Lettre de la Stomatologie 64-Novembre 2014

L A LE T T R E

DE LA

S T O M AT O L O G I E

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS

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Numéro

64 novembre 2014

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Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme not oc français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

Edito

L’Union syndicale des médecins spécialistes en stomatologie et chirurgie maxillo faciale s’est réuni en urgence à la suite du passage en conseil des ministres du projet de Loi de santé présenté par Madame la ministre de la Santé.

Ignorant toutes les critiques préalables émanant de l’ensemble d’un monde médical, pour une fois una-

SOMMAIRE

nime, contre la généralisation systématique du tiers payant, cette mesure est maintenue sous le faux pré-

4

La maintenance parodontale : acte essentiel après traitement des parodontites et péri implantites

22

Gestion des résections apicales assistée au laser

texte de garantir l’accessibilité financière aux soins.

Tous les jours et depuis toujours chaque médecin libéral, au cours du colloque singulier qu’il a dans son cabinet avec son patient, tient compte de

31

Tests in vivo et in vitro sur quatre brosses à dents électriques différentes

sa situation et de ses difficultés, pour mettre en œuvre toutes les possibilités de dispense d’avance de frais qu’elles soient obligatoires (CMU, ACE,

45

AME) ou non.

Réhabilitation esthétique d’un pré-maxillaire atrophié

Qu’ils soient secteur 1 ou 2, qu’ils exer57

Qu’attendre du cône-beam en pratique libérale de stomatologie & chirurgie maxillo-faciale ?

cent en clinique ou en cabinet, à Paris ou dans les grandes métropoles régionales ou bien dans des territoires semi urbains,

64

tous sont révoltés contre une mesure dogma-

Infos syndicales

tique qui les méprisent et remet en cause le principe fondateur de la médecine libérale à la française.

C’est pourquoi l’Union invite les confrères à se rapprocher des instances régionales

LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66

ou

départementales

de

la

CSMF

et

appelle à la résistance sur le terrain.

L’Union s’associera avec toutes les autres représentations syndicales pour définir tout type d’actions et

journal-stomato-implanto.com

pour les mettre en œuvre dans un mouvement large, unitaire et citoyen pour défendre l’exercice

Crédit Photo Couverture © Tomas Castelazo www.tomacastelazo.com / wikimedia commons / CC-BY-SA3 .0 Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI Imprimé en France ISSN 1296-6339

L S

N°64 - novembre 2014

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr 3

libéral de la médecine et dire non au tiers payant généralisé et obligatoire.

Dr. F. Dujarric Président

Dr. P. Chazelle Secrétaire Général

Laser

LA MAINTENANCE PARODONTALE : ACTE ESSENTIEL APRES TRAITEMENT DES PARODONTITES ET PERI IMPLANTITES G ÉRARD REY Directeur du Certificat de Compétence Clinique en Chirurgie Dentaire Lasers Assistée (Paris Garancière) Directeur du Diplôme Universitaire Européen en chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Diderot - Milan Bicocca)

Fig. 1a – Début de Parodontite agressive chez un jeune patient

Fig. 1b – La stabilité de la guérison dépend de la rigueur de la prévention

I. INTRODUCTION

souvent les guérisons naturelles des lésions osseuses profondes sans chirurgie additionnelle complémentaire. (Fig. 2b).

Cet article a pour but essentiel d’effectuer une mise au point réaliste sur les actes possibles et utiles dans la prévention des récidives des maladies parodontales et péri implantaires.

La lecture complémentaire de la parution « Simplicité et Efficacité en Hygiène bucco dentaire » (L.S. n°60 – Novembre 2013) permet à tout omnipraticien de disposer de tous les soins préventifs profitables à la conservation des dents naturelles et des éventuels travaux implantaires et prothétiques.

Ces actes de prévention doivent être mis en place dès l’apparition des signes cliniques, quelque soit l’âge du patient (Fig. 1a) et doivent être poursuivis avec assiduité pour permettre la stabilité de la guérison obtenue (fig. 1b). (Rey – Missika 2010)

Fig. 2a - Lésion osseuse d’un abcès parodontal

Cette maintenance et l’hygiène bucco dentaire qui l’accompagne, sont adaptées en fonction de l’intensité de la pathologie initiale et

Fig. 2b – Guérison osseuse après traitement laser assisté

de la gravité des lésions osseuses constatées. (Fig. 2a). Après le

La fréquence des maintenances et le choix de l’hygiène bucco den-

traitement parodontal, l’hygiène bucco dentaire quotidienne et la

taire quotidienne sont adaptés en fonction du risque de récidive de

rigueur des maintenances effectuées en cabinet dentaire permettent

chaque patient. Une parodontite chronique d’origine tabagique

L S

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4

(...)

Gencives : irritées, fragilisées, petits saignements ?

®

la vie à pleines genciv gencives g encciv ves DÉNOMINATION DÉNOMINA ATION : ALODONT ALODONT,T, Solution pour bain de bouc bouche. he. COMPOSITIONN QUALIT QUALITATIVE TAATIVE ET QUANTITATIVE QUANTITTAATIVE : Pour 100g : Cétylpyridinium Cétylpyridinium chlorure 5mg, Chlorobutanol hémihydraté hémihydraaté té 50mg, Eugénol g 4mg. g TTitre itre alcooliq alcoolique q : 21 % v/v v/v.. Excipient à efeffet fet notoire : huile de ricin. FORME PHARMACEUTIQUE : Solution pour bain de bouche. DONNÉES É CLINIQUES : Indications I di ti thérapeutiques thérapeutiques thé p tiq : Traitement Traitement it t local llocal d’appoint d’ pp i t des d infections i f ti de d la l cavité caavité vité ité buccale buc b ccale l ett soins i postopér postopératoires p t pé atoir t i es en stomatologie. stomatolog t t l gie g . Posologie gi Posologgie et mode d’administra d’administration ation tion : Réser Réservé rrvé vé à l’adulte et à l’enfant de plus de 7 ans. Utilisation Utilisaation tion locale en bains de bouche. Ne pas avaler. aavaler valerr. Adultee : 3 bains de bouche par jour avec avecc du produit pur, purr,, garder le produit une minute dans la bouche. Enfant de 7 à 12 ans : 3 bains de bouche par p jour j avec avec du produit p dilué à 50 % avec avec de l’eau.

Contre-indications Contre-indicaations : Hypersensibilité à l’un des constituants. MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS É PPARTICULIÈRES ARRTICULIÈRES È D’EMPLOI* : En cas de persistance p des symptômes symptô y p ômes au-delà de 5 jours j et/ou de fièvr fièvree associée, associée, la conduite à tenir doit être être réév réévaluée. valuée aluée. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES* É GROSSESSE GROOSSESSE ET ALLAITEMENT* EFFETS INDÉSIRABLES* PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES* Propriétés p pharmacodynamiques p y q : Stomatologie, Stoma maatolog tologie, traitement local à visée antiseptique (A : aappareil ppareil digestif g et métabolisme) métabolisme)) Ce médicament ent contient des dérivés terpéniques p q qui q peuvent peuv p abaisser abaisser le seuil épileptogène. CONDITIONSS PARTICULIÈRES PPAR ARRTICULIÈRES È DE CONSERVATION* CONSERVVAATION* PRÉSENT PRÉ PRÉSENTATION ÉSENTTAATION ET NUMÉRO É D’IDENTIFICATION D’IDENTIFICAATION TION ADMINISTRA ADMINISTRATIVE ATIVE : 34009 3163903 9 Flaconn de 200 ml (verre incolore) avec avec gobelet doseur (polypropylène) (polyproppylène) (AMM 1974, validée en 1996). 34009 3458538 8. Flacon de 500ml. (PET) avec avec ve gobelet doseur (polypropylène). (polyproppylène). Non Remb. Séc. Soc. Non Ag Agréé réé Coll. TITULAIRE DE L’AUTORISATION L’AUT L’AUTOORIISAATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : La Laboratoires boraatoires toi TTonipharm onipharm 3 Rue des Qua Quatre atre tre Cheminées 92100 BOULOGNE Tel Tel : 01 47 61 56 81. Date Daate te de mise à jour : Juin 2011. * Pour une information informaation plus p complète, se reporter au Vidal édition en vigueur. vigueur.

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et tartrique (fig.3a) est traitée différemment d’une parodontite agressive dont l’origine microbienne provoque une évolution défavorable

très

rapide

particulièrement

chez

les

jeunes

Laser

patients. (fig.3b) – (Fornari C.D. 2006)

Fig. 4 – Recevoir les patients en privé avant l’examen médical

Sans cette consultation préalable, nous ne pouvons pas nous souvenir avec précision des souhaits initiaux, de l’historique bucco dentaire et du style de vie professionnel et familial qui doivent être

Fig. 3a – Parodontite chronique chez un patient fumeur

notés sur la fiche de bilan initial au même titre que les examens cliniques et bactériologiques. (fig.5)

Fig. 3b – Parodontite agressive d’origine bactérienne

II. COMMUNICATION ET EXAMENS AVANT L’ACTE DE MAINTENANCE PARODONTALE

Fig. 5 – La fiche de bilan initial doit être consultée à chaque visite

A. REGARDER

nication plus facile avec une motivation accrue de l’interlocuteur qui

ET

ECOUTER

Ces quelques minutes de lecture du dossier permettent une commu-

LES PATIENTS

constate que nous avons une connaissance approfondie de son cas.

De manière identique à la première consultation parodontale, (lecture conseillée « Traitements parodontaux et lasers en omnipratique dentaire » - Ed. Elsevier Masson), il est essentiel de comprendre

2) Installer une communication sincère grâce à l’hy-

les relations entre l’écosystème du patient, ses habi-

giène bucco dentaire.

tudes quotidiennes personnelles, son niveau de stress

Sans reproche agressif, nous devons inciter le patient à décrire

et le développement de sa maladie.

avec précision et sincérité l’hygiène bucco dentaire réelle qu’il pra-

Il est nécessaire de regarder et d’écouter le malade pour com-

tique matin, midi et soir.

prendre et mieux diagnostiquer l’étiologie initiale et les facteurs

Un peu de bienveillance et d’humour sur le manque de temps au

aggravants qui ont permis le développement de la pathologie.

sein d’une vie professionnelle et familiale active permet d’obtenir la réalité probable sur l’hygiène réellement suivie. Nous n’effectuons 1) Consulter la fiche parodontale, les radiographies et

aucune critique, seule la constatation du résultat obtenu nous auto-

les photographies initiales.

risant à proposer quelques améliorations en fin de séance. (fig. 6) –

Il est conseillé de recevoir les patients dans un lieu adapté à une

(Alcouffe F, 1998)

communication confidentielle (fig.4) et d’avoir préalablement consulté le dossier initial du patient ainsi que les radiographies qui l’accompagnent.

L S

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6

(...)

confié aux assistantes pour être installé au cabinet de consultation. (fig.8) Ces quelques minutes sont mises à profit pour effectuer une syn-

Laser

thèse rapide de l’entretien précédent.

Fig. 6 – Hygiène bucco dentaire quotidienne à suivre après traitement

3) Vérifier les modifications éventuelles du système immunitaire Fig.8 – Après l’entretien privé, le patient est installé sur le fauteuil d’examen

La communication étant installée entre le praticien et son patient, quelques questions simples sur la vie privée et professionnelle per-

1) Examen de la cavité bucco dentaire

mettent de comprendre l’état de santé général et le niveau de stress

Celui ci doit être minutieux et débuter par l’examen des muqueuses

actuel du malade (fig.7).

vestibulaires et linguales sans oublier le voile du palais, le plancher buccal et la langue.

Une sonde ou un CK6 très fin permettent d’explorer les espaces sous gingivaux particulièrement au niveau des molaires afin de constater la présence éventuelle d’un biofilm résiduel. (Lindhe J, Nyman S. 1975). Le patient doit apprendre à maitriser parfaitement l’hygiène de ces zones postérieures délicates.

Les travaux dentaires effectués (prothétiques ou soins) ainsi que les dates de ces travaux indiqués par le patient sont également notés sur la fiche de maintenance du patient. (fig.9).

Fig.7 – L’anxiété et le stress influencent notre statut médical

Toutes ces constatations sont notées sur la fiche du patient afin d’avoir un suivi précis sur l’évolution de la guérison ou sur les causes d’une éventuelle récidive.

4) Constater l’évolution possible du facteur de risque.

Les constatations précédentes peuvent faire varier le niveau de

Fig.9 – Un examen clinique complet est nécessaire avant chaque maintenance

stress et d’anxiété ainsi que le statut médical. Avec l’hygiène bucco dentaire et l’état gingival, cela permet de déterminer à nouveau le

2) Examen de la variation des mobilités

risque de récidive qui peut ainsi être plus faible ou plus fort que

Les mobilités initiales signalées sur la fiche de diagnostic (de 1 à 4),

celui constaté initialement. Cette évolution peut avoir une incidence

sont vérifiées à 6 mois et à 12 mois, puis chaque année. Si une

sur la fréquence des séances de maintenance.

dégradation ponctuelle ou un manque d’amélioration général est constaté, il faut rechercher la cause (équilibration ? problème endo-

B. EXAMEN

dontique ? traumatisme ? statut médical ? …), le traitement de cette

CLINIQUE AU CABINET MÉDICAL

cause est une priorité après la maintenance parodontale. (fig.10)

C’est seulement après cette première partie que notre patient est

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(Charron J, Mouton C. 2003) 7

(...)

4) Vérification de la flore bactérienne sous microscope Au cours de la consultation initiale et des maintenances parodontales, la présence d’un microscope bactériologique au cabinet est indispensable (fig.12).

La flore pathogène initialement constatée ayant été notée sur la fiche parodontale, il est simple d’effectuer une vérification et une

Laser

comparaison des bactéries visibles au microscope à contraste de phase (Chardin H et al. 2006) (Carranza Fa JR et al. 1983) (Bidault P et al. 2005).

Il est également possible de conserver des images pour pouvoir les comparer et les visualiser avec le patient pour une meilleure motivation .

Fig.10 – Les mobilités dentaires sont vérifiées et comparées à chaque maintenance

3) Examen comparatif des radiographies Une radiographie panoramique de contrôle (ou un bilan long cône) est conseillée chaque année pendant les deux années qui suivent le traitement d’une parodontite ou d’une péri implantite puis en fonction de l’évolution, cette fréquence peut être diminuée par le praticien.

Il est important que cette radiographie soit prise par le même radiologue et avec les mêmes réglages que la radiographie initiale afin de comparer l’évolution des lésions et la qualité osseuse générale.

(Fig.11).

Fig.12 – Le microscope bactériologique est indispensable dans le traitement des maladies parodontales

Au cours du diagnostic initial, l’examen bactériologique sous microscope est complété par une sonde ADN (PCR Real Time) pour préciser la flore bactérienne invisible, mais au cours des maintenances parodontales, un simple examen comparatif des bactéries visibles sous microscope est suffisant en complément de l’examen clinique et radiographique.

5) Photographies de l’état bucco dentaire à l’arrivée du patient La conservation et le classement des photographies est primordial à la fois pour un diagnostic précis de l’évolution mais également pour une communication sincère avec le malade sans oublier les raisons médico légales qui peuvent avoir une importance à un moment venu.

L’état clinique bucco dentaire est photographié à l’arrivée du patient et comparé avec les images archivées préalablement.

Les images sont conservées dans un format JPEG de moyenne définition (environ 1500 pixels sur 1000 pixels) pour ne pas encom-

Fig.11 – Un bilan radiographique comparatif complète l’examen clinique

brer démesurément les disques durs mais pour pouvoir par la suite

L’examen clinique réalisé et le contrôle radiographique effectué

être correctement consultées ou imprimées.

donnent déjà un avis précis sur l ‘évolution de la pathologie initiale.

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8

(...)

III. LES VARIATIONS POSSIBLES DE L’ACTE DE MAINTENANCE PARODONTALE

Cette action de décontamination gingivale est rigoureusement effectuée sur chaque surface accessible, particulièrement dans chaque espace interdentaire ou inter radiculaire.

Laser

2) Détartrage général minutieux Suivant le résultat obtenu, la maintenance parodontale peut être

Immédiatement après la décontamination sous gingivale sous

orientée essentiellement sur une remise en état classique accompa-

Povidone iodée, l’assistante change le flacon pour un flacon d’eau

gnée d’une biostimulation au rayonnement laser (Ozcelik O et al.

stérile (ou eau décontaminée additionnée de quelques cc de

2008) ou, au contraire, orientée vers une décontamination laser

Calbénium).

assistée après la remise en état initiale (Gursoy H et al. 2013).

Le détartrage est effectué après la décontamination pour permettre conjointement le rinçage de l’instru-

A. LE

mentation ultrasonique et de toutes les tubulures

PROTOCOLE DE MAINTENANCE INITIALE

internes. (fig.14)

Ce protocole de maintenance est commun à tous les patients quelque soit le résultat décelé à l’examen clinique préalable.

1) Décontamination sous gingivale sous povidone iodée.

Cette action est réalisée sans anesthésie locale sauf cas particulier et le matériel Air Flow Master Piezon de EMS® (fig.13a) est parfaitement bien adapté à cet acte. Il permet un réglage très précis avec une vibration ultrasonique longitudinale qui autorise un lissage tangentiel du cément radiculaire sans altération de celui ci.

Fig.14 – Le détartrage est effectué après la décontamination sous gingivale

Le flacon est rempli de Povidone iodée (Bétadine jaune) dans un

Cette phase de détartrage est relativement simple chez les patients

pourcentage d’environ 10 % qui correspond à 4 volumes du bou-

qui maitrisent une très bonne hygiène bucco dentaire mais peut

chon de Bétadine pour l’ensemble du flacon irrigant.

s’avérer longue chez les patients fumeurs ayant une mauvaise

La vibration choisie est assez douce particulièrement sur les dents

hygiène bucco dentaire. Ce facteur temps est pris considération lors

vivantes des jeunes patients et l’insert très fin permet une légère

de l’élaboration du devis de maintenance.

pénétration sous gingivale en restant tangentiellement à la surface radiculaire et sans jamais forcer la cicatrisation de l’épithélium de 3) Aéropolissage des dents et des racines accessibles

jonction . (Fig.13b).

Les actes précédents (lissage du cément et détartrage) ont provoqué l’apparition d’une smear layer qui peut venir obstruer les tubuli dentinaires.

Cette boue cémentaire doit être évacuée minutieusement sur chaque racine accessible.

Pendant cette phase d’aéropolissage, un nettoyage des taches résiduelles visibles sur l’ensemble des couronnes dentaires est également effectué (Fig.15).

