Respircase 2018 3 by LookUs Scientific

eI S S N: 21472475

RESPI RATORY

CASEREPORTS Ci l t / Vol ume: 7S a y ı / I s s ue: 3 Yı l / Yea r : 2018

T e k r a r l a y a nP n ö mo n i O l a r a kY a n l ı ş T a n ı K o n a nA B P AO l g u s u n d aD e ğ i ş e nP u l mo n e r İ nl t r a t l a r : O l g uS u n u muv e L i t e r a t ü r ü nG ö z d e nG e ç i r i l me s i C h a n g i n gP u l mo n a r yI nl t r a t e s i nA B P AMi s d i a g n o s e da s R e c u r r e n t P n e u mo n i a : AC a s eR e p o r t a n dR e v i e wo f t h eL i t e r a t u r e S h i t a l P A T I L , G a j a n a nG o n d h a l i

P e r s i s t a nT r a k e o k u t a n ö z F i s t ü l : O l g uS u n u mu P e r s i s t e n t T r a c h e o c u t a n e o u s F i s t u l a : AC a s eR e p o r t

R a j a l a k s h mi R a j a g o p a l a n , R a b e e hP a r a mb i l , K r i t h i k aS a p p a v o o , B h a r a t S h e n b a g a r a j , S i v aA s h i s h , S u b r a ma n i a mS u r i y a n , N a g e s hN a l i n i J a y a n t h i

Ç a k ma kG a z ı İ n h a l a s y o n u n aB a ğ l ı N a d i r G ö r ü l e nD i ﬀ u z A l v e o l a r H e mo r a j i O l g u s u AR a r eC a s eo f D i ﬀ u s eA l v e o l a r H e mo r r h a g eS e c o n d a r yt oL i g h t e r G a s I n h a l a t i o n Me l i k eY ü k s e l Y a v u z , C e y d aA n a r , İ b r a h i mO n u r A l ı c ı , F i l i z G ü l d a v a l , N u r Y ü c e l , Me l i hB ü y ü k ş i r i n

K r o n i k L e n f o s i t i k L ö s e mi l i B i r O l g u d a P u l mo n e r L e n f o s i t i k İ nl t r a s y o n P u l mo n a r y L e u k a e mi c I nl t r a t i o ni nP a t i e n t wi t hC h r o n i c L y mp h o c y t i c L e u k a e mi a F i g e nD e v e c i , G a mz eK ı r k ı l , Mu t l uK u l u ö z t ü r k , İ l k n u r Ç a l ı k , Ö n s e l Ö n e r

İ n v a z i f Ü r o t e l y a l K a r s i n o ml uH a s t a d aP a k l i t a k s e l ’ eB a ğ l ı A k c i ğ e r T o k s i s i t e s i P a c l i t a x e l A s s o c i a t e dL u n gT o x i c i t yi naP a t i e n t wi t hI n v a s i v eU r o t h e l i a l C a r c i n o ma

Me r v eE r ç e l i k , Ö z l e mA t a o ğ l u , P ı n a r Y ı l d ı z G ü l h a n , F u a t A y t e k i n , Me h me t F a t i hE l v e r i ş l i , O n u r E ş b a h , E g eG ü l e ç B a l b a y

RESPI RATORYCASEREPORTS Yı l / Yea r : 2018 Ci l t / Vol ume7 S a y ı / I s s ue: 3

eI S S N: 21472475

Ul us l ar ar as ı Bi l i ms e l Danı ş maKur ul u/I nt er na t i ona l Adv i s or yBoa r d Ba ş k a n/Cha i r ma n: Ha y a t i Bi l gi ç( T ÜRKİ YE ) Andr ewMi l l er( ABD) Ant oni oAnz uet o( ABD) E l a mi nM. E l a mi n( ABD) Met i nAy t ek i n( ABD) Mour a dT opor s i a n( ABD) MügeAk pı na rE l ç i ( GRE NADA) Ra j endr aPr a s a dT a k ha r( HI NDI S T AN) Ri c ha r dL i ght( ABD) S t ef a noNa v a( İ T AL YA) S ept i mi uMur gu( ABD)

Ul us al Bi l i ms e l Danı ş maKur ul u/S c i ent icAdv i s or yBoa r d

Ak a demi kDi z i n, DOAJ , E BS CO, Googl eS c hol a r , J our na l I nde x , I nde x Coper ni c us , T ür k i y eAt ı fDi z i ni , E mba s e , T ÜBİ T AKUl a k bi m t a r a f ı nda ni ndek s l enmek t edi r .

A. E s r aKuntUz a s l a n( Bur s a ) Abdur r a hma nS eny i gi t( Di y a r ba k i r ) Adem Güngör( Ank a r a ) AhmetAk k a y a( I s pa r t a ) AhmetE r ba y c u( I z mi r ) AhmetHa mdi I l ga z l i ( Koc a el i ) AhmetI l v a n( Mer s i n) AhmetS a mi Ba y r a m( Bur s a ) AhmetUr s a v a s( Bur s a ) Ak i fT ur na( I s t a nbul ) Ak i nYi l di z ha n( I s t a nbul ) Al i Ac a r( I s t a nbul ) Al i Ar i c a n( Mer s i n) Al i Çel i k( Ank a r a ) Al i Kut l u( I s t a nbul ) Al i Ni ha tAnna k k a y a( Düz c e) Al i Öz dül ger( Mer s i n) Apt ul l a hHa hol u( I s t a nbul ) Ar z uE r t ür k( Ank a r a ) At t i l aS a y gi ( I s t a nbul ) Ay da nurE k i c i ( Ki r i k k a l e) Ay di nÇi l eda g( Ank a r a ) Ay l i nBa ba l i k( I s t a nbul ) Ay s eF üs unKa l pa k l i ogl u( Ki r i k k a l e) Ay s eT a naAs l a n( Ank a r a ) Ay s egül S ent ür k( Ank a r a ) Ay t enPa muk ç u( Bol u) Ba ha rKur t( Bol u) Ba ha rUl uba s( Mer s i n) Ba nuE r i sGül ba y( Ank a r a ) Ba y k a l T ül ek( Kony a ) Bena nÇa gl a y a n( I s t a nbul ) Ber naE r enKömür c üogl u( I z mi r ) Bi l geha nS a v a sÖz( Ank a r a ) BügeÖz( I s t a nbul ) Bül entAl t i ns oy( Zongul da k ) Bül entAr ma n( I s t a nbul ) Bül entKoç er( Ank a r a ) Bül entT ut l uogl u( I s t a nbul ) Ça ga t a yT ez el ( I s t a nbul ) Ça gl a rÇuha da r ogl u( I s t a nbul ) Ca ns el At i nk a y aOz t ur k( I s t a nbul ) Ca nt ur kT a s c i ( Ank a r a ) Cengi zÖz ge( Mer s i n) CenkKi r a k l i ( I z mi r ) Cüney tKur ul ( Ank a r a ) Da neE di ger( Bur s a ) Deni zKök s a l ( Ank a r a ) Di l a v erDemi r el ( I s t a nbul ) Di l a v erT a s( I s t a nbul ) Di l ekYi l ma z ba y ha n( I s t a nbul ) E geGül eçBa l ba y( Düz c e) E l i fS en( Ank a r a ) E l i fYi l ma z el Uç a r( E r z ur um)

E mel Cey l a n( Ay di n) E r doga nÇet i nk a y a( I s t a nbul ) E r ha nAy a n( Mer s i n) E r s i nDemi r er( I s t a nbul ) E s enKi y a n( I s t a nbul ) F a t maF i s ek ç i ( Deni z l i ) F a t maS emaOy ma k( Ka y s er i ) F er ha nÖz s ek er( I s t a nbul ) F i genDev ec i ( E l a z i g) F i k r etKa na t( Kony a ) F ua tE r el ( Ba l i k es i r ) F undaÖz t una( T r a bz on) F üs unYi l di z( Koc a el i ) Gündeni zAl t ı a y( E di r ne) Ha k a nAy t a n( T ok a t ) Ha k a nÇer mi k( Ank a r a ) Ha k k ı Ul ut a ş( Ma l a t y a ) Ha s a nÇa y l a k( Ank a r a ) Ha s a nT ür üt( Ka hr a ma nma r a ş ) Ha t i c eS el i mogl uS en( Di y a r ba k i r ) Ha t i c eT ür k er( I s t a nbul ) Hur i y eBer kT a k i r( I s t a nbul ) I br a hi m Ak k ur t( S I VAS ) I br a hi m Ar daYi l ma z( Mer s i n) I l ga zDogus oy( I s t a nbul ) I l k nurE gec eBa s y i gi t( Koc a el i ) I nc i Gül mez( Ka y s er i ) I s ma i l S a v a s( Ank a r a ) Kur t ul usAk s u( Ank a r a ) L ev entAl pa y( I s t a nbul ) L ev entCa ns ev er( I s t a nbul ) L ev entDa l a r( I s t a nbul ) L ev entE l bey l i ( Ga z i a nt ep) L ev entGör enek( I s t a nbul ) L ey l aS a gl a m( E r z ur um) M. Kut l uÇel enk( Ank a r a ) Medi haGönençOr t a k öy l ü( I s t a nbul ) MehmetGenc er( S a nl i ur f a ) MehmetI nc eda y i ( I s t a nbul ) MehmetOguzKök s el ( Mer s i n) Mel i hKa pt a nogl u( S i v a s ) Mel i k eYüc eege( Ank a r a ) Mer a l Gül ha n( Ank a r a ) Muk a dderÇa l i k ogl u( Mer s i n) Mus t a f aE r el el ( I s t a nbul ) Mus t a f aÖz t ür k( Ank a r a ) Mus t a f aYuk s el ( I s t a nbul ) Nur et t i nYi y i t( I s t a nbul ) Nur i T ut a r( Ka y s er i ) OguzUz un( S a ms un) ÖmerAr a z( E r z ur um) ÖnerBa l ba y( Düz c e) ÖnerDi k ens oy( Ga z i a nt ep) Os ma nNur i Ha t i pogl u( E di r ne)

Os ma nS ener( Ank a r a ) Öz l em S el ç ukS önmez( Ank a r a ) Per i Ar ba k( Düz c e) Pi na rÇel i k( Ma ni s a ) Ra bi aAr pa c i ( Mer s i n) Ra ma z a nDemi r( Ka y s er i ) Ra ma z a nGen( Mer s i n) S a i tKa r a k ur t( I s t a nbul ) S a l i hE mr i ( Ank a r a ) S a l i hT opç u( Koc a el i ) S eda tDemi r c a n( Ank a r a ) S ef aL ev entÖz s a hi n( S i v a s ) S er ha tÇel i k el ( T ok a t ) S er i rÖz k a nAk t ogu( I z mi r ) S er v etKa y ha n( I s t a nbul ) S ez a i Çubuk( Ank a r a ) S i bel At i sNa y c i ( Mer s i n) S i bel Öz k ur t( Deni z l i ) S ua tDoga nc i ( Ank a r a ) T a l a tKi l i ç( Ma l a t y a ) T a ns uUl uk a v a kÇi f t ç i ( Ank a r a ) T a y f unÇa l i s k a n( I s t a nbul ) T evkKa pl a n( Ank a r a ) T ül i nKuy uc u( I s t a nbul ) T ur gutI s i t ma ngi l ( I s t a nbul ) UgurGönül l ü( Ank a r a ) Ül k üY. T ur a y( Ank a r a ) Ümi tT ür s en( Mer s i n) Vey s el Yi l ma z( I s t a nbul ) Vol k a nBa y s ungur( I s t a nbul ) Ya k upCa ni t ez( Bur s a ) Yur da nurE r doga n( Ank a r a ) Za f erÇa l i s k a ner( Ank a r a ) Za f erKüç ük oda c i ( I s t a nbul ) Zuha l Ka r a k ur t( I s t a nbul )

Respir Case Rep 2018;7(3):134-139 DOI: 10.5505/respircase.2018.20082

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

Changing Pulmonary Infiltrates in ABPA Misdiagnosed as Recurrent Pneumonia: A Case Report and Review of the Literature Tekrarlayan Pnömoni Olarak Yanlış Tanı Konan ABPA Olgusunda Değişen Pulmoner İnfiltratlar: Olgu Sunumu ve Literatürün Gözden Geçirilmesi

RESPIRATORY CASE REPORTS

Shital Patil, Gajanan Gondhali

Abstract

Özet

Pneumonia is the most common respiratory problem in tropical countries like India. Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) is routinely underdiagnosed and under evaluated as a result of clinical and radiological overlap with many other respiratory conditions, including pneumonia and tuberculosis. ABPA is the best-recognized manifestation of the fungus Aspergillus, associated with hypersensitivity to Aspergillus antigens in patients with longstanding atopic asthma. ABPA has been reported to occur in 20% of asthmatic patients admitted to hospitals and in 5% of all rhinitis cases, with varied clinical presentations. This report is a description of the case of a middle-aged male with known asthma for several years and constitutional symptoms, such as a cough, fever, and shortness of breath, who was diagnosed and treated for recurrent pneumonia. The case was eventually confirmed as ABPA, and a complete clinical and radiological response to medical treatment with antifungals and systemic corticosteroids was documented.

Pnömoni, Hindistan gibi tropikal ülkelerde en sık görülen solunumsal problemdir. Allerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA), pnömoni ve tüberküloz gibi solunumsal hastalıklar ile klinik ve radyolojik olarak karıştırıldığı için genellikle tanıda ve incelemelerde atlanmaktadır. ABPA, uzun süreli atopik astmalı hastalarda Aspergillus antijenine aşırı duyarlılık ile karakterize, aspergillus mantarına ait en iyi tanımlanmış bir tablodur. ABPA’nın hastaneye yatırılan astmatik hastaların %20’sinde ve tüm rinit olgularının %5’inde çeşitli klinik tablolarla ortaya çıktığı bildirilmiştir. Burada, öksürük, ateş, nefes darlığı gibi yakınmaları ile tekrarlayan pnömoni tanısı ile tedavi edilen, birkaç yıldır astım olduğu bilinen orta yaşlı erkek olgu sunulmuştur. Bu olguda, sonuçta ABPA olarak tanı konmuş ve sistemik steroid ve antifungal tedavi ile tam klinik ve radyolojik iyileşme sağlanmıştır. Anahtar Sözcükler: ABPA, tekrarlayan pnömoni, pulmoner infiltrat.

Key words: ABPA, Recurrent pneumonia, fleeting pulmonary infiltrates.

Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA), the most widely studied Aspergillus-related allergic phenomenon, is an immune-mediated inflammatory syndrome caused by hypersensitivity to a ubiquitous fungus, Aspergillus fumigatus (1). The clinical, radiological, and histological manifestations of bronchopulmonary aspergillosis depend not only on the number and virulence of the infective organism, but also on the patient’s immune

response (2). ABPA is still under-recognized and underdiagnosed in India, in spite of its relatively high prevalence. Many factors may contribute to this situation. However, the clinical presentation of ABPA may be indistinguishable from pneumonia or pulmonary tuberculosis, especially in developing countries where the prevalence of pulmonary tuberculosis is still high (3).

MIMSR Medical College, Latur, India MIMSR Tıp Fakültesi, Latur, India Submitted (Başvuru tarihi): 13.02.2018 Accepted (Kabul tarihi): 06.04.2018 Correspondence (İletişim): Shital Patil, MIMSR Medical College, Latur, India e-mail: drsvpatil1980@gmail.com

134

Respiratory Case Reports

CASE A 44-year-old man, with known bronchial asthma for 15 years, presented with a cough with minimal sputum production, shortness of breath (Grade IV), and a low-grade intermittent fever for 15 days. He had been using inhaled bronchodilators and inhaled corticosteroids as inhalation treatment for 15 years, with a history of infrequent exacerbation and hospitalization for the same conditions. An X-ray done at a general hospital indicated heterogeneous opacity filling the left upper zone air space (Figure 1). He was diagnosed with community-acquired pneumonia and empirical antibiotic treatment with amoxicillin and levofloxacin was initiated. The clinical response to antibiotics and bronchodilators was not satisfactory, his breathlessness worsened, and the patient was referred to the pulmonary medicine department intensive care unit for respiratory care and further expert management. The patient reported experiencing similar episodes 1 year earlier that were diagnosed as community-acquired pneumonia and treated with empirical antibiotics; however the treatment provided only partial relief of symptoms. Underlying bronchial asthma may lead to misleading symptoms and an incorrect diagnosis.

Respiratory system evaluation- bilateral wheeze and coarse crackles Ear/nose/throat evaluation- bilateral nasal turbinate hypertrophy Test results: Hemoglobin-13.8 gm% Total white blood cell count- 16000/mm3. Eosinophil percentage- 9% (of total differential cell count) Absolute eosinophil count- 1276/mm3 Sputum eosinophil count- 8% Sputum for acid-fast bacilli- negative with Zeihl-Neelsen stain Sputum for GeneXpert Mycobacterium tuberculosis/rifampicin (MTB/RIF) (Cepheid, Inc., Sunnyvale, CA, USA)- negative for MTB genome Sputum culture for Mycobacterium tuberculosis-negative after 4 weeks in liquid media (Middlebrook 7H9 media) Serum immunoglobulin E (IgE) level - 1036 ng/mL Serum precipitins- positive serum antibodies (precipitins) for Aspergillus species Sputum culture for fungus- Aspergillus fumigatus identified in fungal culture Final diagnosis- confirmed as ABPA This case was confirmed as ABPA and the patient was started on antifungals and steroids: itraconazole and omnacortil. We documented radiological and clinical response in the first month (Figure 2), which is rare in tuberculosis where radiological response is often delayed.

Figure 1: Showing left upper zone air space heterogeneous opacity

Examination findings: Respiratory rate- 24/per minute, functional accessory muscles of respiration Partial oxygen saturation- 90% room air (improved to 96% at nasal oxygen 3 L/minute) Heart rate â&#x20AC;&#x201C; 102/minute Blood pressure- 100/60 MmHg Cilt - Vol. 7 SayÄą - No. 3

Figure 2: Response to treatment after one month

This patient received itraconazole at a dose of 100 mg twice daily for 16 weeks and omnacortil at dose of 2 mg/kg, which was tapered gradually over 24 weeks.

135

Changing Pulmonary Infiltrates in ABPA Misdiagnosed as Recurrent Pneumonia: A Case Report and Review of the Literature | Patil et al.

Near total resolution of all radiological shadows was observed after 3 months of treatment (Figure 3). The classic sign of fleeting pulmonary infiltrates, as well as other radiological signs were observed (Figures 4-9). A high-resolution computed tomography image of the thorax showing air space consolidation with airbronchogram involving the right posterior segment (Figure 4), bilateral centrilobular nodules and lingular segment (Figure 5).

A high-resolution computed tomography image of the thorax documented changing (fleeting) pulmonary infiltrates involving the right lower lobe (Figure 6) and left upper lobe (Figure 7). A high-resolution computed tomography of the thorax documented the finger-in-glove sign (Figure 8) and central bronchiectasis (Figure 9).

Figure 6: Right lower lobe

Figure 3: Response to treatment after 3 months

Figure 7: Left upper lobe

DISCUSSION

Figure 4: Right posterior segment

ABPA was first described in 1952 when Hinson, Moon, and Plummer wrote of 3 patients with recurrent wheezing, pulmonary infiltrates, eosinophilia in the blood and sputum, and brown plugs or flecks in expectorated mucus. Clinically, ABPA presents like increasingly severe asthma or exacerbation of cystic fibrosis (CF) (4). There are no specific clinical or physical examination findings. The symptoms can range from recurrent pulmonary exacerbations with cough, wheezing, and shortness of breath, to systemic features, including fever, anorexia, and malaise. Physical examination findings can range from normal results to the observation of digital clubbing, auscultatory fine crackles, or bronchial breath sounds (4). Two differential diagnoses for ABPA include bacterial pneumonia and pulmonary tuberculosis, which should be

Figure 5: Lingular segment

136

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

given great care in India and other areas where there is a high prevalence (3). It was not until 1977 that Rosenberg, Patterson et al. (5) proposed a set of diagnostic criteria.

Figure 8: Finger in glove appearance

Modified International Society for Human and Animal Mycology Working Group 2013 criteria for diagnosis of ABPA (6) 1. Predisposing asthma or cystic fibrosis 2. Obligatory criteria a. IgE >1000 IU/mL and b. Positive immediate skin test or elevated level of IgE antibodies to Aspergillus 3. Supportive (>2) criteria a. Eosinophilia >500 b. Precipitins or increased IgG antibodies to Aspergillus c. Consistent radiographic opacities Mendelson et al. (7) described chest radiographic findings in various stages of ABPA. Stage

Description

Acute phase

Normal, pulmonary infiltrates and mucoid impaction, predominantly in the upper lobes

Remission

Significant resolution of pulmonary infiltrates and clearance of mucoid impaction

III

Exacerbation

Reappearance of infiltrates and/or mucoid impaction in previously involved, as well as new, areas

Glucocorticoid dependent ABPA

Significant resolution of pulmonary infiltrates and mucoid impaction, although fixed pulmonary opacities may be encountered

End-stage (fibrotic) ABPA

Evidence of bronchiectasis, pulmonary fibrosis, pulmonary hypertension

Figure 9: Central bronchiectasis

Primary criteria (1–6 suggestive, +7 definite) 1. Episodic bronchial obstruction 2. Peripheral eosinophilia 3. Positive immediate skin test to Aspergillus 4. Positive precipitin test to Aspergillus 5. Increased total serum IgE 6. History of transient or fixed lung infiltrates 7. Proximal bronchiectasis Secondary (supportive) criteria 1. Brown plugs/flecks in sputum 2. Positive late (6–12 h/Arthus) skin test to Aspergillus Since then, as laboratory and clinical medicine have continued to advance, diagnostic criteria for ABPA have been modified, especially in light of improved and more specific serological and radiographic testing (6).

Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

Radiological findings

ABPA: Allergic bronchopulmonary aspergillosis

The active stage is characterized radiographically by transient and recurrent infiltrates that may clear with or without glucocorticoid therapy, although steroid therapy does hasten the clearing of opacities. Consolidation is believed to be one of the most common findings, and the occurrence of eosinophilic pneumonia has also been pathologically demonstrated (8). Tram-line shadows, band-like (toothpaste) shadows showing sometimes V-shaped, inverted V-, or Y-shaped shadows, and finger-in-glove opacities may occur. These are the most characteristic finding of ABPA and represent mucoid impaction in dilated bronchi with occlusion of the distal end. These shadows are often transient, disappearing with the expulsion of secretions either spontaneously or following treatment (8). Central bronchiectasis (CB) is believed to be a characteristic finding in ABPA, although

137

Changing Pulmonary Infiltrates in ABPA Misdiagnosed as Recurrent Pneumonia: A Case Report and Review of the Literature | Patil et al.

there are no uniform criteria for the diagnosis of CB. Depending on the proximity of the dilated bronchi from the hilum at a point midway between the hilum and the chest wall, bronchiectasis is defined as central if confined to the medial two-thirds or the medial half of the lung (1). Bronchiectasis can, however, extend to the periphery as well, and peripheral bronchiectasis has been described in 26% to 39% of lobes affected by bronchiectasis. The bronchiectasis in ABPA usually involves the upper lobes, although rarely, there may be involvement of the lower zones without involvement of the upper lobes (1). Systemic steroids have been shown to be an effective firstline treatment for APBA in both asthma and CF. Agarwal et al. (9) described a more aggressive approach with a treatment dose of 0.75 mg/kg/day for 6 weeks, then 0.5 mg/kg/day for 6 weeks, followed by a tapering dose of 5 mg every 6 weeks for a total duration of 6 to 12 months. Recently, Agarwal et al. (10) performed a randomized controlled trial with patients who had a diagnosis of asthma and ABPA comparing the efficacy and safety of the 2 regimens. The 0.5 mg/kg/day regimen was referred to as the “medium dose,” while the 0.75 mg/kg/day regimen was referred to as a “high dose” regimen. Previous studies had looked at each regimen individually and there was some suggestion that the high dose would be superior in the prevention of exacerbation (9). This study was the first randomized, controlled trial to compare 2 steroid regimens, and it was determined that the medium dose of oral glucocorticosteroids (prednisolone) was both effective and safer than the high dose in the treatment of ABPA (10). Adding an antifungal agent to the regimen may have a steroid-sparing effect, reducing the need for steroids to control inflammation (11). Azoles are used to reduce the antigen burden arising from fungal colonization of the airway. It is then expected that the reduction in antigenic stimulation would result in decreased inflammation and reduced disease severity and progression. Itraconazole is an orally administered triazole that has fewer side effects and a wider spectrum of activity compared with ketoconazole. There have been open-label case series that suggest benefit in the treatment of ABPA in patients with and without CF (11). There are 2 randomized controlled trials in the literature using itraconazole in ABPA. Stevens et al. (12) in 2000 published findings from their randomized, double-blind trial of treatment with either 200 mg of itraconazole twice daily or a placebo for 16 weeks in patients. These pa-

138

tients met immunological and pulmonary function test criteria for corticosteroid-dependent ABPA. A response was defined as at least a 50% reduction in steroid dose, a 25% reduction in serum IgE concentration, and either an improvement of 25% in exercise tolerance testing or pulmonary function testing or a resolution of pulmonary infiltrates on imaging. There was also a follow-on open-label arm of the trial where all of the patients received itraconazole 200 mg daily (a lower dose than in the placebo-controlled trial) for 16 weeks. The study demonstrated that in patients with corticosteroiddependent ABPA, adding itraconazole can lead to clinical improvement without significant risk of toxicity. Additionally, the lower dose used in the open-label trial showed a benefit as well (12).

CONCLUSION ABPA has a diverse clinical presentation, ranging from typical bronchial asthma to tropical infectious pulmonary diseases, like pneumonia and tuberculosis. All possible measures should be taken to rule out ABPA, especially in a scenario with recurrent pneumonia, for example, with changing pulmonary infiltrates. A high index of suspicion is necessary while managing these cases, particularly in tropical countries, like India, where pneumonia is a frequently encountered respiratory issue. ABPA is easily managed with antifungals and steroids if diagnosed early, and the treatment outcome will likely be successful if diagnosed before it reaches the fibrosis stage.

CONFLICTS OF INTEREST None declared.

AUTHOR CONTRIBUTIONS Concept - S.P., G.G.; Planning and Design - S.P., G.G.; Supervision - S.P., G.G.; Funding - S.P.; Materials - S.P.; Data Collection and/or Processing - G.G.; Analysis and/or Interpretation - G.G.; Literature Review - S.P.; Writing - S.P.; Critical Review - S.P.

YAZAR KATKILARI Fikir - S.P., G.G.; Tasarım ve Dizayn - S.P., G.G.; Denetleme - S.P., G.G.; Kaynaklar - S.P.; Malzemeler - S.P.; Veri Toplama ve/veya İşleme - G.G.; Analiz ve/veya Yorum - G.G.; Literatür Taraması - S.P.; Yazıyı Yazan S.P.; Eleştirel İnceleme - S.P.

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

REFERENCES 1.

Agarwal R. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. In: Jindal SK, Shankar PS, Raoof S, Gupta D, Aggarwal AN, Agarwal R, eds. Textbook of Pulmonary and Critical Care Medicine. 1st ed. New Delhi: Jaypee Publications; 2010:947-70. Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: lessons learnt from genetics. Indian J Chest Dis Allied Sci 2011; 53:137-40. Muthu V, Behera D, Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis or pulmonary tuberculosis: a case of mistaken identity? Lung India 2015; 32:529–30. [CrossRef]

Tracy MC, Okorie CUA, Foley EA, Moss RB. Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. J Fungi (Basel) 2016; 2: pii: E17 [CrossRef]

Rosenberg M, Patterson R, Mintzer R, Cooper BJ, Roberts M, Harris KE. Clinical and immunologic criteria for the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Ann Intern Med 1977; 86:405–14. [CrossRef]

Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, Gupta D, Meis JF, Guleria R, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria. Clin Exp Allergy 2013; 43:850–73. [CrossRef]

Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

Mendelson EB, Fisher MR, Mintzer RA, Halwig JM, Greenberger PA. Roentgenographic and clinical staging of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Chest 1985; 87:334-9. [CrossRef]

McCarthy DS, Simon G, Hargreave FE. The radiological appearances in allergic broncho-pulmonary aspergillosis. Clin Radiol 1970; 21:366-75. [CrossRef]

Agarwal R, Gupta D, Aggarwal AN, Behera D, Jindal SK. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: lessons from 126 patients attending a chest clinic in north India. Chest 2006; 130:442–8.

10. Agarwal R, Aggarwal AN, Dhooria S, Singh Sehgal I, Garg M, Saikia B, et al. A randomised trial of glucocorticoids in acute-stage allergic bronchopulmonary aspergillosis complicating asthma. Eur Respir J 2016; 47:490–8. [CrossRef] 11. Moreira AS, Silva D, Ferreira AR, Delgado L. Antifungal treatment in allergic bronchopulmonary aspergillosis with and without cystic fibrosis: a systematic review. Clin Exp Allergy 2014: 44:1210–27. [CrossRef] 12. Stevens DA, Schwartz HJ, Lee JY, Moskovitz BL, Jerome DC, Catanzaro A, et al. A randomized trial of itraconazole in allergic bronchopulmonary aspergillosis. N Engl J Med 2000; 342:756–62. [CrossRef]

139

Respir Case Rep 2018;7(3):140-144 DOI: 10.5505/respircase.2018.50470

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

Persistent Tracheo-cutaneous Fistula: A Case Report Persistan Trakeo-kutanöz Fistül: Olgu Sunumu

RESPIRATORY CASE REPORTS

Rajalakshmi Rajagopalan, Rabeeh Parambil, Siva Ashish, Subramaniam Suriyan

Abstract

Özet

Persistent tracheo-cutaneous fistula, or persistent tracheal stoma, is a potential late complication of a tracheostomy. It commonly occurs in children due to a failure of spontaneous closure after decannulation. In adults, however, this is relatively less common. Described is a case of a 38-year-old man who, despite undergoing early and successful decannulation, presented with a persistent tracheal stoma due to pulmonary tuberculosis.

Persistan trakeo-kutanöz fistül veya persistan trakeal stoma, trakeostominin geç bir komplikasyonudur. Trakeokutanöz fistül, çocuklarda, kanül çıkarıldıktan sonra trakeostominin spontan kapanmasının başarısız olmasından dolayı yaygın olarak görülmektedir. Ancak yetişkinlerde, bu nispeten daha az yaygındır. Erken ve başarılı dekanülasyona rağmen akciğer tüberkülozu nedeniyle kalıcı trakeal stoma ile başvuran 38 yaşında bir erkek hastayı sunuyoruz.

Key words: Tracheo-cutaneous fistula, persistent tracheal stoma, pulmonary tuberculosis, anti-tuberculosis treatment.

Anahtar Sözcükler: Trakeo-kutanöz fistül, persistan trakea stoması, akciğer tüberkülozu, anti-tüberküloz tedavi.

Tracheostomy is a procedure in which a surgical airway is created in the cervical trachea. It is commonly done in patients who have difficulty when removed from a ventilator, when there is an inability to protect the airway because of trauma or severe neurological damage, there is an upper airway obstruction that needs to be emergently bypassed, a life-threatening infection of the upper airway, or congenital upper airway anomalies (1). Immediate complications can include apnea, bleeding, and pneumothorax/pneumomediastinum. Potential late complications include tracheoinnominate fistula, tracheomalacia, tracheal stenosis, tracheo-esophageal fistula, and tracheacutaneous fistula (TCF).

Decannulation is performed after successful tracheostomy tube plugging overnight. The wound heals and closes spontaneously in 5 to 7 days. When the tracheostomy tract undergoes epithelialization from the skin to the tracheal mucosa, a stoma may persist as TCF. It is a delayed complication of tracheostomy, especially in the pediatric age group, with an incidence of 3.3% to 43%, but is relatively less common in adults (2-5). The most important factor that contributes to the persistence and failure of closure is the duration of cannulation (6,7). Another predisposing factor is the starplasty tracheostomy technique, which was introduced in 1990 as an alternative tracheostomy technique in children (8). A tracheocutaneous

SRM Medical College Hospital & Research Centre, KattankuSRM Medikal Kolej Hastanesi & Araştırma Merkezi, Kattankulathur, India lathur, Hindistan Submitted (Başvuru tarihi): 15.04.2018 Accepted (Kabul tarihi): 01.06.2018 Correspondence (İletişim): Rajalakshmi Rajagopalan, SRM Medical College Hospital & Research Centre, Kattankulathur, India e-mail: dr.rajalakshmi@yahoo.com

140

Respiratory Case Reports

communication is intentionally created by forming a circumferential muco-cutaneous suture line between the skin and the tracheal mucosa (6). The other predisposing factors are poor nutritional status, immunosuppression (high-dose steroids, etc.), radiotherapy, infection, granulomatous disease, distal obstruction due to bilateral vocal cord paralysis, and tracheal stenosis (9,10). Patients with TCF may suffer from recurrent aspiration and subsequent respiratory infection, difficulty in phonation, difficulty in clearing secretions, ineffective cough, difficulty swallowing, skin irritation and/or ulceration, cosmetic and social issues, and intolerance to swimming (11). This may lead to considerable discomfort, especially after successful decannulation. Management of TCF is usually achieved with surgical excision of the fistula tract. Two techniques are available. Primary closure with drain placement offers better cosmetic healing of the scar with a higher risk of subcutaneous emphysema. Secondary closure involves excision of the fistula, replacement of a small tracheostomy tube, and subsequent decannulation, thereby ensuring healing by secondary intention and closure. This is not often done, as it is less acceptable to the patient to have another tracheostomy after decannulation, but it is a relatively safer procedure.

body mass index of 16.7 kg/m2. He had a 2x2 cm anterior midline opening in the suprasternal area with nonfoul smelling, purulent discharge at the tracheostomy site (Figure 1A). His lungs were clear on auscultation and other systems were within normal limits. His chest X-ray showed bilateral upper zone air-space opacities (Figure 2).

CASE

Figure 1A and B: Examination of the neck; A (top) Tracheostomy site, inflammation and purulent discharge; B (bottom) Tracheostomy, healed and closed, after 2 months of anti-tuberculosis therapy

A 38-year-old male was attended to in the respiratory medicine department. He had undergone an emergency craniotomy and evacuation of an acute fronto-parietotemporal subdural hematoma 2 months earlier. Due to difficulty with removal of the ventilator, a tracheostomy was performed. He was successfully decannulated after 3 weeks. He had a persistent opening and non-foulsmelling discharge from the tracheostomy site for 2 weeks. He was referred for evaluation of the trachea to rule out tracheomalacia and tracheal stenosis before a planned suturing of the TCF. There was also a history of a nonproductive cough for 4 months prior to the surgery associated with weight loss and anorexia, but he had no fever and attributed his debilitation to the head injury he sustained a year earlier. The patient had no history of tuberculosis, diabetes mellitus, hypertension, or other significant comorbidities. He was a non-smoker and only occasionally consumed alcohol. He was an electrician by occupation. Clinical examination revealed a conscious, cooperative patient in no acute distress, with stable vital signs with a Cilt - Vol. 7 SayÄą - No. 3

Figure 2: Chest X-ray: Right upper zone, Left upper zone opacities

He had also received a 2-week course of antibiotics for methicillin-sensitive Staphylococcus aureus grown in pus 141

Persistent Tracheo-cutaneous Fistula: A Case Report | Rajagopalan et al.

culture from the tracheal stoma. Since the tracheostomy wound had persisted and continued to emit discharge, and as he could not expectorate despite sputum induction, a bronchoscopy was done, which revealed unhealthy necrotic mucosa and purulent discharge around the fistulous opening and purulent secretions in the right and left upper lobe bronchi (Figure 3A). The secretions from the tracheal opening and from the upper lobes were separately sent for microbiological examination (Gram stain and cultures, acid-fast bacilli [AFB] stain, and cartridgebased nucleic acid amplification test [CB-NAAT]). Both samples showed numerous AFB, and Mycobacterium tuberculosis was detected in the CB-NAAT. An anti-tuberculosis chemotherapy regimen of 2 (HREZ) followed by 4 (HR). After 6 months of antituberculosis therapy, the tracheal stoma closed (Figure 1B) with no tracheomalacia or stenosis (Figure 3B). His chest X-ray showed good radiological clearance and his sputum was negative for AFB.

Figure 3A and B: Bronchoscopy; A (top) Tracheocutaneous fistula (solid blue arrow)with purulent secretions; B (bottom): Healed and closed tracheocutaneous fistula (solid blue arrow), after 6 months of antituberculosis therapy.

142

DISCUSSION While TCF is a well-known potential late complication of a tracheotomy in the pediatric age group, in adults it is relatively less common and easier to manage. The incidence rate of TCF from studies of children undergoing a tracheostomy varies from 3.3& to 43%. In the 1960s, the incidence of TCF was low, at just more than 3% (2,3). The incidence has increased with the increased number of indications for a tracheostomy (4,5). According to Kubler and Passy (6), the incidence of persistent tracheal stoma is 70% if the cannulation period is 16 weeks or more, while tracheostomies close spontaneously when less than 16 weeks. In a retrospective study of 164 children performed by Ha et al. (12), the relative risk of TCF in a case of tracheostomy was significantly greater when longer than 24 months (risk ratio: 2.52) than for less than 12 months. In a study conducted by GrĂ¸nhĂ¸j et al. (13), neuromuscular disease was the most common indication. Of 69 tracheostomized children, 9 developed TCF or wound granulation and 53% of lower airway infections were due to Staphylococcus aureus. Nassif et al. (14) reported that of 57 patients who underwent a tracheostomy, 39 (68%), were for upper airway obstruction and 18 (32%) were due to prolonged ventilation. Nine cases (33% of decannulations) had TCF that required surgery. Al-Samri et al. (4) reported that upper airway obstruction due to subglottic stenosis and craniofacial syndromes were the 2 most common indications in 15 (21%) patients each, and TCF was seen in 37%. Huber et al. (15) have also reported a case of a patient with burns whose TCF healed with local wound care and without surgery. While granulomatous infection is a known predisposing factor, cases with pulmonary tuberculosis leading to failure of spontaneous closure of a tracheostomy have not been widely reported in the literature. However, Tong and Chow (16) reported a case of tuberculous tracheitis in the absence of pulmonary parenchymal lesion presenting as TCF, which resolved with anti-tuberculosis treatment. Our case is an example of a chronic, indolent infection, tuberculosis, as a cause of the lack of a spontaneous closure of the tracheostomy. In developing countries, tuberculosis constitutes a major healthcare burden with significant morbidity and mortality. Complications of surgical sites and tracheostomies by tuberculosis must therefore be considered in any case of delayed wound healing. Early detection and treatment can significantly

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

reduce morbidity and mortality and avoid surgical closure in some cases.

REFERENCES 1.

Mitchell RB, Hussey HM, Setzen G, Jacobs IN, Nussenbaum B, Dawson C, et al. Clinical consensus statement: tracheostomy care. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 148:6-20. [CrossRef]

Oliver P, Richardson JR, Clubb RW, Flake CG. Tracheotomy in children. N Engl J Med 1962; 267:631-7. [CrossRef]

Tucker JA, Silberman HD. Tracheotomy in pediatrics. Ann Otol Rhinol Laryngol 1972; 81:818-24. [CrossRef]

Al-Samri M, Mitchell I, Drummond DS, Bjornson C. Tracheostomy in children: a population-based experience over 17 years. Pediatr Pulmonol 2010; 45: 487-93. [CrossRef]

Carron JD, Derkay CS, Strope GL, Nosonchuk JE, Darrow DH. Pediatric tracheotomies: changing indications and outcomes. Laryngoscope 2000; 110:1099-104.

Kulber H, Passy V. Tracheotomy closure and scar revisions. Arch Otolaryngol 1972; 96:22-6.

Bishop JB, Bostwick J, Nahai F. Persistent tracheostomy stoma. Am J Surg 1980; 140:709-10. [CrossRef]

Sautter NB, Krakovitz PR, Solares CA, Koltai PJ. Closure of persistent tracheocutaneous fistula following "starplasty" tracheostomy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70:99-105. [CrossRef]

Tasca R, Clarke R. Tracheocutaneous fistula following paediatric tracheostomy – a 14-year experience at Alder Hey Children’s Hospital. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74:711-2. [CrossRef]

CONCLUSION Our case demonstrates an important cause of the failure or delayed closure of a tracheostomy after decannulation – pulmonary tuberculosis. The tracheostomy site bears the brunt of contaminants from the oral cavity and the lungs. The likely mechanism for tracheal stoma infection is retrograde spread of M. tuberculosis bacilli from the pulmonary focus. The importance of an active search for a pulmonary focus of infection, especially when the duration of cannulation is short, cannot be over-emphasized. When treated, it may obviate the need for surgery. Our case also represents the tip of the iceberg of patients with undiagnosed pulmonary tuberculosis who are a public health challenge, as they come in contact with family, healthcare providers, and society at large. In our case, universal health precautions were followed, as always. Additionally, if a patient with pulmonary tuberculosis requires life-saving emergency surgery, the operation theater will be subjected to sterilization/disinfection procedures.

ACKNOWLEDGEMENT We thank Dr. Praveen Radhakrishnan for his valuable support.

CONFLICTS OF INTEREST None declared.

AUTHOR CONTRIBUTIONS Concept - R.R., R.P., S.A., S.S.; Planning and Design R.R., R.P., S.A., S.S.; Supervision - R.R., R.P., S.A., S.S.; Funding - R.R., R.P., S.A., S.S.; Materials - R.R., R.P.; Data Collection and/or Processing - R.R., R.P.; Analysis and/or Interpretation - R.R.; Literature Review - R.R.; Writing - R.R.; Critical Review - R.R., R.P., S.A., S.S.

YAZAR KATKILARI Fikir - R.R., R.P., S.A., S.S.; Tasarım ve Dizayn - R.R., R.P., S.A., S.S.; Denetleme - R.R., R.P., S.A., S.S.; Kaynaklar R.R., R.P., S.A., S.S.; Malzemeler - R.R., R.P.; Veri Toplama ve/veya İşleme - R.R., R.P.; Analiz ve/veya Yorum R.R.; Literatür Taraması - R.R.; Yazıyı Yazan - R.R.; Eleştirel İnceleme - R.R., R.P., S.A., S.S.

Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

10. Stern Y, Cosenza M, Walner DL, Cotton RT. Management of persistent tracheocutaneous fistula in the pediatric age group. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108:880-3. [CrossRef] 11. Gallagher TQ, Hartnick CJ. Tracheocutaneous fistula closure. Adv Otorhinolaryngol 2012; 73:76–9. [CrossRef] 12. Ha TA, Goyal M, Ongkasuwan J. Duration of tracheostomy dependence and development of tracheocutaneous fistula in children. Laryngoscope 2017; 127:2709-12. [CrossRef] 13. Grønhøj C, Charabi B, Buchwald CV, Hjuler T. Indications, risk of lower airway infection, and complications to pediatric tracheotomy: report from a tertiary referral center. Acta Otolaryngol 2017; 137:868-71. [CrossRef] 14. Nassif C, Zielinski M, Francois M, van den Abbeele T. Tracheotomy in children: A series of 57 consecutive cases. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2015; 132:321-5. [CrossRef]

143

Persistent Tracheo-cutaneous Fistula: A Case Report | Rajagopalan et al.

