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5 | EDITO Les enjeux de la consultation médicale La cotation des actes de consultation est aujourd’hui trop complexe et totalement déconnectée de la réalité de l’exercice médical. On navigue entre une consultation de base à 23€ et un C2 à 46€ encore trop peu utilisé et qui représente 37% des consultations pour notre spécialité.

Bref, rien demander serait incompréhensible, exiger tout à 100€ tout autant ! Les négociations conventionnelles devraient aboutir à la création de plusieurs niveaux de consultation selon le contenu, le mode de recours quelque soit la spécialité et le mode d’exercice.

Sommaire 6

L’implantation post extractionnelle dans le secteur antérieur peut-elle être systématique ?

La Table vestibulaire en question

Interview : Champions Implants

Aéropolissage en parodontie et en implantologie. Apport d’une nouvelle méthode d’aéropolissage sous gingival dans les traitements parodontaux et implantaires

Selon nous trois niveaux devraient permettre de rassembler l’ensemble des situations et éviter le mille feuille actuel : • Un niveau initial d’une valeur de 30 € minimum pour les consultations coordonnées et de suivi entre le médecin traitant (ou son équivalent) et le médecin correspondant, ou celles à certains âges de la vie • Un niveau intermédiaire d’une valeur de 50 € minimum pour les actes de médecin consultant pour avis ponctuel à la demande du médecin traitant (ou son équivalent) et dans lequel on trouverait certaines consultations définies par la spécialité : on pourrait évoquer les consultations pré chirurgicales (explication du consentement éclairé, prise en compte des traitements anticoagulants, des bisphosphonates, des thérapeutiques multiples des personnes âgées, etc) et des consultations médicales pour les glossodynies par exemple nous rapprochant des valeurs actuelles d’un Cpsy.

Enfin un niveau plus élevé autour de 75 € pour les consultations particulièrement longues et complexes, pour un deuxième avis expertal, pour la mise en place d’une prise en chargeparticulièrement lourde et/ou avec de multiples intervenants tel que des consultations Ortho/Chir.

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Il serait souhaitable d’évoquer également l’utilisation de la télémédecine pour réaliser des consultations à plusieurs professionnels de santé permettant de raccourcir les délais de prise en charge. Les notions d’âge et d’actes en urgence devront être prises en compte dans cette grille tarifaire soit comme modificateur soit en basculant dans le niveau supérieur. Le bureau de l’Union a engagé une réflexion sur de sujet et attend vos réflexions pour l’aider à formuler des propositions pour notre spécialité. N’hésitez pas à nous adresser vos suggestions.

www.journal-stomato-implanto.com Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT, Dr P. OTTAVI Imprimé en France - ISSN 1296-6339

LS – juin 2016

Dr F. Dujarric

PS : Pour nous contacter envoyez vos remarques à l’une de ces adresses mail suivantes : py.blanchard@wanadoo.fr - pchazelle@wanadoo.fr dujarric.francis@wanadoo.fr - ostermeyer@wanadoo.fr

6 | IMPLANTOLOGIE

L’implantation post extractionnelle dans le secteur antérieur peut-elle être systématique ? À propos de 3 cas cliniques - 1ère partie : acte chirurgical Dr Franck Albert Zerah, Paris

crédit freepik

Introduction Durant de nombreuses années il était admis que la pose d’implant se devait d’être différée, souvent de plusieurs mois après l’extraction d’une racine. A partir des années 70, l’analyse des mécanismes de remodelage osseux, a démontré que la resorption osseuse entrainait une pose d’implant dans des conditions difficiles, aboutissant le plus souvent à un résultat peu esthétique (fig.1a). Le concept de la pose d’implant juste après une LS – juin 2016

Fig.1a: couronne au résultat inesthétique. extraction a donc commencé à germer dans l’esprit des implantologues, afin de contrecarrer les effets néfastes de la fonte osseuse, en se servant de l’implant comme

7 | IMPLANTOLOGIE « d’une poutre métallique », pour soutenir et stabiliser le volume osseux. Depuis les années 2000, l’implantation post extractionnelle est devenue, chaque fois que le contexte environnemental s’y prêtait, un fait établi.

parois résiduelles de l’alvéole (ne pas hésiter à découper la racine résiduelle au moyen d’une fraise de chirurgie, d’extraire la racine en plusieurs parties sans forcer sur l’os résiduel, et ainsi conserver son intégrité).

Le but de cette présentation, est, au travers de trois cas cliniques, de transmettre les règles et protocoles à respecter, pour obtenir de manière prévisible, un résultat à la fois fonctionnel et esthétique de la couronne supra implantaire. Fig.1c : racine résiduelle avec table osseuse intacte.

Discussion Règles fondamentales. Chaque fois qu’il est possible, l’implantation post extractionnelle se doit d’être réalisée. Mais, comme il a été précisé précédemment, plusieurs règles doivent être respectées, car le non-respect de ces règles va entrainer un échec quasi certain, échec retentissant, car l’état clinique après ce type de chirurgie va laisser une situation critique autrement plus difficile à gérer (perte d’os importante, récession gingivale disgracieuse et souvent atteinte des dents adjacentes) (fig.1b).

Une révision extrêmement minutieuse de l’alvéole est réalisée, afin d’éliminer tous reliquats de tissus inflammatoires ou infectieux. Si une partie de la table osseuse vestibulaire est détruite, et que nous nous retrouvons face à une fenestration, il doit rester assez d’os en vestibulaire, afin de poser l’implant avec une bonne stabilité primaire, au-delà de la partie découverte, et la pose d’une greffe osseuse en comblement de la zone détruite. (fig.2)

Fig.1a: couronne au résultat inesthétique. Quelles sont les règles à respecter lorsqu’on envisage une implantation post extractionnelle :

Fig.2: implant avec greffe dans une alvéole avec fenestration.

1/ En premier, on se doit d’analyser le volume osseux résiduel post extractionnel ;

Il est d’autre part important d’évaluer le diamètre de l’alvéole par rapport au diamètre de l’implant à poser.

La table osseuse vestibulaire doit être intacte (fig.1c), et d’une épaisseur minimale, après l’extraction.

Deux cas de figures possibles :

L’extraction doit d’être entreprise de manière totalement atraumatique, permettant de préserver au mieux les LS – juin 2016

Si l’alvéole est inférieure au diamètre de l’implant, la stabilité primaire est envisageable.

