Laser
LA MAINTENANCE PARODONTALE : ACTE ESSENTIEL APRES TRAITEMENT DES PARODONTITES ET PERI IMPLANTITES G ÉRARD REY Directeur du Certificat de Compétence Clinique en Chirurgie Dentaire Lasers Assistée (Paris Garancière) Directeur du Diplôme Universitaire Européen en chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Diderot - Milan Bicocca)
Fig. 1a – Début de Parodontite agressive chez un jeune patient
Fig. 1b – La stabilité de la guérison dépend de la rigueur de la prévention
I. INTRODUCTION
souvent les guérisons naturelles des lésions osseuses profondes sans chirurgie additionnelle complémentaire. (Fig. 2b).
Cet article a pour but essentiel d’effectuer une mise au point réaliste sur les actes possibles et utiles dans la prévention des récidives des maladies parodontales et péri implantaires. La lecture complémentaire de la parution « Simplicité et Efficacité en Hygiène bucco dentaire » (L.S. n°60 – Novembre 2013) permet à tout omnipraticien de disposer de tous les soins préventifs profitables à la conservation des dents naturelles et des éventuels travaux implantaires et prothétiques. Ces actes de prévention doivent être mis en place dès l’apparition des signes cliniques, quelque soit l’âge du patient (Fig. 1a) et doivent être poursuivis avec assiduité pour permettre la stabilité de la guérison obtenue (fig. 1b). (Rey – Missika 2010)
Fig. 2a - Lésion osseuse d’un abcès parodontal
Cette maintenance et l’hygiène bucco dentaire qui l’accompagne, sont adaptées en fonction de l’intensité de la pathologie initiale et
Fig. 2b – Guérison osseuse après traitement laser assisté
de la gravité des lésions osseuses constatées. (Fig. 2a). Après le
La fréquence des maintenances et le choix de l’hygiène bucco den-
traitement parodontal, l’hygiène bucco dentaire quotidienne et la
taire quotidienne sont adaptés en fonction du risque de récidive de
rigueur des maintenances effectuées en cabinet dentaire permettent
chaque patient. Une parodontite chronique d’origine tabagique
L S
N°64 - novembre 14
4
(...)
Gencives : irritées, fragilisées, petits saignements ?
®
la vie à pleines genciv gencives g encciv ves DÉNOMINATION DÉNOMINA ATION : ALODONT ALODONT,T, Solution pour bain de bouc bouche. he. COMPOSITIONN QUALIT QUALITATIVE TAATIVE ET QUANTITATIVE QUANTITTAATIVE : Pour 100g : Cétylpyridinium Cétylpyridinium chlorure 5mg, Chlorobutanol hémihydraté hémihydraaté té 50mg, Eugénol g 4mg. g TTitre itre alcooliq alcoolique q : 21 % v/v v/v.. Excipient à efeffet fet notoire : huile de ricin. FORME PHARMACEUTIQUE : Solution pour bain de bouche. DONNÉES É CLINIQUES : Indications I di ti thérapeutiques thérapeutiques thé p tiq : Traitement Traitement it t local llocal d’appoint d’ pp i t des d infections i f ti de d la l cavité caavité vité ité buccale buc b ccale l ett soins i postopér postopératoires p t pé atoir t i es en stomatologie. stomatolog t t l gie g . Posologie gi Posologgie et mode d’administra d’administration ation tion : Réser Réservé rrvé vé à l’adulte et à l’enfant de plus de 7 ans. Utilisation Utilisaation tion locale en bains de bouche. Ne pas avaler. aavaler valerr. Adultee : 3 bains de bouche par jour avec avecc du produit pur, purr,, garder le produit une minute dans la bouche. Enfant de 7 à 12 ans : 3 bains de bouche par p jour j avec avec du produit p dilué à 50 % avec avec de l’eau. Contre-indications Contre-indicaations : Hypersensibilité à l’un des constituants. MISES EN GARDE ET PRÉCAUTIONS É PPARTICULIÈRES ARRTICULIÈRES È D’EMPLOI* : En cas de persistance p des symptômes symptô y p ômes au-delà de 5 jours j et/ou de fièvr fièvree associée, associée, la conduite à tenir doit être être réév réévaluée. valuée aluée. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES* É GROSSESSE GROOSSESSE ET ALLAITEMENT* EFFETS INDÉSIRABLES* PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES* Propriétés p pharmacodynamiques p y q : Stomatologie, Stoma maatolog tologie, traitement local à visée antiseptique (A : aappareil ppareil digestif g et métabolisme) métabolisme)) Ce médicament ent contient des dérivés terpéniques p q qui q peuvent peuv p abaisser abaisser le seuil épileptogène. CONDITIONSS PARTICULIÈRES PPAR ARRTICULIÈRES È DE CONSERVATION* CONSERVVAATION* PRÉSENT PRÉ PRÉSENTATION ÉSENTTAATION ET NUMÉRO É D’IDENTIFICATION D’IDENTIFICAATION TION ADMINISTRA ADMINISTRATIVE ATIVE : 34009 3163903 9 Flaconn de 200 ml (verre incolore) avec avec gobelet doseur (polypropylène) (polyproppylène) (AMM 1974, validée en 1996). 34009 3458538 8. Flacon de 500ml. (PET) avec avec ve gobelet doseur (polypropylène). (polyproppylène). Non Remb. Séc. Soc. Non Ag Agréé réé Coll. TITULAIRE DE L’AUTORISATION L’AUT L’AUTOORIISAATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : La Laboratoires boraatoires toi TTonipharm onipharm 3 Rue des Qua Quatre atre tre Cheminées 92100 BOULOGNE Tel Tel : 01 47 61 56 81. Date Daate te de mise à jour : Juin 2011. * Pour une information informaation plus p complète, se reporter au Vidal édition en vigueur. vigueur. Visa n° 14/07/65572846/PM/003. www w.alodont.com
et tartrique (fig.3a) est traitée différemment d’une parodontite agressive dont l’origine microbienne provoque une évolution défavorable
très
rapide
particulièrement
chez
les
jeunes
Laser
patients. (fig.3b) – (Fornari C.D. 2006)
Fig. 4 – Recevoir les patients en privé avant l’examen médical
Sans cette consultation préalable, nous ne pouvons pas nous souvenir avec précision des souhaits initiaux, de l’historique bucco dentaire et du style de vie professionnel et familial qui doivent être
Fig. 3a – Parodontite chronique chez un patient fumeur
notés sur la fiche de bilan initial au même titre que les examens cliniques et bactériologiques. (fig.5)
Fig. 3b – Parodontite agressive d’origine bactérienne
II. COMMUNICATION ET EXAMENS AVANT L’ACTE DE MAINTENANCE PARODONTALE
Fig. 5 – La fiche de bilan initial doit être consultée à chaque visite
A. REGARDER
nication plus facile avec une motivation accrue de l’interlocuteur qui
ET
ECOUTER
Ces quelques minutes de lecture du dossier permettent une commu-
LES PATIENTS
constate que nous avons une connaissance approfondie de son cas.