Fig. 13a – Air Flow Master Piezon (EMS), un matériel précis bien adapté

Fig.15 – Aéropolissage des racines accessibles pour éliminer la smear layer

Fig.13b – L’action est douce et tangentielle à la surface radiculaire

L S

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9

(...)

4) Vérification précise des espaces interdentaires sous

Dans ce cas, une simple biostimulation des tissus mous est effectuée

aide visuelle.

avec un laser pénétrant qui apportera son énergie photonique aux cellules des tissus parodontaux gingivaux et osseux. (Makhlouf M et

La préparation initiale précédente est très importante. Il convient

al. 2012)

de vérifier le travail avec beaucoup de précision.

Cet effet photostimulant, bien connu de tous les utilisateurs de

L’utilisation d’aide visuelle est une nécessité avec un grossissement

lasers, provoque une prolifération cellulaire et particuliè-

de 2,5 ou 3 minimum, voire plus pour ceux qui travaillent sous

rement des macrophages, des lymphocytes, des fibro-

microscope opératoire (fig.16).

Laser

blastes, et des keratinocytes. Il favorise la libération naturelle des facteurs de croissance sanguin ainsi que l’oxygénation cellulaire et la synthèse de l’adénosine triphosphate (ATP). (Feng J et al. 2012) Sur les tissus mous, cette énergie transférée à nos cellules permet la transformation des fibroblastes en myofibroblastes et la synthèse du collagène.

Sur les cellules des tissus osseux, les dernières études effectuées à l’université de Milan Biccoca démontrent que l’irradiation de C.S.M. induites (pluripotentes) occasionne une phase de prolifération pendant 7 jours, suivie par une phase de différenciation pendant 7 autres jours.

Fig.16 – Travail sous microscope opératoire à la Faculté de Garancière

Ces études permettent aujourd’hui, après les chirurgies osseuses,

La vérification porte essentiellement sur les racines difficiles d’accès

d’espacer les séances de biostimulation chaque 15 jours pendant

et particulièrement au niveau des faces vestibulaires des molaires

une durée moyenne de 2 mois environ (fig.18).

maxillaires et des faces linguales des molaires mandibulaires.

B. CAS

DE TISSUS PARODONTAUX EN BONNE SANTÉ.

Il s’agit des patients ayant correctement suivi l’hygiène bucco dentaire conseillée et qui souvent, se présentent aux séances de maintenance avec des tissus gingivaux cicatrisés et très peu de tartre décelable dans les zones voisines du collet anatomique.

1) Biostimulation générale des tissus parodontaux A la fin de la préparation initiale, les arcades dentaires se présentent avec un très léger saignement du collet gingival qui est souvent la conséquence de l’aéropolissage minutieux et du détartrage sous

Fig.18 – Biostimulation générale des arcades dentaires au Laser Diode

gingival (fig.17).

Cette biostimulation qui s’effectuait à très faible énergie thermique (Low level Laser therapy) est aujourd’hui effectuée avec une augmentation contrôlée de la température des tissus cibles d’environ 13° (Fluence environ 36 joules/cm2).

Ce choc thermique provoque une libération des protéines de choc thermique (HSP 70 et HSP 72). Ces protéines sont à l’origine d’une résistance cellulaire et accélèrent la cicatrisation des tissus irradiés (Thèse de S. Desmons 2008 et Travaux de Wilmink et al 2006).

2) Quels sont les lasers efficaces ?

Les seuls lasers efficaces pour une biostimulation des tissus parodontaux sont les lasers pénétrants dont les principaux utilisés dans notre domaine sont : le laser Nd YAP 1340 nm (Lobel Médical – Lokki) (fig.19) Fig.17 – Etat des arcades dentaires après la préparation initiale

L S

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10

(...)

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Un bain d’efficacité

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g g g g , pp g p q , p g p q outre, cette spécialité contient des dérivés terpéniques, en tant qu’excipients, qui peuvent abaisser le seuil épileptogène et entrainer, à doses excessives, des accidents neurologiques chez l’enfant (à type de convulsions) et chez les sujets âgés (à type d’agitation et de confusion). Respecter les posologies et la durée du traitement préconisées. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmaco-thérapeutique : STOMATTOOLOGIE/TRAITEMENT LOCAL A VISEE ANTISEPTIQUE (A : appareil digestif et métabolisme)). Propriétés pharmacocinétiques : Non renseigné. Données de sécurité préclinique : Non renseigné. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : Avant ouverture du flacon : 3 ans - Après ouverture du flacon : 30 jours (90 jours pour le format 5000 ml avec pompe)). Précautions particulières de conservation : Après ouverture du flacon, ce médicament peut être conservé pendant 30 jours maximum (90 jours pour le format 5000 ml avec pompe). Nature et contenu de l’emballage extérieur : 50 ml et 5000 ml en flacons (Polytéréphtalate d’éthylène)) avec bouchon VISTOOP (Polypropylène) et cape (PE). 100 ml, 300 ml et 500 ml en flacons (Polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (Polypropylène) et cape (PE) avec godet doseur (Polypropylène). NUMEROS D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : AMM n° 34009 344 640 0 3 : flacon de 50 ml. AMM n° 34009 364 343 1 8 : flacon de 100 ml avec godet doseur (Agréé Collectivités).

AMM n° 34009 344 641 7 1 : flacon de 300 ml avec godet doseur (Remboursement Sécurité Sociale à 15 % - Agréé Collectivités - Prix : 4,04 ` - CTJJ : 0,16 à 0,61 `). AMM n° 34009 344 642 3 2 : flacon de 500 ml avec godet doseur. AMM n° 34009 356 355 4 9 : flacon de 5000 ml avec pompe doseuse. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament non soumis à prescription médicale. TITULAIRE DE L’AMM : SUNSTAR France – 55/63 rue Anatole France - 92300 Levallois-Perret. EXPLOITANT DE L’AMM : C.S.P - 76, avenue du Midi - 63800 Cournon d’Auvergne. DATE DE MISE A JOUR DU TEXXTTE : Mai 2014.

Sur ces trois types de lasers pénétrants, seuls les lasers Diodes permettent la mise en place d’une lentille défocalisante créant un spot de 1 cm2 particulièrement bien adaptée à l’effet biostimulant.

3) Réglages de ces lasers

Laser

Les lasers Nd :YAP et Nd :YAG sont des lasers fibrés avec des impulsions possédant une haute puissance de crête. Ils engendrent donc des effets thermiques importants. Il faut, avec ces lasers, défocaliser la fibre optique à une distance suffisante pour obtenir une surface d’impact d’environ 1 cm2, les rafales doivent être relativement courtes avec des temps de repos entre chaque rafale. (Rey G. 2001) Seule l’expérience du praticien permet un résultat convenable en biostimulation avec ce type de lasers.

Dans les réglages proposés, il faut choisir des énergies égales ou inférieures à 200 mJ (exemple : 160 mJ à 30 Hz avec le Nd :YAP – réglages compris entre 80 et 150 mJ avec une fréquence de 30 Hz avec le Nd :YAG).

Les fibres optiques utilisées sur ces deux lasers sont des fibres optiques de 320 microns pour le Nd :YAP et 300 microns pour le Nd :YAG. (possibilité de fibre de 600 microns pour le nouveau

Fig. 19 – Laser Nd YAP 1340 nm (Lobel Medical)

Nd :YAG Smart File de Deka).

Pour les lasers Diodes, les réglages actuels sont beaucoup plus

le laser Nd YAG 1064 nm (Deka distribué par Praxis Instruments)

faciles d’utilisation grâce à la lentille défocalisante qui donne direc-

(Fig.20)

tement un spot de 1 cm2 avec des réglages précis des temps de pulse et des temps de repos qui permettent de maitriser l’effet thermique associé au rayonnement laser.

Certains praticiens utilisent un réglage continu avec les lasers diodes et une puissance comprise entre 2 et 3 watts maximum.

Il semble préférable d’utiliser des réglages pulsés qui permettent une énergie plus importante des photons émis par le laser (Energie du photon = constante de Planck X Fréquence du rayonnement).

Les réglages les plus utilisés correspondent à des puissances de crête de 3 à 5 watts avec temps de pulse (Ton) de 40 microsecondes et temps de repos (Toff) de 40 microsecondes, ces réglages permettent une fréquence de 12500 Hz (soit 12500 pulses par

Fig.20 – Laser Nd YAG Smart file de Deka (1064 nm)

seconde).

les lasers Diodes très nombreux actuellement

4) Technique clinique et paramètres praticien

sur un marché en pleine

L’élévation de température maximum souhaitée étant de 13° envi-

croissance. Les diodes

ron, c’est le patient qui doit guider le respect de cet objectif.

Wiser et Wiser Icon (fig.21) fabriqués par

Le rayonnement laser est promené sur les tissus cibles gingivaux

Lambda et distribués

particulièrement au niveau des espaces interdentaires avec un mou-

par Kaelux sont fré-

vement continu (en rotation).

quemment utilisées en

Si chaque espace interdentaire est irradié pendant 5 secondes, il

Parodontologie.

faut environ 30 secondes pour une hémi arcade, soit 2 minutes pour les faces vestibulaires d’une bouche complète et 4 minutes pour l’ensemble des faces vestibulaires et linguales.

Fig.21 – Nouveau Laser Diode Wiser Icon de Lambda

LS

N°64 - novembre 14

12

(...)

Il semble souhaitable d’effectuer, si possible, deux fois cette irra-

1) Oxygénation sous gingivale des tissus parodon-

diation biostimulante avec un temps de repos (relaxation ther-

taux.

mique) entre chaque passage, ce qui nous donne une irradiation

La préparation initiale ayant été effectuée préalablement, une

générale de 2 fois 10 secondes par espaces interdentaires et un

oxygénation des tissus est réalisée par dépôt de per-

temps total d’irradiation qui peut varier de 5 à 8 minutes suivant

oxyde d’hydrogène à 3 % dans les zones où une décontami-

les tissus cibles.

nation laser assistée semble nécessaire (fig.23).

Laser

La majorité des biostimulations en maintenance parodontale est effectuée au laser Diode avec une puissance moyenne d’environ 2 watts, la fibre étant équipée de la lentille défocalisante qui reste à légère distance de la muqueuse gingivale.

C. CAS DE PERSISTANCE D’UNE GINGIVITE D’UNE FLORE BACTÉRIENNE PATHOGÈNE

SECTORIELLE OU

Un secteur gingival mal cicatrisé entraine, en général, la découverte d’une flore bactérienne pathogène au microscope bactériologique à contraste de phase. (Lindhe J et al. 1975) (Van Winkelhoff AJ. 2003) Si une flore pathogène est visible au microscope et qu’aucun signe clinique ne l’accompagne, il est malgré tout préférable d’effectuer les soins décontaminants décrits dans ce paragraphe afin d’éviter la prolifération des bactéries pathogènes et la production des toxines qui ne manqueraient pas de dégrader à nouveau le paro-

Fig.23 – Oxygénation des tissus cibles par dépôt de peroxyde d’hydrogène

donte.

Cette eau oxygénée est laissée en place 2 ou 3

Il est rare que la récidive d’une gingivite ou d’une parodontite soit

minutes (le temps de préparer le laser).

visible sur l’ensemble des deux arcades. Ceci est caractéristique d’une hygiène bucco dentaire quotidienne négligée (même si elle a été bien reprise avant la consultation ! …) et la re-motivation du

2) Décontamination laser assistée par photothérapie

malade est l’objectif principal après l’acte de maintenance paro-

dynamique (Rey G. 2000)

dontale.

La photothérapie dynamique (P.D.T.) est l’activation

Plus généralement, cette récidive peut apparaître sur un secteur

d’une substance par un rayonnement.

particulier (fig.22) et dans la très grande majorité des cas, cette

Dans ce cas, l’accepteur de l’énergie photonique est l’oxygène fon-

parodontite localisée se produit sur un secteur difficile d’accès dans

damental qui se trouve à l’état naturel dans les cellules et dont le

l’hygiène bucco dentaire courante, soit à cause de facteurs aggra-

pourcentage est augmenté par l’addition préalable du peroxyde

vants, soit à cause des habitudes particulières du patient, (mauvaise

d’hydrogène.

maitrise de l’instrumentation).

a) la P.D.T. et les réactions de photo-oxydation Le rayonnement laser propulse les photons à l’intérieur des tissus cibles jusqu’à une profondeur qui peut atteindre ou dépasser les 10 ou 15 mm avec certains rayonnements (Nd YAG ou Diodes).

L’énergie des photons est transférée aux molécules cibles qui deviennent porteuse d’un excès d’énergie qu’elles vont transmettre au Dioxygène (Oxygène fondamental présent dans les tissus cibles).

Cette énergie photonique permet la transformation de l’oxygène fondamental en oxygène singulet (.O = O.).

L’oxygène singulet (Dioxygène diamagnétique) s’isomérise en une microseconde pour devenir de l’oxygène triplet (Dioxygène paramagnétique) d’une durée de vie de l’ordre de la milliseconde avant de revenir à la molécule d’oxygène fondamental disponible pour Fig.22 – Le secteur maxillaire 14. 15. 16 nécessite une décontamination par PDT laser assistée

L S

N°64 - novembre 14

une nouvelle excitation.

14

(...)

L’effet bactéricide de l’Oxygène singulet et de l’Oxygène triplet per-

PDT moyenne : 6000 Hz avec une puissance moyenne de 0,7 à 0,8

met une décontamination immédiate et en profondeur des tissus

watt

parodontaux. (Rey G. 2000)

Le réglage en microseconde de ces lasers permet des milliers d’impacts par seconde, soit donc une production d’oxygène singulet beaucoup plus importante.

b) Les lasers efficaces et leurs réglages

(fig.24)

Laser

Pour cet acte décontaminant également, les lasers pénétrants sont utilisés (Nd :YAP, Nd : YAG ou Diodes). (Moritz A et al. 1997)

c) Techniques cliniques et paramètres praticien

Les lasers absorbés en surface et non pénétrants (Er :YAG, Er :Cr,YSGG, CO2) ne peuvent pas être utili-

Les lasers Nd :YAP et Nd :YAG sont utilisés respectivement avec une

sés pour une décontamination en profondeur comme

fibre de 320 microns et 300 microns.

cela a été démontré lors des essais effectués dans le cadre du

Les lasers Diodes peuvent être équipés d’une fibre de 400 microns

Diplôme Universitaire Européen en Chirurgie Dentaire Lasers

pour cet acte décontaminant.

Assistée.

Avec les lasers pulsés (Nd :YAG et Nd :YAP), la fibre est placée au

Ces lasers absorbés ont d’autres utilisations irremplaçables dans

fond de la lésion infectée et remontée en actionnant le rayonnement

bien d’autres domaines.

laser par des rafales très courtes. Cette action peut être répétée deux ou trois fois avant un temps de repos (relaxation thermique).

Si vous utilisez dans le cadre d’une maintenance parodontale un laser pulsé type Nd YAG ou Nd YAP, la forte puissance de crête

Après trois passages, il est nécessaire de changer de dent et ainsi

nécessite une petite anesthésie locale pour effectuer la photothéra-

de suite jusqu’à décontamination totale du secteur.

pie dynamique du secteur infecté.

Avec les lasers Diodes Wiser et Wiser Icon, l’action décontami-

Par contre, les réglages actuels des lasers Diodes modernes permet-

nante peut être menée sur l’ensemble du secteur à condition de ne

tent d’effectuer cet acte sans anesthésie car leur réglage précis per-

pas laisser la fibre immobile particulièrement au

met une maitrise totale de l’effet thermique sur les tissus cibles.

contact cémentaire ou au contact osseux.

Avec le laser Nd YAP (Lobel Medical – Lokki), le bon réglage

La fibre est déplacée par aller et retour verticaux du fond de la

est en Gencive moins avec seulement 160 MJ en énergie par impul-

poche vers la couronne dentaire et inversement ce qui permet un

sion et en conservant une fréquence de 30 Hz, soit 30 impacts par

déplacement latéral et un changement de direction de la fibre.

seconde.

En cas de carbonisation de la fibre, un échauffement superficiel

Les rafales sont très courtes et un temps de repos est nécessaire

peut être visible (apparition de fumée), il est nécessaire dans ce cas

entre chaque rafale.

d’essuyer la fibre pour retrouver une pénétration du rayonnement

Avec le laser Nd YAG (Deka – Praxis instruments), l’énergie

et éventuellement de la recouper ou de la changer en cas d’absolue

par impulsion est baissée à 100 MJ ou moins avec une fréquence

nécessité.

de 20 Hz environ. Avec ce laser également, les rafales sont courtes

L’effet thermique de vasodilatation provoque un saignement qui

et espacées de temps de repos.

vient envahir et colmater les lésions et les espaces interdentaires ;

Avec les lasers Diodes actuels (Wiser et Wiser Icon), deux

ce caillot sanguin est laissé en place après l’action décontaminante

réglages permettent une action indolore sans anesthésie (choix en

(fig.25).

fonction des tissus cibles).

PDT faible : 3000 Hz avec une puissance moyenne de 0,4 à 0,5 watt

Fig.25 – Décontamination laser assistée au laser Diode Fig.24 – Réglage des lasers Diodes Wiser et Wiser Icon pour une décontamination sous gingivale

L S

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15

(...)

réduire considérablement les prescriptions antibio-

IV. COMMUNICATION ET ACTES NECESSAIRES APRÈS LA MAINTENANCE PARODONTALE

tiques lors des traitements initiaux et aujourd’hui, seul le

A. LES

3) Si nécessaire, apport d’un antibiotique local L’efficacité des techniques lasers assistée a permis de

statut médical du malade peut nous imposer une prescription anti-

1) Photographies de l’état bucco dentaire postopéra-

biotique préalable ou conjointe à un traitement initial laser assisté

toire

correctement réalisé.

Laser

ACTES IMMÉDIATS EN CABINET MÉDICAL

Des

Ces critères du choix de prescriptions dépendent de la décision des

photographies

ont déjà été prises à

praticiens en fonction de chaque patient et il en est de même pour

l’arrivée du patient, le

les maintenances parodontales.

dossier images est

Dans le cas d’une récidive importante de parodontite, il est possible

complété par des pho-

d’accompagner le traitement laser assisté par l’adjonction d’un

tographies après le

antibiotique local qui permet de compléter l’action décontaminante

traitement de mainte-

de la photothérapie dynamique.

nance parodontale.

Cette application complémentaire est assez rare et peut être effec-

L’ensemble

tuée avec Elyzol (Métronidazole) ou Parocline (Chlorhydrate de

de

ces

images est archivé

Minocycline) (Fig.26).

pour

consultation

dans l’avenir. (fig.27)

Fig.27 – L’imagerie permet de vérifier l’évolution clinique

2) Vérification des facteurs aggravants prothétiques et dentaires A l’examen clinique de la cavité bucco dentaire, les actes de soins effectués par le patient chez son praticien sont notés, puis la séance de maintenance permet de vérifier chaque secteur et de connaître avec précision les facteurs aggravants qui peuvent perturber la cicatrisation parodontale.