8 | IMPLANTOLOGIE Si le diamètre est supérieur, il faut vérifier si il y a un minimum de 3 mm d’os « implantable » au-delà de l’alvéole, afin d’obtenir une stabilité primaire dans cet os de l’implant. (fig.3)

b/ l’implant doit être placé au maximum entre 1.5 et 2mm d’une dent adjacente (règle fondamental pour une régénération papillaire) et la distance entre deux implants se doit d’être comprise entre 2.5 et 3mm. (fig.5)

Fig.5: distance entre deux implants et avec une dent adjacente. Fig.3: mesure de l’os résiduel au-delà de l’alvéole. De plus, afin d’éviter une resorption des parois entourant le futur implant, il est fondamental qu’il perdure une épaisseur des parois résiduelles d’au moins 1mm, le « stress » de l’os lorsqu’il est compressé par la mise en place de l’implant, entrainant de manière quasi systématique une fonte des parois, et donc, un échec esthétique (liseré grisâtre de la gencive). L’analyse du volume osseux résiduel doit aussi respecter deux règles fondamentales : a/ le col crestal de l’implant ne doit jamais être placé audelà de 3mm sous la jonction amélo cémentaire des dents adjacentes. (fig.4)

2/ en deuxième lieu, il faut analyser l’état de la gencive, non seulement autour de la racine résiduelle, mais aussi au niveau des dents adjacentes. Les muqueuses doivent présenter un volume adéquat, non inflammatoire, une hauteur propice à la régénération d’un pourtour sain, avec la création d’éventuelle néo papilles. L’absence de gencive attachée ne va pas contre indiquer formellement l’implantation immédiate, mais nous obligera à envisager une greffe, soit de conjonctif enfoui, soit de gencive libre, afin de protéger l’implant posé et l’éventuelle greffe osseuse réalisée.

Protocoles fondamentaux L’implantation post extractionnelle est aussi régit par de protocoles fondamentaux. Ces protocoles trouvent plus leurs places lors de la pose d’implants dans les secteurs antérieures, qu’ils soient supérieurs ou inférieurs. Fig.4: positionnement crestal de l’implant.

LS – juin 2016

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10 | IMPLANTOLOGIE Le plus gros défi est, bien entendu, sur la gestion du secteur antéro-supérieur, où l’orientation et la finesse des corticales, l’épaisseur des tissus mous, le problème des papilles et des collets, la gestion du résultat esthétique de la future couronne supra implantaire, représente un challenge parfois très difficile à relever. Il faut avoir à l’idée, que l’axe de l’alvéole est le plus souvent très, voire trop proche de la corticale vestibulaire. Si l’on suit l’axe de l’alvéole pour poser son implant, dans la majorité des cas, on va provoquer un « stress » de cette corticale, voire une perforation de l’os vestibulaire, qui aboutira inéluctablement à la fonte de celle-ci. (fig.6)

Fig.8: positionnement de la fraise boule de marquage. L’autre point fondamental à respecter, est le comblement du hiatus entre le diamètre de l’implant et celui de l’alvéole. Ce comblement s’effectuera de manière systématique, chaque fois que nous serons en présence d’un espace supérieur à 1mm de hiatus. (fig.9)

Fig.6: axe de l’alvéole. C’est la raison pour laquelle, le forage s’effectuera soit dans le « trigone osseux », soit, en position la plus palatine possible. (fig.7)

Fig.9: distance entre l’alvéole et le diamètre de l’implant. De plus, ce comblement sera recouvert d’une membrane séparatrice, afin d’éloigner les fibroblastes de la muqueuse, de la greffe osseuse. Si l’on aborde le problème sous son aspect tissus mous, il faudra, afin d’éviter toutes récessions gingivales d’inciser la gencive sur la partie crestale, et de simplement la décoller de l’os, pour d’une part, insérer une membrane, et d’autre part vérifier qu’il n’y a pas de lésions externes de l’os résiduel (perforations ou Fig.7: trigone osseux. LS – juin 2016

11 | IMPLANTOLOGIE fractures importantes). (fig.10)

Un bilan radiologique est réalisé, avec panoramique et cône beam. (fig.12) (fig.13)

Fig.12: radiographie panoramique

Fig.10: contrôle de l’intégrité de l’alvéole. Dernier point, une greffe gingivale doit être mis en place sur le site, en per ou en post opératoire, chaque fois qu’il y a un déficit muqueux, préjudiciable à la santé de l’espace biologique péri implantaire.

Fig.13: cône beam

Cas cliniques Les trois cas cliniques présentés ci-après caractéristiques de trois indications différentes :

sont

Une simulation pré implantaire est réalisée visualiser la position des futurs implants. (fig.14)

pour

Avec ou sans comblement, avec ou sans membrane, avec prothèse fixée provisoire, prothèse amovible, ou sans prothèse transitoire. 1er cas clinique : Patiente âgée de 35 ans, qui présente deux lésions au niveau de ses deux incisives centrales supérieures, une lésion de type fêlure interne sur l’incisive centrale supérieure gauche, fêlure induite par la pose d’un tenon radiculaire trop long, et une lésion de type fracture sur l’incisive centrale supérieure droite, fracture dû au mal positionnement du tenon radiculaire (tenon en dehors de l’axe du canal pulpaire) (fig.11)

Fig.14: simulation implantaire. Le problème de cette patiente, est dû au fait, qu’il s’agit d’une classe 3 occlusale, et que, si l’on envisage de repositionner ses incisives en normo-position, il est matériellement impossible de réaliser une mise en charge occlusal (manque d’espace inter-occlusal) Il est donc décidé de réaliser une prothèse amovible transitoire, prothèse totalement en acrylique, et de repositionner les incisives en avant des incisives inférieures, afin de résoudre par la même occasion le problème esthétique.

Fig.11: photos bouche ouverte, bouche fermée. LS – juin 2016

12 | IMPLANTOLOGIE Les extractions sont donc pratiquées de manière atraumatique, en découpant, comme vu précédemment, les racines, afin de préserver les corticales vestibulaires. (fig.15)

Fig.18: protection du site à l’aide de P.R.F.

Fig.15: extractions. Après avoir marqué l’os au milieu de l’alvéole, puis réalisé la préparation des fûts implantaires, deux implants « NEO » de diamètre 4.2mm sont posés. (fig.16)

Les tissus gingivaux sont ensuite mobilisés par « scarification » du périoste, et suturés par deux points de « BLAIR DONATI », points rappelant le matelassier horizontal, qui permet d’obtenir une suture dite en « cathédrale », supprimant la tension au niveau de la coaptation des berges gingivales, tension souvent responsable de l’operculisation de site opératoire, mettant en péril la greffe et les implants. (fig.19)

Fig.16: pose des implants NEO. Etant entendu que les espaces entre les bord des alvéoles sont supérieurs comblement de ces espaces est réalisés forages récupéré grâce à un filtre monté chirurgicale. (fig.17)

implants et le à 1mm, un avec l’os des sur aspiration

Fig.19: sutures. Il est suivi de points discontinus. Le tout est recouvert par la prothèse transitoire, retouchée de manière à ne pas venir en compression du site opératoire, mais plutôt en protection. Un contrôle panoramique est réalisé montrant la bonne stabilité primaire des implants. (fig.20)

Fig.17: comblement de l’espace entre l’implant et l’alvéole. Une fois le comblement effectué, on recouvre les sites avec des membranes de fibrine (PRF), obtenu à partir de la centrifugation du sang prélevé sur la patiente. (fig.18)

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13 | IMPLANTOLOGIE

Fig.20: contrôle radiographique post-opératoire. 2ème cas clinique : Patient âgé de 55 ans, qui se présente au cabinet avec une canine, dont il ne reste que la partie radiculaire. Ce patient, a perdu la couronne de cette dent, depuis un long moment, et l’on constate que cette racine, trop cariée, est totalement irrécupérable. (fig.21)

Fig.23: cône beam. Deux implants sont donc envisagés, en remplacement de ces deux dents. (fig.24)

Fig.24: simulation implantaire.x De plus, on propose au patient une prothèse transitoire fixe ou amovible, mais le patient qui est dans cette situation depuis un long moment, ne semble pas gêné par cet état clinique, et ne voit aucun inconvénient à rester ainsi.