De manière identique à la première consultation parodontale, (lecture conseillée « Traitements parodontaux et lasers en omnipratique dentaire » - Ed. Elsevier Masson), il est essentiel de comprendre
2) Installer une communication sincère grâce à l’hy-
les relations entre l’écosystème du patient, ses habi-
giène bucco dentaire.
tudes quotidiennes personnelles, son niveau de stress
Sans reproche agressif, nous devons inciter le patient à décrire
et le développement de sa maladie.
avec précision et sincérité l’hygiène bucco dentaire réelle qu’il pra-
Il est nécessaire de regarder et d’écouter le malade pour com-
tique matin, midi et soir.
prendre et mieux diagnostiquer l’étiologie initiale et les facteurs
Un peu de bienveillance et d’humour sur le manque de temps au
aggravants qui ont permis le développement de la pathologie.
sein d’une vie professionnelle et familiale active permet d’obtenir la réalité probable sur l’hygiène réellement suivie. Nous n’effectuons 1) Consulter la fiche parodontale, les radiographies et
aucune critique, seule la constatation du résultat obtenu nous auto-
les photographies initiales.
risant à proposer quelques améliorations en fin de séance. (fig. 6) –
Il est conseillé de recevoir les patients dans un lieu adapté à une
(Alcouffe F, 1998)
communication confidentielle (fig.4) et d’avoir préalablement consulté le dossier initial du patient ainsi que les radiographies qui l’accompagnent.
L S
N°64 - novembre 14
6
(...)
confié aux assistantes pour être installé au cabinet de consultation. (fig.8) Ces quelques minutes sont mises à profit pour effectuer une syn-
Laser
thèse rapide de l’entretien précédent.
Fig. 6 – Hygiène bucco dentaire quotidienne à suivre après traitement
3) Vérifier les modifications éventuelles du système immunitaire Fig.8 – Après l’entretien privé, le patient est installé sur le fauteuil d’examen
La communication étant installée entre le praticien et son patient, quelques questions simples sur la vie privée et professionnelle per-
1) Examen de la cavité bucco dentaire
mettent de comprendre l’état de santé général et le niveau de stress
Celui ci doit être minutieux et débuter par l’examen des muqueuses
actuel du malade (fig.7).
vestibulaires et linguales sans oublier le voile du palais, le plancher buccal et la langue. Une sonde ou un CK6 très fin permettent d’explorer les espaces sous gingivaux particulièrement au niveau des molaires afin de constater la présence éventuelle d’un biofilm résiduel. (Lindhe J, Nyman S. 1975). Le patient doit apprendre à maitriser parfaitement l’hygiène de ces zones postérieures délicates. Les travaux dentaires effectués (prothétiques ou soins) ainsi que les dates de ces travaux indiqués par le patient sont également notés sur la fiche de maintenance du patient. (fig.9).
Fig.7 – L’anxiété et le stress influencent notre statut médical
Toutes ces constatations sont notées sur la fiche du patient afin d’avoir un suivi précis sur l’évolution de la guérison ou sur les causes d’une éventuelle récidive.
4) Constater l’évolution possible du facteur de risque. Les constatations précédentes peuvent faire varier le niveau de
Fig.9 – Un examen clinique complet est nécessaire avant chaque maintenance
stress et d’anxiété ainsi que le statut médical. Avec l’hygiène bucco dentaire et l’état gingival, cela permet de déterminer à nouveau le
2) Examen de la variation des mobilités
risque de récidive qui peut ainsi être plus faible ou plus fort que
Les mobilités initiales signalées sur la fiche de diagnostic (de 1 à 4),
celui constaté initialement. Cette évolution peut avoir une incidence
sont vérifiées à 6 mois et à 12 mois, puis chaque année. Si une
sur la fréquence des séances de maintenance.
dégradation ponctuelle ou un manque d’amélioration général est constaté, il faut rechercher la cause (équilibration ? problème endo-
B. EXAMEN
dontique ? traumatisme ? statut médical ? …), le traitement de cette
CLINIQUE AU CABINET MÉDICAL
cause est une priorité après la maintenance parodontale. (fig.10)
C’est seulement après cette première partie que notre patient est
L S
N°64 - novembre 14
(Charron J, Mouton C. 2003) 7
(...)
4) Vérification de la flore bactérienne sous microscope Au cours de la consultation initiale et des maintenances parodontales, la présence d’un microscope bactériologique au cabinet est indispensable (fig.12). La flore pathogène initialement constatée ayant été notée sur la fiche parodontale, il est simple d’effectuer une vérification et une
Laser
comparaison des bactéries visibles au microscope à contraste de phase (Chardin H et al. 2006) (Carranza Fa JR et al. 1983) (Bidault P et al. 2005). Il est également possible de conserver des images pour pouvoir les comparer et les visualiser avec le patient pour une meilleure motivation . Fig.10 – Les mobilités dentaires sont vérifiées et comparées à chaque maintenance
3) Examen comparatif des radiographies Une radiographie panoramique de contrôle (ou un bilan long cône) est conseillée chaque année pendant les deux années qui suivent le traitement d’une parodontite ou d’une péri implantite puis en fonction de l’évolution, cette fréquence peut être diminuée par le praticien. Il est important que cette radiographie soit prise par le même radiologue et avec les mêmes réglages que la radiographie initiale afin de comparer l’évolution des lésions et la qualité osseuse générale. (Fig.11).
Fig.12 – Le microscope bactériologique est indispensable dans le traitement des maladies parodontales
Au cours du diagnostic initial, l’examen bactériologique sous microscope est complété par une sonde ADN (PCR Real Time) pour préciser la flore bactérienne invisible, mais au cours des maintenances parodontales, un simple examen comparatif des bactéries visibles sous microscope est suffisant en complément de l’examen clinique et radiographique.
5) Photographies de l’état bucco dentaire à l’arrivée du patient La conservation et le classement des photographies est primordial à la fois pour un diagnostic précis de l’évolution mais également pour une communication sincère avec le malade sans oublier les raisons médico légales qui peuvent avoir une importance à un moment venu. L’état clinique bucco dentaire est photographié à l’arrivée du patient et comparé avec les images archivées préalablement. Les images sont conservées dans un format JPEG de moyenne définition (environ 1500 pixels sur 1000 pixels) pour ne pas encom-
Fig.11 – Un bilan radiographique comparatif complète l’examen clinique
brer démesurément les disques durs mais pour pouvoir par la suite
L’examen clinique réalisé et le contrôle radiographique effectué
être correctement consultées ou imprimées.
donnent déjà un avis précis sur l ‘évolution de la pathologie initiale.
L S
N°64 - novembre 14
8
(...)
III. LES VARIATIONS POSSIBLES DE L’ACTE DE MAINTENANCE PARODONTALE
Cette action de décontamination gingivale est rigoureusement effectuée sur chaque surface accessible, particulièrement dans chaque espace interdentaire ou inter radiculaire.
Laser
2) Détartrage général minutieux Suivant le résultat obtenu, la maintenance parodontale peut être
Immédiatement après la décontamination sous gingivale sous
orientée essentiellement sur une remise en état classique accompa-
Povidone iodée, l’assistante change le flacon pour un flacon d’eau
gnée d’une biostimulation au rayonnement laser (Ozcelik O et al.
stérile (ou eau décontaminée additionnée de quelques cc de
2008) ou, au contraire, orientée vers une décontamination laser
Calbénium).
assistée après la remise en état initiale (Gursoy H et al. 2013).
