Les prothèses overdenture sur implants chez la personne agee

41 | IMPLANTOLOGIE

Les prothèses overdenture sur implants chez la personne âgée Frauke Müller1, Joannis Katsoulis2, Patrick Zimmermann3 et Martin Schimmel1,2 1 – Université de Genève, Clinique Universitaire de Médecine Dentaire, Division de Gérodontologie et Prothèse adjointe, 19, rue Barthélemy-Menn; 1205 Genève, Suisse 2 – Université de Berne, Clinique Universitaire de Médecine Dentaire -ZMK Bern, Département de Médecine Dentaire Reconstructrice et Gérodontologie, Freiburgstrasse 7, 3010 Berne, Suisse 3 – Zahnmanufaktur, Hirschengraben 2, 3011 Berne, Suisse

Crédit photo Freepik

Résumé Les porteurs de prothèses complètes souffrent d’un handicap oral significatif avec des effets négatifs sur la santé générale et la qualité de vie, sociale en particulier.

Contact

Avec le vieillissement, l’adaptation à de nouvelles prothèses

Pr Dr Martin Schimmel,

complètes devient progressivement plus difficile, en raison des changements au niveau du système nerveux central, des nerfs et des récepteurs, de la coordination et de la force musculaire.

MAS Oral Biol Spécialiste en médecine dentaire reconstructrice SSO Chef de

Les muqueuses deviennent également plus fragiles, sans

Division de Gérodontologie

compter les facteurs psycho-sociaux qui peuvent eux aussi

Département de Médecine Dentaire Reconstructrice et

avoir une influence.

Gérodontologie

Avec l’introduction des implants dentaires, la manière de

Clinique Universitaire de Médecine Dentaire -ZMK Bern

stabiliser les prothèses complètes a totalement changé. Il a

Université de Berne

été démontré dans de nombreuses études que la stabilisation

Freiburgstrasse 7

d’une prothèse inférieure à l’aide de deux implants est LS 71 – septembre 2016

3010 Berne, Suisse

42 | IMPLANTOLOGIE favorable à la qualité de vie, en améliorant la santé bucco-

promet de bonnes expériences cliniques de par son haut

dentaire

osseuses,

niveau de qualité, de précision et d’ergonomie. Le système

musculaires et de la proprioception. Les analyses coûts-

par

la

conservation

des

structures

modulaire offre une large variété d’applications dans le

bénéfices étant également positives, la stabilisation d’une

domaine des prothèses implantaires ainsi que des prothèses

prothèse inférieure à l’aide de deux implants est considérée

gériatriques.

aujourd’hui, en Europe, comme le traitement standard pour les patients édentés.

Au cours des dernières années, l’ancrage individuel Locator en

Mots-clés : recouvrement prothétique

ancrage hybride, implanto-portée,

prothèse de implantologie

forme de rivet est devenu très populaire pour l’ancrage de prothèses implanto-portées et présente effectivement des avantages indéniables. La pratique clinique quotidienne a néanmoins aussi démontré la fréquente usure de l’onéreuse partie mâle en titane et du gonflement de l’insert de rétention en nylon dans un milieu humide par ailleurs soumise à différentes forces de rétention selon le lot de production. La force de rétention diminue aussi de manière relativement rapide

par

L’attachement

rapport est

à

d’autres

particulièrement

éléments

d’ancrage.

problématique

en

gérodontologie, la force de rétention étant la plupart du temps trop forte pour les patients âgés. Des restes de nourriture peuvent aussi s’accumuler assez facilement dans la cavité de rétention centrale, ce qui empêche l'insertion de la prothèse.

L’ancrage hybride CM LOC (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) présenté à l’occasion du salon IDS 2015 a été développé en étroite coopération avec des dentistes exerçant une activité clinique et correspond à une tentative de prévention des restrictions physiques et de conception rencontrées avec les systèmes connus. Ce nouveau système de rétention est exclusivement fabriqué en Suisse et présente des dimensions similaires à celles de l’attachement Locator.

Disponible en différentes hauteurs, la partie mâle se compose de titane de grade V à haute résistance et ne présente aucune cavité centrale. L’utilisation du Pekkton, un polymère à hautes performances, pour fabriquer les inserts de rétention a permis de sortir des sentiers battus et d’offrir des opportunités prometteuses, mais la combinaison titane-alliage d’or Elitor éprouvée depuis des décennies continue aussi à être proposée dans une partie femelle activable.

Introduction Malgré des succès incontestables dans la prophylaxie dentaire et les progrès obtenus dans les mesures conservatrices, la prévalence de l'édentement total reste élevée. Les études épidémiologiques

montrent

que

les

personnes

âgées

conservent de plus en plus souvent leurs propres dents jusqu’à un âge avancé. D’après les estimations de Brauckhoff, cette proportion atteint environ 20 % en Allemagne chez les personnes âgées de 65 à 74 ans et ne présente aucune différence entre les Länder de l’ex-Allemagne de l’Ouest et les Länder de l’ex-Allemagne de l’Est (1). En Suisse, il est estimé que près de 40 % des personnes de plus de 85 ans ne disposent plus d’aucune dent propre (2). La proportion de personnes édentées devrait néanmoins diminuer de manière significative à l'avenir et concerner avant tout les populations défavorisées d’un point de vue socio-économique (3). En France environ 16 % des personnes âgées de 65 à 74 ans ont déjà perdu toutes leurs dents (4). Mais, par ailleurs, la prévalence des maladies bucco-dentaires comme la carie et la parodontite augmentent avec l’âge. Ceci n’empêche pas que, de façon générale, le moment auquel une personne se retrouve potentiellement édentée apparaît actuellement plus tard dans la vie.

