L’implantation post extractionnelle dans le secteur antérieur peut elle être systématique

6 | IMPLANTOLOGIE

L’implantation post extractionnelle dans le secteur antérieur peut-elle être systématique ? À propos de 3 cas cliniques - 1ère partie : acte chirurgical Dr Franck Albert Zerah, Paris

crédit freepik

Introduction Durant de nombreuses années il était admis que la pose d’implant se devait d’être différée, souvent de plusieurs mois après l’extraction d’une racine.

A partir des années 70, l’analyse des mécanismes de remodelage osseux, a démontré que la resorption osseuse entrainait une pose d’implant dans des conditions difficiles, aboutissant le plus souvent à un résultat peu esthétique (fig.1a).

Le concept de la pose d’implant juste après une LS – juin 2016

Fig.1a: couronne au résultat inesthétique. extraction a donc commencé à germer dans l’esprit des implantologues, afin de contrecarrer les effets néfastes de la fonte osseuse, en se servant de l’implant comme

7 | IMPLANTOLOGIE « d’une poutre métallique », pour soutenir et stabiliser le volume osseux.

Depuis les années 2000, l’implantation post extractionnelle est devenue, chaque fois que le contexte environnemental s’y prêtait, un fait établi.

parois résiduelles de l’alvéole (ne pas hésiter à découper la racine résiduelle au moyen d’une fraise de chirurgie, d’extraire la racine en plusieurs parties sans forcer sur l’os résiduel, et ainsi conserver son intégrité).

Le but de cette présentation, est, au travers de trois cas cliniques, de transmettre les règles et protocoles à respecter, pour obtenir de manière prévisible, un résultat à la fois fonctionnel et esthétique de la couronne supra implantaire.

Fig.1c : racine résiduelle avec table osseuse intacte.

Discussion Règles fondamentales.

Chaque fois qu’il est possible, l’implantation post extractionnelle se doit d’être réalisée.

Mais, comme il a été précisé précédemment, plusieurs règles doivent être respectées, car le non-respect de ces règles va entrainer un échec quasi certain, échec retentissant, car l’état clinique après ce type de chirurgie va laisser une situation critique autrement plus difficile à gérer (perte d’os importante, récession gingivale disgracieuse et souvent atteinte des dents adjacentes) (fig.1b).

Une révision extrêmement minutieuse de l’alvéole est réalisée, afin d’éliminer tous reliquats de tissus inflammatoires ou infectieux.

Si une partie de la table osseuse vestibulaire est détruite, et que nous nous retrouvons face à une fenestration, il doit rester assez d’os en vestibulaire, afin de poser l’implant avec une bonne stabilité primaire, au-delà de la partie découverte, et la pose d’une greffe osseuse en comblement de la zone détruite. (fig.2)

Fig.1a: couronne au résultat inesthétique.

Quelles sont les règles à respecter lorsqu’on envisage une implantation post extractionnelle :

Fig.2: implant avec greffe dans une alvéole avec fenestration.

1/ En premier, on se doit d’analyser le volume osseux résiduel post extractionnel ;

Il est d’autre part important d’évaluer le diamètre de l’alvéole par rapport au diamètre de l’implant à poser.

La table osseuse vestibulaire doit être intacte (fig.1c), et d’une épaisseur minimale, après l’extraction.

Deux cas de figures possibles :

L’extraction doit d’être entreprise de manière totalement atraumatique, permettant de préserver au mieux les LS – juin 2016

Si l’alvéole est inférieure au diamètre de l’implant, la stabilité primaire est envisageable.

8 | IMPLANTOLOGIE Si le diamètre est supérieur, il faut vérifier si il y a un minimum de 3 mm d’os « implantable » au-delà de l’alvéole, afin d’obtenir une stabilité primaire dans cet os de l’implant. (fig.3)

b/ l’implant doit être placé au maximum entre 1.5 et 2mm d’une dent adjacente (règle fondamental pour une régénération papillaire) et la distance entre deux implants se doit d’être comprise entre 2.5 et 3mm. (fig.5)

Fig.5: distance entre deux implants et avec une dent adjacente.

Fig.3: mesure de l’os résiduel au-delà de l’alvéole.

