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5 | EDITO

Une convention pour rien, Un DPC en panne, Nous venons de constater sans étonnement que l’UNOCAM, sous l’influence majoritaire de la mutualité française, a refusé de

s’engager

financièrement

dans

la

solvabilité

des

compléments d’honoraires à travers la convention qui vient d’être signée par 3 syndicats.

Sommaire

Il est utile de rappeler que déjà en 2012 l’UNOCAM qui avait

8

Interviews – Présentation des auteurs du dossier

14

Les implants de 9 à 99 ans : indications et contre-

signé l’avenant numéro 8 ne l’avait jamais appliqué, ne reconnaissant pas les efforts des médecins du secteur 2 qui avaient accepté de modérer l’évolution de leurs honoraires.

indications des implants symphysaires précoces L'Union avec la CSMF, considère que l’attitude de l’UNOCAM 22

Les

implants

de

9

à

99

ans :

Protocoles chirurgicaux et principaux aspects de la croissance à considérer dans les thérapeutiques implantaires précoces 29

dehors de la position dogmatique de Marisol TOURAINE les médecins ne peuvent faire confiance en aucun cas aux assurances complémentaires.

Conséquences de l’anatomie maxillo-faciale du sujet âgé édenté total sur un traitement implanto-prothétique et ses alternatives

41

conforte notre opposition au tiers-payant généralisé car en

L'Union se félicite de la position de l’assemblée générale de la CSMF qui a refusé de signer la convention. La FMF et le Bloc qui représentent des médecins spécialistes qui auraient dû

Les prothèses overdenture sur implants

chez la

bénéficier

d’une

partie

de

l’abondement

financier

des

complémentaires se sont trompés puisqu’ils avançaient comme

personne âgée

argument les bénéfices financiers dont une partie importante 57

Infos syndicales

disparaît avec l’absence de signature de l’UNOCAM. Un convention pour rien !

LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66

Mi Août, soit le milieu de l'année à peine passé, l'ANDPC annonce que le financement des programmes de DPC est gelé puisque la trésorerie est vide ! Pas étonnant avec des budgets annuels par médecins qui

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peuvent aller jusqu'à 3700€ !

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congrès de sa spécialité a lieu en octobre et que nos programmes de DPC sont très liés à l'activité du congrès ?

Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC

Bien évidemment les organismes de DPC (ODPC Maxilloform

Comité de Rédaction

pour nous) vont s'adapter mais en attendant le mal est fait et

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT, Dr P. OTTAVI

ces organismes et le principe du DPC sont fortement

Imprimé en France - ISSN 1296-6339

décrédibilisés auprès des médecins. Le DPC en panne ! Dr F.Dujarric Président

LS – septembre 2016


6 | IMPLANTOLOGIE

Editos Sourire radieux à tout âge Nous savons que l'âge moyen des sujets qui bénéficient d'un traitement implantaire est d'environ 60 ans. Mais quelles sont les limites de la courbe de Gauss dans ce domaine, autrement dit à partir et jusqu'à quel âge peut on envisager un traitement implantaire, pour quels bénéfices et au prix de quelles problématiques ? C'est pour essayer de donner des éléments de réponse à ces questions qu'a été créé ce numéro spécial dont le comité de rédaction de la revue LS nous a demandé de prendre la direction. Si nous avons pu répondre favorablement à cette requête, c'est grâce au talent, à l'expertise et à la générosité de quatre grands spécialistes dont nous voulons très chaleureusement remercier l'engagement. On ne mesure pas toujours à quel point un sujet édenté peut se trouver en situation de détresse, qu'il soit âgé ou très jeune. Au delà du geste médical et technique, la lecture de ces publications nous fait sentir une composante humaine forte, laquelle est particulièrement gratifiante aussi bien pour lesujet qui bénéficie des soins que la personne qui les prodigue... Peut on rendre un sourire radieux à tout âge grâce à cette extraordinaire option thérapeutique ? Nous vous souhaitons une excellente lecture ! Docteurs Anne Claire et Michel Metz drmichelmetz@gmail.com

Souris à la vie et la vie te sourira… Voilà un vieux dicton plein de sens mais qui n’est pas toujours envisageable pour un édenté qu’il soit âgé ou jeune. Dans ce numéro spécial "Sourire radieux à tout âge", LS a choisi deux rédacteurs en chef invités : les Docteurs Anne Claire et Michel Metz de Strasbourg pour approcher ce sujet Notre coup de coeur pour le Docteur Michel Metz remonte à quatre ans après une interview que nous avons réalisé de lui dans le cadre du Feuilleton implantologue pour Zimmer Dental . La perception que nous avons eu de son professionnalisme et de sa gestion du risque, aussi bien dans l'organisation de sa vie professionnelle -il devient exclusif en implantologie vers l’âge de 40 ans- que de son activité clinique nous ont séduits. Depuis, sa fille Anne-Claire l’a rejoint et c’est à quatre mains qu’ils pratiquent l’implantologie. Les Docteurs Anne-Claire et Michel Metz se sont entourés d’une équipe de spécialistes pour faire un point sur les données actuelles de l’implantologie dans le domaine gériatrique et pédiatrique : • Les Professeurs Corinne Taddei et François Clauss de l’Université de Strasbourg • Le Professeur Frauke Muller de l’Université de Genève • Le Professeur Martin Schimmel de l’Université de Bern Mais découvrons ensemble ce sujet passionnant ! La rédaction

LS 71 – septembre 2016


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8 | IMPLANTOLOGIE

Interviews

Le Docteur Michel Metz lors de son interview du Professeur Taddéi dans son bureau du Doyen

Michel Metz et Anne-Claire Metz : Donc

L'implantologie est-elle une passion pour vous et depuis quand la pratiquez-vous ?

oui

à

l'Université

partagée entre un cabinet d'omnipratique (j'avais besoin de me confronter à la réalité de l'exercice conventionnel) et le cabinet d'implantologie de mon père. Cela fait maintenant 8 ans que j'exerce à ses

Washington à Seattle.

côtés, et je me lève tous les matins avec l'envie et le plaisir d'aller travailler. Chaque cas est différent,

La pose d'implants dentaire était et reste une

excitant

opportunité thérapeutique sans équivalent pour fonctionnel hors du commun.

LS 71 – septembre 2016

résultats

ACM : Ma première année professionnelle s'est

de

pallier un édentement quel qu'il soit, tout en rendant un service

des

continue de me passionner !

Philippe Khayat qui avait eu l'opportunité d'accueillir Branemark

d'obtenir

m'a enthousiasmé il y a bientôt 30 ans et qui bien évidemment

laquelle j'ai découvert cette discipline par mon ami Professeur

permet

exceptionnels et elle a conservé pour moi ce côté "magique" qui

MM : Je pratique l'implantologie depuis 1988, date à

le

l'implantologie

et

enrichissant.

Je

vois

toujours

l'implantologie avec les yeux d'enfant du début de ma pratique.


9 | IMPLANTOLOGIE

Quels conseils donneriez-vous à un praticien qui veut s'initier en implantologie ? MM : Un débutant ne doit pas se laisser éblouir par l'implantologie.

Quelle importance accordez-vous à la formation? MM : La formation continue relève d'un état d'esprit qui doit être

Le fait de savoir respecter les tissus osseux et d'avoir une

ardent tout au long de sa vie professionnelle.

certaine dextérité ne suffit pas. Nous avons beaucoup oeuvré dans ce sens avec nos Avec les années nous avons découvert qu'obtenir et maintenir

Consoeurs et Confrères depuis de très nombreuses années.

l'ostéo-intégration relevait de la bonne gestion d'un contexte

Nous organisons régulièrement des réunions de travail, avons

multifactoriel dont la lisibilité demande un sens clinique qui n'est

créé un study-club et un site d'échanges d'informations,

pas inné. Savoir identifier des facteurs de risque très divers

accueillons les Chirurgiens-Dentistes qui souhaitent se former à

comme une flore agressive, un contexte de bruxisme, une

la prothèse ou à la chirurgie implantaire, ce qui demande

dimension prothétique réduite, un comportement du patient

beaucoup de rigueur et d'organisation.

difficile à gérer, des conditions opératoires délicates ou des états de surface implantaire qui s'éloignent des données

Il faut être curieux de tout et essayer de comprendre les

acquises de la science relève d'un apprentissage parfois long et

mécanismes, savoir se remettre en question, toujours essayer

douloureux ...

d'optimiser une prestation en gardant à l'esprit que parfois le "mieux" est l'ennemi du "bien", savoir lire de façon critique une

Il faut de plus être particulièrement rigoureux au niveau de la

publication et se forger son propre avis étayé par une

conception d'un plan de traitement, avoir toujours à l'esprit la

connaissance toujours en progression. J'espère pouvoir arriver

notion de biomécanique, mettre en oeuvre un protocole

à la fin de mon cursus professionnel avec un appétit intact et

prothétique rigoureux, bien comprendre l'occlusion et avoir à

une frustration de ne pas avoir pu continuer encore un peu !

l'esprit que certaines options prothétiques ne peuvent pas être appliquées à toutes les situations.

ACM : A mon sens la formation est essentielle pour comprendre, apprendre, mais aussi pour progresser. Les

Nous avons par ailleurs pu constater qu'avec le temps une

diverses formations que j'ai suivies comme le Diplôme

bouche se transforme et qu'une occlusion bien réglée au départ

Universitaire d'implantologie de Strasbourg, le post-graduate de

du traitement peut devenir agressive pour les constructions

Montpellier en partenariat avec l'université de New York ont été

implantaires : il est donc primordial de penser à mettre en place

nécessaires mais pas suffisantes et comme le dit notre ami le

un protocole rigoureux de suivi sur le long terme.

Professeur Martin Schimmel il faut de nombreux cas cliniques pour étoffer sa pratique. J'ai eu la chance d'être accueillie par

ACM : Il me parait essentiel de se faire bien accompagner. Car

de grands chirurgiens comme mes amis les Docteur Philippe

la pratique de l'implantologie, même si elle peut paraître simple

Khayat et Docteur Michel Jabbour à Paris, le Docteur Palacci à

dans certains cas de figure est une discipline qui doit être

Marseille, le Docteur Surménian à Nice, et le Docteur

maîtrisée d'un point de vue technique pour être menée à bien. Il

Chatelain, Chirurgien itinérant très original au Canada. Ces

ne faut pas oublier que nous avons la responsabilité des plans

rencontres ont été des plus enrichissantes, chaque praticien

de traitements que nous proposons à nos patients pour

étant différent et ayant des trésors à transmettre. Evidemment

lesquels l'erreur doit être évitée. Certains cas peuvent se

la plus belle formation est celle qui m'est donnée chaque jour

révéler piégeants et un praticien débutant n'aura pas forcément

par mon père qui est un professeur formidable et à qui je dois

l’œil assez aguerri pour s'en rendre compte. A mon sens une

tant !

formation « classique » de type diplôme universitaire ne suffit pas, il est essentiel de voir faire, puis de faire en se faisant accompagner. Comme pour la pratique du vélo, il ne suffit pas de connaître la technique et de voir des vidéos, au début une personne doit vous accompagner pour vous éviter de tomber.

Comment conciliez-vous vie professionnelle et vie familiale? MM : Gérer son temps et sa passion surtout dans un domaine

LS 71 – septembre 2016


10 | IMPLANTOLOGIE aussi éclectique et prenant que l'implantologie demande une

ACM :

certaine souplesse pour garder de la fraicheur quand on quitte son cabinet ! Pour ma part, mon engagement professionnel au

Lors de la mise en place de la session "les implants de 9 à 99

niveau de la Faculté, de l'Ordre des Chirurgiens-Dentistes et de

ans ?" pour le congrès de l'ADF en 2016, il nous est rapidement

la formation continue que j'anime sans relâche avec nos

paru évident que ce sujet intéressant et vaste pourrait avoir un

nombreux correspondants rendent ce challenge délicat !

prolongement dans la presse afin que les auteurs puissent

J'essaie de relativiser et de me dire que ma vie professionnelle

s'exprimer de façon plus exhaustive sur leurs sujets de

passe après ma vie privée et non l'inverse et j'essaie de garder

prédilection. Ce numéro spécial nous permettra ainsi de garder

autant d'enthousiasme et de passion pour ma famille. J'ai la

une trace écrite de cet évènement et de découvrir les domaines

chance d'avoir une femme qui fonctionne comme moi et me

de prédilection de chacun de ces grands spécialistes qui

comprend et l'admiration et le respect que nous avons l'un pour

arrivent à redonner un sourire à nos patients des plus grands

l'autre nous portent dans notre amour mutuel. De très

aux plus petits !

nombreux et merveilleux enfants viennent ancrer profondément cette union et c'est toujours un bonheur de rentrer à la maison pour vivre de nouvelles aventures ! ACM : J'ai la chance d'avoir un mari disponible, compréhensif et à l'écoute, qui sait m'attendre avec le sourire si je rentre tard

Parcours professionnel et interview des auteurs

et fatiguée après une longue journée difficile, me permettant de me donner à fond dans mon travail sans avoir à penser au reste. Ma profession étant ma passion, il est essentiel pour moi de pouvoir m'y donner à fond. Ma vie familiale n'en est que plus accomplie !

Quelle est la genèse de ce numéro spécial ? MM : J'ai été sollicité par le comité scientifique de l'ADF en

Professeur François Clauss

2015 pour diriger une session sur l'implantologie dans le domaine

gériatrique

et

pédiatrique

en

réunissant

des

spécialistes considérés comme des experts dans leurs domaines. Cette rencontre a été merveilleuse pour moi et cela a été un bonheur de diriger autant de personnalités fortes qui se sont accommodées avec une grande souplesse des contraintes liées à cet évènement. J'ai voulu prolonger encore un peu cette alliance éphémère en répondant positivement à la demande du comité de rédaction de la revue LS et j'ai donc accepté de coordonner la rédaction d'un numéro spécial intitulé : "Sourire à tout âge" Il n'a pas été facile aux auteurs qui ont tous des plannings surchargés de prendre le temps nécessaire pour rédiger leurs articles et je tiens à remercier très sincèrement Frauke Müller et Corinne Taddéi ainsi que François Clauss et Martin Schimmel de même que tous leurs collaborateurs d'avoir tenu leurs engagements.

Parcours professionnel Le professeur François Clauss fait ses études à Strasbourg où il passe sa thèse d'exercice en chirurgie dentaire en 2004. Assistant hospitalo-universitaire à partir de 2005, il soutient sa thèse de doctorat d'état en Sciences Odontologiques en 2008 pour devenir Maître de Conférences des Universités. Habilité à diriger des recherches en 2015, année au cours de laquelle il devient l'un des plus jeunes Professeurs des Universités de France. Il exerce sa pratique clinique en tant que praticien hospitalier à l’Unité Fonctionnelle d’Odontologie Pédiatrique des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg et dans le Centre de référence pour les manifestations dentaires des maladies rares. Il a par ailleurs une activité de recherche au sein de l’UMR INSERM 1109 dans le domaine de la Nanomédecine Régénérative.

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11 | IMPLANTOLOGIE participe aux remaniements pédagogiques liés aux réformes des études, ainsi qu’aux réaménagements de la Faculté et du Pôle dans leurs nouveaux locaux. Son décanat s’inscrit d’une

Professeur Clauss : Comment voyez vous l'évolution de votre discipline ?

part dans la continuité des engagements de ses prédécesseurs

"L’évolution de ma spécialité qui est l’odontologie pédiatrique se fait aussi bien sur le plan des biomatériaux, des méthodes de prise en charge de la douleur et de l’anxiété, que de la compréhension des mécanismes à l’origine des pathologies et

dans le domaine de l’enseignement, de la recherche et des soins, d’autre part dans l’innovation et le développement au sein de l’Université et des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg.

anomalies dentaires. Pour ce qui est des biomatériaux, la Biodentine et le MTA permettent une amélioration du pronostic des

thérapeutiques

pulpaires

des

dents

permanentes

notamment par administration de midazolam ou par inhalation

Professeur Taddéi : Pourriez-vous nous décrire une journée type de travail ?

de protoxyde d’azote, contribue à une continuité thérapeutique

"Difficile de répondre à la question «une journée type de

pour des enfants anxio-phobiques ou déficients, dont la prise

travail», tant il y a de diversités qui s’articulent autour de ma

en charge est spécifique et complexe. La recherche clinique,

fonction décanale qui occupe la majeure partie du temps, de

pré-clinique et fondamentale fait partie intégrante de cette

ma fonction d’enseignement et de ma pratique clinique, mon

spécialité, dans le domaine des mécanismes moléculaires et

activité de recherche étant devenue moins marquée par

développementaux

manque de temps.

immatures. Le développement des méthodes de sédation,

impliqués

dans

les

anomalies

du

développement dentaire isolées et syndromiques et les thérapeutiques implantaires précoces. Une autre perspective

L’activité décanale est avant tout basée sur un travail d’équipe.

de recherche est basée sur les approches de bioingénierie

L’aboutissement des travaux et l’équipement des salles

tissulaire dentaire et osseuse, visant à terme une régénération

d’enseignement, le développement de nouveaux projets de

des

recherche, de pédagogie pour la formation initiale et continue,

structures

dento-alvéolaires

lésées

ou

atteintes

d’échanges internationaux, de valorisation de notre patrimoine

d’anomalies congénitales."

par la création du musée de la Faculté sont nos principaux objectifs. Par ailleurs, la Faculté et le Pôle sont indissociables, jouant un rôle essentiel à la fois dans la formation mais aussi dans le domaine de la recherche biomédicale. Ceci implique «un tandem» entre le Chef de Pôle et moi-même de concertations

et

d’échanges

hebdomadaires.

L’activité

d’enseignement demeure ma motivation première. C’est avec enthousiasme que j’enseigne la prothèse amovible durant tout le cursus des étudiants, les diverses heures de cours se répartissant tout au long de l’année. Quant à l’activité clinique, elle se répartit sur 4 demi journées dans la semaine. Enfin, toute ma vie a été consacrée à ma famille et ma Faculté tout en préservant du temps pour la musique et la gastronomie ... Professeur Corinne Taddéi

activités que je pratique avec passion."