La forte résorption de la crête osseuse de la mandibule constitue le principal problème lié à la restauration par prothèse totale chez des patients édentés âgés. La progression de l’atrophie de la crête alvéolaire (5) entraîne avec les années une diminution de la rétention, notamment de la prothèse totale inférieure, ce qui peut engendrer des restrictions fonctionnelles et psychosociales (6, 7, 8, 9). Cela concerne notamment les patients d’âge avancé en cas de réduction des capacités

Conclusion : Les médecins-dentistes et le personnel soignant doivent être préparés à gérer les patients âgés porteurs de prothèses dentaires sur implants, de même que des concepts stratégiques doivent être développés en médecine dentaire reconstructrice, mais également concernant le suivi ultérieur après la réhabilitation. Le nouveau système d’ancrage CM LOC constitue une alternative aux ancrages hybrides courants et

LS 71 – septembre 2016

d’adaptation et de difficulté de contrôle musculaire d’une prothèse à appui muqueux (10, 11, 12, 13). La stabilisation d’une prothèse totale mandibulaire à l’aide d’implants endoosseux fait partie des principales avancées de la médecine dentaire. La littérature démontre bien que la stabilisation de la prothèse totale inférieure à l’aide de deux implants peut ralentir la perte osseuse péri-implantaire (14), augmenter l’efficacité de

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Commentaires de patients : « Port très agréable de la prothèse » La restauration s’intègre bien en bouche et confère un sentiment naturel au quotidien.

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44 | IMPLANTOLOGIE la mastication (6), réduire l’atrophie du muscle masséter (9) et

La sélection de l’élément d’ancrage doit donc être planifiée

améliorer nettement la qualité de vie (15). L’affirmation issue

avec

de la réunion de consensus McGill selon laquelle le traitement

diagnostique de la future prothèse, une fois que l’espace

standard de personnes édentées doit consister en une

disponible a pu être évalué en trois dimensions (Fig. 1). Cela

prothèse maxillaire totale conventionnelle à appui muqueux et

implique non seulement des considérations relatives au

une prothèse mandibulaire de recouvrement implanto-portée

matériau mais aussi la prise en compte de possibles

ancrée sur deux implants afin de garantir la satisfaction à long

restrictions physiologiques : il est par exemple nécessaire de

terme éprouvée à l’égard de la prothèse, s’applique aujourd’hui

préserver si possible la liberté du tiers de phonation antérieur

(16, 17).

du palais afin de ne pas troubler la phonation. La position des

précaution

et

n’avoir

lieu

qu’après

le

montage

dents et la forme du corps de la prothèse dans le maxillaire Aussi bien les prothèses mandibulaires, soit supportées par

assurent les processus de courant d’air égressifs glottaliques et

des implants, soit implanto-portées « affichent des résultats

ingressifs vélariques au cours de la phonation (22) et les

cliniques prévisibles associés à une hausse de la stabilité, de

prothèses sur barre sont souvent surdimensionnées dans cet

la rétention et de la satisfaction des patients » (18). L’ancrage

espace. Il convient aussi de prévenir le recouvrement du point

de ces prothèses de recouvrement repose sur des éléments

d’attache du muscle génioglosse en cas de positionnement

d’ancrage pouvant être classés en deux catégories : « à

défavorable de l’implant. Sur la mandibule, il n’est souvent pas

solidarisation primaire » et « à solidarisation secondaire ». Les

possible d’utiliser des barres en raison de restrictions d’espace

éléments d’ancrage à solidarisation primaire regroupent les

verticales (Fig. 2). Peu après l’extraction de la dentition

différents types de barre dans les prothèses implantaires

antérieure, l’atrophie de la crête alvéolaire est encore trop

adjointes et les systèmes à solidarisation secondaire désignent

faible pour pouvoir incorporer une barre sans interférence. Une

quant à eux des éléments extrêmement divers, dont les

réduction artificielle, et donc iatrogène, de la crête alvéolaire

ancrages sphériques, les téléscopes, les aimants ou aussi

destinée à obtenir la place suffisante pour l’élément d’ancrage

depuis quelques années des éléments d’ancrage dits « stud-

est pour le moins discutable d’un point de vue physiologique.

type » (stud : rivet en anglais), le principal représentant en

La hauteur requise du corps de la prothèse pour permettre un

étant le Locator de Zest Anchors (Escondido, CA, USA). La

ancrage à barre est d’au moins 14 mm (23).

simplicité de manipulation et le coût moins élevé par rapport aux barres expliquent pourquoi la majorité des patients porte

D’après Büttel et al. (24), les éléments de rétention des

des éléments d’ancrage non solidarisés. Ces attachements ont

prothèses implanto-portées doivent ...

néanmoins un inconvénient : ils forment un axe de rotation à travers la ligne de liaison des deux implants et ne permettent souvent pas d’éviter la formation de points de pression dans les parties mandibulaires postérieures avec la disparition des contacts occlusaux postérieurs qui ne peuvent pas être préservés de manière prolongée en raison de l’atrophie progressive du support osseux.

