Cas clinique en endodontie

Endodontie

Cas clinique en endodontie réalisé dans le cadre du Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie Clinique (DUEEC)*

par Julie Rozé Etudiante en 3ème année au Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie Clinique (DUEEC), sous la direction du Dr Stéphane Simon (Université Paris Diderot-Paris 7) Assistante Hospitalo-Universitaire (Université Paris Diderot-Paris 7)- Hôpital Pitié Salpêtrière Master 2 Clinique Buccale Spécialisée (Université Paris Diderot-Paris 7) Master 2 Recherche (Université Paris Diderot-Paris 7) Docteur en chirurgie dentaire (Université de Nantes)

I NTRODUCTION

par son praticien pour le retraitement endodontique de la dent 46.

La patiente se plaint d’épisodes douloureux répétés secteur 4

L’apparition de la rotation continue avec les instruments en Nickel-

depuis la réalisation du traitement endodontique de cette dent, un

Titane (NiTi) a été accusée à tort d’augmenter le risque de la frac-

an auparavant, par un autre praticien.

ture instrumentale. La fréquence des fractures d’instruments en NiTi n’est cependant pas plus importante que celle des instruments en acier (Parashos & Messer, 2006). Il ne faut pas oublier qu’un instru-

ANAMNÈSE

ment ne « casse » pas tout seul, mais c’est la mauvaise utilisation

La patiente ne présente pas de problème de santé générale, ni d’al-

de l’opérateur qui entraine sa fracture.

lergie connue et n’a aucun traitement médicamenteux en cours.

Une deuxième idée reçue est que la fracture instrumentale est responsable de l’échec endodontique. Dans une méta-analyse de Panitvisai et coll. (2010) il est démontré que le pronostic du traite-

EXAMEN

ment endodontique lors de la présence d’un instrument fracturé

La dent est reconstituée par un composite et un ancrage de type

CLINIQUE ET RADIOGRAPHIQUE

n’est que très peu diminué. Le facteur qui influence le plus l’échec

screw-post et présente une fracture coronaire du pan lingual. Elle

du traitement endodontique est la présence d’une lésion apicale pré-

est légèrement sensible aux tests de percussion et de palpation (Fig.

opératoire. Un fragment instrumental en lui-même est rarement la

1). Le sondage parodontal est normal. L’examen radiographique

cause directe du problème. Cependant, il complique l’accès à la par-

(Fig. 2) met en évidence un traitement inadéquat et la présence

tie apicale du canal, compromettant la désinfection et l’obturation.

d’une lésion d’origine endodontique le long de la racine distale et remontant vers la furcation. De plus, on note la présence

C AS

CLINIQUE

MOTIF

DE CONSULTATION

d’un instrument fracturé au niveau du 1/3 moyen de la racine mésio-linguale.

Mme D. est adressée au service d’endodontie de la Pitié-Salpétrière

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ciment de scellement. Il est ensuite actionné autour du tenon dans le

Endodontie

sens anti-horaire (dévissage), jusqu’à l’élimination de ce dernier.

Reconstitution pré-endodontique La reconstitution de la dent est un préalable indispensable au retraitement endodontique. Elle permet de mettre en place un champ opératoire étanche et de travailler ainsi dans de bonnes conditions d’asepsie. La reconstitution pré-endodontique permet de rétablir une morphologie occlusale et des repères anatomiques afin de faciliter la réalisation de la cavité d’accès. Elle recrée une cavité à 4 parois, véritable réservoir pour les solutions d’irrigation. La restauration autorise la pose d’une restauration temporaire solide et étanche, limitant les risques de percolation bactérienne en interséance. Elle renforce les structures dentaires résiduelles et limite les risques de fracture coronaire.

Il existe plusieurs moyens de reconstituer les dents (matriçage, bague de cuivre, couronne préformée, bague orthodontique). Le

Figure 1: Résultat des tests diagnostics réalisés lors de l’examen clinique (N/A = Non applicable)

choix de la reconstitution pré-endodontique dépend du type de dent, du nombre, de la hauteur, de l’épaisseur des parois restantes et de la situation des limites cervicales. Dans notre cas, le choix se porte sur une couronne préformée (Fig. 3).

