41 | IMPLANTOLOGIE
Les prothèses overdenture sur implants chez la personne âgée Frauke Müller1, Joannis Katsoulis2, Patrick Zimmermann3 et Martin Schimmel1,2 1 – Université de Genève, Clinique Universitaire de Médecine Dentaire, Division de Gérodontologie et Prothèse adjointe, 19, rue Barthélemy-Menn; 1205 Genève, Suisse 2 – Université de Berne, Clinique Universitaire de Médecine Dentaire -ZMK Bern, Département de Médecine Dentaire Reconstructrice et Gérodontologie, Freiburgstrasse 7, 3010 Berne, Suisse 3 – Zahnmanufaktur, Hirschengraben 2, 3011 Berne, Suisse
Crédit photo Freepik
Résumé Les porteurs de prothèses complètes souffrent d’un handicap oral significatif avec des effets négatifs sur la santé générale et la qualité de vie, sociale en particulier.
Contact
Avec le vieillissement, l’adaptation à de nouvelles prothèses
Pr Dr Martin Schimmel,
complètes devient progressivement plus difficile, en raison des changements au niveau du système nerveux central, des nerfs et des récepteurs, de la coordination et de la force musculaire.
MAS Oral Biol Spécialiste en médecine dentaire reconstructrice SSO Chef de
Les muqueuses deviennent également plus fragiles, sans
Division de Gérodontologie
compter les facteurs psycho-sociaux qui peuvent eux aussi
Département de Médecine Dentaire Reconstructrice et
avoir une influence.
Gérodontologie
Avec l’introduction des implants dentaires, la manière de
Clinique Universitaire de Médecine Dentaire -ZMK Bern
stabiliser les prothèses complètes a totalement changé. Il a
Université de Berne
été démontré dans de nombreuses études que la stabilisation
Freiburgstrasse 7
d’une prothèse inférieure à l’aide de deux implants est LS 71 – septembre 2016
3010 Berne, Suisse
42 | IMPLANTOLOGIE favorable à la qualité de vie, en améliorant la santé bucco-
promet de bonnes expériences cliniques de par son haut
dentaire
osseuses,
niveau de qualité, de précision et d’ergonomie. Le système
musculaires et de la proprioception. Les analyses coûts-
par
la
conservation
des
structures
modulaire offre une large variété d’applications dans le
bénéfices étant également positives, la stabilisation d’une
domaine des prothèses implantaires ainsi que des prothèses
prothèse inférieure à l’aide de deux implants est considérée
gériatriques.
aujourd’hui, en Europe, comme le traitement standard pour les patients édentés. Au cours des dernières années, l’ancrage individuel Locator en
Mots-clés : recouvrement prothétique
ancrage hybride, implanto-portée,
prothèse de implantologie
forme de rivet est devenu très populaire pour l’ancrage de prothèses implanto-portées et présente effectivement des avantages indéniables. La pratique clinique quotidienne a néanmoins aussi démontré la fréquente usure de l’onéreuse partie mâle en titane et du gonflement de l’insert de rétention en nylon dans un milieu humide par ailleurs soumise à différentes forces de rétention selon le lot de production. La force de rétention diminue aussi de manière relativement rapide
par
L’attachement
rapport est
à
d’autres
particulièrement
éléments
d’ancrage.
problématique
en
gérodontologie, la force de rétention étant la plupart du temps trop forte pour les patients âgés. Des restes de nourriture peuvent aussi s’accumuler assez facilement dans la cavité de rétention centrale, ce qui empêche l'insertion de la prothèse. L’ancrage hybride CM LOC (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) présenté à l’occasion du salon IDS 2015 a été développé en étroite coopération avec des dentistes exerçant une activité clinique et correspond à une tentative de prévention des restrictions physiques et de conception rencontrées avec les systèmes connus. Ce nouveau système de rétention est exclusivement fabriqué en Suisse et présente des dimensions similaires à celles de l’attachement Locator. Disponible en différentes hauteurs, la partie mâle se compose de titane de grade V à haute résistance et ne présente aucune cavité centrale. L’utilisation du Pekkton, un polymère à hautes performances, pour fabriquer les inserts de rétention a permis de sortir des sentiers battus et d’offrir des opportunités prometteuses, mais la combinaison titane-alliage d’or Elitor éprouvée depuis des décennies continue aussi à être proposée dans une partie femelle activable.
Introduction Malgré des succès incontestables dans la prophylaxie dentaire et les progrès obtenus dans les mesures conservatrices, la prévalence de l'édentement total reste élevée. Les études épidémiologiques
montrent
que
les
personnes
âgées
conservent de plus en plus souvent leurs propres dents jusqu’à un âge avancé. D’après les estimations de Brauckhoff, cette proportion atteint environ 20 % en Allemagne chez les personnes âgées de 65 à 74 ans et ne présente aucune différence entre les Länder de l’ex-Allemagne de l’Ouest et les Länder de l’ex-Allemagne de l’Est (1). En Suisse, il est estimé que près de 40 % des personnes de plus de 85 ans ne disposent plus d’aucune dent propre (2). La proportion de personnes édentées devrait néanmoins diminuer de manière significative à l'avenir et concerner avant tout les populations défavorisées d’un point de vue socio-économique (3). En France environ 16 % des personnes âgées de 65 à 74 ans ont déjà perdu toutes leurs dents (4). Mais, par ailleurs, la prévalence des maladies bucco-dentaires comme la carie et la parodontite augmentent avec l’âge. Ceci n’empêche pas que, de façon générale, le moment auquel une personne se retrouve potentiellement édentée apparaît actuellement plus tard dans la vie. La forte résorption de la crête osseuse de la mandibule constitue le principal problème lié à la restauration par prothèse totale chez des patients édentés âgés. La progression de l’atrophie de la crête alvéolaire (5) entraîne avec les années une diminution de la rétention, notamment de la prothèse totale inférieure, ce qui peut engendrer des restrictions fonctionnelles et psychosociales (6, 7, 8, 9). Cela concerne notamment les patients d’âge avancé en cas de réduction des capacités
Conclusion : Les médecins-dentistes et le personnel soignant doivent être préparés à gérer les patients âgés porteurs de prothèses dentaires sur implants, de même que des concepts stratégiques doivent être développés en médecine dentaire reconstructrice, mais également concernant le suivi ultérieur après la réhabilitation. Le nouveau système d’ancrage CM LOC constitue une alternative aux ancrages hybrides courants et
LS 71 – septembre 2016
d’adaptation et de difficulté de contrôle musculaire d’une prothèse à appui muqueux (10, 11, 12, 13). La stabilisation d’une prothèse totale mandibulaire à l’aide d’implants endoosseux fait partie des principales avancées de la médecine dentaire. La littérature démontre bien que la stabilisation de la prothèse totale inférieure à l’aide de deux implants peut ralentir la perte osseuse péri-implantaire (14), augmenter l’efficacité de
+ Creating smiles with Pekkton®.