Il est souhaitable d’informer le patient et éventuellement son praticien pour améliorer la stabilisation de la maladie du patient et permettre une guérison satisfaisante. (fig.28).

Fig.26 – Dans ce cas, application de Métronidazole dans les espaces interdentaires

4) Biostimulation finale des traitements parodontaux Après le traitement décontaminant des secteurs mal cicatrisés, la biostimulation générale des tissus parodontaux vestibulaires et palatins peut être effectuée comme décrit au paragraphe III.B.

Fig.28 – Les traumatismes occlusaux sont des facteurs aggravants importants

3) Compléter avec précision la fiche parodontale Un bilan opératoire de la séance est inscrit sur la fiche parodontale de traitement avec les remarques en cours d’intervention et l’évolution constatée.

L S

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16

(...)

L’évolution des mobilités

2) Les soins bucco dentaires à prévoir rapidement

doit figurer également à

Il est indispensable que nous indiquions aux malades les soins den-

chaque séance de main-

taires urgents à réaliser pour éviter tout abcès ou toute dégradation

tenance ainsi que l’évolu-

susceptible de contrarier la guérison parodontale (fig.31).

tion des pertes de soutien radiculaire constatées sur

Laser

les

radiographies

de

contrôle (fig.29).

Fig.29 – Une fiche correctement remplie permet un bon suivi du patient

B. LES

INFORMATIONS À COMMUNIQUER AU PATIENT

Une bonne communication postopératoire est efficace pour motiver le patient à effectuer les actes nécessaires à la sauvegarde de ces dents naturelles. Une dizaine de minutes est souvent nécessaire à ces explications complémentaires.

Fig.31 – L’extraction de la molaire 17 et le retraitement canalaire de 46 sont des informations à donner nécessairement au patient

1) Amélioration des conseils d’Hygiène bucco dentaire L’hygiène bucco dentaire (fig.30) est la cause principale de récidive

3) Les traitements possibles pour améliorer les résul-

ou d’échec et si les bonnes habitudes sont quelquefois longues à mettre

tats

en œuvre, les mauvaises habitudes se reprennent très facilement !

Les figures 32a et 32b illustrent bien le rôle de conseil du praticien

Le patient doit être averti que son corps n’a pas été entièrement

en collaboration avec les confrères et avec les patients.

« stérilisé » et qu’il est normal d’avoir des bactéries (environ 100 000 milliards de bactéries vivent dans notre organisme et de nombreuses sont vitales pour notre santé). La bouche est un carrefour important et la plaque sous gingivale est un abri qui permet aux bactéries pathogènes d’échapper à nos cellules de défense et de se multiplier pour libérer les toxines responsables des dégâts osseux et de la perte de nos dents ou de nos implants. (Chardin H et al.

2006) (Socransky SS et al. 1998) Une condition très importante est l’élimination totale de ce biofilm gingival et les patients doivent comprendre toute l’importance de l’utilisation quotidienne d’un hydropulseur pour éliminer ce biofilm inaccessible à toute

Fig.32a - Après la décontamination, différents traitements prothétiques sont envisagés

brosse à dents (voir « Simplicité et Efficacité en Hygiène bucco dentaire – L.S. Spécial Garancière nov. 2013).

Fig.32b – Le choix définitif intervient après la guérison clinique Fig.30 – « Simplicité et Efficacité en Hygiène bucco dentaire » (L.S. n°60)

L S

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17

(...)

Sur la figure 32a, la radiographie montre des résorptions osseuses

maintien des contrôles chaque 6 mois).

très importantes avec un avenir des incisives très aléatoire. Il existe

Par contre, pour les patients maitrisant mal leur hygiène bucco den-

d’autre part un déséquilibre inter arcades défavorable au paro-

taire ou ayant un facteur de risque important, il est parfois néces-

donte et une racine résiduelle mandibulaire gauche dont l’extrac-

saire d’augmenter la fréquence des maintenances parodontales à

tion semble inévitable.

deux par an, à 6 mois d’intervalle.

Les mobilités générales sont très importantes et l’esthétique très

Laser

délabré.

V. CONCLUSIONS SUR CET ACTE ET SA REALITÉ ECONOMIQUE.

Différentes solutions sont proposées au patient pour résoudre à la fois les problèmes d’équilibration, les problèmes fonctionnels et les

L’acte de maintenance parodontale fait partie des actes de préven-

problèmes esthétiques.

tion qui permettent une stabilité des traitements qu’ils soient conser-

Après une contention par bridge provisoire et partiel amovible

vateurs, prothétiques ou implantaires.

complémentaire, le traitement parodontal s’est avéré satisfaisant et

A ce titre, ils sont vivement recommandés aux patients qui souhai-

la solution implantaire a été réduite au minimum à la demande du patient qui s’était bien habitué à sa prothèse maxillaire provisoire.

tent une stabilité à long terme des résultats obtenus.

Sur la figure 32b, on peut constater une guérison correcte du tissu

Comme toute prévention correctement effectuée, cet acte représente un temps important à consacrer aux patients (plus d’une heure), il

de soutien maxillaire et mandibulaire avec une bonne ostéo inté-

est donc indispensable de l’évaluer à sa juste valeur dans les devis

gration des implants mandibulaires.

professionnels.

Le secteur mandibulaire gauche a été laissé provisoirement en l’état

La récidive des maladies parodontales est beaucoup plus fréquente

étant donné la bonne cicatrisation au niveau de la racine rési-

chez les patients qui ne suivent pas régulièrement le programme de

duelle.

maintenance conseillé par leur praticien. (Becker W et al. 1984)

Il faut savoir s’adapter à la demande des patients, avoir la patience

(Goldman HJ et al. 1986)

de constater le résultat parodontal et adapter nos propositions de traitement en fonction des résultats obtenus.

A. CETTE

MAINTENANCE EST-ELLE NÉCESSAIRE

?

4) Les informations sur les risques encourus

1) Le Qorum sensing des bactéries pathogènes

Il est conseillé d’effectuer certaines informations par écrit à l’aide

Le « Quorum Sensing » synchronise l’expression de gènes particuliers au sein d’une population bactérienne. Il repose sur la

d’un courrier aimable et courtois, ceci est particulièrement appro-

capacité des bactéries de communiquer entre elles en utilisant des

prié lorsque les conseils d’hygiène bucco dentaire sont mal suivis, lorsque des soins dentaires urgents ne sont pas réalisés, et lorsque

signaux moléculaires. (Cvitkovitch DG et al.2003)

l’état de la dentition pénalise fortement le traitement effectué.

Si les bactéries sont peu nombreuses, ces signaux moléculaires auto

Ce courrier doit informer les malades sur les risques qu’ils encou-

inducteurs sont rapidement diffusés dans l’environnement et restent

rent en restant en l’état sans effectuer les traitements recommandés.

sans incidence.

C’est avec une communication totalement transparente que vous

A haute densité de bactéries, le signal moléculaire est immédiatement perçu par la population bactérienne. Ils sont enregistrés par

serez le plus utile à vos malades.

les récepteurs protéiques intracellulaires qui reconnaissent les séquences d’ADN spécifiques des différents gènes et régulent ainsi

C. DÉFINITION

DE LA FRÉQUENCE DES TRAITEMENTS PARO -

leur expression.

DONTAUX EN FONCTION DES EXAMENS PRÉCÉDENTS.

Le « Quorum Sensing » coordonne le comportement des bactéries

La maitrise de l’hygiène bucco dentaire et l’évaluation du facteur de

d’une même espèce en fonction de leur densité et c’est seulement à

risque de récidive permettent de définir avec chaque patient la

partir d’une certaine concentration que les bactéries pathogènes

meilleure fréquence des contrôles à effectuer et des séances de

deviennent agressives et permettent à la maladie parodontale de se

maintenance nécessaires.

développer. (fig.33)

Dans la majorité des cas, deux contrôles annuels sont suffisants, espacés de 6 mois : Fig.33 – Le microscope

- un contrôle général avec détartrage et vérification

bactériologique permet de

clinique,

visualiser de nombreuses

- une maintenance parodontale complète laser assis-

bactéries pathogènes

tée avec vérification clinique et radiographique.

Au bout de deux années, si la guérison est stable, les maintenances parodontales sont espacées à 18 mois et même à deux ans (avec

L S

N°64 - novembre 14

18

(...)

Le rôle essentiel du praticien est donc de donner aux

teurs pour qu’ils deviennent crédibles dans la gestion actuelle des

patients les moyens d’éviter que la concentration des

cabinets libéraux.

bactéries pathogènes dépassent le seuil critique qui

Lorsqu’elle est nécessaire, la programmation d’une chirurgie

leur permet de devenir agressives.

implantaire est un acte chirurgical qui, au même titre que les greffes osseuses, nécessite une étude bactériologique préalable pour confirmer la compatibilité de l’acte chirurgical avec la flore

Laser

2) La vérification de l’équilibre immunitaire

bucco dentaire présente.

En plus d’être une prévention efficace contre toute récidive, l’action

La vérification par microscope bactériologique est un minimum

préventive a une importance non négligeable sur la santé générale

pour les actes simples lorsque la clinique ne montre pas de patholo-

des patients.

gie particulière. Une étude complémentaire par sonde ADN est

Si certaines bactéries prolifèrent exclusivement dans la cavité bucco

préférable en cas de grande reconstruction afin de conserver cet

dentaire, d’autres sont transportées par la circulation sanguine et

examen qui sera le garant de la responsabilité médicale.

lymphatique et développent leur pathogénicité en provoquant des

Les maladies parodontales peuvent facilement atteindre les implants

pathologies qui peuvent être graves. (Avril JL et al. 2000)

des patients et provoquer une infection appelée péri implantite. (fig.

La guérison définitive de ces pathologies dépend de l’assainisse-

34a et 35a)

ment du foyer initial de ces bactéries, c’est à dire de la guérison

Le traitement de ces péri implantites est identique à celui des paro-

stable des lésions parodontales ou péri implantaires.

dontites mais se pratique en général par un abord chirurgical avec

C’est le cas pour certaines endocardites (Aggregatibacter acti-

décollement d’un lambeau d’accès. (Rey G. 2001) (Rey G, Missika

nomycetemcomitans), pour certains abcès pulmonaires

P. 2010).

(Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,

Dans la majorité des cas, ce traitement laser assisté permet de sauver les

Peptostreptococcus micros, …..), pour certaines infections

implants (fig. 34a et 34b), la prévention et la maintenance devenant par

génitales (Porphyromonas gingivalis, Prevotella inter-

la suite indispensable pour maintenir et améliorer la guérison.

media, Peptostreptococcus micros, …..), pour certaines infections

cérébrales

(Prevotella

intermedia,

Peptostreptococcus micros, …..), pour certaines infections sinusiennes

(Prevotella

intermedia,

Peptostreptococcus micros, …..), sans oublier l’incidence de Fusobacterium nucleatum sur le virus de la grippe et celle de Treponema denticola sur l’arthérosclérose, …….

Ces rapports étroits entre la médecine dentaire et la médecine générale oblige aujourd’hui les Chirurgiens Dentistes à accepter une véritable responsabilité sur la santé générale des patients et l’acte de maintenance décrit dans cet article est en parfait accord avec ce devoir médical.

Fig. 34a – Le traitement de ces infections péri Implantaires est réalisé en une seule séance par laser Diode

3) Un acte conseillé après tout traitement implantaire et prothétique La mise en place de prothèses (fixes ou amovibles) ainsi que d’implants et de prothèses implanto portées peut constituer un facteur aggravant par la mise en place d’éléments artificiels en remplacement des éléments naturels.

Quelque soit l’ajustage précis des prothèses, l’examen sous microscope montre toujours de légers surplombs ou de minuscules hiatus qui sont autant de zones de rétention d’un biofilm dont on connaît le pouvoir de pathogénicité lorsqu’il est envahi par des bactéries agressives.

D’autre part, la mise en place de ces artifices chirurgicaux ou prothétiques engendre souvent de lourdes dépenses financières aux

Fig.34b –La maitrise d’une flore compatible permet la guérison clinique des tissus gingivaux et osseux

patients et aux organismes sociaux.

Pour toutes ces raisons, il est préférable de privilégier au maximum la conservation des éléments dentaires naturels, encore faut-il valoriser en conséquence les actes de prévention et les actes conserva-

L S

N°64 - novembre 14

19

(...)

B. LES HONORAIRES : TABLE ?

La figure 35a montre le délabrement rapide obtenu sur une patiente dont on a négligé la flore bactérienne pathogène avant de placer un bridge complet implanto porté au maxillaire.

COMMENT RESTER UN PRATICIEN ÉQUI-

1) Une information transparente Cette obligation de transparence peut être soit une contrainte et une « corvée » lorsque l’on reste enfermé dans le labyrinthe des réglementations conventionnelles mais peut devenir un simple choix de

Laser

loyauté transparente et équitable qui complétera parfaitement la communication initiale à l’arrivée du patient (2.A. : Regarder et écouter les patients). Les informations financières exprimées avec clarté et honnêteté sont parfaitement perçues par la très grande majorité des patients.

2) Une gestion logique et honnête Les traitements lasers assistés qu’ils soient chirurgicaux, conservaFig. 35a – L’infection parodontale s’est propagée aux implants maxillaires

teurs, ou de prévention ne sont en aucun cas un argument pour augmenter les honoraires abusivement mais par contre, ne doivent

Le traitement chirurgical est précédé d’une décontamination laser

pas être la cause d’un investissement temporel et matériel généra-

assistée et d’une vérification bactériologique.

teur d’un manque budgétaire injuste.

La mise en place des 9 implants (fig.35b) a été effectuée conjointe-

La figure 36 récapitule brièvement l’ensemble des actes qui peuvent

ment à l’extraction des anciens implants et dans la même séance

être effectués pendant la séance de maintenance parodontale.

que les greffes osseuses nécessaires dans ce cas. Cette chirurgie simultanée est possible grâce à la décontamination laser assistée effectuée après extraction des implants infectés.

Fig.35b – Les tissus osseux reconstitués permettent une bonne ostéointégration

La prothèse implanto portée réalisée (fig. 35c) est parfaitement contrôlée par une hygiène bucco dentaire adaptée et par une maintenance bi annuelle effectuée suivant les techniques décrites plus haut.

Fig. 36 – La clarté des devis et des factures complète une communication de confiance

Il appartient à chacun d’entre nous, en fonction des actes réellement effectués, du temps passé et du prix de revient de chaque cabinet médical, de décider du tarif honnête et correct mérité par le travail réalisé et par le résultat obtenu.

Le temps passé pour la maintenance d’une bouche complète étant d’une heure ou plus dans certains cas, il n’est pas déraisonnable d’évaluer cet acte aux alentours de 300 euros, voire plus pour des cabinets ayant des frais de personnel important (assistantes, secrétaire, ….) mais 25  par mois ne semblent pas une dépense exagé-

Fig.35c – La qualité de la prothèse dépend de la bonne collaboration avec l’équipe du laboratoire (Valprodent – Montpellier)

L S

N°64 - novembre 14

rée si elle permet de conserver de belles prothèses, de bons 20

(...)

implants, ou mieux de belles dents naturelles. Cette faible dépense

tion seraient nettement diminués avec une répercussion sur le prix

de prévention sera rapidement effacée par les économies impor-

de l’acte facturé au patient.

tantes engendrées par cet acte.

Au pouvoir public et aux instances professionnelles de trouver la

La proposition de distinguer sur votre facture le montant des frais et

solution qui permettra aux patients de disposer en France d’une

le montant des honoraires est tout à fait légitime et permet aux

véritable prévention rigoureuse et abordable.

patients d’avoir une connaissance transparente de notre réalité

Un peu de bon sens et de transparence permettraient beaucoup

Laser

comptable.

d’économies au profit de tous !

La simple étude du résultat fiscal sur votre 2035 permet de connaître le pourcentage des frais globaux et d’effectuer ce

BIBLIOGRAPHIE

décompte.

Alcouffe F. Différentes approches de la motivation à l’hygiène orale. J Parodontol 1998 ; 7 : 363-8

Cela évitera peut être les confusions absurdes comme la comparaison de l’achat des prothèses et le prix de vente facturé, trop souvent

Avril JL et al. Bactériologie clinique. Paris : Ellipses ; 2000

médiatisé par quelques journalistes en quête d’audimat et dont les

Becker W et al. Periodontal treatment without maintenance. A retrospective study in 44 patients. J Periodontol 1984 ; 55 : 505-9

explications obscures et incomplètes ne font qu’augmenter l’intolérable hypocrisie actuelle.

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RÔLE

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DENTISTE

OU

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DE

C’est aujourd’hui en France le rôle exclusif du chirurgien dentiste

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puisque les « hygiénistes » n’ont pas le droit d’exercice en France

Charron J, Mouton C. Parodontie médicale. Paris : CdP ; 2003

actuellement.

Cvitkovitch DG and al. Quorum Sensing and biofilm formation in streptococcal infections. J Clin Invest 2003 : 112 (11) : 1626-32

C’est pourtant une profession qui exerce depuis longtemps dans de

Desmons S. Preconditionnement laser en site osseux membraneux. Thèse de doctorat Lille 2008

nombreux pays Européens avec une réelle satisfaction des patients et des professionnels de santé.

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Si la prévention et la maintenance étaient effectuées dans le cabinet médical d’un chirurgien dentiste et sous son contrôle, par un pro-

Fornari CD. Protocollo di igiene domiciliare post-trattamento parodontale laser assistito (thèse). Université Milan-Bicocca : 2005-2006

fessionnel formé et qualifié, cela permettrait une spécialisation de certaines des assistantes qui pourraient prendre tout leur temps et

Goldman MJ et al. Effect of periodontal therapy on patients maintained for 15 years or longer. A retrospective study. J Periodontol 1986 ; 57 : 347-53

toute l’attention nécessaire pour cet acte sans pénaliser l’exercice du praticien.

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Le chirurgien dentiste qui effectue lui même une séance de mainte-

Lindhe J, Nyman S. The effect of plaque control and surgical pocket elimination on establishment and maintenance of periodontal helath. J Clin Periodontol 1975 ; 2 : 6779

nance immobilise totalement tout son personnel et l’ensemble du matériel de son cabinet chirurgical, ce qui engendre des frais considérables (fig.37).