Fig.21: état initial. Un bilan radiologique, panoramique et cône beam, est réalisé, montrant, de plus, une agénésie de la 2 ème prémolaire droite. (fig.22) (fig.23)

Il est donc pratiqué l’extraction atraumatique de la canine, mais dans ce cas précis, on décide de sursoir à la pose de l’implant de quatre jours, la racine étant restée à « nu » pendant trop longtemps, avec la possibilité d’une éventuelle contamination bactérienne de celle-ci. (fig.25)

Fig.22: radiographie panoramique.

Fig.25: site post extractionnel. Une antibiothérapie est donc débutée juste en suivant l’extraction, et quatre jours après on pose les implants. LS – juin 2016

14 | IMPLANTOLOGIE Le premier implant posé est le site de la prémolaire, car comme vu dans la précédente chirurgie, on récupère l’os du forage, au moyen d’un filtre à os. On prépare ensuite le fût implantaire de la canine, on pose un implant « NEO » de 4,2mm de diamètre, et l’on constate dans ce cas, que l’espace entre l’implant, situé en position très palatine dans ce cas précis (position dû au fait que la paroi vestibulaire est fine et donc fragile), et l’os résiduelle est important. (fig.26)

Fig.28: stabilisation de la membrane avec la vis de cicatrisation.

Fig.26: implant NEO en place.

Fig.29: sutures.

On réalise donc un comblement de cet espace, au moyen de l’os autogène, et l’on décide dans ce cas précis, du fait de l’importance de l’espace, de recouvrir le tout au moyen d’une membrane résorbable à 4 mois. (fig.27)

Un contrôle radiologique est l’étanchéité de l’ensemble. (fig.30)

pratiqué

montrant

Fig.27: greffe de comblement et mise en place de la membrane. D’ordinaire cette membrane est stabilisée par des pins, mais dans ce cas, comme le patient ne désire pas de prothèse transitoire, on fixe la membrane avec la vis de cicatrisation. Pour se faire, on pratique un trou dans la membrane, et on pose la vis et la membrane en même temps. (fig.28) Une suture par points discontinus est ensuite réalisée. (fig.29)

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Fig.30: radiographie panoramique de contrôle. Fig.31: état initial après l’accident. 3ème cas clinique : Patient âgé de 67 ans, victime d’un accident de vélo. (fig.31)

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16 | IMPLANTOLOGIE Ce patient, à qui l’on pratique en urgence une radio panoramique, présente une fracture coronaire de l’incisive centrale supérieure droite, une fracture de la céramique de l’incisive centrale supérieure gauche, et une extrême mobilité de l’implant situé au niveau de la deuxième prémolaire supérieure droite. (fig.32)

Fig.34: extraction de l’incisive centrale.

Fig.32: radiographie panoramique post trauma. Du fait de la fragilité psychologique, dû au traumatisme de l’accident, et de la situation inesthétique, il est décidé de réalisé un bridge provisoire, en remplacement de l’incisive centrale fracturée, en s’appuyant sur les deux dents adjacentes (après dépôt de la couronne céramique fracturée, et taille de l’incisive latérale fêlée) sans extraire la racine fracturée. (fig.33)

Fig.35: pose de l’implant NEO. On pratique ensuite un décollement vestibulaire et palatin des lambeaux gingivaux, afin d’obtenir une laxité des lambeaux et recouvrir le site opératoire sans trop de tension. Une suture « BLAIR DONATI » est réalisée, suivi de points discontinus. (fig.36)

Fig.33: bridge provisoire de 12 à 21. Dans un deuxième temps, l’extraction de la racine est pratiquée, toujours de manière atraumatique. (fig.34) En suivant le même protocole que dans les cas précédents, on pose un implant « NEO » de diamètre 4,2mm, en position la plus palatine. (fig.35) On décide dans ce cas, que l’espace entre l’implant et l’alvéole étant inférieur à 1mm, on ne réalise pas de comblement de cet espace.

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Fig.36: sutures et repose d’un bridge provisoire.

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18 | IMPLANTOLOGIE Un contrôle radiologique, est ensuite pratiqué, permettant de vérifier la bonne position de l’implant. (fig.37)

Fig.37: radiographie panoramique post opératoire.

Conclusion Comme vu précédemment, chaque fois que les conditions sont requises, l’implantation immédiate post extractionnelle semble être la meilleure solution. Cet acte chirurgical permettra de garantir une bonne stabilité, et donc une bonne qualité des tissus environnant l’implant. Par contre, il est fondamental, d’analyser parfaitement le cas, et surtout de préparer une prothèse transitoire post chirurgicale, qu’elle soit fixe ou amovible. (fig.38)

Fig.38: aspect initial, prothèse transitoire. L’analyse occlusale du patient, la mesure de l’espace interdentaire, si l’on envisage une mise en charge immédiate, doit être réalisé avec précision. On se doit donc de faire le travail « à l’envers » en partant de la prothèse avant de penser à la chirurgie, au moyen par exemple, d’un « Wax Up » (fig.39), car il n’y a rien de plus préjudiciable en terme de crédibilité, que de laisser partir un patient sans ses dents, surtout si l’on s’y ait engagé dès le départ.

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Fig. 39: « Wax Up » pré-prothétique.

Bibliographie 1. Champagnat J. F. - L’implantologie immédiate : indications, contre-indications, méthodes chirurgicales. L’inf. Dent, 1993; 34:2551-2560. 2. Chen S.T., Wilson Jr T.G., Hämmerle C.H.F. – Immediate or early placements of implants following tooth extraction: review of biologic basis, clinical procedures and outcomes. Int J Oral Maxillofac Impl, 2004; 19: 12-25. 3. Wilson Jr T.G., Schenk R., Buser D., Cochran D.- Implants placed in immediate extraction sites : a report of histologic and histometric analysis of human biopsies. Int J Oral Maxillofac Implants, 1998; 13(3) : 333- 341. 4. Martinez H, Davarpanah M. - Préservation de l’architecture dento-alvéolo-gingivale. Inform Dent, 2003; 24 : 1675-1679. 5. Dohan S., Choukroun J., Dohan A., Donsimoni J. M., Gabrieleff D., Fioretti F., Dohan D.- Platelet Rich Fibrin (PRF) : un nouveau biomatériau de cicatrisation. Implanto, avril-juin, 2004; vol 13, n°2: 87-115. 6. Hämmerle C.H.F., Chen S.T., Wilson Jr T.G., Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants, 2004; 19: 12-25. 7. Esposito M., Grusovin M.G., Willings M., Coulthard P., Worthington H.V., interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane database Syst Rev, 2007; April 18(2): CD003878. 8. Misch C.E., Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing and progressive bone loading. Int J Oral implantol, 1990; 6(2): 23-31. 9. Oesterle L.J., Cronin R.J. Jr, Ranley D.M., maxillary implants and the growing patient. Int J Oral Maxillofac Implants, 1993; 8: 377-387. 10. Missika P., implantation immediate ou différée: le moment fait-il la différence? Implant Hors-série n°4. Cahiers de prothèse, octobre 1994 ; 4 :84-86.