15. Huber KM, Billington AR, Taylor LJ, Maynell KB, Wayne Cruse C. Nonoperative treatment of a tracheocutaneous fistula in a burn patient. J Burn Care Res 2017; 38:e772-e775. [CrossRef]

144

16. Tong FM, Chow SK. Primary tuberculous tracheitis. J Laryngol 1998; 112:579-80. [CrossRef]

www.respircase.com

Respir Case Rep 2018;7(3):145-148 DOI: 10.5505/respircase.2018.94940

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

Çakmak Gazı İnhalasyonuna Bağlı Nadir Görülen Diffuz Alveolar Hemoraji Olgusu A Rare Case of Diffuse Alveolar Hemorrhage Secondary to Lighter Gas Inhalation

RESPIRATORY CASE REPORTS

Melike Yüksel Yavuz1, Ceyda Anar1, İbrahim Onur Alıcı1, Filiz Güldaval1, Nur Yücel2, Melih Büyükşirin1

Özet

Abstract

Diffüz alveolar hemoraji, etyolojisinde birçok nedenin olduğu, hemoptizi, anemi, diffüz akciğer infiltrasyonları ve solunum yetmezliği ile seyreden hayatı tehdit edici bir durumdur. İmmün dışı sebepler arasında toksik gaz inhalasyonu da vardır. Toksik gazlardan, toplumda uçucu madde soluyan kişiler arasında çakmak gazı adıyla da bilinen sıkıştırılmış bütan gazı, bunlardan biridir. Yirmi bir yaşında adliyede kâtiplik yapan erkek hasta hemoptizi ile başvurdu. Anamnez derinleştirildiğinde keyif amaçlı çakmak gazı soluduğu öğrenildi. Hastaya, etyolojisinde bu uçucu maddenin rol oynadığı diffüz alveolar hemoraji tanısı konuldu. Çakmak gazı inhalasyonunu terk ettikten sonra hemoptizi olmadı ve iki ay sonraki toraks bilgisayarlı tomografide tama yakın regresyon mevcuttu. Sosyoekonomik durum ayırt etmeden her hastaya madde kullanımı sorgulaması yapılmasının önemini vurgulayan bu olguyu sunmak istedik.

Diffuse alveolar hemorrhage is a life-threatening condition with a varied etiology and one which may be seen with hemoptysis, anemia, diffuse pulmonary infiltrates, or respiratory failure. Toxic gas inhalation is also among the non-immune causes of this disorder. Compressed butane gas, also referred to as lighter gas, is one example, and is a volatile substance inhaled by some individuals as a means to experience euphoria. A 21-year-old male patient, who was a clerk at the courthouse, was admitted with hemoptysis. A detailed history revealed experience breathing lighter gas for pleasure. The patient was diagnosed with diffuse alveolar hemorrhage, and it was concluded that this volatile substance played a role in the etiology of the condition. Hemoptysis was not observed after the patient discontinued lighter gas inhalation and near-total regression was observed in a thorax computed tomography image taken 2 months later. This report is presented to emphasize the importance of inquiring about substance use without regard for the socioeconomic status of the patient.

Anahtar Sözcükler: Çakmak gazı, hemoptizi, diffuz alveolar hemoraji.

Key words: Lighter gas, hemoptysis, diffuse alveolar hemorrhage.

Diffüz alveolar hemoraji (DAH), etyolojisinde birçok nedenin rol oynadığı, hemoptizi, anemi, diffuz akciğer infiltrasyonları ve solunum yetmezliği ile seyreden hayatı tehdit edici bir durumdur. Sıkça 1

İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Bölümü, İzmir 2 İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Bölümü, İzmir

karşılaşılan vaskülitik sebebler dışında, toksik gaz inhalasyonu da etyolojide rol alır. Toplumda uçucu madde soluyan kişiler arasında çakmak gazı adıyla bilinen sıkıştırılmış bütan gazı bunlardan biridir. 1

Department of Chest Disease, İzmir Dr. Suat Seren Chest Disease and Surgery Training and Research Hospital, İzmir, Turkey 2 Department of Pathology, İzmir Dr. Suat Seren Chest Disease and Surgery Training and Research Hospital, İzmir, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 15.11.2017 Kabul tarihi (Accepted): 03.08.2018 İletişim (Correspondence): Melike Yüksel Yavuz, İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Bölümü, İzmir e-mail: yukselmelike@windowslive.com

145

Respiratory Case Reports

Sosyoekonomik durum ayırt etmeden her hastaya madde kullanımı sorgulaması yapılmasının önemini vurgulayan olgumuzu sunmayı uygun bulduk.

Şekil 1: Posterior- anterior akciğer grafisinde, bilateral akciğer alanlarında yer yer homojen-heterojen opasite artışı.

OLGU Yirmi bir yaşında adliyede kâtiplik yapan erkek hasta, iki ay önce yaklaşık bir su bardağı (200 ml) kadar hemoptizi tarifliyordu. Öyküsünde hipotiroidi dışında kronik hastalık tariflemiyordu. Yaklaşık dört paket yılı sigara kullanımı mevcuttu. Öykü derinleştirildiğinde yaklaşık bir yıldır çakmak gazı soluduğunu ifade etti. İki ay önce daha yüksek dozda solumasından sonra nefes darlığı ve hemoptizi olması üzerine dış merkez yoğun bakım ünitesinde ve sonrasında yataklı serviste takip edildikten sonra ileri tanı ve tetkik amaçlı hastanemize yönlendirilmişti. Başvurusu sırasında yaklaşık 15 gündür hemoptizisi yoktu, fizik bakısı olağandı. Hgb: 9,2 gr/dl idi. Diğer rutin kan testleri normaldi. Posterior- anterior akciğer grafisinde bilateral akciğer alanlarında yer yer homojen-heterojen opasite artışı mevcuttu (Şekil 1). Toraks bilgisayarlı tomografide bilateral akciğer alanlarında üst loblarda ve paramediastinal ağırlık gösteren yer yer hava bronkogramları içeren konsolidasyonlara eşlik eden sentriasiner dansite artımları mevcuttu (Şekil 2). Olguya fiberoptik bronkoskopi yapıldı. Kanama odağı saptanmadı. Bronkoalveoler lavajda yoğun hemorajik zeminde hemosiderin içeren makrofaj ve nötrofil hâkimiyeti izlendi (Şekil 3). Romatoloji ve immünoloji tetkiklerinde patoloji saptanmadı. Olgu, çakmak gazı inhalasyonunu terk ettikten sonra hemoptizinin olmaması ve iki ay sonraki toraks bilgisayarlı tomografide tama yakın regresyon olması sebebi ile etyolojisinde bu uçucu maddenin rol oynadığı diffuz alveolar hemoraji tanısı aldı (Şekil 4).

Şekil 2: Bilgisayarlı tomografide, bilateral akciğer alanlarında üst loblarda ve paramediastinal ağırlık gösteren yer yer hava bronkogramları içeren konsolidasyonlara eşlik eden sentriasiner dansite artımları.

Şekil 3: Bronkoalveoler lavajda, yoğun hemorajik zeminde hemosiderin içeren makrofaj ve nötrofil hakimiyeti.

Şekil 4: İki ay sonraki bilgisayarlı tomografide tama yakın regresyon.

TARTIŞMA Alveoler hemorajiye yol açan nedenler immün kaynaklı olabileceği gibi (vaskülitler, kollajen hastalıklar), immün dışı (infeksiyöz, venöz pulmoner hipertansiyon, hemostatik bozukluklar,toksik ajanlar, ilaçlar, üremi) kaynaklı da olabilir. DAH’ın sık nedenleri arasında Wegener granülamatozu, Goodpasture sendromu, idiopatik pulmoner hemosiderozis ve mikroskopik poliangitis yer alır. Ayrıca toksik ajan inhalasyonu sonrası da DAH gelişebilir (1). Toksik inhalasyon sonrası solunum yollarında erken dönemde bronkokonstriksiyon gelişirken, takipte reaktif hava Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

146

Çakmak Gazı İnhalasyonuna Bağlı Nadir Görülen Diffuz Alveolar Hemoraji Olgusu | Yüksel Yavuz et al.

yolu disfonksiyonu sendromu, organize pnönomi veya vokal kord disfonksiyonu ortaya çıkabilir. Daha distal hava yollarına ve alveollere kadar ulaşabilen toksik maddeler erken dönemde öksürük, dispne gibi hafif semptomlar veya hafif pulmoner infiltrasyondan akut respiratuar distress sendromuna kadar farklı tabloların oluşumuna neden olabilir. Olgumuzda alveoler hemorajiye yol açan neden olarak çakmak gazı inhalasyon kullanım hikâyesi mevcuttu. Halk arasında çakmak gazı olarak bilinen bütan gazı, hidrokarbondur ve alveollerden pasif difüzyon yoluyla kan dolaşımına geçer. Akciğerler en fazla hasar gören organdır ve gaz buharlaşarak oksijenin yerini alır ve hasta hipoksik bir duruma girer (2). Maruziyetin ilk 5 dakikası içinde, bütanın pulmoner difüzyonu hızla artar ve ilk 30 dakika içinde bir platoya ulaşır. Pulmoner difüzyon miktarı, maruz kalınanın % 30 ila % 50’si arasında değişmektedir (3). Alveolar hemorajinin klinik yelpazesi, asemptomatik radyografik bulgulardan ilerleyici solunum yetmezliği ve ölüme kadar değişkenlik gösterir. Tekelioğlu ve ark.(4)’nın sunduğu 19 yaşındaki hastada, ani kardiyak ve respiratuar arrest sonrasında acil ekibinin resusitasyonu sonrasında hospitalize edilmiştir. Bu hastada diffuz alveolar hemoraji tablosu, anterior derivasyonlarda ST segment elevasyonu ve serebral ödem bildirilmiş ve hasta 27. gününde kaybedilmiştir. Yine 14 yaşında bir hastada bütan gazı inhalasyonu sonrasında bilinçsiz olarak bulunmuş ve resüsitasyon çalışmalarına rağmen 34 saat sonra kaybedilmiş, MSS (beyin ödemi), kardiyovasküler sistem, pulmoner sistem ve karaciğeri kapsayan çoklu organ yetmezliği sebebi ile ölüm olduğu bildirilmiştir (5). Bütan gazının etkisine dikkat çeken bir diğer olgu sunumu da gebeliğinin 30. haftasında suicid amaçlı bütan gazı inhale eden 25 yaşında bir kadın olup koma halinde bulunmuş ve resusitasyon yapılmıştı. Otuz altı haftalık gebe iken spontan doğum olmuştu. İnfant spontan solumuyordu ve müdahalelere rağmen doğumdan 11 saat sonra kaybedilmişti. İnfantın beyin ağırlığı 99 gr (ortalama normal ağırlık 308 gr), gelişimi 30 hafta ile uyumlu idi. Ciddi ensefalomalazi vardı. Böbrekler gelişmemiş, subendokardiyal fibrotik odaklar saptanmıştı. Akciğerler kötü havalanmış ve alveollerde squamöz hücreler saptanmıştı (6). Hastalar, bütan gazının kardiyopulmoner arrest ve ani ölüm gibi lethal olan bu durumlarına karşılık; patlama yanıkları, hipertansiyon, aritmi, miyokard infarktüsü ve serebral hasar bulguları ile de başvurabilir. Akciğer hastalıkları açısından ise birçok hasta dispne, öksürük, hemoptizi ve yeni oluşan alveolar infiltrasyonlarla başvurur. Dispne ve öksürüğe ateş de eşlik edebilir. On dokuz ya-

147

şındaki bir olguda plevral effüzyonun da pulmoner infiltratlara eşlik ettiği bildirilmişti (7). Hemoptizi, anemi ve akciğer grafisinde yaygın alveoler dansite artımları alveoler hemorajiyi düşündürmesine rağmen, bu özellikler alveoler hemorajiye özgül değildir. Hemoptizili bazı hastalarda alveoler hemoraji bulunmadığı gibi, alveoler hemorajili bazı hastalarda da asinüsler içerisindeki kanamanın proksimal hava yolları ile serbest bağlantısı bulunmadığı durumlarda, masif kanamalarda bile hemoptizi olmayabilir (8). Bizim olgumuzda dispne ve hemoptizi vardı, ancak anemi ateş ve kollajen hastalıklara ait bulgular mevcut değildi. DAH’nin göğüs radyografi bulguları bilateral diffüz eski ve yeni yamalı infiltratlar halinde opasiteler ve özellikle akciğer orta bölgesini tutan konsolidasyon alanları halinde görülür. Dispne, öksürük, hemoptizi ve yeni alveoler infiltrat varlığında çok sayıda eritrosit içeren bronkoalveoler lavaj materyali tanıyı koydurur. Olgumuzun bronkoskopisinde hemosiderin yüklü alveoler makrofajların görülmesi tanıyı doğrulamıştır. DAH kliniğinde erken tanı hayat kurtarıcı olmakla beraber tanı geciktikçe prognoz kötüleşecektir. Tedavide amaç, alveoler kapiller membranın destrüksiyonunu ve altta yatan nedeni tedavi etmektir. Bu amaçla kortikosteroidler ve immünsüpresifler kullanılır (9). Ancak olgumuzda olduğu gibi altta yatan neden toksik gaz inhalasyona bağlı ise gaz inhalasyonu sona erdirilmesi tedavinin esasını oluşturur. Bilindigi üzere çakmak gazı, ucuz ve kolay ulaşılabilir olması açısından keyif verici olarak kullanılmaktadır. Genellikle de özenti ve merak ile bir deneme sonucu başlayan masum süreç insanları bu alışkanlıklara itmekte ve bazen de geri dönüşümsüz neticelere neden olmaktadır. Bütan gazı kullanımına bağlı DAH sık görülmemekle birlikte erken tanı ve tedavi hayat kurtarıcı olabilir. Sonuç olarak; alveoler hemoraji düşündüğümüz hastalarda sosyoekonomik durum ayırt etmeden madde kullanımı sorgulaması yapılmasının önemini vurgulamak amacı ile olgumuzu sunduk.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - M.Y.Y., C.A., İ.O.A., F.G., N.Y., M.B.; Tasarım ve Dizayn - M.Y.Y., C.A., İ.O.A., F.G., N.Y., M.B.; Denetleme - M.Y.Y., C.A., İ.O.A., F.G., N.Y., M.B.; Kaynaklar - M.Y.Y., C.A., İ.O.A., F.G., N.Y., M.B.; Malzemeler M.Y.Y., C.A., İ.O.A., F.G., N.Y., M.B.; Veri Toplama ve/veya İşleme - M.Y.Y., C.A., İ.O.A., F.G., N.Y., M.B.; www.respircase.com

Respiratory Case Reports

fluid inhalation: a case report. Int J Med Sci Public Health 2013; 2:1128-30. [CrossRef]

Analiz ve/veya Yorum - M.Y.Y., C.A., İ.O.A., F.G., N.Y., M.B.; Literatür Taraması - M.Y.Y., C.A., İ.O.A., F.G., N.Y., M.B.; Yazıyı Yazan - M.Y.Y., C.A., İ.O.A., F.G., N.Y., M.B.; Eleştirel İnceleme - M.Y.Y., C.A., İ.O.A., F.G., N.Y., M.B.

Rieder-Scharinger J, Peer R, Rabl W, Hasibeder W, Schobersberger W. Multiple organ failure following inhalation of butane gas: a case report. Wien Klin Wochenschr 2000; 112:1049-52.

KAYNAKLAR

Gosseye S, Golaire MC, Larroche JC. Cerebral, renal and splenic lesions due to fetal anoxia and their relationship to malformations. Dev Med Child Neurol Vol 1982; 24:510-8. [CrossRef]

Cartwright TR, Brown ED, Brashear RE. Pulmonary infiltrates following butane ‘fire-breathing’. Arch Intern Med 1983; 143:2007-8. [CrossRef]

Nural MS, Baydın A, Karataş AD, Elmalı M. Yüksek doz warfarin kullanımı sonucu gelişen yaygın alveoler hemoraji. Toraks Dergisi 2006; 7:68-71.

Albelda SM, Gefter WB, Epstein DM, Miller WT. Diffuse pulmonary hemorrhage: a review and classification. Radiology 1985; 154:289-97. [CrossRef]

Akciğer Hastalıkları Temel Bilgiler. Türk Toraks Derneği Okulu Kitabı.

Unverir P. Hidrokarbonlu bilesikler ile zehirlenmeler. In: Satar S (Ed). Acilde klinik toksikoloji. Adana: Nobel Kitabevi; 2009.

Gill R, Hatchett SE, Broster CG, Osselton MD, Ramsey JD, Wilson HK, et al. The response of evidential breath alcohol testing instruments with subjects exposed to organic solvents and gases. I. Toluene, 1,1,1trichloroethane and butane. Med Sci Law 1991; 31:187200.

Tekelioglu UY, Ocak T, Demirhan A, Erdem A, Tekelioglu V, Kocoglu H. Sudden death due to voluntary lighter

Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

148

Respir Case Rep 2018;7(3):149-153 DOI: 10.5505/respircase.2018.45712

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

Kronik Lenfositik Lösemili Bir Olguda Pulmoner Lenfositik İnfiltrasyon Pulmonary Leukaemic Infiltration in Patient with Chronic Lymphocytic Leukaemia

RESPIRATORY CASE REPORTS

Figen Deveci1, Gamze Kırkıl1, Mutlu Kuluöztürk2, İlknur Çalık3, Önsel Öner1

Özet

Abstract

Bir aydır nefes darlığı olan 70 yaşındaki bayan olgu, nefes darlığında artma yakınması ile acil servise başvurdu. Fizik muayenesinde bilateral aksiller lenfadenopati saptanan olgunun bir önceki yıl Kronik Lenfositik Lösemi (KLL) nedeniyle kemoterapi aldığı belirlendi. Bilgisayarlı toraks tomografisinde hipodens lezyon tespit edildi. Yapılan inceleme sonucunda KLL’nin akciğer tutulumu (Lenfositik infiltrasyon) saptanan olgu, az görülmesi nedeniyle literatür tartışması eşliğinde sunuldu.

A 70-year-old woman who had experienced progressive dyspnea for 1 month was admitted to the emergency department. A physical examination revealed bilateral axillary lymphadenopathy and it was determined that she had undergone chemotherapy due to chronic lymphocytic leukemia (CLL) in the previous year. A hypodense lesion was observed on a thorax computed tomography image. The result of the investigation was a determination of pulmonary involvement (lymphocytic infiltration) of CLL. The case is presented in the context of a literature discussion due to the low incidence.

Anahtar Sözcükler: Kronik lenfositik lösemi, bronkopulmoner lösemik infiltrasyon, akciğer tutulumu.

Key words: Chronic Lymphocytic Leukaemia, bronchopulmonary leukemic infiltration, pulmonary involvement.

Yetişkinlerde en sık görülen lösemi olan kronik lenfositik lösemi (KLL), olgun görünen malign monoklonal B hücrelerin kemik iliği, periferik kan ya da lenf nodunda akümülasyonu ile oluşur (1). KLL’nin klinik spektrumu ve seyri çok değişken olup olguların 1/3 kadarı 20 yıldan fazla yaşar ve tedavi gerektirmezken %3-10 kadarında agresif seyirli ‘Richter transformasyonu’ gelişmektedir. Tanı için çevresel kandaki monoklonal B-lenfosit sayısının mm3’te 5000’in üzerinde olması ve akım sitometrisinde bu lenfositlerin KLL için özgün immünofenotipik özellik taşıması gerekmektedir. 1

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Elazığ 2 Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Elazığ 3 Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Elazığ

Karakteristik immünofenotip, CD5, CD19, CD23 bulundururken, CD20, yüzey imunoglobulin, CD79b ve FMC7’yi çok az bulundururlar (2). Diğer lösemilerden farklı olarak, KLL ile açıklanamayan sitopeniler olmadıkça kemik iliği incelemesi gerekli değildir. Diğer lenfoproliferatif hastalıklardan farklı olarak hızlı tümör büyümesi ve klinik ağırlaşma bulgusu gibi ‘Richter transformasyonu’nu düşündürecek gelişme olmadıkça lenf nodu biyopsisi de önerilmemektedir (3). Hastalar tanı anında asemptomatik olabileceği gibi; B semptomları (kilo kaybı, ateş, gece 1

Department of Chest Disease, Fırat University Faculty of Medicine, Elazığ, Turkey 2 Elazig Training and Research Hospital, Elazığ, Turkey 3 Department of Pathology, Fırat University Faculty of Medicine, Elazığ, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 07.02.2018 Kabul tarihi (Accepted): 30.03.2018 İletişim (Correspondence): Figen Deveci, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Elazığ e-mail: fgndeveci@yahoo.com

149

Respiratory Case Reports

terlemesi), anemiye bağlı solukluk, trombositopeniye bağlı kanama, lenf nodu veya organ tutulumuna bağlı semptomlar, hipogamaglobulinemiye bağlı sık enfeksiyon öyküsü ile de başvurabilir. Fizik muayenede en sık saptanan bulgu lenfadenopati (LAP) olup splenomegali ve hepatomegali de görülebilir (4). KLL birçok lenfoid olmayan organı tutabilir. Hastanede yatan KLL’li hastalarda torasik komplikasyonlar nadir değildir ancak bu komplikasyonların spesifik etyolojileri ve insidansa ilişkin veriler sınırlıdır (5). KLL'nin kendi tutulumu nedeniyle plevral, parankimal ve hava yolu hastalığı oluşabilir ayrıca terapötik ajanlara bağlı yan etkiler, tipik veya fırsatçı organizmalardan veya mevcut komorbiditelerden gelen enfeksiyonlar izlenebilir. Erken evre asemptomatik hastalarda hemen tedavi başlamak yerine gözlem ve 3 aylık periyodlarla takip önerilmektedir (2). Orta riskli (Rai Evre I ve II) hastalar ve yüksek riskli hastalar (Rai Evre III ve IV) veya Binet Evre B ve C hastalar ise tedaviden fayda görmektedir (2).

görüldü (Şekil 3). Olguya görüntüleme eşliğinde transtorasik biyopsi yapıldı. Patoloji raporunda malignite pozitif yaymalarda KLL tanılı hastada nüks ya da agrevasyonu düşündürecek özellikte sitomorfolojik bulguların varlığı saptandı (Şekil 4). Takiplerinde bilinç değişikliği olan hastaya Nöroloji konsültasyonu istenerek Difüzyon MR, BT anjiografi istendi. Sonuç “Sol frontoparietal subkortikal beyaz cevherde akut enfarkt alanı izlendi” olarak gelen hasta Nöroloji kliniğine Hematoloji ve Kardiyoloji konsültasyonu istenmesi önerilerek devir edildi.

