Ls 48

L A L ETTRE DE LA

S TOMATOLOGIE par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

LS

novembre 10 Numéro 48

Implantologie

Laser

Spécial ADF

o

L’Union des médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie

La deuxième force syndicale sortie des urnes est le SML dont le

maxillo faciale remercie tous les confrères de notre spécialités qui

programme politique s’est considérablement rapproché de celui

ont voté pour les listes de l’Umespe soit dans le collège des méde-

de la CSMF.

cins spécialistes soit dans le collège AOC des médecins exerçant en plateau technique lourd.

Le reste ne représente qu’une vision parcellaire et egocentrique de

Malgré la volonté commune du gouvernement et de certains syndicats médicaux qui veulent masquer leur insuffisance par des

Ce choix d’une représentativité unitaire du monde médical devrait

divisions, les résultats sortis des urnes sont sans appel !

nous inciter à nous rassembler.

d

i

t

l’exercice médical voué à l’échec.

La CSMF reste

Nous avons appris et réussi à travailler ensemble au sein de la

le premier syn-

fédération de stomatologie et chirurgie maxillo faciale : on pour-

dicat

rait franchir une étape supplémentaire en rassemblant nos deux

médical

français comme

syndicats, l’un lié à la CSMF et l’autre au SML…..

vous pourrez le

Dr F. Dujarric

é

voir dans les résultats

ci-

contre.

La CSMF reste le seul syndicat médical à pouvoir proposer une politique de santé commune et cohérente à tous les médecins.

Cette démarche unitaire reste la meilleure façon de résister aux interlocuteurs institutionnels et para institutionnels qui chercheront toujours à nous diviser.

La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

LS

Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

o m m a i r e « LASERS + BIOMATERIAUX + P.R.F. »

4

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC

Une nouvelle approche pour la réussite des augmentations

Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI

de volume osseux

Imprimé en France

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Espace biologique implantaire

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Informations syndicales

49

Infos Produits

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A noter sur votre agenda

ISSN 1296-6339 A l’exclusion des éléments relatifs à la publicité votre correspondance doit être adressée à : U.M.S.C. GOMED 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 Fax 01 40 54 00 66

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr

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N°48 - novembre 10

Informations syndicales

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laser - implantologie

SPECIAL CHIRURGIE PREIMPLANTAIRE

« LASERS + BIOMATERIAUX + P.R.F. » Une nouvelle approche pour la réussite des augmentations de volume osseux

Gérard REY – Gianluigi CACCIANIGA - Michel GOUVERNET Gérard Rey Responsable du “Certificat de Compétence Clinique en Chirurgie Dentaire Laser Assistée” à Paris Garancière

Dans les années 1970, la réussite d’une chirurgie implantaire était

A ce stade, une simple radiographie panoramique récente de

considérée comme un « miracle ». Ce n’est plus le cas aujourd’hui,

bonne qualité permet une première analyse de la situation bucco

l’ostéo intégration des implants dentaires est pour tous une évi-

dentaire. (fig.1)

dence quotidienne et notre défi est beaucoup plus axé vers la réussite esthétique de la réhabilitation prothétique.

Dans le cas de cette patiente âgée de 55 ans, on constate une ana-

La perte des dents, lorsqu’elle n’est pas consécutive à la fonte initiale de l’os de soutien, entraine systématiquement une perte importante du volume osseux La conséquence est souvent une impossibilité de placer les implants à l’emplacement idéal, entrainant une difficulté d’effectuer une réhabilitation prothétique esthétique.

Depuis de nombreuses années, nous tentons donc par tous les moyens d’améliorer l’anatomie des tissus osseux résiduels afin d’offrir le meilleur résultat fonctionnel et esthétique aux patients.

Fig.1 Une radiographie panoramique récente est nécessaire à la consultation initiale

Dans de très nombreux cas, nous devons faire appel à des tech-

tomie osseuse maxillaire chaotique probablement due à des extrac-

niques de reconstruction osseuse.

tions récentes mais on peut également remarquer une perte osseuse

I. CRITERES ANATOMIQUES BIOLOGIQUES ET PHYSIQUES. Si l’os autogène est le seul à posséder la propriété ostéo conductrice et ostéo inductrice, (Aukhil 2004), il a l’inconvénient majeur d’alourdir nettement l’intervention qui est effectuée sur deux sites

mandibulaire au niveau du bloc incisivo canin ainsi qu’un volumineux granulome péri apical au niveau de la dent 38 support de bridge.

La radiographie permet également de déceler une présence importante de tartre et quelques caries coronaires.

distincts, le site de prélèvement étant souvent privé définitivement du

Cette simple étude n’est pas suffisante et doit être complétée par

volume osseux prélevé et déplacé.

une étude clinique de la crête qui montre un effondrement crestal

L’os autogène reste malgré tout un matériau de choix lorsque les

préjudiciable à la future esthétique prothétique (fig.2) ainsi que la

sites donneurs permettent un prélèvement suffisant sans risque

présence d’un frein gênant pour la future réalisation.

important (Boynes et James 1980).

Des coupes tomographiques (fig.2) permettent de découvrir une

Les matériaux alloplastiques et les xénogreffes ont l’avantage de

crête en lame de couteau très fine à large biseau externe. Cette crête

minimiser la lourdeur de l’intervention et leur présentation en bloc,

doit être largement augmentée dans le sens vertical et vestibulaire

en pâte ou en granules permet une bonne précision d’adaptation,

pour permettre l’enfouissement d’implants de diamètre 3,5 mm.

le volume nécessaire pouvant être préparé au fur et à mesure de l’intervention.

Le choix entre les deux techniques est précédé d’une étude rigoureuse (Tulasne et al. 2005) qui comprend tous les examens cliniques et radiographiques nécessaires à ce type d’intervention.

A - ETUDE RADIOGRAPHIQUE ET ANATOMIQUE PREALABLE L’interrogatoire du patient au cours de la première consultation doit être extrêmement précis afin de connaître et d’analyser avec précision l’historique bucco dentaire et le statut médical général du patient.

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Fig.2 Etude clinique rigoureuse et tomographies transaxiales

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(...)

laser - implantologie

Par contre, l’os résiduel à la base du maxillaire est suffisant pour

née avant le traitement chirurgical.

envisager la mise en place des implants conjointement à la régéné-

Après le traitement décontaminant laser assisté (Rey G, Missika P. 2010), une deuxième étude bactériologique est effectuée par sonde ADN afin de vérifier l’efficacité du traitement et la compatibilité de l’écosystème bucco dentaire avec la chirurgie osseuse prévue.

ration osseuse envisagée.

Cette 1° étude clinique doit également tenir compte des prothèses transitoires utilisées par les patients (occlusion, équilibration, prépa-

nir à proximité de dents mobiles.

Ici, les bactéries pathogènes du complexe rouge ont entièrement été éliminées et il ne subsiste qu’une faible quantité de Peptostreptococcus micros. (fig.4)

La contention ou l’extraction des éléments dentaires trop mobiles est

Peptostreptococcus micros est une bactérie extrêmement résistante

impératif.

(Etudes in vitro G. Rey 2001. 2003) dont le foyer d’origine est sou-

ration de l’intrados au niveau crestal, …) et noter les mobilités dentaires éventuelles, la régénération osseuse ne pouvant pas interve-

B - CONDITIONS DE COMPATIBILITE BACTERIOLOGIQUE L’assainissement du site avant toute chirurgie est une nécessité impérative. L’étude de la flore parodontale et bucco dentaire est systématique avant toute chirurgie implantaire ou reconstructrice.

(Rey 2001, Rey-Missika 2010).

Dans ce cas, l’historique bucco dentaire de la patiente et l’examen clinique rendaient impératif l’étude de la fore parodontale.

vent indépendant de la cavité bucco dentaire.

Cette bactérie est retrouvée après les traitements laser assistés dans 5 à 6 % des prélèvements, mais n’empêche nullement la cicatrisation parodontale et semble, seule ou associée à Fusobacterium nucleatum, ne posséder aucun pouvoir pathogène pour le parodonte. (Caccianiga G, Rey G. 2007- 2008).

Cette préparation pré chirurgicale doit être suivie de la mise en place d’un plan d’hygiène bucco dentaire quotidien adapté à la situation particulière du patient qui doit lui permettre de conserver

L’examen par sonde ADN a confirmé la présence en quantité

une flore bucco dentaire compatible avec la cicatrisation et la

importante de Porphyromonas gingivalis + Tanarella forsythia

bonne santé des tissus parodontaux. (Rey g, Missika P 2010)

(Bactéroides forsythus) + Treponema denticola. Ces trois bactéries constituant le complexe rouge le plus pathogène (Socransky S., Haffajee AD 1998) (fig.3)

C - RESPECT DU BUT PROTHETIQUE ET ESTHETIQUE

Le traitement des infections endodontiques et des lésions péri api-

Après les informations et le choix du patient, il est nécessaire d’ef-

cales est également une nécessité avant toute chirurgie osseuse

fectuer une étude par anticipation du modèle prothétique final.

(Missika 2003). La lésion péri apicale de la dent 38 est décontami-

Cette étude servira de « guide diagnostic » dans la préparation du volume osseux à améliorer.

Fig.3 - L’étude bactériologique initiale est recommandée

Fig.5 - Etude prothétique pré chirurgicale

Dans le cas de la patiente, cela comprend un modèle en cire (Wax up) qui permet de déterminer la position des implants et le niveau crestal espéré. (fig.5-1) Un modèle en plâtre permet la fabrication d’un guide chirurgical chargé de respecter le modèle prothétique accepté par la patiente (fig.5-2 et 5-3) Ainsi préparé, l’acte chirurgical est plus facile à maitriser. Il comprend : - Le forage des puits implantaires sur le versant vestibulaire de la crête osseuse (fig.6-1) Fig.4 - A ce stade, la chirurgie peut être envisagée

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- La décontamination du site receveur par rayonnement laser sous H2O2

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(...)

laser - implantologie

II.QUELS LASERS ET POURQUOI ?

Nous ne redonnons pas ici le mode de fonctionnement des différents lasers qui a été longuement expliqué dans la Lettre de la Stomatologie en septembre 2008 et en septembre 2009, ainsi que dans un ouvrage majeur paru en octobre 2009 (REY G, Missika P et col. « Les lasers et la chirurgie dentaire » – Ed. CdP col. JPIO).

Il est simplement rappeler qu’il existe deux grandes familles de lasers utilisés en odontostomatologie : - La famille des lasers absorbés (CO2, Erbium YAG, ….)

- La famille des lasers pénétrants (Diodes, Nd YAG, Nd YAP) Fig.6 - 1) Forage des puits implantaires – 2) Implants en « piquets de tente » - 3) Xénogreffe + P.R.F.

En fonction de leur conception, les lasers peuvent avoir un aspect, un volume et un poids très différents (fig.8)

- La mise en place des implants dont le plateau est laissé au niveau de la future crête osseuse (fig.6-2). La position en « piquet de tente » de ces implants permet un maintien et un soutien des bio matériaux utilisés - Une régénération osseuse de la crête maxillaire (ici du Bio-oss maintenu par des membranes PRF avant fermeture des lambeaux vestibulaires et palatins) (fig.6-3) Dans la très grande majorité des cas, en cas de régénération osseuse guidée, il est préférable de ne pas placer immédiatement les vis transgingivales et de laisser les implants enfouis pendant la première période d’ostéo intégration.

Fig.8 Les différents lasers ont des aspects variés

Une radiographie de contrôle est prise à 6 mois postopératoires

Les effets des lasers applicables en chirurgie osseuse

avant d’envisager la mise en charge des implants sur la patiente

Le but étant de conserver les tissus vivants et de permettre une néo

(fig.7-1)

vascularisation des volumes osseux augmentés, les seuls effets applicables en chirurgie osseuse sont ceux qui n’augmentent pas la

Le volume de la crête régénérée est satisfaisant, les freins gênants

température des tissus cibles au-delà de 45 ou 50 ° maximum.

ont été supprimés et la gencive attachée est en quantité suffisante.

L’application directe du rayonnement laser sur les tissus osseux

Il est donc possible de réaliser la prothèse d’usage qui est un bridge

vivants n’est donc possible en sécurité qu’avec certains lasers dont

céramo métallique de sept dents dans la partie antérieure complété

les paramétrages sont adaptés à cet acte délicat :

par un stellite sur attachements micro 2 pour les parties latérales postérieures. (fig.7-2).

a) Les lasers pénétrants en mode pulsé ou super pulsé dont le réglage permet un temps de repos de la période égal ou supé-

En respectant ainsi les critères anatomiques, biologiques, physiques

rieur à 70 % afin de supprimer les effets de coagulation et de

et esthétiques décidés au départ avec la patiente, nous avons pu lui

carbonisation.

redonner l’esthétique qu’elle souhaitait (fig.7-3) en respectant l’équilibration fonctionnelle qui garantit la pérennité du résultat.

b) Les lasers absorbés équipés d’un spray de refroidissement c) Les lasers de biostimulation équipés d’une lentille défocalisante qui permet de diminuer la Fluence reçue par les tissus cibles.

Si le rayonnement est absorbé, il cède toute son énergie au point d’impact du rayonnement avec la surface osseuse. Les lasers Erbium YAG utilisés sous irrigation d’eau stérile peuvent ainsi être utilisés pour tous les effets ablatifs recherchés (Martelli FS et al 2000).

Les rayonnements lasers pénétrants sont utilisés pour leurs effets photodynamiques décontaminants et pour leurs effets biostimulants.

C’est le cas de tous les lasers Diodes modernes dont les réglages peuvent permettre d’éliminer les effets thermiques importants qui entrainent la mort cellulaire.

Fig.7 - 4 implants de 15 mm et un niveau crestal correct permettent une prothèse esthétique et fonctionnelle

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laser - implantologie

La figure 9 sché-

Le site receveur

matise en coupe

étant déconta-

l’élévation

miné,

de

il

est

température des

souhaitable

tissus cibles sou-

de décortica-

mis à une irra-

liser les sur-

diation laser.

f

Les effets d’abla-

80°) et de coagulation (supérieur

soit

fraises

boule

utilisées

sous

spray d’eau sté-

à 50°) sont à évi-

vitalité cellulaire.

s et

avec de petites

nisation (environ

pour conserver la

e

effectué

100°), de carbo-

absolument

c

ceci peut être

tion (supérieur à

ter

a

osseuses

rile, soit grâce à Fig.9 Schéma de l’élévation de température des

un laser Erbium

tissus cibles

YAG qui facilite cette

phase

Fig.10 Différence d’action des rayonnements lasers pénétrants et absorbés

Le seul effet thermique qui peut être conservé est l’effet de vasodi-

opératoire

latation qui permet un afflux sanguin favorable à l’effet photody-

créant de multiples cratérisations qui autorisent le flux sanguin

namique de décontamination (sous peroxyde d’hydrogène à 3 %)

entre le site receveur et le greffon.

et à l’effet de biostimulation qui est important dans la cicatrisation des tissus osseux et plus efficace avec un rayonnement laser pénétrant.

en

Cela favorise la multiplication des néo vaisseaux qui amènent les cellules souches mésenchymateuses au contact des matériaux de comblement employés.

