi ve kapsül dışındaki organlara yapışık değildi. Radyoterapinin etkinliği bu olgularda tartışılmakla birlikte bazı yayınlarda radyoterapi agresif fibromatozis tedavisinde cerrahi sonrası ya da rezektabl olmayan veya medikal nedenlerle inoperabl kabul edilen olgularda seçilecek tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir (4,7). Olgumuzda taburcu sonrası medikal ve radyasyon onkoloji görüşü alındı. Ancak ek tedavi önerilmedi. Sonuç olarak, toraks duvarı kaynaklı fibromatozis nadir görülmektedir. Kitlenin iyi huylu olması, lokal invazyon yapması ve malignite potansiyeli nedeniyle total olarak çıkarılması önerilir.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

www.respircase.com

Respir Case Rep 2015;4(1):56-59 DOI: 10.5505/respircase.2015.17894

CASE REPORT

OLGU SUNUMU

RESPIRATORY CASE REPORTS

Mithat Fazlıoğlu,1 Tevfik İlker Akçam,2 Umut Özdamarlar,3 Nevin Fazlıoğlu4

Fibrous histiocytoma is a benign tumoral lesion consisting of fibroblastic and histiocytic cells, accompanied by varying numbers of inflammatory cells, foamy histiocytes and siderophages, and has sheet- or short fascicle-type histomorphology. These tumors are generally localized in the dermis or the superficial subcutaneous tissue. Fibrous histiocytoma of the lung is an extremely rare tumor. This study presents a case that appeared as a nodular opacity in the posteroanterior (PA) lung graphy, which was then considered malignant after computerized tomography and PETCT scans and operated on. The case was finally reported as primary benign fibrous histiocytoma of the lung after pathological examination.

Fibröz histiositom, değişen oranda inflamatuar hücrelerin, köpüksü histiositlerin ve siderofajların eşlik ettiği, fibroblastik ve histiositik hücrelerden oluşan, histomorfolojik olarak tabakalar ya da kısa demetler halinde görülen benign tümöral bir lezyondur. Genellikle bu tümörler, dermis ya da yüzeyel subkutan doku yerleşimlidir. Akciğer yerleşimli fibröz histiositom oldukça nadir bir tümördür. Arka-ön akciğer grafisinde nodüler opasite şeklinde ortaya çıkan, bilgisayarlı tomografi ve PET-CT taramalarınıın ardından öncelikli olarak malign kabul edilip opere edilen ve patoloji sonucu primer akciğer benign fibröz histiositomu olarak bildirilen bir olguyu sunduk. Anahtar Sözcükler: Akciğer, benign fibröz histiositom, torakotomi.

Key words: Lung, benign fibrous histiocytoma, thoracotomy.

Department of Thoracic Surgery, Kayseri Training and Research Hospital, Kayseri, Turkey 2 Department of Thoracic Surgery, Nevşehir State Hospital, Nevşehir, Turkey 3 Department of Radiology, Kayseri Training and Research Hospital, Kayseri, Turkey 4 Department of Pulmonology, Kayseri Acıbadem Hospital, Kayseri, Turkey

Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Kayseri 2 Nevşehir Devlet Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Nevşehir 3 Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Bölümü, Kayseri 4 Kayseri Acıbadem Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Kayseri

Submitted (Başvuru tarihi): 09.03.2014 Accepted (Kabul tarihi): 27.06.2014 Correspondence (İletişim): Tevfik İlker Akcam, Department of Thoracic Surgery, Nevşehir State Hospital, Nevşehir e-mail: tevfikilkerakcam@hotmail.com

Respiratory Case Reports

Benign fibrous histiocytoma (BFH) is a benign tumoral lesion consisting of fibroblastic and histiocytic cells, which is accompanied by varying numbers of inflammatory cells, foamy histiocytes and siderophages, and has sheet or short fascicle-type histomorphology (1). These tumors are generally localized in the dermis or the superficial subcutaneous tissue. Generally, they present during middle age, in the form of single, slow-growing nodules. Tumors with deep tissue localization and showing internal organ involvement (heart and eyes) and intracranial (2) involvement are rare compared to their cutaneous variants. There are only a few cases of primary fibrous histiocytoma of the lung in the literature (3). While the tumors usually emerge coincidentally, at times, symptoms such as coughing may arise. This study evaluated a case of a patient who was admitted with complaints of coughing. The chest x-ray showed a nodular opacity, which was subsequently defined by computerized tomography, and PET-CT. The formation was considered malignant due to the absence of a diagnosis, and the patient was operated on. Finally, after pathological examination, the patient was reported as a case of primary fibrous histiocytoma of the lung.

CASE A 30-year-old female patient was admitted with a coughing complaint that had persisted for 15 days. The physical examination showed that the patientâ&#x20AC;&#x2122;s general condition was good and she had full cooperation; blood pressure was 120/70 mm Hg, heart rate was 90/min, and respiratory rate was 15/min. FEV1 was 2120 ml 95%. The physical examination showed no features. However, the chest x-ray revealed a lobulated contour radiopacity with a diameter of approximately 3 cm in the middle zone of the right lung (Figure 1). Blood biochemistry tests were normal. The thorax CT examination showed a uniformly bound lesion mass with a size of 30x24 mm, which had lobulated contour and soft tissue density (26 HU) in the posterior segment of the upper lobe of the right lung (Figure 2A). There were no additional findings and mediastinal lymphadenopathy. Then, a PET-CT scan was performed to assist the solitary pulmonary nodule diagnosis and benign-malignant distinction. The PET-CT examination showed intense FDG involvement (SUV max: 19.3) in the lobulated, space-occupying, formation zone with a size of 30x24 mm in the posterior segment of the upper lobe of the right lung (Figure 2B). The examination of other body areas showed activity involvement at the physiological limits. Due to the intense hypermetabolic activity Cilt - Vol. 4 SayÄą - No. 1

of the lobulated, space-occupying formation in the posterior segment of the upper lobe of the right lung, it was considered malignant. With these results, bronchoscopy was performed. No pathology was found. A transthoracic biopsy was not applied because a histopathological frozen section examination was planned during the operation. Considering these findings, the patient was scheduled to undergo an operation. A 3 cm hard lesion was palpable and this lesion was removed with a wedge resection. Due to the inability to differentiate between benignity and malignancy during the operation by frozen section examination, a right upper lobectomy was performed, considering PET findings, as well. The patient did not have any complications after the operation, and was externated on the fourth day following the termination of tube thoracostomies. Pathological examination of the lesion showed that the tumor cells were large, hyperchromatic, with locally elliptic/round and polygonal fusiform nuclei, and had eosinophilic cytoplasmic appearance (Figure 3). Additionally, xanthomatous histiocytic cells were observed in large areas. Immunohistochemical staining showed that the cells were positive for vimentin and CD68, while they were negative for cytokeratin, desmin, CD34, calretinin SMA, S100, EMA, and CD45. Ki67 proliferation index was approximately 5%. Given these findings and the absence of another cutaneous lesion in any other body part, the patient was diagnosed with primary benign fibrous histiocytoma of the lung (cellular type). The case has been monitored for two years, and currently has no problems.

Figure 1: Nodular opacity in the middle zone of the right lung

Primary Benign Fibrous Histiocytoma of the Lung with FDG Involvement | Akcam et al.

Figure 3: Pathological view of the lesion: Tumor cells are large, hyperchromatic, with locally elliptic/round and polygonal fusiform nuclei, and eosinophilic cytoplasmic appearance. Additionally, xanthomatous histiocytic cells were observed in large areas (HE X100)

Figure 2: (A) Contoured lobulated lesion with a diameter of 30x24 mm in the upper lobe of the right lung, (B) A lobulated, space-occupying formation with a size of 30x24 mm in the posterior segment of the upper lobe of the right lung (SUV max: 19.3)

DISCUSSION Benign fibrous histiocytoma of the lung is an extremely rare tumor, and is rarely seen in adults compared to children. This is due to the ambiguity in the nomenclature and terminology of these tumors, which have persisted for years. The actual incidence of these tumors with lung localization is not known (3). Golbert and Pletnev (4) reported the incidence of pulmonary pseudotumor as 0.7% in their series, which consisted of 1075 pulmonary and bronchial tumors. On the other hand, the review by Matsubara et al. (5) reported that 14 out of 32 cases diagnosed with pulmonary pseudotumor were fibrous histiocytoma. Primary benign fibrous histiocytoma of the lung is an extremely rare case, and there is no study that involves direct graphy, computerized tomography, and PET-CT evaluations. The present study enabled the acquisition of extensive and detailed information regarding the primary benign fibrous histiocytoma of the lung. In addition, despite being a benign lesion, we showed that it could involve activity in the PET-CT.

This type of lesion is usually noticed during the routine examination of asymptomatic patients. If a symptom emerges, it reveals itself with coughing (3). Furthermore, these lesions may lead to symptoms including hemoptysis or obstructive pneumonia. Similarly, our patient also had complaints of coughing. BFH may carry a low level of malignancy potential (5,6). Therefore, the exact pathological diagnosis is only possible following the detailed pyesis examination after the resection. In our case, we were unable to differentiate between benignity and malignancy in the frozen-section examination during the operation. Therefore, the researchers completed the resection with a lobectomy by considering the patient’s other preoperative examinations. Due to the malignancy potential and local recurrence in this type of pseudotumor case, the definitive treatment is complete surgical resection, if possible. Complete surgical resection has been reported to reduce recurrence (7). In this case, the appropriate surgical resection against the lesion was performed and the patient was cured.

CONFLICTS OF INTEREST None declared.

