29 | IMPLANTOLOGIE
Conséquences de l’anatomie maxillo-faciale du sujet âgé édenté total sur un traitement implanto-prothétique et ses alternatives Corinne Taddéi1, Etienne Waltmann1, Metz Michel1, Xavier Van Bellinghen1 1- Faculté de Chirurgie Dentaire, Université de Strasbourg, Pôle de Médecine et Chirurgie Bucco-Dentaires des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Crédit photo Freepik
Résumé
psycho-sociaux, techniques et physiologiques. C’est dans ce
L’odontologie a connu au cours du dernier siècle un essor
conservation
considérable. Les thérapeutiques dentaires se veulent de plus
également une alternative intéressante.
contacte
que
l’implantologie de
racines
trouve
sous
tout
en plus conservatrices, cependant, l’édentation totale est aujourd’hui encore régulièrement pratiquée et reste d’actualité. La réhabilitation prothétique représente toujours un défi pour le chirurgien dentiste. La connaissance des conséquences de l’édentation totale sur le plan anatomique et physiologique demeure indispensable. Les phénomènes de résorption des bases osseuses ont pour effets une diminution du volume des crêtes édentées et une modification de l’environnement anatomique de la prothèse. Redouté des patients et souvent des praticiens, l’édentement total soulève divers problèmes : LS 71 – septembre 2016
son
prothétiques
Plan •
Introduction
•
Modifications morphologiques
•
La résorption
•
Le maxillaire édenté
•
La mandibule édentée
•
Apport des compléments de rétention
•
Discussion et conclusion
sens,
la
demeurant
30 | IMPLANTOLOGIE
Introduction L’augmentation
de
l’espérance
de
vie
dans
les
pays
industrialisés est à l’origine d’un vieillissement des populations. De nos jours, l’édentement total est une pathologie qui atteint des personnes de plus en plus âgées dont le traitement reste d’actualité et implique une approche adaptée où l’implantologie trouve pleinement ses indications 1, 2 (fig.1, 2). L’édentation conduit à d’importantes modifications anatomiques et physiologiques de la cavité buccale. La morphologie du maxillaire et la mandibule varie ainsi d’un individu à un autre et peut compliquer la réalisation prothétique. De ce fait, la conception de la prothèse amovible complète doit tenir compte
b
des spécificités de l’environnement anatomique propre à
Figure 2 : L’édentement total Patiente âgée de 80 ans. Non appareillée (a), le sourire est caractéristique d’un édentement total. Appareillée (b), le sourire est animé, les téguments ont un support.
chaque patient avec un recours possible aux compléments de rétention tels que les racines résiduelles ou les implants sousprothétiques 3, 4, 5.
Modifications morphologiques La résorption Le maxillaire et la mandibule édentés subissent une résorption osseuse qui est d’autant plus marquée que l’édentation est intervenue à un stade précoce de la vie et évolue de façon parallèle
au
vieillissement.
Les
mécanismes
physio-
pathologiques de la résorption osseuse sont largement décrits dans la littérature depuis des décennies. L’os alvéolaire apparait et disparait avec les dents ; après l’édentation totale, il n’a plus de raison d’être et le processus de résorption s’engage . La fragilité des tables osseuses vestibulaires, après la
6, 7, 8
perte des dents, conduit à une résorption centripète du maxillaire, centrifuge de la mandibule, qui est limitée en outre
a
b
par l’action des muscles, des ligaments et des brides 9 (fig.3, 4). La cicatrisation muqueuse précède celle de l’os. La cicatrisation
Figure 1 : L’édentement total Patiente âgée de 95 ans. Non appareillée (a), le facies est marqué par l’édentement total. Appareillée (b), le visage retrouve son harmonie.
osseuse complète s’observe au bout de huit à douze mois après
les
avulsions dentaires. Selon l’âge de l’édentement
et
le port ou non de prothèse,
les
crêtes prendront des
aspects
morphologiques variés.
a
LS 71 – septembre 2016
Figure 3 : Résorption centripète maxillaire
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32 | IMPLANTOLOGIE même
façon
par
les
mécanismes
de
résorption.