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Fig.37 – La maintenance au cabinet médical est un acte indispensable qui complète l’hygiène bucco dentaire quotidienne

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Une assistante hygiéniste exerçant dans un cabinet dédié à cette

Wilminck GJ et al. Assessing laser-tissue damage with bioluminescent imaging. J Biomed Opt. 2006 ; 11 (4) 041114

seule activité serait un complément non négligeable dans l’équilibre budgétaire général, et les frais de fonctionnement de cette préven-

L S

N°64 - novembre 14

21

GESTION DES RESECTIONS APICALES ASSISTEE AU LASER Laser

Dr Amandine Para Chirurgien dentiste libéral Ancien interne en odontologie (Paris 7) Anicenne assistante hospitalo-universitaire en prothèses (Paris 7) DU Européen techniques laser en odontologie (Paris 7)

Figure 1: panoramique de la situation clinique initiale, avant la 1ère résection

La résection apicale est une option thérapeutique indiquée en

proposer un protocole clinique de résection apicale assistée au

seconde intention pour gérer une lésion apicale, après l’échec d’un

laser, après avoir décrit les effets tissulaires escomptés et les

retraitement endodontique « classique » par voie orthograde, ou

réglages des paramètres des machines.

quand la situation clinique ne permet pas le retraitement (European Society of Endodontology, 2006). L’objectif de l’intervention est d’éliminer la partie apicale la plus infectée et d’enfermer les bacté-

C AS

ries canalaires par une obturation de la partie réséquée. Le débri-

Le premier cas est une évolution d’un cas présenté dans un précé-

dement complet par curetage du tissu périradicualire infecté est

dent article de la Lettre de Stomatologie (LS 60, Nov. 2013).

également recherché. Un taux de succès de 90% a été documenté

Pour rappel, la radiographie

dans plusieurs études cliniques (Von Arx, 2011).

panoramique initiale du cas est

L’acte de résection apicale allie plusieurs techniques, du domaine

représentée ci- dessus (fig.1):

chirurgical et endodontique, mobilisant une instrumentation spéci-

Il s’agissait à l’époque d’une

fique (piezzochirurgie, fouloirs endodontiques microscopiques

lésion apicale volumineuse d’ori-

etc…). La dentisterie assistée au laser, dont les applications effi-

gine endodontique sur 22, qui a

caces sont de plus en plus décrites dans toutes les spécialités odon-

été retraitée par voie orthograde

tologiques, trouve une indication dans la gestion des résections api-

puis par une résection apicale

cales. Rappelons que le laser n’est pas une discipline, ce n‘est

alors assistée uniquement au laser

qu’un outil (comme la turbine, la piezzochirurgie etc…) au service

Diode 980nm pour la thérapie

d’une thérapeutique, qui va répondre à un diagnostic et s’inscrire

photodynamique peropératoire.

dans un plan de traitement réfléchi.

La comparaison des situations cliniques préopératoire (fig.2) et

Cet article s’intéresse aux résections apicales assistées au laser Diode et Erbium Yag, à travers deux cas cliniques. L’objectif est de

L S

N°64 - novembre 14

CLINIQUE N °1

22

Figure 2 : rétroalvéolaire postopératoire immédiate après la 1ere résection apicale (...)

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Laser

postopératoire J+5 mois (fig.3), montre à 5 mois une évolution radiologique en faveur d’une néoformation osseuse en périphérie de la cavité.

Cependant, une symptomatologie clinique persistante (douleur sourde et continue en regard de l’apex de 22), une palpation douloureuse et une fistule au niveau de la zone de cicatrisation objectivent un échec de la cicatrisation à ce stade, ou « cicatrisation insatisfaisante » selon les critères établis de cicatri-Figure 3: rétroalvéolaire postopérasation apicale (Von Arx, 2011). toire montrant la cicatrisation

L’abord chirurgical est un lambeau de pleine épaisseur, centré sur la cavité (fig.4a). La comparaison des situations cliniques à 5 mois d’intervalle, montre que la cavité est nettement moins étendue la seconde fois (fig. 4b). On remarque que le défaut de cicatrisation osseuse est lié à une compétition tissulaire en faveur du tissu fibreux car la face interne du lambeau s’invagine dans la cavité.

Le pédicule muqueux est disséqué et séparé de la face interne du lambeau, puis son élimination se fait à l’aide d’une curette manuelle. La résection apicale est ensuite réalisée au laser Er-Yag (pièce à main droite, montée d’un tip de 600µm) selon les réglages suivants: 220mJ, 30Hz (Fig. 5a, 5b). La fond de la cavité est ensuite préparé et stimulé par l’effet photoablatif des impacts de tirs laser de l’Er-Yag selon les mêmes réglages.

osseuse en périphérie de la cavité

La décision de réintervention chirurgicale assistée au laser est prise afin de : -

Éliminer le tissu fibreux résiduel

-

Stimuler la cicatrisation osseuse

-

Décontaminer la paroi interne de la muqueuse et l’isoler du reste de la cavité

Une attention devra être apportée à la résection osseuse afin de limiter l’extension de la fenêtre osseuse et de ne pas éliminer la quantité osseuse obtenue au cours des 5 derniers mois de cicatrisation.

Le pronostic du traitement reste réservé : les réinterventions de résections apicales donnent un taux de succès en moyenne inférieur, environ 60% (Gagliani et al., 2005).

Fig.5a, 5b : résection de l’apex au laser Erbium-Yag : pièce à main droite, fibre de 600µm, 220mJ, 30Hz

La thérapie photodynamique au laser Diode dans l’eau oxygénée à 10 vol termine la préparation pour décontaminer, oxygéner les tissus (Fig. 6), et amener des facteurs de croissance dans le sang oxygéné

Figure 4a, 4b: lambeau de pleine épaisseur montrant la cavité persistante colonisée par un tissu fibreux pédiculé rattaché à la paroi interne du lambeau. La compétition tissulaire s’est faite en faveur du tissu fibreux. La quantité d’os reformé en périphérie de la cavité est appréciée par comparaison avec la largeur de la cavité initiale 5 mois au préalable qui était alors étendue de 11 à 13.

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24

Fig. 6 : thérapie photodynamique au laser Diode Wiser, 6kHz, fibre 400µm, 2.5W

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Laser

lules et dont le pourcentage est augmenté par l’addition préalable de peroxyde d’hydrogène. Les molécules cibles deviennent porteuses d’un excès d’énergie qu’elles vont transmettre au Dioxygène (l’oxygène fondamental présent dans les tissus cibles), cette énergie damental en Oxygène singulet. (.O = O.) L’Oxygène singulet

Figure 8 : protocole « classique de résection apicale » à l’aide de turbine, microinserts piezzochirurgicaux, suivi ou pas de comblement osseux de la cavité (Illustrations inspirées de Cohen N, 2008).

(Dioxygène diamagnétique) a une durée de vie de l’ordre de la

Dans le protocole laser assisté pour la chirurgie endodontique, le

photonique est à l’origine de la transformation de l’Oxygène fon-

microseconde et s’isomérise en Oxygène triplet (Dioxygène para-

laser Erbium-Yag est proposé comme alternative à l’utilisation de

magnétique) d’une durée de vie de l’ordre de la milliseconde puis

piezzochirurgie et d’instruments rotatifs, en raison de sa précision

l’Oxygène Triplet retombe à la molécule d’Oxygène fondamental

de coupe, et de la possibilité biologique de réduction bactérienne

disponible pour une nouvelle excitation photonique (Rey, 2010).

et photomécanique de stimulation de la néoformation osseuse (Pourzarandian et coll, 2004).

Quelles sont les raisons de l’échec de la 1ère inter-

L’intervention consiste en une action combinée des lasers Erbium

vention 5 mois auparavant? Une résection insuffi-

Yag et Diode, pour leurs effets photoablatif et photodynamique

sante ? Un défaut de protection de la cavité osseuse

sous eau oxygénée (Fig. 9).

par rapport au tissu conjonctif de la muqueuse de recouvrement ?

Différents facteurs sont à considérer, comme l’anatomie complexe du domaine apical avec une arborescence de sorties canalaires sur 2 à 3 mm en deçà de l’apex (fig. 7) qui impose une limite de résection allant jusqu’à 3 à 4mm de l’apex.

Fig. 9 : proposition de protocole de résection apicale assistée au laser ErYag (résection, décontamination osseuse) et Diode (apport de facteurs de croissance).

Une mauvaise gestion de la cavité vacante en fin de résection apicale a vraisemblablement participé à l’échec de la 1ère intervention. Fallait-il combler par Régénération Osseuse Guidée (ROG)? Mettre une Membrane ? Les consensus publiés dans la littérature nous aident à orienter notre décision thé-

Fig.7 : anatomie complexe du domaine apical pouvant expliquer les échecs endodontiques

rapeutique (Pourzarandian et coll, 2004).

La préparation endodontique à retro doit également tenir compte

-

de la complexité du domaine apical.

Face à une lésion de petite étendue avec suffisamment de paroi vestibulaire pour limiter la compétition tissulaire : il n’y a

Dans le protocole « classique » idéal de résection apicale, les

pas de différence significative entre la mise en place d’une

inserts piezzoélectriques de chirurgie endodontique permettent de

membrane seule (résorbable ou non résorbable), une ROG ou

préparer avec beaucoup de précision le canal a rétro (Fig. 8) .

la fermeture simple de la cavité.

Dans cette étape, la visualisation à l’aide d’aides optiques et de

-

micro-miroirs des isthmes canalaires permet de limiter les risques

Face à une ouverture de grande étendue de la cavité autorisant une invagination des tissus mous de la face interne du

d’omission de ramifications apicales dans lesquelles pourraient

lambeau, il semble que le meilleur résultat est obtenu avec une

persister des pathogènes, source de facteurs de virulence respon-

membrane résorbable seule. Il n’y a pas de différence signifi-

sables des lésions osseuses (Nair, 2004). La rétro-préparation doit

cative avec ou sans ROG, la décision se fera en fonction de

s’étendre sur 3 mm en direction coronaire par rapport à l’axe prin-

l’apport sanguin disponible sur le site et du sens clinique de

cipal de la dent. Sa forme cylindrique devrait permettre un bon

l’opérateur.

compactage du matériau d’obturation sans fragiliser la région apicale. En effet la surpréparation apicale prédispose aux microfractures et à un risque d’échec du traitement (Cohen et coll, 2008).

L S

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26

(...)

Il s’agit d’une patiente de 37 ans, en bon état de santé, qui présente une lésion apicale d’origine endodontique asymptomatique, très volumineuse sur 46 couronnée depuis 2 ans.

L’étendue et les rapports de la lésion avec les structures anatomiques (nerf mandibulaire, corticale inférieure) sont précisés sur un cone beam préopératoire (Fig.13). Le cone beam représente un outil complémentaire de diagnostic indispensable dans l’explora-

Laser

tion de lésion apicales étendues ou présentant des rapports anatomiques à risque (Lofthag-Hansen et al., 2007).

Quelles sont les solutions thérapeutiques envisagées ?

-

La solution d’extraction est rapidement écartée car elle entrainerait une perte de substance osseuse importante et de mauvaises conditions pour une future implantation éventuelle.

-

La solution retenue est conservatrice : retraitement endodontique assisté au laser, puis dans la même séance résection apicale et

Figure 10 : comblement de la cavité par ROG puis membrane collagène.

énucléation du kyste. La patiente est consciente que cette intervention permet de conserver la dent, mais seul un suivi radiologique à plusieurs mois permettra de confirmer la cicatrisation osseuse. Si la cicatrisation ne nous permet pas de conserver la dent à long terme, nous aurons tout de même pu potentialiser les conditions osseuses par un traitement endodontique à visée implantaire.

Figure 11 : contrôle postopératoire à 10 mois après la seconde résection apicale montrant une évolution favorable et satisfaisante de la cicatrisation. La racine a été obturée à rétro à l’IRM avant ROG.

Figure 12 : contrôle à 18 mois. Il n’y a plus à ce stade de signes cliniques et la dent a pu être restaurée de façon durable

Dans notre cas clinique, la nouvelle résection apicale laisse une cavité de taille moyenne, comblée par du biomatériau puis recouverte d’une membrane collagène (Fig.10).

Figure 14 : cone beam préopératoire montrant la proximité de la lésion avec l’émergence nerveuse au trou mentonnier.

La cicatrisation osseuse évaluée radiologiquement est satisfaisante à J+10 mois (fig. 11) et à J+18 mois (fig.12), et permet de reconstituer la dent de façon plus durable.

C AS

CLINIQUE N °2

Figure 15a

Figure 13 : panoramique initiale montrant l’image apicale radioclaire volumineuse, de découverte fortuite.

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27

(...)

Laser

Figure 16c Figure 16a, 16b, 16c : la PCT permet d’activer les molécules d’oxygène contenues dans l’eau oxygénée à 10 vol. Les apex seront ensuite réséqués dans la séance, avant de faire l’exérèse du kyste.

Figure 15a, 15b : cone beam préopératoire : la lésion a refoulé la corticale osseuse et effacé le contour du canal du nerf mandibulaire. De plus, la corticale vestibulaire est très épaisse.

Le retraitement endodontique par voie orthograde sera assisté au laser diode, en mode PCT moyen 2.3W de puissance moyenne, fibre de 200µm, TiOn 33µs et TiOff 133µs (Fig.16a, 16b, 16c).

L’épaisseur de la corticale vestibulaire pose la question du mode d’accès à la lésion (Fig. 15a, 15b). La corticotomie du volet vestibulaire peut être réalisée au laser Er-Yag seul grâce à la pièce à main booster qui permet un effet ablatif plus rapide. Ne disposant pas à l’époque de cette pièce à main, nous avons réalisé une ostéotomie à la fraise boule dans l’épaisseur initiale de la corticale, suivie d’une fin d’ostéotomie à l’Er-Yag. Les tissus cibles sont l’os, le cément et les tissus mous, à atteindre par un effet ablatif de l’Er-Yag et à décontaminer par thérapie photodynamique du laser Diode sous eau oxygénée à 10 vol.

Le prérequis à l’intervention chirurgicale est de nettoyer dans la séance tout le réseau canalaire radiculaire dont le traitement endodontique initial est en cause (Rey et coll, 2014).

Figure 17a : la voie d’accès osseuse à la lésion est étendue dans le sens mésiodistal entre 45 et 47. On remarque l’émergence du nerf mentonnier repéré au préalable sur le cone beam, épargné par le trait d’incision réalisé en pleine épaisseur muqueuse, à distance des collets.

Figure 16a

Figure 17b : énucléation du sac kystique à la pince gouge.

Puis la phase chirurgicale de résection apicale et d’énucléation du kyste est réalisée à l’aide d’un laser Er-Yag pour terminer la fenêtre osseuse (initiée à la fraise boule sur turbine): pièce à main droite, tip de 600µm, 250mj, 20Hz. Le repérage préalable des éléments anatomiques sur le cone beam a sécurisé l’intervention par rapport au nerf mandibulaire (Fig 16a, b, c). Le kyste est ensuite énucléé (Fig 17a, b, c) à l’aide d’instruments adaptés puis adressé au laboratoire anatomopathologique pour être analysé (Fig.18).

Figure 16b

L S

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28

(...)

Laser

Figure 21 : Panoramique postopératoire immédiate montrant l’étendue radiologique de la cavité osseuse

Figure 17c : cavité osseuse vacante. Les berges de la cavité semblent suffisamment proches pour s’opposer à une invagination de la paroi interne du lambeau à l’intérieur de la cavité. Il n’y aura pas de membrane résorbable.

que celles de la lésion initiale car le curetage et la résection osseuse

En fin d’intervention, la cavité

sont allés en tissu périphérique.

osseuse déshabitée est déconta-

A 8 mois postopératoires, le CBCT montre sur plusieurs coupes (Fig.

minée et stimulée par l’effet pho-

22a, 22b, 22c) un aspect flou des bords de la cavité, signalant une

todynamique du laser Diode

cicatrisation osseuse en périphérie satisfaisante, avec une rediffé-

sous eau oxygénée à l’aide

renciation du canal mandibulaire dont la corticale avait disparu,

d’une fibre de 400µm en mode

soufflée par la lésion. La corticale externe au niveau de la fenêtre

PDT moyen (2.5W, Ton 50µs,

d’accès à la lésion est également en cours de reformation, si l’on

Toff 117µs, 6kHz). Le caillot de

compare aux coupes préopératoires (figures 13 et 14a,b).

sang oxygéné est laissé en place sans autre comblement (Fig.19), puis le site est suturé et photostimulé à l’aide d’une lentille défocalisante (réglage moyen, 6 w – Ton 20 µs – Toff 40 µs – 16700 Hz – P moy. 2 W, 8 x 30Figure 18 : kyste adressé au laborasecondes) (Fig. 20).

toire anatomopathologique

Figure 22a, 22b : néoformation osseuse en cours dans les 3 dimensions, avec une différenciation du canal mandibulaire dont la gaine avait disparu, et une fermeture de la corticale osseuse effractée en vestibulaire pour accéder à la lésion

Les réflexions issues de ces cas cliniques permettent de proposer

Figure 19 : thérapie photodynamique à l’aide du laser Diode. Un caillot de sang oxygéné restera contenu dans la cavité pour potentialiser la cicatrisation osseuse.

le protocole suivant de résection apicale, qui peut être entièrement laser assisté (Diode et Er-Yag) (Tableau 1).

Figure 22b Figure 20 : photostimulation postopératoire par la lentille coudée défocalisante du laser Diode Wiser.

Une prescription postopératoire est préconisée à la patiente : amoxicilline (2g/jr, 10 jours), cortancyl (60mg, 4 jours), codoliprane (500mg toutes les 4h, en cas de douleur).

La radiographie postopératoire immédiate (Fig.21) montre que les limites de la cavité osseuse sont plus étendues en fin d’intervention

L S

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29

(...)

P ERSPECTIVE La comparaison des résections osseuses au laser Er-Yag, à la fraise sur turbine et au laser CO2 montre meilleure cicatrisation des tissus osseux avec l’Er-Yag grâce à une néoformation osseuse significativement

plus

importante

que

dans

les

autres

groupes

Laser

(Pourzarandian et coll, 2004).

L’orientation actuelle des recherches concerne le scellement apical au laser Er-Yag (ou de longueur d’onde intermédiaire, Nd-Yag par exemple) après résection de l’apex. L’objectif est de provoquer une cristallisation de la surface dentinaire et une réduction de la perméabilité dentinaire. Les études sont en cours pour proposer des réglages optimum : 100mJ, 20hz, 2W pdt 15s environ sur une surface de 19mm2 sans eau (Arizu et coll, 2008). Des études complémentaires permettront de mieux définir les réglages efficaces en énergie et fréquence pour vitrifier la dentine et momifier les éventuelles bactéries résiduelles du domaine apical.