Figure 2: Radiographie pré-

Pour cela, la dent reçoit une préparation périphérique sommaire :

opératoire

mise de dépouille et réduction occlusale. La couronne préformée est choisie en fonction de l’espace mésio-distal compris entre les 2 dents adjacentes. Elle est préparée par un ajustage proximal, cervical et occlusal. Elle est ensuite scellée sur la préparation au ciment verre ionomère (Fuji IX (GC-Japon)) après avoir protégé les entrées canalaires avec une boulette de coton humide.

DIAGNOSTIC L’examen clinique et radiographique permet de poser le diagnostic de parodontite apicale chronique. Noter que la lésion apicale concerne la racine distale et non pas la racine mésiale dans laquelle se trouve le fragment instrumental. Cette observation confirme le fait que la présence d’un fragment n’est pas directement responsable de la pathologie, mais que seule l’infection endodontique doit être incriminée.

DÉMARCHE

Figure 3: Dépose de la restauration corono-radiculaire et reconstitution pré-endodontique par couronne préformée CLINIQUE

Améliorer l’accès coronaire et radiculaire

Dépose de la restauration corono-radiculaire

La cavité d’accès est alors réalisée, à travers la couronne préfor-

La 1ère étape du traitement consiste à déposer le composite et le

mée. La plupart des fractures instrumentales sont dues à une mau-

screw-post. Le composite est d’abord éliminé avec une fraise dia-

vaise cavité d’accès et une élimination insuffisante des contraintes

mantée sous spray abondant. La tête du screw-post doit rester

coronaires. L’amélioration de l’accès coronaire est donc une étape

intacte. Cette partie émergente est vibrée à l’aide d’un insert ultra-

primordiale.

sonore dédié au retrait des tenons (insert ETPR (Satelec-France) ou

Les entrées canalaires sont relocalisées et les courbures redressées

ProUltra® (Dentsply Maillefer - France)). Il permet la destruction du

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par l’utilisation de foret de Gates. L’instrument est utilisé en bros-

d’objectiver le retrait

sage vertical le long de la paroi de sécurité, de la partie coronaire

de l’instrument (Fig. 6).

du fragment vers l’entrée canalaire (travail en retrait). Le but est

Dans d’autres cas, le

d’obtenir un accès rectiligne et direct au fragment instrumental

fragment instrumental

(Fig 4).

ne sera pas éliminé. Il sera alors inclus dans l’obturation, sans que cela ne réduise le pronostic.

Figure 6: Radiographie peropératoire objectivant le retrait du fragment instrumental

Mise en forme, Désinfection, Obturation Suite au retrait de l’instrument, la perméabilité canalaire est retrouvée. Les 4 canaux sont négociés puis mis en forme, en respectant Figure 4: Mise en évidence du fragment instrumental sous microscope

les objectifs décrits par Schilder (Schilder, 1974). Les instruments

après amélioration de l’accès coronaire

ProTaper® Universal (Dentsply Maillefer) sont utilisés en séquence mixte : les Shapers S1 et S2 en rotation continue, et les Finishers (F1, F2 +/- F3) manuellement. Entre chaque passage d’instrument, l’hypochlorite de sodium (NaOCl) est renouvelé dans les canaux et

Tenter le by-pass

la perméabilité est vérifiée. En fin de mise en forme, un rinçage est

Face à la présence d’un instrument fracturé, la technique du by-

réalisé à l’hypochlorite de sodium. L’excédent est aspiré, puis les

pass (Feldmann, 1974) (obtenir un passage à côté de l’instrument)

canaux sont remplis d’une solution d’EDTA à 17%, activée sonique-

est à privilégier. Cette technique est la plus économe en tissus den-

ment (EndoActivator®, Dentsply Maillefer) pendant 1 minute. Un

taires et donc la moins mutilante. Comme vu précédemment, la pré-

rinçage final par une solution de NaOCl est effectué, activée à son

sence de l’instrument ne conditionne pas l’échec du traitement, mais

tour pendant 30 secondes. Enfin, les canaux sont séchés, puis obtu-

le problème réside dans le fait que l’instrument bloque le passage

rés par compactage vertical de gutta chaude (Schilder, 1967) (Fig.

pour l’instrumentation et la désinfection du canal. Si on arrive à

7).

passer à côté de l’instrument et à mettre en forme, désinfecter et obturer le canal, les chances de succès sont bonnes.