L’oxygénation des tissus et la respiration cellulaire entrainent la synthèse de l’adénosine triphosphate (ATP) qui joue un rôle important comme source d’énergie dans les processus chimiques et osmotiques qui sont essentiels pour le métabolisme cellulaire.

La figure 10 schématise les actions privilégiées respectives des rayonnements lasers absorbés et des rayonnements lasers pénétrants. Le volume commun aux effets biostimulants, aux effets photodynamiques et aux effets de vasodilatation a une efficacité maximum pour la décontamination et la biostimula-

Des lymphocytes soumis à des rayonnements lasers, type Diode,

tion et s’appelle « le volume d’efficacité maximum »

voient leur ATP endo cellulaire augmenter d’environ

(V.E.M.).

22 % (Cobb CM 2006).

L’ATP permet une accélération du métabolisme cellulaire avec une biostimulation ostéoblastique qui favorise les processus de minéra-

III.LES BIOMATERIAUX, POURQUOI ?

L’os autogène est toujours considéré comme un matériau de

lisation.

En réalité, la bisotimulation nécessite un choc thermique mais l’élévation de température ne doit pas atteindre la température de

référence pour ses propriétés ostégéniques, ostéoinductrices, ostéoconductrices.

Le site donneur peut être extra oral (Tatum, Boyne et James

coagulation.

L’apparition des protéines de choc thermique (HSP) a un effet cyto protecteur sur les tissus irradiés.

1980) ou intra oral (Donovan et al 1993), l’os autogène intra oral présentant l’avantage d’une résorption inférieure à celle de l’os extra oral.

L’application d’un rayonnement laser type Diode, montre la production de HSP 70 dans la matrice osseuse et particulièrement au niveau du tissu membraneux de la paroi des vaisseaux sanguins. L’irradiation par cette longueur

Dans le cas de comblement de sinus, l’os autogène présente non seulement l’inconvénient du 2° site opératoire mais en plus le problème majeur du volume osseux nécessaire.

Pour limiter ces prélèvements, Boyne et James ont proposé dès

d’onde favorise ainsi la cicatrisation des tissus osseux.

La réussite des régénérations osseuses dépend en priorité de la préparation et de la décontamination du site receveur (Rey G. 2008 – Rey G, Caccianiga G, Fromental R. et al. 2008 – Rey G,

1980 d’adjoindre des biomatériaux à l’os autogène (Wallace et al proposent en 1996 80 % de biomatériaux et 20 % d’os autogène).

Le remplacement complet de l’os autogène par des biomaté-

Missika P 2010).

Cette décontamination peut être facilement obtenue par l’applica-

riaux a été proposé dans les années 80 (Smiler 1987).

tion d’un rayonnement pénétrant sous peroxyde d’hydrogène à 3

La conférence de consensus qui s’est tenue à Denver en 1996

% (Rey G, Missika P et al 2010).

sur les greffes intra sinusiennes a conclu que « la greffe osseuse intra sinusienne est une technique fiable qui ne semble

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laser - implantologie

pas dépendre du matériau utilisé » (Jensen et al 1998).

lentement puisqu’il subsiste toujours des particules de Bio-oss dans les prélèvements histologiques effectués à 9 et 18 mois postopéra-

Toutes ces raisons nous ont conduits à associer

toires (Berglundh et Lindhe 1997 – Piatelli et al 1999).

rayonnements lasers et biomatériaux en choisissant de préférence un état de surface des biomatériaux

Contrairement au Bio-oss, le Beta-TCP (phosphate tricalcique gra-

proche de l’os humain.

nule) semble se résorber complètement plus rapidement (Tarnow et al 2000). (fig.13)

De la même manière, lorsque nous plaçons des implants, nous choisissons un état de surface implantaire microporeux qui permet

Pour Valentini et al, le tissu mixte obtenu entre les particules de

aux ostéoblastes de s’accrocher à cette surface (fig.11)

Bio-oss et l’os néo formé aurait des propriétés mécaniques supérieures à celles de l’os natif seul (Haas et al 1998).

Après avoir longuement testé des xénogreffes et des matériaux alloplastiques, nous utilisons un biomatériau exogène commercia-

Tout ceci expliquerait le taux de survie implantaire élevé obtenue

lisé sous le nom de Bio-oss qui est utilisé de préférence en associa-

avec ce biomatériau.

tion avec des copeaux osseux autogènes et avec des facteurs de croissance d’origine sanguine.

IV. LES FACTEURS DE CROISSANCE, POURQUOI ?

Fabriqué par Geistlich en Suisse, sa fabrication élimine tous les composants organiques et chimiques en lui conservant les caracté-

L’expérience a montré que la cicatrisation d’une plaie commence

ristiques de sa structure minérale.

par la formation d’un caillot qui contient des plaquettes, des leuco-

Il reste ainsi proche de l’os humain (fig.12), mais se résorbe très

cytes et de la fibrine.

L’organisme se sert de la fibrine comme matrice de cicatrisation.

La présence de la fibrine est essentielle et l’idée de l’utiliser cliniquement date des années 1990.

Les plaquettes sanguines renferment des cytokines (facteurs de croissance) responsables de la cicatrisation tissulaire.

La coagulation d’un caillot sanguin permet la dégranulation des plaquettes et la libération de ces cytokines.

Le PRF est tout simplement un caillot de fibrine riche en plaquettes qui permet d’obtenir un concentré des deux éléments décrits précé-

Fig.11 - « Accrochage » des ostéoblastes sur la surface microporeuse des implants Nobel

demment indispensables à la cicatrisation tissulaire (Choukroun et al. 2001).

La centrifugation permet de séparer les différents éléments sanguins et de récupérer un caillot de fibrine riche en plaquettes qui peut être facilement utilisé en complément des biomatériaux ou en barrière cellulaire lorsqu’elle est utilisée sous forme de membrane.

Les cytokines libérées par les leucocytes et les plaquettes permettent une stimulation cellulaire sur les tissus gingivaux et sur les tissus de comblement osseux.

Dans les régénérations osseuses ou dans les comblements sinusiens,

Fig.12 - Les granules de Bio-oss peuvent être mélangées à un caillot de fibrine

Fig.14 - 1) Prélèvement sanguin - 2) Caillot de fibrine riche en plaquette - 3) membrane PRF

Fig.13 - Granules de phosphate tricalcique mélangés au sang du patient

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La patiente est âgée de 65 ans et l’avancement de la maladie parodontale oblige les extractions des prémolaires 14 et 15. (fig.16-2) Le reste des dents présentes sur les arcades maxillaire et mandibulaire est conservé après un traitement parodontal décontaminant laser assisté (fig.16-1) (Rey G , Missika P. 2010) Conjointement au traitement parodontal, les extractions des prémolaires 14 et 15 sont effectuées et le décollement des lambeaux vestibulaires et palatins montre la présence d’un os résiduel qui permettra de soutenir la xénogreffe (fig.17-1).

Les alvéoles sont oxygénées au peroxyde d’hydrogène à 3 % pendant un temps suffisamment long, puis un rayonnement laser péné-

Fig.15 Utilisation des PRF dans le protocole général

trant type diode est appliqué avec un réglage de 2,5 watts en

le caillot de fibrine riche en plaquettes va naturellement accélérer

mode superpulsé permettant d’éliminer les élévations de tempéra-

l’ostéogénèse en stimulant les cellules présentes et en accélérant la

ture importantes (fig.17-2) (Rey G. 2010).

revascularisation du site.

Au fur et à mesure de l’application du rayonnement laser, on voit

Le PRF est obtenu par prélèvement sanguin (fig.14-1). Ce prélève-

apparaitre dans les alvéoles un sang oxygéné qui confirme la

ment est centrifugé à 3000 tours par minute pendant 11 minutes

vasodilatation produite par le rayonnement laser.

afin de séparer le caillot de fibrine riche en plaquettes (fig.14-2) qui peut être éventuellement écrasé entre deux compresses pour

Le biomatériau utilisé est du Bio-oss granules, ce matériau est sim-

obtenir une membrane PRF (fig.14-3)

plement compacté dans les alvéoles et placé en léger excès au niveau de la crête. (fig.18-1).

La centrifugeuse permet de placer huit tubes de prélèvement (l’utilisation générale se situe entre 4 et 6 tubes) et après prélèvement

Les berges vestibulaires et palatines sont rapprochées et suturées

des PRF, ils sont soit mélangés à du Bio oss pour un comblement

sans tension excessive afin de maintenir le biomatériau imbibé

sinusien par exemple (fig.15-2) soit utilisés comme membranes de

d’un caillot sanguin. (fig.18-2).

protection pour protéger la membrane de Schneider dans un

Un partiel amovible temporaire a été préalablement fabriqué et est

sinuslift, par exemple (fig.15-3) Nous verrons dans tous les cas cliniques que ces membranes PRF permettent également un premier soutien des matériaux de comblement tout à fait favorable à l’obtention de l’anatomie osseuse recherchée.

V. ETUDES DE 6 CAS CLINIQUES A. LES BIOMATERIAUX UTILISES SEULS Ce cas de régénération osseuse simplifiée n’est envisageable que lorsqu’il subsiste des parois osseuses suffisantes pour soutenir la xénogreffe.

Fig.17 Extraction, curetage et décontamination du site

Fig.16 Etat clinique initial et tomographies transaxiales

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Fig.18 Le biomatériau est compacté entre les parois osseuses résiduelles

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(...)

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laser - implantologie

placé le jour même en postopératoire afin de protéger et maintenir la xénogreffe en place.

Ce partiel provisoire est laissé pendant une période de 6 mois avant de placer deux implants en remplacement des prémolaires.

La réouverture chirurgicale montre un os compact très bien restructuré dans lequel on aperçoit quelques granules de Bio oss dans une nouvelle matrice osseuse.

Les implants choisis sont de type Nobel Replace et un torque initial (résistance à la rotation) de plus de 35 newtons pour chacun des implants est obtenu. (fig.19-1) Les implants sont placés en un temps chirurgical et la fermeture du site opératoire est accompagnée d’une biostimulation au laser Fig.20 - Etat clinique initial et radiographie panoramique

Fig.21 L’incisive latérale n°22 doit être extraite Fig.19 - Mise en place des implants et biostimulation

Diode réglé sur 3 watts en mode continu. (fig.19-2) grâce à une lentille défocalisante.

B.UTILISATION DE DEUX LONGUEURS D’ONDE POUR IMPLANTATION ET REGENERATION OSSEUSE SUR UN SITE MAXILLAIRE INFECTE Il s’agit d’une patiente âgée d’une cinquantaine d’années et qui vient de se faire placer deux bridges maxillaires en remplacement d’un partiel amovible.

Quelques mois après la pose des bridges, la patiente est victime

Fig.22 - Utilisation d’un Erbium YAG pour la chirurgie osseuse

de plusieurs abcès dans la région antérieure avec apparition de

- Une longueur d’onde de 2940 nanomètres (Erbium YAG) pour

trois fistules au niveau des dents 11. 21 et 22. (fig.20-1)

tous les effets ablatifs recherchés (découpe de gencive, volets

La radiographie panoramique confirme des lésions péri apicales

osseux, résections apicales, préparation des corticales osseuses,…)

aux apex de ces incisives avec suspicion de fracture de la racine

- Une longueur d’onde de 980 nanomètres beaucoup plus péné-

de l’incisive 22. (fig.20-2)

trante pour toute la partie de décontamination et de biostimulation

Le bridge maxillaire gauche ne peut pas être conservé et l’extraction

des tissus gingivaux et osseux.

de la dent 22 s’impose mais par contre, des résections apicales sont pratiquées sur les incisives 11 et 21 afin de conserver un

L’examen clinique et les coupes tomographiques confirment la

maximum de piliers naturels.

nécessité de l’extraction de l’incisive 22 (fig.21)

Deux implants seront placés au niveau des dents 22 et 24 afin

Les incisions gingivales sont effectuées au laser Erbium, aussi bien

d’augmenter les piliers de la future prothèse maxillaire gauche.

pour l’accès au site à implanter que pour les mini lambeaux permettant le curetage et les résections apicales (fig.22-2).

L’ensemble de l’intervention est effectué au laser avec deux longueurs d’onde différentes :

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14

(...)

laser - implantologie

Le laser Erbium est utilisé pour vaporiser tous les tissus de granula-

Les granules de Bio-oss permettent le remodelage de la crête au

tion présents sur le site d’extraction (fig.22-1)

niveau de l’implant mésial (fig.24-2) et les membranes PRF viendront protéger et soutenir cette xénogreffe (fig.24-3)

Après les résections apicales et la vaporisation des tissus de granulation, les différentes lésions osseuses sont remplies d’eau oxygénée à

Après l’intervention et sutures des lambeaux, un laser diode

10 volumes et un rayonnement laser pénétrant est appliqué avec

équipé d’une lentille défocalisante permet une biostimulation géné-

les réglages habituels de 2,5 watts en mode superpulsé afin de

rale de tout le site maxillaire gauche. (fig.25-1).

décontaminer tout le volume osseux.

Un simple bridge provisoire en résine (fig.25-2) est placé pendant

Le site d’implantation mésial devant être régénéré par une xéno-

la période d’ostéointégration des implants.

greffe, nous choisissons des implants à la surface microporeuse

Après un délai de 4 mois d’attente pour permettre une première

(fig.23-2) type Nobel Replace (fig.23-1).

maturation du greffon, nous constatons une très bonne cicatrisa-

Conjointement au forage des implants, un prélèvement sanguin est

tion gingivale (fig.26-1) qui permet de placer immédiatement les

effectué. Un caillot de fibrine riche en plaquettes sera mélangé

vis trans gingivales (fig.26-2)

aux granules de Bio-oss (fig.24-1) et deux autres caillots de fibrine

Le bridge d’usage est réalisé en essayant de respecter une symétrie

serviront à fabriquer deux membranes PRF.

esthétique par rapport au bridge maxillaire droit restant en place.