C ONCLUSION L’association de plusieurs longueurs d’onde laser pour la résection apicale offre plusieurs avantages : grâce à l’Erbium-Yag, une ostéotomie sans contact assure une coupe ciblée des tissus durs, sans carbonisation ni échauffement thermique grâce au spray de refroidissement. Il assure également une diminution de l’inconfort

Tableau 1 : proposition d’un protocole de résection apicale assisté au laser

lié aux vibrations, moins de risque de contamination du site chirur-

Diode et Er-Yag. Les valeurs moyennes indiquées susceptibles d’adaptation en

gical par déplacement de couches de boue dentinaire et une amé-

fonction des tissus cibles.

lioration des suites postopératoires. L’intérêt principal du laser Diode, qui n’a pas d’effet photoablatif sur les tissus durs, réside

Int Endod J. 2005 May; 38(5):320-7.

dans la possibilité de décontamination de tout le volume des tissus

Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl HG

durs, le rayonnement laser Diode 980 nm pénétrant aussi profon-

Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of peria-

dément les tissus osseux et dentaires que les tissus gingivaux.

pical pathology.

Espérons que la documentation systématique des cas complexes

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Jan;

permettra d’établir un consensus sur les protocoles d’utilisation et

103(1):114-9.

sur l’intérêt, cliniquement quantifiable, des technologies laser en odontologie.

Pourzarandian A, Watanabe H, Aoki A, Ichinose S, Sasaki KM, Nitta H, Ishikawa I. Photomed Laser Surg. 2004 Aug;22(4):342-50.

Imagerie : Galileos de Sirona Dental System

Histological and TEM examination of early stages of bone healing after Er:YAG laser irradiation.

B IBLIOGRAPHIE Cohen N., Roos T.

Rey G. et coll

10 points clés en Endodontie : Chirurgie Endodontique, Indications et proto-

Utilisation des lasers en endodontie. Editions CDP, Collection : JPIO. 2014

cole chirurgical http://www.alphaomega-

Rey G., Missika P

alsace.com/resumes%20soirees/annee%202008/5mars2008/10_points..pdf

Les lasers et la chirurgie dentaire : Innovations et stratégies cliniques.

European Society of Endodontology

Editions CDP, Collection : JPIO. 2010

Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology.

Von Arx T.

Int Endod J. 2006 Dec; 39(12):921-30.

Saudi Dent J. Jan 2011; 23(1): 9–15.

Apical surgery: A review of current techniques and outcome

Gagliani MM, Gorni FG, Strohmenger L Periapical resurgery versus periapical surgery: a 5-year longitudinal comparison.

LS

N°64 - novembre 14

30

Hygiène bucco-dentaite

TESTS IN VIVO ET IN VITRO SUR QUATRE BROSSES ELECTRIQUES DIFFERENTES Gérard REY – Jean Luc GIRARD – Elisabeth HOLLARD –Gianluigi CACCIANIGA

INTRODUCTION Les choses les plus simples sont souvent les plus efficaces et les

A. TESTS ET AVIS DU DOCTEUR GÉRARD REY ET DE SON EQUIPE

publicités exaspérantes qui sont répétées quotidiennement à nos

Dans un exercice spécialisé en Parodontologie, Implantologie et

patients manquent souvent de simplicité et de bon sens au profit

Chirurgie, la motivation des patients pour une excellente hygiène

d’un argumentaire à vocation purement commercial qui profite du

bucco dentaire est essentielle pour assurer la pérennité des soins et

pouvoir médiatique pour promettre gencives saines et dents

traitements effectués. (Alcouffe F 1998) (Shick RA 1981)

blanches grâce à une multitude de produits et d’instruments plus ou

Gérard Rey est l’auteur de nombreuses parutions sur ce sujet et

moins compliqués et dont le seul intérêt reste le chiffre d’affaires

particulièrement en 2013 dans le numéro L.S.

potentiel extraordinaire généré par les soins bucco dentaires quoti-

« Spécial

Garancière » de l’ADF avec un article intitulé « Simplicité et

diens (C.A. Colgate environ 10,6 milliards de $).

Efficacité en Hygiène bucco dentaire ». (Rey G 2013)

Les brosses électriques n’échappent pas à cette concurrence de

Les tests effectués aujourd’hui sont complémentaires de cette pre-

marque et elles sont aujourd’hui disponibles dans le commerce

mière parution et uniquement destinés à répondre aux interroga-

avec un choix souvent difficile, les plus grandes marques n’hésitant

tions des praticiens ou des patients sur le choix judicieux d’une

pas à proposer une dizaine de versions différentes et pourquoi pas

brosse électrique ou d’une autre. (Corrente G et al 1998)

aujourd’hui, des applications sur nos Smartphones censées nous

Les travaux de différents auteurs dont Delaurenti M. et Defenbaugh

indiquer par ondes interposées si nos arcades dentaires ont été cor-

J. ont depuis longtemps validé les résultats supérieurs obtenus avec

rectement nettoyées …. A quand la même chose pour prendre sa

une brosse électrique par rapport à une brosse manuelle. Cet achat

douche ou se laver les cheveux ? ….

est donc vivement conseillé dans un but de maintenance et de

Les auteurs de cet article, tous enseignants à Paris Garancière et à

conservation des dents naturelles, des implants et des prothèses

Milan Bicocca ont accepté d’effectuer avec leurs équipes de colla-

fixées. (Delaurenti M. 2009) (Defenbaugh J. et al 2009)

borateurs (hygiénistes, praticiens, assistantes et patients) de nombreux tests in vitro et in vivo afin de dégager une étude comparative générale sur 4 brosses électriques disponibles sur le marché

I. MATÉRIEL

européen.

ET

MÉTHODE

Les tests comparatifs entre les brosses à oscillations verticales et les

Ces tests ont commencé en décembre 2013 et se sont poursuivis

brosses à oscillation rotatives ont déjà été effectués depuis de nom-

jusque mi septembre 2014 avant de faire l’objet de la présente

breuses années et publiés dans des ouvrages de référence

parution.

(Traitements parodontaux et Lasers en Omnipratique dentaire – Elsevier Masson 2010). (Rey G, Missika P. 2010) Ces parutions sont confirmées par les travaux d’Argosino K. et al et

L S

N°64 - novembre 14

31

(...)

Hygiène bucco-dentaite

de Maclure R. et al en

La méthode : comme pour les tests précédents, un ciment gris

2012 qui ont démontré

collant est placé au pinceau sur toutes les faces d’une arcade den-

une meilleure efficacité

taire, puis le brossage de cette arcade est effectué par l’intervenant

pour les brosses à vibra-

pendant 1 minute seulement (l’arcade étant en place sur le crane

tions ultrasoniques verti-

artificiel).

cales par rapport aux

Ensuite, l’arcade est enlevée de son socle et simplement trempée

brosses rotatives.

dans un bol d’eau et agitée pendant 5 secondes pour évacuer le

Les tests effectués dès 2009, arcades

ciment décollé par le brossage.

(Fig. A1), sur

L’arcade est ensuite analysée et photographiée pour comparer les

artificielles

résultats obtenus dans des conditions identiques.

montraient un résultat

Le test est répété pour chaque brosse électrique de la même

nettement meilleur avec des brosses à amplitude

manière 5 fois par 5 intervenants différents.

verticale. (Fig. A2).

Les résultats moyens obtenus sont indiqués dans cet article avec les

Aujourd’hui, l’équipe du

images correspondants à ces résultats.

Docteur

Gérard

Fig. A (1) – Matériel utilisé en 2009

Rey

II. PREMIER

TEST

: BROSSE PHILIPS SONICARE

Cette brosse (Diamond clean) possède 5 modes de brossage, c’est le mode classique qui est utilisé.

Pour chaque testeur, l’arcade est enduite d’un nouveau ciment collant gris (Fig. A4) puis trempée dans un récipient d’eau (Fig. A5) avant une analyse comparative.

Fig. A (2)

décide de sélectionner trois brosses de même type pour comparer les effets avec une brosse à vibration ultrasonique (Philips Sonicare 31000 mouvements vibratoires/mn), une brosse alliant vibration ultrasonique et oscillation verticale (Curaprox - + de 40000 oscillations/mn) et une brosse Broxodent de nouvelle génération qui a un simple mouvement alternatif vertical (6000 fois/mn) (Fig. A3).

Fig. A (4) Arcade enduite de ciment gris

Fig.A (5) Trempage dans l’eau après brossage

Résultats : Toutes les surfaces accessibles à la brossette sont bien nettoyées mais pour tous les intervenants, la durée d’une minute est insuffisante pour oter le ciment dans les espaces interdentaires ainsi que sur les sillons profonds des molaires. (Fig.A6)

Fig. A (6) – Résultat après 1 minute de brossage

Fig. A (3) – Matériel testé en 2014

L S

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32

(...)

Hygiène bucco-dentaite

Nous verrons plus loin que l’utilisation de cette brosse peut donner

des sillons profonds ainsi que sur les faces distales des dernières

de très bons résultats sous réserve d’une action plus longue accom-

molaires (fig. A10 et A11)

pagnée d’un mouvement rotatif qui facilite l’insertion des poils de la brossette dans les espaces interdentaires.

III. DEUXIÈME

TEST

: BROSSE CURAPROX

Cette brosse possède trois niveaux de brossage obtenus par un appui plus ou moins long sur l’interrupteur du manche.

Nous utilisons le brossage classique le plus intense obtenu avec les trois leds allumés.

L’arcade est enduite avec le ciment gris pour chaque testeur (fig.

A7) puis brossée à sec pendant 1 minute seulement (Fig. A8) avant d’être trempée et agitée dans le récipient d’eau (Fig. A9).

Fig. A (10) Résultats sur les faces vestibulaires

Fig. A (7) Arcade avant brossage

Fig. A (8) Arcade après 1 minute de brossage

Fig. A (11) Résultats sur les faces palatines

L’amplitude de vibration des poils semble permettre un balayage correct des espaces interdentaires mais la trop grande douceur des brossettes utilisées dans ce test n’a pas permis un nettoyage parfait des surfaces occlusales.

Remarque : Le temps imparti d’une seule minute pour brosser cette arcade maintenue en place n’est pas suffisant et permet de penser qu’une durée de brossage de 1mn 30 sec. est un minimum pour obtenir une efficacité suffisante dans les conditions cliniques quotidiennes.

IV. T ROISIÈME SOFT

TEST

: B ROSSE BROXO

AVEC BROSSETTE

Cette brosse possède une amplitude verticale sans vibration ultrasonique et trois niveaux d’amplitude différente sont possibles par la simple position de l’interrupteur. C’est l’amplitude maximum qui est utilisée dans les tests suivants. La brossette soft désormais disponible chez Broxo équipe le manche de la brosse pour ce test (Fig. A12).

Fig. A (9) – Arcade agitée dans l’eau pendant 5 secondes

Résultats : Tous nos tests montrent un nettoyage acceptable des espaces interdentaires mais une présence persistante de ciment gris au niveau

L S

N°64 - novembre 14

33

(...)

Hygiène bucco-dentaite

niveau distal.

Ceci semble la conséquence de la forme de la brossette qui est parallèle au manche et ne permet pas un accès aisé sur les dernières molaires et sur les faces distales de celles ci (fig. A15).

Fig. A (15) – Résultats : La molaire la plus distale est peu accessible à la brossette Fig. A (12) – Test avec brosse électrique Broxo et brossette Soft

V. Q UATRIÈME MEDIUM

Le brossage à sec est effec-

TEST

: B ROSSE BROXO

AVEC BROSSETTE

tué pendant une minute

Le même test est répété par tous les intervenants (fig. A16 – A17 –

(fig. A13) puis l’arcade est

A18) avant d’être examiné sur les faces vestibulaires et palatines.

trempée dans le récipient d’eau (Fig. A14) comme dans les tests précédents.

Fig. A (13) Arcade après brossage pendant 1 mn

Fig. A (16) Test avec brosse élec- Fig. A (17) Arcade après un brossage d’1 mn trique Broxo et brossette médium

Fig. A (14) Trempage dans un récipient d’eau

Ce test est également effectué par 5 intervenants différents, 5 fois chacun.

Fig. A (18) – Trempage et agitation dans l’eau pendant 5 secondes

La moyenne des résultats montre des sillons et des espaces interdentaires correctement nettoyés mais la dernière molaire est fréquemment porteuse d’un résidu de ciment gris particulièrement au

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N°64 - novembre 14

34

(...)

Hygiène bucco-dentaite

Ici également, les espaces interdentaires sont correctement nettoyés

La charge de la batterie leur a semblé suffisante et très bien indi-

mais des résidus de ciment persistent sur les dernières molaires et

quée par les trois niveaux de leds.

au contact de quelques sillons profonds. (fig. A19).

Le type de brossage sélectionné par appui sur l’interrupteur a été bien apprécié par ces 5 utilisateurs à qui nous avons demandé d’utiliser pour leur hygiène bucco dentaire le mode classique (3 leds).

La forme de la brossette a semblé correcte à 3 des patients, mais 2 ont souhaité qu’elle soit un peu plus incurvée pour faciliter l’accès aux faces linguales.

L’ensemble des patients a trouvé la douceur des poils de la brossette exagérée et souhaite disposer d’une véritable brossette « medium ».

3) Brosse Broxo avec brossette Soft ou Medium Fig. A (19) – Résultats améliorables sur les dernières molaires

Les deux brossettes ont été confiées aux patients pour une utilisation alternée.

VI. AVIS

DES PATIENTS SUITE À UNE UTILISATION CLINIQUE

Ils ont noté peu de différence sensible entre les brossettes Soft et les

QUOTIDIENNE DES DIFFÉRENTES BROSSES À DENTS

brossettes Medium mais pour l’utilisation quotidienne, la brossette

Les différentes brosses à dents ont ensuite été confiées successive-

Soft leur a semblé suffisante et plus agréable.

ment à 5 patients pour une utilisation quotidienne matin, midi et

2 patients ont apprécié la petite taille de la brossette mais ont

soir pendant 5 jours afin de collationner leurs impressions après ce

regretté le parallélisme des poils qui rendait délicat l’accès aux

test clinique.

faces linguales et 3 patients sur 5 ont trouvé la forme de la brossette inadaptée par rapport aux formes proposées par les deux brosses à dents testées précédemment.

1) Brosse à dents Philips Sonicare

Les 5 patients ont trouvé la forme du manche et la lourdeur de l’en-

L’ensemble des patients trouve la prise en main très facile et la

semble peu agréables à l’utilisation quotidienne et les 5 patients ont

durée de charge tout à fait satisfaisante.

également fait une remarque sur le fil électrique et le transformateur

4 patients sur 5 ont trouvé la forme de la brossette bien étudiée qui

qui rendent l’utilisation plus contraignante.

permet un accès facile sur les faces linguales et proximales.

Note : il est cependant réel que la présence de ce transformateur

3 patients sur 5 ont trouvé la vibration ultrasonique un peu forte

évite des recharges et permet toujours de bénéficier d’une puis-

avec des sensations légèrement désagréables, soit sur leurs dents,

sance maximum.

soit sur leurs gencives.

L’ensemble des patients a apprécié l’amplitude verticale importante

Note : nous avons demandé à ces patients d’utiliser le brossage

qui permet conjointement un bon balayage des espaces interden-

classique et ce type de brosse comporte une sélection : soins des

taires et un massage des gencives périphériques.

gencives ou dents sensibles qui permet une vibration plus adaptée

D’une manière générale, la brossette Medium leur a semblé moins

à ces cas plus délicats.

agréable à l’utilisation que la brossette Soft.

2 patients sur 5 ont trouvé l’oscillation ultrasonique suffisante et 3 patients ont regretté qu’il ne soit pas complété par une amplitude

B. TESTS ET AVIS DES DOCTEURS JEAN-LUC GIRARD ET ELISABETH HOLLARD

verticale qui facilite l’insertion des brossettes dans les espaces interdentaires.

Tous ont remarqué que le brossage doit être complété par un mou-

Les trois mêmes brosses électriques que celles du test précédent

vement de la main alternant le geste rotatif et le geste vertical.

sont cette fois comparés par des tests in vivo effectués directement

L’ensemble des patients a trouvé que les 5 modes proposés étaient

par des praticiens ayant une maitrise correcte de l’hygiène bucco

difficiles à sélectionner sans l’avis d’un professionnel et que 2 ou 3

dentaire et de l’usage des brosses électriques.

modes (doux, moyen et fort) leur semblent suffisants.

I. MATÉRIEL

2) Brosse Curaprox Hydrosonique

tion verticale est étudiée. (L’efficacité moindre des brosses à dents

légère et d’un maniement simple.

N°64 - novembre 14

MÉTHODE :

L’efficacité de 3 brosses à dents électriques à mouvement d’oscilla-

L’ensemble des patients a trouvé cette brosse agréable d’utilisation,

L S

ET

électriques rotatives ayant déjà été démontrée par le Dr REY) 35

(...)

Hygiène bucco-dentaite

Les 3 brosses à dents utilisées dans ce test sont : 1. La brosse CURAPROX 2. La brosse BROXO (brossettes médium) 3. La brosse PHILIPS Sonicare Le sujet, chirurgien-dentiste, est toujours le même.

Il ne s’est pas brossé les dents depuis le matin.

Le test est effectué en soirée, 15 min après avoir mangé des biscuits chocolatés.

Fig. B (3) : Mise en évidence de la plaque dentaire

Du révélateur de plaque MIRA 2 TON est appliqué sur l’ensemble des dents à l’aide d’un coton tige (protocole indiqué par le fabriquant du révélateur de plaque).

Des photos des arcades dentaires sont réalisées.

L’arcade maxillaire est brossée pendant 1 minute.

Les brosses à dents sont utilisées à leur puissance maximale de brossage (lorsque plusieurs modes de brossage sont disponibles).

Les brosses fonctionnant sur batterie sont chargées au maximum avant la réalisation du test.

Des photos sont à nouveau réalisées.

Fig. B (4) : Plaque dentaire secteurs 1 et 4

II. BROSSE CURAPROX

Fig. B (5): Plaque dentaire secteurs 2 et 3.

Fig.B (1) : Brosse à dents CURAPROX

Fig. B (6) : Plaque dentaire sur les faces occlusales incisivo canines.

Fig. B (2) : Arcades dentaires avec présence de plaque

L S

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36

(...)

Hygiène bucco-dentaite Fig. B (7) : Plaque dentaire sur les faces palatines du maxillaire.

Fig. B (11) : Après brossage du maxillaire : Résultats faces occlusales

Résultats après seulement 1 minute de brossage exclusivement au

Les surfaces lisses des dents sont correctement nettoyées.

maxillaire:

Cependant l’accès dans les embrasures est limité ainsi que sur les surfaces anfractueuses (défauts d’émail, concavités palatines).