Commentaires de patients : « Port très agréable de la prothèse » La restauration s’intègre bien en bouche et confère un sentiment naturel au quotidien. Pekkton® ivory : Polymère à hautes performances pour restaurations sur implants.
Cendres+Métaux France SAS 3-5 rue du Pont des Halles Bâtiment 5 bis, Hall 4 FR-94150 Rungis
Tél. +33 1 48 89 78 78 Fax +33 1 48 89 81 12 info@cmdental.fr
www.cmsa.ch/dental
44 | IMPLANTOLOGIE la mastication (6), réduire l’atrophie du muscle masséter (9) et
La sélection de l’élément d’ancrage doit donc être planifiée
améliorer nettement la qualité de vie (15). L’affirmation issue
avec
de la réunion de consensus McGill selon laquelle le traitement
diagnostique de la future prothèse, une fois que l’espace
standard de personnes édentées doit consister en une
disponible a pu être évalué en trois dimensions (Fig. 1). Cela
prothèse maxillaire totale conventionnelle à appui muqueux et
implique non seulement des considérations relatives au
une prothèse mandibulaire de recouvrement implanto-portée
matériau mais aussi la prise en compte de possibles
ancrée sur deux implants afin de garantir la satisfaction à long
restrictions physiologiques : il est par exemple nécessaire de
terme éprouvée à l’égard de la prothèse, s’applique aujourd’hui
préserver si possible la liberté du tiers de phonation antérieur
(16, 17).
du palais afin de ne pas troubler la phonation. La position des
précaution
et
n’avoir
lieu
qu’après
le
montage
dents et la forme du corps de la prothèse dans le maxillaire Aussi bien les prothèses mandibulaires, soit supportées par
assurent les processus de courant d’air égressifs glottaliques et
des implants, soit implanto-portées « affichent des résultats
ingressifs vélariques au cours de la phonation (22) et les
cliniques prévisibles associés à une hausse de la stabilité, de
prothèses sur barre sont souvent surdimensionnées dans cet
la rétention et de la satisfaction des patients » (18). L’ancrage
espace. Il convient aussi de prévenir le recouvrement du point
de ces prothèses de recouvrement repose sur des éléments
d’attache du muscle génioglosse en cas de positionnement
d’ancrage pouvant être classés en deux catégories : « à
défavorable de l’implant. Sur la mandibule, il n’est souvent pas
solidarisation primaire » et « à solidarisation secondaire ». Les
possible d’utiliser des barres en raison de restrictions d’espace
éléments d’ancrage à solidarisation primaire regroupent les
verticales (Fig. 2). Peu après l’extraction de la dentition
différents types de barre dans les prothèses implantaires
antérieure, l’atrophie de la crête alvéolaire est encore trop
adjointes et les systèmes à solidarisation secondaire désignent
faible pour pouvoir incorporer une barre sans interférence. Une
quant à eux des éléments extrêmement divers, dont les
réduction artificielle, et donc iatrogène, de la crête alvéolaire
ancrages sphériques, les téléscopes, les aimants ou aussi
destinée à obtenir la place suffisante pour l’élément d’ancrage
depuis quelques années des éléments d’ancrage dits « stud-
est pour le moins discutable d’un point de vue physiologique.
type » (stud : rivet en anglais), le principal représentant en
La hauteur requise du corps de la prothèse pour permettre un
étant le Locator de Zest Anchors (Escondido, CA, USA). La
ancrage à barre est d’au moins 14 mm (23).
simplicité de manipulation et le coût moins élevé par rapport aux barres expliquent pourquoi la majorité des patients porte
D’après Büttel et al. (24), les éléments de rétention des
des éléments d’ancrage non solidarisés. Ces attachements ont
prothèses implanto-portées doivent ...
néanmoins un inconvénient : ils forment un axe de rotation à travers la ligne de liaison des deux implants et ne permettent souvent pas d’éviter la formation de points de pression dans les parties mandibulaires postérieures avec la disparition des contacts occlusaux postérieurs qui ne peuvent pas être préservés de manière prolongée en raison de l’atrophie progressive du support osseux. La
solidarisation
recouvrement
des
• être résistants à l’usure • offrir des pièces d’usure interchangeables • être peu sensibles aux divergences d’axe ou pouvoir les compenser
attachements
implanto-portée
• prendre peu de place
ne
d’une
semble
prothèse avoir
de
aucune
influence sur la perte osseuse péri-implantaire (19, 19-1, 19-2, 19-3, 19-4). L’utilisation d’éléments d’ancrage à solidarisation secondaire est néanmoins souvent recommandée en présence d’un espace intermaxillaire réduit. Elle présente de plus
• offrir une force de rétention réglable • permettre une polymérisation facile de la partie femelle • être utilisables de manière flexible dans toutes les situations cliniques
certains avantages en termes d’hygiène, de simplicité des étapes de traitement prothétique et de coûts de traitement
• être rentables, faciles à nettoyer et activables
initiaux (20). Ces éléments d’ancrage présentent néanmoins des restrictions, par exemple si les axes d’implant sont fortement convergents, divergents ou si les implants sont répartis sur l’arcade dentaire de manière défavorable. Dans de telles situations, il est plutôt conseillé d’utiliser des barres (21).
LS 71 – septembre 2016
• nécessiter un moindre suivi • et aussi être facilement manipulables pour les patients, notamment en cas d’indications gérodontologiques.