19 | IMPLANTOLOGIE

La Table vestibulaire en question Dr Carole Leconte, Paris

Dans le cadre des extractions-implantations immédiates, il est de bon ton d’user de toutes formes de douceur pour extraire en préservant la si fragile et capitale table vestibulaire. Autant il y avait, il y a quelques années, un débat quand à la gestion du gap, autant il semble y avoir toujours un unanime besoin absolu de préservation de cette fine corticale…et pourtant!

L’objectif Les critères de succès de l’implantologie dans le secteur esthétique n’ont de cesse de suivre des degrés d’exigence croissants et légitimes, quand à la stabilité biologique et la préservation ad intégrum de l’ esthétique. Nous (et nos patients) avons pour objectif un maintien en hauteur et en épaisseur du collet, et ce autour d’un implant plus étroit que la dent, substituant le delta diamètre de la racine extraite/diamètre de l’implant par un pool d’ os vivant et une muqueuse épaisse autour du pilier transgingival (fig. 1a à 1e).

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Fig. 1a à 1e, situations cliniques avant et après extraction-implantation immédiate, et radiographies de contrôle sur 4 ans

La résorption inévitable des tissus lors d’une extraction simple va impliquer non seulement une dégradation de l’esthétique, mais également une perte de volume osseux en largeur,à l’opposée de nos besoin pour la pérennité implantaire. Extraire sans stabiliser le volume induit donc bien souvent des techniques de régénérations ultérieures,

20 | IMPLANTOLOGIE plus complexes à réaliser, et dont le résultat sera plus difficilement proche d’une situation initiale dont on aurait voulu figer dans les volumes.

La cicatrisation tissulaire est ainsi plus prévisible, stable et pérenne. Ceci est d’autant plus vrai que le biomatériau est mélangé au sang, compacté suffisamment (dense mais non écrasé), et protégé par un greffon conjonctif, tubérositaire de préférence (fig. 3 a,b).

Biomatériaux L’utilisation des biomatériaux osseux, notamment certains très lentement résorbables (comme le Bio oss S™), ou lentement résorbable et plus rapidement cicatrisés (comme les particules cortico-spongieuses d’allogreffe Biobank™ particules fines) pour combler le gap est aujourd’hui une évidence clinique (fig. 2).

fig.. 2, qui met en avant l’adéquation obligatoire entre une diamètre d’implant modéré, un positionnement contre le rebord palatin de l’alvéole, et un comblement dense en vestibulaire et proximal

fig 3 a: schéma du positionnement palatin de l’implant, avec comblement dense du gap et conjonctif épais protégeant le gap et soutenant la muqueuse au dessus de la table osseuse). fig 3 b: stabilisation du conjonctif par du fil PGA résorption rapide 6.0

L’avenir de la table sans lambeau: Notre expérience a montré que:

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•

sans lambeau, même avec un comblement suffisant, la table allait quand-même se résorber (fig. 4 a, b, c),

•

dans le cas d’ un comblement insuffisant, nous devons redouter une résorption non contrôlée, éventuellement très marquée (fig. 5 a à f).

•

éviter les extractions multiple adjacentes autant que possible.

•

l’impact de la vit D/calcium semble fort.

dents

21 | IMPLANTOLOGIE Certes, les situations cliniques défavorables doivent souvent être réalisée en plusieurs étapes, pour une position la plus idéale possible de l’implant. Quand la situation initiale est favorable, notre objectif de la figer est essentiel.

fig. 4a, b, c: cbct pré-opératoire, post-opératoire j0 et à 1 an et demi

Les raisons de lever un lambeau sont principalement: •

une infection du site d’extraction qui ne peut être totalement nettoyée de façon fiable par la zone du collet

•

une table vestibulaire atteinte

Les infections nous emmènent donc souvent à devoir lever un lambeau pour maitriser le nettoyage total de l’alvéole, manuellement et mécaniquement (fraises boules carbures à basse vitesse).

(fig. 5 a à f: cbct pré-opératoire, post-opératoire j0 et à 1 an et demi) Les cas de comblement insuffisant avec grosse perte de volume, même avec du Bio oss S™ mettent en exergue le besoin de bien combler le Gap.

Dans ce cadre où un lambeau est nécessaire, la table vestibulaire plus ou moins atteinte, est quoi qu’il en soit condamnée à se résorber physiologiquement. Elle n’est plus qu’un obstacle au comblement vestibulaire optimal (fig. 6 a à d).

La stabilité semble plus liée à la densité minérale mise en place comme bouclier de ROG que dans la faible résorbalilité du matériau. Aussi, en flapless, les Gap fins sont les cas cliniques les plus délicats et malheureusement les plus difficiles à combler. C’est pour cela qu’il est plus favorable de combler avant de mettre l’implant, en laissant un foret de 2mm en place dans le site du futur implant.

Et si l’on réalise un lambeau? La peur vis à vis du lambeau et de la résorption qu’il induit, les craintes de perte de prévisibilité en cas d’infection dans l’alvéole, ou de perte/absence de la table vestibulaire vont bien souvent faire différer la reconstruction osseuse, et transformer une situations d’extraction-implantation immédiate en une série d’étapes chirurgicales, induisant une gestion de pertes de tissus aléatoires successives. LS – juin 2016

6 a,b: photographies per-opératoires d'une gestion one step d'un défaut de gap+table, avant et après mise en place du biomatériau (biobank cortico-spongieux) sous une membrane collagene (creos-nobel biocare-stabilisé par 2 sutures palatines) Remarque: ne jamais stabiliser la membrane en la transfixant par la vis de couverture ou le pilier de cicatrisation car cette option rompt l'étanchéité a la connectique.

22 | IMPLANTOLOGIE stabilisée par des clous Titanes et/ou des sutures nous permettent d’obtenir un os de qualité et d’une bonne prévisibilité dans la stabilité volumétrique au fil de la cicatrisation, comparativement à un travail à l’aveugle, ou sans membrane.

SILET Cette abréviation résume cette stratégie: Si Lambeau, Eliminer la Table.

6 c,d: cbct pré-opératoire et contrôle a 6 mois, montrant bien la stabilité osseuse et surtout la corticalisation/trabéculation. La qualité des résultats en ROG à l’aide d’allogreffes cortico-spongieuses (ici Biobank™ petites particules) associé aux membranes de collagène (ici Créos™) stabilisées deviennent un facteur de prévisibilité là où nous perdions du pronostic. En effet, les suivi sur plus de 1200 ROG en allogreffe témoignent de la recorticalisation visible cliniquement, radiologiquement et histologiquement (fig. 7).