La figure 27 permet de constater la bonne cicatrisation générale après scellement du bridge

Fig.23 - Mise en place de 2 implants microporeux Nobel replace Fig.26 - Mise en place des vis transgingivales

Fig.27 - Bridge d’usage après maturation des tissus Fig.24 - Xénogreffe type Bio-oss protégée par des membranes PRF

C. REGENERATION OSSEUSE PRE IMPLANTAIRE A PROXIMITE DES FOSSES NASALES Il s’agit d’une patiente d’une cinquantaine d’années qui porte une prothèse fixe complète au maxillaire et qui constate depuis de nombreuses années des abcès à répétition dans la zone antérieure.

Les piliers présents sont 11. 21 et 23 dont l’examen clinique et radiographique confirme la nécessité d’extraction urgente. (fig.28) Le pilier 11, à proximité du trou palatin antérieur, est responsable d’une lésion osseuse qui fistulise dans la profondeur du volume

Fig.25 - Biostimulation après fermeture des lambeaux

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16

(...)

laser - implantologie

osseux et qui continue à suppurer par la voie vestibulaire malgré

la certitude d’une parfaite décontamination des tissus osseux, gin-

une tentative de résection apicale.

givaux et dentaires.

La dent 21 est responsable d’une volumineuse lésion péri apicale

Tout le secteur est donc cureté minutieusement puis oxygéné à

qui se trouve au voisinage immédiat des fosses nasales et qui pro-

l’aide de peroxyde d’hydrogène et enfin longuement impacté par

voque une suppuration par une voie palatine tangentielle à la

un rayonnement pénétrant réglé sur une puissance de 2 watts.

racine.

(fig.30)

La dent 23 est responsable d’un important granulome péri apical

Conjointement à cette décontamination, un prélèvement sanguin

qui a complètement détruit l’os vestibulaire au niveau de cette

permet l’obtention des caillots de PRF.

racine.

Des copeaux osseux sont prélevés directement sur le site et mélan-

Les extractions des racines permettent un curetage peri apical et

gés aux granules de Bio oss avec un caillot de fibrine riche en pla-

l’exérèse des volumineux kystes péri apicaux (fig .29) ;

quette.

Un tissu de granulation infecté est présent sur l’ensemble du sec-

Ce mélange de xénogreffe et d’os autogène est compacté dans

teur et le décollement des lambeaux vestibulaires et palatins laisse

toutes les lésions osseuses pour remodeler la crête antérieure et

apparaitre une anatomie chaotique peu propice à une future

permettre par la suite une chirurgie implantaire (fig.31).

implantation (fig.29)

La xénogreffe est maintenue avec plusieurs membranes PRF

Une régénération osseuse de ce secteur ne peut être effectuée sans

(fig.32) avant de placer des membranes collagènes au dessus des membranes PRF (fig.33-1)

(...)

Fig.28 - Vue clinique et examen radiographique par coupes Newtom Fig.31 - Mise en place des biomatériaux

Fig.32 - Modelage de la crête et première protection par des membranes PRF Fig.29 - Les extractions et le décollement des lambeaux montrent des lésions osseuses très importantes

Fig.33 - Mise en place de membranes Bio Gide avant fermeture et Biostimulation

Fig.30 - Décontamination du site après curetage

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18

laser - implantologie

En effet, l’augmentation importante de volume osseux imposée dans ce cas nécessitait cette double protection « membrane PRF + membrane collagène ».

Les sutures sont réalisées par points séparés avant la biostimulation du site (fig.33-2) La réalisation d’un partiel provisoire adapté à cette situation est primordiale pour la réussite de cette chirurgie.

Un partiel en résine à l’intrado parfaitement arrondi doit être immédiatement mis en place pour protéger et soutenir le remodelage osseux effectué au cours de l’intervention. (fig.34-2)

Fig.36 - Mise en place de 5 implants de 11, 13 et 15 mm

A un mois postopératoire (fig.34-1), une première cicatrisation gingivale est visible avec remplacement de la fibrine initiale par des nouveaux tissus gingivaux où peuvent apparaitre quelques granules de Bio-oss.

La vérification radiographique à 6 mois postopératoires (fig.35-1 et 2) montre une excellente régénération osseuse qui permettra de placer aisément des implants de 13 et 15 mm. Le gain osseux est supérieur à 10 mm sur ces coupes transaxiales.

A 8 mois postopératoires, la réouverture découvre un os suffisamment dense et volumineux pour envisager la mise en place de cinq implants.

Fig.37 - Prothèse d’usage après maturation des tissus gingivaux

supplémentaire afin d’avoir une cer titude sur la bonne

Les particules de Bio-oss résiduelles sont totalement enchassées

ostéo intégration de ces cinq implants (fig.37)

dans l’os néo formé. (fig.35-3 à rapprocher des Fig. 29 et 30) Les implants de 3,5 et 4 mm de diamètre sont placés en un temps chirurgical (fig.36).

D. AUGMENTATION DE VOLUME D’UNE CRETE MANDI-

La prothèse d’usage est placée après deux mois d’attente

BULAIRE TRES CORTICALISEE A la suite d’une édentation postérieure de longue date, la patiente âgée de 45 ans a subi une résorption de l’os mandibulaire qui n’autorise plus la mise en place correcte de deux implants en remplacement des molaires 36 et 37.

Seule subsiste une fine lame linguale très corticalisée surtout dans la partie supérieure.

Cette augmentation de volume va être traitée par régénération osseuse guidée après avoir informé la patiente de la deuxième possibilité d’effectuer un prélèvement au niveau du ramus qui serait ostéo synthésé au niveau vestibulaire de la mandibule. (Voir radio figure 38)

Fig.34 - 1)Cicatrisation à 1 mois postopératoire - 2) partiel provisoire avec intrados adapté pour une sollicitation douce

Quelque soit la technique choisie, il est préférable de décorticaliser largement la surface osseuse au niveau du site receveur.

Fig.35- A 8 mois postopératoires, le gain osseux est important (supérieur à 10 mm)

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Fig.38 - Une décorticalisation de l’os mandibulaire est nécessaire (fraises boules + laser Er YAG)

laser - implantologie

L’utilisation exclusive d’un laser Erbium amènerait des petites cratérisations qui seraient insuffisantes, à moins d’abraser toute la surface de la corticale au risque de perdre un certain volume.

Il est donc pratiqué initialement des perforations à la fraise boule sous spray d’eau stérile et le laser Erbium YAG n’est utilisé qu’après, en deuxième intention, pour obtenir les micro cratérisations sur l’ensemble du secteur (fig.38) (Rocca JP. 2008) La partie la plus linguale de la mandibule, qui forme un surplomb inutilisable, est prélevée et broyée avec le biomatériau et une râpe à os permet d’arrondir l’angle crestal lingual tout en prélevant des copeaux osseux qui seront également additionnés à la xénogreffe (fig.39) Fig.41 - Augmentation de volume de la crête et protection par membranes PRF

Cette préparation initiale étant terminée, du peroxyde d’hydrogène est placé sur l’ensemble du site receveur et impacté par un laser diode avec le réglage habituel (2,5 watts - mode superpulsé de 6000 Hz – temps de repos : 70 % de la période) (fig.40) La suite de l’intervention se déroule suivant le protocole habituel : - Prélèvement sanguin et centrifugation pour obtention de membranes PRF - Régénération osseuse par dépôt de granules Bio oss mélangées aux copeaux osseux - Maintien de cette xénogreffe cresto vestibulaire par les membranes PRF - Et fermeture des lambeaux gingivaux, linguaux et vestibulaires

Fig.42 - Fermeture et biostimulation finale

(fig.41)

suffisamment large afin de pouvoir le tracter correctement (fig.42)

Pour obtenir une fermeture hermétique après une augmentation de volume importante, il est nécessaire de décoller un lambeau

Par la suite, une biostimulation est effectuée à chaque visite de la patiente (fig.42)

Important : La réussite de ce type de greffon nécessite la mise en place postopératoire d’une prothèse amovible correctement effectuée (intrados arrondi progressivement au fur et à mesure de la cicatrisation) afin de n’avoir aucune pression traumatisante sur ce secteur mais d’obtenir une simple sollicitation douce de la xénogreffe.

E. TRAITEMENT D’UNE PARODONTITE AGRESSIVE TRES AVANCEE CONJOINTEMENT A UNE REGENERATION OSSEUSE MAXILLAIRE ET MANDIBULAIRE Le patient est âgé de 55 ans et a déjà subi plusieurs curetages avec lambeau d’accès pour tenter d’assainir les lésions parodon-

Fig.39 Prélè-vement de copeaux osseux

tales importantes.

La clinique est catastrophique (fig.43-1) avec une gencive décollée qui saigne spontanément. Le patient signale de nombreuses prises d’antibiotiques qui s’avèrent de moins en moins efficaces actuellement.

Les mobilités sont très importantes sur la majorité des dents du maxillaire et de la mandibule, particulièrement au niveau des molaires et des incisives qui sont proches de l’extraction spontanée.

L’examen radiographique confirme les lésions osseuses irréversibles sur de nombreuses dents, la résorption osseuse au maxillaire atteint la corticale sinusienne au maxillaire droit et la corticale du

Fig.40 - Décontamination finale du site receveur

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laser - implantologie

canal dentaire à la mandibule droite.

(fig.42-2).

L’avenir de toutes les dents est incertain à moyen terme et le

La fermeture des lambeaux vestibulaires et palatins n’est pas pos-

patient est averti de l’avancement important de sa maladie ainsi

sible en raison des extractions et il est donc placé une membrane

que des choix chirurgicaux et prothétiques qui peuvent lui être

collagène type Bio Gide pour maintenir et protéger la xénogreffe

proposés.

(fig.45-3)

L’intervention est conduite au maxillaire et la mandibule en une

La même intervention de régénération osseuse est pratiquée au

seule séance avec extraction des molaires 18. 17. 16. 27. 28. 37.

niveau du maxillaire gauche qui ne présente pas de communica-

46 et 47. Une tentative de conservation de toutes les autres dents

tion bucco sinusienne.

est envisagée malgré les mobilités tridimensionnelles extrêmement

Dans ce cas, nous avons utilisé à droite une xénogreffe, type Bio-

importantes des incisives et des molaires 26 et 36.

oss granules (au maxillaire et à la mandibule) et à gauche un

Le traitement parodontal précède la régénération osseuse après

matériau alloplastique, type phosphate tricalcique (au maxillaire et

les extractions et le curetage des alvéoles. Ce traitement parodon-

à la mandibule), le but étant avec la même technique et sur le

tal est conforme au protocole habituel et décrit dans « La lettre de la stomatologie » en septembre 2009 (Rey, Missika 2010).

La décontamination parodontale étant effectuée, des lambeaux d’accès permettent de découvrir l’os maxillaire et l’os mandibulaire résiduel.

L’ensemble des surfaces osseuses maxillaire et mandibulaire est traité au laser Erbium YAG, réglé à 200 mj et 30 Hz. Après ce traitement superficiel destiné à parfaire le curetage général des lésions osseuses, du peroxyde d’hydrogène est déposé à l’intérieur de toutes les alvéoles et de toutes les cavités osseuses.

Fig.43 - Etat clinique et radiographique initial

Le peroxyde d’hydrogène à 3 % est laissé plusieurs minutes avant d’utiliser un rayonnement laser pénétrant, type diode (980 nm) réglé sur 2,5 watts à 5000 Hz avec un temps de repos de la période de plus de 70 %. (la puissance est diminuée à 2 w à proximité du sinus et du canal dentaire).

Le traitement des lésions osseuses après extractions des molaires 26 et 27 a mis en évidence une communication bucco sinusienne relativement importante.

Le peroxyde d’hydrogène est donc également déposé à l’intérieur du sinus maxillaire droit et la fibre optique est préparée avec une longueur suffisante pour pouvoir pénétrer à l’intérieur de ce sinus (fig.44-1).

A l’intérieur du sinus, la puissance du laser est réduite à 1,8 watt et le temps de repos de la période augmenté à 80 %.

Fig.44 - Décontamination du sinus maxillaire droit par la communication bucco sinusienne

Le rayonnement laser est activé à l’intérieur du sinus par l’ouverture bucco sinusienne (fig.44-2).

L’opération est répétée à plusieurs reprises dans l’espoir d’une décontamination de la cavité sinusienne avant la régénération osseuse.

Après passage du rayonnement laser pénétrant, les excès d’eau oxygénée sont aspirés pour ne laisser subsister qu’un sang oxygéné au contact des surfaces osseuses.

Un prélèvement sanguin a permis de fabriquer des membranes PRF et plusieurs membranes sont placées au contact de l’ouverture bucco sinusienne avant de placer le biomatériau. (fig.45-1).

Ensuite, les granules de Bio oss sont placées délicatement au dessus des membranes PRF jusqu’au niveau crestal souhaité. Il s’agit

Fig.45 - 1) Protection de l’ouverture bucco sinusienne 2)Biomatériaux 3) Protection par membranes PRF + membranes collagènes

ici de granules de Bio-oss, non mélangées à un caillot de fibrine

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laser - implantologie

même patient de comparer les résultats obtenus.

A la mandibule, les implants sont parfaitement enfouis dans l’os néo formé avec un torque supérieur à 35 newtons pour chacun des

A la mandibule, à droite comme à gauche, les matériaux de com-

deux implants. Par contre, au maxillaire, un complément de régé-

blement utilisés sont recouverts de membranes collagènes avant

nération osseuse est effectué (fig.47-1 et 47-2) à la mise en place

rapprochement des berges gingivales par points séparés.

des deux implants dont le torque initial est de 27 newtons pour

Des partiels provisoires en résine sont préparés pour protéger et

l’implant mésial et de 25 newtons pour l’implant distal.

solliciter doucement la régénération osseuse des secteurs posté-

Une biostimulation accompagne régulièrement l’ostéo intégration

rieurs. Malheureusement, le patient refuse catégoriquement de

des quatre implants (fig.48-2) et la radiographie panoramique de

porter ces prothèses adjointes ce qui est préjudiciable au résultat

contrôle prise 4 mois après la pose des implants (soit donc 12

final obtenu, particulièrement au maxillaire, le matériau de substi-

mois après l’intervention initiale) montre une régénération osseuse

tution n’étant ni protégé ni soutenu par la prothèse amovible.

générale satisfaisante au maxillaire et à la mandibule, même au

Malgré ce facteur aggravant, le résultat obtenu après un délai de

niveau des incisives mandibulaires où la régénération n’a été solli-

8 mois permet de placer quatre implants à droite, deux de type

citée par aucun biomatériau. Le rétablissement d’une flore compa-

Nobel Replace à la mandibule (fig.46-2) et deux de type

tible et la conservation des dents naturelles sont souvent des fac-

Branmark au maxillaire (fig.46-1)

teurs stimulants suffisant pour une régénération naturelle (Rey G. 2000-2001) - (Rey G, Missika P, Caccianiga G. 2009-2010) La radiographie panoramique montre un résultat identique à droite avec le Bio oss et à gauche avec le Phosphate tricalcique avec cependant une trame beaucoup plus compacte au niveau du Bio oss (fig.48-1) La prothèse d’usage est réalisée après la cicatrisation gingivale et la figure 49 montre l’obtention d’un niveau crestal satisfaisant au niveau du maxillaire malgré les résorptions et les lésions initiales qui avaient provoqué l’effraction du sinus maxillaire à droite.