AUTHOR CONTRIBUTIONS Concept - M.F., T.İ.A., U.Ö., N.F.; Planning and Design - M.F., T.İ.A., U.Ö., N.F.; Supervision - M.F., T.İ.A., U.Ö., N.F.; Funding - V.O.; Materials - M.F.; Data Collection and/or Processing - T.İ.A.; Analysis and/or Interpretation - T.İ.A.; Literature Review - T.İ.A., V.O.; Writing - T.İ.A., V.O.; Critical Review - M.F., T.İ.A.

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

YAZAR KATKILARI Fikir - M.F., T.İ.A., U.Ö., N.F.; Tasarım ve Dizayn - M.F., T.İ.A., U.Ö., N.F.; Denetleme - M.F., T.İ.A., U.Ö., N.F.; Kaynaklar - V.O.; Malzemeler - M.F.; Veri Toplama ve/veya İşleme - T.İ.A.; Analiz ve/veya Yorum - T.İ.A.; Literatür Taraması - T.İ.A., V.O.; Yazıyı Yazan - T.İ.A., V.O.; Eleştirel İnceleme - M.F., T.İ.A.

tern of growth in a major bronchus. Intern Med 1996; 35:724-7. [CrossRef] 4.

Golbert ZV, Pletnev SD. On pulmonary “pseudotumors”. Neoplasma 1967; 14:189-98.

Matsubara O, Tan-Liu NS, Kenney RM, Mark EJ. Inflammatory pseudotumors of the lung: progression from organizing pneumonia to fibrous histiocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases. Human Pathol 1988; 19:807-14. [CrossRef]

Bhat A, Geethamani V, Vijaya C. Soft tissue giant cell tumour of low malignant potential: a rare tumour at a rare site. J Clin Diagn Res 2013; 7:2960-1. [CrossRef]

Cerfolio RJ, Allen MS, Nascimento AG, Deschamps C, Trastek VF, Miller DL, et al. Inflammatory pseudotumors of the lung. Ann Thorac Surg 1999; 67:933-6. [CrossRef]

REFERENCES 1.

Weiss SW, Goldblum JR. Enzinger and Weiss's Soft Tissue Tumors. 5th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2008.

Deb P, Shigh V, Dutta V, Bhatoe HS, Chandran VM. Primary intracranial benign fibrous histiocytoma: report of an unusual case. J Cancer Res Ther 2014; 10:200-2. [CrossRef]

Maeda Y, Segawa Y, Takigawa N, Takata I, Nakata M, Saeki H, et al. A fibrous histiocytoma with a polypoid pat-

Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Respir Case Rep 2015;4(1):60-63 DOI: 10.5505/respircase.2015.04909

CASE REPORT

OLGU SUNUMU

RESPIRATORY CASE REPORTS

Gülbanu Horzum Ekinci,1 Murat Kavas,1 Osman Hacıömeroğlu,1 Esra Akkütük Öngel,1 Ayşe Ersev,2 Adnan Yılmaz1

Hydatid disease is endemic in Turkey. Although pulmonary hydatid disease may be diagnosed by clinical and radiological findings, atypical radiological presentation may lead to misdiagnosis or delays in diagnosis. A 22-year-old female was admitted with hemoptysis. Computed tomography of the thorax showed a mass lesion with central necrosis and atelectasis in the anterior segment of the right upper lobe. Bronchoscopy revealed a whitish-yellow gelatinous membrane in the anterior segment of the right upper lobe. Bronchial washing and forceps biopsy obtained diagnosis of hydatid diseases with cuticles.

Hidatik hastalığı Türkiye'de endemiktir. Pulmoner hidatik hastalığı tanısı klinik ve radyolojik bulgularla konulabilmesine rağmen, atipik radyolojik görünüm tanıda gecikmelere ve yanlış tanı konulmasına neden olabilir. Yirmi iki yaşında bayan hasta hemoptizi ile başvurdu. Bilgisayarlı toraks tomografisinde sağ üst lobun anterior segmentinde atelektazi ve merkezinde nekroz içeren kitle lezyon saptandı. Bronkoskopi ile sağ üst lobun anterior segmentinde beyazımsı-sarı renkte jelatinöz membran görüldü. Bronşiyal yıkama ve forseps biyopsi ile hidatik hastalığının tanısı konuldu.

Key words: Hydatid cyst, bronchoscopy, endobronchial lesion.

Anahtar Sözcükler: Hidatik kist, bronkoskopi, endobronşiyal lezyon.

Echinococcosis, or hydatid disease, is a zoonosis caused by infection with the metacestode stage of the tapeworm Echinococcus, which belongs to the Taeniidae family. Most of the infestations in human are caused by Echinococcus granulosus (1). Hydatid disease is an important public health problem in endemic countries, including Turkey (2).

The incidence of infestation is two per 100,000 and prevalence is 50-400 per 100,000 in Turkey (3). The organ that is most frequently involved is the liver, with the lungs being the second most common site (1,3). The diagnosis of pulmonary hydatid disease is primarily based on clinical and radiological findings. Uncomplicated cysts are

Department of Pulmonology, Süreyyapaşa Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey 2 Department of Pathology, Süreyyapaşa Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey

Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, İstanbul 2 Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Laboratuvarı, İstanbul

Submitted (Başvuru tarihi): 06.06.2014 Accepted (Kabul tarihi): 18.08.2014 Correspondence (İletişim): Adnan Yılmaz, Department of Pulmonology, Süreyyapaşa Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey e-mail: adnandr_63@yahoo.co.uk

Respiratory Case Reports

discovered incidentally on chest x-rays with typical radiographic appearances. Infection or rupture may change the typical radiographic appearance of a hydatid cyst, causing an incorrect diagnosis and delayed treatment (4). The diagnosis of complicated pulmonary hydatid disease is difficult because it can mimic many other pulmonary and pleural diseases, including pneumonia, bronchiectasis, tuberculosis, abscess, lung tumors, pleurisy, and empyema (3,4). Although bronchoscopy is unnecessary in patients with a typical clinical and radiological picture, it can be performed when there is suspicion of a tumor or when the presentation is atypical (3,5). We present a case evaluated for suspicion of lung cancer in which the diagnosis was made through bronchoscopy.

CASE A 22-year-old Turkish woman was admitted to our hospital with hemoptysis. She had also a history of hemoptysis one year ago. The patient was a non-smoker and had no history of close contact with dogs or other animals. The physical examination, full blood count, and biochemical tests were normal. Erythrocyte sedimentation rate was 10 mm/h. The chest x-ray showed a mass lesion 4 cm diameter in the right middle zone (Figure 1). Computed tomography of the thorax showed a mass lesion with central necrosis and atelectasis in the anterior segment of the right upper lobe and was reported as lung cancer (Figure 2). Fiber optic bronchoscopy revealed a whitish-yellow lesion bulging from the orifice of right upper lobe anterior segment that was very suggestive of a hydatid cyst membrane (Figure 3). Bronchial washing and forceps biopsy were performed. Materials were sent for both microbiological and pathological examination. Acid-fast bacilli and culture of other micro-organisms were negative. Pathological examination of bronchoscopic materials revealed diagnosis of hydatid disease with cuticles (Figure 4). Hydatid serology was negative after bronchoscopy. Abdominal ultrasonography was normal, with no evidence of hydatid disease in the liver. A right posterolateral thoracotomy was performed and a cystic lesion 6 cm in diameter located in the superior segment of the left lower lobe was detected. The patient underwent cystotomy plus capitonnage. The pathologic examination of the surgical material confirmed the diagnosis of hydatid disease. An anthelmintic agent albendazole (10 mg/kg) was administered daily for three months postoperatively. The postoperative chest x-ray showed normal appearance (Figure 5).

Cilt - Vol. 4 Say覺 - No. 1

Figure 1: CXR shows a mass lesion in the right middle zone

Figure 2: Computed tomography of the thorax shows a mass lesion with central necrosis and atelectasis in the anterior segment of the right upper lobe

Figure 3: Bronchoscopy shows a whitish-yellow gelatinous membrane in the anterior segment of the right upper lobe

Pulmonary Hydatid Disease Mimicking Lung Cancer | Y覺lmaz et al.

DISCUSSION Hydatid disease remains a common clinical problem in areas of the world endemic to echinococcal infestations, especially Australia, New Zealand, South America, the Middle East, and the Mediterranean region (6). The most common localization of the disease is the liver (65%), followed by the lungs (25%) and other organs such as the spleen, kidneys, brain, bones, and heart (1,7). The majority of pulmonary hydatid cyst cases can be diagnosed by the clinical findings and evaluation of data obtained through imaging techniques and serologic methods (4-6). Intact pulmonary hydatid cysts are frequently detected through chest radiography and typically appear as solitary or multiple, well-defined, round or oval masses with smooth borders surrounded by normal lung tissue (3,6,8). When a pulmonary hydatid cyst is infected or ruptured, the radiological appearance may become atypical (4,5,9). According to a previous report (4), typical radiological appearance was only seen in three of 24 complicated pulmonary hydatid cysts. Complicated pulmonary hydatid cysts can mimic several pleural and pulmonary disease such as non-resolving pneumonia, tumors, tuberculosis, abscess, bronchiectasis, pleurisy, and empyema (3-8). There is no specific clinical finding except hydatidosis (4). Laboratory findings are non-specific (6). Serological tests support the diagnosis but they are positive in only 50 % of patients with pulmonary hydatid disease (6,9). Bronchoscopy is unnecessary in patients with a typical clinical and radiological picture. It can be performed when there is suspicion of a tumor or the presentation is atypical (3,5-8,10). Specific and non-specific bronchoscopic findings for pulmonary hydatid cysts were described in adults (4,5). Saygi et al. (4) detected a whitish-yellow gelatinous membrane in 12 of 24 cases. This feature was introduced as the single specific finding. Other bronchoscopic findings were hyperemia and edema in their study. Deshmukh et al. (11) reported that a white glistening membrane was observed in 9 of 14 patients during fiber optic bronchoscopy. A previous report presented three patients with pulmonary hydatid cyst diagnosed by bronchoscopy. None of these patients had a typical radiological picture of a hydatid cyst, and in one patient the serological tests were negative. The initial diagnoses were lung tumours or tuberculosis. Bronchoscopy revealed a whitish-yellow gelatinous membrane in all patients (5). Kilinc et al. (6) reported three cases of pulmonary hydatid cyst mimicking bronchial cancer. The authors found that serological tests were negative in two cases. It was reported that the pa-

tients were evaluated for non-resolving or recurrent pneumonia in whom complicated hydatid cysts were detected by bronchoscopy (7,12). Our patient had no history of close contact with dogs or other animals. She had no a typical radiological appearance of hydatid cyst. The patient was initially evaluated to have a lung tumor based on a radiological mass lesion on the chest radiograph and computed tomography of the thorax. Bronchoscopy revealed an endobronchial lesion. From this, a definitive diagnosis of pulmonary hydatid disease was obtained.

