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17/01/69798127/PM/001 - Janvier 2017
4 | EDITO
Le syndicalisme médical en deuil ! Nous venons d'apprendre le décès du docteur Claude Maffioli. Beaucoup d'entre vous connaissaient le docteur
Sommaire 6
Claude
Maffioli d'abord secrétaire général , puis président de l'Umespe, il a ensuite été élu président de la CSMF en 1992. Pendant dix
Lasers et p.d.t. sans colorant : une alternative de soins
années il a été le grand opposant à la maitrise comptable des
et de prévention d’intérêt collectif
dépenses de santé qu'ont voulu instaurer les gouvernements successifs, des ordonnances Juppé à la réforme Guigou.
36
Les bénéfices de l’utilisation combinée des allogreffes particulées (DFDBA) et des concentrés plaquettaires en chirurgie pré-implantaire
47
Prise en charge de l’halitose en pratique quotidienne
50
L’Approfondissement Tunnélisé : Prévention et gestion des complications muco-gingivales induites par des freins pathogènes ou des brides cicatricielles
62
La communication du cabinet dentaire sur le web
64
Infos syndicales En
réponse
à
ces
analyses
économiques
strictement
comptables, il a proposé une maitrise médicalisée des
LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66 Publicité et Réalisation : PPCOM' 28, rue des Petites Ecuries 75010 Paris – tél. 01 42 46 64 75
info@ppcom.fr www.journal-stomato-implanto.com
dépenses de santé en mettant en avant la notion de panier de soin. Il a été également à l'origine de la création des Unions professionnelles. Par la suite il a été membre du conseil économique, social et environnemental (Cese) et le premier médecin libéral à devenir membre du collège de la haute autorité de santé (Has). Gastro entérologue exerçant à Reins, pionnier de l'endoscopie thérapeutique, il a été un guide au charisme exceptionnel,
Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON
Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction
défenseur infatigable et intransigeant du corps médical, soutenant toutes les disciplines médicales.
Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT, Dr P. OTTAVI
L'Union dont il avait suivi la création en vue de rassembler les
Imprimé en France - ISSN 1296-6339
forces libérales de notre discipline tient à lui rendre hommage
Photo de couverture : 123rf.com/profile_blueskyimage
et continuera à promouvoir ses valeurs celles d'une médecine
Erratum relatif à l'article "Implants zygomatiques : mise au point" (paru dans la LS n°75 de septembre 2017) : « -Photo per-opératoire n°2 (quad zygomatique) page 35 : cas du Docteur BECKER, chirurgien dentiste à Aix-en-Provence opéré par les Docteurs Thierry LOUVET, Aubagne, et Jean-Baptiste VERDINO, Hyères. -Photo per-opératoire n°4 (implant extra-sinusien) page 35 : cas du Docteur CHOQUET, chirurgien dentiste à Aix-en-Provence, opéré par les Docteurs Thierry LOUVET, Aubagne, et Jean-Baptiste VERDINO, Hyères. Nous remercions les Docteurs Thierry LOUVET et Jean-Baptiste VERDINO pour ces photos. »
LS 76 – novembre 2017
libérale humaniste sans dogmatisme. Nous
exprimons
notre
soutien
et
nos
plus
sincères
condoléances à son épouse Béatrice et à sa famille.
Dr F. Dujarric Président
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6 | LASER
INTRODUCTION au dossier LaSer Gérard REY – Gianluigi CACCIANIGA Responsables de l’Enseignement des Lasers médicaux en Odontostomatologie Universités Paris 7 Garancière – Milan Bicocca – Montpellier UFR
La collaboration entre les Universités de Paris 7 Garancière et de Milan Bicocca s’est forgée sur la confraternité des équipes Franco-Italiennes et sur l’amitié indéfectible de deux praticiens passionnés par la recherche scientifique et clinique dans le domaine de l’Odontostomatologie.
Nous sommes heureux de ces explorations complémentaires qui semblent ouvrir une nouvelle voie dans le traitement des cellules tumorales et qui confirment le bon sens des recherches initiales effectuées par Gérard REY dans le domaine de l’Odontostomatologie.
La venue à Paris du Pr CACCIANIGA en janvier 2000 lui permet de découvrir les protocoles utilisés et enseignés par le Dr Gérard REY dans les traitements des maladies parodontales et péri-implantaires.
Grâce à l’Université de Milan Bicocca et à Gianluigi CACCIANGIA, d’autres recherches ont été menées sur la photostimulation cellulaire, et sur l’effet d’un rayonnement laser pénétrant, sur les cellules souches mésenchymateuses démontrant l’intérêt d’une biostimulation post-chirurgicale laser assistée.
L’utilisation des rayonnements lasers pénétrants sur des tissus infectés, préalablement oxygénés, a été testée avec succès par Gérard REY dès 1993 et vérifiée par la suite par des études (réalisées entre 1996 et 2004) in vitro et in vivo. Gianluigi CACCIANIGA introduira avec succès cette technique à l’Université de Milan Bicocca dès l’année 2001. Ce protocole est aujourd’hui confirmé comme donnée acquise de la science médicale par de nombreuses études et parutions qui complètent l’enseignement universitaire dans de nombreuses facultés Européennes. Cette technique qui permet des réactions de photooxydation et une production d’oxygène singulet est dénommée « Photothérapie dynamique sans colorant » pour la différencier de la PDT classique avec injection ou dépôt de colorants photo-sensibilisants destinés à marquer les cellules tumorales à détruire. Aujourd’hui, de nombreux essais ont lieu dans différents centres de recherches scientifiques ou universitaires qui tous concluent à l’intérêt d’une oxygénothérapie et de la production d’oxygène singulet sans participation d’un colorant photosensible (CNRS de Lille 1 – Université HU Louvin - …).
LS 76– novembre 2017
Les lasers ont désormais une place de choix dans l’arsenal thérapeutique de l’ensemble des professions médicales. Cette nouvelle technologie correctement utilisée constitue un traitement mini invasif, véritable acte de prévention qui peut permettre de conserver la sphère endo-buccale dans son état naturel. Il a semblé logique aujourd’hui de donner aux lecteurs l’historique de cette découverte importante qui a transformé, pour beaucoup d’entre nous, le quotidien professionnel vers une médecine dentaire préventive et conservatrice. C’est l’objectif de la parution suivante : « LASERS ET PHOTOTHÉRAPIE DYNAMIQUE SANS COLORANT » Bonne lecture à toutes et à tous Gérard REY – Gianluigi CACCIANIGA Responsables de l’Enseignement à Paris 7 Garancière – Milan Bicocca – Montpellier UFR Contact : dr.gerardrey@sfr.fr
7 | LASER
LASERS ET P.D.T. SANS COLORANT : Une alternative de soins et de prévention d’intérêt collectif Docteur Gérard REY Diplômé de la Faculté de Médecine et de Chirurgie dentaire Directeur d’Enseignement des lasers médicaux (Paris 7 Garancière – Milan Bicocca – Montpellier UFR)
Après avoir décrit l’historique des recherches d’actualité dans
permettre une évolution professionnelle axée vers la Prévention
les nouvelles technologies impliquant les lasers médicaux,
et « la conservation le plus longtemps possible de la sphère
nous ferons un inventaire des applications possibles en
endo-buccale dans son état naturel » (CNO 2015).
Chirurgie dentaire, en Stomatologie et en Médecine.
La bonne santé générale est, pour une partie importante, fonction de la bonne santé bucco-dentaire et parodontale. La
Les recherches universitaires actuelles permettent d’espérer de réelles améliorations en matière de santé générale qui pourraient
être
accompagnées
d’un
remodelage
du
« Business Modèle » de l’assurance de santé afin de
LS 76 – novembre 2017
Prévention est donc un axe de réflexion prioritaire qu’il convient de prendre en considération avant toute décision concernant la santé. (Fig. 1)
8 | LASER La conservation d’une bonne et belle dentition dépend de 3 facteurs : a)
Le rôle essentiel du patient qui intervient pour 50 %
du résultat, particulièrement grâce à l’hygiène bucco-dentaire quotidienne. b)
Le statut médical du patient qui intervient pour 25
%. Critère sur lequel il est possible d’intervenir en dominant les facteurs
aggravants
(tabagisme,
alcoolisme,
…)
et
en
conservant une activité physique et intellectuelle pendant toute sa vie. c)
Le
praticien
médecin
ou
chirurgien-dentiste
intervient pour environ 25 %, mais a sous sa responsabilité l’intégralité des soins médicaux et des réfections prothétiques Fig. 1. La Prévention : une obligation professionnelle d’intérêt collectif
A) LES CONSTATS EN MATIÈRE DE PREVENTION
dont le choix des traitements et la qualité des soins effectués impactent fortement la maintenance et la prévention future.
La prévention est une « habitude de vie » qui concerne notre travail, nos activités de loisirs et notre nourriture. Elle permet d’éviter
une
s’accompagnent
chute
des
souvent
défenses d’une
immunitaires
chute
des
qui
défenses
psychiques (RIOU J et al 2013). Au niveau bucco-dentaire, la prévention peut permettre de vivre une vie d’adulte et de sénior en évitant les dépenses très importantes des reconstructions prothétiques. Les avantages sont esthétiques, fonctionnels et financiers (Fig. 2) : ● Conserver la séduction d’un sourire naturel que nulle prothèse ne saurait remplacer ● Préserver la solidité de notre système masticatoire qui permet une bonne assimilation alimentaire ● Eviter le désagrément des longues séances de réhabilitation
Fig. 3 - En santé bucco-dentaire comme en santé générale, le rôle du patient est essentiel
orale, parfois accompagnées de devis très importants (souvent tout à fait justifiés).
B) LES CONSTATS DEPENSES DE SANTÉ
EN MATIÈRE DE
Les dépenses en matière de soins dentaires, de chirurgie implantaire ou de prothèses bucco-dentaires sont une charge très importante, à la fois pour la partie qui reste en charge pour les ménages (Fig. 4) et également pour la partie financée par les organismes complémentaires (Fig. 5).
Fig. 2- La prévention permet aux adultes et aux séniors d’éviter les dépenses importantes des reconstructions prothétiques
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9 | LASER
Fig. 4 - Statistiques de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (D.R.E.E.S)
Les postes de consommation des soins et biens médicaux
Fig. 5 - Financement par les organismes complémentaires – (Origine D.R.E.E.S.)
Il est évident qu’une prévention améliorée peut amener un allègement de ces dépenses de santé.
(C.S.B.M.) restent de manière importante à la charge des ménages, particulièrement en ce qui concerne les soins de ville et les médicaments. Le poste « soins dentaires » restant à la charge des patients est en pourcentage le plus important avec le poste optique.
C) HISTORIQUE ET PREMIERES RECHERCHES SUR LES LASERS MÉDICAUX La Parodontologie, qui s’intéresse aux tissus de soutien osseux
En ce qui concerne le financement par les organismes
et gingivaux, est la base de la prévention qui permet de
complémentaires, le constat est tout aussi alarmant.
conserver l’écosystème bucco-dentaire dans son état naturel.
La prise en charge des soins dentaires et des prothèses
Malheureusement, de nombreux adultes sont victimes du
représente une part extrêmement importante dans le
manque de prévention et les maladies parodontales sont
financement des organismes complémentaires. (L’état de
extrêmement nombreuses particulièrement chez les adultes
santé de la population en France – Rapport 2017 Ministère
après 45 ans. (Charron J, Mouton C. 2003)
des Solidarités et de la Santé).
La pratique en milieu hospitalier a permis de côtoyer dès 1980 de nombreux chirurgiens utilisateurs de lasers médicaux adaptés à leurs spécialités. La particularité de certains rayonnements pouvant pénétrer en profondeur dans les tissus cibles, a semblé intéressante pour atteindre les tissus parodontaux infectés en profondeur. Dans les parodontites agressives, nous connaissions une résistance des antibiotiques et le pouvoir de pénétration des bactéries pathogènes ne permettait pas d’assainir les poches infectées à l’aide d’un simple curetage chirurgical. Il est donc décidé d’étudier les rayonnements lasers et leurs éventuelles possibilités médicales (Fig. 6).
LS 76 – novembre 2017
10 | LASER
C’est au cours de déplacements lointains qu’un premier rapprochement est effectué avec des industriels spécialisés dans les technologies lasers.
KAELUX vous propose Fig. 7 – Les parutions des années 96, 97 et 98 faisaient preuve d’un une gamme complète de lasers dentaires optimisme peu réaliste
Seul un effet thermique relativement fort, qui a un effet destructeur aussi bien sur les tissus vivants que sur les tissus infectés, permet d’obtenir une disparition des bactéries par Fig. 6 - L’intérêt des lasers semblait au départ de pouvoir atteindre les zones profondes à l’aide d’un rayonnement pénétrant
Les nombreuses lectures disponibles sur le sujet, laissaient supposer à l’époque que nous pouvions trouver des
stress thermique, ce qui n’est pas du tout le but recherché ! Il est nécessaire de tester d’autres pistes particulièrement avec la photothérapie dynamique et l’utilisation de colorants. (Gursoy H et col. 2013)
possibilités de décontamination grâce aux rayonnements
Dans ces essais non plus, les résultats ne sont pas
lasers :
convaincants. Le colorant bloque le rayonnement laser et
L’Université de Seattle en 1997 …. L’Université de Vienne en 1998 …. L’Université de Tokyo en 1996 …. Tous indiquent que les rayonnements des lasers Nd YAG, Diodes, et même
l’empêche de pénétrer dans la profondeur des tissus où se trouvent
des
concentrations
bactériennes,
parfaitement
protégées de l’action photodynamique (Fig. 7.3).
Er YAG ont des pouvoirs bactéricides sur les pathogènes bucco-dentaires (Fig. 7) (Moritz et al. 1997) (Tseng P et al. 1991) (Ando Y et al. 1996). Les premiers tests cliniques sont donc effectués avec comme seules références cette bibliographie, et le mode d’emploi de la machine …. Les résultats sont particulièrement décevants, les contrôles effectués en postopératoire ne montrent aucune amélioration dans la quantité ou la qualité des pathogènes présents initialement (Fig. 7.2).
Fig. 8 - Evolution de la technologie lasers entre 1997 et 2010
A l’époque, beaucoup des lasers testés sont extrêmement thermiques et difficilement réglables. Leur utilisation nécessite expérience, prudence et gestuelle adaptée.
LS 76 – novembre 2017
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12 | LASER D) ETUDES DES LASERS MÉDICAUX
PROPRIÉTÉS
DES
Pour tenter d’améliorer, il faut comprendre la machine. Ceci est effectué par de nombreuses lectures et formations en transformant le cabinet médical en laboratoire de tests lorsque l’emploi du temps le permet (Fig. 8).
Fig. 10 - La pénétration différente des rayonnements permet de les classer en lasers non pénétrants et en lasers pénétrants.
Les effets des lasers peuvent être soit des effets thermiques plus ou moins forts, soit des effets de vaporisation (thermiques très forts) et dans la profondeur des tissus, l’absorption de l’énergie photonique permet une biostimulation cellulaire et sous certaines conditions, une décontamination des zones infectées Fig. 9 - Les principes physiques de base permettent de comprendre le rayonnement lasers
((Fig. 10.3). (Rey G, Missika P. 2010)
Le principe d’émission stimulée décrit par Albert Einstein étant acquis (Fig. 9.2), on comprend vite l’amplification dans la cavité résonnante et la prise en charge par le système de transmission jusqu’aux tissus cibles (Fig. 9.1). A la sortie, le rayonnement souvent invisible, se déplace comme une onde dont la longueur d’onde définit sa position sur le spectre électromagnétique (Fig. 9.4). (Chavoin JP et al. 1995) C’est cette particularité qui permettra de différencier les lasers en rayonnements absorbés non pénétrants (CO2, Er:YAG, Er:Cr,YSGG) et en rayonnements pénétrants absorbés dans la profondeur des tissus cibles (Nd:YAG, Nd:YAP, Diodes) (Fig. 11). Nous obtenons donc soit une action superficielle, soit une action en profondeur en fonction de la longueur d’onde du rayonnement laser utilisé (Fig. 10.1-2-4).
Fig. 11 - Représentation des deux familles de lasers : lasers absorbés et lasers pénétrants
E) DECOUVERTE DE LA PHOTOTHERAPIE DYNAMIQUE SANS COLORANT Une bonne connaissance de la bactériologie bucco-dentaire est nécessaire
dans
un
exercice
médico-dentaire
moderne.
L’utilisation d’un microscope à contraste de phase permet une analyse de la flore sous gingivale visible (Fig. 12).
LS 76 – novembre 2017
13 | LASER Lorsqu’elles sont dans des lésions osseuses, elles sont inaccessibles
au
brossage
et
la
prévention
nécessitera
l’utilisation d’un instrument complémentaire : hydropulseur. Celui-ci sera indispensable pour assainir l’ensemble des zones sous gingivales. Au-delà des lésions parodontales décelables par sondage ou radiographie, les tissus gingivaux et osseux voisins sont également envahis par les bactéries pathogènes. Un curetage, aussi méticuleux soit-il, ne permet pas d’assainir ces tissus parodontaux en profondeur. Les lésions sont les conséquences de l’infection parodontale, les causes sont des proliférations bactériennes dans Fig. 12 - Le microscope bactériologique est un outil de prévention et de maintenance indispensable
l’ensemble du parodonte. Ce sont ces causes qu’il convient de traiter en priorité (Fig. 14).