Parcours professionnel Le parcours de Corinne Taddéi, Professeur des UniversitésPraticien Hospitalier, Doyen de la Faculté de Chirurgie Dentaire de Strasbourg, est marqué par un engagement profond pour l’enseignement, les soins et la recherche, à temps plein dès le début des années 80. Elève du Professeur André Schlienger, elle

devient

son

successeur

et

restructure

totalement

l’enseignement de la prothèse amovible. Vice-Doyen durant 12 ans, sous les décanats des Doyens Leize puis Haikel, elle

LS 71 – septembre 2016


12 | IMPLANTOLOGIE Mon retour à l’Université après cette période a été passionnant d’un point de vue scientifique mais également pratique. Mon professeur, Madame le Professeur Frauke Müller, m’a ouvert un tout nouveau spectre, la physiologie orale et la gérontologie, ce qui m’a fasciné d’emblée. En plus de cela, j’ai pu profiter à Genève de voies hiérarchiques simplifiées et de liberté qui m’ont été accordées et j’ai pu travailler avec des Chirurgiensdentistes et des scientifiques experts dans leurs domaines. Dans le cadre du projet avec le Professeur Müller, j’ai très souvent rencontré des patients ayant un AVC subaiguë et j’ai Professeur Martin Schimmel

accompagné pendant plusieurs années les visites du médecinchef à la clinique de neuro-réhabilitation de HUG : Cela change

Parcours professionnel Martin Schimmel a été promu professeur extraordinaire et responsable de la Division de gérodontologie le 1er août 2014 par la Direction de l’Université de Berne et chargé de cours en prothèse adjointe. Après avoir achevé sa formation de base en médecine dentaire en 1999 à l’Université de Mayence, il y a

la personne, on n’est plus pareil après ! Le travail dans une clinique palliative et notre travail de recherche avec des personnes très vieilles et dépendantes m’a également très fortement influencé et je ne peux que conseiller d'essayer d'avoir la plus grande pratique tout en fréquentant le plus assidument possible les centres gériatriques.

obtenu en 2000 le titre de Docteur en médecine dentaire. Jusqu’en 2003, Martin Schimmel a travaillé en tant que collaborateur scientifique à la Polyclinique de prothèse dentaire et de science des matériaux de l’Université de Leipzig. Il a ensuite travaillé dans des cabinets privés en Allemagne et en Grande-Bretagne. De 2006 à 2014, il a aussi occupé les responsabilités de médecin-chef à la Division de gérodontologie et prothèse adjointe de l’Université de Genève (sous la direction du Prof. Dr Frauke Müller). Martin Schimmel a obtenu en 2010 une « Maîtrise Universitaire d’Études Avancées en Biologie Orale » à l’Université de Genève et a été promu deux ans plus tard privat-docent de la Faculté de médecine de

Prof. Dr. Frauke Müller

l’Université de Genève. Un titre fédéral de spécialiste en médecine dentaire reconstructrice SSO/SSRD lui a été ensuite

Parcours professionnel

remis en 2014.

Frauke Muller fait ses études à l'Université de Bonn où elle obtient son diplôme de médecin-dentiste, puis son doctorat. Elle obtient son Privatdocent en 1996 à l’Université de Mayence. Elle passe plusieurs années au London Hospital

Professeur Schimmel : Quels conseils donner à une personne qui voudrait suivre vos pas ? Je suis peu marqué par des doctrines d’enseignement car j’ai constaté tout au long des années que beaucoup de chemins mènent à Rome, même en médicine dentaire. Lorsque j’étais étudiant à Mayence, un professeur m’a dit : « Après les premiers 2000 patients, le plus dur est fait ! », c’est pour cela qu’il est important d’apporter des connaissances pratiques notamment dans la médecine dentaire gériatrique. Depuis ma période clinique très intensive dans un cabinet privé à Londres, je pense bien avoir atteint ce nombre et peux ainsi transmettre beaucoup de savoir clinique pratique.

LS 71 – septembre 2016

Medical College, UK. Elle était Présidente de l’European College of Gerodontology et le Geriatric Oral Research Group de l'IADR. Depuis 2010 elle est Présidente de la Société suisse de médecine dentaire pour handicapés et personnes âgées (SGZBB). Pr Müller est Associate Editor de Gerodontology et Co-editrice du livre « oral healthcare in the frail elder : a clinical perspective».

Ses

domaines

d'activité

touchent

la

gérodontologie, la fonction orale ainsi que la prothèse totale et implanto-portée. En 2013 elle a été nommée « Distinguished Scientist in Geriatric Oral Research » de l’IADR.


13 | IMPLANTOLOGIE simple. La gérodontologie est beaucoup plus large que juste les soins dentaires, et cette dimension "humaine" du contact avec Elle est actuellement titulaire de la chaire de Gérodontologie et

des personnes âgées me fait énormément plaisir. Il n'y a pas de

Prothèse adjointe à la Faculté de Médecine de l'Université de

prétentions, pas de jeux, pas d'étiquette; l'honnêteteté des

Genève.

commentaires des patients âgés est rafraîchissant, comme chez les enfants. Mais mon activité comprends également la recherche et l'enseignement, ce qui ajoute évidemment plus de

Professeur Muller : Quelles satisfactions tirez vous de votre activité ?

satisfaction à mon activé. Voir les jeunes étudiants si intéressé

Prodiguer les soins dentaires aux personnes âgée est certainement très difficile, car il faut des gestes très compliqués et

effectués souvent très

gratifiante :

les

vite. Mais

personnes

la

âgées

réussite sont

est

très

vraiment

reconnaissantes, même pour des toutes petites interventions

au sujet de la gérodontologie et du motivation pur! Et enfin la recherche est également passionnant et j'aime aussi l'échange avec des collègues internationales dans le cadre des études multi-centriques ou des congrès internationaux. Bref: rien à dire, j'aime bien ma profession !

comme la retouche d’une prothèse. Rien de mieux que de voir venir un sourire sur le visage d'un patient dément, le moment qu'on tient son main pour lui demander qu'est-ce qu'on peut faire pour lui. Rien de mieux que rendre visite à un patient à domicile pour une réparation, un rebasage ou un retouche

LS 71 – septembre 2016


14 | IMPLANTOLOGIE

Les implants de 9 à 99 ans : indications et contre-indications des implants symphysaires précoces F. Clauss1,2, F. Obry1,2, J.C. Dahlet2, M. Metz1, M.C. Manière1,2 1

: Faculté de Chirurgie Dentaire, Université de Strasbourg, Pôle de Médecine et de Chirurgie Bucco-Dentaires, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

2

: Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-Dentaires des Maladies Rares, Strasbourg

travail, nous allons nous attacher à décrire les principales

Introduction

situations cliniques correspondant à cette pratique, les contre-

La mise en place d’implants dentaires en cours de croissance

indications, ainsi que les potentielles complications inhérentes à

constitue une thérapeutique complexe et exceptionnelle, allant

ces procédures chirurgicales.

à

l’encontre

l’implantologie

de

certains

orale.

Les

dogmes

dans

indications

le des

champ

de

traitements

implantaires précoces sont restreintes et correspondent aux oligodonties mandibulaires. Ces dernières constituent une

I)

Contexte général

anomalie du développement dentaire d’étiologie génétique, définie par l’absence congénitale d’au moins 6 dents. Dans ce

Les traitements implantaires en cours de croissance ont fait l’objet d’un avis favorable de la HAS en 2006 intitulé

LS 71 – septembre 2016


15 | IMPLANTOLOGIE II)

« Traitements des agénésies multiples liées aux dysplasies

Indications des thérapeutiques implantaires précoces

ectodermiques ou à d’autres maladies rares, chez l’enfant atteint d’oligodontie, avec pose de 2 implants (voire 4 maximum) uniquement dans la région antérieure mandibulaire

Les implants en cours de croissance et le protocole d’affection

au-delà de 6 ans et ce jusqu’à la fin de la croissance, après

longue durée hors liste, tel qu’il a été défini par la HAS,

échec ou intolérance de la prothèse fonctionnelle ». Avant cette

concernent

date, sur le plan international, des équipes pionnières ont décrit

mandibulaire d’étiologie génétique, qu’elle soit isolée ou

la mise en place d’implants symphysaires dans des contextes

syndromique (Fig. 1). Un diagnostic moléculaire de l’oligodontie

d’anodontie ou d’oligodontie mandibulaire associée à une

n’est pas indispensable pour obtenir la prise en charge dans le

dysplasie ectodermique hypohidrotique (Bergendal et coll.,

cadre de ce protocole, toutefois si des analyses moléculaires

1991, Alcan et coll., 2006, Kramer et coll., 2007, Aydenbelge et

sont disponibles, elles doivent être intégrées à la demande. Le

coll., 2013 ; Bergendal et coll., 2015) (Fig 1 : tableau

diagnostic de l’oligodontie doit être posé idéalement au sein

radiologique d’une oligodontie sévère associée à une dysplasie

d’un centre de référence ou de compétence maladies rares. La

ectodermique liée l’X chez un patient âgé de 7 ans, Centre de

réhabilitation prothétique consistera systématiquement en une

Référence

les

patients

présentant

une

oligodontie

des

prothèse adjointe mandibulaire implanto-stabilisée en cas

Maladies Rares de Strasbourg). Plus de 25 ans de suivi

d’échec de traitement prothétique conventionnel. La fréquence

clinique et radiologique longitudinal sur les premiers cas décrits

de renouvellement prothétique doit être adaptée à la croissance

d’implantologie pédiatrique, ont permis de mettre en évidence

squelettique.

pour

les

Manifestations

Bucco-dentaires

une évolution favorable des implants durant la croissance, de bons résultats prothétiques et une absence de complications implantaires

majeures

(Fig

2:

implants

symphysaires

ostéointégrés chez un patient âgé de 10 ans présentant une

II.1

dysplasie ectodermique autosomique, Centre de Référence

implantaires précoces sont restreints et définis comme suit :

Les

critères

d’indications

des

thérapeutiques

pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).

1)

Oligodontie mandibulaire : absence congénitale d’au moins 6 germes de dents permanentes mandibulaires

Des cohortes plus larges ont été décrites, comme dans le

objectivée radiologiquement. Les oligodonties aussi

travail de Kearns et coll. (1999), avec le suivi clinique et

bien isolées que syndromiques correspondent aux

radiologique de 6 patients atteints d’oligodontie d’une moyenne

indications.

d’âge de 11 ans. Dans cette étude, des implants symphysaires ont été posés (n=22), mais également des implants maxillaires

2)

Implants dans la région symphysaire. La distribution

en cours de croissance, ce qui ne correspond pas au

topographique des agénésies dentaires doit permettre

consensus adopté en France (HAS, 2006). Une étude portant

la mise en place d’implants symphysaires sans

sur 168 implants symphysaires mis en place en cours de

interférences avec les dents ou les germes présents.

croissance, a montré un taux de survie implantaire de l’ordre de 90% à 6 mois post-opératoire et de 86% à 2 ans (Gückes et

3)

Antécédents d’échec ou d’intolérance prothétiques.

4)

Critère de maturité squelettique : la croissance ne doit

coll., 2002). Ces taux de survie implantaire s’avèrent toutefois inférieurs à ceux observés dans le groupe de patients en fin de croissance, qui étaient de l’ordre de 95%. Une étude plus

pas être achevée, ce qui est objectivé par des

récente portant sur 700 implants mis en place chez des patients

méthodes radiographiques de détermination de la

atteints de dysplasie ectodermique (dont 25% d’enfants) a mis

maturité squelettique (méthode de Greulich et Pyle sur

en évidence des taux de survie implantaire élevés, de l’ordre de

une radiographie du poignet et de la main : analyse du

98%, aussi bien chez les patients en cours de croissance ou

carpe, du poignet et des régions épiphysaires

adultes (Wang et al., 2016). Une autre donnée intéressante est

distales).

l’indication dans 70% des cas de greffes osseuses dans le cadre de la réhabilitation implanto-prothétique chez l’adulte atteint de dysplasie ectodermique.

LS 71 – septembre 2016


16 | IMPLANTOLOGIE II.2 Constitution

du

dossier

de

demande

d’Affection

des gènes MSX1-EDA, alors que les agénésies concernent les

Longue Durée (ALD) Hors liste pour oligodontie chez

secteurs postérieurs dans les formes avec mutation du gène

l’enfant

homéotique PAX9 (Fig 3 : tableau radiologique associé à une oligodontie isolée chez un patient âgé de 7 ans, Centre de

Ce dossier est constitué de trois pièces administratives et fait

Référence

l’objet d’une expertise par un médecin-conseil de la CPAM. Il

Maladies Rares de Strasbourg). Dans ce dernier cas de figure,

est constitué au sein d’un Centre de Référence ou de

l’indication de traitement implantaire est reportée à la fin de la

Compétence Maladies Rares ou par un praticien libéral, en

croissance, les implants précoces en secteur postérieur étant

coordination avec ces centres. La première pièce est la

contre-indiqués. Une autre forme très prévalente d’oligodontie

demande d’ALD Hors liste (fiche violette), qui doit être

non

signée par le praticien faisant la demande, mais également par

représentant sur le plan épidémiologique entre 30% et 50% des

le médecin traitant. La pathologie doit être identifiée, avec des

cas d’oligodontie (Plaisancié et coll., 2013 ; Arzoo et coll.,

arguments cliniques. Les spécialités pharmaceutiques doivent

2014). Le tableau clinique correspond à une oligodontie sévère

être précisées, en l’occurrence il faudra mentionner « implants

chez

ostéointegrés selon CCAM (code LBLD066) pour le

préférentielles au niveau de secteurs latéro-postérieurs et des

traitement des agénésies multiples liées à une maladie

incisives mandibulaires (Clauss et al., 2014) (Fig. 4 : tableau

rare ». Le formulaire comprend également des items en rapport

radiologique associée à une mutation WNT10A chez une

avec les spécialistes qui devront intervenir durant la prise en

patiente âgée de 8 ans, Centre de Référence pour les

charge et la durée prévisible des soins. La seconde pièce est le

Manifestations

formulaire d’aide au remplissage, dans lequel le praticien

Strasbourg).

décrit le tableau clinique (formule dentaire avec identification

d’expression clinique des formes WNT10A, ce gène pouvant

des agénésies dentaires, mais également des dents absentes

également être impliqué dans des formes syndromiques,

pour d’autres étiologies), ainsi que les examens d’imagerie

comme le syndrome odonto-onycho-dermique ou le syndrome

préconisés : orthopantomogramme, téléradiographie de profil,

de Schöpf-Schulz-Passarge (Mégarbané et coll., 2004). Il

cliché rétro-alvéolaire, examen de type tomographie volumique

apparaît fondamental de discuter le diagnostic différentiel

à faisceau conique (CBCT), radiographie du poignet et de la

entre une oligodontie isolée et syndromique, ce qui

main. Les principales étapes thérapeutiques sont également

nécessite une consultation multi-disciplinaire au sein d’un

décrites dans ce formulaire, comme la simulation thérapeutique

centre de référence ou d’un service de génétique médicale.

pour

les

syndromique

les

Manifestations

correspond

individus

aux

homozygotes,

Bucco-dentaires Toutefois,

il

mutations

avec

des

existe

Bucco-dentaires

des

Maladies

une

grande

des

WNT10A,

agénésies

Rares

de

variabilité

sur modèles d’étude, les soins conservateurs, prothétiques et chirurgicaux. Le plan de traitement implantaire en cours de croissance correspond systématiquement à la mise en place de 2 implants symphysaires. Le dernier élément du dossier de

II.4 Les oligodonties syndromiques

prise en charge correspond à un orthopantomogramme récent et de bonne qualité, ainsi qu’une radiographie du

Les

poignet et de la main, pour les patients proches de la fin de

indication majeure des thérapeutiques implantaires précoces.

croissance,

Les dysplasies ectodermiques, liées à l’X ou autosomiques,

nécessitant

une

évaluation

de

la

maturité

squelettique.

oligodonties

syndromiques

correspondent

à

l’autre

constituent l’exemple le plus caractéristique, associant une oligodontie et des anomalies des autres dérivés ectodermiques comme les phanères, les glandes exocrines, la peau ou les

II.3 Les oligodonties isolées

épithéliums. Les principaux signes sont une oligodontie, des anomalies morphologiques dentaires, une dysmorphie faciale,

Les oligodonties isolées correspondent à une des indications

des anomalies cutanéo-phanériennes et ophtalmologiques

phares des traitements implantaires précoces et sont définies

notamment (Clauss et coll., 2008). Face à un tableau clinique

par l’absence de pathologies extra-dentaires associées. Elles

associant

sont caractérisées par une faible prévalence, de l’ordre de

dermatologiques à type d’eczéma, de sécheresse cutanée ou

0,01%, beaucoup plus rares que les hypodonties (tableau

de cheveux clairsemés, le praticien se doit de coordonner une

clinique défini par un nombre d’agénésies entre 2 et 6)

prise en charge diagnostique clinique et moléculaire dans un

(Hagiwara et coll., 2015). Les tableaux cliniques sont variables,

centre de Référence Maladies Rares ou d’adresser le patient

on

incisives

pour une consultation de génétique médicale. Dans ce cadre,

permanentes et des prémolaires dans le cadre des mutations

un conseil génétique sera mis en place, ainsi qu’une

trouve

des

agénésies

LS 71 – septembre 2016

préférentielles

des

une

oligodontie

sévère,

des

anomalies


17 | IMPLANTOLOGIE exploration moléculaire, biologique et par imagerie. Les gènes

contexte osseux favorable, avec des dimensions osseuses

les plus fréquemment mutés dans les différentes formes de

symphysaires permettant l’utilisation d’implants standards

dysplasie ectodermique sont le gène EDA (forme liée à l’X),

Nobel Biocare de dimension 10 mm X 3,75 mm en situation

(Forme

ou

para-médiane (Fig 6-7: vues per-opératoires de la mise en

EDARADD (formes autosomiques dominantes et récessives)

place et des 2 implants Nobel Biocare en situation para-

(Cluzeau et coll., 2011). D’autres formes de dysplasie

médiane). Dans ce cas, le contexte anatomique osseux permet

ectodermique sont caractérisées par la présence d’anomalies

la mise en place d’implants standards et non pas de mini-

squelettiques,

implants, ce qui évite une phase chirurgicale de remplacement

WNT10A

autosomique

d’ostéopétrose,

d’immunodéficience, rétinienne,

qui

de

récessive),

de

surdité

s’ajoutent

ou

aux

fente de

EDAR

labio-palatine, dégénérescence

anomalies

des mini-implants à la fin de la croissance squelettique.

ectodermiques

(Brueggeman et coll., 2016).

III)

De nombreux autres syndromes malformatifs intègrent une

Contre-indications

oligodontie dans leur spectre clinique et nécessitent un bilan diagnostique

exhaustif

avant

de

poser

l’indication

de

Les

principales

contre-indications

des

thérapeutiques

thérapeutique implantaire précoce. Citons par exemple le

implantaires précoces sont liées au contexte pathologique,

syndrome de Rieger, les syndromes tricho-dento-osseux,

anatomique ou psychologique. En effet, si le bilan pré-

tricho-rhino-phalangien ou les formes liées à une mutation

opératoire montre une immaturité psychique, un défaut de

une

coopération ou de compliance de la part du patient ou des

hyperdensité osseuse et des anomalies de structure amélaire

parents, il est préférable de reporter la phase chirurgicale. Une

(Noor et coll., 2009). Quelle que soit la forme syndromique, un

implication et une bonne compréhension des différents aspects

bilan diagnostique médical, biologique, moléculaire et dento-

du traitement sont indispensables.