De plus, afin d’éviter une resorption des parois entourant le futur implant, il est fondamental qu’il perdure une épaisseur des parois résiduelles d’au moins 1mm, le « stress » de l’os lorsqu’il est compressé par la mise en place de l’implant, entrainant de manière quasi systématique une fonte des parois, et donc, un échec esthétique (liseré grisâtre de la gencive).

L’analyse du volume osseux résiduel doit aussi respecter deux règles fondamentales : a/ le col crestal de l’implant ne doit jamais être placé audelà de 3mm sous la jonction amélo cémentaire des dents adjacentes. (fig.4)

2/ en deuxième lieu, il faut analyser l’état de la gencive, non seulement autour de la racine résiduelle, mais aussi au niveau des dents adjacentes.

Les muqueuses doivent présenter un volume adéquat, non inflammatoire, une hauteur propice à la régénération d’un pourtour sain, avec la création d’éventuelle néo papilles.

L’absence de gencive attachée ne va pas contre indiquer formellement l’implantation immédiate, mais nous obligera à envisager une greffe, soit de conjonctif enfoui, soit de gencive libre, afin de protéger l’implant posé et l’éventuelle greffe osseuse réalisée.

Protocoles fondamentaux L’implantation post extractionnelle est aussi régit par de protocoles fondamentaux.

Ces protocoles trouvent plus leurs places lors de la pose d’implants dans les secteurs antérieures, qu’ils soient supérieurs ou inférieurs.

Fig.4: positionnement crestal de l’implant.

LS – juin 2016

Victory 30 ans d'excellence «Made in France»

Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

10 | IMPLANTOLOGIE Le plus gros défi est, bien entendu, sur la gestion du secteur antéro-supérieur, où l’orientation et la finesse des corticales, l’épaisseur des tissus mous, le problème des papilles et des collets, la gestion du résultat esthétique de la future couronne supra implantaire, représente un challenge parfois très difficile à relever.

Il faut avoir à l’idée, que l’axe de l’alvéole est le plus souvent très, voire trop proche de la corticale vestibulaire.

Si l’on suit l’axe de l’alvéole pour poser son implant, dans la majorité des cas, on va provoquer un « stress » de cette corticale, voire une perforation de l’os vestibulaire, qui aboutira inéluctablement à la fonte de celle-ci. (fig.6)

Fig.8: positionnement de la fraise boule de marquage.

L’autre point fondamental à respecter, est le comblement du hiatus entre le diamètre de l’implant et celui de l’alvéole.

Ce comblement s’effectuera de manière systématique, chaque fois que nous serons en présence d’un espace supérieur à 1mm de hiatus. (fig.9)

Fig.6: axe de l’alvéole.

C’est la raison pour laquelle, le forage s’effectuera soit dans le « trigone osseux », soit, en position la plus palatine possible. (fig.7)

Fig.9: distance entre l’alvéole et le diamètre de l’implant.

De plus, ce comblement sera recouvert d’une membrane séparatrice, afin d’éloigner les fibroblastes de la muqueuse, de la greffe osseuse.

Si l’on aborde le problème sous son aspect tissus mous, il faudra, afin d’éviter toutes récessions gingivales d’inciser la gencive sur la partie crestale, et de simplement la décoller de l’os, pour d’une part, insérer une membrane, et d’autre part vérifier qu’il n’y a pas de lésions externes de l’os résiduel (perforations ou Fig.7: trigone osseux.

LS – juin 2016

11 | IMPLANTOLOGIE fractures importantes). (fig.10)

Un bilan radiologique est réalisé, avec panoramique et cône beam. (fig.12) (fig.13)

Fig.12: radiographie panoramique

Fig.10: contrôle de l’intégrité de l’alvéole.

Dernier point, une greffe gingivale doit être mis en place sur le site, en per ou en post opératoire, chaque fois qu’il y a un déficit muqueux, préjudiciable à la santé de l’espace biologique péri implantaire.

Fig.13: cône beam

Cas cliniques Les trois cas cliniques présentés ci-après caractéristiques de trois indications différentes :

sont

Une simulation pré implantaire est réalisée visualiser la position des futurs implants. (fig.14)

pour

Avec ou sans comblement, avec ou sans membrane, avec prothèse fixée provisoire, prothèse amovible, ou sans prothèse transitoire.