Le détartrage est effectué après la décontamination pour permettre conjointement le rinçage de l’instru-
A. LE
mentation ultrasonique et de toutes les tubulures
PROTOCOLE DE MAINTENANCE INITIALE
internes. (fig.14)
Ce protocole de maintenance est commun à tous les patients quelque soit le résultat décelé à l’examen clinique préalable.
1) Décontamination sous gingivale sous povidone iodée. Cette action est réalisée sans anesthésie locale sauf cas particulier et le matériel Air Flow Master Piezon de EMS® (fig.13a) est parfaitement bien adapté à cet acte. Il permet un réglage très précis avec une vibration ultrasonique longitudinale qui autorise un lissage tangentiel du cément radiculaire sans altération de celui ci.
Fig.14 – Le détartrage est effectué après la décontamination sous gingivale
Le flacon est rempli de Povidone iodée (Bétadine jaune) dans un
Cette phase de détartrage est relativement simple chez les patients
pourcentage d’environ 10 % qui correspond à 4 volumes du bou-
qui maitrisent une très bonne hygiène bucco dentaire mais peut
chon de Bétadine pour l’ensemble du flacon irrigant.
s’avérer longue chez les patients fumeurs ayant une mauvaise
La vibration choisie est assez douce particulièrement sur les dents
hygiène bucco dentaire. Ce facteur temps est pris considération lors
vivantes des jeunes patients et l’insert très fin permet une légère
de l’élaboration du devis de maintenance.
pénétration sous gingivale en restant tangentiellement à la surface radiculaire et sans jamais forcer la cicatrisation de l’épithélium de 3) Aéropolissage des dents et des racines accessibles
jonction . (Fig.13b).
Les actes précédents (lissage du cément et détartrage) ont provoqué l’apparition d’une smear layer qui peut venir obstruer les tubuli dentinaires. Cette boue cémentaire doit être évacuée minutieusement sur chaque racine accessible. Pendant cette phase d’aéropolissage, un nettoyage des taches résiduelles visibles sur l’ensemble des couronnes dentaires est également effectué (Fig.15).
Fig. 13a – Air Flow Master Piezon (EMS), un matériel précis bien adapté
Fig.15 – Aéropolissage des racines accessibles pour éliminer la smear layer
Fig.13b – L’action est douce et tangentielle à la surface radiculaire
L S
N°64 - novembre 14
9
(...)
4) Vérification précise des espaces interdentaires sous
Dans ce cas, une simple biostimulation des tissus mous est effectuée
aide visuelle.
avec un laser pénétrant qui apportera son énergie photonique aux cellules des tissus parodontaux gingivaux et osseux. (Makhlouf M et
La préparation initiale précédente est très importante. Il convient
al. 2012)
de vérifier le travail avec beaucoup de précision.
Cet effet photostimulant, bien connu de tous les utilisateurs de
L’utilisation d’aide visuelle est une nécessité avec un grossissement
lasers, provoque une prolifération cellulaire et particuliè-
de 2,5 ou 3 minimum, voire plus pour ceux qui travaillent sous
rement des macrophages, des lymphocytes, des fibro-
microscope opératoire (fig.16).
Laser
blastes, et des keratinocytes. Il favorise la libération naturelle des facteurs de croissance sanguin ainsi que l’oxygénation cellulaire et la synthèse de l’adénosine triphosphate (ATP). (Feng J et al. 2012) Sur les tissus mous, cette énergie transférée à nos cellules permet la transformation des fibroblastes en myofibroblastes et la synthèse du collagène. Sur les cellules des tissus osseux, les dernières études effectuées à l’université de Milan Biccoca démontrent que l’irradiation de C.S.M. induites (pluripotentes) occasionne une phase de prolifération pendant 7 jours, suivie par une phase de différenciation pendant 7 autres jours.
Fig.16 – Travail sous microscope opératoire à la Faculté de Garancière
Ces études permettent aujourd’hui, après les chirurgies osseuses,
La vérification porte essentiellement sur les racines difficiles d’accès
d’espacer les séances de biostimulation chaque 15 jours pendant
et particulièrement au niveau des faces vestibulaires des molaires
une durée moyenne de 2 mois environ (fig.18).
maxillaires et des faces linguales des molaires mandibulaires.
B. CAS
DE TISSUS PARODONTAUX EN BONNE SANTÉ.
Il s’agit des patients ayant correctement suivi l’hygiène bucco dentaire conseillée et qui souvent, se présentent aux séances de maintenance avec des tissus gingivaux cicatrisés et très peu de tartre décelable dans les zones voisines du collet anatomique.
1) Biostimulation générale des tissus parodontaux A la fin de la préparation initiale, les arcades dentaires se présentent avec un très léger saignement du collet gingival qui est souvent la conséquence de l’aéropolissage minutieux et du détartrage sous
Fig.18 – Biostimulation générale des arcades dentaires au Laser Diode
gingival (fig.17).
Cette biostimulation qui s’effectuait à très faible énergie thermique (Low level Laser therapy) est aujourd’hui effectuée avec une augmentation contrôlée de la température des tissus cibles d’environ 13° (Fluence environ 36 joules/cm2). Ce choc thermique provoque une libération des protéines de choc thermique (HSP 70 et HSP 72). Ces protéines sont à l’origine d’une résistance cellulaire et accélèrent la cicatrisation des tissus irradiés (Thèse de S. Desmons 2008 et Travaux de Wilmink et al 2006).
2) Quels sont les lasers efficaces ? Les seuls lasers efficaces pour une biostimulation des tissus parodontaux sont les lasers pénétrants dont les principaux utilisés dans notre domaine sont : le laser Nd YAP 1340 nm (Lobel Médical – Lokki) (fig.19) Fig.17 – Etat des arcades dentaires après la préparation initiale
L S
N°64 - novembre 14
10
(...)
*
Un bain d’efficacité
Sans l alcoo
* DANS LE TRAITEMENT D’APPOINT DES INFECTIONS BUCCALES ET DES SOINS POST-OPÉRATOIRES EN STOMATOLOGIE
VOTRE SOLUTION ANTISEPTIQUE Remb. R emb. Sec. Sec. Soc. Soc. 15 15 %
((Flacon Flacon 3 300 00 m ml)l)
y q p py g y g thérapeutiques : Trraitement d’appoint des infections buccales et des soins post-opératoires en stomatologie.