LTBP3,

ces

dernières

associant

une

oligodontie,

maxillaire exhaustif est indiqué, avant de poser l’indication de thérapeutique implantaire. Bien sur, l’objectif thérapeutique

Dans certains cas d’anodontie avec hypotrophie osseuse

premier de ces réhabilitations est de redonner le sourire à ces

marquée, le contexte anatomique étudié sur le bilan d’imagerie

patients atteints d’oligodontie, cette affection ayant de multiples

sectionnelle pré-implantaire (CBCT de préférence dans les

répercussions sur les plans esthétique et psycho-social (Fig. 5 :

contextes pédiatriques pour des raisons de radioprotection) ne

vue extra-orales d’un patient âgé de 5 ans présentant une

permet pas la pose d’implants standards. Dans ce cas de

dysplasie ectodermique avant et après insertion prothétique,

figure, le praticien s’orientera soit vers la mise en place de mini-

Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires

implants, soit vers un report de la thérapeutique implantaire, si

des Maladies Rares de Strasbourg).

les conditions anatomiques sont défavorables. En effet, si l’hypotrophie est très sévère avec un os péri-implantaire de faible volume, les risques chirurgicaux et de complications de l’ostéointégration implantaire sont trop importants.

II.5 Présentation d’un patient âgé de 10 ans atteint de DEH autosomique récessive (mutation EDAR) avec mise en

Certaines formes d’oligodontie syndromique associées à une

place de 2 implants symphysaires Nobel Biocare

immunodéficience,

une

cardiopathie

congénitale,

une

ostéopétrose ou des anomalies métaboliques contre-indiquent Afin d’illustrer le tableau clinique et radiologique associé aux

les traitements implantaires (Kawai et al., 2012). En effet, dans

dysplasies ectodermiques et la prise en charge implantaire,

ces

nous présentons un patient âgé de 10 ans atteint d’une

chirurgicaux mènent à un rapport bénéfice/risque défavorable

oligodontie sévère en rapport avec une dysplasie ectodermique

pour le patient, ainsi qu’à des risques de complications post-

autosomique (mutation EDAR). La prise en charge est

opératoires.

coordonnée depuis l’âge de 5 ans au sein du centre de référence pour les manifestations dentaires des maladies rares de

Strasbourg.

Une

instabilité

prothétique

au

niveau

mandibulaire, ainsi qu’une très bonne coopération nous ont mené à poser l’indication de mise en place de 2 implants symphysaires à l’état vigil. Les examens d’imagerie CBCT et les mesures effectuées en phase pré-opératoire ont montré une

LS 71 – septembre 2016

contextes

syndromiques,

les

risque

infectieux

et


18 | IMPLANTOLOGIE IV)

Complications des traitements implantaires précoces

Iconographie

Une

des

complications

des

thérapeutiques

implantaires

précoces correspond à un enfouissement implantaire, mis en évidence par un suivi longitudinal post-opératoire de patients implantés en cours de croissance (Kearns et coll., 1999). Ce phénomène de submergence est lié à une croissance alvéolaire verticale des zones adjacentes et peut être traité par un geste chirurgical ou une adaptation du pilier supra-implantaire. De plus, une étude a montré une plus forte prévalence de complications de l’ostéointégration avec perte d’implants et atteintes infectieuses péri-implantaires dans les cas de dysplasie

ectodermique,

comparés

aux

patients

atteints

d’oligodontie non syndromique (Bergendal et coll., 2008). Des modifications de l’axe implantaire liées à la croissance rotationnelle de la mandibule et aux variation de la direction de

Fig 1 : tableau radiologique d’une oligodontie sévère associée à une dysplasie ectodermique liée à l’X chez un patient âgé de 7 ans (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).

croissance faciale peuvent également être observées (Alcan et coll., 2006). Les types de croissance faciale, à rotation antérieure ou posérieure, correspondent respectivement à une typologie hypodivergente ou hyperdivergente, et doivent donc être identifiés en phase pré-opératoire. Un suivi longitudinal téléradiographique est indiqué, permettant de détecter un changement de la direction de croissance faciale, ce qui peut entraîner une modification de l’axe implantaire. Ce type de complication pourra être pris en charge par une modification du pilier supra-implantaire ou l’utilisation d’un pilier angulé.

Fig 2 : implants symphysaires ostéointégrés chez un patient âgé de 10 ans présentant une dysplasie ectodermique autosomique (Centre de Référence pour les Manifestations Buccodentaires des Maladies Rares de Strasbourg).

Conclusions Les indications des thérapeutiques implantaires correspondent à des contextes cliniques sévères et de faible prévalence. Elles doivent être posées au sein d’une équipe multi-disciplinaire. Les centres de référence et de compétence maladies rares constituent un contexte idéal pour ce type de diagnostic et de prise en charge complexes. Les spécificités sont aussi bien d’ordre anatomique, en rapport avec l’hypotrophie osseuse et d’ordre

physiologique,

les

processus

de

croissance

mandibulaire et faciale devant être pris en compte. Les aspects psychologiques interviennent également, en rapport avec les répercussions

psycho-sociales

de

ces

anomalies

du

développement dentaire et à la nécessité d’une coopération optimale.

LS 71 – septembre 2016

Fig 3 : tableau radiologique associé à une oligodontie isolée chez un patient âgé de 7 ans (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).


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Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.


20 | IMPLANTOLOGIE

Fig 4 : tableau radiologique associé à une mutation WNT10A chez une patiente âgée de 8 ans (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).

Fig 7 : vue per-opératoire des implants Nobel Biocare en situation para-médiane (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).

Remerciement Les auteurs remercient la société Nobel Biocare pour son soutien au Centre de Référence pour les Manifestations BuccoDentaires des Maladies Rares de Strasbourg.

Fig 5 : Vue extra-orales d’un patient âgé de 5 ans présentant une dysplasie ectodermique avant et après insertion prothétique (Centre de Référence pour les Manifestations Buccodentaires des Maladies Rares de Strasbourg).

Bibliographie Haute Autorité de Santé. Traitement des agénésies dentaires multiples liées aux dysplasies ectodermiques ou à d'autres maladies rares, 2006.

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Kramer FJ, Baethge C, Tschernitschek H. Implants in children with ectodermal dysplasia: a case report and literature review. Clin Oral Implants Res. 2007;18(1):140-6.

Fig 6 : vue per-opératoire de la mise en place des implants Nobel Biocare 3.75 X 10 mm (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).

LS 71 – septembre 2016

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21 | IMPLANTOLOGIE

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LS 71 – septembre 2016


22 | IMPLANTOLOGIE

Les implants de 9 à 99 ans : Protocoles chirurgicaux et principaux aspects de la croissance à considérer dans les thérapeutiques implantaires précoces F. Clauss1,2, F. Obry1,2, J.C. Dahlet2, M. Metz1, M.C. Manière1,2 1

: Faculté de Chirurgie Dentaire, Université de Strasbourg, Pôle de Médecine et de Chirurgie Bucco-Dentaires, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

2

: Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-Dentaires des Maladies Rares, Strasbourg

traitements

Introduction

implanto-prothétiques

sur

la

croissance

squelettique. Cette potentielle restriction de la croissance

La mise en place d’implants symphysaires précoces dans le

squelettique est liée à un défaut de suivi longitudinal du patient

cadre des oligodonties nécessite une bonne connaissance par

et un renouvellement prothétique insuffisant.

le

praticien

du

contexte

anatomique,

mais

également

physiologique, avec les différents aspects de la croissance

Les principaux aspects de la croissance mandibulaire seront

squelettique mandibulaire. Ces mécanismes de croissance

décrits

peuvent interférer avec la thérapeutique implantaire, mais

caractéristiques dans un contexte d’oligodontie mandibulaire.

réciproquement il existe un risque d’effets négatifs des

En effet, la croissance mandibulaire, notamment alvéolaire, est

LS 71 – septembre 2016

dans

ce

travail,

en

mettant

en

exergue

ses


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24 | IMPLANTOLOGIE directement liée à l’éruption dentaire, il existe donc de

d’oligodontie (Fig 1 : téléradiographie de profil d’un

nombreuses perturbations de la croissance chez les patients

patient âgé de 8 ans présentant une dysplasie

présentant des agénésies dentaires multiples. La mandibule est

ectodermique,

caractérisée

Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares

par

une

ossification

mixte,

principalement

membranaire, mais également enchondrale au niveau des

Centre

de

Référence

pour

les

de Strasbourg).

cartilages condylien, coronoïde et symphysaire, permettant une croissance secondaire adaptative. La croissance mandibulaire

d)

Concertation pluri-disciplinaire : coordination de la

normale et pathologique sera donc abordée, avec ses

phase orthodontique pré-implantaire et discussion de

implications sur le plan thérapeutique.

l’indication de thérapeutique implantaire précoce.

I)

Principales étapes thérapeutiques

Examens

d’imagerie :

Un

bilan

CBCT

pré-implantaire

permettant des évaluations mensuratives est indiqué de façon La mise en place d’implants symphysaires en cours de

systématique et est complété par une planification chirurgicale

croissance, à partir de l’âge de 6 ans, dans les contextes

et une simulation thérapeutique assistées par ordinateur.

d’oligodontie

de

Cette étape est essentielle car elle permet d’orienter le praticien

planification thérapeutique rigoureuse (HAS, 2006). En effet, les

nécessite

une

phase

diagnostique

et

vers l’utilisation d’implants standards ou de mini-implants, cela

difficultés sont multiples et sont liées aussi bien au contexte

dans les contextes d’hypotrophie osseuse marquée (Fig 2 :

anatomique, pathologique, que psychologique. Nous allons

coupe CBCT frontale mandibulaire montrant une hypotrophie

décrire la chronologie des étapes thérapeutiques ci-dessous :

marquée correspondant à une indication de mini-implants chez un patient âgé de 10 ans, Centre de Référence pour les

a)

Mise en place du protocole d’Affection longue Durée

Manifestations

hors liste oligodontie en cours de croissance. Les

Strasbourg). Une analyse précise de l’axe de la crête osseuse

différentes étapes thérapeutiques peuvent se mettre

symphysaire, de la morphologie symphysaire, du degré de

en place dès l’accord obtenu de la part du médecin-

corticalisation et des rapports anatomiques des futurs implants

conseil de la CPAM.

est réalisée sur les images CBCT et le logiciel de planification

Bucco-dentaires

des

Maladies

Rares

de

thérapeutique implantaire. Pour résumer la phase préb)

Evaluation de la coopération, du degré de maturité

opératoire, les paramètres essentiels à prendre en compte

neuro-psychique de l’enfant et de l’adhésion des

sont le degré de maturité squelettique, la sévérité de

parents à la thérapeutique. Cette phase est essentielle

l’oligodontie, la distribution des agénésies dentaires,

pour la réussite thérapeutique, en effet obtenir une

l’hypotrophie osseuse et les aspects psychologiques

bonne compréhension et coopération de la part de

(Mishra et coll., 2013).

l’enfant, mais également des parents, est un préalable indispensable.

e)

Programmation

de

l’intervention :

les

implants

symphysaires sont préférentiellement mis en place c)

Diagnostic clinique et radiologique (OTP, clichés

sous anesthésie générale à partir de l’âge de 6 ans,

rétro-alvéolaires). Les principaux paramètres pris en

jusqu’à l’adolescence. La difficulté chirurgicale est un

compte sont la sévérité du phénotype d’oligodontie, la

autre critère à considérer pour poser l’indication

distribution topographique des agénésies dentaires et

d’anesthésie

des dents et germes présents, ainsi que l’hypotrophie

anesthésique devra donc être programmée en amont.

osseuse alvéolaire et les répercussions fonctionnelles

Deux implants symphysaires peuvent être mis en

et

esthétiques

de

l’oligodontie.

Les

générale.

Une

consultation

pré-

anomalies

place sous anesthésie locale et éventuelle sédation

morphologiques dentaires associées sont également

consciente ou prémédication neuro-sédative chez

prises en compte car elles seront traitées dans le

l’adolescent, dans des contextes anatomiques et

cadre de la réhabilitation globale. Les dysmorphoses

psychologiques favorables.

dento-alvéolaires et squelettiques, prévalentes dans les contextes d’oligodontie doivent faire l’objet d’un

f)

Phase chirurgicale : Les impératifs à respecter dans

bilan en orthopédie dento-faciale. Des anomalies de la

ce

croissance crânio-faciale, une hypoplasie maxillaire ou

chirurgical et l’adaptation du protocole aux conditions

une altération des relations squelettiques sagittales

osseuses.

sont fréquemment observées dans les contextes

systématiquement observée dans les oligodonties

LS 71 – septembre 2016

contexte

sont En

la effet,

réduction

du

traumatisme

l’hypotrophie

osseuse


25 | IMPLANTOLOGIE peut être associée à une morphologie symphysaire en

implants pourront être mis en place au niveau des secteurs

« lame de couteau » et à une hypercorticalisation. Un

latéro-postérieurs en fin de croissance, ce qui permettra de

protocole en 2 temps chirurgicaux est préconisé pour

faire évoluer la prothèse adjointe supra-implantaire en prothèse

les implants standards précoces et en un temps

fixée. Dans le cas de mini-implants, la prise en charge

chirurgical pour les mini-implants.

chirurgicale en fin de croissance consistera en la dépose des mini-implants et la mise en place d’implants standards dans les

g)

Phases d’ostéointégration et de réhabilitation

régions

prothétique supra-implantaire : un suivi clinique et

d’éventuelles greffes osseuses ou autres types de chirurgies

radiologique

rigoureux

pré-implantaires.

préconisé,

notamment

de

l’ostéointégration dans

les

est

symphysaires

et

latéro-postérieurs,

associée

à

contextes

syndromiques, avec une durée minimale de 3 mois. La phase prothétique consiste en la réalisation d’une prothèse adjointe supra-implantaire mandibulaire, dont

III)

Mécanismes de croissance osseuse symphysaire et implants précoces

le renouvellement est fonction de la croissance du patient, en général il s’agit d’un renouvellement prothétique annuel.

III.1 Croissance et morphologie symphysaire La croissance squelettique mandibulaire correspond à une

II)

Caractéristiques et indications des mini-implants

croissance mixte endochondrale et membranaire. Les trois mécanismes

concourant

à

la

croissance

mandibulaire

correspondent à la croissance au niveau des cartilages Les

mini-implants

correspondent

au

concept

d’implants

secondaires, à la croissance alvéolaire et aux phénomènes de

provisoires et sont indiqués dans les cas d’hypotrophie osseuse

remodelage

marquée, en alternative aux implants standards (Sfeir et coll.,

cartilages secondaires, se différenciant in utero durant le

2014, Mello et coll., 2015 ; Kilic et coll., 2015). Ils sont mis en

premier

place dans la même zone anatomique (région symphysaire

correspondent

mandibulaire) et sont destinés à stabiliser une prothèse adjointe

symphysaire. Ce dernier nous intéresse tout particulièrement,

supra-implantaire et à être déposés en fin de croissance, pour

car la croissance osseuse symphysaire est déterminante dans

être remplacés par des implants ostéointégrés de dimension

les thérapeutiques implantaires précoces. La croissance

supérieure (Fig 3 : vue per-opératoire de mini-implants de type

osseuse symphysaire normale dans le sens transversal se fait

mini-Era, Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-

par ossification enchondrale durant la première année de vie au

dentaires des Maladies Rares de Strasbourg). Le diamètre des

niveau de la zone médiane constituée de fibro-cartilage et de

mini-implants est inférieur à 2,4 mm, les dimensions les plus

tissu conjonctif.

sous-périosté

trimestre aux

de

par

apposition-résorption.

développement

cartilages

condylien,

Les

embryonnaire, coronoïde

et

courantes étant 10 mm X 2 mm et 10 mm X 2,2 mm avec une Les mini-

Une fusion précoce du cartilage symphysaire se fait vers l’âge

implants symphysaires sous-prothétiques décrits dans la

de 1 an, avec une évolution de la syndesmose en synostose

littérature

ostéointégration

symphysaire. Cette fusion précoce du cartilage symphysaire

satisfaisante et une absence d’interférences avec la croissance

explique en partie la faible croissance transversale symphysaire

squelettique mandibulaire (Mello et coll., 2015). Dans le cadre

à partir de l’âge de 6 ans et donc la possibilité de mettre en

du Centre de référence pour les manifestations Dentaires des

place des implants dans cette zone qui présente donc une

maladies rares de Strasbourg, la mise en place de ces mini-

relative stabilité dimensionnelle. La croissance symphysaire

implants a été développée (Fig. 3). Cette expérience clinique

dans le sens antéro-postérieur est également importante durant

nous a montré l’importance de la planification chirurgicale pré-

la petite enfance, avec une composante de croissance qui

opératoire. En effet, durant la phase pré-chirurgicale, la

devient progressivement postérieure. Ainsi, la croissance

réflexion doit se porter sur la mise en place d’implants standard

mandibulaire active se situe plus tard dans l’enfance et la pré-

ou

caractéristiques

adolescence au niveau postérieur, impliquant les région

anatomiques observées sur les images CBCT. Cette décision

condyliennes et ramiques. Cette croissance postérieure mène à

est essentielle car elle conditionne la prise en charge à la fin de

une augmentation de la distance inter-ramique et de la largeur

la croissance. En effet, dans le cas d’implants standards, des

du corps mandibulaire (Iseri et coll., 2010). Toutefois, la

partie trans-gingivale d’une longueur de 2 mm.

de

sont

caractérisés

mini-implants

LS 71 – septembre 2016

en

par

fonction

une

des


26 | IMPLANTOLOGIE croissance symphysaire normale entre l’âge de 6 et 14 ans

position trop antérieure, étant donné ces phénomènes de

correspond à une élongation (croissance verticale), une

remodelage-résorption dans la région symphysaire antérieure.

augmentation de la proéminence mentonnière et une rotation antérieure. Dans les contextes d’oligodontie, la croissance

La morphologie osseuse

symphysaire

mène

déterminante et doit être évaluée en phase pré-opératoire sur

néanmoins à des remodelages au niveau de la région

les examens d’imagerie sectionnelle CBCT (Fig. 5). Une étroite

symphysaire supérieure, qui doivent être pris en compte. (Fig

corrélation est décrite entre la typologie faciale et la

4 : coupe CBCT sagittale montrant la morphologie symphysaire

morphologie symphysaire, le bilan pré-implantaire doit donc

dans un contexte d’oligodontie avec identification des zones de

être complété par un bilan orthodontique (Mangla et coll., 2011;

remodelage osseux : + : zones d’apposition osseuse, - : zones

Moshfeghi et

de résorption osseuse). De plus, une croissance symphysaire

hypodivergente est associée à une symphyse de faible hauteur

tardive chez l’adolescent est également possible, pouvant être

avec une épaisseur dans le sens sagittal importante, la

à l’origine d’une submergence des implants. Au niveau du corps

typologie hyperdivergente étant caractérisée par une symphyse

mandibulaire, la croissance sagittale, s’accompagne d’un

haute et fine (Aki et coll., 1994). Les types hypo et hyper-

épaississement

verticale est plus faible, mais elle

important

l’os

typologie

faciale

divergents peuvent être observés dans les oligodonties isolées et syndromiques, menant à une variabilité de la morphologie

d’oligodontie

symphysaire chez les patients présentant une indication de

d’anodontie,

de

une

alvéolaire

ou

niveau

coll., 2014). Ainsi,

est également

(Subramanian et coll., 2010). Ainsi, dans les contextes sévère

au

symphysaire

cette

composante

alvéolaire de la croissance est inexistante. Les phénomènes

thérapeutique implantaire précoce.

d’apposition-résorption osseuse doivent également être pris en compte,

car

dimensionnelles

ils

sont

plus

responsables

tardives

au

de

niveau

modifications de

la

région

symphysaire.

