5 | EDITO
Une convention pour rien, Un DPC en panne, Nous venons de constater sans étonnement que l’UNOCAM, sous l’influence majoritaire de la mutualité française, a refusé de
s’engager
financièrement
dans
la
solvabilité
des
compléments d’honoraires à travers la convention qui vient d’être signée par 3 syndicats.
Sommaire
Il est utile de rappeler que déjà en 2012 l’UNOCAM qui avait
8
Interviews – Présentation des auteurs du dossier
14
Les implants de 9 à 99 ans : indications et contre-
signé l’avenant numéro 8 ne l’avait jamais appliqué, ne reconnaissant pas les efforts des médecins du secteur 2 qui avaient accepté de modérer l’évolution de leurs honoraires.
indications des implants symphysaires précoces L'Union avec la CSMF, considère que l’attitude de l’UNOCAM 22
Les
implants
de
9
à
99
ans :
Protocoles chirurgicaux et principaux aspects de la croissance à considérer dans les thérapeutiques implantaires précoces 29
dehors de la position dogmatique de Marisol TOURAINE les médecins ne peuvent faire confiance en aucun cas aux assurances complémentaires.
Conséquences de l’anatomie maxillo-faciale du sujet âgé édenté total sur un traitement implanto-prothétique et ses alternatives
41
conforte notre opposition au tiers-payant généralisé car en
L'Union se félicite de la position de l’assemblée générale de la CSMF qui a refusé de signer la convention. La FMF et le Bloc qui représentent des médecins spécialistes qui auraient dû
Les prothèses overdenture sur implants
chez la
bénéficier
d’une
partie
de
l’abondement
financier
des
complémentaires se sont trompés puisqu’ils avançaient comme
personne âgée
argument les bénéfices financiers dont une partie importante 57
Infos syndicales
disparaît avec l’absence de signature de l’UNOCAM. Un convention pour rien !
LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66
Mi Août, soit le milieu de l'année à peine passé, l'ANDPC annonce que le financement des programmes de DPC est gelé puisque la trésorerie est vide ! Pas étonnant avec des budgets annuels par médecins qui
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peuvent aller jusqu'à 3700€ !
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congrès de sa spécialité a lieu en octobre et que nos programmes de DPC sont très liés à l'activité du congrès ?
Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON
Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC
Bien évidemment les organismes de DPC (ODPC Maxilloform
Comité de Rédaction
pour nous) vont s'adapter mais en attendant le mal est fait et
Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT, Dr P. OTTAVI
ces organismes et le principe du DPC sont fortement
Imprimé en France - ISSN 1296-6339
décrédibilisés auprès des médecins. Le DPC en panne ! Dr F.Dujarric Président
LS – septembre 2016
6 | IMPLANTOLOGIE
Editos Sourire radieux à tout âge Nous savons que l'âge moyen des sujets qui bénéficient d'un traitement implantaire est d'environ 60 ans. Mais quelles sont les limites de la courbe de Gauss dans ce domaine, autrement dit à partir et jusqu'à quel âge peut on envisager un traitement implantaire, pour quels bénéfices et au prix de quelles problématiques ? C'est pour essayer de donner des éléments de réponse à ces questions qu'a été créé ce numéro spécial dont le comité de rédaction de la revue LS nous a demandé de prendre la direction. Si nous avons pu répondre favorablement à cette requête, c'est grâce au talent, à l'expertise et à la générosité de quatre grands spécialistes dont nous voulons très chaleureusement remercier l'engagement. On ne mesure pas toujours à quel point un sujet édenté peut se trouver en situation de détresse, qu'il soit âgé ou très jeune. Au delà du geste médical et technique, la lecture de ces publications nous fait sentir une composante humaine forte, laquelle est particulièrement gratifiante aussi bien pour lesujet qui bénéficie des soins que la personne qui les prodigue... Peut on rendre un sourire radieux à tout âge grâce à cette extraordinaire option thérapeutique ? Nous vous souhaitons une excellente lecture ! Docteurs Anne Claire et Michel Metz drmichelmetz@gmail.com
Souris à la vie et la vie te sourira… Voilà un vieux dicton plein de sens mais qui n’est pas toujours envisageable pour un édenté qu’il soit âgé ou jeune. Dans ce numéro spécial "Sourire radieux à tout âge", LS a choisi deux rédacteurs en chef invités : les Docteurs Anne Claire et Michel Metz de Strasbourg pour approcher ce sujet Notre coup de coeur pour le Docteur Michel Metz remonte à quatre ans après une interview que nous avons réalisé de lui dans le cadre du Feuilleton implantologue pour Zimmer Dental . La perception que nous avons eu de son professionnalisme et de sa gestion du risque, aussi bien dans l'organisation de sa vie professionnelle -il devient exclusif en implantologie vers l’âge de 40 ans- que de son activité clinique nous ont séduits. Depuis, sa fille Anne-Claire l’a rejoint et c’est à quatre mains qu’ils pratiquent l’implantologie. Les Docteurs Anne-Claire et Michel Metz se sont entourés d’une équipe de spécialistes pour faire un point sur les données actuelles de l’implantologie dans le domaine gériatrique et pédiatrique : • Les Professeurs Corinne Taddei et François Clauss de l’Université de Strasbourg • Le Professeur Frauke Muller de l’Université de Genève • Le Professeur Martin Schimmel de l’Université de Bern Mais découvrons ensemble ce sujet passionnant ! La rédaction
LS 71 – septembre 2016
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8 | IMPLANTOLOGIE
Interviews
Le Docteur Michel Metz lors de son interview du Professeur Taddéi dans son bureau du Doyen
Michel Metz et Anne-Claire Metz : Donc
L'implantologie est-elle une passion pour vous et depuis quand la pratiquez-vous ?
oui
à
l'Université
partagée entre un cabinet d'omnipratique (j'avais besoin de me confronter à la réalité de l'exercice conventionnel) et le cabinet d'implantologie de mon père. Cela fait maintenant 8 ans que j'exerce à ses
Washington à Seattle.
côtés, et je me lève tous les matins avec l'envie et le plaisir d'aller travailler. Chaque cas est différent,
La pose d'implants dentaire était et reste une
excitant
opportunité thérapeutique sans équivalent pour fonctionnel hors du commun.
LS 71 – septembre 2016
résultats
ACM : Ma première année professionnelle s'est
de
pallier un édentement quel qu'il soit, tout en rendant un service
des
continue de me passionner !
Philippe Khayat qui avait eu l'opportunité d'accueillir Branemark
d'obtenir
m'a enthousiasmé il y a bientôt 30 ans et qui bien évidemment
laquelle j'ai découvert cette discipline par mon ami Professeur
permet
exceptionnels et elle a conservé pour moi ce côté "magique" qui
MM : Je pratique l'implantologie depuis 1988, date à
le
l'implantologie
et
enrichissant.
Je
vois
toujours
l'implantologie avec les yeux d'enfant du début de ma pratique.
9 | IMPLANTOLOGIE
Quels conseils donneriez-vous à un praticien qui veut s'initier en implantologie ? MM : Un débutant ne doit pas se laisser éblouir par l'implantologie.
Quelle importance accordez-vous à la formation? MM : La formation continue relève d'un état d'esprit qui doit être
Le fait de savoir respecter les tissus osseux et d'avoir une
ardent tout au long de sa vie professionnelle.
certaine dextérité ne suffit pas. Nous avons beaucoup oeuvré dans ce sens avec nos Avec les années nous avons découvert qu'obtenir et maintenir
Consoeurs et Confrères depuis de très nombreuses années.
l'ostéo-intégration relevait de la bonne gestion d'un contexte
Nous organisons régulièrement des réunions de travail, avons
multifactoriel dont la lisibilité demande un sens clinique qui n'est
créé un study-club et un site d'échanges d'informations,
pas inné. Savoir identifier des facteurs de risque très divers
accueillons les Chirurgiens-Dentistes qui souhaitent se former à
comme une flore agressive, un contexte de bruxisme, une
la prothèse ou à la chirurgie implantaire, ce qui demande
dimension prothétique réduite, un comportement du patient
beaucoup de rigueur et d'organisation.
difficile à gérer, des conditions opératoires délicates ou des états de surface implantaire qui s'éloignent des données
Il faut être curieux de tout et essayer de comprendre les
acquises de la science relève d'un apprentissage parfois long et
mécanismes, savoir se remettre en question, toujours essayer
douloureux ...
d'optimiser une prestation en gardant à l'esprit que parfois le "mieux" est l'ennemi du "bien", savoir lire de façon critique une
Il faut de plus être particulièrement rigoureux au niveau de la
publication et se forger son propre avis étayé par une
conception d'un plan de traitement, avoir toujours à l'esprit la
connaissance toujours en progression. J'espère pouvoir arriver
notion de biomécanique, mettre en oeuvre un protocole
à la fin de mon cursus professionnel avec un appétit intact et
prothétique rigoureux, bien comprendre l'occlusion et avoir à
une frustration de ne pas avoir pu continuer encore un peu !
l'esprit que certaines options prothétiques ne peuvent pas être appliquées à toutes les situations.
ACM : A mon sens la formation est essentielle pour comprendre, apprendre, mais aussi pour progresser. Les
Nous avons par ailleurs pu constater qu'avec le temps une
diverses formations que j'ai suivies comme le Diplôme
bouche se transforme et qu'une occlusion bien réglée au départ
Universitaire d'implantologie de Strasbourg, le post-graduate de
du traitement peut devenir agressive pour les constructions
Montpellier en partenariat avec l'université de New York ont été
implantaires : il est donc primordial de penser à mettre en place
nécessaires mais pas suffisantes et comme le dit notre ami le
un protocole rigoureux de suivi sur le long terme.
Professeur Martin Schimmel il faut de nombreux cas cliniques pour étoffer sa pratique. J'ai eu la chance d'être accueillie par
ACM : Il me parait essentiel de se faire bien accompagner. Car
de grands chirurgiens comme mes amis les Docteur Philippe
la pratique de l'implantologie, même si elle peut paraître simple
Khayat et Docteur Michel Jabbour à Paris, le Docteur Palacci à
dans certains cas de figure est une discipline qui doit être
Marseille, le Docteur Surménian à Nice, et le Docteur
maîtrisée d'un point de vue technique pour être menée à bien. Il
Chatelain, Chirurgien itinérant très original au Canada. Ces
ne faut pas oublier que nous avons la responsabilité des plans
rencontres ont été des plus enrichissantes, chaque praticien
de traitements que nous proposons à nos patients pour
étant différent et ayant des trésors à transmettre. Evidemment
lesquels l'erreur doit être évitée. Certains cas peuvent se
la plus belle formation est celle qui m'est donnée chaque jour
révéler piégeants et un praticien débutant n'aura pas forcément
par mon père qui est un professeur formidable et à qui je dois
l’œil assez aguerri pour s'en rendre compte. A mon sens une
tant !
formation « classique » de type diplôme universitaire ne suffit pas, il est essentiel de voir faire, puis de faire en se faisant accompagner. Comme pour la pratique du vélo, il ne suffit pas de connaître la technique et de voir des vidéos, au début une personne doit vous accompagner pour vous éviter de tomber.
Comment conciliez-vous vie professionnelle et vie familiale? MM : Gérer son temps et sa passion surtout dans un domaine
LS 71 – septembre 2016
10 | IMPLANTOLOGIE aussi éclectique et prenant que l'implantologie demande une
ACM :
certaine souplesse pour garder de la fraicheur quand on quitte son cabinet ! Pour ma part, mon engagement professionnel au
Lors de la mise en place de la session "les implants de 9 à 99
niveau de la Faculté, de l'Ordre des Chirurgiens-Dentistes et de
ans ?" pour le congrès de l'ADF en 2016, il nous est rapidement
la formation continue que j'anime sans relâche avec nos
paru évident que ce sujet intéressant et vaste pourrait avoir un
nombreux correspondants rendent ce challenge délicat !
prolongement dans la presse afin que les auteurs puissent
J'essaie de relativiser et de me dire que ma vie professionnelle
s'exprimer de façon plus exhaustive sur leurs sujets de
passe après ma vie privée et non l'inverse et j'essaie de garder
prédilection. Ce numéro spécial nous permettra ainsi de garder
autant d'enthousiasme et de passion pour ma famille. J'ai la
une trace écrite de cet évènement et de découvrir les domaines
chance d'avoir une femme qui fonctionne comme moi et me
de prédilection de chacun de ces grands spécialistes qui
comprend et l'admiration et le respect que nous avons l'un pour
arrivent à redonner un sourire à nos patients des plus grands
l'autre nous portent dans notre amour mutuel. De très
aux plus petits !
nombreux et merveilleux enfants viennent ancrer profondément cette union et c'est toujours un bonheur de rentrer à la maison pour vivre de nouvelles aventures ! ACM : J'ai la chance d'avoir un mari disponible, compréhensif et à l'écoute, qui sait m'attendre avec le sourire si je rentre tard
Parcours professionnel et interview des auteurs
et fatiguée après une longue journée difficile, me permettant de me donner à fond dans mon travail sans avoir à penser au reste. Ma profession étant ma passion, il est essentiel pour moi de pouvoir m'y donner à fond. Ma vie familiale n'en est que plus accomplie !
Quelle est la genèse de ce numéro spécial ? MM : J'ai été sollicité par le comité scientifique de l'ADF en
Professeur François Clauss
2015 pour diriger une session sur l'implantologie dans le domaine
gériatrique
et
pédiatrique
en
réunissant
des
spécialistes considérés comme des experts dans leurs domaines. Cette rencontre a été merveilleuse pour moi et cela a été un bonheur de diriger autant de personnalités fortes qui se sont accommodées avec une grande souplesse des contraintes liées à cet évènement. J'ai voulu prolonger encore un peu cette alliance éphémère en répondant positivement à la demande du comité de rédaction de la revue LS et j'ai donc accepté de coordonner la rédaction d'un numéro spécial intitulé : "Sourire à tout âge" Il n'a pas été facile aux auteurs qui ont tous des plannings surchargés de prendre le temps nécessaire pour rédiger leurs articles et je tiens à remercier très sincèrement Frauke Müller et Corinne Taddéi ainsi que François Clauss et Martin Schimmel de même que tous leurs collaborateurs d'avoir tenu leurs engagements.
Parcours professionnel Le professeur François Clauss fait ses études à Strasbourg où il passe sa thèse d'exercice en chirurgie dentaire en 2004. Assistant hospitalo-universitaire à partir de 2005, il soutient sa thèse de doctorat d'état en Sciences Odontologiques en 2008 pour devenir Maître de Conférences des Universités. Habilité à diriger des recherches en 2015, année au cours de laquelle il devient l'un des plus jeunes Professeurs des Universités de France. Il exerce sa pratique clinique en tant que praticien hospitalier à l’Unité Fonctionnelle d’Odontologie Pédiatrique des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg et dans le Centre de référence pour les manifestations dentaires des maladies rares. Il a par ailleurs une activité de recherche au sein de l’UMR INSERM 1109 dans le domaine de la Nanomédecine Régénérative.
LS 71 – septembre 2016
11 | IMPLANTOLOGIE participe aux remaniements pédagogiques liés aux réformes des études, ainsi qu’aux réaménagements de la Faculté et du Pôle dans leurs nouveaux locaux. Son décanat s’inscrit d’une
Professeur Clauss : Comment voyez vous l'évolution de votre discipline ?
part dans la continuité des engagements de ses prédécesseurs
"L’évolution de ma spécialité qui est l’odontologie pédiatrique se fait aussi bien sur le plan des biomatériaux, des méthodes de prise en charge de la douleur et de l’anxiété, que de la compréhension des mécanismes à l’origine des pathologies et
dans le domaine de l’enseignement, de la recherche et des soins, d’autre part dans l’innovation et le développement au sein de l’Université et des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.
anomalies dentaires. Pour ce qui est des biomatériaux, la Biodentine et le MTA permettent une amélioration du pronostic des
thérapeutiques
pulpaires
des
dents
permanentes
notamment par administration de midazolam ou par inhalation
Professeur Taddéi : Pourriez-vous nous décrire une journée type de travail ?
de protoxyde d’azote, contribue à une continuité thérapeutique
"Difficile de répondre à la question «une journée type de
pour des enfants anxio-phobiques ou déficients, dont la prise
travail», tant il y a de diversités qui s’articulent autour de ma
en charge est spécifique et complexe. La recherche clinique,
fonction décanale qui occupe la majeure partie du temps, de
pré-clinique et fondamentale fait partie intégrante de cette
ma fonction d’enseignement et de ma pratique clinique, mon
spécialité, dans le domaine des mécanismes moléculaires et
activité de recherche étant devenue moins marquée par
développementaux
manque de temps.
immatures. Le développement des méthodes de sédation,
impliqués
dans
les
anomalies
du
développement dentaire isolées et syndromiques et les thérapeutiques implantaires précoces. Une autre perspective
L’activité décanale est avant tout basée sur un travail d’équipe.
de recherche est basée sur les approches de bioingénierie
L’aboutissement des travaux et l’équipement des salles
tissulaire dentaire et osseuse, visant à terme une régénération
d’enseignement, le développement de nouveaux projets de
des
recherche, de pédagogie pour la formation initiale et continue,
structures
dento-alvéolaires
lésées
ou
atteintes
d’échanges internationaux, de valorisation de notre patrimoine
d’anomalies congénitales."
par la création du musée de la Faculté sont nos principaux objectifs. Par ailleurs, la Faculté et le Pôle sont indissociables, jouant un rôle essentiel à la fois dans la formation mais aussi dans le domaine de la recherche biomédicale. Ceci implique «un tandem» entre le Chef de Pôle et moi-même de concertations
et
d’échanges
hebdomadaires.
L’activité
d’enseignement demeure ma motivation première. C’est avec enthousiasme que j’enseigne la prothèse amovible durant tout le cursus des étudiants, les diverses heures de cours se répartissant tout au long de l’année. Quant à l’activité clinique, elle se répartit sur 4 demi journées dans la semaine. Enfin, toute ma vie a été consacrée à ma famille et ma Faculté tout en préservant du temps pour la musique et la gastronomie ... Professeur Corinne Taddéi
activités que je pratique avec passion."