45 | IMPLANTOLOGIE La plupart de ces exigences sont aujourd’hui satisfaites par des
exclusivement fabriqué en Suisse et présente des dimensions
systèmes d’ancrage à solidarisation secondaire fabriqués de
encore plus petites que celles de l’attachement Locator.
manière industrielle. Le système d’ancrage sphérique DalboPLUS
très
bien
éprouvé
d’un
point
de
vue
clinique
Composée de titane de grade V à fraisage industriel, la partie
(Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) se caractérise avant
mâle proposée pour les systèmes d’implant courants mesure
tout par sa capacité à compenser les divergences et
1,5 mm de hauteur et présente un diamètre de 3,9 mm. Les
convergences axiales et par la simplicité de l’activabilité et
parties secondaires sont quant à elles disponibles en
l’interchangeabililité des inserts de rétention en alliage d’or
différentes hauteurs de 1 mm à 5 mm afin de permettre une
jaune Elitor dur spécialement développé pour cet insert (25)
restauration adéquate et individuelle adaptée à l’épaisseur de
(Fig. 3).
la muqueuse du patient. La partie mâle est aussi proposée pour les coiffes à tenon radiculaire et avec un filetage M2 pour
Au cours des dernières années, l’ancrage individuel Locator en
les barres CAD/CAM. Autre avantage de ce système à partie
forme de rivet est devenu très populaire pour l’ancrage de
mâle : l’absence de cavité centrale et donc d’espace pour la
prothèses implanto-portées et présente effectivement des
plaque dentaire ou les restes alimentaires (Fig. 6).
avantages
indéniables
qui
le
démarquent
des
autres
attachements, comme ses dimensions très réduites, ses
Le système de parties femelles est disponible en deux versions
propriétés d’auto-positionnement permises par sa forme
: la première implique l’utilisation d’un boîtier en titane dans
arrondie ainsi que la flexibilité de l’insert, même en cas
lequel les inserts Elitor à haute teneur en or sont prémontés.
d’implants
hauteurs
Ces inserts sont activables par rotation à trois niveaux
disponibles : de 1 mm à 6 mm. Il est de plus avantageux que
différents et présentent le plus de force de rétention pour cet
les inserts de rétention soient fabriqués en nylon, un matériau
ancrage hybride modulaire (force de rétention 1500 à environ
économique, qu’ils soient interchangeables et aussi disponibles
3200 g). La combinaison d’une partie mâle en titane et d’une
en différents niveaux de rétention. Il est ainsi possible d’éviter
partie femelle en Elitor est aussi utilisée dans d’autres
l’usure mécanique de l’onéreuse partie secondaire implantaire
systèmes d’ancrage (barre SFI-Bar, Dalbo-PLUS, etc.), est
consécutive à l’usure inévitable des parties mâle et femelle en
éprouvée d’un point de vue clinique et aussi scientifiquement
permettant l’usure de l’insert souple qui est interchangeable de
bien documentée (par exemple
manière facile et économique. Une usure de l’onéreuse partie
L’activabilité permet d’utiliser aussi la partie femelle en Elitor à
mâle en titane a néanmoins souvent été constatée au quotidien
titre d’insert de « tuning » en présence de parties mâles
(Fig. 4). Ce comportement à l’usure de l’attachement Locator
fortement usées. Remarque : les parties femelles de l’ancrage
repose sur la conception du boîtier en titane destiné à accueillir
hybride CM LOC sont de plus compatibles avec les parties
l’insert de partie femelle et est aussi documenté par des essais
mâles de l’attachement Locator.
profonds,
de
par
ses
différentes
28, 30-32) (26, 29-31))
in vitro (26). Autre point négatif : le matériau de l’insert en nylon gonfle en milieu humide et peut présenter différentes forces de
Des supports de partie femelle sans métal et des inserts de
rétention en fonction du lot de production. La force de rétention
partie femelle en Pekkton sont de plus disponibles. Le Pekkton
diminue aussi de manière relativement rapide par rapport à
est un polymère à hautes performances stable en bouche,
d’autres éléments de rétention (27, 28). L’attachement est
affichant une faible affinité au biofilm et présentant un
particulièrement problématique en gérodontologie, étant donné
comportement à l’usure positif. Les inserts sont disponibles en
que la force de rétention est la plupart du temps trop forte pour
quatre niveaux de force « extra faible», «faible», «moyenne» et
les patients âgés. Des restes de nourriture peuvent aussi
«forte » (forces de rétention de 600 g à 2400 g) et sont
s’accumuler de manière relativement facile dans la cavité de
rapidement interchangeables à l’aide d’un outil spécifique dans
rétention central, ce qui empêche toute pose ultérieure de la
le cadre d’une utilisation clinique. L’utilisation d’inserts en
prothèse (29) (Fig. 5a et b).
Pekkton par rapport au nylon offre avant tout l'avantage de permettre l’obtention de niveaux de force prévisibles et
Un système de rétention présenté à l’occasion du salon IDS
reproductibles, de garantir une certaine stabilité en bouche
2015 a été développé en étroite coopération avec des dentistes
(absence de gonflement) et de présenter un comportement à
exerçant une activité clinique et promet d’exploiter les
l’usure favorable (28, 33). De plus, sur des études in vitro qui
avantages des éléments de rétention en forme de rivet tout en
démontrent que les inserts de rétention en Pekkton sont
prévenant les restrictions dues à la conception et au matériau
nettement supérieurs à ceux en nylon par rapport aux
rencontrées avec les systèmes connus. Le nouvel ancrage
paramètres cités plus haut et sont aussi nettement meilleurs
hybride CM LOC (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) est
que les inserts PEEK courants (28 , 33) (Fig. 7).
LS 71 – septembre 2016
46 | IMPLANTOLOGIE Le système partie mâle/partie femelle emboîtées ne mesure
femelles au sein du laboratoire a eu lieu suite à la pose de
que 2,5 mm x 5,4 mm et peut donc être utilisé de manière
l’accessoire pour empreinte (pièce d’empreinte) CM LOC avec
presque universelle. Il convient néanmoins de remarquer que
de l’Impregum (3M Espe). Une polymérisation directe dans la
ce système d’ancrage hybride était contre-indiqué pour des
bouche est aussi possible à titre alternatif (Fig. 12a et b).
divergences des axes d’implant supérieures à 40° mais depuis l'automne 2015, la gamme disponible a été étendue afin de pouvoir aussi compenser des divergences d’axes d’implant supérieures à 40° (CM LOC Flex).