IV)

Croissance maxillaire et contreindications des implants précoces maxillaires

III.2 Zones d’apposition-résorption osseuse symphysaire Malgré la description dans la littérature d’implants maxillaires Les zones d’apposition importante sont situées au niveau de la

mis en place en cours de croissance, le consensus en France

partie postérieure du ramus, de la zone externe du corps

est de reporter les implantations maxillaires précoces à la fin de

mandibulaire et de la partie antérieure du processus coronoïde.

la croissance. En effet, les modifications de position et de

Les zones de résorption durant la croissance correspondent à

dimension du maxillaire durant la croissance sont très

la partie antérieure du ramus, la partie interne du corps

marquées, avec des phénomènes de remodelage contre-

mandibulaire et la zone postérieure du processus coronoïde.

indiquant les implants précoces maxillaires. Le maxillaire étant

Les implants précoces symphysaires n’interfèrent donc pas

lié à la base du crâne, la croissance au niveau des

avec ces zones de remodelage. Au niveau symphysaire, il

synchodroses sphéno-occipitales et sphéno-éthmoïdales est

existe des phénomènes de remodelage osseux durant la

responsable d’un déplacement secondaire en direction antéro-

croissance, qui doivent être pris en compte lors de la mise en

inférieure. De plus, un déplacement primaire du maxillaire en

place des implants (Fig 5 : coupe CBCT de la région

direction antérieure est lié à la croissance tubérositaire. A ces

symphysaire illustrant le déplacement lingual du point B : flèche

déplacements, s’ajoutent des modifications dimensionnelles

rouge, et la zone présentant des remaniements importants

importantes en rapport notamment avec la croissance suturaire

durant la croissance : carré rouge). Les zones d’apposition

transversale et des phénomènes de remodelages sous-périosté

osseuse sont situées au niveau des zones linguale et inférieure

constants. L’ossification de la suture palatine médiane est

de la symphyse (Fig. 4). Des zones de résorption osseuse sont

décrite entre 15 et 19 ans, avec toutefois une forte variabilité

localisées au niveau de la face antérieure de la symphyse, au

inter-individuelle (Angieleri et coll., 2013). Les remodelages se

dessus de la proéminence mentonnière. Ainsi, durant la

font par apposition au niveau de la partie inférieure du palais et

croissance, il y a déplacement en direction linguale du point

résorption au niveau de la face palatine supérieure, ainsi qu’au

céphalométrique B (Fig. 5 : coupe CBCT de la région

niveau du plancher des fosses nasales. Les phénomènes

symphysaire illustrant le déplacement lingual du point B : flèche

d’apposition-résorption au niveau des planchers sinusiens

rouge, et la zone présentant des remaniements importants

contribuent également à contre-indiquer les implants maxillaires

durant la croissance : carré rouge). Ainsi, les implants

précoces.

symphysaires ne doivent pas être mis en place dans une

LS 71 – septembre 2016


27 | IMPLANTOLOGIE Conclusion Le phénotype dentaire et facial, les conditions anatomiques symphysaires, la typologie faciale et les mécanismes de croissance squelettique mandibulaire doivent donc être évalués de façon exhaustive en phase pré-opératoire et pris en compte dans le contexte des traitements implantaires précoces. Des études multi-centriques et un recul clinique à plus long terme apparaissent nécessaires, principalement dans le champ des mini-implants symphysaires. Toutefois, les études cliniques et nos observations dans le cadre du centre de référence maladies

rares

de

Strasbourg

suggèrent

des

résultats

Fig 2 : coupe CBCT frontale mandibulaire montrant une hypotrophie marquée correspondant à une indication de mini-implants chez un patient âgé de 10 ans (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).

favorables sur le plan implantaire et prothétique.

Iconographie

Fig 3 : vue per-opératoire de mini-implants de type miniEra (Centre de Référence pour les Manifestations Buccodentaires des Maladies Rares de Strasbourg).

Fig 1 : téléradiographie de profil d’un patient âgé de 8 ans présentant une dysplasie ectodermique (Centre de Référence pour les Manifestations Bucco-dentaires des Maladies Rares de Strasbourg).

Fig 4 : coupe CBCT sagittale montrant la morphologie symphysaire dans un contexte d’oligodontie avec identification des zones de remodelage osseux : + : zones d’apposition osseuse, - : zones de résorption osseuse.

LS 71 – septembre 2016


28 | IMPLANTOLOGIE Mini-implants: alternative for oral rehabilitation of a child with ectodermal dysplasia. Braz Dent J. 2015;26(1):75-8.

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Işeri H, Solow B. Change in the width of the mandibular body from 6 to

Fig 5 : coupe CBCT de la région symphysaire illustrant le déplacement lingual du point B : flèche rouge, et la zone présentant des remaniements importants durant la croissance : carré rouge).

23 years of age: an implant study. Eur J Orthod. 2000;22(3):229-38.

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Remerciement Les auteurs remercient la société Nobel Biocare pour son soutien au Centre de Référence pour les Manifestations BuccoDentaires des Maladies Rares de Strasbourg.

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LS 71 – septembre 2016

Dentofacial Orthop. 2013;144(5):759-69.


29 | IMPLANTOLOGIE

Conséquences de l’anatomie maxillo-faciale du sujet âgé édenté total sur un traitement implanto-prothétique et ses alternatives Corinne Taddéi1, Etienne Waltmann1, Metz Michel1, Xavier Van Bellinghen1 1- Faculté de Chirurgie Dentaire, Université de Strasbourg, Pôle de Médecine et Chirurgie Bucco-Dentaires des Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Crédit photo Freepik

Résumé

psycho-sociaux, techniques et physiologiques. C’est dans ce

L’odontologie a connu au cours du dernier siècle un essor

conservation

considérable. Les thérapeutiques dentaires se veulent de plus

également une alternative intéressante.

contacte

que

l’implantologie de

racines

trouve

sous

tout

en plus conservatrices, cependant, l’édentation totale est aujourd’hui encore régulièrement pratiquée et reste d’actualité. La réhabilitation prothétique représente toujours un défi pour le chirurgien dentiste. La connaissance des conséquences de l’édentation totale sur le plan anatomique et physiologique demeure indispensable. Les phénomènes de résorption des bases osseuses ont pour effets une diminution du volume des crêtes édentées et une modification de l’environnement anatomique de la prothèse. Redouté des patients et souvent des praticiens, l’édentement total soulève divers problèmes : LS 71 – septembre 2016

son

prothétiques

Plan •

Introduction

Modifications morphologiques

La résorption

Le maxillaire édenté

La mandibule édentée

Apport des compléments de rétention

Discussion et conclusion

sens,

la

demeurant


30 | IMPLANTOLOGIE

Introduction L’augmentation

de

l’espérance

de

vie

dans

les

pays

industrialisés est à l’origine d’un vieillissement des populations. De nos jours, l’édentement total est une pathologie qui atteint des personnes de plus en plus âgées dont le traitement reste d’actualité et implique une approche adaptée où l’implantologie trouve pleinement ses indications 1, 2 (fig.1, 2). L’édentation conduit à d’importantes modifications anatomiques et physiologiques de la cavité buccale. La morphologie du maxillaire et la mandibule varie ainsi d’un individu à un autre et peut compliquer la réalisation prothétique. De ce fait, la conception de la prothèse amovible complète doit tenir compte

b

des spécificités de l’environnement anatomique propre à

Figure 2 : L’édentement total Patiente âgée de 80 ans. Non appareillée (a), le sourire est caractéristique d’un édentement total. Appareillée (b), le sourire est animé, les téguments ont un support.

chaque patient avec un recours possible aux compléments de rétention tels que les racines résiduelles ou les implants sousprothétiques 3, 4, 5.

Modifications morphologiques La résorption Le maxillaire et la mandibule édentés subissent une résorption osseuse qui est d’autant plus marquée que l’édentation est intervenue à un stade précoce de la vie et évolue de façon parallèle

au

vieillissement.

Les

mécanismes

physio-

pathologiques de la résorption osseuse sont largement décrits dans la littérature depuis des décennies. L’os alvéolaire apparait et disparait avec les dents ; après l’édentation totale, il n’a plus de raison d’être et le processus de résorption s’engage . La fragilité des tables osseuses vestibulaires, après la

6, 7, 8

perte des dents, conduit à une résorption centripète du maxillaire, centrifuge de la mandibule, qui est limitée en outre

a

b

par l’action des muscles, des ligaments et des brides 9 (fig.3, 4). La cicatrisation muqueuse précède celle de l’os. La cicatrisation

Figure 1 : L’édentement total Patiente âgée de 95 ans. Non appareillée (a), le facies est marqué par l’édentement total. Appareillée (b), le visage retrouve son harmonie.

osseuse complète s’observe au bout de huit à douze mois après

les

avulsions dentaires. Selon l’âge de l’édentement

et

le port ou non de prothèse,

les

crêtes prendront des

aspects

morphologiques variés.

a

LS 71 – septembre 2016

Figure 3 : Résorption centripète maxillaire


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32 | IMPLANTOLOGIE même

façon

par

les

mécanismes

de

résorption.

Les

irrégularités de la crête sont fonction du « passé dentaire » et de l’évolution de l’édentation dans le temps 4. Il apparaît que les zones qui se résorbent le plus après édentation sont celles qui ont été les plus soumises à contraintes à l’état denté, et réciproquement. La région prémolo-molaire se modifie pour cette raison davantage que la région canine

14

. C’est aussi le

plus souvent dans ce secteur que commence l’édentation maxillaire. A terme, la résorption sévère peut amener à la quasi disparition de l’os résiduel (fig. 5).

Figure 4 : Résorption centrifuge mandibulaire Cette évolution physiologique et/ou pathologique apparaît comme multifactorielle. Elle est la résultante de facteurs généraux mais surtout de facteurs locaux. Les facteurs généraux sont la nutrition, l’état de santé

a

général, l’exercice physique, l’âge, le sexe, les troubles hormonaux et les déséquilibres du métabolisme phosphocalcique 10. Ces facteurs agissent peu et à plus long terme sur le remaniement des crêtes osseuses 11, 12. Les facteurs locaux de la résorption des crêtes résiduelles sont les stimulations mécaniques qui s’y exercent, les troubles neurotrophiques dont elles peuvent être le siège, l’état inflammatoire de la muqueuse de recouvrement, le port d’une prothèse immédiate, la technique prothétique et la technique chirurgicale extractionnelle

10, 13

. Ces facteurs agissent lors des

premières phases de la cicatrisation post-extractionnelle. La

b

crête osseuse résiduelle involue en absence de stimulation

Figure 5 : Résorption maxillaire L’os résiduel doit être protégé après les avulsions pour conserver le volume de la crête support de prothèse (a). Une résorption sévère entraine la quasi disparition de l’os résiduel (b).

mécanique ou lors d’une stimulation inappropriée (prothèses mal

conçues,

sous-étendues,

traumatismes répétés)

6, 10

à

mobilité

transversale,

.

Le maxillaire édenté

La crête osseuse de la région incisivo-canine est moins sujette

Les modifications morphologiques induites par la résorption

à modifications. Les insertions basses de muscles peauciers

osseuse sur le maxillaire ont des répercussions sur le

venant se fixer sur la table externe en regard de l’incisive

traitement prothétique de l’édenté total, à plusieurs niveaux :

latérale, contribuent à limiter ce phénomène. La résorption se

hauteur et régularité de la crête, volume de la tubérosité

traduit par une réduction du volume osseux dans un plan

maxillaire, diamètre et superficie de l’arcade maxillaire, forme et

sagittal. Elle est maximale durant les six premiers mois après

profondeur de la voûte palatine.

les avulsions dentaires du côté vestibulaire puis a tendance à

La crête édentée assure en grande partie la sustentation de la

ralentir, alors que du côté palatin elle se poursuivra au-delà de

prothèse complète. La résorption engendre une perte de

deux ans, parallèlement à une réduction en hauteur du procès

hauteur et une réduction du volume des procès consécutives à

15, 16

la disparition des organes dentaires. Par conséquent, le volume

peut avoisiner la base de l’épine nasale antérieure (fig. 6). La

de la crête résiduelle est variable et dépend du degré de

hauteur osseuse mesurée entre le sommet de la crête et la

résorption. La hauteur de la crête a tendance à varier selon les

paroi inférieure des cavités nasales varie de 20 à 8 millimètres

régions de l’arcade maxillaire, qui ne sont pas affectées de la

selon la littérature, mais peut se réduire à l’extrême 17, 18 (fig. 7).

LS 71 – septembre 2016

. En présence d’une résorption sévère, la crête résiduelle


33 | IMPLANTOLOGIE

a

Figure 8 : Crête flottante maxillaire Conséquence d’un édentement total appareillé face à un édentement partiel de classe I de Kennedy non appareillé : destruction de la crête osseuse et développement d’une crête « flottante ». Les tubérosités maxillaires de l’édenté sont généralement

b Figure 6 : Résorption maxillaire La crête résiduelle est distante de l’épine nasale supérieure de 20mm environ (a). En présence d’une résorption sévère, la crête avoisine la base de l’épine nasale (b).

peu affectée par la résorption, en raison d’un environnement anatomique particulier. Chaque tubérosité contracte des rapports intimes avec le processus ptérygoïde du sphénoïde et le processus pyramidal du palatin, structures osseuses stables dans le temps. En outre, elle reçoit l’insertion de faisceaux des muscles ptérygoïdien latéral et ptérygoïdien médial, entretenant son volume et limitant sa résorption 9. Les cas de volume réduit des tubérosités (fig. 9) se rencontrent plus fréquemment comme conséquence d’un geste traumatique

22

ou en

conséquence de la persistance de dents dans la région antérieure

4

.

Toutefois,

la

tubérosité

maxillaire

peut

s’hypertrophier, par excès de tissus fibreux ou osseux, sous l’effet d’une prothèse présentant une instabilité antérosupérieure 21.

Figure 7 : Résorption sévère maxillaire La muqueuse attachée épouse le relief osseux et s’atrophie. A ce niveau, la papille incisive rejoint la crête voire dépasse son sommet en avant. La denture antagoniste et les parafonctions occlusales influencent la résorption osseuse dans ce secteur. Une

modification

pathologique

de

cette

région

est

caractéristique lorsqu’une prothèse totale maxillaire se retrouve face à un édentement partiel de classe I de Kennedy

15, 19

face à une prothèse mandibulaire supra-implantaire

20

, ou

. La

résorption s’en trouve augmentée, favorisant le développement d’une crête hyperplasique, sans soutien, dite « flottante » (fig. 8).

LS 71 – septembre 2016

Figure 9 : Tubérosités maxillaires réduites L’arcade dentaire maxillaire est de diamètre plus large que la base osseuse du maxillaire. Suite à l’édentation, la résorption osseuse conduit à une diminution des diamètres sagittal et transversal de la crête. Le maxillaire édenté subit une


34 | IMPLANTOLOGIE résorption centripète et apicale, il devient plus étroit que

deux montants latéraux, les ramus. Le corps comporte une

l’arcade dentaire originelle et les piliers zygomatiques et canins

partie alvéolaire, liée à la présence des dents et une partie

s’atténuent 23 (fig. 3, 4).

basilaire donnant sa forme et sa rigidité à l’os. Cette dernière

La voûte palatine est circonscrite par la crête édentée, dont le

persiste à des degrés divers chez l’édenté total en fonction de

volume est modifié par la résorption osseuse. Il en résulte des

l’avancée du processus de résorption

formes et profondeurs variables selon l’individu et le degré de

résiduelle présente une morphologie inconstante rarement

résorption. La voûte palatine ne constitue pas la surface de

volumineuse (fig. 12, 13). La mandibule subit au cours du

sustentation

temps des remaniements qui provoquent des modifications du

principale

en

raison

des

différences

trop

contrastées de dépressibilité de la muqueuse. Un torus palatin

22

. De ce fait, la crête

rapport de la crête avec les structures osseuses voisines.

est parfois rencontré sur la ligne médiane du palais dur. Il représente selon les cas, soit une structure favorable à la

Elle présente sur la ligne médiane, en avant, la protubérance

sustentation et à la stabilisation de la prothèse (fig. 10), soit une

mentonnière et de part et d’autre sur la face médiale les épines

structure défavorable, impliquant une décharge ou une

mentonnières. Avec la résorption, la crête peut s’affaisser en

correction chirurgicale (fig.11).

avant

sur

la

protubérance

mentonnière,

les

épines

mentonnières pouvant alors se situer au niveau de la crête antérieure.

Figure 10 : Torus maxillaire A base large, le torus est une structure favorable à l’équilibre prothétique.

Figure 11 : Torus maxillaire En forme de crochet, à base étroite, le torus est une structure défavorable à l’équilibre prothétique, impliquant une correction chirurgicale.

Figure 12 : Résorption mandibulaire Le corps mandibulaire est réduit à l’os basal.

Figure 13 : Résorption mandibulaire Résorption marquée des secteurs latéraux. La crête résiduelle présente deux versants : lingual et vestibulaire. Sur le versant vestibulaire se disposent en avant et latéralement les foramen mentonniers (fig.14a). De chaque

Le mandibule édentée La mandibule se compose d’un corps médian horizontal et de

LS 71 – septembre 2016

foramen s’étend vers l’arrière et vers le haut la ligne oblique. Sur le versant lingual se développe la ligne mylo-hoïdienne


35 | IMPLANTOLOGIE constituant la frontière entre l’étage supérieur buccal et l’étage

Parfois, en avant et latéralement, le versant lingual présente

inférieur infra mandibulaire. L’étage buccal est très souvent

des exostoses correspondant à des épaississements locaux de

diminué

la table interne : les tori mandibulaires

chez

l’édenté

total.