Parcours professionnel Le parcours de Corinne Taddéi, Professeur des UniversitésPraticien Hospitalier, Doyen de la Faculté de Chirurgie Dentaire de Strasbourg, est marqué par un engagement profond pour l’enseignement, les soins et la recherche, à temps plein dès le début des années 80. Elève du Professeur André Schlienger, elle
devient
son
successeur
et
restructure
totalement
l’enseignement de la prothèse amovible. Vice-Doyen durant 12 ans, sous les décanats des Doyens Leize puis Haikel, elle
LS 71 – septembre 2016
12 | IMPLANTOLOGIE Mon retour à l’Université après cette période a été passionnant d’un point de vue scientifique mais également pratique. Mon professeur, Madame le Professeur Frauke Müller, m’a ouvert un tout nouveau spectre, la physiologie orale et la gérontologie, ce qui m’a fasciné d’emblée. En plus de cela, j’ai pu profiter à Genève de voies hiérarchiques simplifiées et de liberté qui m’ont été accordées et j’ai pu travailler avec des Chirurgiensdentistes et des scientifiques experts dans leurs domaines. Dans le cadre du projet avec le Professeur Müller, j’ai très souvent rencontré des patients ayant un AVC subaiguë et j’ai Professeur Martin Schimmel
accompagné pendant plusieurs années les visites du médecinchef à la clinique de neuro-réhabilitation de HUG : Cela change
Parcours professionnel Martin Schimmel a été promu professeur extraordinaire et responsable de la Division de gérodontologie le 1er août 2014 par la Direction de l’Université de Berne et chargé de cours en prothèse adjointe. Après avoir achevé sa formation de base en médecine dentaire en 1999 à l’Université de Mayence, il y a
la personne, on n’est plus pareil après ! Le travail dans une clinique palliative et notre travail de recherche avec des personnes très vieilles et dépendantes m’a également très fortement influencé et je ne peux que conseiller d'essayer d'avoir la plus grande pratique tout en fréquentant le plus assidument possible les centres gériatriques.
obtenu en 2000 le titre de Docteur en médecine dentaire. Jusqu’en 2003, Martin Schimmel a travaillé en tant que collaborateur scientifique à la Polyclinique de prothèse dentaire et de science des matériaux de l’Université de Leipzig. Il a ensuite travaillé dans des cabinets privés en Allemagne et en Grande-Bretagne. De 2006 à 2014, il a aussi occupé les responsabilités de médecin-chef à la Division de gérodontologie et prothèse adjointe de l’Université de Genève (sous la direction du Prof. Dr Frauke Müller). Martin Schimmel a obtenu en 2010 une « Maîtrise Universitaire d’Études Avancées en Biologie Orale » à l’Université de Genève et a été promu deux ans plus tard privat-docent de la Faculté de médecine de
Prof. Dr. Frauke Müller
l’Université de Genève. Un titre fédéral de spécialiste en médecine dentaire reconstructrice SSO/SSRD lui a été ensuite
Parcours professionnel
remis en 2014.
Frauke Muller fait ses études à l'Université de Bonn où elle obtient son diplôme de médecin-dentiste, puis son doctorat. Elle obtient son Privatdocent en 1996 à l’Université de Mayence. Elle passe plusieurs années au London Hospital
Professeur Schimmel : Quels conseils donner à une personne qui voudrait suivre vos pas ? Je suis peu marqué par des doctrines d’enseignement car j’ai constaté tout au long des années que beaucoup de chemins mènent à Rome, même en médicine dentaire. Lorsque j’étais étudiant à Mayence, un professeur m’a dit : « Après les premiers 2000 patients, le plus dur est fait ! », c’est pour cela qu’il est important d’apporter des connaissances pratiques notamment dans la médecine dentaire gériatrique. Depuis ma période clinique très intensive dans un cabinet privé à Londres, je pense bien avoir atteint ce nombre et peux ainsi transmettre beaucoup de savoir clinique pratique.
LS 71 – septembre 2016
Medical College, UK. Elle était Présidente de l’European College of Gerodontology et le Geriatric Oral Research Group de l'IADR. Depuis 2010 elle est Présidente de la Société suisse de médecine dentaire pour handicapés et personnes âgées (SGZBB). Pr Müller est Associate Editor de Gerodontology et Co-editrice du livre « oral healthcare in the frail elder : a clinical perspective».
Ses
domaines
d'activité
touchent
la
gérodontologie, la fonction orale ainsi que la prothèse totale et implanto-portée. En 2013 elle a été nommée « Distinguished Scientist in Geriatric Oral Research » de l’IADR.
13 | IMPLANTOLOGIE simple. La gérodontologie est beaucoup plus large que juste les soins dentaires, et cette dimension "humaine" du contact avec Elle est actuellement titulaire de la chaire de Gérodontologie et
des personnes âgées me fait énormément plaisir. Il n'y a pas de
Prothèse adjointe à la Faculté de Médecine de l'Université de
prétentions, pas de jeux, pas d'étiquette; l'honnêteteté des
Genève.
commentaires des patients âgés est rafraîchissant, comme chez les enfants. Mais mon activité comprends également la recherche et l'enseignement, ce qui ajoute évidemment plus de
Professeur Muller : Quelles satisfactions tirez vous de votre activité ?
satisfaction à mon activé. Voir les jeunes étudiants si intéressé
Prodiguer les soins dentaires aux personnes âgée est certainement très difficile, car il faut des gestes très compliqués et
effectués souvent très
gratifiante :
les
vite. Mais
personnes
la
âgées
réussite sont
est
très
vraiment
reconnaissantes, même pour des toutes petites interventions
au sujet de la gérodontologie et du motivation pur! Et enfin la recherche est également passionnant et j'aime aussi l'échange avec des collègues internationales dans le cadre des études multi-centriques ou des congrès internationaux. Bref: rien à dire, j'aime bien ma profession !
comme la retouche d’une prothèse. Rien de mieux que de voir venir un sourire sur le visage d'un patient dément, le moment qu'on tient son main pour lui demander qu'est-ce qu'on peut faire pour lui. Rien de mieux que rendre visite à un patient à domicile pour une réparation, un rebasage ou un retouche
LS 71 – septembre 2016
14 | IMPLANTOLOGIE
Les implants de 9 à 99 ans : indications et contre-indications des implants symphysaires précoces F. Clauss1,2, F. Obry1,2, J.C. Dahlet2, M. Metz1, M.C. Manière1,2 1
: Faculté de Chirurgie Dentaire, Université de Strasbourg, Pôle de Médecine et de Chirurgie Bucco-Dentaires, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
2
: Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-Dentaires des Maladies Rares, Strasbourg
travail, nous allons nous attacher à décrire les principales
Introduction
situations cliniques correspondant à cette pratique, les contre-
La mise en place d’implants dentaires en cours de croissance
indications, ainsi que les potentielles complications inhérentes à
constitue une thérapeutique complexe et exceptionnelle, allant
ces procédures chirurgicales.
à
l’encontre
l’implantologie
de
certains
orale.
Les
dogmes
dans
indications
le des
champ
de
traitements
implantaires précoces sont restreintes et correspondent aux oligodonties mandibulaires. Ces dernières constituent une
I)
Contexte général
anomalie du développement dentaire d’étiologie génétique, définie par l’absence congénitale d’au moins 6 dents. Dans ce
Les traitements implantaires en cours de croissance ont fait l’objet d’un avis favorable de la HAS en 2006 intitulé
LS 71 – septembre 2016
15 | IMPLANTOLOGIE II)
« Traitements des agénésies multiples liées aux dysplasies
Indications des thérapeutiques implantaires précoces
ectodermiques ou à d’autres maladies rares, chez l’enfant atteint d’oligodontie, avec pose de 2 implants (voire 4 maximum) uniquement dans la région antérieure mandibulaire
Les implants en cours de croissance et le protocole d’affection
au-delà de 6 ans et ce jusqu’à la fin de la croissance, après
longue durée hors liste, tel qu’il a été défini par la HAS,
échec ou intolérance de la prothèse fonctionnelle ». Avant cette
concernent
date, sur le plan international, des équipes pionnières ont décrit
mandibulaire d’étiologie génétique, qu’elle soit isolée ou
la mise en place d’implants symphysaires dans des contextes
syndromique (Fig. 1). Un diagnostic moléculaire de l’oligodontie
d’anodontie ou d’oligodontie mandibulaire associée à une
n’est pas indispensable pour obtenir la prise en charge dans le
dysplasie ectodermique hypohidrotique (Bergendal et coll.,
cadre de ce protocole, toutefois si des analyses moléculaires
1991, Alcan et coll., 2006, Kramer et coll., 2007, Aydenbelge et
sont disponibles, elles doivent être intégrées à la demande. Le
coll., 2013 ; Bergendal et coll., 2015) (Fig 1 : tableau
diagnostic de l’oligodontie doit être posé idéalement au sein
radiologique d’une oligodontie sévère associée à une dysplasie
d’un centre de référence ou de compétence maladies rares. La
ectodermique liée l’X chez un patient âgé de 7 ans, Centre de
réhabilitation prothétique consistera systématiquement en une
Référence
les
patients
présentant
une
oligodontie
des
prothèse adjointe mandibulaire implanto-stabilisée en cas
Maladies Rares de Strasbourg). Plus de 25 ans de suivi
d’échec de traitement prothétique conventionnel. La fréquence
clinique et radiologique longitudinal sur les premiers cas décrits
de renouvellement prothétique doit être adaptée à la croissance
d’implantologie pédiatrique, ont permis de mettre en évidence
squelettique.
pour
les
Manifestations
Bucco-dentaires
une évolution favorable des implants durant la croissance, de bons résultats prothétiques et une absence de complications implantaires
majeures
(Fig
2:
implants
symphysaires
ostéointégrés chez un patient âgé de 10 ans présentant une
II.1
dysplasie ectodermique autosomique, Centre de Référence
implantaires précoces sont restreints et définis comme suit :
Les
critères
d’indications
des
thérapeutiques
pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).
1)
Oligodontie mandibulaire : absence congénitale d’au moins 6 germes de dents permanentes mandibulaires
Des cohortes plus larges ont été décrites, comme dans le
objectivée radiologiquement. Les oligodonties aussi
travail de Kearns et coll. (1999), avec le suivi clinique et
bien isolées que syndromiques correspondent aux
radiologique de 6 patients atteints d’oligodontie d’une moyenne
indications.
d’âge de 11 ans. Dans cette étude, des implants symphysaires ont été posés (n=22), mais également des implants maxillaires
2)
Implants dans la région symphysaire. La distribution
en cours de croissance, ce qui ne correspond pas au
topographique des agénésies dentaires doit permettre
consensus adopté en France (HAS, 2006). Une étude portant
la mise en place d’implants symphysaires sans
sur 168 implants symphysaires mis en place en cours de
interférences avec les dents ou les germes présents.
croissance, a montré un taux de survie implantaire de l’ordre de 90% à 6 mois post-opératoire et de 86% à 2 ans (Gückes et
3)
Antécédents d’échec ou d’intolérance prothétiques.
4)
Critère de maturité squelettique : la croissance ne doit
coll., 2002). Ces taux de survie implantaire s’avèrent toutefois inférieurs à ceux observés dans le groupe de patients en fin de croissance, qui étaient de l’ordre de 95%. Une étude plus
pas être achevée, ce qui est objectivé par des
récente portant sur 700 implants mis en place chez des patients
méthodes radiographiques de détermination de la
atteints de dysplasie ectodermique (dont 25% d’enfants) a mis
maturité squelettique (méthode de Greulich et Pyle sur
en évidence des taux de survie implantaire élevés, de l’ordre de
une radiographie du poignet et de la main : analyse du
98%, aussi bien chez les patients en cours de croissance ou
carpe, du poignet et des régions épiphysaires
adultes (Wang et al., 2016). Une autre donnée intéressante est
distales).
l’indication dans 70% des cas de greffes osseuses dans le cadre de la réhabilitation implanto-prothétique chez l’adulte atteint de dysplasie ectodermique.
LS 71 – septembre 2016
16 | IMPLANTOLOGIE II.2 Constitution
du
dossier
de
demande
d’Affection
des gènes MSX1-EDA, alors que les agénésies concernent les
Longue Durée (ALD) Hors liste pour oligodontie chez
secteurs postérieurs dans les formes avec mutation du gène
l’enfant
homéotique PAX9 (Fig 3 : tableau radiologique associé à une oligodontie isolée chez un patient âgé de 7 ans, Centre de
Ce dossier est constitué de trois pièces administratives et fait
Référence
l’objet d’une expertise par un médecin-conseil de la CPAM. Il
Maladies Rares de Strasbourg). Dans ce dernier cas de figure,
est constitué au sein d’un Centre de Référence ou de
l’indication de traitement implantaire est reportée à la fin de la
Compétence Maladies Rares ou par un praticien libéral, en
croissance, les implants précoces en secteur postérieur étant
coordination avec ces centres. La première pièce est la
contre-indiqués. Une autre forme très prévalente d’oligodontie
demande d’ALD Hors liste (fiche violette), qui doit être
non
signée par le praticien faisant la demande, mais également par
représentant sur le plan épidémiologique entre 30% et 50% des
le médecin traitant. La pathologie doit être identifiée, avec des
cas d’oligodontie (Plaisancié et coll., 2013 ; Arzoo et coll.,
arguments cliniques. Les spécialités pharmaceutiques doivent
2014). Le tableau clinique correspond à une oligodontie sévère
être précisées, en l’occurrence il faudra mentionner « implants
chez
ostéointegrés selon CCAM (code LBLD066) pour le
préférentielles au niveau de secteurs latéro-postérieurs et des
traitement des agénésies multiples liées à une maladie
incisives mandibulaires (Clauss et al., 2014) (Fig. 4 : tableau
rare ». Le formulaire comprend également des items en rapport
radiologique associée à une mutation WNT10A chez une
avec les spécialistes qui devront intervenir durant la prise en
patiente âgée de 8 ans, Centre de Référence pour les
charge et la durée prévisible des soins. La seconde pièce est le
Manifestations
formulaire d’aide au remplissage, dans lequel le praticien
Strasbourg).
décrit le tableau clinique (formule dentaire avec identification
d’expression clinique des formes WNT10A, ce gène pouvant
des agénésies dentaires, mais également des dents absentes
également être impliqué dans des formes syndromiques,
pour d’autres étiologies), ainsi que les examens d’imagerie
comme le syndrome odonto-onycho-dermique ou le syndrome
préconisés : orthopantomogramme, téléradiographie de profil,
de Schöpf-Schulz-Passarge (Mégarbané et coll., 2004). Il
cliché rétro-alvéolaire, examen de type tomographie volumique
apparaît fondamental de discuter le diagnostic différentiel
à faisceau conique (CBCT), radiographie du poignet et de la
entre une oligodontie isolée et syndromique, ce qui
main. Les principales étapes thérapeutiques sont également
nécessite une consultation multi-disciplinaire au sein d’un
décrites dans ce formulaire, comme la simulation thérapeutique
centre de référence ou d’un service de génétique médicale.
pour
les
syndromique
les
Manifestations
correspond
individus
aux
homozygotes,
Bucco-dentaires Toutefois,
il
mutations
avec
des
existe
Bucco-dentaires
des
Maladies
une
grande
des
WNT10A,
agénésies
Rares
de
variabilité
sur modèles d’étude, les soins conservateurs, prothétiques et chirurgicaux. Le plan de traitement implantaire en cours de croissance correspond systématiquement à la mise en place de 2 implants symphysaires. Le dernier élément du dossier de
II.4 Les oligodonties syndromiques
prise en charge correspond à un orthopantomogramme récent et de bonne qualité, ainsi qu’une radiographie du
Les
poignet et de la main, pour les patients proches de la fin de
indication majeure des thérapeutiques implantaires précoces.
croissance,
Les dysplasies ectodermiques, liées à l’X ou autosomiques,
nécessitant
une
évaluation
de
la
maturité
squelettique.
oligodonties
syndromiques
correspondent
à
l’autre
constituent l’exemple le plus caractéristique, associant une oligodontie et des anomalies des autres dérivés ectodermiques comme les phanères, les glandes exocrines, la peau ou les
II.3 Les oligodonties isolées
épithéliums. Les principaux signes sont une oligodontie, des anomalies morphologiques dentaires, une dysmorphie faciale,
Les oligodonties isolées correspondent à une des indications
des anomalies cutanéo-phanériennes et ophtalmologiques
phares des traitements implantaires précoces et sont définies
notamment (Clauss et coll., 2008). Face à un tableau clinique
par l’absence de pathologies extra-dentaires associées. Elles
associant
sont caractérisées par une faible prévalence, de l’ordre de
dermatologiques à type d’eczéma, de sécheresse cutanée ou
0,01%, beaucoup plus rares que les hypodonties (tableau
de cheveux clairsemés, le praticien se doit de coordonner une
clinique défini par un nombre d’agénésies entre 2 et 6)
prise en charge diagnostique clinique et moléculaire dans un
(Hagiwara et coll., 2015). Les tableaux cliniques sont variables,
centre de Référence Maladies Rares ou d’adresser le patient
on
incisives
pour une consultation de génétique médicale. Dans ce cadre,
permanentes et des prémolaires dans le cadre des mutations
un conseil génétique sera mis en place, ainsi qu’une
trouve
des
agénésies
LS 71 – septembre 2016
préférentielles
des
une
oligodontie
sévère,
des
anomalies
17 | IMPLANTOLOGIE exploration moléculaire, biologique et par imagerie. Les gènes
contexte osseux favorable, avec des dimensions osseuses
les plus fréquemment mutés dans les différentes formes de
symphysaires permettant l’utilisation d’implants standards
dysplasie ectodermique sont le gène EDA (forme liée à l’X),
Nobel Biocare de dimension 10 mm X 3,75 mm en situation
(Forme
ou
para-médiane (Fig 6-7: vues per-opératoires de la mise en
EDARADD (formes autosomiques dominantes et récessives)
place et des 2 implants Nobel Biocare en situation para-
(Cluzeau et coll., 2011). D’autres formes de dysplasie
médiane). Dans ce cas, le contexte anatomique osseux permet
ectodermique sont caractérisées par la présence d’anomalies
la mise en place d’implants standards et non pas de mini-
squelettiques,
implants, ce qui évite une phase chirurgicale de remplacement
WNT10A
autosomique
d’ostéopétrose,
d’immunodéficience, rétinienne,
qui
de
récessive),
de
surdité
s’ajoutent
ou
aux
fente de
EDAR
labio-palatine, dégénérescence
anomalies
des mini-implants à la fin de la croissance squelettique.
ectodermiques
(Brueggeman et coll., 2016).
III)
De nombreux autres syndromes malformatifs intègrent une
Contre-indications
oligodontie dans leur spectre clinique et nécessitent un bilan diagnostique
exhaustif
avant
de
poser
l’indication
de
Les
principales
contre-indications
des
thérapeutiques
thérapeutique implantaire précoce. Citons par exemple le
implantaires précoces sont liées au contexte pathologique,
syndrome de Rieger, les syndromes tricho-dento-osseux,
anatomique ou psychologique. En effet, si le bilan pré-
tricho-rhino-phalangien ou les formes liées à une mutation
opératoire montre une immaturité psychique, un défaut de
une
coopération ou de compliance de la part du patient ou des
hyperdensité osseuse et des anomalies de structure amélaire
parents, il est préférable de reporter la phase chirurgicale. Une
(Noor et coll., 2009). Quelle que soit la forme syndromique, un
implication et une bonne compréhension des différents aspects
bilan diagnostique médical, biologique, moléculaire et dento-
du traitement sont indispensables.