OLGU Bir aydır nefes darlığı yakınması olan 70 yaşındaki bayan olgu, nefes darlığı yakınmasının artması nedeniyle hastanemiz acil servisine başvurdu. Soy geçmişinde herhangi bir özellik saptanmayan olgunun öz geçmişinde KLL ve hipertansiyon tanısı olduğu ve 2016 yılında 6 kür kemoterapi aldığı belirlendi. Genel durumu orta olan hastanın fizik muayenesinde sağ ve sol aksiller bölgede LAP saptandı diğer sistem muayene bulguları olağandı. Solunum sistemi muayenesinde sol hemitoraks alt zonda matite alındı ve oskültasyonda solunum sesleri azalmıştı. Arteryel oksijen satürasyonu %80 olarak bulundu. WBC: 0,13x103/µL, RBC: 2,9x106/µL, HGB: 9,1 g/dL, HCT: %27,7, Plt: 18x103/µL, LY: 0,04x103/µL (%28.8), NE: 0,05x103/µL (% 39,6), sedimentasyon: 60 mm/saat, albümin: 3 gr/dL, kreatinin: 1,45 mg/dL olarak saptandı. Çekilen PA akciğer grafisinde belirgin mediastinal genişleme izlendi (Şekil 1). PA akciğer grafisindeki mediastinal genişleme nedeniyle hastaya kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) istendi. Olgunun toraks BT’sinde kardiyomegali ve perikardiyal mayi izlendi. Ayrıca akciğerde bilateral yer yer buzlu cam görünümleri ve hava hapis alanları (Mozaik atenüasyon) ile sol akciğerde KLL’nin akciğer tutulumunu düşündürebilecek kalp ile ara planları oblitere, kot anterioruna taşan ortalama 25 HU dansitede ve yaklaşık 9,4x7,3 cm boyutunda hipodens lezyon olduğu belirlendi (Şekil 2). Olgunun bilgisayar sistemindeki kayıtlı eski toraks BT görüntüleri incelendiğinde 1 yıl önceki toraks BT’de tanımlanan hipodens lezyonun olmadığı Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

Şekil 1: PA akciğer grafide belirgin mediastinal genişleme.

Şekil 2: Toraks BT’de Perikardiyal sıvı ve sol akciğerde kalp ile ara planları oblitere, kot anterioruna taşan ortalama 25 HU dansitede hipodens lezyon.

150

Kronik Lenfositik Lösemili Bir Olguda Pulmoner Lenfositik İnfiltrasyon | Deveci et al.

Şekil 3: Bir yıl önceki toraks BT’de tanımlanan hipodens lezyon yok.

Şekil 4: (A). Sol akciğer iğne aspirasyon biyopsi sitolojisinde lenfoid hücrelerin monoton görünümü (H&E stain X 100), (B). Yoğunlaşmış nükleer kromatin ve az soluk sitoplazma ile küçük hücreler, nadiren izlenen küçük nukleoluslar (MGG stain X 100).

TARTIŞMA KLL’de torasik komplikasyonlar 3 başlık altında incelenebilir: 1) Doğrudan lösemi şiddetiyle veya tedaviye sekonder immün yetmezlik ile ilişkili olan enfeksiyöz komplikasyonlar, 2) KLL’nin lokalizasyonuyla ilgili olarak bir kitle veya lenf düğümünün neden olduğu venöz veya lenfatik kompresyona bağlı plevral efüzyonlar ve 3) Lenfositik infiltrasyona sekonder bronkopulmoner tutulum (6). KLL nedeniyle spesifik bronkopulmoner tutulum [Patolojik bronkopulmoner lösemik infiltrasyon (BPLI)] nadirdir ve çok az sayıda olgu literatürde bildirilmiştir. KLL’li hastalarda torasik komplikasyonlar arasında en sık görülen tutulum pnömoniler olsa da enfeksiyöz olmayan komplikasyonlar da oldukça sık görülmektedir. KLL’li olguların yaklaşık 3/4’ünde hastalığın seyri sırasında belirgin nötropeni, hücresel immünite defektleri ve/veya immünsupresif tedaviye bağlı olarak enfeksiyöz komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır (7). Rezolüsyonu geciken

151

pnömonik infiltrasyon varlığında enfeksiyöz olmayan parankim tutulumlarının diğer şekillerini açığa çıkarmak için akciğer biyopsisi gereklidir. Lösemik plevral efüzyon ile ‘Ricther sendromu’ pnömonilerden sonra sık görülen diğer torasik tutulumlardır. KLL’nin progresyonu BPLI şeklinde oluşabilmektedir. 2602 KLL’li olgunun değerlendirildiği bir seride 409 olguda torasik komplikasyon saptanmış ve pnömoni %62,8, plevral efüzyon %31,8, akciğer kanseri %6,9 sıklıkta izlenirken BPLI’nin %5,9 olguda izlendiği bildirilmiştir (5). Bir diğer çalışmada, lösemik hücrelerle direkt akciğer veya plevral tutulum (%9) pnömonilerden sonra en sık görülen 2. komplikasyon olarak saptanmıştır (8). Otopsi çalışmaları ise KLL'li hastalarda lösemik hücrelerle akciğer tutulumunu %40'a varan oranda bildirmektedir (9-11). Bununla birlikte, çoğu hastada lösemik hücre infiltratları klinik olarak anlamsızdır (12). BPLI’yi destekleyen semptom ve radyolojik bulgular pnömoniyi taklit etmekte ve çoğu olguda kesin tanıdan önce antibiyotik kullanım öyküsü bulunmaktadır. KLL ve bronkopulmoner lösemik infiltrat bulunan altı hastanın bildirildiği bir seride olguların 5’inde pnömoni öyküsünün olduğu ve sadece 1 olgunun daha önce spesifik KLL tedavisi almadığı gözlenmiştir ve 6 olgunun tümünün median 6 aydır (1 ay - 3 yıl) remisyonda olduğu saptanmıştır (6). Uygun poliantibiyotik tedaviye rağmen olgularda öksürük, ateş ve dispne semptomları gözlenebilir. Ahmed ve ark’nın (8) çalışmasında BPLI’ye ait solunum semptom sıklığının nadir olduğu (%2,1) bildirilmiştir. Bizim olgumuzda yaklaşık 1 aydır dispne yakınması mevcuttu. BPLI’nin radyolojik görünümleri non-spesifiktir (9). Toraks BT’de multipl bilateral mediastinal LAP, mozaik perfüzyon, ekspiratuvar hava hapsi, sentrilobüler mikronodüller ile tomurcuklanmış ağaç manzarası, sentrilobüler buzlu cam opasiteleri veya homojen parankimal konsolidasyon izlenebilir (6,13-15). Bazen lenfositlerle bronşiyal infiltrasyon veya tekrarlayan enfeksiyonlar sonucunda santral bronşektaziler gelişebilir (16,17). BPLI tanısı, birtakım testlere dayanmalıdır [Bronkoalveolar lavaj sıvısı (BAL), immunfenotip çalışmaları ve BT eşliğinde transbronşiyal veya cerrahi akciğer biyopsisi]. KLL'de akciğer tutulumu, öncelikle KLL için önceden tedavi öyküsü olan gelişmiş hastalığı olan hastalarda çeşitli yollarla oluşabilmektedir (8). Olgularda enfeksiyöz nedenler dışlanmalıdır. Pulmoner lösemik infiltratlar ile periferik kan mutlak lenfosit sayıları arasında korelasyon olmadığı bildirilmiştir (9). Carmier ve ark’nın (6) serisinde tüm olgularda progresif lenfositoz (median 27,2x109 hücre-L-1) ve/veya bilateral aksiller, inguinal LAP ve mediastinal LAP, Hill ve ark’nın (18) verisinde de lenfosittik pulmoner infiltwww.respircase.com

Respiratory Case Reports

rasyonları olan olgularda yüksek lenfosit sayıları bildirilmiştir. Bizim olgumuzda ise periferik kanda lenfositoz izlenmemiş ancak bilateral aksiller LAP saptanmıştır. BAL, immünsupresif olan bu olgularda özellikle diğer olası tanıların dışlanmasını sağlar. BAL flow sitometri ile lenfositik alveoliti göstererek BPLI'yi destekleyebilir ancak BPLI’nin tanısında tek başına yeterli değildir (18-20). Yapılan çalışmalarda, açık akciğer biyopsisi ile karşılaştırıldığında transbronşiyal biyopsi ile de BPLI tanısının yeterli düzeyde konulabildiği belirlenmiştir (9,10,12,15,21). Genel olarak pulmoner biyopsilerde, sıklıkla peribronşiyal ve perivasküler dağılım gösteren yoğun bir B-KLL infiltrasyonu saptanır (9,10). KLL ile spesifik lösemik infiltrasyon, devam eden inflamasyon ve konakçı yanıtı nedeniyle artmış geçirgenliğe sekonder non-spesifik bir "geçici etkisi" değil, aslında gerçek ekstranodal doku tutulumunu göstermektedir (18). BPLI şiddetine göre KLL için kombine kemoterapi önerilir (6). Solunum semptomları varlığında periferik kan lenfosit sayısının ölçüsüne bakılmaksızın spesifik tedavi uygulanmalıdır. BPLI tanısı konulduğunda, özellikle enfeksiyon dışlandığında antineoplastik tedavi uygun bir tedavi yaklaşımıdır (18). Sonuç olarak KLL tanısı olan bir hastada solunum semptomları ve radyolojik patolojik görünümler varlığında sık görülen pnömoni komplikasyonunun yanında pulmoner lenfositik infiltrasyon akla gelmeli ve tanı için ileri tetkik yapılmalıdır.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - F.D., G.K., M.K., İ.Ç., Ö.Ö.; Tasarım ve Dizayn F.D., G.K., M.K., İ.Ç., Ö.Ö.; Denetleme - F.D., G.K., M.K., İ.Ç., Ö.Ö.; Kaynaklar -; Malzemeler - F.D., G.K.; Veri Toplama ve/veya İşleme - F.D., G.K.; Analiz ve/veya Yorum - F.D., G.K.; Literatür Taraması - F.D.; Yazıyı Yazan - F.D.; Eleştirel İnceleme - F.D., G.K., M.K., İ.Ç., Ö.Ö.

KAYNAKLAR 1.

Paydaş S. Kronik Lenfositik Lösemi (KLL), Saçlı Hücreli Lösemi (SHL), Mantle Hücreli Lenfoma (MHL). http://www.thd.org.tr/thdData/userfiles/file/kronik_lenfosi tik.pdf).

Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner H, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report

Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer InstituteWorking Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111: 5446-56. [CrossRef] 3.

Ulusal Kronik Lenfositik Lösemi Tanı ve Tedavi Kılavuzu. I. bölüm. Türk Hematoloji Derneği, 2012.

Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, Chanana AD, Levy RN, Pasternack BS. Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood 1975; 46:219-34. [CrossRef]

Khanijo S, Tandon P, Sison CP, Koenig S. Thoracic Complications in Chronic Lymphocytic Leukemia. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2017; 17:220-4. [CrossRef]

Carmier D, Dartigeas C, Mankikian J, Rousselot-Denis C, Lissandre S, Diot P, et al. Serious bronchopulmonary involvement due to chronic lymphocytic leukaemia. Eur Respir Rev 2013; 22:416-9. [CrossRef]

Tsiodras S, Samonis G, Keating MJ, Kontoyiannis DP. Infection and immunity in chronic lymphocytic leukemia. Mayo Clin Proc 2000; 75:1039-54. [CrossRef]

Ahmed S, Siddiqui AK, Rossoff L, Sison CP, Rai KR. Pulmonary complications in chronic lymphocytic leukemia. Cancer 2003; 98:1912-7. [CrossRef]

Berkman N, Polliack A, Breuer R, Okon E, Kramer M. Pulmonary involvement as the major manifestation of chronic lymphocytic leukemia. Leuk Lymphoma 1992; 8:495-9. [CrossRef]

10. Palosaari DE, Colby TV. Bronchiolocentric chronic lymphocytic leukemia. Cancer 1986; 58:1695–8. [CrossRef] 11. Barcos M, Lane W, Gomez GA, Han T, Freeman A, Preisler H, et al. An autopsy study of 1206 acute and chronic leukemia (1958 to 1982). Cancer 1987; 60:827–37. [CrossRef] 12. Dear A, Goldstein D, Salem HH. Pulmonary chronic lymphocytic leukemia: difficulty in establishing a tissue diagnosis. Eur J Haematol 1995; 54:130–3. [CrossRef] 13. Trisolini R, Lazzari Agli L, Poletti V. Bronchiolocentric pulmonary involvement due to chronic lymphocytic leukemia. Haematologica 2000; 85:1097. 14. Fretz G, Krause M, Thurnheer R. Chronic lymphocytic leukemia, dyspnoea and ‘‘tree-in-bud’’ sign on chest CT scan. BMJ Case Rep 2009; 2009: pii: bcr03.2009.1672. [CrossRef] 15. Moore W, Baram D, Hu Y. Pulmonary infiltration from chronic lymphocytic leukemia. J Thorac Imaging 2006; 21:172–5. [CrossRef] 16. Chernoff A, Rymuza J, Lippmann ML. Endobronchial lymphocytic infiltration: Unusual manifestation of chronic lymphocytic leukemia. Am J Med 1984; 77:755–9.

152

Kronik Lenfositik Lösemili Bir Olguda Pulmoner Lenfositik İnfiltrasyon | Deveci et al.

17. Desjardins A, Ostiguy G, Cousineau S, Gyger M. Recurrent localized pneumonia due to bronchial infiltration in patient with chronic lymphocytic leukemia. Thorax 1990; 45:570. 18. Hill BT, Weil AC, Kalaycio M, Cook JR. Pulmonary involvement by chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma is a specific pathologic finding independent of inflammatory infiltration. Leuk Lymphoma 2012; 53:589–95. [CrossRef] 19. Cazzadori A, Di Perri G, Todeschini G, Luzzati R, Boschiero L, Perona G, et al. Transbronchial biopsy in

153

the diagnosis of the pulmonary infiltrates in immunocompromised patients. Chest 1995; 107:101–6. [CrossRef] 20. Mulabecirovic A, Gaulhofer P, Auner HW, Popper H, Krause R, Hesse C, et al. Pulmonary infiltrates in patients with haematologic malignancies: transbronchial lung biopsy increases the diagnostic yield with respect to neoplastic infiltrates and toxic pneumonitis. Ann Hematol 2004; 83:420–2. [CrossRef] 21. Rollins SD, Colby TV. Lung biopsy in chronic lymphocytic leukemia. Arch Pathol Lab Med 1988; 112:607–11.

www.respircase.com

Respir Case Rep 2018;7(3):154-157 DOI: 10.5505/respircase.2018.15013

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

İnvazif Ürotelyal Karsinomlu Hastada Paklitaksel’e Bağlı Akciğer Toksisitesi* Paclitaxel Associated Lung Toxicity in a Patient with Invasive Urothelial Carcinoma

RESPIRATORY CASE REPORTS

Merve Erçelik1, Özlem Ataoğlu1, Pınar Yıldız Gülhan1, Fuat Aytekin1, Mehmet Fatih Elverişli1, Onur Eşbah2, Ege Güleç Balbay1

Özet

Abstract

Paklitaksel, mikrotübül hiperstabilizasyon yoluyla mitotik duraklamayı başlatan bir anti-kanser ilacı olup hidrofobikliği ve hücresel seçiciliği olmaması nedeniyle yan etkilere neden olmaktadır. Yetmiş bir yaşında erkek hasta göğüs hastalıkları polikliniğine 2 haftadır olan nefes darlığı şikâyeti ile başvurdu. Kasım 2016 ‘da mesane kaynaklı invazif ürotelyal mesane karsinom tanısı alan hasta 2 kür Paklitaksel tedavisi almıştı. Hastanın posteroanterior akciğer grafisinde bilateral periferik infiltrasyonları mevcuttu. Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografide her iki akciğerde sağda daha belirgin olmak üzere periferalsubplevral interlobüler septal kalınlaşmalar, retiküler dansiteler, buzlu cam yoğunluk alanları, periferal yamasal fokal konsolide alanlar izlendi. Özellikle her iki alt lob posterobazal segmentlerde periferal yerleşimli traksiyon bronşektaziler izlendi. Bronş lavajında; hiperplastik rezerv hücreler, makrofajlar, bakteri kümeleri, PNL izlendi, atipik hücre gözlenmedi. Hastada mevcut bulgularla Paklitaksel toksisitesi düşünüldü, kemoterapisi sonlandırıldı ve metilprednizolon tedavisi başlandı. Metilprednizolon tedavisinin birinci ayında kontrol akciğer grafisinde regresyon izlendi. Paklitaksel’e bağlı akciğer toksisitesisinin nadir görülmesi nedeniyle bu olguyu sunduk.

Paclitaxel is an anti-cancer drug that induces mitotic arrest via microtubule hyperstabilization, but which also causes side effects due to its hydrophobicity and cellular promiscuity. A 71-year-old male patient presented at the polyclinic with dyspnea present for 2 weeks. In November 2016, the patient had been diagnosed with bladder-derived invasive urothelial bladder carcinoma and received 2 cycles of paclitaxel therapy. High-resolution computed tomography revealed peripheral-subpleural interlobular septal thickening, reticular densities, ground-glass density areas, and peripheral focal consolidation in both lungs, particularly on the right. Peripheral traction bronchiectasis was also observed, especially in the posterobasal segments of both lower lobes. Bronchial lavage revealed hyperplastic reserve cells, macrophages, bacterial clusters, and polymorphonuclear leukocytes, but no atypical cell were observed. The infection was ruled out. Chemotherapy was terminated and methylprednisolone (0.75 mg/kg) was initiated. Regression was observed in a control posteroanterior chest graphy after 1 month of steroid therapy. This case was presented because lung toxicity due to paclitaxel is rare.

Anahtar Sözcükler: Metilprednizolon, Nefes darlığı, Paklitaksel.

Key words: Dyspnea, Methylprednisolone, Paclitaxel.

Düzce Üniversitesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Düzce Düzce Üniversitesi, Onkoloji Bilim Dalı, Düzce

Department of Pulmonary Diseases, Düzce University, Düzce, Turkey 2 Department of Oncology, Düzce University, Düzce, Turkey

*2018 Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi’nde Poster olarak sunulmuştur. Başvuru tarihi (Submitted): 29.03.2018 Kabul tarihi (Accepted): 28.05.2018 İletişim (Correspondence): Merve Erçelik, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi, Düzce Üniversitesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Düzce e-mail: evrem-33@hotmail.com

154

Respiratory Case Reports

Paklitaksel çeşitli kanser türlerinin tedavisinde kullanılan geniş bir aktivite spektrumuna sahip taksan grubu bir anti-neoplastik ajandır (1). Paklitaksel ile ilişkilendirilen yaygın görülen toksisiteler; hipersensitivite reaksiyonları, nöropati ve hematolojik toksisitelerdir. Bu toksik etkiler hem doz hem de uygulama zamanına bağlı olarak ortaya çıkabilirler (2). Paklitaksel’in akciğer toksisitesi nadir görülmekle beraber, Paklitaksel’in indüklediği pulmoner hasar; akut diffüz interstisyel pnömoni, subakut diffüz interstisyel pnömoni, periferik eozinofili ile beraber olan pulmoner opasiteler ve akut non kardiyojenik pulmoner ödemi içermektedir (3). Biz burada invazif ürotelyal karsinom tanısı ile Paklitaksel kemoterapisi alan hastada meydana gelen akciğer toksisitesini, nadir görülmesi nedeni ile sunduk.

OLGU Yetmiş bir yaşında erkek hasta göğüs hastalıkları polikliniğine 2 haftadır olan nefes darlığı şikâyeti ile başvurdu. Hastanın sigara öyküsü yoktu. Mesleği şofördü. Kasım 2016‘da mesane kaynaklı invazif ürotelyal mesane karsinom tanısı alan hastanın kemik metastazları ve rektumda metastatik kitlesi tespit edilmiş; Gemsitabin+Karboplatin kemoterapisine başlanmış fakat 5 kür sonunda progresyon izlenmesi üzerine, Paklitaksel tedavisine geçilmiş ve 2 kür Paklitaksel tedavisi almıştı. Solunum sistemi muayenesinde; oskültasyonda sağda daha yoğun olmak üzere bilateral subskapuler alanlarda raller mevcuttu. Hastanın postero-anterior (PA) akciğer grafisinde paklitaksel tedavisi öncesinde olmayan bilateral periferik infiltrasyonları mevcuttu (Şekil 1). Hastaya yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) çekildi; her iki akciğerde sağda daha belirgin olmak üzere periferal-subplevral interlobüler septal kalınlaşmalar, retiküler dansiteler, buzlu cam yoğunluk alanları ve periferal yamasal fokal konsolide alanlar izlendi. Özellikle her iki alt lob posterobazal segmentlerde periferal yerleşimli traksiyon bronşektaziler izlendi (Şekil 2). Hastaya fleksibl bronkoskopi (FOB) yapıldı. Lavaj kültürlerinde üreme olmadı. Bronş lavajında; hiperplastik rezerv hücreler, makrofajlar, bakteri kümeleri, PNL izlendi, atipik hücre gözlenmedi. Hastada mevcut bulgularla Paklitaksel toksisitesi düşünüldü ve kemoterapisi sonlandırıldı, metilprenizolon tedavisi (0,75 mg/kg) başlandı. Metilprednizolon tedavisinin birinci ayında çekilen kontrol PA akciğer grafisinde ve YRBT’sinde regresyon izlendi (Şekil 3). Metilprednizolon tedavisinin 5. haftasında hasta primer hastalığı nedeniyle dâhiliye servisinde exitus oldu.

Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

Şekil 1: Hastanın PA AC’de paklitaksel tedavisi öncesinde olmayan bilateral periferik infiltrasyonları mevcuttu..

Şekil 2: Hastanın geliş HRCT si; her iki akciğerde sağda daha belirgin olmak üzere periferal-subplevral interlobüler septal kalınlaşmalar, retiküler dansiteler, buzlu cam yoğunluk alanları.

Şekil 3: Hastanın 1 ay metilprednizolon tedavisi sonrası kontrol HRCT’ sinde regresyon izlendi.

TARTIŞMA Anti-neoplastik tedavi alan kanser olgularında pulmoner infiltratlar gözlendiğinde akla pnömonitis, lenfanjitik yayılım, enfeksiyonlar, kardiyojenik ödem, pulmoner hemoraji, toksik pnömonitis ve alerjik reaksiyonlar gelmelidir (4). İlaç toksisitesi dışlama tanısıdır. İlaç akciğerini fırsatçı enfeksiyon veya malign infiltrasyondan ayıran güvenilir bir radyolojik model yoktur (5). Bronkoalvolar lavaj tanıda kullanılabilir ve transbronşial biyopsi tanıyı destekler. Bizde hastamızda yaptığımız FOB ile lavaj kültürlerinde üreme olmaması üzerine enfeksiyon olasılığını dışlamış olduk. Bazı olgularda en belirgin bilgisayarlı tomografi bulguları; buzlu cam opasiteleri ve interlobuler septal kalınlaşmalardır (6). İlaç akciğerinde genel olarak interstisyel pnömoni/fibrozis, diffüz alveolar hasar, organize pnömoni ya da hipersensitivite reaksiyonları gözlenir (7). Bizim hastamızda da tanıyı destekler nitelikte radyolojisinde interlobuler septal kalınlaşmalar ve buzlu cam opasiteleri mevcuttu. Ichikado ve ark. (8) diffuz alveolar hasarın proliferatif fazını desteklediği bulgular raporlamıştır, akciğer yapısından meydana gelen bozukluklar, traksiyon bronşektazileri ile beraber olan buzlu cam opasiteleri prognozun kötü olacağını gösteren bulgulardır. Bizim hastamızda ise trak155

İnvazif Ürotelyal Karsinomlu Hastada Paklitaksel’e Bağlı Akciğer Toksisitesi | Erçelik et al.

siyon bronşektazileri ve buzlu cam alanları bulunmasına rağmen steroid tedavisine klinik ve radyolojik yanıt alındı. Paklitaksel mikrotübül büyümesinin normal fonksiyonuna müdahale eder ve yapısını ultra-stabilize ederek mikrotübül fonksiyonunu durdurur. Tübülin β alt birimine bağlanan paklitaksel, ortaya çıkan mikrotübül/paklitaksel kompleksinin ayrılmasını önler. Dosetaksel gibi, paklitaksel de Bcl-2'ye bağlanır ve böylece apoptozu inhibe etme işlevini durdurur (9). Paklitaksel’e bağlı akciğer toksisitesi nadir ve ön görülemeyen bir durumdur, insidansı %0,7-12 arasındadır (10). Paklitaksel’e bağlı hipersensitivite reaksiyonları gözlenebilir (2). Bu semptomlar, Paklitaksel’e veya aracına karşı IgE antikor oluşumuna atfedilebilir veya histamin ve diğer vazoaktif maddelerin salınmasıyla aracılık edilebilir. Antihistaminik, kortikosteroid ve histamin 2 blokeri (H2reseptör antagonistleri) ön tedavileri esas olarak bu reaksiyonları önler (11). Anti-neoplastik tedaviyi takiben gelişen ilacın neden olduğu interstisyel pnömonitis meydana gelebilir. Nonspesifik veya hipersensitivite pnömonisi formunda interstisyel akciğer hastalığı, bazı olgu raporlarında ve klinik çalışmalarda tanımlanmıştır (12). Öte yandan terapötik çalışmalar, radyasyon tedavisi ile bile pnömoni insidansının çok düşük (% 1) olduğunu bulmuştur (13). Genel olarak, paklitaksel radyasyonla birlikte (hastaların% 47'si) (14) veya potansiyel olarak akciğer toksisitesine neden olabilen gemsitabin (hastaların% 33'ü) dâhil olmak üzere diğer ajanlarla birlikte verilirse, interstisyel pnömoni insidansı daha fazladır (15). Pnömonitiste 2 mekanizmanın rol aldığı düşünülmektedir, bunlar ilaçların akciğer üzerine direkt sitotoksik etkilerle zarar vermesi ya da endirekt olarak immün sistem üzerine olan etkileridir (16). İmmünolojik ve immünolojik olmayan mekanizmaları içeren gecikmiş tipte bir hipersensitivite reaksiyonu, interstisyel akciğer hastalığı için olası bir fizyopatolojik mekanizma olarak öngörülmektedir. Artmış lenfosit ve eozinofil sayımının gösterdiği gibi bir aşırı duyarlılık reaksiyonu ile birlikte azalan yardımcı/baskılayıcı T lenfosit oranı bildirilmiştir (17). Taxane grubunun neden olduğu pulmoner toksisitenin tedavisi ampiriktir. Sistemik steroid kullanımı olgu sunumlarından elde edilen kanıtlara dayanmaktadır, ancak belirlenmiş hiçbir tedavi rejimi mevcut değildir (18). Ramanathan ve ark (19) hastalarda 2-3 hafta boyunca 3060 mg/gün, daha ciddi semptomları olan hastalarda daha yüksek dozda olmak üzere prednizolon tedavisi uygulamış ve yavaşça doz azaltımına gitmiş; 3 hasta arasında 2 hastada spontan olarak pulmoner infiltratların

156

gerilediğini gözlemişlerdir. Hastamızda 0,75 mg/kg metilprednizolon tedavisi ile başladık, 15 gün sonunda basamaklı olarak azaltarak, 16 mg ile 6 haftaya tamamlamayı planladık. Ancak hasta tedavimizin 5. Haftasında primer hastalığı nedeni ile yattığı dâhiliye servisinde exitus oldu.

SONUÇ Klinisyenler paklitaksel tedavisi sırasında hayati tehlike oluşturan pulmoner toksisite riskinden haberdar olmalıdır. Paklitaksel toksisitesi erken fark edilirse ve hasta hala iyi bir akciğer rezervine sahip ise pulmoner toksisite yüksek doz steroid uygulaması ile geri çevrilebilir.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - M.E., Ö.A., P.Y.G., F.A., M.F.E., O.E., E.G.B.; Tasarım ve Dizayn - M.E., P.Y.G., O.E., M.F.E., E.G.B., Ö.A., F.A.; Denetleme - M.E., Ö.A., P.Y.G., F.A., M.F.E., O.E., E.G.B.; Kaynaklar - M.E., P.Y.G.; Malzemeler M.E., Ö.A., P.Y.G., F.A., M.F.E., O.E., E.G.B.; Veri Toplama ve/veya İşleme - M.E., PO.E., .Y.G.; Analiz ve/veya Yorum - M.E., P.Y.G.; Literatür Taraması - M.E., P.Y.G.; Yazıyı Yazan - M.E., P.Y.G.; Eleştirel İnceleme - M.E., P.Y.G.

KAYNAKLAR 1.

Furuse K, Naka N, Takada M, Kinuwaki E, Kudo S, Takada Y, et al. Phase II study of 3-hour infusion of paclitaxel in patients with previously untreated stage III and IV non-small cell lung cancer. West Japan Lung Cancer Group. Oncology 1997;54 :298-303. [CrossRef]

Rowinsky EK, Donehower RC. Paclitaxel (taksol). N Engl J Med 1995; 332:1004-14.

Foucher P, Camus P. Groupe d'Etude de la Pathologie Pulmonaire Iatrogene. The drug-induced respiratory disease; 2014 [update 2014 June]. Available from: http://www.pneumotox.com.

Kreisman H, Wolkove N. Pulmonary toxicity of antineoplastic therapy. Semin Oncol 1992; 19: 508–20.

Wong P, Leung AN, Berry GJ, Atkins KA, Montoya JG, Ruoss SJ, et al. Paclitaxel-induced hypersensitivity pneumonitis: radiographic and CT findings. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:718–20. [CrossRef]

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

Akira M, Ishikawa H, Yamamoto S. Drug-induced pneumonitis: thin-section CT findings in 60 patients. Radiology 2002; 224:852-60. [CrossRef]

13. Khan A, McNally D, Tutschka PJ, Bilgrami S. Paclitaxelinduced acute bilateral pneumonitis. Ann Pharmacother 1997; 31:1471-4. [CrossRef]

Cleverley JR, Screaton NJ, Hiorns MP, Flint JD, Muller NL. Drug-induced lung disease: high-resolution CT and histological findings. Clin Radiol 2002; 57:292-9. [CrossRef]

Ichikado K, Suga M, Muller NL, Taniguchi H, Kondoh Y, Akira M, et al. Acute interstitial pneumonia: comparison of high-resolution computed tomography findings between survivors and nonsurvivors. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:1551-6. [CrossRef]

14. Reckzeh B, Merte H, Pfluger KH, Pfab R, Wolf M, Havemann K. Severe lymphocytopenia and interstitial pneumonia in patients treated with paclitaxel and simultaneous radiotherapy for non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 1996; 14: 1071-6. [CrossRef]

Charpidou AG1, Gkiozos I, Tsimpoukis S, Apostolaki D, Dilana KD, Karapanagiotou EM, et al: Therapy-induced toxicity of the lungs: an overview. Anticancer Res 2009; 29:631-9.

10. Li J, Juliar B, Yiannoutsos C, Ansari R, Fox E, Fisch MJ, et al. Weekly paclitaxel and gemcitabine in advanced transitional-cell carcinoma of the urothelium: a phase II Hoosier Oncology Group study. J Clin Oncol 2005; 23:1185–91. [CrossRef] 11. Bookman MA, Kloth DD, Kover PE, Smolinski S, Ozols RF. Short-course intravenous prophylaxis for paclitaxelrelated hypersensitivity reactions. Ann Oncol 1997; 8:611-4. [CrossRef] 12. Goldberg HL, Vannice SB. Pneumonitis related to treatment with paclitaxel. J Clin Oncol 1995; 13: 534-5. [CrossRef]

Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

15. Thomas AL, Cox G, Sharma RA, Steward WP, Shields F, Jeyapalan K, et al. Gemcitabine and paclitaxel associated pneumonitis in non-small cell lung cancer: report of a phase I/II dose-escalating study. Eur J Cancer 2000; 36:2329-34. 16. Delaunois LM. Mechanisms in pulmonary toxicology. Clin Chest Med 2004; 25:1–14. [CrossRef] 17. Fujimori K, Yokoyama A, Kurita Y, Uno K, Saijo N. Paclitaxel-induced cell-mediated hypersensitivity pneumonitis. Diagnosis using leukocyte migration test, bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy. Oncology 1998; 55: 340-4. 18. Vahid B, Marik PE. Pulmonary complications of novel antineoplastic agents for solid tumors. Chest 2008; 133:528–38. [CrossRef] 19. Ramanathan RK, Reddy VV, Holbert JM, Belani CP. Pulmonary infiltrates following administration of paclitaxel. Chest 1996; 110:289-92. [CrossRef]

157

Respir Case Rep 2018;7(3):158-161 DOI: 10.5505/respircase.2018.93764

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

Sülfasalazin'e Bağlı Gelişen Eozinofilik Pnömoni Sulfasalazine Induced Eosinophilic Pneumonia

RESPIRATORY CASE REPORTS

Selma Aydoğan Eroğlu1, Hakan Günen1, Halil İbrahim Yakar2, Dildar Duman1

Özet

Abstract

Eozinofilik akciğer hastalıkları, artmış kan veya doku eozinofilisi ile birlikte seyreden hastalıkların oluşturduğu geniş bir gruptur. İlaca bağlı eozinofilik pnömoni, pulmoner infiltratlarla birlikte kan veya doku eozinofilisiyle seyreden bir durumdur. Yirmi sekiz yaşında kadın hasta, 3 haftadan beri başlayan ateş, üşüme ve öksürük şikâyetiyle polikliniğimize başvurdu. Daha önce pnömoni tanısıyla 15 gün antibiyoterapi almış ve şikâyetlerinde değişiklik olmamıştı. Özgeçmişinde sacroileit nedeniyle sülfasalazin kullanımı mevcuttu. Romatoloji tarafından tetkik edilip başka bir sistemik hastalık saptanmamıştı. Akciğer grafisinde bilateral periferik subplevral opasiteler, kan sayımında lökositozu ve eozinofilisi mevcuttu. Toraks bilgisayarlı tomografide bilateral periferik buzlu cam dansitesinde opasiteler, septal kalınlaşmalar ve retiküler dansiteler saptandı. Eozinofilisi olması, antibiyoterapiye yanıt vermemesi, başka sistemik hastalığı olmaması nedeniyle bulgularının sülfasalazin kullanımına bağlı olabileceği düşünüldü. Sülfasalazin kesilip prednizolon tedavisi başlanıldı. Hastanın semptomları dramatik bir şekilde düzeldi. Kan tablosu düzeldi. Radyolojik olarak tam regresyon izlendi. Olgumuz sülfasalazin kullanımına bağlı gelişen eozinofilik pnömoni tablosudur. İlaç öyküsünün her pulmoner değerlendirmede dikkatle ele alınması önemlidir.

Eosinophilic lung disease encompasses a large group of diseases caused by increased blood or tissue eosinophilia. Eosinophilic pneumonia due to prescription drug use is a condition in which pulmonary infiltrates with blood or tissue eosinophilia are seen. A 28-year-old female patient admitted to the outpatient clinic with complaints of fever, chills, and a cough of 3 weeks duration. She had been taking antibiotics for 15 days with a diagnosis of pneumonia, but her complaints did not change. Her history revealed the use of sulfasalazine due to sacroiliitis. A rheumatology examination detected no other rheumatic disease. A posteroanterior chest Xray showed bilateral peripheral opacities. A peripheral blood count revealed leukocytosis and eosinophilia. A thoracic computed tomography image revealed bilateral peripheral ground glass opacities, septal thickening, and reticular densities. Based on the findings of eosinophilia, no response to antibiotics, and no other systemic disease, it was considered that the condition might be related to the use of sulfasalazine. Sulfasalazine was discontinued and prednisolone therapy was started. The patient's symptoms improved dramatically, and the abnormal blood values returned to normal. Radiologically, complete regression was observed. This was a case of eosinophilic pneumonia due to the use of sulfasalazine. It is important that drug history is handled carefully in every pulmonary evaluation.

Anahtar Sözcükler: Sülfasalazin, eozinofilik pnömoni, ilaç akciğeri.

Key words: Sulfasalazine, eosinophilic pneumonia, drug lung.

1 1

Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul 2 Medeniyet Üniversitesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul

Clinic of Chest Disease, Sureyyapasa Training and Research Hospital for Chest Diseases and Thoracic Surgery, İstanbul, Turkey 2 Clinic of Chest Disease, Medeniyet University, İstanbul, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 25.11.2017 Kabul tarihi (Accepted): 28.05.2018 İletişim (Correspondence): Selma Aydoğan Eroğlu, Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul e-mail: selmaaydogan@hotmail.com

158

Respiratory Case Reports

Eozinofilik akciğer hastalıkları, artmış kan veya doku eozinofilisi ile birlikte seyreden hastalıkların oluşturduğu geniş bir gruptur. İlaca bağlı eozinofilik pnömoni; ilaç maruziyeti olan bir hastada posteroanterior (PA) akciğer grafisinde pulmoner infiltratlar ile birlikte periferik kan ya da bronkoalveoler lavaj (BAL) sıvısında eozinofilinin bulunması olarak tanımlanabilir (1). Eozinofilik akciğer hastalıkları tanısında, hastalıkların sorgulandığı ayrıntılı bir öykü ve akciğer dışı hastalık bulgularının araştırıldığı dikkatli bir fizik muayene önemlidir. Primer eozinofilik akciğer hastalıklarının klinik, radyolojik ve laboratuvar özellikleri birbirlerine benzerlik gösterir. Bu durumda hastalığın akut, subakut ve kronik olması; hafif, kendini sınırlayıcı ya da hayatı tehdit edici özellikte olması ayırıcı tanıda önem taşımaktadır (2). Kliniğimizde yatırılan bir hastada, semptomlarının, klinik ve radyolojik bulgularının uyumlu olması, periferik kanda eozinofilinin bulunması ve diğer eozinofilik pnömoni nedenlerinin ekarte edilmesi ile ilaca bağlı eozinofilik pnömoni tanısı konulmuştur.

Şekil 1: Başvuruda PA Akciğer Grafisi.

OLGU Yirmi sekiz yaşında kadın hasta, yaklaşık 3 haftadan beri başlayan öksürük, ateş, terleme ve nefes darlığı şikâyeti ile başvurdu. Daha önce gittiği hastanede pnömoni tanısıyla 15 gün antibiyoterapi almış ve şikâyetlerinde değişiklik olmamıştı. Özgeçmişinde 5 haftadır sacroileit nedeniyle sülfasalazin kullanımı vardı. Soygeçmişinde özellik saptanmadı. Mesleki maruziyeti ve sigara kullanma öyküsü yoktu. Fizik muayenesinde, solunum sesleri normal saptandı. Diğer sistem muayenelerinde özellik saptanmadı. PA akciğer grafisinde sağ üst zonda periferik subplevral nonhomogen üçgen şeklinde opasite, ayrıca sağ alt ve sol üst zonda nonhomogen ön planda infiltrasyon ile uyumlu görünüm mevcuttu (Şekil 1). Hemogramında 10.700/mm³ lökositozu ve 1.860/mm³ (%17) eozinofilisi vardı. Sedimantasyonu 78mm/sa ve C reaktif protein (CRP) 104 mg/L idi. Hastadan 15 günlük antibiyoterapi sonrası, klinik bulguları ve laboratuvar parametrelerinde düzelme saptanmaması nedeniyle, toraks bilgisayarlı tomografi (BT) istendi. Çekilen Toraks BT’de bilateral periferik yerleşimli buzlu cam dansitesinde opasiteler, septal kalınlaşmalar ve retiküler dansiteler olduğu görüldü (Şekil 2). Hasta, daha önce sacroileit nedeniyle romatoloji tarafından tetkik edilmiş ve sacroileit dışında herhangi bir kollagen doku ve romatizmal akciğer hastalığı saptanmamıştı. Evinde hayvan besleme ve seyahat öyküsü yoktu. Sülfasalazin dışında sürekli kullandığı başka bir ilaç öyküsü bulunmuyordu. Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

Şekil 2: Tedavi öncesi Toraks CT kesitleri.

159

Sülfasalazin'e Bağlı Gelişen Eozinofilik Pnömoni | Aydoğan Eroğlu et al.

Şekil 3: Tedavi sonrası PA akciğer grafisi.

Mevcut bulgular ile hastada, hemogramında eozinofilisinin olması ve klinik ve radyolojik bulgularının da uyumlu olması nedeni ile sülfasalazin kullanımına bağlı gelişen eozinofilik pnömoni düşünüldü ve sülfasalazin kesildi. Fiberoptik bronkoskopi (FOB) planlandı fakat hastadan onam alınamadığı için yapılamadı. Sülfasalazin kesildikten sonra hastada klinik iyileşme görüldü, ateşi düştü, öksürüğü azaldı. Nefes darlığının devam etmesi üzerine, metilprednizolon 48 mg tablet (1mg/kg) oral başlandı. Metilprednizolon tedavisinin on beşinci gününde hastanın tüm şikâyetleri düzeldi. PA akciğer grafisi tamamen normale döndü (Şekil 3). Metilprednisolon toplam üç haftaya tamamlanıp, doz azaltımına gidilerek kesildi.