Indications
g g g g , pp g p q , p g p q outre, cette spécialité contient des dérivés terpéniques, en tant qu’excipients, qui peuvent abaisser le seuil épileptogène et entrainer, à doses excessives, des accidents neurologiques chez l’enfant (à type de convulsions) et chez les sujets âgés (à type d’agitation et de confusion). Respecter les posologies et la durée du traitement préconisées. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES : Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmaco-thérapeutique : STOMATTOOLOGIE/TRAITEMENT LOCAL A VISEE ANTISEPTIQUE (A : appareil digestif et métabolisme)). Propriétés pharmacocinétiques : Non renseigné. Données de sécurité préclinique : Non renseigné. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : Avant ouverture du flacon : 3 ans - Après ouverture du flacon : 30 jours (90 jours pour le format 5000 ml avec pompe)). Précautions particulières de conservation : Après ouverture du flacon, ce médicament peut être conservé pendant 30 jours maximum (90 jours pour le format 5000 ml avec pompe). Nature et contenu de l’emballage extérieur : 50 ml et 5000 ml en flacons (Polytéréphtalate d’éthylène)) avec bouchon VISTOOP (Polypropylène) et cape (PE). 100 ml, 300 ml et 500 ml en flacons (Polytéréphtalate d’éthylène) avec bouchon VISTOP (Polypropylène) et cape (PE) avec godet doseur (Polypropylène). NUMEROS D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : AMM n° 34009 344 640 0 3 : flacon de 50 ml. AMM n° 34009 364 343 1 8 : flacon de 100 ml avec godet doseur (Agréé Collectivités). AMM n° 34009 344 641 7 1 : flacon de 300 ml avec godet doseur (Remboursement Sécurité Sociale à 15 % - Agréé Collectivités - Prix : 4,04 ` - CTJJ : 0,16 à 0,61 `). AMM n° 34009 344 642 3 2 : flacon de 500 ml avec godet doseur. AMM n° 34009 356 355 4 9 : flacon de 5000 ml avec pompe doseuse. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament non soumis à prescription médicale. TITULAIRE DE L’AMM : SUNSTAR France – 55/63 rue Anatole France - 92300 Levallois-Perret. EXPLOITANT DE L’AMM : C.S.P - 76, avenue du Midi - 63800 Cournon d’Auvergne. DATE DE MISE A JOUR DU TEXXTTE : Mai 2014.
Sur ces trois types de lasers pénétrants, seuls les lasers Diodes permettent la mise en place d’une lentille défocalisante créant un spot de 1 cm2 particulièrement bien adaptée à l’effet biostimulant.
3) Réglages de ces lasers
Laser
Les lasers Nd :YAP et Nd :YAG sont des lasers fibrés avec des impulsions possédant une haute puissance de crête. Ils engendrent donc des effets thermiques importants. Il faut, avec ces lasers, défocaliser la fibre optique à une distance suffisante pour obtenir une surface d’impact d’environ 1 cm2, les rafales doivent être relativement courtes avec des temps de repos entre chaque rafale. (Rey G. 2001) Seule l’expérience du praticien permet un résultat convenable en biostimulation avec ce type de lasers. Dans les réglages proposés, il faut choisir des énergies égales ou inférieures à 200 mJ (exemple : 160 mJ à 30 Hz avec le Nd :YAP – réglages compris entre 80 et 150 mJ avec une fréquence de 30 Hz avec le Nd :YAG). Les fibres optiques utilisées sur ces deux lasers sont des fibres optiques de 320 microns pour le Nd :YAP et 300 microns pour le Nd :YAG. (possibilité de fibre de 600 microns pour le nouveau
Fig. 19 – Laser Nd YAP 1340 nm (Lobel Medical)
Nd :YAG Smart File de Deka). Pour les lasers Diodes, les réglages actuels sont beaucoup plus
le laser Nd YAG 1064 nm (Deka distribué par Praxis Instruments)
faciles d’utilisation grâce à la lentille défocalisante qui donne direc-
(Fig.20)
tement un spot de 1 cm2 avec des réglages précis des temps de pulse et des temps de repos qui permettent de maitriser l’effet thermique associé au rayonnement laser. Certains praticiens utilisent un réglage continu avec les lasers diodes et une puissance comprise entre 2 et 3 watts maximum. Il semble préférable d’utiliser des réglages pulsés qui permettent une énergie plus importante des photons émis par le laser (Energie du photon = constante de Planck X Fréquence du rayonnement). Les réglages les plus utilisés correspondent à des puissances de crête de 3 à 5 watts avec temps de pulse (Ton) de 40 microsecondes et temps de repos (Toff) de 40 microsecondes, ces réglages permettent une fréquence de 12500 Hz (soit 12500 pulses par
Fig.20 – Laser Nd YAG Smart file de Deka (1064 nm)
seconde).
les lasers Diodes très nombreux actuellement
4) Technique clinique et paramètres praticien
sur un marché en pleine
L’élévation de température maximum souhaitée étant de 13° envi-
croissance. Les diodes
ron, c’est le patient qui doit guider le respect de cet objectif.
Wiser et Wiser Icon (fig.21) fabriqués par
Le rayonnement laser est promené sur les tissus cibles gingivaux
Lambda et distribués
particulièrement au niveau des espaces interdentaires avec un mou-
par Kaelux sont fré-
vement continu (en rotation).
quemment utilisées en
Si chaque espace interdentaire est irradié pendant 5 secondes, il
Parodontologie.
faut environ 30 secondes pour une hémi arcade, soit 2 minutes pour les faces vestibulaires d’une bouche complète et 4 minutes pour l’ensemble des faces vestibulaires et linguales.
Fig.21 – Nouveau Laser Diode Wiser Icon de Lambda
LS
N°64 - novembre 14
12
(...)
Il semble souhaitable d’effectuer, si possible, deux fois cette irra-
1) Oxygénation sous gingivale des tissus parodon-
diation biostimulante avec un temps de repos (relaxation ther-
taux.
mique) entre chaque passage, ce qui nous donne une irradiation
La préparation initiale ayant été effectuée préalablement, une
générale de 2 fois 10 secondes par espaces interdentaires et un
oxygénation des tissus est réalisée par dépôt de per-
temps total d’irradiation qui peut varier de 5 à 8 minutes suivant
oxyde d’hydrogène à 3 % dans les zones où une décontami-
les tissus cibles.
nation laser assistée semble nécessaire (fig.23).
Laser
La majorité des biostimulations en maintenance parodontale est effectuée au laser Diode avec une puissance moyenne d’environ 2 watts, la fibre étant équipée de la lentille défocalisante qui reste à légère distance de la muqueuse gingivale.
C. CAS DE PERSISTANCE D’UNE GINGIVITE D’UNE FLORE BACTÉRIENNE PATHOGÈNE
SECTORIELLE OU
Un secteur gingival mal cicatrisé entraine, en général, la découverte d’une flore bactérienne pathogène au microscope bactériologique à contraste de phase. (Lindhe J et al. 1975) (Van Winkelhoff AJ. 2003) Si une flore pathogène est visible au microscope et qu’aucun signe clinique ne l’accompagne, il est malgré tout préférable d’effectuer les soins décontaminants décrits dans ce paragraphe afin d’éviter la prolifération des bactéries pathogènes et la production des toxines qui ne manqueraient pas de dégrader à nouveau le paro-
Fig.23 – Oxygénation des tissus cibles par dépôt de peroxyde d’hydrogène
donte.
Cette eau oxygénée est laissée en place 2 ou 3
Il est rare que la récidive d’une gingivite ou d’une parodontite soit
minutes (le temps de préparer le laser).
visible sur l’ensemble des deux arcades. Ceci est caractéristique d’une hygiène bucco dentaire quotidienne négligée (même si elle a été bien reprise avant la consultation ! …) et la re-motivation du
2) Décontamination laser assistée par photothérapie
malade est l’objectif principal après l’acte de maintenance paro-
dynamique (Rey G. 2000)
dontale.