La

solidarisation

recouvrement

des

• être résistants à l’usure • offrir des pièces d’usure interchangeables • être peu sensibles aux divergences d’axe ou pouvoir les compenser

attachements

implanto-portée

• prendre peu de place

ne

d’une

semble

prothèse avoir

de

aucune

influence sur la perte osseuse péri-implantaire (19, 19-1, 19-2, 19-3, 19-4). L’utilisation d’éléments d’ancrage à solidarisation secondaire est néanmoins souvent recommandée en présence d’un espace intermaxillaire réduit. Elle présente de plus

• offrir une force de rétention réglable • permettre une polymérisation facile de la partie femelle • être utilisables de manière flexible dans toutes les situations cliniques

certains avantages en termes d’hygiène, de simplicité des étapes de traitement prothétique et de coûts de traitement

• être rentables, faciles à nettoyer et activables

initiaux (20). Ces éléments d’ancrage présentent néanmoins des restrictions, par exemple si les axes d’implant sont fortement convergents, divergents ou si les implants sont répartis sur l’arcade dentaire de manière défavorable. Dans de telles situations, il est plutôt conseillé d’utiliser des barres (21).

LS 71 – septembre 2016

• nécessiter un moindre suivi • et aussi être facilement manipulables pour les patients, notamment en cas d’indications gérodontologiques.

45 | IMPLANTOLOGIE La plupart de ces exigences sont aujourd’hui satisfaites par des

exclusivement fabriqué en Suisse et présente des dimensions

systèmes d’ancrage à solidarisation secondaire fabriqués de

encore plus petites que celles de l’attachement Locator.

manière industrielle. Le système d’ancrage sphérique DalboPLUS

très

bien

éprouvé

d’un

point

de

vue

clinique

Composée de titane de grade V à fraisage industriel, la partie

(Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) se caractérise avant

mâle proposée pour les systèmes d’implant courants mesure

tout par sa capacité à compenser les divergences et

1,5 mm de hauteur et présente un diamètre de 3,9 mm. Les

convergences axiales et par la simplicité de l’activabilité et

parties secondaires sont quant à elles disponibles en

l’interchangeabililité des inserts de rétention en alliage d’or

différentes hauteurs de 1 mm à 5 mm afin de permettre une

jaune Elitor dur spécialement développé pour cet insert (25)

restauration adéquate et individuelle adaptée à l’épaisseur de

(Fig. 3).

la muqueuse du patient. La partie mâle est aussi proposée pour les coiffes à tenon radiculaire et avec un filetage M2 pour

Au cours des dernières années, l’ancrage individuel Locator en

les barres CAD/CAM. Autre avantage de ce système à partie

forme de rivet est devenu très populaire pour l’ancrage de

mâle : l’absence de cavité centrale et donc d’espace pour la

prothèses implanto-portées et présente effectivement des

plaque dentaire ou les restes alimentaires (Fig. 6).

avantages

indéniables

qui

le

démarquent

des

autres

attachements, comme ses dimensions très réduites, ses

Le système de parties femelles est disponible en deux versions

propriétés d’auto-positionnement permises par sa forme

: la première implique l’utilisation d’un boîtier en titane dans

arrondie ainsi que la flexibilité de l’insert, même en cas

lequel les inserts Elitor à haute teneur en or sont prémontés.

d’implants

hauteurs

Ces inserts sont activables par rotation à trois niveaux

disponibles : de 1 mm à 6 mm. Il est de plus avantageux que

différents et présentent le plus de force de rétention pour cet

les inserts de rétention soient fabriqués en nylon, un matériau

ancrage hybride modulaire (force de rétention 1500 à environ

économique, qu’ils soient interchangeables et aussi disponibles

3200 g). La combinaison d’une partie mâle en titane et d’une

en différents niveaux de rétention. Il est ainsi possible d’éviter

partie femelle en Elitor est aussi utilisée dans d’autres

l’usure mécanique de l’onéreuse partie secondaire implantaire

systèmes d’ancrage (barre SFI-Bar, Dalbo-PLUS, etc.), est

consécutive à l’usure inévitable des parties mâle et femelle en

éprouvée d’un point de vue clinique et aussi scientifiquement

permettant l’usure de l’insert souple qui est interchangeable de

bien documentée (par exemple

manière facile et économique. Une usure de l’onéreuse partie

L’activabilité permet d’utiliser aussi la partie femelle en Elitor à

mâle en titane a néanmoins souvent été constatée au quotidien

titre d’insert de « tuning » en présence de parties mâles

(Fig. 4). Ce comportement à l’usure de l’attachement Locator

fortement usées. Remarque : les parties femelles de l’ancrage

repose sur la conception du boîtier en titane destiné à accueillir

hybride CM LOC sont de plus compatibles avec les parties

l’insert de partie femelle et est aussi documenté par des essais

mâles de l’attachement Locator.