1er cas clinique : Patiente âgée de 35 ans, qui présente deux lésions au niveau de ses deux incisives centrales supérieures, une lésion de type fêlure interne sur l’incisive centrale supérieure gauche, fêlure induite par la pose d’un tenon radiculaire trop long, et une lésion de type fracture sur l’incisive centrale supérieure droite, fracture dû au mal positionnement du tenon radiculaire (tenon en dehors de l’axe du canal pulpaire) (fig.11)

Fig.14: simulation implantaire.

Le problème de cette patiente, est dû au fait, qu’il s’agit d’une classe 3 occlusale, et que, si l’on envisage de repositionner ses incisives en normo-position, il est matériellement impossible de réaliser une mise en charge occlusal (manque d’espace inter-occlusal) Il est donc décidé de réaliser une prothèse amovible transitoire, prothèse totalement en acrylique, et de repositionner les incisives en avant des incisives inférieures, afin de résoudre par la même occasion le problème esthétique.

Fig.11: photos bouche ouverte, bouche fermée.

LS – juin 2016

12 | IMPLANTOLOGIE Les extractions sont donc pratiquées de manière atraumatique, en découpant, comme vu précédemment, les racines, afin de préserver les corticales vestibulaires. (fig.15)

Fig.18: protection du site à l’aide de P.R.F.

Fig.15: extractions.

Après avoir marqué l’os au milieu de l’alvéole, puis réalisé la préparation des fûts implantaires, deux implants « NEO » de diamètre 4.2mm sont posés. (fig.16)

Les tissus gingivaux sont ensuite mobilisés par « scarification » du périoste, et suturés par deux points de « BLAIR DONATI », points rappelant le matelassier horizontal, qui permet d’obtenir une suture dite en « cathédrale », supprimant la tension au niveau de la coaptation des berges gingivales, tension souvent responsable de l’operculisation de site opératoire, mettant en péril la greffe et les implants. (fig.19)

Fig.16: pose des implants NEO. Etant entendu que les espaces entre les bord des alvéoles sont supérieurs comblement de ces espaces est réalisés forages récupéré grâce à un filtre monté chirurgicale. (fig.17)

implants et le à 1mm, un avec l’os des sur aspiration

Fig.19: sutures.

Il est suivi de points discontinus.

Le tout est recouvert par la prothèse transitoire, retouchée de manière à ne pas venir en compression du site opératoire, mais plutôt en protection.

Un contrôle panoramique est réalisé montrant la bonne stabilité primaire des implants. (fig.20)

Fig.17: comblement de l’espace entre l’implant et l’alvéole.

Une fois le comblement effectué, on recouvre les sites avec des membranes de fibrine (PRF), obtenu à partir de la centrifugation du sang prélevé sur la patiente. (fig.18)

LS – juin 2016

13 | IMPLANTOLOGIE

Fig.20: contrôle radiographique post-opératoire.

2ème cas clinique : Patient âgé de 55 ans, qui se présente au cabinet avec une canine, dont il ne reste que la partie radiculaire.

Ce patient, a perdu la couronne de cette dent, depuis un long moment, et l’on constate que cette racine, trop cariée, est totalement irrécupérable. (fig.21)

Fig.23: cône beam.

Deux implants sont donc envisagés, en remplacement de ces deux dents. (fig.24)

Fig.24: simulation implantaire.x De plus, on propose au patient une prothèse transitoire fixe ou amovible, mais le patient qui est dans cette situation depuis un long moment, ne semble pas gêné par cet état clinique, et ne voit aucun inconvénient à rester ainsi.

Fig.21: état initial.

Un bilan radiologique, panoramique et cône beam, est réalisé, montrant, de plus, une agénésie de la 2 ème prémolaire droite. (fig.22) (fig.23)

Il est donc pratiqué l’extraction atraumatique de la canine, mais dans ce cas précis, on décide de sursoir à la pose de l’implant de quatre jours, la racine étant restée à « nu » pendant trop longtemps, avec la possibilité d’une éventuelle contamination bactérienne de celle-ci. (fig.25)

Fig.22: radiographie panoramique.

Fig.25: site post extractionnel.

Une antibiothérapie est donc débutée juste en suivant l’extraction, et quatre jours après on pose les implants.