LTBP3,
ces
dernières
associant
une
oligodontie,
maxillaire exhaustif est indiqué, avant de poser l’indication de thérapeutique implantaire. Bien sur, l’objectif thérapeutique
Dans certains cas d’anodontie avec hypotrophie osseuse
premier de ces réhabilitations est de redonner le sourire à ces
marquée, le contexte anatomique étudié sur le bilan d’imagerie
patients atteints d’oligodontie, cette affection ayant de multiples
sectionnelle pré-implantaire (CBCT de préférence dans les
répercussions sur les plans esthétique et psycho-social (Fig. 5 :
contextes pédiatriques pour des raisons de radioprotection) ne
vue extra-orales d’un patient âgé de 5 ans présentant une
permet pas la pose d’implants standards. Dans ce cas de
dysplasie ectodermique avant et après insertion prothétique,
figure, le praticien s’orientera soit vers la mise en place de mini-
Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires
implants, soit vers un report de la thérapeutique implantaire, si
des Maladies Rares de Strasbourg).
les conditions anatomiques sont défavorables. En effet, si l’hypotrophie est très sévère avec un os péri-implantaire de faible volume, les risques chirurgicaux et de complications de l’ostéointégration implantaire sont trop importants.
II.5 Présentation d’un patient âgé de 10 ans atteint de DEH autosomique récessive (mutation EDAR) avec mise en
Certaines formes d’oligodontie syndromique associées à une
place de 2 implants symphysaires Nobel Biocare
immunodéficience,
une
cardiopathie
congénitale,
une
ostéopétrose ou des anomalies métaboliques contre-indiquent Afin d’illustrer le tableau clinique et radiologique associé aux
les traitements implantaires (Kawai et al., 2012). En effet, dans
dysplasies ectodermiques et la prise en charge implantaire,
ces
nous présentons un patient âgé de 10 ans atteint d’une
chirurgicaux mènent à un rapport bénéfice/risque défavorable
oligodontie sévère en rapport avec une dysplasie ectodermique
pour le patient, ainsi qu’à des risques de complications post-
autosomique (mutation EDAR). La prise en charge est
opératoires.
coordonnée depuis l’âge de 5 ans au sein du centre de référence pour les manifestations dentaires des maladies rares de
Strasbourg.
Une
instabilité
prothétique
au
niveau
mandibulaire, ainsi qu’une très bonne coopération nous ont mené à poser l’indication de mise en place de 2 implants symphysaires à l’état vigil. Les examens d’imagerie CBCT et les mesures effectuées en phase pré-opératoire ont montré une
LS 71 – septembre 2016
contextes
syndromiques,
les
risque
infectieux
et
18 | IMPLANTOLOGIE IV)
Complications des traitements implantaires précoces
Iconographie
Une
des
complications
des
thérapeutiques
implantaires
précoces correspond à un enfouissement implantaire, mis en évidence par un suivi longitudinal post-opératoire de patients implantés en cours de croissance (Kearns et coll., 1999). Ce phénomène de submergence est lié à une croissance alvéolaire verticale des zones adjacentes et peut être traité par un geste chirurgical ou une adaptation du pilier supra-implantaire. De plus, une étude a montré une plus forte prévalence de complications de l’ostéointégration avec perte d’implants et atteintes infectieuses péri-implantaires dans les cas de dysplasie
ectodermique,
comparés
aux
patients
atteints
d’oligodontie non syndromique (Bergendal et coll., 2008). Des modifications de l’axe implantaire liées à la croissance rotationnelle de la mandibule et aux variation de la direction de
Fig 1 : tableau radiologique d’une oligodontie sévère associée à une dysplasie ectodermique liée à l’X chez un patient âgé de 7 ans (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).
croissance faciale peuvent également être observées (Alcan et coll., 2006). Les types de croissance faciale, à rotation antérieure ou posérieure, correspondent respectivement à une typologie hypodivergente ou hyperdivergente, et doivent donc être identifiés en phase pré-opératoire. Un suivi longitudinal téléradiographique est indiqué, permettant de détecter un changement de la direction de croissance faciale, ce qui peut entraîner une modification de l’axe implantaire. Ce type de complication pourra être pris en charge par une modification du pilier supra-implantaire ou l’utilisation d’un pilier angulé.
Fig 2 : implants symphysaires ostéointégrés chez un patient âgé de 10 ans présentant une dysplasie ectodermique autosomique (Centre de Référence pour les Manifestations Buccodentaires des Maladies Rares de Strasbourg).
Conclusions Les indications des thérapeutiques implantaires correspondent à des contextes cliniques sévères et de faible prévalence. Elles doivent être posées au sein d’une équipe multi-disciplinaire. Les centres de référence et de compétence maladies rares constituent un contexte idéal pour ce type de diagnostic et de prise en charge complexes. Les spécificités sont aussi bien d’ordre anatomique, en rapport avec l’hypotrophie osseuse et d’ordre
physiologique,
les
processus
de
croissance
mandibulaire et faciale devant être pris en compte. Les aspects psychologiques interviennent également, en rapport avec les répercussions
psycho-sociales
de
ces
anomalies
du
développement dentaire et à la nécessité d’une coopération optimale.
LS 71 – septembre 2016
Fig 3 : tableau radiologique associé à une oligodontie isolée chez un patient âgé de 7 ans (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).
Victory 30 ans d'excellence «Made in France»
Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.
20 | IMPLANTOLOGIE
Fig 4 : tableau radiologique associé à une mutation WNT10A chez une patiente âgée de 8 ans (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).
Fig 7 : vue per-opératoire des implants Nobel Biocare en situation para-médiane (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).
Remerciement Les auteurs remercient la société Nobel Biocare pour son soutien au Centre de Référence pour les Manifestations BuccoDentaires des Maladies Rares de Strasbourg.
Fig 5 : Vue extra-orales d’un patient âgé de 5 ans présentant une dysplasie ectodermique avant et après insertion prothétique (Centre de Référence pour les Manifestations Buccodentaires des Maladies Rares de Strasbourg).
Bibliographie Haute Autorité de Santé. Traitement des agénésies dentaires multiples liées aux dysplasies ectodermiques ou à d'autres maladies rares, 2006.
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Fig 6 : vue per-opératoire de la mise en place des implants Nobel Biocare 3.75 X 10 mm (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).
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LS 71 – septembre 2016
22 | IMPLANTOLOGIE
Les implants de 9 à 99 ans : Protocoles chirurgicaux et principaux aspects de la croissance à considérer dans les thérapeutiques implantaires précoces F. Clauss1,2, F. Obry1,2, J.C. Dahlet2, M. Metz1, M.C. Manière1,2 1
: Faculté de Chirurgie Dentaire, Université de Strasbourg, Pôle de Médecine et de Chirurgie Bucco-Dentaires, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
2
: Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-Dentaires des Maladies Rares, Strasbourg
traitements
Introduction
implanto-prothétiques
sur
la
croissance
squelettique. Cette potentielle restriction de la croissance
La mise en place d’implants symphysaires précoces dans le
squelettique est liée à un défaut de suivi longitudinal du patient
cadre des oligodonties nécessite une bonne connaissance par
et un renouvellement prothétique insuffisant.
le
praticien
du
contexte
anatomique,
mais
également
physiologique, avec les différents aspects de la croissance
Les principaux aspects de la croissance mandibulaire seront
squelettique mandibulaire. Ces mécanismes de croissance
décrits
peuvent interférer avec la thérapeutique implantaire, mais
caractéristiques dans un contexte d’oligodontie mandibulaire.
réciproquement il existe un risque d’effets négatifs des
En effet, la croissance mandibulaire, notamment alvéolaire, est
LS 71 – septembre 2016
dans
ce
travail,
en
mettant
en
exergue
ses
Traitement local d’appoint des infections de la cavité buccale et soins postopératoires en stomatologie ®
les gencives ont leur solution ®
l’association synergique de 3 principes actifs1,2
Pour lutter contre les bactéries et soulager la douleur
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www.alodont.com
24 | IMPLANTOLOGIE directement liée à l’éruption dentaire, il existe donc de
d’oligodontie (Fig 1 : téléradiographie de profil d’un
nombreuses perturbations de la croissance chez les patients
patient âgé de 8 ans présentant une dysplasie
présentant des agénésies dentaires multiples. La mandibule est
ectodermique,
caractérisée
Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares
par
une
ossification
mixte,
principalement
membranaire, mais également enchondrale au niveau des
Centre
de
Référence
pour
les
de Strasbourg).
cartilages condylien, coronoïde et symphysaire, permettant une croissance secondaire adaptative. La croissance mandibulaire
d)
Concertation pluri-disciplinaire : coordination de la
normale et pathologique sera donc abordée, avec ses
phase orthodontique pré-implantaire et discussion de
implications sur le plan thérapeutique.
l’indication de thérapeutique implantaire précoce.
I)
Principales étapes thérapeutiques
Examens
d’imagerie :
Un
bilan
CBCT
pré-implantaire
permettant des évaluations mensuratives est indiqué de façon La mise en place d’implants symphysaires en cours de
systématique et est complété par une planification chirurgicale
croissance, à partir de l’âge de 6 ans, dans les contextes
et une simulation thérapeutique assistées par ordinateur.
d’oligodontie
de
Cette étape est essentielle car elle permet d’orienter le praticien
planification thérapeutique rigoureuse (HAS, 2006). En effet, les
nécessite
une
phase
diagnostique
et
vers l’utilisation d’implants standards ou de mini-implants, cela
difficultés sont multiples et sont liées aussi bien au contexte
dans les contextes d’hypotrophie osseuse marquée (Fig 2 :
anatomique, pathologique, que psychologique. Nous allons
coupe CBCT frontale mandibulaire montrant une hypotrophie
décrire la chronologie des étapes thérapeutiques ci-dessous :
marquée correspondant à une indication de mini-implants chez un patient âgé de 10 ans, Centre de Référence pour les
a)
Mise en place du protocole d’Affection longue Durée
Manifestations
hors liste oligodontie en cours de croissance. Les
Strasbourg). Une analyse précise de l’axe de la crête osseuse
différentes étapes thérapeutiques peuvent se mettre
symphysaire, de la morphologie symphysaire, du degré de
en place dès l’accord obtenu de la part du médecin-
corticalisation et des rapports anatomiques des futurs implants
conseil de la CPAM.
est réalisée sur les images CBCT et le logiciel de planification
Bucco-dentaires
des
Maladies
Rares
de
thérapeutique implantaire. Pour résumer la phase préb)
Evaluation de la coopération, du degré de maturité
opératoire, les paramètres essentiels à prendre en compte
neuro-psychique de l’enfant et de l’adhésion des
sont le degré de maturité squelettique, la sévérité de
parents à la thérapeutique. Cette phase est essentielle
l’oligodontie, la distribution des agénésies dentaires,
pour la réussite thérapeutique, en effet obtenir une
l’hypotrophie osseuse et les aspects psychologiques
bonne compréhension et coopération de la part de
(Mishra et coll., 2013).
l’enfant, mais également des parents, est un préalable indispensable.
e)
Programmation
de
l’intervention :
les
implants
symphysaires sont préférentiellement mis en place c)
Diagnostic clinique et radiologique (OTP, clichés
sous anesthésie générale à partir de l’âge de 6 ans,
rétro-alvéolaires). Les principaux paramètres pris en
jusqu’à l’adolescence. La difficulté chirurgicale est un
compte sont la sévérité du phénotype d’oligodontie, la
autre critère à considérer pour poser l’indication
distribution topographique des agénésies dentaires et
d’anesthésie
des dents et germes présents, ainsi que l’hypotrophie
anesthésique devra donc être programmée en amont.
osseuse alvéolaire et les répercussions fonctionnelles
Deux implants symphysaires peuvent être mis en
et
esthétiques
de
l’oligodontie.
Les
générale.
Une
consultation
pré-
anomalies
place sous anesthésie locale et éventuelle sédation
morphologiques dentaires associées sont également
consciente ou prémédication neuro-sédative chez
prises en compte car elles seront traitées dans le
l’adolescent, dans des contextes anatomiques et
cadre de la réhabilitation globale. Les dysmorphoses
psychologiques favorables.
dento-alvéolaires et squelettiques, prévalentes dans les contextes d’oligodontie doivent faire l’objet d’un
f)
Phase chirurgicale : Les impératifs à respecter dans
bilan en orthopédie dento-faciale. Des anomalies de la
ce
croissance crânio-faciale, une hypoplasie maxillaire ou
chirurgical et l’adaptation du protocole aux conditions
une altération des relations squelettiques sagittales
osseuses.
sont fréquemment observées dans les contextes
systématiquement observée dans les oligodonties
LS 71 – septembre 2016
contexte
sont En
la effet,
réduction
du
traumatisme
l’hypotrophie
osseuse
25 | IMPLANTOLOGIE peut être associée à une morphologie symphysaire en
implants pourront être mis en place au niveau des secteurs
« lame de couteau » et à une hypercorticalisation. Un
latéro-postérieurs en fin de croissance, ce qui permettra de
protocole en 2 temps chirurgicaux est préconisé pour
faire évoluer la prothèse adjointe supra-implantaire en prothèse
les implants standards précoces et en un temps
fixée. Dans le cas de mini-implants, la prise en charge
chirurgical pour les mini-implants.
chirurgicale en fin de croissance consistera en la dépose des mini-implants et la mise en place d’implants standards dans les
g)
Phases d’ostéointégration et de réhabilitation
régions
prothétique supra-implantaire : un suivi clinique et
d’éventuelles greffes osseuses ou autres types de chirurgies
radiologique
rigoureux
pré-implantaires.
préconisé,
notamment
de
l’ostéointégration dans
les
est
symphysaires
et
latéro-postérieurs,
associée
à
contextes
syndromiques, avec une durée minimale de 3 mois. La phase prothétique consiste en la réalisation d’une prothèse adjointe supra-implantaire mandibulaire, dont
III)
Mécanismes de croissance osseuse symphysaire et implants précoces
le renouvellement est fonction de la croissance du patient, en général il s’agit d’un renouvellement prothétique annuel.
III.1 Croissance et morphologie symphysaire La croissance squelettique mandibulaire correspond à une
II)
Caractéristiques et indications des mini-implants
croissance mixte endochondrale et membranaire. Les trois mécanismes
concourant
à
la
croissance
mandibulaire
correspondent à la croissance au niveau des cartilages Les
mini-implants
correspondent
au
concept
d’implants
secondaires, à la croissance alvéolaire et aux phénomènes de
provisoires et sont indiqués dans les cas d’hypotrophie osseuse
remodelage
marquée, en alternative aux implants standards (Sfeir et coll.,
cartilages secondaires, se différenciant in utero durant le
2014, Mello et coll., 2015 ; Kilic et coll., 2015). Ils sont mis en
premier
place dans la même zone anatomique (région symphysaire
correspondent
mandibulaire) et sont destinés à stabiliser une prothèse adjointe
symphysaire. Ce dernier nous intéresse tout particulièrement,
supra-implantaire et à être déposés en fin de croissance, pour
car la croissance osseuse symphysaire est déterminante dans
être remplacés par des implants ostéointégrés de dimension
les thérapeutiques implantaires précoces. La croissance
supérieure (Fig 3 : vue per-opératoire de mini-implants de type
osseuse symphysaire normale dans le sens transversal se fait
mini-Era, Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-
par ossification enchondrale durant la première année de vie au
dentaires des Maladies Rares de Strasbourg). Le diamètre des
niveau de la zone médiane constituée de fibro-cartilage et de
mini-implants est inférieur à 2,4 mm, les dimensions les plus
tissu conjonctif.
sous-périosté
trimestre aux
de
par
apposition-résorption.
développement
cartilages
condylien,
Les
embryonnaire, coronoïde
et
courantes étant 10 mm X 2 mm et 10 mm X 2,2 mm avec une Les mini-
Une fusion précoce du cartilage symphysaire se fait vers l’âge
implants symphysaires sous-prothétiques décrits dans la
de 1 an, avec une évolution de la syndesmose en synostose
littérature
ostéointégration
symphysaire. Cette fusion précoce du cartilage symphysaire
satisfaisante et une absence d’interférences avec la croissance
explique en partie la faible croissance transversale symphysaire
squelettique mandibulaire (Mello et coll., 2015). Dans le cadre
à partir de l’âge de 6 ans et donc la possibilité de mettre en
du Centre de référence pour les manifestations Dentaires des
place des implants dans cette zone qui présente donc une
maladies rares de Strasbourg, la mise en place de ces mini-
relative stabilité dimensionnelle. La croissance symphysaire
implants a été développée (Fig. 3). Cette expérience clinique
dans le sens antéro-postérieur est également importante durant
nous a montré l’importance de la planification chirurgicale pré-
la petite enfance, avec une composante de croissance qui
opératoire. En effet, durant la phase pré-chirurgicale, la
devient progressivement postérieure. Ainsi, la croissance
réflexion doit se porter sur la mise en place d’implants standard
mandibulaire active se situe plus tard dans l’enfance et la pré-
ou
caractéristiques
adolescence au niveau postérieur, impliquant les région
anatomiques observées sur les images CBCT. Cette décision
condyliennes et ramiques. Cette croissance postérieure mène à
est essentielle car elle conditionne la prise en charge à la fin de
une augmentation de la distance inter-ramique et de la largeur
la croissance. En effet, dans le cas d’implants standards, des
du corps mandibulaire (Iseri et coll., 2010). Toutefois, la
partie trans-gingivale d’une longueur de 2 mm.
de
sont
caractérisés
mini-implants
LS 71 – septembre 2016
en
par
fonction
une
des
26 | IMPLANTOLOGIE croissance symphysaire normale entre l’âge de 6 et 14 ans
position trop antérieure, étant donné ces phénomènes de
correspond à une élongation (croissance verticale), une
remodelage-résorption dans la région symphysaire antérieure.
augmentation de la proéminence mentonnière et une rotation antérieure. Dans les contextes d’oligodontie, la croissance
La morphologie osseuse
symphysaire
mène
déterminante et doit être évaluée en phase pré-opératoire sur
néanmoins à des remodelages au niveau de la région
les examens d’imagerie sectionnelle CBCT (Fig. 5). Une étroite
symphysaire supérieure, qui doivent être pris en compte. (Fig
corrélation est décrite entre la typologie faciale et la
4 : coupe CBCT sagittale montrant la morphologie symphysaire
morphologie symphysaire, le bilan pré-implantaire doit donc
dans un contexte d’oligodontie avec identification des zones de
être complété par un bilan orthodontique (Mangla et coll., 2011;
remodelage osseux : + : zones d’apposition osseuse, - : zones
Moshfeghi et
de résorption osseuse). De plus, une croissance symphysaire
hypodivergente est associée à une symphyse de faible hauteur
tardive chez l’adolescent est également possible, pouvant être
avec une épaisseur dans le sens sagittal importante, la
à l’origine d’une submergence des implants. Au niveau du corps
typologie hyperdivergente étant caractérisée par une symphyse
mandibulaire, la croissance sagittale, s’accompagne d’un
haute et fine (Aki et coll., 1994). Les types hypo et hyper-
épaississement
verticale est plus faible, mais elle
important
l’os
typologie
faciale
divergents peuvent être observés dans les oligodonties isolées et syndromiques, menant à une variabilité de la morphologie
d’oligodontie
symphysaire chez les patients présentant une indication de
d’anodontie,
de
une
alvéolaire
ou
niveau
coll., 2014). Ainsi,
est également
(Subramanian et coll., 2010). Ainsi, dans les contextes sévère
au
symphysaire
cette
composante
alvéolaire de la croissance est inexistante. Les phénomènes
thérapeutique implantaire précoce.
d’apposition-résorption osseuse doivent également être pris en compte,
car
dimensionnelles
ils
sont
plus
responsables
tardives
au
de
niveau
modifications de
la
région
symphysaire.