profonds,

de

par

ses

différentes

28, 30-32) (26, 29-31))

in vitro (26). Autre point négatif : le matériau de l’insert en nylon gonfle en milieu humide et peut présenter différentes forces de

Des supports de partie femelle sans métal et des inserts de

rétention en fonction du lot de production. La force de rétention

partie femelle en Pekkton sont de plus disponibles. Le Pekkton

diminue aussi de manière relativement rapide par rapport à

est un polymère à hautes performances stable en bouche,

d’autres éléments de rétention (27, 28). L’attachement est

affichant une faible affinité au biofilm et présentant un

particulièrement problématique en gérodontologie, étant donné

comportement à l’usure positif. Les inserts sont disponibles en

que la force de rétention est la plupart du temps trop forte pour

quatre niveaux de force « extra faible», «faible», «moyenne» et

les patients âgés. Des restes de nourriture peuvent aussi

«forte » (forces de rétention de 600 g à 2400 g) et sont

s’accumuler de manière relativement facile dans la cavité de

rapidement interchangeables à l’aide d’un outil spécifique dans

rétention central, ce qui empêche toute pose ultérieure de la

le cadre d’une utilisation clinique. L’utilisation d’inserts en

prothèse (29) (Fig. 5a et b).

Pekkton par rapport au nylon offre avant tout l'avantage de permettre l’obtention de niveaux de force prévisibles et

Un système de rétention présenté à l’occasion du salon IDS

reproductibles, de garantir une certaine stabilité en bouche

2015 a été développé en étroite coopération avec des dentistes

(absence de gonflement) et de présenter un comportement à

exerçant une activité clinique et promet d’exploiter les

l’usure favorable (28, 33). De plus, sur des études in vitro qui

avantages des éléments de rétention en forme de rivet tout en

démontrent que les inserts de rétention en Pekkton sont

prévenant les restrictions dues à la conception et au matériau

nettement supérieurs à ceux en nylon par rapport aux

rencontrées avec les systèmes connus. Le nouvel ancrage

paramètres cités plus haut et sont aussi nettement meilleurs

hybride CM LOC (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) est

que les inserts PEEK courants (28 , 33) (Fig. 7).

LS 71 – septembre 2016

46 | IMPLANTOLOGIE Le système partie mâle/partie femelle emboîtées ne mesure

femelles au sein du laboratoire a eu lieu suite à la pose de

que 2,5 mm x 5,4 mm et peut donc être utilisé de manière

l’accessoire pour empreinte (pièce d’empreinte) CM LOC avec

presque universelle. Il convient néanmoins de remarquer que

de l’Impregum (3M Espe). Une polymérisation directe dans la

ce système d’ancrage hybride était contre-indiqué pour des

bouche est aussi possible à titre alternatif (Fig. 12a et b).

divergences des axes d’implant supérieures à 40° mais depuis l'automne 2015, la gamme disponible a été étendue afin de pouvoir aussi compenser des divergences d’axes d’implant supérieures à 40° (CM LOC Flex).

Technique dentaire Le travail au laboratoire dentaire s'est déroulé de manière similaire aux ancrages hybrides comparables. Une fois la commande soumise, dans ce cas une adaptation d’une

Exemple de cas : le nouvel ancrage CM LOC testé au quotidien

prothèse mandibulaire hybride au nouveau système d’ancrage CM LOC, le prothésiste a commencé par repositionner

Une patiente de 68 ans s’est fait poser il y a cinq ans une

l’analogue de modèle dans l’empreinte et a ensuite élaboré le

prothèse maxillaire totale et une prothèse mandibulaire

maître-modèle avec du plâtre dur (Fig. 13, 14a et b). La

implanto-portée sur deux implants interforaminaux (Nobel

fabrication du modèle a été réalisée à l’aide d’un gabarit de

Biocare, Zurich, Suisse) au sein de la Clinique des assistants

rebasage (trépied) comme pour chaque rebasage de prothèse

des Cliniques de médecine dentaire de Berne (ZMK Bern). Elle

dentaire adjointe.

s’est ensuite présentée en mars 2015 dans le cadre du rappel.

C’est à cette occasion qu’une importante usure de la partie

Ce dernier nous a aidé à obtenir une reproduction exacte de

mâle sphérique a été constatée sur l’implant de la région 33

l’empreinte de rebasage réalisée par le prothésiste et donc à

(Fig. 8). La patiente ne portait pas ses prothèses la nuit

reproduire la relation de la prothèse de base et de la prothèse-

conformément aux recommandations (34) et était donc

couronne dentaire du patient (Fig. 15 et 16). Suite au retrait de

dérangée par les ancrages sphériques. Il a été décidé avec la

la prothèse du maître-modèle, cette dernière a tout d’abord été

patiente d’intégrer l’ancrage hybride CM LOC car ce dernier ne

nettoyée puis rendue rugueuse comme à l’accoutumée. Le

présente aucun élément tranchant ni pointu.

nouvel ancrage hybride CM LOC permet de travailler avec des produits sans métal de la gamme CM LOC Pekkton ou avec