Technique dentaire Le travail au laboratoire dentaire s'est déroulé de manière similaire aux ancrages hybrides comparables. Une fois la commande soumise, dans ce cas une adaptation d’une
Exemple de cas : le nouvel ancrage CM LOC testé au quotidien
prothèse mandibulaire hybride au nouveau système d’ancrage CM LOC, le prothésiste a commencé par repositionner
Une patiente de 68 ans s’est fait poser il y a cinq ans une
l’analogue de modèle dans l’empreinte et a ensuite élaboré le
prothèse maxillaire totale et une prothèse mandibulaire
maître-modèle avec du plâtre dur (Fig. 13, 14a et b). La
implanto-portée sur deux implants interforaminaux (Nobel
fabrication du modèle a été réalisée à l’aide d’un gabarit de
Biocare, Zurich, Suisse) au sein de la Clinique des assistants
rebasage (trépied) comme pour chaque rebasage de prothèse
des Cliniques de médecine dentaire de Berne (ZMK Bern). Elle
dentaire adjointe.
s’est ensuite présentée en mars 2015 dans le cadre du rappel. C’est à cette occasion qu’une importante usure de la partie
Ce dernier nous a aidé à obtenir une reproduction exacte de
mâle sphérique a été constatée sur l’implant de la région 33
l’empreinte de rebasage réalisée par le prothésiste et donc à
(Fig. 8). La patiente ne portait pas ses prothèses la nuit
reproduire la relation de la prothèse de base et de la prothèse-
conformément aux recommandations (34) et était donc
couronne dentaire du patient (Fig. 15 et 16). Suite au retrait de
dérangée par les ancrages sphériques. Il a été décidé avec la
la prothèse du maître-modèle, cette dernière a tout d’abord été
patiente d’intégrer l’ancrage hybride CM LOC car ce dernier ne
nettoyée puis rendue rugueuse comme à l’accoutumée. Le
présente aucun élément tranchant ni pointu.
nouvel ancrage hybride CM LOC permet de travailler avec des produits sans métal de la gamme CM LOC Pekkton ou avec
Étape clinique 1
des parties femelles éprouvées depuis des années et
Les parties mâles sphériques ont d'abord été dévissées des
aussi tenu compte des exigences de qualité de la patiente qui
implants et le CM LOC® guide de planification a ensuite été inséré. Ce dernier permet d’une part de sélectionner la hauteur de la partie secondaire à l’aide des marquages et d’autre part de déterminer la divergence ou la convergence des axes d’implant. La partie supérieure du guide de planification est montée sur une articulation sphérique qui, en raison de sa conception, ne peut pas être inclinée à plus de 20°. Il est ainsi possible de déterminer si l’utilisation du CM LOC est le cas échéant contre-indiquée (en cas de divergence entre deux axes d’implant supérieure à 40° ou en cas d’inclinaison d’un implant supérieure à 20° par rapport au sens d’insertion de la prothèse) (Fig. 9).
latéralement dans le tournevis spécial. La partie secondaire est équipée d’une rainure sous l’anneau de rétention qui prévient toute rotation dans le tournevis. Il est impératif de s’exercer à la manipulation avant la première utilisation. La partie mâle a été dans
l’implant
à
35
Ncm
à
l’aide
d’une
clé
dynamométrique. (Le couple de serrage recommandé dépend du type d’implant.) (Fig. 10a et b ; 11a et b). L’empreinte de rebasage destinée à l’intégration indirecte du boîtier de parties LS 71 – septembre 2016
souhaitait obtenir une adhérence particulièrement forte et ont donc opté pour l’utilisation d’inserts de rétention activables en or. L’activateur permet d’activer l’insert de rétention en or jusqu’à trois niveaux maximum. Au total, trois niveaux de force sont disponibles. Pour de nombreux utilisateurs, qu’il s’agisse du Chirurgien-Dentiste traitant ou du technicien, l’or reste le matériau
de
référence.
Et
l’intention
de
l’entreprise
Cendres+Métaux s’est en effet vérifiée : une restauration sûre et de haute qualité a été élaborée pour cette patiente grâce aux parties femelles en or activables et de haute précision. En cas d’utilisation des parties femelles en or, il convient de veiller à utiliser l’auxiliaire de protection en résine fournie et destinée au
Ensuite, la partie secondaire CM LOC sélectionnée est insérée
serrée
fabriquées à partir de l’alliage d’or Elitor. Les prothésistes ont
recouvrement et à l’obturation de la partie interne. Cet auxiliaire de protection, le scellement et l’application supplémentaire de vaseline ont prévenu la pénétration de la résine liquide lors du processus de rebasage.
47 | IMPLANTOLOGIE La partie femelle doit être remplacée en cas de pénétration de
remédier
résine dans la partie femelle en or. La résine ayant
conventionnelles. Ils contribuent au ralentissement de la
éventuellement pénétré la partie femelle ne peut plus en être
destruction
retirée ou la partie femelle est endommagée à cette occasion
augmentent l’efficacité masticatoire et par la plus grande
(Fig. 17a et b).
variété des aliments absorbés changent l’état nutritionnel des
aux des
limites
fonctionnelles
structures
osseuses
des
prothèses
peri-implantaires,
personnes édentées. La rétention confortable des prothèses
Conseil d’expert
implanto-portées rassure les patients dans leur contexte social
Utilisez dans ce cas l’espaceur à titre exceptionnel ! Ce dernier prévient la pénétration de résine liquide dans la partie femelle en or. Si l’élément secondaire est sélectionné au sein du laboratoire, il est aussi possible d’utiliser le CM LOC® guide de planification. Il convient ici aussi, de manière analogue à l’approche clinique, de veiller à ce que le bord inférieur de la partie secondaire affiche un écart circulaire d’au moins 1 mm par rapport à la muqueuse. Toujours plus de patients semblent opter pour des restaurations sans métal. Dans ce cas, il serait possible de travailler à l’avenir avec les inserts de rétention interchangeables en Pekkton. Le boîtier de parties femelles est ici aussi fabriqué à partir du même matériau. Il serait aussi possible de fraiser ou de presser l’armature de renforcement en Pekkton et ainsi de fabriquer au moins la partie adjointe de la prothèse sans métal (Fig. 18).