Figure 4: PAP EA65, x4: Bronchial brushing (cytology); fragment of Echinoccoccus granulosus cyct membrane among inflammatory cells and erythrocytes

Figure 5: Postoperative chest x-ray shows normal appearance

In conclusion, pulmonary hydatid disease and lung cancer are prevalent diseases in Turkey. Pulmonary hydatid cysts can imitate lung tumors. The diagnosis of pulmonary hydatid disease may be difficult in patients without a typiwww.respircase.com

Respiratory Case Reports

cal clinical and radiological picture. Fiber optic bronchoscopic evaluation with cytological and histopathological examination of the obtained material is important methods for the diagnosis of pulmonary hydatid disease in patients with an atypical clinical and radiological picture.

Gulsun S, Cakabay B, Kandemir MN, Aslan S, Atalay B, Sogutcu N, et al. Retrospective analysis of Echinococcus in an endemic region of Turkey, a review of 193 cases. Iran J Parasitol 2010; 5:20-6.

Sokucu SN, Dalar L, Karasulu L, Urer N, Altin S. A mismanaged case of hydatid disease of lung. J Pak Med Assoc 2011; 61:1128-9.

CONFLICTS OF INTEREST

Saygı A, Öztek I, Güder M, Süngün F, Arman B. Value of fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of complicated pulmonary unilocular cystic hydatidosis. Eur Respir J 1997; 10:811-4.

Concept - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Planning and Design - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Supervision - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Funding - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Materials - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Data Collection and/or Processing - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Analysis and/or Interpretation - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Literature Review - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Writing - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Critical Review - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.

Yilmaz A, Tuncer LY, Damadoglu E, Sulu E, Takir HB, Selvi UB. Pulmonary hydatid disease diagnosed by bronchoscopy: a report of three cases. Respirology 2009; 14:141-3. [CrossRef]

Kilinç O, Döşkaya M, Şakar A, Yorgancioğlu A, Halilçolar H, Caner A, et al. Three atypical pulmonary hydatidosis lesions mimicking bronchial cancer from Turkey. New Microbiol 2009; 32:329-33.

Koksal D, Altinok T, Kocaman Y, Taştepe I, Özkara Ş. Bronchoscopic diagnosis of ruptured pulmonary hydatid cyst presenting as nonresolving pneumonia: report of two patients. Lung 2004; 182: 363-8. [CrossRef]

YAZAR KATKILARI

Cakir E, Ozaydin SE, Tasci E, Baran R. Unusual presentation of hydatid cyst: diagnosis with bronchoscopy. J Infect Dev Ctries 2010; 4:352-4. [CrossRef]

Madan K, Singh N. Bronchoscopic diagnosis of pulmonary hydatid cyst. CMAJ 2012; 184: E158. [CrossRef]

None declared.

AUTHOR CONTRIBUTIONS

Fikir - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Tasarım ve Dizayn - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Denetleme - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Kaynaklar - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Malzemeler G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Veri Toplama ve/veya İşleme - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Analiz ve/veya Yorum - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Literatür Taraması - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Yazıyı Yazan - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.; Eleştirel İnceleme - G.H.E., M.K., O.H., E.A.Ö., A.E., A.Y.

REFERENCES 1.

El-Khushman H, Sharara A, Momani J, Al-Suleihat A, AlNajada M, Hijazi M. Endobroncheal hydatid cyst: analysis of cases diagnosed at King Hussein Medical Center for over five years. JRMS 2008; 15:56-9.

Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

10. Taha AS. Diagnosis of ruptured pulmonary hydatid cyst by means of flexible fiberoptic bronchoscopy: a report of three cases. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:11967. [CrossRef] 11. Deshmukh VS, Athavale AU, Bhaskar MA. Bronchoscopy in pulmonary hydatidosis: retrospective analysis. J Bronchology Interv Pulmonol 2009; 16:172-5. [CrossRef] 12. Alavi A, Aghajanzadeh M, Hejri GM. Bronchoscopic extraction of a hydatid membrane in a 26-year-old woman with recurrent pneumonia. IRCMJ 2010; 12:68-70.

Respir Case Rep 2015;4(1):64-66 DOI: 10.5505/respircase.2015.63634

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

RESPIRATORY CASE REPORTS

Nurettin Yiyit,1 Hasan Saygın2

Poland sendromu, pektoral kas yokluğu, farklı göğüs deformiteleri ve el anomalileri ile karakterize konjenital bir anomalidir. Zaman içinde sendrom için birçok yeni özellik tanımlanmıştır. Pektoral kaslar dışında birçok kasın etkilendiği bildirilmesine karşın biceps braki kasının etkilendiği bildirilmemiştir. Poland sendromunun en çok kabul edilen patogenezi gestasyonel dönemde subklavyen arterde veya dallarında geçici kan akımının kesilmesidir. Biceps braki kasının arteri de subklavian arterin bir dalıdır. Sağ taraflı Poland sendromlu ve ipsilateral biseps braki kasının kısa başının hipoplazisi bulunan hastamızı sunmaktayız. Biseps braki kasının anomalilerinin Poland sendromunun bir komponenti olabileceğini düşünmekteyiz.

Poland's syndrome is a rare congenital anomaly characterized by absence of the pectoral muscles, different chest deformities, and hand anomalies. Over time, many new features of the syndrome have been described. Although it has been reported that many muscles, in addition to the pectoral muscles, might have been affected in patients with Poland’s syndrome, the biceps brachii muscle has never been reported to be affected. The most accepted pathogenesis of Poland's syndrome is a temporary interruption of blood flow of the subclavian artery or its branches in the gestational period. The artery of the biceps brachii muscle is a branch of the subclavian artery. Herein, we present a patient with right-sided Poland’s syndrome and ipsilateral hypoplasia of the short head of the right biceps brachii muscle. We believe that the abnormalities of the biceps brachii muscle might be a component of Poland's syndrome.

Anahtar Sözcükler: Poland Sendromu, biseps braki kası, brakisindaktili.

Key words: Poland’s syndrome, biceps brachii muscle, brachisyndactyly.

GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Servisi, İstanbul 2 GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Radyoloji Servisi, İstanbul

Department of Thoracic Surgery, GMMA Haydarpaşa Training Hospital, İstanbul, Turkey 2 Department of Radiology, GMMA Haydarpaşa Training Hospital, İstanbul, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 05.06.2014 Kabul tarihi (Accepted): 01.09.2014 İletişim (Correspondence): Nurettin Yiyit, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Servisi, İstanbul e-mail: drnurettinyiyit@yahoo.com

Respiratory Case Reports

Sir Alfred Poland’ın İngiliz literatüründe 1841 yılında ilk bildirdiği olgudan günümüze birçok Poland sendromu varyantı bildirilmiştir. İlk klasik tanımlamada bulunan pektoral kasın yokluğu ve el anomalilerine ilave olarak meme patolojileri, aksiller ve pektoral kıllanma yokluğu, cilt altı dokusunun zayıflığı ve kot defektleri zaman içinde tanımlanmıştır. İlave olarak birçok hastalık ve kas anomalisinin sendroma eşlik edebileceği gösterilmiştir (1-4). Poland sendromu sıklıkla vücudun sağ tarafını tutmaktadır. Görülme oranı 10 binde 1 ile yüz binde 1 arasında değişmektedir (4). Sendrom sporadik görülmekte ve az sayıda bildirilmiş ailesel hasta bulunmaktadır (2,5). Birçok anomalinin ve kas patolojisinin sendroma eşlik ettiği bilinmektedir (5,6) Günümüze kadar birçok torakal kasın hipoplazisi veya agenezisinin Poland sendromlu hastalarda görülebildiği rapor edilse de biseps kasının patolojilerinin birlikteliği gösterilmemiştir. Vücudun sağ tarafını tutan Poland sendromlu ve sağ biseps braki kasının kısa başı karşı tarafa kıyasla hipoplazik olan hastamız, biseps braki kasının Poland sendromunun bir parçası olma ihtimali açısından yazımızda tartışılmıştır.

veya hipoplazisi, kıkırdak kaburga yokluğu, kemik kaburgaların ön parçasının yokluğu, aksiller ve/veya pektoral kıllanma kaybı, cilt altı yağ dokusunun kaybı ve el parmaklarının deformiteleridir (2). Pektoral kasın yokluğuna ilave olarak diğer komponentlerden en az biri bulunan hastalar Poland sendromuna sahip kabul edilir (1,3). Hastamızın Poland sendromuna özel komponentlerin birçoğuna sahip olduğu görülmüş ve Poland sendromu tanısını karşıladığı aşikârdır.