Points Forts : • brossage confortable, les gencives ne sont pas agressées • fonctionne sur batterie avec une très grande autonomie • facilement transportable dans son boitier de voyage, légère.

• manche ergonomique • bouton on/off ainsi que la sélection du mode de brossage très intuitive et ergonomique.

Fig. B (8) –Après brossage du maxillaire : résultats niveau incisivo canin (comparer avec la Fig. B3)

• débrayage toutes les 30 secondes

Points Faibles : • le brossage ne semble pas suffisamment efficace dans les zones anfractueuses ainsi que dans les espaces interdentaires.

• la souplesse excessive des poils de la brossette est certainement responsable de ce manque d’efficacité • brosse qui perd beaucoup d’efficacité lorsqu’elle se décharge.

Lorsque le niveau de charge de batterie est au dernier point lumineux, la brosse ne garantit plus un niveau d’élimination de la plaque suffisant.

Fig. B (9) – Après brossage du maxillaire : Résultats secteur S1 (comparer avec la Fig.B4)

Note : La Curaprox est une brosse très ergonomique mais son efficacité dans l’élimination de plaque est améliorable, en raison particulièrement d’une brossette trop douce.

Fig. B (10) : Après brossage du maxillaire : Résultats secteur S2 (comparer avec la Fig. B5)

LS

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37

(...)

Hygiène bucco-dentaite

III. BROSSE BROXO

Le même test avec la même technique est réalisé avec la brosse électrique Broxo à balayage vertical, les tests étant

effectués

avec

le

réglage de l’interrupteur sur l’amplitude maximale.

Fig. B. (14b)

Fig. B (12) : La brosse électrique Broxo

Fig. B. (14b et b) Mise en évidence de la plaque au niveau postérieur.

Ensuite, l’arcade supérieure est brossée pendant 1 mn et les résultats sont analysés et photographiés

Fig. B (15) – Après brossage maxillaire : résultats niveau incisivo canin

Fig. B (13 a) et Fig. B (13 b) - Mise en évidence de la plaque dentaire par le révélateur MIRA 2 TON

Fig. B (16) – Après brossage maxillaire : Résultats faces occlusales

Fig. B (17a) Résultats au niveau vestibulaire du secteur 1 Fig. B (14 a) Fig. B (17b) Résultat à fort grossissement

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38

(...)

BROXO®

www.broxo.com

L’Original depuis1956

twitter.com/broxo

facebook.com/BroxoOralHealth

REPRÉSENTATION VISUELLE DE LA CONTAMINATION BACTÉRIENNE DES PRINCIPALES BROSSES À DENTS ÉLECTRIQUES APRÈS 3 SEMAINES D’UTILISATION*

micro-organismes anaérobies et facultatifs

streptocoques anaérobies oraux entérocoques anaérobies oraux

porphyromonas gingivalis

fusobacterium nucleatum

BROXO® Orabrush®

Philips® Sonicare® DiamondClean

Oral-B® ProfessionalCare Smart Series 5000

x1

x3162

x550

x1

x15

x50

x1

x48

x138

x1

x13

x115

* Donna W. Morris, RDH, MEd; Millicent Goldschmidt, MS, PhD; Harris Keene, DDS; Stanley G. Cron, MSPH. Microbial Contamination of Power Toothbrushes: A Comparison of Solid-Head Versus Hollow-Head Designs. The Journal of Dental Hygiene, Vol. 88, No. 4, August 2014: 237-242.

Ces images sont une gracieuseté de la Public Health Image Library (PHIL) du Center for Disease Control and Prevention (CDC) Pub v1 indd 1

10/24/14 5:46 AM

Hygiène bucco-dentaite

Fig. B (19a) Secteur antérieur

Fig. B (17c) A très fort grossissement, on visualise la persistance de plaque dans les amphractuosités interdentaires

Les surfaces lisses des dents sont correctement nettoyées ainsi que les zones occlusales et les faces palatines. Cependant l’accès dans les embrasures est limité.

Points Forts : • brossage confortable, les gencives ne sont pas agressées • action de massage de la gencive importante • bouton on/off ainsi que la sélection du mode de brossage intuitive et ergonomique.

Fig. B (19b) Secteur S2

• fonctionne sur secteur, ce qui garantit une puissance constante et maximale au fil des brossages.

Points Faibles : • ergonomie très limitée de cette brosse à dents : - lourde - manche volumineux - fil encombrant - absence d’étui de voyage (présence d’une pochette plastique) - la forme rectangulaire de la brossette complique l’accès aux zones postérieures

Fig. B (19c) Secteur S1

- absence de minuterie

Mise en évidence de la plaque au niveau vestibulaire

Cette brosse à dents n’est pas facile d’utilisation en voyage.

Note : Cette brosse offre une très bonne efficacité dans l’élimination de la plaque ainsi qu’une action massante sur les gencives.

L’ergonomie est par contre à améliorer.

IV. BROSSE PHILIPS SONICARE Nous utilisons la brossette « Sensitive » pour le test.

Fig. B (18) : Brosse Philips Sonicare sur son

Fig. B (20) : Mise en évidence de la plaque au niveau des faces occlusales

socle de recharge

Les résultats après 1 minute de brossage des dents maxillaires sont analysés et photographiés :

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40

Hygiène bucco-dentaite

Points Forts : • brossage confortable, les gencives ne sont pas agressées • facilement transportable dans son boîtier de voyage, et parce qu’elle fonctionne sur batterie • légère • manche ergonomique

Points Faibles : Fig. B (21) : Après brossage du maxillaire : Résultats au niveau incisivo canin (comparer avec Fig. B18a)

• brosse qui perd de l’efficacité lorsqu’elle se décharge.

• la brosse à dent testée est le modèle haut de gamme de la marque. Il n’est pas certain que les modèles en dessous donnent d’aussi bons résultats.

• le nombre important de modèles disponibles de brosses électriques ainsi que de brossettes de cette marque rend les tests complexes et le choix pour le patient difficile.

• l’ergonomie du bouton on/off et du mode de brossage reste à parfaire : en effet si on allume brièvement la brosse (pour une retouche ou malencontreusement) on est obligé de faire défiler l’ensemble des modes de brossages avant d’arriver en position « off » • la multiplication des modes de brossage est superflue

Fig. B (22a) Sur secteur S1 (comparer avec Fig.B18c)

• l’étui de transport n’est pas disponible avec tous les modèles de la marque

Note : La brosse Philips offre efficacité et ergonomie. Le patient se retrouve par contre devant trop de modèles de brosse à dents et de brossettes dont l’efficacité n’est pas la même pour tous.

Conclusion sur ces tests : Les trois brosses testées ont une excellente efficacité générale, compte tenu du faible temps de brossage (1 minute seulement).

Fig. B (22b) Sur secteur S2 (comparer avec Fig.B18c)

Quelques améliorations semblent souhaitables : L’utilisation de brossettes à brins de plus gros diamètre sur la Curaprox mérite d’être étudiée, ce qui pourrait en faire une brosse ergonomique, très efficace et d’un rapport qualité/prix très bon. La distribution en France de cette brosse à dents est à ce jour assez confidentielle.

La Broxo est la brosse présentant la meilleure action de massage des gencives (ressenti) et est d’une efficacité comparable à la Philips. Cependant son ergonomie mériterait d’évoluer vers une solution sans fil.

La brosse Philips Sonicare est performante et complète, mais plus onéreuse dans sa version haut de gamme.

Fig. B (22c) Sur faces occlusales

L’ergonomie de l’interrupteur est peu pratique à l’utilisation quotidienne (action brève de brossage ou de rinçage imposant un défilement des modes avant arrêt)

Résultats après brossage du maxillaire pendant 1 minute

Les surfaces lisses des dents sont correctement nettoyées, ainsi que

Quel que soit le modèle de brosse à dents électrtique, le nettoyage des espaces interdentaires est insuffisant. Un moyen d’hygiène interdentaire complémentaire est indispensable afin de parfaire l’élimination de plaque proximale.

les anfractuosités amélaires et les faces palatines. Le nettoyage des embrasures est insuffisant.

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41

Hygiène bucco-dentaite

C. TESTS ET AVIS DU DOCTEUR GIANLUIGI CACCIANIGA I. MATÉRIEL

ET

L’arcade supérieure sur laquelle sont collées les braquettes est enduite d’une pâte collante de couleur brun foncée. (Fig. C4)

MÉTHODE

Le Docteur CACCIANIGA dirige le service d’Orthodontie à l’Université de Milan Bicocca et a donc décidé de comparer l’efficacité d’une brosse rotative (Oral B) et d’une brosse à amplitude verticale et vibration ultrasonique (Curaprox) sur un modèle d’étude équipé de brackets orthodontiques collées sur les faces palatines.

(Fig. C1 et C2) Fig. C (4) – L’arcade maxillaire est enduite de pâte collante brune

Le brossage est effectué par plusieurs testeurs (praticiens et hygiénistes).

A chaque test, le brossage est effectué à sec pendant 1 seule minute afin d’évaluer les différences entre les résultats.

Après ce brossage, l’arcade est placée dans un récipient d’eau et agitée manuellement pendant 5 secondes pour éliminer les résidus de pâte enlevés par le brossage mais toujours en contact avec la surface de la dent. (Fig. C4 – C5 - C6 – C7 – C8 – C9).

Fig. C(1) L’arcade utilisée pour les tests

Fig. C(5) – Résultats après brossage sir les faces palatines

Fig. C (2) Un système orhtodontique (Brackets + arc) est installé sur les faces palatines

II. P REMIER TEST : BROSSE ORAL B

Fig. C(6) Après brossage, résultats sur les faces occlusales

Ces premiers tests sont effectués avec la brosse à mouvement rotatif Oral

B

tri

zones

(Fig.C3).

Fig. C(3) – Tests avec brosse rotative Oral B Fig. C (7) Résultats sur secteur S1

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42

Hygiène bucco-dentaite

Sur les arcades palatines et occlusales, le résultat n’est pas parfait mais il reste beaucoup moins de pâte collante qu’avec le mouvement rotatif. (fig. C12 et C13).

Fig. C (8) Résultats au niveau incisif

Fig. C (12) Résultats sur faces palatines

Fig. C (9) Résultats sur secteur S2

Constatations : l’action de la brosse Oral B à mouvement rotatif permet exclusivement un brossage correct des surfaces accessibles.

Ce type de brossage laisse beaucoup de pâte dans les zones interdentaires et au contact de la gencive marginale.

Fig. C (13) Résultats sur faces occlusales (comparer avec Fig. C6)

La comparaison entre les figures C12 et C5 ainsi qu’entre les III. Deuxième test : Brosse CURAPROX

figures C13 et C6 montre clairement une nette amélioration avec le brossage effectué avec la brosse à mouvement vertical.

Les mêmes tests sont effectués par les mêmes

L’examen vestibulaire des zones antérieures (fig. C14) montre éga-

intervenants avec la

lement une nette amélioration par rapport à la figure C8 et il en est

brosse à oscillation ver-

de même pour la comparaison des figures C15 et C9 ainsi que

ticale Curaprox (fig.

C16 et C7.

C10).

Après induction de la pâte

collante

(Fig.

C11), le brossage est effectué à sec pendant 1 seule minute avant d’agiter l’arcade pen-

Fig. C (10) – Tests avec la brosse Curaprox

dant 5 secondes dans un récipient d’eau et d’examiner les résultats obtenus qui peuvent être comparés avec les premiers tests précédemment effectués.

Fig. C (14) Résultats au niveau incisif (comparer avec Fig. C8)

Fig. C (11) – Arcade maxillaire enduite de pâte collante

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Fig. C (15) Résultats sur secteur S2 (comparer avec Fig. C9)

43

Hygiène bucco-dentaite

interdentaires n’a semblé suffisante à nos différents testeurs.

Il est donc évident que si le brossage électrique apporte une amélioration par rapport au brossage manuel, il ne peut en aucun cas être considéré comme suffisant et doit être complété par le nettoyage approprié des espaces interdentaires (brossettes et hydropulseur). (Cobb CM 1996) Les brossettes interdentaires permettent d’éliminer la plaque dentaire des espaces accessibles, mais pour toutes les zones délicates sous gingivales ou inter radiculaires, l’utilisation d’un hydropulseur reste la seule solution réellement efficace.

En plus d’un résultat général meilleur, l’hydropulseur apporte éga-

Fig. C (16) Résultats sur secteur S1 – (comparer avec Fig. C7)

lement une économie de temps importante puisque 1 minute 15

A noter que le résultat obtenu avec la brosse Curaprox équipée

secondes suffisent pour une action efficace au niveau des faces ves-

d’une brossette souple est malgré tout insuffisant dans les espaces

tibulaires et linguales des deux arcades alors qu’il faut environ 6 à

interdentaires et au niveau des sillons profonds.

7 secondes par espaces interdentaires (passage de la brossette et

L’utilisation d’une brossette moins douce devrait permettre d’amé-

rinçage de celle-ci), soit environ 3 minutes 15 secondes pour effectuer un nettoyage complémentaire des deux arcades avec les bros-

liorer ces résultats mais l’utilisation complémentaire d’un hydropul-

settes interdentaires, soit donc une économie de temps d’environ 1

seur est nécessaire pour compléter l’hygiène bucco dentaire obte-

minute 30’’, matin et soir, ce qui n’est pas négligeable (plus de 18

nue avec les brosses électriques (comme pour tous les brossages !).

heures par année !).

Les brossettes interdentaires ont bien sur une réelle utilité et ne doi-

Résultats du test comparatif sur modèle orthodon-

vent pas être abandonnées. Leur rôle pendant tous vos déplace-

tique :

ments est indispensable pour contrôler l’hygiène interdentaire et

Au niveau du nettoyage des zones interdentaires palatines où des

elles permettent de véhiculer les pommades cicatrisantes ou les pro-

brackets orthodontiques ont été fixées, il reste une quantité impor-

duits antiseptiques dans les espaces difficilement accessibles, parti-

tante de pâte avec les deux types de brossage mais cette quantité

culièrement au niveau des implants ou des prothèses fixes.

est beaucoup plus importante avec le brossage rotatif.

(Charron J, Mouton C 2003)

Il est évident que, en présence d’appareils orthodontiques, le bros-

Ces soins bucco dentaires quotidiens doivent être adaptés en fonc-

sage doit être effectué pendant une période beaucoup plus longue

tion de chaque cas. Ils dépendent de l’âge du patient, de l’anato-

qu’une seule minute et doit être complété par la suite par une utili-

mie des arcades, de l’équilibre de la dentition et également des

sation quotidienne d’un hydropulseur.

pathologies diagnostiquées ou en cours de traitement.

Par contre, en ce qui concerne les surfaces vestibulaires, les surfaces occlusales et les contacts interdentaires, les brosses à dents à

BIBLIOGRAPHIE

mouvement vertical semblent capables de nettoyer mieux que les

ALCOUFFE F. Différentes approches de la motivation à l’hygiène orale. J Parodontol 1998 ; 7 : 363-8.

brosses à dents à mouvement rotatif.

CHARRON J, MOUTON C. « Parodontie médicale ». Ed CdP collJPIO 2003.

D. CONCLUSIONS GÉNÉRALES SUR L’ENSEMBLE DES TESTS

COBB C.M. DDS, MS, Ph. D., “Evaluation of the Woog Periodontal Brush to remove dental plaque bacteria beyond the tips of the bristles : an in vivo study”, University of Missouri, Kansas city, February 1996.

En priorité, nous devons remercier les laboratoires fabricants des brosses à dents CURAPROX et BROXO qui ont accepté, en toute

CORRENTE G. BARONE MONFRINI S., BORIO PS, DALMILANO D, CARNEVA G. « Valutazione clinica di un nuovo apparechio automatico (Broxo Combi) per l’igiene e la profilassia orale domiciliare », Rivista Odontostomatologica, Milano, 1988.

liberté scientifique, d’équiper nos testeurs avec leur matériel.

Le matériel manquant a été acheté directement pour permettre cette étude en toute indépendance.

DEFENBAUGH J, SCHMITT P, MASTER A, JENKINS W, STRATE J. Onternational J pediatric Dent 2009 ; 19 : SL.

L’ensemble des testeurs semble constater une meilleure efficacité des brosses à oscillation verticale par rapport aux brosses à mouve-

DELAURENTI M. Evaluation de deux brosses à dents sur la plaque net la gingivite. Journal of Dental research 2012 ; 91B : 522.

ment rotatif, et remarquons ici la nouvelle orientation d’Oral B vers un modèle à mouvement non rotatif, bonne initiative à notre

REY G. « Simplicité et Efficacité en Hygiène bucco dentaire ». L.S. « spécial Garancière » 2013 ; 60 : 4-20.

avis d’un laboratoire spécialisé dans l’hygiène bucco dentaire.

L’adjonction d’une vibration ultrasonique semble apporter une

REY G, MISSIKA P. « Traitements Parodontaux et lasers en omnipratique dentaire » Ed Elsevier Masson 2010.

amélioration dans le nettoyage des zones délicates d’accès.

SCHICK RA. Maintenance phase of periodontal therapy. J. Periodontol 1981 ; 52 : 576-83.

Mais dans aucun de ces tests, l’hygiène obtenue dans les espaces

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44

Réhabilitation esthétique implant

d’un pré-maxillaire atrophié Dr Christophe FORESTI Chirurgien dentiste à Rosheim (67) 20 ans d’expérience en implantologie, en chirurgie pré et péri-implantaire et en prothèses sur implant sur la base de nombreux diplômes universitaires et de formations au sein de différentes sociétés scientifiques

Mots clés : Greffe d’apposition par blocs cortico-spongieux Projet esthétique Chirurgie guidée Mise en charge immédiate Mise en esthétique par piliers zircons-titane et chapes usinées

Afin de garantir un résultat esthétique le plus probant possible et la meilleure pérennité fonctionnelle, il faut que la pose des implants soit réalisée dans des conditions biologiques et mécaniques optimales à savoir : - volume osseux adéquat - bonne qualité osseuse - biotype parodontal favorable Bien que l’autogreffe soit reconnue comme étant le « gold stan-

Fig 2 - Stellite 5 dents

dard », les zones de prélèvements intra-orales ne permettent pas

mètre et de la longueur des implants est en

toujours de reconstituer un volume osseux suffisant, dans ce cas le

parfaite corrélation entre le volume osseux

recours à des allogreffes peut être considéré comme une des

disponible et le projet prothétique. (3)(4)

meilleures alternatives. (1)(2)

Le manque d’épaisseur vestibulo-palatin

Notre patiente, âgée de 46 ans, a été accidentée de la circulation

(fig. 3) et la faible possibilité de prélève-

en 1986 avec fracture Lefort II associée à la perte de ses incisives

ments intra-buccaux dans ce cas nous

maxillaires (fig. 1) ; perçu à juste titre comme une véritable atteinte

conduit à opter pour la réalisation d’une

à son intégrité physique, dans l’attente d’une proposition thérapeu-

greffe d’apposition à l’aide de deux blocs

tique adéquate pour palier le problème esthétique et surmonter le

cortico-spongieux BIOBank de dimensions :

stress psychologique, elle subit le port d’un appareil amovible 5

22 x 12 x 4 mm (issus de têtes fémorales

dents disgracieux et inconfortable (fig. 2), qui lui rappelle en per-

prélevées uniquement en France sur don- Fig 3 - Volume osseux au niveau de la 22 neur vivant). (5)(6)

manence ses douloureux souvenirs.

