implantologie
AUGMENTATION OSSEUSE DU PREMAXILLAIRE EDENTE. A propos de deux options chirurgicales. Dr Luigi BERTAUD Chirurgien-dentiste - Basse Terre Guadeloupe chirurgien-dentiste, ancien interne en odontologie (CHRU LILLE)
Mots clés : Greffe osseuse – Régénération – Esthétique – Implants
1 - D IFFÉRENTES
La fiabilité des implants dentaires dans la prise en charge des
FORMES DE RÉSORPTION OSSEUSES DU PRÉ MAXILLAIRE :
patients édentés n’est plus à démontrer. Des taux de succès élevés sont
associés
à
l’intégration
des
racines
implantaires.
Le processus de résorption osseuse post extractionnelle survient sys-
Les évolutions des états de surface (1), celles des protocoles chirur-
tématiquement après la réalisation d’une avulsion dentaire (3), et
gicaux, et la validation des résultats par des études cliniques, per-
aboutit à un déficit du volume osseux alvéolaire qui doit être évalué
mettent de repousser les limites des indications implantaires.
et quantifié, tant dans dans le sens transversal (épaisseur de crête)
Implants courts, implants angulés, implants ptérygoïdiens ou zygo-
que vertical (hauteur osseuse.) Ces défects pouvant naturellement
matiques réduisent l’indication à priori large de reconstruction
être combinés. C’est le positionnement tridimensionnel idéal de
osseuse préalable (2). Cependant, en secteur esthétique, l’impératif
l’implant, déterminé lors de la phase diagnostique, qui, après
lié au positionnement tridimensionnel des implants s’avère détermi-
détermination du volume utile (4), va permettre de choisir la procé-
nant dans la recherche d’un succès esthétique. Aussi, la disponibi-
dure d’augmentation adaptée à la situation clinique.
lité osseuse, et sa compatibilité avec le projet prothétique impose très régulièrement le recours aux reconstructions pré implantaires
BILAN D’UN
dans cette région.
Lorsque l’indication implantaire est retenue pour la réhabilitation
La chirurgie d’augmentation osseuse pré implantaire intègre diffé-
d’un édentement antéro maxillaire, l’examen clinique doit recher-
rentes options parmi lesquelles la greffe osseuse pré implantaire, et
cher d’emblée des signes de résorption osseuse :
la régénération osseuse guidée occupent une place de choix dans
- Décalage sagittal du pré maxillaire avec le bloc incisivo canin
l’arsenal thérapeutique du chirurgien oral.
DÉFICIT OSSEUX AU NIVEAU PRÉ MAXILLAIRE
:
mandibulaire. - Espace prothétique augmenté.
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implantologie
- Epaisseur de crête édentée étroite.
valide l’indication de reconstruction, en précisant le volume à reconstruire.
- Soutien labial supérieur diminué, voire inversion des rapports labiaux dans le sens sagittal.
4- Coupe coronale oblique sur la zone antéro maxillaire
2 - C AS
CLINIQUE PRÉ IMPLANTAIRE .
1 : G REFFE
OSSEUSE
Patient de 61 ans, adressé par son praticien traitant pour réhabilitation implantaire maxillaire globale. Le patient est porteur d’un appareil amovible inadapté, et un décalage squelettique dans le 1- Concavité vestibulaire typique de la résorption horizontale
sens sagittal, est immédiatement évocateur d’une fonte osseuse incompatible avec la mise en œuvre d’un traitement implantaire sans augmentation osseuse préalable. Le bilan complet confirme et précise les déficits. Une procédure de greffe osseuse est planifiée.
2- Augmentation de l’espace prothétique caractéristique de la fonte verticale
5 – Vue palatine du maxillaire
3- Décalage sagittal des arcades (combinaison des deux formes)
L’analyse doit être poursuivie par la prise d’empreinte et le montage en articulateur des modèles d’étude, afin de permettre la réalisation d’un wax up, qui figera le projet prothétique. Après valida-
6 – Prélèvement de deux greffons ramiques droit et gauche
tion esthétique du montage des dents sur cire, L’examen scannographique pourra être réalisé avec le guide radiologique en place. Le guide, en reportant les axes implantaires idéaux sur les images issues du cone beam ou du dentascanner, confirme le décalage entre le volume osseux disponible et les attentes prothétiques, et
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implantologie 7 - Les greffons sont splittés dans le sens de l’épaisseur afin d’isoler la surface corticale, qui est vissée à distance du site receveur. Cette technique permet de choisir l’épaisseur de crête finale.
10 – Couverture de la reconstruction avec une membrane CREOS maintenue fixe à l’aide de clous.
3 - C AS
CLINIQUE 2 : R ÉGÉNÉRATION OSSEUSE GUIDÉE PER IMPLANTAIRE .
8 - La partie résiduelle des greffons est broyée au moulin, et mélangée au sang du patient prélevé 11 – Vue palatine du maxillaire édenté résorbé
La reconstruction doit tenir compte du positionnement optimal du
Patiente de 55 ans adressée par son praticien traitant pour envisa-
futur implant, ainsi que des 2 mm d’épaisseur osseuse vestibulaires
ger un traitement implantaire au niveau du secteur antérieur maxil-
à la surface des implants, seule garantie de la préservation à long
laire, édenté, résorbé.
terme de la table externe (5). Il semble que cette épaisseur puisse
Le bilan préliminaire confirme la
être réduite avec l’utilisation d’implants avec platform switching (6).
nécessité d’une augmentation, et une procédure de ROG est planifiée. Etant donné l’opportunité d’un ancrage primaire dans l’os natif, la mise en place des implants et la ROG sont programmées au cours d’une seule et même intervention.