Étape clinique 1

des parties femelles éprouvées depuis des années et

Les parties mâles sphériques ont d'abord été dévissées des

aussi tenu compte des exigences de qualité de la patiente qui

implants et le CM LOC® guide de planification a ensuite été inséré. Ce dernier permet d’une part de sélectionner la hauteur de la partie secondaire à l’aide des marquages et d’autre part de déterminer la divergence ou la convergence des axes d’implant. La partie supérieure du guide de planification est montée sur une articulation sphérique qui, en raison de sa conception, ne peut pas être inclinée à plus de 20°. Il est ainsi possible de déterminer si l’utilisation du CM LOC est le cas échéant contre-indiquée (en cas de divergence entre deux axes d’implant supérieure à 40° ou en cas d’inclinaison d’un implant supérieure à 20° par rapport au sens d’insertion de la prothèse) (Fig. 9).

latéralement dans le tournevis spécial. La partie secondaire est équipée d’une rainure sous l’anneau de rétention qui prévient toute rotation dans le tournevis. Il est impératif de s’exercer à la manipulation avant la première utilisation. La partie mâle a été dans

l’implant

à

35

Ncm

à

l’aide

d’une

clé

dynamométrique. (Le couple de serrage recommandé dépend du type d’implant.) (Fig. 10a et b ; 11a et b). L’empreinte de rebasage destinée à l’intégration indirecte du boîtier de parties LS 71 – septembre 2016

souhaitait obtenir une adhérence particulièrement forte et ont donc opté pour l’utilisation d’inserts de rétention activables en or. L’activateur permet d’activer l’insert de rétention en or jusqu’à trois niveaux maximum. Au total, trois niveaux de force sont disponibles. Pour de nombreux utilisateurs, qu’il s’agisse du Chirurgien-Dentiste traitant ou du technicien, l’or reste le matériau

de

référence.

Et

l’intention

de

l’entreprise

Cendres+Métaux s’est en effet vérifiée : une restauration sûre et de haute qualité a été élaborée pour cette patiente grâce aux parties femelles en or activables et de haute précision. En cas d’utilisation des parties femelles en or, il convient de veiller à utiliser l’auxiliaire de protection en résine fournie et destinée au

Ensuite, la partie secondaire CM LOC sélectionnée est insérée

serrée

fabriquées à partir de l’alliage d’or Elitor. Les prothésistes ont

recouvrement et à l’obturation de la partie interne. Cet auxiliaire de protection, le scellement et l’application supplémentaire de vaseline ont prévenu la pénétration de la résine liquide lors du processus de rebasage.

47 | IMPLANTOLOGIE La partie femelle doit être remplacée en cas de pénétration de

remédier

résine dans la partie femelle en or. La résine ayant

conventionnelles. Ils contribuent au ralentissement de la

éventuellement pénétré la partie femelle ne peut plus en être

destruction

retirée ou la partie femelle est endommagée à cette occasion

augmentent l’efficacité masticatoire et par la plus grande

(Fig. 17a et b).

variété des aliments absorbés changent l’état nutritionnel des

aux des

limites

fonctionnelles

structures

osseuses

des

prothèses

peri-implantaires,

personnes édentées. La rétention confortable des prothèses

Conseil d’expert

implanto-portées rassure les patients dans leur contexte social

Utilisez dans ce cas l’espaceur à titre exceptionnel ! Ce dernier prévient la pénétration de résine liquide dans la partie femelle en or. Si l’élément secondaire est sélectionné au sein du laboratoire, il est aussi possible d’utiliser le CM LOC® guide de planification. Il convient ici aussi, de manière analogue à l’approche clinique, de veiller à ce que le bord inférieur de la partie secondaire affiche un écart circulaire d’au moins 1 mm par rapport à la muqueuse. Toujours plus de patients semblent opter pour des restaurations sans métal. Dans ce cas, il serait possible de travailler à l’avenir avec les inserts de rétention interchangeables en Pekkton. Le boîtier de parties femelles est ici aussi fabriqué à partir du même matériau. Il serait aussi possible de fraiser ou de presser l’armature de renforcement en Pekkton et ainsi de fabriquer au moins la partie adjointe de la prothèse sans métal (Fig. 18).

et augmente leur confiance en eux et leur bien-être. Il a été montré pour un groupe de 104 porteurs de prothèses totales que l'augmentation de la stabilisation de la prothèse inférieure grâce à deux implants améliore leur vie sociale avec de plus nombreuses visites dans la famille et entre et amis et des sorties au restaurant (35).

Mais ces effets positifs peuvent être appréciés avec des instruments plus objectifs comme le OHIP (Oral Health Impact Profile). Récemment, l’évidence scientifique suggère même un rapport entre l’efficacité masticatoire et l’état cognitif. La mastication pourrait-elle prévenir de la démence ? Malgré des corrélations frappantes, le lien causal reste encore à prouver.

Une étude randomisée contrôlée menée à l'Université de Genève démontre la faisabilité des overdentures implantoportées chez les personnes très âgées en situation de

Étape clinique 2

dépendance pour les activités de la vie quotidienne (29). Après

L’intégration de la prothèse transformée et rebasée a eu lieu le

une période d’observation d’une année, les participants dans le

même jour. La patiente souhaitant une force de rétention

groupe d’intervention étaient significativement plus satisfaits de

extrêmement forte, des parties femelles en or CM LOC ont

leurs prothèses que les participants du groupe contrôle qui

dans ce cas été utilisées. Le degré d’adhérence est élevé et ne

avait reçu un rebasage traditionnel. Les muscles de la

doit pas être renforcé davantage dès le début par l’activation

mastication sont plus volumineux et la force de morsure est

de l’insert de partie femelle. En cas d’utilisation des inserts en

nettement supérieure avec les prothèses implanto-portées.