La photothérapie dynamique (P.D.T.) est l’activation
Plus généralement, cette récidive peut apparaître sur un secteur
d’une substance par un rayonnement.
particulier (fig.22) et dans la très grande majorité des cas, cette
Dans ce cas, l’accepteur de l’énergie photonique est l’oxygène fon-
parodontite localisée se produit sur un secteur difficile d’accès dans
damental qui se trouve à l’état naturel dans les cellules et dont le
l’hygiène bucco dentaire courante, soit à cause de facteurs aggra-
pourcentage est augmenté par l’addition préalable du peroxyde
vants, soit à cause des habitudes particulières du patient, (mauvaise
d’hydrogène.
maitrise de l’instrumentation).
a) la P.D.T. et les réactions de photo-oxydation Le rayonnement laser propulse les photons à l’intérieur des tissus cibles jusqu’à une profondeur qui peut atteindre ou dépasser les 10 ou 15 mm avec certains rayonnements (Nd YAG ou Diodes). L’énergie des photons est transférée aux molécules cibles qui deviennent porteuse d’un excès d’énergie qu’elles vont transmettre au Dioxygène (Oxygène fondamental présent dans les tissus cibles). Cette énergie photonique permet la transformation de l’oxygène fondamental en oxygène singulet (.O = O.). L’oxygène singulet (Dioxygène diamagnétique) s’isomérise en une microseconde pour devenir de l’oxygène triplet (Dioxygène paramagnétique) d’une durée de vie de l’ordre de la milliseconde avant de revenir à la molécule d’oxygène fondamental disponible pour Fig.22 – Le secteur maxillaire 14. 15. 16 nécessite une décontamination par PDT laser assistée
L S
N°64 - novembre 14
une nouvelle excitation. 14
(...)
L’effet bactéricide de l’Oxygène singulet et de l’Oxygène triplet per-
PDT moyenne : 6000 Hz avec une puissance moyenne de 0,7 à 0,8
met une décontamination immédiate et en profondeur des tissus
watt
parodontaux. (Rey G. 2000)
Le réglage en microseconde de ces lasers permet des milliers d’impacts par seconde, soit donc une production d’oxygène singulet beaucoup plus importante.
b) Les lasers efficaces et leurs réglages
(fig.24)
Laser
Pour cet acte décontaminant également, les lasers pénétrants sont utilisés (Nd :YAP, Nd : YAG ou Diodes). (Moritz A et al. 1997)
c) Techniques cliniques et paramètres praticien
Les lasers absorbés en surface et non pénétrants (Er :YAG, Er :Cr,YSGG, CO2) ne peuvent pas être utili-
Les lasers Nd :YAP et Nd :YAG sont utilisés respectivement avec une
sés pour une décontamination en profondeur comme
fibre de 320 microns et 300 microns.
cela a été démontré lors des essais effectués dans le cadre du
Les lasers Diodes peuvent être équipés d’une fibre de 400 microns
Diplôme Universitaire Européen en Chirurgie Dentaire Lasers
pour cet acte décontaminant.
Assistée.
Avec les lasers pulsés (Nd :YAG et Nd :YAP), la fibre est placée au
Ces lasers absorbés ont d’autres utilisations irremplaçables dans
fond de la lésion infectée et remontée en actionnant le rayonnement
bien d’autres domaines.
laser par des rafales très courtes. Cette action peut être répétée deux ou trois fois avant un temps de repos (relaxation thermique).
Si vous utilisez dans le cadre d’une maintenance parodontale un laser pulsé type Nd YAG ou Nd YAP, la forte puissance de crête
Après trois passages, il est nécessaire de changer de dent et ainsi
nécessite une petite anesthésie locale pour effectuer la photothéra-
de suite jusqu’à décontamination totale du secteur.
pie dynamique du secteur infecté.
Avec les lasers Diodes Wiser et Wiser Icon, l’action décontami-
Par contre, les réglages actuels des lasers Diodes modernes permet-
nante peut être menée sur l’ensemble du secteur à condition de ne
tent d’effectuer cet acte sans anesthésie car leur réglage précis per-
pas laisser la fibre immobile particulièrement au
met une maitrise totale de l’effet thermique sur les tissus cibles.
contact cémentaire ou au contact osseux.
Avec le laser Nd YAP (Lobel Medical – Lokki), le bon réglage
La fibre est déplacée par aller et retour verticaux du fond de la
est en Gencive moins avec seulement 160 MJ en énergie par impul-
poche vers la couronne dentaire et inversement ce qui permet un
sion et en conservant une fréquence de 30 Hz, soit 30 impacts par
déplacement latéral et un changement de direction de la fibre.
seconde.
En cas de carbonisation de la fibre, un échauffement superficiel
Les rafales sont très courtes et un temps de repos est nécessaire
peut être visible (apparition de fumée), il est nécessaire dans ce cas
entre chaque rafale.
d’essuyer la fibre pour retrouver une pénétration du rayonnement
Avec le laser Nd YAG (Deka – Praxis instruments), l’énergie
et éventuellement de la recouper ou de la changer en cas d’absolue
par impulsion est baissée à 100 MJ ou moins avec une fréquence
nécessité.
de 20 Hz environ. Avec ce laser également, les rafales sont courtes
L’effet thermique de vasodilatation provoque un saignement qui
et espacées de temps de repos.
vient envahir et colmater les lésions et les espaces interdentaires ;
Avec les lasers Diodes actuels (Wiser et Wiser Icon), deux
ce caillot sanguin est laissé en place après l’action décontaminante
réglages permettent une action indolore sans anesthésie (choix en
(fig.25).
fonction des tissus cibles). PDT faible : 3000 Hz avec une puissance moyenne de 0,4 à 0,5 watt
Fig.25 – Décontamination laser assistée au laser Diode Fig.24 – Réglage des lasers Diodes Wiser et Wiser Icon pour une décontamination sous gingivale
L S
N°64 - novembre 14
15
(...)
réduire considérablement les prescriptions antibio-
IV. COMMUNICATION ET ACTES NECESSAIRES APRÈS LA MAINTENANCE PARODONTALE
tiques lors des traitements initiaux et aujourd’hui, seul le
A. LES
3) Si nécessaire, apport d’un antibiotique local L’efficacité des techniques lasers assistée a permis de
statut médical du malade peut nous imposer une prescription anti-
1) Photographies de l’état bucco dentaire postopéra-
biotique préalable ou conjointe à un traitement initial laser assisté
toire
correctement réalisé.
Laser
ACTES IMMÉDIATS EN CABINET MÉDICAL
Des
Ces critères du choix de prescriptions dépendent de la décision des
photographies
ont déjà été prises à
praticiens en fonction de chaque patient et il en est de même pour
l’arrivée du patient, le
les maintenances parodontales.
dossier images est
Dans le cas d’une récidive importante de parodontite, il est possible
complété par des pho-
d’accompagner le traitement laser assisté par l’adjonction d’un
tographies après le
antibiotique local qui permet de compléter l’action décontaminante
traitement de mainte-
de la photothérapie dynamique.
nance parodontale.