OLGU

Poland sendromuna el anomalileri %13,5–56 oranında katılmaktadır (5). Görülen el anomalileri sıklıkla parmaklarda kısalık (brakidaktili), parmakların yapışıklığı (sindaktili) ve her ikisinin birlikteliği (brakisindaktili) şeklindedir. Öne çıkan el anomalisi orta falanksların belirgin hipoplazisi veya aplazisidir (1). Hastamızda ipsilateral brakisindaktili mevcut olup daha önce başka bir merkezde sindaktilisi cerrahi olarak düzeltilmiştir. Radyolojik olarak, klasik bilgilerle uyumlu olacak şekilde sağ elin ilk dört parmağının orta falanksının bulunmadığı ve beşinci parmağının orta falanksının hipoplazik olduğu gösterildi.

Göğüs ön duvarında asimetrik görünüm nedeniyle 26 yaşında erkek hasta servisimize başvurdu. Hastanın muayenesinde sağ pektoral kasların olmadığı, sağ meme ve meme başının karşı tarafa kıyasla yukarı yerleşimli olduğu, pektoral kıllanmanın sağda azaldığı ve sağ el parmaklarında kısalık ve tedavi edilmiş yapışıklık olduğu (brakisindaktili) görüldü. Parmak arasındaki yapışıklıklar daha önce farklı bir merkezde opere edilerek açılmıştı. Bu nedenle sağ el parmakları arasında geçirilmiş ameliyata ait skarlar izlendi (Şekil 1). El grafisinde sağ el ilk dört parmağın orta falanksının olmadığı, beşinci parmağın orta falanksının hipoplazik olduğu tespit edildi (Şekil 2c). Bilgisayarlı toraks tomografisi (BT) üç boyutlu ve aksiyel görüntülerinde sağ pektoralis major ve minör kaslarının olmadığı ve sağ biceps braki kasının kısa başının karşı tarafla kıyaslandığında hipoplazik olduğu görüldü (Resim 2a ve 2b).

Şekil 1: Poland sendromlu hastanın görüntüsü, (a) sağ pektoral kasların yokluğu, sağ meme ve meme başının yukarı seviyeli yerleşimi, sağ pektoral kıllanma kaybı, (b) sağ el parmaklarının kısalığı.

TARTIŞMA Poland sendromu oldukça nadir karşılaşılan konjenital bir anomalidir. Sendromun kabul edilen major kriteri pektoralis major kasının yokluğudur. Bazı hastalarda kasın kısmi yokluğu izlenir. Kasın kısmi etkilendiği hastalarda genellikle kasın sternokostal başının yokluğu görülür. Tanımlanmış diğer komponentler; minör pektoral kasın hipoplazisi veya yokluğu, meme ve meme başının yokluğu Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Şekil 2: (a) Üç boyutlu tomografide sağ pektoral kasların yokluğu, (b) aksiyel tomografide sağ biseps braki kasının kısa başının hipoplazisi ve pektoral kasların yokluğu, (c) el grafisinde sağ elin ilk dört parmağın orta falanksların yokluğu ve beşinci parmak orta falanksının hipoplazisi.

Biseps Braki Kasının Anomalileri Poland Sendromunun Bir Komponenti Olabilir | Yiyit ve ark.

Bavinck ve Weaver'in sunduğu ve oldukça yüksek kabul gören hipoteze göre subklavyen arter, vertebral arter ve/veya bu arterlerin dallarında erken embrojenik kan akımında geçici kesilme olmaktadır. Bu geçici kan akımının kesilmesi Poland sendromu, Sprengel deformitesi, Klippel-Feil sendromu, Moebius sendromu, izole pektoral kas yokluğu, meme hipoplazisi ve izole ekstremite defektlerine neden olmaktadır. Poland sendromunun ciddiyetini subklavyen arter ve dallarında kan akımının ne kadar süre ile kesildiği belirlemektedir. Hangi komponentlerin sendroma ekleneceğini ise subklavyen arterin hangi seviyede etkilendiği ve de bunun sonucu olarak hangi dallarının tutulduğu belirlemektedir (7). Poland sendromuna pektoral kaslar dışında latissimus dorsi, eksternal oblik ve serratus anterior kaslarının yokluğunun veya hipoplazisinin eşlik edebileceği bildirilmiştir (2). Hastamızda major ve minör pektoral kaslar sağ taraf da yoktu. İlave olarak sağ biseps braki kasının kısa başının karşı tarafa kıyasla hipoplazik olduğu tespit edildi. Günümüze kadar biseps braki kasının izole etkilendiği hastalar bildirilmesine karşın Poland sendromunun bir parçası olarak etkilendiği bildirilmemiştir (8). Biseps braki kasının arteri subklavyen arterin dalı olan brakiyal arterdir. Poland sendromunun komponentlerini ortaya çıkaran mekanizma subklavyen arter ve dallarında kan akımının geçici olarak kesilmesidir. Biseps braki kasının arterinin de subklavyen arterinin dalı olması nedeniyle biseps braki kasının patolojilerinin de Poland sendromuna eşlik edebileceğini düşünmekteyiz. Pektoral kasın birçok hastada sadece sternokostal başının etkilendiği bilinmektedir (2). Bu nedenle biseps braki kasının sadece kısa başının etkilenmesi Poland sendromu ile ilgili klasik bilgilere ters düşmemektedir. Sonuç olarak; Poland sendromu pektoral kasların yokluğu, farklı torakal anomaliler ve el anomalileri ile karakterizedir. Birçok kas defektinin sendroma eşlik ettiği bilinmektedir. Daha önce bildirilmemiş olmasına karşın sunmakta olduğumuz hastamızda sağ biseps braki kası parsiyel hipoplaziktir. Poland sendromunun kabul gören patogenezi subklavyen arter ve dallarında embrojenik dönemde geçici kan akımının kesilmesidir. Biseps braki kasının arterinin subklavyen arterden köken alması nedeniyle bu

durumun Poland sendromunun bir komponenti olabileceğini düşünmekteyiz.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - N.Y., H.S.; Tasarım ve Dizayn - N.Y., H.S.; Denetleme - N.Y., H.S.; Kaynaklar - N.Y., H.S.; Malzemeler N.Y.; Veri Toplama ve/veya İşleme - N.Y., H.S.; Analiz ve/veya Yorum - N.Y., H.S.; Literatür Taraması - N.Y.; Yazıyı Yazan - N.Y.; Eleştirel İnceleme - N.Y.

KAYNAKLAR 1.

Shamberger RC, Welch KJ, Upton J 3rd. Surgical treatment of thoracic deformity in Poland’s syndrome. J Pediatr Surg 1989; 24:760-5. [CrossRef]

Freitas Rda S, o Tolazzi AR, Martins VD, Knop BA, Graf RM, Cruz GA. Poland’s syndrome: different clinical presentations and surgical reconstructions in 18 cases. Aesthetic Plast Surg 2007; 31:140-6.

Karnak I, Tanyel FC, Tunçbilek E, Unsal M, Büyükpamukçu N. Bilateral Poland anomaly. Am J Med Genet 1998; 75:505-7. [CrossRef]

Eroglu A, Yildiz D, Tunc H. Dextrocardia is a component of left-sided Poland syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:1471-2. [CrossRef]

Fokin AA, Robicsek F. Poland’s syndrome revisited. Ann Thorac Surg 2002; 74:2218-25. [CrossRef]

Darian VB, Argenta LC, Pasyk KA. Familial Poland’s syndrome. Ann Plast Surg 1989; 23:531-7. [CrossRef]

Bavinck JN, Weaver DD. Subclavian artery supply disruption sequence: hypothesis of a vascular etiology for Poland, Klippel-Feil, and Möbius anomalies. Am J Med Genet 1986; 23:903-18.

David T, Netscher DT, Aliu O, Samra S, Lewis E. A case of congenital bilateral absence of elbow flexor muscles: review of differential diagnosis and treatment. Hand (NY) 2008; 3:4–12. [CrossRef]

www.respircase.com

Respir Case Rep 2015;4(1):67-71 DOI: 10.5505/respircase.2015.32932

CASE REPORT

OLGU SUNUMU

RESPIRATORY CASE REPORTS

Mehmet Ünlü, Pınar Çimen, Gülsüm Arı, Mustafa Şevket Dereli

The widespread emergence of extensively drugresistant tuberculosis is an increasing global health care problem and affects young adults, including women of childbearing age. The treatment of extensively drug-resistant tuberculosis during pregnancy is still controversial and therapeutic abortions were previously recommended for pregnant patients. We describe herein a severe case of extensively drugresistant tuberculosis that was successfully treated during pregnancy. The patient delivered a healthy baby and had no signs of relapse eight months after completing the treatment. In conclusion, extensively drug-resistant tuberculosis can be treated successfully during gestation and pregnant women should have the option to continue their pregnancy.

Yaygın ilaç dirençli tüberküloz artış gösteren bir global sağlık problemidir ve doğurganlık çağındaki kadınları da içeren genç erişkinleri etkilemektedir. Gebelik döneminde gelişen yaygın ilaç dirençli tüberküloz olgularının tedavisi hala tartışmalı olup geçmişte gebe hastalara terapötik abortus uygulaması önerilmiştir. Bu yazıda gebelik sonlandırılmadan başarı ile tedavi edilen yaygın ilaç dirençli bir tüberküloz olgusu sunulmuştur. Hasta sağlıklı bir bebek doğurmuş olup, tedavinin bitiminden 8 ay sonra relapsı işaret eden herhangi bir bulgusu da yoktur. Sonuç olarak, yaygın ilaç dirençli tüberküloz gebelikle birlikte başarı ile tedavi edilebilir bir hastalıktır ve bu durumdaki kadınların gebeliklerini devam ettirme şansı kendilerine tanınmalıdır.

Key words: Extensively drug-resistant tuberculosis, treatment, pregnancy, directly observed therapy.

Anahtar Sözcükler: Yaygın ilaç dirençli tüberküloz, tedavi, gebelik, doğrudan gözetim altında tedavi.