Dans la mesure du possible, il faut éviter à avoir à faire de lambeau dans les EII: Extraction douce, couper la racine en 2 avec une zécrya si nécessaire. Ne surtout pas abimer l’os proximal avec les élévateurs (pour limiter les risques d’impacts sur les papilles adjacentes).

Puis: •

réévaluer si une décontamination/parage peutêtre parfaitement réalisée par l’orifice alvéolaire

•

vérifier l’intégrité de la table vestibulaire (à l’aide d’une curette par exemple).

Si un des ses critère n’est pas rempli, l’utilisation délicate d’une lame MJK™ spoon par exemple, associée à une décharge à distance (une dent en général) permet de réaliser une lambeau de pleine épaisseur. Eliminer si besoin la portion centrale de la table avant le parage du site (Fraise boule carbure à basse vitesse sur pièce à main) Mettre en place l’implant dans la position idéale.

Illustration 1: fig. 7: histologie d’un comblement d’alvéole à 8 mois au Biobank ™en ROG sous Créos™ Dans ce cadre, ainsi que dans les cas d’absence de table vestibulaire, il semble favorable d’éliminer les restes de table vestibulaire qui limitent la qualité de nettoyage du site et/ou limitent la précision de notre comblement osseux. La justesse chirurgicale d’un comblement bien réalisé, et la bonne mise en place d’une membrane de collagène LS – juin 2016

Profiter de l’accès à la face vestibulaire de l’implant pour mettre en place la ROG. Généralement et selon la stabilité primaire de l’implant, nous opterons pour un pilier de cicatrisation ou une mise en esthétique non fonctionnelle immédiate, puis greffe de conjonctif (fig. 8, 9, 10).

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24 | IMPLANTOLOGIE

Fig. 8 a à d: l’élimination ou l’absence de la table vestibulaire permet la réalisation d’une ROG dans de bonnes conditions

Conclusion: Au delà du besoin médical et moral d’une évolution correcte et prévisible de nos traitements, c’est la qualité de vie et à plus court terme le vécu des patients qui se trouvent impactés par nos stratégies thérapeutiques.

()fig. 9 a à c: parage de l’alvéole infectée, cbct pré opératoire et cbct de contrôle à 6 mois, montrant le bouclier osseux vestibulaire

Souvent la mauvaise image d’un traitement rapide n’est pas justifiée, tout comme les risques ne sont pas toujours où on les imagines! Extraire, laisser cicatriser, réaliser un onlay autogène, puis implanter n’est pas plus aisé ou plus prévisible qu’un comblement d’alvéole. De même, face à une table condamnée, un lambeau lorsqu’il est nécessaire peut aider à améliorer la gestion chirurgicale, il ne faut alors pas s’en priver, mais aller jusqu’au bout d’une ROG bien conduite. Notre capacité à adapter nos actes en fonction de la clinique reste capitale, et notre esprit critique se doit d’être en constant éveil. La table est un précieux soutien que l’on se doit de respecter, tant qu’elle ne devient pas un obstacle ou un facteur de risque.

 fig. 10 a à g: cbct et radiographie rétro-alvéolaires avant chirurgie et après cicatrisation de la ROG, puis suivi à 2 ans d’un cas clinique de reconstruction totale de la table vestibulaire

fig. 11: vue occlusale montrant la stabilité des tissus osseux et gingivaux, et le travail du profil d’émergence

LS – juin 2016

25 | IMPLANTOLOGIE

Interview

Champions Implants a déménagé en janvier 2016. Quels sont les avantages de ces nouveaux locaux? Effectivement nous avons emménagé dans un nouvel espace plus grand et à notre image. Le but était de pouvoir regrouper nos pôles de compétences. Désormais, clinique, bureaux, centre de formation sont réunis et favorisent un meilleur flux des compétences. L’architecture a été pensée moderne avec de grands espaces, des matériaux nobles et une mise en place intérieure aérée et artistique. Tout ceci pour le plus grand bonheur de l’équipe et de moi-même !

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Champions Implants continue son développement à l'International. Quels sont les pays du monde dans lesquels vous êtes déjà présents. Pouvez-vous nous dire quels sont les nouveaux pays où vous orientez votre développement? Nous sommes présents dans de nombreux pays et nous touchons désormais presque tous les continents : Europe, Afrique, Amérique du Sud et du nord etc… Nous entretenons des relations étroites avec nos

26 | IMPLANTOLOGIE distributeurs en veillant à ce que notre philosophie soit respectée. Nous orientons actuellement notre développement en Asie, particulièrement en Chine où je suis présent régulièrement. En parallèle nous maintenons une croissance dans chacun des pays dans lesquels nous sommes implantés, via des formations et divers évènements.

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28 | IMPLANTOLOGIE

Aéropolissage en parodontie et en implantologie. Apport d’une nouvelle méthode d’aéropolissage sous gingival dans les traitements parodontaux et implantaires Dr Franck SIMON et Dr Jérôme LIBERMAN Chirurgiens-dentistes Anciens assistants à la faculté de chirurgie dentaire de Nancy – Paru dans Dentoscope 142

Crédit photo Freepik

Le traitement des maladies parodontales requiert en premier lieu le contrôle du facteur bactérien. L’enseignement de l’hygiène bucco dentaire auprès de nos patients est bien entendu primordial. La phase étiologique du traitement des parodontites vise à supprimer l’ensemble des éléments qui contribuent à

LS – juin 2016

maintenir ou à développer l’inflammation (obturations iatrogènes, occlusion traumatogène, tartre, biofilm supra et sous gingival). Pour parvenir à l’élimination du biofilm, une instrumentation de moins en moins agressive pour la surface radiculaire a été développée. Le surfaçage radiculaire qui entrainait une élimination incontrôlable de

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30 | IMPLANTOLOGIE cément a ainsi évolué vers une notion de décontamination radiculaire et de la poche parodontale. Les curettes manuelles ont ainsi laissé place aux microinserts ultrasoniques. Plus récemment, les nouvelles techniques d’aéropolissage supra et surtout sous gingival avec des poudres innovantes semblent offrir de nouvelles perspectives dans les traitements parodontaux. Il en est de même en maintenance implantaire. Le nettoyage péri implantaire est très délicat à réaliser. En effet, il est difficile de trouver une instrumentation efficace dans l’élimination du biofilm sans provoquer d’altération de la surface implantaire. Les ultra-sons sont bannis ainsi que l’instrumentation mécanique classique qui risquent d’endommager le titane (Kawashima, 2007). Les curettes en plastique ne sont pas très efficaces dans l’élimination du biofilm et sont difficiles à utiliser dans les zones proximales (Schmage, 2012). L’aéropolissage semble être la technique les plus adaptée, à la condition d’utiliser une poudre non abrasive pour la surface implantaire et avec la limite, jusqu’à présent, de l’accès aux zones sous gingivales. La méthode AIR-FLOW® originale développée la société EMS permet aujourd’hui la projection d’une poudre AIRFLOW® PERIO de granulométrie fine (25 μm) à base de glycine ou d’une nouvelle poudre extra fine AIR-FLOW® PLUS (14μm) contenant de l’érythritol et 0,3% de chlorhexidine. Cette dernière poudre est particulièrement intéressante car elle permet d’obtenir une efficacité supérieure sur l’élimination du biofilm bactérien par rapport aux poudres de granulométries plus importantes (Drago et Coll., 2014). La très faible granulométrie présente l’avantage de respecter les surfaces dentaires (dentine ou cément) ainsi que la surface implantaire avec un impact minime par particule. L’efficacité sur le biofilm est due au grand nombre de particules projetées ainsi qu’à l’action combinée de l’érythritol et de la chlorhexidine. Récemment, une étude japonaise a montré que ce sucre inhibe la formation du biofilm avec notamment une action sur Porphyromonas Gingivalis. Cela confère à cette poudre un effet de rémanence au niveau des poches parodontales traitées et une action préventive pour lutter contre l’apparition de maladies parodontales (Hashino et Coll., 2013). Cette poudre peut être utilisée en supra gingival ou en sous gingival grâce à la pièce à main PERIO-FLOW LS – juin 2016