et augmente leur confiance en eux et leur bien-être. Il a été montré pour un groupe de 104 porteurs de prothèses totales que l'augmentation de la stabilisation de la prothèse inférieure grâce à deux implants améliore leur vie sociale avec de plus nombreuses visites dans la famille et entre et amis et des sorties au restaurant (35). Mais ces effets positifs peuvent être appréciés avec des instruments plus objectifs comme le OHIP (Oral Health Impact Profile). Récemment, l’évidence scientifique suggère même un rapport entre l’efficacité masticatoire et l’état cognitif. La mastication pourrait-elle prévenir de la démence ? Malgré des corrélations frappantes, le lien causal reste encore à prouver. Une étude randomisée contrôlée menée à l'Université de Genève démontre la faisabilité des overdentures implantoportées chez les personnes très âgées en situation de
Étape clinique 2
dépendance pour les activités de la vie quotidienne (29). Après
L’intégration de la prothèse transformée et rebasée a eu lieu le
une période d’observation d’une année, les participants dans le
même jour. La patiente souhaitant une force de rétention
groupe d’intervention étaient significativement plus satisfaits de
extrêmement forte, des parties femelles en or CM LOC ont
leurs prothèses que les participants du groupe contrôle qui
dans ce cas été utilisées. Le degré d’adhérence est élevé et ne
avait reçu un rebasage traditionnel. Les muscles de la
doit pas être renforcé davantage dès le début par l’activation
mastication sont plus volumineux et la force de morsure est
de l’insert de partie femelle. En cas d’utilisation des inserts en
nettement supérieure avec les prothèses implanto-portées.
Pekkton sans métal, il convient de commencer par utiliser
Néanmoins, l’efficacité masticatoire restait peu satisfaisante,
l’insert de rétention le plus faible. Il est possible d’utiliser
car il n'était pas préconisé de changer les dents prothétiques
ultérieurement des inserts en Pekkton exerçant une plus
quand celles-ci étaient usées.
grande force de rétention à la demande du patient (Fig. 19). Malgré ces résultats encourageants, il faut préciser que les
Discussion
reconstructions implantaires ne sont pas sans risque lorsque le
Étant donné le nombre croissant des personnes perdant leur dentition naturelle tard dans la vie, les soins dentaires des patients gériatriques deviennent de plus en plus complexes. Très souvent, les prothèses complètes sont confectionnées dans un stade de vie qui est déjà caractérisé par le vieillissement
et
très
souvent
des
multiples
maladies
chroniques. L’atrophie avancée des crêtes, la manque de salive et une motricité réduite rendent la gestion d’une prothèse complète souvent difficile. De plus, la confection d’un nouvelle appareil s’avère un défi quand la neuroplasticité réduite rend la modification des réflexes et modèles de mouvement difficile. Les implants dentaires représentent une option valable pour
LS 71 – septembre 2016
patient perd son autonomie et que la gestion des prothèses devient trop complexe. L’hygiène bucco-dentaire est souvent négligée dans ce contexte et la réaction des tissus périimplantaires est encore assez peu connue. L’aspiration de la flore bactérienne peut arriver en particulier chez les personnes présentant une dysphagie, ce qui peut amener à une pneumonie, complication majeure chez le patient fragile avec un taux de mortalité important. Le risque de pneumonie peut être réduit par une hygiène bucco-dentaire méticuleuse, mais aussi par le non port de la prothèse pendant la nuit (34).
48 | IMPLANTOLOGIE Les porteurs de prothèses complètes souffrent d’un handicap
futur, les prothèses implanto-portées présentent une mosaïque
oral significatif avec des effets négatifs sur la santé générale et
importante dans l'éventail des soins aux personnes âgées
la qualité de vie, sociale en particulier.
édentées.
Avec le vieillissement, l’adaptation à de nouvelles prothèses
Le nouveau système d’ancrage CM LOC constitue une très
complètes devient progressivement plus difficile, en raison des
bonne alternative aux ancrages hybrides courants et promet
changements au niveau du système nerveux central, des nerfs
des succès cliniques. Le système modulaire occupe très peu
et des récepteurs, de la coordination et de la force musculaire.
d’espace, ce qui permet une large variété d’applications avec des prothèses implantaires et des prothèses gériatriques.
Les muqueuses deviennent également plus fragiles, sans
L’utilisation du Pekkton, un polymère à hautes performances,
compter les facteurs psycho-sociaux qui peuvent, eux aussi,
pour fabriquer les parties femelles a permis de sortir des
avoir une influence.
sentiers battus et la combinaison éprouvée pendant des décennies de titane.
Cependant, la plupart des études portent principalement sur des populations relativement jeunes, incluant des patients
Les médecins-dentistes et le personnel soignant doivent être
ayant
préparés à gérer les patients âgés porteurs de prothèses
entre
60
et
75
ans.
Mais
les
changements
démographiques ayant pour conséquence une augmentation
dentaires
du nombre de personnes édentées très âgées avec une
stratégiques doivent être développés en médecine dentaire
manipulation des prothèses et un maintien de l’hygiène des
reconstructrice, mais également concernant le suivi ultérieur
implants de plus en plus difficiles, la signification des études
après la réhabilitation.
sur
implants,
de
même
que
des
concepts
actuelles est limitée. Liste de produits Les patients dans le quatrième âge ont besoin d'approches de traitement personnalisées, car l'acuité visuelle, la force et la
Produit
Nom
dextérité manuelle sont souvent restreintes. De
plus,
la
prévalence
des
Fabricant/ Distributeur
inflammations
articulaires
Ancrage hybride
CM LOC
Cendres+Métaux
avec l'âge. Dans une étude américaine, il a été démontré que
Système d’ancrage
Dalbo-PLUS
Cendres+Métaux
13 % des hommes et 26 % des femmes âgés de 71 à 100 ans
sphérique Impregum
3M Espe
douloureuses des mains augmentent de façon exponentielle
présentaient
de
tels
rhumatismes
(36).
Ceci
a
pour
conséquence de rendre difficile la manipulation de petits objets.
Accessoire
Donc, certains patients gériatriques ne peuvent pas bénéficier
empreinte
de la stabilisation de leur prothèse inférieure à l’aide de deux
d’empreinte)
pour (pièce
attachements standards. Locator
Zest Anchors
Cette situation est principalement due à une diminution de leur
Escondido
(CA,
USA)
dextérité et de leur force manuelle. Ils ne pourraient plus ni mettre en place, ni enlever leur prothèse de façon autonome.