Clinic of Chest Diseases, Dr. Suat Seren Chest Diseases and Surgery Training and Research Hospital, İzmir, Turkey

Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İzmir

Submitted (Başvuru tarihi): 08.07.2014 Accepted (Kabul tarihi): 25.08.2014 Correspondence (İletişim): Mehmet Ünlü, Clinic of Chest Diseases, Dr. Suat Seren Chest Diseases and Surgery Training and Research Hospital, İzmir, Turkey e-mail: lidokain21@hotmail.com

Respiratory Case Reports

The advent of antibiotics and the adoption of directly observed therapy (DOT) for the treatment of tuberculosis (TB) represented a major breakthrough in the fight against the disease. However, TB still remains a leading cause of morbidity and mortality all over the world, and drug-resistant strains of TB are rapidly emerging worldwide (1). The treatment of extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB) relies on drugs that are less potent and more toxic than those used to treat drug-susceptible strains. Thus, treatment success is lower and mortality is higher than achieved in nonresistant TB (2). On the other hand, XDR-TB is a global public health problem affecting women of childbearing age, and little is known about the safety of the drugs used to treat XDR-TB during pregnancy. It is possible to treat such cases during pregnancy with the right combination of the antimycobacterial drugs and close medical follow-up. Here we report a severe case of pregnant XDR-TB that was treated successfully without termination of pregnancy.

CASE A 25-year-old Azerbaijani female presented to the emergency department of our hospital with dyspnea, chronic cough, night sweats, and intermittent high fever. She had a history of pulmonary TB, which was diagnosed and treated in Azerbaijan with six months of self-administered therapy in 2007. Although she mentioned that her disease was treated successfully, the result of this treatment procedure was not clear. She was illiterate and had no written information about her past medical history. She had fewer symptoms after the six-month treatment regimen, and migrated to the Russian Federation to find employment. Her health status worsened again five months after migration, and she received TB relapse treatment in the Russian Federation in the form of oral drugs and injectable agents for three months before defaulting treatment due to economical problems. The content of this treatment regimen was unclear. She did not receive antimycobacterial treatment for three years and moved to Turkey in January 2011 to seek medical treatment. She was hospitalized under air-borne isolation in a negative pressure room in the TB department of our hospital. The examination of blood samples revealed leukocytosis (29,400/mm3), anemia (hemoglobin: 10.4 g/dl) and thrombocytosis (607,000/mm3). The results of the blood chemistry tests were within normal limits. Erythrocyte sedimentation rate was 110 mm/h and serum level of Creactive protein was 14.5 mg/dL. Tuberculin skin test Cilt - Vol. 4 Say覺 - No. 1

(TCT) was measured as 18 millimeters at the end of 72 hours and anti-HIV antibody tests were negative. There was no history of chronic diseases and she was a life-long non-smoker. The measurement of arterial blood gas analysis revealed the following values: pH: 7.44, PaCO2: 32 mm Hg, PaO2: 49 mm Hg, HCO3: 27 mmol/L and SaO2: 86%, this was compatible with hypoxemic respiratory failure. Her chest radiograph findings included reticulonodular opacities throughout both lungs, and cavity formations located in the upper zones of the lungs (Figure 1). Computerized tomography of the thorax (thorax-CT) demonstrated a loss of lung volume, cystic and varicose enlargements of the bronchial tree, cavity formations, and consolidations in the different zones of both lungs (Figure 2). Upon presentation to our hospital, her sputum acidfast bacillus (AFB) smear was 3+. Rapid polymerase chain reaction (PCR)-based antimicrobial susceptibility testing detected Mycobacterium tuberculosis with mutations in the katG and rpoB genes, indicating resistance to isoniazid and rifampicin, respectively. Her history indicated a case of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB), and therefore, a combination treatment involving secondline drugs (moxifloxacin, ethionamide, cycloserine, paraaminosalicylic acid, capreomycin, and clofazimine) was initiated while awaiting the results of the drug susceptibility testing (DST). The BACTEC MGIT 960 System showed Mycobacterium tuberculosis complex (MTC) resistance to all oral first-line drugs (isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, ethambutol, and streptomycin). Furthermore, the Epsilometer test (Etest) determined mutations in the gyrA and rrs genes, which were compatible with the resistance to oral fluoroquinolones and injectable second line agents. As a result, the patient was diagnosed with XDR-TB. The treatment regimen continued with the same drugs, and clarithromycin with amoxicillin-clavulanic acid were added to her remaining therapy.

Figure 1: Chest radiograph of the patient on admission

A Successfully Treated Severe Case of Extensively Drug-Resistant Tuberculosis During Pregnancy | Ă&#x153;nlĂź et al.

years after the conversion of the sputum culture. She was discharged in September 2013. At the end of the treatment, most of the symptoms disappeared and the chest radiograph (Figure 3) and CT findings improved (Figure 4). Eight months after the completing the treatment, the patient is still under control without signs of relapse.

Figure 2: Images of the computerized tomography of the thorax on admission

The treatment regimen was administered under inpatient directly observed therapy (DOT) and her clinical condition was complicated by drug-related side effects and toxicity after some time. At the second month of the treatment, she expressed the signs of depression and suicidal tendencies, which were attributed to cycloserine and this drug was discontinued. Hypothyroidism developed, likely as a side effect of ethionamide, which was treated with Lthyroxin replacement. Her shortness of breath decreased and there was no further requirement for oxygen supply. At the third month of the treatment, she expressed abdominal pain, and the ultrasound examination revealed a 16-week live intrauterine pregnancy. She was referred to the local medical council and recommended her two options after explanation of all possible risks of antimycobacterial drugs: terminate the pregnancy or continue treatment while pregnant. The patient was anxious not to abort and elected to continue her pregnancy. She signed a written consent form in which she mentioned her insist to continue XDR-TB treatment with the pregnancy. Close obstetric follow-up led to a favorable outcome and she delivered a baby who appeared entirely normal at birth. The chest radiograph of the baby included normal findings and TCT was negative at birth. The baby received isoniazid chemoprophylaxis (10mg/kg/day) for three months and at three months of the chemoprophylaxis had no sign of active TB. Therefore, secondary chemoprophylaxis was continued for six months. The baby continues to be monitored after 31 months and no developmental or physical defects have been observed in this baby. On the other hand, her sputum smears remained AFB positive for months and sputum conversion was achieved after eight months of the continuous in hospital treatment (September 2011). Furthermore, sputum cultures did not demonstrate the growth of MTC after October 2011. There was no change in the treatment regimen in the postpartum period. We administered the antimycobacterial treatment for two

Figure 3: Chest radiograph of the patient at the end of the treatment

Figure 4: Images of the computerized tomography of the thorax at the end of the treatment

DISCUSSION Tuberculosis has affected mankind for thousands of years and the key to successful elimination of TB is the treatment of the cases with optimum chemotherapy (3). With the discovery of chemotherapy and the adoption of the standardized short course treatment, a declining trend of TB was observed in most countries. On the other hand, the spread of MDR-TB has represented a major threat to TB control since the 1990s. In 2006, the World Health Organization (WHO) reported an alarming rise of the drug-resistant TB globally, and described the first cases of XDR-TB (4,5). MDR-TB is defined as resistance to isoniazid and rifampicin, with or without resistance to other firstline drugs, while XDR-TB involves resistance not only to the two best first-line anti-TB medications, rifampicin and isoniazid, but also to at least one of the three injectable www.respircase.com

Respiratory Case Reports

second-line agents (amikacin, kanamycin, or capreomycin) and to any fluoroquinolone. WHO Global Tuberculosis Report in 2013 revealed that 8.6 million people became ill with TB and 1.3 million people died from TB in 2012 (6). According to the same report, globally in 2012, an estimated 450,000 people developed MDR-TB, and there were an estimated 170,000 deaths from MDR-TB (6). At least one case of XDR-TB has been reported by 92 countries by the end of 2012 and on average, an estimated 9.6% of MDR-TB cases had XDR-TB. China, India, and the Russian Federation have the highest burden of resistant-TB followed by 24 other countries. Although Turkey is not among these countries, there is still no national or usable guideline to detect drug-resistance rates in Turkey (7,8). Several factors are related for the development of drugresistant TB cases. These include non-adherence to the therapy, lack of direct observed treatment, limited or interrupted drug supplies, poor quality of drugs, widespread availability of anti-TB drugs without prescription, poor medical management, and poorly-managed national control programs (9-11). It is likely that all of these factors played a role in the development of XDR-TB in this case. Although XDR-TB is generally thought to have high mortality rates, it is possible to treat many cases with the proper combination and the rational use of available antimycobacterial drugs. The management of XDR-TB requires at least four drugs to which the MTC isolate is sensitive or likely to be sensitive (12). Experience with second-line drugs during pregnancy is poorly described and primarily case reports provide guidance for management of XDR-TB in pregnancy (13-15). Therefore, there is a still lack of evidence regarding the safety of second-line drugs. Although all second-line drugs are applicable during pregnancy, they should be used with caution and only when the benefits are thought to outweigh potential risks to the fetus. Treatment regimens should be individualized and patients should be screened for the potential risks of the second-line drugs. If the pregnancy is identified during the first trimester, treatment should be delayed until the second trimester, except in cases of advanced clinical disease. Most second-line agents are FDA pregnancy class C, except for aminoglycosides, which are mainly class D. Streptomycin, amikacin, and kanamycin are class D, whereas only capreomycin is class C. All fluoroquinolones, ethionamide, prothionamide, para-aminosalicylic acid, cycloserine, clofazimine, and clarithromycin are considered as class C. Cilt - Vol. 4 Say覺 - No. 1