Les prémolaires maxillaire et mandibulaire à droite ayant été extrêmement fragilisées par la maladie parodontale agressive et par le manque d’occlusion molaires, il a été réalisé des couronnes solidarisées entre les implants et les dents naturelles afin d’immobiliser et de consolider les prémolaires.

Fig.46 - Les néoformations osseuses sont de moins bonne qualité si les greffons ne sont pas soutenus et sollicités par des prothèses provisoires adaptées

L’état clinique parodontal général est nettement amélioré (fig.49) et la diminution importante des mobilités initiales permet d’envisager le maintien à long terme sur les arcades de toutes les dents naturelles restantes, y compris les incisives. (fig.49)

Fig.47 - Au maxillaire, un complément de ROG est effectué

Fig.49 - La comparaison de l’état initial et de l’état final montre la nécessité de surseoir à certaines extractions avant la cicatrisation d’un traitement parodontal conservateur efficace

F. RECONSTRUCTION D’UN MAXILLAIRE APRES ECHEC PARODONTAL ET IMPLANTAIRE La patiente est âgée d’une quarantaine d’années et exerce une profession médicale. Elle prétend avoir été victime d’une erreur médicale à l’origine de destructions osseuses importantes qui ne

Fig.48 - Régénération osseuse à 12 mois postopératoires

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23

laser - implantologie

Fig.50 - Un simple curetage parodontal ne permet pas d’éradiquer les bactéries parodonto pathogènes

l’autorisent plus aujourd’hui à porter et à utiliser correctement une

Fig.52 - La résorption osseuse atteint l’épine nasale et le trou palatin antérieur

prothèse amovible complète.

Elle nous livre deux radiographies panoramiques issues d’un lourd dossier contentieux dont la première montre l’existence de 12 dents au maxillaire et de 12 dents à la mandibule (fig.50-1).

La deuxième radiographie prise quelques années plus tard montre l’absence complète de dents au maxillaire et l’unique présence de 9 dents à la mandibule.

Au maxillaire, l’os a subi une résorption importante, particulièrement au niveau antérieur (fig.50-3).

La patiente nous apprend que les traitements parodontaux n’ont pas donné de bons résultats et que les extractions dentaires ont été décidées par le praticien pour un remplacement par des implants.

Fig.53 - La continuité osseuse est interrompue à droite de l’épine nasale

Après la pose de 5 implants au maxillaire, les abcès parodontaux

Les coupes tomographiques transaxiales confirment l’absence

ont perduré au niveau des dents naturelles mandibulaires et des

totale de volume osseux au niveau du bloc antérieur, le seul os

péri implantites se sont installées au niveau des implants au maxil-

maxillaire résiduel étant au niveau du trou palatin antérieur et de

laire.

l’épine nasale. (fig.52)

Rapidement le bridge implanto porté est devenu mobile et son

Les coupes tomographiques panoramiques visualisent l’effondre-

extraction a été nécessaire en entrainant une chute osseuse encore plus importante (fig.50-2)

ment osseux consécutif aux pathologies successives et laissent sup-

L’étude clinique montre une crête relativement volumineuse au

(fig.53)

poser une communication de cette lésion avec les fosses nasales.

niveau latéral droit et gauche ainsi qu’au niveau postérieur, mais

Après des informations précises et des hésitations bien légitimes,

un réel effondrement vertical au niveau antérieur (fig.51-1) avec

nous décidons de tenter un remodelage osseux qui puisse per-

présence exclusivement d’une crête flottante et molle sans soutien

mettre le soutien d’une prothèse complète dans des conditions

osseux dans ce secteur.

acceptables.

Le programme de l’intervention prévu sous anesthésie générale est le suivant : 1/ Traitement parodontal décontaminant laser assisté des dents naturelles restant à la mandibule 2/ mise en place de 3 implants à la mandibule dans le secteur droit et de 2 implants dans le secteur gauche complétés par deux régénérations osseuses guidées au niveau mandibulaire 3/ le curetage, la décontamination et le remodelage du maxillaire au niveau antérieur par un biomatériau type Bio oss.

L’ouverture des lambeaux vestibulaires et palatins au maxillaire découvre une anatomie totalement chaotique dans toute la partie

Fig.51 - Large effondrement de la crête antérieure

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24

(...)

laser - implantologie

Fig.54 - Un tissu de granulation fibreux a remplacé le tissu osseux

Fig.57 -Régénération osseuse guidée et remodelage de la crête

Fig.58 - Protection par membranes collagènes Bio Gide et fermeture Fig.55 – Etat clinique du maxillaire après curetage

Fig.59 - La préparation de l’intrados de la prothèse complète transitoire est un acte important long et délicat Fig.56 -Décontamination laser assistée du maxillaire

Un rayonnement laser pénétrant est activé sur toutes ces surfaces

antérieure avec un important tissu de granulation (TG) présent

osseuses et dans toutes les anfractuosités accessibles.

dans tout le secteur incisivo canin et pénétrant dans les fosses

Ce rayonnement laser est réglé sur 2 watts à 5000 Hz avec un

nasales et au niveau du trou palatin antérieur (fig.54)

temps d’impulsion de 30 % de la période. (fig.56)

L’exérèse complète de ce tissu de granulation est délicate et

La décontamination générale étant effectuée, des membranes PRF

découvre un accès direct à la région des fosses nasales, l’épine

sont placées au niveau des fosses nasales avant de remodeler la

nasale n’étant plus présente que par un bec osseux en forme

crête avec une xénogreffe constituée par des granules de Bio oss

d’isthme extrêmement mobile à la moindre sollicitation puisque

auxquelles a été mélangé un caillot de fibrine riche en plaquettes.

uniquement relié au maxillaire par une fine lamelle osseuse.

La xénogreffe est mise en place dans tout l’espace antérieur pour

Le trou palatin antérieur est directement accessible derrière cette

tenter la régénération osseuse à ce niveau. (fig.57-1 et 2)

petite structure osseuse. (fig.55)

Cette xénogreffe est maintenue par des membranes PRF (fig.57-3)

L’eau oxygénée à 10 volumes est déposée dans l’ensemble des

afin de remodeler l’anatomie du maxillaire antérieur.

lésions, dans l’accès aux fosses nasales et sur l’ensemble du volume osseux accessible.

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Des membranes collagènes résorbables, type Bio Gide (fig.58),

26

laser - implantologie

sont placées au dessus des membranes PRF.. Cette précaution est

A un mois postopératoire, la cicatrisation clinique générale est

rendue nécessaire par l’importante augmentation de volume de la

satisfaisante (fig.62) et le traitement parodontal décontaminant a

crête qui ne permet pas une fermeture hermétique des berges gin-

permis de supprimer les bactéries parodonto-pathogènes qui ont

givales.

eu probablement une incidence dans les maladies péri implan-

La fermeture est effectuée par points séparés (fig.59-1) et un appa-

taires précédentes.

reil complet provisoire est placé dès que possible avec un intrados

L’appareil complet provisoire maxillaire est porté pendant 6 mois

arrondi au niveau crestal pour solliciter le greffon dans la direction

avant d’effectuer des tomographies de contrôle et l’état clinique

crestale souhaitée (fig.59-2)

général à 6 mois postopératoires montre un volume maxillaire

A la mandibule, trois implants sont placés au niveau postérieur à droite (fig.60-1 et 60-2), mais la faible hauteur de la crête à ce

antérieur tout à fait amélioré par rapport à l’état initial (fig.63 à comparer avec la figure 51)

niveau nécessitera une régénération crestale conjointe qui sera

A la palpation, la crête n’est plus flottante dans la partie antérieure

effectuée suivant le même protocole que le cas clinique D. décrit ci-

ce qui permet le port relativement confortable de la prothèse com-

dessus.

plète transitoire.

Pour le secteur gauche, deux implants sont seulement envisagés

Les bridges mandibulaires implanto portés sont réalisés à ce

étant donné que des racines dentaires résiduelles sont incluses au

moment afin de supprimer la prothèse mandibulaire provisoire

contact intime du canal dentaire depuis de nombreuses années.

(fig.64)

Nous plaçons un implant à l’avant de ces racines résiduelles et un implant à l’arrière. (fig.60-1 et 60-3) .

Ces 5 implants ne sont pas totalement enfouis et serviront de futur niveau crestal dans les régénérations osseuses effectuées.

L’os mandibulaire est oxygéné et décontaminé dans les mêmes conditions qu’au maxillaire (fig.61-1) et les granules de Bio-oss sont modelées autour des implants avant d’être maintenues par des membranes PRF. Une biostimulation générale maxillaire et mandibulaire est faite en fin d’intervention puis à chaque visite de contrôle de notre patiente.

Fig.62- La cicatrisation mandibulaire est satisfaisante

Fig.63 Résultat clinique à 6 mois postopératoires (à comparer avec la figure 51)

Fig.60 - Implantologie et préparation des sites receveurs mandibulaires

Fig.64 - Le niveau crestal mandibulaire permet le respect d’une courbe de spée fonctionnelle

Fig.61 - Décontamination finale avant régénération osseuse guidée

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27

laser - implantologie

ablatif plus ou moins superficiel et un effet décontaminant plus ou moins profond en fonction de la pénétration de leur rayonnement laser.

Dans nos cabinets et dans nos laboratoires, nous avons testé de très nombreux matériels ce qui permet d’avoir une vue générale de l’utilisation, de l’efficacité et de l’utilité réelle clinique des différents matériels proposés.

Notre position nous impose de rester ouverts à toute demande de tests scientifiques et d’amélioration des protocoles cliniques.

L’évolution du matériel médical passe obligatoirement par la mise en place d’un partenariat efficace entre l’activité industrielle et la recherche scientifique.

Fig.65 (à rapprocher de la Fig. 52) Les coupes tomographiques transaxiales montrent une régénération osseuse de 10 à 14 mm dans le secteur maxillaire antérieur

Les protocoles décrits ici sont basés sur deux effets des rayonnements lasers qui ne peuvent pas être effectués avec le même matériel.

1. Le premier effet laser de ce protocole est un effet de décontamination des volumes osseux et gingivaux du site receveur qui nécessite un rayonnement pénétrant dont la longueur d’onde est comprise entre 800 et 1400 nanomètres environ.

Tous ces lasers (fig.67) peuvent avoir un effet décontaminant sous

Fig.66 (à rapprocher de la Fig.53) - Coupes tomographiques panoramiques à 6 mois postopératoires

L’étude des coupes tomographiques transaxiales au niveau maxillaire antérieur montre une nette amélioration par rapport à l’état initial puisque nous semblons disposer d’une hauteur de 10 à 14 mm sur une largeur supérieure à 10 mm sur tout le secteur antérieur incisivo canin. (Fig. 65 à rapprocher de la fig. 52)

Fig 67

réserve d’être utilisés sur des tissus préalablement oxygénés (Rey

Il est à noter que le trou palatin antérieur semble avoir été définiti-

2000), comme l’ont prouvé les nombreuses études in vitro et in

vement obstrué par la xénogreffe.

vivo réalisées.

Cette régénération osseuse est suffisante pour permettre à la

Les lasers diodes, le laser Nd YAP, le laser Nd YAG, possèdent

patiente un choix prothétique adapté à sa situation qui ne rem-

cette faculté décontaminante. Mais de nombreux lasers de cette

place certes pas les dents naturelles présentes sur le premier pano-

famille ne sont pas ou peu réglables ce qui provoque une énergie

ramique mais qui lui permet, nous l’espérons, une réconciliation

thermique parfois considérable au niveau des tissus cibles.

avec notre spécialité.

Cette énergie thermique est préjudiciable à la conservation des tissus

Les coupes tomographiques panoramiques montrent que nous

vivants et l’utilisation de leur rayonnement doit être réservée à des prati-

avons rétabli la continuité de la crête maxillaire par une régénéra-

ciens expérimentés qui sauront adapter leurs gestes à cette situation

tion osseuse laser assistée dans un contexte clinique et psycholo-

délicate.

gique délicat (fig.66)

Les lasers diodes (fig.68) sont aujourd’hui les mieux adaptés à une décontamination en profondeur sous réserve que leur réglage per-

VI. LES EQUIPEMENTS ADAPTES A CE PROTOCOLE

LASERS

nisation de l’extrémité de la fibre.

Dans certaines conditions, tous les lasers peuvent avoir un effet

L S

N°48 - novembre 10

mette une réduction de l’effet thermique et une absence de carbo-

28

L’énergie des photons étant proportionnelle à la fréquence, le

(...)

La vision du futur Planmeca ProMax 3D

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laser - implantologie

à la pathologie et aux tissus cibles.

A noter que certains protocoles de traitement demandent plusieurs effets différents consécutifs ….. donc, des variations de réglages importantes.

Ce laser G8 (fig. 69) était

équipé d’une fibre de 300 microns

assez fragile que le fabricant a remplacée par une fibre de 400 microns dès cette année. La pièce à main de biostimulation sera également équipée d’une véritable lentille défocalisante qui permettra d’élargir l’impact du rayonnement laser sur 1 cm_ environ.

Fig.68 - Tests sur 4 lasers diodes fabriqués en Europe

- Le laser diode Wiser de Lambda (Société Kaelux),

mode superpulsé de plusieurs centaines ou de plusieurs milliers

nouvellement sorti des usines d’un industriel expérimenté.

d’hertz sera préférable au mode simplement pulsé (inférieur à 100

Ce laser est facile et agréable à

Hz)

utiliser avec un réglage précis des

Le réglage du temps de repos de la période est impératif pour

différents paramètres, une puis-

réduire l’élévation de température des tissus cibles au simple effet

sance largement suffisante et une

de vasodilatation.

fréquence superpulsée très effi-

Avec une fibre de 400 microns, le réglage conseillé (après étude

cace.

des tissus cibles) est d’une puissance comprise entre 1,7 et 3 watts

Les fibres de ce laser sont fabri-

avec une fréquence supérieure à 500 Hz ou à 1000 Hz (si pos-

quées avec des Tips interchan-

sible de plusieurs milliers d’hertz) et avec un temps de repos de la

geables de différentes longueurs

période égal ou supérieur à 70 %.

et différents diamètres, ce qui est

Les lasers testés (il en existe probablement d’autres) qui permettent

d’une utilisation beaucoup plus simple que de changer la totalité Fig.70 Laser Diode Wiser de

cette utilisation avec sécurité :

de la fibre (fig.70).