Progressivement,

avec

la

24

(fig.16). Ces derniers

résorption osseuse, les foramens mentonniers peuvent affleurer

peuvent présenter de réels obstacles à l’obtention d’un joint

le sommet de la crête (fig. 14b). En arrière, les lignes obliques

sublingual. Les deux extrémités postérieures de la crête se

et mylo-hoïdiennes peuvent se situer au niveau de la crête

situent à la jonction de chaque ramus avec le corps

résiduelle, la partie centrale pouvant même s’inverser et

mandibulaire. A ce niveau, le triangle rétromolaire correspond à

constituer une véritable gouttière concave vers le haut (fig. 15).

une surface osseuse délimitée par la bifurcation de la crête d’insertion du muscle temporal. Dans cette région, la muqueuse soulevée par le ligament ptérygo-mandibulaire, présente le tubercule rétromolaire inconstant chez l’édenté total.

a

Figure 16 : Tori mandibulaires A la fois indices négatifs quant à l’obtention d’un réel joint périphérique, ils peuvent aussi positivement stabiliser la prothèse. L’ensemble de la charpente osseuse est tapissé d’une muqueuse plus ou moins adhérente, peu compressible en

b Figure 14 : Résorption mandibulaire Les foramens mentonniers se situent sur le versant latéral du corps mandibulaire (a). Progressivement, avec la résorption, les foramens affleurent le sommet de la crête (b).

continuité avec la muqueuse du plancher et des gouttières vestibulaires (fig. 17, 18). Progressivement, la muqueuse s’atrophie jusqu’à l’état d’une mince bande fibreuse fixée au sommet de la crête. Elle peut présenter des hypertrophies souvent d’origine traumatique, liées au port d’une prothèse inadaptée. Dans ces cas, elle peut devenir mobilisable, sans adhérence au plan osseux sous-jacent 22.

Figure 15 : Crête résiduelle concave La ligne oblique (rouge) et la ligne mylohoïdienne (vert) se situent au dessus du niveau de la crête, du fait de la résorption, lui conférant un aspect de gouttière. LS 71 – septembre 2016

Figure 17 : Muqueuse mandibulaire


36 | IMPLANTOLOGIE la ligne médiane 25 (fig. 19 à 23).

Figure 19 : Conservation de racines sousprothétiques A condition de disposer d’un nombre suffisant de piliers et d’une répartition favorable.

Figure 18 : Muqueuse mandibulaire La muqueuse s’atrophie jusqu’à une mince bande fibreuse au sommet de la crête, surmontée par le plancher buccal et la langue. La région sublinguale se situe dans l’arc mandibulaire. Elle comprend l’espace situé entre la racine de la langue, la mandibule, et les muscles mylohyoïdiens, recouverts par la muqueuse du sillon alvéolo-lingual. La région sublinguale se situe en arrière et latéralement à la région paralinguale, elle même se prolongeant en arrière par les niches linguales rétromylohoïdiennes. L’environnement musculaire est important. Il conditionne à la fois les limites du bord prothétique ainsi que l’équilibre de la prothèse. Le muscle carré du menton, les muscles de la houppe du menton et masséters ainsi que les muscles de la langue sont particulièrement déséquilibrants. De plus, avec la

Figure 20 : Conservation de racines sous-prothétiques Répartition défavorable du support radiculaire. L’édentation totale est requise.

perte du relief osseux, leurs insertions se rapprochent de la crête. Apport des compléments de rétention La prothèse complète demeure le traitement le plus fréquent de l’édenté total. Toutefois, dans les situations de résorption sévère, l’apport de compléments de rétention permet de pallier les difficultés induites par une faible rétention intrinsèque de la prothèse. La conservation de racines sous-prothétiques est indiquée en présence d’un nombre réduit de dents dont le rapport couronne clinique / racine clinique est défavorable. Elle est occasionnelle à la mandibule. Au maxillaire, elle demeure extrêmement rare, tant ses indications sont limitées par le schéma dentaire préprothétique, la classe d’édentement, le contexte parodontal et le projet esthétique. Sa mise en œuvre peut se juger utile dans les situations de résorption terminale, et uniquement celles-ci, à condition de disposer d’un nombre suffisant et d’une répartition correcte des ancrages radiculaires, à savoir un minimum de deux au secteur incisivo-canin et répartis de part et d’autre de LS 71 – septembre 2016

Figure 21 : Conservation de racines sous-prothétiques Situation défavorable à la conservation des piliers sous-prothétiques. La répartition des piliers est idéale mais le support dentaire et parodontal n’est plus apte au traitement. L’édentation totale est requise.


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38 | IMPLANTOLOGIE Dans le domaine de la prothèse amovible, le choix de faire appel à des compléments de rétention demeure exceptionnel au maxillaire et ne peut s’adresser qu’à des situations de résorption sévère, à condition de disposer de suffisamment d’os dans le secteur antérieur pour supporter des racines résiduelles ou des implants. Un traitement conventionnel correctement mené et maîtrisé permet d’obtenir un équilibre biomécanique convenable d’une prothèse

complète.

Il

existe

cependant

des

difficultés

inhérentes à la mandibule, accentuées lorsque les processus à Figure 22 : Compléments de rétention radiculaires Ils améliorent l’équilibre prothétique et favorisent le maintien du capital osseux. L’encombrement vertical peut générer des difficultés techniques prothétiques.

une régression de la surface d’appui. Par des techniques conventionnelles pré prothétiques et prothétiques, il est possible d’accroître les qualités rétentives de la prothèse. Le traitement

pré

prothétique

est

une

étape

préparatoire

fondamentale qui permet d’améliorer les données anatomiques et physiologiques voire aussi els conditions psychiques en favorisant l’intégration des appareils de prothèse. Par ailleurs la maîtrise des méthodes conventionnelles et leur application rigoureuse permettent souvent de trouver une solution dans l’abord de l’édenté total. Toutefois, la stabilité et la rétention de la prothèse mandibulaire s’avèrent souvent insuffisante et décevante malgré un environnement anatomique propice et des conditions physiologiques favorables. Le recours à une technique auxiliaire telle que la conservation de racines dentaires ou la mise en place d’implants peut être envisagée pour améliorer une fonction prothétique déficiente (fig. 19 à 25). Figure 23 : Compléments de rétention radiculaires Ils améliorent l’équilibre prothétique et favorisent le maintien du capital osseux. L’encombrement horizontal génère des difficultés techniques prothétiques. Depuis quelques décennies, l’implantologie offre la possibilité d’optimiser l’équilibre prothétique. La solution implantaire est étudiée systématiquement pour chaque situation d’édentement total. Parfois contre-indiquée pour des raisons médicales ou anatomiques, elle peut cependant s’avérer d’une utilité précieuse dans l’approche de cas jugés difficiles ou pour une réhabilitation par prothèse complète fixée ou transvissée 26, 28. Toutefois, les compléments de rétention présentent certaines limites. D’une part, elles sont inhérentes au patient (habileté pour la connexion et la désinsertion prothétique, maintien de l’hygiène orale, coût) et, d’autre part, liées au traitement prothétique lui-même (valeur et position des racines, quantité d’os disponible pour l’implantation, habileté du praticien, qualité du laboratoire). Dans tous les cas de figure, une maintenance doit être assurée. Celle-ci consiste en l’activation des attaches, leur remplacement, la gestion d’éventuelles hyperplasies gingivales, le contrôle de la qualité de l’ostéo-intégration des implants ou la réfection de la base prothétique.

LS 71 – septembre 2016

Figure 24 : Compléments de rétention implantaires L’encombrement vertical est moindre, comparé à la figure 22.


39 | IMPLANTOLOGIE caractéristiques qu’une prothèse supra-radiculaire (fig. 24 à 25). Cependant, cette orientation ne peut être indiquée qu’en fonction de la valeur intrinsèque et de bonne répartition des racines sollicitées. Lorsque les techniques conventionnelles ne permettent pas d’obtenir un équilibre biomécanique valable des appareillages prothétiques, l’implantologie offre un recours fiable

dans

la

plupart

des

situations :

pérennité,

peu

d’encombrement vertical et horizontal, simplicité technique, ré interventions facilitées 3, 4, 29, 30, 36 , 37(fig. 19 à 25). Bien que l’édentation totale touche tous les âges, dans la majorité des cas, elle s’inscrit dans le processus du vieillissement. De ce fait, il est important de tenir compte des Figure 25 : Compléments de rétention implantaires L’encombrement horizontal est moindre, comparé à la figure 23.

phénomènes généraux de la sénescence associés ou non à des pathologies. Ainsi, il est difficile chez le sujet âgé de cerner d’une part les limites entre les modifications tissulaires dues à la sénescence et d’autre part les transformations pathologiques qui lui sont souvent associées.

Discussion et conclusion

Aucune étude ne permet d’établir des critères de normalité. La

Malgré les progrès dans le domaine des matériaux, des soins,

souvent

de la prévention et de l’ostéointégration, l’édentement total

l’involution, l’atrophie et la résorption. Elle dépend de l’âge du

demeure une pathologie courante 29.

sujet au moment de l’édentation, de l’anciennement de

Une prothèse complète amovible est proposée lorsque

l’édentement, de l’âge du sujet au moment du traitement

l’indication d’avulsions multiples est posée, progressive ou non,

prothétique, de son mode de vie, du non-traitement de

avec éventuellement le passage par une prothèse immédiate,

l’édentation et de la qualité d’un traitement transitoire ainsi que

une prothèse à recouvrement radiculaire ou encore une

des conduites chirurgicales et prothétiques.

régression de la surface d’appui met en jeu des processus concomitants

et

difficilement

dissociables

telles

prothèse de transition. Redouté des patients, l’édentement total soulève divers problèmes : psycho-sociaux, techniques et

Schémas de Christian Klingler-Bui

physiologiques . 30

La conservation de dents résiduelles sur une arcade présentant

Correspondance à adresser à :

de larges secteurs édentés doit être examinée avec rigueur sur

Professeur Corinne Taddéi

les plans clinique, radiographique, technique et psychologique.

Faculté de Chirurgie Dentaire

Redoutant l’édentation, les patients refusent parfois l’avulsion

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des dernières dents. Par ailleurs, les praticiens préfèrent

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souvent prolonger un état d’édentement subtotal, pour différer

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d’une part le traumatisme psychologique, mais aussi par crainte d’un manque de rétention de l’édifice prothétique. Les

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conséquences s’expriment dans des restaurations prothétiques

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supra-implantaire

LS 71 – septembre 2016

présente

. Une

32 à 35

les

mêmes


40 | IMPLANTOLOGIE 6.

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LS 71 – septembre 2016


41 | IMPLANTOLOGIE

Les prothèses overdenture sur implants chez la personne âgée Frauke Müller1, Joannis Katsoulis2, Patrick Zimmermann3 et Martin Schimmel1,2 1 – Université de Genève, Clinique Universitaire de Médecine Dentaire, Division de Gérodontologie et Prothèse adjointe, 19, rue Barthélemy-Menn; 1205 Genève, Suisse 2 – Université de Berne, Clinique Universitaire de Médecine Dentaire -ZMK Bern, Département de Médecine Dentaire Reconstructrice et Gérodontologie, Freiburgstrasse 7, 3010 Berne, Suisse 3 – Zahnmanufaktur, Hirschengraben 2, 3011 Berne, Suisse

Crédit photo Freepik

Résumé Les porteurs de prothèses complètes souffrent d’un handicap oral significatif avec des effets négatifs sur la santé générale et la qualité de vie, sociale en particulier.

Contact

Avec le vieillissement, l’adaptation à de nouvelles prothèses

Pr Dr Martin Schimmel,

complètes devient progressivement plus difficile, en raison des changements au niveau du système nerveux central, des nerfs et des récepteurs, de la coordination et de la force musculaire.

MAS Oral Biol Spécialiste en médecine dentaire reconstructrice SSO Chef de

Les muqueuses deviennent également plus fragiles, sans

Division de Gérodontologie

compter les facteurs psycho-sociaux qui peuvent eux aussi

Département de Médecine Dentaire Reconstructrice et

avoir une influence.

Gérodontologie

Avec l’introduction des implants dentaires, la manière de

Clinique Universitaire de Médecine Dentaire -ZMK Bern

stabiliser les prothèses complètes a totalement changé. Il a

Université de Berne

été démontré dans de nombreuses études que la stabilisation

Freiburgstrasse 7

d’une prothèse inférieure à l’aide de deux implants est LS 71 – septembre 2016

3010 Berne, Suisse


42 | IMPLANTOLOGIE favorable à la qualité de vie, en améliorant la santé bucco-

promet de bonnes expériences cliniques de par son haut

dentaire

osseuses,

niveau de qualité, de précision et d’ergonomie. Le système

musculaires et de la proprioception. Les analyses coûts-

par

la

conservation

des

structures

modulaire offre une large variété d’applications dans le

bénéfices étant également positives, la stabilisation d’une

domaine des prothèses implantaires ainsi que des prothèses

prothèse inférieure à l’aide de deux implants est considérée

gériatriques.

aujourd’hui, en Europe, comme le traitement standard pour les patients édentés. Au cours des dernières années, l’ancrage individuel Locator en

Mots-clés : recouvrement prothétique

ancrage hybride, implanto-portée,

prothèse de implantologie

forme de rivet est devenu très populaire pour l’ancrage de prothèses implanto-portées et présente effectivement des avantages indéniables. La pratique clinique quotidienne a néanmoins aussi démontré la fréquente usure de l’onéreuse partie mâle en titane et du gonflement de l’insert de rétention en nylon dans un milieu humide par ailleurs soumise à différentes forces de rétention selon le lot de production. La force de rétention diminue aussi de manière relativement rapide

par

L’attachement

rapport est

à

d’autres

particulièrement

éléments

d’ancrage.

problématique

en

gérodontologie, la force de rétention étant la plupart du temps trop forte pour les patients âgés. Des restes de nourriture peuvent aussi s’accumuler assez facilement dans la cavité de rétention centrale, ce qui empêche l'insertion de la prothèse. L’ancrage hybride CM LOC (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) présenté à l’occasion du salon IDS 2015 a été développé en étroite coopération avec des dentistes exerçant une activité clinique et correspond à une tentative de prévention des restrictions physiques et de conception rencontrées avec les systèmes connus. Ce nouveau système de rétention est exclusivement fabriqué en Suisse et présente des dimensions similaires à celles de l’attachement Locator. Disponible en différentes hauteurs, la partie mâle se compose de titane de grade V à haute résistance et ne présente aucune cavité centrale. L’utilisation du Pekkton, un polymère à hautes performances, pour fabriquer les inserts de rétention a permis de sortir des sentiers battus et d’offrir des opportunités prometteuses, mais la combinaison titane-alliage d’or Elitor éprouvée depuis des décennies continue aussi à être proposée dans une partie femelle activable.

Introduction Malgré des succès incontestables dans la prophylaxie dentaire et les progrès obtenus dans les mesures conservatrices, la prévalence de l'édentement total reste élevée. Les études épidémiologiques

montrent

que

les

personnes

âgées

conservent de plus en plus souvent leurs propres dents jusqu’à un âge avancé. D’après les estimations de Brauckhoff, cette proportion atteint environ 20 % en Allemagne chez les personnes âgées de 65 à 74 ans et ne présente aucune différence entre les Länder de l’ex-Allemagne de l’Ouest et les Länder de l’ex-Allemagne de l’Est (1). En Suisse, il est estimé que près de 40 % des personnes de plus de 85 ans ne disposent plus d’aucune dent propre (2). La proportion de personnes édentées devrait néanmoins diminuer de manière significative à l'avenir et concerner avant tout les populations défavorisées d’un point de vue socio-économique (3). En France environ 16 % des personnes âgées de 65 à 74 ans ont déjà perdu toutes leurs dents (4). Mais, par ailleurs, la prévalence des maladies bucco-dentaires comme la carie et la parodontite augmentent avec l’âge. Ceci n’empêche pas que, de façon générale, le moment auquel une personne se retrouve potentiellement édentée apparaît actuellement plus tard dans la vie. La forte résorption de la crête osseuse de la mandibule constitue le principal problème lié à la restauration par prothèse totale chez des patients édentés âgés. La progression de l’atrophie de la crête alvéolaire (5) entraîne avec les années une diminution de la rétention, notamment de la prothèse totale inférieure, ce qui peut engendrer des restrictions fonctionnelles et psychosociales (6, 7, 8, 9). Cela concerne notamment les patients d’âge avancé en cas de réduction des capacités

Conclusion : Les médecins-dentistes et le personnel soignant doivent être préparés à gérer les patients âgés porteurs de prothèses dentaires sur implants, de même que des concepts stratégiques doivent être développés en médecine dentaire reconstructrice, mais également concernant le suivi ultérieur après la réhabilitation. Le nouveau système d’ancrage CM LOC constitue une alternative aux ancrages hybrides courants et

LS 71 – septembre 2016

d’adaptation et de difficulté de contrôle musculaire d’une prothèse à appui muqueux (10, 11, 12, 13). La stabilisation d’une prothèse totale mandibulaire à l’aide d’implants endoosseux fait partie des principales avancées de la médecine dentaire. La littérature démontre bien que la stabilisation de la prothèse totale inférieure à l’aide de deux implants peut ralentir la perte osseuse péri-implantaire (14), augmenter l’efficacité de


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44 | IMPLANTOLOGIE la mastication (6), réduire l’atrophie du muscle masséter (9) et

La sélection de l’élément d’ancrage doit donc être planifiée

améliorer nettement la qualité de vie (15). L’affirmation issue

avec

de la réunion de consensus McGill selon laquelle le traitement

diagnostique de la future prothèse, une fois que l’espace

standard de personnes édentées doit consister en une

disponible a pu être évalué en trois dimensions (Fig. 1). Cela

prothèse maxillaire totale conventionnelle à appui muqueux et

implique non seulement des considérations relatives au

une prothèse mandibulaire de recouvrement implanto-portée

matériau mais aussi la prise en compte de possibles

ancrée sur deux implants afin de garantir la satisfaction à long

restrictions physiologiques : il est par exemple nécessaire de

terme éprouvée à l’égard de la prothèse, s’applique aujourd’hui

préserver si possible la liberté du tiers de phonation antérieur

(16, 17).

du palais afin de ne pas troubler la phonation. La position des

précaution

et

n’avoir

lieu

qu’après

le

montage

dents et la forme du corps de la prothèse dans le maxillaire Aussi bien les prothèses mandibulaires, soit supportées par

assurent les processus de courant d’air égressifs glottaliques et

des implants, soit implanto-portées « affichent des résultats

ingressifs vélariques au cours de la phonation (22) et les

cliniques prévisibles associés à une hausse de la stabilité, de

prothèses sur barre sont souvent surdimensionnées dans cet

la rétention et de la satisfaction des patients » (18). L’ancrage

espace. Il convient aussi de prévenir le recouvrement du point

de ces prothèses de recouvrement repose sur des éléments

d’attache du muscle génioglosse en cas de positionnement

d’ancrage pouvant être classés en deux catégories : « à

défavorable de l’implant. Sur la mandibule, il n’est souvent pas

solidarisation primaire » et « à solidarisation secondaire ». Les

possible d’utiliser des barres en raison de restrictions d’espace

éléments d’ancrage à solidarisation primaire regroupent les

verticales (Fig. 2). Peu après l’extraction de la dentition

différents types de barre dans les prothèses implantaires

antérieure, l’atrophie de la crête alvéolaire est encore trop

adjointes et les systèmes à solidarisation secondaire désignent

faible pour pouvoir incorporer une barre sans interférence. Une

quant à eux des éléments extrêmement divers, dont les

réduction artificielle, et donc iatrogène, de la crête alvéolaire

ancrages sphériques, les téléscopes, les aimants ou aussi

destinée à obtenir la place suffisante pour l’élément d’ancrage

depuis quelques années des éléments d’ancrage dits « stud-

est pour le moins discutable d’un point de vue physiologique.

type » (stud : rivet en anglais), le principal représentant en

La hauteur requise du corps de la prothèse pour permettre un

étant le Locator de Zest Anchors (Escondido, CA, USA). La

ancrage à barre est d’au moins 14 mm (23).

simplicité de manipulation et le coût moins élevé par rapport aux barres expliquent pourquoi la majorité des patients porte

D’après Büttel et al. (24), les éléments de rétention des

des éléments d’ancrage non solidarisés. Ces attachements ont

prothèses implanto-portées doivent ...

néanmoins un inconvénient : ils forment un axe de rotation à travers la ligne de liaison des deux implants et ne permettent souvent pas d’éviter la formation de points de pression dans les parties mandibulaires postérieures avec la disparition des contacts occlusaux postérieurs qui ne peuvent pas être préservés de manière prolongée en raison de l’atrophie progressive du support osseux. La

solidarisation

recouvrement

des

• être résistants à l’usure • offrir des pièces d’usure interchangeables • être peu sensibles aux divergences d’axe ou pouvoir les compenser

attachements

implanto-portée

• prendre peu de place

ne

d’une

semble

prothèse avoir

de

aucune

influence sur la perte osseuse péri-implantaire (19, 19-1, 19-2, 19-3, 19-4). L’utilisation d’éléments d’ancrage à solidarisation secondaire est néanmoins souvent recommandée en présence d’un espace intermaxillaire réduit. Elle présente de plus

• offrir une force de rétention réglable • permettre une polymérisation facile de la partie femelle • être utilisables de manière flexible dans toutes les situations cliniques

certains avantages en termes d’hygiène, de simplicité des étapes de traitement prothétique et de coûts de traitement

• être rentables, faciles à nettoyer et activables

initiaux (20). Ces éléments d’ancrage présentent néanmoins des restrictions, par exemple si les axes d’implant sont fortement convergents, divergents ou si les implants sont répartis sur l’arcade dentaire de manière défavorable. Dans de telles situations, il est plutôt conseillé d’utiliser des barres (21).