Cette application complémentaire est assez rare et peut être effec-
L’ensemble
tuée avec Elyzol (Métronidazole) ou Parocline (Chlorhydrate de
de
ces
images est archivé
Minocycline) (Fig.26).
pour
consultation
dans l’avenir. (fig.27)
Fig.27 – L’imagerie permet de vérifier l’évolution clinique
2) Vérification des facteurs aggravants prothétiques et dentaires A l’examen clinique de la cavité bucco dentaire, les actes de soins effectués par le patient chez son praticien sont notés, puis la séance de maintenance permet de vérifier chaque secteur et de connaître avec précision les facteurs aggravants qui peuvent perturber la cicatrisation parodontale. Il est souhaitable d’informer le patient et éventuellement son praticien pour améliorer la stabilisation de la maladie du patient et permettre une guérison satisfaisante. (fig.28). Fig.26 – Dans ce cas, application de Métronidazole dans les espaces interdentaires
4) Biostimulation finale des traitements parodontaux Après le traitement décontaminant des secteurs mal cicatrisés, la biostimulation générale des tissus parodontaux vestibulaires et palatins peut être effectuée comme décrit au paragraphe III.B.
Fig.28 – Les traumatismes occlusaux sont des facteurs aggravants importants
3) Compléter avec précision la fiche parodontale Un bilan opératoire de la séance est inscrit sur la fiche parodontale de traitement avec les remarques en cours d’intervention et l’évolution constatée.
L S
N°64 - novembre 14
16
(...)
L’évolution des mobilités
2) Les soins bucco dentaires à prévoir rapidement
doit figurer également à
Il est indispensable que nous indiquions aux malades les soins den-
chaque séance de main-
taires urgents à réaliser pour éviter tout abcès ou toute dégradation
tenance ainsi que l’évolu-
susceptible de contrarier la guérison parodontale (fig.31).
tion des pertes de soutien radiculaire constatées sur
Laser
les
radiographies
de
contrôle (fig.29).
Fig.29 – Une fiche correctement remplie permet un bon suivi du patient
B. LES
INFORMATIONS À COMMUNIQUER AU PATIENT
Une bonne communication postopératoire est efficace pour motiver le patient à effectuer les actes nécessaires à la sauvegarde de ces dents naturelles. Une dizaine de minutes est souvent nécessaire à ces explications complémentaires. Fig.31 – L’extraction de la molaire 17 et le retraitement canalaire de 46 sont des informations à donner nécessairement au patient
1) Amélioration des conseils d’Hygiène bucco dentaire L’hygiène bucco dentaire (fig.30) est la cause principale de récidive
3) Les traitements possibles pour améliorer les résul-
ou d’échec et si les bonnes habitudes sont quelquefois longues à mettre
tats
en œuvre, les mauvaises habitudes se reprennent très facilement !
Les figures 32a et 32b illustrent bien le rôle de conseil du praticien
Le patient doit être averti que son corps n’a pas été entièrement
en collaboration avec les confrères et avec les patients.
« stérilisé » et qu’il est normal d’avoir des bactéries (environ 100 000 milliards de bactéries vivent dans notre organisme et de nombreuses sont vitales pour notre santé). La bouche est un carrefour important et la plaque sous gingivale est un abri qui permet aux bactéries pathogènes d’échapper à nos cellules de défense et de se multiplier pour libérer les toxines responsables des dégâts osseux et de la perte de nos dents ou de nos implants. (Chardin H et al. 2006) (Socransky SS et al. 1998) Une condition très importante est l’élimination totale de ce biofilm gingival et les patients doivent comprendre toute l’importance de l’utilisation quotidienne d’un hydropulseur pour éliminer ce biofilm inaccessible à toute
Fig.32a - Après la décontamination, différents traitements prothétiques sont envisagés
brosse à dents (voir « Simplicité et Efficacité en Hygiène bucco dentaire – L.S. Spécial Garancière nov. 2013).
Fig.32b – Le choix définitif intervient après la guérison clinique Fig.30 – « Simplicité et Efficacité en Hygiène bucco dentaire » (L.S. n°60)
L S
N°64 - novembre 14
17
(...)
Sur la figure 32a, la radiographie montre des résorptions osseuses
maintien des contrôles chaque 6 mois).
très importantes avec un avenir des incisives très aléatoire. Il existe
Par contre, pour les patients maitrisant mal leur hygiène bucco den-
d’autre part un déséquilibre inter arcades défavorable au paro-
taire ou ayant un facteur de risque important, il est parfois néces-
donte et une racine résiduelle mandibulaire gauche dont l’extrac-
saire d’augmenter la fréquence des maintenances parodontales à
tion semble inévitable.
deux par an, à 6 mois d’intervalle.
Les mobilités générales sont très importantes et l’esthétique très
Laser
délabré.
V. CONCLUSIONS SUR CET ACTE ET SA REALITÉ ECONOMIQUE.
Différentes solutions sont proposées au patient pour résoudre à la fois les problèmes d’équilibration, les problèmes fonctionnels et les
L’acte de maintenance parodontale fait partie des actes de préven-
problèmes esthétiques.
tion qui permettent une stabilité des traitements qu’ils soient conser-
Après une contention par bridge provisoire et partiel amovible
vateurs, prothétiques ou implantaires.
complémentaire, le traitement parodontal s’est avéré satisfaisant et
A ce titre, ils sont vivement recommandés aux patients qui souhai-
la solution implantaire a été réduite au minimum à la demande du patient qui s’était bien habitué à sa prothèse maxillaire provisoire.
tent une stabilité à long terme des résultats obtenus.
Sur la figure 32b, on peut constater une guérison correcte du tissu
Comme toute prévention correctement effectuée, cet acte représente un temps important à consacrer aux patients (plus d’une heure), il
de soutien maxillaire et mandibulaire avec une bonne ostéo inté-
est donc indispensable de l’évaluer à sa juste valeur dans les devis
gration des implants mandibulaires.
professionnels.
Le secteur mandibulaire gauche a été laissé provisoirement en l’état
La récidive des maladies parodontales est beaucoup plus fréquente
étant donné la bonne cicatrisation au niveau de la racine rési-
chez les patients qui ne suivent pas régulièrement le programme de
duelle.
maintenance conseillé par leur praticien. (Becker W et al. 1984)
Il faut savoir s’adapter à la demande des patients, avoir la patience
(Goldman HJ et al. 1986)
de constater le résultat parodontal et adapter nos propositions de traitement en fonction des résultats obtenus.
A. CETTE
MAINTENANCE EST-ELLE NÉCESSAIRE
?
4) Les informations sur les risques encourus
1) Le Qorum sensing des bactéries pathogènes
Il est conseillé d’effectuer certaines informations par écrit à l’aide
Le « Quorum Sensing » synchronise l’expression de gènes particuliers au sein d’une population bactérienne. Il repose sur la
d’un courrier aimable et courtois, ceci est particulièrement appro-
capacité des bactéries de communiquer entre elles en utilisant des
prié lorsque les conseils d’hygiène bucco dentaire sont mal suivis, lorsque des soins dentaires urgents ne sont pas réalisés, et lorsque
signaux moléculaires. (Cvitkovitch DG et al.2003)
l’état de la dentition pénalise fortement le traitement effectué.
Si les bactéries sont peu nombreuses, ces signaux moléculaires auto
Ce courrier doit informer les malades sur les risques qu’ils encou-
inducteurs sont rapidement diffusés dans l’environnement et restent
rent en restant en l’état sans effectuer les traitements recommandés.
sans incidence.