Only amoxicillin-clavulanic acid is class B and the category of thiacetazone is not determined yet. Shin et al. (16) mentioned that parenteral therapy should be avoided during the first 20 weeks of pregnancy if possible and suggested the consideration of capreomycin among aminoglycosides if parenteral therapy is needed. They also recommended pyridoxine to all pregnant patients receiving ethionamide, prothionamide, or cycloserine. Our treatment regimen included a combination of moxifloxacin (400 mg/day), ethionamide (750 mg/day), and cycloserine (500 mg/day) until the development of psychological symptoms, and para-aminosalicylic acid (8 gr/day), capreomycin (750 mg/day), clofazimine (200 mg/day), clarithromycin (1000 mg/day), and amoxicillin-clavulanic acid (4000-250 mg/day). The optimum duration of the treatment has not yet been determined. However, it is recommended to continue the treatment for a minimum of 18 months after culture conversion, and extend the therapy to 24 months in chronic cases with extensive pulmonary damage (17). The administration of therapy for at least two years is required in most of the patients. We prolonged the antimycobacterial treatment and administered the therapy for two years after the conversion of sputum culture due to severely damaged lung parenchyma of the patient. Another matter in question related to this topic is how to manage the treatment during pregnancy. Some clinicians recommend termination of the pregnancy (18), whereas others recommend reducing or delaying the treatment during pregnancy (13,19). Consistent with our results, Shin et al. (16) and Palacios et al. (20) reported that successful treatment of drug-resistant TB during gestation is possible. There are no publications in the literature demonstrating the results of thoracic surgery performed during pregnancy for the treatment of drug-resistant TB. In conclusion, XDR-TB can be successfully treated during pregnancy and women who become pregnant while being treated for XDR-TB should have the option not to terminate their pregnancy if they accept the possible risks of second-line antimycobacterial drugs. Treatment regimens should be individualized and all patients should be under close medical follow-up for the side effects of the second-line drugs.

CONFLICTS OF INTEREST None declared.

A Successfully Treated Severe Case of Extensively Drug-Resistant Tuberculosis During Pregnancy | Ünlü et al.

AUTHOR CONTRIBUTIONS Concept - M.Ü., P.Ç., G.A., M.Ş.D.; Planning and Design - M.Ü., P.Ç., G.A., M.Ş.D.; Supervision - M.Ü., P.Ç., G.A., M.Ş.D.; Funding - M.Ş.D., G.A., P.Ç., M.Ü.; Materials - M.Ş.D., G.A., P.Ç., M.Ü.; Data Collection and/or Processing - M.Ş.D., G.A., P.Ç., M.Ü.; Analysis and/or Interpretation - M.Ş.D., G.A., P.Ç., M.Ü.; Literature Review - M.Ş.D., G.A., P.Ç., M.Ü.; Writing -; Critical Review - M.Ş.D., G.A., P.Ç., M.Ü.

YAZAR KATKILARI Fikir - M.Ü., P.Ç., G.A., M.Ş.D.; Tasarım ve Dizayn M.Ü., P.Ç., G.A., M.Ş.D.; Denetleme - M.Ü., P.Ç., G.A., M.Ş.D.; Kaynaklar - M.Ş.D., G.A., P.Ç., M.Ü.; Malzemeler - M.Ş.D., G.A., P.Ç., M.Ü.; Veri Toplama ve/veya İşleme - M.Ş.D., G.A., P.Ç., M.Ü.; Analiz ve/veya Yorum - M.Ş.D., G.A., P.Ç., M.Ü.; Literatür Taraması - M.Ş.D., G.A., P.Ç., M.Ü.; Yazıyı Yazan - M.Ş.D., G.A., P.Ç., M.Ü.; Eleştirel İnceleme - M.Ş.D., G.A., P.Ç., M.Ü.

REFERENCES 1.

Shah NS, Wright A, Bai GH, Barrera L, Boulahbal F, Martin-Casabona N, et al. Worldwide emergence of extensively drug-resistant tuberculosis. Emerg Infect Dis 2007; 13:380–7. [CrossRef]

Jacobson KR, Tierney DB, Jeon CY, Mitnick CD, Murray MB. Treatment outcomes among patients with extensively drug-resistant tuberculosis: systematic review and metaanalysis. Clin Infect Dis 2010; 51:6–14. [CrossRef]

Joshi JM. Tuberculosis chemotherapy in the 21st century: Back to the basics. Lung India 2011; 28:193–200. [CrossRef]

Centers for Disease Control and Prevention. Emergence of Mycobacterium tuberculosis with extensive resistance to second-line drugs-worldwide, 2000-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55:301-5.

Perincek G, Tabakoğlu E, Otkun M, Özdemir L, Özdemir B. Mycobacterium tuberculosis üremesi saptanan akciğer tüberkülozlu hastaların antitüberküloz ilaçlara direnç oranları. Tur Toraks Der 2011; 12:111-3.

Farmer P, Bayona J, Becerra M. Multidrug resistant tuberculosis and the need for biosocial perspectives. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5:885–6.

10. Zaman K, Rahim Z, Yunus M, Arifeen S, Baqui A, Sack D, et al. Drug resistance of Mycobacterium tuberculosis in selected urban and rural areas in Bangladesh. Scand J Infect Dis 2005; 37:21–6. [CrossRef] 11. Espinal MA, Laserson K, Camacho M, Fusheng Z, Kim SJ, Tlali RE, et al. Determinants of drug-resistant tuberculosis: analysis of 11 countries. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5:887-93. 12. Caminero JA, Sotgiu G, Zumla A, Migliori GB. Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drugresistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010; 10:621-9. [CrossRef] 13. Nitta AT, Milligan D. Management of four pregnant women with multi-drug resistant tuberculosis. Clin Infect Dis 1999; 28:1298–304. 14. Drobac PC, del Castillo H, Sweetland A, Anca G, Joseph JK, Furin J, et al. Treatment of multidrug resistant tuberculosis during pregnancy: long-term follow-up of 6 children with intrauterine exposure to second-line agents. Clin Infect Dis 2005; 40:1689–92. [CrossRef] 15. Lessnau KD, Qarah S. Multi-drug resistant tuberculosis in pregnancy: case report and review of the literature. Chest 2003; 123:953–6. 16. Shin S, Guerra D, Rich M, Seung KJ, Mukherjee J, Joseph K, et al. Treatment of multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy: a report of 7 cases. Clin Infect Dis 2003; 36:996-1003. [CrossRef] 17. World Health Organization (WHO). Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Access date: 25 November 2010. Place of access

Centers for Disease Control and Prevention. Notice to readers: revised definition of extensively drug-resistant tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55:1176.

World Health Organization (WHO) Global tuberculosis report 2013. Access date: 23 October 2013. Place of access

19. Starke JR. Tuberculosis. An old disease but a new threat to the mother, fetus, and neonate. Clin Perinatol 1997; 24:107-27.

Türkiye’de Verem Savaşı 2011 Raporu. Access date: 6 November 2012. Place of access

20. Palacios E, Dallman R, Muñoz M, Hurtado R, Chalco K, Guerra D, et al. Drug-resistant tuberculosis and pregnancy: treatment outcomes of 38 cases in Lima, Peru. Clin Infect Dis 2009; 48:1413-9. [CrossRef]

18. Craig GM, Booth H, Story A, Hayward A, Hall J, Goodburn A, et al. The impact of social factors on tuberculosis management. J Adv Nurs 2007; 58:418-24. [CrossRef]

www.respircase.com

Respir Case Rep 2015;4(1):72-78 DOI: 10.5505/respircase.2015.25238

REVIEW

DERLEME

RESPIRATORY CASE REPORTS

Gülbanu Horzum Ekinci, Osman Hacıömeroğlu, Adnan Yılmaz

The primary goal of tuberculosis control programs is to minimize transmission within the community and reduce the incidence of tuberculosis by detecting and treating active tuberculosis cases as early as possible. Delays in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis can lead to a prolonged period of infection in the community. Delays are divided into patient delay, health care system delay, and total delay. The length of delays and possible reasons for delays in pulmonary tuberculosis patients are discussed in this paper. Key words: Pulmonary tuberculosis, patient delay, doctor delay, total delay.

Although progress has been made in global tuberculosis control, the disease remains an important public health problem worldwide. Globally, tuberculosis is the second leading cause of death from communicable diseases (1). Almost 2.2 billion people, or one third of world’s population, are infected with tuberculosis (2). The World Health

Clinic of Pulmonology, Süreyyapaşa Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey

Tüberküloz kontrol programlarının birincil amacı toplum içinde hastalığın yayılmasını ve aktif tüberküloz hastalarını olabildiğince erken saptayarak ve tedavi ederek tüberküloz insidansını azaltmaktır. Tüberküloz tanı ve tedavisindeki gecikmeler toplumda enfeksiyonun bulaşma süresinin uzamasına neden olur. Gecikmeler hasta gecikmesi, sağlık sistemi gecikmesi ve toplam gecikme olarak gruplandırılır. Bu yazıda akciğer tüberkülozunda gecikmelerin boyutu ve olası nedenleri tartışılmıştır. Anahtar Sözcükler: Akciğer tüberkülozu, hasta gecikmesi, doktor gecikmesi, total gecikme.

Organization (WHO) estimated that there were 8.6 million newly diagnosed tuberculosis cases and 1.3 million deaths from this disease in 2012 (3). The primary goals of tuberculosis control programs are to minimize transmission within the community and reduce the incidence of tuberculosis (4). The key elements in any tuberculosis control program

Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul

Submitted (Başvuru tarihi): 27.08.2014 Accepted (Kabul tarihi): 27.10.2014 Correspondence (İletişim): Gülbanu Horzum Ekinci, Clinic of Pulmonology, Süreyyapaşa Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Research Hospital, İstanbul, Turkey e-mail: gulbanuh@hotmail.com

Respiratory Case Reports

are early diagnosis of the cases and prompt initiation of effective treatment (5). Tuberculosis infection primarily spreads in a community through patients with pulmonary tuberculosis. An untreated smear-positive patient can infect, on average, ten contacts annually and more than 20 during the natural history of the disease until death (6). Although it is widely believed that smear-negative cases are less infectious than smear-positive cases, it was reported that at least 17% of tuberculosis cases were the result of transmission from smear-negative tuberculosis cases (7). Delays in diagnosis and treatment result in a more extensive form of the disease, increased complications, higher costs, increased mortality, and a prolonged period of infectivity in the community (8). It was reported that delays in tuberculosis diagnosis were associated with greater transmission of infection to contacts (9). Delays in the diagnosis and treatment of tuberculosis patients have been commonly reported in both developing and developed countries (10-18). The current study aimed to discuss the length of delays and possible reasons for delays in pulmonary tuberculosis patients.