LS 71 – septembre 2016

• nécessiter un moindre suivi • et aussi être facilement manipulables pour les patients, notamment en cas d’indications gérodontologiques.


45 | IMPLANTOLOGIE La plupart de ces exigences sont aujourd’hui satisfaites par des

exclusivement fabriqué en Suisse et présente des dimensions

systèmes d’ancrage à solidarisation secondaire fabriqués de

encore plus petites que celles de l’attachement Locator.

manière industrielle. Le système d’ancrage sphérique DalboPLUS

très

bien

éprouvé

d’un

point

de

vue

clinique

Composée de titane de grade V à fraisage industriel, la partie

(Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) se caractérise avant

mâle proposée pour les systèmes d’implant courants mesure

tout par sa capacité à compenser les divergences et

1,5 mm de hauteur et présente un diamètre de 3,9 mm. Les

convergences axiales et par la simplicité de l’activabilité et

parties secondaires sont quant à elles disponibles en

l’interchangeabililité des inserts de rétention en alliage d’or

différentes hauteurs de 1 mm à 5 mm afin de permettre une

jaune Elitor dur spécialement développé pour cet insert (25)

restauration adéquate et individuelle adaptée à l’épaisseur de

(Fig. 3).

la muqueuse du patient. La partie mâle est aussi proposée pour les coiffes à tenon radiculaire et avec un filetage M2 pour

Au cours des dernières années, l’ancrage individuel Locator en

les barres CAD/CAM. Autre avantage de ce système à partie

forme de rivet est devenu très populaire pour l’ancrage de

mâle : l’absence de cavité centrale et donc d’espace pour la

prothèses implanto-portées et présente effectivement des

plaque dentaire ou les restes alimentaires (Fig. 6).

avantages

indéniables

qui

le

démarquent

des

autres

attachements, comme ses dimensions très réduites, ses

Le système de parties femelles est disponible en deux versions

propriétés d’auto-positionnement permises par sa forme

: la première implique l’utilisation d’un boîtier en titane dans

arrondie ainsi que la flexibilité de l’insert, même en cas

lequel les inserts Elitor à haute teneur en or sont prémontés.

d’implants

hauteurs

Ces inserts sont activables par rotation à trois niveaux

disponibles : de 1 mm à 6 mm. Il est de plus avantageux que

différents et présentent le plus de force de rétention pour cet

les inserts de rétention soient fabriqués en nylon, un matériau

ancrage hybride modulaire (force de rétention 1500 à environ

économique, qu’ils soient interchangeables et aussi disponibles

3200 g). La combinaison d’une partie mâle en titane et d’une

en différents niveaux de rétention. Il est ainsi possible d’éviter

partie femelle en Elitor est aussi utilisée dans d’autres

l’usure mécanique de l’onéreuse partie secondaire implantaire

systèmes d’ancrage (barre SFI-Bar, Dalbo-PLUS, etc.), est

consécutive à l’usure inévitable des parties mâle et femelle en

éprouvée d’un point de vue clinique et aussi scientifiquement

permettant l’usure de l’insert souple qui est interchangeable de

bien documentée (par exemple

manière facile et économique. Une usure de l’onéreuse partie

L’activabilité permet d’utiliser aussi la partie femelle en Elitor à

mâle en titane a néanmoins souvent été constatée au quotidien

titre d’insert de « tuning » en présence de parties mâles

(Fig. 4). Ce comportement à l’usure de l’attachement Locator

fortement usées. Remarque : les parties femelles de l’ancrage

repose sur la conception du boîtier en titane destiné à accueillir

hybride CM LOC sont de plus compatibles avec les parties

l’insert de partie femelle et est aussi documenté par des essais

mâles de l’attachement Locator.

profonds,

de

par

ses

différentes

28, 30-32) (26, 29-31))

in vitro (26). Autre point négatif : le matériau de l’insert en nylon gonfle en milieu humide et peut présenter différentes forces de

Des supports de partie femelle sans métal et des inserts de

rétention en fonction du lot de production. La force de rétention

partie femelle en Pekkton sont de plus disponibles. Le Pekkton

diminue aussi de manière relativement rapide par rapport à

est un polymère à hautes performances stable en bouche,

d’autres éléments de rétention (27, 28). L’attachement est

affichant une faible affinité au biofilm et présentant un

particulièrement problématique en gérodontologie, étant donné

comportement à l’usure positif. Les inserts sont disponibles en

que la force de rétention est la plupart du temps trop forte pour

quatre niveaux de force « extra faible», «faible», «moyenne» et

les patients âgés. Des restes de nourriture peuvent aussi

«forte » (forces de rétention de 600 g à 2400 g) et sont

s’accumuler de manière relativement facile dans la cavité de

rapidement interchangeables à l’aide d’un outil spécifique dans

rétention central, ce qui empêche toute pose ultérieure de la

le cadre d’une utilisation clinique. L’utilisation d’inserts en

prothèse (29) (Fig. 5a et b).

Pekkton par rapport au nylon offre avant tout l'avantage de permettre l’obtention de niveaux de force prévisibles et

Un système de rétention présenté à l’occasion du salon IDS

reproductibles, de garantir une certaine stabilité en bouche

2015 a été développé en étroite coopération avec des dentistes

(absence de gonflement) et de présenter un comportement à

exerçant une activité clinique et promet d’exploiter les

l’usure favorable (28, 33). De plus, sur des études in vitro qui

avantages des éléments de rétention en forme de rivet tout en

démontrent que les inserts de rétention en Pekkton sont

prévenant les restrictions dues à la conception et au matériau

nettement supérieurs à ceux en nylon par rapport aux

rencontrées avec les systèmes connus. Le nouvel ancrage

paramètres cités plus haut et sont aussi nettement meilleurs

hybride CM LOC (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) est

que les inserts PEEK courants (28 , 33) (Fig. 7).

LS 71 – septembre 2016


46 | IMPLANTOLOGIE Le système partie mâle/partie femelle emboîtées ne mesure

femelles au sein du laboratoire a eu lieu suite à la pose de

que 2,5 mm x 5,4 mm et peut donc être utilisé de manière

l’accessoire pour empreinte (pièce d’empreinte) CM LOC avec

presque universelle. Il convient néanmoins de remarquer que

de l’Impregum (3M Espe). Une polymérisation directe dans la

ce système d’ancrage hybride était contre-indiqué pour des

bouche est aussi possible à titre alternatif (Fig. 12a et b).

divergences des axes d’implant supérieures à 40° mais depuis l'automne 2015, la gamme disponible a été étendue afin de pouvoir aussi compenser des divergences d’axes d’implant supérieures à 40° (CM LOC Flex).

Technique dentaire Le travail au laboratoire dentaire s'est déroulé de manière similaire aux ancrages hybrides comparables. Une fois la commande soumise, dans ce cas une adaptation d’une

Exemple de cas : le nouvel ancrage CM LOC testé au quotidien

prothèse mandibulaire hybride au nouveau système d’ancrage CM LOC, le prothésiste a commencé par repositionner

Une patiente de 68 ans s’est fait poser il y a cinq ans une

l’analogue de modèle dans l’empreinte et a ensuite élaboré le

prothèse maxillaire totale et une prothèse mandibulaire

maître-modèle avec du plâtre dur (Fig. 13, 14a et b). La

implanto-portée sur deux implants interforaminaux (Nobel

fabrication du modèle a été réalisée à l’aide d’un gabarit de

Biocare, Zurich, Suisse) au sein de la Clinique des assistants

rebasage (trépied) comme pour chaque rebasage de prothèse

des Cliniques de médecine dentaire de Berne (ZMK Bern). Elle

dentaire adjointe.

s’est ensuite présentée en mars 2015 dans le cadre du rappel. C’est à cette occasion qu’une importante usure de la partie

Ce dernier nous a aidé à obtenir une reproduction exacte de

mâle sphérique a été constatée sur l’implant de la région 33

l’empreinte de rebasage réalisée par le prothésiste et donc à

(Fig. 8). La patiente ne portait pas ses prothèses la nuit

reproduire la relation de la prothèse de base et de la prothèse-

conformément aux recommandations (34) et était donc

couronne dentaire du patient (Fig. 15 et 16). Suite au retrait de

dérangée par les ancrages sphériques. Il a été décidé avec la

la prothèse du maître-modèle, cette dernière a tout d’abord été

patiente d’intégrer l’ancrage hybride CM LOC car ce dernier ne

nettoyée puis rendue rugueuse comme à l’accoutumée. Le

présente aucun élément tranchant ni pointu.

nouvel ancrage hybride CM LOC permet de travailler avec des produits sans métal de la gamme CM LOC Pekkton ou avec

Étape clinique 1

des parties femelles éprouvées depuis des années et

Les parties mâles sphériques ont d'abord été dévissées des

aussi tenu compte des exigences de qualité de la patiente qui

implants et le CM LOC® guide de planification a ensuite été inséré. Ce dernier permet d’une part de sélectionner la hauteur de la partie secondaire à l’aide des marquages et d’autre part de déterminer la divergence ou la convergence des axes d’implant. La partie supérieure du guide de planification est montée sur une articulation sphérique qui, en raison de sa conception, ne peut pas être inclinée à plus de 20°. Il est ainsi possible de déterminer si l’utilisation du CM LOC est le cas échéant contre-indiquée (en cas de divergence entre deux axes d’implant supérieure à 40° ou en cas d’inclinaison d’un implant supérieure à 20° par rapport au sens d’insertion de la prothèse) (Fig. 9).

latéralement dans le tournevis spécial. La partie secondaire est équipée d’une rainure sous l’anneau de rétention qui prévient toute rotation dans le tournevis. Il est impératif de s’exercer à la manipulation avant la première utilisation. La partie mâle a été dans

l’implant

à

35

Ncm

à

l’aide

d’une

clé

dynamométrique. (Le couple de serrage recommandé dépend du type d’implant.) (Fig. 10a et b ; 11a et b). L’empreinte de rebasage destinée à l’intégration indirecte du boîtier de parties LS 71 – septembre 2016

souhaitait obtenir une adhérence particulièrement forte et ont donc opté pour l’utilisation d’inserts de rétention activables en or. L’activateur permet d’activer l’insert de rétention en or jusqu’à trois niveaux maximum. Au total, trois niveaux de force sont disponibles. Pour de nombreux utilisateurs, qu’il s’agisse du Chirurgien-Dentiste traitant ou du technicien, l’or reste le matériau

de

référence.

Et

l’intention

de

l’entreprise

Cendres+Métaux s’est en effet vérifiée : une restauration sûre et de haute qualité a été élaborée pour cette patiente grâce aux parties femelles en or activables et de haute précision. En cas d’utilisation des parties femelles en or, il convient de veiller à utiliser l’auxiliaire de protection en résine fournie et destinée au

Ensuite, la partie secondaire CM LOC sélectionnée est insérée

serrée

fabriquées à partir de l’alliage d’or Elitor. Les prothésistes ont

recouvrement et à l’obturation de la partie interne. Cet auxiliaire de protection, le scellement et l’application supplémentaire de vaseline ont prévenu la pénétration de la résine liquide lors du processus de rebasage.


47 | IMPLANTOLOGIE La partie femelle doit être remplacée en cas de pénétration de

remédier

résine dans la partie femelle en or. La résine ayant

conventionnelles. Ils contribuent au ralentissement de la

éventuellement pénétré la partie femelle ne peut plus en être

destruction

retirée ou la partie femelle est endommagée à cette occasion

augmentent l’efficacité masticatoire et par la plus grande

(Fig. 17a et b).

variété des aliments absorbés changent l’état nutritionnel des

aux des

limites

fonctionnelles

structures

osseuses

des

prothèses

peri-implantaires,

personnes édentées. La rétention confortable des prothèses

Conseil d’expert

implanto-portées rassure les patients dans leur contexte social

Utilisez dans ce cas l’espaceur à titre exceptionnel ! Ce dernier prévient la pénétration de résine liquide dans la partie femelle en or. Si l’élément secondaire est sélectionné au sein du laboratoire, il est aussi possible d’utiliser le CM LOC® guide de planification. Il convient ici aussi, de manière analogue à l’approche clinique, de veiller à ce que le bord inférieur de la partie secondaire affiche un écart circulaire d’au moins 1 mm par rapport à la muqueuse. Toujours plus de patients semblent opter pour des restaurations sans métal. Dans ce cas, il serait possible de travailler à l’avenir avec les inserts de rétention interchangeables en Pekkton. Le boîtier de parties femelles est ici aussi fabriqué à partir du même matériau. Il serait aussi possible de fraiser ou de presser l’armature de renforcement en Pekkton et ainsi de fabriquer au moins la partie adjointe de la prothèse sans métal (Fig. 18).

et augmente leur confiance en eux et leur bien-être. Il a été montré pour un groupe de 104 porteurs de prothèses totales que l'augmentation de la stabilisation de la prothèse inférieure grâce à deux implants améliore leur vie sociale avec de plus nombreuses visites dans la famille et entre et amis et des sorties au restaurant (35). Mais ces effets positifs peuvent être appréciés avec des instruments plus objectifs comme le OHIP (Oral Health Impact Profile). Récemment, l’évidence scientifique suggère même un rapport entre l’efficacité masticatoire et l’état cognitif. La mastication pourrait-elle prévenir de la démence ? Malgré des corrélations frappantes, le lien causal reste encore à prouver. Une étude randomisée contrôlée menée à l'Université de Genève démontre la faisabilité des overdentures implantoportées chez les personnes très âgées en situation de

Étape clinique 2

dépendance pour les activités de la vie quotidienne (29). Après

L’intégration de la prothèse transformée et rebasée a eu lieu le

une période d’observation d’une année, les participants dans le

même jour. La patiente souhaitant une force de rétention

groupe d’intervention étaient significativement plus satisfaits de

extrêmement forte, des parties femelles en or CM LOC ont

leurs prothèses que les participants du groupe contrôle qui

dans ce cas été utilisées. Le degré d’adhérence est élevé et ne

avait reçu un rebasage traditionnel. Les muscles de la

doit pas être renforcé davantage dès le début par l’activation

mastication sont plus volumineux et la force de morsure est

de l’insert de partie femelle. En cas d’utilisation des inserts en

nettement supérieure avec les prothèses implanto-portées.

Pekkton sans métal, il convient de commencer par utiliser

Néanmoins, l’efficacité masticatoire restait peu satisfaisante,

l’insert de rétention le plus faible. Il est possible d’utiliser

car il n'était pas préconisé de changer les dents prothétiques

ultérieurement des inserts en Pekkton exerçant une plus

quand celles-ci étaient usées.

grande force de rétention à la demande du patient (Fig. 19). Malgré ces résultats encourageants, il faut préciser que les

Discussion

reconstructions implantaires ne sont pas sans risque lorsque le

Étant donné le nombre croissant des personnes perdant leur dentition naturelle tard dans la vie, les soins dentaires des patients gériatriques deviennent de plus en plus complexes. Très souvent, les prothèses complètes sont confectionnées dans un stade de vie qui est déjà caractérisé par le vieillissement

et

très

souvent

des

multiples

maladies

chroniques. L’atrophie avancée des crêtes, la manque de salive et une motricité réduite rendent la gestion d’une prothèse complète souvent difficile. De plus, la confection d’un nouvelle appareil s’avère un défi quand la neuroplasticité réduite rend la modification des réflexes et modèles de mouvement difficile. Les implants dentaires représentent une option valable pour

LS 71 – septembre 2016

patient perd son autonomie et que la gestion des prothèses devient trop complexe. L’hygiène bucco-dentaire est souvent négligée dans ce contexte et la réaction des tissus périimplantaires est encore assez peu connue. L’aspiration de la flore bactérienne peut arriver en particulier chez les personnes présentant une dysphagie, ce qui peut amener à une pneumonie, complication majeure chez le patient fragile avec un taux de mortalité important. Le risque de pneumonie peut être réduit par une hygiène bucco-dentaire méticuleuse, mais aussi par le non port de la prothèse pendant la nuit (34).


48 | IMPLANTOLOGIE Les porteurs de prothèses complètes souffrent d’un handicap

futur, les prothèses implanto-portées présentent une mosaïque

oral significatif avec des effets négatifs sur la santé générale et

importante dans l'éventail des soins aux personnes âgées

la qualité de vie, sociale en particulier.

édentées.