Technique opératoire : 1. le site receveur doit être exempt de toutes fibres tissulaires et la corticale est stimulée par micro-perforations. (fig. 4)

Fig 1- OTP initial

Pour des interventions encore plus sûres et prévisibles, seule la vue tri-dimensionnelle de l’anatomie osseuse et la planification implantaire permettent de garantir à nos patients des résultats esthétiques et fonctionnels optimaux dans les cas complexes ; le choix du dia-

L S

N°64 - novembre 14

45

Fig 4 - Site receveur préparé

(...)

implant

Fig 5 - Greffon rehydraté

Fig 9 - Hiatus comblés

Fig 6 - Bloc retravaillé

Fig 10 - Membranes résorbables

Fig 7 - Greffon adapté

2. les blocs sont réhydratés et sont adaptés le mieux possible au défaut osseux par plastie de la partie spongieuse sous irrigation

Fig 11 - Sutures berge à berge

abondante. (fig. 5, 6 et 7) (7)

gestion des tissus mous par lambeau en demi-épaisseur est essen-

3. le greffon est parfaitement immobilisé par deux vis d’ostéo-syn-

tielle au bon déroulement des étapes de consolidation. (fig. 11)

thèse (fig. 8) et il est recontouré au niveau de la corticale pour évi-

(10)

ter toutes zones contondantes. (8)

6. les points seront déposés à une semaine post-opératoire. (fig.

4. les hiatus sont comblés par une poudre allogénique maintenue

12)

en place par une membrane collagénique résorbable. (fig. 9 et 10)

Il est nécessaire de procéder à une légère sur-correction des

(9) 5. la fermeture du site opératoire est hermétique et sans tension. La

Fig 8 - Vis d’ostéosynthèse

L S

N°64 - novembre 14

46

Fig 12 - Fils à une semaine

(...)

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Fig 13 - Projet esthétique

Fig 15a - Niveau osseux 12 avant greffe

Fig 15b - Gain osseux au niveau de la 12 après greffe

Fig 16a - Niveau osseux au niveau de la 11

Fig 16b - Gain osseux au niveau de la 11 après la greffe

Fig 17a - Niveau osseux au niveau de la 23

Fig 17b - Niveau osseux au niveau de la 23 après la greffe

défauts osseux qui sera harmonisée si besoin lors de la ré-intervention qui aura lieu 4 à 6 mois plus tard en fonction du résultat de l’imagerie 3D de contrôle qui sera effectuée à 3 mois.

Remarque : la trame osseuse des blocs est rendue inerte par un traitement à base de CO2 supercritique, procédé reconnu comme le plus efficace pour préserver la matrice osseuse, tout en garantissant la sécurité virale et la stérilité. (11)(12) A six semaines post-opératoire une prothèse amovible de qualité est réalisée (fig. 13), il s’agit d’une étape capitale qui valide le projet esthétique puisque le concept occluso-prothétique retenu va être conservé intégralement comme fil conducteur. Ainsi l’appareil est dupliqué sous forme de gouttière radiologique (fig. 14 a&b), l’imagerie 3D obtenue trois mois après la greffe objective le gain osseux obtenu. (fig. 15 à 17) Cet aménagement pré-implantaire induit un environnement parodontal favorable à la réalisation de couronnes scellées unitaires tout céramique sur des piliers implantaires personnalisés gages d’un meilleur résultat esthétique que ne le permettrait une prothèse

vissée sur piliers multi-unit par exemple.

L’avantage de la planification implantaire est indéniable : elle permet de respecter l’aspect directeur du montage prothétique initial garantissant ainsi le succès de la

Fig 14a - gouttière radiologique

thérapeutique en choisissant la meilleure angulation implanto-prothétique par rapport au volume osseux disponible.

La faisabilité et la commande du Surgiguide® sont validées par des visuels 3D. (Fig 18, 19).

Maintenant que le volume osseux est en adéquation avec le projet prothétique et que la planification est réalisée, la chirurgie guidée avec guide à appui dentaire

Fig 14b - gouttière radiologique

L S

N°64 - novembre 14

48

Fig 18 - Validation de la planification

(...)

PA N 路 C E P H 路 3 D

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Nous parions que vous allez aimer...

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implant

Fig 21 - analogues d’implants en place

2. les analogues sont fixés à la gouttière de chirurgie par des connecteurs spécifiques. (fig. 21) 3. la gouttière est repositionnée sur le modèle en plâtre et la fausse gencive est réalisée. (fig. 22 et 23) 4. le modèle est boxé et la zone manquante est coulée en plâtre. (fig. 24) Fig 19 - Validation du Surgiguide

peut être réalisée en toute sérénité. Toutefois, il se pose encore le problème de la temporisation : en effet le risque de sollicitation et d’exposition des implants (pouvant aller jusqu’à leur perte) par le port de la prothèse amovible est majeur. (13) Une des solutions pour répondre à cette problématique est de réaliser une mise en charge immédiate par le biais d’une prothèse transitoire fixe, lorsque toute la méthodologie est respectée la littérature nous donne un taux de survie des implants de l’ordre de 96%. (14) Grâce à la gouttière de chirurgie, il est facile de concevoir un maître-modèle fiable et peu onéreux qui permet le choix et l’ajus-

Fig 22 - Réalisation de la fausse gencive

tage des piliers provisoires ainsi que la réalisation d’un bridge provisoire pré-opératoire de qualité par CFAO ; pour ce faire il faut que le système implantaire commercialise des connecteurs analogue/gouttière.

Technique de laboratoire : 1. le modèle en plâtre est fractionné, l’emplacement des implants est supprimé. (fig. 20)

Fig 23 - Réalisation de la fausse gencive

Fig 20 - Modèle fractionné

L S

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50

Fig 24 - Modèle boxé et complété

(...)

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implant

Fig 25 - Piliers provisoires

Fig 29 - Retrait des vis

5. les piliers provisoires sont choisis et ajustés sur le modèle pré-chirugical ainsi obtenu. (fig. 25) 6. une clef de positionnement des piliers est réalisée. (fig. 26)

Fig 30 - Pré-forage (diamètre 2mm)

Fig 26 - Clé de repositionnement

7. le modèle est scanné et une prothèse provisoire est réalisée par SIMEDA = solution CFAO d’Anthogyr ouverte à de nombreux autres systèmes implantaires. (fig. 27 et 28) Technique de chirurgie guidée avec la trousse Anthogyr

Fig 31 - Forage (diamètre 3mm)

Guiding System : 1. le site est exposé et les vis d’ostéo-synthèse sont retirées à 5 mois post-greffe. (fig. 29) 2. le pré-forage (diamètre Fig 27 - Scannage 2mm) est effectué sous irrigation abondante. (fig. 30)

Fig 32 - Puits terminaux non rincés

3. suivi du forage (diamètre 3mm)(fig. 31, 32), les puits sont rincés, on notera une excellente angiogénèse. (fig. 33) 4. les implants Anthogyr Axiom PX, auto-forants et auto-taraudants sont particulièrement bien adaptés à ce type de chirurgie car leur col légèrement rentrant permet de minimiser les contraintes cervicales appliquées au greffon. Les cinq implants de diamètre 3,4 mm et

Fig 28 - Bridge provisoire CFAO Simeda

L S

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52

(...)

implant

Fig 37 - Serrage à 15N

Fig 33 - Angiogénèse

Fig 38 - Essayage du provisoire

Fig 34 - Pose des implants Axiom PX

Fig 39 - Sutures Fig 35 - Mandrin de vissage Anthogyr Guiding System

Fig 40 - OTP

attention toute particulière est prêtée à la suppression des excès de ciment surtout lors de la phase chirurgicale où les points de sutures

Fig 36 - Clef de repositionnement des piliers provisoires

(Fig 39) ne seront réalisés qu’après la mise en œuvre des provide longueur 10 mm sont positionnés à l’aide du guide chirurgical.

soires afin d’avoir une vision directe sur d’éventuelles fusées de

(fig. 34 et 35)

produit de scellement.

Nb : il existe aussi une gamme d’implants bien spécifique pour de

Un contrôle occlusal et la dépose des points de sutures ont lieu à

l’os de densité plus importante (Axiom REG) ainsi que pour les

une semaine post-opératoire ; les suites opératoires sont minimes.

espaces mésio-distaux réduits (Axiom 2,8 mm).

Une panoramique est réalisée un mois plus tard (fig. 40). A deux mois des empreintes de situations sont prises permettant la confec-

5. les piliers provisoires avec leur clef de positionnement sont pré-

tion d’un porte-empreinte individuel. A quatre mois les piliers et le

sentés et serrés à 15 N.cm. (fig. 36 et 37)

bridge provisoires sont déposés, on note une excellente intégration

6. la prothèse transitoire est essayée (fig. 38), rebasée et ajustée

gingivale (fig. 41), une prise d’empreinte à ciel ouvert est faite (fig.

puis scellée.

42), puis les éléments de temporisation sont repositionnés.

Remarque : Comme pour toutes prothèses scellées sur implant, une

L S

N°64 - novembre 14

53

(...)

implant

Fig 41 - Profil Gingival

Fig 45 - Soutien gingival

Fig 46 - Réhabilitation prothétique

Fig 42 - Empreinte pick-up

Fig 47 - Bridge définitif

Fig 43 - piliers zircone-titane

Fig 48 - Panoramique finale

Les éléments prothétiques sont mis en place et une radiographie est réalisée pour objectiver la qualité de l’adaptation (fig. 46 à 48) ; et la patiente de pré-conclure : « Suite à un accident de la circulation en 1986 j’ai perdu mes dents du haut cela fait donc 26 ans que j’endure ce souvenir cuisant à chaque fois que je manipule mon appareil mais je n’étais pas prête à envisager une solution plus esthétique tant la lourdeur de l’intervention décrite me faisait peur.

Fig 44 - Chapes Simeda

La proposition de mon chirurgien-dentiste actuel avec greffe osseuse et implants grâce à l’emploi de nouvelles technologies m’a

La réalisation de piliers personnalisés zircone-titane et de chapes

rassuré et les explications limpides des différentes étapes m’ont

zircone usinées par Simeda (fig. 43 à 44) nous assurent une

convaincu de me lancer dans l’aventure. Le dentiste ainsi que toute

répartition homogène des contraintes, un soutien adéquat gingival

son équipe ont été formidables, toutes les étapes se sont parfaite-

et une adaptation sans pareil. (45)

ment déroulées comme décrites sans douleur ni complications. Je peux maintenant sourire sans aucune gène et je retrouve un plaisir immense à revivre des sensations perdues. Un grand merci à tous ».

LS

N°64 - novembre 14

54

(...)

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C ONCLUSION

8. PETRUNGARO P.S., AMAR S. : Localized ridge augmentation with allogenic bloc grafts prior to implant placement : case reports

Malgré une apparente facilitée la chirurgie guidée est un concept

and histologic evaluations ; Implant dent ; 2005 Jun ; 14 (2) : 139-

de traitement bien spécifique nécessitant une double courbe d’ap-

148

implant

prentissage :

9. VON ARX T., BUSER D. : Horizontal ridge augmentation using

- l’acquisition de nouvelles compétences informatiques,

autogenous block grafts and the guided bone regeneration tech-

- l’accastillage est source d’un stress per-opératoire pour un nouvel

nique with collagen membranes : a clinical study with 42 patients ;

utilisateur.

Clin Oral Implant Res ; 2006 ; 17 : 359-366

Mais le peu de complications rencontrées et la grande précision de

10. COLOMBIER M.-L., LESCLOUS P., TULASNE J.F. : la cicatrisa-

forage par rapport aux techniques usuelles en font une technique

tion des greffes osseuses ; Rev Stomatol Chir Maxillofac ; 2005 ;

de choix dans les réhabilitations complexes. (16) (17)

106 (3) :

La réflexion sur la temporisation et l’apport de la CFAO sont deve-

157-165

nus des éléments majeurs dans l’élaboration de nos plans de traite-

11. MITTON D., RAPPENEAU J., BARDONNET R. : Effect of a

ment.

supercritical CO2 based treatement on mechanical properties of

Devant la multitude de systèmes implantaires proposés, il est essen-

human cancellous bone ; Eur J Orthop Surg Tromatol ; 2005 ; 15 :

tiel pour le praticien et ses éventuels correspondants de choisir un

264-269

partenaire ayant intégré dans sa gamme toutes ces nouvelles tech-

12. FAGES J. et al. : Viral inactivation of human bone tissue using

nologies.

supercritical fluid extraction ; ASAIO Journal ; 1998 ; 44 : 289293

Avec l’aimable collaboration du Laboratoire LCD, Stéphane BANN-

13. TAL H. et al. : Spontaneus early exposure of submerged

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implants : I. Classification and Clinical observations ; J Periodontal

warth@yahoo.fr).

; 2000 Aug

Imagerie dentaire : I-Max Touch

; 70 (2) : 213-219

14. DEL FABRO M., TESTORI T., FRANCETTI L., TASCHIERI S., WEINSTEIN R. : Systematic review of survival rates for immediatly

B IBLIOGRAPHIE

loaded dental implants ; Int J Periodontics Restorative Dent ; 2006 Jun ; 26 (3) : 249-263

1. NISSAN J. et al. : Immediate Nonfunctional Loading of SingleTooth Implants in the Anterieur Maxilla Following Augmentation

15. ZEMBIC A., SAILER L., JUNG R., HAMMERLE C. H. :

with Freeze-Dried Cancellous Bloc Allograft : A Case Series ; Int J

Randomized-controlled clinical trial of customized zirconia and tita-

Oral Maxillofac Implants ; 2008 Jul-Aug ; 23 (4) : 709-716

nium implant abutments for single-tooth implant in canine and posterieur regions : 3-year results ; Clin Oral Implants Res ; 2009 ; 20

2. MAC CARTHY C. et al. : Dental Implants and Onlay Bone Grafts

: 802-808

in the Anterior Maxilla : Analysis ol Clinical Outcome ; Int J Oral

16. SCHNEIDER D. et al. : A systematic review on the accuracy and

Maxillofac Implants ; 2003 ; 18 (2) : 238-241

the clinical outcome of computer-guided template-based implant

3. JACOBS R. : Preoperative planning for the placement of a single

dentistry ; Clin Oral Implants Res ; 2009 Sep ; 20 (4) : 73-86

implant ; Ned Tijdschr Tandheelkd ; 1999 May ; 106 (5) : 187-190

17. SARMENT D. P. et al. : Stereolithographic surgical templates for

4. CALVACANTI M. G. et al. : 3D volume rendering using multislice

placement of dental implants in complex cases ; Int J Periodontics

CT for dental implants ; Dentomaxillofac Radiol ; 2002 Jul ; 31 (4) :

Restorative Dent ; 2003 Jun ; 23 (3) : 287-295

218-223 5. BRUNEL M., PALDINO P., PERRIAT M. : Greffe mandibulaire postérieure par blocs osseux cortico-spongieux allogéniques ; Implant ; Nov 2007 ; 13 (4) : 261-271 6. STEIGMANN M. : A bovine-bone mineral block for the treatment of severe ridge deficiencies in the anterior region : a clinical case report ; Int J Oral Maxillofac Implants ; 2008 Jan-Feb ; 23 (1) : 123-128 7. KEITH J.D., PETRUNGARO P., LEONETTI J.A., ELWELL C.W. : Clinical and Histologic Evaluation of a Mineralized Block Allograft : Result from developmental period (2001-2004) ; Int J Periodontics Restorative Dent ; 2006 august ; 26 (4) : 321-327

L S

N°64 - novembre 14

56

imagerie

Qu’attendre du cône-beam en pratique libérale de stomatologie & chirurgie maxillo-faciale ?

Dr Xavier Pouyat Stomatologue à Saint-Cyr-sur-Loire (37)

L’apparition et le développement du cône Beam dans notre spécialité a été une véritable révolution en matière d’imagerie. En effet cette technique permet d’obtenir des images de grande qualité avec toutes les conséquences que cela peut avoir sur nos techniques chirurgicales qui ont pu s’adapter à ces nouvelles données beaucoup plus exactes. Encore faut-il pour obtenir des images de très bonne qualité certaines règles de base comme une acquisition parfaite sans mouvement de la part du patient avec un positionnement adéquat et un traitement de l’imagerie nécessitant un bon entraînement pour obtenir les images que l’on désire.

1-PATHOLOGIE

TRAUMATIQUE

Figure 2

ET

TUMORALE En matière de pathologie traumatique l’utilisation du cône Beam permet de visualiser exactement les traits de fracture ainsi que les déplacements secondaires au traumatisme (fig n°1 et 2) et de prévoir correctement l’intervention de réduction et contention. Les déplacements peuvent être visualisés dans les trois dimensions grâce aux possibilités de mobilisation de la reconstruction en trois dimensions. En matière de pathologie tumorale osseuse, indépendamment d’apprécier totalement le volume de la tumeur les ruptures de corticale peuvent être mises en évidence (fig n°3 et 4) mais l’extension aux parties molles nécessitera d’autres examens pour être évaluée.

Figure 3

Figure 1

L S

N°64 - novembre 14

Figure 4

57

imagerie : Planmeca ProMax

(...)

2-V ISUALISATION DU LAIRE : OSTÉOTOMIES ,

CANAL MANDIBU AVULSION 38/48

La visualisation du canal mandibulaire dans notre pratique est

imagerie

absolument primordiale pour certaines interventions. Le cône Beam permet de visualiser le trajet de ce canal dans son ensemble (fig n°5) permettant ainsi d’adapter la technique opératoire au risque présenté par la localisation quelquefois exceptionnelle de ce canal.