TARTIŞMA Eozinofilik akciğer hastalıkları, nonspesifik antibiyotik tedavisine rağmen düzelmeyen akciğer infiltrasyonları, periferik kanda ya da akciğer dokusunda ve hava yollarında eozinofili ile seyreden hastalıklar ile karakterizedir (3). Eozinofil sayısına göre hafif (500-1500), orta (15005000) ve ağır (>5000) eozinofili olabilir (4). Burada en önemli nokta, eozinofilinin bir akciğer hastalığına (primer) ya da diğer nedenlere bağlı (sekonder) olup olmadığının ayırımını yapmaktır (5). Bu nedenle kapsamlı öykü, altta yatan bozukluğu ayırt etmede çok önemlidir. Steroid kullanımı, atopi, rinit, astım, immünsupresyon, seyahat öyküsü, çevresel maruziyetler ve kullanılan ilaçlar çeşitli tanılar arasında ayrım yapmamızda yardımcı olur. Sistemik muayene yapılması ve ekstrapulmoner bulguların olup olmadığının araştırılması önemlidir (6). Başka herhangi bir eozinofilik akciğer hastalığı düşündürmeyen ve ilaç maruziyeti öyküsü olan bir hastada

160

göğüs radyografisinde pulmoner opasitelerin varlığı ve kan veya BAL eozinofilisinin bulunması klinisyenleri ilaç reaksiyonları açısından uyarmalıdır. Semptomları genellikle ateş, öksürük ve nefes darlığıdır. İlaç reaksiyonları, ilaca bağlı basit pulmoner eozinofiliden, ağır akut eozinofilik pnömoni tablosuna kadar değişebilir. İlaca bağlı eozinofilik pnömoni akut bir şekilde ortaya çıkabilir ya da ilacın başlangıcından sonra aylar içinde progresyon göstererek sinsi bir seyir gösterebilir (7,8). Akut hastalık genelde hafiftir ve kendini sınırlar. Kronik hastalık minimal semptomatik olabilir ya da yüksek ateş, nefes darlığı, üşüme, titreme, halsizlik ve kilo kaybı ile seyreden ciddi hastalık tablosu ortaya çıkabilir (7). Her iki formda da patolojik olarak alveoller ve intertisyumda eozinofil ve lenfosit infiltrasyonu görülür. Kesin tanı için biyopsi gerekir. Fakat klinik pratikte tanı; semptomların uyumlu olması, akciğer grafisinde ve Toraks BT’de parankimal opasitelerin görülmesi, kan ya da BAL’da eozinofilinin varlığı ile konulmaktadır (9). Akciğer grafisinde periferik yerleşme eğilimi gösteren homojen opasiteler görülmektedir. Toraks BT’ de akciğer üst-orta kesimlerinde periferik yerleşimli buzlu cam alanları ya da konsolide alanlar en sık izlenen bulgulardır. Ayrıca ters halo bulgusu, septal kalınlaşmalar ve retiküler dansitelerde izlenebilir (10). İlaca bağlı eozinofilik pnömoni, genellikle beklenmeyen bir idiosenkrazik reaksiyon şeklinde ortaya çıkar. Ampisilin, rifampin, nitrofurantoin, penisilin, fenilefrin, klorpromazin, klorpropamid, klofibrat, kokain, diklofenak, fenitoin, sülfasalazin gibi birçok ilaç bu duruma yol açabilir. Genellikle ilacın kesilmesi ile hastanın şikâyetlerinde iyileşme gözlenir ve radyolojik bulgular hızla düzelir. İlacın kesilmesine rağmen, hastalık ilerler ise kortikosteroid tedavi verilir. Steroid tedavi sonrasında hızla iyileşme gözlenir (5,6). Hastamızda, periferik kanda eozinofilinin varlığı, radyolojik ve klinik özelliklerinin uyumlu olması nedeniyle eozinofilik akciğer hastalığı düşünüldü. Hastamızın, FOB’u kabul etmemesi nedeniyle BAL eozinofilisinin gösterilememesi, olgumuzun kısıtlılığı olarak gösterilebilir. Fakat diğer tüm bulguları eozinofilik akciğer hastalığı ile uyumlu saptandı. Periferik kanda eozinofiliye neden olabilecek astım, rinit, atopi, seyahat öyküsü ve enfeksiyon gibi herhangi bir neden saptanmadı. Eozinofiliye neden olan ve akciğerde infiltrasyonlar ile seyreden paraziter enfeksiyonlar (A. lumbrocoides, S. stercoralis vs.) genellikle Hindistan, Çin, Güneydoğu Asya, Latin Amerika gibi endemik bölgelerde görülmektedir. Hastamızın seyahat öyküsü yoktu. Sadece eozinofiliye neden olabilecek gastrointestinal sistem enfeksiyonu ile uyumlu semptomları da yoktu. www.respircase.com

Respiratory Case Reports

Eozinofili ve pulmoner nfiltrasyonlar yapabilecek, ABPA ile uyumlu bronşiektazileri, astım ve atopi öyküsü tespit edilmedi. Romatoloji tarafından da tetkik edilmiş, akciğerde bilateral infiltrasyon yapabilecek herhangi bir romatizmal ve kollagen doku hastalığı saptanmamıştı. Klinik, laboratuvar ve radyolojik bulguları ön planda diğer primer eozinofilik akciğer hastalıklarını düşündürmedi. Eozinofiliye neden olabilecek Churg-Strauss Vaskülitini düşündürecek, astım öyküsü ve nörolojik sistem tutulumu, cilt tutulumu gibi başka sistem tutulumları bulunmuyordu. Akut başlangıçlı, hipoksemik solunum yetmezliği ve mekanik ventilasyona götürebilecek ‘Akut Eozinofilik Pnömoni’ gibi gürültülü bir tablosu mevcut değildi. Kronik Eozinofilik pnömoni düşündürecek astım öyküsü, artralji, cilt tutulumu, haftalar veya aylar boyunca devam eden semptomları yoktu. Hipereozinofilik Sendrom düşündürecek özellikle kardiak tutulum olmak üzere multisistemik tutulum ve organ yetmezliği bulguları saptanmadı. Diğer nedenlerin ekarte edilmesi, ilacın, ilaca bağlı akciğer hastalığı yapan ilaçlar arasında yer alması, kesilmesiyle semptom ve bulgularının kısmen gerilemesi, steroid tedavisine tam yanıt vermesi nedeniyle ilaca bağlı gelişen eozinofilik pnömoni tanısı konuldu.

- S.A.E., H.G., H.İ.Y.; Veri Toplama ve/veya İşleme S.A.E., H.G., D.D.; Analiz ve/veya Yorum - S.A.E., H.G., H.İ.Y.; Literatür Taraması - S.A.E., H.G., H.İ.Y.; Yazıyı Yazan - S.A.E., H.G.; Eleştirel İnceleme - S.A.E., H.G., D.D.

KAYNAKLAR 1.

Rochester CL. The eosinophilic pneumonias. In: Fishman AP (ed). Pulmonary Diseases and Disorders. 3 rd ed. New York: McGrawHill, 1998:1133-50.

Aydın LY, Erdoğan Y. Eozinofilik Akciğer Hastalıkları. Solunum 2008; 10 (Supll 1): 68-78.

Allen JN, Davis WB. Eosinophilic lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1423-38. [CrossRef]

Chusid MJ. Eosinophilia in childhood. Immunol Allergy Clin North Am 1999; 19:327-46. [CrossRef]

Ergün P, Biber Ç. Eozinofilik Akciğer Hastalıkları. In: Erdoğan Y, Samurkaşoğlu B (Eds). Diffuz parankimal akciğer hastalıkları 2. Baskı Ankara, Mesut matbaacılık 2006:225-434.

Li H, Groshong SD, Lynch D, Brown KK, Frankel SK. Eosinophilic lung disease. Clin Pulm Med 2010; 17:6674. [CrossRef]

SONUÇ

İlaç öyküsünün her pulmoner değerlendirmede ele alınması, ilaca bağlı akciğer hastalıklarının gözden kaçmaması ve doğru tanı konulması açısından oldukça önemlidir.

Erasmus JJ, McAdams HP, Rossi SE. Drug-induced lung injury. Semin Roentgenol 2002; 37:72-81. [CrossRef]

Rossi SE, Erasmus JJ, McAdams HP, Sporn TA, Goodman PC. Pulmonary drug toxicity: radiologic and pathologic manifestations. Radiographics 2000; 20:1245-59. [CrossRef]

ÇIKAR ÇATIŞMASI

Souza CA, Müller NL, Johkoh T, Akira M. Drug-induced eosinophilic pneumonia: high-resolution CT findings in 14 Patients. AJR Am J Roentgenol 2006; 186:368-73. [CrossRef]

Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - S.A.E., H.G., D.D., H.İ.Y.; Tasarım ve Dizayn S.A.E., H.G., D.D., H.İ.Y.; Denetleme - S.A.E., H.G., D.D., H.İ.Y.; Kaynaklar - S.A.E., H.G., D.D.; Malzemeler

Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

10. Şenyiğit A. İlaçlarla ilişkili interstisyel akciğer hastalıkları. Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2014; 2:394-401.

161

Respir Case Rep 2018;7(3):162-165 DOI: 10.5505/respircase.2018.49344

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

Sertralin İlişkili Akciğer Hastalığı Sertraline Related Pulmonary Disease

RESPIRATORY CASE REPORTS

Fatih Uzer1, Aliye Candan Öğüş2

Özet

Abstract

İnterstisyel akciğer hastalıklarının %2,5-3’ünün ilaçlarla ilişkili olarak ortaya çıktığı bildirilmektedir. İlaçlar, solunum sisteminin tüm komponentlerinde, yan etkileri gösterebilmektedirler. Altmış sekiz yaşında kadın hasta 2 haftadır olan öksürük ve ateş yakınmaları ile solunum hastalıkları polikliniğine başvurdu. Fizik muayenesinde, solunum sisteminde bilateral alt zonlarda raller duyuldu. Özgeçmişinde depresyon nedeniyle sertralin kullanma öyküsü vardı. Yapılan klinik değerlendirme, radyolojik görüntüleme ve laboratuvar neticelerin sonunda hastaya ilaçlara bağlı interstisyel akciğer hastalığı tanısı kondu. İlaçlara bağlı interstisyel akciğer hastalıkları nadir görüldüğünden literatüre katkı sağlamak amacıyla olguyu sunuyoruz.

It has been reported that 2.5% to 3% of interstitial lung diseases are related to prescription drugs. Drugs can demonstrate side effects in all components of the respiratory system. A 68-year-old woman was admitted to the department of respiratory diseases with a history of a cough and fever present for 2 weeks. A physical examination revealed crackles in the bilateral lower zones of the respiratory system. She had a history of using sertraline for depression. Based on the results of the clinical evaluation, radiological imaging, and laboratory findings, the patient was diagnosed with interstitial pulmonary disease emerging as a side effect of prescription drug use. As drug-related interstitial lung disease is rare, this case is presented as a contribution to the literature.

Anahtar Sözcükler: Antidepresan, intersitisyel akciğer hastalığı, sertralin.

İlaçlara bağlı interstisyel akciğer hastalıkları (İAH), medikal ilaçlar yanında, bitkisel, alternatif tıp, iyonize radyasyon, diyet ve yasa dışı maddelere karşı da gelişebilir. Tüm interstisyel akciğer hastalıklarının %2,5-3’ünün ilaçlara bağlı olarak geliştiği bildirilmektedir (1). Günümüzde, en sık kemoterapötik ilaçlarla olmak üzere, 380’den fazla ilacın akciğerler üzerine yan etki yapma potansiyeli bulunduğu belirtilmektedir (2-4).

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya 2 Kastamonu Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Kastamonu

Key words: Antidepressant, interstitial lung disease, sertraline.

İlaçlar, solunum sisteminin tüm komponentlerinde, yan etkileri gösterebilmektedirler. Akciğerde meydana getirdiği reaksiyonlar, interstisyel pattern (organize pnömoni, nonspesifik interstisyel pnömoni), alveolar pattern (alveolar hemoraji, eozinofilik pnömoni), vasküler pattern (pulmoner hipertansiyon, vaskülit) ve plevral pattern (plevral effüzyon, pnömotoraks) şeklinde olabilmektedir (1,3). İlaçlara bağlı akciğer hastalıkları asemptomatik olabilir, hastanın yaşamsal fonksiyonlarını

Department of Respiratory Medicine, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya, Turkey 2 Department of Respiratory Medicine, Kastamonu State Hospital, Kastamonu, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 22.08.2017 Kabul tarihi (Accepted): 19.03.2018 İletişim (Correspondence): Fatih Uzer, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya e-mail: md.fuzer@gmail.com

162

Respiratory Case Reports

bozmayacak kadar hafif olabilir ya da bazen fatal seyredebilir (2,5). Sertraline bağlı ilaç akciğeri çok nadir olup, literatürde ulaşabildiğimiz iki olgu tespit ettik (6,7). Öksürük yakınması ile başvuran ve sertaline bağlı İAH tanısı alan bir olguyu literatüre katkı sağlamak amacıyla sunuyoruz.

rol akciğer grafisinde doz farkı olmakla beraber düzelme görüldü (Şekil 3). Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) bulgularında her iki akciğer posterobazalde sınırlı interlobüler septal kalınlaşmalar ve yer yer milimetrik nodüller saptandı. Tanı öncesi YRBT görüntüleri ile karşılaştırıldığında belirgin regresyon izlendi (Şekil 4). Hasta ilaç kesilmesine yanıtlı olarak kabul edildi.

OLGU Altmış sekiz yaşında kadın hasta, 2 haftadır olan öksürük ve ateş yakınmaları ile göğüs hastalıkları polikliniğine başvurdu. Fizik muayenesinde, solunum sisteminde bilateral alt zonlarda ince raller duyuldu. Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Özgeçmişinde hipotiroidi (12 yıl) ve depresyon öyküsü (iki yıl) olup bu nedenle 50 mcg/gün levotiron ve 100 mg/gün sertralin kullandığı öğrenildi. Laboratuvar tetkiklerinde; lökosit 4.050/mm3, C-reaktif protein (CRP) 4,26 mg/dL, aspartat aminotransferaz 44 U/L, alanin aminotransferaz 30 U/L, kan üre azotu 11 mg/dL, kreatinin 0,71 mg/dL olup diğer biyokimyasal ve hematolojik tetkikleri normal olarak tespit edildi. Posterior anterior akciğer grafisinde alt zonlarda peribronşial fibrozis görünümü mevcut olup sol kostodiyafragmatik sinüs künt olarak izlendi (Şekil 1). Hastaya pnömoni ön tanısıyla non-spesifik antibiyotik tedavisi başlandı. Bir hafta düzenli antibiyotik kullanımı sonrası CRP 2,03 mg/dL, lökosit 4.310/mm3 olan hastanın klinik iyileşmesi yoktu. Solunum fonksiyon testinde; FVC: 1,39 L (%52,3), FEV1: 1,16 L (%52,3), FEV1/FVC: %82,91 olup, karbonmonoksit difüzyon testinde DLCO: %55, DLCO/VA %102 idi. Bilgisayarlı toraks tomografisinde; her iki akciğer alt ve orta zonlarda daha belirgin olmak üzere periferik yerleşimli interlobüler septa kalınlık artışları ve buzlu cam atenüasyon artışları izlendi (Şekil 2). Bronkoskopik olarak bronkoalveolar lavaj (BAL) yapıldı. Bal sıvısında %44 makrofaj, %47 lenfosit, %8 nötrofil, %1 eozinofil izlendi. Hasta uyumsuzluğundan dolayı transbronşiyal biyopsi yapılamadı. Romatolojik değelendirmede nedensel faktör saptanmadı. Hastaya video yardımlı torakoskopik akciğer biyopsisi önerildi ancak hasta kabul etmedi. Hastanın kullandığı ilaçlardan sertralinin eozinofilik pnömoni, organize pnömoni ve diffüz alveolar hasar yapabileceği saptandı (4). Nedensel faktör bulunamayan hastada sertraline bağlı ilaç akciğeri düşünüldü. Sertralin tedavisi kesilip hasta takibe alındı. Sertralin tedavisi kesildikten yedi ay sonraki kontrolünde hastanın yakınmaları ve fizik muayene bulguları tamamen düzeldi. Solunum fonksiyon testinde FEV1: 1,95 L (%87,9), FVC: 2,20 L (%83) ve FEV1/FVC: %88,5 saptandı. Karbonmonoksit diffüzyon testinde DLCO: %74, DLCO/VA %95 tespit edildi. KontCilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

Şekil 1: Posterior anterior akciğer grafisinde, alt zonlarda peribronşial fibrozis görünümü ve sol kostodiyafragmatik sinüs künt.

Şekil 2: Bilgisayarlı toraks tomografisinde; her iki akciğer alt ve orta zonlarda daha belirgin olmak üzere periferik yerleşimli interlobüler septa kalınlık artışları ve buzlu cam atenüasyon artışları.

TARTIŞMA Amerika Birleşik Devletletleri’nde yılda yaklaşık yüz bini ölümcül seyreden 2 milyon ilaç yan etkisi görülmektedir (2). İlaçlara bağlı akciğer hastalığının prevelansı tam olarak bilinememektedir (3). İlaçlara bağlı akciğer hastalığı, çok sayıda sitotoksik ve sitotoksik olmayan ilaçtan kaynaklanmakta olup akut ve kronik akciğer hastalığının 163

Sertralin İlişkili Akciğer Hastalığı | Uzer et al.

gittikçe sık görünen bir nedenidir. Olgumuz sık kullanılan ilaç grubu olan antidepresan ilaç grubundan sertraline bağlı meydana gelmiştir.

Şekil 3: Kontrol akciğer grafisinde belirgin düzelme.

Şekil 4: Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografide her iki akciğer posterobazalde sınırlı interlobüler septal kalınlaşmalar ve yer yer milimetrik nodüller, tanı öncesi görüntüler ile karşılaştırıldığında belirgin regresyon.

İlaca bağlı gelişen akciğer hastalığının kanıtlanmış risk faktörü olmamakla beraber risk faktörü olabileceği düşünülen birkaç durum vardır. Bunlar, ileri yaş, kadın cinsiyet, oksijen tedavisi almak ve altta yatan hastalık olarak sayılabilir (1-3). Yapılan çalışmalarda yaşlı hastalarda böbrek fonksiyonlarının azalması ve kan perfüzyonun azalmasına bağlı ilaç reaksiyonlarının sık görüldüğü bildirilmektedir (2). Simpson ve ark (8)’nın yaptığı retrospektif bir çalışmada bleomisine bağlı akciğer hasarı 40 yaşından sonra daha sık görülmüştür. Bildiğimiz kadarıyla antidepresanlara bağlı gelişen akciğer hastalığına dair bir yaş aralığı

164

bulunmamaktadır. Bizim olgumuz ileri yaşta sayılabilecek bir kadın hasta idi. İlaçlar akciğerin tüm komponentlerinde hastalık meydana getirebilmekle beraber en sık parankimde hasar oluşturmaktadır (2). İlaçların neden olduğu akciğer hasarı klinik ve fonksiyonel olarak birbirine benzerdir. Hastalarda ateş, halsizlik, öksürük ve dispne gibi non-spesifik semptomlar görülebildiği gibi difüzyon kısıtlılığına bağlı hipoksemi de görülebilmektedir (2,3). Bizim hastamızda da 2 haftadır olan öksürük yakınması var idi. İlaca bağlı akciğer hastalıklarında, hastamızda olduğu gibi akut yakınmalarla başvurabileceği gibi genellikle sub-akut ve kronik yakınmalarla hekime başvurulmaktadır. Tanıda ilk hedef, klinik olarak şüphelenmek ve iyi bir anamnez almaktır. Mutlaka, iştah kesici ilaçlar, yasa dışı ilaçlar ve radyasyon tedavisi olup olmadığı sorgulanmalıdır (1,3). Tanı koymak genellikle zor olup enfeksiyon radyasyon pnömonitisi ve altta yatan hastalığın alevlenmesi ekarte edildikten sonra tanı koymak gerekmektedir (2,3). Akciğer hasarına neden olan ilacın kesilmesi ile hastalığın ilerlemesi önlenebileceğinden erken teşhis çok önemlidir. Tanıya yardımcı testler, başta akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri, bilgisayarlı akciğer grafisi olmak üzere gereklilik halinde bronkoskopi ve açık akciğer biyopsisi yapılabilmektedir. Solunum fonksiton testinde, olgumuzda olduğu gibi TLC, FVC, RV ve DLCO’da azalma ile restriktif patern görülür (1). Bazı çalışmalarda karbon monoksit diffizyon testi (DLCO) anormallikleri ilaca bağlı akciğer hasarının erken göstergesi olarak düşünülmüştür. Genellikle FEV1 ve FEV1/FVC normal sınırlarda seyreder (1-3). Radyolojik olarak, buzlu cam görünümü, şiddetli olgularda iki taraflı simetrik konsolidasyonlar, düzensiz çizgisel opasiteler, kötü sınırlı nodüler opasiteler şeklinde lezyonlar görülebilmektedir (1-3). Olgumuzda iki taraflı orta ve alt zonlarda baskın olmak üzere periferik yerleşimli interlobüler septa kalınlık artışları ve buzlu cam atenüasyon artışları izlendi. Bronkoskopik inceleme klinik ve radyolojik olarak benzer özellikler gösterebilecek hastalıkları ekarte etmek amacıyla seçilmiş olgularda yapılır. Ayrıca bronkoalveolar lavaj (BAL) ve seçilmiş olgularda transbronşiyal biyopsi yapılabilmesi amacıyla bronkoskopi seçilebilecek bir tanı yöntemidir. İlaçlara bağlı akciğer hastalığında BAL’da sıklıkla lenfositoz görülmesine rağmen BAL bulguları ilaçlara bağlı akciğer hastalıkları için spesifik değildir (1,2). BAL bulguları tek başına kesin tanı için yeterli olmaz. Hipersensitivite pnömonisin’de BAL’da lenfositoz, düşük CD4/CD8 oranı ve nadiren nötrofillerde artış saptanırken, www.respircase.com

Respiratory Case Reports

kemoterapötik ajanlara bağlı sitotoksik pnömonitiste tipik nötrofil hakimiyeti ve eozinofilik pnömoni’de ise eozinofili vardır (2). Olgumuzda, BAL örneğinde lenfosit hâkimiyeti görüldü. Cerrahi biyopsi ile tanı koyma olasılığı yüksektir. Yapılan bir çalışmada difüz infiltrasyon bulgusu olan hastaların %20’inde cerrahi biyopsi sonrası patolojik bulgular ilaç reaksiyonlarıyla ilişkili bulunmuştur (1,9). Tedavide öncelikle yapılması gereken ilacın kesilmesidir. Olguların çoğu ilaç kesilmesine iyi yanıt vermektedir (1,2). Sıklıkla tabloya neden olan ilaç bir daha kullanılmaz. Akut veya subakut olan olgularda (istirahatte dispne varlığı, oksijen satürasyonunun %90’ın altına düşmesi veya bazal değere göre 4 birim azalması veya klinik tabloda kötüleşme durumu) sistemik steroid önerilmektedir (1-3). Glikokortikoid tedavi 40-60 mg/gün olarak başlanır, 2-6 ay arasında tedricen doz azaltılır. Solunum yetmezliği veya mekanik ventilasyon gerektiren durumlarda 1 gr/gün 3 gün süreyle kullanılmaktadır (1). Destek tedavi olarak oksijen tedavisi ve inhale bronkodilatör tedavi önerilmektedir. Olgumuzda sorumlu olan ilacın kesilmesiyle klinik ve radyolojik olarak yanıt alındı. Sonuç olarak, interstisyel akciğer hastalığı araştırılan hastalarda ilaç anamnezi ayrıntılı bir şekilde alınmalı, ilaçların da interstisyel akciğer hastalığı yapabileceği akılda tutulmalıdır.