Pour cela, on utilise un instrument de petit diamètre (lime K10), et un chélatant en gel (type Glyde®

(Dentsply

Maillefer-France)) (Fig. 5). L’instrument est inséré dans le canal et actionné avec un mouvement de _ de tours en poussée puis retrait. Suite au by-

Figure 7: Radiographies post-opératoires orthocentrée et défilée

pass de l’instrument, le canal est alors mis en forme et irrigué

La patiente est ensuite réadressée à son praticien pour la réalisation

abondamment.

Le

d’un inlay-core et d’une couronne provisoire afin de maintenir

fragment instrumental

l’étanchéité coronaire (Ray & Trope, 1995). La patiente sera convo-

peut alors être éliminé

quée dans 6 mois pour contrôler l’évolution de la lésion.

Figure 5: Un passage à côté de l’instrument est

lors de l’irrigation. Une tenté à l’aide d’une lime fine (K10) et d’un gel radiographie permet chélatant (Glyde®) (Document S. Simon, 2009)

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Enfin, dans certains cas, les vibrations US ne seront pas suffisantes

En cas d’échec du by-pass

pour permettre le retrait du fragment. Il existe sur le marché plu-

Endodontie

La technique du by-pass a l’avantage d’être économe en tissu den-

sieurs systèmes de préhension conçus pour saisir le fragment instru-

taire, et de ne pas nécessiter de matériel supplémentaire. Elle sera

mental. Le but est de bloquer l’instrument à l’intérieur d’un micro-

plus efficace si l’instrument fracturé est une lime manuelle de petit

tube, soit à l’aide d’un pointeau (Micro Kit de Masseran®, Micro

diamètre et de faible conicité. Dans le cas d’un instrument rotatif de

Mega ; IRS®, Dentsply; Endorescue®, Komet), soit par une colle

mise en forme, le diamètre et la conicité de l’instrument sont tels

(Cancelier). Ce dernier système (tube + colle) a été utilisé dans le

qu’il remplit l’espace canalaire et le by-pass sera difficile à obtenir.

cas clinique n°3 du Dr Marjorie Zanini, également étudiante en

Dans leur étude, Al Fouazan et coll. (2003) ont montré que seule-

3ème année au DUEEC (Fig. 9). Un instrument rotatif a été fracturé

ment un 1/3 des instruments ProFile® fracturés dans le 1/3 moyen

sur pratiquement toute sa longueur dans une canine. Le tube est mis

ou 1/3 apical du canal avaient pu être by-passés. Il faudra alors

en place autour de la partie coronaire du fragment, nettement

utiliser d’autres techniques qui consistent à éliminer l’instrument

visible et accessible. Le composite auto-polymérisable est injecté.

fracturé pour libérer le passage et permettre ensuite la mise en

Après polymérisation du matériau, le tube est retiré et l’instrument

forme, désinfection et obturation du canal traité.

est évacué.

Pour ces techniques complémentaires, l’utilisation d’un microscope opératoire est indispensable, car le praticien doit visualiser parfaitement son geste. La première étape consiste à réaliser une plateforme circonférentielle (Fig. 8), afin de centrer l’instrument à éliminer. Pour cela, on utilise un foret de Gates dont le diamètre de section maximum est légèrement plus large que le fragment à éliminer. La pointe du foret est coupée perpendiculairement à son grand axe, au niveau de son diamètre de section le plus large (Ruddle, 2004). Le foret est inséré et dirigé apicalement jusqu’au contact du fragment instrumental. Cette plateforme circonférentielle va faciliter l’introduction et le travail des inserts ultra-sonores. Un premier insert US est utilisé pour dégager circonférentiellement la partie coronaire de l’obstruction sur environ 2 mm. Il faut éviter au maximum de toucher le fragment instrumental qui pourrait se fracturer à

Figure 9: Retrait d’un instrument fracturé par la technique tube + colle

nouveau. Ensuite, un insert US plus fin (type ProUltra® 7 ou 8 (Dentsply-Maillefer)) est actionné dans le sens anti-horaire afin de mobiliser le fragment et l’évacuer.