combinée à des embouts jetables. Ceux-ci assurent une projection jusqu’ au plus profond des poches parodontales avec une durée d’action de seulement 5 secondes par site (Fig. 1).

Fig.1 : Embout à usage unique (« Perio-Flow ») avec trois orifices de sortie horizontaux destinés au mélange air-poudre et un orifice de sortie vertical pour l’eau.

Cas clinique numéro 1 Jeune patiente de 25 ans présentant une parodontite agressive généralisée (Fig. 2a à 2c).

Fig.2a : Lors de la consultation initiale en 2011, des poches de 8 mm sont retrouvées sur 12 et 22 avec une mobilité 2 + sur 12.

Fig.2b : Radiographie initiale de 12.

31 | IMPLANTOLOGIE

Un traitement parodontal est réalisé avec débridement ultra sonique et irrigation par povidone iodée. Un aéropolissage à l’aide de poudre contenant de la glycine est effectué lors de chaque séance.

Fig.2c : Abcès parodontal avec exsudat purulent sur 43.

Durant toute la phase orthodontique (Docteur Ann Dorothée MOUGIN), la patiente est suivie pour des nettoyages professionnels de maintenance avec aéropolissage supra gingival et traitement sous gingival des sites les plus sensibles (Fig. 2g à 2j).

Fig 2d Fig.2g : Absence d’inflammation sur 12 durant le traitement ODF.

Fig 2e Fig.2h : Radiographie de 12 durant le traitement ODF.

Fig 2f Fig.2d à 2f : Un an après le début de la thérapeutique parodontale initiale, la maladie est contrôlée. Une contention provisoire a été mise en place pour solidariser 12 à 13. Le traitement orthodontique peut alors débuter dans de bonnes conditions. LS – juin 2016

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Cas clinique numéro 2.

Fig.2i : Maintenance parodontale avec aéropolissage supra-gingival. La pièce à main est orientée avec un angle de 30° à 60° à une distance de 4 mm (selon les recommandations de la société EMS). Noter les très fines particules de la poudre « Plus ».

Une patiente de 50 ans est adressée par son praticien pour la réalisation d’un bilan parodontal. De la plaque bactérienne est retrouvée dans les zones de collet et en interdentaire. L’examen clinique met en évidence des poches parodontales de 6 à 8 millimètres dans les zones cuspidées et en palatin du bloc incisivo canin au maxillaire. On note également un exsudat purulent en vestibulaire de 12 et 22 (Fig. 3a et 3b). Sur le plan occlusal, on constate une classe II.1 avec morsure rétro palatine. Au titre des parafonctions, une déglutition atypique est retrouvée. Des séances de rééducation de la déglutition sont entreprises par une orthophoniste.

Fig. 3a

Fig. 3b

Fig. 3a et 3b : Situation initiale avec écoulement purulent en vestibulaire de 12 et 22 ainsi que des poches parodontales importantes dans les zones palatines.

Fig.2j : Les poches profondes résiduelles (supérieures à 4 mm) sont traitées par projection de poudre (« Plus ») et embouts (« Perio-Flow »). Fig. 3c : Bilan long cône initial montrant la présence de tartre sous gingival et une alvéolyse osseuse importante

LS – juin 2016

33 | IMPLANTOLOGIE Après une préparation initiale parodontale, trois séances d’assainissement non chirurgicales sont entreprises au maxillaire sous anesthésie locale. L’élimination des dépôts durs sous gingivaux se fait avec des micro inserts ultrasoniques et irrigation à la povidone iodée. A la suite de cela, une projection de poudre AIR-FLOW® Plus est effectuée en supra et en juxta gingival. Toutes les poches supérieures à 4 millimètres sont traitées grâce à la pièce à main Perio-flow® avec les embouts spécifiques. A quatre mois, nous constatons, lors la réévaluation parodontale, une diminution des poches de 3 à 4 millimètres ainsi que l’absence de saignement au sondage. Une phase de maintenance avec aéropolissage supra et sous gingival tous les quatre mois est instaurée. Plus d’un an après le traitement initial, la situation est stable (Fig. 3d à 3f).

Cas clinique numéro 3. Une patiente présentant un abcès parodontal dans le secteur 36-37 est reçue en consultation en avril 2013 (Fig. 4a et 4b). Du point de vue occlusal, une importante classe II est retrouvée avec uniquement des contacts postérieurs. Des traces de bruxisme sont également mises en évidence associées à une déglutition atypique. Un traitement par port de gouttière nocturne et séances d’équilibration est entrepris en même temps que la thérapeutique initiale. A la suite de cela, deux séances d’assainissement sont réalisées au niveau des secteurs cuspidés mandibulaires avec débridement ultra sonique et aéropolisage sous gingival.

Fig. 4a et 4b : Radiographies rétro alvéolaires lors de la consultation initiale. Noter la perte osseuse avancée en distal de 47 ainsi qu’au niveau de 36. Fig. 3d : Absence d’inflammation gingivale et de saignement au sondage

Fig. 4c et 4d : Radiographies en janvier 2014, six mois après l’assainissement parodontal et port de gouttière nocturne.

Fig. 3e : Nette diminution des poches parodontales présentes initialement en palatin du bloc incisivo-canin.

Fig. 4e et 4f: Situation un an après le début des traitements parodontaux et occlusaux. On peut visualiser la très bonne réponse des lésions osseuses observées initialement en 47 et 36. Fig. 3f : Bilan radiologique long cône à + 1an

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Cas clinique numéro 4. Patient présentant une fistule chronique en regard d’un implant mis en place il y a 10 ans (Fig. 5a et 5b). Le sondage parodontal montre une perte d’attache en distal de 21. La radiographie rétro alvéolaire confirme une perte osseuse au niveau des trois premières spires implantaires (Fig. 5c).

Un assainissement par projection de poudre d’erythritol et Chlorexidine a été mené sous anesthésie au niveau de la perte d’attache (Fig. 5d).

Fig. 5d : Projection de particules au plus profond de la poche grâce l’embout perio-flow.