La lecture de nombreux ouvrages sur la bactériologie clinique et les connaissances acquises en Chine ont permis de mieux comprendre l’influence des bactéries pathogènes buccodentaires sur la santé générale (Fig. 13.1). De nombreuse bactéries diffusent au travers de l’organisme et peuvent
provoquer
des
endocardites,
des
infections
généralisées, des infections pulmonaires, des infections abdominales ou uro-génitales, des infections du cerveau, du sinus, des oreilles, etc. …. C’est toute l’importance du rôle de prévention de la médecine dentaire
moderne
qui
permet,
grâce
à
une
bonne
collaboration avec les confrères médecins, d’aider à la guérison de pathologies très éloignées de la cavité buccodentaire. (Avril JL et al. 2000)
Fig. 14 - Pour guérir une pathologie, il vaut mieux s’adresser aux causes qu’aux conséquences
Nous comprenons qu’un laser pénétrant est nécessaire pour atteindre les causes des maladies infectieuses parodontales, dans la limite de pénétration du rayonnement qui peut atteindre ou dépasser 15 ou 20 mm dans certaines conditions. Les bactéries pathogènes étant principalement anaérobies ou mixtes, il est décidé d’oxygéner préalablement les tissus avant d’appliquer une irradiation avec un rayonnement laser pénétrant. La présence de peroxyde d’hydrogène à 3 % dans les lésions parodontales irradiées permet de réduire également l’effet thermique de ce rayonnement sur les tissus cibles. Pendant la première année de tests, ce traitement laser sous eau oxygénée est mis en place uniquement après un échec du traitement classique effectué par curetage et antibiothérapie Fig. 13 - Influence des bactéries pathogènes bucco-dentaires sur la santé générale
Les bactéries microscopiques sont présentes sous la gencive et dans les poches parodontales profondes (Fig. 13.2). (Socransky et al. 2000)
LS 76 – novembre 2017
(Fig.15).
14 | LASER Le traitement se fait sans chirurgie, uniquement par dépôt de peroxyde d’hydrogène à 3 %, puis par irradiation avec un rayonnement laser pénétrant (ici laser Diode). Le résultat est une disparition de l’infection visible cliniquement très rapidement, suivi d’une guérison progressive des tissus parodontaux. Cette guérison des tissus osseux est évidemment assujettie à une bonne prévention (hygiène bucco-dentaire et surveillance par maintenance). (Rey G. 2000)
Fig. 15 - Echec d’un traitement classique par curetage
C’est le cas pour cette molaire 46 : De l’eau oxygénée à 10 vol. est déposée dans la profondeur des lésions de cette molaire. Nous laissons les tissus s’oxygéner et nous irradions ensuite avec un laser Diode réglé en mode Pulsé et une puissance qui permet de maitriser les effets thermiques au niveau de la vasodilatation. Cette énergie photonique propulsée sur des tissus préalablement oxygénés, crée conjointement plusieurs types de réactions : ● Des réactions photochimiques (activation d’une substance par un rayonnement) ● Une photothérapie dynamique (transformation de la matière sous l’effet d’une énergie lumineuse) sur les tissus cibles oxygénés mais colorés au départ par la présence d’hémoglobine ou de mélanine (Fig. 16). Ces réactions de photo-oxydation en présence d’oxygène permettent la création d’oxygène singulet et d’oxygène triplet qui semble être à l’origine des résultats constatés. (Rey G, Missika P. 2011)
Fig. 17 - A 6 mois postopératoires, la reconstruction osseuse est correcte
Plusieurs cas identiques effectués dans les mêmes conditions dans les années 90, ont permis une première parution sur les résultats obtenus par le rayonnement laser utilisé sans colorant dans la revue « Implantodontie » N°38 du 3ème trimestre 2000 (Fig. 18). Cette technique est dénommée : « La Photothérapie sans colorant » pour la différencier de la P.D.T. classique qui prévoit l’injection ou le dépôt de substances photosensibilisantes avant l’irradiation lumineuse.
Fig. 16 - La présence d’oxygène est nécessaire pour obtenir les réactions photochimiques et l’effet décontaminant Fig. 18 - Première parution sur le protocole Photothérapie sans colorant : 3ème trimestre 2000
LS 76 – novembre 2017
15 | LASER Le patient est revu à 11 années postopératoires, puis à 15 années postopératoires, avec un état clinique tout à fait stabilisé.
d’hydrogène : Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Toutes
les
gingivalis,
autres,
Tannerella
Peptostreptococus
forsythia, micros
et
Porphiromonas Fusobacterium
Il continue une hygiène bucco-dentaire de prévention stricte et
nucleatum ne sont sensibles ni au Peroxyde d’Hydrogène à 3 %,
nécessaire. Les maladies parodontales agressives sont des
ni aux rayonnements laser. (Etudes Laboratoires Biomatech –
maladies infectieuses qui peuvent toujours récidiver comme
Fournisseur Pasteur 2001 – sur protocole Dr Gérard REY)
n’importe
quelle
maladie
infectieuse,
et
les
bactéries
Par contre, l’effet bactéricide est réel lorsque l’on additionne
pathogènes résiduelles possèdent une « mémoire » (Quorum
la présence d’eau oxygénée à 10 volumes et l’irradiation par
Sensing) qui facilite éventuellement cette récidive.
un rayonnement laser.
Les maladies péri-implantaires sont ensuite traitées suivant la même technique, le protocole étant légèrement différent (traitement à ciel ouvert avec un lambeau d’accès). REY G. 2001) (REY G. 2008) Dans le cas de péri-implantites, le résultat obtenu est souvent très bon avec des reconstructions osseuses satisfaisantes. La première parution est donc complétée par une seconde dans la « Lettre de la Stomatologie » n°10 – Juillet 2001 qui détermine le protocole Lasers assisté sans colorant dans le traitement des Parodontites et des péri-implantites (Fig. 19).
Fig. 20 - Première étude in vitro en 2001 sous contrôle des Laboratoires
D’autres études suivront dont certaines en collaboration avec le Pr Gianluigi Caccianiga, l’Université de Milan Bicocca et le service du Professeur Tredici. Et une autre également en France, avec l’Institut Alfred Fournier sur le même protocole utilisé avec de nouveaux lasers diodes. (810 et 980 nm). Sur cette étude de l’Institut Alfred Fournier, il est démontré qu’aucune bactérie pathogène n’est sensible aux rayonnements laser, que la bactérie Prevotella intermedia est sensible au Peroxyde d’hydrogène à 3 % et que l’ensemble des bactéries Fig. 19 - Première parution sur le traitement des peri-implantites : juillet 2001
testées est également sensible au protocole « Peroxyde d’Hydrogène + Laser » avec une diminution bactérienne variant de 99,95 % à 100 % (Fig. 21). (Etudes Laboratoires Fournier
F) VERIFICATION LABORATOIRE
IN
VITRO
EN
2004 sur Protocole Docteur Gérard REY). Note : la bactérie Peptostreptococus micros s’avère plus résistante que les autres pathogènes et nécessite une
Dès l’année 2001, des tests in vitro certifiés par Laboratoires permettent de vérifier la réalité des constatations cliniques précédentes. La première étude réalisée sur 5 bactéries parodontopathogènes majeures, en collaboration avec l’Institut Pasteur de Paris est réalisée sous le contrôle du Laboratoire Biomatech (Fig. 20). Cette recherche démontre qu’une seule bactérie est sensible en
réalité
aux
rayonnements
LS 76 – novembre 2017
laser
et
au
Peroxyde
puissance plus importante pour obtenir un résultat correct.
16 | LASER en postopératoires.
Fig. 21 - Etudes in vitro en 2004 avec l’Institut Alfred Fournier
Ces tests effectués in vitro ont permis de mieux comprendre l’effet bactéricide des lasers utilisés seuls, qui est totalement inefficace sauf sur la bactérie A.A. (nous voilà bien éloignés des parutions faites dans les années 96-97-98 …) (Fig. 22). Important : Seules deux bactéries sont sensibles au Peroxyde d’hydrogène (A.A. – P.I.), une seule est sensible au rayonnement laser (A.A.) et l’ensemble des bactéries parodonto-pathogènes
sont
sensibles
au
protocole
Fig. 23 - Tests et contrôles bactériologiques sur 5 lasers différents
Chaque patient fait l’objet d’une étude bactériologique initiale sous microscope à contraste de phase avec vérification par sonde ADN. Après traitement, suivant le protocole défini, « H2O2 + Laser sans colorant » le même patient fait l’objet d’une vérification bactériologique par culture pour déceler les pathogènes vivants en postopératoire.
« Peroxyde d’hydrogène + laser » avec une résistance plus importante pour Peptostreptococus micros qui nécessite une
Toutes les cultures effectuées sont restées négatives après le
durée d’irradiation et une puissance augmentées pour
traitement laser sous Peroxyde d’hydrogène avec l’utilisation
détruire ce pathogène.
des rayonnements pénétrants. Par contre, tous les tests effectués par les confrères du « Diplôme Universitaire Européen en Chirurgie dentaire Lasers assistée » ont confirmé que les lasers non pénétrants n’ont aucune action bactéricide efficace dans la profondeur des tissus parodontaux.
Fig. 22 - Conclusions des études in vitro sur le protocole du Dr Gérard REY « Photothérapie dynamique sans colorant »
G) LES CONSTATATIONS CLINIQUES IN VIVO
Fig. 24 - Les vérifications bactériologiques en postopératoire immédiat montrent l’efficacité réelle du protocole avec l’utilisation d’un rayonnement pénétrant
Pendant de nombreuses années, de multiples lasers ont fait
NOTE : D’autres vérifications bactériologiques sont effectuées
l’objet d’études cliniques avec vérifications bactériologiques
sur 50 patients à 6 mois, 12 mois et 24 mois.
LS 76 – novembre 2017
17 | LASER Dans ces conditions, le résultat dépend également de la maitrise de l’hygiène bucco-dentaire après traitement. Sur ce groupe de 50 patients, 84 % ont un prélèvement négatif et 16 % avec réapparition de Fusobacterium nucleatum ou
culture est effectuée (tube rouge) (Fig. 28). L’ensemble des bactéries initiales sont toujours présentes dans les lésions parodontales avec en plus une petite quantité de Prevotella intermedia qui n’avait pas été décelée initialement.
Peptostreptococus micros, sans que cela empêche la cicatrisation parodontale. Les bactéries du complexe rouge de Socransky ont, elles, totalement disparu, sous réserve de maintenir la prévention des récidives par une hygiène buccodentaire adaptée. Plusieurs
études
sont
menées
avec
vérification
bactériologique à chaque étape du protocole pour vérifier l’instant où a lieu l’effet bactéricide décontaminant (Fig. 25 à 32) :
Fig. 27 - Préparation initiale sous povidone iodée
. Fig. 28 - Vérification bactériologique par culture Une oxygénation de l’ensemble des lésions est ensuite effectuée pendant un temps très long de plus de 3 minutes, cette
oxygénation
est
effectuée
avec
un
Ozonymed
(dégagement d’ozone) (Fig. 29.1). Fig. 25 et Fig. 26 Ce patient est victime d’un abcès aigu au niveau de la molaire 46
Une étude bactériologique est faite immédiatement en préopératoire (tube bleu). Le résultat montre la présence l’ensemble du complexe rouge (P.G. – T.F. – T.D.) et une quantité importante de A.A. (Fig. 26). Après une anesthésie locale, ce patient subit une préparation ultrasonique sous povidone iodée, suivie de curetage et aéropolissage minutieux (Fig. 27). Cette préparation initiale étant terminée, une vérification par
LS 76 – novembre 2017
Fig. A29 - Oxygénation avec un Ozonymed (dégagement d'ozone)
18 | LASER La vérification par culture de ce tube jaune montre enfin une diminution quasi totale des bactéries du complexe rouge de Socransky (Fig. 32). Il est ainsi vérifié que seul le rayonnement laser appliqué sur des tissus oxygénés détruit les pathogènes parodontaux dans ce protocole de traitement. Par la suite, le traitement par photothérapie dynamique sans colorant sera systématiquement appliqué dans tous les traitements
parodontaux
avec
des
résultats
tout
à
fait
encourageants (Fig. 33). Fig. A30 - Vérification après oxygénation.
Après cette oxygénation, une culture est effectuée (tube vert) (Fig. 30). Cette
culture
montre
la
disparition
de
la
bactérie
Aggregatibacter actinomycetemcomitans, ce qui confirme sa sensibilité au Peroxyde d’hydrogène. Par contre, les bactéries du complexe rouge sont toujours présentes. Nous effectuons enfin uniquement une irradiation laser (Fig. 31.1) avec un laser pénétrant en mode pulsé (6000 Hz) afin de créer un maximum de cycles : Dioxygène
O
2
Diamagnétique
O2 Paramagnétique
Dioxygène.
Fig. 33 - Le simple traitement des bactéries responsables permet la cicatrisation des tissus gingivaux et osseux.
Ce protocole est aujourd’hui enseigné dans de nombreux pays et dernièrement les confrères italiens ont effectué une vérification des résultats obtenus par des praticiens libéraux dans leurs cabinets. Les résultats obtenus nous montrent des diminutions variant de 76 à 99 % pour les bactéries pathogènes chez l’ensemble de ces praticiens italiens libéraux et indépendants (Pr Caccianiga – Univ. Milan Bicocca).
H) LES PROBLEMES TECHNIQUES LIES À LA MAITRISE DES EFFETS THERMIQUES Les travaux effectués en laboratoire sur l’effet thermique des différents lasers disponibles ont montré que seul un réglage précis des temps de pulse et des temps de repos permet de maitriser l’effet thermique du rayonnement à une augmentation inférieur à la coagulation des protéines cellulaires. Les
modes
en
essentiellement
rayonnement réservés
aux
« continu »
ont
actions
coupe
de
donc et
été de
volatilisation. Le travail de maitrise thermique a porté sur les modes « pulsé » en essayant de conserver une puissance de crête suffisamment importante qui permette une pénétration Fig. 31 et Fig. 32 Irradiation laser et vérification bactériologique (tube jaune)
LS 76 – novembre 2017
19 | LASER maximale du rayonnement laser (Fig. 34. 2-3). Pour l’effet décontaminant, la limite biologique d’environ 50° devait absolument être respectée pour ne pas dénaturer les protéines et conserver les tissus vivants lors de la PDT sans colorant sous peroxyde d’hydrogène (Fig. 34-5)
Fig. 35 - Les travaux de recherche sur la maitrise thermique de l’énergie ont permis d’obtenir des lasers beaucoup plus sécurisants et simples d’utilisation.
Les lasers les plus faciles à régler pour obtenir une maitrise simple de l’effet thermique sans adjonction de spray, sont les lasers diodes qui peuvent être réglés en millisecondes ou même Fig. 34 - La maitrise de l’effet thermique des rayonnements a demandé de nombreux tests avec différents réglages
Les premiers lasers testés devaient être maniés avec une rapidité dans le geste qui permet de répartir l’énergie sur une surface importante afin de diminuer l’augmentation de température des tissus cibles. Lorsque les réglages ont été définis avec précision, il a été possible de supprimer les effets néfastes (Fig. 35-1) (volatilisation, carbonisation, coagulation) pour ne laisser que des effets bénéfiques à la cicatrisation des tissus (Fig. 35-2) :
de préférence en microsecondes.
I) LA SOLUTION : PARTENARIAT SCIENTIFIQUES / INDUSTRIELS ET NAISSANCE DE LA TECHNOLOGIE ACTUELLE Les lasers diodes étant le plus faciles à paramétrer avec précision, nous nous sommes adressés logiquement aux fabricants de ce type de matériel afin de tester différents prototypes.
● Vasodilatation
Les premiers fabricants à comprendre l’intérêt de proposer un
● + Décontamination
matériel simplifié et sécurisé ont été « Creation » avec le laser CML 7 w de 810 nm et « Galbiati » avec le laser G 8 w de 980
● + Biostimulation.
nm (Fig. 36). Le travail effectué par la suite sur ces deux lasers diodes a
L’addition de ces trois effets définit une zone extrêmement intéressante
dénommée
le
« Volume
d’Efficacité
permis de vérifier et de valider les réglages les plus efficaces en fonction des effets recherchés.
Maximum » (V.E.M.) qui est beaucoup plus importante avec les réglages actuels. (REY G. 2016)
Fig. 36 - Les tests sur différents prototypes ont duré plusieurs années.
LS 76 – novembre 2017
20 | LASER A tous ces paramètres, il faut également ajouter les facteurs
ou 5 réglages différents (faible – moyen – fort – très fort) qui
de pénétration du rayonnement et de surface du rayon
permettent de choisir les réglages les mieux adaptés aux tissus
incident (diamètre des fibres de transmission) afin de définir
cibles irradiés (Fig. 38-3) et à l’intensité de la pathologie
les réglages les plus précis correspondants à la Fluence
constatée. (Par exemple, pour les bactéries plus résistantes
nécessaire pour l’effet recherché (Fig. 36-3-4).
types P.M. et T.F., il faut une puissance moyenne plus forte).
Un simple calcul permet en effet de constater qu’entre des
C’est l’ensemble de ces données qui devra être analysé par le
fibres de 200 microns et de 400 microns, nous obtenons 300
praticien avant de choisir le réglage le mieux adapté à la
% de différence dans la Fluence obtenue ! (Fig. 37-3) …
situation clinique (Fig. 38-4)
pourtant ces fibres ne semblent pas si différentes …. Il est donc
nécessaire
d’indiquer
avec
précision
les
fibres
correspondant aux réglages.
Fig. 38 - Les réglages des lasers Diodes consécutifs aux travaux précédents. Fig. 37 - La prise en considération de l’ensemble des paramètres a permis une précision de réglages extrêmement fine.
C’est ensuite avec le fabricant Lambda qui possède une usine de fabrication à Brendola en Italie qu’une collaboration s’est
Il a semblé également important d’offrir aux praticiens utilisateurs une synthèse clinique et scientifique qui récapitule rapidement le choix des réglages, les applications possibles et les protocoles d’utilisation.
installée afin de mettre au point les lasers actuellement
La touche Information (I) disponible permet de faire défiler pour
disponibles pour un travail clinique en toute sécurité (Fig. 37.
chaque effet les conseils d’utilisation principaux qui découlent de
38 et 39).
notre expérience (Fig. 39).
Un laser ne pourra jamais remplacer le diagnostic du praticien qui doit être suffisamment précis pour analyser la cause exacte des pathologies constatées et ensuite la qualité des tissus cibles qui seront irradiés par le rayonnement aussi bien superficiellement qu’en profondeur.