Les
irrégularités de la crête sont fonction du « passé dentaire » et de l’évolution de l’édentation dans le temps 4. Il apparaît que les zones qui se résorbent le plus après édentation sont celles qui ont été les plus soumises à contraintes à l’état denté, et réciproquement. La région prémolo-molaire se modifie pour cette raison davantage que la région canine
14
. C’est aussi le
plus souvent dans ce secteur que commence l’édentation maxillaire. A terme, la résorption sévère peut amener à la quasi disparition de l’os résiduel (fig. 5).
Figure 4 : Résorption centrifuge mandibulaire Cette évolution physiologique et/ou pathologique apparaît comme multifactorielle. Elle est la résultante de facteurs généraux mais surtout de facteurs locaux. Les facteurs généraux sont la nutrition, l’état de santé
a
général, l’exercice physique, l’âge, le sexe, les troubles hormonaux et les déséquilibres du métabolisme phosphocalcique 10. Ces facteurs agissent peu et à plus long terme sur le remaniement des crêtes osseuses 11, 12. Les facteurs locaux de la résorption des crêtes résiduelles sont les stimulations mécaniques qui s’y exercent, les troubles neurotrophiques dont elles peuvent être le siège, l’état inflammatoire de la muqueuse de recouvrement, le port d’une prothèse immédiate, la technique prothétique et la technique chirurgicale extractionnelle
10, 13
. Ces facteurs agissent lors des
premières phases de la cicatrisation post-extractionnelle. La
b
crête osseuse résiduelle involue en absence de stimulation
Figure 5 : Résorption maxillaire L’os résiduel doit être protégé après les avulsions pour conserver le volume de la crête support de prothèse (a). Une résorption sévère entraine la quasi disparition de l’os résiduel (b).
mécanique ou lors d’une stimulation inappropriée (prothèses mal
conçues,
sous-étendues,
traumatismes répétés)
6, 10
à
mobilité
transversale,
.
Le maxillaire édenté
La crête osseuse de la région incisivo-canine est moins sujette
Les modifications morphologiques induites par la résorption
à modifications. Les insertions basses de muscles peauciers
osseuse sur le maxillaire ont des répercussions sur le
venant se fixer sur la table externe en regard de l’incisive
traitement prothétique de l’édenté total, à plusieurs niveaux :
latérale, contribuent à limiter ce phénomène. La résorption se
hauteur et régularité de la crête, volume de la tubérosité
traduit par une réduction du volume osseux dans un plan
maxillaire, diamètre et superficie de l’arcade maxillaire, forme et
sagittal. Elle est maximale durant les six premiers mois après
profondeur de la voûte palatine.
les avulsions dentaires du côté vestibulaire puis a tendance à
La crête édentée assure en grande partie la sustentation de la
ralentir, alors que du côté palatin elle se poursuivra au-delà de
prothèse complète. La résorption engendre une perte de
deux ans, parallèlement à une réduction en hauteur du procès
hauteur et une réduction du volume des procès consécutives à
15, 16
la disparition des organes dentaires. Par conséquent, le volume
peut avoisiner la base de l’épine nasale antérieure (fig. 6). La
de la crête résiduelle est variable et dépend du degré de
hauteur osseuse mesurée entre le sommet de la crête et la
résorption. La hauteur de la crête a tendance à varier selon les
paroi inférieure des cavités nasales varie de 20 à 8 millimètres
régions de l’arcade maxillaire, qui ne sont pas affectées de la
selon la littérature, mais peut se réduire à l’extrême 17, 18 (fig. 7).