LS – juin 2016

14 | IMPLANTOLOGIE Le premier implant posé est le site de la prémolaire, car comme vu dans la précédente chirurgie, on récupère l’os du forage, au moyen d’un filtre à os.

On prépare ensuite le fût implantaire de la canine, on pose un implant « NEO » de 4,2mm de diamètre, et l’on constate dans ce cas, que l’espace entre l’implant, situé en position très palatine dans ce cas précis (position dû au fait que la paroi vestibulaire est fine et donc fragile), et l’os résiduelle est important. (fig.26)

Fig.28: stabilisation de la membrane avec la vis de cicatrisation.

Fig.26: implant NEO en place.

Fig.29: sutures.

On réalise donc un comblement de cet espace, au moyen de l’os autogène, et l’on décide dans ce cas précis, du fait de l’importance de l’espace, de recouvrir le tout au moyen d’une membrane résorbable à 4 mois. (fig.27)

Un contrôle radiologique est l’étanchéité de l’ensemble. (fig.30)

pratiqué

montrant

Fig.27: greffe de comblement et mise en place de la membrane.

D’ordinaire cette membrane est stabilisée par des pins, mais dans ce cas, comme le patient ne désire pas de prothèse transitoire, on fixe la membrane avec la vis de cicatrisation.

Pour se faire, on pratique un trou dans la membrane, et on pose la vis et la membrane en même temps. (fig.28) Une suture par points discontinus est ensuite réalisée. (fig.29)

LS – juin 2016

Fig.30: radiographie panoramique de contrôle.

Fig.31: état initial après l’accident.

3ème cas clinique : Patient âgé de 67 ans, victime d’un accident de vélo. (fig.31)

L A NOU VELLE S ENSATION par Alpha-Bio Tec.

La Nouvelle Sensation Laissez-vous surprendre par la nouvelle sensation en implantologie

Le design haut de gamme de l’implant NeO, dont le brevet est en cours d’homologation, associe réduction des contraintes et stabilité accrue pour un équilibre atteignant la perfection. La puissance de l’implant NeO n’a d’égal que son manque d’agressivité envers l’os.

Vous devez l’essayer pour comprendre à quel point

Il est doux, stable, innovant, en un mot: génial!

Distributeur exclusif pour la France: ALPHA BIO FRANCE 87-95 rue Louis Ampère 93330 Neuilly Sur Marne

Bureau : 01 49 89 38 50 Fax : 01 43 08 50 43 contact@alphabiofrance.com

www.alphabiofrance.com

16 | IMPLANTOLOGIE Ce patient, à qui l’on pratique en urgence une radio panoramique, présente une fracture coronaire de l’incisive centrale supérieure droite, une fracture de la céramique de l’incisive centrale supérieure gauche, et une extrême mobilité de l’implant situé au niveau de la deuxième prémolaire supérieure droite. (fig.32)

Fig.34: extraction de l’incisive centrale.

Fig.32: radiographie panoramique post trauma.

Du fait de la fragilité psychologique, dû au traumatisme de l’accident, et de la situation inesthétique, il est décidé de réalisé un bridge provisoire, en remplacement de l’incisive centrale fracturée, en s’appuyant sur les deux dents adjacentes (après dépôt de la couronne céramique fracturée, et taille de l’incisive latérale fêlée) sans extraire la racine fracturée. (fig.33)

Fig.35: pose de l’implant NEO. On pratique ensuite un décollement vestibulaire et palatin des lambeaux gingivaux, afin d’obtenir une laxité des lambeaux et recouvrir le site opératoire sans trop de tension.

Une suture « BLAIR DONATI » est réalisée, suivi de points discontinus. (fig.36)

Fig.33: bridge provisoire de 12 à 21.

Dans un deuxième temps, l’extraction de la racine est pratiquée, toujours de manière atraumatique. (fig.34) En suivant le même protocole que dans les cas précédents, on pose un implant « NEO » de diamètre 4,2mm, en position la plus palatine. (fig.35) On décide dans ce cas, que l’espace entre l’implant et l’alvéole étant inférieur à 1mm, on ne réalise pas de comblement de cet espace.

LS – juin 2016

Fig.36: sutures et repose d’un bridge provisoire.