NOTE : les préréglages souvent systématisés sur des machines à caractère trop commercial, représentent un danger d’utilisation car ils ne prennent pas en compte les paramètres de diagnostic et d’analyse clinique extrêmement importants. Nous avons donc choisi de placer sur l’écran uniquement les effets lasers possibles, charge aux praticiens de choisir le type d’effet qu’il souhaite appliquer (Fig. 38-2) Pour chacun de ces effets, nous avons calculé et déterminé 4
LS 76 – novembre 2017
Fig. 39 - Rappels des protocoles sur les écrans des lasers Diodes Wiser « Icône » et Er YAG « Pluser II »
21 | LASER Ce
travail
réalisé
au
départ
pour
sécuriser
l’effet
décontaminant des lasers diodes pénétrants (PDT sans colorant) a été par la suite mené de manière identique pour les lasers Er YAG « Pluser II » (Fig. 39) dont l’utilité est très importante
dans
de
nombreux
actes
chirurgicaux
et
implantaires.
J) LES APPLICATIONS CLINIQUES EN MEDECINE DENTAIRE Elles sont très nombreuses particulièrement dans tous les domaines de décontamination en Parodontologie et en Endodontie qui utilisent les principes d’un rayonnement laser pénétrant appliqué sur des tissus préalablement oxygénés (Fig. 40). NOTE :
Actuellement,
le
Professeur
Ivo
Krejci
Fig. 40 - Guérison osseuse obtenue en quelques mois dans deux cas cliniques importants
et
l’Université de Genève travaillent sur l’application de ce protocole décontaminant en Dentisterie esthétique dans le but de prévention des caries afin d’anticiper les soins nécessaires avant la perte des tissus dentaires. Les résultats actuels sont très prometteurs et feront l’objet de parutions après la fin des tests.
a) Dans
En Parodontologie le
traitement
des
Parodontites
agressives
ou
chroniques, le traitement est toujours effectué suivant le même protocole décrit dans de nombreux ouvrages et particulièrement dans (Fig. 41) : ● « Traitements parodontaux et lasers en Omnipratique
Fig. 41 - Guérison gingivale et cicatrisation par traitement laser assisté
dentaire » (Elsevier Masson) ● Spécial ADF de novembre 2016 – N°72 de la « Lettre de la Stomatologie » Il comprend la suppression de la cause, c’est à dire l’éradication des bactéries parodonto-pathogènes grâce à l’effet décontaminant des lasers pénétrants obtenu sur des tissus infectés préalablement oxygénés. (REY G. 2009) Les résultats obtenus sont toujours positifs avec une cicatrisation assez rapide des tissus mous et une cicatrisation progressive des tissus durs osseux (Fig. 40). L’ensemble de cette guérison est évidemment fonction de la prévention quotidienne par l’hygiène bucco-dentaire. (REY G. 2013)
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b) Le
En Endodontie rayonnement
laser
Diode
980
nm
pénétrant
aussi
profondément les tissus durs que les tissus mous, il est possible de décontaminer en profondeur tout le réseau canalaire et même les tissus osseux du péri apex. (REY G et col. 2014) La chirurgie Endodontique de la Fig. 42 montre une cicatrisation spectaculaire et stable d’une incisive initialement à extraire (Fig. 42-1,2,3 et 4).
22 | LASER Certaines dents peuvent être conservées vivantes : Les lasers pénétrants permettent aujourd’hui de décontaminer des réseaux canalaires infectés (Fig. 44-2) et de biostimuler la réaction pulpaire par activation des plaquettes sanguines et libération de sérotonine et de dopamine qui permettent le recrutement des cellules souches pulpaires et la cicatrisation dentinaire (Fig. 44-4). Il est ainsi possible, dans certains cas, de conserver les dents vivantes et d’éviter les problèmes esthétiques et prothétiques liés parfois à la dévitalisation canalaire.
Fig. 42 - Guérison osseuse dans une chirurgie endodontique risquée
Fig. 44 – Décontamination et Biostimulation des tissus pulpaires, dentinaires et péri-apicaux
K) LES APPLICATIONS CLINIQUES EN ODONTOSTOMATOLOGIE Fig. 43 - Traitement en une séance d’une infection endo-parodontale très douloureuse
a)
En Implantologie
Les réglages actuels des lasers diodes sont utilisables, par des
Le cas de la Fig. 43 concerne une importante infection Endo-
praticiens correctement formés, sur l’ensemble des tissus
parodontale adressée initialement pour extraction (Fig. 43-1).
osseux et même dans les cavités naturelles des maxillaires, ce qui a facilité leur utilisation dans le domaine de l’Implantologie.
Dans ce cas précis, le traitement décontaminant se fait à la fois par la voie endodontique et par la voie parodontale. Les
Lorsqu’un implant doit être extrait à la suite d’une péri-implantite
fibres sont différentes, de 200 microns pour le traitement
(Fig. 45.1), il est possible d’effectuer un curetage chirurgical
endodontique et de 400 ou 600 microns pour le traitement des
(Fig. 45.2), puis une décontamination par PDT sans colorant
poches parodontales.
(Fig. 45.3) avant de placer directement un greffon (Fig. 45.4) qui sera biostimulé avec le même laser Diode équipé d’une lentille
Les douleurs disparaissent dans la séance et la guérison
défocalisante (Fig. 45.5).
s’effectue en quelques mois. La reconstruction osseuse obtenue (Fig. 45.6) permettra la La dent, perdue à l’origine, est encore présente après de
repositionnement
nombreuses années postopératoires (Fig. 43-3).
conditions. (REY G, CACCIANIGA G et col. 2008)
d’un
nouvel
implant
dans
de
bonnes
Dans le cas illustré par les figures 45 et 46, l’absence totale de c)
En Dentisterie
paroi osseuse n’a pas été un handicap à la reconstruction de la crête visible cliniquement (Fig. 45.6) et radiographiquement (Fig.
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24 | LASER 46-5 et 6).
Fig. 47 - Reconstruction osseuse crestale lasers assistée obtenue en vue d’implantologie
b)
En Stomatologie
Pour le cas des images 48 et 49, il s’agit de dégâts beaucoup plus importants avec une effraction des fosses nasales (Fig. 48.1). Suivant la technique de décontamination (Fig. 48.2) et de biostimulation (Fig. 48.4), l’ensemble de ce maxillaire antérieur a pu être reconstruit (Fig. 48.3) et la qualité du volume osseux obtenu est visible cliniquement et radiographiquement sur la Fig. 45 et Fig. 46 Reconstruction osseuse laser assistée à l’aide d’un laser Diode 980 nm
figure 49. Cinq implants ont pu être placés et un bridge implanto-porté posé par la suite.
Ces techniques de reconstruction osseuse qui utilisent les rayonnements laser en décontamination et en biostimulation ont fait l’objet de parutions depuis les années 2005, 2008 et 2010 et permettent toutes les reconstructions crestales destinées à retrouver le volume de tissu osseux nécessaire. (Fig. 47).
Fig. 48
LS 76 – novembre 2017
Extractions, curetage, décontamination et greffes sont effectués dans la même séance
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Non inscrit au Répertoire des génériques Pour une information complète sur ce produit, se rendre sur le site de l’ANSM, www.ansm.fr dans le répertoire des médicaments. Toute prescription d’antibiotique a un impact sur les résistances bactériennes. Elle doit être justifiée. Indications thérapeutiques (2) : Elles procèdent de l’activité antibactérienne et des caractéristiques ** Stratégie thérapeutique : • Péricoronarite (1) • Stomatites bactériennes (1) • Ostéites (1) • Cellulite pharmacocinétiques de l’azithromycine. Elles tiennent compte à la fois des études cliniques auxquelles a donné aiguë (circonscrite, diffusée, diffuse) (1) • Infections bactériennes des glandes salivaires (1) • Abcès parodontal (A), (B), lieu ce médicament et de sa place dans l’éventail des produits antibactériens actuellement disponibles. Elles (1) • Péri-implantite (A), (B), (1) • Infection locale relative aux protocoles de régénération parodontale (A), *, (1) • Accident sont limitées aux infections dues aux germes définis comme sensibles : Angines documentées à streptocoque d’éruption de dent temporaire (B), (1). A bêta-hémolytique, en alternative au traitement par bêta lactamines, particulièrement lorsque celui-ci ne peut être utilisé. Exacerbations des bronchites chroniques. Infections stomatologiques. Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l’utilisation appropriée des antibactériens. (A) Patients immunodéprimés seulement. (B) Patients à haut risque d’endocardite infectieuse seulement. * Tenir compte du rapport entre bénéfice de l’intervention et risque infectieux. (1) Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. Recommandations, juilet 2011. Afssaps. Schémas d’abministration préconisés chez l’adulte - cas général. (2) Résumé des Caractéristiques du Produit Ordipha 500® mg comprimé dispersible sécable. Visa nO 16/07/69627877/PM/001
26 | LASER
.
Fig. 49 La reconstruction osseuse est obtenue en 8 mois et permet la pose d’implants de 13 et 15mm Fig. 50 - Traitement et résultat d’une effraction sinusienne avec résorption totale de la crête maxillaire
Cette technique de décontamination par PDT sans colorant est également utilisable dans les pathologies maxillaires avec effraction sinusienne. Le cas de la figure 50 montre une effraction du sinus maxillaire gauche avec une résorption totale de la crête maxillaire qui ne permettait aucune solution prothétique (Fig. 50 – J0).
L)
LES APPLICATIONS EN MEDECINE
Cette « PDT sans colorant » est découverte dans les années 90 dans le domaine de l’Odontostomatologie. Elle permet la
A 8 mois, la crête reconstituée est large et extrêmement
décontamination des tissus osseux et gingivaux en profondeur
solide. Elle permet la pose de 4 implants au total pour une
et fait l’objet d’un enseignement interuniversitaire depuis une
reconstruction implanto-portée (fig. 50, J + 8 mois).
quinzaine d’années en France, en Suisse et en Italie (Fig. 51).
Les coupes tomographiques transaxiales et panoramiques visualisent les pathologies initiales et l’importance de la reconstruction clinique obtenue (Fig. 50, avant – après).
Le protocole de régénération osseuse laser assistée a fait l’objet d’une parution très précise dans le « Spécial ADF » n°68 de Novembre 2015 de « la Lettre de la Stomatologie » (Fig. 50). (REY G. 2015)
Fig. 51 - La PDT sans colorant peut avoir des applications en médecine
La question se pose de savoir si cette action décontaminante et biostimulante pourrait être efficace dans d’autres domaines médicaux ? Ceci a été vérifié sur de nombreux cas cliniques effectués en relation avec des confrères médecins. a)
Les plaies post chirurgicales :
Certaines plaies post-chirurgicales ont du mal à cicatriser et les
LS 76 – novembre 2017
27 | LASER cas A et B de la figure 52 concernent des plaies opératoires mal refermées et douloureuses après 1 mois de traitement (hôpital + centre de rééducation).
Dès la 2ème séance, l’amélioration est nettement visible et la patiente peut commencer à se déplacer.
Ces plaies ont fait l’objet d’un long dépôt de Peroxyde d’hydrogène à 3 %, puis d’une irradiation par laser Diode 980 nm avec des réglages appropriés qui provoquent un effet
Les séances de biostimulation ont encore amélioré cette situation avec une fermeture des plaies qui lui ont rapidement permis de mener une vie normale.
thermique raisonnable : - Fibre 400 microns – Puissance de crête : 2,5 w – Ton : 50 microsecondes – Toff : 117 microsecondes – 6000 Hz – Puissance moyenne : 0,7 w Les plaies font l’objet de deux traitements à 48 heures d’intervalles, ce qui s’avère, dans ce cas, suffisant pour une première guérison. Par la suite, deux biostimulations sont effectuées à quelques jours d’intervalle pour accélérer cette cicatrisation.
Fig. 53 - L’application de ce protocole a été d’une grande efficacité sur ces escarres douloureuses
c)
Les infections aigues
Le cas qui suit (Fig. 54) concerne un pied infecté à la suite d’une piqure dans des marécages. Le patient consulte en milieu hospitalier pour des douleurs violentes au niveau de son orteil et après quelques traitements par voie orale, il est finalement hospitalisé en urgence et placé sous perfusion d’ATB, en isolement. L’état d’infection est important et le patient reste hospitalisé une dizaine de jours environ. Il est ensuite soigné au domicile et toujours placé sous Fig. 52 - Exemple de traitement et guérison de plaies post-
antibiotiques à forte dose. C’est après un mois de traitement et devant l’état alarmant de cette infection qui perdure, que nous
chirurgicales au laser Diode
sommes alertés. En ôtant le pansement, (qui est refait chaque deux jours), le pus b)
Les escarres
se met à couler abondamment par les nombreuses fistules de
Il s’agit pour cette patiente d’une double escarre des deux
cet orteil (7 fistules supérieures et 2 fistules inférieures) (Fig.
talons qui sont encore au stade 3 + à son retour du centre de
54 .2).
rééducation
de
L’ensemble des fistules est oxygéné par dépôt de Peroxyde
rééducation 1 mois). La patiente ne peut ni poser le pied par
(Hospitalisation
d’hydrogène à 3 % qui est laissé longuement au contact (Fig.
terre, ni marcher et le simple contact des draps en position
54.3). Ensuite, le laser diode est réglé comme précédemment et
allongée est encore très douloureux.
utilisé au contact léger de chaque fistule dans toutes les
Les deux escarres au talon feront l’objet de 2 séances de
directions (Fig. 54-4.5. et 6).
photothérapie dynamique sans colorant complétées par 2
Au total, trois séances de PDT sans colorant sont effectuées,
séances de biostimulation.
espacées de deux journées.
LS 76 – novembre 2017
1
semaine
et
centre
28 | LASER accroissement
exponentiel
de
la
L’aspect de l’orteil gauche s’est nettement amélioré dès la 2ème
On
séance.
différenciation des C.S.M. de l’échantillon irradié au laser
Ensuite, une seule séance de biostimulation est effectuée (Fig. 54.7) pour obtenir le résultat visible sur la figure 54.8 qui
assiste
à
un
alors que le pic de prolifération, qui est maximum au bout de 7 jours, s’abaisse pour passer à un niveau inférieur.
montre une guérison rapide et très correcte par rapport à l’état
La conclusion de Milan Bicocca est un effet positif de la
initial.
biostimulation laser assistée sur la prolifération et la différenciation des cellules souches mésenchymateuses. (Fig. 55- 2.3.4.5.6)
Fig. 54 - Utilisation du protocole « Eau oxygénée + Laser » dans le cas d’une infection importante d’un orteil
M) QUELQUES RECHERCHES COMPLÉMENTAIRES a)
Recherches universitaires sur la Biostimulation
Nous connaissons les actions décontractantes, anti-œdèmes et analgésiques des rayonnements lasers (effets photostimulants ou biostimulants). L’action décontractante se fait par libération de la myosine sur
Fig. 55 – Travaux de l’Université de Milan Bicocca et résultats obtenus après photo-stimulation des cellules souches mésenchymateuses
b)
La PDT sans colorant et les recherches du CNRS
de Lille Ces recherches du CNRS de Lille sont effectuées en 2012, soit donc 12 années après nos premières publications et 3 années après la parution des ouvrages des Editeurs CdP (Coll JPIO) et Elsevier Masson.
l’actine (protéine présente dans les cellules musculaires) grâce à la production d’ATP.
Elles confirment que l’ingestion de molécules photosensibles n’est pas nécessaire pour obtenir une photothérapie dynamique
L’action anti-œdème se fait par dilatation des parois des
(Fig. 56-1).
vaisseaux sanguins et des parois des lymphatiques qui permettent l’apport des cellules sanguines et l’évacuation des
La simple excitation optique directe de l’oxygène par un
protéines. (Fig. 55-1).
rayonnement laser permet de produire de l’oxygène singulet
L’action analgésique se fait en agissant sur les nocicepteurs
au sein des cellules sans utiliser de photo sensibilisant.
qui transmettent le signal douloureux par les fibres nerveuses.
Ceci uniquement à partir des molécules de Dioxygène
La simulation des points douloureux déclencheurs permet
présentes dans les cellules (Fig. 56-2)
cette action analgésique.
Les chercheurs du CNRS ont montré que cette production
L’Université de Milan Bicocca, sous l’impulsion du Pr
d’oxygène singulet est suffisante pour assurer la mort de
Gianluigi Caccianiga, a effectué des recherches in vitro très
cellules cancéreuses sans utiliser le stress thermique induit
intéressantes sur la biostimulation des cellules souches
par le laser (Fig. 56-2).
mésenchymateuses en démontrant une augmentation significative de la prolifération cellulaire et particulièrement dans les sept premiers jours après irradiation. Cette prolifération est accompagnée d’un accroissement important de la différenciation cellulaire pendant les 7 jours suivants. LS 76 – novembre 2017
Cette méthode de photothérapie dynamique sans colorant mis au point dans les années 90, et vérifiée par toute notre équipe entre 2000 et 2010, est donc confirmée par des chercheurs de Lille en 2012 et l’utilisation sur des cellules cancéreuses semble
29 | LASER en effet une éventualité confirmée par d’autres recherches
l’intérêt d’un travail commun qui pourrait être mené au
universitaires (Fig. 56-2.3 et 4).
niveau européen par l’ensemble des partenaires concernés.
N)
UN LONG TRAVAIL RESTE À FAIRE
a)
Un travail scientifique de laboratoire et un travail
technique industriel Il s’agit de comprendre exactement les réactions de photooxydation intra cellulaire et la formation d’oxygène singulet dans la photothérapie dynamique sans colorant. Nous savons que ces réactions d’oxydo-réduction dégradent la membrane
lysosomale,
altèrent
les
fonctions
mitochondriales, détruisent la membrane plasmique et dénaturent les molécules d’ADN. (Fig. 58-1) Fig. 56 - Les travaux du CNRS de Lille I confirme en 2012 nos recherches et parutions effectuées entre 2000 et 2004
D’autre part, cette photothérapie dynamique sans colorant est exclusivement efficace en présence de tissus oxygénés. Sa diffusion semble très limitée (environ 0,045 microns) et son existence très brève (de l’ordre de la microseconde).
c)
Recherches sur l’oxygénothérapie à l’Université
de KU Louvin
Les certitudes cliniques des guérisons obtenues méritent que la France et l’Europe travaillent ensemble sur ces
Pour les chercheurs de l’Université de Louvin, l’apport
sujets de santé prioritaire qui peuvent être à l’origine d’un
d’oxygène est une nouvelle piste contre le cancer. La
bouleversement dans de nombreux domaines médicaux.
normalisation de l’approvisionnement en sang permet un apport d’oxygène suffisant qui semble arrêter le processus d’hyper méthylation.