9 – Comblement total des espaces libres à l’aide du broyat autogène.
12 – Coupe coronale oblique centrée sur la 22
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4-P OINTS
CLÉS .
La littérature conforte le choix de procédures d’augmentations osseuses de type greffes d’apposition ou régénération sous membranes, par la démonstration de taux de succès favorables (7), et des résultats cliniques à long terme encourageants. Un niveau de résorption post opératoire du volume reconstruit est classiquement retrouvé, avec des proportions variables selon les techniques et les équipes. Une méthodologie diagnostique rigoureuse, et le respect des protocoles permettent de viser des résultats offrant un volume compatible 13 – Vue vestibulaire de la table externe qui présente une profonde concavité vestibulaire et un sommet de crête plus épais.
avec l’insertion d’implants de diamètre adaptés aux situations cliniques, tout en respectant le positionnement optimal, critères cruciaux de l’atteinte de résultats esthétiques à long terme. Que la procédure retenue pour l’augmentation soit la greffe, ou la régénération osseuse guidée per ou pré implantaire, quelques règles d’or générales doivent s’appliquer, quelque soit le site augmenté.
14 – Mise en place de trois implants NOBEL REPLACE CC.
17 – Points clés 1 La surface osseuse du site receveur doit être libre de tout tissu fibreux, et parfaitement avivée. 2 L’adaptation des greffons doit être parfaite, et l’immobilisation totale. 3 La fermeture muqueuse doit être étanche, et réalisée sans tension.
15 – Mise en place du volume autogène obtenu par broyat et protection de la reconstruction par deux membranes CREOS maintenues à l’aide de clous
(décharge périostée.) 4 La résorption post opératoire du volume greffé doit être anticipée par une majoration du volume reconstruit. 5 Le port d’un appareil mobile est contre-indiqué. Une temporisation fixe sans appui doit être préférée.
16 – Fermeture étanche et sans tension du site receveur.
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implantologie
C ONCLUSION :
BIBLIOGRAPHIE
L’édentement maxillaire antérieur est fréquemment assorti d’une
1 Abrahamsson.I, Berglundh.T, Linder.E, Lang.NP, Lindhe.J, Early
fonte osseuse post extractionnelle, à laquelle s’additionne l’impact
bone formation adjacent to rough and turned endosseus implant
aggravant du port de prothèses mobiles mal ajustées, et anciennes.
surfaces. An experimental study in the dog. Clin Oral Implant Res
Les défects observables au moment du bilan pré implantaire, sont
2004; 15: 381-392
souvent incompatibles avec l’atteinte de résultats esthétiques à la hauteur des espérances des patients, sans reconstruction préalable. Lorsqu’elle est indiquée, l’augmentation peut être réalisée au cours d’un temps séparé de la mise en place des implants, (lorsque le
2 Renouard.F, Nisand.D. Impact of implant length and diameter on survival rates. Clin Oral Implants Res. 2006 Oct; 17 Suppl 2 : 355. Review.
volume utile est insuffisant pour permettre un ancrage primaire de
3 Vacher.C. Anatomie du vieillissement cranio-facial. Encycl Med
qualité) ou conjointement à la mise en place des implants (régéné-
Chir Dentisterie 2004 ; 1 : 201-213.
ration per implantaire.) Le choix du biomatériau pourrait également être discuté. Les options sont nombreuses, mais la facilité d’accès à la zone retro
4 Renouard.F, Rangert.B : Prise de décision en pratique en implantaire. 2005 p 142.
molaire, le volume disponible classiquement compatible avec des
5 Saadoun AP, Le Gall MG, Touati B, Current trends in implanto-
reconstructions petites et moyennes, et la rapidité d’exécution d’un
logy. Part II. Treatment planning, aesthetic considerations and tissue
prélèvement dans ce secteur, sont des critères favorables à l’utilisa-
regeneration. Pratc Proced Aesth Dent 2004 ; 16 : 707-714.
tion d’os autogène. Le tabac constitue également une contre-indication aux procédures d’augmentation dans ma pratique. La connaissance des options chirurgicales doit être connue de tous les praticiens qui interviennent dans la prise en charge de ces édentements, afin de pouvoir proposer aux patients la meilleure solution.
6 Vela.X, Meridez.V, Rodriguez.X, Segala.M, Tarnow.DP, Crestal bone change on platform-switched and adjacent teeth when the toot-implant distance is less than 1,5 mm. Int J Peridontics Restorative Dent 2012 ; 32 : 149-155. 7 Nevins.M, Mellonig.JT, Clem.DS 3rd, Reiser.GM, Buser.DA, Implants in regenerated bone : long term survival. Int J Periodontics Restorative Dent 1998; 18 : 34-45.
Les clichés ont été réalisés à l’aide de la ProMax de Planmeca.