ÇIKAR ÇATIŞMASI

Literatür Taraması - F.U., A.C.Ö.; Yazıyı Yazan - F.U., A.C.Ö.; Eleştirel İnceleme - A.C.Ö.

KAYNAKLAR 1.

Türker H. İlaçlara bağlı diffüz parankimal akciğer hastalıkları. In: Tabak L, Kumbasar ÖÖ (eds). Diffüz Parankimal Akciğer Hastalıkları. Toraks Kitapları. 2013; 17: 283-94.

Schwaiblmair M, Behr W, Haeckel T, Märkl B, Foerg W, Berghaus T. Drug induced interstitial lung disease. Open Respir Med J 2012; 6:63-74. [CrossRef]

Şenyiğit A. İlaçlarla ilişkili interstisyel akciğer hastalıkları. Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2014; 2: 394-401.

Camus P, Fanton A, Bonniaud P, Camus C, Foucher P. Interstitial lung disease induced by drugs and radiation. Respiration 2004; 71:301–26. [CrossRef]

Ryrfeldt A. Drug-induced inflammatory responses to the lung. Toxicol Lett 2000; 112–113:171–6.

Torok NI, Donaldson BL, Taji J, Abugiazya A, Assaly R. Diffuse alveolar damage and recurrent respiratory failure secondary to Sertraline. Am J Ther 2012; 19:e132–5. [CrossRef]

Salcedo Mingoarranz AL, Puebla Villaescusa A, De Agustín Sierra L, Ramírez Cruz S, Hidalgo Correas FJ, García Díaz B. Lung infiltrates associated with sertraline administration. Farm Hosp 2016; 40:624-6.

Simpson AB, Paul J, Graham J, Kaye SB. Fatal bleomycin pulmonary toxicity in the west of Scotland 1991-95: a review of patients with germ cell tumours. Br J Cancer 1998; 78:1061-6. [CrossRef]

Cockerill FR, Wilson WR, Carpenter HA, Smith TF, Rosenow EC. Open lung biopsy in immunocompromised patients. Arch Intern Med 1985; 145:1398-404. [CrossRef]

Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - F.U., A.C.Ö.; Tasarım ve Dizayn - F.U., A.C.Ö.; Denetleme - F.U., A.C.Ö.; Kaynaklar - F.U., A.C.Ö.; Malzemeler - F.U., A.C.Ö.; Veri Toplama ve/veya İşleme - F.U., A.C.Ö.; Analiz ve/veya Yorum - F.U., A.C.Ö.;

Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

165

Respir Case Rep 2018;7(3):166-168 DOI: 10.5505/respircase.2018.30085

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

Pulmoner Tromboembolinin Nadir Bir Nedeni Olarak Faktör VII Eksikliği Factor VII Deficiency as a Rare Cause of Pulmonary Thromboembolism

RESPIRATORY CASE REPORTS

Fatih Uzer1, Tülay Özdemir2

Özet

Abstract

Kalıtsal faktör VII eksikliği, nadir görülmesine rağmen, kalıtsal faktör eksiklikleri içinde en fazla otozomal resesif geçiş gösteren bir hastalıktır. Asemptomatik olabildiği gibi, çoğunlukla mukoza kanaması, eklem ve kas içi kanama, intrakraniyal kanama gibi kanama diatezi bulguları ile seyredebilir. Öte yandan çok ender olarak bu hastalarda arteriyel veya venöz tromboz bildirilmiştir. Kliniğimizde pulmoner tromboemboli tanısı alan bir kalıtsal faktör VII eksikliği tanılı olguyu sunuyoruz.

Hereditary factor VII deficiency is rare recessive autosomal disorder. It may be asymptomatic and typically presents with signs of bleeding diathesis, such as mucosal bleeding, joint and muscle hemorrhage, or intracranial hemorrhage; arterial and venous thrombosis is rare in the literature. Presently described is a case of a patient who had hereditary factor VII deficiency diagnosed with pulmonary thromboembolism.

Anahtar Sözcükler: Faktör VII eksikliği, Nadir hastalık, Pulmoner tromboemboli.

Konjenital faktör VII (FVII) eksikliği kalıtsal kanama bozuklukları içinde en sık görülen hastalıktır. Otozomal resesif geçiş gösterip 1/500 000 oranında görülür. Klinik özellikler hafif muskulokütanöz kanamalardan, ölümcül serebral hemorajilere kadar değişkenlik gösterebilir. Bazı hastalar da asemptomatik kalabilir. Çok nadir durumlarda arteriyel ya da venöz tromboz görülebilir (1-3). Bu makalede pulmoner tromboemboli (PTE) tanısı koyduğumuz bir konjenital FVII eksikliği hastamızı literatür eşliğinde sunuyoruz.

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya 2 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul

Key words: Factor VII deficiency, Pulmonary thromboembolism, Rare disease.

OLGU Parkinson, osteoporoz ve konjenital FVII eksikliği ile takip edilen 74 yaşındaki kadın hasta, bir haftadır olan göğüs ağrısı ve nefes darlığı yakınmalarıyla göğüs hastalıkları polikliniğine başvurdu. Fizik muayenesinde tüm sistemler doğal olarak değerlendirildi. D-dimer 1,33 mg/L (referans aralığı 00,55) ve posterior anterior akciğer grafisinde (Şekil 1) sağ orta zonda lineer atelektazi olması üzerine, PTE ön tanısıyla yapılan pulmoner perfüzyon sintigrafisinde izlenen her iki akciğerdeki çok sayıda hipoperfüze alanların, ventilasyon sintigrafisinde

Department of Pulmonary Diseases, Akdeniz University Faculty of Medicine, Antalya, Turkey 2 Department of Pulmonary Diseases, Marmara University Faculty of Medicine, Istanbul, Turkey

Başvuru tarihi (Submitted): 19.03.2018 Kabul tarihi (Accepted): 09.05.2018 İletişim (Correspondence): Fatih Uzer, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Antalya e-mail: md.fuzer@gmail.com

166

Respiratory Case Reports

ventile olduğu saptandı (Şekil 2 ve 3). Bilateral alt ekstremite venöz doppler ultrasonda tromboz görülmedi. PTE’ye neden olabilecek herhangi bir cerrahi ya da travma tanımlamadı. FVII eksikliği tedavisi için rFVIIa uygulaması yoktu. Ailesinde venöz tromboemboli (VTE) öyküsü mevcut değildi. Laboratuvar tetkiklerinde; PT: 36,78 sn (referans aralığı 10,4-14), APTT:33 sn (referans aralığı 21-36,5) ve INR:3,33 idi. Hastaya 1 U/kg dozda, günde iki kez, subkutan yolla düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) başlandı. Altı aylık tedavi boyunca herhangi bir kanama ya da tekrarlayan PTE gelişmedi.

lanan FVII eksikliği kalıtsal ya da sekonder olarak görülebilir. Kalıtsal eksikliği toplumda 1/500.000 oranında görülür ve otozomal resesif olarak geçer (1,2). FVII eksikliği için 250’den fazla mutasyon tanımlanmıştır (6). Sekonder eksikliği ise karaciğer yetmezliği, K vitamini eksikliği ve varfarin tedavisi gibi durumlarda görülebilir. Hastanın kliniği, eksikliğin homozigot ya da heterozigot oluşuna göre değişmektedir. FVII eksikliğinde koagülasyon parametreleri uzadığından kanama beklenmektedir. Heterozigot bireyler tamamen sağlıklı olup, travma sonrasında bile kanama gözlenmeyebilir. Homozigot bireylerde ise hafif semptomatik seyredebileceği gibi, hayatı tehdit edici ağır kanamalara kadar çok farklı şiddette kanama tabloları görülebilir. Hayatı tehdit eden kafa içi ve gastrointestinal sistem kanamaları özellikle yeni doğan döneminde travmatik doğumlar sonrasında gelişmektedir (13,6).

Şekil 3: Pulmoner ventilasyon sintigrafisi: Hipoperfüze alanların ventile olduğu gözleniyor.

Şekil 1: PA akciğer grafisi: Sağ orta zonda lineer atelektazi.

Şekil 2: Pulmoner perfüzyon sintigrafisi: Her iki akciğerde çok sayıda hipoperfüze alanlar.

TARTIŞMA On üçüncü kromozomun uzun kolunda bulunan gen (13q34) tarafından kodlanan FVII, karaciğerde K vitaminine bağımlı olarak sentezlenen ve pıhtılaşma mekanizması içinde ekstrensek yolda yer alan bir proteindir (4). İlk defa Alexander ve ark. (5) tarafından 1951 yılında tanımCilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

Kalıtsal kanama hastalıklarında çok nadir de olsa, paradoksal olarak, bilinmeyen bir mekanizma ile tromboz gelişebilir (6,7). En sık trombotik olayların görüldüğü kalıtsal kanama bozuklukları hemofili A ve B ile vonWillebrand hastalığı olmakla birlikte, FVII eksikliği olan olguların %3-4’ünde venöz tromboz gelişebileceği bildirilmiştir (1,3,7). Bazı yazarlar FVII’nin özel bir alt tipinin tromboza yatkınlık gösterebileceğini raporlamışlardır (3,8). Venöz trombozlar genellikle derin ven trombozu (DVT) ya da PTE şeklinde ortaya çıkabilir. FVII eksikliği sıklıkla venöz tromboz, daha nadir olarak arteriyel tromboz yapmaktadır (3). Literatürde FVII eksikliği ve tromboz ile ilişkilendirilmiş yaklaşık 50 olgu bulunmaktadır. Çoğunlukla alt ekstremitelerde DVT görülmekle birlikte, ayrıca üst ekstremite venlerinde, portal ya da retinal ven gibi atipik yerlerde de tromboz saptanmış olgular bildirilmiştir (9). Her ne kadar spontan tromboz meydana gelebilirse de, çoğunlukla cerrahi girişimlerin öncesi ya da sonrasında yapılan rFVIIa ya da derive FXI ile yerine koyma tedavisinden sonra meydana geldiği rapor edilmiştir (8). Girolami ve ark. (7)’nın 11 olguluk serisinde FVII eksikliği olup,

167

Pulmoner Tromboembolinin Nadir Bir Nedeni Olarak Faktör VII Eksikliği | Uzer et al.

VTE tanısı alan hastaların 6’sının protrombin kompleks konsantresi, 5’inin ise FVII konsantresi almış olduğu bildirilmiştir. Bizim hastamızda herhangi bir cerrahi girişim ya da FVII yerine koyma tedavisi yapılmamıştı. PTE tanısı almış FVII eksikliği hastalarının tedavisinde hangi antikogülan ajanın kullanılması gerektiği bilinmemektedir. Bu hastalarda bazal INR yükselmiş olduğundan, vitamin K antagonisti ilaçlarla izlem zor olabilir. ArellanoRodrigo ve ark. (11), iki olgularında, oral vitamin K antagonistinin bir yandan FVII düzeyini düşürürken, bir yandan suboptimal antikoagülasyon sağlayabileceğini ileri sürmüşlerdir. Öte yandan FVII’den ziyade Faktör II düzeylerinin vitamin K antagonisti alanlarda antitrombotik korumayı sağladığı da bilinmektedir. Gerek anfraksiyone heparin ve gerekse DMAH de tedavide önerilmektedir. DMAH kullanılan olgularda optimal antitrombotik tedavi indikatörü olarak anti Xa aktivitesinin izlenmesiyle göreceli olarak güvenilir olarak kabul edildiği rapor edilmiştir (12,13). Biz de olgumuzda antikoagulan tedavi ajanı olarak DMAH’i tercih ettik. Sonuç olarak; yüksek riskli durumlarda FVII eksikliği tromboza karşı koruyucu olamaz. Operasyon geçirmiş olan, hareketsiz ya da yerine koyma tedavisi alan FVII eksikliği hastaları dikkatle değerlendirilmeli ve gerekirse antikoagülan profilaksisi verilmelidir.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - F.U., T.Ö.; Tasarım ve Dizayn - F.U., T.Ö.; Denetleme - F.U., T.Ö.; Kaynaklar - F.U., T.Ö.; Malzemeler F.U., T.Ö.; Veri Toplama ve/veya İşleme - F.U.; Analiz ve/veya Yorum - F.U., T.Ö.; Literatür Taraması - F.U.; Yazıyı Yazan - F.U., T.Ö.; Eleştirel İnceleme - T.Ö.

KAYNAKLAR 1.

Mariani G, Bernardi F. Factor VII Deficiency. Semin Thromb Hemost 2009; 35:400–6. [CrossRef]

Ramdass SK, Loh KP, Howard LM. Thrombosis in a bleeding disorder: case of thromboembolism in factor VII deficiency. Clinical Case Reports 2017; 5:277–9. eCollection 2017 Mar. [CrossRef]

168

Girolami A, Berti de Marinis G, Vettore S, Girolami B. Congenital FVII deficiency and pulmonary embolism: a critical appraisal of all reported cases. Clin Appl Thromb Hemost. 2013; 19:55-9. [CrossRef]

Kara M, Şule Yıldırım Ş, Güçlü O, Dereköy S. Faktör 7 eksikliği olan bir olguda cerrahi: Adenoidektomi tecrübesi. KBB-Forum 2015;14.18-20.

Gershwin ME, Gude JK. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in congenital factor VII deficiency. N Engl J Med. 1973; 288:141-2. [CrossRef]

Carter SG, Chibisov I. Factor VII deficiency. The institute for transfusion medicine. Coagulation uptade. Issue 7. 2013.

Girolami A, Bertozzi I, Rigoni I, Muzzolon R, Vettore S. Congenital FVII deficiency and thrombotic events after replacement therapy. J Thromb Thrombolysis 2011; 32:362–7. [CrossRef]

Girolami A, Tezza F, Scandellari R, Vettore S, Girolami B. Associated prothrombotic conditions are probably responsible for the occurrence of thrombosis in almost all patients with congenital FVII deficiency. Critical review of the literature. J Thromb Thrombolysis 2010; 30:172–8. [CrossRef]

Marty S, Barro C, Chatelain B, Fimbel B, Tribout B, Reynaud J, et al. The paradoxical association between inherited factor VII deficiency and venous thrombosis. Haemophilia 2008; 14:564–70. [CrossRef]

10. Ruiz-Saez A. Occurance of thrombosis in rare bleeding disorders. Semin Thromb Hemost 2013; 39:684-92. [CrossRef] 11. Arellano-Rodrigo E, Gironella M, Nicolau I, Vila M. Clinical management of thrombosis in inherited factor VII deficiency: a description of two cases. Thromb Haemost. 2009; 101:402-4. [CrossRef] 12. Watala C, Golanski J, Kardas P. Multivariate relationships between international normalized ratio and vitamin K-dependent coagulation-derived parameters in normal healthy donors and oral anticoagulant therapy patients. Thromb J 2003; 1:e7. [CrossRef] 13. Mariani G, Herrmann FH, Schulman S, Batorova A, Wulff K, Etro D, et al. Thrombosis in inherited factor VII deficiency. J Thromb Haemost 2003; 1:2153-8. [CrossRef]

www.respircase.com

Respir Case Rep 2018;7(3):169-172 DOI: 10.5505/respircase.2018.33154

OLGU SUNUMU

CASE REPORT

Konjenital Lober Amfizem: İki Olgu Sunumu Congenital Lobar Emphysema: Report of Two Cases

RESPIRATORY CASE REPORTS

Fatih Meteroğlu1, Atalay Şahin2, Menduh Oruç1

Özet

Abstract

Konjenital lober amfizem; akciğerin bir veya daha fazla lobunun hiperekspansiyonu, bunun çevredeki normal akciğer dokusuna basısı ve mediastinal kayma ile karakterli bir respiratuvar distres nedenidir. Yeni doğan döneminde solunum sıkıntısına yol açmakla birlikte, ender olarak semptomların ortaya çıkışı altıncı aya kadar gecikebilir. Nadir görülen bir hastalıktır. Spontan pnömotoraks ile karıştırılması ve ciddi olgularda uygulanan acil cerrahi müdahale ile klinik tablonun dramatik olarak düzelmesi nedeniyle önem taşımaktadır. Kliniğimizde solunum sıkıntısı, sık sık enfeksiyon nedeniyle medikal tedavi alan 4 ve 27 aylık iki erkek olgu yatırıldı. Her iki olguya da lober amfizem nedeniyle sol üst lobektomi yapıldı. Cerrahi işlem sonrası takiplerinde genel durumlarında ve solunum düzeylerinde ciddi düzelmeler olan iki olguyu sunmayı amaçladık.

Congenital lobar emphysema is a cause of respiratory distress characterized by hyperexpansion of 1 or more lobes of the lung, compression onto the ipsilateral or contralateral functional pulmonary parenchymas, and a resultant mediastinal shift. The onset of symptoms may be delayed until the age of 6 months, although the disease causes dyspnea in newborns or infancy. It is a rarely seen disease. Awareness is important due to confusion with pneumothorax and the possibility of considerable clinical improvement with early surgical intervention, even in severe cases. Two male patients with failed conservative treatment, 4 and 27 months of age, were hospitalized in this clinic because of respiratory distress and repeated infections. A left upper lobectomy was performed due to lobar emphysema in both patients. The goal of this report was to present the improvement in respiratory function and general condition of 2 patients observed after surgical management.

Anahtar Sözcükler: Konjenital lober amfizem, lobektomi, solunum sıkıntısı.

Key words: Congenital lobar emphysema, lobectomy, dyspnea.

Konjenital lober amfizem (KLA), genellikle bir lobda progresif hava hapsi, hiperaerasyon, etkilenen lobun komşu akciğer dokusuna basısı ve akciğer herniasyonu ile karakterize klinik bir tablodur (1-3). Bir ya da birden fazla akciğer lobunun dışarıdan bir bası olmadan hiperinflasyonu konjenital lober amfizem olarak tanımlanır. En sık sol üst ve daha az sıklıkla da sağ 1

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Diyarbakır 2 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Şanlıurfa

üst, sağ orta lobun etkilendiği görülür (4,5). Etyolojisi henüz tam olarak anlaşılamamasına rağmen, birçok yazar bronşiyal anormallikler ya da alveolar defektlerin sonucu olarak oluştuğunu bildirmektedirler. Yetersiz kıkırdak desteğinin sonucunda bronşial kollapsın olduğunu içeren bazı teoriler de vardır (6).

Department of Thoracic Surgery, Dicle University, Faculty of Medicine, Diyarbakır, Turkey 2 Department of Thoracic Surgery, Harran University, Faculty of Medicine, Şanlıurfa, Turkey

*2. Ulusal Çocuk Göğüs Hastalıkları Kongresinde (2017) bildiri olarak sunulmuştur Başvuru tarihi (Submitted): 15.01.2018 Kabul tarihi (Accepted): 30.03.2018 İletişim (Correspondence): Fatih Meteroğlu, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Diyarbakır e-mail: drfatihmeteroglu@hotmail.com

169

Respiratory Case Reports

Normal miadında doğan ve doğduğundan itibaren sık enfeksiyon geçiren, sürekli medikal tedavi alan 4 ve 27aylık iki erkek çocuğu sunmayı amaçladık.

OLGU Olgu 1: Geçmeyen enfeksiyon ve öksürük nedeniyle çocuk göğüs hastalıklarınca takip edilen 4 aylık erkek olgu kliniğimizce devir alındı. Fizik muayenesinde, solunum seslerinde sol üst ve sağ üst parasternal bölgede ekspiryumda uzama mevcuttu. Öz geçmişinde, doğduğundan beri sık sık enfeksiyon nedeniyle medikal tedavi alan ancak düzelme olmayan hasta tarafımızca sol üst konjenital lober amfizem ön tanısıyla yatırıldı. Hastanın akciğer grafisinde mediyastenin sağa deviye olduğu görüldü (Şekil 1). Bunun üzerin bilgisayarlı toraks tomografisi (BT) çekildi, sol üst lob konjenital lober amfizem ile uyumlu görüntü tespit edilip operasyon planlandı. Operasyon öncesi çocuk göğüs hastalıklarınca fiberoptik bronkoskopi yapıldı ve endo-bronşiyal lezyon veya yabancı cisim görülmedi. Olguya sol üst lobektomi yapıldı ve patoloji sonucu diffuz amfizem bulgularını gösteren akciğer dokusu ile uyumlu geldi (Şekil 2). Olgunu takiplerinde genel durumun düzeldiği ve enfeksiyon şikâyetlerinin geçtiği, büyüme ve gelişiminde gözle görülebilecek şekilde düzelme olduğu görüldü. Olgunun 6. ayda ve 1 yıl sonraki kontrollerinde şikâyetlerinin tamamen geçtiği ifade edildi.

ve merdiven çıkmada annesinin kucağında taşındığı öğrenildi. Solunum sesleri dinlendiğinde özellikle sol ön üst zonda ve arka para-skapular alanda ekspiryumun uzadığı duyuldu. Hastanın akciğer grafisinde mediyastenin sağa deviye olduğu görüldü (Şekil 3). Bunun üzerin bilgisayarlı toraks tomografisi çekildi, sol üst lob konjenital lober amfizem ile uyumlu görüntü tespit edilip operasyon planlandı (Şekil 4). Operasyon öncesi olguya çocuk göğüs hastalıklarınca fiberoptik bronkoskopi yapıldı ve endobronşiyal lezyon veya yabancı cisim dışlandı. Olguya sol üst lobektomi yapıldı ve patoloji sonucu; fokal alanda mikroskopik büller içeren amfizematöz özellikte akciğer dokusuile uyumlu geldi. Olgunun operasyon sonrası solunumunda düzelme olduğu ve yaşıtlarına uygun şekilde koşup oynadığı, merdiven çıktığı görüldü (Şekil 5). Olgu halen takiptedir.