Conjointement, l’industrie française et européenne doit améliorer le matériel médical existant pour une utilisation quotidienne par l’ensemble des professionnels de santé quelque soient leurs spécialités. Il est à noter que les lasers disponibles dans le domaine de l’Odontostomatologie sont principalement fabriqués en Chine, aux U.S.A., en Allemagne, et en Italie. Il serait intéressant d’avoir sur le sol français une unité de fabrication des lasers médicaux qui regroupent plusieurs longueurs d’onde et plusieurs techniques comme cela est le cas en Allemagne, en Italie, aux USA, etc... (Fig. 58.2).
Fig. 57 – Travaux des chercheurs de l’Université KU Louvin
NOTE : Les effets décontaminants et biostimulants des lasers pénétrants permettent cet apport de cellules sanguines et pourraient ainsi avoir un intérêt dans cet approvisionnement en oxygène. Toutes ces recherches sont complémentaires et montrent
LS 76 – novembre 2017
30 | LASER .
Fig. 58 - La nécessité d’un travail complémentaire en laboratoire et en industrie
b)
Un travail d’enseignement et de formation
Fig. 60 L’UFR de Montpellier et son Doyen le Pr Philippe Gibert ont mis en place depuis 2016 une formation complète sur 3 séminaires de 3 journées suivies par de nombreux Confrères.
L’enseignement des confrères doit être essentiellement pris
Ces formations sont essentielles pour l’utilisation des lasers
en charge par des Universités indépendantes.
médicaux dans de bonnes conditions de sécurité. Il semble par
Le partenariat avec des industriels fabricants est possible afin
la suite opportun de compléter par une formation aux étudiants
de faciliter la mise en place et la maintenance des
dans le cadre du cursus de leur Diplôme.
équipements
mais
la
formation
ne
doit
pas
être
dépendante d’une action commerciale prioritaire. Dans
les
Universités
de
Paris
Garancière
et
de
Montpellier qui programment en collaboration avec Milan Bicocca un programme d’enseignement complet, nous
c)
Un travail de Prévention et de Santé Publique
Il est important que notre profession médicale évolue vers les rôles de prévention qui sont un facteur réel d’économie à long terme.
avons souhaité ce partenariat en toute liberté scientifique
La
(Fig. 59 et 60).
équilibrée, éviter les excès de tabac et d’alcool, conserver une
Les partenaires industriels sont reçus gratuitement à l’ensemble de nos cours, de nos Travaux Pratiques et de nos expérimentations cliniques, mais ils s’interdisent dans
le
cadre
de
ces
universités
toute
action
prévention
générale
qui
concerne
une
alimentation
activité physique et intellectuelle, et éviter d’entretenir un stress de vie, sont très importants mais nous connaissons également l’importance de la bonne santé bucco-dentaire sur la santé générale (Fig. 61).
commerciale directe et n’ont aucun pouvoir de décision
Une collaboration entre les professionnels de santé et les
sur le choix des conférenciers ou le déroulement des
partenaires sociaux est nécessaire pour promouvoir, avec bon
cours et Travaux Pratiques.
sens et cohérence, cette prévention générale.
Fig. 59 Le Pr Patrick Missika a ouvert les portes de l’Université Paris 7 – Garancière aux techniques lasers assistées : Un succès de fréquentation exceptionnel !
LS 76 – novembre 2017
Fig. 61 - L’enseignement auprès de nos confrères doit donner une priorité à leur rôle de Prévention
31 | LASER Nous avons tous conscience que conserver de belles et bonnes dents est un facteur de bonheur et de réussite sociale. Mais c’est aussi un facteur d’économie importante. Une bonne hygiène bucco-dentaire quotidienne est le rôle exclusif du patient. Ce n’est ni le rôle de l’hygiéniste, ni le rôle du Chirurgien-dentiste.
Quelques exemples parmi de nombreux cas : Cas clinique n°1 - Fig. 63 : le traitement envisagé initialement était un curetage parodontal, 6 extractions maxillaires, 4 extractions mandibulaires, 6 implants et 2 bridges haut et bas. Le traitement réalisé a été une simple décontamination laser assistée avec les conseils d’hygiène bucco-dentaire pour la prévention.
Il est nécessaire, par contre, de mettre en place une
L’économie réalisée a été supérieure à 10.000 €uros et la
véritable politique de prévention adaptée aux nouvelles
prévention a permis d’éviter toute récidive.
technologies médicales dans un cadre administratif qui valorise les soins préventifs et conservateurs Cas clinique n°2 - Fig. 63 : Il s’agit d’un adolescent victime d’une parodontite
agressive.
Ces
parodontites
évoluent
très
rapidement et peuvent parfois aboutir à la perte des dents chez des sujets très jeunes. Le traitement effectué est une simple décontamination laser assistée, plus l’hygiène bucco-dentaire quotidienne. Aucune récidive n’est constatée depuis plus de 15 ans et ce patient a réalisé l’économie de toutes ses dents naturelles (sous réserve de continuer la prévention par l’hygiène buccodentaire quotidienne).
Cas clinique n°3 - Fig. 63 : le patient se présente avec un devis d’extraction générale avec la mise en place de 16 implants et de deux bridges complets maxillaire et mandibulaire. Fig. 62 – L’hygiène bucco-dentaire quotidienne est un acte préventif essentiel qui doit accompagner des soins conservateurs justement rétribués
Aucune extraction n’est effectuée. La décontamination laser assistée (PDT sans colorant) est faite sur les deux arcades et complétée par l’hygiène bucco-dentaire quotidienne.
Beaucoup trop de matériel et de médicaments d’hygiène bucco-dentaire sont proposés à grand renfort de publicité
Le patient a conservé 31 dents naturelles et réalisé une
dans un but évidemment commercial (dans ce marché très
économie de plus de 29.000 €uros
porteur, le leader réalise un C.A. de 11 milliards d’€uros !). Au niveau européen, nous avons effectué de nombreux tests avec les enseignants de Paris Garancière et Milan Bicocca qui nous ont permis de définir un protocole simple et efficace décrit dans le numéro 60 de « La Lettre de la Stomatologie » (novembre 2013). Tous ces articles peuvent être retrouvés sur www.journal-stomato-implanto.com.
d)
Parlons Economies des ménages et économies
publiques Maintenir et entretenir des dents naturelles sur les arcades permet certes de conserver ce que la nature nous a donné mais également de faire des économies qui peuvent être considérables.
LS 76 – novembre 2017
Fig. 63 - La conservation des dents naturelles permet des économies considérables.
32 | LASER Les cas chirurgicaux traités par les techniques lasers permettent également des économies importantes (Fig. 64).
● Sur les soins médicaux et hospitaliers ● Sur la conservation des dents naturelles ● Sur la chirurgie de reconstruction osseuse
Cas clinique n°4 - Fig. 64 : montre la guérison des péri implantites et le sauvetage d’un bridge implanto-porté par décontamination laser assistée.
Elle peut permettre des économies importantes :
L’économie réalisée pour ce patient est supérieure à
● De Santé publique
7.000 €uros.
● Pour les organismes de remboursement et les organismes complémentaires
Cas clinique n°5 - Fig. 64 : la résorption osseuse et l’infection parodontale ont nécessité l’extraction des dents du maxillaire
● Pour le budget « soins » et « prothèses dentaires » des ménages
gauche avec une large communication bucco-sinusienne au Un travail de recherches et d’amélioration, qui peut être
niveau de la dent n°26. Le
traitement
complet
est
effectué
en
une
seule
envisagé sur le plan national ou européen, est souhaitable :
intervention : extractions, décontamination, greffe crestale,
● En collaboration avec les chercheurs biologistes et médecins
sinus lift, alors que le traitement envisagé initialement
pour comprendre et améliorer les réactions de photo-oxydation
prévoyait 4 interventions dont deux avec hospitalisation. Seule
intra cellulaires
la mise en place des implants est effectuée en seconde
● Dans un partenariat Scientifiques / Industriels pour améliorer
intervention au cabinet médical.
et produire des lasers médicaux parfaitement adaptés aux
Le patient a économisé 2 interventions et un prélèvement
utilisations cliniques utiles.
osseux d’os pariétal …. Ce qui est loin d’être négligeable …. Ce projet nécessite également une réflexion : ● Sur la prise en considéra tion de la Prévention et des soins
conservateurs
parodontaux
et
dentaires
dans
l’activité des professionnels de santé ● Sur l’utilité de la profession d’« assistants hygiénistes » sous le contrôle des chirurgiens-dentistes et dans le cadre des cabinets médicaux, afin de permettre une véritable prévention issue des données actuelles et vérifiées en matière d’hygiène bucco-dentaire. ● Sur la nécessité d’ouvrir un enseignement des techniques lasers assisté aux étudiants afin d’éviter par la suite de lourdes dépenses de formation et de longues absences du lieu Fig. 64 - La chirurgie laser assistée facilite notre travail et permet des économies
de travail aux professionnels de santé. Note :
Le
contexte
professionnel
actuel,
totalement
inadapté, oblige soit à « ignorer » la prévention, soit à en O)
CONCLUSIONS
« minimiser » l’importance et la durée au détriment de la
Cette technologie médicale élaborée au départ en 1995 fait
santé générale et dentaire particulièrement des classes
aujourd’hui
moyennes ou défavorisées qui ne peuvent envisager des
l’objet
d’un
enseignement
dans
plusieurs
Universités Européennes. Elle peut permettre de nombreuses améliorations d’ordre médical : ● Sur la Santé Générale
LS 76 – novembre 2017
traitements
adaptés
aux
techniques
actuelles
qui
nécessitent souvent un effort financier non pris en charge par les organismes sociaux, plus enclins à rembourser des actes chirurgicaux ou prothétiques que la prévention pourrait souvent éviter.
33 | LASER - GURSOY H, OZCAKIR, TOMRIK C, TANALP J, YILNAZ S. La thérapie photo-dynamique en dentisterie – Chir orale investig. Mai 2013. 17 (4) : 1113-25 - MORITZ A,
GUTNETCHT
N, SCHOOP U, GOBARKHAY K,
DOERBUDAK O, SPEER W. Irradiation of infected root canals with a diode laser in vivo : results of microbiological examinations lasers in surgery and medecine. 1997 ; 221-226. - Revue française des affaires sociales – Rapport de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evolution et des Statistiques. - REY G, MISSIKA P. Les lasers et la Chirurgie Dentaire. Ed. CdP Coll JPIO 2010 - REY G, MISSIKA P. Traitements Parodontaux et Lasers. Elsevier Masson Fig. 65
Merci au Professeur Patrick MISSIKA à qui nous devons l’introduction des Techniques lasers à l’Université de Paris
- REY G, GIRARD JL, PARA A, LAMOURET B, AUBRIOT E, HOLLARD E, AUJAMES F, ASSOUS P, JACOB P. Utilisation des Lasers en Endodontie, Principes physiques et protocoles opératoires. Ed CdP Coll JPIO 2014.
Garancière. Merci à tous les enseignants de Paris Garancière, de Milan Bicocca, de Montpellier UFR et à tous ceux qui ont participé à cette belle aventure. Et surtout, merci à mon « frère » italien le Professeur
- REY G. L’apport du laser dans le traitement des poches parodontales. Implantodontie 2° trim. 2000 ; n°38 : 27-34 - REY G. L’apport du laser dans les parodonties et les péri implantites. La lettre de la Stomatologie Juillet 2001 ; n°10 : 6-9.
Gianluigi CACCIANIGA qui m’aide avec une grande
- REY G. L’apport des lasers Diodes en Implantologie. La Lettre de la
efficacité depuis si longtemps.
Stomatologie Sept. 2008 ; n°39 – Nov. 2008 ; n°40 - REY G, CACCIANIGA G, FROMENTAL R, BUFFLIER P. Lasers et
BIBLIOGRAPHIE - AVRIL JL, DABERNAT H, DENIS F, MONTEIL H. Bactériologie clinique. Ed. Ellipses 2000. - ANDO Y, AOKI A, WATANABE H, ISHIKAWA I. Bactericidal effect of
Implantologie – Les raisons d’un mariage incontournable. Implantologie nov. 2008 ; 39-56 - REY G.
Efficacité des lasers en Parodontologie. La Lettre de la
Stomatologie sept. 2009 ; n°43 : 5-23. Nov.2009 ; n°44 : 12-21
Erbium YAG laser on periodonto pathic bacteria. Department of
- REY G. Simplicité et efficacité en hygiène bucco-dentaire. La lettre de
Periodontology Tokyo 1996.
la Stomatologie Nov. 2013 ; ADF – Spécial Garancière.
- CHAVOIN JP, BRUNETAUD JM, GAILLOT-MAUGIN J, GODARD
- REY G. Régénération osseuse lasers assistée – Propositions pour un
B, LECARPENTIER Y, LAFITTE F, MORDON S, ROUX FX, SULTAN
protocole reproductible. La Lettre de la Stomatologie Nov. 2015 ; n°68 :
R. Encyclopédie des lasers en médecine et en chirurgie. Ed. Piccin
Spécial ADF
1995. - CACCIANIGA GL, PAPAGNA R, BALDINI A. Analyse de la littérature et évaluation in vivo des effets des lasers dans les soins conservateurs. DrOS 2002 ; 621-629.
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- CHARRON J, MOUTON C. Parodontie médicale. JPIO ; Ed. CDP 2003. - Dossiers de la DRESS, Etudes et résultats
LS 76 – novembre 2017
- TSENG P, GILKESON CF, PALMER J, LIEW V. The bactericidal effect of a Nd Yag laser in vitro. J Dent Res 1991 ; 70 (spec. Issue) : 650 (abstr. 7)
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36 | IMPLANTOLOGIE
Les bénéfices de l’utilisation combinée des allogreffes particulées (DFDBA) et des concentrés plaquettaires en chirurgie pré-implantaire
Pr Laurence Evrard MD DDS PhD Service de dentisterie- chirurgie orale et maxillo-faciale- orthodontie et stomatologie Hôpital Erasme- ULB- Bruxelles
Introduction 1. La résorption osseuse des maxillaires liée à la perte des dents La résorption osseuse alvéolaire qui survient dans les suites d’une extraction dentaire est un phénomène physiologique, graduel, inévitable et irréversible. Selon les études, cette résorption mène à une perte de hauteur et d’épaisseur osseuse pouvant atteindre respectivement 40% et 60%. Le maximum de résorption survient endéans les trois mois à un an après l’extraction, avec les deux tiers dans les trois premiers mois (1, 2, 3).
LS 76 – novembre 2017
Dans la région des dents monoradiculées, la résorption se fait essentiellement dans le sens horizontal, tandis qu’au niveau des dents monoradiculées, elle prédomine de manière verticale (figure 1) (1, 2, 3).
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38 | IMPLANTOLOGIE fasciculé (2, 3) et la colonisation du tiers supérieur de l’alvéole dentaire par du tissu conjonctif qui a pour effet de diminuer l’espace disponible pour la cicatrisation osseuse (2, 3, 4). Il existe un consensus à l’heure actuelle quant à la nécessité de réaliser
un
comblement
osseux
post-extractionnel
immédiatement après les extractions en vue de la préservation osseuse la plus optimale possible (1, 2, 3, 5, 6), ceci afin de limiter au maximum la perte osseuse qui suit les extractions dentaires, et assurer les meilleures conditions osseuses possibles pour la réhabilitation implantaire du patient. Lorsqu’une insuffisance de hauteur osseuse sous-sinusienne Figures 1 et 2 : Dent monoradiculée (1) : résorption osseuse à
est présente, il est nécessaire de recourir à une greffe du sinus
prédominance horizontale. (flèche rouge) Au niveau des dents
maxillaire préalablement à la pose d’implants dans ce secteur
pluriradiculées (2), la résorption s’exerce principalement dans le sens
(7, 8).
vertical, tant par le niveau inférieur de l’os (flèche noire) que supérieur par la pneumatisation du sinus maxillaires qui résulte de la disparition du support radiculaire (flèche bleue).
2. Techniques utilisées en chirurgie buccale pour éviter une
perte
de
volume
osseux
post-extractionnel
ou
augmenter le volume osseux sous-sinusien Dans la partie postérieure du maxillaire, cette résorption
Les techniques d’aménagement alvéolaire et de greffe du
osseuse s’accompagne d’une pneumatisation centrifuge des
sinus maxillaire se basent sur le comblement respectivement
sinus maxillaires qui augmente avec l’âge (4). La résultante de
de l’alvéole vide ou de l’espace compris entre le plancher du
ce phénomène est une réduction significative de la hauteur
sinus et la membrane de Schneider par du matériau
osseuse résiduelle sous-sinusienne, pouvant compromettre la
biocompatible, avec ou sans adjuvant, avec ou sans membrane
pose d’implants dans ce secteur.
de couverture.
Dans une étude rétrospective chez 248 patients édentés, il a été observé que moins de la moitié des maxillaires des patients de plus de 65 ans disposent d’une hauteur osseuse supérieure
2.1. Biomatériaux utilisés en chirurgie buccale
ou égale à 6 mm (4).
On classe les biomatériaux utilisés en chirurgie buccale en
La résorption post-extractionnelle peut aboutir à une situation
deux catégories : les biomatériaux d’origine naturelle et les
de perte de volume osseux pouvant compromettre le plan de
biomatériaux d’origine synthétique.
traitement implantaire. De plus, elle aboutit dans certains cas à une modification dans les rapports entre les crêtes osseuses de par la résorption qui se fait de manière centripète au maxillaire
a)
Les biomatériaux d’origine synthétique sont le phosphate
supérieur (figure 3), ce qui conduit à une situation défavorable sur le plan biomécanique et esthétique.
Les biomatériaux d'origine synthétique
tricalcique, les hydroxyapatites, les céramiques biphasées, les verres bioactifs et les polymères (pour revue, voir 9, 10).
Figure 3 : Vue clinique intrabuccale de trois quart profil: résorption centripète de la crête alvéolaire supérieure (S), aboutissant à un décalage antéro-postérieur de la crête supérieure par rapport à la crête inférieure (I)
Les phosphates tricalciques (ßTCP) Ca3(PO4)2 sont produits en chauffant à plus de mille degrés et sous pression, un mélange de poudre de phosphate de calcium et de naphtalène qui, après sublimation, laisse une structure poreuse à l'origine des propriétés ostéoconductrices du matériau. L’hydroxyapatite Ca10(PO4)6(OH)2 poreuse est obtenue par
(flèche) et à un rapport inversé des maxillaires dans le sens d’une classe III d’Angle.
la
transformation
thermique
du
carbonate
de
calcium.