Pekkton sans métal, il convient de commencer par utiliser

Néanmoins, l’efficacité masticatoire restait peu satisfaisante,

l’insert de rétention le plus faible. Il est possible d’utiliser

car il n'était pas préconisé de changer les dents prothétiques

ultérieurement des inserts en Pekkton exerçant une plus

quand celles-ci étaient usées.

grande force de rétention à la demande du patient (Fig. 19).

Malgré ces résultats encourageants, il faut préciser que les

Discussion

reconstructions implantaires ne sont pas sans risque lorsque le

Étant donné le nombre croissant des personnes perdant leur dentition naturelle tard dans la vie, les soins dentaires des patients gériatriques deviennent de plus en plus complexes.

Très souvent, les prothèses complètes sont confectionnées dans un stade de vie qui est déjà caractérisé par le vieillissement

et

très

souvent

des

multiples

maladies

chroniques. L’atrophie avancée des crêtes, la manque de salive et une motricité réduite rendent la gestion d’une prothèse complète souvent difficile. De plus, la confection d’un nouvelle appareil s’avère un défi quand la neuroplasticité réduite rend la modification des réflexes et modèles de mouvement difficile.

Les implants dentaires représentent une option valable pour

LS 71 – septembre 2016

patient perd son autonomie et que la gestion des prothèses devient trop complexe. L’hygiène bucco-dentaire est souvent négligée dans ce contexte et la réaction des tissus périimplantaires est encore assez peu connue. L’aspiration de la flore bactérienne peut arriver en particulier chez les personnes présentant une dysphagie, ce qui peut amener à une pneumonie, complication majeure chez le patient fragile avec un taux de mortalité important. Le risque de pneumonie peut être réduit par une hygiène bucco-dentaire méticuleuse, mais aussi par le non port de la prothèse pendant la nuit (34).

48 | IMPLANTOLOGIE Les porteurs de prothèses complètes souffrent d’un handicap

futur, les prothèses implanto-portées présentent une mosaïque

oral significatif avec des effets négatifs sur la santé générale et

importante dans l'éventail des soins aux personnes âgées

la qualité de vie, sociale en particulier.

édentées.

Avec le vieillissement, l’adaptation à de nouvelles prothèses

Le nouveau système d’ancrage CM LOC constitue une très

complètes devient progressivement plus difficile, en raison des

bonne alternative aux ancrages hybrides courants et promet

changements au niveau du système nerveux central, des nerfs

des succès cliniques. Le système modulaire occupe très peu

et des récepteurs, de la coordination et de la force musculaire.

d’espace, ce qui permet une large variété d’applications avec des prothèses implantaires et des prothèses gériatriques.

Les muqueuses deviennent également plus fragiles, sans

L’utilisation du Pekkton, un polymère à hautes performances,

compter les facteurs psycho-sociaux qui peuvent, eux aussi,

pour fabriquer les parties femelles a permis de sortir des

avoir une influence.

sentiers battus et la combinaison éprouvée pendant des décennies de titane.

Cependant, la plupart des études portent principalement sur des populations relativement jeunes, incluant des patients

Les médecins-dentistes et le personnel soignant doivent être

ayant

préparés à gérer les patients âgés porteurs de prothèses

entre

60

et

75

ans.

Mais

les

changements

démographiques ayant pour conséquence une augmentation

dentaires

du nombre de personnes édentées très âgées avec une

stratégiques doivent être développés en médecine dentaire

manipulation des prothèses et un maintien de l’hygiène des

reconstructrice, mais également concernant le suivi ultérieur

implants de plus en plus difficiles, la signification des études

après la réhabilitation.

sur

implants,

de

même

que

des

concepts

actuelles est limitée.

Liste de produits Les patients dans le quatrième âge ont besoin d'approches de traitement personnalisées, car l'acuité visuelle, la force et la

Produit

Nom

dextérité manuelle sont souvent restreintes.

De

plus,

la

prévalence

des

Fabricant/ Distributeur

inflammations

articulaires

Ancrage hybride

CM LOC

Cendres+Métaux

avec l'âge. Dans une étude américaine, il a été démontré que

Système d’ancrage

Dalbo-PLUS

Cendres+Métaux

13 % des hommes et 26 % des femmes âgés de 71 à 100 ans

sphérique Impregum

3M Espe

douloureuses des mains augmentent de façon exponentielle

présentaient

de

tels

rhumatismes

(36).

Ceci

a

pour

conséquence de rendre difficile la manipulation de petits objets.

Accessoire

Donc, certains patients gériatriques ne peuvent pas bénéficier

empreinte

de la stabilisation de leur prothèse inférieure à l’aide de deux

d’empreinte)

pour (pièce

attachements standards.

Locator

Zest Anchors

Cette situation est principalement due à une diminution de leur

Escondido

(CA,

USA)

dextérité et de leur force manuelle. Ils ne pourraient plus ni mettre en place, ni enlever leur prothèse de façon autonome.