- Le Laser Creation CML 7 watts présente des possibilités de

Lambda distribué par Kaelux

réglage intéressant et une fibre optique de bonne qualité, mais

La pédale n’est pas obligatoire avec ce laser, le déclenchement

reste un investissement relativement important avec un mode

pouvant être effectué à partir de la pièce à main, mais nous préfé-

d’insertion de la fibre dans la pièce à main compliqué qui rend

rons nettement la solution de déclenchement au pied qui libère la

pénible toute modification de la longueur de la fibre. A noter

main pour tous les mouvements de va et vient et de translation que

également une fragilité et des défaillances du logiciel dans le

nous devons effectuer pendant le traitement.

réglage de l’écran tactile.

Ce laser a l’avantage, dès la fin de cette année, d’être diffusé par

- Le laser G8 de Galbiati qui atteint 8 watts et qui est égale-

l’intermédiaire d’un réseau français organisé et responsable du

ment très facile à régler et à programmer pour supprimer les

service après vente.

effets thermiques.

Les deux derniers lasers diodes cités (G8 et Wiser) ont un prix

Ce laser est le premier à être présenté suivant notre conception (A.

approximativement équivalent qui les rend très attractif sur le plan

effet ablatif – B. effet thermique – C. effet photodynamique – D.

de l’investissement par rapport à la qualité du matériel et aux ser-

effet biostimulant) avec chaque fois, plusieurs réglages qui dépen-

vices rendus.

dent de l’énergie que le praticien souhaite appliquer après étude préalable de

l’intensité de la

2.Le 2° effet laser de ce protocole est la préparation

pathologie et de la structure des

des lésions et le traitement des corticales osseuses du

tissus cibles rencontrés.

site receveur.

Ceci est indispensable pour une bonne utilisation d’un rayonnement laser. Vouloir prédéfinir un réglage pour un traitement équivaut à conduire sur une route sinueuse à la même vitesse sans avoir vérifié si cette route est sèche, mouillée ou enneigée !

C’est aux praticiens à décider le type d’effet qu’ils souhaitent appliquer aux tissus et à définir ensuite le réglage le mieux adapté

L S

Fig.69 - Le laser G8 – Galbiati – Programmé d’origine avec des réglages efficaces

N°48 - novembre 10

Fig.71 Famille des lasers absorbés

30

laser - implantologie

Il s’agit d’un effet ablatif à appliquer soit sur les tissus mous nécro-

VII – CONCLUSIONS

sés soit sur les surfaces osseuses.

Ceci

ne

peut

être

Les conditions d’utilisation de ce protocole (lasers + biomatériaux

effectué

+ PRF) sont reproductibles dans de nombreux cas avec une espé-

qu’avec un laser absorbé.

rance de succès réel puisqu’elle est actuellement supérieure à 99 %

La famille des lasers absorbés

pour les implants Nobel posés dans les conditions du protocole

(fig.71) comprend les lasers

que ce soit en post extractionnel immédiat ou après maturation des

CO2 et les lasers Erbium YAG.

biomatériaux.

Seuls les lasers Erbium YAG ont

La condition essentielle et impérative étant la mise en conformité

un spray de refroidissement qui

de la flore bucco dentaire et la décontamination absolue du site

permet de les utiliser en sécurité sur les surfaces osseuses.

Il existe de nombreux lasers

receveur.

Fig.72 – Erbium + Diode de

L’ajout de caillot de fibrine riche en plaquettes dans les granules

Lambda

de Bio-oss permet un apport de cytokines qui stimulent la réaction

Erbium YAG disponibles sur le marché européen et certains asso-

tissulaire et crée un espacement des granules de Bio-oss favorable

cient même une double longueur d’onde Erbium YAG + Diode (ou

à la néo vascularisation.

Nd YAG) afin d’offrir une longueur d’onde absorbée et une lon-

Les membranes PRF qui se résorbent rapidement libèrent égale-

gueur d’onde pénétrante sur le même appareil. (fig.72)

ment des cytokines mais autorisent surtout un modelage efficace de la xénogreffe avant la fermeture des lambeaux.

C’est le cas du Doctor Smile, Erbium et Diode, de

Le port d’une prothèse provisoire dont l’intrados a été correctement

Lambda et du Délos de Elexxion.

adapté permet des résultats nettement améliorés par rapport aux

Nous ne sommes pas très favorables à cette présentation, chaque

patients qui ne portent pas de prothèses provisoires.

longueur d’onde ayant ses obli-

Si les implants n’ont pas été posés conjointement à la xénogreffe,

gations de préparation spéci-

un délai d’attente de 7 à 8 mois semble raisonnable pour retrouver

fique pour le protocole envi-

un volume osseux compact facilement utilisable en implantologie.

sagé et le risque d’une panne qui supprimerait les deux lasers

Si l’os autogène reste un matériau de choix, il semble donc pos-

pendant un temps plus ou

sible aujourd’hui de limiter les sites de prélèvement aux cas où ils

moins long, nous fait préférer la

sont strictement nécessaires à l’acte chirurgical envisagé.

solution de deux appareils séparés.

L ECTURES

CONSEILLÉES

:

Le Pluser, dernier Erbium sorti des usines Lambda, a

- Rey G. Missika P. Traitements parodontaux et lasers en omnipra-

particulièrement retenu notre

tique dentaire. Ed. Masson 2010

attention pour son efficacité que

Fig.73 – Le laser Erbium Pluser

ce soit sur les tissus osseux ou

de Lambda distribué par Kaelux

- Rey G Missika P. et col. Les lasers et la chirurgie dentaire. Ed. CdP – Collection JPIO - 2010

dentaires et pour sa facilité de réglage.

Il est équipé d’une pièce à main et d’un contre angle que nous choisissons en fonction de l’accessibilité des tissus cibles. Les Tips de différents diamètres ont des couleurs différentes facilement repérables et leur mise en place est tout à fait aisée.

Ce laser est également, dès cette année, disponible sur le marché français par l’intermédiaire d’un réseau structuré pour assurer le SAV. Le prix annoncé le place parmi les Erbium les plus accessibles.

L S

N°48 - novembre 10

32

laser - implantologie

BIBLIOGRAPHIE

AUKHIL L. Les facteurs moléculaires dans la cicatrisation parodontale. JPIO 2004 ; 23 : 29-40 BERGLUNDH T, LINDHE J. Healing around implants placed in bone defects treated with Bio-oss. An experimental study in the dog.

Clin Oral Implants Res 1997;8:117-124 BOYNE P, JAMES R. Grafting of the maxillary floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980 ; 38 : 613-616 CACCIANIGA GL, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY G. Estudio in vitro efecto bactericida del laser Nd Yap. Avances en odontostomatologia 2007 ; mars : 127-133.

CACCIANIGA GL, URSO E, MONGUZZI R, GALLO K, REY G. Effecto bactericida del laser de diodo en periodoncia. Avances en periodoncia e implantologia oral dec. 2007 ; vol. 19 N°3.

CHOUKROUN J, ADDA F, SCHOEFFLER C, VERVELLE A. Une opportunité en paro implantologie, le PRF. Implantodontie 2001 ; 42 : 55-62.

COBB CM. Lasers in periodontics : a review of literature. J. Periodontol 2006 apr, 77 (4) : 545-64 Review DONOVAN MG et al. Autologous calvarial and ilia onlay bone grafts in miniature swine. J Oral Maxillofac Surg 1993 ; 51 : 898903 HAAS R et al. Bovine hydroxyapatite for maxillary sinus grafting : comparative histomorphometric findings in sheeps. Clin Oral Implants Res 1998b;9:107-116 JENSEN OT et al. Report of the sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral maxillofac Implants 1998;13 (suppl.):11-45 MARTELLI FS, DELEO A, ZINNO S. Laser in odontostomatologia – Applicazioni Ciche. Ed Masson 2000.

MISSIKA P., STROUMZA JM. Traitement des péri impantites avec le laser Nd Yap : à propos d’un cas. Revue d’odontostomatologie sept. 2003 ; 215-229.

PIATTELLI M et al. Bone reactions to anorganic bovine bone (Bio-oss) used in sinus augmentation procedures : a histrorical long-term report of 20 cases in humans. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:835-840 REY G. L’apport du laser dans les parodontites et les peri implantites. La lettre de la stomatologie 2001 ; avril : 6-9.

REY G. L’apport des lasers Diodes en Implantologie. La lettre de la stomatologie, Sept 2008 ; 4-18 REY G. Rappels physiques simplifiés sur l’utilisation des rayonnements lasers. Alpha Omega News. Fev. 2010; 131:6-10 REY G, FROMENTAL R, CACCIANIGA GL, et al. Lasers et implantologie, les raisons d’un mariage incontournable. Implantologie 2008 ; nov. : 39-56 REY G, MISSIKA P. et col. Les lasers et la chirurgie dentaire. 2010 – Ed.CdP Col. JPIO REY G, MISSIKA P. Traitements Parodontaux et lasers en omnipratique dentaire. Ed. Masson 2010 REY G, MISSIKA P. Lasers et Implantologie : simplicité et efficacité. L’Information dentaire avril 2010 ; N°16 vol. 92 : 21-29 ROCCA JP. Les lasers en odontostomatologie – Memento Editions CDP. 2008 SMILER DG, HOLMES RE. Sinus lift procedure using porous hydroxyapatite : a preliminary clinical report. J Oral Implantol 1987 ; 13:239-253 SOCRANSKY SS, HAFFAJEE AD, CUGINI MA, SMITH C, KENT RL. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 1998 ; 25 : 134-144.

TARNOW et al. Histologic and clinical comparison of bilateral sinus floor elevation with and without barrier membrane placement in 12 patients : Part 3 of an ongoing prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2000;20:117-125 TULASNE JF, ANDREANI JF, COLOMIER ML, VALENTINI P, GIOVANNOLI JL, RENOUARD F. Les greffes osseuses en implantologie.

Autogreffes, membranes, biomatériaux. Paris : Quintessence International, 2005.

L S

N°48 - novembre 10

33

implantologie

Espace biologique implantaire par Dr Périssé

L’espace biologique est la jonction tissulaire séparant le milieu intérieur du milieu extérieur. Si cette jonction est constante dans le temps, elle n’est pas forcément stable mais sujette à récession. Cet espace biologique est constant quelque soit le système implantaire jusqu’à ce qu’il soit dépassé par une agression généralement bactérienne. Son intégrité atteinte, l’os s’efface pour que cette zone de jonction se reconstitue. Le processus peut ainsi se stabiliser, sans réparation ad integrum ou s’aggraver et se chroniciser. La perte de hauteur le long de l’implant est alors constante et progressive jusqu’à la perte éventuelle de l’implant par lyses osseuses successives.

Cette zone est de ce fait considérablement précieuse, elle est le témoin de la bonne santé de nos reconstructions implantaires.

Améliorer la stabilité de cette zone est un enjeu constant de notre discipline. Nous étudierons les conditions de ce maintien ou de

L’école Schroederiene se distingue de la technique de mise en nour-

cette perte.

rice par le fait que l’implant et son pilier sont placés dans le même temps chirurgical et que l’incision muqueuse et la trépanation

L ES

osseuse réalisent leur cicatrisation de façon simultanée. Cette diffé-

ÉCOLES SUCCESSIVES

Sur le plan historique l’école Branemarkienne a vu le jour sur les

rence n’est pas sensible dans la mesure où elle exclue une cicatrisa-

ruines apparentes des courants implantaires des années antérieures

tion de seconde intention au voisinage du matériel implanté.

aux années soixante. La codification des pratiques a été alors l’ori-

L’environnement, uniquement conjonctif au contact de l’émergence,

gine de la restructuration de notre discipline et de son succès

semble plus favoriser une migration épithéliale vers l’apex et un

actuel. Ce renouveau spectaculaire des années quatre-vingt a

risque de non ostéointégration qu’un environnement directement

effacé, pour un temps, les pratiques antérieures dont aujourd’hui

épithélial bien accolé par suture au niveau de l’émergence du

nous apercevons les résurgences. Il n’existe plus une école, mais,

matériau implanté.

aujourd’hui, des écoles. Traditionnellement deux écoles se sont

Dans de bonnes conditions, cette cicatrisation aboutit à une cicatri-

affrontées l’une représentant l’école Branemarkienne avec la mise

sation en trois étages classiques, un sulcus, une attache épithéliale,

en place d’implants en deux temps, l’autre représentée par l’école

une attache conjonctive.

schroederienne avec la mise en place d’implants en un temps.

E COLE S CHROEDERIENNE Aujourd’hui bien admise par le courant Branemarkien cette école a représenté le courant trans-muqueux en un temps, parfois même associé à des mises en charges immédiates tel qu’elles étaient réalisées par Tramonte, Cherchève, ou encore Linkow. Ces techniques alors utilisées peuvent être considérées aujourd’hui comme des techniques proche des concepts dits « modernes ».

La différence entre trans-muqueux et systèmes enfouis est cependant fondamental. Cette différence ne concerne pas l’histologie tis-

Ces étages sont de trois niveaux:

sulaire ni le type d’attache tissulaire mais les possibilités de gestion

• Le sulcus estimé entre 0,5 et 1mm (S)

des tissus dans la période post implantation.

L S

N°48 - novembre 10

• Une attache représentée par un épithélium jonctionnel variant de

34

1à 2mm (Ej) L’exemple clinique

implantologie

• Une attache conjonctive de 1 à 2mm (TC)

ci-contre montre le L’exemple clinique qui suit montre la création de l’espace biolo-

niveau de récession

gique, quelle que soit la technique d’insertion. Nous observons,

qui est classique-

dans toutes les conditions d’implantation, une perte osseuse initiale

ment observé.

qui débute pendant la phase de cicatrisation. Il est admis que cette Lorsque l’on com-

perte soit, selon les auteurs, de l’ordre de 0,5 à 1mm.

pare ces deux techniques nous observons

que

leurs

résultats aboutissent à la même constatation, qu’il existe une

conservation

d’un espace biologique formé d’un sulcus, d’un épithélium jonctionel et

L’ ÉCOLE B RANEMARKIENNE

d’une

attache

L’école branemarkienne est l’école du renouveau des années

conjonctive.

quatre-vingt, elle est devenue la plus classique. Elle préconise l’im-

espace biologique

plantation en deux temps, bien que cette école se soit adaptée en

représente l’organi-

ayant également dans sa gamme des outils implantaires du un

sation de défense

temps.

du corps humain

Cet

vis-à-vis de l’implant,

Sur un implant en 2 pièces

«

c’est

sa

structure

de

défense ». Nous verrons que si cette structure migre apicalement à la surface de l’implant, cette structure est conservée malgré les avatars cliniques quels que soient les niveaux de récesLa différence qui la caractérise est l’enfouissement de l’implant pen-

sion observés, jusqu’à la perte de l’implant.

dant la période d’ostéointégration. Il n’est pas observé de ce fait de perte initiale et parfois même un recouvrement osseux de la vis de cicatrisation. Cette technique n’a donc pas, vis-à-vis de la perte osseuse initiale, d’effet majeur. Secondairement, cette perte est observée lors de la mise en fonction de l’implant, elle est alors identique à celle observée en technique en un temps. La perte qu’il convient d’escompter avec cette approche est, selon les auteurs, de 1 à 1,5mm. La différence des deux concepts ne se joue pas de ce fait de façon significative sur ces caractéristiques, les résultats sont voisins.