Chimiquement, ce phosphate de calcium est le plus proche des cristaux Il a été montré que la perte de volume osseux postextractionnelle résulte de deux phénomènes: la perte de l’os LS 76 – novembre 2017
d'apatites
biologiques.
Plusieurs
porosités
sont
disponibles. Plus on choisira une porosité élevée, meilleure sera l'ostéoconduction.
39 | IMPLANTOLOGIE Les Céramiques Biphasées (BCP) comportent une
stérilisation aux rayons gamma afin de diminuer le risque
association d'hydroxyapatite et de phosphate tricalcique dans
contamination. Le FDBA servira principalement de matrice pour
différentes proportions, ce qui permet de cumuler les qualités
la régénération osseuse: l'ostéoconduction.
des deux matériaux notamment pour obtenir une résorption et des qualités mécaniques adéquates. Les Bioverres, SiO2P2O5CaONaO, sont des matériaux appelés « bioactifs ». Cette « bioactivité » serait due à des réactions de surface du bioverre et à des échanges ioniques avec les fluides biologiques. La liaison os/verre biactif se ferait par l'intermédiaire d'une couche de gel de silice amorphe qui exercerait un effet chimiotactique sur les ostéoblastes. Les Polymères
avec
notamment
(polymethylmethacrylate),
Pour le DFDBA, la séquence de traitement est semblable mais avec une phase de déminéralisation dans un bain d'acide
présentent
le une
PMMA excellente
biocompatibilité.
chlorhydrique qui se rajoute suite à la seconde réduction de taille des particules. Le DFDBA possède des propriétés ostéoconductrices, c'est-àdire qu’il sert d’échafaudage
pour la colonisation du site
receveur par différents types de cellules et de facteurs de croissance, et certains auteurs ont montré qu’il possède des propriétés ostéoinductrices c’est à dire qu’il permettrait la néoformation d’os. Ceci serait dû à la présence de Bone Morphogenetic Proteins (BMPs) au sein de la matrice osseuse (13, 14). En effet, en se résorbant, l’os libère les facteurs de
b)
croissance dont les BMPs appartenant à la superfamille des
Les biomatériaux d'origine naturelle
TGF β et isolées pour la première fois dans les années ‘60 par Les biomatériaux d'origine naturelle sont l’os xénogène, le corail naturel et l’os allogène.
Marshal Urist, Chirurgien orthopédiste américain. Les BMP et notamment les isoformes 2, 3, 4 et 7 jouent un rôle crucial dans
L'os xénogène (xénogreffe) est le plus souvent d'origine
la cicatrisation osseuse en stimulant la différenciation des
porcine ou bovine. L'os bovin anorganique conserve une
cellules souches mésenchymateuses en cellules osseuses
structure
(14).
spatiale osseuse
lui
conférant
des propriétés
ostéoconductrices. Ce sont des produits présentés sous forme
L’habilité du DFDBA à être ostéoconduteur et ostéoinducteur
lyophilisée (10, 11). Le corail naturel est composé à 99% de
serait influencée par différents facteurs comme l’âge du
carbonate de calcium. Il conserve après traitement thermique
donneur (meilleure entre 41 et 50 ans pour un homme et 51 et
une
60 ans pour une femme), la taille des particules qui doit se
structure
poreuse
qui
lui
confère
des
propriétés
ostéoinductrices (10, 11).
situer entre 500 et 710 µm pour assurer un effet optimal), le
Les substituts osseux allogéniques sont produits à partir d'os
taux de calcium résiduel ( l’ostéo-induction est optimale lorsque
de tête fémorale prélevée sur des individus humain (cadavre
le pourcentage de calcium résiduel est de 2%) (15), ainsi que
frais). Par rapport à l’os autogène, ils présentent l’avantage de
les méthodes de préparation, de stérilisation et de conservation
ne pas nécessiter de prélèvement chez le patient (en effet, le
(16). Il a été montré qu’il existe une grande variation dans les
prélèvement d’os autogène s’accompagne d’un risque accru de
quantités de protéines extraites au sein de différents lots de
morbidité post-opératoire).
DFDBA, et les auteurs ont émis l’hypothèse que des protéines
Il existe deux types d'allogreffe en fonction du traitement appliqué à l’os prélevé: l’allogreffe lyophilisée appellée Freeze Dried
Bone
Allograft
(FDBA)
et
l’allogreffe
lyophilisée
puissent être dégradées au sein de certains lots DFDBA ou présentes en trop petite quantité au sein de la matrice osseuse donc indétectables avec leur méthode (14).
déminéralisée appellée Demineralized Freeze Dried Bone Allograft (DFDBA) ou encore Demineralized Bone Matric
c)
(DBM).
plaquettaires autologues
Adjuvants
Pour obtenir le FDBA, l'os prélevé va subir une série de
Le but
à
la
chirurgie :
les
concentrés
de l’utilisation des concentrés plaquettaires
traitements (12) : une élimination des tissus musculo-fibreux
autologues (PRP et PRF) en chirurgie buccale et implantaire
résiduels, une réduction de taille jusqu'à obtenir des particules
est d’accélérer et d’améliorer les phénomènes menant à la
de 5mm, une première décontamination, un traitement
cicatrisation,
microbien
chirurgicaux visant une régénération osseuse (pour revue, voir
à
l'aide
de
solutions
antibactériennes,
antimycosiques et antifongiques, une congélation dans de
et
en
particulier
au
cours
des
procédés
17).
l'azote liquide à -80°C, une déshydratation par lyophilisation, une deuxième réduction de la taille des particules, un conditionnement dans un emballage stérile, et enfin une LS 76 – novembre 2017
Le PRP (Platelet Rich Plasma), introduit par Marx et al. en 1998, est obtenu suite à deux centrifugations successives dans
40 | IMPLANTOLOGIE des tubes avec anticoagulant citrate dextrose A (évitant l’activation et la dégranulation plaquettaires). La gélification du concentré plaquettaire est obtenue de manière instantanée grâce à l’adjonction de thrombine bovine, de thrombine recombinante humaine ou de facteur tissulaire recombinant humain, ce qui déclenche l’activation des plaquettes et la polymérisation de la fibrine (18). Des auteurs ont mis au point un protocole simplifié afin d’obtenir un concentré plaquettaire autologue sans utilisation d’anticoagulant ni de thrombine appelé PRF (Platelet-Rich-
Figure 5 . A: os de banque (DFDBA) particulé 300-500 µm. B: la La
Fibrin) (19). Le sang veineux collecté sans ajout d’anticoagulant
portion riche en plaquettes se situe à la limite entre la partie riche en
est immédiatement centrifugé pendant 10 à 12 minutes à 2700-
fibrine et la partie riche en hématies. Elle peut être coupée (B) et
3000
tours
par
minute.
Les
auteurs
obtiennent
3
mélangée au DFDBA (C).
couches successivement du fond vers la surface du tube : les globules rouges, le caillot de PRF riche en plaquettes et en surface le plasma acellulaire riche en fibrine (figure 4).
Figure 6 . La partie riche en fibrine (A) peut être pressée manuellement entre deux compresses (B) afin d’obtenir des membranes de fibrine autologues (C).
Le PRF présente l’avantage par rapport aux PRP d’être entièrement autologue et il a été montré qu’il libère les facteurs Figure 4: les tubes de sang prélevés chez le patient dans des tubes
de croissances plaquettaires sur une période d'au moins une
sans adjonction d’anticoagulant sont placés dans une centrifugeuse
semaine (20), contrairement au PRP qui les libère endéans l’
(A), et centrifugés à 3000t /min pendant 10 minutes. On obtient un
heure qui suit sa péparation (21). Du fait de la facilité de son
matériel comportant une partie riche en fibrine (en jaune), et une partie
obtention, de son caractère purement autologue et du fait que
riche en hématies (en rouge), entre lesquelles figure le caillot de PRF riche en plaquettes(B).
la
cascade
de
la
coagulation
s’effectue
de
manière
physiologique sans adjonction de thrombine bovine, le PRF a tendance à remplacer actuellement le PRP.
Le mécanisme naturel de la coagulation se déclenche lors de
Les concentrés plaquettaires contiennent du fibrinogène, des
l’entrée en contact du sang avec la surface du tube en verre et
molécules
permet l’obtention d’un caillot de fibrine riche en plaquettes et
vitronectine) jouant un rôle dans la migration cellulaire et dans
globules blancs, sans modifications biochimiques, c’est–à-dire
l'ostéoconduction, et aussi des facteurs de croissance tels que
sans ajout d’anticoagulant, de thrombine ou de chlorure de
les PDGF (Platelet-Derived Growth Factor), TGF-β, EGF
calcium. Le PRF peut être utilisé sous forme de gel ou de
(Epithelial Growth Factor), IGF (Insuline-like Growth Factor) et
membranes.
VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) (20).
Après centrifugation, la portion riche en plaquettes peut être
d'adhésion
cellulaire
(fibrine,
fibronectine
et
En chirurgie implantaire orale, les concentrés plaquettaires
mélangée au biomatériau (figure 5), tandis que la portion riche
sont
utilisés
comme
adjuvants
aux
procédures
de
en fibrine peut être transformée en membrane par pression
reconstruction osseuse. Le but de leur utilisation est d’accélérer
entre deux compresses (figure 6).
et d’améliorer les phénomènes menant à la cicatrisation, et en particulier à l’intégration des greffes osseuses et à la régénération osseuse (22). On les utilise dans de nombreuses applications cliniques: le comblement du sinus maxillaire, les augmentations de crête osseuse alvéolaire, les reconstructions mandibulaires, le
LS 76 – novembre 2017
41 | IMPLANTOLOGIE traitement des poches parodontales, le comblement des
une large cohorte de patients.
alvéoles dentaires post-extractionnelles, l’ostéointégration des implants dentaires (23, 24, 25, 26). 2, 2 Techniques chirurgicales Des études ont pu montrer les effets bénéfiques des concentrés plaquettaires tels qu'une amélioration de la cicatrisation
des
tissus
mous
(27,
28).
Cependant,
l'amélioration de la régénération osseuse grâce à l'apport des
a)
Principes
du
comblement
alvéolaire
post-
extractionnel
concentrés plaquettaires est encore controversée (29, 30). Le manque de standardisation dans les protocoles d’obtention de ces concentrés plaquettaires peut expliquer le manque de
Les techniques de préservation alvéolaire post-extractionnelle
concordance dans les différentes études, et de surcroît, la
se basent sur le principe de la régénération osseuse guidée. Le
cinétique de délivrance des facteurs de croissance est un
principe consiste à interposer une membrane entre les tissus
mécanisme encore mal connu, et qui peut montrer de grandes
mous et les contours osseux alvéolaires. Cette membrane
variations selon les patients et chez un même patient selon le
empêche le passage et la prolifération des cellules épithéliales
moment de la journée au cours duquel le prélèvement sanguin
et du tissu conjonctif dans l’alvéole, permettant ainsi de garantir
a lieu ( il existe des variations circadiennes dans la
un
concentration en plaquettes) (19, 20). Par ailleurs, les résultats
ostéoprogénitrices. Ceci prévient donc la croissance et
contradictoires relevés dans la littérature au sujet des bénéfices
l’invagination des tissus mous dans le site d’extraction durant la
apportés par l’utilisation des facteurs plaquettaires de la
cicatrisation,
coagulation, peuvent en partie s’expliquer par le fait que ces
adéquate. Outre son rôle de maintien de l’espace, la membrane
résultats proviennent d’études cliniques pour certaines et
stabilise, protège et assure la contention du caillot sanguin et
d’études animales pour d’autres, et qu’il est difficile d’extrapoler
éventuellement du matériel de greffe qui a été inséré dans
les résultats obtenus d’une espèce à une autre (31, 32).
l’alvéole.
espace
qui
pourra
permettant
être
ainsi
colonisé
une
par
les
préservation
cellules
osseuse
D’autre part, la concentration minimale en plaquettes
Le biomatériau placé dans l’alvéole dentaire sous la
nécessaire pour obtenir un caillot sanguin entrant dans les
membrane de suite après l’extraction va constituer une
critères définissant le PRF n’est pas bien précisée par les
structure dont l’architecture permettra de guider et soutenir la
auteurs. Ceux-ci s’accordent cependant sur le fait qu’un
colonisation par les cellules ostéoprogénitrice et par là la
bénéfice clinique peut être obtenu pour une concentration de
régénération osseuse.
plaquettes de 1 million/µL de plasma (4 à 7 fois le taux de base) (33). La technique du comblement alvéolaire à l’aide de DFDBA et de concentrés plaquettaires d)
Utilisation d’une combinaison d’allogreffe et de
concentrés plaquettaires La clinique d’Implantologie de l’Hôpital Erasme utilise en Les bénéfices liés à l’utilisation d’une combinaison de biomatériau tel que l’allogreffe et des concentrés plaquettaires sont encore controversés à l’heure actuelle.
seule avec une allogreffe osseuse combinée au PRF pour le du
sinus
maxillaire
chez
concentrés plaquettaires de type PRF sous forme de gel et de membrane lors des procédures d’aménagement alvéolaire
Une étude (34) compare l’utilisation d’une allogreffe osseuse comblement
routine une combinaison d’os de banque de type DFDBA et de
9
patients.
La
combinaison allogreffe et PRF permettrait, selon les auteurs, d’obtenir une maturité osseuse plus rapidement, dès lors le placement des implants dentaires peut se faire à 4 mois postopératoire par rapport à 8 mois pour le groupe contrôle.
post-extractionnel. Au moment du début de la chirurgie, 6 à 8 tubes de sang de 10 ml sans anticoagulants sont prélevés chez le patient. La centrifugation à 3000t/min pendant 10 min ou 2800t/min pendant 12 minutes est effectuée, selon un protocole décrit dans une étude précédente (19). La partie riche en plaquettes (qui se trouve à la limite entre la partie jaune riche en fibrine et
Les bénéfices cliniques des concentrés plaquettaires
la partie rouge riche en hématies) est prélevée et mélangée
combinés au DFDBA dans la régénération osseuses ont été
avec de l’allogreffe (DFDBA) particulée d’une granulométrie de
montrés pour le traitement des poches parodontales (35, 36),
300 à 500 µm. La partie riche en fibrine est pressée
mais n’ont encore jamais été évalués en chirurgie buccale dans
manuellement entre deux compresses afin d’obtenir des
LS 76 – novembre 2017
42 | IMPLANTOLOGIE membranes
de
fibrine
autologue.
Des
extractions
constitué
exclusivement
de
DFDBA
et
de
concentrés
atraumatiques sont réalisées, et immédiatement après, le
plaquettaires, après réalisation d’un volet osseux à la piézo-
comblement de l’alvéole est effectué à l’aide du mélange
chirurgie au niveau de la paroi antéro-externe du sinus
DFDBA-concentrés plaquettaires. La fermeture de l’alvéole est
maxillaire. Des membranes de fibrine autologue seront placées
assurée par la membrane de fibrine, et des sutures résorbables
au niveau des parois de la cavité, puis le mélange de DFDBA et
(Vicryl® 3/0) sont effectuées (figure 7).
concentrés plaquettaires autologues dont l’obtention est décrite au chapitre précédent est placé dans la cavité. Des membranes de fibrine autologues sont alors appliquées à l’extérieur de la greffe, puis le lambeau mucopériosté est suturé en place (figure 8).
Figure 7 . Technique du comblement alvéolaire post-extractionnel tel que pratiqué au sein de la clinique d’Implantologie de l’hôpital Erasme. Immédiatement après extraction atraumatique (A), le comblement de l’alvéole est effectué à l’aide du mélange DFDBA et concentrés plaquettaires (B). La fermeture de l’alvéole a été assurée par la
Figure 8 . Procédure de la greffe de sinus maxillaire telle que réalisée
membrane de fibrine C, D), et des sutures résorbables (Vicryl® 3/0)
au sein de la clinique d’implantologie de l’hôpital Erasme. Un volet
(E).
osseux est réalisé à la piézo-chirurgie au niveau de la paroi antéroexterne du sinus maxillaire droit , suivi de la bascule horizontale de
Pendant la période post-opératoire, de l’ibuprofène 600 mg 3 fois par jour et du paracétamol 500 mg sont prescrits en cas de douleur. Tous les patients reçoivent 1 g d’amoxicilline deux fois par jour pendant quatre jours ou de la clindamycine 300mg trois fois par jour en cas d’allergie à la pénicilline, pendant quatre jours.
celui-ci tout en soulevant la membrane de Schneider (*) du sinus (A). Des membranes de fibrine autologues (#) sont placées au niveau des parois interne, antérieure et postérieure de la cavité (B), puis le mélange de DFDBA et concentrés plaquettaires autologues est placé dans la cavité (C). Des membranes de fibrine autologues sont alors appliquées à l’extérieur de la greffe (D), puis le lambeau mucopériosté
Cette technique donne de bons résultats en termes de
est suturé en place (E).
conservation du volume osseux post-extractionnel (37).
b)
La technique de la greffe du sinus maxillaire
2. Cas clinique Un patient de 57 ans se présente à notre consultation pour un
Il existe différentes techniques d’augmentation du plancher
bilan pré-implantaire.
sinusien pour recréer un volume osseux adéquat. Des études
Il est en bonne santé, ne prend pas de médicament, ne fume
ont montré que les résultats de la greffe du sinus maxillaire en
pas et ne boit pas d’alcool.
termes de taux de survie des implants qui y sont placés par la suite
sont les meilleurs lorsque l’on utilise uniquement du
biomatériau comme matériau de greffe du sinus maxillaire, avec 96.0% de survie des implants si on utilise 100% de biomatériau à 5 ans versus 87.8 % si on utilise de l’os autogène (37). La technique que nous utilisons au sein de la clinique d’Implantologie de l’hôpital Erasme se base sur l’insertion sous la membrane de Scheider du sinus maxillaire, du mélange
LS 76 – novembre 2017
Le bilan clinique et radiologique (figure 9) réalisés aboutit à l’indication de l’extraction des dents 14, 23, 24, 25, 26 et à un assainissement
parodontal.