Avec le vieillissement, l’adaptation à de nouvelles prothèses

Le nouveau système d’ancrage CM LOC constitue une très

complètes devient progressivement plus difficile, en raison des

bonne alternative aux ancrages hybrides courants et promet

changements au niveau du système nerveux central, des nerfs

des succès cliniques. Le système modulaire occupe très peu

et des récepteurs, de la coordination et de la force musculaire.

d’espace, ce qui permet une large variété d’applications avec des prothèses implantaires et des prothèses gériatriques.

Les muqueuses deviennent également plus fragiles, sans

L’utilisation du Pekkton, un polymère à hautes performances,

compter les facteurs psycho-sociaux qui peuvent, eux aussi,

pour fabriquer les parties femelles a permis de sortir des

avoir une influence.

sentiers battus et la combinaison éprouvée pendant des décennies de titane.

Cependant, la plupart des études portent principalement sur des populations relativement jeunes, incluant des patients

Les médecins-dentistes et le personnel soignant doivent être

ayant

préparés à gérer les patients âgés porteurs de prothèses

entre

60

et

75

ans.

Mais

les

changements

démographiques ayant pour conséquence une augmentation

dentaires

du nombre de personnes édentées très âgées avec une

stratégiques doivent être développés en médecine dentaire

manipulation des prothèses et un maintien de l’hygiène des

reconstructrice, mais également concernant le suivi ultérieur

implants de plus en plus difficiles, la signification des études

après la réhabilitation.

sur

implants,

de

même

que

des

concepts

actuelles est limitée. Liste de produits Les patients dans le quatrième âge ont besoin d'approches de traitement personnalisées, car l'acuité visuelle, la force et la

Produit

Nom

dextérité manuelle sont souvent restreintes. De

plus,

la

prévalence

des

Fabricant/ Distributeur

inflammations

articulaires

Ancrage hybride

CM LOC

Cendres+Métaux

avec l'âge. Dans une étude américaine, il a été démontré que

Système d’ancrage

Dalbo-PLUS

Cendres+Métaux

13 % des hommes et 26 % des femmes âgés de 71 à 100 ans

sphérique Impregum

3M Espe

douloureuses des mains augmentent de façon exponentielle

présentaient

de

tels

rhumatismes

(36).

Ceci

a

pour

conséquence de rendre difficile la manipulation de petits objets.

Accessoire

Donc, certains patients gériatriques ne peuvent pas bénéficier

empreinte

de la stabilisation de leur prothèse inférieure à l’aide de deux

d’empreinte)

pour (pièce

attachements standards. Locator

Zest Anchors

Cette situation est principalement due à une diminution de leur

Escondido

(CA,

USA)

dextérité et de leur force manuelle. Ils ne pourraient plus ni mettre en place, ni enlever leur prothèse de façon autonome.

Composite

Dans ces cas, il faut mettre en place des attachements

provisoire

Clip

Voco

Telio

Ivoclar Vivadent

Pekkton

Cendres+Métaux

« gériatriques » afin d'assurer au patient la possibilité de manipuler aisément sa prothèse. Il existe des attachements

Composite

magnétiques de forme conique qui sont particulièrement

provisoire

appropriés pour les exigences de la réhabilitation implantaire des personnes très âgées.

Conclusion En conclusion on pourrait constater, qu’avec un planning prospectif prenant en compte un possible déclin fonctionnel

LS 71 – septembre 2016

Polymère à hautes performances


+ CM LOC®. Le système d’ancrage.

Scannez le QR Code pour découvrir les avantages du système CM LOC® pour votre planification implantaire. Ce système exclusif permet de corriger des divergences allant jusqu’à 60° (± 30°).

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Cendres+Métaux France SAS 3-5 rue du Pont des Halles Bâtiment 5 bis, Hall 4 FR-94150 Rungis

Tél. +33 1 48 89 78 78 Fax +33 1 48 89 81 12 info@cmdental.fr

www.cmsa.ch/dental


50 | IMPLANTOLOGIE À propos des auteurs

En plus de ses activités d’intervenant en Suisse et à l’étranger,

Frauke Müller est Titulaire de la Chaire de Gérodontologie et Prothèse adjointe, Faculté de Médecine de l'Université de Genève.

il s’engage simultanément en faveur de la formation au sein des Cliniques de médecine dentaire de Berne (zmk Bern) ainsi que de la formation et du perfectionnement des techniciensdentistes de Suisse.

Martin Schimmel a été promu professeur extraordinaire et responsable de la Division de gérodontologie le 1er août 2014 par la Direction de l’Université de Berne. Il a de plus été chargé de cours en prothèse adjointe. Après avoir achevé sa formation

Divulgation

de base en médecine dentaire en 1999 à l’Université de

Frauke Müller, Martin Schimmel et Joannis Katsoulis ne

Mayence, il a obtenu en 2000 le titre de docteur en médecine

bénéficient d’aucun financement direct ni indirect de la part de

dentaire auprès de la même institution. Jusqu’en 2003, Martin

Cendres+Métaux. Patrick Zimmermann, maître prothésiste, est

Schimmel a travaillé en tant que collaborateur scientifique à la

occasionnellement engagé par Cendres+Métaux en qualité

Polyclinique de prothèse dentaire et de science des matériaux

d’intervenant. Les éléments CM LOC utilisés dans le présent

de l’Université de Leipzig. Il a ensuite travaillé dans des

cas de patient ont été gratuitement mis à disposition par

cabinets privés en Allemagne et en Grande-Bretagne. De 2006

Cendres+Métaux dans le cadre d’une étude de mise sur le

à 2014, il a aussi occupé les responsabilités de médecin-chef à

marché. Les frais prothétiques ont également été supportés par

la Division de gérodontologie et prothèse adjointe de

Cendres+Métaux

l’Université de Genève (sous la direction du Prof. Dr Frauke

l’Université de Berne a été rémunérée pour les prestations de

Müller). Martin Schimmel a obtenu en 2010 une « Maîtrise

médecine dentaire réalisées dans le cadre de l’étude de mise

Universitaire d’Études Avancées en Biologie Orale » à

sur le marché.

et

la

Division

de

Gérodontologie

de

l’Université de Genève et a été promu deux ans plus tard privat-docent de la Faculté de médecine de l’Université de

La traduction allemande de cet article a été publie dans „Swiss

Genève. Un titre fédéral de spécialiste en médecine dentaire

Dental Community“ (37), l’introduction et discussion dans (38,

reconstructrice SSO/SSRD lui a été ensuite remis en 2014.

39).

Joannis Katsoulis a obtenu son diplôme de Docteur (Dr méd.

Tous les produits de Cendres+Métaux cités dans le présent

dent.) en 2004 à l’Université de Berne et exerce depuis 2010

article sont protégés par le droit des marques conformément

en tant que spécialiste en prothèse dentaire et médecin-

aux indications du fabricant.

dentiste pour la SSO/SSRD dans le domaine de la médecine dentaire reconstructrice. Titulaire depuis 2011 d’une Maîtrise d’études avancées (MAS) en traitement prothétique et implantologie de l’Université de Berne, il a obtenu la même année son certificat de spécialiste émis par l’Association européenne de prosthodontie EPA. En 2013, le titre de privatdocent en médecine dentaire reconstructrice à l’Université de Berne lui est décerné. Il est chargé de cours à l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie depuis 2014. Il a été promu professeur associé de l’Université de Berne en 2015. Patrick Zimmermann a réalisé sa formation de techniciendentiste de 1986 à 1990 à Biel/Bienne. Il a ouvert son premier laboratoire

odontotechnique

en

2002

à

Berne

et

a

simultanément achevé sa formation de maître prothésiste. Associé à Dominik Mäder, il gère depuis 2007 le laboratoire de prothèses dentaires Zahnmanufaktur Zimmermann & Mäder à Berne spécialisé dans les restaurations esthétiques fixes et adjointes. M. Zimmermann s’est spécialisé dans les prothèses adjointes et la restauration de dents et de gencives artificielles.

LS 71 – septembre 2016


51 | IMPLANTOLOGIE

Iconographie

Figure 03

Figure 01 Évaluation de l’espace disponible pour le choix du système d’ancrage en s’aidant d’une clé en silicone qui reflète l’espace disponible sur la base du montage diagnostique. Les petits éléments de rétention permettent une planification clinique bien plus flexible que les éléments nécessitant beaucoup d’espace.

L’insert de rétention de l’attachement Dalbo-PLUS (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) est activable et désactivable en continu par rotation de l’insert de rétention. La combinaison de titane de degré IV (tête sphérique) et de l’alliage d’or jaune Elitor (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) affiche un comportement à l’usure positif, notamment aussi en présence d’importantes divergences axiales des implants (25, 26, 40).

Figure 04 Figure 02 La liaison linéaire de deux implants à l’aide d’une barre peut entraîner des perturbations du fonctionnement des muscles du plancher buccal.

LS 71 – septembre 2016

La partie mâle d’un attachement Locator après cinq mois de phase fonctionnelle clinique destinée à l’ancrage d’une prothèse de recouvrement maxillaire sur 3 implants. Le degré élevé d’usure concernait dans ce cas le côté disto-vestibulaire ainsi que la partie interne. À ce stade, seule la fonction de support est encore assurée.


52 | IMPLANTOLOGIE

Figure 08 Situation clinique avec partie mâle fortement usée sur l’implant de la région 33

Figure 05a + 05b De nombreux patients âgés ne portent pas leur prothèse lors des repas ou mangent avec cette dernière alors que les éléments de rétention ne sont pas placées en position finale. Cela peut par exemple entraîner l’accumulation de restes de nourriture aussi bien dans les parties femelles que dans les parties mâles. En cas d’utilisation d’un attachement Locator, on est alors obligé d’obturer le trou de rétention central à l’aide d’un composite provisoire (p. ex. Clip, Voco ou Telio, Ivoclar Vivadent).

Figure 09

Figure 06

Cliché clinique avec guides de planification CM LOC positionnés. Les fraisages annulaires permettent une mesure de l’épaisseur de la muqueuse. Le bord inférieur de la partie secondaire CM LOC doit dépasser de la muqueuse d’au moins 1 mm. Les éléments d’alignement ne permettent qu’une inclinaison maximale de 20° les uns par rapport aux autres en raison de leur conception. En cas de positionnement parallèle les uns par rapport aux autres, il est alors possible d’utiliser l’ancrage hybride CM LOC. Remarque : il est nécessaire d’évaluer le parallélisme en trois dimensions.

Comparaison directe d’un ancrage sphérique à avec un ancrage CM LOC

Figure 07 Les inserts en Pekkton sans métal sont disponibles en quatre niveaux de force et sont insérés dans les boîtiers de parties femelles également fabriqués en Pekkton. Cela devrait permettre d’obtenir une usure moindre de la partie mâle, comme c’est le cas avec d’autres systèmes d’ancrage.

LS 71 – septembre 2016

Figure 10a + 10b La partie secondaire CM LOC s’enclenche s’engage latéralement dans le tournevis (sécurité d’aspiration). La partie secondaire étant circulaire, une rainure pratiquée sous l’anneau de rétention prévient la rotation dans le tournevis. Le tournevis est équipé d’une tige coudée à angle droit et permet donc l’utilisation d’une clé à cliquet dynamométrique.


53 | IMPLANTOLOGIE

Figure 13 L’implant de laboratoire inséré dans les pièces de transfert

Figure 11a + 11b Cliché clinique et radiologique des parties secondaires CM LOC

Figure 14a + 14b Le maître-modèle avec réplique d’implant et boîtier de parties femelles posé

Figure 12a + 12b Les pièces d’empreinte CM LOC insérées ont été apposées sur les parties mâles pour la méthode indirecte. Une empreinte de rebasage a ensuite été réalisée à l’aide d’un matériau d’empreinte dur, élastique et irréversible (ici Impregum, 3M Espe)

LS 71 – septembre 2016


54 | IMPLANTOLOGIE

Figure Figure 15 Fabrication courante d’un modèle et fixation dans le gabarit de rebasage

17a + 17b La prothèse implanto-portée fabriquée en laboratoire et vue détaillée de la partie femelle CM LOC en Elitor. Le bord du boîtier se caractérise par des marquages en forme de point qui indiquaient les degrés d’activation. Dans cet exemple, le niveau de force inférieur (1 point) a été sélectionné.

Figure 16 Le rebasage et la polymérisation du boîtier de parties femelles a eu lieu conformément au procédé éprouvé avec PMMA polymérisé à froid.

Figure 18 L’espaceur CM LOC doit impérativement être utilisé afin de prévenir toute pénétration de la résine dans la partie femelle en or lors de rebasage.

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55 | IMPLANTOLOGIE 8. Heckmann SM, Heussinger S, Linke JJ, Graef F, Pröschel P. Improvement and long-term stability of neuromuscular adaptation in implant-supported overdentures. Clinical Oral Implants Research 2009;20:1200-5. 9. Müller F, Hernandez M, Grütter L, Aracil-Kessler L, Weingart D, Schimmel M. Masseter muscle thickness, chewing efficiency and bite force in edentulous patients with fixed and removable implantsupported prostheses: a cross-sectional multicenter study. Clinical Oral Implants Research 2012;23:144-50. 10. Carlsson GE, Omar R. The future of complete dentures in oral rehabilitation. A critical review. Journal of Oral Rehabilitation 2010;37:143-56.

Figure 19 La prothèse achevée et positionnée : l’armature de renforcement métallique n’a pas été retirée pour la transformation et est visible à travers la résine prothétique. Le développement de Pekkton de couleur semblable à la muqueuse serait souhaitable et permettrait de prévenir ce genre de résultats esthétiques défavorables.

11. Polzer I, Schimmel M, Müller F, Biffar R. Edentulism as part of the general health problems of elderly adults. Int Dent J 2010;60:143-55. 12. Müller F, Schimmel M. Management of preventative care for an ageing population. 2007;57:215-20. 13. Müller F, Heath R, Ott R. Maximum bite force after the replacement of complete dentures. Gerodontology 2001;18:58-62.

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57 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

Communiqués de Presse & Actu Chercher l'erreur : les mutuelles engrangent, les patients trinquent.

tente de cliver les usagers et les médecins entre eux.

Voilà qu’un comparateur de mutuelle, dont les partenaires sont aussi

finance partiellement ses cotisations. Aujourd’hui, l’Etat, au travers de la

des mutuelles, dénonce un reste à charge pour les patients et tente de

mise en place de ces contrats responsables, sanctionne les usagers

stigmatiser les médecins de secteur 2 en leur conseillant d’éviter de les

par une diminution de leurs remboursements.

consulter. Oui la facture est salée pour les usagers des mutuelles. Ceux qui possédaient une mutuelle de santé antérieurement le savent déjà depuis plusieurs mois et la Ministre de la Santé vient de le découvrir !! Il est vrai que, dans la fonction publique, ce système n’existe pas.

La vache à lait, ici, est bien aujourd’hui l’usager et l’entreprise qui

Par contre, nous avons identifié celui qui se remplit les poches ! Il n’est pas nécessaire de le nommer, y a-t-il une complicité ? A quand les sur-complémentaires et la médecine à deux vitesses développée par le gouvernement et Marisol Touraine ? Dr. Patrick GASSER

Les contrats responsables ont été

Président de l'U.ME.SPE./CSMF

mis en place par le gouvernement qui considérait qu’une mutuelle pour tous était une avancée sociale ! Eh bien, une

grande partie des Français

Une convention sans ambition : nous avons dit non.

s’aperçoit, aujourd’hui, de ce que cela veut dire…Ces fameux contrats plafonnent les remboursements dans toutes les dépenses de soins et, mécaniquement le reste à charge augmente … et la Ministre s’en

Élaborer des propositions répondant

étonne !

aux

conceptuelles

Chercher à qui profite le crime. C’est

décret… Demain, la situation va s’étendre à d’autres usagers,

tarifaires

de

la

Convention acceptable permettant à

santé qui engrangent les cotisations responsables car la limitation du remboursement est définie par

et

évolutions

médecine libérale et construire une

un vrai cadeau aux complémentaires et qui limitent leur remboursement. Ces dernières ne se sentent pas

nécessaires

chacun de se retrouver n’est pas chose facile. Aujourd’hui, après 6 mois de travail, l’U.ME.SPE. peut dire sa grande insatisfaction.

notamment les retraités comme l’avait promis le Président de la

Dès le départ, par une lettre de cadrage au directeur de l’UNCAM, la

République lors de son intervention au congrès de la Mutualité à

ministre de la Santé, toujours aussi dogmatique, a contraint la Caisse

Nantes. Attention Danger !!

d’Assurance Maladie à mettre en place une politique de revenus pour

Le bouc émissaire est identifié : le médecin de secteur 2 pour qui les charges sociales ne sont pas prises en charge par l’Assurance Maladie en contrepartie de la possibilité de compléments d’honoraires. Mais, en son temps, cette possibilité a aussi été ouverte par l’Etat.

les médecins libéraux. L’autre volet de cette lettre imposait des choix ciblés de revalorisation pour accompagner la mise en place d’une organisation dictée par la Loi de Santé et permettre, concrètement, d’installer entre la médecine générale et les GHT de l’hôpital public un partenariat contraint et indispensable à la survie de l’hôpital public.

Cette campagne est bien orchestrée, elle s’intègre dans une stratégie

L’objectif étant de déstabiliser, de fragiliser et de mettre sous tutelle la

de dénigrement déjà installée dans la négociation conventionnelle de

médecine libérale de second recours en faisant disparaître les

ces derniers mois avec une volonté délibérée de stigmatisation d’une

spécialistes de proximité au profit d’une organisation hospitalo-centrée.

partie d’un corps professionnel.

Aujourd’hui, à la suite de la signature de trois syndicats, cette

L’U.ME.SPE. ne peut accepter cette situation et cette campagne de

convention va être mise en place, elle oppose et clive les médecins

déstabilisation d’une partie du corps médical. Encore une fois, l’Etat

entre eux :

LS 71 – septembre 2016


58 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES • généralistes et spécialistes, avec les premières revalorisations

des changements qui peuvent parfois faire peur, la convention était le

différées fin 2017 pour les spécialistes,

vecteur pour accompagner ce changement.

• médecins de secteur 2 non revalorisés au même niveau que les

La CSMF est un syndicat responsable, conventionniste mais, surtout,

médecins secteur 1, comme si l’acte réalisé était différent. Nous

réformateur.

n’acceptons pas cette vision. Le tarif de l’acte doit être le même quel que soit le secteur. Le niveau de remboursement est de la responsabilité de la caisse et non des professionnels. • l’ambulatoire et les plateaux techniques, • les généralistes et les pédiatres, certains se sont réjouis d’avoir mis à terre la pédiatrie !

Le soutien du terrain qui, chaque jour, s’exprime permet au Bureau de l’U.ME.SPE. d’entamer une nouvelle dynamique de propositions et, demain, d’amender un texte inacceptable. L’U.ME.SPE. est résolument tournée vers l’avenir et défendra la place de la médecine spécialisée dans la prise en charge de la population. L’U.ME.SPE. combattra le clivage au sein de la profession, tant désiré

• les chirurgiens et les anesthésistes en dénaturant la CCAM technique

par les pouvoirs publics, et soutenu dans une convention qu’il n’a pas

par la généralisation de modificateurs tarifaires que sont le J et le K. Le

été question d’approuver.