IV)
Croissance maxillaire et contreindications des implants précoces maxillaires
III.2 Zones d’apposition-résorption osseuse symphysaire Malgré la description dans la littérature d’implants maxillaires Les zones d’apposition importante sont situées au niveau de la
mis en place en cours de croissance, le consensus en France
partie postérieure du ramus, de la zone externe du corps
est de reporter les implantations maxillaires précoces à la fin de
mandibulaire et de la partie antérieure du processus coronoïde.
la croissance. En effet, les modifications de position et de
Les zones de résorption durant la croissance correspondent à
dimension du maxillaire durant la croissance sont très
la partie antérieure du ramus, la partie interne du corps
marquées, avec des phénomènes de remodelage contre-
mandibulaire et la zone postérieure du processus coronoïde.
indiquant les implants précoces maxillaires. Le maxillaire étant
Les implants précoces symphysaires n’interfèrent donc pas
lié à la base du crâne, la croissance au niveau des
avec ces zones de remodelage. Au niveau symphysaire, il
synchodroses sphéno-occipitales et sphéno-éthmoïdales est
existe des phénomènes de remodelage osseux durant la
responsable d’un déplacement secondaire en direction antéro-
croissance, qui doivent être pris en compte lors de la mise en
inférieure. De plus, un déplacement primaire du maxillaire en
place des implants (Fig 5 : coupe CBCT de la région
direction antérieure est lié à la croissance tubérositaire. A ces
symphysaire illustrant le déplacement lingual du point B : flèche
déplacements, s’ajoutent des modifications dimensionnelles
rouge, et la zone présentant des remaniements importants
importantes en rapport notamment avec la croissance suturaire
durant la croissance : carré rouge). Les zones d’apposition
transversale et des phénomènes de remodelages sous-périosté
osseuse sont situées au niveau des zones linguale et inférieure
constants. L’ossification de la suture palatine médiane est
de la symphyse (Fig. 4). Des zones de résorption osseuse sont
décrite entre 15 et 19 ans, avec toutefois une forte variabilité
localisées au niveau de la face antérieure de la symphyse, au
inter-individuelle (Angieleri et coll., 2013). Les remodelages se
dessus de la proéminence mentonnière. Ainsi, durant la
font par apposition au niveau de la partie inférieure du palais et
croissance, il y a déplacement en direction linguale du point
résorption au niveau de la face palatine supérieure, ainsi qu’au
céphalométrique B (Fig. 5 : coupe CBCT de la région
niveau du plancher des fosses nasales. Les phénomènes
symphysaire illustrant le déplacement lingual du point B : flèche
d’apposition-résorption au niveau des planchers sinusiens
rouge, et la zone présentant des remaniements importants
contribuent également à contre-indiquer les implants maxillaires
durant la croissance : carré rouge). Ainsi, les implants
précoces.
symphysaires ne doivent pas être mis en place dans une
LS 71 – septembre 2016
27 | IMPLANTOLOGIE Conclusion Le phénotype dentaire et facial, les conditions anatomiques symphysaires, la typologie faciale et les mécanismes de croissance squelettique mandibulaire doivent donc être évalués de façon exhaustive en phase pré-opératoire et pris en compte dans le contexte des traitements implantaires précoces. Des études multi-centriques et un recul clinique à plus long terme apparaissent nécessaires, principalement dans le champ des mini-implants symphysaires. Toutefois, les études cliniques et nos observations dans le cadre du centre de référence maladies
rares
de
Strasbourg
suggèrent
des
résultats
Fig 2 : coupe CBCT frontale mandibulaire montrant une hypotrophie marquée correspondant à une indication de mini-implants chez un patient âgé de 10 ans (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).
favorables sur le plan implantaire et prothétique.
Iconographie
Fig 3 : vue per-opératoire de mini-implants de type miniEra (Centre de Référence pour les Manifestations Buccodentaires des Maladies Rares de Strasbourg).
Fig 1 : téléradiographie de profil d’un patient âgé de 8 ans présentant une dysplasie ectodermique (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).
Fig 4 : coupe CBCT sagittale montrant la morphologie symphysaire dans un contexte d’oligodontie avec identification des zones de remodelage osseux : + : zones d’apposition osseuse, - : zones de résorption osseuse.
LS 71 – septembre 2016
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29 | IMPLANTOLOGIE
Conséquences de l’anatomie maxillo-faciale du sujet âgé édenté total sur un traitement implanto-prothétique et ses alternatives Corinne Taddéi1, Etienne Waltmann1, Metz Michel1, Xavier Van Bellinghen1 1- Faculté de Chirurgie Dentaire, Université de Strasbourg, Pôle de Médecine et Chirurgie Bucco-Dentaires des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Crédit photo Freepik
Résumé
psycho-sociaux, techniques et physiologiques. C’est dans ce
L’odontologie a connu au cours du dernier siècle un essor
conservation
considérable. Les thérapeutiques dentaires se veulent de plus
également une alternative intéressante.
contacte
que
l’implantologie de
racines
trouve
sous
tout
en plus conservatrices, cependant, l’édentation totale est aujourd’hui encore régulièrement pratiquée et reste d’actualité. La réhabilitation prothétique représente toujours un défi pour le chirurgien dentiste. La connaissance des conséquences de l’édentation totale sur le plan anatomique et physiologique demeure indispensable. Les phénomènes de résorption des bases osseuses ont pour effets une diminution du volume des crêtes édentées et une modification de l’environnement anatomique de la prothèse. Redouté des patients et souvent des praticiens, l’édentement total soulève divers problèmes : LS 71 – septembre 2016
son
prothétiques
Plan •
Introduction
•
Modifications morphologiques
•
La résorption
•
Le maxillaire édenté
•
La mandibule édentée
•
Apport des compléments de rétention
•
Discussion et conclusion
sens,
la
demeurant
30 | IMPLANTOLOGIE
Introduction L’augmentation
de
l’espérance
de
vie
dans
les
pays
industrialisés est à l’origine d’un vieillissement des populations. De nos jours, l’édentement total est une pathologie qui atteint des personnes de plus en plus âgées dont le traitement reste d’actualité et implique une approche adaptée où l’implantologie trouve pleinement ses indications 1, 2 (fig.1, 2). L’édentation conduit à d’importantes modifications anatomiques et physiologiques de la cavité buccale. La morphologie du maxillaire et la mandibule varie ainsi d’un individu à un autre et peut compliquer la réalisation prothétique. De ce fait, la conception de la prothèse amovible complète doit tenir compte
b
des spécificités de l’environnement anatomique propre à
Figure 2 : L’édentement total Patiente âgée de 80 ans. Non appareillée (a), le sourire est caractéristique d’un édentement total. Appareillée (b), le sourire est animé, les téguments ont un support.
chaque patient avec un recours possible aux compléments de rétention tels que les racines résiduelles ou les implants sousprothétiques 3, 4, 5.
Modifications morphologiques La résorption Le maxillaire et la mandibule édentés subissent une résorption osseuse qui est d’autant plus marquée que l’édentation est intervenue à un stade précoce de la vie et évolue de façon parallèle
au
vieillissement.
Les
mécanismes
physio-
pathologiques de la résorption osseuse sont largement décrits dans la littérature depuis des décennies. L’os alvéolaire apparait et disparait avec les dents ; après l’édentation totale, il n’a plus de raison d’être et le processus de résorption s’engage . La fragilité des tables osseuses vestibulaires, après la
6, 7, 8
perte des dents, conduit à une résorption centripète du maxillaire, centrifuge de la mandibule, qui est limitée en outre
a
b
par l’action des muscles, des ligaments et des brides 9 (fig.3, 4). La cicatrisation muqueuse précède celle de l’os. La cicatrisation
Figure 1 : L’édentement total Patiente âgée de 95 ans. Non appareillée (a), le facies est marqué par l’édentement total. Appareillée (b), le visage retrouve son harmonie.
osseuse complète s’observe au bout de huit à douze mois après
les
avulsions dentaires. Selon l’âge de l’édentement
et
le port ou non de prothèse,
les
crêtes prendront des
aspects
morphologiques variés.
a
LS 71 – septembre 2016
Figure 3 : Résorption centripète maxillaire
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32 | IMPLANTOLOGIE même
façon
par
les
mécanismes
de
résorption.
Les
irrégularités de la crête sont fonction du « passé dentaire » et de l’évolution de l’édentation dans le temps 4. Il apparaît que les zones qui se résorbent le plus après édentation sont celles qui ont été les plus soumises à contraintes à l’état denté, et réciproquement. La région prémolo-molaire se modifie pour cette raison davantage que la région canine
14
. C’est aussi le
plus souvent dans ce secteur que commence l’édentation maxillaire. A terme, la résorption sévère peut amener à la quasi disparition de l’os résiduel (fig. 5).
Figure 4 : Résorption centrifuge mandibulaire Cette évolution physiologique et/ou pathologique apparaît comme multifactorielle. Elle est la résultante de facteurs généraux mais surtout de facteurs locaux. Les facteurs généraux sont la nutrition, l’état de santé
a
général, l’exercice physique, l’âge, le sexe, les troubles hormonaux et les déséquilibres du métabolisme phosphocalcique 10. Ces facteurs agissent peu et à plus long terme sur le remaniement des crêtes osseuses 11, 12. Les facteurs locaux de la résorption des crêtes résiduelles sont les stimulations mécaniques qui s’y exercent, les troubles neurotrophiques dont elles peuvent être le siège, l’état inflammatoire de la muqueuse de recouvrement, le port d’une prothèse immédiate, la technique prothétique et la technique chirurgicale extractionnelle
10, 13
. Ces facteurs agissent lors des
premières phases de la cicatrisation post-extractionnelle. La
b
crête osseuse résiduelle involue en absence de stimulation
Figure 5 : Résorption maxillaire L’os résiduel doit être protégé après les avulsions pour conserver le volume de la crête support de prothèse (a). Une résorption sévère entraine la quasi disparition de l’os résiduel (b).
mécanique ou lors d’une stimulation inappropriée (prothèses mal
conçues,
sous-étendues,
traumatismes répétés)
6, 10
à
mobilité
transversale,
.
Le maxillaire édenté
La crête osseuse de la région incisivo-canine est moins sujette
Les modifications morphologiques induites par la résorption
à modifications. Les insertions basses de muscles peauciers
osseuse sur le maxillaire ont des répercussions sur le
venant se fixer sur la table externe en regard de l’incisive
traitement prothétique de l’édenté total, à plusieurs niveaux :
latérale, contribuent à limiter ce phénomène. La résorption se
hauteur et régularité de la crête, volume de la tubérosité
traduit par une réduction du volume osseux dans un plan
maxillaire, diamètre et superficie de l’arcade maxillaire, forme et
sagittal. Elle est maximale durant les six premiers mois après
profondeur de la voûte palatine.
les avulsions dentaires du côté vestibulaire puis a tendance à
La crête édentée assure en grande partie la sustentation de la
ralentir, alors que du côté palatin elle se poursuivra au-delà de
prothèse complète. La résorption engendre une perte de
deux ans, parallèlement à une réduction en hauteur du procès
hauteur et une réduction du volume des procès consécutives à
15, 16
la disparition des organes dentaires. Par conséquent, le volume
peut avoisiner la base de l’épine nasale antérieure (fig. 6). La
de la crête résiduelle est variable et dépend du degré de
hauteur osseuse mesurée entre le sommet de la crête et la
résorption. La hauteur de la crête a tendance à varier selon les
paroi inférieure des cavités nasales varie de 20 à 8 millimètres
régions de l’arcade maxillaire, qui ne sont pas affectées de la
selon la littérature, mais peut se réduire à l’extrême 17, 18 (fig. 7).
LS 71 – septembre 2016
. En présence d’une résorption sévère, la crête résiduelle
33 | IMPLANTOLOGIE
a
Figure 8 : Crête flottante maxillaire Conséquence d’un édentement total appareillé face à un édentement partiel de classe I de Kennedy non appareillé : destruction de la crête osseuse et développement d’une crête « flottante ». Les tubérosités maxillaires de l’édenté sont généralement
b Figure 6 : Résorption maxillaire La crête résiduelle est distante de l’épine nasale supérieure de 20mm environ (a). En présence d’une résorption sévère, la crête avoisine la base de l’épine nasale (b).
peu affectée par la résorption, en raison d’un environnement anatomique particulier. Chaque tubérosité contracte des rapports intimes avec le processus ptérygoïde du sphénoïde et le processus pyramidal du palatin, structures osseuses stables dans le temps. En outre, elle reçoit l’insertion de faisceaux des muscles ptérygoïdien latéral et ptérygoïdien médial, entretenant son volume et limitant sa résorption 9. Les cas de volume réduit des tubérosités (fig. 9) se rencontrent plus fréquemment comme conséquence d’un geste traumatique
22
ou en
conséquence de la persistance de dents dans la région antérieure
4
.
Toutefois,
la
tubérosité
maxillaire
peut
s’hypertrophier, par excès de tissus fibreux ou osseux, sous l’effet d’une prothèse présentant une instabilité antérosupérieure 21.
Figure 7 : Résorption sévère maxillaire La muqueuse attachée épouse le relief osseux et s’atrophie. A ce niveau, la papille incisive rejoint la crête voire dépasse son sommet en avant. La denture antagoniste et les parafonctions occlusales influencent la résorption osseuse dans ce secteur. Une
modification
pathologique
de
cette
région
est
caractéristique lorsqu’une prothèse totale maxillaire se retrouve face à un édentement partiel de classe I de Kennedy
15, 19
face à une prothèse mandibulaire supra-implantaire
20
, ou
. La
résorption s’en trouve augmentée, favorisant le développement d’une crête hyperplasique, sans soutien, dite « flottante » (fig. 8).
LS 71 – septembre 2016
Figure 9 : Tubérosités maxillaires réduites L’arcade dentaire maxillaire est de diamètre plus large que la base osseuse du maxillaire. Suite à l’édentation, la résorption osseuse conduit à une diminution des diamètres sagittal et transversal de la crête. Le maxillaire édenté subit une
34 | IMPLANTOLOGIE résorption centripète et apicale, il devient plus étroit que
deux montants latéraux, les ramus. Le corps comporte une
l’arcade dentaire originelle et les piliers zygomatiques et canins
partie alvéolaire, liée à la présence des dents et une partie
s’atténuent 23 (fig. 3, 4).
basilaire donnant sa forme et sa rigidité à l’os. Cette dernière
La voûte palatine est circonscrite par la crête édentée, dont le
persiste à des degrés divers chez l’édenté total en fonction de
volume est modifié par la résorption osseuse. Il en résulte des
l’avancée du processus de résorption
formes et profondeurs variables selon l’individu et le degré de
résiduelle présente une morphologie inconstante rarement
résorption. La voûte palatine ne constitue pas la surface de
volumineuse (fig. 12, 13). La mandibule subit au cours du
sustentation
temps des remaniements qui provoquent des modifications du
principale
en
raison
des
différences
trop
contrastées de dépressibilité de la muqueuse. Un torus palatin
22
. De ce fait, la crête
rapport de la crête avec les structures osseuses voisines.
est parfois rencontré sur la ligne médiane du palais dur. Il représente selon les cas, soit une structure favorable à la
Elle présente sur la ligne médiane, en avant, la protubérance
sustentation et à la stabilisation de la prothèse (fig. 10), soit une
mentonnière et de part et d’autre sur la face médiale les épines
structure défavorable, impliquant une décharge ou une
mentonnières. Avec la résorption, la crête peut s’affaisser en
correction chirurgicale (fig.11).
avant
sur
la
protubérance
mentonnière,
les
épines
mentonnières pouvant alors se situer au niveau de la crête antérieure.
Figure 10 : Torus maxillaire A base large, le torus est une structure favorable à l’équilibre prothétique.
Figure 11 : Torus maxillaire En forme de crochet, à base étroite, le torus est une structure défavorable à l’équilibre prothétique, impliquant une correction chirurgicale.
Figure 12 : Résorption mandibulaire Le corps mandibulaire est réduit à l’os basal.
Figure 13 : Résorption mandibulaire Résorption marquée des secteurs latéraux. La crête résiduelle présente deux versants : lingual et vestibulaire. Sur le versant vestibulaire se disposent en avant et latéralement les foramen mentonniers (fig.14a). De chaque
Le mandibule édentée La mandibule se compose d’un corps médian horizontal et de
LS 71 – septembre 2016
foramen s’étend vers l’arrière et vers le haut la ligne oblique. Sur le versant lingual se développe la ligne mylo-hoïdienne
35 | IMPLANTOLOGIE constituant la frontière entre l’étage supérieur buccal et l’étage
Parfois, en avant et latéralement, le versant lingual présente
inférieur infra mandibulaire. L’étage buccal est très souvent
des exostoses correspondant à des épaississements locaux de
diminué
la table interne : les tori mandibulaires
chez
l’édenté
total.