Huit
semaines
après
les
extractions, des greffes du sinus maxillaire gauche et à droite sont planifiées, qui seront suivies du placement de sept implants au maxillaire supérieur six mois plus tard.
44 | IMPLANTOLOGIE
Figure 9 . Radiographie panoramique d’un patient de 57 ans dont les des dents 14, 23, 24, 25, 26 (croix) sont porteuses de caries et d’infections apicales et sont à extraire. On constate une faible hauteur
Figure 11. Dental scanner pré-implantaire réalisé six mois après la greffe de sinus. Au niveau du site de la dent 16 (A), la hauteur osseuse
osseuse sous-sinusienne à gauche et à droite (flèche).
sous-sinusienne est de 8,63 mm, et au niveau de la dent 26 (B), elle est de 11,51 mm, ce qui autorise la pose d’implants.
Les extractions sont réalisées en hôpital de jour sous anesthésie
locale
et
sont
suivies
immédiatement
d’un
comblement alvéolaire à l’aide de DFDBA 300-500 µm mélangé aux concentrés plaquettaires autologues.
Six mois après les greffes de sinus, les implants sont posés en 16, 15, 14, 23, 24, 25, 26, 36 et 46 (figure 12).
Six semaines après les extractions, un bilan dental scanner est réalisé, qui permet de vérifier que la muqueuse sinusienne est exempte de pathologie et
qu’il existe une bonne
perméabilité de la voie de drainage des sinus maxillaires. Les greffes des sinus maxillaires sont réalisées sous anesthésie générale huit semaines après les extractions. Six mois après les greffes des sinus, un bilan pré-implantaire par
imagerie
dental
scanner est effectué. Ce bilan radiologique permet de constater le maintien de volume osseux grâce à l’application
de
la
Figure 12. Radiographie panoramique permettant de visualiser les implants posés au niveau des sites dentaires 16, 15, 14, 23, 24, 25, 36
technique de comblement alvéolaire
(figure
et 46.
10),
offrant la possibilité
de
poser des implants dans
Cinq mois après leur pose et au terme de la période
un axe favorable dans les
d’ostéointégration des implants, les prothèses dentaires sont
régions antérieures (figure
réalisées (figure 13).
10) et postérieures (figure 11) des maxillaires.
Figure 10. Dental Scanner pré-implantaire. On distingue Les contours de l’alvéole dentaire de la 23 marquée d’une étoile.
LS 76 – novembre 2017
45 | IMPLANTOLOGIE 6.
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single tooth replacement in the posterior maxilla: A 3-year Figure 13 . Cinq mois après la pose des implants, les prothèses sont réalisées. A, B: vues cliniques de face. C: vue clinique des émergences des vis prothétiques que l’on distingue au niveau des dents 16, 15, 14, 23, 24, 25 et 26, celles-ci se trouvent dans l’axe prothétique idéal (au
follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14:55-60. 9.
Bader H. et al.
Immediate extraction site grafting:
materials and clinical objectives. Dent Today. 2005 Jul;24(7):869.
centre de la table occlusale). 10.
Bader H. et al.
Immediate extraction site grafting:
materials and clinical objectives. Dent Today. 2005 Jul;24(7):869.
Conclusion L’utilisation concentrés
combinée
11.
du
plaquettaires
DFDBA 300-500 autologues
type
µm
et
PRF
des pour
l’aménagement alvéolaire post-extractionnel et le sinus lift donne des résultats cliniques prédictibles.
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47 | HYGIÈNE DENTAIRE – COMMUNIQUÉ
Prise en charge de l’halitose en pratique quotidienne : les promesses d’un nouveau traitement.
Environ 30% des adultes souffrent d'halitose chronique et pour 5% d’entre eux sous une forme sévère. Pour diverses raisons, patients et praticiens hésitent parfois à aborder la question lors d’une consultation. Les premiers parce qu’ils ignorent que leur problème est généralement d’origine buccale. Les seconds parce qu’ils estiment souvent ne pas avoir de réponse simple à proposer.
grande partie dans les anfractuosités inter-papillaires. Afin de dépasser cette limitation, Philips Sonicare a mis sur le marché il y a quelques mois TongueCare+, une réponse innovante composée d’un brosse langue sonique recouvert de micro brins en silicone dont la taille et la disposition s’adapte parfaitement au relief des papilles linguales et d’un spray lingual antibactérien appelé BreathRx contenant
Dans près de 80% des cas, la mauvaise haleine est due aux émissions
0,09% de chlorure de cétylpyridinium et 0,7% de gluconate de zinc.
de composés soufrés volatils
Grâce à la fréquence et à
(CSV) par les bactéries buccales
l’amplitude
et, deux fois sur trois, ces
mouvement de balayage, le
bactéries sont abondantes en
brosse
raison
d’une
TongueCare+ crée des fluides
gingivite ou d’une parodontite.
dynamiques qui complètent la
Mais, en l’absence de toute
désorganisation du biofilm au-
pathologie
de
l’existence
élevée
langue
de
son
sonique
ou
delà de l’extrémité de ses brins
parodontale, c’est la langue qui
c’est-à-dire dans les zones
offre un habitat favorable aux
difficiles d’accès telles que les
bactéries grâce à sa surface
papilles de la face dorsale de
comparable à un tapis couvert
la langue.
dentaire
d’une multitude de papilles.
L’action
mécanique
TongueCare+ disperser
La solution passe donc par le contrôle des bactéries buccales productrices de CSV. Si l’halitose liée à la présence d’une gingivite ou d’une parodontite disparait grâce au traitement de la maladie parodontale, l’halitose liée à la présence d’un biofilm lingual abondant
atteignent
difficilement
les
bactéries
groupées sous forme de biofilm (20 μm de pénétration après 1 h d'exposition) 1, notamment celles protégées dans la profondeur des papilles de la muqueuse linguale. De même, les grattes langue et autres brosses à dents utilisées pour réduire l‘enduit lingual n’ont qu’une efficacité limitée car leur mode d’action tend à aplatir les papilles linguales, très flexibles2.
Même s’ils retirent les couches
superficielles de ce biofilm, ils en piègent la plus
LS 76 – novembre 2017
de ce
composés malodorants et augmente l’exposition des bactéries résiduelles à l’action des actifs du spray lingual antibactérien BreathRx.
Pratiquement,
bouche
profondément
de
biofilm, réduit le nombre de bactéries impliquées dans la production des
ne sera contrôlée que par une hygiène linguale quotidienne efficace.
Souvent prescrits ou acheter spontanément à cet effet, les bains de
permet
le
brosse-langue se fixe sur
n’importe
quel
manche de brosse à dents
électrique
Philips
Sonicare.
Après 3 pulvérisations du spray BreathRx au centre de la langue, il s’utilise
par
mouvements brossage
des de lingual
48 | HYGIÈNE DENTAIRE – COMMUNIQUÉ antéro-postérieurs
pendant
20
secondes.
L’opération
doit
être
Depuis, une seconde étude clinique
renouvelée 3 fois pour une durée globale de brossage d’une minute,
conduite par l’Université de Loma
avec rinçage du brosse langue entre chaque passage.
Linda4
a
montré
que
cet
effet
protecteur se prolongeait encore 8 heures
après
le
traitement.
Le
Utilisé quotidiennement selon ce protocole, TongueCare+ a prouvé lors
protocole utilisé lors de ces études (3
de plusieurs études cliniques qu’il apportait une solution simple et
brossages consécutifs quotidiens du
efficace aux problèmes d’halitose d’origine linguale.
dos de la langue pendant 20 secondes après pulvérisation du spray Breath Rx) apporte donc bien une réponse
Ainsi, lors d’un essai clinique randomisé réalisé par l’Université de West England3, quatre modalités de traitement furent testées. 21 sujets souffrant d’une halitose notable furent inclus dans l’essai pour une utilisation unique de chacun des 4 traitements séparés par un délai d’une semaine : 1)
Brosse langue TongueCare+ (TC+) associé à BreathRx (BRx)
2)
Brosse langue TongueCare+ associé à de l’eau
3)
Spray lingual BreathRx seul
4)
Eau seule
simple
et
efficace
aux
personnes
souffrant d’halitose d’origine linguale. Le
kit
Tongue
Care+
de
Philips
Sonicare associant la tête de brosse Tongue Care+ et le spray antibactérien Breath Rx permet donc de maitriser simplement l’halitose et ce pendant une période suffisamment longue pour couvrir une journée de travail de 8h. Comme les soins d’hygiène des dents et des gencives, ce geste peut être répété quotidiennement.
Pour
chaque traitement, le niveau d’halitose fut mesuré par
détermination du score organoleptique avant puis 1h, 3h et 6h après le traitement. Aux mêmes temps, des échantillons de plaque linguale furent prélevés. Ce travail montra que, contrairement aux actions mécaniques ou antibactériennes utilisées isolément, l’association TC+ et BRx permettait seule de réduire l’odeur buccale à des niveaux à peine perceptibles et ce jusqu’à 6h. En outre, la corrélation positive significative entre la densité bactérienne présente sur le dos de la langue et le score organoleptique d’halitose fut confirmée.
1 : Zhiqiang Hu, Gabriela Hidalgo, Paul L. Houston, Anthony G. Hay, Michael L. Shuler, Hector D. Abruña, William C. Ghiorse and Leonard W. Lion, Determination of Spatial Distributions of Zinc and Active Biomass in Microbial Biofilms by Two-Photon Laser Scanning Microscopy Appl. Environ. Microbiol. July 2005 vol. 71 no. 7 4014-4021 2 : Quirynen M1, Avontroodt P, Soers C, Zhao H, Pauwels M, van Steenberghe D. Impact of tongue cleansers on microbial load and taste J Clin Periodontol. 2004 Jul; 31 (7): 506-10. 3 : S Saad, P Gomez-Pereira, K Hewett, P Horstman, J Patel and J Greenman Daily reduction of oral malodor with the use of a sonic tongue brushcombined with an antibacterial tongue spray in a randomized cross-over clinical investigation J. Breath Res. 10 (2016) 016013 4 : Y. Li, S. Lee, J. Stephens, M. Arambula, A. Piper, M. Orozco, M. Suprono, S. Withers, K. Nammi, S. Souza, X Yu, F. Mirza, M. Ward Effects of Three Tongue Cleaning Modalities on Oral Odor https://aadr2016.zerista.com/poster/member/56208
n
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50 | CHIRURGIE
L’Approfondissement Tunnélisé : Prévention et gestion des complications muco-gingivales induites par des freins pathogènes ou des brides cicatricielles R.STRAUB, C.DAMON, B.STRAUB, P.BOULETREAU, P.BRETON Service de Stomatologie de Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Plastique de la Face, Centre Hospitalier Lyon-Sud, 165, Chemin du Revoyet, 69495 Pierre-Bénite. Contact : Raphaël Straub, raphstraub@gmail.com
RESUME Des freins pathogènes ou des brides cicatricielles, insérés plus ou moins proches de la gencive marginale, aggravés par à un vestibule court et / ou des déplacements orthodontiques peuvent entraîner des complications dentaires, parodontales, voir même périimplantaires. La technique de l’approfondissement vestibulaire tunnélisé et suturé optimise la cicatrisation en évitant la récidive des brides et en créant une profondeur de vestibule satisfaisante. Dans le même temps chirurgical ce geste peut être complété par une adjonction de tissu conjonctif ou de PRP afin de renforcer un parodonte insuffisant. En présence de récessions majeures et/ou multiples associées aux tractions fibreuses, ce premier temps, créant un vestibule profond, permet la réalisation ultérieure d’une greffe enfouie par lambeau coronaire optimisant ainsi le recouvrement radiculaire et le rendu esthétique. Cette technique trouve son intérêt pour les freins pathogènes (impérativement avant tout traitement orthodontique) ainsi que pour des brides cicatricielles multiples dans les cas de fentes labio-palatines, des séquelles traumatiques ou chirurgicales (tumorales, plaques d’ostéosynthèse, génioplasties, post implantaires...). MOTS CLES : Freins, Brides cicatricielles, fentes labio-palatines, récessions.
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51 | CHIRURGIE
Introduction La prise en charge des freins pathogènes et des brides cicatricielles est
périoste et la création d’une muqueuse attachée.
souvent réduite à une simple incision non suturée. Ce geste s’avère, la plupart du temps, suffisant. Néanmoins pour des freins larges, des brides multiples, associés (ou non) à des récessions parodontales il y a
Tunnélisation
des récidives fréquentes et peu d’amélioration du complexe muco-
Avec un décolleur très fin (type décolleur à papilles) les tractions
gingival. L’approfondissement vestibulaire de canines à canines de la
latérales à l’incision sont libérées créant un tunnel pour une éventuelle
technique d’EDLAN (1) permet la création d’un vestibule et d’une
adjonction de conjonctif ou de PRP. Cette tunnélisation se complètera
attache muqueuse au prix d’une cicatrisation longue et douloureuse,
en sous papillaire (faire attention de ne pas déchirer) de part et d’autre
mais sans recouvrement d’une éventuelle récession débutante.
d’une éventuelle récession. (Fig. 1d)
La technique de l’approfondissement tunnélisé est l’association de 4
Un surfaçage radiculaire minutieux réalisé à la curette de Gracey ou au
techniques simples couramment pratiquées en chirurgie muco-
surfaceur de Catoni, est indispensable à la création de la nouvelle
gingivale : La frénectomie, l’approfondissement vestibulaire(1), le
attache entre le cément et la muqueuse libérée et permettre la gestion
lambeau semi-lunaire(2,3), le tunnel (4, 5) et dont la réalisation
d’une récession.
concomitante permet d’optimiser les résultats tout en diminuant les récidives et la morbidité.
Sutures La plaie opératoire formée par l’incision primaire étant triangulaire il
Technique chirurgicale Préalablement à la chirurgie, un assainissement parodontal (détartrage) avec des conseils d’hygiène bucco dentaire seront réalisés si nécessaire.
faudra réaliser les sutures à la fois sur le versant labial ou jugal et sur le versant dentaire. On prendra un fil Vicryl 5/0 rapide. A la face interne des lèvres ou des joues (Fig 1 e) : 2 ou 3 points simples superficiels sont réalisés pour fermer verticalement les côtés du triangle ce qui augmentera la hauteur du vestibule. Cette fermeture en
Après l’anesthésie para-apicale, une pression forte à la sonde
première intention est réalisable si la longueur de l’incision n’excède
parodontale est appliquée au niveau le plus apical du vestibule pour
pas 4 dents.
déterminer le tracé de l’incision. (Au moins à 1 cm du niveau gingival le plus bas)(fig 1b).
Sur le versant dentaire, une suture périostée continue est pratiquée à la limite de l’incision horizontale (base du triangle)(fig 1 f) afin de créer
Ce temps est impératif, sinon on risque d’inciser trop coronnairement
le nouveau vestibule en fixant la gencive disséquée qui cicatrisera en
(en raison du gonflement des muqueuses lié à l’anesthésie) et de ne
muqueuse attachée(évitant la récidive des brides).
pas créer une hauteur de vestibule suffisante permettant une optimisation de la cicatrisation.
La pose d’un pansement chirurgical peut être utile si la fermeture en première intention est incomplète (incision primaire supérieure à 4 dents), ou si on ne peut pas suturer chez un enfant difficile).Il diminuera
Incisions
la morbidité post-opératoire et guidera la cicatrisation.
La première incision (lame 15 ou 15C) est réalisée perpendiculairement à la muqueuse (sur la marque faite au préalable par la pression de la sonde) et à contact osseux .Elle sera centrée sur les brides et d’une longueur ne dépassant pas 3 à 4 dents (afin de pouvoir fermer en première intention) (Fig 1c). Le frein et les brides sont disséqués avec une pince d’Adson et la lame pour libérer la muqueuse et ainsi éviter une éventuelle récidive.
Conseils postopératoires Il est interdit de se brosser en vestibulaire les dents concernées, ni de croquer sur la zone opérée pendant au moins 15jours. Il est recommandé de mettre de la glace le plus souvent possible et ne pas manger ni boire chaud pendant 3 jours. Pour éviter l’effet dilution, il est déconseillé de faire des bains de
En présence d’un bouton mentonnier puissant il faudra inciser les fibres
bouche. Le patient se brossera le reste de la bouche en trempant sa
musculaires de la houppe du menton sous jacentes à la première
brosse dans un bain de bouche à 0.12 de chlorhexidine pendant 15
incision.
jours et crachera sans rincer.
Une effraction périostée est effectuée avec la lame sur la longueur de
Une prescription de paracétamol à raison de 2 à 4 grammes par jour (à
l’incision primaire permettant la fixation de la muqueuse disséquée au
la demande) pendant 3 à 6 jours est recommandée.
LS 76 – novembre 2017
52 | CHIRURGIE Par contre si le geste est complété par un apport de tissu conjonctif il
d’expansion
vestibulaire
et
notamment
dans
les
classes
III
faudra prescrire une antibiothérapie de 6 jours associée à 4 jours de
chirurgicales(6). Dans ce cas un renfort parodontal pourra être
corticoïdes et gérer le prélèvement palatin.
envisagé.
Une pommade anesthésiante peu aussi diminuer la morbidité.
Les autres indications sont à visée «réparatrices ».
Les sports violents au minimum pendant 2 semaines seront interdits.