Bloc n’obtenant qu’une faible valorisation du facteur 7 pour les anesthésistes correspondant à une activité bien marginale.

L’U.ME.SPE. va continuer à construire un avenir à la profession comme elle l’a toujours fait.

Le reste ne sont que promesses de l’UNCAM qui n’engagent d’ailleurs

Patrick Gasser

que ceux qui les ont écoutés, c‘est à dire les syndicats signataires. Oui,

Président de l'UMESPE-CSMF

il existe des avancées et l’ébauche de hiérarchisation est innovante, oui il existe des avancées tarifaires mais trop ciblées. Dire que le montant de cette convention est, en année pleine, de 1,3 milliard est intellectuellement un mensonge car nous savons que des comités d’alerte se mettront en place au fil du temps pour bloquer les revalorisations promises, les repoussant de mois en mois. Se

Non à la convention ! Le combat pour sauver la médecine libérale continue

gargariser de ces avancées, utiliser le terme « d’historique » est pitoyable au vu des déclarations qui, depuis ces dernières années, ont

Le 25 août dernier, l’Assemblée générale extraordinaire de la CSMF a

été faites par ces mêmes syndicats et groupuscules. Donner son

décidé, à 62,9%, de ne pas signer la convention. Ce texte n’est que le

accord à une telle convention va bien au-delà d’une erreur stratégique,

prolongement de la politique hospitalocentrée et dogmatique menée par

c’est surtout une erreur politique.

Marisol Touraine. Si la ministre s’est félicitée d’« une convention

Déjà, Marisol Touraine se félicite de la signature de ce texte qui est une suite logique de la Loi de modernisation que nous avons tous combattue, époque où nous avions réussi à mettre en place une unité syndicale. Une mémoire bien courte !

positive pour les patients qui marque la volonté forte du gouvernement de reconnaître le rôle clé des médecins, notamment généralistes », force est de constater que dans les faits, il n’en est rien. Comment parler de « reconnaissance » quand le médecin généraliste devient un simple « orientateur » de premier recours dont on ne reconnaît pas la

Une signature n’est jamais une « signature de combat » comme

lourdeur du travail ? Que dire des spécialités entières qui ont été

certains ont pu le dire. Écrire que le combat continue - contre qui

oubliées dans ce texte et qui, pour certaines, sont menacées de

d’ailleurs alors qu’ils en ont approuvé les propositions de l’État - ne

disparition ? Et lorsque la convention comporte quelques avancées –

pourra pas les dédouaner du choix politique qu’ils ont pris. Pour

notamment la hiérarchisation de la consultation en quatre niveaux

l’U.ME.SPE., le choix de deux des trois signataires n'est pas une

portée par la CSMF – elles sont dénaturées par des mesures trop

signature de compromis, c’est une signature de reddition.

limitatives.

Ce texte est inapproprié pour l’exercice de demain à l’heure où le

Parce que la convention actuelle ne permettra pas de relever les défis

numérique, la technologie prennent une place de plus en plus

de demain, la CSMF présentera son New Deal aux candidats de

importante dans la prise en charge des patients et cela ne pourra que

l’élection présidentielle. Il en va de la survie de la médecine libérale.

s’intensifier. Nous allons vers une médecine personnalisée et l’expertise

Plus que jamais, le combat continue !

est indispensable à notre survie, il fallait donc la valoriser, clairement cette convention est passée à côté des enjeux des médecins. L’innovation dans l’organisation est notre seule alternative, il faut porter

LS 71 – septembre 2016

Suivre le feuilleton « Le combat continue ! » sur le site, la page Facebook et le compte Twitter de la CSMF


59 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES publié au Journal Officiel le 2 septembre dernier établit ainsi le calendrier de l’augmentation de la cotisation proportionnelle pour l’ASV : 2,8 % au titre de l'exercice 2017, 3,2 % pour 2018, 3,6 % pour

La Commission des comptes de la santé ou l’art de faire coller les chiffres à la vision de Madame la Ministre

2019 et 3,8 % à compter de l'exercice de 2020. Le même décret fixe à 11,31 euros la valeur de service des points liquidés à compter du 1er janvier 2017.

C’est bien connu, on fait toujours dire ce que l’on veut aux chiffres. La ministre de la santé s’est réjouie dans les médias de la réduction du déficit de la Sécurité sociale et du reste à charge des Français. Si la Commission des comptes de la santé, réunie le 5 septembre dernier,

La pérennité de l’ASV est donc assurée et le financement au deux tiers pour les médecins de secteur 1 sauvegardé, ce qui était pour la CSMF une

condition

sine

qua

non

à

l’ouverture

des

négociations

conventionnelles en février 2016.

abonde dans son sens, la CSMF n’a pas la même lecture du bilan

Consulter le décret n° 2016-1198 du 2 septembre 2016 modifiant le

annoncé par Marisol Touraine. En raison du désengagement de

décret n° 2011-1644 du 25 novembre 2011 relatif au régime des

l’Assurance maladie dans le remboursement des soins courants, mais

prestations complémentaires de vieillesse des médecins libéraux

aussi de l’optique et de l’audioprothèse, les patients sont contraints de souscrire

à

des

assurances

complémentaires,

voir

des

surcomplémentaires, devenues plus chères. Pas sûr que les Français y trouvent leur compte… Fidèle à sa vision hospitalocentrée, la ministre semble également passer sous silence la progression des dépenses du secteur hospitalier et les efforts toujours consentis par la médecine de ville.

ANI et contrats responsables : encore une fausse mesure sociale de la réforme Touraine Comme l’ANI et les contrats responsables ont pour effet d’augmenter le reste à charge des patients, moins bien remboursés par leur assurance complémentaire, un comparateur de mutuelles conseille aux patients de se tourner vers les médecins de secteur 1. La CSMF dénonce cette

Maires de France : laissez vos médecins stationner ! La CSMF Jeunes Médecins fustige les municipalités qui ont décidé de ne plus exonérer les médecins du stationnement lors des visites à domicile. Lille, Pau ou Limoges proposent des forfaits annuels allant de

réglementation qui, censée améliorer la couverture du patient, crée des inégalités d’accès aux soins. Mais le comparateur de mutuelles se trompe de cible. Ce n’est pas le secteur 2 qu’il faut incriminer, mais bien l’Assurance maladie qui s'est désengagée du remboursement des soins!

40 à 750 euros. Troyes tolère des stationnements gratuits lors des visites médicales uniquement le matin et le soir. Le caducée ne permet plus non plus le stationnement gratuit à Paris et la ville commercialise des cartes de stationnement à 240 euros par an ! Ces décisions politiques montrent une fois de plus le manque de

Certificats médicaux pour le sport, il y a du changement

considération pour la médecine libérale. Tout est fait pour décourager

En application de la loi de santé, un décret du 24 août 2016 prévoit, à

l’installation de jeunes médecins libéraux et engorger encore plus les

compter du 1er septembre 2016, la présentation d’un certificat médical

services d’urgence ! La CSMF Jeunes Médecins demande l’arrêt

de moins d’un an pour la première délivrance d’une licence sportive,

immédiat de toutes mesures pénalisantes sur le stationnement des

ainsi que lors du renouvellement de licence tous les 3 ans (sauf sports

médecins libéraux.

à risque). Dans l’intervalle, à compter du 1er juillet 2017, les sportifs devront remplir un questionnaire de santé dont le contenu sera fixé par arrêté. Consulter le décret n°2016-1157 du 24 août 2016 relatif au certificat

ASV : la cotisation proportionnelle sera bel et bien portée à 3,8% en 2020

médical attestant de l'absence de contre-indication à la pratique du sport

L’ASV (Avantage Social Vieillesse ou prestation complémentaire

Consulter la circulaire DSS/MCGR/DGS no 2011-331 du 27 septembre

vieillesse), financée aux deux tiers par l’Assurance maladie pour les

2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux

médecins de secteur 1, fera bien l’objet d’un ajustement. Un décret

LS 71 – septembre 2016


60 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES tarifs, alors qu'aucune restriction de durée n'est actuellement prévue. L'article 4 de la loi Evin du 31 décembre 1989 impose à l'assureur du

Publication du décret spécifiant les nouvelles modalités d'expression du refus du prélèvement d'organes.

contrat collectif d'une entreprise de faire une proposition de

Un décret est paru au JO dimanche 14 août, il définit de nouvelles

applicables aux salariés actifs, qu'ils ne puissent pas les dépasser de

modalités d'expression du refus de prélèvement d'organes et de tissus

plus de 25 % la deuxième année, puis 50 % « à compter de la troisième

sur personne décédée.

année ».

Ces modalités entreront en vigueur au 1 er janvier 2017, précise le

La nouvelle version du projet de texte, supprime la mention « à compter

texte du décret du 11 août.

de », limitant donc à trois ans le plafonnement des tarifs.

Il définit les modalités d'expression du refus au prélèvement d'organes

Projet Décret Article 4 Loi Évin - 2e version - Août 2016 :

complémentaire santé aux personnes qui partent à la retraite. Il prévoyait que ces tarifs restent identiques la première année à ceux

et de tissus après la mort ainsi que les conditions dans lesquelles le

https://fr.scribd.com/document/323150352/Projet-Decret-Article-4-Loi-

public et les usagers du système de santé sont informés de ces

Evin-2e-version-Aout-2016

modalités. Il précise les dispositions relatives au registre national automatisé des refus de prélèvement qui constitue désormais le moyen principal d'expression du refus. Une personne peut aussi exprimer son refus par écrit et confier ce document à un proche. Ce document doit être daté et signé par son auteur dûment identifié (nom, prénom, date et lieu de naissance). Si la personne est dans l'impossibilité d'écrire et de signer elle-même mais qu'elle est en état d'exprimer sa volonté, elle peut demander à deux

Début de coopération internationale sur les prix des médicaments au G7 santé. Les prémices d'une coopération internationale sur les prix des médicaments ont été posées dimanche 11 et lundi 12 septembre lors de la réunion des ministres en charge de la santé du G7, à Kobe.

témoins d'attester que le document qu'elle n'a pu rédiger elle-même est

Les ministres de sept des plus grandes puissances mondiales (Etats-

l'expression de sa volonté libre et éclairée. Le document est transmis

Unis, Japon, France, Allemagne, Royaume-Uni, Italie et Canada) se

par un proche à l'équipe de coordination hospitalière de prélèvement.

sont retrouvés pendant deux jours afin de discuter de sujets de santé

« Un proche de la personne décédée peut faire valoir le refus de prélèvement d'organes que cette personne a manifesté expressément

internationaux, notamment de la question des prix jugés trop élevés des médicaments innovants et de leur impact sur les systèmes de santé.

de son vivant », précise le décret. Ce refus est alors transcrit par écrit

Selon l'entourage de Marisol Touraine, qui a participé au G7 santé dans

par le proche ou l'équipe de coordination « en mentionnant précisément

le cadre d'un déplacement de six jours au Japon, les discussions sur le

le contexte et les circonstances de son expression ».

prix des médicaments innovants ont « permis de dégager un accord en

Ces documents sont déposés dans le dossier médical de la personne décédée. Décret n° 2016-1118 du 11 août 2016 : https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000033027728

Complémentaire santé « Evin » des retraités : l'encadrement des tarifs limité à trois ans (projet de décret). Une nouvelle version du projet de décret sur les complémentaires santé « Evin » (conservation après le départ à la retraite des garanties dont le salarié bénéficiait en entreprise) limite à trois ans l'encadrement des

LS 71 – septembre 2016

faveur d'une action/réflexion internationale pour maîtriser le prix des innovations ». Discours Marisol Touraine : http://social-sante.gouv.fr/actualites/presse/discours/article/interventionde-marisol-touraine-conference-de-presse-g7-sante-de-kobe-11

Médicament : le gouvernement fixe de nouvelles règles de fixation des prix dans sa lettre d'orientation au CEPS. Le gouvernement fixe de nouveaux principes que le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) devra suivre pour négocier


61 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

Si ces médicaments doivent être disponibles « dans les meilleurs délais

L'ordre propose un nouveau code de déontologie pour les pharmaciens, sans clause de conscience.

», le gouvernement souhaite que le CEPS recherche leur « juste prix »,

Le Conseil national de l'ordre des pharmaciens (Cnop) a adopté mardi

« compatible avec la soutenabilité de [leur] diffusion et un retour sur

6 septembre une proposition de texte refondant le code de déontologie

investissement pour les industriels ». Leur arrivée doit permettre de

de la profession.

les prix des médicaments, notamment pour les plus innovants et pour les génériques et les biosimilaires, dans sa nouvelle lettre d'orientation.

réviser les prix des médicaments auxquels ils sont amenés à se substituer et de maîtriser le « surcoût de l'innovation ».

« L'article relatif à l'introduction d'une possible clause de conscience, dont la consultation avait été suspendue pendant l'été 2016, n'a pas été

Afin de garantir le respect de l'Ondam, le CEPS devra optimiser les

retenu et ne figure donc pas dans le projet », est-il indiqué dans un

leviers d'économies existants et trouver des mécanismes de régulation

communiqué.

conventionnelle « ambitieux », « fondés sur la régulation d'une pathologie et non d'une seule spécialité ».

L’objectif de cette révision était d'aboutir à un texte plus resserré, sans redondances et sous-sections par métier, et de s'adapter aux évolutions

Lettre d’orientation : http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/la_lettre_d_orientation_des_ministres_du_17_aout_2016-2.pdf

de l'exercice. Le code en vigueur date de 1953 et a été révisé en 1995. « Ainsi réécrit et allégé, le projet de code a été pensé avec la ferme résolution de renforcer le respect des droits et des libertés des patients et de s'inscrire dans les pratiques professionnelles actuelles », commente le Cnop.

Ajustement à la hausse des numerus clausus de médecine, pharmacie et maïeutique. Les numerus clausus 2016 pour l'entrée en deuxième année des études de médecine, pharmacie et maïeutique sont ajustés en légère hausse par trois arrêtés publiés au JO.

Le document va être transmis au ministère des affaires sociales et de la santé. Il pourra ou non le reprendre dans un décret qui entérinera la refonte du code, après avis du Conseil d'Etat. Communiqué de presse : www.ordre.pharmacien.fr/content/download/292681/1507457/version/3/ file/CP+code+d%C3%A9onto+Vdef.pdf

Ces numerus clausus passent à 7.676 places en médecine (+30

Projet de code de déontologie des pharmaciens :

comparé à celui déjà prévu), 3.112 en pharmacie (+17) et 1.009 en

www.ordre.pharmacien.fr/content/download/292709/1507830/version/1/

maïeutique (+4).

file/2016.09.06+code+de+deontologie_revu+CN_consolid %C3%A9e.pdf

Ces modifications ne portent que sur l'université d'Angers. Un arrêté du 15 juillet 2016, publié le 31 août, a prévu à titre transitoire que les étudiants se présentant aux épreuves dans le cadre de ces expérimentations bénéficient d'un nombre de places additionnel lorsqu'ils n'ont jamais présenté leur candidature via la première année commune aux études de santé (Paces). Les trois arrêtés publiés fixent donc ces nombres de places. Arrêtés :

Dépenses de santé : la part du reste à charge des ménages a diminué en 2015 (Drees). La part du Reste A Charge (RAC) des ménages dans la Consommation de Soins et de Biens Médicaux (CSBM) atteint désormais 8,4 % (-0,1 point), se réduisant en 2015 pour la quatrième année consécutive, selon les résultats des comptes de la santé publiés lundi 5 septembre

https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000033086651

par la Drees.

https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000033086659 https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000033086667

Selon ce rapport, présenté lors d'une réunion de la commission des comptes de la santé, la CSBM s'établissait à 194,6 milliards d'euros en 2015 (+1,8 %), soit 8,9 % du PIB. Sur ce total, le reste à charge des ménages représentait 16,4 milliards d'euros, soit 247 € par habitant. La réduction du reste à charge dans la CSBM s'explique par « des

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62 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES facteurs structurels tels que la plus grande dynamique des postes de dépense les mieux remboursés (soins infirmiers, médicaments rétrocédés ou transports de malades) et la progression des effectifs de personnes exonérées du ticket modérateur au titre des Affections de Longue Durée (ALD) », indique la Drees. Le document ne propose toutefois pas de données permettant d'isoler l'impact des effectifs des assurés en ALD (remboursés à 100 %) sur la part du reste à charge global. La Drees souligne un taux de reste à charge contrasté selon les postes, qui oscille entre 2,2 % pour les dépenses de transport, 2,3 % pour l'hôpital, 11,7 % pour les soins de ville (dont 22,7 % pour les soins dentaires), 17 % pour les médicaments et 17,3 % pour les autres biens médicaux. « Les ménages consacrent ainsi en moyenne 1,21 % de leur revenu disponible brut à leur reste à charge en santé », précise la Drees dans une note accompagnant le rapport. Panorama de la Drees - Les dépenses de santé en 2015 : http://drees.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/cns2016.pdf Note synthétique : http://drees.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er971.pdf

Chirurgie ambulatoire : les résultats 2015, globaux et établissement par établissement (Anap). Le taux moyen de chirurgie ambulatoire a dépassé les 50 % en 2015, tandis que l'indicateur mesurant la performance dans ce domaine est

compris entre 1,27 et 65. Tous établissements confondus, le taux de chirurgie ambulatoire s'élève pour 2015 à 50,7 %. Il atteint 59 % dans le secteur privé commercial et 40,4 % dans le secteur public et le secteur privé non lucratif. En 2014, le taux de chirurgie ambulatoire était de 48,8 %: 56,9 % dans le privé lucratif et 38,6 % dans le secteur public-secteur privé non lucratif. Le différentiel existant entre le secteur public et le secteur commercial a un peu diminué en faveur du public. « Un établissement avec une faible activité chirurgicale peut présenter un taux de chirurgie ambulatoire élevé et ne pas pouvoir prétendre à avoir des pratiques ambulatoires performantes, car son volume d'activité peut se révéler trop faible », expliquent l'Anap et l'ATIH dans un document intitulé clés de lecture de l'indicateur de performance de chirurgie ambulatoire, sur le site d'Hospi Diag et Scan santé. « A l'inverse, un taux faible de chirurgie ambulatoire peut masquer une réelle performance d'un établissement qui a su démontrer une maîtrise de son organisation », poursuivent les agences. Le calcul de l'indicateur de performance repose sur trois variables avec une pondération différente : volume ambulatoire pour 50 %, indice d'organisation pour 30 % et volume ambulatoire innovant (au regard d'interventions dites lourdes) pour 20 %. Clés de lecture de l’indicateur de performance chirurgie ambulatoire – Anap/ATIH : http://www.scansante.fr/sites/default/files/content/284/cles_de_lecture_i ndicateur_de_performance_ca_v2.pdf

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