LS 71 – septembre 2016
. En présence d’une résorption sévère, la crête résiduelle
33 | IMPLANTOLOGIE
a
Figure 8 : Crête flottante maxillaire Conséquence d’un édentement total appareillé face à un édentement partiel de classe I de Kennedy non appareillé : destruction de la crête osseuse et développement d’une crête « flottante ». Les tubérosités maxillaires de l’édenté sont généralement
b Figure 6 : Résorption maxillaire La crête résiduelle est distante de l’épine nasale supérieure de 20mm environ (a). En présence d’une résorption sévère, la crête avoisine la base de l’épine nasale (b).
peu affectée par la résorption, en raison d’un environnement anatomique particulier. Chaque tubérosité contracte des rapports intimes avec le processus ptérygoïde du sphénoïde et le processus pyramidal du palatin, structures osseuses stables dans le temps. En outre, elle reçoit l’insertion de faisceaux des muscles ptérygoïdien latéral et ptérygoïdien médial, entretenant son volume et limitant sa résorption 9. Les cas de volume réduit des tubérosités (fig. 9) se rencontrent plus fréquemment comme conséquence d’un geste traumatique
22
ou en
conséquence de la persistance de dents dans la région antérieure
4
.
Toutefois,
la
tubérosité
maxillaire
peut
s’hypertrophier, par excès de tissus fibreux ou osseux, sous l’effet d’une prothèse présentant une instabilité antérosupérieure 21.
Figure 7 : Résorption sévère maxillaire La muqueuse attachée épouse le relief osseux et s’atrophie. A ce niveau, la papille incisive rejoint la crête voire dépasse son sommet en avant. La denture antagoniste et les parafonctions occlusales influencent la résorption osseuse dans ce secteur. Une
modification
pathologique
de
cette
région
est
caractéristique lorsqu’une prothèse totale maxillaire se retrouve face à un édentement partiel de classe I de Kennedy
15, 19
face à une prothèse mandibulaire supra-implantaire
20
, ou
. La
résorption s’en trouve augmentée, favorisant le développement d’une crête hyperplasique, sans soutien, dite « flottante » (fig. 8).
LS 71 – septembre 2016
Figure 9 : Tubérosités maxillaires réduites L’arcade dentaire maxillaire est de diamètre plus large que la base osseuse du maxillaire. Suite à l’édentation, la résorption osseuse conduit à une diminution des diamètres sagittal et transversal de la crête. Le maxillaire édenté subit une
34 | IMPLANTOLOGIE résorption centripète et apicale, il devient plus étroit que
deux montants latéraux, les ramus. Le corps comporte une
l’arcade dentaire originelle et les piliers zygomatiques et canins
partie alvéolaire, liée à la présence des dents et une partie
s’atténuent 23 (fig. 3, 4).
basilaire donnant sa forme et sa rigidité à l’os. Cette dernière
La voûte palatine est circonscrite par la crête édentée, dont le
persiste à des degrés divers chez l’édenté total en fonction de
volume est modifié par la résorption osseuse. Il en résulte des
l’avancée du processus de résorption
formes et profondeurs variables selon l’individu et le degré de
résiduelle présente une morphologie inconstante rarement
résorption. La voûte palatine ne constitue pas la surface de
volumineuse (fig. 12, 13). La mandibule subit au cours du
sustentation
temps des remaniements qui provoquent des modifications du
principale
en
raison
des
différences
trop
contrastées de dépressibilité de la muqueuse. Un torus palatin
22
. De ce fait, la crête
rapport de la crête avec les structures osseuses voisines.
est parfois rencontré sur la ligne médiane du palais dur. Il représente selon les cas, soit une structure favorable à la
Elle présente sur la ligne médiane, en avant, la protubérance
sustentation et à la stabilisation de la prothèse (fig. 10), soit une
mentonnière et de part et d’autre sur la face médiale les épines
structure défavorable, impliquant une décharge ou une
mentonnières. Avec la résorption, la crête peut s’affaisser en
correction chirurgicale (fig.11).
avant
sur
la
protubérance
mentonnière,
les
épines
mentonnières pouvant alors se situer au niveau de la crête antérieure.
Figure 10 : Torus maxillaire A base large, le torus est une structure favorable à l’équilibre prothétique.
Figure 11 : Torus maxillaire En forme de crochet, à base étroite, le torus est une structure défavorable à l’équilibre prothétique, impliquant une correction chirurgicale.