L S

N°48 - novembre 10

35

(...)

implantologie

L’ ÉCOLE

DE LA SWITCHING - PLATFORM

Ceci a été accepté par tous les implantologistes. Selon GRANT les

Devant ces défauts de perte osseuse une technique dite de swit-

patients implantés doivent être parfaitement éduqués sur la mainte-

ching-platform a vu le jour et prétend éradiquer ce fléau que repré-

nance de base et peuvent être considérés comme des co- théra-

sente la perte osseuse.

peutes.

Cette maintenance a pour but de conserver un état de bonne santé osseuse et parodontale.

Notre étude en microscopie électronique à balayage s’est attachée à montrer la présence de cette flore bactérienne responsable de la destruction au niveau de la zone sensible de l’édifice : la jonction implant pilier, les espaces morts et les vis internes de fixation de prothèses.

Parmi les deux facteurs de cette destruction, le facteur occlusal et le facteur bactérien ont une co-responsabilité.

Ces attaques bactériennes vont se situer plus particulièrement dans la région de faiblesse de l’espace biologique où elles vont avoir un

Le concept est séduisant il est basé sur le fait qu’un rétrécissement du col de l’implant au niveau de l’attache épithéliale serait la solution vis à vis de l’herméticité microbienne et de ce fait, la fin de la fuite osseuse. Il faut remarquer que le rétrécissement est une notion relative. Le rétrécissement sur un implant large n’ayant pas la même valeur que le rétrécissement sur un implant de faible diamètre. Ce n’est donc pas la circonférence ni le diamètre qui pourrait jouer un rôle mais les circonstances anatomiques liées à un rétrécissement sous-jacent à un sur-contour qui soit supporté par un plateau sensé

effet destructeur. Cependant cette attache épithélio conjonctive présente la caractéristique de fuir ces agressions dans une constance qui est représentée par le maintien de la structure de l’étage en trois niveaux : • Le sulcus qui reste de 0,5 à 1mm • L’attache épithéliale qui reste de 1 à 2mm • L’attache conjonctive constante à 1 ou 2mm Ainsi cette sertissure de 3mm, d’épaisseur constante, semble la caractéristique retrouvée par les différents auteurs.

épanouir l’attache épithéliale.

E VOLUTION

DES

TISSUS

PÉRI - IMPLANTAIRES

SELON CES TROIS ÉCOLES Les tissus péri-implantaires diffèrent des tissus parodontaux de façon évidente par l’absence de cément et ne présentent pas de ce fait de système d’attache permettant de constituer une barrière réelle à la pénétration bactérienne.

Il est de notre ressort et celui du patient de prendre les mesures préventives afin de diminuer la prévalence des agents étiologiques.

Par la mise en place de l’implant et du pilier, le site artificiellement créé, doit, par les conditions anatomiques de la restauration rester

Cette

constance

sain.

fuira

face

Nous constatons que la multiplication cellulaire bactérienne dans

l’agression

l’environnement créé, est une réalité qui conduit à la nécessité

dénudant progres-

d’une maintenance à long terme. Cette multiplication bactérienne

sivement les spires

trouve, dans les espaces morts mécaniques des systèmes internes

de l’implant jus-

des implants, un refuge idéal à la prolifération.

qu’au moment où

à (2),

la crête osseuse, perdant son support (3), s’effondrera à son tour.

C’est ce que nous observons sur le cas clinique du dessus dans lequel la récession s’est stabilisée à un niveau inesthétique, ceci survient quel que soit le concept enfouit, trans-gingival ou switché.

Effectivement les résultats cliniques de la switching-platform ne semblent pas toujours aussi prédictibles qu’ils ne le paraissent comme le montre le cas clinique antérieur qui suit.

L S

N°48 - novembre 10

36

(...)

Dans ce type de montage, le sur-

implantologie

contour sert de réservoir

à

plaque qui vient aggraver

la

récession

au

moment où celleci commence à apparaître.

Progressivement, Sur l’exemple clinique du secteur antérieur qui précède l’attache

la lésion s’ampli-

épithéliale est inflammatoire et la hauteur de perte est voisine des

fie pour devenir

résultats les plus déficients que l’on connaisse dans les deux écoles

totale

précédentes pas plus que dans l’exemple clinique mandibulaire

malgré l’utilisa-

qui le suit.

tion d’une swit-

Quels que soient les sites, cette fuite s’observe de façon inconstante

ching-platform.

et

cela,

comme le montre la radiographie suivante sur laquelle la perte de 36 est prochaine et le maintien des structures complet sur 37.

Une étude de BERGLUNDH et coll (1991) a montré que la muqueuse autour des piliers prothétiques

sur

des implants de type enfouis présente

certaines

caractéristiques communes avec le tissu gingival mais Il n’y a donc pas de remède miracle vis-à-vis de cette perte

nous devons dire

osseuse primaire. Certaines tentatives ont été faites vers le sur-

que l’absence de

contour des reliefs prothétiques. Ces dispositifs sont plus un cache

desmodonte et la

misère qu’un moyen thérapeutique. Ils peuvent aggraver parfois le

pullulation

cas. Ces techniques n’ont pas plus de succès vis-à-vis de la perte

germes dans les

osseuse que les systèmes précédents. L’exemple qui suit montre ses

espaces morts est

limites car il est non seulement inesthétique mais présente des

un véritable réser-

conditions d’aggravation du risque de récession par le piège à

voir d’agents agresseurs et de facteurs de péri-implantite.

de

plaque qu’il représente.

Une étude de THOUATI (2000) a montré qu’une maintenance du site pouvait être favorablement améliorée si la cause anatomique de la prolifération bactérienne était supprimée, en comblant les espaces morts au moyen de pâte endo-canalaire. Cette technique ayant pour but de diminuer le risque d’infiltration inflammatoire par le tarissement des zones de pullulation.

S’il existe une infiltration inflammatoire, l’attache épithéliale va pouvoir migrer en direction apicale uniformément sur la périphérie de l’implant sans obstacle. Ceci entraîne une lyse des tissus de soutien. Cette migration ne sera permise que sous certaines

L S

N°48 - novembre 10

38

conditions,

en

particulier

occlusales.

La

désostéointégration étant alors la double conséquence de cette

pace implant pilier.

implantologie

inflammation sous l’effet d’une surcharge occlusale.

D ÉFAUTS

L’absence de cément et de ligament empêche l’ancrage direct du

DE DÉVISSAGE

:

Ces défauts peuvent s’observer sur des implants multiples à diffé-

tissu conjonctif sur l’implant et rend les tissus péri-implantaires plus fragiles lors de l’agression bactérienne.

rents niveaux de la liaison implant pilier ou pilier prothèse.

L’agression bactérienne sera favorisée par le manque de flexibilité

Les micro-hiatus sont généralement secondaire aux défauts de

de la liaison qui, sous une contrainte égale, aura une diffusion et

fixation ou d’enfoncement des prothèses.

une dilution de la charge plus facile sur la dent naturelle que sur la jonction implant-os.

De ce fait, la structure cristallo-protéique que représente l’os sera plus fragile sur le contact implant-os que sur le contact dent-ligament-os. Le ligament représente une phase dans laquelle le pourcentage protéique et collagénique est supérieur à celui de l’os trabéculaire. De ces différences de densité cristalline s’explique la plus grande fragilité de l’un par rapport à l’autre. On peut donc expliquer cette liaison par une cohabitation ou une tolérance sous réserve d’une charge occlusale acceptable.

L’os va “cohabiter” avec l’implant en créant une liaison solide entre les deux structures qui assureront la stabilité.

Cette liaison sera capable de résister, sous certaines conditions, aux forces de pression, de tension, et de cisaillement. C’est l’ostéointégration.

Cette fragilité tissulaire est d’autant plus vraie qu’il n’y a qu’une seule barrière à l’agression bactérienne, la barrière épithéliale et que la charge occlusale s’appliquera sans amortissement sur le cristal d’apatite osseux.

La barrière conjonctive n’existe en masse suffisante qu’autour des dents naturelles.

L ES

FACTEURS AGGRAVANTS LA PÉNÉTRATION

Cette inflammation périphérique apparaît comme une infection

BACTÉRIENNE DE LA JONCTION IMPLANT PILIER

spécifique au site avec un écosystème similaire à celui d’une inflammation parodontale, l’élimination de la plaque autour des

Les échecs tardifs sont souvent dus à l’infection bactérienne, (BER-

implants est, de ce fait, nécessaire afin de garantir un succès à

GLUNGH et coll. 1992 ERICSSON et coll.1992, LINDHE et coll.

long terme.

1992), associée à une surcharge occlusale (LINQUIST et coll.

Une interface complexe qui se forme réunit les tissus mous, la sur-

1988 QUIRYNEN et

face de l’implant et la plaque bactérienne. La formation d’un joint

coll. 1992 , SANZ et

stable péri-implantaire peut être considérée comme l’établissement

coll. 1991). Ces élé-

d’un équilibre entre l’épithélium de l’hôte et l’agression de la

ments ne sont donc

plaque bactérienne que GRISTINA a défini comme “la compétition

pas nouveaux. Il existe

pour la surface”. (GRISTINA 1987).

un certain nombre de

Les sites péri-implantaires possèdent moins de structures vascu-

facteurs aggravants.

laires que les sites dentaires. L’infiltrat inflammatoire au niveau des

Ce sont les dévissages,

implants est plus riche en cellules neutrophiles et plasmatiques,

les microhiatus et les

alors qu’autour des dents, les macrophages et les lymphocytes sont

défauts

dominants.

d’ajustages

des montages scellés.

Il faut ajouter, en denture naturelle, que l’existence, même minime,

Ces

accidents

sont

d’un fluide gingival, en permanence rythmé par les compressions

entendu

des

et les dépressions ligamentaires sous l’effet des pressions occlu-

aggravations du point

sales, joue un rôle favorable d’élimination des toxines par le flot

de faiblesse des sys-

qui s’exsude. Ce phénomène n’existe pas sur l’implant, ce qui per-

tèmes

met à la materia alba de réaliser un attachement plus facile et, une

bien

implantaires

que représente l’es-

L S

N°48 - novembre 10

colonisation de proximité plus rapprochée.

39

(...)

implantologie La progression particulière des lésions peri-implantaires peut s’ex-

La radiographie présente des caractères uniquement superficiels

pliquer par l’hypo-vascularisation et la richesse en collagène de la

de la destruction osseuse.

région supra-crestale qui est une région de “moindre résistance”.

L’assemblage pilier implant permet cette fuite bactérienne dans

Cette zone constitue la porte d’entrée pour la flore pathogène.

l’interstice la sensibilité du site est accrue par la présence du scelle-

La maintenance clinique permet le contrôle de la porte d’entrée

ment qui vient accroître le risque bactérien s’il n’est pas éliminé.

bactérienne le long des éléments implantaires en jouant en particu-

Ce défaut supplémentaire apparaît au niveau de la crête osseuse,

lier le rôle du fluide gingival absent et le rôle d’élimination de la

qui est classiquement une zone dans laquelle l’épithélium est de

plaque.

moindre épaisseur ce qui diminue la barrière à l’invasion bacté-

Dans ces conditions particulières de plus grandes difficultés d’hy-

rienne. Cimenter cette zone c’est aggraver ce phénomène de

giène, il est surprenant d’observer que l’assemblage implant-pilier

rétention sans pour autant l’éliminer.

est permis de façon sous gingivale.

L’ouverture d’un lambeau montre la présence de tissus de granulation et du ciment qui sont enlevés à la curette.

On comprend mieux les deux affrontements qui ont existé au début des années 90 concernant les systèmes enfouis et les systèmes en un temps qui repoussaient au “dehors” cet ajustage implant pilier.

La solution du scellement est-elle un facteur plus favorable pour maintenir cette santé gingivale ? L’exemple clinique qui suit montre que non. Ce cas nous montre une péri-implantite présentant une émission purulente à la pression des tissus.

La radiographie montre une disparition du soutien osseux de la papille interdentaire et une situation uniquement cervicale de la lésion. La plaie est suturée et la cicatrisation laisse apercevoir la

jonction

pilier

implant

malgré

le

parage.

L S

N°48 - novembre 10

40

(...)

Rencontrez-nous

ADF 2010 Stand 2M38

fonction des implants, les forces occlusales transversales sur la prothèse induisent un mouvement de flexion des éléments implantaires

implantologie

augmentant ainsi l’espace entre les composants et provoquent un phénomène de “POMPAGE” entre la partie interne de l’implant et le sulcus gingival.

Ces espaces peuvent varier de 20 ?m (Implant Innovation) à 49 ?m (Nobelpharma A.B.), alors que le diamètre des micro-organismes oraux est en moyenne de 10 ?m.

Plus grave encore, la mise en fonction masticatoire des implants joue un rôle de pression et de relâchement sur les accastillages visLa pénétration bactérienne sur les implants “ad modum” BRANE-

sés qui montre que ces actions sur le filetage ont tendance à réali-

MARK a été bien documentée (QUIRYNEN et coll 1993) nous

ser, eux aussi, un phénomène de percolation favorable au dévis-

savons depuis, que ce montage a fait ses preuves vis-à-vis du

sage, à la migration bactérienne à l’intérieur des pas de vis des

maintien des structures sous la condition d’une surveillance et

implants. (PERISSE et VALETTE 1995.).

d’une maintenance stricte.

En effet, lors de la réouverture de tout implant vissé, l’accastillage

Depuis ERICSSON et coll(1995) nous savons qu’il existe la pré-

démonté est toujours souillé. Il est fréquent d’observer des amas

sence d’un infiltrat de cellules inflammatoires toujours actif au

tartriques au contact des spires du filetage et de la jonction implant

niveau de la jonction implant pilier 4 à 12 mois après la

pilier.

connexion des piliers. Cet infiltrat montre que les micro-orga-

Ceci se comprend du fait d’un espacement de 3/100 ème de mm

nismes résident dans la lumière implantaire.

d’épaisseur qui existe par le fait du jeu obligatoire entre toute pièce mécanique. Ces 3/100 ème de mm représentent, à l’échelle du germe, un “boulevard” où leur multiplication est favorisée.