Progressivement,
avec
la
24
(fig.16). Ces derniers
résorption osseuse, les foramens mentonniers peuvent affleurer
peuvent présenter de réels obstacles à l’obtention d’un joint
le sommet de la crête (fig. 14b). En arrière, les lignes obliques
sublingual. Les deux extrémités postérieures de la crête se
et mylo-hoïdiennes peuvent se situer au niveau de la crête
situent à la jonction de chaque ramus avec le corps
résiduelle, la partie centrale pouvant même s’inverser et
mandibulaire. A ce niveau, le triangle rétromolaire correspond à
constituer une véritable gouttière concave vers le haut (fig. 15).
une surface osseuse délimitée par la bifurcation de la crête d’insertion du muscle temporal. Dans cette région, la muqueuse soulevée par le ligament ptérygo-mandibulaire, présente le tubercule rétromolaire inconstant chez l’édenté total.
a
Figure 16 : Tori mandibulaires A la fois indices négatifs quant à l’obtention d’un réel joint périphérique, ils peuvent aussi positivement stabiliser la prothèse. L’ensemble de la charpente osseuse est tapissé d’une muqueuse plus ou moins adhérente, peu compressible en
b Figure 14 : Résorption mandibulaire Les foramens mentonniers se situent sur le versant latéral du corps mandibulaire (a). Progressivement, avec la résorption, les foramens affleurent le sommet de la crête (b).
continuité avec la muqueuse du plancher et des gouttières vestibulaires (fig. 17, 18). Progressivement, la muqueuse s’atrophie jusqu’à l’état d’une mince bande fibreuse fixée au sommet de la crête. Elle peut présenter des hypertrophies souvent d’origine traumatique, liées au port d’une prothèse inadaptée. Dans ces cas, elle peut devenir mobilisable, sans adhérence au plan osseux sous-jacent 22.
Figure 15 : Crête résiduelle concave La ligne oblique (rouge) et la ligne mylohoïdienne (vert) se situent au dessus du niveau de la crête, du fait de la résorption, lui conférant un aspect de gouttière. LS 71 – septembre 2016
Figure 17 : Muqueuse mandibulaire
36 | IMPLANTOLOGIE la ligne médiane 25 (fig. 19 à 23).
Figure 19 : Conservation de racines sousprothétiques A condition de disposer d’un nombre suffisant de piliers et d’une répartition favorable.
Figure 18 : Muqueuse mandibulaire La muqueuse s’atrophie jusqu’à une mince bande fibreuse au sommet de la crête, surmontée par le plancher buccal et la langue. La région sublinguale se situe dans l’arc mandibulaire. Elle comprend l’espace situé entre la racine de la langue, la mandibule, et les muscles mylohyoïdiens, recouverts par la muqueuse du sillon alvéolo-lingual. La région sublinguale se situe en arrière et latéralement à la région paralinguale, elle même se prolongeant en arrière par les niches linguales rétromylohoïdiennes. L’environnement musculaire est important. Il conditionne à la fois les limites du bord prothétique ainsi que l’équilibre de la prothèse. Le muscle carré du menton, les muscles de la houppe du menton et masséters ainsi que les muscles de la langue sont particulièrement déséquilibrants. De plus, avec la
Figure 20 : Conservation de racines sous-prothétiques Répartition défavorable du support radiculaire. L’édentation totale est requise.
perte du relief osseux, leurs insertions se rapprochent de la crête. Apport des compléments de rétention La prothèse complète demeure le traitement le plus fréquent de l’édenté total. Toutefois, dans les situations de résorption sévère, l’apport de compléments de rétention permet de pallier les difficultés induites par une faible rétention intrinsèque de la prothèse. La conservation de racines sous-prothétiques est indiquée en présence d’un nombre réduit de dents dont le rapport couronne clinique / racine clinique est défavorable. Elle est occasionnelle à la mandibule. Au maxillaire, elle demeure extrêmement rare, tant ses indications sont limitées par le schéma dentaire préprothétique, la classe d’édentement, le contexte parodontal et le projet esthétique. Sa mise en œuvre peut se juger utile dans les situations de résorption terminale, et uniquement celles-ci, à condition de disposer d’un nombre suffisant et d’une répartition correcte des ancrages radiculaires, à savoir un minimum de deux au secteur incisivo-canin et répartis de part et d’autre de LS 71 – septembre 2016
Figure 21 : Conservation de racines sous-prothétiques Situation défavorable à la conservation des piliers sous-prothétiques. La répartition des piliers est idéale mais le support dentaire et parodontal n’est plus apte au traitement. L’édentation totale est requise.
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38 | IMPLANTOLOGIE Dans le domaine de la prothèse amovible, le choix de faire appel à des compléments de rétention demeure exceptionnel au maxillaire et ne peut s’adresser qu’à des situations de résorption sévère, à condition de disposer de suffisamment d’os dans le secteur antérieur pour supporter des racines résiduelles ou des implants. Un traitement conventionnel correctement mené et maîtrisé permet d’obtenir un équilibre biomécanique convenable d’une prothèse
complète.
Il
existe
cependant
des
difficultés
inhérentes à la mandibule, accentuées lorsque les processus à Figure 22 : Compléments de rétention radiculaires Ils améliorent l’équilibre prothétique et favorisent le maintien du capital osseux. L’encombrement vertical peut générer des difficultés techniques prothétiques.
une régression de la surface d’appui. Par des techniques conventionnelles pré prothétiques et prothétiques, il est possible d’accroître les qualités rétentives de la prothèse. Le traitement
pré
prothétique
est
une
étape
préparatoire
fondamentale qui permet d’améliorer les données anatomiques et physiologiques voire aussi els conditions psychiques en favorisant l’intégration des appareils de prothèse. Par ailleurs la maîtrise des méthodes conventionnelles et leur application rigoureuse permettent souvent de trouver une solution dans l’abord de l’édenté total. Toutefois, la stabilité et la rétention de la prothèse mandibulaire s’avèrent souvent insuffisante et décevante malgré un environnement anatomique propice et des conditions physiologiques favorables. Le recours à une technique auxiliaire telle que la conservation de racines dentaires ou la mise en place d’implants peut être envisagée pour améliorer une fonction prothétique déficiente (fig. 19 à 25). Figure 23 : Compléments de rétention radiculaires Ils améliorent l’équilibre prothétique et favorisent le maintien du capital osseux. L’encombrement horizontal génère des difficultés techniques prothétiques. Depuis quelques décennies, l’implantologie offre la possibilité d’optimiser l’équilibre prothétique. La solution implantaire est étudiée systématiquement pour chaque situation d’édentement total. Parfois contre-indiquée pour des raisons médicales ou anatomiques, elle peut cependant s’avérer d’une utilité précieuse dans l’approche de cas jugés difficiles ou pour une réhabilitation par prothèse complète fixée ou transvissée 26, 28. Toutefois, les compléments de rétention présentent certaines limites. D’une part, elles sont inhérentes au patient (habileté pour la connexion et la désinsertion prothétique, maintien de l’hygiène orale, coût) et, d’autre part, liées au traitement prothétique lui-même (valeur et position des racines, quantité d’os disponible pour l’implantation, habileté du praticien, qualité du laboratoire). Dans tous les cas de figure, une maintenance doit être assurée. Celle-ci consiste en l’activation des attaches, leur remplacement, la gestion d’éventuelles hyperplasies gingivales, le contrôle de la qualité de l’ostéo-intégration des implants ou la réfection de la base prothétique.
LS 71 – septembre 2016
Figure 24 : Compléments de rétention implantaires L’encombrement vertical est moindre, comparé à la figure 22.
39 | IMPLANTOLOGIE caractéristiques qu’une prothèse supra-radiculaire (fig. 24 à 25). Cependant, cette orientation ne peut être indiquée qu’en fonction de la valeur intrinsèque et de bonne répartition des racines sollicitées. Lorsque les techniques conventionnelles ne permettent pas d’obtenir un équilibre biomécanique valable des appareillages prothétiques, l’implantologie offre un recours fiable
dans
la
plupart
des
situations :
pérennité,
peu
d’encombrement vertical et horizontal, simplicité technique, ré interventions facilitées 3, 4, 29, 30, 36 , 37(fig. 19 à 25). Bien que l’édentation totale touche tous les âges, dans la majorité des cas, elle s’inscrit dans le processus du vieillissement. De ce fait, il est important de tenir compte des Figure 25 : Compléments de rétention implantaires L’encombrement horizontal est moindre, comparé à la figure 23.
phénomènes généraux de la sénescence associés ou non à des pathologies. Ainsi, il est difficile chez le sujet âgé de cerner d’une part les limites entre les modifications tissulaires dues à la sénescence et d’autre part les transformations pathologiques qui lui sont souvent associées.
Discussion et conclusion
Aucune étude ne permet d’établir des critères de normalité. La
Malgré les progrès dans le domaine des matériaux, des soins,
souvent
de la prévention et de l’ostéointégration, l’édentement total
l’involution, l’atrophie et la résorption. Elle dépend de l’âge du
demeure une pathologie courante 29.
sujet au moment de l’édentation, de l’anciennement de
Une prothèse complète amovible est proposée lorsque
l’édentement, de l’âge du sujet au moment du traitement
l’indication d’avulsions multiples est posée, progressive ou non,
prothétique, de son mode de vie, du non-traitement de
avec éventuellement le passage par une prothèse immédiate,
l’édentation et de la qualité d’un traitement transitoire ainsi que
une prothèse à recouvrement radiculaire ou encore une
des conduites chirurgicales et prothétiques.
régression de la surface d’appui met en jeu des processus concomitants
et
difficilement
dissociables
telles
prothèse de transition. Redouté des patients, l’édentement total soulève divers problèmes : psycho-sociaux, techniques et
Schémas de Christian Klingler-Bui
physiologiques . 30
La conservation de dents résiduelles sur une arcade présentant
Correspondance à adresser à :
de larges secteurs édentés doit être examinée avec rigueur sur
Professeur Corinne Taddéi
les plans clinique, radiographique, technique et psychologique.
Faculté de Chirurgie Dentaire
Redoutant l’édentation, les patients refusent parfois l’avulsion
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des dernières dents. Par ailleurs, les praticiens préfèrent
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souvent prolonger un état d’édentement subtotal, pour différer
Courriel : doyen.dentaire@unistra.fr
d’une part le traumatisme psychologique, mais aussi par crainte d’un manque de rétention de l’édifice prothétique. Les
BIBLIOGRAPHIE
conséquences s’expriment dans des restaurations prothétiques
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supra-implantaire
LS 71 – septembre 2016
présente
. Une
32 à 35
les
mêmes
40 | IMPLANTOLOGIE 6.
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LS 71 – septembre 2016
41 | IMPLANTOLOGIE
Les prothèses overdenture sur implants chez la personne âgée Frauke Müller1, Joannis Katsoulis2, Patrick Zimmermann3 et Martin Schimmel1,2 1 – Université de Genève, Clinique Universitaire de Médecine Dentaire, Division de Gérodontologie et Prothèse adjointe, 19, rue Barthélemy-Menn; 1205 Genève, Suisse 2 – Université de Berne, Clinique Universitaire de Médecine Dentaire -ZMK Bern, Département de Médecine Dentaire Reconstructrice et Gérodontologie, Freiburgstrasse 7, 3010 Berne, Suisse 3 – Zahnmanufaktur, Hirschengraben 2, 3011 Berne, Suisse
Crédit photo Freepik
Résumé Les porteurs de prothèses complètes souffrent d’un handicap oral significatif avec des effets négatifs sur la santé générale et la qualité de vie, sociale en particulier.
Contact
Avec le vieillissement, l’adaptation à de nouvelles prothèses
Pr Dr Martin Schimmel,
complètes devient progressivement plus difficile, en raison des changements au niveau du système nerveux central, des nerfs et des récepteurs, de la coordination et de la force musculaire.
MAS Oral Biol Spécialiste en médecine dentaire reconstructrice SSO Chef de
Les muqueuses deviennent également plus fragiles, sans
Division de Gérodontologie
compter les facteurs psycho-sociaux qui peuvent eux aussi
Département de Médecine Dentaire Reconstructrice et
avoir une influence.
Gérodontologie
Avec l’introduction des implants dentaires, la manière de
Clinique Universitaire de Médecine Dentaire -ZMK Bern
stabiliser les prothèses complètes a totalement changé. Il a
Université de Berne
été démontré dans de nombreuses études que la stabilisation
Freiburgstrasse 7
d’une prothèse inférieure à l’aide de deux implants est LS 71 – septembre 2016
3010 Berne, Suisse
42 | IMPLANTOLOGIE favorable à la qualité de vie, en améliorant la santé bucco-
promet de bonnes expériences cliniques de par son haut
dentaire
osseuses,
niveau de qualité, de précision et d’ergonomie. Le système
musculaires et de la proprioception. Les analyses coûts-
par
la
conservation
des
structures
modulaire offre une large variété d’applications dans le
bénéfices étant également positives, la stabilisation d’une
domaine des prothèses implantaires ainsi que des prothèses
prothèse inférieure à l’aide de deux implants est considérée
gériatriques.
aujourd’hui, en Europe, comme le traitement standard pour les patients édentés. Au cours des dernières années, l’ancrage individuel Locator en
Mots-clés : recouvrement prothétique
ancrage hybride, implanto-portée,
prothèse de implantologie
forme de rivet est devenu très populaire pour l’ancrage de prothèses implanto-portées et présente effectivement des avantages indéniables. La pratique clinique quotidienne a néanmoins aussi démontré la fréquente usure de l’onéreuse partie mâle en titane et du gonflement de l’insert de rétention en nylon dans un milieu humide par ailleurs soumise à différentes forces de rétention selon le lot de production. La force de rétention diminue aussi de manière relativement rapide
par
L’attachement
rapport est
à
d’autres
particulièrement
éléments
d’ancrage.
problématique
en
gérodontologie, la force de rétention étant la plupart du temps trop forte pour les patients âgés. Des restes de nourriture peuvent aussi s’accumuler assez facilement dans la cavité de rétention centrale, ce qui empêche l'insertion de la prothèse. L’ancrage hybride CM LOC (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) présenté à l’occasion du salon IDS 2015 a été développé en étroite coopération avec des dentistes exerçant une activité clinique et correspond à une tentative de prévention des restrictions physiques et de conception rencontrées avec les systèmes connus. Ce nouveau système de rétention est exclusivement fabriqué en Suisse et présente des dimensions similaires à celles de l’attachement Locator. Disponible en différentes hauteurs, la partie mâle se compose de titane de grade V à haute résistance et ne présente aucune cavité centrale. L’utilisation du Pekkton, un polymère à hautes performances, pour fabriquer les inserts de rétention a permis de sortir des sentiers battus et d’offrir des opportunités prometteuses, mais la combinaison titane-alliage d’or Elitor éprouvée depuis des décennies continue aussi à être proposée dans une partie femelle activable.
Introduction Malgré des succès incontestables dans la prophylaxie dentaire et les progrès obtenus dans les mesures conservatrices, la prévalence de l'édentement total reste élevée. Les études épidémiologiques
montrent
que
les
personnes
âgées
conservent de plus en plus souvent leurs propres dents jusqu’à un âge avancé. D’après les estimations de Brauckhoff, cette proportion atteint environ 20 % en Allemagne chez les personnes âgées de 65 à 74 ans et ne présente aucune différence entre les Länder de l’ex-Allemagne de l’Ouest et les Länder de l’ex-Allemagne de l’Est (1). En Suisse, il est estimé que près de 40 % des personnes de plus de 85 ans ne disposent plus d’aucune dent propre (2). La proportion de personnes édentées devrait néanmoins diminuer de manière significative à l'avenir et concerner avant tout les populations défavorisées d’un point de vue socio-économique (3). En France environ 16 % des personnes âgées de 65 à 74 ans ont déjà perdu toutes leurs dents (4). Mais, par ailleurs, la prévalence des maladies bucco-dentaires comme la carie et la parodontite augmentent avec l’âge. Ceci n’empêche pas que, de façon générale, le moment auquel une personne se retrouve potentiellement édentée apparaît actuellement plus tard dans la vie. La forte résorption de la crête osseuse de la mandibule constitue le principal problème lié à la restauration par prothèse totale chez des patients édentés âgés. La progression de l’atrophie de la crête alvéolaire (5) entraîne avec les années une diminution de la rétention, notamment de la prothèse totale inférieure, ce qui peut engendrer des restrictions fonctionnelles et psychosociales (6, 7, 8, 9). Cela concerne notamment les patients d’âge avancé en cas de réduction des capacités
Conclusion : Les médecins-dentistes et le personnel soignant doivent être préparés à gérer les patients âgés porteurs de prothèses dentaires sur implants, de même que des concepts stratégiques doivent être développés en médecine dentaire reconstructrice, mais également concernant le suivi ultérieur après la réhabilitation. Le nouveau système d’ancrage CM LOC constitue une alternative aux ancrages hybrides courants et
LS 71 – septembre 2016
d’adaptation et de difficulté de contrôle musculaire d’une prothèse à appui muqueux (10, 11, 12, 13). La stabilisation d’une prothèse totale mandibulaire à l’aide d’implants endoosseux fait partie des principales avancées de la médecine dentaire. La littérature démontre bien que la stabilisation de la prothèse totale inférieure à l’aide de deux implants peut ralentir la perte osseuse péri-implantaire (14), augmenter l’efficacité de
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44 | IMPLANTOLOGIE la mastication (6), réduire l’atrophie du muscle masséter (9) et
La sélection de l’élément d’ancrage doit donc être planifiée
améliorer nettement la qualité de vie (15). L’affirmation issue
avec
de la réunion de consensus McGill selon laquelle le traitement
diagnostique de la future prothèse, une fois que l’espace
standard de personnes édentées doit consister en une
disponible a pu être évalué en trois dimensions (Fig. 1). Cela
prothèse maxillaire totale conventionnelle à appui muqueux et
implique non seulement des considérations relatives au
une prothèse mandibulaire de recouvrement implanto-portée
matériau mais aussi la prise en compte de possibles
ancrée sur deux implants afin de garantir la satisfaction à long
restrictions physiologiques : il est par exemple nécessaire de
terme éprouvée à l’égard de la prothèse, s’applique aujourd’hui
préserver si possible la liberté du tiers de phonation antérieur
(16, 17).
du palais afin de ne pas troubler la phonation. La position des
précaution
et
n’avoir
lieu
qu’après
le
montage
dents et la forme du corps de la prothèse dans le maxillaire Aussi bien les prothèses mandibulaires, soit supportées par
assurent les processus de courant d’air égressifs glottaliques et
des implants, soit implanto-portées « affichent des résultats
ingressifs vélariques au cours de la phonation (22) et les
cliniques prévisibles associés à une hausse de la stabilité, de
prothèses sur barre sont souvent surdimensionnées dans cet
la rétention et de la satisfaction des patients » (18). L’ancrage
espace. Il convient aussi de prévenir le recouvrement du point
de ces prothèses de recouvrement repose sur des éléments
d’attache du muscle génioglosse en cas de positionnement
d’ancrage pouvant être classés en deux catégories : « à
défavorable de l’implant. Sur la mandibule, il n’est souvent pas
solidarisation primaire » et « à solidarisation secondaire ». Les
possible d’utiliser des barres en raison de restrictions d’espace
éléments d’ancrage à solidarisation primaire regroupent les
verticales (Fig. 2). Peu après l’extraction de la dentition
différents types de barre dans les prothèses implantaires
antérieure, l’atrophie de la crête alvéolaire est encore trop
adjointes et les systèmes à solidarisation secondaire désignent
faible pour pouvoir incorporer une barre sans interférence. Une
quant à eux des éléments extrêmement divers, dont les
réduction artificielle, et donc iatrogène, de la crête alvéolaire
ancrages sphériques, les téléscopes, les aimants ou aussi
destinée à obtenir la place suffisante pour l’élément d’ancrage
depuis quelques années des éléments d’ancrage dits « stud-
est pour le moins discutable d’un point de vue physiologique.
type » (stud : rivet en anglais), le principal représentant en
La hauteur requise du corps de la prothèse pour permettre un
étant le Locator de Zest Anchors (Escondido, CA, USA). La
ancrage à barre est d’au moins 14 mm (23).
simplicité de manipulation et le coût moins élevé par rapport aux barres expliquent pourquoi la majorité des patients porte
D’après Büttel et al. (24), les éléments de rétention des
des éléments d’ancrage non solidarisés. Ces attachements ont
prothèses implanto-portées doivent ...
néanmoins un inconvénient : ils forment un axe de rotation à travers la ligne de liaison des deux implants et ne permettent souvent pas d’éviter la formation de points de pression dans les parties mandibulaires postérieures avec la disparition des contacts occlusaux postérieurs qui ne peuvent pas être préservés de manière prolongée en raison de l’atrophie progressive du support osseux. La
solidarisation
recouvrement
des
• être résistants à l’usure • offrir des pièces d’usure interchangeables • être peu sensibles aux divergences d’axe ou pouvoir les compenser
attachements
implanto-portée
• prendre peu de place
ne
d’une
semble
prothèse avoir
de
aucune
influence sur la perte osseuse péri-implantaire (19, 19-1, 19-2, 19-3, 19-4). L’utilisation d’éléments d’ancrage à solidarisation secondaire est néanmoins souvent recommandée en présence d’un espace intermaxillaire réduit. Elle présente de plus
• offrir une force de rétention réglable • permettre une polymérisation facile de la partie femelle • être utilisables de manière flexible dans toutes les situations cliniques
certains avantages en termes d’hygiène, de simplicité des étapes de traitement prothétique et de coûts de traitement
• être rentables, faciles à nettoyer et activables
initiaux (20). Ces éléments d’ancrage présentent néanmoins des restrictions, par exemple si les axes d’implant sont fortement convergents, divergents ou si les implants sont répartis sur l’arcade dentaire de manière défavorable. Dans de telles situations, il est plutôt conseillé d’utiliser des barres (21).