DESCRIPTION DELAYS

AND

CLASSIFICATION

Several time intervals from the onset of symptoms to treatment have been described in literature. These time intervals are as follows (5,10,19): The patient’s application interval: The patient’s application interval was defined as the time interval between the onset of symptoms and the first doctor visit. Health care system interval: The health care system interval was defined as the time from the first doctor visit to the initiation of treatment. Subgroups of health care system intervals are referral interval, diagnosis interval, treatment interval, and clinical interval. The referral interval was defined as the time from the first doctor visit to admission to hospital. The diagnosis interval was regarded as the time from admission to hospital to diagnosis of tuberculosis. The treatment interval was the time from diagnosis to initiation of treatment. The clinical interval was defined as the time from admission to hospital to initiation of treatment. The clinical interval is the sum of the diagnosis and treatment intervals. Total interval: The total interval was defined as the time between the onset of symptoms and the time of treatment initiation. The total interval is the sum of the patient’s application interval and health care system interval.

Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Delays are classified as patient delay, health care system, or doctor delay and total delay. Referral delay, diagnosis delay, treatment delay, and clinical delay are subcategories of doctor delay. Although the authors have described different duration intervals for the criteria of delays, the following operational criteria for delays have been usually used in most studies. Patient delay: The patient’s application intervals that exceeded 30 days were considered indicative of a patient delay in smear-negative and smear-positive patients (10,12,20-22). Health care system delay or doctor delay: While health care system intervals that exceeded four days were considered indicative of a doctor delay in smear-positive patients (10,20,22), a period of more than 15 days was indicative of a doctor delay in smear-negative patients (12,22). Referral delay: The referral intervals that exceeded two days were considered indicative of a referral delay in smear-negative and smear-positive patients (10,20-22). Diagnosis delay: The diagnosis interval that exceed one day was considered indicative of a delayed diagnosis in smear-positive patients (10,20). Treatment delay: The treatment interval that exceed one day was defined as a delayed treatment (10,20,21). Clinical delay: While clinical intervals that exceeded two days were considered indicative of a clinic delay in smear-positive patients, a period of more than 13 days was indicative of a clinical delay in smear-negative patients (10,12,20,22). Total delay: While total intervals that exceeded 34 days were considered indicative of a total delay in smearpositive patients, a period of more than 45 days was indicative of a total delay in smear-negative patients (10,12,20,22). Figure 1 shows the time intervals and delays.

THE LENGTH OF DELAYS Delays in the diagnosis and treatment of tuberculosis patients have been commonly investigated by authors in previous studies. While most studies include smearpositive pulmonary tuberculosis patients, the number of studies evaluating delays in smear-negative and extrapulmonary tuberculosis patients is limited. Table 1 shows the results of several studies (5,11,17, 22-32). Sub-categories of doctor delay were evaluated in some studies. One of these studies was conducted in Süreyyapaşa Center for Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Investigation Hospital in Istanbul, Turkey.

Delays in the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Tuberculosis | Horzum Ekinci et al.

Clinical delay

Figure 1: Time intervals and delays from onset of symptoms to initiation of treatment

Table 1: The median values associated with several intervals Interval Reference

Country

Kenya

11 17

Study

Application

Health care

SP*

42 days

2 days

44 days

Tanzania

120 days

15 days

136 days

Norway

28 days

14 days

45 days

SN*

14 days

46 days

60 days

14 days

16 days

48 days

10 days

41 days

61 days

population

Turkey

Total

system

Thailand

4.4 weeks

2.8 weeks

9.4 weeks

Argentina

31 days

12.5 days

62 days

USA

21 days

6 days

35 days

27 days

31 days

79 days

2 weeks

4 weeks

13 weeks

1.5 weeks

8 weeks

12 weeks

Malaysia

India

20 days

23 days

60 days

Ethiopia

30 days

21 days

80 days

Hong Kong

SP + SN

20 days

49 days

Vietnam

3 weeks

1 weeks

4 weeks

Nepal

60 days

20 days

33 days

15 days

EP*

50 days

30 days

4.5 days

21 days

Turkey

*SP: smear-positive pulmonary tuberculosis, SN: smear-negative pulmonary tuberculosis, EP: extra-pulmonary tuberculosis

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

FACTORS ASSOCIATED WITH THE LENGTH OF DELAYS

This study included 204 hospitalized patients with smear positive pulmonary tuberculosis. The median (mean) values were 17.5 (31.4) days for the application interval, 11 (22.1) days for the referral interval, 1.5 (3.3) days for the diagnosis interval, 1 (1.4) day for the treatment interval and 15 (26.7) days for the health care system interval (10). The other study was conducted at Heybeliada Center for Chest Disease and Thoracic Surgery Training and Investigation Hospital in Istanbul, Turkey. The study included 151 hospitalized patients with smear positive pulmonary tuberculosis. The median (mean) values were 30 (46.4) days for the application interval, 17 (28.9) days for the referral interval, 1 (2.4) day for the diagnosis interval, 1 (1) day for the treatment interval, and 19 (31) days for the health care system interval (20). A recent study from Süreyyapaşa Center for Chest Diseases and Thoracic Surgery Training and Investigation Hospital included 71 smear-positive and 65 smear-negative pulmonary tuberculosis patients. For smear-positive patients, the median patient, referral, clinical, health care system, and total intervals were 14, 8, 2, 16, and 48 days, respectively. For smear-negative patients, the median patient, referral, clinical, health care system, and total intervals were 10, 13, 19, 41, and 61 days, respectively (22). It was reported that the rates of the patients having delay among tuberculosis patients were high. Table 2 shows the results of several studies.

It has been noted that many factors can affect the length of delays. Authors have investigated whether age, gender, level of education, economic status, marital status, occupation, distance to health center or physician, rural or urban residence, first symptom, presence of index case for tuberculosis, presence of comorbidity, smoking status, alcohol usage, sputum smear status, site of tuberculosis disease and the first physician affect the length of delays or not (4-6,8-14-16,18-20,24,27,30-36). A report from Turkey noted that age, gender, level of education and area of residence had no effect on the application interval. The authors found a shorter application interval in patients having an index case for tuberculosis and patients who had good economic status. The rate of patient delay was lower in patients with hemoptysis compare to patients with other first symptoms. The referral and diagnosis intervals were shorter in male patients in this study. Additionally, patients who were referred by a chest physician had a shorter referral interval than those referred by other physicians (10). Another Turkish study showed that age, gender, educational level, economic status, marital status, presence or absence of index case, co-morbidity, and the appearance of first symptoms had no effect on the application interval and the patient delay (20).

Table 2: The rate of the patients having delay with respect to delay criteria (%)

Delay Reference

Country

Study

Patient

Referral

Diagnosis

Treatment

Clinic

Doctor

Total

population 10

Turkey

SP *

34.8

81.9

50.5

87.2

Turkey

28.4

61.1

69.4

25.4

73.7

88.8

Turkey

7.9

92.1

Tanzania

35.1

89.4

52.9

34.3

83.3

Turkey

33.8

63.4

40.8

77.5

SN*

24.6

73.8

81.5

66.1

Malaysia

SP + SN

83.

India

Ethiopia

*SP: Smear-positive patients, SN: Smear-negative patients.

Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

Delays in the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Tuberculosis | Horzum Ekinci et al.

Wandwalo et al. (11) reported that the patient delay was significantly longer in rural areas and for patients with lower level of education. A study conducted in Mozambique indicated that farming and the coexistence of a chronic disease were associated with increased patient and health care system delays (14). It was reported that being aged 55-64 years was associated with longer patient delay and negative smear examination was associated with longer health care system delays (25). A study conducted in Vietnam noted that female gender, middle age, residence, and distance to health center were independent risk factors for delays (30). Smokers had a higher risk of patient delay and health care system delays (31). Ekinci et al. (22) found that smear-negative patients had longer health care system intervals and total intervals compared to smear-positive patients.

REASONS FOR DELAYS Several possible reasons for patient delays and doctor delays have been described in previous reports. Characteristics of the patients such as gender, age, level of education, economic status, smear status, distance to a physician or health center, patients’ area of residence, presence of index case for tuberculosis, and symptoms may affect the length of patient and doctor delays (10,11,1922,25,28). The most common potential reason for patient delay is the neglect of symptoms by the patient. A low index of suspicion for tuberculosis is an important reason for doctor delays (10,19,20,22,37). An assessment of the response to antibiotic therapy is a common approach in patients with pulmonary symptoms and abnormal chest x-ray findings, which may result in doctor delays (18,38). Table 3 summarizes possible reasons for patient delays and doctor delays. In conclusion; delays from the onset of symptoms to treatment in pulmonary tuberculosis patients are a common problem. They are divided into patient delays, doctor or health care system delays and total delays. Referral delay, diagnosis delay, treatment delay, and clinical delay are subgroups of doctor delay. Prolonged delays increase the risk of infection transmission in the community. Therefore, delays should be reduced through various efforts to ensure effective tuberculosis control. Since a low index of suspicion of tuberculosis among physicians and the neglect of symptoms by the patients are common problems, physicians and the public should be educated about tuberculosis. Improvement in laboratory system delays and health care system delays are other important efforts to reduce delays.