Cette fuite bactérienne qui préoccupe les auteurs justifie donc parfaitement la nécessité du contrôle de cette porte d’entrée et d’une maintenance rigoureuse. Cependant, ce phénomène est sans cesse renouvelé. La maintenance est donc dite “à vie”...!

Nous pouvons nous demander si ces lésions présentent une réversibilité ou une possibilité de stabilisation. Le cas clinique qui suit nous montre que oui. La radiographie présente le cône de gutta atteignant la jonction implant pilier en suivant le trajet fistuleux. La maintenance effectuée nous montre le retour muqueux à l’état nor-

TRAVERSY et BIREK ont montré “in vitro” qu’une fuite de

mal. Un agrandissement de l’attache épithéliale montre une craté-

Streptocoques Sanguis se produisait le long de l’assemblage pilier

risation conforme à une santé gingivale et une absence d’inflam-

implant d’un système enfouit et QUIRYNEN et VAN STEENBER-

mation clinique.

GHE ont trouvé les micro-organismes situés dans le filetage interne

Nous observons

des piliers pouvaient être associés à la perte osseuse observée au

un retour à la nor-

cours de la première année.

male après mainte-

Les surfaces internes des différents composants des implants pré-

nance. La lésion de

sentent une flore bactérienne hétérogène. Cette présence bacté-

départ siège au

rienne serait due à la contamination des implants et des piliers

niveau de l’espace

après la mise en charge. PERSSON et coll ont montrés que les

implant-pilier

bactéries seraient amenées à migrer de l’extérieur vers l’intérieur

comme le montrait

car les implants possèdent des espaces morts microscopiques qui

la pointe de gutta

augmentent lors de la fonction.

traversant l’abcès.

QUIRYNEN et NAERT dans d’autres rapports cliniques ont prouvé

La lésion est net-

qu’une surcharge occlusale joue un rôle déterminant dans l’étiolo-

toyée, la gencive et

gie de la perte osseuse péri-implantaire.

le manchon trans-

Ce que l’on peut retenir c’est que tant qu’il n’est pas mis en

gingival

peut

à

charge, l’implant semble protégé de l’envahissement bactérien. En

nouveau

être

le

effet le phénomène de percolation et d’envahissement des espaces

siège d’un élément

morts n’a pas débuté.

prothétique.

Déjà en 1991 RANGERT et coll, ont montré qu’après la mise en

L S

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L’ ACCESSIBILITÉ

AU PILIER

implantologie

La maintenance passe aussi par l’accessibilité au pilier et la possibilité de nettoyer efficacement la jonction entre le pilier et le fût implantaire.

Le schéma idéal vis-à-vis de la maintenance passe par la possibilité de dévissage complet du pilier et la possibilité d’accès dans les espaces morts, ce qui n’est pas toujours possible.

Une fois la maintenance permise les conditions anatomiques locales passent par un soutien actif du fût papillaire par un os sain et de volume suffisant. Les dimensions minimales du support osseux pour une présence satisfaisante de papille sont de 1,5mm autour du col de l’implant.

La distance entre deux implant doit au minimum être de 3 mm afin qu’un support osseux existe. Non seulement cet espace minimal permet une maintenance à la papilli-brossette mais il correspond à la limite de conflit entre deux cratérisations.

C ONCLUSION En fonction de la distance entre deux implants le soutien osseux

La maintenance doit rester un principe fondamental de la santé de

peut présenter des défaillances. Trop près entre eux, les espaces

l’espace biologique. Les systèmes vissés offrent un avantage consi-

biologiques se télescopent et le soutien disparaît. Les cratérisations

dérable par leur démontabilité. Ils permettent de nombreuses

s’additionnent et la perte sous jacente du support osseux participe

modifications de la prothèse et donc d’évoluer avec la bouche du

à l’effacement des papilles qui ne trouvent plus de soutien.

patient même si la multiplication des dévissages n’est pas sans

Le dessin des radiographies représentant les variations de l’espa-

conséquences sur l’accastillage et la qualité des pas de vis.

cement montre ce processus, il explique la nécessité d’un espace-

L’accessibilité aux espaces morts et les possibilités de nettoyage

ment minimal.

des systèmes internes des implants est une condition nécessaire aux possibilités de retour à un état péri-implantaire sain en cas d’infection des systèmes.

L’existence de fûts implantaires lisses dépourvus de vis interne, rend leur nettoyage plus facile, lors de maintenances.

Il n’y a pas de différence significative entre les différents types de morphologies jonctionnelles. Le système switché n’ayant pas fait la preuve de sa supériorité, il convient de s’attacher aux facilités de démontages et de maintenance plus tôt que d’attendre des solutions liées à une morphologie particulière.

La possibilité de migration bactérienne dans les espaces morts des systèmes actuels reste totale qu’ils soient enfouis ou transmuqueux.

Le site à risque sera celui dont l’épithélium demeurera le moins

Pour soutenir la papille il faut également prévoir une hauteur

épais, ce qui privilégie les techniques de greffe épithélio-conjonc-

osseuse verticale de 1 à 1,5 mm.

tives en préopératoire sur les sites à risque et le bon espacement des sites opératoires.

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Informations syndicales

Rupture des relations avec le Ministère de la Santé : Lettre adressée à Madame Roselyne Bachelot-Narquin le 13 octobre 10 Madame la Ministre, À la suite des résultats des élections aux URPS, le Président de l’U.ME.SPE et son Bureau ont décidé de rompre toute relation avec votre Ministère.

Il ne s’agit ni d’un problème d’emploi du temps ni de calendrier mais bien d’une décision politique face à la situation dans laquelle je me trouve, actuellement, en tant que Président de l’U.ME.SPE, branche spécialiste de la CSMF. L’U.ME.SPE a obtenu à elle seule le suffrage de plus d’un spécialiste sur deux autour de son programme politique dans le 3ème Collège (8 500 électeurs dans un Collège de plus de 42 000 médecins), et malgré la division artificielle que vous avez souhaitée, en associant toutes les spécificités représentées au sein de l’U.ME.SPE composant de fait les Collèges 2 et 3, il ressort clairement que l’U.ME.SPE/CSMF est le syndicat de médecins spécialistes qui représente la majorité de nos confrères spécialistes libéraux, soit plus de 65 000 médecins.

Les raisons de cette rupture sont fondées sur des faits précis : - Vous, et le gouvernement auquel vous appartenez, avez refusé de reconnaître l’importance de la médecine clinique de proximité en bloquant, illégitimement, la publication au Journal Officiel de l’aménagement du C2 voulu par l’avenant 23, approuvé par les Directeurs des Caisses et l’UNOCAM, depuis près de trois ans.

Ceci pour la raison partisane qui était de ne pas déplaire à un syndicat de médecins généralistes minoritaire, mais qui vous a soutenu tout au long d’Etats Généraux. L’organisation même de ces EGeOS a été biaisée par la DHOS, pour complaire à ceux qui aspirent à une médecine non pas de premier recours mais à une médecine à l’anglaise de «gatekeepers», réunis au sein d’un syndicat déférant alors au bon vouloir de votre Ministère et qui, pourtant, n’avait pas la réputation d’être de vos amis politiques...

- Vous, et le gouvernement auquel vous appartenez, avez joué de la crise identitaire des spécialités chirurgicales pour diviser et affaiblir les spécialistes libéraux, certes divers dans leur mode d’exercice, mais rassemblés dans un esprit libéral et social, au quotidien, face à l’attente de leurs patients et représentés majoritairement par la CSMF. Ce succès électoral vous déplaît manifestement, comme le montre votre récent communiqué de presse, dans lequel vous vous glorifiez d’assurer l’émergence de représentants de corporatisme, minoritaires en voix et en sièges, tout en occultant complètement le succès incontestable de l’U.ME.SPE et de la CSMF. D’ailleurs, la situation insupportable dans laquelle se trouvent les spécialités à risque (chirurgiens, mais aussi obstétriciens, anesthésistes et également échographistes spécialisés dans la prise en charge des femmes enceintes), est uniquement liée à la passivité des gouvernements de la majorité actuelle depuis 2002.

Un exemple pour concrétiser ce propos : dès cette date, avec le Député Jean-Pierre DOOR, l’U.ME.SPE/CSMF avait proposé une solution permettant, d’une part, d’assurer une couverture pérenne, sans trou de garantie pour l’ensemble des professions à risque, d’autre part, d’assurer des primes d’assurance conformes à un exercice médical libéral, à travers la solidarité nationale, comme ceci se fait pour les catastrophes naturelles. En refusant cette solution, non seulement vous laissez flamber les prix des

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assurances professionnelles mais, également, vous aggravez le déficit de l’Assurance Maladie qui les prend partiellement en charge, à travers des contrats de pratiques professionnelles qui ne sont que de mauvais alibis. Vous avez ainsi laissé fleurir des positions ultra conservatrices permettant à quelques-uns d’exister sans apporter de solutions pérennes et apaisantes à l’ensemble des médecins libéraux concernés.

- Vous, et le gouvernement auquel vous appartenez, jouez de la manipulation des chiffres et de l’opposition entre les différents modes d’exercice pour diminuer arbitrairement les honoraires de certaines catégories de médecins libéraux (radiologues, médecins biologistes, rhumatologues…) en faisant croire que vous allez revaloriser les professions à exercice clinique dont les revenus sont les plus bas de ceux de la médecine libérale.

L’ensemble des revenus des médecins libéraux, y compris ceux des professions les mieux rémunérées actuellement (anesthésistes, chirurgiens, médecins biologistes, radiologues…) sont, en moyenne, bien inférieurs à ce que gagnent nos confrères européens et leurs montants sont liés, essentiellement, à la disponibilité que nous offrons à nos concitoyens en terme d’accessibilité aux soins, au détriment de nos vies personnelles et familiales. C’est l’accessibilité aux soins - sur des plages horaires d’au moins 60 heures par semaine sans compter le temps passé à nous former et, pour certains, à gérer la vie syndicale - et nos conditions de travail qui conduisent actuellement les jeunes générations à préférer le confort d’un salariat hospitalier et la sécurité de la fonction publique, géographiquement toujours centralisés, privant ainsi nos concitoyens d’une médecine de proximité à laquelle ils sont attachés. Les mesures financières «de poche» dérisoires, mises en place par Monsieur Eric WOERTH, puis Monsieur François BAROIN, que vous soutenez dans les différents PLFSS sont ridicules face aux enjeux financiers liés au manque de recettes de l’Assurance Maladie et constituent, au niveau de l’U.ME.SPE/CSMF, une agression intolérable, non seulement pour les professionnels concernés, mais pour l’ensemble des membres de notre Comité Directeur, toutes spécialités confondues.

- Vous, et le gouvernement auquel vous appartenez, avez, à travers les Etats Généraux puis la loi HPST, marqué votre volonté politique de mettre à l’index la médecine spécialisée clinique de proximité au profit d’une idéologie de soins de premier recours, la seule qui soit détaillée dans votre Loi. Loi qui va réduire le médecin de famille à un véritable officier de santé du 19ème siècle, et c’est pour exemple, d’ailleurs, ce que vous avez parfaitement illustré en excluant les médecins généralistes de leur mission traditionnelle d’assurer la campagne de vaccination H1N1 de nos concitoyens. C’est la politique du gouvernement actuel qui va favoriser la désertification médicale, non seulement de la médecine générale, mais de l’ensemble de la médecine de proximité, en ville et à l’hôpital, dans de nombreuses villes moyennes, où les cabinets médicaux libéraux disparaîtront et où les structures hospitalières publiques seront assumées par des médecins formés à l’étranger et qui, parfois, maîtrisent mal notre langue. Au

contraire, nous avons proposé, à côté de maisons de santé étatiques et coûteuses, l’émergence de plateaux cliniques, de maisons de spécialistes libérales permettant de répondre à l’aspiration des jeunes générations de travailler en groupe. N’oubliez pas que beaucoup de spécialités médico-techniques ont mis en place ce mode d’exercice, depuis plus de 30 ans, sans attendre l’aide de l’Etat mais, actuellement, toutes nos propositions, dans ce domaine, n’ont reçu aucun écho, ni aucune aide.

- Vous, et le gouvernement auquel vous appartenez, avez bloqué l’émergence d’un secteur optionnel que nous voulons, bien sûr, ouvert à tous les médecins libéraux et qui constitue, actuellement, la seule réponse immédiate aux difficultés de nos concitoyens, face à un reste à charge insupportable, - poussé par des représentants de syndicats de chirurgiens que vous soutenez - les mêmes qui réclamaient, il y a quelques années, la liberté tarifaire, alors que le secteur optionnel, imaginé par l’U.ME.SPE/CSMF, qui répond à la problématique d’une grande majorité de spécialités chirurgicales, a reçu le soutien, presque inespéré, de l’UNOCAM répondant ainsi à la demande expresse que nous avait faite le Président de la République. L’alibi de bloquer un texte, soi-disant imparfait, a déjà repoussé de plus de deux ans une mesure efficace et une expérience qui aurait bénéficié à l’ensemble des médecins libéraux que j’ai l’honneur de représenter, toutes spécialités confondues.

- Enfin, à travers la présentation que vous avez faite des résultats aux URPS, en balkanisant les professions des médecins spécialistes, vous avez fait preuve de l’incompréhensible mépris dans lequel vous persistez à nous tenir, puisqu’à côté du Collège des médecins généralistes devenus, bien sûr, spécialistes en médecine générale, de celui des plateaux techniques (en oubliant que les établissements de soins modernes ne reçoivent, au quotidien, des

urgences que grâce à l’apport complémentaire de radiologues, de gastroentérologues, de pneumologues, de cardiologues de ville…), vous n’avez trouvé comme qualificatif, pour les 42 000 médecins que je représente majoritairement, que celui de « autres ». Et bien, le Président des « autres » ne se rendra pas à l’invitation de votre Ministère et de votre gouvernement tant que des mesures concrètes et des signes politiques, à travers le PLFSS, n’y seront pas inscrits attestant ainsi que vous avez une nouvelle appréciation de notre rôle dans le système de soins.