Composite
Dans ces cas, il faut mettre en place des attachements
provisoire
Clip
Voco
Telio
Ivoclar Vivadent
Pekkton
Cendres+Métaux
« gériatriques » afin d'assurer au patient la possibilité de manipuler aisément sa prothèse. Il existe des attachements
Composite
magnétiques de forme conique qui sont particulièrement
provisoire
appropriés pour les exigences de la réhabilitation implantaire des personnes très âgées.
Conclusion En conclusion on pourrait constater, qu’avec un planning prospectif prenant en compte un possible déclin fonctionnel
LS 71 – septembre 2016
Polymère à hautes performances
+ CM LOC®. Le système d’ancrage.
Scannez le QR Code pour découvrir les avantages du système CM LOC® pour votre planification implantaire. Ce système exclusif permet de corriger des divergences allant jusqu’à 60° (± 30°).
www.cmloc.ch
Swiss made
Cendres+Métaux France SAS 3-5 rue du Pont des Halles Bâtiment 5 bis, Hall 4 FR-94150 Rungis
Tél. +33 1 48 89 78 78 Fax +33 1 48 89 81 12 info@cmdental.fr
www.cmsa.ch/dental
50 | IMPLANTOLOGIE À propos des auteurs
En plus de ses activités d’intervenant en Suisse et à l’étranger,
Frauke Müller est Titulaire de la Chaire de Gérodontologie et Prothèse adjointe, Faculté de Médecine de l'Université de Genève.
il s’engage simultanément en faveur de la formation au sein des Cliniques de médecine dentaire de Berne (zmk Bern) ainsi que de la formation et du perfectionnement des techniciensdentistes de Suisse.
Martin Schimmel a été promu professeur extraordinaire et responsable de la Division de gérodontologie le 1er août 2014 par la Direction de l’Université de Berne. Il a de plus été chargé de cours en prothèse adjointe. Après avoir achevé sa formation
Divulgation
de base en médecine dentaire en 1999 à l’Université de
Frauke Müller, Martin Schimmel et Joannis Katsoulis ne
Mayence, il a obtenu en 2000 le titre de docteur en médecine
bénéficient d’aucun financement direct ni indirect de la part de
dentaire auprès de la même institution. Jusqu’en 2003, Martin
Cendres+Métaux. Patrick Zimmermann, maître prothésiste, est
Schimmel a travaillé en tant que collaborateur scientifique à la
occasionnellement engagé par Cendres+Métaux en qualité
Polyclinique de prothèse dentaire et de science des matériaux
d’intervenant. Les éléments CM LOC utilisés dans le présent
de l’Université de Leipzig. Il a ensuite travaillé dans des
cas de patient ont été gratuitement mis à disposition par
cabinets privés en Allemagne et en Grande-Bretagne. De 2006
Cendres+Métaux dans le cadre d’une étude de mise sur le
à 2014, il a aussi occupé les responsabilités de médecin-chef à
marché. Les frais prothétiques ont également été supportés par
la Division de gérodontologie et prothèse adjointe de
Cendres+Métaux
l’Université de Genève (sous la direction du Prof. Dr Frauke
l’Université de Berne a été rémunérée pour les prestations de
Müller). Martin Schimmel a obtenu en 2010 une « Maîtrise
médecine dentaire réalisées dans le cadre de l’étude de mise
Universitaire d’Études Avancées en Biologie Orale » à
sur le marché.
et
la
Division
de
Gérodontologie
de
l’Université de Genève et a été promu deux ans plus tard privat-docent de la Faculté de médecine de l’Université de
La traduction allemande de cet article a été publie dans „Swiss
Genève. Un titre fédéral de spécialiste en médecine dentaire
Dental Community“ (37), l’introduction et discussion dans (38,
reconstructrice SSO/SSRD lui a été ensuite remis en 2014.
39).
Joannis Katsoulis a obtenu son diplôme de Docteur (Dr méd.
Tous les produits de Cendres+Métaux cités dans le présent
dent.) en 2004 à l’Université de Berne et exerce depuis 2010
article sont protégés par le droit des marques conformément
en tant que spécialiste en prothèse dentaire et médecin-
aux indications du fabricant.
dentiste pour la SSO/SSRD dans le domaine de la médecine dentaire reconstructrice. Titulaire depuis 2011 d’une Maîtrise d’études avancées (MAS) en traitement prothétique et implantologie de l’Université de Berne, il a obtenu la même année son certificat de spécialiste émis par l’Association européenne de prosthodontie EPA. En 2013, le titre de privatdocent en médecine dentaire reconstructrice à l’Université de Berne lui est décerné. Il est chargé de cours à l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie depuis 2014. Il a été promu professeur associé de l’Université de Berne en 2015. Patrick Zimmermann a réalisé sa formation de techniciendentiste de 1986 à 1990 à Biel/Bienne. Il a ouvert son premier laboratoire
odontotechnique
en
2002
à
Berne
et
a
simultanément achevé sa formation de maître prothésiste. Associé à Dominik Mäder, il gère depuis 2007 le laboratoire de prothèses dentaires Zahnmanufaktur Zimmermann & Mäder à Berne spécialisé dans les restaurations esthétiques fixes et adjointes. M. Zimmermann s’est spécialisé dans les prothèses adjointes et la restauration de dents et de gencives artificielles.
LS 71 – septembre 2016
51 | IMPLANTOLOGIE
Iconographie
Figure 03
Figure 01 Évaluation de l’espace disponible pour le choix du système d’ancrage en s’aidant d’une clé en silicone qui reflète l’espace disponible sur la base du montage diagnostique. Les petits éléments de rétention permettent une planification clinique bien plus flexible que les éléments nécessitant beaucoup d’espace.
L’insert de rétention de l’attachement Dalbo-PLUS (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) est activable et désactivable en continu par rotation de l’insert de rétention. La combinaison de titane de degré IV (tête sphérique) et de l’alliage d’or jaune Elitor (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) affiche un comportement à l’usure positif, notamment aussi en présence d’importantes divergences axiales des implants (25, 26, 40).
Figure 04 Figure 02 La liaison linéaire de deux implants à l’aide d’une barre peut entraîner des perturbations du fonctionnement des muscles du plancher buccal.
LS 71 – septembre 2016
La partie mâle d’un attachement Locator après cinq mois de phase fonctionnelle clinique destinée à l’ancrage d’une prothèse de recouvrement maxillaire sur 3 implants. Le degré élevé d’usure concernait dans ce cas le côté disto-vestibulaire ainsi que la partie interne. À ce stade, seule la fonction de support est encore assurée.