Composite

Dans ces cas, il faut mettre en place des attachements

provisoire

Clip

Voco

Telio

Ivoclar Vivadent

Pekkton

Cendres+Métaux

« gériatriques » afin d'assurer au patient la possibilité de manipuler aisément sa prothèse. Il existe des attachements

Composite

magnétiques de forme conique qui sont particulièrement

provisoire

appropriés pour les exigences de la réhabilitation implantaire des personnes très âgées.

Conclusion En conclusion on pourrait constater, qu’avec un planning prospectif prenant en compte un possible déclin fonctionnel

LS 71 – septembre 2016

Polymère à hautes performances

+ CM LOC®.

Le système d’ancrage.

Scannez le QR Code pour découvrir les avantages du système CM LOC® pour votre planification implantaire.

Ce système exclusif permet de corriger des divergences allant jusqu’à 60° (± 30°).

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Cendres+Métaux France SAS 3-5 rue du Pont des Halles Bâtiment 5 bis, Hall 4 FR-94150 Rungis

Tél. +33 1 48 89 78 78 Fax +33 1 48 89 81 12 info@cmdental.fr

www.cmsa.ch/dental

50 | IMPLANTOLOGIE À propos des auteurs

En plus de ses activités d’intervenant en Suisse et à l’étranger,

Frauke Müller est Titulaire de la Chaire de Gérodontologie et Prothèse adjointe, Faculté de Médecine de l'Université de Genève.

il s’engage simultanément en faveur de la formation au sein des Cliniques de médecine dentaire de Berne (zmk Bern) ainsi que de la formation et du perfectionnement des techniciensdentistes de Suisse.

Martin Schimmel a été promu professeur extraordinaire et responsable de la Division de gérodontologie le 1er août 2014 par la Direction de l’Université de Berne. Il a de plus été chargé de cours en prothèse adjointe. Après avoir achevé sa formation

Divulgation

de base en médecine dentaire en 1999 à l’Université de

Frauke Müller, Martin Schimmel et Joannis Katsoulis ne

Mayence, il a obtenu en 2000 le titre de docteur en médecine

bénéficient d’aucun financement direct ni indirect de la part de

dentaire auprès de la même institution. Jusqu’en 2003, Martin

Cendres+Métaux. Patrick Zimmermann, maître prothésiste, est

Schimmel a travaillé en tant que collaborateur scientifique à la

occasionnellement engagé par Cendres+Métaux en qualité

Polyclinique de prothèse dentaire et de science des matériaux

d’intervenant. Les éléments CM LOC utilisés dans le présent

de l’Université de Leipzig. Il a ensuite travaillé dans des

cas de patient ont été gratuitement mis à disposition par

cabinets privés en Allemagne et en Grande-Bretagne. De 2006

Cendres+Métaux dans le cadre d’une étude de mise sur le

à 2014, il a aussi occupé les responsabilités de médecin-chef à

marché. Les frais prothétiques ont également été supportés par

la Division de gérodontologie et prothèse adjointe de

Cendres+Métaux

l’Université de Genève (sous la direction du Prof. Dr Frauke

l’Université de Berne a été rémunérée pour les prestations de

Müller). Martin Schimmel a obtenu en 2010 une « Maîtrise

médecine dentaire réalisées dans le cadre de l’étude de mise

Universitaire d’Études Avancées en Biologie Orale » à

sur le marché.

et

la

Division

de

Gérodontologie

de

l’Université de Genève et a été promu deux ans plus tard privat-docent de la Faculté de médecine de l’Université de

La traduction allemande de cet article a été publie dans „Swiss

Genève. Un titre fédéral de spécialiste en médecine dentaire

Dental Community“ (37), l’introduction et discussion dans (38,

reconstructrice SSO/SSRD lui a été ensuite remis en 2014.

39).

Joannis Katsoulis a obtenu son diplôme de Docteur (Dr méd.

Tous les produits de Cendres+Métaux cités dans le présent

dent.) en 2004 à l’Université de Berne et exerce depuis 2010

article sont protégés par le droit des marques conformément

en tant que spécialiste en prothèse dentaire et médecin-

aux indications du fabricant.

dentiste pour la SSO/SSRD dans le domaine de la médecine dentaire reconstructrice. Titulaire depuis 2011 d’une Maîtrise d’études avancées (MAS) en traitement prothétique et implantologie de l’Université de Berne, il a obtenu la même année son certificat de spécialiste émis par l’Association européenne de prosthodontie EPA. En 2013, le titre de privatdocent en médecine dentaire reconstructrice à l’Université de Berne lui est décerné. Il est chargé de cours à l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie depuis 2014. Il a été promu professeur associé de l’Université de Berne en 2015.

Patrick Zimmermann a réalisé sa formation de techniciendentiste de 1986 à 1990 à Biel/Bienne. Il a ouvert son premier laboratoire

odontotechnique

en

2002

à

Berne

et

a

simultanément achevé sa formation de maître prothésiste.

Associé à Dominik Mäder, il gère depuis 2007 le laboratoire de prothèses dentaires Zahnmanufaktur Zimmermann & Mäder à Berne spécialisé dans les restaurations esthétiques fixes et adjointes. M. Zimmermann s’est spécialisé dans les prothèses adjointes et la restauration de dents et de gencives artificielles.