- Et bien sûr, de la même manière que vous-même avez tenté d’intervenir dans nos élections syndicales et professionnelles, pour nous diviser et nous affaiblir, nous ne manquerons pas de rappeler à nos concitoyens, lors des échéances électorales prochaines, les mesures néfastes que vous avez mises en place, vous et le Gouvernement, auquel vous appartenez, depuis trois ans, en reniant de fait, les aspirations de nos concitoyens à la pérennité d’une médecine à la française. Et ceci en vous rappelant qu’elle est fondée sur une dualité de médecins de spécialistes en ville et à l’hôpital, et des pratiques coopératives en ville, autour du patient, associant des médecins spécialistes qu’ils aient des spécificités en médecine générale, en médecine exclusive, techniques ou chirurgicales, d’organes ou de tranches d’âge.

L’U.ME.SPE/CSMF est un syndicat fondamentalement attaché à l’unité confraternelle et donc poursuivra son opposition à la politique actuelle que vous menez.

Dans l’attente de voir un changement de politique, Je vous prie de croire, Madame la Ministre, à l’assurance de ma haute considération.

Docteur Jean-François REY

Informations syndicales

Communiqués de Presse - CSMF La CSMF refuse une télémédecine à plusieurs vitesse Le décret sur la télémédecine précise enfin les contours de ce nou-

La CSMF menace le Gouvernement d’un conflit majeur avec la profession Retrait de l’intégration du paiement à la performance dans la

veau mode d’exercice. Si la CSMF se félicite que les nombreuses

convention et démantèlement du système conventionnel : la CSMF

zones d’ombre entourant la télémédecine, notamment sur la ques-

menace le Gouvernement d’un conflit majeur avec la profession.

tion de la responsabilité et sur la reconnaissance de l’acte soient

La CSMF, qui suit de très près l’examen du projet de loi de finan-

levées, en revanche ce décret qui n’a, une fois de plus, pas été concerté avec les syndicats, pose un problème de fond.

cement de la Sécurité Sociale pour 2011, constate que le Gouvernement vient de demander le retrait d’un amendement pourtant adopté par la Commission des Affaires Sociales de l’Assemblée visant l’intégration du paiement à la performance

En effet, si le décret reconnait l’acte de télémédecine comme un

dans la convention en prétextant la réalisation d’une étude

acte médical à part entière, les modalités de rémunération de cet

médico-économique préalable pour évaluer le CAPI existant.

acte relèvent du pouvoir discrétionnaire des seules ARS, et sont ainsi sorties du champ conventionnel. Ainsi, il y aura une télémé-

La CSMF dénonce ce recul du Gouvernement et refuse la pérennisation d’un conventionnement individuel, avec le CAPI, parallèlement au conventionnement collectif national.

decine à plusieurs vitesses. Cette situation est totalement inacceptable. Il revient, en effet, à la seule Commission de hiérarchisation

Après la suppression de la permanence des soins, de la démogra-

des actes professionnels (CHAP), et à elle seule, de déterminer la

phie, et de la formation, voilà que le Gouvernement veut retrancher la maîtrise du champ conventionnel, en instaurant une maî-

valeur des actes médicaux sur des bases connues et définies.

trise individuelle.

La CSMF refuse que la valeur des actes médicaux, y compris ceux

La CSMF met en garde le Gouvernement qu’elle n’acceptera, en

de télémédecine, puissent varier d’une région à l’autre, et même à

aucun cas, la formalisation de deux systèmes de maîtrise superpo-

l’intérieur d’une même région induisant une insupportable injus-

sés : une maîtrise individuelle via le CAPI et une maîtrise collective via la convention.

tice pour les médecins mais également pour les patients.

Aussi, la CSMF exige que la fixation de la valeur des actes de télémédecine soit confiée, comme c’est la logique, à la CHAP et à la négociation conventionnelle. La CSMF regrette, une fois de

Par son attitude, qui consiste à démembrer, avec une application méthodique, le système conventionnel, le Gouvernement hypothèque délibérément les chances d’une nouvelle convention.

plus, que l’étanchéité du Ministère de la Santé à toute concerta-

La CSMF, premier syndicat médical français, prévient le

tion avec les médecins libéraux conduise, une fois de plus à une

Gouvernement que s’il ne revient pas en arrière, alors il signera sa volonté de destruction totale du système conventionnel et

situation conflictuelle.

devra, alors, assumer les conséquences d’un conflit majeur avec la profession.

Après le généraliste parfait, le spécialiste parfait La CSMF exige le retrait de la propagande du Gouvernement.

Pour la deuxième semaine consécutive, le Gouvernement a diffusé deux pages de publicité dans la presse magazine, mettant en scène, après le généraliste parfait la semaine dernière, le spécialiste parfait cette semaine.

La CSMF dénonce cette propagande destinée à faire croire au grand public que tout va bien, alors que le Gouvernement, depuis maintenant trois ans, déploie un véritable plan anti-médecine libérale incarné par la loi Bachelot et les lois de financement de la sécurité sociale successives.

Cette propagande constitue une provocation inacceptable au moment où le Gouvernement d’une part, n’investit pas un seul euro dans la médecine libérale lorsqu’il ne programme pas des baisses d’honoraires pour certaines spécialités et où, d’autre part, il augmente toujours un peu plus le reste à charge pour les patients. Engloutir l’argent des contribuables dans une campagne de propagande, qui évoque le souvenir d’une autre époque, est intolérable pour les patients comme pour les médecins !

Aussi, la CSMF, premier syndicat médical français, exige le retrait immédiat de cette campagne de propagande qui porte en elle les germes d’un conflit majeur avec la profession, et invite le Gouvernement à mettre en œuvre en urgence un plan de sauvetage de l’exercice libéral de la médecine qui est en perte de vitesse.

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Informations syndicales

Communiqués de Presse LES RESPONSABILITÉS D’UNE VICTOIRE

Le combat continue !

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. remercie les nombreux médecins spécia-

À l’occasion de son université d’été, la CSMF a démontré, une

listes libéraux qui l’ont confortée dans sa position de premier syndicat de médecins spécialistes, tous collèges confondus.

fois encore, qu’elle était une force de proposition avec qui il faut compter.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. regrette encore la balkanisation, voulue par la loi Bachelot et le Député Jacques Domergue, qui tente d’affaiblir la représentativité syndicale à la demande de syndicats minoritaires.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. se félicite de la position renforcée de la CSMF en tant que premier syndicat poly-catégoriel capable de proposer une politique de santé cohérente pour les patients mais, aussi, pour les médecins spécialistes en médecine générale, en spécialités d’organes ou de tranches d’âge exerçant dans leur cabinet ou sur des plateaux techniques.

Des propositions concrètes, une légitimité démocratique renouvelée, la CSMF possède les atouts nécessaires pour faire rebattre les cartes.

Pourtant, le changement de cap qui s’impose comme la conséquence pratique du rejet massif par 60% des médecins libéraux de la loi Bachelot et de la politique du Gouvernement tarde à venir.

Les services du Ministère de la Santé continuent à gérer les dossiers comme si rien ne s’était passé, pire, ils voudraient rejouer le

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. rappelle sa position de syndicat libéral et

scénario des ÉGÉOS, pourtant mauvais, en les convoquant sans

social, attaché à la pérennité du secteur 2, à l’émergence d’un

aucune concertation et en considérant au même niveau les syndi-

secteur optionnel pour tous et à une revalorisation des honoraires

cats représentatifs et les associations diverses dans les discussions.

opposables, qu’ils soient liés à l’acte ou sur la prise en charge du coût de la pratique pour tous les médecins du secteur 1.

Pire, ils tentent d’imposer à marche forcée la mise en œuvre de la loi.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. ne participera pas à des négociations conventionnelles tant que la facture de trois ans de politique de

Il faut donc lutter pied à pied pour faire changer les choses, pour

gel des honoraires, de baisses autoritaires de tarifs et, en géné-

imposer la légitimité démocratique. C’est ce à quoi s’emploie la

ral, de mépris et d’oublis de la médecine libérale spécialisée, ne

CSMF qui exige le nettoyage des mesures toxiques contenues

sera pas soldée.

dans la loi Bachelot préalablement à la négociation de la future

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. demande, solennellement, au Président de

convention.

la République de prendre en compte ce vote sans ambigüité et de

Le discours de la CSMF commence à porter auprès des parlemen-

nommer des responsables politiques à l’écoute de la majorité des

taires, dont aucun n’ose plus aujourd’hui avouer qu’il a voté la

médecins libéraux et de leurs patients.

fameuse loi Bachelot, et peu à peu il commence à être entendu

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. s’impliquera dans les futures consultations

par le Gouvernement.

électorales auprès de tous les candidats, à tous les postes, pour

Mais il faut rester prudent car la route est semée d’embûches par

leur rappeler leurs positions et leurs actes face aux demandes des

une administration retorse qui rêve d’imposer ses vues. En

médecins libéraux et de leurs patients, et la nécessité de maintenir

témoigne le projet de suppression en catimini du régime fiscal des

une médecine libérale spécialisée de proximité.

BNC que nous avons réussi à stopper in extremis, pour cette

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. n’acceptera pas un report d’un an de toutes

année à tout le moins.

mesures tarifaires. Lorsque le Gouvernement veut trouver des moyens financiers (bouclier fiscal, TVA des restaurateurs, gabegie

Le combat continue !

financière de la vaccination contre la grippe A), il s’en donne les

Dr Michel Chassang

moyens. Un ONDAM et une fongibilité des enveloppes de

Président de la CSMF

l’Hôpital vers les missions effectuées, désormais, par la ville, peuvent être appliqués immédiatement. C’est à ces actes que les médecins spécialistes libéraux se positionneront et attireront l’attention de leurs patients sur le danger, depuis trois ans, de mettre en place une médecine de restrictions à l’anglaise soutenue par des syndicats corporatistes et minoritaires.

L’U.ME.SPE./C.S.M.F. développera son programme et présentera ses demandes lors d’une conférence de presse, demain mercredi 6 octobre à 10 h 30.

Jean-François Rey Président de la CSMF

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Journées des Bonnes Pratiques Fédération de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Maxillorisq

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Dimanche 12 Décembre 2010 10h/13h Campus des Cordeliers 15, rue de l’école de médecine Paris. 75006 Séance inter-active avec Vote en direct pendant la séance.

Recherche d’un consensus professionnel concernant les dents de sagesse Les indications, l’environnement, le contexte médical, la technique chirurgicale, le bilan pré-opératoire, les complications immédiates et à distance tous ces éléments seront présentés pendant la séance, débattus entre professionnels afin de se rapprocher d’un consensus.

Inscriptions : Par courrier électronique à dujarric.francis@wanadoo.fr Par courrier postal à Dr Dujarric Francis, 25, rue Perronet 92150 Suresnes .

Gratuit pour les membres de Maxillorisq (OA/Accrédotation) 50€ pour les non-inscrits à Maxillorisq

Site internet du cabinet Pour tous les adhérents de l’Union nous avons négocié des conditions particulièrement intéressantes pour créer votre site internet.

Il s’agit d’une nouvelle façon de communiquer avec ses patients, de se faire connaître, de montrer l’accès à son cabinet médical, de préciser son champ d’activité etc, le tout dans le respect des règles ordinales.

Il y a plus 50 ans posséder une ligne téléphonique et être inscrit dans les annuaires paraissait indispensable à l’exercice professionnel, on peut estimer maintenant qu’il en est de même pour se faire connaître et reconnaître par l’intermédiaire de sites internet.

La société PPCOM’, qui réalise medecin-site.fr, avec laquelle nous collaborons depuis de nombreuses années sur d’autres activités, nous paraît particulièrement compétente rigoureuse et sérieuse pour vous proposer un service de qualité respectueuse des règles ordinales et bon marché !

N’hésitez pas à les contacter au 01 42 46 64 75, une offre promotionnelle vous sera présentée. A saisir !

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A Votre Service

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A GENDA

NOTER SUR VOTRE

Le Dr Jacques ALLIOT, chirurgien maxillo-facial à Livry-Gargan (93), cherche en urgence un remplaçant de façon ponctuelle possibilité de succession Contact 06 80 58 03 84

2 au 4 Décembre 2010 1ERES JOURNÉES INTERNATIONALES D’ODONTO-S TOMATOLOGIE ET DE CHIRURGIE CRÂNIO-FACIALE DE POINTE-NOIRE Hôpi tal Général de Loandji l i , Rep du CONGO RENSEIGNEMENTS Dr ITOUA EUDES , Dr MOUFOUMA Angelique POINTE-NOIRE Rep du CONGO Tel: 00(242) 6252489/5013325 ou 6643841 Fax: 00(242)949818 jioscf2010@yahoo.fr

13 Décembre 2010 au 15 Décembre 2010 INTERNATIONAL EXPERTIS E OF S ELECTED RHINOLOGIC TOPICS NANCY- Pal ai s des Congrès Organi zati on: Roger Jankowski - O.R.L. et Chirurgie Cervico-Faciale Hôpital Central -54000 Nancy r.jankowski@chu-nancy.fr Tel: 03 83 85 11 52 - Fax: 03 83 85 22 58

21-22 janvier 2011 IMCI 2011: INTERNATIONAL MAS TER COURS E ON IMPLANTOLOGY Pari s

11-12 Mai 2011

Organisé par : Euromedicom RENSEIGNEMENTS : Euromedicom 29, boulevard de la République 92250 LA GARENNE-COLOMBES Tel: 01 56 83 78 00 Fax: 01 56 83 78 05

INTERVENANTS M. SALAMA, H-L. WANG, M. STEIGMANN, J. HOLFIELD, Z. MAZOR, C. RUBIN, I. BINDERMAN, P. KESSARIS, M. JABBOUR, Ph. RUSSE, D. CASPAR, F. DELORME, J-B. REBOUILLAT J. CHOUKROUN, A. DISS, Ph LECLERCQ, P. PALACCI. RENSEIGNEMENTS Syfac - 49, rue Gioffredo 06000 Nice Tel: 04.93.80.14.97 - Fax: 04 93 85 58 90

www.euromedicom.com - emc@euromedicom.com

S YFAC 2011 MENTON - Pal ai s de l ’Europe

www.syfac.com - info@syfac.com

14 au 16 avril 2011 S YMPOS IUM OS TEOLOGY Cannes - Pal ai s des festi val s RENSEIGNEMENTS Osteology Foundation Landenbergstrasse 35 CH-6002 Lucerne Suisse Tel: +41 41 368 44 44 Fax: +41 41 492 56 39 www.osteology.org - info@osteology.org

18-20 mai 2011 JDN 2011 :19ÈMES JOURNÉES DENTAIRES DE NICE Ni ce RENSEIGNEMENTS Journées Dentaires de Nice 28, Bd Raimbaldi 06000 Nice Tel: 33 (0)4 93 13 03 21 - Fax: 33 (0)4 93 13 47 02

www.jdn-congres.info - Journees.dentaires.nice@wanadoo.fr

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