LS 71 – septembre 2016
• nécessiter un moindre suivi • et aussi être facilement manipulables pour les patients, notamment en cas d’indications gérodontologiques.
45 | IMPLANTOLOGIE La plupart de ces exigences sont aujourd’hui satisfaites par des
exclusivement fabriqué en Suisse et présente des dimensions
systèmes d’ancrage à solidarisation secondaire fabriqués de
encore plus petites que celles de l’attachement Locator.
manière industrielle. Le système d’ancrage sphérique DalboPLUS
très
bien
éprouvé
d’un
point
de
vue
clinique
Composée de titane de grade V à fraisage industriel, la partie
(Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) se caractérise avant
mâle proposée pour les systèmes d’implant courants mesure
tout par sa capacité à compenser les divergences et
1,5 mm de hauteur et présente un diamètre de 3,9 mm. Les
convergences axiales et par la simplicité de l’activabilité et
parties secondaires sont quant à elles disponibles en
l’interchangeabililité des inserts de rétention en alliage d’or
différentes hauteurs de 1 mm à 5 mm afin de permettre une
jaune Elitor dur spécialement développé pour cet insert (25)
restauration adéquate et individuelle adaptée à l’épaisseur de
(Fig. 3).
la muqueuse du patient. La partie mâle est aussi proposée pour les coiffes à tenon radiculaire et avec un filetage M2 pour
Au cours des dernières années, l’ancrage individuel Locator en
les barres CAD/CAM. Autre avantage de ce système à partie
forme de rivet est devenu très populaire pour l’ancrage de
mâle : l’absence de cavité centrale et donc d’espace pour la
prothèses implanto-portées et présente effectivement des
plaque dentaire ou les restes alimentaires (Fig. 6).
avantages
indéniables
qui
le
démarquent
des
autres
attachements, comme ses dimensions très réduites, ses
Le système de parties femelles est disponible en deux versions
propriétés d’auto-positionnement permises par sa forme
: la première implique l’utilisation d’un boîtier en titane dans
arrondie ainsi que la flexibilité de l’insert, même en cas
lequel les inserts Elitor à haute teneur en or sont prémontés.
d’implants
hauteurs
Ces inserts sont activables par rotation à trois niveaux
disponibles : de 1 mm à 6 mm. Il est de plus avantageux que
différents et présentent le plus de force de rétention pour cet
les inserts de rétention soient fabriqués en nylon, un matériau
ancrage hybride modulaire (force de rétention 1500 à environ
économique, qu’ils soient interchangeables et aussi disponibles
3200 g). La combinaison d’une partie mâle en titane et d’une
en différents niveaux de rétention. Il est ainsi possible d’éviter
partie femelle en Elitor est aussi utilisée dans d’autres
l’usure mécanique de l’onéreuse partie secondaire implantaire
systèmes d’ancrage (barre SFI-Bar, Dalbo-PLUS, etc.), est
consécutive à l’usure inévitable des parties mâle et femelle en
éprouvée d’un point de vue clinique et aussi scientifiquement
permettant l’usure de l’insert souple qui est interchangeable de
bien documentée (par exemple
manière facile et économique. Une usure de l’onéreuse partie
L’activabilité permet d’utiliser aussi la partie femelle en Elitor à
mâle en titane a néanmoins souvent été constatée au quotidien
titre d’insert de « tuning » en présence de parties mâles
(Fig. 4). Ce comportement à l’usure de l’attachement Locator
fortement usées. Remarque : les parties femelles de l’ancrage
repose sur la conception du boîtier en titane destiné à accueillir
hybride CM LOC sont de plus compatibles avec les parties
l’insert de partie femelle et est aussi documenté par des essais
mâles de l’attachement Locator.
profonds,
de
par
ses
différentes
28, 30-32) (26, 29-31))
in vitro (26). Autre point négatif : le matériau de l’insert en nylon gonfle en milieu humide et peut présenter différentes forces de
Des supports de partie femelle sans métal et des inserts de
rétention en fonction du lot de production. La force de rétention
partie femelle en Pekkton sont de plus disponibles. Le Pekkton
diminue aussi de manière relativement rapide par rapport à
est un polymère à hautes performances stable en bouche,
d’autres éléments de rétention (27, 28). L’attachement est
affichant une faible affinité au biofilm et présentant un
particulièrement problématique en gérodontologie, étant donné
comportement à l’usure positif. Les inserts sont disponibles en
que la force de rétention est la plupart du temps trop forte pour
quatre niveaux de force « extra faible», «faible», «moyenne» et
les patients âgés. Des restes de nourriture peuvent aussi
«forte » (forces de rétention de 600 g à 2400 g) et sont
s’accumuler de manière relativement facile dans la cavité de
rapidement interchangeables à l’aide d’un outil spécifique dans
rétention central, ce qui empêche toute pose ultérieure de la
le cadre d’une utilisation clinique. L’utilisation d’inserts en
prothèse (29) (Fig. 5a et b).
Pekkton par rapport au nylon offre avant tout l'avantage de permettre l’obtention de niveaux de force prévisibles et
Un système de rétention présenté à l’occasion du salon IDS
reproductibles, de garantir une certaine stabilité en bouche
2015 a été développé en étroite coopération avec des dentistes
(absence de gonflement) et de présenter un comportement à
exerçant une activité clinique et promet d’exploiter les
l’usure favorable (28, 33). De plus, sur des études in vitro qui
avantages des éléments de rétention en forme de rivet tout en
démontrent que les inserts de rétention en Pekkton sont
prévenant les restrictions dues à la conception et au matériau
nettement supérieurs à ceux en nylon par rapport aux
rencontrées avec les systèmes connus. Le nouvel ancrage
paramètres cités plus haut et sont aussi nettement meilleurs
hybride CM LOC (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) est
que les inserts PEEK courants (28 , 33) (Fig. 7).
LS 71 – septembre 2016
46 | IMPLANTOLOGIE Le système partie mâle/partie femelle emboîtées ne mesure
femelles au sein du laboratoire a eu lieu suite à la pose de
que 2,5 mm x 5,4 mm et peut donc être utilisé de manière
l’accessoire pour empreinte (pièce d’empreinte) CM LOC avec
presque universelle. Il convient néanmoins de remarquer que
de l’Impregum (3M Espe). Une polymérisation directe dans la
ce système d’ancrage hybride était contre-indiqué pour des
bouche est aussi possible à titre alternatif (Fig. 12a et b).
divergences des axes d’implant supérieures à 40° mais depuis l'automne 2015, la gamme disponible a été étendue afin de pouvoir aussi compenser des divergences d’axes d’implant supérieures à 40° (CM LOC Flex).
Technique dentaire Le travail au laboratoire dentaire s'est déroulé de manière similaire aux ancrages hybrides comparables. Une fois la commande soumise, dans ce cas une adaptation d’une
Exemple de cas : le nouvel ancrage CM LOC testé au quotidien
prothèse mandibulaire hybride au nouveau système d’ancrage CM LOC, le prothésiste a commencé par repositionner
Une patiente de 68 ans s’est fait poser il y a cinq ans une
l’analogue de modèle dans l’empreinte et a ensuite élaboré le
prothèse maxillaire totale et une prothèse mandibulaire
maître-modèle avec du plâtre dur (Fig. 13, 14a et b). La
implanto-portée sur deux implants interforaminaux (Nobel
fabrication du modèle a été réalisée à l’aide d’un gabarit de
Biocare, Zurich, Suisse) au sein de la Clinique des assistants
rebasage (trépied) comme pour chaque rebasage de prothèse
des Cliniques de médecine dentaire de Berne (ZMK Bern). Elle
dentaire adjointe.
s’est ensuite présentée en mars 2015 dans le cadre du rappel. C’est à cette occasion qu’une importante usure de la partie
Ce dernier nous a aidé à obtenir une reproduction exacte de
mâle sphérique a été constatée sur l’implant de la région 33
l’empreinte de rebasage réalisée par le prothésiste et donc à
(Fig. 8). La patiente ne portait pas ses prothèses la nuit
reproduire la relation de la prothèse de base et de la prothèse-
conformément aux recommandations (34) et était donc
couronne dentaire du patient (Fig. 15 et 16). Suite au retrait de
dérangée par les ancrages sphériques. Il a été décidé avec la
la prothèse du maître-modèle, cette dernière a tout d’abord été
patiente d’intégrer l’ancrage hybride CM LOC car ce dernier ne
nettoyée puis rendue rugueuse comme à l’accoutumée. Le
présente aucun élément tranchant ni pointu.
nouvel ancrage hybride CM LOC permet de travailler avec des produits sans métal de la gamme CM LOC Pekkton ou avec
Étape clinique 1
des parties femelles éprouvées depuis des années et
Les parties mâles sphériques ont d'abord été dévissées des
aussi tenu compte des exigences de qualité de la patiente qui
implants et le CM LOC® guide de planification a ensuite été inséré. Ce dernier permet d’une part de sélectionner la hauteur de la partie secondaire à l’aide des marquages et d’autre part de déterminer la divergence ou la convergence des axes d’implant. La partie supérieure du guide de planification est montée sur une articulation sphérique qui, en raison de sa conception, ne peut pas être inclinée à plus de 20°. Il est ainsi possible de déterminer si l’utilisation du CM LOC est le cas échéant contre-indiquée (en cas de divergence entre deux axes d’implant supérieure à 40° ou en cas d’inclinaison d’un implant supérieure à 20° par rapport au sens d’insertion de la prothèse) (Fig. 9).
latéralement dans le tournevis spécial. La partie secondaire est équipée d’une rainure sous l’anneau de rétention qui prévient toute rotation dans le tournevis. Il est impératif de s’exercer à la manipulation avant la première utilisation. La partie mâle a été dans
l’implant
à
35
Ncm
à
l’aide
d’une
clé
dynamométrique. (Le couple de serrage recommandé dépend du type d’implant.) (Fig. 10a et b ; 11a et b). L’empreinte de rebasage destinée à l’intégration indirecte du boîtier de parties LS 71 – septembre 2016
souhaitait obtenir une adhérence particulièrement forte et ont donc opté pour l’utilisation d’inserts de rétention activables en or. L’activateur permet d’activer l’insert de rétention en or jusqu’à trois niveaux maximum. Au total, trois niveaux de force sont disponibles. Pour de nombreux utilisateurs, qu’il s’agisse du Chirurgien-Dentiste traitant ou du technicien, l’or reste le matériau
de
référence.
Et
l’intention
de
l’entreprise
Cendres+Métaux s’est en effet vérifiée : une restauration sûre et de haute qualité a été élaborée pour cette patiente grâce aux parties femelles en or activables et de haute précision. En cas d’utilisation des parties femelles en or, il convient de veiller à utiliser l’auxiliaire de protection en résine fournie et destinée au
Ensuite, la partie secondaire CM LOC sélectionnée est insérée
serrée
fabriquées à partir de l’alliage d’or Elitor. Les prothésistes ont
recouvrement et à l’obturation de la partie interne. Cet auxiliaire de protection, le scellement et l’application supplémentaire de vaseline ont prévenu la pénétration de la résine liquide lors du processus de rebasage.
47 | IMPLANTOLOGIE La partie femelle doit être remplacée en cas de pénétration de
remédier
résine dans la partie femelle en or. La résine ayant
conventionnelles. Ils contribuent au ralentissement de la
éventuellement pénétré la partie femelle ne peut plus en être
destruction
retirée ou la partie femelle est endommagée à cette occasion
augmentent l’efficacité masticatoire et par la plus grande
(Fig. 17a et b).
variété des aliments absorbés changent l’état nutritionnel des
aux des
limites
fonctionnelles
structures
osseuses
des
prothèses
peri-implantaires,
personnes édentées. La rétention confortable des prothèses
Conseil d’expert
implanto-portées rassure les patients dans leur contexte social
Utilisez dans ce cas l’espaceur à titre exceptionnel ! Ce dernier prévient la pénétration de résine liquide dans la partie femelle en or. Si l’élément secondaire est sélectionné au sein du laboratoire, il est aussi possible d’utiliser le CM LOC® guide de planification. Il convient ici aussi, de manière analogue à l’approche clinique, de veiller à ce que le bord inférieur de la partie secondaire affiche un écart circulaire d’au moins 1 mm par rapport à la muqueuse. Toujours plus de patients semblent opter pour des restaurations sans métal. Dans ce cas, il serait possible de travailler à l’avenir avec les inserts de rétention interchangeables en Pekkton. Le boîtier de parties femelles est ici aussi fabriqué à partir du même matériau. Il serait aussi possible de fraiser ou de presser l’armature de renforcement en Pekkton et ainsi de fabriquer au moins la partie adjointe de la prothèse sans métal (Fig. 18).
et augmente leur confiance en eux et leur bien-être. Il a été montré pour un groupe de 104 porteurs de prothèses totales que l'augmentation de la stabilisation de la prothèse inférieure grâce à deux implants améliore leur vie sociale avec de plus nombreuses visites dans la famille et entre et amis et des sorties au restaurant (35). Mais ces effets positifs peuvent être appréciés avec des instruments plus objectifs comme le OHIP (Oral Health Impact Profile). Récemment, l’évidence scientifique suggère même un rapport entre l’efficacité masticatoire et l’état cognitif. La mastication pourrait-elle prévenir de la démence ? Malgré des corrélations frappantes, le lien causal reste encore à prouver. Une étude randomisée contrôlée menée à l'Université de Genève démontre la faisabilité des overdentures implantoportées chez les personnes très âgées en situation de
Étape clinique 2
dépendance pour les activités de la vie quotidienne (29). Après
L’intégration de la prothèse transformée et rebasée a eu lieu le
une période d’observation d’une année, les participants dans le
même jour. La patiente souhaitant une force de rétention
groupe d’intervention étaient significativement plus satisfaits de
extrêmement forte, des parties femelles en or CM LOC ont
leurs prothèses que les participants du groupe contrôle qui
dans ce cas été utilisées. Le degré d’adhérence est élevé et ne
avait reçu un rebasage traditionnel. Les muscles de la
doit pas être renforcé davantage dès le début par l’activation
mastication sont plus volumineux et la force de morsure est
de l’insert de partie femelle. En cas d’utilisation des inserts en
nettement supérieure avec les prothèses implanto-portées.
Pekkton sans métal, il convient de commencer par utiliser
Néanmoins, l’efficacité masticatoire restait peu satisfaisante,
l’insert de rétention le plus faible. Il est possible d’utiliser
car il n'était pas préconisé de changer les dents prothétiques
ultérieurement des inserts en Pekkton exerçant une plus
quand celles-ci étaient usées.
grande force de rétention à la demande du patient (Fig. 19). Malgré ces résultats encourageants, il faut préciser que les
Discussion
reconstructions implantaires ne sont pas sans risque lorsque le
Étant donné le nombre croissant des personnes perdant leur dentition naturelle tard dans la vie, les soins dentaires des patients gériatriques deviennent de plus en plus complexes. Très souvent, les prothèses complètes sont confectionnées dans un stade de vie qui est déjà caractérisé par le vieillissement
et
très
souvent
des
multiples
maladies
chroniques. L’atrophie avancée des crêtes, la manque de salive et une motricité réduite rendent la gestion d’une prothèse complète souvent difficile. De plus, la confection d’un nouvelle appareil s’avère un défi quand la neuroplasticité réduite rend la modification des réflexes et modèles de mouvement difficile. Les implants dentaires représentent une option valable pour
LS 71 – septembre 2016
patient perd son autonomie et que la gestion des prothèses devient trop complexe. L’hygiène bucco-dentaire est souvent négligée dans ce contexte et la réaction des tissus périimplantaires est encore assez peu connue. L’aspiration de la flore bactérienne peut arriver en particulier chez les personnes présentant une dysphagie, ce qui peut amener à une pneumonie, complication majeure chez le patient fragile avec un taux de mortalité important. Le risque de pneumonie peut être réduit par une hygiène bucco-dentaire méticuleuse, mais aussi par le non port de la prothèse pendant la nuit (34).
48 | IMPLANTOLOGIE Les porteurs de prothèses complètes souffrent d’un handicap
futur, les prothèses implanto-portées présentent une mosaïque
oral significatif avec des effets négatifs sur la santé générale et
importante dans l'éventail des soins aux personnes âgées
la qualité de vie, sociale en particulier.
édentées.