Fig. 5a et 5b : Sondage à travers le trajet fistuleux ainsi qu’en distal de l’implant. Aucun épisode infectieux n’a pour autant été décrit par le patient.

Fig. 5c : Radiographie rétro alvéolaire montrant une perte osseuse en distal de l’implant

LS – juin 2016

Fig. 5e : Cicatrisation de la fistule après traitement.

Fig. 5f : Radiographie rétro alvéolaire à +1an montrant la stabilité sur le plan osseux.

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Cas clinique numéro 5. Patient présentant une péri implantite sur un implant mis en place dans un contexte de parodontite agressive sans thérapeutique parodontale de soutien. Une poche de 8 millimètres est retrouvée en vestibulaire, en mésial et en lingual de l’implant en 46 avec écoulement purulent (Fig. 6a). Devant l’importance de la perte osseuse observée à la radiographie, il est préféré une approche non chirurgicale à la levée d’un lambeau (Fig. 6b). L’absence de murs osseux en distal de l’implant rend très peu prédictible un comblement osseux. Le but est d’obtenir une décontamination de la surface implantaire. Un traitement par aéropolissage sous gingival est réalisé sous anesthésie (Fig 6c).

Une nette amélioration est très vite perceptible : absence d’écoulement purulent et d’inflammation, réduction des poches de 4 millimètres (Fig. 6d à 6f)

Fig. 6d : Situation 3 semaines après traitement.

Fig. 6a : péri implantite avec écoulement purulent Fig. 6b : Radiographie rétro alvéolaire montrant une importante perte osseuse ainsi que l’absence de murs osseux en distal de 46.

Fig. 6c : Traitement par Périoflow et poudre PLUS. LS – juin 2016

Fig. 6e : Situation 3 mois après traitement, absence d’inflammation.

Fig. 6f: Sondage parodontal à 3 mois, réduction de la poche initiale de 4 mm.

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Conclusion L’utilisation de cette nouvelle poudre présente plusieurs avantages. En premier lieu, son efficacité dans l’élimination du biofilm supra et sous gingival sans endommager les surfaces dentaires et implantaires est une réelle avancée. La facilité de mise en œuvre de ce protocole est également appréciable. L’aéropolissage sous gingival est bien perçu par les patients et peut se réaliser dans certains cas sans anesthésie. L’accès aux poches les plus profondes se fait facilement grâce aux embouts Pério-Flow. Enfin, la rapidité de traitement des poches (5 secondes par site) est très intéressante pour le praticien et pour le patient. Aujourd’hui, l’aéropolissage occupe une place importante dans notre exercice, que ce soit dans les traitements parodontaux ou en maintenance parodontale et implantaire. Ainsi lorsque des signes d’inflammation sont relevés au niveau de la muqueuse péri implantaire, les sites sont traités immédiatement (Fig. 7a et 7b). Très rapidement, nous pouvons constater une disparition de l’inflammation (Fig. 7c). Lors des séances de maintenance parodontale, le recours à l’aéropolissage sous gingival est très fréquent avec, semble-t-il, la même efficacité que les ultra-sons, tout en étant mieux accepté par nos patients (Müller, 2014). Il s’agit donc d’une méthode à la fois curative et préventive qui est efficace dans l’élimination biofilm bactérien.

Fig. 7b : Traitement par Perio-Flow lors de la même séance.

Fig. 7c : Aspect de la gencive 15 jours après traitement. BIBLIOGRAPHIE Kawashima H, Sato S, Kishida M, Yagi H, Matsumoto K, Ito K. Treatment of titanium dental implants with three piezoelectric ultrasonic scalers: an in vivo study. J Periodontol. 2007 Sep;78(9):1689-94. Schmage P, Thielemann J, Nergiz I, Scorziello TM, Pfeiffer P Effects of 10 cleaning instruments on four different implant surfaces. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012 Mar-Apr;27(2):308-17. Schmage P, Kahili F, Nergiz I, Scorziello TM, Platzer U, Pfeiffer P. Cleaning effectiveness of implant prophylaxis instruments. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Mar-Apr;29(2):331-7. Drago L, Del Fabbro M, Bortolin M, Vassena C, De Vecchi E, Taschieri S. Biofilm Removal and Antimicrobial Activity of Two Different Air-Polishing Powders. An in Vitro Study. J periodontol 2014 Jul 25:1-11. Hashino E, Kuboniwa M, Alghamdi SA, Yamaguchi M, Yamamoto R, Cho H, Amano A. Erythritol alters microstructure and metabolomic profiles of biofilm composed of Streptococcus gordonii and Porphyromonas gingivalis. Mol Oral Microbiol. 2013 Dec ; 28(6):435-51.

Fig. 7a : Saignement au sondage de la muqueuse péri implantaire constaté lors d’un rendez vous de maintenance.

LS – juin 2016

Müller N, Moëne R, Cancela JA, Mombelli A. Subgingival air-polishing with erythritol during periodontal maintenance: Randomized clinical trial of twelve months. J Clin Periodontol. 2014 Sep;41(9):883-9.

38 | COMMUNIQUÉ

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LS – juin 2016

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40 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

Communiqués de Presse & Actu

La CSMF boycotte le comité de pilotage du tiers payant

Suite à son Conseil Confédéral réuni le 11 juin 2016, la CSMF réaffirme son opposition au tiers payant généralisé et annonce qu’elle ne participera pas au comité de pilotage du tiers payant dont la première réunion se tient le 15 juin prochain.

Publication d’une circulaire interministérielle récapitulative, relative à la mise en œuvre du temps de travail des internes.

La CSMF avait déjà fait part en mars dernier de sa consternation et de sa vive opposition au sujet du comité de pilotage du tiers payant, composé seulement de 5 représentants des médecins libéraux sur 37 sièges. Favorables au tiers payant social, les médecins sont unanimement opposés à un tiers payant généralisé, qui alourdit le travail administratif et modifie les règles de financement de la santé en France. Sur ce dernier aspect, le Conseil Constitutionnel a donné raison à la CSMF, en retoquant le tiers payant dans sa partie complémentaire. Les médecins restent opposés à l’obligation du tiers payant sur la part obligatoire : le tiers payant doit être laissé à l’appréciation du médecin. C’est pourquoi la CSMF appelle les médecins à entrer en désobéissance civile en n’appliquant pas le tiers payant généralisé. Dr Jean-Paul Ortiz – Président

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Les hôpitaux ne peuvent mettre en œuvre « aucune dérogation » à la réglementation sur le repos de sécurité des internes, souligne une nouvelle circulaire interministérielle.

Afin de se conformer à des demandes répétées de la Commission européenne, le gouvernement a publié fin février 2015 un décret réformant le temps de travail des internes, réduisant sa durée hebdomadaire moyenne de 11 à 10 demi-journées pour un maximum de 48 heures. La circulaire d’octobre 2015 a apporté des clarifications et précisions pour l’application de cette réglementation. La nouvelle circulaire, datée du 26 mai, remplace la circulaire d’octobre 2015, elle ne modifie toutefois que les dispositions relatives au repos de sécurité. L’interne en bénéficie « immédiatement à l’issue de chaque garde et à l’issue du dernier remplacement survenu pendant une période d’astreinte. Cette règle est d’application stricte et aucune dérogation ou aucun report n’est autorisé ». CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N° DGOS/RH4/DEGSIP/A1-4/2016/167 du 26 mai 2016 : http://circulaires.legifrance.gouv.fr/pdf/2016/06/cir_40957.pdf

41 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES Les chirurgiens s’opposent à la réduction programmée d’un an de la formation dans leurs spécialités.