Figure 12 : Résorption mandibulaire Le corps mandibulaire est réduit à l’os basal.
Figure 13 : Résorption mandibulaire Résorption marquée des secteurs latéraux. La crête résiduelle présente deux versants : lingual et vestibulaire. Sur le versant vestibulaire se disposent en avant et latéralement les foramen mentonniers (fig.14a). De chaque
Le mandibule édentée La mandibule se compose d’un corps médian horizontal et de
LS 71 – septembre 2016
foramen s’étend vers l’arrière et vers le haut la ligne oblique. Sur le versant lingual se développe la ligne mylo-hoïdienne
35 | IMPLANTOLOGIE constituant la frontière entre l’étage supérieur buccal et l’étage
Parfois, en avant et latéralement, le versant lingual présente
inférieur infra mandibulaire. L’étage buccal est très souvent
des exostoses correspondant à des épaississements locaux de
diminué
la table interne : les tori mandibulaires
chez
l’édenté
total.
Progressivement,
avec
la
24
(fig.16). Ces derniers
résorption osseuse, les foramens mentonniers peuvent affleurer
peuvent présenter de réels obstacles à l’obtention d’un joint
le sommet de la crête (fig. 14b). En arrière, les lignes obliques
sublingual. Les deux extrémités postérieures de la crête se
et mylo-hoïdiennes peuvent se situer au niveau de la crête
situent à la jonction de chaque ramus avec le corps
résiduelle, la partie centrale pouvant même s’inverser et
mandibulaire. A ce niveau, le triangle rétromolaire correspond à
constituer une véritable gouttière concave vers le haut (fig. 15).
une surface osseuse délimitée par la bifurcation de la crête d’insertion du muscle temporal. Dans cette région, la muqueuse soulevée par le ligament ptérygo-mandibulaire, présente le tubercule rétromolaire inconstant chez l’édenté total.
a
Figure 16 : Tori mandibulaires A la fois indices négatifs quant à l’obtention d’un réel joint périphérique, ils peuvent aussi positivement stabiliser la prothèse. L’ensemble de la charpente osseuse est tapissé d’une muqueuse plus ou moins adhérente, peu compressible en
b Figure 14 : Résorption mandibulaire Les foramens mentonniers se situent sur le versant latéral du corps mandibulaire (a). Progressivement, avec la résorption, les foramens affleurent le sommet de la crête (b).
continuité avec la muqueuse du plancher et des gouttières vestibulaires (fig. 17, 18). Progressivement, la muqueuse s’atrophie jusqu’à l’état d’une mince bande fibreuse fixée au sommet de la crête. Elle peut présenter des hypertrophies souvent d’origine traumatique, liées au port d’une prothèse inadaptée. Dans ces cas, elle peut devenir mobilisable, sans adhérence au plan osseux sous-jacent 22.
Figure 15 : Crête résiduelle concave La ligne oblique (rouge) et la ligne mylohoïdienne (vert) se situent au dessus du niveau de la crête, du fait de la résorption, lui conférant un aspect de gouttière. LS 71 – septembre 2016
Figure 17 : Muqueuse mandibulaire
36 | IMPLANTOLOGIE la ligne médiane 25 (fig. 19 à 23).
Figure 19 : Conservation de racines sousprothétiques A condition de disposer d’un nombre suffisant de piliers et d’une répartition favorable.
Figure 18 : Muqueuse mandibulaire La muqueuse s’atrophie jusqu’à une mince bande fibreuse au sommet de la crête, surmontée par le plancher buccal et la langue. La région sublinguale se situe dans l’arc mandibulaire. Elle comprend l’espace situé entre la racine de la langue, la mandibule, et les muscles mylohyoïdiens, recouverts par la muqueuse du sillon alvéolo-lingual. La région sublinguale se situe en arrière et latéralement à la région paralinguale, elle même se prolongeant en arrière par les niches linguales rétromylohoïdiennes. L’environnement musculaire est important. Il conditionne à la fois les limites du bord prothétique ainsi que l’équilibre de la prothèse. Le muscle carré du menton, les muscles de la houppe du menton et masséters ainsi que les muscles de la langue sont particulièrement déséquilibrants. De plus, avec la
Figure 20 : Conservation de racines sous-prothétiques Répartition défavorable du support radiculaire. L’édentation totale est requise.