Avec le vieillissement, l’adaptation à de nouvelles prothèses
Le nouveau système d’ancrage CM LOC constitue une très
complètes devient progressivement plus difficile, en raison des
bonne alternative aux ancrages hybrides courants et promet
changements au niveau du système nerveux central, des nerfs
des succès cliniques. Le système modulaire occupe très peu
et des récepteurs, de la coordination et de la force musculaire.
d’espace, ce qui permet une large variété d’applications avec des prothèses implantaires et des prothèses gériatriques.
Les muqueuses deviennent également plus fragiles, sans
L’utilisation du Pekkton, un polymère à hautes performances,
compter les facteurs psycho-sociaux qui peuvent, eux aussi,
pour fabriquer les parties femelles a permis de sortir des
avoir une influence.
sentiers battus et la combinaison éprouvée pendant des décennies de titane.
Cependant, la plupart des études portent principalement sur des populations relativement jeunes, incluant des patients
Les médecins-dentistes et le personnel soignant doivent être
ayant
préparés à gérer les patients âgés porteurs de prothèses
entre
60
et
75
ans.
Mais
les
changements
démographiques ayant pour conséquence une augmentation
dentaires
du nombre de personnes édentées très âgées avec une
stratégiques doivent être développés en médecine dentaire
manipulation des prothèses et un maintien de l’hygiène des
reconstructrice, mais également concernant le suivi ultérieur
implants de plus en plus difficiles, la signification des études
après la réhabilitation.
sur
implants,
de
même
que
des
concepts
actuelles est limitée. Liste de produits Les patients dans le quatrième âge ont besoin d'approches de traitement personnalisées, car l'acuité visuelle, la force et la
Produit
Nom
dextérité manuelle sont souvent restreintes. De
plus,
la
prévalence
des
Fabricant/ Distributeur
inflammations
articulaires
Ancrage hybride
CM LOC
Cendres+Métaux
avec l'âge. Dans une étude américaine, il a été démontré que
Système d’ancrage
Dalbo-PLUS
Cendres+Métaux
13 % des hommes et 26 % des femmes âgés de 71 à 100 ans
sphérique Impregum
3M Espe
douloureuses des mains augmentent de façon exponentielle
présentaient
de
tels
rhumatismes
(36).
Ceci
a
pour
conséquence de rendre difficile la manipulation de petits objets.
Accessoire
Donc, certains patients gériatriques ne peuvent pas bénéficier
empreinte
de la stabilisation de leur prothèse inférieure à l’aide de deux
d’empreinte)
pour (pièce
attachements standards. Locator
Zest Anchors
Cette situation est principalement due à une diminution de leur
Escondido
(CA,
USA)
dextérité et de leur force manuelle. Ils ne pourraient plus ni mettre en place, ni enlever leur prothèse de façon autonome.
Composite
Dans ces cas, il faut mettre en place des attachements
provisoire
Clip
Voco
Telio
Ivoclar Vivadent
Pekkton
Cendres+Métaux
« gériatriques » afin d'assurer au patient la possibilité de manipuler aisément sa prothèse. Il existe des attachements
Composite
magnétiques de forme conique qui sont particulièrement
provisoire
appropriés pour les exigences de la réhabilitation implantaire des personnes très âgées.
Conclusion En conclusion on pourrait constater, qu’avec un planning prospectif prenant en compte un possible déclin fonctionnel
LS 71 – septembre 2016
Polymère à hautes performances
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50 | IMPLANTOLOGIE À propos des auteurs
En plus de ses activités d’intervenant en Suisse et à l’étranger,
Frauke Müller est Titulaire de la Chaire de Gérodontologie et Prothèse adjointe, Faculté de Médecine de l'Université de Genève.
il s’engage simultanément en faveur de la formation au sein des Cliniques de médecine dentaire de Berne (zmk Bern) ainsi que de la formation et du perfectionnement des techniciensdentistes de Suisse.
Martin Schimmel a été promu professeur extraordinaire et responsable de la Division de gérodontologie le 1er août 2014 par la Direction de l’Université de Berne. Il a de plus été chargé de cours en prothèse adjointe. Après avoir achevé sa formation
Divulgation
de base en médecine dentaire en 1999 à l’Université de
Frauke Müller, Martin Schimmel et Joannis Katsoulis ne
Mayence, il a obtenu en 2000 le titre de docteur en médecine
bénéficient d’aucun financement direct ni indirect de la part de
dentaire auprès de la même institution. Jusqu’en 2003, Martin
Cendres+Métaux. Patrick Zimmermann, maître prothésiste, est
Schimmel a travaillé en tant que collaborateur scientifique à la
occasionnellement engagé par Cendres+Métaux en qualité
Polyclinique de prothèse dentaire et de science des matériaux
d’intervenant. Les éléments CM LOC utilisés dans le présent
de l’Université de Leipzig. Il a ensuite travaillé dans des
cas de patient ont été gratuitement mis à disposition par
cabinets privés en Allemagne et en Grande-Bretagne. De 2006
Cendres+Métaux dans le cadre d’une étude de mise sur le
à 2014, il a aussi occupé les responsabilités de médecin-chef à
marché. Les frais prothétiques ont également été supportés par
la Division de gérodontologie et prothèse adjointe de
Cendres+Métaux
l’Université de Genève (sous la direction du Prof. Dr Frauke
l’Université de Berne a été rémunérée pour les prestations de
Müller). Martin Schimmel a obtenu en 2010 une « Maîtrise
médecine dentaire réalisées dans le cadre de l’étude de mise
Universitaire d’Études Avancées en Biologie Orale » à
sur le marché.
et
la
Division
de
Gérodontologie
de
l’Université de Genève et a été promu deux ans plus tard privat-docent de la Faculté de médecine de l’Université de
La traduction allemande de cet article a été publie dans „Swiss
Genève. Un titre fédéral de spécialiste en médecine dentaire
Dental Community“ (37), l’introduction et discussion dans (38,
reconstructrice SSO/SSRD lui a été ensuite remis en 2014.
39).
Joannis Katsoulis a obtenu son diplôme de Docteur (Dr méd.
Tous les produits de Cendres+Métaux cités dans le présent
dent.) en 2004 à l’Université de Berne et exerce depuis 2010
article sont protégés par le droit des marques conformément
en tant que spécialiste en prothèse dentaire et médecin-
aux indications du fabricant.
dentiste pour la SSO/SSRD dans le domaine de la médecine dentaire reconstructrice. Titulaire depuis 2011 d’une Maîtrise d’études avancées (MAS) en traitement prothétique et implantologie de l’Université de Berne, il a obtenu la même année son certificat de spécialiste émis par l’Association européenne de prosthodontie EPA. En 2013, le titre de privatdocent en médecine dentaire reconstructrice à l’Université de Berne lui est décerné. Il est chargé de cours à l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie depuis 2014. Il a été promu professeur associé de l’Université de Berne en 2015. Patrick Zimmermann a réalisé sa formation de techniciendentiste de 1986 à 1990 à Biel/Bienne. Il a ouvert son premier laboratoire
odontotechnique
en
2002
à
Berne
et
a
simultanément achevé sa formation de maître prothésiste. Associé à Dominik Mäder, il gère depuis 2007 le laboratoire de prothèses dentaires Zahnmanufaktur Zimmermann & Mäder à Berne spécialisé dans les restaurations esthétiques fixes et adjointes. M. Zimmermann s’est spécialisé dans les prothèses adjointes et la restauration de dents et de gencives artificielles.
LS 71 – septembre 2016
51 | IMPLANTOLOGIE
Iconographie
Figure 03
Figure 01 Évaluation de l’espace disponible pour le choix du système d’ancrage en s’aidant d’une clé en silicone qui reflète l’espace disponible sur la base du montage diagnostique. Les petits éléments de rétention permettent une planification clinique bien plus flexible que les éléments nécessitant beaucoup d’espace.
L’insert de rétention de l’attachement Dalbo-PLUS (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) est activable et désactivable en continu par rotation de l’insert de rétention. La combinaison de titane de degré IV (tête sphérique) et de l’alliage d’or jaune Elitor (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) affiche un comportement à l’usure positif, notamment aussi en présence d’importantes divergences axiales des implants (25, 26, 40).
Figure 04 Figure 02 La liaison linéaire de deux implants à l’aide d’une barre peut entraîner des perturbations du fonctionnement des muscles du plancher buccal.
LS 71 – septembre 2016
La partie mâle d’un attachement Locator après cinq mois de phase fonctionnelle clinique destinée à l’ancrage d’une prothèse de recouvrement maxillaire sur 3 implants. Le degré élevé d’usure concernait dans ce cas le côté disto-vestibulaire ainsi que la partie interne. À ce stade, seule la fonction de support est encore assurée.
52 | IMPLANTOLOGIE
Figure 08 Situation clinique avec partie mâle fortement usée sur l’implant de la région 33
Figure 05a + 05b De nombreux patients âgés ne portent pas leur prothèse lors des repas ou mangent avec cette dernière alors que les éléments de rétention ne sont pas placées en position finale. Cela peut par exemple entraîner l’accumulation de restes de nourriture aussi bien dans les parties femelles que dans les parties mâles. En cas d’utilisation d’un attachement Locator, on est alors obligé d’obturer le trou de rétention central à l’aide d’un composite provisoire (p. ex. Clip, Voco ou Telio, Ivoclar Vivadent).
Figure 09
Figure 06
Cliché clinique avec guides de planification CM LOC positionnés. Les fraisages annulaires permettent une mesure de l’épaisseur de la muqueuse. Le bord inférieur de la partie secondaire CM LOC doit dépasser de la muqueuse d’au moins 1 mm. Les éléments d’alignement ne permettent qu’une inclinaison maximale de 20° les uns par rapport aux autres en raison de leur conception. En cas de positionnement parallèle les uns par rapport aux autres, il est alors possible d’utiliser l’ancrage hybride CM LOC. Remarque : il est nécessaire d’évaluer le parallélisme en trois dimensions.
Comparaison directe d’un ancrage sphérique à avec un ancrage CM LOC
Figure 07 Les inserts en Pekkton sans métal sont disponibles en quatre niveaux de force et sont insérés dans les boîtiers de parties femelles également fabriqués en Pekkton. Cela devrait permettre d’obtenir une usure moindre de la partie mâle, comme c’est le cas avec d’autres systèmes d’ancrage.
LS 71 – septembre 2016
Figure 10a + 10b La partie secondaire CM LOC s’enclenche s’engage latéralement dans le tournevis (sécurité d’aspiration). La partie secondaire étant circulaire, une rainure pratiquée sous l’anneau de rétention prévient la rotation dans le tournevis. Le tournevis est équipé d’une tige coudée à angle droit et permet donc l’utilisation d’une clé à cliquet dynamométrique.
53 | IMPLANTOLOGIE
Figure 13 L’implant de laboratoire inséré dans les pièces de transfert
Figure 11a + 11b Cliché clinique et radiologique des parties secondaires CM LOC
Figure 14a + 14b Le maître-modèle avec réplique d’implant et boîtier de parties femelles posé
Figure 12a + 12b Les pièces d’empreinte CM LOC insérées ont été apposées sur les parties mâles pour la méthode indirecte. Une empreinte de rebasage a ensuite été réalisée à l’aide d’un matériau d’empreinte dur, élastique et irréversible (ici Impregum, 3M Espe)
LS 71 – septembre 2016
54 | IMPLANTOLOGIE
Figure Figure 15 Fabrication courante d’un modèle et fixation dans le gabarit de rebasage
17a + 17b La prothèse implanto-portée fabriquée en laboratoire et vue détaillée de la partie femelle CM LOC en Elitor. Le bord du boîtier se caractérise par des marquages en forme de point qui indiquaient les degrés d’activation. Dans cet exemple, le niveau de force inférieur (1 point) a été sélectionné.
Figure 16 Le rebasage et la polymérisation du boîtier de parties femelles a eu lieu conformément au procédé éprouvé avec PMMA polymérisé à froid.
Figure 18 L’espaceur CM LOC doit impérativement être utilisé afin de prévenir toute pénétration de la résine dans la partie femelle en or lors de rebasage.
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55 | IMPLANTOLOGIE 8. Heckmann SM, Heussinger S, Linke JJ, Graef F, Pröschel P. Improvement and long-term stability of neuromuscular adaptation in implant-supported overdentures. Clinical Oral Implants Research 2009;20:1200-5. 9. Müller F, Hernandez M, Grütter L, Aracil-Kessler L, Weingart D, Schimmel M. Masseter muscle thickness, chewing efficiency and bite force in edentulous patients with fixed and removable implantsupported prostheses: a cross-sectional multicenter study. Clinical Oral Implants Research 2012;23:144-50. 10. Carlsson GE, Omar R. The future of complete dentures in oral rehabilitation. A critical review. Journal of Oral Rehabilitation 2010;37:143-56.
Figure 19 La prothèse achevée et positionnée : l’armature de renforcement métallique n’a pas été retirée pour la transformation et est visible à travers la résine prothétique. Le développement de Pekkton de couleur semblable à la muqueuse serait souhaitable et permettrait de prévenir ce genre de résultats esthétiques défavorables.
11. Polzer I, Schimmel M, Müller F, Biffar R. Edentulism as part of the general health problems of elderly adults. Int Dent J 2010;60:143-55. 12. Müller F, Schimmel M. Management of preventative care for an ageing population. 2007;57:215-20. 13. Müller F, Heath R, Ott R. Maximum bite force after the replacement of complete dentures. Gerodontology 2001;18:58-62.
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57 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
Communiqués de Presse & Actu Chercher l'erreur : les mutuelles engrangent, les patients trinquent.
tente de cliver les usagers et les médecins entre eux.
Voilà qu’un comparateur de mutuelle, dont les partenaires sont aussi
finance partiellement ses cotisations. Aujourd’hui, l’Etat, au travers de la
des mutuelles, dénonce un reste à charge pour les patients et tente de
mise en place de ces contrats responsables, sanctionne les usagers
stigmatiser les médecins de secteur 2 en leur conseillant d’éviter de les
par une diminution de leurs remboursements.
consulter. Oui la facture est salée pour les usagers des mutuelles. Ceux qui possédaient une mutuelle de santé antérieurement le savent déjà depuis plusieurs mois et la Ministre de la Santé vient de le découvrir !! Il est vrai que, dans la fonction publique, ce système n’existe pas.
La vache à lait, ici, est bien aujourd’hui l’usager et l’entreprise qui
Par contre, nous avons identifié celui qui se remplit les poches ! Il n’est pas nécessaire de le nommer, y a-t-il une complicité ? A quand les sur-complémentaires et la médecine à deux vitesses développée par le gouvernement et Marisol Touraine ? Dr. Patrick GASSER
Les contrats responsables ont été
Président de l'U.ME.SPE./CSMF
mis en place par le gouvernement qui considérait qu’une mutuelle pour tous était une avancée sociale ! Eh bien, une
grande partie des Français
Une convention sans ambition : nous avons dit non.
s’aperçoit, aujourd’hui, de ce que cela veut dire…Ces fameux contrats plafonnent les remboursements dans toutes les dépenses de soins et, mécaniquement le reste à charge augmente … et la Ministre s’en
Élaborer des propositions répondant
étonne !
aux
conceptuelles
Chercher à qui profite le crime. C’est
décret… Demain, la situation va s’étendre à d’autres usagers,
tarifaires
de
la
Convention acceptable permettant à
santé qui engrangent les cotisations responsables car la limitation du remboursement est définie par
et
évolutions
médecine libérale et construire une
un vrai cadeau aux complémentaires et qui limitent leur remboursement. Ces dernières ne se sentent pas
nécessaires
chacun de se retrouver n’est pas chose facile. Aujourd’hui, après 6 mois de travail, l’U.ME.SPE. peut dire sa grande insatisfaction.
notamment les retraités comme l’avait promis le Président de la
Dès le départ, par une lettre de cadrage au directeur de l’UNCAM, la
République lors de son intervention au congrès de la Mutualité à
ministre de la Santé, toujours aussi dogmatique, a contraint la Caisse
Nantes. Attention Danger !!
d’Assurance Maladie à mettre en place une politique de revenus pour
Le bouc émissaire est identifié : le médecin de secteur 2 pour qui les charges sociales ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie en contrepartie de la possibilité de compléments d’honoraires. Mais, en son temps, cette possibilité a aussi été ouverte par l’Etat.
les médecins libéraux. L’autre volet de cette lettre imposait des choix ciblés de revalorisation pour accompagner la mise en place d’une organisation dictée par la Loi de Santé et permettre, concrètement, d’installer entre la médecine générale et les GHT de l’hôpital public un partenariat contraint et indispensable à la survie de l’hôpital public.
Cette campagne est bien orchestrée, elle s’intègre dans une stratégie
L’objectif étant de déstabiliser, de fragiliser et de mettre sous tutelle la
de dénigrement déjà installée dans la négociation conventionnelle de
médecine libérale de second recours en faisant disparaître les
ces derniers mois avec une volonté délibérée de stigmatisation d’une
spécialistes de proximité au profit d’une organisation hospitalo-centrée.
partie d’un corps professionnel.
Aujourd’hui, à la suite de la signature de trois syndicats, cette
L’U.ME.SPE. ne peut accepter cette situation et cette campagne de
convention va être mise en place, elle oppose et clive les médecins
déstabilisation d’une partie du corps médical. Encore une fois, l’Etat
entre eux :
LS 71 – septembre 2016
58 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES • généralistes et spécialistes, avec les premières revalorisations
des changements qui peuvent parfois faire peur, la convention était le
différées fin 2017 pour les spécialistes,
vecteur pour accompagner ce changement.
• médecins de secteur 2 non revalorisés au même niveau que les
La CSMF est un syndicat responsable, conventionniste mais, surtout,
médecins secteur 1, comme si l’acte réalisé était différent. Nous
réformateur.
n’acceptons pas cette vision. Le tarif de l’acte doit être le même quel que soit le secteur. Le niveau de remboursement est de la responsabilité de la caisse et non des professionnels. • l’ambulatoire et les plateaux techniques, • les généralistes et les pédiatres, certains se sont réjouis d’avoir mis à terre la pédiatrie !
Le soutien du terrain qui, chaque jour, s’exprime permet au Bureau de l’U.ME.SPE. d’entamer une nouvelle dynamique de propositions et, demain, d’amender un texte inacceptable. L’U.ME.SPE. est résolument tournée vers l’avenir et défendra la place de la médecine spécialisée dans la prise en charge de la population. L’U.ME.SPE. combattra le clivage au sein de la profession, tant désiré
• les chirurgiens et les anesthésistes en dénaturant la CCAM technique
par les pouvoirs publics, et soutenu dans une convention qu’il n’a pas
par la généralisation de modificateurs tarifaires que sont le J et le K. Le
été question d’approuver.