En cas de récession(s) associée(s) à un frein et à un vestibule court avec ou sans rupture d’attache l’approfondissement tunnélisé permettra
Suivi post-opératoire
de stopper l’évolution du processus dégénératif
et de recouvrir
éventuellement une récession débutante par suppression des tractions(
Les suites opératoires sont très discrètes. Un hématome dans la zone
Fig 2 a et b).
mentonnière peut apparaitre dans les jours qui suivent. (Penser à
Lors de brides cicatricielles à la suite de traumatismes alvéolaires avec
prévenir le patient)
avulsion dentaires la réhabilitation prothétique ou implantaire peut
La dépose des points résorbables n’est pas nécessaire mais une visite
s’avérer impossible par absence de vestibule. Il en est de même pour
à 15 jours (Fig. 1 g) permet de contrôler le début de la cicatrisation et
les suites de chirurgie tumorales. L’idéal sera d’intervenir en amont de
de mettre un pansement chirurgical si l’attache muqueuse semble
toute reconstruction.
insuffisante. Compte tenu de l’arrêt du brossage on réalisera un
Les complications infectieuses au niveau des plaques d’ostéosynthèse
nettoyage professionnel.
en chirurgie orthognathique ou après une génioplastie forment souvent
Si la cicatrisation est complète, la patient peut reprendre un brossage
des brides provoquant une migration apicale de la gencive marginale.
normal avec une brosse à souple ou à brins coniques avec la technique
La gestion des fentes labio-palatines est longue et complexe. La
du rouleau.
multiplication des actes chirurgicaux provoque des tractions diminuant
Un détartrage à environ 2 mois post dépose des points sera
la mobilité labiale supérieure et l’accès au brossage difficile provoquant
programmé.
une inflammation et à terme des risques de dénudations radiculaires
Afin de contrôler la stabilité une visite annuelle est conseillée (Fig. 1 h).
Indications La principale indication est la présence d’un frein large ou de brides
et /ou implantaires. (Fig 3 a)
Variantes cliniques et chirurgicales
multiples à insertion haute provoquant une inflammation et des dépôts
En cas de parodonte trop fin et présentant des récessions ou avec un
de tartre par difficulté de brossage. Dans cette situation clinique un
défect osseux vestibulaire on pourra compléter le geste par une
approfondissement
apposition de greffe gingivale (conjonctive ou mixte). Lorsque les
devra impérativement être réalisé avant tout
traitement orthodontique (fig 1), prothétique ou implantaire sous peine
papilles sont fines et fragiles le fait de simplement les décoller,
de voir apparaitre une rupture d’attache occasionnant des douleurs et à
glisser le conjonctif permettra de les conserver. (Fig 3 b et c).En effet la
terme des récessions parodontales et compromettant l’esthétique et la
papille interdentaire est un élément du parodonte très fragile et
pérennité prothétique et/ou implantaire.
dépendant de la hauteur de l’os sous –jacent. Dans certaines situations
Pour le cas complexe de la figure 1, l’indication serait des greffes en deux temps : tout d’abord une greffe épithélio-conjonctive pour supprimer le frein et créer de la hauteur de vestibule avec de la gencive attachée mais avec peu ou pas de recouvrement radiculaire. Dans un
pour
cliniques la résorption osseuse peut entrainer la disparition de la papille. Quand elle est encore présente mais fragile, il est préférable d’éviter son incision. C’est dans cette situation que la tunnélisation optimisera la cicatrisation en la préservant.
second temps un lambeau coronaire avec apport de tissu conjonctif
Dans les cas de récessions multiples importantes associées à des
serait envisagé pour recouvrir la racine. Nous constatons que
brides proches du collet des dents, ce premier temps permet de créer
l’approfondissement tunnélisé diminue la morbidité du temps 1 et
un nouveau vestibule. Après une cicatrisation de 2 à 3 mois on réalise
simplifie le second en restant dans une optique de chirurgie mini-
un lambeau coronaire associé ou non à du tissu conjonctif et /ou du
invasive. La seconde intervention peut être différée après l’alignement
PRP) (fig.4).
orthodontique et donner un résultat plus prédictible avec un meilleur rendu esthétique. De même en présence d’un vestibule peu profond (voire inexistant) une hygiène bucco-dentaire correcte peut s’avérer impossible d’autant plus si un traitement d’orthodontie est envisagé avec des mouvements
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53 | CHIRURGIE
1a
1b
1c
1d
1e
1f
1g
1h
FIGURE 1 : a : Jeune patiente devant bénéficier d’un traitement d’orthodontie et
f : Suture horizontale périostée pour maintenir la muqueuse disséquée et créer le néo-vestibule
présentant une rupture d’attache avec une récession majeure et un frein
g : cicatrisation à 15jours : présence d’une hauteur de vestibule et d’une
iatrogène.
nouvelle attache coronaire compatible avec une mobilisation orthodontique.
b : Pression au fond du vestibule pour déterminer la première incision
L’éventuelle greffe sera simple et réalisée après alignement dentaire ou en fin de traitement d’orthodontie.
c : incision au fond du vestibule, dissection et fenestration périostée h: contrôle à trois ans récession résiduelle mais muqueuse attachée ayant d : tunnélisation sous papillaire
stabilisé le parodonte et permettant une hygiène correct. Un lambeau
e : sutures superficielles verticales du versant lèvre.
coronaire avec conjonctif enfoui serait maintenant réalisable
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54 | CHIRURGIE
2a 3b
2b FIGURE 2 : a : Jeune patiente présentant un frein à insertion haute et des
3c FIGURE 3 :
récessions sur 31 et 41 associées à une interférence en propulsion sur
a : jeune patiente présentant des séquelles de fentes labio –palatines
31.
ayant bénéficié d’une chirurgie bimaxillaire et d’un implant en place de
b : contrôle à 3 ans post approfondissement et retouche du bord libre
22.On note l’exposition de l’implant et la fragilité des papilles en raison
de 31. Bonne stabilité du recouvrement des récessions par suppression
d’un défect osseux vestibulaire.
des facteurs étiologiques (néanmoins le parodonte est à surveiller).On
b : approfondissement complété par une greffe mixte permettant la
note la cicatrice blanche de la fenestration périostée.
préservation des papillles c : cicatrisation à 15 jours. On note le recouvrement de l’implant, la persistance des papilles et l’absence de brides
3a
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4a
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56 | CHIRURGIE une muqueuse attachée compatible avec une santé parodontale(8). L’absence de gencive attachée associée à des brides cicatricielles entrainent des douleurs et compromettent la pérennité des implants(9). L’incision, comme le lambeau de Summer(2) repris par Tarnow(3) mais rectiligne, sectorisée sur 3 à 4 dents permet une fermeture en première intention ce qui réduit la morbidité postopératoire. L’absence de sutures dans le lambeau semi-lunaire le réservait au maxillaire. La situation très apicale de cette incision (et non sur les freins ou brides) donne une hauteur de vestibule satisfaisante pour la stabilité des résultats .La variante de la technique de Kazanjian (10) pour l’environnement implantaire nécessite des incisions de décharges qui sont évitées par la tunnélisation (4,5) sous papillaire et dans le prolongement latéral. Ceci 4b
permettant de recouvrir des récessions débutantes, de libérer des brides pour l’adjonction éventuelle d’un conjonctif. Pour terminer, les sutures
verticales
et
périostées
augmentent
respectivement
la
profondeur du vestibule et fixent au périoste sous-jacent la muqueuse ainsi libérée. La nouvelle attache conjonctive ainsi formée permettra une stabilité des résultats. Cette approfondissement peut aussi permettre, grâce au gain de hauteur du vestibule, de réaliser dans un second temps une greffe conjonctive
enfouie
technique remplacera
par
lambeau
tracté
coronnairement.
Cette
la greffe épithélio-conjonctive qui, bien que
donnant un très bon renfort gingival, est inesthétique avec un taux de recouvrement inférieur aux techniques enfouies et surtout une morbidité palatine non négligeable malgré les meilleures précautions (plaque palatine…) (8). 4c Figure 4 : a : Patiente de 48 ans présentant des séquelles de fente labio palatine avec des brides proches du sulcus et des récessions majeures et multiples associées à des sensibilités ainsi qu’une demande esthétique. b : cicatrisation à 3mois post approfondissement tunnélisé .Un
Une enquête observationnelle réalisée pour une thèse pendant 6 mois dans le service a permis de noter que sur 31 approfondissements tunnélisés (sans adjonction de tissu conjonctif) toutes les dents présentant
une
rupture
d’attache
avant
l’intervention
en
sont
dépourvues lors du contrôle à J+3mois et que 87% des dents qui avaient des récessions avant l’intervention ont bénéficié d’un recouvrement partiel ou total (soit 52 dents sur un total de 60 dents).
lambeau coronaire est maintenant réalisable grâce à la suppression des brides. c : cicatrisation à 6 mois. Sans l’approfondissement au préalable l’intégration de la greffe aurait été moins bonne.
CONCLUSION La réalisation concomitante de techniques chirurgicales traditionnelles qui ont fait leurs preuves permet, (par un approfondissement tunnélisé,
DISCUSSION L’approfondissement tunnélisé est une technique simple, reproductible, avec une faible morbidité post opératoire. Elle permet la prévention d’apparition de récessions parodontales en diminuant les tractions et en créant une profondeur de vestibule compatible avec un accès à l’hygiène bucco-dentaire. Il est nécessaire de dépister précocement les brides iatrogènes (notamment avant un traitement orthodontique) (7) et dans certains cas on peut recouvrir une récession débutante et obtenir
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sectorisé et suturé) de donner des résultats optimisés en termes de gain de vestibule, de gain de muqueuse attachée et de gain recouvrement radiculaire, ainsi qu’en termes de diminution de la morbidité post-opératoire. Et ce, tout en étant une technique simple, rapide, reproductible et micro-invasive, dans la lignée des progrès que connaît le domaine de la chirurgie muco-gingivale.
57 | CHIRURGIE
Références
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Dent.1994 ; 3:217-227
et Médicales Elsevier SAS, Paris,Odontologie), 23-445-K-10, 2002
5-Azzi R. et Etienne D. Recouvrement radiculaire et reconstruction
10-Ponzoni D,Jardin EC,de Carvalho PS :Vestibuloplasty by modified
papillaire par greffon conjonctif enfoui sous un lambeau vestibulaire
Kazanjian technique in treatment with dental implants. J Craniofac Surg
tunnélisé et tracté coronairement. J. Parodontol. Implantol. Orale.1998 ;
2013; 24:1373-1375.
17:71-77
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58 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
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GUIDOR bioresorbable matrix barrier : une technologie répondant au concept de régénération GUIDOR matrix barrier est une barrière matricielle synthétique à structure multicouches spécialement conçue pour la Régénération Tissulaire et Osseuse Guidée. Conçue selon les principes biologiques d’exclusion cellulaire pour répondre aux 5 critères 1 d’une vraie membrane de régénération ad integrum2 (Intégration Tissulaire, Exclusion cellulaire, Cliniquement adaptée pour des techniques prédictibles, Maintien de l’espace de régénération, Biocompatibilité), GUIDOR matrix barrier présente une structure unique en 3D qui permet une intégration des tissus mous tout en empêchant leur invagination dans le défaut ce qui contribue à une «véritable occlusion cellulaire».3 La couche externe, faisant face aux tissus mous, laisse passer les cellules conjonctives à l’intérieur même de la membrane, permettant ainsi de coloniser rapidement l’inter-espace, de stabiliser la membrane et ainsi d’optimiser les conditions de régénération. La couche interne faisant face aux tissus durs, retarde le passage de ces cellules conjonctives tout en laissant passer les nutriments, procurant donc la fonction barrière. Cette couche interne présente également des plots radiculaires qui maintiennent l’espace suffisant pour permettre la régénération du ligament parodontal et de l’os dans les cas de RTG. Composition et fonction, une histoire de précision GUIDOR matrix barrier, composée de polymères résorbables qui sont utilisés depuis plus de 20 ans dans l’industrie pharmaceutique et alimentaire, est constituée d’un mélange d’acide polylactique biorésorbable et d’un ester d’acide citrique. GUIDOR matrix barrier est 100% synthétique et ne contient aucune substance d’origine animale ou humaine. La composition précise de GUIDOR matrix barrier lui confère sa malléabilité et rigidité. Se conservant au froid entre 2 et 8°C, elle doit être sortie du réfrigérateur au moins 15 minutes avant son utilisation. A température ambiante, elle sera alors manipulable et découpable en fonction de la forme du défaut.
A température corporelle, elle devient malléable et peut s’adapter au défaut, tout en gardant une certaine rigidité de forme pour un maintien de l’espace sous-jacent. GUIDOR matrix barrier est la 1ère membrane avec une biorésorbabilité contrôlée grâce à sa composition équilibrée. Elle est conçue pour maintenir sa fonction barrière pendant au moins 6 semaines, pendant lesquelles sa structure reste stable permettant ainsi de maintenir l’espace nécessaire à la régénération, avant de commencer ensuite à se résorber à partir de 3 mois.3 Indications GUIDOR matrix barrier existe en 6 différentes configurations en fonction des indications soit de régénération osseuse guidée (ROG), soit de régénération tissulaire guidée (RTG). En ROG, les configurations de GUIDOR matrix barrier servent à faciliter la régénération et l’augmentation osseuse dans les défauts à l’intérieur des contours osseux et dans ceux où une augmentation modérée du volume osseux au-delà des contours osseux est souhaitée. Un matériau de greffe osseuse pour le maintien approprié de l’espace doit être utilisé pour permettre la régénération osseuse. Dans les défauts présentant une morphologie très favorable, cela est cependant laissé au jugement du praticien.
En RTG, GUIDOR matrix barrier est indiquée pour le traitement chirurgical des défauts parodontaux, pour aider à la régénération et à l’intégration des composants du tissu parodontal. Une barre coronaire épaisse supplémentaire ainsi qu'une ligature intégrée garantissent une « véritable occlusion cellulaire »3.
1. 2. 3.
Scantlebury T, Ambruster J, The development of Guided regeneration: making the impossible possible and the unpredictable predictable,J Evid Based Dent Pract. 2012 Sep;12(3 Suppl):101-17 Scantlebury T, Guided regeneration. A decade of Technology, J Perio 1993 64 1129-1137 Fugazzotto PJ, The role of guided tissue regenerative therapy in today’s clinical practice, J of Imp &Adv Clin Dent. Vol.3, No.1. Dec/Jan 2011
Avant utilisation, lire attentivement le mode d’emploi CE 0197 dispositif médical de classe III non remboursé par l’Assurance Maladie Information communiquée par Sunstar Sunstar France – 55/63 rue Anatole France – 92300 Levallois-Perret Tel: 01 41 06 64 64 - Fax: 01 41 06 64 65 - contact@fr.sunstar.com - www.guidor.com
62 | INTERNET
La communication du cabinet dentaire sur le web Dans un monde de plus en plus connecté, le réflex internet est devenu
le cas échéant des explications ou des articles scientifiques
une réalité incontournable. Le domaine de la santé ne fait pas
incontestables.
exception à la règle. Au moindre symptôme, l'internaute va se renseigner … De quelle maladie souffre-t-il ? Quel praticien consulter ? Ce professionnel de santé est-il présent sur internet ? Que l'on soit pour
La publicité, on peut donc la trouver dans le contenu du site … mais on peut aussi la trouver dans la façon de mettre en valeur le site sur les moteurs de recherche.
ou contre, on ne peut pas nier les faits, l'information sur la santé et sur les professionnels de santé passe désormais par internet.
A ce jour, en France, l'essentiel des recherches sur internet sont effectuées sur Google. Pour simplifier, nous n'évoquerons que le leader
Tous les acteurs du secteur depuis les chirurgiens-dentistes, en passant
par
les médecins,
les
sages-femmes,
les masseurs-
des moteurs recherche. Mais, nos remarques sont aussi valables pour les autres moteurs tels que Bing, Yahoo,…
kinésithérapeutes … commencent donc à prendre en main leur présence sur le web. Et plutôt que de subir, ils ont décidé d'agir et
La façon dont un site apparaît sur une page de recherche, c'est le
d'exister sur Google, via un site internet.
référencement. Il existe deux types de référencement : - Le référencement payant. Google place un site internet en tête des
Le site internet du chirurgien-dentiste…. Est-ce légal ?
recherches en échange d'un paiement (système d'enchère). Le résultat proposé par Google est précédé d'un petit logo « annonce » qui montre que c'est une publicité. Un tel référencement peut s'avérer très cher
La première question qui vient à l'esprit
puisque l'annonceur paie
du praticien est évidente : est-ce légal
au
d'avoir un site internet? La réponse est
référencement, où l'on
clairement positive. L'Ordre National
paie
des Chirurgiens-Dentistes précise que
recherche
le praticien peut avoir son site internet.
formellement interdit, à
Mais attention, ce n'est pas un chèque
ce jour, par les Conseils
en blanc ! L'Ordre a publié la Charte
de l'Ordre des différents
ordinale applicable aux sites internet
professionnels de santé.
professionnels
C'est de la publicité, et
des
chirurgiens-
clic.
le
Ce
moteur
de est
c'est donc interdit.
dentistes. Tout praticien se doit donc de lire la Charte
disponible
à
l'adresse,
www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr,
-
le
site du Conseil de l'Ordre… et de mettre en application ce qui y est requis (même le présent article ne remplace pas la lecture de la charte!). En cas de doute, il ne faut pas hésiter à interroger les instances ordinales.
Le
naturel
référencement (SEO,
“search
engine optimization” en anglais). C'est un référencement, qui arrive naturellement, si le site est bien conçu, et vient répondre à une demande du public. On trouvera le site sur Google sans la mention « annonce », donc en dessous des réponses sponsorisées. Ce référencement naturel est autorisé par la déontologie.
Le principe général de la Charte est clair : le site internet ne doit
Il ne sert à rien d'avoir un site internet, si on ne peut pas le trouver sur
pas être une publicité pour le praticien, mais une uniquement un
Google, il convient donc de travailler avec un créateur de site internet
vecteur d'information.
qui s'occupera donc aussi du référencement naturel. Ainsi le praticien disposera d'un outil qui répondra aux besoins des patients.
Il convient donc de bannir la publicité dans le contenu du site. Pour caricaturer on ne peut pas publier sur son site une phrase du type « Je suis le meilleur chirurgien-dentiste de la ville ! ». On ne peut pas non plus présenter de cas du type « avant-après », c'est assimilé à de la publicité. En résumé, il convient de rester dans le factuel, et présenter
LS 76 – novembre 2017
Un site pour quoi faire ? Précisons d'abord ce que n’est pas un site internet. Un site internet, ce n’est pas une page facebook, un blog, ou un forum.