LA PERFECTION

SANS CONCESSION _ Faisceau de X en V breveté _ Panoramique multicouche _ Contrôle automatique de la dose (ADC) _ 5 champs 3D: (5x5/6x8/8x8/8x15/13x15)

DEMANDEZ UNE DEMO GRATUITE

06 74 78 97 99

go.kavo.com/op300demo

Dispositif médical de classe IIb selon la Directive 93/42/CEE. Certi cat CE n˚ 0537. Organisme certi cateur :VTT Expert Services Ltd. P.O Box 1001, FI – 02044 VTT Reportez-vous toujours au manuel complet de l'utilisateur avant l'utilisation et lisez attentivement toutes les consignes pour garantir le bon usage de l'appareil médical. Produit non remboursé par les organismes d'Assurance Maladie. Fabricant : Instrumentarium Dental – PaloDEx Group Oy – Nahkelantie 160 – 04300 Tuusula FINLANDE, Distribution : KaVo Dental SAS, 77185 Lognes

18 | IMPLANTOLOGIE Un contrôle radiologique, est ensuite pratiqué, permettant de vérifier la bonne position de l’implant. (fig.37)

Fig.37: radiographie panoramique post opératoire.

Conclusion Comme vu précédemment, chaque fois que les conditions sont requises, l’implantation immédiate post extractionnelle semble être la meilleure solution.

Cet acte chirurgical permettra de garantir une bonne stabilité, et donc une bonne qualité des tissus environnant l’implant.

Par contre, il est fondamental, d’analyser parfaitement le cas, et surtout de préparer une prothèse transitoire post chirurgicale, qu’elle soit fixe ou amovible. (fig.38)

Fig.38: aspect initial, prothèse transitoire.

L’analyse occlusale du patient, la mesure de l’espace interdentaire, si l’on envisage une mise en charge immédiate, doit être réalisé avec précision.

On se doit donc de faire le travail « à l’envers » en partant de la prothèse avant de penser à la chirurgie, au moyen par exemple, d’un « Wax Up » (fig.39), car il n’y a rien de plus préjudiciable en terme de crédibilité, que de laisser partir un patient sans ses dents, surtout si l’on s’y ait engagé dès le départ.

LS – juin 2016

Fig. 39: « Wax Up » pré-prothétique.

Bibliographie 1. Champagnat J. F. - L’implantologie immédiate : indications, contre-indications, méthodes chirurgicales. L’inf. Dent, 1993; 34:2551-2560.

2. Chen S.T., Wilson Jr T.G., Hämmerle C.H.F. – Immediate or early placements of implants following tooth extraction: review of biologic basis, clinical procedures and outcomes. Int J Oral Maxillofac Impl, 2004; 19: 12-25.

3. Wilson Jr T.G., Schenk R., Buser D., Cochran D.- Implants placed in immediate extraction sites : a report of histologic and histometric analysis of human biopsies. Int J Oral Maxillofac Implants, 1998; 13(3) : 333- 341.

4. Martinez H, Davarpanah M. - Préservation de l’architecture dento-alvéolo-gingivale. Inform Dent, 2003; 24 : 1675-1679.

5. Dohan S., Choukroun J., Dohan A., Donsimoni J. M., Gabrieleff D., Fioretti F., Dohan D.- Platelet Rich Fibrin (PRF) : un nouveau biomatériau de cicatrisation. Implanto, avril-juin, 2004; vol 13, n°2: 87-115.

6. Hämmerle C.H.F., Chen S.T., Wilson Jr T.G., Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants, 2004; 19: 12-25.

7. Esposito M., Grusovin M.G., Willings M., Coulthard P., Worthington H.V., interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane database Syst Rev, 2007; April 18(2): CD003878.

8. Misch C.E., Density of bone: effect on treatment plans, surgical approach, healing and progressive bone loading. Int J Oral implantol, 1990; 6(2): 23-31.

9. Oesterle L.J., Cronin R.J. Jr, Ranley D.M., maxillary implants and the growing patient. Int J Oral Maxillofac Implants, 1993; 8: 377-387.

10. Missika P., implantation immediate ou différée: le moment fait-il la différence? Implant Hors-série n°4. Cahiers de prothèse, octobre 1994 ; 4 :84-86.