C’est avec une communication totalement transparente que vous
A haute densité de bactéries, le signal moléculaire est immédiatement perçu par la population bactérienne. Ils sont enregistrés par
serez le plus utile à vos malades.
les récepteurs protéiques intracellulaires qui reconnaissent les séquences d’ADN spécifiques des différents gènes et régulent ainsi
C. DÉFINITION
DE LA FRÉQUENCE DES TRAITEMENTS PARO -
leur expression.
DONTAUX EN FONCTION DES EXAMENS PRÉCÉDENTS.
Le « Quorum Sensing » coordonne le comportement des bactéries
La maitrise de l’hygiène bucco dentaire et l’évaluation du facteur de
d’une même espèce en fonction de leur densité et c’est seulement à
risque de récidive permettent de définir avec chaque patient la
partir d’une certaine concentration que les bactéries pathogènes
meilleure fréquence des contrôles à effectuer et des séances de
deviennent agressives et permettent à la maladie parodontale de se
maintenance nécessaires.
développer. (fig.33)
Dans la majorité des cas, deux contrôles annuels sont suffisants, espacés de 6 mois : Fig.33 – Le microscope
- un contrôle général avec détartrage et vérification
bactériologique permet de
clinique,
visualiser de nombreuses
- une maintenance parodontale complète laser assis-
bactéries pathogènes
tée avec vérification clinique et radiographique. Au bout de deux années, si la guérison est stable, les maintenances parodontales sont espacées à 18 mois et même à deux ans (avec
L S
N°64 - novembre 14
18
(...)
Le rôle essentiel du praticien est donc de donner aux
teurs pour qu’ils deviennent crédibles dans la gestion actuelle des
patients les moyens d’éviter que la concentration des
cabinets libéraux.
bactéries pathogènes dépassent le seuil critique qui
Lorsqu’elle est nécessaire, la programmation d’une chirurgie
leur permet de devenir agressives.
implantaire est un acte chirurgical qui, au même titre que les greffes osseuses, nécessite une étude bactériologique préalable pour confirmer la compatibilité de l’acte chirurgical avec la flore
Laser
2) La vérification de l’équilibre immunitaire
bucco dentaire présente.
En plus d’être une prévention efficace contre toute récidive, l’action
La vérification par microscope bactériologique est un minimum
préventive a une importance non négligeable sur la santé générale
pour les actes simples lorsque la clinique ne montre pas de patholo-
des patients.
gie particulière. Une étude complémentaire par sonde ADN est
Si certaines bactéries prolifèrent exclusivement dans la cavité bucco
préférable en cas de grande reconstruction afin de conserver cet
dentaire, d’autres sont transportées par la circulation sanguine et
examen qui sera le garant de la responsabilité médicale.
lymphatique et développent leur pathogénicité en provoquant des
Les maladies parodontales peuvent facilement atteindre les implants
pathologies qui peuvent être graves. (Avril JL et al. 2000)
des patients et provoquer une infection appelée péri implantite. (fig.
La guérison définitive de ces pathologies dépend de l’assainisse-
34a et 35a)
ment du foyer initial de ces bactéries, c’est à dire de la guérison
Le traitement de ces péri implantites est identique à celui des paro-
stable des lésions parodontales ou péri implantaires.
dontites mais se pratique en général par un abord chirurgical avec
C’est le cas pour certaines endocardites (Aggregatibacter acti-
décollement d’un lambeau d’accès. (Rey G. 2001) (Rey G, Missika
nomycetemcomitans), pour certains abcès pulmonaires
P. 2010).
(Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,
Dans la majorité des cas, ce traitement laser assisté permet de sauver les
Peptostreptococcus micros, …..), pour certaines infections
implants (fig. 34a et 34b), la prévention et la maintenance devenant par
génitales (Porphyromonas gingivalis, Prevotella inter-
la suite indispensable pour maintenir et améliorer la guérison.
media, Peptostreptococcus micros, …..), pour certaines infections
cérébrales
(Prevotella
intermedia,
Peptostreptococcus micros, …..), pour certaines infections sinusiennes
(Prevotella
intermedia,
Peptostreptococcus micros, …..), sans oublier l’incidence de Fusobacterium nucleatum sur le virus de la grippe et celle de Treponema denticola sur l’arthérosclérose, ……. Ces rapports étroits entre la médecine dentaire et la médecine générale oblige aujourd’hui les Chirurgiens Dentistes à accepter une véritable responsabilité sur la santé générale des patients et l’acte de maintenance décrit dans cet article est en parfait accord avec ce devoir médical. Fig. 34a – Le traitement de ces infections péri Implantaires est réalisé en une seule séance par laser Diode
3) Un acte conseillé après tout traitement implantaire et prothétique La mise en place de prothèses (fixes ou amovibles) ainsi que d’implants et de prothèses implanto portées peut constituer un facteur aggravant par la mise en place d’éléments artificiels en remplacement des éléments naturels. Quelque soit l’ajustage précis des prothèses, l’examen sous microscope montre toujours de légers surplombs ou de minuscules hiatus qui sont autant de zones de rétention d’un biofilm dont on connaît le pouvoir de pathogénicité lorsqu’il est envahi par des bactéries agressives. D’autre part, la mise en place de ces artifices chirurgicaux ou prothétiques engendre souvent de lourdes dépenses financières aux
Fig.34b –La maitrise d’une flore compatible permet la guérison clinique des tissus gingivaux et osseux
patients et aux organismes sociaux. Pour toutes ces raisons, il est préférable de privilégier au maximum la conservation des éléments dentaires naturels, encore faut-il valoriser en conséquence les actes de prévention et les actes conserva-
L S
N°64 - novembre 14
19
(...)
B. LES HONORAIRES : TABLE ?
La figure 35a montre le délabrement rapide obtenu sur une patiente dont on a négligé la flore bactérienne pathogène avant de placer un bridge complet implanto porté au maxillaire.
COMMENT RESTER UN PRATICIEN ÉQUI-
1) Une information transparente Cette obligation de transparence peut être soit une contrainte et une « corvée » lorsque l’on reste enfermé dans le labyrinthe des réglementations conventionnelles mais peut devenir un simple choix de
Laser
loyauté transparente et équitable qui complétera parfaitement la communication initiale à l’arrivée du patient (2.A. : Regarder et écouter les patients). Les informations financières exprimées avec clarté et honnêteté sont parfaitement perçues par la très grande majorité des patients.
2) Une gestion logique et honnête Les traitements lasers assistés qu’ils soient chirurgicaux, conservaFig. 35a – L’infection parodontale s’est propagée aux implants maxillaires
teurs, ou de prévention ne sont en aucun cas un argument pour augmenter les honoraires abusivement mais par contre, ne doivent
Le traitement chirurgical est précédé d’une décontamination laser
pas être la cause d’un investissement temporel et matériel généra-
assistée et d’une vérification bactériologique.
teur d’un manque budgétaire injuste.