63 | INTERNET Tous les outils qui permettent une intéraction “online” sont a priori
de domaine et l'hébergement. Pour ce type de solution, on n'a pas de
interdits. Echanger avec des patients sur des données de santé, et
droit à l'erreur. Compte tenu de l'investissement initial, il faut être certain
rendre ces informations publiques, c’est dangereux ! Par ailleurs, fournir
d'avoir choisi le bon interlocuteur qui sera capable de réaliser un site
des conseils sans voir le patient…. c’est aussi dangereux.
complet et de mettre en place le référencement naturel. Il faudra bien
En revanche, le site internet “vitrine” est lui autorisé. L’échange d’informations se fait du praticien vers le patient d’aujourd’hui et de demain.
préciser quels sont les coûts des modifications. Par ailleurs la durée de vie d'un site est rarement supérieure à 24 mois… il faudra donc renouveler le site...
Les patients cherchent sur internet le praticien qui pourra les traiter. Par conséquent, sans site internet, le cabinet n'existe pas sur la toile, et
Enfin, on peut choisir une offre clé en main, tout compris, sans frais
cela se ressentira tôt au tard sur le renouvellement de la patientèle.
de création, par abonnement. Le montant mensuel varie entre quelques dizaines d'euros, et plusieurs centaines. Pour ce type d'offre, il faut se poser les bonnes questions dès le départ :
Les patients recherchent des informations sur leur chirurgien-dentiste comme les horaires d'ouverture, le plan d'accès, …. Sans site internet, il faudra mobiliser du temps
Quelle est la durée de l'engagement ? Le référencement naturel (autorisé) est-il inclus ?
pour répondre au téléphone,
Les
pour fournir des informations
internet sont-elles incluses dans
modifications
du
site
basiques, comme l'adresse,
le prix ? La résiliation est-elle
l'accès, les horaires, …
possible ? A ce titre, un praticien m'a
Le site internet permet aussi au praticien de compléter l'information qu'il fournit au cabinet. Ainsi, grâce à des illustrations, des fiches, des vidéos, le patient comprendra mieux ce qui est proposé par
raconté
qu'il
avait,
sans
le
savoir, signé pour un contrat sur 4 ans, non résiliable. Il avait reçu
«
deux
commerciaux
sympathiques »
dans
son
cabinet, et déplorait avoir signé trop rapidement.
le cabinet. Là encore, le praticien gagne du temps, et le patient est mieux accompagné.
Le maître mot, pour le choix du prestataire est donc de comparer. De la même façon que les patients se renseignent sur internet, ou parlent à d'autres patients, le professionnel de santé doit chercher et comparer
Comment créer son site internet ? Le site internet n'est donc pas superflu, … c'est un outil de travail nécessaire. Quelles sont les solutions pour les plus avantageuses pour le cabinet qui souhaite exister sur la toile ?
La réponse n'est pas unique. Un passionné pourra investir du temps et faire seul son site internet … cela lui demandera beaucoup de temps pour être efficace, mais si c'est un hobby, alors le temps de ne compte pas ! Le site peut aussi être construit avec un webmaster dédié. Le coût est généralement élevé. Il faudra payer à la création une somme conséquente, puis un abonnement annuel limité en général pour le nom
LS 76 – novembre 2017
sur internet. Il ne faut pas hésiter à se renseigner auprès de confrères.
n Stéphane Cohen www.denti.site – info@denti.site
64 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES
Communiqués de Presse & Actu Communiqué de Presse
comité de pilotage ministériel et nommé 3 délégués à l’accès aux soins pour piloter le plan afin de « renforcer l’accès territorial aux soins »
Mort du tiers payant généralisé : une victoire pour la CSMF
composé de 20 mesures dans 4 axes. Le comité sera composé de représentants des professionnels de santé, de collectivités territoriales
Enfin un premier acte pour retrouver la confiance des médecins
et élus locaux ainsi que d’usagers.
libéraux. La ministre de la santé Agnès Buzyn a annoncé dimanche 22 octobre que l'engagement du Président de la République de rendre le tiers payant « généralisable », et non généralisé, serait tenu.
De plus, « 3 délégués à l’accès aux soins » ont été désignés « pour porter ce plan auprès de l’ensemble des acteurs concernés ». Il s’agit de la sénatrice Elisabeth Doineau, du député et médecin urgentiste
En clair, le tiers payant restera possible mais ne deviendra pas obligatoire. Cette décision est à mettre au crédit de la CSMF qui, résolument opposée à un tiers payant obligatoire pour tout et pour tous, défend depuis toujours le tiers payant social pour les populations défavorisées (CMU, ACS), et au-delà, laissé à l'appréciation du médecin.
Thomas Mesnier et de la médecin généraliste et présidente du syndicat de jeunes médecins ReAGJIR, Sophie Augros. Ils seront chargés de « faire remonter les expériences réussies de chaque territoire, mais aussi d’identifier les difficultés et les freins rencontrés sur le terrain ». Ils seront également « force de propositions auprès du comité ministériel pour l’adaptation éventuelle du plan et de ses principales mesures ».
Le rapport de l'Igas remis à la ministre donne également raison à la CSMF sur l’infaisabilité technique de la mise en place d’un tiers payant généralisé. Elle n’a eu de cesse de dénoncer le casse-tête administratif et bureaucratique engendré par un tel dispositif faisant du médecin un contrôleur au lieu d’un soignant et qui, au final, pénaliserait le patient.
Activité hospitalière 2016 : la chirurgie ambulatoire porte l’activité MCO.
Rappelons que la CSMF a proposé, lors de la concertation sur la loi de
L’ATIH a publié sur son site internet, la synthèse d’analyse de l’activité
santé en 2015, une alternative qui a été totalement ignorée : le
hospitalière en 2016.
paiement monétique à débit différé santé.
En 2016, 12,6 millions de patients ont été pris en charge dans plus de
La CSMF se félicite de la décision du gouvernement qui rompt avec le
3.300 établissements, dont 12 millions en MCO, soit une hausse de
dogmatisme du précédent quinquennat. C’est grâce à l’opposition
1,8% par rapport à 2015. Le MCO reprèsente 18,3 millions de séjours
ferme et déterminée de la CSMF à la politique de Marisol Touraine,
hospitaliers, soit 2,6% de plus que l’an dernier. Parmi l’activité MCO, la
opposition qui s’est traduite par le refus du tiers payant généralisé et
chirurgie
par celui de signer la convention, que la voie vers un dialogue
d’hospitalisation en chirurgie réalisées en 2016. Elle progresse de 7,2%
constructif est à nouveau ouverte.
en nombre de séjours. Globalement, le nombre de journées
Dr Jean-Paul Ortiz – Président - jp.ortiz@csmf.org
ambulatoire
représente
la
moitié
des
4,7
millions
d’hospitalisation en chirurgie baisse de 2,6%, passant de 22 millions à 21,4 millions. La chirurgie ambulatoire a progressé plus vite dans les cliniques (+8,9% de séjours) que dans les hôpitaux publics (+6,1%) et les établissements privés d’intérêt collectif ( +6,3%). Comme en
Dominique Le Guludec proposée par l’Elysée pour la présidence
chirurgie, la médecine ambulatoire se développe plus vite dans le privé
de la HAS.
lucratif (+6,6% de séjours) que dans le public (+4,2%).
Emmanuel Macron propose de nommer le Pr Dominique Le Guludec,
Les établissements publics MCO ont réalisés 57% des séjours, les
actuellement présidente du conseil d’administration de l’IRSN, à la
cliniques 34% et les Espic 8%.
présidence du collège de la HAS. Elle succède à Agnès Buzyn,
ATIH : Synthèse d’analyse de l’activité hospitalière en 2016
nommée ministre des solidarités et de la santé en mai dernier.
Les dépenses d’achats hospitaliers ont augmenté de 52% en 10 Déserts médicaux : un comité de pilotage ministériel et 3 délégués
ans.
à l’accès aux soins pour piloter le plan. Les achats des établissements publics de santé constituent un enjeu Edouard Philippe et Agnès Buzyn ont lancé vendredi 13 octobre un
LS 76 – novembre 2017
majeur, avec au total 25 Md€ de dépenses par an. Les seuls achats de
65 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES matériels, biens et services (18,7 Md€, +52 % en 10 ans) représentent leur deuxième poste de dépenses après le personnel. La Cour constate des risques persistants en matière de régularité des achats, une mutualisation insuffisante de cette fonction entre hôpitaux, une estimation insuffisamment rigoureuse des économies obtenues, et une politique d’achat des médicaments peu efficace. Elle formule 12 recommandations visant notamment à améliorer la performance des
Leurs propositions sont les suivantes : « basculer le financement de la télémédecine dans le droit commun de la sécurité sociale ». « identifier dans la nomenclature de l’Assurance maladie des indicateurs qualités de la télémédecine ». Cela permettrait de tracer la réalisation des activités de télémédecine et de fournir un moyen de régulation du financement.
achats dans le cadre des GHT et à repenser les modalités d’acquisition « permettre, dans le cadre réglementaire exactement défini, le
des médicaments par les hôpitaux.
développement de plateformes de téléconseil médical personnalisé Rapport sur « les achats hospitaliers » de la Cour des comptes https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/2017-10/20171012-rapportAchats-hospitaliers.pdf
pour améliorer l’accessibilité aux prises en charge médicales ». réviser le cadre réglementaire » du décret de télémédecine de 2010. D’une part, en supprimant la nécessité d’une contractualisation avec une ARS lorsque la pratique de la télémédecine s’intègre dans le parcours des soins coordonnés d’un patient et/ou son suivi médical par
Santé : De moins en moins de médecins généralistes en France.
le médecin ou l’équipe de soins qui l’a pris en charge. D’autre part, en intégrant, dans le 5ème acte de télémédecine, le téléconseil médical
Au 1er janvier 2017, 290 974 médecins sont inscrits au tableau de l’ordre
des
médecins
en
personnalisé.
France. la
Enfin, favoriser « la formation des
proportion des professionnels en activité
professionnels de santé à la santé
régulière recule de 10 points depuis
connectée et à la télémédecine »
Toutefois,
parmi
ces
médecins
2007 pour atteindre 68% en 2017, soit 197 859 médecins. Responsabilité Autre enseignement majeur cette année la forte féminisation de la profession : les femmes représentent désormais
médicale :
la
sinistralité en hausse en 2016 mais le nombre de recours en baisse.
47% des médecins en activité régulière
La MACSF a présenté son rapport
contre 38% en 2007. A l’image des
d’activité
années précédentes, la France reste
principalement une hausse de la
touchée par des disparités territoriales
sinistralité
importantes au sein même de chacune
2016.
Il
en
concernant
ressort
les
médecins. La MACSF couvrait, en
des régions. C’est le constat dressé par le Cnom dans une étude
2016, 470 472 praticiens et personnels soignants en responsabilité
publiée jeudi 12 octobre, à la veille de la présentation par le
civile, hors étudiants. Soit une hausse de 3,2 % par rapport à 2015. Elle
gouvernement d’un nouveau plan de lutte contre les déserts médicaux.
couvrait également 168 cliniques privées, lui ayant transmis 476
Etude du Cnom
sinistres. Elle compte au total 4 662 sinistres transmis par ses sociétaires, soit 8,7% de plus qu’en 2015. En moyenne, la sinistralité
https://www.conseil-national.medecin.fr/node/23657
est de 0,99%, soit presque 1 sinistre par sociétaire. Les 141 425 médecins assurés à la MACSF composent près d’un tiers de ses sociétaires (30%) mais représentent la moitié des sinistres déclarés (2
Les fédérations hospitalières plaident pour un basculement du financement de la télémédecine dans le droit commun. Les quatre fédérations hospitalières ( FHF, FHP, FEHAP et Unicancer) , la SFT et le CNOM ont appelé dans un communiqué commun diffusé le 4 octobre à réviser le décret de 2010 sur la télémédecine afin de « le faire correspondre aux besoins actuels de la société ».
LS 76 – novembre 2017
305 contre 2 091 en 2015). Le taux de sinistralité s’établit à 1,63% en 2016 chez les médecins, contre 1,49% en 2015. En évolution pluriannuelle, le type de plaintes évolue. Si les plaintes pénales sont stables depuis 2013 (3% de l’ensemble des plaintes), les plaintes civiles se fixent à 23% en 2016, contre 28% en 2015. Les saisines de commission de conciliation et d’indemnisation sont en hausse constante depuis 2006, malgré une légère baisse relative entre
66 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES de santé et de parcours de vie, de qualité, sans rupture, garantissant à
2015 et 2016, de 35% à 33%.
chacun, usagers, aidants et professionnels, d’y trouver sa juste place. Comme l’a souligné Antoine Perrin, « ces fiches n’emportent pas l’exhaustivité des sujets, elles seront complétées progressivement ». Chirurgie ambulatoire : une disparité entre régions qui persiste Dossier de presse de la Fehap
mais se réduit.
http://www.fehap.fr/upload/docs/application/pdf/2017L’analyse de la proportion d’actes de chirurgie réalisés en ambulatoire
10/propositions_de_la_fehap_pour_le_plfss_2018.pdf
met en évidence des disparités entre régions, qui persistent mais tendent néanmoins à se réduire, note le rapport intitulé « Chirurgie ambulatoire générale et digestive », qui a été présenté au congrès de l’AFC mercredi 27 septembre dernier. « Les régions les plus en retard sont les régions rurales » mais l’augmentation y a été « plus importante ».
« Cette
évolution
confirme
finalement
le
poids
relativement faible des facteurs environnementaux dans les conditions
Avis de consultant : ce qui change au 01/10/17 La convention médicale de 2016 prévoit la revalorisation de l’avis ponctuel de consultant et la déconnection de la valeur de la consultation C. Cinq nouveaux codes prestations sont donc créés.
d’éligibilité des patients : les distances plus grandes et la moindre disponibilité d’un accompagnant dans les régions rurales ne sont
De même, l’introduction du médecin traitant de l’enfant entraîne une
finalement plus considérées comme un vrai frein au développement de
réécriture de l’avis ponctuel de consultant. Un avis consultant est un
la chirurgie ambulatoire [...]. C’est bien le triptyque acte/patient/structure
avis d’expert dans le cadre du parcours de soins et le spécialiste
et non le seul patient qui crée les conditions d’éligibilité à la chirurgie
consulté s’engage par-là à ne pas prendre en charge ce patient sur le
ambulatoire. »
plan thérapeutique. Ceci est le rôle soit du médecin traitant, soit du médecin spécialiste correspondant du médecin traitant.
Le rapport pointe aussi la disparité importante entre les secteurs public et privé, « même s’il a tendance à s’amoindrir ». Mais il existe aussi des
L'avis ponctuel de consultant est accessible aux spécialistes suivants :
disparités au sein d’un même type d’établissements, certains CHU
médecins anciens internes d'un centre hospitalier régional faisant partie
ayant par exemple des taux bas alors que d’autres sont plus en avance.
d'un centre hospitalier universitaire, médecins titulaires d'un certificat d'études spécialisées ou d'un diplôme d'études spécialisées et ayant
L’évolution est aussi différenciée selon les spécialités chirurgicales. Parmi les 18 gestes marqueurs, en 2015, 4 gestes ont encore un taux de réalisation en ambulatoire inférieur à 50% : la chirurgie du sein, la chirurgie ORL, la chirurgie anale hors tumeur et la coelioscopie
obtenu à ce titre la qualification de spécialiste dans la discipline où ils sont consultés, médecins spécialistes qualifiés en médecine générale par l'Ordre des médecins, agissant à titre de consultants, à la demande explicite du médecin traitant.
gynécologique. Concernant la chirurgie générale et digestive qui est le cœur
de
l’activité
des
membres
de
l’AFC,
des
« pratiques
différenciées » sont également pointées. Les auteurs ont classé les actes en plusieurs catégories et estiment que 81% des actes réalisés sont « potentiellement ambulatoires ».
Avis de consultant : modalités d'application L'avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant ou, par dérogation pour le médecin spécialiste en stomatologie ou en chirurgie
La Fehap formule plusieurs propositions pour limiter le recours
orale/chirurgie maxillo-faciale, à la demande explicite du chirurgien-
excessif à l’hôpital et aux urgences.
dentiste.
La Fehap a formulé plusieurs propositions visant à limiter le recours
Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de
excessif à l’hôpital, notamment aux urgences, dans sa contribution à la
consultant, adresse au médecin traitant ou au chirurgien-dentiste ses
SNS et au PLFSS pour 2018.
conclusions et propositions thérapeutiques. Il s'engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant ou au
Ce document, constitué de 29 fiches, rassemble une série de mesures visant à renforcer la prévention, favoriser le premier recours, limiter le
chirurgien-dentiste la charge de surveiller l'application de ses prescriptions.
recours inutile à l'hôpital, faciliter les sorties précoces mais sécurisées à domicile, lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé,
Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois
renforcer la coordination des professionnels autour des usagers, y
précédant l'avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les
compris et surtout pour les populations les plus fragiles et les plus
4 mois suivants pour la même pathologie.
vulnérables. Tout ceci suppose la mise en place de véritables parcours
LS 76 – novembre 2017
67 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES Annonces Ce service d'annonce est gratuit et mis à la disposition des confrères Avis de consultant : cas particuliers Avis ponctuel de consultant des chirurgiens Les chirurgiens agissant à titre de consultant, à la demande du médecin traitant ou d'un médecin correspondant du médecin traitant, peuvent coter un APC, y compris quand ils pratiquent eux-mêmes l'intervention, sous condition de l'envoi d'un compte rendu écrit au médecin traitant et
(75) Paris : offre d'emploi en stomatologie - offre MJ2C8: Nous recherchons pour un hôpital privé pas loin du centre de Paris un stomatologue. Statut libéral ou salarié au choix. Pas de gardes, horaires 9h 19h, jamais après. Travail un samedi matin sur 3 par roulement, plus si volontaire. Locaux rénovés en attente de locaux neuf d'ici fin 2018. 3mn de la sortie du métro. Assistante et secrétariat dédié. Secteur 1. Vous trouvez toutes nos offres ici: http://www.germanmedicine.net/fr/index.fr.html nouveau numéro de tél. français : 04 83 58 01 05
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........................................................................................... Né(e) le : ...........................................................................
ma cotisation syndicale Réglement par chèque et réponse à retourner à :
à :: .................................................................................... Année d’installation : .........................................................
U.M.S.C. - GOMED 79, rue de Tocqueville - 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23
Secteur conventionnel : 1 conventionné
2
Non
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