Table 3: Possible reasons for patient delay and doctor delay

Reasons for Patient Delay Neglect of symptoms by the patient Distance to health center Sociocultural factors Economic status Reasons for Doctor Delay A low index of suspicion for tuberculosis Underutilized or delayed sputum examinations Delays in chest x-ray examinations Reasons associated with laboratory system Reasons associated with health care system Factors associated with patient

CONFLICTS OF INTEREST None declared.

AUTHOR CONTRIBUTIONS Concept - G.H.E., O.H., A.Y.; Planning and Design G.H.E., O.H., A.Y.; Supervision - G.H.E., O.H., A.Y.; Funding - G.H.E., O.H., A.Y.; Materials - G.H.E., O.H., A.Y.; Data Collection and/or Processing - G.H.E., O.H., A.Y.; Analysis and/or Interpretation - G.H.E., O.H., A.Y.; Literature Review - G.H.E., O.H., A.Y.; Writing - G.H.E., O.H., A.Y.; Critical Review - G.H.E., O.H., A.Y.

YAZAR KATKILARI Fikir - G.H.E., O.H., A.Y.; Tasarım ve Dizayn - G.H.E., O.H., A.Y.; Denetleme - G.H.E., O.H., A.Y.; Kaynaklar G.H.E., O.H., A.Y.; Malzemeler - G.H.E., O.H., A.Y.; Veri Toplama ve/veya İşleme - G.H.E., O.H., A.Y.; Analiz ve/veya Yorum - G.H.E., O.H., A.Y.; Literatür Taraması G.H.E., O.H., A.Y.; Yazıyı Yazan - G.H.E., O.H., A.Y.; Eleştirel İnceleme - G.H.E., O.H., A.Y.

REFERENCES 1.

World Health Organization. Global tuberculosis report 2012. Access date: 8 December 2014. Place of access

American Lung Association. Lung disease in diverse communities. 2010: 101-6.

World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. WHO/HTM/TB/2013.15.

Maciel ELN, Golub JE, Peres RL, Hadad DJ, Favero JL, Molino LP, et al. Delay in diagnosis of pulmonary tuberculosis at a primary health care clinic in Vitoria, Brazil. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14:1403-10.

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

Ayuo PO, Diero LO, Owingo-Ong’or WD, Mwangi AW. Causes of delay in diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients attending a referral hospital in Western Kenya. East Afr Med J 2008; 85:263-8. [CrossRef]

18. Tattevin P, Che D, Fraisse P, Gatey C, Guichard C, Antonie D, et al. Factors associated with patient and health care system delay in the diagnosis of tuberculosis in France. Int J Tuberc Lung Dis 2012; 16:510-5. [CrossRef]

Bassili A, Seita A, Baghdadi S, AlAbsi A, Abdilai I, Agboatwalla M, et al. Diagnostic and treatment delay in tuberculosis in 7 countries of the Eastern Mediterranean Region. Infect Dis Clin Prac 2008; 16:23-35. [CrossRef]

19. Yilmaz A, Boğa S, Sulu E, Durucu M, Yilmaz D, Baran A, et al. Delays in diagnosis and treatment of hospitalized patients with smear-positive pulmonary tuberculosis. Respir Med 2001; 95:802-5. [CrossRef]

Behr MA, Warren SA, Salamon H, Hopewell PC, Ponce de Leon A, Daley CL, et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acidfast bacilli. Lancet 1999; 353:444–9. [CrossRef]

20. Okur E, Yilmaz A, Saygi A, Selvi A, Süngün F, Öztürk E, et al. Patterns of delays in diagnosis amongst patients with smear- positive pulmonary tuberculosis at a teaching hospital in Turkey. Clin Microbiol Infect 2006; 12:90-2.

Lin HP, Deng CY, Chou P. Diagnosis and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients identified using the Taiwan reporting enquiry system, 2002-2006. BMC Public Health 2009; 9:55. [CrossRef]

Golub JE, Bur S, Cronin WA, Gange S, Baruch N, Comstock GW, et al. Delayed tuberculosis diagnosis and tuberculosis transmission. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10:24-30.

21. Mfinanga SG, Mutayoba BK, Kahwa A, Kimaro G, Mtandu R, Ngadaya E, et al. The magnitude and factors associated with delays in management of smear positive tuberculosis in Dar es Salaam, Tanzania. BMC Health Services Res 2008; 8:158. [CrossRef]

10. Güneylioğlu D, Yilmaz A, Bilgin S, Bayram Ü, Akkaya E. Factors affecting delays in diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in a tertiary care hospital in Istanbul, Turkey. Med Sci Monit 2004; 10:CR62-7 11. Wandwalo ER, Morkve O. Delay in tuberculosis casefinding and treatment in Mwanza, Tanzania. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4:133-8. 12. Demissie M, Lindtjorn B, Berhane Y. Patient and health service delay in the diagnosis of pulmonary tuberculosis in Ethiopia. BMC Public Health 2002; 2:23. 13. Storla DG, Yimer S, Bjune GA. A systemic review of delay in the diagnosis and treatment of tuberculosis. BMC Public Health 2008; 8:15. [CrossRef] 14. Saifodine A, Gudo PS, Sidat M, Black J. Patient and health system delay among patients with pulmonary tuberculosis in Beira City, Mozambique. BMC Public Health 2013; 13:559. [CrossRef] 15. Lacroix C, Martin P, Turcotte S, DeRoche S, Magluilo V, Lacroix C. The delay in diagnosis of tuberculosis in the Monteregie region of Quebec, Canada. Mcgill J Med 2008; 11:124-31. 16. Diez M, Bleda MJ, Alcaide J, Caloto T, Castells C, Cardenal JI, et al. Determinants of patient delay among tuberculosis cases in Spain. Eur J Public Health 2004; 14:151-5. 17. Farah MG, Rygh JH, Steen TW, Selmer R, Heldal E, Bjune G. Patient and health care system delays in the start of tuberculosis treatment in Norway. BMC Infect Dis 2006; 6:33. Cilt - Vol. 4 Sayı - No. 1

22. Ekinci GH, Karakaya E, Ongel EA, Haciomeroglu O, Yilmaz A. Patient and doctor delays in smear-negative and smear-positive pulmonary tuberculosis patients attending a referral hospital in Istanbul, Turkey. Scientific World Journal 2014; 2014:158186. [CrossRef] 23. Rojpibulstit M, Kanjanakiritamrong J, Chongsuvivatwong. Patient and health system delays in the diagnosis of tuberculosis in Southern Thailand after health care reform. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10:422-8. 24. Zerbini E, Chirico MC, Salvadores B, Amigot B, Estrada S, Algorry G. Delay in tuberculosis diagnosis and treatment in four provinces in Argentina. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12:63-8. 25. Sherman LF, Fujiwara PI, Cook SV, Bazerman LB, Frieden TR. Patient and health care system delays in the diagnosis and treatment of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3:1088-95. 26. Liam CK, Tang BG. Delay in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in patients attending a university teaching hospital. Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1:326-32. 27. Rajeswari R, Chandrasekaran V, Suhadev M, Sivasubramaniam S, Sudha G, Renu G. Factors associated with patient and health system delays in the diagnosis of tuberculosis in South India. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6:789-95. 28. Yimer S, Bjune G, Alene G. Diagnostic and treatment delay among pulmonary tuberculosis patients in Ethiopia: a cross sectional study. BMC Infect Dis 2005; 5:112. 29. Leung EC, Leung CC, Tam CM. Delayed presentation and treatment of newly diagnosed pulmonary tuberculosis patients in Hong Kong. Hong Kong Med J 2007; 13:221-7.

Delays in the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Tuberculosis | Horzum Ekinci et al.

30. Huong NT, Vree M, Duong BD, Khanh VT, Loan VT, Co NV, et al. Delays in the diagnosis and treatment of tuberculosis patients in Vietnam: a cross-sectional study. BMC Public Health 2007; 7:110. [CrossRef] 31. Basnet R, Hinderaker SG, Enarson D, Malla P, Morkve O. Delay in the diagnosis of tuberculosis in Nepal. BMC Public Health 2009; 9:236. [CrossRef] 32. Okutan O, Kartaloglu Z, Cerrahoglu K, Ilvan A, Tozkoparan E, Aydilek R. Delay in the diagnosis of Turkish servicemen with pulmonary tuberculosis. Mil Med 2005; 170:211-3. 33. Lusigagni LS, Quaglio G, Atzori A, Nsuka J, Grainger R, Palma MC, et al. Factors associated with patient and health care system delay in diagnosis for tuberculosis in the province of Luanda, Angola. BMC Infect Dis 2013; 13:168. [CrossRef] 34. Schneider D, McNabb SJ, Safaryan M, Davidyants V, Niazyan L, Orbelyan S. Reasons for delay in seeking care

for tuberculosis, republic of armenia, 2006-2007. Interdiscip Perspect Infect Dis 2010; 2010:412624. [CrossRef] 35. Whitehorn J, Ayles H, Godfrey-Faussett P. Extrapulmonary and smear-negative forms of tuberculosis are associated with treatment delay and hospitalisation. Int J Tuberc Lung Dis 2010; 14:741-4. 36. Ford CM, Bayer AM, Gilman RH, Onifade D, Acosta C, Cabrera L, et al. Factors associated with delayed tuberculosis test-seeking behavior in the Peruvian Amazon. Am J Top Med Hyg 2009; 81:1097-102. [CrossRef] 37. Odusanya OO, Babafemi JO. Patterns of delays amongst pulmonary tuberculosis patients in Lagos, Nigeria. BMC Public Health 2004; 4:18. 38. Golub JE, Bur S, Cronin WA, Gange S, Sterling TR, Oden B, et al. Impact of empiric antibiotics and chest radiograph on delays in the diagnosis of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9:392-7.