perte du relief osseux, leurs insertions se rapprochent de la crête. Apport des compléments de rétention La prothèse complète demeure le traitement le plus fréquent de l’édenté total. Toutefois, dans les situations de résorption sévère, l’apport de compléments de rétention permet de pallier les difficultés induites par une faible rétention intrinsèque de la prothèse. La conservation de racines sous-prothétiques est indiquée en présence d’un nombre réduit de dents dont le rapport couronne clinique / racine clinique est défavorable. Elle est occasionnelle à la mandibule. Au maxillaire, elle demeure extrêmement rare, tant ses indications sont limitées par le schéma dentaire préprothétique, la classe d’édentement, le contexte parodontal et le projet esthétique. Sa mise en œuvre peut se juger utile dans les situations de résorption terminale, et uniquement celles-ci, à condition de disposer d’un nombre suffisant et d’une répartition correcte des ancrages radiculaires, à savoir un minimum de deux au secteur incisivo-canin et répartis de part et d’autre de LS 71 – septembre 2016
Figure 21 : Conservation de racines sous-prothétiques Situation défavorable à la conservation des piliers sous-prothétiques. La répartition des piliers est idéale mais le support dentaire et parodontal n’est plus apte au traitement. L’édentation totale est requise.
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38 | IMPLANTOLOGIE Dans le domaine de la prothèse amovible, le choix de faire appel à des compléments de rétention demeure exceptionnel au maxillaire et ne peut s’adresser qu’à des situations de résorption sévère, à condition de disposer de suffisamment d’os dans le secteur antérieur pour supporter des racines résiduelles ou des implants. Un traitement conventionnel correctement mené et maîtrisé permet d’obtenir un équilibre biomécanique convenable d’une prothèse
complète.
Il
existe
cependant
des
difficultés
inhérentes à la mandibule, accentuées lorsque les processus à Figure 22 : Compléments de rétention radiculaires Ils améliorent l’équilibre prothétique et favorisent le maintien du capital osseux. L’encombrement vertical peut générer des difficultés techniques prothétiques.
une régression de la surface d’appui. Par des techniques conventionnelles pré prothétiques et prothétiques, il est possible d’accroître les qualités rétentives de la prothèse. Le traitement
pré
prothétique
est
une
étape
préparatoire
fondamentale qui permet d’améliorer les données anatomiques et physiologiques voire aussi els conditions psychiques en favorisant l’intégration des appareils de prothèse. Par ailleurs la maîtrise des méthodes conventionnelles et leur application rigoureuse permettent souvent de trouver une solution dans l’abord de l’édenté total. Toutefois, la stabilité et la rétention de la prothèse mandibulaire s’avèrent souvent insuffisante et décevante malgré un environnement anatomique propice et des conditions physiologiques favorables. Le recours à une technique auxiliaire telle que la conservation de racines dentaires ou la mise en place d’implants peut être envisagée pour améliorer une fonction prothétique déficiente (fig. 19 à 25). Figure 23 : Compléments de rétention radiculaires Ils améliorent l’équilibre prothétique et favorisent le maintien du capital osseux. L’encombrement horizontal génère des difficultés techniques prothétiques. Depuis quelques décennies, l’implantologie offre la possibilité d’optimiser l’équilibre prothétique. La solution implantaire est étudiée systématiquement pour chaque situation d’édentement total. Parfois contre-indiquée pour des raisons médicales ou anatomiques, elle peut cependant s’avérer d’une utilité précieuse dans l’approche de cas jugés difficiles ou pour une réhabilitation par prothèse complète fixée ou transvissée 26, 28. Toutefois, les compléments de rétention présentent certaines limites. D’une part, elles sont inhérentes au patient (habileté pour la connexion et la désinsertion prothétique, maintien de l’hygiène orale, coût) et, d’autre part, liées au traitement prothétique lui-même (valeur et position des racines, quantité d’os disponible pour l’implantation, habileté du praticien, qualité du laboratoire). Dans tous les cas de figure, une maintenance doit être assurée. Celle-ci consiste en l’activation des attaches, leur remplacement, la gestion d’éventuelles hyperplasies gingivales, le contrôle de la qualité de l’ostéo-intégration des implants ou la réfection de la base prothétique.