LS 71 – septembre 2016

51 | IMPLANTOLOGIE

Iconographie

Figure 03

Figure 01 Évaluation de l’espace disponible pour le choix du système d’ancrage en s’aidant d’une clé en silicone qui reflète l’espace disponible sur la base du montage diagnostique. Les petits éléments de rétention permettent une planification clinique bien plus flexible que les éléments nécessitant beaucoup d’espace.

L’insert de rétention de l’attachement Dalbo-PLUS (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) est activable et désactivable en continu par rotation de l’insert de rétention. La combinaison de titane de degré IV (tête sphérique) et de l’alliage d’or jaune Elitor (Cendres+Métaux, Biel/Bienne, Suisse) affiche un comportement à l’usure positif, notamment aussi en présence d’importantes divergences axiales des implants (25, 26, 40).

Figure 04 Figure 02 La liaison linéaire de deux implants à l’aide d’une barre peut entraîner des perturbations du fonctionnement des muscles du plancher buccal.

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La partie mâle d’un attachement Locator après cinq mois de phase fonctionnelle clinique destinée à l’ancrage d’une prothèse de recouvrement maxillaire sur 3 implants. Le degré élevé d’usure concernait dans ce cas le côté disto-vestibulaire ainsi que la partie interne. À ce stade, seule la fonction de support est encore assurée.

52 | IMPLANTOLOGIE

Figure 08 Situation clinique avec partie mâle fortement usée sur l’implant de la région 33

Figure 05a + 05b De nombreux patients âgés ne portent pas leur prothèse lors des repas ou mangent avec cette dernière alors que les éléments de rétention ne sont pas placées en position finale. Cela peut par exemple entraîner l’accumulation de restes de nourriture aussi bien dans les parties femelles que dans les parties mâles. En cas d’utilisation d’un attachement Locator, on est alors obligé d’obturer le trou de rétention central à l’aide d’un composite provisoire (p. ex.

Clip, Voco ou Telio, Ivoclar Vivadent).

Figure 09

Figure 06

Cliché clinique avec guides de planification CM LOC positionnés.

Les fraisages annulaires permettent une mesure de l’épaisseur de la muqueuse. Le bord inférieur de la partie secondaire CM LOC doit dépasser de la muqueuse d’au moins 1 mm. Les éléments d’alignement ne permettent qu’une inclinaison maximale de 20° les uns par rapport aux autres en raison de leur conception. En cas de positionnement parallèle les uns par rapport aux autres, il est alors possible d’utiliser l’ancrage hybride CM LOC. Remarque : il est nécessaire d’évaluer le parallélisme en trois dimensions.

Comparaison directe d’un ancrage sphérique à avec un ancrage CM LOC

Figure 07 Les inserts en Pekkton sans métal sont disponibles en quatre niveaux de force et sont insérés dans les boîtiers de parties femelles également fabriqués en Pekkton. Cela devrait permettre d’obtenir une usure moindre de la partie mâle, comme c’est le cas avec d’autres systèmes d’ancrage.

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Figure 10a + 10b La partie secondaire CM LOC s’enclenche s’engage latéralement dans le tournevis (sécurité d’aspiration). La partie secondaire étant circulaire, une rainure pratiquée sous l’anneau de rétention prévient la rotation dans le tournevis. Le tournevis est équipé d’une tige coudée à angle droit et permet donc l’utilisation d’une clé à cliquet dynamométrique.

53 | IMPLANTOLOGIE

Figure 13 L’implant de laboratoire inséré dans les pièces de transfert

Figure 11a + 11b Cliché clinique et radiologique des parties secondaires CM LOC

Figure 14a + 14b Le maître-modèle avec réplique d’implant et boîtier de parties femelles posé

Figure 12a + 12b Les pièces d’empreinte CM LOC insérées ont été apposées sur les parties mâles pour la méthode indirecte. Une empreinte de rebasage a ensuite été réalisée à l’aide d’un matériau d’empreinte dur, élastique et irréversible (ici Impregum, 3M Espe)

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54 | IMPLANTOLOGIE

Figure Figure 15 Fabrication courante d’un modèle et fixation dans le gabarit de rebasage

17a + 17b La prothèse implanto-portée fabriquée en laboratoire et vue détaillée de la partie femelle CM LOC en Elitor. Le bord du boîtier se caractérise par des marquages en forme de point qui indiquaient les degrés d’activation. Dans cet exemple, le niveau de force inférieur (1 point) a été sélectionné.

Figure 16 Le rebasage et la polymérisation du boîtier de parties femelles a eu lieu conformément au procédé éprouvé avec PMMA polymérisé à froid.

Figure 18 L’espaceur CM LOC doit impérativement être utilisé afin de prévenir toute pénétration de la résine dans la partie femelle en or lors de rebasage.

LS 71 – septembre 2016

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Figure 19 La prothèse achevée et positionnée : l’armature de renforcement métallique n’a pas été retirée pour la transformation et est visible à travers la résine prothétique. Le développement de Pekkton de couleur semblable à la muqueuse serait souhaitable et permettrait de prévenir ce genre de résultats esthétiques défavorables.

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