La mise en place des 9 implants (fig.35b) a été effectuée conjointe-
La figure 36 récapitule brièvement l’ensemble des actes qui peuvent
ment à l’extraction des anciens implants et dans la même séance
être effectués pendant la séance de maintenance parodontale.
que les greffes osseuses nécessaires dans ce cas. Cette chirurgie simultanée est possible grâce à la décontamination laser assistée effectuée après extraction des implants infectés.
Fig.35b – Les tissus osseux reconstitués permettent une bonne ostéointégration
La prothèse implanto portée réalisée (fig. 35c) est parfaitement contrôlée par une hygiène bucco dentaire adaptée et par une maintenance bi annuelle effectuée suivant les techniques décrites plus haut. Fig. 36 – La clarté des devis et des factures complète une communication de confiance
Il appartient à chacun d’entre nous, en fonction des actes réellement effectués, du temps passé et du prix de revient de chaque cabinet médical, de décider du tarif honnête et correct mérité par le travail réalisé et par le résultat obtenu. Le temps passé pour la maintenance d’une bouche complète étant d’une heure ou plus dans certains cas, il n’est pas déraisonnable d’évaluer cet acte aux alentours de 300 euros, voire plus pour des cabinets ayant des frais de personnel important (assistantes, secrétaire, ….) mais 25 par mois ne semblent pas une dépense exagé-
Fig.35c – La qualité de la prothèse dépend de la bonne collaboration avec l’équipe du laboratoire (Valprodent – Montpellier)
L S
N°64 - novembre 14
rée si elle permet de conserver de belles prothèses, de bons 20
(...)
implants, ou mieux de belles dents naturelles. Cette faible dépense
tion seraient nettement diminués avec une répercussion sur le prix
de prévention sera rapidement effacée par les économies impor-
de l’acte facturé au patient.
tantes engendrées par cet acte.
Au pouvoir public et aux instances professionnelles de trouver la
La proposition de distinguer sur votre facture le montant des frais et
solution qui permettra aux patients de disposer en France d’une
le montant des honoraires est tout à fait légitime et permet aux
véritable prévention rigoureuse et abordable.
patients d’avoir une connaissance transparente de notre réalité
Un peu de bon sens et de transparence permettraient beaucoup
Laser
comptable.
d’économies au profit de tous !
La simple étude du résultat fiscal sur votre 2035 permet de connaître le pourcentage des frais globaux et d’effectuer ce
BIBLIOGRAPHIE
décompte.
Alcouffe F. Différentes approches de la motivation à l’hygiène orale. J Parodontol 1998 ; 7 : 363-8
Cela évitera peut être les confusions absurdes comme la comparaison de l’achat des prothèses et le prix de vente facturé, trop souvent
Avril JL et al. Bactériologie clinique. Paris : Ellipses ; 2000
médiatisé par quelques journalistes en quête d’audimat et dont les
Becker W et al. Periodontal treatment without maintenance. A retrospective study in 44 patients. J Periodontol 1984 ; 55 : 505-9
explications obscures et incomplètes ne font qu’augmenter l’intolérable hypocrisie actuelle.
C. E ST- CE LE L’HYGIÉNISTE ?
RÔLE
Bidault P, Lacoste E. Amibes, microscopes et antibiotiques en parodontologie : le point sur la question. Journal dentaire du Québec 2005 ; 42 : 155-60
DU
C HIRURGIEN
DENTISTE
OU
Carranza Fa JR et al. Scanning and transmission electron miscrocopic study of tissue-invading microorganisms in localized juvenile periodontitis. J Periodontol 1983 ; 54 : 598-617
DE
C’est aujourd’hui en France le rôle exclusif du chirurgien dentiste
Chardin H. et col. Microbiologie en odonto-stomatologie. Paris : Maloine ; 2006
puisque les « hygiénistes » n’ont pas le droit d’exercice en France
Charron J, Mouton C. Parodontie médicale. Paris : CdP ; 2003
actuellement.
Cvitkovitch DG and al. Quorum Sensing and biofilm formation in streptococcal infections. J Clin Invest 2003 : 112 (11) : 1626-32
C’est pourtant une profession qui exerce depuis longtemps dans de
Desmons S. Preconditionnement laser en site osseux membraneux. Thèse de doctorat Lille 2008
nombreux pays Européens avec une réelle satisfaction des patients et des professionnels de santé.
Feng J et al. Low-power laser irradiation promotes VEGF expression and vascular endothelial cell proliferation through the activation of ERK/sp1 pathway. Cell signal 2012 ; 24 (6) : 1116-25
Si la prévention et la maintenance étaient effectuées dans le cabinet médical d’un chirurgien dentiste et sous son contrôle, par un pro-
Fornari CD. Protocollo di igiene domiciliare post-trattamento parodontale laser assistito (thèse). Université Milan-Bicocca : 2005-2006
fessionnel formé et qualifié, cela permettrait une spécialisation de certaines des assistantes qui pourraient prendre tout leur temps et
Goldman MJ et al. Effect of periodontal therapy on patients maintained for 15 years or longer. A retrospective study. J Periodontol 1986 ; 57 : 347-53
toute l’attention nécessaire pour cet acte sans pénaliser l’exercice du praticien.
Gursoy H et al. La thérapie photo dynamique en dentisterie. Clin orale investig. 2013 ; 17(4) : 1113-25
Le chirurgien dentiste qui effectue lui même une séance de mainte-
Lindhe J, Nyman S. The effect of plaque control and surgical pocket elimination on establishment and maintenance of periodontal helath. J Clin Periodontol 1975 ; 2 : 6779
nance immobilise totalement tout son personnel et l’ensemble du matériel de son cabinet chirurgical, ce qui engendre des frais considérables (fig.37).
Makhlouf M et al. Effect of adjunctive low level laser therapy (LLLT) on nonsurgical treatment of chronic periodontitis – Photomed laser surg. 2012 ; 30 (3) : 160-6 Moritz et al. Bacterial reduction in periodontal pockets through irradiation with a diode laser. A pilot study Journal of Clinical Laser Medecine 1997 ; 33-37 Ozcelik O et al. Improved wound healing by low level laser irradiation after gingivectomy operations. J Clin Periodontol 2008 Mar ; 35 (3) : 250-4 Rey G. L’apport du laser dans le traitement des poches parodontales. Implantodontie 2000 ; vol 38 : 27-34 Rey G. l’apport du laser dans les parodontites et les péri implantites. La lettre de la stomatologie 2001 ; avril : 6-9 Rey G, Missika P. Lasers et Implantologie, simplicité et efficacité. I.D. avril 2010 ; n°16 : 21-29 Rey G, Missika P. Traitements parodontaux et Lasers en omnipratique dentaire. Ed. Elsevier Masson 2010 Socransky SS et al. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 1998 ; 25 : 134-44
Fig.37 – La maintenance au cabinet médical est un acte indispensable qui complète l’hygiène bucco dentaire quotidienne
Van Winkelhoff AJ. Diagnostic microbiologique en parodontologie. Réalités cliniques 2003 ; 14 : 267-77
Une assistante hygiéniste exerçant dans un cabinet dédié à cette
Wilminck GJ et al. Assessing laser-tissue damage with bioluminescent imaging. J Biomed Opt. 2006 ; 11 (4) 041114
seule activité serait un complément non négligeable dans l’équilibre budgétaire général, et les frais de fonctionnement de cette préven-
L S
N°64 - novembre 14
21