C ONCLUSION Attention : Dans le cas d’un instrument d’obturation (Lentulo ou thermocompacteur) ou encore de certains instruments rotatifs utilisés avec un mouvement de réciprocité (ex. WaveOne® ou

Il existe un large panel de méthodes pour le retrait des instruments

Reciproc®), il faudra utiliser un mouvement horaire pour dévisser

fracturés (Madarati et coll., 2013). Cependant, ces méthodes impo-

ces éléments car leur pas de vis est inversé.

sent d’être réalisées sous contrôle visuel (microscope) et nécessitent du matériel spécifique, du temps et de l’expérience afin d’être efficaces. C’est pourquoi la meilleure gestion des instruments fracturés reste la prévention, en respectant rigoureusement les protocoles de mise en forme canalaire (cavité d’accès, sécurisation de la trajectoire canalaire, etc.). D’autre part, pour des raisons d’asepsie, on tend vers un usage unique des instruments, ce qui réduit également le risque de fracture instrumentale par fatigue cyclique.

Figure 8: Retrait d’un instrument rotatif aux Ultra-sons (Schémas C. Ruddle, 2004)

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(...)

B IBLIOGRAPHIE

* Le Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie Clinique (DUEEC) fait suite à la validation d’une 1ère année de Diplôme

Endodontie

Al-Fouzan, K. S. (2003). Incidence of rotary ProFile instrument fracture and the potential for bypassing in vivo. International endodontic journal, 36(12),

Universitaire Européen d’Endodontologie (DUEE), où l’étudiant

864–7.

acquiert une formation poussée sur les bases fondamentales de

Feldman, G., Solomon, C., Notaro, P., & Moskowitz, E. (1974). Retrieving

l’endodontie, en clinique, ainsi qu’en endodontie régénératrice.

broken endodontic instruments. Journal of the American Dental Association,

L’enseignement du DUEE associe des séminaires préparés en

88(3), 588–91.

groupe de 4 étudiants avec présentations en anglais, des travaux

Madarati, A. a, Hunter, M. J., & Dummer, P. M. H. (2013). Management of

pratiques, et quelques cours magistraux effectués par des ensei-

intracanal separated instruments. Journal of endodontics, 39(5), 569–81.

gnants de plus de 15 universités françaises, européennes et améri-

Panitvisai, P., Parunnit, P., Sathorn, C., & Messer, H. H. (2010). Impact of a retained instrument on treatment outcome: a systematic review and meta-

caines. Pendant les 2 années suivantes (DUEEC), le programme

analysis. Journal of endodontics, 36(5), 775–80.

hebdomadaire comprend cinq vacations cliniques encadrées par

Parashos, P., & Messer, H. H. (2006). Rotary NiTi instrument fracture and its

des seniors de la discipline, la conduite d’un projet de recherche

consequences. Journal of endodontics, 32(11), 1031–43.

individuel, des cours magistraux, des revues de littératures et des

Ray, H., & Trope, M. (1995). Periapical status of endodontically treated

staffs cliniques. Le programme complet (DUEE + DUEEC) répond

teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal

aux

restoration. International endodontic journal, 28(1), 12–8.

critères

d’accréditation

de

la

Société

Européenne

d’Endodontologie (agrément en cours).

Ruddle, C. (2004). Nonsurgical Retreatment. Journal of Endodontics, 30(12), 827–845.

Toutes les informations sont disponibles sur

Schilder, H. (1967). Filling root canals in three dimensions. Dental Clinics of

www.due-garanciere.fr

North America,11: 723-744.

ou par mail contact@due-garanciere.fr.

Schilder, H. (1974). Cleaning and shaping the root canal system. Dental Clinics of North America, 18(2):269-296.

Simon, S. & Machtou, P. (2009). Endodontie Volume 2 : Retraitement.

Editions CdP, Paris.

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