En règle générale le canal chemine plutôt en position linguale au niveau de l’angle mandibulaire et se dirige progressivement vers le trou mentonnier en se vestibulisant. Les rapports avec les racines des molaires voire avec la couronne de la troisième molaire dans des cas exceptionnels peuvent être parfaitement précisés en rap-

Figure 7

prochant les coupes permettant de bien déterminer le trajet du canal (fig n°6). Les cas d’interposition radiculaire (fig n°7) sont assez fréquents nécessitant une technique chirurgicale adaptée avec section et séparation des racines obligatoire de façon à éviter une extraction qui traumatisera le contenu du canal. Dans les cas exceptionnels où le canal traverse la couronne de la troisième molaire (fig n°8 et 9 confirmé à l’intervention, situation totalement intracoronaire du canal mandibulaire) il est alors nécessaire de pratiquer un découpage précautionneux de la dent et de libérer totalement le contenu du canal mandibulaire. En matière d’ostéotomie mandibulaire le repérage du trajet du canal mandibulaire permet d’adapter le trait d’ostéotomie que ce soit au niveau de la face Figure 8

interne de la branche montante ou au niveau de la face externe de la branche horizontale. De la même façon l’ostéosynthèse sera adaptée au trajet du canal évitant toute blessure du contenu de ce dernier.

Figure 9

3-PATHOLOGIES

Figure 5

DES

ATM

En matière d’articulation temporo-mandibulaire, le cône Beam nous amène des renseignements nettement supérieurs à la

Figure 6 Figure 10

L S

N°64 - novembre 14

58

(...)

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4-PATHOLOGIES

tomodensitométrie classique. Une bonne acquisition et un bon traitement de l’imagerie permette en effet de visualiser de manière pré-

Concernant les cavités sinusiennes les renseignements sont fonction

cise la morphologie de la tête condylienne et de la glène du tempo-

du capteur qui, si il est de grand volume permettra d’explorer la

ral. Le revêtement cartilagineux de ces deux surfaces peut

totalité des cavités sinusiennes, maxillaires, frontales et sphénoï-

également être apprécié sur une imagerie correcte ainsi que son

imagerie

DES SINUS

dales dans le cadre d’une pansinusite. La plupart du temps ce sont

éventuelle disparition voire l’apparition d’une synostose débutante.

les sinus maxillaires qui sont explorés à la recherche d’un aspergil-

On peut apprécier les déformations morphologiques des surfaces

lome, d’un corps étranger (fig n°13 et 14 pâte dentaire) mais il

articulaires, l’existence ou non de géodes ou d’ostéophytose (fig

conviendra également d’explorer avant toute intervention l’aération

n°10 et 10 bis) sur les supports cartilagineux. L’espace articulaire

du sinus maxillaire et de poser à bon escient l’indication d’une

doit également être étudié dans son volume (pincement éventuel

méatotomie d’aération pour éviter une deuxième intervention. Dans

avec localisation du compartiment articulaire) et dans son inté-

le cadre d’un bilan préimplantaire et indépendamment de l’évalua-

grité : présence de corps étranger (fig n° 11 corps étranger vrai-

tion du stock osseux au niveau prémolo-molaire, il sera bon avant

semblablement d’origine cartilagineuse dans le compartiment pos-

de proposer un comblement sinusien de juger de la conformation

térieur), voire d’un nodule dans la lame méniscale (fig n°12 dans le

anatomique de la cavité sinusienne en recherchant les éventuels

compartiment antérieur expliquant un claquement à l’ouverture et à

écueils à la bonne réalisation d’un comblement tel que l’existence

la fermeture buccale).

Figure 10 bis

Figure 13

Figure 11

Figure 14

Figure 15 Figure 12

L S

N°64 - novembre 14

60

(...)

de cloisons intersinusiennes , la conformation du bas fond de la cavité sinusienne (fig n°15 et 16 la crête visible sur le bas-fond sinusien est à redouter car l’adhérence de la muqueuse à ce niveau est importante et le risque de perforation également important.

imagerie

Dans de tels cas il est préférable de prévoir un comblement postérieur et antérieur par rapport à la crête sans essayer de décoller la muqueuse de cette dernière) et l’épaisseur de la muqueuse du sinus, une muqueuse légèrement hyperplasique et non infectée étant un atout de réussite de l’intervention.

Figure 18

Figure 19

Figure 16

5-R ECHERCHE

DE FOYERS INFECTIEUX

En matière de recherche de foyer infectieux et dans le cadre des bilans avant intervention orthopédique ou de chirurgie cardiaque, le cône Beam peut être un très précieux allié permettant de visualiser avec une irradiation atténuée les éventuels foyers infectieux préFigure 20

sents à l’apex des dents dévitalisées ou l’existence de fractures interradiculaires nécessitant l’éviction de ces foyers. À cet effet toute

7-B ILAN

dent incluse devra être considérée comme un foyer infectieux potentiel, la communication avec le milieu buccal existant dans la

PRÉ - IMPLANTAIRE

En matière de bilan préimplantaire l’attitude est fonction du stock

plupart des cas.

osseux disponible. Lorsqu’il n’existe pas de problème de volume osseux, le bilan est relativement simple permettant immédiatement

6-S UIVI

DES

ORN & OCN

le positionnement des implants (fig n°21 et 22) grâce à la bibliothèque selon le schéma prothétique préalablement validé. Dans le

Le cône Beam n’est pas seulement un appareil de diagnostic mais

cas où le volume osseux est insuffisant en hauteur ou en épaisseur,

également un appareil de suivi en particulier en matière de contrôle d’énucléation tumorale mais également en matière de surveillance

le cône Beam apporte des éléments qui permettront de prévoir le

évolutive des ostéonécroses qu’elles aient pour origine une radio-

type d’intervention permettant d’augmenter le volume osseux que

thérapie ou une chimiothérapie. Sur le plan diagnostique comme

ce soit en hauteur ou en épaisseur (fig n°23). A cet effet l’apprécia-

sur le plan du suivi on s’attachera à mettre en évidence les ruptures

tion de la hauteur et de l’épaisseur crestale par rapport à l’obstacle

de corticale (fig n°17 et 18), l’existence de séquestre osseux (fig n°19 et 20) ainsi que l’existence de fistule en particulier au niveau du bord basilaire pouvant faire craindre une évolution cutanée sans traitement approprié.

Figure 21

Figure 17

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61

(...)

anatomique présent permettra d’opter pour un certain type d’intervention, que ce soit une greffe d’apposition, un comblement, une greffe en sandwich voire plusieurs solutions combinées. Il permettra

imagerie

de faire un bilan des éventuels écueils présentés par l’anatomie du patient et de décider du type d’intervention la plus appropriée.

Comme dans les autres indications il est primordial de savoir faire varier les plans de coupe dans les trois dimensions, les épaisseurs de section de coupes coronales et leur espacement.

Figure 23

Figure 22

Communiqué Instrumentarium Dental et KaVo sont fiers de vous présenter le nouveau membre de la famille ORTHOPANTOMOGRAPH® : l’OP300 Maxio.

Notre philosophie, vous faire gagner du temps.

Avec notre technologie ADC™ - Automatic Dose Control™ le niveau d’exposition panoramique de chaque patient est défini en fonction de sa morphologie.

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L’OP300 Maxio traduit l’art de l’imagerie dentaire car chaque détail conduit à de grandes choses !

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COMMUNIQUE DE PRESSE L’U.ME.SPE./CSMF s’oppose aux projets de lois qui excluent les médecins spécialistes, elle appelle à une mobilisation de l’ensemble des médecins libéraux.

Le Comité Directeur de l’U.ME.SPE./CSMF, réuni le 12 octobre en assemblée plénière de rentrée, constate qu’au travers des projets de lois, le gouvernement s’attaque frontalement à la médecine spécialisée libérale etla condamne à la précarité au profit de l’hôpital public, des financiers et des marchands.

Le mouvement de contestation du projet de loi « croissance et pouvoir d’achat » a démontré le degré de mobilisation et de réaction des diverses professions concernées.

L’U.ME.SPE./CSMF se réjouit de l’excellente participation aux actions du 30 septembre de l’ensemble des acteurs libéraux.

Ils refusent : • la déréglementation de leur profession ; • l’ouverture du capital de leurs sociétés au monde de la finance créant des liens de subordination et de conflits d’intérêt.

• le transfert d’activité vers des sociétés marchandes.

L’U.ME.SPE. /CSMF est opposée à la Loi de santé, conçue et portée par le Ministère de la Santé qui s’attaque au socle de la médecine libérale.

de la Sécurité Sociale qui fait, une nouvelle fois, la part belle au seul secteur public avec un ONDAM « en trompe-l’œil ».

L’U.ME.SPE./CSMF s’opposera à tout projet qui mettrait en difficulté les établissements privés notamment par l’artifice du « coefficient prudentiel ».

Elle prendra comme une attaque directe toute action venant déstabiliser les établissements de soins privés.

L’U.ME.SPE./CSMF alerte la population sur l’attitude irresponsable de l’État dans la mise en place des contrats responsables.

L’U.ME.SPE./CSMF tient à rappeler, qu’à l’heure des contraintes économiques fortes, si l’heure est venue de songer à une vraie rationalisation économique de la santé, il est aussi temps de dégraisser le mammouth public.

L’U.ME.SPE./CSMF dit : NON à la destruction de la médecine libérale spécialisée NON à la marginalisation de la médecine libérale spécialisée

• Nous ne voulons pas du tiers payant dès lors qu’il serait généralisé et obligatoire.

• Nous dénonçons le démantèlement de la convention nationale en un texte à géométrie variable, applicable en région au bon vouloir des ARS. • Nous refusons la subordination à l’hôpital public.

• Nous réfutons la mainmise de l’Université sur la formation continue.

• Nous exigeons la suppression du « testing », en vérité manœuvre de stigmatisation d’une profession.

• Nous nous opposons au transfert de tâches et de compétences tel que proposé aujourd’hui.

Le « parcours de soin et de santé » n’apparaît plus, aujourd’hui, que pour un artifice sémantique censé camoufler une authentique OPA au profit exclusif de l’Etat.

Au final, l’accumulation des actes de défiance du gouvernement à l’égard de la médecine spécialisée libérale et son exclusion délibérée dans la restructuration du système de santé conduit, aujourd’hui, la branche spécialiste de la CSMF à s’opposer et combattre des lois qu’elle tient pour délétères.

L’U.ME.SPE../CSMF se situe aujourd’hui clairement dans une opposition frontale et active aux projets du gouvernement. Elle s’opposera à la mise en place de tous les projets qui contribueront à sa déstructuration.

L’U.ME.SPE./CSMF appelle, d’ores et déjà, l’ensemble des spécialités à participer à des actions de mobilisation contre l’ensemble de cet arsenal législatif anti-libéral. L’U.ME.SPE./CSMF demande à la CSMF d’organiser la coordination des actions respectivement envisagées par l’UNOF et l’U.ME.SPE..

L’U.ME.SPE./CSMF dénonce le Projet de Loi de Financement

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Infos CSMF V IOLENCE

CONTRE LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ : LA MACSF LANCE UN APPEL À PROJETS

W ILLIAM G ARDEY ÉLU P RÉSIDENT DE LA C NAM TS, N ICOLAS R EVEL , BIENTÔT D IRECTEUR

L’assureur mutualiste des professionnels de la santé, la MACSF,

William Gardey (CFDT) a été élu le jeudi 6 novembre, comme

lance un appel à projet sur le thème : « Agir face aux violences à

prévu et à l’unanimité, Président de la Caisse nationale de

l’encontre des professionnels de santé ». L’objectif est de mettre en

l’Assurance maladie des travailleurs salariés (CnamTS). Il succède à

valeur des initiatives pour prévenir ou combattre cette violence,

Michel Régereau, également représentant de la CFDT, qui présidait

mais aussi diffuser des outils, recommandations et bonnes pra-

depuis 2004 cette instance. Il devrait également le remplacer à la

tiques afin d’améliorer la relation patient-soignant. Professionnels

présidence de l’Union nationale des caisses d’Assurance maladie

de santé (hospitaliers et libéraux), universités et instituts de forma-

(Uncam) lors de son prochain conseil.

tion en santé, ainsi qu’« associations de patients ou reconnues

Le conseil de la CnamTS a également émis un avis favorable à la

d’utilité publique, à l’initiative d’actions déjà réalisées et mises en

nomination de Nicolas Revel au poste de Directeur général de la

application, de moins de 5 ans » sont invités à postuler. La date de

Cnam. Il remplacera le 17 novembre, Frédéric van Roekeghem qui

candidature court jusqu’au 30 octobre et les gagnants se verront

part diriger une société de courtage d’assurance.

récompenser d’un chèque de 5000 euros.

Q UITTER LA TRÈS RISQUÉ

S ÉCURITÉ

SOCIALE , C ’ EST

AOC-CSMF, SYNDICAT CSMF DES A NESTHÉSISTES , O BSTÉTRICIENS ET C HIRURGIENS S ’ EST TOUJOURS BATTU POUR LA DÉFENSE DE L’ EXERCICE LIBÉRAL DE NOS SPÉCIALITÉS .

Suite à la conférence de presse des « Libérés de la sécu » qui réclament le droit de quitter la Sécu pour s’assurer dans le privé, il importe de rappeler à quoi s’exposent ces médecins frondeurs : le non-respect des obligations déclaratives est passible d’une peine de

AOC, dans le cadre de la CSMF, avait déjà empêché, il y a deux

prison (3 ans) et d’une amende (45 000 euros). Par ailleurs, le non-

ans, par la signature de l’avenant 8, la mort annoncée dans le pro-

respect des prescriptions de la législation sociale (dont fait partie le

gramme santé proposé par le Président de la liberté d’installation et

refus de cotiser) expose employeurs et travailleurs indépendants à une amende (de 450 à 1500 euros en cas de récidive).

du secteur II.

À cela s’ajoutent l’obligation de régulariser la dette et, en cas

AOC-CSMF constate la volonté de notre Ministre de la Santé, après

de non-paiement, le recouvrement forcé qui peut aller jusqu’à

ces 2 ans de relatif répit difficilement gagnés, de remettre sur l’ou-

la saisie des biens (même détenus par un tiers) et le paiement

vrage, sans aucune concertation avec les médecins une loi liberti-

des frais de justice. Enfin, l’incitation à ne pas se conformer

cide, la ”loi Santé”, signant la mort définitive de notre système libé-

aux prescriptions de la législation de la Sécurité sociale est

ral.

passible d’emprisonnement (6 mois), d’une amende (15 000

AOC-CSMF s’oppose totalement à cette Loi de santé, conçue et

euros) et d’une peine d’inéligibilité.

portée par le Ministère de la Santé qui s’attaque au socle de la médecine libérale.

R EFUS

DE SOINS : LE D ÉFENSEUR DES DROITS ET LE FONDS CMU LANCENT UN APPEL À PROJETS

• AOC-CSMF refuse les conditions d’accès au Service Public Hospitalier des établissements privés qui les placeraient sous la subordination des hôpitaux et supprimeraient, à la totalité des médecins y exerçant, la possibilité d’exercer en secteur II, alors que

Le 4 novembre, le Défenseur des droits a lancé, en partenariat avec le Fonds de la Couverture maladie universelle (CMU), un appel à projets « pour une meilleure connaissance du point de vue des médecins et dentistes en vue de proposer des dispositions efficaces contre les refus de soins ». Cette initiative s’inscrit dans la droite ligne des recommandations que Jacques Toubon avait formulées dans son rapport sur les refus de soins rendu le 1er avril dernier, lequel appelait à « renforcer la prévention, la détection et la sanction des situations de refus de soins ». L’appel à projets doit en effet permettre de mieux comprendre les logiques psychosociales des refus de soins à l’égard des bénéficiaires de la CMU complémentaire. L’objectif final est d’instaurer des « dispositions efficaces contre les refus de soins et acceptées par les professionnels de santé ». Les résultats sont attendus pour fin 2015.

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les dépassements du secteur privé des médecins hospitaliers seraient maintenus, et retireraient, de fait, les missions de service public obtenues par nos établissements lors de la précédente loi.

• AOC-CSMF dénonce le tiers payant généralisé, mesure démagogique, dont le coût en période de restriction budgétaire n’aurait d’égale que l’inflation d’actes injustifiés qu’il entraînerait ; coût entièrement supporté en termes de gestion par les médecins.

• AOC-CSMF s’oppose au “Service territorial de santé au public“ permettant aux ARS de contrôler l’exercice de la médecine spécialisée libérale sur tout le territoire, supprimant ainsi la liberté d’installation.

65

actualité pro

• AOC-CSMF dénonce le démantèlement de la convention natio-

montrer à nos concitoyens l’importance du secteur libéral dans leur

nale qui serait “imposée” avant négociation par le Ministère et dont

prise en charge.

les déclinaisons régionales permettraient aux ARS d’en modifier la

La survie de notre système de santé libéral est en jeu, seule une

portée selon les régions.

mobilisation de l’ensemble des médecins libéraux pourra empêcher

• AOC-CSMF, refuse le “testing“, dont le but est de stigmatiser

la mise en place de la Loi Santé.

notre profession tout en détruisant la relation de confiance Médecin-Patient.

D EMANDE

• AOC-CSMF s’oppose à la mise en place des pratiques avancées

D ’ EMPLOI

ÉTABLISSEMENT PRIVÉ A PROXIMITÉ DE BERCKSUR-MER DANS LA RÉGION NORD PAS DE CALAIS RECHERCHE STOMATOLOGUE :

proposées dans le projet de loi, généralisant, par une délégation de compétence, une dégradation de la qualité des soins dont nous avons vu les prémices avec l’article 51 de la loi HPST.

• Pas d’apport ni rachat de clientèle à prévoir

AOC-CSMF se réjouit de voir l’ensemble de la médecine libérale se

• Secteur I ou II

réunir pour s’opposer à ce projet de loi santé.

• Activité libérale ou salariée, revenu minimum garanti proposé

AOC-CSMF engage tous les Praticiens exerçant dans les plateaux techniques lourds à participer aux côtés des autres spécialités, aux

• Activité temps plein ou temps partiel

Etats Généraux de la médecine spécialisée libérale le 7 décembre

• Bel environnement en bord de mer

ainsi qu’à toutes les manifestations de défense de la médecine libérale.

Pour obtenir de plus amples informations sur cette offre,

AOC-CSMF vous demande d’ores et déjà, de préparer, avec les

merci de nous contacter et faire parvenir votre C.V

autres spécialités, le mouvement prévu fin décembre 2014 y com-

(si cela n’a pas déjà été fait) en toute confidentialité à nadia@kaduce.fr ou par fax au 09 70 06 72 60.

pris un arrêt de l’activité. Les Anesthésistes, Obstétriciens et Chirurgiens libéraux prennent en charge une très grande partie

Vous pouvez consulter cette opportunité sur notre site internet : www.kaduce.fr

des urgences et de la maternité, et un arrêt de cette activité peut

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Adresse professionnelle : ...................................................................................................................................................................

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