52 | IMPLANTOLOGIE
Figure 08 Situation clinique avec partie mâle fortement usée sur l’implant de la région 33
Figure 05a + 05b De nombreux patients âgés ne portent pas leur prothèse lors des repas ou mangent avec cette dernière alors que les éléments de rétention ne sont pas placées en position finale. Cela peut par exemple entraîner l’accumulation de restes de nourriture aussi bien dans les parties femelles que dans les parties mâles. En cas d’utilisation d’un attachement Locator, on est alors obligé d’obturer le trou de rétention central à l’aide d’un composite provisoire (p. ex. Clip, Voco ou Telio, Ivoclar Vivadent).
Figure 09
Figure 06
Cliché clinique avec guides de planification CM LOC positionnés. Les fraisages annulaires permettent une mesure de l’épaisseur de la muqueuse. Le bord inférieur de la partie secondaire CM LOC doit dépasser de la muqueuse d’au moins 1 mm. Les éléments d’alignement ne permettent qu’une inclinaison maximale de 20° les uns par rapport aux autres en raison de leur conception. En cas de positionnement parallèle les uns par rapport aux autres, il est alors possible d’utiliser l’ancrage hybride CM LOC. Remarque : il est nécessaire d’évaluer le parallélisme en trois dimensions.
Comparaison directe d’un ancrage sphérique à avec un ancrage CM LOC
Figure 07 Les inserts en Pekkton sans métal sont disponibles en quatre niveaux de force et sont insérés dans les boîtiers de parties femelles également fabriqués en Pekkton. Cela devrait permettre d’obtenir une usure moindre de la partie mâle, comme c’est le cas avec d’autres systèmes d’ancrage.
LS 71 – septembre 2016
Figure 10a + 10b La partie secondaire CM LOC s’enclenche s’engage latéralement dans le tournevis (sécurité d’aspiration). La partie secondaire étant circulaire, une rainure pratiquée sous l’anneau de rétention prévient la rotation dans le tournevis. Le tournevis est équipé d’une tige coudée à angle droit et permet donc l’utilisation d’une clé à cliquet dynamométrique.
53 | IMPLANTOLOGIE
Figure 13 L’implant de laboratoire inséré dans les pièces de transfert
Figure 11a + 11b Cliché clinique et radiologique des parties secondaires CM LOC
Figure 14a + 14b Le maître-modèle avec réplique d’implant et boîtier de parties femelles posé
Figure 12a + 12b Les pièces d’empreinte CM LOC insérées ont été apposées sur les parties mâles pour la méthode indirecte. Une empreinte de rebasage a ensuite été réalisée à l’aide d’un matériau d’empreinte dur, élastique et irréversible (ici Impregum, 3M Espe)
LS 71 – septembre 2016
54 | IMPLANTOLOGIE
Figure Figure 15 Fabrication courante d’un modèle et fixation dans le gabarit de rebasage
17a + 17b La prothèse implanto-portée fabriquée en laboratoire et vue détaillée de la partie femelle CM LOC en Elitor. Le bord du boîtier se caractérise par des marquages en forme de point qui indiquaient les degrés d’activation. Dans cet exemple, le niveau de force inférieur (1 point) a été sélectionné.
Figure 16 Le rebasage et la polymérisation du boîtier de parties femelles a eu lieu conformément au procédé éprouvé avec PMMA polymérisé à froid.
Figure 18 L’espaceur CM LOC doit impérativement être utilisé afin de prévenir toute pénétration de la résine dans la partie femelle en or lors de rebasage.
LS 71 – septembre 2016
55 | IMPLANTOLOGIE 8. Heckmann SM, Heussinger S, Linke JJ, Graef F, Pröschel P. Improvement and long-term stability of neuromuscular adaptation in implant-supported overdentures. Clinical Oral Implants Research 2009;20:1200-5. 9. Müller F, Hernandez M, Grütter L, Aracil-Kessler L, Weingart D, Schimmel M. Masseter muscle thickness, chewing efficiency and bite force in edentulous patients with fixed and removable implantsupported prostheses: a cross-sectional multicenter study. Clinical Oral Implants Research 2012;23:144-50. 10. Carlsson GE, Omar R. The future of complete dentures in oral rehabilitation. A critical review. Journal of Oral Rehabilitation 2010;37:143-56.
Figure 19 La prothèse achevée et positionnée : l’armature de renforcement métallique n’a pas été retirée pour la transformation et est visible à travers la résine prothétique. Le développement de Pekkton de couleur semblable à la muqueuse serait souhaitable et permettrait de prévenir ce genre de résultats esthétiques défavorables.
11. Polzer I, Schimmel M, Müller F, Biffar R. Edentulism as part of the general health problems of elderly adults. Int Dent J 2010;60:143-55. 12. Müller F, Schimmel M. Management of preventative care for an ageing population. 2007;57:215-20. 13. Müller F, Heath R, Ott R. Maximum bite force after the replacement of complete dentures. Gerodontology 2001;18:58-62.
Références
14. Behneke N. Klinische Erfahrungen mit enossalen Implantaten im zahnlosen Unterkiefer [Habilitationsschrift]. Mainz, Germany: Johannes Gutenberg-University; 1994.
1. Brauckhoff G. Deskriptive Evaluierung der Mundgesundheit in Deutschland auf der Grundlage von aktuellen epidiologischen Studien. Greifswald: Ernst-Moritz-Arndt-Universität 2009.
15. Awad MA, Locker D, Korner-Bitensky N, Feine JS. Measuring the effect of intra-oral implant rehabilitation on health-related quality of life in a randomized controlled clinical trial. Journal of dental research 2000;79:1659-63.
2. Zitzmann NU, Staehelin K, Walls AWG, Menghini G, Weiger R, Stutz EZ. Changes in oral health over a 10-yr period in Switzerland. European Journal of Oral Sciences 2008;116:52-59. 3. Slade GD, Akinkugbe AA, Sanders AE. Projections of U.S. Edentulism prevalence following 5 decades of decline. Journal of dental research 2014;93:959-65.
16. Thomason JM, Feine J, Exley C, Moynihan P, Müller F, Naert I, et al. Mandibular two implant-supported overdentures as the first choice standard of care for edentulous patients-the York Consensus Statement. British Dental Journal 2009;207:185-6.