Bloc n’obtenant qu’une faible valorisation du facteur 7 pour les anesthésistes correspondant à une activité bien marginale.
L’U.ME.SPE. va continuer à construire un avenir à la profession comme elle l’a toujours fait.
Le reste ne sont que promesses de l’UNCAM qui n’engagent d’ailleurs
Patrick Gasser
que ceux qui les ont écoutés, c‘est à dire les syndicats signataires. Oui,
Président de l'UMESPE-CSMF
il existe des avancées et l’ébauche de hiérarchisation est innovante, oui il existe des avancées tarifaires mais trop ciblées. Dire que le montant de cette convention est, en année pleine, de 1,3 milliard est intellectuellement un mensonge car nous savons que des comités d’alerte se mettront en place au fil du temps pour bloquer les revalorisations promises, les repoussant de mois en mois. Se
Non à la convention ! Le combat pour sauver la médecine libérale continue
gargariser de ces avancées, utiliser le terme « d’historique » est pitoyable au vu des déclarations qui, depuis ces dernières années, ont
Le 25 août dernier, l’Assemblée générale extraordinaire de la CSMF a
été faites par ces mêmes syndicats et groupuscules. Donner son
décidé, à 62,9%, de ne pas signer la convention. Ce texte n’est que le
accord à une telle convention va bien au-delà d’une erreur stratégique,
prolongement de la politique hospitalocentrée et dogmatique menée par
c’est surtout une erreur politique.
Marisol Touraine. Si la ministre s’est félicitée d’« une convention
Déjà, Marisol Touraine se félicite de la signature de ce texte qui est une suite logique de la Loi de modernisation que nous avons tous combattue, époque où nous avions réussi à mettre en place une unité syndicale. Une mémoire bien courte !
positive pour les patients qui marque la volonté forte du gouvernement de reconnaître le rôle clé des médecins, notamment généralistes », force est de constater que dans les faits, il n’en est rien. Comment parler de « reconnaissance » quand le médecin généraliste devient un simple « orientateur » de premier recours dont on ne reconnaît pas la
Une signature n’est jamais une « signature de combat » comme
lourdeur du travail ? Que dire des spécialités entières qui ont été
certains ont pu le dire. Écrire que le combat continue - contre qui
oubliées dans ce texte et qui, pour certaines, sont menacées de
d’ailleurs alors qu’ils en ont approuvé les propositions de l’État - ne
disparition ? Et lorsque la convention comporte quelques avancées –
pourra pas les dédouaner du choix politique qu’ils ont pris. Pour
notamment la hiérarchisation de la consultation en quatre niveaux
l’U.ME.SPE., le choix de deux des trois signataires n'est pas une
portée par la CSMF – elles sont dénaturées par des mesures trop
signature de compromis, c’est une signature de reddition.
limitatives.
Ce texte est inapproprié pour l’exercice de demain à l’heure où le
Parce que la convention actuelle ne permettra pas de relever les défis
numérique, la technologie prennent une place de plus en plus
de demain, la CSMF présentera son New Deal aux candidats de
importante dans la prise en charge des patients et cela ne pourra que
l’élection présidentielle. Il en va de la survie de la médecine libérale.
s’intensifier. Nous allons vers une médecine personnalisée et l’expertise
Plus que jamais, le combat continue !
est indispensable à notre survie, il fallait donc la valoriser, clairement cette convention est passée à côté des enjeux des médecins. L’innovation dans l’organisation est notre seule alternative, il faut porter
LS 71 – septembre 2016
Suivre le feuilleton « Le combat continue ! » sur le site, la page Facebook et le compte Twitter de la CSMF
59 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES publié au Journal Officiel le 2 septembre dernier établit ainsi le calendrier de l’augmentation de la cotisation proportionnelle pour l’ASV : 2,8 % au titre de l'exercice 2017, 3,2 % pour 2018, 3,6 % pour
La Commission des comptes de la santé ou l’art de faire coller les chiffres à la vision de Madame la Ministre
2019 et 3,8 % à compter de l'exercice de 2020. Le même décret fixe à 11,31 euros la valeur de service des points liquidés à compter du 1er janvier 2017.
C’est bien connu, on fait toujours dire ce que l’on veut aux chiffres. La ministre de la santé s’est réjouie dans les médias de la réduction du déficit de la Sécurité sociale et du reste à charge des Français. Si la Commission des comptes de la santé, réunie le 5 septembre dernier,
La pérennité de l’ASV est donc assurée et le financement au deux tiers pour les médecins de secteur 1 sauvegardé, ce qui était pour la CSMF une
condition
sine
qua
non
à
l’ouverture
des
négociations
conventionnelles en février 2016.
abonde dans son sens, la CSMF n’a pas la même lecture du bilan
Consulter le décret n° 2016-1198 du 2 septembre 2016 modifiant le
annoncé par Marisol Touraine. En raison du désengagement de
décret n° 2011-1644 du 25 novembre 2011 relatif au régime des
l’Assurance maladie dans le remboursement des soins courants, mais
prestations complémentaires de vieillesse des médecins libéraux
aussi de l’optique et de l’audioprothèse, les patients sont contraints de souscrire
à
des
assurances
complémentaires,
voir
des
surcomplémentaires, devenues plus chères. Pas sûr que les Français y trouvent leur compte… Fidèle à sa vision hospitalocentrée, la ministre semble également passer sous silence la progression des dépenses du secteur hospitalier et les efforts toujours consentis par la médecine de ville.
ANI et contrats responsables : encore une fausse mesure sociale de la réforme Touraine Comme l’ANI et les contrats responsables ont pour effet d’augmenter le reste à charge des patients, moins bien remboursés par leur assurance complémentaire, un comparateur de mutuelles conseille aux patients de se tourner vers les médecins de secteur 1. La CSMF dénonce cette
Maires de France : laissez vos médecins stationner ! La CSMF Jeunes Médecins fustige les municipalités qui ont décidé de ne plus exonérer les médecins du stationnement lors des visites à domicile. Lille, Pau ou Limoges proposent des forfaits annuels allant de
réglementation qui, censée améliorer la couverture du patient, crée des inégalités d’accès aux soins. Mais le comparateur de mutuelles se trompe de cible. Ce n’est pas le secteur 2 qu’il faut incriminer, mais bien l’Assurance maladie qui s'est désengagée du remboursement des soins!
40 à 750 euros. Troyes tolère des stationnements gratuits lors des visites médicales uniquement le matin et le soir. Le caducée ne permet plus non plus le stationnement gratuit à Paris et la ville commercialise des cartes de stationnement à 240 euros par an ! Ces décisions politiques montrent une fois de plus le manque de
Certificats médicaux pour le sport, il y a du changement
considération pour la médecine libérale. Tout est fait pour décourager
En application de la loi de santé, un décret du 24 août 2016 prévoit, à
l’installation de jeunes médecins libéraux et engorger encore plus les
compter du 1er septembre 2016, la présentation d’un certificat médical
services d’urgence ! La CSMF Jeunes Médecins demande l’arrêt
de moins d’un an pour la première délivrance d’une licence sportive,
immédiat de toutes mesures pénalisantes sur le stationnement des
ainsi que lors du renouvellement de licence tous les 3 ans (sauf sports
médecins libéraux.
à risque). Dans l’intervalle, à compter du 1er juillet 2017, les sportifs devront remplir un questionnaire de santé dont le contenu sera fixé par arrêté. Consulter le décret n°2016-1157 du 24 août 2016 relatif au certificat
ASV : la cotisation proportionnelle sera bel et bien portée à 3,8% en 2020
médical attestant de l'absence de contre-indication à la pratique du sport
L’ASV (Avantage Social Vieillesse ou prestation complémentaire
Consulter la circulaire DSS/MCGR/DGS no 2011-331 du 27 septembre
vieillesse), financée aux deux tiers par l’Assurance maladie pour les
2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux
médecins de secteur 1, fera bien l’objet d’un ajustement. Un décret
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60 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES tarifs, alors qu'aucune restriction de durée n'est actuellement prévue. L'article 4 de la loi Evin du 31 décembre 1989 impose à l'assureur du
Publication du décret spécifiant les nouvelles modalités d'expression du refus du prélèvement d'organes.
contrat collectif d'une entreprise de faire une proposition de
Un décret est paru au JO dimanche 14 août, il définit de nouvelles
applicables aux salariés actifs, qu'ils ne puissent pas les dépasser de
modalités d'expression du refus de prélèvement d'organes et de tissus
plus de 25 % la deuxième année, puis 50 % « à compter de la troisième
sur personne décédée.
année ».
Ces modalités entreront en vigueur au 1 er janvier 2017, précise le
La nouvelle version du projet de texte, supprime la mention « à compter
texte du décret du 11 août.
de », limitant donc à trois ans le plafonnement des tarifs.
Il définit les modalités d'expression du refus au prélèvement d'organes
Projet Décret Article 4 Loi Évin - 2e version - Août 2016 :
complémentaire santé aux personnes qui partent à la retraite. Il prévoyait que ces tarifs restent identiques la première année à ceux
et de tissus après la mort ainsi que les conditions dans lesquelles le
https://fr.scribd.com/document/323150352/Projet-Decret-Article-4-Loi-
public et les usagers du système de santé sont informés de ces
Evin-2e-version-Aout-2016
modalités. Il précise les dispositions relatives au registre national automatisé des refus de prélèvement qui constitue désormais le moyen principal d'expression du refus. Une personne peut aussi exprimer son refus par écrit et confier ce document à un proche. Ce document doit être daté et signé par son auteur dûment identifié (nom, prénom, date et lieu de naissance). Si la personne est dans l'impossibilité d'écrire et de signer elle-même mais qu'elle est en état d'exprimer sa volonté, elle peut demander à deux
Début de coopération internationale sur les prix des médicaments au G7 santé. Les prémices d'une coopération internationale sur les prix des médicaments ont été posées dimanche 11 et lundi 12 septembre lors de la réunion des ministres en charge de la santé du G7, à Kobe.
témoins d'attester que le document qu'elle n'a pu rédiger elle-même est
Les ministres de sept des plus grandes puissances mondiales (Etats-
l'expression de sa volonté libre et éclairée. Le document est transmis
Unis, Japon, France, Allemagne, Royaume-Uni, Italie et Canada) se
par un proche à l'équipe de coordination hospitalière de prélèvement.
sont retrouvés pendant deux jours afin de discuter de sujets de santé
« Un proche de la personne décédée peut faire valoir le refus de prélèvement d'organes que cette personne a manifesté expressément
internationaux, notamment de la question des prix jugés trop élevés des médicaments innovants et de leur impact sur les systèmes de santé.
de son vivant », précise le décret. Ce refus est alors transcrit par écrit
Selon l'entourage de Marisol Touraine, qui a participé au G7 santé dans
par le proche ou l'équipe de coordination « en mentionnant précisément
le cadre d'un déplacement de six jours au Japon, les discussions sur le
le contexte et les circonstances de son expression ».
prix des médicaments innovants ont « permis de dégager un accord en
Ces documents sont déposés dans le dossier médical de la personne décédée. Décret n° 2016-1118 du 11 août 2016 : https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000033027728
Complémentaire santé « Evin » des retraités : l'encadrement des tarifs limité à trois ans (projet de décret). Une nouvelle version du projet de décret sur les complémentaires santé « Evin » (conservation après le départ à la retraite des garanties dont le salarié bénéficiait en entreprise) limite à trois ans l'encadrement des
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faveur d'une action/réflexion internationale pour maîtriser le prix des innovations ». Discours Marisol Touraine : http://social-sante.gouv.fr/actualites/presse/discours/article/interventionde-marisol-touraine-conference-de-presse-g7-sante-de-kobe-11
Médicament : le gouvernement fixe de nouvelles règles de fixation des prix dans sa lettre d'orientation au CEPS. Le gouvernement fixe de nouveaux principes que le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) devra suivre pour négocier
61 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
Si ces médicaments doivent être disponibles « dans les meilleurs délais
L'ordre propose un nouveau code de déontologie pour les pharmaciens, sans clause de conscience.
», le gouvernement souhaite que le CEPS recherche leur « juste prix »,
Le Conseil national de l'ordre des pharmaciens (Cnop) a adopté mardi
« compatible avec la soutenabilité de [leur] diffusion et un retour sur
6 septembre une proposition de texte refondant le code de déontologie
investissement pour les industriels ». Leur arrivée doit permettre de
de la profession.
les prix des médicaments, notamment pour les plus innovants et pour les génériques et les biosimilaires, dans sa nouvelle lettre d'orientation.
réviser les prix des médicaments auxquels ils sont amenés à se substituer et de maîtriser le « surcoût de l'innovation ».
« L'article relatif à l'introduction d'une possible clause de conscience, dont la consultation avait été suspendue pendant l'été 2016, n'a pas été
Afin de garantir le respect de l'Ondam, le CEPS devra optimiser les
retenu et ne figure donc pas dans le projet », est-il indiqué dans un
leviers d'économies existants et trouver des mécanismes de régulation
communiqué.
conventionnelle « ambitieux », « fondés sur la régulation d'une pathologie et non d'une seule spécialité ».
L’objectif de cette révision était d'aboutir à un texte plus resserré, sans redondances et sous-sections par métier, et de s'adapter aux évolutions
Lettre d’orientation : http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/la_lettre_d_orientation_des_ministres_du_17_aout_2016-2.pdf
de l'exercice. Le code en vigueur date de 1953 et a été révisé en 1995. « Ainsi réécrit et allégé, le projet de code a été pensé avec la ferme résolution de renforcer le respect des droits et des libertés des patients et de s'inscrire dans les pratiques professionnelles actuelles », commente le Cnop.
Ajustement à la hausse des numerus clausus de médecine, pharmacie et maïeutique. Les numerus clausus 2016 pour l'entrée en deuxième année des études de médecine, pharmacie et maïeutique sont ajustés en légère hausse par trois arrêtés publiés au JO.
Le document va être transmis au ministère des affaires sociales et de la santé. Il pourra ou non le reprendre dans un décret qui entérinera la refonte du code, après avis du Conseil d'Etat. Communiqué de presse : www.ordre.pharmacien.fr/content/download/292681/1507457/version/3/ file/CP+code+d%C3%A9onto+Vdef.pdf
Ces numerus clausus passent à 7.676 places en médecine (+30
Projet de code de déontologie des pharmaciens :
comparé à celui déjà prévu), 3.112 en pharmacie (+17) et 1.009 en
www.ordre.pharmacien.fr/content/download/292709/1507830/version/1/
maïeutique (+4).
file/2016.09.06+code+de+deontologie_revu+CN_consolid %C3%A9e.pdf
Ces modifications ne portent que sur l'université d'Angers. Un arrêté du 15 juillet 2016, publié le 31 août, a prévu à titre transitoire que les étudiants se présentant aux épreuves dans le cadre de ces expérimentations bénéficient d'un nombre de places additionnel lorsqu'ils n'ont jamais présenté leur candidature via la première année commune aux études de santé (Paces). Les trois arrêtés publiés fixent donc ces nombres de places. Arrêtés :
Dépenses de santé : la part du reste à charge des ménages a diminué en 2015 (Drees). La part du Reste A Charge (RAC) des ménages dans la Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) atteint désormais 8,4 % (-0,1 point), se réduisant en 2015 pour la quatrième année consécutive, selon les résultats des comptes de la santé publiés lundi 5 septembre
https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000033086651
par la Drees.
https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000033086659 https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000033086667
Selon ce rapport, présenté lors d'une réunion de la commission des comptes de la santé, la CSBM s'établissait à 194,6 milliards d'euros en 2015 (+1,8 %), soit 8,9 % du PIB. Sur ce total, le reste à charge des ménages représentait 16,4 milliards d'euros, soit 247 € par habitant. La réduction du reste à charge dans la CSBM s'explique par « des
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62 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES facteurs structurels tels que la plus grande dynamique des postes de dépense les mieux remboursés (soins infirmiers, médicaments rétrocédés ou transports de malades) et la progression des effectifs de personnes exonérées du ticket modérateur au titre des Affections de Longue Durée (ALD) », indique la Drees. Le document ne propose toutefois pas de données permettant d'isoler l'impact des effectifs des assurés en ALD (remboursés à 100 %) sur la part du reste à charge global. La Drees souligne un taux de reste à charge contrasté selon les postes, qui oscille entre 2,2 % pour les dépenses de transport, 2,3 % pour l'hôpital, 11,7 % pour les soins de ville (dont 22,7 % pour les soins dentaires), 17 % pour les médicaments et 17,3 % pour les autres biens médicaux. « Les ménages consacrent ainsi en moyenne 1,21 % de leur revenu disponible brut à leur reste à charge en santé », précise la Drees dans une note accompagnant le rapport. Panorama de la Drees - Les dépenses de santé en 2015 : http://drees.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/cns2016.pdf Note synthétique : http://drees.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er971.pdf
Chirurgie ambulatoire : les résultats 2015, globaux et établissement par établissement (Anap). Le taux moyen de chirurgie ambulatoire a dépassé les 50 % en 2015, tandis que l'indicateur mesurant la performance dans ce domaine est
compris entre 1,27 et 65. Tous établissements confondus, le taux de chirurgie ambulatoire s'élève pour 2015 à 50,7 %. Il atteint 59 % dans le secteur privé commercial et 40,4 % dans le secteur public et le secteur privé non lucratif. En 2014, le taux de chirurgie ambulatoire était de 48,8 %: 56,9 % dans le privé lucratif et 38,6 % dans le secteur public-secteur privé non lucratif. Le différentiel existant entre le secteur public et le secteur commercial a un peu diminué en faveur du public. « Un établissement avec une faible activité chirurgicale peut présenter un taux de chirurgie ambulatoire élevé et ne pas pouvoir prétendre à avoir des pratiques ambulatoires performantes, car son volume d'activité peut se révéler trop faible », expliquent l'Anap et l'ATIH dans un document intitulé clés de lecture de l'indicateur de performance de chirurgie ambulatoire, sur le site d'Hospi Diag et Scan santé. « A l'inverse, un taux faible de chirurgie ambulatoire peut masquer une réelle performance d'un établissement qui a su démontrer une maîtrise de son organisation », poursuivent les agences. Le calcul de l'indicateur de performance repose sur trois variables avec une pondération différente : volume ambulatoire pour 50 %, indice d'organisation pour 30 % et volume ambulatoire innovant (au regard d'interventions dites lourdes) pour 20 %. Clés de lecture de l’indicateur de performance chirurgie ambulatoire – Anap/ATIH : http://www.scansante.fr/sites/default/files/content/284/cles_de_lecture_i ndicateur_de_performance_ca_v2.pdf
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Mercredi 16 Jeudi 17
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Novembre 2016
Module Get developed Module Get the perfection
Mardi 15
Mercredi 26 Jeudi 27
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