Şekil 2: İlk olgu ameliyat sonrası akciğer grafisi.

TARTIŞMA

Şekil 1: İlk olgu ameliyat öncesi akciğer grafisi.

Olgu 2: Öksürük ve nefes darlığı şikâyetiyle hastanemiz çocuk göğüs hastalıklarına başvuran 27 aylık erkek çocuk konjenital lober amfizem ön tanısıyla devir alındı. Olgunun fizik muayene bulgularında bir özellik yoktu, fakat yaşıtlarına göre yeterince koşup oynayamadığı, yürümekte Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

KLA bir ya da birden fazla akciğer lobunun dışarıdan bir bası olmadan hiperinflasyonla karakterize gelişimsel bir anomalidir. Hiperenflasyon nedeniyle diğer akciğer loblarına bası sonucu atelektazi ve solunum sıkıntısıyla kendini gösterir (3,7). Her iki olgumuzda geçmeyen enfeksiyon ve solunum sıkıntısı nedeniyle başvuran olgulardı. Hastalığın insidansına baktığımızda 70.000–90.000 doğumda birdir (8). Ayrıca akciğerin konjenital anomalileri içinde 1\20,000 1\30.000 oranında görülür (9). Olguların çoğunluğunu erkekler oluşturur ve erkek\kız oranı 3\1 dır (10). Daha sık sol üst lob (%43) sağ orta lob (%32) ve bilateral tutu-

170

Konjenital Lober Amfizem: İki Olgu Sunumu | Meteroğlu et al.

lum %20 oranında bildirilmiştir (4,5,11). İki olgumuz da erkek ve sol üst lobda KLA mevcuttu.

Şekil 3: İkinci olgu ameliyat öncesi akciğer grafisi.

Şekil 4: Toraks bilgisayarlı tomografidesol üst lob konjenitallober amfizem görünümü.

Pek çok etken hastalığın gelişiminde rol oynayabilir. İntrensek, ekstrensek bronşiyal obstrüksiyon veya alveolar defekt sonucu geliştiği kabul edilmektedir. Bronşiyal kartilajın defekti veya yokluğu ekspirasyonda bronşun kollabe olmasına neden olur ve bu en sık görülen patolojidir. Bronşiyal stenoz veya atrezi, mukozal katlantı veya proliferasyondan dolayı endobronşiyal obstrüksiyon, periferal bronş duvarlarının kalınlaşması diğer intrensek nedenlerdir. Patent duktus arteriosus, pulmoner arter askısı, anormal pulmoner venöz dönüş veya daha nadiren bronkojenik kistler, özofagiyal duplikasyon kistleri, teratom, nöroblastom, mediyastinal kistler ekstrensek obstrüksiyonun nedenleri olarak tanımlanmıştır (4). Her iki olgumuzun akciğer grafileri ve bilgisayarlı toraks tomografilerinde mediyastinal yapılara ait herhangi bir patolojik durumu düşündürecek bulgu yoktu. Ayrıca ameliyat öncesi her iki olgumuza da pediatrik göğüs hastalıklarınca da fiberoptik bronkoskopi yapıldı. Bronkoskopikbronş değerlendirilmesi, doğru tanının konulabilmesi ve endobronşiyal yabancı cisim ya da mukus tıkaçları gibi endo-bronşiyal nedenlerin görülebilmesi için yapılmaktadır. Yanlış tedavi ve gereksiz cerrahi girişimin önlenmesi için hemen her konjenital lober amfizemli olguda bronkoskopi yapılması gereklidir. Olgularımız çocuk hastalıkları tarafından değerlendirildi ve kardiyak herhangi bir sorun düşünülmediğinden ekokardiografi yapılmadı. Olguların bir kısmının doğumu takiben saatler içinde hemen tedaviye ihtiyacı olurken, bir kısmı daha ileriki aylarda giderek artan şikâyetlerle başvurmaktadırlar. Literatüre bakıldığında, hastaların doğumda solunum sıkıntısı ile gelebileceği gibi uzun yıllar asemptomatik de kalabileceği de görülmektedir. Bu hastaların %43’ünde pnömoni, %14’ünde respiratuvar distres ve spontan pnömotoraks görülmüştür (12). Nadeem ve ark. (13) tarafından yeni doğan döneminde semptomu olmayan hastaların %86’sının 13 yaşına kadar semptomatik olduğu bildirilmiştir. Konjenital lober amfizem en sık yeni doğanlarda veya infantlarda tespit edilen bir hastalıktır. Klinik bulgular asemptomatik olabileceği gibi hayatı tehdit eden solunum sıkıntısına kadar değişkenlik gösterebilir, genel olarak erken yaşta klinik bulguların başlaması daha ciddi semptomlarla ilişkilidir (14). Hastaların çoğu orta derecede solunum sıkıntısı ile başvururlar. Semptomları genellikle hayatın ilk günlerinde başlar ve amfizematöz lob genişleyerek çevreye bası yaptıkça solunum sıkıntısı artar. İkinci en sık başvuru şekli hafif solunum sıkıntısıdır. Bu hastalarda genellikle tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ve öksürük bulunmaktadır (6).

Şekil 5: İkinci olgu ameliyat sonrası akciğer grafisi.

171

www.respircase.com

Respiratory Case Reports

Asemptomatik konjenitallober amfizem olgularında klinik izlem önemlidir. İdeal yaklaşım pnömoni atağından önce cerrahinin uygulanmasıdır. Riskleri düşünüldüğünde, 3-12 aylık zamanda ameliyat önerilmektedir. Kapralik ve ark. (15) tarafından yayınlanan sistematik derleme ve metaanaliz sonucunda, semptomlar geliştikten sonra cerrahi komplikasyonların arttığı; bu nedenle de hastalarda semptomlar gelişmeden cerrahi uygulanması gerektiği vurgulamışlardır. Dört aylık olan ilk olgumuz doğumundan bir ay sonra başlayan sürekli enfeksiyon şikâyeti nedeniyle medikal tedavi alan ancak solunum sıkıntısı olmadığı halde enfeksiyon şikâyetleri geçmeyince ameliyatı kabul etmişti. İkinci olgumuz ise bir yaşından sonra solunum sıkıntısı şikâyetlerine rağmen ailesinin önce cerrahiyi kabul etmediği olgu idi. Ancak ilerleyen dönemlerde nefes darlığı şikâyetlerinin artması üzerine ve anne kucağından ayrılmayınca cerrahi girişim kabul edildi. Her iki olgumuza da sol üst lobektomi yapıldı. Post-operatif dönem her iki olgumuzda sorunsuz geçti. Her iki olgunun genel durumu, enfeksiyon tabloları ve solunum sıkıntıları tamamıyla düzeldi. Hastanede sürekli medikal tedavi alan ve anne kucağından ayrılmayan çocuklar normal yaşıtlarıyla aynı gelişimi göstermeleriyle yüz güldürdüler.

Sarioğlu T, Saylam A, Aytaç A, Sarikayalar F, Cağlar M, Alp M. Congenital lobar emphysema. TurkJ Pediatr 1983; 25;103-8.

Yoshioka H, Aoyama K, Iwamura Y, Muguruma T, Kondo Y, Goto T, et al. Case of congenital lobar emphysema in an 18-month-old boy and review of earlier cases. Pediatr Int 2003; 45:587-9. [CrossRef]

Özçelik U, Göçmen A, Kiper N, Doğru D, Dilber E, Yalçın EG. Congenital lobar emphsema: evaluation and long-term follow up thirty cases at a single centre. Pediatr Pulmonol 2003; 35:384-91.

Celik M, Dostbil A, Aksoy M, Alici HA, Dogan N, Ince I, et al. Anesthetic management in children with congenital lobar emphysema. Acta Chir Belg 2015; 115:279-83. [CrossRef]

Karnak İ, Şenocak ME, Ciftci AO, Büyükpamukçu N. Congenital lobar empysema: diagnostic and therapeutic considerations. J Pediatr Surg 1999; 34:1347-51.

Saini S, Prakash S, Rajeev M, Girdhar KK. Congenital lobar emphysema: anaesthetic challenges and review of literatüre. J Clin Diagn Res 2017; 11:UD04-UD06. [CrossRef]

Parray T, Apuya J, Abraham E, Ahsan F, Professor S. Anesthesiologist’s dilemma in a patient with congenital emphysema. Internet J Anesthesiol 2009; 24:1–5.

Thakral CL, Maji DC, Sajwani MJ. Congenital lobar emphysema: experience with 21 cases. Pediatr Surg Int 2001; 17:88–91. [CrossRef]

SONUÇ Konservatif tedavi, semptomları hafif seyreden infantlarda ve büyük çocuklarda tercih edilebilir. Tanı ve tedavide pek çok yenilik olsa da cevap bekleyen sorular halen bulunmaktadır. Tıbbı tedavinin yeterli olmadığı durumlarda cerrahi rezeksiyon ile yüz güldüren sonuçlar elde edilmektedir.

ÇIKAR ÇATIŞMASI Bu makalede herhangi bir çıkar çatışması bildirilmemiştir.

YAZAR KATKILARI Fikir - F.M., A.Ş., M.O.; Tasarım ve Dizayn - F.M., A.Ş., M.O.; Denetleme - F.M., A.Ş., M.O.; Kaynaklar - F.M.; Malzemeler - F.M.; Veri Toplama ve/veya İşleme - F.M., A.Ş.; Analiz ve/veya Yorum - F.M., A.Ş.; Literatür Taraması - F.M., A.Ş.; Yazıyı Yazan - F.M.; Eleştirel İnceleme -

KAYNAKLAR 1.

Wall MA, Eisenberg JD, Campbell JR. Congenital lobar emphysema in a mother and doughter. Pediatrics 1982; 70:131-3.

Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

10. Ogul H, Sevketbeyoglu H, Ozgokce M, Alper F. Congenital lobar emphysema association with double superior vena cava and horsesho ekidney. Ann Thorac Surg 2012; 94:2131. [CrossRef] 11. Stocker JT, Drake RM, Madewell JE. Cystic and congenital lung disease in newborn. Perspect Pediatr Pathol 1978; 4:93–154. 12. Badiu I, Hiriscau A, Lupan I, Samasca G. Congenital lobar emphysema in infants. Maedica (Buchar) 2017; 12:133–5. 13. Nadeem M, Elnazir B, Greally P. Congenital pulmonary malformation in children. Scientifica 2012; 2012:209896. [CrossRef] 14. Chao MC, Karamzadeh AM, Ahuja G. Congenital lobaremphysema: an otolaryngologic perspective. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69:549-54. 15. Kapralik J, Wayne C, Chan E, Nasr A. Surgical versus conservative management of congenital pulmonary airway malformation in children: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr Surg 2016; 51:508-12. [CrossRef]

172

Respir Case Rep 2017;7(3):173-174 DOI: 10.5505/respircase.2018.26879

LETTER TO EDITOR

EDİTÖRE MEKTUP

Rosai-Dorfman Disease with Involvement of the Lungs

RESPIRATORY CASE REPORTS

Rosai-Dorfman Hastalığında Akciğer Tutulumu To the Editor, An 11-year-old boy presented with a 2-month history of painless bilateral cervical masses, lowgrade fever, and weight loss. Biopsies of the cervical lymph node revealed diffuse lymphoplasmacytic infiltration, foamy histiocytes, and emperipolesis. Immunohistochemistry was performed and was found to be positive for S-100 protein and CD68, and negative for CD1a and langerin. It was diagnosed as Rosai-Dorfman disease, and corticosteroid therapy was initiated. During 6 months of follow-up, the lymph node swelling regressed, while the dry cough continued, but with less frequency. A chest computed tomography image showed interstitial pneumonitis with pulmonary nodular lesions (Figure 1). A surgical biopsy of the lung nodules was performed. Histopathology of a lung biopsy specimen revealed a polymorphous infiltrate of lymphocytes, plasma cells, and scattered multinucleated foamy histiocytes. There was a suggestion of emperipolesis. Immunohistochemistry results were positive for CD68 and S100 and negative for CD1a (Figure 2). The small lymphocytes engulfed by histiocytes included T cells. Special staining was performed, including Ziehl-Nielsen and Periodic acid–Schiff stains, which indicated no sign of acidfast bacilli or fungi. These findings were indicative for the histopathologic diagnosis of RDD with lung involvement.

Figure 1: Chest computed tomography image showing interstitial pneumonitis with pulmonary nodular lesions

173

Figure 2: Histopathology of lung biopsy revealed a polymorphous infiltrate of lymphocytes, plasma cells, and scattered multinucleated foamy histiocytes (IHC, x400)

RDD with lung involvement is quite rare and to make a definitive diagnosis is a challenge. Only 2% of cases have lower respiratory tract involvement. Hilar or mediastinal lymphadenopathy, pulmonary nodules or masses, and on rare occasions, pleural effusion, interstitial lung disease, or central airway involvement might be detected intrathoracically (1,2).

Esra Karakuş, Ayşe Selcen Oğuz Erdoğan, Derya Özyörük, Gülşah Bayram

Department of Pathology, Ankara Child Health and Diseases Hematology Oncology Training and Research Hospital, Ankara, Turkey Correspondence (İletişim): Esra Karakuş, Department of Pathology, Ankara Child Health and Diseases Hematology Oncology Training and Research Hospital, Ankara, Turkey e-mail: esrakaraku@gmail.com

Respiratory Case Reports

CONFLICTS OF INTEREST None declared.

AUTHOR CONTRIBUTIONS Concept - E.K., A.S.O.E., D.Ö., G.B.; Planning and Design - E.K., A.S.O.E., D.Ö., G.B.; Supervision E.K., A.S.O.E., D.Ö., G.B.; Funding - H.K.; Materials - E.K., A.S.O.E.; Data Collection and/or Processing - E.K., A.S.O.E.; Analysis and/or Interpretation - E.K., A.S.O.E.; Literature Review - E.K., A.S.O.E.; Writing - E.K.; Critical Review - E.K.

YAZAR KATKILARI

A.S.O.E., D.Ö., G.B.; Kaynaklar - H.K.; Malzemeler - E.K., A.S.O.E.; Veri Toplama ve/veya İşleme - E.K., A.S.O.E.; Analiz ve/veya Yorum - E.K., A.S.O.E.; Literatür Taraması - E.K., A.S.O.E.; Yazıyı Yazan E.K.; Eleştirel İnceleme - E.K.

REFERENCES: 1.

Foucar E, Rosai J, Dorfman R. Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy (Rosai-Dorfman disease): review of the entity. Semin Diagn Pathol 1990; 7:19– 73.

Cartin-Ceba R, Golbin JM, Yi ES, Prakash UB, Vassallo R. Intrathoracic manifestations of RosaiDorfman disease. Respir Med 2010; 104:1344–9. [CrossRef]

Fikir - E.K., A.S.O.E., D.Ö., G.B.; Tasarım ve Dizayn - E.K., A.S.O.E., D.Ö., G.B.; Denetleme - E.K.,

Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

174

Respir Case Rep 2018;7(3):175-176

AUTHOR INDEX

YAZAR İNDEKSİ

RESPIRATORY CASE REPORTS

Respiratory Case Reports Dergisi 2018 Yılı Yedinci Cilt Yazar İndeksi

175

Ahmet Emin Erbaycu Ahmet Sami Bayram Akın Eraslan Balcı Ali Kadri Çırak Aliye Candan Öğüş Arzu Cengiz Atalay Şahin Atilla Can Ayman Ahmed Ayşe Baççıoğlu Ayşe Baha Ayşe Füsun Kalpaklıoğlu Ayşe Nur Akatlı Ayşe Selcen Oğuz Erdoğan Ayşegül Atmaca Banu Yoldaş Baykal Tülek Berkay Ekici Berna Akıncı Özyürek Bilge Yılmaz Kara Burak Gül Burcu Yalçın Burcu Yormaz Burçin Çelik Büşra Tezcan Can Zafer Karaman Cevdet Duran Ceyda Anar Cumhur Murat Tulay Derya Ademoğlu Derya Özyörük Dianiati Kusumo Sutoyo Dildar Duman Dilek Kazancı Dursun Alizoroğlu Ege Güleç Balbay Elif Ülker Akyıldız Emel Ceylan Emine Türkmen Şamdanlı Esra Karakuş Evrim Eylem Akpınar Fatih Meteroğlu Fatih Uzer Ferdane Melike Duran Feyza Şen Figen Deveci Filiz Güldaval Fuat Aytekin

Fulsen Bozkuş Funda Demirağ Gajanan Gondhali Gamze Göker Gamze Kırkıl Gina Amanda Gökçe Türker Gökçen Sevilgen Gönül Ölmez Kavak Gülben Altan Gülşah Bayram Hakan Günen Halil İbrahim Yakar Hasan Kahraman Hayriye Cankar Dal Hıdır Esme Hülya Dirol Hüseyin Arpağ Hüseyin Melek İbrahim Mungan İbrahim Onur Alıcı İlknur Çalık İrem Hicran Özbudak Kumail Khandwala Mazhar Mirza Mecit Süerdem Mehmet Erdem Çakmak Mehmet Fatih Elverişli Mehmet Fatih İnecikli Mehmet Karadağ Melek Memoğlu Melih Büyükşirin Melike Yüksel Yavuz Menduh Oruç Meral Gülhan Meriç Ünver Merve Erçelik Merve Ilcın Guven Mete Demirel Mine Gayaf Muhammad Arif Saeed Muharrem Çakmak Muharrem Özkaya Mustafa Avcı Mustafa Belal Hafeez Chaudhry Mustafa Çalık Mutlu Kuluöztürk Nalan Kozacı

Respiratory Case Reports

Nalan Ogan Nur Yücel Nurhan Atilla Nuri Düzgün Onur Eşbah Orkide Kutlu Ömer Karahan Önsel Öner Özlem Ataoğlu Peyker Temiz Pınar Mutlu Pınar Yıldız Gülhan Rabeeh Parambil Rajalakshmi Rajagopalan Recep Bedir Sadık Yaldız Sadi Kaya Saime Sağıroğlu Saltuğ Buğra Kaya Samet Er Sami Deniz Saniye Göknil Çalık Selma Aydoğan Eroğlu Sema Sarı Sema Turan Serdar Yamanyar

Cilt - Vol. 7 Sayı - No. 3

Serkan Yazgan Shital Patil Siva Ashish Siyami Aydın Soner Gürsoy Songül Özyurt Subramaniam Suriyan Suna Polatoğlu Şule Batçık Taha Sheikh Taha Tahir Bekçi Talat Kılıç Tanveer Ul Haq Tevfik Kaplan Tuğçe Gılman Oyman Tuğçe Şahin Özdemirel Tülay Özdemir Uğur Avcı Uğur Kostakoğlu Ulviye Yalçınkaya Ünal Şahin Wasim Ahmed Memon Yurdanur Erdoğan Zeynep Öndeş Zühre Taymaz

176

Respir Case Rep 2018;7(3):177

THANKS

TEŞEKKÜR

Hakem İndeksi

RESPIRATORY CASE REPORTS

Dergimize 2018 yılı Cilt 7, Sayı 1 – 2 – 3 için gönderilen makaleleri değerlendiren, Bilimsel Danışma Kurulumuzun değerli hakemlerine katkıları için çok teşekkür ederiz.

177

Abdurrahman Şenyiğit Adem Güngör Ahmet Emin Erbaycu Ahmet Sami Bayram Akif Turna Akın Yıldızhan Ali Acar Ali Çelik Ali Nihat Annakkaya Ali Özdülger Arzu Ertürk Attila Saygı Aydanur Ekici Aydın Çiledağ Aylin Babalık Ayşe Füsun Kalpaklıoğlu Aysegul Senturk Bahar Ulubaş Baykal Tülek Benan Çağlayan Berna Eren Kömürcüoğlu Bilgehan Savaş Öz Bülent Altınsoy Çağatay Tezel Cansel Atinkaya Ozturk Canturk Tasci Cüneyt Kurul Deniz Köksal Dilaver Demirel Dilaver Taş Dilek Yılmazbayhan Ege Güleç Balbay Elif Yılmazel Uçar

Emel Ceylan Erhan Ayan Ersin Demirer Eylem Sercan Özgür Fikret Kanat Funda Coşkun Hakan Çermik Hakkı Ulutaş Hatice Selimoğlu Şen Hatice Türker Huriye Berk Takır İbrahim Akkurt İlknur Egece Başyiğit İnci Gülmez Ismail Savaş Levent Cansever Levent Dalar Leyla Sağlam Mediha Gönenç Ortaköylü Mehmet Oğuz Köksel M. Kutlu Çelenk Mukadder Çalıkoğlu Mustafa Erelel Nuri Tutar Öner Balbay Özlem Selçuk Sönmez Ramazan Gen Sedat Demircan Sezai Çubuk Talat Kılıç Tayfun Çalışkan Vehbi Erçolak