Publication d’un arrêté simplifiant et revalorisant l’indemnisation des gardes effectuées par les internes.

Enseignants et professionnels de la chirurgie ont fait part de leur opposition à un récent arbitrage ministériel prévoyant notamment de réduire d’un an la durée de la formation dans leurs spécialités.

Un arrêté publié mercredi 25 mai au JO simplifie et revalorise certaines indemnités de garde des internes en médecine, pharmacie et odontologie.

Cette durée se situe dans la moyenne des pays européens, qui s’établit à sept ans. Il a été décidé le 13 mai que dans le cadre de la réforme en cours du troisième cycle des études médicales, laformation des futurs chirurgiens passerait à six ans.

Cet arrêté, applicable rétroactivement à compter du dimanche 1er mai, modifie plusieurs dispositions de l’arrêté du 10 septembre 2002, tout en abrogeant l’arrêté du 12 juillet 2010, qui encadrent actuellement les modalités d’indemnisation des internes hospitaliers.

Les CNP et les collèges représentant les 12 spécialités chirurgicales jugent ces mesures inacceptables.

L’objectif est d’harmoniser la réglementation en la matière, puisque les deux textes actuellement applicables mentionnent par exemple un niveau d’indemnisation contradictoire (111,67 euros pour la garde dans l’arrêté de 2002, 119,02 euros dans l’arrêté de 2010).

Publication du rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

L’article 1er fixe à 119,02 euros bruts l’indemnité forfaitaire de garde perçue par les internes et faisant fonction d’interne pour chaque garde « effectuée au titre du service de garde normal, pendant les nuits, des lundi, mardi, mercredi, jeudi et vendredi ».

Le déficit du régime général d’assurance maladie devrait se réduire de 600 millions d’euros en 2016 et s’établir à 5,2 milliards d’euros, selon la synthèse du rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale.

Le montant de l’indemnité est porté à 130,02 euros pour les gardes effectuées la nuit du samedi au dimanche, le dimanche ou pendant les jours fériés y compris la nuit.

Le définit de la branche maladie pourrait être inférieur à 1 milliard par rapport à l’objectif voté dans la loi de financement de la sécurité sociale 2016. Ce rapport indique également que le coût des traitements pour le cancer est plus élevé en France sur le long terme que dans six autres grands marchés mondiaux, en raison du prix de départ plus avantageux et d’une adoption plus rapide des molécules les plus récentes, et donc les plus onéreuses. Rapport de la Commission des comptes (juin 2016) :

Arrêté du 20 mai 2016 relatif à l'indemnisation des gardes effectuées par les internes et les faisant fonction d'interne : https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000032575975

Négociations conventionnelles : la CNAM accepte les niveaux de consultations, sans donner de chiffres

http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/rapport-ccss-juin2016.pdf

Lors de la séance du 8 juin, la CNAM s’est dit prête à refondre la hiérarchisation actuelle des consultations, en fonction des situations cliniques et des types de prise en charge. Elle accepte ainsi les quatre niveaux de

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42 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES rémunération, incluant « la consultation de base », « les actes coordonnés », « les consultations longues approfondies » et « la consultation très complexe ». En outre, pour les actes coordonnés, l’Assurance Maladie prévoit de créer une majoration pour les prises en charge en urgence. Pour la CSMF, qui défend la mise en place d’une grille tarifaire de consultation (de 25 à 75 euros en fonction du contenu et de la complexité de l’acte), cette révision des honoraires semble aller dans le bon sens… mais sur le principe seulement. En effet, le syndicat redoute que les chiffres - encore non annoncés à ce stade des négociations - ne soient pas à la hauteur des attentes des médecins libéraux. De plus, la majoration pour les consultations en urgence demeure nettement insuffisante, eu égard aux économies réalisées par le non-recours à l’hôpital.

Actu Droit : accident du travail ou de maladie professionnelle, pensez à vous assurer ! Le régime d'assurance maladie des PAMC ne couvre pas le risque accident du travail-maladie professionnelle, y compris l'accident de trajet domicile/travail. Cependant, le code de la sécurité sociale vous autorise à souscrire une assurance volontaire contre ce risque auprès de votre caisse d'Assurance Maladie. Elle permet de bénéficier : •

du remboursement à 100 %, sur la base des tarifs conventionnels, des frais de santé liés à un accident de travail/de trajet ou à une maladie professionnelle ;

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du versement d'une indemnité en capital ou d'une rente en cas d'incapacité permanente (IPP) liée à un accident de travail/de trajet ou une maladie professionnelle ;

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et, en cas de décès de l'assuré consécutif à un accident du travail/de trajet ou à une maladie professionnelle, du remboursement des frais funéraires. Des rentes peuvent être versées aux

LS – juin 2016

ayants droit de l'assuré décédé. La cotisation à l'assurance volontaire AT/MP est à payer auprès de l'Urssaf (environ 115€/trimestre). Pour souscrire, il suffit de remplir le formulaire de demande d'admission à l'assurance volontaire AT/MP disponible en téléchargement sur le site Ameli, et de l’adresser ensuite à votre caisse d'Assurance Maladie. Bon à savoir : tout accident doit être déclaré dans les 48h à la caisse.

Démographie médicale : de fortes disparités selon les régions et les spécialités Le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) vient de publier son atlas annuel de la démographie médicale. Au 1er janvier 2016, le CNOM recense 215 583 médecins actifs dont 43,9% qui exercent en libéral, contre 44,7% l’année précédente, et 10,3% qui pratiquent une activité mixte, taux en baisse également. On déplore aussi le faible attrait du statut libéral puisque seulement 11,7% des nouveaux inscrits ont choisi ce statut de statut. Autre fait notable : les modes d’exercice regroupé se développent. Par exemple, en Bretagne, 67% des médecins généralistes exercent en maison ou pôle de santé. L’érosion de la densité médicale se poursuit puisque huit région, toutes spécialités confondues, ont une densité inférieure à la moyenne nationale de 284,4 médecins en activité pour 100 000 habitants. Le CNOM tire la sonnette d’alarme concernant les effectifs des médecins généralistes en chute depuis 10 ans. Ils sont en effet passés de 97 012 en 2006 contre 88 886 en activité au 1er janvier 2016. Paris a ainsi perdu 25% de son effectif, comme la Nièvre : le problème touche toutes les zones. Par ailleurs, si le nombre global de médecins des autres spécialités continue d’augmenter, certaines spécialités voient leurs effectifs diminuer fortement (Psychiatrie de l’enfant, médecine du travail, dermatologie, rhumatologie, ORL…). 

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