4. Bourgeois DM, Doury J, Hescot P. Periodontal conditions in 65-74 year old adults in France, 1995. Int Dent J 1999;49:182-6.
17. Feine JS, Carlsson GE, Awad MA, Chehade A, Duncan WJ, Gizani S, et al. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Montreal, Quebec, May 24-25, 2002. The International journal of oral & maxillofacial implants 2002;17:601-2.
5. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete deture wearers: A mixed-longitudinal study covering 25 years. 1972;27:120-32.
18. Andreiotelli M, Att W, Strub JR. Prosthodontic complications with implant overdentures: a systematic literature review. 2010;23:195203.
6. Fontijn-Tekamp FA, Slagter AP, Van Der Bilt A, Van 'T Hof MA, Witter DJ, Kalk W, et al. Biting and chewing in overdentures, full dentures, and natural dentitions. Journal of dental research 2000;79:1519-24.
19. Naert I, Alsaadi G, van Steenberghe D, Quirynen M. A 10year randomized clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants retaining mandibular overdentures: peri-implant outcome. The International journal of oral & maxillofacial implants 2004;19:695702.
7. Awad MA, Lund JP, Shapiro SH, Locker D, Klemetti E, Chehade A, et al. Oral health status and treatment satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures: a randomized clinical trial in a senior population. International Journal of Prosthodontics 2003;16:390-6.
LS 71 – septembre 2016
19-1. Eccellente, T., et al. (2011). "Immediate loading of dental implants in the edentulous maxilla." Quintessence international 42(4): 281-289.
56 | IMPLANTOLOGIE 19-2. Weng, D. and E. J. Richter (2007). "Maxillary removable prostheses retained by telescopic crowns on two implants or two canines." The International journal of periodontics & restorative dentistry 27(1): 35-41.
30. Bayer S, Steinheuser D, Gruner M, Keilig L, Enkling N, Stark H, et al. Comparative study of four retentive anchor systems for implant supported overdentures--retention force changes. Gerodontology 2009;26:268-72.
19-3. Lambrecht, J. T., et al. (2003). "Long-term evaluation of submerged and nonsubmerged ITI solid-screw titanium implants: a 10year life table analysis of 468 implants." The International journal of oral & maxillofacial implants 18(6):
31. Steiner M, Ludwig K, Kern M. Retention forces of a new implant-supported bar attachment system. Clinical Oral Implants Research 2009;20:1025-26.
19-4. Cakarer, S., et al. (2011). "Complications associated with the ball, bar and Locator attachments for implant-supported overdentures." Medicina oral, patologia oral y cirugia bucal 16(7): e953959. 20. Naert I, Gizani S, Vuylsteke M, Van Steenberghe D. A 5-year prospective randomized clinical trial on the influence of splinted and unsplinted oral implants retaining a mandibular overdenture: prosthetic aspects and patient satisfaction. Journal of Oral Rehabilitation 1999;26:195-202. 21. Quirynen M, Alsaadi G, Pauwels M, Haffajee A, van Steenberghe D, Naert I. Microbiological and clinical outcomes and patient satisfaction for two treatment options in the edentulous lower jaw after 10 years of function. Clinical Oral Implants Research 2005;16:277-87. 22. Clark J, Yallop C, Fletcher J. An Introduction to Phonetics and Phonology 3rd edition ed: Blackwell; 2006. 23. Sadowsky SJ. Treatment considerations for maxillary implant overdentures: a systematic review. The Journal of prosthetic dentistry 2007;97:340-8. 24. Büttel AE, Buhler NM, Marinello CP. [Locator or ball attachment: a guide for clinical decision making]. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2009;119:901-18. 26. Rutkunas V, Mizutani H, Takahashi H, Iwasaki N. Wear simulation effects on overdenture stud attachments. Dental Materials Journal 2011;[Epub ahead of print]. 27. Kobayashi M, Srinivasan M, Ammann P, Perriard J, Ohkubo C, Muller F, et al. Effects of in vitro cyclic dislodging on retentive force and removal torque of three overdenture attachment systems. Clinical Oral Implants Research 2014;25:426-34. 28. Passia N, Ghazal M, Kern M. 2016. Long-term retention behaviour of resin matrix attachment systems for overdentures. Journal of the mechanical behavior of biomedical materials. 57:88-94.) 29. Müller F, Duvernay E, Loup A, Vazquez L, Herrmann FR, Schimmel M. Implant-supported Mandibular Overdentures in Very Old Adults: A Randomized Controlled Trial. Journal of dental research 2013;92(12 Suppl):154S-60S.
LS 71 – septembre 2016
32. Steinheuser D. Werkstoffwissenschaftliche Untersuchungen zum Verschleiß von Hybridankern. Bonn: Rheinischen FriedrichWilhelms-Universität Bonn; 2009. 33. Srinivasan M, Schimmel M, Badoud I, Ammann P, Herrmann FR, Muller F. Influence of implant angulation and cyclic dislodging on the retentive force of two different overdenture attachments - an in vitro study. Clinical Oral Implants Research 2016 27:604-11. 34. Iinuma T, Arai Y, Abe Y, Takayama M, Fukumoto M, Fukui Y, et al. Denture Wearing during Sleep Doubles the Risk of Pneumonia in the Very Elderly. Journal of dental research 2014;94:28S-36S. 35. Wismeijer D, Van Waas MA, Vermeeren JI, Mulder J, Kalk W. Patient satisfaction with implant-supported mandibular overdentures. A comparison of three treatment strategies with ITI-dental implants. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1997;26:263-7. 36. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008;58:26-35. 37. Schimmel M, Katsoulis J, Zimmermann P. Fest Verankert. 2015;3:56-63. 38. Schimmel M. Les problématiques prothétiques/prothèses overdenture sur implants chez la personne âgée. In: Française AD, editor. R-EVULTION NUMERIQUE. Paris: Association Dentaire Française; 2015. p. 226-7. 39. Müller F. Risques et Bénéfices de l’implantologie liée à la personne âgée . In: Française AD, editor. R-EVULTION NUMERIQUE. Paris: Association Dentaire Française; 2015. p. 224-5. 40. Ludwig K, Hartfil H, Kern M. Analysis of the wear and tear of ball attachments. Quintessence Journal of Dental Technology 2006;4:46-55.