LS 71 – septembre 2016
Figure 24 : Compléments de rétention implantaires L’encombrement vertical est moindre, comparé à la figure 22.
39 | IMPLANTOLOGIE caractéristiques qu’une prothèse supra-radiculaire (fig. 24 à 25). Cependant, cette orientation ne peut être indiquée qu’en fonction de la valeur intrinsèque et de bonne répartition des racines sollicitées. Lorsque les techniques conventionnelles ne permettent pas d’obtenir un équilibre biomécanique valable des appareillages prothétiques, l’implantologie offre un recours fiable
dans
la
plupart
des
situations :
pérennité,
peu
d’encombrement vertical et horizontal, simplicité technique, ré interventions facilitées 3, 4, 29, 30, 36 , 37(fig. 19 à 25). Bien que l’édentation totale touche tous les âges, dans la majorité des cas, elle s’inscrit dans le processus du vieillissement. De ce fait, il est important de tenir compte des Figure 25 : Compléments de rétention implantaires L’encombrement horizontal est moindre, comparé à la figure 23.
phénomènes généraux de la sénescence associés ou non à des pathologies. Ainsi, il est difficile chez le sujet âgé de cerner d’une part les limites entre les modifications tissulaires dues à la sénescence et d’autre part les transformations pathologiques qui lui sont souvent associées.
Discussion et conclusion
Aucune étude ne permet d’établir des critères de normalité. La
Malgré les progrès dans le domaine des matériaux, des soins,
souvent
de la prévention et de l’ostéointégration, l’édentement total
l’involution, l’atrophie et la résorption. Elle dépend de l’âge du
demeure une pathologie courante 29.
sujet au moment de l’édentation, de l’anciennement de
Une prothèse complète amovible est proposée lorsque
l’édentement, de l’âge du sujet au moment du traitement
l’indication d’avulsions multiples est posée, progressive ou non,
prothétique, de son mode de vie, du non-traitement de
avec éventuellement le passage par une prothèse immédiate,
l’édentation et de la qualité d’un traitement transitoire ainsi que
une prothèse à recouvrement radiculaire ou encore une
des conduites chirurgicales et prothétiques.
régression de la surface d’appui met en jeu des processus concomitants
et
difficilement
dissociables
telles
prothèse de transition. Redouté des patients, l’édentement total soulève divers problèmes : psycho-sociaux, techniques et
Schémas de Christian Klingler-Bui
physiologiques . 30
La conservation de dents résiduelles sur une arcade présentant
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de larges secteurs édentés doit être examinée avec rigueur sur
Professeur Corinne Taddéi
les plans clinique, radiographique, technique et psychologique.
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Redoutant l’édentation, les patients refusent parfois l’avulsion
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des dernières dents. Par ailleurs, les praticiens préfèrent
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souvent prolonger un état d’édentement subtotal, pour différer
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d’une part le traumatisme psychologique, mais aussi par crainte d’un manque de rétention de l’édifice prothétique. Les
BIBLIOGRAPHIE
conséquences s’expriment dans des restaurations prothétiques
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supra-implantaire
LS 71 – septembre 2016
présente
. Une
32 à 35
les
mêmes
40 | IMPLANTOLOGIE 6.
CARLSSON, G. E., T HILANDER H. ET AL. Histologic changes in the upper alveolar process after extractions with or without insertion of an immediate full denture. ACTA Odontologica Scandinavica 1967. 25(1): 21-43.
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LS 71 – septembre 2016